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Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) de stm Editores, cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of stm Editores, whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Coordinadora Editorial: Lola Díaz

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6. Figuras. Todas las fotografías se publican en blanco y negro. No debe escribirse en la parte posterior de las fotografías, ni doblarlas ni rayarlas usando clips. Las figuras se enumerarán correlativamente según la aparición en el texto. Si el autor envía una figura obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo. 7. Artículos. Este apartado recoge manuscritos que no superen los 15 folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima oportuno. 8. Artículos breves. En este apartado se publican manuscritos de formato corto, hasta un máximo de tres folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima conveniente. Deben acompañarse de un resumen que no supere las 60 palabras. 9. Relato corto. Esta sección está abierta a la publicación de colaboraciones literarias, cuya extensión no supere ocho folios a doble espacio. 10. Crítica. Esta sección está dedicada al comentario de obras dignas de mención por diversos aspectos relacionados, preferiblemente, con las humanidades médicas. 11. Miscelánea. En este apartado se recogen notas, comentarios o reflexiones sobre cualquier tema relacionado con las humanidades médicas. La extensión del manuscrito no debe superar los dos folios a doble espacio. No se contempla la inclusión de figuras, tablas o referencias bibliográficas.

Proceso editorial Los manuscritos son presentados por el Director a la Redacción. En la redacción se inicia el proceso de revisión. 1. Revisión editorial. En la redacción se revisan todos los trabajos y se decide si se remiten a revisores externos. Un trabajo puede ser rechazado simplemente porque no se ajusta al ámbito de la publicación. 2. Revisión externa (“peer review”). Se remitirán para su revisión externa los manuscritos que la redacción juzgue oportuno. 3. Aceptación o rechazo del manuscrito. La redacción establece la decisión de publicar o no el trabajo, pudiendo solicitar a los autores la aclaración de algunos puntos o la modificación de diferentes aspectos del manuscrito. Asimismo, la redacción puede proponer la aceptación del trabajo en un formato distinto al propuesto por los autores. Una vez aceptado el manuscrito, y salvo mejor criterio de la redacción, éste pasa a su revisión de estilo, que los autores comprobarán en la corrección de compaginadas. 4. Compaginadas. La editorial remitirá al autor las pruebas compaginadas del trabajo para su revisión previamente a su publicación. Dicha revisión de errores de imprenta debe realizarse en cinco días como máximo. No son admisibles cambios en la estructura de los trabajos. 5. Separatas. Una vez publicado el trabajo, la Editorial remitirá al autor, por correo electrónico, un archivo en formato pdf con la versión final del artículo, en concepto de separata.

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Editorial

El porqué de una revista como ésta The Reason for a Journal Like This One ■ José Luis Puerta ■ Tradicionalmente, los médicos han visto las humanidades médicas como un conjunto de saberes históricos, filosóficos y sociológicos que ayudan a comprender mejor la medicina y el mundo en que vivimos. Sin embargo, el cambio que ha experimentado la medicina en las últimas décadas ha modificado dicho punto de vista. A esta circunstancia se une el hecho de que el aprendizaje y el ejercicio de la medicina, hoy día, se han convertido en un trabajo a tiempo completo, que apenas permite al clínico —incluso en sus años de estudiante— entrar en contacto con disciplinas que no sean estrictamente médicas. Esta consagración a la profesión, paradójicamente, tampoco le deja estar al día de lo que ocurre en otras especialidades, ni advertir los grandes avances que casi a diario acontecen en el mundo de la ciencia y que, tarde o temprano, como savia nueva que vigoriza el árbol de la ciencia, harán que éste dé un nuevo fruto, por ejemplo, un adelanto en el área del diagnóstico. La medicina de hoy ya no se nutre exclusivamente de los conocimientos provenientes de las llamadas ciencias de la naturaleza, sino que tiene muchos intereses en común con otras disciplinas: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. Difícilmente, por ejemplo, podemos considerarnos bien informados (por no decir cultos) ya no si desconocemos —aunque sea de forma sumaria— qué se está haciendo para combatir una enfermedad como la malaria (que anualmente provoca en todo el mundo un millón de muertos y más de 300 millones de casos clínicos), sino qué ha supuesto la irrupción de la economía en el mundo de la sanidad, o qué consecuencias éticas y sociales puede tener la investigación con células madre embrionarias. El concepto tradicional de humanidades médicas, por tanto, se ha visto ensanchado. Prueba de ello es que en el mundo anglosajón existe una larga lista de publicaciones1 que cubren los distintos aspectos que configuran esta nueva forma de concebir las humanidades médicas, sin contar los numerosos libros que de una manera u otra tocan el tema. Además hay mucha literatura dispersa en revistas que nada tienen que ver —al menos, en apariencia— con la medicina. Este es el caso del artículo de Ronald W. Dworkin, que se publica en este primer número, y que apareció originalmente en la revista norteamericana de ciencia política The Public Interest. 1 Sin ánimo de ser exhaustivos podemos citar las siguientes: Medical Humanities; Journal of Health Politics, Policy & Law; Journal of Medicine & Philosophy; Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness & Medicine; History & Philosophy of the Life Sciences; Science, Technology & Human Values; Social Science & Medicine, y Sociology of Health & Illness.

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El porqué de una revista como ésta

Dos son, pues, los objetivos que se persiguen con esta revista semestral que ahora ve la luz. En primer lugar, poner en contacto al médico o a cualquier profesional curioso con esa larga lista de disciplinas que cada vez tienen más relación con la medicina, lo que le permitirá acercarse a la práctica de la profesión y a su entorno de una manera más holística. Y, en segundo lugar, aunque sea de forma modesta, contribuir a llenar el vacío de publicaciones de humanidades médicas que, desafortunadamente, existe en el panorama editorial español y, en general, en el de habla española. Todos los que hacemos la revista deseamos, por un lado, que este esfuerzo editorial contribuya a que los profesionales sanitarios y la sociedad entiendan mejor la medicina y el cambio de paradigma que está experimentando; y, por otro, seguir aprendiendo y mejorando esta publicación. Por tanto, nada nos agradará más que poder escuchar a los lectores y contar con su colaboración. Por último, no queremos dejar de agradecer a nuestros benefactores (Fundación Pfizer y Fundación Sanitas) el apoyo que prestan a esta publicación. José Luis Puerta jlpuerta@stmeditores.com

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Artículos

El debate acerca de las células madre The Stem Cell Debate ■ Daniel Callahan Resumen En los últimos tiempos estamos asistiendo a un debate de alcance mundial sobre el uso de las células madre humanas con fines médicos. Algunos científicos están experimentando con ellas con la esperanza de dar soluciones a un amplio elenco de enfermedades, por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer o la diabetes. Pero, todo este potencial terapéutico recién descubierto y lo que el autor denomina el “imperativo de la investigación”, no pueden ser los únicos argumentos para proseguir sin más con la investigación y soslayar la reflexión ética y los riesgos que van unidos a ella. Estos últimos aspectos son los que se analizan en este artículo.

Palabras claves Células madre embrionarias. Células madre adultas. Imperativo de la investigación. Medicina regenerativa.

Abstract In recent times, we are attending a worldwide debate on the use of human stem cells with medical purposes. Some scientists are experimenting with them with the hope of being able to provide solutions to a wide group of diseases, for example, Alzheimer's disease or diabetes. However, all this recently discovered therapeutic potential and what the author calls the "imperative of investigation" cannot be the only arguments to continue without more ado with the investigation and to ignore the ethical reflection and risks that are connected to it. These last aspects are those that are analyzed in this article.

Key Words Embryonic stem cells. Adult stem cells. Research imperative. Regenerative Medicine.

■ El debate internacional acerca de las investigaciones con células madre trae consigo un abanico de ingredientes en continuo cambio, junto con el enfrentamiento de importantes valores y tendencias sociales. Entre estos ingredientes se hallan el estatus moral del embrión, la afirmación de que la investigación proporcionará tratamientos para muchas enfermedades espantosas, el poder políti-

El autor es Director del Programa Internacional del The Hastings Center en Garrison, Nueva York, EE.UU. Fue cofundador de The Hastings Center, en 1969, y ha trabajado como asesor del presidente Bush sobre la investigación con células madre. Traducido por Assumpta Mauri Mas. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:3-10

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El debate acerca de las células madre

co de los grupos defensores y el empleo de los medios de información, a lo que se suma el problema de tener que aceptar debates éticos en sociedades democráticas. A excepción del Reino Unido, que ha permitido la investigación en embriones durante varios años, en la mayor parte de los países se ha asistido a grandes luchas legislativas para lograr un acuerdo sobre si se debe o no permitir las investigaciones con células madre y en qué términos. En muchos países, tales luchas todavía continúan. En Estados Unidos, el presidente Bush aprobó una solución de compromiso en 2001, permitiendo que el gobierno apoyase las investigaciones que únicamente utilizasen las líneas embrionarias ya existentes, que se calcula son unas 70 en todo el mundo. La Unión Europea no ha podido ponerse de acuerdo en una solución común, y ha dejado a criterio de cada nación el desarrollo de su propia política al respecto. Alemania permite actualmente las investigaciones con células madre embrionarias bajo condiciones muy estrictas. Francia está a punto de permitir este tipo de investigaciones. En cambio, Italia no ha dado su aprobación, al igual que otros países del sur de Europa. Gran Bretaña es el único país que permite específicamente crear embriones con fines de investigación. Las investigaciones en el sector privado, que no requieren la aprobación del gobierno, han proseguido en Estados Unidos, Australia, India, Suecia e Israel. Vista en su conjunto, la tendencia existente parece favorecer la investigación con células madre embrionarias, aunque con muchas excepciones. El argumento de que dicha investigación puede ser de gran valor desde el punto de vista médico ha sido un factor importante para atajar las dudas morales, como si el potencial de las vidas a salvar y de las enfermedades a curar pudiese neutralizar todas las dudas y vacilaciones éticas. Lo que yo denomino el “imperativo de la investigación”1, esto es, la creencia de que existe la obligación de llevar a cabo investigaciones médicas, posee fuerza en cualquier parte. Aunque con frecuencia se considera que el debate acerca de las células madre da cuerpo a un profundo dilema moral —el que enfrenta el valor del embrión a las posibilidades que podría conllevar su utilización con fines de investigación—, para muchos no constituye realmente un dilema. Si consideramos que un dilema ético es un conflicto entre dos o más valores que revisten casi la misma importancia, dificultando que pueda resolverse de una forma sencilla, habrá dos grupos para los que la investigación con células madre no plantee ningún problema. Para aquéllos que creen que incluso el embrión menos desarrollado constituye una vida humana plena y que su destrucción es un crimen no existe el dilema, sino únicamente un mal a evitar. Del mismo modo, para aquéllos que piensan que los embriones carecen de valor moral, tampoco se enfrentan a un conflicto, se trata únicamente de vencer a los que se oponen a la investigación. Sin embargo, creo que para la mayor parte de la gente, la investigación con células madre constituye un espinoso problema ético. Aunque no estén seguros de que los embriones poseen el estatus moral de una vida humana plena, tampoco pueden descartarlo por completo. Además, frente a esta intranquilidad se encuentra la posibilidad de que el empleo de embriones para conseguir células madre pueda finalmente salvar muchas vidas y eliminar mucho sufrimiento. El hecho de que exista una gran cantidad de embrio1

Nota de la Redacción. El lector interesado en este concepto desarrollado por el autor puede consultar: Callahan D. Death and the Research Imperative. New Engl J Med 2000; 342:654-6.

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nes congelados remanentes de los tratamientos de fertilidad, que por lo demás serían eliminados, resulta muy atractivo, pues evita la necesidad de crear específicamente embriones para la investigación. Si tratamos de valorar la investigación con células madre como una cuestión ética, aparecen cuatro consideraciones fundamentales: el estatus moral del embrión, la deferencia al pluralismo en las sociedades democráticas, la obligación de llevar a cabo investigaciones médicas con el fin de aliviar el sufrimiento, y el estado actual de las leyes y regulaciones al respecto. Como norma, los valores y principios éticos constituyen un reflejo de las tradiciones religiosas y filosóficas más arraigadas, de los valores particulares de distintas culturas y de las diversas actitudes hacia el uso de la ley que da cuerpo a las perspectivas éticas. El debate acerca de las células madre ha desvelado cada una de las fuerzas en juego. El debate sobre el aborto ha puesto claramente de manifiesto en todo el mundo, que no hay ningún tema tan polémico ni con tantas opiniones encontradas como éste. En el núcleo del debate se encuentra el estatus moral del embrión y del feto. La postura de la Iglesia Católica es que la vida humana comienza con la concepción y de que, incluso el embrión humano menos desarrollado posee completamente la condición humana, siendo por consiguiente merecedor de una protección legal plena. La tradición judía está más dividida al respecto e, incluso entre los ortodoxos que sostienen que el embrión posee una vida plena, existe la opinión de que su vida puede ser eliminada para salvar la vida de la madre. Las iglesias protestantes tienen diversas posturas, desde la muy conservadora a la muy liberal. Entre filósofos y otros profesionales, con frecuencia se distingue entre el comienzo biológico de la vida y el momento en que el embrión o el feto consiguen el estatus de persona u otro hito importante. Esta postura, frecuentemente denominada “desarrollista”, sostiene que la condición de persona tan sólo se consigue gradualmente, no pudiendo tenerse al comienzo de la identidad genética. Para muchos de los que apoyan tal postura, el embrión poco desarrollado, al que aún le falta mucho para llegar a ser una persona, sigue siendo merecedor de respeto, pero no tanto como para constituir un obstáculo a la posibilidad del aborto, o a su uso con fines de investigación. Para unos pocos, éste es mi caso, dicho grado de respeto hace admisible el aborto por razones de peso, pero no el uso de embriones con fines de investigación, que considero incompatible con dicho respeto. Finalmente, para muchos, el embrión no ostenta ninguna condición moral en absoluto, pudiendo ser utilizado sin escrúpulos en la investigación, y con mayor motivo cuando ésta tiene como objetivo el conocimiento biológico o la curación de la enfermedad. La gran variedad de juicios morales sobre el estatus del embrión —estando en desacuerdo gente consciente y seria— es una de las principales razones para permitir que prosigan las investigaciones sobre células madre. El argumento utilizado es el de que, cuando es posible conseguir importantes beneficios en términos científicos y sanitarios, los puntos de vista más conservadores no deberían obstaculizar las investigaciones. Por el contrario, dado que existe tal variedad de juicios morales, debe prevalecer la libertad de expresión, permitiendo que investiguen aquéllos que quieran hacerlo. El pluralismo, como valor cívico y social, siempre debe inclinarse a favor de la libertad y evitar imponer un punto de vista en una sociedad. Además, en este caso, el valor es ayudar a conseguir la salud, no un mezquino interés propio. A aquéllos que se oponen a la investigación les queda la libertad de condenarla moralmente y de desistir de la misma, Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:3-10

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pero no de obstaculizar a otros que tengan diferentes puntos de vista. Por otra parte, están los que sostienen que el embrión es un ser humano completo y que debe ser protegido. Éstos aducen que la diversidad de opiniones —a menos que uno admita de forma cruda el relativismo ético— no justifica permitir la investigación, y consideran que oponerse firmemente a ella es la conducta moral adecuada. Con demasiada frecuencia, el debate sobre las células madre se ve influído por un lenguaje que pretende un punto de “equilibrio” entre el respeto debido a los embriones, y los potenciales beneficios de la investigación médica. Así es como trata el problema la American National Bioethics Advisory Commission, planteándolo como un dilema moral que enfrenta dos valores morales entre sí. Sin embargo, debe señalarse que ni el grupo norteamericano ni otros muchos han estudiado cuidadosamente las reivindicaciones a favor de la investigación como un bien humano y, menos aún, como una importante obligación moral (como muchos hubieran hecho). Con respecto a esta postura se plantean dos cuestiones que deben ser contestadas: ¿hasta qué punto es importante desde la perspectiva ética la investigación biomédica en general y con células madre en particular? y ¿en qué medida es importante que los embriones sean utilizados como medios para llevarla a cabo? Seguramente, la investigación constituye un importante bien humano que a lo largo de los siglos ha supuesto grandes progresos para la vida y el bienestar del hombre. Ello es especialmente cierto en el caso de la investigación médica, responsable de salvar muchos miles de vidas y de mejorar la calidad de vida mental y física de muchos más. Hoy día, muchos de nosotros estamos vivos como consecuencia de haber investigado en enfermedades que nos hubieran matado hace un siglo o más. Pero, ¿tal circunstancia hace de la investigación una obligación moral? No necesariamente, aunque sólo sea porque siempre es posible destinar el dinero asignado a investigar para otros bienes de tipo social, tanto si se trata de mejorar la educación, de crear empleo o de aliviar la pobreza. A menos que se sostenga que la salud es hegemónica entre los bienes humanos, capaz de descollar sobre todos los demás y de atraer mayormente los recursos sociales, no puede decirse que constituya una obligación moral. Merece la pena tratar de obtener muchos bienes humanos sin crearse la obligación de perseguirlos, y la salud es uno de esos bienes. Cabría una excepción en tal generalización: las enfermedades que amenazan la supervivencia de las sociedades, como las plagas y, más recientemente, el SIDA. Estas entidades privan a la sociedad de aquéllos que necesita para hacer funcionar su infraestructura: maestros, doctores, enfermeras, gerentes y padres jóvenes. No se puede decir lo mismo de enfermedades como el cáncer y las cardiopatías, o bien la enfermedad de Alzheimer y de Parkinson. Éstas originan un gran sufrimiento individual, pero no constituyen una amenaza para la supervivencia de cualquier sociedad desarrollada. He mencionado estos puntos, acerca de la supuesta obligación moral de investigar con células madre embrionarias, porque con frecuencia ésta se presenta de un modo que la hace aparecer como un principio moral vinculante que admite pocas excepciones, si es que admite alguna. O bien, lo que puede ser lo mismo, aludir a tal obligación como una idea tan sagrada que resulte casi repulsivo resistírsele, como si con ello uno mostrase indiferencia frente a la muerte y al sufrimiento humano. Pero si la investigación 6

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A) Células madre (stem cells) de ratón creciendo "in vitro" sin diferenciarse. B) Células madre (stem cells) mesenquimales de ratón diferenciadas a vasos sanguíneos. Fotografías de Antonio Serrano Hernández M.D., Ph.D. Photonic Microscopy Facility, Departamento de Inmunología y Oncología, Lab 416, Centro Nacional de Biotecnología, CSIC, Universidad Autónoma de Madrid.

es un bien elevado y no una rígida obligación moral, entonces es posible dar una respuesta más juiciosa a las posibilidades que tiene la investigación con células madre embrionarias para la salud. Cabe preguntarse, por ejemplo, si existen formas de conseguir la curación de una enfermedad que no conlleven investigaciones con células madre embrionarias. La respuesta es sí. Actualmente se están llevando a cabo investigaciones, a través de otros métodos, en cada una de las enfermedades que se señalan como susceptibles de curación merced a la utilización de células madre embrionarias. De hecho, se están gastando cientos de miles de dólares en otras iniciativas prometedoras. Más concretamente, muchos científicos creen que las células madre adultas pueden ser tan provechosas para la investigación como las células madre embrionarias, por lo que también se están realizando investigaciones con ellas. En ocasiones uno tiene la impresión, al menos en Estados Unidos, de que si no se utilizan las células madre embrionarias, no hay ninguna esperanza de conseguir un tratamiento para muchas enfermedades mortales. Sencillamente, esto no es cierto, aunque con frecuencia tal argumento es aducido por sus defensores más entusiastas, que no hacen las salvedades de los científicos serios: la investigación con células embrionarias durará muchos años, será cara y, a la postre, puede que no logre resultados. Naturalmente, lo mismo se puede decir de la mayor parte de la ciencia, por lo que a este respecto no es necesario romper una lanza en contra de las investigaciones con células madre. Ciertas afirmaciones, sin embargo, inducen a error al público y, con frecuencia, a los enfermos, al suponer que las investigaciones pueden concluir rápidamente o que tendrán éxito con absoluta seguridad. El argumento utilizado por aquéllos que están a favor de las investigaciones con células madre embrionarias es que éstas deberían proseguir sin verse obstaculizadas por la ley o por las regulaciones (como está sucediendo en el sector privado en Estados Unidos y en otros muchos países). Por otro lado, los que se oponen a su utilización, habitualmente quieren la prohibición absoluta, tanto en la investigación privada Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:3-10

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como en la pública. La via media habitual para resolver este enfrentamiento consiste en establecer alguna clase de regulación, aprobar determinados tipos de investigación y, posteriormente, ir controlando su evolución. Esto es lo que han hecho los ingleses y lo que, probablemente, sucederá en otras partes. Con frecuencia, este tipo de estrategia es contemplada como una solución de compromiso: se permite el avance de la investigación, pero teniendo en cuenta tanto a los que están a favor como a los que están en contra. Mi parecer es que, de hecho, la solución reguladora con la correspondiente supervisión constituye sobre todo un triunfo para aquellos que están a favor: éstos consiguen lo que quieren, aun cuando no lo logren del todo y no puedan trabajar libremente; mientras que los que se oponen a la investigación no consiguen más que tímidos asentimientos con la cabeza sobre sus temores. La solución de compromiso del presidente Bush en 2001 —al permitir el empleo de las líneas de células madre ya existentes— constituyó más bien una victoria para los que abogaban por la investigación que para sus adversarios (aún cuando muchos de los que abogaban por ella afirmaban que no se les habían proporcionado líneas celulares suficientes para trabajar en la forma adecuada, y para comprobar si podían ser utilizadas con fines terapéuticos). He revisado los cuatro aspectos del debate sobre la investigación con células madre, y no cabe duda de que el resultado al que podría dar lugar este campo de la ciencia —que en la actualidad se denomina “medicina regenerativa”— es importante. Si fuera posible regenerar tejidos dañados del corazón, cerebro y médula espinal nos hallaríamos frente a un gran avance médico. Desde mi punto de vista, creo que ello se debe tratar de conseguir por medios distintos al del empleo de células madre embrionarias. No admite dudas la reivindicación de los que abogan por proseguir con la investigación en una línea prometedora, y tampoco hay dudas del porqué un gran número de premios Nobel, científicos y organizaciones de defensa la han apoyado. Frente a ello resulta bastante débil la reivindicación de que los embriones muy poco desarrollados deberían ser protegidos completamente por la ley, tal vez con el coste de las muchas vidas que podrían ser salvadas si las investigaciones tuvieran éxito. Con todo, cabría decir que una investigación “prometedora” es justamente eso, una investigación que persigue un fin elevado pero a la que le falta mucho por lograrlo. Entretanto, embriones que potencialmente podrían desarrollarse en seres humanos completos serán sacrificados por la ciencia. En mi opinión, la reivindicación del embrión como la de la investigación es débil, si bien la segunda es aún más débil que la primera. Dada la posibilidad de que existan vías alternativas para el avance de la medicina regenerativa, muchas de ellas poco conocidas, no hay la necesidad de ir en la dirección de las células madre embrionarias, ni tampoco existe una importante razón moral para hacerlo. Incluso aquéllos que abogan por la investigación están generalmente de acuerdo en tener algún respeto por los embriones, lo cual explica porqué la idea de fabricar embriones con fines de investigación encuentra pocos adeptos, a excepción de los ingleses. Pero resulta difícil entender cómo cualquier tipo de investigación que destruya embriones puede a la vez respetarlos. En Estados Unidos, el debate de las células madre se presenta con frecuencia como un caso en el que los liberales se enfrentan a los conservadores; aún más, como un caso en el que los grupos religiosos conservadores obstaculizan investigaciones importantes. Ello es cierto en gran parte, dado que muchos gru8

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pos religiosos se han pronunciado en contra de investigar con células madre embrionarias. Pero este tipo de enfrentamiento no ha marcado el debate en Europa, donde algunos grupos de la izquierda y de los partidos “verdes” se han opuesto a ello. Incluso en Estados Unidos, la investigación ha sido apoyada por legisladores que se identifican como conservadores, pero que en este caso se han visto influidos por la posibilidad de curar la enfermedad. No cabe duda de que el futuro de la medicina estará plagado de tales debates. El importante atractivo que tiene la investigación con embriones, en general, y con células madre, en particular, deriva de que puede llevar a conseguir conocimientos de gran importancia. El debate acerca de lo que se ha denominado clonación “terapéutica” —clonación con fines de investigación más bien que de reproducción— constituye un ejemplo semejante. Vuelvo aquí a la idea de un “imperativo de la investigación”, dado que para muchos científicos y para aquellos no especialistas que les apoyan resulta simplemente inmoral el hecho de no ir en busca de un conocimiento que un día podría proporcionar grandes beneficios para la salud. Hace una década surgió un debate semejante, con el empleo de tejidos procedentes de fetos abortados con fines de investigación, en concreto para utilizarlos en implantes cerebrales para tratar la enfermedad de Parkinson. Esta línea de investigación todavía no ha rendido los resultados que prometía al principio, lo que ha servido para introducir una nota de cautela en el debate acerca de las células madre. En aquel caso, la necesidad de investigar también se utilizó para eclipsar los escrúpulos morales, al igual que ocurre en el debate acerca de las células madre. Existe otro caso importante en el que el imperativo de la investigación ha sido rechazado: la investigación con seres humanos. En las décadas que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, los esfuerzos encaminados a proteger la salud y los derechos de los sujetos de investigación se han encarnado en varios códigos éticos, desde el Código de Nuremberg de 1947 hasta los códigos de Helsinki, más recientes. Lo más llamativo es la absoluta prohibición existente en todos los códigos para llevar a cabo investigaciones en individuos competentes sin obtener explícitamente su consentimiento informado. Sin embargo, una y otra vez, hubo presiones por parte de la comunidad investigadora para que se relajasen esos códigos. Se dijo que obstaculizaban la investigación, que creaban impedimentos burocráticos y que protegían de una manera poco realista a los individuos de riesgos poco importantes o imaginarios. Han sido aún más generalizadas las quejas acerca de los comités encargados de aprobar y monitorizar la investigación con seres humanos por haber hecho un trabajo pobre, no haber sido capaces de conseguir un adecuado consentimiento informado o no haber evaluado completamente los riesgos para los sujetos. Todo ello, a pesar de que el principio del consentimiento informado ha sido reafirmado una y otra vez. Ningún imperativo de la investigación puede desplazar este principio, y ningún “equilibrio” es aceptable. He traído ese ejemplo no para mostrar que exista alguna semejanza concreta entre el debate de las células madre y el de la investigación con humanos; tan sólo lo he hecho para señalar que no siempre se ha permitido que triunfe la afirmación supuestamente dominante de que la investigación va a salvar vidas y aliviar sufrimientos. Sin embargo la investigación con humanos tiene tras ella los terribles antecedentes de la medicina nazi, en la que el interés de investigar y las necesidades de los tiempos de guerra prevalecientes en Alemania contribuyeron a grandes atrocidades. Los abusos fueron fáciles de obserArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:3-10

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El debate acerca de las células madre

var, por lo que aún resultó más fácil de aceptar la firme resolución de evitarlos en el futuro. No existe una historia comparable respecto a la utilización de embriones, por lo que resulta más fácil permitir que prosigan las investigaciones. Pero, ¿hasta dónde queremos llegar? Resulta difícil vislumbrar cómo, en el caso de que las investigaciones iniciales agranden la promesa de la medicina regenerativa, va a ser posible detener la creación de embriones para la investigación, incluso se llegará a pagar a las mujeres para que los produzcan si hay escasez. Si se le otorga al imperativo de la investigación un estatus moral y político excesivamente elevado, es probable que el equilibrio se desplace a su favor, de una forma aún más determinante que la existente hoy en muchos países. Tampoco es una quimera imaginar que se empleen embriones con el objeto de mejorar nuestra naturaleza humana, o para permitir que los padres diseñen los rasgos genéticos de sus hijos. No creo que debamos seguir por este camino. Sin embargo, aprobar la investigación con células madre embrionarias, constituiría un paso decisivo en esta dirección; paso que no debe darse.

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Artículos

La revolución cultural en la asistencia sanitaria The Cultural Revolution in Health Care ■ Ronald W. Dworkin Resumen El sistema de asistencia sanitaria está cambiando en EE.UU. hacia un modelo aún no definido. Además de los aspectos económicos fundamentales, han de ser resueltas cuestiones culturales, sociológicas e, incluso, espirituales, que son igualmente básicas. Los médicos se encuentran desconcertados, y la propia medicina como profesión está en decadencia, quizá porque se ha visto despojada de sus cualidades trascendentes (su mística, sentido del deber y su código de honor), para convertirse en una empresa de tipo económico. Asimismo, la enfermera también ha perdido su mística, y para muchos profesionales de la salud el servicio que proporcionan no es más que un trabajo material. La propia misión de los hospitales no está clara, y la salud se ha convertido en un producto más en la economía del consumidor. A su vez, el papel de las aseguradoras se ha tornado confuso, y los pacientes se han convertido en consumidores cada vez más perplejos.

Palabras claves Consumidores. Autonomía profesional. Mística médica. Medicina gestionada.

Abstract The public health care system in the USA is changing towards a model that has not been defined as yet. In addition to the fundamental economical features, cultural, sociological and even spiritual questions, that are equally basic, must be solved. Physicians are disconcerted and medicine itself as a profession is in decadence, perhaps because it has been stripped of its transcendent qualities (its mysticism, feeling of duty and its code of honor), to become an economic type business. Furthermore, the nursing has also lost its mysticism, and for many health care professionals, the service they provide is no more than material work. The typical mission of the hospitals is not clear and health has become one more product in the economy of the consumer. In turn, the role of the insurers has become confusing, and the patients have been becoming ever more perplexed consumers.

Este artículo se publicó originalmente en: Ronald W. Dworkin. The Cultural Revolution in Health Care. The Public Interest, Spring (n. 139), 2000. El autor es Médico Anestesista y también es Doctor en Filosofía Política (Johns Hopkins University). Trabaja como Anestesista (a tiempo parcial) en Baltimore (Maryland) y como “Senior Fellow” en el Hudson Institute, Washington D.C., donde escribe artículos y ensayos. Traducido por Assumpta Mauri Mas.

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La revolución cultural en la asistencia sanitaria

Key Words Consumers. Professional autonomy. Medical mysticism. Managed care.

■ Toda industria llega a un punto en el que los principios que han regido su actividad y funcionamiento durante mucho tiempo dejan de tener validez. Se produce un cambio en la forma de pensar de las personas que proporcionan el servicio y, aunque siguen atendiendo puntualmente su trabajo, tienen cada vez más dudas y se sienten más frustradas por la forma en que marchan las cosas. Realizan su trabajo con menos convencimiento, van siendo presas del mal humor y el ambiente laboral se hace muy incómodo. Del mismo modo, los consumidores se ponen cada vez más nerviosos y se sienten más insatisfechos. Se quejan a los amigos de su círculo inmediato, y la única cosa que les impide actuar de acuerdo con la insatisfacción que sienten es que no saben a quién echarle la culpa de lo que ocurre. Aunque la industria en cuestión no detiene su producción, una sensación de confusión y de abatimiento general llega a impregnar toda actividad asociada a la misma. En Estados Unidos de América (EE.UU.), el sistema de asistencia sanitaria ha llegado a este punto. No se tambalea pero está evolucionando dificultosamente hacia otra nueva forma. Justamente en este momento, está teniendo lugar una contienda silenciosa entre los médicos, los profesionales sanitarios, los hospitales y las aseguradoras, que se culpan mutuamente de sus dificultades. Los consumidores ya no saben quién es el último responsable de prestarles asistencia médica, no están seguros de a qué tienen derecho y qué representa privarles de sus derechos como pacientes. Las definiciones de ciertas prestaciones sanitarias, como las relativas a la salud mental, son actualmente tan imprecisas que ni los profesionales ni el gran público saben qué es lo que abarcan, lo que dificulta a los economistas y a los que toman las decisiones en política sanitaria la tarea de repartir dichas prestaciones. En realidad, existe cierta ceguera al mirar el mundo de la asistencia sanitaria a través de los modelos económicos. Tales modelos están diseñados para organizar y distribuir un producto en un mundo racional. No están pensados para actuar como sismógrafos que capten los temblores originados por la aparición de un nuevo orden cultural. En la generación anterior a la nuestra existía un consenso en las respuestas a cuestiones como qué es lo que significa ser un médico, qué es lo que significa ser una aseguradora y qué es lo que significa ser un paciente, pero esto ya no es así. El experto en política sanitaria, cuyo único objetivo hace una generación era enfrentarse a los problemas de la eficiencia, las economías de escala y la distribución, actualmente carece del bagaje adecuado para encarar la revolución de la asistencia sanitaria que está teniendo lugar. Los modelos económicos son útiles cuando todo está previamente acordado en una industria y lo único que cambia continuamente es la cantidad y la distribución de los recursos. Pero hoy, en la asistencia sanitaria, además del dinero, hay muchas más cosas en cambio continuo. Deben resolverse muchas cuestiones absolutamente básicas —culturales, sociológicas e incluso espirituales— antes de que los economistas puedan volver a dedicarse a organizar y repartir servicios. Un sistema estable de asistencia sanitaria es como un panal gigante. En su interior, unas paredes sólidas proporcionan protección a cada sector de la industria, permitiendo que todos vivamos juntos orde12

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nadamente y en paz. Así es como ha estado estructurada la asistencia sanitaria en EE.UU. durante más de una generación. Los médicos tenían su parcela, las enfermeras la suya, las aseguradoras la suya, las residencias de ancianos la suya, etcétera. Todos los que trabajaban en la asistencia sanitaria sabían cuál era su puesto, más allá de una simple división del trabajo. Existía una sensación intangible de respeto mutuo que proporcionaba a cada grupo la sensación de seguridad e identidad. Una causa fundamental de frustración y de resentimiento en el sistema de asistencia sanitaria en EE.UU. es el hecho de que las paredes del panal están comenzando a desmoronarse. He observado más de cerca este fenómeno en el estado de Maryland (EE.UU.), que es donde practico la medicina. Tanto las enfermeras como otros profesionales sanitarios están tratando de ampliar su radio de acción a áreas tradicionalmente reservadas a los médicos. Estos, a su vez, están invadiendo el terreno de los hospitales al dirigir centros quirúrgicos. Los hospitales están tratando de asumir riesgos, convirtiéndose en algo parecido a las aseguradoras, y éstas están tratando de tomar decisiones relativas a la práctica médica, que hasta ahora eran prerrogativa fundamental de médicos y enfermeras. Cada grupo cree que ha de cambiar para poder sobrevivir. Los antiguos roles han dejado de ser sagrados, mientras que los nuevos todavía están por concretar.

Los médicos Los médicos son los que se encuentran más desconcertados y el cambio que está experimentando su papel significa nada menos que la decadencia de la medicina como profesión. En el sentido tradicional del término, la medicina era una profesión debido a las virtudes que se asociaban a la práctica de la misma; se trataba de algo más que de ganar dinero. Al igual que la milicia y el clero, tenía un propósito más elevado, el cual exigía en su ejercicio ciertas normas éticas de conducta a las cuales había que adherirse rígidamente, en parte debido a que la profesión reforzaba estas normas, pero también porque los médicos creían realmente en ellas. Por ejemplo, hace un siglo, los médicos podían haberse anunciado con el fin de mejorar sus ingresos, pero la mayoría rechazaba hacer eso porque lo consideraban poco honorable. La profesión médica mantenía ciertos patrones acerca de lo que era correcto y lo que era incorrecto, y la remuneración económica tan solo era un asunto de interés secundario. Lo que hizo de la medicina una profesión en el sentido moderno del término fue la autonomía de la que disfrutaban los médicos en su trabajo diario. Los médicos no eran “miembros de una organización”; no tenían que dar palmadas en la espalda, contar chistes o dar apretones de mano, ni tampoco tenían que llevarse bien con el jefe o ser políticos astutos. Su capacidad de curar era suficiente como para atraer pacientes y tener un buen nivel de vida. Su trabajo consistía fundamentalmente en supervisarse a sí mismos, y no tenían que dar cuentas a nadie, excepto a sus pacientes. Sin embargo, los médicos ya no tienen la sensación de que su profesión constituye una hermandad dedicada a un fin elevado. Para muchos médicos, la actividad que realizan es como cualquier otro trabajo, idea que se refuerza cuando los directivos de las aseguradoras, así como los políticos y los que toman Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:11-23

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las decisiones en política sanitaria, se refieren a ellos como "proveedores", agrupándolos con las enfermeras, las secretarias, el personal de mantenimiento e incluso con los voluntarios que regentan la tienda de regalos del hospital. Los médicos ahora se consideran a sí mismos como meros engranajes de la maquinaria, como otro grupo de "abejas obreras" en el enjambre de la industria. Ciertamente, su profesión entraña la compasión, pero ello no les diferencia de otros "profesionales de la asistencia" como los terapeutas, los consejeros y los asistentes sociales. Una vez más, no existe ninguna característica distintiva inherente al médico. Simplemente, se trata de proporcionar un servicio a personas que lo precisan, algo que puede reivindicar mucha gente. Como resultado, la cuestión de la retribución cobra mucha importancia. Un médico mayor me dijo en una ocasión: "En los viejos tiempos no ganábamos mucho, pero la situación era mejor". Los médicos no se veían recompensados con los mejores sueldos, sino por satisfacciones más intangibles. Ocupaban una elevada posición en la sociedad, eran respetados y admirados, constituían pilares de la comunidad y eran considerados por los pacientes y por los administradores. Su satisfacción y su felicidad no se debían a lo que facturaban por hora, sino más bien a la gratitud de sus pacientes. Sin embargo, hoy en día la satisfacción de los médicos depende cada vez más de lo material, lo cual ejerce presión sobre el presupuesto sanitario. Los que toman las decisiones y tratan de transformar la medicina en un negocio como cualquier otro, lo hacen en parte para aumentar la eficiencia, pero también están acelerando el proceso de resentimiento encubierto frente al elevado estatus de que disfrutan los médicos 1 con relación a otros profesionales que pueden llamarse legítimamente doctores (por tener este grado académico). Los médicos, por ejemplo, están considerando seriamente organizarse en sindicatos —en el hospital donde trabajo, algunos médicos jóvenes se denominan en broma a sí mismos “proles”2— y la idea ha sido respaldada recientemente por las principales organizaciones médicas. Cuando ello suceda, la medicina dejará de ser una profesión y los costes médicos aumentarán. Los médicos se convertirán en alguien semejante a los fontaneros, aunque tal vez mejor pagados, y estarán peleando constantemente por el dólar, al igual que lo hacen otros sindicatos. Esto es lo que sucede cuando la profesión médica se ve despojada de sus cualidades trascendentes — su mística, su sentido del deber, su código de honor— y se convierte en una empresa racional de tipo económico. Hace años, los médicos podían haberse sentido satisfechos con menores ingresos porque lo que les faltaba en dinero lo compensaban en estatus. Existía algo que era casi una nobleza revestida de ascetismo en el hecho de ser médico. Pero hoy en día éstos obtienen poco más que el cheque de la paga de su trabajo; el dinero resulta mucho más importante para ellos y cada vez tratan de ganar más. El esfuerzo para aumentar los ingresos se refuerza cuando otras cosas intangibles que recibían, como autonomía profesional, se ven minadas. Los médicos se quejan de que las compañías de medi-

1 Nota

de la redacción (N. de la R.). Lógicamente, el autor se refiere a la situación de los médicos norteamericanos. Diminutivo de proletarios.

2 N. de la R.

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cina gestionada3 supervisan una excesiva cantidad de las decisiones médicas tomadas por ellos, y de que han de contentar a algún burócrata anónimo y carente de formación médica antes de solicitar una prueba. Sin embargo, pocos médicos piensan seriamente en poner una consulta sin contar con las HMO4; saben que tienen que pertenecer al cuadro médico de las organizaciones de medicina gestionada para conseguir pacientes. Por motivos prácticos, los médicos se están viendo obligados a convertirse en miembros de una organización. Han de vivir con el permanente temor a ser excluidos del cuadro médico de una aseguradora (un proceso denominado “de-selection”), han de llevarse bien con sus jefes y rellenar los papeles a tiempo porque, si no hacen todo esto, perderán sus consultas. Existe un nuevo tipo de médico que lo que realmente desea es tener éxito como miembro de una organización; éste pone en primer plano sus habilidades sociales y recalca su capacidad para supervisar el trabajo de otros. Estudia una maestría en administración de empresas y se prepara para ocupar elevados puestos de gestión en las aseguradoras o, aún más, para ejercer como empresario dirigente de centros quirúrgicos o de grandes cadenas de proveedores. Pero la mayoría se resignan simplemente a lo que en la escala médica equivaldría a un puesto intermedio de gestión: asistir a los pacientes a cambio de unos ingresos fijos y atender a los gerentes. Estos médicos, cuando calculan sus sueldos con relación a las horas que dedican al trabajo, prefieren trabajar por turnos en vez de hacer un día completo de guardia, tal y como requería antiguamente su código de honor. El resultado es una pérdida de continuidad en la asistencia porque los pacientes pasan de un médico a otro en un período de 24 horas. Todavía no se ha calculado cuál es el perjuicio para la salud de los pacientes, es decir, el aumento de morbilidad debido a fallos en la comunicación entre los médicos, pero no importa. Estos "médicos de una organización" se ven bombardeados por todas partes por la idea de que la medicina es más un negocio que una vocación. Se sienten presionados para reducir los costes y son conscientes de que es necesario conseguir un beneficio para que su aseguradora pueda sobrevivir. Y a medida que más y más médicos se van transformando en algo parecido a miembros de una organización, la antigua ética profesional se va convirtiendo en algo caduco.

Los enfermeros y los profesionales sanitarios Los médicos se están encaminando hacia nuevos ámbitos, en parte, porque su propio terreno está siendo amenazado por la enfermería y por otros profesionales sanitarios, incluyendo los ópticos, los enfer3 N. de la R.

Hemos traducido managed-care por “medicina gestionada”; hay quien prefiere traducir el término como “asistencia gestionada”. Explicado de una forma muy simplista, la medicina gestionada es una modalidad de aseguramiento sanitario, que prácticamente sólo se ha desarrollado en EE.UU., y cuya característica distintiva es la supervisión de la asistencia prestada por los médicos (u otros profesionales sanitarios) a los pacientes. Su objetivo es el control de los costes. 4 N. de la R. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, Health Maintenance Organizations) son seguros que se rigen por los principios de la medicina gestionada y tienen carácter privado. Proveen de servicios sanitarios —normalmente, dentro de un área geográfica— con los que “mantienen” la salud de un colectivo de individuos, que pagan una cantidad fija previamente pactada. Un gran número de ciudadanos norteamericanos está asegurado bajo esta modalidad de seguro sanitario.

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meros especializados en psicoterapia, las comadronas, los enfermeros de anestesia y los fisioterapeutas. En muchos estados de EE.UU. se permite a los enfermeros y a otros profesionales sanitarios visitar a pacientes y prescribir tratamientos sin consultar con un médico. La supervisión, cuando existe, es una mera formalidad. La medicina gestionada ha fomentado esta tendencia por razones obvias: los no médicos ejecutarán una determinada tarea por menos dinero. Los médicos sólo pueden echarse la culpa hasta cierto punto a sí mismos por el curso que han tomado los acontecimientos. Durante varias décadas, han descuidado el poder de prescribir que les ha otorgado la ley como fuente de ingresos y han preferido recibir el grueso de su remuneración en función de los avanzados procedimientos científicos que llevan a cabo. El nomenclátor de las aseguradoras se ha ido sesgando hacia las especialidades centradas en una tarea específica: los cirujanos realizan intervenciones quirúrgicas, los gastroenterólogos endoscopias, los cardiólogos angioplastias, etcétera. El trabajo cognitivo, que es el tipo de trabajo que realizan los médicos de asistencia primaria o los psiquiatras, está peor retribuido. Con todo, al basar sus ingresos en los procedimientos técnicos que llevan a cabo, los médicos han dado una gran oportunidad al personal que no es licenciado en medicina, dado que estos procedimientos, especialmente cuando se ponen fuera del contexto de un trabajo cognitivo serio, pueden llegar fácilmente a ser ejecutados con maestría por individuos que no posean una formación médica avanzada. Esta idea me quedó bien metida en la cabeza cuando yo era residente de anestesia. Había aprendido a intubar a los pacientes con un instrumento peculiar, y estaba orgulloso de ello. Un día, un profesor mío me dio un laringoscopio y dijo: "Anda, monillo, ya puedes ejecutar tu truco". Los procedimientos técnicos tan solo requieren de la repetición para llegar a ser dominados, sin la necesidad de complejos conocimientos. En vista de esto, el personal que no es médico afirma, frecuentemente con razón, que puede llevar a cabo los procedimientos igual de bien, pero por menos dinero. Sin embargo, esta oportunidad para los enfermeros y otros profesionales sanitarios nunca hubiera sido posible sin que un extraordinario cambio de actitud les hubiera preparado el camino. Al igual que los médicos tuvieron una vez su propio puesto, también lo tuvieron los profesionales sanitarios y, aunque su posición laboral era indudablemente inferior a la de los médicos, también seguían un código de honor. Consideremos el caso de las enfermeras, que tienen sus propios uniformes y cofias y que, en el ideal tradicional, encarnaban las virtudes de la compasión, del deber y del servicio. Incluso, estaban orgullosas de las dificultades que soportaban al cuidar a los enfermos, y los médicos las estimaban y respetaban por sus valores, admirando su abnegación. Tal vez la mística que se ha creado alrededor de las enfermeras tenga un componente sexual porque, en el pasado, habitualmente los médicos eran hombres y las enfermeras mujeres. Estas últimas eran como sacerdotisas o seres humanos perfectos a los que había que respetar y reverenciar, aunque al mismo tiempo se fantaseaba con ellas y se les ofrecía cierta protección. De este modo, la misión de la enfermera llegó a estar sujeta a prejuicios culturales y sociales por todas partes. 16

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Sin embargo, en un mundo racional en el que la asistencia sanitaria es simplemente una empresa económica, desaparece el misterio que rodea la relación médico-enfermera. Tal vez éste fuese un cambio inevitable, al menos con relación al componente sexual: actualmente casi la mitad de los estudiantes de medicina en Estados Unidos son mujeres, y la enfermería es una profesión cada vez más popular entre los hombres. Pero el otro componente de la antigua ética médica —las reglas concretas que regían el comportamiento y la actividad de médicos y enfermeras— no era necesario que desapareciese, como ha ocurrido. Muchos profesionales sanitarios ya no se ven a sí mismos como portadores de una identidad especial y, para ellos, el servicio que proporcionan se reduce a cualquier otro tipo de trabajo material. Para estos trabajadores sanitarios modernos, la única cuestión que cuenta es la de quién trabaja para quién. La mística de la asistencia ha desaparecido. Al igual que a finales de la era feudal resultaba ridículo que tan sólo los aristócratas llevasen espadas colgando, en la era de la economía racional parece absurdo que los médicos posean el monopolio de ciertos trabajos físicos. Dado que hoy en día todo ello es únicamente trabajo —dar a los botones y enfocar el láser— los enfermeros y otros profesionales sanitarios no ven porqué habría que impedírseles el realizarlos. Ahí es donde subyace la base del resentimiento de los profesionales sanitarios hacia los médicos. Aquéllos consideran a los médicos como sus jefes y, aunque les gusta que sus jefes les paguen, no están seguros de que ellos mismos no deban ser jefes. En una era igualitaria como la nuestra, la autoridad es respetada únicamente si se basa en el mérito. Por ello, cuando los profesionales sanitarios que no son médicos ven que son capaces de hacer lo que éstos hacen, se sienten agraviados por su superior posición social. Los médicos notan este resentimiento y tratan de mitigarlo tratando como amigos a sus “coprofesionales”. Las relaciones entre ellos y otros profesionales sanitarios son mucho más relajadas e informales de lo que lo eran en la generación anterior. Es frecuente que los médicos, los enfermeros y otros profesionales sanitarios se dirijan unos a otros por su nombre y que establezcan relaciones sociales, algo que hace tiempo era impensable. Pero, como resultado de ello, los médicos encuentran aún más difícil vociferar instrucciones, cuando es necesario hacerlo, porque en la actualidad se encuentran ejerciendo su autoridad sobre personas que son sus amigos, y ello provocaría aún más resentimiento entre sus “coprofesionales”. Las consecuencias de tales cambios culturales para la política sanitaria son importantes y aún no se conocen del todo. Los economistas piensan que pueden recortar los costes de la asistencia sanitaria animando a los profesionales que no son licenciados en medicina a ir asumiendo progresivamente labores que tradicionalmente ejercen los médicos, pero están equivocados. La presión para lograr una mayor retribución va a ser cada vez mayor, ya que los profesionales que no son licenciados en medicina y trabajan para las HMO realizando las mismas tareas que los médicos, se diferencian únicamente en el hecho de que a los médicos se les paga más y tienen seguros privados para indemnizar a los pacientes. A la postre, esta irregularidad resultará demasiado evidente como para ocultarla y se exigirá un pago igualitario. Los profesionales sanitarios han adoptado la táctica de ir por partes para tener derecho a realizar procedimientos que anteriormente tan solo eran llevados a cabo por médicos. Al utilizar un planteamiento Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:11-23

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progresivo, ganando terreno a los médicos tarea a tarea, los profesionales sanitarios no ven al paciente como un todo, sino de acuerdo con el procedimiento que, por ley, pueden llevar a cabo en él. Muchos de los responsables de las políticas sanitarias han lamentado el hecho de que la ciencia y la tecnología se hayan convertido en los filtros a través de los cuales los médicos ven a sus pacientes. Pero cuando los profesionales sanitarios ponen el énfasis en las intervenciones médicas como método para avanzar en su carrera, se acelera la tendencia a disgregar los problemas del paciente en subunidades aisladas. Ver el bosque está menos recompensado que defender los propios árboles y los trozos de tierra que ya se han conseguido.

Los hospitales Los hospitales tampoco tienen clara su misión en el nuevo sistema de asistencia sanitaria y son particularmente vulnerables frente a los nuevos cambios. Durante el siglo pasado, los hospitales se convirtieron en los principales centros para proporcionar asistencia sanitaria en la comunidad. Los médicos veían a los pacientes en sus consultas, pero era en el hospital donde realizaban las intervenciones quirúrgicas, donde se trataba a los pacientes por cualquier cosa que no fuese una enfermedad banal y donde se llevaban a cabo los principales procedimientos diagnósticos. Los hospitales, especialmente los afiliados a la universidad, también albergaban los laboratorios en los que se desarrollaban las investigaciones médicas de importancia. El hospital, con los médicos, los internos, los residentes y los investigadores académicos era un lugar único en el que la teoría se conjugaba con la práctica. Sin embargo, hoy en día la misión de los hospitales no está clara. Actualmente es posible llevar a cabo una gran cantidad de cirugías en forma ambulatoria, lo cual lleva a los empresarios, incluidos los médicos, a establecer centros quirúrgicos fuera del hospital. Las residencias de ancianos han creado unidades de pacientes subagudos dentro de sus instalaciones para cuidar a pacientes cuya recuperación vaya a ser prolongada (por ejemplo, una persona de edad avanzada con múltiples problemas médicos que se esté recuperando de una intervención de cadera), lo cual hace que la atención exclusiva que recibían los pacientes en los hospitales resulte redundante. Tradicionalmente, los hospitales se encontraban en una posición ventajosa debido a sus posibilidades de comprar equipos caros, como TAC y RNM. Pero, actualmente, los empresarios privados tienen suficiente capital para montar sus propios centros de diagnóstico por imagen. Tampoco las urgencias siguen siendo un coto privado de los hospitales, ya que han sido sustituidas por "centros de asistencia urgente", localizados en los vecindarios e, incluso, dentro de los centros comerciales. Los servicios que hace tiempo prestaba únicamente el hospital están siendo retirados de éste poco a poco, haciendo que pierda su monopolio y, lo que es más importante, el significado de sus fines. El hospital ha de competir, no tan solo con otros hospitales, sino con nuevos tipos de unidades médicas. Además los hospitales se encuentran en desventaja porque las nuevas unidades están sometidas generalmente a una menor regulación por las agencias de acreditación, por tanto, sus costes son menores. En respuesta, 18

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los hospitales han extendido sus actividades hacia otras áreas de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, muchos están estableciendo redes de salud comunitaria y asociaciones entre médicos y hospitales. Estas alianzas con grupos de médicos ofrecen paquetes de seguros directamente a los empleadores de la comunidad, dejando de lado así al intermediario tradicional, la compañía de seguros. Otros hospitales están tratando de establecer sus propias unidades de pacientes subagudos en instalaciones para los pacientes de edad avanzada que precisen asistencia médica. El objetivo que persiguen es crear unas instalaciones para estas personas que les permitan tener una vida normal, no medicalizada, con la ventaja adicional de estar cerca del hospital y de las consultas de los médicos, lo cual pone a tales centros directamente en competición con las residencias de ancianos. Hasta cierto punto, el declive del hospital ha sido inducido por la demografía. La gente que vive en los barrios residenciales de las afueras5 no quiere ir a la ciudad para someterse a intervenciones quirúrgicas o para hacerse una mamografía si puede evitarlo. Incluso los hospitales de las afueras pueden resultar incómodos por las dificultades para aparcar y por el tiempo que se consume navegando en la burocracia de una gran institución. Pero el declive del hospital también refleja un gran cambio en la actitud de los norteamericanos frente a la enfermedad. Este cambio no es tan sólo económico y demográfico; es un cambio espiritual. En la generación anterior la mayor parte de los hospitales, en particular los comunitarios, estaban afiliados de algún modo a una orden religiosa. Eran organizaciones caritativas, sin ánimo de lucro, y, aunque su misión era la de cuidar a los enfermos, lo hacían con un ojo puesto en este mundo y el otro en el mundo venidero. Ir de visita a uno de estos hospitales era una experiencia única. Cuando era niño, iba con frecuencia a un hospital católico que estaba cerca de mi casa. El interior era oscuro y parecía anunciar un presagio; las monjas se vestían de negro; la atmósfera hacía pensar que estaban en juego fuerzas irracionales, que el hombre no controlaba totalmente la situación. El sentimiento general era de sobrecogimiento, temor y esperanza, teñidos de una suave melancolía, porque al ver a pacientes de todas las edades y a familias de diversas procedencias económicas y sociales se podía entrever algo de la humanidad en su conjunto. Tras andar por los pasillos de un hospital como ése, uno recordaba para siempre la gravedad del desvalimiento humano. Con el transcurso de los años, el elemento espiritual del hospital ha ido desapareciendo. Muchos hospitales, por ejemplo, tienen todavía algún tipo de capilla o santuario, pero de estos cuartos tan sólo quedan vestigios, restos de un mundo que actualmente resulta más pintoresco que funcional. Los nuevos hospitales con ánimo de lucro, prácticamente no tienen ninguna conexión con ese pasado. Algunos críticos pueden atribuir el cambio al proceso de creciente secularización que se está dando en EE.UU., pero ésta no es la única cuestión a considerar; hay que contar con la existencia de una nueva actitud hacia la asistencia sanitaria, promovida por los economistas y los expertos en política sanitaria.

5 N. de la R.

Lo que en EE.UU. se conoce como “suburbs”.

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La salud se ha convertido en un producto más en la economía del consumidor, formando parte del intercambio comercial diario entre seres humanos, quedando así firmemente alojada en el mundo de los negocios. Se ha convertido en una empresa económica sujeta a las leyes de la oferta y la demanda y, con el fin de preparar la asistencia sanitaria para el mundo racional de la economía, los miedos y las profundas inseguridades que van ligadas a la enfermedad se ponen en un segundo plano, se ignoran o se encubren. En los hospitales modernos es posible observar los signos de esta nueva actitud. Algunos tienen vestíbulos de madera de teca con preciosas cascadas, pianos que tocan solos y cafeterías de degustación. Las salas de partos se parecen al salón de una casa, teniendo incluso una chimenea con un fuego de imitación en ocasiones, con el fin de simular la experiencia de dar a luz en casa. Toda la atmósfera es como la de cualquier local comercial, muy distinta del hospital de antaño. El objetivo es hacer que la asistencia sanitaria se parezca a cualquier otra experiencia de consumo placentera, como comprar o hacerse la manicura, sin riesgos, sin sufrimiento y sin que existan razones para tener miedo. En el pasado, el hospital era algo más que un lugar en el que se proporcionaban servicios. Constituía una parte vital de la comunidad, un tipo de consorcio implícito en el que los benefactores, los miembros de asociaciones y los voluntarios, junto con los médicos, trataban de asociar las preocupaciones de la vida diaria con algo distante e inmemorial. Era uno de los pocos sitios en que las cuestiones relativas a vida y a la muerte eran tratadas seriamente. Los “Doc-in-the-boxes”6 y las tiendas en las que uno puede someterse a una cirugía rápida, que actualmente se encuentran esparcidas en el paisaje, no tienen ese sentido de trascendencia. Son tan sólo negocios, nada más, en los que rara vez existe un cuarto dedicado a la plegaria, el consuelo o la meditación.

Las aseguradoras Las aseguradoras también están desconcertadas. Cuando el seguro sanitario de indemnización era el modelo para el reembolso, las compañías funcionaban tal y como lo hacen para el coche, la casa o el seguro de vida. Las primas se abonaban a un fondo común y cuando un beneficiario se ponía enfermo el dinero era desembolsado a los hospitales y a los médicos. Existía una rígida división entre el aspecto financiero de la medicina, el cual estaba reservado a las aseguradoras, y la práctica real de la misma, que estaba reservada a los médicos y hospitales. Las aseguradoras tenían un papel bien definido, pero claramente limitado. Al desarrollarse la medicina gestionada, el papel de la aseguradora se ha hecho confuso. Ésta sigue manteniendo sus obligaciones financieras pero, bajo el nombre de medicina gestionada, ha traspasado lo que anteriormente estaba reservado a los médicos y a los hospitales. Los directores médicos y los "espe6 N. de la R. El autor recurre como figura retórica al “Jack-in-the-boxes”, un juguete norteamericano que consiste en un muñeco vestido de payaso que salta, mediante un muelle oculto, fuera de una caja al abrir la tapa.

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cialistas en la revisión de la utilización" empleados por las aseguradoras tratan de controlar los costes influyendo en el tratamiento de los pacientes. Y en un grado no despreciable practican la medicina. Ello ha dado lugar a un considerable alboroto entre los médicos y el público en general, pues sospechan que la medicina gestionada está permitiendo que las previsiones económicas de los negocios afecten las normas sobre el tratamiento médico. Este atropello ha suscitado peticiones de reforma por todo el país, como es el caso de la Declaración de Derechos de los Pacientes (Patient’s Bill of Rights ) 7. Los que toman las decisiones están deseosos de resolver estos problemas, pero se equivocan al tratar de conseguir la reforma mediante un esquema regulador que se ha quedado totalmente anticuado. Tradicionalmente, en la mayor parte de los estados, el aparato gubernamental que regulaba la asistencia sanitaria seguía el antiguo esquema general del panal. Existía un departamento de sanidad para regular a los médicos, una comisión de seguros para regular a las aseguradoras, una agencia de acreditación para controlar a los hospitales, etcétera.; y el esquema regulador estaba organizado de acuerdo con la misión específica de cada institución en la industria global de la asistencia sanitaria. Pero, si bien la misión de estas instituciones ha cambiado, el esquema regulador del gobierno en general no lo ha hecho. Ello resulta particularmente cierto con relación a las aseguradoras, porque ya no está claro cómo regularlas. Muchas de estas compañías tienen una estructura híbrida peculiar, siendo por una parte aseguradora y, por otra parte, médica y, en el caso de las compañías que poseen inmuebles, como la Kaiser Permanente 8, en parte hospital. Lo mismo es cierto para los directores de las compañías de medicina gestionada, esto es, los médicos que toman las decisiones relativas al reembolso por la asistencia sanitaria. Por un lado, actúan como trabajadores de una aseguradora, diciéndole a la gente que la aseguradora no va a pagar cierta prueba o procedimiento, no que no puedan conseguir que se los hagan. Y, por otro, están actuando como médicos porque están utilizando su criterio médico para determinar si un procedimiento o una prueba son necesarios o no. A la vista de los cambios que se están produciendo en la asistencia sanitaria, lo que se precisa no es un nuevo estrato de regulaciones, sino una reforma del aparato regulador. Tal vez sea éste el caso de los directores médicos, los cuales representan una nueva especialidad médica y que han de seguir un proceso de acreditación propio; tal vez las organizaciones de medicina gestionada sean inspeccionadas y reguladas más adecuadamente por un nuevo cuerpo que sea, en parte, departamento de sanidad y, en parte, comisión de seguros. Estas cuestiones todavía tienen que ser resueltas.

7 N. de la R. El Patient's Bill of Rights fue adoptado por la American Hospital Association (AHA) en 1973. La última revisión es de octubre de 1992. El lector interesado puede encontrarla en: http://www.aha.org/resource/pbillofrights.asp. 8 N. de la R. Kaiser Permanente es una aseguradora sin ánimo de lucro del tipo HMO, que se fundó en 1945 y es en la actualidad la más grande de EE.UU. Da aseguramiento sanitario a 8,1 millones de norteamericanos y opera en nueve estados y en el Distrito de Columbia. Está constituida por varias divisiones que atienden —como señala el autor en el texto— los distintos aspectos de la asistencia sanitaria, esto es, aseguramiento (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), hospitales (Kaiser Foundation Hospitals) y profesionales (Permanente Medicals Groups).

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La revolución cultural en la asistencia sanitaria

La misma reevaluación ha de producirse en el área de la ley civil. Las aseguradoras insisten en que no se las debe responsabilizar por los perjuicios resultantes de denegar una petición, ya que la denegación de algo no constituye un acto médico, sino el acto propio de una aseguradora. Pero ello tiene indudablemente consecuencias de tipo médico, dado que la mayor parte de la gente no puede permitirse pagarlo de su bolsillo, ya que cuentan con su aseguradora para pagar la asistencia sanitaria. Las mismas cuestiones se plantean entre las compañías de medicina gestionada que no emplean directamente a los médicos, sino que forman sociedades libres con cuadros médicos. El control que ejercen resulta confuso en ocasiones, siendo necesario establecer mejor el papel de los médicos y las aseguradoras, al menos para ayudar a determinar la responsabilidad de las partes en los casos en que exista un perjuicio para el paciente.

El paciente Antiguamente, los pacientes creían que la medicina era algo que estaba más allá de su comprensión. Otorgaban cierto control a los médicos y a las enfermeras, y consideraban la práctica de la medicina como un cierto arte mágico para el que tan solo estaban capacitados los médicos. Las decisiones de éstos raramente se ponían en tela de juicio y los pacientes no trataban de conseguir información sobre temas médicos, en parte debido a que el conocimiento médico no estaba al alcance de todos. Pero todo ello ha cambiado. Hoy día, los que toman las decisiones tienen en mente capacitar a los pacientes para transformarlos en consumidores que posean información y puedan elegir entre una amplia gama de productos de la asistencia sanitaria. El objetivo es el de aumentar su satisfacción ofreciéndoles más servicios, como sería el caso con cualquier otro proyecto comercial. Los nuevos portales de información médica en Internet fomentan la búsqueda de una segunda opinión entre los profesionales sanitarios, obligando finalmente al gobierno a cubrir cada vez más servicios médicos. El no tener acceso a un determinado producto de la asistencia sanitaria recibe actualmente la misma consideración que el no tener acceso a la televisión o al teléfono. Se considera un problema de distribución y coste. Los consumidores saben qué es lo que quieren —asistencia sanitaria— y su satisfacción depende de ello. El problema es proporcionársela. En eso se ha convertido la preocupación fundamental de los expertos en política sanitaria. Sin embargo, en el modelo de los economistas de la salud, la insatisfacción de los pacientes ha llegado a considerarse como algo anormal, un contratiempo temporal en el buen funcionamiento de un servicio. La enfermedad no es obra de la Divina Providencia, sino el resultado de la ineficacia del sistema de asistencia sanitaria. Por eso va en aumento el descontento y la perplejidad de los consumidores con relación a la asistencia sanitaria que reciben. Se les dice que éste es un producto de consumo como cualquier otro y que, si están insatisfechos, hay algo que funciona mal en el sistema o con relación al producto. La mortalidad humana ha desaparecido del horizonte de la asistencia sanitaria. Esta actitud es la que subyace a las demandas de la sociedad de que Medicare se haga cargo de Viagra®, el fármaco para curar la impotencia. Nadie se enfada cuando hay mal tiempo porque creemos que el tiem22

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po está más allá de nuestro control. Pero ya no se considera que la salud sea un fenómeno misterioso e incontrolable. Actualmente se afirma que la asistencia sanitaria es un producto o un servicio, lo cual hace inexcusables unos resultados deficientes o las ineficiencias. Ya ha pasado la época en la que uno se resignaba frente a una situación difícil y decía: "es voluntad divina". En el ámbito de la salud mental, donde se enfrentan las fuerzas racionales de la ciencia y la economía, puede verse que la medicina se ha transformado en un mero producto comercial. Durante las últimas décadas, los médicos han realizado un gran esfuerzo científico para cuantificar la infelicidad, para catalogarla y explicarla, y ponerle una etiqueta, todo ello con el propósito de remediarla. Ya no se considera que la infelicidad esté más allá de nuestra comprensión; los expertos la explican, la cuantifican y la describen con el fin de elaborar paquetes de tratamiento y colocarlos en el mercado. Por ejemplo, millones de norteamericanos están siendo tratados actualmente con fármacos que afectan el estado de ánimo, como Prozac® o Wellbutrin®. Antes existía una línea divisoria que separaba la infelicidad debida a una enfermedad física de la infelicidad misteriosa e inexplicable, que tal vez pudiera subsanarse únicamente mediante el asesoramiento religioso. En el último caso, la infelicidad no era un “padecimiento mental” sino una crisis espiritual, el resultado del aburrimiento o la frustración, o la consecuencia de una caída. Pero, cuando la infelicidad se incluye en el campo de la ciencia y de la economía ya no está claro dónde terminan los límites de la asistencia sanitaria y dónde comienzan los de la religión. Desaparece la línea que las separa y, con ella, uno de los últimos controles sobre la demanda del consumidor.

¿Un mundo feliz? Todos los problemas de la asistencia sanitaria son síntomas de una misma enfermedad. El panal asistencial se ha desmoronado y la misión de los principales representantes de la industria se ha hecho confusa, mientras que las expectativas de los pacientes son mayores que nunca. Al igual que un organismo que se esté desarrollando de acuerdo con su propio programa, el sistema de asistencia sanitaria parece estar evolucionando en una dirección desconocida. Los expertos en políticas sanitarias y los gerentes han contribuido a la aparición de una revolución cultural en el ámbito de la asistencia sanitaria, y actualmente no parece que ninguno de nosotros pueda hacer mucho más que observar y esperar.

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Artículos

Veritas Praevalebit. El hombre y el mono Veritas Praevalebit. Man and Ape ■ Juan Luis Arsuaga Resumen La paleontología nos permite conocer cómo hemos llegado a convertirnos en lo que somos. El origen del hombre está en una larga cadena de especies fósiles que conectan nuestra especie con las demás, y pese a la enorme distancia que hay entre la mente humana y la de los grandes monos, sólo nos separan un uno por ciento de nuestros genes. La primera especie de homínido en la que hay constancia de un dimorfismo sexual comparable al nuestro, es la representada en el yacimiento de la Sima de los Huesos, en la Sierra de Atapuerca (Burgos, España), que tiene casi 400.000 años de antigüedad. No cabe duda de que en la evolución humana la postura bípeda precedió a la inteligencia.

Palabras claves Atapuerca. Australopiteco. Homo sapiens. Sima de los Huesos. Ardipiteco. Gran Dolina.

Abstract Paleontology contributes to the knowledge on how we have become what we are. Man's origin is in a long chain of fossil species that connect our species with the others, and in spite of the enormous distance existing between the human mind and that of great apes, only one percent of our genes separates us. The first hominid species in which there is proof of a sexual dimorphism comparable to ours, is that represented in the site of Sima de los Huesos (Pit of the Bones), in the Sierra de Atapuerca (Burgos, Spain), which is almost 400,000 years old. There is no doubt that the bipedal posture precedes intelligence in the human evolution.

Key Words Atapuerca. Australopithecus. Homo sapiens. Sima de los Huesos. Ardipithecus. Gran Dolina.

■ Los medios de comunicación publican cada vez con mayor frecuencia noticias de sensacionales descubrimientos de fósiles humanos que, según se cuenta, cambian por completo el panorama de la evolución humana. Es buena señal, de sensibilidad científica, que incluso en España se den novedades de la marcha de las investigaciones sobre los orígenes del ser humano. El autor es Director del Centro de Evolución y Comportamiento Humanos (UCM-ISCIII), Catedrático de Paleontología de la Universidad Complutense de Madrid y Codirector del Proyecto Atapuerca.

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El tema interesa, qué duda cabe, y es mejor así, porque si no nos preocupa cómo llegamos a convertirnos en lo que somos (o incluso qué clase de criatura somos) sería para desesperarse. Desde que en el año 1859 el inglés Charles Darwin publicara su famoso libro El origen de las especies ya no cabe duda de que tenemos que rastrear nuestro pasado en el registro fósil. No hablaba en su libro Darwin de fósiles humanos, pero sí de que las especies vivientes proceden de otras extinguidas. Respecto del hombre sólo dijo estas inquietantes palabras: “Se arrojará luz sobre el origen del hombre y sobre su historia”. Todos, sin embargo, comprendieron que el origen del hombre estaba, precisamente, en la historia: una larga cadena de especies fósiles que conectaban a nuestra especie con las demás; primero con las más cercanas, los grandes monos, y luego con otras especies animales menos parecidas, hasta que el reino animal se conectase con los demás (ahora se reconocen hasta cinco reinos), y unos y otros convergieran (hacia atrás) en una primera forma de vida (que vivió, se piensa hoy, hace unos 3.800 millones de años). De esa primera célula hemos heredado sus descendientes nuestro código genético, que es siempre el mismo. Todos los programas genéticos están escritos con las mismas cuatro letras, aunque el resultado, en términos de fenotipo, pueda ser muy sencillo (como las bacterias) o tan complejo como nuestro cuerpo, con su poderoso cerebro. Es decir, es posible que la vida apareciese sólo una vez en nuestro planeta; si lo hizo más veces, y germinaron otras formas de vida con un código genético diferente en el más remoto de los pasados, no se desarrollaron y de ellas no ha quedado nada (ni siquiera fósiles). Nadie duda por tanto desde Darwin de que podemos saber mucho acerca de nuestra historia leyendo el registro fósil, esa especie de archivo o de memoria de la Tierra, y llevamos haciéndolo incluso desde antes de la publicación de El origen de las especies. El primer neandertal fósil, el cráneo de un niño de cuatro o cinco años se encontró en Engis (Bélgica) en 1829. En 1848 se exhumó el cráneo neandertal de la cantera Forbes, en Gibraltar, y en 1856 apareció el esqueleto de la gruta Feldhofer, en el valle del río Neander, que da nombre a este tipo humano (al que muchos autores modernos consideran una especie diferente del Homo sapiens). En 1866 se encontró la mandíbula neandertal de La Naulette (Bélgica) y en 1886 los fósiles de Spy (Bélgica). A partir de los hallazgos de este último yacimiento, que tenía un contexto geológico claro y una antigüedad incuestionable, ya no podía dudarse de que los neandertales representaban una forma humana fósil, que vivió en la Prehistoria, y no simplemente humanos modernos más o menos aberrantes. De este modo nacía la paleontología humana, como una rama de la paleontología dedicada al estudio de la evolución humana. ¿Qué se espera que encuentren los paleoantropólogos en sus excavaciones? Fósiles humanos. ¿Y por qué entonces el hallazgo de un nuevo fósil humano habría de alterar por completo lo que conocemos sobre nuestra evolución, o sobre la evolución en general? ¿Tan poco se sabe del pasado humano que cada descubrimiento lo cambia todo? Trabajo desde hace muchos años en los yacimientos de la Sierra de Atapuerca, que son una bendición para un paleoantropólogo, y durante todas esas campañas de excavación hemos tenido la fortuna de encontrar fósiles humanos (que nunca, en ningún yacimiento del mundo, son la norma, sino la excepción: todos los fósiles humanos son excepcionales). Al término de cada temporada los periodistas me pregunArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:24-34

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tan: “¿Qué han encontrado ustedes este año?”. “Fósiles humanos”, les contesto, y les muestro los más completos. La respuesta parece decepcionar a muchos de ellos (afortunadamente no a todos). “¿Y nada más?”. “Bueno —digo— junto con muchos fósiles de animales y utensilios líticos”. Tampoco así ven la forma de escribir los titulares de la noticia (y ya se sabe que no hay noticia si no hay un buen titular). Entonces insisten: “¿Y de qué modo los fósiles encontrados este año cambian todo lo conocido?”. Si no es así, parecen decirme, no vale la pena ocuparse de ellos (“¿qué le vamos a contar al público?”). ¿Qué espera la prensa, o el público, me pregunto, de nosotros? ¿Qué podríamos encontrar que los sorprendiera? Lo que nosotros buscamos es información, simplemente, pero rara vez se puede ésta resumir en un breve titular. La revista más importante en el campo de la paleontología humana se llama Journal of Human Evolution. Todos los meses se publica un número, lo que es mucho publicar para una especialidad de la que se ha dicho que cuenta con más estudiosos que objetos de estudio. Algunos artículos dan cuenta de nuevos descubrimientos de fósiles, pero la mayoría representan simplemente nuevos enfoques de viejos problemas, o la aplicación de nuevas técnicas a ejemplares de sobra conocidos por todos. Cada uno de estos artículos, es por, definición, una novedad científica (de otro modo no habría sido admitido por la dirección de la revista). Siempre cambian, de alguna manera, lo que sabemos, o lo que creemos saber, sobre la evolución humana. Pero pocas veces suponen cambios importantes en el paradigma científico; y desde luego, incluso en los mejores casos los títulos de los trabajos son mucho más modestos que los titulares referidos a ellos en los medios de comunicación (permítanme la inmodestia de contar una anécdota propia: en 1993 tuvimos la fortuna de publicar un artículo en la prestigiosísima revista Nature, y además mereció los honores de la portada; junto con una foto de un cráneo, se leía este sencillo titular: New fossil hominids from Spain). La razón de la estabilidad del paradigma paleoantropológico es que, a estas alturas, es mucho ya lo que sabemos de nuestro pasado. Me atrevería a afirmar que lo fundamental de la evolución humana ha sido ya revelado por la ciencia. Me esforzaré en las siguientes páginas en mostrar que el descubrimiento de nuevos árboles no debe hacernos olvidar que ya sabíamos antes lo principal: que pertenecen a un bosque en gran parte ya explorado. Como este bosque es en realidad una vasta selva me centraré en la parte más profunda y misteriosa: los orígenes de los homínidos (o cómo empezó todo). Pero antes formularé una pregunta y la responderé. ¿Significa eso que lo mejor de la aventura de la paleontología humana ya ha pasado y que cada vez queda menos por descubrir? La respuesta, afortunadamente para los científicos, es negativa. La ciencia tiene la extraña propiedad de que cuanto más se conoce más queda por conocer. Se ha comparado la expansión del conocimiento científico a la de un globo en el espacio. Cuanto más grande se hace (y más espacio hay en el interior), mayor es la superficie de contacto, la interfaz, entre el conocimiento atrapado dentro y la realidad exterior por descubrir. Cada nuevo hallazgo plantea nuevas preguntas. La aparición de nuevos personajes en el drama de la evolución humana hace más compleja la trama aunque no varíe sustancialmente el argumento. 26

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Dibujo de Mauricio Antón (Madrid Scientific Films).

El primer autor que abordó decididamente el tema del origen del hombre, después del libro de 1859 de Darwin, fue su discípulo predilecto y paladín en las lides científicas, el ardoroso Thomas Henry Huxley, quien publicó en 1863 una pequeña obra de significativo título: Man´s Place in Nature (El lugar del hombre en la naturaleza), que puede considerarse el primer libro sobre la evolución humana. Y nuestro lugar estaba donde nos había puesto Linneo en 1758 en su Sistema Natural, es decir, entre los primates. Más concretamente, Huxley encontraba grandes semejanzas entre el hombre y los grandes monos, o simios antropomorfos (en inglés apes). En otras palabras, aunque aún no se disponía de las pruebas fósiles, la anatomía comparada era suficiente para afirmar que el hombre venía del mono (up from the ape, en inglés), y eso era más de lo que muchos podían soportar. La imagen del chimpancé, del gorila y del orangután resultaba, a pesar de su parecido con el espectador, demasiado repulsiva como para aceptar unos antepasados del mismo tipo. En

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su celebérrima discusión con el obispo Wilberforce (apodado Sam el jabonoso por su zalamería), éste había preguntado a Huxley con una insolente sonrisa: “¿Desciende Vd. del mono por parte de padre o de madre? ”, a lo que Huxley respondería: “Si se me pregunta si preferiría tener a un miserable simio por abuelo, o a un hombre agraciado por la naturaleza y poseedor de grandes medios e influencia, y que sin embargo emplea esas facultades y la influencia para el simple propósito de introducir lo ridículo en una grave discusión científica, sin dudar afirmo mi preferencia por el simio”. La discusión tuvo lugar en la reunión anual de la Sociedad científica para el avance de la ciencia, el sábado 30 de junio de 1860, en Oxford. Se cuenta que cuando el obispo de Worcester, otro obispo, le informó a su esposa que el horrible profesor Huxley había anunciado que el hombre descendía de los simios, ella exclamó: “¡Descendientes de los simios! Querido, esperemos que no sea cierto, pero si lo es, roguemos para que no sea del dominio público”. En estos primeros años del siglo XXI está teniendo lugar un acontecimiento científico que sólo puede calificarse de histórico: se trata del desciframiento del genoma humano. Sabemos ya que la información para construir un cuerpo humano está almacenada en unos 30.000 genes, y hemos averiguado también algo que habría hecho muy feliz a Huxley: estaba en lo cierto cuando afirmaba que, pese a la enorme distancia entre la mente humana y la de los grandes monos, las diferencias entre ambos tipos de organismos no son de carácter fundamental, sino más bien accesorio; aproximadamente sólo un uno por ciento o poco más de nuestros genes (trescientos o cuatrocientos entre treinta mil) nos separan; un resultado, por cierto, que ya habían anticipado en los años sesenta del pasado siglo biólogos moleculares como Morris Goodman, Vincent Sarich y Allan Wilson, que comparaban proteínas humanas y de simios. La teoría de la evolución, independientemente de cuál fuera el mecanismo que la impulsara (y se propusieron varios: la selección natural de Darwin, la herencia de los caracteres adquiridos de Lamarck, el saltacionismo, la ortogénesis, y la mano de Dios), establecía que las especies vivientes comparten antepasados comunes. Eso quiere decir que rastreando hacia atrás, en el registro fósil, los antepasados del hombre y del chimpancé (o de los chimpancés, para ser más exactos, ya que hay dos especies) se irían encontrando formas cada vez más parecidas, hasta llegar al abuelo compartido que habitó en algún lugar del Viejo Mundo en el pasado. Pero la pregunta era ésta: ¿a quién se parecería más ese antepasado común: al ser humano o al chimpancé? Porque, si resultaba ser muy semejante al chimpancé podría afirmarse con toda rotundidad lo que la esposa del obispo de Worcester encontraba tan horrible: que el hombre viene del mono. Pero sí nuestro antepasado común con el chimpancé se pareciera más a nosotros, es decir, si fuera como nosotros sólo que en un grado menor (menos inteligente, menos moral, menos erguido, menos hábil con las manos, menos tecnológico, etcétera.), ya no podría decirse que venimos del mono. Por increíble que nos pueda parecer, se estaría en realidad en la situación contraria: el mono vendría del hombre. Puesto en otros términos, la evolución humana se podría describir como la inexorable marcha (o mejor, ascenso) en línea recta hacia la digna postura erguida, la inteligencia y el orden moral. Los grandes monos se habrían apartado de ese camino de perfección, adquiriendo sus brutales y simiescas formas. Lo que com28

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parten con nosotros, lo que los hace tan parecidos, es lo que conservan de su origen en el tronco humano; lo que en ellos nos repugna, sus rasgos bestiales, los habrían adquirido al separarse y convertirse en ramas que se alejan del eje principal de la hominización. Nuestros antepasados serían formas generalizadas de primates, mientras que los rasgos distintivos de los antropomorfos serían especializaciones de éstos (en cierto modo aberraciones). Además, se suponía que la separación de los antropomorfos, en bloque, de la línea humana se produjo hace mucho tiempo. Este planteamiento, que permite explicar nuestro parecido con los antropomorfos sin necesidad de admitir antepasados como ellos, se manifiesta en muchas de las filogenias (árboles de especies) antiguas. ¿Qué sabemos hoy sobre los primeros homínidos? ¿Se parecen cada vez más, conforme retrocedemos en el tiempo, a los chimpancés, o mantienen su carácter de humanos (aunque en tono menor)? Los fósiles más antiguos de los que nadie duda de que son homínidos, es decir, que están en nuestra línea evolutiva, tienen de 4,2 a 3,9 millones de años (m.a.). Son posteriores, por tanto, a la bifurcación que separó la rama de los chimpancés de la humana, o mejor, que escindió el tronco común en dos ramas. Esa escisión de los dos linajes pudo tener lugar entre hace 5 y 7 m.a. según los biólogos moleculares. En efecto, trabajando con diversas tasas de cambio genético se obtienen cifras en ese entorno de antigüedad, que no es mucha comparada con la de la vida en el planeta (unos 3.800 m.a.); por eso nos diferenciamos sólo en el 1% (más o menos) de nuestros genes. La diferenciación de la línea de los gorilas es apenas anterior a la división entre los linajes de chimpancés y humanos. En términos geológicos, el origen de los homínidos se habría producido, según las cuentas de quienes estudian genes, en una época que se conoce como Mioceno (y en su parte superior), que a su vez pertenece al Terciario, dentro de la última era o Cenozoico. Esos primeros homínidos, fósiles seguros de hace 4,2-3,9 m.a., corresponden a la siguiente época, el Plioceno (y a su parte inferior). La especie que los acoge se llama Australopithecus anamensis, y es la primera de un género (Australopithecus) que cuenta con varias especies más, todas africanas, en el Plioceno medio y superior (los últimos parecen tener entre 2,5 y 2 m.a.). Se encontraron estos fósiles de hace 4,23,9 m.a. en las orillas del lago Turkana, en territorio keniano. Aunque morfológicamente es más primitiva que las especies posteriores de australopitecos, está cortada por el mismo patrón. Si nos olvidáramos por un momento de que son nuestros remotos parientes los describiríamos simplemente como unos primates más del grupo de los grandes monos; una variante con características propias (todas las especies tienen alguna originalidad), pero no una forma radicalmente diferente de simio antropomorfo (de ape). Para empezar, estos australopitecos eran de pequeño tamaño. Una hembra, y tenemos un par de esqueletos muy completos, no levantaría del suelo mucho más de un metro, y apenas pesaría 30 kg. Más o menos tendría el porte de una hembra de chimpancé. Los machos serían claramente más pesados y más altos, si bien aún así resultarían enanos comparados con los humanos actuales. Pero no conviene, antes de seguir adelante, pasar por alto esta cuestión de las diferencias entre los sexos (o dimorfismo sexual). En el Homo sapiens no hay mucha diferencia en tamaño entre hombres y mujeres, Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:24-34

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aunque alguna hay. En el chimpancé es mayor aún, y entre los gorilas y orangutanes el macho dobla en peso a la hembra: es mucho más fuerte. Se sabe que en los primates existe una relación bastante estrecha entre el dimorfismo sexual en peso corporal y, aún más, en la longitud de la corona de los caninos, y la intensidad y frecuencia de los conflictos entre los machos. Estos conflictos se producen por la jerarquía, o por el acceso a las hembras. En las especies que forman grupos con un solo macho y varias hembras, como los gorilas, ambos conceptos se confunden: el único macho adulto es el que monopoliza los óvulos de las hembras de su grupo. En cuanto al peso corporal, la situación del dimorfismo sexual en los australopitecos era intermedia entre la de los chimpancés y los gorilas. Los chimpancés forman grupos con muchos machos y muchas hembras, y son promiscuos. Aunque se discute qué clase de biología social tenían los australopitecos, y éste no es lugar para extenderse en ello, parece claro que no sería como la nuestra. ¿Y cuál es la nuestra? Es tanta la diversidad cultural que no es fácil determinar cómo es por naturaleza el Homo sapiens en materia de biología social. Incluso puede que nuestro comportamiento social sea, por naturaleza, muy plástico y adaptable, y hasta que no tenga naturaleza y todo sea cultura (es decir, programado por la educación y no por los genes). Pero yo creo que, si nos trasladáramos por un momento al paleolítico superior (en la época de Altamira, por ejemplo), se podría decir con bastante seguridad que los humanos tendían a formar grupos (compuestos por múltiples individuos de ambos sexos) estructurados en dos niveles. En el superior se integraban, y cooperaban, hombres y mujeres. La caza de grandes piezas era una actividad de prestigio realizada por los varones más vigorosos. La recolección de productos vegetales y de pequeños animales -más constante y a menudo más productiva, en términos de calorías, que la caza mayor- sería cosa de mujeres, niños y ancianos (y tanto los cazadores como los recolectores podrían tropezarse ocasionalmente con el regalo de un cadáver). El escalón inferior de la sociedad era una unidad económica y reproductiva a la vez. Solían verse parejas, con niños, que mantenían relaciones afectivas y sexuales bastante estables y que colaboraban en la supervivencia y educación para la vida social de los niños. Por regla general, los niños eran de la mujer, y uno o varios de ellos (los más pequeños sobre todo) también lo eran del varón (incluso podían serlo todos). Por cierto; esa estructura social también se da hoy, más o menos, en el primer mundo, que es el único donde la mujer tiene la capacidad de elegir cómo quiere vivir. La primera especie de homínido en la que se tiene constancia de un dimorfismo sexual comparable al nuestro, es la representada en el yacimiento de la Sima de los Huesos (Sierra de Atapuerca), que tiene cerca de 400.000 años de antigüedad. Posiblemente aquellos humanos tenían ya una estructura social con dos niveles, como la nuestra. Pero volvamos a los australopitecos. Si en algo se diferenciaban de los actuales chimpancés y gorilas era en su postura y modo de locomoción. Los australopitecos eran bípedos completos, mientras que gorilas y chimpancés son unos cuadrúpedos muy raros que se apoyan en la planta del pie (como el resto de los primates) y en el dorso de las falanges intermedias de las manos, en lugar de hacerlo sobre la palma como los monos que no son antropomorfos. La original postura de los australopitecos es interesante, pero no excepcional; a su manera, también chimpancés y gorilas son diferentes de los monos pequeños en la marcha. Esto, naturalmente, a la hora de moverse por el suelo, porque en los árboles los australopitecos com30

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partirían un mismo tipo de locomoción con chimpancés y gorilas (y los asiáticos orangutanes y gibones), llamado técnicamente braquiación, que consiste en desplazarse colgados de las ramas y pasando de una mano a otra, en lugar de caminar a cuatro patas sobre las ramas. Nosotros también somos capaces, aún, de hacerlo, y la forma de nuestro tórax, aplanado en el sentido vientre-dorso en lugar de estarlo de lado a lado, es una reminiscencia de cuando lo hacíamos habitualmente. En gran medida somos morfológicamente unos braquiadores de cintura para arriba, y unos bípedos de cintura para abajo (incluida la pelvis), aunque las curvaturas de nuestra columna vertebral sean una adaptación a la marcha de pie. Los australopitecos tenían un cráneo bastante parecido al de los chimpancés, que es el más cercano en tamaño al de los actuales simios antropomorfos. En la base del cráneo, sin embargo, la articulación con la primera vértebra cervical (el atlas) está orientada hacia abajo, como lo están el foramen magnum (por donde sale la médula oblongada o bulbo raquídeo) y el plano nucal de la escama del hueso occipital, donde se originan los músculos nucales que mueven la cabeza y la mantienen erguida. El esqueleto facial de los australopitecos estaba muy proyectado (tenía mucho prognatismo) y éste es uno de esos rasgos simiescos que muchos consideraban impensables en nuestros antepasados. En la dentición, no obstante, se observa un interesante atributo humano: la reducción del canino, que cambia no sólo de tamaño sino también de forma, y pierde gran parte de su capacidad de perforar y de desgarrar. No cabe duda de que el pequeño tamaño de nuestros caninos es una muy notable característica, desconocida entre los antropomorfos, y que ya llamó la atención de Darwin. Comparemos ahora los molares de un chimpancé y de un australopiteco. Los de este último son considerablemente más grandes, y su esmalte es bastante más grueso. ¿Qué quiere decir esto? Pues que la dieta era distinta. Cuando una especie aumenta el tamaño de sus molares sin que cambie el tamaño del cuerpo (es decir, sin que sean necesarias más calorías para mantenerlo activo), se debe interpretar que el alimento se ha empobrecido; o sea, la comida contiene menos calorías por unidad de peso, y por eso hay que procesar una cantidad mayor para obtener la misma energía. Por otro lado, el engrosamiento del esmalte indica una dieta más abrasiva, que produce más desgaste. Se deduce que los australopitecos, aunque seguirían alimentándose de frutos maduros como lo hacen los chimpancés, también consumían otros productos vegetales, más pobres y más duros. ¿Cuáles serían estos? Hay una hipótesis muy interesante que fue propuesta independientemente por el zoólogo español José Antonio Valverde y el primatólogo británico Clifford Jolly. Valverde observó que las especies de vertebrados que comen granos poseen dos órganos separados: uno para manejarlos y otro para molerlos. En las aves, esos órganos son, respectivamente, el pico y la molleja. En los roedores, los incisivos y los molares (que están separados por un diastema, o espacio sin dientes, y un esfínter). En los primates, las manos y los molares. Los monos antropomorfos tienen poca habilidad con las manos porque éstas se han alargado para colgarse de ellas en la braquiación, y así la yema del pulgar se encuentra muy alejada de la de los demás dedos. En los homínidos se habría recuperado la capacidad de manipular objetos pequeños (granos y otras Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:24-34

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semillas), acortando la mano. Otras características propias de los homínidos estarían también, según Valverde y Jolly, asociadas con el cambio de dieta. Esta hipótesis queda por contrastar en el futuro, porque todavía está por ver si el cambio en los molares y en la mano (y los otros atributos) aparecen a la vez en el registro fósil. En Australopithecus anamensis se ha modificado la dentición y la postura es la bípeda, pero aún se desconoce si su mano era moderna. Hay además otros grupos de alimentos que podrían explicar el tipo de dentición de los australopitecos, como las nueces y los órganos subterráneos de las plantas; las primeras tienen una cáscara consistente, y los segundos son muy abrasivos si no se limpian de tierra con agua. En todo caso, de lo que no cabe duda es de que los australopitecos eran unos inofensivos vegetarianos y que no está la carne en el origen de los homínidos (si bien los chimpancés, pese a ser esencialmente comedores de frutos maduros, de brotes y de hojas tiernas, matan y comen, cuando pueden, monos y crías de herbívoros). Por otro lado, aunque durante mucho tiempo se ha asociado la aparición de los homínidos, y de la postura erguida, con la conquista de la pradera, hay que decir que todos los datos disponibles apuntan a que los australopitecos eran primates plenamente forestales, aunque seguramente su rango ecológico sería más amplio que el de los chimpancés, y además de la selva lluviosa ocuparían también bosques más secos, con claros, y sabanas arboladas. Pero la noche la pasarían probablemente como los chimpancés: a salvo de los depredadores en la copa de un árbol. Los australopitecos se encontraban, en varias cosas importantes que son distintivas de los humanos actuales, en el mismo nivel que los chimpancés; o dicho, de otro modo, ellos (los chimpancés) no han cambiado y nosotros sí lo hemos hecho. Los australopitecos no estaban mucho más encefalizados que los chimpancés, que por otro lado están en la cúspide, después de nosotros, de los animales terrestres (por encefalización no entiendo aquí el peso bruto del encéfalo, sino el relativo una vez que se elimina el factor tamaño del cuerpo). Su desarrollo (y período de aprendizaje y socialización) no era más prolongado que el de los chimpancés, no tenían lenguaje (comunicación simbólica) y no fabricaban instrumentos de piedra (con la posible excepción de una especie tardía de la que se hablará luego). Por todo ello, se ha utilizado la expresión chimpancés bípedos para describir a los australopitecos, aunque ecológicamente no fueran iguales y, por supuesto, no fueran antepasados de los chimpancés, sino nuestros. Dicho en otras palabras, no eran unos primates con nuestras capacidades cognitivas (en grado menos desarrollado), sino unos parientes muy cercanos de los chimpancés, gorilas y orangutanes de la época, humanos (quiero decir similares a nosotros) sólo en la postura, las manos y los caninos. Los orígenes de los australopitecos son todavía oscuros. Hay una especie, bautizada como Ardipithecus ramidus, encontrada en el curso medio del río Awash, en el País de los Afar (Etiopía), que tiene una cronología que va desde 5,8 a 4,4 m.a. (de finales del Mioceno al Plioceno inferior). Todavía no se ha publicado mucho de ella (pese a que se han recuperado ya bastantes restos). Se sabe que vivía en un medio forestal cerrado, y que los molares eran pequeños y de esmalte fino, como los de los chimpancés. Su nicho ecológico debía de ser también similar. Es posible que caminara de forma bípeda en el suelo, pero todavía no se ha demostrado. El único rasgo que se ha dado a conocer que lo relaciona evolutivamente con nosotros, es el cambio de forma y la reducción en tamaño de los caninos. 32

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Aún más antigua que el Ardipithecus ramidus es otra especie recientemente descubierta en las Tugen Hills, en Kenia, que tiene unos 6 m.a. Su nombre es el de Orrorin tugenensis. La dentición es primitiva, excepto en el grosor del esmalte, que se dice que es grueso como el de los australopitecos. Un esmalte grueso se encuentra en varias especies anteriores a los homínidos, por lo que no es suficiente para admitirlos en nuestro grupo evolutivo, pero hay un par de grandes fragmentos de fémur que tienen una morfología que sugiere la postura erguida, lo que, de confirmarse, situaría al Orrorin tugenensis en la base de nuestro árbol. Los descubridores de la especie afirman que se puede conectar directamente el Orrorin tugenensis con el género Homo (al que pertenece nuestra especie) sin pasar por el Ardipithecus ramidus, ni por los australopitecos. Es posible, pero no seguro, el primer modelo evolutivo. No creo en absoluto en el segundo. Después del Australopithecus anamensis vienen varias especies de australopitecos datadas entre poco más de 3,5 m.a. y algo menos de 3 m.a., que indican una amplia distribución de este tipo de homínido por el África meridional, oriental y central: A. afarensis, A. bahrelghazali, Australopithecus (o Kenyanthropus) platyops. Quizás sólo las selvas más húmedas y oscuras del África tropical y las orillas del Mediterráneo quedaran sin homínidos en esta época. Se conocen dos especies de australopitecos en torno a los 2,5 m.a., una en Sudáfrica (A. africanus) y otra en el Middle Awash (A. garhi). Esta última pudo haber tallado los primeros útiles de piedra de la historia, y haberlos empleado para acceder a la carne, vísceras y tuétano de animales (posiblemente no matados por ellos, sino por verdaderos depredadores). A partir de aquí pasan muchas cosas. Cambia drásticamente el clima del planeta, que se hace cada vez más frío y seco, prolongando una tendencia de deterioro climático que venía de varios millones de años atrás. La selva húmeda retrocede y los ecosistemas abiertos se expanden en África. Aparece una línea de homínidos que exagera la potencia del aparato masticador y la superficie de masticación de los molares (y premolares); se trata de los parántropos (que algunos autores incluyen dentro del género Australopithecus y otros dentro del género Paranthropus). Se origina también el género Homo, que al principio es muy parecido a los últimos australopitecos. Pronto, hace casi 2 m.a., surgen en África unos humanos que son tan altos como nosotros, y que realmente se nos parecen mucho físicamente, aunque su grado de encefalización sea todavía muy inferior al del Homo sapiens (y al de los neandertales). Desde el primer momento los encontramos en Georgia, al sur del Caúcaso: la especie se llama Homo ergaster (aunque hay autores que prefieren llamarla Homo erectus y es posible que se nombre pronto una especie nueva a partir de los fósiles de Georgia). Y la evolución humana se extiende ya por el Asia más cálida hasta llegar a Java, aunque seguramente tuvieron que pasar varios cientos de miles de años para que hubiera humanos en los duros (para un primate) ecosistemas estacionales de Europa. Pero al final lograron asentarse en nuestras tierras, y hace casi un millón de años nos dejaron sus restos fósiles en la Gran Dolina de Atapuerca. Cuando, en el año 1925, el anatomista australiano Raymond Dart dio a conocer su descubrimiento en un yacimiento de Sudáfrica del Niño de Taung (el ejemplar tipo de la especie Australopithecus africanus), y afirmó que se trataba de un antepasado del hombre, poca gente le creyó. La máxima autoridad científica de la época, su antiguo profesor el británico Arthur Keith, lo consideró un antropomorfo fósil. Había Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:24-34

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mejores candidatos que aquel ser tan primitivo para ocupar el honroso lugar de Adán, y el Niño de Taung, pese a ser un individuo muy joven (estaría en pleno destete cuando murió), exhibía muchos de los odiosos atributos simiescos del chimpancé. Tuvieron que pasar muchos años, hasta 1950, para que la comunidad paleoantropológica se rindiera plenamente a la evidencia y admitiera que en la evolución humana la postura bípeda precedió a la inteligencia, y que nuestros orígenes son muy humildes, y se encuentran en antepasados esencialmente similares a nuestros hermanos los chimpancés. En ese año de 1950, Arthur Keith publicó su autobiografía, en la que puede leerse: “Dart mantenía que el antropoide fósil que había desenterrado en Taung, Sudáfrica, estaba más cercano al hombre que a cualquiera de los antropoides vivientes. Yo, por otro lado, había llegado a la conclusión, a partir de una revisión de sus características, que el antropoide de Taung era primo hermano del gorila y del chimpancé. Descubrimientos posteriores, hechos muchos años después, probaron que Dart estaba en lo cierto. Fue su juicio el bueno, no el mío”. Como no se cansaba de repetir Thomas Henry Huxley, el mejor adalid de Darwin, veritas praevalebit: la verdad triunfará.

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Artículos

Psicología de la envidia Psychology of the Envy ■ Cecilio Paniagua Resumen Reflexiones sobre este sentimiento tan negativo como común entre nosotros. Apoyándose en citas de clásicos españoles, el autor nos describe, desde un punto de vista psicoanalítico, las características de un fenómeno cuyo origen cifra en los sentimientos de inferioridad y rivalidad sufridos por el niño durante su desarrollo psicológico. Cuando son liberadas de la represión las sensaciones de defecto, insuficiencia y privación que subyacen en la reacción envidiosa, y el individuo toma conciencia de ellas, se está en el camino de no acudir automática y regresivamente a ese penoso recurso psicológico.

Palabras claves Envidia. Escisión. Superyó. Inferioridad. Odio.

Abstract Considerations on a feeling that is as negative as it is common among human beings. Based on references of Spanish classics, the author describes from a psychoanalytic viewpoint the characteristics of a phenomenon whose origin is accounted by the inferiority and rivalry feelings experienced by the child in for his psychological development from a psychoanalytic point of view. Whenever the feelings of defectiveness, inadequacy and deprivation that underlie the envious reaction are freed from repression, becoming the individual aware of them, he may be liberated from the need to resort automatically and regressively to this painful psychological mechanism.

Key Words Envy. Splitting. Superego. Inferiority. Hatred.

El autor es Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Internacional.

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Psicología de la envidia

■ "Pasión muy humana, es cierto, pero demasiado española" Ramón Menéndez Pidal, 1924

Envidia e inferioridad El Diccionario de la Real Academia dice de la envidia que es "la tristeza o pesar del bien ajeno", pero esta definición parece algo pálida si consideramos las múltiples manifestaciones de este fenómeno psicológico. Para empezar, señalemos que de la tristeza del bien ajeno a la alegría por el mal ajeno sólo hay un paso, y a esta última también la categorizaríamos como envidia. Hay muchas formas de envidia y los sentimientos de inferioridad constituyen su piedra angular. La envidia no puede ser entendida en todo su espectro sin considerar las sensaciones de precariedad narcisista y las vicisitudes de las pulsiones agresivas en la infancia, dentro del seno familiar. En efecto, las diversas modalidades de envidia no son sino un eco de los sentimientos de inferioridad y rivalidad sufridos por el niño en su desarrollo psicológico, con padres, hermanos y otras figuras significativas. La envidia instaurada en el carácter del adulto es, por lo general, una reacción ante las experiencias de pequeñez y desvalimiento de la infancia. Esto da cuenta de su universalidad y su frecuente irracionalidad. En cada persona, la intensidad de la envidia estará en función de sus sensaciones reprimidas de insignificancia. Las manifestaciones de la envidia generalmente nos dirán más de los sentimientos de inseguridad del envidioso que de la personalidad del envidiado. La envidia es maladaptativa porque estropea y, en ocasiones, anula completamente el placer de la admiración, el gozo de la amistad, la utilidad del compañerismo y la solidaridad, el júbilo por los logros de otros, la contemplación de la belleza, de la habilidad, del ingenio y, también a veces, el simple deseo de emular al mejor. La envidia, pues, puede suponer un impedimento psicológico muy serio y siempre es fuente de sufrimiento. En boca de Don Quijote, "Todos los vicios, Sancho, traen un no sé qué de deleite consigo; pero el de la envidia no tal, sino disgusto, rencores y rabias". Otros "vicios" conllevan ese "no sé qué de deleite" porque satisfacen alguna pulsión instintiva (aunque después pueda esto resultar reprobable a la conciencia). Sin embargo, la envidia es en sí una defensa; a saber, una defensa contra la percepción de la propia inferioridad: se odia a otro para no sentir odio contra uno mismo. Astuta y algo cínicamente, Unamuno dijo que en nuestra tierra de envidia proverbial bien podría existir un precepto que rezase, "Odia a tu prójimo como a ti mismo". Así pues, por una parte, tenemos la mortificación narcisista inherente a la sensación de inferioridad; por otra, el odio a los semejantes, que es censurable para el Superyó. Aquí no hay deleite. En palabras de Antonio Machado, el envidioso "Guarda su presa y llora lo que el vecino alcanza; / Ni pasa su infortunio ni goza su riqueza". Por consiguiente, el penoso sentimiento de la envidia ha de ser objeto, a su vez, de otra defensa psicológica. Una de ellas es la proyección. Por medio de ésta, el sujeto logra convencerse de que el sentimiento envidioso le es ajeno y de que él es el envidiado; pero, ¡ay!, entonces temerá que los males que le deseó al prójimo se vuelvan a modo de bumerán contra él. A propósito de este mecanismo, Sigmund Freud (1919) hizo la siguiente reflexión: "Quien posee algo precioso, pero perecedero, teme la envidia ajena, proyectando a los demás la misma envidia que habría sentido en lugar del prójimo”. No significa 36

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esto que a veces no se tengan razones realistas para temer las consecuencias de la envidia del prójimo; lo que significa es que, frecuentemente, ésta se debe a razones idiosincrásicas y, por lo general, inconscientes.

Formas de envidia Pueden hacernos sentir envidiosos numerosas cualidades de otras personas: su talento, su juventud, su renombre, su belleza, sus posesiones y hasta su virtud, que como escribió Antonio Machado en uno de sus Proverbios, "La envidia de la virtud / Hizo a Caín criminal". Un personaje de una novela unamuniana (Abel Sánchez, 1917) llega a decir: "No hay canalla mayor que las personas honradas [...] no me cabe duda de que Abel restregaría a los hocicos de Caín su gracia". Un hombre puede hacer exhibición de buenos atributos para producir envidiosa zozobra en otro, al sumirle en un conflicto entre sus malos deseos por una parte y su conciencia, por otra. El sabio Baltasar Gracián escribió en su Arte de la prudencia (1647): "No hay venganza más insigne que los méritos y cualidades que vencen y atormentan a la envidia [...] Este es el mayor castigo: hacer del éxito veneno". ¡Hasta la honradez y la bondad pueden usarse con el malévolo propósito de azuzar la envidia!

Alciati Emblematum liber Emblema LXXI Invidia Squallida vipereas manducans foemina carnes, Cuique dolent oculi, quaeque suum cor edit, Quam macies et pallor habent, spinosaque gestat Tela manu: talis pingitur Invidia.

La forma más conflictiva de envidia es, sin duda, aquélla que se dirige hacia las personas que, simultáneamente, uno ama. Es este tipo de envidia el que tiende a sumergirse con mayor vigor en el Inconsciente, porque amenaza con destruir precisamente aquello que valoramos más de nosotros mismos: nuestras representaciones buenas y nuestros sentimientos amorosos. Además, nuestra conciencia se carga de atormentadora culpa si contempla la propia malevolencia hacia aquéllos que dicta que debemos querer. Ante este conflicto, a veces procuramos convencernos de que la persona hacia quien profesamos amor o gratitud ambivalentes, después de todo, no es tan buena. Se trata de un intento por “justificar” nuestra animadversión culpógena. Es común que un sujeto sienta envidia, en alguna de sus numerosas manifestaciones, hacia alguien y, simultáneamente, profese adoración acrítica hacia otra persona. Se trata de las dos caras de una misma moneda. Este fenómeno es consecuencia del mecanismo psicológico de la escisión, al que suele añadírArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:35-42

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sele la defensa psicológica de la racionalización, que permite al sujeto dar cuenta de por qué cierta persona con atributos superiores es merecedora de descalificaciones, mientras que otra lo es de adhesión incondicional (léase identificación con su grandeza real o imaginaria). El proceso de la escisión tiene su origen en los sentimientos de dependencia del ser humano en su infancia. De los poderosos adultos que le rodean hay acciones que le gratifican y acciones que le frustran; las primeras generan amor, las segundas, odio. Una manera típica de liberarse de la tensión que esto le provoca es escindiendo las figuras significativas en "buenas" y "malas"; por ejemplo, en una “madre buena”, objeto de veneración, y una “mala”, objeto de rencor. El paso siguiente es el que llevan a cabo los mecanismos psicológicos del desplazamiento y la generalización a otras personas inconscientemente representativas de las figuras significativas de la infancia. En psicoanálisis, una forma de envidia muy estudiada es la referente a aquella percepción de inferioridad anatómica conocida como la envidia del pene. En sus Teorías sexuales infantiles de 1908, habló Freud por primera vez de las reacciones de la niña ante el descubrimiento de que los varones (generalmente sus hermanitos) poseen pene, de sus fantasías de poseerlo ella y de la influencia de esto en su desarrollo psicosexual. Estas vicisitudes, pertenecientes a lo que Freud llamó el "complejo de castración", incluyen el asombro de la niña ante el descubrimiento de las diferencias morfológicas, su sentimiento de inferioridad, su envidia, la represión de estos dolorosos sentimientos, y su transformación inconsciente en productos psicológicos distintos y distantes del original. Entre éstos están la creencia indiscriminada en la superioridad del género masculino, el deseo no consciente de adquisición de un pene a través del contacto sexual, la ecuación inconsciente de la preñez con la obtención de un pene, o el desprecio reactivo y las multiformes actitudes castrantes hacia sus "afortunados" poseedores. En nuestra cultura, la mayor parte de las personas ilustradas han oído hablar del concepto freudiano de la envidia del pene en la niña y en la mujer. Se oye menos (excepto en chistes y en las películas de Woody Allen) comentar el hecho de que el varón también sufre universalmente cierta modalidad de envidia del pene. El varón suele atribuir a este órgano, por sus peculiares sensaciones y funcionamiento, una importancia y unos poderes portentosos. Las fantasías y comparaciones envidiosas resultan entonces inevitables.

La envidia nacional La envidia compartida e institucionalizada en las costumbres de un pueblo entero es algo de comprensión más compleja. Se ha dicho muchas veces que la envidia constituye el vicio más característico de nuestro pueblo, “la íntima gangrena del alma española”, en el decir de Unamuno. A comienzos del siglo dieciséis, Fray Antonio de Guevara se pronunció así: "Si hay algún hombre que sea bueno, es envidiado, y si es malo es envidioso. Así que con el vicio nacional de la envidia, o la perseguimos o somos por ella perseguidos". Si esto es así, ¿en qué puede basarse esta idiosincrasia nacional? Tal vez, opinarán algunos, en la relativa pobreza de una sociedad en la que históricamente, como dijo Joaquín Calvo Sotelo (1988), "El honor ha sido supletorio del pan candeal". Es lógico pensar que la escasez esté relacionada con la envidia. Cuando 38

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hay pocos bienes a repartir, se codiciarán los de aquellos afortunados que los posean. Pero esta relación no es simple ni directa. La envidia, como se ha dicho, tiene mucho más que ver con la percepción interna de inferioridad, que con la escasez objetiva. En efecto, hay hombres y pueblos que viven miserablemente mostrando pocos signos de envidia. De esto se deduce que, si es verdad que los españoles somos especialmente envidiosos, si es cierto que a todos nos resulta familiar "El español terrible / Que acecha lo cimero con la piedra en la mano", que dijera Luis Cernuda, es porque existe un sentimento generalizado de inferioridad o, más específicamente, una discrepancia significativa entre los ideales y la percepción de la propia valía en una mayoría de la población. El psicoanálisis puede contribuir a exponer la dinámica de la envidia y su transmisión, pero no se encuentra en posición de determinar qué sucesos e inercias del pasado han determinado las inclinaciones de un pueblo entero. Doctores tiene la Historia. Uno de éstos, para mí el más notable, fue Ortega y Gasset, quien en su España invertebrada de 1921, expuso algunas de estas motivaciones psicohistóricas con meridiana claridad. En la modalidad social de la envidia, la internalización de los valores de los predecesores es un elemento esencial. Ésta se lleva a cabo por medio de una identificación con las actitudes de padres, maestros y otras figuras de autoridad —quienes, en su día, adquirieron de la misma manera sus propias actitudes. El niño, en su dependencia, copia automáticamente los modos de sus mayores por su natural tendencia a la idealización y su necesidad de aprobación y amor. Estas pautas adquiridas de comportamiento acaban convirtiéndose en sustancia psíquica: en rasgos de carácter que el sujeto percibe (erróneamente) como consustanciales e innatos. Cuando ciertas características son compartidas por una parte considerable de la población y se transmiten transgeneracionalmente, acaban incorporadas a los patrones culturales de respuesta, es decir, entran a formar parte de la psicología de un pueblo. En lo referente a la expresión de la envidia, su relativa y lamentable aceptabilidad en las tradiciones nacionales afloja el freno del Superyó individual y abre las compuertas a la agresividad reprimida en contra de aquéllos cuya superioridad —real o imaginada— mortifica al amor propio.

La envidia profesional La envidia entre los seres humanos suele aumentar de modo directamente proporcional a la similitud de sus circunstancias y, por tanto, se acentúa entre los hermanos de profesión. Recordemos, por ejemplo, a aquellos envidiosos astrónomos que no se dignaron siquiera a mirar por el telescopio de Galileo, o a aquellos científicos que rehusaron asomarse al microscopio de Malpigio, objetando que se trataba de un aparato para deformar la Naturaleza, obra de Dios. En Medicina, mencionemos el caso de aquellos médicos vieneses de finales del siglo dieciocho, que no sólo se negaron a examinar a los pacientes curados por Franz Anton Mesmer (en su mayoría afectados de neurosis de conversión), sino que afirmaron públicamente que tales curaciones se debían a que los pacientes por él tratados ¡nunca habían estado enfermos! Mesmer recibió amenazas de muerte. El mismo decano de la Facultad de Medicina le aconsejó que, para aminorar la envidia que su fama producía, mantuviese secretas sus espectaculares curaArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:35-42

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ciones. No le sirvieron a Mesmer de mucho las advertencias ni sus propias estrategias, y acabó teniéndose que ir de Austria. Otro famoso médico que, unas décadas más tarde, también tendría que abandonar Austria acosado por la envidia profesional fue Ignaz Semmelweiss. Este gran obstetra, descubridor del origen de las fiebres puerperales, demostró concluyentemente que la adopción de medidas de asepsia por parte de los médicos que examinaban a las parturientas hacía que se redujera dramáticamente la mortalidad de éstas, que en las clínicas universitarias de la ilustrada Viena ascendía hasta un veinticinco por ciento a mediados del siglo diecinueve. Su jefe Johann Klein, envidioso de su éxito, vetó su ascenso a profesor adjunto y dificultó tanto su trabajo en la clínica que Semmelweiss se vio forzado a regresar a su Hungría natal. En la clínica obstétrica de Pest en que continuó trabajando, y siguiendo estrictamente sus normas de asepsia, logró que la mortalidad por las infecciones del puerperio disminuyera a menos de un uno por ciento. La situación de Semmelweiss había cambiado: se hallaba en su país y atendía a una clientela distinguida. Lo que no varió fue el trato de los colegas, porque los médicos compatriotas, envidiosos, ¡también se negaron a adoptar sus métodos! Cuando William Harvey comunicó en una conferencia sus revolucionarios experimentos, que más tarde publicaría en De motu cordis (1628), se previno de la siguiente manera: "Lo que ahora debo deciros a propósito de la circulación de la sangre es tan nuevo y tan inédito, que temo no sólo concitarme la envidia de muchos, sino que incluso tiemblo pensando que toda la Humanidad se revuelva contra mí”. El descubridor de la circulación sanguínea se sintió atemorizado ante la posibilidad de que el cambio de paradigma científico que estaba propugnando desencadenase contra él el odio envidioso. No hace falta salir de nuestras fronteras para hallar ejemplos históricos de envidia entre médicos. Tomemos el caso del famoso anatomista Andreas Vesalio, quien fue requerido por Carlos I para ocupar el puesto de cirujano imperial. Los médicos españoles de la Corte, usualmente enemistados entre sí, se unieron en una protesta: no debía permitirse que el gran colega de Bruselas tratase al monarca. La envidia entre los hermanos de oficio se trueca en cohesión si se percibe que existe una amenaza seria a los intereses comunes. Por ejemplo, nada unió tanto a los médicos del Renacimiento como su desprecio a los cirujanos, a los barberos y a los boticarios. No es que desapareciera la rivalidad entre los médicos, realmente; lo que sucedió —y sucede— es que no puede manifestarse cuando interfiere vitalmente con la supervivencia del grupo.

Envidia y odio Es odio lo que, de forma natural, sentimos hacia aquéllos que nos maltratan o nos humillan. El odio es, o así nos parece, una pasión reactiva a una ofensa y, como tal, nos resulta más admisible que la envidia. Así, con frecuencia, procuramos hacer pasar a ésta por aquél, del modo en que Yago, alférez de Otelo, intentó disfrazar su envidia al gran moro de Venecia de odio "justificado". Los malos deseos resultan entonces mucho más tolerables al Superyó y se reducen los sentimientos de culpa. 40

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En el odio puede haber un componente muy importante de placer, sobre todo si se perpetra una venganza que creemos que reparará alguna situación de indignidad. La envidia, sin embargo, como se ha visto, no constituye nunca una experiencia placentera: nos pone en contacto con nuestras sensaciones de inferioridad de forma demasiado directa. La envidia siempre supone sufrimiento. En su Sueño de la muerte, Quevedo (1622) retrata así a la envidia: "[Estaba] en ayunas de todas las cosas, cebada en sí misma, magra y exprimida. Los dientes, con andar siempre mordiendo de lo mejor y de lo bueno, los tenía amarillos y gastados. Y es la causa que lo bueno y lo santo, para morderlo, lo llega a los dientes; mas nada bueno le puede entrar de los dientes adentro". Quevedo estaba señalando una de las características que hacen tan dolorosa y maladaptativa a la reacción envidiosa: no resulta en provecho o, en terminología psicoanalítica, no consigue la incorporación del objeto bueno; antes bien, aspira a aniquilarlo. Sin embargo, a pesar de su naturaleza eminentemente destructiva, la envidia es parte de la condición humana y, de un modo u otro, y en mayor o menor grado, se manifestará por doquier. Su presentación puede variar mucho en cuanto a forma y a consecuencias en la práctica, pero es completamente utópico el anhelo de no ser "Ni envidiado ni envidioso", de que hablara Fray Luis de León en una célebre décima. Ocurre, tanto con el odio como con la envidia, que tienden a ser más intensos cuanto más conocidas o próximas son las personas objeto de dichos sentimientos. "Acerrima proximorum odia", dijo Tácito en una frase que por la contundencia peculiar del latín suena mejor sin traducir. Es entre familiares que suelen darse las pasiones más fervientes, y no sólo las amorosas, sino, efectivamente, también las rencorosas y envidiosas. Vienen aquí a la memoria las estrofas lorquianas del Romancero gitano (1924-27), "¿Quién te ha quitado la vida / Cerca del Guadalquivir? / —Mis cuatro primos Heredias, / Hijos de Benamejí. / Lo que en otros no envidiaban, / Ya lo envidiaban en mí".

Soluciones La mente humana tiene que recurrir a diversos mecanismos de defensa inconscientes, para restaurar la autoestima lesionada en las comparaciones envidiosas y equilibrar así la homeostasis narcisista. Estos mecanismos pueden ser más o menos adaptativos. Llamamos patológicos a aquellos patentemente maladaptativos. Un caso extremo de éstos puede ser el de los individuos que cometen actos “grandiosos” de terrorismo o el de aquéllos que atentan contra celebridades admiradas/envidiadas. En el estudio de las múltiples formas de presentación de la envidia es crucial comprender que todos los seres humanos tenemos que negociar intrapsíquicamente de alguna manera el dolor de nuestra vanidad herida en las comparaciones desfavorables. Ninguno nos libramos. El refrán "Si los envidiosos volaran, no nos daba nunca el sol" es inexacto; la conclusión correcta sería, "¡No quedaría nadie con los pies en la tierra!". Aquéllos que aseguran no haber sentido nunca envidia están afirmando lo imposible. Como mucho, puede que no hayan estado conscientes de ella. Los modos en que nos protegemos de la aflicción de la envidia dependen de la intensidad de ésta y del repertorio de las defensas psicológicas a nuestra disposición. Éstas pueden dividirse en dos grandes grupos: 1) el de aquéllas encaminadas a eliminar las características envidiadas o al individuo mismo que las posee, y 2) el de aquéllas destinadas a lograr una fusión Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:35-42

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Psicología de la envidia

fantaseada con la grandeza del individuo envidiado. El primer grupo de defensas es característico de la envidia propiamente dicha. Las del segundo están más relacionadas con la admiración. La psicogénesis de la admiración —comúnmente tipificada como “envidia sana”— se debe a la misma motivación que la envidia “malsana”, pero en lo manifiesto se trata de soluciones defensivas muy distintas; diríanse opuestas. Puede mencionarse algo también acerca de las reacciones defensivas no del envidioso, sino del envidiado. Éste, por prudencia, puede ocultar o disimular sus cualidades o posesiones; "Si tu dicha callaras, tu vecino no te envidiara", dice un refrán castellano. El envidiado puede optar por soslayar conscientemente o ignorar inconscientemente las malas intenciones de sus semejantes. Puede inclinarse por pensar que la envidia del prójimo es señal de su propia superioridad; "¡Se apedrean las plantas que dan fruto! / ¿Quién del árbol estéril hace caso?". O puede preferir creerse invulnerable o sentirse despreciativamente indiferente a la rabia de otros; "¿Qué le importa a la luna, allá en los cielos, / Que le ladren los perros de la tierra?" (Marcos Zapata, 1958). Los atributos destacables y los logros excepcionales son los que atraen la envidia, “polilla del talento”, como la llamara Campoamor. Pero la calidad y cantidad de ésta reflejan indefectiblemente los orígenes y el estado actual de la autoestima del envidioso, y es esto lo que descubrimos, una y otra vez, en el psicoanálisis clínico. En los pacientes en análisis se observa cómo emergen de la represión las sensaciones de defecto, insuficiencia y privación que subyacen a la reacción envidiosa. La consiguiente toma de consciencia de estas sensaciones asociadas a los recuerdos de la infancia suele ser muy dolorosa, pero, por otra parte, posibilita al paciente el no acudir automática y regresivamente al recurso psicológico de la envidia: le libera de la compulsión a desear el mal al prójimo, distónica para su Superyó. Cuando menos, le atenúa lo forzoso de su propensión a arrastrar a otros hasta el nivel de su propia inferioridad (o por debajo), y le permite poder gozar, a veces por primera vez en su vida, de oportunidades y de placeres estéticos y morales antes bloqueados por la envidia.

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Artículos

Seguro de dependencia: descripción y situación actual Long Term Care Insurance: Description and Present Situation ■ Josep M.ª Via Resumen En el mundo desarrollado hay cada vez más ancianos y más enfermos crónicos y, además, la estructura familiar ha cambiado en los últimos lustros. Muchas personas ancianas se encuentran en una situación de dependencia y, por múltiples razones, necesitan de ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, lo que conlleva importantes implicaciones personales, familiares, sociales y económicas. Los Estados deben impulsar medidas bien meditadas para hacer frente a este gran reto.

Palabras claves Dependencia. Envejecimiento. Seguros de dependencia. Pensiones. Seguros asistenciales. Cotizaciones. Cuidadores informales.

Abstract In the developed world, there are more and more elderly and chronic patients and, in addition, the family structure has changed in the recent lustrums. Many elderly persons, who for many reasons require help to carry out the everyday life activities, which include significant personal, family, social and economic implications, live in a situation of long term care. The States should stimulate well thought out measures to face this great challenge.

Key Words Long term care. Aging. Long term care insurance. Pensions. Health care insurance. Contributions. Informal cares.

■ Definición de dependencia y límites del problema La tendencia demográfica hacia una población envejecida junto con el incremento en la prevalencia de las enfermedades crónicas, principal factor etiológico para la aparición de dependencia asociada a la edad, así como el cambio en las estructuras familiares (familias reducidas y monoparentales) El autor es Doctor en Medicina y Máster en Administración de Servicios de Salud (Universidades de Barcelona y Montreal) y Director General de Edad&Vida.

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Seguro de dependencia: descripción y situación actual

ha abierto foros de debate a nivel nacional e internacional sobre quién, cómo, cuándo y con qué medios económicos se debería dar respuesta a esta nueva realidad social. Una de las situaciones asociadas al envejecimiento percibidas como de más riesgo social, es el desarrollo de un estado de dependencia. Probablemente, la definición más completa y consensuada del concepto de dependencia es la llevada a cabo por el Consejo de Ministros de Europa: “La dependencia es un estado en el que se encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia o ayudas importantes a fin de realizar las actividades corrientes de la vida diaria”. Los requerimientos de atención y cuidados asociados a un estado de dependencia tienen importantes implicaciones sociales y económicas. El análisis de las características actuales de la provisión y financiación de los servicios destinados a las personas dependientes de edad avanzada, así como la obtención de proyecciones sobre el coste futuro de estos servicios, constituyen un imperativo a la vista del envejecimiento progresivo de la población en la mayoría de países desarrollados. La estrategia que en general han adoptado los países de nuestro entorno para hacer frente a este reto social, sobre todo en los últimos años, ha sido la de potenciar aquellos servicios asistenciales que mantienen a las personas dependientes en su entorno habitual. No obstante, los cambios que ya se están produciendo en las estructuras familiares (aumento del número de personas mayores que viven solas, incorporación masiva de la mujer al mercado laboral, etcétera), el propio envejecimiento progresivo de la población y el impulso de una demanda de servicios de calidad por parte de las futuras generaciones envejecidas con mayor poder adquisitivo, cuestionan la sostenibilidad futura de este modelo, en especial con financiación exclusivamente pública. Algunos datos pueden ayudarnos a contextualizar el impacto económico de la dependencia. En España, sumando los recursos públicos y privados, se destina alrededor de 3.000 millones de euros a proporcionar cuidados de larga duración, cifra que representa un 0,6% del PIB. Este porcentaje es parecido al observado en los otros países mediterráneos, aunque se sitúa bastante por debajo de la tendencia registrada en el resto de países de la Unión Europea. Hoy se necesita en España una inversión de 6.000 millones de euros para hacer frente a la actual demanda de atención residencial, y a esta cifra se debería sumar una cantidad anual de 4.200 millones de euros para la reforma de las infraestructuras residenciales actuales. Algunos estudios de nuestro Instituto apuntan a que, aún en el caso de que supongamos unas tasas de prevalencia de los problemas de dependencia a la baja, el envejecimiento demográfico y los cambios en las estructuras familiares serán de tal magnitud que en los próximos años se requerirá una mayor implicación de los sectores público y privado en la provisión de los cuidados de larga duración. Durante los próximos 30 años, los recursos económicos que el sector público destina a la provisión de cuidados de larga duración deberían crecer a un ritmo que se situaría, dependiendo de la intensidad de la crisis del apoyo informal que se suponga1, entre el 8% y el 10% anual. En cualquier caso, resulta poco probable 1 Entendemos por “apoyo informal” aquellos cuidados proporcionados por los familiares de las personas dependientes, residan o no en el mismo hogar.

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que las necesidades de gasto que apuntan las estimaciones puedan ser alcanzadas sin recurrir a nuevas fórmulas de financiación. En Europa, y en otros países del mundo, se han definido y potenciado diferentes políticas de protección social para responder a los retos del envejecimiento y de la dependencia. En este sentido Europa, a través del Comité de Ministros del Consejo de Europa, ha recomendado que los Estados miembros orienten, a través del desarrollo legislativo, las medidas políticas necesarias para dar respuesta a la dependencia. No obstante, la mayoría de los países utilizan los esquemas y mecanismos de protección social ya disponibles en su contexto político-social, siendo pocos los que han desarrollado e instaurado un planteamiento político público específico del abordaje de la dependencia, es decir, la creación de un seguro de dependencia a largo plazo (SDLP), conocido en la terminología anglosajona como Long Term Care Insurance (LTC). Un SDLP podría definirse como el marco de referencia donde se definen los beneficiarios, los servicios ofrecidos, las prestaciones y contraprestaciones económicas y las fuentes de financiación para dar respuesta a las necesidades de ayuda o atención de aquellas personas que no pueden llevar a cabo por sí solas las actividades cotidianas. En el caso de España, a diferencia de lo ocurrido en otros países europeos, es ahora cuando la cuestión de los efectos del envejecimiento demográfico y sobre los cuidados de larga duración están empezando a despertar el interés de las administraciones públicas, responsables políticos e investigadores y es en los últimos años cuando se ha iniciado el debate sobre la definición, creación y desarrollo de un SDLP.

El seguro de dependencia en el contexto internacional Cuando se realiza una comparación de los planes de SDLP desarrollados o implantados en distintos países, se debe clarificar cuál es el concepto y niveles de dependencia utilizados en los distintos planes de seguro público o privado. La percepción del grado de pérdida de autonomía, así como la noción de dependencia en el anciano, conlleva cierto componente subjetivo que varía de individuo a individuo. La definición de dependencia no es fácil, y tampoco lo es el establecimiento del nivel o grado de dependencia. De forma tradicional, se considera que una persona es dependiente cuando pierde su autonomía para llevar a cabo actividades de la vida diaria. La definición consensuada por el Consejo de Ministros de Europa es una noción de dependencia que engloba la dualidad incapacidad y necesidad de ayuda social. Esta ayuda puede otorgarse a través de recursos diversos (formales o informales) y por distintas personas: residencias geriátricas o servicios equivalentes, en centros de día, en el domicilio del afectado, a través de cuidados de familiares, amigos o profesionales. El abordaje del concepto de persona dependiente tiene diferentes aproximaciones según los planes de seguro y prestaciones específicas analizadas. Cabe resaltar que, de forma tradicional, las entidades de Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:43-52

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seguro a nivel internacional no han cubierto la dependencia parcial (entendida como una situación de dependencia transitoria) y se han centrado en la cobertura de dependencia total. La definición de dependencia, y sus grados, también varía entre aseguradores de un mismo país y entre países. La mayoría de los países de Europa cuentan con programas consolidados de ayuda a la gente mayor. No obstante, las ayudas se proporcionan bien sea a través del sistema del seguro social (incluyendo sanidad); bajo el sistema de pensiones (handicap-allowance squemes); o como servicios excepcionales, que no fueron diseñados inicialmente para cubrir las necesidades de la persona mayor dependiente. Por ello, estos programas no se adaptan adecuadamente a las necesidades de las personas dependientes ni a sus expectativas en cuanto a calidad del servicio y coste. Desde el sector público, los únicos países que han desarrollado un plan de SDLP son: Alemania, Japón y Luxemburgo. Alemania ha sido el país pionero en el desarrollo de un plan de SDLP integrador y de alta capacidad. Japón y Luxemburgo han utilizado el plan alemán como base para el desarrollo del modelo de SDLP adaptado a su contexto social y político. Francia y Austria han instaurado una ayuda monetaria a las personas dependientes que podría considerarse como una “prestación social excepcional”, por lo que esta prestación para la dependencia es más limitada y no cubre la gama de servicios ni brinda las posibilidades de los planes de SDLP desarrollados en los países mencionados anteriormente. Este también es el caso de Israel, que ofrece prestaciones de ayuda definidas y en capítulos presupuestarios específicos a personas dependientes, pero no un SDLP entendido como tal desde el sector público, siendo el sector privado quien lidera el mercado de asistencia a la dependencia en este país. En la mayoría de los países europeos existen foros de debate e iniciativas aisladas piloto, sobre cómo abordar la dependencia de las personas mayores. En el Reino Unido, el gobierno ha puesto en marcha iniciativas para potenciar el debate sobre la necesidad y el desarrollo de un SDLP, pero lo cierto es que no existe ninguna propuesta o borrador formal a nivel institucional, sobre las características y condiciones de un plan de aseguramiento para la dependencia. Tan sólo hay recomendaciones generales propuestas por una Comisión a la que se encargó un estudio sobre el tema. En Holanda, tampoco existe un plan o prestación específico de protección a la dependencia a largo plazo. No obstante, en 1995 se introdujo una experiencia piloto llamada “presupuesto personal”. En ella se destinaba una cantidad en efectivo a las personas mayores y a las personas con discapacidad que viven independientes y que necesitaban de cuidados de enfermería por un período superior a los tres meses. El dinero recibido por el beneficiario le permitía pagar el servicio asistencial necesario a voluntad, es decir, el dependiente podía escoger entre servicios profesionales o pagar a cuidadores informales.

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En el sector privado, EE.UU. e Israel son los países con más experiencia en la oferta y gestión de SDLP. En el Reino Unido, ante la ausencia de un plan de aseguramiento o de protección Nacional, el sector privado tiene el liderazgo en el desarrollo de SDLP. Si hacemos un análisis global comprobamos que tanto los planes de SDLP como las prestaciones específicas para la dependencia de carácter público se han establecido tradicionalmente bajo el amparo de una Ley. La mayoría de los planes de SDLP se encuadran dentro del marco de la Seguridad Social (SS), si bien en algunos países tiene carácter autónomo dentro de las prestaciones de la SS (Alemania) y, en otros, se encuentra estrechamente ligado a las prestaciones sanitarias o sociales (Japón, Francia o Luxemburgo). En lo referente a la obligatoriedad del seguro, los tres países con planes de SDPL público —Alemania, Japón y Luxemburgo— lo establecen como obligatorio, mientras que en los países con planes de SDLP eminentemente privados, esto es, EE.UU. e Israel, los planes tienen un carácter voluntario. La oferta del seguro en los países en que se ha instaurado, se lleva a cabo a través de las entidades ya existentes en el mercado: básicamente compañías de seguro asistencial, seguros sanitarios o seguros de vida; mientras que la gestión de dichos seguros queda en manos de las propias entidades de seguro (Alemania) o de los municipios (Japón). En algunos países como Francia y Alemania, la evaluación de los resultados y la calidad se explicitan en los propios programas, o en los contratos entre entidades de seguro y proveedores. La mayoría de los países (Alemania, Japón, Austria e Israel) no vinculan la percepción del beneficio de dependencia público al estado financiero del receptor. No obstante, Francia y Reino Unido sí condicionan la recepción del beneficio monetario a un límite de ganancias económicas mensuales. Las limitaciones para llevar a cabo las actividades de la vida diaria —bien sean las básicas (ABVD) o las instrumentales (AIVD)— así como el número de horas al día de ayuda que requiere el dependiente son los criterios que la mayoría de países utilizan para establecer el estado de dependencia. Por lo general, la evaluación del nivel de dependencia la lleva a cabo un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeras, asistentes sociales), un organismo específico de la Seguridad Social (como en Luxemburgo) o médicos de la propia entidad aseguradora (es el caso de Alemania y Austria). Dicha evaluación se realiza mediante instrumentos formales validados (Luxemburgo), otros instrumentos creados específicamente para este fin (Francia y Japón) o mediante la evaluación del médico, que es quien determina el estado de dependencia a través de la exploración y preguntas al beneficiario potencial. Los planes de SDLP incluyen prestaciones de tipo económico o prestaciones en servicios. En algunos países existe la posibilidad de optar por un tipo u otro (Alemania), pero en otros no existe esta posibilidad (en Japón no se puede optar por la prestación monetaria). Esta última suele ofrecerse como una opción a los servicios formales en caso de que la persona dependiente prefiera recibir los cuidados en su domicilio. La materialización de dicha prestación monetaria se puede hacer efectiva mediante transferencias a los proveedores de los servicios, transferencias a los beneficiarios en forma de dinero de bolsillo, gastos fiscales o “cheque-seguro” (vouchers). En general, las transferencias monetarias están directamente vinArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:43-52

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culadas a la prestación de los servicios, aunque hay algunas excepciones (como es el caso de Alemania). Todos los países ofrecen servicios de atención domiciliaria, residenciales, cuidados de enfermería, rehabilitación, medios de descarga (o desahogo) del cuidador, y otros tipos de servicios para dar soporte tanto al dependiente como al cuidador informal. En algún plan se ofrece la posibilidad de educar al cuidador informal (Alemania), y en otros se da la posibilidad de una ayuda para las tareas del hogar (Luxemburgo, con posibilidad de dos tipos de nivel de soporte en forma de forfaits), la financiación para material (por ejemplo, pañales, sillas de ruedas) o reformas del hogar. En los casos de planes privados, como en EE.UU., existe la posibilidad de obtener beneficios para los herederos o descuentos para la pareja. El análisis de un plan de seguro de dependencia exige plantearse la forma de financiación del mismo. La mayoría de países utilizan fuentes de financiación mixtas para sufragar los gastos derivados del SDLP y sus prestaciones. Los tres países con un plan de SDLP público —Alemania, Japón y Luxemburgo— han instituido cotizaciones obligatorias por parte del trabajador (Alemania), del trabajador y del pensionista (Luxemburgo), o de los trabajadores que han alcanzado la edad de 40 años (Japón). En Francia se ha instaurado un impuesto sobre la renta excepcional de manera permanente. Todos los países, a excepción de Alemania, complementan las cotizaciones con fondos gubernamentales, bien sean procedentes de los impuestos generales (Austria, Luxemburgo y Japón), o de provincias/municipios (Japón). Japón es el único país en el que el ciudadano, aparte de las cotizaciones obligatorias, debe pagar el 10% de cada servicio consumido. Adicionalmente, en algunos países se utiliza como fuente complementaria los impuestos provenientes del tabaco y alcohol (Francia), o de la energía eléctrica consumida (Luxemburgo). Por otra parte, en la totalidad de los países en que existe alguna forma de aseguramiento de la dependencia, se prevén mecanismos de recuperación de la totalidad o parte de las primas en caso de muerte del potencial beneficiario o de llegar a edades avanzadas sin dependencia. En el panorama internacional, los esquemas nacionales para resolver los problemas de la dependencia de las personas mayores más innovadores, son aquéllos que ofrecen al cuidador informal compensación a largo plazo por su actividad como, por ejemplo, derecho a pensión, mayor posibilidad para combinar la atención al dependiente con una participación flexible en el mercado laboral, o facilidades para la atención de descarga. En este sentido, Alemania, Luxemburgo y Austria establecen la cotización a la SS (por parte del cuidador informal y la entidad de seguro o el Estado) para poder acceder a una pensión en el futuro. Cuando analizamos el papel del sector público y el del privado, comprobamos que todos los países con planes de SDLP o prestaciones específicas para la dependencia de carácter público, consideran la oferta del sector privado como complementaria a la del sector público. La excepción en Europa hoy es el Reino Unido donde, al no existir una opción pública formalizada, se potencia la iniciativa privada a través de beneficiar fiscalmente a los usuarios de los planes de SDLP. Tanto en Alemania como en Japón se potencia la participación del sector privado, especialmente en la atención domiciliaria. El SDLP alemán y la opción francesa tienen en común que garantizan unos servicios mínimos que, sin cubrir las necesidades reales, dejan espacio para que exista una cobertura complementaria de servicios ofrecida a nivel privado. 48

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Además, como la decisión de crear un SDLP tuvo carácter unilateral en ambos países, sin consultar al sector privado, provocó una ausencia de coordinación entre ambos sectores, lo que ha repercutido de forma negativa en el establecimiento de una base sólida e inteligente para la financiación de la dependencia, a diferencia del Reino Unido donde el foro de debate iniciado por el gobierno tiene en cuenta todas las partes implicadas, incluyendo al sector privado.

La dependencia y su aseguramiento en España Actualmente, en España, de las personas mayores de 65 años (6.800.000), alrededor de un 34% tiene problemas de dependencia. De ellas, un 62% tiene un nivel de dependencia leve, un 26% moderado, y un 12% grave (fig. 1). La inmensa mayoría de sujetos dependientes moderados y severos tiene más de 80 años. Más del 80% de las personas mayores dependientes sólo reciben ayuda de apoyo informal. La familia, por tanto, constituye actualmente el principal agente proveedor de cuidados de larga duración.

Figura 1. La dependencia en España.

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En cuanto al papel del sector público y el sector privado en lo que se refiere a la provisión de los servicios de Cuidados de Larga Duración en nuestro país, destaca que únicamente el 4,7% (100.000 usuarios) de todas las personas dependientes no institucionalizadas, reciben servicios públicos de atención domiciliaria como complemento al apoyo informal. Alternativamente, más del 12% de la población dependiente no institucionalizada (250.000 usuarios) contratan servicios domiciliarios privados. Siguiendo con este análisis de los datos, aproximadamente, un 3% de todas las personas mayores de 65 años están ingresadas en residencias públicas o privadas, no alcanzándose la proporción de 5 plazas de residencia por cada 100 habitantes de 65 años prevista en el Plan Gerontológico Nacional de 1993. Un 75% de las plazas disponibles son privadas y alrededor de un 20% son concertadas por el sector público. Los estudios promovidos por nuestro Instituto2 apuntan a que, durante los próximos 30 años los recursos económicos que el sector público destinará a la provisión de Cuidados de Larga Duración deberían crecer entre el 8% y el 10% anual (dependiendo de la crisis del apoyo informal). Estas estimaciones, junto con la conciencia de la precariedad de la estructura de cuidados formales de larga duración orientados a sujetos dependientes en nuestro país, anteriormente descritos, deberían consolidar el debate sobre el desarrollo de un Seguro de Dependencia en España. Las estimaciones del gasto público total (incluyendo todas las Administraciones) para la protección a la dependencia, en el año 95, ascendían a más de 1.280 millones de euros (sin incluir los conciertos con las residencias y el gasto de los servicios comunitarios de ámbito municipal). En cuanto al gasto privado, las valoraciones para el mismo año se situaban en unos 850 millones de euros (alrededor del 0,41% del PIB). Con relación a la situación del aseguramiento de la dependencia en la actualidad, desde la perspectiva pública la dependencia está protegida tanto desde la Administración General del Estado a través del Régimen de la SS, como desde el resto de Administraciones territoriales, de acuerdo a sus competencias. En España los dispositivos públicos son de tres tipos: prestaciones económicas, servicios residenciales (residencias), y servicios comunitarios (ayuda a domicilio, teleasistencia, estancias diurnas, etcétera). Todas estas prestaciones tienen un marcado carácter asistencial, de manera que los grupos sociales de renta media no tienen acceso a las mismas. Esas clases medias deben, por lo tanto, optar por el sector privado. En la actualidad, el seguro privado que cubriría riesgos propios de la dependencia tiene una importancia cuantitativa pequeña: pocas son las empresas aseguradoras en nuestro país que ofrecen este tipo de producto, que se caracteriza, hasta ahora, por ser un producto selectivo y con poca penetración en el mercado. Hasta el momento, las formas de aproximación aseguradora a la cobertura de la dependencia han sido: la perspectiva del seguro de vida, la perspectiva de complemento al seguro de vida, o la aproximación desde los seguros de enfermedad (con indemnización pecuniaria o como prestación de servicios).

2 Edad&Vida. Instituto para la mejora, promoción e innovación de la calidad de vida de las personas mayores (http://www.edad-vida.org).

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Una propuesta de seguro de dependencia para España La dependencia es una contingencia que aparece en un período de la vida del individuo, que a los efectos de nuestra propuesta, se situaría después de la actividad laboral de un ciudadano. Dicha situación debería regularse mediante una ley específica y, en este sentido, la Ley sobre Dependencia debería abordar la definición de un nuevo concepto que, pese a estar relacionado con los problemas de incapacidad o minusvalía, no son coincidentes. La Ley de Dependencia debería reconocer la transversalidad e intersectorialidad de la problemática, definiendo los papeles de las administraciones (Estado, Comunidades Autónomas y Administraciones Locales) en materia de economía, trabajo, asuntos sociales y sanidad. Al mismo tiempo, la Ley debería definir claramente el marco de actuación de la iniciativa privada, tanto en su papel en el ámbito de los instrumentos de previsión como en la propia prestación de servicios. La Ley debería basarse en los principios de universalidad, eficacia, eficiencia, equidad y sostenibilidad económica. Dichos principios implican que la cobertura para el Seguro de Dependencia debería ser universal para toda situación de gran dependencia. La cobertura del resto de niveles de dependencia debería realizarse con instrumentos mixtos públicos y privados. En este sentido, la participación del Estado en la financiación debería ser directamente proporcional al nivel de dependencia del individuo, e inversamente proporcional a su renta. De esta manera se optaría por la financiación pública, a través de los impuestos generales, para la cobertura universal en las situaciones de gran dependencia (entendida como la necesidad de apoyo continuado y de larga duración, para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, y normalmente asociadas a problemas de salud de carácter crónico). Para hacer frente al resto de niveles de dependencia se optaría por una financiación privada voluntaria mediante instrumentos de previsión. El Estado establecería un incentivo económico, de carácter público e inversamente proporcional al nivel de renta, para la adquisición de los citados instrumentos de previsión. Se propone que dicho incentivo se materialice en forma de “cheque-seguro”, de manera que el Estado no asuma los costes de servicios de atención para situaciones distintas a la gran dependencia, que quedarían a cargo de los instrumentos de previsión seleccionados, en su día, por el ciudadano. Para aquellos ciudadanos que voluntariamente completen, o mejoren, el nivel de cobertura ofrecido por el “cheque-seguro”, se propone ofrecer incentivos fiscales por vía de las deducciones a las aportaciones o primas. Mediante el incentivo fiscal se podría garantizar una base amplia de asegurados y un correcto pool de riesgos que asegurarían la viabilidad del sistema. Por tanto, el sistema de financiación propuesto seguiría las recomendaciones de la OCDE en cuanto al carácter mixto (público-privado) del Seguro de Dependencia, que equivaldría, de hecho, a un perfeccionamiento del actual sistema mixto Estado-familia que ya se está instaurando en nuestro país. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:43-52

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El proceso de implantación de un Seguro de dependencia en España debería tener en cuenta un período de transición para aquellas personas que ya han caído en un estado de dependencia, diseñando un tratamiento diferenciado según los medios económicos de cada ciudadano: gratuidad de acceso a los recursos públicos para determinados niveles de renta bajos, subvenciones a la utilización de recursos privados para rentas mayores y ningún tipo de ayuda para rentas altas. Por último, una Ley de Dependencia debería regular: a) los grados de dependencia según la dificultad para desarrollar las diferentes actividades de la vida diaria; b) el organismo oficial encargado de determinar (o certificar) el nivel de dependencia; c) el catálogo de prestaciones y formas de acceso al mismo por parte de personas dependientes; así como, d) los requisitos para que profesionales y centros se acrediten para dar atención a las personas dependientes.

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Artículos

En pos de la verdadera causa de los anglicismos médicos In Pursuit of the True Cause of Medical Anglicisms ■ Fernando A. Navarro Resumen En los últimos treinta años el idioma inglés ha adquirido una gran influencia en el lenguaje médico español, tanto en los aspectos ortográfico y sintáctico, como en el léxico. Las causas de ello son tanto “confesadas” (internacionalidad, sanción por el uso, brevedad, respeto a la etimología, presunta ausencia de equivalente en español, etcétera), como “inconfesadas” (ignorancia, pereza y esnobismo). Es difícil hallar justificación para el uso de tantos anglicismos disponiendo de un idioma tan rico y preciso como el español.

Palabras claves Anglicismos. Anglicismos ortográficos. Anglicismos léxicos. Anglicismos sintácticos.

Abstract In the last thirty years, the English language has acquired great influence in the Spanish medical language, both in spelling and syntactic aspects as well as lexical ones. Their causes are both “confessed” (internationality, authorization by use, conciseness, respect of etymology, presumed absence of an equivalent in Spanish, etc.), as well as “unconfessed” (ignorance, laziness and snobbism). It is difficult to find a justification for the use of so many Anglicism when there is such a rich and exact language as Spanish is.

Key Words Anglicisms. Orthographic anglicisms. Lexical anglicisms. Syntactic anglicisms.

■ La invasión de los anglicismos Anion gap, borderline, buffer, by-pass, clamping, core, distress, doping, feedback, flapping tremor, flush, flutter, handicap, immunoblotting, killer, kit, mapping, odds ratio, patch test, peer review, pool, rash, relax, scanner, score, screening, second look, shock, shunt, spotting, spray, staff, standard, stress, test, turnover, Western blot; todas éstas son palabras que he ido espigando durante estos últimos días, sin necesidad de rebuscar mucho, entre las revistas médicas en español que tenía sobre mi mesa de trabajo. El autor es Médico y trabaja en el Servicio de Traducción Médica (PSDS) de F. Hoffmann-La Roche, S.A., Basilea, Suiza.

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En pos de la verdadera causa de los anglicismos médicos

Una de las características más llamativas del lenguaje médico español en los últimos treinta años es, en efecto, la abundancia de anglicismos. Y cuando hablo de “anglicismos” no me estoy refiriendo exclusivamente al uso creciente de anglicismos patentes como los que acabo de enumerar, sino a la influencia del inglés en todos los niveles del lenguaje: ortográfico, léxico y sintáctico. Anglicismos ortográficos Es evidente, desde luego, la abundancia de anglicismos ortográficos en los textos médicos escritos en español, donde hallamos con relativa frecuencia palabras como “amfetamina” (por influencia de amphetamine, “anfetamina”), “anti-alérgico” (por influencia de anti-allergic, “antialérgico”), “aprovar” (por influencia de to approve, “aprobar”), “colorectal” (por influencia de colorectal, “colorrectal”), “benzodiazepina” (por influencia de benzodiazepine, “benzodiacepina”), “halucinación” (por influencia de hallucination, “alucinación”), “hematopoiesis” (por influencia de hematopoiesis, “hematopoyesis”), “linfokina” (por influencia de lymphokine, “linfocina”), “masage” (por influencia de massage, “masaje”), “iodotirosina” (por influencia de iodotyrosine, “yodotirosina”), “mescalina” (por influencia de mescaline, “mezcalina”) y “mobilidad” (por influencia de mobility, “movilidad”). Este problema afecta también, cómo no, a los acentos ortográficos, que con frecuencia brillan por su ausencia; igualito, igualito que en inglés: “diplopia” (por influencia de diplopia, “diplopía”), “ester” (por influencia de ester, “éster”), “glucogenolisis” (por influencia de glycogenolysis, “glucogenólisis”), “catatonia” (por influencia de catatonia, “catatonía”), “osteitis” (por influencia de osteitis, “osteítis”), “proteina” (por influencia de protein, “proteína”). Anglicismos léxicos Más abundantes aún son los anglicismos léxicos, que en absoluto se limitan a los anglicismos patentes mencionados al comienzo del presente artículo. En este apartado podríamos citar también lo que los traductores han dado en llamar “falsos amigos”; esto es, palabras de ortografía muy parecida o idéntica en inglés y español, pero con significados diferentes en ambos idiomas. Es el caso de “urgencia” (en inglés, emergency) cuando se utiliza en el sentido de urgency (tenesmo vesical), “ántrax” (en inglés, carbuncle) cuando se utiliza en el sentido de anthrax (carbunco), “preservativo” (en inglés, condom) cuando se utiliza en el sentido de preservative (conservante), “pituitaria” (en inglés, mucous membrane of nose) cuando se utiliza en el sentido de pituitary (hipófisis), o “timpanitis” (en inglés, myringitis) cuando se utiliza en el sentido de tympanites (meteorismo) (1). Y se cuenta también entre los anglicismos médicos la sustitución creciente de palabras habitualmente usadas en español hasta hace unos años por otras tomadas del inglés: es el caso de “paludismo”, desplazado por “malaria”; “gripe”, desplazada por “influenza”; “traumatismo”, desplazado por “trauma”; “embolia”, desplazada por “embolismo”; “vírico”, desplazado por “viral” o “puerperio”, desplazado por “posparto”. Anglicismos sintácticos Menos perceptibles aún para el hablante, pero de consecuencias más graves para el idioma, son los anglicismos sintácticos. Por motivos de espacio, me limitaré a comentar sólo dos de las repercusiones del inglés sobre la estructura gramatical del español médico. 54

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En primer lugar, la influencia que el sistema de adjetivación en inglés está ejerciendo sobre nuestra lengua. El inglés, es bien sabido, permite yuxtaponer dos sustantivos para conceder al primero de ellos carácter adjetivo. Pueden decir, sencillamente, heart failure donde nosotros no diríamos nunca “insuficiencia corazón”; en castellano estamos obligados a introducir una preposición entre los dos sustantivos (insuficiencia “del” corazón) o sustituir el segundo de ellos -el primero en inglés- por un adjetivo (insuficiencia “cardíaca”). Por desgracia, la influencia del inglés hace que cada vez sea más frecuente leer en español expresiones angloides como “depresión posparto” (en lugar de “depresión puerperal”), “estudio caso-control” (en lugar de “estudio de casos y testigos”), “vacuna anti-hepatitis” (en lugar de “vacuna antihepatítica” o “vacuna contra la hepatitis”), “variabilidad intra-análisis” (en lugar de “variabilidad intranalítica”), “carcinoma célula pequeña” (en lugar de “carcinoma microcítico”), “linfoma no-Hodgkin” (en lugar de “linfoma no hodgkiniano”) o “infección VIH” (en lugar de “infección por el VIH”). En segundo lugar, el abuso de la voz pasiva perifrástica, que el español, a diferencia del inglés, tiende a evitar, pero que en los textos médicos ha alcanzando niveles de uso verdaderamente preocupantes. Como ya he comentado en otro lugar (2), el abuso de la voz pasiva en los textos médicos escritos en español es tan frecuente, que muchos médicos consideran de lo más normal una frase como “el bacilo de la tuberculosis fue descubierto por Koch en 1882”, a pesar de que jamás dirían a un vecino “la carrera de medicina fue terminada por mi hijo en 1986”. Con frecuencia, de hecho, puede ser muy útil, para saber si una construcción se adapta o no al genio de nuestro idioma, compararla con otra de idéntica estructura, pero desprovista de tecnicismos, correspondiente al registro coloquial. Es el caso, por ejemplo, de la expresión que hemos visto en el párrafo anterior, “infección VIH”; si no diríamos nunca “tengo una infección virus”, sino “tengo una infección por virus” o “tengo una infección vírica”, ¿por qué escribimos “infección VIH”, que no es otra cosa que “infección virus de la inmunodeficiencia humana”?

La causa primordial de los anglicismos médicos El objetivo de este artículo no es, sin embargo, debatir la cuestión de los anglicismos médicos, sino tratar de responder, en las páginas que siguen, a una sola pregunta: ¿Por qué los médicos españoles utilizan hoy más anglicismos que nunca? ¿Cuál es la causa de los anglicismos médicos? Una primera explicación acude de forma inmediata a la mente, y es que quien no lee o no utiliza con frecuencia un idioma extranjero es poco probable que introduzca extranjerismos derivados de ese idioma en su lenguaje habitual. Es éste sin duda el principal motivo de que en nuestro idioma sean muy escasos los rusismos o los japonesismos. De forma recíproca, parece lógico pensar que, si los anglicismos abundan en el lenguaje médico actual, debe de ser porque los médicos leen publicaciones en inglés. Es una hipótesis que hay que demostrar. Para ello, Alcaraz y yo (3, 4) analizamos hace unos años la presencia de extranjerismos patentes en el texto y la frecuencia de los principales idiomas en las referencias bibliográficas de los artículos originales publicados en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas desde 1910 Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:53-64

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Figura 1. Evolución temporal del número de anglicismos ( --- ) y referencias bibliográficas en inglés ( --- ) en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas. Ambas variables se expresan en tantos por ciento; la primera, con respecto al número total de anglicismos, galicismos y germanismos; la segunda, con respecto al número total de referencias en inglés, francés y alemán.

hasta 1995. De este modo, pudimos demostrar, como se aprecia en la figura 1, que la proporción de anglicismos sobre el total de extranjerismos evolucionó en el siglo XX de forma prácticamente idéntica a la proporción de referencias bibliográficas en inglés sobre el total de referencias en idiomas extranjeros. Está demostrado, pues, que los médicos españoles actuales usan más anglicismos que nunca porque leen muchas publicaciones en inglés. Ahora bien, esta amplia difusión de las publicaciones anglonorteamericanas puede ser causa necesaria, lo admito, pero no suficiente para explicar la abundancia de anglicismos en nuestro lenguaje médico. Como muchos otros traductores médicos, leo diariamente un montón de artículos en inglés, francés o alemán, y no por ello están mis escritos plagados de extranjerismos. ¿Cuál es, pues, la verdadera causa que lleva a los médicos a utilizar en castellano los vocablos que leen en los textos ingleses? Lo más sencillo parece preguntárselo directamente a quienes los usan. Así lo he venido haciendo durante años, y los médicos me han ofrecido, esquematizando un poco sus respuestas, siete “causas confesadas”.

Las causas confesadas Internacionalidad Los médicos españoles forman parte, claro está, de la comunidad hispanohablante, pero también de la comunidad médica internacional. A nadie ha de extrañar, pues, que nuestro lenguaje especiali56

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zado utilice la fonética y la sintaxis españolas, pero que su léxico sea básicamente de ámbito internacional. Así, es frecuente que los autores médicos defiendan el uso de un extranjerismo aduciendo la necesidad de adecuar nuestro vocabulario a la terminología internacional. “No, si yo no uso esta palabra porque sea inglesa —dicen—, sino porque así se hace en el resto del mundo, y el lenguaje médico español no puede quedar al margen de la comunicación internacional”. Veamos un ejemplo. En cierta ocasión critiqué el amplio uso que los dermatólogos hacen de la palabra “eczema”, cuando deberían escribir “eccema” (5). En respuesta a mi comentario, García Pérez, en un artículo interesantísimo para el asunto que ahora nos ocupa —y que habré de citar de nuevo más adelante—, defendía con estas palabras el criterio opuesto: Todas las lenguas europeas han asumido la ortografía eczema: inglés, francés, italiano, portugués, y también el alemán y las lenguas escandinavas (6). La razón aducida parece, desde luego, convincente. No es sólo que en inglés se escriba eczema, sino que ésa es la forma aceptada de modo unánime en todos los principales idiomas europeos. Parecería verdadero empeño de purista maniático seguir insistiendo en que los médicos españoles fueran los únicos en escribir esta palabra con c. La realidad es, sin embargo, muy distinta. Es absolutamente falso que todas las lenguas europeas hayan asumido la grafía “eczema” (7). Si consideramos únicamente los tres idiomas más internacionales de la medicina, veremos que sólo en inglés se escribe eczema; en francés, por ejemplo, se escribe eczéma (o exéma, según la nueva ortografía de la Académie Française), mientras que en alemán se escribe Ekzem (sin la a final, con la k más propia del alemán que la c y, como todo sustantivo alemán, con mayúscula inicial). Entre los demás idiomas europeos, por supuesto, las variaciones ortográficas son aún mayores: desde el egzama turco hasta el ekcéma húngaro, pasando por el eksem de los idiomas escandinavos (noruego, sueco y danés), el eczeem holandés, el egzema polaco o el ekzém checo. Por no hablar ya de los idiomas que no utilizan el alfabeto latino, como el ruso, el chino, el árabe o el japonés. Está sancionado por el uso Una variante de lo comentado en el apartado anterior es expresar idéntica razón, pero referida no a la comunidad médica internacional, sino a la nacional. Es la excusa del “lo dice todo el mundo” o “siempre se ha dicho así”. Veamos, a modo de ejemplo, esta estrategia aplicada al caso ya comentado del eccema: En castellano, los dermatólogos han escrito siempre eczema, con z, desde el protolibro de la dermatología española, el de Nicolás Alfaro en 1840 [...]. Desde ahí, todos nuestros autores [...] han escrito siempre eczema (6). Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:53-64

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Un rápido vistazo a los libros de mi despacho, sin embargo, me basta para encontrar seis textos de dermatología en los que se usa únicamente la grafía “eccema”, y de diez diccionarios médicos consultados, dos prefieren la forma “eccema”, y los ocho restantes ni siquiera recogen la forma “eczema” (7). En una consulta reciente sobre la mejor forma de acentuar diversos tecnicismos dermatológicos (8), podemos encontrar de nuevo la excusa del uso abrumadoramente mayoritario y prácticamente exclusivo (“los dermatólogos españoles nunca hemos acentuado de esa forma”, “siempre he visto y leído”, etcétera.) para lo que en la práctica resulta ser luego un uso más bien minoritario en las publicaciones más cuidadas. Es decir, ese “así lo dice todo el mundo”, parece ser en realidad con frecuencia un “en mi departamento (o en mi hospital) lo decimos así, y no me he molestado en comprobar como lo dicen los demás”. Brevedad El inglés es un idioma caracterizado por la abundancia de monosílabos: diez de los doce primeros números lo son en inglés, así como la mayoría de los colores básicos (black, white, red, green, blue, brown, gray) o los verbos más frecuentes (be, drink, eat, give, go, have, hear, make, read, see, sit, sleep, speak, stand, touch, walk, write, etcétera.). No es extraño, pues, que muchos de los anglicismos más ampliamente difundidos sean también monosílabos, como ocurre con blot, flush, kit, rash, shock, shunt, stent o test. Cuando así sucede, quienes los utilizan a troche y moche se apresuran a explicar que lo hacen por economía del lenguaje, porque son palabras más breves. Personalmente, este argumento suele resultarme chocante por dos motivos. En primer lugar, el lenguaje médico debe caracterizarse —y se ha caracterizado tradicionalmente— por su precisión y su claridad, no por su brevedad. Resulta extraño, pues, oír esta excusa de la brevedad en boca de quienes no tienen reparo alguno en utilizar palabros como “esternocleidomastoideo”, “hepatoesplenomegalia”, “linfogranulomatosis”, “otorrinolaringológico” o “gastroduodenoyeyunostomía”. Pero es que, incluso si aceptáramos la primacía absoluta del criterio de brevedad, basta repasar los textos escritos por quienes afirman que “test” es mejor que “prueba” porque tiene dos letras menos, para comprobar que poco parece importarles la brevedad a estos mismos autores cuando utilizan anglicismos como “fluido espermático” (por influencia de spermatic fluid, “semen”), “infección del tracto urinario” (por influencia de urinary tract infection, “infección urinaria”), “trasplante autólogo” (por influencia de autologous transplantation, “autotrasplante”), “tracto gastrointestinal” (por influencia de gastrointestinal tract, “tubo digestivo”), “mujer embarazada” (por influencia de pregnant woman, “embarazada”) o “tubo bronquial” (por influencia de bronchial tube, “bronquio”). Respeto a la etimología Cualquiera que hojee por encima un diccionario inglés, queda sorprendido por el hecho de que, aun siendo el inglés una lengua germánica, casi la mitad de los vocablos contenidos son de origen latino o grecolatino. En efecto, tanto en el inglés común como, en mucha mayor medida, en el inglés científico, están ampliamente representadas las dos lenguas clásicas. 58

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Cuando da la casualidad de que un anglicismo médico deriva de una palabra latina o griega, quienes lo utilizan se apresuran a asegurar que lo hacen no por servilismo ante el inglés, sino por respeto hacia la etimología remota de ese anglicismo. En inglés, por ejemplo, es frecuente incorporar los latinismos tal cual, sin adaptarlos a la ortografía inglesa. En castellano, en cambio, la transición histórica entre el latín vulgar y el actual castellano, que se prolongó durante siglos, nos ha acostumbrado a adaptar sin mayores problemas las palabras latinas a nuestro idioma. Cuando esto se olvida, sucede con frecuencia que, al traducir del inglés, pasan al texto traducido multitud de latinismos innecesarios como “acini” (acini, “ácinos”), “ángor” (angor, “angina de pecho”), “cérvix” (cervix, “cuello uterino”), “córtex” (cortex, “corteza”), “ductus arterioso” (ductus arteriosus, “conducto arterial”), “lamela” (lamella, “laminilla”), “lumen” (lumen, “luz”), “microvilli” (microvilli, “microvellosidades”), “pertusis” (pertussis, “tos ferina”), “postmórtem” (postmortem, “necropsia”), “secretas” (secreta, “secreciones”), “simposium” (symposium, “simposio”), “tinnitus” (tinnitus, “acúfenos”) o “versus” (versus, “comparado con”). Ausencia de equivalente en español Otra de las excusas más socorridas para justificar la necesidad de un anglicismo es afirmar que se trata de un concepto absolutamente nuevo y el castellano carece de equivalentes adecuados para traducirlo (¡sobre todo si uno no se molesta en buscarlos!). Lo más curioso es que, por lo general, esta excusa no suele utilizarse para justificar los últimos neologismos acuñados como consecuencia de los modernos avances científicos y tecnológicos, sino palabras más bien vulgares y antiquísimas, como blot, clamping, distress, second look o stress, todas ellas utilizadas ya en inglés desde el siglo XIV. Como muy acertadamente señala Gutiérrez Rodilla, resulta difícil imaginar que estas palabras inglesas puedan carecer de equivalente en castellano: Cuando el profesional americano se decide a tomar una palabra del lenguaje común inglés para referirse a un concepto nuevo [y] este término llega hasta nosotros, se impone nuevamente tomar una decisión: o verterlo directamente, o intentar traducirlo por la palabra adecuada en nuestra lengua. Si existe la posibilidad de traducir al español —y resulta muy difícil de creer que una palabra del lenguaje común inglés no se pueda traducir por una palabra de nuestro lenguaje común— se debe optar por esta solución (9). Uno de los exponentes más característicos de este grupo de palabras es, sin duda, la expresión odds ratio, de la que repetidamente se ha afirmado que no tiene equivalente en nuestro idioma (10, 11). Como es lógico pensar, basta profundizar un poco en el significado de ese concepto epidemiológico para dar con una traducción adecuada en español, sin necesidad de acuñar complejos neologismos ni, por supuesto, tomar prestadas las palabras inglesas: la expresión “razón (o cociente) de posibilidades” (12, 13) traduce fielmente, y de forma comprensible, tal expresión inglesa. Aportan riqueza Cuando uno le demuestra a un partidario de los anglicismos que se equivoca al afirmar que el español carece de un equivalente para, pongamos por caso, la palabra inglesa stent (“endoprótesis vascular”, “tubo Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:53-64

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expansible” o “tutor intravascular”, sin ir más lejos), entonces suele salir con que, bien, quizás pueda ser que en español haya uno o incluso muchos equivalentes, pero si admitimos además la palabra inglesa, tendremos entonces un idioma más rico. Es decir, los anglicismos aportan riqueza por permitirnos acuñar nuevas palabras para expresar matices o pequeñas diferencias con respecto a los términos tradicionales. En teoría está muy bien. Pero como yo soy mucho más amigo de la práctica que de la teoría, suelo acudir a los textos reales para comprobar en qué consiste este tipo de riqueza. Un texto extremo enriquecido por el anglicismo “control”, por ejemplo, viene a tener más o menos el siguiente aspecto: En un estudio controlado con placebo, se controlaron mensualmente las constantes en el grupo tratado y el grupo control. En el último control, realizado al cabo de 12 meses, la tensión arterial no se había controlado todavía en más de la mitad de los controles. Complicaciones observadas: alteraciones del control de la temperatura y hemorragias difíciles de controlar. Este mismo texto, escrito en el español supuestamente paupérrimo de alguien que no disponga del término “control” para expresar bien los matices, vendría a sonar, en cambio, así: En un estudio comparativo con placebo, se midieron mensualmente las constantes en el grupo tratado y el grupo de referencia. En la última revisión, realizada al cabo de 12 meses, la tensión arterial no se había normalizado todavía en más de la mitad de los testigos. Complicaciones observadas: alteraciones de la termorregulación y hemorragias difíciles de detener. Total, nos entendemos El último recurso, cuando uno ha conseguido demostrar que un anglicismo ni es más internacional, ni está sancionado por el uso, ni es más breve, ni es más respetuoso con la etimología, ni carece de equivalente, ni aporta riqueza a nuestra lengua ni nada de nada, es la socorrida excusa del: “pero bueno, al fin y al cabo nos entendemos, ¿no?, que es lo que importa”. Y hay que admitir que en esto tienen razón: entendernos es lo que importa; el problema es que nos entendemos, sí, nos entendemos... hasta que dejamos de entendernos. Si volvemos al ejemplo del apartado anterior, cuando el autor afirma que “la tensión arterial no se había controlado”, ¿qué quiere expresar exactamente? ¿Que no la habían medido (como cuando decimos “todas las semanas me controlo la tensión en la farmacia”)? ¿o que no se había normalizado (como cuando decimos “desde que tomo las pastillas azules tengo la tensión bien controlada”)? Porque es muy distinto. En cierta ocasión llevé a cabo una pequeña encuesta. Presenté a quince médicos de España e Hispanoamérica un caso para ver qué significado daban a la expresión “tasa de mortalidad infantil”: si en un accidente de tráfico en pleno centro de Madrid mueren 50 niños de 4 años cuando acudían en el autobús escolar a la guardería, ¿influirá esta tragedia en la tasa de mortalidad infantil de la ciudad? Todos, sin excepción, me respondieron: “¡Hombre, por supuesto! ¿Cómo no va a influir? Un accidente así hace polvo 60

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las estadísticas sanitarias locales”. Repetí después la pregunta a otros quince médicos de habla inglesa, pero en relación con la expresión infant mortality rate; la respuesta fue absolutamente distinta que en el caso de sus colegas hispanohablantes: todos ellos afirmaron que un accidente así no influía en esa tasa de mortalidad, puesto que los niños de 4 años no son infants, sino children. La definición correcta, según los diccionarios especializados de epidemiología, es: el número de niños que mueren antes de cumplir los 12 meses por cada mil nacidos vivos. ¿Qué utilidad tiene para nosotros esa traducción chapucera del inglés infant por “infantil”? En segundo lugar: quizás hoy nos entendamos, pero ¿nos entenderán dentro de medio siglo? Para los médicos actuales, incapaces en su mayoría de leer el idioma de Goethe, puede parecer sorprendente que sus colegas de comienzos del pasado siglo utilizaran hasta 1935 expresiones como Halbwertschicht, Difussionsgefälle, Landmannshaut, Ummstimmung des Stoffwechsels, Wucherungsatrophie, hereditäre Neigung zur Blasen Bildung, Melkernknot o mitgeborene, que no consideraban necesario aclarar (4). Si tenemos en cuenta que los médicos de hace dos mil quinientos años utilizaban ya palabras como arteria, artritis, carcinoma, coma, disuria, embrión, epidemia, nefritis, pólipo o pronóstico, que hoy todos entendemos sin dificultad, el comportamiento de los médicos españoles de hace tres cuartos de siglo constituye, sin duda, una excelente lección para quienes hoy abusan de las expresiones tomadas del inglés. Si llamamos killer cell a los linfocitos citolíticos o patch test a las pruebas epicutáneas (por no hablar de collodion baby, peeling, blue rubber bleb nevus, punch biopsia, rash, prick test, flushing, immunoblot y tantos otros anglicismos innecesarios), ¿en qué medida estamos contribuyendo a la necesaria claridad que debe caracterizar a un lenguaje científico?; ¿serán capaces nuestros nietos de leernos? Como vamos viendo, ninguna de las excusas aducidas para justificar el uso desmedido de anglicismos nos convence; ¿cuál es, entonces, la verdadera causa de los anglicismos médicos?

Las causas inconfesadas Todos cuantos se han ocupado de investigar la etiología de los anglicismos médicos llegan a la conclusión de que su uso obedece, además de a la lectura frecuente de textos publicados en inglés, a una o varias de las tres causas siguientes: ignorancia, pereza y esnobismo. Ignorancia Muchos traductores, cuando no saben cómo traducir una palabra, optan por dejarla en su idioma original y añadir una nota para indicar que se trata de una “palabra intraducible” o un “juego de palabras intraducible”. Es lógico pensar que los médicos se comportan de forma parecida cuando se topan con un tecnicismo inglés del que ignoran su equivalente español. Esta explicación resulta obvia en los casos en que, como hemos visto más arriba para odds ratio, el propio anglómano asegura que no existe equivalente en nuestro idioma (obsérvese bien, sin embargo, que no reconoce su ignorancia, sino que expresa una queja contra la pobreza léxica del castellano). Esta ignorancia de la traducción correcta está latente, no obstante, en muchos otros casos de uso indiscriminado de los anglicismos. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:53-64

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He repetido en varias ocasiones la siguiente experiencia. Cuando, hablando con médicos de habla hispana, ha salido a colación la palabra rash, les he preguntado por el significado de esa palabra inglesa. Si empiezan a decirme que se trata de unas manchas de color rojo que aparecen en la piel, les pido que no me definan la palabra, sino que me indiquen sencillamente cómo se dice en español. En muchas ocasiones me han respondido que no lo sabían (o no lo recordaban en ese preciso momento). Lo más curioso del caso es que cuando les digo que se llama “exantema”, “erupción cutánea” o “sarpullido”, y que estas palabras me parecen más útiles para la comunicación con los pacientes y con sus colegas, me rebaten que si rash es más breve, que si así lo dicen todos los médicos, que si se entiende mejor internacionalmente, que si rash no es exactamente sinónimo de “exantema”, etcétera. Sin necesidad de efectuar experiencia alguna para demostrarlo, es fácil deducir que la ignorancia es la causa principal de que a los evoked potentials se les llame en castellano “potenciales evocados”. La actividad bioeléctrica del sistema nervioso central se caracteriza por la existencia de potenciales espontáneos, que pueden registrarse, por ejemplo, mediante las técnicas electroencefalográficas. Otra posibilidad es registrar los potenciales cerebrales provocados al estimular un órgano sensorial o un nervio aferente; estos potenciales provocados se llaman en inglés, correctamente, evoked potentials (del verbo to evoke, que tienes dos acepciones: “evocar” y “provocar”). Quien los tradujera por vez primera como “potenciales evocados”, no obstante, o bien ignoraba el significado del verbo inglés to evoke o, lo que es aún peor, ignoraba el significado del verbo español “evocar”. En este sentido, podemos hacer nuestras las palabras de Madariaga, cuando afirma sin tapujos en relación con los anglicismos: Todos estos errores se explican por el desconocimiento del inglés por parte de casi la mayoría del público culto. Poco saber es a veces más peligroso que no saber (14). Parecida opinión expresa Gutiérrez Rodilla al comentar la influencia del inglés en el lenguaje médico: Las razones para que esto se produzca son, por una parte, un mal conocimiento de la lengua inglesa y, por otra, un mal conocimiento, también, del español (15). Esta ignorancia no es privativa, por supuesto, de los traductores médicos. La informática, otro de los campos privilegiados para el estudio de los anglicismos, ofrece multitud de ejemplos si cabe aún más disparatados. ¿O no puede ser calificado de ignorante quien tradujera la random access memory de los ordenadores como “memoria de acceso aleatorio”? Hasta el menos ducho en informática sabe que sería de todo punto imposible trabajar en condiciones con una memoria cuyo acceso fuera realmente aleatorio; es decir, una memoria a la que unas veces se podría acceder y otras no, de forma completamente imprevisible, aleatoria, al azar. Pereza La ignorancia no es en sí nada malo. Se da por descontado que ningún médico puede conocer los más de ciento veinte mil términos incluidos en el diccionario médico de Dorland (16). Como cualquier otro traductor, me topo diariamente con decenas de palabras cuyo significado ignoro; lo cual no quiere decir que 62

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las incorpore sistemáticamente como extranjerismos en mis traducciones. Lo verdaderamente grave es la combinación de ignorancia y pereza (o comodidad); es decir, cuando uno desconoce el significado de una palabra y además no se toma la molestia de buscarlo. Veamos cómo lo expresan otros tres autores preocupados por la proliferación de extranjerismos médicos, en una y otra orilla del Atlántico: Sin presumir de puristas y menos de xenófobos, nos damos cuenta de lo mal que usamos nuestro idioma, de lo fácilmente que trasladamos al castellano palabras y frases de otras lenguas [...]. Todo esto se debe sin duda alguna, no a la falta de conocimientos sino a la ligereza y falta de cuidado (17). La presencia de extranjerismos en el lenguaje médico sólo es necesaria en muy pocos casos; [...] suele ser signo de pereza en buscarle su equivalente en castellano (18). Hay que reconocer que el vocablo [control] facilita la elección lexicográfica cuando la pereza mental, tan proclive a la simplificación, rehúye todo esfuerzo. [...] Aquellos que utilizan control a trochemoche lo hacen con los más diversos significados y la mayoría de las veces por un simple mimetismo de la expresión extranjera (19). Esnobismo Imagino la sorpresa del lector al comprobar cómo, después de varias páginas despotricando contra los anglicismos, me descuelgo ahora con un anglicismo flagrante —”esnobismo”— nada menos que para dar título a este apartado. Para referirnos a las personas que imitan las maneras ajenas con el fin de aparentar distinción, disponemos en español, es cierto, de términos como “afectación” o “pedantería”. Personalmente, no obstante, encuentro muy apropiado lo de “esnobismo” para hacer referencia a quienes están convencidos de que un texto médico o un lenguaje científico plagado de extranjerismos —y muy especialmente angloamericanismos— tiene un aire muy distinguido y denota conocimientos profundos. Porque todos tenemos algún amigo o conocido que, tras realizar una estancia más o menos prolongada en un hospital estadounidense, nos habla a su regreso del paper que acaba de publicar en una prestigiosa revista internacional. No ignora, por supuesto, que está utilizando una palabra inglesa; tampoco ignora cuál es su traducción correcta en español; lo que ocurre es que, después de unos meses o un par de años en el ombligo del mundo, tiene que marcar distancias con su ingenuo colega extremeño, madrileño, andaluz o catalán que publica en la misma prestigiosa revista internacional que él, pero no ha salido al extranjero y llama “artículos” a los papers, el pobre. Muchos otros coinciden conmigo en esta interpretación: Hay quienes creen que un texto plagado de extranjerismos tiene un aire muy distinguido, pues declara el poliglotismo del autor [...]. Cuando se topa uno con expresiones como pitting, culling, Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:53-64

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core, homing, second look, screening, test, score, versus, dips y tantas otras, acertará muchas veces si diagnostica al traductor como sospechoso de esnobismo (20). La introducción de préstamos no está motivada solamente por la necesidad. Otros factores como la moda, el deseo de distinción social o el afán de notoriedad motivan que se utilicen extranjerismos en vez de palabras propias (21). En otras ocasiones se trata de un intento fallido de poner de relieve ante los demás que utilizamos un lenguaje técnico, distinguido y políglota (18). Y es que, como ha dicho el escritor Caballero Bonald, “nos tienta hasta la necedad la apropiación de términos foráneos”.

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Artículos

Impotencia masculina Male Impotence ■ Santiago Prieto Resumen La hoy denominada un tanto eufemísticamente “disfunción eréctil” afecta a un número importante de varones. Facilitada por la edad y enfermedades vasculares y nerviosas, repercute notablemente en la autoestima y en las relaciones personales de los que la sufren. En este artículo se recuerdan las bases morfológicas y fisiológicas de la erección, las causas de su disfunción, y los procedimientos hoy disponibles para su tratamiento.

Palabras claves Erección. Impotencia. Disfunción eréctil. GTP/GMPc. Fosfodiesterasa 5. Prótesis de pene. Alprostadil. Sildenafilo. Apomorfina.

Abstract What is called today, somewhat euphemistically, "erectile dysfunction" affects a significant number of males. Facilitated by age and vascular and nervous diseases, it noticeably affects the sufferer's self-esteem and personal relationships. In this article, the morphological and physical bases of erection, the causes of its dysfunction, and the procedures available for its treatment at present are reviewed.

Key Words Erection. Impotence. Erectile Dysfunction. GTP/GMPc. Phosphodiesterase 5. Penile prosthesis. Alprostadil. Sildenafil. Apomorphine.

■ Carlo Carlucci (director del Grand Hotel Excélsior, en Ischia): —[...] Los baños de lodo de nuestro balneario curan el reumatismo, artritis, neuritis, flebitis, dolencias urinarias, hiperacidez, impotencia... J. J. Blodgett (del Departamento de Estado de EE.UU.): —¿De veras? ¡Vaya! Quizá me fueran bien para mi acidez. Me parece que los voy a probar.

...

JJB: —Dígame. Eso del lodo ... ¿de verdad es efectivo? ¿Cree usted que funcionará? CC: —¡Oh! Sí. Ya lo creo. Después de un baño tendrá la “acidez” de un hombre de veinte años. Avanti (película titulada en España: ¿Qué ocurrió entre mi padre y tu madre?) Director: Billy Wilder, 1972 El autor es Médico del Servicio de Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre, Madrid.

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En el último medio siglo, y sólo por poner un cierto marco cronológico, se ha producido un avance enorme en el conocimiento de la fisiología sexual, y un cambio no menor en la valoración de la propia sexualidad. Así, ésta es considerada hoy como una parte integral y esencial del bienestar general, físico y emocional, del individuo. Y si durante siglos la impotencia masculina fue asumida como algo ligado a la edad, y ante la que sólo cabía la resignación o el recurso a remedios que, como en el caso de la excelente película de Billy Wilder, apenas merecerían el calificativo de placebo, hoy el panorama es bien distinto. El término “impotencia” tradicionalmente ha significado la incapacidad del hombre para mantener una erección suficientemente rígida y prolongada como para permitir una relación sexual satisfactoria. Esta definición implica un evidente componente subjetivo, ya que el concepto de “rigidez suficiente” depende de la edad, circunstancias y momento. De tal forma, los requerimientos no parecen semejantes en un hombre de sesenta años en la relación con su esposa de toda la vida, que el mismo varón con una pareja veinte o treinta años más joven, o que en un varón de treinta que tiene el “primer encuentro” con una mujer de edad similar. Si, además, tenemos presente el componente peyorativo del término, se entiende que en la “Conferencia de consenso” de los NIH sobre este tema publicada en 1993, se aconsejara utilizar la expresión “disfunción eréctil” para designar la incapacidad o limitación para alcanzar y mantener la erección durante el coito (1).

Historia reciente La disfunción eréctil en Estados Unidos afecta con mayor o menor intensidad a 25-30 millones de hombres, una cifra que en nuestro país está próxima a los dos millones. En conjunto sufren esta alteración el 10% de todos los varones, con una prevalencia e intensidad que aumentan con la edad. De tal manera, si a los 40 años se ven afectados el 5% de los norteamericanos, a los 65 años lo es el 25%, a los 75 años el 55%, y el 65% a los 80 años, cifras que no deben ser muy distintas en España y que hablan por sí solas de la importancia del problema (2-4). Si bien es cierto que aspectos psicológicos como la ansiedad, depresión, baja autoestima, situaciones conflictivas o de mala relación con la pareja, poseen una clara influencia negativa en la cantidad y calidad de la erección, en la gran mayoría de los casos subyace una causa orgánica; (lo cual no impide que cuando el hombre empieza a observar esta disfunción, el temor a un “bajo rendimiento” y a ser motivo de mofa o de rechazo, le lleve simultáneamente a modificar su actitud en este campo, con la sensación secundaria de limitación y pesada carga psicológica). Y resulta curioso que hasta finales del siglo XX esta disfunción fuera considerada habitualmente de causa no orgánica, cuando ya se conocía bien su relación con ciertas enfermedades vasculares y nerviosas, y casi un siglo después de que Spiegel hubiera aislado la yohimbina (alcaloide extraido de la corteza del yohimbe, árbol que crece en Camerún y Congo, y que es el principio activo de las pócimas usadas con cierto éxito en esas regiones de África; sus bases fisiológicas de acción ya habían sido en parte desveladas en 1960). 66

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La interpretación etiológica de la disfunción eréctil cambió de forma radical en 1982, cuando R. Virag publicaba en Lancet una carta al director titulada: ”Intracavernous injection of papaverine for erectile function” (5). Basándose en una comunicación de 1977, en la que se describía cómo la inyección accidental de papaverina en los cuerpos cavernosos durante una intervención de cirugía vascular, había causado una erección mantenida durante dos horas (6), Virag comprobaba que la inyección de 80 mg de aquel relajante vascular en los cuerpos cavernosos de pacientes con arteriopatía periférica, se seguía de erecciones firmes y duraderas aun sin estímulo erótico. Se abría así el capítulo de las investigaciones sobre la “erección inducida farmacológicamente”, de las que habrían de derivar notables promesas y concretas realidades.

La función eréctil El pene se compone de dos cuerpos cavernosos dorsales o superiores, y un cuerpo esponjoso ventral por el que discurre la uretra, rodeados por una firme y elástica envoltura de tejido conectivo denominada túnica albugínea (fig. 1). Los cuerpos cavernosos se disponen en paralelo como los cañones de una escopeta de caza, extendiéndose desde las ramas isquiopubianas hasta el glande, y dejando sendos canales en la linea media de sus caras superior e inferior. Por el canal superior corren las arterias dorsales, la vena dorsal profunda y los nervios dorsales del pene. En el canal inferior, más ancho y profundo que el superior, se halla el cuerpo esponjoso con la uretra. En su porción anterior el pene termina en el glande, abultamiento cuneiforme en cuyo vértice se halla el meato urinario u orificio externo de la uretra. Los cuerpos cavernosos se componen de espacios o lagunas vasculares delimitadas por un endotelio y una fina trama de músculo liso, que forman algo muy parecido a las cavidades y entramado de una esponja.

Figura 1. Anatomía del pene. Representación esquemática.

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La vascularización del pene corre a cargo de las arterias cavernosas, ramas de la pudenda interna, de las que derivan las arterias helicinas, finas ramas helicoidales que se abren en las lagunas cavernosas. A su vez, la sangre venosa deriva hacia las vénulas postcavernosas, que confluyen para formar venas que perforan la túnica albugínea para desembocar en la vena dorsal profunda, y ésta en el plexo prostático. En cuanto a la inervación, la sensibilidad somática (táctil, térmica, dolorosa y discriminativa) se debe al nervio pudendo, mientras que tanto los vasos sanguíneos como el músculo liso de los cuerpos cavernosos, están inervados por ramas del simpático y parasimpático procedentes de los centros D12-L2 y S2-S4, respectivamente. Si bien, la estimulación de la vía simpática causa flaccidez del pene, y su eliminación no impide la erección mientras estén indemnes los nervios parasimpáticos, la erección fisiológica precisa la función coordinada de ambas vías con el nervio pudendo. La erección es el resultado de un aumento del flujo arterial y de la presión en los cuerpos cavernosos, esto es, un fenómeno hemodinámico que está controlado por el sistema nervioso autónomo. Si en estado de flaccidez las fibras musculares lisas de las lagunas de los cuerpos cavernosos y de las arterias cavernosasas se hallan contraídas, la erección se debe a la relajación de tales fibras musculares. Ante un estímulo erótico recibido por cualquiera de los cinco sentidos y procesado por el hipotálamo, se produce la liberación de óxido nítrico por los nervios cavernosos y el endotelio vascular. Tal mediador (formado por la acción de la “sintetasa de óxido nítrico” sobre su precursor, la L-arginina) activa la guanilato-ciclasa, enzima que en los cuerpos cavernosos cataliza la formación de guanosina-monofosfato-cíclico (GMPc) a partir de guanosina trifosfato (GTP), siendo la GMPc la responsable de la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y la erección (7). A su vez, la fosfodiesterasa 5 cataliza el paso de GMPc a GMP, disminuyendo la concentración local de GMPc y facilitando la detumescencia (fig. 2).

Figura 2. Base bioquímica de la erección. Representación esquemática.

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Figura 3. Esquema de las lagunas cavernosas en contracción (flacidez) y en relajación (erección). * Asumido como un único espacio por la interconexión de las lagunas cavernosas.

En suma, la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos es lo que causa la dilatación o expansión de sus lagunas por el mayor aflujo de sangre arterial que llega a ellas. Y como consecuencia de ello se produce la distensión de la túnica albugínea, de forma que las vénulas que discurren por debajo se elongan y comprimen entre ella y las lagunas cavernosas dilatadas (fig. 3), aumentando la presión en los cuerpos cavernosos y produciéndose la rigidez del pene. La relajación o detumescencia se debe fundamentalmente a las vías simpáticas, que causan la contracción de las fibras musculares lisas de las arteriolas y paredes de las lagunas cavernosas. Por tal vía se reduce el aflujo de sangre arterial y el volumen de las propias lagunas, y se facilita la salida de sangre venosa. Precisamente, las situaciones de gran ansiedad que ocasionalmente se acompañan de impotencia psicógena, obedecen a la exageración de ese estímulo simpático.

Causas de disfunción eréctil Al ser la erección consecuencia de la acción coordinada de factores psicológicos, neurológicos, vasculares, hormonales y locales, cualquier alteración en uno o varios de esos factores puede causar disfunción eréctil. Si hasta hace veinte años se consideraba que el 90% de todos lo casos de esta disfunción era psiArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:65-76

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cógena, tal cifra se ha reducido drásticamente a medida que se han ido conociendo mejor las bases fisiológicas de la erección y los cambios orgánicos, especialmente los vasculares, que subyacen en la gran mayoría de los casos. Así, hoy se considera que la causa psicológica representa menos del 20% de los casos de disfunción eréctil (8). Este diagnóstico puede hacerse: a) en individuos que afirman tener erección normal con cierta(s) pareja(s), pero no con otra(s); b) en aquéllos que mantienen una erección adecuada durante los “prolegómenos”, pero que desaparece en el momento de la cópula; c) cuando alternan épocas de absoluta impotencia con otras en las que la erección es normal; d) en individuos que tienen erecciones normales ante estímulos psicológicos o mediante onanismo, pero que desaparecen al contacto con la pareja, y e) en varones de menos de cuarenta años que sufren una disfunción absoluta instaurada de forma brusca y sin una causa orgánica manifiesta. En cuanto a las causas orgánicas, todo factor que pueda dañar la vascularización general y del pene en particular, predispondrá o facilitará la disfunción eréctil (9). De tal manera, la edad, con la mayor o menor arteriosclerosis que suele acompañar al paso de los años (“el hombre tiene la edad de sus vasos”), enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial e hiperlipidemias, o hábitos insanos para los vasos como el tabáquico, se acompañan frecuentemente de tal disfunción. Más de la mitad de los diabéticos sufren significativa o absoluta disfunción eréctil, y aunque ésta no suele ser una manifestación inicial de la diabetes, sí aparece precozmente, de forma independiente del tipo de tratamiento y del grado de control de la enfermedad. Del mismo modo, la hipertensión arterial, por el daño vascular que causa y los tratamientos farmacológicos utilizados para su control, son factores que con frecuencia conducen a la disfunción eréctil. Aunque aquí las estadísticas son sólo parcialmente fidedignas, por la frecuente concurrencia de varios factores patógenos en un mismo individuo, se calcula que más del 66% de los hipertensos sufren un mayor o menor grado de esta disfunción. Y, entre los hipotensores más utilizados, los diuréticos tiazídicos y en menor medida los bloqueantes beta-adrenérgicos, son los más relacionados con ella. Otros fármacos potencialmente causantes de disfunción eréctil son las benzodiazepinas, las anfetaminas, los antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la recaptación de la monoamino-oxidasa y de la serotonina) antieméticos como la metoclopramida, antagonistas de la secreción ácida gástrica como la cimetidina, y los esteroides anabolizantes (por su acción inhibidora de la secreción normal de andrógenos y por un probable efecto directo en los cuerpos cavernosos). Por su parte, la hipercolesterolemia o las tasas bajas de colesterol-HDL son factores que contribuyen a la disfunción eréctil no sólo por facilitar la arteriosclerosis, sino también porque al alterar la síntesis del colágeno de las paredes vasculares, debilitan el músculo liso de los cuerpos cavernosos y reducen la distensibilidad de las paredes de sus arteriolas. La “apnea obstructiva durante el sueño” es una entidad con una significativa prevalencia en el mundo desarrollado, que afecta tanto a hombres como a mujeres y que muy probablemente es infra70

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diagnosticada. Se debe a la oclusión de la vía aérea superior durante el sueño, y es facilitada por el sobrepeso y los cambios cuantitativos y cualitativos en la musculatura general y de la hipofaringe en particular, que suelen acompañar al paso de los años. Además del molesto ronquido, produce episodios recurrentes de asfixia y de despertar, con sueño fragmentado durante la noche, con sensación de sueño no reparador y tendencia al sueño durante el día, en especial en situaciones pasivas como ver la televisión (o durante la proyección de diapositivas en conferencias sin enjundia). Las pausas de apnea alteran notablemente las concentraciones de oxígeno y anhídrido carbónico en sangre, y facilitan alteraciones circulatorias como vasoconstricción e hipertensión arterial. Si a eso se añaden las alteraciones cerebrales y nerviosas debidas a los frecuentes despertares durante la noche, con posible deterioro intelectual y alteraciones en la personalidad del paciente como irritabilidad fácil, se comprende que la disfunción eréctil sea una de las manifestaciones clínicas de tal entidad. En cuanto a la relación del alcoholismo con esta disfunción, es una mezcla de factores como la frecuente asociación del tabaco, un componente de ansiedad/depresión habitual en el alcohólico, alteraciones en las concentraciones de los iones plasmáticos, y la neuropatía periférica que el alcohol causa, la responsable de la disfunción eréctil referida por más del 75% de los alcohólicos al comienzo del tratamiento rehabilitador. Con respecto a endocrinopatías diferentes de la diabetes, son responsables de aproximadamente el 10% de todos los casos de disfunción eréctil. Entre ellas, las enfermedades hipofisarias, la hiperprolactinemia, tanto la hiperfunción como la hipofunción tiroidea, los hipogonadismos, los tumores feminizantes, y los tratamientos con estrógenos, llevarían a esa disfunción, que con frecuencia es absoluta. Las enfermedades neurológicas, tanto del sistema nervioso central como del periférico, repercuten habitualmente en la erección. No sólo porque el encéfalo es el soporte orgánico de la psique, sino porque la erección necesita una inervación íntegra, la disfunción eréctil acompaña a numerosas enfermedades neurológicas. De tal forma, las encefalopatías estructurales o funcionales, lesiones medulares (traumatismos, esclerosis múltiple, etcétera), hidrocefalia, enfermedad de Parkinson, tumores o compresión de las raíces sacras, así como las neuropatías periféricas, son causa frecuente de tal disfunción. La resección prostática transuretral se sigue de disfunción eréctil sólo de forma excepcional (y muy probablemente psicógena más que orgánica), pero la prostatectomía por vía suprapúbica sí causa tal disfunción en el 7-13% de los casos, y tal pocentaje llega al 29% de las prostatectomías por vía perineal. Entre las enfermedades locales del pene, los tumores que afectan a los cuerpos cavernosos impiden la erección, y la fibrosis de las trabéculas de tales cuerpos (enfermedad de Peyronie) produce inicialmente un priapismo doloroso con imposibilidad para la penetración, e impotencia de forma tardía. Finalmente, la cirugía de derivación aorto-ilíaca se sigue de disfunción eréctil en más de la tercera parte de los casos (en gran medida por lesión de los nervios simpáticos), y tanto la proctocolectomía como la cistoprostatectomía causan la disfunción por lesión nerviosa y vascular. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:65-76

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Soluciones para la disfunción eréctil Es muy probable que cuando Carlo Carlucci (Clive Revill) proponía a J. J. Blodgett (Edward Andrews) tomar baños de lodo en el balneario del Gran Hotel Excelsior en Ischia, no supiera que apenas le ofrecía una quimera para su “acidez”, (o quizá sí). Y es que, cuando en 1972 el tan cáustico como hombre de talento Billy Wilder dirigía Avanti, no se conocía ningún remedio para la disfunción eréctil que pudiera merecer tal nombre. Con la perspectiva actual parece lógico que, ante un conocimiento sólo parcial de la fisiología de la erección, y una tecnología que ya apuntaba como una de las realidades transformadoras de la sociedad, fueran las prótesis de pene el primer abordaje “científico” de la disfunción eréctil. Es precisamente en los años setenta cuando se empiezan a implantar las primeras prótesis semirrígidas. Mediante una incisión en el dorso del pene, por vía penoescrotal o mediante abordaje perineal, se colocaban dos cilindros de silicona que dotaban al pene de una semirrigidez permanente. De ese modelo derivarían: a) las prótesis articuladas, dotadas de una especie de gozne que permite una posición adecuada del pene al permanecer sentado o de pie, pero conservando una rigidez suficiente como para, reorientada su posición, permitir la cópula, y b) las prótesis maleables, en las que un vástago metálico central permite dirigir y estabilizar el pene en posición horizontal o semivertical, según sea menester. Estas prótesis semirrígidas, aunque tecnológicamente elementales, tienen las ventajas de una sencilla técnica de implantación, un bajo índice de complicaciones, una casi imposibilidad de mala función mecánica, y un precio habitualmente asequible. En general, la aceptación por parte de la pareja es buena y el éxito quirúrgico y funcional se alcanza en el 95% de los casos. Las prótesis más modernas se componen de: 1) dos cilindros hinchables insertados en los cuerpos cavernosos, 2) un reservorio de suero salino alojado en región retropúbica, 3) una bomba que, ubicada en el escroto, sirve para transferir el fluido desde el reservorio a los cilindros, y 4) un catéter que conecta tales componentes. La erección se alcanza a voluntad mediante la compresión manual de la bomba escrotal, y la flaccidez con la presión sobre una válvula adyacente a tal bomba. Aunque estas prótesis hinchables poseen un alto grado de comodidad, seguridad y satisfacción en la pareja, también tienen un riesgo mayor de mala función (pudiendo ser necesaria la cirugía para su corrección), y su precio es sensiblemente mayor que el de las prótesis semirrígidas. En suma, y a pesar de una mala fama probablemente inmerecida, las prótesis en general se mantienen vigentes, y están indicadas cuando han fracasado los tratamientos no quirúrgicos y el individuo no se resigna a la disfunción (10,11). En cuanto a otros procedimientos quirúrgicos, como la microcirugía de revascularización arterial del pene, poseen indicaciones muy concretas como las lesiones arteriales de índole traumática en jóvenes, y sus resultados sólo son inciertos.

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Otro tipo de tratamiento mecánico útil en algunos casos es el sistema de vacío. Se compone de un cilindro de plástico que se ajusta a la raíz del pene y se conecta a una bomba que produce el vacío, responsable de la erección. Entonces una banda elástica dispuesta sobre la base del cilindro es deslizada a la raíz del pene, de forma que al retirar el cilindro se conserva la rigidez de aquél. Método no agresivo, sencillo, en general seguro y barato, tiene el inconveniente de la parafernalia mecánica previa a la cópula, lo cual no impide que sea bien aceptado por algunos ancianos con su pareja “de toda la vida”. Refiriéndonos ya a los tratamientos farmacológicos de la disfunción eréctil, y siguiendo el orden cronológico de su comercialización, debemos recordar que si ya en 1982 se conocía la eficacia de la papaverina y la fentolamina inyectadas en los cuerpos cavernosos, y que ya en 1986 se habían comunicado los primeros resultados con alprostadil, no es hasta 1996 cuando se publica el primer estudio prospectivo y controlado que demostraba la eficacia de este análogo de la prostaglandina E1 inyectado en los cuerpos cavernosos (12). El alprostadil produce la erección en 5-10 minutos en el 80% de los casos y, a pesar del inconveniente que significan las inyecciones repetidas en semejante parte (causantes de dolorosas lesiones fibróticas en el 8% de los casos al cabo de dos años) es un tratamiento útil cuando han fracasado otras opciones. A su vez, el alprostadil administrado directamente en la uretra mediante un aplicador diseñado al efecto, es eficaz en menos del 25% de los casos. Los tratamientos hormonales de la disfunción eréctil se reducen casi exclusivamente a: 1) casos de hipogonadismo, en los que el aporte de testosterona o dihidrotestosterona por vía parenteral, oral, o en forma de parches cutáneos, restaura la libido y el interés sexual, y mejora la disfunción; y 2) casos de hiperprolactinemia, en los que la bromocriptina (un antagonista dopaminérgico inhibidor de la secreción de prolactina) es útil para tratar tal disfunción. La primera comunicación sobre un preparado eficaz por vía oral en el tratamiento de la disfunción eréctil aparece en la literatura en 1996, cuando Boolell et al. describen que “con sildenafilo diez de doce pacientes mejoraron su actividad eréctil, comparados con dos de doce tratados con placebo”. Y al publicarse en 1998, en The New England Journal of Medicine, un estudio más amplio y prolongado en el que se confirmaba que el sildenafilo mejoraba significativamente la función eréctil en respuesta a estímulos sexuales independientemente de la causa de la disfunción, bien puede decirse que se produjo toda una revolución sexual (13,14). Estudiado inicialmente como una sustancia para la angina de pecho, pronto se vio que los pacientes en los que se ensayaba, si bien no mejoraban de los síntomas de su enfermedad coronaria, sí observaban aquel nada desdeñable efecto colateral. El sildenafilo es un inhibidor casi selectivo de la fosfodiesterasa 5, enzima presente en los cuerpos cavernosos que cataliza el paso de GMPc a GMP. La inhibición de esa enzima prolonga la acción del GMPc, segundo mensajero del óxido nítrico y mediador de la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos, vía por la que facilita la erección. Dado que para su acción el sildenafilo necesita la liberación previa de óxido nítrico, precisa estímulos sexuales para ser eficaz. Cómodo, seguro, eficaz en el 7080% de los casos, y en general bien tolerado, tiene como efectos indeseables (en menos del 20% de los casos) cefalea, dispepsia, mareo, alteraciones visuales y rubeosis facial, habitualmente leves y fugaces. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:65-76

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Precisamente, las alteraciones visuales se deben a una mínima acción inhibidora de la fosfodiesterasa 6 presente en los bastones de la retina, y la única contraindicación es el uso simultáneo de nitratos (en pacientes con cardiopatía isquémica) por el riesgo de hipotensión, ocasionalmente grave (15). La otra sustancia ya comercializada hoy, y activa por vía oral en el tratamiento de la disfunción eréctil es la apomorfina. Si ya desde finales de los años ochenta se conocía que esa sustancia por vía subcutánea producía erección, además de náuseas y vómitos, debemos esperar hasta 1995 para hallar el primer trabajo en el que se describía cómo un preparado de apomorfina por vía sublingual, producía erecciones en el 66% de un grupo de hombres con impotencia psicógena. Desde entonces varios estudios prolongados y bien controlados, han confirmado que la apomorfina a dosis de 2-3 mg por vía sublingual causa erección en algo más del 50% de los casos de disfunción eréctil, independientemente de la etiología, la gravedad de la disfunción o la coexistencia de otras enfermedades. La apomorfina es un agonista no selectivo de los receptores dopaminérgicos D1/D2 en el sistema nervioso central. Posee un buen perfil de seguridad y sus efectos secundarios suelen ser leves (cefalea, náuseas y mareos) observándose en menos del 7% de los casos (16).

Futuro del tratamiento de la disfunción eréctil El futuro del tratamiento de la disfunción eréctil es prometedor. Además de otros dos inhibidores de la fosfodiesterasa 5, actualmente en fase avanzada de estudio (el IC 351 y el BAY 38-9456), el reciente hallazgo de tres isoformas de tal enzima en los cuerpos cavernosos muy probablemente permitirá resultados aún más brillantes. De otras sustancias, como la yohimbina, la trazodona y la fentolamina, aún no hay estudios suficientes como para incluirlas fiablemente en el arsenal terapéutico de las alteraciones de la erección. Y de los diferentes extractos y mezclas de hierbas que, con mayor o menor éxito comercial, se utilizan y sin duda se utilizarán como remedio de esta disfunción (17), tan sólo podemos escribir lo mismo que de cualquier otro preparado de herbolario: ¿se conocen y están caracterizadas la sustancia o sustancias presuntamente activas, que contienen?; ¿la concencentración de las mismas está controlada, y se sabe si es uniforme de unos lotes a otros?; ¿sus posibles efectos han sido estudiados frente a placebo?; ¿han sido comprobados sus posibles efectos secundarios, o su posible interacción positiva o negativa con fármacos tomados por el consumidor?

Epílogo En páginas anteriores decíamos que la aparición del sildenafilo significó toda una revolución sexual (que quizá sea la segunda, tras la aparición de los ovulistáticos en los años sesenta). Y es que, en primer lugar, llevó a la disfunción eréctil, de ser un asunto evitado o sólo tratado de forma marginal (muy probablemente por lo que tenía de problema vergonzante e irresoluble, y del que ningún hombre podía considerarse a salvo), a ser un tema tratado libremente, e incluso con cierta frivolidad, en los medios de comunicación. En segundo lugar, si hasta los años ochenta el afectado que, sólo de forma ocasional se 74

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atrevía a consultar, era derivado por el médico de cabecera directamente al psiquiatra, y en años posteriores lo era al urólogo, a partir de 1998 retornó a la atención primaria, o incluso muchos casos se deslizaron al autotratamiento. En conjunto, ello ha llevado a que en numerosas ocasiones se sigan tratamientos farmacológicos de disfunción eréctil sin mediar la más elemental historia clínica, un examen físico básico, ni un sencillo estudio bioquímico que permita al individuo saber, por ejemplo, si es hipertenso, diabético o sufre hipercolesterolemia. A menudo tal decisión de autotratamiento carecerá de trascendencia, pero en otros casos sí deberá ser considerada al menos imprudente. Esta última matización no impide que el sildenafilo, por ser el primer preparado eficaz por vía oral en el tratamiento de la disfunción eréctil, por la elegancia de su vía de acción, por haber “abierto camino” y por la trascendencia que ha tenido en la calidad de vida en muchos varones (y probablemente también en sus parejas), bien pueda merecer los siguientes versos de reconocimiento: Oda al Sildenafilo De la Ciencia inmarcesible gloria y firme creador de un nuevo estilo; mojón inmarchitable en la Historia, será, ya es, el sin par sildenafilo. Cuánto borrón gracias a él será evitado; cuánto penoso gatillazo, prevenido; cuánto miedo al fracaso, desterrado; cuánto amor y honor, restablecidos. Cuánto príapo humillado y encogido, resignado a nunca más mirar al techo, recuperará la lozanía, turgencia, tronío, y en el tálamo volverá a dar el do de pecho.

Políticos y clérigos, marfuces y agoreros, tratan al hombre de a pie meter miedo con infartos, pamplinas, ictus, riesgos de dejar en el empeño el último resuello... Mas no lo lograrán, pues carece de sentido privar al humano de su más dulce lenitivo, y porque tal vez nada le sea tan querido como volver a ejercer allí do ha ejercido. Y si ayer el poeta, pleno de lirismo emocionado escribía: “Polvo soy, mas polvo enamorado”, hoy podría cantar con corazón alborozado: “Iré a doblar de mi camino el último recodo, en paz conmigo, lúcido, en activo... y estirado”.

Líneas que también pueden ser de homenaje a aquél que dirigió obras maestras como “Sunset Boulevard”, “El Gran Carnaval”, “Sabrina”, “El Apartamento”, “Con faldas y a lo loco”, “Primera plana”, y la aquí recordada “Avanti” (18); historias que ya forman parte de nuestra cultura, habitan nuestro pensamiento y enriquecen nuestra memoria. Un director que “escribía películas” con las que abrió caminos, y contribuyó a mejorar el guión de la vida de los muchos que, independientemente de su “acidez”, han disfrutado con su más agria que dulce obra.

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Artículos

La formación de especialistas médicos en España Training of Medical Specialists in Spain ■ José M.ª Segovia de Arana Resumen La formación de especialistas médicos mediante el sistema MIR a partir de 1964 ha tenido un papel decisivo en la transformación de la práctica médica en España. A partir del “Seminario de hospitales con programas de posgraduados” se establecieron las bases de formación y los procedimientos de acreditación docente de los hospitales, que cambiarían su orientación al convertir la actividad docente en un estímulo para mejorar la calidad asistencial. El modelo creado, aún habiendo dado resultados muy positivos, necesita ser mejorado en varios aspectos. El autor, con una gran experiencia de primera mano en todo este cambio que ya es historia en la Medicina española, apunta las modificaciones que deberían ser incorporados al sistema actual.

Palabras claves Sistema MIR. Especialidades médicas. Seminario de Hospitales. Consejo Nacional de Especialidades. Acreditación docente.

Abstract The training of medical specialists by the residency programs (called in Spain “M.I.R. system”) after 1964 has had a decisive role in the transformation of the medical practice in Spain. The training bases and teaching accreditation procedures of the hospitals were established on the basis of the “Hospital seminars with postgraduate programs”. These would change their orientation by converting the teaching activity into a stimulus to improve the health care quality. The model created, even though there have been very positive results, needs to be improved in several aspects. The author, with great first hand experience in all this change that is already history in Spanish Medicine, presents the modifications that should be incorporated into the present system.

Key Words Medical residency system. Medical specialty. Hospital Seminar. National Council of Specialities. Teaching accreditation.

El autor es Catedrático (Emérito) de Medicina Interna de la Universidad Autónoma de Madrid y ha sido, entre otras cosas, Director de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid y Presidente del Consejo Asesor del Ministro de Sanidad y Consumo.

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■ La especialización en Medicina se ha desarrollado a medida que progresaban sus contenidos científicos y técnicos. La que inicialmente era una profesión única y homogénea, se fue diferenciando en diversas áreas de actividad según la prevalencia de algunas enfermedades o en relación con el sexo, la edad del paciente, las modalidades del tratamiento médico o quirúrgico o las afecciones de aparatos y sistemas. El proceso de especialización se ha ido haciendo más exigente según las posibilidades diagnósticas y terapéuticas eran más firmes, tanto por mejores conocimientos como por los apoyos técnicos e instrumentales que aumentaban la responsabilidad del médico y, con ello, los compromisos legales y éticos de la profesión. En España la asistencia médica ha experimentado en las últimas décadas un desarrollo positivo, que ha dotado al país de un sistema nacional de salud eficaz y confiable, según los postulados de la Medicina moderna. En esta transformación de la práctica médica, el sistema de formación de especialistas ha desempeñado un papel decisivo, siendo considerado como la columna vertebral de la organización y funcionamiento de nuestra Medicina asistencial. Tal transformación ha constituido una situación singular, ya que el sistema de formación de especialistas médicos ha sido impulsado en nuestro país por la Medicina pública, al principio dentro de la Seguridad Social y, posteriormente, en la organización más amplia del Sistema Nacional de Salud. Esto es lógico si se considera que la estructura y los recursos de la Medicina colectivizada son los que han facilitado el desarrollo de la Medicina moderna, al introducir en sus hospitales los avances científicos y técnicos según se iban produciendo, a la vez que se asociaban la docencia y la investigación a la asistencia. El desarrollo de las especialidades médicas en el hospital, que pronto perdió su primitivo carácter de centro benéfico para transformarse en una institución técnica de la Medicina, hizo que el médico quisiera trabajar preferentemente en el mismo. Paulatinamente la mentalidad liberal del médico, acostumbrado a una práctica independiente y autosuficiente, se fue modificando por la necesidad del trabajo en equipo, multidisciplinario y cooperativo que exigía el desarrollo de las nuevas especialidades. Al no poder abarcar todos los campos, cada vez más amplios, de la Medicina, el médico que se dedicaba a un área concreta, especializada, tenía que colaborar con otros especialistas de forma coordinada e integrada dentro del servicio y del hospital. Se establecían protocolos de actuación profesional, análisis de resultados, controles voluntarios de calidad, actualización de la competencia profesional, todo lo cual iba forjando los nuevos contenidos de la profesión médica, que más tarde se extendieron también a la práctica extrahospitalaria del médico de familia en la atención primaria, en los centros de salud. Ese cambio trascendente del médico liberal independiente, al médico colaborador integrado con el resto del equipo, no fue impuesto por ninguna consigna administrativa o política, sino por la fuerza y la exigencia de la Medicina científica. Es significativo en este sentido que cuando el SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad) es instaurado en España en 1942, organiza su asistencia según el patrón liberal imperante entonces. Al médico se le asignaba un cupo de enfermos a los que tenía que asistir directamente. Los especialistas, frecuentemente sólo por autodenominación, ejercían la profesión también de forma aislada y sin ningún tipo de colaboración con otros especialistas. Los enfermos de tipo quirúrgico que requerían hospitalización, eran ingresados en residencias organizadas a imitación de los sanatorios de la Medicina privada. 78

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Cada cirujano actuaba con su propio equipo, sin que hubiera una organización que fomentara el trabajo cooperativo. En 1964 la situación empezó a cambiar con la creación de un centro hospitalario piloto, la Clínica Puerta de Hierro. Ésta, a diferencia de las residencias, adoptó una organización moderna en departamentos de Medicina y de Cirugía, con servicios de las diversas especialidades médicas y quirúrgicas coordinados horizontalmente a través de secciones de técnicas especializadas, servicios generales de laboratorio, radiología, radioterapia, anatomía patológica y medicina nuclear, así como un departamento médico administrativo y archivo general de historias clínicas, junto con la incorporación de servicios especiales de investigación. Todos sus miembros tenían una dedicación completa al hospital. Desde el principio la asistencia estuvo estrechamente unida a la docencia con la formación de especialistas médicos, escuelas de enfermería y de técnicos de diversas especialidades. Este centro hospitalario extendió rápidamente su organización y funcionamiento al resto de los hospitales de la Seguridad Social, con lo que se aseguró la modernización de los mismos, haciendo posible, entre otras medidas renovadoras, la formación general de especialistas en nuestro país, cuyas directrices servirían años más tarde para la docencia pregraduada en algunas facultades de Medicina. Hasta el comienzo de los años sesenta la formación de especialistas en España se hacía de manera muy irregular. Había unos centros hospitalarios que tenían programas de internado parecidos al modelo francés. Entre estos hospitales se contaban el de Valdecilla en Santander, Santa Cruz y San Pablo en Barcelona y la Clínica de la Concepción en Madrid. El Hospital General de Asturias inicia en 1963 el sistema de residentes. En 1964 al crearse la Clínica Puerta de Hierro, se establece en el mismo año de su creación la formación de especialistas mediante el sistema de médicos internos y residentes. En aquellos años era frecuente la autodenominación de los especialistas ya que, aunque en 1955 se había promulgado una Ley de Especialidades Médicas que por primera vez pretendía poner orden en la concesión de títulos, nunca llegó a aplicarse, salvo en las disposiciones transitorias que permitían obtener el titulo de especialista con gran facilidad, sin ninguna garantía en cuanto a los contenidos profesionales que pretendía amparar. En 1968, a instancias de la Clínica Puerta de Hierro, la Seguridad Social convocó a los hospitales más importantes que estaban realizando la formación de especialistas por el sistema de residencias, para constituir una asociación voluntaria que se denominó “Seminario de hospitales con programas de posgraduados”. Este Seminario realizó varias reuniones en diversas provincias españolas, estableciendo ciertas normas generales con las que poco a poco se fueron unificando los programas formativos, y se iniciaron los procedimientos de acreditación docente de los centros hospitalarios. El influjo que el Seminario de hospitales tuvo en nuestro país fue muy grande y, a pesar de sus pocos años de existencia, produjo un cambio notable en la mentalidad de muchos centros, que empezaron a ver la actividad docente como un gran estímulo para mejorar su calidad asistencial. La convocatoria anual de las plazas docentes se hacía al principio por cada hospital, hasta que en 1972 la Seguridad Social, financiadora en su mayor parte de esta formación, comenzó a realizar convocatorias nacionales. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:77-83

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En el año 1978 se llegaron a convocar hasta 4.054 nuevos puestos de internos y residentes, que al cabo de tres o cuatro años de formación irían a cubrir las plazas ofrecidas por los hospitales de nueva construcción. Rápidamente el sistema MIR se extendía por toda España, e incluso fue adoptado por hospitales universitarios en los que existía la modalidad formativa de Escuelas Profesionales. El Seminario publicó en 1970 un trabajo donde se analizaban las características de la Ley de Especialidades Médicas de 1955 y se proponían normas para su actualización. En 1978, el recién creado Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, promulgó conjuntamente con el Ministerio de Educación y Ciencia, un Real Decreto que recogía la totalidad de las ideas contenidas en el documento del Seminario de Hospitales. Se hacía un estudio de las especialidades médicas y quirúrgicas, eliminando las anticuadas e incorporando las de nueva creación, consagrando el sistema de residentes como el más adecuado. Se establecieron las características de la prueba del examen nacional para acceder al sistema de formación, y se creó para cada especialidad una Comisión Nacional compuesta por doce miembros pertenecientes a las facultades de medicina, al Ministerio de Sanidad, al Consejo General de Colegios Médicos y a las sociedades científicas correspondientes. El Presidente de cada Comisión Nacional formaba parte del Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Esta organización fue muy efectiva, ya que se establecieron por cada Comisión Nacional los programas formativos de las especialidades correspondientes, los años de duración, los criterios para la habilitación docente de los servicios hospitalarios, las plazas de residentes que habrían de convocarse al año, y las pruebas de evaluación final para la obtención del título. Los trabajos de las comisiones del Consejo Nacional han ordenado y consolidado un sistema eficaz de formación y titulación de especialistas médicos, probablemente uno de los más modernos y coherentes de Europa, que ha superado el desorden y las irregularidades anteriores. Un nuevo Real Decreto de 11 de enero de 1984 de la Presidencia del Gobierno, introdujo algunas modificaciones en las disposiciones del primer decreto, entre ellas una demagógica supresión de las pruebas finales de evaluación para la obtención del título, motivada por una huelga de residentes de medicina de familia y comunitaria, que eran los primeros que iban a pasar la prueba final dispuesta en el primitivo Real Decreto. A cambio, se establecía la posibilidad de obtener un certificado de diplomado en la especialidad, con carácter voluntario y que en ningún caso se ha llegado a poner en práctica. También se desarrollaron algunas vías paralelas de obtención del título de especialista en el profesorado universitario, y se estableció la posibilidad de homologación por examen de algunos especialistas que no habían cursado sus estudios en España por el sistema de residentes. Entre los años 1983 y 1985 no se reunió el Consejo Nacional de Especialidades, ya que había terminado la vigencia de los miembros que formaban las primitivas comisiones nacionales, y el sistema estuvo a punto de ver peligrar su continuidad. Afortunadamente, tal continuidad pudo reestablecerse a partir de 1986 y se ha mantenido desde entonces, con un trabajo positivo de los numerosos profesionales especialistas que intervienen continuamente en los trabajos de las comisiones nacionales y del Consejo Nacional de Especialidades. En el año 1996 se habían acreditado para la docencia posgraduada 220 centros hospitalarios en toda España, con 2.035 unidades docentes. En la convocatoria de ese año para el ingreso en la formación pos80

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graduada se ofrecieron 6.096 plazas, habiéndose producido una variación notable en los puestos ofrecidos para la formación de médicos de familia, para dar cumplimiento a la directiva de la Unión Europea que exigía que todos los médicos que terminaran sus estudios de licenciatura en 1995 debían tener por lo menos dos años de formación práctica una vez obtenido el título de licenciado. El Consejo Nacional de Especialidades ha publicado una guía de formación de especialistas con los programas de cada especialidad, y se han regulado las pruebas de acceso a partir de la Orden Ministerial de 27 de junio de 1989 (B.O.E. del 29 de junio de 1989), con un conjunto de normas muy estrictas que dan objetividad y garantía a los criterios de selección. La prueba nacional para la admisión del candidato a los puestos de residencia convocados cada año y la ulterior elección de hospitales por los admitidos, ha servido, por un lado, para contrastar la calidad de la docencia de las diferentes facultades de medicina, al compararse los exámenes de sus licenciados con los de otras instituciones y, por otro, para conocer los hospitales de más prestigio en el país por las preferencias en la elección que hacen los candidatos admitidos. El sistema actual de formación de residentes y la prueba nacional se han convertido en la valoración espontánea más objetiva de toda la educación médica de nuestro país. En los últimos años se han ido introduciendo mejoras en el funcionamiento y en la normativa de la formación de especialistas, entre los cuales hay que resaltar los sistemas de acreditación docente de centros y unidades, que han ido mejorando en cuanto a la exigencia y los requisitos indispensables para la acreditación. Igualmente, se han introducido sistemas de evaluación permanente de los posgraduados en formación, se han mejorado las comisiones de docencia y se han intensificado los trabajos de cada comisión nacional de la especialidad, creándose un comité de estudio de los problemas pendientes o de las nuevas iniciativas para mejorar el sistema. El modelo español para la formación médica especializada, implantado sobre un Sistema Nacional de Salud, ha dado resultados que en su mayoría son positivos. Comparado con la normativa y las últimas recomendaciones de la Unión Europea, nuestro sistema para la formación médica especializada está bastante bien estructurado, con mecanismos aceptables de acreditación, aunque en algunos aspectos ha de ser mejorado. Los aspectos que merecen inmediata atención son los siguientes: 1. Es necesario corregir el “desencuentro” entre la formación pregraduada y la formación especializada, que se viene acumulando desde hace años, a pesar de la pretendida reforma de los planes de estudio pregraduados. Esta modificación tiene que acompañarse de la “adecuación” de la formación pregraduada con la doctrina de la Unión Europea acerca de los objetivos fundamentales de este período formativo. 2. El previsto reconocimiento de las áreas de capacitación específica, “subespecialidades”, en la mayoría de los estados miembros de la Unión Europea planteará conflictos de competencia entre las especialidades y las propias áreas de capacitación específica que sean reconocidas como tales. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:77-83

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3. Es necesario adecuar el número de médicos que terminan en las Facultades de Medicina cada año con el número de plazas de formación de especialistas que se ofertan. El equilibrio ya se está logrando en las últimas convocatorias, pero aún quedan por resolver problemas derivados del exceso de médicos por la falta de coordinación entre las universidades y los sistemas asistenciales sanitarios. 4. Se ha criticado con frecuencia la dureza del examen de ingreso en el sistema de formación postgraduada, que exige un esfuerzo considerable de los médicos que terminan sus estudios en la facultad, y que incluso orientan sus estudios preferentemente a la preparación de dicho examen. Sin duda, esos problemas y el tipo del examen podrán ser modificados cuando se oferten puestos de formación especializada para todos los médicos que terminen cada año sus estudios. Podrán estudiarse entonces pruebas selectivas de los candidatos que se correspondan con sus inclinaciones vocacionales. 5. Es necesario actualizar la exigencia de una óptima calidad educativa para la acreditación de las unidades docentes dirigidas a la formación médica especializada, adaptando estos criterios a las nuevas orientaciones en organización asistencial hospitalaria. 6. El fundamental papel de los tutores ha sido muy débilmente desarrollado en nuestro sistema postgraduado, por lo que es necesaria una reestructuración de los procedimientos de selección y formación docente de los mismos, junto con el reconocimiento, tanto económico como curricular, de su función. 7. El aprendizaje programado de la “metodología de la investigación clínica”, al que hasta ahora no se le ha prestado la debida atención y dedicación por parte de los responsables de la docencia postgraduada en los centros acreditados, es fundamental en la formación de especialistas. Debe introducirse la exigencia de una actividad investigadora en las unidades docentes que soliciten acreditación. 8. Debe favorecerse la dedicación a la investigación científica de algunos residentes que deseen completar su formación clínica con actividades investigadoras o docentes. Para ello desarrollarían programas adecuados durante dos o más años, al cabo de los cuales, y tras la realización de la tesis doctoral, serían considerados “especialistas académicos”. 9. Las nuevas tendencias sobre la organización y gestión de la atención sanitaria en los hospitales (la llamada “asistencia gestionada”), que conllevan el predominio creciente de la asistencia de corta estancia y extrahospitalaria, la organización de la atención centrada en el paciente y el trabajo multidisciplinario y cooperativo de los profesionales sanitarios, condicionan la dispersión espacial y funcional de los servicios y de sus especialidades. El servicio, como centro absoluto de la formación especializada, irá dando paso, fundamentalmente en hospitales de referencia, a complejas “unidades docentes”, centradas multidisciplinariamente en el paciente y en sus problemas, en las que se incluyen e interrelacionan varias especialidades. 10. En los nuevos escenarios, y en los hospitales acreditados para la docencia postgraduada, es prioritaria más que nunca la potenciación de la infraestructura y la función de las comisiones de docencia y de las 82

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José M.ª Segovia de Arana

jefaturas de estudio, con el fin de que el itinerario formativo del especialista en formación, y su grado de cumplimento a través de la complejidad física y funcional de las unidades docentes, sea siempre el óptimo. 11. Es necesario establecer algún tipo de examen final de la especialidad, que torpemente se eliminó en el real decreto de 1984 por las presiones señaladas. Podría establecerse con carácter voluntario, pero dándole valor dentro del desarrollo de la futura carrera profesional. Asimismo, debería considerarse de nuevo el diploma de la especialidad que se mencionaba en 1984. 12. Existen proyectos sólidos para afrontar el problema de los médicos que vienen ejerciendo alguna especialidad, incluso dentro del sistema público, sin poseer el título correspondiente. Las fórmulas que se están estudiando para resolver estas situaciones sin menoscabo del prestigio y la eficacia alcanzada por el sistema MIR, parecen razonables y es de esperar que pronto se llegue a una solución adecuada. 13. Los procedimientos para la actualización periódica de la competencia profesional, pueden establecerse de manera fiable mediante la formación médica continuada, coordinada y ordenada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobado legalmente en un Convenio de cooperación, estudiándose actualmente las normas de su aplicación. Sin ninguna duda se cerrará así un ciclo que consolide la excelencia de la formación médica de nuestro país.

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Artículos breves

Imatinib: más que una promesa Imatinib: More Than a Promise ■ M.ª Cruz Ortiz Resumen Un tipo de leucemia, la mieloide crónica, fue la primera enfermedad en que se demostró la relación patogénica entre una enfermedad maligna y una anomalía cromosómica. La traslocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 da lugar a un oncogén, denominado BCR-ABL. El Imatinib (Glivec) es un inhibidor de una proteína codificada por tal oncogén, vía a través de la cual se ha demostrado que es eficaz en el control de la leucemia mieloide crónica refractaria a los tratamientos farmacológicos habituales. Asimismo, es muy probable que pueda ser útil en otros tipos de tumores que compartan una patogenia semejante.

Palabras clave Leucemia mieloide crónica. Oncogén BCR-ABL. Tirosina-quinasa. Imatinib.

Abstract One type of leukemia, chronic myeloid, was the first disease in which the pathogenic relationship between a malignant disease with a chromosomic abnormality was demonstrated. The reciprocal translocation between chromosomes 9 and 22 give rise to an oncogene, called BCR-ABL. Imatinib (Glivec) is an inhibitor of the protein coded by this oncogene, a pathway through which it has been demonstrated that it is efficient in the control of chronic myeloid leukemia refractory to the usual drug treatments. In addition, it is probable that it can be useful in other types of tumors that share a similar pathogeny.

Key Words Chronic myeloid leukaemia. Oncogen BCR-ABL. Tyrosine kinase. Imatinib.

■ Las leucemias son enfermedades hematológicas malignas que se caracterizan por la proliferación incontrolada de células progenitoras hematopoyéticas, y la presencia de células inmaduras en sangre y en médula ósea. Entre ellas, la leucemia mieloide crónica (LMC) posee una incidencia de 1-2 casos nuevos cada cien mil habitantes y año, y supone el 15% de las leucemias del adulto. Hasta ahora la LMC a los 3-5 años del diagnóstico progresaba a una fase aguda y descontrolada, inexorablemente fatal. La historia de esta leucemia es curiosa, en primer lugar porque el descubrimiento, en 1960, La autora es Médico Hematólogo y trabaja en el Servicio de Hematología del Hospital 12 de Octubre, Madrid.

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M.ª Cruz Ortiz

de que estos pacientes poseían en la médula ósea un cromosoma acortado (el denominado cromosoma Filadelfia), constituyó la primera relación que se establecía entre una enfermedad maligna y una anomalía cromosómica; en segundo lugar, porque, aunque a principios de los años setenta, se caracterizaba tal cromosoma anómalo como una traslocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22, no se vislumbró la trascendencia de una observación que fue vista con escepticismo; e, incluso, cuando se comprobó que tal anomalía cromosómica daba lugar a un “oncogén de fusión” (oncogén BCR-ABL), y la consiguiente producción de una proteína específica (la proteína BCR-ABL, con actividad de tirosina quinasa constitutivamente activada), no se valoró la posibilidad de que tal fuera la causa íntima de la LMC. Pero, cuando a principio de los años noventa, se demostró que la proteína BCR-ABL era la única responsable de ciertas leucemias en el ratón, el escepticismo se tornó en una intensa investigación. El objetivo del tratamiento de la LMC es eliminar las células con cromosoma Filadelfia, presente en el 95% de todos los pacientes con este tipo de leucemia. Hasta la fecha, el único tratamiento potencialmente curativo es el trasplante alogénico (procedente de otra persona) de progenitores hematopoyéticos, algo que está limitado por la disponibilidad de un donante (en menos del 30% de los casos) y la propia edad del paciente. Y en cuanto a los tratamientos farmacológicos disponibles, la mediana de supervivencia es de cinco años. Tales tratamientos son básicamente: a) el Interferón alfa, que permite conseguir una baja tasa de respuestas (5-20%), y b) la Hidroxiurea que, si bien normaliza los recuentos celulares, apenas incide en la supervivencia de los pacientes. La fase crónica de la LMC depende de la actividad de la proteína BCR-ABL, que por su actividad de tirosina quinasa es esencial en los mecanismos que regulan la diferenciación, el crecimiento y la supervivencia de las células tumorales mieloides. Cómo evitar la producción o bloquear el mecanismo de acción de tal proteína, ha sido un reto científico de primera magnitud que, a través de brillantes estudios, culminó en la síntesis de una molécula nueva con un novedoso mecanismo de acción: el imatinib (Glivec). El Glivec es un inhibidor de la tirosina quinasa BCR-ABL, vía por la que no sólo bloquea las señales controladoras de la diferenciación, crecimiento y supervivencia de las células leucémicas, sino que también inhibe la actividad de otra quinasa: la del receptor del proto-oncogén c-kit (mutado y expresado muy frecuentemente en ciertos tumores gastrointestinales). Los primeros ensayos para determinar la eficacia y la seguridad del Glivec se iniciaron en 1998, siendo los resultados prometedores ya desde muy pronto. Y, cuando en mayo de 2001, fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica refractaria al tratamiento farmacológico, mereció los honores de todas las revistas científicas1 (y de las páginas de Medicina en la prensa general).

1 El lector interesado en este tema puede consultar los siguientes artículos: - Le Coutre P, Mologni L, Cleris L et al. In vivo eradication of human BCR/ABL-positive leukemia cells with an ABL kinase inhibitor. J Natl Cancer Inst 1999; 91:163-8. - Heinrich, MC, Griffith DJ, Druker BJ et al. Inhibition of c-kit receptor tyropsine kinase activity by ST1571, a selective tyrosine kinase inhibitor. Blood, 2000; 96:925-32.

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Imatinib: más que una promesa

Además, en febrero de 2002, el Glivec ha sido aceptado para el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal, neoplasias habitualmente refractarias a cualquier tipo de quimioterapia. A su notable eficacia añade la comodidad de administración (es activo por vía oral con una sola dosis diaria) y su perfil de efectos adversos muy aceptable. En estudios recientes realizados sobre más de mil pacientes con LMC se ha demostrado que el Glivec consiguió un 40% de respuestas con desaparición del cromosoma Filadelfia, resultados mucho más favorables que los obtenidos con Interferón; y, además, los resultados obtenidos en fases aceleradas o agudizaciones de la enfermedad son muy superiores a los conseguidos con quimioterapia convencional. Aunque el seguimiento de los pacientes con LMC tratados con Glivec es limitado, el índice de respuestas positivas es muy alto, por lo que pensamos que, más que un fármaco prometedor, es toda una realidad. De hecho, hoy es claramente el fármaco de elección en pacientes con LMC sin respuesta a Interferón. Por ahora no podemos contestar a ciertas preguntas que se plantean inevitablemente, y que interesan básicamente al lugar que el Glivec debe ocupar dentro del arsenal terapéutico de la LMC, la duración del tratamiento, etcétera. Pero para contestarlas hay ensayos en marcha, que sin duda nos ayudarán a responder a éstas y a otras muchas cuestiones. El Glivec es eficaz también en otras neoplasias. Como apuntamos arriba, en los tumores del estroma gastrointestinal, característicamente refractarios a la quimioterapia, el Glivec ha conseguido un 50% de respuestas clínicas objetivas. Además, se está investigando en otros tumores que también expresan el proto-oncogén c-kit (como el melanoma, neuroblastoma, ciertos cánceres pulmonares, tumores de mama y de ovario, tumores de células germinales y leucemia mieloide aguda) y, aunque su hipotética eficacia dependerá de la actividad de tal proto-oncogén, no nos sorprendería que los resultados también fueran positivos. En suma, el conocimiento cada vez más profundo de los mecanismos moleculares que subyacen en las neoplasias, permite definir las vías que las promueven, e investigar sobre fármacos capaces de inhibirlas con extraordinaria eficacia. Esta nueva etapa que comienza abre una puerta de esperanza que puede cambiar el paradigma del tratamiento oncológico, basado hasta ahora fundamentalmente en la quimioterapia.

- Joensuo H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M et al. Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST1571 in a patient with metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med 2001; 344:1052-6. - Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A. et al. Hematologic and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. N Engl J Med 2002; 346:645-52.

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Artículos breves

Una forma inteligente de administrar medicamentos An Intelligent Form of Administering Drugs ■ Ignacio González Loscertales Resumen La nanotecnología pretende crear objetos cuyo diámetro esté en el rango de nanómetros. Entre las posibles aplicaciones de la nanotecnología al campo de la terapéutica, se está ensayando una técnica que se conoce como “electrospray”. Éste método puede ser especialmente útil para transportar fármacos hacia objetivos celulares específicos y liberar in situ el principio activo.

Palabras claves Nanotecnología. Electrospray. Nanocápsula.

Abstract Nanotechnology aims to create objects whose diameter is in the range of nanometers. Among the possible applications of nanotechnology to the therapeutic field, a technique that is known as "electrospray" is being tested. This method can be especially useful to transport drugs towards specific cellular objectives and release the active ingredient in situ.

Key Words Nanotechnology. Electrospray. Nanocapsule.

■ Introducción La nanotecnología, disciplina que abarca un vasto campo científico, podría ser definida por el fin que persigue: inventar y desarrollar objetos cuyo tamaño sea muy inferior a la micra. Estos objetos nanoscópicos pueden constituir un objetivo en sí mismos o, bien, mediante su correcto ensamblaje pueden formar parte, como nano-bloques, de los elementos básicos de determinadas entidades El autor es Doctor Ingeniero y trabaja en el Departamento de Ingeniería Mecánica y Mecánica de Fluidos de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros Industriales de Málaga. El pasado mes de marzo publicó un trabajo sobre los aspectos que aquí expone. Loscertales IG, Barrero A, Guerrero I, Cortijo R, Márquez M, Gañán A. M. Micro/Nano Encapsulation Via Electrified Coaxial Liquid Jets. Science 1; 295:1695-8

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Una forma inteligente de administrar medicamentos

macroscópicas con propiedades específicas y novedosas. El interés en desarrollar nano-objetos viene motivado por un sinfín de razones. Por ejemplo, desde la “perspectiva nano”, las proteínas, elementos esenciales para entender los ciclos de la vida, el desarrollo celular, la evolución de los virus, las enfermedades, etcétera, no serían más que nano-bloques con ciertas propiedades funcionales, objeto de estudio por parte de la Medicina, entre otras disciplinas. Los beneficios que derivarían del entendimiento y control de estos nano-bloques serían sin duda enormes, pero todavía podrían ser mayores si, además, se llegasen a dominar las vías y técnicas que permiten su diseño y construcción. Desde el punto de vista de la construcción de los nano-objetos, es interesante recordar que a medida que se reduce el tamaño de un bloque aumenta su relación área de superficie-volumen. Cuando se alcanzan dimensiones nanoscópicas, el enorme aumento de esta relación puede llevar aparejado un cambio en las propiedades físico-químicas del bloque con respecto a las que poseía con tamaños mayores (por ejemplo, a tamaños microscópicos). Estos cambios suelen depender del tamaño del bloque, por lo que su control es una necesidad de primer orden en la nanotecnología. Y, en el supuesto de que se pudiese gobernar a voluntad el tamaño, aún quedaría resolver cómo ensamblar estos nano-objetos entre sí para, finalmente, llegar a un producto macroscópico de propiedades controladas.

Una aplicación médica Actualmente, se intenta solucionar estos problemas aunando los conocimientos procedentes de diferentes campos científicos. Este carácter multidisciplinario es, desde nuestro punto de vista, no solamente esencial para obtener avances en nanotecnología, sino en la mayoría de los problemas frontera que se plantean con el uso de cualquier tecnología. Las disciplinas que se combinan en cada caso dependen del tipo de problema al que nos enfrentemos, así como de la historia y el acervo de los grupos científicos que estén afanados en solucionarlo. A modo de ejemplo, supongamos que se desea liberar una sustancia (medicamento, compuesto activo, microorganismo, etcétera) en un determinado lugar, que puede ser un grupo de células que se encuentran afectadas por una enfermedad. Para alcanzar dicho lugar, una estrategia posible consistiría en la construcción de un vehículo adecuado que llevase el medicamento a su punto de destino. Para ello, debemos considerar aspectos tecnológicos y fisiológicos. En primer lugar, tendríamos que valorar la vía a través de la cual circularía el vehículo. (El paciente suele preferir un medicamento por vía oral a recibirlo mediante una inyección.) Según la vía de administración elegida, ese vehículo deberá de ser capaz de proteger el medicamento de determinados agentes que podrían dañarlo a lo largo del trayecto. Por lo tanto, habría que dotar al vehículo de una protección adecuada. En segundo lugar, si queremos que el medicamento llegue intacto, por ejemplo, a porciones distales del intestino y el vehículo se administra por vía oral, éste tendrá que ser resistente a los efectos de la saliva y de las secreciones gástricas e intestinales. Es esencial, por tanto, un conocimiento fisiológico y químico del modo de actuar de esas secreciones para diseñar la “carcasa” del vehículo. En tercer lugar, no sólo hay que salvar las barreras químicas, sino también las barreras físicas, como puede ser, en el caso que nos ocupa, la masticación. Tales barreras excluyen la posibilidad de usar vehículos mayores de un cierto 88

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Ignacio González Loscertales

tamaño. En efecto, entre otros, el papel fundamental de la masticación es reducir el tamaño de los nutrientes para que puedan ser digeridos y absorbidos de modo adecuado. Ello obliga a que el tamaño del vehículo no supere unas pocas decenas de micras. Más aún, si lo que se precisa es que aquél libere intacto el medicamento en el seno de un grupo de células que no forman parte del propio aparato digestivo, necesariamente deberá ser capaz no sólo atravesar la pared intestinal y alcanzar el torrente sanguíneo, sino de llegar a las células diana. Esta barrera física impide el uso de vehículos mayores que una fracción de micra. Asimismo, se necesitan nano-vehículos con una determinada vida media, capaces de permanecer inalterados en el torrente sanguíneo durante algún tiempo. Y, por último, en el caso de poderse construir, esos nano-vehículos deben alcanzar la célula deseada. Una posible alternativa sería “atacar” el vehículo desde el exterior (mediante, por ejemplo, radiaciones de una longitud de onda determinada) y destruirlo cuando alcance los puntos diana, método que implicaría el uso de un equipo externo. La otra alternativa consistiría en dotar al vehículo de cierta inteligencia, que le permitiera distinguir las células diana de todas las demás. Esto sería posible si aquél se recubriese de una “pintura funcional”, que poseyera la capacidad de adherirse a componentes específicos de las células diana, y que la adherencia “disparase” la señal para abrir el vehículo y liberar el componente activo. Estaríamos hablando, pues, de “entregas de medicamentos a la carta” o de liberación selectiva, reduciendo drásticamente los problemas de toxicidad sobre células sanas o, lo que es lo mismo, de disminuir muchos de los efectos secundarios.

El electrospray El ejemplo al que hemos recurrido nos muestra la necesidad del trabajo en colaboración con grupos de diferentes disciplinas. En concreto, el grupo de investigación al que pertenezco proviene de dos escuelas de ingeniería, y estamos familiarizados con la disciplina de la Mecánica de fluidos o Ingeniería de fluidos. Desde el área de la Mecánica de fluidos, hemos trabajado en un método que permite el diseño físico del vehículo, controlando su tamaño y estructura. Obviamente, a lo que se ha denominado vehículo no es más que una forma de cápsula. En nuestro campo es bien conocido que pueden obtenerse cápsulas líquidas a partir de la rotura de chorros compuestos, es decir, aquéllos en los que dos líquidos inmiscibles fluyen de forma coaxial. En efecto, la rotura de este tipo de chorros produce gotas compuestas, en la que uno de los líquidos envuelve al otro, formando cápsulas líquidas. Si el líquido exterior posee monómeros u oligómeros de ciertos polímeros, un correcto procesamiento posterior permite solidificarlo o gelificarlo, formándose así cápsulas sólidas con un núcleo o corazón líquido. El otro requisito necesario, según nuestro ejemplo, se refiere al tamaño: es necesario fabricar cápsulas nanométricas. Para satisfacerlo, hemos utilizado campos eléctricos intensos para extrudir el chorro compuesto, llegando a diámetros de menos de cien nanómetros. La aplicación de campos eléctricos intensos sobre la superficie de una gota de líquido conductor hace que ésta adopte una forma cónica, denominada “cono de Taylor”. Desde el vértice de este menisco cónico se emite un micro/nanochorro estacionario y capilar, altamente cargado, cuya rotura da lugar a la forArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:87-91

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Una forma inteligente de administrar medicamentos

mación de un aerosol monodisperso de gotas también altamente cargadas, denominado “electrospray”. La forma habitual de crear esta estructura “cono-chorro” es generar una diferencia de potencial suficientemente elevada entre una gota anclada a la salida de un capilar metálico, y un electrodo situado enfrente y a pocos centímetros de ella (fig. 1). La forma cónica que adopta la gota es consecuencia del balance de las fuerzas que actúan sobre la superficie del líquido. Por una parte, la tensión superficial del líquido tiende a “redondear” el menisco (minimizando su superficie) y, por otra, las fuerzas eléctricas “tiran” de la interfase hacia el exterior. Como consecuencia, la redondeada forma habitual del menisco líquido pasa a ser cónica. La intensidad de dichas fuerzas aumenta a medida que disminuye el radio de curvatura de la interfase, es decir, a medida que se alcanza la punta del cono, haciéndose más dificil el equilibrio entre ellas. Así, existe un punto en el que se rompe el equilibrio de fuerzas, sufriendo por tanto la interfase una nueva deformación: el cono evoluciona hacia un chorro. Como hemos señalado antes, la rotura “varicosa” del micro/nanochorro estacionario, capilar y altamente cargado origina la formación de un aerosol monodisperso de gotas altamente cargadas, denominado electrospray. Cuando el caudal que emite este micro/nanochorro se inyecta a través del capilar metálico, se consigue establecer un cono-chorro estacionario. Este fenómeno, conocido con anterioridad al siglo XX, ha sido utilizado por nuestro grupo para hacer chorros compuestos. La utilidad de este método viene dada por la capacidad de los electrosprays de producir aerosoles monodispersos, desde centenas de micras hasta unos pocos nanómetros de diámetro. Dado que el diámetro de esos chorros depende de las propiedades físico-químicas del líquido y del caudal inyectado, mediante la selección de tales parámetros hemos conseguido chorros cuyos diámetros van desde decenas de micras hasta una o dos docenas de nanómetros. En consecuencia, cabe pensar que, si es posible hacer chorros compuestos con electrospray, podrán generarse cápsulas de tamaño controlable entre micras y nanómetros.

Figura 1. Esquema de una fuente de electrospray.

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Supongamos que tenemos dos capilares concéntricos y que a través de ellos hacemos fluir los líquidos que han de formar el chorro compuesto. Para generar el micro/nanochorro compuesto es necesario formar el cono de Taylor con el líquido que fluye por el capilar interior. Las fuerzas eléctricas que generan el cono hacen simultáneamente que el líquido cercano a la superficie del cono viaje hacia su punta (movimiento superficial). Si en ese momento dejamos fluir el segundo líquido (líquido exterior), el movimiento “superficial” del líquido interior es capaz de arrastrar al líquido exterior hacia la punta, donde se formará finalmente el chorro compuesto. Un ejemplo de esto se muestra en la figura 2, en la que el líquido interior es agua con sal y el exterior es aceite de oliva. En la figura 2 A el caudal de aceite es mayor que el de agua; en la 2 B ambos caudales son similares, y en la 2 C el de aceite es menor que el de agua. La rotura de cada uno de esos chorros produce cápsulas con una relación corteza-corazón variable. Existen otros procedimientos alternativos para llegar al mismo resultado. Aunque estos ejemplos se refieren a la generación de cápsulas con un solo corazón, el procedimiento permite incluir simultáneamente varios líquidos en una sola cápsula e, incluso, producir cápsulas con varias capas diferentes. Así pues, el control del tamaño (en rango micro/nanométrico) y de la estructura de las cápsulas que permite este método, lo convierten en una alternativa muy prometedora para resolver problemas como los ya descritos. Con la intención de solucionar varias de las dificultades expuestas anteriormente y manteniendo la perspectiva multidisciplinar, estamos colaborando con grupos expertos en otras disciplinas (modelado molecular, materiales, fibras, genética, etcétera) fuera de España para así conseguir resultados concretos en alguno de los posibles campos de interés.

A

B

C

Figura 2. Formación de microchorros compuestos de agua (interior) - aceite de oliva (exterior). La relación caudal de aceite/caudal de agua disminuye desde A hacia C.

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Relato corto

El calambre The Cramp ■ Gao Xingjian Un calambre. Le había dado un calambre en el estómago. Pensaba llegar nadando más lejos, cómo no, pero a cosa de un kilómetro de la orilla había sentido el calambre. Al principio lo creyó simple dolor de estómago, un dolor que se le pasaría con el propio movimiento, pero la tensión que sentía en el abdomen iba a más y al final dejó de avanzar. Se palpó el estómago y al notar el bulto duro en la parte derecha comprendió que se trataba de una contracción muscular debida al contacto con el agua fría: no había hecho suficiente ejercicio antes de entrar en el agua. Después de cenar había ido solo a la playa desde el pequeño edificio blanco que albergaba la casa de huéspedes. Estaban en otoño, hacía viento y era raro que alguien se bañase al atardecer, a horas en que la gente conversaba o jugaba a las cartas. De los hombres y mujeres que abarrotaban la playa tumbados en ella al mediodía sólo quedaban cinco o seis, entretenidos en jugar al voleibol: una joven de bañador rojo, y el resto, muchachos de bañadores aún empapados que acababan de salir del agua, incapaces quizás de soportar el gélido mar de otoño. En toda la costa no había un solo bañista metido en el agua. Había entrado derecho en el mar, sin echar una mirada atrás, confiado en que la muchacha lo seguiría con la vista. Pero ahora ya no puede verlos. Se vuelve y el sol le da de cara, un sol que desciende más allá de los montes y está por ocultarse detrás de la colina donde se halla el mirador de la casa de reposo. El fulgor amarillo de los últimos rayos del astro poniente le hiere la vista, y el continuo vaivén de las aguas o la luz que recibe de frente le impiden distinguir con claridad cuanto se halla por debajo de la silueta del mirador en forma de quiosco de lo alto de la colina, las copas borrosas de los árboles que flanquean el camino costanero o el piso segundo de la casa de reposo, semejante a un barco. ¿Estarán aún jugando al voleibol?, se pregunta, pataleando en el agua. Todo a su alrededor es oleaje blanco y rumor profundo de mar verde sombrío; ni una sola barca de pesca. Se pone boca arriba, sostenido por las olas, y entre las crestas cenicientas distingue muy a lo lejos un punto negro; mas cada vez que se hunde en el valle de una ola no ve siquiera la superficie, pues el agua es un talud negro más brillante que el satén. La contracción muscular es cada vez más intensa. Flotar Este relato de Gao Xingjian es inédito en lengua española, y forma parte del libro de relatos Una caña de pescar para el abuelo, que publicará Ediciones del Bronce en otoño de 2002. El autor es Premio Nobel de Literatura 2000. Traducido por Laureano Ramírez. 92

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Gao Xingjian

boca arriba le permite friccionarse con la mano derecha el bulto duro del estómago, y el dolor se atenúa. Al frente y por encima de su coronilla, a un costado, hay una nube como de pelusa; el viento allá arriba debe de soplar con más fuerza. Pero de nada le sirve flotar a merced del oleaje, suspendido un instante para caer al siguiente entre las crestas de las olas: ha de nadar hacia la orilla sin perder más tiempo. Vuelto a la posición normal, lanza las piernas con fuerza y logra superar el viento y las olas y adquirir cierta velocidad; el estómago, aliviado apenas de su tensión, le duele de nuevo y esta vez el dolor es tan agudo, que siente la rigidez que atenaza toda la parte derecha del abdomen. También siente cómo se hunde. Todo cuanto ve es el verde sombrío del mar, su extraordinaria nitidez, y la gran calma que sólo altera el rosario de burbujas apremiantes que él produce al respirar. Logra sacar la cabeza, parpadea para quitarse el agua de las pestañas. Aún no ve la línea de la costa. El sol ya se ha puesto y el cielo resplandece en tintes rosáceos sobre la colina que sube y baja. ¿Estarán aún jugando al voleibol? Y la muchacha, y ese bañador rojo que es el origen de todo. Se hunde de nuevo y el dolor lo obliga a encoger el estómago. Da de inmediato un par de brazadas y cuando al fin logra tomar aire traga agua, una bocanada de agua de mar áspera y salada; tose: es como si le clavasen agujas en el estómago. Tiene que ponerse de nuevo boca arriba, tumbado en el agua con los brazos y las piernas abiertos, y el dolor se atenúa en cuanto logra relajarse un punto. El cielo que lo cubre se ha tornado lóbrego y ceniciento. ¿Estarán aún jugando al voleibol? Ellos son lo más importante; ¿lo habrá visto la muchacha del bañador rojo adentrarse en el agua? ¿Estarán oteando el mar? El punto negro situado a su espalda sobre la superficie negruzca, ¿es una barquita, o algún artilugio flotante que se ha soltado de sus amarras? Pero ¿a quién puede importarle su paradero? En ese instante no cuenta más que consigo mismo. Puede gritar, pero frente a él tiene el estruendo monótono, incesante del oleaje, un estruendo que lo sume en la mayor de las soledades que ha conocido. Su ánimo se tambalea, pero enseguida recobra el dominio de sí mismo y al instante una corriente helada lo atraviesa de parte a parte y lo arrastra irremediablemente. El cuerpo ladeado, bracea con la mano izquierda y se cubre el estómago con la derecha y en el momento en que, sin dejar de friccionarse, mueve las piernas, siente aún el dolor, pero ahora es soportable. Comprende que sólo puede escapar de la corriente fría con la fuerza de sus piernas y que su única salvación es aguantar como sea, aguantar todo por inaguantable que le parezca. No debe pensar en la gravedad de su situación, pues por más cábalas que haga lo cierto es que él sufre una contracción de los músculos del abdomen y se halla en aguas profundas, a un kilómetro de la orilla. En realidad no sabe si se halla o no a un kilómetro de distancia, pero tiene la sensación de que su deriva es paralela a la línea de la costa. A fuerza de piernas logra, al fin, contrarrestar el ímpetu de la corriente fría; mas ahora tiene que luchar por salir de ella si no quiere correr en un instante la misma suerte que el punto negro flotante sobre las olas, engullido por el lóbrego mar. Tiene que aguantar el dolor, mantener la calma, mover las piernas con fuerza; no puede aflojar lo más mínimo y menos aún ponerse nervioso; ha de coordinar a la perfección el movimiento de piernas con la respiración y las fricciones; no puede dejarse invadir por ningún otro pensamiento, permitirse el menor atisbo de pánico. El sol se ha puesto muy deprisa, el mar está sumido en las sombras y ya no alcanza a ver las luces de la orilla; ni siquiera distingue la costa, la curvatura de la colina. De pronto, su pie tropieza con algo y con Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:92-95

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El calambre

el sobresalto siente una convulsión, un dolor lacerante en el bajo vientre; mece con suavidad la pierna y advierte la escocedura en forma de círculo del tobillo: ha tropezado con los tentáculos de una medusa. Allí está, bajo el agua, la redondez blanca y grisácea de la criatura, como un paraguas abierto de bordes labiados ondeantes y membranosos. Podría aferrarla con la mano, arrancar la boca en que convergen los tentáculos. En estos días había aprendido de los niños de la costa a cazar y a sazonar medusas. Bajo el alféizar de la ventana de su cuarto de la casa de huéspedes ya había majado con una piedra siete medusas después de arrancarles la boca y untarlas con sal; una vez secas, se convertirían en unos pocos pellejos apergaminados. Y ahora él también corría el riego de convertirse en un simple pellejo, un cadáver que ni siquiera llegaría flotando a la costa. Mejor dejarla vivir en paz. Crece, con ello, su ansia de vida; ya no volverá a cazar medusas, y si logra llegar a la costa, tampoco volverá a bañarse en el mar. Mueve las piernas con energía, apretando el abdomen con la mano derecha; no debe dar rienda suelta a sus pensamientos, tan sólo ha de concentrarse en el ritmo regular de sus piernas. Ve el brillo de las estrellas, su resplandor maravilloso, y eso significa que se dirige justamente en dirección a la costa. El bulto duro del estómago ya ha desaparecido, pero él con infinita cautela sigue friccionando, aunque con ello demore su avance... Cuando llega a la orilla y sale del agua, en la playa no hay un alma y la marea está alta. Es esta marea la que lo ha ayudado, piensa, mientras su cuerpo desnudo expuesto al viento tiembla con un frío más intenso que el que sentía cuando estaba en el agua. Se tumba boca abajo en la playa, pero la arena tampoco está tibia. Cuando al fin se incorpora, echa a correr: tiene prisa por anunciar al mundo que acaba de escapar de la muerte. En el vestíbulo de la casa de huéspedes todos juegan aún a las cartas; los mismos tertulianos de antes siguen escrutando el rostro del adversario o la propia jugada y ni uno solo hace el menor ademán de levantar la cara para echarle una mirada. Vuelve a su cuarto, pero su compañero no está; estará de cháchara en alguna de las habitaciones vecinas. Mientras coge su toalla del reborde de la ventana es consciente de que las medusas majadas con una piedra y untadas con sal que hay fuera siguen rezumando agua. Al fin se cambia de ropa, calza los zapatos para llevar los pies calientes y vuelve solo a la playa. El estruendo del oleaje. El viento es más recio, y las olas blancas y grises se suceden impetuosamente y al restallar en la orilla desparraman sobre la playa sus aguas negras. Una ola que no logra esquivar a tiempo le empapa los zapatos; alejado un corto trecho de la orilla echa a andar por la playa sumida en la oscuridad, vacía de estrellas. Al rato oye voces, voces de hombres y mujeres que hablan, y distingue tres sombras. Se detiene. Van en dos bicicletas y en la parrilla trasera de una de ellas hay sentada una muchacha de cabello largo. Las ruedas se hunden en la arena y las sombras que conducen parecen hacer un gran esfuerzo. Los tres no cesan de hablar y reír; la voz de la muchacha que va sentada en la parrilla es especialmente alegre. Se detienen delante de él, afirman las bicicletas sobre los caballetes y uno de los jóvenes entrega a la muchacha la gran bolsa que carga en su parrilla. Los dos jóvenes empiezan a des94

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Gao Xingjian

vestirse, dejando al descubierto su gran flacura, y una vez desnudos agitan los brazos y saltan y gritan sobre la playa. —¡Qué frío, qué frío!, gritan, mientras la muchacha ríe inconteniblemente, como si le estuviesen haciendo cosquillas. —¿Queréis beber ahora?, pregunta la sombra de ella desde el costado de las bicicletas. Vuelven, cogen la botella de licor que ella tiene en sus manos, beben a morro por turnos, la devuelven y corren hacia el mar. —Aaah, aaah... —Aaah... Restalla el oleaje, la marea sigue creciendo. —¡Volved pronto!, grita la muchacha con voz aguda: la única respuesta es el embate de las olas. El débil reflejo del agua que fluye sobre la playa le permite ver el par de muletas en que se apoya la muchacha erguida al costado de las bicicletas. Noche del 22 de diciembre de 1984

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember

Merrill CE, et al. Visual arrestins in olfactory pathways of Drosophila and the malaria vector mosquito Anopheles gambiae. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:1633-8 La capacidad del mosquito Anofeles como vector de la malaria y otras graves enfermedades está ligada al olfato. Los autores (investigadores de Nashville, Yale, Querétaro y Heidelberg) describen cómo han identificado el DNA complementario que codifica la “arrestina”, una proteína clave en la visión y el olfato del Anofeles. Como los autores apuntan, y Nighorn y Hildebrand comentan en las páginas 1113-4 del mismo número, el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de la respuesta olfativa del mosquito al olor de los humanos, permitirá diseñar estrategias biológicas para disminuir o anular la antropofilia de esos y otros insectos. 1

Friedman J. Fat in the wrong places. Nature 2002; 415:268-9 El autor, de la Universidad Rockefeller de Nueva York, explica en apenas página y media, los mecanismos fisiopatológicos que relacionan obesidad, diabetes y resistencia a la insulina. La leptina, una proteína producida por los adipocitos, y cuyo papel fisiológico ha sido muy cuestionado, podría ser útil en el tratamiento de la obesidad y de la lipodistrofia... 2

Chan FKL, et al. Erradication of helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroid anti-inflammatory drugs: a randomized trial. Lancet 2002; 359:9-13 En la práctica clínica los antinflamatorios no esteroideos son fármacos utilizados con mucha frecuencia, y de forma prolongada, en un mismo paciente. Las úlceras pépticas complican ocasionalmente tales tratamientos, y la infección gastroduodenal por el bacilo H. pylori, muchas veces subclínica, es un factor predisponente para aquéllas. Los autores, del Hospital Príncipe de Gales en Hong Kong, demuestran que la erradicación farmacológica de tal bacilo previamente al tratamiento con antinflamatorios no esteroideos, disminuye significativamente el índice de úlcera péptica en los pacientes tratados con esos fármacos. 3

Schwartz PJ, et al. Molecular diagnosis in a child with sudden infant death syndrome. Lancet 2001; 358:1342-3 Una de las posibles causas del “síndrome de muerte súbita del lactante” es el, a su vez, “síndrome del QT largo”, una enfermedad genética causante de arritmias cardiacas no sólo durante los primeros meses de vida, sino también durante la primera infancia, la adolescencia y la juventud. Los autores (investigadores de Pavía, Milán y Münster) comunican en este artículo la identificación de una mutación genética en dos familias italianas. En una de ellas un niño había fallecido súbitamente, y varios miembros de la otra sufrían un síndrome del QT largo. Quizá el electrocardiograma deba formar parte de los estudios que se hacen rutinariamente en los neonatos… 4

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Doce artículos para recordar

Kantarjian H, et al. Hematologic and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. N Eng J Med 2002; 346:645-52 La leucemia mieloide crónica representa algo menos del 20% de todos los casos nuevos de leucemia diagnosticados en el adulto. Entre tres y seis años después del diagnóstico no se consigue respuesta con los tratamientos clásicos y causa la muerte de los pacientes. En este estudio, realizado a ambos lados del Atlántico, los autores comunican que en 454 enfermos en fase crónica de esta leucemia, el Imatinib indujo una respuesta hematológica positiva y completa en el 95%, y una respuesta citogenética en el 60% de los pacientes. Tras dieciocho meses de tratamiento con Imatinib viven el 95% de ellos... Como se indica en páginas previas, estamos ante algo más, mucho más, que una promesa... 5

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Carafoli E. Calcium signaling: a tale for all seasons. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:1115-22 El autor, del Departamento de Bioquímica de la Universidad de Padua, que ya en 1987 había publicado en el Annual Review of Biochemistry una excelente revisión sobre la homeostasis intracelular del calcio, actualiza aquí el papel del Ca2+ en la fisiología celular. Desde las “proteínas ligadoras de calcio”, a la acción de este catión como transmisor de señales, o su relación con la memoria y ciertas enfermedades musculares, se pone al día el denominado “concepto calcio”. Van Dam RM, et al. Dietary patterns and risk for type 2 diabetes mellitus in U.S. men. Ann Intern Med 2002; 136:201-9 Tras un seguimiento durante doce años a 42.504 varones trabajadores en el campo de la sanidad, los autores comunican que una dieta a la que denominan “occidental” (rica en carnes rojas, carnes procesadas, patatas fritas, cereales refinados, bollería y productos lácteos con alto contenido graso) se asoció, por sí sola, con un incremento significativo en el riesgo de desarrollar diabetes. Si tal dieta se acompañaba de escasa actividad física y obesidad, el riesgo aún era significativamente mayor. Por el contrario, una dieta denominada “prudente” (rica en verduras, frutas, pescados, pollo y cereales poco refinados) se acompañó de un ligero descenso en el riesgo de diabetes del adulto. Conclusiones sencillas..., quizá sólo aparentemente. 7

Foody JAM, et al. Beta-blocker therapy in hearth failure. JAMA 2002; 287:883-9 Desarrollados inicialmente como tratamiento de la hipertensión arterial y la angina de pecho, los bloqueantes beta adrenérgicos hoy son fármacos de primera elección en el infarto de miocardio y ciertas arritmias. Aunque durante décadas fueron totalmente contraindicados en la insuficiencia cardiaca, tal proscripción ha sido reconsiderada. Los autores, de la Facultad de Medicina y el Hospital New Haven de Yale, revisan todos los ensayos clínicos controlados y publicados en lengua inglesa, con más de 300 pacientes incluidos en cada uno, y que consideraron la valoración de la mortalidad como primer objetivo. Tanto el carvedilol como el metoprolol disminuyen significativamente el número de hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional II, III y IV. 8

Gruber CJ, et al. Production and action of estrogens. N Engl J Med 2002; 346:340-52 Los autores, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Viena, actualizan en este excelente artículo las bases bioquímicas de la síntesis, transporte, metabolismo y mecanismo de acción de los estrógenos. 9

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Doce artículos para recordar

Repasan, asimismo, el concepto de “modulador selectivo del receptor de estrógenos”, y las acciones fisiológicas de estas hormonas no estrictamente femeninas. 10 Singletary KW y Gapstur SM. Alcohol and breast cancer. JAMA 2001; 286:2143-51 La gran mayoría de los estudios epidemiológicos realizados en las dos últimas décadas han demostrado una firme asociación entre el consumo de alcohol y el cáncer de mama. Los autores, investigadores de Illinois y Chicago, respectivamente, revisan la literatura y en especial los estudios epidemiológicos publicados desde 1995. Hoy no quedan muchas dudas de que el alcohol, a través de diferentes vías fisiopatológicas, es un significativo (y, además, modificable) factor de riesgo para el cáncer de mama.

Burton EA y Davies KE. Muscular dystrophy— reason for optimism? Cell 2002; 108:5-8 En los últimos veinte años se ha producido un gran avance en el conocimiento de las bases bioquímicas que subyacen en las distrofias musculares. Gracias a técnicas moleculares de trazado de mapas genéticos, hoy sabemos que enfermedades musculares clínicamente semejantes se deben a alteraciones puntuales en genes diferentes. Los autores, de la Universidad de Oxford, actualizan la fisiología de la “distrofina” y las proteínas con ella relacionadas, y apuntan las razones para un prudente optimismo en el posible tratamiento de las distrofias musculares a no muy largo plazo. 11

Ferbeyre G y Lowe SW. The price of tumor supression? Nature 2002; 415:26-7 La proteína p53 es un factor clave en la protección frente al desarrollo de tumores, y el gen que codifica su síntesis se encuentra mutado con gran frecuencia en muchas neoplasias. Los autores, de Montreal y Nueva York respectivamente, revisan el papel fisiológico de esa proteína. Asimismo, comentan el artículo de Tyner et al, incluido en el mismo número (págs. 45-53) en el que demuestran cómo ratones modificados genéticamente, con sobre-expresión de p53, si bien son resistentes al desarrollo de tumores, muestran simultáneamente un envejecimiento prematuro. ¿Acaso, el envejecimiento es, al menos en parte, un efecto colateral de los mecanismos fisiológicos que protegen frente a los tumores? 12

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Crítica

Una mente maravillosa A Beautiful Mind ■ José J. Sanmartín La vida de John Foster Nash es una historia singular siendo, al mismo tiempo, un universo compartido. Singular, en los acontecimientos que la jalonan; compartido, por los sentimientos que la impulsan: ilusión, talento, marginación, enfermedad, aislamiento, amor, resurrección. Eminente matemático formado en la Universidad de Princeton, Nash fue consciente de sus cualidades científicas desde temprana edad; algo que le arrastró a la consecución de la excelencia de forma compulsiva. Su vida personal quedó decisiva y tempranamente supeditada a sus dotes intelectuales. El trabajo como motor del talento. A Beautiful Mind capta espléndidamente la personalidad de un genio. El estado de bulliciosa actividad intelectual; la capacidad única para atrapar al aire una idea en bruto que adviene de manera casual, ajena e impremeditada; los juegos de inteligencia… todo ello combinado con el gusto por el detalle. Nash es un observador minucioso de lo pequeño: los vasos sobre la mesa, su predilección por escribir en las cristaleras de las ventanas con rasgos cada vez más reducidos, su extrema meticulosidad a la hora de redactar, anotar y clasificar sus trabajos. Una mente lógica. Sin embargo, su cartesianismo no evita a Nash el naufragio personal. El especialista capaz de resolver el mayor desafío intelectual, el experto preparado para descifrar mensajes y códigos dentro de combinaciones numéricas, no puede afrontar la vida como lo que ésta es. El choque entre su mentalidad rígidamente científica y la realidad humana resulta previsible; en particular, cuando el matemático intenta dar curso a su anhelo afectivo ante una joven universitaria, mediante la disección prácticamente entomológica de la cadencia de fases rituales que integran el cortejo galante del caballero hacia la dama. Nash, inseguro y soberbio a un tiempo, pretende impresionar a la muchacha con su inteligencia. Soluciones. Para él, la exhibición de su dominio sobre la situación (sé cuanto va a ocurrir) es, de hecho, la resolución de un juego; uno más. Nash se equivoca y queda desbordado por la dimensión humana de la vida, que le es esquiva, impredecible y manifiestamente no científica. Nash deslumbró al mundo académico cuando, en 1950, presentó su “Ph.D. dissertation” en matemáticas bajo el título Non-Cooperative Games; en 27 páginas prodigiosas expone un pensamiento brillante y original. De ahí su afirmación sobre la existencia de —al menos— un punto de equilibrio en cualquier juego. Equilibrio y lógica. La insolencia de ser un joven con talento es un precio que el matemático pagará amargamente. Así, la envidia latente de sus compañeros de promoción sólo empieza a remitir cuando El autor es Historiador. Correo electrónico: triedro@yahoo.es

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Una mente maravillosa

Nash da los primeros síntomas graves de esquizofrenia. La caída del héroe, el fracaso del genio, le hace soportable ante los demás; compasión, no integración. Deprisa, deprisa. El joven y excéntrico triunfador llamado para la gloria ha derrapado; nace el perdedor y, de éste (que es subestimado, ninguneado, marginado, humillado), surge —cual milagro de humanidad— la persona. En la película, el papel que juegan los espacios translúcidos es fundamental. Las ventanas, sobre cuyos cristales Nash formula sus cálculos, encarnan simbólicamente las aspiraciones y frustraciones del protagonista. Esas ventanas expresan su voluntad de querer ser (el científico, el matemático) y su incapacidad para comunicarse (la persona, el hombre); el cristal retrata la fragilidad de Nash al tiempo que su generosidad. Una manera de suplicar sin gritar, de dar sin pedir. El mundo exterior que le es extraño queda fuera… pero también dentro. La universidad no es un refugio agradable ni un recuerdo entrañable. Cuando Nash, tras años de postración, penurias y enfermedad, solicita una modestísima ayuda a su antiguo compañero de promoción —ahora autoridad académica—, éste le atiende en su imponente despacho. Es la manifestación visual de una contradicción lacerante: la dicotomía que establece Howard entre el triunfador social y académico ufano de su estatus, de un lado, y la humildad del sabio doblemente castigado por la enfermedad y la sociedad, de otro. Y es que existe una secreta admiración intelectual de su poderoso interlocutor hacia Nash, pues éste tiene el talento, la brillantez y la originalidad que a él le faltan. La escena recoge a dos enfermos… y una disyuntiva, pues cada uno tiene la solución al problema del otro. ¿Quién está verdaderamente enfermo? De forma deliberada, la imagen que Howard proyecta de la universidad no es particularmente cálida. Muros macizos, pasillos fríos, despachos desangelados, conversaciones manidas. La falta de calor humano queda subrayada por la presencia de construcciones sobre piedra y por la trivialidad del trato. La recepción en la residencia del gobernador contempla un episodio memorable. Nash asiste acompañado de Alicia, una bella alumna de origen salvadoreño que acabará siendo su esposa, y a la que no se considera merecedor. Entrada, presentaciones, saludos, buenas maneras y mejores palabras; cuando el protocolo requiere una fotografía del gobernador con el matemático, Alicia —con exquisito cuidado y feminidad— le atusa el cuello de la camisa. Nash se deja hacer; es el primer gesto que tiene de aceptar con buen grado la ayuda ajena. Poco después, la pareja observa las obras pictóricas que amueblan las paredes de la mansión. Naturaleza encerrada en un espectáculo que es la disección de la vida. Ventanas, cuadros, pizarras. Marcos a la vida de Nash, que transcurre a través de espacios delimitados (la Universidad de Princeton, el M.I.T. o la Rand Corporation, lo que se espera de él y lo que quiere ser él). El matemático sólo se siente fuerte en su terreno, pero está irremediablemente perdido fuera. En el fondo, Nash nos aparece como una persona particularmente voluble y tremendamente humana. Dada su inteligencia, justamente por ello, siente y sufre antes que nadie, más que otros. John gana el corazón de Alicia por su bondad, por su timidez; es decir, por aquello que le hace buena persona. La ciencia sin humanidad no es ciencia. La escena de su despacho está espléndidamente realizada: Nash sólo es capaz de establecer un atisbo de conversación con Alicia mientras se tratan asuntos académicos; en lo demás, su incapacidad para 100

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José J. Sanmartín

mantener directamente la mirada con la hermosa joven, su tono casi inaudible, el nerviosismo que vive Nash en esos momentos de angustia sentimental le provocan un cierto agarrotamiento (manos, brazos y cabeza); permanece sentado durante toda la entrevista, tras una mesa de despacho que le protege — y oculta a Alicia— su gran secreto: su terrible soledad. Antes, en clase, Nash comprende las cualidades de Alicia cuando ésta resuelve —mediante el diálogo— una situación enervante y sin salida para John. Éste ordena cerrar las ventanas del aula para evitar el ruido de unas obras próximas; algunos alumnos protestan por el intenso calor, mientras John se reafirma en su decisión con un pretencioso argumento de autoridad. Alicia es la única en rebelarse; en silencio, emerge como una sirena transportada por las olas y de manera elegante camina hacia la ventana, la abre y pide a los obreros —con amabilidad y resolución— que se trasladen a trabajar a otro lugar por 45 minutos. Éstos aceptan encantados. Al tiempo, John no puede evitar observar la figura estilizada de la muchacha, la sensualidad que destila su cuerpo y la naturalidad de sus movimientos. Por su parte, Alicia no rechaza al joven introvertido; le ayuda, le acompaña, le anima. Además de la atracción que siente hacia ella, Nash admira a Alicia por la clase de persona que es. Y este es el principio sobre el que girará su aprendizaje humano; la recepción del Premio Nobel no significa sólo el reconocimiento a su labor científica, sino también su resurrección como persona. El amor y el respeto. Al redescubrir a su esposa como persona y como mujer (que lucha y trabaja por sacar adelante a su familia, con un marido enfermo), Nash se reconoce a sí mismo. Con digno estoicismo y sin aspavientos sociales, el matrimonio abandona el lujo y el boato de su recién adquirido estatus para –debido a la enfermedad del matemático- incorporarse a una vida de clase media; significativamente, aquí hallará John si no la cura definitiva, sí el descanso positivo que tanto necesita. La Universidad, los centros de poder, el gobernador, el protocolo, los agasajos, todo ello, se diluye sin trascendencia alguna. El mundo que el joven Nash conquistó le abandona con equidistante prontitud. La inmediatez en el tránsito desde la celebridad a la soledad resulta pavorosa y, sin embargo, también hermosa. Pavorosa por la mezquindad humana que demuestran quienes se llamaban amigos y admiradores, compañeros e iguales, de un lado; hermosa por la búsqueda de lo auténtico que Nash emprende, de otro lado. Para el hombre enfermo, para la persona herida, tan falsas son las alucinaciones del presente como las del pasado. A partir de la crisis, John iniciará su recuperación avanzando pasos que se fundan exclusivamente en certezas inconmovibles (el amor de su esposa y de su hijo, su talento intelectual, su sentido de la lógica, entre otras). El hombre roto a pedazos se rehace a sí mismo de manera más íntegra, sólida y verdadera que quienes deberían haberle ayudado. ¿Un ejemplo, un síntoma, un mensaje? Ron Howard dirige este retazo de vida con claridad y concisión. Como ya demostrara en películas técnicamente cuidadas como Backdraft (1991) o Apollo 13 (1995), Howard es un artesano riguroso que conoce bien los recursos expresivos de su profesión. También aquí, el movimiento de la cámara está subordinado a la narración de la historia. La precisión del director se percibe en el uso excelente de la música que acompaña al relato, imprimiendo tanta plasticidad a la imagen como los mismos decorados. En términos musicales, los momentos más intensos no corresponden al esparcimiento de los estudiantes en el pub universitario, sino al descubrimiento –por parte del protagonista- de su propio universo sentimental. De aspirar a hacer algo en la vida a sentirse la encarnación misma del fracaso. Resulta conArs Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:99-105

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movedora la escena de un Nash ya maduro que sale de la universidad mientras los estudiantes se mofan de él, parodiándole grotesca y cruelmente por las dificultades que tiene para caminar a resultas de su enfermedad. La víctima es consciente de ello, y el espectador con él. Un camino difícil, lleno de espinas y agravios. No obstante, Nash quiere reincoporarse al mundo, no tanto porque ese mundo que le ha sido hostil lo merezca, sino por deber hacia su familia y por propia dignidad. Tras años de habitar su purgatorio, abandonado y olvidado de demasiados, John aprende a convivir con su enfermedad… primer paso para aprender a convivir —aun a distancia, en compartimentos estancos— con el mismo “establishment” que primero le usó y luego le desechó. ¿Existe algo peor que ser despreciado por los demás? Sí, despreciarse a uno mismo. La música de James Horner retrata los estados de ánimo de Nash y, en particular, el sufrimiento torturador de su enfermedad o, menos, el alivio que pueda lograr por su humanidad. En su juventud, Nash está solo; completa y absolutamente solo. Su única vía para integrarse pasa por asumir actitudes y usos que no comparte. Obviamente, el matemático –ya antes de su enfermedad- manifiesta su resistencia a dejarse devorar por la ociosidad o la frivolidad. Consciente de sus cualidades, tiene una meta que eleva a la categoría de obligación, un objetivo que emana redención, algo que ofrecer a la sociedad… si no trabaja para cumplir esa misión, ¿quién lo hará por él? La prosecución de la perfección como senda de destrucción. Sólo la biblioteca resulta mínimamente acogedora (más por las personas que por su estructura): allí el matemático puede trabajar y sentirse cómodo, ayudar y ser ayudado; allí recibe el mejor regalo de todos: respeto. El joven estudiante que, lleno de admiración, se dirige a Nash inicia una cadena mágica que desemboca en las consultas de otros compañeros, atendidas —todas ellas— por el sabio marginado. Altruismo y colaboración. Es el principio. Nash no tiene inconveniente en empezar desde abajo, pero quiere empezar. Y ese comienzo se lo dan los más humildes del mundo académico: aquéllos que no le pueden devolver a Nash la sabiduría y la humanidad que éste les entrega. El enfermo que lucha por salir de la esquizofrenia nunca pide nada para sí. John Nash es la encarnación misma de la humildad en estado puro. El guión es soberbio y buena parte del mérito de la película reside en el trabajo de Akiva Goldsman. Director y actores dan cumplida cuenta del rigor y calidad del texto. No hay detalles reiterativos ni gratuitos. La historia avanza con sentido cinematográfico y pulso narrativo. La dualidad hogar/trabajo se mantiene de forma irregular pero intensa; John arrastra consigo sus problemas de un lugar a otro: de ahí surge la intersección imaginada que es el centro de inteligencia donde deposita sus sobres confidenciales. Un punto de apoyo que alivie la presión sobre su familia (hogar) y le dé el reconocimiento que merece en su trabajo (Princeton, M.I.T.). El matemático sigue jugando a las fichas como hiciera en el campus con su compañero de estudios, y continúa —como entonces— sin asumir el carácter impredecible de la vida y el papel que en ésta juegan sentimientos y emociones. La composición de los actores resulta impecable. Con pocas palabras, Russell Crowe dota a su personaje de un carácter retraído y castigado. Las secuelas de la enfermedad son inmediatamente detectables en su rostro y comportamiento (la manera de caminar, la forma de conducirse). En la escena que recoge la visita del académico europeo para conocer a Nash, el actor neozelandés consigue una lograda recreación del episodio. Cuando se halla ante el umbral del Princeton Faculty Club formula su ya famosa pregunta: 102

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“Can I go in?” 1. Inseguridad y temor. Una vez dentro, Crowe borda la zozobra interior que vive Nash al sentirse desplazado, de estar en un lugar que no le corresponde: apenas levanta la mirada, sujeta su maletín como asidero al humilde mundo que le es propio (el único que le han dejado), habla en un susurro (para no ser oído, para no ser percibido) y únicamente toma del sandwich que ha traído de su hogar. El círculo se cierra. Siendo un joven y brillante matemático, Nash adoptó la autosuficiencia como única solución para avanzar en sus investigaciones, supliendo así las fallas ambientales de orden intelectual o personal; ahora, el hombre devorado en el altar de la utilidad, se conforma con vivir sin ser molestado. No espera —ni probablemente desee ya— nada de nadie. ¿Un fracaso? ¿Un triunfo? De alguna manera, la tesis de Nash resultó profética en su propia vida. “Nuestra teoría, por el contrario, esta basada en la ausencia de coaliciones, por lo que se asume que cada participante actúa independientemente, sin colaboración o comunicación con ninguno de los otros”. Jennifer Connelly logra una espléndida composición como Alicia, la personalidad complementaria y replicante a la de John2. Inteligente, ágil, hermosa, tiene la ductilidad que le falta a su marido: Alicia asume antes el juego que les sobreviene. De alguna manera, la narración cinematográfica es deudora de la teoría de los juegos. Sobre el papel, múltiples combinaciones podrían producirse pero la terquedad de la realidad hace que el hundimiento de Nash sea un fenómeno aislado, casi solitario, circunscrito a la intimidad del hogar. Alicia y John afrontan un porvenir incierto y lleno de nubes; la tormenta que azota la vivienda cuando el marido se queda a cargo de su hijo recién nacido es algo más que una metáfora. Tonos grises, ropas truncadas, muebles vencidos; los Nash están al borde de la miseria material y del ostracismo social. La visita del antiguo compañero es sintomática: guarda la distancia con escrupuloso temor, no tanto a la enfermedad como al estigma que John representa. Las alucinaciones, sin dejar de serlo, tampoco lo son tanto. Probablemente, sea la parte más lúcida de la película. Charles, su compañero de habitación o la sobrina de éste son extensiones ficticias de esa “beautiful mind”. Los personajes imaginados, necesitados, son expresión de los anhelos y temores de Nash. Su deseo de comunicación con otras personas y la tragedia íntima que le torturaba al no conseguirlo, tiene su trasunto en el surgimiento de su “roommate”. Frente a la fatuidad de sus compañeros de estudios, Nash satisface en aquél la imperiosa necesidad de salir de su mundo interior. De hecho, se trata de un alter ego que le suple y le mejora. Su imaginario compañero de habitación es irónico, mordaz, resolutivo, descarado, pero amable y, sobre todo, amigo leal. En definitiva, los rasgos de personalidad que Nash quisiera para sí y, a cuya falta, responsabiliza de sus problemas. De alguna manera, las alucinaciones que sufría Nash no expresaban tanto el fracaso mental de éste, como la derrota moral de su entorno. En sus propias palabras: “Si las cosas no van bien, tal vez quieres 1 En

realidad, la pregunta se la hizo Nash a su acompañante, el profesor Weibull, cuando iban de camino hacia el club. Desde 1989, el profesor de Economía Jörgen Weibull visitó en varias ocasiones a Nash en la universidad de Princeton para tener un conocimiento directo del matemático estadounidense. Weibull quedó impresionado tanto por la extraordinaria humildad de Nash como por la situación en que se hallaba. 2 La película no recoge el divorcio del matrimonio Nash, poco después de la esquizofrenia que sufrió John. Al cabo de unos años, Alicia acogió de nuevo a su ex marido y la pareja volvió a reconstituirse.

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imaginar algo mejor” 3. Las apariciones de la niña manifiestan el anhelo de Nash hacia la estabilidad familiar y la necesidad de focalizar su afectividad ayudando también a personas que puedan necesitarle. Así es la escena —sólida y metafóricamente construida— de Nash leyendo, garabateando, bajo un espléndido árbol que preside —con su imponente sombra protectora— un momento de solaz intelectual en el campus. Un cálido sol proyecta singular luminosidad al momento; los plomizos edificios de la Universidad quedan atrás, al fondo de la escena y de su vida. Aquí, en un espacio abierto e incontaminado, sin presiones externas, Nash se siente plenamente libre trabajando en lo que es su vocación. La estampa misma de la felicidad. ¿Qué falta? El sosiego, el respeto, el afecto, que da una relación filial como la que proporciona —prematuramente, subliminalmente— la niña que le invita a reunirse con la amistad y la camaradería. El hallazgo del director está en condensar, reconstruir y hacer suya una vida extremadamente compleja mediante una historia bien narrada: el espectador comprende con Nash, poco a poco, paso a paso, lo que hay de alucinación en su vida; el espectador deja de ser un pequeño ser omnisciente para convertirse en un actor más que, con Nash, va descubriendo (incrédulamente primero, dolorosamente después) sus propias alucinaciones. El acierto de Howard consiste en asumir la enfermedad como tal; el punto de vista de Nash (sincero, contundente, desmitificador) prevalece sobre los prejuicios comunes respecto a las afecciones psíquicas. Por su parte, de la mano del poderoso agente Parcher llega el reconocimiento profesional y científico que tanto deseaba Nash. Las peripecias que vive son el ingrediente aventurero que complementa una vida consagrada al estudio… y una denuncia metafórica de la psicosis persecutoria inducida por el senador MacCarthy. La imagen siempre oscura —y casi espectral— de Parcher es trasunto del porvenir que espera a Nash de persistir en ese camino errático. El servicio a una ideología no puede implicar servidumbre de la persona. La libertad y la humanidad como base de la civilización. Al adoptar el punto de vista del protagonista durante la primera parte de su enfermedad, Howard traslada —y señala— a la sociedad como responsable indirecta. La presión enorme, el culto a la fama, el deseo de triunfar, la competitividad extrema, no fueron —entre otros factores— el mejor ambiente para esta “beautiful mind”. De hecho, John Nash logra su reintegración gracias a —más bien, a pesar de— unos escasos apoyos. El frío y calculador estratega de antes, que aplicaba sus fórmulas y teorías sobre la realidad queda transformado en una persona sensible y atenta a la dimensión humana; la humanidad, como su mayor —y mejor— descubrimiento. John ha descifrado el mensaje más importante; el sentido de la vida. La lógica está al servicio de la persona; no a la inversa. Y este simple axioma le salvará. Nash, por amor hacia los suyos, lucha y se sacrifica para salir de su enfermedad o, cuando menos, para quebrar el poder que las alucinaciones tienen sobre sí mismo. Los momentos de mayor espontaneidad transcurren en espacios abiertos, libres de presiones y condicionantes a los que Howard dota de un fuerte componente onírico. El encuentro romántico de Alicia y John junto a la orilla del lago cosecha el éxito que, a buen seguro, no habría tenido en el despacho de la universidad o en la recepción del gobernador. Amor y salvación, vida y conciliación: la persona. La libertad de ser; la necesidad de sentir. 3 Entrevista concedida a PBS. La cita se halla en “Misconceptions about Mental Illness” dentro de “Interview with John Nash” en www.pbs.org/wgbh/amex/nash/

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A Beautiful Mind Una producción de Imagine Entertainment. Estados Unidos, 2001 Director: Ron Howard Guión: Akiva Goldsman Director de fotografía: Roger Deakins Director artístico: Robert Guerra Música: James Horner Actores: Russell Crowe (John Nash), Jennifer Connelly (Alicia Nash), Ed Harris (agente Parcher), Christopher Plummer (doctor Rosen), Paul Bettany (Charles), Adam Golberg (Sol), Josh Lucas (Hansen)

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Crítica

La salud y el nudo del mundo The Health and the Knot of the World ■ José Luis González Quirós La inmensa variedad de los saberes que atesoramos sobre las más diversas disciplinas biológicas constituye un fundamento muy sólido para el optimismo creciente con el que se contemplan las mejoras y expectativas en el arte de curar, en la eficacia de los servicios sanitarios y en el alargamiento y mejora de las condiciones de vida de los seres humanos. Sin embargo, como ha recordado Roy Porter1 (fallecido prematuramente el pasado mes de marzo), desde la época de los griegos, la medicina se ocupa no solo de curar sino de comprender la vida humana y, en esa función, limita con la filosofía y la ética e, inevitablemente, se solapa con ellas. En esta última función, que en el fondo es indispensable para la primera, los progresos del saber con que cabe contar son seguramente menos espectaculares (y, en cualquier caso, dado su carácter más sapiencial que práctico, no están sometidos a ninguna propaganda comparable). Sean cuales sean, los progresos en los saberes sobre la vida, tienen siempre dos implicaciones de importancia. En primer lugar, suponen cambios en la práctica médica pero también, de manera un tanto paradójica, nos abocan a un crecimiento proporcional de los contornos de nuestras ignorancias. El incremento de los saberes exige un pensar mayor porque nos avista un mapa cada vez más complejo y extenso en el que lo que no sabemos crece de forma abigarrada. No es de extrañar, por tanto, que la explosión de los saberes que guían la práctica de la medicina haya traído consigo una mayor problematicidad en la idea misma de salud. La idea de salud, y más precisamente su carácter ambiguo y escurridizo, es precisamente el hilo conductor de una serie de lecciones breves en las que el filósofo Hans-Georg Gadamer2 (fallecido muy recientemente tras más de cien años de fecunda vida) se enfrenta a diversas cuestiones de filosofía de la medicina. Gadamer comienza afirmando que en nuestra época existen errores que derivan de una creencia supersticiosa en los poderes de la ciencia y que, también en lo que a la medicina se refiere, es necesario llevar a cabo una desmitificación de esos poderes para reconocer de nuevo el papel de la naturaleza y de la propia vida de cada cual en el buen cuidado de la salud. Ha de reconocerse que la enfermedad es, ante todo, una experiencia de carácter individual, una realidad personal que sería peligroso confundir con un mero cuadro sintomático o con una serie de estimaciones probabilísticas. El autor es Investigador del Instituto de Filosofía, Consejo Superior de Investigaciones Científicas. & Company, New York, 1998, p. 64. 2 Hans-Georg Gadamer. El estado oculto de la salud. Gedisa, Barcelona, 2001. 1 Roy Porter. The Greatest Benefit To Mankind. Norton

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En ese mismo plano personal se da la existencia de una relación humana muy peculiar, lo que se conoce como tratamiento. El médico precisa de una autoridad especial al tratar al paciente, pero esa autoridad no puede confundirse con la mera posesión de un cúmulo de saberes, con el autoritarismo dogmático que podría tratar de fundarse en el conocimiento efectivo de la ciencia. Por lo demás, si la medicina pretende ser una verdadera ciencia universal, propósito que Gadamer bendice, ha de ocuparse no sólo del mundo natural sino también del ambiente social que en cada caso rodea a las personas que padecen, porque el verdadero objeto de la medicina es dominar el arte de poner de nuevo a las personas que padecen en condiciones de libertad, conseguir que puedan volver a sentirse a gusto con ellas mismas. El diagnóstico de Gadamer respecto al momento histórico en que vivimos es marcadamente crítico, una aproximación que hace ya tiempo que es clásica entre los pensadores alemanes, de manera que nuestro filósofo recomienda la lectura de Platón a todo aquel que quiera saber lo que parece faltar en el mundo científico moderno. El tratamiento médico está vinculado con la totalidad y se ofrece idealmente mediante un diálogo con el alma del enfermo, con la persona absolutamente singular que es el enfermo. Ciertamente no sabemos qué es el alma y, ante tamaña ignorancia, Gadamer vuelve a dar la razón a un griego: el alma no constituye un sector sino la totalidad de la existencia corporal del hombre porque es la vida del cuerpo, cosa que supo muy bien Aristóteles. Esta cuestión del alma es, por difícil que resulte, absolutamente central en nuestras ideas sobre quiénes somos y ha dado lugar a decenas de miles de páginas, tanto desde el punto de vista de los cultivadores de la ciencia natural como desde el punto de vista, frecuentemente más alquitarado, de los filósofos. Volvemos a encontrarnos con ella en dos libros recientes del neurocientífico Antonio R. Damasio 3 y del filósofo Hilary Putnam4. Damasio intenta seguramente repetir con La sensación de lo que ocurre. Cuerpo y emoción en la construcción de la conciencia el éxito que obtuvo previamente con El error de Descartes, uno de los libros que han contribuido recientemente a llamar la atención sobre el valor de lo emocional a la hora de entender la inteligencia humana, un punto de vista que supuestamente había sido reprimido por la visión racionalista. Su propósito en esta ocasión es, en cierto modo, más ambicioso y Damasio es consciente de que se adentra en harinas aún más complejas; lo hace con un estilo didáctico y con una gran amplitud de espíritu, sin apenas mojarse (rara habilidad que requiere constancia y buen tino) en las grandes broncas que los filósofos (y, ciertamente, no sin motivo) han organizado en torno a la cuestión de la mente y el cuerpo en los últimos sesenta años. Desde el punto de vista ontológico Damasio es de una amplitud de miras envidiable (aunque seguramente no compartible) y lo mismo cita a Mc Ginn o a Nagel que a Dennett o Churchland (pensadores cuyas versiones sobre la cuestión son absolutamente diversas) además de a varios pensadores no tan reconocidos.

3 Antonio

R. Damasio. La sensación de lo que ocurre. Cuerpo y emoción en la construcción de la conciencia. Debate, Barcelona, 2001. 4 Hilary Putnam. La trenza de tres cabos. La mente, el cuerpo y el mundo. Siglo XXI, Madrid, 2001.

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Damasio nos expone una teoría del funcionamiento y la naturaleza de la mente que pretende estar basada en los saberes de la ciencia que tan brillantemente cultiva. Hay que advertir, sin embargo, que sería un error confundir lo que Damasio dice con alguna especie de ciencia bien fundada: se trata de una especulación que no contradice lo que sabemos pero que no puede aducir en su favor otra cosa que una cierta verosimilitud más o menos elegante. La teoría se ilustra con ejemplos y con casos clínicos, pero nadie está en condiciones de obtener algo más que una hipótesis de materiales como esos. Aunque Damasio no lo indique, lo que realmente da atractivo a sus sugerencias es que están muy cerca de lo que piensa cierto sentido común: son algo así como los eventos consuetudinarios que acontecen en la rúa para describir lo que pasa en la calle. Damasio distingue tres tipos diferentes de ser —conciencia (de self en inglés): en primer lugar un proto— ser que es básicamente inconsciente y que es un conjunto de esquemas o estructuras neuronales interconectados que representan el organismo ante sí mismo; en segundo lugar la conciencia central (core self) que se presenta en cuanto cualquier objeto modifica el proto-ser: se trata de un núcleo consciente y que apenas cambia a lo largo de nuestra vida y que nos permite hablar de una conciencia central que Damasio concibe muy a a la manera de James como una “corriente de conciencia”. Finalmente se da pie a la existencia de un yo autobiográfico que se apoya en la memoria, anticipa el futuro y que posee lo que Damasio llama una conciencia extendida. La construcción de Damasio es muy verosímil y no contradice ninguna de las evidencias neurológicas disponibles (y que Damasio invoca en su favor), pero aunque se pueda objetar que una cosa es un libro de casi 400 páginas y otra un resumen de unas pocas líneas (tal vez no muy afortunado) es fácil entender que un esquema similar ni es tan nuevo ni está muy lejos de lo que casi cualquiera puede imaginar verosímil al respecto. Esto no quiere decir que el intento de Damasio carezca de valor porque, entre otros, tiene el de no hacer aspavientos con un cierto sentido común dualista (cuando habla, por ejemplo, de los “sistemas cerebrales subyacentes a la mente”), aunque el autor de El error de Descartes (título que casi inevitablemente se toma por una refutación del dualismo sin ser tal) no use nunca semejante término, hay que suponer que es para no irritar a una cierta mayoría de filósofos que han hecho de la batalla contra el dualismo el objetivo de sus vidas. Así como la obra de Damasio es constructiva y se dirige al hombre común, la de Putnam es, en realidad, un recordatorio complejo y muy técnico de las dificultades que erizan esta clase de asuntos cuando se ponen en manos de profesionales de la filosofía analítica. Hilary Putnam es uno de los grandes pensadores contemporáneos norteamericanos, un filósofo que, como nuestro Unamuno, no ha tenido miedo a contradecirse cuando lo ha visto necesario (lo que ha sucedido en varias ocasiones). Putnam se niega a considerar la filosofía como una mera adición de especialidades académicas y en esta obra combina el análisis del realismo con una revisión, bastante devastadora, de muchas de las teorías contemporáneas sobre el problema de la mente. Se inspira en Austin y en James para desautorizar la supuesta contradicción entre la imagen científica de la realidad y el realismo natural, que se niega a aceptar una sustantivación de los sense data que nos amenace con la creación de una imagen mediadora (y distorsionadora) entre las cosas y nosotros. En la segunda parte de La trenza de tres cabos se ocupa de las relaciones entre mente y cuerpo, y es muy crítico con las teorías que se han elaborado al socaire del fisicalismo, a las que acusa de manejar una noción de identidad que no tiene un sentido preciso. En su opinión estas doctrinas 108

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están dependiendo, muy a su pesar, del cartesianismo que pretenden superar. También afirma que lo mismo sucede con muchos de los términos que se manejan en la llamada “ciencia cognitiva”, y subraya que es absurdo seguir manejando categorías epifenomenistas, aunque ese rechazo no supone dar por bueno ni al “dualismo” ni al “interaccionismo”. Al rechazar las formulaciones habituales del materialismo contemporáneo y no querer saber nada del dualismo, Putnam se siente en la necesidad de recordar que ni siquiera una palabra de toda la argumentación que se desarrolla en su libro debería entenderse como opuesta a la investigación científica seria relacionada con las bases físicas de nuestra vida mental. Es posible que a Putnam le duelan, sobre todo, las críticas de los biólogos y neurofisiólogos a su antiguo funcionalismo y que quiera evitar hasta la menor posibilidad de que las críticas de ahora se entiendan como una oposición a cualquier proyecto de investigación de base neurofisiológica. Pero Putnam se opone también a que nos olvidemos de la filosofía a la hora de considerar estas cuestiones, a la hora de hablar de lo que no sabemos, porque “la confusión filosófica se extiende más allá de los límites de quienes estudian filosofía, ya sea profesionalmente o como simples aficionados”. El libro de Putnam contrasta en la aridez y la acuidad de sus argumentos con la exposición bastante lineal y elegante de Damasio. Si lo que Damasio expone resolviera alguno de los problemas que han perseguido a los filósofos hasta la extenuación estaríamos, a no dudarlo, ante la noticia de un gran hallazgo. Es poco probable que ese sea el caso y no solo porque los filósofos, como para dar la razón a la socarronería de Cicerón, se empeñen en distingos innecesariamente sutiles. Lo que Damasio narra, ahora con más detalles, no difiere significativamente de lo que hubiera podido decir cualquier escolástico de la buena tradición aristotélica ni desmiente ninguna de las viejas ideas sobre cómo funciona nuestra mente, ninguna de las ideas que pensadores como James, Freud o Bergson han apuntado para describir ese extraño fenómeno (por otro lado tan familiar) al que llamamos, según los casos, alma, mente o conciencia. A veces se puede tener la extraña sensación de que el progreso vendría a consistir en que ya no se habla del homúnculo, aunque sí de la cartografía en el cerebro o de la película. Hay incluso el riesgo de que explicaciones como la damasiana hagan creer a algunos que sabemos bien de lo que se nos habla, eterna ilusión que cubre nuestras ideas sobre el conocer, sobre el pensar, sobre el ver y sobre el hablar. No es necesario empeñarse en el carácter misterioso de esas cuestiones que es obvio que están abiertas a nuevas hipótesis, pero sería un error considerarlas resueltas con soluciones a lo Damasio (o a lo Dennett). El oportunismo es un feo vicio en general, pero es letal en teoría: es necesario que nos riamos de la virtus dormitiva que satirizó Molière, pero también que no nos quedemos absortos ante las nuevas drogas como la información, la evolución, el genoma y un largo etcétera que, con más precipitación que claridad, despachan con desparpajo a los creyentes las nuevas conquistas de la ciencia. El pensamiento anglosajón está necesitado de un viaje de retorno al viejo continente: en las obras de Leibniz o de Bergson, por citar solo dos cumbres, se podrían encontrar sugerencias para evitar los angostos y estériles caminos en los que vienen a parar los reduccionismos, aunque es obvio que eso supone llevar la contraria a una moda que dura ya muchos años. Más vestigios de esa influencia benéfica se hallan en los dos discursos que se tratan de trenzar en ¿Qué es el hombre? Sobre los fundamentos de la Biología y la Filosofía. En la obra de Ferry y Vincent5 enconArs Médica. Revista de Humanidades Médicas 2002;1: 106-111

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tramos dos análisis en buena medida paralelos sobre la naturaleza y la condición humana. El primero se debe a Luc Ferry, un filósofo francés bien conocido entre nosotros, que se ocupa de articular un discurso sobre el lugar del hombre en el reino natural inspirado en la filosofía clásica. El segundo es una amplia exposición de los saberes de la biología contemporánea en relación con los misterios principales de la vida, con la libertad, la conciencia, el sexo y la muerte que se debe a la pluma de Jean Didier Vincent, autor de una excelente Biologie des passions 6. La lectura de los dos textos, pedagógicos y bien escritos, provoca, sin embargo, una extraña sensación de ausencia porque pone de manifiesto la enorme dificultad de pensar a la vez con dos métodos tan distintos por más que se refieran a una única cuestión tan decisiva. Aunque el libro se presente como un diálogo no lo es en realidad, y ni siquiera retóricamente. Luc Ferry se ocupa de tres cuestiones, fundamentalmente: la idea de libertad tal como aparece en Rousseau, Kant, Husserl y Sartre; una crítica de la fundamentación evolucionista de la ética tal como ha sido expuesta, sobre todo, por Michael Ruse, y, finalmente, una discusión con el determinismo que se transparenta tras lo que llama biologismo en la obra de muchos pensadores contemporáneos y que sirve a Ferry para, de la mano de las ideas de Popper, distinguir, una vez más, la ciencia de la metafísica que con ella se disfraza. Todo ello le lleva a Ferry a proponer como tesis final la imposibilidad de fundar una nueva filosofía sobre los avances de la ciencia, independientemente de la importancia que los progresos en el saber tienen inevitablemente para la reflexión sobre quiénes somos. Al final de ambos discursos hay un brevísimo diálogo entre ambos autores en el que Vincent, tras reconocer a los filósofos la maestría en el arte de pensar, le pregunta a Ferry si no sería preferible “introducir la filosofía en las ciencias naturales antes que alimentar la primera con los datos indigestos de las segundas”. Ferry responde negativamente a la sugerencia del biólogo aduciendo que suponer que exista una filosofía, del mismo modo que, según suponen los científicos de cada una de sus especialidades, existe una ciencia, es una imagen ilusoria. Se puede encontrar consuelo frente a esta carencia evidente de la filosofía considerando que ello es parte del precio que hay que pagar (gustosamente) por nuestra libertad en tal clase de cuestiones. Vincent es, con todo, un buen ejemplo de lo que él mismo demanda a Ferry, un biólogo que no se limita a registrar informaciones más o menos compatibles (que es lo que hoy en día es la ciencia biológica en su inmensa complejidad) sino que piensa sobre todo ello y lo hace de un modo muy cercano (casi enteramente paralelo) al de la filosofía que defiende Ferry. La historia de la vida narrada por Vincent es, en cualquier caso, apasionante y está contada por un consumado maestro del dramatismo expositivo. Vincent es un biólogo ortodoxo, esto es, se mueve en los parámetros definidos por la confluencia de la biología molecular y la teoría sintética de la evolución. No es, sin embargo, un decidido materialista a la manera de Monod o de Dawkins y reconoce abiertamente la enorme perplejidad que, en unos cuantos puntos decisivos, supone aceptar la ortodoxia científica al uso. En su idea de “representacción”, un neologismo que introduce para explicar el mundo del sujeto que se construye en el cerebro humano, está muy 5 Luc

Ferry y Jean Didier Vincent. ¿Qué es el hombre? Sobre los fundamentos de la Biología y la Filosofía. Taurus, Madrid, 2001.

6 Jean Didier Vincent. Biologie des passions. Odile Jacob, Paris, 1994.

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presente la huella de Bergson, al que cita explícitamente, como lo está en la idea de que es en la capacidad del hombre para gestionar el tiempo cuando aparece la conciencia. No es tampoco un reduccionista: “me abstendré muy mucho de reducir la unidad de mi mismo a unos cuantos ritmos cerebrales. Es posible que, con un poco de perspectiva, todas estas maquinarias modernas de la mente resulten tan peregrinas como lo son a nuestros ojos la glándula pineal, sede del alma, y las tuberías del hombre máquina imaginado por Descartes”. Es muy escéptico, por tanto, sobre lo que suele llamarse “biología de la conciencia”, una mezcla (“según el chef”) de variadísimas doctrinas que, como dice Vincent, dejan al lector con las ganas si no le hacen perecer de indigestión. La lectura de este libro supone, pese a sus limitaciones o tal vez gracias a ellas, un ejercicio muy saludable de perplejidad. Citando a nuestro Cervantes, Vincent dice que la muerte alimenta el taller de los poetas pero que los biólogos no saben en realidad qué hacer con ella. Extraña lección sobre la vida. Quienes se interesen por cualquiera de las muchas cuestiones que están relacionadas con lo que se suele llamar la teoría de la mente (en su forma más light de ciencia cognitiva o en sus dos versiones más abruptas, bien del brazo de la neurofisiología, bien del de la filosofía de la mente) han de adoptar una actitud que está bien descrita por la Vulgata: una manu sua faciebat opus, et altera tenebat gladio (una de sus manos trabajaba, con la otra sostenía la espada, Nehemías IV, 17), es decir, habrán de prestar atención a dos saberes que son muy distintos (pese a los piadosos y abundantes intentos de confluencia): la investigación científica y la discusión filosófica. En el tema que nos ocupa y en el espacio que media entre esos dos amplios géneros florecen variedad de especies artificiales que buscan una respuesta inteligible a uno de los enigmas más difíciles que se puede plantear la inteligencia humana: la comprensión de la naturaleza y el funcionamiento de nuestro ser consciente, lo que Schopenhauer llamó el nudo del mundo.

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Miscelánea

C JC ■ Santiago Prieto Cuesta trabajo poner en orden las ideas al tomar hoy la pluma para escribir de Cela. Demasiado cerca está su marcha para la perspectiva, el sedimento. De lo que ha significado este mascarón de proa en el viejo galeón España, tardaremos mucho tiempo en darnos cuenta. Los enormes campo y trecho que ha ocupado, roqueños puntos de mira y referencia. Tardaremos en metabolizar su ida, en medir su hueco; en saber lo que su obra en nuestra historia, en nuestra vida, significa. La obra de Cela se descubre y redescubre cada día en cada calle, en cada bípedo que sufre, que piensa, que goza o que vegeta; en cada surco, en cada asfalto, cada cuneta; en las ciudades hostiles, en los pueblos opacos de luces y de nieblas; en los asnos, las gallinas, los lobos y los perros; en los nombres recreados; en los hombres innominados, los atroces, los golfos, los faltos y los genios; en los peatones del sendero, en el barro, en el aire y en la tierra; en las mujeres brutales, las amables, las inocentes y en las tiernas. La obra de Cela está en nuestra consciencia, y por debajo de ella corre y se acrecienta. Leímos sus libros (Pascual, Pabellón, Alcarria, Colmena...) en nuestra adolescencia, y al descubrirlos adivinábamos ya entonces lo que eran. San Camilo, Cipote, Miño, Fotografías, Izas, Diccionario, Judíos, Oficio, y tantos, tantos, tantos, en nuestra juventud primera. Mazurca, Cachondeos, Cristo, Apuntes, Memorias, Madera, Artículos, Apuntes, Papeles, en nuestra juventud postrera, y bien recordamos cómo los gozábamos y lo que ya no éramos. Sus páginas hoy nos rejuvenecen, porque la vida que en ellas late nos alcanza, nos penetra. Las palabras saltan de los renglones a las retinas y al resto del cerebro; nos inundan, nos nutren, nos impregnan. ¡Cuánta vida hay en esos libros! ¡qué obra tan inmensa! Cuesta trabajo, la pluma pesa, hacernos a la idea de que quien a tantos el resuello diera, haya doblado ayer el último recodo. Cuesta. Desde muy pronto supo quién era. Y también era pronto aún, cuando de un libro se sacó una costilla para hacerse un personaje, una máscara voluble, impertinente y desmesurada, a su medida. No escondió la cara cuando aventó sus simpatías, ni hurtó el cuerpo cuando fue beligerante con los charlatanes de feria, las moscas cojoneras y los inoportunos, pues bien sabido es que no hay necio humilde ni ignorante mudo. Sembró entropía, y se atrevió en nuestro idioma con lo que nadie hasta él había osado. Trabajó con, para, desde, y hacia el español con denuedo, como nadie desde el Siglo de Oro había hecho. Penetró hasta 112

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Santiago Prieto

el fondo de la cueva, y pisó donde nadie hasta entonces había hollado. Nos descubrió, lúcido y a la vez despiadado, lo que en cada saco de piel hay encerrado. Llegó con saña al yeyuno y a los tuétanos. Acertó mil veces y no se disculpó por sus aciertos. Apuró la copa, triunfó y fue libre, ¡qué impertinencia en España! Si además fue feliz, sólo él lo supo o, vaya usted a saber, si le importó o si tan sólo ahora lo sabe. Fue creador de altura y de profundo, y puso en limpio todo un universo con su pluma. Cada hombre y cada mujer caminan en sus páginas, uno a una. Si en el Quijote todos estamos, en los libros de Cela hasta nuestros átomos hallamos. Al final apareció el modelo. El más grande. El único ante el que CJC dobló el cuello. El manco ante el que hoy se persignan hasta agnósticos y ateos. Fue clarín en un páramo de miedo y de silencios. Su voz fue bramido en un yermo de capones envidiosos y soberbios. Decir que fue independiente y solo es pleonasmo. Tuvo la suerte de una agonía breve y estuvo vivo hasta el último minuto. Supo morir. Ahí es nada. Y cuánto pesa ahora la péñola al escribir: “maestro, que tengas buen viaje y, por todo, gracias.” Descanse en paz. Madrid, enero 2002

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Miscelánea

César Milstein, Premio Nobel de Medicina (In memoriam) César Milstein, Nobel Prize of Medicine (In memoriam) ■ José Luis Puerta Milstein pertenece a esa estrecha panoplia de científicos hispanoamericanos que han recibido un Nobel en ciencias, aunque en su caso tuviese doble nacionalidad, argentina e inglesa. Fue el tercer, y por ahora último, argentino distinguido con este reconocimiento científico. El primer laureado fue Bernardo Alberto Houssay (en Medicina y Farmacología, en 1947) y, el segundo, Luis Federico Leloir (en Química, en 1970). Hay que recordar, porque las referencias siempre son útiles, que España, en sentido estricto, sólo ha tenido un galardonado en ciencias: Cajal, pues Ochoa era súbdito norteamericano en el momento de recibir la distinción. El científico argentino y premio Nobel de Medicina y Farmacología en 1984, César Milstein, falleció el pasado 24 de marzo a los 74 años, como desenlace de una larga dolencia cardíaca, en la ciudad inglesa de Cambridge, donde residía desde 1963. Milstein fue galardonado junto con dos investigadores del Instituto de Inmunología de Basilea (Suiza), el alemán Georges J. F. Köhler (1946-1995) y el danés Niels K. Jerne (1911-1994), por sus investigaciones sobre “la especificidad en el desarrollo del sistema inmunológico” y el “descubrimiento del principio de la producción de los anticuerpos monoclonales”, como señaló en su día la nota de prensa del Karolinska Institute. “Mi padre fue un inmigrante judío que se estableció en la Argentina y debió valerse por sí mismo desde los quince años. Mi madre, una maestra, era hija de una modesta familia de inmigrantes. Para ambos, ningún sacrificio era demasiado grande para lograr que sus tres hijos (yo era el del medio) fueran a la universidad. No fui un estudiante particularmente brillante, pero, por otro lado, participé mucho en los asuntos del sindicato estudiantil y de política universitaria. Fue en estas actividades en las que conocí a mi esposa, Cecilia”1. Con esta sencillez comienza la autobiografía que Milstein redactó cuando recibió el Premio. Nació en Bahía Blanca, el 8 de octubre de 1927. Su padre, Lázaro, fue un ucraniano que inmigró a Argentina en 1923 para trabajar en una colonia campesina, y con grandes sacrificios pudo convertirse en viajante de comercio. Lázaro se casó con Máxima, con la que tuvo tres hijos: Oscar, César y Ernesto. Según contaba su padre, “César siempre fue un chico travieso, un poquito rebelde y muy inteligente. No era demasiado estudioso, pero le iba bien en el colegio. Le gustaban el esquí, el alpinismo y toda clase de 1 La nota autobiográfica de Milstein se puede consultar en:

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http://www.nobel.se/medicine/lauretes/1984/milstein-autobio.html

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José Luis Puerta

deportes raros. A los 13 años leyó un libro que se llamaba Los buscadores de microbios 2, una especie de biografía novelada de Pasteur, Koch y otros biólogos. Creo que allí decidió su vocación”. En 1956, se doctoró en Química en la Universidad de Buenos Aires, bajo la dirección de Andrés Stoppani, y recibió el premio especial de la Sociedad Bioquímica Argentina. En 1957 fue seleccionado por concurso como investigador por el Instituto Nacional de Microbiología Carlos Malbrán de Argentina. Al año siguiente, marchó con una beca del British Council a Cambridge (Inglaterra), para trabajar con Malcolm Dixon durante tres años en el departamento de bioquímica del Medical Research Council, donde obtuvo su segundo doctorado. Regresó a Argentina, pero tras el golpe militar de 1962, su trabajo se vio comprometido por las presiones políticas y la falta de fondos, que hicieron que muchos investigadores tuvieran que abandonar sus puestos. Por lo que, siguiendo una rancia tradición entre los científicos avezados de habla española, tuvo que marcharse de su país y realizar sus investigaciones en el exterior. No es extraño que cuando recibió el Nobel, Luis Federico Leloir afirmara que había sido el reconocimiento a “una carrera brillante. Pero —aclaró— en este caso no sé si los argentinos debemos ponernos contentos o tenemos que largarnos a llorar. No sé si realmente es un día de fiesta para nosotros o si es un día negro. Sirve para que reflexionemos porque lo cierto es que, aunque lo intentó, no pudo trabajar en la Argentina”. (Consideración que también parece pertinente para las circunstancias que rodearon a Ochoa.) Regresó a Inglaterra en 1963, pues aceptó una oferta del centro donde se había doctorado, el Medical Research Council de Cambridge. Allí, siguiendo los consejos del jefe del laboratorio de proteínas, el legendario Frederick Sanger, en dos ocasiones distinguido con el Nobel de Química (1958 y 1980), dejó sus estudios sobre las enzimas y pasó a investigar en el campo, entonces bastante nuevo, de los anticuerpos. Con el propósito de conocer mejor la función del sistema inmunológico, Milstein y sus colegas buscaron líneas celulares que pudieran vivir en los medios del laboratorio indefinidamente. Afanados en este intento, observaron, por un lado, que las células del bazo de ratón —que se podían cultivar fácilmente y eran capaces de producir anticuerpos frente a proteínas ante las que habían sido expuestas previamente— crecían de forma muy limitada in vitro. Y, por otro, comprobaron que las células del mieloma podían desarrollarse y producir anticuerpos indefinidamente en los cultivos, aunque no eran específicos. Todo esto llevó a Milstein y al científico alemán Georges Köhler (que entonces disfrutaba de una beca postdoctoral en su laboratorio) a desarrollar, en 1975, una técnica que asegurara de manera duradera la producción de anticuerpos específicos. Milstein y Köhler fusionaron células mielomatosas con linfocitos B productores de anticuerpos, creando lo que denominaron un hibridoma3, esto es, una célula capaz de perdurar en los medios del laboratorio y producir anticuerpos indefinidamente. Los anticuerpos que secretan los hibridomas son idénticos a los del linfocito B antes de fusionarse, por tanto, puede saberse contra qué proteína son específicos. 2 Con

toda seguridad se está refiriendo al libro Los cazadores de microbios de Paul de Kruif, que gozó de bastante popularidad en los años cuarenta y cincuenta. En España, la última edición disponible es de Salvat Editores (1995). 3 El lector interesado puede consultar: Köhler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975; 256:495-7, y Milstein C. Monoclonal Antibodies. Scientific American 1980; 243:56-65.

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César Milstein, Premio Nobel de Medicina (In memoriam)

Desde la perspectiva más venal del descubrimiento, cabe señalar que a mediados de los años ochenta hubo cierto escándalo en Inglaterra, cuando se supo que a la agencia estatal National Research Development Corporation “se le había pasado” patentar la técnica del hibridoma, sobre la que hoy día se asienta un negocio multimillonario. Aunque fijó su lugar de residencia en Inglaterra, Milstein nunca olvidó a los investigadores argentinos ni perdió su interés por los temas políticos y sociales. Dictó conferencias en su país y siempre se prestó a exponer su visión sobre la ciencia local. En cierta ocasión afirmó: “Yo digo que somos campeones mundiales en fuga de cerebros. Y el motivo no es el estrictamente científico. Lo central es el grado de inestabilidad, de autoritarismo, de irracionalidad en el que ha vivido la Argentina durante tantos años”. Y en una entrevista publicada el año pasado en el diario argentino La Nación, dijo algo que da alguna clave para entender el porqué de la lastimosa situación que vive hoy Argentina: “Falta ilusión, es cierto. Voy a decir algo que puede llamar la atención de los que están en el país: eso no es motivo para perder la esperanza. Ahora hay en la Argentina una situación política institucionalizada. Eso deberá dar sus frutos a la larga. Antes tuvimos corrupción y los años noventa dejaron la cultura de la corrupción, que es peor aún que la corrupción a secas; pero eso también se irá limpiando con las instituciones que funcionan”.

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Normas de publicación Remisión de manuscritos Los manuscritos se remitirán al Dr. José Luis Puerta, director de Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas, stm Editores, Príncipe de Vergara 211, esc. izq., 6-D, 28002 Madrid (España). Teléfono (34) 91 5611438, fax (34) 91 4113966. Todos los trabajos podrán ser remitidos por correo electrónico al director a la siguiente dirección: jlpuerta@stmeditores.com

Presentación de los manuscritos 1. Los trabajos deberán ser inéditos, no haber sido enviados simultáneamente a otras revistas ni estar aceptados para su publicación. En el caso de que se hayan publicado de forma parcial deberá hacerse constar en el manuscrito. 2. Los manuscritos se presentarán a doble espacio, acompañados de su correspondiente disquete e indicando el tratamiento de textos utilizado. 3. Los trabajos se podrán remitir en español o en inglés para su publicación; en este último caso serán traducidos al español. 4. Los trabajos se acompañarán de una hoja de presentación dirigida al director, donde se hará constar la conformidad de todos los autores con los contenidos de los mismos. 5. Todas las páginas llevarán una numeración correlativa, comenzando por la página del título e incluyendo tablas y figuras. 6. El manuscrito incluirá el título del trabajo y un resumen que será breve, pero informativo; además se reseñará: nombre, apellidos, señas, título, nombre del departamento e institución donde trabaja el autor. 7. Se recomienda introducir apartados para los manuscritos de formato largo. 8. El autor podrá incluir figuras y tablas, que deben ir acompañadas de los pies correspondientes.

Organización del texto 1. Resumen. Debe tener una extensión que ronde las 100 palabras. 2. Palabras clave. Se incluirán por lo menos 3 palabras clave, ordenadas por orden alfabético, que deben permitir clasificar e identificar los contenidos del manuscrito. Se usarán preferentemente los términos incluidos en la lista del Medical Subject Headline de Index Medicus. 3. Abreviaturas. No deben usarse abreviaturas en el título del trabajo. Puede utilizarse sin definición previa la lista de abreviaturas que aparece en los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (http://www.icmje.org o International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47). El resto de abreviaturas usadas por el autor deben ser definidas y descritas en el texto en la primera mención que se haga de las mismas. 4. Referencias. Se identificarán en el texto mediante números arábigos. Se enumerarán correlativamente por orden de aparición en el texto y serán descritas conforme señalan los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Los títulos de las revistas se abreviarán según las recomendaciones de la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). 5. Tablas. Cada tabla se presentará en una hoja independiente indicando claramente su numeración, correlativa según la aparición en el texto, y el pie. Si el autor propone una tabla obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo. Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas 2002; 1:113-5

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Normas de publicación

6. Figuras. Todas las fotografías se publican en blanco y negro. No debe escribirse en la parte posterior de las fotografías, ni doblarlas ni rayarlas usando clips. Las figuras se enumerarán correlativamente según la aparición en el texto. Si el autor envía una figura obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo. 7. Artículos. Este apartado recoge manuscritos que no superen los 15 folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima oportuno. 8. Artículos breves. En este apartado se publican manuscritos de formato corto, hasta un máximo de tres folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima conveniente. Deben acompañarse de un resumen que no supere las 60 palabras. 9. Relato corto. Esta sección está abierta a la publicación de colaboraciones literarias, cuya extensión no supere ocho folios a doble espacio. 10. Crítica. Esta sección está dedicada al comentario de obras dignas de mención por diversos aspectos relacionados, preferiblemente, con las humanidades médicas. 11. Miscelánea. En este apartado se recogen notas, comentarios o reflexiones sobre cualquier tema relacionado con las humanidades médicas. La extensión del manuscrito no debe superar los dos folios a doble espacio. No se contempla la inclusión de figuras, tablas o referencias bibliográficas.

Proceso editorial Los manuscritos son presentados por el Director a la Redacción. En la redacción se inicia el proceso de revisión. 1. Revisión editorial. En la redacción se revisan todos los trabajos y se decide si se remiten a revisores externos. Un trabajo puede ser rechazado simplemente porque no se ajusta al ámbito de la publicación. 2. Revisión externa (“peer review”). Se remitirán para su revisión externa los manuscritos que la redacción juzgue oportuno. 3. Aceptación o rechazo del manuscrito. La redacción establece la decisión de publicar o no el trabajo, pudiendo solicitar a los autores la aclaración de algunos puntos o la modificación de diferentes aspectos del manuscrito. Asimismo, la redacción puede proponer la aceptación del trabajo en un formato distinto al propuesto por los autores. Una vez aceptado el manuscrito, y salvo mejor criterio de la redacción, éste pasa a su revisión de estilo, que los autores comprobarán en la corrección de compaginadas. 4. Compaginadas. La editorial remitirá al autor las pruebas compaginadas del trabajo para su revisión previamente a su publicación. Dicha revisión de errores de imprenta debe realizarse en cinco días como máximo. No son admisibles cambios en la estructura de los trabajos. 5. Separatas. La editorial remitirá al primer autor veinte separatas de cada trabajo. El autor sólo puede solicitar, as miendo el coste económico, un mayor número de separatas en el momento de la recepción de las compaginadas.

Cesión de derechos 1. Todos los artículos aceptados quedan como propiedad permanente de Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas y no podrán ser reproducidos total o parcialmente sin permiso de Medicina stm Editores, S.L. 2. El autor cede, una vez aceptado su trabajo, de forma exclusiva a Medicina stm Editores, S.L. los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública de su trabajo en todas aquellas modalidades audiovisuales e informáticas, cualquiera que sea su soporte, hoy existentes y que puedan crearse en el futuro.

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1-1 Dendra Medica / Ars Medica Vol 1 Num 1  

Dendra Medica / Ars Medica Vol 1 Num 1

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