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Revista de Humanidades

Ars Medica Ars Medica Revista de Humanidades

Volúmen 4

Número 2

Noviembre 2005

Editorial

El verdadero debate José Luis Puerta

Noviembre 2005

Artículos La obligación médica de prolongar la vida: Un deber de la medicina que carece de raíces clásicas (lo que no dice el Cuerpo hipocrático) Darrell W. Amundsen ¿Existen osos en España? Roberto Hartasánchez La vida en las galeras en tiempos de Felipe II Gregorio Marañón El cambio climático y sus consecuencias potenciales sobre la salud humana Martin Beniston Francia: La racionalización del sistema de salud. El control del gasto sanitario y el mito de Sísifo Martine M. Bellanger

Artículo especial La higiene mental y las oposiciones Bartolomé Llopis y Damián Morillas

Vol. 4

Relato corto Puerto libre. Pérdidas Ángeles Mastretta

N.º 2

Doce artículos para recordar

Págs. 181-330

Crítica John Eastwood & Clint Hustos Rafael Sañudo In memoriam: Luigi Boccherini Ernesto Oviedo Armentia

Patrocinan esta publicación:

Miscelánea Cervantes. El camino y la posada Santiago Prieto De galeras, galeotes y Marañón Alfredo Alvar Ezquerra Ayer y hoy de las humanidades en la cultura occidental Antonio Fontán


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Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) del Grupo Ars XXI de Comunicación, cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of Grupo Ars XXI de Comunicación, whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Coordinadora Editorial: Lola Díaz

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Juan Bestard Perelló, Lluís Cabero i Roura, Juan del Llano Señarís, José Ignacio Ferrando Morant, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Esperanza Guisado Moya, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, José Lázaro Sánchez, Leandro Plaza Celemín, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. • Apolonio Morales 13, local F • 28036 Madrid Correo electrónico: rhum@ArsXXI.com www.ArsXXI.com/HUMAN Suscripciones: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. • Passeig de Gràcia 84, 1.ª • 08008 Barcelona Correo electrónico: suscripciones@ArsXXI.com Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@ArsXXI.com

Tarifa de suscripción anual El precio de la suscripción anual para profesionales será de 45,18 € en España y de 49,80 € fuera de España El precio de la suscripción anual para instituciones será de 75,93 € en España y de 93,45 € fuera de España Para el resto de tarifas de suscripción, consulte nuestra web

Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Gràcia 84, 1.ª • 08008 Barcelona • Tel. (34) 932 721 750 • Fax (34) 934 881 193 Apolonio Morales 13, local F • 28036 Madrid • Tel. (34) 915 611 438 • Fax (34) 914 113 966

©Copyright 2005 Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Publicación que cumple los requisitos de soporte válido ISSN: 1579-8607 Composición y compaginación: Solingraf, SL • Ardemáns, 18, 1.o • 28028 Madrid Depósito Legal: B. 28.676-2002 Impresión: Litocenter, SL. • Puerto de Pozazal 4, nave 28 • 28031 Madrid Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta publicación por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

LOPD: Informamos a los lectores que, según la ley 15/1999 de 13 de diciembre, sus datos personales forman parte de la base de datos de Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Si desea realizar cualquier rectificación o cancelación de los mismos, deberá enviar una solicitud por escrito a Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Gràcia 84, 1.ª, 08008 Barcelona.


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Revista de Humanidades

Ars Medica

sumario / contents

Volúmen 4

Número 2

Noviembre 2005

Editorial | Editorial 181

El verdadero debate

The True Debate José Luis Puerta

Artículos | Articles 185

La obligación médica de prolongar la vida: Un deber de la medicina que carece de raíces clásicas (lo que no dice el Cuerpo hipocrático)

The Physician’s Obligation to Prolong Life: a Medical Duty without Classical Roots (What the Hippocratic Corpus does not say) Darrell W. Amundsen

204

¿Existen osos en España?

217

La vida en las galeras en tiempos de Felipe II

238

El cambio climático y sus consecuencias potenciales sobre la salud humana

252

Francia: La racionalización del sistema de salud. El control del gasto sanitario y el mito de Sísifo

There are Bears in Spain? Roberto Hartasánchez

Live in the galleys in the time of Philippe II Gregorio Marañón

Climatic Change and its Potential Impacts on Human Health Martin Beniston

France: The Rationalisation of the Health System. Health Cost Containment and the Myth of Sisyphus Martine M. Bellanger

Artículo especial | Special Article 268

La higiene mental y las oposiciones

Mental Hygiene and Examinations for Becoming a University Professor Bartolomé Llopis y Damián Morillas


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Ars Medica

sumario / contents (cont.)

Volúmen 4

Número 2

Relato corto | Short Story 290

Puerto libre. Pérdidas

Free Port. Losses Ángeles Mastretta

293 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 298

John Eastwood & Clint Huston Rafael Sañudo

304

In memoriam: Luigi Boccherini Ernesto Oviedo Armentia

Miscelánea | Miscellaneous 308

Cervantes. El camino y la posada

Cervantes. The Journey and Lodging Santiago Prieto

318

De galeras, galeotes y Marañón

326

Ayer y hoy de las humanidades en la cultura occidental

About Galleys, Galley Slaves, and Marañón Alfredo Alvar Ezquerra Past and Present of the Humanities in Western Culture Antonio Fontán

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Editorial

El verdadero debate The True Debate ■ José Luis Puerta ■ A finales de la década de los años cuarenta, recién acabada la Segunda Guerra Mundial, empezó a cimentarse una nueva forma de hacer medicina, que es la que se práctica hoy. Hace sólo cincuenta años, la clínica se nucleaba alrededor de los cuidados a los pacientes, ya que, sólo en ocasiones, era posible lograr curaciones. Dicho de otra forma, la terapéutica paliativa era la gran aliada del médico. Pero con la aparición, por aquel entonces, de los primeros antibióticos, listos para su uso en la clínica (la penicilina y la estreptomicina), se logró, por ejemplo, que una vieja y proterva plaga como era la tuberculosis (la “peste blanca”) tuviera, al fin, cura. Hazaña con la que se dio el primer paso por un camino que abocaría a un nuevo paradigma, que es en el que estamos instalados hoy. Puede ayudar a entender mejor esta sumaria exposición, la ilustración de la portada del número de JAMA correspondiente al pasado ocho de junio y la luminosa reflexión que sobre ella se recoge en su interior (véase el último artículo de nuestra sección “Doce artículos para recordar”). Sin embargo, en mi opinión, el gran cambio de la medicina del último medio siglo no sólo ha radicado en su nueva capacidad curadora, aun siendo esto muy importante y provechoso para la sociedad, sino en su paulatina y sutil transformación —de la que apenas somos conscientes— en un bien de consumo, a través del cual se pretende aspirar al bienestar y la felicidad. Casi todos los problemas humanos (algunos ni siquiera son tales, sino singularidades de nuestra especie) han terminado por caer en el dominio de la medicina. Pero no porque la profesión médica lo haya dispuesto así, como venía ocurriendo tradicionalmente, sino porque el usuario, la sociedad, está determinando qué necesidades deben ser resueltas por la medicina y su impresionante aparato tecnológico. Ahí, precisamente, es donde siempre he visto una debilidad en los argumentos de Iván Illich: no son los médicos los que están arbitrando qué es enfermedad o qué es salud, más bien lo está decretando la sociedad. Es decir, no es la medicina la que medicaliza a los individuos, sino más bien es la sociedad la que se está medicalizando. Hoy son los usuarios los que toman la decisión de acudir al sistema sanitario con un problema que han juzgando como médico. Harina de otro costal es la respuesta que, por los motivos que sea, el sistema puede o quiere darles. Nuestros mayores, por ejemplo, ya no son individuos corrientes a los que puede sorprender un achaque o una invalidez. Se ha hecho de la vejez un problema médico y, consecuentemente, el envejecimiento se ha transformado en Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:181-184

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El verdadero debate

una rama más de la patología como lo pueden ser las enfermedades del corazón o del riñón. (Circunstancia que se acentúa aún más cuando los servicios sociales son deficitarios y las Administraciones ni proveen las atenciones adecuadas, ni crean el marco para que la sociedad y el mercado actúen.) Cada vez que aparece una nueva tecnología médica o un nuevo servicio sanitario el patrón se repite. Se crea toda una cultura a su alrededor: la cultura del medicamento, de la prueba complementaria, de acudir a urgencias con justificación o sin ella, o la cultura de la intervención quirúrgica. Además, en nuestro caso, se suma la cultura del gratis total. Y, por si esto fuera poco, ahora, tenemos a la “medicina regenerativa” y la “medicina personalizada” llamando a la puerta y no acuden precisamente en socorro de las exangües arcas de la sanidad pública. A poco que estemos ojo avizor, nos damos cuenta de que a cada instante se le da una inaprensible vuelta a la tuerca. Hasta el punto de que la medicina —aunque no vamos a hablar aquí de ello— puede que esté asumiendo tareas que, al menos en apariencia, se contradicen con sus fines. Me refiero, y echo mano de un ejemplo algo extremo, a cuestiones (ya presentes en la prensa general) como la planteada por el bioético de la Universidad de Minnesota, Carl Elliott, en su reciente libro (1), donde aborda el tema del papel que debe jugar la medicina para dar una solución quirúrgica a los casos de apotemnofilia (atracción por el hecho de ser amputado quirúrgicamente). Desde hace varias décadas y con independencia de sus particularidades, los sistemas nacionales de salud de los países desarrollados, se han visto sojuzgados por tres hechos: un espectacular avance de la ciencia y la tecnología médica que parece no tener fin; un incumplimiento sistemático de los presupuestos que le son asignados, y una insatisfacción creciente de los usuarios, empleados y proveedores en relación con las prestaciones y su funcionamiento. Sin duda, el hecho que más preocupa a las autoridades sanitarias y económicas es el segundo: la imposibilidad de conciliar los presupuestos con el gasto sanitario real. Pero este crecimiento desbocado a nadie debería sorprender, porque la salud es concebida por los ciudadanos lisa y llanamente como un bien de consumo. Acaso, por este motivo, los pacientes han dejado de llamarse así y, ahora, se denominan usuarios o clientes. La consulta médica se ha trivializado hasta convertirse, en algunos casos, en un lugar donde se retiran recetas para canjearlas por pastillas. Y los médicos no acaban de entender qué se espera exactamente de ellos, a la vez que se consideran devaluados y mal pagados (motivos por lo que no son aliados fáciles para las reformas). Mientras esta concepción no cambie, la creciente demanda de servicios y productos sanitarios seguirá en aumento y dicho aumento deberá interpretarse en esta clave. Hace casi tres décadas, Paul Étienne Barral publicó (1977) uno de los primeros manuales sobre economía de la salud (2), donde subrayó que los ya espectaculares crecimientos que venía registrando el gasto sanitario y que preocupaban a las Administraciones de los países avanzados debían juzgarse de acuerdo con las tres leyes enunciadas, en 1857, por el estadístico sajón Ernst Engel (1821-1896), al que no hay que confundir con Friederich Engels, colaborador de Karl Marx. Las leyes son estas: 182

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• Primera ley. La parte de los gastos del presupuesto familiar dedicados a alimentos disminuye según aumentan los ingresos. Según Barral, los gastos alimentarios representaban en Francia, en 1950, el 46,2% del presupuesto familiar, en 1970 el 27,6% y se esperaba que en 1985 se redujesen al 16,7%. • Segunda ley. Los gastos destinados a vivienda y vestimenta tienden a permanecer estables, aun cuando los ingresos aumenten. En Francia, según Barral, en 1950 representaban el 27,1% del presupuesto familiar, en 1960 el 29,4%, el 31% en 1970 y 1975, y se esperaba que para el año 1985 representasen una cifra similar, un 30%. • Tercera ley. La parte del presupuesto familiar destinada a bienes de consumo (higiene, salud, cultura, enseñanza, vacaciones, transporte, telecomunicaciones, seguros, etcétera) crece conforme lo hacen los ingresos. Dichos gastos, en Francia, pasaron de representar el 26,7% del presupuesto familiar en 1950, al 34,5% en 1960, el 41,1% en 1970, el 43,2% en 1975, y para 1985 se esperaba que llegasen al 52,8%. El hecho de que la salud, como vengo argumentando, se haya convertido en un bien de consumo y, por ende, su desenvolvimiento económico esté sujeto a la tercera ley de Engel, explica muy bien por qué los presupuestos se han hecho incontrolables, especialmente en los países con rentas más altas. Nuevamente, las cifras que aporta Barrel así lo atestiguan: el porcentaje de la renta familiar francesa dedicada a sanidad (excluidos los gastos en higiene) representaba en 1950 el 4,2%, en 1955 el 5,6%, en 1960 el 6,4%, en 1990 el 9,9%, y se preveía que llegase al 12% en 1980. Se mire por donde se quiera, el aumento del gasto sanitario y de la utilización de los servicios sanitarios parece no tener fin. En España, por ejemplo, la tasa de frecuentación hospitalaria entre 1986 y 1998 creció un 27,2%. En este último año los hospitales españoles dieron 4,4 millones de altas frente a los 3,4 millones que habían dado en 1986. De esto es, entre otras cosas, de lo que nos habla Martine M. Bellanger, docente e investigadora de la Escuela nacional de sanidad de Francia, en el artículo que ha preparado para el presente número: de las dificultades del Gobierno francés para disciplinar los presupuestos sanitarios y de las nuevas disposiciones introducidas para lograr tal fin, y que pasan por: 1) un aumento del copago del usuario, al igual que ocurrió en Alemania el año pasado; 2) la introducción este mes de julio de la figura del “médico de cabecera”, al que se le asigna un cometido parecido al que tiene el gate keeper del sistema inglés; 3) un paquete de medidas destinadas a disminuir el consumo de medicamentos, y 4) diversas acciones encaminadas a optimizar el conjunto de los recursos sanitarios del país mediante una mejor coordinación entre el sector ambulatorio y el hospitalario, el sector público y el privado y el sector sanitario y el social. Como ha recogido la prensa en los últimos meses, dichas medidas no han gozado de ninguna estima popular. En España, claro está, las cosas son distintas y puede ser que más sencillas. Nuestra incapacidad para cuadrar los presupuestos sanitarios radica, parece ser que exclusivamente, en el excesivo gasto farmacéutico. Y, quizá por eso, desde los tiempos de la ministra Amador, legisArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:181-184

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latura tras legislatura, todos los martillazos han ido a parar al mismo clavo: recortar el precio de los medicamentos, decretar “medicamentazos”, poner “visados” a algunas prescripciones (decisión de escasa trascendencia económica pero de enorme molestia para algunos grupos de pacientes) o firmar pactos a regañadientes con la patronal farmacéutica para contener sus ventas. Y, así, hemos logrado confundir la parte con el todo. Dicho con otras palabras, a lo largo de los últimos tres lustros, las medidas encaminadas a contener el creciente gasto sanitario han estado dirigidas únicamente a frenar el consumo farmacéutico y, además, sólo desde la orilla de la oferta nunca ha habido disposiciones que incidan sobre la demanda. Tal vez se ha trabajado con el supuesto de que en nuestro caso, no así en los países de nuestro entorno, el funcionamiento y la coordinación de los servicios sanitarios, y la utilización que los ciudadanos hacen de ellos son ejemplares y, por ende, nada hay que corregir. Eso sí, el pasado mes de septiembre se volvió a constatar —con gran alboroto político y enorme despliegue mediático— que el gasto de la sanidad está poniendo las finanzas de todas las CCAA al borde del colapso. Pero obtenidas las oportunas transferencias dinerarias del Estado, decretados los “céntimos sanitarios” y superados los acostumbrados ataques de celos entre comunidades, parece que a nadie le importe el porqué de esta situación. Ni las cosas más chocantes son objeto de análisis, por ejemplo, que el copago en medicamentos en nuestro país represente menos de la décima parte de lo que se gasta en tabaco, o que dicho copago no dependa del nivel de renta, sino del hecho de ser o no pensionista. Pero es que al chivo expiatorio de nuestro gasto sanitario (que no digo que no tenga pecados por los que penar) aún le queda cuerda para subir al sacrificadero alguna vez más. El enfrentamiento de la Administración con las poderosísimas multinacionales farmacéuticas, como sola medida de contención del gasto sanitario, en cambio, sí goza de la estima general. Por este camino, lo único que se logra es gastar tiempo y oportunidades aparentando que se hace, a la vez que se soslaya el verdadero debate. Como siempre, los que hacemos esta Revista de Humanidades deseamos que los contenidos recogidos en este nuevo número sean de interés general. Agradecemos a los lectores sus comentarios y a nuestros benefactores (Fundación Sanitas y Fundación Pfizer) el apoyo incondicional con que nos obsequian. Hasta el próximo mes de junio.

Bibliografía 1. Elliot C. Better Than Well: American Medicine Meets the American Dream. Nueva York: W.W. Norton. 2003, pp. 208 y ss. 2. Barral E. Économie de la santé: faits et chiffres. Paris: Bordas Dunod. 1977, pp. 49-56.

José Luis Puerta (rhum@ArsXXI.com)

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Artículos

La obligación médica de prolongar la vida: Un deber de la medicina que carece de raíces clásicas (lo que no dice el Cuerpo hipocrático) The Physician’s Obligation to Prolong Life: a Medical Duty without Classical Roots (What the Hippocratic Corpus does not say) ■ Darrell W. Amundsen ■ El deber del médico de prolongar la vida, ¿es un fenómeno moderno o hunde sus raíces en el hipocratismo o en otras corrientes de la medicina clásica? En primer lugar, debemos preguntarnos qué significa la frase: “El deber del médico de prolongar la vida”. Si se hubiese planteado esta cuestión a un médico de la Antigüedad clásica, habría tenido razones para preguntarnos si por prolongar la vida entendemos aumentar la longevidad en general, preservar la salud mediante profilaxis, combatir las enfermedades y lesiones curables, o prolongar temporalmente la vida deteriorada de un enfermo terminal; o bien, negarnos a intervenir en la finalización de la vida de cualquier hombre con o sin su consentimiento, tanto si goza de salud como si se encuentra enfermo y, en este caso, tanto si tiene un padecimiento doloroso, pero curable, como si es de naturaleza incurable. Aquel médico también podría haber preguntado qué es lo que entendemos por vida. Ya que, ¿limitaríamos el término a la vida útil, productiva, feliz y sana?; o ¿a la del ciudadano, el extranjero, el hombre libre, el esclavo? Y en relación a la palabra “deber”, también podría preguntar con razón: ¿Deber hacia quién? ¿Hacia el paciente, aun en contra de sus propios deseos? ¿Hacia el arte médico? ¿Con la profesión médica? ¿Ante la opinión pública, el Estado, la religión? ¿Deber ante su propia conciencia como simple hombre, o bien como médico? Esta lista de cuestiones hipotéticas no es en absoluto exhaustiva, y la mayor parte de ellas tienen vigencia todavía. Pero existen algunas que podrían parecer algo extrañas desde la persEl autor es catedrático (retirado) del Departamento de Lengua y Literatura clásicas de la Western Washington University (Bellingham, Washington, EEUU). Amundsen DW. The Physician’s Obligation to Prolong Life: A Medical Duty without Classical Roots. Hastings Ctr Rep. 1978, 8(4): 23-30. Por indicación del autor, esta traducción al español presenta algunos mínimos cambios con relación al texto original. La traducción es de Assumpta Mauri. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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pectiva moderna. En primer lugar, debiéramos prestar atención, al menos indirectamente, a estas preguntas porque nos subrayarán la existencia de algunas diferencias importantes entre el ethos del mundo clásico y el de las culturas occidentales modernas.

Los médicos en la Antigüedad clásica La práctica de la Medicina en la Antigüedad clásica era un derecho, no un privilegio, y siguió siéndolo en el mundo occidental hasta principios del siglo XII, cuando se estableció algún tipo de autorización con limitación geográfica. No existía ningún sistema de licenciatura médica y cualquiera que lo desease podía establecerse como práctico en el arte de curar. En la Grecia y Roma clásicas, por consiguiente, tan solo puede hablarse de “profesión médica” en el sentido de que designaba al grupo de los autodenominados médicos; lo que incluía a los que ejercían la Medicina y a las escuelas de teoría y práctica médicas, de una forma tal que a nuestros ojos —y puede que a los de algunos contemporáneos suyos que practicasen la Medicina— constituirían un ejemplo de charlatanismo más que de profesionalidad médica. Hecha esta observación, no debiera sorprender que el concepto “ética de la profesión” pudiera resultar equívoco. No existían estándares profesionales que tuvieran que ser cumplidos por ley o por ser miembro de las organizaciones médicas. Si bien algunas de éstas establecían patrones de conducta para sus integrantes, en ningún momento se exigió juramento ni aceptación de un código de ética formal o informal por parte del que quisiera considerarse a sí mismo como médico y tratar pacientes. Esto no significa que no hubiera estándares éticos, ya que hay diversos ejemplos en la literatura clásica, tanto médica como no especializada, que atestiguan su existencia. Pero, puede que aquellos ejemplos que parecen estar en consonancia con la ética médica moderna, o que se reconocen como “ideales perennes” de la Medicina, en un momento dado durante la época clásica tan solo hayan sido asumidos por una minoría no representativa de médicos. ¿Qué era el médico, el iatros de los griegos, el medicus de los romanos? De acuerdo con la definición más elemental era alguien que practicaba el arte de preservar o restablecer la salud. Si la función primaria del médico clásico era la de preservar o restablecer la salud, idealmente debía ser una persona compasiva. Cuando digo “idealmente” estoy pensado en términos del médico “ideal” tal y como aparece —al menos en símil y como metáfora— especialmente en la literatura filosófica o política. Cuando la palabra “médico” era utilizada de este modo no era un término neutral, sino que designaba un hombre “compasivo, objetivo, desinteresado, dedicado a sus responsabilidades”. De este modo, el buen gobernante el legislador o el hombre de estado en ocasiones era denominado médico del estado; esencialmente, “el hombre de estado debiera ser al Estado lo que el médico es a su paciente” (1). Pese a que parte de la literatura médica trataba de los aspectos rituales, poco decía acerca del médico “ideal” o del fundamento moral de la práctica de la Medicina. En el Cuerpo hipo186

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crático1 (CH) aparece la afirmación: “Si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia” (2), que con frecuencia se cita como si la ética médica de la Antigüedad se cimentase en este elevado principio. No obstante, tal principio se encuentra en el contexto de una discusión acerca de los honorarios introducida por esta admonición: “Te insto a no ser demasiado desagradable”. Los intentos de encontrar en el CH alguna afirmación que fundamente en la filantropía la motivación indispensable para la práctica de la Medicina son infructuosos (3). Ciertas fuentes médicas recalcaban bien que al médico le debía mover el amor a la humanidad (4). Pero, tal y como Galeno lamenta, la filantropía tan solo inspiraba a una pequeña parte de los médicos, ya que la mayoría iba en pos del dinero, el honor o la gloria. El dominio del arte, no la motivación individual para la práctica, era lo que determinaba si uno era o no médico (5). “El motivo... es una cuestión de elección personal”, como ha señalado Ludwig Edelstein resumiendo la opinión de Galeno: “[la motivación] no tiene conexión intrínseca con la profesión de la Medicina” (6). Independientemente de la motivación subyacente para practicar la Medicina, un ideal que parecía persistir era el de que el médico estaba para “ayudar o, al menos, no causar daño”, un aforismo familiar encontrado en el CH (7). Este famoso adagio aparece de diversas formas en otros textos médicos clásicos y parecía tener carácter de axioma (8). Aunque la literatura de muchas culturas, incluyendo la griega y la romana, abunda en quejas sobre los médicos que utilizaban su arte con fines perversos, resulta razonable pensar que se consideraba que los médicos acusados por tales motivos habían violado un principio inherente a su vocación. Así, los retóricos, al dar ejemplos de contradicciones o conceptos opuestos, citaban al filósofo adúltero, al sacerdote que roba templos y al médico asesino (9). Un médico que utilizara las ocasiones que brindaba su relación con el paciente para matarle —por razones políticas, económicas o por otros motivos interesados o maliciosos— no solo se hubiera considerado que había actuado mal en su condición profesional, sino que, como persona legalmente imputable, habría sido considerado culpable de homicidio (10). Nos preguntamos si, aparte de estos ejemplos tan evidentes en los que el arte de la Medicina era utilizado para perjudicar, había otras actividades que habitualmente recibieran la misma consideración. Aquí llegamos a lo esencial del problema, esto es, comprender qué 1

Nota de la Redacción (N. de la R.). La colección de escritos médicos griegos que se agrupan bajo el rótulo de Corpus hippocraticum comprende algo más de medio centenar de tratados, en general, de corta extensión y referidos a una amplia temática, que va desde consideraciones de carácter general sobre la profesión, el porte y la ética del médico, a escritos sobre ginecología, dietética o hemorroides. La mayor parte de los textos recogidos en el Corpus fueron redactados —entre 420 y 350 a.C.— por médicos contemporáneos de Hipócrates, por discípulos muy cercanos a él o, quizá, por él mismo. Ciertamente, los autores de estos textos tuvieron una aguda capacidad de observación y una llamativa habilidad para la teorización sobre el hombre, su realidad y el mundo (véase: García Gual C. Introducción general. En: Tratados hipocráticos. Vol. I. Madrid: Editorial Gredos, SA. 1983, p. 9 y ss.). Las citas literales del Cuerpo hipocrático, en vez de traducirlas del inglés, se han tomado de: Tratados Hipocráticos. Madrid: Editorial Gredos, SA (ocho volúmenes).

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concepto tenía el médico de la Antigüedad acerca de su deber para con los pacientes y para con el arte de la Medicina. Vamos a excluir de nuestro análisis el pequeño número de médicos que podrían haber estado en desacuerdo con la proposición de que como médicos debieran ayudar o, al menos, no causar daño. En ese caso, el médico antiguo ¿cómo hubiera definido los términos “ayudar” y “causar daño”? ¿Hubiera considerado que ayudaba o que perjudicaba: a) al negarse a tratar a un enfermo terminal si la intervención médica hubiera prolongado su vida; o b) al asistir a un hombre que, por alguna razón, desease terminar con su vida? Actualmente puede decirse que tales cuestiones carecen de sentido. Tan solo pueden ser planteadas si se las considera en circunstancias específicas de casos concretos, reales o hipotéticos. Pero si nos vemos forzados a ordenar estas cuestiones bajo el epígrafe de ayudar o causar daño, probablemente una gran mayoría de los médicos de la Antigüedad, si no la inmensa mayoría, hubiera clasificado estas acciones como “útiles o, al menos, no causantes de perjuicio”. Plutarco recordaba un dicho favorito de Pausanias (408-394 a.C.), rey de Esparta, a propósito de que el mejor médico era el hombre que no dilataba la muerte de sus pacientes, sino que los enterraba rápidamente (11). Aunque Pausanias era conocido por irritar a los médicos, su observación representaba una actitud habitual. Las dos funciones del arte médico eran las de preservar y restablecer la salud; no prolongar la vida per se. Platón tal vez sea mejor conocido que cualquier otra fuente clásica por su ardiente oposición a todo esfuerzo por parte de los médicos destinado a prolongar la vida de los pacientes que no tenían posibilidades de volver a recuperar la salud (12). Este autor, al menos en el contexto de la República, constituiría un caso extremo, porque se preocupaba mucho más por la eugenesia que por el mérito personal del individuo. Pero, al margen de la literatura utópica, existen importantes pruebas de que, al menos entre los griegos del siglo V a.C. y posteriormente, la salud era considerada como una virtud y como un indicador de la misma (13); constituía un ideal, realmente el mejor bien, y sin ella todo lo demás carecía de valor. La afirmación incluida en el seno del CH de que sin salud nada importa, ni las riquezas ni ningún otro bien (14), expresa un profundo sentir popular, filosófico y médico.

El rechazo a tratar a los pacientes terminales Vamos a abordar directamente la primera cuestión ética que se plantea: El médico de la Antigüedad, ¿se habría planteado, siquiera, que al negarse a tratar a un paciente terminal le estaba ayudando o perjudicando si la intervención médica hubiera prolongado su vida? El tratado del CH Sobre la ciencia médica define la Medicina como titular de tres cometidos: apartar el padecimiento de los enfermos, mitigar los rigores de sus enfermedades y no tratar a aquellos ya dominados por las enfermedades, conscientes de que en tales casos la Medicina no tiene poder (15). 188

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De nuevo recalco que en la Grecia y la Roma clásicas no existía ningún sistema de licenciatura médica. Sin estar obligatoriamente vinculado a ninguna autoridad que le concediera la licencia, ni a organizaciones profesionales, el médico ejercía su arte de acuerdo con sus propias preferencias. Brindaba sus servicios según su criterio a aquellos que lo solicitaban y que pagaban por recibir un tratamiento. Luciano subrayaba que el médico debía sentirse completamente libre de tratar o negarse a hacerlo. En uno de sus tratados aparece la afirmación de un médico que dice: “en el caso de la profesión médica, cuanto más distinguida sea y más servicio proporcione al mundo, tanto más libre de restricciones debe estar para aquellos que la practican. Tan solo se trata de que... no deben plantearse obligaciones ni exigencias a una llamada sagrada, revelada por los dioses y ejercida por hombres instruidos; y no se la debe someter a la esclavitud permanente de la ley... El médico debiera ser persuadido, no recibir órdenes; debiera estar dispuesto, no temeroso; no debiera ser llamado a la cabecera del enfermo, sino resultarle placentero acudir espontáneamente” (16). Para un médico así, cualquier capricho o motivo para no atender a un paciente era razón suficiente para no tratarle. Lo que no dejaba de ser, sencillamente, un asunto de opinión personal. Sin embargo, si el médico basaba su decisión —de aceptar o no un caso— en el hecho de que el tratamiento que pudiera proporcionar, simplemente prolongaría la vida de un paciente para el que no existiera esperanza de recuperación, desde luego sería completamente libre de negarse. Ninguna coacción legal o incluso ética, en el sentido más amplio de la palabra, podría obligarle a emprender el tratamiento. Se trataría, de manera absoluta, de su decisión; y con independencia de lo que decidiera, recibiría la aprobación de algunos colegas y personas ajenas a la profesión, y la condena de otras. Ya he mencionado que un tratado del CH recoge que uno de los fines de la Medicina era la negativa a tratar a aquellos que estuvieran vencidos por sus enfermedades, entendiendo que en esas circunstancias nada se puede hacer por dichos pacientes. Este criterio, muy firme, y, en mi opinión, prevaleciente entre los médicos de la Antigüedad, cuyo precedente podría haberse encontrado fácilmente en la medicina egipcia y asiriobabilónica (17), siguió siendo igualmente firme en la Medicina durante la mayor parte de la Edad Media, si no en toda ella (18). En la medicina grecorromana, la decisión de negarse a tratar a un paciente así estaba motivada por diversos factores. Si el tratamiento hubiera prolongado simplemente la vida, no se habrían salvaguardado los intereses del paciente. En realidad, muchos médicos y otras tantas personas ajenas a la Medicina habrían considerado que el médico perjudicaba al paciente en lugar de ayudarle. Sin embargo, los intereses del paciente podían haber sido solo parte del motivo subyacente a la decisión de no tratar; la preocupación que con mayor frecuencia se observaba en las fuentes médicas era el posible perjuicio que tal actuación podía ocasionar al Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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prestigio del médico. La mayor parte de los principios éticos manifestados en la literatura médica, si no todos, estaban motivados por el valor que el médico daba a su reputación. Aunque desde el punto de vista moderno imperante, semejante actitud parece censurable, debe recordarse que la única credencial del médico era ésta (19). Ganar y conservar una buena reputación era una empresa incierta. Los charlatanes eran criticados por evitar los casos difíciles y por exagerar la gravedad de las molestias que cedían fácilmente al tratamiento (20). De este modo, aunque el médico juicioso podía rehusar los casos perdidos, en la literatura médica se le instaba a no rechazar los casos difíciles o inciertos (21). Por otro lado, la decisión de hacerse cargo o no de un paciente era enteramente del dominio de cada médico. Algunos casos presentados en los tratados terapéuticos del CH eran presentados con el consejo de que ciertos procedimientos debían seguirse si el médico decide intentar el tratamiento (22). En efecto, parece que los médicos podían haber basado sus decisiones en si iban a ser menos censurados por rechazar el tratamiento que por acceder a tratar tales casos. Si el médico decidía hacerse cargo de un caso comprometido, el arte del pronóstico o de la predicción adquiría gran relevancia. El médico que antes de comenzar el tratamiento declaraba que las perspectivas de curación eran insignificantes, evitaba la responsabilidad de un resultado desfavorable (23). La literatura médica se encuentra dividida acerca de la cuestión de si un médico debía retirarse de un caso una vez que se viera claro que no iba a resultar de gran ayuda. Algunos instaban al médico a no hacerlo, aun cuando con ello pudiera evitar la culpación (24), y otros pensaban que debía retirarse si tenía una excusa aceptable, en particular si la continuación del tratamiento podía acelerar la muerte del paciente (25). Sin embargo, no negamos que los médicos en ocasiones trataban casos considerados incurables. En el CH se describen muchas enfermedades que desembocaban en la muerte, sin hacer mención a su pronóstico ni recomendar al médico que se hiciera o no cargo de tales casos. En la mayor parte de estos padecimientos, se apuntan los medicamentos a emplear. Se admitía la necesidad de atender los padecimientos incurables con el fin de aprender cómo evitar que los padecimientos curables avanzasen hacia la incurabilidad, particularmente en el caso de las heridas. Incluso, una ojeada superficial a las Epidemias del CH convencería al lector de que la intención de su autor no era mostrar cómo curar, ya que casi el 60% de los casos terminaban en la muerte y el tratamiento se menciona muy raramente. Una atención médica de este tipo, quizá, estaba más encaminada al avance del conocimiento médico que a buscar el bien de un paciente concreto. Ciertamente, las opiniones sobre la responsabilidad del médico de tratar los cuadros desesperanzados o peligrosos eran variables. La que parece haber sido la corriente principal del pensamiento médico, viene recogida en la siguiente cita de Celso2: 2

N. de la R. A Aulo Cornelio Celso (¿25 a.C.-37 d.C.?), que, a pesar de no ser médico, es conocido como el “Cicerón de los médicos” por su impecable latín, no hay que confundirlo con el platónico Celso (siglo II d.C.), duro crítico del cristianismo y autor de Alethes logo (“La verdadera doctrina”).

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“Porque forma parte de un hombre prudente, en primer lugar, no tener contacto con un caso que no puede salvar, y no arriesgarse a que parezca que ha matado a alguien cuyo destino no era otro que morir; además, cuando exista un importante temor, aunque no desesperación absoluta, hay que apuntar a los familiares del paciente que la esperanza está rodeada de dificultades, porque si el arte es superado por la enfermedad, el médico no puede aparecer como ignorante o equivocado” (26). En la Medicina de la Antigüedad, la atención a un caso perdido o, en ciertas circunstancias, extremadamente difícil, quizá, era la situación que más se aproximaba a la cuestión moderna de utilizar “medidas extraordinarias”. Danielle Gourevitch escribe acerca del médico grecorromano: “Lejos de sentir ningún tipo de responsabilidad por abandonar a su paciente, se hubiera sentido culpable de indicar un tratamiento que no se hubiese acompañado de un desarrollo satisfactorio” (27). Quizás ésta sea una afirmación exagerada. Es cierto que, si el médico estaba motivado por la pasión de continuar un tratamiento ineficaz, se hubiese considerado que estaba actuando de manera censurable; por el contrario, si su pretensión era intentar un nuevo tratamiento con el fin de conseguir la curación, las consecuencias éticas de tal actitud no hubieran podido establecerse de forma neta (28). Markwart Mitcher considera que la admonición “hipocrática” de negarse a tratar a pacientes dominados por sus enfermedades (“una actitud inhumana”) era como un tabú con el que finalmente rompieron los autores de los tratados Sobre las fracturas y Sobre las articulaciones del CH. Se dice que en estos trabajos los autores estaban tan motivados por el deseo de avanzar en el conocimiento médico, como por el de ser finalmente capaces de tratar el sufrimiento en forma más eficaz (29). En este caso, el objetivo no era el imperativo ético de prolongar la vida del paciente incurable, sino más bien el pragmático deseo de ampliar las fronteras del arte. Laín Entralgo fundamenta buena parte de su punto de vista sobre la ética médica griega en la idea de que el sentido de responsabilidad del médico —tanto en lo tocante a su arte como a su paciente— descansaba en su physiophilia, esto es, el amor por la naturaleza. Ya que, desde la perspectiva de este historiador, la physis (naturaleza) “era la ‘divinidad’ para el médico hipocrático; éste era profunda y espontáneamente consciente del imperativo religioso y ético de respetar los límites de su arte... La frecuencia y la severidad con la que se formula en el Corpus hippocraticum [el] mandato de abstenerse del tratamiento... señala claramente que no se trataba de una simple muestra de consejo técnico, sino de un requerimiento técnico y religioso. Bajo la influencia de sus creencias acerca de la naturaleza, del hombre y de su propio arte, el médico griego comprendió que era su deber abstenerse de tratar a los incurables y a aquellos que estaban mortalmente enfermos...” (30). Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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Podrían citarse las distintas opiniones de otros muchos eruditos, pero serían de escaso provecho. Habitualmente estas cuestiones no se cotejan con las fuentes primarias que han sobrevivido y, con frecuencia, las apreciaciones modernas de las actitudes de la Antigüedad no se ven atemperadas por la consideración de que en esa época coexistían opiniones divergentes y que la sociedad no era estática. Así, existen diferencias significativas entre la Atenas del siglo V a.C., la Roma del siglo III a.C. y el Imperio Romano del siglo I d.C. Las actitudes hacia la edad avanzada y la muerte sostenidas por un ciudadano ateniense del siglo V a.C. eran, en ciertos aspectos, significativamente distintas de las de un miembro de la aristocracia de Roma de un período posterior. “En general, los griegos tenían una opinión desfavorable de la edad avanzada, mientras que los romanos la apreciaban y respetaban” (31). Es digno de subrayar que el creciente interés por la investigación en las enfermedades crónicas y el desarrollo de la medicina geriátrica probablemente se debió, en gran medida, a la influencia de los ideales romanos. No puedo tratar adecuadamente aquí las diversas cuestiones concernientes a la vieja disposición del médico a hacerse cargo de los casos difíciles o perdidos. Sin embargo, estoy seguro de que, si bien existían actitudes diversas, en general se consideraba que un médico que prolongaba o trataba de prolongar la vida de un hombre que finalmente no iba a poder recuperar la salud, estaba actuando de forma poco ética.

La asistencia al suicidio Ahora acometamos la segunda cuestión ética: El médico de la Antigüedad, ¿habría considerado beneficioso o nocivo asistir a un hombre que, por cualquier razón, desease terminar con su vida? A esta cuestión probablemente la mayor parte de los médicos de la Antigüedad hubiera respondido: “Ayudar o, al menos, no causar daño”. Es absolutamente esencial que consideremos al médico de la Antigüedad como un miembro con ejercicio en una sociedad altamente compleja y diversa, cuyas respuestas morales dimanaban de fundamentos éticos que en ocasiones eran muy diferentes de lo que, hoy, puede considerarse típico en el mundo occidental. Exceptuando algunos grupos que se encontraban en la periferia del pensamiento clásico, la “santidad de la vida humana” era una idea parcialmente ensombrecida por (o, al menos, subordinada a) el convencimiento de que el hombre libre tenía el derecho inherente de disponer de su vida tal y como lo considerase conveniente, si no en cualquier momento de la vida, sí al menos al final de la misma. Ni en la ley griega ni en la romana el suicidio constituía algo concerniente al Estado, salvo en el caso del suicidio de un esclavo o de un soldado. En realidad, ni siquiera el asesinato constituía un crimen contra el Estado (una ofensa pública), al menos en la ley griega; era considerado exclusivamente como una cuestión entre la víctima (y su familia) y el asesino. Aunque el asesinato era clasificado como una ofensa pública en la ley romana, de ello no se colegía que el suicidio fuese contemplado como el asesinato de la propia persona; por contra, quedaba fuera del alcance y del interés de la ley. Si una persona que desease suicidarse se ayu192

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daba de otra, ésta, al proporcionar dicha ayuda, no era culpable. Al estudiar fuentes extralegales, en la literatura clásica encontramos pocas objeciones al suicidio en general, y aún menos al suicidio de los desesperadamente enfermos (32). Podemos asegurar que algunos cultos o escuelas filosóficas condenaban cualquier suicidio, sin atender a las circunstancias; pero fueron comparativamente poco numerosos y, a larga, su influencia fue insignificante. Obviamente, la cristiandad es una excepción; pero el auge de su influencia apenas si coincidió con la decadencia de la cultura clásica. Los platónicos, los cínicos y los estoicos encontraban el suicidio como una alternativa honorable a la enfermedad incurable (33), y algunos filósofos lo consideraban como el mayor triunfo del hombre sobre el destino (34). La escuela aristotélica y la epicúrea no censuraban el suicidio, sino que lo disculpaban en muchas circunstancias (35). Algunos autores llegaron a componer listas acerca de las circunstancias que justificaban el suicidio (36). Plinio, por ejemplo, consideraba el dolor producido por cálculos en la vejiga, los trastornos gástricos y la cefalea como razones válidas para el suicidio (37). El hecho de suicidarse o no era un asunto que incumbía al individuo; mientras que el de ayudar o no en el acto suicida, si se requerían sus servicios, atañía al médico. La literatura contiene referencias sobre médicos que seccionaban las venas de pacientes, sanos o enfermos, porque así se lo solicitaban (38). El empleo de veneno era incluso más corriente que el de la flebotomía continuada, y varios venenos fueron desarrollados por médicos orgullosos de utilizar su conocimiento toxicológico en la producción de fármacos que provocaban una muerte placentera e indolora (39). La ayuda al suicidio fue una práctica relativamente corriente para los médicos grecorromanos, y las infrecuentes críticas a tales médicos provenían principalmente de fuentes que pueden considerarse atípicas en el pensamiento clásico. El llamado Juramento hipocrático debe emplazarse dentro de esta categoría.

El Juramento hipocrático: un documento esotérico La opinión de los entendidos sobre cuántos tratados del CH fueron escritos por Hipócrates (40), si es que lo fue alguno, varía considerablemente. Sin embargo, pocos eruditos sostienen actualmente, si es que existe alguien, que el juramento que lleva ese nombre fue escrito por el históricamente escurridizo “padre de la Medicina” (41). Incluso la fecha de la elaboración del Juramento es desconocida; algunos eruditos la fijan en un siglo tan temprano como el VI a.C., y otros en el siglo I d.C. (42). Obviamente, no suscitó gran interés entre los médicos ni otras personas antes del inicio de la era cristiana. La primera referencia conocida que existe sobre el Juramento es la de Escribonio Largo en el siglo I d.C. (43) Algunas de las cláusulas del Juramento no están en consonancia con los preceptos éticos prevalecientes en otros apartados del CH y de la literatura clásica, ni con la realidad de la práctica médica tal y como se revela en las fuentes. Esta realidad ha motivado varios intentos enArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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caminados a explicar dichas inconsistencias o a atribuir el Juramento a un autor o a una escuela cuyos puntos de vista difiriesen —también en otros aspectos— de los característicos de la sociedad clásica (44). Más significativa resulta la teoría de Edelstein de que el Juramento fue un producto de la escuela pitagórica. Su tesis es atractiva y, aunque no debe considerarse probado su origen pitagórico, en mi opinión es la más convincente de las que se han planteado hasta ahora (45). Resulta razonable decir que el Juramento, tomado como un todo, es un documento esotérico que con frecuencia no encaja en el marco más amplio de la ética médica grecorromana. Entre otras estipulaciones del llamado Juramento hipocrático está la prohibición de llevar a cabo abortos o de practicar la cirugía, que eran prácticas comunes de los médicos grecorromanos. Inmediatamente antes de estos dos requerimientos se encuentra el famoso pasaje que reza: “No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia” (46). Estas tres prohibiciones, al menos tienen esto en común: no son congruentes con los valores expresados en la mayoría de las fuentes y resultan extrañas con respecto a las realidades de la práctica médica en la Antigüedad. No deseo entrar en consideración acerca de los posibles orígenes de un juramento que debe ser considerado esotérico en muchos de sus puntos esenciales. Pero es conocido que, si bien estas tres prohibiciones siguieron siendo infrecuentes en el marco de la ética médica de todo el período clásico, durante los siglos I y II d.C. comenzó a evidenciarse una mayor sensibilidad hacia dos de ellas. Al principio de la era cristiana, algunos médicos paganos, influenciados por el Juramento, rechazaban practicar abortos bajo cualquier circunstancia; otros tan solo los habrían realizado con el fin de preservar la salud de la madre y un tercer grupo los habría practicado a demanda por cualquier motivo (47). Algunos médicos comenzaron a destacar la filantropía como su principal motivación, a la vez que la ensancharon para poder incluir dentro de ella lo que, en general, podemos denominar “respeto a la vida” (48). Al reafirmarse en la idea de que la Medicina es la ciencia de la curación, que no del perjuicio, apoyándose en lo que señala el Juramento, Escribonio Largo aprobaba a Hipócrates en su condena del aborto, considerando necesario recorrer “un largo camino para preparar la mente de los aprendices en el amor a la humanidad. Porque el que considera que es un crimen dañar la vida futura que aún es incierta, cuánto más criminoso tiene que juzgar el daño a un ser humano totalmente desarrollado” (49). Y, seguidamente, afirmaba que, a menos que la medicina “en cada una de sus partes se esfuerce firmemente en ayudar a los que lo necesitan, no hará nada mejor que prometer compasión a los hombres”. Más adelante escribía que el arte médico nunca debe lesionar a nadie. Pero la insistencia de Escribonio en que el médico no perjudique ni lesione a nadie es tan neutra, en relación al tema de la eutanasia activa o pasiva, como el aforismo hipocrático de “ayudar o al menos no causar daño”. Algunos médicos pudieron haber optado por desentenderse de las peticiones de ayuda al suicidio, soslayando así un asunto complicado, al menos desde el punto de vista legal. Con frecuencia se acusaba a los médicos de envenenar a sus pacientes; o, cuando menos, la sos194

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pecha recaía sobre ellos. Otros, sin embargo, pudieron haberse negado a ayudar a una persona a suicidarse, quizá, porque lo condenasen en cualquier supuesto por razones filosóficas o religiosas; pero parece que éstos han dejado pocas glosas sobre sus opiniones, y menos aún una justificación profesional. Areteo de Capadocia, que vivió en la primera o en la segunda mitad del siglo II d.C., quizá pueda formar parte de esta última categoría de médicos. Dejó escrito que algunos pacientes aquejados de una enfermedad especialmente dolorosa aún se asustaban cuando veían llegar la muerte, mientras que otros clamaban por ella. También señaló que en estos casos seguía siendo inadecuado que el médico responsable (50) provocase la muerte del enfermo, aunque resultara apropiado medicar a tales enfermos para aliviar su angustia (51). Dada la escasez de este tipo de afirmaciones y la abundancia de pruebas sobre pareceres opuestos, resulta prudente concluir que el autor del Juramento y, tal vez, Areteo, fuesen representantes de una corriente de opinión minoritaria con relación a la cuestión de la eutanasia activa (52).

La prolongación de la vida: en busca de los orígenes La moderna obligación del médico de prolongar la vida del paciente, ¿tiene sus raíces en Hipócrates o en otras corrientes de la medicina clásica? La respuesta a esta cuestión ha de ser un justificado “no”. Probablemente, el único deber común a todos los médicos grecorromanos era el de “ayudar o, al menos, no causar daño”. Hacerse cargo de un caso perdido gozaba de la absoluta prerrogativa de cada médico y pocas voces condenarían que lo rechazase, en particular si tal decisión se fundamentaba en la convicción de que la deteriorada vida del paciente tan solo podía ser alargada temporalmente. Prolongar la vida de un enfermo que no deseaba vivir, probablemente hubiera sido considerado como un perjuicio y, por lo tanto, todos o casi todos los médicos clásicos, incluida aquella minoría que no ayudaría activamente a terminar con la vida de un paciente, lo hubiesen visto como algo absolutamente falto de ética. Si bien el deber del médico de prolongar la vida no tiene sus raíces en ninguna corriente de la medicina clásica, la idea del “respeto por la vida” es un asunto completamente distinto. Owsei Temkin escribe, en relación al llamado Juramento hipocrático y a las fuentes que ponen de manifiesto concepciones compatibles, que “en la actualidad se ha reunido material suficiente para demostrar la existencia de una tradición que, en su forma más inflexible, no admitió ninguna excepción con relación al respeto por la vida, ni siquiera para el aborto terapéutico...” (53). Esta tradición, que no sancionaría ningún límite al respeto por la vida parece, por causa de su énfasis, haber tenido enteramente un carácter negativo: el médico no terminaría activamente con la vida mediante el aborto o la eutanasia. Sin embargo, no recalcó el correlato positivo que requeriría del médico para la prolongación activa de la vida. En realidad, esta tradición de negativa se hizo más fuerte con la pujanza del cristianismo: el aborto, el suicidio y la eutanasia se convirtieron en pecados. Tal y como afirma Temkin: “Dios ha dado la vida y Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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el hombre no debe interferir con sus propósitos” (54). No obstante, muchos de los primeros cristianos y de los padres de la Iglesia insistían en que Dios también inflige la enfermedad o bien la permite y que, por lo tanto, aquél que practica el secular arte de sanar actuaría en contra del propósito divino (55). Se tardó siglos en conseguir la amplia aceptación del arte médico como algo congruente con idea de la vida santificada por la fe, propia de los cristianos. Aunque el aborto, el suicidio y la eutanasia se convirtieron en pecados, la prolongación de la vida no llegó a ser considerada ni una virtud ni un deber. Si el deber de prolongar la vida no se encuentra en la medicina clásica, ¿dónde deberíamos comenzar a buscarlo? Francis Bacon (1561-1626), en su obra De augmentis scientiarum3 divide la Medicina de acuerdo con tres cometidos (la preservación de la salud, la curación de las enfermedades y la prolongación de la vida), y escribe que “la tercera parte de la Medicina que he apuntado, la relacionada con la prolongación de la vida, es nueva y deficiente, y la más noble de todas” (56). Se queja de que los médicos no hayan reconocido la importancia de esta “nueva” rama de la Medicina, sino que la hayan confundido con las otras dos, y les insta a investigar métodos para desarrollar un régimen que tenga por finalidad contribuir a la longevidad. Volviendo a nuestro tema, en la misma obra, Bacon escribe que los médicos “en su estudio de las enfermedades... encuentran muchas que declaran incurables, algunas en su comienzo y otras tras un período incierto” (57). Es decir, a primera vista puede parecer que está censurando a los médicos por negarse a tratar pacientes con enfermedades incurables. Sin embargo, no es esto lo que aquí le preocupa; más bien su crítica se dirige contra la falta de interés para dar con la curación de entidades consideradas incurables. Exhorta a “algunos médicos eminentes y magnánimos” a producir “trabajos sobre el tratamiento de enfermedades tenidas por incurables... dado que el hecho de considerar estas enfermedades incurables proporciona sanción legal para desdeñarlas y no prestarles atención, y la ignorancia exime del descrédito” (58). Al ampliar su discusión sobre las deficiencias del arte y la profesión médicas de su tiempo, Bacon considera que: “evidentemente, el trabajo de un médico no es únicamente el de restablecer la salud, sino también el de mitigar el dolor y el tormento infligido por las enfermedades, y ello no tan solo cuando el alivio del dolor, como es el caso en un síntoma peligroso, resulte de ayuda y lleve a la recuperación, sino también cuando, habiéndose disipado toda esperanza, solo sirva para lograr un tránsito razonable y fácil. Porque no era infelicidad el sentimiento con que César Augusto solía rogar seriamente por la misma eutanasia [el énfasis es de Bacon], y que fue igualmente observada en la 3

N. de la R. Ésta es la segunda parte de un ensayo cuyo título completo es De dignitate et augmentis scientiarum (1623), y que Bacon había publicado previamente en lengua inglesa bajo el título de The Two Books of the Proficience and Advancement of Learning, Divine and Humane (1605). 196

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muerte de Antonio Pío, la cual se pareció menos a la muerte que a caer en un profundo y placentero sueño” (59). En este punto formula Bacon otra crítica contra la profesión: “En nuestra época, los médicos convierten en un tipo de escrúpulo y de creencia religiosa el permanecer con el paciente después de que éste haya fallecido, mientras que, a mi juicio, si no carecieran de oficio y, en realidad, de compromiso para con la humanidad, debieran adquirir la habilidad para que los moribundos pudieran transitar fuera de la vida con mayor facilidad y tranquilidad. A esta parte la denomino investigación sobre la eutanasia física (outward euthanasia) [el énfasis es de Bacon], o la muerte fácil del cuerpo (para distinguirla de la eutanasia que contempla la preparación del alma) y la coloco entre los desiderata” (60). De este modo, al menos en opinión de Bacon, la profesión médica de su época era deficiente debido, entre otras cosas, a su falta de interés para hallar la curación de enfermedades supuestamente incurables, y para encontrar y aplicar métodos para que la muerte resultase menos desagradable. Utiliza el término “eutanasia” probablemente en su significado etimológico, esto es, una muerte fácil, libre de cualquier implicación con una muerte agotadora. La afirmación de Bacon de que, en su época, “los médicos convierten en un tipo de escrúpulo y de creencia religiosa el permanecer con el paciente después de que éste haya fallecido”, está muy relacionada con lo anterior. ¿Qué es lo que está diciendo Bacon? Si tomamos esta afirmación a pies juntillas, hemos de preguntarnos qué están haciendo estos médicos que se sienten obligados a quedarse con sus pacientes después de que hayan fallecido. Es difícil decir hasta qué punto Bacon está siendo aquí justo y objetivo. Probablemente podría querer decir que, por una parte, los médicos consideran como enfermos terminales a los pacientes que padecen enfermedades que el arte médico ha declarado incurables sin haber prestado suficiente atención a la búsqueda de una cura. Sin embargo, por otra parte, los médicos se sienten obligados a seguir tratando a tales pacientes, para los que la ciencia médica ya no tiene esperanzas, si bien no se encuentran obligados a proporcionar los medios para una muerte fácil y oportuna. Por otro lado, la afirmación de que “los médicos convierten en un tipo de escrúpulo y de creencia religiosa el permanecer con el paciente después de que éste haya fallecido”, puede ser tomada de manera que implicara para los médicos una forma de obligación que les llevara a intentar, aunque resultara inadecuado o inútil, la prolongación de las vidas de los enfermos terminales; o que, simplemente, pretendieran no abandonarles. Aun cuando significara únicamente lo último (yo no lo limito de ese modo), tal actitud es un paso significativo hacia lo primero. Bacon afirma que este escrúpulo no tiene un origen reciente; pero, ciertamente, Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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tal afirmación no se habría hecho, o, al menos no habitualmente, en la Antigüedad clásica ni durante la mayor parte de la Edad Media. En mi opinión, hubo cambios significativos en las bases éticas de la práctica de la Medicina a finales de la Edad Media, aproximadamente entre el siglo XII y el siglo XV. Muchos factores convergentes jugaron un papel en la formación de la profesión médica en un sentido relativamente “moderno” de la palabra: el desarrollo de gremios (a cambio del derecho de tener el monopolio de los servicios o de las mercaderías, se comprometían a adoptar y a hacer respetar los códigos éticos); la creación de universidades (siendo gremios ellas mismas); la instauración de requisitos para la licenciatura en algunas zonas; y, lo que es muy importante, la creciente preponderancia de la Iglesia católica como elemento de definición moral y ética. Los especialistas en derecho canónico y los teólogos morales, incluyendo los que se ocupaban de la casuística y los autores de las summae confessorum4 y los manuales de confesión, prestaron una considerable atención a la definición y clasificación de los pecados, tanto por obra como por omisión, así como a las obligaciones morales de diversas profesiones. Resulta innecesario decir que la profesión médica suscitó en ellos mucho interés. Tan solo he comenzado a arañar la superficie de la inmensa cantidad de fuentes primarias relevantes, pero he encontrado algunas ideas seductoras en ciertos autores. Por ejemplo, el teólogo moral y especialista en casuística San Antonio de Florencia, en su Summa Theologica, dedica una amplia sección a la profesión médica. En dicha obra aparecen afirmaciones como éstas: “...incluso si el hombre enfermo prohíbe que se le administre cualquier tipo de medicina, un médico a quien él o su familia hayan requerido sus servicios puede tratar al paciente contra su voluntad, al igual que un hombre debiera ser arrastrado contra su voluntad fuera de una casa que esté a punto de caerse” (61) y “... siguiendo la regla de la caridad, hay que auxiliar a cualquiera que esté en peligro, pese a su tozudez” (62). Debo hacer hincapié en que estas dos citas no demuestran nada por sí mismas; simplemente son una pequeña muestra de un inmenso cuerpo de fuentes primarias que está reclamando ser investigado por el historiador o por el especialista en ética médica. Por ello estoy razonablemente seguro de que pueden encontrarse soluciones a muchos problemas subyacentes en el desarrollo de la ética médica, o que, al menos, puede arrojarse una luz significativa sobre ellos. Obviamente, uno de estos problemas es la cuestión acerca del origen del deber del médico de prolongar la vida; deber que —excepto en su aspecto negativo— no tiene raíces directas en la Medicina clásica y que, en mi opinión, probablemente ya estaba bien establecido alrededor del siglo XVII. 4

N. de la R. Las summae confessorum se desarrollaron sobre todo a partir del siglo XIV. Son unas obras esencialmente prácticas y tienen por objeto ayudar a los confesores en la administración del sacramento de la Penitencia. Véase, por ejemplo, Pérez M. Libro de las confesiones. Una radiografía de la sociedad medieval española. (Edición crítica, introducción y notas por Antonio García y García, Bernardo Alonso Rodríguez, Francisco Cantelar Rodríguez.) Madrid: Biblioteca de Autores Cristianos. 2002. 198

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Notas5 1. Véase, por ejemplo, Tucídides, La Guerra del Peloponeso 6.14; Eurípides, Fenicias 893; Platón, Político 293AC, Leyes 862B y 720D-E (ver también: Gorgias 464B), Republica 342D; Aristóteles, Ética Nicomaquea 1180b, Política 1287a; Pseudo Demóstenes, Contra Aristogeiton 2.26; Esquines, Contra Ctesifonte 225 y 226. Comparar con Cicerón, República 1.62 y 5.5, Sobre el orador 2.186, Disputaciones 3.82. Incluso la epigrafía proporciona un ejemplo en Supplementum Epigraphicum Graecum6 X, 98, 14. 2. Cuerpo hipocrático (CH). Preceptos 6. 3. P. Laín Entralgo7 (Doctor and Patient. Traducción de F. Partridge. New York: McGraw-Hill, 1969) afirma que la amistad del médico hipocrático con el enfermo era resultado de la articulación entre su philanthropía y philotekhnía (p. 17 y siguientes). Más adelante mantiene que un cuidadoso estudio de los escritos hipocráticos lleva a la conclusión de que “Hipócrates fue un ‘filántropo’ avant la lettre” (p. 245, n. 1). Desafortunadamente, esta tesis se fundamenta en su creencia de que “en la naturaleza del hombre opera un ‘instinto de auxilio’ que le mueve a prestar ayuda al enfermo...” (p. 45). 4. Por ejemplo: Escribonio Largo8 (en: Karl Dreichgräber. Professio medici, zum Vorwort des Escribonio Largo. Abhandlungen der Akademie der Wissenschaften und der Literatur Nr. 9, Mainz, 1950); y James H. Oliver y Paul Lazarus Maas. An ancient Poem on the duties of a Physician. Bull Med Hist. 1939; 7:315-323. Si se desea consultar un estudio sobre las actitudes cambiantes de la Antigüedad clásica frente a la filantropía como base de la práctica de la Medicina, véase el artículo de: Fridolf Kudlien. Medical Ethics and Popular Ethics in Greece and Rome. Clio Medica. 1970; 5:91-121, especialmente pp. 91-97. 5. Galeno, De Placitis 9.5. 6. Ludwig Edelstein. The Professional Ethics of the Greek Physician. En: Owsei Temkin y C. Lilian (eds.). Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Baltimore: Johns Hopkins Press. 1967, p. 336. 7. CH. Epidemias 1.11. 8. Véanse los comentarios de C. Sandulescu. Primum non nocere: Philological Commentaries on a Medical Aphorism. Acta Antiqua Hungarica. 1965; 13:359-368. 9. Acerca de los motivos del médico que envenena, véase: Quintiliano, Instituciones oratorias 7.2.17 y siguiente, 2.16.5; Calpurnio Flaco, Declamaciones 13; Pseudo Quintiliano, Declamaciones menores 321; Libanio, Progymnasmata 7.3. 10. Véase: Darrell W. Amundsen. The Liability of the Physician in Classical Greek Legal Theory and Practice. J Hist Med Allied Sci. 1977; 32:172-203; y Darrell W. Amundsen. The Liability of the Physician in the Roman Law.

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N. de la R. Con el objeto de facilitar la lectura y aprovechamiento del artículo, siempre que ha sido posible, se han reseñado en español los títulos de las obras. 6 N. de la R. Se trata de una publicación anual especializada que recoge las inscripciones griegas publicadas por primera vez o nuevas reinterpretaciones sobre las ya existentes. Cada volumen contiene el fruto de un solo año, cubre todo el mundo griego clásico hasta el siglo VIII d.C. y su presentación sigue un orden geográfico de acuerdo con el lugar de donde procede el texto. Este abrumador trabajo —cuyas dificultades de sistematización no están todavía felizmente resueltas— fue iniciado, en 1923, por el profesor holandés J. J. E. Hondius. 7 N. de la R. Puede consultarse la edición original en español: Laín Entralgo P. El médico y el paciente. Madrid: Triacastela. 2003. 8 N. de la R. Del médico Scribonius Largus (¿1-50 d.C.?) sólo se conserva un texto suyo escrito en latín, Composiciones, que contiene 271 remedios para las más variadas dolencias. En el prólogo comenta su punto de vista sobre la ética médica y el cumplimiento del Juramento hipocrático. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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En: H. Karplus (ed.). International Symposium on Society, Medicine and Law. Amsterdam: Elsevier, 1973, pp. 17-31. Plutarco, Moralia 231A. Platón, República 406C, 407D, 408B. Comparar con Eurípides, Suplicantes 1109 y siguientes (citado por Plutarco en su “Escrito de consolación a Apolonio”, Moralia 110C); Aristóteles, Retórica 1361b; Demóstenes, Las tres Olintíacas 33. Véase, por ejemplo, Ludwig Edelstein. The Distinctive Hellenism of Greek Medicine. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), pp. 386-387; Werner Jaeger. Paideia: The Ideals of the Greek Culture. G. Highet (trad.). New York: Oxford University Press. 1944, III, pp. 44-45. Para un estudio sobre la salud como mayor bien en una fuente clásica tardía, véase: Sexto Empírico, Contra los éticos (Adversus matemáticos IX), 48 y siguientes. CH. Sobre la Dieta, 3.69. Comparar con Herófilo en Sexto Empírico, Adversus mathematicos (Contra los profesores) 11.50. CH. Sobre la Ciencia Médica 3. Comparar con CH. Enfermedades 2.48. Luciano, Disowned 23, en: vol. 5 de Lucian’s works, trans. A. M. Harmon, K. Kilburn, and M. D. Macleod (Cambridge: Harvard University Press, 1913-67).. Véase Darrell W. Amundsen. History of Medical Ethics: Ancient near East. En: Encyclopedia of Bioethics. New York: Free Press, 1978. Véase Darrell W. Amundsen. History of Medical Ethics: Medieval Europe. En: Encyclopedia of Bioethics. New York: Free Press, 1978; y Darrell W. Amundsen. Medical Deontology and Pestilential Disease in the Late Middle Ages. J Hist Med Allied Sci. 1977; 32:403-421, especialmente pp. 414 y siguientes. Véase Ludwig Edelstein. Hippocratic Prognosis. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), p. 76-77; y del mismo autor: The Hippocratic Physician. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), p. 88 y siguientes; Henry F. Sigerist. A History of Medicine. New York: Oxford University Pres. 1961, vol II, p. 305. Por ejemplo: en el CH. Preceptos 7; Celso, De medicina 5.26.1C (citado en nota nº 26); Menandro, Phanium 497 K. Véase también en Babrio (Fábulas 75) y en Ausonio (Epigramas 4) los motivos del paciente que abandona, se recupera y se encuentra con su médico. Existe una ligera variante de la interpretación atribuida a Esopo: Fables of Aesop. Traducción de S. A. Handford. Baltimore: Penguin Books. 1954, nº. 189. Por ejemplo: en el CH. Preceptos 7; CH. Sobre la Medicina Antigua 9; CH. Sobre las articulaciones 69. Comparar con: CH. Sobre la Ciencia Médica 8; Pablo de Egina9 6.88; y referencia a Ctesias de Cnido (coetáneo de Hipócrates) en Oribasio, Collectionum medicarum reliquiae 8.8. Por ejemplo: CH. Sobre las enfermedades 3.7; CH. Sobre las afecciones internas 12. El grado de responsabilidad que haya podido asumir el médico está sujeto a discusión. Existen muchos pasajes en el CH en los que se expresa la preocupación por ser censurado (véase, por ejemplo: CH. Sobre las articulaciones 67; CH. Sobre la decencia 14; CH. Sobre la Medicina Antigua 9). Gert Preiser (Über die Sorgfaltspflicht der Ärzte von Kos. Mededizin Historische Journal. 1970; 5:1-9) mantiene que no parece que se haya imputado al médico en la ley griega. Si bien la preocupación por servirse del pronóstico con el fin de proteger al médico de las acusaciones sugiere responsabilidad legal; Preiser sostiene que esta preocupación estaba motivada por la responsabilidad profesional, que se basaba en la amplia concepción del deber del “médico hipocrático” para con la tékhne. En otro punto he tratado de demostrar que los griegos o, al menos, los habitantes del Ática permitían que la ley procesase al médico embaucador, incom-

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N. de la R. El médico Pablo de Egina (siglo VII d.C.) escribió el Epítome de la Medicina (conocido también como: Epitomes ‘Iatrikes Biblia’ Epta), consistente en siete libros basados en los textos hipocráticos. El tomo sexto (al que se refiere el autor en esta nota), fue una de las principales vías transmisión de la cirugía y la obstetricia clásicas a la Europa occidental y al mundo islámico del medioevo. 200

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petente o negligente, al igual que sucedía con la ley romana. Véase Amundsen (nota nº 10, los dos artículos reseñados). Véase Ludwig Edelstein. The Professional Ethics of the Greek Physician. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), p. 323; y del mismo autor: The Hippocratic Physician. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), pp. 90 y siguientes. Por ejemplo: en el CH. Sobre las fracturas 36. Comparar con CH. Aforismos 6.38; CH. Predicciones 2.9. Celso, De medicina 5.26.1.C. Traducción de W. G. Spencer. Cambridge: Harvard University Press, 1935-38. Danielle Gourevitch. Suicide among the Sick in Classical Antiquity. Bull Hist Med. 1969; 43: 503. Véase Pseudo Quintiliano, Declamaciones mayores 8, donde se exponen ambos aspectos de la cuestión. Markwart Michler. Medical Ethics in Hippocratic Bone Surgery. Bull Hist Med. 1968; 42: 297-311. P. Laín Entralgo (nota nº 3), p.48. Ludwig Edelstein. The Distinctive Hellenism of Greek Medicine. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), p. 381. La afirmación de Edelstein es cierta en general, aunque resultaría fácil entresacar de la literatura griega sentimientos de reverencia por la edad avanzada, así como opiniones opuestas de fuentes romanas. Existe una amplia literatura sobre la historia del suicidio. Un estudio clásico es el de Rudolf Hirzel. Der Selbsmord. Archiv für Relegionswissenschaft. 1908:75-104, 243-284, 417-476. Por su perspectiva histórica, merece la pena consultar: David Daule. The Linguistics of Suicide. Philosophy and Public Affaire. 1972: 387437. El artículo de Danielle Gourevitch, ya citado (nota nº 27), constituye la evidencia más inmediata del tema que estamos tratando. Véase especialmente Rudolf Hitzel (nota nº 32), p. 279 y siguientes. Una exposición muy convincente de la actitud estoica hacia el suicidio se encuentra en Séneca, Cartas a Lucilio 77. Véase también Diógenes Laercio, Vida de filósofos ilustres 4.3 y 6.18, donde la crítica se dirige hacia aquellos que se aferran a la vida cuando son presa de la incapacidad o de un dolor extremo. Rudolf Hirzel (nota nº 32), p. 279, n. 1. Hay que hacer notar que Platón, por ejemplo, condenaba el suicidio por considerarlo una ignominia si uno “no se veía compelido a ello porque le sucediera una desgracia intolerable e inevitable” (Leyes 873C). Sobre el origen de la famosa prohibición en el Phaedo, véase J. C. C. Strachan. Who did forbid Suicide at Phaedo 62B? Classical Quarterly. 1970; 20: 216-220. Véase Edelstein. The Hippocratic Oath. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), p. 17. Aristóteles argumenta en su Ética Nicomaquea (1138a) que, puesto que la ley no permite expresamente el suicidio, entonces lo prohíbe. Lo que a Aristóteles le preocupa sobre esta cuestión es que un ciudadano esté actuando injustamente para con el Estado, al privar de este modo a su ciudad de un ciudadano útil. En otro punto condena inequívocamente la cobardía de quien se mata simplemente para escapar a la pobreza o al amor o al dolor (Ética Nicomaquea, 1116a). En mi opinión, resulta muy dudoso que Aristóteles ampliase este castigo al suicidio de los enfermos terminales. Para algunos ejemplos, véase Danielle Gourevitch (nota nº 27), p. 509 y siguientes. Plinio el Viejo, Historia naturalis 25.7.23. Véase, por ejemplo, Tacito, Anales 15.69. Consultar Suetonio, Vita Lucani10. Véase Danielle Gourevitch (nota nº 27), p. 508. Para un estudio sobre el problema, véase Ludwig Edelstein. The Genuine Work of Hipocrates. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), pp. 133-144; y G. H. R. Lloyd. The Hippocratic Question. Classical Quarterly. 1975; 25:171-192.

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N. de la R. Suetonio (¿69-122 d.C.?) en su obra De Viris Illustribus (Sobre los hombres ilustres) incluyó una biografía (Vida de Lucan) sobre el poeta y retórico romano Marcus Annaeus Lucanus (39-65 d.C.), nacido en Córdoba.

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41. La tesis de Savas Nitis de que el propio Hipócrates elaboró el Juramento entre marzo y octubre del año 412 a.C. en Atenas resulta poco convincente: The Autorship and Probable Date of the Hippocratic Oath. Bull Hist Med. 1940; 8: 1012-1021. 42. Ludwig Edelstein fecha la redacción del juramento a mediados o finales del siglo IV a.C., véase Edelstein. The Hippocratic Oath. En: Ancient Medicine... (nota nº 6), p. 55 y siguientes. 43. Escribonio Largo, Professio medici, p. 24 de la edición de Deichgräher (nota nº 4). 44. El estudio de Edelstein sobre el Juramento (originalmente publicada en 1943) incluye un resumen del tratamiento que previamente le han dado los entendidos. 45. Se ha escrito mucho sobre el Juramento desde la monografía de Edelstein, y algunos eruditos ilustres han cuestionado la validez de su tesis central sobre el origen pitagórico del juramento. Véase, por ejemplo, Fridolf Kudlien (nota nº 4) y Kart Dreichgräber. Der Hippokratische Eid. Stuttgart: Hippokrates-Verlag. 1955, especialmente p. 40. 46. He seguido la traducción de Fridolf Kudlien (nota nº 4), p. 118, n. 47. 47. Así escribe Sorano, Gynaecia 1.60. 48. Un estudio puede verse en: Owsei Telkin. The Idea of Respect for Life in the History of Medicine. En: Owsei Temkin, William K. Frankena y Sanford H. Kadish. Respect for Life in Medicine, Philosophy, and the Law. Baltimore: The Johns Hopkins University Press. 1977, pp. 1-23. 49. Escribonio Largo, Professio medici, p. 24, de la edición de Deichgräber (nota nº 4). ~ αρχιη´τρω δε´ ου θε´µι πρη´σσειυ 50. El tema que se trata aquí es el de la obstrucción intestinal. La frase τω es importante por dos razones: a) La expresión ου´ θε´µι es más o menos equivalente a la latina ne fas, que significa “moralmente malo”, “contrario a la ley divina”, “que viola lo que habitualmente se acepta” o, simplemente, “inadecuado”. La gravedad con la que Areteo utiliza la palabra, así como sus connotaciones morales, están sujetas a interpretación. El término θε´µι sin la partícula negativa es utilizado en la frase siguiente, donde el autor afirma que “es adecuado” medicar al paciente. En otro lugar escribe que el médico “no tiene la capacidad de restablecer completamente al enfermo (es decir, a los que sufren de melancolía) porque entonces el médico sería más poderoso que Dios. Pero resulta adecuado (θε´µι) que el médico provoque la ausencia de dolor y el retroceso de las enfermedades, o su entrada en estado latente” (Corpus Medicorum Graecorum11 2.158, línea 6 y siguientes). También en otra parte escribe que “no es adecuado (ου´ε´ θε´µι) beber directamente de una piscina o de un río” (ibid., p. 86, línea 29, donde se trata el tema de la elefantiasis). Así pues, debiéramos abstenernos de interpretar la afirmación de Areteo recogida en el texto como una exigencia moral extremadamente fuerte. b) Éste es el único caso en que Areteo utiliza α´ρχιητρο´ω (término jónico para α´ρχιατρο´), palabra que habitualmente designa un médico oficial (ya sea un médico de la corte o de la comunidad). También parece haber sido utilizada habitualmente para denominar un “experto responsable” y, en realidad, en el diccionario A Greek Lexicon, de Liddell y Scout, este párrafo de Areteo es el único ejemplo citado para ilustrar este significado. En la mayor parte de los casos en los que utiliza una palabra que signifique “médico”, Aretheus usa ι´ητρο´ (jónico para ι´ητρο´). En realidad utiliza ι´ητρο´ en este mismo párrafo al explicar cuáles son los procedimientos que debiera seguir el médico al tratar a pacientes con obstrucción intestinal. De este modo, la frase puede ser traducida como: “No resulta adecuado que un médico responsable haga esto”, y en este caso no resultaría tan condenatoria como pudiera parecer a primera vista. En realidad probablemente esté diciendo simplemente que un médico responsable no debiera practicar la eutanasia, al menos mientras esté tratando el padecimiento considerado, si bien es posible que un médico menos responsable y más corriente lo haga. 11

N. de la R. El proyecto Corpus Medicorum Graecorum/Corpus Medicorum Latinorum emprendido en Berlín (1927) por la Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften (http://www.bbaw.de), tiene como finalidad recoger los trabajos de los filólogos clásicos sobre la medicina antigua, desde el siglo V a.C. hasta finales de la Antigüedad. 202

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51. Corpus Medicorum Graecorum 2.133, línea 10 y siguientes. En otro párrafo, Areteo, al discutir el tratamiento de la inflamación de los pulmones, escribe: “si das un fármaco a un paciente que esté ahogándose hasta morir, serás considerado responsable de esta muerte en opinión de la gente corriente” (ibid., p. 120 línea 8 y siguiente). En este punto, la preocupación de Areteo parece ser menos la cuestión ética que la reputación y las posibles implicaciones legales. 52. Existen otras tres fuentes que en ocasiones se citan como probatorias de la oposición a la eutanasia activa en la antigüedad clásica: a) Un párrafo en el Oxyrhynchus Papyri12 (n.º 437, siglo III d.C.) en el que el juramento es citado como el fundamento del rechazo a suministrar veneno. b) Un párrafo problemático ~ροι ε παραιβασιην que aparece en un juramento métrico de fecha desconocida: ου´τε τι ´υ δω ~ αλεγεινη´υ´ ε´κτελε´ειν πει´σειε και´ ανερι ´ρµακα δουναι λυγπα. Una traducción posible es “ni tampoco me sobornaría nadie para aliviar un proceso doloroso administrando drogas perniciosas (por ejemplo: veneno) a un hombre (es decir, un paciente)” (Corpus Medicorum graecorum 1.1, p. 5 y siguiente, línea 15 y siguientes). Debido que el texto griego presenta cierta ambigüedad al respecto, la relación exacta entre τι y α´νερι es dudosa. Si α´νερι se refiere a una tercera parte, entonces el sujeto que se comprometa por este juramento está rechazando administrar veneno a un paciente cuando se lo pida alguien que no sea el propio paciente, y si α´νερι tiene fuerza pronominal, siendo τι la partícula que le antecede, lo que está rechazando es suministrar veneno a la persona que lo pide para sí misma. Ello resulta ambiguo y es posible que se haya hecho con esta intención. (Deseo agradecer a Ronald Kotrc, del College of Physicians of Philadelphia, su discusión sobre este párrafo conmigo.) c) Un médico que aparece en El asno de oro13, una novela escrita por Lucio Apuleyo en el siglo II d.C., hace una afirmación que puede ser interpretada como condena de la asistencia médica para llevar a cabo una eutanasia o simplemente como reivindicación de que el arte médico no debe suministrar los medios para el asesinato. En relación a este párrafo, véase Owsei Temkin (nota n.º 48, p. 4); Darrell W. Amundsen. Romantizing the Ancient Medical Profession: The Characterization of the Physician in the Graeco-Roman Novel. Bull Hist Med, 1974; 48: 325; Danielle Gourevitch (nota n.º 27), pp. 506-507; y Ludwig Edelstein. Hippocratic Oath. En: Ancient Medicine... (nota n.º 6), pp. 13-14 y 23-24. 53. Owsei Temkin (nota nº 48), p. 5. 54. Ibid., p. 16. 55. Por ejemplo: Arnóbio, Adversus gentes I, 48, y Taziano, Oratio ad Graecos 18. Véase Victor G. Dawe. The Attitude of the Ancient Church Towards Sickness and Healing. Tesis doctoral no publicada (Boston University School of Theology, 1955), especialmente pp. 153 y siguientes. 56. J. M. Robertson (ed.). The Philosophical Works of Francis Bacon. (Traducción de Ellis y Speding). 1905 (reimpresión, Freeport, N.Y.: Books for Libraries Press, 1970), pp. 485 y 489. 57. Ibid., p. 487. 58. Ibid. 59. Ibid. 60. Ibid. 61. Antonio de Florencia, Summa Theologica 3.7.2.3. El contexto es el de la obligación del médico de tratar a los avaros, quienes, por causa de las expensas, rehúsan ser tratados. 62. Ibid. 3.7.2.4. Algunos intérpretes del derecho canónico habían mantenido inflexiblemente que un médico que trata a un paciente que no se haya confesado previamente comete pecado mortal. Lo que Antonio sostiene aquí es que tal opinión es demasiado severa, y justifica su posición mediante la afirmación reseñada en el texto. 

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N. de la R. La Egyptian Exploration Society, editora de los papiros de Oxirrinco (yacimiento arqueológico situado a unos 200 km al Sur de El Cairo), ofrece un índice detallado de los mismos (http://www.papyrology.ox.ac.uk/ papyri/the_papyri.html). 13 N. de la R. La obra también es conocida como Las Metamorfosis. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:185-203

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Artículos

¿Existen osos en España? There are Bears in Spain? ■ Roberto Hartasánchez Resumen Este artículo describe distintas facetas de la vida del oso pardo. Después de una revisión general en la que se tocan aspectos como la conducta, la alimentación, la reproducción y el hábitat, se expone su distribución geográfica en España y las cuestiones relacionadas con su conservación.

Palabras clave Oso pardo. Conservación. Distribución geográfica.

Abstract This paper attends to different characteristics of the life of brown bear. Following an overall review, which included aspects such as behaviour, feeding, reproduction, and habitat, the current geographic distribution in Spain and conservation issues are addressed as well.

Key words Brown bear. Conservation. Geographic distribution.

■ La influencia de los medios de comunicación, en especial con sus fantásticos reportajes sobre la vida animal en los más diversos rincones del planeta, tiende a hacernos creer que la vida salvaje sólo se encuentra en aquellas zonas en donde los ecosistemas se mantienen libres de la intervención humana. Es decir, donde aún existen bosques primarios, territorios vírgenes que aún no han recibido el impacto negativo de la acción del hombre. Y en parte así es. Las selvas de la Amazonía, las tundras heladas del norte asiático o los bosques húmedos de las selvas centroafricanas, son algunos de los pocos lugares donde la naturaleza es tal como ha surgido de los complejos procesos evolutivos que están en desarrollo desde hace millones de años. Pero todo eso no quiere decir que el resto de los territorios, incluidos nuestra vieja Europa, no posean aún espléndidos valores naturales, reliquias de un pasado que, si sabemos hacerlo, tendrán también un futuro asegurado. El autor es presidente del Fapas (Fondo Asturiano para la Protección de los Animales Salvajes), www.fapas.es. 204

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La Península Ibérica es, quizás, en la moderna Europa occidental el territorio que conserva los mejores valores ambientales de este continente y, lógicamente, nuestro país, España, está a la cabeza en importancia de ecosistemas y especies de la fauna silvestre que la pueblan. Por su tamaño, por su mitología y porque sin duda es y forma parte de nuestra cultura, destaca una especie: el oso pardo. Aún hay osos en España, pocos, no muchos. Lamentablemente, durante siglos el hombre ha necesitado ocupar los territorios, someterlos para sus necesidades, y una sociedad que encuentra en el medio ambiente unas condiciones hostiles para sobrevivir debe combatirlo. Por ello, el oso, como los grandes bosques, ha sido erradicado del paisaje a lo largo de tan sólo los dos mil años que dura la época más moderna del hombre. Aun así, algo de esa naturaleza ha conseguido llegar hasta nuestros días. Retazos de bosques autóctonos diseminados por mil rincones de nuestra geografía, y osos, unos pocos, aislados en las montañas del norte ibérico sometidos a una presión que el hombre ejerce contra esta especie, pero que a la vez con sus actividades agrícolas favorece su supervivencia. Pero, ¿cómo es biológicamente el oso?, ¿cómo se comporta? Los osos tienen una constitución robusta, patas cortas, reducido rabo y marcha plantígrada, siendo capaces de trepar a los árboles. Frente a un oído y olfato prodigiosos, su vista es mediocre. La preñez dura unos nueve meses con la implantación diferida del óvulo. La hembra pare de uno a tres oseznos, que nacen diminutos y sin pelo. Su mortalidad es elevada durante los cinco primeros años, y su vida media es de unos 20-25 años. El oso no es una especie territorial, ya que se solapan los dominios vitales de varios individuos, siendo más extensos los territorios de los machos. Nuestros osos son animales forestales típicos del hayedo y robledal cantábrico. La baja calidad del hábitat hace que tengan grandes dominios vitales, con gran movilidad en busca de recursos que explotan de forma estacional: hierba tierna y megaforbias, insectos, frutos carnosos y montanera, con consumo de carroña a lo largo de todo el año. Actualmente la familia de los úrsidos comprende ocho especies: oso pardo (Ursus arctos), oso negro, oso negro asiático, oso malayo, oso bezudo, oso panda, oso polar y oso de anteojos. Los osos del género Ursus aparecieron hace 2-3,5 millones de años. El pardo es el de mayor área de distribución (Europa, Asia y Norteamérica), presentando características genéticas, biológicas y estados de conservación muy diferentes. Morfológicamente existe gran variabilidad en cuanto a talla, colorido y costumbres. En Norteamérica existen dos subespecies: el grizzly y el oso kodiak de Alaska. En Europa existen dos grandes líneas evolutivas que se separaron por aislamiento geográfico hace 850.000 años, durante el Cuaternario inferior. Vamos a verlas: • Línea evolutiva oriental. Comprende las poblaciones de la tundra y los bosques de taiga de Rusia, regiones limítrofes del norte de Corea, Mongolia y China. En el este de Europa, principalmente en Rumania, sobreviven entre 5.000 y 6.000 osos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:204-216

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• Línea evolutiva occidental. Incluye dos grupos: a) Abruzzos, Trentino, Eslovenia y Bosnia, y b) Pirineos, Cordillera Cantábrica y sur de Suecia, entre las que se encuentran las poblaciones de oso pardo más amenazadas de toda Europa. Actualmente, los osos cantábricos constituyen desde el punto de vista genético un patrimonio único de este linaje occidental, ya que los del sur de Suecia han entrado en contacto con las poblaciones norteñas pertenecientes al linaje oriental, y en el Pirineo ya existen híbridos como resultado de la reintroducción de osos eslovenos que los gobiernos francés y español hicieron en 1993.

Área de distribución La población cantábrica ocupa un área de 5.000 kilómetros cuadrados y está dividida en dos núcleos independientes e incomunicados. La población occidental se asienta en un territorio delimitado al este por el puerto de Pajares, al oeste por los Ancares lucenses, al norte por los montes del Concejo de Salas (Asturias) y al sur por la sierra leonesa de Gistreo. A su vez, la población oriental ocupa terrenos de Asturias, Cantabria, Palencia y León (véase figura 1).

Figura 1. Zonas de la Península Ibérica donde habitan osos pardos.

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Reproducción Se trata de una especie de ovulación inducida, hecho que condiciona la existencia de un periodo de contacto entre la pareja que asegure el éxito reproductor. Cortejo y cópula En la Cordillera Cantábrica el período reproductor se inicia a últimos de mayo y dura hasta agosto, con un máximo de actividad en el mes de julio. El oso pardo es polígamo; tanto el macho como la hembra no dejan de dar respuestas sexuales positivas a otros ejemplares que manifiesten similar interés. La producción de espermatozoides en los machos se inicia antes que la actividad sexual de las hembras y continúa después de que éstas pierdan el celo. La hembra ovula tras varias semanas de juegos y cópulas sucesivas, seguidas de intervalos de conducta solitaria que coinciden con el desarrollo folicular. La fecundación tiene lugar en los últimos días del celo, lo que reduce las posibilidades de éxito. Implantación diferida La verdadera gestación dura unas 8-10 semanas. Durante el desarrollo embrionario se produce un parón entre la ovulación y la implantación del huevo; éste accede al útero en fase de blastocito y permanece en estado de quiescencia varios meses hasta que se fija a la pared uterina. La gestación se reanuda al final del otoño, coincidiendo con el óptimo alimentario, cuando la osa ha almacenado numerosas reservas. Parto y tamaño de la camada El parto tiene lugar durante la hibernación, en los meses de enero o febrero. Las osas preñadas pasan la gestación y parte de la crianza en la osera, sin comer. En ese momento se produce un cambio metabólico, ya que los ácidos grasos procedentes del catabolismo de la grasa almacenada sustituyen a la glucosa como fuente de energía. Los fetos son incapaces de incorporarlos a su metabolismo, por lo que la hembra gestante debe alimentar a la prole con la glucosa procedente del catabolismo de sus propias proteínas. Esta estrategia implica preñeces cortas, ya que las crías recién paridas pueden anabolizar los ácidos grasos suministrados por la madre en la lactancia. El oso pardo engendra entre uno y tres esbardos que pesan al nacer unos 350 gramos, un 10% menos de lo esperable según su masa corporal. Los oseznos nacen desnudos y dependen totalmente de la madre para alimentarse y mantener la temperatura corporal. El crecimiento en tamaño y peso depende sobre todo del sexo, las condiciones tróficas y la biometría media de cada población. Pueden adquirir 15-20 kilos en su primer año de vida, pesando 30-35 kilos durante el segundo. Lactancia La leche de los úrsidos es similar a la de focas y cetáceos. Es rica en grasas y proteínas, pero baja en carbohidratos. Las hembras amamantan a la prole hasta que se disuelve el grupo familiar. 208

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Edad reproductiva El primer parto suele ocurrir entre los cinco y los diez años. La madurez sexual se adquiere entre los tres y los cinco años. Las hembras fértiles tienen descendencia cada 3 años y la mayoría con posibilidades de éxito. Ciclo reproductor Se trata de animales solitarios, con fuertes vínculos entre la madre y su descendencia. En el oso cantábrico el ciclo reproductor dura tres años; las crías acompañan a la madre durante los dos primeros años de vida e hibernan juntos; en la primavera-verano siguiente los esbardos son rechazados por la madre. Si tienen hermanos permanecen agrupados e hibernan en una nueva osera, independizándose en la próxima primavera. Regulación de la reproducción La calidad del hábitat y su disponibilidad de alimento condicionan la reproducción. La norma es que las hembras mejor alimentadas se reproduzcan más pronto, con camadas más numerosas y frecuentes que las mal alimentadas. La vecería de robles y hayas influye notablemente en la paridera. Los mamíferos propios de ambientes estacionales fríos paren a sus crías en primavera, coincidiendo con el óptimo productivo. El gran tamaño de los osos y sus fuertes exigencias nutricias hacen que durante el invierno les sea difícil encontrar presas abundantes, así como plantas verdes, frutos e insectos suficientes. Esto hace que la selección natural haya favorecido la hibernación y las preñeces cortas en condiciones ambientales extremas, con aprovechamiento de la abundancia estacional de comida. Las osas preñadas deben pasar la gestación y el inicio de la lactancia en el interior de la osera, sin comer, beber, orinar ni defecar. Esto implica depender íntegramente de sus reservas grasas, un 50% del peso corporal antes de entrar en la osera, ya que la pérdida de masa proteica supondría la muerte para la osa y su prole.

Alimentación El oso pardo se acopla perfectamente a los ritmos de producción del bosque cantábrico, con gran intuición para encontrar carroñas y esporádicos ataques al ganado. Debido a su dieta omnívora, en la que predomina el consumo de materia vegetal, su dentadura presenta unos rasgos atípicos entre los carnívoros relacionados. Las muelas tienen una corona tuberculada, con cúspides anchas y romas que permiten masticar hojas y frutos. Poseen una docena de incisivos para sujetar el alimento y cuatro robustos caninos que se yuxtaponen en tijera, lo que les permite desgarrar las presas y triturar los huesos de las carroñas. El trabajo de campo “Ecología del oso pardo en la Cordillera Cantábrica” fue el resultado de una cooperación entre los departamentos de Zoología de León y de Vida Silvestre de Tennesse, Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:204-216

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con Anthony Paul Clevenger como investigador asociado. Se inició en julio de 1985, continuándose hasta 1988. Uno de los objetivos fue el “radiomarcaje”. El trampeo se inició en Fuentes Carrionas (Palencia), continuándose en la Reserva Nacional de Caza, a partir de 1985. Durante cuatro años consecutivos las trampas estuvieron puestas un total de 262 días y rindieron dos capturas: el 16 de octubre de 1985 un macho de unos 15 años, que volvió a ser capturado el 17 de octubre de 1986, a un kilómetro del punto de trampeo anterior. Para tal fin se emplearon trampas tipo Aldrich y cebos de origen animal que se revisaban todas las mañanas. Para su captura el oso fue anestesiado con etorfina aplicada mediante un dardo. Seguidamente fue medido y pesado, extrayéndosele una muestra de sangre y el primer premolar para datar su edad. Se le colocó el collar emisor, una marca de color en cada oreja y fue despertado mediante una inyección de diprenorfina, siendo la recuperación de la anestesia más larga de lo habitual en esta especie. Los radioemisores tenían un sensor de movimiento que emitía dos tipos de señales condicionados por la actividad del oso. El receptor conectado a una antena direccional de uso manual captaba las señales procedentes del radiotransmisor del collar. Todas las radiolocalizaciones se definían en coordenadas UTM, acompañadas de la información respectiva sobre las pautas de actividad. Durante los años 1983-1988 se recogieron sistemáticamente excrementos en las reservas de Riaño, Saja y Fuentes Carrionas con un balance de 929 unidades, que sirvieron para documentar la alimentación del oso pardo en la Cordillera Cantábrica (tabla 1).

Tabla 1. Alimentos consumidos por el oso pardo en la Cordillera Cantábrica Frutos secos Quecus petraea (roble blanco) Fagus sylvatica (haya) Corylus avellana (avellano) Frutos carnosos Vaccinium myrtillus (arandano o mirtilo) Rhamnus alpina (escuernacabras) Rubus fructicosus (zarzamora) Rosa sp. Crataegus monogyna (espino blanco) Ilex aquifolium (acebo) Malus sylvestris (manzano silvestre) Sorbus sp.

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Ganado Caballar Vacuno Ovino Caprino Ungulados silvestres Cervus elaphus (ciervo) Capreolus capreolus (corzo)

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El oso pardo en la Península Ibérica Históricamente, el oso pardo habitó gran parte de las montañas ibéricas, desde la provincia de Cádiz a las montañas pirenaicas y cantábricas. En la actualidad sólo en estos dos últimos lugares consigue sobrevivir. Los Pirineos En los Pirineos el oso ha llegado hasta nuestros días en un proceso de declive imparable, hasta tal punto que hoy sólo se contabilizan tres ejemplares (tres machos) de la originaria población. El resto, aproximadamente unos quince ejemplares, proceden de reintroducciones artificiales con la importación de ejemplares procedentes de Eslovenia para evitar que la especie desaparezca. La Cordillera Cantábrica En cambio, en la Cordillera Cantábrica la situación es diferente. Pero sólo en parte, ya que esta población está repartida en dos grupos poblacionales que ocupan territorios diferenciados. Se conoce a estas poblaciones como la occidental y la oriental. Esta última continúa en grave peligro de extinción, ya que está compuesta por unos 21-25 ejemplares en los que se han detectado problemas de supervivencia de origen genético. La baja densidad poblacional favorece la endogamia que, a su vez, se manifiesta con el escaso éxito reproductor que están produciendo. Por fortuna, la población occidental cuenta con mejores y mayores efectivos. El último censo, realizado con técnicas de identificación genética, ha elevado la población a unos ciento veinte osos, con una reproducción media anual de entre diez y doce hembras. Ello nos indica que la población aún posee capacidad de autorregeneración natural, con la posible existencia de veinte a veinticuatro hembras reproductoras.

La conservación del oso pardo Lamentablemente, cuando hablamos de conservación de los osos en la Península Ibérica hemos de referirnos a la población cantábrica, ya que, aunque se trate de una especie estrictamente protegida, la población pirenaica fue objeto de un abandono total por las distintas Administraciones con obligaciones sobre la conservación del patrimonio natural. Es evidente que así ha sido para llegar en la actualidad al borde de una extinción inminente, al menos desde la perspectiva de pérdida del material genético autóctono. En la Cordillera Cantábrica los primeros trabajos serios de conservación se iniciaron por parte de la organización no gubernamental (ONG) Fapas (Fondo Asturiano para la Protección de los Animales Salvajes) en el año 1984. Consistieron en crear un sistema operativo que permitía comprobar y abonar rápidamente las compensaciones económicas por los daños que ocasionaban los osos a intereses agrarios. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:204-216

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Durante cuatro años, miembros del Fapas con la colaboración de la guardería del Principado de Asturias comprobaron los daños y tramitaron los expedientes de reclamaciones. Un trabajo eficaz, sencillo y demostrativo de que la conservación del oso era posible. Desde aquellos años hasta ahora nadie en Asturias considera al oso como un animal dañino o peligroso. Se había conseguido así acabar con el secular enfrentamiento entre el hombre y el animal salvaje. Pero el éxito del trabajo no trajo mayores facilidades. En realidad, la Administración regional de Asturias, donde en aquellos momentos vivía el 80% de la población total de osos de la Cordillera Cantábrica, no tenía una verdadera intención de proteger esta especie. La necesidad de dotar a la región de infraestructuras que mejoraran la calidad de vida de los habitantes rurales (ya que muchos pueblos de la montaña de Asturias no poseían ni carretera ni luz) parecía que debería de chocar frontalmente con las estrategias de conservación de los ecosistemas de montaña donde el oso pardo tiene su hábitat. Por ello, el empuje en la conservación del oso quedó casi totalmente en manos de las ONG. Un trabajo arduo, ya que algunos de los problemas tenían un origen social arraigado en las costumbres y difícilmente evitable, como no fuera a través de una represión dura. Hablamos del furtivismo, que, sin duda, era la mayor causa de mortandad de los osos. La generalización del uso de las armas de fuego, así como su eficacia, puso a estos animales contra las cuerdas en los años ochenta. Fue necesario un trabajo eficaz de control y vigilancia, acompañado de lo que para España fue un revulsivo en la conservación de la naturaleza: la creación del Servicio de protección de la naturaleza de la Guardia Civil (Seprona). En aquel momento las ONG se vieron asistidas por una estructura policial de absoluta eficacia y dedicación a la protección a la naturaleza y, en nuestro caso, hacia la del oso pardo. No es exagerado decir que la supervivencia de esta especie ha sido posible gracias a la creación de este cuerpo especializado de la Guardia Civil. En la década de los años ochenta a los noventa se efectuaron importantes acciones de lucha contra el furtivismo, rompiendo una situación secular de caza ilegal en las montañas cantábricas, donde matar un oso era valorado con el más alto concepto de la valentía o habilidad en la actividad cinegética. Fue precisamente la presión de las ONG la que creó también en la sociedad un estímulo por la conservación de los osos, llegando incluso a convertirse en símbolo de los valores naturales de una región. Fue el momento en el que las Administraciones se vieron obligadas a volcarse en la conservación de un valor natural que la sociedad reclamaba. Surgieron planes de conservación y estrategias, a la vez que comenzaron a aparecer los recursos económicos de origen comunitario que debían llevar a cabo acciones en beneficio de este animal. Casi veinticinco años después de aquellos primeros trabajos de conservación también el oso ha comenzado tímidamente un proceso de recuperación. El grupo occidental de la población cantábrica pasó de estar en peligro en los años ochenta, a estabilizarse al final de los años noventa y en la actualidad se estima que su situación es 212

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de una lenta recuperación, como lo delata la presencia de osos en lugares donde ya hacía muchos años que no se veían. El furtivismo ha dado paso a que en la conservación del oso se aúnen muchos esfuerzos, uno de ellos el del colectivo de cazadores, cada día más integrado en garantizar su conservación. Así, no es raro que en la primavera de este año 2005 algún ejemplar se haya atrevido a asomarse a las puertas de lugares tan habitados como la ciudad de Oviedo. La calidad ambiental de valles y montañas es aún lo suficientemente buena como para permitir que los osos encuentren refugio y comida mucho más allá de los lugares que consideramos tradicionalmente como su hábitat ideal, y la presión a la que habían sido sometidos en las áreas humanizadas ya ha desaparecido, garantizando su supervivencia. De seguir así, se habrá logrado la conservación de esta especie amenazada, con resultados mucho más esperanzadores de los previstos por los técnicos en los años ochenta. Ciertas regiones como Asturias han conseguido elevar el desarrollo sociológico y económico de las montañas, hasta equipararlo con los mismos niveles de la ciudad y permitir su comparación con el bienestar y desarrollo que otros países poseen. Pero con la peculiaridad de haberlo conseguido sin exterminar a los osos.

El futuro En 25 años sólo hemos dado el primer paso, lo que demuestra lo difícil y complejo que resulta restaurar la naturaleza en contra de lo sencillo y rápido que resulta una actuación destructora. El año 2005 parece ser clave en la toma de decisiones para garantizar la conservación del oso pardo en regiones como Asturias. La Administración regional ha tomado la decisión de que se reproduzcan las dos únicas osas genéticamente originarias de la Cordillera Cantábrica que se encuentran en cautividad. Tola y Paca son dos oseznas que en el año 1989 fueron rescatadas por el Fapas y el Seprona de las manos de los cazadores furtivos que habían matado a su madre. Sin poder ser devueltas a la naturaleza tuvieron que permanecer en cautividad, sirviendo como atractivo turístico de uno de los valles oseros de Asturias. Técnicos de la Administración e investigadores se negaron durante años a que estas osas tuvieran descendencia, sin ninguna razón que lo justificase, perdiéndose una oportunidad única de reproducir en cautividad una especie que se hallaba en grave riesgo de extinción. La decisión ahora tomada, diez años tarde, aún puede poner en marcha nuevas iniciativas de recuperación, tanto en la Cordillera Cantábrica como en los Pirineos. El año 2005 también ha sido clave para entender los mecanismos de desestabilización que el hombre crea en la ecología de los territorios. La presencia en Europa de la enfermedad conocida como el mal de las vacas locas (encefalopatía espongiforme bovina) ha dado como resultado administrativo la aparición de una reglamentación comunitaria que obliga a los estados miembros a proceder al control de la eliminación de cadáveres de animales domésticos, como medida profiláctica en la garantía de la sanidad animal. 214

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La norma así aplicada puede no tener consecuencias negativas para la fauna silvestre en países de escasa calidad ambiental, como son los centroeuropeos. Pero en la Península Ibérica, rica en ecosistemas y especies de fauna salvaje, la eliminación de los cadáveres en las áreas rurales mediante recogida selectiva para su incineración, priva a la naturaleza de las abundantes carroñas que han alimentado durante siglos a la gran fauna. Sólo así podemos explicar cómo a partir de la aplicación de la normativa europea los osos han comenzado a explotar otros recursos alimentarios en sustitución de la carroña que ahora no encuentran. En la actualidad, los ataques de los osos a las colmenas han aumentado espectacularmente, pasando de una media anual de 10 ó 15 daños a posiblemente más de 200. Es obvio que los animales no pueden verse privados repentinamente de los recursos tróficos que de manera habitual encontraban en la naturaleza. El Fapas, gracias a su trabajo encaminado a conocer mejor la evolución de tales recursos, verificó esta situación y dio la voz de alarma, ya que la ausencia de un alimento tan importante como la carroña en determinadas épocas del año, principalmente finales del invierno y primavera, puede ser un condicionante de la supervivencia de los osos nacidos en el año anterior y que están a punto de emanciparse de sus madres. Los trabajos de seguimiento del consumo de carroñas va a permitir crear un modelo de trabajo que restituya este alimento en la medida de las necesidades de la población de osas reproductoras, a la vez que las Administraciones deben de reclamar ante la Unión Europea (UE) medidas correctoras para que estas circunstancias excepcionales de enfermedades como la encefalopatía no ponga en riesgo la conservación de la fauna silvestre. Pero aún persistirán graves problemas que evidencian la complejidad de las estructuras ecológicas y lo sensibles que son ante la intervención humana. Desde hace años se evidencia una pérdida de productividad de fruta en las montañas. Especies como el arándano son vitales en la dieta del oso y el urogallo, y técnicamente sabemos que la productividad de esta planta está directamente vinculada con la capacidad de ser polinizada por las abejas. Y debemos preguntarnos ahora: ¿está la abeja en peligro de extinción? Parece evidente que sí, ya que desde hace más de 15 años enfermedades de origen asiático como la barroasis o de origen americano como la loque han sido introducidas en Europa con la importación de abejas extranjeras para favorecer la producción apícola. Podemos encontrarnos entonces ante un problema ecológico de dimensiones desconocidas si es cierto que la abeja en su estado silvestre está desapareciendo. La naturaleza hoy ha perdido millones de abejas y ha dejado a muchas plantas huérfanas de su especializada intervención polinizadora. Ello se traduce en una disminución del rendimiento de las plantas que producen frutos, lo que reduce los recursos tróficos de los que se abastecen los osos y otros animales. Es evidente que resulta más sencillo identificar factores de riesgo ecológico para especies de la gran fauna como el oso, el lince o el urogallo. Pero el desequilibrio más grave en la Naturaleza es consecuencia de la pérdida de pequeños insectos que intervienen decisivamente en las cadenas ecológicas, aunque ello pase totalmente desapercibido. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:204-216

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Por tanto, la abeja se trata de otro factor sobre el que habrá que trabajar para garantizar la conservación de los osos. Necesitamos investigar si es cierto que la ausencia de polinización afecta a la disponibilidad de alimento, y si lo es, corregir la situación mejorando los niveles de polinización de las áreas oseras mediante la colocación de colmenas en lugares estratégicos y su atención permanente. Pero, por si fuera poco, también debemos añadir la profunda modificación que está sufriendo gran parte de los territorios donde el oso habita. La pérdida de actividad agraria a partir de la entrada de España en la UE, que ha fomentado el abandono rural, pone en peligro el mantenimiento de un ecosistema agrario donde el oso encontraba también importantes recursos alimentarios. Cultivos y frutales están desapareciendo con la misma rapidez con la que los pueblos se quedan abandonados. Podríamos pensar que ese abandono rural puede ser también un efecto beneficioso para el oso, ya que el territorio evolucionará hacia un medio más natural, quizás más óptimo ecológicamente. Pero esta circunstancia es sólo una mera apariencia. Si evaluamos las condiciones ecológicas de los territorios antrópicos de mayor intervención humana con los de menor, comprobaremos sorprendidos que la mayor variabilidad de paisajes y, por tanto, de ecosistemas, y la mayor biodiversidad se produce en los territorios que han sido utilizados por el hombre, en detrimento de los territorios en apariencia más estables, pero mucho menos diversos. Mantener esa diversidad sin la intervención del hombre rural es todo un reto que obligará a suplantarle en parte. Desarrollar plantaciones de frutales para perpetuar la abundancia de cerezos, manzanos, ciruelos, avellanos o castaños, para que sus frutos sigan a disposición de los plantígrados, es un trabajo de campo que evidencia que la investigación debe dar paso al conocimiento, y éste a la actividad práctica vinculada a la conservación. Una estrategia en la que cada una de las partes es esencial para conseguir el objetivo final: la conservación de los osos. Ahora comienza de verdad el trabajo de conservación ya que el área cantábrica oriental tiene dificultades poblacionales y genéticas. El objetivo es conseguir que las dos poblaciones vuelvan a estar unidas. En un horizonte más lejano quedan los Pirineos, ya que ahora, cuando el oso casi ha desaparecido, vuelve a resurgir el clamor social por devolver su imagen a esas montañas. La población cantábrica deberá servir como reserva para, más adelante, “trasladar” hasta allí los ejemplares que las recolonizarán. Una vez más los trabajos científicos y técnicos quedarán en manos de Administraciones e intereses políticos, quizás un factor de riesgo grave a la hora de hablar de la conservación de la naturaleza. Cuando las estrategias europeas se enmarcan en el concepto de la ausencia de fronteras que posee lo natural, sólo el hombre burocráticamente las crea, y a veces con tal nivel de dificultad que superarlas parece imposible. Es, acaso, el nuevo reto para otros 25 años de trabajo. Pero estamos seguros de que también se logrará, ya que la sociedad es cada vez más sensible a la necesidad de proteger los recursos naturales. Y el oso, por méritos propios, se ha convertido en todo un símbolo de la lucha por la conservación de la naturaleza. 216

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Artículos

La vida en las galeras en tiempos de Felipe II Live in the galleys in the time of Philippe II ■ Gregorio Marañón ■ La gloria que pasa

En la historia de nuestros siglos XV y XVI surge a cada instante esta palabra: la galera. La galera es el barco de la guerra, movido por el remo, porque el viento es el azar y el azar es un mal aliado del que lucha. Conducía a los reyes gloriosos, a los capitanes del destino uncido a la victoria, a la soldadesca entusiasta, cuya bandera sólo se deshincaba para clavarse más allá. Galera suena en nuestros oídos a majestad y a gloria. Pero la gloria es, muchas veces, máscara que disimula un sobrehumano padecer. Acerquémonos a la galera en la época de su esplendor: cuando reinaba el prudente monarca Felipe II, el de la historia sin dimensiones, inédita todavía; cuando en Lepanto se escribía, con la estela de los remos frenéticos, una página decisiva en la historia del mundo; la más alta de nuestra gesta naval y una de las más insignes en la crónica de todos los pueblos, por el fervor y el desinterés de sus jefes, por el heroísmo de sus soldados, por la tensión prodigiosa de la fe que guiaba y sostenía a aquellos españoles, los mejores de la fase más eficaz que tuvo, jamás, nación alguna. Mas esta exaltación milagrosa se amansó con lágrimas de muchos hombres; y eso que eran hombres difíciles para el llanto. Este dolor, que fue barrido para siempre de nuestro recuerdo por el entusiasmo de la victoria, por el flamear de los estandartes invictos, por el clamor inmenso de los triunfadores, es el que voy a desenterrar en este Ensayo. Hoy pasa la galera de Lepanto por la pantalla de la Historia, como un símbolo radiante, conducida por Don Juan de Austria, el hijo del amor, hecho a dos sangres, de realeza y de romanticismo; mandada por capitanes de largas barbas, que casi nos parecen santos. Pero si la mirada nuestra perfora el humo de las salvas, veremos que la galera gloriosa avanza sobre el mar Una parte de los datos utilizados para componer este Ensayo, los debo a mi cultísimo amigo, el director del Museo Naval de Madrid, Don Julio Guillén. Gregorio Marañón y Posadillo (1887-1960) fue médico, ensayista, historiador y político, pero, por encima de todo, fue una persona tolerante y comprometida con el momento histórico que le tocó vivir. Este texto forma parte del libro Historia y vida (Espasa Calpe, 1940) y se ha trascrito de: Marañón G. Obras Completas. Madrid: Espasa Calpe, S.A. 1973. Tomo IX, pp. 152-169. Se publica con la debida autorización de los herederos del autor. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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porque la impulsan unos seres humanos, hermanos nuestros, que reman ensartados en una cadena, amarrados, como cosas inanimadas, por las sólidas brancas, a los costados de la nave; doblados, cuando flaquean, por el castigo de la anguila que el cómitre bárbaro sacude sobre sus espaldas; y si nuestro oído se escurre entre los gritos de mando y el estruendo ensordecedor de las chirimías, oirá, allá abajo, el gemido y la maldición y la blasfemia de los que sufren, sin piedad de nadie y sin el consuelo de comprar con su martirio ni unas migajas de la gloria que se repartían los demás.

El infierno flotante En libros que son ya clásicos se ha explicado lo que era la vida en las galeras. Pero me es preciso recordar los puntos esenciales para explicar después cómo y de qué se padecía en aquellos infiernos flotantes; y no es exagerada la comparación. A través de la crueldad terrible del alma de aquellos siglos, se percibe, en la prosa fría de los relatos y de los decretos y entre las bromas macabras de los escritores de la picaresca, como Mateo Alemán, el inhumano padecer, dantesco, de aquellos remeros infelices. No en vano escribía el doctor Alcalá: “La vida del galeote es vida propia del infierno; no hay diferencia de una a otra, sino que la una es temporal y la otra es eterna”. No es preciso advertir que las galeras existían en toda Europa; que su vida era igual en todas partes y, en modo alguno, específica de España, en la que sin duda, se dulcificó, antes que en los demás países, con leyes y pragmáticas de cristiana y noble humanidad. Nadie busque, pues, en estas páginas argumentos para la leyenda negra, ya por fortuna, desaparecida.

La cadena Los galeotes, españoles o no, cumplían su sentencia ensartados en la cadena que los ataba, en ristras, sobre cada banco, a la nave. Sólo excepcionalmente se les desuncía, sin quitarles jamás el grillete del pie. Tan excepcionalmente que, como luego veremos, aun estando enfermos se les solía curar “en cadena”, y muchas veces el alguacil cortaba los hierros para sacar de la férrea sarta un cadáver, cuya agonía habían presenciado, casi codo con codo, los dos inmediatos y vivientes eslabones. Debajo del mismo banco se echaban a dormir, en plena intemperie, sin otro abrigo que el escasísimo de su traje y el capote de sayal. Estaban, pues, condenados a una inmovilidad casi absoluta, porque la longitud de su cadena les daba sólo libertad para desplazarse en espacio menor de dos metros. Y la única compensación era el ejercicio marítimo de remar, excelente cuando se hace con moderación y con el organismo entrenado en la acción libre; funesto cuando se ejercita en exceso, de un modo 218

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exclusivo y con la falta absoluta de las compensaciones higiénicas y alimenticias que los remeros de galera tenían que sufrir. Las galeras llevaban tienda de lona para proteger a los tripulantes del sol y de la lluvia; pero no siempre existían, en los tiempos, frecuentes, de pobreza y desorganización; y aun existiendo, el amparo que daban era muy relativo. Todavía navegando, el ejercicio permitía a los forzados reaccionar mejor contra el tiempo inclemente. Pero en las largas estancias en los puertos, si llovía o hacía frío o calor extremos, los infelices encadenados habían de sufrir, días y días, el temporal, medio desnudos en estío, soportando el calor de los hierros, que llegaba a abrasar en los mediodías; o tiritando bajo los bancos, si llovía y helaba. Y así leemos en el informe del médico de dos galeras refugiadas en Barcelona, en 1719, que 156 remeros estaban muy enfermos y ocho habían muerto ya, de soportar el temporal de aguas. “La chusma —dice el documento— está muy abatida cayéndoles encima toda el agua, noche y día, por el poco abrigo de este muelle”. Alguna vez hemos visto enfermar, con vómitos de sangre y otros accidentes, a los robustos remeros que hacen sus pruebas de regatas en los días jubilosos del verano, en las playas del norte de España. Son gente escogida por su fortaleza; y para aquella prueba, de unos minutos, con el mar en calma, con el entusiasmo de los conterráneos que les conforta, con la esperanza de un premio pingüe y sobre una ligera embarcación, han sido entrenados en largas semanas de descanso y gimnasia, científicamente dirigida, y alimentados con pantagruélicas chuletas y vinos capaces de resucitar a un muerto. Calcúlese ahora el peligro que supondría para la vida mísera de los galeotes al salir de la inanición húmeda de los puertos, ateridos, encadenados y hambrientos para impulsar días y días a la pesada galera, con relativa calma en las navegaciones de ronda y vigilancia entre los puertos; pero con increíble esfuerzo cuando había que huir del mal tiempo, escapar del enemigo o acometerle. Entonces al grito de “ropa afuera”, el galote, desnudo, agarrotado sobre el remo, castigado con furia por el látigo del cómitre, remaba con tanta desesperación que la argolla de los pies se le clavaba en la carne, escupía sangre a cada aliento y no rara vez quedaba muerto sobre el banco. Un famoso Galeote de Sevilla que escribió su vida en verso, sentencioso y popular, que a veces recuerda al del gaucho Martín Fierro, decía: “Varias veces por huir nos hacen que reventemos; y en tan crueles extremos, por alcanzar y seguir, morimos junto a los remos”. Y morían, probablemente con envidia de los que a su lado tenían que seguir sufriendo mientras les quedase un resto del mísero impulso vital. Eran pocos los capaces de tomar con filosofía su infortunio, como Cosme Pariente, condenado a remar por los sucesos de Aragón, cuando Antonio Pérez. Lleno de ánimo, exclamaba: Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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“Haré campo ancho la cárcel angosta, espuelas los grillos riendas las esposas, y, triste o alegre, viviré sin nota, para que me sea la pena sabrosa”. Es probable que unos meses después ya no tuviera humor para optimismos ni para endechas.

El bizcocho Bastaría la inacción forzada, combinada así, diabólicamente, con el sobrehumano esfuerzo, para aniquilar la vida de los remeros. Pero a ello se unía la miseria increíble de la alimentación. La base de ésta, en los que de modo tan atroz tenían que sufrir y trabajar, era el famosísimo bizcocho o galleta, a saber, un pan medio fermentado, amasado en forma de torta pequeña, cocido dos veces para secarlo y para evitar la fermentación en las largas travesías. No era este bizcocho peculiar de la galera, pues fue usual en toda navegación antigua; y, probablemente, era superior como alimento al pan blanco, que algunas veces, como premio o caridad, se intentó dar a los remeros, reconociéndose que, aunque “era de más contento y satisfacción para ellos”, era menos a propósito porque “el bizcocho enjuga más las humedades” que el pan. La razón de esta superioridad estaba, no en lo de las humedades, sino que en la ración de pan blanco era sólo de once onzas, y la de bizcocho, de veintiséis; en que el bizcocho, por su dureza, obligaba a remojarlo, y a veces, como decía el Galeote de Sevilla, “en la propia agua del mar”; y hoy sabemos la enorme importancia que para el ejercicio muscular tiene la sal común; pero, además, el bizcocho se hacía no con la harina fina, sino con la harina grosera, completa, con el salvado; era, pues, una especie de pan integral, cuya superioridad higiénica y alimenticia, en contra de lo que se creía entonces, está hoy fuera de toda duda. De suerte que es posible que, con todo lo que se declamó entre bromas y veras contra el bizcocho, fuera éste un milagroso sustitutivo de otros alimentos que avaramente se ahorraban al remero. Era el tal bizcocho muy duro, por lo que los galeotes viejos esperaban con alborozo ver a los novatos tirarle los primeros bocados, en cuya experiencia solían dejarse las muelas. Pero, aun remojado, llegaba a hacerse imposible de masticar cuando los dientes eran flojos; y esto, en aquellos tiempos, ocurría invariablemente a todo mortal, apenas traspuesta la juventud; y muy especialmente en los marinos, que sufrían la plaga del escorbuto, el cual, aun en sus gra220

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dos iniciales, atacaba a la boca, inflamando las encías y desalojándola de toda clase de huesos. Pocos índices más ciertos tendrán el progreso humano que el de la mayor longevidad de la dentadura, conforme avanza la civilización.

Las menestras Al bizcocho se añadía, una vez al día, una calderada de habas, puras y peladas, que estaban mandadas cocer con un poco de aceite, pero que casi siempre que había restricciones se suprimía éste en absoluto y se condimentaban, pues, con agua pura. Se tenía la idea de que las legumbres secas eran alimento excepcional, aparte de su baratura, y se preferían las habas por su menor precio. Dividíanse, en efecto, las legumbres o menestras en ordinarias, que eran las habas, judías, lentejas y guisantes, y finas, a saber, el arroz y los garbanzos. Estos últimos fueron siempre preferidos por los españoles, y así leemos en el doctor González que “nuestra marinería está acostumbrada al uso de los garbanzos y los prefiere a las demás menestras”; pero el pobre galeote los cataba rara vez. Sólo en grandes solemnidades o en tiempo de faena excesiva se cambiaba el haba por el garbanzo, como ocurrió en la penosa campaña de las Islas Terceras, a instigación del marqués de Santa Cruz, que fue, sin duda, uno de los más humanitarios capitanes de aquel siglo. Lo mismo cuando la epopeya de Lepanto. Pero los informes de los técnicos de entonces, que, como los de ahora, encubrían muchas veces, tras de la técnica, la codicia, eran contrarios al garbanzo, como consta en varios documentos publicados. El mismo mal éxito tuvo el intento de sustituir las habas por el arroz. Tal se deduce de una “carta noticiando los inconvenientes que seguían de dar siempre arroz a los remeros”, publicada por Vargas Ponce, en 1680; probablemente, fundada esta vez en hechos positivos, pues el arroz a secas y por largo tiempo sabemos hoy que es fuente de enfermedades graves, sobre todo del beriberi, que hasta hace poco ha diezmado a los pueblos de Oriente, alimentados exclusivamente con arroz. No hay que insistir en la insuficiencia cualitativa de esta alimentación, aun siendo cuantitativamente abundante; que no lo era. Además, para su mejor conservación, estas legumbres se tostaban al horno, con lo que se acababa de privarlas de sus escasas e indispensables vitaminas. Con los restos del bizcocho se hacía una sopa tristísima, llamada mazmorra, que, por lo menos, calentaba por la noche el estómago de los famélicos galeotes.

Mazmorra, vinagre y vino La parquedad ordinaria de esta lamentablemente comida aumentaba aún (es decir, se disminuía la ración) con múltiples pretextos, como castigos, individuales o colectivos, que Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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Galera española del siglo XVI El dibujo de la derecha recrea una galera española típica de la segunda mitad del siglo XVI, con 24 bancos de boga por banda, del tipo de las que combatieron en Lepanto. Entre las estructuras de proa vemos, en primer lugar, el espolón que cumplía una doble función: servir como arma de abordaje, a manera de ariete, y de punto donde afianzar el aparejo. A veces constituía un obstáculo para el fuego artillero, por lo que se cortaba cuando se combatía a palo seco, es decir, con la nave sin arbolar, sólo con la fuerza humana de la boga. La corulla, la constitución cubierta, acasamatada, situada en la proa, estaba destinada a estibar las anclas (los “fierros”), una para cada banda, y sus cables (las “gúmenas”) y a guarnecer las principales piezas de artillería de la galera, que por su ubicación sólo podían batir el sector proel de la nave. Por la parte que miraba hacia la popa, la corulla se comunicaba directamente con la cámara de boga, que tenía de ordinario unos treinta metros en el sentido de la eslora y entre ocho o nueve metros en el sentido de la manga. En su eje más largo quedaba dividida por la crujía, que discurría más alta que los bancos de boga, y que prestaba diversos servicios: desde zona de tránsito dentro de la nave hasta lugar donde almacenar los aparejos. Transversalmente a la crujía se situaban los bancos de boga que, guarnecidos con cueros, daban asiento de ordinario a tres remeros, si bien las galeras reales podían llevar hasta siete por banco. En las naves españolas armadas “a galocha”, los galeotes que compartían banco empuñaban el mismo remo. El número de remeros, en caso de que no hubiese un grupo de reserva, alcanzaba los 144 hombres y el de remos 48. En las galeras armadas “a tercerol” cada galeote empuñaba su propio remo, por lo que eran precisos tres remos por banco, circunstancia que complicaba sobremanera el abastecimiento, ya que los susodichos no eran idénticos ni fácilmente intercambiables. Cada banco era designado por un nombre, que con frecuencia se debía a la proximidad a determinadas partes de la nave. En la cámara de boga se ubicaban también el esquife (bote auxiliar de la nave) al que se le daban múltiples usos, el fogón (donde se cocinaba) y el poyo (lugar utilizado para sacrificar los animales que debían servir de alimento a la tripulación). Hacia popa, la crujía se continuaba en una plataforma —situada a su mismo nivel— que recibía el nombre de espalda, último reducto para la defensa de la galera cuando el ataque provenía de la proa. La estructura levantada a continuación hacia la popa era conocida como carroza, cuyo su techo descansaba sobre la flecha, nervio lo suficientemente ancho y robusto para servir de suelo a los pilotos en la navegación. Durante el combate también permitía a los arcabuceros maniobrar sobre él. (Nota preparada por la Redacción, a partir de la información tomada de: Olesa Muñido FF. La galera en la navegación y el combate. Madrid: Junta Ejecutiva del IV Centenario de la Batalla de Lepanto. 1971, tomo I).

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muchas veces se inventaban, por faltas pequeñas, para justificar los apuros económicos o la codicia irrefrenable de los administradores. Pero, además de estas reducciones, se ahorraba para fiestas reales, para subvenir apuros de la hacienda pública e incluso para obras de caridad. Los hospitales de Cartagena y de San Juan de Letrán, en el puerto de Santa María, con sus iglesias y con las rentas perpetuas para cofradías y sufragios, se construyeron con mermas en los haberes de la gente de mar; y como los remeros no tenían más que su bizcocho y sus habas, redujéronles la cantidad de éstos hasta los límites extremos. Esta ración era la de los tiempos de descanso en los puertos o de remar en calma. Cuando el trabajo era excesivo, porque había que huir del enemigo o alcanzarle, o cuando estaban los galeotes ateridos por el temporal, la ración aumentaba, en el bizcocho, en las habas del caldero y en el aceite; y excepcionalmente, como en la campaña de las Islas Terceras, al mando del marqués de Santa Cruz, se añadía vinagre, cuya virtud excitante era muy ponderada y hasta medio azumbre de vino, que hacía las delicias de los galeotes, que empapaban en él el pétreo bizcocho, corriendo con gusto los riesgos y penalidades de la guerra a cambio del vinícola consuelo.

Insectos y podredumbre Y aun así los galeotes gozaban del privilegio de que su ración estaba relativamente fresca, pues la galera no hacía travesías largas, fondeaban casi todas las noches y era, por lo tanto, fácil el reavituallarlas. Era, pues, excepcional el que el pan se “hinchase de gusanos” y el que las legumbres contuviesen “más insectos que harina”, como acontecía en las naos que atravesaban el Atlántico; hasta el punto de que, como nos cuenta Herrera, en el cuarto viaje de Colón, las comidas se hacían sólo de noche para no ver los gusanos e insectos, cocidos o vivos, que venían con el pan o con la menestra; o de que, como en el viaje de Don Álvaro de Mendaña, el agua estaba viscosa por el gran número de cadáveres de cucarachas podridas. No obstante, muchas veces, los galeotes hubieran de protestar por la corrupción de sus alimentos, y el citado Galeote de Sevilla nos habla de que el pan de la galera estaba invariablemente podrido. También se pudría el agua, aun en cortas travesías, por las malas condiciones de su envase. Creíase, no sólo entonces, sino hasta comienzos del siglo XIX, cuando escribió su libro de las Enfermedades de la gente de mar el doctor González, en aquella su prosa de Enciclopedia, infantil de puro querer ser clara, que esta alteración del agua era un fenómeno natural de la navegación; “un mareo” que sufría, como los seres vivos. El hecho es que se volvía turbia y hedionda y sólo antes que morir de sed consentían, abrasadas ya las fauces, en beberla los tripulantes. Al cabo de unos días solía aclararse, sin duda por el progreso y declinación del proceso fermentativo. 224

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Avitaminosis Así nos explicamos, no sólo los trastornos digestivos y las infecciones que diezmaban la tripulación de las galeras, sino, sobre todo, el que adquiriesen enfermedades debilitantes, como, tuberculosis, de la que debían morir muchos infelices; y, sobre todo, las enfermedades que hoy llamamos avitaminósicas. De ellas, tenemos la certeza del escorbuto, que aniquilaba tripulaciones enteras, y del cual hablaremos después. Pero la lectura de los relatos marítimos de entonces nos hace sospechar que reinaban también, entre los galeotes, estados de beriberi y de pelagra, entre otras plagas, por falta de vitaminas. Algún día comentaré, a la luz de estos datos nuevos, ciertas descripciones de epidemias en las que abundan nuestras gestas navales. Sería pedante aquí. Bástame con afirmar que el régimen del bizcocho, habas y sopas de mazmorra es el mismo —más riguroso aún— que hoy empleamos para producir estas enfermedades en los conejos y en las ratas, y no falla jamás; el conejo o la rata muere; como seguramente morirían los galeotes de entonces. Cuando el remero enfermaba, se le alimentaba mejor por la prescripción del médico, sobre todo si tenía la suerte de alcanzar una de las escasas camas de los hospitales de forzados, de los que hablaré después. Pero, aun así, se regateaban estas humanitarias recetas; y, ya entrado el siglo XVII, cuando el rigor de las costumbres empezaban a dulcificarse, encontramos en los documentos las huellas de todo un expediente que se originó contra un generoso protomédico, porque había recetado a un remero que estaba grave “dos cuartos de gallina con carnero”. Sin duda, los médicos fueron los más caritativos protectores de aquella chusma infeliz. Cuando podían, buscaban pretexto para reforzar su parva comida, como lo demuestra una orden que el doctor Don Salvador Lloret dio en 1677 para que se diese carne, aun siendo cuaresma, “a la gente de la galera Santa Teresa”, que estaba desfallecida. No hay que decir que la sustanciosa receta fue ásperamente discutida por el inhumano proveedor de la escuadra.

Los remedios del hedor Se han de añadir a estos motivos de agresión a la naturaleza humana los inherentes a la suciedad, que era espantosa. Gracias a que, en las galeras, la vida al aire libre, con toda su crueldad, evitaba el confinamiento de los hombres, con sus deyecciones, con los alimentos y con los animales vivos o en salazón, todos juntos en las mismas cámaras, que hacían insufrible la navegación en las naos de las travesías largas. Pero, sin duda, aquellos hombres, atados permanentemente a su cadena, tenían que vivir entre sus propios excrementos. Las tablas de la nave, infiltradas de suciedad, eran, en sus junturas, nido inagotable de insectos. La famosa descripción de la vida en las galeras, del padre Guevara, dice expresivamente: “Es privilegio de la galera que todas las pulgas que salten por las tablas y todos los piojos que se crían en las costuras y todas las chinches que están en los resquicios, sean comunes a todos y se repartan Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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por todos y se mantengan entre todos; y si alguno apelare de este privilegio, presumiendo de muy limpio y pulido, desde ahora le profetizo que si echa la mano al pescuezo y a la barjuleta, hallen en el jubón más piojos que en la bolsa del dinero”. También nos habla Guevara de la libertad con que los ratones circulaban y hacían su ración de las ropas y comestibles, y aun en la carne de los tripulantes y pasajeros, pues a él mismo, yendo de Túnez a Sicilia, le mordieron en la pierna y en las orejas. Hoy sabemos la enorme importancia que estos insectos y ratas y ratones tienen en la propagación de las infecciones que asolaban a aquella humanidad, principalmente la peste bubónica y el “tabardillo punticular”, que llamamos ahora tifus exantemático. De lo que eran, en punto a hediondez, aquellas galeras, verdaderas letrinas bogantes, nos dan ideas otras líneas del mismo autor: “Es saludable consejo, mayormente para los hombres regalados y de estómagos delicados, que se provean de algunos perfumes, menjuí, estoraque, ámbar, y, si no, de alguna buena poma hechiza, porque muchas veces acontece que sale tan gran hedor de la sentina de la galera que, a no traer en qué oler, hace desmayar y provoca a revesar”. No hay que añadir que estos medios defensivos estaban reservados a los obispos, como el padre Guevara y otros viajeros de calidad, pero no a la chusma infeliz.

El tormento Eran éstas las agresiones que pudiéramos llamar civiles, que asediaban a la marinería de las galeras y, particularmente, a la chusma de esclavos y remeros. Ahora enumeraremos las propiamente militares o traumáticas. Unas eran las inevitables heridas y contusiones que sufrían en los accidentes de guerra. El galeote había de padecerlas clavado en su banco, sin dejar de remar hasta que moría o hasta que la nave se iba al fondo, muchas veces incendiada. Pocas veces era posible, en la confusión y peligro de la batalla, dejar en libertad a los forzados, y éstos se hundían con el casco, heridos o chamuscados, probablemente contentos de acabar su suplicio de una vez. A estas contingencias guerreras había que añadir los frecuentes traumatismos de la vida habitual, por golpes en las tempestades, por el azote del cómitre en las huidas y persecuciones y por la ejecución de los crudelísimos castigos cuando cometían faltas, nunca proporcionadas, a pesar de ser gente de la peor condición, a la inhumanidad de las sentencias. Los tormentos eran variados y refinadísimos. El menor era la dieta y el azote, y aun el cortarles orejas y narices, que se aplicaba principalmente a los moros. Lo que aquellos hombres inventaban para hacer sufrir a los delincuentes, no cabe hoy en la imaginación nuestra. El doctor Clavijo, en una excelente Historia del cuerpo de Sanidad de la Armada, transcribe la cura que uno de sus lejanos colegas, el doctor Pedro López de León, hubo de hacer a un forzado a quién el capitán de la galera —estampemos su nombre para maldecirle: se llamaba 226

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Lorenzo Roa— “mandó estropear”, no sabemos por qué falta; pero, cualquiera que fuese, nos parecería pequeña para la magnitud del perverso castigo, que consistió en colgarle de cierta parte de su cuerpo una talega con dos balas de cañón, y así lo izaron a la antena, de la que estuvo suspendido durante un cuarto de hora, que bastó para que se desmayase de tan horrible sufrimiento y para que los órganos que servían de atadero a la balas se le pusiesen “negros como la pez” y se desprendiesen. La supresión de la vida, después de esto, era una liberación. Pero, aun la propia muerte, la rodeaban de todo el aparato siniestro de una imaginación macabra. La descuartización del reo por cuatro galeras era uno de los elegidos, y así nos los describe, en páginas magníficas, Mateo Alemán. Cada nave se alejaba arrastrando un fragmento ensangrentado del mártir. Y por eso, el ahorcarle sencillamente era trato tan de favor, que el reo moría lleno de agradecimiento; como ocurrió con el famoso Miguel de Molina, el gran estafador y embustero, galeote en tiempos de Felipe IV, que, condenado a ser descuartizado por cuatro potros, el rey, benignamente, conmutó la pena por la horca, y el agraciado, cuya barba le llegaba hasta el suelo, pronunció en la Plaza Mayor de Madrid, mientras le ponían la cuerda al cuello, un largo y elocuente discurso de gracias al piadosísimo rey. No exageraba. Del castigo del descuartizamiento no se libraron otros muchos, en esta época gloriosa y feroz; entre ellos el demente que asesinó a Enrique IV de Francia, cuyo suplicio fue presenciado alborozadamente por toda la Corte de París, disputándose los más nobles señores el honor de montar los caballos que, a fuerza de látigo y espuela de sus jinetes, consumaron la sentencia, tras dos horas de espantoso martirio. Así eran nuestros abuelos.

La muerte civil Después de este bosquejo, contra mi voluntad siniestro, no nos sorprenderá que el estado sanitario de las galeras fuese pésimo. La mayoría de los desdichados que las tripulaban no podían soportar aquella vida infernal, y es sabido que, por ello, llegaron a estar tan faltas de voluntarios que hubo de reclutarse su gente por la fuerza, instituyéndose por Carlos V, en 1530, la pena de galera para los criminales. Ya en tiempo de los Reyes Católicos eran tan escasos los que, de propio móvil, quisieran navegar, que es conocido que la leva de los que acompañaron a Colón hubo de hacerse, en parte, entre criminales, a los que, a cambio de enrolarse en las carabelas, se les conmutaron las penas que sufrían. Pero, al crecer, prodigiosamente, el Imperio español bajo los primeros Austrias, la flota requería mucha gente. Los esclavos no eran bastantes y los voluntarios o “bonas boyas” fueron rápidamente menguado, por lo que hubieron de llenarse los huecos con los “forzados del rey”. Al principio, la galera, pena dura, se reservaba para graves delitos; pero pronto las necesidades de la guerra fueron dilatando la opción y se enviaba a remar a gentes inofensivas, a simples vagos, como nos lo demuestra el inmortal capítulo del Quijote: uno de los forzados que libertó Don Alonso, iba a remar por Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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cinco años por haber sustraído diez ducados a su dueño; y más detalles nos da el libro de los pobres del gran médico madrileño Pérez Herrera. Ya en tiempo de los últimos Austrias se cazaba por los pueblos y en los caminos a los que no cometían otro delito que no tener trabajo o a los pobres gitanos, objeto tantas veces de las injusticias del Estado español. La vida de los galeotes era tan cruel, que en los comienzos sólo se aplicaba por corto tiempo. Un año o dos de galeras bastaban a quebrantar la vida de quien no fuera un roble. A los diez años no llegaba nadie, y por eso, hipócritamente, se conmutó la pena de galeras a perpetuidad por la máxima de diez años, que equivalía a la muerte; y así lo declaraban los guardias que conducían encadenado a Ginés de Pasamonte, al responder a las preguntas de Don Quijote: “Va por diez años, que es como muerte civil”. Pero llegó a más el rigor de los poderes públicos, pues al final del siglo XVI mandaron que los galeotes que hubiesen cumplido su condena fueran retenidos en el remo hasta tanto que se encontraban sustitutos, lo cual, a veces, ocurría después de muerto el desdichado detenido.

El escorbuto No habrá, pues, que encarecer el porqué de este miedo a la pena de galeras. Todas las miserias imaginables de la patología hacían presa predilecta en el cuerpo de los remeros. Ya hemos indicado que, probablemente, morían en gran número tuberculosos, si eran jóvenes, y de pura fatiga, si eran viejos: que la edad no eximía para ir al duro banco, como aquel alcahuete venerable de las barbas blancas que Cervantes inmortalizó. Sin embargo, dada la alimentación insuficiente y las malas condiciones higiénicas en que malvivían, las enfermedades más frecuentes eran, como se ha indicado también, las llamadas enfermedades por avitaminosis. La más conocida entonces era el escorbuto. Es cierto que esta terrible enfermedad, que costó a la navegación muchas más vidas que los huracanes y las guerras, se presentaba sobre todo en los viajes largos, como el de Vasco de Gama, las grandes travesías atlánticas y las expediciones en torno del mundo. Pero, sin duda, de su forma tórpida, en sus primeros grados, era también muy frecuente en las galeras. La alimentación de los forzados y esclavos que hemos descrito, privada en absoluto de vegetales frescos y de frutas, autorizaba a priori a pensarlo así; y lo confirman muchas de las descripciones de quebrantamiento de huesos, con granos y hemorragias, que padecían estos infelices; y, sobre todo, las llagas y lesiones de boca que, ciertamente, se pueden identificar con las que caracterizan a la estomatitis escorbútica. La causa de la espantosa dolencia, que en unos días aniquilaba centenares de hombres robustos, era, entonces, totalmente desconocida. Se suponía que era una infección que se transmitía por la suciedad; y, para evitarla, se desinfectaban los bajeles, raspando su maderamen con vinagre, o bien se culpaba al aire, que se creía por aquellos siglos el principal conductor de casi todas las epidemias. Nadie había pensado que su causa fuera la falta de la hoy 228

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conocida vitamina C o vitamina antiescorbútica, que reside en los vegetales frescos y, sobre todo, en ciertas frutas. Por eso, las grandes epidemias de escorbuto, sobre todo en ejércitos y poblaciones sitiadas, como la famosa que sufrieron las tropas de Carlos V, en Metz, en 1552, se trataban por los medios más extravagantes, incluso el mercurio, que algunos médicos emplearon sistemáticamente, acrecentando las lesiones de la enfermedad con las que producía el remedio y acelerando, sin duda, la muerte de los atacados. Como otras muchas veces en la historia de la Medicina, la verdad no estaba en las disquisiciones y en las teorías de los pedantes, sino en la sencilla observación de la naturaleza; y fueron simples observadores no médicos los que averiguaron que, casi en unas horas, aquellos marineros moribundos, que no podían tragar, con el cuerpo hecho un puro cardenal, hasta el punto de que aun el transportarlos era difícil, porque al cogerlos en vilo les producía insufribles dolores, se ponían teatralmente buenos, sin más que tomar frutas frescas, o, como dice González, verdolagas. Este gran médico recuerda con orgullo que la primera descripción exacta de la enfermedad, hasta entonces confundida con otras debidas a infección o alimentación insuficiente, la escribió un español, no médico, el capitán Sebastián Vizcaíno, que en 1602 hizo un viaje de exploración a la costa oeste de California. En su diario, que fue publicado en 1615 por Torquemada, aparece, en efecto, una descripción admirable, detallada, precisa, inconfundible, del escorbuto; y la declaración terminante de que, cuando casi toda la tripulación de sus tres barcos estaba próxima a sucumbir, llegaron a las islas de Mazatlán, y allí, en nueve días: “cobraron todos salud y fuerzas y se levantaron de las camas, de suerte que cuando salieron las naos del puerto ya podían acudir a marear las velas y a gobernar el navío y a hacer sus guardias como antes”; y para este prodigio “no hubo medicinas, ni drogas de botica, ni recetas, ni medicamentos de médicos..., y si algún remedio hubo, fue el refresco de las comidas frescas..., y comer de una frutilla que se halló en estas islas y los naturales de allí llaman xocohuitzles”. Nada podemos hoy quitar ni poner a estas descripciones impecables, que añaden una página gloriosa a la contribución española al conocimiento de las enfermedades por falta de vitaminas, que ampliarían, un siglo después, el gran médico catalán Don Gaspar Casal, con su inmortal descripción de la pelagra y de su origen alimentario. Ni fruta ni verdolagas comían los galotes; y cuando, asidos a su remo, se quejaban de dolores espantosos en los huesos, que el cómitre interpretaba como tretas para no remar y pretendía curar sacudiéndoles el rebenque sobre la espalda, eran sin duda, muchas veces, pobres enfermos de escorbuto, que acababan, a poco, sus desventuras en el fondo del mar.

Otras enfermedades Pero, como he dicho, es seguro que, además del escorbuto, padecían los galotes de beriberi y de pelagra, enfermedades íntimamente derivadas de su alimentación monótona y misérrima, sin vitaminas, sin grasa apenas y con ausencia absoluta de toda proteína animal. Sólo el Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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bendito y calumniado “bizcocho”, con su salvado indigerible, les defendía, a duras penas, de la tragedia. Nada hay que añadir de las enteritis originadas por los manjares corrompidos. Y de las infecciones que prendían en aquellos organismos como en caldos de cultivo colocados en óptimas estufas. Los médicos de entonces describen también en la marinería una enfermedad llamada “pasmo”, que no es otra cosa que el terrible tétanos, adquirido por la infección de las heridas mal curadas, que era, en aquellos siglos, mortal de necesidad.

Barberos y cirujanos Para combatir tanto infortunio, la ayuda médica fue tardía y escasa. Los datos que yo he podido recoger inducen a suponer que las galeras llevaron durante mucho tiempo sólo barberos y “cirujanos de heridos”, es decir, profesionales de ínfima categoría, gente sin estudios, dotados de alguna habilidad empírica para bizmar, emplastar y hacer la cirugía menor; que podían ejercer, según la pragmática de 1588, sin más que adquirir un título mediante el pago de cuatro escudos de oro. Y aun estos modestísimos prácticos debían faltar muchas veces, porque cualquier destino en tierra era preferible al de la galera, en la que sin ninguna dignidad profesional se les obligaba a compartir la vida de privaciones de la chusma, cobrando un sueldo inferior al de los trompetas y chirimías. Entonces, el cuidado de los enfermos se encomendaba al capellán o a cualquiera que tuviese afición a curar, que nunca falta, reduciéndose ese cuidado a darles algún alimento y abrigo más; y a vendarles y bizmarles las heridas del modo más elemental. La presencia del médico a bordo, con su equipo de cirujano mayor y cirujanos menores, no aparece hasta el final del siglo XVI, y no para las galeras, sino para las flotas de las Indias. La chusma de galeotes y esclavos no merecían tantos cuidados. Ya hemos dicho que casi siempre eran curados “en cadena”, aun después de existir los hospitales que se fundaron para asistirlos en los trances graves; pues estos establecimientos tenían escaso número de camas y además no siempre la galera fondeaba cerca de los puertos en que había, que eran el Puerto de Santa María, y después Cartagena.

Hospitales de galeotes El del Puerto de Santa María, dedicado a San Juan de Letrán, se fundó el año 1565, bajo los auspicios de Don Luis de Requeséns y de Don Juan de Austria. No se inauguró hasta 1613. Se construyó y se mantenía, como he dicho, con el óbolo de las tripulaciones y a costa del alimento de los forzados. Para pagar medicinas, asistencia y cultos, se reducían onzas y onzas del pan de los remeros; y éstos acabaron por negarse al tributo, arruinándose, al cabo de un siglo, el Hospital. 230

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Análogos fines tuvo el de Cartagena, cuya fundación data de 1676, en sustitución del Hospital del Puerto y, como éste, de vida muy poco brillante. Hay varios documentos que permiten rehacer bastante bien su breve historia. Sus camas eran pocas; y apenas sirvió, por ello, de alivio a los infinitos enfermos de la chusma. El dinero era tan escaso, que por todas partes aparecen documentos de protesta de los proveedores, a los que la administración debía meses y meses. Hasta el capellán, en 1685, se declaró en huelga, negándose “a dar a los enfermos el sustento espiritual y temporal porque no le pagaban”. El servicio estaba a cargo de forzados de buena conducta, que, en cuanto podían, se escapaban, cuando no eran liberados a la fuerza, como ocurrió ese mismo año de 1685, en que “la cuadrilla del bandido Martín Muñoz”, personaje célebre de la picaresca, atacó al Hospital “pretendiendo sacar algunos forzados”, entablando un fuerte combate con la guardia, en el que murió un cabo de escuadra y hubo muchos heridos.

El protomédico Naturalmente, esta escasez en la asistencia facultativa de las galeras no rezaba cuando se reunía una escuadra que emprendía altas empresas guerreras, al mando de grandes personajes. Y así vemos en las galeras de Carlos V nada menos que a Lobera de Ávila, uno de los más eminentes médicos de nuestros siglos de oro, que nos ha dejado de su experiencia náutica libros que aun hoy se leen con interés y provecho. Don Juan de Austria llevaba también a su lado, como ahora veremos, médicos y cirujanos eminentes. El cargo de protomédico de las galeras era uno de los grandes puestos de la Medicina, generalmente antesala del codiciado protomedicato del rey, como ocurrió con Cristóbal Pérez de Herrera, el fundador del Hospital General de Madrid, mucho menos famoso de lo que merece su estupenda figura, a la que, no ha mucho, he dedicado un estudio. El protomédico de las galeras de España tenía a su cargo la inspección de los servicios sanitarios en las naves; y él mismo servía en las escuadras; y, con frecuencia, no sólo como médico, sino como consejero militar y aun como jefe director de las tripulaciones, si la ocasión era propicia. Tal ocurrió al citado Pérez de Herrera y al cirujano Don Gregorio López de la Madera, del que hablaré enseguida, pues fue, al lado de Don Juan, uno de los héroes de Lepanto. La eficacia de los cirujanos de las galeras del siglo XVI era, sin duda, grande, pues fue aquella centuria pródiga en grandes anatómicos españoles; y, por lo tanto, en grandes cirujanos. Las continuas guerras adiestraron a estos prácticos en el tratamiento de las heridas, en el que llegaron a ser maestros, inaugurando la curación por primera intención y desechando el uso, entonces corriente, de ungüentos y aceites. Hoy no podríamos resistir aquellas curas y amputaciones sin anestesia. Los hombres aquellos, de sensibilidad, física y moral, infinitamente más dura, habituados al espectáculo diario de la más bárbara crueldad en sus semejantes y, cuando se terciaba, en ellos mismos, sufrían Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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el cauterio, el bisturí y la sierra, mordiendo un trapo, como único anestésico; y se consolarían pensando que cualquier Tribunal civil o eclesiástico, por obtener una declaración, les haría sufrir mucho más con el potro, el ansia o el garrote. No hay que decir que, si el herido era un galeote, los instrumentos del cirujano casi acariciarían, por hondo que rajasen, sus carnes ya endurecidas por el frío, el calor y el látigo y sus nervios embotados en el continuo sufrir.

Medicina y caridad Menos útiles eran, sin duda alguna, los internistas que socorrían a los enfermos. Nos basta para juzgarlo el leer las listas de las medicinas que, según los documentos, llevaban en su botiquín las naos y galeones y, a veces, las galeras. Recordemos sólo lo que más de un siglo después aconsejaba un práctico tan excelente como el doctor González para equipar la farmacia de un navío. Se compone el botiquín de aguas aromáticas, licores, ácidos, jarabes, electuarios, extractos, píldoras, espíritus, sales, bálsamos naturales, tinturas, polvos, escaróticos, aceites, ungüentos y simples. Podemos asegurar que ninguno de ellos servía para nada. Se me dirá que, acaso, pondrán decir otro tanto los médicos del siglo XXI de buena parte de la farmacopea actual. Pero, entonces y ahora, el médico puede aliviar a sus semejantes, con las manos vacías, sin ungüentos de los de entonces ni vacunas y sueros de los de ahora; pero con caridad. A medida que avanzamos en la vida, nos gana el convencimiento de que el hombre sufre más por el alma que por el cuerpo; y que hasta los males más directamente corporales, las heridas y las llagas, se benefician tanto como del bisturí y de la morfina, de la caridad. Por eso, en verdad, en los médicos de nuestros siglos dorados, lo que nos duele no es la ridícula insuficiencia de sus píldoras y jarabes, sino la terrible naturalidad con la que veían sufrir al galeote o al renegado o al hereje, poniendo a la compasión límites arbitrarios y artificiosos frente a la concepción cristiana de la fraternidad universal. Había, claro es, excepciones, y la más alta fue, precisamente, la del protomédico de las galeras de Felipe II, Don Cristóbal Pérez de Herreras, gran médico, pero ante todo gran apóstol, y, por ello, al cabo de los siglos, mejor médico que todos sus contemporáneos. Sus discursos sobre el Amparo de los legítimos pobres nos enseñan que lo que los otros no podrían curar con las pócimas, lo curaría él sentado junto al galeote infeliz, “navegando en diversas jornadas”, con una sola palabra de buen amor. De la misma jerarquía humanitaria fue otro gran cirujano de esta época, Daza Chacón, del que hablaremos enseguida.

La droga de la fe Así fue de dura la vida de los galeotes y así fueron de menguados los remedios que les daba una ciencia aún incipiente y una frialdad helada de la sensibilidad colectiva. Pero, en 232

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cambio, en aquella humanidad exultante había una droga de todopoderosa virtud, que compensaba la fatiga y el dolor, que nutría más que los manjares excelentes, que emborrachaba como el vino, que anestesiaba como hoy pudieran hacerlo el cloroformo y la morfina: y era la fe. Creía el español de entonces en la misión providencial de su patria con tal ímpetu, que su esfuerzo, cuando hoy lo contemplamos y lo medimos, en relación con la fuente real de su energía, nos parece puro milagro; y, en realidad, lo era: que milagro es todo aquello que se consigue por el esfuerzo sobrehumano del alma y no por el rendimiento normal de los resortes físicos. Y, sin duda, el cenit de aquellas horas de milagrosa exaltación se alcanzó en Lepanto. Grande era el poder material de la Armada de la Fe; extraordinaria la pericia de sus capitanes, Barbarigo y Doria, y de aquel insigne marino español, no alabado nunca bastante, Don Álvaro de Bazán; pero, como dice uno de los modernos historiadores de la gran gesta, “es evidente que Don Juan de Austria confiaba mucho más que en las maniobras tácticas en el valor de sus hombres y, sobre todo, en la fe que los animaba”. Entonces y siempre, ha sido así. Acaso nunca, en la historia del mundo, dos fuerzas ideales, las que entonces representaban el poder cristiano y el turco, alcanzaron una tensión material tangible tan formidable como en aquella mañana de octubre, en que sobre el mar azul se contemplaban, en un trágico minuto de prodigioso silencio, las dos escuadras enemigas. Los sacerdotes cristianos y los turcos ofrecían el Cielo a los combatientes que iban a morir. Si vencían, la gloria y el botín, incalculables, les esperaban. ¿Cómo no ser héroes así? Y los cristianos lucharon, en efecto, con tan generoso desprecio de la vida, que aun hoy nos estimula y consuela el recuerdo de la “memorable ocasión”.

Ginés de Pasamonte Pero, ¿y los galeotes? Todavía, los cristianos que bogaban en las galeras turcas o los esclavos musulmanes que formaban gran parte de los remeros de Don Juan de Austria, esperaban la liberación de sus cadenas o, si morían, el tránsito a la eterna felicidad. Mas el galote sin fe, el Ginés de Pasamonte, cazado en los caminos, escoria de la sociedad, ¡con cuánta desesperación se sentiría ajeno al fervor de los demás!; para él no había ni botín en este mundo ni recompensa eterna en el otro. Aquel día, le doblaron la ración de bizcocho, le dieron garbanzos en vez de habas; y un vaso de vino para que remase mejor. Y cuando el cañón de la capitana turca dio la señal del combate, el látigo del cómitre cayó sobre su torso desnudo, acaso con más furor que nuca, porque lo blandía el entusiasmo de una fe, maravillosa, pero que, por desgracia, había olvidado a los hermanos del alma turbia y seca, a los que habían perdido hasta el hambre y sed de justicia a fuerza de sufrir; y, quién sabe si por ello, los más bienaventurados. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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A aquellos hermanos galeotes, sólo los supo compadecer un soldado y escritor, que les había conocido, allí en Lepanto. Para hacerles justicia y caridad, tuvo que disfrazar de loco a su héroe, que era él mismo. Se llamaba Miguel de Cervantes; pero entonces su nombre no hacía estremecerse de orgullo, como hoy, a los que tenemos por verbo el idioma claro de Castilla.

El doctor estratega Don Juan de Austria fue a Lepanto con un equipo sanitario seguramente copioso. Las historias sólo nos hablan de dos profesores insignes, Don Dionisio Daza Chacón y Don Gregorio López Madera; pero seguramente en torno de estos dos jefes iría el acompañamiento habitual de médicos y cirujanos, cirujanos menores y barberos. Comengue, en efecto, refiere que en la campaña de Túnez, al año siguiente de Lepanto, llevaba Don Juan un estado mayor médico compuesto de cuatro protomédicos, veinticinco cirujanos y quince barberos, más cuatro boticarios. Y es de suponer que no serían menos los de la memorable batalla de la Santa Liga. De estos dos médicos, López Madera fue, más que clínico, activo consejero político de Don Juan. Era este Don Gregorio, hijo de una familia ilustre, teólogo antes de ser médico, amigo de Vallés, el influyente protomédico de Carlos V, y poco amigo de escribir. Yo desconfío de los médicos que no sienten la necesidad de dejar consignada, para enseñanza de los otros, la maravilla viva que es, para todo profesional, la observación de sus enfermos. López Madera da la impresión de que alcanzó los altos puestos que tuvo en la Corte porque era de rango social superior al de la mayoría de los médicos de entonces, y porque Vallés, todopoderoso con la familia real, le ayudaría, por amistad y por gratitud, a los esfuerzos con que su discípulo y amigo encomió y difundió sus obras por España y por el extranjero. El hecho es que fue nombrado protomédico de Felipe II y luego pasó al servicio de Don Juan de Austria, nada menos que con el título de Protomédico General en la Liga Católica. En la galera capitana de Don Juan De Austria asistió, al lado del gran príncipe, al combate naval. Le acompañaba su hijo, Don Jerónimo, capitán de Infantería, que luchó heroicamente y que siete años después murió, peleando, en Namur. El encopetado protomédico asistió a los consejos que se celebraron antes de Lepanto y fue uno de lo que decidieron a la lucha a Don Juan, que como es sabido, tuvo dudas angustiosas, que le duraron hasta el instante mismo en que comenzó la gloriosa batalla. Este consejo de López Madera consta en la lápida de la sepultura que guarda sus restos, en la capilla de Santo Domingo del convento de Atocha en Madrid. En esta inscripción se dice que un estoque que el Papa envió a Don Juan, antes de Lepanto, fue regalado por éste a su protomédico “por haber sido su consejo gran parte para que se diese la batalla”. 234

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El buen doctor Menos importancia social y militar, pero más eficacia profesional, tuvo Daza Chacón. Él fue el gran cirujano de Lepanto. Había nacido en Valladolid y estudiado en Salamanca; y, desde que terminó su educación quirúrgica, estuvo sirviendo hasta la senectud en los ejércitos. Adquirió por ello enorme experiencia en la cirugía de guerra y a él se deben notables innovaciones en la técnica de las curas en campaña, amputaciones, etc. Sus primeras armas las hizo a las órdenes de un capitán de Carlos V, menos famoso de lo que merece, Don Pedro de Guzmán, abuelo de un gran amigo nuestro, el Conde-Duque de Olivares, con el que asistió al sitio de Landresi. Después hizo muchas otras campañas, culminando su actuación en las de Don Juan de Austria, primero en Granada y luego, en las galeras, en todas sus gestas del Mediterráneo. Resumió su experiencia en un libro, admirable, que aun los no médicos pueden leer con deleite, titulado Práctica y teórica de cirugía en romance y en latín, dedicado a Felipe II y publicado en 1605. Está lleno de realidad viva, anecdótica, recogida directamente por él en sus andanzas médicoguerreras. Su prestigio se debió a que conocía bien la cirugía de las armas de fuego, que era casi ignorada de los prácticos españoles. Éstos creían que la bala tenía efectos ponzoñosos sobre el organismo; y sometían a los heridos a múltiples operaciones hasta lograr extraerla, con lo que, muchas veces, morían de estas operaciones y no del arcabuzazo. Daza sabía que una bala alojada en sitios no vitales no era peligrosa y sólo excepcionalmente la extraía. Con esta prudente actitud salvó muchas vidas. Entonces se hacían las amputaciones con instrumentos candentes para evitar las hemorragias. Daza innovó este uso y las realizaba conteniendo la sangre con ligadura y cauterizando sólo las bocas de las arterias, después de hecha la amputación, limpiamente, con un cuchillo muy bien afilado; y el hueso lo cortaba “con una sierra de hacer peines muy finos”. La cura final la hacía con una mezcla de clara de huevo, sangre de drago, bol arménico y acíbar. Nos sonreímos al leerlo; pero él, con su mezcla, salvó a muchos la vida; y estaría, probablemente, tan convencido como nosotros de poseer la verdad. Y es que la verdad, en la ciencia, es sólo la fe con que en cada instante creemos poseerla. Es verdad, mientras no deja de serlo. Ilusión de verdad; mas por ser ilusión, llena de maravillosas eficacias. Era el gran Daza muy caritativo. Una de sus máximas era: “Cura del mismo modo a los pobres que a los ricos y a los esclavos como a los libres”. Su actividad en las galeras, mundo del pobre y del esclavo, fue admirable. Asistía a los suplicios de los criminales, para hacer menos cruel la actuación del verdugo; y así, por ejemplo, cuando la sentencia mandaba, como muy frecuentemente ocurría, amputar la mano del ladrón o del asesino, Daza acudía, tiraba del codo de la piel del reo, ligaba fuertemente el brazo y dibujaba en la muñeca la línea por donde el verdugo debía dar el hachazo. Entonces estiraba la piel retraída, cubría con ella el tajo y cosía el muñón; y para evitar la hemorragia, metía este muñón en el vientre de una gallina viva, método que parece bárbaro, pero que hoy vuelve a parecernos lleno de lógica y de justificaciones científicas. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:217-237

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El herido de la “marquesa” La batalla de Lepanto dio lugar a su máxima experiencia. Murieron, en la insigne pelea, unos 25.000 turcos y 8.000 de los cristianos, con el número correspondiente de heridos, que entonces era, en su proporción con los muertos, mucho mayor que ahora. Estos heridos, fueron llevados, en su mayor parte, a Petala donde Don Juan estuvo cuatro días atendiendo a sus hombres bajo la dirección técnica de Daza. Supone Chinchilla, y lo copian los demás historiadores, que uno de sus asistidos sería aquel joven, de la frente dilatada, desembarcado de la galera Marquesa, con un brazo herido, que más tarde había de escribir con el otro un libro cuya gloria eclipsaría a la misma de Lepanto. Pero es una gratuita, aunque simpática, suposición. Daza no pudo atender a tantos miles de magullados y heridos; y reservaría su atención personal para los jefes, para los de nombre insigne, entre los cuales no estaba aún el de aquel soldado raso. Además, Cervantes debió sufrir una contusión o herida que le dejó el brazo atrófico e inútil, pero que, en los primeros momentos, no fue, probablemente, preocupación de los cirujanos de guerra. Hubo soldados de la escuadra católica que cobraron hasta 2 ó 3.000 ducados. Otros se quedaron sin nada. El reparto del botín dio lugar a una nueva batalla, porque no se hizo la distribución con justicia. Cervantes, herido, fue de los que ganaron gloria y no doblones. Pero, aun estando bueno, su orgullo de águila le hubiera apartado del espectáculo bochornoso de aquella rifa de la túnica de un sublime ideal; y se hubiera ido, como se fue, pobre y solo, con su gloria a cuestas, mirando la vanidad o el dolor de los hombres, con aquellos ojos agudos, detrás de los cuales, espiaba la vida —triste, alegre, varia— un alma de sobrehumana piedad. Los galeotes también se quedaron sin blanca. A los heridos y chamuscados, los ayudantes de Daza los cuidaron con amor —”a los esclavos como a los ricos”—. A los supervivientes, les dieron, durante unos días, nueva ración doble de legumbres, pan blanco, para festejar la victoria y vino, “aunque con parsimonia”. Y luego, a remar otra vez. Ellos fueron, en realidad, los que, ajenos al fuego y a la muerte, ajenos también a la gloria, movieron con esfuerzo heroico las galeras. Pero nadie se acordaba ya de ellos. El galeote estaba fuera del área de la piedad de los demás hombres. Sólo algún fraile acercaba a ellos la esperanza de la palabra divina. Sólo algún médico, como Daza, como Pérez de Herrera, educados en el dolor, que nos iguala a todos y a todos redime, acertaba a mirarlos con compasión. Sólo también el alma genial de Cervantes, cuyo episodio de los galeotes liberados por la generosidad del caballero andante es, sin duda, expresión de su protesta, retenida en el fondo del alma desde los días de la juventud. Cervantes los libertó con la pluma, como hubiera querido romper, en realidad, sus cadenas. No en vano se le había de escapar de lo profundo de la conciencia, entre las sonrisas patéticas de su humorismo, esta frase vindicatoria, llena de santa piedad cristiana, al hablar de aquel pobre galeote de las barbas venerables que Don Quijote puso en libertad: “¡Éste no merecía ir a bogar en las galeras; sino a mandarlas y a ser General de ellas!”. 236

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Dolor y gloria No nos arrepintamos de esta excursión, que hemos hecho juntos, por los infiernos dantescos de las galeras. La Historia no es una novela: es la vida. Y la vida es así: anverso de gloria, reverso de dolor. El olvidar este reverso —cauce ancho por donde han corrido las lágrimas del mundo— es lo que nos lleva a las grandes catástrofes sociales. Los hombres de hoy saben que es preciso repartir entre todos el bienestar. Pero hay también que repartir el dolor, buscarlo donde exista, beber el trago que a cada cual nos toca; y saber encontrar en sus heces la fuente de la paz.

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El cambio climático y sus consecuencias potenciales sobre la salud humana Climatic Change and its Potential Impacts on Human Health ■ Martin Beniston Resumen Este artículo aborda varios problemas que se derivan de la relación entre cambio climático y salud humana. Tras una introducción que esboza los principales temas, proporciona un breve resumen sobre el cambio climático y sus causas antropogénicas; el resto del artículo se centra en los efectos directos e indirectos del cambio climático global sobre la salud. Los efectos directos comprenden cambios en la respuesta higrotérmica al estrés en el ser humano, la polución atmosférica, la calidad y disponibilidad del agua. A la vez, los efectos indirectos incluyen el potencial de diseminación de las enfermedades transmitidas por vectores fuera de sus límites habituales. El artículo finaliza con algunos comentarios sobre posibles estrategias encaminadas a mitigar los efectos adversos del cambio climático sobre la salud del hombre.

Palabras clave Cambio climático. Salud humana. Malaria. Enfermedades transmitidas por vectores.

Abstract This paper addresses a number of problems relating climatic change and human health. Following an introduction that outlines the general issues, a short summary is given on climatic change and its anthropogenic causes. The rest of the paper then focuses on the direct and indirect impacts of global climatic change on health. Direct effects comprise changes in the hygrothermal stress response of humans, atmospheric pollution, water quality and availability. Indirect effects include the potential for the spread of vector-borne diseases outside of their current range. The paper concludes with some comments on possible response strategies aimed at alleviating the adverse effects of climatic change on human health.

Key words Climatic change. Human health. Malaria. Vector-borne diseases El autor es profesor y director del Instituto de Geografía del Departamento de Geociencias de la Universidad de Friburgo, Suiza (Martin.Beniston@unifr.ch). La traducción es de Assumpta Mauri. 238

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■ Introducción

En las próximas décadas es probable que la humanidad perciba el efecto del rápido cambio medioambiental que, al menos en parte, se ha desencadenado como resultado de actividades humanas. Aunque el equilibrio entre los seres humanos y sus recursos siempre ha sido delicado, los acelerados cambios resultantes de la industrialización y del importante incremento de la población global habidos durante el último siglo han dado lugar a un daño definido, en ocasiones irreversible, y a la pérdida de recursos. Según Mayers y Tickel (2001) ha habido más cambios medioambientales en los últimos 20 años que en los últimos 200. Actualmente, la tasa de extinción de las especies es muy superior a la tasa natural, lo que en ocasiones hoy se denomina el “holocausto biótico”. El cambio global medioambiental puede definirse como una serie de factores agresores que actúan sobre los sistemas físicos y biológicos del planeta (por ejemplo, Beniston, 2000). En el pasado, el medio ambiente de la tierra ha estado sometido continuamente a diversas presiones debido a los procesos naturales y, más recientemente, por la interferencia de los seres humanos. Sin embargo, el hecho de si el medio ambiente global es capaz de resistir las presiones naturales y antropogénicas es algo sometido a un constante debate; ejemplos de una degradación irreversible han proporcionado argumentos a aquellos que creen que el impacto medioambiental es acumulativo y difícil de invertir. Frecuentemente, las causas subyacentes a la mala administración del medio ambiente deben buscarse en la política económica y en las opciones políticas, e incluyen: • Reducción importante de recursos tales como agua y disponibilidad de alimentos. • Pérdida de territorios tras la elevación del nivel del mar, por ejemplo. • Cambios en la situación sanitaria de muchas poblaciones como resultado de la expansión de las enfermedades transmitidas por vectores. • Cambios en situaciones extremas; los riesgos naturales relacionados con sucesos climáticos extremos producen daños muy importantes en el medio y en las infraestructuras, y su tributo sobre la vida es el más elevado. Así pues, en este artículo se proporciona un breve resumen de estos factores interrelacionados y cómo pueden afectar a la salud humana en distintas partes del mundo.

Cambio climático: posibles tendencias en el siglo

XXI

Los llamados “gases invernadero” (greenhouse gases [GHG]) son componentes gaseosos menores que tienen propiedades de radiación capaces de calentar la atmósfera. Una fracción de la energía solar que es interceptada en la parte superior de la atmósfera llega a la Tierra y Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:238-251

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calienta su superficie. El grado de calentamiento solar depende de varios factores, tales como la capacidad reflectora de dicha superficie y la cantidad de nubes o de polvo en la atmósfera. La interacción entre los componentes principales del sistema existente en la Tierra —sobre todo, la atmósfera, los océanos, la criosfera (nieve y hielo) y la biosfera (terrestre y oceánica)— constituye también un importante determinante de la forma en que se distribuye la energía por todo el mundo. Con el fin de evitar la continua absorción de energía y el sobrecalentamiento, la Tierra devuelve parte de la energía solar absorbida al espacio en forma de radiación infrarroja. Los GHG absorben la radiación infrarroja en determinadas longitudes de onda del espectro electromagnético infrarrojo y vuelven a emitir esta energía calorífica en todas las direcciones, es decir, incluyendo la atmósfera y la superficie terrestre. Al ocurrir esto, los GHG mantienen las temperaturas en los niveles más bajos de la atmósfera en el entorno de 35 oC por encima de lo que sería en otras circunstancias. En ausencia de gases traza como el anhídrido carbónico, la Tierra tendría una temperatura media de -18 oC. Por consiguiente, los gases invernadero mantienen la vida y representan menos del 3% de la composición gaseosa de la atmósfera. En otras palabras, los gases que revisten importancia para el clima constituyen, paradójicamente, una proporción muy modesta de la atmósfera (véase Beniston, 1997). La actividad humana ha liberado cantidades significativas de GHG a la atmósfera desde el principio de la era industrial merced a actividades como la industria, la agricultura y la generación y el transporte de energía, por lo que existe la preocupación de que ello pueda modificar inadvertidamente el clima global al potenciar el efecto invernadero natural. De acuerdo con el “Panel intergubernamental para el cambio climático” (Intergovernmental Panel on Climate Change [IPCC] 1996 y 2001), las temperaturas medias globales podrían subir entre 1,5 y 5,8 oC a finales del próximo siglo en respuesta a este aumento adicional de radiación. Aunque esto puede parecer un calentamiento de poca importancia en comparación con la amplitud diurna o estacional que presenta el ciclo de la temperatura, hay que recalcar que éste es un calentamiento sin precedentes en los últimos 10.000 años. No es tan sólo la magnitud del cambio, sino también la velocidad del calentamiento lo que está preocupando a la comunidad científica, especialmente en términos de la vulnerabilidad y la respuesta de los sistemas medioambientales y socioeconómicos al cambio climático. Los cambios de las temperaturas del planeta alterarán la distribución de los patrones de precipitación y las variaciones estaciónales. Además podrán aparecer sucesos climáticos extremos con mayor frecuencia e intensidad mientras el clima siga cambiando en las próximas décadas. Debido a la sensibilidad de los ecosistemas, la calidad y cantidad del agua, la calidad de la agricultura y del aire, hasta el estado atmosférico y el clima, cualquier cambio importante y prolongado en el sistema climático tendrá efectos sobre el bienestar de los seres humanos, ya que éste depende estrechamente del clima, de la seguridad de los alimentos, de la calidad del agua y de la salud medioambiental. 240

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Posible efecto del cambio climático sobre la salud del hombre Con frecuencia resulta difícil asociar un cambio en la incidencia de una enfermedad concreta con una determinada variación de un único factor medioambiental. Es necesario enmarcar los riesgos medioambientales para la salud en un contexto poblacional, como la edad, los hábitos higiénicos, el nivel socioeconómico (acceso a ropa y alojamiento adecuados) y las tradiciones médicas y agrícolas (McMichaels y Kovats, 2000). Predecir el efecto del cambio climático sobre la salud es una cuestión compleja porque las poblaciones difieren en su vulnerabilidad frente al cambio y su susceptibilidad a la enfermedad. Muchos de los efectos del cambio medioambiental pueden tener repercusiones sobre la salud y el bienestar; a saber, el estrés higrotérmico y el aumento de las tasas de polución medioambiental, o la modificación de los ecosistemas naturales pueden repercutir en aspectos tales como la producción de alimentos y la calidad del agua. Estas modificaciones, a su vez, pueden afectar a la distribución geográfica y a la velocidad de propagación de las enfermedades transmitidas por vectores, así como al equilibrio existente entre ciertas enfermedades infecciosas y no infecciosas (McMichaels y Kovats, 2000). Además, si el cambio climático se acompañase efectivamente de un aumento de la intensidad de determinados tipos de riesgos naturales, como ciclones, inundaciones o sequía, éstos serían parte de los efectos sobre la salud del hombre. Por otro lado, las catástrofes de este tipo pueden dar lugar a grandes movimientos de refugiados y de población, surgiendo la necesidad de reasentarse en áreas que con frecuencia ya están densamente pobladas (Pebley, 1998). Es probable que el efecto del cambio climático sobre la salud sea doble, es decir, que tenga efectos directos sobre los cambios fisiológicos inducidos por el calor y el frío, y efectos indirectos tales como la difusión de agentes patógenos transmitidos por vectores en áreas donde la enfermedad no existe habitualmente o fue erradicada en el pasado. Efectos directos del cambio climático sobre la salud Los cambios fisiológicos inducidos por la temperatura sobre el cuerpo humano son bien conocidos, ya que las condiciones extremas de calor o frío pueden perjudicar muchas funciones corporales, bien de forma directa bien en términos del estrés hídrico que imponen las altas temperaturas. En una reciente revisión de la mortalidad, Keatinge et al. (2000) han referido que las muertes en los países cuya latitud es media o alta se presentan con mayor frecuencia en condiciones de frío o calor extremos, tal y como se ilustra esquemáticamente en la figura 1. Entre ambos extremos existe un “óptimo fisiológico-climático” en el que la mortalidad es mínima. Aunque la escala de temperatura variará de un sitio a otro, el perfil de esta figura es idéntico en muchas partes del mundo. Ello se debe a que la respuesta fisiológica al estrés frente al calor y al frío es muy distinta para los habitantes, por ejemplo, de Helsinki o de Atenas, ya que están aclimatados a determinados límites de temperaturas que constituyen las condiciones climáticas habituales. Cuando las temperaturas sobrepasan dichos límites generales su efecto sobre la salud puede ser significativo. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:238-251

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Frío Mortalidad

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Calor

Temperatura Figura 1. Esquema de la relación entre mortalidad y temperatura. Adaptada de Keatinge et al. (2000).

A las olas de calor, particularmente cuando ocurren en las grandes zonas urbanas, se asocian episodios de gran polución que con frecuencia se relacionan con la formación de ozono en la troposfera; aquél es un gas que se forma por la transformación química de óxidos de nitrógeno y de otros gases “precursores” liberados durante la combustión de los carburantes fósiles. El ozono es un gas altamente corrosivo que puede irritar o dañar el pulmón además de producir irritación ocular. El “smog de Los Ángeles”, resultante de condiciones socioeconómicas y meteorológicas óptimas para la formación de ozono, ha constituido una característica persistente del sur de California, si bien hoy día las grandes ciudades del Sur (Méjico, Nueva Delhi o El Cairo) también se ven afectadas de forma importante por este tipo de polución. El probable aumento de las olas de calor en el ámbito de un clima generalmente más cálido y los efectos concomitantes del calor sobre la polución atmosférica conducirán a una mayor mortalidad global, incluso teniendo en cuenta la probable disminución de las muertes por frío en muchos lugares de los países situados en latitudes medias y altas. Los estudios llevados a cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) muestran, por ejemplo, que la mortalidad debida a patología cardiovascular y respiratoria puede aumentar en ciudades como Atenas; por otra parte, en Amsterdam las muertes debidas a enfermedades cardiovasculares pueden disminuir, mientras que la mortalidad debida a patología respiratoria puede aumentar. Ello se debe a que, de acuerdo con la “curva de Keatinge”, que se muestra en la figura 1, la población de Atenas se encontraría en la parte más alta de la curva de temperatura y estaría sujeta a unos niveles elevados de estrés por calor y de polución del aire. Sin embargo, la población holandesa se encontraría en la zona relativamente óptima de la curva; esto es, registrarían una menor mortalidad por enfermedades cardiovasculares al mismo tiempo que tendrían unos 242

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niveles más altos de polución, generalmente relacionados con ambientes más cálidos, lo que se traduciría en un mayor riesgo de mortalidad debida a padecimientos respiratorios. La ola de calor de 2003 ha servido de señal clara para los políticos, a la vez que ha mostrado las posibles consecuencias de tales sucesos en el futuro (Beniston, 2004; Schaer et al., 2004). Previsiblemente los procesos físicos que caracterizaron dicha ola, tales como la pérdida de humedad del suelo y su retroalimentación positiva sobre las temperaturas veraniegas, y la falta de lluvia convectiva1 en muchas partes del continente, que generalmente se da entre junio y septiembre, aparecerán con mayor frecuencia en el futuro. Ante la gravedad de los efectos provocados por la persistencia de las temperaturas elevadas y la situación de sequía, como fueron el exceso de muertes registrado en Francia e Italia (OMS, 2003), la falta de cereales y la importante disminución de pienso para el invierno en muchos países (véase: www.clivar.org/recent/highlight.htm) y la gran reducción del caudal en muchos ríos, la reciente ola de calor como “signo de lo que va a venir” puede ayudar a los científicos a valorar el curso de los efectos futuros sobre el clima y a los políticos a formular las estrategias adecuadas para dar respuesta a estas situaciones. En realidad los modelos climáticos regionales sugieren que a finales del siglo XXI las olas de calor sobre las que se superponga la situación de sequía pueden presentarse en uno de cada dos veranos (Beniston y Díaz, 2004). También es probable que la calidad y cantidad del agua cambien en el futuro dado que los patrones de precipitación también cambian y las situaciones de mucho calor afectan de manera adversa a los niveles potenciales de patógenos transportados por el agua y su contaminación. Actualmente, la Organización de Naciones Unidas (ONU) cifran en 1.000 m3 la cantidad de agua mínima per capita al año para asegurar el bienestar; cantidad que incluye el uso de este líquido para la agricultura, la industria y las necesidades domésticas. Hoy día, el 50% de la población mundial no alcanza ese nivel y cerca de 350 millones de personas en 20 países no tienen acceso al agua potable. En el contexto de un clima cambiante y, en especial, de un mundo cuya población va a seguir aumentando considerablemente en los países en desarrollo, los cálculos señalan reducciones en la disponibilidad de agua en casi todo el mundo (Shiklomanov, 2001). Por otro lado, las cuestiones relativas a la calidad del agua resultarán aún más cruciales de lo que lo son hoy día, ya que posiblemente el número de personas sin acceso a un abastecimiento de agua potable llegue a superar los 1.000 millones en más de 30 países. De este modo aumenta el potencial de enfermedad en las naciones más pobres del mundo. Además, los cambios de temperatura y de los patrones de precipitación también pueden tener consecuencias sobre la agricultura y, por consiguiente, sobre la seguridad alimentaria en muchas partes del mundo. De todas las actividades humanas, probablemente la agricultura sea la más sensible al tiempo y a la meteorología. El IPCC (2001) sugiere que mientras que el aporte global de alimentos puede mantenerse hasta mediados del siglo XXI, muchas partes del 1

Nota de la redacción (N. de la R.). La lluvia convectiva es la que se manifiesta, especialmente, en forma de tormentas y es consecuencia del calentamiento progresivo del aire y la formación de nubes. Éste es un fenómeno típico del verano.

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mundo sentirán los efectos adversos de las olas de calor, las sequías y la humedad excesiva sobre los cereales. Es probable que, en particular, los países en desarrollo sufran reducciones de hasta el 30% en su producción actual de alimentos, lo cual implica que tendrán que importar comestibles básicos de países productores como EEUU y la Unión Europea, y que en las próximas décadas se observen tanto sequías como precipitaciones extremas en muchas partes del mundo (con relación a Europa véase Christensen y Christensen, 2003). Los efectos combinados de agua de mala calidad, aumento de la contaminación del aire, incertidumbre sobre la seguridad alimentaria y estrés higrotérmico tendrán un efecto en particular sobre las poblaciones del mundo en desarrollo, y también cada vez más en los países del norte. Con frecuencia, la gente más pobre se ve expuesta a mayores riesgos medioambientales y para la salud, y en los países con poblaciones en crecimiento estos riesgos aumentarán en el futuro. En lo referente a la distribución de riqueza, la brecha entre ricos y pobres (tanto dentro de una misma nación como entre países ricos y pobres) se ha hecho cada vez mayor desde la década de los años sesenta (Miller, 1996). El 85% de la riqueza del mundo está en manos del 20% de la población mundial y es probable que este hiato se ensanche en el futuro porque el 95% del aumento previsto de la población mundial tendrá lugar en los países en desarrollo. Así pues, es probable que la gente del “sur” tenga que soportar la mayor parte de las consecuencias del cambio climático. Efectos indirectos del cambio climático sobre la salud: la malaria como ejemplo La aparición de enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, viene determinada por la abundancia de aquéllos, los huéspedes intermedios y los que actúan como reservorio; la prevalencia de parásitos y patógenos causantes de la enfermedad adecuadamente adaptados a los vectores, y los huéspedes humanos o animales y su resistencia a la enfermedad (McMichaels y Haines, 1997). Las condiciones climáticas locales, especialmente la temperatura y la humedad, también constituyen factores determinantes para el establecimiento y la reproducción del mosquito Anopheles (Epstein et al., 1998). Así pues, el posible desarrollo de la enfermedad en las regiones montañosas tiene importancia porque las poblaciones de lugares elevados, donde la enfermedad no es endémica actualmente, pueden enfrentarse a una nueva amenaza para su salud y bienestar, dado que la malaria invade progresivamente nuevas regiones que tienen condiciones climáticas favorables para su desarrollo (Martens et al., 1999). La aparición de enfermedades transmitidas por vectores es amplia y va desde el trópico y el subtrópico hasta las zonas de temperaturas templadas. Con pocas excepciones, no aparecen en los climas fríos del mundo y están ausentes por encima de ciertas altitudes, incluso en las regiones montañosas del cinturón tropical y ecuatorial (OMS, 2001). En la actualidad, en alturas por encima de los 1.300-1.500 m en África y en Asia tropical el mosquito Anopheles no puede reproducirse ni sobrevivir; como resultado, la malaria apenas existe en muchos lugares elevados del trópico (Craig et al., 1999). 244

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Los vectores precisan de ecosistemas específicos para su supervivencia y reproducción. Estos ecosistemas se ven influenciados por numerosos factores, muchos de los cuales están controlados por el clima. El cambio de cualquiera de estos factores afectará a la supervivencia y, por tanto, a la distribución de los vectores (Kay, 1989). El cambio climático global proyectado por el IPCC (2001) puede tener un efecto considerable en la distribución de las enfermedades transmitidas por vectores. Un cambio permanente en uno de los factores abióticos puede producir una alteración en el equilibrio del ecosistema, dando lugar a la aparición de hábitats más o menos favorables para el vector. En los límites actuales de distribución de éste es probable que el aumento previsto de la temperatura media produzca condiciones más favorables, tanto en términos de latitud como de altitud para los vectores, que entonces pueden reproducirse en mayor número e invadir zonas previamente inhóspitas. La tasa de infección de la malaria constituye una función exponencial de la temperatura (OMS, 1990); pequeños aumentos de ésta pueden dar lugar a una importante reducción del número de días de incubación. De este modo regiones que se encuentran a altitudes o latitudes más elevadas pueden convertirse en zonas de acogida para los vectores; las tierras altas libres de vectores que actualmente se encuentran en Etiopía y Kenia, por ejemplo, pueden verse invadidas por aquellos como resultado de un aumento de la temperatura anual. Si esto sucediese, el número de personas infectadas por la malaria aumentaría notablemente, ya que en las tierras altas del este de África vive mucha gente. Lindsay y Martens (1998) y Martens et al. (1999) han investigado los posibles cambios en la distribución de la malaria. Los aumentos de la temperatura y de la cantidad de lluvia muy probablemente permitirían la supervivencia de los vectores de la malaria en las áreas inmediatamente circundantes a sus habituales límites de distribución. La extensión que alcancen estas zonas en términos de altitud y de latitud depende del grado de calentamiento. El IPCC (1998) ha publicado mapas sobre el aumento de la incidencia de la malaria en África, tal y como se representa en la figura 2, en el marco de un calentamiento moderado de +1 oC. Se observa que las regiones que presentan un mayor incremento en la tasa de infección malárica son las que se encuentran por encima de los 1.000 m de altura (tal y como se representa en el mapa del recuadro). En estas regiones elevadas, incluso un moderado incremento de la temperatura puede hacer que la enfermedad se extienda a zonas que hasta entonces estaban libres de ella. La figura 3 muestra que esta tendencia ya resulta evidente en varias regiones de tierras altas de África, como Zambia y Ruanda (Loevinsohn, 1994). Aquí se observa que existe un incremento casi exponencial de la incidencia de malaria que, al menos en parte, es consecuencia del cambio de las condiciones climáticas durante el período 1975-1990. Esta conclusión se halla en aparente contradicción con varios estudios que tratan de quitar importancia a cualquier relación observada entre el cambio climático observado y el incremento de la aparición de la malaria en las tierras altas del este de África. Un estudio reciente de Hay et al. (2002) llega a la conclusión de que, al menos en el caso de las altiplanicies de Kenia, no han existido tendencias climáticas de importancia suficienArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:238-251

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te para la transmisión de la +1,0 oC enfermedad durante el siglo XX. Además, los autores explican que debido a la elevada variabilidad espacial y temporal del clima en el este de África “las pretendidas asociaciones entre la reaparición de la malaria local y los cambios climáticos regionales son excesivamente simplistas”. Si bien ésta puede ser una conclusión lógica para los cambios climáticos relativamente moderados observados en la región, puede que no se sostenga cuando los cambios sean de mayor amplitud. Un ejemplo concreto es la intensificación de la malaria en Figura 2. Cambios de la tasa de incidencia de la malaria en África tras Colombia durante los episo- un incremento moderado de 1 oC de temperatura. La escala de grises dios de El Niño2, durante los denota la invasión del vector en zonas generalmente libres de malaria. cuales las temperaturas me- El mapa del recuadro señala las regiones africanas que se encuentran por encima de 1.000 m; obsérvese que es probable que la malaria se dias aumentan y las precipi- extienda debido a que estas regiones elevadas irán resultando más hostaciones medias disminuyen pitalarias para el mosquito Anopheles a medida que el clima sea más con respecto a las condicio- cálido (IPCC, 1988). nes normales (Poveda et al., 2001). Tales relaciones entre los cambios bruscos, pero significativos, del clima y el ciclo anual del desarrollo de la malaria y su transmisión pueden mejorar nuestra comprensión de las relaciones causa-efecto entre los 2

N. de la R. El Niño es un fenómeno de interacción entre la atmósfera y el Océano Pacífico tropical. Afecta al sistema climático global y su manifestación más llamativa es el aumento de la temperatura de la superficie del mar en una extensa área del Pacífico ecuatorial. En círculos científicos se denomina ENSO (El Niño Southern Oscillation o El Niño Oscilación del Sur [ENOS]) al ciclo completo de la interacción aire-mar que tiene lugar en esa zona de la Tierra. Hablando con propiedad, El Niño es el conjunto de procesos que acontecen en el océano en una de las fases del ENSO (la fase cálida). Entre un episodio y otro de El Niño suele presentarse un fenómeno caracterizado por bajas temperaturas marinas que determina situaciones atmosféricas opuestas, sobre todo en la época de invierno. A este hecho se le denomina La Niña o El Viejo. Para más información véase: http: //www.inm.es 246

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Casos registrados (× 1.000), año

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300

200 Zambia 100 Ruanda 0 1975

1980

1985

1990

Año Figura 3. Tasa de infección de malaria en dos países africanos elevados (Ruanda y Zambia), durante el período 1975-1990, según Loevinsohn (1994).

factores medioambientales y epidemiológicos, tanto a corto (ciclos de El Niño/oscilación del sur) como a largo plazo (cambio climático). África no es el único continente que se ha visto afectado por el aumento de las enfermedades transmitidas por vectores; en algunos países donde la enfermedad ha sido erradicada en la segunda mitad del siglo XX están resurgiendo ciertas cepas de malaria. Existen informes de varias zonas con una elevación entre baja y media en Turquía, Tayiquistán, Uzbequistán, Turkmenistán y los Urales que afirman que se está transmitiendo la malaria en poblaciones rurales. Wilson et al. (2001) refieren que la difusión de la malaria en el sudeste de Anatolia (Turquía) está alcanzando actualmente proporciones casi epidémicas. Otras enfermedades transmitidas por vectores La tabla 1 resume algunos de los posibles efectos sobre otras enfermedades importantes transmitidas por vectores que probablemente afecten a un número cada vez mayor de personas, particularmente en la zona tropical, en función de la información proporcionada por el tercer informe de evaluación del IPCC (2001) y por la OMS (2001).

Conclusiones El efecto del cambio climático sobre la salud dependerá de muchos factores, en particular de las infraestructuras, los recursos financieros, la tecnología, el acceso a instalaciones sanitarias adecuadas y la equidad existente entre los distintos países y regiones. El cambio climáArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:238-251

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Tabla 1. Factores climáticos que influyen sobre la extensión y propagación de las enfermedades transmitidas por vectores y agua. Probable efecto de esas enfermedades hacia 2050 como consecuencia del cambio climático

Enfermedad Malaria Dengue y fiebre hemorrágica Esquistosomiasis

Condiciones ambientales Dependencia de temperatura, humedad y disponibilidad de agua Dependencia de temperatura y humedad

Dependencia de la temperatura a la que se reproduzcan y desarrollen los caracoles Tripanosomiasis africana Reproducción de la mosca tsetsé en función (“enfermedad del sueño”) de temperatura y humedad Tripanosomiasis americana Reproducción de la chinche y del triatoma (“enfermedad de Chagas”) en función de temperatura y humedad Leishmaniasis Dependencia de temperatura y humedad en relación con los límites reproductivos de la mosca de la arena del flebotomos Oncocercosis Reproducción de la mosca jején según (“ceguera de río”) las disponibilidades de agua

Millones de personas en riesgo (año 2050) 2.200 2.500 600 55 100 350

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Adaptado de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 2001.

tico será uno de los muchos factores agravantes, si bien hay posibilidades de adaptarse al calentamiento global mediante la acción política, económica, social y legislativa en el contexto de la “Convención marco sobre el cambio climático de Naciones Unidas” (United Nations Framework Convention on Climate Change [UN-FCCC]). No obstante, el cambio climático presenta para los políticos muchos retos. Con relación a las cuestiones en las que existe una importante falta de certeza, los legisladores deben tener en cuenta el potencial de daños irreversibles o los costes y los prolongados períodos de tiempo involucrados (de décadas a siglos). También tienen que ser conscientes de los grandes lapsos que transcurren entre la emisión de un gas invernadero y la respuesta de la Tierra como sistema frente a niveles más elevados de estos gases en la atmósfera y al hecho de que habrá importantes variaciones regionales en sus efectos. Con el fin de alcanzar un acuerdo sobre el calentamiento global es esencial la cooperación internacional, aunque conseguirla no es ninguna nimiedad, ya que existe una amplia gama de 248

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intereses en conflicto y una extremada heterogeneidad con respecto a su renta en las naciones del mundo. El crecimiento económico, el progreso social y la protección ambiental son componentes interdependientes del desarrollo sostenible que se refuerzan mutuamente y constituyen el marco para que los esfuerzos internacionales logren una mayor calidad de vida en todo el mundo. Las respuestas frente al cambio ambiental deben coordinarse de forma integrada con el desarrollo social y económico. Cualquier decisión política debe estar encaminada a evitar los efectos adversos de dicho cambio, sin olvidar las necesidades prioritarias y legítimas de los países de renta baja en la consecución del desarrollo sostenible y la erradicación de la pobreza. Las medidas necesarias para reducir el efecto del cambio climático en lo tocante a la salud no son necesariamente de “naturaleza tecnológica” avanzada, sino que se encuentran más bien en el reino del “sentido común”. En realidad, si fuesen precisas las tecnologías avanzadas para hacer frente a las cuestiones de salud en un clima cambiante la mayor parte de los países no dispondrían de los recursos financieros para organizar tales medidas. La OMS (2001) ha señalado un elenco de recomendaciones que si se siguiesen permitirían aliviar algunos de los efectos negativos del cambio climático sobre la salud: • Una mayor flexibilización de los sistemas gestionados por el hombre para que sea posible invertir en prácticas que estimulen la deforestación, la desertificación y la pérdida de tierras viables para la agricultura, a la par que se potencie la adaptabilidad de los sistemas naturales. • Invertir las tendencias que aumentan la vulnerabilidad, evitando el establecimiento y desarrollo de actividades económicas en zonas de alto riesgo, como llanuras inundadas, zonas costeras o zonas en las que haya desprendimientos. • Mejorar la conciencia y la preparación social informando, en especial, sobre riesgos sobre la salud asociados con el cambio climático, creando sistemas que avisen precozmente (early-warning systems) e impulsando programas de educación pública. En realidad, la conciencia creciente de las poblaciones de riesgo puede constituir la forma más eficiente de reducir los riesgos asociados a la salud con el cambio climático. Tal y como la OMS afirma (2001): “La capacitación será ciertamente un paso importante para adaptarse al cambio climático, que permitirá a la gente tomar decisiones bien informadas que permitan beneficios a largo plazo para la sociedad”.

Agradecimientos El autor desea agradecer a la revista Swiss Medical Weekly que le haya permitido utilizar importantes partes de su artículo (Beniston, 2002) para elaborar el presente texto. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:238-251

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Artículos

Francia: La racionalización del sistema de salud. El control del gasto sanitario y el mito de Sísifo France: The Rationalisation of the Health System. Health Cost Containment and the Myth of Sisyphus ■ Martine M. Bellanger Resumen El informe anual (2000) de la Organización Mundial de la Salud clasificó en el primer puesto al sistema de salud francés. Esta clasificación hacía referencia a los buenos resultados en términos de salud, la capacidad del sistema para responder a las demandas de los usuarios y al equitativo modo de su financiación. Tal sistema debería proporcionar a sus protagonistas algunas razones objetivas para estar satisfechos. Sin embargo, todas las semanas se debaten temas que están relacionados con el control del gasto sanitario, sobre el lugar que deben ocupar las cajas del seguro de enfermedad, el papel de la atención ambulatoria y hospitalaria, y sobre las esperas que en términos de seguridad sanitaria deben soportar los usuarios. Por todo esto debemos preguntarnos si estamos hablando del mismo sistema y a qué retos y dificultades se enfrenta el sistema de salud francés. Para responder a esta pregunta, en este artículo presentaremos, en primer lugar, un sistema de seguro de enfermedad que sufre un déficit crónico y refractario a cualquier reforma. A continuación describiremos la oferta de atenciones ambulatorias y hospitalarias, insistiendo en las principales transformaciones producidas en la última década. Transformaciones que están marcadas por una cierta racionalización mediante esfuerzos dirigidos a la coordinación de las atenciones, la convergencia de las formas de financiación de los hospitales públicos y privados y, finalmente, a la reducción de las desigualdades en términos de salud.

Palabras clave Financiación. Racionalización. Regionalización. Equidad. Francia.

Abstract The World Health Organization annual report ranked the French health care system as number one in 2000. This ranking was based on criteria such as good health outcomes, system La autora es “Senior Lecturer” en Economía de la Salud. Ecole Nationale de la Santé Publique, Rennes (Francia). Email: martine.bellanger@ensp.fr. La traducción es de Santiago Prieto. 252

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responsiveness and fairness of funding. Such a system should give satisfaction to its stakeholders. Nevertheless, every week discussion and concern is raised over the issues of cost containment, the functioning of health sickness funds, the role of hospital and ambulatory care, or the users’ expectations in terms of waiting lists and the effect on safety. So we could ask ourselves if we are talking about the same system, and which issues and problems the French health system has to face. In order to answer this question, the paper presents an overview of the French national health insurance system which carries a chronic debt that no reform has yet eradicated. Following on from this, we describe both ambulatory and hospital care suppliers, focusing on the main changes which have occurred over the last decade. To some extent, they have been coloured by a rationalisation of the system consisting of a care follow-up programme, the merging of public and private hospital funding, and the reduction of health inequalities.

Key words Funding. Rationalisation. Regionalization. Equity. France.

■ El sistema del seguro de enfermedad: una buena

cobertura en la que sigue siendo importante la participación de los usuarios El sistema de salud francés descansa fundamentalmente sobre un sistema nacional de seguro de enfermedad conocido como Seguridad social o “Sécu”. La estructura actual del sistema del seguro de enfermedad se basa en el Decreto del 4 de octubre de 1945 por el que se creó la Seguridad social, que se compone de cuatro ramas: • • • •

Enfermedad, maternidad e invalidez. Accidentes de trabajo. Vejez y viudedad. Familia.

El seguro obligatorio de enfermedad, una de las ramas de la Seguridad social, se desarrolló en Francia como prolongación de una tradición mutualista que vio su despegue a lo largo del siglo XIX. En efecto, en 1900 había censadas trece mil sociedades de seguros mutuos, que contaban con dos millones y medio de afiliados. En 1940, el número de afiliados a estas sociedades se estimaba en unos diez millones (1). Como consecuencia del juego entre las diferentes fuerzas sociales, la clase obrera por un lado y la patronal por otro, el principio de aseguramiento iría sustituyendo progresivamente al de previsión en un momento en el que se intensificaba el progreso industrial. La Ley votada el 30 de abril de 1930 instauraba un régimen de protección obligatoria para los asalariados de la industria y el comercio cuyos salarios estaban por debajo de un determinado límite. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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En vísperas de la Segunda guerra mundial dos terceras partes de los franceses se beneficiaban de una cobertura social en caso de enfermedad (1). La Seguridad social fue creada en el contexto particular de la Liberación: los principios de solidaridad y de intervencionismo del Estado fueron puestos al servicio del desarrollo económico y el bienestar para construir un “nuevo orden social”. A cambio del privilegio de la seguridad y de la redistribución de las rentas, hechos de los que el Estado se convertía en garante, las organizaciones obreras (que pasaban a ser una parte preponderante en la gestión de la nueva institución) aceptaban participar en los esfuerzos de reconstrucción y de crecimiento económico. De esta manera, la eficacia económica y el progreso social convergían, según el modelo keynesiano, en el plan francés de Seguridad social (2). Las Ordenanzas del 4 de octubre de de 1945 establecían cuatro principios fundamentales: solidaridad, redistribución de los recursos, igualdad y libre acceso a los servicios. El sistema de seguro obligatorio de enfermedad afectó en un principio a los obreros de la industria y el comercio, extendiéndose progresivamente a los demás estamentos de la población: a los estudiantes en 1948, a los militares de carrera en 1949, a los explotadores agrícolas en 1961 y a los trabajadores autónomos no agrícolas a lo largo del período 1966-1970. En sus comienzos, el sistema francés de protección social se inspiraba en el modelo de Bismark, ya que estaba basado en el principio de solidaridad profesional. Sin embargo, desde mediados de la década de 1990 ha evolucionado y ello por dos razones. Por un lado, se consideró que la financiación del seguro de enfermedad no debía descansar sólo en las cotizaciones sociales derivadas del trabajo; y, por otro lado, se vio la conveniencia de la ampliación de la cobertura ante la enfermedad a todas las personas que residen de forma regular en Francia (véase más adelante). En 1999, tres grandes regímenes y otros diez más pequeños cubrían al 99,8% de la población. El 0,2% restante fue incluido en el sistema de seguro obligatorio de enfermedad en el año 2000, cuando fue introducida la “Cobertura médica universal” (Couverture médicale universelle, CMU). Esos tres grandes regímenes son: • La Caja nacional del seguro de enfermedad de trabajadores asalariados del comercio y la industria (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés du commerce et de l’industrie, CNAMTS) gestionada bajo el régimen general de la Seguridad social. Se trata del mayor régimen de cobertura de trabajadores y de retirados, además de los parados y los dependientes de ellos, lo que representa el 84% de la población. Desde 2000, los beneficiarios de la CMU han aumentado progresivamente hasta llegar a representar el 2,6% de la población en 2003. Esta organización posee una estructura piramidal, que comprende una caja nacional, las cajas regionales y las cajas locales o primarias. Estas últimas afilian a los asegurados y reembolsan los cuidados. • La Mutualidad social agrícola (Mutualité sociale agricole, MSA), que cubre a los explotadores y a los asalariados agrícolas, lo que representa el 7% de la población. 254

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• La Caja del seguro de trabajadores autónomos no agrícolas (Caise d´assurance des travailleurs indépendents non agricoles, CANAM), que cubre al 5% de la población. Además, existen regímenes especiales, algunos de ellos administrados por el régimen general como, por ejemplo, el de funcionarios o el de estudiantes. Finalmente, otros regímenes son administrados de forma autónoma, como es el caso del régimen de los mineros, el de los empleados de los ferrocarriles (Société nationale des chemins de fer, SNCF) y el régimen de los marineros. A su vez, el seguro complementario de enfermedad es voluntario y se ofrece bien por aseguradoras comerciales privadas, o bien por asociaciones sin ánimo de lucro, como las mutualidades o las sociedades de previsión. Este seguro funciona principalmente como un sistema de tercer pagador y cubre parcial o totalmente los “tickets moderadores”, forma como se denomina el “copago” en Francia. Introducido en 1978, el seguro complementario de enfermedad se ha extendido considerablemente y en 2004 se estima que el 85% de la población se beneficia de este tipo de cobertura. Aún más, si se incluyen los beneficiarios de la CMU complementaria, en dicho año el porcentaje total representa alrededor del 92%. Entre 1980 y 2003, la asunción de cargos correspondientes a los gastos de salud observó una variación: la proporción de la financiación pública pasó del 79,4 al 75,5%. En 2003, la parte del seguro complementario y la contribución correspondiente a los usuarios representaba para el conjunto de los gastos en salud, respectivamente, el 12,3 y 10,9%. Por su parte, los fondos públicos locales contribuirían con el 1,3% restante. El porcentaje pagado por los usuarios es relativamente importante si se compara con el de otros países europeos. Además, desde enero de 2005 se pide una participación a tanto alzado de un euro por cada consulta o acto médico y por cada análisis de laboratorio. Este cargo no es reembolsado por el seguro de enfermedad complementario. Finalmente, la introducción en julio de 2005 de la figura del “médico de cabecera”, comparable al gate keeper en el sistema inglés, puede conducir a un aumento de la tarifa y del ticket moderador si la consulta a un especialista no es indicada por dicho médico (véase más adelante).

La financiación del seguro de enfermedad: un déficit crónico Desde la década de los noventa, uno de los mayores problemas que conoce el sistema de Seguridad social francés es la constancia de sus déficit, explicados en gran medida por los gastos del seguro de enfermedad. Muchos expertos han demostrado que las contribuciones sociales acrecientan el coste de los puestos de trabajo y repercuten en el nivel de empleo. El plan Juppé, apellido del Primer ministro que lo introdujo en 1996, ha proporcionado el punto de partida para la reforma de la financiación del seguro de enfermedad. Así, la fuente de financiación ha sido trasladada parcialmente desde las cotizaciones sociales hacia un “impuesto” llaArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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mado “Contribución social generalizada” (Contibution sociale généralisée, CSG), que se aplica a la totalidad de las rentas (es decir, a las del trabajo más las del capital) con tasas variables en función de su origen. Desde 1998, y con el fin de extender la base de la financiación, la CSG (con una tasa del 5,25%) ha sustituido a las cotizaciones sociales de los empleados incluidos en los regímenes del seguro de enfermedad. La CSG se aplica también a las rentas que proviene de los subsidios, como ocurre en caso de paro o enfermedad, con un tipo del 3,95%. Cuando se trata de jubilaciones, la tasa de la CSG es del 4,35%, en función de un aumento del 0,4% al aplicar la Ley de 13 de agosto de 2004 de reforma del Seguro de enfermedad. Desde 1996 el incremento anual de los gastos del seguro de enfermedad, conocido como “Objetivo nacional de gastos de seguro de enfermedad” (Objectif national de dépenses d’assurance maladie, ONDAM), es votado por el Parlamento en el marco de la Ley de financiación de la Seguridad social. Este ONDAM corresponde a los gastos del seguro de enfermedad previstos para el año siguiente, y cubre el conjunto de las prestaciones en forma de atenciones en ambulatorios y hospitales, así como en especie (subsidios). Este procedimiento democrático cede el protagonismo a los informes periciales y al debate. Pero, como ninguna medida concreta o efectiva limita a los actores del sistema sanitario a ese objetivo, el ONDAM es rebasado sistemáticamente (tabla 1). El riesgo es que este instrumento, a la vez técnico y político, al final pierda credibilidad y se convierta en un mero indicador del fracaso en el control de costes en lugar de ser lo que se había supuesto: el instrumento de un pilotaje efectivo (3). A pesar de las diferentes medidas tomadas al cabo de diez años, en vísperas de la presentación de los Presupuestos generales del Estado por el Primer ministro el 28 de septiembre de 2005, las previsiones del déficit del Seguro de enfermedad son poco optimistas. En el mejor de los casos se pretende reducirlo al nivel de 2004, que alcanzó los 11.600 millones de euros; es decir, el doble que en 1995 (figura 1). Pero el margen de maniobra de los poderes públicos se ha reducido. En efecto, la reforma de 2004 del Seguro de enfermedad ya ha pedido mucho a los asegurados sociales. La ya mencionada participación a tanto alzado de un euro por consulta o acto médico, el aumento del costo fijo por día de ingreso en un hospital, la ampliación de la base de la CSG para ciertas rentas y, todavía más, el aumento de los honorarios de los médicos especialistas han sido otros tantos esfuerzos que se han exigido a los asegurados. El Gobierno vigila de cerca los medicamentos, de los que los franceses hacen un gran consumo Tabla 1. “Objetivo nacional de gastos de Seguro de enfermedad” (ONDAM). Diferencia entre lo “previsto” y lo “real” Año ONDAM previsto ONDAM real

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1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

1,7 1,5

2,4 4,0

1,0 2,6

2,9 5,6

2,6 5,6

4,0 7,2

5,3 6,4

4,0 5,2

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Años

Miles de millones de euros

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0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Figura 1. Déficit del Seguro de enfermedad entre 1995 y 2004, en miles de millones de euros (Fuente: CNAM).

(una receta en Francia consta de 4,5 medicamentos por término medio, frente a 0,8 en los países del norte de Europa). De ahí que pueda solicitarse a las empresas farmacéuticas que contribuyan a la reducción del déficit. Además, el Gobierno y las cajas de seguro de enfermedad piden a los médicos que se impliquen en pro de la reforma de tal seguro; algo que, ciertamente, no ha sido el caso y ello a pesar del aumento de los honorarios de los que se han beneficiado desde 2002.

Un sistema de salud marcado por las necesarias transformaciones estructurales En la mayor parte de los países europeos ya se han producido reformas estructurales inspiradas en una filosofía política denominada “Nueva gestión pública” (Nouveau management publique, NMP). En Francia tal filosofía se ha traducido en la investigación del control de los costes colectivos, adaptando los gastos a las necesidades y desarrollando la concertación para favorecer la consecución de tal objetivo. Así, la reforma del seguro de enfermedad acometida durante el verano de 2004 ha unificado la regulación y la financiación bajo los auspicios de un “Alto consejo para el futuro del Seguro de enfermedad” (Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie). Es decir, se trata de racionalizar sin racionar. Asimismo, se trata también de disminuir las desigualdades regionales y sociales sin limitar demasiado la autonomía de los actores, simbolizada particularmente en la libre elección de médico y la libre prescripción. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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La organización del sistema de salud francés se basa en una aproximación dicotómica: el sector ambulatorio y el sector hospitalario; el sector público y el privado; el sector sanitario y el social... y la lista no es exhaustiva. En otras palabras, los métodos de regulación y de financiación son diferentes. Es más, la falta de coordinación entre los diferentes servicios constituye uno de los puntos flacos del sistema de salud francés y ello a pesar de que durante la última década se han hecho grandes esfuerzos para paliar las consecuencias de esa doble organización. Después de haber recordado algunas características del sistema, presentaremos a continuación las transformaciones que son necesarias.

Cuidados ambulatorios: del libre acceso al trayecto de cuidados coordinados Las atenciones ambulatorias en su mayoría ponen de relieve una práctica denominada “liberal o privada”, referida a la oferta de cuidados médicos dispensada por médicos generales o por especialistas. De acuerdo con la llamada “Carta médica”1 de 1927, la “medicina liberal” descansa sobre los siguientes principios: libertad de instalación; libertad de prescripción; libertad del paciente para elegir médico, y libertad de negociación de tarifas. Tan sólo este último principio ha sido limitado en términos de negociación individual. En efecto, desde 1971 las tarifas son establecidas mediante negociaciones entre los sindicatos médicos y los regímenes del seguro de enfermedad bajo la supervisión del Estado. Alrededor de las dos terceras partes de los médicos tienen práctica individual. El resto trabajan en grupos de pequeñas dimensiones. Los médicos que han firmado un convenio con el seguro de enfermedad son remunerados en el acto en función de tarifas definidas a nivel nacional sobre la base de una “Clasificación común de las prestaciones médicas” (Classification commune des actes médicaux, CCAM). Ésta ha sido creada en 2004 y sustituye a el “Nomenclátor general de actos profesionales” (Nomenclature générale des actes professionnels, NGAP), en vigor hasta entonces. Al aceptar la escala de tarifas determinadas mediante negociación, los médicos pertenecientes al “sector I” se benefician de la devolución de ciertas ventajas acordadas por el régimen del seguro de enfermedad que paga sus contribuciones sociales (4). Desde hace, aproximadamente, una decena, entre 1993 y 1997, se han incorporado limitaciones para controlar los gastos sanitarios en los acuerdos con el seguro de enfermedad. Asimismo, ese control se ha acompañado de la puesta a punto de normas de buenas prácticas, conocidas como Références médicales opposables (RMO), y que impiden la utiliza1

Nota de la Redacción (N. de la R.). Se refiere a la declaración firmada por los sindicatos médicos franceses (Union des syndicats médicaux de France, USMF) el 30 de noviembre de 1927, donde se asentaban los principios sobre los que descansa la práctica médica en Francia y que se conoce como Charte médicale de 1927.

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Tabla 2. Profesiones sanitarias. Densidad por 100.000 habitantes Profesiones sanitarias

1970

1980

1994

2002

Total de médicos — Médicos generales — Médicos especialistas Total de enfermeras — Enfermeras liberales Total de cirujanos dentistas Total de masajistas-quinesiterapeutas — Masajistas-quinesiterapeutas liberales Total de farmacéuticos

124 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.

194 122 72 457 42 56 64 50 68

321 163 158 576 77 68 76 58 96

338 177 161 690 98 68 93 73 104

Fuente: Éco-Santé France, 2004.

ción de determinados actos médicos, pruebas clínicas o medicamentos. Estas RMO han sido promulgadas por la “Agencia nacional de acreditación y evaluación en salud” (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, ANAES), convertida en la “Alta autoridad en salud” (Haute autorité de santé, HAS) según la Ley de 13 de agosto de 2004. El sistema de salud francés tiene que hacer frente a una densidad de médicos bastante elevada, 338 por cada 100.000 habitantes en 2002 (tabla 2), de los que alrededor del 60% practican la medicina de manera “liberal”. Esa densidad enmascara el contraste que existe entre el norte y el sur de Francia, por ejemplo, hay 220 médicos en la región de Picardía, frente a 410 en ProvenzaAlpes-Costa Azul. Además, esa diferencia es mayor con respecto a los especialistas, cuyas proporciones por 100.000 habitantes se cifran en 100 y 210, respectivamente. Esta desigual distribución en la oferta de atención afecta también a los servicios hospitalarios (véase más adelante). En Francia, a pesar de que se practica una medicina liberal, no existe competencia en los precios2. Sin embargo, en 1980, debido a la presión ejercida por ciertos médicos, el Gobierno creó el denominado “sector II” de tarifas médicas para aquellos profesionales que quisieran 2

N. de la R. En Francia, la mayoría de los médicos ejercen como profesionales liberales (médecins libéraux), esto es, en su propia consulta, si bien, en principio, están obligados (conventionnés) a respetar el acuerdo (convention) de cobrar a sus pacientes unos honorarios que están fijados de antemano, merced a un pacto entre el sindicato médico (USMF) y las aseguradoras o cajas de salud (caisses d’assurance maladie). Los médicos que se acogen a este esquema remunerativo pertenecen al llamado “sector I” (secteur I) de las tarifas médicas. Por el contrario, aquellos otros que deciden establecer sus honorarios profesionales según su criterio (non conventionnés) están adscritos al “sector II” (secteur II). Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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disfrutar de cierta libertad con respecto a al convenio existente con el seguro de enfermedad. Como consecuencia de ello, los médicos acogidos a este sector están autorizados a disfrutar de unos honorarios superiores, hasta un 50% por término medio, a los pactados con las aseguradoras. La porción de sus tarifas que excede los honorarios convenidos es pagada por los propios pacientes o sus seguros complementarios. En 2003, el 38% de los especialistas estaban incorporados al “sector II”, en su gran mayoría asentados en la región de París y en el sur de Francia, frente a tan sólo el 15% de los médicos generales. Si bien es cierto que los médicos acogidos al “sector II” pagan contribuciones sociales más altas que sus colegas del “sector I”, también lo es que sus ingresos son más elevados. En general, las rentas de los médicos son muy distintas, en gran medida por la diversidad de las especialidades, y han aumentado a lo largo de los últimos veinte años. Así, en 2002 la renta media anual de los médicos con ejercicio en “medicina liberal” era de 55.000 euros para los generalistas, 100.000 para los cardiólogos y 200.000 euros para los radiólogos (5). Precisamente, en julio de 2005 el sistema de salud francés tenía la particularidad de ofrecer un acceso libre a los cuidados, sin hacer distinción entre atenciones primarias o secundarias. Los pacientes que necesitaban atención podían elegir el médico a quien consultar y, asimismo, podían dirigirse directamente a un especialista que tuviera práctica liberal o ejerciera en un hospital. Tan sólo un pequeño porcentaje de médicos generales desempeñaba el papel de médico de referencia que había sido introducido en 1996 por el plan Juppé. La puesta en marcha de la reforma del seguro de enfermedad desarrollada en la Ley de 13 de agosto de 2004 vino a modificar el panorama al incorporar el denominado “trayecto de atenciones continuadas” (parcours des soins coordonnés), en el que se incluye un “médico de cabecera”. Este médico, que con frecuencia es un médico general, remite al paciente a un especialista y éste debe facilitarle un informe después de la visita. Este sistema coordinado afecta a todos los pacientes de más de dieciséis años que no estén afectados por una enfermedad crónica de los denominados “Padecimientos crónicos de larga duración” (Affection de longue durée, ALD). Ciertas especialidades, como la ginecología, la oftalmología y la psiquiatría, están excluidas del trayecto de atenciones continuadas. Los usuarios beneficiarios del seguro obligatorio de enfermedad que no respetan el escalón del médico de cabecera y acceden sin referencia a un especialista deberán pagar más cara esa consulta y será más alto el ticket moderador. Además, el especialista está autorizado a facturar la consulta a un precio superior en un 17,5% sobre la tarifa base. De tal manera, por una consulta a un especialista cuya tarifa base es 25 euros, el aumento puede ser de 7 euros, lo que significa 32 euros. Sin embargo, no se modifica el reembolso por el seguro de enfermedad y los seguros complementarios tampoco cubren la diferencia. Aún más, a partir de enero de 2006 el reembolso corre el riesgo de disminuir para los pacientes que rechacen los seguros de cuidados coordinados. Es difícil saber qué porcentajes de reembolso serán aplicados entonces, ya que están discutiéndose en la actualidad, y qué porcentaje de reembolso del sobrecosto podrá ser aceptado o no por los seguros complementarios. 260

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En cualquier caso, algunos se preguntan qué efectos tendrá esa disposición en un país en el que los especialistas son, a la vez, tan numerosos (tabla 2) y con frecuencia mejor considerados que los médicos generales. Los problemas a la hora de conseguir los resultados esperados que existen en éste y otros contextos permanecen. Así, en Gran Bretaña, donde ese principio se aplica desde siempre, los médicos generales a la vez que menos numerosos, son considerados los únicos soportes del Nacional Health Service (3).

Las atenciones hospitalarias: objetivo de la racionalización y tendencia a la convergencia de los sectores público y privado en un contexto de regionalización Después de haber descrito la estructuración de la oferta de cuidados hospitalarios, pasamos a recordar las principales transformaciones que han conocido desde mediados de los años 1990. En Francia existen dos grandes categorías de hospitales en función de sus estatutos: hospitales públicos y hospitales privados. Dentro de éstos se distingue entre: hospitales privados con fines lucrativos, a menudo conocidos como “clínicas”, y hospitales privados sin ánimo de lucro, pertenecientes a fundaciones, mutualidades y congregaciones religiosas. Asimismo, un cierto número de estos hospitales privados sin ánimo de lucro participan en el servicio hospitalario público, y de hecho son denominados hospitales PSPH (Hôpitaux participant au service public hospitalier). Dado que estos hospitales han sido financiados hasta 2004 por los presupuestos generales, igual que los hospitales públicos, con frecuencia han sido agrupados con ellos. Los hospitales privados con fines lucrativos estaban financiados sobre la base de los precios de las estancias, habiéndose incluido desde 1992 tal financiación en el llamado “Objetivo cuantificado nacional” (Objetif quantifié nacional, OQN) que definió el monto provisional de gastos de seguro de enfermedad a repartir entre las clínicas (hospitales) privadas. Desde 1996 ese objetivo ha sido incorporado al ONDAM y se ha regionalizado. Por tanto, si se mantienen las formas de financiación (tanto si están a punto de ser cambiadas como si tal cambio ocurriera más adelante), dos grandes categorías de establecimientos sanitarios se reparten la oferta de cuidados hospitalarios: los hospitales públicos y los hospitales privados con ánimo de lucro. Estos últimos representan aproximadamente la tercera parte de los centros de hospitalización y un tercio de las admisiones; además, aunque totalizan más de la cuarta parte del conjunto de camas, en ciertas especialidades tal proporción alcanza el 45%, como en cirugía, y más del 30% en ginecología. Estas clínicas están especializadas y cubren el 50% de la actividad quirúrgica y de medicina ambulatoria. Su cuota del mercado puede alcanzar hasta el 80% en la cirugía de catarata, y más del 60% de las estancias por cirugía del aparato digestivo (apendicectomías, colecistectomías o herniorrafias). Es decir, en su mayoría actos quirúrgicos menores (1). Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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Los hospitales públicos virtualmente poseen el monopolio de los tratamientos en urgencias, la atención psiquiátrica y la investigación, ello en función de sus prerrogativas institucionales. En la práctica también deben hacerse cargo de la acogida y los tratamientos de los ancianos y personas socialmente vulnerables. Además, estos hospitales públicos cubren la mayor parte de la cirugía mayor y las intervenciones en las que la vida corre peligro como consecuencia de accidentes en la vía pública o las tentativas de suicidio, por ejemplo. Por último, cubren las tres cuartas partes de las cargas debidas a pacientes precisados de cuidados continuados y de readaptación, y los cuidados de larga duración. Así pues, el sistema hospitalario francés es una mezcla de sector público y sector privado que en parte actúan según los principios del mercado. En algunos casos ello conduce a la selección de los pacientes por parte de las clínicas privadas, que pueden transferir a los hospitales públicos a los que están en muy malas condiciones. Las diferentes formas de financiación han llevado a una segmentación del mercado en función del tipo de cuidados, y no por la competencia en los precios. Tal división se ha acrecentado a medida que ha ido desarrollándose el proceso de reestructuración de los hospitales; un proceso que, especialmente a través de las fusiones o mediante el bloqueo de camas, ha sido más importante en el sector privado que en el público. Por lo demás, y como en la mayor parte de los demás países de la Unión Europea, el número de camas por cada mil habitantes ha ido disminuyendo de forma regular a lo largo de los dos últimos decenios, al igual que la duración de la estancia media ha seguido la misma tendencia, a la vez que aumentaba el número de admisiones hospitalarias (tabla 3). En el plano interregional, el sistema de salud francés se caracteriza por una oferta de servicios cuyo reparto a comienzos de los años 2000 todavía está marcado por importantes difeTabla 3. Actividades de los hospitales en Francia 1975-2001

Hospitales: total de estancias — Número de camas por 1.000 hab. — Número de admisiones por 1.000 hab. — Duración media de las estancias (por días) Hospitales: estancias de corta duración — Número de camas por 1.000 hab. — Número de admisiones por 1.000 hab. — Duración media de las estancias (por días)

1975

1980

1997

2001

10,6 168 19

9,7 232 12,3

8,5 230 11

8,0 212 11

6,3 154 11,9

5,2 209 7

4,3 204 5,9

4,0 188 5,7

Fuente: Éco-Santé France, 2004.

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rencias. Los procesos históricos de decisión, aun pudiendo ir unidos a los avatares políticos y económicos, con frecuencia están en el origen de las opciones de implantación de los servicios, del reparto entre los sectores público y privado, del desarrollo de ciertas profesiones o de prácticas contractuales. Si nos referimos a los servicios ofrecidos para cuidados agudos se constata la persistencia de diferencias tanto intra como interregionales. Así, en 2001, mientras que el número medio de camas de corta estancia era cuatro por cada mil habitantes en toda Francia, sólo era de 3,5 en Poitou-Charentes y más de 4,5 en Limusin. A su vez, la región de La Isla de Francia se hallaba en el nivel medio con cuatro camas por cada mil habitantes. Mientras tanto, el departamento del Valle del Marne sólo disponía de 2,4 camas cuando París contaba con nueve. Más aún, estas disparidades en la oferta de cuidados hospitalarios a menudo coinciden con las diferencias en la oferta de cuidados ambulatorios descritas más adelante. Para paliar las limitaciones del sistema, y en particular en lo referente a las desigualdades, se han llevado a cabo esfuerzos para la racionalización de la oferta de cuidados hospitalarios que han ido acompañando al proceso de regionalización. Así, y ante todo, en 1991 han surgido los “Esquemas regionales de organización sanitaria” (Schémas régionaux d’organization sanitaire, SROS) que, con una duración de cinco años, han sido concebidos para acercar la oferta de los cuidados a las necesidades de salud. A través de este ejercicio de planificación regional se ha tratado de hacer partícipes del objetivo de la racionalización a un número creciente de asociados. En el terreno hospitalario esta regionalización se ha reforzado en 1996 mediante la creación de las “Agencias regionales de hospitalización” (Agences régionales de l’hospitalisation, ARH). Éstas son los actores esenciales del sistema de regulación de la política hospitalaria con la intención de repartir mejor los recursos entre las regiones, así como en el interior de ellas. En efecto, por las ARH pasa la mayor parte de los recursos concedidos a las instituciones sanitarias. Sin embargo, la medida más importante que afecta a los hospitales ha sido, sin duda, la anunciada en el plan “hospital 2007”. Presentado en noviembre de 2002, este plan tiene como principal objetivo reactivar la política de inversiones hospitalarias y corregir las desigualdades, tanto en el aspecto de construcción como de equipamientos. Integrados en los “Contratos de objetivos y de medios” (Contrats d’objectifs et de moyens, COM) firmados por cada institución y “su” ARH, estas operaciones inmobiliarias son facilitadas por las “alianzas entre el sector público y privado” (Public-Private Partnerships, PPP). Merced a esa colaboración, la convergencia entre los sectores privado y público ha echado a andar. El paso a la “tarifación por actividad”, o financiación basada en el case-mix, representa una de las innovaciones en la política hospitalaria. Así, se ha previsto que esta forma de fijación de tarifas sea la base de un nuevo procedimiento de asignación de recursos para los centros sanitarios públicos y privados. Tal sistema combina financiación por patología con remuneración por acto. Además, queda un espacio para las Misiones de Interés General, siemArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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pre reacias a cualquier remuneración por acto: investigación, servicios de urgencias, redes, etcétera, y cuya ubicación será decidida de acuerdo con las ARH. Esta reforma pretende reducir las grandes desigualdades en los recursos que existen entre instituciones con actividades equiparables. Debería haber estado finalizada en 2005 en el campo privado y en 2008 en el público, a la vez que debía ir acompañada de una reorganización interna: a los servicios médicos existentes vendrían a sumarse los llamados “polos de actividad”, con orientación gerencial/empresarial. El hospital ha llevado a cabo así su revolución bajo la etiqueta de la “nueva gestión” (3). Desde esta perspectiva, el Decreto de 4 de septiembre de 2003 (“que sostiene la simplificación de la organización y el funcionamiento del sistema de salud”) simplifica las disposiciones sobre planificación y cooperación sanitaria. Aplica un sistema más flexible y más evolucionado en el contexto del refuerzo de la regionalización en la aplicación de la política de oferta de cuidados. El “Esquema regional de organización sanitaria”, conocido como de “tercera generación”, se convierte en el único instrumento de organización. Pasa a integrar a la psiquiatría, que previamente era objeto de un sistema separado, y tiene en cuenta las necesidades del conjunto de la población. Con ese fin posee como objetivo fijar los cambios necesarios en la oferta de cuidados preventivos, curativos y paliativos para responder a las necesidades tanto en salud física como mental. Bajo una óptica de optimización de los recursos tiene en cuenta la articulación de los medios de las instituciones sanitarias con la medicina estrictamente privada en las ciudades y el sector social y médico-social de la oferta de cuidados” (6). Finalmente, el sistema de salud conoce una última y significativa evolución marcada por los procesos de acreditación de los servicios y las prácticas, con la intención de mejorar la calidad de la atención. Aplicada en primer lugar al hospital por la ANAES, la acreditación se ha extendido a todo el sistema. Recientemente, el consejo de administración de la “Caja nacional del seguro de enfermedad” (Caisse nationale d’assurance maladie, CNAM) ha pedido incorporar un sistema de seguro de calidad para los cuidados ambulatorios y las redes de cuidados dependientes de varios gestores. Incluso, las compañías privadas de seguros ya han desarrollado métodos de evaluación de la calidad. De tal forma, con la regionalización del sistema francés de salud, la evaluación y la gestión de la calidad están a punto de proporcionar una nueva dinámica al sistema, cuyas iniciativas en términos de reforma se han aplicado durante mucho tiempo al control de los costes sin haber sido realmente eficaces Esta tendencia se ha visto confirmada por la creación de la “Alta autoridad en salud” (Haute autorité de santé, HAS) por la Ley del 13 de agosto de 2004 que reforma el seguro de enfermedad. La HAS sustituye a la ANAES y extiende su acción a todo el espectro de prácticas médicas, definiendo guías maestras de actuación (guidelines) y creando procesos de evaluación basados en una amplia escala de parámetros. A pesar de la positiva evolución de la organización de los servicios de salud, los profesionales sanitarios, y en particular los de los hospitales, se quejan de la creciente presión que se ejerce sobre ellos. Los apremios en el trabajo derivados de la implantación de la jornada sema264

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nal de 35 horas, la indagación del rendimiento y la falta de medios, tanto financieros como de recursos humanos, son invocados y reflejan cierto malestar. Ello es expresado con frecuencia por los profesionales sanitarios, que pueden experimentar cierta nostalgia por las condiciones de trabajo de otra época, cuando las relaciones humanas con los pacientes eran lo primero, mientras que los cambios a los que se han visto sometidos les obligan a actos que, sobre todo, son considerados técnicos. Los estudios en curso sobre el absentismo en el medio hospitalario parecen traducir esas dificultades de adaptación de los profesionales a un entorno turbador. En Francia, la escasa asociación de los profesionales que al definir las reformas fueron denominados como de “a pie de obra”, puede significar un obstáculo real para su implicación en el desarrollo de esas reformas. Naturalmente, estos elementos no excluyen otros factores que pueden depender de la resistencia a los cambios en un sistema que durante mucho tiempo ha descansado, y aún lo hace, sobre ciertos corporativismos. Como en otros países, en Francia el cuerpo médico juega un importante papel en la puesta en marcha de las políticas. En este caso ha podido oponerse a ciertas transformaciones y bloquear la aplicación de reformas, como fue el caso de la limitación de gastos propuesta por el plan Juppé. El fracaso de la implantación del “médico de referencia” en el marco de ese plan deriva de esa lógica. El desarrollo de la figura del “médico de cabecera”, como ya hemos dicho antes también corre el riesgo de tropezar con dificultades, puesto que los médicos no están realmente motivados para participar en la reforma actual del seguro de enfermedad.

Efectos del sistema sobre la salud de la población: avances para paliar las desigualdades y las injusticias La búsqueda de la igualdad en la asignación regional de los recursos, intensificada por la reforma Juppé, sigue siendo un asunto de actualidad. La infradotación de ciertas regiones del Norte de Francia, junto con un entorno socioeconómico difícil, ha podido tener consecuencias sobre el estado de salud de la población. En 1998 esas dos regiones se caracterizaban por índices comparados de mortalidad (ICM) para los hombres superiores al resto de Francia. Tal mayor mortalidad masculina era del 35% en Norte-Paso de Calais y del 18% en Picardía. Sin embargo, las desigualdades sociales y geográficas en Francia en términos de prevención son más importantes que las concernientes al acceso a los cuidados. En virtud del principio de equidad se trata, pues, de conceder más recursos a las regiones desfavorecidas social y económicamente. La Organización Mundial de la Salud considera que la mejora de la salud de la población y la reducción de las desigualdades en esa materia son las dos metas fundamentales a cuyo alrededor se articulan los resultados de los sistemas de salud. Con respecto al primer punto es indiscutible que Francia ha visto, a través de indicadores como el de la esperanza de vida al nacer, que se han hecho progresos; incluso aunque perduren situaciones de contraste. Así, con Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:252-267

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una esperanza de vida de 83 años para las mujeres en 2002 frente a 75,9 en 1970, Francia se sitúa en el segundo lugar entre los países con un nivel de desarrollo económico comparable, justo después de Japón. Sin embargo, existen importantes diferencias en cuanto a esperanza de vida. La primera está ligada al sexo, ya que los hombres viven menos por término medio (75,5 años en 2002). Una segunda fuente de diferencias reside en las condiciones socioeconómicas. En efecto, los factores de riesgo son mucho más frecuentes entre las categorías sociales menos favorecidas y se agravan cuando la familia se halla en condiciones precarias. La mortalidad de los obreros a consecuencia del alcoholismo y a sus enfermedades asociadas (cánceres de vías respiratorias y digestivas) es diez veces mayor que la de los mandos/ejecutivos. “Este factor multiplicador es de tres a cuatro para los cánceres de pulmón o los accidentes cerebrovasculares” y la distancia tiende a ahondarse, ya que la mortalidad media disminuye (7). La persistencia de esos factores de riesgo a menudo se suma a un recurso tardío al sistema de cuidados, bien por falta de información o bien por falta de medios. Reducir las desigualdades consiste aquí en facilitar el acceso de los más desfavorecidos a los cuidados. Desde este punto de vista la Cobertura médica universal, que organiza el pago directo de los gastos por enfermedad y la casi gratuidad para los más pobres, es un auténtico progreso social y médico. No obstante, las desigualdades en salud no han sido objeto de una preocupación pública explícita hasta mediados los años noventa, a diferencia de otros países como el Reino Unido. La Ley de 9 de agosto de 2004 tiene como objetivo mejorar la salud de la población. La reducción del peso de las enfermedades y de la mortalidad prematura (referida a las muertes antes de los 65 años) tanto a nivel individual como colectivo, constituye una de las orientaciones capitales de esta Ley. Se ha concedido la mayor importancia a la morbilidad y a sus efectos sobre la calidad de vida.

Comentario final En su conjunto, el sistema de salud francés todavía está administrado generosamente; se trata de un sistema eficaz que se ha perfeccionado en términos de productividad, calidad y equidad a lo largo de la última década, aunque aún queda trabajo por hacer. No obstante, todo intento para eliminar de forma radical los costes suplementarios y el despilfarro de los recursos ha fracasado, como si el sistema de salud francés hubiera dependido históricamente (path dependent) de aquellos que se benefician de que se perpetúe la situación. Asimismo, la concertación que acompaña al proceso de racionalización del sistema de salud francés se ha acelerado. Ello se caracteriza por una armonización de la regulación y la voluntad de reducir las desigualdades, basándose en el conocimiento creciente de las necesidades en salud pública. Pero esta política se desarrolla en un contexto en el que aumentan los gastos en salud, en especial la parte sufragada por los usuarios. 266

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Bibliografía 1. Sandier S, Paris V, Polton D. Health care in transition - France, Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2004 (disponible en: www.observatory.dk) 2. Guillemard AM. La vieillesse et l’Etat. Paris: PUF. 1980. 3. Bellanger MM y Mossé P. Santé, les grandes tendances, in l’état de la France. Paris: Editions la Découverte. 2005, 78-9-85. 4. Poulier JP y Sandier S. Journal of Health Politics, Policy and Law. 2000, 25(5), 899-906. 5. Bellanger MM y Mossé P. The search for the Holy Grail: combining decentralised planning and contracting mechanisms in the French health care system. Health Economics. 2005 14. 6. Haut Conseil pour l’Assurance maladie. Rapport sous la présidence de M Fragonard, Paris, 2004. 7. de Kervasoué J (ed.). Le Carnet de santé de la France. Paris: Dunod, 2003. (Véase sobre todo: Garros B y Rodrigues JM. Regard sur la santé des Français.)

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Artículo especial

La higiene mental y las oposiciones Mental Hygiene and Examinations for Becoming a University Professor ■ Bartolomé Llopis y Damián Morillas ■ No hay, que nosotros sepamos, ningún trabajo sistemático dedicado exclusivamente al tema de las oposiciones. En algunos artículos se han tratado, especialmente de un modo anecdótico, ciertos aspectos de las oposiciones. En otras publicaciones se alude, con criterios más o menos adversos, a este sistema de selección. Pero se trata de párrafos tan recónditos y de publicaciones tan desperdigadas que no es nada fácil su recopilación. Por otra parte, tampoco la hemos juzgado indispensable, ya que, en definitiva, no significaría más que una mayor reiteración de los mismos conceptos y puntos de vista. Nos hemos limitado, pues, a las publicaciones más accesibles para nosotros, que hacen referencia casi exclusivamente a la Medicina y a las oposiciones a cátedra. Claro está, sin embargo, que el valor de los conceptos expuestos es susceptible de generalizarse. Quien se ha ocupado con mayor extensión y profundidad del problema de las oposiciones ha sido Marañón, en su discurso de ingreso a la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales. Los ponentes nos sentimos tan identificados con los conceptos expuestos por él y tan cautivados por su magnífica dicción que hemos optado por transcribir, en distintos lugares de este trabajo, aunque trastornando su orden para adaptarlo a nuestra exposición, casi toda la parte de su discurso que se refiere a este problema. Tales citas, junto con frases de Cajal, Ortega y otras autoridades, con las que procuramos amparar nuestra modestia, constituyen lo mejor de esta ponencia. No hemos encontrado ningún autor que, de un modo absoluto y terminante, defienda el sistema de selección por medio de oposiciones. Entre los profesores de Medicina que se han

Este texto fue una de las siete ponencias presentadas en el Segundo Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría celebrado en Valencia los días 31 de mayo al 4 de junio de 1950. Se publicó en sus Actas (impresas ese mismo año en Madrid) firmado por Bartolomé Llopis (1905-1966), director del Dispensario de Higiene Mental de Soria, y Damián Morillas, director del Dispensario de Higiene Mental de Cuenca. (Cfr. Lázaro, J. (2000): Historia de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, XX, 75 [Número monográfico]: 248 pp. El artículo se reproduce con las debidas autorizaciones. 268

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ocupado de las oposiciones a cátedras, se manifiestan totalmente contrarios a ellas Hernando y Marañón; las defienden, aunque con ciertas reservas, Jiménez Díaz y López Ibor. Según Hernando, “el ideal sería que cada Universidad eligiera sus profesores, quizá teniendo en cuenta también la opinión de las Academias y del Consejo de Cultura y sin recurrir al método de las oposiciones, es decir, siendo ella la que los llamara”. Marañón considera que la causa fundamental de los defectos de nuestro profesorado “reside en el modo de reclutarlo, en las bárbaras y anticuadas oposiciones, vergüenza y cáncer de la Universidad española. […] Aun suponiendo una absoluta competencia y ecuanimidad en los jueces, los ejercicios de oposición no revelan ni pueden revelar el saber verdadero ni la eficacia pedagógica del aspirante, sino un conjunto de cualidades como la memoria, la brillantez expositiva —la brillantez expositiva, que puede no ser la mejor técnica para enseñar—, la erudición improvisada e impresionante y la habilidad dialéctica, ninguna de cuyas cualidades es necesaria, ni siquiera importante, para el ejercicio magistral. Y así podrían multiplicarse los ejemplos de catedráticos que realizaron oposiciones brillantísimas ante la entusiasta unanimidad de jueces y espectadores y que fueron después adocenados o pésimos maestros. Como dice Cajal, son, los de las oposiciones, ejercicios proféticos, y las profecías fallan muchas veces. Es, pues, mortal pecado encomendar a un azar toda la responsabilidad que una cátedra representa”. Jiménez Díaz dice: “La oposición juzgo que es el mejor método de selección en los primeros pasos después de acabada la carrera”. En su plan de reorganización de la enseñanza de la Medicina propone que se seleccionen por oposición los médicos internos, los ayudantes de clases prácticas, los docentes y los médicos de hospital; pero respecto a los catedráticos se expresa así: “La provisión de cátedras, para que constituya este grado el final de toda la enunciada serie, debe modificarse en el sentido de que se haga en un concurso entre catedráticos de otras Universidades, profesores auxiliares de cátedra y profesores agregados (médicos de hospital). […] No hacemos hincapié —añade— en los detalles de este concurso, del que debe suprimirse todo ejercicio memorista o de erudición simple”. López Ibor mantiene una actitud muy análoga. Reconoce que “no es, en efecto, el mejor sistema selectivo del profesorado universitario”, pero cree que “mientras no se modifique la estructura total de la organización universitaria, no habrá más remedio que conservar las oposiciones, si bien introduciendo nuevas e incesantes Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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mejoras en el sistema. […] Nos cansamos de repetir que, salvadas las excepciones, no se debían poder obtener las cátedras en la agraz juventud. Pero, ¿es que la Universidad ofrece una línea definida, donde a su amparo poder lograr la madurez intelectual y la preparación técnica? Es necesario crear esto: que la Universidad se constituya como un organismo vivo, donde encajen todas las vocaciones y maduren todas las aptitudes. Entonces podrán suprimirse las oposiciones a cátedras y contentarnos, quizás, en mantenerlas en los estratos inferiores de la escala de ascenso intrauniversitario”. Pero en 1949, once años más tarde, exclama: “Las oposiciones a cátedra son todavía en España un pugilato informativo, sin un adarme de pensamiento propio. Y de esto hay que salir a toda costa. La investigación necesita medios, pero más que medios necesita ideas y vocación de no sentirse inteligencia colonial”. Esta misma posición ecléctica mantiene el Diccionario de Pedagogía Labor, en su capítulo sobre las oposiciones al Magisterio: “De las oposiciones cabe decir, contra sus detractores sistemáticos, que si es verdad que a veces dejan pasar capacidades muy mediocres, rara vez cierran el paso al talento positivo y a la preparación concienzuda. No cabe considerar, pues, la oposición como medio totalmente fracasado de selección de personal para el ingreso en los Cuerpos docentes. No diríamos lo mismo, en cambio, de ellas como medio de ascenso y mejora, puesto que una vez asegurada la competencia de los componentes de un Cuerpo profesional, nada hay mejor para lograr la eficacia de su trabajo que asegurar la continuidad de su labor”. Vemos, pues, que incluso los partidarios de las oposiciones sólo las aceptan como un medio “no totalmente fracasado” o que, por falta de una mejor organización, “no hay más remedio” que conservar, y tratan de limitar su aplicación al ingreso y a los primeros escalones de la actividad docente. ¿Por qué, sin embargo, se mantiene el sistema de selección por oposiciones en todos los grados de la vida universitaria y profesional? Nosotros, como Marañón, no hemos podido explicarnos “ese invulnerable noli me tangere que defiende el estrafalario procedimiento selectivo, como si fuera milagrosa coraza”. En las páginas siguientes tratamos de enfocar el problema de las oposiciones desde el punto de vista de la higiene mental. Estamos convencidos de que las oposiciones significan, tanto por el esfuerzo de preparación como por el traumatismo emocional y por sus consecuencias afectivas e intelectuales, una grave perturbación de la paz y del equilibrio espirituales, no sólo en el individuo, sino en la colectividad cultural española. 270

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Preparación para las oposiciones Lo primero que hace falta para preparar unas oposiciones es disponer de “tiempo”. Los programas para las oposiciones se anuncian con un plazo mínimo de tres meses de anticipación. Quienes puedan dedicar más tiempo al estudio del programa, desde su publicación hasta la celebración de los ejercicios, tendrán una evidente ventaja. Así, pues, disfrutarán de ventaja los opositores jóvenes, que vivan todavía a expensas de sus padres, y los que disfruten de buena posición económica y no tengan, por tanto, que trabajar para atender a sus necesidades vitales. A los opositores jóvenes les favorece, además, la mayor frescura de su memoria, y también, sin duda, el mayor esquematismo y dogmatismo de sus conocimientos. Si pudieran celebrarse las oposiciones sin previa e inmediata “preparación” se exploraría el saber fundamental, asimilado, incorporado, es decir, nuestro saber activo y eficaz, tanto práctica como teóricamente. Pero las oposiciones hay que “prepararlas”, y entonces lo que se explora es una acumulación de conocimientos “prendidos con alfileres”, según la exacta expresión popular, esto es, un saber forzado y provisional, presto a ser olvidado en cuanto la atención, liberada de la angustia de las oposiciones, pueda expansionarse hacia horizontes más despejados y más gratos. La simple preparación de una conferencia, en la que el propio conferenciante elige el tema, de acuerdo con su saber fundamental y con sus aficiones particulares, en la que puede ayudarse con un guión todo lo amplio que quiera, exige un trabajo previo de meditación y de recopilación, selección y ordenación de datos, de adaptación al tiempo previsto, e incluso de búsqueda de palabras y de expresiones adecuadas, que no puede realizarse sin un considerable esfuerzo, aunque sea muy distinto de unas personas a otras. Para unas oposiciones cada opositor ha de preparar cincuenta, ochenta, cien o más conferencias sobre temas no fijados por él, es decir, muchos de ellos probablemente ajenos a sus conocimientos básicos y a su afición; quizá, incluso, contrarios a sus puntos de vista personales. Y un determinado día ha de estar en condiciones de pronunciar al azar cualquiera o cualesquiera de ellas, sin guión ni ayuda alguna, ante un tribunal, un público y unos contrincantes alertas para “cazar” sus omisiones y sus errores. En unas oposiciones se le exige, pues, a cada opositor una hazaña formidable, que recuerda la de esos prodigios mnemotécnicos o calculistas que se exhiben en los escenarios y que, por lo demás, suelen ser débiles mentales. Se le pide, por lo tanto, un esfuerzo de fijación mnémica, aunque se trate sólo de una fijación temporal y transitoria, muy superior, en general, a su capacidad. Para preparar unas oposiciones hay que renunciar a la labor cotidiana, que generalmente es la misma que habría de realizar el opositor en el caso de ganar las oposiciones, es decir, aquella labor precisamente que más le capacita para el desempeño de la plaza a que aspira; ha de interrumpir, quizás, trabajos más o menos importantes de investigación científica; se ve forzado a abandonar sus Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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estudios favoritos, más en consonancia con su preparación o sus condiciones particulares —ya que dentro de cualquier especialidad caben orientaciones y puntos de vista radicalmente distintos—, y ha de concentrar su atención y su esfuerzo, apartado violentamente de su verdadera labor fructífera, en el aprendizaje forzado del programa. Como dice Etienne Burnet, “los exámenes se hacen para los estudios, y no los estudios para los exámenes”. En unas oposiciones, sin embargo, hay que estudiar para preparar el programa. El programa, con el tiempo limitado para cada tema, es como un rígido casillero, al que tenemos que adaptar nuestros conocimientos. No importa que unas casillas nos vengan demasiado holgadas, y otras demasiado estrechas; es preciso llenarlas todas exactamente, sin que falte ni sobre nada; no hay más remedio que estirar o encoger nuestros conocimientos, hasta adaptarlos a las dimensiones de las casillas correspondientes. Los programas de oposición son, pues, nuevas camas de Procusto, que, con la pretensión de medir nuestra personalidad científica y cultural, lo que hacen, en realidad, es violentarla y deformarla. Mientras haya que estudiar para ganar oposiciones, y no para satisfacer una inquietud científica, mientras el tema de estudio se imponga desde fuera, en un programa, y no nazca espontáneamente de una íntima necesidad de saber, el estudio será una ficción, un esfuerzo por aparentar conocimientos, y no un auténtico afán de saber. Ortega ha expresado maravillosamente esta idea en su limpia y clara lección “Sobre el estudiar y el estudiante”: “Para ver esto con plena claridad no es preciso que salgamos de nuestro tema: basta con comparar el modo de acercarse a la ciencia ya hecha, el que sólo va a estudiarla y el que siente auténtica, sincera necesidad de ella. Aquel tenderá a no hacerse cuestión del contenido de la ciencia, a no criticar al contrario, tenderá a reconfortarse, pensando que ese contenido de la ciencia ya hecha tiene un valor definitivo, es la pura verdad. Lo que busca es simplemente asimilársela tal y como está ya ahí. En cambio, el menesteroso de una ciencia, el que siente la profunda necesidad de la verdad, se acercará cauteloso al saber ya hecho, lleno de suspicacia, sometiéndolo a crítica; más bien con el prejuicio de que no es verdad lo que el libro sostiene; en suma, precisamente porque necesita un saber con radical angustia, pensará que no lo hay y procurará deshacer el que se presenta como ya hecho. Hombres así son los que constantemente corrigen, renuevan, recrean la ciencia”. Pero no son estos hombres —añadimos nosotros— los más idóneos para triunfar en unas oposiciones, sino más bien los primeros, es decir, aquellos otros que no se hacen cuestión del contenido; aquellos que, faltos de criterios propios, lo aceptan todo, y que, por el mero hecho de retener en la memoria lo que creen excelsas verdades científicas, se sienten plenos de confianza en su propia sabiduría. Mientras unos ven en la ciencia soluciones para todos los problemas, incluso para aquellos que ni siquiera habían sido capaces de plantearse previamente, 272

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los otros no ven en todas partes más que nuevos problemas, nuevos abismos de inseguridad, y nunca soluciones definitivas. Pero esta misma inseguridad y suspicacia, que hace a estos últimos capaces de corregir y de renovar la ciencia, les inhabilita para la lucha viva y apasionada de una oposición. Algunos partidarios de las oposiciones arguyen que la preparación de éstas obliga a los opositores a dar un repaso a las materias exigidas, poniendo al día sus propios conocimientos. La eficacia, sin embargo, de estos repasos forzados es muy discutible. “Los más grandes laboriosos —dice Cajal— son los que han aprendido a administrar metódicamente su pereza. La actividad febril, paroxística, cae rápidamente en la fatiga y en la desilusión; deteriora la máquina antes de haber logrado refinar el producto”. Quien sienta la necesidad de un tal repaso lo hará espontáneamente con mucho más fruto, adaptándose a su propio ritmo de trabajo, deteniéndose y profundizando más en lo que de verdad le interese, y pasando como sobre ascuas por aquellas cuestiones que no considere fundamentales. Quien, por el contrario, no sienta tal necesidad, no estudiará —repetimos— de un modo sincero y eficaz: se limitará a aprender de memoria lo que juzgue conveniente para dar una impresión de saber. Si muchos opositores que han realizado un examen brillante pudiesen ser interrogados después sobre los propios conceptos que han desarrollado, veríamos cuántas veces se trataba sólo de frases retenidas en la memoria, pero no comprendidas ni asimiladas. Bumke ha llamado la atención sobre el peligro que encierran esos “juicios cristalizados en formas verbales y utilizados luego de un modo puramente mnémico”. Tales juicios rinden un gran servicio, como símbolos, para ahorrar tiempo en los rendimientos intelectuales más elevados; pero, sobre todo cuando se han tomado ya hechos, pueden conducir a errores o ser aceptados como dogmas, sin crítica ninguna. Dice Bumke: “Todos tenemos prejuicios que abandonaríamos si quisiéramos sólo una vez meditar profundamente sobre ellos. Naturalmente, esta falta es más frecuente en los necios que en los sensatos. Hay débiles mentales congénitos que son vivaces y disponen de una gran facilidad de expresión; a la manera de los niños precoces, repiten mecánicamente una multitud de opiniones hechas, sin que se pueda demostrar en ningún momento que comprenden, en el fondo, absolutamente nada”. Con esto no queremos tachar de débiles mentales a los opositores que aprendan de memoria opiniones y juicios ya hechos; esto sería tanto como calificar de débiles mentales a todos los que preparen oposiciones, es decir, en España, a la inmensa mayoría de los intelectuales. No; lo que queremos señalar es, en primer lugar, que para preparar oposiciones no hay más remedio que hacer esto, con todos los peligros que implica para un pensamiento libre, y, en segundo lugar, que tener capacidad para hacerlo no puede ser ningún motivo de orgullo, ya que está al alcance de cualquier débil mental. Estudiar para preparar oposiciones no es leer y meditar, plantearse problemas y tratar de resolverlos, sino un intento de fijar, grabar, incrustar bárbaramente en la memoria libros, Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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monografías, artículos, datos, esquemas, frases bellas que causen impresión, y, sobre todo, si es posible, citas de las últimas publicaciones extranjeras, de aquellas que aún no hayan podido llegar a los demás contrincantes. De este modo se contribuye a engendrar esa terrible enfermedad cultural que Marañón, con su aguda visión clínica, ha sabido diagnosticar tan bien: “el cientificismo”. Según las propias palabras de Marañón: “Cientificismo quiere decir alarde excesivo de una ciencia que, por lo menos en esa pretendida proporción, no se posee. Y como la exageración de la realidad es la caricatura, podría decirse que el cientificismo es la caricatura de la ciencia. […] El cientificismo es —repite— la exhibición y la valoración indebidas de un conjunto de datos que parecen ciencia y que a veces lo son en realidad. No se trata, entiéndase bien, de inventores de cosas que no saben. El cientificista sabe muchas cosas; el ser cientificista a la perfección no es empresa banal. La ciencia actual tiene en torno suyo un complicado artificio de revistas, libros, bibliografías, esquemas, demostraciones gráficas, cinematografía, comunicaciones, conferencias y congresos nacionales e internacionales. Todo esto sirve para expresar y propagar la ciencia verdadera. Pero el imponente aparato ha llegado a tal perfección que puede ponerse en marcha y hacer todo su estruendo sin necesidad de un contenido original, sino sólo con unas cuantas ideas imaginadas o prestadas. Puede suceder, incluso, que exista con un núcleo de verdadero saber; pero desproporcionado por su modestia a la magnitud del aparato expositivo. Es decir, que el cientificista es sólo farsante a medias”. El mal del cientificismo —señala Marañón— es de todos los países “pero acaso en nuestras razas se hace más escandaloso, porque la seudociencia ha sido rápida y fácilmente aprendida y manejada por el vivaz ingenio meridional; y, sobre todo, porque lejos de ser manufactura sospechosa y perseguida, aquí tiene un prestigio casi universitario, ya que con esta fogarata de virutas científicas, cuyas chispas son las citas, las fórmulas y los esquemas, se ganan entre nosotros las cátedras con más facilidad que con largos años de callado trabajo pedagógico y creador”. En España, donde tradicionalmente impera el sistema de selección por medio de oposiciones, es preciso, para triunfar y prosperar, hacerse cientificista, pero cientificista del modo más disparatado que cabe imaginar: a base de memoria. Porque es posible serlo, al menos, a base de una buena organización de bibliotecas, ficheros, índices, etc. Decía Schopenhauer que “los libros son la memoria en papel de la Humanidad”. ¿Habrá cosa más estúpida que empeñarse en trasladar este contenido del papel a nuestro propio cerebro? Dice Cajal: 274

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“Rendimos tributo de veneración a quien añade una obra original a una biblioteca, y se lo negamos a quien lleva una biblioteca en la cabeza. Para resultar fonógrafo, no valía la pena de haber complicado con el estudio y la reflexión la organización del cerebro. En cosa de más enjundia hay que emplear nuestras neuronas”. Nosotros confesamos que cuando, obligados por las circunstancias, hemos tenido que hacer esfuerzos para preparar oposiciones, y, con los codos apretados sobre la mesa, leer y releer los mismos párrafos, clasificaciones, etc., para fijarlos en la memoria, hemos sentido que algo se sublevaba en nuestro fuero íntimo contra la inutilidad e indignidad de semejante trabajo. Pero, además de ser inútil e indigna esta tarea, no cabe duda de que es también nociva, ya que la capacidad de retener tiene forzosamente que poseer un límite, que al preparar oposiciones hay que esforzarse por superar. Como también dice Cajal, “el saber ocupa lugar, diga lo que quiera la sabiduría popular”. Incluso el niño y el joven, cuya mayor plasticidad cerebral es notoria, tienen, según Ortega, “una capacidad limitadísima de aprender”, por lo que el ilustre filósofo propugna el “principio de la economía en la enseñanza”. Es muy difícil, ciertamente, concebir una huella mnémica o engrama, si no es como una modificación en la estructura de la sustancia noble cerebral. Y es lógico pensar que el violento esfuerzo por grabar un cúmulo de nuevas huellas no puede carecer de influencia perturbadora sobre el estado fisiológico cerebral. Todos hemos conocido, en efecto, múltiples casos de “fatiga” y de “agotamiento” psíquicos, provocados por los esfuerzos para preparar exámenes u oposiciones. A estos trastornos psíquicos, que en sus formas más leves corresponden a la llamada “reacción neurasténica”, pero que pueden llegar a alcanzar grados mucho más intensos de perturbación mental, contribuyen en amplia medida el agotamiento y el desequilibrio generales, causados por la insuficiencia y la irregularidad del sueño y del reposo; por el abuso, en la mayoría de los casos, de café, tabaco y drogas estimulantes, y por la prisa y la emoción, ligadas al pensamiento de que el esfuerzo que se ha de realizar en muy breve tiempo puede significar la solución definitiva de nuestras posibilidades vitales, profesionales y científicas. Apenas cabe imaginar una mayor acumulación de factores nocivos para la salud y el equilibrio mentales.

Acto de la oposición Así como en la preparación de unas oposiciones se pone a prueba, sobre todo, la capacidad de fijación, en el acto mismo de celebrarse lo que se comprueba de un modo más particular es la emocionabilidad de los opositores y la influencia que la emoción ejerce, en cada uno de ellos, sobre los rendimientos intelectuales. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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Pérez Creus dice del sistema de selección por medio de exámenes: “Mal sistema, evidentemente, por cuanto los exámenes no son una medida objetiva de la verdadera capacidad. Los exámenes se prestan al triunfo del memorismo fácil, que bien poco tiene que ver con la verdadera inteligencia. Además, su resultado responde a las contingencias del momento, no mostrando el alumno sus verdaderas aptitudes de rendimiento, sino un esfuerzo relacionado con circunstancias artificiales. Individuos de temperamento tal que sobre ellos influyan notablemente las circunstancias del momento, ven su capacidad de trabajo muy rebajada a consecuencia del temor que el albur del examen les produce”. El momento de celebrarse los ejercicios es, generalmente, un momento crítico, de una importancia fundamental para el porvenir del opositor. Por el azar de unas bolas revueltas en un bombo, y por los rendimientos intelectuales logrados en el preciso momento del examen se va a juzgar su saber y su capacidad generales y se le va a otorgar o a negar el cargo a que aspira. Además del efecto provocado por la idea de las consecuencias que para toda la vida pueda tener el hecho de ganar o de perder las oposiciones, éstas significan, en el momento mismo de celebrarse, un acto de exhibición pública de nuestra intimidad intelectual, con toda la enorme carga afectiva que tal acto puede implicar en naturalezas tímidas e inseguras. Así pues, el acto de las oposiciones representa un tremendo traumatismo emocional, al que los opositores pueden reaccionar de modos muy diversos, según su especial idiosincrasia, con absoluta independencia de su auténtico saber y de sus verdaderas aptitudes para el desempeño del cargo en litigio. Que la emoción ejerce una gran influencia sobre la ecforia de los recuerdos y sobre el curso y la lógica del pensamiento es un hecho harto sabido. Como dice Kurt Lewin, “la conducta depende de la ‘capacidad’ y de la ‘motivación’; […] la situación motivadora puede cambiar la capacidad intelectual del individuo en esta situación dada. […] A mí me parece que lo que podemos llamar ‘el nivel de inteligencia momentánea’ de la persona (es decir, la máxima exigencia intelectual que es capaz de realizar en un momento dado) depende de la intensidad de las fuerzas que actúan sobre la persona”. Pero la intensidad y la cualidad de la emoción, provocadas por el acto de examen público, son muy distintas, según las diversas personalidades. Es evidente que una persona tranquila, eufórica, segura de sí misma, estará en condiciones mucho mejores para expresar sus conocimientos que otra persona inquieta, angustiada e insegura. Gustav Störring ha estudiado la influencia de los afectos sobre la capacidad de recordar y sobre el curso de las representaciones y del pensamiento. En los estados de ánimo y en los afectos desagradables se produce, según él, no sólo una lentificación, sino también un empobrecimiento de los rendimientos 276

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intelectuales: lo contrario de lo que sucede en los estados de ánimo y afectos placenteros. Los psiquiatras conocemos bien estos fenómenos, por nuestra experiencia de las psicosis afectivas, y, como dice Störring, las leyes son las mismas para ambos campos, normal y patológico. En general, en el momento del examen se recuerda mucho mejor lo aprendido de memoria, mecánicamente, que lo asimilado en un proceso de elaboración intelectual. La emoción inhibe con más intensidad la memoria lógica que la mecánica, dando así una notable ventaja a los opositores “memoristas” sobre los “reflexivos”. Por otra parte, la seguridad en sí mismo y en sus propios conocimientos suele ser tanto menor cuanto más “reflexivo” sea el sujeto, es decir, cuanto más afán sincero tenga de saber, cuanto mayor sea su capacidad de auto y de heterocrítica, cuanto menos ciegamente acepte el contenido dado de la ciencia. Así pues, también por el estado afectivo ligado a su inseguridad, los opositores del tipo “reflexivo” estarán en notorias condiciones de inferioridad frente a los “memoristas”. Es un hecho de observación empírica que mientras en muchos opositores la emoción del examen actúa estimulando al máximo su capacidad de rendimiento psíquico, en otros, al contrario, ejerce una fuerte acción inhibidora sobre dicha capacidad. Parece que puede contribuir a explicar esta diferencia de reacción el hecho de que algunos opositores no logran liberarse, en el momento del examen, del peso de la situación externa: el tribunal, el público, la actuación más o menos brillante de los rivales, el hogar propio donde los deudos esperan impacientes, etc.; mientras que otros consiguen hacer abstracción casi completa de todas estas circunstancias y concentrar su atención totalmente en los temas que han de desarrollar. Expresado en términos de la psicología de la figura, podríamos decir que mientras estos opositores consiguen destacar el contenido concreto de sus temas, como una figura neta, sobre el fondo emocional de la situación, de tal modo que este fondo emocional, lejos de perturbar la figura, sirva para ponerla aun más de relieve, aquellos otros no son capaces de rechazar a la periferia de su conciencia todo el cúmulo de excitaciones afectivas momentáneas que perturban e inhiben el curso de sus recuerdos y de su pensamiento. Mientras unos pueden utilizar los sentimientos como fuerza motriz de su trabajo intelectual, otros no pueden impedir el naufragio de su capacidad intelectual en el mar agitado de sus emociones. “Sin interés y, por tanto, sin sentimiento —dice Bumke— no podemos comprender, juzgar, notar, retener nada; pero por un afecto, así, pues, por un sentimiento ‘fuerte’, se enturbian nuestros sentidos, nuestros recuerdos y nuestro juicio”. Störring llama “inhibición derivativa” a esta “inhibición provocada por la energía psicofísica representada en los estados afectivos”. La reacción emocional en el momento de la oposición depende, en primer lugar, de cualidades afectivas individuales, pero también de circunstancias exteriores. Entre las primeras tiene una importancia fundamental la seguridad en sí mismo, es decir, una cualidad que, como ya hemos indicado, no está ligada a la capacidad real, sino sólo a la capacidad subjetiva. No puede negarse que la seguridad y confianza en sí mismo puede ser una excelente cualidad, muy buena no sólo para triunfar en oposiciones, sino también para llevar a buen término grandes empresas, incluso grandes empresas intelectuales. No cabe duda, por ejemplo, Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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de que, aparte del valor intrínseco que pueda tener una teoría cualquiera, en el hecho de que logre difundirse influye decisivamente la personalidad del autor, especialmente por la fuerza sugestiva que irradia de su carácter esténico, batallador, seguro de sí y de sus propias concepciones. Pero tal seguridad no sirve sólo para propagar la verdad, sino también el error, no sólo para difundir ideas y teorías atinadas, sensatas y objetivas, sino también lucubraciones fantásticas e irreales. La seguridad y confianza en sí mismo es, pues, un arma de dos filos: muy buena cuando —como sucede algunas veces— está al servicio de una inteligencia clara y de una preparación óptima, pero muy mala cuando —como sucede más a menudo— obedece a la necedad y a la incompetencia. Por lo tanto, lo esencial y digno de premio no es la confianza en sí mismo, sino la competencia real, oculta tantísimas veces bajo la timidez y la inseguridad. Entre las circunstancias externas que influyen en la reacción emotiva podemos citar la confianza que el opositor tenga en el apoyo de alguno o algunos de los miembros del tribunal, la importancia de la plaza, el número y calidad de los contrincantes, el público, el local, etc. Como dice Kurt Lewin, “la mejor actuación intelectual se obtiene bajo lo que podemos llamar la motivación óptima. Si el interés es demasiado pequeño, o si el empeño es demasiado grande, la actuación intelectual queda reducida”. Otras cualidades psíquicas que desempeñan un papel importante en la mayor o menor brillantez de la actuación personal en las oposiciones son, por ejemplo, el “tempo psíquico” y la facilidad de palabra. Estas cualidades están influidas notoriamente, como nos enseña la experiencia psiquiátrica, por el estado afectivo. Pero también, independientemente del estado afectivo, hay individuos de ideación rápida o lenta, de palabra fácil o torpe. W. Ostwald (citado por Ruttmann) ha distinguido, en naturalezas bien dotadas, dos tipos opuestos: los clásicos (lentos) y los románticos (rápidos), según el “tempo” de la ideación. Los primeros, que realizan su trabajo con más lentitud, pero de un modo más perfecto, estarán en peores condiciones para la oposición, en la que el tiempo para cada ejercicio ha de ser forzosamente limitado. Notemos de pasada que esta limitación del tiempo es otro de los muchos factores que favorecen al opositor memorista, al que se aprende los temas “de carretilla”; no basta, en efecto, con recordar, sino que hay que recordar rápidamente; no cabe la meditación; hay que llevar preparado ya, grabado en la memoria, todo lo que se ha de decir, si es posible con las mismas palabras y el mismo orden en que se va a decir. La facilidad de palabra, la elocuencia, es otra de las facultades que más facilitan el triunfo en las oposiciones. Sin embargo, esta cualidad, lo mismo que la memoria y la confianza en sí mismo, no depende de la inteligencia, sino que es sólo un instrumento de ella. Juan Huarte, el famoso fisiólogo español del siglo XVI, creador de la caracterología y de la orientación profesional, titula así un capítulo de su Examen de ingenios: “Donde se prueba que la elocuencia y policía en el hablar no puede estar en los hombres de grande entendimiento”. Aun cuando en la actualidad no podamos admitir esta opinión de Huarte, sí sabemos que no hay ninguna correlación positiva constante entre inteligencia y aptitud oratoria. Hay, en efecto, buenos oradores con escasa capacidad intelectual, y, sobre todo, hay personas muy inteligentes pero 278

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con una gran torpeza de expresión. En unas oposiciones, el buen orador no sólo sabe decir muy bien las cosas que sabe, sino que sabe ocultar perfectamente lo que no sabe bajo la impresionante belleza y profusión de sus palabras. Como dice Ortega: “¿No se recuerda aquella burla de Platón donde compara los oradores a los vasos de bronce; que apenas golpeados dilatan largos sonidos hasta que alguien les pone un dedo encima? Pregúntaseles una menuda cosa y se extienden en amplísimas razones”. Al triunfo en unas oposiciones coopera no sólo la elocuencia, sino también la simple locuacidad. Causa, en efecto, impresión muy favorable en el tribunal y en el público la rapidez, fluidez y exuberancia del lenguaje; muy mala, en cambio, su lentitud, premiosidad y discontinuidad. J. de Eleizegui, en un gracioso artículo en que describe sus recuerdos de estas lides, aconseja a los opositores: “No habléis muy bajo; no gritéis mucho. Un tono apacible que, si es necesario, arrulle ese sueño típico del juez que duerme con los ojos abiertos, pero duerme. No titubear. Si el opositor duda y calla un poco, la atención del juez va hacia él. Estaba lejos, y el silencio, el cambio de voz y las inflexiones laríngeas han hecho que el juez venga al terreno. Un mal paso del opositor. La ciencia de éste consiste en tenerlo alejado de la oposición. Que oiga que no tropezáis, que no dudáis, que a veces habláis con más calor y hasta dais una palmadita sobre la mesa, y lograréis una buena impresión. Especialmente en las oposiciones de muchos y que es el mismo ejercicio para todos ellos, el tribunal resiste tres, cuatro, hasta habrá quien llegue a seis lecturas atendiendo; pero a pesar de ello se entrega: vaya si se entrega”. No cabe duda de que en estas humorísticas palabras de Eleizegui se encierran profundas verdades. Una de ellas es la imposibilidad de que los miembros del tribunal puedan mantener la atención tensa ininterrumpidamente durante todo el curso de los ejercicios. Por la fuerza inexorable de la fatiga, la atención de los jueces ha de ser discontinua, y en sus momentos de laxitud bastará, en efecto, con que el opositor no interrumpa la melodía de su discurso para causar una impresión favorable. Hemos hablado antes de cómo la emoción puede disminuir el “nivel de inteligencia momentáneo”. Pero la capacidad intelectual está sometida a constantes oscilaciones que no dependen sólo de los afectos, sino de otras muchas circunstancias, entre las que desempeña un papel importante, sobre todo, la fatiga. Stertz, al hablar de los trastornos de la inteligencia en el Handbuch, de Bumke, dice: “Una dificultad para el enjuiciamiento radica en que todas las funciones que pertenecen a la inteligencia, y, por tanto, también ésta misma, están sometidas a oscilaArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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ciones constelativas condicionadas, en parte, corporal y, en parte, psíquicamente. De rendimientos negativos aislados no pueden sacarse conclusiones terminantes cuando, por ejemplo, intervienen, en el sentido de falsear el juicio, la influencia de la fatiga o la acción inhibidora de los afectos, así como su fuerza sugestiva. Hay también, indudablemente, oscilaciones constitucionales de la capacidad de rendimiento intelectual, que pueden ponerse de manifiesto por períodos de mayor o menor fuerza creadora”. También Bumke acentúa que el juicio es “una capacidad de la que nadie dispone en todos los tiempos en la misma medida”, y cita observaciones de lord Chesterfield y de Flaubert. El primero de éstos escribió: “El hombre más sabio se comporta a veces como un imbécil, y el más imbécil, a veces, como un sabio”. Flaubert, por su parte, reunió muchas tonterías de grandes e importantes hombres; su colección se hizo tan grande que nunca ha llegado a publicarse en su totalidad. Se deduce de todas estas consideraciones que no es posible juzgar la capacidad de un hombre sólo por sus rendimientos en un momento determinado, y mucho menos cuando, precisamente en ese momento, se encuentra lleno de emoción y fatigado por muchos días de trabajo agotador. La acción que ejercen los exámenes sobre el organismo ha sido estudiada por Makower estadísticamente, durante varios cursos, en un colegio privado. Observó aumento de peso (de cero a cuatro kilos) en 20 casos, ninguna alteración en 5 casos, y disminución de peso (de cero a seis kilos) en 163 casos (Makower, citado por Ruttmann). Se trata en estas investigaciones de alumnos de un colegio, es decir, de niños que, normalmente, deberían aumentar de peso. Y no se trata de oposiciones, sino de exámenes, que, como es natural, por su menor trascendencia, deben afectar menos al individuo y a su estado general. Que nosotros sepamos, no se han hecho investigaciones análogas en opositores. Es lástima, porque probablemente pondrían de manifiesto una influencia mucho más perturbadora sobre su estado físico. Y más todavía si se pudiera incluir también el tiempo de preparación de las oposiciones. Vemos, pues, por una parte, que el acto de las oposiciones significa un traumatismo psicofísico que no toleran en igual medida los distintos individuos, y, por otra parte, que el triunfo en tal acto depende de una serie de circunstancias que no tienen nada que ver con la verdadera preparación y capacidad de los opositores. No hemos hablado todavía de una especial modalidad de los ejercicios de oposición: la llamada “trinca”. En ella, los opositores han de refutarse recíprocamente, lo cual, además de acentuar todavía más la prueba a favor de los opositores que posean buenas cualidades dialécticas, da lugar con demasiada frecuencia a agresiones verbales violentas y a la creación de odios y de resentimientos que pueden envenenar durante toda la vida las relaciones de los compañeros, en perjuicio de su propia tranquilidad espiritual y de la comprensión y colaboración recíprocas necesarias para el progreso de la ciencia que cultivan. Dice Marañón: 280

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“El tipo de controversia que la oposición exige, criticando al contrario no con argumentos serenos, sino con un navajeo dialéctico que no tiene inconveniente en penetrar en zonas que la urbanidad y el respeto hacen normalmente intangibles, deforma para siempre el espíritu de los protagonistas. Un público tumultuoso, y muchas veces soez, idéntico hoy al que nos describe Torres de Villarroel en los tiempos ominosos de la decadencia de la Universidad de Salamanca, excita con su pasión la de los contendientes en el vergonzoso ejercicio de las trincas, y es allí y es así donde y como los alumnos aprenden a discutir los problemas de la ciencia. A las trincas se debe principalmente el que las discusiones, incluso en los ambientes académicos, sean tan arriscadas entre nosotros y sirvan tan pocas veces para el noble fin de que de ellas brote la luz”. José María de Cossío publicó en el diario ABC un jugoso artículo sobre la trinca, en el que refiere cómo, queriendo que un amigo inglés presenciase un espectáculo típicamente español, le llevó a un aula donde estaban celebrándose unos ejercicios de oposición a una cátedra. Allí vio cómo un tribunal formado por conspicuos profesores presidía el lamentable espectáculo de dos universitarios sometiendo recíprocamente a una crítica despiadada, descortés, hiriente, hasta grosera y sarcástica, la labor de su adversario. Al final, el amigo inglés dice al autor: “En efecto, amigo mío, me ha traído usted a presenciar el espectáculo más inesperado y sorprendente a que recuerdo haber asistido. Ya es maravillosa la incontinencia con que cara a cara se maltratan estos buenos estudiosos, sin duda meritorios y de prometedoras cualidades. Pero lo que me maravilla es la asistencia e impasibilidad de esos ilustres varones que han de presenciar forzados este espectáculo; ese haber elegido los hombres que vemos desde fuera aureolados de prestigio y de respeto como testigos de semejante incivil pelamesa. Verdaderamente ha acertado usted con un espectáculo increíble. Yo no quiero creer que refleje el espíritu español; será, sin duda, un descuido del reglamento de esa institución de ustedes: las oposiciones, que aunque a un extranjero le cuesta mucho trabajo comprender, no puede menos de considerar como muy típica de la ingenua forma de la desconfianza española”. La oposición (del latín oppositio = acción y efecto de oponer u oponerse) toma su nombre precisamente de esta forzada actitud de obstrucción y de resistencia frente a los méritos ajenos. Quizá sean por eso las oposiciones, y especialmente estas famosas trincas, las principales responsables de esa deformación espiritual tan frecuente, por desgracia, entre nosotros, que consiste en la pérdida, no ya de la generosidad, sino incluso del más elemental sentimiento de justicia, para reconocer el valor de la obra de otro español cuando este español vive todavía y puede ser, acaso, un peligroso contrincante. En los ejercicios de oposición y en las publicaciones científicas españolas se criticará como una falta grave la omisión del último trivial traArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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bajo de cualquier investigador del más remoto rincón de la tierra, pero se considerará lícita y natural la falta de mención de importantes trabajos realizados por autores nacionales y publicados en las revistas o editoriales de mayor difusión entre nosotros. Cuando, por fin, en el curso de unas oposiciones, llegue a hacerse necesario dejar de ignorar la labor de los contrincantes, generalmente se disimularán sus valores auténticos y se pondrán de relieve sus defectos con una crítica despectiva y demoledora. La crítica es necesaria para perfeccionar una obra, pero no para aniquilar a su autor. Y es esta crítica aniquiladora, despreciativa, la que es fomentada por el absurdo sistema de las oposiciones. Así resulta que los científicos españoles, en lugar de considerarnos unos a otros como colaboradores en el empeño común de crear una ciencia nacional, nos miramos recelosos como contrincantes en la lucha, algunas veces rastrera, por la prebenda o la gloria individuales.

Consecuencias de las oposiciones Acabamos de mencionar una de las consecuencias más lamentables de las oposiciones: la creación de sentimientos de hostilidad entre personas que, movidas por los mismos afanes espirituales, han consagrado sus vidas a una tarea común. El propio Cajal ha lamentado su enemistad con Simarro, que calificó como “fruto amargo de nuestro brutal y envenenado sistema de oposiciones a cátedra”. Tales enemistades no significan sólo un factor perturbador del equilibrio y de la paz espirituales, sino que causan perjuicio también a la producción científica y cultural. En sus Recuerdos de mi vida hace Cajal la noble confesión de que fue precisamente Simarro quien le enseñó el método de Golgi, es decir, el método con el que realizó los más importantes de sus trascendentales descubrimientos. De no haber existido entonces una relación amistosa entre ellos, las investigaciones de Cajal hubieran sufrido, por lo menos, un sensible retraso. Las oposiciones, además, pueden contribuir a despertar o fomentar en los opositores triunfantes o derrotados equivocados sentimientos sobre su propio valor. Por razones ya expuestas, tienen más probabilidades de triunfar en las oposiciones los individuos jóvenes que los maduros, los memoristas que los inteligentes y reflexivos, los osados y seguros de sí mismos que los prudentes y dotados de capacidad autocrítica, etc., etc. Entra, pues, dentro de lo posible que el triunfador en unas oposiciones sea un mentecato cualquiera, al que, con el triunfo, se le da un certificado oficial de superioridad. De este modo puede fomentarse el orgullo y la vanidad de gentes necias, con evidente perjuicio para ellas mismas y para el ambiente cultural en que vivan. Pero todavía es peor el caso contrario, esto es, el caso de personas inteligentes, bien preparadas y aptas para la labor profesional, docente y científica, pero mal dotadas para la artificiosa prueba de las oposiciones, en la que suelen fracasar. Semejantes fracasos fomentan en ellas el desánimo y la inseguridad en su propio valor, haciendo demasiado severa y esterilizante su autocrítica. Tales personas, también con notorio perjuicio para sí mis282

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mas y para el ambiente cultural en que viven, pueden sentirse obligadas a abandonar definitivamente una orientación profesional o científica para la que, en realidad, poseían excelentes cualidades. Marañón, refiriéndose a las oposiciones a cátedras, dice: “La oposición elimina para la enseñanza un número importantísimo de posibles grandes maestros, incapaces de vencer al oposicionista aguerrido en los lances de la absurda prueba. Nadie ignora que personas de profundo saber y de vocación didáctica decisiva han renunciado a formar parte de la Universidad por no sentirse aptos para la oposición. Y que no pocos que lo intentaron fueron vencidos, con toda justicia dentro de la injusticia capital del método, por otros hombres menos capaces, pero duchos en la técnica oposicionista, adquirida muchas veces en una larga práctica; porque hay especialistas de las oposiciones, cualesquiera que éstas sean. Y entre los vencidos por esta injusta justicia, muchos se desaniman y se pierden para la enseñanza y aun para el cultivo de la ciencia. Esto le ocurrió a un hombre tan singular como Simarro; y a él podría añadir otros muchos”. Las personas dotadas de vigor psíquico son capaces, naturalmente, de superar las reacciones afectivas provocadas por el fracaso en unas oposiciones, y resignarse a esperar una nueva oportunidad o bien a buscar por otras vías, renunciando para siempre a las oposiciones, sus posibilidades de trabajo y de progreso. ¡Claro está que, en España —el país de las oposiciones—, estas posibilidades se verán entonces tremendamente limitadas! Pero, desde el punto de vista de la higiene mental, no debemos olvidar tampoco a las personalidades psicopáticas. Puede darse el caso de que una personalidad hipertímica, en virtud de la propia exuberancia patológica de su pensamiento y de su lenguaje, pueda impresionar a algún tribunal y triunfar en unas oposiciones. Este triunfo exaltará todavía más el estado de ánimo y la confianza en sí mismo de tal opositor, que se lanzará, provocando toda clase de perturbaciones, a empresas muy superiores a su capacidad real. Pero son más interesantes los posibles modos de reaccionar al fracaso los psicópatas depresivos o paranoides. En ninguna otra circunstancia se pone a tan alta tensión el sentimiento de sí mismo y el amor propio como en unas oposiciones. A todo opositor fracasado se le ofrecen fundamentalmente dos posibilidades de explicar su derrota: por propia insuficiencia o por injusticia del tribunal. He aquí el germen de las dos posibles reacciones psicopáticas: depresiva, con ideas de autoacusación, o paranoide, con ideas de aloacusación. En un terreno constitucional propicio, aquel germen, abonado por el estado de agotamiento psicosomático consecutivo al esfuerzo y a las emociones de la contienda, podrá dar lugar a reacciones patológicas agresivas contra sí mismo o contra los miembros del tribunal. El Diccionario de Pedagogía Labor dedica un capítulo a suicidios de escolares: “Según se desprende de las estadísticas de las Escuelas superiores, deben considerarse como primeras causas de los suicidios de escolares los fracasos sufridos en sus estuArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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dios. Entre los estudiantes de las Facultades (Universidades), sobre los cuales sería conveniente formar una estadística que abarcase semestres separados, hay que contar en la actualidad con un incremento en las cifras de los suicidios, debido al hecho del agotador trabajo mental y de la tensión psíquica producida por la expectativa de un fracaso que el número excesivo de aspirantes hace más probable, con los perjuicios sociales y económicos que entraña y que, en general, difícilmente se soporta”. Aconseja por esto el citado Diccionario “cuidado con las conmociones provocadas por los exámenes”. Naturalmente, todas estas consideraciones tienen más valor todavía para las oposiciones, en las que la conmoción afectiva es mucho mayor que en los exámenes corrientes. Es cierto que los suicidios y las agresiones consecutivas a fracasos en oposiciones son acontecimientos poco frecuentes, que corresponden, como hemos dicho ya, a personalidades francamente patológicas. Los mencionamos aquí como posibilidades extremas; pero conviene recordar que entre las personalidades psicopáticas y las normales hay toda una gama de transiciones. Además de las consecuencias afectivas que hemos mencionado hasta ahora, las oposiciones tienen también gravísimas consecuencias intelectuales y culturales. Dice Marañón: “La técnica oposicionista tiene aún otro inconveniente, que parece banal y yo juzgo el peor: el que imprime para siempre en la cabeza de los opositores, que son la flor de cada generación por su ambición y su capacidad, la huella funesta del hecho de que para triunfar, más que el saber verdadero, se cotiza la exhibición verbal, el cientificismo. Para algunos es esto, afortunadamente, un trámite desagradable, una horca caudina que hay que pasar y que después se olvida, reanudando la marcha por el camino recto. Pero otras veces, muchas veces, conseguida la prebenda —que trae consigo la categoría oficial vitalicia, el éxito profesional y el paso a otras posibles sinecuras—, el triunfador se dice: “¿Para qué molestarse en rectificar un camino que me ha sido tan pingüe?” Y la torcedura mental —y moral— queda ya definitivamente impresa”. Alude Marañón aquí a los casos que logran triunfar pronto en unas oposiciones importantes. Entonces, en efecto, el triunfador, ya resuelta definitivamente su situación, tiene la oportunidad de reanudar la marcha por el camino recto; pero, ¿y los que, poco dotados para las oposiciones, fracasan una y otra vez? Estos, que quizás podrían llegar a ser unos excelentes profesores o investigadores, no tienen más remedio que renunciar para siempre a sus aspiraciones o seguir preparándose incansablemente para nuevas oposiciones, es decir, dejar consumir los años de mayor vigor intelectual y de mayor capacidad creadora en la tarea estéril y esterilizante de aprenderse de memoria temas y programas de oposición. Creemos sinceramente que el sistema de selección por medio de oposiciones es una de las causas fundamentales, acaso la más importante, de nuestra escasa producción cientí284

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fica. Por una parte, da el triunfo a los buenos memoristas y hábiles dialécticos, que no necesitan tener ninguna idea propia, sino sólo saber recitar las ideas ajenas, con lo cual se fomenta, sin duda, la transformación de cátedras y puestos directivos, de lugares de trabajo, en tribunas de declamación. Por otra parte, cierra el paso a muchos hombres verdaderamente dotados para la enseñanza y la investigación, pero carentes de brillantez para un torneo oposicionista o incapaces de someterse a la necesaria “preparación” para tales torneos. En otros países, la selección para los cargos importantes no se hace a través de lo que Cajal ha llamado ejercicios “proféticos”, sino juzgando los rendimientos ya realizados. Así, la juventud con ambiciones científicas, en lugar de consagrarse a preparar amplios programas de oposición, puede concentrar su esfuerzo en trabajos de investigación; en lugar de forzar estúpidamente su capacidad retentiva para aprenderse de memoria los temas que criterios ajenos le hayan impuesto, puede plantearse y tratar de resolver los problemas que espontáneamente inquieten a su espíritu. Sólo así puede haber un auténtico entusiasmo por el trabajo, y sólo cuando se trabaja con verdadero entusiasmo pueden obtenerse resultados dignos de consideración. A estos resultados pueden contribuir también los consejos y la orientación de buenos maestros, que no ocupen sus puestos en virtud de cualidades brillantes, pero accesorias, sino porque a lo largo de su vida han demostrado con hechos su competencia y su capacidad en la investigación científica. Estamos convencidos de que la producción científica española aumentaría extraordinariamente si se pudiera derivar hacia ella la enorme cantidad de tiempo y de energía que dilapidamos aquí en la necia tarea de preparar oposiciones.

Consideraciones finales Resulta de todo lo expuesto que la práctica del sistema de selección por medio de oposiciones presenta, desde el punto de vista de la higiene mental, graves inconvenientes, que podemos resumir así: • Obliga a los opositores, durante varios meses, a abandonar sus ocupaciones habituales para dedicarse al trabajo agotador de aprenderse de memoria, forzando la capacidad de retención, multitud de cosas, muchas de ellas ajenas a las tendencias y aficiones propias. • Este trabajo se realiza con una excesiva tensión psíquica por la obligada limitación del tiempo, por la importancia que la plaza pueda tener para resolver los problemas vitales del opositor y por el acicate de tener que superar a los adversarios. • Fuerza a disminuir las horas de sueño y de reposo. • Fomenta el consumo de tóxicos estimulantes. • Significa, en el acto de los ejercicios, un formidable traumatismo emocional. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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• Pone en tensión máxima el amor propio y el sentimiento del propio valor. • Puede alterar el sentimiento de seguridad y confianza en sí mismo, aumentándolo o disminuyéndolo exageradamente, en perjuicio de los propios interesados y de su ambiente cultural. • En casos psicopáticos, puede llegar a provocar reacciones hipertímicas, depresivas o paranoicas de graves consecuencias. • Fomenta el resentimiento y la hostilidad entre personas consagradas a una tarea común. • A expensas de la verdadera ciencia, fomenta la aberración cultural y mental que Marañón ha descrito como “cientificismo”. Son tan graves estos inconvenientes que, aun cuando las oposiciones fuesen realmente el mejor sistema de selección, creemos que deberían bastar para proscribirlas. Pero es que además, como hemos señalado en el curso de esta ponencia, son también un pésimo sistema selectivo. Las oposiciones, en efecto, favorecen al trabajo precipitado de unos meses frente a la labor metódica de toda una vida; a la juventud frente a la madurez; a la memoria frente a la reflexión; a la superficialidad frente a la profundidad; a la brillantez frente a la eficacia. Ya hemos visto cómo incluso entre los escasos defensores de las oposiciones existe la tendencia a limitarlas a los primeros grados de la vida profesional. Jiménez Díaz, por ejemplo, cree que deben designarse por oposición los médicos internos, los ayudantes de clases prácticas, etc. Pero nosotros nos preguntamos: ¿Es que el profesor Jiménez Díaz necesita que se forme un tribunal para decirle cuál es el más capacitado de sus alumnos? ¿Quién puede conocer mejor que él a sus propios alumnos, y quién puede tener más interés que él mismo en elegir al más apto? Nos parece absurdo que al profesor o al jefe de un servicio se le impongan los colaboradores y se le haga, al mismo tiempo, responsable de la marcha de éste. Para ser realmente responsable debe tener atribuciones para nombrar y hacer cesar a sus colaboradores en el momento que lo juzgue conveniente. En definitiva, pues, creemos que para la selección del profesorado y de los cargos directivos de cierta importancia debe emplearse el sistema del concurso de méritos. A dichos concursos no deben presentarse, como es lógico, más que personalidades conocidas por sus publicaciones, y es por el juicio valorativo de éstas por lo que podrán ser elegidas. En este sentido nos parece conveniente llamar la atención del Congreso sobre la injusticia que puede significar la estimación puramente cuantitativa de los trabajos y publicaciones. Hay baremos de concursos o de concurso-oposiciones en que se da una determinada puntuación por cada trabajo o monografía publicados, sin discriminar para nada su calidad, De este modo se fomenta otro de los vicios constitutivos del cientificismo: la profusión de publicaciones sin contenido esencial ninguno. Es cierto que dando una puntuación fija a cada trabajo, la labor de los jueces se simplifica extraordinariamente; pero si lo que se quiere es hacer una buena selección, es preciso nombrar jueces competentes, capaces de descubrir el valor auténtico de cada trabajo, que en algunos casos pudiera ser incluso negativo. 286

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Las plazas subordinadas creemos que deben ser cubiertas a propuesta del profesor o jefe de los servicios de que se trate. Por último, las plazas independientes, pero de menor importancia (por ejemplo, entre los médicos, las plazas de Asistencia Pública Domiciliaria) podrían cubrirse a través de cursillos de selección y capacitación. La selección psicotécnica podría emplearse en otros muchos casos. La razón fundamental que se ha esgrimido y se esgrime constantemente a favor de las oposiciones es la de que éstas son una prueba objetiva, es decir, una garantía de justicia frente al favoritismo dominante en nuestro país. Así, por ejemplo, en el Diccionario Enciclopédico Espasa-Calpe, apéndice núm. 7, leemos respecto del sistema de oposiciones: “Es superior en garantía a los otros medios usados antiguamente (herencia, libre nombramiento por el superior, elección, concurso de méritos) cuando los ejercicios tiendan a demostrar no sólo la cultura teórica, sino los conocimientos prácticos y aptitud real del candidato”. Pero añade a continuación: “Sin embargo, como ya observaba Vivien, el examen no es siempre formal: la Administración se reserva el nombramiento de los jueces, la designación de los temas, la determinación del número y clase de los ejercicios y hasta la admisión de los candidatos a la oposición, y así puede introducirse el favor y el nepotismo”. López Ibor considera que hay que conservar el sistema de oposiciones en la organización universitaria porque “será la única manera de conseguir que quien vive al margen de las tertulias o —lo que es peor— de los caciquismos universitarios pueda adquirir rango, personalidad y medios de trabajo”. No obstante, reconoce más tarde que “nombramiento directo o tribunal, todo depende de los valores intrínsecos y personales de aquellos a quienes se confíe la designación”. Marañón rechaza el argumento de que la oposición, en un país de favoritismos como el nuestro, resulte, con todos sus inconvenientes, la única garantía de justicia. “Argumento recusable —dice— ante todo por dignidad nacional, porque presupone una corrupción en los encargados de juzgar que no podemos admitir y que, por fortuna, puede terminantemente denegarse”. Es evidente que una tal corrupción no debe aceptarse resignadamente. Si la arbitrariedad y el favoritismo son realmente típicas cualidades españolas, en lugar de tratar de adaptar pacientemente a tales cualidades nuestros métodos de selección, debemos rebelarnos enérgicamente contra ellas y exigir una campaña nacional de higiene moral, que, en suma, es también higiene mental. Por lo demás, tampoco el sistema de oposiciones puede evitar la inmoralidad. Como dice Marañón: Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:268-289

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“Los que se prestasen al escamoteo de la verdad lo harían con el mismo desparpajo si en lugar de ser jueces de un concurso, en los que se decide en la intimidad, lo fuesen de una oposición, en la que hay que votar cara al público. No son muchos los casos de oposiciones escandalosamente venales en los últimos decenios, pero sí los suficientes para que conste su posibilidad y, en consecuencia, para echar por tierra el argumento de que la oposición es una garantía de justicia”. No es, en efecto, garantía de justicia. En primer lugar porque, aun cuando se haga estricta justicia oposicionista, ésta es, como tan certeramente dice Marañón, una “injusta justicia”. Y, en segundo lugar, porque se presta al favoritismo exactamente igual que cualquier otro método de selección. Pero la injusticia cometida en unas oposiciones tiene la agravante de haber exigido a las víctimas el abandono de sus ocupaciones durante varios meses, un esfuerzo memorista brutal y la tremenda conmoción afectiva de los ejercicios públicos.

Conclusiones l.

Desde el punto de vista de la higiene mental, el sistema de selección por medio de oposiciones es francamente recusable y debe ser proscrito en todo el ámbito nacional. 2. En su lugar podrían emplearse los concursos de méritos, los nombramientos directos, los cursillos de selección y capacitación o la selección psicotécnica, según los casos y según las normas que se estableciesen. 3. En los concursos debe realizarse una estimación cualitativa y no cuantitativa de los trabajos y publicaciones presentados. Para ello es preciso que los jueces sean todos personas de reconocida competencia y autoridad en la especialidad de que se trate. 4. Conviene estimular la moral de los jueces, para que no pierdan su dignidad sometiéndose a mandatos ajenos o entregándose a los propios impulsos caciquiles o favoritistas.

Bibliografía recomendada • Bumke. O. (1941): Gedanken über die Seele, 2.ª ed., Berlin, Springer. • Burnet, E. (1933): “L’enseignement de la Médicine”, Bulletin Trimestriel de l’Organisation d’Hygiène de la Société des Nations, II. • Cossio, J. M. de (1948): “La trinca”, ABC, 27 oct. 1948. • Diccionario Enciclopédico Espasa-Calpe, Apéndice núm. 7. • Diccionario de Pedagogía Labor, (1936). • Eleizegui, J. de (1948): “Recuerdos de un médico periodista metido en oposiciones”, Boletín del Consejo General de Colegios Médicos de España, V, (25), diciembre de 1948. • Hernando, T. (1934): La enseñanza de la Medicina en España, Madrid. • Huarte, J. (1884): Examen de ingenios para las ciencias, Biblioteca Clásica Española. 288

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Jiménez Díaz, C. (1939): “Enseñanza de la Medicina y asistencia social”, Actualidad Médica, Granada. Lewin, K. (1946): “La inteligencia y la motivación”, en: Stoddard: La inteligencia, Buenos Aires, Losada. López Ibor, J. J. (1938): Discurso a los universitarios españoles, Santander, Cultura Española. López Ibor, J. J. (1949): Los problemas de las enfermedades mentales, Barcelona, Labor. Marañon, G. (1947): Discurso de ingreso en la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Madrid. Ortega y Gasset, J. (1946): “Vejamen del orador”, Obras completas, I, Madrid, Revista de Occidente. Ortega y Gasset, J. (1947): “El estudiar y el estudiante”, Obras completas, IV, Madrid, Revista de Occidente. Ortega y Gasset, J. (1947): “Misión de la Universidad”, Obras completas, IV, Madrid, Revista de Occidente. Pérez Creus, J. (1947): Orientación y selección profesional, Madrid, Editorial “La Abeja”. Ramón y Cajal, S. (1933): Recuerdos de mi vida, Madrid. Ramón y Cajal, S. (1933): Reglas y consejos sobre investigación científica, Madrid. Ramón y Cajal, S. (1948): Charlas de café, Madrid, Aguilar. Ruttmann, W. J. (1926): Orientación profesional, Barcelona, Labor. Stertz, G. (1928): “Störungen der Intelligenz”, en: Bumke, O. (ed.) (1928): Handbuch der Geisteskrankheiten, I, Berlin, Springer. • Störring, G. (1936): Methoden der Psychologie des höheren Gefühlsleben, Berlin-Wien, Urban & Schwarzenberg.

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Puerto libre. Pérdidas Free Port. Losses ■ Ángeles Mastretta Hace poco, un mal día, perdí a mi perro. Quizás es un equívoco llamarlo mío, porque él nunca fue de nadie. Según dicen los expertos son los perros quienes nos consideran suyos, por eso los entristece nuestra ausencia, son ellos quienes nos pierden a nosotros. Sin embargo, el mío había conseguido engañarme con su amor delirante y su ciega lealtad al ir y desandar de mis pasos. Lo quisieron mis hijos hace nueve años. Por entonces uno tenía doce y la otra diez. Cuando me resistí a aceptarlo me entregaron todas las promesas del caso: ellos se encargarían de recoger el diario testimonio de su buena digestión, de dormir con él, llamar al veterinario si se enfermaba, rascarle la panza y hablarle al oído como sólo se les habla a los bienaventurados. Pero mis hijos estaban en la edad de las promesas incumplidas y al poco tiempo yo quedé a cargo del cachorro. Empezó a ir conmigo a la caminata de las mañanas y a dormir largas siestas en mi estudio, acompañando la lentitud y el desorden en que escribo con el compás de su sueño armonioso y tibio. Nos hicimos de tal manera cómplices que una de las veces en que se enamoró, leí a Quevedo cerca de su oído durante toda la semana que tardaron sus penas. Ni entonces conseguí imaginar que podría perderlo por causa de una hembra que lo mal encauzara. Pero ahora no se me ocurre otra cosa para encontrar consuelo que imaginármelo lleno de amores cumplidos reproduciendo su alegría en casa de alguien que se lo robó para usarlo como un apasionado semental. Porque en eso sí era de la familia, le daba por los amores con tal intensidad que perdía cualquier otro interés por el mundo si quedaba a la deriva de su fantasía y su fervor. Yo lo había acostumbrado a ir conmigo al bosque porque se le daba la gana, pero sin correa ni más obligación que la de mostrarse dichoso y libre como debería ser todo el mundo. Durante años hicimos el mismo camino casi todos los días. Mis amigos se acostumbraron a oírme llamándolo cuando se atrasaba y a verlo aparecer y desaparecer a su antojo sin extraLa autora (Puebla, México) es periodista y escritora. Con sus novelas Arráncame la vida y Mal de amores obtuvo, respectivamente, los premios Mazatlán (1985) y Rómulo Gallegos (1997). Su primer libro de cuentos, Mujeres de ojos grandes (1990), tuvo también una gran acogida. De su obra ensayística destacan, sobre todo, dos títulos: Puerto libre y El mundo iluminado. 290

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viarse más que a ratos. Por eso es que la mañana en que lo perdí de vista y el mes que tardé en aceptar que lo perdí del todo, se me hicieron tan largos e inauditos. Durante semanas lo busqué hasta colmar a los demás, lamenté su ausencia hasta que de tanto nombrarlo quienes me quieren empezaron a levantarse de la mesa cuando la evocación se prolongaba. Y dado que uno puede aceptar todo antes que hacerse al ánimo de perder a todos sus cariños al mismo tiempo, evité las remembranzas en voz alta y me propuse mandar al perro de Quevedo al arcón en que se guarda la nostalgia de las cosas y los seres prohibidos al recuerdo público. No es asunto de todos reconocer una pena en todas nuestras penas. Lo que para unos es trivial a otros les resulta entrañable y no hay mejor manera de echar a correr al prójimo que añorar en voz alta la huella de lo que hemos perdido. Llegada cierta edad, a la que por cierto he llegado hace rato, uno empieza a estar hecho de lo que ha ido ganándole a la vida y de lo que ha ido perdiendo en el camino. Y tanto pesa uno como lo otro, y así como la suma de lo que tenemos está hecha con una mezcla de nimiedades y tesoros, la suma de las pérdidas también se trama con las mermas mayores y las de apariencia insignificante. Y se trama de tal modo que a veces nos estremece la evocación de cualquier nimiedad a cambio de las mil y dos noches que nos hemos prohibido llorar lo crucial. Yo pierdo tantas cosas cada día, y tantas vuelvo a encontrar y a perder al día siguiente, que quienes viven conmigo se divierten apostando qué de todo lo que nombro aparecerá pronto y qué desaparecerá en definitiva. Antes de salir a la calle siempre pierdo los lentes de sol o el teléfono, la libreta con direcciones o la única pluma que no tiene mordido un cabo. Casi siempre pérdidas indecisas, sólo de vez en cuando pérdidas decisivas. De cualquier modo la suma de unas y otras van haciéndonos vulnerables o heroicos. Hay pérdidas que nos marcan para siempre, y no me refiero a minucias como el himen, sobre cuya desaparición oí hablar como quien habla de una catástrofe durante los varios años de escolaridad a los que me sometí sin remedio, sólo para que al fin resultara penoso andar cargándolo, sino a pérdidas como el tiempo que puse entonces en inventarle vida interior a cualquier idiota cuyo caminar me interesaba. “En amor quien pierde gana / quien gana en amor se pierde”, escribió Renato Leduc. Por desgracia creerle no ha sido siempre fácil y un tiempo las pérdidas de amor sonaban sólo a derrota. Ahora sé que quien pierde en amor puede tener la fortuna de encontrar con quien darle rienda suelta a la desolación del abandono hasta terminar canta y canta como quien olvida de tanto darle cuerda a la misma queja. Quien pierde en amor puede ganar toda una tarde oyendo “Addio del passato” en la extraña voz de Filippa Giordano. Quien pierde un amor puede recordar a Neruda: “Tengo hambre de tu risa resbalada” o morirse de risa releyendo la última carta que su pasión fue capaz de echar al aire como un lamento. Muy pocas veces viene una pérdida que no acarrea tras ella sino aridez y sin razón. Durante el tiempo en que anduve sin salud gané la paciencia, y ahora que mi hija está lejos gano la certidumbre de que es extraordinaria. Hasta la muerte de mi padre, de cuya impronta he hablado sin recato, corriendo el largo riesgo de perder por hartazgo a mis lectores, trajo conArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:290-292

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sigo la ganancia de un reino que quizás yo no me hubiera permitido si él se hubiera quedado en el rumbo de mis asideros con su dulce pero inapelable arbitrio. Comprender esto que digo no es resultado sino de otras pérdidas: la de la juventud, por ejemplo, con todo y sus consecuencias: las arrugas, las canas, el hueso de mi nariz creciendo hasta hacerme recordar a mis tías cuando doy con un espejo sin buscarlo, ni se diga la firmeza que alguna vez tuvieron las partes de mi cuerpo que hoy no tienen sino memoria y deseos insospechados. Suma de pérdidas, suele dar ganancias: ya no soy joven, pero ya no me importa no haber sido alta, ni me pongo zapatos incómodos sino en las grandes ocasiones, mismas que aprovecho para perder otra de las cosas que sobran: la vergüenza que antes me hacía bailar toda la noche parada en dos agujas y que hoy cuando desaparece me deja descalza dando brincos con “El ratón vaquero”. Aparte de los lápices y los anteojos, de las llaves y el reloj, del sosiego y el tiempo, de la fe, la cordura, la infancia de nuestros hijos y todas esas cosas que nombramos a diario como pérdidas; en silencio perdemos tantas otras cosas que a veces urge que entre un viento, las revuelva, las nombre y nos explique lo que hacen en nuestro ánimo con su ausencia. He aprendido, tras tantas pérdidas menores, a evocar con cordura y a invocar a solas. Porque no hay pena mejor pagada que la nostalgia ejercida cuerdamente entre las cuatro paredes de uno mismo. Hay pérdidas que deberían darnos gusto: yo he perdido el antojo ineludible de un chocolate a todas horas, la capacidad para comer a deshoras, el deseo de tragarme la noche. A cambio duermo cerca del mar en abril y la noche me traga sin remedio cada vez que trae lunas. He aprendido a disfrutar la soledad, a negarme al tedio, a ver la tele y a ir de compras sin culpa. Ya no me gusta el ruido, ni la música en los restaurantes. Voy perdiendo la tolerancia a estos desfalcos mientras me crece el gusto por la conversación alargándose hasta que las horas se vuelven madrugada y las mañanas tardes y el arco iris lluvia. Cuando la casa se queda sola y yo me quedo sola con la casa, ando y silbo para no añorar: la risa de mi hermana imitando alguno de mis desatinos, los pasos de mi hija en la escalera brincando igual que brinca el agua cuando hierve, la boca de mi hijo negándose a usar un saco de cuero porque cuesta más que sus zapatos, la voz del señor de la casa dando noticias en torno a cualquier cosa que haya podido ser noticia, el deseo de un tesoro que guardo sin alardes, la ironía de mi sobrino que aquí vivió con todo y sueños y, otra vez, porque sí, la risa de mi hermana jugando a que no pasa nada aunque de todo pase. Tras todo esto y tras cuanto cuento, imagino y venero, andaban siempre las patas de mi perro sonando a mis espaldas. Ha de ser por eso que cuando añoro cualquier cosa, añoro al perro como quien todo añora.

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector.

Liu J y Diamond J. China’s environment in a globalizing world. Nature. 2005; 435: 1179-1186. En estas densas y clarificadoras páginas, los autores, de Michigan y Los Ángeles, repasan la realidad actual de China. Las cifras que nos detallan (1300 millones de habitantes en el cuarto país del mundo por superficie; segundo consumidor de energía y combustibles fósiles tras EEUU, superior a Japón desde 2003; principal productor de contaminantes atmosféricos como SO2 y clorofluorocarbonados; uno de los mayores contribuyentes a la deforestación al ser el mayor importador de maderas; un país con el 19% de su suelo erosionado y un 9% de sus tierras afectadas por la salinización debida a errores en el diseño y explotación de los sistemas de riego, etcétera) son como para tenerlas muy presentes. El mundo puede ver hoy a China como un problema; pero deberemos preocuparnos mucho más cuando China considere al resto del mundo como un problema para ella. 1

Houghton M y Abrignani S. Prospects for a vaccine against the hepatitis C virus. Nature, 2005; 436: 961-966. El virus de la hepatitis C es un patógeno heterogéneo que causa muchos de los casos de cirrosis hepática en todo el mundo, por lo que constituye un problema sanitario de primera magnitud. Sus características hacen que tan sólo diez años atrás fuera impensable imaginar una vacuna contra este virus. Sin embargo, tres hechos han venido a cambiar el panorama. En primer lugar, que recientemente se haya logrado desarrollar el virus en cultivos celulares; en segundo, hoy sabemos que más de la mitad de las personas son capaces de erradicar espontáneamente este virus tras la infección aguda; finalmente, también sabemos que el chimpancé es un excelente modelo experimental en este campo, ya que sólo sufre una enfermedad leve tras la infección. Los autores de este artículo, de San Francisco y Milán, respectivamente, repasan las vías por las que hoy ya es posible no sólo imaginar, sino también pensar en una vacuna eficaz. Muy probablemente no esté tan lejos el día en que se complete la tercera pata del trípode de las vacunas eficaces frente a los virus A, B y C de la hepatitis. 2

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Krützen M, Mann J, Heithaus MR, Connor RC, Bejder L y Sherwin WB. Cultural transmission of tool use in bottlenose dolphins. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102: 8939-8943. En la Bahía de los Tiburones, en el oeste de Australia, los delfines con “hocico de botella” utilizan esponjas marinas para hurgar en el fondo del mar en busca de peces. Llevan la esponja en la punta del morro cerrado y de este modo evitan traumatismos en esa parte tan sensible de su anatomía. Lo curioso es que esta característica no sólo es aprendida socialmente, sino que parece ser heredada. Así, los autores de este artículo, de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Sidney), Georgetown (Washington DC), Florida, Massachusetts y la Universidad Dalhousie de Halifax (Canadá) demuestran que tal forma de pesca se transmite de generación en generación y, lo más sorprendente, que son únicamente las madres las responsables de esa herencia. Apuntan la hipótesis de que estos delfines descienden de una innovadora y reciente “Eva” que utilizó por primera vez una esponja en su morro para pescar y cuyas hijas y nietas heredan esa conducta de sus madres. ¿Cuándo dejarán de sorprendernos los humildes animales? 3

Ziegler JC, Pech-Georgel C, George F, Alario FX y Lorenzi C. Deficits in speech perception predict language learning impairment. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102: 14110-14115. Aproximadamente el 7% de los niños sufre alteraciones en la comprensión del lenguaje de forma específica. Ello significa que, aunque sean normales su audición e inteligencia, cuando sean adolescentes y adultos tendrán dificultades para comprender las frases que oigan y para expresarse al hablar. En este artículo, los autores, de Marsella y París, demuestran que esos niños no sólo identifican mal ciertas consonantes como la “b” y la “p”, sino también que en general aprenden el lenguaje, en especial el hablado, de forma anormal. Insisten en la necesidad de examinar muy pronto la percepción y comprensión del lenguaje, tanto el escrito y el de las imágenes, como el hablado. En el diagnóstico precoz (un mano a mano entre padres, maestros y pediatras) está la base del remedio. 4

Potter JD. Vegetables, fruit and cancer. Lancet. 2005; 366: 527-530. El autor de estas páginas, del Fred Hutchinson Cancer Research (Seattle, Washington), repasa los estudios publicados que han establecido una relación inversa entre ciertas neoplasias y la ingesta de frutas y verduras. Llega a la conclusión de que, si bien ello es cierto en el caso de las enfermedades cardiovasculares, no puede asumirse lo mismo para los tumores. Su heterogeneidad, con los habituales subtipos, la variabilidad genética de los pacientes y las grandes diferencias que hay entre los hábitos y conductas de las personas, obliga a que esos estudios incluyan un número mucho mayor de pacientes del que hasta ahora se ha utilizado para sacar conclusiones fidedignas. Sin negar la utilidad y necesidad de que verduras y frutas frescas lleguen a nuestra mesa, no debemos 5

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cometer el error de mirar las neoplasias por el único agujero de la alimentación. Como suele suceder en Medicina, las cosas son bastante más complejas. Kuiken T, Leighton FA, Fouchier RAM, LeDuc JW, Peiris JSM, Schudel A, Stöhr K y Oesterhaus ADME. Pathogen surveillance in animals. Science. 2005; 309: 1680-1681. A pesar de la aparición de nuevas enfermedades infecciosas debidas a patógenos zoonóticos con un gran impacto en la salud pública, los alimentos, la economía y el entorno, aún no existe un sistema global de vigilancia de dichos patógenos tanto en los animales domésticos como en los salvajes. En este artículo, los autores, de Rotterdam, Saskatoon (Canadá), Atlanta, Hong Kong, París y Ginebra, nos recuerdan que: a) en noviembre de 2002 un coronavirus transmitido desde animales en cautividad causó un importante número de humanos afectados por el llamado SRAS en el sudeste de China; b) en febrero de 2003, el subtipo H7N7 del virus de la gripe aviar afectó en Holanda a 89 personas, de las que murió una, y c) el 27 de julio de 2005, el subtipo H5N1 de ese virus afectó a 109 personas en el sudeste de Asia, muriendo 58. Si tenemos en cuenta la transmisión de tal virus entre diferentes especies de aves y el carácter migratorio de algunas de las afectadas, no puede sorprendernos que esas cepas patógenas lleguen a Europa central y occidental. La vigilancia de las enfermedades de los animales, domésticos y no domésticos, tanto en los países avanzados como en los que están en vías de desarrollo, sigue siendo una tarea pendiente. Hay muchas vidas en juego. 6

Kosfeld M, Heinrichs M, Zak PJ, Fischbacher U y Fehre E. Oxytocin increases trust in humans. Nature, 2005; 435: 673-676. Pocos dudan de que la confianza es imprescindible para la amistad, el amor, la familia e, incluso, necesaria en cualquier organización política o económica. Aunque se conocen mal las bases bioquímicas de la confianza en los humanos, sí sabemos que el neuropéptido oxitocina juega un papel esencial en la conducta afectiva y las interrelaciones en las aves y los mamíferos no humanos. Merced a receptores en áreas cerebrales relacionadas con la conducta, esa hormona es la base de los cuidados que las madres prodigan a sus crías y los lazos afectivos entre congéneres. En este artículo, los autores, de Zúrich y Claremont (California), comunican su observación de que la administración intranasal de oxitocina en personas se acompaña de un aumento significativo de la confianza y la buena disposición para las relaciones interpersonales. Si Sócrates hubiera podido leer estas páginas tal vez hubiera exclamado: a la armonía a través de la oxitocina. 7

Rubart M y Zipes DP. Mechanisms of sudden cardiac death. J Clin Invest. 2005; 115: 2305-2315. Entre 300.000 y 400.000 personas mueren súbitamente cada año en EEUU (50.000-60.000 en España) a consecuencia de enfermedades cardíacas. Las causas más frecuentes de este 8

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síndrome son, por este orden: a) enfermedad coronaria (isquemia miocárdica aguda, cicatriz de un infarto de miocardio previo); b) insuficiencia cardíaca; c) miocardiopatías (no isquémica e hipertrófica); c) cardiopatías congénitas, y d) enfermedades de los canales iónicos en las membranas de las células cardíacas. En este excelente artículo, los autores, de Indianápolis, repasan las bases fisiopatológicas de la muerte súbita de causa cardíaca, haciendo especial hincapié en la alterada dinámica del Ca2+ intracelular, el papel de la isquemia miocárdica aguda, la influencia del sistema renina-angiotensina y del excesivo tono simpático, así como los factores genéticos predisponentes. Sin duda, conocer el cómo y los porqués es el primer paso para evitar muchas de esas muertes. Schubert EF y Kim JK. Solid-state light sources getting smart. Science. 2005; 308: 1274-1278. Las primeras bombillas vieron la luz, nunca mejor dicho, en 1879; los tubos fluorescentes nacieron en 1950 y las lámparas fluorescentes compactas en 1990. Aun cuando cada una de ellas fue revolucionaria en su momento, su eficiencia es muy limitada y difícilmente mejorable. Sin embargo, las fuentes lumínicas de estado sólido ya están empezando a cambiar el panorama. Así, con una eficiencia mucho mayor, las fuentes de estado sólido con diodos emisores de luz blanca, además de incrementar la cantidad, calidad y estabilidad de la luz que producen, reducen el consumo de energía y, por tanto, la dependencia del crudo de petróleo y la emisión de contaminantes a la atmósfera. Los autores de este artículo, del Renselaer Polytechnic Institute (Tory, Nueva York), repasan algunos conceptos como, por ejemplo, que el color que percibimos de un objeto no sólo depende de sus propiedades, sino también, y en la misma medida, de la luz que lo ilumina, y nos descubren cómo va a cambiar muy pronto la iluminación de las calles, las casas, los automóviles y, probablemente también, del mundo subdesarrollado. Goethe (Licht! marhe licht!, ¡Luz, más luz!) hoy sería feliz. 9

Weiss G y Goodnough LT. Anemia of chronic diseases. New Engl J Med. 2005; 352: 1011-1025. Hace ya muchos años que los médicos clínicos habían observado cómo muchas enfermedades crónicas cursaban, cursan, con anemia. Y también durante mucho tiempo las hipótesis que pretendían explicar su porqué no pasaron del estadio de la conjetura y la desorientación. En este extraordinario artículo, los autores, de la Facultad de Medicina de Innsbruck (Austria) y la Universidad de Stanford (California) actualizan este tema. Nos explican cómo este tipo de anemia obedece en gran medida a una causa inmune y cómo ciertas citoquinas y las células del sistema retículoendotelial alteran la homeostasis del hierro; del mismo modo que proteínas como la hepcidina, sintetizada por el hígado en enfermedades crónicas, juegan un papel crucial en su patogenia. Una vez más, maravilla conocer los porqués de los hechos. 10

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Olson AL y Zwillich C. The obesity hypoventilation syndrome. Am J Med. 2005; 118: 948-956. Hace ya cincuenta años que se hizo la clásica descripción de este síndrome, en el que la obesidad va unida a la hipoventilación crónica, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale crónico y la muerte precoz. Los autores de este artículo, de Colorado, nos recuerdan que la obesidad ya es una epidemia no sólo en EEUU, repasan la fisiopatología de la hipoventilación ligada a la obesidad, el círculo vicioso en que entra el paciente, la frecuencia con que este síndrome es pasado por alto, su fisiopatología, la importancia de su diagnóstico precoz y las eficaces medidas terapéuticas de que disponemos. Todas pasan por que el enfermo se ayude, y nos ayude, adelgazando. 11

Barclay WR. The cover. JAMA. 2005; 293: 2696. La revista The Journal of the American Medical Association dedicó el número del pasado 8 de junio monográficamente a la tuberculosis. Desde el diagnóstico de las formas latentes a su epidemiología, o a las micobacterias resistentes a los tratamientos habituales, sus páginas vuelven a incidir en la idea fundamental de que esta enfermedad sigue siendo un problema en el mundo. La portada de este número, fotografía de un cuadro titulado T. B. Harlem, es comentada por el neumólogo que dirigió la revista en los años ochenta. Pintado en 1940, el óleo sobre lienzo de 76,2 × 76,2 cm muestra a un hombre joven, pálido, ojeroso, caquéctico y de abdomen prominente, con un gran apósito en el plano anterior del hemitórax izquierdo. La autora de la obra, Alice Neel (1900-1984), tuvo una vida intensa y conoció bien el gris mundo de los guetos. En el título del cuadro, que también hubiera podido ser “toracoplastia”, juega con las presuntas iniciales del enfermo y el acrónimo de su mal. El talento de una artista nos recuerda la actualidad de un problema y el gran poder de una imagen. 12

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John Eastwood & Clint Huston ■ Rafael Sañudo ■ Tras ese rostro erosionado como las gigantescas piedras de Monument Valley, que tantas veces utilizó el maestro Ford de telón de fondo para míticos western, y curtido como el cuero de la montura de Ringo Kid en La diligencia, se esconde uno de los Directores (sí, con mayúscula, el resto son casi sin excepción sólo directores) con mayor sensibilidad y oficio de las últimas décadas: Clint Eastwood. Mirándole a los ojos, que son dos navajazos, jamás lo hubiésemos sospechado. En nuestra memoria colectiva es el implacable Harry, el más sucio. El más duro. Y remontándonos un poco más allá, a la árida y virgen Almería de finales de los sesenta y primeros setenta, un atractivo y silencioso psicópata que no decía más de un puñado de frases en cada una de las películas en las que ejercía de protagonista: las tres que componen la trilogía de los spaghetti western de Sergio Leone. Al hablar, y hablar es un decir (valga la redundancia y el doble sentido), no abría los labios lo suficiente como para que se le cayese la brizna de hierba o el pitillo que aprisionaban sus dientes. Era como si fuese el ventrílocuo, y el muñeco que hacía hablar de verdad era sólo su revólver, que abría mucho la boca, con frases cortas y claras. Un 45 con una dicción perfecta: monotemática y monosilábica. Eastwood ha resultado ser, con el paso de los años y muchas películas, un realizador a la antigua usanza. Un tipo con olfato y con oficio que ha sabido combinar con sabiduría el mal calificado “cine americano” con el cine de autor más asociado al “cine europeo”. Y digo mal calificado, pues es el gran cine comercial al que hacen referencia los que lo critican (no sólo el fabricado en Hollywood), el que no olvida la regla fundamental que rige la magia que se produce en esas salas oscuras donde el tiempo se suspende y nos vemos iluminados por los reflejos de la pantalla, de otras vidas, de otras historias, y es que el cine ha de entretener. Para eso hay que tener las tablas que tenían los viejos maestros, casi mayoritariamente europeos (Lubitsch, Wilder, etcétera), que encontraron en Hollywood la libertad necesaria y las condiciones oportunas para contar sus historias. Sólo necesitaban cumplir un mandamiento: no aburrirás. Pero los que atacan tan tontamente el cine americano seguramente lo ignoran. Son a la fuerza de los que piensan, con su estrechez de entendederas, que en Estados Unidos la gente se alimenta exclusivamente de hamburguesas...

El autor es diseñador y realizador. 298

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La carrera de Eastwood como director ha sido un largo camino y una larga paciencia. En estos tiempos que corren de niños prodigio y lumbreras precoces, en los que se nos vende un Orson cada 15 minutos, es, como poco, refrescante encontrar una trayectoria tan sólida y reposada como la suya. Su cine, y en menor grado su trayectoria vital, me recuerdan felizmente a quien siempre he considerado, si no el mejor, sí mi Director favorito de todos los tiempos, y una vez más incurro deliberadamente en delito ortográfico al mayuscular la “D” de director. Puede que otros le hayan superado como hombres-orquesta: guionista-productor-montador-director-autordelabandasonora-etcétera-etcétera, pero ninguno, a mi juicio, se le aproxima como animal cinematográfico capaz de dirigir todos y cada uno de los géneros con maestría: desde el cine negro en sus orígenes (El halcón maltés), pasando por la comedia (El honor de los Prizzi), el drama (Fat City), el cine de aventuras (El tesoro de la Sierra Madre), el de época (Paseo por el amor y la muerte), los musicales (Moulin Rouge), hasta las piezas teatrales (La noche de la iguana, de Tennesee Williams). Y como hilo conductor en tantas de sus películas, la adaptación a la gran pantalla de los clásicos de la literatura universal, siempre tan delicada y compleja. Me refiero, por supuesto, a John Huston. Desconozco el grado de influencia que pudo tener en el cine de Eastwood el cine de Huston, pero se me antoja mayúsculo. Veo en las películas de Eastwood una continuación plagada de similitudes y paralelismos con la obra de Huston, aunque jamás incurra en el plagio. Cada uno tiene su propio encuadre y visión sobre unos personajes y una temática comunes. El vaquero oxidado de Sin perdón recuerda en su sociedad, junto al personaje encarnado por Morgan Freeman, a la amistad irreductible que hay entre Sean Connery y Michael Caine en El hombre que pudo reinar. Es el boxeador fracasado y soñador de Fat City, interpretado por Stacy Keach, al que, sospecho, rinde homenaje en Million Dollar Baby. Ambos directores poseen un amplio y rico manual de perdedores. Héroes que lo son más por su capacidad de entrega, por su ilusión teñida de escepticismo y su sentimentalismo bañado en amistad que por sus habilidades heroicas de por sí. Son todos fracasados con una fe grandiosa en sí mismos, con una aceptación sin reservas de un destino que todos saben fatal: desde Peevie en El hombre que pudo reinar, hasta el fugitivo que encarna Kevin Costner en A Perfect World. Son personajes insensatos, rebeldes, infantiles y valientes, que jamás pierden la sonrisa ni la inocencia. Hay algo sorprendente en la carrera de ambos que es lo que los hace para mí Directores por antonomasia, y es la inmensa variedad de su obra, su capacidad de riesgo y atrevimiento, el no caer en el cine de fórmula cuando han cosechado un éxito con un género como hacen tantos otros, además de la habilidad antes mencionada de unir cine comercial y de autor en una sola cinta. El cine es, al fin y al cabo, un arte que necesita de público para ser arte. Una película con un patio de butacas vacío deja de ser una película y desaparece para siempre. Los dos llegan a su oficio ya maduros y tras haberse desarrollado como individuos de mil y una maneras. Huston, que nació en una familia de actores de origen irlandés, fue actor, guionista, cazador, bebedor, jugador y mujeriego hasta la saciedad. Nunca tuvo prisa por llegar a Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:298-303

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ninguna parte. Es más, siendo ya director, antepuso otras pasiones a la dirección en más de una ocasión. Durante el rodaje de La reina de África se ausentaba días enteros del rodaje para ir a cazar a remotos parajes, obsesionado con la captura de un gran elefante y para desesperación de su sufrido productor. Ya volveremos sobre ello. Cómo se gestó su primer largo, El halcón maltés, es un monumento a la picardía. Lo narra él mismo en su deliciosa autobiografía, seguramente exagerando como todo buen escritor. Cuenta que una tarde de viernes entregó la novela de Raymond Chandler a su secretaria para que la transcribiese a formato guión durante el fin de semana, pidiéndole que se abstuviese de tocar una sola coma de los diálogos, y se marchó a pescar a México... Sabía bien a quién encomendaba la faena, pues no sé si esa anónima secretaria acabaría ganando o estando nominada para algún que otro Oscar por sus guiones. La película es el anticine. Una película de acción que se basa casi exclusivamente en diálogos interminables y rapidísimos, a cual más ingenioso. Huston se había dado cuenta del poderío y frescura que escondían los diálogos de Chandler y optó por dejarlos intactos. Volvió de Puerto Vallarta el lunes y a los pocos días comenzó el rodaje. Cuánto hay de verdad y cuánto de mito no lo sabremos jamás, pero la lección está clara: cuando algo funciona, no lo arregles. Me contó en una ocasión William Asher, creador de I Love Lucy (el programa de televisión que cuenta con más reposiciones en la historia de la TV estadounidense) que la escasez de ideas, y específicamente de buenos guiones, es tal, que si uno circulase por las autopistas de Los Ángeles con un buen guión bajo el brazo y lo tirase por la ventana del coche, sólo habría una cosa segura: esa película se rodaría. La anécdota viene a ilustrar la importancia que tiene para el cine el guión. El mismo señor Asher afirmaba que con un buen guión podrías hacer una buena o mala película, pero que con un mal guión sólo había una cosa garantizada: una mala película. Eastwood y Huston lo saben bien. La trayectoria de Eastwood en lo personal tiene bien poco que ver con la de Huston. Son hombres distintos y han vivido tiempos diferentes. Quizás su despegue como director no sea tan fulgurante como el de Huston, a pesar de que High Plains Drifter es una pieza épica. Eastwood forja su carrera inicial explorando un género clásico de Hollywood que el propio Hollywood despreciaba y daba por acabado: el western. De la misma manera que Huston ha sabido ir combinando películas descaradamente comerciales con otras piezas más personales. Eastwood dirigió thrillers con buen oficio, pero sin demasiado calado, y el propio Huston hizo alguna que otra locura como dirigir Casino Royale de la serie de James Bond para Brócoli. Sería en 1985, con El jinete pálido, que Eastwood daría el primer aviso de lo que sería capaz de hacer con Sin perdón, en 1992, para muchos su obra maestra, desde luego la mejor de los muchos western que ha dirigido. Pero sería con Bird, en 1988, cuando daría su primer gran golpe. El público no sabía del amor de Eastwood por el jazz. Ganó en Cannes ese año y se consagró como director. Nadie esperaba de Harry el sucio una melodía de celuloide tan exquisita. Eastwood se dedicó a la política un tiempo, siendo alcalde de Carmel (California) durante varios años. Es un conservador declarado (ultra o neoconservador para sus detractores). Sus 300

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posiciones ideológicas rompen los esquemas de quienes consideran que estas posiciones están reñidas con su arte, y algunos van más allá y estarían del todo complacidos si se le inhabilitase como realizador por sus ideas políticas. Pero es este tipo ferozmente individualista, este neo-con, el que hace un poderosísimo alegato a favor de la eutanasia en Million Dollar Baby, con rigor y contundencia; y no como Mar adentro, llena ésta de trampas intelectuales (un ateo que ve el cielo) y parodias de ciertos personajes, que resulta son las parodias de siempre en el cine de nuestro país: curas autoritarios acompañados de monaguillos libidinosos y jueces en forma de cuervos crueles. Dos guiños más para la galería de tópicos interminables que plagan nuestro cine... En la de Eastwood también hay un cura, y es humano, y limitado, y está permanentemente cabreado con el personaje del viejo entrenador, pero Eastwood lo trata con una ternura y un realismo, con matices y claroscuros, con la profundidad y delicadeza que merece su historia. A pesar de su color político, también se posiciona clarísimamente contra la pena de muerte en True Crime, o trata temas tan escabrosos como el abuso sexual de un menor en Mystic River. No tiene miedo a pensar libremente. Huston hizo su carrera a lomos de grandes libros: El halcón maltés, Moby Dick (hacen falta agallas para atreverse con el épico manuscrito de Melville), Dublineses, La noche de la iguana, etcétera. Y hay en su manera de trabajar una humildad intrínseca. No pretende ser él el que tiene todas las ideas. Se basta y se sobra con el talento para detectar esas piezas y saber cómo contarlas en vez de preocuparse en dejar su sello personal y tener que inventar cada vez, que es la obsesión de tantos nuevos directores, la maldita originalidad, tan nociva para cualquier proceso creativo. Son como perros que tienen que mear en cada esquina y dejar su marca indeleble sin caer en la cuenta de que ya han pasado antes por esa esquina muchos perros antes. El que piense que en cualquier proceso artístico ha dado con una idea única, es decir, original, es lo primero, un arrogante; lo segundo, un ignorante, y lo tercero, un imbécil redomado. Huston es casi más un editor literario y un excelente contador de cuentos, aunque éstos los hayan escrito otros. Un minero literario que sabe dónde escarbar y dónde encontrar la veta. Hubiese sido el abuelo perfecto para cualquier niño, y en el fondo lo fue para muchos de nosotros. A Eastwood le pasa tres cuartas partes de lo mismo. Ha confesado en más de una ocasión su nula capacidad para inventarse las historias. Es otro buscador de material, que sabe reconocerlo cuando lo encuentra, y ése es el don más valioso. Demasiados directores pervierten el significado de la palabra “dirigir” y la confunden con la palabra “crear”. Piensan que un director de cine es un autor, un creador, un artista... cuando lo fundamental de la dirección es la capacidad de explicar, de iluminar el camino a actores y técnicos, de hacer comprensibles las cosas para los demás. El director ha de saber contar a las decenas de personas que componen un equipo de rodaje de qué se trata el asunto, qué se traen entre manos, y a cada uno desde su óptica: al director de fotografía en sus términos, al de sonido o al editor en los suyos, a los actores a través de los ensayos y a través de la exploración del texto y los personajes, etcétera. Y todo eso lo ha de saber explicar no sólo a los que trabajan para él, sino para los que él traArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:298-303

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baja y le financian: los productores. Pues es el cine un arte complejo que requiere de grandes dosis de dinero para hacerse realidad, y a los mecenas hay que saber seducirlos y venderles la idea. Y que yo sepa, los productores suelen ser, en contra del tópico, amantes del cine y del riesgo, pero con los pies en la cuenta corriente, conscientes de que sin ella no hay película que valga. Y tras saber explicar las cosas a tanta gente, el director ha de saber explicárselas al destinatario final: el público. Es, por tanto, el director el maestro de escuela, el traductor, el guía. No un artista caprichoso y endiosado. Los paralelismos son muchos más. Ambos dominan otros artes. Huston era un excelente pintor, Eastwood un soberbio compositor y pianista de jazz. Si no me creen escuchen esa sencillísima melodía de piano, tocada a una sola mano, con la que cierra los títulos de crédito de Million Dollar Baby. Es de los pasajes musicales que más me han afectado en el cine. Sólo al acabar la película se permite Eastwood hacernos llorar, y lo hace con un trocito minúsculo y repetitivo, como una letanía, que suena sobre una pantalla oscura con los nombres del equipo técnico. Me llamó tanto la atención, que me quedé hasta el final para ver de quien era esa música. Y no soy de los que han hecho un hábito de quedarse sentados leyendo los nombres de trescientos desconocidos al final de una película como muestra de su aprobación. Este asistir a 10 minutos de nombres en una pantalla como forma de aplauso del nuevo cinéfilo me fascina... y me parece una soberana tontuna y muestra de esnobismo. En realidad podríamos habernos ahorrado este artículo, pues Clint Eastwood dirigió una película en la que interpretó al propio John Huston. Se trata de Cazador blanco, corazón negro (1990), que viene a ser casi un documental sobre el rodaje de La reina de África. Hace de Huston un retrato inmisericorde y excelente. No cae en la tentación de hacer un homenaje empalagoso de su maestro, sino que nos lo muestra de una manera descarnada, interpretado por sí mismo rayando la caricatura, con todo su talento y toda su brutalidad; con todas las contradicciones que hicieron de él un personaje magnético y poderosísimo (parece que tendremos todos la suerte de poder ver en breve El otro lado del viento, durante años secuestrada por problemas legales de derechos, en la que Orson Welles dirige a Huston en el papel de un despótico director de cine, “un hijo de perra como nosotros”, tal y como lo describió el propio Welles cuando Huston le preguntó que de qué trataba la película que le proponía rodar). Eastwood hace gala de entender una de las máximas de la buena escritura: si quieres mostrar lo grandioso de un personaje, retrata también sus miserias y viceversa. Un personaje terrorífico lo será siempre más si somos capaces de mostrar el lado humano del monstruo, su capacidad de amar, todo lo que lo hace similar a nosotros. Es esta virtud la que ha hecho que tanta gente haya ensalzado y criticado, en medio de una gran polvareda de polémica, el retrato que se hace de Hitler en El hundimiento. Son las contradicciones las que hacen creíbles a los personajes. Y Eastwood lleva esta forma de entender la narrativa y el retrato hasta sus últimas consecuencias. Hace, al final de la película, responsable directo a Huston de la muerte de un hombre (su guía de caza negro) por su propio egocentrismo, por su despotismo. Es absolutamente demoledor. 302

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Son nuestros dos personajes ferozmente individualistas. No se pliegan a los dictados de moda alguna. Hay un documental que dirigió el hijo de John Huston, Danny, sobre el rodaje de Los muertos. En un cierto momento, el viejo director, anclado a la silla de ruedas con su bombona de oxígeno y su enfisema, se quita la mascarilla y enciende un habano. Una periodista que se encontraba cerca se escandaliza: —¡Pero señor Huston, por Dios, cómo puede usted... en su condición! Él la mira con esa sonrisa pícara y traviesa, de niño pequeño atrapado en el decrépito cuerpo de un octogenario, y tras echar una última calada, responde: —Porque me compensa, querida. Porque me compensa.

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In memoriam: Luigi Boccherini ■ Ernesto Oviedo Armentia ■ Escribir sobre un compositor de la talla de Boccherini a estas alturas del año resulta muy difícil, máxime cuando el 28 de mayo se cumplió el bicentenario de su muerte y los medios de comunicación que hacen referencia a la música culta occidental están hartos de referirse a este gran compositor italoespañol de finales del siglo XVIII. Desde la década de los años sesenta del siglo pasado y de forma más intensa en los últimos años, se están realizando investigaciones sobre la figura y obra de Boccherini que están comenzando a dar sus frutos. Hoy día, dos siglos después de su muerte en Madrid el 28 de mayo de 1805, todavía se desconoce gran parte de la vida y obra de este músico italiano que nació en Lucca (al igual que Giacomo Puccini) el 19 de febrero de 1743 y que tuvo una gran repercusión e influencia sobre los músicos que vivieron en España a partir del último cuarto del siglo XVIII. Lucca era una pequeña ciudad de provincia con una antigua tradición musical situada en el corazón de la Toscana (Italia). Fue una villa que tuvo mucha importancia en la música instrumental y sacra, sin olvidar el teatro lírico. Uno de los representantes más conocidos de esta ciudad fue Luigi Boccherini que vivió principalmente en España y Francia dedicado casi exclusivamente a la música de cámara. Unos breves datos biográficos sobre este músico nos permitirán precisar el contexto y conocer mejor la vida de este compositor y violonchelista del que se han conservado pocos datos biográficos. En 1768 Boccherini llegaba con 25 años a España, en un momento en el que la península estaba viviendo un gran florecimiento cultural. El advenimiento de la casa de Borbón, con Felipe V y después con su hijo Fernando VI, gran amante de la música y músico él mismo, y su esposa Bárbara de Braganza, a su vez alumna de Domenico Scarlatti, habían propiciado una gran evolución del arte musical que se desarrolló durante todo el reinado de Carlos III. Sin embargo, antes de su llegada a España Boccherini había destacado más como intérprete violonchelista que como compositor, ocupación que desarrollaría posteriormente durante su estancia en Madrid y en Arenas de San Pedro (Ávila). Durante el siglo XVIII, en toda la Península Ibérica se estaba intensificando la presencia de músicos italianos, por lo que algunos compositores españoles lucharon en defensa de los rasgos autóctonos, y otros se adaptaron a la nueva e imperante moda italiana. Con la llegada en torno al año 1708 de los primeros “trufaldinis” al Teatro de los Caños del Peral en Madrid se El autor es Diplomado en Educación Musical y Licenciado en Historia y Ciencias de la Música. Actualmente es profesor del Centro de Educación de Adultos de Almazán (Soria) y articulista de la revista de electrónica de música www.filomusica.com 304

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inaugura una recepción de músicos importantes italianos en la Villa y Corte de Madrid que seguirá a lo largo de todo este siglo. Junto a esta confluencia de músicos italianos en España hay que resaltar que en esta época la música formaba parte de la educación que recibían los nobles, haciendo esto posible que alguno de ellos adquiriese la suficiente destreza como para componer o tocar junto a músicos profesionales. Asimismo, el baile también era una disciplina en la formación de todo noble que se preciase, lo cual podría poner de manifiesto su categoría social. La música en este siglo está definida por su funcionalidad bien como elemento devocional, ceremonial o de entretenimiento; de ahí que tuviese gran interés para la nobleza y que ésta se preocupase de aprender, practicar y rodearse de músicos profesionales. La consecuencia de esta llegada de músicos italianos a España se traduce en una amplia apertura a las nuevas corrientes estéticas transalpinas, que se manifiesta en el teatro, la música de cámara, la música de tecla y en toda la vida musical de la Península Ibérica. Autores como Domenico Scarlatti, Carlo Brochi Farinelli, Jacome Facco, Francisco Corselli y Luigi Boccherini triunfaron en España a lo largo de toda la centuria. Luigi Boccherini pronto se convirtió en un compositor-intérprete conocido en toda Europa. Dio conciertos en el Teatro Imperial de Viena, fue primer violonchelista de la Capilla palatina de Lucca y actuó en París en los Conciertos espirituales en1768. En este mismo año se instala en España, residiendo en las localidades de Boadilla del Monte, Talavera, Torrijos, Velada, Cadalso de los Vidrios y Arenas de San Pedro por fidelidad a su protector, don Luis. Desde 1970 fue violonchelista y compositor de la capilla de música del “Infante di Spagna” don Luis Antonio de Borbón y Farnesio (hermano de Carlos III). Boccherini quedó viudo en 1785, año en el que murió su patrono, don Luis. Posteriormente fue nombrado compositor de la Cámara del rey Federico Guillermo II de Prusia, hasta el año 1797, en que muere su protector. Desde 1786 hasta el 1799 dirige en Madrid la Orquesta de la Condesa Duquesa de Benavente y Osuna (la casa de Benavente-Osuna fue una de las más importantes en cuanto al mecenazgo y patronazgo musical de la segunda mitad del siglo XVIII). Pasó después al servicio del embajador de Francia Lucien Bonaparte hasta 1802, viéndose sus últimos años ensombrecidos por las numerosas pérdidas familiares que sufrió. Estuvo casado dos veces. Su primera mujer, Clementina Pelicha, era cantante profesional, y la segunda, Joaquina Porreti, era hija de un músico intérprete de violonchelo. Boccherini fue un prolífico compositor de música de cámara, con una creación de aproximadamente 250 piezas entre cuartetos y quintetos. Escribió 30 sinfonías, todas ellas con una gran originalidad e importancia para la música posterior a él. Hay que resaltar que los cuartetos de Boccherini son anteriores a los de Haydn y que en ellos están bien diferenciados la individualidad de cada instrumento, en un ambiente de diálogo entre iguales. Puede decirse, por tanto, que Boccherini fue el verdadero padre del cuarteto de cuerda. La mayor parte de los quintetos que compuso estaba destinada al cuarteto clásico de cuerda (dos violines, viola y violonchelo) más otro violonchelo que solía interpretar él mismo, mientras que los quintetos compuestos por Haydn y Mozart doblaban la viola. Al final de su Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:304-307

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vida los quintetos con piano fueron transcritos y reconvertidos en quintetos con guitarra por indicación de uno de sus protectores, el marqués de Benavente, lo que ha permitido a los guitarristas disponer de un magnífico repertorio de obras de cámara. En la época que vivió en España, Boccherini conoció la zarzuela y la tonadilla escénica que se interpretaban en Madrid. Sin embargo, no se sintió atraído de una manera especial hacia estos géneros compositivos. En el catálogo recogido por Yves Gérard figuran obras de esta índole como La Clementina. Zarz. I, R. de la Cruz, 1786, G 540; Inés de Castro, escena, 1798, G 541; Aria para L’Almería, ca. 1770, I, M. Coltellini, G 542; La confederacione dei Sabini con Roma, Can, I, P. A. Trenta, 1765, G 543; Quince arias italianas, S, Orq, G 544-58; La destra ti chiedo, dúo, I, Metastasio, G 559. Por otra parte, este compositor italoespañol no se caracterizó por ahondar en la forma sonata, ya que podemos ver en su producción sonatística que prescindía de los largos desarrollos de esta forma y hacía más hincapié en la reexposición del tema principal. Debido a la escasez de fuentes manuscritas próximas al compositor que se han conservado en nuestro país (es en Berlín, en el archivo Federico Guillermo, y París, en el archivo Louis Picquot, donde hoy se custodian la mayor parte de estos documentos, mientras que en el Archivo de Música del Palacio Real en Madrid apenas se guardan unos pocos manuscritos) y a la desaparición de numerosos archivos, junto con la falta de una auténtica imprenta musical española, el repertorio que se conserva de la música instrumental del siglo XVIII resulta pobre en comparación con el de otras épocas. También hay que tener en cuenta que muchas de las obras del compositor fueron destinadas originalmente a ser publicadas fuera de España, por lo que sus manuscritos se remitieron tempranamente a editores franceses, ingleses o alemanes. Así, debemos resaltar que el propio catálogo que Boccherini fue anotando y en el que fue numerando sus obras, desapareció durante la guerra civil española junto con el resto de sus papeles personales; sin embargo, su biznieto lo transcribió fielmente en la parte final de una breve biografía que publicó sobre el compositor1. Actualmente se sigue la numeración por orden cronológico que estableció Yves Gérard, gran estudioso de Boccherini, en su catálogo temático. La insuficiencia de datos biográficos, especialmente sobre los detalles de su vida profesional en España, se han ido subsanando gracias a las investigaciones realizadas por Ramón Barce, Luigi della Croce y Jaime Tortella que servirán para conocer con más detalle su peripecia vital. Ramón Barce, en la voz Luigi Boccherini del Diccionario de la Música Española e Hispanoamericana, nos comenta: “A pesar de que sus biógrafos han mantenido la teoría de que Boccherini murió en la pobreza, en realidad contó con un buen nivel de vida, aunque con algunas etapas de crisis, como la que le obligó en 1785, el año en que murieron su primera mujer y su patrono el infante Luis, 1 Boccherini

y Calonge A. Luis Boccherini: Apuntes biográfico y catálogo de las obras de este célebre compositor publicadas por su biznieto. Madrid: Imprenta y litografía de A. Rodero, 1879.

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a vender las acciones que tenía en el Banco de San Carlos. Los últimos años de su vida estuvieron marcados por las pérdidas de las personas de su familia. En 1796 falleció su hija mayor, María Joaquina; en 1802, otras dos hijas, y en 1804 su segunda esposa y otra hija. Así pues, de sus seis hijos, sólo sus dos hijos varones le sobrevivieron”. A pesar del inevitable paso de los años, las líneas de investigación musicológica sobre este compositor todavía quedan abiertas, a la espera que aparezcan nuevos documentos que nos informen sobre la vida y obra de un músico sobre el que algunos sus biógrafos, al no basarse en fuentes documentales primarias, han vertido una serie de mitos sin fundamento. Llega, pues, el momento —en palabras de Jaime Tortella, eminente investigador sobre Boccherini— de devolver al maestro la fama y honor que dos largos siglos le han escamoteado. Que nos sirva esta breve reflexión in memoriam de Luigi Boccherini.

Para saber más • Barce R. Boccherini, Luigi. En: Casares E (ed.). Diccionario de la Música Española e Hispanoamericana. Madrid: Sociedad General de Autores de España, 1999. • Boccherini Sánchez JA, Tortella J. Las viviendas madrileñas de Luigi Boccherini. Una laguna biográfica. Revista de Musicología n.º 24 (2001), pp. 163-188. • Boccherini Sánchez JA. Los testamentos de Boccherini. Revista de Musicología n.º 22 (1999), pp. 93-121. • Lozano Martínez I. Un manuscrito autógrafo de Boccherini en la Biblioteca Nacional (Madrid). Revista de Musicología n.º 25 (2002), pp. 225-236 • Tortella J. Luigi Boccherini y el Banco de San Carlos. Un aspecto inédito. Madrid: Editorial Tecnos, 1998. • Tortella J. Un músico italiano en la España Ilustrada. Madrid: SEDEM, 2002.

Discografía básica Música orquestal ■ Concierto para violonchelo en Sib m. ■ Seis sinfonías op. 21. Música de cámara Minueto del Quinteto op. 11/5 G 275. ■ Quintetos para tecla y cuerda del op. 57. ■ Quintetos de cuerda op. 11 (G 271-276): el tercer movimiento del quinto quinteto (G 275) lo constituye su celebérrimo minueto. ■ Quintetos de cuerda y guitarra – Quinteto 3 para cuerda y guitarra G 447. – Quinteto 9 para cuerda y guitarra G 453, La retirada de Madrid. ■ Seis cuartetos transcritos a clave G 76. ■ Quintetos op. 30 con el célebre n.º 6, La música nocturna de las calles de Madrid. ■

Música religiosa ■ Dixit Dominus para cuatro voces y orquesta G 534. ■ Stabat Mater.

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Cervantes. El camino y la posada Cervantes. The Journey and Lodging ■ Santiago Prieto ■ Si con frecuencia hoy nos es difícil asumir un diagnóstico hecho a principios del siglo XX, ¿qué podemos decir de la enfermedad que llevó a Cervantes a la tumba en 1616? Probablemente sólo hagamos conjeturas; pero, si recordamos cómo en el prólogo de su última obra, él mismo nos habla de la hidropesía que padece, y que la causa más frecuente de ésta es la cirrosis hepática, no es descabellado asumir tal hipótesis diagnóstica. Cervantes bien pudo sufrir una infección por virus de hepatitis cuando fue herido en combate, o en las curas poco higiénicas de la época, y la hepatitis vírica no infrecuentemente conduce a la cirrosis. En cualquier caso, asumiendo la duda y contando con la benevolencia del lector, en estas páginas nos permitimos la licencia de imaginar una conversación que pudo tener lugar; disculpa para una muy sucinta biografía y sencillo homenaje al más grande escritor en Lengua Española que “vieron los pasados siglos ni esperan ver los venideros”.

I Atardece un día de abril de 1616. El hombre, casi setenta años, escurrido de carnes, frente despejada y gesto dolorido, entra en Madrid por el Puente de Toledo. Su caballo tiene firme el andar y no parece notar la larga cuesta. Antes de alcanzar la plaza de La Cebada tuerce a la derecha. Conoce el camino. Pronto, por la de Las Huertas, llega a la calle del León, en cuya esquina se halla el Mentidero de Representantes, donde algunos cómicos de la legua se reúnen a esa hora. Parecen sinceros en su respeto cuando le saludan. Contesta con unas palabras de cortesía. Llega enseguida a la calle de Francos. Unos perros ladran en la lejanía. Desmonta con dificultad, valiéndose sólo del brazo derecho; el izquierdo, rígido, seco y pegado al cuerpo, es inútil. Vemos ahora que su vientre está abombado por la ascitis que tanto le incomoda desde hace meses. Por si no bastara, los edemas hasta por encima de las rodillas le empiezan a trasudar, añadiendo al peso de las piernas la ingrata sensación de las calzas empapadas en el pringoso fluido. El autor es médico. 308

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Mientras un mozo guarda el rocín en la cuadra, el caballero deja correr la mirada por las calles, las fachadas y los tejados próximos. Durante unos segundos contempla el cielo de Madrid. No evita un gesto de simpatía. Entra en el portal de la casa. Miguel de Cervantes Saavedra sabe entonces que ese dintel no lo volverá a cruzar vivo. Saluda a la esposa, Catalina, con la que durante años ha tenido una convivencia intermitente y ahora sólo una relación de mutua indiferencia. De un cántaro de barro toma el agua con la que calma la sed del camino. No cena. El hambre, “la mejor salsa del mundo”, como otrora agudamente la definiera, ha ido menguando con sus fuerzas. Insomne contumaz, pasa la noche en vela. Escribe sin pausa, casi frenéticamente, el prólogo de su última obra: Los trabajos de Persiles y Sigismunda. La dedica a don Pedro Fernández de Castro, Conde de Lemos: “...el tiempo es breve, las ansias crecen, las esperanzas menguan..., puesto ya el pie en el estribo, con las ansias de la muerte, gran señor, ésta te escribo...”. Ya clarea cuando deja la pluma. Aún sentado, al fin, el sueño le vence.

II La estancia es pequeña, austera, parca en muebles. En la estantería reposan varias docenas de libros. La mesa, de gruesa madera, sencilla y mediana de tamaño, se dispone de forma que la luz de la ventana próxima entra por la izquierda del escritor. Completan el mobiliario dos sillas, también de madera y cuero viejo. En el alféizar, unas macetas con geranios de flores blancas y rojas ponen un punto de color. Sobre la mesa hay un tintero grande, dos plumas de ave y una palmatoria con la vela gastada. Un velón, que tiempo ha dejó de oler a aceite, descansa en una repisa. Algo después del mediodía, recibe la visita del médico. Hombre cargado de espaldas, menos joven que maduro, pelo escaso, rostro arrugado y mirar franco, viste de oscuro; peatón de la Historia, no sabremos su nombre. Le recibe de pie y por sus gestos deducimos que no es su primer encuentro y que les une el afecto. Las frases de cortesía duran lo que tarda Catalina en abandonar la sala. Toman asiento, uno enfrente del otro. —Veo que vuestra estancia en Esquivias ha sido breve. Apenas diez días ha que partíais... —apunta el visitante con expresión afable. —Bien decís... Siguiendo vuestro consejo allí fui por ver de recuperar la salud; pero al poco de llegar dime cuenta de lo inútil del empeño y de lo que aquí pendiente tenía —contesta Cervantes, a la vez que desvía la mirada a unas hojas que se amontonan a su izquierda. —En cualquier caso, os veo mejorado. —Si así me veis es que muy mal estaba la última ocasión en que hablamos, porque cada día me siento más escaso de fuerzas... La hidropesía y el amacigado color de mi piel nada bueno presagian, mi querido galeno. Sin duda es la caridad la que así os hace decir. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:308-317

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—No es la caridad, sino la amistad la que me hace desear que superéis esta enfermedad y exhortaros a que deis nuevas páginas a la imprenta. Muchos somos los que esperamos con ansia cada libro nuevo que sale de vuestra pluma. Es ahora el escritor el que sonríe, dejando ver las despobladas encías (“los dientes ni menudos ni crecidos, porque no ha sino seis, y esos mal acondicionados y peor puestos...”) al decir: —Mi docto amigo, mucha es vuestra sabiduría y en ella figura el descubrir lo que un decaído ánimo necesita oír. La contestación brota apresurada: —Don Miguel, creedme que hoy os visito más por amistad que por razón de mi oficio; y bien tengo presente que mi parvo saber no alcanza ni un dedal en el océano de lo que ignoro. Pero, bien me gustaría, dejando de lado al uno y a lo otro, conocer por vos algunos hechos de vuestra vida que de maneras muy distintas he oído contar. Sólo si no os incomoda... Cervantes parece meditar mientras se levanta y arrastra la silla buscando el sol que entra por la ventana. —Desde que me acompaña la ictericia soy friolero, y ni aun al sol de julio me sobra el calor... —dice de pasada—. Bien sé de vuestra amistad y que sólo por ella queréis conocer de mis hechos. Preguntad, si ello os place, pero os ruego tengáis presente que la verdad del hombre suele estar más en lo que no olvida y calla, que en lo que dice. El médico se inclina hacia delante y apoya los antebrazos en el canto de la mesa. Al hablar mira al rostro del escritor con un gesto mezcla de respeto y estima: —Nunca supe el porqué de vuestra temprana marcha a Italia cuando ya despuntabais como poeta. Se habló de un duelo... —Y en este caso se habló bien. Y, aunque no debéis preguntarme el motivo, sí os diré que ya entonces los duelos estaban prohibidos, que aún no tenía veinte años y yo fui el retado... En buena lid y con la espada, el retador fue el herido. No murió, que creo todavía vive... Hube de esconderme y en ausencia fui juzgado. La condena (vergüenza pública, destierro de diez años y corte de la mano derecha) era más de lo que podía aceptar. Huí a Sevilla. Andando de noche y evitando los caminos por no gozar de la compañía de la Santa Hermandad, pasé a Valencia. Muchas noches contemplé el Mediterráneo mientras por senderos estrechos recorría la costa de Levante... Llegué por fin a Barcelona, donde sentí el valor de la libertad, porque allí no alcanzaba la justicia de la Corte. Pasé a Francia y de ahí a tierra italiana... —¿Recorristeis Italia? —Génova, Venecia, Milán, Luca, Florencia y Roma, reina de las ciudades y señora del mundo... Mi querido amigo, no sólo recorrí, ¡viví Italia! Por mar llegué a Nápoles, la mejor ciudad de Europa, ciudad en la que amé mucho y otro tanto fui amado... (Aquí Cervantes no habla de Silena, la napolitana con la que pasó los únicos años felices de su vida; la mujer con la que tal vez tuvo un hijo, al que en el Viaje al Parnaso llama Promontorio; aunque quién sabe si ello sólo fue licencia literaria). En Nápoles, a mis veinticuatro años, me hice soldado. —¿Cómo vos, un hombre de letras...? 310

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Ahora el rostro del escritor se reconcentra, como si se esforzara en hallar las palabras justas: —No veáis contradicción en ello. Quítenseme de delante los que dijeren que las letras hacen ventaja a las armas. A éstas no sólo la fuerza las mueve, que para ejecutar actos de fortaleza muy preciso es el entendimiento. Es con el entendimiento con el que se conjeturan las intenciones del enemigo, las dificultades, las estratagemas... Alcanzar a ser eminente en letras cuesta tiempo, vigilias, hambre, vajidos de cabeza, indigestiones de estómago; mas, llegar uno por sus términos a ser buen soldado cuesta todo aquello y en tanto mayor grado, porque a cada paso se está a pique de perder la vida. Por haber usado la espada tanto como la pluma puedo dar el justo respeto a una y otra, y todavía hoy no sabría a cuál dar privilegio. —Sobrada razón veo en vuestra duda; pero, ¿de dónde salió la flota que se enfrentó al turco? ¿Es cierto que fue en aquella batalla donde os dañaron el brazo izquierdo? —De Misina, al amanecer del 16 de septiembre de 1571, zarpó la escuadra que en Lepanto combatió en la más memorable y alta ocasión que vieron los pasados siglos ni esperan ver los venideros. Don Juan de Austria la mandaba. Sí, estuve y combatí allí. Y allí recibí dos arcabuzazos en el brazo y en la mano izquierda, que me quedaron inútiles del todo, y aún otro en el costado, que desde entonces tengo hundidas algunas costillas de ese lado, como habéis apreciado cuando me reconocéis... (Ahora el escritor vuelve a callar que llevaba más de una semana en la enfermería de la galera La Marquesa con fiebre alta, quizá por paludismo, cuando se presenta decidido al combate. En el esquife de popa tiene un comportamiento más que destacado. No hurta el cuerpo. Como “soldado aventajado” será nombrado en el parte de guerra de la gran victoria). —”Bien sé que en la naval dura palestra / perdiste el movimiento de la mano / izquierda para gloria de la diestra” —recita el médico con voz grave. —Nada honra tanto al que escribe como el oír lo que su ingenio dio al papel, pronunciado por labios amigos. Gracias os doy por vuestra lectura y vuestra memoria. Y, ya que mis heridas no pueden resplandecer en los ojos de quien las mira, a lo menos son estimadas por los que saben dónde se cobraron. Y si ahora me propusierais un imposible, quisiera antes haberme hallado en aquella acción prodigiosa, que sano ahora de mis heridas sin haber luchado en ella... Pero, no nos detengamos en aquellas mis acciones, no vayáis a pensar que me hincho, puesto que las propias alabanzas envilecen. —Motivo no os habría de faltar para el orgullo; pero, decidme, ¿tardasteis mucho en sanar de vuestras heridas? —En Misina convalecí casi durante un año y más tarde volví a combatir en Navarino y La Goleta. El escritor se levanta ahora. El médico le adivina la intención y le ayuda a colocar la silla para que el sol le vuelva a dar en la espalda. Cervantes lo agradece con un gesto. —¿Volvisteis pronto a España? —A Italia llegué con veintidós años, y seis después partía de Nápoles la galera que iba a devolverme a nuestra amada tierra. Pero no había de ser tan pronto, porque una nao berberisca, de Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:308-317

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las que partiendo de Orán se dedican a tomar cristianos como cautivos para hacerlos esclavos o cobrar rescate por ellos, nos atacó cuando navegábamos por el golfo de León. Nuestro barco no pudo evitar ser abordado. El combate, aunque desigual, no fue breve, que hasta el capitán fue muerto. Apenas pude recoger el tubo de latón en el que guardaba las menciones de mis hechos de guerra... Con mi hermano Rodrigo y otros cristianos fui llevado a Orán. Llaman entonces a la puerta. Una fámula entrada en años, enjuta, cifótica y enlutada, entra en la estancia. Pone sobre la mesa una bandeja con algunas piezas de fruta, dos vasos, una jarra de barro con vino y otra más grande, de cristal tosco, con agua. Los dos hombres se lo agradecen y ella, azarada, casi sin abrir la boca y la mirada clavada en el suelo, deja la habitación. El escritor tarda en hablar. Le brilla la mirada mientras pone en orden los recuerdos. —Dura es la vida del cautivo, pero más lo es por la libertad perdida que por las privaciones que siempre acompañan al cautiverio. Cinco años y un mes hube de pasar en Argel, donde no sé si me dolieron más los malos tratos que recibí de los moros, o la traición de un dominico marfuz que impidió la huída mía y de los otros cristianos que conmigo estaban. Cargado de cadenas fui llevado a la presencia de Azán Bajá, bey de Argel. Nunca sabré por qué me escuchó largo rato, ni qué le llevó a mantenerme la vida... —¿No sería, acaso, el que reclamarais la responsabilidad de la fuga sólo para vos? O, ¿quizá, el moro vio a un hombre de valor y de talento, que todo lo observaba con viveza y que no merecía morir a manos del verdugo? —Una vez más animáis mi espíritu con vuestra interpretación. Que el cielo os lo premie tanto como yo os lo agradezco... Y sólo puedo desear que fuera como vos decís. —Pero, la libertad os llegó. —De manos de los padres trinitarios Juan Gil y Antonio de Bella, cuyos nombres siempre gusto en recordar. Ellos llevaron allí los trescientos ducados que mi madre y mi hermana pudieron conseguir, aun a costa de que ésta perdiera su dote; llevaron además cincuenta doblas de la limosna de la Santísima Trinidad, y otras cincuenta que fueron donación de don Francisco Caramanchel, a quien nunca llegué a conocer; amén de doscientos escudos que alcanzaron a recaudar entre los mercaderes de Argel para completar el precio de mi libertad. —Pesada carga hubieron de ser para vos aquellos tiempos... Aunque, al fin, pudisteis volver a España. —Pesada fue la carga, pero jamás me desamparó la esperanza de tener libertad. Y feliz fue el regreso, porque no hay en la tierra contento que se iguale a alcanzar la libertad perdida. —Si no calculo mal, debisteis regresar hacia el año de 1580. —Bien calculáis. —Y, ¿reanudasteis enseguida la escritura? —No fue tan enseguida, que aún participé como soldado en Orán y Portugal. —¿Cómo soldado? —pregunta, sorprendido, el médico. —Un brazo estropeado no era el mejor certificado para ser oficial; y, además, fue por entonces cuando empecé a tartamudear... Pero, dejemos los defectos, no precisamente ocultos, de 312

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mi cuerpo que, si bien me cerraron la carrera de las armas, me condujeron al camino de las letras. Fue a la vuelta de Portugal cuando me asenté un tiempo en Madrid; y en el año de 1585 vio la luz mi novela La Galatea, obra pastoril que otorgóme cierta fama y los dineros con que pagar mi deuda con los padres de la Trinidad. Fue por entonces cuando, también en Madrid, di al teatro La Numancia, Los tratos de Argel y La única, piezas que gozaron de no poco éxito. —Cultivasteis el teatro... —En el teatro sembré y algunos frutos de él recogí... Pero entró luego el monstruo de la Naturaleza, el gran Lope de Vega, y alzóse con la monarquía cómica; avasalló y puso debajo de su jurisdicción a todos los farsantes. El escritor pasa por alto el desdén, fruto de la triste mezcla de inquina y desprecio con que siempre le trató Lope; al igual que obvia recordar los amores que por entonces tiene con la joven Ana Franca de Rojas, esposa del dueño de una taberna frecuentada por cómicos en la calle de Tudescos; amores de los que nace Isabel, a la que acoge y siempre profesará un cariño especial. Como también evita hablar de su matrimonio, ¿de conveniencia?, con Catalina de Palacios Salazar y Vozmediano, a la que casi dobla la edad, 37 frente a 19, cuando tras breve noviazgo se casan en un pueblo de Toledo en 1584. —¿Permanecisteis en Madrid? ¿Seguisteis escribiendo para el teatro? —No, que pasé casi tres años en Esquivias. Además, competir con Lope en el teatro era y es más tarea de titanes que de humanos. Por necesidad le dejé el campo libre y por ganarme el sustento me hube de dedicar a un menester que bien poco necesitaba del soplo de las musas. Partí así para Sevilla como encargado del acopio de víveres para la Invencible, primero, y después para las flotas de las Indias, que no a otro cargo me hicieron merecedor mis acciones como soldado. —Imagino que confiscar grano y aceite, por muy elevada que fuera la razón, no os podía dar motivo de mucha satisfacción. —Y más si los ducados con los que hacer los pagos tardaban en llegar más de lo necesario. Me creeréis si os digo que en muchos lugares mi visita no era muy apreciada. Algunos se opusieron a mi trabajo con la fuerza, y otros con la excomunión o la denuncia. Más de doce años permanecí en Écija, Cabra, Ronda, Linares, Vélez-Málaga, Sevilla, Granada, Úbeda, y otros rincones cuya cita sólo valdría para cansaros. Pero, bien puedo decir que hice más de un amigo y que de todo y de todos aprendí; porque el que lee mucho y anda mucho, ve mucho y sabe mucho. —¿Fuisteis denunciado? —Aunque nunca puse los pies por do camina la mentira, el fraude y el engaño, fui denunciado y no de paso visité la cárcel, contesta el escritor -con una sonrisa mezcla de ironía y de tristeza. —¡La cárcel! ¡Cómo vos...! —Una vez en Castro del Río, dos en Sevilla y, la que había de ser la penúltima, en Argamasilla de Alba. Unas veces, el poder que algunos tenían en sus tierras, otra la quiebra de un banquero en el que había confiado y siempre mi mala cabeza con los números, fueron los motivos de aquellos mis pasos por ese lugar donde toda incomodidad tiene su asiento. Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:308-317

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—¿Por eso en el prólogo de vuestro Quijote escribís...? —No, mi querido amigo. A la cárcel que ahí me refiero es a la de mis renunciaciones; y, a vos puedo decirlo, a la de mi defectuosa condición... Los dos hombres guardan silencio. El médico escruta el rostro del escritor. Éste no ha querido recordar al juez que alargó indebidamente su estancia en la cárcel de la calle de la Sierpe, quién sabe si esperando aligerar su bolsa. (Aunque, probablemente sí se acordaba de él cuando escribía: “...dineros para untar a todos los ministros de la justicia; porque si no están untados, gruñen más que carretas de bueyes”). Toma un sorbo de vino antes de volver a hablar, ahora con voz algo más baja: —En 1600 dejé Sevilla y los siguientes los pasé entre Esquivias, Madrid y Toledo. Fue en el de 1604 cuando fui a Valladolid, donde nuestro rey, el tercero de los Felipes, había trasladado la Corte. Y al siguiente se publicó en Madrid la primera parte de El ingenioso hidalgo don Quijote de la Mancha, libro que aunque me costó algún trabajo componerlo habría de darme cumplida satisfacción. —Si no recuerdo mal, la primera edición vio la luz en enero de 1605, veinte después que La Galatea... Pero, ¿os llegó ahora el éxito? —Recordáis bien y, aunque los dineros me llegaron más tarde de lo que hubiera sido de mi gusto, muy prontas y grandes fueron las alegrías que ésta mi segunda novela me proporcionó. Siete ediciones salieron de la imprenta ese mismo año: dos en Madrid, otras dos en Valencia y tres en Lisboa, éstas sin mi consentimiento. —Esa obra. ¿Qué fue para vos? ¿Os marcó un antes y un después? —Don Quijote fue legítimo hijo de mi menguado ingenio y escrito está que toda paternidad imprime carácter. Pero, el hombre es también hijo de sus obras, por lo que hoy no sabría decir si soy padre o hijo del Caballero de la Triste Figura. El médico se dirige ahora a Cervantes con un punto de vehemencia: —Permitidme deciros que muchos somos los que cada día sentimos más nuevo vuestro libro. En verdad, ni siquiera sé si es crónica o novela; como tampoco estoy seguro de que con él quisierais atacar a las novelas de caballerías; pero, sí pienso que habéis creado un punto de referencia y que ahí habéis fijado un tiempo. Nuestra época, nuestra España, echa raíces en vuestro libro. Vuestra obra está amasada de memoria y de talento; de las renunciaciones que antes mencionabais, y de esperanza; de humor y de amargura. En sus páginas habéis cuajado el valor de los afanes, la necesidad de los sueños, la decepción de las realidades. Vuestros personajes han traspasado los pliegos, han salido a andar y ya están en las calles, en las conversaciones... Ya son parte de la vida de los hombres. Don Miguel, no sólo habéis novelado la vida; de ella hay un firmamento en vuestro libro. Cervantes deja escapar la mirada por la ventana, por la que ya entran los penúltimos rayos de sol. Su interlocutor respeta el silencio antes de preguntar: —Me gustaría saber por vos cómo valoraron vuestro Quijote los otros grandes poetas del momento. ¿Cómo fue vuestra relación con ellos? 314

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—De Luis de Góngora y de Francisco de Quevedo siempre tuve respeto. No puedo decir igual de Lope. Ya sabéis que a mi parecer nadie le iguala en componer para el teatro, pero a todos exige pleitesía sin admitir que otro brillo pueda acercarse al suyo. Hubo de ser la envidia, raíz de infinitos males y carcoma de las virtudes, la que le llevó a escribir: “Para que no escribieses orden fue / del cielo que mancases en Corfú / hablaste buey, pero dijiste mu / honra a Lope, polilla, o ¡guay de ti!... Y ese tu Quijote baladí, de culo en culo por el mundo va...”. Todavía hoy no puedo olvidar que hurgaba do más daño hacía y que, junto a la mofa, nada sutil era la amenaza. Bien conoce el médico la soberbia de Lope; como de tantos españoles, convencidos de que para sí todo honor es poco, a la vez que para los demás cualquier estima es siempre demasiada; y la tan española envidia, hermana de la soberbia, madre de caínes y rencores y lastre de toda empresa. —Disculpad que mi torpe curiosidad os haya traído a la memoria unos versos que son más baldón para el que los compuso que para quien iban dirigidos. Pero, decidme, ¿fue entonces, cuando la Fortuna ya os había mostrado su rostro, cuando os establecisteis definitivamente en Madrid? Por segunda vez el escritor se moja los labios con el vino de su copa. Su visitante le acompaña y paladea el áspero sabor del caldo manchego. —No; que ese mismo año de 1605 permanecí en Valladolid con mi hija Isabel, mi sobrina Constanza y mis hermanas Andrea y Magdalena. Allí escribí y traté negocios. Pero la Fortuna, de mi mal no harta, aún me tenía reservada alguna desventura... Sucedió que un galán que tenía amores, al parecer no lo bastante discretos, con la mujer de un escribano vecino mío, fue muerto a espada cerca de mi casa. El alcaide-juez, para proteger el honor de su colega engañado, cargó a mi mano aquella muerte sin siquiera preguntar antes al marido. No faltó una vecina caritativa que, sólo por servir a la justicia, dijo haber visto entrar al hombre en una casa como la mía en la que vivían cuatro mujeres... Así, otra vez, y bien a mi pesar, volví a visitar la cárcel, donde permanecí dos meses hasta que los hechos se aclararon y, aunque tarde, reconocida mi inocencia. (El escritor prefiere no recordar que en ese mismo lugar ya habían estado, en 1531, su abuelo Juan, abogado, por el confuso asunto de una herencia; y, en 1553, su padre, el cirujano siempre a la cuarta pregunta, Rodrigo de Cervantes, por deudas no pagadas). Ahora es el visitante el que, confundido, queda en suspenso. Se nota reseca la garganta y toma un largo sorbo de vino mezclado con agua. Cervantes, conocedor de al menos tantas psicologías como el galeno, percibe su mal momento y, sin mediar pregunta, retoma la palabra. —Al siguiente año, devuelta la Corte a Madrid, aquí volví; y hoy en ésta mi casa en la calle de Francos, como ayer en la de la Magdalena y en la de las Huertas, he vivido desde entonces. Y, salvo algunos viajes a Esquivias donde he debido atender algo de mi magra hacienda, aquí he escrito y publicado lo último que de mi pluma ha salido y aún ha de salir. —Por fin pudisteis escribir sin pesares... —Cierto es. Las Novelas ejemplares vieron la luz en 1613 y el Viaje al Parnaso, lo fue en el catorce... Fue ése también en el que apareció el que dio en ser llamado “Quijote de AvellaneArs Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:308-317

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da”, libro que por impertinente y fingido no he de juzgar, pero que grande daño quiso hacerme. No por tacharme de cornudo, sino por hacer escarnio de mi edad y mi brazo estropeado; y, lo que es peor, por haber pretendido usurpar el nombre de don Quijote, hacerle morir en una casa de locos e intentar arruinar mi nombre y sus hazañas. —Una adversidad más... y no ligera. —En la adversidad he aprendido a sufrir con paciencia las mayores desgracias, y acaso fueran la una y las otras las que me dieron fuerzas para sacar el año pasado las Ocho comedias y ocho entremeses, además de la segunda parte de El Ingenioso Hidalgo.... —Diez años largos habían pasado, si la memoria me es fiel, desde que publicabais la primera. Aunque la espera mereció la pena. —Os es fiel la memoria y bien os sirve para demostrarme vuestra amistad. —Sé que con motivo dudáis del elogio, pero no temáis que mi encomio sea una forma embozada de traición. Y es que, si en la primera parte del Quijote a muchos deslumbrasteis, en la segunda, a mi parecer concebida desde la certidumbre de haber acertado antes y de escritura más pulida, a todos nos habéis llevado a la emoción recogida; al gozo íntimo de leer en nuestra lengua unas páginas plenas de tantas ideas, saberes, ejemplos y razones para la reflexión, que los últimos capítulos los leemos con dolor, tanto por la muerte de vuestro héroe como porque nos conducen al inexorable final del libro; por saber que ya no habrá una tercera parte... Pero, decidme, cuando le poníais fin, ¿os dabais cuenta de lo que significaba lo que estabais escribiendo? ¿Imaginabais su trascendencia? Cervantes parece no haber oído esas frases y calla. Por la ventana ya sólo entra la tenue claridad del crepúsculo. Ese día de abril oscurece despacio en Madrid. —¿Y en qué os ocupáis ahora? —Estos días voy dando final a Los trabajos de Persiles y Sigismunda, novela en la que he puesto renovadas ilusiones. El médico sabe que no debe prolongar su placer a costa del cansancio del escritor. Al ponerse en pie le desea: —¡Qué las veáis colmadas! Las frases de despedida son breves. El nudo en epigastrio embrida las gargantas. El escritor acompaña a su visitante hasta la puerta. En silencio, el abrazo es largo. Sale a la calle. Imagina lo que deja detrás. Mientras camina por el desigual empedrado oye el ladrido de unos perros en la lejanía. Por un momento se detiene a contemplar el cielo. Respira hondo un par de veces. Aprieta el paso.

III Cervantes entra en coma hepático dos días después de esta conversación. Tiene suerte, la agonía es breve. Muere como ha vivido: deprisa, sin ruido y con la bolsa vacía. Apenas ha sobrevivido un año a don Quijote. Durante sus últimos momentos tal vez sólo ha echado de 316

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menos a su hija Isabel. No verá publicado el Persiles. El sábado 23 de abril de 1616 unos cómicos llevan su sencillo ataúd hasta el convento de las Trinitarias, a dos manzanas de su casa. Lleva el rostro descubierto, como miembro de la Orden Tercera de San Francisco, cuyos votos definitivos ha pronunciado el día dos, víspera de Pascua. Tras una breve misa, sus restos son depositados en una fosa de ladrillo en el pequeño cementerio del convento. Cuando éste sea reformado a finales del siglo XVII, sus huesos se mezclarán en el osario con otros muchos de diferentes dueños. Su casa, esquina de las calles del León con la de Francos (hoy calle de Cervantes), fue derribada en abril de 1833. España, la autolítica España, es así. Tan sólo Ramón de Mesonero Romanos defendió su conservación en el único periódico literario que entonces se publicaba en Madrid. En su solar se levantó una finca de tres pisos y en la fachada de la que hoy ocupa el lugar desentona una lápida infame, ejemplo de desidia, que nos recuerda quién vivió y murió allí. Sus bajos están ocupados por dos comercios: una verdulería y, quizá como muestra de fino humor, una ortopedia. Y, conociendo algunos retazos de su vida y el destino que siguieron sus restos y su casa, pensamos que Miguel de Cervantes Saavedra, más que afirmar, expresaba un deseo cuando en su obra magna escribía: “Más dulce es el camino que la posada”.

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De galeras, galeotes y Marañón About Galleys, Galley Slaves, and Marañón ■ Alfredo Alvar Ezquerra ■ La Historia no es una novela: es la vida G. Marañón. La vida en las galeras en tiempo de Felipe II

Uno de los textos más interesantes que puede leer un historiador, o cualquiera que necesite reflexionar sobre la condición humana, para así alimentar su intelecto, es este que, pacífico lector, tienes entre manos. Se trata de una brevísima descripción de algunas situaciones a bordo de las galeras. Brevísima, al tiempo que realista; cruda e impactante narración de la vida de un galeote y con múltiples reflexiones de todo tipo. A cualquier español (que no sienta náuseas por serlo) puede asaltarle inmediatamente desde algún recóndito lugar de su memoria, alguna imagen de cuando niño, o más tarde, de aquella batalla, la Naval —que decían— en que el Imperio cristiano y sus acobardados aliados plantó cara, al fin, y derrotó al imperio musulmán, ¡120 años después de perderse Constantinopla! Y en Lepanto estuvo Cervantes. Y Cervantes es un mito nacional. Y los mitos nacionales son necesarios, aun a pesar del universo de satélites de fabulaciones y leyendas que se crean a su alrededor, porque dan cohesión social y aglutinan en su derredor situaciones vitales, cotidianas, históricas que sirven para que los mortales nos manejemos más o menos, en este mundo, en nuestro espacio cultural. Ahora bien, si destronamos a los desviados sociales positivos y cerramos el manual de las seguridades de la convivencia y del ser colectivo, pues pasa lo que pasa. Tenía intención de explicar lo que a mis entendederas les da por acertar sobre por qué tanto gusta el tema de las galeras a cualquier conciudadano. Tiene, amén de una explicación por cada persona, también otra colectiva: Lepanto y Cervantes. Y en estas estábamos. Cuando me hacían estudiar y estudiaba en la facultad leí esta sabrosa conferencia. Estoy seguro, y no es un imposto ardid literario, que tanto me gustó, que ha debido andar en la recámara de la cabeza hasta hoy, que, gracias a la diosa Fortuna, puedo El autor ha publicado recientemente Cervantes. Genio y Libertad (Temas de Hoy, Madrid, 2004), es Académico Correspondiente de la Real Academia de la Historia e Investigador Científico del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). 318

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escribir sobre ella. Ni más ni menos. Recuerdo que hace años, Alfredo Juderías frecuentaba la casa de una que fue mi familia; él, el recopilador de las Obras Completas y, a la sazón aficionado a las recetas de cocina de la abuela, esas tan humildes y que con las cosas de acá, llenan tanto y tan bien los platos y la panza... ¡y se lo tendremos que agradecer porque lo dijo don Quijote!: “Come poco y cena más poco, que la salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago” (Quijote, II-XLIII). He de escribir sobre Marañón y su texto. Me fascina Marañón. Sólo sé de él lo que he oído sobre su personalidad y lo que he leído. Por cierto, alguna que otra página. Estas de las galeras; el Antonio Pérez (increíble obra capital, aunque no tratara finamente el problema institucional aragonés, o sus copistas no le mandaran desde el Archivo todo lo referente al pleito del virrey extranjero); cómo no, su Conde Duque monumental y haciendo memoria, Enrique IV en varias versiones y sus jugosos comentarios acá y acullá sobre nuestra Historia del Siglo de Oro (que la hubo y que lo hubo) y lo de la sal y el tiroides y los problemas de los enfermos de Addison y ahora los moriscos y no sé cuántas cosas más. En este texto y supongo que en otros más, aboga por el lado humanista del médico. He llegado a oír a un gran inmunólogo que llegará el día en que no habrá médicos, sino sólo biólogos o biogenetistas que nos prepararán los remedios a la carta y, supongo que por internet. ¡Genial! Así conseguiremos vivir sin saber que estamos viviendo (ni gozándolo, ni sufriéndolo) muchos más años que de jóvenes o con plenas facultades existenciales. Morir, decía Norbert Elías, es un gran acto cultural. No me interesa que me digan que me van a quitar el ladrillo tal para cambiarlo por otro mejor y que así, genéticamente, me sanarán, sino que me interesa mucho más la reflexión sobre por qué esta obsesión por no quererse morir. Será porque asusta el que ya triunfantes hayamos llegado a la conclusión de que, luego, no pasa nada. Anda que como pase algo...: “el hombre sufre más —nos advierte Marañón— por el alma que por el cuerpo”. Humanismo y medicina. Impresionante escuela española, la de Ramón y Cajal y sus Reglas y consejos sobre la investigación científica y todos los Laín, Granjel, López Piñeiro, Peset, y quienes habéis entrado en un archivo, en una Biblioteca de Fondo Antiguo, en nuestro pasado. No me extraña que haya ese empeño por celebrar la Semana Marañón. Solidaridad horizontal, que como recuerda nuestro médico, arranca ya de los tiempos de Pérez de Herrera, “gran médico, pero ante todo gran apóstol”. Por otro lado, en Marañón y en esta obrita se destila un profundo patriotismo, una permanente necesidad de resaltar las virtudes de lo propio, habida cuenta que los defectos eran tantos que por obvios no había que nombrarlos: dulcificar, humanizar la vida de los galeotes; caridad, compasión, son términos que él usa refiriéndose a nuestras leyes o a los comportamientos de nuestros antepasados: “los médicos fueron los más caritativos protectores de aquella chusma infeliz”. Además, la experiencia propia tan empleada en sus textos; su trabajo de campo: “Alguna vez hemos visto enfermar...”, dice. También: “Hoy sabemos la enorme importancia...”. Incluso, Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:318-325

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“pocos índices m*s ciertos tendr* el progreso humano que...”; recuerdo, “el arroz a secas y por largo tiempo sabemos hoy que...”, asimismo “las enfermedades que hoy llamamos avitaminósicas”; o promesas de futuro: “algún día comentaré, a la luz de estos nuevos datos...” y que “el conejo o la rata muere; como seguramente morirían los galeotes de entonces”. Además, “hoy sabemos la enorme importancia...” Al hablar del escorbuto, “la hoy conocida vitamina C”; y su exclamación constante, “la verdad no estaba en las disquisiciones y en las teorías de los pedantes, sino en la sencilla observación de la naturaleza” y el desprecio hacia los médicos que no publicaban los resultados de su actividad empírica con pacientes. A veces se descuelga con algún fino latigazo contra la burocracia y los racionalizadores y gestores del gasto. Así lo hace al referirse “a la codicia irrefrenable de los administradores”; otra crítica, “no hay que decir que la sustanciosa receta fue ásperamente discutida por el inhumano proveedor de la escuadra”. Ahora el texto. Hoy no se puede escribir nada sobre el enfrentamiento entre los dos imperios sin tener in mente el texto de Marañón. Al fin, menos mal, vamos a tener nuestra alianza de civilizaciones y la tradición y los mandamientos de los Libros y del pasado... se olvidan de un día para otro. Ante las cuentas de los veedores de las galeras de España, Nápoles, Sicilia o Cerdeña y sus referencias a los miles de remeros que había o que se necesitaban, ¿cómo vamos a mirar a otro lado?; ante los miles de cautivos rescatados o no, ¿miramos de soslayo? Todo lo que queramos saber de esos temas, las órdenes, las contabilidades, los movimientos de los barcos, informes; todo, todo, está, entre otros sitios, en el Archivo General de Simancas. Pero volvamos a la fuerza de los brazos: la Revolución Industrial fue una enorme —precisamente— revolución de hace sólo doscientos años, porque cambió las fuerzas energéticas del viento, el agua y la sangre por energías minerales o vegetales aplicadas a un motor. Y empezaron a acabarse los galeotes. Demos otra brazada, avancemos un poco: Hoy escribiríamos un texto de otra manera (¡pues hala, hacedlo!) sobre el mismo tema. Un historiador ha de entrar, forzosamente, en los archivos. En seguida vuelvo a ello. Marañón usó sólo fuentes impresas, bien manuscritos (la Colección de Documentos Inéditos para la Historia de España —CODOIN, la llamamos los historiadores—, el Fernández Duro), bien impresos del XVI y XVII propiamente dichos. Aunque Marañón nos indique que debió trabajar en archivo, o con documentos editados o copias que le llegaran, al no decir nada más, es imposible saber a qué se refiere cuando asevera que “los datos que yo he podido recoger inducen a suponer que las galeras...”; o al referirse a la historia del Hospital del Puerto de Santa María, “hay varios documentos que permiten rehacer bastante bien su breve historia”. Hay una tercera información sin que podamos constatarla, “las listas de las medicinas que, según los documentos, llevaban en su botiquín las naos y galeones y, a veces, las galeras...” y he aquí la necesaria ampliación y revisión del escrito de Marañón. Bibliografía reciente hay, qué duda cabe. Y en fin, calidad literaria. No es original decirlo pero es necesario: la poligrafía y la fuerza de Marañón son impresionantes. Valga como ejemplo este párrafo con el que cierro estas líne320

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as en la esperanza de haberte transmitido la honda impresión que me causó y me causa el texto que he comentado: “Acaso nunca, en la historia del mundo, dos fuerzas ideales, las que entonces representaban el poder cristiano y el turco, alcanzaron una tensión material tangible tan formidable como en aquella mañana de octubre, en que sobre el mar azul se contemplaban, en un trágico minuto de prodigioso silencio, las dos escuadras enemigas”. ❋ ❋ ❋

A continuación intento ampliar el campo de lecturas sobre las galeras de quien esté interesado, en un entretenimiento metodológico. En primer lugar, se identifican las obras mencionadas por Marañón. Entrecomillo lo que él escribe y, a continuación envío al lector a la obra. Luego, inserto una escueta bibliografía introductoria sobre el tema de las galeras y la España del XVI. Por fin, bosquejo algunos párrafos de Cervantes sobre la vida en las galeras: • “Doctor González”. González, Pedro María: Tratado de las enfermedades de la gente de mar, sus causas y medios de precaverlas, Madrid, Imprenta Real, 1805. • “Publicada por Vargas Ponce”. Remito dubitativamente a la entrada 352523 de Palau y Dulcet, M.: Manual del Librero Hispanoamericano, Barcelona, 1973, vol. XXV. • “Padre Guevara”. Guevara, fray Antonio de: Libro de los inventores del arte de marear, y de muchos trabajos que se passan en las galeras, Amberes, Martín Nucio, 1545; aunque inserta en sus Obras así como en el Libro llamado menosprecio de Corte. [No obstante me extraña que según el catálogo electrónico Ariadna de la BNM, —www.bne.es— en “libros antiguos”, la 1ª edición sea la de Coimbra, oficina de Manoel Diaz, 1657]. • “Doctor Clavijo”. Clavijo y Clavijo, Salvador: Historia del Cuerpo de Sanidad de la Armada (génesis, perspectiva de siglos, ruta de libertad, sus celebridades), San Fernando, Tip. de Fernando Espín Peña , 1925. • “Doctor Pedro López de León”. López de León, Licenciado Pedro: Práctica y teórica de las apostemas en general y particular. Questiones y prácticas de cirugía de heridas, llagas y otras cosas nuevas y particulares, Primera parte [y segunda], Impresso en Sevilla, en la oficina de Luys Estupiñán, 1628. • “Pérez de Herrera, el libro de los pobres”. Pérez de Herrera, Cristóbal: Discursos del amparo de los legítimos pobres, y reducción de los fingidos: y de la fundación de albergues destos reynos, y amparo de la milicia de ellos, sin lugar, sin año, pero Madrid, 1598. En número de registro del Catálogo Colectivo del Patrimonio Bibliográfico Español es CCPB000020382-3. Signatura de esta primera edición, BNM, R/28762-6. Está falto de portada. Curiosamente en el propio catálogo Ariadna de la Biblioteca Nacional el único libro de Pérez de Herrera que aparece es Pérez de Herrera, Cristóbal: Al católico y pode322

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rosíssimo rey de las Españas y del Nueuo Mundo, don Felipe III... el doctor Christóual Pérez de Herrera... dedica este Epílogo y suma de los discursos que escriuió del amparo y redución de los pobres mendigantes... y de la fundación de los albergues y casas de reclusión y galera para las mugeres vagabundas y delinquentes dellos..., en Madrid, por Luis Sánchez, 1608 (catalogado en materias, en www.bne.es”, “Libros antiguos” en “Arbitrismo-España-Siglo XVIII” [sic] La creación del Hospital General, o los escritos de Miguel Giginta son arbitrismo social, desde luego. Sobre Pérez de Herrera, recomiendo la edición de 1975 para Clásicos Castellanos con prólogo de Michel Cavillac; sobre Giginta, Queralt, J. y Henric, J. M. (eds.): Miquel de Giginta, canónigo de Elna, Les Estivales de Perpignan, Perpignan, 2003). “Gran médico catalán don Gaspar Casal” (1680-1759). Aunque existe recopilación de sus obras, creo pertinente remitir a Marañón, Gregorio: La humanidad de Casal, Discurso leído en la Real Academia de Medicina, Madrid, Magisterio Español, 1960. “Daza Chacón, el gran cirujano de Lepanto”. Daza Chacón, Dionisio: Prática y Theórica de Cirvgía en romance y latín..., Valladolid, por Bernardino de S. Domingo, 1584. [Marañón debió usar una edición de 1605 porque cree que es de ese año la impresión]. “Comengue [sic], en efecto”. Comenge, Luis: Los médicos de antaño, ed. Enrique Teodoro, Madrid, 1886. “Supone Chinchilla”. Chinchilla, Anastasio: Historia de la Medicina española, Valencia, Mateu Cervera, 1841-1846.

Otra bibliografía, siempre incompleta y que ha de contar con el catálogo Lepanto de la exposición de 1971 y con las publicaciones de la Sociedad Estatal de Conmemoraciones Culturales (IV centenario de la muerte de Felipe II, 1998): • Braudel, Ferdinand: El Mediterráneo y el mundo mediterráneo en tiempos de Felipe II, 2 vols. 1953, 1.ª ed. • Casado Soto, José Luis: Los barcos españoles del siglo xVI y la Gran Armada de 1588, Madrid, 1988. • Casado Soto, José Luis: “Aproximación a la galera española en el Mediterráneo durante la época de Felipe II”, en: Felipe II y el Mediterráneo, Madrid, 1999, IV, págs. 331-48. • García Hernán, David y Enrique: Lepanto: el día después, ed. Actas, Madrid, 1999 con abundante bibliografía, aunque se olvidan de Marañón. • García Hernán, Enrique: La armada española en la monarquía de Felipe II y la defensa del Mediterráneo, Madrid, 1995. • López Piñero, José María: El arte de navegar en la España del Renacimiento, ed. Labor, Barcelona, 1986. • Olesa Muñido, Francisco Felipe: La organización naval de los estados Mediterráneos y en especial de España durante los siglos XVI y XVII, Madrid, 1968 (2 vols.). Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:318-325

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• Olesa Muñido, Francisco Felipe: La galera en la navegación y el combate, Madrid, Junta Ejecutiva del IV Centenario de la Batalla de Lepanto, 1971 (2 vols.). Estos textos puede mejorarlos para sí un desocupado lector que en este 2005 quiera subirse al carro de los lectores de Cervantes y de Cide Hamete Benengeli. Es necesario que, además de otras alusiones por toda su obra (como en el Trato de Argel, 833-838 o en La Gitanilla, II; Amante Liberal, 543-544; Española Inglesa, 574; Licenciado Vidriera, 586; su uso irónico en el combate naval de Viaje del Parnaso, vv. 24-288; Quijote, II-LXI y LXIII; etcétera) acuda a Quijote I-XXII y disfrute con la lectura del capítulo de los galeotes: —“Ésta es cadena de galeotes, gente forzada del rey, que va a las galeras. —¿Cómo gente forzada? —preguntó don Quijote—. ¿Es posible que el rey haga fuerza a ninguna gente? —No digo eso —respondió Sancho—, sino que es gente que, por sus delitos, va condenada a servir al rey en las galeras de por fuerza” (Quijote, I-XXII, p. 207a-b de la edición de las Obras Completas de Cervantes hecha por Florencio Sevilla para Castalia, 1999). También le recuerdo la batalla naval narrada en Quijote I-XXXVIII: “Y si éste parece pequeño peligro, veamos si le iguala o hace ventaja el de embestirse dos galeras por las proas en mitad del mar espacioso, las cuales enclavijadas y trabadas, no le queda al soldado más espacio del que concede dos pies de tabla del espolón; y, con todo esto, viendo que tiene delante de sí tantos ministros de la muerte que le amenazan cuantos cañones de artillería se asestan de la parte contraria, que no distan de su cuerpo una lanza, y viendo que al primer descuido de los pies iría a visitar los profundos senos de Neptuno; y, con todo esto, con intrépido corazón, llevado de la honra que le incita, se pone a ser blanco de tanta arcabucería, y procura pasar por tan estrecho paso al bajel contrario” (Quijote, I-XXXVIII, 273b-74a). El Vejete en el Juez de los Divorcios recrea la fama de la galera y la compara con el matrimonio: “VEJETE.— Ya he dicho que ha veinte y dos años que entré en su poder, como quien entra en el de un cómitre calabrés a remar en galeras de por fuerza; y entré tan sano, que podía decir y hacer como quien juega a las pintas” (Juez de los Divorcios, 1124a). 324

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Y, por último, la vida tan vívidamente descrita por Marañón, ya tenía un predecesor literario: “Este bajel que aquí veis reducido a pequeño, porque lo pide así la pintura, es una galeota de ventidós bancos, cuyo dueño y capitán es el turco que en la crujía va en pie, con un brazo en la mano, que cortó a aquel cristiano que allí veis, para que le sirva de rebenque y azote a los demás cristianos que van amarrados a sus bancos, temeroso no le alcancen estas cuatro galeras que aquí veis, que le van entrando y dando caza” (Persiles y Sigismunda, III-X, 781b). Este escrito está dedicado a mi hija Silvia, que empezó a leer a Marañón en un viaje a Cerdeña, camino de un congreso sobre el Mediterráneo, los cristianos, los moros y los turcos. Gracias, amigo lector, por dedicarme un tiempo de tu preciosa y ajetreada existencia.

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Ayer y hoy de las humanidades en la cultura occidental Past and Present of the Humanities in Western Culture ■ Antonio Fontán ■ En el universo de la cultura y de la educación se entiende actualmente por “Humanidades” el conjunto de saberes integrado por la historia, la filosofía, las lenguas clásicas y modernas y sus literaturas y las artes, y quizá también la geografía. Es decir, el racimo de disciplinas nacidas y desarrolladas en los mejores momentos de la llamada civilización occidental. El estudio de esas materias no conducirá a los escolares al pasado, sino que los situará en el mundo en que han de vivir y les enseña quiénes son, de dónde vienen y adónde se dirigen sus vidas. Estas Humanidades no deberían dejar de estar presentes desde los más elementales niveles de la educación hasta las puertas mismas de la preparación, universitaria o no, para la vida profesional. (Se entiende que en cada grado de enseñanza han de ser distintos los contenidos, las formas y la pedagogía de estas materias.) Un hombre tan sabio como San Agustín decía que las primeras escuelas y sus maestros debían tener como objetivo que los niños aprendieran a leer, escribir y contar (legere, scribere, numerare) y que no había que pedirles más. Después vendrían en su momento la gramática, con la que aprendían científicamente, por así decir, su propia lengua, la retórica que les enseñaría a expresarse y la dialéctica, o ciencia del pensamiento. Desde los siglos en que se empieza a forjar esa civilización occidental, cuyos cimientos se asentarían sobre las ruinas culturales del mundo romano, hasta el siglo XVIII, la disciplina axial en las escuelas —y universidades— de Europa era el latín, la lengua de la que había dicho el filósofo español Luis Vives que era el “sagrado archivo de la cultura” —sacrarium eruditionis— y que Carlos V quería que le enseñaran al joven príncipe Felipe. Ahora, las cosas, la sociedad y la vida, e incluso la cultura, son de otra manera y a nadie se le ocurre pensar que todos los estudiantes han de ser “buenos latinos” como debería serlo su El autor es profesor emérito de Filología clásica de la Universidad Complutense de Madrid (España), periodista y político. Fue presidente del Senado, ministro de Administración Territorial y dirigió el diario Madrid, desde su renovación en 1966, hasta que fue clausurado por el gobierno de entonces en noviembre de 1971. 326

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hijo, según escribía en carta al emperador Don Luis de Zúñiga, a quien había confiado la educación del príncipe, si bien aduciendo para ello más razones políticas que culturales. “Tengo por muy principal en un príncipe, decía Zúñiga, ser buen latino, así para saberse regir a sí como a otros, especialmente quien espera tener debajo de sí tanta diferencia de lenguas”. Carlos V estaba de acuerdo con estas ideas del fiel educator de Felipe también por razones políticas, pero distintas y más prácticas, más de realpolitik, que las del ayo. Porque pensaba que así su hijo podría hablar directamente con los embajadores de otros reyes sin tener que recurrir a intérpretes, evitando así posibles indiscreciones. Los príncipes, salvo quizá Enrique VIII, no fueron muy latinos. El rey inglés leía el latín y, antes de romper con Roma, suscribía algún documento como el escrito contra Lutero en defensa de los siete sacramentos de la Iglesia, que le había preparado Luis Vives. Pero a hablarlo no se atrevía. En la audiencia al embajador polaco Juan Dantisco, que, de parte de su rey, le pedía en un discurso latino una alianza o ayuda efectiva frente a los turcos, encargó a Tomás Moro, que estaba allí de pie al lado de su soberano, que contestara, también en latín para que se enterara el polaco, y que le dijera bien claro que los intereses de la corona inglesa iban por otro lado y que los turcos quedaban muy lejos de Inglaterra. Pero si en los primeros siglos de la modernidad los príncipes no eran muy latinos, los sabios sí lo eran. En el XVII Bacon, Grocio, Descartes, Spinoza, Hobbes, igual que Suárez y Mariana, escribían sus obras en latín para que circularan por toda Europa y fueran leídas por los estudiosos. Todavía en el siglo XVIII hacía lo mismo el filósofo y científico alemán Leibniz (16461716), mientras que los Principia mathematica, que probablemente fue la más importante obra del gran revolucionario de los saberes matemáticos y de las experiencias físicas, el inglés Isaac Newton (1642-1727), el Einstein de su siglo, conocieron tres ediciones latinas antes de ser traducidos al inglés en 1729, dos años después de la muerte del autor.

El debate del humanismo El primer gran debate pedagógico sobre si la educación debía ser humanística o de un carácter más “práctico” tuvo lugar en Alemania a principios del siglo XIX. Aunque la cuestión se había planteado unos decenios antes al hilo de los novedosos ensayos de un oscuro pedagogo hamburgués del siglo XVIII, que se llamaba Johann Bernhard Basedow (1723-1793). Probablemente por influencia del Emilio de Rousseau e inspirado por ese libro, Basedow había establecido en la ciudad sajona de Dessau un centro de enseñanza orientado a los saberes prácticos, a la familiaridad con la naturaleza y a lo que siglo y medio después se llamaría “lecciones de cosas”. Haría falta para ello una cierta formación en ciencias matemáticas y físicas y en las técnicas de ellas derivadas, pero sobraban griegos y latinos. A este centro su fundador, con gran pedantería, le puso nombre en griego (¡sic!) y le llamó Philanthropinum, algo así como “amor al hombre”. El instituto de Dessau no fue un éxito, sino más bien lo contrario, pero Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:326-330

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dio lugar a la creación de otras escuelas con el mismo nombre que tampoco duraron mucho pero tuvieron influencia. La filosofía pedagógica que inspiraba estos centros era hacer el aprendizaje fácil y atrayente, philanthropinamente, o sea, “con amabilidad”. Hay estudiosos que creen que este proceso alemán tuvo algo que ver con experiencias pedagógicas posteriores, como las del suizo Pestalozzi. Frente a esta doctrina de los “filantropinistas” se alzó la defensa de los partidarios de la educación humanística. En el curso de esa polémica fue cuando se inventó una palabra nueva, de manifiesta estirpe latina, que en el siglo XX y en los pocos años que llevamos del XXI se lee y se oye en todas las lenguas y en boca de todo el mundo, “humanismo”, en alemán Humanismus. Con esta voz se designaba la pedagogía entonces tradicional de la escuela “humanística”, cuyo eje doctrinal y práctico seguían siendo las lenguas y en primer lugar la latina. Toda esta disputa y esta historia no es un capítulo de arqueología pedagógica, sino que tiene algo que ver con problemas y discusiones políticas y educativas de ahora. Hay algo implicado en la filosofía inspiradora del “humanismo” que sigue siendo actual y sigue mereciendo nuestra atención. La escuela tiene que pedir a sus alumnos esfuerzo, si ha de ser verdaderamente educadora e instructiva. Algunos de los proyectos de organización de la enseñanza de los escolares pueden ser nocivos y de corta duración, como parece que fue el “filantropinismo” de finales del XVIII alemán. Quizá una de las razones que explican el pasajero, pero efectivo éxito, de aquella “nueva pedagogía alemana” pudo ser de naturaleza política y no dejó de producir resultados saludables. No por obra de la pedagogía de Basedow o de Rousseau, sino por la política educativa de Federico II de Prusia. Pero sin que se produjera una crisis o un retroceso de la educación humanística, a cuya presencia e influencia deben el pensamiento y las letras alemanas sus mejores monumentos en ese final del siglo XVIII y principios del XIX. En la Alemania en que Goethe (1749-1831), Kant (1734-1804) o Hegel (1770-1832) se hallaban en plena producción intelectual y literaria, los autores griegos y romanos constituian un referente principal —por no decir imprescindible— como depósito de modelos y de estilo para la propia lengua germana. El estudio y el cultivo de esos clásicos antiguos eran una manifestación de “humanismo”. Lo que habían sido la paideia para los griegos, la humanitas de Cicerón en Roma y los studia humanitatis a principios de la Edad Moderna, todo eso era para los escritores alemanes el “humanismo” del que se empezó a hablar entonces. Su influencia en la lengua de los grandes autores y pensadores de la época contribuyó a sus grandes obras, que tanto ayudaron a unir a los pueblos germanos, políticamente divididos en reinos, principados, ciudades libres y otros señoríos, con los vínculos intangibles y estrechos de la comunidad de lengua y de cultura. Quizá por influencia de Federico II de Prusia, e incluso por el modernizador reformismo de los Habsburgos austríacos, se había promovido en no pocos de los estados germanos la voluntad política de extender la educación a las diferentes clases sociales, de modo que las nuevas generaciones alemanas llegaran a poseer un mayor conocimiento tecnológico de base cientí328

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Antonio Fontán

fica, con la consiguiente mejor preparación para contribuir con su trabajo al progreso económico de la nación. Los jóvenes alemanes deberían recibir en toda la medida posible una formación generalista en los niveles de lo que después se entendería en toda Europa por enseñanza media. Esos estudios no habrían de estar orientados necesariamente a las futuras profesiones de nivel universitario, por lo que su centro pedagógico preferencial no tendría que residir en las Humanidades, sino en el estudio de la naturaleza, en las ciencias aplicables, en las técnicas de la observación y en el adiestramiento incluso manual. No wörter (palabras), sino sachen (cosas).

Las Humanidades en la educación de hoy A lo largo de los siglos XIX y XX —sobre todo en este último— se han logrado grandes avances en casi todos los países occidentales en la educación, hasta acabar con el analfabetismo y establecer una generalización de la enseñanza en todos los niveles, desde la infancia a la mayoría de edad. También en España. Los políticos y los gobiernos parecen haberse convencido de que la inversión en cultura es la más rentable social y humanamente —y también en el orden económico— de las que puede hacer un estado. Las cuestiones todavía no resueltas de modo satisfactorio en un país como el nuestro son los contenidos y la filosofía. En ambas cuestiones las leyes y los planes de estudio se encuentran con el gran tema de las “Humanidades”, o, más precisamente, el de las nuevas “Humanidades” para España. No hay duda de que el eje de las disciplinas humanísticas ha de ser la lengua. Lo cual quiere decir que la principal de las materias en las escuelas españolas desde la enseñanza preescolar hasta la superior ha de ser la lengua española o castellana, incluso en los territorios o regiones con una lengua propia que sea lengua de cultura. No sólo por su universalidad, sino por su ininterrumpida historia literaria, que de hecho no han tenido las otras lenguas de nuestra nación. Decir, hacer o practicar otra cosa sería engañar a las nuevas generaciones a las que la escuela tiene que servir. El catalán, por ejemplo, es una hermosa lengua histórica y una riqueza de la cultura nacional. Pero no se puede ignorar que desde Ausías March (siglo XV) a Verdaguer (siglo XIX) no ha conocido una gran literatura, mientras que en ese vasto lapso temporal los grandes poetas y escritores en lengua castellana se cuentan por centenares, muchos de ellos catalanes. La lengua que debe estudiarse y practicarse en la escuela es la actual. En los últimos cien años son muy numerosos los buenos autores castellanos y —algo muy importante y que puede facilitar el trabajo de escolares y maestros— abundan también los periódicos bien escritos en esa lengua. El estudio de la lengua nacional en el bachillerato, por mutilados en tiempo y contenidos que haya quedado en los planes que ofrecen las autoridades de Educación, implica también necesariamente el del latín, de la que procede y que además sirve de puente para todo el Ars Medica. Revista de Humanidades 2005; 4:326-330

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Ayer y hoy de las humanidades en la cultura occidental

mundo clásico, que es el fundamento histórico de nuestra cultura. A veces uno se pregunta qué puede entender visitando un museo u hojeando las ilustraciones de un libro alguien que, con todo su bachillerato a cuestas, sin embargo, no conozca nada de los mitos griegos, de los hechos de Roma o de la religión cristiana, que son asuntos que forman parte de nuestra propia vida. Las otras dos columnas de la cultura humanística, junto con la lengua, son la historia y la filosofía. Una mujer o un hombre que no tenga una cierta familiaridad con ellas no sabe qué es y que ha sido su país, patria de sus mayores, ni qué y quién es el hombre ni el mundo que le rodea. Las ciencias físicas y naturales, y hasta las más avanzadas tecnologías informáticas, son creaciones e invenciones de la humanidad moderna y, sobre todo, contemporánea, cuyas raíces se encuentran en la racionalidad griega, de la que son componentes capitales la vocación experimental de la medicina jonia —empezando por Hipócrates— y las técnicas de observación de la naturaleza y de clasificación de los hechos y del funcionamiento de la mente humana de Aristóteles. Y todas las organizaciones políticas de los estados, tanto democráticas como autoritarias o imperialistas, tienen sus orígenes y primeras realizaciones en la historia romana. Todo ello es el fundamento de la cultura occidental, hasta la que han llegado junto con la concepción del hombre por los caminos de la filosofía y de la historia a través de la intermediación cristiana.

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4-2 Dendra Medica / Ars Medica Vol 4, Num 2  

Dendra Medica / Ars Medica Vol 4, Num 2

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