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Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) de stm Editores, cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of stm Editores, whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Coordinadora Editorial: Lola Díaz

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Juan Bestard Perelló, Lluís Cabero i Roura, Juan del Llano Señarís, José Ignacio Ferrando Morant, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Esperanza Guisado Moya, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, José Lázaro Sánchez, Leandro Plaza Celemín, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: STM Editores, S.A. • Príncipe de Vergara 211, esc. izq., 6.º D • 28002 Madrid Correo electrónico: ldiaz@stmeditores.com Suscripciones: STM Editores, S.A. • Paseo de Gracia 25, 3.º • 08007 Barcelona Correo electrónico: suscripciones@stmeditores.com Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@stmeditores.com

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STM Editores, S.A. Paseo de Gracia 25, 3.º • 08007 Barcelona • Tel. (34) 932 721 750 • Fax (34) 934 881 193 Príncipe de Vergara 211, esc. izq., 6.º D • 28002 Madrid • Tel. (34) 915 611 438 • Fax (34) 914 113 966

©Copyright 2002 Medicina STM Editores, S.L. Publicación que cumple los requisitos de soporte válido ISSN: 1579-8607 Composición y compaginación: David Arellano • Valencia 448 • 08013 Barcelona Depósito Legal: B. 28.676-2002 Impresión: Aleu, S.A. • Zamora 45 • 08005 (Barcelona) Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta publicación por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

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sumario / contents

Editorial | Editorial 117

Cajal, otra vez Cajal, Once Again José Luis Puerta Artículos | Articles

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Patrones de salud y supervivencia en poblaciones: conductas, modos de vida, ambientes y asistencia médica Patterns of Health and Survival in Populations: Behaviours,Ways-of-Living, Environments and Medical Care Anthony J. McMichael

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¿Vino nuevo en odres viejos? Biomedicina, ciencia y sociedad New Wine in Old Wineskins? Biomedicine,Science and Society José Manuel Sánchez Ron

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En defensa del paternalismo médico: potenciar al máximo la autonomía de los pacientes A Defence of Medical Paternalism: Maximising Patients’ Autonomy Mark S. Komrad

166

Tensegridad. De la escultura a la célula Tensegrity. From the Sculpture to the Cell Miguel de Guzmán

177

Las aplicaciones de la Luna The Uses of the Moon Arthur. C. Clarke

187

Política sanitaria en la España de las autonomías Health Care Policy in the Spain of Autonomous Regions José M.ª Via i Redons

203

Alzheimer: diez años de progreso Alzheimer: Ten Years of Progress José Manuel Martínez Lage Artículo especial | Special Article

214

España y el patriotismo en la obra de Santiago Ramón y Cajal Spain and Patriotism in the Work of Santiago Ramón y Cajal José Luis González Quirós


sumario / contents (cont.)

Artículos breves | Brief Reports 240

René G. Favaloro (1923-2000) René G. Favaloro (1923-2000) María Angélica Corres Peiretti

245

La ciencia borrosa o la incertidumbre genética Blurred Science or Genetic Uncertainty José Miguel García Sagredo

249

Hacia la evaluación global de la respuesta inmunológica Towards a Global Evaluation of the Immune Response M.ª Aránzazu Rodríguez Caballero Relato corto | Short Story

253

257

Echar las cartas Mailing the Letters Mario Benedetti Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic

261

Billy Wilder: un teutón genial que conquistó Hollywood Billy Wilder: a Brilliant Teuton who Conquered Hollywood Juan Pando Miscelánea | Miscellaneous

266

En defensa del paternalismo médico. Reflexiones hechas veinte años después A Defence of Medical Paternalism. Deep thoughts Made Twenty Years Later Mark S. Komrad

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Partida de bautismo de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Baptism Certificate of Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) José Luis Puerta


Normas de publicación Remisión de manuscritos Los manuscritos se remitirán al Dr. José Luis Puerta, director de Ars Medica. Revista de Humanidades, STM Editores, Príncipe de Vergara 211, esc. izq., 6-D, 28002 Madrid (España). Teléfono (34) 91 5611438, fax (34) 91 4113966. Todos los trabajos podrán ser remitidos por correo electrónico al director a la siguiente dirección: jlpuerta@stmeditores.com

Presentación de los manuscritos 1. Los trabajos deberán ser inéditos, no haber sido enviados simultáneamente a otras revistas ni estar aceptados para su publicación. En el caso de que se hayan publicado de forma parcial deberá hacerse constar en el manuscrito. 2. Los manuscritos se presentarán a doble espacio, acompañados de su correspondiente disquete e indicando el tratamiento de textos utilizado. 3. Los trabajos se podrán remitir en español o en inglés para su publicación; en este último caso serán traducidos al español. 4. Los trabajos se acompañarán de una hoja de presentación dirigida al director, donde se hará constar la conformidad de todos los autores con los contenidos de los mismos. 5. Todas las páginas llevarán una numeración correlativa, comenzando por la página del título e incluyendo tablas y figuras. 6. El manuscrito incluirá el título del trabajo, un resumen que será breve, pero informativo y palabras clave; además se reseñará: nombre, apellidos, señas, título, nombre del departamento e institución donde trabaja el autor. 7. Se recomienda introducir apartados para los manuscritos de formato largo. 8. El autor podrá incluir figuras y tablas, que deben ir acompañadas de los pies correspondientes.

Organización del texto 1. Resumen. Debe tener una extensión que ronde las 100 palabras. 2. Palabras clave. Se incluirán por lo menos 3 palabras clave, ordenadas por orden alfabético, que deben permitir clasificar e identificar los contenidos del manuscrito. Se usarán preferentemente los términos incluidos en la lista del Medical Subject Headline de Index Medicus. 3. Abreviaturas. No deben usarse abreviaturas en el título del trabajo. Puede utilizarse sin definición previa la lista de abreviaturas que aparece en los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (http://www.icmje.org o International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47). El resto de abreviaturas usadas por el autor deben ser definidas y descritas en el texto en la primera mención que se haga de las mismas. 4. Referencias. Se identificarán en el texto mediante números arábigos. Se enumerarán correlativamente por orden de aparición en el texto y serán descritas conforme señalan los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Los títulos de las revistas se abreviarán según las recomendaciones de la List of Journals Indexed in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). 5. Tablas. Cada tabla se presentará en una hoja independiente indicando claramente su numeración, correlativa según la aparición en el texto, y el pie. Si el autor propone una tabla obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo.


6. Figuras. Todas las fotografías se publican en blanco y negro. No debe escribirse en la parte posterior de las fotografías, ni doblarlas ni rayarlas usando clips. Las figuras se enumerarán correlativamente según la aparición en el texto. Si el autor envía una figura obtenida de otra publicación debe tener el correspondiente permiso y acompañarlo. 7. Artículos. Este apartado recoge manuscritos que no superen los 15 folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima oportuno. 8. Artículos breves. En este apartado se publican manuscritos de formato corto, hasta un máximo de tres folios a doble espacio, pudiendo incluirse figuras, tablas y referencias bibliográficas, si el autor lo estima conveniente. Deben acompañarse de un resumen que no supere las 60 palabras. 9. Relato corto. Esta sección está abierta a la publicación de colaboraciones literarias, cuya extensión no supere ocho folios a doble espacio. 10. Crítica. Esta sección está dedicada al comentario de obras dignas de mención por diversos aspectos relacionados, preferiblemente, con las humanidades médicas. 11. Miscelánea. En este apartado se recogen notas, comentarios o reflexiones sobre cualquier tema relacionado con las humanidades médicas. La extensión del manuscrito no debe superar los dos folios a doble espacio. No se contempla la inclusión de figuras, tablas o referencias bibliográficas.

Proceso editorial Los manuscritos son presentados por el Director a la Redacción. En la redacción se inicia el proceso de revisión. 1. Revisión editorial. En la redacción se revisan todos los trabajos y se decide si se remiten a revisores externos. Un trabajo puede ser rechazado simplemente porque no se ajusta al ámbito de la publicación. 2. Revisión externa (“peer review”). Se remitirán para su revisión externa los manuscritos que la redacción juzgue oportuno. 3. Aceptación o rechazo del manuscrito. La redacción establece la decisión de publicar o no el trabajo, pudiendo solicitar a los autores la aclaración de algunos puntos o la modificación de diferentes aspectos del manuscrito. Asimismo, la redacción puede proponer la aceptación del trabajo en un formato distinto al propuesto por los autores. Una vez aceptado el manuscrito, y salvo mejor criterio de la redacción, éste pasa a su revisión de estilo, que los autores comprobarán en la corrección de compaginadas. 4. Compaginadas. La editorial remitirá al autor las pruebas compaginadas del trabajo para su revisión previamente a su publicación. Dicha revisión de errores de imprenta debe realizarse en cinco días como máximo. No son admisibles cambios en la estructura de los trabajos. 5. Separatas. Una vez publicado el trabajo, la Editorial remitirá al autor, por correo electrónico, un archivo en formato pdf con la versión final del artículo, en concepto de separata.

Cesión de derechos 1. Todos los artículos aceptados quedan como propiedad permanente de Ars Medica. Revista de Humanidades y no podrán ser reproducidos total o parcialmente sin permiso de Medicina STM Editores, S.L. 2. El autor cede, una vez aceptado su trabajo, de forma exclusiva a Medicina STM Editores, S.L. los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública de su trabajo en todas aquellas modalidades audiovisuales e informáticas, cualquiera que sea su soporte, hoy existentes y que puedan crearse en el futuro.


Editorial

Cajal, otra vez Cajal, Once Again ■ José Luis Puerta ■ En cierto modo, siempre nos ha parecido (al redactor jefe y a mí) bastante manido publicar algo sobre Cajal, no porque creamos que el personaje no se lo merece -¡todo lo contrario!-, sino porque se ha convertido en el lugar común donde abocan todas las revistas españolas que se mueven en el ámbito de las humanidades médicas. Entonces, ¿por qué esta claudicación? Dos hechos la justifican; en primer lugar, este año se celebra el 150 aniversario de su nacimiento y, en segundo lugar, éste es el argumento más importante, ha llegado a nuestra redacción un artículo que aborda un aspecto de su obra no científica que apenas ha sido estudiado: su idea sobre España y la patria. Por tanto, el artículo tiene el acierto de remar contra corriente y adentrarse en un tema que hoy –por desgracia para la sociedad española- sigue siendo uno de sus tabúes. El lector quedará asombrado de la cantidad de reflexiones que Cajal llegó a hacer sobre estos asuntos. Quizá, ya empiece por sorprendernos cuando anuncia que él “en realidad no es un sabio sino un patriota”. También para celebrar el aniversario del nacimiento del ilustre petillés se reproduce su partida bautismal. Para que nadie nos tache de autocomplacientes ni de nostálgicos, se recoge en estas páginas un interesante artículo de Arthur C. Clarke, que nos habla de la importancia que la Luna tiene para el futuro del hombre. Aunque han pasado más de 35 años desde su publicación, la perspectiva que Clarke nos da sigue estando vigente. Nos relata cómo la falta de gravedad y las condiciones de vacío que hay en nuestro satélite, facilitarán la fabricación de determinados componentes y la investigación científica, especialmente, la biomédica. El despertar de este interés comercial y científico por la Luna, lo evidencia el hecho de que el Departamento de Estado y la Agencia Nacional de los Océanos y la Atmósfera de Estados Unidos acaba de dar permiso, por primera vez en la historia, a una empresa privada (TransOrbital, Inc. de La Jolla, California) para que envíe una nave no tripulada a la Luna. El principal objetivo de este primer viaje será levantar mapas y fotografiar la Tierra y su satélite. La cápsula será lanzada por un cohete ruso-kazajo en junio de 2003 desde una ciudad de Kazajstán; hito que marcará el comienzo de la explotación “privada” de nuestro satélite, si convenimos en llamar a lo que han hecho hasta ahora, rusos y norteamericanos, explotación “pública”. Al parecer, el proceso burocrático para conseguir el permiso duró más de dos años. TransOrbital tuvo que demostrar que no contaminaría la Luna con material biológico o de otro tipo, ni alteraría los Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:117-119

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Cajal, otra vez

lugares históricos donde alunizaron las misiones espaciales tripuladas. En todo caso, la noticia es que las empresas están listas para poder ir al espacio, novedad a la que hay que estar atentos. Ello nos lleva a mencionar la revisión que hace Anthony J. McMichael, en la que nos explica, precisamente, cómo la interacción entre la biología, la cultura, la alteración del medio ambiente y el cambio climático está modificando los patrones de salud, enfermedad y supervivencia de la humanidad. Y nos hace caer en la cuenta de que todavía la mayor parte de nuestros esfuerzos en materia de salud de las poblaciones se siguen concentrando en intervenciones específicas, individuales, clínicas y tecnológicas, en vez de hincarle el diente al problema de fondo: la contaminación, la dieta, el sedentarismo, el cambio climático, la pobreza, etcétera. Por otro lado, Sánchez Ron también reflexiona sobre este mundo en cambio, en concreto, acerca de la transformación que se está operando en el terreno de la investigación, sobre todo biomédica, y que es consecuencia de las complejas relaciones existentes entre el tetranomio ciencia-industria-economía-universidad y el ámbito de la ética, y se pregunta: ¿Podrá continuar en el futuro la relación que, a lo largo de los siglos, han mantenido la universidad y la investigación científica, o se verán moldeadas en su organización, programas y actividades por una mezcla de intereses públicos e industriales? A esta travesía contra corriente, que parece inspirar este número, se suma uno de los textos más originales, equilibrados y, sobre todo, apartados de la “corrección política” existente en el ambiente bioético (como en tantos otros ámbitos, también en la bioética la hay, ¡quién lo duda!) que se han escrito sobre el denostado paternalismo y la enaltecida autonomía, y que nunca se había traducido al español. Su título no puede ser más paladino ni mejor intencionado: En defensa del paternalismo médico: potenciar al máximo la autonomía de los pacientes. Además su autor, el psiquiatra Mark S. Komrad, que ahora tiene en su acervo veinte años de práctica clínica y la responsabilidad (en su condición de presidente) del comité de ética clínica del hospital psiquiátrico donde trabaja, ha querido enviarnos sus consideraciones sobre el artículo que escribió cuando cursaba el último año de medicina en la Universidad de Duke. Tampoco en este número hemos renunciado a publicar, aunque sea de manera sucinta, el trabajo y los hallazgos de jóvenes investigadores españoles que por algún motivo han destacado en los últimos meses. La vez pasada, un joven doctor ingeniero industrial nos habló de farmacología y nanotecnología. En esta ocasión, una recién licenciada en Químicas, M.a Aránzazu Rodríguez, nos describe el nuevo método que está desarrollando con su equipo para medir la respuesta inmunológica, investigación por la que el pasado mes de mayo, en San Diego, recibió el Exceptional Student Award del XXI Congreso de la International Society for Analytical Cytology (ISAC). La mirada al continente hermano, Iberoamérica, también vuelve a estar aquí presente. Una cardióloga argentina afincada en España, María Angélica Corres, nos hace una semblanza sobre el cardiocirujano René Favaloro, al que conoció personalmente. Y Benedetti nos rega118

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José Luis Puerta

la un cuento acerca del primer amor. Después de leerlo, tengo para mí, que quizá nos trata de persuadir de que debemos ser “fieles pero no fanáticos”. Habrá que releer el cuento y darle alguna vuelta más a tal sugerencia. No podía faltar en los tiempos que corren —está preparándose una ley de coordinación del Sistema Nacional de Salud— un artículo sobre el papel postransferencial del ministerio de Sanidad y Consumo. Su autor, Josep M.ª Via, que ha tenido cargos de alta responsabilidad en la Generalidad y en el sistema sanitario catalán, nos expone su visión del tema. Por desgracia, no hemos podido completar (o quizá enfrentar) su texto con otro escrito que nos adentrase en la percepción que hay en la Administración General del Estado sobre ese nuevo cometido del ministerio: no siempre se logra todo lo que se planifica. He dejado para el final el asunto más obvio. El lector habrá observado que a la cabecera de nuestra publicación, Ars Medica. Revista de Humanidades Médicas, le falta el término “Médicas”. Un complejo, al menos para mí lo es, asunto de registros y propiedades sobre nombres y marcas nos obliga a tener que retirar dicho adjetivo, pues otra empresa editora mantiene que la propiedad del término “Humanidades Médicas” es suya. En fin, después de tanto tiempo, en este viejo país algunos siguen pensando que el “hábito hace al monje”. Nuestro agradecimiento a los lectores que nos animan —con sus críticas constructivas y elogios— a seguir esforzándonos por sacar cada seis meses una publicación que quiere ser exigente, interesante e independiente, y a nuestros benefactores (Fundación Sanitas y Fundación Pfizer) por el apoyo incondicional con que nos obsequian. Hasta el próximo mes de junio. José Luis Puerta (jlpuerta@stmeditores.com)

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Artículos

Patrones de salud y supervivencia en poblaciones: conductas, modos de vida, ambientes y asistencia médica Patterns of Health and Survival in Populations: Behaviours,Ways-of-Living, Environments and Medical Care ■ Anthony J. McMichael Resumen Los cambios en los patrones de salud, enfermedad y supervivencia dentro de las poblaciones, a lo largo del tiempo, son el reflejo de la interacción entre la biología, la cultura y el medio ambiente en el que se desenvuelven los seres humanos. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones en el campo de la epidemiología se centran en la identificación de los niveles de riesgo individual y prestan poca atención a los factores que inciden, a gran escala, sobre el nivel de salud de las poblaciones durante largos períodos de tiempo. Los esfuerzos encaminados a detectar, atribuir y proyectar el efecto resultante sobre la salud tropiezan con la complejidad de este tema.

Palabras clave Patrones de salud. Ecología humana. Salud de las poblaciones. Cambio medioambiental global.

Abstract Changes in patterns of health, disease, and survival within populations over time indicate the interplay between human biology, culture and environmental conditions. However, most epidemiological research focuses on identification of individual-level risk, and pays scant attention to large-scale factors that affect health at the population level and, often, over a longer time-frame. The research tasks in detecting, attributing, and projecting the resultant health effects are complex.

El autor es Profesor y Director del National Centre for Epidemiology and Populations Health, Australian National University, Canberra, ACT 0200, Australia. Correo electrónico: tony.mcmichael@anu.edu.au. La traducción es de Assumpta Mauri Mas. 120

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Anthony J. McMichael

Key words Patterns of health. Human ecology. Population health. Global environmental change.

■ Introducción Se está produciendo una transformación sin precedentes en los patrones mundiales de salud, de enfermedad y de fallecimientos. A lo largo de los tiempos, ha habido muchos advenimientos importantes de epidemias y hambrunas, pero nunca se ha visto algo que fuese tan global y tan rápido como el cambio en los perfiles de enfermedad y de supervivencia de los seres humanos, tal como se ha producido en el último siglo. Los patrones de las poblaciones varían con el tiempo. A lo largo de los últimos siglos, las enfermedades infecciosas han aumentado y disminuido en los países occidentales en respuesta a las transformaciones subyacentes —con frecuencia fundamentales— de la ecología humana, la cultura y los comportamientos asociados, tanto comunitarios como individuales, así como de las condiciones ambientales. Desde un enfoque más amplio, la esperanza de vida, las tasas de fertilidad y, por ende, el tamaño de la población se ven afectados por esas transformaciones en las condiciones de vida. Por ejemplo, a lo largo de los últimos milenios la población de Egipto ha oscilado entre cinco y cincuenta millones de habitantes como respuesta a diversas modificaciones sociales, políticas y ambientales. No obstante, hoy día, la tasa de cambio es bastante notable. Después de ser cazadores y recolectores durante cientos de miles de años y, posteriormente, agrarios, nuestros predecesores tenían una esperanza de vida entre 25 y 30 años como promedio. La mayor parte murieron por enfermedades infecciosas, y otros muchos a causa de malnutrición, inanición o traumatismos. Estos fallecimientos ocurrían, sobre todo, en la primera infancia. Así, a mediados del siglo XIX, en Manchester (Inglaterra), la mitad de los niños pequeños fallecían antes de los cinco años. Las tasas de mortalidad infantil en los primeros años de vida disminuyeron acentuadamente a finales del siglo XIX y a principios del siglo XX, especialmente, las provocadas por las enfermedades infecciosas. También disminuyó la mortalidad materna ocasionada por el parto, así como las muertes debidas a enfermedad infecciosa en el adulto, particularmente, las provocadas por tuberculosis. Hoy día, la esperanza media de vida en el mundo es de casi 70 años y en algunos países ricos ha alcanzado los 80 años. Al menos por el momento, la esperanza de vida sigue aumentando en casi todos los países. Transiciones en los estados de salud: la experiencia histórica reciente Los grandes cambios que han tenido lugar en los dos últimos siglos, en lo que se refiere al estado de salud de la población en los países desarrollados, son el resultado de profundas transformaciones en las condiciones sociales, materiales y políticas. Los historiadores y otros científicos sociales han llegado en general a la conclusión de que la mayor parte de estas Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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Patrones de salud y supervivencia en poblaciones: conductas, modos de vida, ambientes y asistencia médica

modificaciones en el nivel de salud de la población se debieron a las mejoras habidas en la alimentación, la vivienda, la calidad del agua y el saneamiento. Mientras las ideas relativas a la higiene personal y doméstica, y a la planificación familiar se fueron difundiendo entre la sociedad y los lugares de trabajo se hacían más seguros. La alfabetización de las masas se extendió a la par que se producía una modernización social generalizada, lo que contribuyó a una mejora en las condiciones de vida de los primeros entornos urbano-industriales y a que las conductas individuales y familiares se encaminaran cada vez más a la conservación de la salud. Durante este período también se han producido ciertos avances específicos en materia de salud y en medicina: en la segunda mitad del siglo XIX apareció la anestesia y se comenzaron a realizar intervenciones quirúrgicas en condiciones de antisepsia; llegaron las vacunas y, más tarde, los antibióticos, los pesticidas y la anticoncepción. Sin embargo, la mayor parte de los estudiosos de estos temas han llegado a la conclusión de que la asistencia médica contribuyó poco a este prolongado proceso de mejoría de la salud, al menos en sus primeras fases. En realidad, puede decirse que la asistencia médica ha comenzado a contribuir de forma importante —en los países ricos— al aumento de la esperanza de vida y en la reducción de la discapacidad en las últimas décadas. En particular, dicha contribución es el reflejo del advenimiento de diversos fármacos (como la insulina, hipotensores, estatinas y antineoplásicos) y de nuevas técnicas quirúrgicas (que incluyen varios tipos de intervenciones sobre las arterias coronarias y la implantación de prótesis articulares). La historia de la transformación social y ambiental ha seguido su curso. Las poblaciones se están haciendo urbanas en todo el mundo. Casi la mitad de la humanidad vive actualmente en ciudades o en poblaciones grandes, y dicha proporción sigue creciendo rápidamente. Hace escasamente doscientos años, solo el 5 % o el 10 % de los individuos vivían en ciudades y en grandes poblaciones. La urbanización se asocia a mejoras generales de la educación, de las condiciones materiales y de los niveles de salud. No obstante, dichas mejoras están repartidas en forma muy desigual, tanto entre unos países y otros como dentro de cada país. En este proceso, los moradores de las barriadas urbanas son claramente los que más pierden, teniendo relativamente pocas perspectivas de mantener su estado de salud y de supervivencia a largo plazo. El moderno fenómeno de masas que representa la urbanización produce nuevas condiciones sociales y ambientales, a la par que ocasiona la exposición a lo que podemos llamar presiones comerciales; de ahí, que se den diversas transformaciones en los patrones de conducta familiar y personal. Muchos de estos cambios conductuales —que comprenden la alimentación, la bebida, el hábito nicotínico, los patrones de actividad sexual y el grado de actividad física— tienen una importante influencia en la aparición de enfermedades en las poblaciones urbanas modernas; esto es, contribuyen en gran medida a la conocida “transición epidemiológica”, donde las enfermedades degenerativas no transmisibles de las edades medias de la vida y de la madurez —en particular, cardiopatías, ictus, diversos tipos de cán122

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cer, diabetes y enfermedades crónicas del aparato respiratorio— están reemplazando a las enfermedades transmisibles que aquejan a individuos de todas las edades. Antes de seguir adelante, hay que recalcar que es importante que comprendamos todos estas transformaciones dentro de un marco ecológico más amplio.

Ecología humana y comportamiento como determinantes de la salud y la enfermedad Los cambios en los patrones de salud dentro de una población son el reflejo de las interacciones entre la cultura, el ambiente y la biología humana. Ello queda bien ilustrado con dos de los principales problemas de salud en el mundo, y que actualmente están yendo a más: la obesidad y el VIH/SIDA en las poblaciones urbanas. Ambos constituyen expresiones de instintos biológicos profundamente arraigados que han sido programados genéticamente en la especie humana gracias al prolongado y paciente proceso de la selección natural; proceso que, hablando de forma imparcial, dio preferencia a los individuos (y a los genotipos) más capaces de conseguir comida, conservar la energía y reproducirse. Así pues, nosotros, como herederos de este proceso de selección, estamos dispuestos a aumentar al máximo nuestra ingesta alimentaria, reducir al mínimo nuestro gasto de energía y buscar oportunidades para tener relaciones sexuales. En un entorno urbano moderno con fácil acceso a alimentos procesados con un elevado contenido energético, al transporte automatizado y a máquinas que reducen el trabajo, tanto en la oficina como en casa, engordamos. En una sociedad moderna con elevada movilidad, libre de las ataduras tradicionales que constreñían la conducta personal, nuestra red de contactos sexuales se ve facilitada. No creo que sea fácil considerar estas cuestiones dentro de este contexto ecológico, que es más amplio. Más bien, como ciudadanos, epidemiólogos o médicos, tendemos a preocuparnos por los factores que afectan a la salud individual, en concreto, aquellos que afectan a nuestra propia salud. Es decir, los factores que surgen a partir de las circunstancias de la vida diaria y personal. Por consiguiente, tendemos a considerar la salud como un artículo de consumo, con el que los individuos pueden hacer transacciones a través de su conducta personal y de las elecciones que hagan como consumidores, y del acceso que tengan a los servicios de asistencia sanitaria. Así, las diferencias relativas al estado de salud entre los individuos, junto con nuestras propias y episódicas experiencias sobre la salud, la enfermedad y los accidentes constituyen las olas que se aprecian por encima de las corrientes subyacentes que afectan a la salud de la población. No obstante, son estas olas superficiales las que captan la luz del sol: centellean y hacia ellas se dirige nuestro interés. Nos cuesta más percibir las influencias más profundas, esto es, las influencias ecológicas, las que actúan más lentamente y son en gran parte responsables de la salud de la población. En otras palabras, en general, somos más capaces de saber por qué algunos indiviArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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Patrones de salud y supervivencia en poblaciones: conductas, modos de vida, ambientes y asistencia médica

duos dentro de una población padecen una enfermedad en particular y otros no, que de explicar el porqué la tasa de aparición de una enfermedad aumenta y disminuye dentro de una población. No queremos decir con ello que el comportamiento individual y familiar no sea importante. Dentro de cualquier población hay siempre grandes variaciones en la salud individual en un momento dado, lo cual refleja la existencia de diferencias en las experiencias y en los comportamientos individuales. En realidad, estos comportamientos son, generalmente, mucho más importantes como determinantes de la salud y la enfermedad de lo que lo es el acceso a la asistencia médica. La comprensión de ello —del hecho de que la prevención de la enfermedad es más eficaz y, evidentemente, más deseable que el tratamiento de la enfermedad y su posible curación— subyace al incremento de los esquemas de promoción de la salud comunitaria en los países desarrollados en las dos últimas décadas. La investigación epidemiológica moderna ha relacionado una amplia variedad de conductas personales con el origen de diversas enfermedades importantes. Son ejemplos bien conocidos: — El riesgo aumentado de cardiopatía coronaria atribuible al hábito nicotínico, a la elevación de los lípidos de la sangre (especialmente al colesterol LDL), a una tensión sanguínea alta y a un elevado peso relativo (en especial a la obesidad abdominal). — La aparición de obesidad como consecuencia de un desequilibrio energético: una ingesta calórica excesiva (potenciada por la disponibilidad de alimentos procesados con un elevado contenido energético) y una deficiente actividad física. La obesidad, a su vez, es un importante factor de riesgo para la existencia de una tensión arterial elevada, de diabetes de tipo II (no insulinodependiente) y de cáncer de endometrio (de útero). Este particular y moderno problema de salud pública se trata en detalle más adelante. — El hábito nicotínico como causa primordial de cáncer de pulmón y de otros cánceres (boca, faringe, laringe, páncreas y vejiga), de cardiopatía coronaria y de enfermedades respiratorias crónicas, y también como probable factor contribuyente a la enfermedad de Alzheimer. — El consumo excesivo de alcohol como causa de diversos cánceres del sistema respiratorio y del aparato digestivo superior (especialmente en combinación con el hábito de fumar), cirrosis hepática, trastornos orgánicos cerebrales y, desde luego, de accidentes de tráfico, lesiones y actos violentos. — La influencia de las dietas con un contenido elevado en grasas saturadas y bajo en frutas y vegetales sobre la enfermedad cardiovascular y los cánceres de intestino delgado, próstata y, en ocasiones, de páncreas y mama. — El empleo de anticonceptivos orales pueden aumentar ligeramente la incidencia de cáncer de mama, especialmente, en mujeres jóvenes que los hayan utilizado durante largo tiempo antes del primer embarazo. Por el contrario, su uso se asocia con un 124

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mayor grado de certeza a la reducción del riesgo de cáncer de ovario y, quizá, del intestino delgado. — Las prácticas sexuales no seguras como causa primordial de la aparición de enfermedades sexualmente transmisibles, como VIH/SIDA, gonorrea, sífilis, infecciones por clamidias y cáncer de cuello uterino en las mujeres. Al contemplar esta lista, queda claro que las elecciones personales relativas al tipo de comidas que se hacen, los cigarrillos que se fuman, la práctica del sexo no seguro, la actividad física y la forma de conducir tienen importantes consecuencias para la salud individual. No obstante, no demos por supuesto que todos estos comportamientos relativos al “estilo de vida” son, fundamentalmente, actos que se eligen libremente. También son manifestaciones de la propia subcultura, de la presión ejercida por los semejantes, de la propaganda y del grado de oportunidad. Por esta razón, estos comportamientos que inciden sobre la salud son típicamente distintos entre los grupos socioeconómicos, entre hombres y mujeres, entre generaciones y comunidades étnicas. Puede, pues, decirse que también son el reflejo de variaciones del ámbito ecológico humano. Papel de las primeras influencias sobre los riesgos de aparición de la enfermedad en el adulto En los últimos tiempos se ha acotado mucho la idea sobre el papel que juegan en el origen de la enfermedad los comportamientos individuales y las circunstancias familiares. Además, se ha podido ver la importancia que tienen las experiencias biológicas —al principio de la vida— sobre el riesgo de aparición de diversas enfermedades no transmisibles a lo largo de toda la existencia de los individuos. Ello tiene repercusiones, especialmente, en padecimientos como la hipertensión, la enfermedad cardiovascular y la diabetes de tipo II. Antes, teníamos una visión bastante estática sobre los “factores de riesgo” que entraban en juego en algún momento de la vida adulta, y que contribuían a aumentar el riesgo para la salud. Ahora, sabemos que algunas de nuestras experiencias antenatales, de la lactancia y del principio de la infancia son importantes en la “programación” de diversos aspectos de los sistemas metabólicos y fisiológicos del individuo. Esta perspectiva teórica se ha desarrollado particularmente gracias al trabajo de David Barker1 y cols. en la Universidad de Southhampton (Gran Bretaña). Estos autores postulan que, bajo condiciones de cierta privación nutricional, el feto (y tal vez el lactante) responde de forma adaptativa e inmediata, procurándose al máximo el acceso a los nutrientes críticos, incluso, en una forma tal, que este patrón de respuesta adaptativa compromete su salud en fases más tardías de la vida. 1

Nota de la redacción (N. de la R.). El lector interesado en estos temas puede consultar: Barker DJP. Mothers, babies and health in later life. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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La contribución relativa de estas “primeras experiencias” al riesgo de aparición de enfermedades, conforme avanza la vida, todavía ha de ser cuantificada y, en cualquier caso, diferirá entre las poblaciones. Sin embargo, esta línea de investigación ha impulsado una visión más sistémica del proceso de salud y enfermedad en seres humanos. A este respecto, complementa las perspectivas más holísticas que utilizamos para estudiar la salud y la enfermedad de la población dentro de un marco ecológico.

Dieta y enfermedad: perspectivas ecológicas de la relación comida-biología Las opiniones profesionales sobre alimentación y salud han oscilado como lo hace una montaña rusa, y aún siguen así. Por ejemplo, recientemente se ha afirmado que las dietas con un elevado contenido en grasas y un bajo contenido en hidratos de carbono pueden ser más sanas y resultar más adecuadas para evitar la obesidad que las dietas que anteriormente se preconizaban, que estaban compuestas por un elevado contenido en hidratos de carbono. Si aceptásemos la base evolutiva del funcionalismo biológico humano en relación con las comidas, nos sentiríamos menos sorprendidos ante estos aparentes vaivenes por parte de los científicos. Por desgracia, llevamos a cabo el debate público sobre este particular en términos de prescripción médica. ¿Qué dosis de qué tipo de comida prescriben actualmente los médicos y los nutricionistas? Existen diversas clases de grasas en la dieta, tanto buenas como malas. Hay grasas saturadas procedentes de mamíferos, las cuales son abundantes en el ganado y en los productos lácteos. Hay grasas no saturadas procedentes de plantas y de pescados, que incluyen dos grupos fundamentales con relación a la salud. En primer lugar, en las comunidades mediterráneas, a las grasas monosaturadas, como el aceite de oliva, se le ha atribuido ampliamente beneficios para la salud. En segundo lugar, están las grasas poliinsaturadas. Estas moléculas “no saturadas” tienen solo algunos pocos átomos de hidrógeno que se unen a la cadena central de átomos de carbono, e incluyen los ácidos grasos omega-6 y omega-3. Los primeros abundan en la mayor parte de las plantas; los segundos se presentan en el pescado y en algunas plantas. En la naturaleza, tanto los peces como las plantas necesitan ser flexibles, especialmente, en un clima frío. Los animales de sangre caliente, como las ovejas y las vacas, pueden incorporar grasas saturadas en sus tejidos porque dichas grasas son flexibles a temperaturas mayores. Pero pensemos en cómo se queda la mantequilla en la nevera y hasta qué punto difieren sus características de la margarina (compuesta por grasas no saturadas). Si los peces contuvieran mucha grasa saturada, no podrían mover sus colas ni sus aletas en el agua helada. Recientemente, los paleoantropólogos han logrado recomponer la mayor parte de la historia sobre las dietas humanas ancestrales del género Homo, a lo largo de los dos millones 126

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de años de su existencia. El Homo sapiens no comenzó a consumir dietas con alto contenido en hidratos de carbono hasta hace apenas 10.000 años, cuando comenzaron a cultivarse cereales en Mesopotamia. Por lo demás, provenimos de una dilatada estirpe de carnívoros, que se remonta, por lo menos, a los albores del Pleistoceno. Nuestros ancestros cazadores-recolectores, cuya biología fue conformada por las presiones de la selección con relación a la disponibilidad de comida, ingerían animales salvajes de varios tipos, bayas y frutas de la estación, nueces, tubérculos y hojas. Sus dietas tenían habitualmente un contenido elevado en proteínas y en grasas no saturadas, complementadas con hidratos de carbono complejos. La mayor parte de las grasas animales eran no saturadas, dado que las grasas estructurales existentes en los músculos de los animales salvajes son predominantemente poliinsaturadas. El elevado contenido de grasas saturadas existente en los animales domésticos de hoy refleja la selección de razas intensiva que han practicado durante varios miles de años las culturas agrícolas, y que se ha visto potenciado por los métodos modernos de alimentación para el ganado y el sedentarismo que se le impone. Los norteamericanos opulentos prefieren la carne de buey alimentado con maíz, con sus vetas de grasa saturada. Como consecuencia de la evolución, la biología humana está habituada a mantener una ingesta bastante elevada de grasas no saturadas. En realidad, los beneficios ya conocidos del “aceite de pescado”, es decir, los ácidos grasos de tipo omega-3, no son mágicos. La explicación evolutiva de sus efectos beneficiosos reside en el hecho de que el sistema cardiovascular, el sistema inmunológico, los tejidos articulares, etcétera., han evolucionado hacia un funcionamiento óptimo partiendo de una ingesta dietética de este tipo. Obviamente, la biología humana está mal equipada para hacer frente a una ingesta elevada y mantenida de hidratos de carbono. Esta discrepancia entre naturaleza y nutrición aumenta de forma llamativa gracias a la moderna disponibilidad de hidratos de carbono altamente procesados (y por los niveles reducidos de actividad física en la vida moderna, los cuales tienen consecuencias metabólicas que pueden potenciar los efectos adversos de los desequilibrios dietéticos). En los países desarrollados, la gente consume entre cinco y diez veces más azúcar de lo que lo hacían sus antepasados recientes hace unos dos siglos. Del mismo modo, nuestro consumo de harina refinada y de arroz blanco representa una importante desviación reciente de las antiguas dietas agrícolas. Esta forma de razonar nos ayuda a dilucidar por qué han surgido enfermedades tales como cardiopatías, diabetes y diversos cánceres en las modernas sociedades occidentales. También podemos comprender el riesgo que plantean los ácidos grasos trans, que son obtenidos por el proceso comercial no natural de hidrogenar las grasas poliinsaturadas —por ejemplo, en la margarina— para facilitar al producto una vida más larga en el estante. No obstante, carecemos de capacidad metabólica para manejar estas grasas no saturadas, que no son naturales, y existen pruebas epidemiológicas de que contribuyen a la cardiopatía coronaria. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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Con el fin de hacer más amplio el argumento podemos afirmar que, ciertamente, los recientes cambios en la dieta pueden haber contribuido a la obesidad en Australia (que actualmente es la segunda nación desarrollada con más obesos). Pero consideremos también nuestro gasto energético diario: actualmente, conseguimos la comida en los supermercados y no en los campos, utilizamos el coche para ir al trabajo, no andamos ni vamos en bicicleta y apretamos botones en el trabajo, no palancas. Nuestros hijos ven la televisión en lugar de ir en pandilla. Los cazadores-recolectores y los primeros granjeros gastaban una cantidad considerable de energía para producir una comida, nada comparable con el gasto que supone abrir un microondas. En los países con mayor grado de desarrollo, la proporción existente de adultos con sobrepeso u obesidad se ha duplicado, aproximadamente, durante las dos últimas décadas. Así, entre 1980 y 2000, la proporción de varones adultos australianos que entraban dentro de esta categoría paso del 45% al 65%, y del 25% al 50% entre las mujeres. La tendencia actual con relación a la obesidad entre los niños es aún peor. La susceptibilidad genética para ganar peso puede ser la causa de la obesidad en una minoría de individuos, aunque este hecho resulta, esencialmente, irrelevante cuando nos enfrentamos al problema del creciente incremento de la prevalencia de la obesidad en la población. El perfil genético de las poblaciones no ha cambiado en las dos últimas décadas; el cambio se ha producido en nuestra forma de vida. Como problema que afecta a la población, el aumento de individuos obesos está originado en los cambios sistémicos que han acontecido en la producción de alimentos y su procesamiento, la propaganda y las modificaciones en la actividad física. Los seres humanos, al igual que todas las demás especies animales, están programados instintivamente para encontrar la comida y consumirla, gastando en ello una mínima cantidad de energía. Las modernas formas de vida han llevado al máximo las oportunidades (en realidad, gracias a las presiones culturales) para ingerir calorías y evitar consumirlas.

Ecología de las enfermedades infecciosas Recientemente, se ha producido un resurgimiento del interés por el aparente aumento de la incidencia o de la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas. Esto también debe ser comprendido como un proceso ecológico. No resulta sorprendente, por ejemplo, que el amplio uso (y también el mal uso) que se hace de los antibióticos modernos haya conducido a un aumento general de la resistencia microbiana a los mismos. Con nuestra forma de emplear los antibióticos hemos estado incidiendo intensamente sobre la selección de los microbios, éstos —siguiendo el mismo comportamiento en la naturaleza que han tenido durante miles de millones de años— han respondido desarrollando una resistencia metabólica a estos productos químicos letales. Al tener un tiempo de generación de tan sólo horas, resulta inevitable que, entre los millones de microbios mutantes que se producen diaria128

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mente, haya algunos que —de manera aleatoria y por suerte para la especie microbiana— se hagan resistentes a algún antibiótico en particular. Tenemos que recordarnos a nosotros mismos que la infección es inherente a la vida en la tierra. Las bacterias, virus, protozoos y otros agentes infecciosos obtienen nutrientes y energía parasitando organismos más evolucionados. La mayor parte de las infecciones son benignas, algunas resultan beneficiosas, tanto para el huésped como para el microbio, y otras afectan en forma negativa la biología del huésped; éstas son las que denominamos “enfermedades infecciosas”. Durante el prolongado proceso de la evolución cultural humana, la dispersión de la población por todo el mundo y el contacto y conflicto interpoblacional subsiguiente, ha habido varias transiciones en las relaciones del Homo sapiens con el mundo natural. Cada una de estas transiciones de la ecología humana y de la interacción interpoblacional ha cambiado profundamente los patrones de la enfermedad infecciosa. Las tres grandes transiciones históricas desde la aparición de la agricultura y la ganadería, hace unos diez mil años, tuvieron lugar cuando: a) los primeros asentamientos humanos basados en la agricultura permitieron que las especies microbianas enzoóticas alcanzaran al Homo sapiens; b) las primeras civilizaciones euroasiáticas (como el Imperio Romano, China y el sur de Asia) llegaron a tener contactos militares y comerciales hace unos 2000 años, lo que les permitió intercambiar sus infecciones más preponderantes, y c) el expansionismo europeo de los últimos cinco siglos ha provocado la difusión transoceánica de enfermedades infecciosas que a menudo son letales. Esta última transición es mejor conocida, pues la conquista de América por los españoles provocó la propagación inadvertida2 del sarampión, la viruela y la gripe, que diezmó a las poblaciones de indios nativos en América Central y en América del Sur. Puede decirse que, hoy día, estamos viviendo el cuarto de estos períodos de transición. La difusión y el aumento de la susceptibilidad, que tiene lugar en la actualidad, frente a diversas enfermedades infecciosas, nuevas y antiguas, refleja el impacto de los cambios demográficos, ambientales, conductuales y tecnológicos, y también de otras modificaciones que se han producido de forma rápida en la ecología humana. En el ámbito de la medicina clínica, existen varios procedimientos que, actualmente, utilizamos de forma rutinaria y que han proporcionado muchas oportunidades a los microbios oportunistas. Me refiero a las transfusiones de sangre, el trasplante de órganos y al uso generalizado de las jeringas hipodérmicas, 2

N. de la R. Los conquistadores españoles como atinadamente apunta el autor propagaron –de forma inadvertida, por mero contacto físico- enfermedades infecciosas entre los indios americanos. Pero como recientemente nos ha recordado un artículo de JAMA (Henderson DA y cols. Smallpox as a Biological Weapon. Medical and Public Health Management. JAMA, 1999;281:2128), durante las guerras con los franceses y los indios de Norteamérica (1754-1767), efeméride histórica en la que está inspirada la novela de Fenimore Cooper El último mohicano (1826), los soldados ingleses repartieron mantas de personas fallecidas a causa de la viruela entre los nativos que ayudaban a los franceses con el objetivo de contagiarlos. La mortalidad alcanzó el 50% entre los indios infectados. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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que han contribuido al incremento de problemas iatrogénicos, como la hepatitis C, el VIH/SIDA y otras infecciones víricas. Tal y como sucedió previamente con las transiciones humano-microbianas, podemos encontrarnos frente a un nuevo estado de equilibrio. Sin embargo, dicho estado de equilibrio no significaría un mundo libre de enfermedades infecciosas. Cualquier ecología humana sostenible en el futuro tendrá que hacer las paces con la necesidad de, y con las necesidades de, las especies microbianas que ayudan a construir el sistema de interdependencia de la vida en la tierra. Vamos a explorar más esta dimensión ecológica, especialmente, en lo referente a nuestros cambiantes sistemas de vida y a nuestro creciente impacto sobre el medio ambiente mundial. Esta dimensión se refiere a las corrientes más profundas, de actuación más lenta, que se han mencionado anteriormente, y que tienen una influencia a largo plazo sobre los patrones de enfermedad y de supervivencia en las poblaciones.

Urbanización: ganancias y pérdidas en términos de salud Las ciudades proporcionan oportunidades y estímulos a mucha gente. Favorecen el acceso a la asistencia médica y, generalmente, ofrecen más confort material e instalaciones. Sin embargo, también suponen profundos cambios en la exposición a diversos riesgos para la salud, de los cuales dan cuenta los tres ejemplos siguientes: Exposición ambiental al plomo La moderna confluencia urbana de industrialización, generación de residuos y concentración de los sistemas de transporte, que es, simplemente, el resultado del tamaño de las ciudades, plantea muchos riesgos ambientales para la salud. Éstos pueden ser evidentes, como sucede con los accidentes de tráfico y el incremento de los ataques de asma durante los momentos de máxima polución, o pueden ser más insidiosos, como ocurre con la exposición al plomo ambiental. Durante muchas décadas, dicha exposición ha acontecido en el interior del entorno urbano a partir de las emisiones industriales, del uso de pinturas que contienen plomo y del empleo de combustibles con plomo. Hoy día, una importante fuente de emisión continua es la gasolina con plomo, sobre todo, en las ciudades de los países en desarrollo. Se han observado, abundantemente, niveles hemáticos elevados de plomo en ciudades tales como Bangkok, Yakarta, Taipei, Santiago de Chile y la ciudad de México. A través de estudios de cohortes llevados a cabo en las poblaciones urbanas occidentales, se ha calculado la neurotoxicidad del plomo a bajas dosis para los niños. Estos estudios indican que los niños cuyas concentraciones de plomo en sangre, en los años preescolares, se encuentran en el quintil máximo y mínimo, y, por tanto, difieren en unos 10 µg/dl, presentan una diferencia permanente del 2-3% en el cociente intelectual (CI). Los déficits induci130

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dos por el plomo en el CI de los niños serían mayores en las ciudades del tercer mundo, con una mayor exposición ambiental al plomo. Transporte urbano En un mundo en el que los gobiernos centrales mantienen su mutismo, mientras que las corporaciones transnacionales (incluyendo los fabricantes de coches y las compañías petroquímicas) tienen el control, la posesión de vehículos particulares está aumentando espectacularmente. Actualmente, los embotellamientos son característicos de las ciudades en todas partes. Aparte de la fragmentación de los vecindarios, los ruidos parásitos y la disminución del ejercicio físico, existen tres categorías principales de riesgos para la salud pública originados por este brote del tráfico urbano: 1. Accidentes mortales y no mortales para los ocupantes de los coches, los peatones y los ciclistas. Anualmente suceden 750.000 muertes debido a accidentes de coche, de ellas la mayor parte en países en desarrollo. 2. Las emisiones de los tubos de escape que dan lugar a polución del aire, en especial, al smog3 fotoquímico durante los meses de verano. En las últimas décadas, la polución urbana se ha convertido en un problema de salud pública en todo el mundo. 3. Las emanaciones de los tubos de escape, contribuyen a la lluvia ácida y a la acumulación global de anhídrido carbónico, el “gas del efecto invernadero”, teniendo ambos gran variedad de consecuencias para la salud de los seres humanos. En los países desarrollados, las emanaciones de los tubos de escape explican, aproximadamente, una quinta parte de las emisiones de gases que originan el efecto invernadero. Olas de calor, vulnerabilidad urbana y mortalidad Las olas de calor importantes tienen efectos negativos sobre la salud. Es muy probable que la frecuencia, cuando no la intensidad, de las olas de calor aumente durante el siglo próximo a medida que las temperaturas del planeta vayan aumentando. El impacto de las olas de calor sobre la mortalidad es típicamente mayor en el centro de las grandes ciudades, donde no sólo las temperaturas tienden a ser mayores que en los frondosos barrios residenciales y en los campos de los alrededores, sino que además el alivio que produce la noche sobre la temperatura es menor. Este efecto de “isla de calor” se debe a las grandes estructuras urbanas que retienen el calor y al florecimiento del asfalto carente de árboles del interior de la ciudad, sin olvidar los obstáculos físicos al paso de las brisas refrescantes. Estudios previos, sobre las consecuencias de tales episodios, demostraron que las personas más vulnerables a las patologías debidas al calor y a fallecer por sus efectos son los ancia-

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N. de la R. Niebla espesa con humo, en otros tiempos típica de Londres.

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nos, los enfermos y los pobres de las ciudades. En EE.UU., en julio de 1995, se extendieron más de 460 certificados de defunción, por encima de lo normal, aduciéndose en ellos como causa del fallecimiento los efectos de la ola extrema de calor que hubo en Chicago, durante la cual las temperaturas alcanzaron los 40°C. La tasa de muertes ocasionadas por el calor fue mucho más alta en negros que en blancos, así como en personas encamadas o que habitaban viviendas situadas en bloques de apartamentos mal ventilados en el interior de la ciudad. En la importante ola de calor que aconteció en Inglaterra y País de Gales, en 1995, hubo un 10% más de muertes en todos los grupos de edad, particularmente en adultos, que se debió a patologías respiratorias y enfermedades cerebrovasculares. En el Gran Londres, donde las temperaturas fueron mayores durante el día —y menor el enfriamiento durante la noche— , la mortalidad aumentó en un 15%. El mayor riesgo de mortalidad fue, generalmente, superior en los grupos socioeconómicos menos favorecidos. Actualmente, es necesario llevar a cabo estudios sobre el impacto del calor y el frío extremos en las poblaciones urbanas del tercer mundo. En verdad, es importante que la futura planificación urbana reduzca al mínimo las diferencias entre estos extremos térmicos.

Cambios ambientales globales y salud humana Vista de forma global, la trayectoria del Homo sapiens ha alcanzado actualmente una coyuntura crítica en otro aspecto. La población se ha cuadruplicado durante el último siglo y la actividad económica ha aumentado aproximadamente veinte veces durante el mismo período; en consecuencia, inadvertidamente hemos comenzado a cambiar las condiciones de la vida en la tierra: se ha alterado globalmente el clima, se está consumiendo el ozono de la estratosfera, se extinguen especies enteras y sus poblaciones locales, y los ecosistemas productores de alimentos, tanto en la tierra como en el mar, están seriamente dañados. Estos cambios ambientales globales, sin precedente en la experiencia humana, son el resultado inevitable de la conjunción de dos factores: el incremento de la población, y la intensidad y el tipo de actividad económica. En las últimas décadas hemos empezado a ser más conscientes del aumento de la “huella ecológica” de la humanidad. La metáfora se refiere al hecho de que una comunidad moderna típica depende de una gran zona de la superficie de la tierra para abastecerse de materiales, satisfacer sus necesidades energéticas y asimilar sus residuos. En grandes ciudades, como Londres, esta “huella ecológica”, o el factor ecológico “pasarse de la raya” (overshoot), es aproximadamente de 100 a 200 veces el tamaño de la propia ciudad. A nivel nacional, se calcula que la población holandesa precisa de una superficie de la tierra, aproximadamente, 15 veces mayor que la de los Países Bajos. Algunas investigaciones recientes han tratado de cuantificar el efecto ecológico “pasarse de la raya” provocado por la humanidad con relación al tiempo, a lo largo de las últimas cuatro décadas. Globalmente, parece que hayamos estado “en números rojos”, aproximadamen132

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te, durante los últimos veinte años. En la actualidad, estamos extrayendo anualmente de la biosfera un total de “bienes y servicios” naturales que es, aproximadamente, un 25% superior al sostenible. En otras palabras, hoy, estamos en una situación de déficit de presupuesto ecológico y, con las tecnologías actuales y las prioridades sociales, continuamos teniendo un balance anual negativo y, por tanto, consumiendo el capital natural. Esto significa que estamos traspasando a las generaciones futuras una biosfera parcialmente agotada y menos adecuada para la vida. Lo que tendrá importantes consecuencias en las perspectivas futuras de la salud de la población. Cambio climático global y salud El ejemplo mejor conocido de estos modernos cambios ambientales es el cambio climático. En las tres últimas décadas ha surgido una clara tendencia hacia el calentamiento global y, actualmente, los climatólogos aceptan que la mayor parte de este incremento se debe a la influencia humana sobre la composición de las capas inferiores de la atmósfera. Además, se ha hecho evidente que, en las últimas décadas, muchos sistemas físicos y biológicos no humanos se han visto sometidos a alteraciones que pueden atribuirse razonablemente al cambio climático. La especie humana, por medio de su organización social y la cultura, está más protegida frente a los factores estresantes ambientales de lo que lo están las restantes especies, tanto vegetales como animales. Por tanto, el Homo sapiens será menos sensible a estas transformaciones que otras especies que están siendo afectadas de forma precoz. Puede esperarse que el cambio climático tenga diversos impactos sobre la salud, aunque no surgirán nuevos procesos ni se verán resultados que no resulten familiares. Más bien, lo que sufrirá modificaciones será la frecuencia e importancia de los riesgos conocidos que actúan sobre la salud y que son inducidos por el clima, tales como las inundaciones, tormentas e incendios; la tasa de mortalidad por olas de calor; la variedad y estacionalidad de las enfermedades infecciosas; la productividad de los ecosistemas agrícolas locales; los efectos que tiene para la salud la alteración de los suministros de agua potable y las repercusiones diversas que tiene también el desajuste económico y el desplazamiento de la población. La mayor parte del impacto esperable sobre la salud será perjudicial, y una pequeña proporción será beneficiosa. Existen ya algunas pruebas de que el cambio climático está teniendo resultados concretos sobre la salud. El patrón de aparición de algunas enfermedades infecciosas transmitidas por vectores, como la encefalitis transmitida por garrapatas, la malaria y, tal vez, el dengue ha cambiado de acuerdo con el calentamiento general que se ha registrado durante las dos últimas décadas. La producción de cereales ha sido algo más inestable durante la década de los años 90, mostrando un aumento de la variabilidad interanual y una clara tendencia a la disminución desde 1996. ¿Pudiera ello deberse, al menos parcialmente, a las condiciones climáticas cambiantes? Durante la década de los años 90, han sido más frecuentes las variaciones climáticas extremas, lo que ha tenido impactos predecibles sobre la vida humana y Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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sobre todo lo que depende de ella. Algunas islas-Estado de pequeño tamaño están cada vez más preocupadas por la elevación del nivel del mar, lo cual, en este momento, puede estar amenazando el bienestar y la salud mental.

Perspectivas futuras y salud de la población Durante las próximas décadas, es probable que la esperanza de vida siga aumentando en una forma sin precedentes, especialmente, en los países con renta baja, a medida que éstos completen su proceso de transición sanitaria. Sin embargo, si la pandemia de VIH/SIDA se intensifica, la esperanza de vida disminuirá en los países afectados, tal y como ya ha sucedido en muchos países del África subsahariana. Algunos analistas han visto en el surgimiento reciente del VIH/SIDA un presagio para la aparición de otras nuevas enfermedades infecciosas, dado que los patrones de forma de vida, movilidad y conducta siguen cambiando rápidamente. No podemos conocer estos asuntos por adelantado, pero cabe esperar que el mundo de los microbios saque partido de las nuevas oportunidades que proporciona la evolución cultural habida entre los seres humanos. Globalmente, se prevé que, de acuerdo con las tendencias actuales, la proporción de muertes debidas a enfermedades infecciosas, con respecto al total de las muertes, pasen de representar la tercera parte a ser la sexta parte, mientras que la proporción debida a cardiopatía coronaria, ictus, cáncer u otras enfermedades no transmisibles del adulto aumente de la mitad a las tres cuartas partes. También se verá incrementada la proporción de muertes debidas a traumatismos. La malnutrición y la falta de agua potable en los países menos desarrollados, junto con la polución en los interiores de las viviendas originada por el cocinado de los alimentos y los sistemas de calentamiento de los hogares pobres seguirán siendo importantes causas de muertes. De igual modo que el consumo de tabaco y alcohol, los excesos dietéticos aumentan las tasas de enfermedad y de muerte prematura entre los adultos. La epidemia generalizada que supone el consumo de tabaco mató al menos a cuatro millones de personas en el año 2000. Hacia el 2020, matará aproximadamente a diez millones de personas al año, esto es, responderá de aproximadamente una de cada tres muertes adultas. La diabetes de tipo II, o “diabetes no insulinodependiente”, que actualmente afecta al 4% de los adultos en el mundo, está aumentado su prevalencia debido al hecho de que las poblaciones urbanas, de todo el mundo, están envejeciendo y engordando. La cifra actual de 120 millones de casos se duplicará aproximadamente a lo largo de la próxima década. La decadencia generalizada del modelo tradicional de la familia y la falta de apoyos sociales, reforzados por el proceso de urbanización y por el aumento de movilidad de las poblaciones modernas, puede contribuir a la aparición de la enfermedad depresiva, lo que puede llevar -en cuestión de décadas- a una importante fuente de deterioro crónico de la salud. La 134

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Organización Mundial de la Salud prevé que la depresión sea una de las principales causas de mala salud y de incapacidad hacia el año 2020. En un mundo tan cambiante como el moderno, pueden darse con mayor frecuencia desviaciones de los patrones de enfermedad que resulten sorprendentes. La esperanza de vida cayó en Rusia a principios de la década de los años 90, a medida que las estructuras y los controles sociales se disolvían tras la caída del comunismo. Durante esa misma década, la esperanza de vida de los adultos cayó, al menos, en dos años en otros diez países (no africanos), que incluyen Haití, Ucrania, Moldavia, Corea del Norte, y otros países del Asia central. Puede decirse casi con seguridad que las enfermedades infecciosas depararán algunas sorpresas en el futuro, pese a que, hace tres décadas, algunos científicos eminentes manifestaron de manera prematura que habíamos controlado las infecciones gracias a la vacunación, los antibióticos y un mejor control ambiental. La variante de la enfermedad de CreutzfeldJakob recientemente denominada “enfermedad de las vacas locas” apareció de forma inesperada en Gran Bretaña a mediados de la década de los años 90, y no se conoce con exactitud cuál va a ser su curso en el futuro. El VIH/SIDA irrumpió durante la década de los años 80 y en el año 2000 había provocado la muerte de unos dos millones de personas. El cólera se ha extendido durante el último cuarto de siglo, período en el que se ha producido su mayor pandemia. La tuberculosis, ayudada por el VIH, ha resurgido en las poblaciones pobres y desnutridas del mundo. Durante el mismo período, han vuelto las enfermedades transmitidas por mosquitos: malaria y dengue. El dengue, que en Iberoamerica estaba bastante controlado en la década de los años 70, se ha asentado de nuevo en esa zona, infectando incluso a más gente que antes.

Conclusiones A medida que más personas llegan a una edad avanzada y que los patrones de vida y de consumo van cambiando, lo mismo que ocurre con las exposiciones ambientales, enfermedades no transmisibles como la cardiopatía coronaria, la diabetes y el cáncer se han hecho más predominantes. Los países de renta baja están siguiendo los pasos de los países ricos. Una epidemia de obesidad ha surgido en los países ricos y en las poblaciones urbanas de clase media de todo el planeta, aún cuando una proporción semejante de la población mundial sigue estando mal alimentada y hambrienta. Según la Organización Mundial de la Salud, las tres causas principales de enfermedad en el mundo (incluyendo las que provocan la muerte prematura y las enfermedades incapacitantes), a principios de la década de los años 90, eran la neumonía, la diarrea y las patologías perinatales, y las tres entidades que previsiblemente ocuparán su lugar hacia 2020 serán la cardiopatía coronaria, la depresión y los accidentes de tráfico. No obstante, el mundo no es del todo previsible y en 1999 la Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:120-136

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enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana, el VIH/SIDA, había pasado a segunda posición, tras la neumonía. Esta transformación en los perfiles de salud proviene en gran medida de amplios cambios sociales, de variaciones radicales de la ecología humana. Sin embargo, la mayor parte de nuestros esfuerzos para estudiar la salud todavía se concentra en intervenciones específicas personales-conductuales, clínicas y tecnológicas. Por esta razón, los gobiernos nacionales siguen pensando que para combatir la epidemia existente de cardiopatías hay que mejorar los servicios hospitalarios y médicos, y apoyan los programas de screening para descubrir factores de riesgo cardiovascular. Habitualmente, se presta escasa atención a la posibilidad de modificar las dietas inadecuadas para el corazón, o de reformar los sistemas de transporte y los patrones de actividad física para contrarrestar el incremento de la obesidad y los trastornos metabólicos asociados a ella, y la hipertensión arterial. La “dieta mediterránea” es la que aún mantiene bajas las tasas de cardiopatía en Grecia e Italia; en realidad, disponer de médicos y cirujanos preparados para actuar sirve de poco para la prevención real. Están apareciendo una serie de factores que influyen en gran medida sobre la salud de la población. El advenimiento de cambios ambientales globales sin precedentes, especialmente, las transformaciones climáticas inducidas por el hombre, el consumo del ozono de la estratosfera, la merma de la biodiversidad y la disminución de tierras fértiles y suministros de agua potable van a repercutir negativamente sobre la salud de los seres humanos. Los patrones futuros de enfermedad cambiarán, en gran parte, por el rápido incremento en la proporción de individuos de edad avanzada, por el proceso mundial de urbanización, por el aumento de los niveles de consumo, especialmente, en las poblaciones urbanas más ricas, y por las nuevas tecnologías genéticas. Estamos entrando en una nueva fase de la ecología humana conforme reestructuramos nuestras relaciones con el mundo natural, convertimos la aldea global en un supermercado global y aceleramos el tráfico de materiales, dinero, personas, microbios, información e ideas.

Bibliografía • McMichael AJ. Human Frontiers, Environments and Disease: Past Patterns, Uncertain Futures. Cambridge: Cambridge University Press, 2001. • McMichael AJ. Population, environment, disease, and survival: past patterns, uncertain futures. Lancet, 2002; 359: 1145-8.

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¿Vino nuevo en odres viejos? Biomedicina, ciencia y sociedad New Wine in Old Wineskins? Biomedicine, Science and Society ■ José Manuel Sánchez Ron Resumen Nos encontramos, argumenta el autor de este artículo, sumergidos en una revolución científico-tecnológica, que tiene a la biología molecular y biomedicina en su centro; pero ¿cuáles son las novedades que, en los ámbitos de la ética y las relaciones ciencia-industria-economía-universidad, introduce tal revolución con respecto a las que protagonizó la física durante el siglo XX? Para intentar contestar, o al menos delimitar, esta cuestión, que tiene profundas implicaciones sociales y culturales, se utilizan algunos casos y personajes de especial relevancia en la biomedicina actual.

Palabras clave Revoluciones científicas. Ciencia y ética. Severino Antinori. Ian Wilmut. Craig Venter. Ciencia e industria. Patentes. Industria y ciencias de la vida.

Abstract We live, the author of the present article argues, in the middle of a scientific and technological revolution, that has molecular biology and biomedicine at its centre; but, which are the novelties that, in the domains of ethics and the relationships science-industry-society-university, introduces such revolution with respect to those that were based in physics and that took place during the XXth century? To try to answer, or at least to delimitate, such question, which has deep social and cultural implications, several cases and individuals of special relevance in today’s biomedicine are used.

Key words Scientific revolutions. Science and ethics. Severino Antinori. Ian Wilmut. Craig Venter. Science and industry. Patents. Industry and sciences of the life.

■ Vivimos inmersos en una profunda revolución científica, una revolución que tiene a la biología molecular en su epicentro. Ahora bien, por definición una revoEl autor es Catedrático de Historia de la Ciencia, Departamento de Física Teórica de la Universidad Autónoma de Madrid, Cantoblanco, 28049-Madrid. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:137-150

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lución es un proceso que conmueve, que socava el orden establecido, obligando a introducir nuevos valores y códigos (culturales y legales, por ejemplo); no se trata, en consecuencia, únicamente de la aparición de nuevos conocimientos, sino también —y lo que en numerosos sentidos acaso sea más importante— que el nuevo universo científico que surge, estremece valores, costumbres y apartados antes firmemente establecidos en la sociedad.

Una nueva revolución científica (biomolecular) Sentadas tales premisas, la pregunta de cuáles son las principales novedades “sociales” que está introduciendo la presente revolución biológico-molecular aparece de forma natural. En lo que sigue, trataré de responder a tal cuestión, pero no a la manera habitual, sino centrándome especialmente en las novedades que en este caso se han producido con respecto a las revoluciones científicas que tuvieron lugar en el siglo XX, revoluciones, por otra parte, que en algún caso todavía continúan produciendo si no terremotos, sí fuertes temblores en ese “orden establecido” al que me refería antes. Es el caso, por supuesto, de la denominada “revolución cuántica”, basada en los descubrimientos sobre la estructura de la materia y la radiación que comenzaron, sobre todo, a partir de los trabajos pioneros de Max Planck en 1900, y que propició desarrollos que no cesan en dominios como las ciencias y tecnologías de la información, acerca de cuyos efectos sociales no es necesario insistir; no al menos para todos aquellos que viven en la denominada “Sociedad de la Información”.

Nuevos códigos y valores éticos Es evidente que hay una diferencia de entrada entre las revoluciones que estoy mencionando. La actual revolución biomédica tiene como protagonistas conocimientos que nos son particularmente próximos. No es lo mismo, obviamente, saberes relativos a, por ejemplo, la estructura del espacio, el tiempo o la energía, las aplicaciones (como chips o láseres) de la teoría cuántica de bandas o de la fisión de núcleos de átomos pesados (como el uranio o el plutonio), que saber cual es la estructura del ADN, qué son los aminoácidos, disponer de técnicas como las del ADN recombinante, las posibilidades de las células madre o los mecanismos degenerativos que pueden afectar al sistema nervioso. Semejante diferencia tiene consecuencias importantes, que se plasman especialmente en las dimensiones ético-moral y cultural. Las posibilidades que está abriendo la presente revolución biomédica representan una fuente constante de perturbación para nuestros sistemas ético-morales y culturales; sistemas que, como es bien sabido, son fruto de un largo proceso histórico, en el que intervinieron todo tipo de elementos. En el pasado, los avances médicos no fueron, con muy raras excepciones, ni tantos, ni de tal naturaleza que no pudiesen ser “absorbidos” o “acomodados” sin 138

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excesiva dificultad (esto es, sin perturbar los sistemas de valores) en las sociedades en que tenían lugar. Pensemos, por ejemplo, en los, sin duda revolucionarios, desarrollos que se produjeron durante el siglo XIX en disciplinas como la fisiología, la teoría celular, la comprensión de la estructura del sistema nervioso, el control de las infecciones o la, íntimamente relacionada con éste, teoría microbiana de la enfermedad, y en nombres como los de Müller, Helmholtz, Virchow, Ramón y Cajal, Lister, Pasteur o Koch. El mundo de la medicina y de la salud pública cambió dramáticamente gracias a tales logros y personas, pero fueron pocos los efectos que todo ello produjo en los códigos y valores éticos y morales sociales, y no demasiado en los culturales, aunque en este punto es más difícil realizar un juicio preciso. Por el contrario, no hay duda de que fueron inmensamente mayores las consecuencias culturales de los desarrollos que a lo largo del XIX se produjeron en el dominio de la física del electromagnetismo, que condujo a la introducción de la luz eléctrica en los hogares y locales de todo tipo, así como al establecimiento de redes mundiales de telegrafía (terrestre y submarina), que relacionaban las diferentes poblaciones del planeta de una forma, con una rapidez, nunca antes soñada; fue entonces cuando se dio el primer paso hacia la “globalización” de la que hoy tanto se habla. Continuando con la medicina, en más de un sentido tampoco fue muy diferente una buena parte del siglo XX: hasta la introducción de las técnicas de ADN recombinante, que en mi opinión representan algo así como la señal de salida hacia un nuevo mundo biomédico (aunque es cierto que no todo ese mundo depende de los conocimientos de la estructura del genoma), el único apartado que realmente afectó al dominio ético fue el de los trasplantes, que llegaron a las portadas de los periódicos el 3 de diciembre de 1967, el día que el cirujano sudafricano Christiaan Barnard, del Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo, trasplantó un corazón procedente de una mujer de 24 años, que había fallecido en un accidente de circulación, a un hombre de 54, que sobrevivió dieciocho días. Fue entonces cuando el mundo sintió que se había traspasado una nueva frontera, no faltando quienes proclamaron que aquello era “antinatural” (otros avances médicos tan fundamentales, y que afectaron a muchísimas personas, como el descubrimiento de la penicilina, el primer antibiótico [Fleming, 1928], no plantearon problemas éticos, salvo en lo referido a las diferentes capacidades personales de acceder a él). Sin entrar en mayores valoraciones, y no olvidando que los trasplantes no son lo mismo que, por ejemplo, la clonación, conviene darse cuenta que treinta y cinco años después de aquel primer trasplante, éstos se ven en la actualidad por casi todos como un procedimiento médico natural, al que legiones de personas deben la vida. La costumbre y el paso del tiempo son los mecanismos más seguros a la hora de solventar conflictos éticos. Durante aquel período de más o menos completa tranquilidad ética de la medicina del siglo XX, que no por ello dejó de verse sumergida en grandes cambios, aunque fuesen sobre todo de naturaleza instrumental (nuevas técnicas y aparatos), las ciencias físico-químicas, las protagonistas de las grandes revoluciones de la centuria, sí se vieron involucradas en Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:137-150

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algunos conflictos de raíces o implicaciones éticas. Me estoy refiriendo a la “guerra química”, la aplicación de conocimientos químicos con fines militares durante la Primera Guerra Mundial, a la disponibilidad y utilización (en agosto de 1945) de armamento nuclear y, en general, a la intervención de físicos (especialmente éstos) y químicos en el desarrollo de nuevos armamentos a lo largo de, cuando menos, la segunda mitad del siglo. En 1947, Robert Oppenheimer, director del Laboratorio de Los Alamos del Proyecto Manhattan, en donde se habían fabricado las bombas atómicas que se lanzaron sobre Hiroshima y Nagasaki, declaró que “los físicos habían conocido el pecado”, y que ello representaba “un conocimiento que no podían perder“ (1). Pero no todos pensaban de la misma manera, o sintieron remordimientos similares: Ernest Lawrence, el director y alma de los laboratorios de aceleradores de partículas de la Universidad de Berkeley, contestó a Oppenheimer diciendo que él “era un físico y no tenía ningún conocimiento que perder en el que la física [le hubiera] hecho conocer el pecado”. Sabemos perfectamente que desde el término de la guerra mundial de 1939-1945 se han continuado desarrollando (y no sólo en Estados Unidos) proyectos de armamento de todo tipo, incluyendo, por supuesto, el biológico. Proyectos repudiados por muchas personas a lo largo y ancho del mundo, entre las que se encuentran un número no pequeño de científicos, pero como muestra el propio hecho de que tales proyectos, que requieren de conocimientos científico-tecnológicos muy especializados y avanzados, se hayan podido llevar a cabo, siempre se encuentran investigadores dispuestos a acometer tales tareas. Y no pensemos en ellos como meros mercenarios que se venden por unas monedas, sino en personas que están convencidas de que eso es lo que deben hacer. Edward Teller, conocido como “el padre de la bomba de hidrógeno”, es un ejemplo particularmente distinguido en este sentido. A partir de 1945 y hasta la fecha (fue el principal responsable de que el presidente Ronald Reagan estableciese en 1983 de la denominada “Iniciativa de Defensa Estratégica”, o, como también fue conocida, “Guerra de las Galaxias”), Teller ha sido un entusiasta defensor de la necesidad de que su país de adopción (Estados Unidos, ya que nació en Hungría) añadiese continuamente nuevos armamentos más poderosos a su arsenal. Cuando el presidente Truman le encomendó el proyecto de la construcción de una bomba de hidrógeno, una “superbomba”, como fue denominada, y ante la resistencia de algunos de sus antiguos colegas en Los Alamos, para intentar solucionar el problema de “escasez de mano de obra cualificada”, Teller realizó un llamamiento a sus colegas con el título de “Regresar a los laboratorios” (2), en el que manifestaba que en su opinión la decisión de emplear o no una bomba como la de hidrógeno era responsabilidad de los políticos, no de los científicos, y que éstos no eran “responsables de las leyes naturales. Su trabajo consiste en averiguar cómo operan estas leyes y encontrar la manera cómo tales leyes pueden servir a la voluntad del hombre. En cambio, su tarea no es determinar si una bomba de hidrógeno debe construirse, ni cuando o cómo debe usarse”. Es evidente que muchos otros científicos han empleado, antes y después que él, argumentos análogos. 140

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Los problemas del tipo de los que acabo de señalar que plantean las ciencias físicas no han desaparecido, pero en gran medida han dejado de ocupar el lugar preferente que tuvieron en el pasado. Las ciencias biomédicas nos confrontan en la actualidad con encrucijadas mucho más próximas a nuestra propia realidad físico-biológica. Esas “encrucijadas” o “dilemas” son de naturaleza muy diversa, pero para ilustrar la importancia de la dimensión personal, la variedad de planteamientos existentes, y cuán difícil es establecer mecanismos de control, voy a referirme a continuación al ginecólogo italiano Severino Antinori (1945), que muestra con una claridad y brutalidad extraordinarias algunas de las características de la ciencia y el mundo contemporáneos y de los dilemas ético-morales que se producen en él.

Severino Antinori: “el padre de los hijos imposibles” Licenciado en Medicina por la Universidad La Sapienza de Roma en 1972, Antinori se especializó en fecundación artificial, uno de los campos tecnocientíficos que más se han desarrollado durante las últimas décadas, abriendo en 1980, junto a su esposa, la bióloga Caterina Versaci, un instituto de reproducción asistida en Roma. Si tenemos en cuenta el especial apego que los humanos tenemos por nuestra descendencia, lo mucho que disfrutamos, al menos la mayoría, con nuestros hijos, hasta el punto de hacer todo tipo de sacrificios por ellos (incluyendo el poder tenerlos), comprenderemos fácilmente que la especialidad de Antinori no es una cualquiera. Sólo dándose cuenta de la importancia vital, emotiva, que para los humanos posee el tener hijos, es posible comprender el motivo que llevó a Antinori a la fama. Llegó ésta en 1994, cuando logró que una mujer de 63 años, a la que había implantado un óvulo fertilizado in vitro en el útero, diese a luz a un niño: la mujer de más edad que jamás, que se sepa, haya dado a luz. Estimulado sin duda por la clonación de la oveja Dolly, en 1998 Antinori anunció que pretendía utilizar la tecnología de la clonación para ayudar a parejas infértiles a que tuviesen hijos. El siete de agosto de 2001 declaró que tenía la intención de clonar dentro de los 18 meses siguientes el primer humano (introduciría en un óvulo material genético del padre, que sería entonces implantado en la madre para su desarrollo; el hijo-hija tendría, al menos en teoría, exactamente las mismas características que el padre). Asimismo, señaló que no le faltaban candidatos, ya que más de 1.500 parejas italianas se le habían presentado voluntariamente como candidatas. Su argumento era, y continúa siendo, que la clonación humana es el gran experimento de nuestra era y, simplemente, una continuación de la lucha para combatir la infertilidad. En semejante empresa, Antinori cuenta con la ayuda de una compañía privada italo-estadounidense-israelita, de la que él mismo es director, siendo sus socios Panos Zavos, un experto norteamericano en fertilidad, y Avi Ben Abraham, un biotecnólogo israelita de origen estaArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:137-150

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dounidense. Consciente de que los experimentos (él tal vez diría “acciones médicas”) están prohibidos en Europa, Antinori presume de que los realizará en un barco que navegue en aguas internacionales o en un país mediterráneo que no menciona. Si por escrúpulos entendemos considerar y respetar las legislaciones establecidas en países democráticos, entonces no es exagerado calificar a Antinori de poco escrupuloso. Y con más de un punto de contradictorio: se declara creyente católico, pero critica a la iglesia católica, que se opone a sus ideas. En su furia creciente ante los obstáculos que encuentra, tampoco olvida a George Bush o a Toni Blair: “¡George Bush es igual que Bin Laden! Los talibanes dicen, ‘Allah-akhbar’; Bush dice, ‘Dios bendiga a América’... Mr. Blair dice que quiere eliminar la burka. Pero su actitud con respecto a la ciencia es medieval. ¡Quieren detenerme! ¡Detener a la ciencia!”. “¿Me llaman Hitler? Yo soy como Galileo, soy víctima de la intolerancia“ (3). No he encontrado en qué lugar se le llama Hitler, pero sí otros en los que recibe apelativos como: “El ginecólogo kamikaze” (Maria Novella de Luca, La Repubblica, siete de agosto de 2001) o “El nuevo Doctor Frankenstein” (Telepolis, “Perfiles”, 2002) y legiones de artículos que claman que se le impida continuar con sus proyectos. Yo pienso, sin embargo, que en Antinori hay en realidad mucho de un hijo de su tiempo, un producto —especialmente rudo y transparente— de la época y el mundo en que vivimos; una época, un mundo, que ha dejado bien claro la importancia que tiene el éxito, el dinero, la fama, aparecer en los medios de comunicación, hacer algo antes que cualquier otro; lo que sea. Evidentemente, todo esto no implica que no existan o que no podamos defender ni intentar implementar valores, códigos de algún tipo. No es verdad “que todo valga”, aunque no tengamos la certeza de que todo aquello que no queremos que se haga sea verdaderamente inaceptable.

¿Quién es responsable de qué? O la sutilidad de las fronteras en la ciencia Entre los que se han opuesto a las posibilidades que desea explorar Antinori se encuentra un científico sobradamente conocido: el embriólogo Ian Wilmut (1944), el “padre” de la famosa oveja Dolly. El padre, o mejor uno de los padres, ya que el artículo (“Descendencia viable derivada de células fetales y adultas de mamífero”, Nature, 27 de febrero de 1997) en el que se anunció que se había conseguido traspasar una frontera muy especial —la reproducción de una oveja transfiriendo la carga genética del núcleo de una célula de una glándula mamaria (es decir, una célula somática, no germinal) de una oveja adulta a un óvulo no fecundado y enucleado, esto es que se había clonado un mamífero— estaba firmado además de por Wilmut, el líder del grupo, por A. E. Schniecke, J. McWhir, A. J. Kind y Keith H. S. Campbell. Después de Dolly, Wilmut y sus colegas de la Estación de Investigación de Reproducción Animal de Escocia, conocida en la actualidad como Instituto Roslin, dieron una vuelta más a la “tuerca de la creación”, una vuelta que mostraba con claridad lo que vendría en el futuro: 142

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en 1997 lograban que naciera otra oveja, Polly, clonada a partir de células cultivadas y transformadas genéticamente (se les añadió un gen humano durante el proceso). Una nueva vuelta de tuerca llegó el 25 de noviembre de 2001, cuando la empresa estadounidense de investigación genética, Advanced Cell Technology (ACT), anunció en una revista de la red (e-biomed: The Journal of Regenerative Medicine) que había clonado un embrión humano con una técnica similar a la empleada con Dolly. La investigación, se añadía, no tenía por objetivo la duplicación de un humano, sino la obtención de células madre, el nuevo Eldorado de la investigación biomédica; las células que, no se sabe muy bien por qué o cómo, poseen la capacidad de convertirse en todo tipo de tejidos y órganos, lo que las hace especialmente susceptibles de ser utilizadas en el tratamiento de muchas enfermedades. “Las entidades que estamos creando”, manifestaba Michael West, el fundador de ACT, “no son individuos, ni científica ni biológicamente. Es sólo vida celular, no una vida humana”. La noticia fue, como es natural, recogida ampliamente en los medios de comunicación, pero no es necesario entrar aquí en este punto, ni en el hecho de que los responsables de ACT se apresurasen a explicar que la finalidad de sus trabajos no es la clonación de seres humanos sino el tratamiento de enfermedades; lo que quiero mencionar es la postura de Ian Wilmut ante la posibilidad de la clonación humana. El creador de Dolly se ha pronunciado en numerosas ocasiones sobre este punto. Una de ellas fue en un libro que escribió junto a otro de los “padres” de Dolly, Keith Campbell, y con la ayuda de Colin Tudge, en el que podemos leer (4): “Los dos (Wilmut y Campbell) consideramos la clonación humana como una desviación más bien repelente, superflua como procedimiento médico y, en general, repugnante”. Magnífico —o no—, pero, ¿qué valor tenía semejante manifestación?, ¿no era algo así como un canto al Sol? Ellos, más que ningún otro, eran los responsables de haber abierto la caja de los truenos. ¿Unos excelentes profesionales de la ciencia como ellos, podían ser tan ingenuos para no saber cómo funciona la disciplina a la que se dedican? Claro que no. De hecho, inmediatamente después de la anterior manifestación, añadían: “Mas, aunque hemos patentado ciertos aspectos de la técnica, eso no nos da un derecho legal a decir al resto del mundo cómo habría que desarrollar la tecnología. La clonación humana figura ahora en el espectro de posibilidades futuras y nosotros, más que nadie, contribuimos a colocarla ahí. Desearíamos que no hubiera sido así, pero ahí está y seguirá estando tanto tiempo como dure la civilización”. Más aún, se acaba de saber (octubre 2002) que Wilmut se ha sumado a la carrera que él mismo había criticado: la clonación de embriones humanos.

Ciencia e industria en el mundo biomédico No debe pasar desapercibido que en la cita anterior Wilmut y Campbell mencionaban que habían patentado “ciertos aspectos de la técnica”. “Patentes” —el derecho a controlar Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:137-150

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las aplicaciones de un descubrimiento o invención—, he aquí otra de las palabras clave del mundo científico, o, mejor, tecnocientífico, en el que desde hace tiempo vivimos. Y es que en la investigación científica no es posible separar la búsqueda de conocimiento por sí mismo, de los intereses (o condicionamientos) económicos e industriales. Tales interesescondicionamientos son evidentes en muchos casos, como el de ACT, o de otras compañías (del tipo de, por ejemplo, Aastrom Biosciences, Geron Corporation, Layton BioScience, NeuralSTEM Biopharmaceuticals, Neuronys Inc., Nexell Therapeutics Inc. o Stem Cell Sciences) que se disputan un mercado futuro que prevén extraordinario. De hecho, ACT no fue la primera en lograr un avance significativo en la dirección de las células madre: en 1998, James Thomson, de la Universidad de Wisconsin, logró aislar por primera vez células madre de un embrión humano y cultivarlas para dar forma a distintos linajes celulares. Ahora bien, Thomson había logrado todo esto ayudado por Thomas Okarma, el director de Geron Corporation, una compañía de California (en la que había trabajado West antes de fundar ACT), que aportó todos los fondos que necesitaba. A cambio, Geron obtuvo los derechos comerciales de la correspondiente patente, que en este caso pertenecía a la Universidad de Wisconsin. Un detalle nada irrelevante, que nos lleva de nuevo a Wilmut y al Instituto Roslin, es que Geron también estableció acuerdos con una empresa llamada PPL Therapeutics, corporación que financió la creación de Dolly en el Instituto Roslin. De hecho, Roslin y PPL han mantenido relaciones muy estrechas: sin ir más lejos están asentadas en el mismo lugar, aunque son instituciones separadas (Roslin no posee intereses financieros en PPL). Esto quiere decir que el propio Ian Wilmut mantiene algún tipo de relación con el mundo de las empresas biotecnológicas, aunque financieramente no sea tan directo como en los muchos otros casos de sus colegas en el campo. Al hablar de investigadores que trabajan en biomedicina vinculados al mundo industrial entramos en uno de los apartados que caracterizan a este dominio científico; más aún, no es posible comprender tal dominio sin tener en cuenta esa conexión. El caso de Craig Venter es, por supuesto, uno de los más conocidos. Licenciado en bioquímica y doctorado en fisiología y farmacología en 1975 por la Universidad de California, en San Diego, Venter trabajó a principios de los noventa para los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de Estados Unidos, realizando importantes contribuciones al desciframiento de genes. Tuvo, no obstante, un conflicto con sus patrones con respecto a la decisión de los NIH de patentar una secuencia parcial de genes que él había identificado, y dimitió, fundando en 1992, en Rockville (Maryland), un Institute for Genomic Research, que no buscaba beneficios, y al que una corporación sanitaria, HealthCare Management Investment Corp., aportó un capital de 70 millones de dólares. Allí, Venter desarrolló una técnica pionera para identificar genes en cadenas de ADN, una técnica (denominada shotgun) completamente diferente a la que se estaba utilizando en el Proyecto Genoma Humano patrocinado por los NIH. Con su método (diez veces más barato que el empleado por el proyec144

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to público, y más rápido), Venter secuenció el genoma de la bacteria Haemophilus influenzae, que entre otras enfermedades produce meningitis y sordera, el primer genoma completo de un organismo vivo completado en la historia (los resultados fueron publicados en 1995). Tras una relación con otra compañía, Human Genome Sciences, que terminó en 1997 después de haber invertido 37 millones de dólares, Venter anunció en 1998 su intención de determinar la secuencia del genoma humano, lo que, evidentemente, implicaba competir con el proyecto público. Para ello, en junio de 1998 constituyó, aliándose con Applera Corporation, una compañía, que esta vez sí buscaba beneficios: Celera Genomics, en la que él era al mismo tiempo presidente y principal oficial científico. El resto —la participación de Celera en la secuenciación del genoma humano— es bien conocido. Pero, tal vez no sea tan conocido que, como no podía ser de otra manera, desde el principio se vio el problema que significaba el que Celera quisiese rentabilizar sus inversiones. Mientras que cualquier persona interesada tiene acceso libre a los datos obtenidos por el Proyecto (público y plurinacional) Genoma Humano, no es así con los de Celera: la comunidad científica puede, en principio, acceder libremente a sus datos de segmentos del genoma con menos de un millón de bases, y debe pedir permiso o pagar para trozos mayores, comprometiéndose a no comercializar con la información recibida, una condición desigual, ya que Celera se ha beneficiado desde el principio de la información puesta en circulación por el consorcio público internacional. El trasfondo de todo es, naturalmente, estar en la mejor situación posible para conseguir patentes. Ya en 2000, Celera había completado la solicitud de cerca de 7.000 patentes provisionales; esto es, manifestado que había llevado a cabo un descubrimiento y que pretendía realizar una solicitud formal de patente en el plazo de un año. Su propósito era, según Venter, seleccionar entre 100 y 300 genes que cumpliesen el requisito de utilidad comercial y patentarlos. En una audiencia pública celebrada el 6 de abril de 2000 en el Congreso de Estados Unidos, advertía sobre los peligros que implicaría, como solicitaban algunos, modificar la legislación de patentes para genes1: “Los cambios en la ley de patentes deben ser considerados en el contexto de los efectos que tendrán en los esfuerzos que realizan las compañías farmacéuticas para descubrir nuevos fármacos”. Era necesario, añadía, proteger a empresas, cada una de las cuales se enfrentaba a un gasto de entre 300 y 800 millones de dólares cada vez que tenía que intentar superar los procedimientos exigidos por la Food&Drug Administration (Agencia de Alimentación y Medicamentos) para aprobar un nuevo medicamento. Estas y otras manifestaciones de Venter se deben situar en el trasfondo de que el mundo de las patentes de genes y secuencias genéticas tiene una historia muy breve, estando casi todo por hacer y decidir. El derecho a conceder este tipo de patentes en Estados Unidos fue

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Ver http://www.businessweek.com/bwdaily/dnflash/apr2000/nf00407e.htm.

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reconocido en 1980 por la decisión del Tribunal Supremo en el caso “Diamond versus Chakrabarty”, que dictaminó que se podían patentar organismos vivos producidos por ingeniería genética. A raíz de esta decisión, a mediados de la década de 1980, la Oficina de Patentes estadounidense (Patent and Trademark Office; PTO) tomó medidas para ampliar el derecho a patentar plantas y animales no humanos: en 1987, por ejemplo, concedió el derecho a patentar animales transgénicos, esto es, creados por ingeniería genética, aunque, afortunadamente, prohibió que se patentasen humanos alterados genéticamente, basándose en una enmienda antiesclavista de la Constitución estadounidense que impide la propiedad de seres humanos. Utilizando el primer acuerdo, el 12 de abril de 1988, se aceptaba la patente de un ratón transgénico que portaba un gen humano que produce cáncer, creado en la Universidad de Harvard. En 1995, la Corte de Recursos declaró que también eran patentables secuencias de nucleótidos parcialmente publicadas. Basándose en esta legislación, en octubre de 1998 la PTO concedió la primera patente de una secuencia de ADN —incluyendo genes— a favor de InCyte Pharmaceuticals Inc. En 2000, la Oficina de Patentes estadounidense había concedido dos mil patentes a este tipo de secuencias. Es cierto que existen diferencias en el campo biotecnológico entre las leyes que rigen las patentes en diferentes países, pero ¿qué valor tiene, en el mundo globalizado mercantilmente en el que vivimos, una prohibición así, si algún país no la admite? Ninguno. En cualquier caso, cuando se observan los gráficos que expresan el aumento del número de patentes de secuencias de ADN concedidas en el mundo, se comprueba que el crecimiento es exponencial2. Ha comenzado una carrera de la que no sabemos dónde se encuentra la meta, ni tampoco todas las reglas que rigen la competición. Sin embargo, no debemos pensar que es sólo ahora, de la mano de la biomedicina, cuando la ciencia se está enfrentando con la situación de que algunos de sus profesionales se dedican a la tarea de hacerla progresar fuera del tradicional ámbito de las universidades o selectas academias. De nuevo en este caso, las revoluciones científico-tecnológicas protagonizadas por las ciencias físicas en el siglo XX mostraron con claridad esta dimensión. Recordemos en este sentido que el almacenamiento, manipulación y transmisión de información utilizando medios electrónicos constituyó la gran revolución social de la segunda mitad del siglo XX. Transistores, chips, fibras ópticas, ordenadores y un sinnúmero de artilugios electrónicos cambiaron, literalmente, el mundo de las relaciones entre humanos. No es extraño, en consecuencia, que los profesionales que dominaban las habilidades necesarias para producirlos o desarrollarlos se convirtieran en objetivos atractivos para los poderes políticos y económicos. Es significativo el hecho de que fuese en los laboratorios Bell, creados como una compañía subsidiaria de ATT (American Telephone and Telegraph) y Western Electric, en donde tres físicos, John Bardeen, Walter Brattain y William Shockley, descubrie2 Ver, por ejemplo, Science and Engineering Indicators 2002. Washington D. C.: National Science Foundation, 2002; vol. 1, 6-27.

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ron, en diciembre de 1947, el transistor, un elemento absolutamente revolucionario, que transformó la industria de las comunicaciones. Pronto las posibilidades que abría el transistor y materiales semiconductores como el silicio y el germanio, se hicieron evidentes para casi todos. Para compañías emprendedoras, por supuesto, pero también para científicos, que, inmersos en un mundo en el que el dinero y los negocios representaban un valor no sólo material sino también cultural, se decidieron —algunos al menos— a traspasar las fronteras de la Academia de una manera mucho más radical que cuando aceptaron trabajar para laboratorios industriales como podían ser los Bell: esto es, convirtiéndose ellos mismos en empresarios. Tal fue el origen del célebre Silicon Valley, situado el sudeste de San Francisco, en cuya constitución desempeñaron papeles centrales Frederick Terman, catedrático y director de la Escuela de Ingeniería de la cercana Universidad de Stanford, y Shockley, que abandonó los laboratorios Bell buscando horizontes más lucrativos (en 1955 fundó, en lo que entonces era simplemente los alrededores de la bahía de San Francisco, su propia compañía, el “Shockley Semiconductor Laboratory”). Como es bien sabido, el crecimiento de Silicon Valley durante las décadas de 1960 y 1970 fue extraordinario; pero no es explorar ese crecimiento lo que me interesa tratar aquí, sino resaltar el papel simbólico y ejemplificador que desempeñó en la configuración de una “nueva alianza” entre ciencia e industria. Una alianza que creó y a su vez se vio reforzada por lo que denominamos “mundo digital”, un mundo del que forman parte estructuras y medios tan importantes y penetrantes como Internet, y que ahora se desarrolla con notable fuerza en el universo de la biomedicina, teniendo a su favor para semejante desarrollo una larga tradición de poderosísimas industrias: las multinacionales farmacéuticas.

Investigación científica y universidad. ¿Crisis de un viejo y venerable modelo? La importancia que con intensidad creciente está alcanzando la “dimensión económica e industrial” en la investigación científica plantea cuestiones que van más allá del caso concreto, de la disciplina o investigador determinado. Una de esas cuestiones es, en mi opinión, especialmente interesante ya que toca aspectos de ideas y valores educativos y culturales profundamente enraizados en nuestras mentes; ideas y valores que de hecho muchos considerarán como una lectura de la historia poco menos que inevitable. Se trata de si la universidad va camino de dejar de ser en el futuro próximo, acaso inmediato, el principal hogar de la creación científica. No es preciso, efectivamente, conocer demasiado de la historia de la ciencia para darse cuenta de que aunque existan numerosos ejemplos de creación y desarrollo científico en centros no universitarios —academias (como la Royal Society inglesa o la Académie des Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:137-150

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Sciences parisina), laboratorios privados (los de Robert Boyle o de John William Strutt, tercer barón Rayleigh) e industriales (los citados laboratorios Bell) o centros públicos o privados de investigación (la Royal Institution londinense, el CNRS francés o el CSIC español, en el primer caso, y el Salk Institute de La Jolla en el segundo)— a lo largo de la historia el grueso de la investigación científica ha tenido lugar en el ámbito universitario. Si acaso, es en la medicina en donde se debe introducir algún matiz, dada la importancia del hospital y del especial carácter de la medicina como ciencia; pero aun así no debemos olvidar que con mucha frecuencia algunos de los hospitales que más se han distinguido en hacer avanzar el conocimiento médico-científico han mantenido y mantienen una relación estrecha, íntima, con la universidad, con las Facultades de Medicina. La pregunta es, por consiguiente, si dada la tendencia actual será en el futuro la universidad el lugar preferente para hacer progresar la ciencia, o lo serán centros de investigación privados en los que los fines comerciales constituyan una componente fundamental a la hora de seleccionar temas de trabajo3. No es posible responder a tal pregunta con seguridad (sabemos muy bien de los riesgos que acarrea intentar adivinar el futuro), pero sí que se pueden identificar ciertos hechos o rasgos significativos. Por un lado, está la creciente evidencia de la rentabilidad de la investigación científica para la industria y el capital privado. En momentos científicos revolucionarios como los que vivimos, y cuando se trata de la lucrativa industria biomédica (de la que todos somos, de una forma u otra, en un momento u otro de nuestras vidas, consumidores), esa evidencia se hace particularmente intensa. Por otro lado tenemos el hecho de que la investigación científica es cada vez más costosa (fue en el siglo XX, recordemos, cuando se acuñó el término Big Science), y los gobiernos, los Estados, son cada vez más reacios a aceptar las cargas que promoverla implica para sus erarios, más aún en una época dominada por la ideología neoliberal, que hace virtud —y no necesidad— del abandono público de tareas que otrora se consideraba metas a las que un Estado moderno (el denominado “Estado del bienestar”) debía aspirar; metas como educación y sanidad públicas y universales, y también apoyar el avance de la ciencia, no sólo por su utilidad sino también como un fin en sí mismo, como un valor cultural. En la actualidad, esos mismos Estados —el español entre ellos— ven como un fin deseable el que la industria participe cuanto más mejor en el desarrollo científico. Que ello tiene efectos positivos, además de para aliviar las cargas públicas, como acercar el desarrollo científico a la producción, necesidades de la ciudadanía y al mercado de trabajo, es innegable; pero no son menos evidentes otros aspectos no tan positivos. Si, por ejemplo, el capital privado, las empresas, se introducen en la universidad financiando proyectos de investigación, cabe suponer que entonces se producirán efectos como el de entor3 También se podría plantear la pregunta agrupando universidad y centros públicos de investigación, frente a centros privados. No obstante, para los fines que me interesan ahora esta cuestión se puede reducir a la que considero aquí.

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pecer la libre circulación de ideas, un mecanismo absolutamente básico en la historia de la ciencia, y cuya limitación afecta a otros apartados (como el de la evaluación por pares y los comités de selección de puestos, becas o proyectos). Al fin y al cabo, si una empresa financia a un investigador que trabaja para una universidad, no es exagerado suponer que en un significativo número de casos lo hará esperando algún retorno (como una patente), lo que no es compatible con una transmisión, vía intercambio personal o publicación, libre entre científicos. Ocurre, sin embargo, que esto está sucediendo ya... como es natural, habría que añadir. En estudios recientes se observa que en investigaciones relacionadas con la industria aumenta la participación de científicos pertenecientes a Facultades relacionadas con la vida (Medicina, Biología, Farmacia), al menos en Estados Unidos, y no olvidemos la importancia de esta nación a la hora de marcar las pautas y el modelo del desarrollo científico-tecnológico en todo el mundo. En una encuesta realizada entre octubre de 1994 y abril de 1995, que tomaba como base 2.052 profesores-investigadores de 50 universidades estadounidenses, el 28% admitían que recibían apoyo económico de la industria (5). Entre los resultados del análisis, se encontraba el que de esos universitarios beneficiados por el dinero de la industria, el 14,5% reconocían que de sus investigaciones se habían derivado secretos comerciales, frente a un 4,7% en el caso de aquellos que no recibían apoyo industrial. En cuanto a los respectivos porcentajes relativos a si consideraciones comerciales habían influido en la elección de sus temas de investigación, la diferencia era aún mayor: 35% en el caso de los primeros, frente a 14% en los segundos. No es mi intención entrar en más detalles; de hecho, son muchas las preguntas que no contesta el estudio al que estoy aludiendo, entre ellas la de si esa tendencia se está intensificando, o qué otros efectos, además de los mencionados, induce en las universidades (¿aumentan, por ejemplo, las oportunidades para estudiantes graduados?). Por otra parte, que yo sepa no se ha estudiado todavía este fenómeno en las ciencias físico-químicas, ni, en consecuencia, es posible determinar las analogías o diferencias de lo que sucede en el ámbito de éstas y en el de la biomedicina, aunque es indudable que el caso de las ciencias biomédicas es bastante singular, debido a las especiales relaciones entre Facultades de Medicina, hospitales y compañías farmacéuticas y sanitarias. Sí hay que resaltar, en cualquier caso, que la penetración de las industrias en el dominio universitario plantea cuestiones delicadas, entre ellas —y sobre todo, aunque no sólo, en el caso de las universidades privadas—, la de quién guía en última instancia las direcciones por las que transita la investigación científica. Hubo un tiempo en el que se pensaba que la ciencia constituía, o debía constituir, un patrimonio universal de la humanidad, que sus beneficios cognitivos, materiales y culturales debían revertir en el conjunto de la humanidad. ¿Continúa siendo eso así? ¿Continuará siendo así? Esos núcleos tradicionales del saber que llamamos universidades, ¿mantendrán en el futuro próximo la relación que a lo largo de los siglos han sostenido con la investigación científica, o se verán dominadas en su configuración, programas y actividades por mezclas de intereses públicos e industriales? Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:137-150

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Bibliografía 1. Oppenheimer, J. R. “Physics in the contemporary world”. Bulletin of Atomic Scientists 4, 66 (marzo de 1948); copia de un discurso que Oppenheimer pronunció el 25 de noviembre de 1947. 2. Teller, E. “Back to the laboratories”. Bulletin of the Atomic Scientists 1950, 6:71-2. 3. Fresneda, C. “Entrevista con el ginecólogo que va a clonar humanos”. El Mundo, 9 de agosto de 2001. 4. Wilmut, I., Campbell, K., Tudge, C. La Segunda Creación. Barcelona: Ediciones B, 2000; 315. 5. Blumenthal, D., Campbell, E. G., Causino, N., Seashore Louis, K.: “Participation of life-science Faculty in research relationships with industry”. New Engl J Med 1996, 335, 1734-9.

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Artículos

En defensa del paternalismo médico: potenciar al máximo la autonomía de los pacientes A Defence of Medical Paternalism: Maximising Patients’ Autonomy ■ Mark S. Komrad Resumen Todas las enfermedades se acompañan de un estado de disminución de la autonomía y, por esta razón, según argumenta el autor, un estudiante de medicina norteamericano, la relación médico-paciente implica necesaria y justificadamente cierto grado de paternalismo médico. En un artículo de amplio espectro, el autor aborda los conceptos de autonomía y paternalismo en el contexto de la relación médico-paciente, y explica que por causa de la necesaria disminución de la autonomía que inflige la enfermedad, es aceptable cierta medida de paternalismo médico, que trate de restaurar o potenciar la máxima autonomía del paciente, que, en realidad, es fundamental para dicha relación médico-paciente. Sin embargo, es preciso que el ejercicio del paternalismo sea flexible y esté en relación con el “nivel de autonomía” real del propio paciente. Un editorial de la revista donde se publicó originalmente el artículo lo comenta de forma breve. (Además, en la sección Artículos breves de esta publicación, el autor hace una reflexión sobre su escrito, veinte años después de su publicación.)

Palabras clave Autonomía. Paternalismo. Capacidad. Madurez. Voluntad. Libertad. Ética médica.

Abstract All illness represents a state of diminished autonomy and therefore the doctorpatient relationship necessarily and justifiably involves a degree of medical paternalism argues the

Este artículo, cuyo título original es: Komrad MS. A defence of medical paternalism: maximising patients’ autonomy. J Med Ethics, 1983; 9:38-44, es una traducción autorizada por el BMJ Publishing Group. La traducción es de Bibiana Lienas. La revisión ha estado al cuidado de la Redacción de la Revista. El autor (www.komrad.yourmd.com) era estudiante del último curso de Medicina, en la Universidad de Duke, cuando publicó éste artículo. Al terminar la carrera, el doctor Mark S. Komrad se especializó en psiquiatría y neurología en el Johns Hopkins Hospital (Baltimore, Maryland, EE.UU.). En la actualidad es profesor asociado de psiquiatría de la Universidad de Maryland y psiquiatra docente del Johns Hopkins Hospital, Sheppard Pratt Hospital de Towson (Maryland). Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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author, an American medical student. In a broadranging paper he discusses the concepts of autonomy and paternalism in the context of the doctor-patient relationship. Given the necessary diminution of autonomy which illness inflicts, a limited form of medical paternalism, aimed at restoring or maximising the patient’s autonomy is entirely acceptable, and indeed fundamental to the relationship he argues. However, the exercise of this paternalism should be flexible and related to the current ”level of autonomy” of the patient himself. An editorial in this issue comments briefly on this paper.

Key words Autonomy. Paternalism. Capability. Maturity. Will. Liberty. Medical ethics.

■ Sin duda, la relación médico-paciente se caracteriza por la existencia de determinados tipos de desigualdades entre ambos. Tal vez, la menos discutida sea el hiato de conocimientos que existe entre el médico y el paciente, lo que motiva que éste busque la atención médica en primer término y refuerce, en parte, la autoridad profesional del médico. Históricamente, se ha utilizado esta particular asimetría para justificar el paternalismo médico a expensas de la autonomía del paciente. Tradicionalmente, el paternalismo ha caracterizado la relación terapéutica dentro de la medicina, lo que la hace diferente de una simple relación contractual entre iguales, de una reciprocidad perfecta, y de los simples acuerdos pactados. Sin embargo, ha sido precisamente esta característica de la relación médico-paciente la que ha sufrido últimamente las críticas más duras con la aparición del consumismo médico, del autocuidado, del movimiento en favor de los derechos del paciente y la revisión de la autoridad profesional en general (1). Numerosos críticos han arremetido contra el paternalismo en medicina, identificándolo con la presunción y la condescendencia. Algunos han defendido la completa eliminación del paternalismo dentro de este ámbito, y concederían una autonomía perfecta y una responsabilidad completa al paciente. Han llamado la atención sobre la ”generalización de la pericia”, de tal suerte que la capacidad técnica del médico se ha confundido con la pericia moral (2). Otros han tratado de combinar amplias parcelas de autonomía con un cierto grado de paternalismo, en pos de una reforma menos radical. Verdaderamente, es momento de examinar los conceptos de paternalismo y autonomía, e intentar extraer alguna conclusión sobre su adecuada interacción en el contexto de la relación médico-paciente.

El principio de autonomía Tal vez las descripciones de autonomía citadas más a menudo son las de Emmanuel Kant y John Stuart Mill. El concepto deontológico de Kant, conocido como ”autonomía de la voluntad” no es contradictorio con la “autonomía de acción” utilitarista de Mill, sino complementario. 152

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El concepto de Kant de autonomía está centrado en la voluntad humana racional. En Fundamentos de la metafísica de la moral, Kant explica que la libre voluntad inherente al pensamiento humano es el verdadero ámbito de la autonomía y, como tal, la autonomía existe antes de la acción. La voluntad autónoma se autogobierna y se autolegisla. ”No está sometida simplemente a la ley, sino que... debe considerarse que también hace la ley en sí misma” (3). La acción, que emana del ejercicio de la voluntad autónoma, es una cuestión completamente diferente de la autonomía. Una de las propiedades especiales de la voluntad autónoma, autolegislada, es que las leyes que ella misma promulga resultan ser leyes universales. Kant complementa esta definición de autonomía con el mandato de que estamos obligados a ser autónomos. Las personas tienen la obligación de ser autónomas, en especial, porque la autonomía es la base de todas las demás conductas morales. Seguir una ley universal no sólo es un “imperativo categórico sino que al seguirla nos convierte en agentes morales” (4). Para Mill, el principio de autonomía no surge de la voluntad previa a la acción, sino de la propia acción ulterior. Cuando describe la autonomía, Mill utiliza el término “libertad” con la finalidad de vincular las libertades y las limitaciones de acción en el contexto de la sociedad. La autonomía se define, por exclusión, sólo como libertad de acción en tanto no perjudique a los demás. “El principio [de autonomía] exige libertad para realizar tareas y perseguir aspiraciones, armar el plan de nuestra vida más compatible con nuestro propio carácter; hacer lo que deseamos, exponiéndonos a las consecuencias que puedan derivarse de ello: sin impedimentos de nuestros semejantes, siempre que lo que hagamos no les perjudique” (5). Por tanto, para Mill, el principio de autonomía es funcional. Él comienza por asumir que la autonomía implica que cualquier acción que sea interesada es permisible dentro de unos límites. Dichos límites se derivan de una proyección teórica de las consecuencias de las acciones que hipotéticamente son comprometidas. Esto se sigue de un cálculo moral: “la conducta de la que se quiere disuadir [a un individuo] tiene que estar calculada para perjudicar a otro” (pág. 135, la letra cursiva es del autor de este artículo). La autonomía es la libertad para ejecutar cualquier acción dentro de unos límites establecidos de esta manera. Al igual que en el caso de Kant, para Mill la autonomía es un imperativo moral. Estamos obligados tanto a satisfacer nuestro propio potencial de autonomía como a preservar la autonomía de los demás. El agente autónomo de Mill no podría actuar de una forma que disminuyera su propia autonomía, por ejemplo, vendiéndose como esclavo. La autonomía se preserva a toda costa. “El principio de libertad no contempla que [una persona] pueda ser libre de no ser libre. No hay libertad que permita alienar su libertad” (pág. 236). En resumen, el principio de autonomía de Mill tiene que ver con acciones manifiestas que se basan en el interés personal, mientras que el de Kant se centra en la voluntad previa a la acción. El primero describe el orden externo de la autonomía, mientras que el segundo examina el interno. Estos dos conceptos son claramente complementarios. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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Combinando ambos, podemos considerar la autonomía como una organización autodeterminada de la voluntad, de acuerdo con leyes universales existentes a priori y, a la vez, como una libertad para ejercer las acciones decididas personalmente, siempre que no perjudiquen a los demás. Tanto la deliberación como la acción son características destacadas del concepto de autonomía descrito por Beauchamp y Childress: “la persona autónoma es la que no sólo delibera y elige, sino también la que es capaz de actuar partiendo de dichas deliberaciones” (6). El término capacidad que aparece en esta definición suscita importantes preguntas. ¿Es la autonomía un “derecho natural”? ¿Existe alguien a quién pueda excluirse legítimamente de ser autónomo partiendo de una incapacidad? ¿Es la incapacidad un fundamento adecuado para limitar la autonomía? Numerosos filósofos han reconocido que el principio de autonomía no es absoluto, y que existen personas que no pueden ni deben disfrutar plenamente de él. Estos pensadores identifican ciertos requisitos para gozar de autonomía plena, como la “capacidad” y la “madurez” (7, 8). Mill añade la advertencia siguiente a su descripción de autonomía: “quizás apenas sea necesario decir que esta doctrina solamente se aplica a seres humanos en la madurez de sus facultades”. Mill entiende por madurez, la “capacidad de mejorar mediante una discusión libre y equitativa” (págs. 135-136, la letra cursiva es del autor del artículo). Beauchamp y Childress sostienen que “algunas personas no pueden actuar de manera suficientemente autónoma, quizás porque son inmaduras o están incapacitadas. Serían ejemplos típicos los lactantes y los individuos suicidas irracionales” (9). Sin embargo, la madurez no es un simple estado sino que evoluciona por grados en el proceso de “maduración”. Si, como se ha sugerido, es legítimo vincular la autonomía y la (capacidad de) maduración, sería concebible un “grado de autonomía” que fluctuara con el tiempo y la situación, al igual que lo hace la capacidad. Este aspecto será importante más adelante, cuando consideremos el lugar de la autonomía en la relación terapéutica.

El concepto de paternalismo El problema de quiénes son debidamente autónomos y en qué grado, invita a hacer algunas consideraciones sobre el paternalismo. Cuando la autonomía retrocede, el paternalismo avanza, y viceversa. El paternalismo se ocupa, por fuerza o por necesidad, de los intereses de un individuo en lugar de su autonomía. Por lo tanto, el paternalismo y la autonomía son dos parámetros que varían inversamente a lo largo de un espectro de independencia. Sin embargo, no son ni mucho menos contrapuestos. El objeto de ambos es el bien del mismo agente moral. Desde la perspectiva de la autonomía, este bien aparece como el interés personal, mientras que desde una perspectiva paternalista se concibe como un interés fiduciario. La definición de Gerald Dworkin destaca este aspecto, que es la esencia 154

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del paternalismo: “burdamente, entiendo por paternalismo la interferencia con la libertad de acción de una persona, justificada por razones que se refieren exclusivamente al bienestar, el propio bien, la felicidad, las necesidades, los intereses o los valores de la persona coaccionada” (10). La definición de Dworkin se basa en el concepto de Mill de autonomía como “libertad de acción” y lamentablemente considera que el paternalismo siempre es coercitivo. Otros han percibido en el paternalismo aspectos de superioridad, dominio, opresión y dogmatismo (11). Cuando se caracteriza de este modo, recibe el nombre más apropiado de autoritarismo. El paternalismo no es necesariamente una conducta coercitiva, ya que posee otra cara, la que connota preocupación, cuidado y sacrificio del agente paternalista. El concepto de coacción no es una característica esencial del paternalismo, ya que entonces manipularía el pensamiento, la información y la acción. La interpretación de Dworkin no considera aquel componente de la autonomía previo a la acción que destacaba Kant. Gert y Culver (12) ofrecen una visión más moderada del paternalismo. Definen la conducta paternalista del modo siguiente: A actúa de manera paternalista con S si, y sólo si, la conducta de A (de forma precisa) indica que A considera que: 1.ª Su acción es para el bien de S. 2.ª Está facultado para actuar en beneficio de S. 3.ª Su acción implica la violación de una norma moral (o requerirá que la viole) con respecto a S. 4.ª El bien de S justifica que A actúe en beneficio de S independientemente de su consentimiento (libre o informado) pasado, presente o inmediato. 5.ª S considera (quizá equivocadamente) que él (S) sabe que es por su propio bien. Esta definición es convincente porque es clara, suficientemente general para ser útil y contiene algunos aspectos nuevos. De acuerdo con esta perspectiva, un acto paternalista no viola necesariamente la libertad de acción, como sostiene Dworkin, sino “las normas morales” que los autores relacionan con los “derechos”. Sólo un pequeño subgrupo de estas normas morales atañe a la libertad de acción (13). Al igual que la definición de Dworkin, ésta también hace hincapié en los motivos puramente fiduciarios inherentes al paternalismo. De hecho, la 1.ª característica es el sine qua non del paternalismo: “lo que hace que la acción de A hacia S sea paternalista nunca es el bien de cualquier otro que no sea el propio S” (14). La 4.ª característica también es crucial y sin duda singular: un acto no es paternalista si S da su consentimiento. “El consentimiento pasado, presente o inmediato excluye el acto de A de la clase de actos paternalistas” (15). Sin embargo, el paternalista debe tener una expecArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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tativa razonable de obtener un consentimiento final de S (16). Esto sugiere que es imposible atender una solicitud de paternalismo, ya que cualquier respuesta a dicha petición es, por definición, no paternalista sino remunerativa1; el “paternalismo solicitado” encierra una contradicción en los términos. Si se aceptara este punto se llega a un resultado interesante. Ha sido muy popular considerar los casos en los que los pacientes renuncian voluntariamente a su autonomía alegando que el “médico conoce lo mejor” (sin que hayan sido forzados a hacerlo). Algunos pensadores han tratado de argumentar que éste es un raro ejemplo de paternalismo “justificado moralmente” (17). Siguiendo con la terminología de Gert y Culver, este argumento es discutible y sería preciso clasificar el problema de nuevo en algún área diferente del debate ético sobre el paternalismo. Para un médico, aceptar dicho ofrecimiento no sería paternalista. Sin embargo, cuando un paciente renuncia voluntariamente a su autonomía, deben establecerse algunas limitaciones en la conducta del médico para garantizar el sentimiento de confianza. Aunque las características 3.ª o 4.ª no se cumplirían en este caso, es preciso conminar al médico para que cumpla las características 1.ª, 2.ª, y 5.ª. Gert y Culver se refieren a dicha conducta (que sería paternalista excepto por la presencia del consentimiento) como “conducta paternal”. Esta conducta no viola las normas morales, y se produce como respuesta a una petición o consentimiento no obtenido por coacción. En este contexto, Mill consideraría moralmente reprobable que un paciente renunciara por completo a su autonomía. Por extraño que parezca, el acto paternalista sería que el médico rechazara su ofrecimiento y obligara al paciente a conservar su autonomía, quizá incluso contra su voluntad. Ceder la autonomía a un médico es análogo a venderse como esclavo, con la diferencia de que no sería de manera tan permanente. Mill afirma que está justificado que un estado prohíba de manera paternalista que un hombre se venda como esclavo. Y mantiene que no somos libres de moderar nuestra libertad y de abandonar deliberadamente nuestra autonomía. El “imperativo categórico” de Kant también prohibiría la renuncia, incluso voluntaria e informada, a la autonomía. En consecuencia, sus argumentos llevan irónicamente a la conclusión de que podría disuadirse de manera paternalista a un paciente de un tentador paternalismo a costa de su autonomía. Según la distinción antes mencionada, rechazar esta petición sería paternalista, y admitirla sería paternal.

1 Nota de la redacción. (N. de la R.). El punto de vista del autor es que el paternalismo -éticamente admisiblesolo se puede dar en un contexto específico: cuando la autonomía está disminuida. Consecuentemente, un individuo no puede pedir que se le trate de manera paternalista, porque la capacidad para hacer tal petición denota que no lo necesita. Por “remunerativo” se quiere subrayar que el paternalismo solicitado tiene carácter de transacción entre iguales, es decir, existe un toma y daca, un quid pro quo, una petición atendida. Sin embargo, el verdadero paternalismo médico no se da entre iguales, sino que se desarrolla en un marco de asimetría: una parte está más incapacitada que la otra. En este contexto, el paternalismo constituye una obligación del médico, que la ejerce justo cuando la autonomía del paciente está disminuida, no estamos pues ante una transacción entre iguales, esto es, no media un interés remunerativo o venal.

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Paternalismo y autonomía en la práctica médica Después de haber expuesto algunos de los aspectos contenidos en los principios de autonomía y paternalismo en general, nos queda examinar su aplicación apropiada en el contexto de la relación médico-paciente. Mark Siegler revisa sucintamente el dilema: “Indudablemente, el principio de respeto de la autonomía reconoce que diferentes individuos autónomos desearán ser tratados de una forma diferente por el profesional sanitario... La cuestión esencial... [es cómo] médicos y pacientes moralmente escrupulosos... determinan en qué lugar del espectro del paternalismo/consumismo o dependencia/independencia desean y deben situar su relación profesional” (18). Algunos de los códigos iniciales de la profesión médica parecían promulgar un paternalismo absoluto como una norma profesional apropiada (19). Históricamente, el estatus de los médicos, similar al del sacerdote, alentaba el paternalismo consentido que era aceptado por los pacientes de buena gana. Sin embargo, en la práctica real hay pruebas de que los médicos habitualmente adaptaban este paternalismo al contexto y al paciente, y eran más sensibles que dogmáticos (20). Recientemente, en especial, en Estados Unidos, la “crisis de autoridad”, de la que participa la medicina, se ha visto acompañada de una verdadera apoteosis de la autonomía y del descrédito del paternalismo. Los pacientes-consumidores han hecho campaña a favor del “respeto de la autonomía” y han planteado el problema en el lenguaje de los derechos humanos. Numerosos reformadores han apelado a la ética del contrato como modelo para la relación terapéutica, descartando incluso un mínimo paternalismo (21). En general, numerosos médicos han tratado de estar a la altura y reducir las tendencias paternalistas, alimentadas en el curso de la educación médica y la socialización (22). La ley también ha fortalecido el incentivo para ir en esta dirección. Sin embargo, para un médico resulta en cierto modo desconcertante que, por un lado, la sociedad insista en la abolición del paternalismo médico, mientras que, por otro, numerosos pacientes de forma individual siguen esperando, abrigando la esperanza e, incluso, insistiendo (de una manera tanto sutil como categórica) en que el médico sea paternalista. Los médicos han tenido que enfrentarse a la posibilidad de ser indulgentes con estas expectativas, recibiendo los elogios del paciente pero siendo censurados por la sociedad. Consideremos un ejemplo típico. Un médico descubre un cáncer de mama de 1,5 cm en una paciente de 30 años de edad sin ganglios linfáticos axilares afectados. Planifica una mastectomía total, en lugar de una exéresis local del tumor seguida de radioterapia, cuya equivalencia terapéutica es controvertida desde el punto de vista de la eficacia (23). La paciente ruega al médico que haga “lo que considere mejor”. ¿Puede el médico aceptar esta petición? ¿Sería superfluo dar a la paciente una justificación de la mastectomía, puesto que aquélla ya Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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ha decidido aceptar incondicionalmente el juicio del médico? ¿Debería el médico solicitar con firmeza a su paciente que retome su autonomía, insistiendo en presentarle todos los argumentos a favor y en contra de la mastectomía, para que los analice minuciosamente? Supongamos que la paciente insistiera en echar una moneda al aire para decidir entre las alternativas terapéuticas. El principio de autonomía absoluta no tendría por qué impedir a la paciente, que, por otro lado, parece tener una idea de qué es su propio bien (característica 5.ª de Gert y Culver), la utilización de una técnica no racional para llevar a cabo su elección. ¿Sigue siendo sagrada la autonomía cuando es caprichosa? ¿Cuando lo es, sería impertinente indicarlo? Lo que todavía es motivo de mayor confusión es que en ocasiones los pacientes se expresan con mensajes mixtos. Un paciente puede al principio pedirle a su médico una actitud no paternalista estricta, y más tarde reprocharle el no haber sido más paternalista, cuando las decisiones tomadas autónomamente conducen a un desastre. Consideremos el caso de un varón de 50 años de edad con angina de pecho, que comunica a su médico que ha empezado a practicar jogging desde que se ha hecho socio de un club. El médico, después de una evaluación inicial, firma reacio el certificado médico, pero le insiste encarecidamente en que sea prudente. El paciente practica jogging sin incidentes durante tres meses y, de hecho, sus parámetros cardíacos mejoran; hasta que un día, en la pista, sufre varios episodios de angina y es trasladado a un servicio de urgencias, donde se le diagnostica un infarto de miocardio. Cuando se restablece, reprende firmemente a su médico por no prohibirle desde el primer momento que corriera, y por no utilizar un chantaje paternalista como negarse a prescribirle la medicación a menos que dejara de correr. A menudo, los pacientes desean ambas actitudes, en función de su conveniencia y no de un principio moral. Por lo tanto, a la hora de reivindicar la autonomía se aprecian diferencias considerables entre un paciente y otro, y entre un paciente y la sociedad. En el devenir del proceso terapéutico, las necesidades y reivindicaciones de un paciente pueden variar. En consecuencia, una fórmula para el paternalismo médico no puede ser dogmática e incondicional. Este aspecto merece que le prestemos una atención más cuidadosa.

Preservar cierto grado de paternalismo Recordemos que muchos filósofos identifican una categoría de personas que son candidatas legítimas al paternalismo: las que “no cultivan la razón” (Kant), las “inmaduras” (Mill), y las inherentemente “no autónomas” (Beauchamp y Childress), etcétera. Esto sugiere que existen algunas circunstancias humanas en las que los individuos no son capaces de disfrutar de la autonomía en toda su plenitud y que el paternalismo protege sus intereses cuando la autonomía brilla por su ausencia. Previamente he propuesto que la capacidad es un determinante del “grado de autonomía”. Los individuos con un deterioro de su capacidad padecen 158

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de una disminución de la autonomía. En realidad, el paternalismo es una respuesta a esta incapacidad y no una negación de sus derechos. Sin duda, la condición humana es proteica y los individuos en ocasiones experimentan una disminución o imperfección de la autonomía, a menudo, sólo temporal. La autonomía no es permanente ni inmutable sino que es un estado dinámico con tendencia a la variación. Algunos ejemplos comunes en los que la autonomía disminuye son el encarcelamiento, el embarazo, el matrimonio y la profesión de político. Sin embargo, los ejemplos más llamativos son las enfermedades: un accidente que da lugar a una cuadriplejía, el desarrollo de una esquizofrenia, ictus, tuberculosis. De hecho, en mi opinión, todas las enfermedades representan un estado de disminución de la autonomía. Los enfermos dependen de otras personas como los médicos para la valoración experta de su enfermedad, por no decir totalmente para los cuidados terapéuticos. Talcott Parsons describe la dependencia y la vulnerabilidad de la condición de enfermo que lleva de forma involuntaria a un estado de disminución de la autonomía: “[merced a la] definición de la condición de enfermo, el individuo enfermo está desvalido y, por tanto, necesita ayuda... En general, no sólo no está en una posición de hacer lo que es preciso, sino que no ’sabe’ lo que es necesario hacer ni cómo hacerlo” (24). Sin embargo, obviamente, hay motivos firmes para describir la enfermedad como un estado de disminución de la autonomía, algo distinto al hecho de que el enfermo sea parcialmente ignorante y, por ello, dependa de sus médicos. De lo contrario, los propietarios ignorantes de vehículos averiados no serían autónomos; y los médicos enfermos (pero peritos en la materia) serían plenamente autónomos. De hecho, la enfermedad es cualitativamente diferente de lo que representa un vehículo averiado, profundamente diferente. Es una condición existencial que afecta ligera o profundamente al alma humana. Leon Kass se deshace en elogios describiendo al médico que: “Atiende a los seres humanos particularmente necesitados, que además de sus síntomas padecen preocupaciones personales y a menudo miedo y vergüenza, debilidad y vulnerabilidad, necesidad y dependencia, pérdida de la autoestima y la fragilidad derivada de todo ello... la medicina aborda —en ocasiones explícitamente— el hecho de la personificación humana, esto es, nuestro extraño y misterioso ser que abarca al mismo tiempo el cuerpo y el alma” (25). Pellegrino llama enfermedad a la “agresión ontológica agravada por la pérdida de las libertades que consideramos peculiares del ser humano” (26). Por lo tanto, la enfermedad es cualitativa y exclusivamente diferente de otras situaciones mundanas de disminución de la autonomía que sólo se deben a la ignorancia parcial. La enfermedad es una atenuación de la autonomía, tanto desde el punto de vista de Kant como del de Mill. En opinión de éste último, la incapacidad física mitiga la libertad de acción y, por ello, disminuye “la autonomía de acción”. Una enfermedad mental o incluso física puede interferir con la razón y, por ese motivo, privar de una de las facultades que, según Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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Kant, es decisiva para la “autonomía de la voluntad”. Parsons observa que, incluso en una enfermedad puramente física, “la situación del paciente es lo que le dificulta un nivel elevado de racionalidad del juicio” (27). Cuando se considera así —como una forma especial de disminución de la autonomía— el papel de enfermo invita de una manera natural al médico a comportarse paternalmente, por no decir de manera francamente paternalista, con el objeto de llenar el vacío dejado a medida que disminuye la autonomía. No se desea, dicho sea de paso, que el médico se comporte de cualquier otro modo, puesto que el paternalismo es el único tipo de respuesta que sitúa apropiadamente el bien del paciente por encima de todas las demás consideraciones. De acuerdo con este concepto, no sólo está justificado cierto grado de paternalismo, sino que es necesario en todas las relaciones terapéuticas, como resultado de la naturaleza de la enfermedad y del papel de enfermo. El paternalismo no siempre es incompatible con el principio de autonomía y, en realidad, puede instaurarse para preservar la autonomía (como en el ejemplo de la esclavitud de Mill), para restaurarla (como en la relación médico-paciente) o para restablecerla (como en el paternalismo hacia un niño) (28). La restitución de la autonomía disminuida es la única racionalización del paternalismo médico que no profana la autonomía. La advertencia de que un médico debe “respetar la autonomía del paciente”, no reconoce explícitamente que un paciente se halla en una situación de autonomía incompleta. Más bien, en lugar de ello, es preciso pedir al médico que respete el potencial de autonomía del paciente. Conseguir la mayor autonomía dentro de los límites del potencial del paciente me parece el objetivo legítimo de la relación terapéutica. Por tanto, ampliaría las definiciones de Gert y Culver de paternalismo añadiendo una característica nueva, la “1A.ª”: 1A.ª El bien de S es, exclusivamente, conseguir la máxima capacidad para ser autónomo. Haré referencia a esta definición ampliada, incluyendo la característica 1A.ª, como “paternalismo limitado”. Es el único tipo de paternalismo que es apropiado en un ámbito clínico. La raison d’être del paternalismo limitado es salvaguardar la libertad del individuo hasta el máximo grado posible, con la esperanza de ampliarla en último término. Desde el principio, en la relación médico-paciente hay una disminución de la autonomía y un paternalismo compensador. A través del encuentro, el médico con un paternalismo limitado debe valorar continuamente la autonomía incompleta del paciente con el interés de potenciar en él una independencia creciente.

¿Qué grado de paternalismo es apropiado? Una vez que hemos establecido que no sería deseable desechar por completo el paternalismo en la medicina, y después de haber examinado qué tipo de paternalismo es preciso en 160

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cada caso, nos queda por considerar el problema cuantitativo. Es decir, qué grado de paternalismo limitado es necesario. Obviamente, las fórmulas rígidas y terminantes no son útiles, porque pasan por alto las diferencias de tiempo y situación que cambian constantemente el alcance de cualquier fórmula (29). Es más realista sugerir que la práctica de un paternalismo limitado debe sintonizarse con las peculiaridades del contexto. Al igual que se puede hablar de un “grado de autonomía”, existe un “grado de paternalismo” que el médico debe evaluar con arreglo a la situación del paciente (¿hasta qué punto está comprometida su autonomía?), los deseos del paciente y las limitaciones puramente técnicas del momento (por ejemplo, un estado de inconsciencia). Un proceso constante de retroalimentación entre médico y paciente permitirá que se actualice y se ajuste continuamente el equilibrio entre el paternalismo y la autonomía. Este espíritu de reciprocidad cinética, en el que el paternalismo se amolda a la situación, es uno de los puntos clave del concepto de Mark Siegler, para el que “la adaptación médico-paciente, [que] no es una relación fija, estable e inmutable entre el médico y el paciente... sino un modelo dinámico y siempre fluido” (30). Szasz y Hollender desarrollaron un modelo dinámico sobre la relación terapéutica basado en el principio de que es un proceso en el que el paciente no sólo puede cambiar desde el punto de vista de sus síntomas, sino también en la forma en que desea relacionarse con su médico (31). Describen tres puntos de referencia a lo largo del espectro continuo de dependencia-independencia, o paternalismo-autonomía. Un extremo es la actividad-pasividad en el que el paciente es inerte, y el médico hace cosas para él sin su consentimiento o desacuerdo. En este caso, el médico es absolutamente paternalista. El prototipo de este estado es la relación de un padre con su hijo pequeño. En el extremo opuesto se encuentra la participación mutua completa. En esta situación, el médico y el paciente son iguales, independientes, y desean satisfacerse mutuamente. Esta situación sigue el modelo ético del contrato y es apropiada cuando la autonomía del paciente es en verdad submáxima (nunca es máxima en tanto que desempeña el papel de enfermo). El médico “ayuda al paciente a ayudarse”. El prototipo es la relación entre dos adultos independientes. Entre estos dos extremos se encuentra lo que los autores denominan orientación-cooperación. En este caso, el paciente es mucho más participante que en el primer modelo, pero sólo es activo como cooperador y sólo puede ejercer parcialmente su juicio. El equivalente de esta relación es la que tiene un padre con un hijo adolescente. Estos tres estados sólo representan dos extremos y un punto medio. La relación terapéutica puede adoptar cualquier combinación de paternalismo y autonomía a lo largo de esta escala continua. Además, es preciso que las modulaciones a lo largo de la escala se pongan en práctica fácilmente y estén dictadas por la negociación y la situación. Algunos ejemplos clínicos en los que la norma es la actividad-pasividad son la anestesia, un traumatismo agudo y el coma. La orientación-cooperación se puede ver en una infección aguda, los cuidados postoperatorios, etcétera. La participación mutua es apropiada para el psicoanálisis, las enfermedades crónicas y la rehabilitación. El caso de un paciente diabético que es trasladaArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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do al departamento de urgencias en coma cetoacidótico y, finalmente, es dado de alta con la prescripción de una dieta apropiada e insulina, ilustra cómo cambian continuamente las proporciones de paternalismo y autonomía. Esta progresión nos muestra la relación terapéutica desde el paternalismo máximo hasta el mínimo. En general, el determinante más importante del punto donde se estabilizará la relación dentro de este espectro lo marca el grado en el que la autonomía del paciente está disminuida en un momento dado, que debe ser restaurada mediante un paternalismo limitado y compensador.

Comparación con otras estrategias El esquema que se ha propuesto en el presente artículo utiliza la potenciación de la máxima autonomía como piedra de toque para evaluar el paternalismo. Contribuye a reconciliar la aparente disparidad entre autonomía y paternalismo, que muchos consideran que no pueden ni deben coexistir en la relación terapéutica. Esta estrategia es preferible a otras técnicas de reconciliación, como el patrón del “hombre razonable” (32), el análisis de coste-beneficio (33) y el cálculo moral que opone los males de interferir con la libertad a los males inherentes a dicha interferencia. El patrón del “hombre razonable” adolece de un relativismo moral que es intrínsicamente insatisfactorio. No reconoce que la persona que está en el papel de enfermo no es un hombre razonable, medio. El punto de vista del coste-beneficio incluye aspectos como coste, perjuicio y beneficio que, por demasiado amplios, no son útiles. Por último, los que utilizan el cálculo moral para valorar las injusticias sufridas por el paciente corren el riesgo de basarse en conjeturas. Gert y Culver suscriben esta técnica. Presentan los datos poniendo de manifiesto las iniquidades evitadas y las causadas por el paternalismo, con el objeto de que “todas las personas racionales” los examinen con detalle: “si todas las personas racionales estuvieran de acuerdo en que permitiendo universalmente la violación se evitaría un mal mayor que el mal causado por su aceptación universal, la violación estaría firmemente justificada; siempre y cuando nadie la considerara injustificada” (34). Lamentablemente, los autores continúan utilizando una generalización presuntuosa de su propia moralidad como canon de validez, del tipo: “¿Consideraría cualquier persona racional que...? Creemos que sí...”.

Resumen y conclusiones Kant y Mill articularon dos aspectos de la autonomía: la voluntad y la acción. La primera hace referencia a la libertad de la mente que funciona de acuerdo con las leyes universales concebidas por la razón pura. La segunda implica una libertad de acción o una conducta manifiesta, que sólo está limitada por el impedimento de que no se puede comprometer la 162

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autonomía de nadie (incluyendo la propia). Ambos filósofos insisten en que la autonomía no es tanto un derecho como una obligación, que debe ejercerse de acuerdo con las capacidades de cada uno. Paternalismo significa actuar en el interés de otro en ausencia de su consentimiento inmediato, aunque con la expectativa de un consentimiento final. Es primo hermano de la autonomía, puesto que ambos guardan relación con el mismo bien de la misma persona. Por tanto, el paternalismo y la autonomía son recíprocos. Cuando la autonomía flaquea, el paternalismo da su apoyo. La autonomía no es universal y las personas manifiestan diferentes capacidades para comportarse de manera autónoma. Existen “grados de autonomía” basados en diferentes capacidades y que legítimamente requieren diferentes “grados de paternalismo” compensador. El grado de autonomía de cada persona no es fijo, sino que fluctúa en el curso de los acontecimientos vitales. La enfermedad puede verse como un estado de disminución de la autonomía, y de hecho es una de las características importantes del papel de enfermo en nuestra cultura. En consecuencia, los individuos enfermos tienen menos autonomía que cuando gozan de buena salud y, como tales, requieren ciertos elementos de lo que es un trato paternalista. Sin embargo, éste es un tipo de paternalismo muy limitado, destinado exclusivamente a potenciar al máximo la autonomía del paciente. Éste es el único interés legítimo del paternalismo médico. La incapacidad del paciente para gozar de una autonomía como consecuencia de su enfermedad es el principal factor que señala el punto en el espectro del paternalismo-autonomía en que debe moverse la relación terapéutica. El paternalismo es una respuesta a la incapacidad, no una negación de los derechos. Para modular el paternalismo del médico es necesario conocer de manera continua el estado de autonomía del paciente. Es importante tener presente que la relación médico-paciente es un proceso dinámico. Es un trayecto desde un paternalismo limitado hasta la autonomía máxima que es su telos, u objetivo final. A medida que aumenta la capacidad del paciente para ser autónomo, disminuye el paternalismo del médico que alimenta dicha autonomía. Ilustra este proceso la recuperación de un paciente de un coma diabético. La relación entre médico y paciente es única dentro de las profesiones, no sólo por la diferencia de conocimientos sino también por “las dimensiones especiales de la angustia en la enfermedad” (35). Enfrentado a esta realidad, es difícil negar la necesidad del paciente, por ligera que sea, de un paternalismo que no represente un desafío a su autonomía sino su paladín.

Agradecimientos Deseo expresar mi agradecimiento al personal de The Hastings Center for Society, Ethics, and the Life Sciences por sus valiosas discusiones sobre los problemas suscitados en el presente artículo, y por la utilización de sus espléndidos recursos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:151-165

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La presente investigación contó con la financiación de los National Institutes of Mental Health, Medical Student Psychiatric Education Grant, MH 15204; beca 383-7078 de la Josiah Charles Trent Memorial Foundation, y una beca para el internado médico de The Hastings Center for Society, Ethics, and the Life Sciences.

Bibliografía y notas 1. 2. 3. 4. 5.

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Artículos

Tensegridad. De la escultura a la célula Tensegrity. From the Sculpture to the Cell ■ Miguel de Guzmán Resumen Las configuraciones espaciales conocidas como ‘’estructuras de tensegridad’’ aparecieron hace más de 50 años en las esculturas de Kenneth Snelson. Sus propiedades matemáticas son interesantes desde diferentes puntos de vista y presentan un buen número de problemas aún sin resolver. Sus aplicaciones al diseño en arquitectura e ingeniería parecen ser muy amplias. Investigaciones recientes sobre la estructura del citoesqueleto y otros campos biológicos y médicos sugieren que tales estructuras pueden constituir una pista importante para explicar la arquitectura de la vida. El artículo que sigue resume algunos aspectos de este campo aparentemente tan fértil.

Palabras clave Tensegridad. Arquitectura celular. Aplicaciones de la tensegridad. Estructura del citoesqueleto.

Abstract The spatial configurations now known as ‘’tensegrity structures’’ appeared more than 50 years ago in the sculptures of Kenneth Snelson. Their mathematical properties are interesting in many respects and they offer a great number of problems not yet solved. Their applications to design in architecture and engineering seem to be very rich. Recent research on the structure of the citoskeleton and other biological and medical fields suggest that they could be an important clue in order to explain the architecture of life. This paper summarizes some aspects of this apparently so fertile field.

Key words Tensegrity. Cell architecture. Tensegrity applications. Structure of the citoskeleton.

El autor es Catedrático de Análisis matemático. Facultad de Ciencias Matemáticas. Universidad Complutense de Madrid. 166

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Miguel de Guzmán

■ Antecedentes El antecedente más cercano a la aparición de la tensegridad fue la creación por Alexander Calder, al comienzo del siglo XX, de un nuevo tipo de escultura, la escultura móvil. Las estructuras creadas por él tenían aspectos muy originales y profundos. Aunque abstractas, eran en muchos aspectos más cercanas a la vida y a la naturaleza que la escultura tradicional. Eran estructuras ingeniosamente organizadas, constituidas por elementos muy simples en un equilibrio dinámico altamente inestable que se hace patente a través de los cambios que una ligera brisa produce en ellas. Su movilidad, su labilidad, nos hacen percibir su profunda sintonía con la de tantos otros elementos de la naturaleza como el agua de los ríos, la llama de una hoguera, el temblor de las hojas de un árbol, la vida misma, mutable, pasajera,... La belleza de las estructuras de Calder, como la de la música y la danza, se basa en la momentaneidad y fugacidad de sus distintas situaciones, al tiempo que conservan una cierta frágil identidad. Es claro que la permanencia, la estabilidad, la solidez, pueden dar lugar a creaciones que nos impresionan de forma muy diferente por su belleza y majestuosidad y que nos acercan a la percepción de la firmeza y consistencia de la roca, del firmamento, de los astros cuasieternos. Pero tal belleza es de otra naturaleza. Hacia 1947, Kenneth Snelson, estudiante de artes plásticas, tratando de desarrollar el estilo de Calder, ideó una escultura basada en nuevas organizaciones de elementos también extraordinariamente simples que trasponían las ideas de Calder en una nueva dirección. Se puede decir que la estructura inicial que dio origen a su interesante innovación en la escultura, y más adelante, como veremos, a ideas y desarrollos novedosos en otras muchas artes y técnicas, fue el prisma oblicuo de base triangular, del que se puede ver un modelo en la figura 1. Se trata de una construcción que desde la primera visión se presenta paradójica e intrigante. Seis puntos en el espacio, los vértices de las bases del prisma, aparecen en una estructura estable, unidos y separados a la vez por nueve cables inextensibles pero flexibles, y por tres barras rígidas, sin que ninguno de estos elementos toque a ninguno de los otros salvo en sus extremos. La impresión que uno recibe se puede también explicar de la forma siguiente, que se adapta mejor a la intención pretendida por el autor y por la construcción misma. Lo que inicialmente atrae nuestra mirada son tres barras rígidas que se mantienen en equilibrio en el espacio de modo que ninguna se toca entre sí. Una de las barras, por supuesto estará anclada, pero las otras dos parecen flotar en el aire. ¿Cómo se sostienen? Cuando uno se acerca a la estructura, observa que hay conexiones entre los extremos de las barras. Pero la sorpresa no por ello desparece. Al observarla más de cerca se percibe que los seis extremos se mantienen unidos y separados a la vez, en equilibrio, mediante nueve cables en tensión. ¿Qué hay de extraño? Uno pensaría que los cables (flexibles pero inextensibles), si están en tensión, están obligando puntos, objetos, a que se mantengan no más separados entre sí que Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:166-176

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Figura 1. Modelo del prisma oblicuo de base triangular.

la longitud máxima del cable. En la escultura de Snelson los cables tienen una doble misión. Están manteniendo los puntos, los extremos de las barras, a la vez juntos y separados. Quien no perciba bien la sorpresa puede tratar de construir en el espacio una estructura en equilibrio de dos barras rígidas (una anclada en el suelo por uno de sus extremos) y la otra inmóvil en el aire, sostenida por cuatro cables que unan los extremos de las barras. Una tarea imposible. ¿Cómo se hace posible para tres barras? Este elemento paradójico en la escultura de Snelson le proporciona una belleza peculiar. Pero por otra parte las posibilidades que se abren con ella a la imaginación para la construcción de estructuras semejantes hacen intuir la presencia de un tesoro oculto de formas que utilicen los mismos elementos simples y económicos para lograr inmensas complejidades. Como veremos, el paso del tiempo vino a confirmar este barrunto. Buckminster Fuller, profesor en Black Mountain College, donde Snelson permaneció una temporada, debió de prever de alguna forma la importancia de este tipo de estructura, se entusiasmó con ella, la utilizó profusamente y acuñó para ella un nombre, tensegrity, que con el tiempo se estableció firmemente. El término tensegridad (que alude a tensión integrada) recoge en efecto la particularidad más importante de estas estructuras, que consiste en que su equilibrio depende exclusivamente de fuerzas de tensión y compresión, dirigidas en el sentido axial de cada uno de los 168

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elementos, barras y cables, que las constituyen. Las fuerzas de torsión están ausentes. Esta característica es la clave para entender geométrica y mecánicamente la tensegridad, como tendremos ocasión de exponer más abajo, y para explicar su simplicidad y su eficacia en sus muchas apariciones (figura 2).

Receta para una tensegridad La imagen de la tensegridad que hemos descrito (prisma oblicuo de base triangular) proporciona una idea muy pobre. Para saborear más plenamente su belleza lo mejor es fabricarse un modelo uno mismo. Hacerlo con elementos caseros no es nada difícil. Tomamos tres bolígrafos de los que desechamos la parte interior, seis hembrillas de las que se usan para colgar cuadros y que introducimos en los extremos de los bolígrafos (se pueden usar pequeños tacos para ajustarlas) y unas cuantas sencillas anillas de goma que van a hacer el oficio de cables. Viene bien, para sostener la estructura mientras la construimos, un tubo cilíndrico de cartón, como por ejemplo el tubo interior de un rollo de papel de cocina.

Figura 2. http://www.kennethsnelson.net/sculpture/outdoor/3.htm Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:166-176

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Colocamos el tubo verticalmente. A la misma altura del tubo y simétricamente situados sobre el tubo señalamos tres puntos M1, M2, M3 (es decir, M1, M2, M3 son los tres vértices de un triángulo equilátero inscrito en el tubo). En el punto M1 apoyamos uno de lo bolígrafos b1 de modo que su punto medio coincida con M1 y que b1 quede tangente al tubo e inclinado un cierto ángulo, por ejemplo de 45°, con respecto al plano horizontal. Hacemos lo mismo en el punto M2 con el bolígrafo b2 y en el punto M3 con el bolígrafo b3. Usamos el mismo ángulo de 45° para la inclinación de los tres. Unimos ahora los tres extremos superiores de b1, b2, b3 entre sí mediante tres anillas de goma y, así mismo, unimos los tres extremos inferiores entre sí. Obtenemos de este modo las bases del prisma, dos triángulos equiláteros horizontales. A continuación unimos el extremo superior de b1 con el extremo inferior de b2, el superior de b2 con el inferior de b3, y el superior de b3 con el inferior de b1. Finalmente quitamos el tubo de cartón y dejamos a las gomas actuar por sí mismas y... posiblemente obtengamos una estructura como la de la figura 1. Pero si resulta que los bolígrafos no quedan separados y se tocan, entonces lo que sucede es que las tensiones de las gomas horizontales o de las que van de arriba abajo no son las adecuadas. Se arregla la situación fácilmente fabricándonos anillas de menos tensión. Para ello unimos adecuadamente dos anillas para formar una más larga. Se experimenta ahora de nuevo con las tres anillas de arriba abajo con menos tensión, y manteniendo las seis anillas horizontales con la misma tensión anterior... Tras algún posible ensayo y error se obtiene la tensegridad. Vale la pena explorar y manipular la estructura conseguida. Contemplar las tres barras juntas y separadas al tiempo por las gomas. Percibir su equilibrio. Tratar de deformarla y sentir cómo vuelve a su situación estable. Cambiar la tensión de las gomas haciendo nudos en ellas o cambiar alguna de las gomas por otra de tensión diferente y observar las modificaciones que esto causa en la estructura. Observar cómo estamos en presencia de una organización en la que cualquier parte de ella parece enterarse de lo que está pasando en cualquier otra parte. Un cambio por una intervención que se realice en cualquier vértice lleva consigo transformaciones en la estructura entera. Trataremos de entender ahora cómo es esto posible...

Geometría y estática de la tensegridad El planteamiento de las condiciones de equilibrio de la tensegridad de tres barras y nueve tendones que hemos obtenido nos conduce de forma sencilla a la solución del problema geométrico, que nos presenta y nos proporciona valiosas luces para la solución de muchos otros problemas semejantes. La simetría rotacional de la construcción planteada simplifica drásticamente el problema matemático. El vértice A1 de la barra b1 está en equilibrio porque las tres fuerzas que actúan sobre él, correspondientes a las tres tensiones de los tendones que en él confluyen, tienen 170

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una resultante dirigida hacia el vértice B1 de la misma barra b1, que se cancela con la fuerza que aparece en A1 por razón de la reacción a la deformación de esta barra. Esto mismo sucede en cada vértice. El planteamiento geométrico de esta situación conduce, tras sencillos cálculos, a la solución explícita del problema. Para las coordenadas (x,y,z) de los vértices de los extremos de las barras A1, B1, A2, B2, A3, B3, se pueden tomar los siguientes valores coA1 = (1, 2 + √3, (2 + √3)tanc) B1 = (1, -(2 + √3), –(2 + √3)tanc) A2 = (–√3 – 2, -1, (2 + √3)tanc) B2 = (1 + √3, 1 + √3, –(2 + √3)tanc) A3 = (1 + √3, –(1 + √3), (2 + √3)tanc) B3 = (–(2 + √3), 1, –(2 + √3)tanc) locando los puntos medios de las barras en los puntos de coordenadas (1,0,0), (–1/2,√3/2,0), (–1/2,–√3/2,0), y tomando c como ángulo de inclinación común de las barras.

Algunas características importantes de la tensegridad La estructura de tres barras y nueve tendones que hemos descrito y calculado es tan sólo el modelo inicial más simple con el que se inició todo un campo de exploración en el que se conjugan cualidades artísticas, saberes matemáticos y científicos de muy diversas ramas y que está en plena expansión y en busca de aplicaciones. Pero antes de exponer algunas de sus ramificaciones tratemos de resumir cuáles pueden ser las características principales por las que se piensa que estas estructuras pueden ayudar a resolver problemas interesantes. Por su comportamiento integrado las estructuras de tensegridad se asemejan a organismos vivos. Un elemento cualquiera, una barra o tendón, está ligado al conjunto de tal manera que cualquier mínimo cambio que experimente altera todas y cada una de las partes de la estructura. Y esto ocurre de una forma extraordinariamente directa y simple, sin que medien para ello ni muchos ni muy distintos mecanismos. La economía de esta transmisión de información es asombrosamente sencilla, no interviniendo en ella otros elementos sino los que proporcionan la propia consistencia a la estructura. El control de la estructura misma en sus posibles modificaciones se puede realizar sin violencia alguna para ella, utilizando las mismas tensiones ya inherentes y simplemente Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:166-176

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variando sus intensidades. La torsión de algunos de los componentes, que tradicionalmente era el mecanismo normal para las modificaciones estructurales, está aquí ausente. En las estructuras de tensegridad todas las fuerzas que aparecen son fuerzas axiales, y así el encorvamiento o pandeo global de ellas se efectúa sin necesidad de torcimiento de ninguno de sus elementos. La simplicidad de las estructuras de tensegridad, esencialmente con dos tipos de sencillos elementos, barras y tendones, con su economía de energía y de espacio, hace posible, si es deseable, una redundancia que resulta bien económica desde muchos puntos de vista. Por otra parte, como hemos visto, las estructuras de tensegridad se prestan a la exploración exacta a través de los métodos precisos de la matemática actual. Si bien es necesario añadir que muchos de los problemas que en su estudio y utilización se presentan, relativos tanto a los aspectos geométricos y más estáticos (determinación de formas posibles de tensegridad) como a otros más dinámicos (estudio y control de las posibles modificaciones de la estructura), resultan tan complejos que los desarrollos actuales de la matemática y la potencia de cálculo de la que disponemos no alcanzan para enfrentarse a ellos con éxito.

¿Tensegridad en la estructura del citoesqueleto? Del citoesqueleto, la red estructural interna de la célula que resultaba un tanto misteriosa hasta no hace mucho, se sabía al menos que estaba compuesto esencialmente por tres clases de filamentos, llamados microfilamentos, filamentos intermediarios y microtúbulos. Los microfilamentos y los microtúbulos vienen a constituir conjuntos fibrosos más bien rígidos. Los filamentos intermediarios son de naturaleza más flexible y extensibles y actúan como tendones. Alrededor de 1980 Donald Ingber, entonces estudiante en la universidad de Yale, conocedor de las estructuras de tensegridad, tuvo la sospecha de que la arquitectura interna de la célula podría ser explicada a través de las estructuras de tensegridad. Más adelante tuvo ocasión de realizar interesantes experimentos que parecen corroborar tales intuiciones. En un artículo publicado en enero de 1998 en Scientific American (Investigación y Ciencia, marzo 1998) expresa su convicción de que las propiedades peculiares de las estructuras de tensegridad pueden ayudar muy crucialmente en la exploración de la arquitectura del organismo vivo, tanto a nivel macroscópico como a nivel celular. Ingber describe en particular sus observaciones en torno a las alteraciones que tienen lugar en la forma de la célula y su citoesqueleto cuando una célula se deposita sobre diferentes tipos de superficie. Si la superficie sobre la que se deposita es un cristal rígido, la célula se aplana y se expande. En cambio, cuando la misma célula se coloca sobre una superficie elástica la célula frunce la superficie y adquiere de nuevo su estructura más esférica. Ingber comenzó a explicarse éste y otros fenómenos a través de las propiedades que podrían resul172

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tar si la arquitectura de la célula fuera en realidad la de una estructura de tensegridad, en la que los filamentos intermediarios fueran los tendones y los otros tipos de filamento actuaran como barras (figura 3). Experimentos semejantes a los de Ingber se pueden llevar a cabo fácilmente. En la figura del modelo de la célula se observa una estructura de tensegridad con seis barras de unos 35 centímetros conectadas por medio de 18 tendones. Esta tensegridad resulta de manera muy simple conectando dos tensegridades del tipo anterior, de tres barras y nueve tendones, para dar lugar a una de tres alturas interesante también por otros motivos. Dentro de ella se encuentra otra pequeña tensegridad de tres barras y nueve tendones. La pequeña flota dentro de la grande, manteniéndose en su lugar mediante seis tendones que unen los vértices de los triángulos equiláteros de sus bases a los de los dos triángulos equiláteros de las bases de las alturas primera y tercera de la grande. La tensegridad total así construida modeliza la célula. Dentro de ella la tensegridad pequeña hace el oficio del núcleo. La forma del núcleo varía al alargar la célula en una dirección como sucede en nuestro modelo. Si el modelo se coloca sobre un cristal y se presiona la parte superior, entonces su núcleo se aplana y se extiende también. Y cuando la presión mengua, la célula y el núcleo vuelven a su posición estable. Y todo ello debido a las propias conexiones internas de todo el entramado.

Figura 3. Modelo de la célula. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:166-176

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Teniendo en cuenta las propiedades de las estructuras de tensegridad señaladas en la sección cuarta relativas a su organización holística, la simplicidad, facilidad y economía de su control interno, etcétera, es razonable pensar que a través de tales estructuras se puedan explicar muchas de las propiedades, mecánicas y químicas que en la célula se observan. Ello hace bien plausible el modelo de Ingber y viene a estimular una tendencia clara en muy diversos campos de la ciencia moderna, esto es, tratar de implicar en sus exploraciones los aspectos más intrincados e inesperables de la matemática.

Otras aplicaciones de la tensegridad El interés teórico de las estructuras de tensegridad es muy claro para matemáticos y físicos. Como en muchos otros casos de la historia de las matemáticas, lo que comenzó como una aventura estética o lúdica se ha convertido también en una fuente de problemas e ideas novedosas en el campo de la matemática, ganando con ello una atracción estética muy peculiar. Éste ha sido el camino de desarrollo de campos tan importantes como la teoría de la probabilidad, la topología, la teoría de juegos, los fractales, el caos y otras muchas ramas de la matemática clásica y actual. Cuanto más se ahonda en el conocimiento de la tensegridad más problemas surgen, muchos de los cuales, aunque de aspecto sencillo, parecen resistirse extraordinariamente a su tratamiento exacto. Algunos de ellos serán mencionados en la sección final de este artículo. Pero las aplicaciones prácticas de lo que se va descubriendo son ya interesantes. Es claro que en arquitectura, donde se buscan estructuras espaciales que se adapten a ciertos objetivos concretos, las propiedades de la tensegridad han de resultar extraordinariamente fecundas. Tales estructuras pueden llegar a presentar una enorme variedad que estimula la creatividad de los artistas de las formas útiles y bellas en el espacio. La gran facilidad para su modelización y construcción, dejando a un lado el conocimiento riguroso y difícil, invita a cualquiera a la experimentación. Las estructuras de tensegridad son fácilmente construibles, desmontables, transportables. Por ello se emplean con gran frecuencia en la construcción de grandes espacios cubiertos de uso transitorio. Tiendas de campaña de construcción basada en la tensegridad se distribuyen comercialmente. Construcciones arquitectónicas muy originales inspiradas o enteramente construidas de acuerdo con las técnicas de tensegridad se pueden contemplar en muy diversos lugares. Un ejemplo reciente se encuentra en el interesante pabellón proyectado para la Expo 2002 sobre el lago Neuchatel, en Yverdon, Suiza (véase Bibliografía recomendada). Es claro que el campo de aplicaciones de la tensegridad es muy amplio aunque todavía poco explotado. El interés creciente de arquitectos e ingenieros de estructuras encontrará probablemente en la tensegridad una gran veta de recursos novedosos. 174

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Una tarea. El tensegrobot Hemos tenido ocasión de ver cómo la tensegridad es capaz de explicar algunos aspectos de la estructura arquitectónica de los organismos vivos. Esto invita a pensar en las posibilidades que este tipo de estructuras ofrece para construir un robot basado en ellas. Lo llamaremos el tensegrobot. El problema de partida cuando se quiere construir un tensegrobot muy simple, constituido por tres barras y nueve tendones, que se pudiera desplazar en el plano, incluso salvando obstáculos importantes sería el siguiente: Se dan tres puntos B1, B2, B3 y las longitudes de las tres barras, d1, d2, d3. Determinar las posibles tensegridades de tres barras y nueve tendones con estos elementos. Los puntos B1, B2, B3 podrían considerarse como los puntos de apoyo en el suelo del tensegrobot, una tensegridad en la que las tres barras tienen longitudes determinadas. Hasta cierto punto, como se dan 12 parámetros, el problema, salvo simetrías, tiene solución única. Podríamos pensar en construir las tres barras dotadas de un simple mecanismo telescópico interno con el que pudiéramos controlar la longitud de cada una en un instante t dado. Sean éstas d1(t), d2(t), d3(t). Podemos suponer que las barras son ahora de masa uniforme y los tendones no tienen peso. Supongamos que la solución que hemos escogido tiene su centro de gravedad por encima del plano de B1, B2, B3 (podemos pensar que éste es un plano horizontal). Esta solución será el soporte matemático de nuestro tensegrobot. Podemos hacer, variando las longitudes de las barras y la tensión de los tendones, que, permaneciendo B1, B2, B3 fijos, el baricentro de la tensegridad, que podemos calcular de modo fácil, pase por encima de, por ejemplo, la línea B1, B2 y así el tensegrobot bascula y gira alrededor de esta línea y pasa a estar apoyado sobre B1, B2, A3. Ahora, se varían de nuevo las longitudes de las barras y tendones y el tensegrobot puede dar un paso más. Este no es el lugar para describir los cálculos necesarios para llevar a cabo este movimiento del tensegrobot, pero se puede decir que no son excesivamente complicados. Las ventajas que presentaría un robot semejante parecen importantes. Sus elementos son de estructura muy sencilla, idéntica en cada barra y cada tendón, y en cada uno hay una función, de acortamiento o extensión, fácilmente automatizable. El control sería relativamente simple y necesitaría de poca energía para su realización. Se trata de una estructura ligera, como una especie de araña que puede moverse de diversos modos girando y evolucionando sobre sí misma para salvar muchos tipos de obstáculos fácilmente. Su simplicidad de organización proporcionaría una estructura económica, fácilmente armable y desmontable.

Cuestiones en torno a la tensegridad Como ha quedado dicho, los problemas matemáticos pendientes en torno a la tensegridad son interesantes y profundos. La determinación de las formas posibles de tensegridad, sobre Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:166-176

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todo en ausencia de simetrías que ayuden al planteamiento de las ecuaciones de equilibrio pertinentes, presenta uno de los campos iniciales de investigación que se viene explorando a través de diferentes métodos, cada uno con sus ventajas e inconvenientes, lo que pone de manifiesto la ausencia de soluciones definitivas. Incluso en el caso aparentemente simple de la tensegridad general de tres barras y nueve tendones hay cuestiones profundamente intrigantes. Por citar una, ¿hasta qué punto hay libertad para escoger los seis vértices de las barras o las tres rectas donde se encuentran las barras? Cuando uno considera la posibilidad de contar con otros elementos de construcción semejantes basados en los mismos principios, como por ejemplo muelles entre los vértices de la tensegridad en lugar de tendones, el campo se amplía extraordinariamente. Por ejemplo, en la tensegridad clásica de tres barras y nueve tendones se puede sustituir cada uno de los tendones por un muelle separando los vértices, que ejerza una fuerza de la misma intensidad y contraria a la del tendón correspondiente, así, la tensegridad conserva su estabilidad. Pero la riqueza y variedad de formas posibles que con ello se añaden son inmensas. Por supuesto, cuando se desciende al campo de las aplicaciones, la escultura y las diferentes técnicas, las cuestiones abiertas son innumerables. Snelson y otros han aprovechado a fondo las intuiciones originales para crear nuevas y muy interesantes obras de arte, pero creo que aún se está muy lejos de alcanzar los límites posibles en este tipo de creaciones. Y cuando se pone los ojos en las aplicaciones más cercanas a las técnicas de diseño y construcción parece claro que apenas se ha comenzado a explotar un montón de ideas interesantes en torno a las estructuras de tensegridad.

Bibliografía recomendada • Uno de los artículos más interesantes para conocer lo que se pensaba hasta 1997 es: Hanaor, A., Tensegrity: Theory and Application. En: J. François Gabriel J. (ed.). Beyonde the Cube: The Architecture of Space Frames and Polyhedra. New York: J. Wiley, 1997; 385-408. • El artículo más adecuado, citado en el texto, referente a aplicaciones a la biología es: Ingber, D. E., The Architecture of Life, Sci Am, Jan 1998, 48-57. En: Investigación y Ciencia, marzo 1998. • Una descripción extensa del pabellón a orillas del lago Neuchatel, en Yverdon, Suiza, se encuentra en Ellisabeth Diller, Desenfocado, Oeste 014 (Rev Colegio Arquitectos Extremadura), 2001; 24-31. • Para tener una idea de los diversos problemas actuales en torno a la teoría y práctica de la tensegridad en temas tales como cálculo de estructuras, mecánica, control, diseño, ingeniería,... me parece aconsejable acudir a los artículos más recientes publicados por importantes especialistas tales como R. Connelly, S. Pellegrino, R. Skelton, W. O. Williams, D. Williamson. A través de internet se pueden encontrar fácilmente referencias exactas.

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Artículos

Las aplicaciones de la Luna The Uses of the Moon ■ Arthur C. Clarke Resumen El autor escribe que es esencial comprender la importancia que la Luna tiene en el futuro del hombre. Si éste no lo entendiera así, entonces habrá ido allí por razones equivocadas y no sabrá qué hacer con su nuevo conocimiento.

Palabras clave Exploración de la Luna. Comunicación interplanetaria. Usos médicos de la Luna.

Abstract Clarke writes that it is essential that the importance of the Moon in man’s future is understood. If man does not understand, Clarck postulates, then he will have gone there for wrong reasons and will not know what to do with his newfound knowledge.

Key words Moon exploration. Interplanetary communications. Medical uses of the Moon.

■ Muchos han supuesto que todo el proyecto de exploración de la Luna ha sido simplemente una carrera con los rusos, una competición que ha significado notables gastos en cerebros y material, concebida para impresionar al resto de la humanidad. Aunque nadie puede negar el importante componente de prestigio y de competición nacional puesto en juego, a largo plazo, ese fue el aspecto menos importante. Si la carrera hacia la Luna no hubiera sido nada más que una carrera, habría tenido más sentido dejar que, en el esfuerEl título original de este artículo es “The Uses of the Moon” y se publicó por primera vez en “Voices from the Sky” (New York: Harper Row, 1965). Traducido y publicado con el permiso de David Higham Associates. La traducción es de Santiago Prieto. El autor (Minehead, Somerset, Inglaterra, 1917) es uno de los pensadores más visionarios del siglo pasado, ha escrito más de ochenta libros y 500 artículos sobre temas científicos y de ciencia ficción, además de conducir y participar en numerosos programas de radio y televisión sobre la conquista del espacio. En 1964, junto con Stanley Kubrick escribió el guión de “2001: una odisea del espacio”, por tanto, es cocreador del legendario ordenador “HAL”. Desde 1956, vive en Colombo, Sri Lanka. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:177-186

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zo por ganarla, los rusos fueran a la quiebra, en la serena confianza de que sus energías se verían colapsadas por las recriminaciones y purgas durante los años setenta. (De hecho así sucedió, sus esfuerzos se derrumbaron y el país se fragmentó, pero ello ocurrió en los años noventa.) La Luna es un páramo sin aire, estéril y barrido por radiaciones insoportables. Pero dentro de un siglo podría ser un activo más valioso que los trigales de Kansas o las riquezas petrolíferas de Oklahoma. En términos reales, un activo de una importante liquidez: no los grandes imponderables que rodean a la aventura, el romanticismo, la inspiración artística o el conocimiento científico. Aunque esas cosas que nunca pueden ser cuantificadas son las únicas que, en el fondo, tienen valor. La conquista de la Luna, sin embargo, puede tener justificación para los analistas financieros, por tanto, no sólo para los científicos y los poetas. En primer lugar, permítaseme demoler —con gran satisfacción— un argumento que habitualmente se utiliza para apoyar los viajes a la Luna: el militar. Algunos generales de artillería han sostenido que la Luna es “una cota elevada” que podría ser utilizada para la observación y bombardeo de la Tierra. Aunque no me atrevería a afirmar que eso sea un completo disparate, está tan cerca de serlo que apenas existe diferencia. No se puede pretender ver lo mismo a 250.000 millas (402.332 km) de distancia, que mediante un satélite con televisión en órbita justo en el exterior de la atmósfera. El uso de la Luna como una base de lanzamiento tendría aún menos sentido. Con el esfuerzo que se requiere para establecer una base militar allí y su mantenimiento podrían construirse cien bases en la Tierra. Asimismo, sería mucho más fácil interceptar un misil procedente de la Luna, viajando durante horas a la vista de telescopios y radares, que un misil escondido durante veinte minutos en la curva de la Tierra. Sólo si, con un cielo vedado, ampliamos a otros planetas nuestros tribales conflictos actuales, la Luna llegará a tener importancia militar. Antes de referirnos a las aplicaciones civilizadas de nuestro satélite, resumiremos los principales datos que lo caracterizan1: La Luna es un mundo cuyo diámetro es la cuarta parte del de la Tierra. Así, su superficie es un dieciseisavo de la de nuestro planeta (mayor que la de África y casi igual a la de las dos Américas juntas). Tal cantidad de territorio no puede ser menospreciada, ya que podría llevarnos muchos años (y muchas millas) explorarlo por completo. La cantidad de material que hay en la Luna también es impresionante; si la expresamos en toneladas, la cifra alcanza las 750.000.000.000.000.000.000.000, esto es, millones de veces mayor que todo el carbón, hierro, minerales y metales preciosos que el hombre ha transportado en toda la historia. Sin embargo, no es una masa suficiente como para conferirle mucha

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Nota de la redacción (N. de la R.). La Luna es el satélite natural de la Tierra, de la que se halla a una distancia media de 384.400 km. Tiene un diámetro de 3.476 km (aproximadamente, un cuarto del de la Tierra) y su volumen es un cincuentavo del de nuestro planeta. Describe una órbita elíptica alrededor de la Tierra a una velocidad media de 3.700 km/h.

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fuerza gravitatoria; como todos sabemos, un visitante de la Luna sólo posee una fracción (realmente la sexta parte) de su peso en la Tierra. La existencia de una baja fuerza de gravedad tiene varias consecuencias. La más importante es que la Luna ha sido incapaz de conservar una atmósfera. Si alguna vez la tuvo, hace mucho tiempo que escapó de sus débiles dominios para perderse en el espacio. Por lo tanto, con fines prácticos la superficie lunar se halla en un vacío perfecto. En seguida veremos que eso es una ventaja. Como no posee una atmósfera que atenúe los rayos del Sol, o que actúe como reserva de calor durante la noche, la Luna es un mundo con extremadas diferencias térmicas. En cualquier punto de nuestra Tierra, el termómetro rara vez varía cien grados F (37,7°C) a lo largo del año. Aunque la temperatura pueda pasar de 100°F (37,7°C) en los trópicos, y ser de –125°F (–51,6°C) en la Antártida, esas cifras son realmente excepcionales. Pero a lo largo del día lunar la variación térmica dobla esas cifras en cualquier punto de la Luna; de hecho, un explorador podría observar tales oscilaciones en segundos, sencillamente yendo de la superficie expuesta a la luz a la sombra, o viceversa. Obviamente, esto plantea problemas, pero la absoluta falta de atmósfera, causante de tales extremos, también facilita cómo enfrentarse a ellos: el vacío es uno de los mejores aislantes térmicos, algo con lo que está familiarizado cualquiera que alguna vez haya tomado bebidas calientes en una comida campestre. La ausencia de aire significa ausencia de meteorología. Para nosotros, acostumbrados al viento y a la lluvia, a las nubes y a la niebla, al granizo y a la nieve, es difícil imaginarnos la carencia de esos fenómenos. Ninguno de los fenómenos meteorológicos que hacen la vida interesante, impredecible y, ocasionalmente, imposible sobre la superficie de nuestro planeta ocurre en la Luna. La única variación que se produce eternamente es el ciclo, regular y absolutamente invariable, del día y la noche. Eso puede ser monótono, pero simplifica hasta límites increíbles los problemas a que se enfrentan los arquitectos, ingenieros, exploradores y, de hecho, todo aquél que dirija cualquier tipo de operación en la Luna. La Luna gira bastante lentamente sobre su eje, de forma que su día (y su noche)2 es casi treinta veces más largo que el nuestro. Como consecuencia, el abrupto límite entre la noche y el día, que en el ecuador de la Tierra progresa a mil millas (1.609,33 km) por hora, en la Luna tiene una velocidad máxima de algo menos de diez millas (16,093 km) por hora. En latitudes lunares altas un caminante podría permanecer perpetuamente a la luz del día con poco

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N. de la R. La Luna tarda 27 días, 7 horas, 43 minutos y 11,5 segundos en dar una vuelta alrededor de la Tierra, y, como emplea ese mismo tiempo en dar una vuelta alrededor de su eje, siempre muestra la misma cara a la Tierra. La cara no visible fue fotografiada por primera vez en octubre de 1959 por el satélite de la antigua URSS Lunik III. La cara oculta de la Luna carece de los grandes mares que vemos desde nuestro planeta, pero por lo demás su superficie es semejante a la expuesta hacia la Tierra. La Luna sufre cada año el impacto de 75 a 150 meteoritos de masas comprendidas entre cien gramos y una tonelada.

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esfuerzo. Y, como la Luna rota sobre su eje a la vez que gira alrededor de la Tierra, mantiene siempre el mismo hemisferio enfrentado hacia nosotros. Hasta la llegada del Lunik III eso era muy frustrante para los astrónomos; pero, como veremos, los de la próxima generación estarán muy agradecidos por ello. Todo eso en cuanto a los datos esenciales. Ahora, vamos a referirnos a ciertas asunciones que muchos habrían considerado razonables en 1961, aunque antes de 1957 se hubieran reído de ellas. La primera es que hombres protegidos adecuadamente pueden trabajar y llevar a cabo obras de ingeniería sobre la superficie lunar directamente o por control remoto mediante robots. La segunda es que la Luna se compone de los mismos elementos que la Tierra, aunque ciertamente en proporciones y combinaciones diferentes. La mayoría de nuestros materiales más habituales no existirán allí y no se encontrarán carbón ni calizas, por ser productos de la vida. Pero sí habría carbono, hidrógeno, oxígeno y calcio en formas diferentes, y se podría desarrollar la tecnología necesaria para obtenerlos a partir de cualquier fuente disponible. Incluso, es posible que haya, aunque congelada, gran cantidad de agua clara a no demasiada profundidad. Si este es el caso, estaría resuelto uno de los principales problemas de los colonizadores de la Luna. De cualquier modo, y sin descender a detalles de minería, mediante el procesamiento de minerales e ingeniería química, sería posible obtener todos los materiales precisos para conservar la vida allí. Los primeros pioneros serían felices simplemente con sobrevivir, pero más adelante podrían desarrollar una industria de autoabastecimiento basada casi exclusivamente en recursos lunares. Tan sólo la maquinaria, los equipos especializados y los hombres procederán de la Tierra; la Luna proporcionará lo demás y, por supuesto, finalmente también los hombres. Vamos ahora a las razones por las que merecen la pena los riesgos, gastos y dificultades que tendría el permanecer en la inhóspita Luna, aspectos que están implícitos en la pregunta: ¿qué puede ofrecernos la Luna que no puede darnos la Tierra? Una respuesta inmediata, aunque paradójica, es la nada: millones de millas cúbicas de nada. Muchas de las industrias claves del mundo moderno se basan en técnicas de vacío. La luz eléctrica y sus derivados como la radio y la electrónica nunca habrían podido nacer sin un tubo de vacío; la invención del transistor apenas mermó su importancia. (Las etapas iniciales en la fabricación de un transistor han de ser realizadas en el vacío.) Un gran número de procesos metalúrgicos y químicos, así como etapas clave en la producción de fármacos como la penicilina, sólo son posibles en un vacío parcial o casi absoluto. En la Tierra es imposible crear uno de grandes dimensiones. En la Luna existiría un riguroso vacío de extensión ilimitada, más allá de la puerta de cualquier cámara de aire. No sugiero que valga la pena trasladar a la Luna muchas industrias terrestres, incluso si el precio del transporte lo permitiera. Pero la historia de la ciencia confirma que se desarrollarían métodos y descubrimientos tan pronto como el hombre empeza180

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ra a desplegar operaciones en el vacío lunar. La física y la tecnología de baja presión pasarían de la noche a la mañana de los harapos a la riqueza; y en la Luna surgirían industrias hoy inimaginables, que enviarían sus productos a la Tierra. En esa dirección los costes de los fletes serían relativamente bajos. Y ello lleva al principal cometido que la Luna puede desempeñar en el desarrollo del Sistema Solar. No es exagerado decir que ese pequeño mundo, tan reducido y al alcance de la mano (el primer cohete llegaría allí tras un viaje de sólo treinta y cinco horas) podría ser el punto de apoyo hacia todos los planetas. La razón es su baja gravedad: es necesaria veinte veces más energía para escapar de la Tierra que de la Luna. Por tanto, como base de abastecimiento para operaciones interplanetarias, la Luna posee una gran ventaja sobre la Tierra (asumiendo, por supuesto, que podamos hallar la clase de materiales necesarios allí). Ese es uno de los motivos por los que es importante desarrollar una tecnología e industria lunar. Desde el punto de vista gravitatorio la Luna es esencialmente una cota elevada; mientras que en la Tierra nosotros parecemos moradores en el fondo de un pozo enormemente profundo del que tenemos que saltar cada vez que queremos conducir una exploración cósmica. ¿No es asombroso que necesitemos quemar cien toneladas de combustible para cohetes por cada tonelada de carga útil que enviamos al espacio?; y ello sólo en cada viaje de ida, porque para los viajes de vuelta se necesitarían miles de toneladas. De ahí que todos los proyectos de viajes espaciales con base en la Tierra sean inevitablemente caros, al depender de cohetes gigantescos con una mínima carga útil. Ello sería como si para transportar una docena de pasajeros al otro lado del Atlántico tuviéramos que construir un barco tan pesado como el Queen Elizabeth, pero muchísimo más costoso. (Los gastos de desarrollo de un gran vehículo espacial son del orden de varios miles de millones de dólares.) Y, para que todo sea absolutamente fantástico, el vehículo sólo puede ser utilizado una vez, ya que será destruido durante el vuelo. De las docenas de miles de toneladas que salen de la Tierra, tan sólo volverá una pequeña cápsula. De lo demás, los cohetes propulsores caerán al océano o serán desechados en el espacio. El salto fundamental hacia operaciones espaciales realmente eficientes puede depender del hecho afortunado de que la Luna carece de atmósfera. Las condiciones especiales —desde nuestro punto de vista, ya que son habituales en el resto del Universo— que reinan allí, permiten una técnica de lanzamiento mucho más barata que la propulsión mediante cohetes. Es la vieja idea del “cañón espacial” que Julio Verne hizo famosa hace casi un siglo. Probablemente no se trataría de un cañón en sentido literal, alimentado con explosivos químicos, sino de una rampa de lanzamiento semejante a las utilizadas en los portaaviones, a lo largo de la cual los vehículos espaciales podrían ser acelerados eléctricamente hasta alcanzar la suficiente velocidad como para escapar de la Luna. Es obvio que tal aparato sería del todo utópico en la Tierra, pero podría ser de enorme valor en la Luna. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:177-186

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Para escapar de la Tierra un cuerpo debe alcanzar la ya conocida velocidad de 25.000 millas (40.232,5 km) por hora. A una aceleración tan brutal como es diez veces la de la gravedad, que los astronautas soportan durante breves períodos de tiempo, se necesitarían dos minutos para alcanzar aquella velocidad mediante una rampa de lanzamiento que mediría cuatrocientas millas (643,72 km) de longitud. Si la aceleración se redujera a la mitad para hacerla más soportable, la longitud de la rampa debería ser el doble. Naturalmente, cualquier objeto que viajara a tal velocidad en el seno de la atmósfera inferior ardería por el rozamiento. Por tanto, en la Tierra podemos olvidarnos de los cañones espaciales. En la Luna la situación es totalmente distinta. Dado el casi perfecto vacío, la velocidad de escape lunar, tan sólo unas 5.200 millas (8.368,36 km) por hora, puede alcanzarse a ras del suelo sin ningún riesgo derivado de la resistencia del aire. Para lograr una aceleración diez veces mayor que la de la gravedad, la rampa de lanzamiento sólo necesitaría diecinueve millas (32,167 km) de longitud, no cuatrocientas como en la Tierra. Se trataría de una importante obra de ingeniería, pero perfectamente factible y capaz de cambiar por completo la economía de los vuelos espaciales. Los vehículos podrían abandonar la Luna sin quemar ningún tipo de combustible; toda la labor del despegue podría realizarse en centrales eléctricas fijas sobre el terreno, tan grandes y pesadas como fuera menester. El único combustible que un vehículo espacial necesitaría para volver a la Tierra sería una pequeña cantidad para la maniobra y la navegación. En consecuencia, el tamaño del vehículo necesario para una misión desde la Luna a la Tierra podría ser reducida a la décima parte; una nave espacial de cien toneladas podría llevar a cabo lo que antes hubiera precisado mil. Aunque esa sea una mejora ciertamente espectacular, el paso siguiente sería el realmente decisivo. Esto es, la utilización de lanzaderas para enviar suministros o combustible donde fueran necesarios, en órbita alrededor de la Tierra o, de hecho, hacia cualquier otro planeta del Sistema Solar. En general, se está de acuerdo en que los vuelos espaciales de larga distancia, concretamente, más allá de la Luna, sólo serán posibles cuando los vehículos puedan repostar en órbita. Así, se han diseñado proyectos muy precisos para operaciones que incluyen flotas de cohetes cisterna, que, quizá, con los años podrían actuar en la práctica como estaciones de servicio en el espacio. Por supuesto, tales proyectos serían desmesuradamente caros, ya que se necesitarían aproximadamente cinco toneladas de combustible para cohetes para poner una sola tonelada de carga útil en órbita alrededor de la Tierra, y un único acoplamiento a cien millas (160,93 km) de altura. Sin embargo, una lanzadera sobre la Luna podría hacer el mismo trabajo —¡a 250.000 millas de distancia!— con la vigésima parte de energía, y sin consumir absolutamente nada de combustible. Si pudieran ser lanzados depósitos de propulsores hacia la Tierra, y sistemas adecuados de guía los gobernaran para mantenerlos en una órbita estable, podrían girar indefinidamente hasta que fueran necesarios. Ello tendría una repercusión tan grande en la 182

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logística de los vuelos espaciales, como la que tuvo en la exploración de los polos el dejar caer provisiones desde el aire. Aunque serían necesarias enormes cantidades de energía para hacer funcionar esas catapultas lunares, eso no será un problema en el siglo veintiuno. Una sencilla bomba de hidrógeno de unas pocas toneladas de peso, produciría suficiente energía como para lanzar cien millones de toneladas lejos de la Luna. Esa energía estaría disponible para ser usada cuando la necesiten nuestros nietos; si no fuera así, no tendremos nietos. La catapulta lunar tendría otra aplicación que, aunque hoy nos parezca muy lejana, podría ser muy importante. Tal sería el lanzamiento hacia la Tierra de los productos de la tecnología lunar. Una cápsula con carga, en una versión perfeccionada de los conos y vehículos de reentrada, podría ser lanzada desde la Luna para aterrizar de forma automática sobre un punto determinado de la Tierra. Una vez más, no se necesitaría combustible para el viaje, salvo unas pocas libras para la maniobra. Toda la energía de lanzamiento podría ser proporcionada por centrales eléctricas asentadas sobre la Luna; la atmósfera terrestre aportaría la fuerza de frenado. Una vez que ese sistema esté perfeccionado, no sería más caro enviar carga desde la Luna a la Tierra que transportarla por vía aérea de un continente a otro mediante un reactor. Aún más, la rampa de lanzamiento podría ser bastante reducida, ya que no habría que tratar con frágiles pasajeros humanos. Operando con una aceleración cincuenta veces mayor que la gravedad, una rampa de cuatro millas (6,772 km) de largo sería suficiente. Me he extendido en desarrollar esta idea por dos motivos. Primero, demostrar cómo aprovechando la ventaja de la escasa gravedad de la Luna, su falta de atmósfera y los materiales en bruto que sin duda hay allí, podemos llevar a cabo la exploración del espacio de manera mucho más económica que si lo hacemos desde la Tierra. De hecho, hasta que se invente un nuevo y revolucionario método de propulsión, es difícil asumir cualquier otra vía mediante la que puedan realizarse viajes espaciales a gran escala. La segunda tiene un carácter algo más personal ya que, hasta donde yo sé, fui el primero en desarrollar esta idea, en 1950, en un número del Journal of the British Interplanetary Society. Cinco años antes yo había propuesto la utilización de satélites para comunicaciones de radio y televisión; no esperaba ver materializadas ambas cosas durante mi vida, pero una ya ha tenido lugar y me pregunto ahora si llegaré a ver la segunda. El asunto de las comunicaciones nos lleva a otra aplicación de la Luna que es extraordinariamente importante. A medida que la civilización se extienda por el Sistema Solar, la Luna será el eslabón principal entre la Tierra y sus hijos dispersos. Aun cuando los demás planetas se hallen igual de lejanos de la Luna que de la Tierra, la distancia absoluta no es el único factor a considerar. La superficie de la Luna ya está en el espacio, mientras que, afortunadamente para nosotros, la superficie de la Tierra está protegida del espacio por un conjunto de barreras a través de las que hemos de enviar nuestras señales. La mejor conocida de esas barreras —y ello es algo de lo que nos hemos dado cuenta tan sólo el año pasado— es la propia atmósfera. Gracias al desarrollo de un extraordinario apaArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:177-186

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rato óptico llamado láser3, que produce un intenso haz de rayos de luz casi perfectamente paralelos, hoy parece que el mejor medio para las comunicaciones a larga distancia no es la radio, sino la luz. Un haz de luz puede transportar una cantidad de mensajes millones de veces mayor que las ondas de radio, y puede ser enfocado con una precisión infinitamente superior. Más aún, un haz de luz producido por láser puede incidir sobre un punto de la Luna de sólo unos cientos de pies, mientras que el haz de luz procedente de un reflector tendría cientos de millas de diámetro. Así podrían alcanzarse distancias colosales con muy poca energía; los cálculos demuestran que con la tecnología del láser podrían enviarse señales a las estrellas, no sólo a los planetas. Pero no podemos utilizar haces de luz para enviar mensajes a través de la errática atmósfera terrestre; una nube que pasara podría bloquear una señal que hubiera viajado millones de millas a través del espacio. Sin embargo, en la Luna —que carece de aire— ello no sería un problema, ya que el cielo está perfectamente despejado para las ondas de todas las frecuencias, desde las de radio que son las más largas hasta las de la luz visible, pasando por las ultravioletas e, incluso, por las que son menores que las cortas ondas de los rayos X, que pueden quedar bloqueadas por unas pocas pulgadas de aire. Esta inmensa gama de ondas electromagnéticas estaría disponible para las comunicaciones o para cualquier otro uso; quizá, como emisoras de energía que nunca han podido ser desarrolladas en la Tierra. Allí habría suficiente “amplitud de banda” o espacio aéreo para todos los servicios de radio y televisión que podamos imaginar, por muy densamente poblados que pudieran llegar a estar los planetas y por muchos que fueran los mensajes que los hombres del futuro desearan enviar de vuelta hacia la Tierra y hacia el exterior, a través del Sistema Solar. Así, podemos imaginarnos la Luna como una despejada central para las comunicaciones interplanetarias, dirigiendo sus haces de luz enfocados con precisión hacia otros planetas y naves espaciales. Cualquier mensaje que afectara a la Tierra podría ser emitido a través del insignificante abismo de 250.000 millas utilizando longitudes de onda que penetrasen en nuestra atmósfera. Hay algunas razones más por las que la Luna casi podría haber sido concebida como una base para las comunicaciones interplanetarias. Todo el mundo está hoy al corriente de los enormes radiotelescopios construidos para extenderse por el espacio y mantener el contacto con sondas tan lejanas como nuestros Pioneers y Explorers (y Rangers, Mariners y Prospectors, que irán tras ellos). Entre todos aquéllos el más ambicioso fue el aciago gigante de seiscientos pies (182,88 m) levantado en Sugar Grove (Virginia Occidental, EE.UU.), que, mediada su construcción y tras haberse gastado varios millones de dólares, fue abandonado. El telescopio de seiscientos pies fue un fracaso muy caro porque resultó ser demasiado pesado; el peso previsto eran unas veinte mil toneladas, pero cambios posteriores en su diseño lo llevaron por encima de las treinta y seis mil. Sin embargo, en la Luna tanto los costes 3

N de la R. El primer láser fue construido en 1960, en EE.UU., por Theodore H. Maiman.

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como el peso de tal estructura hubieran podido reducirse enormemente, quizá, en más del noventa por ciento. Gracias a su escasa gravedad se habría podido construir de una forma mucho más ligera que en la Tierra. La ausencia de aire en la Luna aún rendiría otro dividendo, ya que si un telescopio terrestre ha de ser proyectado con un notable factor de seguridad, que le permita soportar las peores condiciones meteorológicas, en nuestro satélite no habría motivo para preocuparse por las tempestades lunares; ya que allí no hay la más ligera brisa que pueda alterar las estructuras más delicadas. Pero, aún no hemos acabado con las ventajas de la Luna desde el punto de vista de los que desean enviar (y recibir) mensajes a través del espacio. Ella gira tan despacio alrededor de su eje que el problema del seguimiento de trayectorias está muy simplificado; y es un territorio en silencio. O, para ser más exactos, la cara oculta de la Luna es un territorio silencioso, probablemente, el más silencioso que hoy existe dentro de un radio de millones de millas de la Tierra. Por supuesto, estoy hablando con respecto a la radio; en los últimos sesenta años nuestro planeta ha estado vertiendo una barahúnda creciente de ruido al espacio. Ello ya ha creado serias molestias a los radioastrónomos, cuyas observaciones pueden verse arruinadas por el uso de una simple afeitadora eléctrica a cien millas de distancia. Pero el territorio que el Lunik III vislumbrara por vez primera se encuentra fuera del alcance de ese tumulto electrónico; está protegido del estruendo de la Tierra por dos mil millas de sólida roca: un escudo mejor que un millón de millas de espacio vacío. Allí, donde no brilla nunca la luz de la Tierra, estarán los centros de comunicaciones del futuro, conectando mediante radio y haces de luz todos los planetas deshabitados. Y, quizá, yendo un día más allá del Sistema Solar para establecer contacto con aquellas otras formas de vida inteligentes cuya exploración ya ha comenzado. Esa búsqueda difícilmente puede tener éxito, a no ser que escapemos del estrépito producido por todas las emisoras de radio y televisión de nuestro propio planeta. En un debate reciente sobre proyectos de exploración del espacio, el profesor Harold Urey apuntó que la Luna es uno de los lugares más interesantes del Sistema Solar, acaso aún más de lo que puedan ser Marte o Venus, incluso, aunque pudiera haber vida en esos planetas. Sobre el rostro de la Luna puede haberse conservado a través de los tiempos, y virtualmente intacto, un archivo de las condiciones que existían hace miles de millones de años, cuando el Universo era joven. En la Tierra todos esos archivos hace mucho que fueron borrados por los vientos, las lluvias y otras fuerzas geológicas. Cuando alcancemos la Luna será como si toda una biblioteca de volúmenes perdidos, un millón de veces más vieja que la destruida en Alejandría, se abriera de golpe ante nosotros4. 4 N de la R. El 20 de julio de 1969, la Apolo 11 fue la primera nave tripulada que aterrizó en la Luna. Iban a bordo Neil Armstrong, Edwin E. Aldrin, Jr, y Michael Collins. Neil Armstrong fue el primer hombre que, a las 22:56 horas de ese día, posó el pie sobre nuestro satélite.

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Mucho más allá de los costes están las habilidades que deberemos adquirir durante la exploración —y, finalmente, colonización— de esta nueva tierra en el espacio. Me imagino que en la Luna aprenderemos más en unos pocos años sobre métodos heterodoxos de producción de alimentos, que lo que podríamos aprender en la Tierra en décadas. En un sentido casi literal de la palabra: ¿podremos transformar las rocas en comida? Deberemos aprender ese arte (como eones5 atrás hicieron las plantas) si pretendemos conquistar el espacio. Tal vez, las más apasionantes de todas sean las posibilidades abiertas a la medicina en condiciones de baja gravedad y la posibilidad de responder a la formidable pregunta: ¿vivirán más los hombres en un medio en el que sus corazones no se desgasten luchando contra la gravedad? De la respuesta a esa pregunta dependerá el futuro de muchos mundos y naciones aún anónimos. En gran medida, la política, como la vida, consiste en administrar lo imprevisible. Podemos prever tan sólo una mínima fracción de las potencialidades de la Luna, y ésta apenas es una minúscula porción del Universo. El que la Unión Soviética haya realizado un esfuerzo supremo para ir allí, tiene unas implicaciones mucho más profundas de lo que generalmente se ha aceptado. No podemos perder más tiempo en trivialidades. Percibimos con claridad que, si alguna nación llegara a poseer el dominio de la Luna, ello determinaría no sólo el destino de la Tierra, sino el de todo el alcanzable Universo.

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N de la R. Un “Eón” es una unidad geocronológica que equivale a mil millones de años.

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Artículos

Las aplicaciones de la Luna The Uses of the Moon ■ Arthur C. Clarke Resumen El autor escribe que es esencial comprender la importancia que la Luna tiene en el futuro del hombre. Si éste no lo entendiera así, entonces habrá ido allí por razones equivocadas y no sabrá qué hacer con su nuevo conocimiento.

Palabras clave Exploración de la Luna. Comunicación interplanetaria. Usos médicos de la Luna.

Abstract Clarke writes that it is essential that the importance of the Moon in man’s future is understood. If man does not understand, Clarck postulates, then he will have gone there for wrong reasons and will not know what to do with his newfound knowledge.

Key words Moon exploration. Interplanetary communications. Medical uses of the Moon.

■ Muchos han supuesto que todo el proyecto de exploración de la Luna ha sido simplemente una carrera con los rusos, una competición que ha significado notables gastos en cerebros y material, concebida para impresionar al resto de la humanidad. Aunque nadie puede negar el importante componente de prestigio y de competición nacional puesto en juego, a largo plazo, ese fue el aspecto menos importante. Si la carrera hacia la Luna no hubiera sido nada más que una carrera, habría tenido más sentido dejar que, en el esfuerEl título original de este artículo es “The Uses of the Moon” y se publicó por primera vez en “Voices from the Sky” (New York: Harper Row, 1965). Traducido y publicado con el permiso de David Higham Associates. La traducción es de Santiago Prieto. El autor (Minehead, Somerset, Inglaterra, 1917) es uno de los pensadores más visionarios del siglo pasado, ha escrito más de ochenta libros y 500 artículos sobre temas científicos y de ciencia ficción, además de conducir y participar en numerosos programas de radio y televisión sobre la conquista del espacio. En 1964, junto con Stanley Kubrick escribió el guión de “2001: una odisea del espacio”, por tanto, es cocreador del legendario ordenador “HAL”. Desde 1956, vive en Colombo, Sri Lanka. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:177-186

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zo por ganarla, los rusos fueran a la quiebra, en la serena confianza de que sus energías se verían colapsadas por las recriminaciones y purgas durante los años setenta. (De hecho así sucedió, sus esfuerzos se derrumbaron y el país se fragmentó, pero ello ocurrió en los años noventa.) La Luna es un páramo sin aire, estéril y barrido por radiaciones insoportables. Pero dentro de un siglo podría ser un activo más valioso que los trigales de Kansas o las riquezas petrolíferas de Oklahoma. En términos reales, un activo de una importante liquidez: no los grandes imponderables que rodean a la aventura, el romanticismo, la inspiración artística o el conocimiento científico. Aunque esas cosas que nunca pueden ser cuantificadas son las únicas que, en el fondo, tienen valor. La conquista de la Luna, sin embargo, puede tener justificación para los analistas financieros, por tanto, no sólo para los científicos y los poetas. En primer lugar, permítaseme demoler —con gran satisfacción— un argumento que habitualmente se utiliza para apoyar los viajes a la Luna: el militar. Algunos generales de artillería han sostenido que la Luna es “una cota elevada” que podría ser utilizada para la observación y bombardeo de la Tierra. Aunque no me atrevería a afirmar que eso sea un completo disparate, está tan cerca de serlo que apenas existe diferencia. No se puede pretender ver lo mismo a 250.000 millas (402.332 km) de distancia, que mediante un satélite con televisión en órbita justo en el exterior de la atmósfera. El uso de la Luna como una base de lanzamiento tendría aún menos sentido. Con el esfuerzo que se requiere para establecer una base militar allí y su mantenimiento podrían construirse cien bases en la Tierra. Asimismo, sería mucho más fácil interceptar un misil procedente de la Luna, viajando durante horas a la vista de telescopios y radares, que un misil escondido durante veinte minutos en la curva de la Tierra. Sólo si, con un cielo vedado, ampliamos a otros planetas nuestros tribales conflictos actuales, la Luna llegará a tener importancia militar. Antes de referirnos a las aplicaciones civilizadas de nuestro satélite, resumiremos los principales datos que lo caracterizan1: La Luna es un mundo cuyo diámetro es la cuarta parte del de la Tierra. Así, su superficie es un dieciseisavo de la de nuestro planeta (mayor que la de África y casi igual a la de las dos Américas juntas). Tal cantidad de territorio no puede ser menospreciada, ya que podría llevarnos muchos años (y muchas millas) explorarlo por completo. La cantidad de material que hay en la Luna también es impresionante; si la expresamos en toneladas, la cifra alcanza las 750.000.000.000.000.000.000.000, esto es, millones de veces mayor que todo el carbón, hierro, minerales y metales preciosos que el hombre ha transportado en toda la historia. Sin embargo, no es una masa suficiente como para conferirle mucha

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Nota de la redacción (N. de la R.). La Luna es el satélite natural de la Tierra, de la que se halla a una distancia media de 384.400 km. Tiene un diámetro de 3.476 km (aproximadamente, un cuarto del de la Tierra) y su volumen es un cincuentavo del de nuestro planeta. Describe una órbita elíptica alrededor de la Tierra a una velocidad media de 3.700 km/h.

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fuerza gravitatoria; como todos sabemos, un visitante de la Luna sólo posee una fracción (realmente la sexta parte) de su peso en la Tierra. La existencia de una baja fuerza de gravedad tiene varias consecuencias. La más importante es que la Luna ha sido incapaz de conservar una atmósfera. Si alguna vez la tuvo, hace mucho tiempo que escapó de sus débiles dominios para perderse en el espacio. Por lo tanto, con fines prácticos la superficie lunar se halla en un vacío perfecto. En seguida veremos que eso es una ventaja. Como no posee una atmósfera que atenúe los rayos del Sol, o que actúe como reserva de calor durante la noche, la Luna es un mundo con extremadas diferencias térmicas. En cualquier punto de nuestra Tierra, el termómetro rara vez varía cien grados F (37,7°C) a lo largo del año. Aunque la temperatura pueda pasar de 100°F (37,7°C) en los trópicos, y ser de –125°F (–51,6°C) en la Antártida, esas cifras son realmente excepcionales. Pero a lo largo del día lunar la variación térmica dobla esas cifras en cualquier punto de la Luna; de hecho, un explorador podría observar tales oscilaciones en segundos, sencillamente yendo de la superficie expuesta a la luz a la sombra, o viceversa. Obviamente, esto plantea problemas, pero la absoluta falta de atmósfera, causante de tales extremos, también facilita cómo enfrentarse a ellos: el vacío es uno de los mejores aislantes térmicos, algo con lo que está familiarizado cualquiera que alguna vez haya tomado bebidas calientes en una comida campestre. La ausencia de aire significa ausencia de meteorología. Para nosotros, acostumbrados al viento y a la lluvia, a las nubes y a la niebla, al granizo y a la nieve, es difícil imaginarnos la carencia de esos fenómenos. Ninguno de los fenómenos meteorológicos que hacen la vida interesante, impredecible y, ocasionalmente, imposible sobre la superficie de nuestro planeta ocurre en la Luna. La única variación que se produce eternamente es el ciclo, regular y absolutamente invariable, del día y la noche. Eso puede ser monótono, pero simplifica hasta límites increíbles los problemas a que se enfrentan los arquitectos, ingenieros, exploradores y, de hecho, todo aquél que dirija cualquier tipo de operación en la Luna. La Luna gira bastante lentamente sobre su eje, de forma que su día (y su noche)2 es casi treinta veces más largo que el nuestro. Como consecuencia, el abrupto límite entre la noche y el día, que en el ecuador de la Tierra progresa a mil millas (1.609,33 km) por hora, en la Luna tiene una velocidad máxima de algo menos de diez millas (16,093 km) por hora. En latitudes lunares altas un caminante podría permanecer perpetuamente a la luz del día con poco

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N. de la R. La Luna tarda 27 días, 7 horas, 43 minutos y 11,5 segundos en dar una vuelta alrededor de la Tierra, y, como emplea ese mismo tiempo en dar una vuelta alrededor de su eje, siempre muestra la misma cara a la Tierra. La cara no visible fue fotografiada por primera vez en octubre de 1959 por el satélite de la antigua URSS Lunik III. La cara oculta de la Luna carece de los grandes mares que vemos desde nuestro planeta, pero por lo demás su superficie es semejante a la expuesta hacia la Tierra. La Luna sufre cada año el impacto de 75 a 150 meteoritos de masas comprendidas entre cien gramos y una tonelada.

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esfuerzo. Y, como la Luna rota sobre su eje a la vez que gira alrededor de la Tierra, mantiene siempre el mismo hemisferio enfrentado hacia nosotros. Hasta la llegada del Lunik III eso era muy frustrante para los astrónomos; pero, como veremos, los de la próxima generación estarán muy agradecidos por ello. Todo eso en cuanto a los datos esenciales. Ahora, vamos a referirnos a ciertas asunciones que muchos habrían considerado razonables en 1961, aunque antes de 1957 se hubieran reído de ellas. La primera es que hombres protegidos adecuadamente pueden trabajar y llevar a cabo obras de ingeniería sobre la superficie lunar directamente o por control remoto mediante robots. La segunda es que la Luna se compone de los mismos elementos que la Tierra, aunque ciertamente en proporciones y combinaciones diferentes. La mayoría de nuestros materiales más habituales no existirán allí y no se encontrarán carbón ni calizas, por ser productos de la vida. Pero sí habría carbono, hidrógeno, oxígeno y calcio en formas diferentes, y se podría desarrollar la tecnología necesaria para obtenerlos a partir de cualquier fuente disponible. Incluso, es posible que haya, aunque congelada, gran cantidad de agua clara a no demasiada profundidad. Si este es el caso, estaría resuelto uno de los principales problemas de los colonizadores de la Luna. De cualquier modo, y sin descender a detalles de minería, mediante el procesamiento de minerales e ingeniería química, sería posible obtener todos los materiales precisos para conservar la vida allí. Los primeros pioneros serían felices simplemente con sobrevivir, pero más adelante podrían desarrollar una industria de autoabastecimiento basada casi exclusivamente en recursos lunares. Tan sólo la maquinaria, los equipos especializados y los hombres procederán de la Tierra; la Luna proporcionará lo demás y, por supuesto, finalmente también los hombres. Vamos ahora a las razones por las que merecen la pena los riesgos, gastos y dificultades que tendría el permanecer en la inhóspita Luna, aspectos que están implícitos en la pregunta: ¿qué puede ofrecernos la Luna que no puede darnos la Tierra? Una respuesta inmediata, aunque paradójica, es la nada: millones de millas cúbicas de nada. Muchas de las industrias claves del mundo moderno se basan en técnicas de vacío. La luz eléctrica y sus derivados como la radio y la electrónica nunca habrían podido nacer sin un tubo de vacío; la invención del transistor apenas mermó su importancia. (Las etapas iniciales en la fabricación de un transistor han de ser realizadas en el vacío.) Un gran número de procesos metalúrgicos y químicos, así como etapas clave en la producción de fármacos como la penicilina, sólo son posibles en un vacío parcial o casi absoluto. En la Tierra es imposible crear uno de grandes dimensiones. En la Luna existiría un riguroso vacío de extensión ilimitada, más allá de la puerta de cualquier cámara de aire. No sugiero que valga la pena trasladar a la Luna muchas industrias terrestres, incluso si el precio del transporte lo permitiera. Pero la historia de la ciencia confirma que se desarrollarían métodos y descubrimientos tan pronto como el hombre empeza180

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ra a desplegar operaciones en el vacío lunar. La física y la tecnología de baja presión pasarían de la noche a la mañana de los harapos a la riqueza; y en la Luna surgirían industrias hoy inimaginables, que enviarían sus productos a la Tierra. En esa dirección los costes de los fletes serían relativamente bajos. Y ello lleva al principal cometido que la Luna puede desempeñar en el desarrollo del Sistema Solar. No es exagerado decir que ese pequeño mundo, tan reducido y al alcance de la mano (el primer cohete llegaría allí tras un viaje de sólo treinta y cinco horas) podría ser el punto de apoyo hacia todos los planetas. La razón es su baja gravedad: es necesaria veinte veces más energía para escapar de la Tierra que de la Luna. Por tanto, como base de abastecimiento para operaciones interplanetarias, la Luna posee una gran ventaja sobre la Tierra (asumiendo, por supuesto, que podamos hallar la clase de materiales necesarios allí). Ese es uno de los motivos por los que es importante desarrollar una tecnología e industria lunar. Desde el punto de vista gravitatorio la Luna es esencialmente una cota elevada; mientras que en la Tierra nosotros parecemos moradores en el fondo de un pozo enormemente profundo del que tenemos que saltar cada vez que queremos conducir una exploración cósmica. ¿No es asombroso que necesitemos quemar cien toneladas de combustible para cohetes por cada tonelada de carga útil que enviamos al espacio?; y ello sólo en cada viaje de ida, porque para los viajes de vuelta se necesitarían miles de toneladas. De ahí que todos los proyectos de viajes espaciales con base en la Tierra sean inevitablemente caros, al depender de cohetes gigantescos con una mínima carga útil. Ello sería como si para transportar una docena de pasajeros al otro lado del Atlántico tuviéramos que construir un barco tan pesado como el Queen Elizabeth, pero muchísimo más costoso. (Los gastos de desarrollo de un gran vehículo espacial son del orden de varios miles de millones de dólares.) Y, para que todo sea absolutamente fantástico, el vehículo sólo puede ser utilizado una vez, ya que será destruido durante el vuelo. De las docenas de miles de toneladas que salen de la Tierra, tan sólo volverá una pequeña cápsula. De lo demás, los cohetes propulsores caerán al océano o serán desechados en el espacio. El salto fundamental hacia operaciones espaciales realmente eficientes puede depender del hecho afortunado de que la Luna carece de atmósfera. Las condiciones especiales —desde nuestro punto de vista, ya que son habituales en el resto del Universo— que reinan allí, permiten una técnica de lanzamiento mucho más barata que la propulsión mediante cohetes. Es la vieja idea del “cañón espacial” que Julio Verne hizo famosa hace casi un siglo. Probablemente no se trataría de un cañón en sentido literal, alimentado con explosivos químicos, sino de una rampa de lanzamiento semejante a las utilizadas en los portaaviones, a lo largo de la cual los vehículos espaciales podrían ser acelerados eléctricamente hasta alcanzar la suficiente velocidad como para escapar de la Luna. Es obvio que tal aparato sería del todo utópico en la Tierra, pero podría ser de enorme valor en la Luna. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:177-186

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Para escapar de la Tierra un cuerpo debe alcanzar la ya conocida velocidad de 25.000 millas (40.232,5 km) por hora. A una aceleración tan brutal como es diez veces la de la gravedad, que los astronautas soportan durante breves períodos de tiempo, se necesitarían dos minutos para alcanzar aquella velocidad mediante una rampa de lanzamiento que mediría cuatrocientas millas (643,72 km) de longitud. Si la aceleración se redujera a la mitad para hacerla más soportable, la longitud de la rampa debería ser el doble. Naturalmente, cualquier objeto que viajara a tal velocidad en el seno de la atmósfera inferior ardería por el rozamiento. Por tanto, en la Tierra podemos olvidarnos de los cañones espaciales. En la Luna la situación es totalmente distinta. Dado el casi perfecto vacío, la velocidad de escape lunar, tan sólo unas 5.200 millas (8.368,36 km) por hora, puede alcanzarse a ras del suelo sin ningún riesgo derivado de la resistencia del aire. Para lograr una aceleración diez veces mayor que la de la gravedad, la rampa de lanzamiento sólo necesitaría diecinueve millas (32,167 km) de longitud, no cuatrocientas como en la Tierra. Se trataría de una importante obra de ingeniería, pero perfectamente factible y capaz de cambiar por completo la economía de los vuelos espaciales. Los vehículos podrían abandonar la Luna sin quemar ningún tipo de combustible; toda la labor del despegue podría realizarse en centrales eléctricas fijas sobre el terreno, tan grandes y pesadas como fuera menester. El único combustible que un vehículo espacial necesitaría para volver a la Tierra sería una pequeña cantidad para la maniobra y la navegación. En consecuencia, el tamaño del vehículo necesario para una misión desde la Luna a la Tierra podría ser reducida a la décima parte; una nave espacial de cien toneladas podría llevar a cabo lo que antes hubiera precisado mil. Aunque esa sea una mejora ciertamente espectacular, el paso siguiente sería el realmente decisivo. Esto es, la utilización de lanzaderas para enviar suministros o combustible donde fueran necesarios, en órbita alrededor de la Tierra o, de hecho, hacia cualquier otro planeta del Sistema Solar. En general, se está de acuerdo en que los vuelos espaciales de larga distancia, concretamente, más allá de la Luna, sólo serán posibles cuando los vehículos puedan repostar en órbita. Así, se han diseñado proyectos muy precisos para operaciones que incluyen flotas de cohetes cisterna, que, quizá, con los años podrían actuar en la práctica como estaciones de servicio en el espacio. Por supuesto, tales proyectos serían desmesuradamente caros, ya que se necesitarían aproximadamente cinco toneladas de combustible para cohetes para poner una sola tonelada de carga útil en órbita alrededor de la Tierra, y un único acoplamiento a cien millas (160,93 km) de altura. Sin embargo, una lanzadera sobre la Luna podría hacer el mismo trabajo —¡a 250.000 millas de distancia!— con la vigésima parte de energía, y sin consumir absolutamente nada de combustible. Si pudieran ser lanzados depósitos de propulsores hacia la Tierra, y sistemas adecuados de guía los gobernaran para mantenerlos en una órbita estable, podrían girar indefinidamente hasta que fueran necesarios. Ello tendría una repercusión tan grande en la 182

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logística de los vuelos espaciales, como la que tuvo en la exploración de los polos el dejar caer provisiones desde el aire. Aunque serían necesarias enormes cantidades de energía para hacer funcionar esas catapultas lunares, eso no será un problema en el siglo veintiuno. Una sencilla bomba de hidrógeno de unas pocas toneladas de peso, produciría suficiente energía como para lanzar cien millones de toneladas lejos de la Luna. Esa energía estaría disponible para ser usada cuando la necesiten nuestros nietos; si no fuera así, no tendremos nietos. La catapulta lunar tendría otra aplicación que, aunque hoy nos parezca muy lejana, podría ser muy importante. Tal sería el lanzamiento hacia la Tierra de los productos de la tecnología lunar. Una cápsula con carga, en una versión perfeccionada de los conos y vehículos de reentrada, podría ser lanzada desde la Luna para aterrizar de forma automática sobre un punto determinado de la Tierra. Una vez más, no se necesitaría combustible para el viaje, salvo unas pocas libras para la maniobra. Toda la energía de lanzamiento podría ser proporcionada por centrales eléctricas asentadas sobre la Luna; la atmósfera terrestre aportaría la fuerza de frenado. Una vez que ese sistema esté perfeccionado, no sería más caro enviar carga desde la Luna a la Tierra que transportarla por vía aérea de un continente a otro mediante un reactor. Aún más, la rampa de lanzamiento podría ser bastante reducida, ya que no habría que tratar con frágiles pasajeros humanos. Operando con una aceleración cincuenta veces mayor que la gravedad, una rampa de cuatro millas (6,772 km) de largo sería suficiente. Me he extendido en desarrollar esta idea por dos motivos. Primero, demostrar cómo aprovechando la ventaja de la escasa gravedad de la Luna, su falta de atmósfera y los materiales en bruto que sin duda hay allí, podemos llevar a cabo la exploración del espacio de manera mucho más económica que si lo hacemos desde la Tierra. De hecho, hasta que se invente un nuevo y revolucionario método de propulsión, es difícil asumir cualquier otra vía mediante la que puedan realizarse viajes espaciales a gran escala. La segunda tiene un carácter algo más personal ya que, hasta donde yo sé, fui el primero en desarrollar esta idea, en 1950, en un número del Journal of the British Interplanetary Society. Cinco años antes yo había propuesto la utilización de satélites para comunicaciones de radio y televisión; no esperaba ver materializadas ambas cosas durante mi vida, pero una ya ha tenido lugar y me pregunto ahora si llegaré a ver la segunda. El asunto de las comunicaciones nos lleva a otra aplicación de la Luna que es extraordinariamente importante. A medida que la civilización se extienda por el Sistema Solar, la Luna será el eslabón principal entre la Tierra y sus hijos dispersos. Aun cuando los demás planetas se hallen igual de lejanos de la Luna que de la Tierra, la distancia absoluta no es el único factor a considerar. La superficie de la Luna ya está en el espacio, mientras que, afortunadamente para nosotros, la superficie de la Tierra está protegida del espacio por un conjunto de barreras a través de las que hemos de enviar nuestras señales. La mejor conocida de esas barreras —y ello es algo de lo que nos hemos dado cuenta tan sólo el año pasado— es la propia atmósfera. Gracias al desarrollo de un extraordinario apaArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:177-186

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rato óptico llamado láser3, que produce un intenso haz de rayos de luz casi perfectamente paralelos, hoy parece que el mejor medio para las comunicaciones a larga distancia no es la radio, sino la luz. Un haz de luz puede transportar una cantidad de mensajes millones de veces mayor que las ondas de radio, y puede ser enfocado con una precisión infinitamente superior. Más aún, un haz de luz producido por láser puede incidir sobre un punto de la Luna de sólo unos cientos de pies, mientras que el haz de luz procedente de un reflector tendría cientos de millas de diámetro. Así podrían alcanzarse distancias colosales con muy poca energía; los cálculos demuestran que con la tecnología del láser podrían enviarse señales a las estrellas, no sólo a los planetas. Pero no podemos utilizar haces de luz para enviar mensajes a través de la errática atmósfera terrestre; una nube que pasara podría bloquear una señal que hubiera viajado millones de millas a través del espacio. Sin embargo, en la Luna —que carece de aire— ello no sería un problema, ya que el cielo está perfectamente despejado para las ondas de todas las frecuencias, desde las de radio que son las más largas hasta las de la luz visible, pasando por las ultravioletas e, incluso, por las que son menores que las cortas ondas de los rayos X, que pueden quedar bloqueadas por unas pocas pulgadas de aire. Esta inmensa gama de ondas electromagnéticas estaría disponible para las comunicaciones o para cualquier otro uso; quizá, como emisoras de energía que nunca han podido ser desarrolladas en la Tierra. Allí habría suficiente “amplitud de banda” o espacio aéreo para todos los servicios de radio y televisión que podamos imaginar, por muy densamente poblados que pudieran llegar a estar los planetas y por muchos que fueran los mensajes que los hombres del futuro desearan enviar de vuelta hacia la Tierra y hacia el exterior, a través del Sistema Solar. Así, podemos imaginarnos la Luna como una despejada central para las comunicaciones interplanetarias, dirigiendo sus haces de luz enfocados con precisión hacia otros planetas y naves espaciales. Cualquier mensaje que afectara a la Tierra podría ser emitido a través del insignificante abismo de 250.000 millas utilizando longitudes de onda que penetrasen en nuestra atmósfera. Hay algunas razones más por las que la Luna casi podría haber sido concebida como una base para las comunicaciones interplanetarias. Todo el mundo está hoy al corriente de los enormes radiotelescopios construidos para extenderse por el espacio y mantener el contacto con sondas tan lejanas como nuestros Pioneers y Explorers (y Rangers, Mariners y Prospectors, que irán tras ellos). Entre todos aquéllos el más ambicioso fue el aciago gigante de seiscientos pies (182,88 m) levantado en Sugar Grove (Virginia Occidental, EE.UU.), que, mediada su construcción y tras haberse gastado varios millones de dólares, fue abandonado. El telescopio de seiscientos pies fue un fracaso muy caro porque resultó ser demasiado pesado; el peso previsto eran unas veinte mil toneladas, pero cambios posteriores en su diseño lo llevaron por encima de las treinta y seis mil. Sin embargo, en la Luna tanto los costes 3

N de la R. El primer láser fue construido en 1960, en EE.UU., por Theodore H. Maiman.

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como el peso de tal estructura hubieran podido reducirse enormemente, quizá, en más del noventa por ciento. Gracias a su escasa gravedad se habría podido construir de una forma mucho más ligera que en la Tierra. La ausencia de aire en la Luna aún rendiría otro dividendo, ya que si un telescopio terrestre ha de ser proyectado con un notable factor de seguridad, que le permita soportar las peores condiciones meteorológicas, en nuestro satélite no habría motivo para preocuparse por las tempestades lunares; ya que allí no hay la más ligera brisa que pueda alterar las estructuras más delicadas. Pero, aún no hemos acabado con las ventajas de la Luna desde el punto de vista de los que desean enviar (y recibir) mensajes a través del espacio. Ella gira tan despacio alrededor de su eje que el problema del seguimiento de trayectorias está muy simplificado; y es un territorio en silencio. O, para ser más exactos, la cara oculta de la Luna es un territorio silencioso, probablemente, el más silencioso que hoy existe dentro de un radio de millones de millas de la Tierra. Por supuesto, estoy hablando con respecto a la radio; en los últimos sesenta años nuestro planeta ha estado vertiendo una barahúnda creciente de ruido al espacio. Ello ya ha creado serias molestias a los radioastrónomos, cuyas observaciones pueden verse arruinadas por el uso de una simple afeitadora eléctrica a cien millas de distancia. Pero el territorio que el Lunik III vislumbrara por vez primera se encuentra fuera del alcance de ese tumulto electrónico; está protegido del estruendo de la Tierra por dos mil millas de sólida roca: un escudo mejor que un millón de millas de espacio vacío. Allí, donde no brilla nunca la luz de la Tierra, estarán los centros de comunicaciones del futuro, conectando mediante radio y haces de luz todos los planetas deshabitados. Y, quizá, yendo un día más allá del Sistema Solar para establecer contacto con aquellas otras formas de vida inteligentes cuya exploración ya ha comenzado. Esa búsqueda difícilmente puede tener éxito, a no ser que escapemos del estrépito producido por todas las emisoras de radio y televisión de nuestro propio planeta. En un debate reciente sobre proyectos de exploración del espacio, el profesor Harold Urey apuntó que la Luna es uno de los lugares más interesantes del Sistema Solar, acaso aún más de lo que puedan ser Marte o Venus, incluso, aunque pudiera haber vida en esos planetas. Sobre el rostro de la Luna puede haberse conservado a través de los tiempos, y virtualmente intacto, un archivo de las condiciones que existían hace miles de millones de años, cuando el Universo era joven. En la Tierra todos esos archivos hace mucho que fueron borrados por los vientos, las lluvias y otras fuerzas geológicas. Cuando alcancemos la Luna será como si toda una biblioteca de volúmenes perdidos, un millón de veces más vieja que la destruida en Alejandría, se abriera de golpe ante nosotros4. 4 N de la R. El 20 de julio de 1969, la Apolo 11 fue la primera nave tripulada que aterrizó en la Luna. Iban a bordo Neil Armstrong, Edwin E. Aldrin, Jr, y Michael Collins. Neil Armstrong fue el primer hombre que, a las 22:56 horas de ese día, posó el pie sobre nuestro satélite.

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Mucho más allá de los costes están las habilidades que deberemos adquirir durante la exploración —y, finalmente, colonización— de esta nueva tierra en el espacio. Me imagino que en la Luna aprenderemos más en unos pocos años sobre métodos heterodoxos de producción de alimentos, que lo que podríamos aprender en la Tierra en décadas. En un sentido casi literal de la palabra: ¿podremos transformar las rocas en comida? Deberemos aprender ese arte (como eones5 atrás hicieron las plantas) si pretendemos conquistar el espacio. Tal vez, las más apasionantes de todas sean las posibilidades abiertas a la medicina en condiciones de baja gravedad y la posibilidad de responder a la formidable pregunta: ¿vivirán más los hombres en un medio en el que sus corazones no se desgasten luchando contra la gravedad? De la respuesta a esa pregunta dependerá el futuro de muchos mundos y naciones aún anónimos. En gran medida, la política, como la vida, consiste en administrar lo imprevisible. Podemos prever tan sólo una mínima fracción de las potencialidades de la Luna, y ésta apenas es una minúscula porción del Universo. El que la Unión Soviética haya realizado un esfuerzo supremo para ir allí, tiene unas implicaciones mucho más profundas de lo que generalmente se ha aceptado. No podemos perder más tiempo en trivialidades. Percibimos con claridad que, si alguna nación llegara a poseer el dominio de la Luna, ello determinaría no sólo el destino de la Tierra, sino el de todo el alcanzable Universo.

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N de la R. Un “Eón” es una unidad geocronológica que equivale a mil millones de años.

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Política sanitaria en la España de las autonomías Health Care Policy in the Spain of Autonomous Regions ■ Josep M.a Via i Redons Resumen El Ministerio de Sanidad y Consumo ha completado este año la transferencia del Instituto Nacional de la Salud a todas las Comunidades Autónomas. Este hecho supone un cambio profundo del papel que hasta ahora ha ejercido el Ministerio de Sanidad y Consumo y de su relación con las Comunidades Autónomas en el marco de la coordinación general del Sistema Nacional de Salud. En este artículo, el autor da su visión del papel del Ministerio de Sanidad y Consumo una vez consumada la transferencia del Insalud, y analiza cómo debería ser la coordinación general del Sistema Nacional de Salud en un modelo de Estado descentralizado.

Palabras clave Transferencias sanitarias. Ley General de Sanidad. Descentralización Sanitaria. Insalud. Coordinación del Sistema Nacional de Salud.

Abstract The Ministry of Health and Consumer Affairs has completed the transfer of the National Institute of Health to all the Regional Communities. This fact means a deep change in the role that the Ministry of Health and Consumer Affairs has played up to now and its relationship with the Regional Communities within the framework of the general coordination of the National Health Care System. In this article, the author gives his view of the role of the Ministry of Health and Consumer Affairs, once the transfer of the Public Health Care System is finished, and analyzes how the general coordination of the National Health Care System should be, in a model of decentralized State.

Key words Health care transfer. General Law of Health. Health Care Descentralization. National Institute of Health. Coordination of National Health Care System.

El autor es Doctor en Medicina y Máster en Administración de Servicios de Salud (Universidades de Barcelona y Montréal), Profesor de ESADE y Presidente-Consejero Delegado de GESAWORLD S.A. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:187-202

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■ Sistema sanitario y descentralización política Consideraciones previas Los más de veinte años de vigencia del modelo autonómico han evidenciado los problemas derivados de un diseño constitucional que no detalla la distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas (CCAA). Durante años, se ha debatido sobre qué eran exactamente “leyes de bases” y “competencias de desarrollo”, o sobre cómo entender las labores de coordinación o dirección que a menudo establece la Constitución para los órganos estatales. Durante este período, la labor clarificadora del Tribunal Constitucional y la progresiva concienciación de las partes para encontrar fórmulas de menor litigiosidad en las relaciones estado-CCAA facilitaron la gobernabilidad del sistema. Pero el hecho de que la Constitución no haya cerrado el modelo deja a la discrecionalidad política del momento la interpretación de los litigios. Así, a las tradicionales tensiones entre centro y periferia —financiación autonómica, reconocimiento de las diferencias y de la “asimetría” de las CCAA—, se añade una apuesta por la re-centralización (incluso el propio Tribunal Constitucional en los últimos tiempos, parece actuar con menor grado de independencia del ejecutivo); que incluso hace temer por el mantenimiento del consenso que hizo posible la transición española de la dictadura a la democracia. Éste, y no otro, es el marco de análisis sobre el futuro del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) una vez el Insalud ha sido transferido. Políticas sanitarias y transición democrática El sistema sanitario público ha estado dominado por la fragmentación y el incrementalismo. Al final del franquismo, alrededor del 80% de la población se encontraba cubierta por el sistema, y tres cuartas partes del gasto sanitario total era público. Existían tres redes distintas: la de la Seguridad Social (Ministerio de Trabajo), la de salud pública y la de beneficencia (Ministerio del Interior). Ya entonces, la falta de integración del sistema era uno de los principales temas a resolver. En 1978, se crearon los cuatro nuevos institutos de la Seguridad Social que sustituyeron al Instituto Nacional de Previsión, y en 1981 el MSC. A partir de este mismo año se procedió al traspaso de las competencias de sanidad a algunas CCAA (en concreto a Cataluña), abriéndose el proceso que acaba de concluir con la transferencia del Insalud a las diecisiete CCAA El camino descentralizador no ha sido fácil y prueba de ello son los conflictos elevados al Tribunal Constitucional y la creación de órganos de concertación. En 1986, con la aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS) se pretendía racionalizar y adaptar las políticas sanitarias a la nueva realidad autonómica. Ley General de Sanidad La promulgación de la LGS pretendía finalizar la coexistencia ineficaz de distintos sistemas sanitarios, así como la adecuación normativa del sistema a las disposiciones constitucionales y estatutarias preestablecidas. 188

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Persiguiendo la integración del sistema, la ley considera a las CCAA como eje del Sistema Nacional de Salud (SNS), reservando al Estado labores de dirección en lo básico y de coordinación general. La LGS no establece pormenorizadamente el reparto de competencias entre Estado y CCAA, entendiendo que las líneas generales de esa distribución vienen marcadas por los preceptos constitucionales y las previsiones de los Estatutos de Autonomía. Se añade, además, que las decisiones y actuaciones públicas que no se reserven expresamente en la ley al Estado, se entenderán atribuidas a las CCAA. Uno de los aspectos más significativos de la LGS es su voluntad de compatibilizar el objetivo de integrar los servicios públicos sanitarios con la estructura descentralizada del Estado. Si la propia concepción de SNS parecía indicar una fuerte propensión a la centralización, su adaptación a la realidad autonómica implicó que el Sistema se convirtiese en un agregado de servicios integrados, organizados y dirigidos bajo la dependencia de cada una de las CCAA1. La integración del Sistema se debería lograr, según ese diseño legislativo, mediante la labor conjunta Estado-CCAA en materia de coordinación y planificación. Todo parece indicar que la voluntad del legislador es la de entender esa labor de coordinación y planificación más como el resultado de la interrelación, de la puesta en común de información y del esfuerzo de homogeneización técnica, que como una responsabilidad ejercida desde posiciones jerárquicas por parte de la Administración central del Estado. Hay que señalar, además, que la descentralización sanitaria se inició con anterioridad a la promulgación de la LGS y, lógicamente, las CCAA que fueron recibiendo el traspaso del Insalud (Cataluña en 1981, Andalucía en 1984) no esperaron a la aprobación de la LGS para desarrollar sus sistemas sanitarios. Incluso las CCAA que recibieron el traspaso con posterioridad a la aparición de la LGS normalmente han legislado sin esperar el desarrollo de la misma. Entretanto, teniendo en cuenta que el MSC estuvo concentrado principalmente en la gestión del Insalud, que la LGS no detalla las fronteras competenciales entre MSC y CCAA, y que las CCAA receptoras del traspaso del Insalud han impulsado su propio desarrollo legislativo, no parece exagerado afirmar que el MSC, más que actuar como Ministerio para el conjunto del SNS, ha actuado como un “macro-Departamento de Sanidad” de lo que se denominaba “territorio Insalud”. Haber culminado el traspaso del Insalud da al MSC la oportunidad de dejar de gestionar y concentrarse en ejercer el papel político y planificador que le corresponde, desarrollando adecuadamente las competencias previstas por la LGS (elaboración de los Planes Integrados de Salud, coordinación general del SNS, singularmente a través del Consejo Interterritorial, creación de un concepto moderno de la Alta Inspección, etc.), que o bien se han ejercido de forma insuficiente o bien se han ejecutado de forma marginal o, simplemente, no se han desarrollado. 1 Véase al respecto la opinión de Santiago Muñoz Machado, La formación y la crisis de los servicios sanitarios públicos, Alianza, Madrid, 1995, p.124.

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Ministerio de Sanidad y Consumo y Control del Sistema Nacional de Salud En el año 1997, un trabajo encargado por el MSC (1), en el que se pretendía contribuir a definir el nuevo cometido del Ministerio, apuntaba —y sigue siendo vigente— el cambio que determinará si la existencia del MSC tiene o no sentido. Este cambio deberá producirse en el terreno cultural y en el de las actitudes de los implicados, no en el terreno normativo. Ello obliga a aceptar con realismo el punto de partida: el sistema ha privilegiado el traspaso de competencias sanitarias de planificación (“autoridad”) sobre las de gestión a unas CCAA que han asumido y desarrollado dichas competencias de forma asimétrica, generando una heterogeneidad notable, coherente por otra parte con la realidad plurinacional y diversa del Estado español. Además, la práctica demuestra que las capacidades reales de intervención de cada nivel de gobierno dependen, más que de sus competencias formales, de factores como las disponibilidades presupuestarias, el acceso a información relevante o la magnitud y capacidad de sus recursos técnicos. Así, los sistemas de control y de coordinación acaban siendo el resultado de complejos procesos de negociación intergubernamental, y no tanto de las previsiones formales del derecho constitucional. El nuevo cometido del MSC, en el marco de la articulación de poderes en el sistema autonómico español, no puede entenderse exclusivamente desde un tratamiento normativo-constitucional basado en la separación formal y estática de sus competencias. La complejidad de las relaciones e interdependencias existentes entre los distintos niveles de gobierno hace que, en el SNS, el margen para el ejercicio del control coercitivo desde el centro sea menor. En este entorno, el buen funcionamiento del MSC exige tener la capacidad de consensuar y obtener el consentimiento y la colaboración de las CCAA. De otro modo, conceptos tales como “autoridad central” pueden quedarse en expresiones grandilocuentes vacías de contenido. No se trata en absoluto de que la autoridad central abandone la posibilidad de ejercer controles coercitivos. Pero la coerción para ser eficaz, además de ser legal, ha de ser percibida como legítima: debe ser selectiva (no de aplicación generalizada); debe ser reversible, cuando se compruebe que causa más costes que beneficios, y lo más importante, debe ser viable, lo que implica capacidad de verificar su aplicación e imponer sanciones por incumplimiento. No obstante, en general, la legitimidad de dicha autoridad debe derivarse de una lógica de co-determinación y de liderazgo estratégico, que proporcione al nivel central capacidad de aportar valor añadido al conjunto del sistema. Y más allá de que este planteamiento sea el más acorde con la lógica constitucional y normativa que preside la redacción de las normas básicas del sistema y las propias sentencias de la alta corte, dada la lógica evolutiva que rige la consolidación del Estado de las Autonomías en España, no parece que un planteamiento extensivo y jerárquico del uso de las competencias que la LGS concede al MSC sea políticamente lo más oportuno. No hay que olvidar que la jurisprudencia constitucional ha ido descartando las interpretaciones “abusivas” del con190

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cepto de bases2, como descartó en su momento (sentencia LOAPA y otras) una lógica de armonización abstracta que diluyera la capacidad de diferenciación de cada autonomía en el marco constitucional. La misma LGS, como ya hemos señalado, mantiene un escrupuloso respeto por las competencias de las CCAA, entendiendo las potestades de coordinación, planificación y alta inspección más desde una perspectiva en la que el Ministerio logre aportar valor añadido al Sistema a partir de sus capacidades de desarrollo de parámetros de información transversal y de canalización y gestión de los conflictos, que desde una lógica jerárquica y de ejercicio formal de autoridad. Sin duda, desde la perspectiva central, el ejercicio que se propone no carece de riesgos. El MSC ha de identificar el punto de equilibrio entre el exceso de intervencionismo y el riesgo de abandono. La coyuntura política actual, poco dada a potenciar el Estado autonómico, no ayuda. Pero hay que tener en cuenta que en el caso de la sanidad, cualquier intento de reinstaurar formas arcaicas de autoritarismo central, además de topar con las dificultades anteriormente expuestas, chocará con la restricción derivada de diluir el sistema de financiación sanitaria en el sistema de financiación general de las CCAA. No debe olvidarse que ésa fue la razón –y no las de índole sanitaria– de que se acelerase el traspaso del Insalud a las CCAA. Se trata de un sistema de financiación que concede escasas posibilidades al MSC de condicionar la ejecución de sus políticas a la asignación presupuestaria.

Ministerio de Sanidad y Consumo y coordinación general del Sistema Nacional de Salud A partir del marco descrito, a continuación nos adentraremos en “cómo” deberían ejercerse las principales competencias del MSC en materia de coordinación sanitaria. El Plan Integrado de Salud La planificación en un sistema centralizado se basa en el principio jerárquico. Pero en el sistema descentralizado español, sólo puede ser el resultado del consenso entre las autoridades dotadas de autonomía política, que, en un juego de suma positiva, identifiquen necesidades comunes, acuerden prioridades superiores y coincidan en asignar recursos conforme a estas prioridades. El énfasis, más que en el contenido, está en el proceso, y el MSC acabará combinando en grado diverso funciones de experto, de árbitro y de autoridad central, en función de sus capacidades y recursos, en especial los financieros En el SNS, la planificación se concibe como una tarea compartida por el MSC y las CCAA. A éstas les corresponde aprobar sus respectivos Planes de Salud, estableciendo las áreas de

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Véase al respecto la Sentencia del TC 89/88 de 19 de abril y los comentarios de Muñoz Machado, op.cit., p.122.

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intervención y los programas de actuación. El MSC, por su parte, define planes estatales, que establecen programas intersectoriales a desarrollar por las distintas administraciones y fijan áreas de actuación. En ambos casos, nos encontramos ante instrumentos de planificación de orden fundamentalmente jerárquico, de forma que cada administración programa sus actuaciones en sus respectivas jurisdicciones. El Plan Integrado de Salud previsto en la LGS se sitúa en el marco de la planificación descentralizada o no jerárquica, y ha de permitir establecer la política sanitaria para el conjunto del Estado, basándose en las prioridades de las CCAA. Es un instrumento ligado a los valores de solidaridad y equidad –que no es lo mismo que igualdad en el sentido de idéntico– y a la necesidad de equilibrar el acceso a las prestaciones del sistema en todo el territorio. También es el mecanismo idóneo para incorporar prioridades y obligaciones de política sanitaria asumidas por el Estado ante la Unión Europea y las instituciones internacionales, pero que deben ejecutarse de forma descentralizada por los servicios de salud competentes. No se trata, por tanto, de una mera adición de políticas autonómicas, sino más bien, de complementar éstas, dado su alcance parcial y la limitación de recursos de cada autoridad sanitaria. Sólo buscando una lógica suprautonómica, el Plan Integrado de Salud puede proporcionar valor añadido y dotar de mayor integración al conjunto del sistema sanitario. El Plan Integrado de Salud debería, entre otras cosas, fijar un catálogo de servicios supracomunitarios que, por razones de economía de escala, deban ser provistos por centros que presten servicios al conjunto del sistema, identificando aquéllos que cumplen esta función o planificando su localización en el futuro. Pero es importante destacar que no es factible –ni resulta serio– pretender hacer esto sin asignar suficientes recursos económicos a las CCAA. Si el Plan Integrado de Salud no ha podido elaborarse, más allá de aguardar a que las Comunidades Autónomas realicen sus planes, ha sido por la dificultad de fijar objetivos y prioridades conjuntas entre autoridades descentralizadas, sin que la financiación sanitaria esté vinculada a las mismas. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud El CI se ha caracterizado más por ser un ámbito de encuentro entre autoridades sanitarias dotadas de gran autonomía, que un verdadero órgano colectivo de dirección y coordinación del SNS. La transferencia completa de las competencias sanitarias a todas y cada una de las CCAA exige reconsiderar tanto el funcionamiento del CI como el papel que en el mismo ejerza el MSC. Sin embargo, debe valorarse lo conseguido. En primer lugar, los diversos actores institucionales presentes (Estado y CCAA) han mantenido posiciones relativamente simétricas, no jerárquicas, y la toma de acuerdos se ha basado más en el consenso y la colaboración, que en la imposición vertical. Igualmente, el CI ha puesto más énfasis en los problemas a resolver que en las prerrogativas o las atribuciones formales de cada administración allí repre192

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sentada. No obstante, deben definirse mejor las responsabilidades del Consejo, aclarar su composición, estructurar su funcionamiento y sus mecanismos de toma de decisiones, y determinar de forma más clara los medios e instrumentos necesarios para ser el ámbito fundamental de coordinación y dirección de la sanidad española. Responsabilidades del Consejo Interterritorial

Entre los temas que atañen al CI algunos competen básicamente a las CCAA, y pueden ser tratados a efectos de información mutua; otros precisan de una decisión conjunta de todos los responsables sanitarios del país, y, finalmente, están los que son competencia exclusiva del Estado, que dada la lógica cooperativa en la que se fundamenta el SNS, sería aconsejable la consulta no vinculante del MSC a los responsables sanitarios de las distintas CCAA. El CI deberá por tanto funcionar de forma flexible, adaptando su proceder a las distintas categorías de asuntos a tratar y de decisiones a tomar. En el primer tipo de cuestiones, las propias de las CCAA, el MSC actuará como facilitador de la información transversal y como organismo de consulta sobre los posibles efectos de las decisiones individuales o conjuntas de una o más Comunidades en el resto del sistema. Su labor se parece más a la de consultor y forjador de acuerdos, que a la de un organismo situado en una posición superior. Su posible función arbitral sólo sería concebible previo acuerdo en este sentido de las CCAA afectadas. Si se trata de situaciones en las que el CI deba decidir, porque requieren de una posición conjunta de todas las administraciones sanitarias, el Ministerio deberá asumir un mayor protagonismo. Esto, lejos de equipararse a una actividad jerárqicamente superior, ha de entenderse como un papel funcionalmente diferenciado. En el caso de competencias exclusivas del MSC, o en compromisos internacionales, el Ministerio acaba siendo el responsable único, pero aún así, la participación de las CCAA, que al fin y al cabo son las que llevarán a la práctica dichas decisiones, puede resultar enriquecedora. Composición y funcionamiento

La composición del CI no parece idónea. En la actualidad, como es bien sabido, el Consejo Interterritorial funciona en Pleno y en órganos dependientes del mismo, como Comisiones, Ponencias, etcétera. Existe además un órgano de participación comunitaria en la política sanitaria llamado Comité Consultivo. El Pleno está compuesto por un representante de cada CCAA y por un número igual de miembros de la administración central del Estado. Este carácter paritario, que incluye por parte del Estado a actores de Ministerios muy alejados de la problemática sanitaria, y cuya función aparente es la de mantener la paridad numérica, ha provocado numerosas críticas y una sensación de poca efectividad de las reuniones plenarias. Un CI que adaptara su funcionamiento al tipo de asuntos a tratar debería adoptar una estructura de ”geometría variable”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:187-202

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Si, además, el mecanismo habitual de toma de decisiones en el CI no pasa por someter las cuestiones a votación, la estructura actual tiene aún menos sentido. En el esquema expuesto anteriormente, la cuestión del peso que ha de tener el Estado y las CCAA sólo puede generar problemas en el supuesto de aquellas cuestiones a decidir de forma conjunta en el seno del CI, pero no así en los temas de competencia exclusiva de las CCAA o del Estado. En el caso de que el CI sea decisorio, el Estado ha de mantener una representación similar a la de las CCAA, sin que ello signifique presencia física de tantos representantes del Estado como representantes de las CCAA. Sería deseable encontrar fórmulas flexibles que permitieran al Estado participar con un número de representantes como máximo parejo al de los del conjunto de las CCAA. En la medida que esta idea lleva implícita la aceptación que el CI ejerza como órgano colectivo de gobierno del SNS, este organismo ha de poder tomar decisiones vinculantes, que, en especial en situaciones de restricción del gasto público, no siempre serán unánimemente compartidas. Hay que aceptar que en ciertos casos se vote, que existan mayorías y minorías, y que se realice un seguimiento del grado de cumplimiento de los acuerdos alcanzados. Pero sugerir el ejercicio de votar no equivale a que éste sea el sistema habitual de toma de decisiones en el CI. No es imaginable que pueda funcionar con garantías de gobernabilidad un sistema que, por ejemplo, imponga criterios de tiempos máximos de espera en ciertas intervenciones o la localización de centros de referencia supracomunitarios basándose estrictamente en criterios de mayoría de ciertas CCAA frente a minoría de otras, o sólo por decisión unilateral del Estado (con su voto de calidad) frente al conjunto de las CCAA. Por tanto, no debe perderse el elemento de consenso en la adopción de decisiones, a menos que provoque ralentización en la toma de decisiones o bloqueo en temas conflictivos. No hay que olvidar que el sistema reposa en un frágil equilibrio entre centros de decisión y centros ejecutores, entre los que no siempre existe coincidencia ni de protagonismos ni de voluntades. Por otra parte, la práctica hasta ahora desarrollada de comisiones, ponencias y grupos de trabajo en el seno del CI, constituye una de las experiencias a preservar. Sus contenidos claramente técnicos y su capacidad de respuesta a problemas o vacíos que han ido apareciendo así lo aconsejan. Convendría consolidar y reforzar los medios a disposición de tales organismos, de manera que constituyan la base material y técnica que aminore recelos y explore vías de salida ante posibles contenciosos. En la estructuración de estos organismos, debería existir más preocupación por mantener su operatividad y flexibilidad y su adaptación a las circunstancias cambiantes, que por mantener estructuras rígidas, piramidales y permanentes. Todo lo que desde las CCAA sea visto como una tecnoestructura central fuerte y rígida puede dificultar que el CI funcione de acuerdo con las necesidades de un SNS plenamente descentralizado. En cuanto al Comité Consultivo –poco operativo hasta el momento–, podría reconsiderarse su composición y funciones. Dado que en el seno del CI el Ministerio es el único agente 194

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que opera con una voluntad transterritorial, la existencia de otro organismo, aunque sólo fuera meramente consultivo, podría ser útil para la gobernación del sistema. Tanto si el Comité tiene vocación sectorial (ordenación profesional, acreditación…) al representar distintos intereses, como si es más general, la existencia en el seno del CI de un organismo que refleje los intereses sociales y profesionales en juego supone un valor intrínseco indudable. Difícilmente el SNS podrá abordar ciertas temáticas —determinación de prestaciones, priorización de intervenciones según tiempos de espera, etcétera— sin combinar las lógicas política, técnica y social. Medios e instrumentos

Un CI así concebido precisa de medios e instrumentos con que operar. En este aspecto, conviene que no existan discrepancias entre índices de representación e índices de financiación del CI y de los organismos de él dependientes. Pero la misma atención prestada a las respectivas cargas financieras de los actores del sistema debe dedicarse a garantizar la pericia técnica de esos mismos actores en las agencias, comisiones y grupos de trabajo, a fin de legitimar sus actuaciones. Alta Inspección La Alta Inspección se configura en la LGS como una competencia del MSC destinada a garantizar el correcto desarrollo de las responsabilidades de los distintos actores del SNS, detectando posibles discriminaciones en la prestación de los servicios sanitarios. Se trata, por tanto, de una función de garantía y verificación general que la legislación reserva al MSC sin especificar “cómo” debe ejercerse. Hasta ahora, el Ministerio ha entendido y ejercido la función de Alta Inspección de forma muy restringida. En la práctica, se ha limitado a un seguimiento sistemático de las normas de las CCAA en materia sanitaria, con objeto de detectar posibles inadecuaciones de dicha normativa al marco constitucional, en general, sin consecuencias prácticas de ninguna clase. Sería deseable que la función de Alta Inspección se caracterizara más como aquélla que anticipa problemas del SNS, suministra información de posibles inequidades, detecta índices preocupantes sobre determinadas cuestiones, evalúa los resultados obtenidos y por tanto se convierte en una fuente de emisión de información de alto valor añadido para los órganos de coordinación y dirección conjunta del Sistema, que no como un organismo de supervisión, tutela y control central. En un sistema como el dibujado en la LGS y después de un desarrollo dispositivo y de despliegue de modelos de prestación sanitaria relativamente heterogéneos en el conjunto del Estado, la definición exacta del contenido de la Alta Inspección debería producirse en el CI. Sólo con ésta corresponsabilización, la Alta Inspección puede percibirse como una contribución general a la gobernabilidad del sistema sanitario y no como amenaza o fuente de conflictos. Y sería recomendable que los agentes encargados de llevar a cabo esa misión fueran Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:187-202

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los propios del conjunto de responsables que componen y dirigen el SNS. La labor del Ministerio, actuando en nombre del CI, será la de organizar encuentros y grupos de trabajo entre los equipos autonómicos encargados de tal labor, a fin de intercambiar información sobre métodos de trabajo, pautas en la recogida de información, comparación de los indicadores, grado de coherencia en la determinación de irregularidades, creación de indicadoresseñales de alarma de utilización conjunta, definición de grados de éxito en los impactos de las políticas, etcétera. Sólo a partir de una decisión del CI sería aconsejable la presencia física de los comisionados o técnicos del Ministerio en un territorio específico, a fin de contrastar ciertas informaciones recibidas o a fin de completar lagunas que no hayan sido cubiertas por la Comunidad responsable del tema. La utilidad de la Alta Inspección, el que se incorpore como un elemento valioso en la conducción y gobierno del SNS, dependerá de que de su labor surjan conclusiones relevantes para el buen funcionamiento de ese sistema. Y ello quiere decir básicamente establecer parámetros que permitan sacar consecuencias de mejora y aprendizaje para el conjunto del sistema y para cada actor en concreto sobre el grado de cumplimento de las premisas, sobre las causas de las posibles desviaciones y sobre dónde buscar líneas de avance. Acceso equitativo a la cartera de servicios básicos El papel del MSC como garante de la ordenación de las prestaciones es indiscutible. Lo que no parece tan claro es la fórmula empleada para ello en el Real Decreto 63/95 con el que se pretendía establecer de forma genérica las prestaciones del SNS y regular los criterios generales para su inclusión o exclusión. Las dificultades de definir de forma normativa y centraliza todas las prestaciones ya se habían detectado en experiencias similares (Oregón-EE.UU. y Nueva Zelanda): a los problemas políticos propios del proceso, se añade que las prioridades estatales no tienen porqué reflejar las necesidades locales, y que la vía normativa es demasiado rígida para responder a tiempo a los continuos cambios que experimenta la medicina3. Si bien está claro que hay que priorizar, lo que no lo está tanto es cómo hay que hacerlo y quién debe hacerlo. En cualquier caso, el MSC debe tratar de conciliar lo legal con lo factible y, en su condición de garante de la ordenación de las prestaciones, velar para que no se produzcan inequidades manifiestas en las reglas de reparto y en las restricciones al acceso a los servicios de financiación pública. Para ello, el Ministerio, de forma coordinada con las CCAA, debería establecer los tipos de servicios y las funciones básicas de éstos, que deberían garantizarse en todo el territorio. Todo ello iría ligado a las funciones de Planificación (Plan Integrado de Salud) y a la financiación básica, definiendo aquellos servicios comunes que habría que financiar con los fon3 Menos deseable aún sería regular mediante ley el catálogo básico de prestaciones. El trámite legislativo, que involucra a los poderes legislativo y ejecutivo, es todavía más farragoso que el del Real Decreto. No parece razonable ni conveniente tener que modificar una ley cada vez que se desee introducir o eliminar una prestación.

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dos transferidos por el nivel central y que deberían dar respuesta a la mayor parte de las necesidades de salud de la población. Para responder eficazmente a las necesidades de la población, las CCAA deberían desarrollar las prestaciones específicas a proveer desde los servicios sanitarios considerados como básicos. Esta definición debe ser explícita y transparente a efectos de salvaguardar los derechos de los ciudadanos y asegurar que éstos los conozcan. Las CCAA además de garantizar la cobertura del paquete mínimo de servicios traduciéndolo a prestaciones específicas, podrían aumentar el contenido del mismo garantizando la existencia de fondos adicionales para su financiación. La financiación de servicios adicionales deberá responder a los criterios de planificación (técnicos, políticos y sociales) de cada CCAA y al esfuerzo económico de los ciudadanos de esa Comunidad, ya sea en forma de impuestos adicionales, del traspaso de fondos de otros capítulos de gasto público o de otros mecanismos. En teoría, y a reserva de que se dé el siempre difícil concepto de suficiencia financiera, el actual sistema de financiación debería facilitar la fórmula que se propone. En España, como en todas partes, existe cierta variabilidad en la prestación sanitaria. El MSC ha de poner límites a esta variabilidad, aceptando las variaciones debidas a necesidades locales pero no las variaciones en la calidad de la atención. La equidad en la transferencia de fondos desde el nivel central a las CCAA para la financiación de la sanidad —inviable si no se usa adecuadamente el fondo de compensación sanitaria, y se acuerda la cantidad total y los criterios de la transferencia— y la existencia de un paquete común de servicios, deberían garantizar la equidad de acceso. Finalmente, ninguna prestación o tecnología sobre la que no exista evidencia científica de su eficacia y efectividad debería incluirse como prestación financiable por el SNS. Coordinación general del sistema sanitario y sistemas de información Sin flujos de información suficientes y veraces no se pueden ejercer las funciones de coordinación del sistema, de planificación y asignación de recursos, de verificación de los compromisos adquiridos ni muchas otras, como por ejemplo, el funcionamiento coherente de la tarjeta sanitaria en todo el Estado, en el marco del sistema de financiación. La LGS señala en su artículo 40 la competencia del Estado para el desarrollo de sistemas de información sanitaria y la realización de estadísticas de criterios generales supracomunitarios. Esto se ha plasmado en la creación de diversos registros de información en materia de salud pública, ordenación de las profesiones sanitarias, farmacia y asistencia sanitaria. Sin embargo, no existe un auténtico sistema de información sanitaria del SNS que sirva de base para desempeñar las funciones de coordinación. Los problemas se sitúan tanto en la inexistencia de una infraestructura de información en red que permita la circulación de los datos, como en la indefinición del modelo de datos supracomunitario y la inexistencia de estándares de recogida, procesamiento y almacenamiento de la información por parte de los distintos operadores sanitarios. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:187-202

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La naturaleza compartida de los sistemas de información y la necesidad de garantizar criterios profesionales y objetivos en todas las fases del ciclo de información hace aconsejable optar por una figura de nueva creación, vinculada al CI. Sólo desde una base de lealtad y claridad de las reglas de juego, tanto el Ministerio como las CCAA percibirían las ventajas de compartir información. Se ha de evitar la percepción de que todo trasvase de información es una amenaza potencial para la autonomía de cada Comunidad o para su acceso a los recursos económicos. La creación de una Agencia de Información y Evaluación Sanitaria bajo la dependencia del CI, responsable de establecer los criterios de base para almacenar, procesar y recuperar la información obtenida del sistema, de naturaleza intergubernamental y con estricto carácter profesional, parece la vía idónea para garantizar la objetividad e independencia necesarias y superar los actuales recelos a la circulación de la información. La Agencia podría adoptar la naturaleza de un Consorcio, con la participación en sus órganos de gobierno tanto de las CCAA como del MSC; todos ellos participarían, además, en su financiación. A nuestro entender, el actual Centro Nacional de Información Sanitaria, del Instituto de Salud Carlos III, sólo puede considerarse un embrión de las capacidades técnicas con las que dotar a la Agencia, pero no la base de su configuración institucional, dados sus antecedentes y perfil institucional. Otras funciones del Ministerio de Sanidad y Consumo El MSC debe continuar ejerciendo o asumiendo nuevas funciones en materia de política farmacéutica, de salud pública, de política de personal sanitario, así como impulsar la reforma y la mejora del SNS. Cada uno de estos apartados permitiría exponer una considerable relación de funciones del MSC, muchas de ellas clave para su función de coordinación. Nos limitaremos sin embargo a señalar algunos ejemplos de competencias exclusivas del MSC que, de desarrollarse, mejorarían el SNS en algunos aspectos esenciales. En la editorial del último número del Periódico del Consejo General de Colegios Médicos de España (2), se señala: ...”Esperamos de la nueva ministra (de Sanidad y Consumo) afronte de una vez por todas, la ordenación de las profesiones sanitarias y establezca una carrera profesional básica para todo el Estado, que evite las disparidades y las arbitrariedades entre territorios autonómicos, permitiendo la libre circulación de profesionales entre comunidades. Es necesario sacar adelante también el Estatuto Marco de la profesión y concluir con las situaciones de precariedad laboral en las que se encuentran muchos profesionales de la Medicina”. No se trata ahora de analizar el contenido, de cómo ordenar las profesiones o de si la solución está o no en un Estatuto Marco. Lo que se quiere resaltar es que el MSC ha de desarrollar aquellas competencias propias y esenciales para el buen funcionamiento del SNS, y sacar así presión política a quienes tienen la responsabilidad de gestión: los Consejeros de Sanidad de las CCAA. Se deberá restringir la oferta farmacéutica financiable, sustituir el sistema incrementalista de pago a las oficinas de farmacia por uno escalonado, tomar como 198

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base del sistema de precios de referencia los productos menos caros, e introducir una política racional y equitativa de co-pago de medicamentos y de determinados servicios. Estas medidas, con independencia de que competan o no en exclusiva al MSC, deben adoptarse con el acuerdo del Consejo Interterritorial. Establecer el racionamiento de prestaciones o las medidas de disciplina presupuestaria resulta más fácil al fundamentarse en un compromiso político asumido comúnmente. Por último, sería deseable que existiera una fuerte “generosidad mutua” entre el MSC y las CCAA a la hora de interpretar el concepto de competencia exclusiva. La salud pública puede ser un buen ejemplo, ya que el ordenamiento actual confiere amplias competencias a las CCAA. Sin embargo, el Ministerio debe mantener una función de liderazgo y coordinación del conjunto del SNS en los temas relacionados con la protección y la promoción de la salud de los ciudadanos y constituirse en el garante último del derecho a la protección de la salud, sin perjuicio de las competencias de las CCAA. Basta analizar los principales problemas de higiene alimentaria y de salud medioambiental, ampliamente regulados por la propia UE, para concluir que la coordinación, no ya entre CCAA sino incluso entre países y regiones de la UE, es una necesidad. Difícilmente pueden aplicarse límites administrativos a los agentes del entorno, a los riesgos alimentarios o a determinadas enfermedades transmisibles. De igual manera, no se trata de que el MSC invada competencias autonómicas. El Ministerio debería, a través del CI, estar abierto a las CCAA en ámbitos como la organización y actualización de los Centros Nacionales que dependen del Instituto de Salud Carlos III, o también en las decisiones europeas que les afectan directamente en sus actividades o productos. La fórmula de estructuración y funcionamiento que hemos propuesto para el CI, facilitaría la colaboración a la hora de adoptar decisiones políticamente difíciles o interpretar el concepto “competencia exclusiva” tanto por parte del Estado como de las CCAA.

La financiación de la sanidad La financiación de la sanidad había permanecido, desde el inicio de las transferencias, al margen del sistema general de financiación autonómica. Desde 1982 hasta 1993, el sistema estuvo caracterizado por la heterogeneidad de los criterios de asignación y las tensiones presupuestarias. Entre 1994 y 2001, los criterios para la asignación presupuestaria fueron la población protegida y la evolución del sistema en función del PIB nominal. El nuevo modelo recientemente aprobado que incorpora el presupuesto sanitario a los presupuestos generales de las CCAA (3), toma como punto de partida la liquidación de 1999. El presupuesto final depende en un 75% de la población protegida, en un 24,5% de la población de mayores de 65 años y en un 0,5% de la insularidad donde este criterio se aplica. Se prevé que los desplazados y la capacidad de ahorro en materia de incapacidad laboral incidan en la asignaArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:187-202

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ción, así como la existencia de un fondo de cohesión sanitaria. El resultado es que ninguna CA recibirá menos recursos que los resultantes si se aplica el sistema que ha estado vigente durante el período 1988-2001 y, a la vez, se establece que durante los tres primeros años el Estado garantizará que el índice de evolución de los recursos asignados será el PIB nominal a precios del mercado. Que el nuevo sistema conserve el criterio capitativo como eje de la financiación es positivo, así como la introducción de factores correctores de la cuantía y coste basándose en el envejecimiento o en los desplazados4. Lo menos deseable es que no se tiene en cuenta el punto de partida diferente con relación al grado de cobertura de la demanda de servicios en cada CA. De haberse contemplado esta vertiente correctora del principio capitativo, existiría un punto de anclaje para facilitar la ejecución de la política sanitaria. En el trabajo antes citado (4), se recomendaba tomar este criterio para desarrollar el Plan Integrado de Salud. Se proponía distinguir en el sistema de financiación sanitaria dos fondos diferentes en cuanto a sus mecanismos de administración y gestión. El primero sería asignado automáticamente en función del criterio capitativo corregido de acuerdo con los factores estructurales que condicionan el coste de la prestación. El segundo sería asignado en función de las prioridades de política sanitaria establecidas en el Plan Integrado de Salud y permitiría incentivar su aprobación y cumplimiento. El MSC sería el responsable de la administración de este fondo a partir de las prioridades fijadas en el Plan. Se recomendaba distribuir recursos a todas las CCAA y no sólo a las menos dotadas. Aunque estas últimas recibiesen la mayor parte de los recursos vinculados a objetivos de mejora de la equidad, el impulso de prioridades globales haría aconsejable extender los incentivos económicos al conjunto de las CCAA. De este modo, la existencia de un fondo estatal adquiere la naturaleza de un instrumento de valor estratégico por la vía de los incentivos económicos, con la capacidad de condicionar positivamente las intervenciones autonómicas que se comprometan a desarrollar las actuaciones previstas en el Plan Integrado de Salud. Al margen de que el Plan Integrado de Salud consigne los criterios de reparto del fondo entre las diferentes prioridades y objetivos aprobados, se proponía que la mecánica de distribución de los recursos pudiese obedecer a una lógica bilateral entre el MSC y las CCAA. Nos inclinábamos por un instrumento como el contrato-programa, al que pudieran adherirse voluntariamente las CCAA, en el que ambas partes fijasen de común acuerdo en un período plurianual las actuaciones a realizar en el marco del Plan Integrado de Salud y pactasen su aportación financiera. El contrato-programa establecería también mecanismos conjuntos de seguimiento, control y evaluación de las actuaciones comprometidas. 4 Siempre y cuando el concepto “desplazado” incluya también el consumo de servicios que, aún estando disponibles en la CCAA de origen, se acaban consumiendo en otra.

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Proponíamos que las reglas de funcionamiento de los fondos adicionales, así como la transparencia de su administración, se fijasen a través de una norma estatal, previamente discutida en el seno del CI. De esta manera, se aseguraría la confianza en el nuevo sistema, se evitarían las tentaciones de favorecer arbitrariamente a unas CCAA frente a otras y se incentivaría la lealtad de las autoridades autonómicas a los intereses generales, sancionándose con la pérdida de los recursos el incumplimiento de las obligaciones asumidas o las desviaciones insolidarias, como por ejemplo, la financiación de centros o servicios de alto coste al margen del Plan Integrado de Salud. Potencialmente, el fondo de cohesión sanitaria podría cumplir esa función. La cuantía del fondo y los criterios para asignarlo son claves para dilucidar si puede dar respuesta a la propuesta expuesta o no.

Ley de coordinación del Sistema Nacional de Salud Dado que el MSC ha decidido legislar con carácter básico en materia de coordinación sanitaria, resulta inevitable recordar las iniciativas legislativas desarrolladas en otros ámbitos, recientemente en el de educación, que más que coordinar han perseguido recuperar poderes transferidos a las CCAA, como sucedió en su momento con la LOAPA. Esto no debería suceder en el caso de la sanidad. La voluntad del legislador —la Constitución, los Estatutuos de Autonomía y la propia LGS, sitúan los servicios de salud de las CCAA como eje del SNS— es clara a la hora de visualizar el ejercicio de competencias clave (planificación, coordinación, etc.) como el resultado de la interrelación MSC-CCAA, de la puesta en común de información y del esfuerzo de consensuar criterios técnicos, y no tanto como fruto del ejercicio de una función jerárquica de tipo “top-down” regulada con carácter básico. Además, el hecho de que el modelo sanitario autonómico con transferencia de “autoridad” precediera a la elaboración y el desarrollo de la LGS, unido a que durante años el MSC, muy concentrado en la gestión del Insalud, haya relegado a segundo término el ejercicio de muchas de las competencias que le reserva la LGS, ha dado como resultado que el presupuesto —y eso no varía con el nuevo sistema de financiación de la sanidad—, la información veraz y, en parte, la capacidad técnica se hayan desplazado del centro a la periferia. Ignorar esa realidad podría provocar una pérdida importante de legitimidad. Legalidad no equivale a legitimidad y, en el marco actual, el liderazgo del MSC dependerá, más que de una iniciativa legislativa, de su capacidad de aportar valor añadido e inteligencia estratégica al sistema. No se nos oculta que el desarrollo acertado de estas funciones supone un gran reto, no sólo para el MSC, cuyos instrumentos de trabajo y su organización interna y, sobre todo, su cultura organizativa deberán sufrir profundas modificaciones, sino también para el conjunto Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:187-202

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del SNS. El cambio que se precisa, el verdadero cambio, más que legal es de orden cultural y de actitudes. Ello requiere, además de asumir el modelo de organización del Estado establecido en la Constitución, profundamente descentralizado, dotar al conjunto del sistema de la capacidad institucional necesaria para desarrollar y concebir las previsones de la LGS de acuerdo con el espíritu que presidió la elaboración de la Constitución y los Estatutos de Autonomía. El eje sobre el que debe girar una Ley de coordinación sanitaria es el de transformar el CI en el verdadero órgano colegiado de dirección del SNS. No hay que olvidar que, hasta hoy, el CI ha desarrollado su labor de forma consensual, y acumulando experiencia sobre lo que era posible solventar en esa conferencia sectorial y lo que requería otros ámbitos u otras vías de acuerdo. Si la aprobación de un texto legislativo modificara bruscamente esta situación, los conflictos y los “orillamientos” de la ley podrían acabar ejerciendo una excesiva tensión sobre el sistema. El CI ha contribuido más de lo que pueda parecer al buen gobierno del SNS, generando mecanismos que han permitido sortear dificultades paso a paso y acomodar sensibilidades y ritmos distintos. Una Ley de coordinación sanitaria debería servir para que el CI evolucionara hacia un órgano en cuyo seno el Estado y las CCAA compartieran los temas de competencia de estas últimas, decidieran conjuntamente en el caso de competencias compartidas y, aún en el caso de los temas de competencia exclusiva del Estado, buscaran el Consenso, sin perjuicio de reservar al MSC la potestad final de decisión y actuación.

Bibliografía 1. Vía, JM., Echevarria, K., Subirats, J.: El rol del Ministerio de Sanidad y Consumo en un Sistema Nacional de Salud descentralizado. Documento de análisis y propuestas. Consorci Hospitalari de Catalunya. Barcelona, 1997. 2. Sierra G.: Nueva Etapa en el Ministerio de Sanidad y Consumo. Periódico del consejo General de Colegios Médicos de España. nº83.Septiembre 2002. 3. Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y las Ciudades con estatuto de Autonomía. 4. Vía, JM., Echevarria, K., Subirats, J.: El rol del Ministerio de Sanidad y Consumo en un Sistema Nacional de Salud descentralizado. Documento de análisis y propuestas. Consorci Hospitalari de Catalunya. Barcelona, 1997.

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Artículos

Alzheimer: diez años de progreso Alzheimer: Ten Years of Progress ■ José Manuel Martínez Lage Resumen Alois Alzheimer definió, en 1907, las características clinicopatológicas de la enfermedad homónima, que durante muchas décadas se consideró como un padecimiento raro y presenil. No fue hasta comienzos de la década de los años 80, cuando se identificaron el amiloide beta de las placas y la proteína tau hiperfosforilada de los ovillos, que la enfermedad adquirió un nuevo e insospechado protagonismo. El autor nos relata en este artículo los avances que han tenido lugar en esta última década sobre el conocimiento de este importante padecimiento.

Palabras clave Enfermedad de Alzheimer. Historia de la enfermedad de Alzheimer. Hipótesis amiloide.

Abstract In 1907, Alois Alzheimer defined the clinical and pathological characteristics of the homonym disease which was considered as a rare and presenile suffering for many decades. It was not until the beginning of the decade of the 80’s, when they identified beta amyloid in plaques and the hyperphosphorylated tau protein of the neurofibrillary tangles, that the disease acquired a new and unsuspected importance. In this article, the author speaks about the advances which have occurred in this last decade on the knowledge of this important disease.

Key words Alzheimer’s disease. History of Alzheimer’s disease. Amyloid hypothesis.

■ En 1853 el gran patólogo alemán Rudolf Virchow estudió una sustancia misteriosa presente en diversos tejidos en algunas enfermedades y acuñó para ella el nombre de “amiloide”. Eligió este término, derivado del latín amylum, que significa fécula o almidón, porque estos depósitos amiloideos tienen un aspecto blanquecino ceroso que se torna azulado de manera muy parecida al que toma el almidón vegetal cuando se pone en

El autor es Profesor y Consultor de Neurología, Unidad Clínica de Trastornos de Memoria, Departamento de Neurología y Neurocirugía, Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra. Apartado 4209. 31080 Pamplona. Correo electrónico: jmmarlage@unav.es. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:203-213

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contacto con un compuesto yodado. El amiloide es en realidad un derivado de proteína, pese a lo cual este péptido conserva el equivocado nombre de su origen. Le conviene más el género masculino que el femenino por la cacofonía al decir “la amiloide”. Virchow escribió proféticamente: “Solamente cuando hayamos descubierto los medios para aislar la sustancia amiloide seremos capaces de lograr conclusiones definitivas respecto a su naturaleza” (1). Pasados más de cien años, llegaron los hombres que descubrieron tales medios y lograron esas conclusiones en lo que respecta a la enfermedad de Alzheimer, que es una amiloidosis cerebral.

Un poco de historia contemporánea Desde la descripción clinicopatológica princeps de Alois Alzheimer en 1907 (2) de la enfermedad que lleva su nombre, quedó establecido que las lesiones características y patognomónicas del proceso son las placas seniles o neuríticas, constituidas por un gran núcleo de amiloide, y los ovillos neurofibrilares, formados por filamentos helicoidales emparejados (3). Esta enfermedad se consideró durante más de 50 años como excepcional y propia de edades preseniles (4). La llegada del microscopio electrónico permitió a Robert Terry y Michael Kidd definir con más precisión las placas y los ovillos (5, 6). A partir de ahí, se hacía perentoria la identificación molecular de unas y otros. En la década de 1970 los investigadores estaban muy preocupados por la tremenda insolubilidad que mostraban tanto el amiloide de las placas como la proteína de los filamentos helicoidales puesto que, si no superaban esta insolubilidad, no podían purificar tales proteínas. En 1983 y 1986, respectivamente, se identificaron el amiloide beta de las placas y la proteína tau hiperfosforilada de los ovillos (7, 8). George Glenner era un experto en amiloidosis. En 1977, durante la primera reunión importante sobre el Alzheimer celebrada en los National Institutes of Health, vio claro que valía la pena dedicar todo su conocimiento y trabajo a la enfermedad de Alzheimer, que a la sazón emergía como problema de salud pública al ser la causa más frecuente de demencia en las personas mayores (9). Glenner y su auxiliar de laboratorio Cai’ne Wong, usando la tinción del rojo Congo, consiguieron aislar amiloide en los vasos meníngeos de enfermos con Alzheimer y de pacientes con síndrome de Down. Era mucho más sencillo utilizar las meninges, asiento de angiopatía amiloide alzheimeriana, que recurrir a la compleja corteza cerebral donde se localizan las placas. Después purificaron el péptido amiloide y obtuvieron su secuencia parcial de aminoácidos (7). Casi 80 años después de que Alzheimer publicara el caso de Auguste D. en cuya corteza cerebral vio esta peculiar sustancia en “focos miliares” adundantísimos, los científicos conocieron su naturaleza amiloide. Existen muchos tipos diferentes de estas proteínas amiloides. Glenner y Eanes (10) descubrieron, además, que eran amiloide beta. Cada una de tales proteínas se dobla tridimensionalmente de forma no muy distinta a como lo hacen los pliegues de una falda escocesa. La 204

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configuración normal de la proteína amiloide soluble es formando una hélice alfa. Pero cuando el plegamiento se hace en zigzag, la proteína amiloide se configura formado ángulos, en posición beta, y se hace malvadamente insoluble. El ejemplo más conocido de plegamiento beta de una proteína es la seda. Así quedaba explicado por qué el amiloide beta, una vez acumulado, no puede ser catabolizado en el organismo, por lo que no puede ser eliminado. El crucial descubrimiento de Glenner condujo a la localización del gen para este péptido en el cromosoma 21 y a conocer que se forma a partir de una gran proteína precursora (11). Glenner murió en julio de 1995 a causa de una amiloidosis cardíaca que algunos, como Terry (12), no excluyen que guarde relación con su contacto con amiloide durante tantos años. Al conocerse que el gen de la proteína precursora de amiloide estaba localizado en la porción distal del brazo largo del cromosoma 21, justo en la región que se triplica en el síndrome de Down (los sujetos con Down tienen placas antes de los 35 años y más tarde ovillos, por lo que sus cerebros son modelo de enfermedad de Alzheimer), se investigó si tal gen tenía un papel en esta enfermedad de tipo familiar e inicio precoz antes de los 60 años. Se encontró ligamiento con el cromosoma 21 y poco después los mismos autores examinaron el gen de la proteína precursora en una gran familia inglesa con Alzheimer confirmado por autopsia. Se descubrió un punto de mutación consistente en la sustitución de valina por isoleucina, próximo al terminal carboxilo del amiloide beta (13). Comenzó así una búsqueda, frenética y reñida en varios momentos, de genes causales de enfermedad de Alzheimer. Rudolf Tanzi y Ann Parson cuentan la historia en un libro de apasionante lectura (v. la nota bibliográfica 12). Pronto se vio que la enfermedad de Alzheimer es heterogénea y que puede ser clasificada en cuatro tipos según una doble dicotomía: inicio precoz de los síntomas (antes de los 65 años) y comienzo tardío de sus manifestaciones (después de los 65 años) y, a su vez, una y otra forma pueden contar con historia familiar de la misma enfermedad o, por el contrario, carecer de antecedentes familiares, formas esporádicas (14). En 1993 el grupo de Allen Roses dio a conocer que el amiloide beta se une en las placas a la apolipoproteína E, transportadora de colesterol, y que el alelo E4 del gen de esta apolipoproteína, situado en el cromosoma 19, confiere riesgo genético para padecer Alzheimer de inicio tardío tanto esporádico como familiar (15). Años más tarde, de nuevo los científicos de Duke University encontraron ligamiento de este tipo de Alzheimer con el cromosoma 12 (16). En la actualidad se cree que puede haber cinco o seis genes, además del APOE, que están asociados con esta enfermedad (17). La mutación del gen de la proteína precursora de amiloide beta sólo se encontraba en un reducidísimo número de familias con Alzheimer de inicio precoz y herencia autosómica dominante. Había que encontrar otras mutaciones patogénicas que explicaran la aparición de la enfermedad en tantas otras familias con el mismo fenotipo y la misma forma de herencia. En 1995 se descubrieron las mutaciones del gen de la presenilina 1 (18), que se localiza en el cromosoma 14 y es responsable de la mayoría de casos de Alzheimer familiar precoz dominante; y del gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1 (19) que sólo da cuenta de la Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:203-213

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enfermedad en las familias descendientes de aquellos alemanes que vivieron a orillas del río Volga y luego emigraron a las costas del Pacífico americano y, en menor grado, a Italia. Importa precisar que el Alzheimer precoz dominante sólo representa un 1% de la totalidad de casos de esta enfermedad y que las tres mutaciones descubiertas hasta ahora sólo aparecen en un 50% de familias con tal tipo de Alzheimer. Se descubrirán, sin duda, nuevas mutaciones causales. Tan temprano como en 1991 surgieron los primeros ratones transgénicos como modelo de enfermedad de Alzheimer (20). Como su nombre indica, eran ratones a los que se transfería el gen humano mutado de la proteína precursora de amiloide beta, lo que cambiaba su genoma y producía en sus cerebros depósitos de amiloide beta. Luego se obtuvieron ratones transgénicos de todo tipo: de presenilina 1 y 2 mutadas, de tau mutada, con o sin APOE, dobles transgénicos, carentes de uno u otro gen, etcétera. La gran ventaja de disponer de ratones transgénicos fue disponer de un tubo de ensayo viviente para estudiar la interacción de un gen con otro, la influencia sobre el depósito de amiloide beta y felizmente para descubrir compuestos, agentes o mecanismos terapéuticos que impidieran a la acumulación de amiloide beta o lo eliminaran del cerebro. Por último, para finalizar estas súmulas históricas, hay que referirse a la importancia que fueron tomando los factores de riesgo exógenos, ambientales y de estilo de vida ya desde mediada la década de 1990. A medida que cobraba pujanza la epidemiología genética, la comunidad científica iba dando mucha importancia a la epidemiología analítica que estudia, además de influencias genéticas, los factores predisponentes y también de protección de todo tipo, sociodemográficos, condiciones premórbidas, historia médica anterior, factores de riesgo cardiovascular, estilo de vida y riesgos laborales (21). Existe una avalancha de información al respecto por cuanto el Alzheimer es en el 99% de los casos una enfermedad compleja y multifactorial resultante de interacciones poligénicas y ambientales.

La teoría amiloide Al conocerse que el amiloide beta era un producto normal del metabolismo de la proteína precursora que tiene unas determinadas funciones fisiológicas a lo largo de la vida, y que su producto amiloide beta podía medirse en cultivos celulares, líquido cefalorraquídeo y plasma, se pudieron establecer pronto las anomalías bioquímicas originadas por las mutaciones del gen de la proteína precursora. Hoy se conocen unas 12 mutaciones de este gen y todas ellas actúan en los puntos donde la proteína precursora es cortada normalmente por la proteasa alfa. El efecto de estas mutaciones es promover la génesis de amiloide beta al potenciar la proteólisis de la proteína precursora no por la alfa sino por las beta y gamma secretasas. Además, estas mutaciones genéticas determinantes de Alzheimer facilitan la autoagregación del amiloide beta formando fibrillas amiloideas. 206

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Con todos estos datos en la mano, Dennis Selkoe (22) y John Hardy (23) emitieron en 1991 y 1992, respectivamente, la “hipótesis amiloide” como intento explicativo etiopatogénico de la enfermedad de Alzheimer. Desde entonces hasta hoy ha sido muy intensa la investigación en torno a esta hipótesis, alimentada sobre todo por el clonaje de las proteínas presenilinas y por la demostración de que las mutaciones de los genes que codifican éstas, refuerzan también el procesamiento de la proteína precursora hacia la vía amiloidogénica por su efecto directo sobre la gamma secretasa. Hardy y Selkoe, espoleados por los tratamientos que, basados en esta teoría amiloide, pueden estar a la vuelta de la esquina y a punto de llegar a la fase de ensayo clínico, han reexaminado críticamente su hipótesis (24). Veamos a continuación lo esencial de su línea argumental a favor y en contra de la misma. No se dan referencias bibliográficas detalladas por ser materia propia de los especialistas en el tema. Si algún lector tiene interés en las mismas, se le remite a la fuente de la citada revisión. Últimos avances a favor de la hipótesis amiloide 1. Las mutaciones en el gen que codifica la proteína tau originan demencia frontotemporal con parkinsonismo. En los cerebros de estos enfermos hay un intenso depósito de ovillos neurofibrilares sin que se vean depósitos de amiloide. Ello quiere decir que ni la proteína tau mutada ni los ovillos son suficientes para inducir las placas características del Alzheimer. Por tanto, los ovillos típicos de esta enfermedad, formados por tau natural, se depositan probablemente después del dismetabolismo de la amiloide beta y del inicio de las placas. 2. Los ratones transgénicos que sobreexpresan tanto la proteína precursora mutada humana como la tau mutada humana forman más ovillos tau-positivos que los que sobreexpresan solamente tau; en cambio, no muestran alteraciones en la estructura o en el número de las placas. Esto implicaría que la alteración en el procesamiento de la proteína precursora tiene lugar antes de que se produzca la hiperfosforilación de tau. La neurotoxicidad del amiloide beta es tau dependiente, según demuestran los estudios de cultivos neuronales de hipocampo de ratón. 3. Si se cruzan ratones transgénicos de proteína precursora mutada con ratones transgénicos deficientes en apolipoproteína E, su descendencia muestra una notable reducción en el depósito de amiloide beta, lo que es un argumento sólido en favor de que el locus apoE influye sobre el metabolismo del amiloide beta. 4. Se van acumulando datos indicativos de que el riesgo de padecer Alzheimer de inicio tardío puede depender de varios polimorfismos genéticos en los cromosomas 6, 9, 10 y 12 que regulan el catabolismo y el aclaramiento del amiloide beta. Estos son los datos objetivos que Hardy y Selkoe esgrimen para demostrar que, diez años más tarde, su hipótesis amiloide se ve reforzada con nuevas pruebas de que el hecho patogénico primario en la enfermedad de Alzheimer es la acumulación de amiloide beta en el sistema límbico y neocortex, y que todo lo demás (formación de ovillos, reacción inflamatoria Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:203-213

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y muerte neuronal) es consecuencia del desequilibrio entre la producción y el aclaramiento de ese péptido. Puntos débiles aparentes de la hipótesis amiloide 1. No hay correlación entre la cantidad de placas neuríticas y el grado de deterioro cognitivo que los enfermos presentan. De hecho, se comprueba en autopsias que algunos cerebros de personas mayores contienen muchas placas sin haber presentado síntoma alguno de demencia. Sin embargo, estas placas son de tipo difuso careciendo de la patología neurítica y glial que tienen a su alrededor las placas maduras. Si el estudio de correlación entre los depósitos difusos de amiloide beta e intensidad de deterioro cognitivo se hace mediante técnicas bioquímicas y no con procedimientos histológicos, se comprueba una asociación positiva. La concentración de especies solubles de amiloide, invisibles inmunohistoquímicamente, también se correlacionan con el grado de deterioro cognitivo. Por tanto, esta objeción a la hipótesis amiloide no es consistente. 2. Hay discrepancias fenotípicas en cuanto a edad de aparición y resultados de estudios de cultivos celulares en las formas de Alzheimer causadas por las diversas mutaciones de los genes de la proteína precursora y de las presenilinas. Probablemente estas técnicas de cultivos neuronales “no reflejan adecuadamente la complejidad de la economía del amiloide beta en el cerebro humano”. 3. No se ha demostrado todavía in vivo la toxicidad específica del amiloide beta ni la naturaleza de sus efectos sobre la función neuronal. Pero ya hay datos de que son los oligómeros solubles de amiloide beta, no los monómeros o fibrillas amiloideas insolubles, los responsables de la sinaptotoxicidad que pone en marcha la cascada amiloidea. Las investigaciones bioquímicas, electrofisiológicas y farmacológicas están demostrando que la disfunción de la plasticidad sináptica se debe específicamente a estos oligómeros solubles. 4. Los ratones transgénicos presentan un progresivo depósito de amiloide beta, pero con frecuencia no muestran ovillos neurofibrilares ni una neta pérdida neuronal. La explicación puede estar en diferencias de especie en cuanto a vulnerabilidad neuronal, ausencia de moléculas tau en estos ratones, carencia de complemento mediador de reacción inflamatoria y en el breve tiempo de exposición al amiloide beta que transcurre en estos animales. Dado que los ratones doblemente transgénicos (que expresan mutadas las proteínas humanas precursoras del amiloide y tau) tienen ovillos neurofibrilares formados de manera acelerada, se infiere que, incluso en el ratón, hay una conexión causal entre la acumulación de amiloide beta y degeneración neurofibrilar. 5. Según los clásicos trabajos del matrimonio formado por Heiko y Eva Braak (25) —ella prematuramente fallecida hace unos meses— la degeneración neurofibrilar del cuerpo neuronal y de sus neuritas aumenta gradualmente con la edad y precede morfológicamente a las placas. La caracterización clínica del más de un millar de enfermos, cuyos cerebros estudiaron elegantemente los Braak, no era demasiado precisa. Entre otros datos, los estu208

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dios de cerebros de pacientes con síndrome de Down han revelado de manera muy consistente todo lo contrario; en esta trisomía 21, con tres genes codificadores de la proteína precursora de amiloide y que invariablemente desarrolla patología Alzheimer a partir de los 2540 años, el depósito de amiloide beta es anterior a la formación de ovillos neurofibrilares. Es decir, no existe al día de hoy argumento firme alguno que ponga en tela de juicio la validez de la hipótesis amiloide aunque, según sus creadores, los puntos débiles aportados en su artículo de revisión (24) “certainly point to important gaps in our understanding of Alzheimer’s disease”.

La firme esperanza en los tratamientos antiamiloide Un número importante de prestigiosos investigadores dedicados en exclusiva a la “nueva ciencia Alzheimer” (titular de la portada de Time Magazine, julio de 2000) cree firmemente que si se impide la acumulación de amiloide beta, la enfermedad se podrá curar e incluso prevenir (v. nota bibliográfica 12, pág. 207). Para lograr esta utopía alcanzable se está desarrollando desde hace unos cinco años una asombrosa y febril actividad en las industrias farmacéuticas y biotecnológicas. Conseguir un fármaco antiamiloide exige una inversión mínima de 200 millones de dólares y lleva unos diez años de investigación antes de que llegue a las farmacias. De ahí, que los expertos en farmacoeconomía consideren que el desarrollo de nuevos fármacos con el objetivo de llegar a comercializar un agente inhibidor de amiloide beta, sea correr el máximo riesgo. Pero, a la vez, la industria farmacéutica está bajo la presión insoportable que representan los 15 millones de personas que padecen en el mundo esta dramática enfermedad del cerebro, sus familias y la sociedad. Evidentemente, obtener un medicamento eficaz que actúe en la raíz del proceso es todo un hallazgo para estas empresas por las ganancias millonarias que se pueden originar, aunque, al correr el año 2002, la “Enronitis” como el miedo son “libres”. El anuncio del Presidente Ronald Reagan, en carta manuscrita fechada el 5 de noviembre de 1994, de que padecía Alzheimer espoleó a políticos y medios financieros para conquistar esta enfermedad. Ya en 1997 SIBIA Neurosciences y su socio Bristol-Myers Squibb iniciaron la búsqueda de un inhibidor de gamma secretasa. En el mismo año, los investigadores de Athena Neurosciences conjuntamente con Eli Lilly comenzaron a estudiar agentes inhibidores tanto de la gamma como de la beta secretasas. Luego Athena pasó a ser una división de Elan Corporation, la empresa irlandesa que con las americanas American Home Produts y Wyeth-Lederle iniciaron en octubre de 2001, tras los magníficos resultados obtenidos en ratones transgénicos, el ensayo clínico frustrado e interrumpido, debido a reacciones encefalíticas, con la vacuna anti-Alzheimer AN-1792 (26,27) que pretendía activar el sistema inmunitario para atacar a las placas neuríticas y limpiar el amiloide beta. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:203-213

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Si, como parece apuntalado por los datos de experimentación animal (con la reserva de aquel anónimo que dice que “las enfermedades humanas deben ser estudiadas en humanos y no en ratones”) y por las comprobaciones en enfermos, el Alzheimer es la consecuencia de un desequilibrio crónico entre la producción y el aclaramiento de amiloide beta, desequilibrio motivado por diversos factores iniciadores (factores de riesgo), su tratamiento más racional y radical, curativo y preventivo, ha de ser corregir dicho desequilibrio (24), combatir los factores de riesgo y promover los factores de protección (21). Según Hardy y Selkoe (24), las estrategias terapéuticas antiamiloide propuestas hasta ahora son: 1. Intentar inhibir parcialmente bien la beta, bien la gamma secretasa que originan el amiloide beta a partir de la proteína precursora. Se están buscando pequeñas y potentes moléculas que, atravesando la barrera hematoencefálica, se acoplen al lugar activo de esta proteasa aspártica que es la beta secretasa. Ya se dispone de inhibidores de gamma secretasa vigorosos que atraviesan la membrana. En abril de 2002 (John Morris, comunicación personal) comenzaron tímidos ensayos clínicos con este inhibidor del que preocupa que pueda interferir con la señalización de determinadas proteínas. 2. Tratar de evitar la oligomerización del amiloide beta. Es lo que se quería conseguir con la inmunización activa administrando AN-1792, un amiloide beta sintético en todo semejante al natural humano para producir anticuerpos contra tal amiloide que, provocando una activación microglial, rebajaran la carga cerebral de este péptido pasándolo al torrente circulatorio. Tras la suspensión del ensayo clínico con esta vacuna por los efectos secundarios ya mencionados, hay en cartera preparaciones alternativas para administrar activa o pasivamente anticuerpos anti-amiloide beta, algunas de las cuales es probable que pasen a ensayo clínico en fecha cercana. 3. Poner en marcha un mecanismo antiinflamatorio que reduzca la citopatología del proceso habida cuenta que la progresiva acumulación de amiloide beta desencadena una respuesta inflamatoria en la corteza cerebral. Los fármacos rofecoxib y naproxeno no han tenido eficacia en prevenir el Alzheimer (28); está en marcha otro ensayo con celecoxib y naproxeno. En España se va a comenzar un ensayo con triflusal dadas sus propiedades antiactivadoras microgliales, aparte de las bien conocidas de antiagregación plaquetaria. 4. Modular la homeostasis del colesterol por su acción directa sobre el procesamiento de la proteína precursora de amiloide. Las estatinas, fármacos bien tolerados, reducen la incidencia de Alzheimer (29). El metabolismo del esterol en el cerebro es un proceso activo que regula y controla la 24-hidroxilasa, enzima que se expresa únicamente en el cerebro (30). Las estatinas pueden ser beneficiosas en la prevención y tratamiento del Alzheimer porque son capaces de reducir la síntesis del colesterol y de modificar la circulación cerebral así como de atenuar la inflamación que rodea a las placas amiloideas. En animales las dietas ricas en colesterol aumentan la patología del amiloide beta. Tras los hallazgos epidemiológicos, están 210

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en marcha ensayos clínicos adecuados con estatinas en la prevención o detención de la progresión de esta enfermedad. En concreto, la sinvastatina administrada a enfermos de Alzheimer de intensidad leve normocolesterolémicos, disminuye la concentración de amiloide beta de 40 aminoácidos en el líquido cefalorraquídeo y reduce la síntesis y el turnover del colesterol cerebral (31). 5. Eliminar del cerebro los iones metálicos Cu2+ y Zn2+, responsables en parte de la agregación de amiloide beta. El viejo antibiótico clioquinol, conocido quelante de tales iones y retirado hace muchos años del mercado por causar mielopatía-óptica subaguda en pacientes japoneses, ha sido recuperado y ya está empleándose en ensayos clínicos pertinentes. 6. Procurar prevenir la sinaptotoxicidad y la acción neurodegenerativa atribuida a la acumulación de amiloide beta. Bajo esta rúbrica están todos los agentes antioxidantes, neuroprotectores y neurotróficos que se defienden o ensayan para estabilizar el curso progresivo de la enfermedad. Quizá hay que añadir la memantina, antagonista de los receptores glutamatérgicos NMDA que reduce el efecto excitotóxico de tal neurotrasmisor, ha sido aprobada ya para su uso en el Alzheimer y es eficaz en la demencia vascular (32). No está de más dejar constancia de que en el momento actual el tratamiento de esta enfermedad descansa en tres pivotes: administrar medicamentos anticolinesterásicos (donepecilo, rivastigmina o galantamina), psicofármacos cuando son necesarios para mejorar los síntomas conductuales y psicológicos, y poner en marcha programas de estimulación cognitiva y actividad física que aumentan la neuroplasticidad y la formación de nuevas neuronas también en el cerebro añoso (33, 34).

Conclusiones En el soberbio, sincero y documentado artículo de revisión publicado en Science, en 19 de julio de 2002, por Hardy y Selkoe comentado ampliamente en este artículo, los padres de la hipótesis amiloide, que parece científicamente la mejor para explicar la etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer —y que, además, no tiene alternativa más verosímil— diseñan las estrategias de tratamiento basadas en la biología del amiloide beta. Cualquier nuevo gen que se descubra en adelante causante de enfermedad de Alzheimer, o que marque un riesgo genético para padecerla, ha de seguir el mismo análisis de genotipo-fenotipo realizado hasta ahora con las mutaciones del gen de la proteína precursora del amiloide, de los genes de las presenilinas y del gen de susceptibilidad APOE E4. Siguiendo este proceso y a través de los ensayos clínicos necesarios sabremos si la hipótesis pasa a ser tesis demostrada y si conseguimos que el Alzheimer, la enfermedad que con más frecuencia destroza la inteligencia humana, hinque su rodilla. Tanzi se ha atrevido a dar la fecha de 2010 para comenzar a saboArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:203-213

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rear este triunfo (v. nota bibliográfica 12, pág. 246), unos 100 años después de que Alzheimer la hubiera descubierto y de que Kraepelin la hubiera consagrado en 1910 como Morbus Alzheimer. Es un asunto demasiado grave para el presente y el futuro de la humanidad, que envejece a ritmo trepidante (¡25 millones de personas demenciadas en el mundo según previsiones para 2050!). La cuestión no es si podremos hacer frente al tratamiento del Alzheimer, sino si podremos afrontar las consecuencias de dejar de hacerlo (35). Los gobiernos de los países desarrollados y la industria tienen esta patata caliente en sus manos.

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Artículo especial

España y el patriotismo en la obra de Santiago Ramón y Cajal Spain and Patriotism in the Work of Santiago Ramón y Cajal ■ José Luis González Quirós Resumen Numerosos artículos y publicaciones se han encargado de estudiar y analizar la labor científica de Ramón y Cajal, así como su biografía. En este artículo se analiza un aspecto central en los ensayos cajalianos, esto es, su concepto de España y sus reflexiones, abundantísimas en sus escritos, acerca del sentimiento patriótico.

Palabras clave Ramón y Caja. Patria. Patriotismo. España.

Abstract Many articles and publications have aimed at studying and analyzing the scientific work of Ramón y Cajal, as well as his biography. This article analyzes a central aspect of the Cajalian trials, that is, his concept of Spain and deep thoughts, extremely abundant in his writings, on the patriotic sentiment.

Key words Ramón y Cajal. Homeland. Patriotism, Spain.

El autor es Investigador del Instituto de Filosofía, Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Nota de la Redacción. El autor de este artículo se ha ceñido a las normas de estilo habituales en las revistas de “letras” (“normas de Harvard“), en vez de seguir las “normas de Vancouver” de uso casi exclusivo en las publicaciones biomédicas. Entre paréntesis se indica, en primer lugar, la fecha de publicación de la edición de la obra manejada y, en segundo lugar, la página de donde se extrajo la cita o la información. La “n” que aparece, en ocasiones, a continuación del número de la página, nos indica que el texto recogido en el artículo ha sido tomado de una nota al pie. Adviértase que en la bibliografía las obras de un mismo autor están colocadas cronológicamente, según la fecha de publicación de la edición que se ha manejado para la consulta (véase: www.lmu.ac.uk/lss/ls/docs/harvfron.htm). 214

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José Luis González Quirós

■ No soy en realidad un sabio sino un patriota Santiago Ramón y Cajal, La psicología de los artistas (1972, 132)

La obra científica de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) reviste una importancia que está universalmente fuera de duda. Además de haber llevado a cabo una auténtica revolución en el estudio del cerebro y del conjunto del sistema nervioso que está a la base de cuanto hoy día, más de cien años después, se sigue investigando1, la pericia de Ramón y Cajal en sus trabajos de investigación fue tal que, como dice Reinoso (1981, 19), “ha sido común el sentir de muchos neuroanatómicos que si un supuesto hallazgo estaba en contradicción con una afirmación de Ramón y Cajal no era tal hallazgo”. La historiografía reciente ha puesto de relieve, contra tópicos necia e innecesariamente mitificadores de la obra cajaliana, cómo su trabajo se apoyó en una urdimbre académica (no exenta de tradiciones y de individuos brillantes) que empezaba a consolidarse y modernizarse y cómo, fundamentalmente gracias a su influjo y ejemplo personal, el avance experimentado en España por la histología, y en general por los saberes biológicos, fue realmente extraordinario, hasta el punto de que, de haber seguido así las cosas, se hubiese apagado de manera definitiva cualquier atisbo de excepcionalidad en el caso de la ciencia española2. No sin legítimo orgullo afirmó el propio Ramón y Cajal (1981, 342) en su plena madurez que “la pretendida incapacidad de los españoles para todo lo que no sea producto de la fantasía o de la creación artística, ha quedado reducida a tópico ramplón”. El inusitado tesón de Ramón y Cajal en sus tareas de investigación tenía unas motivaciones personales muy reflexivamente asumidas que se van haciendo perfectamente explícitas a lo largo de toda su obra. Además de su inaudito trabajo de laboratorio y de la audacia y la calidad de sus intuiciones y aportaciones teóricas, Santiago Ramón y Cajal fue un ciudadano ejemplarmente consciente de la importancia crucial del papel de la investigación científica en el desarrollo cultural de la sociedad en su conjunto, y, muy especialmente, en el caso de España. Ramón y Cajal asumió, entre otros, un papel de divulgador de la mentalidad científica en la sociedad española de finales del XIX y no se hurtó al análisis de los no pequeños problemas políticos y culturales que nos afectaron en ese tramo tan decisivo de nuestra historia contemporánea. Consecuentemente con esa responsabilidad social, aceptada con su característico empuje y optimismo, su obra no estrictamente científica es también muy amplia: escritos biográficos, filosóficos y literarios, además de un cierto número de discursos. Se trata de un material

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Como ha escrito Reinoso (1981, 21), aunque hoy un trabajo científico se hace viejo a los cinco años, sus hallazgos siguen siendo actuales y sus argumentos sobre la teoría neuronal irrebatibles. 2 López Piñero (2000, 238) ha recordado, por ejemplo, cómo en 1937 el Hospital de la Pitié en París tenía un único microscopio en comparación con la buena dotación del laboratorio de la Residencia que llegó a tener 18 microscopios. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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en el que abundan repeticiones y variantes y que merecería una edición crítica; en todo caso, a su través, podemos examinar el sistema de ideas en que Ramón y Cajal basaba su visión personal sobre los valores civilizatorios y morales de la ciencia, y la relación que cabe establecer entre estas visiones cajalianas y la situación moral de la España sobre la que aspiraba a influir de manera modélica. Ramón y Cajal se nos trasparenta en su obra como un autor de personalidad arrolladora, de férrea voluntad3, trabajador infatigable4, liberal5, lleno de las más variadas iniciativas, lector universal, amante de la precisión y erudito un tanto puntilloso6, y, sin embargo, más tolerante y persuasivo que dogmático, más crítico que doctrinario, empeñado en todo caso en argumentar, en conocer la verdad de las cosas más allá de las convenciones y de los tópicos. Precisamente por eso, su lectura continúa siendo hoy una experiencia muy gratificante pese al obvio envejecimiento que afecta a la retórica y el estilo de una época ya muy lejana del presente. Para un lector contemporáneo es extraordinariamente llamativa la importancia que Ramón y Cajal concede a la idea de patria, al concepto de patriotismo. Para Ramón y Cajal, dicho en síntesis, la apelación al patriotismo es la más alta y rotunda que pueda hacerse en orden a movilizar las energías morales de un ciudadano, de un compatriota. No sería difícil probar que “patriotismo” (y sus análogos en abstracto o referidos a España) es la palabra más frecuente en sus escritos no histológicos. Como es lógico, cuando Ramón y Cajal, que no era desde luego un filósofo político7, utiliza esta clase de términos, no se detiene a analizarlos8 (lo que tal vez le pareciera indigno y, en cualquier caso, inadecuado a sus propósitos de estimulación) y, aunque a su respecto haga distingos harto pertinentes, no los examina a fondo sino que da por supuesta su pertinencia y asume que sus lectores (como sin duda así fue) le entenderán sin dificultad. El objeto de este breve estudio es, precisamente, mostrar la consistencia de la idea cajaliana de patriotismo y estudiar el papel que juega dicho concepto en los análisis que nuestro autor hacía de la sociedad, de la cultura y de la historia española.

3 (1981, 70): “Bien puede afirmarse que las conquistas científicas son creaciones de la voluntad y ofrendas de la pasión”. 4 (1981, 98): “Sólo durante 1890 publiqué 14 monografías, sin contar las traducciones. Hoy me asombra aquella actividad devoradora, que desconcertaba hasta a los investigadores alemanes, los más laboriosos y pacientes del orbe”. Laín (1982, 14) recoge un dicho atribuido a Ramón y Cajal: “Cuando un aragonés se decide a tener paciencia que le echen alemanes”. 5 (1961, 127): “por instinto atraéme el llamado credo democrático, que casaba admirablemente con mi exagerado individualismo y mi ingénita antipatía ante el principio de autoridad”. 6 Producen verdadero asombro al respecto sus observaciones sobre autores clásicos y cuestiones eruditas en El mundo visto a los ochenta años. 7 De hecho se describe a sí mismo como lego en la materia, no sin cierta ironía (1972, 102): “un infeliz como yo absolutamente lego en eso que llaman ‘ciencias morales y políticas’ (¿Y para qué han servido?)”. 8 En (2000, 113) afirma incluso que el patriotismo, como la pasión de la gloria, debe sugerirse y nunca analizarse.

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El patriotismo como sentimiento A poco de comenzar el relato de su infancia y juventud, anota Ramón y Cajal tres recuerdos decisivos de su primera infancia y uno de ellos9 se refiere precisamente a la impresión que le causaron los festejos con que se celebraron en Valpalmas para celebrar la entrada de las tropas españolas en Tetuán en el año de 186010. Ramón y Cajal (1961, 39-40) lo comenta de este modo: “Fue esta la primera vez que surgieron en mi mente, con alguna clarividencia, el sentimiento de la patria y sus raíces históricas. Representa por lo común el patriotismo pasión tardía; invade el espíritu durante la adolescencia cuando penetran en el sensorio las primeras nociones precisas acerca de la historia y geografía nacionales. Estas nociones exceden y dilatan el mezquino concepto de familia y, sin mitigar la devoción al campanario, nos enseñan que más allá de los términos de la región viven millones de hermanos nuestros que aman, esperan, luchan y odian al unísono con nosotros; que hablan, en suma, la misma lengua y tienen iguales prosapia y destino”. En este texto testimonial, (redactado ya en la madurez) aparecen claramente enlazados varios elementos consustanciales al patriotismo tal como lo entiende Ramón y Cajal: el patriotismo es un sentimiento, depende de una cierta madurez que permita la conciencia de sí mismo, se vincula con el medio físico y con la memoria del pasado histórico, compite, de algún modo, con la devoción al campanario11, supone una superación del ámbito familiar (del mezquino concepto de familia) de lo afectivo y se vincula con una igualdad que se apoya en compartir la lengua, la cultura y el destino. Es evidente que Ramón y Cajal está hablando más de un patriotismo cultural, o de raza, por decirlo como él lo diría empleando la terminología de la época, que de un patriotismo político o de poder, con nada que pueda confundirse con cualquier forma de nacionalismo. Este sentimiento patriótico, hace notar Ramón y Cajal (1961, 40), es un sentimiento bifronte que se plasma en afectos y aversiones y que, por éste costado, puede envolver una injusticia que, según nuestro autor afirma, hay que corregir. Efectivamente, tan absurdo es considerar bueno en exclusiva aquello que nos es propio y cercano como estimar malo o negativo todo aquello que nos es ajeno o distante.

9 Los otros dos son la caída de un rayo que produjo la muerte de un sacerdote y un eclipse de sol. 10 Unos sucesos a los que más tarde se referirá Ramón y Cajal (1944, 89) de modo harto más crítico:

“importa declarar, desde luego, que el patriotismo español, apático o latente, pero jamás anulado en absoluto, alcanzó de repente en 1808 con la guerra de la independencia —que nos sorprendió como siempre, sin soldados, sin dinero y sin material- notable pujanza. Esta exaltación culminó todavía en 1860, con ocasión de la expedición a África emprendida -¡ironías de la historia!- con miras inconfesables de caudillaje militar y de preponderancia de un partido político”. 11 Ramón y Cajal (1961, 28) hace notar que (nacido, por así decir, entre Navarra y Aragón) al carecer de patria chica bien delimitada, “mis sentimientos patrióticos [...] han podido correr más libremente por el ancho y generoso cauce de la España plena”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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España y el patriotismo en la obra de Santiago Ramón y Cajal

El patriotismo cajaliano es siempre crítico, rema contra corriente del tópico y se niega a condenar lo extraño cuando sea admirable lo mismo que a defender lo propio cuando no existan motivos. A Ramón y Cajal le interesa subrayar que las diferencias entre distintas naciones o entre distintas culturas no son radicales en lo que se refiere a la bondad o la maldad, pero si son decisivas en cuanto al esfuerzo y la inteligencia que cada cual ha sabido desplegar. Así, afirma que (1961, 40) “en punto a agresiones injustas y desapoderadas, allá se van todos los pueblos. Todos hemos hecho guerras justas e injustas. Y al final han prevalecido, no los más valerosos sino los más ricos, industriosos e inteligentes. No es, pues, de extrañar que más adelante repudiara la inquina y antipatía del extranjero para no cultivar sino la faz positiva del patriotismo, es decir el amor desinteresado de la casta y el ferviente anhelo de que mi país desempeñara en la historia del mundo y en las empresas de la civilización europea un lucido papel”. El sentimiento patriótico, pues, se ha de depurar con la inteligencia, con la experiencia, con la generosidad para reconocer al extraño, refuerzos morales que le son necesarios pero que no lo contradicen, y si no se hace así, se corre el riesgo de que el patriotismo pueda perecer a manos de su faz negativa. El patriotismo que proclama Ramón y Cajal no puede servir de excusa de nada agresivo o tonante, sino que, acicateado por un espíritu de emulación de lo mejor, ha de ser, por el contrario, fuente inagotable de una conducta ciudadana ejemplar. Esa contraposición cajaliana entre la inquina a lo ajeno y el verdadero patriotismo, refleja un dualismo que estuvo siempre presente en sus análisis de la vida social y política, una tensión moral que define el triunfo de la excelencia humana o el fracaso de la barbarie, la ignorancia, la vulgaridad, el sometimiento a la rutina y al culto financiero, según una de sus expresiones favoritas. Recordando las travesuras infantiles, en las que fue ciertamente un Titán, hace notar (1961, 130) que “las contiendas de los muchachos implican un sentimiento loable; el amor a la gloria, es decir, el anhelo a la aprobación y admiración de los iguales; nunca —y esto bastaría para hacer simpáticos a los niños— el sórdido interés”. Saber y gloria, siempre frente a poder y dinero12. El sentimiento patriótico se aguza y purifica con la distancia (2000, 103), con el extrañamiento y puede llevarnos a un exceso de idealización provocado por la ausencia de roces debida a la expatriación13. La comparación de otros países con la patria nos hace amar más inten12 En carta a Unamuno (Durán y Sánchez Duarte, 1983b, 282) se queja Ramón y Cajal: “¡He perdido atacados de financierismo agudo, tantos discípulos técnicamente perfectos y admirablemente entrenados para hacer ciencia”. 13 Así se dirige Ramón y Cajal (1981, 308) a los médicos españoles que viven en Argentina y le rinden un homenaje: “¡Oh los nobles, los nostálgicos, los fervorosos compatriotas emigrados, flor de raza y espejo de laboriosidad callada, perseverante y heroica! En medio de vuestras tribulaciones, soñáis con una España grande, redimida por la cultura y por la tolerancia. Por decir estoy que sois los únicos grandes y buenos españoles que nos quedan. La distancia, mitigadora del sentimiento, ha exaltado en vuestro espíritu el santo amor de la patria. Apartada en el espacio, cuanto cercana en vuestro corazón, España aparece en vuestras retinas como una estrella de primera magnitud; no como es, sino como anheláis que sea. He aquí una noble pasión al par que un magnífico programa: porque en cuanto todos lo queramos con emoción cordial y profunda, España volverá a ocupar en el mundo el rango que perdió”.

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samente nuestras peculiaridades, pero nos hace también sentir con picante acidez nuestros defectos y carencias cuando experimentamos directamente las virtudes de la vida ciudadana de otras naciones, las ventajas y los aciertos que otros han sabido consagrar como hábitos benéficos, unas formas plenarias de vida que desearíamos poseer y disfrutar con los nuestros. Además aprendemos a ver cómo nos ven otros y esa imagen que los extranjeros se hacen de nuestra sociedad, aunque nos haga lamentar las injusticias que se pueda cometer a nuestra costa, suele servir para enseñarnos algo que a veces no acertamos a ver con claridad14. Ramón y Cajal distingue nítidamente el patriotismo del nacionalismo o del chauvinismo, dos males que sufrió en su propia carne en forma de desprecio e inatención hacia su trabajo porque (1981, 41) “Admitíase que España produjera algún artista genial, tal cual poeta melenudo, y gesticulantes danzarines de ambos sexos; pero se reputaba absurda la hipótesis de que surgiera en ella un verdadero hombre de ciencia”. Este rechazo se convertía para Ramón y Cajal en indignación cuando era interiorizado15 por los mismos españoles que aceptaban mansamente nuestra incapacidad para la ciencia y constituía para el Ramón y Cajal maduro un extraordinario estímulo para excitar el celo investigador y el orgullo patriótico de los más jóvenes, de quienes no quisieran resignarse a esa posición insignificante de segundones en el universo internacional de la investigación científica original (2000, 211): “tened a la vista, escritas en gruesos caracteres para que toda distracción sea imposible, esas amargas frases de desprecio, esas palabras de depresiva conmiseración, u esas punzantes ironías con que escritores extranjeros nos han echado mil veces en cara nuestra falta de originalidad y nuestra pretendida incapacidad para la labor científica”. Esa energía positiva del patriotismo es capaz de mover al sacrificio y a la renuncia de una posición social de mayor brillo aparente y mejor remunerada económicamente, y es también eficaz para satisfacer el legítimo egoísmo del orgullo, del anhelo de brillo y de fama. Por estas razones le parece a Ramón y Cajal que el patriotismo es un distintivo del verdadero científico (1981, 56-57): “Las dos grandes pasiones del hombre de ciencia son el orgullo y el patriotismo. Trabajan, sin duda, por amor a la verdad, pero laboran aún más en pro de su prestigio 14

Ramón y Cajal (1981, 224) “se arrepiente” de ciertos arrebatos suyos (algunos de sus artículos en El Liberal (1944, 91[n]) ante la crisis cubana cuando un bibliotecario norteamericano, que se proclama admirador de España, le hace ver que los incendiarios artículos de la prensa española atacando e insultando a los Estados Unidos habían jugado un papel decisivo en que se desencadenase la guerra de 1898: “¡Esos periódicos, —exclamó—, son responsables de la mitad de la culpa de nuestra pasada guerra! ¡Nos provocaron, imprudentemente, calificándonos de mercachifles, choriceros y cobardes!... ¡Telegrafiados, traducidos y comentados tan soeces insultos por nuestra Prensa, causaron profunda indignación hasta en los amigos y admiradores de España, entre los cuales tenía yo el gusto de contarme!”. Cajal comenta: “¡Qué pena tener que oír tales censuras y tener que reconocer su justicia!”. 15 Ramón y Cajal (1981, 28) recuerda las reticencias con que eran recibidos sus primeros escarceos investigadores por algunos colegas: “Con ocasión de estos tímidos ensayos de investigador, llegó a mis oídos una frase desalentadora de algunos profesores: ‘¡Quién es Ramón y Cajal para juzgar a sabios extranjeros!’ ¡Tan en la entraña de nuestra raza había arraigado la convicción de nuestra triste y radical incapacidad para el cultivo de la ciencia!”. Sobre esta incomprensión de sus colegas españoles dice Del Río Hortega (1990, 424) que estos eran “reacios a comprender el repertorio de ideas y palabras nuevas ligadas a los nuevos hechos descubiertos por Cajal”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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personal o de la soberanía intelectual de su país. Soldado del espíritu, el investigador defiende a su patria con el microscopio, la balanza, la retorta o el telescopio. Por donde, lejos de acoger con agrado y curiosidad la conquista realizada en extrañas tierras, la recibe receloso, como si le trajera insufrible humillación. A menos que el invento sea de tal magnitud y trascendencia industrial que ignorarlo constituyera pecado de leso patriotismo. ¡Cuántas veces, en mi ya larga carrera, he padecido los desalentadores defectos de tales miserias!... Más adelante, empero, tendré ocasión de elogiar a sabios que, por honrosa excepción, sienten placer en realzar, con trabajos de confirmación y ampliación, el mérito forastero preterido o ignorado. ¡Pero qué raros tan nobles caracteres!...” Su trato frecuente con científicos eminentes de distintos países y el amplio reconocimiento que alcanzó entre ellos le llevó a comprender que la ciencia acabaría, en cierto modo, por funcionar como una entidad supranacional en la que los lazos personales y el conocimiento mutuo suavizaría enormemente las aristas nacionalistas de las diversas escuelas científicas (1981, 91): “Sólo el trato modera y suaviza las actitudes ariscas del chauvinismo; merced a él, émulos y rivales pertenecientes a países diversos, acaban por comprenderse y estimarse, adquiriendo al fin plena conciencia de que son colaboradores y camaradas en obra magna y común, llena de dificultades y de tenebrosos arcanos”16. De hecho, el disgusto de Ramón y Cajal fue enorme cuando, con motivo de la primera gran guerra, muchos de sus rivales y amigos murieron o debieron abandonar sus trabajos. Por eso le exasperó especialmente esa guerra y rechazó con firmeza las legitimaciones17 que tendían a ocultar la verdadera causa del conflicto: el nacionalismo y el militarismo en comandita. Refiriéndose a la tertulia del Café Suizo, en la que tomó parte activa durante años, anota (1981, 146 ): “Allí, en fecha no muy lejana, nos sobrecogió de horror y de abominación, borrando las últimas reliquias del optimismo juvenil, la monstruosa guerra europea, que no fue, como se complacen en propalar espíritus candorosos tocados de abogadismo incurable, el conflicto por los mercados ni la pugna entre dos concepciones antitéticas del Estado, sino muy principalmente el fruto amargo del orgullo nacional, el choque inevitable entre oligarquías militares todopoderosas, desvanecidas por la soberbia y codiciosas de gloria y de dominio”. Esta constatación no borra ni ensombrece su patriotismo, porque éste le sirve no para la guerra, sino para la vida buena. Refiriéndose a esa misma tertulia, a renglón seguido de esa condena absoluta del conflicto bélico, añade: “supimos también elevarnos a menudo sobre las pequeñas miserias de la vida, sentirnos cada vez más humanos y más patriotas, y avanzar algunos pasos por senderos de paz y de amor hacia luminosos ideales…”.

16 17

En (2000, 150) pueden verse sus quejas respecto al chauvinismo de franceses, alemanes e ingleses. Ramón y Cajal fue siempre muy crítico con las literaturas de exaltación y las apologías guerreras (1972, 103): “hoy los agresores, cuando son fuertes, escriben libros eruditos, repletos de alta filosofía, no sólo para cohonestar sus atropellos e iniquidades, sino para presentarse ante el mundo como una raza superior a la que todo está permitido”.

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Ramón y Cajal estaba convencido de que la forma de articular el patriotismo es decisiva para determinar la prosperidad de una nación, de una cultura. Por eso se preguntará hacia 1921 (1978, 215-216): “¿Cómo enseñar patriotismo? ¿Cómo conocernos y conocer a los demás? ¿De qué modo sacar a nuestros políticos de esta inmunda charca en que se agitan y se entredevoran movidos por mezquinos egoísmos? Arduo es el empeño, pero urgentísimo, en estos calamitosos tiempos de nacionalismos e imperialismos exacerbados y de bancarrotas de pueblos. Para nosotros (para los españoles), uno de los remedios —lo hemos dicho ya— es proclamar la verdad, por molesta que sea, exponiendo ruda y francamente no sólo en los libros sino hasta en las paredes de las aulas y de los paraninfos, con sus excelencias y méritos, los defectos y fracasos de la raza”. El convencimiento de que el patriotismo puede ser enseñado es esencial al concepto cajaliano, pero si a este respecto Ramón y Cajal hubiese podido tener alguna duda, esa certeza se consolidó con motivo de sus visitas a las universidades de Cambridge y de Clarke, con ocasión de recibir sendos reconocimientos a su labor investigadora. Su admiración, no sin espíritu crítico en otros aspectos, hacia el espíritu patriótico de los anglosajones se desborda al evocar un canto hermanado de profesores y alumnos, de ingleses y americanos, tras la cena de homenaje que le rindieron (1981, 222): “todos los comensales ingleses y americanos —pasaban de 100— pusiéronse en píe y, con voz robusta y vibrante, entonaron acordes, primero el himno americano y después el God save the Queen. En el silencio y oscuridad de la noche, aquellas estrofas alzadas briosamente de todas las gargantas, sonáronme a sublime cántico religioso. [...] El espectáculo era tan emocionante como instructivo [...] ¿Quién conoce el himno patriótico de la raza hispana?” Más adelante añade, “advertí en qué consiste la decantada superioridad del pueblo anglosajón. Artífices de su grandeza son, ciertamente, la robusta mentalidad y la rectitud y energía de su carácter. Considero, sin embargo, como principales resortes dos cosas totalmente descuidadas en España y en los países de nuestra estirpe: la educación del patriotismo y la inoculación intensiva del espíritu de solidaridad. Ciencia, cultura superior, austeridad administrativa, orgullo ciudadano, heroísmo militar, etc., representan transformaciones de una misma energía primordial: el amor de la raza. En los felices países de lengua inglesa aparece el patriotismo como algo espontáneo, profundamente místico, como un fanatismo incontrastable inoculado en la niñez y fortalecido después por la educación política”. Esa misión pedagógica encaminada a dotar a los españoles de una nueva conciencia y un nuevo impulso patriótico que nos hiciese capaces de volver a colocarnos en un lugar bien visible entre los estados que promueven la ciencia y la civilización fue su más íntima aspiración (1981, 344): “Mi papel principal ha consistido en fomentar el entusiasmo”. No se trata sólo de una teoría. Ramón y Cajal dio, en numerosas y difíciles ocasiones, ejemplo de fidelidad al patriotismo que predicaba. Haremos una somera mención de las más obvias y en un orden cronológico. Al poco de terminar la carrera de medicina, Ramón y Cajal se negó a pedir la excedencia como médico militar para evitar ir a Cuba, decisión que, además de que a punto estuvo de Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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costarle la vida y le provocó dolorosas, largas y complejas secuelas, le valió un sonoro enfrentamiento con su padre18; una vez en Cuba se jugó de nuevo la recuperación de su salud, su repatriación y casi la vida por acabar con la intolerable corrupción reinante en el Hospital al que fue destinado. Con ocasión de su doctorado honoris causa de Cambridge anota como rasgo de exquisita cortesía anglosajona que (1981, 155) “sobre el estrado presidencial, ocupado por Lord Kelvin y varias autoridades académicas, flameaban entrelazadas las banderas inglesa y española”, y en 1899, poco después de la derrota frente a los Estados Unidos, sólo aceptó, tras diversas vacilaciones y consultas, la invitación para pronunciar una conferencia en la norteamericana Universidad de Clarke pero a condición de que la bandera española ondeara en la Universidad y presidiera el acto en sitio de honor19. La derrota de 1898 le supuso un auténtico parón en su trabajo de investigador, tal fue la conmoción que experimentó entonces y a consecuencia de ello sus investigaciones sobre el intrincado y variadísimo sistema de entrecruzamiento de los nervios ópticos en invertebrados y vertebrados quedaron suspendidas20. Como veremos, la reflexión directa sobre la derrota de 1898 le ocupó en varias ocasiones, y vio siempre que la causa de tal desastre se encontraba en la ausencia general de un verdadero espíritu patriótico, lacra moral derivada a su vez de la ignorancia y arrogancia absurda de nuestros políticos, una carencia que, según su análisis, tuvo que ser pagada, como siempre, por el pueblo, por la gente de a pie. Ya en plena madurez y en la cumbre de su fama, Ramón y Cajal aceptó el nombramiento como director del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, cargo que no ambicionaba y que le apartaba del camino investigador que se había trazado, ante la amenaza de que la peste que se había presentado en Portugal pudiera invadir España (1981, 211): “En tales circuns-

18 Ramón y Cajal confiesa (1961, 217), a fuer de sincero, que además del sentimiento del deber patriótico le atraía de marchar a Cuba un algo romántico y aventurero: “Tenaz siempre en mis propósitos, atajé sus razones diciéndole que consideraba vergonzoso desertar de mi deber solicitando la separación del servicio. Cuando termine la campaña será ocasión de seguir sus consejos; por ahora, mi dignidad me ordena compartir la suerte de mis compañeros de guerra y satisfacer la deuda de sangre con mi patria. A fuer de sincero declaro hoy que, además de del austero sentimiento del deber, arrastráronme a Ultramar las visiones luminosas de las novelas leídas, el afán irrefrenable de aventuras peregrinas, el ansia de contemplar, en fin, costumbres y tipos exóticos...”. 19 Según el testimonio aducido por García Durán Muñoz y Julián Sánchez Duarte (Ramón y Cajal 1954, 76). 20 Así lo cuenta en el libro en que pormenoriza la historia de sus investigaciones (1981, 194-196): “Mi obra científica durante el año de 1898 fue bastante parca y pobre en hechos nuevos. Compréndese fácilmente: fue el año de la funesta y vesánica guerra con los Estados Unidos; guerra preparada por la codicia de nuestros industriales exportadores, la rapacidad de nuestros empleados ultramarinos y el orgullo y cerril egoísmo de nuestros políticos. A ella dieron ocasión, sin duda, defectos hereditarios del carácter nacional, entre otros, un errado sentimiento del honor y cierta puntillosidad caballeresca excusable en los individuos, absurda y antinacional en los pueblos; pero más que nada nos arrastró a la catástrofe la vergonzosa ignorancia en que vivían nuestros partidos de turno de la magnitud y eficiencia reales de las propias y las ajenas fuerzas. [...] La trágica noticia interrumpió bruscamente mi labor, despertándome a la amarga realidad. Caí en profundo desaliento, ¿Cómo filosofar cuando la patria está en trance de morir?...Y mi flamante teoría de los entrecruzamientos ópticos quedó aplazada sine die”.

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tancias parecióme pusilanimidad antipatriótica declinar un cargo que me imponía graves responsabilidades, y celo y actividad perseverantes”. En otra ocasión, estuvo apunto de dejarse convencer por Segismundo Moret de aceptar la cartera de Instrucción Pública, puesto que el jefe de gobierno quería llevar adelante los planes que el propio Ramón y Cajal le había recomendado; tras muchas vacilaciones acabo negándose a aceptar el cargo y la razón que aduce para ello es la siguiente (1981, 287): “Ante mis compañeros de profesión, y, sobre todo, a los ojos de los políticos de oficio, iba yo a resultar, no un hombre de buena voluntad vencido por las circunstancias, sino un vulgar ambicioso más. Y esto repugnaba a mi conciencia de ciudadano y de patriota”. Las afirmaciones cajalianas sobre el patriotismo no sólo son abundantísimas sino que, en ocasiones resultan realmente sorprendentes por la intensidad afectiva y la importancia conceptual que adquieren en el pensamiento de Ramón y Cajal: en un breve ensayo sobre el Quijote, llega a comparar a Dulcinea como imagen ideal con la Patria porque entiende que sólo ella puede merecer el homenaje de la devoción total (1972, 61): “el eterno amor de Dulcinea..., de esa mujer ideal, cuyo nombre, suave y acariciador, evoca en el alma la sagrada imagen de la patria...”.

El patriotismo como ideal: ciencia y patriotismo Cuando Ramón y Cajal sistematizo sus consejos a los jóvenes científicos, basados en la reflexión y la experiencia, estableció como condiciones esenciales de la vocación científica y la profesión de investigador las siguientes (2000, 49): “la independencia mental, la curiosidad intelectual, la perseverancia en el trabajo, la religión de la patria y el amor a la gloria”. Esta unión del patriotismo con el ideal de la investigación científica como elemento civilizador es enteramente peculiar en Ramón y Cajal. Independientemente de que, como veremos, fuese de hecho un ardiente defensor de una idea unitaria de España, el patriotismo español de Ramón y Cajal es radicalmente moral y políticamente neutral, puesto que se formula en términos de solidaridad, de virtud ligada al ejercicio de la inteligencia y al fortalecimiento de la voluntad, enteramente ajeno a las razonables disputas que caben en las cuestiones políticas. Ramón y Cajal considera que poder investigar es, además, un privilegio, porque permite ejercer con plenitud e independencia las mejores cualidades humanas; ello explica que poder dedicarse a esa tarea constituya un motivo de gratitud hacia la sociedad que la promueve y la sufraga soportando costes y sacrificios. La mejor condición de vida del investigador respecto a muchos trabajadores le confiere también obligaciones y responsabilidades adicionales. Conforme con ello, Ramón y Cajal fue siempre un administrador celoso y cuidadosísimo de los fondos que se le asignaban y tuvo siempre presente la obligación de rendir cuentas y de resultar eficaz en el gasto de fondos extraídos de esfuerzos ajenos, del trabajo y el sudor Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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de obreros, campesinos y empleados. En varias ocasiones se refirió a la sobriedad21 personal necesaria en el gasto privado e inexcusable con los caudales públicos (1972, 42): “yo he profesado siempre sacrosanto respeto al dinero del contribuyente, y singularmente al del humilde labriego” porque (1972, 75n) “aun sin querer columbro siempre, al través de cada moneda recibida, la faz curtida y sudorosa del campesino quien, en definitiva, sufraga nuestros lujos académicos y científicos”. Ramón y Cajal es consciente de que su promoción del patriotismo como virtud moral e intelectual está expuesta a diversas objeciones y se ocupa en polemizar con alguna de ellas (2000, 65): “Algunos pensadores, Tolstoi entre otros, inspirados en un sentimiento humanitario tan reñido con la realidad como inoportuno en estos tiempos de crueles competencias internacionales, declaran que el patriotismo es sentimiento egoísta, inspirador de guerras incesantes, y destinado a desaparecer, para ceder su lugar al más noble y altruista de la fraternidad universal”. Ramón y Cajal acude entonces a una distinción elemental apoyándose en la máxima In medio stat virtus22, de modo que procede distinguir entre un patriotismo razonable y la deformación grotesca y patriotera de ese sentimiento, lo que se conoce por chauvinismo (2000, 65): “Fuerza es reconocer que la pasión patriótica, exagerada hasta el chauvinismo, crea y sostiene entre las naciones rivalidades y odios harto peligrosos; pero reducida a prudentes límites y atemperada por la justicia y el respeto debidos a la ciencia y virtud del extranjero, promueve una emulación internacional de bonísima ley, en la cual gana también la causa del progreso, y en definitiva hasta de la Humanidad”. Como, en este pasaje, se dirige a jóvenes científicos, a renglón seguido, les recuerda igualmente que para evitar esos excesos carentes de cualquier legitimación sentimental o intelectual (2000, 65), “son eficacísimos los Congresos científicos internacionales. Porque muchos sabios que en un principio se miraban recelosamente, ya por rivalidad internacional, ya en virtud de la noble y loable envidia aprobada por Cervantes, al ponerse en contacto acaban por conocerse y estimarse”. Si hacemos caso de sus manifestaciones, la verdadera razón que tuvo Ramón y Cajal para publicar su primer manual fue precisamente el patriotismo, la quemazón de comprobar que sus colegas españoles no parecían capaces sino de copiar ciencia, nunca de hacerla, la humillación de tener que reconocer que incluso entre los manuales publicados por españoles no había ni siquiera gráficos y preparaciones originales, de manera que se sintió empujado por (1981, 43): “el patriótico anhelo de que viera la luz en nuestro país un tratado anatómico que

21 La sobriedad se justifica también un tanto ascéticamente en la paz necesaria para el trabajo. Así recuerda su llegada a Madrid ya precedido de una fama poco común (1961, 132): “Según costumbre mía, instáleme modestamente, cual cumple al obrero de la ciencia que siente el santo horror del déficit, como decía Echegaray, y sabe que las ideas, a semejanza del nenúfar, florecen solamente en aguas tranquilas”. 22 Se trata del principio que él mismo cita expresamente en alguna ocasión (1944, 35n).

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en vez de concretarse a reflejar modestamente la ciencia europea, desarrollara en lo posible doctrina propia, basada en personal investigación. Sentíame avergonzado y dolorido al comprobar que los pocos libros anatómicos e histológicos no traducidos, publicados hasta entonces en España, carecían de grabados originales y ofrecían exclusivamente descripciones servilmente copiadas de las obras extranjeras”. La gloria personal y el patriotismo son para Ramón y Cajal como dos caras de la misma moneda. Respecto a la publicación de la edición francesa de su Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados anota (1981, 258): “Pero, ante todo y sobre todo, deseaba que mi libro fuera —y perdóneseme la pretensión— el trofeo puesto a los píes de la decaída ciencia nacional y la ofrenda de fervoroso amor rendida por un español a su menospreciado país...”. Más sorprendente resulta, si cabe, su afirmación sobre el malestar que experimentaba al comprobar la suficiencia y la ignorancia de quienes hablaban sin empacho sobre un tema de su predilección como la fotografía (1981, 323): “A la verdad, mi sentimiento patriótico irritábase sobremanera al oír como desbarraban muchos aficionados de cierta cultura (abogados, médicos e ingenieros etc.), en cuanto discurrían sobre las posibles causas de un tono falso en las autocronas, o sobre los hechos físicos en que se fundan los diversos métodos tricrómicos”. Ramón y Cajal estaba tan convencido de que cualquier persona decente, cualquier español de bien, tenía que ser sensible a su argumentación con el patriotismo que insiste una y otra vez en emplear ese estímulo, precisamente, para excitar el celo de los investigadores, de los españoles que imagina y desea en un mejor futuro para España. Cree que la verdad dicha con valor fortalecerá ese estímulo y pretende que evitemos los engaños del falso patriotismo que se refugia en glorias del pasado, reales o imaginadas, a guisa de bastón que nos ayude a mantenernos en píe ante un presente oscuro y lamentable. Por eso (2000, 154) advierte que el patriotismo del joven investigador debe ser “ardiente, pero consciente y discursivo: lejos de los candorosos optimismos de ciertos patriotas, o, mejor dicho, patrioteros, que con pronunciar cuatro o cinco nombres prestigiosos indígenas creen haber demostrado la colaboración decisiva de su país en la obra de la cultura nacional, nuestro joven siente profundo descontento por la pobreza y mezquindad de dicha contribución, ante los juicios severos, pero en el fondo justos, con que la crítica extranjera flagela la esterilidad de nuestros sabios y filósofos, no responde con frenos patrióticos o jactanciosas promesas, sino afilando sus armas y haciendo resolución de emplear sus bríos en el combate universal contra la Naturaleza”. La exhortación de Ramón y Cajal al patriotismo de los investigadores adquiere tintes dramáticos al constatar, ya en su ancianidad, que (2000, 211) “No bastará para nivelarnos con los países más cultos progresar con el ritmo perezoso de siempre; tan rezagados estamos que será preciso concentrar en breves años la energía productora de siglos”. A la vista de la urgencia de la situación (cuando ya su labor había rendido espléndidos frutos personales y de Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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escuela) decide redoblar la dosis de estímulo patriótico y propone (2000, 211) que “Si para la magna y redentora empresa os faltara valor, rodearos de estímulos poderosos, de esos excitantes morales que caldean el cerebro e hipertrofian el corazón: insultos que provoquen el trabajo iracundo, recuerdos que aviven continuamente el amor a la patria” y continúa recomendando que (2000, 211) “junto a la retorta, la balanza o el microscopio, poned la bandera nacional, que os recuerde continuamente vuestra condición de guerreros (qué función de guerra, y hermosísima y patriótica es arrancar secretos a la Naturaleza con la mira de defender y honrar a la patria)”. Vicente Cacho Viu (1997, 53 y ss.) ha resaltado cómo la generación de Ortega (esos teenagers de 1898 que luego se vieron extrañamente privados de tal motete generacional al hacerse de él usos abundantemente imprecisos), ofreció, bajo el impulso y el liderazgo del filósofo, el ideal de la ciencia como modelo de encontrar una nueva España, esa España que, según la retórica orteguiana, había dejado de existir y que, en palabras del filósofo madrileño (1983, X, 167) era, por tanto, sólo el nombre de algo que hay que hacer, una idea, por cierto, que difícilmente podríamos encontrar en un texto de Ramón y Cajal. Sin poner en duda el impulso orteguiano, parece difícil considerar que Ramón y Cajal fuese un mero caso aislado, una voz en el desierto, aunque esa haya sido la visión orteguiana del caso Ramón y Cajal. Como ya se ha insinuado anteriormente, los historiadores23 han podido hablar de una “generación de sabios” para referirse a los nacidos en torno a 1850 de los que Ramón y Cajal fue, sin duda, la figura señera (pero no la única). Parece necesario insistir, por el contrario, en que la obra de Ramón y Cajal fue socialmente eficaz y propuso con más convicción que ninguna otra ese modelo moral de la ciencia para regenerar, por decirlo con términos de Canovas y de Costa que el mismo Ramón y Cajal empleó en más de una ocasión, el clima cultural de España. La escuela de Ramón y Cajal hizo escuela y el hecho de que la guerra del 1936 viniera a interrumpir bruscamente esa tradición (como por lo demás la incipiente tradición orteguiana) no puede ocultarnos su eficacia y su significado. La moral patriótica de la ciencia que Ramón y Cajal proponía e impulsaba tenía además, un par de notas muy específicas que en buena medida se difuminaron en el mensaje orteguiano posterior. En primer lugar, llamaba al patriotismo por encima de la política, y aunque Ramón y Cajal tuviese sus preferencias, siempre comprendió con claridad que la reforma debía ser de las personas antes que de las instituciones, que esa podía ser una especie de disculpa eterna para dejar de hacer o para seguir haciendo mal lo que sí se podía hacer bien. A este respecto, anota a su vuelta de Göttingen (1981, 97): “De esta rápida excursión por las Universidades extranjeras saqué la convicción profunda de que la superioridad cultural de Alemania, Francia e Italia no estriba en las instituciones docentes, sino en los hombres. Lo he dicho ya: los recursos materiales de que disponían sabios insignes pareciéronme poco superiores a los nuestros, y en algún caso, notoriamente inferiores”. 23

Puede verse al respecto González Blasco, Jiménez Blanco y López Piñero (1979, 84 y 89).

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De hecho, cuando Ramón y Cajal se refiere, sin duda que admirativamente, a Ortega (2000, 157) lo sitúa precisamente, en la línea de Costa, como un reformista político y cultural, no como alguien que esté proponiendo la solución de la ciencia: “el exquisito escritor y pensador Ortega y Gasset, quien propone, como condición esencial de la ascensión cultural y ética de España, la plena conciencia de nuestra miseria espiritual y de nuestra corrupción política y administrativa”. La moral de la ciencia entendida al modo orteguiano implicaba de algún modo una reforma de las instituciones y en las vigencias que, al menos nominalmente, tenía más calado que las incitaciones cajalianas a la ejemplaridad, la sobriedad, el orgullo y el esfuerzo personal. Se trataba, desde luego, de una propuesta ambiciosa pero un tanto genérica, un plan ante el que el genio personal de Ramón y Cajal le haría mostrarse siempre un tanto reticente, lo que no le impidió, cuando ya era una figura consagrada, alabar el talante y las propuestas orteguianas. Ramón y Cajal, en virtud de su individualismo pertinaz, pensaba menos en las soluciones colectivas que en el esfuerzo personal de todos y cada uno, conforme a su convicción de que son las personas, antes que las ideas o los programas de reforma, las que logran alcanzar metas deseables y definen el resultado de una esfuerzo moral. Su convicción de que el remedio debía venir por el esfuerzo y el entusiasmo patriótico era inconmovible: en las disculpas habituales de falta de medios o de tiempo no veía sino (2000, 105) “alegatos del dolce far niente o disculpas de un patriotismo desmayado”, para añadir expresamente a continuación, “fácil será reducir a su cabal valor tales lamentaciones e insistir de pasada en esta verdad capital: para la obra científica los medios son casi nada y el hombre lo es casi todo”. En éste su breviario de iniciación a la investigación dejó escrito incluso que (2000, 106): “Las buenas leyes constituyen factores de prosperidad positivos, aunque secundarios”. La segunda diferencia entre la moral del patriotismo científico cajaliano y las sugerencias posteriores depende de la escasa valoración que Ramón y Cajal hacía de la mera palabra, de la ausencia de trabajo empírico y concreto que resultaba endémica en España, “país clásico de la hipérbole y de la dilución aparatosa” (2000, 137) puesto que, añade, “lo primero que se necesita para tratar de asuntos científicos, [...] es tener alguna observación nueva o ideal útil que comunicar a los demás. Nada más ridículo que la pretensión de escribir sin poder aportar a la cuestión ningún positivo esclarecimiento, sin otro estímulo que lucir imaginación calenturienta o hacer gala de erudición pedantesca con datos tomados de segunda o tercera mano”. Se trataba de poner coto a la tendencia a la retórica y a la vaguedad que para Ramón y Cajal malograron los esfuerzos de los institucionistas. La distancia de Ramón y Cajal frente a la moral científica de los institucionistas fueron siempre muy claras y se manifiestan con entera nitidez en los comentarios que dedica a la figura de Simarro, un personaje a quien elogió repetidamente, y en el que se inspiró para desarrollar algunas de sus técnicas más revolucionarias, con el que mantuvo buenas relaciones hasta que le separaron de él, a causa de, según nos confiesa (1972, 36), “nuestro brutal y enconado sistema de oposiciones a cátedra; pero también de la adulación”. A propósito de Simarro escribió que, aunque éste estaba dotado de un gran talento (1981, 57n), “Desgraciadamente [...] carecía de la perseverancia, la Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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virtud de los modestos” y que (1972, 36), “Simarro no ha sido apreciado en toda su valía por haberse dejado prender en las redes de la “Institución libre”, uno de cuyos cánones sacrosantos consiste en estudiar y no escribir”. Sus juicios sobre Simarro condensan las dos grandes objeciones de Ramón y Cajal a la filosofía de los institucionistas: además de buenas ideas y palabras, hace falta trabajar sin descanso y, además, hay que hacerlo con las cosas más que con los libros. Aunque tampoco se pueda afirmar que haya una pura linealidad en la relación entre los institucionistas y la obra de Ortega, parece evidente que, entre ambos, se ha establecido una cierta continuidad en la historia intelectual de la España de aquellos años, en virtud de la cual, la moral de la ciencia pasaría de los institucionistas a Ortega y sus proyectos, de manera que Ramón y Cajal vendría a ser una especie de caso aislado como afirma Cacho Viu (1997, 63), que es justamente como, un tanto sesgadamente, tendió a verlo Ortega. Con el predominio de la nueva generación de la que Ortega fue el líder indiscutible, Cacho Viu (1997, 39) constata que hay una cierta crisis del cientificismo que se nota en el descenso de la influencia institucionista; pero si la aparición de nuevas influencias de doctrinas más vitalistas (Nietzsche, Unamuno en cierto modo, o el propio Ortega), no puede negarse24, ver en el descenso de la influencia intelectual de la institución una merma de la moral de la ciencia es olvidar que, al margen de ambas escuelas, de los institucionistas y del vitalismo postpositivista de los orteguianos, Ramón y Cajal fue el verdadero y eficaz promotor de la moral de la ciencia. Ramón y Cajal veía en la ciencia un medio de reformar España, de salvarla para una nueva grandeza mediante la disciplina y el esfuerzo de la ciencia; se trata de cambiar entre todos una España que, según afirma taxativamente (2000, 14) no es verdad que haya degenerado, pero que sí está sin educar, y se propuso ser el promotor eficaz y ejemplar de ese patriotismo científico. Las obvias diferencias entre el diagnóstico de Unamuno y el de Ortega25, a las que Cacho (1997, 43) se ha referido hablando de la “excentricidad” de Unamuno frente a la moral de la ciencia, no impidieron que Ramón y Cajal26 le escribiera a Unamuno para reconocerle que coincidía esencialmente con él (advirtiéndole, únicamente, que “sólo hay una ciencia”): “Puede que en algunos puntos secundarios haya divergencias entre las ideas de usted y las mías sobre el plan de elevación intelectual de España; pero creo que en lo esencial coincidimos. Trabajamos en campos diferentes y por eso nos impresiona más aquella parte o sector de decadencia y atraso situado cerca de nosotros, o en la corriente de nuestros gustos. Somos, en fin, diversos pero complementarios. Lo mucho y exquisito que dice usted en su libro Mi religión (que por desgracia leí después de redactar mi libro) lo suscribo casi por ente-

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Aunque en definitiva, como dice Cacho (1997, 68), “Taine prevalezca al fin sobre Nietzsche”. Puede verse al respecto Cacho Viu (1997, 69). Carta a Miguel de Unamuno, como Director del laboratorio de investigaciones biológicas de 26 de marzo de 1913, publicada por Durán Muñoz, García y Sánchez Duarte, Julián (1983 b, pp. 282-283).

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ro. Creo que España debe desarrollar su ingenio propio, en arte, en literatura, en filosofía hasta en el modo de considerar la vida, pero en ciencia debemos internacionalizarnos. Hay escuelas filosóficas, literarias, artísticas, políticas; pero sólo hay una ciencia, la cultivada desde Galileo a Pasteur y Claudio Bernard. Todo nos urge, pero nos urge sobre todo la ciencia que es de lo que vamos peor. Y si por este lado no completamos nuestro patrimonio espiritual, corremos grave riesgo de ser expropiados como nación y aniquilados como raza. Es preciso, en suma, ser completos para ser respetados”.

España, su historia y su futuro La idea que Ramón y Cajal se hace de la historia de España está muy influida por Cánovas, Mallada, Costa, por los regeneracionistas: “Las teorías de Canovas y de Costa son hoy doctrina inconcusa. Naciones desangradas y empobrecidas por guerras inútiles, emigraciones continuas y exacciones agotadoras no suelen sentir ansias de cultura superior. Harto hacen con vegetar oscuramente y conservar incólume la semilla de la raza” (2000, 173). Pero esa explicación, por llamarlo de alguna manera, de “los males de la patria” no constituía, de ningún modo, para Ramón y Cajal una disculpa, un permiso para continuar en lo que estaba mal hecho. Lo que Ramón y Cajal apreciaba en esa manera de ver nuestra insignificancia del presente es que las razones aducidas para explicar la postración española hacían perfectamente imaginable y posible que el futuro pudiera ser distinto, no impedían que los males pudiesen tener remedio: al no tratarse de explicaciones esencialistas sino de análisis que, a su modo de ver, estaban pegados al terreno, presentaban in noce un proyecto de solución. Su amor a España pasaba por reconocer los errores y las vergüenzas, para hacer posible cambiar el estado de cosas. Las teorías que hacían recaer en algún factor esencial (o que se tuviese por tal, como el supuesto factor religioso27) el atraso científico y el marasmo político de España le parecían falsas disculpas, le irritaban; no creía que hubiese un factor idiosincrásico o ideológico dominante, sino que, por tanto, de todas partes podían venir los esfuerzos para solucionar nuestras carencias y evitar en el futuro nuestros errores históricos y por eso apoyaba sin vacilar a cualquiera que estuviese haciendo bien las cosas, fuese republicano o monárquico, conservador o socialista. Toda su vida insistió en que las cosas tenían remedio, en que nuestros mayores enemigos (1981, 279) éramos nosotros mismos, que haciendo las cosas bien (2000, 210) “el sol de la

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Admitiendo que el factor religioso había podido coadyuvar al atraso de España, añade muy significativamente (2000, 176) “Pero aun reconociendo y proclamando todo esto, pensamos sinceramente que la hipótesis del fanatismo religioso es, en el terreno histórico, notoriamente exagerada, y en el terreno práctico, peligrosísima para las esperanzas puestas en el resurgimiento de España y en los altos destinos de la raza”.

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gloria acariciará todavía nuestra mustia bandera, no tan escarnecida por los extraños como por nosotros”. Como buen médico creía que teníamos cura y del mismo modo que comprobó a sus expensas cuando era un chaval que el frío por si mismo, por intenso y doloroso que fuese, no era causa de ninguna infección, se empeñó en comprobar que el atraso científico no era nada consustancial con nosotros y, desde luego, salió enteramente convencido de la prueba. Su modestia proverbial cuando ya era una figura legendaria (“¡nuestro héroe!”), tenía, por tanto, además del fundamento de su personalidad y de su moral, una función claramente pedagógica: no fueran a creer sus compatriotas que lo que había logrado él no lo podría lograr otro español cualquiera, eso sí, que estuviese dispuesto a trabajar y esforzarse tanto como él lo hizo. Los males españoles que fustiga Ramón y Cajal son mayoritariamente intelectuales y siempre individuales o individualmente corregibles: la pereza, la ignorancia, la afición desmedida a la hipérbole, la falta de ambición teórica, la corrupción, las trampas, la manía de imitar, la verborrea, la cortedad de miras, la lentitud28, el abogadismo y el financierismo, como el gustó llamarlos. La corrupción, que Ramón y Cajal no disimula cuando la encuentra, no es nada distinto a un conjunto de errores personales, es un mal que puede ser erradicado con el ejemplo y la perseverancia en la conducta recta, un crimen que cometen unos pocos y que pagamos todos (1961, 251): “¡Oh nuestros inveterados abusos administrativos, y cuán caros los ha pagado la pobre España, siempre esquilmada, siempre sangrante y siempre perdonando y olvidando!”. El espíritu de escalafón y gandulería está para Ramón y Cajal espantosamente extendido entre los españoles que aprenden a vivir una vida de burocracia y tertulia simpática pero enteramente improductiva e intelectualmente detestable. Con un texto vivísimo, que desgraciadamente sigue teniendo no poca actualidad, nos explica Ramón y Cajal las razones de su apartamiento de una tertulia de médicos militares en el Café Levante (1981, 143): “Entre estos simpáticos compañeros, reinaba franqueza fraternal, y a ratos su conversación era viva, chispeante e instructiva. Pero un hado adverso nos perseguía: casi todos los días, fatal, irremediablemente, los comentarios derivaban hacia la murmuración contra los superiores jerárquicos o hacia el escalafón de Sanidad Militar; ese escalafón maldito, destructor de todo estímulo noble y de toda ambición generosa, rémora de la justicia, asilo a la gandulería y una de las mayores calamidades que padecemos en España. ¡El mal carecía de remedio! Aquellos beneméritos compañeros, no exentos ciertamente de talento, aunque petrificados por la ociosa vida de campamentos, cuarteles y casinos, sólo leían la Gaceta y el Boletín de Sanidad”. 28 (1961, 212): “Gracián decía: ’los españoles son valientes pero lentos’. Por algo la reconquista se prolongó siete siglos, y nuestras guerras civiles duraron siempre seis o siete años. ¡Felices los países en los que la diligencia es una de las formas de la honradez patriótica! Para cada general dinámico a lo Espartero, Córdoba y Martínez Campos, hemos contado con docenas de tardigrados con batín. ¡Oh santa pereza musa de nuestros políticos y soldados!... Si al menos hubiéramos logrado propagar nuestra ’enfermedad del sueño’ a los extranjeros... “.

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Una de las pocas veces en que Ramón y Cajal se deja llevar del pesimismo es cuando diagnostica que será imposible aplicar en España alguna de las recetas que son corrientes en Göttingen y a las que cabe atribuir en parte el buen funcionamiento de la universidad alemana (1981, 95): “¡Supresión de exámenes, autonomía universitaria, retribución por los alumnos, ingreso sin oposición y sin concurso y, frecuentemente, por una especie de contrata!... He aquí un conjunto de reformas que, aplicadas a España, país clásico de la rutina y el favoritismo, nos harían retroceder antes de diez años al estado salvaje”. Ya en su vejez, Ramón y Cajal advierte que esta desidia de los españoles con los bienes comunes no se ha corregido tanto como sería deseable (1961, 245): “¡Cuán desconsolador para un corazón de patriota es, después de cuarenta y nueve años, reconocer que todavía buena parte de nuestros militares, empleados y hasta próceres políticos siguen entregados al saqueo del Estado! Y es que para muchos españoles el Estado es pura entelequia, vacuo ente de razón. Estafarle equivale a no estafar a nadie. ¡Singular paradoja creer que no se roba a nadie cuando se roba a todos!.... Perdido el sentimiento religioso, que antaño contuvo algo inveteradas codicias, no hemos sabido sustituirlo con el patriotismo, la religión fuerte y moralizadora de las naciones poderosas”. Precisamente en su obra más popular insiste con un sumario de este argumento (Charlas de café. Pensamientos, anécdotas y confidencias, 1978, 208): “Nada más fácil que diferenciar en el orden político un inglés de un español. El primero cree que su primordial deber es mantener el Estado; mientras que el segundo cree que el Estado debe mantenerle a él”. Lo más irrevocable que Ramón y Cajal admite entre las causas de la decadencia española tiene un aire, inevitablemente biológico: afirma (1961, 224) que es probable que haya sido un error “para la prosperidad económica de la América española el no haber desde el principio aprovechado preferentemente para la empresa colonizadora nuestras fuertes razas del Norte, laboriosas, económicas y desbordantes de natalidad, en lugar de recurrir predilectamente a la gente extremeña y andaluza, inteligente, generosa y capaz de todos los heroísmos, según acredita la Historia, pero de inferior aptitud para las fecundas luchas del comercio y la industria”. En cualquier caso, se trata de un mal empleo de los recursos humanos, como ahora diríamos, que, evidentemente puede remediarse. Los males y debilidades de la patria no le llevan al abandono o al desdén, sino a un amor mayor. Citando a Renan (que está bajo el influjo de la derrota francesa frente a los alemanes en 1870) escribe (2000, 209): “El dolor mismo nos será útil, porque el dolor es el gran educador de almas y creador de energías. Para los que aman a la patria, las desdichas representan un lazo moral más. Como dice elocuentemente Renán, ‘la patria está formada por los que han sufrido juntos, porque el dolor común une más que la alegría’. Sólo de corazones ingratos y de espíritus innobles es abandonar a la patria en días de luto y de amargura. Al contrario, las almas bien nacidas deben medir el amor a los suyos por la grandeza de sus desgracias. Y la patria es tanto el terruño como la historia, tanto los presentes como los venideros, lo mismo nuestras glorias que nuestros dolores. El buen patriota debe llenar su coraArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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zón con un sentimiento de sublime paternidad a todos sus conciudadanos, de una inmensa y efusiva caridad que alcance hasta a los venideros”. El dolor tiene que transformarse en energía positiva, en búsqueda de remedio eficaz, porque (2000, 208) “no es hora ya de filosofar sobre las causas de nuestra caída, sino de levantarnos lo más rápidamente posible”. Como buen científico, Ramón y Cajal piensa que decirnos la verdad es la primera de las condiciones para encontrar la solución con tal de que no nos haga caer en la inacción o nos vuelva rehenes del pesimismo. Ramón y Cajal fue duro y taxativo cuando tuvo que criticar incluso a quienes admiraba y había elogiado en otros momentos. La derrota de 1898 frente a los Estados Unidos fue un aldabonazo en la conciencia de todos, pero Ramón y Cajal no cambió su manera de pensar, se confirmó en su diagnóstico y redobló los esfuerzos para convencer a todos de la necesidad de salir adelante, de no perder más el tiempo en inútiles batallas y querellas, en susceptibilidades y orgullos mal entendidos, para poner mano a las reformas que fueran necesarias sin asustarse por las enormidades que hubiera que acometer. Alguien tan poco sospechoso de hostilidad hacia el ejército como él, subraya Núñez Florencio (1990, 332), no se recató de recomendar, por ejemplo, que se destinase a instrucción pública lo que se venía gastando inútilmente en Guerra y Marina (1972, 115). Ramón y Cajal interpretó la derrota cubana, como muchos de sus contemporáneos, como una consecuencia inevitable del desconocimiento de la realidad de los políticos y de los errores (y crímenes) cometidos por los militares29 durante la larga lucha cubana, un tema que él había conocido de primera mano. En sus primeras memorias reprocha a políticos que admira su falta de conocimiento del caso (1961, 239): “Con una falta de cordura incomprensible en preclaros talentos, hombres como Castelar y Cánovas pensaban que Cuba —esa Cuba que nos aborrecía y cuya independencia anhelada por América entera, era inevitable— valía la pena de sacrificarle España. La frase efectista del célebre estadista conservador, ‘hasta el último hombre y hasta la última peseta’, ha pasado a la historia como testimonio elocuente de cómo en España puede llegarse al pináculo del Poder sin conocer de cerca la causa de nuestras discordias (que yo sepa ningún gobernante español de entonces visitó a Cuba ni América del Norte)”30. Esa afición al efectismo, a la retórica, al disimulo, ese intento de ocultar la realidad tras meros gestos le parece ridículo y trágico, un defecto genuina y exclusivamente español (1978, 210): “ Sólo en la desventurada España. Según se ha repetido hasta la saciedad, se da la monstruosa paradoja de galardonar con ascensos las derrotas, imprevisiones e insensateces de los próceres de la política o de la milicia”. 29

(1961, 239): “¡Asombra e indigna reconocer la ofuscación y terquedad de nuestros generales y gobernantes y la increíble insensibilidad con que en todas épocas se ha derrochado la sangre del pueblo!”. 30 El reproche tal vez no sea del todo exacto porque Canalejas había viajado expresamente a conocer la situación sobre el terreno y volvió convencido de que de no evitarse la guerra el desastre sería colosal, pero no hubo ni el patriotismo ni la energía suficiente como para arrostrar los costes políticos de evitar la guerra y se prefirió el gesto torero y gallardo de ir a un enfrentamiento absurdo y sin sentido. 232

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Ramón y Cajal subraya no la obvia diferencia de fuerza con los Estados Unidos, sino la falta de habilidad, el no haber sabido sacar provecho de las propias oportunidades, el haber desbaratado un patrimonio heredado, el no haber sido capaces de defender un proyecto viable y realista practicando, a ejemplo de otras naciones31, una política inteligente, previsora y patriótica sin dejarse llevar por la vanidad mal entendida (2000, 216) y por las puntillosidades variopintas en las que caímos como consecuencia de nuestro deficiente y poco entrenado sentido de la realidad. Cajal piensa que lo malo no estuvo en ser débiles, sino en serlo e ignorarlo (1981, 194), pero lamenta aún más la crueldad y la mezquindad. En resumen, (1961, 241): “Caímos porque no supimos ser ni generosos ni justos”. Esa conjunción de debilidad intelectual y de falta de grandeza moral es lo que han de combatir los patriotas para enderezar el futuro de España. Se trata de una reforma moral en el único plano en el que las tales son posibles y una reforma que debe predicarse con la palabra y, sobre todo, con el ejemplo. Para concretar sus consejos no duda en repetir las palabras del mismo estadista al que reprochó su efectismo en el tema cubano (2000, 171): “Y apuntando remedios, nos dice Canovas: ‘Trabajad, inventad, economizad sin tregua; no contraigáis más deudas; no pretendáis tanto adquirir como conservar; no fiéis sino en vosotros mismos, dejando de tener fe en la fortuna...; que vuestro patriotismo sea, en fin, callado, melancólico, paciente, aunque intencionado, constante, implacable’”. A Ramón y Cajal le parece obvio que la recuperación para España de un primer plano en la historia debe comenzar por una reforma de la educación porque (1981, 343) “vivimos en un país en el que el talento científico se desconoce a sí mismo” y es deber de los maestros corregir esta anomalía. De hecho, puesto que la “media ciencia” ha sido la causa de nuestra ruina (1972, 114), el remedio debe venir de abandonar lo que llamó “el prurito simiesco de la imitación” (1944, 50). Eso se consigue desterrando la admiración a los que se empeñen en practicar una “ciencia muerta” de “sutilezas escolásticas, de los transportes de la mística y de los juegos del conceptismo y culteranismo” (2000, 184) un tipo de sedicente saber (2000, 185-186) “esencialmente formal, la ciencia de los libros, donde todo parece definitivo (cuando nuestro saber hállase en perpetuo devenir), e ignoraron la ciencia viva dinámica, en flujo y reflujo perennes, que sólo se aprende conviviendo con los grandes investigadores, respirando esa atmósfera de sano escepticismo, de sugestión directa, de imitación y de impulsión sin las cuales las mejores aptitudes se petrifican en la rutinaria labor del repetidor o del comentarista”.

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(1961, 240): “Harto más hábiles fueron, en conflictos semejantes, otras naciones. Recuérdese a Portugal y Holanda conservando sus colonias no obstante las codicias de naciones poderosas. ¡Cuánto desconsuela reconocer que la rectificación a tiempo de nuestras normas políticas, en orden al régimen de las posesiones en Asia y América, hubieran mantenido sin mermas el glorioso patrimonio de nuestros mayores! Al rectificar nuestra conducta, nada teníamos que inventar. Bastaba con imitar a Inglaterra, la maestra insuperable en las artes de la política, siempre atenta a las enseñanzas de la realidad”.

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Este ensimismamiento nefasto en el que ha vivido España, el alejamiento de Europa y el desconocimiento de su espíritu científico y renovador, debería remediarse de manera inmediata y por eso Ramón y Cajal se aprestó a favorecer los planes en este sentido y a presidir incluso el organismo encargado de promover esas salidas al exterior. Ramón y Cajal concedía gran importancia a esta renovación espiritual que veía permanentemente en peligro dadas nuestras tradiciones académicas32. Ya muy cerca de su muerte insistía en su llamamiento a los profesores para que estuvieran a la altura de lo que España necesita (1944, 211): “Inculcadles, sobre todo, los métodos de estudio, el arte de pensar por cuenta propia, las ideas prácticas, los principios fecundos y luminosos a cuya aplicación se deben las invenciones industriales y descubrimientos científicos”. Ese idealismo que nos falta, en tantos terrenos, debía fijarse, en primer lugar, en el culto a la patria (1944, 99): “Nos falta el culto de la patria grande. Si España estuviera poblada de franceses e italianos, alemanes o britanos, mis alarmas por el porvenir de España se disiparían”. La preocupación política de Ramón y Cajal fue profunda y constante, ajena a cualquier sectarismo, empeñada en enseñar la convivencia. Es muy llamativa, por ejemplo, su amplitud de miras completamente ajena a cierto maniqueísmo ideológico o político con el que muchos españoles (progresistas o conservadores) han creído y creen necesario adornarse: lo mismo elogia a Giner de los Ríos que a Menéndez Pelayo, al Rey que al presidente de la República, a Balmes que a Unamuno. Su españolismo era indudable (1972, 47): “Soy, y ése es mi orgullo, español; español que cifra su amor en España”. Su crítica a los errores que afeaban la faz de la patria fue constante, dura, profunda. Al final de su vida contemplaba, con enorme inquietud, lo que le parecían, lisa y llanamente, intentos de separación y de ruptura de la unidad española a cargo de políticos vascos y catalanes y de otros políticos, que le parecían irresponsables, que les dejaban hacer. Su memorial de agravios en este terreno es extenso y se explica porque a lo largo de su vida pudo asistir al nacimiento de ese fenómeno que le dejaba estupefacto y que le parecía una mezcla de ingratitud33, ignorancia histórica34 y de cobardía desleal. 32 (2000, 138): “de este pecado capital adolecen, por desgracia, muchas de nuestras oraciones académicas; numerosas tesis de doctorados, y aún no pocos artículos de nuestras revistas profesionales, parecen hechos no con ánimo de aportar luz a un asunto, sino de lucir la facundia y salir de cualquier modo, y cuanto más tarde mejor (porque, eso sí, lo que no va en doctrina va en ‘latitud’), del arduo compromiso de escribir, sin haberse tomado el trabajo de pensar. Nótese cuánto abundan los discursos encabezados con estos títulos, que parecen inventados por la pereza misma: ‘Idea general de... en introducción al estudio de...’, ‘Consideraciones generales acerca de...’, ’Juicio critico de las teorías de...’, ’Importancia de la ciencia tal o cual...’, títulos que dan al escritor la incomparable ventaja de esquivar la consulta bibliográfica, despachándose a su gusto en la materia, sin obligarse a tratar a fondo y seriamente cosa alguna”. 33 (1944, 96): “¡Cuánta ingratitud tendenciosa alberga el alma primitiva y sugestionable de los secuaces del vacuo y jactancioso Sabino Arana”. 34 (1944, 96): “ No me explico este desafecto a España de Cataluña y Vasconia. Si recordaran la Historia y juzgaran imparcialmente a los castellanos, caerían en la cuenta de que su despego carece de fundamento moral, ni cabe explicarlo por motivos utilitarios”.

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Precisamente le preocupaba a Ramón y Cajal una correcta enseñanza de la historia, limpia de mentiras y de falsas glorias, una historia que pudiese ser estímulo de nuevas empresas (1972, 113): “Se necesita volver a escribir la historia de España para limpiarla de todas esas exageraciones con que se agiganta a los ojos de niño el valor y la virtud de la raza”. Por raros que hoy suenen sus dictámenes sobre la unidad de España y la traición de vascos y catalanes, ese era el sentimiento profundo de Ramón y Cajal y, hay que suponer, de otros muchos españoles. Algunos de sus puntos de vista gozan hoy todavía de plena vigencia, como por ejemplo su elogio a los heroicos liberales vascos que luchan en lo que él consideraba un “feudo vaticanista” (1944, 98n) “esos grupos heroicos de demócratas liberales vasconavarros que luchan briosamente contra la superstición y la tiranía intolerables de los caciques”. Su sentimiento favorable a la unidad estaba presidido por la doble convicción de que era consecuencia, desleal en todo caso, de la decadencia española (un asunto remediable, como es obvio, para él) y de que, de no ponerle fin, la aceleraría hasta lograr la destrucción de España, un pronóstico en el que, afortunadamente y, al menos por el momento, se equivocó35. Por eso su empeño en reunir, en unificar, en armonizar, por decirlo en sus propias palabras (1944, 99): “Es menester imponer la unidad moral de la península, fundir las disonancias y estridores espirituales en una sinfonía grandiosa. Más para ello hace falta el cirujano de hierro de que hablaba Costa”. Le llamaban la atención tanto la frialdad de los viejos partidos como la indiferencia de los nuevos y era consciente de que su patriotismo empezaba a ser considerado por estos una reliquia del pasado una “antigualla burguesa” (1944, 35). Sus temores no eran ideológicos, sino patrióticos, españoles (1944, 12-13): “ No es que me asusten los cambios de régimen, por radicales que sean, pero me es imposible transigir con sentimientos que desembocarán andando el tiempo, si Dios no hace un milagro, en la desintegración de la patria y en la repartición del territorio nacional. Semejante movimiento centrífugo, en momentos en que todas las naciones se recogen en sí mismas unificando vigorosamente sus regiones y creando poderes personales omnipotentes, me parece simplemente suicida. En este respecto, acaso me he mostrado excesivamente apasionado. Sírvame de excusa la viveza de mis convicciones españolistas, que no veo suficientemente compartidas ni por las sectas políticas más avanzadas, ni por los afiliados más vehementes a los partidos históricos”. En sus primeras memorias recuerda el cariño y la hermandad en que fue recibido en tierras catalanas cuando tomó parte en alguna expedición de la guerra carlista (1961, 216) y anota: “¡Entonces los laboriosos catalanes amaban a España y a sus soldados!... Después... no quiero saber por culpa de quién, las cosas parecen haber cambiado”. 35 (1944, 98n): “es obvio que tarde o temprano, lograrán los nacionalistas sus propósitos secesionistas, dado que cuentan con imponente mayoría en los comicios y la borreguil paciencia de los españoles unitarios”.

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Ramón y Cajal considera que (1944, 94n) “El movimiento desintegrador surgió en 1900 y tuvo por causa principal, aunque no exclusiva, con relación a Cataluña, la pérdida irreparable del espléndido mercado colonial. En cuanto a los vascos, proceden por imitación gregaria. Resignémonos los idealistas impenitentes a soslayar las raíces raciales o incompatibilidades ideológicas profundas (que no niego en absoluto) para contraernos a motivos prosaicos y circunstanciales”. En su tercer libro autobiográfico esbozó una propuesta para afrontar esta amenaza separatista: sus sugerencias fueron muy matizadas, reconociendo que en ellas pesaban más la experiencia y el pesimismo del anciano que sus verdaderos sentimientos. Afirmó que si le preguntaran que haría él ante esa deriva secesionista, henchido de patriotismo exasperado (1944, 101), “contestaría sin vacilar: ‘la reconquista manu militari, y cueste lo que cueste’. Propondría la máxima de Gracián, (contra malicia milicia). Pero en los tiempos aciagos en que vivimos, dos guerras civiles equivaldrían a la bancarrota irremediable de España y a la consiguiente intervención militar extranjera. Además una guerra suscita automáticamente nuevos conflictos bélicos. Fuerza es convenir que la fuerza, aplicada a las pugnas intestinas de un país, no resuelve nada. Enconaría las antipatías y cerraría el paso a soluciones de cordial convivencia. En trance de balcanización inminente [...] yo, si me asistiera el talento político y fuera diputado a Cortes, propondría pura y simplemente la separación de las regiones rebeldes; separación amistosa y hasta acompañada de algunas compensaciones fiscales”. Ramón y Cajal amaba la unión de los españoles, anhelaba un nuevo pasaje de esplendor, pero ese amor no le hace perder el sentido común que dicta no estar uncido a quienes no quieren tirar del carro. Parece claro que en esa solución tan pragmática y tan a contra sentir ha debido verse influida poderosamente por el buen sentido de lo que le dijo un alto dignatario sueco al que, con ocasión de su viaje a Estocolmo para recibir el Premio Nobel en 1906, le manifestó la sorpresa con la que se había acogido en España la separación pacífica de Noruega (1981, 284): “el amable interlocutor en vez de deplorar amargamente el hecho, según yo presumía, limitóse a contestar con la sonrisa en los labios: Tontos de remate hubiéramos sido si, por mantener por la fuerza nuestra unión con el vecino país, hubiéramos desnivelado nuestro presupuesto en superávit, y suspendido la triunfadora campaña emprendida en pro de la cultura general y contra el alcoholismo”. Su patriotismo era extensivo a todos los hispanohablantes a esas repúblicas americanas en las que veía reproducirse nuestros talentos y nuestras lacras, era, como ya hemos dicho, un patriotismo de cultura antes que de nacionalidad, por fuerte que fuese su amor por la patria española. Su esperanza estaba en que ese ancho mundo se articulase de un modo razonable, que se apoyase en su unidad de origen para fortalecerse y engrandecerse, una esperanza inspirada en el amor, nunca en el odio (1972, 142): “fue el amor quien templó y enardeció mi voluntad y adiestró mis manos; pero un amor puro, fervoroso y santo, que todos los españoles debiéramos sentir, transportados de emoción, como sentimos el amor sagrado de la madre. Aludo —harto lo adivináis— al rendimiento y adoración fanáticos a la patria y a la 236

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raza, tantas veces tildadas injustamente [...] de incapaces para las altas empresas de la ciencia”. La pérdida de los últimos vestigios del imperio español a consecuencia de una derrota militar dolorosa y humillante le parecía también una oportunidad para apuntalar el patriotismo más necesario, el de la inteligencia, el de la civilización y la ciencia (1972, 135): “En estos últimos luctuosos tiempos la patria se ha achicado; pero vosotros debéis decir: A patria chica, alma grande. El territorio de España ha menguado; juremos todos dilatar su geografía moral e intelectual”. En 1905, con motivo del tercer centenario de la publicación del Quijote, Ramón y Cajal, que tras los doctorados, medallas y reconocimientos de los extranjeros ya era un emblema vivo de lo mejor de España, ahondó en el significado de una figura muy unida a las imágenes de lo español y reflexionó pormenorizadamente (antes que lo hiciera Ortega y tal vez sin haber leído a Unamuno) sobre el valor de la obra cervantina para entender la vida humana y, sobre todo, para la comprensión de la historia y la sociedad española. Su idea de fondo es que son necesarios tanto Sancho como el caballero andante, pero que es necesario que predomine la soberbia figura moral del idealista, sobre la tendencia más a ras del suelo del escudero. Ramón y Cajal piensa que no han escaseado en el pasado los Quijotes que fueron a América y levantaron un imperio, pero que la sumisión de España a los designios de las dinastías extranjeras36 nos ha llenado el país de Sanchos que ya ni siquiera conocen el refranero. Como Unamuno, pues, recomienda una requijotización de España, pero sin ser sandíamente quijotista (un calificativo que a veces se aplicó a si mismo) (1972, 64): “Aunque nos duela en el alma reconocerlo, es fuerza reconocer y declarar que a España, fuera de sus épocas más gloriosas, si le sobraron los Sanchos, le faltaron a menudo los Quijotes”. Vista la intensidad y consistencia del patriotismo cajaliano cabe pensar que, lejos de ser extraño, como se ha subrayado tantas veces37,38, que una figura de su categoría haya podido surgir en una España aislada, atrasada, con una tradición científica poco brillante, tal vez

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(2000, 185 [n 10]): “estoy muy cerca de pensar que la independencia española acabó prácticamente con los Reyes Católicos y el cardenal Cisneros. Después, con excepción de algunos períodos de cordura patriótica, fuimos a remolque de las ambiciones dinásticas y de las codicias de monarcas que recibían a menudo el santo y seña de las cortes extranjeras”. 37 Por ejemplo Eccles (1970, 136) dice: “Ramón y Cajal, who late last century in Spain (which was completely unfavourable) and with practically no support at all, became the world’s greatest neuroatomist, building up a world famous school and making a magnificent scientific contribution that to this day we are still so much dependent upon. There has so far only been one Ramón y Cajal in the sciences of the nervous system. He exemplifies a very rare phenomenon; the high level of scientific performance that can be achieved by a genius under unfavourable conditions”. 38 Pío del Río Hortega (1990, 424) afirma que los investigadores extranjeros experimentaban una dificultad grande en aceptar “lo que para ellos pudiera ser una revelación más asombrosa, por lo insólita e inesperada, que los propios descubrimientos del brioso investigador: la de que un español acertase a plantear y a resolver mejor que nadie los más arduos problemas neurológicos de la época”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:214-239

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España y el patriotismo en la obra de Santiago Ramón y Cajal

no sea enteramente absurdo afirmar que la obra de Ramón y Cajal sólo pudo ser hecha por un español, por alguien poseído de un inmenso deseo de fortuna científica, de gloria personal, por alguien corroído como él lo estuvo del injusto pero motivado39 sentimiento de inferioridad que debía acompañar a cualquier español a consecuencia de nuestra incultura científica, de nuestro rutinario discurrir sobre meras palabras, de nuestro atraso ensimismado por siglos de mirar atrás en lugar de mirar hacia delante. Cabe conjeturar que un Ramón y Cajal alemán o francés podría haber realizado parte de los descubrimientos cajalianos (difícilmente todos, en cualquier caso40) pero no se habría extenuado sobre el microscopio, tal vez no se habría atrevido a romper las aguas tranquilas del consenso reticularista o habría renunciado, como lo hicieron en algún momento (1981, 265) otros tan destacados como su admirado Van Gehuchten y el propio Waldeyer (quien introdujo el término neurona), a la larga y singular batalla que se libró en torno a esa decisiva cuestión en la que la razón le acabó asistiendo al ciento por ciento. Fue, en todo caso, un español quien lo hizo y la gloria le acompañará para siempre. Sus compatriotas debemos preguntarnos, para ser dignos de él, que hay detrás de la afirmación de Ochoa (1981, 14): “Es difícil comprender cómo teniendo España un hombre de esa naturaleza, con la escuela que él creó, no haya tenido más fuerza y haya arraigado más en este país el deseo de hacer investigación científica. Es muy difícil de entender y yo nunca me lo he conseguido explicar”. Tal vez la respuesta se encuentre también en palabras de Ramón y Cajal (2000, 106, [n1]): “Existen actualmente (en 1923) laboratorios en España tan suntuosamente dotados que los envidian los sabios más grandes del extranjero. Y, sin embargo, en aquellos se produce poco o nada. Es que nuestros ministros y corporaciones docentes se han olvidado de dos cosas importantes: que no basta declararse investigador para serlo y que los descubrimientos los hacen los hombres y no los aparatos científicos y las copiosas bibliotecas”.

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panoamericanos, con nuestras grotescas asonadas y pronunciamientos, nuestro desdén por la ciencia y las grandes iniciativas industriales —que sólo prosperan cuando se apoyan en descubrimientos científicos originales— nuestra secular ausencia de solidaridad política (rodeados de naciones de fuerza poderosísima y unificadas vivimos fragmentados en 21 estados que se miran con recelo o se odian cordialmente) hacemos cuanto es posible para justificar el desprecio y la codicia de las grandes nacionalidades”. 40 Según expresión de Del Río Hortega (1990, 425) la ciencia “brotaba a raudales de su talento”. 238

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José Luis González Quirós

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Artículos breves

René G. Favaloro (1923-2000) René G. Favaloro (1923-2000) ■ María Angélica Corres Peiretti Resumen René Favaloro ha sido unos de los cirujanos cardiovasculares más importantes del siglo XX. Fue el creador del by-pass aorto-coronario, técnica que desarrolló cuando trabajaba en la Cleveland Clinic Found (EE.UU.). La autora hace una reflexión sobre la obra y vida de este lúcido cirujano, al que conoció personalmente cuando regresó a Argentina, para crear la fundación que lleva su nombre (Fundación Favaloro) y proseguir allí su labor docente e investigadora.

Palabras clave René Favaloro. By-pass aorto-coronario. Argentina.

Abstract René Favaloro was one of the most important cardiovascular surgeons of the 20th century. He was the creator of the aorto-coronary by-pass, a technique that he developed when he was working at the Cleveland Clinic Foundation (U.S.A.). The author gives serious thought to the work and life of this accomplished surgeon, whom she met personally when she returned to Argentina to create the foundation named after him (Favaloro Foundation) and to continue his teaching and research work there.

Key words René Favaloro. Aorto-coronary by-pass. Argentina.

■ Hay países que tienen el mérito de atraer a gente con el talento y entusiasmo necesarios para desarrollar grandes proyectos; en la otra punta del espectro, están los que destierran sistemáticamente a esa misma gente. Esto significaron EE.UU. y Argentina para René Favaloro, uno de los grandes cirujanos de la historia de la cirugía cardiaca y creador del “by-pass aortocoronario” en la Cleveland Clinic Foundation.

La autora es Especialista en Cardiología y Médico Adjunto en la Unidad de Postoperatorios Cardiológicos del Hospital 12 de Octubre de Madrid. 240

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María Angélica Corres Peiretti

Había regresado desde EE.UU. a Argentina en la cumbre del éxito porque sintió que se debía a su país y creyó en él. En el sentido estricto del concepto actual de triunfo, se equivocó. Casi treinta años después, la visión miserable de la sociedad en la que vivía le hizo sentirse un mendigo en el intento de conseguir los recursos imprescindibles para continuar la tarea de atención a sus enfermos y la investigación en la Fundación que lleva su nombre. René Favaloro nació, en 1923, en Ciudad de La Plata, Argentina, hijo de una humilde familia de origen italiano, con una abuela toscana analfabeta de la que se enorgullecía porque le enseñó “a ver la belleza hasta en una rama seca”, como escribió al dedicarle su tesis doctoral. En La Plata cursó sus estudios primarios y secundarios, graduándose de médico en la Universidad Nacional de esa ciudad en 1949. Inicialmente ligado a la formación hospitalaria y docente, y antiperonista militante, se vio abocado por motivos políticos a ejercer su profesión como médico rural en la Pampa durante casi doce años (1950-1961); etapa que revindicaría como la más trascendente de su actividad profesional y en la que consolidaría su amor por Argentina, su obsesión para siempre. Esta experiencia quedó plasmada en su libro Recuerdos de un Médico Rural (1980), “un pasado que terminó de completar los sentimientos profundos de mi alma”, según sus propias palabras. Su vocación hacia la cirugía cardiovascular le llevó, con treinta y nueve años y un precario conocimiento del idioma inglés, a trasladarse a los Estados Unidos para realizar cursos de posgrado en la Cleveland Clinic, viviendo allí desde 1962 a 1971. Su labor quirúrgica y experimental culminó con el perfeccionamiento de las técnicas de irrigación del miocardio en la enfermedad coronaria y con el aporte trascendental que le convirtió en uno de los cirujanos cardiovasculares más importantes del siglo XX: la revascularización directa del miocardio por medio del puente aorto-coronario con vena safena, que salvaría tantas vidas, y que aún hoy sigue siendo la intervención quirúrgica realizada con mayor frecuencia en la cirugía cardiaca del adulto. Esta técnica consiste en abrir un camino alternativo para la irrigación del corazón, cuando alguna de las arterias coronarias que lo nutren están obstruidas. La idea de Favaloro fue —valiéndose de un trozo de vena safena extraído de la pierna del paciente— crear un puente (by-pass) entre la aorta y la porción distal a la obstrucción en la arteria coronaria afectada. Tras exhaustivos estudios realizados en perros, en 1965 intervino con éxito al primer paciente con esta técnica. A partir de entonces, Favaloro obtuvo el reconocimiento de la comunidad médica internacional y su obra marcó un hito en la historia de los avances médicos al cambiar el rumbo de la enfermedad coronaria, la patología cardiaca más frecuente y con mayor mortalidad en el mundo occidental. En 1970, publicaría el libro titulado Surgical Treatment of Coronary Arteriosclerosis, que se convirtió en texto de consulta obligada para los especialistas. Y años más tarde, en 1992, abordaría con deslumbrante lucidez sus reflexiones sobre su experiencia en EE.UU., sobre el exilio y el arraigo, en el libro De la Pampa a los Estados Unidos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:240-244

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René G. Favaloro (1923-2000)

Al inicio de los años setenta, renunciando a la comodidad y a la seguridad, retornó a su país. Para arriesgarse en un territorio que sabía difícil, donde casi todo estaba por hacer, pero que era el suyo. Volvió en el momento más brillante de su carrera profesional para hacer frente a todas las vicisitudes que supone ser profeta en su propia tierra, y no por la búsqueda del éxito, que ya poseía, sino para devolver a Argentina lo que él creía que le debía: su ayuda al desarrollo de la medicina y a la investigación médica. El retorno decidió su vida y, a la larga, también su muerte. Su vocación de docente y su afán de servicio fueron tan notables como su dedicación profesional; basta con citar una frase que pronunció en más de una oportunidad: “después de partir prefiero que se me recuerde por mi tarea docente más que como cirujano”. Durante los primeros años de su regreso a Argentina se encomendó a la tarea de enseñar la técnica del puente aorto-coronario a los cardiocirujanos de las capitales de las provincias más importantes. Recorrió personalmente estas ciudades para operar junto a sus colegas. Durante su estancia en los diferentes hospitales universitarios muchos estudiantes de provincias tuvimos entonces la oportunidad de conocerle. No se puede dejar de señalar que su generosidad para enseñar no se limitó a la capital, Buenos Aires, sino que le llevó, en un país radicalmente federalista, a todos los rincones en los que existía la infraestructura suficiente para realizar este tipo de intervención. En 1983, Favaloro creó la Fundación que lleva su nombre, levantada sobre un predio sufragado por el Sindicato de los vendedores de diarios. Allí convivieron desde sus inicios la actividad asistencial, la docencia y la investigación, y siempre estuvo al servicio tanto de los pacientes con posibilidades económicas como de los desprotegidos socialmente. Es llamativo el alto nivel de investigación que mantuvo en un país donde los presupuestos públicos descendían estrepitosamente, sobre todo, en los últimos años. En su carta acusadora dirigida al entonces presidente de la república, escrita un mes antes de quitarse la vida con un disparo en el corazón, manifestó que estaba “cansado de llamar y golpear puertas para recaudar el dinero que le permitiera seguir atendiendo enfermos e investigando”. Fruto de esa actividad investigadora son las cerca de trescientas cincuenta publicaciones científicas, además de los numerosos galardones nacionales e internacionales que llegaron a colocarle en los umbrales del Premio Nobel de Medicina. La pasión por la docencia le hizo actuar no sólo en el ámbito académico, sino también en los foros legos a la medicina en los que tenía oportunidad de participar, y nunca dejó de acercarse de forma muy especial al paciente, a quien intentaba explicar “las razones del corazón”, recordando una de sus propias expresiones. Su preocupación y reflexiones sobre la educación quedaron plasmadas en otro de sus libros, Don Pedro y la educación (1994), dedicado a Pedro Henríquez Ureña, que fuera su pro242

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María Angélica Corres Peiretti

fesor en el Colegio Nacional de su ciudad natal, y quien influyó, a través de una concepción humanista de la enseñanza y del ejercicio de la medicina, en su manera tan característica de combinar la ciencia y el humanismo que le acompañó durante toda su trayectoria. Esta entrega a la docencia y su formación humanística estuvieron siempre ligadas al compromiso social. Defendió con el ejemplo la creación de unas bases que hicieran ver la atención en la enfermedad como un derecho inalienable, algo con poco arraigo en los países llamados en desarrollo. Denunció el creciente materialismo de la sociedad de consumo y consideró el compromiso como un elemento consustancial de la vida porque “el mero hecho de existir significa un compromiso continuo que sólo termina con la muerte” como expresara en su libro De la Pampa a los Estados Unidos. Como otra expresión de patriotismo, se interesó por el conocimiento de la historia de su país, entendida como explicación del presente y enseñanza para el futuro, y que quedó reflejado, entre otras publicaciones, en sus libros ¿Conoce usted a San Martín? (1987), refiriéndose al libertador de Argentina, y La memoria de Guayaquil (1991). Después de este rápido recorrido por su trayectoria personal y sus logros científicos, parece inevitable la reflexión. Hay personas, como René Favaloro, que nos permiten seguir creyendo que es posible conjugar la excelencia científica con la ética personal y el compromiso social, algo que a menudo parece imposible. Pero, hablamos de lo humano, y lo más profundamente humano de este personaje fueron el gozo y el sufrimiento, luces y sombras de una condición, en este caso, tan compleja como deslumbrante. El gozo por la labor cumplida y el gusto por los desafíos. “No puedo vivir sin desafíos. Ha sido una constante de mi vida. El día que no estén presentes habrá llegado el momento de partir”, escribió. El sufrimiento por la soledad a la que frecuentemente conducen la honestidad y la dignidad inquebrantables. Ignoramos si Favaloro valoró esto al final de su vida, pero es fácil pensar que sintió el fracaso y el cansancio muy cerca. Hoy sabemos que la suya fue la historia del verdadero triunfador: médico reconocido, humanista y solidario hasta las últimas consecuencias, características que le otorgaron esa ternura inocultable para todos los que tuvimos el privilegio de conocerle. Para terminar, y sin poder soslayar el sabor amargo que nos dejó su muerte, tal vez, la ocasión amerita recordar su mención a la última estrofa del Martín Fierro, con la que cerró su alocución ante la American Heart Association, en 1999, y que hoy resulta premonitoria: Mas naides se crea ofendido Pues a ninguno incomodo; Y si canto de este modo Por encontrarlo oportuno No es para el mal de ninguno Sino para el bien de todos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:240-244

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René G. Favaloro (1923-2000)

Bibliografía recomendada • • • • • •

Favaloro R. G. Recuerdos de un Médico Rural. Torres Agüero Editor. Buenos Aires, 1980. Favaloro R. G. Surgical Treatment of Coronary Arteriosclerosis. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1970. Favaloro R. G. De la Pampa a los Estados Unidos. Editorial Sudamericana. Buenos Aires, 1992. Favaloro R. G. Don Pedro y la educación. Fundación Favaloro. Buenos Aires, 1994. Favaloro R. G. ¿Conoce usted a San Martín? Torres Agüero Editor. Buenos Aires, 1986. Favaloro R. G. La Memoria de Guayaquil. Torres Agüero Editor. Buenos Aires, 1991.

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Artículos breves

La ciencia borrosa o la incertidumbre genética Blurred Science or Genetic Uncertainty ■ José Miguel García Sagredo Resumen La descripción reciente de un paciente con una miopatía hereditaria, cuyo ADN mitocondrial no procedía de su madre sino de su padre, ha puesto en entredicho algunos de los axiomas en los que se apoya la genética moderna. El autor del artículo hace algunas consideraciones al respecto.

Palabras clave ADN mitocondrial. Las siete Evas. Herencia materna del ADN.

Abstract The recent description of a patient with hereditary myopathy, whose mitochondrial DNA did not come from his mother but rather from his father has put in doubt some of the axioms on which modern genetics is based. The author of the article makes some comments in this regard.

Key words Mitochondrial DNA. The seven Evas. Maternal inheritance of DNA.

■ Alguno de los grandes principios científicos elaborados en los siglos XIX y XX han empezado a caer como si las postrimerías del siglo XX y el principio del siglo o, ¿por qué no?, el cambio de milenio, tuviera un efecto iconoclasta. Este hecho se adecua con la idiosincrasia o el espíritu dominante de las sociedades avanzadas, como si nada fuera totalmente cierto o, más bien, como si sólo fuera cierto aquello que se puede ver (léase percibir) por uno mismo. La ciencia biomédica no ha sorprendido por su inseguridad ya que está basada en la variabilidad biológica y, por tanto, es muy difícil establecer principios seguros y mucho menos XXI

El autor es Médico del Servicio de Genética Médica del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y Vicepresidente de la European Cytogeneticits Association. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:245-248

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La ciencia borrosa o la incertidumbre genética

inmutables. La Genética parecía escaparse de este fenómeno. Como si de una tabla periódica se tratase, la razón estaba en que el código genético es único para todos los seres vivos y, aún más fácil, está basado en la variación de ¡cuatro! letras (bases). De aquí que la ciencia Genética sea cartesiana, sobre todo en lo que a las probabilidades de herencia de un genotipo se trata. De esta forma, se han podido establecer modelos matemáticos, en algunos casos muy complejos, aplicables a los modelos hereditarios en poblaciones, mezcla de genes, evolución, etc. Tan seguro se estaba de la exactitud en la transmisión del ADN y de sus variantes (polimorfismos) individuales, que han hecho que métodos como la determinación de la paternidad y la huella genética para identificar a los individuos se consideren casi exactos. Pues bien, nada es tan fácil como parece. La regla no escrita acerca de que cuanto más se profundiza en el conocimiento más lejos se está del saber y más excepciones se encuentran se ha cumplido. El cartesianismo de la Genética estaba basado en dos principios fundamentales: 1. La capacidad del ADN de replicarse o copiarse de forma idéntica (con la excepción de las mutaciones traducidas en enfermedades o en variabilidad genética). 2. Cada individuo recibe una copia del genoma de cada uno de sus progenitores. En la década de los años 90 el estudio profundo de dos síndromes malformativos puso de manifiesto dos hechos diferentes, que ocurrían a la vez y echaban por tierra parte de los “principios genéticos”. Estos síndromes son el de Prader-Willi y el de Angelman, ambos producidos por una microdeleción de una pequeña parte, aparentemente igual, del cromosoma 15. Lo que se supo entonces, y que sirvió para explicar el hecho de que dos lesiones parecidas dieran lugar a dos síndromes completamente diferentes, era lo siguiente: 1. Existen individuos que, en vez de tener un cromosoma de cada par proveniente de cada uno de sus progenitores, pueden tener los dos cromosomas del mismo progenitor, en unos casos del padre, en otros de la madre. 2. Existen genes que funcionan de distinta manera, dependiendo de si han sido heredados del padre o de la madre. Al primer fenómeno se le denomina “disomía uniparental” y puede ocurrir con diferentes cromosomas; actualmente se conocen más de diez enfermedades en humanos que están originadas por este acontecimiento anómalo. El segundo fenómeno se denomina “imprinting” y consiste en un “marcado” o impronta del gen que se produce en la meiosis paterna o en la meiosis materna. Este marcado inhibiría el gen, lo que a su vez nos ha enseñado que en algunos loci sólo es necesario que funcione uno de los dos alelos, el de la madre o el del padre; en caso contrario, puede aparecer una patología como ocurre en los síndromes de Prader246

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José Miguel García Sagredo

Willi y de Angelman, ya que sólo existiría el gen inhabilitado. En otros casos, como en el síndrome de Beckwith-Wiedemann, lo que sucede es que ambos genes son funcionales. Estos hechos obligaron a modular los cálculos de segregación de genes y a pensar que las excepciones podían ser más frecuentes y no achacables a lo que de forma simplista se había venido asumiendo: pater semper incertus, que en algunos centros dedicados a análisis moleculares había llevado a asegurar que la infidelidad dentro del matrimonio estaba cercana al 10%. Confirmadas estas excepciones con el ADN, aquéllas no parecían ocurrir con otro tipo de ADN, un ADN extranuclear denominado ADN mitocondrial (ADNmt), que además de ser muy pequeño (16.000 pares de bases) y contener pocos genes, se transmite de forma particular. Dado que este ADNmt está en las mitocondrias, que a su vez se encuentran en el citoplasma, y que el zigoto está formado por un óvulo completo (núcleo y citoplasma) y la cabeza de un espermatozoide (prácticamente solo núcleo), todas y cada una de las mitocondrias de un ser vivo provienen del óvulo, por lo tanto de la madre. Esto quiere decir que es un ADN que se hereda exclusivamente por vía materna (1). Al ser una molécula pequeña, en comparación con el ADN genómico nuclear, ha podido ser bien estudiado, conociéndose la mayoría de sus mutaciones y la secuencia o “periodicidad” en la que éstas se producen. Estudiando las diferencias de ADNmt en diferentes grupos étnicos, ha sido fácil conocer la evolución del género humano (2). De esta manera se ha construido una teoría sólida sobre cómo surgió la especie humana y cuáles han sido sus migraciones. Hoy parece fuera de toda duda que los humanos procedemos de un tronco común único, de una “Eva ancestral”, negra para más señas, localizada en África, de la que luego han derivado siete grandes ramas que han dado lugar a las siete Evas (v. el libro “Las siete hijas de Eva” (3), que no por ser un libro divulgativo deja de tener un alto rigor científico, siendo apto para lectores de muy diverso bagaje cultural y científico). Desde finales de agosto pasado, algunos han empezado a pensar que esta teoría también podría ser puesta en duda. La bomba que ha pretendido minar esta teoría es el artículo aparecido en “The New England Journal of Medicine” en que se describe un individuo que posee mitocondrias paternas. Los autores, Schwartz y Vissing (4), daneses, describen un hombre con una enfermedad muscular genética originada por una mutación en el ADNmt. Dado que la madre es normal, se piensa que se trata de una mutación de novo y en estos casos es fácil encontrar una heteroplasmia, es decir, células que tienen diferentes mitocondrias, unas con la mutación y otras normales. Así resultó que las células musculares tenían la mutación mitocondrial mientras que las sanguíneas no. Hasta aquí todo dentro del guión, pero la sorpresa fue que las mitocondrias de la sangre eran diferentes de las mitocondrias musculares en más aspectos que la mutación, era como si procedieran de progenitores (¿madres?) distintos. Piénsese que el ADNmt también sirve como huella genética para identificar individuos, utilizado generalmente en cadáveres ya que en los huesos es más fácil encontrar ADNmt intacto (con este método se han identificado los restos de los Romanov, la familia del último Zar ruso). Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:245-248

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La ciencia borrosa o la incertidumbre genética

Como no era posible que este individuo tuviera dos madres, se repitió el estudio al tiempo que se estudiaba el ADNmt de la madre y del padre. Aquí apareció la gran sorpresa, las células normales tenían las mitocondrias maternas mientras que en las células musculares, portadoras de la mutación, el ADNmt provenía del padre. Esta es la primera vez que se detecta el paso de mitocondrias paternas a un descendiente. La única explicación que los autores apuntan y que corrobora el editorial, que aparece en el mismo número de “The New England Journal of Medicine” (5), es que es posible que algunas mitocondrias del espermatozoide (tiene muy pocas, las necesarias para asegurar sus funciones) puedan pasar intactas al óvulo, algo que ya se había demostrado, aunque se sabía que no perduraban mucho debido a que debe haber mecanismos, aún hoy desconocidos, que se encargan de eliminar estas mitocondrias paternas. En el paciente al que nos estamos refiriendo, lo que habría ocurrido es que la mutación —probablemente poscigótica— habría conferido una ventaja selectiva a las células que la portaban y habría impedido su eliminación. Por este motivo, se ha recomendado que, a partir de ahora, en el caso de mutaciones de novo en el ADNmt, se estudie a ambos progenitores para observar la frecuencia de este hallazgo. Una vez más, el avance en el conocimiento ha detectado una excepción, si bien no parece que ésta sea capaz de minar la teoría de la evolución de la especie humana, ya que sólo se produciría en mutaciones deletéreas. Con lo que sabemos, parece que siguen vigentes nuestras teorías sobre el origen común, aunque habrá que estar atentos a la saga. Retomando las reflexiones con las que se iniciaba este breve escrito, es posible sugerir aquí un corolario para el inicio del siglo XXI: aunque el hombre de ciencia debe ser humilde y nada dogmático, su aportación a la sociedad debe ser clara, sobre todo, si tenemos en cuenta que en las sociedades avanzadas tecnológicamente los principios morales y éticos y la corriente dominante de pensamiento se basan, cada vez más, en el positivismo científico. Estos principios y las conductas que de ellos emanan deben ser tan flexibles como el propio conocimiento científico.

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Artículos breves

Hacia la evaluación global de la respuesta inmunológica Towards a Global Evaluation of the Immune Response ■ M.a Aránzazu Rodríguez Caballero Resumen Los diferentes elementos celulares y solubles que componen el sistema inmunológico actúan de forma coordinada en la defensa del organismo. Las citocinas son proteínas que ponen en comunicación las células de este sistema entre sí y con otras células, contribuyendo directamente a la coordinación global de la respuesta inmunológica. Para evaluar su estado funcional hemos desarrollado un método rápido y sensible que permite identificar y caracterizar las células secretoras de citocinas y, simultáneamente, cuantificar los niveles de múltiples citocinas producidas por dichas células, en forma soluble, sin apenas alterar el microambiente celular.

Palabras clave Sistema inmunológico. TNF-α. Citocinas. Citometría de flujo.

Abstract The multiple cellular and soluble elements that compose the immune system respond as a whole in a coordinate manner for the defence of the organism. Cytokines are proteins that promote the communication amongst immune cells themselves or amongst immune cells and other cells, contributing to coordinate the global response of the immune system. To ascertain its functional status we have developed a rapid and sensitive method for the simultaneous identification and characterization of cytokine-secreting cells and quantitation of the soluble cytokines produced by those cells, without an appreciable alteration of cellular microenvironment.

Key Words Immune system. TNF-α. Cytokines. Flow Cytometry.

La autora es Licenciada en Ciencias Químicas y desarrolla su trabajo en el Centro de Investigaciones del Cáncer de Salamanca, bajo la dirección del Dr. Alberto Orfao. El método que describe ha sido desarrollado en colaboración con el Dr. Andrés García Montero y ha sido premiado con el “Exceptional Student Award” en el XXI Congreso de la International Society for Analytical Cytology (ISAC), celebrado el pasado mes de mayo en San Diego (California, EE.UU.). Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:249-252

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■ Ante cualquier agente extraño que entre en contacto con el organismo, ya sea de origen interno (por ejemplo, células tumorales) o externo (agentes infecciosos), el sistema inmunológico pone en marcha una respuesta basada en el reconocimiento previo de ese agente extraño. El mantenimiento de esta defensa activa implica múltiples tipos celulares y distintos componentes solubles, que deben actuar de forma coordinada para que la respuesta producida sea efectiva y adecuada. Ha de planearse la atracción de las células necesarias al lugar de la alteración y regular la duración y amplitud de la respuesta inmunológica, encauzándola de manera que no sea una respuesta escasa y, por tanto, deficiente, ni desmesurada, que podría resultar lesiva para el propio organismo como ocurre en las enfermedades alérgicas y autoinmunes. En el control de estos procesos intervienen múltiples moléculas solubles con acción inmunomoduladora, entre las que las citocinas y quimiocinas juegan un papel destacado formando junto a sus receptores, solubles y celulares, una compleja red de comunicación intercelular. Por tanto, para una evaluación global y eficaz del estado funcional del sistema inmunológico es importante conocer, por un lado, qué células están respondiendo y, por otro, qué señales están transmitiendo a otras células para que la respuesta sea coordinada y efectiva. El patrón de producción de citocinas se ha utilizado frecuentemente para evaluar el estado funcional del sistema inmunológico. Para su determinación se ha analizado desde la expresión del ARN mensajero hasta las tasas séricas. Para conocer qué células producen estas citocinas, en los últimos años, se han desarrollado técnicas de citometría de flujo que detectan la expresión de las citocinas en el citoplasma, o en una matriz artificial creada sobre la membrana de células individuales; alternativamente, se pueden emplear técnicas de ELISPOT. Sin embargo todas estas técnicas, al inhibir o limitar la secreción de las citocinas, alteran la red de comunicación celular, distorsionando la imagen que captamos del funcionamiento del sistema inmunológico. Con el fin de poder disponer en un momento concreto de información sobre la respuesta inmunológica, frente a estímulos específicos o inespecíficos y con la mínima distorsión, hemos desarrollado un nuevo método para evaluarla. Éste proporciona información sobre las células respondedoras y, simultáneamente, permite determinar cuantitativamente la respuesta de éstas en relación con las tasas secretadas de múltiples citocinas u otras proteínas solubles. Para poder identificar específicamente aquellas células que activamente secretan citocinas, nos decidimos por evaluar la expresión de TNF-α como el marcador específico universal, ya que es una de las citocinas más ubicuas (expresada en múltiples tipos celulares incluidas las células del sistema inmunológico productoras de citocinas) y de liberación más temprana tras la activación celular. Esta citocina se expresa como proteína transmembrana, siendo necesaria para su liberación la acción proteolítica de una metaloproteasa de membrana, TACE (TNF-α converting enzyme). Para la detección de las células productoras de TNF-α indujimos 250

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una inhibición específica de la acción de este enzima, lo que ocasiona la acumulación progresiva de TNF-α en la membrana plasmática. El inhibidor sintético utilizado no afecta a la liberación del resto de citocinas y la dosis empleada aún permite que la secreción varíe entre un 5% y un 10% del total de TNF-α producido por las células estimuladas. Este hecho, unido a que los análisis pueden realizarse en muestras de sangre total —conservando los componentes autólogos celulares y séricos—, permite mantener la red natural de interacciones entre células y citocinas, a la vez que dota a este método de gran sencillez y rapidez. Para identificar las células que expresan TNF-α se utiliza un anticuerpo monoclonal específico frente al mismo, conjugado con un fluorocromo muy sensible (ficoeritrina), que será detectado mediante citometría de flujo. Esta técnica, junto con la utilización de anticuerpos monoclonales específicos que permiten la identificación de distintas subpoblaciones celulares, facilita la creación de espacios multidimensionales dónde distintos tipos celulares ocupen diferentes posiciones, lo que permite identificar y caracterizar individualmente los subtipos celulares exactos que secretan activamente citocinas. Al mismo tiempo, y en la misma medición, podemos cuantificar las citocinas secretadas mediante un novedoso sistema de inmunoensayo en suspensión. Esta técnica de inmunoensayo utiliza como sustrato de captura específico para cada citocina una población diferente de microesferas fluorescentes, diferenciables entre sí por su emisión de luz roja. Las características de emisión de luz de estas microesferas, en otra longitud de onda (FL2), varían según la cantidad de citocina capturada e identificada por un conjunto de segundos anticuerpos —técnica de sándwich— que incluye reactivos específicos de cada citocina conjugados con un mismo fluorocromo-ficoeritrina. Mediante comparación con curvas de calibrado basadas en la medición de cantidades conocidas de cada citocina en forma soluble podemos determinar su concentración exacta. Al ser los distintos tipos de microesferas, específicas para cada citocina, perfectamente distinguibles entre sí (en función de la fluorescencia roja intrínseca de cada una) y de las células (por su tamaño) podemos realizar el análisis simultáneo de las subpoblaciones celulares que producen citocinas, y la cuantificación de múltiples citocinas secretadas al medio en una única medición. La especificidad y sensibilidad de este sistema de análisis se ha probado en muestras de volumen pequeño —tan sólo 10-25 µl— de sangre periférica, activadas in vitro con diferentes estímulos, observándose patrones diferentes de activación celular y secreción de citocinas según el estímulo utilizado. El lipopolisacárido, una endotoxina bacteriana, provoca la secreción de citocinas de patrón inflamatorio por parte de los monocitos, con concentraciones superiores a 3.000 pg/ml, tanto de interleucina (IL)1β como para la IL8 e IL6. Por otra parte, un estímulo genérico de linfocitos T (PMA e ionomicina), nos permitió cuantificar el número absoluto de linfocitos T activados y detectar un patrón de secreción predominante de tipo Th1: Interferón-γ (IFN-γ) e IL2. Ambos estímulos, muy genéricos, provocaban activaciones superiores a un 50% de todas las células, ya fueran monocitos o linfocitos T, asociados a la secreción de grandes cantidades de citocinas. Al emplear estímulos más específicos de una Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:249-252

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subpoblación celular concreta, como lisados de citomegalovirus, comprobamos que en individuos seropositivos (que han estado en contacto con el virus en algún momento de su vida) en los que existen linfocitos T circulantes de memoria específicos de citomegalovirus, en muy baja frecuencia (<1%), esta nueva técnica permitía detectar el pequeño porcentaje de células activadas a la vez que cuantificar la producción de IFN-γ e IL6. La respuesta observada en individuos con serología para CMV positiva fue constantemente superior a la encontrada en individuos seronegativos, en los que el sistema inmunológico no ha contactado o respondido nunca frente a tal virus. Estos hallazgos corroboran la alta sensibilidad y especificidad del método. Las aplicaciones que este nuevo método de evaluación funcional de la respuesta inmunológica pueda tener en un futuro es muy amplia. Comprende entre otras la posibilidad de evaluar la respuesta inmunológica específica frente a agentes infecciosos, células tumorales y alérgenos concretos. Actualmente, se está investigando su posible utilidad en la monitorización de la respuesta inmunológica frente a vacunas tanto en modelos animales (ratones) como en estudios piloto de vacunación antitumoral.

Bibliografía recomendada • Arai KI, Lee F, Miyajima A, Miyatake S, Arai N, and Yokota, T. Cytokines coordinators of immune and inflammatory responses. Annu Rev Biochem.1990; 59:783-836. • Debets R, Savelkoul HF. Cytokine antagonists and their potential therapeutic use. Immunol Today, 1994; 15:455-8. • Prussin C, Metcalfe DD. Detection of intracytoplasmic cytokine using flow cytometry and directly conjugated anti-cytokine antibodies. J Immunol Methods. 1995;188:117-28. • Manz R, Assenmacher M, Pflüger E, Miltenyi S, and Radbruch A. Analysis and sorting of live cells according to secreted molecules, relocated to a cell-surface affinity matrix. Proc Natl Acad Sci USA, 1995; 92:1921-5. • Rodríguez Caballero A, García Montero AC, Bueno C, Almeida J, Orfao A. Simultaneous identification of activated cells and the quantitative evaluation of proteins released during activation. Cytometry, 2002;(suplemento 11):39.

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector. 1 ■

Walzem RL, et al. Whey components: millennia of evolution create functionalities for mammalian nutrition: what we know and what we may be overlooking. Crit Rev Food Sci Nutr 2002; 42:353-375 La leche debió aparecer como consecuencia de la evolución y la presión selectiva para alimentar a las crías de los mamíferos. Los autores (College Station, Texas) profundizan en este artículo sobre un alimento complejo que, además de aportar nutrientes esenciales, posee componentes que interactúan con la fisiología y metabolismo del intestino. La humilde, amable y eterna leche, algo más que un alimento... 2 ■

Goyal, et al. Economic and health consequences of selling a kidney in India. JAMA 2002; 288: 1589-1593 El trasplante de riñón no sólo alarga la vida sino que mejora su calidad en los pacientes con insuficiencia renal. En el mundo occidental la gran mayoría de los riñones trasplantados proceden de la donación altruista por familiares de fallecidos en accidentes. En la India, donde no hay un programa de diálisis financiado con fondos públicos, ni un programa de trasplantes, la mayoría de los riñones que se implantan proceden de donantes vivos, y un número significativo son comprados. Los autores de este artículo (tres hindúes trabajando respectivamente en Filadelfia, San Diego y Ohio, y un norteamericano en San Diego) comunican que el 96% de las 305 personas que habían vendido un riñón, a un precio medio de 1.070 dólares americanos, lo hicieron para pagar deudas. Pero, el 86% de todos ellos sufrieron tras la nefrectomía un significativo deterioro en su salud, y los ingresos en sus familias se redujeron en una tercera parte. Pan para hoy y hambre, más hambre, para mañana... 3 ■

Croll DA, et al. Only male fin whales sing loud songs. Nature 2002; 417: 809 Las vocalizaciones que emiten las ballenas poseen un interés más allá de lo meramente acústico. En este artículo, los autores (de Santa Cruz y San Francisco en California, Ithaca en Nueva York y La Paz en México) demuestran que sólo los machos de la Balaenoptera physaArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:257-260

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Doce artículos para recordar

lus producen sonidos vocales que, por su baja frecuencia, son óptimos para comunicarse a grandes distancias en aguas profundas. Tales sonidos sirven para orientar y atraer a las hembras desde muy lejos. Pero, entre el guirigay de ruidos que el hombre produce en la mar (sonares, motores de barcos, prospecciones e investigaciones en los océanos, etcétera) muchos poseen la misma frecuencia (15-30 Hz) e intensidad (184-186 dB) que los emitidos por aquellos machos. No sorprende, por tanto, que ello desoriente a las hembras y, al impedir su aproximación, reduzca el número de ejemplares de esta y otras especies de ballenas. 4 ■

Jiang Y, et al. Pluripotency of mesenchimal stem cells derived from adult marrow. Nature 2002; 418:41-49 Tradicionalmente se ha considerado que las células madre presentes en la mayoría de los tejidos adultos (sistema nervioso, médula ósea, hígado, intestino, etcétera) son específicas de cada uno de ellos y carecen de la pluripotencialidad de las células madre embrionarias. Sin embargo, los autores de este artículo (investigadores de distintos departamentos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota) comunican que han identificado en cultivos de células mesenquimales de médula ósea humana, un tipo de célula adulta multipotencial capaz de diferenciarse bajo determinadas condiciones en células de las tres capas germinales. ¿El trasplante alogénico de esas células permitirá, en un futuro no muy lejano, el tratamiento de enfermedades congénitas o degenerativas? 5 ■

Aubry et al. Sixty-three cases of Mycobacterium marinum infection. Arch Intern Med 2002; 162:1746-1752 El Mycobacterium marinum, patógeno en muchas especies de peces tanto marinos como de agua dulce, puede causar en humanos una infección cutánea y a veces generalizada, potencialmente grave. Los autores, del Hospital de La Pitié-Salpêtrière de París, comunican 63 casos de infección por esta micobacteria en personas y sugieren que esta etiología deberá ser tenida cada vez más en cuenta por la proliferación de aficionados a los acuarios. 6 ■

Auricchio A, et al. Non invasive gene transfer to the lung for systemic delivery of therapeutic proteins. J Cin Invest 2002; 110:499-504 El pulmón, por su gran superficie interna, rica red de capilares y fácil accesibilidad, puede ser utilizado como depósito para la liberación de proteínas tanto in situ como de forma sistémica. Los autores, investigadores de Filadelfia, han desarrollado un modelo de vector basado en partículas relacionadas con adenovirus para vehiculizar hacia el pulmón genes codificadores de proteínas como eritropoyetina o el factor IX de la coagulación. La administración de tales vectores a ratones por vía nasal, dio lugar a la secreción mantenida de esas proteínas desde los pulmones a la circulación sanguínea. Tal vez este inocuo método de transferencia de genes abra una vía terapéutica que permita corregir en humanos el déficit de ciertas proteínas esenciales.

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Manson JE, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002; 347:716-725 Si está bien demostrada la eficacia de la actividad física para la prevención de enfermedades cardiovasculares, no está tan comprobada la utilidad del caminar. Los autores, de distintos centros de EE.UU., comunican en este artículo los resultados de un estudio prospectivo llevado a cabo sobre 73.743 mujeres de edades comprendidas entre 50 y 79 años. Tanto el ejercicio físico intenso como el sencillo caminar durante al menos treinta minutos cada día, se acompañaron de un significativa disminución no sólo de crisis coronarias sino de eventos cardiovasculares en general, independientemente de la edad, grupo étnico e índice de masa corporal. Por el contrario, la sedestación prolongada se asoció a un incremento significativo en el riesgo de crisis cardiovasculares. Parafraseando a aquel cómico, ¿podríamos aconsejar: “menos coche y más caminar”? 8 ■

Teng YD, et al. Functional recovery following traumatic spinal cord injury mediated by a unique polymer scaffold seeded with neural stem cells. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:3024-3029 Las lesiones traumáticas de la médula espinal llevan a un mayor o menor grado de dependencia cada año a varios miles de personas, muchas de ellas jóvenes. Hasta la fecha, los intentos terapéuticos para remediar tal problema han dado pobres resultados. En este artículo, los autores, de Boston y Cambridge (Massachusetts, EE.UU.), comunican sus resultados con un modelo original. En ratas sometidas a hemisección medular implantaron un soporte construido con un polímero sintético de ácido poliláctico-poliglicólico y polilisina, y “sembrado” con células madre neurales. Consiguieron así una significativa y prolongada mejoría funcional frente a los casos control. Tras tantos esfuerzos infructuosos, muy probablemente sea ésa la vía a seguir. 9 ■

Regar E, et al. Angiographic findings of the multicenter randomyzed study with the sirulimus-eluting Bx velocity balloon-expandable stent (RAVEL). Circulation 2002; 106:1949-1956 La principal limitación que plantea la implantación de tutores expandibles (“stents”) en las arterias coronarias es la reestenosis, en especial cuando se ponen en vasos finos. El sirulimus o rapamicina (un antibiótico macrólido denominado así porque el actinomiceto que lo origina fue hallado en Rapa Nui o Isla de Pascua) posee una notable acción inmunosupresora, por lo que es utilizado para evitar el rechazo en el trasplante renal. Los autores de este estudio (realizado en hospitales de Holanda, Bélgica, Francia, Italia y Brasil) comprueban que ninguna de las endoprótesis coronarias recubiertas con sirulimus implantadas en 120 pacientes se reestenosaron al cabo de seis meses, incluso en las coronarias más finas. Alargar la vida efectiva de esas endoprótesis significará, sin duda, evitar intervenciones y mejorar el pronóstico de los enfermos coronarios. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:257-260

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Goff SA, et al. A draft sequence of the rice genome (Oryza sativa L. ssp. japonica). Science 2002; 296:92-100 Si los cereales representan más del 60% de toda la producción agrícola mundial, el arroz, con más de 500 millones de toneladas cosechadas anualmente, aporta más de la mitad de las calorías alimenticias en un tercio de la población mundial. La nutrición y la salud de cientos de millones de personas dependen de ese cereal. En este número de Science se publican las secuencias genómicas de las dos variedades de arroz más abundantes: la “japonica” (artículo citado) y la “indica” (páginas 79-92). Sin duda, estudiar la correlación entre genes específicos y las características por ellos codificadas, permitirá obtener semillas más resistentes y productivas. De los 55 autores que firman el artículo citado, 28 pertenecen a un Instituto privado que se reservó el derecho de no facilitar sus datos al GenBank en el momento de la publicación. Ello da lugar a un enjundioso editorial (página 13). 11 ■ Sharpless NE, et al. p53: Good cop/ Bad cop. Cell 2002; 110:9-12 Continuamente, desde el nacimiento hasta la muerte, el ADN de nuestras células está sometido a un daño fisiológico o endógeno (causado por cada división celular) y al agravio que representan las radiaciones ionizantes, numerosos agentes químicos con acción mutagénica y ciertos virus con capacidad oncogénica. Si el ADN dañado por tantas vías no fuera reparado de forma continua, la probabilidad de sufrir tumores sería mucho mayor de lo que es. La activación del factor de transcripción p53, el denominado “guardián del genoma”, aviva todo un sistema de expresión genética que bloquea la proliferación de las células alteradas. Pero, simultáneamente, ese factor puede en determinadas circunstancias alterar la homeostasis general del organismo. Los autores, del Instituto Dana-Farber y el Departamento de Genética de la Facultad de Medicina de Harvard, revisan en este conciso artículo las vías por las que el p53 puede ser, a la vez, “un policía bueno y un policía malo”. 12 ■

Maron BJ, et al. Clinical profile and spectrum of commotio cordis. JAMA 2002; 287:1142-1146 Los traumatismos sobre el tórax, aunque no lleguen a causar fracturas y ningún cuerpo extraño penetre en él, pueden causar una muerte súbita e inmediata. Tanto en actividades laborales de riesgo, como deportivas (por el impacto sobre el pecho de bolas o pelotas rígidas, bastones de madera, golpes de kárate, codazos, etcétera) puede producirse conmoción cardíaca. Los autores (de Minneapolis, Boston y Washington) revisan en este artículo 128 casos confirmados de esta entidad, el 95% de ellos varones y el 78% menores de 18 años. De los 128, fallecieron 107. Sólo el diagnóstico precoz y la rápida instauración de medidas de reanimación cardiopulmonar y desfibrilación ventricular, permitió que 21 deportistas sobrevivieran al accidente.

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Relato corto

Echar las cartas Mailing the Letters ■ Mario Benedetti 1 Querida muchacha: No te extrañe que te llame así. A pesar de los años transcurridos, para mí seguís siendo la muchacha de entonces, la que atravesaba la Plaza de lunes a viernes, a las siete menos cuarto, cosechando las lúbricas miradas de los varones de la tarde. Todos te quitábamos con la imaginación el vestido floreado, aunque cada uno se quedaba con una revelación distinta. Nunca dejaré de agradecerle al doctor Anselmi la noche en que nos presentó en el café Gloria y luego se fue discretamente, dejándonos por primera vez a solas con nuestro mutuo asombro. Y allí empezó todo. Tres meses después tuve el privilegio de quitarte el vestido floreado (eran otras flores, claro) y encontré que superabas en mucho los prodigios de la intuición. Por suerte no eras perfecta, pero tu imperfección le otorgaba un signo irrepetible a mi enamoramiento. Te preguntarás por qué te cuento todo esto que sabés de memoria, por qué rememoro el origen de los tiempos, o sea de nuestro tiempo. Tal vez porque estoy solo frente al mar y evocarte es una forma de sobrellevar la soledad. Las golondrinas, veloces como nunca, pasan y repasan el aire en su estreno de la primavera, y a mi vez yo, lento como siempre, paso y repaso mis inviernos. No sé por qué miro las várices azules de mis tobillos, flacos y cansados, y admito lo que fui y también lo que quise ser y nunca fui. En cada invierno pasado está tu imagen, ese retrato encuadrado que me espera en la pared del fondo de mi estudio. Y de la colección de inviernos surge nítido aquel en que me dijiste: no va más. 2 Querida Andrea: Hoy supe, por tu amiga Natalia, que te casaste por segunda vez y que aparentemente sos feliz. Te conozco lo suficiente como para decirte que sos merecedora de una felicidad cualEl autor es escritor uruguayo. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:253-256

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Echar las cartas

quiera, pero soy lo bastante honesto como para declararte que esta bienaventuranza tuya no me deja contento, ya que por supuesto habría preferido que la tuvieras conmigo. ¿Por qué no fuiste feliz en nuestro quinquenio de convivencia? Es cierto que discutíamos con frecuencia, pero eso ocurría porque éramos (y somos) muy distintos. Para mí esa desemejanza era un atractivo más, ya que es sabido que las parejas que son (valga la redundancia) demasiado parejas, se aburren como ostras. Por otra parte, aunque muchas veces te dije en broma que yo era fiel pero no fanático, la verdad es que nunca te engañé. Una vez estuve a punto, pero en mi corazón (perdoná la cursilería) sólo había sitio para vos. ¿También me fuiste leal? ¿Había en tu corazón una celdilla para mí y otra que estaba disponible? No puedo saberlo. Al menos me consta que sólo reiniciaste tu vida en pareja dos años después de nuestro punto y aparte. ¿O fue punto final? ¿Qué tal es tu marido? No. Mejor no me lo cuentes. El infarto por celos nunca es benigno. Ojalá lo disfrutes y te disfrute. Al menos ya tenés experiencia de cuáles son los parámetros de la parábola sexual, dónde están los límites y dónde las fronteras. Seré curioso. ¿En alguna ocasión reservaste un silencio para rememorar nuestra antigua amalgama, que lamentablemente, todavía no sé bien por qué (y aquí viene bien la nomenclatura futbolística) perdió el invicto? Pasará el tiempo. En el futuro habrá otras primaveras, otras golondrinas reanudarán su vértido, pero yo soy tozudo en mis evocaciones y puede asegurarte que no te olvidaré. Tengo ganas de mandarte un abrazo. Pero no te lo mando, de bueno que soy, sólo para que no tengas problemas si te pillan esta epístola a los tesalonicenses. 3 Querida Andrea: No te alarmes. Esta carta sólo será un parte de viaje. Hace cuatro días que llegué a París, movido por asuntos profesionales. Agosto no es el mejor mes para apreciar monumentos. Tampoco para reencontrar a alguno que otro amigo parisiense. ¿Te acordás de Claude Morcau? No bien llegué, llamé a su teléfono. Me atendió su nuera. “¿Claude? Murió en noviembre”. Balbuceé un breve pésame y me metí en el Cafe de la Paix, donde tantas veces nos habíamos encontrado. Recuerdo que aun la última vez que estuve con él no había asimilado su viudez. Tenía dos hijos, que lo cuidaban y casi lo mimaban, pero no era lo mismo. Años atrás yo había conocido a Angelines, una asturiana que escribía cuentos, por cierto bastante buenos, y realmente era muy querible. ¿Te acordás de Odile? Bueno, se casó con un nigeriano bien oscurito y se fueron a vivir a Canadá. Al parecer, ambos se han especializado en informática, y están trabajando y ganando bien. Me chimentan, además, que Odile está embarazada y que ambos hacen conjeturas, con explicable curiosidad, sobre cuál será el color del primogénito. Ah, como corresponde, estuve en el Louvre ¿y sabés con qué me encontré? Con que la sonrisa de la Gioconda es igualita a la tuya. Al menos, a la que desplegabas en épocas idílicas. 254

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Mario Benedetti

4 Me parece sensato que me hayas enviado el número de tu casilla de correo. De todos modos, el tema de la carta de hoy no iba a despertar ninguna suspicacia. ¿Sabés por qué? Porque me casé. Sí, aunque te cueste creerlo, yo también he desembocado en mis segundas nupcias. Así que, por las dudas, te mando aquí mi número de casilla: 14043. Ahora bien, hoy me he dado cuenta de que hace casi un año que no te escribo. Te aseguro que la demora no tiene que ver con mi nuevo estado. Simplemente, se me fueron acumulando las tareas y los problemas. Y no sólo no te he escrito a vos, sino tampoco a ninguno de mis habituales interlocutores postales. Mi despacho de abogado se ha llenado de papeles, documentos, comprobantes burocráticos, copias fotostáticas, códigos, y otras menudencias. Me he pasado la vida en juzgados, palacios de justicia, tribunales, audiencias, etcétera. También la boda me ha reducido el tiempo disponible. Conseguir una vivienda más adecuada, familiarizarme con mis nuevos suegros y sus manías, repartirnos con Patricia, mi nueva mujer, las responsabilidades cotidianas, todo ello me ha hecho trasnochar y hasta provocado insomnios, calamidad ésta que nunca antes había padecido. Patricia es tolerante y afectuosa. Es un vínculo bastante distinto del que mantuve contigo. Menos apasionado, más tranquilo y estable, y sin embargo llevadero. Te diré cómo la conocí. Un viernes apareció en mi despacho (ella también es abogada) acompañada de un veterano cargado de problemas: familiares, comerciales, inmobiliarios, administrativos. Eran tantos y aparentemente tan complejos, que les pedí me dejaran todo aquel papeleo para estudiarlo con la debida atención y que volvieran a verme dentro de una semana. Aquel lío era impresionante pero no de difícil solución, de manera que el viernes siguiente, cuando volvió Patricia, sola, sin su cliente, le expuse mi opinión y ella quedó asombrada. Quizá por ello simpatizamos y quedamos en almorzar el próximo martes. Fue el primer de una serie de almuerzos y cenas y todo siguió su curso. La verdad es que yo ya estaba un poco aburrido de mi vida de asceta, sobre todo considerando que, como vos bien sabés, nunca tuve vocación de misántropo. Ella también estaba disponible. Era soltera y el exceso de trabajo profesional no le impedía apreciar que los años iban pasando con su ritmo inexorable. O sea: que tal para cual. Ya llevamos cinco meses de convivencia y aparentemente todo va bien. El mes pasado nos tomamos quince días de vacaciones y nos fuimos a Piriápolis, donde casi te diría que empezamos verdaderamente a conocernos, a ponernos al día con nuestras respectivas biografías (por las dudas no le conté la etapa nuestra), que por cierto no eran demasiado espectaculares. Así pues, ésta es la historia. La verdad es que me siento bien. El tiempo sigue pasando y no hay pesadumbre ni tortura. Ojalá que a vos también te rueden bien las cosas. Cuando puedas, mandame noticias. Como ésta va a la casilla de correos, ahora sí te puedo enviar un abrazo, con viejo y nuevo afecto. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:253-256

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Echar las cartas

5 Querida Andrea: No sé por qué, pero hoy me dio por extrañarte, por echar de menos tu presencia. Será tal vez porque el primer amor le deja a uno más huellas que ningún otro. Lo cierto es que estaba en la cama, junto a Patricia plácidamente dormida, y de pronto rememoré otra noche del pasado, junto a vos, plácidamente dormida, y sentí una aguda nostalgia de aquel sosiego de anteayer. Alguien dijo que el olvido está lleno de memoria, pero también es cierto que la memoria no se rinde. Dos por tres suenan como campanitas en el ritmo cardíaco y una escena se hace presente en la conciencia como en una pantalla de televisión. Y aquel cuerpo que las manos casi habían olvidado vuelve a surgir como un destello hasta que otra vez suenan las campanitas y el destello se apaga. ¿Te ocurre a veces algo así? ¿O será que me estoy volviendo un poco loco? Puede ser. Mientras tanto este probable loco te envía un invulnerable abrazo. 6 Querida Andrea: Antes que nada, eufórico como estoy, me siento obligado a trascribir tu cartita: “Yo también estoy loca. Yo también sueño contigo, dormida y despierta. Yo también oigo campanitas. Yo también añoro, no sólo tus manos en mi cuerpo, sino también mis manos en el tuyo. No voy a dejar a mi marido, porque es bueno y lo quiero, pero quiero encontrarme contigo, con o sin campanitas, pero estar contigo. ¿Puede ser?”. Es claro que puede ser, mujer primera. Tampoco pienso dejar a Patricia, la verdad es que la quiero. Pero la otra poderosa verdad es que necesito estar contigo. Tengo la impresión de que vos y yo, que no funcionamos demasiado bien como marido y mujer, sí funcionaremos espléndidamente como amantes. ¿Recordás aquello de “fiel pero no fanático”? Hasta el viernes, muchacha, en el café de siempre.

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Crítica

Billy Wilder: un teutón genial que conquistó Hollywood Billy Wilder: a Brilliant Teuton who Conquered Hollywood ■ Juan Pando La mala salud de hierro de Billy Wilder le jugó su última y definitiva mala pasada el 28 de marzo de este año. Una neumonía acabó a los 95 años con la vida del genial realizador en su hogar de Beverly Hills, acompañado por la entrañable Audrey, su segunda esposa, la mujer que compartió con él los éxitos y amarguras de los últimos 52 años. Un entierro íntimo, como él deseaba, puso punto final a la leyenda del cineasta que ha dirigido más clásicos del cine, el único que sumó 21 candidaturas a los Oscar, y que ganó seis en su triple actividad como productor (uno), director (dos) y guionista (tres). Esa media docena de estatuillas, que conservaba en una vitrina del salón de casa y que Audrey donó en septiembre a la Academia de Ciencias y Artes Cinematográficas de Hollywood que se las había concedido, dejan clara la trayectoria profesional de Wilder. Primero, y ante todo, fue un guionista, un hombre que inventaba historias para llevarlas a la pantalla. Luego, tuvo que hacerse director para que otros no destrozaran lo que él había escrito. El último paso fue convertirse en productor de sus obras para poder asegurarse el derecho a supervisar el montaje del material filmado, control último del proceso. “Escribir es un sufrimiento, es el sudor, es un trabajo agotador”, explicó. “Pero si tienes un buen guión y buenos actores, la dirección es un verdadero placer. Escribir un guión es como hacerle la cama a alguien, y luego ese otro llega, se mete dentro y a ti lo único que te queda es volverte a casa. Todo verdadero creador en el cine, ya sea operador, guionista o incluso productor debe tener por ambición última dirigir”. Este origen literario provocó que muchas veces sus cintas brillaran más por sus argumentos y diálogos que por la fuerza visual de sus imágenes, por lo general modestas. Esto no quiere decir que sus películas se redujeran a una consecución de textos recitados. Basta recordar el momento de ”La tentación vive arriba” en el que la falda de una sensual Marilyn Monroe vuela aventada por la corriente de una rejilla de ventilación del metro desEl autor es Periodista y Escritor especializado en información cinematográfica. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:261-265

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nudando sus maravillosas piernas —una escena que es ya uno de los símbolos de la cultura popular del siglo XX—, para comprobar lo que Wilder podía hacer con la cámara cuando se lo proponía. Pero ese no era su estilo, él prefería que los elementos visuales no distrajeran la atención del público de lo que consideraba lo esencial: la historia. “Detesto la innovación de pacotilla”, argumentaba. “No puedo estar de acuerdo con la gente que hace trucos insensatos para ‘épater le bourgeois’. Una película es una historia que cuentas, una atmósfera que creas, y si introduces elementos raros que llaman la atención, destruyes la narración. Debe olvidarse que hay un director y un director de fotografía, debe fluir de modo natural”. Opiniones que convirtieron su obra en diana de no pocos críticos, sobre todo según los gustos dominantes se iban aproximando a un tipo de cine que sólo busca sorprender con la acción y los efectos especiales. Billy Wilder, en contra de lo que podría pensarse desde la perspectiva actual, no fue nunca, ni mucho menos, un cineasta intelectual, para minorías. La gran sorpresa que se llevaron los productores de la Paramount, cuando le dejaron debutar como director, fue que lo hiciera con una comedia, “El mayor y la menor” (1942), protagonizada por estrellas tan populares como Ginger Rogers —que acababa de ganar el Oscar a la mejor actriz por “Espejismo de amor”—, y Ray Milland. Ellos esperaban una obra de tesis que nadie iría a ver, y aquel guionista menudo, centroeuropeo, les dio un éxito de taquilla. El día antes de iniciar el largometraje que cambió su vida, Wilder se encontró en un restaurante a su compatriota Ernst Lubitsch, y le dijo muy apurado: “Mañana empiezo a rodar mi primera película, tengo un ataque de nervios y no creo que pueda dormir. ¿Te acuerdas de tu primer día?”. Y entonces el genio austriaco de la comedia, al que consideraba su maestro y para el que había escrito poco antes “Ninotchka” y “La octava mujer de Barbazul”, le respondió: “Recuerdo todos los días. Nunca he conseguido dormir cuando empiezo una nueva película”. Con este consuelo se fue a casa aquella noche de tribulación. A la mañana siguiente, se pasaron por el plató, para desearle suerte, algunos de los colosos del séptimo arte, en activo por entonces. El propio Lubitsch, Preston Sturges (“Los viajes de Sullivan”), Michael Curtiz (“Casablanca”), William Wyler (“Los mejores años de nuestra vida”) y George Stevens (“Raíces profundas”), entre otros. En su discreto despacho, al que acudió cada mañana para seguir escribiendo y preparando proyectos casi hasta su muerte, aunque consumió sus últimos veintiún años de vida en un penoso paro forzoso, hubo siempre un cartel que decía: “¿Cómo lo habría hecho Lubitsch?”. El afán por controlar sus películas hasta el menor detalle -trabajaba con cronómetro en mano-, imprimió un sello a los rodajes de Wilder, no siempre fácil de digerir por sus colaboradores. El escritor Raymond Chandler, que escribió con él “Perdición”, confesó: “Ha sido una experiencia agónica, que probablemente ha acortado mi vida”. El coguionista de “Sabrina”, Ernest Lehman, sufrió una crisis nerviosa, y el protagonista de “La vida privada de Sherlock Holmes”, Robert Stephens, marido de Maggie Smith, intentó suicidarse. “Es ese tipo de alemán prusiano con fusta”, remató Humphrey Bogart. 262

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La obsesión laboral del cineasta, que llegó a fumar cuatro cajetillas al día, encontró la horma de su zapato en Marilyn Monroe, a la que dirigió en “La tentación vive arriba” y “Con faldas y a lo loco”. La imprevisible sex symbol rubia le hizo la existencia imposible con sus retrasos y su problema para memorizar sus líneas, lo que obligaba a repetir su toma una y otra vez. “Sobre la impuntualidad de Marilyn Monroe”, reconoció, “debo decir que tengo una tía en Viena que estaría en el plató cada mañana a las seis y sería capaz de recitar los diálogos incluso al revés. Pero ¿quién querría verla?”. “Los mandamientos del cine son diez”, aseguraba, “pero me callo nueve, porque todos se resumen en uno: no aburrirás a tu prójimo”. Un principio que en su caso no afectó a la calidad ni la seriedad de sus obras. “Todas mis películas tienen mensaje”, añadía, “pero, como si fuera una medicina, lo cubro de chocolate. Así todo el mundo se lo traga contento”. Ahondando en la mordacidad de sus guiones, William Holden, uno de sus actores predilectos, que ganó su único Oscar con la magnífica “Traidor en el infierno” (1953), remarcó: “En la cabeza de Wilder no hay ideas sino cuchillas de afeitar”. Un error tan generalizado como considerarlo director, cuando él siempre reivindicó su condición de guionista que dirigía, ha sido el creer que lo suyo fue sólo la comedia. Es cierto que en este género obtuvo sus éxitos más renombrados, pero no lo es menos que fue un creador de múltiples registros, que tocó desde el cine negro (“Perdición”), de suspense (“Testigo de cargo”) y espías (“Cinco tumbas al Cairo”), al melodrama (“El crepúsculo de los dioses”), las comedias románticas (“Sabrina”), el género biográfico (“El héroe solitario”) y hasta el musical (“El vals del emperador”). Su versatilidad artística se combinó con una rebeldía de espíritu que le llevó a reflejar en sus filmes el lado oscuro de su país de adopción, aunque suavizado por oportunos toques de humor. Sus personajes comparten grandezas y miserias con los espectadores, por lo que son todo menos modélicos. No le asustó, tampoco, aventurarse con los temas tabú como la homosexualidad (“Con faldas y a lo loco”), el adulterio (“La tentación vive arriba”), el alcoholismo (“Días sin huella”) y la pérdida de valores de una sociedad capaz de pagar cualquier precio por enriquecerse y triunfar (“El gran carnaval”). Con sus antecedentes es lógico que tuviera sus más y sus menos con el triste Código Hays de censura cinematográfica y con la infame Caza de Brujas que se ensañó con artistas, científicos —se llegó a perseguir la Teoría de la Relatividad de Einstein— e intelectuales durante los años más tensos de la Guerra Fría. La industria licorera, por ejemplo, ofreció cinco millones de dólares por destruir “Días sin huella”, quizá el mejor drama que se ha filmado sobre el alcoholismo, con el que ganó el Oscar Ray Milland, otro actor considerado un peso ligero, como Holden, que alcanzó el reconocimiento con Wilder. Una persecución que lo puso en una situación irónica, cuando él había llegado a Estados Unidos huyendo del horror nazi, sin mirar atrás, con lo puesto y sin saber casi inglés. “Lo de emigrar a Estados Unidos no fue idea mía, sino de Hitler”, ironizaba al tratar esa etapa de su vida. Hizo las maletas a finales de febrero de 1933, en cuanto el incendio del Reichtag —el Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:261-265

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parlamento alemán— dejó claro que ya no había marcha atrás. Willie, su hermano, dos años mayor que él, con el que nunca se llevó bien, vivía desde hacía tiempo en Nueva York, y su padre había muerto de un problema gástrico en 1928. Su madre, su abuela y su padrastro, al que nunca llegó a conocer, creyeron, en cambio, que estaban seguros porque vivían en Viena, y acabaron deportados en trenes para ganado al campo de exterminio de Auschwitz, donde perecieron en las cámaras de gas y sus cuerpos fueron incinerados en los hornos crematorios. Su único delito fue ser judíos, todos los amigos del director lo eran, o ser izquierdistas, a los que no esperaba mejor futuro en la nueva Alemania. La mayoría sólo hablaba alemán, les dio miedo ir a un país del que no sabían el idioma y cometieron el error de refugiarse en Viena o en Praga. Wilder había nacido el 22 de junio de 1906, en Sucha, actual Polonia, cuando esta localidad formaba parte aún del desaparecido Imperio Austro-Húngaro. Se crió en la capital austriaca, y a mediados de los años veinte se mudó al alocado Berlín de entreguerras, el que retrató la película “Cabaret”, donde sobrevivió como bailarín y, sobre todo, periodista, hasta que empezó a despuntar como guionista en la aún muy poderosa industria del cine germano. Entonces llegó Hitler, y como él hablaba bien francés, tomó el primer tren para París. Tenía 26 años y le acompañaba su novia de turno, Ella Hartwig, una morena parecida a Hedy Lamarr, hija de un rico industrial farmacéutico de Frankfurt. Wilder nunca fue un tipo muy agraciado, las malas lenguas sostienen, incluso, que Steven Spielberg se inspiró en su cara para darle un rostro a su entrañable E.T., pero tenía facilidad para hacer reír a las mujeres, y nunca le faltó la buena compañía femenina. Su primer guión lo vendió, precisamente, por un enredo de faldas, aunque no suyo, sino de la hija de su patrona en Berlín, a la que una noche pilló su prometido con otro hombre en la cama. El amante en fuga se coló desnudo y con la ropa bajo el brazo en la alcoba del atónito cineasta, pidiéndole ayuda y un calzador. Éste reconoció al instante al visitante como un tal Galitzenstein, presidente de Maxim Films, y a la vez que le daba el calzador, le ofreció uno de los guiones que llevaba meses intentando vender. El intruso se hizo el remolón, e intentó acordar una cita en su oficina. Los gritos del novio engañado arreciaban en el pasillo, y Wilder aprovechó la ocasión fingiéndose también enfadado, ante lo que el infeliz le compró el texto en el acto, por 500 marcos en efectivo. Durante los diez meses que pasó en Francia, aprovechó para codirigir con Alexandre Esway, en condiciones extremas de penuria, “Curvas peligrosas” (1933), drama social en clave de cinéma-vérité, que protagonizó una casi debutante Danielle Darrieux. No tardó mucho, no obstante, en vender un guión a la Columbia, y dar el ansiado salto a América. Desde crío había sentido pasión por Estados Unidos, lo mismo que su madre, que lo apodó Billie —que él luego cambió por Billy— en homenaje al mítico Buffalo Bill, aunque su nombre auténtico era Samuel. En Hollywood coincidió con otros profesionales del cine centroeuropeos que se habían refugiado en California. Una colonia de unas 1.500 personas que impuso un estilo nuevo a las películas americanas. Unos pocos alcanzaron la cima, como Fritz Lang, Peter Lorre —que 264

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compartió habitación con él—, Otto Preminger y Douglas Sirk. Todos directores, actores, productores y músicos, pero Wilder fue prácticamente el único que triunfó como guionista, escribiendo en un idioma que chapurreaba al llegar en 1934, y que aprendió escuchando crónicas deportivas en la radio, y ligando con las chicas. En 1936, se casó con Judith Coppicus, neoyorquina, cinco años menor que él, que tenía la gran ventaja de hablar francés y ser hija del jefe de la agencia Columbia Artists. Tuvieron una pareja de gemelos, pero el niño murió al poco de nacer, y sólo sobrevivió la niña, Victoria, madre, a su vez, de la única nieta del director, Julie, que le hizo bisabuelo. El matrimonio se divorció en 1947, después de una separación de varios años. Para entonces ya vivía con la cantante y actriz Audrey Young, a la que llevó al altar el 30 de junio de 1949, con la condición, que ella cumplió, de no tener hijos jamás. Junto a Audrey, aún a su lado en su lecho de muerte, halló el equilibrio sentimental y vivió lo mejor de su carrera. Ganó sus dos primeros Oscar, como director y guionista, por “Días sin huella” (1945), la cinta en cuyo rodaje se enamoraron, y por la que recibió, también, la Palma de Oro en la primera edición del Festival de Cannes. Obtuvo la tercera estatuilla por el guión de “El crepúsculo de los dioses” (1950), y completó la media docena como productor, director y guionista de “El apartamento” (1960), siendo la única persona que ha recibido tres Oscar la misma noche. Wilder, que se hizo estadounidense en 1939, escribió, no obstante, sus películas en tándem. Quizá por inseguridad con el inglés, que siempre habló con acento alemán, “mezcla entre el de Arnold Schwarzenegger y el arzobispo Desmond Tutu”, como solía bromear. De sus colaboradores, destacaron dos: Charles Brackett y I. A. L. Diamond. Con el primero escribió sus primeros filmes y compartió sus dos primeros Oscar como guionista. Con el segundo, autor del inolvidable “Nadie es perfecto” con el que acababa “Con faldas y a lo loco”, escribió las doce últimas, y compartió una estatuilla por “El apartamento”. El cineasta guardó siempre en su corazón una pena profunda: “Mis padres nunca me vieron triunfar. Lo siento muchísimo, porque habrían estado orgullosos de mi”. Tampoco sufrieron su triste declive. Justo después de cosechar su mayor éxito de taquilla con “Irma, la dulce”, tuvo un buen patinazo con “Bésame, tonto”, tachada de pecaminosa por la Legión de la Decencia. Los fracasos de sus últimas cintas, “Primera plana” (1974), “Fedora” (1978) y “Aquí un amigo” (1981), fueron su sentencia de muerte profesional, firmada con gusto por los muchos que llegaron a odiarlo en Hollywood. Era hipocondriaco, deportista y dandy —le indignó que Tom Cruise y el director Cameron Crowe llevaran vaqueros cuando le visitaron para ofrecerle un papel, que rechazó, en “Jerry Maguire”—. No pasó necesidades porque tenía una colección de arte muy valiosa, y la subasta de alguna de sus piezas, en 1989, le reportó 32,6 millones de dólares, mucho más de lo que ganó en el cine. Estuvo a punto de filmar “La lista de Schindler”, que hubiera sido su testamento artístico, pero Spielberg se le adelantó, y él repitió hasta su muerte que hubiera dado todos sus premios por hacer una película más. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:261-265

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En defensa del paternalismo médico. Reflexiones hechas veinte años después A Defence of Medical Paternalism. Deep Thoughts Made Twenty Years Later ■ Mark S. Komrad Han pasado casi veinte años desde que publiqué A defense of medical paternalism, en el Jounal of Medical Ethics, cuando era estudiante de medicina en la Universidad de Duke y becario en el The Hasting Center. Desde entonces, el artículo se ha publicado en numerosos libros de ética médica y ha llegado a convertirse en una referencia para la justificación ética de un tipo de paternalismo que se da en la práctica médica, cuyo único objetivo es la restauración de la autonomía del paciente. A lo largo de este tiempo, en Estados Unidos de América han tenido lugar muchos cambios en lo tocante a la práctica de la medicina, a lo que hay que sumar el hecho de que, ahora, yo tenga veinte años de experiencia como médico psiquiatra y mi perspectiva haya sido ahormada por mi responsabilidad como presidente del comité de ética clínica del hospital psiquiátrico donde trabajo. Desde la óptica de estos desarrollos históricos y mis experiencias he querido hacer, aquí, una reflexión sobre lo que escribí hace veinte años en mi artículo. Quizá, el cambio más importante registrado en la práctica médica norteamericana ha sido la aparición de un tercer elemento en la relación médico-paciente, me refiero a la medicina gestionada (managed care). Probablemente, la presencia de este tercer elemento sea más fuerte en mi especialidad, donde la cobertura de los enfermos ingresados es autorizada día a día, y la de los ambulatorios en bloques de seis u ocho consultas, por un representante de la aseguradora de medicina gestionada. El triángulo constituido por el paciente, el médico y la aseguradora es más fuerte que nunca, lo que trae a la memoria un constituyente particular del paternalismo: el de “protec-

El autor es Profesor Asociado de psiquiatría de la Universidad de Maryland y Psiquiatra Docente del Johns Hopkins Hospital, Sheppard Pratt Hospital de Towson (Maryland, EE.UU.); www.komrad.yourmd.com. La traducción es de José Luis Puerta López-Cózar. 266

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ción”. Casi todas las acciones provenientes de la medicina gestionada parecen ir directamente enfocadas a disminuir o amenazar la relación terapéutica, ya que persiguen acortar o minimizar dicha relación (en mi experiencia personal, nunca la medicina gestionada ha propiciado que un paciente reciba más tratamiento). Esta situación genera ansiedad a los pacientes e incluso a los médicos, y es a menudo antiterapéutica. En este sentido, se ha convertido en una obligación ética para el médico practicar el paternalismo protegiendo a sus pacientes de esta amenaza a la relación terapéutica. En términos prácticos, esto significa ahora una firme e, incluso, agresiva defensa de los pacientes al tener que dar una “justificación médica” (término en boga en la industria norteamericana de la medicina gestionada) a la aseguradora para prolongar un tratamiento. Además, por mor de esta protección paternalista, es crucial que este proceso administrativo, que provoca ansiedad, permanezca oculto para el paciente, quién implícitamente depende, ahora, más de las capacidades del médico como abogado que como clínico o cirujano. En pocas palabras, la obligación de defender al paciente frente a las aseguradoras de medicina gestionada que tratan de acortar el tratamiento, es un nuevo tipo de obligación inherente, actualmente, a las responsabilidades del paternalismo. Además, los médicos debemos hacer esto, de tal forma que causemos los mínimos problemas al paciente. El objetivo del paternalismo éticamente correcto, que persigue maximizar la autonomía del paciente a través del tratamiento y el proceso curativo, demanda del médico que trate de eliminar cualquier obstáculo a dicho proceso y busque el camino más diáfano para la recuperación del paciente. En mi trabajo como médico he elegido trabajar con los enfermos psiquiátricos más deteriorados, quizá, aquellos pacientes que dentro del sistema sanitario tienen más comprometida su autonomía (aunque están conscientes). Mi ejercicio profesional ha exigido un paternalismo decidido e, incluso, agresivo en casos como el internamiento y la administración de medicación contra la voluntad del paciente, o el confinamiento en habitaciones del hospital cerradas con llave. A pesar de esto, el objetivo central de estas intervenciones paternalistas es el restablecimiento de la autonomía, destruida por la enfermedad mental. A menudo, estos procedimientos provocan una sensación desagradable, aunque se hayan puesto en práctica con la idea de ser respetuoso. El concepto de paternalismo como forma de maximizar la autonomía, personalmente, me ha ayudado a utilizar estos medios, con el fin de alcanzar objetivos éticos importantes. A lo largo de mi carrera, en muchas ocasiones, los pacientes que se han recuperado me han agradecido la instauración de esas medidas paternalistas, que fueron cruciales en alguna medida para reinstaurar su salud mental y, por tanto, su autonomía. En este campo, el argumento ético de que el paternalismo maximiza la autonomía es crítico en los encuentros con los legisladores. Actualmente, existe un debate social acerca de cómo extender el tratamiento forzoso de los pacientes ingresados a los externos, ya que muchos enfermos psiquiátricos graves no cumplen el tratamiento ambulatorio, por lo que tienen recaídas, mermándose gran parte de su autonomía, y, a menudo, se convierten en un peligro para la comunidad, como han puesto de manifiesto algunos casos siniestros recienArs Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:266-268

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temente aireados por los medios de comunicación. Las buenas leyes se hacen sobre cimientos éticos sólidos. En mi opinión, el uso temporal del paternalismo, que persigue la maximización de la autonomía, es una base filosófica sólida sobre la cual se pueden construir leyes para el tratamiento forzoso de los enfermos psiquiátricos graves. Desde los tiempos de Hipócrates, los médicos han sido los encargados de conceptuar qué puede y qué debe ser la salud humana, de velar por ella, y de desarrollar la tecnología para eliminar la enfermedad y restablecer la salud. Nuestra ética profesional nos impone el deber de propiciar un ambiente seguro para aquéllos que son vulnerables por su condición de enfermos, mientras tiene lugar la curación. El paternalismo médico, cuyo único objetivo es el restablecimiento de la autonomía, es la estructura ética que puede favorecer un ambiente de seguridad y mantener a los individuos a salvo durante el delicado viaje de regreso a la salud.

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Partida de bautismo de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Baptism Certificate of Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) ■ José Luis Puerta Santiago Felipe Ramón y Cajal vio las primeras luces a las nueve de la noche del día primero de mayo de 1852 —hace ahora 150 años— en un pequeño pueblo llamado Petilla de Aragón, y que hoy sólo tiene censados 48 habitantes. Administrativamente, Petilla pertenece a Navarra, ya que a comienzos del siglo XIII esas tierras y su castillo vigía (el enclave tiene una altitud de 843 m) fueron cedidos por Aragón al reino de Navarra. Pero nuestro sabio, como él mismo reconocía, fue aragonés por estirpe, educación, carácter y, sobre todo, por sus años de infancia y juventud en tierras del Alto Aragón. Al día siguiente de su nacimiento, fue bautizado en la única iglesia parroquial con la que contaba y cuenta esta modesta villa, la de san Millán, y cuya partida bautismal —a modo de homenaje— reproducimos en las páginas siguientes. El niño Cajal abandonó a los dos años de edad Petilla de Aragón y creció en los pueblos aragoneses de Larrés, Luna, Valpalmas y Ayerbe, a los que la familia se trasladó siguiendo el continuo peregrinaje profesional del padre, Justo Ramón Casasús, quién a fuerza de un tesón inquebrantable y de llevar una vida más que austera logró su título de Doctor en Medicina y Cirugía en 1858. Conducta vital que ahormó, como el propio Nobel reconocería más tarde, su personalidad. La enseñanza secundaria llevó a Santiago Ramón y Cajal a Jaca y Huesca. Luego, en 1869, se trasladaría a Zaragoza donde prepararía su ingreso en la facultad de Medicina y cursaría toda la carrera. Como es lógico, por la temprana edad con la que se marchó de su pueblo natal, Cajal no guardaba recuerdo alguno de Petilla. Fue a finales del siglo XIX, momento en el que ya estaba consagrado como científico, cuando se animó a volver a su lugar de nacimiento y quedó estupefacto (en palabras suyas) “por la visita a uno de los pueblos más pobres y abandonados del alto Aragón”. A pesar del tiempo transcurrido, la observación sigue siendo válida. Por ello, en los actos conmemorativos del pasado mes de mayo, el alcalde de Petilla solicitó ayuda al Gobierno foral, ya que durante el último invierno, tan sólo vivieron allí ocho vecinos. Pero dejemos la historia aquí y pasemos a leer la partida bautismal de este petillés universal. Agradecemos al Dr. Antonio Martín Araguz las facilidades dadas para la reproducción de la partida bautismal de Santiago Ramón y Cajal. Ars Medica. Revista de Humanidades 2002; 2:269-272

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Dendra Medica / Ars Medica Vol 1 Num 2

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