MedPost 25 by Deteto.info

Проект насочен към медицински лица Осигурява информация сред общопрактикуващите лекари за новостите в медицинската наука и фармацията. на програмата – списание MedPost – специализирано научно списание от лекари за лекари. В страниците на изданието намират място публикации, свързани с проучвания, практически опит и любопитни данни насочени към общопрактикуващите лекари – основен медиатор между тесните специалисти и пациентите. Списанието е с месечна периодика и тематичност на броевете.

I етап

екип от медицински представители, осигуряващи тясната връзка между рецепиентите (общопрактикуващите лекари) и различни фармацевтични компании. Представителите на MedPost са обучени и подготвени да коментират със своите колеги различни аспекти от клиничните проучвания и показанията на представяните медицински изделия.

II етап

Националната програма осигурява широки възможности за обратна връзка и свързва специалистите на няколко нива. От една страна е обединяващо звено на тесни специалисти и общопрактикуващи лекар, а от друга осигурява контакт между семейните лекари и фармацевтичните компании.

Авторски колектив д-р Георги Тончев д-р Аницвете Ничева д-р Бояна Петкова д-р Т. Вълова д-р Рафаел Мирчов д-р Константин Борисов д-р Мария Недкова проф. д-р Боряна Делийска д-р Биляна Василева д-р Елисавета Павлова д-р Илиана Христова д-р Тодор Димитров д-р Р. Димитрова д-р П. Герина д-р Е. Кръстева д-р И. Нешкова д-р Н. Цекулова д-р М. Дянкова

Уважаеми, читатели, В разгара на сезона на настинките сме предвидили брой, в който разнообразието от тематично съдържание не отстъпва на актуалността на проблемите, с които се сблъсквате ежедневно.

Редактор Биляна Котева - Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян - Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334

Пожелаваме Ви успешен старт на новата учебна и работна година!

Сътрудници Илиян Липчев - Ilian.Lipchev@medpost.eu Йорданка Цонева - Yordanka.Tsoneva@medpost.eu Константин Георгиев - Konstantin.Georgiev@medpost.eu Радослав Димитров - Radoslav.Dimitrov@medpost.eu Дизайн и предпечат Галя Захариева - Galia.Zaharieva@medpost.eu Коректор Венера Димитрова - office@medpost.eu Разпространение office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334

година III брой 25 септември/ октомври 2017

Безплатно издание

ISSN 2367-6469

Клиничен случай на болест на Ходжкин д-р Георги Тончев стр. 6

Подаграта – терапевтично предизвикателство д-р Мария Недкова стр. 54

Възпаления на вулвата и влагалището д-р Тодор Димитров стр. 62

Med Post Медицинска поща от лекари за лекари

Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени.

Профилактика АГ Неонатология Урология

Теми на броя

Година III, брой 25, септември/октомври 2017 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Всички права запазени! ISSN 2367-6469

БРОЙ 25 СЕПТЕМВРИ/ ОКТОМВРИ 2017 4 5

Съдържание

Новини Медицински календар

26 12

УРОЛОГИЯ ХЕМАТОЛОГИЯ

Клиничен случай на болест на Ходжкин

За трудното или прекалено често уриниране при мъжете и диагнозата аденом на простата

Цистит и уроинфекции при бременност

АКТУАЛНО 8

Бета-глюкани и черен бъз – природни имуностимулатори

НЕОНАТОЛОГИЯ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Болки в ухото като основен симптом на външния отит

НЕФРОЛОГИЯ Стареещият бъбрек – стар, болен или и двете

НУТРИЦИОНИСТИКА

Използване на кофеинов цитрат за лечение на апнея при новородени деца

Първият контакт на бебето с майката в световната практика

Как влияе лошото време на болните стави? Какво е артрит и какво е артроза?

ЛЮБОПИТЕН АКЦЕНТ

Ревматоиден артрит – обща информация

Инфекции на дихателните пътища

Подаграта – терапевтично предизвикателство пред ревматолога

Връзката диети – интуитивно хранене

РЕВМАТОЛОГИЯ

ЛЮБОПИТЕН АКЦЕНТ 58

Медицинска марихуана като допълващо лечение при напреднал паркинсон

ГИНЕКОЛОГИЯ

2 брой 25 септември/октомври 2017

Хистероскопия – модерен метод за диагностика и лечение в гинекологията

Възпаления на вулвата и влагалището

АКТУАЛНО

Новини ДЪРЖАВАТА ЩЕ ФИНАНСИРА ИНВИТРО ПРОЦЕДУРИ НА ВСЯКА НУЖДАЕЩА СЕ ЖЕНА Държавата ще финансира инвитро процедури на всяка нуждаеща се жена. „Не говорим за брой опити, защото би било нечовешко институция да принуждава жените, които не могат да имат деца по биологичен път, да се подложат на безкрайна стимулация на яйчниците”, заяви здравният зам.-министър д-р Мирослав Ненков на извънредна пресконференция в МЗ. Той направи и следната забележка: „Неприятно е да се търсят зрители и читатели с гръмки заглавия като „няма лимити, но всъщност лимити има“. Това показва неразбиране на направеното от правителството, а подобни действия засягат не министерството и правителството, а хората с репродуктивни проблеми”. С безлимитността ще бъдат постигнати два ефекта: първо – повече двойки ще получат възможността да се възползват от финансиране на инвитро с обществени средства и второ – значително ще се съкрати времето на чакане – ако сега двойките чакат около година, прогнозите са този срок да бъде сведен до 2-3 месеца. Зам.-министър Ненков обясни, че с промените в проекта на Постановление за създаване на Център

за асистирана репродукция всяка одобрена от ЦАР пациентка ще получи осем шанса да има свое дете (четири трансфера на замразени ембриони и четири на свежи), за което ще плати държавата. Досега жените страдащи от безплодие имаха право на три опита. Стремежът на МЗ, в изпълнение на правителствената политика за справяне с демографската криза, е максимално да улесни всички двойки с репродуктивни проблеми в опитите им за преодоляване на безплодието.

ХI СОФИЙСКИ СИМПОЗИУМ ПО РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА НАБЛИЖАВА На 20 и 21 октомври в София хотел „Маринела“ ще бъде домакин на единадесетото издание на Софийския симпозиум по репродуктивна медицина. Събитието се организира от Института по репродуктивно здраве и медицински комплекс „Д-р Щерев“, като организаторите очакват още по-голяма посещаемост, след успеха на десетото юбилейно издание, събрало повече от 300 души: акушер-гинеколози, специалисти по фетална медицина, ембриолози и биолози, акушерки, експерти по репродуктивно здраве.

Модулът по пренатална и фетална медицина, както и в предходните издания на симпозиума, ще бъде с участието на представители на школата на проф. Кипрос Николаидес и Фондацията по фетална медицина (FMF). Тази година лично проф. Николаидес ще изнесе видеолекция от Лондон.

Всяка година авторитетният форум е фактор за колаборацията и обмена на опит между водещи специалисти на интернационално ниво. В атрактивната научна програма ще бъдат обхванати темите, свързани с новостите от света на асистираните репродуктивни техники, акушерството и гинекологията, феталната медицина, както и на най-добрите практики от онкопрофилактиката и неонатологичната грижа.

За втори път на симпозиума ще бъде проведена и специална сесия за акушерки с практически обучения и презентации.

4 брой 25 септември/октомври 2017

И тази година делегатите на форума ще имат възможността да участват на практически семинари за ултразвуковата фетална диагностика.

Подробности за таксите за участие, предварителната научна програма и възможностите за регистрация ще намерите на сайта на Института по репродуктивно здраве: www.reproduktivnozdrave.org.

списание Med Post

Медицински за

2017

СЕПТЕМВРИ 01.09.2017 – 02.09.2017 – гр. Варна, I СИМПОЗИУМ ПО ОТОЛОГИЯ И ОТОНЕВРОЛОГИЯ 16.09.2017 – 17.09.2017 – гр. Бургас, ХVI ПЕДИАТРИЧНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ

ОКТОМВРИ 19.10.2017 – 22.10.2017 – х-л „Рамада“, гр. София, XII КОНГРЕС НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ОФТАЛМОЛОГИЯ НА

календар

година

ТЕМА: „ОФТАЛМОЛОГИЯТА – НАСТОЯЩЕ И БЪДЕЩЕ“ 20.10.2017 - 22.10.2017 – гр. Хисаря, VІІ НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО СПЕШНА ПЕДИАТРИЯ

НОЕМВРИ 16.11.2017 – 18.11.2017 – Гранд Хотел Пловдив (Новотел), гр. Пловдив, НАЦИОНАЛНА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ОБЩА МЕДИЦИНА НА НСОПЛБ

ХЕМАТОЛОГИЯ

д-р Георги Тончев, вътрешни болести и клинична хематология в МБАЛ „Св. София“ Представяме Ви клиничен случай на болестта на Ходжкин, при млада пациентка, с рядка екстранодална локализация.

АНАМНЕЗА: Постъпва на 08.11.2016 г. във вътрешно отделение (с хематологичен сектор) на МБАЛ „Св. София“ по повод фебрилитет до 38.8о C, с болки в корема и кръста. 18-годишната пациентка боледува от декември 2015 г. Лекувана е в Детска ревматологична клиника в град Варна, по повод болки в сакроилиячните стави, фебрилитет до 39.0о С. Поставена диагноза – ювенилен артрит. ХЛА-Б-27 негативна,

6 брой 25 септември/октомври 2017

АНА негативна, РФ, ССр негативни. Започната е терапия с медрол и дипрофос с добър ефект по отношение на болката и фебрилитета. През месец август 2016 г. на фона 4 мг медрол отново е с обостряне на болковия синдром в кръста, повишава температура до 40о С, с втрисане следобед без изпотяване. Оплакванията се задържали около една седмица и са намалели след повишаване дозата на медрол на 8 мг и диклофенак 2 таблетки дневно. Направена е кожно-мускулна биопсия, разчетена като дерматомиозит, впоследствие ревизирана като неспецифичен адипозит. Лекувана е в клиника по ревматология в град София.

При контролното разчитане на ЯМР през август 2016 г. са описани масивни формации от лимфни възли в тазовите вериги, повече вдясно, и съмнение за фрактура на маса латерале на сакрума. Постъпила е в клиниката по ревматология без фебрилитет и болкова симптоматика на фона 8 мг медрол, НПВЛ. Насочена към хематолог за изключване на лимфопролиферативен процес. На 25.10.2016 г. е проведена лапаротомия ксифопубика, оментектомия, резекция на левия м. илеопсоас ин тото. Интраоперативно е намерена умерено изразена лимфаденомегалия парааортално и параилиячно в таза,

списание Med Post

значително уголемен ляв м. илеопсоас с плътна структура. От гефрира – данни за саркома. От трайни хистологични препарати Б 10462 – картина, изключително наподобяваща нодуларна склероза при (или смесено клетъчен състав) на М. Ходжкин, еозинофилия до 40%. Находката е идентична на последващата биопсия №10503 – 10508. Туморна маса 10/9 см с делчест строеж, инфилтрираща мускула от бластом, формиращ структури, наподобяващи неспецифичен възпалителен процес, при това на места е Ео-цитоза до 40%, както и наличие на двуядрени (огледален образ) и многоядрени (монети в чиния) клетъчни елементи – ПАС и алциан (-) отр. Ван-Гизон (-) отр. Оментум от „метастичен“ л. възел с напълно заличена структура. 10506, ангажиран от горния процес.

ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ ОТ ИЛИЯЧНА ОБЛАСТ: 10508 – наличие на типичен строеж за т.нар. „смесено клетъчен състав“ на М. Ходжкин. Предвид рядката екстранодуларна находка в мускулатурата и наличието на анамнеза за брат, починал от сарком на Юинг, следва да се изключи категорично същия. Минали заболявания отрича.

ФАМИЛНА АНАМНЕЗА: Брат, починал на двадесетгодишна възраст от сарком на Юинг. Баща с артериална хипертония. Вредни навици отрича. Алергичен ринит.

ОБЕКТИВНО СЪСТОЯНИЕ: Леко увредено общо състояние. Адекватна, фебрилна, температура 38.8о С. Кожа и видими бледорозови лигавици. Чисти склери. Неувеличена щитовидна жлеза. Увеличени ингвинални л.в. двустранно до 0.5/0.5 см, подвижни, мекоеластични, леко болезнени при палпация. Астеничен гръден кош, ясен перкуторен тон, чисто везикуларно дишане. РСД, 90/мин., АН 100/70. Корем под нивото на гръдния кош, пресен оперативен цикатрикс от срединна лапаротомия, мек, леко болезнен в

епигастриума, черен дроб и далак не се палпират. Запазена перисталтика. СР отр. двустранно. Крайници без отоци. ЗПСП.

ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: ESR 83 мм. WBC 12.30 G/L,RBC 4.16 T/L,Hgb 128 g/l,Hct 0.375,MCV 90.1 fl, MCH 30.8, MCHC 341,Plt 627G/L. DKK: St 0.05; Sg 0.62, Eo 0.01, Mo 0.08, Ly 0.24.ЕР – нормоцитоза, нормохромия. Glucose 4.71 mmol/l, TP 85.20 g/l, albumin 45.80 g/l, creatinin 56, urea 5.6, total bilirubin 9.60, dir.bilirubin 3.81, uric scid 295 mmol/l, ASAT 7.90, ALAT 14.30, GGTP 11.0, AF 110, LDH 468, Fe 19.0, TIBC 44.60, K 4.80, Na 140, Ca 2.52, INR 1.29, aPTT 33.60, fibrinogen 3.81 g/l, CRP 19.4, HBsAg (-) otr., anti-HCV antibodies (-) otr. Beta 2 microglobulin 1.66 (normal). IgA 2.40 g/l (0.70-4.0). IgM 3.90 g/l (0.4-2.3). IgG 14.50 g/l (7.0-16). Урина б.о.

ЕХОГРАФИЯ НА КОРЕМНИТЕ ОРГАНИ №445/08.11.2016 г.: Черен дроб – неувеличен, нормоехогенен. Ж. порте и вена кава инфериор – в норма. Неразширени жлъчни пътища. Жлъчен мехур с гладки стени без конкременти. Панкреас с нормални размери и хомогенна структура. Далак с нормални размери и хомогенна структура. Бъбреци с нормални размери, контури и ППИ без смущения в дренажа. Пикочен мехур б.о. Малко количество СПТ в м.таз в C.D. Заключение: Малко количество асцит. Описаните формации в м. таз при предходната ехография не се скенират – отстранени оперативно.

ИМУНОХИСТОХИМИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ № 1573/ 08.11.2016 г.: Хистологично: №10506-508: Материали от уголемени лимфни възли със заличен нормален хистологичен строеж. Капсулата е задебелена,

изхождат фиброзни повлекла, ограждащи нодули, а значителна част от материала е заета от дифузна фиброза. Клетъчният състав в нодулите, както и сред фиброзната тъкан, е от лимфоцити, изобилие от еозинофилни левкоцити, едроклетъчни елементи с характеристика на HRS (HodgkinReed/Stеrnberg) клетки. № 10503-505; № 10462-465: Материали от меки тъкани и мускулатура, ангажирана от туморна формация, с масивно изразена дифузна фиброза и гореописания хетерогенен клетъчен състав. СД 3 № 1064-5; 10508: Имуномаркира доминиращата популация лимфоцити. СД 20 №1064-5; 10508: Имуномаркира резидиуми от В-клетъчни структури без запазени лимфни фоликули. СД 30 № 10464-5; 10508: Имуномаркира обилие от едроклетъчни елементи с характеристика на HRS клетки. СД15 № 10464-5; 10508: Имуномаркира обилие от гранулоцити и част от едроклетъчните елементи. Заключение: Имуноморфологичната находка съответства на класически Ходжкинов лимфом-нодуларна склероза. Обсъждане: От проведената ревизия на хистологичните препарати в НСБАЛХЗ и имунохистохимичното изследване се прие, че става въпрос за класически Ходжкинов лимфом – нодуларна склероза. Насочва се за хоспитализация и терапия в клиниката по хематология на НСБАЛХЗ. MP

По данни на близките към момента пациентката е в много добро състояние, след проведеното лечение в НСБАЛХЗ. През май 2017 г. е завършила успешно средното си образование и заедно със съучениците е отпразнувала абитуриентския си бал.

АКТУАЛНО

Бета-глюкани и черен бъз – природни имуностимулатори

д-р Аницвете Ничева, д.м., Втора МБАЛ, Детска клиника, гр. София

рез последните години нараства интересът към природните имуностимулатори, каквито са черният бъз и β-глюканите. Децата в ранна и предучилищна възраст често боледуват от респираторни инфекции, затова е полезно да се подсили имунната им система. Хранителните добавки, съдържащи β-глюкани и черен бъз, са подходящи за профилактика на вирусните инфекции през есенно-зимния период и се ползват успешно като допълващо лечение при заболявания на дихателната система в детска възраст.

Бета-глюканите са биологично активни, природни полизахариди, които се извличат от микроорганизми (дрожди, бактерии), гъби и зърнени култури. Дрождите Saccharomyces cerevisiae са един от най-добрите естествени източници на бетаглюкани. Съдържат се в клетъчните стени на хлебна мая, трици от ечемик и овес. Особено полезни са бета-глюканите, извлечени от гъбата кладница и от японските гъби шийтаке и майтаке (14,15).

8 брой 25 септември/октомври 2017

Ролята на бета-глюканите е свързана със засилване на активността на макрофагите и способността им да фагоцитират бактерии. Също така стимулират производството на T-Ly, цитокини и повишават локалната защита на бронхиалната и чревна лигавица. Предвид имуномодулиращия им ефект над фагоцитозата, извлечените от гъби бета-глюкани са били наречени „модификатори на биологичния отговор“ (8). Различават се по молекулярна маса, разтворимост, вискозитет и химична структура, което оказва влияние на биологичната и имунологичната им активност (12). През 1984 г. проучвания установяват холестерол понижаващ и кардиопротективен ефект на консумацията на високи дози зърнени β-глюкани (2). През 1997 г. FDA одобрява приемът на 3 г дневно β-глюкани от овес за понижаване на наситените мастни киселини и за намаляване на риска от сърдечни заболявания.

списание Med Post

Най-често срещаната форма на β-глюкани е тази с D-глюкозни единици с β-1,3 връзки. Бета-глюканите, извлечени от мая и гъби, съдържат 1,3 гликозидни връзки с 1,6 странични вериги, докато зърнените съдържат едновременно β-1,3 и β-1,4 структурни връзки. Локализацията, дължината и честотата на страничните вериги има значение за имуномодулацията (14). Бета-глюканите се захващат за определени рецептори по макрофагите и ги активират. Тъй като бета-глюкани се съдържат в клетъчната стена на бактериите и гъбичките, хранителният прием на бета-глюкани води до активиране на макрофагите, които ги разпознават като чужди тела и ги фагоцитират (6,11). Подобен е принципът на антитуморното им действие (1,4,13).

Фиг.3 Фагоцитоза (17)

АКТУАЛНО

Фиг.1 Плодове на черен бъз

Бета-глюканите, съдържащи се в гъбите шийтаке, майтаке и рейши, стимулират фагоцитозата, активността на NK клетките и се промотират като хранителна добавка с антитуморно действие. В Япония са лицензирани като имуностимулатор при злокачествени заболявания, по време на химиотерапия за по-добро възстановяване на кръвотворната система и за защита от инфекции (19). Установено е, че при вирусни инфекции и грип бета-глюканите повишават продукцията и активността на T-Ly, които заедно с активираните макрофаги атакуват вирусите (20). Повлияват производството на цитокини, намаляват нивата на IL-4 и IL-5 при алергичен ринит и повишават тези на IL-12 (7). Извлечените бета-глюкани от зърнени храни, мая и гъби благоприятстват чревния мотилитет при запек (3) и модулират мукозния имунитет на чревния тракт (10). Черният бъз (Sambucus nigra) е известен от дълбока древност в народната медицина с имуности-

Фиг.2 Цветове на черен бъз

мулиращото си и общоукрепващо действие. Черният бъз е дървесен вид, цъфти през месец май-юни, а плодовете му узряват през месец август-септември (16). Цветовете на черния бъз са бели до кремави, дребни, събрани в щитовидно съцветие. Плодчетата са черно-виолетови, висящи надолу, имат по няколко продълговати семенца (Фиг.1). Плодовете на черния бъз имат имуностимулащо и антиоксидантно, меко диуретично и слабително действие, богати са на антоцианови съединения със силно антиоксидантно действие (неутрализират свободните радикали). Глюкозидните вещества в бъза способстват за понижаване на висока температура. Препоръчват се при вирусни инфекции, анемия, алергии и за общо тонизиране на организма. Черният бъз съдържа протеин NF2 (antivirin), който потиска вирусната репликация – инхибира вирусната хемаглутиназа, адхезията и проникването на вирусите в клетките. В клинични проучвания е доказано активиране на Т- и В- Ly, NK клетките.

10 брой 25 септември/октомври 2017

Плодовете на черния бъз съдържат пектин и целулоза, които подобряват чревния пасаж при запек. Плодчетата също така са богати на провитамин А (каротин), рутин, витамини от гр. В и аминокиселини. Трябва да се има предвид обаче, че листата, кората и незрелият плод на черния бъз съдържат цианогенен гликозид, който действа отровно (5). Плодовете трябва да се берат зрели, когато придобият тъмносин до черен цвят. От тях се изготвят лечебни средства. Цветовете на черния бъз съдържат етерични масла, флаваноиди, алкалоиди, органични киселини и вит. С, имат омекчаващо и отхрачващо действие при хрема, ангина, простудни заболявания и бронхит. Чаят от цветовете на черния бъз облекчава симптомите на пресипнал глас и възпаление на горните дихателни пътища. Приемът на природни имуностимулатори като черен бъз и β-глюкани е с благоприятен ефект над имунната система в детска възраст, скъсява периода на боледуване и улеснява възстановяването след вирусни и бактериални инфекции. MP

списание Med Post

Библиография: 1. Adams, Elizabeth L (2008). "Differential High-Affinity Interaction of Dectin-1 with Natural or Synthetic Glucans Is Dependent upon Primary Structure and Is Influenced by Polymer Chain Length and Side-Chain Branching". The Journal of Pharmocology and Experimental Therapeutics. 2. Anderson, James D (1984). "Hypocholesterolemic effects of oat-bran or bean intake for hypercholesterolemic men". The American Journal of Clinical Nutrition. 3. Battilana, P; Ornstein K; Minehira K; Schwarz JM; Acheson K; Schneiter P; Burri J; Jéquier E; Tappy L (May 2001). "Mechanisms of action of beta-glucan in postprandial glucose metabolism in healthy men". European journal of clinical nutrition. England: Nature Publishing Group. 55 (5): 327–333 4. Barsanti, Laura (17 January 2011). "Chemistry, physicochemistry and applications linked to biological activities of -glucans.". Natural Product Reports. 5. Campa C, Schmitt-Kopplin P, Cataldi TR, Bufo SA, Freitag D, Kettrup A (2000). "Analysis of cyanogenic glycosides by micellar capillary electrophoresis". Journal of Chromatography B. 739: 95–100. 6. GD; Gordon, S (Sep 6, 2001). "Immune recognition. A new receptor for beta-glucans". Nature. 413 (6851):

36–38 7. Kirmaz, C; Bayrak P; Yilmaz O; Yuksel H. (June 2005). "Effects of glucan treatment on the Th1/Th2 balance in patients with allergic rhinitis: a double-blind placebocontrolled study".European cytokine network. France: John Libbey Eurotext. 16(2): 128–134 8. Miura, NN; Ohno N; Aketagawa J; Tamura H; Tanaka S; Yadomae T (January 1996). "Blood clearance of (1-->3)-beta-D-glucan in MRL lpr/lpr mice". FEMS Immunology and Medical Microbiology. England: Blackwell Publishing. 13(1):51–57. 9. Singh PK, Parsek MR, Greenberg EP, Welsh MJ (2002). "A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development". Nature. 417 (6888): 552–5 10. Tsukada, C; Yokoyama H; Miyaji C; Ishimoto Y; Kawamura H; Abo T (January 2003). "Immunopotentiation of intraepithelial lymphocytes in the intestine by oral administrations of beta-glucan". Cellular immunology. United States: Academic Press.221 (1): 1–5 11. Vetvicka, V; Dvorak B; Vetvickova J; Richter J; Krizan J; Sima P; Yvin JC (2007-03-10). "Orally administered marine (1-->3)-beta-D-glucan Phycarine stimulates both humoral and cellular immunity". International journal

of biological macromolecules. England: ButterworthHeinemann. 40 (4): 291–294 12. Volman, Julia J (20 November 2007). "Dietary modulation of immune function by -glucans". Physiology & Behaviour. 13. Wasser, S.P. (November 2002). "Medicinal mushrooms as a source of antitumor and immunomodulating polysaccharid es".Applied Microbiology and Biotechnology 24 14. Wasser, SP; Weis AL (1999). "Therapeutic effects of substances occurring in higher Basidiomycetes mushrooms: a modern perspective". Critical reviews in immunology. United States: Begell House. 19 (1): 65–96. 15. http://biopogled.com/ Ползите от Бета Глюкан 20/12/2014 16. http://www.bioprogramme.net/bilki-i-smesi/tsvat-cviat/ cviat-baz/ 17. http:// futsci.com/uploads/manager/Phagocytosis.jpg 18. http://gardenparadise.in/ Бъзакът- досаден бурен или панацея. Черен бъз или бъзак. 19. http://www.puls.bg/health/hot-news/news_9616.html 20. http://www.walmark.eu/bg/ Да подсилим детския имунитет с бета глюкани. 6.12.2012

НЕОНАТОЛОГИЯ

Материалът е на Българска асоциация по неонатология

СЪЩНОСТ И КЛАСИФИКАЦИЯ НА АПНЕЯТА НА НОВОРОДЕНИТЕ Апнеята при новородените деца (АН) е спиране на дишането, продължаващо наймалко 20 сек., или по-кратка дихателна пауза, свързана с брадикардия (сърдечна честота < 80 удара/мин.) и/или кислородна десатурация (O2 насищане < 80-85%).

В ЗАВИСИМОСТ ОТ МЕХАНИЗМА НА ВЪЗНИКВАНЕ СЕ РАЗЛИЧАВАТ: • централна апнея – пълно спиране на дихателното усилие без данни за обструкция на дихателните пътища, • обструктивна апнея – затруднение на дишането при стеснение на горните дихателни пътища (обикновено фаринкса), водещо до екскурсии на гръдния кош без осъществяване на вентилация, • смесена апнея – централна пауза, обикновено последвана от дихателни усилия поради обструкция.

12 брой 25 септември/октомври 2017

В ЗАВИСИМОСТ ОТ ЕТИОЛОГИЯТА СЕ РАЗЛИЧАВАТ:

ИНДИКАЦИИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ НА КОФЕИНОВ ЦИТРАТ

• първична (идиопатична) апнея, възникваща в резултат на незрялост при недоносени деца, обикновено под 34-върта гестационна седмица,

Кофеинът се ползва основно при недоносени деца с първична апнея, но той се прилага с успех както при доносени деца, така и в случаи на вторична апнея. • Новородени деца с апнея.

• вторична апнея при съпътстващи патологични процеси: РДС, инфекции, анемия, метаболитни нарушения и др.

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ АПНЕЯ НА НОВОРОДЕНИТЕ • Обективизирането и доказването на апнеята изисква мониториране чрез кардиореспирография и/или пулсоксиметрия.

• Обдишвани новородени деца, с цел ускоряване на отвикването от механичната вентилация. • Деца с висок риск и необходимост от апаратна вентилация, като тези с телесно тегло при раждането < 1250 гр, лекувани чрез неинвазивни респираторни методи.

• На мониториране подлежат всички недоносени под 34-върта г.с., поне през първите 7 дни от живота си. При наличие на апнеи мониторирането продължава една седмица след преустановяването на апноичните епизоди. Новородените над 34-върта г.с. подлежат на мониториране при наличие на съпътстваща патология.

МЕХАНИЗМЪТ НА ДЕЙСТВИЕ НА МЕТИЛКСАНТИНИТЕ ВКЛЮЧВА:

• Последователността на действия при остра апнея включва: аспирация на ГДП, позициониране на главата в лека екстензия, тактилна стимулация, краткотрайно обдишване.

• аденозинов антагонизъм. Повечето от ефектите на кофеин се медиират чрез неговия антагонизъм към A1 и A2A рецептори на аденозин.

• калциева мобилизация. Кофеинът засилва освобождаването на вътреклетъчно складиран калций и инхибира зарядно чувствителните калциеви канали.

списание Med Post

• инхибиране на фосфодиестеразата. Кофеинът е слаб инхибитор на фосфодиестеразата и е малко вероятно в терапевтични дози да изразява ефекта си по този механизъм.

ЕФЕКТИ НА КОФЕИНА: • ЦНС и контрол на дишането. Осъществява централна стимулация, увеличава дихателната честота и минутния обем, стимулира

дихателните центрове, засилва белодробното кръвообращение, увеличава чувствителността на медуларната област към хиперкапния, засилва диафрагмалната активност. • Сърдечносъдов ефект. Увеличава ударния обем, средното артериално налягане и (частично) сърдечната честота. При преждевременно родени (за разлика от теофилин)

не намалява мозъчния кръвоток. • Други ефекти: Засилва секрецията на катехоламини. Има диуретичен ефект (засилва гломерулната филтрация, блокира натриевата реабсорбция, увеличава калциевата екскреция). Увеличава кислородната консумация, метаболизма и енергийните разходи (намалява наддаването на тегло в първите 2-3 седмици от лечението).

НЕОНАТОЛОГИЯ

при възрастни. Дексаметазон може да повиши клирънса на кофеин чрез ензимна индукция. Едновременното приложение на супресор на секрецията на стомашни киселини (антиH2 или инхибитор на протонната помпа) може да увеличи риска от НЕК. Фенобарбитал ускорява кофеиновия клирънс.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ: ФАРМАКОКИНЕТИКА Бионаличност Перорално или IV приложение на кофеинов цитрат 20 mg/kg (еквивалентно на 10 mg/kg кофеинова база) води до подобни пикови плазмени концентрации (Cmax) на медикамента (6-10 mg/L при орално приложение, 11.5 mg/L при венозно приложение), като се показва почти пълна бионаличност при перорален прием на кофеинов цитрат. Храненето с кърма не повлиява бионаличността. Терапевтичните плазмени нива са в диапазона 26-156mkmol/l, а токсичните > 50mg/l.

Полуживот (T1/2) Той е много дълъг (почти 102 часа) при новородени. Намалява през седмиците след раждането, като достига стойностите при възрастни на около 9-месечна възраст.

Разпределение Кофеинът се разпределя във всички части на тялото включително ЦНС. Няма натрупване на медикамента в тъканите. Средният обем на разпределение е 0.8-0.9 L/Kg.

Метаболизъм Метаболизира се в черния дроб от цитохром P450 монооксигеназа (CYP1A2) и ксантиноксидаза. Поради незрялост на чернодробните ензими метаболизмът при новородени е забавен.

Елиминиране Осъществява се предимно чрез ренална екскреция. При новородени

около 86% от кофеина се елиминира, непроменен с урината.

ДОЗИРАНЕ НА КОФЕИНОВ ЦИТРАТ • Натоварваща доза. Варира в диапазона от 20 до 40 mg/kg/24 часа кофеинов цитрат (от 10 до 20 mg/kg кофеинова база). • Поддържаща доза. Варира в диапазона от 5 до 10 mg/kg, съответства на 2.5 до 5 mg/kg/24 часа кофеинова база (също и при перорално приложение). • Стандартният подход включва начална натоварваща доза от 20 mg/kg кофеинов цитрат, приложен бавно и венозно за 30 мин., еднократно дневно и последващи ежедневни поддържащи дози от 5 mg/kg кофеинов цитрат, приложени бавно венозно или перорално. • При преустановяване на лечението за по-малко от 3 дни може да се продължи с поддържаща доза. При прекъсване повече от 3 дни се започва отново с натоварваща доза.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Нужно е внимателно да се прецени едновременното приложение на други сърдечни и ЦНС стимуланти (theophylline, doxapram), тъй като при новородени около 25% от теофилина се метаболизира до кофеин. Съществува ограничен риск от метаболитни взаимодействия с медикаменти, които индуцират или потискат метаболизма на кофеина

14 брой 25 септември/октомври 2017

• синусова тахикардия, аритмия, хипертензия, • повръщане, метеоризъм, повишена честота на НЕК, • неспокойствие, повишена възбудимост, гърчове, • усилване на диурезата и дехидратация, • хипергликемия, глюкозурия, • ускоряване на метаболизма с увеличаване на кислородната консумация и намаляване на наддаването на тегло.

МОНИТОРИРАНЕ НА ПЛАЗМЕНИТЕ НИВА Кофеинът е с висок терапевтичен индекс и показва стабилна и добра корелация между доза и плазмена концентрация. Поради това лекарственото мониториране се ограничава само до случаите на деца, лекувани преди това с теофилин, или такива, чиито майки са приемали теофилин. Точността на плазменото мониториране е ограничена.

ПРЕУСТАНОВЯВАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО • При повечето деца кофеинът може да бъде спрян между 32-ра и 34-върта гестационна седмица, когато идиопатичната апнея вече рядко е проблем. • Лечението следва да бъде спряно поне 4-5 дни преди изписването на детето вкъщи. • Мониторирането на детето следва да продължи 4 дни след спирането на кофеина. MP

НЕОНАТОЛОГИЯ

Б. Петкова, Р. Димитрова, П. Герина, Е. Кръстева, И. Нешкова, Н. Цекулова, М. Дянкова

КАКВО Е ПЪРВИЯТ КОНТАКТ?

Доказаните ползи за бебето се изразяват в:

Първият контакт между майката и новороденото се осъществява непосредствено след раждането, като бебето се подсушава леко, поставя се голо върху кожата на корема на майката (1,2) и остава там за период от най-малко един час (3) и до осъществяване на първото кърмене (1,2,3).

• по-добра терморегулация (4,5,6,8,13); • по-добри показатели на сърдечната честота (4,13); • по-добри показатели на дихателната честота (4,13); • по-високи нива на кръвна захар (6,13); • по-добър имунитет;

ПОЛЗИ ОТ ПЪРВИЯ КОНТАКТ Начинът, по който бебето идва на света и ние го посрещаме, има както физиологични, така и психологически краткосрочни и дългосрочни последствия. Здравите бебета се раждат с вродено умение и стремеж да се хранят. Поставени върху корема на майката непосредствено след раждането – с помощта на примитивните си рефлекси могат самостоятелно да се придвижат до гърдата и да засучат обичайно в първия час след раждането. Практиките на неразделяне на майките и бебетата се изучават от десетилетия и са доказали положителните си ефекти в многобройни научни изследвания.

16 брой 25 септември/октомври 2017

• по-спокойни бебета (7,8,13); • по-успешен старт и подълга продължителност на кърменето (8,13).

Ползите за майките се изразяват основно в психологически план, като са отчетени (9,10,11,12): • по-малко случаи на следродилна депресия; • по-ранно привързване към бебето; • по-добра оценка на преживяванията около раждането.

ПРЕПОРЪКИ НА МЕЖДУНАРОДНИТЕ И НАЦИОНАЛНИ ПРОФЕСИОНАЛНИ И ЗДРАВНИ ОРГАНИЗАЦИИ В резултат на научно доказаните положителни ефекти върху новородените и майките, редица международни и национални професионални организации и организации в областта на общественото здраве и медицината са описали първия контакт като част от препоръчителните практики за грижите по време на раждане.

Световната здравна организация (СЗО) пише в документа си „Препоръки за здравето на новородените“ (3): „Новородените без усложнения на състоянието си трябва да се държат в контакт „кожа до кожа“ с майките си в първия час след раждането, за да се предотврати опасността от хипотермия и да се улесни кърменето“. Американската академия по педиатрия (АПА) сочи първия контакт като основен инструмент за успешен старт на кърменето: „Препоръки за мениджмънт на кърменето при здрави новородени на термин“ (1): Директен контакт „кожа до кожа“ с майката веднага след раждането, докато се осъществи първото кърмене

списание Med Post

и окуражаване на практикуването му в пуерпериума“.

Международната федерация по акушерство и гинекология (FIGO), чийто член е и Българското научно дружество по акушерство и гинекология, препоръчва контакта „кожа до кожа“ като част от физиологичното водене на трети период на раждането в своето „Ръководство за превенция и лечение на кръвоизливите след раждането“ (14): „Акушерката/лекарят: • насърчава раждането на плацен-

тата да протече в полуседнала или друга, удобна за майката поза, и поставя бебето на гърдите или корема на родилката, осигурявайки контакт „кожа до кожа“ с цел затопляне и започване на кърменето възможно най-рано“.

Великобританският национален институт за здравни и клинични стандарти (NICE) в Ръководството си за грижа за здрави майки и бебета по време на раждането (2), обновено през 2014 год., препоръчва: „1.15.6 Насърчавайте майката да има

контакт „кожа до кожа“ със своето новородено възможно най-скоро след раждането (2007). 1.15.7 За да запазите телесната топлина на бебето, подсушете го и го покрийте с топло, сухо одеяло или кърпа, без да нарушавате контакта му „кожа до кожа“ с майката (2007). 1.15.8 Избягвайте разделянето на майката и бебето през първия час след раждането за рутинни процедури, като например мерене, теглене и къпане, освен по желание на майката или ако те са необходими с цел оси-

НЕОНАТОЛОГИЯ

Фотограф: Ренета Бакалова – Фондация „Нашите недоносени деца"

гуряване на спешна грижа за новороденото (2007). 1.15.9 Насърчавайте започване на кърменето колкото е възможно поскоро след раждането, в най-добрия случай до първия час (2007). 1.15.10 Регистрирайте теглото, телесната температура и обиколката на главата скоро след първия час след раждането (2007)“. Разбира се, гореизброените предимства на първия контакт както за бебето, така и за майката, важат с пълна сила и при оперативно родоразрешение. Затова тенденциите в световен мащаб са процесът да бъде организиран по начин, позволяващ първи контакт „кожа до кожа“ с майката възможно най-скоро след раждането, по възможност в операционната зала (13), а в случаите, в които това не е възможно – с бащата (15).

Препоръки на NICE за първи контакт при цезарово сечение (16): „1.5.3 Контакт с майката („кожа до кожа“) 1.5.3.1 Ранният контакт „кожа до

18 брой 25 септември/октомври 2017

кожа“ между жената и нейното бебе трябва да бъде насърчаван и улесняван, тъй като подобрява начина, по който тя го възприема, майчините умения, майчината грижа, увеличава успеха на кърменето и намалява бебешкия плач (2004). 1.5.4 Кърмене 1.5.4.1 Жените, които са родили посредством цезарово сечение, трябва да получат допълнителна подкрепа за иницииране на кърменето възможно най-скоро след раждането. Причината за това е по-малката вероятност те да започнат да кърмят през първите няколко часа след раждането, но – при вече установено кърмене – обичайно продължават да кърмят като жените, родили вагинално“ (2004).

Американската академия по педиатрия препоръчва (1): „По тази причина е необходима сериозна концептуална промяна в организацията на болничните грижи за диадата „майка и бебе“. Това изисква рутинните медицински практики да се адаптират към принципа, че кърме-

нето е най-добре да започне през първия час след раждането (дори при цезарово сечение) и че майките трябва да имат непрекъснат достъп до бебетата си посредством rooming-in (бел. прев. „възможност за непрекъснато пребиваване заедно по време на болничния престой“), което улеснява денонощното кърмене на поискване на здравото новородено“.

ГРИЖА ЗА НЕДОНОСЕНИ НОВОРОДЕНИ Паралелно с прилагането на високите достижения на съвременната медицина най-добрите неонатологични отделения в света се отличават с възможността майките и бащите да практикуват „кенгуру-грижа“ със своите недоносени бебета. Кенгуру-грижата е техника, при която новородени, най-често недоносени, но и доносени бебета със здравословни проблеми имат директен физически контакт с родителите си „кожа до кожа“ (17). Този метод има не само емоционални предимства, тъй като се възстановява и укрепва преждевременно прекъснатата

списание Med Post

връзка между майката и детето (18,19,20,21,22), но и доказано благоприятен ефект върху обективното състояние на децата. Кенгуру-грижите са подходящи дори за бебета на апаратна вентилация (23,24,33), за бебета с много ниско (25,26,33,59) и ниско рождено тегло (27,28) и са съвместими с повечето рутинни медицински интервенции. Кабелите, мониторите, сондите, венозните източници и друга технология, необходима за проследяването на състоянието на бебето, не пречат на провеждането на кенгуругрижите (30). Родителите могат да се сменят и според преценката на лекарите.

Бебето може да прекара между 2 и 24 часа (17,29,30) на ден в пряк физически контакт с майка си или баща си.

Ето накратко предимствата на кенугуру-грижите според проведените изследвания. За недоносени бебета и бебета с ниско рождено тегло: • Нормализирана телесна температура (31,32,33,34,35,37), дихателна (17,35,36,37) и сърдечна честота (17,35,36,37); • Кърмата е лесно достъпна и подпомага имунната система на бебето (30,38,39); • Контактът с майката действа успокояващо, бебетата плачат значително по-малко, което намалява нивата на хормоните на стрес и кислородните нужди (40,41,42,54); • По-добро наддаване на тегло и нормализиране на растежните криви на недоносени деца (43,44,45,60); • Положителни ефекти върху невропсихичното развитие на бебетата (41,46,47,51); • По-малко вътреболнични инфек-

ции, усложнения или заболявания на долните дихателни пътища (27,28,29,48,49,50,60); • По-продължителен и по-спокоен сън (40,51,52,53,54); • Ефективно немедикаментозно обезболяване (55,56,57,58,59); • По-кратък болничен престой (27,60); • Вероятно намален риск от синдрома на внезапна детска смърт; • Възможен положителен ефект върху развитието на двигателните умения.

За родителите: • По-добра и стабилна емоционална връзка с детето, психическа стабилност, повишено чувство на самоувереност, компетентност и удовлетворение от ролята на родител (18,19,20,21,22,60); • По-голямо количество кърма, двойно повече случаи на успешно кърмене и по-продължителен кърмачески период (30,38,39). В по-широк контекст кенгуру-грижите имат благоприятен ефект върху цялото общество поради по-краткия болничен престой, занижените нужди от скъпоструващи медикаменти и медицинска техника, понижена перинатална смъртност и по-ниски разходи за майчино и детско здравеопазване.

ПЪРВИ КОНТАКТ И КЕНГУРУ-ГРИЖА В БЪЛГАРСКИТЕ РОДИЛНИ И НЕОНАТОЛОГИЧНИ ОТДЕЛЕНИЯ За съжаление, България изостава от световните тенденции за грижа за новородените и недоносените бебета. От доклад на Коалиция за майчино здравеопазване относно „Практиките за първи контакт на новороденото с майката в българските лечебни заведения“ от 2016 год. данните се базират върху анкетно проучване сред 5259 майки, родили в български лечебни заведения за периода 2012-2015 год.

Сред отзовалите се на допитването най-голям е броят на жените от столицата – 46%. Следват живеещите в най-големите градове в страната (Пловдив, Варна, Бургас) – 21%. В по-малки областни градове (с население между 100 и 200 хил. души) живеят 16% от респондентите, а 17 на сто са от по-малки градове или села. Две трети от жените (68%) са родили в държавни болници, а 32% – в частни лечебни заведения. Раждането е осъществено по вагинален път при 53% от респондентите, а при 47% от жените е осъществено по оперативен механизъм. Анализът на резултатите от анкетата сочи, че първи контакт на новороденото с майката е осъществен само при 14% (730 респонденти) от ражданията, отразени в проведеното допитване. Тук се включват раждания, при които контактът на бебето с майката е осъществен непосредствено след раждането и бебето не е било отделяно поне за час, както и раждания, при които новороденото е осъществило първия контакт с майката след първоначален преглед и/или процедури в рамките на 5-10 мин. след раждането. В 86% от случаите тази връзка на новороденото с майката в първия час след раждането е нарушена, пропускайки посочените в първата част на доклада ползи. При тези раждания бебето е получило по-продължителен контакт с майка си, най-малко 2 часа, а често при други – значително по-късно след раждането. При една трета от ражданията бебетата са били при майките си за кратко, след което са били отнесени. Съществена разлика в честотата на първи контакт на бебето с майката се открива според собствеността на лечебното заведение (ЛЗ). Първи контакт се случва над два пъти по-често за новородени в частните лечебни заведения спрямо тези, родени в общински или държавни ЛЗ: такъв е осъществен при 10% (363) от ражданията в държав-

НЕОНАТОЛОГИЯ

на/общинска болница и при 22% (367) от ражданията в частна болница. Данните показват, че в държавните/ общинските лечебни заведения над два пъти по-често се наблюдава дълга продължителност на отделянето на бебето от майката след раждане. Над една пета от бебетата, родени в държавни/общински болници (22%), са се срещнали с майките си след 24 и повече часа спрямо 10% (165) от бебетата, родени в частна болница. Що се отнася до влиянието на начина на родоразрешение върху наличието на първи контакт за новородените, данните показват силна корелация.

Дялът на осъществен първи контакт е три пъти по-висок при ражданията, осъществени по вагинален път (21%), спрямо оперативните раждания (6%).

Практиките по света показват възможност и насърчаване на първия контакт на новороденото с майката, дори и при раждане с цезарово сечение, когато липсва непосредствен риск за живота на бебето или майката. Въпреки че параметрите на допитването не позволяват категорично да се определи наличието на такъв риск при оперативното родоразрешение, можем да предположим, че бебетата на респондентите, които не са посочили необходимост от престой в неонатология (1371 жени или 26% от всички респонденти), са били в състояние, позволяващо да се осъществи първи контакт, което се е случило едва при 8% (110 раждания) от тази група респонденти. Същевременно сравнението на наличието на първи контакт в държавните/общински ЛЗ спрямо частните показва няколко пъти по-голям дял на първи контакт при оперативните раждания в частните болници. Това

20 брой 25 септември/октомври 2017

свидетелства, че и в България има случаи, при които родени по оперативен механизъм бебета получават първи контакт с майката. Само при 2% (33) от респондентите, раждали чрез цезарово сечение в държавна болница, новородените са получили възможност за първи контакт с майките си спрямо 12% (109) от тези, раждали в частна болница. За вагинално родените бебета това се случва при 16% (330) от раждалите в държавни/общински болници спрямо 34% (258) в частните болници. Данните от допитването сочат тревожно ниско ниво на осъществяване на първи контакт за бебета, родени за периода 2012-2015 в България. Над четири пети от новородените (86%) не получават препоръчания от редица международни организации и доказано полезен старт на живота си. Високият дял на оперативно родоразрешение в България, който сам по себе си е сериозен проблем, допринася за лишаването на новородените от първи контакт. Държавните и общински лечебни заведения, в които се осъществяват две трети от ражданията в България, демонстрират в пъти по-ниска честота на първи контакт. Като положителен отбелязваме факта, че първият контакт не е привилегия само за бебета, родени в столицата или много голям град. В проведеното допитване 1943 майки съобщават, че бебетата им са имали нужда от престой в неонатологично отделение. От тях 33% (639) не са имали никакъв – „в неонатологията не се допускат родители“ – или почти никакъв (веднъж седмично) контакт с бебетата си по време на престоя им там, като в 86% (548 жени) от тези случаи това се отнася до бебета, обгрижвани в държавни неонатологични отделения. Повече от половината от тези респонденти (58%, 1121) са получавали незадоволителна или само отчасти задоволителна информация за състоянието на децата си по време

на болничния си престой. Двойно по-голям дял респонденти (68.4% от 506 респонденти) са доволни от информацията, предоставяна в частните болници, спрямо 33% от 1437 респонденти, чиито бебета са били хоспитализирани в държавни неонатологични отделения. Съвременната неонатология отчита родителите като незаменим партньор в грижите за недоносените деца и се стреми да ги поощрява в овладяването на ежедевните грижи за бебето и да изгражда родителските им компетенции и самочувствие. Разделянето на бебето от майката не само се отразява неблагоприятно върху бебетата и родителите с всички неусвоени ползи във физически и в психологически аспект, описани по-горе, но и компрометира адекватните последващи грижи за бебето в дома, тъй като родителите не познават детето си и не са обучени за специфичните му нужди и особености. 771 (54%) от общо 1439 респонденти не са имали възможност за никакъв физически контакт с децата си по време на престоя си в неонатологичното отделение.

ИЗВОДИ И ПРЕПОРЪКИ Анализът на данните от проведеното проучване красноречиво говори за пренебрегване на важността на първия контакт. Осъществяването на първи контакт в момента е въпрос на личен избор на майката и благосклонност към желанията  от страна на медицинския екип вместо регулярна и подразбираща се практика, обоснована от научните доказателства за ползите от нея. Основна причина за липсата на първи контакт и продължителното разделяне на бебето от майката е организацията на работния процес в родилните отделения. Причините за това са много – от обективни, като недостиг на медицински професионалисти (в частност на акушерки) и недостатъчна информираност за важността и ползите от първия контакт (както сред

списание Med Post

Фотограф: Ренета Бакалова – Фондация „Нашите недоносени деца"

медицинския персонал, така и сред самите раждащи жени), до субективни – като институционална апатия, трудна адаптация на клиничната работа към доказано добри практики; нарушена връзка и липса на взаимно доверие между медицинските специалисти и бъдещите родители; труден преход от патриархален модел на грижи към медицина, базирана на доказателствата, и присъщата за нея практика на включване на пациента в процеса на вземане на решения и споделяне на отговорността. За да получат новородените и техните майки максимално благоприятен старт в живота, е необходимо не само предоставянето на принципната възможност за неразделяне, а и насърчаването му като подразбиращо се от страна на медицинския персонал и съответната организация на работния процес в родилните отделения – например въвличане на майката в грижите за бебето, обучение на базисни умения, осъщест-

вяване на медицински манипулации в нейно присъствие, доколкото това е възможно, предоставяне на висококвалифицирана подкрепа за кърмене. Данните от допитването потвърждават резултатите от редица международни проучвания за силната корелация между наличието на първи контакт и ранната инициация на кърменето.

Препоръчително е при здрава майка и бебе първото кърмене да се осъществи в рамките на първия контакт до 1 час след раждането.

Предприемането на целенасочени мерки за насърчаване на първия контакт на новороденото с майка му ще окаже силно положителен ефект върху ранния старт на кърменето и ще доведе до увеличаване на броя на кърмените бебета.

За преодоляване на гореописаните проблеми е необходима промяна на няколко нива – приемане на реалността и осъзнаване на недостатъците и отговорността за тях; систематично проучване на водещите добри практики, базирани на научни доказателства; мотивация и решителност за въвеждането им в родилните отделения в страната, въпреки очакваните трудности; периодична оценка на показатели, отчитащи подобрение и такива, отчитащи персистиране на проблемите, и адаптация на стратегиите до постигане на заложените в препоръките оптимални параметри. По отношение на кенгуру-грижата като компонент на съвременната неонатологична грижа се наблюдава сериозно разминаване между практиките и препоръките на международната неонатологична общност и клиничната практика у нас, най-вече в сферата на контакта майка-бебе и въвличането на родителите в грижи-

НЕОНАТОЛОГИЯ

те за детето им посредством свободен достъп до неонатологичните отделения и предоставяне на информация и обучение така, че да могат да бъдат равностойни партньори по дългия път на лечението и отглеждането на недоносените деца. Последствията се изразяват не само в редица пропуснати ползи за физическото и психичното здраве на деца и родители, по-голямо финансово натоварване на неонатологичните клиники, по-голяма степен на натовареност на медицинския персонал, но и в повишени рискове за здравето и живота на недоносените бебета след изписването им в дома, тъй като родителите не са запознати с техните характерни особености и потребности, и не са опитни и уверени в родителските си функции и отговорности. Необходим е анализ на факторите, възпрепятстващи въвеждането на модел на споделена грижа и кенгуругрижа в неонатологичните отделения, и систематичното им премахване. Отново става дума основно за организационни и логистични фактори (недостатъчно персонал, недостатъчно пространство в неонатологичните отделения), както и за мудност в промяната на нагласите и съпротива срещу допускането на родителите зад вратите на отделението и делегирането на права

22 брой 25 септември/октомври 2017

и отговорности, бездруго присъщи на родителската роля. Това от своя страна ще гарантира по-добри последващи грижи за недоносените деца след изписването им в дома и обезпечаване на тяхното здраве и безопасно отглеждане. Необходимо е тясно сътрудничество между отговорните институции (Министерство на здравеопазването, ръководствата на лечебните заведения), медицинските специалисти, НПО с фокус майчино здравеопазване и грижа за недоносените деца и самите родители. За тази цел е уместно да се разшири фокусът на съществуващата работна група в Министерството на здравеопазването отвъд непосредствените медицински и финансови проблеми на лечението на недоносените бебета, както и да се адаптира Медицинският стандарт по неонатология в съответствие с добрата междунарордна неонатологична практика за достъп на родителите на бебето по време на болничния му престой и насърчаване на физическия контакт/кенгуру-грижата. MP

Библиография: (1) American Academy of Pediatrics; Policy Statement on Breastfeeding and the Use of Human Milk PEDIATRICS 2012;129(3):e835; http://pediatrics.aappublications.org/ content/pediatrics/early/2012/02/22/peds.2011- 3552.full.pdf

(2) NICE Intrapartum Care for Healthy Women and Babies; Clinical Guideline 1.15 Care of the Newborn baby 1.15.6.1.15.9 [2014] http://www.nice.org.uk/guidance/cg190/ chapter/1- recommendations#care-of-the-newborn-baby (3) WHO Recommendations on Newborn Health; http://www. who.int/maternal_child_adolescent/documents/guidelinesrecommendationsnewborn-health.pdf (4) Villalon HU, Alvarez PC, Barria EH, Caneleo DH, Carrillo LM, Duran SG. Effect of early skinto-skin contact on temperature regulation, heart rate, and respiratory rate in healthy, full-term newborns [Contacto precoz piel a piel: efecto sobre los parametros fisiologicos en las cuatro horas posteriores al parto en recien nacidos de termino sanos]. Revista Chilena de Pediatria 1992;63(3):140–4. (5) Christensson 1998 Christensson K, Bhat GJ, Amadi BC. Randomised study of skinto-skin versus incubator care for rewarming low-risk hypothermic neonates. Lancet 1998;352:1115. (6) Durand 1997 Durand R, Hodges S, LaRock S, Lund L, Schmid S, Swick D, et al. The effect of skinto-skin breastfeeding in the immediate recovery period on newborn thermoregulation and blood glucose values. Neonatal Intensive Care 1997;3/4:23–9. (7) Gray L, Watt L, Blass EM. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 2000;105(1):e14. [MedLine: 80]. (8) Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519. pub2 http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD003519.pdf (9) Feldman R, Weller A, Sirota L, Eidelman AI. Testing a family intervention hypothesis: the contribution of mother-infant skin-to-skin contact (kangaroo care) to family interaction, proximity, and touch. Journal of Family Psychology 2003;17(1):94–107. [MedLine: 37]. (10) Kennell JH, Jerauld R, Wolfe H, Chesler D, Kreger NC, McAlpine W. Maternal behavior one year after early and extended post-partum contact. Developmental Medicine and Child Neurology 1974;16:172–9. (11) Kennell JH, Trause MA, Klaus MH. Evidence for a sensitive period in the human mother. Parent infant interaction. CIBA Foundation Symposium 1975; Vol. 33:87–101. (12) Klaus M, Jerauld R, Kreger N, McAlpine W, Steffa M, Kennell J. Maternal attachment: importance of the first postpartum days. New England Journal of Medicine 1972;286:460–3. 45 (13) Pillips R. The Sacred Hour: Uninterrupted Skin-to-Skin Contact Immediately After Birth. NAINR. 2013;13(2):67-72. (14) FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee. FIGO Guidelines: Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. International Journal of Gynecology and Obstetrics 117 (2012) 108-118 http://www.sigo.it/wpcontent/ uploads/2015/10/FIGO-Guidelines_Prevention-and-Treatmentof-PPH-etc1.pdf (15) Erlandsson, K., Dsilna, A., Fagerberg, I. and Christensson, K. (2007), Skin-to-Skin Care with the Father after Cesarean Birth and Its Effect on Newborn Crying and Prefeeding Behavior. Birth, 34: 105–114. doi:

списание Med Post

10.1111/j.1523-536X.2007.00162.x http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/17542814 (16) NICE Guideline Cesarean section (CG132); 1.5 Care of the baby born by CS; 1.5.3.- 1.5.4.[2011] http://www.nice.org.uk/guidance/cg132/ chapter/1-Guidance#care-of-the-babyborn-by-cs (17) M. Ludington-Hoe, Susan Evidence-Based Review of Physiologic Effects of Kangaroo Care, Current Women's Health Reviews, Volume 7, Number 3, August 2011, pp. 243-253(11) https://www.researchgate.net/ publication/233642095_EvidenceBased_Review_of_ Physiologic_Effects_of_Kangaroo_Care (18) Dalbye, Rebecka et al. Mothers’ experiences of skin-toskin care of healthy full-term newborns – A phenomenology study Sexual & Reproductive Healthcare , Volume 2 , Issue 3 , 107 - 111 (19) Neu, M. and Robinson, J. “Maternal Holding of Preterm Infants During the Early Weeks After Birth and Dyad Interaction at Six Months.” Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG 39.4 (2010): 401–414. PMC. Web. 4 Mar. 2016. (20) Arivabene, João Carlos, & Tyrrell, Maria Antonieta Rubio. (2010). Kangaroo Mother Method: Mothers' Experiences and Contributions to Nursing. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, 18(2), 262-268. (21) Gathwala G, Singh B, Balhara B. KMC facilitates mother baby attachment in low birth weight infants. Indian J Pediatr. 2008 Jan;75(1):43-7. (22) Roller, Cyndi Gale Getting to Know You: Mothers’ Experiences of Kangaroo Care Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing , Volume 34 , Issue 2 , 210 – 217 (23) Azevedo VM, Xavier CC, Gontijo Fde O Safety of Kangaroo Mother Care in intubated neonates under 1500 g. J Trop Pediatr. 2012 Feb;58(1):38-42 (24) Ludington-Hoe, Susan M. et al. Safe Criteria and Procedure for Kangaroo Care With Intubated Preterm Infants Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing , Volume 32 , Issue 5 , 579 - 588 (25) Ghavane, S., Murki, S., Subramanian, S., Gaddam, P., Kandraju, H. and Thumalla, S. (2012), Kangaroo Mother Care in Kangaroo ward for improving the growth and breastfeeding outcomes when reaching term gestational age in very low birth weight infants. Acta Paediatrica, 101: e545–e549 46 (26) Whitelaw, Andrew et al. Myth of the marsupial mother: Home care of very low birth weight babies in Bogota, Colombia (27) Conde-Agudelo A, Díaz-Rossello JL. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD002771. DOI: 10.1002/14651858. CD002771.pub3. (28) Suman RP, Udani R, Nanavati R, Kangaroo mother care for low birth weight infants: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2008 Jan;45(1):17-23. (29) Nathalie Charpak, Juan G. Ruiz-Peláez, Zita Figueroa de C, MD, Yves Charpak Kangaroo Mother Versus Traditional Care for Newborn Infants ≤2000 Grams: A Randomized, Controlled Trial Pediatrics. 1997 Oct;100(4):682-8. (30) Jill Baley, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN

Clinical report: Skin-to-Skin Care for Term and Preterm Infants in the Neonatal ICU Published by American Academy of Pediatrics, Pediatrics vol. 136 no. 3 596-599 (31) Ludington-Hoe SM, Dorsey SG. Meta-analysis of Kangaroo Care Effects. J Investig Med 1998; 46: 175a. (32) Mori R, Khanna R, Pledge D, Nakayama T. Metaanalysis of physiological effects of skin-to-skin contact for newborns and mothers 1. Pediatr Int 2010 April; 52(2): 161-70. (33) Karlsson, Victoria et al. Early Skin-to-Skin Care in Extremely Preterm Infants: Thermal Balance and Care Environment The Journal of Pediatrics , Volume 161 , Issue 3, 422 – 426 (34) Park, H., Choi, B., Lee, S., et al. (2013). Practical application of kangaroo mother care in preterm infants: clinical characteristics and safety of kangaroo mother care. Journal of Perinatal Medicine, 42(2), pp. 239-245. Retrieved 4 Mar. 2016, from doi:10.1515/jpm-2013-0066 (35) Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact from birth versus conventional incubator for physiological stabilization in. Acta Paediatr 2004; 93(6): 779- 85. (36) Ludington-Hoe SM, Anderson GC, Swinth JY, Thompson C, Hadeed AJ. Randomized controlled trial of kangaroo care: cardiorespiratory and thermal effects on healthy preterm infants 1. Neonatal Netw 2004 May; 23(3): 39-48. (37) Fohe K, Kropf S, Avenarius S. Skin-to-skin contact improves gas exchange in premature infants 1. J Perinatol 2000 July; 20(5): 311-5. (38) Hake-Brooks SJ, Anderson GC. Kangaroo care and breastfeeding of mother-preterm infant dyads 0-18 months: a randomized, controlled trial. Neonatal Netw. 2008;27(3):151–159 (39) Renfrew MJ, Craig D, Dyson L, et al. Breastfeeding promotion for infants in neonatal units: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2009;13(40):1–146, iii–iv (40) Ludington SM. Energy conservation during skin-to-skin contact between premature infants and their mothers. Heart Lung 1990 September; 19(5 Pt 1): 445-51. (41) Ludington-Hoe SM, Cong X, Hashemi F. Infant crying: nature, physiologic consequences, and select interventions 1. Neonatal Netw 2002 March; 21(2): 29-36. (42) Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants 1. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD003519. (43) Samra, N. M., Taweel, A. E., & Cadwell, K. (2013). Effect of Intermittent Kangaroo Mother Care on Weight Gain of Low Birth Weight Neonates With Delayed Weight Gain. The Journal of Perinatal Education, 22(4), 194–200. http:// doi.org/10.1891/1058-1243.22.4.194 (44) Bera, A., Ghosh, J., Singh, A. K., Hazra, A., Mukherjee, S. and Mukherjee, R. (2014), Effect of kangaroo mother care on growth and development of low birthweight babies up to 12 months of age: a controlled clinical trial. Acta Paediatrica, 103: 643–650. doi: 10.1111/apa.12618 (45) Dehkhoda, N., Valizadeh, S., Jodeiry, B., & Hosseini, M.-B. (2013). The Effects of an Educational and Supportive Relactation Program on Weight Gain of Preterm Infants. Journal of Caring Sciences, 2(2), 97–103. http://doi.

org/10.5681/jcs.2013.012 (46) Scher MS, Ludington-Hoe S, Kaffashi F, Johnson MW, Holditch-Davis D, Loparo KA. Neurophysiologic assessment of brain maturation after an 8-week trial of skin-to-skin contact on preterm infants 1. Clin Neurophysiol 2009 October; 120(10): 1812-8. (47) Head LM, The effect of kangaroo care on neurodevelopmental outcomes of preterm infants J Perinat Neonatal Nurs. 2014 Oct-Dec;28(4):290-9; quiz E3-4. doi: 10.1097/JPN.0000000000000062. (48) Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants 2. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD003519. (49) Gupta M, Jora R, Bhatia R. Kangaroo Mother Care (KMC) in LBW infants--a western Rajasthan experience 1. Indian J Pediatr 2007 August; 74(8): 747-9. (50) Lamy Filho, F., de Sousa, S. H. C., Freitas, I. J. S., Lamy, Z. C., Simões, V. M. F., da Silva, A. A. M., & Barbieri, M. A. (2015). Effect of maternal skin-to-skin contact on decolonization of Methicillin Oxacillin-Resistant Staphylococcus in neonatal intensive care units: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth, 15, 63. http://doi.org/10.1186/s12884-015-0496-1 (51) Feldman R, Eidelman AI. Skin-to-skin contact (Kangaroo Care) accelerates autonomic and neurobehavioural maturation in preterm infants. Dev Med Child Neurol 2003; 45(4): 274-81. (52) Ludington-Hoe SM, Hosseini R, Torowicz DL. Skin-toskin contact (Kangaroo Care) analgesia for preterm infant heel stick 1.AACN Clin Issues 2005 July; 16(3): 373-87. (53) Messmer PR, Rodriguez S, Adams J, Wells-Gentry J, Washburn K, Zabaleta I et al. Effect of kangaroo care on sleep time for neonates 1. Pediatr Nurs 1997 July; 23(4): 408-14. (54) Shiau SH. The effects of kangaroo care on sleep and crying of healthy fullterm newborns. Hu Li Yan Jiu (China Nursing Research) 1999; 7: 198-208. [55] Modi N, Glover V. Non-pharmacological reduction of hypercortisolaemia in preterm infants. Infant Behav Dev 1998; (21):86. (56) Mooncey S, Giannakoulopoulos X, Glover V, Acolet D, Modi N. The effect of mother-infant skinto-skin contact on plasma cortisol and beta-endorphin concentrations in preterm newborns. Infant Behav Dev 1997; (20): 553-7. (57) Cong X, Ludington-Hoe SM, Walsh S. Randomized Crossover Trial of Kangaroo Care to Reduce Biobehavioral Pain Responses in Preterm Infants: A Pilot Study. Biol Res Nurs 2010 December 30. (58) Gitau R, Modi N, Gianakoulopoulos X, Bond C, Glover V, Stevenson J. Acute effects of maternal skin-to-skin contact and massage on saliva cortisol in preterm babies. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2002; 20(2): 83-8. (59) Miles R, Cowan F, Glover V, Stevenson J, Modi N. A controlled trial of skin-to-skin contact in extremely preterm infants 1. Early Hum Dev 2006 July; 82(7): 447-55. (60) Conde-Agudelo A, Belizán JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002771. DOI: 10.1002/14651858.CD002771.

ЛЮБОПИТЕН АКЦЕНТ

ОБЗОРЕН МАТЕРИАЛ

Инфекции

роблемите при проходимостта на дихателните пътища са лидер в инфекциозната патология и традиционно са най-широко разпространени сред населението. Въпреки широкото разпространение и тривиална симптоматика, не трябва да се забравя, че пневмонията, като усложнение на респираторна инфекция, се нарежда на първо място сред причините за смърт от инфекциозни заболявания.

26 брой 25 септември/октомври 2017

на

ПРИЧИНИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА Респираторните патогени са разделени на групи, във връзка с етиологични фактори: 1. Бактериални причини (пневмококи и други стрептококи, стафилококи, микоплазма, менингококови и други). 2. Вирусни причини (грипни вируси, парагрипен, аденовируси, ентеровируси, риновируси, ротавируси, херпес вирус, вирус

на морбили, паротит и други). 3. Гъбична причина (гъбички от рода Candida, Aspergillus и други). Механизмът на предаване на инфекцията най-често е въздушно-капков. Възприемчивостта на хората е различна, като найчесто са засегнати рисковите групи – възрастни хора, малки деца и пациенти с компрометиран имунитет и съпътстващи заболявания. Страдат еднакво както жени, така и мъже – няма полова диференциация.

списание Med Post

дихателните пътища ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ВКЛЮЧВАТ:

• алвеолит (възпаление на алвеолите),

• ринит (възпаление на носа), синузит (възпаление на синусите),

• комбинираната лезия на дихателните пътища.

• възпалено гърло или тонзилит (възпаление на сливиците),

СИМПТОМИ НА ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА

• фарингит (възпаление на гърлото), • ларингит (възпаление на ларинкса), • трахеит (възпаление на трахеята), • бронхит (възпаление на бронхите); • пневмония (възпаление на белодробната тъкан),

Инкубационният период на респираторни инфекции варира от 2-3 до 7-10 дни, в зависимост от патогена.

Ринит Възпаление на лигавицата на носните пътища. Лигавицата се подува, възпалява се, наблюдава се обилна секреция. Пациентите се оплакват от секреция от носа или хрема или запушен нос (аденовирусна инфекция, инфекциозна мононуклеоза), кихане, сълзене на очите и неразположение, понякога лека температура.

Възпаление на синусите (синузит) Най-често има вторичен характер, който се развива след зася-

ЛЮБОПИТЕН АКЦЕНТ

гането на назофаринкса. Повечето прояви са свързани с бактериален произход на респираторни инфекции. Пациентите съобщават за: • запушен нос, • затруднено дишане, • общо неразположение, • хрема, • повишена температура, • главоболие в челната област, • обилен гноен секрет, • нарушения в обонянието.

Тонзилит (възпалено гърло) Може да бъде както с вирусна, така и с бактериална етиология. Тонзилит е възпаление в орофаринкса в сливиците. Характеризира се с остри болки в гърлото при преглъщане. Пациентите се оплакват също и от: • повишена температура, • обща слабост, • подуване на сливиците, • възпалено и зачервено гърло.

Фарингит Възпаление на лигавицата на фаринкса. Често се комбинира с други

28 брой 25 септември/октомври 2017

симптоми, но също така се среща и самостоятелно като симптоматика. Пациентите се оплакват от: • „драскащо гърло“, • повишена температура, • суха кашлица, • затруднено дишане, • общо неразположение.

Ларингит Възпаление на лигавиците на ларинкса и понякога на гласните струни. То може да бъде проява на различни респираторни инфекции (грип, коклюш, скарлатина, морбили, дифтерия и т.н.). При пациенти с ларингит се установяват: • повишена температура, • дрезгав или „паднал“ глас, • „лаеща“ кашлица, • затруднено дишане. Рискът при ларингит се свързва с развитие на възможни усложнения – дихателна недостатъчност, поради оток на лигавицата и стесняване на ларинкса.

Трахеит Възпаление на лигавицата на трахеята. Симптоми: • повишена температура, • обща слабост и неразположение, • болка в горната част на гърдите, • появата на суха кашлица при провокация както сутрин, така и вечер.

Бронхит Възпаление на бронхиалната лигавица. Бронхит придружава най-респираторните инфекции и общите симптоми на интоксикация, проявени възможни предварителни симптоми на горните дихателни пътища, както и при пациенти, характеризиращи се със суха кашлица и храчки, заустване на мокра слуз или с муко-гноен характер.

Пневмония Възпаление на белодробната тъкан, по-голямата част, от които са причинени от бактерии, особено пневмококи, но има и друга етиология на пневмония.

Основните оплаквания са: • повишена температура, • обща слабост, • загуба на апетит, • втрисане и изпотяване, • неразположение, • увеличаване на кашлицата и отхрачване на гъст секрет с продуктивен характер (храчки).

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ Усложнения при респираторни инфекции може да се развият по време на продължителен процес, липса на адекватна медицинска терапия и късно повикване на лекар. Това може да е плеврит, белодробен оток, менингит, менингоенцефалит, миокардит, полиневропатия.

ДИАГНОСТИКА НА РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ Диагнозата се основава на анализ на хронологията на заболяването, на епидемиологичната история (предишен контакт с инфекции на дихателните пътища на пациента), клинични данни (или данни за обективен контрол), лабораторно потвърждение.

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозното лечение включва постелен режим, млечно-растителна диета, инхалации. Необходимо е да се дават достатъчно течности и да се прекрати тютюнопушенето около болния. Подходящи са прясно изцедените и разредени с малко вода натурални сокове, чайове, плодови компоти. Болният трябва да е леко облечен в топла, но добре проветрена среда. Стайна температура от около 20-22о С е най-подходяща. Симптоматичната терапия е насочена към нормализиране на високата телесна температура, лечение на главоболието и на мускулните болки, облекчаване на дишането, повлияване на кашлицата, укрепване на защитните сили на организма.

Фебрилитетът не е специфичен признак и показание за антибиотично лечение. Важно е лечението на основната причина за фебрилитет.

Дишай

ЛЕКО и се радвай на най-скъпите ти хора.

ГелоМиртол® форте: • Втечнява секрета Сертификат: Български фармацевтичен съюз награждава в категорията „Растителен лекарствен продукт за 2015г” GeloMyrtol Forte. • Бори се с възпалението Български фармацевтични дни 2015 • Изчиства дихателните пътища

УСЕЩА СЕ ОЩЕ СЛЕД ПЪРВАТА КАПСУЛА

ГелоМиртол® Форте е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и деца над 10 години. За симптоматично лечение на остри и хронични бронхити и синуити. Преди употреба прочетете листовката. А15/05.03.2015

ЛЮБОПИТЕН АКЦЕНТ

Антипиретици се препоръчват при пациенти с телесна температура над 38о C с аксиларно и нарушено общо състояние. Не се прилагат едновременно 2, 3 или повече средства против температура. Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни. Кашлицата изисква диференциран подход. При продуктивна кашлица се назначават муколитици, които намаляват вискозитета на бронхиалния секрет и подобряват отхрачването. За потискане на мъчителната непродуктивна кашлица, която нарушава съня и изтощава болния, се назначават противокашлечни препарати, които в терапевтичните си дозировки не водят до привикване и не потискат дихателния център. В комплексното лечение на причините за кашлицата в детска възраст, изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични

30 брой 25 септември/октомври 2017

лечебни средства, с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект, може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция. Аскорбиновата киселина с комплексното си действие (стимулира изработването на ендогенен интерферон, укрепва съдовата стена, намалява нейната проницаемост), е необходима при ОРЗ и грип. Днес широко приложение намират и комбинираните препарати за симптоматично лечение на ОРЗ и грип. Орално прилаганите деконгестанти са показали доста странични явления в ранна детска възраст. Ролята на антихистамините е доказана при алергичните ринити и риносинуити. Терапията с антибиотици е показана при бактериалните усложнения в зависимост от причинителя. Етиотропните лекарствени средства като правило имат ограничена

ефективност, тъй като преобладаващото болшинство от болните се обръщат за помощ към лекаря или фармацевта при вече разгърната клинична картина. Те обаче могат да са ефективни по време на първите денонощия на заболяването. Профилактиката се осъществява с помощта на убита тривалентна ваксина, специфичният имунитет се изработва след 3 седмици. Активната имунопрофилактика засега се ограничава до приложението на противогрипна ваксина и ваксина срещу H.infl. Правят се изследвания с приложение на неспецифични стимулатори на имунитета, включително и на локалната имунна защита на респираторния тракт, която може да бъде потисната и от немотивирано и безразборно използване на антибиотици. Профилактичните мерки включват закалителни процедури, както и подобряване на условията на отглеждане и хранене. MP

УРОЛОГИЯ

Консултация с д-р Рафаел Мирчов – началник на Отделението по урология и андрология на МБАЛ „Вита“

Д-р Мирчов, какво представлява заболяването аденом на простатата и кои са рисковите групи? Аденомът на простатата или доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) представлява уголемяване на простатата, което нарушава нормалното уриниране.

Състоянието засяга близо 50% от мъжете между 50 и 65-годишна възраст.

Към причините за заболяването спадат възрастта, нивото на половите хормони, расата и наследствените фактори. Мъже с ниски нива на тестостерон са засегнати по-малко от това заболяване. ДПХ се характеризира с висока честота в Европа и САЩ. С напредването на възрастта хиперплазията нараства към периферията на простатната жлеза, като измества нормалната простатна тъкан до външната й обвивка. Това състояние се превръща в заболяване. Тогава се явяват симптоми или усложнения, свързани с обхващане и притискане на пикочния канал от уголемената простата.

С какви симптоми се характеризира ДПХ? Най-честите симптоми са: често уриниране, трудно уриниране, нощно уриниране, неотложно уриниране, болки при уриниране, парене по хода на пикочния канал, изпускане по малка нужда, хематурия (кръв във урината), остра или хронична задръжка на урина в пикочния мехур и др. Вследствие на заболяването е възможно да настъпят усложнения като инфекция в урината; образуване на камъни в пикочния мехур; камъни в бъбреците; хематурия; задръжка на урина в бъбреците с тежки последствия, пряко застрашаващи живота на пациента: бъбречна недостатъчност, интоксикация на организма с отпадните продукти от урината, както и преминаване на инфекцията от урината в кръвта на болния.

Кога трябва да се обърнем към специалист? Мъжете, навършили 50-годишна възраст, дори и без субективни оплаквания, следва да провеждат ежегоден профилактичен преглед при уролог. Тези, които имат симптоми, е необходимо незабавно да се прегледат при специалист уролог. Не трябва да се прилага самолечение – нека това да бъде по преценка на специалиста, след обстоен преглед.

32 брой 25 септември/октомври 2017

Може ли хиперплазията на простатата да се предотврати? За съжаление, все още не може да отговорим положително на този въпрос. Това, което можем да направим обаче, е да открием навреме това състояние, да забавим прогресията на заболяването, да провеждаме адекватно и навременно лечение. По този начин ще успеем да подобрим качеството на живот на пациента, както и да предотвратим евентуални бъдещи усложнения.

Какви са познатите методи за лечение на доброкачествената простатна хиперплазия? Методите за лечение на ДПХ се разделят на консервативни и хирургични. Консервативната терапия се прилага, когато заболяването е в по-начален или средно напреднал стадий и все още без опасност от усложнения. Оперативното лечение се прилага по ясни индикации, утвърдени в световната урологична практика. Щастливи сме, че освен класическия оперативен метод, който е доста по-травмиращ за организма, а и пациентите се възстановяват много по-бавно, в болница „Вита“ използваме съвременни безкръвни методи на опериране, които дават изключително добри резултати и се понасят доста по-добре от

списание Med Post

пациента. Сред тях са стандартната ТУР на простатата, лазерната операция, както и лапароскопската екстраперитонеална аденомектомия – безкръвна операция, която се прилага в случаите на по-големи простати, когато другите методи не биха били ефективни.

Какви са предимствата на лазерната операция пред стандартната ТУР? Предимствата на лазерната операция са по-краткият болничен следоперативен престой, по-бързото възстановяване на пациента и по-малкият риск от загуба на кръв. Методът е подходящ за пациенти с аритмия, сърдечносъдови заболявания, приемащи препарати за разреждане на кръвта (синтром, аспирин и др.)

Какво бихте препоръчал на пациентите, които са диагностицирани с рак на простатата? Благодарение на напредъка на науката и технологиите, има достатъчно възмож-

ности за съвременно лечение, което е достъпно и в България. Нелеката задача за специалиста е да подходи индивидуално към пациента и да му предложи подходящото лечение. Необходимо е да се вземат предвид редица фактори, преценява се рискът от прогресия на заболяването, преценява се рискът от усложнения вследствие придружаващите заболявания. Моят съвет към всички пациенти с диагностициран рак на простатата е незабавно да се обърнат към болнично заведение със специализирано звено за лечение на простатните заболявания. В подобни ситуации е изключително важно да се реагира бързо, за да се овладее състоянието своевременно, но също толкова важно е и пациентът да не прибързва с решението къде да се лекува, а да направи информиран избор, за да е спокоен, че ще получи възможно най-доброто лечение. MP

Уролозите на МБАЛ „Вита“ имат над 20 години опит в лечението на различни урологични състояния. Отделението по урология и андрология на болницата е оборудвано с модерни лазери и инструменти с цел съвременна ултразвукова и ендоскопска диагностика, хирургично и лапароскопско лечение на заболявания на бъбрека и уретера, резекция на простатата, тумори на пикочен мехур, аденом на простатата, хирургия на мъжка репродуктивна система и др. Повече може да научите на www.vita.bg. За контакти: 02 960 49 50, МБАЛ „Вита“ – София, ул. Драговица №9.

УРОЛОГИЯ

д-р Васил Василев, Университетска болница „Александровска“, Клиника по урология, София

нфекциите на пикочните пътища по време на бременност не са редки и засягат приблизително 10% от всички бременни жени. Освен за майката, те са опасни за плода, тъй като могат да предизвикат спонтанен аборт или преждевременно раждане. Бременността е специфично физиологично състояние, по време на което тялото претърпява различни

34 брой 25 септември/октомври 2017

анатомични, хормонални и физиологични промени, които предразполагат бременната към по-лесно инфектиране от небременната жена: Увеличената матка, която по съседство притиска пикочния мехур, е причина бременните да уринират почесто, но пикочният мехур не може да се изпразни напълно и в него остава известно количество остатъчна урина, която престоява по дълго и

е предпоставка за инфекции. От друга страна, това притискане води до промяна на ъгъла на вливане на уретерите в мехура, което пък е причина за т. нар. везико-уретерален рефлукс, при който част от урината по време на уриниране се връща обратно към бъбреците и може да бъде причина за разпространение на урината от пикочния мехур към бъбрека т.е. от цистит към пиелонефрит.

списание Med Post

ХОРМОНАЛНИ ФАКТОРИ Прогестеронът, който се секретира в големи количества по време на бременност, води до отпускане на мускулатурата на пикочните пътища. Това е причината за по-ниския тонус на мехурния сфинктер, което допълнително улеснява проникването на бактерии отвън към пикочния мехур, както и за намалената перисталтика на уретера, което пък още повече засилва везико-уретралния рефлукс и престояването на урината в пикочните пътища.

ните чести и болезнени позиви за уриниране, които обаче при бременност не са толкова тежко изразени, както е в случаите на небременните, и понякога погрешно могат да бъдат отдадени на честото уриниране от притискащата пикочния мехур увеличена матка.

Диагнозата се поставя на базата на типичните оплаквания и микробиологичното изследване на стерилна урина.

ФИЗИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ През периода на бременността урината на жените е по-алкална (при нормално състояние на организма е кисела) и в нея се отделят по-голямо количество захари и глюкоза (т.нар. физиологична глюкозурия) и се превръща в много благоприятна среда за развитие на бактерии. От друга страна, по време на бременност количеството бактерии във влагалището и съответно перинеума е по-голямо, и в комбинация с добрата хранителна среда, каквато се явява богатата на захари урина, още повече повишава риска от инфекция.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ ПРИ ИНФЕКЦИЯ? Най-честата форма на инфекция при бременните жени (5-10% от бременностите) е т.нар. безсимптомна бактериурия, при която оплакванията липсват или са много слабо изразени. Безсимптомната бактериурия се среща най-често през първите 2 месеца на бременността и в около 10% от случаите може да се усложни и да доведе до пиелонефрит. Доказва се чрез микробиологично изследване на стерилна урина (повече от 100 000 бактерии/мл) и това е причината за активното й търсене при бременните чрез ежемесечно изследване на урина, тъй като не може да се разчита на липсата на оплаквания. Другата честа форма на инфекция на пикочните пътища при жените е циститът (инфекция на пикочния мехур), който се проявява с типич-

Нелекуваните цистит и безсимптомна бактериурия могат да се усложнят с пиелонефрит (1-2% от бременностите), при който вече от инфекцията е засегнат и бъбрекът. Обикновено началото на пиелонефрита е остро, с болки в съответната лумбална област, съпроводени с висока температура и чести и болезнени позиви за уриниране и др. Пиелонефритът е най-честата причина за висока температура по време на бременност. Както и другите форми на инфекция на пикочните пътища, така и пиелонефритът се доказва микробиологично, като към него ни насочва съответната клинична симптоматика. Разбира се, при съмнение за инфекция е препоръчително да се направи ехография на бъбреците и пикочния мехур, за да се докаже не толкова самата инфекция, колкото да се изключат други съпътстващи, предразполагащи към нея състояния или усложнения (камъни в бъбреците, запушване на бъбрека, вродени аномалии и др.).

КАКВО Е ЛЕЧЕНИЕТО? Лечение на цистит при бременност: Лечението на инфекциите на пикочните пътища е много индивидуално и основно зависи от вида на инфекцията (цистит, пиелонефрит и т.н.), като трябва да се подберат такива антибактериални препарати, които не преминават плацентарната бариера и съответно не увреждат плода – цефалоспорини (2-ра и 3-та

генерация), амоксицилин и др. Обикновено лечението на цистита и асимптомната бактериурия започва веднага след даването на стерилната урина, като впоследствие може да се коригира в зависимост от антибиограмата. То продължава между 3 и 10 дни, като се препоръчва контролна микробиология една седмица след приключването на терапията и впоследствие на всеки 3 месеца до края на бременността. Важно е на пациентките да се дадат препоръки за спазване на оптимален прием на течности, както и добра интимна хигиена, защото най-често инфектирането става по съседство с бактерии, идващи от влагалището или ректума (Е. Coli). Като допълнение и продължение на антибактериалната терапия, е възможен приемът и на вещества, които имат антиадхезионен ефект и не позволяват на бактериите да се закрепват за лигавицата на пикочния мехур, вследствие на което те биват „отмити“ от урината (D-Маноза). Пиелонефритът при бременност е спешно състояние и за лечението му се препоръчва хоспитализация в акушеро-гинекологично отделение, тъй като освен интравенозната антибактериална терапия е нужно по-активно проследяване на състоянието както на майката, така и на плода поради риск от аборт или преждевременно раждане.

КАТО ОБОБЩЕНИЕ ЩЕ КАЖЕМ: • Инфекциите на пикочните пътища са чести – 10% от всички бременни • Те могат да бъдат безсимптомна бактериурия, цистит или пиелонефрит • Най-честият причинител е Escherichia Coli • Трябва да се търсят активно (чрез ежемесечно изследване на обикновена урина) и трябва да се подозират, дори и при липса на оплаквания. MP

ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ

д-р Константин Борисов, специалист УНГ, МЦ „Хайвазов“

ятото е сезонът на слънцето, морето и почивките, но е и времето на някои характерни заболявания. Благодарение на високите температури и по-честото посещение на водни басейни, могат да се получат различни по естество заболявания на ушите. При попадане на вода в ухото, може да става въпрос за различни заболявания, които дават сходна симптоматика. Най-лекият вариант е, когато ушната кал набъбва от водата и се появяват намален слух и леки болки.

36 брой 25 септември/октомври 2017

Едно от най-често срещаните заболявания на ушите в летния сезон е възпалението на външния слухов проход (Оtitis externa). Външният отит е възпаление на кожата и нейните придатъци на външния слухов канал. Кожата на външното ухо с неговата бактериална флора се разглежда като част от общата интегументална система. Наличието на флора по кожата на ухото зависи главно от стойностите на pH на повърхността на дермата. Киселата реакция стимулира развитието на инфекциозни причинители. От значение за развитието на възпалителен процес е и температурата.

списание Med Post

Външният слухов проход представлява своеобразен сак, покрит с кожа, който няма друг аналог у човека. Той има специфични възможности за самоочистване чрез експулсиране на олющените епидермални маси, попаднал прах, чужди тела, комулиран церумен и други.

НАЙ-ГОЛЯМО ЗНАЧЕНИЕ ЗА ВЪЗПАЛИТЕЛНИТЕ ПРОЦЕСИ НА ВЪНШНОТО УХО ИМАТ СЛЕДНИТЕ ФАКТОРИ: Влажност Това е фактор, повишаващ локално съдържимото на вода в дермата. Този момент е от особено значение при атмосферното общо повишаване на влажността.

Травма Тя следва да се разглежда като дефект, при който настъпва нарушаване на целостта на повърхностния кориум и се създават условия за имплантиране на инфекциозни причинители.

Прах Този патогенен фактор може да бъде разглеждан в контекста на евентуална микротравма на кожата и запушване на изходните канали на жлезите. Вероятността с праховите частици да се транспортират бактерии също е от значение.

Изпотяване Основният етиологичен фактор за развитие на бактериален външен отит в 40% от случаите е Pseudomonas Aeruginosa, в други случаи грам-положителни и грам-отрицателни бактерии (Staph. Epidermidis, Staph. Aureus, Micobacterium otitidis и др.) и гъби (Aspergillus, Candida). Възпалението на външното ухо може да бъде дифузно или ограничено.

OTITIS EXTERNA CIRCUMSCRIPTA (FURUNCULUS) Фурункулът представлява остро гнойно възпаление на мастните жлези на космените фоликули от

гноеродни коки. Най-често входната врата за инфекцията се отваря при разчесване на ушния канал, ушната мида и трагуса. Значение за развитие на заболяването имат и някои екзогенни фактори като запрашеността на средата. Заболяването започва с общи и локални прояви. Клиничната картина се доминира от повишена температура, неразположение и болка в ухото. Често се откриват и увеличени лимфни възли ретро- и преаурикуларно. Терапията на тази форма включва широкоспектърни антибиотици, локални обезболяващи препарати и евентуално инцизия.

OTITIS EXTERNA DIFFUSA Тази остра форма на възпаление може да обхване само повърхностните епидермални слоеве или да проникне и в по-дълбоките слоеве на дермата. Етиологията на заболяването предполага имплантирането на гноеродни коки при рагади на кожата на канала. Заболяването започва със слаби прогресивно усилващи се болки в ухото, които обхващат цялата глава. Може да се появи повишена температура. Терапията включва локално приложение на антибиотични кремове и болкоуспокояващи средства.

OTITIS EXTERNA MICOTICA Така нареченият бански отит представлява дифузно възпаление на ушния канал и външния слой на тъпанчето от нечиста вода. Плуването, особено във замърсени водоеми, представлява най-големият рисков фактор за развитие на подобен тип възпаления. По-тесните ушни канали благоприятстват за оставане на вода в тях. Ушните канали при децата са значително по-тесни от тези при възрастните. Ползването на слушалки, кожните алергии и екземи също повишават риска от развитието

му. Най-честите причинители на микотичния екстерна отит са актиномицетите. За тяхното развитие благоприятстват повишената влажност, намаленият церуменален секрет, предшестващ суперфициален бактериален възпалителен процес. Гъбичната инфекция на външния слухов проход се проявява със сърбеж в канала и аурикулата, постоянна серозно-гнойна ексудация, проводно намаление на слуха от натрупалите се в канала детритни маси и мицели. При разчесване и скарифициране на кожата е възможно вторично бактериално възпаление, със засилване на болките и гноетечението. Терапията включва локално и парентерално приложение на антимикотични препарати. В много случаи диагнозата външен отит може да се постави на базата на симптомите на пациента. Освен подробно снетите данни за оплакванията на пациента, посредством отоскопия лекарят ще огледа ушния канал и тъпанчевата мембрана. Найчесто заболяването преминава без усложнения. Манифестните симптоми отшумяват след 2-5-и ден от лечението, а пълното възстановяване настъпва към 7-10-и ден. При пациенти с чести отити, следва да се заложи на превенция за развитие на заболяването. Тук се включват използване на тапи за уши при плуване и преждевременно отстраняване на задържаната във външния слухов проход вода. Не се препоръчва почистване с памучни тампони, за да се избегнат наранявания на кожата. MP

НЕФРОЛОГИЯ

Боряна Делийска, Биляна Василева Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ Медицински Университет – София

орфологичните и функционалните промени на бъбрека при възрастни хора са известни отдавна. Както при всички останали органи, и бъбрекът остарява с развитието на определени структурни и физиологични промени.

Много често бъбречните изменения са свързани предимно с възрастта, а не са израз на заболяване. Не винаги обаче е лесно да се разграничи дали промените са от напредналата възраст, или са израз на заболявания. От значение е фактът, че възрастовите промени на бъбреците, развиващи се върху предходна бъбречна болест, ускоряват влошаването на бъбречната функция.

МОРФОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ НА БЪБРЕЦИТЕ, СВЪРЗАНИ С ОСТАРЯВАНЕТО Макроанатомичните промени при възрастните са свързани с по-малък размер и намален кортикален обем на бъбрека, наличие на кисти, поява на туморни формации, които често са с бенигнен характер. Кистите при хора в напреднала възраст могат да бъдат в бъбречния паренхим или да бъдат парапелвикални. Възможно е да се установят ангиомиолипоми или калцификати в паренхима, както и поява на атеросклеротични промени в бъбречните артерии с или без стеноза. Микроскопските промени отчитат нарастване на броя на склерозиралите гломерули, изменения в тубулите по типа на атрофия, интерстициална фиброза, перикапилярна склероза. Броят на функциониращите нефрони прогресивно намалява с увеличаване на възрастта.

ФУНКЦИОНАЛНИ ПРОМЕНИ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ХОРА В НАПРЕДНАЛА ВЪЗРАСТ Стареещият бъбрек е стереотипен модел на възрастовите промени в

38 брой 25 септември/октомври 2017

организма и засяга много страни по отношение на функция като намаляване на гломерулната филтрация (ГФ), лекостепенно повишаване на серумния креатинин, ограничаване на бъбречен плазмоток, промени в капилярния пермеабилитет, настъпват нарушения в екскрецията на вода и концентрацията на урината, променя се хомеостазата на натриевия хлорид и алкално-киселинния баланс. Поради структурните и функционалните промени се създават условия за появява на артериална хипертония, съдова резистентност, артериосклероза, систолна хипертония при намалено диастолно артериално налягане, повишен риск от сърдечни, цереброваскуларни заболявания и ХБЗ. Стареещият бъбрек не винаги е „болен“, въпреки намалената си функция, но структурните и функционалните промени значително ограничават възможността му за възстановяване и адаптация. Установено е, че при липса на протеинурия намалената ГФ (ГФ = 45-59ml/min/1.73m2) не влияе значително върху продължителността на живота. Променя се активността и отговорът към вазоактивни стимули с нарастване

списание Med Post

на вазоконстрикцията и намаляване на вазодилатацията. Настъпват изменения и в активността на ренинангиотензиновата система (РААС) и в азотния оксид. Тези промени предразполагат към по-често развитие на остро бъбречно увреждане (ОБУ). Кардиоваскуларните хемодинамични възрастови промени допълнително намаляват бъбречната перфузия и ГФ.

КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА ОСТАРЯВАНЕТО НА БЪБРЕКА Нормалното остаряване на бъбрека налага известна адаптация както на начина на живот, така и на прилаганите медикаменти. Тъй като възрастните хора обичайно са с полиморбидност, е уместно препоръчаното лечение да е обобщено съвместно с другите специалисти. Голяма част от възрастните хора често са с намален апетит, страдат от гастроинтестинални заболявания, от депресия и др., и приемат по-малко храна. Едновременно с това, поради коморбидност, им се назначават различни рестрикции в хранителните навици, което може да причини малнутриция. Проучвания отчитат, че не е уместно при старите хора да се определят драстично ограничителни диети. От значение при тях е персоналиризането на хранителния режим. Уместно е, с оглед на запазване на когнитивните способности, възрастните хора да се съветват да избягват диета с много нисък прием на сол. Възрастните болни могат да достигнат по-бързо до ОБУ или до рязко влошаване и прогресия на ХБЗ, тъй като те са уязвима група с намалени физиологични резерви и възможност за възстановяване. По-често това са болни над 65-годишна възраст, като заболеваемостта и смъртността при тях се повишава с нарастване на възрастта, а възстановяването на бъбречната функция след острия епизод е значително влошено. Калиевата хомеостаза се регулира и от екскрецията на минерала през

бъбреците, като алдостеронът активно участва в този процес. При възрастни директният алдостеронов отговор към натоварване с калии е намален. По тази причина лекарствено асоциираната хиперкалиемия е честа при тази възрастова група. Различни са механизмите за развитие на ОБУ при тази популация. Те могат да бъдат хемодинамични – дехидратация, диуретици, диария, повръщане, намален прием на течности, натриева задръжка, повишена чувствителност към вазоконстриктори и намалена към вазодилататори. Във връзка с променените физиологични качества на стареещия бъбрек се препоръчват някои предпазни мерки при назначаване на лечение. Една от тях е намаляване на дозата на водноразтворимите лекарства, които се излъчват през бъбреците, както и особено внимание при прилагане на нестероидни медикаменти и контрастни изследвания. Стареещият бъбрек е много почувствителен към нефротоксични медикаменти с развитие на ОБУ. Коморбидността при възрастните пациенти – захарен диабет, хипертония, атеросклероза, сърдечна недостатъчност, също увеличава риска от ОБУ. Тези заболявания индиректно допълнително засилват риска от ОБУ поради прилагане на голям брой медикаменти. Налага се особено внимание на кардио-васкуларната полифармация и опасността от развитие на ОБУ. Обичайно старите хора приемат много лекарства за ССЗ, като всяко допълнително лекарство повишава риска за остро увреждане с 30%. Някои от медикаментите допълнително влошават хемодинамичното състояние с поява на хипотония, брадикардия, намалена бъбречна перфузия. Използването на инхибитори на ангиотензин-конвертирация ензим (АСЕи) или на ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ) допълнително намалява ГФ и повишава риска за ОБУ. Голяма част от медикаментите са с повишена нефротоксичност поради

ограничената бъбречна функция и намалената ренална екскреция. Част от медикаментите могат да си взаимодействат синергично и при съчетание с диуретици може да настъпи дехидратация и преренално ОБУ. При тази популация с особено внимание трябва да се прилага комбинацията от диуретици, АСЕи/АРБ и нестероиди поради повишен риск от бъбречно увреждане. ОБУ при прием на нестероиди е често при стари хора, като над 80% от болните над 60 г., приемащи тези медикаменти, достигат до такова увреждане. По този повод някои автори определят т.н. „смъртоносна тройка“ – нестероидни противовъзпалителни медикаменти, диуретици и АСЕи/АРБ.

Възрастните пациенти са с по-изразена нефротоксичност и към аминоглюкозиди, като особено опасна е комбинацията на тази група антибиотици с АСЕи. Може да се обобщи, че: 1. Въпреки структурните и функционалните промени старият бъбрек не винаги е болен, но той е с намален функционален капацитет и адаптативни възможности. 2. Коморбидността при възрастните хора налага съвместно определяне от всички специалисти на хранителния режим, като той трябва да е индивидуализиран и не особено рестриктивен. 3. Полифармацията при възрастни хора е уместно да се избягва. 4. Стареещият бъбрек по-често развива остро бъбречно увреждане, като особено опасна е комбинацията от бримкови диуретици, АСЕи или АРБ в съчетание с нестероидни медикаменти. MP

НУТРИЦИОНИСТИКА

ВРЪЗКАТА ДИЕТИ – Елисавета Павлова, д-р по психология, лицензиран специалист при хранителни нарушения, обучител/лектор и сертифициран консултант на подхода „Интуитивно хранене“.

ДИЕТИТЕ ДНЕС В настоящата „диетообсебена култура“, в която живеем, понятието ,,здравословно хранене“ отдавна е загубило своето отъждествяване и бива изопачавано от непрестанно появяващите се нови диетомании, сред които е нормално човек да се изгуби.

40 брой 25 септември/октомври 2017

Дори не е необходимо да бъдем на някоя от официално рекламираните като такива диети, за да се тревожим за храната. Почти всекидневно ни заливат с нови заглавия за храни чрез медиите, които ни заплашват или разболяват. В най-добрия случай противоречивите медийни заглавия ни объркват, а в най-лошия – допринасят за растящата у нас хранителна фобия.

Прибавете и диетоиндустрията, която годишно печели билиони от продажбата на нови хранителни, отслабващи или фитнес продукти, и получаваме общество от объркани и разтревожени индивиди, които реално загубват връзката с нормалното или правилното хранене. Парадоксално е, че липсва разбиране относно все по-нарастващия „комерсиален облак“, който сякаш така замъглява критичното ни мислене.

списание Med Post

ИНТУИТИВНО ХРАНЕНЕ Дори не осъзнаваме очевидното, а именно, че ако всички тези диетоспасителни методи помагаха, то реално не би трябвало да има вече хора с наднормено тегло или със затлъстяване. Действителността обаче, базирана на факти и научни доказателства, показва точно обратното, а именно, че процентът на лица с проблемно тегло не само, че не намалява, но напротив – расте. Време е да осъзнаем не само, че диетите не са начинът да се справим с теглото си. Напротив – те са в

основата на това теглото ни все повече да се покачва с годините, ако продължаваме да спазваме някакви рестриктивни режими на хранене. И преди да продължа с внушителните научни изследвания относно диетите и последиците им върху храненето и теглото ни, бих искала да уточня, че впускането ми в тази диетоматерия не е самоцелно или извън темата за интуитивното хранене. Напротив, това е част от самия първи принцип на този подход на хранене, който е есенциален за ос-

ъзнаване, за да може човек да стане интуитивно хранещ се.

НАУЧНОТО ПО ТЕМАТА Нека се върнем на темата за научните изследвания и последиците от спазване на диети. И тук бих искала да отворя скоба разяснявайки, че диета е всеки начин на хранене, който не се ръководи от слушане и следване на собствените телесни сигнали за глад, ситост, избор на храна и удовлетвореност, а от външни фактори, графици, правила и забрани от всякакъв вид.

НУТРИЦИОНИСТИКА

Диетите може действително да доведат до качване на повече тегло, до обсебване от храната и да увеличат риска от преяждане и хранителни нарушения. Преди няколко години беше публикувано изследване на американски учени от сферата, което гласеше, че диетите в 90% от случаите са КЛЮЧ за влизане в хранително нарушение.

В друго научно проучване са изследвани 2 000 двойки близнаци. Забележете 4 000 души – това е сериозна цифра. Учените си задават следния въпрос: „Дали независимо от генетиката диетите причиняват покачване на теглото?“. Вие как смятате? Близнаците били проследявани в продължение на около пет години и ето какво открили учените, че диетите са значително свързани с увеличаването на теглото, независимо от генетиката. Тези близнаци от двойките, които спазвали диети, били с по-високо тегло и освен това имало линейна пропорционалност – колкото повече години спазвали диети, толкова повисоко било теглото им в сравнение с онези близнаци, които не се характеризирали с диетоповедение.

Изследователите дори стигнали до извода, че диетите всъщност може да бъдат отговорни за сегашната епидемия на затлъстяване.

ДИЕТИТЕ ПРИ ДЕЦАТА Нека да погледнем как тези проблеми засягат децата. Има толкова голям натиск върху родителите за войната срещу затлъстяването и какво един родител да прави, за да се справи с проблемното тегло на детето си.

42 брой 25 септември/октомври 2017

Това, което знаем, е едно изследване, включващо 17 000 деца на възраст между 9 и 14 години. Ето какво са открили учените. Че тези деца, които са спазвали диети, са били от 8 до 12 пъти по-податливи да се ангажират с преяждащо хранене в сравнение с онези, които никога не са спазвали диети. Изглежда, че диетата се оказала и прогноза за покачването на теглото при тийнейджърите, защото всички тези 17 000 подрастващи били наблюдавани за 10-годишен период от живота си до ранна младост. Какво станало след това? Над 50% от момичетата спазвали диети и 25% от момчетата били на диета. При тези изследвани лица се наблюдавало по-високо тегло и по-висок % на преяждащо хранене в сравнение с останалите, които не спазвали диети.

ДИЕТИТЕ ПРИ ВЪЗРАСТНИТЕ За възрастните имаме и следното научно проучване за диетите и последиците върху теглото, в което изследователите открили това, че една диета прогнозира наддаването на тегло и преяждащото хранене, включително хранителното разстройство – безконтролно преяждане. Изследваните лица били наблюдавани от учените повече от три години и какво открили – диетите са единственият и най-прогнозиращ фактор за развитието на хранителни разстройства.

ВАЖЕН ИЗВОД: Поглеждайки резултатите от всички тези мащабни проучвания през последните няколко години, може да обобщим, че спазването на диети предвещава повисоко тегло, по-висока степен на преяждане и по-висок % на хранителни нарушения и хранителни разстройства. Колкото по-дълго спазвате ограничения в храната, толкова по-голямо е нарушаването на Вашата свобода.

Ето къде е парадоксът. Докато спазвате диета, Вие ще се бунтувате и ще искате да се храните повече – за да възстановите Вашата автономност и да защитите границите си. Но актът на бунтуването може да Ви накара да се чувствате извън контрол. В замяна на това Вие имате вътрешна борба с храната в ръцете си. Веднъж щом се отприщи хранителният бунт, интензивността му нараства, а това поддържа чувството за загуба на контрол и убеждението, че нямате воля.

списание Med Post

В крайна сметка Вие потъвате в чувството на срам и съмнение в себе си. Това, което започва като психологически здраво поведение, завършва с катастрофа. Накрая здравата връзка с храната и Вашето тяло е саботирана като резултат от защитата на Вашата лична граница.

ИНТУИТИВНОТО ХРАНЕНЕ С интуитивното хранене няма да има нужда да се бунтувате, защото Вие ставате единственият отговорен за Вашето хранене. Ако се тревожите за това какво има в храната, как може да изпитвате удоволствие, когато я приемате? Ако вярвате, че магическа храна или хапче се продава зад ъгъла и че това ще разреши проблемите с теглото, защо да търсите решение? Ако нямате доверие на това какво ядете и изпитвате съпротива да се доверите на вътрешните сигнали на тялото си за храна, как може да започнете да

се храните здравословно без вина или безпокойство? Трупат се доказателствата, че традиционните методи за сваляне на килограми просто не работят в дългосрочен план и все повече специалисти в храненето, както и психолози в Западния свят, насърчават към обучения за принципите на Интуитивно хранене, при които консумирате каквото пожелаете, когато го пожелаете.

Практикуващите този подход отстояват философията на храненето, че тялото ни инстинктивно знае от какво има нужда. Нашата работа е да не му се месим и да го слушаме, когато ни казва какво и кога да му даваме.

През 2005 г. Йънг Стивън Хоукс, професор по здравни науки в университета „Бригъм“, който е откривателят на подхода на интуитивното хранене, и неговите колеги публикуват едно от първите проучвания, изследващи интуитивното хранене и здравето на студентите (Hawks et al., 2005). В това проучване жените, отчитащи високо ниво на интуитивно хранене, показват по-нисък индекс на телесна маса, по-ниски нива на мастна тъкан и намаляване на общия риск от сърдечни заболявания, в сравнение с отбелязалите ниски нива. В интервю за „Асошиейтед прес“ за своето проучване Хоукс разкрива личната си тежка битка със собственото си наднормено тегло и че въпреки знанията си и високите си научни степени, вземайки предвид факта, че и самият той е бил диетолог, не е можел да намали тегло-

НУТРИЦИОНИСТИКА

то си, докато не открива интуитивното хранене, което довело до загубата на 22 кг от теглото му. Професор Хоукс успява да задържи редуцираното си тегло – без диети и до днес. Този начин на хранене, известен като интуитивно хранене, е доказал ефективността си с над 40 научни изследвания. Това е подход, който не ни казва какво и кога да приемаме, но ни насърчава да „прогоним“ храненето си по стриктен режим, всяка форма, чийто външно наложен контрол се класифицира като диета и да изхвърлим завинаги кантарите и броенето на калории.

От нас се иска да се доверим на себе си и на връзката си с тялото, за да върнем естествения баланс между тяло, хранене и разум.

44 брой 25 септември/октомври 2017

Подходът „Интуитивно хранене“ е разумна практична методика към храната, а не мистична философия. За ужас на диетолозите не е диета, въпреки че има множество изследвания, доказващи успеха на подхода за справянето с проблеми с теглото, също ефективността му при нарушен контрол на хранене, емоционално хранене и безконтролно преяждане. Интуитивното хранене е подход, основан на процеси, които учат как индивидите да имат здрава връзка с храната, както и как да станат експерти на собствените си тела. По този начин лицата се научават как да се доверяват на способността си да удовлетворяват нуждите си, да бъдат в състояние да правят разлика между физически и емоционални усещания и да развиват собствен телесен опит, справяйки се с нарушеното си хранене.

ПРИНЦИПИТЕ НА ИНТУИТИВНОТО ХРАНЕНЕ Те са следните:

1. Отхвърляне на диетоманталитета Изхвърлете книги и статии за диети, които предлагат фалшиви надежди за намаляване на теглото бързо, лесно и трайно, които са Ви довели до чувства като че ли сте провал. Справяне с диетопарадигмата: последици, скрити форми и видове псевдодиети.

2. Почитайте глада си Дръжте тялото си биологично нахранено с подходяща енергия и въглехидрати. В противен случай можете да предизвикате пристъпи на преяждане. След като стигнете до момента на силен глад, всички намерения

списание Med Post

за умерено и съзнателно хранене са мимолетни и вече е без значение. Много вероятно е да прекалим с повече храна. Затова е важно да се научим да почитаме онзи първи биологичен сигнал, който поставя на сцената на възстановяването ни доверието към нас самите, към сигналите на телата ни и към храната.

3. Сключете мир с храната Сключете примирие, спрете борбата с храна! Подарете си безусловно разрешение да се храните. Ако Ви кажат, че не можете или не трябва да приемате определена храна, това може да доведе до силни чувства на лишения, които довеждат до неконтролируем глад, а често и до епизоди на преяждане и непреодолимо чувство за вина, срам и дискомфорт.

4. Предизвикайте „хранителната полиция“ Силен писък „не“ на мисли в главата Ви, които декларират, че Вие сте „добър", когато се храните с под 1000 калории, или „лош", защото сте яли едно парче шоколадова торта. Това са примери за „полицията на хранене“, която наблюдава неразумните правила, които диетата е създала. Полицейското управление се намира дълбоко в психиката Ви и неговият високоговорител изхвърля негативните контри, безнадеждни фрази и вина, провокиращи обвинителни актове. Полицията следи преследването на храната и критичната стъпка в завръщането Ви към интуитивното хранене.

5. Уважавайте сигналите на ситост Слушайте сигналите на тялото си, които Ви казват, че Вие вече не сте гладни. Спазвайте знаците, които показват, че сте добре нахранени. Направете пауза в средата на яденето си и се запитайте: • Как е вкусът на храната? • Какво е текущото Ви ниво на ситост?

6. Открийте фактора на удовлетвореността Японците използват мъдростта да се насърчи удоволствието като една от целите на здравословния начин на живот. В яростта си да спрем или да станем слаби и здрави, ние често пренебрегваме един от най-основните дарове на съществуването – на удоволствие и удовлетворение в храненето, когато ядете това, което наистина искате в среда, която да е благоприятна. Удоволствието е мощна сила, която Ви помага да се чувствате удовлетворени и по-сдържани. Чрез предоставяне на този опит за себе си, Вие ще откриете, че приемате много по-малко храна, която иначе бихте приели под формата на заместители.

7. Почитайте чувствата си, без да използвате храна Намерете начин да се успокоявате, отвличайте вниманието си и решавайте проблемите си, без да използвате храна. Безпокойството, самотата, скуката, и гневът са емоции, които всички ние имаме през целия си живот. Всеки има своя собствена система за справяне с емоциите. Храната не определя коя да е тази част от чувствата. Тя осигурява комфорт в краткосрочен план, отвлича вниманието от болката или дори може да Ви вцепенява, но няма да реши проблема Ви.

Храненето заради емоционален глад може само да Ви накара да се почувствате по-зле за дългосрочен период от време.

В крайна сметка ще трябва да се справите с източника на емоцията, както и с дискомфорта от преяждане.

8. Уважавайте тялото си Приемете Вашите генетични отпечатъци. Точно както един човек с размер на обувките 38 не може да очаква наистина да се вмъкне в размер 36, също толкова безсмислено и неприятно е да имате подобни очаквания за размера на тялото си. Но най-главното – уважавайте тялото си, за да се почувствате по-добре заради това, което сте. Трудно е да отхвърлите нагласата си към диети, ако не сте реалисти и прекомерно критикувате своето тяло.

9. Упражнения – почувствайте разликата Забравете войнствените упражнения. Просто бъдете активни и почувствайте разликата. Фокусирайте се върху това как се чувствате, когато движите тялото си, отколкото върху изгарящия калории ефект на упражненията. Ако се фокусирате върху това как се чувствате по време на упражненията като енергия, можете да направите разлика между ставането от леглото за една бодра сутрешна разходка или изключване на алармата.

10. Почитайте здравето си с подходящ подбор на храна Избирайте храни, които почитат Вашето здраве, и са вкусни, докато Ви карат да се чувствате добре. Запомнете, че не трябва да ядете перфектната храна, за да сте здрави. Вие няма внезапно да получите недостиг на хранителни вещества или да натрупате килограми от едно ядене. Това, което има значение, е какво ядете последователно във времето. MP

Сбогувайте се със съвършенството. Това не е еднократна диета, а е процес на прогрес към гъвкав начин на хранене за цял живот.

РЕВМАТОЛОГИЯ

КАКВИ ПРОФИЛАКТИЧНИ МЕРКИ СЕ ПРЕПОРЪЧВАТ ЗА ПО-БЕЗБОЛЕЗНЕНИ СТАВИ ПРЕЗ СТУДЕНИТЕ МЕСЕЦИ?

ЛЮБОПИТНО: В тялото на човека има 206 кости, 640 мускула, 187 стави! В медицината са известни над 100 вида различни мускулно-ставни заболявания.

Основните причини за възникването им са: • автоимунните заболявания, • бактериалните инфекции, • процесите на стареене. Общото между тях е тенденцията да протичат с болка, схващане, подуване, зачервяване и увреждане на функцията на ставите.

При хората с хронични ставни болести, като артрит или артроза, най-често оплакванията от болка в ставите са съпроводени с резкия спад на температурите или на промяна в атмoсферното налягане. Тогава ставите се преохлаждат, болят и лесно се травмират. Защо? При настъпване на студено, влажно време, вятър, дъжд или сняг, това, което въздейства на хората с болни стави, е различното атмосфер-

46 брой 25 септември/октомври 2017

но налягане, придружаващо новите климатични условия. Когато атмосферното налягане е високо, то упражнява повече натиск върху тъканите на организма, а наранените тъкани, в случая ставите, са особено чувствителни към всякакви външни фактори. Ниското атмосферно налягане пък създава условия за „подпухване“ на тъканите заради по-слабия натиск на въздуха върху тях. „Подпухването“ на тъканите е в микроскопични размери и е неразличимо за окото, но рефлектира върху сетивността. Достатъчно е да се „улови“ от нервите в наранените части, които са развили свръхчувствителност заради травмата, възпалението, срастванията или страх, и те да подават сигнали за нежелани изменения.

КАКВО Е АРТРИТ? Артритът е заболяване, което започва с възпалението на една или няколко стави. Причините са нарушение в имунната система, поради преохлаждане и стрес. Това заболяване може да се появи при всички възрасти, но найчесто засяга хората от 30 до 50-годишна възраст. Повече от две трети от болните са жени. Това се дължи на хормоналните промени, които настъпват по време на менопаузата. Но артритът засяга също и хора от млада възраст, и деца – нарича се инфекциозен полиартрит, а в напреднала възраст се среща т.нар. деформиращ артрит. Предпоставка за развитие на подобни заболявания са грипът и настинките. Други причини за възпалението на ставите са всяка форма на изтощение, емоционална неувереност и физическа преумора.

ЛЮБОПИТНО: Две трети от хората с артрит вярно усещат промените във времето по болката в колената, кръста или други засегнати стави. По данни на СЗО, 60-70% от пациентите в света страдат от артрит! Това заболяване не се наблюдава само при хора в напреднала възраст, а дори и при по-младите!

списание Med Post

КАКВО Е АРТРОЗА? Това е болестно състояние, което обхваща една или повече стави, и то когато ставният хрущял се е увредил или износил.

Симптомите са: • силна болка при физическа активност, • скованост в период на покой, • подуване на мястото на ставите, • ограничаване на движенията.

Засяга най-често хората в напреднала възраст. Върху състоянието на ставите влияят още хормоналният фон и обмяната на веществата. Това са причините заболяването да се открива предимно при жени на средна възраст. За профилактика на вече заболели стави се препоръчва да се спазват някои правила. Така хората със ставни заболявания ще избегнат

болката, сковаността, затруднените движения, отоците и постоянните болки! Артрозата е хронично заболяване и студът провокира обострянето й. За да се избегнат силните болки вследствие на нейното обостряне, не трябва да се излагат ставите на студ. Това се отнася за ръцете и краката. Топлите чорапи и ръкавиците през зимата са абсолютно задължителни!

РЕВМАТОЛОГИЯ

Топлината помага за намаляване на болката при артрит, но не действа срещу подуването, което я придружава. За целта подходящи са стягащи превръзки за ставите, с което се предотвратява събирането на течности в тях. За да се избегне влошаване на болката при излизане навън, е добре тялото да се раздвижи предварително, като се наблегне на упражнения на засегнатите стави. Скованността трябва да се преодолее преди излагането на студено. Обърнете внимание на наднорменото тегло! Затлъстяването натоварва излишно ставите и те страдат още повече! Ставите носят тежестта на килограмите ни и натиска на ежедневните движения. Те се натоварват, когато сме прави, когато седим и когато се движим или работим превити пред компютъра, без да станем в продължение на часове, а липсата на физическа активност и заседналият живот ги рушат.

48 брой 25 септември/октомври 2017

ЛЮБОПИТНО: Интересен факт е, че когато се движим, натоварването на ставите на краката и на гръбначния стълб е четири пъти по-голямо от собственото ни тегло!

Не по-малко опасни за ставите през зимата са и респираторните заболявания, както и вирусните инфекции. Затова хората с проблеми в ставите трябва да избягват контакти с болни хора, за да не се заразят. Балансираното хранене е задължително! Трябва да се увеличи приемът на витамините В12, С и Е. Витамин В12 участва в регенерирането на тъканите, а фолиевата киселина спомага образуването на ензими, които успокояват ставите. Витамин С подсилва

костите, намалява болката и участва във формирането на хрущяла и колагена, а витамин Е предотвратява възпаленията. Препоръчваме намаляване или най-добре спиране на консумацията на маргарин и масло. Тези храни съдържат омега-6 мастни киселини, за които се предполага, че усилват болката. В менюто на хората, които имат хронични болки в ставите, трябва да има най-вече плодове и зеленчуци, риба, боб и зърнени храни. Накрая нашият съвет е, ако имате особено силни и упорити болки в ставите, потърсете мнението на специалист ортопед, който адекватно ще прецени Вашето състояние и ще избере правилния метод на лечение – консервативно или оперативно – в зависимост от вида на заболяването! MP

РЕВМАТОЛОГИЯ

ОПИСАНИЕ Ревматоиден артрит (РА) е автоимунно заболяване, което причинява хронично възпаление на ставите. Най-често засяга по-малките стави – на пръстите, китките, ходилата и глезените, но не е изключено да порази и големите стави. Въпреки че възпалението на тъканта около ставите и възпалителният артрит са характерни особености на РА, болестта може да предизви-

50 брой 25 септември/октомври 2017

ка възпаление и увреждане на други органи в тялото – кожа, сърце, кръвоносни съдове и бели дробове. Тъй като болестният процес може да засегне множество други органи на тялото, РА е посочен като системно заболяване. Както много други автоимунни заболявания, РА има периоди на обостряне или активиране, когато симптомите се изявяват с пълна сила или се появяват нови, и такива на ремисия,

в които оплакванията намаляват или напълно изчезват. Причината за заболяването остава неизвестна. Смята се, че тенденцията за развитие на РА може да бъде генетично унаследена, като са идентифицирани някои гени, повишаващи риска. Предполага се също така, че някои инфекции или фактори на околната среда могат да предизвикат активиране на имунната система при предразположени индивиди.

списание Med Post

СИМПТОМИ Симптомите при РА се появяват и отшумяват в зависимост от степента на възпаление на тъканите. Когато тъканите са възпалени, заболяването е активно. Тогава симптомите могат да включват умора, загуба на енергия, липса на апетит, субфебрилна температура (телесна температура 37° или малко над 37° С), мускулни и ставни болки, скованост.

Мускулната и ставната скованост по правило е най-осезаема сутрин и след периоди на бездействие. Сутрешната скованост е много характерен симптом – обикновено продължава повече от час. По време на пристъп, когато заболяването е активно, ставите често стават топли, червени, подути, болезнени. Характерна за РА е и нощната болка в покой, която намалява при движение.

При отминаване на възпалението, заболяването е неактивно и пациентите са в състояние на ремисия и се чувстват добре. Ремисиите могат да се появят спонтанно или с лечение и могат да продължат седмици, месеци или години. Симптомите, засягащи ръцете, включват затруднения при елементарни движения от ежедневието, като например завъртане на дръжка. Малките стави на краката също са

РЕВМАТОЛОГИЯ

често засегнати, което може да доведе до болезнено ходене, особено сутрин след ставане от леглото.

УСЛОЖНЕНИЯ И СЪПЪТСТВАЩИ ПРОБЛЕМИ Най-сериозното усложнение на РА е загубата на функция – деформацията на ставите с последващ силно ограничен функционален дефицит. Болните започват да се обездвижват или да се движат трудно и ограничено, тъй като изпитват постоянна болка. Затрудняват се и дейностите, свързани с движение на ръцете – хващане и задържане на предмети заради болката и отоците. Често усложнение са и тревожните и депресивните разстройства, които водят до изолация на болния и са предпоставка за оттеглянето му от активния живот. Около половината засегнати от това заболяване – 40 до 50%, имат извънставни прояви, т.е. при тях са налице и симптоми от страна и на други органи и системи. Например често срещан при пациенти с РА е синдромът на Сьогрен, който включва сухота в очите – липса на сълзи или сух кератоконюнктивит, и сухота в устата, която се среща при приблизително 35% от пациентите. Възможни са и други кожни прояви, като язви по долните крайници и малки възловидни образувания под кожата, познати като ревматоидни възли. Тези кожни възли се локализират предимно в зоните, подложени на натиск (например лакът и пета) и зоните на хронична травма. При някои болни в резултат на обездвижването, а понякога и от приемането на някои медикаменти, се наблюдават мускулна хипотрофия и намалена мускулна сила. Продължителното възпаление удвоява риска от сърдечносъдови заболявания и инсулт при хора с РА. Заболяването може да засегне сърцето и да доведе до развитие на перикардит – възпаление на сърдечната обвивка. Най-често това се случва при пациенти с висока

52 брой 25 септември/октомври 2017

възпалителна активност и системно засягане. Главното оплакване на болните е постоянният задух, който се засилва и при най-малкото усилие. Възможно е хроничното възпаление да доведе до увреждане на тъканите, включително на хрущяла и костта. Това причинява загуба на хрущял и ерозия, както и слабост на костите. Засегнати са и мускулите, появяват се ставна деформация, разрушаване и загуба на функция. При пациентите с РА може да има някои отклонения, които са свързани с продукцията на различни кръвни клетки от костния мозък. Най-честата хематологична проява на заболяването е анемията (понижен хемоглобин и червени кръвни клетки) и повишено продуциране на тромбоцити. Белодробните проблеми също не са редки – в хода на развитие на болестта в белите дробове могат да се образуват фиброзни сраствания, като нормалната белодробна тъкан се заменя от нефункционираща съединителна тъкан. Хората с РА имат от 2 до 4 пъти по-висок риск от остеопороза, тъй като заболяването само по себе си може да доведе до загуба на костна маса, а и процесът може да се удължи и да се наложи употребата на някои медикаменти.

ДИАГНОСТИЦИРАНЕ Диагнозата на ревматоидния артрит се поставя след комбинирана оценка на данните от анамнеза, физикален преглед и резултати от лабораторни изследвания, които включват наличието на ревматоидни фактори и циркулиращи антитела в кръвта, както и рентгенографски промени.

Историята на симптомите се преглежда от ревматолог, той изследва ставите за възпаление, повишена чувствителност, подуване и деформация, кожата – за ревматоидни възли и други части на тялото за възпаление. Рентгеновото изследване и ултразвукова диагностика на засегнатите стави показват специфични изменения – намаляване на костната плътност, костни кисти, а в напредналите стадии – и деформации, и изкривявания, които се виждат ясно на рентгеновата снимка.

ЛЕЧЕНИЕ Препоръчително е лечението на пациентите с ревматоиден артрит да започне веднага след поставяне на диагнозата.

То бива два вида – симптоматично и болестопроменящо. Симптоматичното се извършва с нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди. Болестопроменящото може да се осъществи синтетично, като се провежда със синтетични лекарства и биологично – с биологични лекарства. Медикаменти от първа линия са синтетичните базисни средства, като метотрексат в комбинация с фолиева киселина. При умерено тежка до тежка форма на РА, ако другите лекарства не работят, имат странични ефекти или не могат да бъдат използвани поради други заболявания, може да се предпише биологично лечение. Биологичните лекарства се приемат под формата на инжекция или венозно вливане. В момента в България от Националната здравноосигурителна каса се реимбурсират пет анти-TNF медикамента за ревматоиден артрит – адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, етанерцепт, цертолизумаб, но се очаква появата и на други биологични средства, включително и с друг механизъм на действие.

списание Med Post

РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ ПРИ ДЕЦАТА Ревматоиден артрит, който започва при хора под 16-годишна възраст, се нарича ювенилен идиопатичен артрит. Наблюдава се най-често при деца във възрастова група между 1 до 3 години и между 8 и 12 години. Много рядко се среща при бебета под 6-месечна възраст. Заболяването засяга около 100 на всеки 100 000 деца. В България децата с тази болест са над 900. При най-много от случаите – около 50% от тези пациенти – са засегнати малките стави. Ревматоидният артрит при децата се разпознава трудно. Симптомите са разнообразни и включват накуцване, скованост при събуждане, затрудненост при използването на ръка или крак, липса на енергия, подуване на ставите, дребни затруднения с двигателната система, раздразнителност, плач и лош апетит. При деца на възраст около 5 години

единственият симптом е лека болка с незначително подуване на ставите и субфебрилна температура (до 37,5о С). Децата, страдащи от ювенилен идиопатичен артрит, забавят растежа си в сравнение със своите връстници. По-сериозно усложнение на този вид артрит е възпалението на очния ирис (т. нар. иридоциклит), който се явява в 20 до 30% от регистрираните случаи и изисква преглед от офталмолог на всеки три месеца. При някои деца заболяването протича в полиартикуларен вариант, със засягането на повече от четири стави и може да започне внезапно или да се развие постепенно. И в двата случая децата стават апатични и раздразнителни, губят апетит и бързо отслабват. Първоначално се възпаляват големите стави – на колената, на лактите, на китките и на глезените. Детето обикновено има леко повишена или

субфебрилна температура. Най-рядката форма на ювенилния идиопатичен артрит е системната. Началните симптоми са твърде различни и променливи. Понякога са налице само ставни болки и леко повишена температура. Често заболяването е съпътствано от бързопреходен обрив, увеличени лимфни възли и далак. Понякога може да се появи възпаление на сърцето и белите дробове. Общата прогноза за изхода на заболяването в повечето случаи е оптимистична. Над 75% от децата имат продължителни ремисии без значителни остатъчни поражения и могат да продължат нормален живот като възрастни. Лечението невинаги е същото, както при възрастните пациенти. Основните медикаменти, които лекарите предписват, са от групата на нестероидни противовъзпалителни средства. MP

РЕВМАТОЛОГИЯ

д-р Мария Недкова, ревмаголог, УМБАЛ, Отделение по ревматология, МЦ „Св. Николай Чудотворец“, гр. Бургас

одаграта е автоинфламаторно заболяване, характеризиращо се с натрупване на кристали мононатриев урат (МНУ) в ставите и околоставните структури при серумни нива на пикочна киселина (ПК) над физиологичния праг на разтворимост – 420 µmol/l за мъже и 360 µmol/l за жени. Тя е многофакторно заболяване, определящо се от множество гени и фактори на околната среда. Резултат е на нарушения баланс между продукцията и екскрецията на ПК. В България около 10% от населението има генетично обусловена повишена ПК в серума, без това да води до повишена заболеваемост от подагра. Засяга предимно мъже, като отношението мъже:жени е 9:1. Менопаузата увеличава риска за развитие на подагра при жените. Болестта често пъти не се диагностицира правилно, диагнозата бива поставяна късно и лечението не винаги е оптимално. Продължаващото отлагане на кристали МНУ не само, че провокира нови ставни кризи, но може да доведе до хронифициране с необратима ставна увреда и инвалидизиране.

54 брой 25 септември/октомври 2017

ДИАГНОЗА Златен стандарт за поставяне на диагнозата е изолирането на кристали МНУ от ставна течност или тъканна биопсия. Наличието на кристали в асимптоматични стави може да постави окончателна диагноза в междупристъпните периоди. Екскрецията на ПК от бъбрека трябва да бъде изследвана при пациенти с фамилна обремененост, ранно появила се подагра, начало на заболяването под 25-годишна възраст или с бъбречни конкременти. Въпреки че рентгенографията може да бъде много полезна при диференциалната диагноза и да покаже типични характеристики за хронична подагра, този диагностичен метод не е от полза при диагностицирането на начална или остра подагра. Ехографските промени под формата на кристални депозити се установяват и при много ранните стадии на подагра, дори при асимптомна хиперурикемия. Това може да е показание за иницииране на уратпонижаваща терапия.

БОЛНИТЕ С ПОДАГРА МОГАТ ДА ПРЕМИНАТ ПРЕЗ НЯКОЛКО КЛИНИЧНИ СТАДИЯ: • асимптомна хиперурикемия, • субклинично уратно депозиране, • остър подагрозен артрит, • междупристъпен период, • хронична подагра с/без тофи. Промени във външните условия, свързани с тъканна ацидоза, водят до кристалообразуване и възникване на ставна криза – тесни обувки, продължително ходене и умора, диетични грешки, гладуване, бързо отслабване, жажда, фебрилитет. В класическите случаи ставната криза започва внезапно и най-често през нощта. Засяга преимуществено става на долен крайник – голяма палецова става, глезен, коляно. По-рядко се изявява в горен крайник – стави на пръстите, китка, лакътна става. Ангажираната става е силно болезнена и оточна. Кожата над нея е зачервена, лъскава, топла и опъната. Движенията

списание Med Post

са много болезнени до невъзможни. Болката е изразена и в покой. Тя се засилва дори от докосването на завивката до възпалената става. Възпалението може да се разпространи и в околните меки тъкани (най-често ходилото и гърба на ръката). Обикновено ставната криза отзвучава за 3-10 дни. По-късно в еволюцията на заболяването кризите обикновено зачестяват, стават по-продължителни и по-бавно се повлияват от лечението.

ХИПЕРУРИКЕМИЯТА – РИСКОВ ФАКТОР ЗА РАЗВИТИЕ НА СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Хиперурикемията представлява независим рисков фактор за развитие на сърдечносъдови заболявания. Тя стимулира ендотелната дисфункция, като предизвиква провъзпалителни и пролиферативни отговори в гладкомускулните клетки. Оказва директно въздействие чрез оксидативния стрес, който е главен фактор за прогресията на атеросклерозата. Кристалите допринасят за локалното възпаление и разрастване на плаката. Болните с асимптомна хиперурикемия трябва да се изследват в насока субклинична сърдечна недостатъчност, бъбречна дисфункция и атеросклероза.

РЕВМАТОЛОГИЯ

ПРЕПОРЪКИ КЪМ ПАЦИЕНТИТЕ Базовите препоръки за пациентите с диагностицирана подагра са изготвени от Американската колегия по ревматология през 2012 г. Те не заменят индивидуалния подход при всеки болен и целят намаляване на риска от възникване на подагрозни кризи и честотота им, с намаляване на серумните нива на ПК. Акцентира се върху диетичните мерки и промени в стила на живот. Препоръчва се намаляване на приема на богати на пурини меса (черен дроб, бъбреци, момици) и морски дарове, както и на подсладени с царевичен сироп, богати на фруктоза безалкохолни и енергийни напитки, и се окуражава приемът на нискомаслени млечни продукти и зеленчуци. Препоръчва се намалена употреба на алкохол (най-вече на бира, но това важи и за виното и концентрирания

56 брой 25 септември/октомври 2017

алкохол) и въздържане от алкохолна злоупотреба при всички пациенти с подагра. Клиничните проучвания, свързани с диетата и физическата активност, показват около 10-18% намаляване на серумната ПК. Уместно е да се търсят причини за вторична хиперурикемия при съпътстващи патологични състояния – затлъстяване, захарен диабет тип 2, хипертония, анамнеза за уролитиаза, хронична бъбречна недостатъчност, вродени ензимни дефекти в метаболизма на пурините, употреба на диуретици и др.

ЛЕЧЕНИЕ Фармакологична уратпонижаваща терапия се започва при болни с поставена диагноза подагрозен артрит и една или няколко тофи, пристъпи >/= 2 пъти годишно, хронична бъбречна недостатъчност >/= 2 степен, уролитиаза, възраст под 40 години и ПК >/= 480µmol/l.

Целта на лечението е да достигне прицелно ниво на ПК< 356 µmol/l. В някои случаи, с цел подобрение на симптоматиката и намаляване и по възможност изчезване на палпируемите тофи, се налага понижаване на ПК <297 µmol/l. Лекарствените продукти от първа линия са ксантиноксидазните инхибитори – алопуринол или фебуксостат. Ако някой от тях е противопоказан или не добре понесен, алтернативен терапевтичен подход е урикозурично средство – бензбромарон и др. Началната доза на алопуринол да не надвишава 100 mg/ден, а при хронична бъбречна недостатъчност > 4 степен не повече от 50 mg/ден. Дозата може да бъде увеличавана до постигане на определено прицелно ниво на ПК, при адекватно обучение на пациента и мониториране на лекарствената токсичност (сърбеж, обрив, повишени чернодробни трансаминази).

списание Med Post

Фебуксостатът е непуринов ксантиноксидазен инхибитор с по-висока селективност, инхибиращ окислената и редуцираната форма на ензима. В резултат по-голям брой пациенти достигат желаното ниво на ПК, в сравнение с приемащите алопуринол. Прилага се при пациенти с бъбречна недостатъчност и в напреднала възраст без корекция на дозата. Понижаването на стойностите на ПК с ксантиноксидазни инхибитори е свързано с благоприятно повлияване на артериалното налягане, оксидативния стрес, левокамерната хипертрофия и бъбречната функция.

Намалената уратна екскреция е в основата на 90% от случаите с подагра.

Бензбромаронът е с най-добър урикоелиминиращ ефект. Блокира уратен транспортер в епителните клетки на проксималните бъбречни тубули и не е необходима корекция на дозата при бъбречна увреда. Ограничава се приложението му, поради честите прояви на хепатотоксичност. Уролитиазата е противопоказание за приложение на урикозурична терапия. Урикозурични лекарства, които не са стандарт в клиничната практика

т.н. адювантна уратпонижаваща терапия, са полезни в случаите, когато стойностите на ПК са горногранични: фенофибрат, лосартан, аторвастатин и др. Хранителната добавка (подагрол), съдържаща естер на висши мастни ненаситени киселини и вит. А, подпомага процесите на естествено разтваряне на кристалите ПК чрез образуване на водно разтворими комплекси, които се отделят с урината. В резултат може да се подобри възможността за достигане на прицелни стойности на ПК или да поддържа постигнатите таргетни нива. Адювантното приложение на продукта е без противопоказания и странични ефекти. Препоръчвам приложението му при стойности на ПК близки до прицелните и при коморбидни пациенти с асимптомна хиперурикемия. Солите на ПК са по-разтворими от нея. Алкализирането на урината и организма увеличава разтворимостта на ПК, разтваря кристалите и увеличава екскрецията. Това способства за лечение и превенция на уратната литиаза. Важно значение има и оводняването на организма – поне 2-2,5 л течности дневно. За предпочитане са алкалните минерални води, които могат да се редуват с неутрални води. Уриказата е ензим, отговорен за трансформацията на ПК в 5 до 10 пъти по-разтворимия алантоин. Този ензим липсва при хората и това е причина плазмените и тъканните концентрации на ПК да са по-високи от тези при бозайниците, които екскретират уриказа. Пеглотиказата е рекомбинантно модифицирана уриказа, която се използва при тежките рефрактерни случаи на подагра с недостатъчен ефект от конвенционалната уратпонижаваща терапия. Няма консенсус кога точно да започне уратпонижаващата терапия след остър подагрозен пристъп. Ниските дози с бавно титриране

са в основата на превенцията на пристъпите. Поради високата честота на пристъпите при иницииране на уратпонижаваща терапия (мобилизационни кризи), е препоръчително провеждането на противовъзпалителна профилактика. Първа линия са колхицин и ниска доза НСПВС. Като алтернативна профилактика се препоръчва ниска доза преднизолон. Общата продължителност е 3 месеца, след постигане на серумния уратен таргет при пациенти без тофи и 6 месеца, когато има резорбция на известни от предишни изследвания тофи. Лечението на острата подагрозна криза трябва да бъде започнато през първите няколко часа от началото на кризата, за постигане на оптимален ефект. Провежданата уратпонижаваща терапия не трябва да се спира по време на подагрозна криза и не се започва такава. Затегнатото протичане на кризата в тези случаи е резултат на рязкото понижение на ПК, свързано с мобилизирането на уратните депозити. Колхицинът е подходяща първа линия при остър пристъп в рамките на 36 часа след началото на симптоматиката, при условие, че пациентът не е провеждал профилактично лечение с него през последните 14 дни. Терапевтичната му ширина е 6 mg/ден. При случаите на рефрактерен спрямо останалите лекарствени продукти остър пристъп би могло да се приложи инхибитор на интерлевкин – 1 (анакинра, канакинумаб). При благоприятен отговор към терапията следващата стъпка е обучението на пациента и оценка на необходимостта от провеждане на уратпонижаваща терапия. Своевременното поставяне на диагнозата подагра е в основата на правилното лечение и превенцията на усложненията. Обучението на болните и промяна на начина на живот е основна част от цялостния лечебен процес. MP

ЛЮБОПИТЕН АКЦЕНТ

поред някои съвременни проучвания медицинската марихуана може да осигури добро допълващо лечение за болни с късен паркинсон, при които има силно ограничена двигателна активност и/или изпитват силна болка и проблеми със съня. До този извод са стигнали учени от Университета в Тел Авив. Според д-р Рут Джалдети, която е от екипа провел проучването, резултатите на пациентите са обнадеждаващи. Те са тествани по скалата на Стандартната паркинсонова рейтингова система (СПРС) преди да са пушили канабис в лабораторни условия и минути след това. СПРС е международно признат инструмент за измерване на ефекта на проведената терапия като колкото по-нисък е индексът, толкова по-добре са се повлияли симптомите. Резултатът на тестваните пациенти в началото е 33, а половин час след пушенето на марихуана спада средно на 24.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МЕДИЦИНСКИЯТ КАНАБИС (МЕДИЦИНСКАТА МАРИХУАНА)? При медицинския канабис се използват съдържащите се в състава му канабиноиди като тетрахидроканабинол (ТХК) и канабидиол (КБД). ТХК е химикалът в канабиса, на който се дължи психоактивният ефект.

58 брой 25 септември/октомври 2017

Той кара хората да се чувстват замаяни, релаксирани, понякога отпуснати. ТХК прониква в кръвния поток в мозъка. Там той се свързва със специалните канабиноидни рецептори и ги стимулира. Те изпращат сигнал до различни нервни клетки в тялото ни и създават усещането, че си напушен. Не целият канабис има такъв психоактивен ефект. Това е така, защото марихуаната съдържа и друг химикал, познат като КБД – канабидиол. Смята се, че канабисови растения, които имат нисък процент ТХК и висок КБД, са много добри като лекарствен продукт. Това се дължи на способността на КБД да намалява ексцесивната електрическа и химическа активност в мозъка. Според научна рецензия от 2007 г. КБД има потенциал за облекчаване на конвулсии, възпаление, кашлица, гадене, както и за потискане растежа на раковите клетки. Предварителните изследвания доказват наличие на потенциал и при психични заболявания като тревожност, депресия и психоза. Тъй като канабидиолът облекчава споменатите по-горе симптоми, разновидностите на канабиса с висок процент КБД биха могли да са полезни за хора, страдащи от множествена склероза или чести панически атаки.

КАКВО СА КАНАБИНОИДИТЕ И КАКВО Е ДЕЙСТВИЕТО ИМ ПРИ БОЛНИ ОТ ПАРКИНСОН? Канабиноидите са химикали, близки до ТХК. В марихуаната се съдържат повече от 100 канабиноида, които взаимодействат с два вида канабоидни рецептори: CR1 и CR2. Канабоидите имат мощен, индиректен ефект върху рецепторите, но учените все още не знаят по какъв начин се осъществява той. Ясно е, че хората с болест на Паркинсон имат по-малко CR1 рецептори от тези, които не страдат от болестта. Стимулирането на CR1 рецепторите чрез агонисти като марихуаната може да подобри тремора, причинен от заболяването, и да облекчи движенията. Според някои учени канабисът може да играе ролята и на невропротектор – да предпазва невроните, намиращи се в мозъка, от увреждане, което причинява паркинсоновата болест. Освен за редуциране на тремора, канабоидите са били изучавани и като средство срещу други симптоми като брадикенезията (забавяне) и дискенезията (неподвижност), които се причиняват от Паркинсон. Въпреки някои обещаващи открития обаче, учените до този момент не са установили много значими ползи от употребата на канабис за хора, страдащи от паркинсон.

списание Med Post

КАК СЕ ПРИЛАГА МЕДИЦИНСКИЯТ КАНАБИС И КЪДЕ ПО СВЕТА УПОТРЕБАТА МУ Е РАЗРЕШЕНА? Медицинският канабис може да се прилага по различни начини, включително чрез изпаряване или пушене на сушени пъпки, консумация на екстракти и прием на капсули. В някои страни се предлагат синтетични канабиноиди като лекарства с рецепта, например: дронабинол, наличен в Съединените щати и Канада, и набилон — в Канада, Мексико, Обединеното кралство и

Съединените щати. В повечето части на света употребата на канабис за развлечение е незаконна, но медицинската му употреба е разрешена в някои страни, включително Австрия, Канада, Финландия, Германия, Израел, Италия, Нидерландия, Португалия и Испания. Федералното законодателство на САЩ забранява всякаква употреба на канабис, въпреки че 20 щата и окръг Колумбия са легализирали употребата му в щатското си законодателство. През януари 2014 г. обаче един от апелативните съдилища постанови, че федералното правителство има право да предприема мерки срещу пунктовете за продажба на

медицинска марихуана в Калифорния. Въпреки някои обещаващи резултати, клиничните проучвания за въздействието на медицинската марихуана върху болните от паркинсон са все още в начален етап. Различните субстанции, произведени на основата на растението, на този етап не могат да бъдат алтернатива на лечението с леводопа в напредналия стадий на Паркинсон. След внимателна преценка на рисковете от страничните ефекти, които причинява на здравето употребата на растението, то би могло да бъде съпътстваща терапия при някои потежки случаи. MP

ГИНЕКОЛОГИЯ

д-р Илиана Христова, МБАЛ „Света София”, София

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА? Хистероскопията е ендоскопски метод за оглед на матката, който дава възможност за диагноза на вътрематочни заболявания, както и за хирургичното им лечение. При хистероскопията се използва достъп през влагалището и през канала на маточната шийка, без да са необходими каквито и да

било разрези. Използва се хистероскоп, който представлява специален оптичен телескоп с дебелина от 3 до 10 мм в диаметър, с чиято помощ се извежда образ от кухината на матката на монитор. Всеки хистероскоп е снабден и с набор от работни инструменти, които служат за оперативно лечение.

60 брой 25 септември/октомври 2017

Вашият гинеколог ще Ви препоръча хистероскопия, ако Вие имате: • кръвоизливи или неправилни маточни кръвотечения; • полипи на маточната кухина; • миомни възли, които нарушават кухината на матката; • съмнение за вродени аномалии на

списание Med Post

матката – двурога, с преграда (септум); • задържани тъкани след аборт;

Обикновено пациентката остава за наблюдение в отделението поне денонощие.

• врастнала се спирала; • вътрематочни адхезии (сраствания; синдром на Ашерман); • за поставяне на импланти за трайна контрацепция или при диагностициран хидросалпинкс и подготовка за асистирана репродукция; • повтарящи се спонтанни аборти; • стерилитет и подготовка за инвитро оплождане; • предракови изменение на шийката на матката.

КЮРЕТАЖ Доскоро, при част от изброените проблеми, гинекологът би предложил кюретаж (абразио) на пациентката, докато останалите състояния и заболявания не могат да се повлияят чрез подобен тип намеса. Съществен недостатък на кюретажа е, че материал от кухината на матката се получава чрез работа „на сляпо“, използвайки остър инструмент (кюрета). По този начин винаги има риск да се пропуснат зони с промени в тъканите. Хистероскопията надгражда диагностичните и терапевтичните възможности на кюретажа на матката. За разлика от кюретажа, хистероскопията дава възможност визуално да се идентифицира проблемната зона в маточната кухината и да се вземе тъкан за изследване именно оттам, както и да се диагностицират и отстранят болестни изменения на матката, „невидими“ при кюретаж.

ОФИС ХИСТЕСКОПИЯ Най-съвременният вариант на хистероскопията, който тепърва навлиза в България, е т.нар. „офис хистероскопия“. В този й вариант хистероскопията се прави амбулаторно – в кабинет в лечебното заведение, и продължава около 10-20 мин. При офис хистероскопията не се налага прилагане на анестезия, тъй като се използват най-фините хистероскопи с диаметър 3-5 мм (за сравнение, каналът на маточната шийка нормално е с диаметър около 5 мм).

Дискомфортът е минимален до липсващ, а пациентката е в съзнание и може да наблюдава манипулацията на монитор. Основният принцип на офис хистероскопията е „see and treat“ – проблемът и неговото решение се виждат и решават на момента. При пациентката има и член на екипа, който се грижи за комфорта й и обяснява всичко, което се случва. След края на процедурата, пациентката може незабавно да се прибере у дома.

В редки случаи, когато се налага поголяма оперативна намеса, процедурата приключва на етап „диагноза“ и се насрочва дата за оперативна хистероскопия. Предимствата на „офис“ хистероскопията се оценяват от пациентите. Маргарита Младенова споделя, че е впечатлена от отношението и вниманието на целия екип. ,,Манипулацията при мен беше без упойка, абсолютно безболезненно, и продължи няколко минути. Никога не съм влизала досега в операционнна зала и затова избрах ,,офис“ хистероскопия в амбулаторни условия. Така се чувствах спокойна“, разказва Маргарита Младенова.

Освен високоспециализирана техника, изключително важен елемент за изпълнение на офис хистероскопия е наличието на гинеколози, обучени за тази манипулация. АГ специлисти на МБАЛ ,,Света София“ са квалифицирани за офис и оперативна хистероскопия в университетска болница ,,Федерико II“ в Неапол, Италия. Д-р Илияна Мазнейкова и д-р Илиана Христова са обучавани лично от световен експерт по хистероскопия и главен консултант на една от основните компании за ендоскопска апаратура – проф. Атилио ди Специо Сардо. MP

СТАНДАРТНА ХИСТЕРОСКОПИЯ Класическата хистероскопия, която се предлага в немалка част от лечебните заведения, може да бъде диагностична или оперативна. Използват се техника и похвати, които задължително изискват краткотрайна венозна анестезия. Наложително е дилатиране (разширяване) на канала на маточната шийка, след което се провежда самата хистероскопия (диагностична или оперативна).

ГИНЕКОЛОГИЯ

ВУЛВОВАГИНИТ, КОЛПИТ, ЦЕРВИЦИТ

д-р Тодор Димитров, акушер-гинеколог в Ин витро АГ център Димитров

I. ВУЛВИТ

редставляват патологично състояние на женските полови органи, предизвикани от различни причинители. Освен че носят дискомфорт на жената, могат да доведат до сериозни заболявания, ако останат нелекувани.

1. Инфекциозен В 90% от случаите, причината за инфекциозния вулвит е Candida albicans. Клиничната характеристика се изразява с повърхностно зачервяване на вулвата, силно изразен сърбеж и папулозно-пустулозен обрив. Много често се получава разраняване на кожата поради изразения сърбеж.

Диагностиката Най-общо причините за тези патологични състояния етиологично могат да бъдат разделени на възпалителни заболявания, имунни заболявания и травми. Диагнозата се поставя чрез гинекологичен преглед, микробиологично изследване, колпоскопско изследване, хистологично изследване. Терапията включва противовъзпалителни, противогъбични средства, имуностимулатори и хирургично лечение. Тъй като заболяванията на различните части на женските полови органи са много разнообразни и различни, те ще бъдат разгледани поотделно.

При преглед – жълто течение на бучки и възелчета (като пресечено мляко) и силно изразена болезненост при допир. Диагнозата се поставя с доказване на псевдомицел, левкоцити или културелно изследване с доказване на наличие на Candida albicans. Лечение: при случайно появяваща се кандида – локална терапия, при персистираща кандида освен локалната терапия се дават препарати per os, също така се предписва и лечение на партньора. При хроничната Candida (появяваща се 4 или повече пъти годишно) терапията продължава 6 месеца с противогъбични препарати.

62 брой 25 септември/октомври 2017

2. Вулвит, причинен от А-стрептококи Много характерен и почти единствен в детска възраст. Ако бъде доказан при възрастни, за да се предпазят от сепсис, лечението трябва да бъде адекватно. Клиничната картина се изразява в силна пареща болка и зачервяване на вулвата. Диагнозата се поставя при преглед, като е много характерен мътният флуор (причинен от многото левкоцити) и културелно изследване за доказване на причинителя. Терапията включва аzythromicin, clindamycin, цефалоспорини и др.

3. Вулвит, причинен от S.aureus Характерното за него е, че е нужна входна врата за инфектирането (кожни придатъци, рани). Най-често това е възпаление на космените фоликули. При множествената фурунколоза малките абсцеси могат да се обединят в голям абсцес. Клиниката се изразява в пареща болка и наличие на видими изменения по космените фоликули. Диагнозата се поставя след културелно изследване, терапията включва локален антисептик (певизон, йод-повидон, хирургично лечение при нужда).

списание Med Post

4. Вулвит, причинен от HPV инфекции – кондиломи. Предизвиква се най-често от HPV 6,11 и засяга около 1% от жените. Могат да бъдат плоски или островърхи кондиломи. Клинично се характеризират като кожни образувания с кератидни изменения по върха и с различна големина (от грахово зърно до малина и по-големи, ако не бъдат лекувани). Не предизвикват болка. Диагнозата се поставя от клинична картина, хистология, ДНК анализ.

Терапията зависи от големината на кондиломите – в 60% от случаите може да настъпи спонтанна ремисия. По-големите могат да бъдат премахнати с лазер, електрокоагулация или с течен азот.

5. Бартолинит Възпаление на бартолиновата жлеза с образуване на абсцес, диагнозата не е трудна, лечението е хирургично.

6. Алергичен вулвит Диференциалната диагноза е изключително трудна, може да бъде

поставена чрез биопсия – терапията обикновено не води до трайно излекуване.

II. КОЛПИТ Представлява възпалителни промени на влагалището, които могат да бъдат причинени от различни причинители.

1. Кандидозен колпит Може да бъде причинен от Candida albicans или non-albicans. Характеризира се със силно зачер-

ГИНЕКОЛОГИЯ

биологично изследване на влагалищния секрет. Ако няма данни за възпалителен процес, терапията е лактобацили – 1 или 2 курса.

III. ЦЕРВИЦИТ

вяване на входа на влагалището, съдържимото е с жълтеникаво-бял плътен цвят, плътна консистенция, изразен сърбеж. Диагнозата се поставя чрез микроскопски препарат и културелно изследване, терапията е противогъбична локално и per os.

2. Трихомонален колпит Един от най-често срещаните, причинителят е Trichomonas vag. Клиниката се характеризира с леко парене и дразнене на входа на влагалището и вулвата, течението е с различна характеристика, понякога жълто, понякога зеленикаво, лепкаво. Влагалищната лигавица е петнисто зачервена. Диагнозата се поставя на микроскопски препарат, виждат се много левкоцити и трихомони. Терапията е с метронидазолови препарати.

3. Колпит от А-стрептококи Характеризира се с дифузно зачервяване на влагалището, секретът не е увеличен, има жълтеникав цвят

64 брой 25 септември/октомври 2017

с много левкоцити. Диагнозата се поставя с културелно изследване, терапията е макролиди, клиндамицин, цефалоспорини.

4. Атрофичен колпит Характерен за възрастната група жени, причинява се от хормонален недостиг, епителът е зачервен, тънък, лесно раним, изпитва се болка при докосване. Диагнозата: на микроскопски препарат се виждат парабазални клетки. Терапията е локално третиране с естрогени.

5. Бактериална вагиноза Много често срещано състояние, което понякога се лекува безпредметно с противогъбични и други препарати, които обикновено не водят до добри резултати. Представлява масивно нарушение на вагиналната флора със силно намалени или липсващи лактобацили. Клиниката се изразява със засилено течение без миризма и дразнене, диагнозата се поставя след микро-

Представлява възпаление на цервикалния канал, което се предизвиква най-често от: Chlamydia trachomatis, А-стрептококи, гонококи и вируси. При наличие на други микроорганизми, те найчесто са колонизирани вторично. Докато порциото на маточната шийка е със многослоен плосък епител, който е добре защитен, то цервикалният канал е с еднослоен епител, който представлява добра „врата“ за болестните причинители. Травмите, манипулациите на шийката и др. спомагат за инфекциите. Едни от главните причинители на цервицита са хламидиите. Те се разполагат вътреклетъчно, размножават се бавно, инфекцията протича бавно. Характерното за тях е, че специфични антигени не се екскренират и имунната система не може да ги елиминира. Вирусните инфекции, оставени нелекувани, може да асцендират до тръбите и да предизвикат сериозно възпаление на вътрешните полови органи. Гонококите, които са по-редки, могат да бъдат безсимптомни. Клиниката се характеризира със зачервен цервикс, жълтеникаво, лепкаво течение, липсват болки. При асцендиране на инфекцията, особено при гонококите, болките са много силни. Терапията е насочена срещу причинителя. Хламидия – доксициклин, сумамед. Гонококи – цефалиспорини, амоксицилин. А-стрептококи – пеницилин за 10 дни. Вирусни инфекции – ацикловир за 5 дни. MP