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Ars Medica Revista de Humanidades

Volumen 2

Número 2

Noviembre 2003

Editorial La historia viva de la Sanidad José Luis Puerta

Artículos Psicología de la brujería Cecilio Paniagua

El humanismo del hombre de ciencia Pedro Laín Entralgo

La política de la publicación científica Peter A. Lawrence

La enfermedad como fracaso: la culpación de los pacientes Richard B. Gunderman

Cohesión farmacéutica: una necesidad Albino Navarro

Cannabis: ¿droga de abuso o medicina mágica? José Antonio Ramos

Artículo especial Noviembre 2003

Sanidad Hillary Rodham Clinton

Artículos breves Regeneración axónica en el sistema nervioso lesionado Almudena Ramón Cueto

Luces y sombras de 20 años de investigación en SIDA José Alcamí Pertejo

Vol. 2 N.º 2

Doce artículos para recordar

Págs. 157-317

Relato corto La señorita Robles

Luis Buñuel: la voz de la protesta

José Emilio Pacheco

Crítica Román Gubern

Miscelánea Reflexiones de un científico cuántico sobre el libre albedrío Rolf Tarrach

Los inventores de caminos Javier Ordónez

Patrocinan esta publicación:

Reflexiones sobre “La enfermedad como fracaso” Richard B. Gunderman

Arthur Guyton (1919-2003): un gigante de la Fisiología Javier S. Mazana

Reseña conmemorativa a propósito del bicentenario del inicio de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” (1803-1810), que dirigió el doctor Francisco Javier Balmis José Luis Puerta

Las Juntas de Vacuna, prolongación de la obra sanitaria de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” (1803-1810) Susana María Ramírez Martín


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Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) del Grupo Ars XXI de Comunicación, cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of Grupo Ars XXI de Comunicación, whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Coordinadora Editorial: Lola Díaz

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Juan Bestard Perelló, Lluís Cabero i Roura, Juan del Llano Señarís, José Ignacio Ferrando Morant, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Esperanza Guisado Moya, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, José Lázaro Sánchez, Leandro Plaza Celemín, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. • Apolonio Morales 13, local F • 28036 Madrid Correo electrónico: rhum@ArsXXI.com www.ArsXXI.com/HUMAN Suscripciones: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. • Paseo de Gracia 25, 3.º • 08007 Barcelona Correo electrónico: suscripciones@ArsXXI.com Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@ArsXXI.com

Tarifa de suscripción anual El precio de la suscripción anual para profesionales será de 36,00 € en España y de 46,04 € fuera de España El precio de la suscripción anual para instituciones será de 54,00 € en España y de 69,05 € fuera de España

Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. Paseo de Gracia 25, 3.º • 08007 Barcelona • Tel. (34) 932 721 750 • Fax (34) 934 881 193 Apolonio Morales 13, local F • 28036 Madrid • Tel. (34) 915 611 438 • Fax (34) 914 113 966

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sumario / contents

Editorial | Editorial 157

La historia viva de la Sanidad The Living History of Health Care José Luis Puerta

Artículos | Articles 160

Psicología de la brujería Witches and Psychology Cecilio Paniagua

172

El humanismo del hombre de ciencia Humanism of the Man of Science Pedro Laín Entralgo

181

La política de la publicación científica The Politics of Scientific Publication Peter A. Lawrence

189

La enfermedad como fracaso: la culpación de los pacientes Illness as Failure: Blaming Patients Richard B. Gunderman

199

Cohesión farmacéutica: una necesidad Pharmaceutical Cohesion: a Need Albino Navarro Izquierdo

210

Cannabis: ¿droga de abuso o medicina mágica Cannabis: Abuse Drug or Magical Medicine? José Antonio Ramos

Artículo especial | Special Article 227

Sanidad Health Care Hillary Rodham Clinton

Artículos breves | Brief Reports 239

Regeneración axónica en el sistema nervioso lesionado Axonal Regeneration in Damaged Nervous System Almudena Ramón Cueto

250

Luces y sombras de 20 años de investigación en SIDA Lights and Shadows of 20 Years of Research AIDS José Alcamí Pertejo


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sumario / contents (cont.)

Relato corto | Short Story 260

La señorita Robles Miss Robles José Emilio Pacheco

269 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 273

Luis Buñuel: la voz de la protesta Luis Buñuel: the Voice of Protest Román Gubern

Miscelánea | Miscellaneous 283

Reflexiones de un científico cuántico sobre el libre albedrío Reflections of a Quantic Scientist on Free Will Rolf Tarrach

289

Los inventores de caminos Inventors of Roads Javier Ordóñez

296

Reflexiones sobre “La enfermedad como fracaso” Reflections on “Disease as Failure” Richard B. Gunderman

302

Arthur Guyton (1919-2003): un gigante de la Fisiología Arthur Guyton (1919-2003): a Giant of Physiology Javier S. Mazana

307

Reseña conmemorativa a propósito del bicentenario del inicio de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” (1803-1810), que dirigió el doctor Francisco Javier Balmis Commemorative Review on the Bicentenary of the Onset of the “Royal Philantropic Expedition of the Vaccine” (1803-1810), Lead by Doctor Francisco Javier Balmis José Luis Puerta

314

Las Juntas de Vacuna, prolongación de la obra sanitaria de la “Real Expedición Filantrópia de la Vacuna” (1803-1810) The Vaccine Boards, prolongation of the Health Care Work of the “Royal Philantropic Vaccine Expedition” (1803-1810) Susana María Ramírez Martín


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Editorial

La historia viva de la Sanidad The Living History of Health Care ■ José Luis Puerta ■ William J. Clinton (Arkansas, 1946) fue elegido presidente de EE.UU. el dos de noviembre de 1992. Consciente de la recesión económica y la alta tasa de desempleo que padecía entonces su país, basó su campaña política en tres pilares: reforma de la sanidad, disminución de los impuestos para las clases medias y aumento para las clases acomodadas, y reducción de los gastos de defensa (que en aquel tiempo eran muy elevados por causa de la Guerra del Golfo iniciada por Bush). Su esposa, Hillary Rodham Clinton (Chicago, 1947), estudió en el Wellesley College de Massachusetts (un selecto colegio universitario, en el que solo aceptan mujeres con un acreditado rendimiento académico y se imparte un afamado programa de Humanidades), de donde pasó a la Universidad de Yale para licenciarse en Derecho (1973). En la actualidad, es senadora por Nueva York y acaba de publicar hace unos meses su último libro, Living History, que en español se ha impreso con el título Historia viva1. La obra, desde la perspectiva que aquí nos ocupa —y quizá también desde otras— tiene su interés porque fue ella la designada por el presidente Clinton (a las pocas semanas de llegar a la Casa Blanca) para conducir la prometida reforma de la sanidad. Ésta había sido apoyada a comienzos de los años noventa por otros destacados miembros del Partido Demócrata, como Harris Wofford, senador por el Estado de Pennsylvania, con su expresivo lema: “Si los criminales tienen derecho a un abogado, los trabajadores estadounidenses también tiene derecho a un médico”. Hoy, al igual que entonces, el nivel de cobertura sanitaria de la población estadounidense provoca vergüenza a propios y extraños. Más de 40 millones de individuos viven sin un seguro médico (figura 1). Si se atiende a la edad, los más perjudicados son los menores de 24 años, que suponen más del 45%; si se analizan los datos en virtud de la raza, los integrantes de esa lucubración de la Administración estadounidense que se conoce como “hispanic race” suponen el 35%; y si se miran las estadísticas desde la perspectiva de ser o no ciudadano de EE.UU., los que no lo son suman el 43%. No puede sorprender, por tanto, que la segunda causa de bancarrota personal o familiar se deba a los elevados costes de la asistencia sanitaria, especialmente, cuando acontecen enfermedades catastróficas (cáncer o accidentes graves). Todo esto es el resultado de un sistema de aseguramiento médico basado en la situación laboral de los individuos y no —como ocurre, por ejemplo, en España— en su condición de ciudadano2. 1 Clinton

HR. Historia viva. Barcelona: Editorial Planeta, 2003.

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La historia viva de la Sanidad

Además, a lomos de este cúmulo de problemas se ha subido el pesado fardo que supone la burocracia del propio sistema sanitario. Como acertadamente señala Hillary Clinton: “En 1992 se gastaron casi 45.000 millones de dólares sólo en los costes de gestión administrativa del gasto sanitario [más del doble de lo que se dedicó a la sanidad en toda España], dinero que hubiera estado mejor invertido en médicos, enfermeras, hospitales, residencias u otras infraestructuras sanitarias”. Esta circunstancia ha provocando un aumento paulatino de los costes y una disminución de la cobertura sanitaria, lo que ha dado como “resultado que un gran número de norteamericanos no tenga un seguro médico” (pág. 228). El círculo vicioso no puede ser más obvio, para quien lo quiera ver. Los administradores y burócratas del sistema sanitario cada vez son más numerosos, gastan más e implantan costosísimas herramientas de auditoría y gestión —con frecuencia los útiles de gestión dejan de ser un medio para convertirse en un fin— bajo el pretexto de que toda esa parafernalia (y la críptica jerga que la acompaña) es necesaria para frenar el desbocado gasto sanitario. Éste en gran medida lo provocan ellos mismos, aunque lo achaquen, exclusivamente, a la pluma del médico y a la insaciabilidad de los usuarios. (Propongo al lector una reflexión muy sencilla: trate de recordar qué espacio ocupaba y de cuántos miembros constaba el aparato burocrático de su hospital, por ejemplo, en 1980 y compárelo con el que existe hoy. Pregúntese, luego, en qué medida los problemas que había entonces han sido resueltos por dicho aparato burocrático.) Pero como unos pocos números valen más que mil palabras, he recogido los siguientes para describir mejor este fenómeno. De los 4,5 millones de trabajadores que absorbía la sanidad estadounidense a finales de la década pasada (que representaban el 5% de toda la fuerza laboral de ese país), solo uno de cada 17 era un médico clínico. Y, probablemente, nueve de cada diez empleados nunca tuvieron contacto directo con un enfermo3. (%) 18 16 14 12 Años

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Fuente: Census Bureau

Figura 1. Porcentaje de estadounidenses sin seguro sanitario. 2 Estos aspectos y otros muchos más sobre el peculiar sistema sanitario estadounidense se tratan en: Friedman M.

Cómo curar la sanidad. Revista de Humanidades 2003;1:80-102. 3 Porter R. Blood & Guts. A short history of the medicine. Nueva York, NY: W. W. Norton and Co, 2002, p.155. 158

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José Luis Puerta

Como se explica en el artículo especial, Sanidad, que incluimos en este número de nuestra Revista, en enero de 1993, Bill Clinton encargó a su esposa que presidiese el equipo de trabajo que tenía que preparar la reforma sanitaria que había anunciado en el programa electoral que lo llevó a la Casa Blanca. (En la campaña presidencial de 1992, los votantes señalaban la sanidad como uno de los tres temas que más les preocupaban). Ninguna reforma sanitaria se había intentado desde 1970, que fue cuando el senador Edward Kennedy y la diputada Martha Griffiths propusieron el primer seguro médico único y universal (Kennedy-Griffiths Health Security Program) para todos los estadounidenses; éste se nutriría de tres fuentes de financiación: cuotas de empleados y empleadores e impuestos federales, y además englobaría los programas Medicare y Medicaid puestos en marcha, en 1965, durante la etapa del presidente Lyndon Johnson (1963-1969). Las organizaciones de trabajadores apoyaron la iniciativa, pero la AMA y la industria aseguradora se opusieron a tal reforma. Aunque Hillary Clinton y sus colaboradores estaban persuadidos de que sacar adelante una reforma como la que pretendían requería por lo menos tres o cuatro años de trabajo, el presidente Clinton deseaba presentarla a la mayor brevedad, ya que varios de sus asesores temían que ocurriese lo mismo que con el intento de Kennedy-Griffiths y algunos otros que hubo en aquel entonces; esto es, que los defensores del statu quo se organizaran y cerraran filas contra el plan. Así, el 28 de septiembre de 1993, nueve meses después de la conversación que se relata al comienzo del artículo, Hillary Clinton presentó su reforma —basaba en la “competencia gestionada”— ante el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de los Representantes, que había plasmado en un complicado documento (carente de astucia política) de 1.342 páginas. El resultado final es conocido por todos: la propuesta no prosperó. A pesar de que al comienzo del mandato, el presidente Clinton contaba con el apoyo del 59% de los ciudadanos para su reforma sanitaria, las campañas promovidas por el establishment lo redujeron, en solo diez meses, a un 40%4. Y de esta forma, la falta de un seguro sanitario universal de implantación nacional ha llevado a la situación actual, donde un 44% de los gastos son pagados por la Administración, un 35% por los empleadores que contratan seguros privados para sus empleados, un 3% por particulares que subscriben una póliza privada, y un 18% que pagan directamente de su bolsillo los gastos médicos. Como siempre, los que hacemos esta Revista de Humanidades deseamos que los contenidos recogidos en este nuevo número sean de interés general. Agradecemos a los lectores sus comentarios y a nuestros benefactores (Fundación Sanitas y Fundación Pfizer) el apoyo incondicional con que nos obsequian. Hasta el próximo mes de junio. José Luis Puerta (rhum@ArsXXI.com)

4Blendon

RJ, Benson JM. American’s views on heath policy: a fifty-years historical perspective. Health Aff (Milwood), 2001;20:33-46.

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Artículos

Psicología de la brujería Witches and Psychology ■ Cecilio Paniagua Resumen Se estudia el fenómeno social de la brujería, la psicología de las brujas y sus perseguidores, la evocación del demonio y las psicosis colectivas generadas por estas creencias, fruto de mecanismos proyectivos inconscientes, de la sugestión regresiva y del retorno de lo reprimido.

Palabras clave Brujas. Demonio. Perseguidores. Psicosis colectiva.

Abstract The social phenomenon of witchcraft, the psychology of witches and their persecutors, the presence of the devil, and the mass psychoses generated by these beliefs are commented upon. These are considered a consequence of unconscious projective mechanisms, regressive suggestion and the return of the repressed.

Key words Witches. Devil. Persecutors. Mass psychosis.

■ Introducción

En un magnífico y conciso tratado sobre Las brujas en la historia de España (1992), Carmelo Lisón, su autor, dice: "Algo que parece tan fantástico y absurdo como la brujería ha conquistado y dominado la mente humana en la mayor parte del mundo ayer y hoy y, posiblemente —no encuentro razón para dudarlo— mañana”. Tanto las prácticas de brujería como la misma creencia en ésta, explícita o no (el “haberlas, haylas”), constituyen un ejemplo notable de los comportamientos extremos de que es capaz el ser humano por desconocimiento de su psicología profunda. ¿Cómo han podido desarrollarse semejantes creencias? El autor es Doctor en Medicina, Psiquiatra, Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Internacional y Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (España). 160

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¿Cómo pudo convertirse ese sistema de pensamiento en psicosis colectiva? Y ¿cómo pudo desarrollarse en países occidentales que ya habían dejado atrás hacía tiempo el oscurantismo medieval? Voltaire pensaba que el raciocinio y la educación habrían bastado para erradicar de Europa la extravagancia brujeril. Su contemporáneo, nuestro Feijoo, tildó de necios a los testigos y delatores de hechicerías. Sin embargo, desde la perspectiva moderna podemos juzgar que las opiniones de estos hombres de la Ilustración pecaban de simplistas, porque ni la ignorancia ni la necedad dan debida cuenta de la complejidad psicológica de la brujería. En la época anterior a la psicología psicoanalítica resultaba muy difícil pensar en la existencia intrínseca de un mundo de fantasías sádicas y macabras, entre otras razones, porque esta idea habría despertado la alarmante sospecha de que quizás todos tengamos un fuero interno poblado de “demonios”. Fue Freud quien expondría que éste era precisamente el caso, para mortificación de la vanidad humana. En las circunstancias socioculturales del pasado, todo lo que resultaba desfavorable y parecía misterioso (y siglos atrás había muchas cosas misteriosas), tendía a ser atribuido al influjo del demonio o de las brujas, sus secuaces en este mundo. Recuérdese que para el niño lo desconocido y secreto es siempre ominoso, en principio. Los razonamientos de la niñez persisten en la adultez porque el desarrollo mental del ser humano consiste en la adición de conocimientos guiados por el realismo y la lógica por encima de dichas reacciones infantiles, a las que nunca consigue sustituir plenamente, en contra de lo que preferiríamos creer. Muchas de las fuerzas primitivas y ocultas que el hombre presiente en su corazón implican, efectivamente, una amenaza psicológica. Contra estas fuerzas, los humanos nos hemos defendido inventando ritos diversos, ceremonias mágicas, sortilegios, fórmulas esotéricas y amuletos que proporcionasen una sensación, ilusoria, claro, de seguridad. Para comprender el fenómeno de la brujería es esencial el reconocimiento del poder de la sugestión, incluida la autosugestión. Este poder es tan grande como para confundir a veces a personas juiciosas. Digamos de paso que no es infrecuente que los mismos médicos subestimen, aún en la actualidad, la influencia de la sugestión en las sintomatologías de sus pacientes. Una de las manifestaciones más extremas de la sugestión es aquel trance autohipnótico en que se revelan contenidos que el sujeto no posee en su sistema consciente y que parecen incomprensibles o contrarios a su personalidad ostensible. Esto fue lo que sin duda ocurrió en tantos casos de confesiones públicas de brujas, en las que en una atmósfera de acusaciones mutuas acababan convenciéndose de su participación en imaginarios aquelarres, verbalizando sus fantasías, al principio sin coerción física alguna. Tenían alucinaciones visuales de naturaleza conversiva. En su peculiar estado de regresión psicológica y receptividad ante la ascendencia de figuras de supuesta autoridad (similar a la experimentada en los síndromes de Estocolmo de la era actual) se contagiaban los temas de su patología emanados, a su vez, de la fantasmagoría infantil. En las prácticas de brujería y la creencia en las posesiones satánicas se da una proyección de los perversos impulsos internos que resultan inaceptables a la conciencia. Estos impulsos, Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:160-171

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Psicología de la brujería

claro está, resultan más visibles en la infancia, cuando no se ha desarrollado aún un Superyó sólido y cuando las defensas psicológicas son todavía elementales. Dijo Freud (1888) que las tendencias "brujeriles" podían en realidad evidenciarse "cualquier día en cualquier calle donde haya niños jugando". Al famoso dicho de que “todos nacemos locos...”, podría añadírsele que también nacemos todos brujos y sólo la maduración hace de nosotros seres (semi)racionales. La brujería siempre ha producido intensa ambivalencia: miedo y odio, por una parte, y fascinación y secreta admiración, por otra. El poder que ostentan las brujas en nuestras leyendas y tradiciones es enorme. Pero este poder nunca ha existido fuera de nuestra imaginación, fuera de ese funcionamiento mental primitivo que, en mayor o menor grado, compartimos todos los seres humanos y que late escondido debajo de nuestra racionalidad.

El demonio La mente humana está constantemente intentando sumergir de forma automática, esto es, no deliberada, todo lo temible en lo inconsciente; pero lo reprimido siempre rebulle, pugnando por manifestarse de alguna manera. No nos ha de extrañar que en nuestra psique se debatan seres mágicos malignos. La parte de la mente humana que permanece dominada por el pensamiento mágico exterioriza los demonios internos, lo que equivale a decir que en ella operan los mecanismos proyectivos. Pero también operan en esta mentalidad primitiva los mecanismos introyectivos. Estos últimos son los que explican, por ejemplo, que mujeres embarazadas de todas las épocas hayan temido que la visión de personas con defectos físicos o alguna otra influencia externa imaginaria, como el “mal de ojo”, supusiera la incorporación de alguna anomalía en el feto. Aquello que, por inaceptable, se relega inconscientemente al Inconsciente (valga la redundancia), acaba manifestándose después de alguna manera. La idea del demonio representa uno de los más típicos ejemplos del retorno de lo reprimido, fenómeno muy conocido por los psicoanalistas. Curiosamente, en la figura del demonio acaba viéndose tanto a un malvado instigador a la satisfacción de los instintos, como a un ser sobrenatural que nos castiga cruelmente por dicha satisfacción, esto es, por los pecados. Es muy significativo que el demonio sea interpretado como tentador y como punitivo a la vez; que represente tanto la incitación al desenfreno como el castigo atroz por ceder a la tentación. Claramente, se trata de una fantasmagoría proyectiva de nuestros conflictos intrapsíquicos entre las pulsiones instintuales, por una parte, y la censura moral del Superyó, por otra. Aunque parezca extraño, la creencia en los demonios constituyó un progreso en la evolución psicológica de la Humanidad, porque permitió que muchos de los peligros proyectados que el hombre de la Antigüedad sentía que le acechaban por doquier, se concentraran en sólo uno o unos personajes míticos terribles. La sensación de amenaza se circunscribió, resultando entonces la situación más fácil de tolerar mentalmente. Además, con esto se consiguió ver al demonio, defensivamente, como una entidad completamente ajena a lo humano. No solemos 162

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tener consciencia de que este ser imaginario no es sino la representación personificada de nuestros instintos inconfesables, de nuestras perversiones reprimidas (esto es, hechas inconscientes) y de nuestras irracionales tendencias autopunitivas. A este personaje de ficción, cúmulo de proyecciones, se atribuyen los propios impulsos malévolos, culpabilizantes y vergonzantes. Dichos impulsos se perciben luego como impuestos desde fuera (las "tentaciones del diablo"), lo que resulta psicológicamente mucho más manejable, por lo menos a corto plazo, que si son identificados como propios. No nos es fácil reconocer la maldad, las aberraciones, la crueldad que, en mayor o menor grado, llevamos escondidas en nuestro ser, aunque, como dijo el psicoanalista Glover (1933), a la Humanidad seguramente le habría ido mejor si en el Decálogo se hubiese incluido el mandamiento de conocer el propio sadismo inconsciente. Al demonio se atribuían también las catástrofes de origen ignoto y todas las enfermedades de etiología desconocida, antaño la mayoría. El psiquismo humano tolera mal la sensación de ignorancia ante los fenómenos naturales. Al igual que se creía que el omnipotente Dios era la causa de aquellos de naturaleza favorable, se pensaba que el casi omnipotente Satán lo era de aquellos de signo desfavorable. Estas creencias son vestigios universales de la percepción maniquea de los progenitores en la infancia. Para el niño pequeño existe, por una parte, la madre o el padre bueno y, por otra, el malo, ambos todopoderosos (y ambos el mismo, claro). Estas imágenes escindidas perduran introyectadas en la psique del adulto, y son las que luego acaban proyectándose. Comprensiblemente, preferimos pensar que las fuerzas del bien son más poderosas que las del mal. Lo contrario resultaría demasiado terrorífico. Luzbel era sólo quasi-omnipotente; por eso no es un dios sino un ángel caído.

Las brujas De los posibles compromisos y transacciones fáusticas con las fuerzas del mal —en aquellos que se sintieron abandonados por las del bien— ninguno de tanta raigambre como el de las brujas. Si el demonio era figura masculina, al pueblo le pareció natural que sus adoradores y servidores fueran, en su mayoría, mujeres. En efecto, el fenómeno de la brujería fue eminentemente femenino, sobre todo en nuestra península. Las mujeres son “más dadas” a la nigromancia que los hombres, alegó Fray Martín de Castañega, predicador franciscano del Santo Oficio, en 1529, "Porque Christo las apartó de la administración de los sacramentos" y "porque más ligeramente son engañadas por el Demonio, como aparece por la primera a quien el Demonio tuvo recurso" (cf. Caro Baroja, 1966). Un ejemplo más, éste particularmente maligno, del antifeminismo de todas las épocas. La consciencia misma de poseer deseos sexuales (“pensamientos impuros”) ha sido considerada pecaminosa, y al pecado se le supone un origen diabólico. Partiendo de estas premisas, las mujeres, inductoras de ideas lujuriosas, habrían de ser agentes del demonio. Con sus Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:160-171

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encantos pueden inducir al varón a pecar. Obsérvese aquí la doble acepción de la palabra "encanto", que se extiende también a términos como "hechizo" o "embrujo". Pero, ¿y qué decir de los deseos sexuales de la mujer? ¡Más diabólicos aún eran considerados! ¡No sólo inducían al pecado, sino que ponían al hombre en la situación de no poder satisfacerlos quizás, para menoscabo de la identidad masculina y el orgullo fálico! Las brujas, emuladoras de Satán, eran "culpables" de toda suerte de desgracias: de plagas, de aojamientos, de monstruosidades, de horrendos homicidios, es decir, de la supuesta actualización de tendencias ocultas en la mente de sus semejantes. La mayor parte de las brujas de tiempos pasados serían probablemente personas bastante elementales, sin control voluntario sobre su psiquismo trastornado. No abundarían las simples simuladoras. Con seguridad, serían víctimas de su propia sugestión. Además, una vez aisladas socialmente, hubo de actuar sobre ellas el factor de la privación sensorial, capaz de inducir estados psicóticos sobre todo en las mentes inmaduras. Las supuestas brujas de antaño sentirían de verdad lo que decían haber experimentado y esto habrá hecho más verosímiles tanto sus conjuros como sus declaraciones. Por asombroso que parezca, las que eran jóvenes, en su autosugestión, podían estar convencidas, por ejemplo, de haber tenido coito con el diablo, a pesar de su doncellez. ¿Qué podían pensar sus allegados y los jueces sino que los terroríficos alter egos de estas mujeres, hasta entonces de conducta aparentemente normal, eran consecuencia del influjo demoníaco? Y puede considerarse que tenían razón excepto en un punto esencial: los "demonios" que las aquejaban no eran externos; habitaban sólo en sus mentes. Las personas más propensas a la persuasión sugestiva son aquellas con caracteres histéricos, de modo que puede afirmarse que quienes se vieron más fácilmente inmersas en el torbellino de las posesiones brujeriles fueron, con toda probabilidad, aquellas mismas personalidades que en épocas posteriores desarrollaron los dramáticos cuadros de neurosis de conversión que con tanto interés estudiaron neurólogos y psiquiatras del siglo XIX. Una manifestación tan antisocial como la de la brujería también debió servir de medio de expresión a la rebeldía propia de adolescentes proclives a oponerse escandalosamente a las costumbres cristianas de sus mayores. En el caso de las viejas, la brujería activa —no la simplemente asumida por los lugareños— debió vehiculizar sentimientos de venganza ante su apartamiento social. Además, siendo el núcleo central de la psicología de la bruja su supuesta posesión de poderes especiales, se entiende que esta identidad resultase compensatoriamente atractiva sobre todo a las personas con sentimientos de inferioridad basados en deficiencias o situaciones desfavorables, o en una inmadurez general. Claramente, la identidad brujeril de estas mujeres se prestó también a la satisfacción de tendencias masoquistas, por su calidad de perseguidas. A todo esto se le añadiría a veces el oportunismo material de un modus vivendi. Existen también las brujas "de la suerte", adivinadoras, santiguadoras, sanadoras, parapsicólogas, y videntes de destinos zodiacales. Dígase de paso que hoy día las estadísticas muestran que los gastos dedicados por la población de los países de Occidente a astrólogos, futurólo164

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gos y otros charlatanes son muy superiores al presupuesto para la investigación científica. Parecería que las brujas practicantes de la magia blanca tienen poco que ver con las hechiceras, conjuradoras y celestinescas brujas satánicas. Podría pensarse incluso que son diametralmente opuestas a ellas. Pero, en realidad, comparten lo más esencial: la pretensión por parte de ellas y la suposición por parte de otros de que son poseedoras de poderes sobrenaturales. La bruja "buena" y la "mala" son dos caras de una misma moneda. Si vamos algo más allá de lo ostensible veremos que puede no haber una dicotomía clara entre las dos figuras. Siempre ha de existir aquella tentación expresada en la cita de La Eneida virgiliana que sirve de frontispicio a La interpretación de los sueños de Freud, "Si no puedo conciliar a las fuerzas celestiales, recurriré a las de los infiernos". La posibilidad de este cambio en la polaridad de la magia se halla muy bien recogido por Lisón (1992) en su reflexión sobre las reacciones que el personaje de la meiga podía despertar en el pueblo: "Si la bruja tiene poder para quebrar un mal de ojo, ¿no tendrá también poder para echarlo? Si sabe deshacer un hechizo, ¿no sabrá al mismo tiempo hechizar? Si logra desalojar al mismísimo demonio de un cuerpo [...] ¿no se sentirá tentada de abusar de esa misteriosa fuerza oculta para causar el mal cuando intencionalmente y a voluntad lo decida?". Se comprende que en ambientes de ignorancia y en situaciones de miedo se hayan dado más las acusaciones de brujería por parte de vecinos enemistados, deudos codiciosos o maridos celosos. Sin embargo, lo que en el pasado convencía más a autoridades como los jueces inquisidores, de la existencia de pactos diabólicos era las confesiones espontáneas, sin conminación ni tortura (procedimientos habituales de obtenerlas), de supuestas participantes en ritos satánicos, como la de dos niñas prepúberes en un caso famoso ante los oidores del consejo de Pamplona, en 1527 (más de un siglo y medio antes del de Salem). Estas niñas dijeron haber sido iniciadas en las artes hechiceriles por las brujas de la comarca, con las que habían asistido volando a orgías y aquelarres. Docenas de personas señaladas, muchas de ellas desconocidas para las dos brujitas, fueron condenadas a muerte. ¿Qué iban a saber los jueces de entonces de las fantasías sexuales y agresivas de la niñez? Algunos pensadores del pasado denunciaron las incongruencias implícitas en estas creencias y acusaciones disparatadas, como el sabio Feijoo, tan admirado de Marañón, en su Teatro crítico universal (1727-40), pero no sería sino hasta finales del siglo XIX que los descubrimientos del psicoanálisis permitirían adentrarse en el mundo de los impulsos inconscientes de la mente infantil. El mayor dominio sobre las fuerzas de la naturaleza que conllevó el progreso científico y, sobre todo, el mejor conocimiento del psiquismo inconsciente hicieron que se rechazara de los esquemas racionales del hombre occidental la creencia en la brujería. No cabe duda de que constituyó un gran paso para la Humanidad el haber dejado de considerar endemoniadas a mujeres con trastornos psiquiátricos. Dijo Freud (1888): "Las pobres histéricas que en siglos pasados habrían sido exorcizadas o quemadas, han sido en nuestro tiempo ilustrado sujetas sólo a la maldición del ridículo". Más de un siglo antes, Voltaire, comentando sobre los avances intelectuales del enciclopedismo, se había expresado con esta contundencia: "La filosofía Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:160-171

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logró curar a los hombres de tan abominable quimera, así como enseñar a los jueces que no deben sentenciar a que mueran en una hoguera los imbéciles".

Los perseguidores La histeria brujeril convulsionó a Europa en la época de la Reforma y el postrenacentismo. Los psicohistoriadores y sociólogos quizás puedan explicar por qué tuvo lugar este fenómeno precisamente en aquella época progresista. Hugh Trevor-Roper (1967), escribió: "Si esos siglos fueron ilustrados, hay que admitir entonces que, al menos en este respecto, la Edad Media fue más civilizada". Los manuales sobre el "diagnóstico" y el "tratamiento" de la brujería proliferaron, confirmando unos las conclusiones de otros. Ciertamente, los delirios de las brujas fueron igualados por las fantasías de sus perseguidores religiosos. La compilación de éstas más notable e influyente fue, sin duda, el Malleus Maleficarum, enciclopedia demonológica escrita a finales del siglo XV por dos monjes dominicos alemanes, Kramer y Sprenger, con bula papal de Inocencio VIII, que tuvo como finalidad el asistir a los inquisidores en su exterminio de las brujas. Este tratado ha sido acertadamente considerado por el psicoanalista John Nemiah (1980) como "uno de los grandes libros de la psicopatología". En efecto, muchos de los casos descritos parecen historias clínicas sacadas de textos de Psiquiatría (obsesiones, conversiones histéricas, delirios esquizofrénicos, etc.) Habría que añadir que la psicopatología que salta a la vista en dicha obra no es sólo la de las "posesas". En el Malleus Maleficarum puede leerse ejemplo tras ejemplo de las proyecciones que configuraron los prejuicios oscurantistas de aquella época, justificados con la lógica más burda. A una anciana que no había sido invitada a una boda de prosapia en su pueblo, la observan unos pastores en el monte orinando en un agujero y mojándose los dedos con la orina. El cielo se nubla y cae un granizo que arruina la ceremonia nupcial. ¡Post hoc, ergo propter hoc!, (sucede después de esto, luego es por esto). El pueblo adivina malevolencia en la mujer o le atribuye la que ellos habrían experimentado en su situación de exclusión. La pobre vieja es acusada de practicar brujería y sentenciada a morir en la hoguera. En la Europa transpirenaica de los siglos XV al XVII predominó entre los propios clérigos y eruditos la creencia en la brujería, los vuelos nocturnos, las reuniones satánicas, etc. En España, por el contrario, muchos eclesiásticos pudieron mostrarse abiertamente escépticos acerca del "grande fraude y engaño" del movimiento brujeril, "nacido todo de la demasiada diligencia que los Comisarios de la Inquisición han hecho", según el obispo de Pamplona. Figuras tan señaladas como el obispo de Ávila, Alfonso de Madrigal, o el cardenal Torquemada opinaron que las historias brujeriles eran producto de la calenturienta fantasía de mujeres ignorantes, aunque, eso sí, una fantasía alentada por el diablo. En contra de lo que suele creerse, el Consejo de la Suprema y General Inquisición española mostró en el caso de las brujas —que no en el de los herejes— una prudencia y moderación únicas en Europa. Salazar, inquisidor de 166

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El Aquelarre (detalle) pertenece a una serie compuesta por catorce obras llamadas Pinturas Negras, que Francisco Goya y Lucientes (1746-1828) realizó en las paredes de la denominada Quinta del Sordo, entre los años 1820 y 1824.

Logroño que se vio implicado en el célebre juicio contra las brujas de Zugarramurdi de 1610, opinó que el proceso había sido "irrisorio, fingido y falso", concluyendo: "Y así todo es demencia que pone horror imaginallo" (cit. en Lisón, 1992). Las acusaciones que se hacían contra las brujas eran similares, aun en sus obscenos detalles, a las formuladas contra otros "heterodoxos" odiados a lo largo de la historia, como los paleocristianos, los hugonotes, los jacobinos o, por supuesto, los judíos. Cualquier atmósfera de terror tiende a forzar a los ciudadanos a la adopción de posturas claramente "ortodoxas", a la identificación inequívoca con el grupo más poderoso, es decir, el de los perseguidores, para alejar así la sospecha de ser simpatizantes de los "heterodoxos" perseguidos. Cuanto más precarias sean las bases propias de pertenencia al grupo de la "ortodoxia", más robusta tendrá que parecer la "convicción" persecutoria del individuo. Probablemente este fue el caso del Gran Inquisidor Torquemada, de familia de judíos conversos. El jesuita Martín del Río, famoso autor de una enciclopedia furibundamente antiherética tampoco pudo presumir de “limpieza” de sangre. No hay mejor defensa que el ataque. El ser astilla del mismo palo da alas a la antemencionada defensa psicológica de la proyección. Todo lo "malo" propio se atribuye a cierta característica compartida; los atributos negativos se proyectan luego sobre el grupo Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:160-171

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minoritario que sirve de cabeza de turco, y el sujeto se siente libre de ellos y "bueno", pudiendo, por así decir, respirar más tranquilo. Hay que añadir, no obstante, que después queda la mente sumida en un conflicto inconsciente con los imperativos categóricos culpógenos de difícil resolución. A la atmósfera de persecución brujeril contribuyeron muchos factores. Se sabe que hubo acusaciones por venganzas y por envidias, comprándose algún falso testimonio. Feijoo, con amargo humor, apuntó: "En Lorena, cuando los señores confiscaban los bienes de los que eran acusados de hechicería, había más hechiceros que en todo el resto de Europa". Hubo, incluso, acusaciones de brujería hechas con el fin de salvar de la tortura prescrita a algún familiar acusado y de obtener el perdón por medio del arrepentimiento. Los acusadores en general y los inquisidores en particular verían su malevolencia inconsciente y sus deseos censurables (es decir, sus propios "demonios") en las supuestas brujas; pero esto tuvo que generar temor a unas represalias, tanto de forma realista como supersticiosa. En efecto, este tipo de actuaciones crearía odios enconados y terribles enemistades, viéndose el acusador, además, sujeto a un intenso conflicto intrapsíquico. Por una parte, desearía fervientemente la eliminación de la bruja o el brujo tenidos como personificaciones del mal (proyectado). "Muerto el perro...", se diría. Por otra parte, ese reservorio de temores paleológicos que es el pensamiento mágico haría a estos hombres sobrecogerse ante la posibilidad de que la influencia sobrenatural de la bruja pudiera cernerse sobre ellos aun después de su desaparición terrenal. Además, acusadores e inquisidores tuvieron, lógicamente, que cuestionarse la veracidad de sus alegatos. Para acallar sus remordimientos habrán recurrido sin duda a reforzar tanto su autoconvencimiento como su persuasión mutua aduciendo nuevas "evidencias" y razones "confirmatorias". En los siglos de psicosis antibrujeril, a las distintas modalidades de herejes les tocó jugar en España ante el Santo Oficio el papel antonomástico de víctimas propiciatorias, reservado en otros países para los acusados de brujería, aunque hay que añadir que la Iglesia llegó a considerar que eran brujos todos los herejes. El religioso Del Río, doctor por Lovaina, aseguró en su obra Disquisiciones mágicas de 1599 que, incuestionablemente, los herejes eran magos, recomendando que se les diese tormento. Apoyándose en estudios de numerosos "eruditos demonógrafos", expuso la tesis de que Martín Lutero fue engendrado en una mujer por un macho cabrío. De todo esto se saca la enseñanza de que hasta las teorías más peregrinas y el odio más enloquecido pueden encontrar justificación y sortear la racionalidad aun en personas instruidas.

La psicosis colectiva Una vez generada una atmósfera demonológica, muchos fenómenos biológicos y psicológicos parecen “encajar” en tal psicosis colectiva. Los padecimientos internos pueden atribuirse entonces fácilmente a influencias sobrenaturales malignas. Por ejemplo, Arnau de Vilanova, 168

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para liberar al papa Bonifacio VIII de unos cólicos renales —¡a saber en qué etiología estaría pensando el ilustre médico catalán!—, construyó un escapulario cabalístico y le aconsejó se lo colocara bajo la faja. Así lo hizo el pontífice, pero las deseadas litotricias no se produjeron. Las enfermedades psicosomáticas, las conversiones histéricas, las compulsiones neuróticas, la neurastenia, las ideas obsesivas, todas podían ser "resultado" de posesiones demoníacas. No digamos nada de los estados maníacos, los estupores neurológicos o psiquiátricos, los estados disociativos o las personalidades múltiples. Las alucinaciones e ideas delirantes de los esquizofrénicos, naturalmente, giraban en torno a temas diabólicos. Los sociópatas argüían que sus acciones delictivas eran producto de la coerción irresistible de Satán. Estaba claro que había que eliminar a las abogadas del demonio en la tierra, las brujas, mujeres fálicas con la escoba entre las piernas, supuestas perpetradoras de tanto mal. Dio esto pie, a su vez, a que la mitomanía, la credulidad pueril, la sugestión tendenciosa, el masoquismo y, sobre todo, el sadismo, campasen por sus respetos. Filósofos reconocidos como Montesquieu y Bodin, contribuyeron activamente a la propagación de las creencias brujeriles. Jean de Meung calculó que la cantidad de brujas que en los sabbaths volaban por los cielos de Francia ascendía ¡a una tercera parte de la población femenina! San Agustín también creyó en las brujas. Caro Baroja (1966), en uno de sus estupendos libros sobre la brujería, cita que este insigne padre de la Iglesia, en La ciudad de Dios, afirmaba que "ciertas mesoneras imbuidas de aquellas malas artes, dando de comer queso a los viajeros, luego los convertían en jumentos que servían para transportes". ¡Qué queso sería aquél! El poder de la psicología arcaica propia del pensamiento mágico parece inmenso, aun en inteligencias preclaras, frente al pensamiento racional, que es una adquisición ontogénica y cultural más reciente. Como hemos visto, ni la educación ni la vocación religiosa fueron obstáculo para la psicosis brujeril compartida. Hasta papas hubo, como Silvestre II, León III o Bonifacio VIII, acusados de practicar la magia negra. En el siglo XIV, el papa Juan XXII mandó a la hoguera al obispo de su ciudad natal sospechando que había urdido un maleficio hechiceril contra él. Los votos de castidad y obediencia, represores a ultranza de los impulsos sexuales y agresivos —biológica y psicológicamente imposibles de eliminar— hacen que las personas que los profesan se hallen más expuestas a explosiones incontroladas de los instintos. Por ejemplo, en los siglos XVI y XVII, algunos directores espirituales de las congregaciones de mujeres corrieron un riesgo serio de ser acusados por éstas de haberlas incitado con confesiones demasiado inquisitivas a revelar pormenores inmencionables, haciéndolas tomar consciencia de un mundo insospechado de fantasías y sensaciones sexuales. Varios de estos sacerdotes, sobre todo los jóvenes y apuestos, fueron oficialmente acusados de haber creado con artes diabólicas un convento de posesas. Más de uno fue ejecutado. La historia de la brujería es un caso social más del retorno de lo reprimido, fenómeno que, no por elemental, deja de ser espectacular. Imaginémonos ahora lo que serían las reacciones de la población de medios rurales de hace cuatrocientos o quinientos años ante la fenomenología brujeril. Por lo que nos dicen las cróArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:160-171

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nicas y a juzgar por lo que conocemos de la psicología de personas ignorantes y analfabetas, los allegados y vecinos de aquéllas tomadas por brujas sucumbirían fácilmente a una psicosis histérica. Se sabe, en efecto, que solían ver imágenes diabólicas por doquier. También se sabe que, de los que no compartieron estas alucinaciones, se supuso a menudo que ¡el demonio les había hecho algún hechizo para impedírselo! Hay que intentar comprender la ominosa sensación de extrañeza de aquella gente simple de pobres recursos cognitivos y verbales ante unas manifestaciones siniestras de origen completamente desconocido y tan alejadas de la impresión que habitualmente les causaban aquellos vecinos y familiares, ahora seguidores de Satán... Algunos actos sobrenaturales de brujería fueron "presenciados" por numerosos testigos. Mencionemos dos testimonios del siglo XVI recogidos por Lisón (1992): "Y luego la dicha mujer se bajó por la pared abajo, andando de pies y manos, como una lagartija; y cuando llegó a media pared levantóse en el aire a vista de todos y se fue volando por él después de haberse todos admirado", y, "Acompañado [el inquisidor] de una veintena de testigos, soldados la mayor parte de ellos, para que pudieran dar fe, un viernes, a eso de la medianoche, instalaron [a la bruja] a que se untara con el ponzoñoso ungüento mágico para volar al aquelarre; la mujer accedió gustosamente. Una vez embadurnada subió a una ventana a tal altura que si un gato cayera quedaría hecho pedazos; invocó al demonio que vino inmediatamente y la condujo por el aire, a vista de todos". Estos ejemplos estrambóticos de folie à plusieurs, hoy raros en Europa, ilustran el inmenso, contagioso y temible poder de la sugestión. Pero, seguramente, será de mayor interés para el lector examinar las reacciones de algunos de los médicos de la época ante patologías inexplicables de supuesta naturaleza brujeril. Escuchemos otra vez a Feijoo, luminaria en la oscuridad científica del siglo XVIII español. Nuestro perspicaz benedictino opinaba, seguramente con razón, que demasiados médicos se comportaban como curanderos pretenciosos. "Son llamados de la gente rústica para unos géneros de dolencias que, sin auxilio forastero, la naturaleza cura por sí misma. Hacen sus habilidades, convalece después el enfermo, y a la superstición se atribuye la mejoría que se debió a la naturaleza". Es de admirar el valor y la claridad de ideas en la denuncia de Feijoo contra médicos ignorantes que, ante enfermedades de etiología desconocida o de difícil tratamiento, optaban por hacer diagnósticos de influjo brujeril antes que reconocer sus comprensibles limitaciones. "Las enfermedades extraordinarias, apenas alguna vez dexan de tomarse por señas de maleficio o posesión. De esto tienen la mayor culpa los médicos indoctos, que cuando ven síntomas de que no hallaron noticia en los pocos libros que leyeron, y no alcanzan la causa ni el remedio, echan la culpa al Diablo". Ante las mujeres aquejadas de neurosis histéricas, el comportamiento del médico observado por Feijoo fue el siguiente: "Éste jarabea, purga, da cordiales, aplica ungüentos. Nada sirve. Repítese la misma tarea. El mal crece en vez de minorarse. No se ha de menester más para que el médico vocee que hay causa preternatural. Dase cuenta a un exorcista, el cual, al primer gesto desusado que vea hacer a la enferma, confirma la opinión del médico, y estos dos votos juntos arrastran a casi todos los 170

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del pueblo". Es de particular interés que el médico, supuesto defensor de la ciencia, acabase adoptando las creencias supersticiosas del exorcista o el curandero, al igual que éstos adoptaron las del pueblo inculto. La regresión, repitamos, es contagiosa; conecta a las gentes en su inherente primitivismo mental y termina igualando a personas de dispar intelecto. Al final existe un refuerzo mutuo de actitudes y no se distingue si las figuras de autoridad y los hombres doctos son arrastrados por la masa, o viceversa.

Bibliografía recomendada • • • •

Caro Baroja J. Las Brujas y su mundo. Madrid: Bolsillo Alianza Editorial, 1966. Freud S. Hysteria. Standard Edition. Londres. Hogarth (1888), 1966 Lisón Tolosana C. Las brujas en la historia de España. Madrid: Temas de Hoy, 1992. Trevor-Roper H. The European Witch-Craze. Middlesex. Penguin, 1967

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El humanismo del hombre de ciencia Humanism of the Man of Science ■ Pedro Laín Entralgo de la Real Academia

Resumen La formación humanística del técnico y del hombre de ciencia tiene, en opinión del autor, un doble propósito: en el caso de los hombres de ciencia y los técnicos no creadores, sirve para que unos y otros sean plenamente conscientes de las consecuencias desde aquello y en aquello a que aplican su ciencia y su técnica; en el caso de los hombres de ciencia y los técnicos creadores, sirve para descubrir nuevos horizontes de su saber e incluso, en determinadas ocasiones, nuevos temas de investigación.

Palabras clave Humanidades. Humanismo. Ciencia. Técnica.

Abstract Humanistic training of the technician and man of science, in the opinion of the author, has a double purpose: in the case of the men of science and the non-creative technicians, it serves for either of them to be fully aware of the consequences from the pertinent area and in the pertinent area to which they apply their science and technique; in the case of the men of science and creative technicians, to discover new horizons of their knowledge and even, on certain occasions, new research subjects.

Key words Humanities. Humanism. Science. Technique.

Este texto inédito corresponde a la conferencia que Pedro Laín Entralgo (1908-2001) dictó en los Cursos de verano, julio de 1996, de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (Santander, España). El artículo se publica con la debida autorización de los herederos del autor.

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■ Introducción

Desde que Schleiermacher, en la primera mitad del siglo pasado, estableció el cometido de los tres niveles posibles en la socialización del saber —la Escuela, la Universidad y la Academia—, docenas y docenas de veces ha sido discutida la función de la Universidad en el seno de la sociedad a que pertenece. Sin entrar en el debate pienso que esa función comprende los cuatro siguientes puntos: transmitir el saber, ofrecer a la sociedad buenos profesionales, investigar y formar hombres cultos. Sólo a esta última línea de la misión de la Universidad, va a limitarse mi reflexión. Universitariamente considerado, hombre culto es el que, además de poseer los saberes correspondientes a la Facultad donde se formó, sabe dar razón suficiente de su situación en el mundo histórico y social en que existe. Lo cual exige de él la posesión de dos órdenes de saberes: los técnicos —Derecho para el jurista, Medicina para el médico, Física para el físico, etcétera— y los humanísticos, aquellos que hacen de él lo que Cicerón llamó homo humanus; un hombre histórico y éticamente cabal, podríamos decir. Y aquí comienza nuestro problema: saber en qué deben consistir hoy las llamadas humanidades. La respuesta tradicional consiste en pensar y afirmar que la formación humanística se posee adquiriendo cierto saber fundamental, bien orientado y mínimamente precisa, acerca de las disciplinas que de modo más directo parecen referirse a la condición histórica del hombre en cuanto tal: la filosofía, la historia, la religión, el arte lato sensu. Pero junto a esas disciplinas, ¿por qué no la ciencia? ¿Acaso no se habla hoy de las nuevas humanidades y, en ocasiones, con la tácita o expresa voluntad de que sustituyan a las viejas? ¿Es que hoy puede ser llamado hombre culto quien no sepa algo preciso acerca de la fusión del átomo, de la formación del universo, del secreto químico de la vida, de la génesis de las especies vivientes o del origen del hombre? Sin duda, no. Lo cual parece traer como consecuencia que para formar hombres cultos habrá que enseñar un poco de ciencia natural puesta al día al historiador, al hombre de letras, al filósofo y al jurista y, complementariamente, un poco de filosofía, historia y arte, puestas también al día, al hombre de ciencia, al médico y al ingeniero. Pero cuando la formación técnica, si en verdad ha de ser satisfactoria, es tan ardua y exigente, ¿puede haber tiempo para ello? Quien para ser médico ha de estudiar con algún provecho anatomía, histología, bioquímica y fisiología, farmacología, microbiología, las distintas patologías y tantas disciplinas técnicas más, ¿puede, durante su vida escolar consagrar alguna de sus horas de estudio —y no sólo de estudio vive el hombre— al logro de una formación humanística de nivel universitario? Y como el médico, el ingeniero, el arquitecto, el químico, todos los cultivadores de cualquier técnica particular. Varias preguntas surgen. Una formación técnica medianamente satisfactoria, ¿puede dejar tiempo para el logro de una decorosa formación humanística? Y si para aprender a hacer bien lo que técnicamente Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:172-180

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haya que hacer —y luego para hacerlo— uno necesita todo su tiempo, ¿puede, debe ser deseable cuanto por esencia sea o parezca ser ajeno a la materia de tal quehacer? No le demos vueltas; el problema existe. Frente a él imaginó Ortega —hace más de sesenta años— su proyecto de una Facultad de Cultura, al lado de las que tradicionalmente han compuesto la Universidad, Proyecto que en una Universidad masificada no puede, como es obvio, resolver el problema del que surge, pero al cual, por otras razones, tal vez no fuera ocioso volver con seriedad reflexiva y ejecutiva. Frente a él surgió en la Universidad alemana de la última postguerra el llamado Studium generale, realidad académica que nunca tuvo existencia muy boyante y que, en cuanto yo sé ha terminado en una paulatina extinción. Propondré una respuesta personal a este problema; respuesta que se apoya sobre un presupuesto absolutamente necesario: la existencia de un Bachillerato en verdad aceptable. Pero la cultura del Bachillerato no basta, aunque éste sea bueno, para hacer hombres universitariamente cultos. Entonces, ¿qué se puede, qué se debe hacer en los centros de cultura superior para que de ellos salgan, además de buenos técnicos, hombres cultos, personas cuya relativa perfección se refiera tanto a lo que ellas saben hacer como a lo que ellas, en tanto que hombres son? Mi anunciada respuesta va a tener dos partes, relativa una a lo que propongo llamar humanismo por extensión o en integridad y tocante la otra a lo que me atrevo a denominar humanismo por intensión o en profundidad.

Humanismo “por extensión” Trataré de elaborar el posible programa de ese humanismo por extensión. ¿Puede consistir en la enseñanza de un poco de ciencia natural al historiador, al filólogo y al jurista, y un poco de filosofía, historia y arte al hombre de ciencia, al médico y al ingeniero? Con otras palabras: la formación humanística ¿debe ser erudita y yuxtapositiva, como la del muchacho que para examinarse ha de contestar más o menos bien a varias lecciones de unas cuantas disciplinas? En modo alguno, a mi juicio. Pero yo no trato ahora de discutir principios, sino de proponer soluciones concretas y viables. Más precisamente, una determinada solución, la mía, la cual se halla temáticamente integrada por los siguientes puntos: 1. Puesto que todos los centros de enseñanza superior, hasta los tradicionalmente más vocacionales, se hallan hoy enormemente masificados, el ámbito académico de la formación humanística por extensión no debe ser la Universidad en cuanto tal; tiene que ser, si tal formación ha de alcanzar alguna eficacia, cada una de las Facultades universitarias. 2. Materia de la formación. Acabo de decir que, a mi modo de ver, ésta no debe hallarse constituida por disciplinas particulares, como la Astrofísica o la Historia del Arte. Lo que como materia de tal formación y de su correspondiente enseñanza propongo yo, es el adecuado 174

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desarrollo lectivo de una serie de cuestiones de carácter básico, aquéllas a que debe saber responder un hombre para poder decir con algún fundamento que es a la vez hombre in genere, hombre culto y hombre de su tiempo. Reducidas a su mínimo esencial, cuatro preguntas y cinco respuestas. Helas aquí: a) ¿En qué mundo vivo yo, en tanto que hombre de este tiempo? Respuesta: un análisis metódico y completo de la situación histórica en que se existe; un estudio a la vez riguroso y sugestivo de las creencias, esperanzas, tensiones, conflictos, temores, ideas rectoras de la vida y básicas visiones del mundo que integran, planetaria y nacionalmente concebida, tal situación. b) Haciendo mi vida en el mundo, ¿con qué me encuentro? Primera respuesta: con las cosas. Por tanto, una sumaria teoría del mundo cósmico, desde la nebulosa primitiva hasta el universo actual, desde el guijarro hasta el antropoide, desde la partícula elemental hasta la galaxia. c) Haciendo mi vida en el mundo, ¿con qué me encuentro? Segunda respuesta: con los demás hombres. En consecuencia, una concisa exposición orientadora y sistemática de lo que dentro del pensamiento actual son la relación interindividual, los distintos grupos humanos y los modos de su mutua y diversa relación, la humanidad en su conjunto. ¿Qué sociólogo medianamente formado encontraría dificultad para profesar este curso y para indicar uno o varios pequeños libros en que el tema sea tratado en forma idónea y actual? d) ¿Qué soy yo en tanto que hombre? Respuesta: una sumaria y metódica descripción del hombre, en su doble aspecto de ser biológico y ser personal, a la altura de lo que hoy son las distintas disciplinas antropológicas: morfología, fisiología, psicología, antropología filosófica. e) Para que yo sea el hombre que soy, ¿qué ha tenido que pasarle a la especie humana, desde su aparición sobre la superficie del planeta hasta la segunda mitad del siglo XX? Respuesta: no una versión abreviada de la disciplina escolar a que suele darse el nombre de Historia Universal, sino una descripción sistemática de las principales formas de vida de la Humanidad, desde la que realizó el Homo habilis hasta la situación histórica en que hoy existimos, y muy en especial de las que integran la historia del hombre desde que en la antigua Grecia se cumplió el tránsito del mythos al logos, de la mentalidad mítica a la mentalidad racional. 3. Extensión cronológica de la enseñanza. En mi opinión, bastarían doce lecciones para cada uno de esos cinco temas, extendidas a lo largo de otros tantos cursos académicos. En definitiva, doce horas por curso durante cinco años. Por exigente de tiempo que la formación técnica sea, ¿puede decirse que entre octubre y julio, no es posible dedicar esas horas al logro de una estimable y actual formación humanística por extensión? Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:172-180

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4. Orientación doctrinal de la formación. Dejando intacto el problema de si hay o no hay una visión del mundo que puede imponerse a las demás como verdadera, yo pienso que cuando se trata de cuestiones controvertibles y controvertidas sólo una actitud mental puede ser universalmente válida: aquélla en que el expositor se hace lealmente cargo del pensamiento ajeno y se esfuerza por dar razón suficiente de él, desde el que por sí mismo profesa. Método del abrazo dialéctico, la ha llamado más de una vez. 5. Exigibilidad de esta formación. Llevando al límite el estilo ordenancista de estas reflexiones, yo establecería, en lo tocante a tal exigibilidad, las dos siguientes reglas: 1ª.) Para el común de los alumnos, carácter voluntario de los mencionados cursos. 2ª.) Carácter obligatorio de ellos, con prueba final y correspondiente diploma, para quienes pretenden doctorarse o seguir la carrera docente o la investigadora.

Humanismo “por intensión” Si se quiere, humanismo en profundidad. No puede decirse que un técnico sea en verdad hombre culto, por tanto, técnico humanista, si no es capaz de llegar con cierto rigor intelectual y a través de su propia técnica hasta la realidad humana de que ésta brota y en que echa sus —a veces poco visibles— raíces. El problema consiste, claro está, en cómo hacerlo. Cinco preocupaciones fundamentales deben distinguirse: 1. Preocupación intelectual por el qué de lo que se hace. El médico no puede serlo acabadamente si además de interpretar un electrocardiograma y organizar con acierto una cura insulínica no sabe con cierto rigor qué son la salud, la enfermedad y la curación y, en definitiva, qué es el hombre en cuanto realidad humanamente enfermable, sanable y mortal. Procediendo así, ¿qué es lo que se hace? La respuesta salta a la vista: pasar metódicamente y en profundidad de la pura técnica a la filosofía, por lo menos a lo que bien podríamos llamar una filosofía regional, la correspondiente a la materia técnica de que se trate: Filosofía o teoría de la Medicina, de la Arquitectura, del Derecho, de la Ciencia natural, etcétera. 2. Preocupación intelectual en torno al para qué de lo que se hace; un para qué que por necesidad conducirá, si es consecuentemente estudiado, a un para quién, porque la vida humana —el hombre— es a la postre el término intencional de todas las actividades técnicas. ¿Cuál es el sentido humano de la técnica en general y de la particular técnica que en cada caso se aprenda o se practique?, ¿qué relación hay, seria y científicamente expresada, entre la técnica y la vida del hombre? Respondiendo con ambición y rigor a estas preguntas se pasará de la pura técnica al conjunto de las llamadas ciencias antropológicas, la antropología, en sentido estricto, la psicología, la sociología. 3. Preocupación intelectual por la historia de la técnica en cuestión: cómo a lo largo del tiempo se ha sabido o se ha comenzado a saber aquello que ahora se sabe y cómo a través de 176

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los siglos se ha ido haciendo aquello que ahora se hace. Enseñó Aristóteles —y por eso debe vérsele como el más importante de los padres de la embriología científica— que el conocimiento de la génesis de una cosa es condición necesaria para el conocimiento de su realidad. Pues bien, lo mismo cabe decir en cuanto a la génesis histórica de los saberes y las técnicas. 4. Preocupación intelectual por la sucesiva representación extratécnica de aquello que técnicamente se hace: cómo en el curso del tiempo ha sido artísticamente representada —a través de las artes plásticas o de las artes literarias— la actividad técnica en que uno se forma o a que uno se consagra. 5. Preocupación intelectual por el modo cómo se dijo antaño y se dice hogaño aquello que técnicamente se hace. Quien realmente viva pasará como sin darse cuenta del campo de la pura técnica al mundo de la expresión verbal, de la palabra. Ahora bien, no es preciso ser un experto en las veredas de ese mundo para advertir que la relación de la actividad técnica con él puede adoptar dos formas diferentes: la nominación directa y la nominación metafórica. Múltiple puede ser el interés que despierte en el técnico el nombre de las cosas que maneja y de las actividades que practica. Por vía de ejemplo, echemos una rápida ojeada al campo fascinante de la etimología. ¿Qué médico no sentirá una fina y honda sugestión intelectual, si en cuanto médico es algo más que un ganapán adocenado, sabiendo la relación etimológica que existe entre el nombre de la vértebra atlas y Atlante, el hijo de Júpiter, condenado a llevar el cielo sobre sus hombros, o —por otra parte— la cadena orográfica del Atlas africano y el propio Océano Atlántico, así llamados porque ese vigoroso y apesadumbrado gigantón fue, según el mito, rey de la Mauritaria? ¿O que la palabra hígado tiene en su raíz el guiso con higos, iecur ficatum, con que los romanos cocinaban esa importante víscera? ¿O que la pupila sea designada mediante nombres semánticamente análogos en lenguas muy distintas entre sí —pupila viene del latín pupilla, muchachita o muñequita, y esto mismo significan la palabra griega kórê y la sánscrita kaninaka, con las cuales también es designada la niña del ojo— y que este hecho lleve a su seno como causa determinante una visión a la vez macrocósmica, figurativa y mitológica de la correlación entre los ojos humanos, por una parte, y el Sol y la Luna, por otra? ¿O que el término catarsis; kátharsis en griego, hoy reducido —no contando su reciente empleo psicoanalítico— a la casi innoble función de nombrar la exoneración medicamentosa del intestino grueso, tenga a su espalda los ritos mítico-mágicos de las antiquísimas lustraciones religiosas? Vengamos a otro campo técnico, el de la economía. Todo lector de periódicos sabe que a la Hacienda Pública se la llama en inglés Exchequer, palabra que etimológicamente tiene que ver con el ajedrez (chess, check). ¿Por qué? Porque en la Inglaterra medieval la rudimentaria contabilidad del Estado se llevaba sobre una mesa con varias líneas horizontales y siete líneas verticales, éstas para consignar los peniques, los chelines, las libras, las decenas de libras, los millares de libras y las decenas de millares de libras. El vocablo técnico cheque (check), que sólo a partir del siglo XVII comienza a adquirir su actual sentido bancario, ¿vendrá así a tener Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:172-180

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una tan remota como insospechable vinculación etimológica con el juego del ajedrez? He aquí una cuestión que por fuerza debe excitar la curiosidad de cualquier economista o hacendista intelectualmente sensible. Como a un ingeniero de caminos, canales y puertos amante de su oficio tiene que interesarle la razón por la cual se llama pontífice o hacedor de puentes al obispo de Roma y Papa de la Iglesia Católica. A través de cualquier técnica, buceando con la inteligencia y la sensibilidad en lo más fundamental y radical de lo que ella es, aquél que seria y vocacionalmente la cultive se asomará de manera punto menos que automática, al dominio de la filosofía, de las ciencias antropológicas, de la historia, de las artes plásticas y literarias, de la filología. Adquirirá, en suma, un humanismo en profundidad o por intensión. Trátese ahora de saber cuáles pueden ser los recursos didácticos para que esta ambiciosa meta sea efectivamente lograda. Consisten, por lo pronto, en el establecimiento de dos cátedras en cada Facultad universitaria, una consagrada a la historia de los saberes y las técnicas que en ellas se enseñen y otra a la teoría de unos y otras. Imaginemos el caso de una Facultad universitaria, la de Ciencias, hoy tan diversificada, masificada y profesionalizada. No contando su actividad en el campo de la investigación científica, lo primero que debe hacer esa Facultad es, por supuesto, enseñar al día la Matemática, la Física, la Química y la Biología que sus alumnos necesiten para trabajar o enseñar en los centros industriales y en los institutos y colegios a que en su gran mayoría acudirán una vez posean el oportuno título académico. Ante todo, buena formación técnica: nada más obvio. Pero esos licenciados en Ciencias Matemáticas, en Física y Química, ¿lo serán de un modo universitario sin saber quiénes fueron, qué hicieron y cómo hicieron lo que hicieron Euclides, Fermat y Riemann, Galileo, Newton y Maxwell, Boyle, Lavoisier y Berzelius? ¿O, por otra parte, sin haber oído algunas lecciones medianamente serias sobre lo que son el número, el espacio, el tiempo, la materia, la verdad científica, la ley natural, la inducción lógica y tantas otras cuestiones semejantes a éstas? En mi opinión, nunca será completa una Facultad de Ciencias si no hay en ella un Departamento de Historia de la Ciencia y otro de Epistemología y Filosofía de la Naturaleza, interiormente diversificados según las disciplinas que en el seno de tal Facultad se profesen. Y lo que se dice de la Facultad de Ciencias dígase, mutatis mutandis, de cualquier Facultad universitaria y cualquier Escuela Técnica Superior. Con su Filosofía y su Historia del Derecho, la Facultad jurídica viene siendo tradicional modelo para todas las demás. En la de Medicina va abriéndose paso, aunque con cierta dificultad —porque pocos estamentos siguen siendo tan fieles a la mentalidad positivista y a la mentalidad técnico-profesional como el de los nietos de Hipócrates—, la enseñanza de la Historia de la Medicina; pero me pregunto si una Facultad de Medicina podrá hoy llamarse con pleno derecho universitaria mientras en el cuadro de sus disciplinas no figure la Antropología médica, que ésta es, para mí, el nombre más idóneo para designar la Filosofía o la Teoría general de la medicina. Lo cual no supone que a la enseñanza regular y común de sus respectivas disciplinas haya de dedicarse más allá de un pequeño número de horas lectivas. 178

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Conclusión Historia de y Teoría de la Matemática, la Física, la Química, la Biología, la Geología, la Medicina, la Arquitectura, la Economía, la construcción de caminos y de puentes... Y junto a esas disciplinas, siempre prudentemente dosificadas, una actitud mental permeable al humanismo o difusiva de él en los profesores de las restantes: la actitud del anatomista Hyrtl —o, entre nosotros, del anatomista Barcia Goyanes— que siéndolo de modo eminente en la docencia y en la investigación han sabido también componer sus respectivas onomatologías/anatómicas; la del clínico Osler, como autor de Aequanimitas; la del matemático Poincaré en La valeur de la science y Science et méthode; la del fisiólogo Sherrington, cuando a la vez que construía la teoría de los reflejos medulares iba rumiando en su alma los gérmenes de The Man on his Nature. ¿Para qué todo esto? ¿Para que el médico interprete mejor sus electrocardiogramas o el químico practique más hábilmente una crioscopia o una destilación fraccionada? ¿Para que el técnico profesional gane más dinero en la práctica de su oficio? Indudablemente, no. Mas tampoco para el simple lucimiento social del graduado universitario en las tertulias a que asista o en las conferencias que pronuncie. La formación humanística del técnico y del hombre de ciencia tiene, a mi modo de ver, un doble para qué: en el caso de los hombres de ciencia y los técnicos no creadores sirve para que unos y otros sean plenamente hombres desde aquello y en aquello a que aplican su particular ciencia y su particular técnica; en el caso de los hombres de ciencia y los técnicos creadores, para descubrir nuevos horizontes de su haber e incluso, en determinadas ocasiones, nuevos temas de investigación. No quiero contentarme con la mención de los insignes sabios que acabo de recordar. Abro el libro Vorträge und Erinnerungen, de Max Planck, y me encuentro con estudios sobre Ley causal y libre albedrío, Ciencia y fe, Positivismo y mundo exterior. Releo la conferencia de Heisenberg titulada Problemas filosóficos de la física de las partículas elementales y descubro en ella una discusión de su autor con Kant, Demócrito y Platón. Hojeo el leidísimo libro Le hasard et le nécessité, del biólogo y bioquímico Jacques Monod, y no tardan en saltarme a los ojos los nombres de Demócrito, Bergson, Teilhard de Chardin, Marx y Engels, o La nueva alianza, de Prigonine... Vuelvo a tomar en mis manos —para que no todas las citas sean de ultrapuertos— los Recuerdos de mi vida, de don Santiago Ramón y Cajal, y leo ésto: “Mi citada afición a los estudios filosóficos, que adquirió años después caracteres de mayor seriedad, sin transformarse precisamente en pensador, contribuyó a producir en mí cierto estado de espíritu bastante propicio a la investigación científica”. Técnica y humanismo, y este último, tanto según las nuevas como según las viejas humanidades, aquellas en que Homero, Sófocles y Platón tenían un puesto insustituible. Tal es la meta educacional a que tienden estas modestas proposiciones mías. Temo, sin embargo, que sean vanas frente a la creciente marea universal del tecnicismo puro. Temo que ni siquiera el ejemplo de los grandes creadores de la ciencia moderna sea efiArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:172-180

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caz frente a la arrolladora y miope beatería de la pura eficacia. En su libro Sobre los oráculos cuenta Plutarco que cuando en Roma imperaba Tiberio un marinero oyó, navegando a lo largo de la isla de Paxos, esta grande y terrible exclamación: “¡El gran Pan ha muerto!”. El hombre contó luego lo que había oído y todos entendieron con espanto que esas atronadoras palabras estaban vaticinando el fin de la cultura antigua. Cualquier día de éstos, ¿oirá alguien decir en las costas del Viejo o del Nuevo Mundo una voz que diga: “¡Ha muerto el humanismo!”? Pese a todo, no puedo creerlo. No poco pueden hacer las Universidades de Verano para que así sea. Más aún, las Universidades de Invierno, si quienes las gobiernan y orientan quieren ser fieles a lo que todas ellas deben ser. Todavía hay tiempo.

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La política de la publicación científica The Politics of Scientific Publication ■ Peter A. Lawrence Resumen El autor hace un análisis mordaz del mundo de la publicación científica. Observa que los científicos son juzgados, y se juzgan a si mismos, a través del medio en que publican sus resultados (en qué tipo de revistas), en lugar de valorar el contenido científico de su trabajo. Describe como la competición feroz por publicar artículos en un reducido número de revistas punteras pone en peligro la calidad de la investigación, además de ser una perdida de tiempo.

Palabras clave Investigación. Publicaciones científicas. Autores. Revisores. Directores de revistas.

Abstract The author takes a trenchant look at the modern world of scientific publishing. He notes that scientist now are judged, and judge themselves, primarily on where they publish (in which journals) and not on the scientific value of the work. He describes how are fierce competition to get papers into a few key journals jeopardising the quality of the science itself, as well as wasting effort.

Key words Research. Scientific publications. Authors, Reviewers. Journal editors

■ I don’t need to tell you how things are, Miss Franklin. Non-scientists think of science as universal. Celestial, even. But science is terrestial. Territorial. Political. William Nicholson

El autor es investigador del Medical Research Council Laboratory of Molecular Biology, Hills Road, Cambridge CB2 2QH, Gran Bretaña (pal@mrc-Imb.cam.ac.uk). Este artículo (Lawrence PA. The politics of publication. Nature 2003; 422:259-261) se publica con la autorización de Nature y del autor. La traducción al español ha estado a cargo de José Casal, que trabaja en el mismo laboratorio que el autor. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:181-188

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Si prestamos atención, escucharemos a todo lo largo y ancho de este mundo las mismas quejas de los científicos. En Lisboa es ahora noche cerrada, pero Mara Mota da vueltas, nerviosa, en la cama. Hace ya cuatro semanas que envió un manuscrito a Nature y aún no ha recibido una respuesta. ¿Sería una buena idea llamar a la oficina editorial o quizá fuese contraproducente? Cuando Mara logra por fin conciliar el sueño, Chu Lin en Singapur está que revienta; el manuscrito de su estudiante acaba de llegar rechazado, después de dos meses de espera, por la revista Science. Chu está tan furiosa que se va a vengar aconsejando a la directora de Cell que un trabajo similar, presentado por un grupo competidor, sea también rechazado. Mientras tanto, Melisa Mariposa en San Diego está leyendo atónita un correo electrónico que le acaba de llegar de uno de los directores de Current Biology; les gustó mucho el manuscrito que les envió, pero si quiere que se publique, tiene que reducir su extensión a la mitad. ¿Cómo hacerlo sin eliminar datos que tanto ella como sus colegas del laboratorio creen que son imprescindibles? Debería mandar a paseo al director y enviar el manuscrito a otra revista; pero su carrera de posdoctorado en España está en el aire: necesita en su currículum un artículo en Current Biology como sea, ya que en caso contrario la plaza a la que va a concursar en Madrid se la darán, con toda seguridad, a su competidora Mar Adona. La publicación de un artículo científico es el resultado de la compleja interacción entre autores, directores y revisores. Los investigadores intentan desesperadamente publicar sus trabajos en un número reducido de revistas, con lo que a menudo malgastan su energía dándole tantas vueltas a la escritura del manuscrito y cortejando a los directores de tal manera que, tanto la presentación simple y objetiva de los resultados, como la calidad de la investigación se ven perjudicadas.

Causas Esta tendencia se ve alimentada por la presión constante a la que nos vemos sometidos los investigadores en las ciencias biomédicas para que publiquemos nuestro trabajo en revistas punteras. Incluso nuestro lenguaje diario refleja esta obsesión. Por ejemplo, se dice que Gemma Jerga es una doctoranda estupenda porque publicó un artículo en Cell, frase que nos indica que el medio se considera más importante que el mensaje científico. Si publicamos en revistas punteras hemos triunfado; si no, hemos fracasado. ¿Cómo se ha llegado a esta situación? Una de las causas es que los individuos que forman parte de las diferentes comisiones y tribunales, que evalúan proyectos y conceden las plazas de investigadores, se guían por indicadores cuantitativos de la producción científica: obviamente es mucho más fácil llevar a cabo simples operaciones aritméticas que analizar con rigor lo que un científico ha conseguido realmente en su campo. Los administradores están logrando que la labor de los investigadores se traspase a ellos, creando una cultura de la rendición de cuentas, “que tiene como finalidad conseguir un total control administrativo de los ámbitos profesionales e institucionales”(1). El resultado es una “sociedad donde todo se 182

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audita”(2), en la que cada indicador es investigado con una precisión artificiosa y tal actividad auditora acaba constituyendo un fin en sí mismo. La evaluación profesional de los investigadores se basa en el número de artículos publicados, su posición en el orden de autores y en el índice de impacto de las revistas científicas. En Japón y en España, por poner dos ejemplos, estos criterios han alcanzado una exactitud milimétrica. Pero los burócratas no son los únicos responsables de estos cambios: nosotros, los investigadores, los hemos aceptado ciegamente. Lo que comenzó como parámetros inventados por otros, se ha convertido en nuestra propia meta. Aunque, obviamente, hay razones objetivas para publicar en aquel medio en el que nuestros resultados tengan la mayor difusión posible, cuando damos mayor importancia a la revista que a la ciencia, nos convertimos en mercenarios en nuestro propio campo. Algunos científicos se dan cuenta de lo que ocurre, pero ¿por qué la gran mayoría han abrazado entusiasmados el deporte de la caza de la revista? Los investigadores jóvenes ven la publicación de un artículo en una buena revista como una ceremonia de iniciación en la alta sociedad científica. Los investigadores ya establecidos intentan mantener la gran opinión que poseen de sí mismos publicando sus trabajos en revistas punteras. Tanto los científicos jóvenes como los ya consagrados, se han dado cuenta de que amasar fortuna en la fuerte moneda de la “sociedad donde todo se audita” es mucho más fácil y seguro que cimentar su reputación en descubrimientos. El gusto por la publicidad instantánea, a la que las sociedades modernas son tan dadas, no es totalmente ajeno al interés por publicar en revistas de postín. Muchos investigadores encuentran muy gratificante el que se describa —aunque sea con una falta de rigor increíble— su trabajo en los medios de comunicación. Y gran parte de esas revistas punteras informan con antelación a la prensa y otros medios de la publicación de artículos. El País, por ejemplo, destaca trabajos publicados por científicos españoles en revistas “prestigiosas” tales como Nature, Science o Cell.

Consecuencias Lo expuesto tiene consecuencias para los autores, directores y revisores, que explico a continuación. Los autores tienen que decidir cómo y cuándo escribir los manuscritos. El momento ideal sería al finalizar un trabajo y que se acompañe de un mensaje convincente, pero, a menudo, los manuscritos se envían a las revistas lo antes posible (dos artículos valen el doble que uno solo. ¡Qué más da que el segundo artículo sea simplemente una corrección del primero!). Los resultados se cortan más finos que el chorizo de un bocadillo de la posguerra para que puedan ser usados en más de un artículo. El trabajo se realiza a toda prisa para no ser pisados por la competencia. Las revistas punteras no consideran un manuscrito si un artículo similar ha sido ya publicado en otra revista competidora, incluso si los resultados son el fruto de Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:181-188

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varios años de esfuerzo y no hay más que un par de semanas de diferencia entre el día en que se envió el manuscrito y la fecha en la que se publicó el artículo de la competencia. En otras ocasiones, un grupo puede utilizar el argumento de que el manuscrito de un grupo competidor ha sido enviado a una revista determinada, para presionar a los directores de otra revista, convenciéndoles de que el tema es realmente importante para que acepten su manuscrito. Esta forma de actuar ha dado lugar a extrañas y peligrosas relaciones entre grupos competidores. No es raro, por tanto, que muchos investigadores no puedan conciliar el sueño pensando en cómo y cuándo presentar su trabajo. Los autores tienen que decidir cómo presentar su trabajo para que pueda ser aceptado en una de las mejores revistas. ¿Cómo lograr que los resultados parezcan más importantes? ¿Qué ocurriría si se utilizasen frases prefabricadas que estén de moda? (3) ¿Es posible simplificar los resultados para que parezcan más jugosos? ¿Existe la posibilidad de establecer una relación, aunque sea insignificante, con una enfermedad humana? (La mención de una enfermedad en un artículo hace que se incremente el número de veces que se cita, por lo que a la revista le puede parecer más atractivo.) ¿Se pueden comprimir los resultados y así poder enviar el manuscrito a una revista como Nature o Science, a pesar de que una versión más larga podría ser publicada más adecuadamente en una revista especializada? La forma en que las “Letters” o los “Reports” se publican —un texto muy comprimido y unas figuras minúsculas— hace que a menudo sea muy difícil su interpretación. La publicación de material suplementario en la Red puede aliviar el problema de la falta de espacio, aunque los lectores de la versión impresa de las revistas no siempre lo encuentren cómodo. Además, hay dudas acerca de la esperanza de vida del soporte electrónico. La importancia que se da a la forma en la que se presentan los resultados es tan grande, que con frecuencia es el líder del grupo (que no ha hecho los experimentos) el que escribe el manuscrito describiendo el trabajo de sus colegas más jóvenes (que son los que realmente han llevado a cabo los experimentos). El investigador principal tiene más experiencia y, por tanto, es el que puede contar los resultados de la mejor manera; labor para la que el desconocimiento de los detalles es incluso una ventaja. El doctorando o el posdoc pueden entonces librarse de la pesada carga de escribir y dedicarse a conseguir más resultados en la poyata, que es lo suyo. Entonces, ¿cuando van a aprender a escribir un artículo científico? (4). No es sorprendente que los directores de las revistas punteras reciban un gran número de manuscritos. Nature, por ejemplo, recibe unos 9.000 manuscritos al año (el doble de lo que recibía hace 10 años), de los que rechaza alrededor del 95%. Una revista especializada como Development está rechazando un 70% de los manuscritos, cuando en 1990 dicha cifra estaba en el 50%. Se reciben tantos manuscritos que la mayoría son rechazados directamente por los directores, en lugar de ser enviados a revisores. Por este motivo el papel de los directores ha crecido en importancia, y ello que se ven acosados sin descanso por los autores: constantes llamadas telefónicas, innumerables mensajes electrónicos, invitaciones, convites, peloteo, amenazas, etcétera. Cuando los directores caen rendidos a sus pies, los investigadores principales han 184

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justificado el tiempo y esfuerzo empleados en estas estratagemas. La connivencia entre los índices de impacto y el negocio de las revistas científicas es evidente y se traduce en una competencia feroz en el mercado (Cell Press cambió recientemente de dueño tras el pago de una no desdeñable cantidad de dinero). Los miembros jóvenes de la dirección de la revista son utilizados como batidores para levantar los manuscritos más apetitosos. Todas estas tendencias se han combinado para crear una cultura anticientífica en la que el politiqueo y la agresividad se recompensan muchísimo más que la imaginación, el rigor y la calidad de los resultados. Incluso directores con experiencia encuentran casi imposible juzgar un manuscrito con objetividad. Aunque algunas bases de datos como Medline son de gran ayuda, encontrar información sobre aspectos muy especializados es difícil y requiere mucho tiempo. Los directores, por tanto, juegan sobre seguro favoreciendo todo aquello que les resulta más familiar o que está de moda, en lugar de apoyar la publicación de resultados controvertidos, inesperados o, sencillamente, originales. Inevitablemente, esto hace que se cometan errores. Por ejemplo, el artículo de Michael Berridge y Robin Irvine en el que se describe el papel del inositol trifosfato como mensajero intracelular, fue rechazado por Nature, aunque, después de apelar, los autores lograron convencer a los directores y el manuscrito fue aceptado (5). En el mismo año, Berridge escribió otro manuscrito con nuevas ideas sobre el mismo tema, que también fue rechazado por Nature y fue finalmente publicado en Biochemical Journal (6), convirtiéndose en el quinto artículo más citado de los años ochenta (7). Los revisores no son más que autores vestidos de otra guisa, lo que obviamente crea conflictos. Por ejemplo, ¿puede un revisor aconsejar que se publique un manuscrito aunque pueda ser perjudicial para su doctorando? Circunstancia que puede explicar porqué a veces dos revisores tienen opiniones diametralmente opuestas. El hecho de que los revisores hayan visto aumentadas sus facultades no ayuda a resolver estos conflictos. Además de las tradicionales, que consisten en examinar los aspectos técnicos y científicos de un manuscrito, los revisores tienen ahora que juzgar si un manuscrito puede considerarse “un artículo de Science” o si tiene el suficiente “interés” para un “lector medio”. Estas nuevas atribuciones de los revisores, que deberían ser solamente de los directores, dan pie a que aquéllos se ensañen con los autores que no son de su agrado; que se tomen la revancha por rencillas de las que nadie recuerda el origen o, simplemente, retrasen la publicación de manuscritos que perciben como competidores. (Como director, estoy convencido de que una minoría de revisores hace un uso indebido de estas facultades.) Algunos, incluso, rechazan el mismo manuscrito en varias revistas, haciendo más difícil que autores noveles, o políticamente inexpertos, puedan presentar sus resultados, especialmente si estos van contracorriente. La objetividad también se ve amenazada por un acuerdo tácito entre ciertos científicos, que consiste en invitarse unos a otros a formar parte de comités, dar conferencias y seminarios, participar en los jurados de distintos premios y apoyarse mutuamente cuando hay que juzgar los manuscritos. Otro fenómeno reciente es la moda de enviar el manuscrito a tres revisores. Aunque oficialmente esto se hace para contar al menos con dos pareceres, en mi opinión lo que se busca Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:181-188

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es evitar un empate. El dictamen mediante voto favorece que los autores rechazados apelen automáticamente la decisión, den más importancia a los revisores que son favorables, ignoren o denigren a los críticos y soliciten que otros revisores juzguen el trabajo, con las esperanza de lograr más pareceres positivos. Es más fácil aceptar el rechazo de un manuscrito cuando los motivos son razonados y podemos aprender algo de ellos. Los directores se ven sometidos a una presión tan fuerte, que ceden muchas de sus facultades a los revisores. Para que un manuscrito sea aceptado, éstos solicitan con frecuencia que se hagan grandes cambios en el texto o que se lleven a cabo nuevos experimentos, a pesar de que ignoran los detalles experimentales y que, en ocasiones, juzgan el manuscrito en media hora. Para los directores, pues, es muy fácil —y es lo que hacen con mucha frecuencia— pedir a los autores que “satisfagan” las demandas de los revisores, para después reenviar a éstos las versiones ampliadas y mejoradas de los manuscritos. Los autores se encuentran ante un dilema: ¿Deben invertir tiempo y esfuerzo en experimentos que, en su opinión, no van a dar ningún resultado de valor? ¿Deben realizar determinados controles que pocos científicos conocedores de ese área de investigación consideran de interés? O, incluso, ¿deben llegar a conclusiones que no sean suyas? Si no lo hacen, es posible que el “Revisor Enmascarado” vuelva a aconsejar que no se publique el trabajo. Hubo otro tiempo en el que los investigadores a los que se les rechazaba un manuscrito, lo enviaban a otra revista. Pero, hoy en día, debido a la importancia que ha alcanzado el nombre de las revistas, los autores se ven obligados a hacer lo que se les pide. Los revisores se han convertido en censores, en lugar de ser simples asesores. He sido testigo de muchos casos en que los autores han invertido un esfuerzo extraordinario en preparar nuevas versiones de sus manuscritos y, en ocasiones, se ha dado la circunstancia de que su trabajo ha sido pisado por la competencia. Plazos de publicación cada vez más cortos, acuerdos de cesión de materiales y amenazas legales para exigir a las revistas que hagan públicos los nombres de sus revisores, son otros aspectos que añaden más presión al sistema. Por un lado, al adelantar mediante la publicación online de ciertos artículos, lo que viene a ser como una especie de vía rápida, las revistas dan a algunos autores ventaja sobre otros, al saltarse parte del proceso habitual para publicar un artículo. Por otro lado, un revisor puede usar la información que ha obtenido leyendo un manuscrito para modificar el suyo e incluso publicarlo antes. Esta atmósfera ácida de tentación y sospecha, hace que se disuelva la confianza en el anonimato que los revisores ofrecían a los autores. En mi opinión, hay una cierta confusión acerca del nivel de confidencialidad que los revisores deben a los autores. ¿Debe un revisor ocultar toda la información sobre un manuscrito que le han encomendado, llegando incluso a no revelar el haberlo recibido? Personalmente, creo que esto debería ser así, pero no sé si todo el mundo coincide con mi punto de vista. ¿Debería un revisor negarse a juzgar un manuscrito porque ya aconsejó a otra revista que no fuese publicado? Creo que sí, aunque la situación contraria se da, por desgracia, con bastante frecuencia. 186

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¿Hay un remedio para estos males? No es de extrañar pues, que los autores se hayan convertido en auténticos paranoicos. La mitad de los manuscritos que recibo se acompañan de una nota solicitando que no se envíen a ciertos revisores, petición que se ampara a menudo en la existencia de “conflictos de interés”. Bajo esta frase se esconde el miedo al uso indebido de la información, aunque es cierto que en ocasiones sea simplemente una excusa para evitar críticas desfavorables. Mi propósito con este artículo es hacer que se piense en estos problemas. Podríamos cambiar algo las cosas si rebajásemos nuestra obsesión por el nombre de la revista. Sin embargo, el cambio sería mucho mayor, si las organizaciones que financian la investigación pusiesen menos énfasis en la falsa precisión cuantitativa de la producción científica. Estas organizaciones tienen la ventaja —sobre los directores y revisores en el momento de la remisión del manuscrito— de que pueden juzgar cómo la obra de un investigador ha influido en su campo y cómo sus resultados han sido confirmados por otros. Los autores podrían también romper el sortilegio de la revista prestigiosa estableciendo grupos con un interés común, como por ejemplo el creado en el campo de la comunicación celular (http://www.signalling-gateway.org). Si científicos ya consagrados decidiesen publicar la mayoría de sus artículos en revistas electrónicas de libre acceso o en revistas especializadas, los autores noveles seguirían sin duda su ejemplo. Esto haría que las revistas punteras se dedicasen a publicar artículos de temas generales, en los que se contase una historia completa, resucitando el interés del “lector medio”. No estoy sugiriendo la necesidad de cambios radicales en el proceso de revisión de los manuscritos. Por ejemplo, no creo que abandonar el anonimato de los revisores sea una buena idea (8), ya que los investigadores jóvenes que actuaran como revisores se sentirían intimidados y, como consecuencia de ello, el poder de los investigadores ya establecidos se vería aumentado. Por el contrario, sería una solución que los revisores no tuviesen conocimiento de la identidad de los autores. Habría que clarificar y hacer públicos los deberes y obligaciones de los revisores. El principio de confidencialidad en las revistas tendría que erigirse como uno de los pilares en los que descansa el proceso de la revisión; un ejemplo claro es el que da la revista Nature (http://www.nature.com/nature/submit/policies/ index.html#8). Los directores profesionales tienen que ser conscientes de estos peligros. Ellos tienen que tomar decisiones que son de vital importancia para los autores, especialmente cuando tienen que rechazar el 95% de los manuscritos que reciben. Han delegado, quizás comprensiblemente, muchas de sus responsabilidades en los revisores. El hecho de que muchos de los directores carezcan de la suficiente experiencia previa en investigación o posean un conocimiento muy reducido de la ciencia fuera de su campo de trabajo, no es muy halagüeño. Sin embargo, deben reinstaurarse los derechos de los autores. Una vez que se ha tomado la decisión de aceptar un manuscrito, los directores no pueden pedir a los autores que cumplan a pies juntillas las recomendaciones de los revisores, que deben ser consideradas como consejos, por lo que los direcArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:181-188

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tores deben aceptar que los autores discutan razonadamente las críticas de sus revisores. Los directores podrían arbitrar cuando exista una disputa, o solicitar la opinión de un experto que pueda escuchar a ambas partes; y, además, tener siempre en cuenta que debido al anonimato, las equivocaciones en las que pueden incurrir los revisores no tienen las mismas consecuencias que los errores de los autores. La función de los revisores es solamente la de aconsejar a los directores, y en ningún caso la de hacerse con el control de los trabajos de los autores. Los directores deberían tener una visión de la ciencia más amplia y de más largo alcance, y actuar favoreciendo temas nuevos o abordajes novedosos como acción positiva frente a la moda. Es la moda la que, por ejemplo, hace que la búsqueda de nuevos elementos en las vías de transducción de señales celulares sea un tema candente, lo que resulta en una innecesaria y redundante duplicación de esfuerzos. Sirva de ejemplo lo siguiente: no menos de cuatro trabajos independientes sobre un nuevo gen (pygopus), que fueron el resultado de varios años de trabajo de diferentes grupos se publicaron casi a la vez el año pasado (9). Como autores, somos culpables de no intentar escribir artículos que puedan ser entendidos por científicos que no sean especialistas en nuestro campo. En parte, esto es debido a que, con el objeto de llenar el texto con la mayor cantidad de información posible, empleamos un lenguaje taquigráfico y lleno de jerga; pero también se debe a nuestro afán por seducir a los directores. ¿Por qué no podemos escribir artículos más sencillos, en los que el texto no sea una colección de abreviaturas, acrónimos y frases enrevesadas, y publicar aparte los detalles metodológicos? Somos nosotros, los científicos ya establecidos, los que tenemos que actuar en comités y tribunales para que las cosas cambien, y no estar tan desesperados como para ejercer presión para que nuestros trabajos aparezcan en las llamadas revistas de prestigio. No podemos esperar que los investigadores jóvenes, al comienzo de su carrera, pongan en peligro su futuro profesional intentando mejorar el sistema; desde luego no antes de que lo hayamos intentado los demás.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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La enfermedad como fracaso: la culpación de los pacientes Illness as Failure: Blaming Patients ■ Richard B. Gunderman Resumen El personal sanitario tiende a ver la enfermedad como el precio del pecado, pero la Biblia nos ofrece una orientación mejor, cual es la de Dios como amor y comprometido con su pueblo, a pesar de sus frecuentes debilidades. Aunque a veces puede ser oportuno advertir a los pacientes de los riesgos que sus hábitos tienen para su salud, culpar al enfermo cuando la ha perdido, significaría negarle atención precisamente cuando más la necesita.

Palabras clave Enfermedad. Culpa. Enfermedad como fracaso.

Abstract Caregivers easily see in illness the wage of sin, but the better Biblical guide is the model of God’s loving, covenantal to His people in spite of their recurring weaknesses. Although it is some times appropriate to warn patients that their habits jeopardize their health, to blame the patient when health is lost may be to fail to offer care precisely when it is most needed.

Key words Illness. Blame. Illness as failure.

El autor es Subdirector del Departamento de Radiología y Director del Servicio de Radiología Pediátrica, así como Profesor Asociado de Radiología, Pediatría, Educación Médica, Filosofía, Humanidades y Filantropía de la Indiana University (Indianapolis, Indiana, EE.UU.). El artículo se reproduce con permiso del autor y del The Hastings Center: Gunderman R. Illnes as Faliure: Blaming Patients. Hastings Center Report 30, n.º 4 (2000):7-11. La traducción es de Santiago Prieto. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:189-198

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■ A los cincuenta cada uno tiene la cara que se merece. George Orwell

El reproche ha roto mi corazón; los pesares me abruman; he buscado a alguien que tuviera compasión de mí, pero no encontré a nadie que me consolara. Me dieron ira para comer, y cuando tuve sed me dieron vinagre para beber. Misal

El señor Washington, un hombre de 58 años con una larga historia de alcoholismo y consumo de bebidas alcohólicas acudió al servicio de urgencias por pérdida de peso e importante dificultad para la deglución. Una batería de pruebas médicas demostró que sufría un avanzado cáncer de esófago. Una vez establecido tal diagnóstico, más de un miembro del equipo sanitario no pudo evitar la observación de que el señor Washington “se lo había buscado” a lo largo de décadas maltratando su salud. Cuando una médica oyó a otros miembros del equipo expresar tal actitud, se indignó y les acusó de “culpar a la víctima”. Así, les dijo: “El señor Washington ya ha sufrido bastante, y lo poco que le queda de vida será aún peor”. “¿Por qué no dejáis de preocuparos por lo que es culpable y, en lugar de ello, dedicáis vuestras energías a proporcionarle una buena atención?”. ¿Debemos condenar directamente a la víctima, culpándola siempre o, por el contrario, dedicar toda nuestra atención a cada paciente, sin considerar la influencia que su conducta pueda haber jugado en sus males? O, ¿podría llegarse a un punto en el que la relación entre los gustos y las aflicciones de los pacientes sería tan estrecha que menoscabaría su derecho a utilizar los recursos y quizá, incluso, a nuestra compasión?

Por qué y cómo culpamos a los pacientes La atribución de una culpa moral a la enfermedad no es, ni mucho menos, un fenómeno nuevo. La Biblia describe a menudo la enfermedad como el precio del pecado, y en el Levítico se relacionan repetidamente los males del cuerpo con la impureza. Más recientemente, la investigación epidemiológica ha transformado los antiguos vicios morales como la pereza, la gula, la intemperancia y la fornicación en factores médicos de riesgo: vida sedentaria, obesidad, alcoholismo y prácticas sexuales inseguras. En todas partes se asume que existe una relación causal entre costumbres y salud, de forma que los afligidos pueden ser considerados como los causantes de su propio infortunio físico. A medida que avanzan nuestros conocimientos biológicos y epidemiológicos, más y más enfermedades se explican en términos de factores predisponentes. Además, la progresiva dilucidación de tales factores incrementa los casos en los que se trata a pacientes que son cau190

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santes de sus propias enfermedades (1). Y, una vez que admitimos que los pacientes poseen un cierto grado de responsabilidad en sus males, el círculo de la culpa se ve limitado únicamente por nuestros conocimientos de patología y epidemiología. Al ejemplo obvio de fumar puede añadirse un montón de otras situaciones y conductas peligrosas por las que pueden ser culpados los enfermos: abuso de alcohol y sustancias ilegales (mayor riesgo de cirrosis, cardiopatías y SIDA); prescindir del cinturón de seguridad (lesiones o muerte en un accidente de tránsito); obesidad (diabetes y enfermedades cardiovasculares); sedentarismo (enfermedades cardiovasculares) y múltiples parejas y prácticas sexuales sin protección (SIDA, otras enfermedades venéreas y cáncer de cuello uterino). La lista de hábitos peligrosos aún va más allá, e incluiría la soltería (los solteros de ambos sexos tienden a estar menos sanos que sus homólogos casados), la nuliparidad (las mujeres que no han tenido hijos poseen un riesgo mayor de cáncer de mama y de endometrio) e, incluso, el no encontrar un trabajo satisfactorio (las personas a las que les gusta su trabajo suelen estar más sanas que aquéllas a las que no). Para culpar a la gente por sus hábitos de salud deben considerarse dos factores, además de la propia relación entre el hábito y la salud. En primer lugar, los individuos deben elegir realmente tales hábitos, y su renuencia a dejarlos también debe ser una decisión personal. En segundo lugar, las personas deben comprender que lo que están haciendo es peligroso (2). No sólo hubiese sido injusto sino insensato culpar a los fumadores de contraer cáncer de pulmón en los años treinta, antes de que se estableciera la relación entre el fumar y dicha neoplasia. Por otro lado, cuanto mejor comprenda la gente la amenaza que ciertos hábitos suponen para su salud, tanto más sólidos serán los motivos para responsabilizarla de que caiga enferma. Un aspecto espinoso para aquellos firmes individualistas, a los que les gustaría echar en cara toda la culpa de las enfermedades relacionadas con la conducta a los sujetos que tienen hábitos de riesgo, es la conexión que existe entre las conductas arriesgadas y las condiciones personales y sociales de vida en el sentido más amplio. Existe una estrecha conexión entre conductas como el fumar y aspectos demográficos como la raza, nivel de educación y clase socioeconómica (3). Los pobres son mucho más proclives a fumar que los pudientes, y los grupos con elevada educación como los médicos, tienden a fumar mucho menos que los que no han ido a la universidad. Podría afirmarse lo mismo sobre una variedad de comportamientos con respecto a la salud, como el alcoholismo, obesidad, promiscuidad y los delitos con violencia, entre otros. Por el contrario, para otros observadores los patrones demográficos de las conductas arriesgadas indican que, ante todo, el riesgo asumido no es un asunto de elección personal, sino la consecuencia de fuerzas sociales y económicas de las que los afectados apenas tienen conocimiento y, mucho menos, control. Desde esta perspectiva, una persona pobre sería menos culpable por fumar que una rica. Por último, otros observadores con un alto apego a la responsabilidad individual, considerarían los bajos logros educativos o la pobreza no menos censurables que la decisión de fumar. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:189-198

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A pesar del papel esencial del entendimiento a la hora de interpretar cualquier acción como voluntaria, y por lo tanto sujeta a elogio o censura, la ignorancia en sí misma es uno de los defectos por los que los profesionales sanitarios pueden culpar a sus pacientes. Con demasiada frecuencia son pacientes que buscan atención relativamente tarde en el curso de la enfermedad, superado ya el punto en el que se podrían beneficiarse de un buen tratamiento, porque no creen (o no quieren creer) que están realmente enfermos. Consideremos el caso de una paciente con cáncer de mama, que ha ido observando el crecimiento de un bulto en su mama durante casi dos años, y sólo acude a su médico cuando ya aquél ha ulcerado la piel y hasta huele mal. Sus médicos le preguntan con mordacidad por qué ha esperado tanto en buscar atención, una actitud que obviamente la hace encontrarse muy incómoda, y pronto se echa a llorar. Más tarde, cuando los médicos comentan su pronóstico entre ellos, claramente se sienten exentos de responsabilidad ante las sombrías perspectivas de la enferma. Parecen decir: “no es culpa nuestra que su pronóstico sea tan malo”, considerando a la propia paciente como única responsable. Los pacientes también pueden ser culpados por su falta de respuesta a los tratamientos que, desde el punto de vista del médico, deberían haber funcionado. Con este argumento, los pacientes son culpados no sólo por haberse hecho enfermos a sí mismos, sino por fracasar a la hora de curarse. En el lenguaje médico actual es el enfermo, y no el médico, el único al que exclusivamente se atribuye el fracaso. Por ejemplo, se dice que los enfermos oncológicos han “fracasado” en la respuesta a los tratamientos: La señora Jones es una mujer de 37 años, madre de tres hijos, que “ha fallado” en la respuesta al protocolo estándar de quimioterapia, que posteriormente “ha fracasado” ante nuestro más nuevo protocolo de investigación; más recientemente “ha fallado” con el trasplante autólogo de médula ósea y ahora, con enfermedad metastásica diseminada, se presenta para cuidados paliativos. Los “fallos” de la señora Jones quieren decir que su tumor siguió creciendo a pesar de que médicamente se hizo todo lo posible para detenerlo, pero los médicos tienden a hablar del resultado obtenido en términos que no relacionan la resistencia del tumor de la paciente al tratamiento administrado, o de su propia incapacidad para proporcionar una terapia eficaz, sino de la falta de respuesta de la enferma. Imaginémonos cómo se sentiría si pudiera asistir a la discusión de su caso. “Pero, doctor, ¿de qué manera he fracasado? He hecho todo lo que usted me dijo, cumpliendo fielmente cada una de sus recomendaciones. Nunca he olvidado una cita; nunca dejé de tomar mis medicamentos; no me quejé cuando se me cayó el cabello, ni cuando aquellas medicinas que usted inyectaba en mis venas me hacían vomitar. Incluso le permití incluirme en sus protocolos de experimentación, con la esperanza de hacer progresar los conocimientos médicos y ayudar en el futuro a otros pacientes. Dígame, doctor, ¿en qué he fallado?”. Tanto si los médicos realmente culpan, como si no, a los pacientes, esa forma de hablar acrecienta la presunción de que la responsabilidad del fracaso recae en el enfermo, a la vez que absuelve a los profesionales sanitarios, ya que éstos hacen todo lo que pueden. 192

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Los pacientes pueden ser culpados por su padecimiento tanto por exceso como por defecto. Algunos muestran un grado de aceptación excepcional, o de indiferencia o, incluso, de confianza al enfrentarse a angustiosas situaciones médicas. Conozco a una paciente con un cáncer avanzado que, a pesar de que se le había dicho que probablemente sólo sobreviviría unos meses, causó una notable consternación a todos los que la atendían cuando obstinadamente insistió en hacer planes para la graduación de su hija un año más tarde. Esa ceremonia era para ella tan importante que sencillamente se negó a entrar en el guión pronóstico que sus médicos le habían diseñado y, en su lugar, escribió su propio libreto. Para los médicos esa conducta destilaba ignorancia, negación y rechazo a encarar su situación. Una forma especialmente insidiosa de culpar al paciente se ha desarrollado a partir del enorme interés por “el poder del pensamiento positivo”. Así, oleadas de libros de autoayuda, muchos de ellos escritos por médicos, alaban las virtudes de una actitud mental positiva para prevenir y curar la enfermedad. Con independencia de que el “pensamiento positivo” fomente o no la salud, lo cierto es que en la mente de muchos enfermos termina por facilitar las condiciones para la negación y la autorrecriminación (4). Teniendo en cuenta estas circunstancias, los pacientes pueden experimentar una presión que les hace marginar o rechazar absolutamente todos los sentimientos negativos. A su vez, ello puede socavar su capacidad para asumir su pesar. Y cuando las cosas van mal, los enfermos pueden sentirse obligados a preguntar si han fracasado a la hora de hacer lo adecuado para estar bien. “En primer lugar, si tan sólo hubiera rezado más no habría caído enfermo”; o “si sólo hubiera sido más positivo en mi actitud mental, mi tumor no habría recurrido” o, simplemente, “creo que no merezco estar mejor”. Cuanto más se anime a los pacientes a sentirse responsables de sus éxitos con respecto a su salud, serán tanto más proclives a sentirse culpables cuando falta. Las limitaciones que acompañan a los sufrimientos pueden no sólo producir vergüenza, sino también una sensación de derechos menoscabados que limita o impide la búsqueda de ayuda. En una cultura en la que priman la autonomía y la autosuficiencia1, la pérdida de la capacidad para procurarse atención puede resultar profundamente agotadora, y conducir a descuidar problemas que serían tratables. Muchos pacientes que necesitarían hablar con alguien de su pesar y sufrimiento, pueden sentirse cohibidos por el miedo a ser etiquetados como “llorones”. Aunque se podrían beneficiar de hacer a su médico partícipe de sus padecimientos, pueden creer que deben “animarse” o “poner a mal tiempo buena cara”, más que arriesgarse a parecer débiles e incapaces de arreglárselas por sí solos. La razón por la que se culpa a los pacientes se debe en parte a la especial psicología de las profesiones sanitarias. Los médicos son opuestos per se al concepto de que algunas enfermedades “se producen por casualidad”, y consideran un artículo de fe que no hay ninguna enfermedad verdaderamente “por azar”. Y creen que los casos en los que no puede hallarse su causa 1 Nota de la redacción (N. de la R.). Bien sabe el lector que estos valores son típicos de la sociedad estadounidense

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reflejan las limitaciones en nuestro entendimiento y capacidades diagnósticas, más que demostrar que algunas enfermedades no tienen explicación científica. En gran medida, el ejercicio intelectual de búsqueda de la causa del sufrimiento puede tener origen, en el afán de los profesionales sanitarios por ocultar la inquietante constatación de su propia vulnerabilidad. Desde el punto de vista del profesional, es preocupante darse cuenta de que “yo, también, puedo caer enfermo y morir”. Una de las más respetables estratagemas de autodefensa psicológica es erigir barreras de protección entre uno mismo y los pacientes. Los médicos buscan instintivamente vías para distinguirse de aquéllos a los que atienden. El médico puede decir: “Mi paciente es un fumador, mientras que yo evito activamente fumar; por lo tanto, no debo temer contraer un cáncer de pulmón”. La bata blanca, el fonendoscopio y el título “Doctor”, todo junto, facilitan un mayor aislamiento. Como si de un sistema amortiguador se tratara, ayudarían a mantener el equilibrio psicológico del médico; pero, una vez establecido, con frecuencia tal sistema se ve abordado por la culpa. Cuando alguien puede ser identificado como “no de los nuestros”, se hace menos problemático psicológicamente tratarle de una forma como no nos gustaría que nos trataran a nosotros. Tal vez, una de las razones por las que a veces los médicos se apartan de los pacientes terminales, y transfieren a otros aquellos enfermos en los que no pueden encontrar una causa orgánica para su sufrimiento, no es sólo porque “nada pueden hacer” por ellos, sino porque el contacto con esos pacientes amenaza la seguridad de su conocimiento y la sensación de control, sus poderes para mantener a raya las, por otra parte, caprichosas y amenazantes fuerzas del pesar.

Cómo evitar la culpación de los pacientes El impacto del marco económico, social y cultural en las conductas personales con respecto a la salud, merece ser examinado con detalle. Es indudable que los individuos con un bajo nivel educativo y unos ingresos escasos tienden a caer más a menudo en unos hábitos que comportan mayores riesgos, y a no adquirir costumbres para evitarlos. Lo mismo puede decirse con respecto al cuidado de la salud: las personas con bajos ingresos tienden a solicitar menos atención. Sin embargo, las raíces de esas conductas pueden hallarse no en un lamentable entusiasmo por el riesgo, o en el rechazo a asumir la responsabilidad para con la salud, sino en una manera diferente de ver del mundo. Y los profesionales sanitarios, mal predispuestos a atender a esas personas podrían, no obstante, empezar a cambiar su actitud si éstas también lo intentaran. Por ejemplo, los individuos que viven en la pobreza pueden estar anclados en el presente más firmemente, y pensar menos en el mañana que los profesionales sanitarios. Éstos, por carácter y experiencia, dan por sentado que la recompensa siempre es tardía. Decirles hoy, después de haber vivido durante décadas sin tomar nunca un hipotensor, que el riesgo de 194

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padecer un ataque cardíaco o un ictus es mayor por no medicarse, tendría un mínimo efecto, ya que su horizonte personal no llega tan lejos. Tal vez, la sensación de vulnerabilidad del paciente ya está totalmente colmada por la perspectiva de tener que eludir una muerte violenta en el camino de vuelta a casa desde el hospital. Del mismo modo, los individuos socialmente desfavorecidos pueden tener la sensación de dirigir muy poco su propio destino, y ver las enfermedades y otros pesares como algo derivado de fuentes externas. Sus particulares circunstancias pueden haberles inculcado la idea de que ellos, sencillamente, no poseen demasiado control sobre sus propias vidas. El contraste entre una visión de la enfermedad prevenible en la que se destaca la responsabilidad individual, y aquella otra que hace hincapié en las circunstancias sociales, se refleja en planteamientos enfrentados en la política pública. Aquéllos que, como la mayoría de los profesionales sanitarios, se inclinan psicológicamente por una perspectiva en la que se subraya la responsabilidad individual, apoyarían planteamientos destinados a educar y motivar a la gente para que cuide mejor de sí misma. Y considerarían un reto para la salud pública conseguir que las personas que están haciendo un desastre de sus vidas “corrijan sus actos”. A su vez, los que subrayan la importancia de las circunstancias sociales tienden a centrar sus intervenciones sobre ellas. Así, por ejemplo, en lugar de intentar que el fumar se vea como algo estúpido, apoyarían iniciativas políticas que dificultaran el acceso al tabaco. Incluso, más radicalmente, podrían sostener que el dinero que utilizamos para tratar enfermedades prevenibles debería ser destinado a mejorar la educación pública y a una adecuada preparación para la actividad laboral, atacando así las raíces de las enfermedades relacionadas con la conducta. Tal vez, el enfoque más completo y equilibrado de las enfermedades prevenibles fuera aquél que incorporara elementos de ambos puntos de vista, aceptando la importancia de los factores individuales y sociales. Desde el plano de la relación individual entre profesional y paciente, ¿cómo deben reaccionar los profesionales ante el extendido fenómeno de culpación del paciente? Para empezar, debemos reconocer que en algunos casos un cierto grado de recriminación puede ser merecido e, incluso, terapéutico. Si los esfuerzos educativos dirigidos a aumentar los conocimientos del público en general sobre las relaciones que existen entre los hábitos de vida y la salud, le permite escoger de una forma más informada cómo vivir, el resultado es beneficioso, al menos en parte. Del mismo modo, en algunos casos puede ser útil que los sanitarios adopten una actitud de firmeza con pacientes cuyos hábitos significan un riesgo innecesario para su salud. En una sociedad litigante como la nuestra, en la que la gente ha caído en la desgraciada costumbre de mirar hacia otro para culparle de sus desgracias, es conveniente que de vez en cuando recordemos la parte de responsabilidad que tenemos sobre nuestro propio destino en la vida. Al advertir de los riesgos para la salud, debemos ser conscientes del hecho de que los datos epidemiológicos se refieren a poblaciones y no a individuos. Podemos predecir con razonable precisión el número de cánceres de pulmón que aparecerán en una población de 10.000 fumadores, pero no podemos decir con certeza —o, a menudo, ni con un alto grado de conArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:189-198

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fianza— si un fumador en concreto desarrollará un cáncer. En muchos casos, incluso de forma retrospectiva puede ser difícil establecer conexiones causales. Por ejemplo, precisamente porque alguien con sobrepeso sufre un ataque cardiaco, no podemos asegurar que su peso fue la causa de su mal. Demasiada gente con sobrepeso nunca sufre ataques cardiacos, y sí muchas personas que no lo tienen. En la relación entre pacientes y profesionales rara vez la culpa se presenta así. El objetivo del médico no es determinar quién es culpable, sino fomentar la salud, tratar la enfermedad y aliviar el sufrimiento. Si advertimos a los pacientes de lo que están haciendo consigo mismos, es probable alcanzar esos objetivos. Ello puede hacerse de forma que la relación enfermo-médico no se arruine ni se ponga en peligro indebidamente, a la vez que tal llamada de atención encuentre una justificación. No obstante, el objetivo no es proporcionar a los médicos la ocasión para descargar su honrada indignación, sino mejorar la vida de los pacientes. Desde el punto de vista del pragmatismo debe tenerse en cuenta el hecho de que culpar al enfermo puede inhibir su búsqueda de atención, erosionar la esperanza y socavar la alianza terapéutica que debe existir entre los pacientes y los profesionales sanitarios. Muchos enfermos muestran una exquisita sensibilidad para percibir las reacciones y actitudes de sus médicos, y no se les escaparía detectar un tono acusador en su voz. Si sienten que los profesionales sanitarios, a los que podrían volver a necesitar, tienden a abrumarlos de culpa, se sentirán necesitados de atención menos fácilmente. Una vez que los pacientes se han encontrado con esas reacciones, pueden renunciar a cualquier tratamiento ulterior, prefiriendo elegir otros profesionales o, incluso, en vez de sentirse avergonzados o culpables, enfrentarse en solitario a sus aflicciones. En ambos casos la renuncia del paciente conduce a una morbilidad adicional y evitable, y a un sufrimiento mayor, algo que va en contra de los objetivos esenciales de la medicina (5). En nuestra prisa por imputar culpas debemos reconocer nuestra propia sed de omnisciencia y omnipotencia. Fingir que comprendemos y controlamos todos los caminos que conducen a la enfermedad significaría valorar en exceso nuestras capacidades. Mientras los seres humanos sigan siendo criaturas biológicas, la fragilidad y la mortalidad continuarán siendo hechos ineludibles en su vida. Hasta los propios médicos caen enfermos y mueren. Reconocer eso exige que la medicina no deje de mantener tensas todas sus fibras en el noble empeño de conservar la salud y reducir el sufrimiento. Todavía más, el reconocimiento de las limitaciones personales y profesionales debe servir de recordatorio para los profesionales sanitarios, en el sentido de que nuestras responsabilidades van más allá de la mera conquista de la enfermedad, y abarcan, incluso, las frecuentes e inquietantes situaciones en las que se han agotado las posibilidades de curación. A veces, la buena medicina empieza precisamente cuando ya no hay posibilidad de mejoría biológica. El reconocimiento de las limitaciones de la medicina nos invita a los profesionales de la salud (frente al tentador espejismo de la omnipotencia e invulnerabilidad) a reavivar la valo196

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ración de nuestras limitaciones y puntos vulnerables como seres humanos. Ello no significa defender la inutilidad, la apatía o la desesperación, sino una aceptación necesaria y oportuna de que en el mundo hay fuerzas que superan nuestro conocimiento y, aún más, nuestra comprensión. Del sufrimiento surgen valores que nos recuerdan que la vida humana posee significados que van más allá de la pregunta de si alguien está sano o no. En lugar de alejarnos del dolor y hacer todo lo posible por minimizar los riesgos, los médicos debemos estar dispuestos a asumirlos. Necesitamos llegar a conocer suficientemente bien a los pacientes como para comprender su perspectiva vital, incluyendo sus circunstancias biográficas y culturales, apenas insinuadas en la historia clínica e imposibles de cuantificar o analizar mediante pruebas de laboratorio y estudios de imagen; circunstancias que ninguna compañía de seguros de salud podrá cubrir nunca. Por encima de todo, los profesionales sanitarios deben buscar el desarrollo de relaciones con los pacientes que mantengan y fomenten la dignidad humana. Los enfermos son seres humanos, antes, durante y después de su paréntesis como pacientes, y ningún acto médico merece tal nombre si no respeta ese hecho. La valía humana no es apreciada adecuadamente mediante parámetros médicos como la tensión arterial, la colesterolemia, la forma física o, incluso, la esperanza de vida. Si una actitud basada totalmente en la culpación amenaza con socavar la capacidad del profesional para ser compasivo y comprensivo, debería ser abandonada por el bien de esos grandes valores. Quizá sea demasiado pedir a los profesionales de la salud que amen a sus pacientes. Sin embargo, es mucho lo que podemos aprender del amor, sobre todo si lo que deseamos es cuidar a los enfermos lo mejor que podemos. Por ejemplo, la naturaleza del auténtico amor hace que siempre vaya acompañado de vulnerabilidad. El que ama, tanto si es padre, cónyuge, hijo o amigo, siempre está expuesto a sufrir por haber amado. Si lo que en primer lugar se pretende es la autoprotección o mantener siempre el control, entonces se es culpable de una forma de falso amor, que en muchos casos es peor que no amar. Por el contrario, el auténtico amor es precario y está siempre expuesto al riesgo del rechazo o, incluso, la traición. No se puede amar de forma verdadera sin involucrarse, e involucrarse en un sentido personal es comprometerse para unir al propio destino al del ser amado; y, en consecuencia, abrir uno mismo la posibilidad de la decepción y el rechazo. Tal vez, nuestro mejor modelo de auténtico amor se halle en el Dios bíblico, profundamente comprometido con la creación, encantado de la belleza y bondad de su obra, pero que expresa una profunda decepción, o incluso franco dolor, cuando las asuntos humanos fracasan trágicamente. Como en la Biblia, en la atención de la salud la paciencia y la fidelidad no son signos de debilidad, sino virtudes inestimables. Y, así como Dios no abandona a su pueblo, el profesional, en una forma infinitamente más pequeña, pero no obstante profunda, goza de la oportunidad de permanecer fiel al paciente.

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Cohesión farmacéutica: una necesidad Pharmaceutical Cohesion: a Need ■ Albino Navarro Izquierdo Resumen El autor expone, valiéndose de un gran número de datos, la situación actual del mercado farmacéutico español. Las transferencias culminadas a principios del año 2002 a diez CC.AA. han provocado cierta “atomización” de la sanidad pública. Ello ha tenido su reflejo en el proceso de prescripción-dispensación de medicamentos. Esta situación podría llegar a alterar la equidad del sistema e, incluso, la libre circulación de medicamentos en el territorio nacional. Con la recién aprobada Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud se abre la posibilidad de reconducir dicha situación.

Palabras clave Medicamentos. Competencias administrativas. Equidad. Libre circulación de medicamentos.

Abstract Based on a large number of data, the author presents the present situation in the Spanish pharmaceutical market. Transferences to ten Regional Communities ending at the beginning of 2002 have caused a certain "atomization" of the public health care. This has been reflected in the drug prescription-dispensation process. This situation could alter the equity of the system and even the free circulation of drugs in the national territory. With the recently approved Cohesion and Quality Law of the National Health System, the possibility of redirecting this situation is presented.

Key words Drugs. Administrative competences. Equity. Free drug circulation.

El autor es Médico y Director de Relaciones con las CC.AA. de Farmaindustria. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:199-209

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■ En los últimos dos años ha cambiado notablemente el mapa de la política sanitaria española, como consecuencia de varios acontecimientos de enorme trascendencia que plantean un nuevo escenario de futuro. El primer acontecimiento a considerar es la culminación de las transferencias del Insalud a comienzos de enero de 2002 a las diez CC.AA., gestionadas hasta entonces por la Administración General del Estado, con lo se dio por concluido el mapa transferencial que comenzó 18 años antes. Junto con las ventajas inherentes de las transferencias: fortalecimiento del Estado de las autonomías, acercamiento local de las decisiones, corresponsabilidad de todas las autonomías en la política y gestión sanitarias, etcétera, también se produjo algún efecto negativo. El principal, a corto plazo, es la pérdida del referente Insalud, que venía siendo el servicio de comparación y reflejo de la política sanitaria estatal, con lo que se produjo un cierto grado de “atomización” del Sistema Nacional de Salud. El segundo acontecimiento es el cambio de modelo de financiación autonómica. Coincidiendo con las transferencias se implantó un nuevo modelo que incluye como variables la población total, la población mayor de 65 años y la insularidad. Junto a ello se ha incorporado un fondo de cohesión y la corresponsabilidad fiscal, con la posibilidad de implantar un nuevo impuesto minorista sobre hidrocarburos destinado a la financiación de la sanidad. Hay que destacar que ya hay una comunidad (la de Madrid) que ha implantado este nuevo impuesto que se ha dado en llamar “el céntimo sanitario”. El tercer acontecimiento es la aprobación de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que, según señala en la exposición de motivos, “establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud”. Obviamente, uno de los puntos de colaboración de esta ley se centra en la farmacia. Por todo ello, parece pertinente hacer una reflexión sobre la situación actual de la cohesión del Sistema Nacional de Salud desde el punto de vista de la industria farmacéutica. Entre los elementos vertebradores del sistema, hay dos tipos de estructuras que pueden contribuir a unificar criterios y actuaciones. Una estructura es interna, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que en estos momentos está tomando protagonismo y recuperando su papel armonizador, sobre todo después de la promulgación de la citada Ley, como veremos posteriormente. Según los analistas y expertos consultados, las estructuras externas que pueden contribuir a cohesionar la situación actual serían las organizaciones profesionales, sindicales y empresariales, entre las que se encuentra Farmaindustria. En estos casos se trata de entidades estatales con interés en la existencia de un “mercado uniforme”, tanto en lo profesional o laboral por una parte, como en la prestación farmacéutica por otra. Por ello, una conclusión inicial es reconocer la capacidad de cohesionar el sistema que tiene Farmaindustria, y las acciones emprendidas, o que pueda emprender, en aras de cohesionar el Sistema Nacional de Salud. 200

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Desde un punto de vista ideológico, los componentes esenciales de esta vertebración serían la equidad de acceso para todos los ciudadanos y el mantenimiento de la unidad de mercado en todo el Estado. Todos los riesgos futuros, así como las oportunidades de mejora que se puedan plantear, deberían basarse en estas dos ideas fuerza: equidad y unidad de mercado. La industria española es el quinto mercado de la UE y el séptimo mundial, tiene una potencia creciente en I+D+i, y es copartícipe del prestigio científico y profesional de la sanidad española, por lo que la ruptura de la equidad y unidad de mercado perjudicaría, no sólo al tejido industrial, sino, además, a las inversiones en investigación que se realizan en nuestro país y que podrían ser canalizadas a otros entornos más favorables.

Ámbitos de competencia En aras de la estabilidad del sistema y de un futuro asumible, se deben mantener estrictamente los actuales ámbitos de competencia en relación con el mercado farmacéutico: • En la Administración estatal, la regulación de la oferta: aprobación, registro, fijación de precio y financiación. La Ley actual incorpora la presencia de las comunidades autónomas en el Consejo Rector de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Art. 32), y traslada al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud la recomendación sobre “los criterios generales y comunes de los conciertos con oficinas de farmacia, garantizando la igualdad efectiva de la dispensación en todo el territorio nacional, independientemente de su comunidad autónoma de residencia” (Art. 71). • En la Administración autonómica, la regulación de la demanda: visita médica, regulación de ensayos clínicos, proceso prescripción-dispensación-facturación, etcétera. En este segundo caso es imprescindible que la regulación sea homogénea y desarrolle los mismos principios básicos, pues de lo contrario se podría atomizar el sistema rompiendo los principios de equidad y unidad de mercado. También en alguno de estos puntos la Ley de cohesión y calidad tiene referencias específicas. En lo relacionado con la industria farmacéutica cuando hablamos de unidad de mercado lo hacemos en el amplio sentido del término, que incluye desde la unidad de investigación, pasando por la de formación y promoción, hasta la unidad de comercio.

Aspectos específicos a considerar Gasto farmacéutico Hay una preocupación global sobre el crecimiento del gasto farmacéutico por receta en Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:199-209

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todas las comunidades (tanto las recientemente transferidas, como las anteriores). Sobre este punto hay varios factores que debemos considerar. La industria farmacéutica es un sector innovador, y por lo tanto tiene efecto locomotora sobre el resto de la economía, por lo que su crecimiento suele y debe estar al nivel del PIB nominal al menos. Este hecho es compartido por todos los sectores productivos innovadores. La industria, pese a ser la innovadora en la cadena producción-distribución-dispensación del medicamento, sólo es responsable del 60% del gasto por receta, ya que el 40% restante se atribuye a las oficinas de farmacia y a la distribución. Por lo tanto cuando se analiza el crecimiento del gasto hay que considerar no sólo a la industria farmacéutica sino también al resto de la cadena hasta que el medicamento llega al paciente. El crecimiento en los tres últimos años ha tendido a desplazarse desde el incremento en el precio medio por receta al incremento del número de recetas. En 2002 el número de recetas se incrementó un 6,4%, y el precio medio por receta sólo un 3,3% Curiosamente, el gasto medio por receta ha crecido por debajo del incremento del IPC. Así, en los tres últimos años el incremento acumulado del IPC ha sido del 10,7% y el del gasto medio por receta del 9,4%. Todo ello indica que el crecimiento del gasto tiene más que ver con los fenómenos que producen un incremento de recetas, que con el encarecimiento aislado de los medicamentos, dado que el incremento que puedan suponer las innovaciones se ha neutralizado con la aplicación de precios de referencia y la mayor utilización de genéricos. Las posibles causas de este aumento del número de recetas pueden estar en el envejecimiento de la población, el incremento de la misma, esencialmente debido a fenómenos migratorios, y en la generalización de programas preventivos (detección precoz de factores de riesgo y su tratamiento). Sin entrar en mayores detalles, sólo debemos apuntar dos datos: a) en los años 2000 y 2001 la población española creció en más de 1.300.000 habitantes (frente a los poco de más de 100.000 anuales en años previos), y b) en los últimos tres años se han incorporado a tratamientos con hipolipemiantes más de doscientas mil personas al año, y otras tantas a tratamientos antihipertensivos. Otro hecho destacable es la notable diferencia entre comunidades en el gasto per capita, y en el porcentaje de envases de genéricos prescritos en 2002 (véanse las figuras 1 y 2). Las diferencias existentes en estos dos marcadores probablemente reflejen diferencias de estructura socio-demográfica y sus variaciones, así como la existencia de diferentes culturas sanitarias en la prescripción farmacéutica. Así pues, el análisis de los factores del incremento del gasto debe realizarse conjuntamente por el Ministerio, las comunidades autónomas, la industria, y el resto de actores de la cadena del medicamento para que la toma de decisiones se realice sobre argumentos sólidos. Es llamativo que, siendo la principal preocupación de las comunidades autónomas (CC.AA.) el incremento del gasto farmacéutico por receta, algunas hayan tomado medidas políticas que lo incrementan, modificando el techo de las prestaciones farmacéuticas. Todo ello con independencia de las aportaciones terapéuticas o sociales que conllevan dichas medidas. Así citaremos: 202

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• Andalucía: Financia todos los medicamentos incluidos en Real Decreto 1663/1998 sobre exclusión de la financiación con cargo a fondos de la Seguridad Social de determinados medicamentos (“medicamentazo 2”). • Baleares: Ha decidido incluir en los presupuestos de 2003 la financiación de fármacos para la disfunción eréctil en pacientes crónicos, así como la píldora postcoital. • Castilla y León: Ha decidido disminuir la aportación de antifúngicos y antivirales en pacientes con cáncer de un 40 a un 10%, con un máximo de 2,64 euros por receta. • Extremadura: Acaba de anunciar la intención de financiar el 100% de los medicamentos prescritos a familias numerosas y a enfermos crónicos menores de 14 años. 240

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Figura 1. Gasto per cápita en medicamentos por CC.AA. (2002).

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Figura 2. Porcentaje de recetas de genéricos sobre el total por CC.AA. (2002).

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Como vemos ya se ha producido de hecho una ruptura de la unidad de financiación en diferentes comunidades, con un incremento adicional del gasto y con un techo de prestaciones que no son similares en todas las CC.AA. y que en alguna forma podría entrar en colisión con la redacción de la Ley “garantizando la igualdad efectiva de dispensación en todo el territorio nacional, independientemente de la comunidad autónoma de residencia”. Visados La posibilidad de aplicar visados a varios productos en diversas CC.AA. rompería la homogeneidad estatal, y abre la puerta a 17 regulaciones diferentes de visados dependiendo de los objetivos particulares de cada Comunidad. Además, conlleva el riesgo para el paciente de que con una prescripción de una comunidad autónoma le nieguen la dispensación en una oficina de farmacia de otra, si ésta exige el visado para el producto prescrito, al no poder facturar la oficina de farmacia una receta sin visado a su Servicio Regional de Salud. Así pues, un desarrollo no armónico de este punto alteraría la unidad de mercado y puede limitar la libre circulación de pacientes al alterar la homogeneidad estatal del proceso prescripción-dispensación. Desde un punto de vista teórico, los visados deberían responder a razones puramente sanitarias por las especiales características de un medicamento y ser de implantación nacional. En este momento hay dos regulaciones específicas que ponen en riesgo esta idea armonizadora. Así, Galicia estableció en mayo un Decreto de homologación sanitaria de recetas (DOG 9-5-03) en el que precisarán homologación todos los medicamentos que establezca el Ministerio que precisen visado y los que determine el Sergas “debido a sus características especiales de utilización”. Además, dicha homologación no será realizada por el cuerpo de inspección sanitaria, que era el que venía visándolo hasta entonces. Por otra parte, en Andalucía desde el primero de septiembre de 2003, el SAS ha dispuesto la necesidad de visado para los antipsicóticos atípicos. En el trámite parlamentario de la Ley de Cohesión, respecto a las competencias del Estado en materia de farmacia, se eliminó la frase “así como las condiciones especiales de prescripción y dispensación de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud”; no obstante, el Real Decreto 1087/2003 que establece la estructura orgánica del Ministerio de Sanidad y Consumo atribuye a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios “la fijación de las condiciones especiales de prescripción y dispensación de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, en particular el establecimiento de visados previos a la dispensación”. Adicionalmente, y para clarificar la situación, el anteproyecto de ley de medidas fiscales, administrativas y del orden social, que está en trámite parlamentario al escribir este artículo, se incluye nuevamente en la Ley de Cohesión la frase anteriormente citada explicando en las justificaciones que su ausencia se debió a un “fallo informático”. Así pues, en este momento no sólo hay dos regulaciones que rompen la cohesión en el Sistema, sino que además plantean un conflicto de competencias entre la Administración 204

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General del Estado y las comunidades autónomas, que para el beneficio de todos, debería resolverse con la mayor brevedad y siempre buscando la cohesión y no la atomización. Receta por principio activo Fue iniciada por Andalucía y posteriormente se ha ido ampliando a otras comunidades (Extremadura, Madrid, Aragón, etcétera) tras los conciertos firmados entre consejerías y colegios de farmacéuticos. En estos casos la prescripción por principio activo no se limita a los conjuntos homogéneos de especialidades farmacéuticas aprobados por el Ministerio de Sanidad y Consumo; es decir, aquellos en los que hay presentaciones con bioequivalencia demostrada. Además, la lista de principios incluidos no es idéntica en todas las comunidades y el tope de financiación fijado por cada una no es el mismo (en unos casos los dos más baratos, en otros tres, etcétera). La ruptura del marco de la bioequivalencia, al sobrepasar los conjuntos homogéneos establecidos por el Ministerio de Sanidad y Consumo, además de los riesgos sanitarios que comporta la sustitución de productos no demostradamente bioequivalentes, abre la puerta a la posibilidad de que haya 17 listas de principios activos con diferentes topes de financiación, y, por tanto, 17 mercados. La Ley de Cohesión y Calidad, en su disposición adicional tercera, contempla un nuevo desarrollo de los precios de referencia y establece que cuando se prescriba por principio activo sometido a precio de referencia se debe dispensar el genérico de menor precio. La Orden ministerial que desarrolla la Ley está en trámite de audiencia en el momento de escribir este artículo y probablemente ya esté publicada cuando sea leído. Aunque la norma clarifica notablemente el tema, y muchos de los conciertos vigentes entre consejerías y colegios de farmacéuticos deberán modificarse para adaptarse a la nueva legislación, permanece la laguna de la prescripción por principio activo en los no sometidos a precio de referencia; y, si no se unifica la norma en todas las comunidades, seguirá existiendo el riesgo antes citado de 17 posibles listas de principios activos. De cara a los pacientes y tal como señalábamos anteriormente, la existencia de estas diferencias puede impedir la dispensación en una comunidad de un producto recetado por principio activo en otra, si las listas no son idénticas. Nuevamente se alteraría tanto la equidad como la movilidad de los pacientes al haber un proceso prescripción-dispensación no homogéneo. Regulación de ensayos clínicos y estudios postautorización Los ensayos clínicos están regulados en todo el Estado por un Real Decreto (561/1993) y en este momento el Ministerio de Sanidad está elaborando un nuevo Decreto para incorporar la Directiva europea 2001/20/CE. Esta secuencia de acontecimientos puede crear un entorno muy favorable para la investigación al tener una normativa homogénea no sólo dentro del Estado sino en el espacio de la Unión Europea. En el caso de los estudios postautorización ocurre lo contrario. La capacidad normativa es competencia de las comunidades y hay directrices muy diferentes, con desigual rango Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:199-209

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normativo, y con aplicaciones prácticas dispares. Este hecho dificulta enormemente la investigación de ámbito nacional, al tener que adecuarse a diferentes regulaciones un mismo estudio, pone en riesgo el desarrollo de redes de investigación y puede atomizar la investigación. Con ello, España puede perder posibilidades de investigación frente a países de nuestro entorno que tengan una regulación nacional unitaria, y en los que las facilidades administrativas faciliten la captación de fondos de investigación de las empresas transnacionales. La ruptura del mercado único estatal, además de lo ya citado, puede poner en riesgo la farmacovigilancia, dado que una parte importante de los conocimientos en esta materia se obtienen de los estudios postautorización. En el lado positivo, la regulación de los estudios postautorización realizada por Cataluña no sólo es pionera y un ejemplo a seguir, sino que además ha realizado un ejercicio de transparencia y en la página web de la consejería se actualiza permanentemente el estado de autorización de los diferentes estudios solicitados. Lo ideal sería armonizar las regulaciones de las demás comunidades con este modelo. Visita médica Entre las comunidades transferidas en 2002, sólo Madrid ha regulado la visita médica en una Circular. Hasta ahora las regulaciones existentes son las siguientes: • CC.AA. transferidas 01-01-2002 (excepto Madrid): Circular Insalud 7/1988. • País Vasco: Circular 22/1988 de Osakidetza (aclaraciones en septiembre de 1992). • Andalucía: Circular 13/1991 del SAS. • Galicia: Circular 1/1992 del SERGAS. • Canarias: Resolución 1997/113 del Servicio Canario de Salud. • Cataluña: Instrucción 07/1997 del Institut Català de la Salut. • Comunidad Valenciana: Circular 2/2001 de la Consellería de Sanitat. • Comunidad de Madrid: Circular 1/2002 de la Consejería de Sanidad (BOCM 2-12-02). En el momento de escribir este artículo, existen borradores de circulares en diferente grado de desarrollo en Cataluña, Comunidad Valenciana y Castilla La Mancha. Si esta regulación no fuera homogénea en todo el Estado se alterarían las posibilidades de información similar de los profesionales sanitarios en las diferentes comunidades, además de modificar el marco de relaciones laborales entre la industria y los visitadores médicos (unos 12.500 en toda España) con el riesgo de llegar a múltiples regulaciones laborales de cada laboratorio con sus trabajadores en diferentes autonomías. También es de destacar la importante pérdida de puestos de trabajo que se produciría si las regulaciones son tan restrictivas como la reciente de Madrid, que supone, sólo en atención primaria, disminuir las visitas un 25% sobre la situación actual. 206

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Receta electrónica Varias comunidades están trabajando en el desarrollo de la receta electrónica y la conexión entre los prescriptores, los organismos gestores y las oficinas de farmacia de su territorio (Galicia, País Vasco, Madrid, Andalucía, Comunidad Valenciana). Sin duda la receta electrónica es un avance notable y su implantación aportará a las administraciones públicas una información on-line sobre la facturación y el gasto, con la consiguiente mejora de la información sobre el proceso prescripción-dispensación. Sin embargo, si los sistemas que se utilizan en las diferentes comunidades no son compatibles, se comprometería gravemente la dispensación fuera de la comunidad autónoma de origen. Como aspecto positivo de enorme trascendencia hay que resaltar que la propia Ley de Cohesión (Art. 33) señala literalmente que “se tenderá... a la implantación de la receta electrónica, en cuyo desarrollo participarán las organizaciones colegiales médica y farmacéutica”. Por lo tanto, ya hay una meta y, además, una metodología. La meta es la implantación de la receta electrónica, y la metodología es que en su desarrollo participen las organizaciones de los prescriptores y los dispensadores, junto, lógicamente, con todas las administraciones representadas en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. También por lógica, el sistema debe ser de ámbito estatal, para no colisionar con la movilidad geográfica de los ciudadanos, o que ésta sea incompatible con el sistema prescripcióndispensación. Además, puede ser un instrumento de cohesión interterritorial al posibilitar el conocimiento inmediato de las facturaciones cruzadas, al analizar la comunidad de residencia del usuario y aquella en las que se ha realizado la dispensación; es decir, el gasto. Tasas Hasta el momento, las únicas tasas existentes sobre la investigación o promoción de medicamentos eran de ámbito estatal, fijadas por la Agencia Española del Medicamento: el procedimiento de calificación de un producto de uso humano en fase de investigación clínica (2.080 euros), y el procedimiento de autorización o presentación de notificación de ensayos clínicos con medicamentos de uso humano (95 euros). No obstante, este marco estatal y único se rompió con la aparición de tres nuevas tasas en la Ley 13/2002 de Medidas Fiscales y Administrativas de la Comunidad de Madrid que entró en vigor en enero de 2003. Éstas son: • Tasa por inspección de ensayos clínicos (que puede ser por solicitud del investigador o del promotor, o bien de oficio): 600 euros/jornada (es decir, por día de trabajo de la inspección). • Tasa por solicitud de estudios postautorización: 450 euros por solicitud. • Tasa por elaboración y planificación de la visita médica: 120 euros por cuatrimestre. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:199-209

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La aparición de estas tasas en Madrid tiene un doble efecto: por una parte aumenta la presión fiscal sobre la industria farmacéutica y, por otra, aumenta la fiscalidad de la investigación (ensayos clínicos y estudios postautorización) incluso con tarifas en estos estudios superiores a las estatales de ensayos clínicos. Aparte del incremento de la fiscalidad sobre el sector, los dos aspectos que más deberían preocupar en un entorno transferencial son: a) la posible aparición de fiscalidades diferentes en las 17 comunidades, rompiendo así la unidad de mercado, y b) el incremento de los costes de la investigación, con su consiguiente efecto negativo sobre el I+D+i de la industria farmacéutica y los sistemas sanitarios, al detraer parte de los fondos al pago de tasas administrativas. Demora en el pago de las facturas de hospitales Ya antes de las últimas transferencias sanitarias había notables diferencias en el abono de las facturas por suministros hospitalarios entre las diferentes comunidades transferidas y el territorio Insalud. La demora media para el abono de dichas facturas oscilaba entre los máximos de 579 y 315 días en dos comunidades transferidas, y los mínimos de 78 días en otra y los 91 días del Insalud. Tras el último proceso transferencial el abanico de demora se ha abierto, y a finales de 2002 hay 17 demoras diferentes en las 17 comunidades, que oscilan entre máximos de 609 y 359 días y mínimos de 93 y 102 días. Pero, incluso, dentro de ellas hay variaciones muy importantes entre unos hospitales y otros, que en algunos casos superan los dos años de demora. Lógicamente, este hecho constata que, en el puro mercado de compra hospitalaria, ya se había producido la ruptura del mercado único, lo que últimamente se ha agudizado. Además, con la entrada en vigor de la directiva europea en agosto pasado sobre morosidad (pendiente de incorporación en España, pero ya en trámite parlamentario como “Proyecto de Ley por la que se establecen medidas contra la morosidad en operaciones comerciales”, y vigente desde agosto de 2003) los gastos financieros se incrementarán, dado que fija unos intereses de demora del euribor más siete puntos. Por lo que las reclamaciones de intereses que la industria de electromedicina, laboratorios farmacéuticos, u otros proveedores realicen, incrementarán notablemente la factura de los servicios de salud, con una distribución regional irregular que puede ser importante para las comunidades con mayor demora. Farmacotecnia hospitalaria En los últimos meses se han presentado a congresos nacionales y publicado resultados de algunos hospitales de Andalucía en los que elaboran determinados medicamentos en el Servicio de Farmacia (cápsulas, jeringas precargadas y mezclas intravenosas) partiendo de materias primas, para conseguir un ahorro de costes. Esta actuación, además de los posibles problemas legales que plantea, puede acabar convirtiendo los servicios de farmacia hospitalaria en “mini-industrias” farmacéuticas que encapsulen o preparen medicamentos que ya existen en el mercado bajo los argumentos de ahorro de costes o de preparación de dosis ajustadas a cada paciente. 208

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Adicionalmente al efecto de distorsión que produce en la industria, en algunos casos esta elaboración se realiza con productos altamente teratogénicos, con los consiguientes riesgos para el personal que los manipula. Parecería más razonable que en el entorno de desarrollo social, económico y sanitario que nos encontramos, sea la industria la que fabrique medicamentos, y los hospitales realicen las prestaciones sanitarias que les son propias sin invadir campos ajenos.

Conclusión Los puntos señalados anteriormente abren un amplio abanico de incertidumbres tanto para el Ministerio de Sanidad y las CC.AA. como para la industria farmacéutica y, especialmente, pueden alterar la equidad de los ciudadanos ante el sistema sanitario y llegar a un punto en el que el proceso prescripción-dispensación sea un obstáculo a la libre circulación de los mismos en el territorio nacional. Junto a los riesgos de equidad, hay que advertir de los riesgos de fragmentar el Estado en 17 mercados diferentes, máxime cuando estamos en un escenario de integración europea creciente. Adicionalmente se debe velar porque ninguna medida disgregadora ponga en riesgo la I+D+i en los campos cubiertos por la industria farmacéutica, o incluso el objeto esencial de la propia industria que es la investigación, producción y comercialización de medicamentos. Es más, en un marco internacional deberíamos hacer un esfuerzo para ser competitivos y atraer inversiones en I+D+i a nuestro país. Resulta evidente que en un mundo globalizado estas inversiones fluyen hacia los entornos más favorables, y las trabas administrativas no son un buen reclamo para atraerlas. Es importante resaltar la disposición de Farmaindustria para jugar un papel de vertebración del sistema, manteniendo posiciones homogéneas en todo el territorio nacional y su apuesta por el diálogo y la armonización con todas las administraciones. El momento actual será difícilmente repetible. La aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud proporciona un marco legal en el que armonizar y vertebrar el sistema. La enumeración de los puntos anteriores debe interpretarse más que como una mera descripción de problemas, como un listado de oportunidades que nos brinda la Ley. Tanto la letra como el espíritu de la misma ya apuntan posibles soluciones. Por ello, cuanto antes se obtengan resultados mejor para todos. Sería deseable que en pocos meses se pudiera cambiar el título del presente artículo por el siguiente “La cohesión farmacéutica: una realidad”. La oportunidad histórica que se nos brinda es la de evitar todos los riesgos anteriormente señalados y trabajar conjuntamente (administraciones e industria) por la equidad de los ciudadanos al acceso a las prestaciones del sistema sanitario (en nuestro caso a la prestación farmacéutica), y en la potenciación de un mercado farmacéutico único en los aspectos de investigación, promoción, formación y comercialización. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:199-209

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Cannabis: ¿droga de abuso o medicina mágica? Cannabis: Abuse Drug or Magical Medicine? ■ José Antonio Ramos Resumen El nombre de cannabis se aplica a una serie de preparados que, como la marihuana y el hachís, se obtienen de la Cannabis sativa y son generalmente utilizados con fines recreativos. El principal responsable de sus efectos psicoactivos es el δ9-tetrahidrocannabinol, uno de los más de sesenta cannabinoides sintetizados por esta planta. El conocimiento del mecanismo de actuación de este compuesto ha sido facilitado por el reciente descubrimiento en el cerebro humano de un sistema cannabinoide. También se está estudiando la participación de los endocannabinoides en la actividad normal del cerebro animal. En la actualidad hay un debate no resuelto sobre si el cannabis es una droga de abuso y si posee, o no, aplicaciones terapéuticas.

Palabras clave

Cannabis. Marihuana. Hachís. Cannabis sativa. Cannabinoides. δ9-tetrahidrocannabinol. Sistema cannabinoide endógeno. Anandamida.

Abstract The name of cannabis is applied to a series of preparations which, as marijuana and hashish, are obtained from Cannabis sativa and are generally used for recreational purposes. The main responsible agent for its psychoactive effects is δ9-tetrahydrocannabinol, one of the sixty cannabinoids synthesized by this plant. Knowledge of the action mechanism of this compound has been facilitated by the recent discovery of a cannabinoid system in the human brain. The participation of endocannabinoids in the normal activity of the animal brain is also being studied. At present, there is an unresolved debate on whether cannabis is an abuse drug and if it does or does not have therapeutic applications.

Key words

Cannabis. Marihuana. Hashish. Cannabis sativa. Cannabinoids. δ9-tetrahydrocannabinol. Endogenous cannabinoid system. Anandamide. El autor es Catedrático de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (España).

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■ La Cannabis sativa, o cáñamo, es una planta que ha sido utilizada por el hombre desde la antigüedad con una amplia variedad de objetivos, que van desde la elaboración de vestidos, cuerdas o papel a partir de la fibra de su tronco, hasta el uso de sus flores, hojas y resina con fines recreativos o terapéuticos, y de sus semillas como alimento o como fuente de aceite para la elaboración de jabones, pinturas y barnices. Aunque las primeras aplicaciones de la planta fueron de tipo textil y el uso de sus propiedades intoxicantes y medicinales no apareció hasta mucho más tarde, es este último aspecto el que hoy posee mayor importancia. Tales propiedades se deben a unas sustancias presentes en la planta, denominadas cannabinoides, que actúan sobre el sistema nervioso central de las personas que los ingieren o inhalan. La caracterización estructural, a mediados del siglo XX , del δ9-tetrahidrocannabinol (THC), principal componente psicoactivo de la planta, fue el primer paso para la elucidación del mecanismo de actuación de los cannabinoides en el cerebro. En la década de los setenta se sintetizaron diversos derivados de este compuesto en búsqueda de fármacos que tuvieran alguno de los efectos terapéuticos que les habían sido atribuidos a lo largo de la historia. Los compuestos obtenidos si bien no alcanzaron las metas esperadas a nivel farmacológico, sí sirvieron como herramientas de trabajo en investigación básica, lo que permitió la identificación en cerebro de rata, a finales de los años ochenta, de un receptor para cannabinoides al que se denominó CB1. El posterior reconocimiento de las regiones cerebrales en las que se encontraban estos receptores, así como el aislamiento en 1992 de un cannabinoide endógeno, al que se dio el nombre de anandamida, confirmó la existencia de un sistema cannabinoide endógeno. La investigación se dirigió a partir de entonces hacia la caracterización de este sistema, mediante la identificación de otros endocannabinoides y el estudio de sus mecanismos de síntesis, actuación y degradación. Asimismo, se continúa estudiando cómo interacciona con otros neurotransmisores, y su situación dentro de las diferentes redes neuronales y sistemas cerebrales conocidos. La integración de los datos obtenidos está permitiendo conocer la actuación del THC sobre determinadas funciones cerebrales, tanto en su acción como droga de abuso como en relación con sus posibles efectos beneficiosos en algunas patologías.

Estado actual del tema Desde hace algunos años existe una polémica en la sociedad española sobre la legalización del consumo del cannabis; polémica que se ha reavivado recientemente tras el anuncio por el Ministerio del Interior de la creación de un grupo de expertos en el tema, con el propósito de analizar y proponer medidas para corregir la información que están recibiendo los jóvenes sobre los efectos del cannabis. Y es que nos encontramos ante una situación en la que el consumo de esta sustancia está aumentando continuamente, con una iniciación que se produce en edades cada vez más tempranas. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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Quienes se oponen a tal consumo ponen de relieve sus efectos perjudiciales para la salud, y argumentan que puede ser la “puerta de entrada” al consumo de otras drogas más nocivas. Por el contrario, los que lo defienden no sólo niegan la existencia de dichos efectos, sino que afirman que sus propiedades curativas han sido conocidas a lo largo de la historia; y, las investigaciones que se están realizando sobre la posible utilidad de estos compuestos, o de sus derivados sintéticos, en determinadas enfermedades, les lleva a decir que ésta es la mejor prueba de la bondad de su consumo. La hoja de la marihuana aparece como símbolo de la denominada “cultura cannábica”, que, aunque no ha sido bien definida por sus promotores, sirve para la venta de camisetas con esa imagen, o de productos relacionados con el cáñamo y las semillas y utensilios necesarios para el cultivo de la planta. Nos encontramos ante unas técnicas de venta parecidas a las puestas en práctica por algunos clubes de fútbol para la comercialización de cualquier tipo de producto vendible; técnicas en las que la imagen del futbolista es sustituida por la hoja de marihuana, y la identificación con el ídolo lo es por la participación en “la lucha por la libertad de la persona”. Por otro lado están los “sabios oficiales”, a los que Antonio Machado definiera como “filósofos nutridos de sopa de convento”, capaces de comparar los efectos del cannabis con las diez plagas de Egipto, pero sin haber perdido el más mínimo tiempo en comprobar científicamente que, incluso, pueden tener razón en alguna de sus afirmaciones. La informática tiene la ventaja de permitirnos obtener rápidamente gran cantidad de información sobre cualquier tema que nos interese. Pero, cuando el que trata de interpretarla y/o difundirla no tiene los conocimientos básicos sobre el tema, corre el riesgo de tergiversar el aluvión de datos recibidos. La frase “la ignorancia es osada” parece ser el lema de muchos de estos divulgadores, que hacen afirmaciones y formulan teorías rayanas muchas veces en el absurdo. Sirva de ejemplo de lo anterior la lectura de un artículo en el dominical del 17 de agosto de 2003, de un periódico de difusión nacional, que no tenía desperdicio. Comenzaba así.: “Alfonso XII fue explícito en su felicitación al capitán Silvestre cuando el desembarco de Alhucemas: ‘Olé tus c...’”. De un plumazo, el autor degradaba al general Silvestre a capitán; cambiaba el inicio de una derrota trágica, como fue el desastre de Annual, por un desembarco triunfante; y cargaba al padre de Alfonso XIII con la responsabilidad de una frase que, dicha por su hijo, incluso pudo estar relacionada con la llegada de la Dictadura de Primo de Rivera. Algo parecido está ocurriendo con cierta literatura sobre el consumo del cannabis. La difusión de ideas de uno u otro signo, pero aún no suficientemente contrastadas desde el punto de vista científico, produce confusión en cuanto a los efectos beneficiosos o perjudiciales de esa sustancia, y sirve para alimentar ideas falsas sobre ella. Si sólo se transmite la información sobre los efectos gratificantes y se omiten los desagradables; o, si por el contrario, se anatemiza su consumo sin dar ningún argumento se está generando una propaganda engañosa que es potencialmente nociva para los consumidores. La propaganda a favor puede dar lugar 212

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a una confianza que haga bajar la guardia sobre los efectos adversos que aparecen a veces, o que pueda llevar al consumo de otras drogas más peligrosas para la salud. Una propaganda en contra, que exagere los resultados adversos de su consumo, puede conducir a conclusiones erróneas a las personas en las que no se manifiesten dichos efectos, y en el futuro considerarán como mentiras lo que escuchen sobre otras drogas y creerán que pueden consumirlas sin ningún problema.

Aspectos históricos El hombre ha utilizado a lo largo de la historia diferentes tipos de plantas como parte de su arsenal terapéutico para la curación de las enfermedades que le aquejaban. Otras veces ha asociado su consumo a la obtención de placer, o a un estado místico que le pusiera en contacto con sus dioses, de forma que en ocasiones se utilizaban en religiones primitivas o en ritos relacionados con la magia. Tal uso ha tenido lugar en muy diversos contextos históricos, siguiendo muchas veces una tradición que era comunicada de padres a hijos y formaba parte de la cultura de una tribu, de una raza, de una clase social o de una religión. Las plantas se han consumido en diferentes formas, desde su simple ingestión oral, hasta maneras más elaboradas, como su cocción previa, la mezcla con otras sustancias, o en forma de cataplasmas o ungüentos. Cuanto más nos alejamos en el tiempo, más difícil es encontrar datos escritos sobre las primeras etapas de la vida del hombre, por lo que hemos de basarnos en indicios arqueológicos o en tradiciones orales recogidas por los primeros cronistas de la Humanidad. En el caso de los cannabinoides es difícil precisar con exactitud en qué momento los humanos empezamos a utilizar los preparados procedentes de la Cannabis sativa, y tampoco es fácil saber en qué casos su uso fue recreativo o, dentro de su vertiente terapéutica, en qué dolencias se aplicaba. Por ello, cuando tratamos de interpretar los escasos textos existentes sobre los orígenes de su consumo, nos movemos entre conjeturas y suposiciones, ocasionalmente contaminados por nuestras propias creencias, o por el interés preconcebido de algunos en considerar sus efectos beneficiosos o perjudiciales, para justificar así sus aseveraciones sobre el tema. En los albores de su consumo es difícil separar los aspectos médicos de los religiosos o sociales, dado que ambos campos estaban muchas veces mezclados. Actualmente, sin embargo, tal consumo no parece tener ninguna relación importante con los aspectos religiosos, supersticiosos o místicos con los que convivió en el pasado. Es en China, en un libro de medicina llamado Nei Ching, donde aparecen las primeras referencias escritas sobre las aplicaciones médicas de la Cannabis sativa. Allí se indica cómo los preparados de la planta eran utilizados para tratar la malaria, el beri-beri, el estreñimiento o las alteraciones menstruales; y también se describe cómo “la ingestión en exceso de los frutos del cáñamo” puede producir “visiones diabólicas”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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En la India, la planta fue empleada en rituales religiosos y en la práctica médica. Sorprende el grado de conocimiento que alcanzaron los hindúes sobre las posibles propiedades curativas de los componentes de la Cannabis sativa. Así, diversos preparados de ésta fueron usados en el tratamiento de los calambres, convulsiones infantiles, histeria, neuralgias, o de algunas cefaleas como la migraña. También fueron utilizados con frecuencia como analgésicos y febrífugos, y para mejorar el estado físico y mental. Se pensaba que servían para aumentar el apetito y como tónico general para aliviar la fatiga, o como afrodisíacos. Como en la India la medicina estaba estrechamente relacionada con la religión, esos efectos benefíciosos eran atribuidos a “la bondad de los dioses”, y en el Atharvaveda (cuarto libro de los Vedas), escrito entre los años 1500 y 1200 a.C., la planta era descrita como una hierba sagrada que se utilizaba en multitud de ceremonias religiosas y sociales. Igualmente, diversas evidencias indican el empleo religioso del cannabis en Persia y la importante contribución de la intoxicación cannábica al éxtasis chamánico; y es posible que el papel que tuvo el hachís en el misticismo islámico fuera debido a la influencia iraní preislámica. En Asiria, el cannabis también fue utilizado con fines médicos en forma de ungüentos, disuelto en agua para el baño, o en forma de vapor. Diluido en bebidas o mezclado con los alimentos era prescrito para la denominada "depresión del espíritu" y en algunos tipos de hechicería. Aunque los médicos griegos y romanos conocieron algunas de las cualidades medicinales de los derivados del cáñamo, éstas no aparecen reflejadas en los textos clásicos hasta principios de la Era cristiana, cuando Plinio “el Viejo”, Dioscórides y Galeno describieron algunas de sus propiedades curativas. Durante el período del apogeo islámico, la medicina árabe no sólo fue la divulgadora de los clásicos grecorromanos, sino que, por sus estrechos contactos con la India, amplió el abanico de aplicaciones de los cannabinoides. Es verosímil que el rechazo de los legisladores islámicos del hachís, por su reputación como droga, condujera a que su inclusión en la práctica médica tuviera lugar fuera de los canales oficiales, lo que explicaría su ausencia de los tratados médicos. Es en el siglo XIX cuando aparecen los primeros datos contrastados sobre las propiedades curativas y psicotrópicas del cannabis. El divulgador de su aplicación terapéutica en Gran Bretaña fue O’Shaughnessy, antiguo médico del ejército colonial en la India. A su vuelta a Inglaterra administró extractos de resina de cannabis disuelta en etanol (tintura de cannabis) a pacientes con tétanos, reumatismo, rabia, convulsiones infantiles, cólera o delirium tremens. Las altas dosis utilizadas en los primeros pacientes produjeron efectos negativos, como catalepsia o comportamientos incontrolables; pero la disminución de las mismas dio resultados positivos, como alivio del dolor, euforia, aumento del apetito y de la libido. Las dosis altas de tintura de cannabis fueron especialmente útiles en otros tipos de dolencias, como las convulsiones y los espasmos asociados a la rabia y al tétanos. Estos estudios también permitieron comprobar las propiedades antieméticas de ese preparado. 214

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En la India, los médicos ingleses, al disponer de un cannabis fresco y de alta calidad, añadieron a los usos recomendados en Inglaterra, el tratamiento de la adicción al opio y al cloral (una disolución de cloro en etanol utilizada como anestésico). En Francia el consumo de cannabis estuvo relacionado con sus efectos psicoactivos. Así, en un informe redactado por M. Rouyer, que iba en la expedición de Napoleón a Egipto como farmacéutico, se explicaba cómo los egipcios utilizaban las flores y las hojas de la Cannabis sativa con fines recreativos. Y, en esa línea, en 1846 se fundaba en París el denominado Club des hachichins (con miembros tan ilustres como Teófilo Gautier y Carlos Baudelaire), en el que se consumían cannabinoides para “explorar las emociones del espíritu". Las propiedades tóxicas del cannabis fueron descritas en 1840 por Jacques-Joseph Moreau, considerado como el padre de la psicofarmacología. En Du Hashish et de l´aliénation mentale describió los ocho síntomas cardinales observados tras la intoxicación con hachís: "inexplicables sentimientos de felicidad, disociación de ideas, errores en la apreciación del tiempo y del espacio, exacerbación del sentido del oído, ideas fijas, alteración de las emociones, impulsos irresistibles e ilusiones o alucinaciones”. Este libro fue la primera publicación sobre “psiquiatría experimental”, proponiendo el autor que, en algunos casos, la intoxicación con hachís podía ser considerada como un modelo de enfermedad psiquiátrica. En EE.UU., los médicos imitaron a sus colegas ingleses en la prescripción de cannabis en el tratamiento de diversas enfermedades como epilepsia, convulsiones, corea, histeria, depresión, demencia y neuralgias. Por otro lado, la facilidad con la que estos compuestos podían ser adquiridos tanto en las farmacias como por correo, llevó a una importante desviación de su consumo hacia la vertiente recreativa. La promulgación en 1937 de la Marihuana Tax Act, prohibiendo su consumo, condujo a que éste continuara de forma clandestina, pero limitada, hasta la gran eclosión de los sesenta coincidiendo con el movimiento hippy. A partir de ese momento su consumo lúdico no ha dejado de ir en aumento.

Efectos de los cannabinoides Los efectos de los cannabinoides son complejos y dependen de muchas variables, como el ambiente en el que se consumen, la personalidad y el estado de ánimo del consumidor, la experiencia previa e, incluso, las expectativas puestas en sus posibles efectos. Los cannabinoides a dosis bajas suelen ser depresores, aunque pueden tener efectos excitantes tras algún tipo de estímulo. Así, en ratones, un leve ruido o movimiento conduce al animal a la realización de una serie de saltos que se conocen como “palomitas de maíz”, por recordar el movimiento del maíz en la tostadora. A dosis altas sus efectos son igualmente de tipo depresor. En humanos suelen tener un efecto sedante cuando se consumen en soledad, pero poseen el efecto contrario en ambientes de hiperestimulación acústica o lumínica. Los efectos psíquicos se inician a los pocos minutos de la inhalación y suelen durar alredeArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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dor de una hora. Consisten en sensación de euforia y bienestar, si bien en ocasiones pueden dar lugar a una primera fase con: a) alteraciones de la percepción del tiempo, de la música y de los colores; b) ideación fija e impulsos irresistibles, hilaridad, locuacidad y megalomanía, y c) alteración de la memoria inmediata. En una segunda fase aparece un estado de relajación, y el episodio tóxico puede terminar con un aumento del apetito y ansia por comer dulces. A veces se producen crisis de ansiedad o ataques de pánico de breve duración, sobre todo en consumidores novatos, e, incluso, puede manifestarse una depresión subyacente. Los estudios de flujo sanguíneo cerebral muestran diferencias regionales en relación con los efectos agudos y crónicos del cannabis. En cuanto a los efectos motores de los cannabinoides, en algunos casos causan ataxia, debilidad muscular y temblor, y se ha descrito catalepsia en roedores. Asimismo, pueden alterar funciones motoras complejas, como la percepción de las distancias y el tiempo de reacción, alteraciones que se potencian por el consumo simultáneo de alcohol. Respecto a la temperatura corporal, como la mayoría de los depresores del sistema nervioso central, causan hipotermia por su posible interferencia con el centro hipotalámico regulador de la temperatura. En la esfera cognitiva, los cannabinoides producen trastornos de memoria, déficit en la atención sostenida y en la organización e integración de información compleja, incluida la percepción del tiempo. En humanos parecen afectar a la memoria reciente, pero no a la de evocación, y algunas veces causan la interrupción de la continuidad del discurso (lagunas) y un lenguaje monótono; por otra parte, se ha comprobado que en roedores dificultan el aprendizaje. Los cannabinoides causan taquicardia, secundaria a la disminución de la presión arterial por vasodilatación; pero a dosis elevadas pueden producir bradicardia, hipotensión ortostática, alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T en el ECG, y extrasístoles ventriculares. Aunque se desarrolla rápidamente tolerancia a estos efectos, son un factor de riesgo a considerar en pacientes con coronariopatías o vasculopatías cerebrales. Sobre el aparato respiratorio parecen ejercer una acción broncodilatadora, relativamente duradera. La aparición de bronquitis y asma en los consumidores estaría relacionada con otros tóxicos o irritantes contenidos en el humo, más que con los cannabinoides.

Componentes psicoactivos de la Cannabis sativa Para tratar de comprender los efectos producidos por el consumo de esta planta es necesario identificar entre sus componentes a los responsables de su aparición, e identificar los mecanismos moleculares que subyacen en su actuación sobre el cerebro. En la Cannabis sativa se han identificado unos sesenta cannabinoides, entre los que se hallan el δ9-tetrahidrocannabinol (THC), δ8-tetrahidrocannabinol (δ8-THC), el cannabidiol (CBD) y el cannabinol (CBN). 216

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El THC es el principal responsable del poder psicoactivo de los diversos preparados obtenidos de esta planta. Por su carácter hidrófobo es muy soluble en lípidos y puede almacenarse en algunos tejidos corporales, lo que le confiere unas características de distribución y eliminación que lo diferencian de otras drogas de abuso. El δ8-THC y el CBN tienen propiedades psicoactivas, pero con una potencia inferior a la del THC. El CBD carece prácticamente de propiedades psicoactivas, por lo que se está explorando su posible utilidad clínica. Con fines recreativos se han utilizado diversos preparados procedentes de las flores, hojas y resina de la Cannabis sativa. Así, la marihuana se obtiene de las hojas secas, y el hachís de la resina de la planta. La primera suele contener entre un 1 y un 3% de THC, aunque con los nuevos métodos de cultivo y la selección de semillas, esa cifra puede subir hasta el 10%. A su vez, el hachís suele contener entre un 10 y un 15% de THC. El aceite de cannabis es el producto de la repetida extracción de la resina del hachís con alcohol, y suele contener un 20% de THC, aunque puede alcanzar hasta un 60%. Entre las preparaciones originarias de la India destacan el bhang, que tiene una concentración de THC entre el 1 y el 3%. Tal sustancia se obtiene de las hojas secas, y mezclada con leche y especias da lugar a una bebida que recibe el mismo nombre. El ganja se refiere a la savia contenida en las partes superiores de las hojas, y contiene entre un 4 y un 8% de THC. En cuanto al charas, es la resina de la planta y su contenido en THC es similar al del hachís. El conocimiento de las relaciones entre la estructura y la actividad de los cannabinoides, ha permitido el diseño de análogos que han sido de gran utilidad en el estudio farmacológico y fisiológico de estos compuestos. Así, las distintas modificaciones de su estructura han permitido obtener derivados con alguna de las acciones farmacológicas atribuidas a estos compuestos, pero sin sus efectos psicotrópicos. En esa línea, la nabilona posee un apreciable efecto antiemético y el naboctate ha sido utilizado para reducir la presión intraocular. Otros, aunque no han encontrado aplicación en la práctica médica, han servido para conseguir importantes avances en la investigación sobre los cannabinoides. Así, por ejemplo, el (-)-CP-55,940, sintetizado por su relación con los efectos analgésicos de esas sustancias, ha sido utilizado para la caracterización del receptor de cannabinoides; y el HU-210, que es el preparado sintético más potente de los actualmente conocidos, ha servido para caracterizar la anandamida, primer cannabinoide endógeno aislado en el cerebro.

Absorción y distribución Los preparados de la Cannabis sativa se consumen principalmente en forma de cigarrillos, por lo que el THC penetra en los pulmones junto con otros componentes del humo. Su paso a la sangre y la posterior distribución tisular son muy rápidos. La cantidad absorbida depende de la duración de la inhalación y la retención del aliento tras la aspiración. El factor más Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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importante es el volumen contenido en una aspiración, o calada, ya que tanto los cambios que se producen en las tasas plasmáticas de THC como los efectos psicotrópicos, son consecuencia más de la dosis inhalada que del tiempo que el humo permanece en los pulmones. El tipo de sustancias absorbidas depende del tipo de preparación utilizada y de la forma en que es introducida en el organismo. Así, cuando la droga se fuma, la temperatura alcanzada es responsable de la aparición de nuevos compuestos químicos a partir de los presentes en la planta; compuestos que también podrían influir en los efectos de los cannabinoides sobre el organismo. La combustión del cannabis produce cantidades de monóxido de carbono, cianhídrico, nitrosaminas y alquitranes similares a las del tabaco, pero más elevadas de carcinógenos como el benzopireno, benzoantraceno y diversos naftalenos. Cuando el preparado se consume por vía oral, la biodisponibilidad del THC se ve reducida por su sensibilidad a la acidez del jugo gástrico, por el metabolismo hepático e intestinal, y la circulación enterohepática. Esto conduce a unas concentraciones plasmáticas mucho más erráticas que las observadas después de fumar, y obliga a la ingestión de una cantidad mayor de THC para conseguir el mismo efecto que por vía aérea. Por su caracter hidrófobo, un 9% del THC se une a las células sanguíneas, un 60% a las lipoproteínas plasmáticas y el resto a albúmina. Un 70% del THC circulante es captado por los tejidos y el resto es metabolizado. Penetra rápidamente en los tejidos, hallándose altas concentraciones en los muy vascularizados, como pulmón, hígado, riñón o bazo, y seguidamente pasa al tejido adiposo, que es, con el bazo, su principal depósito tres días después de su ingesta. La droga puede tardar varias semanas en ser totalmente eliminada. Después de cesar su toma, la retención de THC en estos reservorios hidrófobos enlentece la caída de sus concentraciones plasmáticas, lo que prolonga su presencia en sangre y la entrada en el cerebro. Esto podría explicar la ausencia de un síndrome de abstinencia “clásico” al suspender su toma, a diferencia de lo que ocurre con la adicción a opiáceos.

Metabolismo y excreción Sólo una mínima cantidad del THC es eliminada en su forma original, mientras que la mayor parte aparece en forma de metabolitos en heces (68%) o en orina (12%). Su metabolismo ocurre fundamentalmente en el hígado, y en menor medida en pulmón e intestino. El THC se halla, asimismo, en otros tejidos y fluidos como pelo, saliva y sudor. El THC es hidroxilado rápidamente en el hígado por el citocromo P-450, que lo convierte en 11-hidroxi-THC. Éste posee una actividad y potencia farmacológica parecidas al THC, y puede oxidarse a un metabolito importante, el ácido THC-11-oico. Tras su administración por vía aérea, las tasas de THC aumentan rápidamente en sangre, alcanzando su máxima concentración ya antes de que finalice el consumo del cigarrillo. La máxima concentración de 11-hidroxi-THC es menor que la de THC, y se alcanza al terminar de 218

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fumar. El ácido THC-11-oico se detecta en sangre unos minutos después del consumo, y sus concentraciones crecen lentamente hasta llegar a quintuplicar las de THC, alcanzando su máximo entre 30 minutos y una hora después de haberlo fumado. En la orina hay una apreciable presencia de 11-hidroxi-THC y una elevada concentración de ácido THC-11-oico, ambos en forma libre o conjugados con glucurónico o con ácidos grasos. Los glucuronatos se almacenan en el cuerpo durante períodos relativamente prolongados, y pueden llegar a ser detectados en la orina varias semanas después del consumo de cannabinoides. Por otra parte, se ha podido demostrar en ratas preñadas que los cannabinoides atraviesan la placenta, y sus concentraciones en sangre fetal corresponden aproximadamente al 10% de las maternas. La exposición repetida a estos compuestos produce su acumulación en el feto, ya que éste no dispone de los mecanismos necesarios para su degradación. Igualmente, los cannabinoides son excretados en la leche materna durante la lactancia.

Interacciones entre cannabinoides Aunque está demostrado que el THC es el principal responsable de los efectos psicoactivos producidos por cualquiera de los preparados obtenidos a partir de la Cannabis sativa, su actuación sobre el organismo puede depender de otros cannabinoides presentes en cada preparado. Así, en humanos, el tratamiento con CBD atenúa la ansiedad y el pánico inducidos por dosis altas de THC; y en roedores se ha demostrado que el CBD posee efectos ansiolíticos a dosis bajas. Las interacciones entre los diferentes compuestos presentes en un preparado de cannabis, pueden tener lugar en cualquiera de las etapas de su paso por el organismo (absorción, distribución, metabolismo o eliminación). Diversos estudios han demostrado una interacción farmacocinética entre el CBD y el THC y sus metabolitos en cerebro de ratón. Al ser el CBD un inhibidor de la actividad del citocromo P-450 hepático, alarga la permanencia del THC en el organismo. En consecuencia, el CBD, que en sí carece de actividad psicotrópica, puede potenciar la producida por el THC. Se ha observado que en extractos de cannabis conteniendo entre un 3 y un 5% de THC, tanto el CBD como el CBN aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica para otros cannabinoides, lo que hace que la entrada de estos compuestos en el cerebro sea mayor en grupo que por separado. En ambos ejemplos, la presencia de CBD puede potenciar los efectos del THC por dos vías diferentes: inhibiendo su catabolismo o facilitando su entrada en el cerebro. Además, en ratas macho se ha observado que el THC inhibe la liberación de la hormona luteinizante (LH), efecto que es potenciado por una mezcla que contenga CBD y CBN. De ahí que otro de los efectos de la presencia conjunta de los tres cannabinoides sea la disminución de las concentraciones de testosterona en plasma, ya que la LH activa la liberación de esta hormona. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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Por otro lado, el CBD potencia en la rata los efectos analgésicos del THC, a la vez que parece bloquear los efectos excitadores producidos por éste. Así, en animales privados de sueño, que se encuentran en la fase REM, el CBD disminuye la agresividad causada por la administración de THC.

Sistema cannabinoide endógeno Los estudios realizados para conocer cómo actúa el THC, condujeron al descubrimiento en el hombre y en diversas especies animales, de receptores para este compuesto y, posteriomente, de sus ligandos endógenos (los endocannabinoides). Ello permitió definir un “sistema cannabinoide endógeno”, que representa un nuevo sistema de comunicación y regulación celular en el que, además de sus ligandos (anandamida, 2-araquidonilglicerol) y receptores (CB1 y CB2), también se han caracterizado algunos de los procesos de finalización de la señal biológica producidos por la activación de este sistema. Hoy estamos empezando a conocer cómo los endocannabinoides son sintetizados, liberados, recaptados y degradados por las células nerviosas, así como su función como neuromoduladores. En los últimos años se ha progresado notablemente en el conocimiento de la distribución de esos receptores, sus propiedades farmacológicas y los mecanismos de traducción de señales a los que están acoplados. Sin embargo, todavía no conocemos la distribución de las neuronas que producen los endocannabinoides y, en consecuencia, ignoramos qué papel desempeñan en los procesos cerebrales en los que han sido implicados. El receptor CB1 fue caracterizado en 1987, y el gen que lo expresa fue aislado algunos años después. Se trata de una proteína insertada en la membrana plasmática, donde se une tanto al THC como a los cannabinoides endógenos, y está presente en toda la escala vertebrada, con una distribución que se ha conservado a lo largo de la evolución, lo que sugiere que su función no es exclusiva de las especies superiores. Este receptor ha sido localizado en diversas regiones del sistema nervioso central, en terminales nerviosas periféricas y en testículo, y su distribución en el cerebro se correlaciona muy bien con algunos de los efectos farmacológicos de los cannabinoides. Por ejemplo, su presencia en hipocampo y corteza cerebral estaría relacionada con las alteraciones cognitivas producidas por los cannabinoides, como son la disminución de la capacidad asociativa, fragmentación del pensamiento, confusión o disminución de la memoria reciente. Las alteraciones del movimiento y del control de la postura podrían estar relacionadas con la alta densidad de receptores presentes en las neuronas estriatales GABAérgicas de los ganglios basales, así como en las células granulares glutamatérgicas del cerebelo. A su vez, los receptores presentes en el área preóptica del hipotálamo podrían influir en la hipotermia inducida por los cannabinoides. El receptor CB2 fue caracterizado en bazo de rata y en una línea leucémica humana (HL60), por lo que se pensó que podría participar en el mecanismo por el que los cannabinoides inte220

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raccionan con el sistema inmune. Aunque hay indicios de su presencia en neuronas y astrocitos, no se ha aclarado todavía el papel que podrían jugar allí, por lo que, en la práctica, se puede considerar que todos los efectos producidos por los cannabinoides en el cerebro, vía receptor, lo son a través del CB1. En cuanto a su mecanismo de actuación, el receptor CB1 inhibe la actividad de la adenilato ciclasa, por lo que la actuación de los cannabinoides suele conducir a la disminución de las concentraciones de AMPc. El resultado es la modificación de la actividad de diversas proteínas celulares, como canales iónicos y factores de transcripción genética. En el primer caso, la actuación sobre los canales de K+ aumenta la conductancia, y sobre los canales de Ca++ inhibe la entrada de ese ion en la neurona. El resultado es una disminución de la despolarización de la membrana, lo que bloquea en el terminal presináptico la liberación de neurotransmisores como norepinefrina, glutamato o acetilcolina. En el segundo, estos factores de transcripción regulan la expresión del RNA mensajero para determinadas proteínas, cuya concentración puede aumentar o disminuir si el consumo de cannabis persiste durante un período prolongado de tiempo. El resultado puede ser una "cronificación" de actividades metabólicas inexistentes antes de que se empezara a consumir esta sustancia. En 1992, se caracterizó el primer agonista endógeno para el receptor CB1, constituido por ácido araquidónico unido a etanolamina por un enlace amida. Este agonista recibió el nombre de anandamida (del sánscrito ananda: arrobamiento, embeleso) y está relacionado con la naturaleza química y los efectos producidos por los cannabinoides. La anandamida ha sido identificada en cerebro y en tejidos periféricos de hombre y de rata. Es sintetizada y liberada tras la entrada de calcio en la neurona, y una vez producidos sus efectos, es captada por neuronas y células gliales, degradándose a etanolamina y ácido araquidónico. Tras la anandamida se caracterizó el 2-araquidonilglicerol, aislado inicialmente en intestino, bazo y páncreas, y más tarde en cerebro. Ambos endocannabinoides producen en ratón los mismos efectos que el THC, pero menos intensos, lo que sugiere una acción agonista parcial.

Funciones del sistema cannabinoide endógeno El sistema endocannabinoide juega un papel modulador en diferentes procesos fisiológicos, principalmente en el cerebro, aunque también en los sistemas inmunológico y cardiovascular, y, de forma menos clara, sobre el metabolismo energético y el sistema endocrino. En el cerebro, los endocannabinoides participan en la regulación de diversos procesos como son: a) la actividad motora, produciendo inhibición motora e incluso catalepsia; b) el aprendizaje y la memoria, produciendo alteraciones en la memoria de fijación; c) la nocicepción, al tener efectos analgésicos; d) la motivación y la emotividad, al alterar los procesos cognitivos; e) la regulación neuroendocrina, al modificar la secreción de hormonas adenohipofisarias; Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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f) procesos neurovegetativos, al actuar sobre los centros reguladores del vómito, la temperatura y el apetito, y g) el desarrollo cerebral, al comportarse como factores epigenéticos. Todo ello se ha demostrado a partir de la distribución de los receptores CB1 y sus ligandos endógenos en el cerebro, así como de los efectos neurobiológicos tanto de los cannabinoides naturales como de los sintéticos, y de los propios endocannabinoides. Tales efectos tienen que ver con su capacidad de modular la actividad de ciertos neurotransmisores que, lógicamente, también son dianas farmacológicas de los cannabinoides contenidos en la marihuana o el hachís.

Potencial adictivo de los cannabinoides Cuando se comparan con otras drogas de abuso, los preparados procedentes de la Cannabis sativa han gozado de relativa buena prensa, principalmente por el desconocimiento general de sus mecanismos de actuación en el cerebro y por su menor impacto y riesgo para la salud. Sin embargo, el descubrimiento del sistema cannabinoide endógeno está permitiendo conocer las bases de la tolerancia y dependencia para la marihuana o el hachís. En los últimos años se ha estudiado cómo el consumo prolongado de cannabis altera tal sistema, y, además, se ha comprobado que puede verse afectado por el consumo crónico de otras drogas de abuso. De ahí que se considere que el sistema endocannabinoide pueda formar parte del sistema de “recompensa cerebral” activado por diversos tipos de “reforzadores”, entre los que se encuentran las drogas de abuso. Uno de los aspectos más controvertidos de la investigación sobre el cannabis, es establecer hasta qué punto su consumo crónico conlleva la aparición de dependencia física; es decir, si produce cambios adaptativos a nivel molecular o del comportamiento que se dispararían en ausencia de la droga, y en qué medida esos cambios serían asimilables a los que aparecen en la adicción a otras drogas de abuso, como los opiáceos o la cocaína. En humanos se han descrito síntomas de abstinencia, como irritabilidad, insomnio, anorexia o náuseas, aunque de menor intensidad si se comparan con otras drogas de abuso. Otros estudios han evidenciado que sólo una parte de los consumidores habituales de cannabis desarrollan patrones de dependencia significativos. El estudio de este fenómeno en ratas ha demostrado que la abstinencia a cannabinoides no se produce de forma espontánea al cesar su administración; en animales tratados crónicamente con THC, es necesaria la administración de un antagonista específico del receptor CB1, el SR141716, para observar síntomas de abstinencia. Posiblemente, ello se debe a las características farmacocinéticas de los cannabinoides derivadas de sus propiedades químicas, ya que el inicio de su actuación es más tardío y su aclaramiento plasmático es más lento; en consecuencia, su acción es más duradera. Otro de los aspectos más discutidos de la dependencia a cannabinoides es su posible papel como iniciadores del consumo de drogas más adictivas. Los estudios realizados en humanos 222

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han aportado datos dispares, ya que si algunos trabajos sugieren una relación estrecha, otros no han encontrado ninguna vinculación entre el consumo de marihuana y el de otras drogas de abuso. Del mismo modo, los resultados en animales de experimentación no han aclarado suficientemente el tema. Así, por ejemplo, algunos autores han observado que el pretratamiento con cannabinoides produce: a) un mayor efecto de la heroína sobre el comportamiento; b) un incremento del riesgo de recidiva en el abuso de cocaína tras una abstinencia prolongada, y, c) un aumento de la afinidad por el alcohol. Sin embargo, otros estudios sugieren que no hay una relación directa entre el consumo de cannabinoides y el de morfina, al menos en animales de experimentación.

Posible utilidad terapéutica de los cannabinoides y sustancias análogas Las investigaciones actuales sobre el sistema cannabinoide endógeno en el organismo sano, permiten ir conociendo sus alteraciones en diversas patologías y están abriendo vías para el desarrollo de nuevos cannabinoides. Así, utilizando como modelo los cannabinoides endógenos más que los derivados de la Cannabis sativa, se han diseñado moléculas que podrían ser utilizadas en ciertas enfermedades. En muchos casos, los datos que apoyan el uso terapéutico de los cannabinoides se basan más en casos anecdóticos que en estudios controlados, lo que no impide que permitan desarrollar líneas de investigación específicas. Aunque se ha indicado que los cannabinoides y sustancias análogas podrían ser útiles en el tratamiento de muy diversos tipos de patologías, los datos científicos de que disponemos sólo permiten hablar de una posible aplicación terapéutica en ciertos casos o enfermedades, entre los que cabe destacar: a) Dolor crónico. Dada la presencia de receptores CB1 en las regiones que participan en el control de la nocicepción, tanto a nivel espinal como supraespinal, los cannabinoides podrían ser especialmente útiles en situaciones de dolor crónico. Como, además, el sistema endocannabinoide mantiene una estrecha interacción con el sistema opioide, e incluso se han demostrado efectos sinérgicos entre ambos, se ha sugerido que los cannabinoides podrían servir para reducir la dosis de morfina en tratamientos de dolor crónico, sin merma de su efecto analgésico pero con una notable reducción de su potencial adictivo. En esta línea, se trabaja actualmente en el desarrollo de cannabinoides sintéticos que podrían tener gran capacidad analgésica, incluso similar a la de la morfina, pero con menos efectos secundarios. Dado que, además, los endocannabinoides también producen analgesia, podrían utilizarse como modelo para la síntesis de una nueva familia de analgésicos no opiáceos. No olvidemos que en su estructura se halla el ácido araquidónico, lo que los relaciona con los eicoArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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sanoides, mediadores en la inflamación y el dolor, y cuyos inhibidores como la aspirina y la indometacina han sido la base para el desarrollo de diversos analgésicos no opiáceos. b) Enfermedades extrapiramidales. La densidad de receptores CB1 es significativamente alta en los ganglios basales y en el cerebelo, en concordancia con el importante papel que el sistema endocannabinoide parece jugar en el control del movimiento. La activación de estos receptores eleva el tono GABAérgico en las sinapsis nigrales y palidales, cuyas neuronas son las que degeneran en la enfermedad de Huntington. Asimismo, estudios post mortem en cerebros de estos pacientes han hallado que los receptores CB1 desaparecen casi completamente en la sustancia nigra pars reticulata y en el globo pálido, y de forma menos acusada en caudado y putamen, siendo la magnitud de la reducción de los receptores CB1 proporcional a la gravedad. Igualmente, ya hay algunas evidencias experimentales sobre un posible papel de los cannabinoides en diversas enfermedades motoras. Así, por ejemplo, se ha sugerido un efecto beneficioso de los agonistas de los receptores CB1 en enfermedades que se caracterizan por hiperquinesia (como el corea de Huntington y el síndrome de Gilles de la Tourette); mientras que los antagonistas de tales receptores quizá podrían ser útiles como coadyuvantes en el tratamiento de síndromes hipoquinéticos, como la enfermedad de Parkinson. c) Esclerosis múltiple. Existen algunos datos anecdóticos o preclínicos en pacientes consumidores de cannabis, que indican un efecto beneficioso de los cannabinoides sobre alguno de los síntomas de esta enfermedad. Tales sustancias pueden actuar como relajantes musculares y, por lo tanto, se podrían utilizar para atenuar los espamos musculares, el dolor, las molestias al andar y otras alteraciones que aparecen en la esclerosis múltiple. Sin embargo, estos datos proceden de un número muy limitado de pacientes y los resultados obtenidos no han sido siempre favorables. Actualmente está en marcha un ensayo clínico, en el que participan 660 pacientes divididos en tres grupos, a los que se administra: THC, un extracto de la planta que contiene THC, o placebo. Se espera que los resultados finales sean concluyentes. d) Accidentes cerebrovasculares. Recientemente se ha sugerido que el cannabidiol, por sus efectos antioxidantes, podría prevenir la muerte neuronal producida por infartos cerebrales, o la que ocurre en enfermedades neurodegenerativas (como Parkinson o Alzheimer), en las que también se produce un deterioro oxidativo. Esta acción antioxidante igualmente la poseen el THC y el cannabidiol, teniendo éste último unos efectos secundarios más leves al ser menor su actividad psicoactiva. Parece ser que ambos compuestos, así como el dexanabinol, son eficaces a la hora de bloquear los efectos destructivos de las cantidades excesivas de glutamato que se liberan en los ictus. En estudios preclínicos, el dexanabinol presenta una actividad neuroprotectora dentro de una ventana terapéutica de 6 horas, y está en marcha un ensayo clínico en fase III, con 860 pacientes, con el que se trata de comprobar sus efectos en la recuperación de infartos cerebrales. e) Glaucoma. Los cannabinoides, actuando a través de receptores CB1 y CB2, presentes en la retina, reducirían la presión intraocular al facilitar el flujo de los fluidos oculares, y, al 224

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poder ser administrados de forma tópica, carecerían de efectos psicoactivos. Sin embargo, aún es necesario desarrollar nuevos preparados con mayor solubilidad acuosa que los actuales. f) Cáncer y SIDA. Gracias a su efecto antiemético y su capacidad de aumentar el apetito, el THC y sus derivados sintéticos como la nabilona, son utilizados para reducir las náuseas y vómitos en pacientes con cáncer tratados con antineoplásicos, o para mejorar la caquexia en pacientes con SIDA. Ambos efectos se deberían a la activación de receptores CB1 presentes en el área postrema y zonas del hipotálamo que participan en el control del vómito y el apetito, respectivamente. Por otro lado, algunos datos recientes apuntan a que los cannabinoides, por sus efectos antiproliferativos, incluso podrían ser utilizados en el tratamiento del cáncer. Así, en estudios experimentales se ha observado que estas sustancias son capaces de inhibir la proliferación de células transformadas in vitro, como es el caso de células de tumor de mama MCF-7, de tumor de próstata PC-3 y de células de glioblastoma C6. Si se confirmara esta acción antiproliferativa, podría abrirse una nueva vía terapéutica antitumoral carente de efectos colaterales notorios. En la actualidad se está realizando un estudio clínico con administración intracerebral de THC a pacientes con gliomas en los que han resultado ineficaces los tratamientos habituales. g) Asma bronquial. Algunos cannabinoides producen broncodilatación. Parece ser que el δ8-THC tiene un efecto broncodilatador comparable al del THC, pero con menores efectos psicológicos y cardiovasculares. Algunos riesgos asociados al uso crónico de los estimulantes βadrenérgicos han renovado el interés por los cannabinoides en el asma bronquial. Obviamente, deben realizarse estudios bien diseñados y controlados, además de tener en cuenta la forma de administración, ya que sería un contrasentido que el THC fuera vehiculizado por el humo de un cigarrillo.

Estado legal del uso terapeútico de los cannabinoides y sustancias análogas En algunos estados norteamericanos, como Arizona y California, se ha autorizado bajo prescripción médica el uso de dronabinol (preparado de THC sintético en aceite de sésamo para administración oral) por sus efectos beneficiosos en varios supuestos, en todos con carácter paliativo. Entre estas aplicaciones se encuentran los vómitos por antineoplásicos en enfermos de cáncer, o para aliviar el debilitamiento orgánico provocado por el SIDA y algunos de los efectos secundarios de los antirretrovirales. Una comisión de expertos de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos ha reconocido recientemente que los cannabinoides podrían ser útiles en los casos indicados, así como en el tratamiento del glaucoma y para aliviar los dolores musculares y los espasmos en la esclerosis múltiple. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:210-226

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En cuanto a Europa, el dronabinol se puede prescribir en Alemania y en los Países Bajos para los mismos supuestos que en EE.UU. En el Reino Unido, además del dronabinol, se ha autorizado el uso de la nabilona como antiemético. La Asociación Médica Británica ha elaborado un informe en el que recomienda la investigación sobre estas sustancias, y hace referencia a sus posibles efectos adversos y a la forma de estudiar cómo evitarlos. Asimismo, en noviembre de 1998, un comité de expertos de la Cámara de los Lores hizo público un informe en el que se abogaba por la legalización de los cannabinoides para usos médicos, en concreto como antiemético y para aliviar el dolor y los espasmos en enfermedades como la esclerosis múltiple. También en Australia y en Holanda se han desarrollado iniciativas similares a la de la Cámara de los Lores, en el sentido de solicitar desde las instituciones a los expertos que se investigue y se documente el posible uso terapéutico de los cannabinoides. Los estudios en marcha permitirán aclarar definitivamente si los cannabinoides pueden ser un medicamento con indicaciones precisas. Para ello deberán cumplir todas y cada una de las condiciones que hoy se exige a una sustancia para considerarla como tal. Ni una más, ni una menos.

Bibliografia recomendada • • • • • •

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Cannabinoides: Aspectos Psiquiátricos y Bioquímicos. (2001). Solé J, Ramos JA, eds. Ediciones Rol. Barcelona. Actualización de los Conocimientos sobre los Aspectos Terapéuticos de los Cannabinoides. (2003). Ramos JA, Fernández-Ruiz J, eds. Agencia Antidroga Comunidad de Madrid. Madrid. Guía Básica Sobre los Cannabinoides. (2002). Editado por la SEIC (Sociedad Española de Investigación sobre los Cannabinoides). Madrid. Cannabis. ¡Hasta dónde! (1999). Cabrera J, Ramos JA, eds. Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid. Madrid. Monografía Cannabis. (2000). Bobes J, Calafat A, eds. Adicciones, Vol 12 (ss. 2). Fernández-Ruiz JJ, González S, Cebeira M, Ramos JA, Bases moleculares y farmacológicas de la tolerancia/ dependencia a cannabinoides. Conductas Adictivas www.conductasadictivas.org/conductas/html/anteriores/ articulos/cannabinoides.htm Understanding Marijuana. Earleywine M. (2002). Oxford University Press. Oxford. The Science of Marijuana. Iversen LL. (2002). Oxford University Press. Oxford. Therapeutic uses of cannabis. Informe de la British Medical Association, Harwood Academic Publishers (1997). Marihuana and Medicine. (1999). Nahas GG, Sutin KM, Harvey DJ, Agurell S, eds. Humana Press. Totowa, NJ. The Health Effects of Cannabis. (1999). Kalant H, Corrigal W, Hall W, Smart R, eds. Addiction Research Fundation. Toronto, Ontario.

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Sanidad Health Care ■ Hillary Rodham Clinton El 25 de enero de 1993, Bill me invitó junto con otras dos personas a comer en el pequeño estudio presidencial cercano al despacho Oval. Los otros dos comensales eran Carol Rasco, la recientemente nombrada asesora de política interior de la Casa Blanca, y que había trabajado en la administración de Bill en Arkansas, y nuestro viejo amigo Ira Magaziner, un asesor y consultor empresarial de éxito que había elaborado un revolucionario informe de investigación sobre los costes de la sanidad. Alto, angular e intenso, Ira tenía la costumbre de preocuparse incluso en los mejores momentos, y ese día parecía particularmente ansioso. En apenas unas pocas horas, Bill planeaba desvelar la creación de un equipo de trabajo concentrado en la sanidad, y anunciar que durante los primeros cien días de su mandato se propondría una reforma legislativa importante de esa área. Poca gente en la Casa Blanca sabía que Bill me había pedido a mí que presidiera el equipo de trabajo, o que Ira se encargaría de coordinar las operaciones diarias en tanto que asesor jefe de planificación y política para el presidente. Ira se había enterado de cuál sería su nuevo cargo apenas diez días después de la inauguración. Bill deseaba aproximarse a la reforma sanitaria desde un nuevo ángulo. En ese sentido, Ira, gracias a su brillante y creativa inteligencia, tenía la habilidad de encontrar siempre maneras nuevas y originales de plantear las cosas. También poseía experiencia en el sector privado como dueño de una empresa de consultoría en Rhode Island, que asesoraba a empresas multinacionales sobre cómo ser más productivas y rentables. Después de que los mayordomos navales nos trajeron la comida del refectorio de la Casa Blanca, Ira nos comunicó sus preocupantes noticias: algunos veteranos del Capitolio le habían advertido de que nuestro calendario para la entrega de una propuesta de ley de reforma La autora es Licenciada en Humanidades (Wellesley College de Massachusetts) y en Derecho (Universidad de Yale). Ha sido primera dama de EE.UU. (1992-2000) y durante 1993 dirigió la comisión creada por el presidente Clinton para promover una reforma de la sanidad en aquel país. En la actualidad, es senadora por Nueva York, y acaba de publicar hace unos meses su último libro, Living History, que en español se ha impreso con el título Historia viva. Este artículo (Sanidad) corresponde a uno de los capítulos de su libro: Clinton HR. Historia viva. Barcelona: Editorial Planeta, 2003. El texto se reproduce con los oportunos permisos de Editorial Planeta. La traducción es de Claudia Casanova. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:227-238

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sanitaria en menos de cien días no era realista. El éxito electoral de Harris Wofford, el nuevo senador demócrata por Pennsylvania, nos había animado mucho. Wofford había participado en una plataforma a favor de la reforma, y su lema en los discursos solía ser: “Si los criminales tienen derecho a un abogado, los trabajadores norteamericanos también tienen derecho a un médico.” Pero el mensaje que Ira había recibido era distinto. “Piensan que nos van a destrozar —dijo Ira, sin tocar su bocadillo—. Necesitaremos al menos cuatro o cinco años para trabajar en un paquete de medidas que se pueda aprobar en el Congreso”. “Eso es lo mismo que dicen algunos amigos míos”, respondí yo. Éste era un tema en el que llevaba trabajando mucho tiempo, aun antes de que Bill y yo nos dedicáramos a la política, y estaba convencida de que el acceso a una atención médica de calidad era un derecho que debería garantizarse a todos los ciudadanos norteamericanos. Yo sabía que Ira pensaba lo mismo. Y quizá ahí radique la razón por la cual no salí corriendo de la sala cuando Bill apuntó por primera vez la idea de que yo me encargara del equipo de trabajo y colaborara con Ira en esta iniciativa destacada de su administración. Ese día, el optimismo sin límites y la determinación de Bill fueron los que me mantuvieron quieta en mi silla. “A mí también me llega lo mismo —dijo Bill—. Pero tenemos que intentarlo. Sencillamente, tenemos que hacer que funcione”. Había razones de peso que nos obligaban a seguir adelante. En el momento en que Bill se convirtió en presidente, treinta y siete millones de estadounidenses, la mayor parte trabajadores y sus familias, no tenían ningún tipo de seguro médico. No obtenían atención sanitaria hasta que se producía un incidente de crisis médica. Acababan en la sala de urgencias, donde la atención médica era más cara, incluso por los problemas médicos más habituales, o bien se arruinaban intentando pagar por su cuenta los gastos que generaban sus emergencias médicas. A principios de los años noventa, cien mil norteamericanos perdían su cobertura médica todos los meses, y otros dos millones también la perdían cuando cambiaban de empleo. Las empresas pequeñas no podían garantizar cobertura médica a sus empleados debido a la escalada de costes de las pólizas de los seguros. Y la calidad del servicio médico también se estaba resintiendo; en un intento por controlar los costes, las compañías aseguradoras a menudo denegaban o retrasaban los tratamientos que los médicos ordenaban para mejorar la cuenta de resultados corporativa de su empresa. Los crecientes costes en materia de sanidad estaban minando la economía nacional, socavando la competitividad del país, y erosionando los sueldos de los trabajadores, a la par que incrementaban la tasa de bancarrotas personales e inflaban el déficit presupuestario. Nuestro gasto nacional en sanidad era más alto que el de cualquier otro país industrializado, un 14 por ciento de nuestro PIB. En 1992 se gastaron casi 45.000 millones de dólares sólo en los costes de gestión administrativa del gasto sanitario, dinero que hubiera estado mejor invertido en médicos, enfermeras, hospitales, residencias u otras infraestructuras sanitarias. Este terrible ciclo de costes en aumento y de menor cobertura sanitaria era en gran parte el resultado de que un gran número de norteamericanos no tuvieran un seguro médico. Los 228

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pacientes sin seguro raramente pueden permitirse pagar sus gastos médicos en dinero contante y sonante, de modo que sus costes los absorbían los médicos y los hospitales donde se les daba tratamiento. A su vez, médicos y hospitales aumentaban sus tarifas para cubrir el gasto de atención sanitaria a pacientes que no tenían cobertura o que no podían pagar, y por esa razón a menudo aparecían en las facturas hospitalarias conceptos como tabletas de aspirinas por valor de dos dólares o muletas por valor de 2.400. Las aseguradoras, obligadas a hacer frente a costes hospitalarios y minutas médicas más elevados, empezaron a reducir la cobertura y a subir el precio de las pólizas, de los pagos deducibles y de los pagos parciales para la gente con seguro médico. A medida que el precio de estos seguros subía, cada vez menos empleadores podían permitirse ofrecer cobertura médica a sus trabajadores, de modo que mucha gente perdía su derecho a la atención sanitaria. Y ese círculo vicioso seguía en marcha. Resolver todos estos problemas era esencial para el bienestar de decenas de millones de norteamericanos y para nuestro país en conjunto. Pero, aun así, sabíamos que iba a ser una batalla que se presentaba cuesta arriba. Durante la mayor parte del siglo xx, diversos presidentes habían intentado reformar la sanidad nacional, con resultados desiguales y algún éxito. El presidente Theodore Roosevelt y otros líderes progresistas fueron los primeros en proponer una sanidad universal, casi cien anos atrás. En 1935, Franklin D. Roosevelt acarició el proyecto de una sanidad nacional que complementase su sistema de Seguridad Social, la piedra angular del New Deal. La idea no llegó a realizarse, debido en gran parte a la oposición de la Asociación Norteamericana de Médicos (AMA), el grupo de presión que representaba los intereses de los médicos, que temían que el control gubernamental interfiriese con sus consultas privadas. El presidente Truman también abordó la causa de la sanidad universal como parte de su Fair Deal, y la incluyó en su programa electoral durante las elecciones de 1948. Él también fue derrotado por la oposición coordinada y ampliamente financiada de la AMA, de la Cámara de Comercio norteamericana y de otros grupos que se negaban a que se garantizara atención sanitaria universal por razones ideológicas, insinuando que era una propuesta cercana a lo que proponían el socialismo y el comunismo. Los opositores también creían, tanto entonces como hoy, que el sistema existente funcionaba razonablemente bien, a pesar de que Estados Unidos gasta más dinero en sanidad que cualquier otro país y, paradójicamente, no garantizaba una cobertura completa a sus ciudadanos. Tras fracasar en su intento, Truman logró aprobar la propuesta más modesta y también más práctica que garantizaba seguro médico a los cotizantes de la Seguridad Social. Durante las décadas de los cuarenta y los cincuenta, los sindicatos de trabajadores negociaron la inclusión de cobertura sanitaria en los contratos de los empleados. Otros patronos empezaron a ofrecer también las mismas condiciones a los trabajadores no afiliados, lo cual llevó a un sistema sanitario basado en el empleo, en el cual rápidamente la cobertura sanitaria estuvo ligada a la obtención y la conservación de un trabajo remunerado. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:227-238

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En 1965, la iniciativa por una Gran Sociedad del presidente Johnson llevó a la creación de Medicaid y Medicare, que proporcionaban seguro médico a cargo de fondos federales para dos grupos desfavorecidos, los ancianos y los pobres. Este programa hoy en día cubre las necesidades sanitarias de setenta y seis millones de personas. El esfuerzo de Johnson, que fue posible gracias a su arrolladora victoria electoral de 1964 y a una amplia mayoría demócrata en el Congreso, sigue siendo todavía el mayor éxito en materia sanitaria de este siglo y la iniciativa que hizo realidad el objetivo del presidente Truman. Financiado por contribuciones de las nóminas de los trabajadores, Medicare terminó con la preocupación de las personas mayores de sesenta y cinco años de no poder aspirar a servicios hospitalarios y médicos. Aunque Medicare no cubre el coste de los fármacos —y debería hacerlo—, sigue siendo un servicio popular y clave para los ciudadanos de la tercera edad, y sus costes administrativos son mucho más bajos que los de las aseguradoras que ofrecen el mismo tipo de cobertura. Medicaid, el programa que se hace cargo de la atención sanitaria de las personas con ingresos reducidos y también de los discapacitados, está financiado conjuntamente por los estados y por el gobierno federal, y la administración es estatal, pero en función de una reglamentación federal. Es un programa políticamente más vulnerable que Medicare, porque atiende las necesidades de grupos con menor influencia política, pero ha sido como agua de mayo para muchos norteamericanos, especialmente niños y mujeres embarazadas. El presidente Nixon supo reconocer los efectos perversos que los costes sanitarios representaban para la economía, y propuso una sanidad universal basada en lo que se conoce como el “mandato del empleador”: todos los empleadores estarían obligados a pagar una cobertura médica mínima a sus empleados. Aunque se presentaron al Congreso unas veinte propuestas de ley distintas durante la administración Nixon, ninguna iniciativa de sanidad universal logró el voto mayoritario de un comité del Congreso hasta casi veinte años más tarde, en 1994. Los presidentes Ford y Carter —republicano y demócrata, respectivamente— también persiguieron una reforma en los años setenta, pero se toparon con los mismos obstáculos políticos que habían bloqueado el cambio durante la mayor parte del siglo XX. A lo largo de varias décadas, las compañías aseguradoras habían crecido en tamaño y poder. Muchas de ellas se oponían a la sanidad universal porque temían que redujera sus beneficios y su capacidad de rechazar a pacientes de alto riesgo. Algunos pensaban que la sanidad universal era el primer paso hacia la demolición de la industria de los seguros privados. La historia enseñaba que las apuestas estaban en contra de Bill, porque las actitudes respecto a la reforma sanitaria eran may variadas, incluso entre los demócratas. Como un experto en esta cuestión dijo, las opiniones se “sostienen teológicamente”, y así no atienden ni a la razón ni a las pruebas ni a los argumentos. Pero Bill sentía que debía demostrarle al público y al Congreso que tenía la voluntad política de avanzar y cumplir la promesa hecha durante su campaña electoral respecto a tomar medidas inmediatas acerca de la sanidad. La reforma no 230

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era solamente una buena iniciativa pública que ayudaría a millones de norteamericanos, sino que también estaba inextricablemente ligada a la reducción del déficit. Yo compartía la honda preocupación de Bill por la economía nacional y por la irresponsabilidad fiscal que había caracterizado los doce años anteriores, bajo el mandato de Bush y Reagan. Las últimas proyecciones del déficit de la administración Bush camuflaban el déficit real, subestimando los efectos de una economía estancada, el impacto de los costes sanitarios y el gasto federal en la devolución de ahorros y préstamos. Estos costes habían contribuido a inflar el déficit previsto hasta 387.000 millones de dólares en cuatro años, una cifra considerablemente más alta que la estimación que la administración Bush saliente había apuntado. Pero más allá de las cuestiones presupuestarias, yo estaba convencida de que la reforma de la sanidad podía aliviar la angustia de los trabajadores a lo largo y a lo ancho de todo nuestro privilegiado país. En tanto que esposa de un gobernador y ahora de un presidente, no tenía que preocuparme por el acceso de nuestra familia a la atención sanitaria. Y tampoco creía que nadie más tuviera que albergar dicha preocupación. Mi trayectoria en el consejo del hospital Infantil de Arkansas y en la presidencia de una unidad de investigación sobre la sanidad rural me habían llevado a conocer los problemas intrínsecos de nuestra sanidad, entre los que se incluían las complicadas medidas de reforma y los dilemas financieros que acuciaban a las familias demasiado “ricas” para recibir la ayuda de Medicaid pero demasiado “pobres” como para afrontar sus gastos médicos sin ayudas. Viajando por Arkansas durante la década de los ochenta, y luego por todo el país durante la campaña presidencial, conocí a personas que reforzaron mi convicción de que era imperioso modificar las carencias del sistema sanitario. El compromiso de Bill con la reforma representaba nuestra mayor esperanza, la de garantizar a millones de esforzados trabajadores la atención sanitaria que merecían. Bill, Ira, Carol y yo salimos del despacho Oval, dejamos atrás el busto de Abraham Lincoln realizado por Augustus Saint-Gaudens y cruzamos el estrecho vestíbulo hasta llegar a la sala Roosevelt, donde nos esperaban los secretarios del gabinete, los asesores jefe de la Casa Blanca y un gran número de periodistas para lo que la agenda oficial designaba como una “reunión del equipo de trabajo”. Pisar la sala Roosevelt es viajar en el tiempo hacia el pasado de la historia norteamericana. Uno está rodeado por las banderas de todas las campañas militares de Estados Unidos, las enseñas de todas las divisiones del Ejército, los retratos de Theodore y Franklin Roosevelt y la medalla del Premio Nobel de la Paz que Theodore Roosevelt recibió en 1906 por su papel como mediador en la guerra ruso-japonesa. Durante el tiempo que pasamos en la Casa Blanca, añadí un pequeño busto de bronce de Eleanor Roosevelt para que su contribución como una “Roosevelt” más también fuera reconocida en esta sala que toma el nombre de su tío y de su marido. En esta sala histórica, Bill declaró que su administración presentaría una propuesta de reforma sanitaria al Congreso dentro de unos cien días, una propuesta que “tomaría medidas deciArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:227-238

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sivas para controlar los costes sanitarios y empezaría a proporcionar atención sanitaria a todos los ciudadanos”. Luego procedió a anunciar que yo dirigiría el recientemente formado equipo de trabajo presidencial para la reforma de la sanidad nacional, que incluiría la colaboración de la Secretaría de Sanidad y Servicios Humanos, el Tesoro, Defensa, Comercio y Trabajo, así como los directores de la Oficina de Veteranos, y la de Gestión y de Presupuesto, y los asesores jefe de la Casa Blanca. Bill explicó que yo trabajaría con Ira, el gabinete y otras personas para elaborar una propuesta basada en las líneas generales que él había esbozado durante su campaña y su discurso inaugural. “Nos veremos obligados a tomar decisiones duras con el fin de controlar los costes sanitarios... y también para ofrecer cobertura sanitaria universal —dijo—. Me siento agradecido porque Hillary haya aceptado presidir el equipo de trabajo, pues sé que eso significa que también será objeto de las críticas que despertará mi iniciativa.” Las críticas nos llovieron desde todas partes. El anuncio fue una sorpresa dentro de la Casa Blanca y de las agencias federales. Ciertas personas que trabajaban con Bill supusieron que yo sería nombrada asesora de política interna, pero ni él ni yo habíamos hablado de ello jamás. Otros pensaron que me dedicaría a la educación y a la salud infantil, sobre todo debido a mi experiencia anterior en estas cuestiones. Quizá deberíamos habérselo dicho a más gente de nuestro equipo, pero ya se había dado el caso de que información confidencial de gran importancia se había filtrado, y Bill quería ser el primero en anunciar la noticia y responder a las primeras preguntas que generaría. Muchos ayudantes de la Casa Blanca pensaron que se trataba de una buena idea. Varios de los lugartenientes clave de Bill nos apoyaron, incluyendo a Robert Rubin, el presidente del Consejo Económico Nacional y más tarde secretario del Tesoro. Bob es una de las personas que más aprecio en la administración: fabulosamente inteligente y con mucho éxito, y aun así eficazmente discreto. Más tarde bromeaba acerca de su extraordinaria visión política, pues no adivinó que mi nuevo cargo despertaría repercusiones de tal calibre. A mí también me sorprendieron esas reacciones. Alguno de nuestros amigos nos advirtieron jocosamente acerca de lo que nos esperaba: “¿Qué has hecho para que tu marido se enfade tanto contigo?”, me preguntó Mario Cuomo, el entonces gobernador de Nueva York, durante una visita a la Casa Blanca. “¿Qué quieres decir?” “Bueno —respondió él—, seguro que tiene que estar molesto por algo, para encargarte un trabajo tan ingrato.” Yo escuché las advertencias, pero no comprendí realmente la magnitud de la empresa que íbamos a llevar a cabo. Mi trabajo en Arkansas, coordinando el equipo de trabajo de sanidad rural y en el Comité de Estándares Educativos de Arkansas, no podía compararse con la escala y las repercusiones de una reforma sanitaria nacional. Pero había desarrollado ambos trabajos con éxito, y eso me animaba y me daba esperanzas para enfrentarme a este nuevo reto. El mayor problema parecía ser la fecha límite que Bill había fijado. Había ganado unas elec232

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ciones frente a otros dos candidatos y con menos de la mayoría del voto popular, un 43 por ciento, y no podía permitirse perder ni un ápice del ímpetu político que tenía al principio toda nueva administración. James Carville, amigo nuestro, asesor y una de las mentes tácticas más brillantes de Norteamérica, había advertido a Bill: “Cuanto más tiempo les des a los defensores del statu quo para que se organicen, más capaces serán de cerrar las filas para oponerse a tu plan, y aumentarán sus posibilidades de defenestrarlo.” Los demócratas del Congreso también nos exhortaban a movernos deprisa. Algunos días después del anuncio de Bill, el líder de la mayoría del Congreso, Dick Gephardt, pidió entrevistarse conmigo. Era muy conocido en el Capitolio por su sensibilidad y por sus raíces del Medio Oeste así como por sus conocimientos y su dominio en materia presupuestaria. Su compasión por las gentes necesitadas era un reflejo de su educación, y su compromiso con la reforma sanitaria era muy alto también en parte debido a la lucha que su hijo mantenía desde hacía años contra el cáncer. Gracias a su posición y su experiencia, Gephardt sería una de las voces más destacadas en cualquier debate sobre sanidad en el Congreso. El 3 de febrero, Gephardt y su principal ayudante en el campo de la sanidad vinieron a mi despacho en el ala Oeste para hablar de la estrategia que debíamos seguir. Durante la hora siguiente, escuchamos a Gephardt expresar sus preocupaciones acerca de la reforma. Fue una reunión muy intensa. Uno de los puntos que más preocupaba a Gephardt era que no fuéramos capaces de unificar a los demócratas, que raramente formaban un grupo compacto ni en la mejor de las circunstancias. La reforma sanitaria aún acentuó más las divisiones existentes. Yo pensaba en el viejo chiste de Will Rogers: “¿Es usted miembro de algún partido político organizado?” “No, soy demócrata”. Era consciente de las divisiones potenciales, pero esperaba que un Congreso demócrata cerraría filas en torno a un presidente demócrata para demostrar lo que el partido podría lograr para Norteamérica. Los congresistas demócratas ya habían empezado a manifestar cuáles eran sus propios modelos para la reforma, con el fin de influir en la propuesta del presidente. Algunos hablaban de un enfoque de “financiador único”, a partir de la sanidad ya existente en Europa y en Canadá, que reemplazaría nuestro sistema basado en el empleador. El gobierno federal, mediante exacciones fiscales, se convertiría en la única fuente de financiación de la mayor parte del gasto médico. Unos pocos estaban a favor de una expansión de Medicare que terminara por garantizar la cobertura de todos los ciudadanos, empezando primero por la franja de los cincuenta y cinco hasta los sesenta y cinco años. Bill y otros demócratas rechazaban ambos modelos, y se decantaban por un sistema casi privado que denominaban “competencia gestionada”, que dejaba en manos de las fuerzas del mercado la reducción de los costes a través de la libre competencia. El gobierno tendría un papel menor, que se limitaría a la fijación de un estándar para los paquetes de seguros médicos y la ayuda para organizar cooperativas de compra. Las cooperativas se componían de gruArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:227-238

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pos de individuos y empresas creados con el propósito de adquirir un seguro. Con la fuerza de estar organizados, podrían negociar mejor con las aseguradoras para obtener mejores paquetes de seguros médicos con mejor cobertura a mejor precio, y utilizar su capacidad de negociación para garantizar una atención sanitaria de calidad. El mejor modelo era el Plan de Seguros Médicos para Empleados Federales, que cubría la sanidad de nueve millones de trabajadores federales y ofrecía una gama de opciones de seguro a sus miembros. Los precios y la calidad estaban supervisados por los administradores del plan. En condiciones de competencia gestionada, los hospitales y los médicos no tendrían que soportar los gastos del tratamiento de pacientes sin cobertura médica porque todos tendrían un seguro a través de Medicare, Medicaid, los planes de sanidad de los veteranos y del ejército o cualquiera de los demás grupos de compra organizada. Quizá más importante aún, el sistema permitiría que los pacientes eligieran a sus médicos, un punto no negociable según el planteamiento de Bill. Dada la multitud de opciones abiertas sobre la reforma sanitaria, en el Congreso los sentimientos estaban divididos, según nos dijo el propio Gephardt. Apenas una semana antes, había mantenido una reunión sobre sanidad en su despacho del Congreso con otros dos congresistas en la que habían discutido tan violentamente que casi habían llegado a las manos. Gephardt insistía mucho en que la mejor opción para lograr que se aprobara la propuesta era ligar la reforma sanitaria a una reforma conocida como la ley de reconciliación presupuestaria, que el Congreso solía votar hacia finales de la primavera. La “reconciliación” combina una serie de decisiones del Congreso sobre impuestos y presupuesto en una sola ley, que se puede aprobar o no con una mayoría simple del Senado, sin el riesgo de que se produzca una obstrucción, una táctica dilatoria a menudo empleada para acabar con las propuestas legislativas que causan controversia; en caso de obstrucción, es necesario obtener sesenta votos para superarla. Muchos asuntos presupuestarios, especialmente los relacionados con la política fiscal, son tan complicados que los debates pueden paralizar eternamente el funcionamiento de la Cámara del Congreso y del Senado. La reconciliación es una herramienta de procedimiento, pensada para lograr aprobar en el Congreso las leyes que afectan al gasto y a la política fiscal susceptibles de causar polémica. La sugerencia de Gephardt radicaba en que se utilizara la reconciliación de una forma nueva: para legislar una importante transformación en la política social del país. Gephardt estaba seguro de que los republicanos del Senado intentarían obstruir cualquier paquete de medidas sanitarias que presentáramos. También sabía que, en el Senado, sería difícil obtener los sesenta votos demócratas necesarios para detener la maniobra de obstrucción, dado que la ventaja demócrata era sólo de cincuenta y seis contra cuarenta y cuatro. Su estrategia, por tanto, era burlar la obstrucción situando la reforma sanitaria en el paquete de la reconciliación presupuestaria. Sólo haría falta una mayoría simple para aprobar esa ley y, si llegara a ser necesario, el vicepresidente Al Gore podría aportar el voto decisivo número cincuenta y uno. 234

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Ira y yo sabíamos que el equipo económico de Bill en la Casa Blanca rechazaría con toda probabilidad una estrategia de reconciliación presupuestaria que incluyera un paquete sanitario, porque no haría sino complicar los esfuerzos de la administración en el plano económico y en el de la reducción del déficit. Disolvimos la reunión, y yo llevé a Gephardt directamente al despacho Oval, para que tuviera oportunidad de transmitir su punto de vista a Bill en persona. Gephardt logró convencerlo, y Bill nos pidió a Ira y a mí que estudiáramos la idea junto a los líderes del Senado. Armados con las sugerencias de Gephardt y con la aprobación de Bill, Ira y yo nos dirigimos al Capitolio al día siguiente para ver al líder de la mayoría, George Mitchell, en su despacho del Capitolio. Ésa era la primera de un centenar de visitas que yo realizaría entre los miembros del Congreso durante el transcurso de la reforma sanitaria. El talante suave de Mitchell ocultaba su firme liderazgo de los demócratas del Senado. Yo respetaba su opinión, y estaba de acuerdo con Gephardt. Sería imposible aprobar la reforma a menos que se presentara conjuntamente con la reconciliación. A Mitchell también le intranquilizaba el papel que jugaría el Comité Financiero del Senado que, de haberse presentado la reforma por los cauces habituales, tendría jurisdicción sobre muchos aspectos de la legislación sanitaria. Estaba especialmente preocupado por si el presidente del comité, Daniel Patrick Moynihan, de Nueva York, un veterano demócrata tradicionalmente reacio a la reforma de la sanidad, reaccionaba en contra del plan. Moynihan era un gigante intelectual y su carrera académica incluía el haber sido profesor de sociología en Harvard antes de presentarse al Senado; también era un experto en pobreza y familia. Había luchado para que el presidente y el Congreso presentaran una reforma sobre la asistencia social en primer lugar, y no le había gustado que Bill anunciara que su objetivo prioritario dentro de menos de cien días era la reforma sanitaria. Y no dudaba en hacer saber a todo el mundo lo disgustado que estaba. Al principio su postura me resultó frustrante, pero gradualmente fui comprendiéndolo. Bill y yo también compartíamos el interés del senador Moynihan por la reforma de la asistencia social, pero Bill y su equipo económico creían que el gobierno no podría controlar el déficit presupuestario federal a menos que los costes sanitarios se redujeran. Habían llegado a la conclusión de que las medidas sobre sanidad eran esenciales para la política económica, y que la asistencia social debía esperar. El senador Moynihan sabía lo difícil que resultaría conseguir aprobar la reforma sanitaria en su comité. También era consciente de que sobre él recaería la responsabilidad de acompañar el paquete de medidas económicas a través del Comité Financiero hasta llevarlo al Senado. Sólo esto ya requeriría una extraordinaria habilidad política y una notable capacidad de negociación. Algunos republicanos ya hablaban abiertamente de que tenían intención de votar en contra, sin que les importase cuál fuera el contenido concreto de la reforma. Y también habría que convencer a algunos demócratas, especialmente si la medida incluía algún tipo de aumento de impuestos. Abandonamos el despacho de Mitchell con una noción más clara de lo que había que hacer, especialmente respecto a la reconciliación. Ahora teníamos que convencer al equipo econóArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:227-238

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mico —sobre todo a Leon Panetta, director de la Oficina de Gestión y Presupuestos— de que la inclusión del paquete de medidas sobre sanidad en la propuesta de ley presupuestaria sería beneficioso para la estrategia económica global que el presidente quería llevar a cabo, y que no restaría atención al plan de reducción del déficit. Bill sólo disponía de un determinado margen de capital político y tenía que utilizarlo para reducir el déficit, que también era una de las promesas centrales de su campaña. La opinión en algunos despachos del ala Oeste era que, si Bill se concentraba en la reforma sanitaria, esto distraería la atención de los norteamericanos de su mensaje económico, y enturbiaría las aguas políticas. También teníamos la tarea de convencer al senador Robert C. Byrd de Virginia Occidental de que era adecuado tramitar la reforma sanitaria a través de la reconciliación. Presidente demócrata del comité de gastos de la cámara, Byrd llevaba en el Senado treinta y cuatro años. Majestuoso y de pelo cano, era el historiador no oficial del Senado y un genio parlamentario, famoso por su elocuencia en el estrado de la cámara, donde deslumbraba a sus colegas con sus citas de los clásicos. También insistía mucho en que se respetaran las reglas de procedimiento y de decoro, y se había inventado un obstáculo de procedimiento llamado la “regla Byrd”, para asegurarse de que los puntos de la propuesta de ley de reconciliación presupuestaria pertenecían exactamente a conceptos fiscales y de presupuestos. Según él, se minaba la democracia si la reconciliación estaba atestada de apéndices que poco tenían que ver con la aprobación del presupuesto de la nación. La sanidad, en cierto modo, formaba parte de la legislación presupuestaria, ya que afectaba al gasto, a los impuestos y a los programas de derechos sanitarios. Pero si el senador Byrd no era de la misma opinión, sería necesario pedirle que hiciera una excepción a su regla y obtener su permiso para que la medida sanitaria entrara en la ley de reconciliación. Poco a poco, me di cuenta de que intentábamos escalar una montaña muy alta. Puesto que el país no estaba pasando por una crisis grave, como una depresión económica, aprobar los paquetes de medidas económicas y la reforma sanitaria por separado ya era tarea difícil; intentar que fueran aprobadas a la vez era casi titánico. La reforma sanitaria quizá fuese esencial para el crecimiento económico a largo plazo de la nación, pero yo no sabía si la clase política podría digerir tanto en tan poco tiempo. Nuestros objetivos eran bastante sencillos: queríamos un plan que hiciera frente a todos los aspectos de la sanidad, en lugar de uno que se limitara a quedarse en las cuestiones secundarias. Deseábamos un proceso que diese cabida a diversas ideas y que fuera el marco de un debate sano y constructivo. Y también queríamos respetar al mismo tiempo los deseos del Congreso tanto como fuera posible. Casi de inmediato, empezaron los problemas. Bill había designado a Ira como el encargado de organizar el proceso de la reforma, lo cual resultó ser una pesada e injusta carga para alguien que no formaba parte de los círculos políticos de Washington. Junto con el presidente del equipo de trabajo, en el que nos contábamos yo misma, los secretarios de gabinete y otros funcionarios de la Casa Blanca, Ira organi236

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zó un enorme grupo de trabajo formado por expertos, los cuales se repartieron en equipos separados para analizar todos los aspectos de la sanidad. Este grupo, que comprendía casi seiscientas personas procedentes de distintas agencias gubernamentales, del Congreso y de varios grupos interesados en la sanidad, como médicos, enfermeras, gestores hospitalarios, economistas y otros, se reunía periódicamente con Ira para discutir y revisar en detalle partes concretas de la propuesta. El grupo era tan amplio que algunos miembros llegaron a la conclusión de que no estaban en el centro de la acción donde se estaba realizando el trabajo real. Algunos se sintieron frustrados y dejaron de asistir a las reuniones. Otros se concentraban exclusivamente en sus prioridades, en lugar de volcarse en el resultado de la propuesta en su conjunto. En definitiva, el intento de incluir a tanta gente y tantos puntos de vista como fuera posible —en principio, una buena idea— terminó por debilitar nuestra posición en lugar de reforzarla. El 24 de febrero recibimos un golpe que cayó como un mazazo inesperado entre nosotros. Tres grupos afiliados a la industria sanitaria demandaron al equipo de trabajo a causa de su composición, afirmando que, puesto que yo no era técnicamente una empleada gubernamental (las primeras damas no reciben salario), no me estaba legalmente permitido presidir o siquiera asistir a las reuniones del equipo de trabajo. Estos grupos habían desenterrado una oscura ley federal, pensada para impedir que los intereses privados influyeran subrepticiamente en el proceso de toma de decisiones del gobierno e impidieran que el público recibiera información de lo que estaba pasando. Ciertamente, no había nada secreto acerca de los cientos de personas que participaban en este proceso, pero la prensa, cuya presencia no estaba permitida en las sesiones de trabajo, aprovechó la ocasión. Si yo podía asistir a las reuniones sostenían los demandantes, las leyes de transparencia del gobierno también requerían que las reuniones a puerta cerrada se abrieran para otros, incluyendo la prensa. Era una hábil maniobra política, diseñada para entorpecer nuestro trabajo, y para fomentar la impresión entre el público y los medios de comunicación de que estábamos llevándolo todo en secreto. Poco tiempo después, llegaron más malas noticias, esta vez del senador Byrd. Todos los emisarios demócratas que se nos habían ocurrido, incluyendo el presidente, le habían pedido que permitiera incluir la reforma sanitaria en la ley de reconciliación. Pero el 11 de marzo, en conversación telefónica con el presidente, el senador dijo que no estaba de acuerdo en cambiar el procedimiento establecido y que la “regla Byrd” sería respetada. El Senado sólo disponía de veinte horas para debatir la legislación presupuestaria, y él estimaba ese tiempo insuficiente para centrarse, además, en una propuesta de reforma sanitaria de tal magnitud. Era un tema demasiado complicado para añadirlo a la reconciliación, según le dijo a Bill. En retrospectiva, y después de haber pasado por mi propio cargo de senadora, estoy de acuerdo con su opinión. En ese momento, era un revés político que nos obligó a modificar nuestra estrategia para encontrar una forma de que se aprobara el paquete de medidas en el marco del proceso legislativo normal. Rápidamente, nos reunimos con los miembros del Congreso y del Senado para sentar las bases de la propuesta que íbamos a presentar al Congreso. No nos dimos cuenta de Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:227-238

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que la opinión de Byrd sobre la reconciliación era una gran señal de stop. Estábamos yendo demasiado deprisa, con una reforma que había de cambiar radicalmente la política económica y social en los años venideros. Y ya estábamos perdiendo la carrera. En este clima, y con Bill capeando la polémica acerca de la presencia de homosexuales en el Ejército y sus designaciones para el cargo de fiscal general, celebrábamos con fruición cualquier éxito que se cruzara en nuestro camino. A mediados de marzo, el Congreso aprobó el paquete de medidas económicas urgentes de Bill, y mi equipo y yo decidimos organizar una pequeña celebración. El 19 de marzo, una veintena de nosotros se reunió para comer en el refectorio de la Casa Blanca. La sala, con sus paredes forradas de madera de roble, los detalles navales y las sillas con asientos de cuero, era el escenario perfecto para conversar en privado y compartir unas risas. La reunión constituyó para mí una rara oportunidad de relajarme entre mis ayudantes de confianza, y hablar con claridad de cualquier tema que saliera en la mesa. Desde el momento en que entré en la estancia, sentí que mi ánimo mejoraba y que mi mente se relajaba por primera vez en muchos días. Durante la comida, intercambiamos anécdotas sobre las primeras semanas que habíamos pasado en la Casa Blanca. Entonces, Carolyn Huber entró en la sala. Era una de mis antiguas ayudantes de Arkansas que se habla venido a Washington conmigo. Carolyn se acercó a mi silla y se inclinó para susurrarme al oído: “Tu padre ha tenido un ataque —dijo—. Está en el hospital.”

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Regeneración axónica en el sistema nervioso lesionado Axonal Regeneration in Damaged Nervous System ■ Almudena Ramón Cueto Resumen Durante muchas décadas ha sido un principio bien asentado en la medicina que los órganos nobles —el cerebro por antonomasia— no se regeneran. La autora repasa las diferentes líneas de trabajo que están en desarrollo sobre la regeneración axónica en el sistema nervioso lesionado y los resultados —todavía experimentales— que se están obteniendo con el uso de diversas estrategias reparadoras entre las que se incluyen el trasplante de células madre y el de glía envolvente olfatoria.

Palabras clave Glía envolvente olfatoria. Sistema nervioso central. Sistema nervioso periférico. Trasplantes celulares. Lesiones de la médula espinal. Ramón y Cajal

Abstract For many decades, it has been a well-established principle in medicine that the noble organs —the brain by antonomasia— do not regenerate. The author reviews the different work lines that are being developed on axonal regeneration of the injured nervous system and the results — still experimental— that are being obtained with the use of different repair strategies, such as transplantation of stem cells and olfactory ensheathing glia.

Key words Olfactory ensheathing glia. Central nervous system. Peripheral nervous system. Cell transplants. Spinal cord injures. Ramón y Cajal

La autora es Doctora en Medicina y Cirugía y Científico Titular del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (España). Es Directora de la Unidad de Regeneración Neural en el Instituto de Biomedicina de Valencia (CSIC) y del Laboratorio de Regeneración en el Sistema Nervioso de Primates. Preside la Fundación Investigación en Regeneración del Sistema Nervioso y es Consultora Honorífica del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:239-249

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■ El legado de Santiago Ramón y Cajal

Antes de referirnos a los aspectos biológicos, histológicos e histopatológicos de la lesión, degeneración y regeneración del sistema nervioso, es obligado recordar la vasta, revolucionaria y original obra científica del insigne neurobiólogo español don Santiago Ramón y Cajal. No cabe duda de que su legado sustentó las bases de la neurobiología moderna, y tanto sus estudios como los de sus discípulos sobre degeneración y regeneración del sistema nervioso, constituyen el punto de partida para las investigaciones actuales sobre reparación del sistema nervioso lesionado. Aquellos estudios abarcaron gran parte de la actividad científica de lo que ha venido a llamarse su “tercer período”, el transcurrido en la Universidad de Madrid durante los últimos años de su carrera científica (1892-1934), y que comprende los años que siguieron a la concesión del premio Nobel en Medicina en 1906. Durante esa no menos fructífera etapa investigadora, Cajal, y sobre todo Tello, uno de sus discípulos, hicieron reveladoras observaciones en torno a la capacidad regeneradora de los sistemas nerviosos periférico y central1, que han servido de base para las numerosas investigaciones que se sucedieron a lo largo del siglo XX y que aún se desarrollan en nuestros días (1, 2). Por primera vez estos científicos pioneros describieron cómo el sistema nervioso periférico (SNP) y el sistema nervioso central (SNC) de mamíferos no responden de la misma manera frente a las lesiones que cursan con interrupción de las fibras nerviosas (lesiones por axotomía). Así, mientras que en el SNP las neuronas son capaces de regenerar espontáneamente sus axones y, en el mejor de los casos, alcanzar sus dianas denervadas restableciendo contacto sináptico con ellas, en el SNC los axones dañados no presentan esta facultad “auto-reparadora”. Cajal atribuyó este comportamiento tan diferente al entorno distinto generado por las células de glía alrededor de los axones lesionados, permisivo en el caso del SNP e inhibidor en el SNC. En este último, describió que, aunque los axones tenían potencial para regenerar, la cicatriz de glía formada en el lugar de la lesión actuaba de barrera física e impenetrable, impidiendo a los brotes axonales generados en el cabo proximal progresar dentro del muñón distal a la lesión. Esta limitada capacidad regenerativa de los axones en el SNC es la responsable del déficit funcional permanente e irreversible que se produce tras una lesión por axotomía (traumática, isquémica, degenerativa, tumoral, etcétera), y de las consecuencias devastadoras en los individuos que las padecen. Ya por entonces, a Tello se le ocurrió que una forma de franquear “el muro glial” podría ser aportar a los axones un entorno permisivo en el lugar de la lesión. Puesto que los nervios periféricos parecían ser fuente de tal ambiente favorable, pensó que injertos de los mismos podrían ejercer de puente entre ambos muñones y permitir a los axones cruzar la 1

Para saber más acerca de los trabajos de Ramón y Cajal sobre degeneración y regeneración del sistema nervioso recomiendo la lectura de sus libros publicados en 1913 y 1914 "Estudios sobre la degeneración y regeneración del sistema nervioso", Vol.2 (Imprenta Hijos de Nicolás Moya, Madrid). Existe copia de estos libros en la biblioteca del Instituto Cajal del CSIC, Madrid. Esta obra fue traducida al inglés por Raoul May en 1928.

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lesión y regenerar hacia destinos más lejanos. Aunque tras realizar estos experimentos la buena noticia fue que los axones crecieron en el interior de estos puentes de nervio periférico, no fue buena la observación de que los axones, una vez que alcanzaban el extremo más distal del injerto eran incapaces de salir de él, imposibilitándose por tanto la progresión de los mismos hacia sus dianas, y permaneciendo la desconexión existente entre un lado y el otro de la lesión. En definitiva, la conclusión de estas investigaciones fue que ni siquiera aportando un entorno amable, los axones lesionados en el SNC eran capaces de penetrar las “sombrías tierras” labradas por el entramado de células gliales. Estas observaciones, que llevaron al grupo de Cajal a establecer como dogma la imposibilidad de auto-reparación del SNC, motivaron que en los años que siguieron, un “obscurantismo” creciente y un cierto misticismo dominaran la investigación científica en torno a la reparación del sistema nervioso lesionado.

Cien años de investigación científica en búsqueda de nuevas terapias Tras las reveladoras observaciones de Cajal y Tello en el campo de las lesiones del sistema nervioso, los científicos de los años inmediatamente posteriores, quizás desanimados por el dogmático pesimismo de Cajal, no se atrevieron a recoger el “testigo” que éste había cedido. Durante décadas, los científicos del siglo XX parecieron olvidar los resultados positivos de la obra cajaliana para mirar más de cerca el principio de “no regenerabilidad” del SNC lesionado, impulsado por este mismo científico. No fue hasta finales de los años setenta y principios de los ochenta, en que Alberto Aguayo y sus colaboradores apostaron por una visión más optimista, retomando los estudios de Cajal y adentrándose en un campo hasta entonces poco abonado por otros investigadores, y que a priori parecía estéril: el de la promoción de la reparación del SNC lesionado. Siguiendo los pasos que Cajal y Tello iniciaran décadas antes, el grupo de Aguayo comenzó a utilizar injertos de nervios periféricos para estimular la elongación de axones lesionados en el SNC (3). Estos científicos comenzaron su andadura colocando injertos de nervio periférico en modelos animales de lesión del nervio óptico y de médula espinal, con la finalidad de que actuaran de puente en la zona de la lesión o de camino alternativo. De esta forma los axones lesionados que regeneraran serían reconducidos a través de los injertos directamente desde el punto de lesión bien hasta el otro muñón, o directamente hasta su diana sin necesidad de atravesar el entorno inhibidor del SNC. De forma parecida a Cajal, estos investigadores observaron que los axones eran capaces de crecer en el injerto de nervio periférico a lo largo de todo su trayecto, pero al llegar a su extremo y salir de él, sólo se adentraban unos pocos micrómetros en el entorno inhibidor del SNC. La incursión del grupo de Aguayo en este campo, y la amplia elongación de axones lesionados en el interior de injertos, animó a otros investigadores, y en poco tiempo se multiplicó el número de grupos que trabajaban en el campo de la promoción de la regeneración de axones en el sistema nervioso dañado. Sin duda, la más vasta producción científica encaminada a encontrar una Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:239-249

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estrategia experimental para reparar el sistema nervioso lesionado data de los últimos veinticinco años. Desde entonces y hasta la fecha, la mayoría de las técnicas reparadoras empleadas por los diversos laboratorios obedecen a un mismo principio general: el de proporcionar a las neuronas lesionadas los factores tróficos más adecuados para su supervivencia, y el de administrar a los axones dañados el entorno que necesitan para su elongación. Esto último se podría conseguir, bien bloqueando los inhibidores del crecimiento axónico, o aportando las moléculas promotoras necesarias para ofrecer a los axones un sustrato permisivo (4, 5). En este contexto, hasta la fecha, en el lugar de la lesión se han colocado injertos de nervio periférico (al igual que hiciera Cajal años antes) e implantes de tejido nervioso embrionario, y se han administrado factores neurotróficos, moléculas de adhesión y otros promotores. También se han inyectado moléculas bloqueadoras de los inhibidores de la cicatriz glial y de la mielina, se han implantado matrices, biomateriales y polímeros como substratos regeneradores y se han transplantado células normales o modificadas genéticamente (véase apartado siguiente). En general, para que una estrategia reparadora del sistema nervioso dañado sea eficaz debería ser capaz de: 1) garantizar la supervivencia de las células (tanto neuronas como glía); 2) estimular la entrada de las neuronas dañadas en “estado regenerativo”; 3) promover que sus axones crezcan atravesando la zona de la lesión e invadan regiones distantes a ella, 4) guiar a los axones hacia dianas específicas, favoreciendo el restablecimiento de conexiones sinápticas adecuadas con ellas, y 5) permitir la remielinización de los axones que se acaban de regenerar. Aunque muchas de las técnicas reparadoras mencionadas y empleadas hasta la fecha han conseguido una mejor supervivencia de las neuronas lesionadas, el crecimiento de sus axones más allá de la lesión sigue siendo hoy en día bastante limitado. Ello se debe a que los axones se pueden regenerar en el interior de los diferentes entornos permisivos administrados, pero no son capaces de salir de ellos ni de regenerar hacia destinos distantes, quedando, de este modo, inevitablemente atrapados en el lugar donde se hizo el implante. Al no poderse restablecer los circuitos dañados y permanecer la desconexión entre uno y otro lado de la lesión, la pérdida de la función mediada por las neuronas dañadas resulta permanente e irreversible.

Trasplantes celulares como estrategia reparadora del sistema nervioso Los trasplantes celulares se encuentran entre las terapias experimentales que han emergido con más fuerza en los últimos años. Esto se debe a que, a diferencia de las otras estrategias, las células trasplantadas pueden ejercer un efecto dual sobre las neuronas lesionadas, al ser promotoras de la supervivencia por un lado y, por otro, conductoras de los axones hacia destinos específicos (4, 6). Además, algunos de los tipos celulares empleados, como es el caso de la glía envolvente olfatoria, permiten la regeneración de los axones más allá de la lesión (información ampliada en el apartado siguiente). 242

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La finalidad última de los trasplantes celulares también se ajusta al principio general de promoción de supervivencia y de regeneración de los axones de las neuronas dañadas. La mayoría de los grupos que han investigado e investigan en este campo emplean células que, bien de forma espontánea, o tras ser modificadas genéticamente, producen factores de supervivencia y/o promotores del crecimiento de axones. Entre las primeras se encuentran las células de Schwann procedentes de los nervios periféricos, que fueron las primeras en ser utilizadas, sobre todo por los resultados positivos obtenidos previamente con injertos de nervios periféricos. También se han utilizado implantes de astrocitos inmaduros procedentes de cerebros en desarrollo, porque se sabe que son útiles para la supervivencia de neuronas y para el establecimiento de conexiones en el sistema nervioso en desarrollo. Otras células empleadas son los tanicitos del hipotálamo y la glía envolvente olfatoria, ya que ambos tipos celulares tienen la capacidad de estimular, respectivamente, el crecimiento de axones hipotalámicos y olfatorios de forma espontánea. También se han utilizado células inflamatorias y del sistema inmune (macrófagos, microglía, linfocitos T activados) ya que parecen jugar un papel esencial en la reparación y regeneración del sistema nervioso, al favorecer la eliminación de moléculas inhibidoras de la regeneración de la zona de la lesión. Son, además, una fuente de citoquinas y éstas estimulan la producción de factores tróficos en las células gliales. Algunos de los tipos celulares mencionados y otros, han sido modificados genéticamente para que expresen y secreten factores promotores de la supervivencia neuronal y del crecimiento de axones (7). Sobre todo se han utilizado células de Schwann y fibroblastos a los que se les han introducido neurotrofinas y otros factores promotores de supervivencia. Recientemente, algunos científicos han comenzado a utilizar células madre con la idea de que estas células pluripotenciales pudieran generar neuronas que se integraran en el lugar de la lesión, y que ejercieran de puente conectando ambos lados de la misma. Sin embargo, los estudios realizados empleando estas células con este fin no han sido demasiado alentadores (7, 8). La razón principal es que, en el animal vivo, no es posible controlar el entorno que dirige la diferenciación de estas células pluripotenciales hacia neuronas. Mientras que en una placa de cultivo el entorno está definido y puede controlarse para guiar la diferenciación de las células madre hacia fenotipos específicos, en el animal vivo esto no es posible. En el lugar de la lesión se liberan gran cantidad de moléculas que escapan al control externo y que actúan sobre las células indiferenciadas, modulando su destino hacia fenotipos muchas veces no deseados (algunos autores incluso han descrito la formación de tumores). En general, las células madre trasplantadas en el SNC dan lugar de forma mayoritaria a células gliales, y en un menor porcentaje a neuronas. Se sabe ahora, por trabajos de F. Gage que, a diferencia de lo que ocurre en regiones neurogénicas (por ejemplo el hipocampo), los astrocitos de varias regiones, incluida la médula espinal, son no-neurogénicos y conducen la diferenciación de células madre, tanto in vitro como in vivo, hacia fenotipos gliales. Esta gliogénesis a partir de células madre es mayor aún si éstas se trasplantan en el SNC lesionado, donde los astrocitos reactivos tampoco son neurogénicos. En el caso particular que nos ocupa, el de la reparación Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:239-249

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de patologías que cursan con axotomía, el grupo de Denis Choi ha utilizado células madre embrionarias en lesiones de la médula espinal (8), y sus resultados confirman lo mencionado previamente. Aunque las células trasplantadas sobrevivieron al implante, generaron sobre todo astroglía y oligodendroglía, y sólo un pequeño porcentaje de neuronas. Además, estas nuevas neuronas generadas se encontraron con el mismo problema de inhibición que tienen las neuronas lesionadas del huésped: aunque eran capaces de generar un pequeño axón, éste no progresaba más allá de la lesión y por lo tanto no podía hacer de puente entre ambos muñones. La recuperación funcional obtenida por este grupo en sus animales trasplantados fue muy parecida (o incluso inferior) a la conseguida por grupos que emplean otras estrategias reparadoras (4, 7). Seguramente, la recuperación se deba a la producción de factores tróficos por las células gliales generadas. A pesar de la gran cantidad de tipos celulares experimentalmente probados en los distintos modelos de lesión del sistema nervioso, todos ellos, a excepción de la glía envolvente olfatoria, tienen limitada su capacidad de migrar dentro del SNC una vez trasplantados. Por este motivo, y al igual que ocurriera con las terapias “no celulares”, las células trasplantadas sólo pueden ejercer su efecto reparador localmente en el lugar del implante, y no en regiones distantes, dificultándose también en este caso tanto la regeneración de axones por distancias largas, como la reparación completa del sistema dañado.

Trasplantes de glía envolvente olfatoria: células antiguas para terapias nuevas El bulbo olfatorio, una de las partes más antiguas de nuestro cerebro (arquicortex), tiene la peculiaridad de permitir el crecimiento a su través de axones olfatorios normales y lesionados; y ello a lo largo de toda la vida del individuo. Esto, que probablemente es una reminiscencia de nuestros antepasados, contrasta con lo que ocurre en otras áreas del SNC donde la elongación de axones no es posible de forma espontánea debido al entorno inhibidor creado por la glía. Curiosamente, en el bulbo olfatorio existe un tipo de célula glial única, que no pertenece a los tipos de glía "clásicos", y que no está presente en otras regiones del SNC: la glía envolvente olfatoria (9). La glía envolvente olfatoria (OEG) se localiza en el epitelio olfatorio (SNP), y dentro del SNC en las dos primeras capas del bulbo olfatorio (capa de las fibras olfativas y glomerular). Como su nombre indica, estas células envuelven a los axones olfatorios en todo su recorrido evitando que entren en contacto con el entorno inhibidor del SNC, y proporcionando los factores requeridos para su elongación. Por este motivo, y porque pensamos que la glía envolvente podría ser utilizada para promover el crecimiento de axones en otras regiones del SNC donde éste no es posible, estas células han constituido el eje de nuestras investigaciones durante los últimos trece años. Hemos centrado nuestros estudios en la reparación de las lesiones de la médula espinal que cursan con 244

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axotomía (sobre todo las de tipo traumático) ya que este tipo de lesiones son muy frecuentes en clínica y tienen consecuencias devastadoras en los pacientes que las sufren. El objetivo último de nuestras investigaciones es poder encontrar en animales de experimentación una estrategia reparadora de las lesiones medulares que pueda tener, en un futuro, aplicación clínica. Con esta finalidad, diseñamos en roedores un método para el cultivo y purificación de OEG a partir de bulbos olfatorios adultos. Utilizamos individuos adultos como donantes, ya que esto abriría la posibilidad futura de realizar trasplantes autólogos eliminándose las complicaciones que conllevan los trasplantes heterólogos (rechazo del injerto, inmunosupresión de por vida, encontrar donante adecuado). Elegimos el bulbo olfatorio como fuente de células, en vez del epitelio olfatorio, por varias razones. La primera es que, en condiciones normales, el bulbo olfatorio es una estructura del SNC donde la OEG interacciona de forma directa con glía del SNC. Pensamos que, al ser el SNC el entorno natural en el que la OEG ejerce su función reparadora, células procedentes de esta estructura se integrarían mejor en el parénquima nervioso del huésped que las procedentes del epitelio olfatorio, cuyo entorno es periférico y en el que existen tipos celulares "no neurales"; de hecho, se sabe que la glía procedente del SNP no se integra adecuadamente en el SNC. La segunda razón es que se puede obtener OEG pura del bulbo olfatorio, mientras que del epitelio no es posible por ser difícil separar la OEG de las células de Schwann. La tercera razón es que, a diferencia del epitelio, el bulbo olfatorio es una fuente aséptica de células, reduciéndose con su uso la posible entrada de agentes infecciosos en el sistema nervioso. En un estudio pionero publicado en 1994 y realizado en ratas, demostramos que la OEG promovía el crecimiento de axones del SNP lesionados (de una raíz dorsal) dentro de la médula espinal (10), véase la tabla 1. Sin embargo, dado que las lesiones medulares en pacientes son más complejas y normalmente afectan a varios tipos de haces del SNC o incluso a todos, posteriormente adoptamos como modelo la sección medular completa. La razón es que cualquier estrategia capaz de reparar lesiones tan graves, seguramente será eficaz en lesiones más leves. En estudios recientes (tabla 1) hemos observado que la OEG puede reparar funcional y estructuralmente médulas espinales seccionadas de mamífero adulto, cuando los trasplantes se hacen inmediatamente después de la lesión (fase aguda). En un primer trabajo, la OEG se utilizó para potenciar la capacidad regeneradora de implantes de células de Schwann en las médulas espinales lesionadas, a nivel torácico 8, de ratas adultas (11). En estos animales, axones serotoninérgicos descendentes y propioespinales ascendentes crecieron distancias largas (hasta nivel lumbar 1 y cervical 7 respectivamente) en los muñones medulares. Sin embargo, en su camino hacia el muñón distal, los axones serotoninérgicos evitaron entrar en contacto con las células de Schwann, por lo que no parecía que estas células del SNP constituyeran un sustrato adecuado para la elongación de, al menos, este tipo de axones. Por este motivo, en un segundo estudio se evaluó el potencial reparador que la OEG tiene per se y sin estrategias adicionales, también en ratas con sección completa de su médula espinal (12). Trasplantando Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:239-249

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Tabla 1. Estudios científicos en los que se ha trasplantado OEG en la médula espinal de roedores adultos para promover la regeneración de axones lesionados. Tipo de lesión

Edad del donante Autores, revistas y año de las publicaciones

1. Traumáticas: Lesiones selectivas de nervios periféricos Rizotomías dorsales

Rata adulta Rata adulta Rata adulta

Ramón-Cueto y Nieto-Sampedro. Exp Neurol, 127:232-244 (1994) Navarro et al. Ann. Neurol, 45: 207-215 (1999) Pascual et al. J Urol, 167: 1522-1526 (2002)

Rata adulta Rata adulta Rata adulta Rata adulta Rata adulta

Ramón-Cueto et al. J Neurosci, 18: 3803-3815 (1998) Ramón-Cueto et al. Neuron, 25: 425-435 (2000) Lu et al. Brain Res, 889: 344-357 (2001) Lu et al. Brain, 125: 14-21 (2002) Shen et al. Chin J Traumatol, 5: 136-141 (2002)

Rata neonato Cerdo adulto Ratón neonato Rata adulta Rata adulta Rata adulta Rata adulta

Imaizumi et al. Brain Res, 854: 70-78 (2000) Imaizumi et al. Nat Biotechnol, 18: 949-953 (2000) Borouch et al. Glia, 33: 225-229 (2001) Nash et al. J Neurosci, 22: 7111-7120 (2002) Ruitenberg et al. Gene Ther, 9: 135-146 (2002) Takami et al. J Neurosci, 22: 6670-6681 (2002) Li et al. J Neurosci. 23: 727-31 (2003)

Lesiones de tractos del sistema nervioso central Sección completa de la médula espinal

Lesiones parciales de la médula espinal Hemisección dorsal

Constusión dorsal Hemisección lateral

2. Otro tipo de lesiones Lesiones selectivas de tractos de la médula espinal Lesión electrolítica Rata adulta (haz corticoespinal) Lesión fotoquímica Rata adulta

Li et al. J Neurosci, 18: 10514-10524 (1998) Verdú et al. Neuroreport, 12: 2303-2309 (2001) Verdú et al. Glia, 42: 275-86 (2003)

Los estudios se han clasificado en grupos atendiendo al modelo de lesión utilizado. Tanto el tipo de lesión como los trabajos científicos dentro de cada grupo se citan de forma cronológica.

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OEG se consiguió que estas ratas parapléjicas recuperasen el movimiento voluntario de sus patas traseras, la sensibilidad al tacto leve y propioceptiva, y que axones motores (corticoespinales, serotoninérgicos y noradrenérgicos) regeneraran largas distancias (desde nivel torácico 8 hasta nivel lumbar 5) en sus médulas espinales. Nuestros resultados representan la mayor recuperación funcional e histológica descrita hasta la fecha en mamíferos adultos con lesión medular completa y, por ello, la OEG ha generado nuevas expectativas en el campo de la reparación de las lesiones medulares. Tanto es así que varios grupos de distintos países, y de forma independiente, han corroborado en sus modelos de lesión, y también tras lesión completa de la médula espinal, que la OEG promueve la regeneración de axones lesionados (tabla 1). Además, muchos de estos grupos también han evaluado en sus animales el grado de recuperación funcional, comprobando que la OEG mejoraba los déficits debidos a la lesión. Esto no sólo establece de forma indiscutible que los trasplantes de OEG constituyen un instrumento eficaz para la reparación de lesiones de la médula espinal de mamíferos, sino que además, la OEG ha abierto una nueva vía en la búsqueda de una terapia para el tratamiento de las lesiones medulares en otros mamíferos, como son las personas.

Traspasando la frontera del laboratorio hacia la práctica clínica El trasplante de OEG para reparar lesiones de la médula espinal presenta una serie de ventajas respecto a otras estrategias reparadoras. En primer lugar, la OEG sobrevive tras ser trasplantada y se integra adecuadamente en el huésped, mezclándose bien con las células gliales y las neuronas. Esto tiene sentido, si se tiene en cuenta que la OEG se ha obtenido del SNC (bulbo olfatorio), por lo que se está trasplantando en su entorno natural. En segundo lugar, y a diferencia de otras estrategias que se han empleado para reparar la médula espinal, la OEG es capaz de migrar del lugar de inyección, atavesando la cicatriz glial formada en el lugar de la lesión, y adentrándose, junto con los axones, en los muñones medulares alcanzando ambos distancias grandes. Por lo tanto, la OEG constituye un “injerto móvil” que parece acompañar a los axones en regeneración en su recorrido dentro del SNC, seguramente proporcionándoles los factores que necesitan para su elongación en todo el trayecto. Además, la OEG parece ser más eficaz que otros tipos celulares probados hasta la fecha en su capacidad de promover el crecimiento de fibras nerviosas tanto in vivo como in vitro. En tercer lugar, en todos nuestros estudios y en la mayoría de los realizados por otros grupos, los animales donantes de OEG eran adultos. Esto ofrece la posibilidad de hacer trasplantes autólogos, lo que abre un abanico de ventajas. Por una parte se evita el riesgo de rechazo que existe cuando los trasplantes son heterólogos; también se evita el uso de inmunosupresores de por vida en los individuos trasplantados, y además, se elimina la dificultad de encontrar un donante adecuado y los problemas éticos que pudiera conllevar el empleo de embrioArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:239-249

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nes como fuente de células. Las ventajas del uso de OEG como estrategia reparadora del sistema nervioso se podrían resumir, por tanto, en cinco palabras: disponibilidad, autotrasplante, integración, migración y eficacia. Todas estas ventajas que ofrece el trasplante de OEG como terapia reparadora, han motivado que esta estrategia sea considerada en la actualidad como una de las más prometedoras y con más proyección futura. El ocho de mayo de 2003 la revista Nature publicó al respecto un artículo, escrito por la propia revista, tras investigar sobre las diferentes terapias experimentales que están generando más esperanzas (13). En ese artículo, la revista se refiere de forma positiva al trabajo realizado por nuestro grupo, e indica que la mayoría de los científicos que trabajan en este campo están de acuerdo en que los trasplantes de OEG tienen capacidad regeneradora de axones. ¿Cómo podríamos trasladar los resultados obtenidos en roedores a la aplicación clínica en personas? Soy de la firme opinión de que no se deben extrapolar directamente los resultados obtenidos en roedores a las personas, ya que esto supondría un tremendo salto cualitativo. La razón es que, aunque desde un punto de vista puramente histológico, el SNC de los roedores y personas se comporta de la misma forma frente a las lesiones, la mayor complejidad de la arquitectura del SNC humano obliga a comprobar la eficacia de las diferentes estrategias reparadoras en animales más cercanos y con una organización funcional más parecida a la nuestra. Por este motivo, en la actualidad estamos comprobando si también en primates los trasplantes autólogos de OEG permiten reparar lesiones traumáticas de la médula espinal. Para el desarrollo de este estudio, en primer lugar hemos puesto a punto la metodología que nos permita el desarrollo de esta fase "preclínica", siguiendo pautas quirúrgicas y médicas que puedan ser extrapolables a humanos (esta puesta a punto ha estado co-dirigida por la Dra. Carmen Cavada). De esta forma, si se tuviera éxito en la reparación de las lesiones medulares en aquellos animales, la traducción de estos protocolos al escenario clínico sería más inmediata. En concreto, hemos diseñado (y llevado a cabo) en varios monos Macaca Mulatta una nueva metodología para extraer de forma inocua un bulbo olfatorio de un lado, dejando el otro bulbo intacto, además del método para la obtención y preparación de OEG para su posterior autotrasplante, y los protocolos para el acceso quirúrgico a la médula espinal y para el trasplante estereotáxico y "atraumático" de OEG. Asimismo, se han diseñado y puesto a punto los tests para la evaluación de la recuperación funcional de estos monos parapléjicos mediante pruebas neurofisiológicas (estimulación magnética transcraneal y potenciales evocados) y comportamentales (test específico para medir la fuerza en el cuádriceps y el momento de la articulación de la cadera). También se ha establecido la pauta médica a seguir en el cuidado postoperatorio de los monos parapléjicos, utilizando los protocolos que se usan habitualmente en los pacientes, adaptados a estos animales. En definitiva, estamos a las puertas de poder elucidar si los trasplantes de OEG son realmente útiles para tratar las lesiones de la médula espinal de primates. De ser así, tendríamos en nuestras manos una nueva terapia frente a una patología que hasta la fecha carece de cura. 248

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Bibliografía 1. Ramón y Cajal, S. Estudios sobre la degeneración y regeneración del sistema nervioso. vol. 2. Imprenta Hijos de Nicolás Moya, Madrid, 1914. 2. Ramón y Cajal, S. Degeneration and regeneration of the nervous system. En: De Felipe and EG Jones, editores. New York: Oxford University Press, 1991. 3. David S, Aguayo AJ. Axonal elongation into peripheral nervous system "bridges" after central nervous system injury in adult rats. Science 214:931-933, 1981. 4. Horner PJ, Gage FH. Regenerating the damaged central nervous system. Nature 407:963-970, 2000. 5. Schwab ME. Repairing the injured spinal cord. Science 295:1029-1031, 2002. 6. Ramón-Cueto A, Santos-Benito FF. Cell therapy to repair injured spinal cords: olfactory ensheathing glia transplantation. Restor. Neurol. Neurosci. 19:149-156, 2001. 7. Blesch A, Lu P, Tuszynski MH. Neurotrophic factors, gene therapy, and neural stem cells for spinal cord repair. Brain Res. Bull. 57:833-838, 2002. 8. McDonald JW, Liu XZ, Qu Y, Liu S, Mickey SK, Turetsky D, Gottlieb DI, Choi DW. Transplanted embryonic stem cells survive, differentiate and promote recovery in injured rat spinal cord. Nat. Med. 5:1410-1412, 1999. 9. Ramón-Cueto A, Valverde F. Olfactory bulb ensheathing glia: a unique cell type with axonal growth-promoting properties. Glia 14:163-173, 1995 10. Ramón-Cueto A, Nieto-Sampedro M. Regeneration into the spinal cord of transected dorsal root axons is promoted by ensheathing glia transplants. Exp. Neurol. 127:232-244, 1994. 11. Ramon-Cueto A, Plant GW, Avila J, Bunge MB. Long-distance axonal regeneration in the transected adult rat spinal cord is promoted by olfactory ensheathing glia transplants. J. Neurosci. 18:3803-3815, 1998. 12. Ramón-Cueto A, Cordero MI, Santos-Benito FF, Avila J. Functional recovery of paraplegic rats and motor axon regeneration in their spinal cords by olfactory ensheathing glia. Neuron 25:425-435, 2000. 13. Pearson H. In search of a miracle. Nature 423: 112-113, 2003.

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Luces y sombras de 20 años de investigación en SIDA Lights and Shadows of 20 Years of Research AIDS ■ José Alcamí Pertejo Resumen La historia de la humanidad puede analizarse desde muchas perspectivas, incluida la de las grandes epidemias. En las dos últimas décadas del siglo XX, una nueva y misteriosa enfermedad infecciosa hizo su aparición y se extendió rápidamente por todo el mundo. A nivel científico, médico y social, el SIDA planteó un desafío inesperado al aparecer como la gran enfermedad emergente del siglo XX, en una época en que las enfermedades infecciosas se creían un capítulo controlado en un mundo en el que las grandes epidemias eran un recuerdo lejano. La infección por el VIH ha puesto a prueba y ha permitido demostrar nuestra capacidad de reacción como sociedad tecnológica, la fortaleza de la medicina moderna y la potencia de la ciencia en la era de la biología molecular. Sin embargo, el SIDA es también un paradigma de nuestras limitaciones y contradicciones científicas y sociales.

Palabras clave SIDA. Enfermedades emergentes. Antirretrovirales.

Abstract The history of humanity can be analyzed from many perspectives, including that of the great epidemics. In the last two decades of the XX century, a new and mysterious infectious disease has made its appearance and has rapidly extended throughout the world. On the scientific, medical and social level, AIDS posed an unexpected challenge when it appeared as the great emerging disease of the XX century, in an epoch in which it was believed that infectious diseases could be considered a controlled chapter in a world in which important epidemics were a far away memory. HIV infection has put to the test and made it possible to demonstrate our capacity to react as a technological society, the strength of modern medicine and the potency of science in the molecular biology era. However, AIDS is also a paradigm of our limitations and scientific and social contradictions. El autor es Médico e Investigador de la Unidad de Inmunopatología del SIDA del Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III (Madrid, España). 250

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Key words AIDS. Emerging diseases. Antiretroviral

■ En este artículo se describen, en primer lugar, los principales hitos científicos de los veinte años transcurridos desde el descubrimiento del VIH en 19831. En una segunda parte se analiza de forma crítica este período y lo que en opinión del autor son las claves que han llevado la epidemia a la situación actual. Es ésta una historia de luces y sombras que marca el comienzo de una nueva forma de entender la ciencia, la medicina y las relaciones entre países ricos y pobres. Por eso no es exagerado afirmar que existe un mundo antes y después de la aparición del SIDA.

Recuerdo histórico 1981-1983. El período del miedo En 1981 se comunican cinco casos de neumonía por Pneumocistis carinii en la ciudad de Los Ángeles. Casi simultáneamente, en la costa este de EE.UU. se describen otros casos similares o con Sarcoma de Kaposi. La aparición de los primeros casos en hemofílicos permite confirmar al Centro para el Control de Enfermedades (CDC) que existe un nuevo agente infeccioso, transmisible por vía parenteral o sexual, y que produce una profunda inmunosupresión. Nace así el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, que crea una importante alarma en Estados Unidos y donde se registra la primera oleada de casos que afecta en ocasiones a personajes de gran impacto mediático. 1983-1987. Los años dorados En 1983, investigadores del Instituto Pasteur detectan, a partir de la adenopatía de un paciente, actividad retrotranscriptasa característica de retrovirus, y logran propagarlo en cultivo e identificarlo por microscopía electrónica. Dos grupos americanos confirman los hallazgos un año más tarde. En una vertiginosa espiral de artículos científicos, entre 1984 y 1987 se caracterizan los genes estructurales y reguladores del virus y sus principales funciones. En 1985 se comercializa un test que detecta anticuerpos frente al VIH en los pacientes infectados, lo que permite no sólo su diagnóstico, sino la seguridad en la transfusión de derivados sanguíneos. En 1987 se comercializa el primer antirretroviral, la azido-timidina. En sólo cuatro años se pasa de desconocer todo sobre la nueva enfermedad, a aislar y caracterizar el 1Aunque existen dos virus capaces de causar SIDA, en este artículo me referiré exclusivamente al VIH-1 que es el

causante de más del 99% de los casos. El VIH-2 aislado en 1986 es un virus diferente del VIH-1 limitado a países de la zona del golfo de Guinea y mucho menos patogénico y transmisible. Su origen es también diferente ya que su hospedador natural es el macaco. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:250-259

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agente infeccioso y disponer de un test diagnóstico y un tratamiento, lo que hace de este período uno de los más brillantes de la investigación sobre el SIDA. 1988-1995. Los años de plomo En el período 1988-1995 no se realizan avances espectaculares. Son los “años de plomo” en los que las cifras de infectados crecen y colapsan los hospitales, en donde hasta el 30% de las camas de Medicina Interna llegan a estar ocupadas por pacientes con SIDA. La epidemia progresa imparable en el África subsahariana disparando todas las alarmas por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Son los años en los que se confirma que la monoterapia con AZT sólo contiene temporalmente la infección, y los pacientes mueren debido a infecciones oportunistas o tumores devastadores. La infección por el VIH vuelve a ser una entrada en “el corredor de la muerte”. 1995-2000. Los años del optimismo En 1995 se producen tres avances de gran importancia. En primer lugar, la aplicación de las técnicas de biología molecular permite cuantificar la viremia en la sangre de los pacientes infectados; este parámetro que pasa a denominarse “carga viral”, representa el marcador biológico más importante de progresión a SIDA. En segundo lugar, el estudio de la carga viral demuestra que, al contrario de lo que se creía, el VIH posee una cinética de replicación extraordinariamente agresiva que justifica un tratamiento precoz e intenso de todos los pacientes (hit hard, hit early). Por último, aparece una nueva familia de fármacos, los inhibidores de la proteasa, y se empiezan a aplicar las terapias combinadas con dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa. Los resultados de esta combinación terapéutica son espectaculares, ya que reduce las tasas de carga viral hasta hacerlas indetectables, y pacientes en estado casi terminal mejoran clínicamente y recuperan la función inmune. La mortalidad por SIDA cae en un 90% con los tratamientos combinados. También en el año 1996 se caracterizan los correceptores del VIH, un hito científico esencial para comprender la patogenia de la enfermedad, y que permite a medio plazo obtener una nueva familia de fármacos: los inhibidores de la entrada viral. En estos años de “optimismo desbocado” se llega a postular mediante modelos matemáticos que los nuevos tratamientos permitirán la erradicación del virus en un período de tres años o, en otras palabras, que la curación es posible. 2000-2003. El período de realismo Frente al optimismo clínico, la comunidad científica es más crítica y recuerda que determinados aspectos de la biología del VIH, como su capacidad de entrar en fase latente y su alta tasa de mutación, representan barreras para los nuevos tratamientos. Pronto se confirma que la erradicación es imposible con las combinaciones farmacológicas disponibles. Se entra en un período que se caracteriza por una menor agresividad terapéutica debido a los graves efectos 252

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metabólicos de la medicación antirretroviral, la dificultad de conseguir un cumplimiento terapéutico estricto y la aparición de resistencias a los fármacos. Desde el punto de vista clínico la infección por el VIH es hoy una enfermedad crónica y controlable, pero no curable. El arsenal terapéutico se incrementa hasta los 17 fármacos comercializados en la actualidad, que permiten —junto a la aplicación de los tests de resistencias— tratar a los pacientes en fracaso terapéutico. Desde el punto de vista científico se realizan grandes progresos en el campo de la virología, caracterizando los factores celulares que el virus “recluta” para realizar sus funciones. Por último, aunque se confirma la recuperación del sistema inmune con el tratamiento, la respuesta específica frente al VIH no mejora significativamente, lo que indica que el virus continúa escapando a la vigilancia inmune.

Luces y sombras Los avances realizados en estos 20 años nos permiten afirmar que, sin duda, el VIH es hoy el mejor conocido de todos los virus. Existen, sin embargo, tres grandes fracasos: la inexistencia de una vacuna frente al SIDA, la expansión incontrolada de la epidemia en muchos países del Africa subsahariana y del sudeste asiático, y que sólo un 5% de los pacientes infectados tengan acceso al tratamiento antirretroviral. En los siguientes apartados se pretende por una parte dar algunas de las claves para comprender la situación en que nos encontramos y cuáles son los desafíos planteados en el futuro inmediato. El SIDA como paradigma de las enfermedades emergentes: el enemigo olvidado El descubrimiento de los antibióticos y la aplicación de las vacunas permitieron avances tan espectaculares en el control de las enfermedades infecciosas que hizo albergar la esperanza de que las grandes epidemias serían un recuerdo del pasado. La pandemia de SIDA rompe esta ilusión y hoy sabemos que la lucha contra las enfermedades infecciosas representa un desafío continuo. El término “enfermedades emergentes” define la aparición de enfermedades infecciosas desconocidas hasta el momento o que aparecen en nuevos ecosistemas. El SIDA es el paradigma de esta situación, pero no la única; en las últimas dos décadas, más de 20 epidemias de gérmenes emergentes han sido reconocidas: fiebre de Lasa, Ebola, Gripe aviar, Hantavirus, SARS (“Síndrome respiratorio agudo severo”, producido por un coronavirus) y el brote potencial de una nueva variante de gripe. El control de las enfermedades emergentes representa uno de los desafíos más importantes que la medicina tiene planteado en el momento actual. ¿Cómo “emergió” el virus del SIDA? Los análisis de los virus existentes en el chimpancé sugieren que la subespecie Pan troglodytes troglodytes es probablemente el hospedador natural del VIH, a partir del cual se produjo el salto a la especie humana. Para que un salto de este tipo se produzca y origine una nueva epidemia se requiere una serie de condiciones. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:250-259

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a. La coexistencia en el mismo territorio y la interacción entre las dos especies. Distintos primates son utilizados como alimento o como animales domésticos en África desde hace siglos, y representan una fuente potencial de transmisión de nuevos virus a humanos. En el caso del VIH, probablemente la transmisión no es tanto debida a la ingesta de carne de chimpancé como por las heridas que se producen durante su captura. b. Que el germen original (SIVcpz en este caso) se adapte al nuevo hospedador y sea capaz de persistir o tener un ciclo infectivo en el mismo. c. Que la nueva especie (Homo sapiens) sea capaz de transmitir el virus a sus congéneres. Este es un punto esencial: para que exista epidemia no basta el salto interespecie, sino la transmisión “intraespecie”. ¿Cuándo se produjo el salto del VIH entre el chimpancé y el hombre? Probablemente el “salto” interespecie se ha producido en numerosas ocasiones, ya que los chimpancés albergan el SIVcpz desde hace cientos de miles de años. Sin embargo, los análisis de secuencias demuestran que el salto interespecie que ha dado origen a la epidemia de SIDA es muy reciente, y se sitúa entre los años 1930-1950. En este período se construyeron infraestructuras en África Central que movilizaron miles de obreros que frecuentemente se alimentaban de carne de primates, y que vivían en condiciones de hacinamiento que facilitaron el éxito del “salto”. Según estas hipótesis, los sujetos infectados volvieron a sus lugares de origen o migraron a los suburbios de las grandes ciudades diseminando la epidemia. A partir de 1960, coincidiendo con los procesos de descolonización y los movimientos migratorios, se produce la expansión de la epidemia de SIDA en el planeta. El SIDA como paradigma de la moderna epidemiología Como en muchas otras enfermedades, la observación epidemiológica sugirió empíricamente la aparición de una nueva enfermedad y definió sus mecanismos de transmisión. Pero, quizás, lo novedoso en la infección por VIH es que es la primera enfermedad que pone a prueba los modelos de vigilancia epidemiológica existentes en las sociedades modernas, basados en la comunicación por parte de los clínicos y la centralización de la información. Resulta impresionante que la alerta sobre la existencia de una nueva enfermedad transmisible se diera con la comunicación de menos de una docena de casos, pero el análisis de los mismos suministró la evidencia suficiente para disparar las alarmas. La gran sombra en este terreno es que, a pesar de conocerse los mecanismos de transmisión y las medidas de prevención, la epidemia se ha extendido masivamente en los países en vías de desarrollo. Es un ejemplo más de que las medidas de prevención para ser eficaces deben ser aplicadas activamente mediante estrategias de Salud Pública. Desde mediados de la década de los 80 se anuncia la catástrofe que se cierne sobre el África subsahariana, pero ello no ha impedido que muchos de esos países hayan sido masacrados y su supervivencia eco254

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nómica y demográfica se vea amenazada. Sólo debemos recordar que, mientras en 1980 la esperanza de vida en Sudáfrica era de más de 60 años, en el año 2000 apenas alcanza los 40 años. En este país, con un 10% de su población afectada, la perdida en su capacidad productiva atribuible directamente al SIDA representa un 10%. El argumento de que la falta de infraestructuras sanitarias en los países afectados impide las medidas de prevención, no se sostiene, ya que en países como Uganda y Tailandia sí se ha conseguido el control de la progresión de la enfermedad. A finales del pasado siglo dos hitos muy distintos marcan un cambio de actitud a nivel mundial: el informe del Departamento de Estado americano, anunciando una catástrofe económica e inestabilidad social debido al impacto de la epidemia, y la celebración de la Conferencia mundial del SIDA en Sudáfrica, que representa un aldabonazo en la conciencia de los países desarrollados. Como consecuencia, se inicia la puesta en marcha del Fondo Global de la Naciones Unidas contra el SIDA, una iniciativa que pretende recaudar 10.000 millones de dólares y que hasta el momento sólo parcialmente ha logrado sus objetivos. El SIDA como paradigma de la ciencia moderna Los 20 años transcurridos desde el aislamiento del virus del SIDA representan un período especialmente apasionante de la historia de la ciencia y, sin duda. uno de los más brillantes de la biología y medicina modernas. Las causas de este éxito pueden resumirse en los siguientes puntos: • El SIDA aparece en un momento en que los retrovirus ya son conocidos. En 1970, Temin, Mitsutami y Baltimore caracterizan la transcriptasa inversa que define esta familia de virus, y en 1979 se aísla por el grupo de Robert Gallo el HTLV-I, el primer retrovirus patógeno humano. • El SIDA se detecta inicialmente en Estados Unidos, donde la rápida extensión de la epidemia moviliza enormes recursos económicos y científicos. En el momento en que este artículo se corrige, se hallan en PubMed 193.756 artículos con el epígrafe “HIV and/or AIDS”, lo que supone más de una publicación cada hora durante los últimos 20 años. • La colaboración entre instituciones académicas, agencias estatales, agentes sociales y compañías farmacéuticas, permiten que la investigación progrese rápidamente y los descubrimientos científicos se apliquen con celeridad. Sin embargo, la ciencia está inmersa en la sociedad y por ello se ve influida por sistemas sociales, ideologías y modelos políticos y económicos. Esta interacción entre ciencia y sociedad es más visible en determinados temas y situaciones, y la historia del SIDA en estos veinte años refleja muy bien esta interacción. El sistema científico actual se rige por criterios de eficacia, cuando no de éxito, y en la competición por recursos para una investigación cada vez más cara. Esta presión es, por una parte, positiva ya que mejora la competitividad dentro del Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:250-259

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sistema, pero introduce elementos que pueden distorsionar el ideal de la investigación científica. Aunque la inmensa mayoría del trabajo científico realizado ha sido excelente y honesto, episodios como la polémica sobre el descubrimiento del VIH, o los casos de fraude por parte de investigadores presionados por publicar a toda costa, han deteriorado la imagen ética de la investigación. La carencia de una vacuna preventiva eficaz frente al VIH representa el gran fracaso de la investigación sobre el VIH. Los mecanismos de escape viral hacen que la consecución de una vacuna preventiva eficaz sea todavía incierta. A pesar de esto, desde 1986 continuamente se anuncia por distintos científicos en los medios informativos que “una vacuna contra el SIDA estará disponible en pocos años”; una afirmación carente de base científica y que suscita falsas esperanzas. Hasta el momento, la historia de la vacuna no es sólo la historia de un fracaso. Es, también, una historia de sombras, por la escasa inversión realizada inicialmente en su desarrollo, y los criterios, no siempre estrictamente científicos, seguidos a la hora de aplicar los prototipos en humanos. El SIDA como paradigma de una nueva medicina Desde el punto de vista médico, el SIDA representó un desafío terrible y de gran dureza en los primeros años de la epidemia. En la década de los 80 se crearon una serie de consultas específicas de infección VIH en los hospitales, por lo general en los servicios de Medicina Interna. Estas unidades, de las que se responsabilizan médicos jóvenes motivados por las enfermedades infecciosas, acaban siendo Unidades monográficas, en las que son seguidos la práctica totalidad de los pacientes infectados por el VIH en nuestro país. Esta concentración de los pacientes en un número pequeño de unidades supone una superespecialización de la actividad clínica, y la posibilidad de realizar y participar en ensayos multicéntricos. Es destacable que prácticamente en todos los estudios clínicos en que se ha establecido la efectividad de los principales tratamientos frente al VIH, la participación de grupos españoles haya sido muy destacada. Esta participación no se limita a incluir pacientes, sino que progresivamente los líderes de los grupos españoles han adquirido un peso importante en el diseño de los estudios y en la coordinación de distintos aspectos de los mismos. El segundo aspecto que merece destacarse es el liderazgo que en la investigación han tenido los médicos clínicos. En las fases de la investigación sobre el SIDA se han producido “oleadas” de conocimientos, en las que han participado biólogos moleculares, virólogos e inmunólogos. Sin embargo, la incorporación desde 1996 a la investigación en la patogenia del SIDA de médicos con experiencia clínica, ha sido una constante. Esto ha originado una investigación orientada a la solución de preguntas clínicas, o basadas en la patogenia, para las que no bastan sistemas in vitro, sino el estudio de muestras clínicas. En cierta manera, la infección por el VIH ha significado una nueva manera de entender y practicar la medicina clínica en la que ha aumentado la proyección investigadora. En el caso de nuestro país, el liderazgo en la investigación sobre el VIH va, sin duda, ligado al trabajo de las unidades de los grandes hos256

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pitales que colaboran estrechamente con investigadores básicos, o que han incorporado unidades de investigación en distintos aspectos de la patogenia viral. Entre las sombras de este área quizás debe destacarse la precipitación por aplicar los últimos conocimientos sin pasarlos suficientemente por el tamiz de la crítica. A lo largo de estos años hemos asistido a cambios muy importantes en las actitudes diagnósticas y terapéuticas, basados en los resultados de los ensayos clínicos multicéntricos y de la investigación básica. Sin embargo, a veces se han sacado conclusiones a partir de datos muy preliminares, y en ocasiones estas pautas han sido reconsideradas o incluso desechadas con posterioridad. Por eso en esta situación es cuando el juicio crítico es más importante. Por último, el gran fracaso del tratamiento del SIDA es que la terapia sólo alcanza al 5% de los pacientes infectados. En los países en vías de desarrollo apenas un 1% de los pacientes reciben tratamiento antirretroviral. No es la única patología en que se produce esta desigualdad, pero el SIDA es quizás el ejemplo más clamoroso.

Desafíos y oportunidades de la epidemia en el siglo

XXI

Conseguir vacunas preventivas y terapéuticas eficaces frente a la infección VIH En el momento actual existen 25 prototipos listos para ser ensayados en humanos. Su grado de eficacia es incierto, ya que el estudio de los mecanismos de escape del virus revela aspectos insospechados que representan obstáculos gigantescos para obtener una vacuna preventiva eficaz. De hecho, en ningún modelo animal ninguna vacuna ha conseguido proteger frente a la infección. A pesar de todas las incertidumbres, si una vacuna es posible se están poniendo los medios para conseguirla; así, la inversión tanto de fondos públicos como por parte de la industria farmacéutica ha aumentado notablemente en los últimos cinco años. Facilitar el acceso al tratamiento para todos los pacientes infectados La XIII Conferencia Mundial sobre el SIDA celebrada en Sudáfrica tuvo un gran impacto en este problema y supuso un revulsivo para la opinión pública mundial. Como consecuencia diferida de esta reunión y de las sentencias del Tribunal Supremo y la presión mundial, el Gobierno de Sudáfrica ha aceptado dispensar medicación antirretroviral a los pacientes seropositivos. El acuerdo por el que los fármacos antirretrovirales serán facilitados por las compañías farmacéuticas a menores precios para los países en vías de desarrollo, tiene mayor trascendencia. Aunque este paso es insuficiente, porque muchos de estos países ni siquiera pueden pagar estos precios reducidos, representa un precedente único, ya que impone el derecho a la salud sobre la ley del libre mercado y los derechos de patente, que generan situaciones injustas en aquellos países que no pueden acceder a costear los tratamientos indispensables para su supervivencia. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:250-259

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Controlar la expansión de la epidemia El desafío desde el punto de vista epidemiológico estriba en diseñar y aplicar políticas eficaces de Salud Pública en países con recursos limitados. Estas políticas preventivas no se limitan ya a los países del África subsahariana, sino a los nuevos focos de la epidemia en países como China, India y Europa del Este, sobre los que existen datos tan incompletos como alarmantes. El SIDA como problema global Sin embargo, quizás el cambio cualitativo más importante en la lucha contra el SIDA viene del convencimiento de que nos encontramos ante una amenaza global que afecta a toda la humanidad. Como consecuencia, el SIDA requiere una respuesta urgente y globalizada y un esfuerzo solidario sin precedentes con los países en vías de desarrollo en los que se encuentran el 95% de los afectados. El Fondo de Naciones Unidas de lucha contra el SIDA representa la iniciativa más importante, pero otros esfuerzos como los de la Fundación Gates y las Agencias internacionales de investigación sobre el SIDA, pueden modificar el pesimista panorama actual. Además de conseguir los medios económicos necesarios, deben solventarse problemas logísticos muy importantes. No basta con comprar los fármacos o diseñar campañas de prevención, sino que es necesario crear estructuras sanitarias indispensables en todos los frentes de la lucha contra el SIDA en países que no disponen de las mismas. Sólo a través de estructuras integradas de salud será posible la distribución de los fármacos, el reclutamiento de educadores locales para llevar a cabo las campañas de prevención y la coordinación y formación de los médicos en el tratamiento y seguimiento de los pacientes. Además, en un futuro cercano, estas estructuras de salud son las únicas que podrán garantizar el éxito de los ensayos con las nuevas vacunas en las poblaciones altamente expuestas a la infección. Por último, como en todos los casos de ayuda humanitaria, será imprescindible controlar el destino de la financiación en todas las acciones emprendidas. Especialmente importante será conseguir que los fármacos lleguen a sus destinatarios e impedir que su contrabando ilegal sea fuente de enriquecimiento para intermediarios, políticos y funcionarios locales.

Conclusión La epidemia de SIDA ha cambiado el mundo y nuestra percepción de las enfermedades infecciosas, el papel de la ciencia, la atención médica y los objetivos de la epidemiología. Desde el punto de vista social, el SIDA es un paradigma de la injusticia que la pobreza introduce en la salud y la enfermedad; pero, a la vez, el impacto de la infección por el VIH también ha contribuido a promover la solidaridad en un mundo globalizado. En estos 20 años, en los aspectos científico y médico, las luces sobrepasan, sin duda, a las sombras. Sin embargo, quizás la gran lección de humildad para los que trabajamos investi258

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gando los mecanismos biológicos del VIH, es que en ocasiones el conocimiento no es suficiente; no basta “intentar comprender”, como Claude Bernard definía el esfuerzo científico. El SIDA nos enseña que, para cumplir su misión última, la ciencia debe ser aplicada, y el conocimiento ha de transformarse en un motor capaz de solucionar los problemas del mundo. Sólo entonces, como Louis Pasteur la consideraba, la ciencia será “el gran patrimonio de la humanidad”.

Bibliografía recomendada • • • • • • • • • • • •

Varios autores. “20 years of HIV science”. Nature Med. 2003;9:803-891. Fauci A. S. The AIDS Epidemic — Considerations for the 21st Century. N Engl J Med 1999; 341:1046-1050. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS epidemic update http://unaids.org/worldaidsday/2002/press/Epiupdate.html (UNAIDS, Geneva, 2002). Prusiner S. Discovering the cause of AIDS. Science 2002;298:1726-1731. Varmus H. Retroviruses. Science 1988; 240:1427-35. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 1995; 373:123-6. Mellors JW, Kingsley LA, Rinaldo CR Jr, et al.. Quantitation of HIV-1 RNA in plasma predicts outcome after seroconversion. Ann. Intern. Med. 1995;122:573-9. Chun TW, Fauci AS. Latent reservoirs of HIV: obstacles to the eradication of virus. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96:10958-61. Flexner C.HIV-protease inhibitors. N Engl J Med 1998; 338:1281-92. Greene WC, Peterlin BM. Charting HIV's remarkable voyage through the cell: Basic science as a passport to future therapy. Nat Med 2002; 8:673-80. Nabel GJ. Challenges and opportunities for development of an AIDS vaccine. Nature 2001; 410:1002-7. Di Trocchio F. Las mentiras de la ciencia. Alianza Editorial SA, Madrid 1998.

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La señorita Robles Miss Robles ■ José Emilio Pacheco La señorita Robles entra en la tienda. Gruesa, blanca, polveada, boca sin dientes y risueña, cabello blanco atado por detrás con una cinta negra. En cuanto la ve, Héctor sale del mostrador y va a darle la mano. Ella lo abraza y le deja en la cara una mancha de polvos de arroz. —Señorita Robles, me alegra verla. —Mi hijito, el otro día vine y no estabas. —Es que fui a Morelia, a comprar unos retablos. La mujer ríe y se estremece al tiempo que habla. Palabras y risa alternan en frágiles sonidos. La señorita Robles descubre a Marta y le dice: —No te asustes, niña. Abrazo a Héctor porque lo quiero y porque sabe que cuanto hay en el mundo está vivo. Héctor se desconcierta: —¿Usted cree? —Las cosas me lo dicen. El reloj que me compusiste habló de ti. Mis árboles te adoran. Ah mis árboles, cuando se mueven con el viento susurran: “Para tus juguetes, para tu cama de latón, para el reloj que no camina llama a Héctor. Dile que ponga en su lugar los pedazos, que restaure el orden”. Los ojos de la señorita Robles destellan. Se pone la mano en el sitio del corazón y mira a Marta, sin importarle que la muchacha oscile entre la burla y el miedo. Héctor sonríe, benévolo, tal vez orgulloso. Marta siente que está entrando en un círculo mágico. Se acostumbra a una voz y a una risa que no son hermosas de escuchar, sino de ver y de sentir. Significan la inocencia de una niña que ha envejecido sin darse cuenta, perdida y resguardada entre sus árboles. El autor (Ciudad de México, 1939) despuntó desde joven como poeta. Destacan en su obra poética: Los elementos de la noche (1963), El reposo del fuego (1966), No me preguntes cómo pasa el tiempo (1969), Irás y no volverás (1973), Islas a la deriva (1976), Desde entonces (1980) y Los trabajos del mar (1983), que fueron reunidos bajo el título Tarde o temprano. También ha cultivado la novela (Morirás lejos, Las batallas en el desierto) y el cuento (La sangre de Medusa, El viento distante, El principio del placer). Ha sido profesor en varias universidades de EE.UU., Canadá e Inglaterra y ha realizado una interesante labor como traductor: Cómo es de Samuel Beckett, De profundis de Oscar Wilde, Un tranvía llamado deseo de Tennesse Williams, etcétera. Entre otros, ha recibido el Premio Octavio Paz. 260

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La señorita Robles deja en el mostrador una bolsa que huele a ramas y a hierba. La mano blanca —o acaso amarilla o verde: el juego de la luz altera los colores, la mirada de Marta puede engañarla— saca una figurita que se desmadeja. La señorita Robles ríe. Presiona un botón secreto. La muñeca se yergue, levanta la cabeza, estira los brazos, se pone de pie y hace una caravana. —¿Es bonita, verdad? Se llama Victoria. Antes daba una vuelta. Ahora no sé qué le pasó. Un día ya no quiso. Debe de ser algo del botón. Victoria está inerte en su base de madera desgastada y sucia. Héctor la pone de cabeza y examina los resortes que dan vida a la figura. Presiona de nuevo el botón, se acerca la muñeca a la oreja. La señorita Robles espera inquieta el diagnóstico. —Ojalá no esté muy mal. ¿Qué tiene? ¿La vas a componer? —Le oigo un ruido. Creo que se le reventó un resortito. Déjemela unos días. La señorita Robles calla, duda, suspira. Se inclina hacia la muñeca y le dice: —Perdóname. Tenemos que separarnos unos días. Es por tu bien. Sus ojos brillan de humedad. Observa a Marta y se disculpa: —Victoria y yo nunca nos hemos separado. Me la regalaron en la escuela, un día en que recité “Lo fatal” de Rubén Darío. —¿Y todavía se acuerda? —Marta aún no ha terminado la pregunta cuando repara en su impertinencia. La señorita Robles no se da por ofendida: —Cómo no voy a acordarme. Si hubiera tenido hijos los recordaría a cada uno, así como tengo presentes a mis árboles. Todos tienen su nombre, a todos los distingo. —Sí —Héctor juega con la muñeca entre sus dedos—, cuando voy a su casa me siento muy bien por eso: por el cariño con que la señorita Robles mira todas las cosas. —Oye, Héctor, a ver qué día traes a esta niña. ¿Te gustaría conocer mi casa? —Me encantaría. Le agradezco mucho su invitación. —Vengan de mañana para que sientan la frescura del jardín. ¿Qué día los espero? Marta se sorprende de que la señorita Robles hable en plural. Sin embargo, se atreve a preguntarle a Héctor: —¿El domingo? —Si usted puede. —Yo sí. ¿Y usted? —Desde luego. —Muy bien. Entonces los espero el domingo. No dejen de venir. La señorita Robles se acerca a la muñeca, oprime el botón que le restituye forma humana, la besa: —Victoria, no me guardes rencor. Si no lo necesitaras no te dejaría. Adiós. Que la pases bien. Nos veremos muy pronto. Devuelve la muñeca al mostrador, mira a Héctor y a Marta, se despide y sale. Hay un momento de silencio. —¿Nos habrá invitado en serio? Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:260-268

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—Claro. —A usted sí porque es su amigo, pero yo no... Me invitó de compromiso. —Ella no es así. Siempre dice lo que piensa y lo que siente. Es muy generosa. ¿En dónde la recojo el domingo? —No se moleste, por favor. Yo vengo a la tienda. —No es molestia. Paso por usted. Marta lleva dos semanas en la tienda —respondió a un anuncio en el periódico—, todo es nuevo y sorprendente para ella. El trabajo le ocupa sólo las mañanas y le permite ir a la universidad por las tardes. Aún no conoce a Héctor. Le intrigan su misterio y su silencio. Nunca le dice nada ni le pregunta acerca de ella. Se siente atraída por este hombre que le dobla la edad, pero le agradece que no la haya acosado. Le gustan su amor por todo lo que hace y la habilidad con que sus manos detienen, reparan, restauran la obra aniquiladora del tiempo. *** El domingo Marta lamenta el edificio horrible de la avenida Ermita-Iztapalapa en que vive, la irresponsabilidad de su padre, la sumisión de su madre, la insolencia de sus hermanos. Decide esperar a Héctor a la puerta y lo ve acercarse en un coche muy antiguo, alto y cuadrado. —No se ría. Está muy viejo pero camina. Todo es original, hasta las herramientas. Parece un juguete: necesito darle cuerda para echarlo a andar. Héctor abre la portezuela y ayuda a subir a Marta. El estribo es tan alto que la obliga a levantarse la falda. El interior del coche huele a viejo. La vestidura ya muy deteriorada de los asientos permite ver un fondo de lona. Es como si, al subir a ese vehículo, Marta regresara en el tiempo hasta otra época. En ella la señorita Robles puede vivir con sus árboles dentro de un mundo secreto que la envuelve como una burbuja de cristal. Cuando Héctor se pone al volante Marta se sitúa al otro extremo. El nota el gesto pero no dice nada. Marta le agradece que no le pregunte por qué lo ha hecho. Héctor mueve palancas, toca un botón, hace girar la llave en la marcha y mete primera velocidad. El coche arranca. Desde la ventanilla los otros vehículos le parecen muy pequeños a Marta. Viajan en silencio y por fin entran en una zona que tiene un aire decrépito y fracasado. Hasta la luz y el ruido son diferentes. Un camión se les echa encima. Al girar para impedir el choque, el automóvil se inclina y Marta resbala hacia Héctor. —No tenga miedo: sujétese de mí. Marta se aferra a su brazo. Se retira cuando pasa el peligro. —¿Falta mucho? —Ya vamos a llegar. *** 262

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Techos de pizarra, claraboyas, jardines con árboles que medran a duras penas, calles desiertas. No es la violenta y atestada Ciudad de México en que Marta nació y vive. Es otro lugar en donde todo habla de un tiempo con paseos en carretelas, sombreros de plumas, perfumes abolidos, abanicos, valses. Se detienen ante un muro roído. Héctor la ayuda a descender el escalón altísimo. Otra vez Marta se levanta la falda. Héctor le retiene un instante la mano. La suya está húmeda. Marta contempla la fachada verde, el zaguán que permite ver un interior poblado de grandes árboles y macizos de flores. Se escucha rumor de alas: decenas de palomas pueblan las cornisas. Un gato cruza majestuoso y se pierde en el interior. Héctor toca a la puerta. Estruendo de cadenas y barras de hierro. La señorita Robles con su vestido de algodón blanco estampado abraza a Héctor y besa a Marta en la mejilla. El sendero es de tierra apisonada y tiene cantos de ladrillos rojos. Todo en derredor parece maleza. Los grandes árboles mecen sus ramas en el viento de la mañana. De algunas ramas penden frascos en que reposan codos o pies de plantas rotas. Claveles, margaritas, azucenas, crisantemos, dientes de león: todas las flores pueblan este jardín silvestre y radiante. Cajas con más flores recubren los troncos en una voluntad de situar una vida sobre otra vida. Ya nada es previsible en esta casa. El aire, la luz, los sonidos, los olores son diferentes. Ninguno de los tres habla. Se escucha el rumor de aves ocultas que elevan su canto y se responden. Marta se acerca a la conejera y ve los atados de alfalfa. Se inclina. Los conejos huyen al fondo de su reducto. La señorita Robles le dice: —Mira, este es Luisito, ella es Sofía, su esposa; aquel es Paco y la más chica, Elena. Marta la escucha extasiada: —¿Y cómo sabe quién es quién? No tienen nada que los distinga: todos son blancos, todos son conejos. La señorita Robles ríe y vibra. Sobre el cabello recogido tiene una cofia de encaje. A Marta le parece que la señorita Robles no existe sino en las páginas de un cuento. Pero ella se apresura a contestarle: —Son iguales para ti porque no los conoces, no has vivido con ellos y no sabes que son individuos como nosotros. De lejos los oigo chillar y pienso: Alicia está malita, Sofía se peleó con Luis. Los conozco, claro que los conozco, y los quiero mucho... Bueno, entremos para que ustedes puedan sentarse. —¿No podemos quedarnos otro rato en el jardín? —dice Marta sin proponérselo. —Mira, Héctor, qué amable: llama a esto jardín. Pero, niña, ¿no ves el desorden? —Es precioso, señorita Robles. —Todo lo hago escuchando la voz de la tierra. Una mañana me dijo desde aquel rincón: “Ya estoy lista para los crisantemos”. Y los sembré rápido, sin medir, sin pensar en los colores, dejándolos que se acomodaran por sí solos. Una tarde el eucalipto me pidió: “Quiero que me enriquezcas con clavelinas”. Y le hice caso. Este jardín, como tú lo llamas, no es mío: es de sí mismo. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:260-268

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A unos pasos de Marta, Héctor no quiere estorbar su asombro y su deleite. El y la señorita Robles cruzan miradas de entendimiento. El gato sale corriendo de una puerta lejana. Llega hasta la señorita Robles y enrosca la cola en los tobillos vendados y cubiertos con medias de hilo. Cuando ella se inclina para acariciarle el lomo, el gato se arquea de placer. Entra un rayo solar. El gato salta, se apoya en tres patas y con la otra lanza zarpazos de perfecta elegancia. Se mueve todo hecho de suavidad y brillo como si no tuviera articulaciones. La señorita Robles quiebra el hechizo: —¿Por qué no entramos? Héctor la detiene del brazo: —Oiga, señorita Robles, ¿todavía cultiva su hortaliza? —Ahora se me ha puesto un poco fea por tanta lluvia que ha habido, pero de todos modos la atiendo como siempre. ¿Quieren verla? Van hacia el fondo del jardín. La señorita Robles se tambalea sobre sus dos piernas informes. Al pasar junto a plantas y macetas les dice frases delicadas: —¿Cómo dormiste, Alejandra?... Pobre de ti, Amalia, con la plaga que te ha caído encima... Julia, qué flores tan hermosas nos estás dando. Héctor camina al lado de Marta. No se tocan, unidos por un silencio lleno de asombro y respeto por esa mujer que ha ocultado su esterilidad en una selva hecha por sus manos. Atraviesan un sector sin plantas ni animales. Llegan a una puerta herrumbrosa. Dentro hay un rectángulo de verdor. Hojas de todas formas y colores, follaje que repta y se une a la tierra, manos clamantes, angustiadas, trepadoras y, en la tapia del fondo, hierbas que cubren la vejez, la fealdad, el salitre. Hay cubetas y regaderas de lámina y un grifo que gotea incesante. Huele a frescura el mundo. A Marta le gustaría hundir las manos en la tierra húmeda. El jardín la acaricia, los árboles abren las regiones secretas de ella misma, despiertan su avidez y la incitan a ser fecundada para que la vida nunca se detenga. La señorita Robles ha desaparecido. En silencio Héctor toma en brazos a Marta. Ella siente sus labios, sus manos que la desnudan, la recorren, la preparan. Después la tierra viva acaricia su espalda, el cielo flota ante sus ojos, el placer se difunde por su cuerpo. Más tarde una sensación de paz, de irrealidad, de miedo. Marta se pregunta si todo ha sido una alucinación o una proyección de su deseo. Ahora está vestida de nuevo, otra vez lejos de Héctor y cerca de la señorita Robles que ha vuelto como si nada hubiera pasado. —¿Quién podría querer tanto como yo a la tierra? Estoy muy triste. Han venido los hombres del gobierno a comprarme el terreno. Dicen que si no lo vendo lo expropiarán porque es de “utilidad pública”. Necesitan arrasarlo todo para abrir una avenida porque ya no caben tantos coches. ¿Qué les parece? —Terrible. Sería un crimen acabar con esto —dice Héctor. Marta se entristece. —Ni por todo el oro del mundo vendería esta tierra. Ni muerta me sacarán de aquí. Marta advierte en la señorita Robles un tinte pardo y verduzco. Le parece un vegetal lleno de savia y sustancias secretas. El gato está echado al sol junto a un perro blanco. A Marta le 264

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agrada que en este jardín hasta los enemigos puedan convivir. Aquí hay un orden distinto. Sólo la señorita Robles puede entenderlo. Los invita a entrar en la casa. Todo parece cubierto por un manto de cristal. Marta se siente en una pecera, en el cuadrante de un reloj, en el interior de una urna. Un gran espejo refulge y su luz difumina los contornos: muebles metálicos, piso de mosaico. No hay ninguna cosa de madera. Marta descubre sobre una mesa el único retrato que ha visto en la casa. El marco oval tiene flores en relieve. Marta se acerca y toma el retrato. La señorita Robles frena el impulso de arrebatárselo. En un contorno sepia hay un rostro —el suyo, el de la muchacha que fue—como una corola adornada de encajes. Marta se sobresalta a reparar en que la cara del retrato se parece a la suya. Vuelve a sentir miedo. La señorita Robles vuelve a ausentarse. Marta y Héctor están otra vez solos. Pero él no la mira, se distrae observando el dibujo en las fundas de los almohadones que atestan la cama de latón donde hay una muñeca de cera idéntica al retrato. Al notar el desconcierto de Marta, la señorita Robles la toma de la mano, la lleva hacia otro extremo y le da una caja oscura: —Mira lo que tiene en su interior. Marta ve la Ciudad de México de 1900, la Alameda, los paseantes, los árboles de imposible verdor, las fuentes que arrojan agua azul. Todo es artificio. Hasta el aire ha quedado en suspenso para que la perfección fingida no se rompa. La imagen se desvanece. Penumbra. Estalla otro cuadro luminoso. El lago de México antes de ser polvo y salitre. No se advierten figuras humanas en el paisaje. Sigue el árbol del Tule, el mayor del mundo, abrazado por docenas de niños que forman un círculo. Luego el castillo de Chapultepec, el bosque, los ahuehuetes inmensos. —Algunos tienen más de quinientos años —acota la señorita Robles—. Los sembró el rey Nezahualcóyotl. Pobrecitos, necesitan mucha agua y sin el lago se están muriendo. Los asesinan el aire envenenado y las plagas. La gente los maltrata. ¿Sabían que en náhuatl ahuehuete quiere decir “viejo del agua”? Se acaban las vistas, concluye el viaje. La señorita Robles dice: —La Ciudad de México, que hoy es tan horrible, era muy bella. Ya nunca será igual. Lo de entonces lo han destruido para hacer cosas nuevas y feas. Es triste pensar que todo se extingue en su materia, tanto los seres vivos como los objetos. Nada queda cuando un ciclo se cumple... Qué le vamos a hacer. A todos nos llega el turno y un día, tarde o temprano, la muerte acaba con lo que encuentra y otra vida surge. Llora, saca un pañuelo y enjuga sus lágrimas. Héctor guarda silencio. Marta le suplica: —No se entristezca. La señorita Robles se esfuerza por reír: —Ay Dios santo, una de vieja llora por todo. No me hagan caso. Trata de continuar en la cuerda de la risa forzada pero rompe a llorar de nuevo: —No puedo sobreponerme ni resignarme. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:260-268

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Marta la abraza. La señorita Robles se estremece. Su cuerpo, tan blando en apariencia, es recio y apretado. De él se desprende un olor que Marta no sabe definir. Con un gesto, Héctor le indica que no hable más y conserve la calma. La señorita Robles acaricia el cabello de la muchacha: —Qué amable eres al consolarme. Ay, si pudieras imaginarte lo que es la vida. A tu edad nadie sabe. Pero todo es posible y llega un día en que ya nada nos sorprende... No te preocupes, ya no voy a llorar... Cuando se viven muchos años los recuerdos nos matan. Te acuerdas del vestido que llevaste a una fiesta, de un desaire, de un pequeño triunfo, de todo. Marta siente el impulso de alejarse cuanto antes. ¿Qué hace aquí con una anciana que necesita público para sus lamentaciones? El mundo está allá afuera, la vejez y el derrumbe parecen muy lejos de su vida. Marta tiene dieciocho años, nunca volverá a tener dieciocho años. Quiere de nuevo el cuerpo de Héctor en el suyo, los labios silenciosos besándola. Héctor saca de una bolsa la muñeca y la acciona ante los ojos de su dueña: —Se me olvidaba. Aquí está. La compuse. La señorita Robles recibe la muñeca, la mira, la acaricia, la pone en su sitio. Marta descubre lo que no había sabido ver: —El único objeto de madera que hay en su casa es la muñeca. ¿Por qué? —No me gustan las cosas de madera. Es un crimen tenerlas en las casas. —¿Un crimen? —¿No sabes, no te imaginas? ¿Cómo es posible que nadie se dé cuenta? —¿De qué? —De que los árboles son seres como tú y como yo. Matarlos es imperdonable. Fueron los primeros habitantes de la tierra. Le dan todo: oxígeno, lluvia, frutos, sombra, belleza. La vida sería imposible sin árboles. Llegaron los humanos y empezó la guerra contra los árboles que, mudos e inmóviles, son incapaces de protestar y defenderse. Marta mira a Héctor con asombro y temor. La señorita Robles continúa: —Las casas están llenas de cadáveres. Hay madera por todas partes: en el papel, en los pisos, en las mesas, en las camas, en las sillas, en los estantes, en las paredes. A veces, de noche, cuando la lluvia le recuerda el bosque natal, la madera se queja y los humanos pueden escuchar su lamento. Por lo general queda en silencio, esperando el día en que la convertirán en leña y en ceniza. Y apenas hay cosa en el mundo que no exija la muerte de un árbol. Ah, no habría lágrimas en todo el universo que pudieran llorar su destino. Ríanse de mí si quieren, pero no me resignaré, no dejaré de protestar nunca. Marta no sabe qué contestar. Héctor le hace una nueva señal. Se despiden y agradecen la hospitalidad. La señorita Robles besa a Marta en la mejilla. Un fuego frío arde en su piel. La mira. Otra vez los ojos de la señorita Robles se han llenado de lágrimas. Marta comprende que se trata de una despedida: no volverá a verla jamás. Observa los árboles y el desordenado jardín que avanza con gran ímpetu de vida. Héctor la toma del brazo y la ayuda a subir al coche. No hablan una sola palabra en el trayecto de regreso. *** 266

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Lunes de nuevo. En la tienda Héctor ha vuelto a su silencio, a su distancia, a su concentración en lo que hace. Marta se pregunta si ha soñado el día de ayer, si la señorita Robles, su casa, sus palabras, el haber hecho amor con Héctor sobre la tierra viva: todo eso, es nada más un desvarío. Quisiera acercarse a él, preguntarle, pedirle que le aclarara las cosas. Una resistencia interior se lo impide. Acaba la jornada de trabajo. Va a la universidad. Vuelve a su casa. Duerme. Sueña toda la noche con árboles vivos, árboles asesinados sin tregua. No saben que en el mundo enemigo hay una mujer que llora y sufre por ellos. Pasan semanas. A diario Marta ha esperado el regreso de la señorita Robles a la tienda o una oportunidad de hablar con Héctor. Al fin, otro domingo, Marta decide volver a la casa y descifrar el misterio. Desde la esquina ve, y no puede creerlo, los árboles talados que se apilan en el suelo, las paredes en ruinas, el jardín destruido en que yacen sierras eléctricas, piquetas, palas, azadones, carretillas, restos de fogatas encendidas por los hombres que están acabando con todo para abrir paso a los automóviles. Mañana reanudarán su trabajo. Ahora sólo hay un velador. Marta contiene las lágrimas, se aproxima a él y pregunta: —¿En dónde está la señorita Robles? —No sé, no la conozco. —La dueña de esta casa. —No aceptó la indemnización. Se encerró, no quiso salir. Mañana, cuando vuelvan a trabajar las cuadrillas, tendrán que sacarla a fuerzas. —Pero ¿por qué tenían que destruir todo esto? —Ah, pues pregúnteles a los ingenieros. A mí nomás me mandan a cuidar. —Quiero ver a la señorita Robles. —Pues pase y tóquele, pero no creo que le abra. Marta da tres golpes a la puerta metálica. Nadie responde. —¿Se habrá ido? —No la vi salir. Le dije que era inútil. No abre. —Ayúdeme a forzar la puerta. —¿Y si se enoja? ¿Es usted su amiga? —Sí... Debe de estar mal. Nos necesita. Marta entra. El velador la sigue. La sorprende hallar la sala casi intacta. Del cuarto sale aroma de aserrín. Encuentran a la señorita Robles tendida en la cama de latón. Al aproximarse al cadáver advierten que la señorita Robles está hecha toda de madera, madera que con la muerte ha perdido su apariencia de carne. Las arrugas son nudosidades, la sangre savia, las venas conductos vegetales. La señorita Robles ya es uno más de los troncos que se apilan en el jardín, otro árbol pero de apariencia humana, uno de aquellos seres que al producir oxígeno hicieron posible la existencia en el planeta. El velador tampoco puede creer lo que están viendo. Toca el cuerpo de la señorita Robles. Marta no sabe darle una respuesta. Vuelve al jardín arrasado: los troncos, los tocones, las flores deshechas, las plantas con las raíces al aire. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:260-268

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La señorita Robles

Entonces Marta piensa en la nueva vida que se abre paso en su interior. Se pregunta si el fruto que nacerá de ella, el hijo engendrado sobre la tierra húmeda, será de aquella estirpe, estará, como la señorita Robles y como Héctor, no hecho de carne sino de madera.

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector. Williams JS y Williams GH. 50th Anniversary of aldosterone. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:2364-72. En 1953, Simpson, Tait, Wettstein, Neher, von Euw y Reichstein comunicaban en la revista Experientia el aislamiento, en glándulas suprarrenales bovinas, de una hormona a la que denominaron “electrocortina”. Tal hormona, que poco después fue rebautizada como “aldosterona”, no sólo se ha demostrado esencial en la regulación del metabolismo del sodio y el potasio, sino que en los últimos años ha sido relacionada con la inflamación y la fibrosis observadas en enfermedades cardiovasculares. En este artículo, los autores (del Brigham and Women’s Hospital de Boston y Facultad de Medicina de Harvard) recuerdan la historia de esta hormona y los campos que se han abierto al demostrarse su síntesis en tejidos extra-adrenales y sus efectos no genómicos sobre músculo esquelético, epitelio de colon y células miocárdicas. Una vez más, un capítulo aparentemente cerrado se reabre, e inicia el camino para nuevas vías terapéuticas. 1

Galas DJ y Riggs H. Global science and U.S security. Science. 2003; 300:1847. La ciencia mundial es hoy un fenómeno impulsado por los EE.UU. a través de: dinero para investigar, competencia para conseguir financiación, afán innovador y, sobre todo, una cultura científica abierta y potente impulsada desde los laboratorios, las empresas y las universidades. Ese espíritu abierto hace que más del 50% de todos los investigadores que se incorporan de novo a las universidades, hayan nacido fuera de EE.UU. Una de las consecuencias del 11 de septiembre de 2001 ha sido la revisión de esa cultura y la imposición de restricciones a la inmigración y nacionalización, con la secundaria repercusión en la entrada de nuevos científicos y en los ya formados en EE.UU. Los autores (del Keck Graduate Institute of Applied Sciences, Clairemont, California) reflexionan en este editorial sobre las repercusiones negativas que tendría para la ciencia el triunfo del miedo. Cuán difícil será lograr el equilibrio entre ciencia y seguridad... 2

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Riedemann NC, Guo RF y Ward PA. The enigma of sepsis. J Clin Invest. 2003; 112:460-7. La sepsis, un concepto clínico que ha cambiado con los años, posee una incidencia en aumento y una notable mortalidad. En su raíz se halla no sólo un microorganismo patógeno, bacteria u hongo, sino también, y tan importante como él, la respuesta inmunitaria e inflamatoria del organismo. En este artículo, los autores, de la Universidad de Michigan, revisan la evolución histórica de la sepsis, los diferentes tratamientos que han sido utilizados, generalmente con un éxito discreto (muchos fármacos han resultado auténticos “cementerios” para las compañías farmacéuticas) y actualizan las vías terapéuticas hoy en estudio, incluidas algunas que sólo son conjeturas... por el momento. 3

Hunnink MGH y Gazelle GS. CT screening: a trade-off of risks, benefits, and costs. J Clin Invest. 2003; 111:1612-9. La tomografía computadorizada (TC) es una técnica diagnóstica de extraordinaria utilidad, pero cuyo uso puede estar prodigándose en exceso en Occidente. En este artículo, los autores (del Centro Médico Erasmo, Rotterdam, y el Hospital General de Massachusetts, Boston) revisan cuatro entidades (enfermedad coronaria, carcinoma de pulmón, carcinoma de colon, y aneurisma de aorta abdominal) en cuya investigación consideran los pros y contras de la TC. Tras valorar la incidencia de resultados falsamente positivos, el beneficio en forma de ganancia de años de vida y el coste, consideran que, al menos en esas cuatro enfermedades, no está tan claro que en individuos de riesgo bajo de padecerlas, los beneficios de la TC sean superiores a sus inconvenientes. No está de más replantearnos de vez en cuando si utilizamos correctamente las técnicas diagnósticas. 4

Bhargava A y Bigombe B. Public policies and the orphans of AIDS in Africa. Br Med J. 2003; 326:1387-9. En algunos países africanos el 40% de los adultos jóvenes están infectados por el virus de la inmunodefiencia humana, y el número de huérfanos actual y futuro es incalculable. Además, sólo una mínima parte de las mujeres infectadas reciben tratamiento antirretroviral para disminuir la transmisión transplacentaria del virus. En este artículo, los autores (de la Universidad de Houston y del Banco Mundial, Washington D.C.) revisan el problema que el SIDA representa para África, y las medidas que deberían tomarse para evitar el ominoso futuro que aguarda a tantos niños. Pero, ¿bastarán las medidas venidas de fuera? 5

Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003; 349:1064-75. Capaces de logros físicos asombrosos y ejemplo de salud, diríase que los atletas jóvenes parecen invulnerables. Sin embargo, en ocasiones mueren súbitamente durante el calentamiento o en plena actividad deportiva. Las enfermedades cardiacas (miocardiopatía hipertrófica, anomalías congénitas de las arterias coronarias, conmotio cordis, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, rotura de aneurismas aórticos, etcétera) constituyen la principal causa de esta 6

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entidad. El autor, de la Minneapolis Heart Institute Foundation, revisa en este excelente artículo un tema que posee un notable impacto emocional y social, además de apuntar las medidas de prevención que deben tomarse para evitar que los deportistas jóvenes se conviertan en “habitantes de una ciudad en silencio”. O’Reilly CM, Alin SR, Plisnier PD et al. Climate change decreases aquatic ecosystem productivity of lake Tanganyika, Africa. Nature. 2003; 423:766-8. El lago Tanganika posee una longitud de norte a sur de 650 kilómetros, una anchura de 50 kilómetros y una profundidad media de 570 metros. Sus orillas bañan Burundi, Tanzania, Zambia y la R.D. del Congo, y sus aguas constituyen una de las pesquerías pelágicas más productivas del mundo, con unas capturas anuales comprendidas entre 165.000 y 200.000 toneladas. Esa pesca representa una importante fuente de alimento y de renta para la región. Los autores de este artículo de las Universidades de Arizona, Namur (Bélgica), y Tulane (Nueva Orleáns) comunican que el cambio climático, con un incremento medio de la temperatura en la región de 0,1ºC por década, y un descenso significativo en la velocidad del viento, (esencial para la remoción de las aguas del lago y el ascenso de nutrientes para los peces desde el fondo a la superficie) han reducido en un 30% las capturas en los últimos años. No sólo la pesca desmedida repercute negativamente en el ecosistema de ese gran lago. 7

Pym AS, Brodin P, Mailessi L et al. Recombinant BCG exporting ESAT-6 confers enhanced protection against tuberculosis. Nature Med. 2003; 9:533-9. La vacuna BCG, obtenida a partir de bacilos vivos de Mycobacterium bovis, se utiliza desde 1921 con un éxito limitado. Ello se debe a que los preparados utilizados carecen de la capacidad inmunogénica derivada de la pérdida de ciertas proteínas durante el procesado in vitro de los precursores de la vacuna. Los autores de este artículo (de París, Liverpool y Salisbury, G.B.) comunican cómo la reintroducción de un locus con el gen codificador del antígeno ESAT-6 (6-kDa early secretory antigenic target) incrementa significativamente la capacidad inmunogénica frente al M. tuberculosis en cobayas. Muy probablemente será esa la vía para conseguir una vacuna definitivamente segura y eficaz en humanos. 8

Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ et al. Relationship of walking to mortality among U.S adults with diabetes. Arch Intern Med. 2003; 163:1440-7. Si ya estaba demostrado que tanto el caminar como otras formas de ejercicio físico practicados de forma regular, disminuyen el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares, los autores de este artículo (de los CDC de Atlanta) comunican cómo andar al menos dos horas a la semana reduce significativamente la mortalidad en adultos diabéticos. Ese efecto beneficioso es aún mayor si el tiempo de caminata alcanza las tres o cuatro horas a la semana y cuando los pacientes llegan a notar taquicardia o incipiente disnea durante la marcha. Como apunta el título de un editorial en el mismo número de la revista: “¿es el caminar la mejor medicina para la diabetes?” 9

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Batra AK. Burn mortality: recent trends and sociocultural determinants in rural India. Burns. 2003; 29:270-5. De un total de 4.042 muertes medicolegales comunicadas entre 1977 y 2001 en un distrito rural de la India, 942 (23,3%) se debieron a quemaduras por fuego, con una proporción de 15,1 personas muertas por cien mil habitantes y año. De todos los fallecidos, el 80,8% eran mujeres, de las que el 82,4% estaban casadas y el 72% tenían edades comprendidas entre 21 y 40 años. El suicidio fue la causa de la mitad de las muertes. Tan alta mortalidad por el fuego en mujeres jóvenes casadas, sigue siendo un grave problema en la India rural. El autor de este artículo (del Departamento de Medicina Forense y Toxicología de Akola, estado de Maharashtra, oeste de la India) revisa las bases religiosas y socioculturales que subyacen en esas cifras; cifras que hacen que en 1988 ese país fuera el único del mundo en el que las quemaduras por fuego figuraran dentro de las quince causas más frecuentes de muerte. La vida humana sigue dependiendo demasiado de la geografía... 10

Bailes E, Gao F, Bibollet-Ruche F et al. Hybrid origin of SIV in chimpanzees. Science, 2003; 300:1713. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) deriva del SIV (simian immunodeficiency virus), que infecta a chimpancés (SIVcpz) de la zona occidental del África central. Sin embargo, el origen de este último sólo ha sido podido ser precisado recientemente al conocerse la costumbre de los chimpancés de cazar y comer otros monos más pequeños, como el de “capelo rojo” (rcm) y el de “nariz moteada” (gsn). Los autores (de las Universidades de Nottingham, Alabama, Montpellier y el Centro para el Estudio de los Primates de Tulane, Nueva Orleáns) comunican en este artículo el origen híbrido del SIVcpz a través del estudio de cepas de los SIV del rcm y gsn. La recombinación de esos SIV en el chimpancé, daría lugar al SIVcpz, híbrido de ambos. Deducen que, por su similitud con el VIH, ese virus fue el que se transmitió a los humanos, y se plantean si la depredación de otros monos por los chimpancés puede dar lugar a nuevos SIV adaptados a ellos; nuevos SIV que también podrían infectar a los hombres. 11

12 Keatinge WR. Death in heat waves. Br Med J. 2003; 327:512-3. En Inglaterra la mortalidad aumenta cuando la temperatura media diaria supera los 18ºC, un aumento que es especialmente significativo en personas mayores de 70 años. Los diabéticos, los tratados con psicofármacos y la ingesta etílica, son factores predisponentes para las muertes por exceso de calor, un fenómeno que no es privativo de los países cálidos de Europa. El autor, profesor emérito de la Universidad de Londres, apunta en este artículo cómo, en ausencia de aparatos de aire acondicionado, ciertas medidas sencillas dirigidas a la población (tipo de ropa, ingesta hídrica, ventiladores, mensajes a través de los noticiarios de la televisión y periódicos) pueden reducir la morbilidad y mortalidad por calor.

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Luis Buñuel: la voz de la protesta Luis Buñuel: the Voice of Protest ■ Román Gubern El cineasta más universal que ha dado el cine español ha sido el aragonés Luis Buñuel, a pesar de que la mayor parte de sus películas fueron producciones mexicanas o francesas. Su carrera tras la cámara abarcó medio siglo y tuvo como fruto algunas de las imágenes más impactantes del arte contemporáneo, como el famoso ojo cortado con que se abre su film inaugural, Un perro andaluz. Nacido en 1900 en Calanda (Teruel), de un padre enriquecido con su experiencia colonial cubana, Luis Buñuel fue hijo, por una parte, del mundo rural, atávico y supersticioso del inicio de siglo, pero también de la modernidad vanguardista que representaba entonces la Residencia de Estudiantes de Madrid, en la que convivió con Rafael Alberti, Federico García Lorca, Salvador Dalí, Juan Ramón Jiménez y otros artífices de la renovación cultural que supuso la brillante Generación del 27 para las letras, las artes plásticas y la música españolas. Tras haber iniciado estudios de ingeniería agrónoma y de filosofía y letras en Madrid, el inquieto Buñuel fue a París en enero de 1925, en donde fue espectador de las primeras escaramuzas de los surrealistas, capitaneados por André Breton. Fue en París, tras contemplar el film fantástico Las tres luces (1921), de Fritz Lang, cuando decidió dedicarse al cine. Se inscribió en una academia que capitaneaba el realizador franco-polaco Jean Epstein, para aprender el oficio, a la vez que apremiaba por carta a Ramón Gómez de la Serna, a quien consideraba su maestro tras haber participado en su tertulia del café Pombo, para que le enviase un guión, que iba a titularse El mundo por diez céntimos, pues mostraría varias noticias publicadas en un periódico (cuyo precio era entonces de diez céntimos) y sus discrepancias con la realidad. Pero el guión requerido nunca llegó y, en unas fiestas de navidad pasadas en Figueras junto a Salvador Dalí, el pintor ampurdanés le convenció para que abandonara aquel proyecto y le propuso uno basado inicialmente en el relato mutuo de sus sueños, a los que luego se añadieron escenas repentinizadas y disparatadas de ambos; guión insólito del que surgiría Un perro andaluz (titulado, en versiones previas del guión Es peligroso asomarse al interior —inversión de una conocida advertencia ferroviaria— y ¡Vaya marista! ).

El autor es Catedrático de Comunicación Audiovisual de la Universidad Autónoma de Barcelona (España). Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:273-282

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Buñuel regresó a París y, con dinero proporcionado por su madre, rodó en la primavera de 1929 aquel guión con profesionales y actores franceses, interviniendo Dalí sólo el último día de rodaje, recién llegado a la capital francesa. Buñuel abrigaba cierto temor acerca de la recepción que la tribu surrealista, famosa por sus escándalos y su agresividad, otorgaría a su película y, sabiendo que iban a asistir al estreno, se llenó los bolsillos de piedras para defenderse de ellos, en caso de que la acogida fuese hostil. Pero Breton y los suyos se manifestaron entusiasmados por aquella película de textura onírica, en la que no aparecía ningún perro ni ningún andaluz. De este modo, Un perro andaluz, cinta en la que cristalizaban muchas citas y bromas derivadas del clima colectivo de la Residencia de Estudiantes, se convirtió en el film fundacional del cine surrealista, objeto de innumerables interpretaciones y análisis que, según Buñuel, sólo resultarían plausibles con el método psicoanalítico. Se ha visto generalmente en su acción una recreación poética y muy libre de las dificultades con que tropieza un joven heterosexual para conseguir el objeto de su deseo. Ni que decir tiene que Breton acogió a Buñuel y a Dalí con los brazos abiertos en el seno de su grupo. Pero Federico García Lorca interpretó, no sin razón, que el film le aludía y que el “perro andaluz” era él. Por eso, en su estancia en Nueva York en 1930, escribió el guión de Viaje a la luna, como réplica personal y en el que recreó poética y crípticamente sus fantasmas homosexuales. Tras este “éxito de escándalo”, un mecenas francés, el vizconde de Noailles, le financió la producción de su siguiente película, ya sonora, titulada L´Age d´or (La edad de oro, 1930), en la que Dalí tuvo una intervención menor, ya que tras la aparición de Gala en Cadaqués los dos amigos habían comenzado a distanciarse. Aunque fiel al ideario surrealista, esta nueva cinta estuvo más estructurada argumentalmente y su discurso ideológico (de vocación subversiva, libertaria, antiburguesa y antirreligiosa) era mucho más explícito, a modo de manifiesto del grupo surrealista. Tan explícito resultó, que algunos comandos provocaron destrozos en la sala de exhibición, y el escándalo resultante, orquestado por una campaña de prensa, hizo que la película fuese prohibida por el prefecto de policía de París en diciembre de 1930. Por entonces Buñuel estaba en Hollywood, invitado por la Metro-Goldwyn-Mayer, y pudo seguir a distancia aquella polémica que acrecentó su fama. La escena culminante de La edad de oro transcurría en una suntuosa fiesta burguesa, en la que la pareja de amantes trataba de consumar su amor, sin conseguirlo por diversos impedimentos materiales, un tema que será muy recurrente en la obra posterior de Buñuel. Pero las escenas que más ofendieron en la época fueron la llegada de un automóvil a la mansión donde se celebraba la fiesta, de la que se sacaba primero una custodia y luego surgía una elegante pierna de mujer; además del epílogo, inspirado en Las 120 jornadas de Sodoma, del marqués de Sade (un autor que influyó decisivamente en el joven Buñuel), en donde el libertino y asesino duque de Blangis aparecía caracterizado como Jesucristo. Más allá de su vinculación al surrealismo, la obra de Buñuel ha de entenderse a la luz de una actitud de protesta general y radical contra el conservadurismo político y religioso en el que se formó en su juventud, en el corsé colectivo de la atrasada y reaccionaria España alfon274

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sina de principios de siglo. Para dinamitar aquellos valores conservadores se valió en ocasiones de la crueldad, de la incongruencia, del erotismo y del arma del humor corrosivo. Buñuel regresó a España coincidiendo con la proclamación de la Segunda República, en abril de 1931, en un clima político efervescente. Como muchos compañeros franceses —como Louis Aragon, Paul Eluard, etc.— y como muchos amigos españoles —Rafael Alberti, María Teresa León, César Arconada, etc.—, Luis Buñuel ingresó en el Partido Comunista de España en 1932. Esta decisión ilumina sin duda el quiebro que supuso el rodaje del estremecedor documental Tierra sin pan (1933) en la inhóspita y aislada región de Las Hurdes, cinta de denuncia social militante, además de su interés antropológico, que fue prohibida por el gobierno conservador. No debe sorprender que en 1935 Buñuel se convirtiera en director de producción de la empresa madrileña Filmófono, para producir comedias y melodramas populares, que obtuvieron gran éxito, pues esta estrategia correspondía a la de su partido, para crear frentes culturales que pudieran influir a las masas. A este ciclo, que ilustra acerca de los gustos de las clases populares durante la República, pertenecieron Don Quintín el amargao (1935) de Luis Marquina, La hija de Juan Simón (1935) y ¿Quién me quiere a mí? (1936), ambas de José Luis Sáenz de Heredia (director falangista y futuro realizador de Raza, en 1941), y ¡Centinela alerta! (1936), del francés Jean Grémillon, una sátira del ejército en vísperas de su sublevación. Al estallar la Guerra Civil, el ministro de Asuntos Exteriores de la República, Julio Alvarez Vayo, destinó a Buñuel a los servicios de información y propaganda de la embajada en París, ciudad en la que el cineasta tenía numerosos contactos. Allí, entre otras actividades, sonorizó Tierra sin pan con comentarios en inglés y en francés, para reutilizarla como propaganda a favor de la lucha contra los terratenientes, organizó las proyecciones cinematográficas en el Pabellón Español de la Exposición Internacional de París de 1937, y produjo el documental de largo metraje España leal en armas (1937), que dirigió el comunista Jean-Paul Dreyfus, destinado a la difusión internacional a favor de la causa republicana, pues mostraba didácticamente como unos generales que habían jurado fidelidad a un régimen legítimo se habían alzado luego en armas contra él. En 1938, cuando la situación de la República era muy apurada, viajó Buñuel con pasaporte diplomático a Hollywood, para intentar colaborar en películas que pudieran ayudar al bando legítimo, pero por entonces los estudios habían decidido no abordar más este tema. De modo que el final de la guerra le sorprendió en Estados Unidos y en situación muy precaria, pudiendo sobrevivir en un primer momento gracias a la hospitalidad que le prestó el escultor Alexander Calder. Al estallar la Segunda Guerra Mundial pudo encontrar trabajo, en 1940, en el departamento iberoamericano de la Filmoteca del Museo de Arte Moderno de Nueva York, pues este departamento, presidido por Nelson Rockefeller, confeccionaba documentales cinematográficos de contenido antinazi y destinados a crear un clima de buena vecindad con los países del hemisferio, en algunos de los cuales, como Argentina, existía un clima de simpatía proalemana. En este departamento desarrolló Buñuel una labor discreta y anónima, como montador y Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:273-282

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director de doblajes —realizó, por ejemplo, un remontaje de El triunfo de la voluntad, de Leni Riefenstahl— hasta que en 1942 se publicó en Nueva York la autobiografía La vida secreta de Salvador Dalí. En su libro, el pintor denunciaba con irritación el carácter blasfemo y anticlerical de La edad de oro y tal revelación alimentó una campaña de sectores católicos contra Buñuel, quien era vulnerable por su pasado comunista y había iniciado además sus primeros trámites para solicitar la ciudadanía norteamericana, como hicieron muchos refugiados europeos (en el campo del cine, Jean Renoir y Fritz Lang, sin ir más lejos). Para no dañar a la institución que le acogía y para protegerse de esta campaña, en junio de 1943 presentó Buñuel su dimisión a la directora de la Filmoteca, Iris Barry, y marchó a Hollywood, en donde se dedicó a trabajos de doblaje al español en la Warner Bros y escribió algunos guiones que no prosperaron. En 1946 recibió Buñuel la proposición de rodar en México una versión de La casa de Bernarda Alba, de su desaparecido amigo Federico García Lorca. Viajó a la capital azteca, pero el proyecto se paralizó, de manera que para insertarse en aquella industria rodó una comedia de intriga por encargo, Gran casino (1946), con la estrella del cine mexicano Jorge Negrete y del argentino, Libertad Lamarque. Así se inició la carrera del surrealista Buñuel en una industria sustentada en géneros populares —la comedia ranchera, el melodrama familiar— destinados a un público plebeyo y poco exigente, realizados con pocos medios materiales y de rodaje muy rápido. Se trató de un verdadero salto mortal artístico, desde la cultura refinada de las elites parisinas al cine de consumo popular. Casado y con dos hijos, Buñuel tuvo que asumir con valentía la nueva situación. Pero el gran éxito comercial que obtuvo Buñuel con el sainete El gran calavera (1949) le dio la libertad suficiente para plantear a continuación un proyecto personal, Los olvidados (1950), un retablo de la adolescencia delincuente que pululaba por los suburbios miserables de la capital mexicana y cuyo clima enlazaba en cierto modo con el que había propuesto antes en Tierra sin pan. Dos españoles exiliados, Max Aub y Juan Larrea, colaboraron en el guión de este implacable documento social, que trascendía los planteamientos del contemporáneo neorrealismo italiano, con escenas de extrema crueldad y con un final pesimista, recordando que sólo las soluciones colectivas podrían eliminar el problema de la juventud delincuente. Tan desolador era el desenlace, negando la posibilidad de redención del muchacho protagonista en un reformatorio dirigido por un funcionario comprensivo, que Buñuel rodó por precaución un final más conformista y endulcorado, que hoy constituye una curiosa pieza de cinemateca. Estrenada con gran hostilidad en México, la acogida que obtuvo en el festival de Cannes, arropada por un texto de presentación de Octavio Paz, relanzó su nombre y su prestigio, oscurecido tras la Guerra Civil. Como es sabido, Los olvidados ha sido proclamada por la UNESCO en este año 2003 Patrimonio Histórico de la Humanidad. No obstante, Buñuel siguió inserto en las necesidades del cine mexicano, con sus limitaciones materiales, comerciales y estéticas, durante unos cuantos años más. Pero demostró su capacidad para subvertir los géneros populares desde su interior, respetando sus códigos y 276

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convenciones, pero dinamitando su ideología conservadora, como demostró en comedias y melodramas especialmente afortunados, como Susana (1950), que mostró el terremoto sentimental y erótico que provocaba entre los hombres la llegada de una hermosa joven (interpretada por Rosita Quintana) a un rancho. La hija del engaño fue una nueva versión de 1951 de Don Quintín el amargao, de Carlos Arniches, que ya había producido con éxito en Filmófono en 1935, y a ella siguieron Una mujer sin amor (1951), basada en Maupassant, y Subida al cielo (1951), producida por su excompañero de la Residencia de Estudiantes y poeta, también exiliado, Manuel Altolaguirre, en la que desplegó una deslumbrante escena onírica en clave edípica. En 1952 exploró Buñuel el género del cine negro con El bruto, interpretada por Pedro Armendáriz y Katy Jurado; realizó en coproducción con Estados Unidos su primera cinta en color, Robinsón Crusoe, un agudo examen de la soledad humana y la voluntad de superarla, y estudió con gran exactitud un caso de paranoia, protagonizado por Arturo de Córdova, en El, una obra maestra basada en una novela autobiográfica de la exiliada canaria Mercedes Pinto y que Jacques Lacan utilizaría en sus clases para ilustrar a sus alumnos acerca de esta patología. Ofreció una versión muy personal de Cumbres borrascosas —de la que Hollywood había lanzado en 1938 una versión muy popular con Laurence Olivier y Merle Oberon—, titulada Abismos de pasión (1953), a la que añadió un delirante desenlace necrofílico, y siguió su ciclo costumbrista mexicano con La ilusión viaja en tranvía (1953) y El río y la muerte (1954). Su siguiente Ensayo de un crimen/La vida criminal de Archibaldo de la cruz (1955), que presentaba (basado en una novela de Rodolfo Usigli) el caso singularísimo de un asesino potencial (Luis Alonso), cuyos deseos criminales se convertían en realidad sin su intervención física, obtuvo un gran éxito de prestigio en Francia, lo que le permitió entrar en el circuito de las producciones europeas, hechas con mayor ambición intelectual y más medios. Este nuevo ciclo se inició con Así es la aurora (Cela s´appelle l´aurore, 1955), basado en una novela de Emmanuel Robles, que expuso el caciquismo de un propietario de Cerdeña, que explota a sus obreros y expulsa de su casa al campesino Sandro (Gianni Esposito), pese a que su esposa está gravemente enferma, lo que acelera su muerte. En el curso de una fiesta burguesa de corte y tradición buñuelianas, Sandro se venga matando de un disparo al explotador, y es ocultado por el doctor Valerio (Georges Marchal). Pero la policía acabará por acorralar a Sandro, quien pondrá fin a su vida con la última bala de su pistola. El film está articulado en torno a dos polos morales opuestos, representados por el cacique y por el doctor, que es el verdadero protagonista, con quien Buñuel se identifica moralmente. Su segunda producción francesa fue La muerte en este jardín (La mort dans ce jardín, 1956), cuya acción se situaba en una república tropical latinoamericana, sometida a una dictadura militar, de la que huyen en una barca fluvial un pintoresco grupo de fugitivos, perseguidos por los militares: Chark (Georges Marchal), inculpado de asaltar un banco y fugado del calabozo, Castin (Charles Vanel), un buscador de diamantes que aspira a abrir un restaurante en Marsella, a quien acompaña su hija sordomuda María (Michèle Girardon) y también la prosArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:273-282

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tituta Gin (Simone Signoret), con quien Castin proyecta casarse. En el grupo se halla también el padre Lizzardi (Michel Piccoli), destinado como misionero a una tribu de indios. Su dramático periplo por el río y luego por la selva, perseguidos por el ejército y sin víveres, conduce a una situación de progresivo deterioro, tensiones y miseria de los fugitivos. Dirigidos siempre con firmeza por Chark, por fin hallan un avión estrellado en la selva, lo que les permite conseguir alimentos e incluso cambiar sus ropas: como un toque surrealista, la prostituta se pasea por la selva en elegante traje de noche. Pero Castin, víctima de un rapto de locura religiosa en la que se mezclan los celos, al ver la aproximación sentimental de Gin a Clark, mata a tiros a Gin y al padre Lizzardi. Castin es muerto a su vez por Chark, quien con la inocente María cruzará luego el río que les conducirá a la libertad en el vecino Brasil. Al filo del género del cine de aventuras, La muerte en este jardín se centra preferentemente en la lucha y la resistencia contra la opresión tiránica del poder militar, lo que cobraba sentido para un fugitivo de la dictadura del general Franco. En esta película Buñuel escenificó por vez primera con el padre Lizzardi una situación sarcástica que le resultaba muy cara, tomada del Diálogo entre un cura y un moribundo de Sade, y que volvería a reproducir en Nazarín y El discreto encanto de la burguesía. Su siguiente Nazarín (1958), rodada en México, constituyó una adaptación relativamente fiel de la novela homónima de Benito Pérez Galdós (1895), aunque traspuso los pueblos de La Mancha a la llanura mexicana y la época de la acción a la dictadura de Porfirio Díaz, radicalizando el conflicto entre religión y humanismo. Tanto en la novela de Galdós como en la película, el padre Nazario (Francisco Rabal) recorre la mísera geografía rural, tratando de vivir en estricta fidelidad evangélica, en compañía de la prostituta Andara (Rita Macedo) y de Beatriz (Marga López), mujeres del pueblo cuya fe religiosa y devoción hacia el cura más parecen enmascarar un amor humano. Al verlas en la pantalla, se hace difícil no juzgarles como una alegoría de Jesucristo seguido de Marta y María, pero investidas de la tipología de pecadoras redimidas como María Magdalena. Sin burlarse jamás de la fe del sacerdote protagonista, Buñuel demuestra la imposibilidad de sustituir la justicia social por la caridad, apareciendo Nazarín como una versión religiosa del infructuoso idealismo del Quijote. Nazarín fue galardonada con el Premio Especial del Jurado en el Festival de Cannes, en donde Buñuel declaró provocativamente: “Gracias a Dios soy todavía ateo”. Y por poco conquistó el Premio de la Oficina Católica Internacional del Cine, pues el jurado se dividió sobre su pertinencia (algunos sostenían que era una ilustración de la dificultad de actuar como buen cristiano en este mundo), antes de que Buñuel formulara esa declaración. Su siguiente película fue la coproducción franco-mexicana Los ambiciosos/La fièvre monte à El Pao (1959), basada en una novela de Henri Castillou, que fue la última película de Gérard Philipe, junto a María Félix, y que prolongaba, por su ambiente dictatorial sudamericano, el universo de La muerte en este jardín, y por su reflexión política, la temática de Así es la aurora, muy enraizada en las querellas existencialistas de aquellos años. En efecto, Gérard Philipe interpretó a un funcionario idealista y posibilista en un régimen político dictatorial, demos278

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trando finalmente Buñuel la imposibilidad de la “pureza” en su cargo y la imposibilidad de escapar a los implacables mecanismos del poder. A continuación rodó La joven (The Young One, 1960), en régimen de coproducción entre México y Estados Unidos y hablada en inglés. La acción transcurría en una pequeña isla frente a la costa meridional de los Estados Unidos, en la que reunió a un guarda violento y racista (Zachary Scott), una adolescente de catorce años (Key Meersman) y un negro fugitivo (Bernie Hamilton), acusado falsamente de la violación de una mujer blanca. Este trío tan dispar permitió a Buñuel denunciar, en el espacio cerrado de una isla, los mecanismos de poder y de sumisión que están en el origen del machismo y del racismo blanco. El personaje de la adolescente, sin quererlo, anticipó en la pantalla el famoso arquetipo de Lolita, antes de que Stanley Kubrick decidiera llevar a la pantalla la novela de Nabokov. Luis Buñuel presentó La joven en el festival de Cannes y allí entabló contacto con algunos cineastas españoles, que le convencieron de que debía retornar a España para reincorporarse a su cinematografía. Buñuel había efectuado en la postguerra algunos viajes privados a su país, para ver a su familia, pero jamás se había planteado volver a rodar una película en la España franquista, a la que había combatido y de la que había huido. Pero decidió aceptar la propuesta de la productora UNINCI, cuyo presidente era el director Juan Antonio Bardem, y escribió el guión de Viridiana, nombre de una santa italiana del siglo XIII, cuyo nombre excitaba su imaginación. Mucho después se sabría que su argumento era bastante fiel al de Halma, la novela que Pérez Galdós escribió a continuación de Nazarín y como prolongación suya. Las razones por las que ocultó este origen fueron probablemente dos. Por una parte, el liberal Pérez Galdós era un autor mal visto por las autoridades franquistas, pero a quienes agradaba la idea de recuperar a un director cinematográfico de prestigio internacional. Y esta mala reputación del escritor podría haber sensibilizado a sus censores a la hora de juzgar el guión. La segunda razón era que recurrir de nuevo a Galdós, tras su premiada Nazarín, podría ofrecer una imagen de un Buñuel poco inspirado, dependiente de la misma fuente literaria. Como los derechos de autor de Galdós habían caducado y eran universales, omitir su nombre no suponía ningún problema. La censura aprobó el guión, obligándole tan sólo a cambiar su desenlace, ocasión que Buñuel aprovechó para introducir de modo simbólico un trío erótico, que superaba en mordacidad el final original. En suma, la película expuso la peripecia de la novicia Viridiana (Silvia Pinal), quien se siente responsable del suicidio de su tío (Fernando Rey) por haberle negado un capricho antes de profesar sus votos, por lo que decide abandonar la carrera religiosa y dedicarse a practicar la caridad en la casona del tío, acogiendo a un grupo de mendigos en ella, quienes un día organizan una orgía y la violan. Viridiana acabará convertida en amante de un hijo natural de su tío, interpretado por Paco Rabal. Viridiana fue aprobada por la Junta de Censura y exhibida en el festival de Cannes, como representación oficial española, en donde obtuvo la Palma de Oro, por vez primera para un film español. Pero la crítica publicada por el órgano vaticano L´Osservatore romano, denunArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:273-282

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ciando el carácter anticristiano del film (por añadidura, una imagen de la orgía de los mendigos aparecía compuesta como La Santa Cena de Leonardo) provocó un terremoto en el gobierno y el Director General de Cinematografía, José Muñoz Fontán, que había recogido con euforia el premio en Cannes, fue cesado fulminantemente y la película prohibida; aunque al tratarse en realidad de una coproducción hispano-mexicana, el productor azteca, Gustavo Alatriste, hizo circular su copia por el mundo. Hubo que esperar a 1977 para que Viridiana pudiera proyectarse en España. Tras el clamoroso éxito de Viridiana, Buñuel realizó en México una obra que prolongaba, en algunos aspectos, la fantasía de La edad de oro. Se trató de El ángel exterminador (1962), ejemplo libérrimo de surrealismo ortodoxo, inspirado en una pieza inédita de José Bergamín. Como en aquella película, la trama de su film se situó en una elegante fiesta burguesa. Su plácida cotidianeidad se verá paulatinamente invadida por algunos signos insólitos, como la caída al suelo de un criado que transporta un guiso maltés, o la presencia de un oso en la cocina y de corderos debajo de una mesa. Al acabar una interpretación musical de la anfitriona en la sala de música, y pese a lo avanzado de la hora, los invitados no se deciden a irse y comienzan a instalarse, sin darle mayor importancia, como para pasar la noche en el salón. Este encierro, que comienza casi como un juego trivial, acabará por convertirse en un maleficio que les atrapará en el salón durante largos días. La extraña imposibilidad de abandonar la casa crea una situación de forzada convivencia, cada vez más tensa y degradada, análoga a la de un naufragio, y obliga a organizar nuevas formas de vida, haciendo aflorar tensiones e instintos desatados en el seno del grupo. Consiguen salir de un modo mágico. Pero durante el Te Deum de acción de gracias en la catedral, en el que todos han recuperado sus elegantes roles sociales y su compostura, vuelven a quedar atrapados en la iglesia. Film netamente surrealista, y uno de los más originales de su autor, inscribió una reflexión acerca de las relaciones del hombre con la cultura y como sujeto social. El ángel exterminador obtuvo el premio de la crítica cinematográfica internacional en el festival de Cannes. Tras este éxito regresó a la industria francesa y decidió adaptar en 1963 la novela de Octave Mirbeau Diario de una camarera (Le Journal d´une femme de chambre), si bien desplazando la acción desde finales del siglo XIX al año 1928, que Buñuel recordaba bien de su estancia en París. La acción transcurría en el seno de una familia burguesa residente en una casa de campo y a la que una criada procedente de París (Jeanne Moreau) se desplazaba para servir en ella. Esta familia estaba compuesta por una mujer frígida y tacaña (Françoise Lugagne), su dominado marido (Michel Piccoli) y el padre de ella (Jean Ozenne), fetichista de pies. En la servidumbre trabaja Joseph (Georges Géret), militante de extrema derecha, que viola y asesina a una niña, pero conseguirá eludir su condena. Todos los personajes del film son mostrados bajo luz negativa, tanto los amos como sus sirvientes, comenzando por la criada protagonista, que se revela como una arribista. Tras varios proyectos fallidos, Buñuel rodó en México Simón del desierto (1965), inspirado libremente en la vida de Simón el Estilita, el anacoreta que vivió como penitente en lo alto de 280

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una columna. Problemas de presupuesto limitaron el rodaje, de modo que Buñuel tuvo que montar finalmente una película de 42 minutos, llena de toques fantásticos y surrealistas, que concluía en una discoteca de Nueva York. Pero su brevedad no perjudicó su gran inventiva irreverente y su frescura, siendo exhibida con éxito en el festival de Venecia. En 1966 acometió el rodaje en Francia de Belle de jour, inspirada en la novela homónima que Joseph Kessel publicó en 1928, pero cuya acción Buñuel transfirió a su época de rodaje. Su protagonista era Sévérine (Catherine Deneuve), una burguesa casada, aparentemente dulce, modosa y frígida. Su actitud distante y pudorosa hacia el sexo, que entorpece sus relaciones conyugales con Pierre (Jean Sorel), encubre en realidad una personalidad morbosa, dominada por ciertos recuerdos de infancia y por fantasías eróticas de carácter masoquista. Estos rasgos la empujan compulsivamente a trabajar durante las tardes como prostituta en un burdel elegante, con el seudónimo Belle de jour. En este local, frecuentado sobre todo por clientela burguesa, inicia su relación con el degenerado bandido Marcel (Pierre Clementi), conduciendo esta interferencia a una tragedia familiar. Buñuel confesó que puso en este film sus recuerdos de los burdeles madrileños de su juventud. Belle de jour fue galardonada en el festival de Venecia con el León de San Marcos. Prosiguiendo en la órbita del cine francés Buñuel escribió con Jean-Claude Carrière el guión de La Vía Láctea (La Voie Lactée, 1969), que constituyó una libérrima y muy imaginativa ilustración intemporal de las herejías en el seno de la Iglesia cristiana, con sus prolijos debates teológicos; una especie de ensayo histórico que mostraba la vigencia de las preocupaciones que había demostrado ya en Nazarín. En su siguiente proyecto, que le devolvió a España, adaptó Buñuel en 1969, y en régimen de coproducción, la novela Tristana, publicada por Pérez Galdós en 1892, aunque introduciendo cambios muy radicales en relación con el libro. La acción transcurría en Toledo, donde el arruinado, anticlerical y libertino don Lope (Fernando Rey) acogía como tutor a la huérfana Tristana (Catherine Deneuve), quien no tardaba en pasar del rol de hija adoptiva al de amante de su protector. Convertida en objeto sexual al servicio de don Lope, a quien cuida sus achaques, Tristana ansía su emancipación y mantiene un idilio clandestino con el pintor Horacio (Franco Nero), con quien acaba por huir. Pero regresa al cabo de un tiempo con un tumor en una pierna, que finalmente tiene que ser amputada. La relación con el ya senil don Lope se invierte y ella se convierte en su tirana, hasta que una noche en la que don Lope sufre un ataque al corazón abre vengativamente la ventana para que el frío helado de la noche consume su tarea. Volvió a trabajar en Francia para realizar El discreto encanto de la burguesía (Le charme discret de la bourgeoisie, 1972), comedia surrealista pensada, como El ángel exterminador, en torno a una mesa bien servida para comensales burgueses. En su divertida acción, Buñuel ilustró una situación frustrante que ya había advertido en los sueños, a saber, que los placeres nunca se consumaban definitivamente en el mundo onírico; y así, en la película los placeres del sexo o de la comida eran siempre interrumpidos en el último momento, por algún acciArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:273-282

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dente o intromisión. Y ello sirvió a Buñuel para mostrar cáusticamente, en su retablo coral, los comportamientos triviales o hipócritas de la “buena sociedad”. El discreto encanto de la burguesía fue galardonado con el Oscar de Hollywood a la mejor película extranjera, lo que aprovechó la prensa franquista para proclamar un supuesto “Oscar a España”. En cierto modo, El fantasma de la libertad (Le fantôme de la liberté, 1974) prosiguió el mismo registro surreal, prolongando la sátira antiburguesa de su film anterior, pero acentuando sus contrasentidos. La película, que se iniciaba con el fusilamiento de patriotas españoles en mayo de 1808, concluía brillantemente en el parque zoológico, con las fieras apresadas tras las rejas, mientras una brigada de gendarmes se aprestaba a hacer frente a una manifestación subversiva cuyo grito de batalla era el tristemente histórico ¡Vivan las caenas!: es decir, la policía se aprestaba a reprimir a quienes alborotadamente demandaban opresión, cerrando así el círculo con aquel mayo de 1808 que abría el film. La carrera cinematográfica de Buñuel se clausuró en 1977 con una adaptación de La mujer y el pelele (La femme et le pantin), la novela andalucista de Pierre Louis que ya intentó adaptar desde los años treinta y que insistía en su tema perenne del deseo insatisfecho, ahora del protagonista hacia Conchita. Se inició el rodaje de la cinta, titulada Ese oscuro objeto del deseo (Cet obscur objet du désir) —que aludía a una frase del libro referida al sexo de la protagonista—, con María Schneider en el papel femenino, teniendo como oponente a Fernando Rey. Pero el comportamiento indisciplinado de la actriz hizo que Buñuel y su productor, Serge Silberman, se plantearan sustituirla. Como no se ponían de acuerdo en el nombre de su sustituta, Buñuel zanjó la controversia eligiendo a las dos actrices propuestas: la española Angela Molina y la francesa Carole Bouquet. En esta versión libre y actualizada de la historia, Buñuel introdujo muchos elementos de sus recuerdos españoles de juventud y de su mitología personal. Como siempre había hecho.

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Reflexiones de un científico cuántico sobre el libre albedrío Reflections of a Quantic Scientist on Free Will ■ Rolf Tarrach Una forma de interpretar muchos de los más revolucionarios avances científicos es, simplemente, entenderlos como pasos que inexorablemente conducen a una visión del universo en la que el hombre es cada vez menos central, menos singular, menos relevante, menos especial de lo que a los humanos nos gusta creer. Podemos escoger a Nicolás Copérnico (1473-1543) como primer responsable de este proceso de vulgarización, cuando entendió, en contra de toda evidencia empírica inmediata, que es la Tierra la que da vueltas al Sol y no al revés. El poder y sus religiones nunca ven con buenos ojos un nuevo conocimiento que hace del Homo sapiens una especie más alejada de lo que se considera el centro del universo, y Galileo Galilei (1564-1642) tuvo que sufrir las consecuencias de ese conservadurismo geocéntrico, versión espacial del antropocentrismo, que a su vez sustenta filosóficamente los poderes real y religioso. Para Giordano Bruno (1548-1600) el conservadurismo antropocéntrico tuvo consecuencias más serias, parcialmente debidas a su idea de que el Sol es una estrella más en un universo infinito, deshaciendo así la ilusión de un heliocentrismo que, per procurationem, aún permitía singularizar a los humanos. Los grandes avances científicos suelen conducir a unificaciones de aspectos que hasta ese momento eran distintos. Así, Isaac Newton (1642-1727) entendió que la ley que hace caer la manzana es la misma que la que hace orbitar la Tierra alrededor del Sol y sólo se requieren unas condiciones iniciales diferentes para explicar la diferencia de los movimientos observados. Después fue Charles Lyell (1797-1875) quien nos hizo ver que son las fuerzas de la física las que le dan forma a nuestro planeta y las que explican su dinámica. La unificación de lo vivo con lo inanimado procedía en paralelo. Miguel Servet (1511-1553) y especialmente William Harvey (1578-1657), nos hicieron entender que el sistema circulatorio no es otra cosa que un sistema mecánico-hidráulico, demostrando que también lo vivo sigue las leyes de la física. Servet pagó sus ideas con su vida, como más tarde haría Bruno. Friedrich Wöhler (1800-1882) nos enseñó que la materia de la que está formado un cuerpo El autor es Catedrático de Física de la Universidad de Barcelona (España). Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:283-288

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humano no es otra que la que trata la química. Charles Darwin (1809-1882) nos explicó porqué son suficientes las leyes de la selección natural y de la variabilidad moderada intergeneracional para explicar sin ayuda de conceptos acientíficos la diversidad biológica y la aparente evidencia de diseño teleológico. El siglo XX ha sido inmensamente fértil en grandes avances científicos que han implicado unificaciones. Mencionemos sólo dos: la unificación de toda la ciencia microscópica, física, química y bioquímica de la mano de la mecánica cuántica, iniciada por Max Planck (1858-1947), Albert Einstein (1879-1955) y Niels Bohr (1885-1962); y la explicación de las leyes biológicas de la herencia y replicación en términos moleculares y bioquímicos de la mano de James Watson (1928) y Francis Crick (1916), y su interpretación en el marco de la teoría de la información y comunicación. Como guinda tenemos la moderna interpretación de la mecánica cuántica como teoría de nuestro conocimiento del microcosmos adquirido mediante observaciones, que no son otra cosa que respuestas informativas a preguntas físicamente realizables. Entre las pocas unificaciones aún pendientes está la de mente y cerebro. Como dice Steven Pinker en The blank slate (1), esta división separa lo material de lo espiritual, lo físico de lo mental, la biología de la cultura, la naturaleza de la sociedad y las ciencias de las ciencias sociales, humanidades y arte. Pero los avances adquiridos en la segunda mitad del siglo XX en genética, neurociencias, lingüística, ciencias cognitivas y paleoantropología y, más aún, los que sin duda vendrán en el siglo XXI indican que la mente como algo independiente del cerebro tiene los días contados. También el cerebro, por mucho que el conservadurismo del poder y las religiones se resistan a aceptarlo, se entenderá como un procesador de información físico-químico, cuyo funcionamiento básico sigue las leyes de la mecánica cuántica, y punto. No estamos aquí pretendiendo describir lo que llamamos mente a partir de la mecánica cuántica, que sería reduccionismo del más estúpido, exactamente igual que es estúpido describir el funcionamiento de un coche a partir de la mecánica cuántica; aunque aquí sí que ninguna persona con suficientes conocimientos dude de que en un coche no hay nada más que materiales diseñados para transformar la energía química del combustible en energía cinética del coche, sin el concurso de ninguna fuerza ni inteligencia sobrenatural, sino aprovechando leyes y propiedades físico-químicas de los materiales y las moléculas, todas ellas deducibles en última instancia de la mecánica cuántica. Lo que sí afirmamos es que, si las leyes de la ciencia explican en última instancia la evolución del cosmos y de las galaxias, la vida de una estrella, la dinámica de nuestro planeta, el origen de las moléculas orgánicas, el funcionamiento de una bacteria y de una célula y la fisiología de nuestra especie, en fin, todo, parece gratuito pensar que el cerebro sea la gran excepción. La mente se caracteriza por una serie de propiedades, como la inteligencia, la conciencia, los sentimientos…, todas ellas de difícil definición, al igual que ésta a la que dedicamos estas reflexiones: el libre albedrío. El diccionario de la R.A.E. lo define como “Potestad de obrar por reflexión y elección” y luego define “elección” como “Libertad para obrar”. En las ciencias del comportamiento hay un debate permanente sobre cómo se reparten las causas de nuestro 284

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comportamiento entre lo innato, determinado por los genes, y lo adquirido, determinado por la cultura, la educación y el entorno. En el caso del libre albedrío hay un sentimiento generalizado de que hay una tercera causa, la voluntad del “yo”, que informada y constreñida, pero no totalmente, por las otras dos, decide libremente. La base científica que sustenta esta creencia es inexistente. El que algo sea muy complejo y requiera para su descripción el uso de propiedades y conceptos emergentes, no justifica en absoluto empezar a creer en algo que vaya más allá de lo que la ciencia nos ha enseñado y que es suficiente para explicar cada vez de forma más precisa nuestro universo, incluyendo la vida, los humanos y su cerebro. Nuestra hipótesis es, pues, la más razonable científicamente; es decir, nuestro cerebro es un procesador de información cuya forma de funcionar está determinada a grandes rasgos por la información codificada en el genoma, y cuya estructura detallada y, en particular, sus billones de conexiones dendríticas están determinadas por la información que, desde los inicios de la vida en la matriz materna hasta el momento actual, le ha llegado por los sentidos en forma de palabras, caricias, música, golpes, imágenes visuales, texturas, lecturas, olores, etc. y que conforman nuestro “yo”. Y, obviamente, las leyes de la física y de la química son suficientes para describir el funcionamiento del cerebro, incluidas sus propiedades superiores, como el libre albedrío, aunque en la actualidad aún no tengamos conocimientos suficientes para saber en detalle cómo todo ello ocurre. La experiencia de las últimas décadas ha demostrado que cada vez son más las actividades del cerebro que las computadoras emulan, y cada vez lo hacen más perfectamente. Precisamente fue Francis Crick quien arguyó en su libro The astonishing hypothesis (2) que nuestros sentimientos, pasiones, pensamientos y sueños son, simplemente, actividad fisiológica de nuestro cerebro. Es una hipótesis sorprendente para la gran mayoría de los humanos, pero no para la mayoría de los neurocientíficos. Ya Sigmund Freud (1856-1939), cuyo uso del método científico tiene más claroscuros que lo deseable, habló de las tres revoluciones que castigaron nuestra autoestima: la copernicana, la darwiniana y “el descubrimiento de que nuestra mente consciente no controla nuestras acciones, sino que se limita a contarnos una historieta sobre nuestras acciones”. Por suerte el análisis del problema del libre albedrío ya no está sólo en manos de los psicoanalistas, ni de los filósofos, sino que, eso sí, lentamente, se está transformando en uno de los temas de investigación más avanzados de los neurocientíficos, con la ayuda de los bioquímicos, genetistas, físicos, fisiólogos, químicos y científicos de la información. El primer número de la revista Mente y Cerebro (Investigación y Ciencia, 2002) contiene un artículo titulado “Cerebro y libre albedrío”, escrito por un filósofo que nos recuerda las ciertamente controvertidas investigaciones de Benjamin Libet que demuestran que al menos las acciones simples son preparadas ya por procesos neuronales antes de que la persona que actúa se decida conscientemente a la acción. A su vez, Daniel Dennett, otro filósofo con profundos conocimientos científicos, defiende en su libro Freedom evolves (3) que el determinismo y el libre albedrío son compatibles. De forma algo distinta es lo que también corresponde a mi propia visión, que ahora expongo brevemente. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:283-288

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No tenemos muchas dudas de que las leyes físico-químicas son suficientes, en última instancia, para explicar el comportamiento de una colonia de hormigas e incluso de las ratas. Tampoco dudamos sobre la continuidad de la evolución, con todos sus saltos y épocas estáticas, y que las hormigas, ratas y los humanos tenemos ancestros comunes. Cierto es que la superficie de nuestro córtex cerebral es mil veces la de las ratas y que una diferencia cuantitativamente tan importante permite la emergencia de propiedades nuevas, pero en cambio no permite la aparición de un mecanismo no físico-químico capaz de actuar físico-químicamente, o en lenguaje coloquial, de un milagro. No dudamos, pues, que el libre albedrío debe entenderse exclusivamente en un marco físico-químico, cuya última explicación es la mecánica cuántica. La ecuación de Schrödinger (Erwin Schrödinger, 1887-1961), que describe la evolución temporal de los sistemas físicos en el marco de la mecánica cuántica, es determinista, pero la observación del sistema físico por un ser humano con la ayuda de un aparato observador no lo es, por lo que los resultados de la observación pueden ser, dependiendo sólo del azar, unos u otros con ciertas probabilidades. Estas probabilidades conducen a unas incertidumbres que satisfacen unas relaciones llamadas de Heisenberg1 (Werner Heisenberg, 19011976) y que se han hecho populares en un cierto folclore místico-científico. El azar que caracteriza el resultado de las observaciones es el que para ciertos científicos representa una puerta por la que se puede colar el libre albedrío, como algo que metacuánticamente determine desde fuera el resultado concreto de la observación, que no es más que la respuesta concreta a una pregunta, o sea, tomar una decisión. Esta “explicación” se puede contrastar con la introducción de las variables ocultas por parte de Einstein para dar una explicación realista-local de las correlaciones cuánticas2, pero, claro está, el determinismo final no era para él algo ajeno a las leyes de la física. Los experimentos efectuados en los últimos cuatro o cinco lustros no dejan lugar a dudas sobre la futilidad de esos intentos y la mecánica cuántica es, en el día de hoy, nuestra teoría completa de todo lo que acaece en el microcosmos. Así pues, el azar cuántico es genuino y por lo tanto inútil para explicar el libre albedrío, del que se pretende que esté determinado por el “yo consciente”. De hecho, en el marco de las interpretaciones recientes de la mecánica cuántica basadas en la teoría de la información subjetiva, la indeterminación cuántica proviene de la forma que nuestro cerebro tiene de compartimentar la naturaleza en sistemas aislados; por lo que las correlaciones cuánticas, 1Estas relaciones limitan la precisión con la que se pueden conocer de forma simultánea ciertos pares de magnitudes. Es una limitación ontológica, no circunstancial, ni debida a desconocimiento subjetivo. 2Las correlaciones cuánticas permiten algo que molestaba sumamente a Einstein: la acción a distancia, es decir, que una medida efectuada en una ubicación modifique instantáneamente el estado cuántico en otra ubicación, dependiendo esta modificación concreta del resultado explícito de la medida, que es aleatorio. Aunque esta acción aleatoria a distancia no permite la transmisión instantánea de información, que entraría en conflicto con la relatividad especial, Einstein no la aceptó nunca e intentó describir estas modificaciones a distancia de los estados cuánticos con la ayuda de unas variables ocultas que las explicaran de forma determinista.

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que inevitablemente se establecen entre los sistemas y sus entornos, no son tenidas en cuenta y la pérdida de información causada por esta negligencia se traduce en una pérdida de determinismo al efectuar una observación. Es así justo al revés: las limitaciones impuestas a nuestro conocimiento, y a las que el cerebro no puede sustraerse, debidas a la absoluta imposibilidad de describir los sistemas cuánticos de forma completa, teniendo en cuenta todas las correlaciones cuánticas con el entorno, es la causa de las incertidumbres de la mecánica cuántica y del azar que caracteriza los resultados de las observaciones en su marco, y no es la mecánica cuántica la que permite al cerebro decidir libremente, es decir, más allá de lo que la propia mecánica cuántica dicta. Nuestra visión es, pues, consistente con nuestro conocimiento científico actual y, siguiendo a Occam, libre de hipótesis superfluas: El estado completo, microscópico, de nuestro cerebro determina nuestras decisiones, pero nosotros no somos conscientes de ello, por lo que continuaremos tomando decisiones, que creemos libres, aunque no lo sean. No sirve de nada saber que mi decisión está predeterminada cuando tengo que decidir si comprar una casa o no, ya que, la única forma de conocer esa decisión determinada, no libre, es decidiendo y mejor que lo haga según aquello que más me convenga. Que el libre albedrío no sea libre no implica que no tengamos que decidir, al igual que el determinismo del movimiento de los dados no implica que no los tenga que echar para ver lo que dan. Y esto así porque estamos muy lejos de poder conocer ese determinismo; ya que, a todos los efectos, la única forma de conocerlo es decidiendo. Además, es imposible no decidir ya que decidir no tomar una decisión es también una decisión. Existen fantasías útiles e imprescindibles. Un libre albedrío determinado por nuestro estado cerebral, que a su vez está determinado por nuestros genes, nuestros sentimientos, nuestras experiencias vitales y sensoriales, no es óbice para tener un sistema de recompensas y castigos como tiene toda sociedad avanzada en forma de legislación. Esto es lo que los grandes filósofos como David Hume (1711-1776) e Immanuel Kant (1724-1804) nos han enseñado: salvo que la persona haya estado obligada a actuar bajo coerción física, como bajo amenaza de muerte, siempre se deben considerar sus acciones como decididas libremente, con independencia de lo que pase en su cerebro y de sus experiencias vitales. En caso contrario nadie sería responsable de nada, y en esto sí que los humanos nos queremos diferenciar de los demás animales. Las discusiones sobre el libre albedrío nos acompañarán durante muchos años: es sin duda alguna uno de los temas estrella en lo que se suele denominar “Ciencia y Sociedad”. La conferencia conjunta de la European Molecular Biology Organization y del European Molecular Biology Laboratory que tendrá lugar en Heidelberg el 14 y 15 de noviembre de este año bajo el título Genetics, Determinism and Human Freedom nos brinda una excelente ocasión para participar directa y activamente en este debate, sin duda alguna apasionante, y cuyas conclusiones, no lo duden, no gustarán a los que creen que en nuestro cerebro ocurre algo extracientífico. Los humanos somos distintos de los demás seres vivos, pero las causas son cuantitativas, no cualitativas; y, aunque diferencias cuantitativas hagan imprescindible el uso de Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:283-288

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conceptos nuevos y la introducción de propiedades nuevas, no son más que eso, diferencias cuantitativas.

Bibliografía 1. Pinker S. The Blank Slate: The Modern Denial Of Human Nature. Viking Penguin, 2002. 2. Crick F. The Astonishing Hypothesis: The Scientific Search for the Soul. Charles Scribner's Sons, 1994. 3. Dennett DC. Freedom Evolves. Viking Press, 2003.

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Los inventores de caminos Inventors of Roads ■ Javier Ordóñez 1. Tenemos demasiada tendencia a creer que sólo causas tremendas, como las guerras o las grandes ambiciones políticas, explican nuestros comportamientos colectivos. Con demasiada frecuencia olvidamos la importancia de elementos aparentemente modestos de nuestra cultura, como son los canales de transporte que han ido apareciendo a lo largo de nuestra historia. Tal vez no nos permitan explicar toda la complejidad de nuestro desarrollo social, pero al menos nos dan la oportunidad de describir cómo se han ido configurando las diferentes colectividades hasta la forma en la que hoy las reconocemos. Los caminos son uno de las grandes instituciones de la humanidad. Damos por hecho que han estado ahí desde siempre, que sólo los podemos mejorar. Nos parecen tan naturales que no reflexionamos suficiente sobre su origen, pero son tan humanos como los estados o las leyes que los rigen. Los caminos son fundamentales para la existencia de sociedades, para su desarrollo, y para su defensa. En el año 1924 el visionario Hilaire Belloc, en un librito titulado The Road, llamaba la atención acerca de la importancia de los sistemas de caminos que, una vez establecidos, determinan los centros neurálgicos de las sociedades. A su juicio, nada expresa mejor el auge y decadencia de una civilización que la evolución de sus sistemas de comunicaciones y transportes. Efectivamente, los caminos pueden estar construidos de piedra, como las calzadas romanas y chinas. Pueden estar trazados imaginariamente en las aguas abiertas que siempre y primordialmente han formado el sueño mágico de todas las sociedades aventureras, o contenidos en los canales construidos como caminos de agua. Pueden ser de hierro, como los ferrocarriles que transformaron la vida de las sociedades decimonónicas, o de asfalto y de aire, últimos modos de crear nuevos caminos en el siglo XX. Cada uno de esos casos expresa una forma radical de organización colectiva. 2. Podemos retroceder un siglo y situarnos en 1903 para encontrar una sociedad donde se algunos de sus miembros tomaron decisiones que determinaron nuestros sistemas de comuEl autor es Profesor del Departamento de Lingüística, Lenguas Modernas, Lógica y Filosofía de la Ciencia de la Universidad Autónoma de Madrid (España). Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:289-295

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nicaciones. En aquel año de hace un siglo, en un país tan desmesurado que todavía no había trazado con claridad sus nuevas fronteras, o lo que ellas podrían significar en el futuro, los hermanos Orville y Wilburg Wright consiguieron realizar un vuelo con motor el 14 de diciembre. Un vuelo en un vehículo más pesado que el aire, movido por un motor y controlado por el piloto. Los periodistas de entonces, y especialmente los de ahora, consideraron ese vuelo el precedente de toda la aviación del siglo XX. Además de eso, el 1903 celebra la fundación de la compañía Ford, que impulsó la producción en masa de automóviles “para todos”. No les falta razón a quienes señalan la importancia de estas dos decisiones porque realmente cambiaron las sociedades en las que se produjeron y, además, consiguieron que su efecto se transmitiera a todo el resto del mundo. Dos decisiones americanas que se amplificaron hasta conseguir alcanzar una escala planetaria. Tanto, que verdaderamente pueden servir para identificar el siglo XX en cuanto a los sistemas de transporte. Para valorar su alcance, basta con retrotraerse a principios del siglo XX y analizar los transportes de entonces. La llamada por los economistas revolución industrial había trasformado el mundo con diversas aplicaciones de la máquina de vapor. En el ámbito terrestre, el ferrocarril abrazaba el mundo con una red de hierro que se ha denominado como los tentáculos del progreso. En el marino, la alianza del vapor con la fabricación de acero en grandes cantidades permitió construir buques de un tamaño imposible de conseguir en barcos de madera. Los grandes buques de principio de siglo eran el signo más evidente de aquella alianza. Grandes acorazados para la guerra, grandes trasatlánticos para el transporte de personas y mercancías. Los millones de emigrantes que inundaron a los Estados Unidos durante la primera década del siglo XX son una prueba elocuente de ese poderío de transporte. En los barcos y en los trenes, los ciudadanos eran usuarios de unos servicios cuyos sistemas eran siempre propiedad de las compañías. Incluso los gobernantes, reyes, y emperadores, cuyo número era abundante por entonces aunque hoy cueste creerlo, podían tener sus trenes privados, pero estaban sometidos a los requisitos de circulación de todo el resto de trenes que transportaban mercancías o personas. Por muy impresionantes que fueran los logros de esa revolución industrial, no habían satisfecho los grandes sueños tecnológicos vigentes desde el Renacimiento, e incluso desde antes. Los libros de historia de la tecnología, aquellos que la consideran no sólo como una parte de la historia de la economía, suelen señalar que muchas culturas han cultivado ensoñaciones que han llevado a preguntarse por cómo volar o por cómo se podrían fabricar autómatas que nos pudieran ayudar a superar nuestras limitaciones de locomoción. 3. Esos sueños se han cumplido tanto durante el siglo XX, que casi se puede decir que se han convertido en pesadillas. El valor de las decisiones de los hermanos Wright y de Henry Ford reside en que dieron cuerpo a esos sueños a través de la tecnología que se configuraba como un motor transformador del mundo. Todos ellos vivieron en un continente que comenzaba a sentir el liderazgo del Norte, una parte híbrida del mundo donde se recibía a los desheredados de la vieja Europa y, a la vez, se competía por los conocimientos científicos y técnicos. 290

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Henry Ford era el hijo de una familia de irlandeses, expulsados de su país por las hambrunas de los años cuarenta, y asentada en los al rededores de Michigan. Durante todo el siglo XIX, los expansivos Estados Unidos habían mirado al oeste y su desarrollo industrial estuvo determinado por ese horizonte. Pero después de la guerra civil, se produjo un movimiento de expansión económica que también se desplazó desde el norte hacia el sur del país. Junto a esos movimientos internos, la descomunal nación participó de los sueños tecnológicos de las masas representados en la serie de exposiciones universales de la industria. A lo largo de la última mitad del siglo XIX tuvieron lugar una serie de exposiciones universales que reflejaron un espíritu de optimismo tecnológico y el entusiasmo de las sociedades donde se dieron, por la innovación que arrastraba la transformación industrial en marcha. Entre 1851 y 1900 se inauguraron un centenar de estas exposiciones, no todas de la misma importancia pero sí esparcidas por todo el mundo. Las más importantes fueron las de Londres, París, Filadelfia, Chicago y Viena porque ejercieron una influencia decisiva, dado que en ellas se pusieron en contacto ingenieros procedentes de todo el mundo industrializado. Estas grandes exposiciones celebraron acontecimientos políticos, como fue el centenario de la independencia americana, en Filadelfia 1876, la Revolución Francesa, en Paris 1889, o el descubrimiento de América, Chicago 1993. Las visitaron millones de personas. En Chicago se computaron 27,5 millones, pero en la última del siglo, que se convocó en París, la afluencia fue de cerca de cincuenta millones de visitantes. Las masas tenían sueños técnicos. Se hicieron exposiciones universales en muchas partes del mundo, pero Europa, la Europa industrializada, y América, la del Norte que se estaba constituyendo como una unidad en torno a la ciencia y la tecnología, tuvieron el liderazgo indudable. Dejaron monumentos que hoy visitan los turistas, como la Torre Eiffel, pero el turismo mismo, y no sólo el tecnológico, fue una invención de esas exposiciones. Los dos acontecimientos que celebramos están estrechamente relacionados con estos acontecimientos tan monumentales y megalómanos. Tanto Henry Ford como los hermanos Wright fueron influidos por lo ocurrido en ellas. 4. Construir un vehículo que pueda ir por cualquier parte, que ofrezca al que lo conduce una cierta autonomía de movimientos, no fue una ocurrencia de Henry Ford. Tampoco fue una idea original de los hermanos Wright construir un artefacto volador. En realidad, el primer automóvil pudo ser una máquina de vapor montada sobre un carromato. Bastaba conseguir que el movimiento de vaivén de un pistón se transformara en un movimiento circular. Ya James Watt lo había conseguido en 1781. Sin embargo, no tuvo éxito en el intento de hacer un automóvil de vapor. Pesaba demasiado y los caminos eran deplorables. Las máquinas, además, no podían atravesar las poblaciones y hasta los trenes debían situar las estaciones en sus afueras. Sólo un vehículo mecánico, la bicicleta, había conseguido una autonomía suficiente para entrar en las ciudades sin provocar miedo y sin estar obligado a transitar por carriles de hierro. Este modesto vehículo de dos ruedas había evolucionado a lo largo del siglo XIX. A finales del siglo se había convertido en un vehículo popular, disponía de Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:289-295

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un sistema de tracción bastante seguro por medio de cadenas dentadas, y las ruedas estaban dotadas de tubos de goma. Ingenieros como Dunlop en estados Unidos, Michelin en Francia y Pirelli en Italia habían trabajado para mejorar la calidad de los neumáticos, la forma de montaje y desmontaje, y su precio. La bicicleta era útil sobre todo en la ciudad, a pesar de que los entusiastas ya se aventuraban en las grandes distancias. Además, era un artilugio que podía adquirir casi cualquiera ya que su precio era accesible para muchos trabajadores. A principios del siglo XX, las ciudades de los países industrializados estaban atravesadas por ríos de bicicletas. El mundo parecía estar ordenado en dos universos, las grandes distancias para trenes y barcos, mientras que para las distancias urbanas podía servir la bicicleta, el nuevo vehículo popular y de moda. Junto a este modesto vehículo de tracción humana, que recordaba un caballo mecánico, se desarrolló a finales del siglo XIX otro tipo de máquina, el automóvil, que recordaba el carricoche, el coche de punto, la calesa. Se trataba de un vehículo más elitista, destinado en principio a sustituir a los coches de caballos y a satisfacer las necesidades de sólo unos pocos. El sueño de fabricar un coche que no necesitara caballos había ocupado a los inventores de todo el siglo. Se necesitaba un motor de menor tamaño que el de las máquinas de vapor usadas en el ferrocarril. De hecho muchos ingenieros habían pensado que la solución estaba en provocar la expansión del cilindro por una deflagración efectuada dentro del cilindro y no por el calentamiento de un vapor, que era el procedimiento usado en las máquinas de vapor. Los hermanos Niepce ya habían intentado mover un barco usando un motor en el que provocaban una explosión por medio de polvo de carbón. Esto ocurría en 1817. Fue, sin embargo, durante segunda mitad del siglo XIX cuando se desarrolló un motor de combustión interna que usaba los derivados del petróleo como combustible. Dos generaciones de inventores alemanes estuvieron relacionadas con el proyecto. Nicholaus Otto (1832-95), Gottlieb Daimler (18341900), Karl Benz (1844-1929) y Rudolf Diesel (1858-1913). Todos crearon sucesivas patentes para mejorar el funcionamiento y eficacia de los motores de combustión, montaron empresas para fabricar tales motores y fueron protagonistas de aquella historia temprana del automóvil. Además, participaron en las exposiciones universales, y a través de ellas difundieron sus inventos. El desarrollo de esos motores estuvo estrechamente relacionado con el nacimiento de la industria de la electricidad. La explosión que tenía lugar en los cilindros debía estar inducida por una chispa eléctrica que regulara la cadencia de los movimientos de los pistones dentro de los cilindros. La electricidad era una tecnología punta en aquellos momentos y en Estados Unidos vivió uno de los magos de la aplicación de la electricidad a la industria, Tomas Edison (1847-1931). De la misma forma que Alberto Einstein se convirtió en el siglo XX en el arquetipo de científico, en las últimas décadas del siglo XIX Tomas Edison fue el arquetipo de inventor para los americanos. Creó empresas relacionadas sobre todo con la producción de aparatos relacionados con la electricidad. En una de esas empresas, la Edison Detroit Company, trabajó Henry Ford como ingeniero, allí se formó y tuvo oportunidad de asistir a las demostra292

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ciones que Otto hizo de su motor de combustión interna en Detroit en 1890. Trabajar en este tipo de motores se convirtió en un desafío para los jóvenes ingenieros de aquella época. 5. Los nuevos motores podían proporcionar gran potencia a pesar de ser muy ligeros, y se alimentaban con combustibles fácilmente transportables. Por lo tanto podían usarse como motrices de los coches y de los aeroplanos. Así lo pensó también Henry Ford quien desarrolló su propio motor y construyó sus primeros automóviles en 1899, año en el que abandonó la empresa de Edison y se aventuró a crear su propia empresa. En aquellos años florecían en Europa y en América las industrias para fabricar automóviles. Competían en la fabricación de prototipos que pudieran desarrollar más potencia, más velocidad. Los automóviles estaban equipados con motores potentes, con sistemas de electricidad cada vez más perfeccionados, con ruedas y neumáticos más seguros. Cada fábrica producía pocos modelos para exquisitos que gustaran disfrutar de la velocidad. La idea de Henry Ford, sin embargo, era totalmente diferente. Formulada sencillamente podría ser la siguiente ¿no se pueden fabricar automóviles que lleguen a ser tan populares y accesibles como las bicicletas? ¿Se puede construir un automóvil que sea tan accesible como cualquiera de los objetos eléctricos de consumo fabricados por las empresas Edison? En realidad se trataba se extender al automóvil la “ideología Edison”. Pensaba Ford que si podía haber “electricidad para todos” también podía construirse un automóvil para todos. Lo que se celebra este año es la confianza de los inversores ante esta idea de Henry Ford. En 1903 logró formar su empresa, la Ford Motor Company, para fabricar automóviles que fueran lo suficientemente sencillos como para poder ser producidos en una cadena de producción. Los modelos que diseñó la compañía se nombraron con las letras del abecedario, así el primer modelo fue el Ford A del que en los primeros quince meses se fabricaron ya 1.700 unidades. Cuando Ford fundó su empresa en 1903, había ochenta y ocho empresas de producción de automóviles. Al año siguiente cincuenta y cuatro se habían hundido, pero la Ford Company había sobrevivido y se asentaba como casi rentable. La sucesión de modelos prosiguió hasta 1908, año en el que lanzó la producción del famoso Ford T, un “coche para las masas” que se convirtió en un éxito de ventas. Entre 1908 y 1927 se vendieron quince millones de unidades de ese modelo. El Ford T se había convertido en un tetraciclo con motor, una superbicicleta que podía atravesar el país hasta los lugares más remotos con una facilidad desconocida hasta entonces. Los automóviles invadieron los caminos y obligaron a su mejora y renovación. Así cambió la idea de ruta, de excusión, de paisaje. En la década de los 20, un grupo de excursionistas con Henry Ford, Tomas Edison y Harvey Firestone a la cabeza se aventuraba con frecuencia por las carreteras de Estados Unidos para conocer de forma distinta el país. Condujeron automóviles de serie y pretendían mostrar las posibilidades de los nuevos vehículos. Se los denominaba vagabundos ilustres, gitanos motorizados y pusieron de moda una manera diferente de excursionismo que cambió las formas de relacionarse con la naturaleza de las generaciones siguienArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:289-295

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tes. El ferrocarril tenía un competidor para el transporte de las largas distancias, que podía llegar donde no llegaban los rígidos carriles del tren. Henry Ford había dado el primer paso hacia una nueva forma de camino, una nueva manera de enfrentarse con las distancias. Su decisión, y la de los que la imitaron en todo el mundo, no sólo tuvo repercusiones directas de carácter económico, sino que además transformó para bien y para mal el acceso de las sociedades a espacios que hasta entonces les estaban vedados. 6. Los cambios tecnológicos no suelen producirse de forma aislada y, por mucho que lo deseen los economistas, no son el resultado siempre de una necesidad anterior. La invención no es la madre de la necesidad; tal vez, por el contrario, la necesidad sea la madre de la invención. Nunca esta paradoja ha sido tan evidente como en el caso de la ampliación del tipo de caminos que podía usar el ser humano a comienzos del siglo XX. Los procesos de invención desembocaron en la construcción de motores de explosión cada vez más perfectos, ligeros y poderosos. La aplicación de esos motores a la construcción de automóviles no fue el resultado de una necesidad. La “invención” de Ford fue popularizar esos automóviles y desparramarlos por una geografía donde se construyeron caminos para responder a las exigencias, no las necesidades, de esos millones de automóviles. Los caminos de tierra y piedra se convirtieron en caminos de asfalto, en carreteras ordenadas, sujetas a códigos, en autopistas que atravesaban los paisajes como nuevos ríos cortando los territorios. Sin embargo, esos caminos sobre el epitelio de la tierra no fueron los únicos que proporcionó el motor de explosión. También sirvió para señalar los caminos en el aire al proporcionar por primera vez una forma de volar. Hizo posible el sueño de Leonardo: volar con una máquina que se pareciera a un pájaro. Hasta el comienzo del siglo XX, los deseos de volar se habían cumplido sólo de forma parcial. Los hermanos Montgolfier habían conseguido poner en el aire globos que desplazaban el aire. Esto ocurría en 1783. Desde entonces, los esfuerzos de los ingenieros se concentraron en construir un aparato volador que no quedara al pairo de los vientos sino que tuviera una capacidad de volar en la dirección deseada. En 1900 el conde Ferdinad von Zeppelín (18381917) construyó un dirigible dotado de motores y con capacidad para transportar pasajeros. Fue el comienzo de una industria destinada a competir con los trasatlánticos, y la solución que satisfacía parte del sueño renacentista. Pero muchos otros ingenieros abordaron el problema de una forma diferente. Los globos y dirigibles se basaban en la idea de que sólo puede mantenerse en el aire lo que es más ligero que éste gas. Los pájaros vuelan, los insectos vuelan; sí, pero cómo se puede describir su vuelo de forma que pudiera inspirar la construcción de un artefacto capaz de imitar su vuelo. Muchos intentaron construir aparatos voladores, en general eran amantes del riesgo que probaban sus inventos, y veces morían en ellos. Los hermanos Wrigth consiguieron realizar con éxito una serie de vuelos el 17 de diciembre de 1903 en una playa al Sur de Kitty Hawk en el estado de Carolina del Norte. El primer vuelo logró levantar el aeroplano durante un corto periodo de 294

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tiempo y aterrizar treinta y seis metros más adelante. El cuarto vuelo fue el que tuvo más éxito, ya que la máquina estuvo en el aire casi un minuto y recorrió por el aire una distancia de doscientos sesenta metros. Aquellos modestos resultados, sin embargo, escondían éxitos significativos que diferenciaban los trabajos de los hermanos Wright del resto de los ingenieros. ¿Por qué los hermanos Wright habían tenido éxito allí donde tantos otros habían fracasado? En primer lugar destaca su capacidad de diseñar el problema desde los aspectos más teóricos y que incluye la pregunta ¿qué fuerza de ascenso puede contrarrestar el peso del aparato? La solución práctica a esa pregunta incluye no sólo un diseño adecuado de alas que permitan “sostener” el aparato sino proporcionar a la máquina una propulsión adecuada, una potencia que permita adquirir la velocidad crítica para la elevación. Para conseguirlo usaron los nuevos motores de explosión. Finalmente, es fundamental desarrollar un mecanismo de control del aeroplano en vuelo. Sus modestos vuelos solucionaron esos problemas y abrieron el camino de los aires. Veinte años después de esos protovuelos comenzaron los vuelos comerciales. En 1927, Charles Lindberg atravesó el atlántico en treinta y seis horas. En 1947 se superó por primera vez la barrera del sonido. No tiene sentido extenderse en comparaciones entre las ventajas y rapidez que ofrecieron los nuevos caminos en el aire abiertos por los hermanos Wright. Su importancia no reside en acortar los tiempos sino en abrir nuevos modos de transporte. Al igual que Henry Ford, los hermanos voladores no satisficieron una necesidad relacionada con la supervivencia sino que la crearon, y arrastraron a toda la humanidad detrás de ese sueño de un mundo de automóviles y aviones del que, aparentemente, no podemos prescindir.

Bibliografía recomendada • •

Bourton W y Findsen O. The Wright Brothers Legacy. Orville and Wilbur Wright and Their Aeroplanes. New York: Harry N. Abrams, Inc Pub, 2003. Brinkley D. Wheels for the World. Henry Ford, His Company and a century of Progress, 1903-2003. New York: Viking, 2003.

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Reflexiones sobre “La enfermedad como fracaso” Reflections on “Disease as Failure” ■ Richard B. Gunderman ■ Sir Walter Raleigh trajo el tabaco desde el Nuevo Mundo. Inició así en Inglaterra el hábito de fumar, lo que provocó un considerable debate respecto a sus pros y sus contras. Un día, mientras Raleigh disfrutaba de una pipa, su criado le vio envuelto en humo y, pensando que se estaba quemando, vació sobre su cabeza una palangana de agua.

En los tres años transcurridos desde que escribí el ensayo “La enfermedad como fracaso: la culpación de los pacientes”, se ha hecho más evidente que una gran parte de la culpación en los cuidados sanitarios se dirige más a las conductas que conducen a las enfermedades, que a éstas mismas. Inspiradas en el loable objetivo de prevenir enfermedades entre los jóvenes, las campañas de salud pública apuntan hacia actividades como el fumar, el abuso del alcohol y las prácticas sexuales seguras. Sin embargo, en nuestro celo por prevenir las patologías asociadas a tales actividades, estigmatizamos no sólo las conductas, sino también a muchos de los que quisiéramos ayudar. Veamos un ejemplo. Uno de los carteles más memorables de todas las campañas de salud pública en contra del tabaco, desarrollada bajo los auspicios de la American Cancer Society, mostraba a una mujer joven exhalando el humo de un cigarrillo mientras por su cara, cabello y hombros, caían gotas de alquitrán. El subtítulo decía: “Si lo que se origina en tu interior se manifestara en tu exterior, ¿seguirías fumando?” El mensaje era sencillo: si fumas, estás contaminando tu cuerpo. Otro cartel similar comparaba los pulmones de un fumador con el contenido de un cenicero. Y otras campañas de salud pública dirigidas a los jóvenes, se han referido a las marcas de tabaco como “ruina para la respiración”, o “cartuchos de cáncer”, o han representado a los fumadores como “adictos a la nicotina”. El autor es Subdirector del Departamento de Radiología y Director del Servicio de Radiología Pediátrica, así como Profesor Asociado de Radiología, Pediatría, Educación Médica, Filosofía, Humanidades y Filantropía de la Indiana University (Indianápolis, Indiana, EE.UU.). La traducción es de Santiago Prieto. 296

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Estrechamente relacionados con el capítulo de culpar a los pacientes, se hallan el estigma ligado a las costumbres insalubres y la repercusión que tal estigmatización tiene en el desarrollo del carácter de los jóvenes. En efecto, ¿estamos sirviendo bien a los jóvenes cuando ridiculizamos a los que ponen su salud en peligro? En este punto es preciso contestarnos tres preguntas. En primer lugar, ¿qué efectos colaterales posee la estigmatización de los hábitos insanos? En segundo lugar, ¿para qué aspectos del desarrollo humano esos hábitos representan una amenaza? Finalmente, ¿cómo podríamos lograr un equilibrio entre el deseo de proteger el vigor físico de los jóvenes y la, igualmente legítima, preocupación por su desarrollo integral como seres humanos y ciudadanos?

La estigmatización del riesgo Culpar a las personas por sus costumbres insanas pone las bases para una actitud de recriminación que es potencialmente perjudicial cuando caen enfermas. Si es aceptable menospreciar y ridiculizar a la gente cuando fuma, ¿por qué no hacerlo también cuando contrae enfermedades relacionadas con el fumar, como el enfisema o el cáncer de pulmón? A pesar de que tal desdén puede reducir realmente los índices de jóvenes que empiezan a fumar, tiene un lado negativo: el efecto corrosivo que tal desprecio tiene sobre esa virtud humana que es la compasión. ¿Podríamos alentar a nuestros niños a colmar de menosprecio y ridículo a cada broncópata crónico que se encuentren jadeando con su bombona de oxígeno a cuestas? Al enseñar a los niños a despreciar los malos hábitos de otros, podemos abrir un abismo a través del que nunca llegará la compasión. ¿Qué precio estamos dispuestos a pagar por el bienestar físico?

Visión idolátrica de la salud Los esfuerzos por mancillar las conductas insalubres contribuyen con frecuencia a dar un sentido exagerado a la importancia de la salud. El mero hecho de que una trayectoria vital ponga en riesgo la salud, no la convierte en moralmente indefendible. Cuando la gente arriesga su vida o corre peligros por defender a inocentes, no la condenamos necesariamente por su temeridad. De hecho, incluso podemos elogiarla por su coraje. Asimismo, cuando decimos que algo “es malo para ti”, no estamos hablando en términos de salud necesariamente. No decimos, por ejemplo, que la pobreza, la ignorancia o el delito sean perjudiciales simplemente porque estén asociados con una alta morbilidad. Perjudican a la gente a través de vías que no se reflejan en los índices de salud, como la mortalidad infantil o la esperanza de vida. Sin embargo, cuando organizamos campañas de salud pública, a veces parecemos olvidar que la salud no es el único fin de la vida humana. Algunos de nuestros esfuerzos para animar a los jóvenes a que se abstengan de fumar, de beber, o del sexo inseguro, fomentan la falsa Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:296-301

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impresión de que virtudes como el autocontrol y la moderación sólo son deseables en tanto y cuanto protegen y fomentan la salud. Desde esa perspectiva, la virtud y el vicio se definen sólo en términos de sus consecuencias para el cuerpo. ¿Damos la impresión a los niños de que el vigor físico y la calidad humana representan lo mismo? ¿Pueden imaginar una persona que esté enferma y sea, no obstante, noble? ¿Salen de sus clases de educación sobre salud con la idea de que ellos “son” sus cuerpos?

Subestima del potencial humano En gran medida, la salud es la consecuencia de aspiraciones y condiciones que tienen poco que ver con los cuidados sanitarios. Por ejemplo, el estado de salud se relaciona con el nivel educativo alcanzado y el estado socioeconómico, y ambos factores predicen mucho mejor el futuro estado de salud que el acceso a los cuidados médicos. ¿Por qué los pobres enferman con más frecuencia, y mueren más jóvenes? ¿Cabe la posibilidad de que tiendan a actuar con un horizonte a corto plazo, en el sentido de que para muchos de ellos las consecuencias a largo plazo tendrían una escasa relevancia? ¿Es posible que muchos pobres nunca lleguen a disfrutar de satisfacciones, tanto profesionales como en cuanto a aficiones, que infundan pasión y metas en sus vidas? Decir que los hábitos peligrosos para la salud son más prevalentes entre los desheredados, no implica necesariamente que el camino más idóneo para mejorar su estado de salud y su longevidad sea desarrollar programas públicos de educación sanitaria dirigidos a esos hábitos. Tal vez sería más rentable invertir en educación y en ampliar las oportunidades económicas y culturales. Lo que la gente necesita, incluso más que información sobre cómo cuidar su cuerpo, es un motivo para cuidar de su alma. Quizá no sea una casualidad que las personas que acuden regularmente a los oficios religiosos tiendan a estar más sanas que las que no lo hacen. Necesitamos no tener que discutir que las oraciones nocturnas promueven la longevidad, y admitir seriamente la posibilidad de que tener una meta en la vida es bueno para el cuerpo. Acaso, para prosperar humanamente sea necesario que las personas vean sus vidas en un contexto más amplio, tanto espacial como temporalmente e, incluso, metafísicamente. Tal vez, sólo cuando vemos un gran objetivo en la vida, una meta más allá de la satisfacción de apetitos corporales momentáneos, puede aparecer la verdadera importancia de cuidar de nosotros mismos.

¿Qué va en primer lugar? Una característica de la dependencia química es la autofascinación, o dificultad para mirar más allá de uno mismo. Los adictos a la nicotina piensan en su siguiente cigarrillo; los alcohólicos, en la próxima copa, y los adictos a la heroína, en su siguiente “dosis”. Se enfrentan no 298

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sólo a la dependencia química, sino también a una crisis de carácter. En la medida en que sólo piensan en sí mismos, tienden a fracasar, y sólo cuando se incorporan a un grupo de apoyo y compromiso mutuos mejoran sus posibilidades de éxito. Mediante programas de doce etapas, como el de Alcohólicos Anónimos, los que intentan superar la dependencia química aprenden a pensar en primer lugar en las necesidades de los demás. Así desarrollan nuevas aspiraciones, una nueva noción de las posibilidades de la vida, y aprenden el significado de lo que es vivir con y para otros.

Malversación de placeres En la vida, los diferentes placeres manifiestan en esencia las diferentes personalidades. Un conjunto de placeres que representan un riesgo para la salud, son los asociados a los apetitos de comer, beber, actividades sexuales, y similares. Próximos a ellos están los placeres proporcionados por drogas como la nicotina, cocaína y heroína. Una gran parte de la historia del pensamiento occidental ha considerado tales placeres como despreciables, en parte porque no es preciso cultivar ningún talento o sensibilidad especial para experimentarlos. Otras actividades requieren, sin embargo, un cierto grado de disciplina y dedicación práctica para que se haga realidad el placer que ofrecen. Así, por ejemplo, destacar como atleta, como médico, como profesor, o como esposa, exige un grado considerable de conocimientos, talento y experiencia. Como Aristóteles dejó claro en su Ética a Nicómaco, el auténtico progreso no reside en la continua satisfacción de los apetitos del cuerpo, sino en el cultivo de las capacidades superiores, que son las que proporcionan la oportunidad de conquistas más profundas y duraderas. Nuestra tendencia a sobrevalorar ciertos placeres es una percepción errónea que, en parte, nace de una coacción aparente. Para superarla sólo necesitamos suponer que se ha hecho posible de repente, como por arte de magia, para colmar nuestras expectativas. Supongamos que podemos tomar cualquier cosa que deseemos en la vida. Supongamos, por ejemplo, que podemos fumar, beber y tomar chocolate sin límites, y sin ninguna consecuencia negativa para la salud. ¿Cómo afectaría eso a nuestras decisiones sobre nuestra forma de vivir? Después de todo, ¿qué significarían realmente las horas que podríamos dedicar a satisfacer esos apetitos? A consecuencia de ello, ¿se fortalecería nuestro carácter? ¿Se enriquecerían las vidas de los demás?

Pérdida del equilibrio La complejidad de nuestra naturaleza implica que los seres humanos deban llegar a ser buenos equilibristas, modulando y entremezclando los apetitos de la vida, del mismo modo que un director combina las diferentes secciones de una orquesta. Limitar la interpretación a un Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:296-301

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único instrumento sería como reducir nuestras vidas a un monótono y completamente agotado tenor. Para alcanzar una rica armonía es necesario mezclar las contribuciones de las múltiples secciones del esfuerzo humano, en un proyecto más difícil pero finalmente más satisfactorio. A pesar de lo sublime que es cada vida humana, aquellos individuos que son realmente brillantes comparten ciertas características. Así, uno de tales rasgos es la autodisciplina, una capacidad desarrollada para permanecer centrados en las cosas más importantes, sin caer en las distracciones. Otra es la creatividad, o capacidad para combinar y proyectar los distintos elementos de la experiencia en nuevos y fructíferos caminos. Asimismo, otra de tales características es la coherencia, o capacidad para aunar esos diversos elementos de una forma integrada, contribuyendo significativamente cada uno de ellos al objetivo del conjunto. Un rasgo final es el autoconocimiento. Para dar en el blanco, en primer lugar debemos verlo, y la gente digna de admiración tiene una clara visión de lo que es su vida.

La salud puesta a prueba Como Sócrates discute en “La República”, el auténtico valor de la salud radica no en su posesión, sino en su uso. Consideremos un último experimento. Supongamos que súbitamente fuera posible lograr que todas las cosas saludables pudieran ser conseguidas simplemente tomando una pastilla; esto es, que ya no fuera necesario vigilar lo que comemos, beber con moderación, evitar el tabaco ni hacer ejercicio regularmente. Supongamos, además, que también fuera posible logar un cierto tipo de salud mental, de forma que la paz interior y la satisfacción pudieran obtenerse mediante un comprimido masticable, no muy diferente del “soma” de Un mundo feliz, de Huxley. Supongamos que dicho comprimido hiciera posible lograr una vida sin riesgos médicos y físicamente robusta para todos. ¿Qué podríamos decir de esa vida? ¿Más allá de la salud, habría en ella algún valor en ejercitarse para ponerse en forma; o en evitar el excesivo consumo para conservar la figura; o, para mantener a raya la melancolía, en ocuparse en actividades para la comunidad? O, ¿estaríamos mejor si pudiéramos prevenir la obesidad, las cardiopatías y el aburrimiento, tomando simplemente una píldora? ¿Se fomentaría la relajación del carácter mediante tales pastillas, que finalmente redundan en nuestro propio perjuicio al atrofiar el desarrollo de la autodisciplina, la creatividad, la coherencia y el autoconocimiento?

Conclusión Debemos ser conscientes de que para construir cuerpos fuertes es necesario construir caracteres fuertes. Si los seres humanos han de prosperar, no sólo necesitan fuerza física, sino 300

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fuerza de carácter; no sólo comodidades y seguridad, sino retos y sacrificio; no sólo una mente en paz, sino afán por cosas más elevadas. Hay poco de noble en una vida carente de riesgo. Si los seres humanos han de remontar realmente el vuelo, necesitan una cierta inquietud y osadía. No podemos hacer que los jóvenes logren la salud con demasiada facilidad sin poner en riesgo su búsqueda de otros aspectos de la globalidad humana que requieren un auténtico esfuerzo. Simplemente, no podemos eliminar todas las dificultades que puedan dañarles, a no ser que estemos dispuestos a atrofiar su crecimiento como seres humanos. En cierta medida, nuestro objetivo primordial no debe ser conseguir que los jóvenes hagan lo que nosotros queremos, sino ayudarles a descubrir lo que necesitan. En definitiva, debería merecer menos atención lo sanos que estén, que quienes son.

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Arthur Guyton (1919-2003): un gigante de la Fisiología Arthur Guyton (1919-2003): a Giant of Physiology ■ Javier S. Mazana El año 2003 va a ser recordado en el ámbito de la Biomedicina por la desaparición de algunas figuras de extraordinario relieve, que justifican que les dediquemos algunos párrafos. Hasta la fecha han muerto ya tres de los padres fundadores de la inmunología moderna, todos ellos consagrados al estudio de las inmunodeficiencias. El Dr. Ogden Bruton (1908-2003), coronel del ejército americano, que describió la agammaglobulinemia en 1952, murió el 20 de enero de 2003 a los 94 de edad. Sufría de enfermedad de Alzheimer. También nos dejó el Dr. Charles A. Janeway (1943-2003), pediatra, el 12 de abril de 2003 cuando contaba 60 años. Sus aportaciones a la inmunología moderna han resultado claves. Su libro, que supera las setecientas páginas, Immunobiology: The immune system in health and disease (1), es uno de los mejores textos actuales sobre inmunología y lleva el sello inconfundible de su autor. Se le considera el padre de la inmunidad innata y sus principales aportaciones se han centrado en el conocimiento de la biología del linfocito T, clave para montar una respuesta inmunológica. A los 81 años, la noche del pasado viernes 13 de junio de 2003, ha fallecido en St. Petersburg (Florida, EE.UU.) otro de los gigantes de la inmunología básica y clínica, el Dr. Robert Alan Good. Nacido en 1922 en Crosby (Minnesota, EE.UU.), fue el primero en llevar a cabo, en 1968, en la Universidad de Minnesota el primer trasplante de médula ósea, en un niño de cuatro años, David Camp de Meriden (Connecticut, EE.UU.) que padecía una enfermedad genética del sistema inmunológico de curso fatal. Fue un éxito pues sobrevivió gracias a la médula de su hermana. El Dr. Good descubrió los linfocitos T y B, investigó el papel del timo en la inmunidad, definió la función de las células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas (anticuerpos), estudió la reacción de Shwartzman generalizada y la agammaglobulinemia descrita por Bruton, y otras enfermedades como la inmunodeficiencia combinada grave, la anemia aplásica y la enfermedad granulomatosa crónica letal infantil. En 1985 se incorporó al All Children's El autor es Doctor en Medicina y trabaja en la Unidad de Historia de la Medicina de la Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife (España). 302

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Hospital donde comenzó a investigar en el trasplante de piel. Dos años después contribuyó a la creación del National Bone Marrow Registry del que fue uno de sus primeros directores, así como pionero en lograr la curación de un déficit enzimático, el de la adenosín deaminasa (ADA). El Dr. Good representa la simbiosis perfecta entre el clínico y el investigador básico. Sus datos experimentales de laboratorio los aplicaba al enfermo. Es famosa la expresión que empleaba para referirse a la enfermedad humana como “un experimento de la naturaleza”. Su laboratorio en Minnesota fue la meca a la que peregrinaron multitud de investigadores que con el tiempo se granjearían un reconocimiento y proyección internacionales. En todos ellos la personalidad del Dr. Good dejó una huella indeleble. Su talento innato, su enorme curiosidad intelectual, su amabilidad, su persuasión, su sonrisa contagiosa, su discurso lógico, su pasión por el debate científico, nos hablan de un espíritu joven y muy vital, siempre en positivo. Sin embargo, un aspecto desagradable de la carrera del Dr. Good acaeció durante su presidencia del Sloan-Kettering Institute for Cancer Research, cuando se descubrió in fraganti a uno de sus estudiantes falsificando datos experimentales de las investigaciones con injertos de piel. Aunque el Dr. Good no fue responsable, la prensa se cebó con él y perdió su puesto de trabajo. Su obra investigadora ha sido monumental y muchos enfermos, en su mayoría niños, viven gracias a su incansable labor como médico y como persona de bien. Mi condición de especialista en inmunología me obliga a este sencillo homenaje póstumo de reconocimiento y admiración. Otros personajes relevantes para la Ciencia nos han dejado en este 2003. El 23 de abril falleció Sir Bernard Katz, Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1970 por sus investigaciones sobre la transmisión del impulso nervioso. El cuatro de agosto de 2003 murió Frederick Chapman Robbins, pediatra y virólogo americano que en 1954 recibiría el Premio Nobel de Medicina y Fisiología junto a John Enders y Thomas Weller por su puesta a punto de las técnicas para el cultivo de virus. Y el pasado seis de agosto, a los 80 años de edad, nos dejaba también el Dr. Louis Lasagna, farmacólogo de proyección internacional que impulsó el desarrollo de los ensayos clínicos y la introducción del placebo como control. Pero de mi época de estudiante pregraduado, hace ahora más de 20 años, queda la huella imborrable de un libro de texto sin parangón, al que coloquialmente apodábamos “el Guyton”. El tres de abril, un accidente de tráfico segó la vida del autor de esta colosal obra, el Dr. Arthur Guyton, una de las mentes más lúcidas y preclaras de toda la fisiología del siglo XX. Junto a él, muchos jóvenes que queríamos ser médicos, comenzamos a descubrir las maravillas del cuerpo humano y a “cincelar en nuestro cerebro” una mentalidad fisiopatológica y nosológica. A los galenos de mi generación que estamos en la juvenil década de los 40, el nombre de Guyton no nos trae a colación simplemente el de un tratado de fisiología médica, sino mucho más: la evocación nostálgica de una época en la que compartimos experiencias edificantes junto a amigos, compañeros y futuros colegas. Y fue precisamente en esos momentos llenos de placer intelectual cuando aprendimos a reconocer el valor de la pedagogía de un libro, que no sólo era un buen texto de fisiología sino además un magnífico manual de estilo. “El Guyton” Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:302-306

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transpiraba ciencia por la portada, la contraportada y el lomo. Las imágenes se suceden ahora en la mente a medida que escribo sobre la marcha estas reminiscencias. Pero por encima de todas ellas el nombre de Guyton prevalece como referencia inexcusable de rigor y método científicos, y de pasión por la biomedicina y la Ciencia. Su impronta ha sido indeleble forjando mentes para la investigación y la docencia universitaria, y preparando a Foto reciente del Prof. Arthur C. Guyton futuros buenos clínicos. (cortesía de su nuera, Susan Guyton). Su muerte a los 83 años de edad, nos ha entristecido a todos. Profesor Emérito de Fisiología y Biofísica de la Universidad de Mississippi (Jackson, EE.UU.), en 1955 fue nombrado director del Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina adscrito a dicha universidad, puesto que ocuparía hasta septiembre de 1989, fecha de su jubilación. Su Tratado de Fisiología Médica, “el Guyton”, ha supuesto un jalón en la bibliografía médica y en la formación médica continuada durante los últimos 50 años. La primera edición en español es de 1963 y corresponde a la traducción de la segunda edición en inglés de 1961. La traducción al español de la quinta edición inglesa publicada en 1976 por la W. B. Saunders Company (cuarta edición en español) corrió a cargo del Dr. Alberto Folch i Pi y del Dr. Roberto Espinosa Zarza para la editorial Interamericana. El primero de ellos goza de merecido prestigio entre los profesionales de la traducción biomédica especializada debido a la ingente obra traducida. Este español fue un hombre de ciencia que en la década de los cuarenta sufrió exilio forzoso y al que se debe, asimismo, la traducción del Tratado de Histología del Dr. Arthur W. Ham (popularmente “el Ham”) cuyas páginas muchos médicos evocarán con cierta nostalgia de juventud. El Dr. John E. Hall, sucesor de Guyton en la dirección del citado departamento, estima que cada año se venden entre 140.000 y 150.000 copias de la última edición de este tratado (2), algo que le permitió sacar adelante sin excesivos problemas a sus 10 hijos, todos médicos. 304

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Publicada por vez primera en 1956, ha sido traducida a 15 idiomas. En su curriculum vitae hay más de 600 publicaciones en revistas del máximo prestigio (Am J Physiol, Physiol Rev, Circ Res, Annu Rev Physiol y Physiologist). Su primer artículo, que apareció en 1946, describe un método electrónico para cuantificar el tamaño de las partículas en un aerosol. Guyton se licenció en su universidad natal en 1939, trasladándose a Harvard en 1943 donde pronto empezó a destacar. En octubre de 1946, durante su periodo de residente en cirugía en el Massachussets General Hospital, contrajo la polio, quedándole como secuela una parálisis residual que le obligó a abandonar la cirugía cardiovascular y a dirigir su futuro hacia la docencia y la investigación. Durante la Primera Guerra Mundial sirvió primero durante cuatro meses en la Armada en el National Naval Medical Center de Bethesda (Maryland, EE.UU.) donde se enroló el primero de enero de 1944, y más tarde en Camp Detrick (hoy Fort Detrick) en Frederick (Maryland), investigando en la guerra bacteriológica durante 22 meses (en un programa que había sido puesto en marcha por el gobierno de EE.UU. en 1943). El libro del profesor Guyton hizo posible que muchos estudiantes de Medicina accediéramos a comprender las intimidades de la fisiología a nivel celular y subcelular como, por ejemplo, el AMP cíclico de Earl Sutherland que se comportaba como el segundo mensajero hormonal, los sutiles equilibrios descritos por Henry Starling a nivel capilar (y su famosa ley cardíaca), o la bomba ATPasa Na+K+, descubierta por Ian Glynn, que opera contragradiente electroquímico en la membrana celular eucariota trilaminar (en bicapa lipídica o robertsoniana) descrita en 1935 por James Frederic Danielli y Hugh Davson. Guyton fue un innovador en el desarrollo del campo de la ingeniería biomédica, que explicó la regulación del sistema cardiocirculatorio, a partir de sencillos desarrollos matemáticos y principios físicos. Su condición de eminente biofísico queda patente en su tratado, donde reiteradamente aparecen esquemas cibernéticos basados en el control por retroalimentación (feedback) que remedaban mucho a los que se emplean en los circuitos integrados. El Dr. Guyton es considerado como una autoridad internacional en fisiología de la tensión arterial. Durante la década de 1950 estimó el gasto cardiaco y halló que la presión en el espacio intersticial es negativa. Puso a punto nuevas técnicas de perfusión de órganos y estableció modelos matemáticos computacionales que parten de los análisis matemáticos de circuitos electrónicos que emprendiera durante sus estudios cuando estudiaba la carrera. Toda la fisiología guytoniana expresa la necesidad del control homeostático de estos sistemas de autorregulación fisiológica. En la década de 1950 surgieron algunos médicos interesados en la fisiología renal. Destacaron las contribuciones de Homer Smith en Nueva York. Franz Volhard y Theodor Fahr, en Alemania antes de la Primera Guerra Mundial, tomando como punto de partida las descripciones de Bright y Rayer, compendiaron magistralmente la patología y la clínica de las enfermedades del parénquima renal. En EE.UU. las aportaciones más importantes en este campo procedieron de Arthur Fishberg, Henry Christian y Thomas Addis. En el Reino Unido, Robert Platt y Arthur Ellis investigaron en la nefritis y la insuficiencia renal crónica, y Clifford Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:302-306

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Wilson, un discípulo aventajado de Ellis, investigó en hipertensión, diabetes y nefritis. El estudio del control del metabolismo hidrosalino (electrolitos) por los riñones se debió a Robert McCance, Douglas Black y Malcolm Milne. Una de las figuras de prestigio mundial en el campo de la fisiología cardiovascular fue Irvine H. Page. En la segunda edición (1956) de su delicioso opúsculo Hypertension. A manual for patients with high blood pressure (3), cita a otros pioneros de esta apasionante historia: G. H. A. Clowes, Donald D. Van Slyke, Herbert Baker, Murray Steele, Lee Farr, Norman Freeman y E. V. Allen. El terreno estaba pues abonado a los trascendentales hallazgos que Guyton iba a protagonizar en las siguientes décadas. Una de las grandes contribuciones de Guyton a la fisiología fue la del control de la tensión arterial por el riñón. Tras las aportaciones iniciales de Carl F. Ludwig (ultrafiltración), Norbert Goormaghtigh (células granuladas “epitelioides” y células lacis), y Robert Tigerstedt (renina), Guyton llevó a cabo un análisis teórico mediante ordenador, proponiendo en 1964 un nuevo mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo en el glomérulo renal que opera por retroalimentación (feedback) a nivel del aparato yuxtaglomerular. Klaus Thurau en el laboratorio de Carl Gottschalk en Chapel Hill, el 28 de febrero de ese mismo año, consiguió reducir el diámetro tubular proximal con la inyección retrógrada de una solución 150 mM de NaCl demostrando así que la disminución de la osmolaridad del fluido tubular era la señal autorreguladora. Guyton fue un auténtico gigante de la Fisiología cardiovascular, que enseñó a multitud de universitarios durante cerca de medio siglo. Guyton ha creado escuela. Su excelencia como profesor lo corroboran los innumerables testimonios de muchos de sus colegas y discípulos, catedráticos o directores de departamentos de fisiología en universidades americanas (Aubrey Taylor, Allen Cowley, Gabby Navar, Joey Granger, Harris Granger, Jay Thomas, John Hall). Su recuerdo permanecerá vivo en el tiempo a través de sus hijos y las generaciones sucesivas que atesoran lo más noble de su herencia intelectual y humana. Prueba de ello es una fotografía del profesor Arthur Guyton de la colección personal de uno de ellos, el Dr. John R. Guyton, que ha cedido para este artículo-homenaje póstumo a su padre y que hizo su mujer Susan Guyton. A pesar de nuestro denodado esfuerzo por conocer más datos sobre su vida y su obra, hemos encontrado serias dificultades a la hora de recabar la ayuda de sus familiares y discípulos. En cualquier caso, este esfuerzo modesto, creemos que ha valido la pena.

Bibliografía 1. Janeway C.A., Travers P., Walport M. y Shlomchik M. Immunobiology: The immune system in health and disease. 5ª ed., Garland Science Publishing, 2001. 2. Guyton A.C. y Hall J.E. Textbook of Medical Physiology, 10ª ed., W.B. Saunders, 2000. 3. Page IH. Hypertension. A manual for patients with high blood pressure. 2ª ed., Sprinfield (Illinois): Charles Thomas Publisher, 1956.

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Reseña conmemorativa a propósito del bicentenario del inicio de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” (1803-1810), que dirigió el doctor Francisco Javier Balmis Commemorative Review on the Bicentenary of the Onset of the “Royal Philantropic Expedition of the Vaccine” (1803-1810), Lead by Doctor Francisco Javier Balmis ■ José Luis Puerta Sobran motivos para afirmar que la viruela es una enfermedad temible, a la que Jenner bautizó con el apodo de speckled monster (“monstruo con pintas”). Los registros de mortalidad nos dicen que a lo largo del siglo pasado (hasta que la OMS, en 1980, declarará formalmente: “¡La viruela está muerta!”) terminó con la vida de trescientos millones de personas, cifra que representa tres veces los muertos contabilizados en todas las guerras libradas en esa belicosa centuria. Durante los siglos XVIII y XIX, la viruela ostentó una triste posición hegemónica, al ser la enfermedad más devastadora de aquel entonces: solo en Europa fue responsable de 400.000 muertes al año y dio cuenta de la tercera parte de todas las cegueras. Además, como consecuencia del Descubrimiento y el aumento paulatino de las expediciones a lugares ignotos de nuestro planeta, donde nunca sus habitantes habían tenido contacto con el virus, provocó una altísima mortandad entre las poblaciones indígenas, y en algunos casos su exterminio. Con estos datos en la mano, no puede extrañar que, en numerosas ocasiones, las batallas y, sobre todo, el curso de la historia se vieran influidos —advertida o inadvertidamente— por los deletéreos efectos de este poxvirus, de cuya amenaza todavía no estamos a salvo. Las enfermedades infecciosas (especialmente, viruela, sarampión, gripe y tifus) llevadas desde Europa por los españoles diezmaron sobremanera las etnias indígenas del Nuevo Mundo (pérdida, sin duda, triste), pero tales sucesos —hay que insistir en ello— tuvieron un carácter absolutamente fortuito. Tal es el caso de lo ocurrido, entre 1520 y 1521, a los poblaArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:307-313

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dores de Tenochtitlán (hoy Ciudad de México) durante los asedios que sufrió la ciudad por las tropas españolas e indígenas (integradas, sobre todo, indios tlaxcaltecas) al mando de Hernán Cortés (1485-1547). Éste era un hombre ilustrado para su época, pero sus conocimientos no le alcanzaban para planificar el exterminio de sus enemigos a través del contagio de la viruela, aunque esta infección acabó jugando —como señalan las crónicas— un papel decisivo. Sin embargo, no pueden catalogarse de inadvertidos o fortuitos algunos episodios acaecidos durante el Siglo de las Luces en América del Norte. En 1763, durante lo que se conoce como la Rebelión de Pontiac, los indios de esa zona de Michigan se mostraron hostiles contra la presencia extranjera, por lo que Sir Geoffrey Amherst, jefe del ejército inglés, dio la orden de utilizar cualquier medio para acabar con los sublevados a lo que su subordinado, el coronel Henry Bouquet, contestó con una carta en los términos siguientes: “Trataré de inocular a los indios con algunas mantas que caigan en sus manos y pondré cuidado para no contagiarme”1. Esta desdichada efeméride marcó el comienzo del uso del virus de la viruela como “arma biológica”2. En Oriente, la inoculación preventiva contra la viruela era una práctica que se realizaba desde antiguo. Pero hubo que esperar hasta 1721, fecha en la que la esposa de un embajador inglés destinado en Constantinopla, lady Mary Wortley Montague (1689-1762), trajo el método a su país. Éste consistía en adherir costras variolosas en las mucosas nasales de los individuos vírgenes de contactos con el virus. Valiéndose de él inmunizó, entre otros, a los hijos de la princesa de Gales. Aunque ésta es la primera constancia que se tiene de vacunación activa contra la viruela en Europa Occidental, la sabiduría popular suponía que había una forma “natural” de ser inmune a la viruela, como pone en evidencia esta canción popular inglesa de autor desconocido: Where are you going, my pretty maid? I am going a milking, sir, she said. May I go with you, my pretty maid? You are kindly welcome, sir, she said. What is your father, my pretty maid? My father is a farmer, sir, she said. What is your fortune, my pretty maid? My face is my fortune, sir, she said. Then I can't marry you, my pretty maid! Nobody asked you, sir, she said. 1H. Bouquet. Letter, July 13, 1763. MSS 21634:321. British Library. London. El lector interesado en este lamentable hecho histórico puede ver la carta original manuscrita de Bouquet a Amherst en: http://www.nativeweb.org/ pages/legal/amherst/34_40_305_fn.jpeg. 2Henderson DA y cols. Smallpox as a Biological Weapon. Medical and Public Health Management. JAMA,1999; 281:2127-2137.

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El médico inglés Edward Jenner (1749–1823), que nació y ejerció en Berkely (Gloucestershire), ciudad con un importante mercado, escuchó decir en 1768 a una ordeñadora que las lecheras (milkmaid) que se contagiaban con la viruela de las vacas no desarrollaban la viruela humana. Tras 28 años de paciente observación (aconsejada por su maestro el gran cirujano John Hunter), en 1796 dio el paso definitivo y demostró que al inocular seres humanos con el virus de las vacas quedaban protegidos contra la viruela. En 1798 publicó a sus expensas, pues la Royal Society no aceptó su estudio para incluirlo en sus Transactions, los resultados de sus observaciones y experimentos bajo el título: An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccinae; a Disease Discovered in some of the Western Counties of England, Particularly Gloucestershire, and Known by the Name of The Cowpox. De esta manera se cimentaba uno de los dos pilares (luego me referiré al otro) sobre los que descansa la prevención de las enfermedades infecciosas, esto es, el concepto biológico de inmunización. Este trascendental hallazgo fue divulgado en Europa (continental) por Jacques-Louis Moreau de la Sarthe (1771-1826) a través de su obra: Traité Historique et practique de la vaccine (1801), que fue traducida al español por Balmis (marzo de 1803), quien la enriqueció con un amplio estudio introductorio que da fe de sus conocimientos y experiencia práctica en el tema. (En su condición de médico militar, Balmis, había estado destinado once años en las Antillas y México, donde había presenciado y participado como facultativo en varias epidemias de viruela.) Pero en aquel entonces, los ingleses no eran capaces de dar con una fórmula que les permitiese enviar a sus dominios de ultramar la vacuna ideada por Jenner, ya que ésta llegaba seca e inservible, sin actividad biológica. Éste fue el primer problema que se propuso resolver Balmis. Y para soslayar semejante dificultad, concibió valerse de niños (finalmente, en la Expedición contó con 22 huérfanos del Colegio de los Expósitos de La Coruña) que no hubieran tenido contacto previo con la viruela. Cada semana se les inyectaría a dos de ellos en los brazos la linfa proveniente de las pústulas de los inoculados la semana anterior. De esta forma se tendría siempre la vacuna activa y en perfecto estado hasta su destino, que no era únicamente las posesiones españolas, sino también los territorios asiáticos (Filipinas, Cantón y Macao). La hazaña de Balmis no debe valorarse con cortedad de miras y dejarla limitada al simple hallazgo de una fórmula para transportar la vacuna, algo a lo que, por los motivos anotados, tampoco se le puede restar importancia. A nuestro compatriota, el médico alicantino Francisco Javier Balmis Berenguer (1753-1819), le corresponde —antes que a ningún otro— el honor de haber cimentado el segundo pilar sobre el que descansa la prevención de las enfermedades infecciosas, tal y como hoy día se concibe; esto es, haber conceptuado, planificado y dirigido (con éxito) la primera campaña de vacunación mundial contra una enfermedad infecciosa prevenible (la viruela). A fortiori, supo imbuir en su Expedición Filantrópica el espíritu docente e indagador de los hechos que debe acompañar a cualquier intervención en el campo de la salud pública. En la fragata asignada a la expedición, bautizada con el hombre de la heroína María Pita, se embodegaron 500 ejemplares de la traducción de la obra de Moreau de la Sarthe a la que antes me he referido, varios termómetros y barómetros para observaArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 2:307-313

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ciones meteorológicas, y algunos millares de laminillas de cristal, destinadas a conservar la linfa, colocando una gota entre dos de ellas y sellándolas herméticamente con parafina previo vacío, para lo que se contaba con máquinas neumáticas. Además, constituyó una rutina que los expedicionarios formaran a los facultativos de las zonas que visitaron en la producción, utilización y conservación de la vacuna (véase el artículo que publica en este número la Dra. Ramírez). En junio de 1803, la Junta de Cirujanos de Cámara, integrada por médicos de la talla de Antonio Gimbernat, Ignacio Lacaba y Leonardo Galli, aprobó el proyecto presentado por Balmis, rotulado así: Derrotero que debe seguirse para la propagación de la vacuna en los dominios de Su Majestad en América. Y ese mismo mes recibió su nombramiento como director de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna”, que sufragada por Carlos IV, salió del puerto de La Coruña el miércoles 30 de noviembre de 1803. Balmis arribó al puerto de Lisboa, tras casi tres años interrumpidos de servicio a la humanidad, el 15 de agosto de 1806. (La Expedición, realmente, concluyó el 21 de julio de 1810, fecha en que murió el subdirector doctor Salvany, quien se ocupó hasta entonces de la campaña de vacunación en el sur de América.) Unas semanas después, el siete de septiembre, daba cuenta al rey de los resultados del filantrópico viaje, como se recoge en el Suplemento de la Gaceta de Madrid aparecido el 14 de septiembre del mismo año, y cuyo texto reproducimos a continuación de esta breve y, por la noble fibra de los hechos, apologética reseña. Balmis pertenece, aunque muchos españoles no lo sepamos, a ese reducido grupo del que forman parte personas capaces de idear soluciones —de elegante factura por su sencillez— para problemas que, en apariencia, se nos presentan al resto de los mortales como irresolubles. Y gracias a él “España —dejó dicho el afamado cardiólogo mexicano Ignacio Chávez (1897-1979)— escribió unas de las páginas más limpias, más humanas y de más auténtica civilización que se haya jamás escrito en la historia”. ***

Suplemento del 14 de octubre de 1806 de la Gaceta de Madrid, donde se da cuenta de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna”, dirigida por el doctor Balmis3 El pasado domingo, siete de septiembre [de 1806], tuvo la honra de besar la mano al Rey nuestro Señor el Dr. don Francisco Xavier de Balmis, Cirujano honorario de su Real Cámara, 3Este

y otros textos pueden encontrarse en el excelente portal (http://www.balmis.org) elaborado por el Rotary Club de España y que está enteramente dedicado a la vida y obra del doctor Balmis. Es, cuando menos, sorprendente que ninguna autoridad sanitaria o académica de nuestro país haya impulsado, hasta la fecha, una iniciativa tan útil y divulgadora como esta. La visita a este portal es muy recomendable para aquellos lectores que se hayan sentido atraídos por el calado de los hechos que aquí simplemente se esbozan. En el portal venezolano: http://www.fpolar.org.ve/veroes/500/b1/0451.htm, puede hallarse la versión en inglés del texto aparecido en el Suplemento de la Gaceta de Madrid del día 14 de septiembre de 1806. 310

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que acaba de dar la vuelta al mundo con el único objeto de llevar a todos los dominios ultramarinos de la Monarquía Española, y a los de otras diversas naciones, el inestimable don de la vacuna, S.M. se ha informado con el más vivo interés de los principales sucesos de la expedición, mostrándose sumamente complacido de que las resultas hayan excedido las esperanzas que se concibieron al emprenderla. Esta expedición, compuesta de varios facultativos y empleados, y de veintidós niños, que no habían pasado viruelas, destinados a conservar el precioso fluido, transmitiéndolo sucesivamente de brazo a brazo, y de unos a otros en el curso de la navegación, salió del puerto de La Coruña bajo la dirección de Balmis el 30 de noviembre de 1803: hizo su primera escala en Canarias, la segunda en Puerto Rico y la tercera en Caracas. Al salir de esta provincia por el puerto de la Guayra se dividió en dos ramos, navegando el uno para la América Meridional al cargo del Subdirector don Francisco Salván; y dirigiéndose el otro con el Director Balmis a La Habana, y de allí a Yucatán. En esta provincia se subdividió, saliendo el profesor don Francisco Pastor del puerto de Sisal para el de Villahermosa en la provincia de Tabasco a propagar la Vacuna por Ciudad Real de Chiapa hasta Guatemala, dando la vuelta por el dilatado y fragoso camino de cuatrocientas leguas hasta Oaxaca, mientras que el resto de la expedición, que arribó felizmente a Veracruz, no solo recorría todo el Virreinato de Nueva España, sino las Provincias internas, de donde debería regresar a Méjico, que era el punto de reunión. Prodigado ya por toda la América septentrional hasta las costas de Sonora y Sinaloa, y aun hasta los gentiles y neófitos de la Pimería Alta4, el precioso preservativo de las viruelas naturales, establecida en cada capital una junta compuesta de las primeras autoridades, y de los más celosos facultativos para conservarlo como un depósito sagrado, de que han de responder al Rey y a la posteridad; trató el Director de llevar al Asia esta parte de la expedición coronada de los más brillantes sucesos, y con ella el consuelo de la humanidad; y superadas algunas dificultades, se embarcó en el puerto de Acapulco para Filipinas, que era el último término que le estaba prescrito, si le era asequible. Favoreciendo la divina Providencia los grandes y piadosos designios del Rey, hizo Balmis con toda felicidad aquella navegación en poco más de dos meses, sacando veintiséis niños de Nueva España para vacunarlos sucesivamente como en las anteriores; y por ser párvulos muchos de ellos, fueron al cargo de la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña, que así en esta, como en las anteriores navegaciones, cuidó de su aseo con el mayor esmero. Habiendo arribado la expedición a Filipinas, y propagado el específico en las islas sujetas a la dominación de S.M. trató Balmis, de acuerdo con el Capitán General, teniendo ya concluida su comisión filantrópica, de extender la beneficencia del Rey y la gloria de su augusto nombre hasta los últimos confines del Asia. En efecto se ha llevado y comunicado la vacuna por el vasto Archipiélago de las Islas Visayas, cuyos Reyes, que vivían en perpetua guerra con nosotros, han depuesto las armas, 4 Se

refiere a las importantes misiones jesuíticas del estado de Sonora (México).

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admirados de la generosidad de un enemigo, que les llevaba la salud y la vida cuando más afligidos estaban con una epidemia de viruelas desoladoras. No lo eran menos las que reinaban en las colonias portuguesas y en el Imperio de la China cuando arribó Balmis a Macao y a Catón, logrando en una y otra parte introducir fresco y en toda su actividad el fluido, valiéndose de los mismos medios referidos: empresa que no habían podido conseguir los ingleses en las varias ocasiones que la intentaron, llevando en barcos de su Compañía de la India porciones de pus, que llegaron inertes. Después de extendida la vacuna en Cantón cuanto fue posible y permitieron las circunstancias políticas de aquel Imperio, dejando su propagación al cuidado de los Médicos de la Factoría inglesa en el referido puerto, volvió Balmis a Macao, y embarcándose en un navío portugués para Lisboa, donde ha llegado en 15 de agosto último, hizo escala en Santa Helena, en cuya isla logró, como en todas partes, a fuerza de exhortaciones y de constancia, que los ingleses adoptasen el prodigioso antídoto que habían despreciado por espacio de más de ocho años, a pesar de ser un descubrimiento de su Nación, y habérselo remitido el mismo Jenner. De la parte de la expedición destinada al Perú a cargo de Salván se sabe que padeció naufragio en una de las bocas del río de la Magdalena; pero hallando pronto socorro en los naturales, en las Justicias inmediatas, y en el Gobernador de Cartagena, se salvaron el Subdirector, los tres Facultativos que le acompañan, y los niños, con el fluido en buena sazón, el cual extendieron en a que puerto y su provincia con acierto y felicidad. Desde ella lo remitieron al istmo de Panamá, y emprendiendo sucesivamente (bien provistos de todo lo necesario) la dilatada y penosa navegación del río de la Magdalena, demoraron en ambas riveras el tiempo preciso, y se internaron separadamente para desempeñar su comisión en las villas de Tenerife, Mompox, Ocaña, Socorro, San Gil y Medellín, en el valle de Cúcuta, y en las ciudades de Pamplona, Girón, Tunja, Vélez y otros pueblos de crecido vecindario, hasta reunirse en Santa Fe; dejando en todas partes instruidos a los facultativos, y en las poblaciones considerables reglamentos conformes a la norma que les prescribió el Director, a fin de conservar la vacuna, que comunicaron, según afirma el Virey, a cincuenta mil personas sin resulta alguna desgraciada. A últimos de marzo de 1805 se preparaban para continuar su derrota, separados por distintas vías, para discurrir con más facilidad y prontitud por otros pueblos del Virreinato situados en la carrera Popayán, Cuenca y Quito hasta Lima; y en agosto siguiente se hallaban en Guayaquil. No solamente ha conseguido la expedición propagar la vacuna por toda la tierra en los pueblos amigos y en los enemigos, entre los Moros de Las Vesayas, y entre los Chinos, sino asegurar a la posteridad en los dominios del Rey la perpetuidad del beneficio, ya por medio de las Juntas centrales que ha establecido, ya por el descubrimiento que hizo Balmis del cowpox o viruelas de las vacas en el valle de Atlixco junto a la ciudad de Puebla de los Ángeles, en las inmediaciones de la de Valladolid de Mechoacán, donde lo encontró el ayudante don Antonio Gutiérrez; y en el partido de Calabozo de la provincia de Caracas, donde lo halló el facultativo de aquella residencia don Carlos de Pozo. 312

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La multitud de observaciones, que no tardarán en publicarse sobre el desarrollo de la vacuna en diversos climas, y sobre su eficacia, no solo para preservar de las viruelas naturales, sino también para curar simultáneamente otras enfermedades, acabará de manifestar cuan importante ha sido para la humanidad una expedición de que no hay ejemplo en la historia. Aunque su objeto se contrató a comunicar la vacuna de brazo a brazo en todas partes, enseñar su práctica a los profesores, y establecer reglamentos para perpetuarla, no ha omitido el Director medio alguno de hacerla al mismo tiempo útil a las ciencias y a la Agricultura. Trae una colección considerable de plantas exóticas: ha hecho dibujar los más preciosos objetos de Historia natural, y recogido noticias y datos importantes; y entre los títulos, que le hacen acreedor al reconocimiento de la Patria, no es el menor la preciosa colección de frutales, y otras producciones útiles que ha traído vivas, y que propagándose en climas análogos de la Península, harán tan memorable la expedición en los fastos de la Agricultura, como en los de la Medicina y de la humanidad. Se espera que el Subdirector, y los tres compañeros destinados al Perú para conducir el mismo don, no tardarán en restituirse desde Buenos Aires, después de que hayan concluido su giro por este Virreinato, el de Lima, y los distritos de Chile y Charcas; y que traerán las colecciones y observaciones que hayan podido adquirir en cumplimiento de las recomendaciones que les hizo el Director, sin distraerse de la Comisión filantrópica, que tan encarecidamente les encargó S.M. en beneficio del género humano.

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Las Juntas de Vacuna, prolongación de la obra sanitaria de la “Real Expedición Filantrópica de la Vacuna” (1803-1810) The Vaccine Boards, prolongation of the Health Care Work of the “Royal Philantropic Vaccine Expedition” (1803-1810) ■ Susana María Ramírez Martín Cuando intentamos valorar en su contexto lo que significaron las Juntas de Vacuna, debemos apoyarnos en tres pilares: la salud pública, la viruela y la vacuna. El de salud pública es un concepto acuñado a finales del siglo XVIII por Ignacio María Ruiz de Luzuriaga, considerado como el primer médico español preocupado por la higiene y la salud de los ciudadanos. Desde su puesto en la Real Academia Médica Matritense, primero como secretario y después como presidente, Ruiz de Luzuriaga institucionalizó la preocupación del Estado por la salud de las personas. Tal preocupación se concretó en tres ejes o campos de acción: por un lado, la promoción de conductas y hábitos encaminados al cuidado de la salud y la calidad de vida; por otro, la prevención de las enfermedades epidémicas susceptibles de serlo; y, por último, el desarrollo de una red de servicios e instituciones dedicadas al restablecimiento de la salud. A lo largo de la época colonial, la lucha contra la viruela no fue siempre igual, sino que se fue adaptando a los descubrimientos científicos o a las nuevas corrientes de salubridad y salud pública. En el Siglo de las Luces, con la incorporación del método científico se intenta explicar la dinámica de la enfermedad. Una vez conocidos los mecanismos que la producían, había que “obedecerlos” para así dominarlos. Entonces, se produjo el cambio esencial en el enfrentamiento con las viruelas, pudiéndose hablar de tres campañas diferentes de lucha contra las viruelas: el aislamiento, la inoculación y la vacunación. La vacuna funciona. Desde su descubrimiento en 1796, hasta la primera publicación de los experimentos con la descripción del método y los procedimientos para frenar su contagio, sólo pasan dos años. Así, Edward Jenner (1749-1823) publica en 1798 su obra An Inquiry into La autora es doctora en Historia de América y ha publicado varios libros y artículos sobre la Expedición y Balmis. 314

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the Causes and Effects of the Variolae Vaccinae; a Disease Discovered in some of the Western Counties of England, Particularly Gloucestershire, and Known by the Name of The Cowpox, que se difunde rápidamente por toda Europa, y a finales del año 1800 el descubrimiento jenneriano es conocido en la Península. Una información que también llega a la Casa Real Española y a la que no se muestra indiferente, ya que la viruela había entrado en Palacio en los reinados de Luis I, Carlos III y Carlos IV. En estas circunstancias, con el entusiasmo que le produce el descubrimiento, la responsabilidad un tanto paternal de un monarca ilustrado, y su compromiso con la historia, Carlos IV fleta una “Real Expedición” para propagar y perpetuar la vacuna por todos los territorios hispanos de Ultramar. Una empresa que no es descabellada en el planteamiento ni en su realización. En la Circular que se remite desde la metrópoli a cada uno de los territorios bajo la Corona, se dice: “Deseando el Rey ocurrir a los estragos que causan en sus dominios de Indias las epidemias frecuentes de viruelas, y proporcionar a esos sus amados vasallos los auxilios que dictan la humanidad, el bien del Estado y el interés mismo de los particulares, así de las clases más numerosas, que por menos pudientes sufren mayores daños, como de las otras acreedoras todas a su real beneficencia: se ha servido resolver, oído el dictamen del Consejo y de algunos Sabios, que se propague a ambas Américas y si fuera dable, a las Islas Philipinas a costa del Real Erario la inoculación de la vacuna, acreditada en España y casi en toda Europa como un preservativo de las viruelas naturales”1. Cuando estudiamos este hito de la ciencia española percibimos lo necesario que era, a través de la rapidez con la que se desarrollaron los acontecimientos. Las noticias sobre las epidemias de viruela que asolaban los territorios limeño y santaferino llegan a la Península en la Navidad de 1802, y apenas tres meses más tarde, en el mes de marzo del año siguiente, el Consejo de Indias emite un dictamen favorable para que se propague en América la vacuna recientemente descubierta contra las viruelas naturales. A principios de junio de 1803 se redacta una Real Orden, por la que se comunica a todas las autoridades americanas la creación de la Real Expedición Filantrópica, y el 30 de noviembre de ese mismo año la corbeta María Pita con su convoy humanitario, se hace a la mar desde el puerto de La Coruña rumbo a América. La “Expedición de la Vacuna” fue un proyecto grandioso desde todos los puntos de vista. Concebido inicialmente como un único tronco, los acontecimientos provocaron su división en varias ramas para agilizar la transmisión del fluido vacuno por todos los territorios de Ultramar. Así, cuando hablamos de esta Real Expedición debemos diferenciar tres etapas. La primera de ellas, en la que participan todos sus miembros, comprende desde la salida de La Coruña hasta la llegada a La Guayra (Venezuela), con escalas en Canarias y la isla de Puerto Rico. Ya en la Capitanía General de Venezuela, el director de la Expedición decide dividirla en 1 La

mayor parte de la documentación oficial acerca de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna se conserva en el legajo número 1558-A, de la Sección Indiferente General del Archivo General de Indias de Sevilla.

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dos partes o etapas: una subexpedición, dirigida por Francisco Javier Balmis, hacia América septentrional, y la otra, dirigida por Francisco Salvany, hacia la América meridional. La propagación de la vacuna no podía ser una tarea fácil, ya que era necesario movilizar personas y equipajes, ropas e instrumentos, y, también, un número variable de niños que preservaban en sus brazos la linfa vacunal. Fue preciso, asimismo, ajustar el número de niños con el período de maduración del “grano” vacuno y las distancias que debían ser recorridas. Así se conseguía llevar la vacuna a un territorio; pero, una vez allí ¿cómo mantenerla en pleno vigor profiláctico? Este interrogante, que desde la concepción del proyecto constituía una preocupación, fue resuelto por Balmis con la creación de una infraestructura sanitaria pionera para su tiempo: las Juntas de Vacuna, que, organizadas para mantenerla y poderla propagar, serían equivalentes a los actuales puestos de vacunación. Los objetivos de la Expedición eran muy precisos: la vacuna se debía proporcionar gratuitamente a todo el que la demandase; si era necesario, para mantener fresco el virus las autoridades en América debían facilitar niños que no hubiesen padecido las viruelas; y el director debía enseñar la práctica de la vacunación a los médicos de Ultramar, para que pudieran continuar difundiéndola cuando la Expedición partiera rumbo a otros territorios. Para cumplir estos cometidos con éxito fue necesario, en primer lugar, tener un control policial de la población; en segundo, disponer de una autoridad política en cada uno de los municipios donde llevaba la vacuna; finalmente, para perpetuar periódicamente la vacuna debía garantizarse un aporte de población más o menos constante. A su vez, esta compleja organización necesitaba una unidad de dirección y de acción, ya que no podía dejarse a la improvisación o al arbitrio de filántropos2. Así, la urdimbre sanitaria en América quedó estructurada como sigue: en las capitales de Audiencia se establecía una Junta Central de Vacuna, y tanto en las ciudades como en las localidades muy pobladas, Juntas Subalternas de Vacuna. Debe señalarse que la puesta en práctica de los objetivos de la Expedición no lo fue por la fuerza, sino mediante propaganda. Las Juntas Centrales de Vacuna se establecieron en todas las principales ciudades americanas, y en ellas estaban representadas las autoridades civiles y eclesiásticas. Sólo en contados casos hubo participación de las autoridades militares, pero siempre contaban con la intervención de las judiciales. Por tal motivo se establecieron tantas Juntas Centrales de Vacuna como Audiencias existían. Se componían de miembros o cargos honoríficos, como los protectores seculares (el Gobernador) y eclesiásticos (el Obispo); cargos administrativos, como el secretario, y cargos sanitarios: los médicos. Generalmente, el cargo honorífico era privativo del presidente de las Juntas de Vacuna y pertenecía al grupo de notables de la población en la que se establecía la Junta. Tal cargo de servicio a la colectividad poseía un elevado reconocimiento social. El secretario era el miembro administrativo, y su función era controlar el correo 2 Ramírez Martín SM. La salud del Imperio. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Madrid: Editorial Doce Calles, 2002; p.179.

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y la correspondencia entre las Juntas del mismo o diferente nivel. Finalmente, además de estos miembros, había tres socios optativos o personas particulares con celo patriótico. Las Juntas Subalternas de Vacuna debían ser un fiel reflejo de las Juntas Centrales. Estaban controladas por ellas, a las que rendían cuentas y a las que recurrían cuando estaban en dificultades. Asimismo, a ellas solicitaban el fluido vacuno cuando se les agotaba. Se establecían en todas las cabezas de partido, siempre bajo la protección y control de la Junta Central de Vacuna. En consecuencia, la vacunación estaba controlada por la ley, ya que el presidente de la Junta Subalterna era el Teniente y Justicia Mayor. Los miembros de estas Juntas Subalternas eran de dos tipos: obligatorios y optativos. Los obligatorios tenían carácter político (como el Administrador de Rentas, el Alcalde Ordinario, el Gobernador de Indios), religioso (el Cura-Párroco) o científico (los Médicos). Tanto uno como otro tipo de cargos necesitaban un secretario que llevase la relación de sus actividades, ya que debían ser remitidas para su evaluación a las Juntas Centrales de Vacunación. Su labor se limitaba a avisar, advertir o amonestar para favorecer la difusión y propagación del fluido vacuno. En primera instancia, la Junta Subalterna servía de mediadora entre las Juntas Centrales, establecidas en las capitales, y los territorios más alejados de ellas. Para ello, desde las Juntas Subalternas se formaban expediciones para trasladar el fluido y así propagar la vacuna de forma consecutiva. Tanto las Juntas Centrales como las Subalternas se encargaban de preparar la vacuna y la formación de los sanitarios locales. Esa formación en muchos casos no podía ser presencial, ya que era mucha la distancia entre los pueblos y malas las comunicaciones. Fue, por lo tanto, necesario desarrollar una formación de los sanitarios a distancia, siendo ejemplo de ello las “cartillas de vacunación”, que abundaban mucho. Aunque el espacio no me haya permitido reproducir una cartilla de vacunación ni entrar en otros pormenores, seguramente estas breves anotaciones habrán hecho ver al lector la importantísima, aunque desconocida, aportación del doctor Balmis.

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2-2 Dendra Medica / Ars Medica Vol 2 Num 2  

Dendra Medica / Ars Medica Vol 2 Num 2

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