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Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) del Grupo Ars XXI de Comunicación, cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of Grupo Ars XXI de Comunicación, whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Coordinadora Editorial: Lola Díaz

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Juan Bestard Perelló, Lluís Cabero i Roura, Juan del Llano Señarís, José Ignacio Ferrando Morant, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Esperanza Guisado Moya, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, José Lázaro Sánchez, Leandro Plaza Celemín, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. • Apolonio Morales 13, local F • 28036 Madrid Correo electrónico: rhum@ArsXXI.com www.ArsXXI.com/HUMAN Suscripciones: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. • Paseo de Gracia 25, 3.º • 08007 Barcelona Correo electrónico: suscripciones@ArsXXI.com Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@ArsXXI.com

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sumario / contents

Editorial | Editorial 1

El peso de la salud, la enfermedad y la sanidad The Weight of Health, Disease and Health Care José Luis Puerta

Artículos | Articles 4

El renacimiento de la medicina alternativa The Renaissance of Alternative Medicine Ronald W. Dworkin

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El origen de la mente simbólica: la evidencia paleontológica The Origin of the Symbolic Mind: Paleontology Evidence Ignacio Martínez Mendizábal

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La tuberculosis en la obra de Cela Tuberculosis in the Work of Cela Santiago Prieto

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Las visiones apocalípticas de Beato de Liébana Apocalyptic Vision of Beato de Liébana Antonio Martín Araguz y Cristina Bustamante Martínez

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Caos y fractales Chaos and Fractals Miguel Ángel Martín

Artículo especial | Special Article 80

Cómo curar la sanidad How to Cure Health Care Milton Friedman

Artículos breves | Brief Reports 103

La teoría de la justicia de John Rawls John Rawls’ Theory of Justice Wenceslao Castañares


ROMANAS

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sumario / contents (cont.)

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Ivan Illich: cristianismo radical y crítica de la sociedad tecnológica Ivan Illich:Radical Christianism and Critic of the Technological Society José Luis González Quirós

117 Relato corto | Short Story El pianista The Pianist Ricardo Piglia

124 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 129

Ética y narración. Una lectura de Las normas de la casa de la sidra Ethics and Narration. An Interpretation of The Cider House Rules Íñigo Marzábal y Mabel Marijuán

Miscelánea | Miscellaneous 142

Cincuenta años del descubrimiento de la estructura del ADN Fifty Years of the Discover of the DNA Structure Federico Mayor Menéndez

147

La neumonía asiática y la ley de Murphy Asian Pneumonia and Murphy’s Law Joaquín R. Otero

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Marie-François-Xavier Bichat (1771-1802) Marie-François-Xavier Bichat (1771-1802) Othmar Keel

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¿Podemos imitar el vuelo de un insecto? Can We Imitate the Flight of an Insect? Sonia Martínez Díaz


Editorial

El peso de la salud, la enfermedad y la sanidad The Weight of Health, Disease and Health Care ■ José Luis Puerta ■ Hace unos meses fallecía el pensador y ensayista Ivan Illich que tanta influencia tuvo a finales de la década de los años setenta. En su obra Medical Nemesis, escrita hace un cuarto de siglo, apoyándose en estadísticas descriptivas, afirmó que los progresos médicos no han tenido mucho efecto sobre la salud de la población, a la vez que denunciaba el trasfondo venal que subyace en la medicina y su porción de irracionalismo. Para Illich la sociedad actual está totalmente “medicalizada”, hasta el punto que incluso “la vejez, que en diversas instancias era considerada un privilegio dudoso o un final patético pero nunca una enfermedad ha sido puesta recientemente bajo las órdenes médicas”. En su artículo, Ivan Illich: cristianismo radical y crítica de la sociedad tecnológica, González Quirós nos expone su punto de vista sobre lo que quería decirnos este heterodoxo —aunque congruente— jesuita. No es fácil establecer si son acertadas o no las posiciones de Illich, pero lo que no cabe duda es que la salud y la enfermedad, y la forma en que las interpreta la medicina de cada época tienen una esencial influencia en la biografía de las personas y aun en la historia de las sociedades. Y en cierta medida, esto se nos desvela en el interesante y bien documentado artículo, La tuberculosis en la obra de Cela, que ha preparado Santiago Prieto. ¿Hasta qué punto el proceso fímico y la cura higiénica de la era preestreptomicínica, en boga en la década de los años cuarenta, y que consistía en mucho reposo, aire libre y sobrealimentación (comer mucho, vomitar, descansar un rato, beber media taza de tila o manzanilla y volver a empezar), no despertó o, cuando menos, ayudó a consolidar la vocación literaria de Cela? El Nobel nos cuenta en su obra autobiográfica Memorias, entendimientos y voluntades, que en su prolongado reposo en el hospital de la sierra madrileña, lee a Ortega entero y de cabo a rabo. Para luego devorar la colección completa del Ribadeneyra (setenta tomos). El tomo setenta y uno, el de los índices, le servía de testigo de la labor diaria; no se salta ni una página y cuando se da cuenta de que lee distraídamente, vuelve atrás. Cada volumen cumplido es un triunfo, una piedra más en el trabajoso y necesario edificio que tiene que levantar para poder empezar su andadura como escritor... Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:1-3

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El peso de la salud, la enfermedad y la sanidad

Desde otro ángulo, el artículo de Milton Friedman, Cómo curar la sanidad, incide en el mismo tema: el peso que la salud, la enfermedad y la medicina tiene en nuestras vidas. La enfermedad es la segunda causa de ruina familiar en EE.UU.; donde se dedica más del 15% del PIB a la sanidad. Con independencia de cómo esté organizada la sanidad, ningún país en el mundo se acerca a un porcentaje parecido a éste. La magnitud del gasto sanitario en la economía estadounidense ha experimentado un cambio verdaderamente impresionante. Sirva de escaparate de dicho cambio, el hecho de que en 1946 los estadounidenses gastaron siete veces más en comida, bebidas y tabaco que en sanidad; 50 años más tarde, en 1996, se gastó más en sanidad que en comida, bebidas y tabaco. Friedman hace un fino análisis sobre: cuáles fueron los determinantes que condujeron al espectacular crecimiento del gasto sanitario; cómo éste se relaciona con la esperanza de vida y el estado de salud de la población; las especiales características del aseguramiento sanitario estadounidense; el efecto lesivo de la burocratización en la medicina; la figura en el mercado sanitario de un tercer pagador, y el descontento —a pesar del enorme esfuerzo presupuestario— de médicos y usuarios con el sistema. Y es precisamente ahí, en esa insatisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario y en la falta de respuesta que encuentran, en muchas ocasiones, a sus problemas dentro de la medicina alopática tradicional, donde ve el médico y ensayista Ronald Dworkin, El renacimiento de la medicina alternativa, una razón casi suficiente para explicar el porqué nuestra sociedad está recurriendo a la llamada medicina alternativa y complementaria (complementary and alternative medicine). A la postre, ésta se está haciendo cargo de aquellos aspectos que antes atendían los médicos y que ha abandonado la hemipléjica medicina actual, solo interesada en la vertiente técnica y económica de la práctica. Satisfechos de ser en primer lugar científicos y en segundo ingenieros del cuerpo, los médicos han puesto en manos de otros, sin muchos escrúpulos, los aspectos emocionales, morales y espirituales de la atención al paciente. Así, en el año 2000 había registrados en Inglaterra más curadores de medicina alternativa que general practitioners; y en EE.UU. se contabilizaron 425 millones de visitas a los practicantes de terapéuticas alternativas, frente a las 388 millones de visitas que recibieron los médicos de atención primaria. En ese mismo año, los estadounidenses gastaron 10.000 millones de dólares (cifra que supera con holgura todo el gasto farmacéutico español) en hierbas, vitaminas y suplementos dietéticos. Todo parece indicar que los médicos hemos olvidado las enseñanzas del gran internista del siglo pasado, Viktor von Weizsäker, quien nos explicaba que la relación entre el médico y el paciente debería ser de “camaradería itinerante”, y nos prevenía de que el acercamiento al paciente con una idea determinada y típica del hombre-biología equivalía a matar la posibilidad de un relación clínica “auténtica”. Procediendo así, insistía von Weizsäker, el médico no puede conocer la verdadera “necesidad” del individuo que le consulta, ya que tiene su mente orientada hacia valores, cánones y realidades ajenos al paciente. Pero antes de acabar, y cambiando ya de tema, me gustaría llamar la atención del lector sobre un original artículo, Las visiones apocalípticas de Beato de Liébana, del que son coau2

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José Luis Puerta

tores Antonio Martín Araguz y Cristina Bustamante. En él nos adentran en el papel central que tuvo en el desarrollo del arte medieval el códice llamado Comentario al Apocalipsis, y que fue escrito por Beato de Liébana (siglo VIII) para explicar a las comunidades cristianas hispanas altomedievales la críptica obra de san Juan. Los autores nos exponen —mediante un texto plagado de curiosidades— la interpretación que hizo Beato sobre el Apocalipsis y el final de los tiempos, que en aquel entonces se fijaba en torno al año 800. También, se debe a Beato el himno O Dei Verbum donde, por primera vez en la historia se presenta al apóstol Santiago como evangelizador de España, lo que facilitó el descubrimiento de su tumba por Teodomiro, obispo de Iria Flavia, y que fue la chispa que encendió una importantísima devoción que aglutinaría a los escasos y dispersos cristianos del norte de la península Ibérica en la causa común del nacimiento de nuestra nación, España. Finalizo agradeciendo a los lectores que nos animan —con sus críticas y elogios— a seguir esforzándonos por sacar cada seis meses una publicación que quiere ser exigente, interesante e independiente, y a nuestros benefactores (Fundación Pfizer y Fundación Sanitas) por el apoyo incondicional con que nos obsequian. Hasta el próximo mes de noviembre. José Luis Puerta (rhum@stmeditores.com)

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Artículos

El renacimiento de la medicina alternativa The Renaissance of Alternative Medicine ■ Ronald W. Dworkin Resumen La práctica de la medicina alopática tradicional ha cambiado notablemente en los últimos años. Muchos médicos están satisfechos de ser meros ingenieros del cuerpo, y tanto la medicina como la religión organizadas han perdido influencia en grandes porciones de población. Con componentes culturales, religiosos y científicos, la medicina alternativa es un fenómeno mundial que va a más. El autor analiza en este artículo las razones históricas, ideológicas, sociales, profesionales y políticas que rodean este fenómeno, así como los problemas que plantea su regulación.

Palabras clave Medicina alternativa. Medicina alopática. Religión organizada. Placebo. Acupuntura. Herboterapia. Quiropráctica. Naturista.

Abstract The practice of traditional allopathic medicine has noticeably changed in recent years. Many physicians are satisfied to be mere engineers of the body, and both organized medicine as well as religion have lost influence in a large part of the population. Having cultural, religious and scientific components, alternative medicine is an increasing worldwide phenomenon. In this article, the author analyzes the historical, ideological, social, professional and political reasons surrounding this phenomenon as well as the problems posed by its regulation.

Key words Alternative medicine. Allopathic medicine. Organized religion. Placebo. Acupuncture. Herbal therapy. Chiropractic medicine. Naturopaths.

El autor es Médico Anestesista y Doctor en Filosofía política (Johns Hopkins University). Trabaja como anestesista en Baltimore (Maryland) y como Senior fellow en el Hudson Institute, Washington DC. La traducción es de Santiago Prieto. 4

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Ronald W. Dworkin

■ La expresión “medicina alternativa” se está convirtiendo rápidamente en equívoca, ya que el término “alternativo” sugiere algo fuera de lo convencional y, claramente, la medicina alternativa no lo es. Desde 1990 hasta 1997, la cantidad que los consumidores invirtieron en ese tipo de medicina aumentó un 45%. En EE.UU., en 1997 supuso más de 21.000 millones de dólares, y un tercio de su población compró productos y servicios en ese campo. En 2000, los consumidores gastaron de su bolsillo en tratamientos de medicina alternativa más que en el conjunto del sistema médico tradicional, o alopático. Los productos médicos alternativos se utilizan hoy tan ampliamente, que en algunos grupos, como los pacientes infectados por el VIH o con SIDA, casi el 100% de los afectados admiten utilizar al menos uno de los incluidos en una larga lista de terapéuticas alternativas. La medicina alternativa posee una distribución geográfica y una amplitud de uso que son tan impresionantes como justificadas. Los estudios realizados demuestran que la utilización de esa medicina es grande en todas las regiones de EE.UU. y, además, lo es en todos los tipos de enfermedades, desde el cáncer a las enfermedades reumatológicas y neurológicas, o desde enfermedades mentales a la diabetes y los trasplantes. Un estudio llevado a cabo en pacientes con fibrosis quística demostró que el 66% utilizaba algún tipo de terapéutica alternativa. Por tanto, estamos ante algo más que una moda de los seguidores de la New Age. Asimismo, la medicina alternativa no es un fenómeno reciente, ya que ciertas ramas de este movimiento han disfrutado de un amplio apoyo del público en épocas muy distintas. Así, la homeopatía ha sido popular en EE.UU. desde el siglo XIX y en Asia la antigua medicina china lo es desde hace más de 2000 años. Ni siquiera es fácil definir la medicina alternativa. La mayoría de los seguidores de esta disciplina creen que el cuerpo humano posee una energía que puede ser conducida mediante la manipulación externa, de igual manera que los tejidos se ven afectados por sustancias químicas y radiaciones en la medicina alopática. Esa manipulación de la energía aprovecharía los propios recursos del cuerpo para facilitar la curación. La acupuntura, la bio-retroalimentación y la herboterapia se incluyen en la definición de medicina alternativa, en la que también se hallan la magnetoterapia y la quiropráctica, si bien estas dos últimas disciplinas difieren significativamente de aquéllas en su relación con la medicina alopática. En ensayos clínicos se ha comprobado que la técnica de “reajuste vertebral” utilizada por los quiroprácticos es eficaz para el tratamiento del dolor lumbar. Aún más, la teoría subyacente en dicha técnica posee una clara relación con el modelo biomecánico de la medicina alopática. Sin embargo, la eficacia de la magnetoterapia todavía no se ha demostrado mediante estudios serios e, incluso, podría resultar muy difícil de demostrar dentro del sistema de ideas que gobierna la medicina alopática. En consecuencia, la medicina alternativa abarca terapéuticas que van desde las claramente eficaces hasta las de eficacia dudosa, y desde tratamientos acordes con el paradigma básico de la medicina convencional, a otros que potencialmente darían por tierra con él. Los políticos están tan confusos como los médicos respecto a la medicina alternativa. Los libertarios clásicos se oponen a su regulación por la Administración, ya que aprecian en tal Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:4-15

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El renacimiento de la medicina alternativa

regulación una violación de la libertad individual. A su vez, la cultura conservadora recela de esta medicina, a la que considera una manifestación más del multiculturalismo antioccidental. Igualmente, los liberales también están en un compromiso ya que, por un lado, quieren regularla para proteger a los consumidores y, por otro, su vertiente multicultural la ve como un arma poderosa para utilizarla contra las ideas occidentales tradicionales. Incluso, sigue sin estar clara cuál es la fuerza que impulsa su popularidad. Detrás de ella no están los nuevos descubrimientos científicos. Cuando los hospitales americanos abren consultas de esta disciplina en sus campus, no se debe a que la ciencia haya demostrado su valor, sino a que los estudios de mercado indican que el público quiere tales servicios, y que por ello son un buen negocio. La profesión médica tampoco promueve la medicina alternativa. Al contrario, muchos médicos americanos la ven como tradicionalmente han observado a la medicina quiropráctica: como algo sospechoso. Mientras muchas facultades de medicina han incluido a la medicina alternativa en sus curricula, los médicos en ejercicio tienden a arquear las cejas y sonreír en silencio cuando tratan este asunto. ¿Qué es lo que está alentando la demanda de medicina alternativa? La respuesta es sociológica. En épocas pasadas las personas encontraban alivio para sus pesares en dos instituciones: la religión organizada y la profesión médica. Los médicos y los clérigos ayudaban a la gente a soportar las dificultades de la vida, y al hacerlo establecían un contacto auténtico con sus clientes. Médicos y clérigos tenían una verdadera influencia en la vida de la gente. Pero los cambios profundos que se han producido tanto en la profesión médica como en la religión organizada, han hecho declinar la influencia de ambas instituciones: los médicos parecen más orientados hacia la ciencia y, por las limitaciones impuestas por la medicina gestionada, tienen poco tiempo para ocuparse de las preocupaciones cotidianas de la gente; y, a su vez, la religión parece irremediablemente antimoderna e irrelevante para la vida. Dado que la medicina alternativa comparte ciencia y religión, se encuentra en el lugar más adecuado para recibir a los que buscan ayuda huyendo de la medicina en una dirección, y a los que procedentes de la religión la buscan en la dirección opuesta.

Médicos siempre apresurados La medicina gestionada ha cambiado el ritmo de la práctica médica oficial en EE.UU. La mayoría de los médicos de atención primaria intentan limitar a quince minutos la consulta de los pacientes; atender a tantos como sea posible es la única forma de ganarse bien la vida sin tener que trabajar día y noche. Para facilitar la tarea encasillan rápidamente a los pacientes en grupos diagnósticos, y los tratan conforme a algoritmos. Hasta los psiquiatras confían en esos esquemas diagnósticos y a cada instante se refieren al Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM). 6

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Ronald W. Dworkin

Muchos médicos están satisfechos de actuar así, y se sienten orgullosos de ser científicos por encima de todo. Ven a los pacientes que consultan por problemas cotidianos como latosos que interrumpen el flujo regular de sus consultas, y consideran que su trabajo no es gastar tiempo en esos asuntos. Las mujeres médicos se sienten particularmente molestas por la carga que recae sobre ellas. Algunas ginecólogas me han expresado su queja por el hecho de que sus pacientes acuden a ellas porque son mujeres, esperando que sean “más delicadas” y “mejores escuchadoras”, cuando ellas tienen una agenda de consulta tan ajustada como los médicos varones y el mismo deseo que ellos de volver a casa con sus familias. Las médicas no están más libres que cualquier otro colega para hablar dos horas con un paciente. La profesión médica no siempre ha estado tan limitada en sus competencias, y la culpa de ello no es sólo de la medicina gestionada. Durante muchas décadas los médicos se han asignado el papel de ingenieros del cuerpo. Desde los albores del siglo XX los problemas emocionales de los pacientes fueron dirigidos al cuidado de psiquiatras y psicólogos, y, simultáneamente, los problemas sociales de aquéllos fueron derivados a los trabajadores sociales. En las dos últimas décadas del siglo XX, los dilemas éticos ligados a la atención de los pacientes dejaron de ser una responsabilidad individual de un médico, para pasar a serlo de comités hospitalarios multidisciplinares. A la vez, los deberes espirituales generales de los médicos han sido relegados a grupos comunitarios de autoayuda. Orgullosos de ser en primer lugar científicos y en segundo hombres de negocios, los médicos han delegado gozosamente en manos de otros los aspectos emocionales, morales y espirituales de la atención del paciente. Ello, por un lado, ha transformado la práctica de la medicina en una especie de comercio, en el que los médicos utilizan recetarios de cocina para tratar a sus pacientes; y, por otro, ha hecho que el conjunto del quehacer médico haya ido necesitando un conocimiento humano menos profundo. Los pacientes ven eso y lo rechazan. He ahí una razón por la que buscan medicina alternativa. Los que la proporcionan, tanto si son naturópatas como acupuntores o herboristas, poseen algo en común: no clasifican a los pacientes en grupos diagnósticos, ni los tratan conforme a un algoritmo predeterminado. Por el contrario, el tratamiento es personalizado, de forma que dos pacientes exactamente con la misma enfermedad a menudo son tratados de manera muy distinta. Y, para determinar la terapéutica adecuada, aquéllos deben dedicar un tiempo considerable a hablar con sus pacientes. Como me explicaba uno de esos prácticos, la gran cantidad de tiempo que consume con cada paciente le impide ganar mucho dinero. Él no puede trabajar con el volumen con que lo hacen los médicos alopáticos. Al convertirse en ingenieros del cuerpo, los médicos han renunciado a una importante dimensión de la atención médica tradicional. Aunque laicos, los médicos una vez fueron depositarios de la inclinación de la gente a creer en cosas que no pueden ser demostradas experimentalmente. Influían en el pensamiento de sus pacientes porque ocupaban una elevada posición social y económica y, también, porque su amplia educación daba la impresión a la gente de que eran juiciosos con respecto a la vida. Esa sutil conexión entre lo médico y el insArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:4-15

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El renacimiento de la medicina alternativa

tinto religioso persiste, pero principalmente en el terreno de la medicina alternativa. En la antigua medicina china, en la medicina Ayurveda, el yoga, la tradición islámica sufí y en los curanderos nativos americanos, la medicina y la religión verdaderamente se confunden. Los pacientes ven como médicos completos a aquéllos que son expertos en ambos campos: capaces de tratar un problema médico y, a la vez, aconsejar sobre la vida. El sabio generalista de antaño mantenía separadas la religión y la ciencia médica. Sensato con respecto a la vida, y deseando ayudar a los pacientes en sus tribulaciones, recurría a su amplio bagaje educativo para aconsejarles. La religión no entraba directamente en el cuidado del paciente. Hoy, los médicos se contentan con ser sólo científicos; y muchos carecen de un amplio conocimiento humanístico y ceden a otros el aconsejar al paciente. Aquéllos que intentan ser profesionales completos y satisfacer a los pacientes, han empezado a actuar dentro de las tradiciones religiosas de curación. Tradiciones que combinan ciencia médica con conocimientos de manual. Irónicamente, la religión ha pasado a estar más presente hoy en la práctica médica que lo fue ayer; porque la religión se ha convertido en un sustituto de la sabiduría del antiguo generalista. La impronta de las religiones orientales en la medicina alternativa tiene menos que ver con una siniestra amenaza multicultural contra Occidente, que con el afán de los médicos por enriquecer sus capacidades profesionales. Dado que el cristianismo y el judaísmo carecen de una tradición médica, son religiones que no forman parte de la medicina alternativa. El hecho de que ésta forme parte de lo que podemos llamar agenda multicultural puede no ser más que una mera coincidencia; muchos médicos utilizan la medicina alternativa sencillamente para facilitar un buen entendimiento con sus pacientes, sin abandonar la ciencia por completo.

El abandono del efecto placebo En otros tiempos los médicos daban a sus pacientes píldoras de azúcar o inyecciones de vitamina B12 porque, aunque eran inertes, les hacía sentirse mejor. Era el denominado efecto placebo. Aunque carecen de una verdadera acción bioquímica, los placebos fueron un elemento indispensable en la práctica médica habitual. En las últimas dos décadas los médicos prácticamente han repudiado el efecto placebo. Lo consideran anticientífico, y hoy incluso se encuentran algo incómodos al prescribir aspirina porque es un fármaco casi inocuo. Los médicos consideran que la auténtica medicina es la que incluye la prescripción de sustancias complejas. La utilización de productos sencillos es vista como la vuelta a una vergonzosa era precientífica, y los profesionales que los emplean como representantes de una etapa primitiva en la evolución de la profesión médica. Sin embargo, el placebo tiene un papel importante en la atención médica. Si la gente piensa que el medicamento que recibe es activo, tiende a creer en él y responde positivamente. La 8

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comunidad científica continúa analizando los placebos en busca de sus posibles efectos bioquímicos, y condenando los fármacos que carecen de cualquier tipo de acción. Y es que, si tuvieran alguna acción bioquímica, dejarían de ser placebos. Su papel es hacer que los pacientes se encuentren mejor cuando no están enfermos, o se sientan aliviados a pesar de su enfermedad (por ejemplo, con menos dolor), o sirvan de esperanza al que sufre un padecimiento terminal. Los placebos actúan sobre la mente; se sabe que no lo hacen sobre el cuerpo. La medicina alternativa confía profundamente en el efecto placebo, concediéndole un poder que la medicina académica le ha retirado. Con un pequeño matiz: como muchos tratamientos alternativos no han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos, ni el que los proporciona ni el enfermo saben con certeza si el tratamiento administrado es un placebo. Preparados como el cartílago bovino o de tiburón, terapias basadas en la risa, remedios a partir de zumos, o terapias con flores, son algunos de los muchos integrantes de la terapéutica alternativa que aún deben ser evaluados adecuadamente. Pero, los que las proporcionan creen en ellas y, si son lo suficientemente convincentes, sus pacientes también tendrán fe en ellas, y se beneficiarán de un efecto positivo. No veo nada malo en ello, esencialmente porque la mayoría de los pacientes que recurren a terapéuticas alternativas buscaron antes atención en la medicina científica, y sólo recurrieron a la medicina alternativa cuando la práctica científica no pudo ayudarles. Hay pacientes con enfermedades menores que de entrada pueden acudir a la medicina alternativa, con la esperanza de que sus problemas sean abordados con tratamientos menos tóxicos, pero que vuelven al sistema alopático cuando aquélla falla. La utilización de la medicina alternativa puede parecer particularmente razonable, si tenemos en cuenta que el resultado de la terapéutica médica convencional es pobre en la gran mayoría de los casos atendidos por los médicos. Así, el 80% de los pacientes o bien se recuperan por sí solos, o finalmente terminan muriendo como consecuencia de su enfermedad. En muchos casos los médicos que practican la medicina convencional no influyen de manera significativa en la evolución de los padecimientos. Por lo tanto, si la ciencia médica tiene unos límites concretos, y los pacientes son lo suficientemente responsables como para recurrir a la medicina científica en primer lugar, ¿por qué no permitirles seguir terapéuticas alternativas no científicas? La mayoría son inofensivas, y desde el punto de vista epidemiológico no tendrían trascendencia. La medicina alternativa tal vez actúa mediante el efecto placebo. Aún más, los pacientes se sienten mejor, y ello no siempre se debe al efecto que cabría esperar del tratamiento utilizado. Esta medicina tiene un fuerte carácter religioso, lo que permite a los que la administran dar a los pacientes un sentido a su vida, la enfermedad y la muerte. A través de la medicina alternativa, el enorme poder interpretativo de la religión llega a las personas para ayudarlas a cargar con la enfermedad y enfrentarse a la tragedia. La medicina científica no ofrece nada parecido. En el mejor de los casos, da a los pacientes una explicación descriptiva y física de lo que está pasando en sus cuerpos. Unas explicaciones que pueden ser acertadas, pero que no dan esperanza ante una enfermedad crónica o termiArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:4-15

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El renacimiento de la medicina alternativa

nal, ya que fallan a la hora de dar una perspectiva a la enfermedad y a la muerte que ayude a la gente a asimilarlas con sosiego. La conexión con la religión es importante. Como médico nunca he sido capaz de desengañar a los pacientes de sus creencias en la medicina alternativa: se aferran a ellas asumiendo datos empíricos, y cuando éstos faltan, aún son mucho más fieles. Puede que esa medicina no tenga ningún valor contrastado, pero enseña mucho sobre la naturaleza humana: las personas sólo dejan de creer en algo cuando dejan de vivir. Cuando la medicina científica llega al límite de sus posibilidades, la gente transfiere lógicamente sus simpatías a la medicina alternativa. La medicina científica puede ser más certera, incluso más veraz, pero en la mente de un paciente deja poco sitio para soñar, algo que es necesario para sostenerle y ayudarle a evitar la desesperación. A menudo, la aproximación más racional a la enfermedad tan sólo es dar coscorrones a enfermos terminales, y ello con tal determinación que uno se asombra de la vanidad que puede haber en el forzar a un enfermo a conocer la desnuda verdad de su futuro. Por el contrario, la medicina alternativa cultiva deliberadamente el misterio e, incluso, lo oscuro. Las personas que suponen que su enfermedad está causada por un desplazamiento de su eje espiritual, o una caída del Qi, pueden evitar mirar directamente a la dura verdad de la realidad científica. Y pueden creer en esas cosas que les ayudarían a soportar la enfermedad y el dolor. Precisamente ese es el caso de los pacientes con enfermedades crónicas, que son una proporción cada vez mayor de la población enferma en EE.UU. y Europa. La medicina científica es incapaz de curar enfermedades como la insuficiencia cardíaca, el enfisema o el Parkinson, y los afectados a menudo tienen vidas difíciles y angustiosas. Esas personas quieren imaginar que tienen alguna esperanza de mejorar, aunque sea pequeña la que les da la medicina científica. La medicina alternativa les aporta esperanza y, aunque sus promesas puedan no ser nada más que palabras, la posibilidad de una mejoría imprevista eleva evidentemente el espíritu de esos pacientes. Lo que no es una mala cosa. Los cambios acaecidos en la organización de la medicina han hecho que los médicos vean los aspectos sociales y espirituales que rodean a sus pacientes como algo secundario, a la vez que la medicina científica tiene poca esperanza que ofrecer a los pacientes cuando falta una terapéutica eficaz. Como reacción, aquéllos apartan la mirada de la medicina convencional y la dirigen en una dirección concreta: la religión. La medicina alternativa es un importante alto en el camino.

La pérdida de influencia de la religión organizada La deriva desde la medicina organizada hacia la religión corre pareja con la tendencia opuesta desde la religión organizada hacia la medicina. Los pacientes huyen de los médicos porque éstos están concentrados en el conocimiento racional dando la espalda a los misterios de la vida. A su vez, la religión organizada se concentra exclusivamente en lo desconocido y, 10

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por lo tanto, parece no saber nada. La respuesta de los pacientes, que buscan explicaciones para sus tribulaciones, es huir de la religión organizada con la esperanza de encontrar un poder que sea más creíble y conectado con la realidad. Al hallarse entre la religión y la medicina, la medicina alternativa se beneficia tanto de esta segunda como de la primera huida. A lo largo del siglo pasado y especialmente en los últimos treinta años, la religión organizada ha ido perdiendo influencia de forma continua entre grandes sectores de población, en particular en Europa. La religión es vista como algo atávico: un retroceso a tiempos pasados en los que la ciencia estaba insuficientemente desarrollada como para explicar muchas cosas de la vida. En círculos elitistas en especial, la religión es observada como una forma de control social, y no como algo que intrínsecamente deba ser tomado en serio. Ese declinar de la religión ha creado un vacío importante. La gente soporta las cargas de la vida diaria sin ayuda y con la sensación de no saber a dónde va. Algunos desean creer que la religión es una solución, pero a menudo la razón doblega sus creencias. En momentos de grandes problemas esas personas buscan a ciegas un camino para sentirse mejor, pero con frecuencia permanecen sin salir de la oscuridad. Esa tendencia ha tenido una consecuencia importante: la medicalización de la infelicidad. El tratamiento moderno de la depresión, posibilitada por los inhibidores de la recaptación de serotonina como Prozac y Zoloft, ha inundado el enfoque de las desdichas de cada día. Como los criterios diagnósticos de la depresión clínica son imprecisos, y esos fármacos son seguros, los médicos los están prescribiendo en casos de depresión menor e, incluso, para la mera tristeza. En la última década las recetas de antidepresivos han aumentado un 40%, y tanto los médicos como los pacientes han empezado a ver la tristeza cotidiana como algo inmerso en la esfera de la terapéutica médica. Antes un hombre podía buscar un pastor, un sacerdote o un rabino para desahogarse, pero hoy le es más fácil consultar a un profesional sanitario. Dado que los tratamientos con antidepresivos están relacionados con la ciencia médica (bastante más que el sentarse en un taburete en un bar hasta emborracharse), parece legítima la intervención médica en la infelicidad del día a día. La medicina alternativa está envuelta en el mismo aura de legitimidad. Tiene una verdadera conexión con la ciencia, lo que a mucha gente con mentalidad laica la hace parecer más válida que la religión. Ello permite a esa medicina tener lo mejor de ambos mundos: puede utilizar conceptos religiosos como “existencia en armonía” o “el todo”, pero dentro de un entorno casi científico. Así, personas que desconfiarían de recibir acupuntura china en un sórdido apartamento en Chinatown, a menudo se sienten a gusto si lo hacen en el marco de un moderno hospital. A la vez, esa medicina elude la utilización de sustancias químicas complejas y potencialmente tóxicas. Por lo tanto, es un excelente término medio para las personas que recelan de los medicamentos convencionales, incluyendo psicofármacos como los antidepresivos, pero que ven la ciencia como una solución para los problemas diarios. Además, proporciona a los que desconfían del sistema médico, incluida su tendencia a una excesiva prescripción de psicofármacos, otra forma de beneficiarse del tratamiento. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:4-15

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Los médicos están confusos con esta situación. Esperan que la gente recurra a ellos cuando está enferma, pero no cuando está bien. Cuando los pacientes acuden a los profesionales de la medicina alternativa, lo hacen porque se sienten infelices, porque lo único que necesitan es hablar o, quizá, porque desean conservar la sensación de bienestar que disfrutan en ese momento. Los médicos ven esa actividad como una forma excéntrica de medicina preventiva. No se dan cuenta de que los pacientes que actúan así lo hacen totalmente fuera de los corsés de la medicina. No es que los pacientes estén buscando un tratamiento deliberadamente, sino que lo que están haciendo inconscientemente es buscar una nueva fe. La estrecha relación que hay entre la medicina alternativa y la religión parece haberse perdido en los médicos occidentales, pero hasta 1989 se conservó en los regímenes comunistas del este de Europa. La mayoría de esos regímenes prohibieron su práctica, o al menos la controlaron con firmeza. Las autoridades comprendieron muy bien las implicaciones de la medicina alternativa, a la que las gentes veían como un sistema de opinión alternativo, una forma diferente de entender la vida que no constituiría una amenaza para una democracia, pero que sí lo era para la ideología imperante en un estado totalitario. La medicina alternativa desafiaba los estereotipados modelos de vida perpetuados por el comunismo, y creaba una lealtad hacia los que la practicaban que rivalizaba con el sistema. Al perseguirla con dureza, los comunistas demostraron saber juzgar con más sagacidad la naturaleza humana que las autoridades de muchas sociedades árabes, que han permitido el florecimiento de una forma radical del Islam en la sociedad civil, pues suponen que así pueden mantener intacto el aparato gubernamental. Obviamente, éste no ha sido el caso; la ideología que guía la vida cotidiana termina por influir en el Estado. Resulta irónico que hasta la China maoísta impusiera restricciones a la práctica de la medicina alternativa, cuando la medicina china es el elemento nuclear en ese campo. Las autoridades permitieron que la medicina china fuera prescrita en forma de “recetario de cocina” (similar en gran medida a cómo actúa en Occidente la medicina alopática), pero suprimiendo sus aspectos religiosos y filosóficos. Aún hay una segunda ironía: muchos países no occidentales, incluida China, imitan a Occidente, cuya capacidad tecnológica admiran. Los Gobiernos de esos países, que persiguen la occidentalización, casi sienten vergüenza por sus tradiciones tan ligadas a la medicina alternativa, y desean ardientemente deshacerse de ellas para modernizarse aún más. Mientras eso ocurre, Occidente está experimentando un gran interés por la medicina alternativa y popular (folk medicine). De esta manera, las sociedades premodernas intentan modernizarse adoptando técnicas médicas occidentales, a la vez que las modernas sociedades occidentales pretenden hacerse postmodernas adoptando técnicas médicas premodernas. La medicina alternativa es algo más que ciencia. También está relacionada con la cultura, sobre todo como actitud ante la creciente crisis que hay en la religión organizada. Incluso en EE.UU., que en la última década ha disfrutado de un cierto resurgimiento religioso, es evidente la crisis en el seno de la religión organizada. Más del 90% de los americanos declaran que 12

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creen en Dios, y más de la mitad acuden periódicamente a la iglesia o a la sinagoga. Sin embargo, la creencia en Dios puede existir sólo en la superficie de las mentes, sin penetrar demasiado profundamente. La religiosidad de la gente se demuestra en cómo responde ante una crisis vital. En esos momentos, hasta los más religiosos acuden a la medicina alternativa en busca de ayuda, convirtiendo el culto religioso en algo poco más que ceremonial.

Política y medicina alternativa El aspecto más espinoso al que tienen que hacer frente los políticos en el asunto de la medicina alternativa es cómo regularla. En una democracia, los políticos encuentran satisfacción en el hecho de la gente resuelva sus tribulaciones personales a su manera, pero manteniendo la seguridad pública como una atribución del Gobierno. Y, precisamente, el problema de la seguridad de la medicina alternativa se ha planteado en los últimos años. Así, por ejemplo, como anestesiólogo he observado un número cada vez mayor de preparados a partir de hierbas que deben ser incluidos en la lista de productos a considerar por su interacción potencialmente peligrosa con los anestésicos. En la esfera de lo público la preocupación ahora está dirigida a la efedra, hierba con acciones bioquímicas que en ciertos casos pueden ser peligrosas. En EE.UU., la política pública con respecto a la medicina alternativa se discutió a alto nivel por última vez en 1994, durante el debate de la legislación que separaba las hierbas y los suplementos dietéticos de otros medicamentos que ya eran competencia de la Food and Drug Administration (FDA). En aquel momento, se pensaba que las hierbas y los suplementos dietéticos eran inofensivos, por lo que parecía excesivo someterlos al mismo control que a los medicamentos. Como la FDA no tiene la potestad de evaluar los productos de medicina alternativa que se venden a los consumidores, aquellos estadounidenses que compran un preparado de herboristería no tienen forma de saber con seguridad qué hay en el envase. Algunos legisladores están revisando este asunto a la luz de la nueva información disponible acerca de las propiedades bioquímicas de ciertos preparados de herbolario. Tanto la autoridad reguladora como la legislativa tienen el encargo de proteger a los consumidores. Los que practican la medicina alternativa y los fabricantes de suplementos dietéticos se quejan de la inminente regulación, pero resulta irónico que lo hagan. Durante años han dicho al sistema médico que lo que ellos practican es una auténtica ciencia, y que sus tratamientos no son sólo humo y magia, sino que, por el contrario, poseen auténticas acciones. La ciencia convencional está demostrando ahora que eso es así (las hierbas y los suplementos dietéticos tienen efectos), lo que significa que pueden afectar a la salud de la gente. Merecer ser regulados significa ser admitidos en el panteón de la medicina seria. Sin embargo, muchos fabricantes y practicantes de medicina alternativa, que durante muchos años han estado buscando ese respeto, ahora se oponen a un acto —la regulación— que otorga a tal medicina la cúspide de la aprobación. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:4-15

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No estoy aconsejando que los productos de herboristería y los suplementos dietéticos se dispensen sólo con receta. Sólo digo que si esos productos actúan mediante algo más que el efecto placebo —en otras palabras, si poseen auténticos efectos bioquímicos— entonces el consumidor debe conocer la pureza de lo que está comprando. Otro aspecto de la regulación se refiere a los miles de practicantes de medicina alternativa, como acupuntores, naturistas y herboristas, y hasta qué grado deben ser regulados por las comisiones estatales de autorización. En EE.UU. existen actualmente unos 10.000 acupuntores autorizados y otros tantos naturistas (para los que la herboterapia es un pilar de su práctica), frente a más de 700.000 médicos alopáticos. Es más, la licencia que permite la práctica de la acupuntura varía de un estado a otro (solo once estados regulan a los naturistas), mientras que a los médicos alopáticos se les exige una licencia en todos los estados. El poderoso sistema médico está interesado en este asunto por varias razones. Primera, porque está preocupado con la seguridad pública. Segunda, porque ve invadido su terreno y desea que la medicina alternativa quede bajo algún control. Y, tercera, porque algunos médicos se han cansado de ejercer la medicina científica; se sienten insatisfechos de ser meros ingenieros del cuerpo, y desean diversificarse a través de la medicina alternativa para añadir una nueva dimensión a sus vidas profesionales. Esas tres razones en conjunto han originado una gran fuerza que ha llevado a los médicos alopáticos a apoderarse de la medicina alternativa, echando a un lado a los otros practicantes de la misma. Dentro del sistema médico, algunos están proponiendo hoy un modelo de atención en el que el paciente podría consultar a un naturista o a un acupuntor, pero sólo si es enviado por un médico, e incluso entonces el médico alopático seguiría controlando la atención del paciente. No estoy de acuerdo con la interpretación que está haciendo el sistema médico. Debe mantenerse el sistema de autorización no alopática de acupuntores y naturistas. Éstos, al conservar los aspectos de atención personal que fueron abandonados por la profesión médica, hacen que la medicina alternativa sea estimada por el público. Hacen hincapié en las relaciones humanas y dedican tiempo a hablar con sus pacientes. Si a la medicina científica convencional se le permitiera absorber toda la medicina alternativa, la profesión médica causaría a esta medicina el mismo daño que ha ocasionado a la medicina científica. Las diferentes modalidades de tratamiento se convertirían en meras herramientas científicas y desaparecería el elemento humanista que rodea su uso. La medicina alternativa se encuentra entre la medicina y la religión, pero, en lugar de quedar atrapada en el hiato, ha tenido éxito al tomar elementos de ambas, y se ha convertido en un movimiento de moda en todo el mundo. En cierta medida, la medicina alternativa ha triunfado por practicar ciencia y religión indistintamente, por explorar los misterios de la vida y por hablar de lo desconocido mientras halla abrigo en la ciencia, aún cuando sus actividades sean sospechosas de ser otra forma de misticismo primitivo. La actitud responsable ante la medicina alternativa es respetar los derechos de las personas a explorar esas vías no convencionales, a la vez que se educa a la población y se salvaguarda la seguridad pública. Para 14

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aquéllos que trabajan en los estrechos mundos de la medicina y de la religión organizadas, el siguiente paso no es mirar hacia otro lado y atacar a (o mofarse de) la medicina alternativa, sino la introspección e intentar comprender qué está ocurriendo dentro de la medicina y la religión para que tanta gente las abandone.

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Artículos

El origen de la mente simbólica: la evidencia paleontológica The Origin of the Symbolic Mind: Paleontology Evidence ■ Ignacio Martínez Mendizábal Resumen Desde el descubrimiento de la selección natural como fuerza motriz del fenómeno evolutivo se discute su importancia en el proceso que determinó el origen de la mente simbólica. El registro fósil de la evolución humana aporta pruebas de gran interés en este debate, especialmente en lo concerniente al problema del origen del lenguaje. Las investigaciones en curso sobre los fósiles humanos de hace 400.000 años, que proceden de la Sima de los Huesos (Sierra de Atapuerca, Burgos), prometen aportar información trascendente sobre el origen del lenguaje hablado.

Palabras clave Selección natural. Mente simbólica. Atapuerca. Origen del lenguaje.

Abstract Since the discovery of the natural selection as the driving force of the evolutive phenomenon, its importance in the process that determined the origin of the symbolic mind has been discussed. The fossil registry of human evolution supplies evidence of great interest in this debate, especially in regards to the problem of the origin of language. The research underway on human fossils of 400,000 years ago, that come from the Sima de los Huesos (Atapuerca Mountain Range, Burgos), promises to supply important information on the origin of the spoken language.

Key words Natural selection. Symbolic mind. Atapuerca. Origin of language.

El autor es Profesor Titular de Paleontología de la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid), Miembro del Centro de Evolución y Comportamiento Humano (UCM-ISCIII) e Investigador del Proyecto Atapuerca. Entre otros libros y trabajos científicos es coautor del best-seller científico: Arsuaga JL y Martínez I. La especie elegida. Madrid: Temas de Hoy, 1998. 16

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■ Darwin y Wallace, historia de un desencuentro

Es relativamente frecuente en la historia de la Ciencia que dos o más científicos realicen el mismo descubrimiento de manera simultánea. Lo que resulta más raro es que los investigadores involucrados, y sus seguidores, no se enzarcen en una agria polémica sobre a quién debe otorgársele la auténtica paternidad del hallazgo, disputando sobre quién fue realmente el primero en llevarlo a cabo o sobre a cuál le corresponde mayor mérito en su consecución. Estas polémicas nos iluminan sobre un aspecto muy relevante de la idiosincrasia de la mayoría de los científicos. El quehacer científico no se encuentra entre aquellos que rinden importantes beneficios económicos (es algo que siempre decimos a los aspirantes a científicos para que valoren la profundidad de su vocación: "si lo que deseas es ganar dinero no te dediques a la ciencia"). Y puesto que no se espera recompensa económica, ¿qué puede mover a algunas personas a consagrar su vida a la investigación? La respuesta depende de cada caso individual, pero, generalizando, dos son los aspectos fundamentales que componen la vocación de la mayoría de los científicos. Por un lado, una irresistible curiosidad por la Naturaleza, el deseo de conocerla y comprender las leyes que la rigen. El científico de casta no descansa cuando abandona su despacho, laboratorio o lugar de observación. No se olvida de los problemas hasta el día siguiente, sino que se los lleva a casa, cena con ellos, duerme con ellos, sueña con ellos y se los encuentra a su lado cada mañana. En palabras de Ernst Mayr: "Ser biólogo no es un trabajo; es elegir un modo de vida". Por otro lado, los científicos comparten con Aquiles el motivo que le llevó al pie de las murallas de Troya; no fue el deseo de riquezas, sino el gusto por la Gloria. No está en la naturaleza humana la renuncia al reconocimiento de los propios logros. Por todo ello, la relación que mantuvieron los dos descubridores del mecanismo de la selección natural y de su importancia como fuerza motriz del proceso evolutivo resulta infrecuente y ejemplar. Aunque hoy no tenemos dudas de que la idea alumbró primero en la mente de Darwin, fue Wallace el primero que la plasmó en un artículo científico. Sin embargo, la intervención de los influyentes amigos de Darwin y, sobre todo, la extraordinaria honradez intelectual de Wallace hicieron posible que la revolucionaria idea, una de las más importantes de la historia del conocimiento, viera la luz ligada a los nombres de Darwin y Wallace. Darwin nunca olvidó el gesto de Wallace y siempre reconoció, y aún subrayó, la importancia de éste en el descubrimiento de la selección natural. Y cuando Wallace cayó en el desprestigio por haber apoyado la realidad científica de determinadas prácticas espiritistas, la voz de Darwin se alzó para recordar lo mucho que la ciencia debía al co-descubridor del mecanismo de la evolución. Más aún, Darwin utilizó todo su prestigio e influencia para conseguir, en contra la opinión de científicos de gran talla y amigos suyos, que se concediera a Wallace una pensión oficial que aliviara la situación de grave penuria económica en la que se hallaba. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:16-29

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En este contexto de aprecio mutuo, adquiere gran relevancia el desacuerdo que se produjo entre ambos acerca de la importancia de la selección natural en el advenimiento de la más singular de todas las características del ser humano: la mente simbólica. Darwin sostenía que las capacidades intelectuales superiores de los seres humanos se debían a la acción de la selección natural y, en consecuencia, éstas habían ido apareciendo de manera gradual a lo largo de la historia de nuestra estirpe ("La Psicología se basará firmemente sobre nuevos cimientos, los de la necesaria adquisición gradual de cada una de las facultades y aptitudes mentales"). Mientras que Wallace opinaba que dichas capacidades tenían un origen sobrenatural ("algo que no proviene de sus progenitores animales, posee una esencia o naturaleza espiritual que solo halla una explicación en el invisible universo del espíritu") y, por tanto, habían aparecido de manera súbita. No es difícil imaginar el profundo desasosiego, incluso el desgarro, que las ideas de Wallace debieron de ocasionar a Darwin. Hombre mesurado en las palabras, Darwin escribió a Wallace: "Lamento estar en desacuerdo con usted... Confío en que no haya asestado un golpe mortal a nuestra común criatura". Hoy día, casi ciento cincuenta años después de esta polémica entre los progenitores de la idea de la selección natural, ningún científico defiende las ideas de Wallace sobre el origen sobrenatural de nuestra mente. Pero aún hay un aspecto de aquella disputa que continúa alimentando el debate. Se trata de la naturaleza del proceso que desembocó en la aparición de nuestra mente. Mientras que unos, en línea con Darwin, la vislumbran como consecuencia de la infatigable y atenta labor de la selección natural, otros la perciben como el fruto de un fenómeno evolutivo en el que la selección natural no es la protagonista (pero para el que se proponen, lo subrayo de nuevo, causas de origen natural). El primer punto de vista predice la aparición gradual de nuestras capacidades y facultades mentales, mientras que el segundo planteamiento aboga por la irrupción de las mismas en nuestra historia evolutiva. Para encontrar datos y argumentos en los que cimentar sus teorías, ambos bandos dirigen sus miradas hacia la prehistoria. Si, como postulan unos, la mente simbólica fue forjada por la selección natural, entonces encontraremos el rastro de su desarrollo gradual en las actividades de los humanos del pasado a través de tres señales de su presencia en la cultura material de la humanidad prehistórica: la tecnología, la cultura de la muerte y el arte. La talla sistemática de la piedra puede considerarse como un indicador fiable de las capacidades tecnológicas de nuestros antepasados. Las primeras piedras talladas proceden de la localidad etíope de Gona y cuentan con una antigüedad cercana a los 2,5 millones de años. De la misma región, y sólo algo más jóvenes (2,3 millones de años), se conocen los primeros restos fósiles atribuibles con certeza a nuestro propio género (Homo). Estas piezas de industria lítica se asignan al denominado Modo 1 u Olduvayense, una manera sencilla de tallar la roca que se caracteriza por la ausencia de estandarización de sus productos y el escaso número de golpes empleados en su confección. Hace 1,6 millones de años, la talla de la piedra experimentó una revolución y apareció el Modo 2 o Achelense, mucho más elaborado que el Modo 1. Son piezas características del Achelense los bifaces, grandes lascas talladas por sus dos 18

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caras. Estos instrumentos muestran una alta estandarización y su elaboración requiere un elevado número de golpes y giros de muñeca para ir tallando la roca por todo su perímetro. Entre los bifaces destacan las hachas de mano, herramientas hermosamente simétricas en las que ambos filos convergen hasta formar una punta. El denominado Modo 3 o Musteriense (en Europa) constituye una nueva forma, aún más compleja, de confeccionar instrumentos líticos que apareció hace entre 300.000 y 200.000 años. Los núcleos son prefigurados mediante la talla antes de proceder a extraer de ellos las lascas, que constituyen los auténticos productos de esta forma de trabajar la piedra. Finalmente, hace alrededor de 40.000 años surgió la más elaborada de todas las formas de talla, el Modo 4, que es casi exclusivo de nuestra especie (con la excepción del llamado Chatelperroniense, atribuido a los neandertales). Esta secuencia temporal de modos técnicos, progresivamente más complejos, puede invocarse en defensa de la idea de la aparición gradual de la mente humana. Sin embargo, hay autores que no reconocen en los distintos modos técnicos la prueba de la existencia de nuestra mente simbólica y aducen que la piedra puede ser tallada, aún de manera complicada, sin necesidad de invocar la existencia de una mente humana. La cultura de la muerte es una peculiaridad del comportamiento humano que no puede admitirse sin el concurso de una mente simbólica. El colocar deliberadamente a los muertos en lugares recogidos, incluso enterrarlos, y situar junto a ellos objetos u ofrendas solo puede explicarse por la existencia de creencias compartidas por todo un grupo. Existen enterramientos indisputablemente atribuidos a nuestra propia especie con antigüedades próximas a los 90.000 años. En el caso de los neandertales, se conocen enterramientos algo menos antiguos (del orden de los 60.000 años de antigüedad). Aunque para la mayoría de los especialistas no existen dudas sobre el carácter funerario de dichos yacimientos, para otros (la minoría) caben otras explicaciones, no relacionadas con la cultura de la muerte. Especialmente interesante resulta el caso del yacimiento de la Sima de los Huesos en la Sierra de Atapuerca, donde se ha encontrado la mayor acumulación de fósiles humanos de la historia. El yacimiento se encuentra al pie de una sima de 14 metros de caída, que se abre en el suelo de una de las galerías de la denominada Cueva Mayor, a más de 600 metros de distancia de su actual entrada. Desde 1976 se han rescatado restos de cerca de treinta esqueletos correspondientes a individuos de ambos sexos y de diferentes edades, desde la niñez hasta la senectud. La antigüedad de estos fósiles humanos ha sido establecida firmemente, mediante técnicas de datación radiométrica, en cerca de 400.000 años. Comparten el yacimiento con los fósiles humanos restos de más de 160 osos (de una especie extinguida hace más de 120.000 años), algunos leones, lobos, panteras, zorros y otros pequeños carnívoros. Los estudios realizados desde hace casi dos décadas han descartado que los cuerpos humanos llegaran a la Sima de los Huesos como consecuencia de las actividades de los carnívoros y tampoco hay evidencia de la ocurrencia de algún acontecimiento catastrófico. Los investigadores del equipo que excavamos en este yacimiento nos inclinamos por el origen antrópico como la hipótesis más plausible para explicar esta extraordinaria acumulación de fósiles humaArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:16-29

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nos. El hallazgo, en 1998, de un hacha de piedra tallada en cuarcita roja, un material muy raro en la Sierra de Atapuerca, refuerza nuestra idea. Pensamos que esta singular pieza de industria lítica, la única hallada en este lugar y bautizada como Excalibur, fue dejada intencionadamente junto a los cuerpos de los muertos. De confirmarse nuestra hipótesis en años venideros, estaríamos ante la manifestación inequívoca más antigua de la existencia de la mente simbólica. La sencillez de esta primera manifestación funeraria, que consiste en la simple acumulación de los cuerpos sin vida en un lugar recóndito de la cueva junto a un objeto especial a modo de ofrenda, refuerza la idea de que la mente simbólica apareció de manera gradual. Finalmente, no existe ninguna manifestación artística clara que no esté asociada a nuestra propia especie y ninguna es mucho más vieja de los 30.000 años. Aunque se han presentado algunas evidencias de comportamiento artístico mucho más antiguas, tanto como hace alrededor de 300.000 años, lo cierto es que todas son discutibles. Es en la aparición repentina y explosiva del arte donde mejores argumentos encuentran quienes defienden el origen súbito de la mente simbólica. Como hemos visto, la evidencia arqueológica no es inequívoca y, además, está sujeta a la interpretación subjetiva. Los defensores de la aparición paulatina de la mente humana invocan la evolución gradual de la tecnología y, quizá, de la cultura de la muerte y del arte. Mientras los partidarios de su aparición brusca niegan valor a la evolución tecnológica y no reconocen la existencia de evidencias sólidas que indiquen la presencia de situaciones intermedias en los casos de las conductas funeraria y artística. Esta situación impide que podamos solventar la cuestión del origen de la mente simbólica contando únicamente con el registro arqueológico. Llegada es la hora de volvernos hacia los fósiles.

Una anciana y hermosa dama La Paleontología nació a mediados del siglo XVII, cuando Nicolás Steno demostró que los fósiles correspondían a restos de organismos del pasado. Esta disciplina se encarga de buscar y estudiar los fósiles para conocer la historia de la Tierra y la historia de la Vida. La búsqueda y obtención del registro fósil comprende un conjunto de actividades científicas que va mucho más allá del simple hallazgo de los mismos. Además de extraer los fósiles, los paleontólogos leen los yacimientos en donde los encuentran. Esta lectura incluye la determinación y comprensión de los procesos responsables de su génesis, el establecimiento de su antigüedad, y la caracterización del ambiente físico, químico, geológico y biológico en el que aquellos se depositaron. En el caso de los fósiles humanos, una vez descubiertos y restaurados, su estudio comprende distintas fases. En primer lugar, deben ser identificados anatómicamente, ha de establecerse su edad de muerte y, cuando procede, son atribuidos a uno u otro sexo. Si presentan alguna patología, ésta debe ser identificada y debe determinarse su influencia sobre la morfología 20

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original del resto. A continuación, los fósiles en estudio han de ser asignados a alguna de las especies conocidas o, si ello no es posible, se debe crear una especie nueva para albergarlos. En una fase posterior, deben ser situados en el árbol evolutivo de los homínidos y analizados los cambios que su inclusión ocasione en dicho árbol. Finalmente, los fósiles se estudian para reconstruir el modo de vida y las características de los organismos que los originaron. Para realizar esta tarea, el paleontólogo realiza dos inferencias sucesivas. En primer lugar, reconstruye estructuras anatómicas completas a partir de los restos óseos (incluyendo los tejidos blandos que por su naturaleza no se convierten en fósiles) y, en un segundo paso, atribuye una fisiología concreta (esto es, una función) a la estructura anatómica que ha reconstruido. Para acometer ambas tareas los paleontólogos recurren al principio del actualismo, que sostiene que los procesos y leyes físicas, químicas y biológicas del pasado son las mismas que las que podemos observar en el presente. Este principio permite utilizar nuestro conocimiento del presente como llave para comprender el pasado. Evidentemente, esta transferencia de información debe ser realizada cuidadosamente y el grado de verosimilitud de las conclusiones obtenidas por este procedimiento varía según el tipo de información empleada. Así, cuando se utilizan leyes y procesos físicos o químicos, el nivel de certidumbre de los resultados es muy alto, ya que estamos seguros de su naturaleza inmanente (se cumplen siempre y en todas partes). Sin embargo, cuando se transfiere información de naturaleza biológica, los resultados deben contemplarse con mayor prudencia. Para reconstruir las estructuras anatómicas a partir de los restos fósiles se recurre al estudio comparado de la anatomía y al principio de correlación orgánica de Cuvier, uno de los padres de la Paleontología. Este principio se basa en el hecho de que las estructuras anatómicas están tan delicadamente ajustadas entre sí para desempeñar las funciones que tienen encomendadas, que es posible deducir la morfología de alguna de ellas si se dispone del resto de las estructuras involucradas. Una vez reconstruida una estructura anatómica, la interpretación de su función se realiza basándose en el principio de correlación fisiológica, según el cual anatomías semejantes soportan fisiologías parecidas. La aplicación de este principio choca con el hecho de que la mayor parte de las estructuras anatómicas pueden ser usadas para desempeñar más de una función biológica y es muy difícil dilucidar cuál de ellas era la soportada por la estructura reconstruida a partir de los fósiles. Veamos un ejemplo real. A partir de restos craneales, dentales y mandibulares, más o menos completos, los paleontólogos pueden realizar reconstrucciones fiables de la anatomía craneal de las especies fósiles, que serán más creíbles cuanto menor sea la parte reconstruida. Una vez realizada la reconstrucción es posible inferir algunas de las funciones a las que la estructura ósea daba soporte. Así, por ejemplo, empleando las leyes de la mecánica es posible analizar el sistema de palancas del aparato masticador y establecer su biomecánica con bastante certidumbre. Sin embargo, la anatomía del cráneo no sólo está al servicio de la masticación, también debe responder al eficaz desempeño de tareas tales como la visión, la audiArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:16-29

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ción, la respiración, la deglución del alimento, la locomoción, o las propias del sistema nervioso central que se alberga en su interior. Y puesto que la mayoría de las estructuras anatómicas están involucradas en varias funciones, no siempre es fácil (o posible) relacionar una morfología con una fisiología determinada. En el caso que nos ocupa, el del origen de la mente simbólica, los esfuerzos de los paleontólogos han estado dedicados sobre todo a determinar las circunstancias de la aparición de una de sus características inequívocas: el lenguaje. Para ello se han desarrollado dos diferentes líneas de investigación, una dedicada al estudio de la morfología de la corteza cerebral de los homínidos fósiles, y la otra encaminada a la reconstrucción y análisis de nuestro aparato fonador (el órgano con el que producimos los sonidos del habla). El encéfalo está albergado en la cavidad craneal y está tan delicadamente ajustado a ella, que la superficie interna del cráneo reproduce con gran fidelidad cada uno de los relieves de su morfología externa. Esta afortunada situación permite a los paleontólogos estudiar la topografía de la superficie cerebral de las especies de homínidos fósiles; basta con realizar moldes de la cavidad interna del cráneo. De manera que es posible realizar, de manera muy satisfactoria, la primera de las dos inferencias necesarias para reconstruir las aptitudes de un organismo del pasado: contamos con la reconstrucción de una estructura anatómica, en concreto de la superficie de la corteza cerebral. El siguiente paso, deducir su fisiología, depende de nuestro conocimiento sobre la función de tal estructura en las especies vivas. Desde hace más de un siglo, sabemos que hay dos áreas de la corteza cerebral que están estrechamente relacionadas con el habla en los humanos. Se trata, en primer lugar, del área de Broca, que está situada en la tercera circunvolución frontal y es la encargada de codificar los mensajes en una secuencia ordenada de movimientos de los músculos que intervienen en la producción del habla. La otra región de la corteza cerebral vinculada al lenguaje es la denominada área de Wernicke, situada entre la circunvolución temporal superior y el lóbulo parietal, que es la encargada de la descodificación de los mensajes. Una lesión en el área de Broca limita o anula la capacidad de hablar y escribir, pero no la comprensión del lenguaje hablado y se puede seguir leyendo, mientras que una lesión en el área de Wernicke inhabilita para la comprensión del lenguaje, hablado o escrito. Generalmente, las áreas de Broca y Wernicke se disponen asimétricamente en la corteza cerebral (hallándose localizadas en el hemisferio izquierdo en el 98% de las personas) y producen una protuberancia marcada sobre su superficie. Esta situación no se encuentra nunca entre los primates no humanos por lo que se pensaba hasta hace poco que se trataba de un indicador anatómico directo de las capacidades lingüísticas de una especie. En fósiles del género Homo de cerca de dos millones de años de antigüedad se conocen áreas de Broca de desarrollo equivalente al de los humanos modernos. Este dato apuntaba a que los primeros humanos ya poseían capacidades lingüísticas desarrolladas en un momento en que otras facultades mentales, como las asociadas a la talla de la piedra o la expresión 22

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artística, aún no se habían desarrollado plenamente. Esta situación intermedia en el desarrollo de la mente humana reforzaba la idea de que ésta había aparecido de manera gradual a lo largo de nuestra historia evolutiva. Sin embargo, los descubrimientos realizados en las dos últimas décadas del siglo pasado en el campo de las neurociencias vinieron a debilitar esta interpretación. Ahora sabemos que el área de Broca no solo está relacionada con la producción del lenguaje, sino que también lo está con los movimientos de precisión de la mano derecha necesarios para tallar la piedra. Como ya hemos visto, el hecho dé que una misma estructura anatómica de soporte a varias funciones impide el alcanzar conclusiones claras sobre la fisiología de las especies fósiles. En consecuencia, ya no estamos seguros de que el desarrollo del área de Broca en los humanos fósiles se debiera a la adquisición temprana de capacidades lingüísticas, ya que bien pudo deberse al desarrollo de la destreza manual asociada a la talla de la piedra. La otra vía de aproximación desde la Paleontología al problema del origen del lenguaje lo constituye el estudio de las vías aéreas superiores en las especies de homínidos fósiles.

La voz de los fósiles Los seres humanos adultos presentamos una anatomía de nuestras vías aéreas superiores que resulta insólita entre los mamíferos. La principal modificación con respecto a la configuración ancestral, consiste en la baja posición de nuestra laringe en el cuello. Cuando venimos al mundo, los humanos presentamos una anatomía de las vías aéreas superiores que es similar a la del resto de los mamíferos, con la laringe ocupando una posición elevada en el cuello y situada casi a la altura de la cavidad oral. Esta disposición permite que nuestros bebés puedan elevar la laringe hasta situarla a la salida de la nasofaringe, permitiendo así que el aire ingrese en los pulmones mientras que el líquido llega hasta el esófago por debajo de la laringe. De este modo no hay que interrumpir la respiración mientras se bebe. Pero esta configuración anatómica se modifica pronto y hacia los tres años de vida la laringe ha descendido tanto en el cuello que ya no es posible beber y respirar por la nariz al mismo tiempo. El descenso de la laringe determina la elongación de la faringe, dando lugar a un extenso espacio supralaríngeo. Incidentalmente, el descenso de la laringe aleja ésta de la epiglotis, haciendo menos eficaz el mecanismo de bloqueo que impide el ingreso del alimento en el tubo respiratorio y aumentando el riesgo de sufrir atragantamiento. Podemos preguntarnos cómo es posible que la anatomía de nuestras vías aéreas superiores haya sufrido una transformación que determina la pérdida de eficacia en el cumplimiento de algunas de las funciones que tiene encomendadas. Puesto que la selección natural no puede producir cambios que resulten perjudiciales para los organismos, la única alternativa es la de admitir que dicha modificación anatómica habilitara a nuestras vías aéreas superiores para desempeñar otra función aún más importante para el organismo. La pregunta es: ¿cuál puede Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:16-29

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ser esa función nueva, tan importante que compense de los perjuicios ocasionados al mecanismo de deglución? La mayor parte de los investigadores dedicados al estudio de este problema sólo encuentran una respuesta a esta pregunta: la nueva función a la que se han adaptado nuestras vías aéreas superiores, mediante el descenso de la laringe, es la de producir los sonidos que componen nuestro lenguaje hablado. Los sonidos que constituyen el habla se originan en las cuerdas vocales, situadas en el interior de la laringe, al producir turbulencias periódicas en el flujo de aire procedente de los pulmones. El sonido originado de esta manera está compuesto por una frecuencia fundamental y otras acompañantes, o armónicos. Para comprender esta situación, podemos establecer una analogía entre el sonido procedente desde las cuerdas vocales y un rayo de luz solar. Todos sabemos que el rayo de luz está constituido por la reunión de distintos rayos de luces de diferentes colores. Cuando la luz solar pasa a través de un prisma, o una gota de agua, los rayos se separan y los percibimos por separado en el fenómeno denominado “arco iris”. Pues bien, nuestras cuerdas vocales componen un "rayo de sonido" constituido por diferentes ondas (sonidos) de frecuencias dispares. A su paso por las vías aéreas superiores (sobre todo la faringe y la cavidad oral) este rayo de sonido sufre un proceso de filtrado acústico que determina que unas frecuencias se extingan, mientras que otras se potencian (debido a que se transfiere la energía de las frecuencias atenuadas o extinguidas a las frecuencias potenciadas). De este modo, nuestras vías aéreas superiores actúan como un instrumento musical capaz de modificar el sonido original y producir diferentes sonidos (de igual manera que podemos conseguir luces de distintos colores interponiendo filtros de diferentes colores ante un rayo de luz). Este instrumento musical puede cambiar su configuración (sobre todo debido a movimientos de la lengua dentro de la cavidad oral) para variar los sonidos producidos y componer la sinfonía de nuestro habla. Desde esta perspectiva, el descenso de la laringe se interpreta como una modificación en este fantástico instrumento musical para ampliar su repertorio de notas y perfeccionar su producción, haciéndolas más nítidas. Nos encontramos, pues, ante una espléndida situación para estudiar el origen del lenguaje desde el campo de la Paleontología, ya que parece clara la relación entre una estructura anatómica, vías aéreas superiores con la laringe baja, y una función, el habla. Ahora, la cuestión reside en la capacidad de los paleontólogos para, recurriendo a la anatomía comparada y al principio de correlación orgánica, reconstruir —a partir de la evidencia fósil— una estructura anatómica formada por tejidos blandos (cartílagos, músculos y ligamentos), que no son adecuados para convertirse en fósiles. A este respecto, cabe señalar que los únicos elementos óseos que tienen relación con la anatomía de las vías aéreas superiores son la región de la base del cráneo (que forma el techo de la cavidad oral y es dónde se insertan algunos de los músculos de la faringe y ciertos ligamentos que sostienen la laringe) y el hueso hioides (situado en la base de la lengua y conectado con la laringe por músculos y ligamentos). 24

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Hasta mediados de los años 80 del pasado siglo, no se conocía ningún hueso hioides fósil de homínido, por lo que los estudios sobre la anatomía de sus vías aéreas superiores estaban restringidos a la región basicraneal. Partiendo del hecho de que las vías aéreas superiores de los bebés humanos presentan la laringe alta, se estudiaron qué modificaciones anatómicas en la región basicraneal acompañan al descenso de la laringe durante el desarrollo en nuestra especie. A partir de estos estudios, se propusieron una serie de indicadores anatómicos susceptibles de ubicar la posición de la laringe en los ejemplares fósiles. De entre estos indicadores, el que ha gozado de mayor crédito (y el que ha trascendido a obras generales sobre el origen del lenguaje) es el grado de flexión, en el plano sagital, de la base del cráneo en la región comprendida entre el paladar óseo y el foramen mágnum. El grado de flexión basicraneal de un ejemplar puede establecerse midiendo el ángulo cuyo vértice se encuentra en el punto más posterior del hueso vómer, y sus dos lados discurren desde este vértice hasta el punto más posterior del plano medio del paladar óseo, por un lado, y hasta el punto más anterior del foramen mágnum (también en su plano medio), por el otro. En los chimpancés y bebés humanos la base del cráneo está poco flexionada por lo que el valor del ángulo suele exceder los 130º. En cambio, los humanos adultos tenemos un basicráneo más flexionado y el valor promedio del ángulo se sitúa en torno a los 100º. Simplificando el argumento, tal como aparece en muchos libros y artículos, basta con medir el ángulo de flexión basicraneal de un ejemplar fósil para poder determinar la posición de su laringe y deducir sus capacidades lingüísticas (según la regla: basicráneos flexionados, laringe baja; basicráneos poco flexionados, laringe alta). De esta manera se determinó que las vías aéreas de los primeros homínidos (en concreto, de los pertenecientes a la especie Australopithecus africanus) fueron similares a las de los actuales chimpancés (esto es, con la laringe alta en el cuello) y, por tanto, no hablaban. No conozco ningún autor o artículo que haya criticado estos resultados... quizá porque nadie esperaba otra cosa. Sin embargo, la reacción fue muy diferente al aplicar el mismo método a los fósiles neandertales. La conclusión de estos estudios fue muy similar a la de los realizados sobre los fósiles de los australopitecos: base del cráneo poco flexionada, laringe alta, ausencia de lenguaje hablado. Entonces se desató la tormenta y llovieron las críticas. Casi no hace falta decir que una buena parte de la comunidad científica no podía concebir que los neandertales, con sus grandes cerebros, que dominaban el fuego y enterraban a sus muertos, no estuvieran dotados de la facultad del habla. De entre todas las críticas, las más oportunas y demoledoras eran aquellas que subrayaban un hecho evidente: ninguno de los ejemplares neandertales estudiados tienen la base del cráneo lo suficientemente bien conservada como para medir directamente su grado de flexión, ya que todos precisan reconstrucción. De manera que los críticos argumentaban que era la reconstrucción realizada la que no podría haber hablado, lo que originó una agria polémica sobre cuál reconstrucción era la más correcta (casi huelga decir que también hay reconstrucciones con la laringe baja). Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:16-29

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En el fragor de la polémica, los defensores del valor de los estudios realizados sobre la base del cráneo comentaban la desgraciada circunstancia de que no se conociera ningún hueso hioides fósil, elemento óseo que, por su estrecha relación anatómica con la laringe, se consideraba como un elemento clave para la resolución del problema. Y entonces, a mediados de la década de los ochenta del siglo XX, apareció un hueso hioides en el yacimiento neandertal de Kebara. El hueso hioides de los humanos es muy diferente del de los chimpancés, sobre todo en la región de su cuerpo, por lo que parece razonable suponer que si la anatomía de las vías aéreas superiores de los neandertales hubiera sido similar a la de estos primates, también sus huesos hioides habrían de ser similares. Por el contrario, si las vías aéreas de los neandertales hubiesen sido como las de los actuales humanos, cabría esperar que también fueran iguales sus huesos hioides. Pues bien, el hueso hioides de Kebara es como el de cualquiera de nosotros y bien distinto del de los chimpancés. Este hecho fue saludado por los defensores de que los neandertales hablaban como la prueba definitiva a su favor. Sin embargo, este argumento fue rebatido por los defensores de que los neandertales, con su presunta base del cráneo poco flexionada, no podrían hablar. Adujeron que el simple parecido morfológico del hueso hioides de Kebara con el de los humanos modernos no implicaba que sus vías aéreas superiores también fueran parecidas, mientras no se demostrase fehacientemente la relación directa entre la anatomía del hueso hioides y la posición de la laringe en el cuello. Y, como argumento final, añadieron que, al no haberse encontrado ningún cráneo en el yacimiento de Kebara, no era posible cotejar la información procedente del hueso hioides hallado con el estudio de la anatomía basicraneal. Después de esto el debate languideció y muchos estudiosos del origen del lenguaje perdieron la confianza en que la Paleontología pudiera aportar ninguna información relevante al debate. Para los paleontólogos la situación resultaba especialmente exasperante pues disponían de un argumento anatómico (la posición de la laringe en el cuello) cuya interpretación era inequívoca (hablaban o no), pero no había manera de reconstruir la estructura anatómica involucrada de una manera fiable. Llegados a este punto, los distintos autores pospusieron la resolución del debate hasta el momento de que se dispusiera de un registro fósil adecuado. Pero el hallazgo que debía realizarse para disponer de "un registro fósil adecuado" parecía casi imposible, pues se requería descubrir en el mismo yacimiento un ejemplar con su basicráneo intacto (algo inusual) junto con un hueso hioides (algo excepcional). Pero ya se sabe que cuando los dioses quieren castigarnos hacen que nuestros deseos se hagan realidad...

Nuevos fósiles, nuevas ideas A unos doce kilómetros al nordeste de la ciudad de Burgos se yergue una modesta montaña de cumbre arrasada por la erosión. Este humilde altozano, que recibe el desmesurado nom26

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bre de sierra, es la Sierra de Atapuerca. Desde la noche de los tiempos, la historia se ha enredado tozudamente en las faldas de la Sierra de Atapuerca, que ha asistido a lo mejor y lo peor del comportamiento humano. El Camino de Santiago la atraviesa en la jornada en que se alcanza la ciudad de Burgos, y ya antes de que las laderas de la Sierra vieran pasar a los peregrinos, presenciaron la contienda mortal entre dos reyes que eran hermanos. Mucho antes habían contemplado a los primeros pastores y agricultores que labraron sus campos, cuyas tumbas sigue velando aún la Sierra. Pero no fueron aquellos los primeros seres humanos que la usaron para dar la última morada a los cuerpos sin vida de sus seres queridos. Hace 400.000 años otras personas depositaron a sus muertos en la Sima de los Huesos, un lugar recóndito en las entrañas de la Sierra. Y mucho tiempo antes aún, hace 800.000 años, otros humanos devoraron a algunos de sus semejantes y dejaron sus restos esparcidos en la boca de una gran caverna. Tanta historia acumula la Sierra de Atapuerca, tan sagradas fueron sus tierras para nuestros mayores (y deberían serlo también para nosotros), que, a pesar de la modestia de sus dimensiones físicas, bien merecería el título de cordillera. Al acumular los cuerpos sin vida de sus compañeras y compañeros, los humanos de hace 400.000 años nos legaron un tesoro de incalculable valor científico que viene siendo excavado sistemáticamente, desde 1984, por un equipo de científicos liderado por Juan Luis Arsuaga. Entre la extraordinaria colección de fósiles humanos recuperados en la Sima de los Huesos destaca un cráneo con su base incólume (denominado como Cráneo 5 o, más familiarmente, como Miguelón) y los cuerpos de dos huesos hioides. La excepcional importancia científica de estos hallazgos, nos movió, a mi colega y amigo, Juan Luis Arsuaga, y a mí, a iniciar una línea de investigación consagrada a la reconstrucción de las vías aéreas superiores de los humanos de la Sima de los Huesos. Es importante destacar que estos humanos fueron antepasados directos de los neandertales, por lo que el establecimiento de su capacidad para hablar supone un argumento decisivo para dilucidar la vieja polémica sobre el habla en aquellos. Para llevar a cabo la investigación decidimos medir, en muestras amplias, los basicráneos de chimpancés, gorilas y humanos modernos. También estudiamos y medimos todas las bases del cráneo conservadas en el registro fósil de los homínidos. Una vez reunidos los datos realizamos nuestro propio análisis, cuyos resultados nos muestran claramente que la anatomía basicraneal de los humanos de la Sima de los Huesos presenta ciertos caracteres más parecidos a los chimpancés y gorilas junto con otros claramente de tipo humano moderno, es decir, una anatomía intermedia. Por otra parte, el estudio y comparación de la morfología de los dos huesos hioides encontrados en la Sima de los Huesos muestra que son de tipo humano moderno. Finalmente, un resultado colateral de nuestras investigaciones fue el de poner en cuestión la relación directa que se había propuesto entre la anatomía basicraneal y la morfología de las vías aéreas superiores. ¿Cómo interpretar estos resultados? En primer lugar, la morfología intermedia de los elementos óseos relacionados con las vías aéreas superiores, que muestran los fósiles humanos de la Sima de los Huesos, encaja mejor con lo esperado en un proceso evolutivo gradual (que Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:16-29

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necesariamente ha de generar estructuras intermedias) que con lo previsto en un fenómeno de cambio súbito (que no produce morfologías intermedias). En segundo término, aunque las morfologías de la base del cráneo y del hueso hioides guardan, sin duda, relación con la anatomía de las vías aéreas superiores, esta relación no es lo suficientemente directa como para permitir una reconstrucción fiable de ésta a partir de aquellas. Esta última conclusión es desoladora para un paleontólogo, pues se asemeja al certificado de defunción sobre la validez de cualquier aproximación paleontológica al problema del origen del lenguaje. Pero no es así. Sólo indica que la vía de investigación basada en la anatomía de la base del cráneo y del hueso hioides es una senda cegada, pero que no tiene por qué ser el único camino. A lo largo de los dos últimos dos años hemos desarrollado otra línea de investigación, que contempla el problema desde una perspectiva novedosa. En los mamíferos, en general, y en los primates, en particular, existe un delicado ajuste entre los sonidos que cada especie es capaz de producir y aquellos que es capaz de percibir (nuestro oído está sintonizado a nuestra voz). De este modo, el oído de los humanos está perfectamente adaptado a percibir la gama de frecuencias de nuestro lenguaje hablado, que son diferentes de las empleadas por chimpancés y gorilas en sus vocalizaciones. Por otra parte, la sensibilidad de un oído a determinadas frecuencias depende en gran medida del filtrado acústico que se realiza en sus regiones externa y media, como consecuencia de la acción de un complejo sistema físico (compuesto por los conductos, membranas y huesos del oído externo y el oído medio). Nuestra apuesta consiste en ser capaces de modelizar dicho sistema físico para determinar el filtrado acústico que producían el oído externo y el oído medio de los humanos de la Sima de los Huesos. La anatomía de estas regiones del oído la conocemos bien a través del estudio de los numerosos huesos temporales rescatados hasta la fecha (incluyendo los huesecillos del oído medio —martillo, yunque y estribo— de varios ejemplares). La caracterización de dicho filtrado acústico nos permitirá determinar cómo oían aquellos humanos de hace 400.000 años, conocer cómo era su voz y saber si se parecía más a la de los chimpancés o a la nuestra. Si conseguimos nuestro propósito, y somos muy tenaces en nuestras empresas, habrá concluido nuestro trabajo como paleontólogos y habremos ofrecido a la comunidad científica un dato muy valioso: si aquellos humanos que depositaron a sus muertos en una profunda sima de la Sierra de Atapuerca pudieron, o no, hablar.

Bibliografía recomendada Las citas textuales de Wallace y Darwin han sido tomadas del artículo: • Milner R. Charles Darwin y Alfred Wallace ante el espiritismo. Investigación y Ciencia, diciembre de 1996, 14-21. La polémica sobre el origen gradual o súbito de la mente simbólica está ampliamente tratado en: • Arsuaga JL. El enigma de la Esfinge. Madrid: Arété, 2001. • Arsuaga JL. El collar del Neandertal. Madrid: Temas de Hoy, 1999. • Arsuaga JL y Martínez I. El origen de la mente. Investigación y Ciencia, noviembre de 2001, 4-12. 28

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Si se desea profundizar sobre el objeto y metodología de la Paleontología, un libro excelente es: • Simpson GG. Fósiles e historia de la vida. Barcelona: Biblioteca Scientific American; Prensa Científica, Ed. Labor, 1985. Más información sobre evolución humana, en general, o sobre los yacimientos de Atapuerca, en particular, puede encontrarse en: • Arsuaga JL y Martínez I. La especie elegida. Madrid: Temas de Hoy, 1998. • Cervera J, Arsuaga JL, Carbonell E y Bermúdez de Castro JM. Atapuerca: un millón de años de historia. Madrid: Plot Ediciones; Editorial Complutense, 1999.

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Artículos

La tuberculosis en la obra de Cela Tuberculosis in the Work of Cela ■ Santiago Prieto Resumen La tuberculosis ha inspirado numerosas páginas de mérito. Camilo José Cela, que sufrió esta enfermedad en su juventud, la utilizó como argumento y adjetivo en muchas de sus obras. En este artículo se hace un recorrido por las numerosas referencias a la tisis que se hallan tanto en las novelas como en artículos, cuentos y “apuntes carpetovetónicos” del autor.

Palabras clave Tuberculosis. Camilo José Cela.

Abstract Tuberculosis has inspired many pages of merit. Camilo José Cela, who suffered this disease in his youth, used it as an argument and adjective in many of his works. This article covers the many references to tuberculosis that are found both in novels as well as articles, stories and “apuntes carpetovetónicos” of the author.

Key words Tuberculosis. Camilo José Cela.

■ Si, en general, todas las enfermedades graves han servido de argumento literario, la tuberculosis en particular quizá sea la que ha inspirado más y mejor literatura. Así, desde que en 1848 Alejandro Dumas, hijo, publicara La dama de las camelias, o Thomas Mann La montaña mágica en 1924, y William Sidney Porter (O. Henry), el maestro norteamericano del relato breve, escribiera en 1905 el excelente cuento Bruma en Santone, y ello sólo por recordar unos pocos ejemplos excelsos nacidos a ambos lados del Atlántico, la tuberculosis ha subyacido, sobrevolado o servido de argamasa en un sinfín de páginas brillantes. Uno de los más grandes escritores en lengua española, Camilo José Cela (Iria Flavia, aldea del municipio de Padrón, La Coruña, 1916; Madrid, 2002), autor de Pabellón de reposo, obra El autor es Médico del Servicio de Medicina Interna del Hospital 12 de Octubre, Madrid. 30

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que bien merece figurar en la gavilla antes citada, sufrió una tuberculosis pulmonar hacia los 18 años, algo que es esencial en su biografía y que nos recordará tanto en sus memorias como en otros de sus libros. No puede sorprender la diferente forma en que CJC trata el tema en 1959 en La rosa, su primer libro de memorias (1), si se compara con el que, en 1993, titularía Memorias, entendimientos y voluntades (2), cuando se encuentra en sus momentos de mayor gloria. En La rosa hace un frío y escueto relato en tercera persona, que le sirve de introito a toda una vehemente declaración de intenciones. Transcribimos textualmente: “Con sus elementales filosofías el joven CJC adquiere una tuberculosis pulmonar. No importa; habrá que alargar los plazos señalados, pero no importa. La muerte es una abdicación. Agarrémonos, pues, a la vida como a un clavo ardiendo. No se debe morir a los veinte, sino a los cien años. Nuestro joven, en sus prolongados reposos, lee a Ortega entero y de cabo a rabo, en ejemplares que le presta Fernando Vela, amigo de su padre. Cuando termina con Ortega, nuestro joven devora la colección completa del Ribadeneyra: setenta tomos. El tomo setenta y uno —el de los índices— le servía para ir marcándose la diaria labor; no se salta ni una página, aunque no pocas páginas las encuentra pesadísimas. Cuando se da cuenta de que lee distraídamente, vuelve atrás. Cada volumen cumplido lo entiende como un triunfo, como una piedra más que se coloca en el trabajoso y necesario edificio. Los leyó por orden, mejor dicho, los leyó por el cuidadoso desorden con que el editor los ordenó... Come mucho y cuando vomita, descansa un rato, se bebe media taza de tila o manzanilla y vuelve a empezar. Cumple muy puntualmente —incluso exageradamente— el plan impuesto por los médicos y no se mueve en todo el día de la chaise–longue. La actividad del hombre —piensa— no es una actividad puramente animal, sino que habita dentro de su cabeza... lo que hay que hacer es curarse y modificar la propia circunstancia mejorándola... Antes de los veinte años no es tópico pensar y proclamar que el hombre es escultor de sí mismo. La lectura de Ortega moviliza y aclara al joven confundido por Nietzsche y desmoralizado por los escolapios y los maristas... Se cura y vuelve a la vida con mentalidad de triunfador, de hombre que ya ha probado que sabe superar las circunstancias adversas... No soy un enfermo y en cambio, sí soy un hombre que ha leído más, mucho más, y mejor que los demás hombres de su edad” (págs. 181–183). Cela, en ese momento un muchacho desorientado y caprichoso, hace hincapié en sus lecturas (única actividad que le está permitida durante el prolongado reposo al que se ve sometido) y la energía que obtiene de ellas. Es fácil imaginar la fuerza de voluntad y autoestima que debía tener aquel mozo para enfrentarse a tamaña colección de clásicos, hasta terminarla con una lógica sensación de victoria y seguridad en sí mismo. Tal vez no sea exagerado decir que si la tuberculosis no hizo escritor a CJC, ya que el talento hubiera brotado antes o después en otras o parecidas circunstancias, sí contribuyó significativamente a ello. En cuanto al estricto reposo y a la sobrealimentación, que a veces hace vomitar al embrión de escritor, eran el fundamento de lo que la medicina del momento aconsejaba. Basta leer lo que Marcos Lanzarot escribía, en 1940, en las Lecciones de patología médica de Jiménez Díaz: Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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“Las bases clásicas sobre las que descansa la cura higiénica son reposo, aire libre y sobrealimentación... La tuberculosis es espontáneamente curable, y observando los casos de curación espontánea y meditando acerca de su mecanismo, tenemos que comprender que dicha curación se produce merced a las manifestaciones reactivas del organismo frente a los venenos procedentes del germen, siendo razonable que, situando al organismo en las mejores condiciones de actuación, sea más fácil obtener su predominio” (3). En Memorias, entendimientos y voluntades CJC nos da muchos más detalles de su enfermedad, ahora en primera persona y con un tono muy diferente: “Por entonces, a lo mejor fue algo más tarde, en el 1933 o en el 34, empecé a salir con las hermanas Nieves y Encarnita, que las dos estaban tísicas y yo creo que fueron las que me dieron el último empujón, ¡mala suerte!... Nieves y Encarnita eran muy guapas pero también muy putas y valientes, muy decididas y cachondas. Pastillas Aspaime, defensa del aparato respiratorio, una peseta caja, catarros, laringitis, bronquitis, ronquera, asma, tuberculosis, etc., etc. Debe darse cuenta quien leyere que estas pastillas son aún mejores que el bálsamo Juanse, que no curaba sino las tisis incipientes; pues bien, pese a tomar pastillas Aspaime, Nieves y Encarnita murieron las dos durante la guerra, se conoce que no pudieron resistir el hambre y las privaciones... yo guardo muy buen recuerdo de las dos y me puse algo triste cuando supe que ya no volvería a llevarlas nunca más a pasear por el Retiro. También me apena, e incluso me da muy molestos remordimientos de conciencia, la idea de que a lo mejor yo libré porque mis padres pudieron gastarse algún dinero en sobrealimentarme, en llevarme a buenos médicos, en comprarme medicinas caras y en meterme en un sanatorio de la Sierra. La vida, con frecuencia, no es demasiado justa con muchos pero tampoco debe uno ponerse demasiado sentimental porque ese no sería el camino del arreglo” (págs. 98–99); “me puse enfermo de cierto cuidado, ya se sabe, tuberculosis pulmonar, y mis padres me llevaron al Real Sanatorio del Guadarrama... Cuando la primera noche apagué la luz envuelto en el silencio, la soledad y la tristeza, me eché a llorar, me da un poco de vergüenza decirlo pero tampoco debo callármelo... El director... era el Doctor Partearroyo, un tisiólogo de mucha fama que también vivía en la calle de Claudio Coello... y el médico residente creo recordar que era el Doctor Vizcaíno que, cuando bajaba a Cercedilla, volvía dando traspiés y echándole la culpa al queso, como Mr. Pickwick. Allí me iniciaron el neumotórax en el pulmón derecho y estuve sólo un par de meses, hasta que me desaparecieron los bacilos” (págs. 102–103); “Como tengo que hacer reposo, como tengo que estar todo el día echado y comiendo, me leo la colección entera de los clásicos Ribadeneyra, los setenta tomos que tenía entonces, y Ortega, Baroja, Valle–Inclán, Dickens, Dostoievski y Stendhal, esas fueron mis primeras lecturas, y los primeros poetas de la primera antología de Gerardo” (págs. 112–113). Aquí, Cela, si bien vuelve a rememorar sus lecturas del momento, nos da detalles que no desveló en La rosa. Nos explica cómo cree que se contagió; cuenta cómo las jóvenes tuberculosas (dos personajes que con otro nombre utiliza reiteradamente a lo largo de la novela San Camilo, 1936) mueren durante la guerra; hace una somera reflexión sobre la tragedia 32

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social que late en esas muertes; nos describe su llegada al sanatorio y sus momentos de debilidad, y hasta se permite un punto de humor con el médico que atribuía su ataxia a la lactosa más que al etanol. Como vemos, el autor, ahora desde la perspectiva de sus 77 años y sentado en la inmortalidad, puede permitirse un tono impensable en la primera parte de sus memorias. Cela aún hace otra referencia a su enfermedad, con una interpretación muy probablemente equivocada, en El camaleón soltero (4): “Conocí a María Zambrano en el 1934, teniendo ella treinta años, a través de su hermana Araceli, que era bellísima y con unas magníficas piernas y gastaba gafas, que estaba casada con el médico Carlos Díaz Fernández, que fue quien me curó la primera de las dos tisis que tuve de joven” (pág. 197). Tal vez, el escritor interpreta como “dos tisis” lo que debieron ser dos épocas bacilíferas de la misma enfermedad. Bastante tuvo con sufrir “sólo una”, en una época en la que no se disponía de ningún tratamiento farmacológico eficaz para ella. Pasando ya a su literatura no autobiográfica y siguiendo un orden casi cronológico, CJC publica en 1942 la primera de sus grandes novelas. Tiene 26 años y da a la luz La familia de Pascual Duarte (5), obra iniciática, violenta, áspera y arriesgada, que muy pronto pasa a ser un punto de referencia en la Literatura. Una obra de la que años más tarde dirá que “aireó una habitación que olía mal”, y en la que no se hace ninguna referencia a la tuberculosis. Al año siguiente, 1943, sale de la imprenta Pabellón de reposo (6), de la que en el prólogo apunta que no se atreve a calificar como novela, pero cuya esencia nos explicará en 1953 en la introducción (que lleva por título Algunas páginas al que leyere) de Mrs. Caldwell habla con su hijo: “en Pabellón de reposo intenté hacer el anti–Pascual. Algún crítico dijo que Pascual Duarte estaba muy bien, pero que había que verme en la piedra de toque del sosiego, de la inacción. Aunque no lo entendí mucho, como no soy amigo de polemizar, porque la discusión, como el amor y el afán de mando, me parecen un claro signo de deficiencia mental, escribí Pabellón de reposo, que es una novela donde no pasa nada y donde no hay golpes, ni asesinatos, ni turbulentos amores, y sí tan sólo la mínima sangre necesaria para que el lector no pudiera llamarse a engaño y tomar por reumáticos o luéticos a mis tuberculosos. Sin referencia geográfica, onomástica o temporal que permitiese su localización en una época o lugar determinados (salvo, quizá, la relativa y siempre muy aproximada, situación en el calendario que pudiera averiguarse por las terapéuticas empleadas con mis marionetas)... Pabellón de reposo es más bien una novela ensamblada como los pisos de parquet... y en la que no se atiende sino a los estertores, a las últimas luces de cada candil”. Pensamos que, junto a lo anterior, los catorce capítulos, el intermedio y el epílogo de Pabellón de reposo son literatura en estado puro, en la que, como suele ocurrir en las obras de mérito, el poso se halla en el aire que las rodea, o debajo del soporte que las sostiene, en este caso en el trasluz de cada página, o anclado en el desván de la memoria del que las goza. Así, Pabellón es el resultado de la suma de: a) Descripción enjuta: “los tuberculosos han dejado de ser abogados, de ser ingenieros, comerciantes, pintores, novios, insatisfechos amantes; Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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han dejado en un sitio ya remoto la carga pesadísima de sus jamás iguales caracteres... ahora ya no son más que enfermos, que enfermos del pecho” (pág. 118); “la señorita del 37 ya no sueña con sus mirlos pensativos y arrastra una agonía inmerecida y cruel” (pág. 126). b) Teología no funcionarial: “En un hombre a pocos pasos de la muerte, una blasfemia —Dios me perdone— puede ser la más espantada oración, el último grito que Dios recoja de su alabanza. El odio es el amor del despreciado” (pág. 156); “existe Dios, amada mía, pero no está de nuestra parte” (pág. 178). c) Angustia en soledad: “¿para qué ha servido esta plastia, que me ha deformado el cuerpo y va camino de torcerme el espíritu? ¡Ah, si yo hubiera tenido a quien preguntar, ¿qué hago?, ¿me opero?, ¿no me opero?; si yo hubiera tenido a quien pedir un poco de cariño, un poco nada más del mucho cariño que necesito! (pág. 140). d) Crudeza: “la señorita del 37 ha muerto” (pág. 131). e) Observación: “el muchacho del 14 es un imaginativo. Sus ojos son ahora más encendidos que nunca y su sonrisa más amarga, su nariz más afilada y su tez más pálida” (pág. 165). f) Humor negro: “El reglamento del sanatorio amenaza con la expulsión al desobediente y fumar está prohibido. No creo que nadie se entere, y aunque se enteraran, ¿cómo me iban a expulsar ahora que tan breves momentos me faltan ya para rendir tributo a la diosa tuberculosis? Y aunque me expulsen” (pág. 178). g) Melancolía: “Hace ya tiempo que no me viene a ver... ya no me coge la mano a solas” (pág. 137). h) Esperanza: “—Pues que la felicidad es más fácil de conseguir de lo que parece. —¿Y tú has sido feliz alguna vez? —No; jamás. Pero no desconfío en serlo todavía” (pág. 143). i) Resignación: “Mi querido amigo: Gracias, muchas gracias, por su promesa de no abandonar ni un solo instante a mi mujer y a mi hija. Era lo único que me faltaba para redondear mi felicidad hoy... Esta pluma con la que escribo quiero que sea para usted. Con ella gané mucho dinero; pero usted no olvide que con ella también he escrito las únicas palabras sinceras de mi vida. Un abrazo de B” (pág. 204). Y j) poesía: “Tu vida ya no es vida, ni tu mirar mirada” (pág. 172). Letras seguidas de paréntesis a las que el lector podrá añadir las que desee, según le guíen su voluntad y estado de ánimo, hasta completar el abecedario. Viaje a la Alcarria (“quizá mi libro más sencillo, más inmediato y directo”, dirá en la introducción que escribe en la edición de 1963) aparece en 1948 en Revista de Occidente (7). Alude en él a la tuberculosis en dos ocasiones, ambas en el capítulo dedicado a Brihuega: “la señorita bebe vino blanco y toma Tricalcine. Es una chica pálida, con las manos bien dibujadas... De cuando en cuando tose un poco” (pág. 51); y “es un jardín romántico... para morir, en la adolescencia, de amor, de desesperación, de tisis, de nostalgia” (pág. 64). En 1951 Cela publica La colmena (8), tal vez su obra más redonda y una de las grandes novelas de la historia de la Literatura. La escribe durante los años más duros de su intrahistoria, cuando sólo ha empezado a dejar atrás el túnel de la enfermedad, la miseria y la duda (“es posible que los años 1940, 41 y 42 hayan sido los más amargos de mi vida”, cita 2, pág. 327), y para él este texto “no es otra cosa que un pálido reflejo, que una humilde sombra de la cotidiana, entrañable y dolorosa realidad”; una novela que “no aspira a ser más —ni menos, ciertamente— que un trozo de vida narrado paso a paso”. Quizá esas frases sean un ejemplo de 34

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cómo un objetivo aparentemente sencillo puede cristalizar en un resultado grandioso. Así, La colmena es, por encima de todo, un universo vital en el que un sinfín de personajes imaginarios y reales giran, anárquica y a la vez ordenadamente (“su arquitectura es compleja, a mí me costó mucho trabajo hacerla”, reconoce en la Nota a la primera edición), para acabar concretándose en un círculo en el que todo cuadra. Un círculo en el que, además de ese corro de personajes, los protagonistas son el cutre Madrid de la postguerra, el frío, la tristeza, la enfermedad y la penuria, cubierto todo ello por el pesado manto del miedo; pero, a la vez, la vida... la inexorablemente triunfante vida. Con esas premisas, y teniendo en cuenta que la tuberculosis en España fue hasta bien superados los años cincuenta un problema social y sanitario de primera magnitud, no pueden extrañar las alusiones que a ella hace el autor en los seis capítulos en los que divide la novela. Así, en la página 25 deja caer la pregunta: “¿cuántos tuberculosos habrá ahora en este café?”, para contestarla más adelante: “Don Jaime de Arce no piensa ni en los espejos ni en las viejas pudibundas, ni en los tuberculosos que albergará el café (un diez por ciento aproximadamente)” (pág. 63). También la cita sin nombrarla: “Alfonsito es un niño canijo, de doce o trece años, que tiene el pelo rubio y tose constantemente. Su padre, que era periodista, murió dos años atrás en el Hospital del Rey” (pág. 65); o se refiere a ella como de pasada: “El marquesito, que se llamaba Santiago y era grande de España, murió tísico en El Escorial, muy joven todavía, y el reló quedó posado sobre el mostrador del café, como para servir de recuerdo de unas horas que pasaron” (pág. 69). En el capítulo II vuelve a aludirla en un párrafo amargo: “Hay gentes a las que divierte ver pasar calamidades a los demás; para verlas bien de cerca se dedican a visitar barrios miserables, a hacer regalos viejos a los moribundos, a los tísicos arrumbados en una manta astrosa, a los niños anémicos y panzudos que tienen los huesos blandos” (pág. 74). La muchacha enamorada de un tuberculoso aparece en el capítulo III, y a partir de ese momento cita a ambos reiteradamente y siempre con un punto de afecto, hasta convertirlos en uno de los nervios conductores de la obra: “La chica tenía un novio, a quien habían devuelto del cuartel porque estaba tuberculoso”; “Un día que Victorita estaba pálida y demacrada, Paco le preguntó: ¿qué te pasa? —Nada, que he estado pensando. —¿El qué pensaste? —Pues que esto se te quitaba a ti con medicinas y comiendo hasta hartarte” (pág. 149). Como vemos, surge la idea, entonces y aún hoy tan firmemente asentada entre los que vivieron aquella época, del poder terapéutico de la alimentación en el tratamiento de la tuberculosis. En el capítulo IV se desarrolla esa parte de la historia: “Victorita, a la hora de la cena riñó con su madre. —¿Cuándo dejas a ese tísico? ¡Anda, que lo que vas a sacar tú de ahí!... Si mi novio está malo, bastante desgracia tiene para que tú estés todo el día llamándole tísico” (pág. 171). “En su familia había una vena de tísicos; a un hermano suyo que se llamaba Paco le habían devuelto del cuartel porque ya no podía ni con su alma” (pág. 175). “lo del novio, todo el mundo lo dice, se cura con mucha comida y con inyecciones; por lo menos, si no se curan del Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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todo, se ponen bastante bien” (pág. 178). “—¿Cuándo dejas a ese tísico, niña? —¡Nunca lo dejaré! Los tísicos dan más gusto que los borrachos” (pág. 196). Unas páginas más adelante, el autor nos hace reparar en esos mudos puntos de apoyo que son los bancos de las calles: “Los bancos callejeros son como una antología de todos los sinsabores y de casi todas las dichas: el viejo que descansa su asma, el cura que lee el breviario... el tísico que se fatiga” (pág. 202); para recordarnos muy pronto al novio enfermo: “porque a su hermano Paco le había agarrado la tisis con saña” (pág. 207). En el capítulo V sólo se hacen dos alusiones a la enfermedad específica: “Ocupando los cuatro balcones de la calle, el consultorio de don Francisco exhibe un rótulo llamativo que dice: Instituto Pasteur–Koch. Director–propietario, Dr. Francisco Robles. Tuberculosis, pulmón y corazón. Rayos X, Piel, Venéreas, Sífilis” (pág. 231); “Los hermanos viven solos. Al padre lo fusilaron, por esas cosas que pasan, y la madre murió, tísica y desnutrida, el año 41” (pág. 256). Ya en el capítulo VI nos recuerda por última vez a Victorita: “La muchacha, por las mañanas tiene una tosecilla ligera, casi imperceptible. A veces coge algo de frío y entonces la tos se le hace un poco más ronca, como más seca. —¿Cuándo dejas a ese tísico desgraciado? —le dice, algunas mañanas, la madre” (pág. 274). Y siempre nos quedará la duda de si la enamorada, la derrotada y abnegada Victorita, terminó contagiándose. Garito de hospicianos aparece también en 1951 (9), y en esta colección de 104 relatos breves, en la que no cita a la tisis, Cela nos da una memorable visión de la literatura: “Todo un amplio rincón de la literatura... se puebla de invenciones y ofuscaciones, alucinaciones y figuraciones, de engaños y de arbitrios, de cegueras y de fingimientos... que todo sirve para cocer en el caldero bullidor del corazón del hombre, en la sartén donde chisporrotea la veleidosa y ridícula fritanga de los sesos del hombre” (pág. 9). En 1953 es editada Mrs. Caldwell habla con su hijo (10), obra tan poética como de difícil escritura debió ser para el autor, y cuya introducción aprovecha, como vimos, para explicar los porqués de Pabellón de reposo. Mrs. Caldwell es tuberculosa: “Una mancha de sangre en la almohada, hijo mío... es del pulmón; toso mientras duermo... Me hizo muy poca ilusión el diagnóstico del médico, Eliacim” (pág. 213). Unas pocas páginas antes, Cela se ha permitido unas líneas de humor que ayudan a tomar aliento en un texto que ha ido abrumando, inclemente, al lector: “Son curiosas las conclusiones de la II Asamblea de la LIBAR (liga de los Bacilos Ácido–Resistentes) que se celebró, hace ya algún tiempo, en Hamburgo... En esta Asamblea no se trató sino una cuestión: El exterminio de la especie humana, jalón necesario para la conquista del poder... Herr Augustus Friendenberg, en cuyos pulmones se venían celebrando las sesiones de la LIBAR, quiso acabar con la Asamblea y recurrió al rimifón, la estreptomicina y al neumotórax... ¿Por qué, se preguntaba Herr Augustus, han de ser mis pulmones sede permanente de la LIBAR? Que se vayan a Liverpool, que tampoco tiene mal clima... El género humano para la LIBAR se divide, a afectos de exterminio, en tres grupos, A, B y C. Al A pertenecen aquellas personas a quienes conviene eliminar cuanto antes (médicos, químicos, filántropos, etc.); al B los seres humanos cuya destrucción no debe ser desaprovechada si se 36

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presentan circunstancias propicias (farmacéuticos, arquitectos, etc.), y al C, aquellos otros que... conviene reservar hasta el final (políticos, estrategas, fabricantes de armas, etc.)” (págs. 178–180). Hallamos, además, en este libro otras dos alusiones a la enfermedad en cuestión: “La gente pasa por la calle, Eliacim, la dolorosa, entumecida gente... hijo mío, con sus desnutriciones, sus lesiones tuberculosas” (pág. 225); “Me lo dijo un radiólogo checo, Eliacim, un verdadero sabio especializado en obtener radiografías de esculturas, hijo mío, el hombre que descubrió que el Pensador, de Rodin, tenía una cavidad en el hilio derecho” (pág. 231). Cela escribe La catira entre febrero y septiembre de 1954, y la publica al año siguiente (11). Asombra pensar que una novela construida casi exclusivamente con venezolanismos, lo que sin duda tuvo que obligar al autor a una laboriosa documentación lexicográfica, pudiera ser creada en tan breve tiempo. La catira (catire, a: rubio–pelirrojo/a, de ojos verdosos, habitualmente hijo/a de blanco y mulata, o viceversa, según el Diccionario de la RAE) es todo un arquetipo de mujer, decidida, roqueña y enérgica hasta la crueldad, a cuyo alrededor gira la narración. En esta obra se hace una cita a la tuberculosis de forma alegórica, referida a animales enfermos: “—ese ganao lleva el jierro e el Pedernal. —Sí, don, y que mesmo parece tísico, e calambeco [flaco] como ta” (pág. 47); y otra en un personaje secundario enfermo: “Pa mí que el Cleofita se nos ha picao [enfermado de tuberculosis] compae... —Y pué se, compae, pero yo lo veo y muy tomao por la escupitina, ¿sabe?, y con el andá renqueante, pues” (pág. 193); “El hijo Cleofa ni por esas puede sujetar la tos. Sí, el hijo Cleofa debía andar algo picao” (pág. 208); “—A mí me parece... que este pión esgraciao ta ya en pico e zamuro [ave carroñera], ¿sabe?, no me lo juerce, pues, a trabajar” (pág. 212); “—El hijo Cleofa se fue para el Pedernal y, al poco tiempo, tuvo dos o tres vómitos de sangre seguidos y se murió. Catalino Borrego mandó quemar sus corotos [trastos] y sus macundales [trastos en sentido peyorativo]” (pág. 213). En el mismo año 1955 en que La catira sale de las prensas, ve la luz El gallego y su cuadrilla (12), una colección de 64 “apuntes carpetovetónicos”. Cela consideraba que el apunte carpetovetónico “pudiera ser algo así como un agridulce bosquejo entre caricatura y aguafuerte, narrado, dibujado o pintado, de un tipo o de un trozo de vida peculiares de un determinado mundo: lo que los geógrafos llaman, casi poéticamente, la España árida”. En cuatro de esos apuntes se alude a la tisis. Así, en el titulado Doña Concha: “Doña Concha es una dama tísica y espirituada, larga y suspiradora. Viste de negro”; en “Orquesta en el local” encontramos la suspicacia de un celoso: “—¿Por qué miras a ése? —¿A quién? —A ese del bigotillo; a ese niño litri que parece un tísico. —Pero si no lo miro” ; en el apunte Autobús a la estación el autor nos cuenta que: “A la tertulia iba un muchacho muy jovencito que había querido estudiar para cura, pero al que tuvieron que echar del seminario porque estaba medio tísico y a lo mejor acababa contagiando a todo el mundo”; por último, en La casa de enfrente la referencia es explícita: “La mujer enferma no estaba más pálida, y el racimo de niñas del balcón tampoco estaba más triste. Un vaho de hambre llena de calor y ahíta de bacilos se escapaba, Dios sabrá a dónde, por el balcón del tercero”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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Judíos, moros y cristianos (13) es editada en 1956. De esta obra el autor nos dirá años más tarde en Páginas de Geografía Errabunda (en el capítulo Etnología por Castilla la Vieja, pág. 69) que “es el cuaderno de bitácora de las singladuras por el anchuroso mar de Castilla la Vieja”. En ella alude a la tuberculosis en dos ocasiones; una como insulto: “En Arenas, las señoritas de la colonia toman baños de sol y enseñan las piernas y los hombros; antes los mozos les tiraban piedras y les llamaban tísicas y otras cosas peores” (capítulo VII, pág. 281); y otra jocosa en el seno de la fértil imaginación de un mendigo: “Un socorro, por amor de Dios, a un desdichado padre de nueve hijos mudos que tiene la mujer tísica y sin curación. A veces, los aficionados a las penas del prójimo son algo durillos de pelar. Debe insistirse... Un socorro, hermanita... a un desdichado padre de familia, enfermo del corazón y de la próstata, que tiene nueve hijos mudos y tres tontos, los pobrecitos, y la esposa tísica pasada y echando sangre por la boca” (pág. 290). Asimismo, en este libro (repárese en el año de edición) hallamos dos párrafos que, además de invitarnos a la reflexión, pensamos ayudan a conocer al escritor: “Al vagabundo, que ama a España sobre todas las cosas, le duele ver que a España, desde hace trescientos o cuatrocientos años, se la vienen merendando, sin tregua ni piedad, la estulticia, la soberbia y la socarronería: ese gorgojo de tres patas que pudre las almas en las que hace nido (capítulo VI; pág. 236); y, más adelante: “Está contento el vagabundo, muy contento... pisa fuerte la tierra, pudiera suceder que por saberse vivo: lo que no es ruin premio ni nada despreciable recompensa (capítulo VII; pág. 286). En el mismo 1956 Cela publica Del Miño al Bidasoa (14). Si Judíos, moros y cristianos es una obra escrita “hacia dentro”, ascética y abrumada por la geografía y, en especial por la historia, Del Miño al Bidasoa destila presente y la jugosa vitalidad del paisaje. Aquí la tuberculosis apenas es citada de pasada en un par de ocasiones: “caminan a su lado dos osos, una mona tísica y casi calva” (pág. 103); y “Pues va a la doña Patro, le paga dos o tres duros, o lo que cobre, y ella dice unas palabras mágicas, y a su amigo le da el tifus, o la tisis, o algo por el estilo, a elegir. —¿Y sólo por tres duros?” (pág. 276). Nuevo retablo de don Cristobita (15) ve la luz en 1957, y aquí Cela recoge los cuentos que había incluido en Esas nubes que pasan (1945), El bonito crimen del carabinero (1947) y en parte en Baraja de invenciones (1953). En dos de los relatos aparecen sendos tuberculosos: “Catalinita... intentó seguir cantando pero no pudo. Tosió un poco, se apoyó con las dos manos sobre el teclado, que hizo un ruido como si le cantaran las tripas, y arrojó un poco de sangre. Catalinita tardó aún año y medio en morir”; y en “La última carta de sir Jacob. Joven sentimental” el autor hace una observación que bien pudiera ser autobiográfica: “En vuestro país, como las enfermedades están sabiamente repartidas, no os dais cuenta de lo que significa toser a cambio de conocer el sabor de la sangre en el pecho”. Durante los años cincuenta Cela publica varias novelas breves: Santa Balbina, 37, gas en cada piso (16), Timoteo el incomprendido (17), Café de artistas (18) y El molino de viento (19) que salieron de la imprenta en 1951, 1952, 1953 y 1956, respectivamente. Obras “de subsistencia”, en las dos primeras no cita a la tuberculosis, pero en Café de artistas 38

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(capítulo IV) escribe: “La hoja de papel titulada planteamiento decía: Ella... Número de hermanos: once más, pequeños y pretuberculosos. (A causa de las privaciones)”; y en El molino de viento aparece la tisis en cuatro ocasiones, una como insulto en boca de una mujer de tronío y las otras como causa de muerte: “¡Pues sí, qué mujerona! ¿Qué pasa? ¡Y a mucha honra! ¡Más vale tener que desear, tía tísica! ¡Mucho ricito y mucho dengue es lo que tiene, cacho histérica!” (pág. 17); “Anastasia Cilleros, la comadrona, tenía siete hijas vivas. La más joven, Pilar, se había muerto tísica hace ya cuatro o cinco años” (pág. 31); “acuérdese usted del Desiderio sin ir más lejos, que murió tísico por los abusos” (pág. 60); y, “Desiderio Vilviestre —un descarado vivalavirgen que murió tísico, de tanto abusar—” (pág. 87). En 1958 salen de la imprenta La familia del héroe (20) y el conjunto de relatos cortos titulados Los ciegos y Los tontos que es publicado con el título global de Historias de España (21). En La familia del héroe escribe: “Este Angelino se casó con una moza toledana, la Socorrito Cebolla, que estaba medio tísica y murió de parto” (pág. 18). De un ciego nos dice: “El acuarelista Hugo Senantes, en sus tiempos de estudiante de magisterio, tuvo la pleura delicada y echaba sangre por la boca”; y, al referirse a “Paquito Malpica, alias Guijo” cuenta que: “el alguacil pudo ver que al muerto le chorreaba de los cueros un agua verde, dulce y suave, como la baba de los más tiernos poetas o de las más tísicas bailarinas de ballet”. Cela publica su Primer viaje andaluz (22) en 1959, y también en este libro aparece un personaje con la enfermedad específica. La descripción de la toracoplastia, con el característico humor naturalista y un tanto brutal del autor, aparece al final: “La señorita Gracita Garrobo, en las tablas Manuela la de Gerena, tenía —¡cómo no!— un hijo en las monjas. Al padre de la señorita Gracita Garrobo le habían aplastado unas costillas en el hospital porque echaba algo de sangre por la boca... Las señoritas Garrobo vivían en la Calle del Ataúd, con su padre tísico, su hermano tonto, el Chato de las Escuelas Pías y las dos criaturitas que le llevaba hechas —por eso del querer— a la cantaora... A la mañana el vagabundo se rascó el bolsillo y mandó a la señorita Gracita Garrobo a buscar tejeringos para la comunidad: el tísico, el tonto, el limpia, la hermana, las dos niñas, ella y él” (pág. 245). Tobogán de hambrientos (23) es editada en 1962, y en este compendio de relatos breves el autor vuelve a hacer referencia a varios tuberculosos: “El Blas, siendo mocito, estuvo algo delicado de la pleura, después se puso bueno y se conoce que la gotera se le secó...” (pág. 171); “la Leocadita se casó muy enamorada de un muchacho que estaba picado de la pleura y que duró no más que el tiempo necesario para dejarla esperando gemelos” (pág. 230); y “—Gutiérrez, este chico está medio tísico, es más probo que nadie, lo malo es que no va a durar más que un suspiro” (pág. 275). Al año siguiente,1963, el autor alumbra El solitario, Las compañías convenientes y Once cuentos de fútbol (págs. 24–26), y tan sólo en la última de ellas, en el relato Como perro por carnestolendas, aparece la enfermedad en cuestión: “Don Felipito es un enano muy aplicado, que gasta medio tacón, escribe versos y duerme de redecilla (como las tuberculosas coquetas de hace treinta años...)”. Es en esta obrita en la que, además, hallamos la enjundiosa Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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cita de Picasso: “Cuando se es joven de verdad, se es joven para toda la vida” (pág. 13). Cela publica Izas, rabizas y colipoterras (27) en 1964, y en esta obra más doliente que jocosa, en la que si bien no aparece la tuberculosis, sí encontramos un párrafo que pensamos merece la pena recordar: “En la noche se ama no más que para huir del yermo desierto de las horas que el corazón pintan de negro” (Tranco de las Rabizas, pág. 46). En 1965 ven la luz otros dos libros de viajes del autor: Páginas de geografía errabunda (28) y Viaje al Pirineo de Lérida (29), obras sobre todo de relectura, en las que no se hace ninguna referencia a la tisis; pero, como es difícil no hallar en cualquier obra del autor–caminante una idea digna de recuerdo o meditación, en la primera de ellas destacamos: “El caminar no es un castigo sino, exactamente, un premio que no se niega a quienes, porfiadamente, lo buscan” (pág. 8). A su vez, en Viaje al Pirineo de Lérida hallamos un personaje que mientras vivió se hizo entrañable: “un perrillo sin amo, mil leches sentimental, peludo y pícaro... el chucho de Esterri se presentó ante el viajero meneando la cola en señal de paz... cuando al cabo de probar y probar, le dijo Llir, que es la forma antigua y poética del catalán lliri, lirio, el gozquecillo rompió a pegar tales y tan desaforados saltos, que el viajero entendió bien a las claras que si no se llamaba así, sí así quería llamarse para siempre” (págs. 102–103). No es una casualidad que haya sido Cela el autor de dos obras esenciales en nuestra lengua, como son el Diccionario secreto (30) y el Diccionario del erotismo (31), publicados entre 1969 y 1971, y entre 1976 y 1982, respectivamente. Era necesaria una enorme capacidad de consulta y de trabajo unida a la seguridad en sí mismo, talento y energía del autor para sacar a la luz tan ingente volumen de páginas vivas y de calidad, dedicadas a palabras y temas proscritos por los bienhablados y eruditos oficiales. Y es que, si no hubiera quedado claro en el resto de sus obras de creación, es en estos dos Diccionarios donde remata la que nos parece la cualidad personal más destacada de Cela: la vitalidad. Acaso nada resuma mejor el por qué de ambas obras lo que él mismo nos dice en la introducción al Diccionario del erotismo: “Llevo ya mucho tiempo tratando de convencer al paisanaje de dos cosas: de que el eufemismo se ahoga en su propia y aséptica mugre y de que las palabras no pueden ser sustituidas por frases sin grave detrimento de la lengua... al español parece como darle vergüenza hablar en español”. San Camilo, 1936 (32) es considerada cronológicamente como la segunda de las novelas de la trilogía de Cela sobre la guerra civil; (La colmena, 1951, y Mazurca para dos muertos, 1983, serían las otras dos). Publicada en 1969 con una dedicatoria (“A los mozos del reemplazo del 37, todos perdedores de algo: de la vida, de la libertad, de la ilusión, de la esperanza, de la decencia. Y no a los aventureros foráneos, fascistas y marxistas, que se hartaron de matar españoles como conejos y a quienes nadie había dado vela en nuestro propio entierro”) que los caínes de guardia convirtieron precozmente en polémica, San Camilo tal vez sea la mejor y más comprometida, la más dramática y más autobiográfica de las obras de Cela. Contada de corrido, apenas puntuada y desarrollada como La colmena en Madrid, cuyos grises habitantes vuelven a sufrir, uno a uno, una historia en la que no hallamos héroes ni arque40

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tipos; una historia en la que el protagonista ahora no es el miedo de un pueblo enfermo y aterido, sino la estupidez de ese mismo pueblo que lleva siglos creyendo en la magia y vocifera mientras corre sin freno camino del despeñadero. Y, como no podía ser de otra manera, en esta novela son frecuentes las referencias a la tuberculosis. A lo largo de sus páginas hasta en 31 ocasiones son citadas “las tísicas Lupita y Juani”, que se convierten en uno de los hilos conductores de la obra. Valga de ejemplo: “Son guapas las dos hermanas tísicas a las que paseas por el Retiro” (pág. 19); “la Lupita y la Juani toman Tricalcine y ferroquina Bisleri pero no se les nota, cada día están más escurridas y con más ojeras” (pág. 54); “Las tísicas armaron una vez una bronca fenomenal en el té baile que el Club de las Solteras organiza los jueves y los sábados en el Metropolitano, no se les ocurrió cosa mejor que llamar marica al autor del himno del Club” (pág. 117). Además, Cela nos cuenta: “tú fuiste a la dominical tertulia de María Zambrano llevado por tu médico Carlos Díaz Fernández, cuñado de María, que te pone el neumotórax te da ánimos y te presta algunos libros” (pág. 54); y hace algunas reflexiones que pueden ser recuerdos de su paso por el sanatorio del Guadarrama: “tú no eres más que un pobre diablo minado por el bacilo de Koch y la lujuria... son la soledad y la tristeza los sentimientos que dan pábulo a la lujuria y a la tuberculosis” (pág. 134); “tuberculosis pulmonar sí tienes pero sarna o ladillas no... la tuberculosis es más difícil de curar, hay que ser rico paciente o capón o al menos casto y virtuoso, las medicinas son caras... la tuberculosis sirve para dar interés a la muerte pero sobre todo para componer poesías y ver el lado bueno de las cosas” (pág. 220). En 1972 el autor revela Fotografías al minuto (33), publicado previamente como Nuevas escenas matritenses, un precioso libro dividido en siete carretes, cada uno con nueve historias fraguadas sobre otras tantas fotografías de Enrique Palazuelo. En seis ocasiones hace referencia aquí a la tisis, bien como enfermedad o como adjetivo peyorativo: “Nicasio Alcoba está algo tísico —tampoco mucho— y por las primaveras y los otoños suele escupir un poco de sangre, nunca demasiada” (pág. 11); “—Hombre, sí; el pus está plagadito de microbios de todas clases: microbios del tifus, microbios de la tuberculosis” (pág. 24); “utreros de mañas abnegadas, novillos magüetos... y bureles magantos, abantones y medio tísicos” (pág. 60); “Blanquito el de las Zancarronas se atreve con el cante grande... Es una lástima que esté tan amargado y tan tísico” (pág. 221); “¡Anda ahí que la zurzan, cacho guarra, tísica, más que tía tísica!” (pág. 258), y “El novio de Adelita se llamaba Desiderio Ortigosa Trujillo y era ojisaltón [bocio], pechihundido [tisis] y cojitranco [polio], al pobre no había por donde cojerlo” (pág. 280). Encontramos, además, en esta obra una frase que es toda una premonición: “El día menos pensado a don Camilo le dan el Premio Nobel y entonces, ¡qué cachondeo!, será el crujir de huesos y el rechinar de dientes” (pág. 45). Oficio de tinieblas 5 (34), compuesto de 1.194 mónadas, es un libro inclasificable (“naturalmente, esto no es una novela sino la purga de mi corazón”, leemos en el introito), cuya clave tal vez resida en la cita inicial que hace de Unamuno (“La literatura no es más que muerte”). Es editado en 1973, y también aquí recuerda a la tisis en varias mónadas (m.): “hacía falta Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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tener muy buen oído un oído de músico tísico para escucharlo (m. 43); “con qué fruición de ciclista tísico ama a los jóvenes” (m. 134); “las setecientas setenta y siete cartas de tu novia filipina tuberculosa... (m. 594); “su clientela de enfermos bronquíticos tísicos sifilíticos asmáticos” (m. 898); “la amante afgana de tu primo y tu prima filipina tuberculosa se ensayan en el tiro de pichón” (m. 960); “las novelitas amorosas del siglo XIX con héroes sifilíticos heroínas tuberculosas” (m. 1142); “a la puerta de un sanatorio antituberculoso siempre hay un avestruz vestido de pierrot que tose escupe sangre” (m. 1150). Rol de cornudos (35) que, según el autor, “no se trata de un libro sino de una suma de papeletas eruditas coleccionadas con el sólo propósito de facilitar una herramienta al sabio que la hubiere menester”, aparece en las librerías en 1976. Ejemplo del transgresor, jocoso y un punto atroz humor de CJC, y con un toque de comprensión por los damnificados protagonistas, incluye un recuerdo para el “cornudo tísico: el que se desahoga en toses y licencias líricas. Es especie soñadora y proclive al delicado y lujurioso parcheo en los cines de sesión continua, en los parques públicos o donde se tercie” (subtipo o variedad cccxxx; pág. 188). Mazurca para dos muertos (36), la obra maestra que cierra la trilogía de CJC sobre la guerra civil, es editada en 1983. Si La colmena es la posguerra y San Camilo, 1936 son los tres días que rodean el alzamiento, y ambas se desarrollan en Madrid, Mazurca... es una parcela de la guerra civil en la Galicia rural. No faltan en ella varias alusiones a la tuberculosis: “Llueve sobre las aguas del Arnego, que pasan moviendo aceñas y espantando tísicos” (pág. 11); “su difunta Puriña, que murió tísica,” (pág. 19); “No se la menees al mono, da gusto pero trae mala suerte, además está tísico” (pág. 55); “Puriña Moscoso, la mujer de Matías Gamuzo, Chufeteiro, murió tísica, era muy lánguida y espirituada y murió tísica” (pág. 126); “El mono Jeremías está cada vez más tísico y vicioso” (pág. 132); “Florián Soutullo fue guardia civil del puesto de Barco de Baldeorras, era buen gaitero y entendía mucho de apestados, tísicos, leprosos” (pág. 176); una cita que parece autobiográfica: “La Catalina tomó cartas en el asunto y defendió al artillero Camilo, a ella no le tocaban a su tropa, —¡Largo de aquí, tísica, descarada...! (pág. 183). Y, por último, la transcripción de la autopsia de un cadáver con hallazgos de pretérita tuberculosis pleural: “cavidad torácica... adherencias interpleurales en hemitórax derecho con signos de fibrosis dura en zona apical derecha, tal vez por un antiguo proceso fímico” (pág. 253). Más crónica surrealista que novela es Cristo versus Arizona (37), publicada en 1988. Hasta en once ocasiones la tuberculosis es citada en esta obra: “John Doc Holliday murió tísico en 1887” (pág. 78); “la muñeca hinchable Jacqueline no tenía parásitos... ni bacterias de las enfermedades (tuberculosis, lepra...)” (pág. 112); “el entierro de Maggie Cedarvale... la pobre murió tísica”, niña a la que hace referencia en las páginas 122, 137, 146, 153 y 198; “el mestizo Eddie Capellán tiembla porque tiene los huesos comidos por la tuberculosis... (pág. 178); “el indio loco, el monje jiboso, el turco tísico” (pág. 186); “tampoco es lo mismo matar a una mujer a disgustos o a golpes que ver como se muere tísica y mansa” (pág. 193); y “Jerome Doc Goodfellow curaba todo, tisis, reuma” (pág. 217). 42

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En 1989 Cela es galardonado con el Premio Nobel de Literatura, algo por lo que llevaba trabajando casi cincuenta años. Tal concesión fue un acontecimiento que en nuestra piel de toro trascendió, y mucho, al mundo de las letras. Si ello turbó su brújula y alteró su rumbo vital, es algo que no podemos juzgar. Son muchas las horas de grata, enriquecedora y apasionada lectura las que le debemos como para no estarle agradecidos e inclinar el juicio sobre su peripecia y obra posterior. En cualquier caso, pensamos que su pluma tal vez ya había alumbrado lo mejor de su prosa algunos años antes. Como ejemplo de los varios libros recopilatorios de infinidad de artículos publicados en periódicos y revistas, merece la pena recordar El camaleón soltero (4), editado en 1992 y compendio de los que con el mismo título salieron efímeramente en el diario El Independiente de Madrid. La tuberculosis, ¡cómo no!, aparece en varias páginas. Además de la nota autobiográfica a la que hicimos referencia en la página 2, CJC cita a la tuberculosis en otras cinco ocasiones: “los poetas son el antídoto de los políticos. Escolio: por eso los políticos los estrujan primero y después los aplastan, verbigracia, Federico García Lorca ante el piquete de asesinos... Miguel Hernández, tísico y en la cárcel” (pág. 81); “La ciudad deforma la cabeza y mina la salud de los perros y los niños, los hace tísicos y granujientos” (pág. 136); “El maestro Heinz Ruhmkorff, en su ensayo... dedicado a su cuñada y musa Elisabeth Lebinkarahisar, alias La Tísica” (pág. 375); “una vieja amiga con la que había coincidido antes de la guerra... en el Real Sanatorio del Guadarrama, en Navacerrada... hay tísicos que duran más que un pantalón de pana” (pág. 385); y quizá más autobiografía: “un mozo tísico que se va a la guerra porque se aburre, también porque necesita un poco de compañía” (pág. 497). Y no podemos olvidar el último de aquellos artículos (Nenia por unas páginas libres, 31 de octubre de 1991), acaso uno de los mejores réquiems escritos por el éxitus de un diario: “parece que se nos muere El Independiente... A don Camilo el del premio y a sus amigos... les duele que se nos vaya entre las manos a los españoles algo que quiso ser decente y que, por no abandonar la decencia, se dio de bruces con la muerte”. El asesinato del perdedor (38) ve la luz en 1994. En esta novela de difícil lectura, desarrollada en Galicia y construida sobre el suicidio de un joven provocado por las decisiones de un juez orate, Cela hace tres citas de la tisis, las tres marginales (págs. 37, 48 y 54). Valga de ejemplo: “La lluvia golpea sobre los cristales de la ventana mientras los enfermos del hospital, los leprosos, los sifilíticos, los tísicos... murmuran unos de otros”. En el mismo 1994 el autor publica La cruz de San Andrés (39), novela también con Galicia como trasfondo y en la que los personajes aparecen, desaparecen y reaparecen de forma caótica (“voy narrando por regurgitación... la crónica de un naufragio”, nos dice en la pág. 146). La enfermedad específica aparece también aquí en varias ocasiones: “a ningún marido le pasaron nunca siete sucesos interesantes y reseñables en su vida, una lesión tuberculosa en cada pulmón, un metrallazo en el pecho” (pág. 14); “Mi marido tuvo una lesión tuberculosa en cada pulmón, eso es algo que les pasa a todos los maridos” (pág. 44); “Matilde Verdú no paraba de toser, no estaba tísica pero puede acabar estándolo” (págs. 45 y 213); “un año ganó Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:30-47

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la etapa Orense–Verín en la vuelta ciclista a Galicia, pero ahora está tísico” (pág. 62); y “le gustaría que te preñase un tiñoso y te pegara la tiña y más la tisis” (pág. 78). Madera de boj (40) viene al mundo en 1999. CJC tiene 83 años, y si antes no nos hubiera sorprendido mil veces, cuesta creer que esta crónica de naufragios y encantamientos, de mitologías y embarrancamientos, de supersticiones y hundimientos, haya podido ser escrita por un octogenario. Es su última novela y también está ambientada en Galicia, como si hubiera deseado cerrar el círculo acabando en sus orígenes. En estas páginas, lúcidas y vitales, un sinfín de argumentos se tejen y entretejen para crear un argumento que se adivina como un rumor de mar y de viento. En ella el autor cita a los tísicos en numerosas ocasiones: “no es cierto que se vuelvan tísicas las palilleiras de Camariñas... tísicas se vuelven las señoritas de tanto leer versos...” (pág. 27); “mal aire de excomulgado... de tísico” (pág. 32); “la sabia de Baíñas puede sanar hasta la tisis, también el cáncer si se coge a tiempo” (pág. 77); “y si la sangre mana de la boca, vamos, si se escupe, se debe confesar con un cura gordo, no con un cura flaco, para tísicos ya hay bastante con uno” (pág. 92); “los tísicos, los envidiosos, los cornudos... pueden contagiar su mal a los inocentes” (pág. 145); “el último arco iris de nueve colores de occidente. —¿Usted sabe que sólo se enseña a los artistas tísicos (poetas, acuarelistas, violinistas, gaiteros no porque pueden soplar)...?” (pág. 160); y “hay personas que se resisten más que otras a la invasión del demonio... los tísicos son más proclives” (pág. 280), además de otras referencias marginales en las páginas 176, 231 y 269.

Epílogo Camilo José Cela pasa definitivamente a la inmortalidad cuando muere el 17 de enero de 2002. Deja atrás todo un mapamundi escrito, en el que al menos hay media docena de obras maestras. Una por una definen a un gran escritor. El conjunto le destaca. Quizá nadie haya afinado tanto como Francisco Umbral, su amigo, cuando en un diario de Madrid, al día siguiente de su muerte, le dedicaba el poema “Profesor de energía”, del que recordamos sólo dos versos que todo lo dicen: “Cómo colmó su siglo a manos llenas.../...Hoy el 98 al fin se muere”. Pensamos que si Cela sólo sirvió a la Literatura, ella le dio la gloria y se valió de él para ganar altura. Y no sabríamos cuál de los dos fue más generoso. En este recorrido, necesariamente incompleto, por la obra de CJC hemos visto cómo la tuberculosis fue un argumento, un recurso y un adjetivo recurrente en muchas de sus páginas. Tal vez, la enfermedad que sufriera allá por su primera juventud le dejó, junto a las obligadas cicatrices pulmonares, otras no menos indelebles en los recovecos escondidos de la memoria, a la que él mismo había definido como “esa fuente del dolor” (41). Por ello, y porque el reposo al que le obligó, tal vez contribuyó a la reflexión y a despertar su escondido talento de escritor, pensamos que la tisis bien pudiera merecer la siguiente oda:

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Tisis Desde que Bios sobre Gea apareciera, mientras tierras y mares se ordenaban, por siglos esperaste agazapada, para hacerte del hombre compañera.

Franz Kafka, Hammett, Bécquer, Eugene O´Neill, Wells, Umbral, Chopin, Miguel Hernández, O. Henry, Albert Camus, Cela, John Keats, George Orwell, Modigliani, Aleixandre...

Ajenos a la historia y a sus ruidos navegan por el aire tus bacilos, para ir a los pulmones tan queridos y fundar allí tus callados nidos.

A unos soplo, a otros dentellada, y en todos indeleble sello. Mas, no te hinches de tu poder ufana, que ninguno a ti debió el talento.

Entiendes de cuna y geografía y por pelo y pluma has querencia, sabes de inmunidad y economía y a ningún tejido menosprecias.

No sé quién ayer te tuvo más miedo, si el paciente enfermo o su médico, que por no nombrarte dieron rodeos, y aún hoy te citan con recelo.

Desde el cerebro, sesudo y confinado, al idolatrado y ardoroso teste; desde el hígado, proteico y purpurado, al hueso que perdura tras la muerte.

Y bien sabes que en el mañana incierto del hombre no habrás de tener afecto; aunque, del más sencillo al más complejo, siempre podrás contar con el respeto.

O, desde la sutil pleura al pericardio, y desde el riñón tamiz al tierno ovario, en tu discurrir hemático y pausado ningún rincón escapa a tu zarpazo.

Bibliografía 1. 2. 3.

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Artículos

Las visiones apocalípticas de Beato de Liébana Apocalyptic Vision of Beato de Liébana ■ Antonio Martín Araguz Cristina Bustamante Martínez Resumen En el siglo VIII d.C. un presbítero de la comarca cántabra de la Liébana llamado Beato escribió un Comentario al Apocalipsis de San Juan que fue repetidamente copiado e iluminado en los siglos siguientes. En la actualidad estas copias constituyen un cuerpo de magníficos códices de origen hispano llamados beatos, cuyas miniaturas representan una de las más extraordinarias manifestaciones del arte occidental de todos los tiempos. Las alucinantes visiones apocalípticas fueron un motivo de inspiración para los monjes artistas que a lo largo de cinco siglos recrearon en sus scriptoria un ciclo de imágenes que sentó las bases del arte medieval, sobre todo del románico. El estilo abstracto, plano, colorista y adimensional de estas miniaturas confiere un aire de inusitada modernidad a estos códices.

Palabras clave Apocalipsis. Beato de Liébana. Comentarios al Apocalipsis. Códices medievales. Románico. Pareidolias.

Abstract In the VIII century A.D., a priest from the Cantabra area of Liébana called Beato wrote a Commentary of the Apocalypse of San Juan that was repeatedly copied and illuminated in the following centuries. At present, these copies make up a body of magnificent codices of Hispanic origin called Beatus, whose miniatures represent one of the most extraordinary manifestations of Western art of all times. The brilliant apocalyptic visions were a reason of inspiration for the artist monks who, over five centuries, recreated a cycle of images that were based on medieval art, above all Romanesque, in their scriptoria. The abstract, flat, colorist and adimensional style of these miniatures confers an air of unusual modernity to these codices. El primer autor es Coordinador del Grupo de Historia de la Neurología. Sociedad Española de Neurología. Profesor de Ciencias de la Salud. Universidad Complutense de Madrid. El segundo autor es Miembro del Departamento de Galénica de la Facultad de Farmacia. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. 48

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Antonio Martín Araguz y Cristina Bustamante Martínez

Key words Apocalypse. Beato de Liébana. Commentary of the Apocalypsis. Medieval codices. Romanesque. Pareidolias.

■ Incipit

Beato de Liébana fue un presbítero, probablemente abad, del monasterio de San Martín de Turieno, hoy llamado Santo Toribio de Liébana, que vivió en la comarca cántabra lebaniega en la segunda mitad del siglo VIII. Nació durante el reinado del protorrey astur Alfonso I (739–757), en los albores de la Reconquista. Fue el autor de un texto que durante el Medioevo llegó a ser un auténtico best–seller, llamado Comentario al Apocalipsis, escrito para explicar el hermético texto joánico a las comunidades cristianas hispanas altomedievales (1). Poco se conoce de la vida de nuestro lebaniego. Su nombre real era Beato (masculino de Beatriz), no siendo éste un atributo a sus cualidades espirituales, puesto que en la tradición local es considerado como santo. Está probado documentalmente que el 26 de noviembre del año 785 se encontraba en la localidad asturiana de Pravia, junto con su discípulo Eterio, obispo in partibus de Osma, en la ceremonia de la profesión religiosa de Adosinda, viuda del rey Silo. Aquí ambos se enteraron de que Elipando, arzobispo de Toledo, había enviado una carta a un abad llamado Fidel, que fue difundida por todo el reino Astur, en la que arremetía contra ambos por diferir de sus ideas adopcionistas y en la que despreciaba al presbítero con frases como “¿…Desde cuándo los de Liébana van a enseñar a los de Toledo…?”. Beato respondió a la injuriosa carta con un tratado contra el adopcionismo, el Adversus Elipandum, haciéndose famoso en su época por su intervención en esta controversia suscitada contra el teólogo Félix de Urgell y el soberbio metropolita, quien consideraba al lebaniego insuficientemente docto como para enfrentarse a él. Beato defendió la ortodoxia católica frente a la herejía que afirmaba que Cristo era solamente hijo adoptivo de Dios, viéndose implicado en el proceso el mismísimo Carlomagno, que por mediación del sabio Alcuino, consejero sajón de la corte carolingia y admirador de Beato, convocó el Concilio de Ratisbona, en el que se ratificaron las posturas afines a Roma de Beato frente a los herejes adopcionistas (3). Hay que tener en cuenta que, mientras el abad cántabro habitaba en un territorio foramontano que siempre se mantuvo libre de la influencia de al–Andalus, el primado toledano era una especie de siervo de los invasores Omeyas cordobeses que gobernaban entonces en gran parte del suelo hispano. Elipando fue, pues, favorecedor de una aproximación entre el islamismo y el cristianismo que políticamente era la base de la teoría adopcionista y que resultaba inaceptable para Beato. A Beato debemos también el himno O Dei Verbum donde, por primera vez en la historia presenta al apóstol Santiago como evangelizador de España, creando una devoción que facilitó el descubrimiento de su tumba por Teodomiro, obispo de Iria Flavia. Este hallazgo fue fundaArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:48-67

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mental para aglutinar a los cristianos del norte en la causa común del nacimiento de nuestra nación y, a partir de ese momento, Hispania comenzó a ser conocida en el ámbito internacional altomedieval. Probablemente, Beato fue el primer escritor español influyente en la naciente Europa de entonces. Pero el lebaniego, además, ha pasado a la Historia del Arte porque en las copias de uno de sus libros, Comentario al Apocalipsis, junto a los textos comenzaron a incluirse ilustraciones o miniaturas cuya temática y técnica fueron fundamentales para la evolución técnica y estética de las escrituras mozárabe y carolina, y para la arquitectura, pintura y escultura del Románico (3). Beato, a través de la historia paralela de sus ilustraciones, se convirtió en un fenómeno de masas explicado no sólo por razones teológicas y del gusto medieval por la fabulación simbólica, sino también por poderosas razones materiales, relacionadas con los ciclos de los cultivos y con la tasa de población que justificarían la inusitada difusión de su obra durante más de cinco siglos.

Storiae El último libro de los que componen la Biblia, el Apocalipsis, se atribuye al evangelista San Juan y data de finales del siglo I, durante su destierro en la isla griega de Patmos. Apocalipsis significa “revelación" y hace referencia a la lucha de los enemigos contra la Iglesia, representada en una alucinante sucesión de visiones alegóricas de lo que sucederá al Final de los Tiempos. Se compone de un Prólogo —en el que Jesucristo se aparece a Juan y le encomienda la misión de enviar su mensaje a las siete Iglesias de Asia Menor— y doce Capítulos, en los que se aparecen cinco series de visiones: los Siete Sellos, las Siete Trompetas, las Siete Señales, las Siete Copas y la lucha de Cristo y el demonio. Se cierra con un Epílogo, en el que se narra la visión del Juicio Final, la Jerusalén celestial y la Gloria de los Santos en el cielo (4). Este texto joánico es sin duda el más esotérico y escatológico del Nuevo Testamento. En él, asistimos a una visionaria lucha ciclópea donde combaten ferozmente hombres y monstruos, ángeles y demonios, ejércitos de buenos y malos, y en el que hasta las fuerzas cósmicas (la tierra, el sol, la luna y las estrellas) entran en la batalla con inusitada violencia (5). Es una historia alucinante y simbólica, donde se entremezclan dos magnitudes heterogéneas y distantes: por un lado, el río fangoso de la vida humana que arrastra tanto millones de cadáveres como tierra fértil, fracasos y esperanzas, pasado muerto y vida naciente. Por otro lado, este río desemboca en un mar inmenso donde se mezcla impetuosamente la fuerza descendente de la vida y la muerte humanas con la fuerza ascendente de lo espiritual. Algunas visiones apocalípticas, como la Bestia, el Anticristo o los Cuatro Jinetes, han sido incorporadas al acerbo cultural contemporáneo en numerosas obras literarias o cinematográficas. El fin del Segundo Milenio y algunos sucesos recientes han despertado de nuevo el inte50

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rés por este texto. Y es que esta historia simbólica goza de un guión inefable: el componente escatológico del Apocalipsis lleva el uso simbólico hasta el paroxismo. Números, colores, arquitectura, indumentaria, piedras preciosas, animales, gestos, ritos, actitudes corporales… todo tiene un lenguaje convencional bien conocido en la exégesis. El color blanco es símbolo de pureza, santidad y victoria; el negro, de la muerte, y el rojo, del crimen, sangre o violencia. Los números tienen un gran componente simbólico: el 1.000 representa un tiempo indefinido, aunque prolongado; el 12, el pueblo de Dios; el 7, la perfección o la totalidad; el 4, el Universo, el cosmos o los cuatro puntos cardinales (la tierra entonces conocida); el 3 y medio (la mitad de 7), la perfección partida, el sufrimiento, la prueba o la desgracia (6). Si consideramos el componente críptico de los números utilizados en las Escrituras, el número seis —en concreto el 666— parece utilizarse exclusivamente en el Apocalipsis y su análisis numérico se corresponde con el llamado nombre del Anticristo. Por seguridad, desde los tiempos de las persecuciones de los romanos, los primeros cristianos sustituían letras de algunas palabras por su correspondiente valor numérico, lo que permitiría explicar las diversas formas de averiguar el nombre humano del Anticristo a partir de unas tablas presentes en los beatos. Teniendo en cuenta el carácter simbólico, revelatorio y críptico del texto (lo que constituye precisamente el llamado género apocalíptico), mediante sumación de los números que se corresponden con determinadas letras, estas tablas arrojan siempre un resultado de 666. Cada seis se ha asociado con un emperador romano causante de males y persecuciones a los cristianos: los Anticristos Calígula, Nerón y Domiciano, y la Bestia se ha relacionado con Roma. Era una forma de denuncia camuflada y simbólica contra la represión de las autoridades paganas (7). En la historia apocalíptica, los capítulos 1–3 hablan de las Siete Cartas a sendas iglesias de Asia Menor. Aunque se trata probablemente de una simbología (las siete iglesias representarían a todo el cristianismo), las investigaciones arqueológicas han comprobado la existencia real de estas ciudades, descritas con gran detalle en el texto. Tras esta visión terrenal, Juan remonta el vuelo hacia los cielos en el capítulo 4, describiendo la visión del trono de Dios y del Cordero degollado y triunfante. En el capítulo 5, Dios tiene en su mano derecha un libro misterioso lacrado con siete sellos: es el Libro de la Historia, que solo puede ser abierto por el Cordero... En el capítulo 6 se da sentido a los sufrimientos de los justos y mártires veterotestamentarios a los que se unen, en el capítulo 7, los mártires del Nuevo Testamento. A partir de los capítulos 8 y 9, coincidiendo con la ruptura del séptimo y último sello del Libro, comienza el tiempo escatológico, el relato del Fin de los Tiempos. Inicialmente, el Vidente debe comerse el libro, que primero le sabe a miel y después, a hiel…, luego los Siete Ángeles van tocando sucesivamente las Siete Trompetas que desatan las pruebas que Dios envía al mundo para conminarle a la conversión. Siguiendo con el desarrollo de las “visiones” joánicas, que más bien semejan alucinaciones muy estructuradas (8), durante el toque de la Primera Trompeta, en los capítulos 10 y 11, dos profetas que defienden el Templo son vencidos y degollados por las fuerzas del Mal, a la vez que el propio Templo es medido (juzArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:48-67

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gado) por los ángeles, que preservan una parte (la Iglesia) y el resto es exterminado (el judaísmo). En el capítulo 12, una impresionante Mujer Cósmica aparece en el cielo “vestida del sol, con la luna debajo de sus pies y una corona de doce estrellas sobre su cabeza”, probable alusión al Israel veterotestamentario, que posteriormente se asimiló a la Virgen María, aunque en la visión apocalíptica no se refiere a ella. La grandiosa Mujer da a luz un misterioso Niño, que es perseguido por un horripilante Dragón para devorarlo. Al ascender el Niño al cielo (referencia al Mesías), la Mujer tiene que refugiarse en el desierto (lugar bíblico de refugio) durante tres años y medio, un tiempo simbólico de transición. El Dragón (Satanás) en el capítulo 13 busca la colaboración de dos Bestias de gran fuerza y aspecto temible (el Imperio Romano, como expresión imperialista y absolutista, y el paganismo, con su poder ideológico y represivo). En el capítulo 14 los ángeles vaticinan la caída de la Gran Bestia (o “Gran Babilonia”), simbolizando —y profetizando— la caída de Roma. Mientras los elegidos atraviesan el mar, en un nuevo éxodo hacia la libertad, los ángeles comienzan a derramar las Siete Copas con las Siete Plagas contra los enemigos de Dios, siendo vencida primeramente Roma y después sus aliados (capítulos 15–19). En el capítulo 20 aparece el famoso Milenio, tras el cual la Bestia vuelve a estar libre; y, finalmente, en los capítulos 21 y 22, se presenta la “Nueva Jerusalén” una ciudad de comunión entre Dios y los hombres. Una Jerusalén de paz, solidaridad, amistad y alegría, divergente de la imagen actual jerosolimitana. Vemos que no se trata de un libro de lectura fácil, pues pertenece a un género literario donde la revelación se reviste de un lenguaje intencionadamente oscuro. Asimismo, el Apocalipsis es un texto alegórico, no metafórico, que tiene aspecto de laberinto elaborado con piezas sueltas y reestructuradas, en una doble visión sincrónica y diacrónica que es tanto retrato como biografía. Muestra los hechos del presente en un futuro marcadamente dependiente del pasado, donde se establece simultánea e intencionadamente un doble plano celestial y terrenal, histórico y atemporal (9). El Apocalipsis surgió en un contexto de persecución y su finalidad fue alentar a los creyentes y dar esperanza en unos tiempos de crisis. Al igual que los mensajes de Daniel iban dirigidos a los judíos que sufrían la violencia del imperio selyúcida durante el reinado de Antíoco IV Epífanes, el texto joánico se elaboró en el destierro durante las persecuciones de Nerón y Domiciano. En el Apocalipsis se menciona la equívoca figura del Anticristo, especialmente tratada por Beato en su Comentario. En primer lugar, como hemos visto, utiliza una cabalística compleja, jugando con alusiones numerológicas del texto joánico para dar una clave matemática que permita reconocer el nombre del futuro Anticristo que, aunque es un personaje diabólico en su maldad, no se trata del demonio, sino su heraldo. En segundo lugar, asegura la llegada de este personaje, el cual destruirá la comunidad de los fieles. Aunque no da nombres concretos, Beato nos muestra que el Anticristo intentará restaurar la ley judaica, dando por supuesto que será un judío, olvidando que en estos años habitaba en Hispania un 52

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Anticristo de carne y hueso: el invasor musulmán. Para más pistas, Beato nos dice que este Anticristo impondrá la circuncisión, no beberá vino y se caracterizará por no apreciar los abrazos femeninos… Siendo impurissimus, seducirá a las gentes predicando la sobriedad y la castidad (7,10). Desde los primeros siglos del cristianismo, el Apocalipsis se convirtió en uno de los Libros más importantes de la Biblia, especialmente para la Iglesia de Occidente. En el siglo III algunos escritores del Imperio Oriental empezaron a dudar de su canonicidad, siendo rechazado por los visigodos, que profesaban el arrianismo. Arrio, presbítero de Alejandría que vivió entre los siglos III y IV, ha sido uno de los grandes heresiarcas de la Historia. Su tesis —de cuño gnóstico— negaba la naturaleza divina de Jesús, con lo que la clave del cristianismo quedaba en entredicho. Como Arrio gozaba de la protección de los basileos (emperadores bizantinos) del Imperio Oriental, los visigodos, que comenzaron a romanizarse por entonces, se mostraron muy dispuestos a invadir desde su Germania natal el resto de la Europa Occidental aceptando la evangelización como forma de romanización según el arrianismo. Osio, obispo hispano de Córdoba, logró convocar el primer Concilio Ecuménico de la Iglesia en Nicea (año 325), donde Arrio fue proscrito y la divinidad de Cristo quedó confirmada en el llamado Símbolo Niceno: el actual Credo (11). A caballo entre los siglos IV y V, en plena transición entre la Antigüedad tardía y la Alta Edad Media, en los inicios de las asoladoras invasiones bárbaras, Prisciliano de Galicia, obispo de Ávila, difundió en Hispania un movimiento sectario de gran influencia maniqueísta (del filósofo gnóstico Manes, del siglo III) llamado priscilianismo. A pesar de ser condenado en un Concilio Hispánico celebrado en Zaragoza y de ser ratificada la condena en el I Concilio de Toledo (año 400), el hecho de que este heresiarca fuera ajusticiado en Tréveris hizo que un tercio de los obispos hispanos creyeran que Prisciliano fue un mártir de su fe y de sus ideas, hasta el punto de que surgió posteriormente la tradición de que los restos enterrados bajo el altar de la Iglesia de Santiago de Compostela pertenecían realmente a Prisciliano. Finalmente, El Apocalipsis fue aceptado en el IV Concilio de Toledo (año 633) presidido por San Isidoro, y reconocido en el III Concilio de Constantinopla (año 692). En la Europa del período que va desde el siglo VII al X es donde se sufre la mayor inseguridad y desolación conocidas en los últimos tres milenios, lo que llevó a los habitantes de la época a pensar que el fin del mundo estaba cerca. Entre los años 675 al 677 hubo un período de malas cosechas y climatología adversa que diezmó la población europea al límite más bajo de habitantes que se conozca. Este trienio es el que ha creado la leyenda de los “tiempos oscuros” altomedievales, en el que los hombres conocieron de cerca el hambre, la tuberculosis, la lepra, el raquitismo, las dermatitis carenciales (fuego de San Lorenzo), la erisipela (fuego de San Silvestre) y el ergotismo (fuego de San Antón). Europa estuvo llena de ciegos, tullidos y leprosos, completando el panorama cotidiano los locos y los posesos o endemoniados (también llamados “energúmenos”) para los cuales la medicina de la época nada podía hacer (12). Previamente, en el siglo VI, la peste negra asoló Europa durante más de cincuenta años y, por Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:48-67

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si fuera poco, estaban las omnipresentes y devastadoras guerras. No podemos sorprendernos si en estos tiempos las gentes dirigieran su atención al Apocalipsis, más por sus descripciones de matanzas sangrientas, la exaltación de la muerte, la contaminación de las aguas y el oscurecimiento del cielo, que por el esplendor de la Jerusalén Celeste (13). El único consuelo era que tantos flagelos cotidianos y endémicos fueran el signo de algún acontecimiento resolutivo, aunque fuera un Armagedón. El Apocalipsis fue, pues, un libro para los tiempos de crisis. Incluso ahora la misma palabra apocalipsis evoca cataclismos, horror o destrucción de alcance cósmico o, simplemente, el Armagedón asociado, quizá con fundamento, a temibles catástrofes naturales, a guerras con armas de destrucción masiva, terrorismo internacional o al envenenamiento progresivo del planeta por la mano del hombre.

Explanatio Beato nació durante unos tiempos difíciles para el catolicismo, para Europa y especialmente para la Península Ibérica: Hispania había sido arrasada previamente por los bárbaros y desde el 711, invadida por los musulmanes. Es comprensible que en su mente bullera una ideología cristiana de trasfondo apocalíptico. Ya hemos visto como Arrio y Prisciliano fueron considerados dos de los anticristos mencionados en el Apocalipsis, cuya influencia se dejó sentir especialmente en Hispania (14). Se acercaba el 800, año en el que se creía que iba a acaecer el Fin de los Tiempos y el Juicio Final, por coincidir con el fin de la Sexta y Última Edad del Mundo según algunos cálculos. En el capítulo XX del Apocalipsis se menciona una Segunda Venida, el fin del mundo y el Juicio Final, por lo que era lógico asociar el Milenio con los primeros mil años de nuestra era y, por tanto, con el año 1000. Sin embargo, en el siglo de Beato, el reloj del milenio había empezado a contar con la Creación, que se situaba generalmente 5.200 años antes del nacimiento de Cristo; así, el importante hito del sexto milenio (la sexta edad cósmica) habría ocurrido en torno al año 800. Al hablar en el libro IV del final de la sexta edad del mundo, para el que sólo quedaban catorce años, Beato nos dice: “Quedan aún catorce años del sexto milenio; la sexta edad terminará, pues, en la era 838. Lo que queda es incierto para la investigación humana; toda cuestión sobre esto nos es vetada por nuestro Señor Jesucristo al decir: No os toca a vosotros saber si el tiempo o la ocasión que el Padre determinó con su propia autoridad… En verdad, en el año 6000 terminará el mundo.” Ticonio, el autor más copiado por Beato, rompió previamente con el llamado Milenarismo Radical, de tintes heréticos, al considerar los Mil Años como un tiempo metafórico, que va 54

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desde Pentecostés al final del mundo. Pese a ello, en el año 776, Beato escribió sus famosos Comentarios al Apocalipsis y en el 784, redactó una nueva versión cuya finalidad fue el adoctrinamiento de los monjes, con un lenguaje claro y llano, ante el convencimiento del inmediato fin del mundo (15). Por esta época comenzó un gran éxodo de mozárabes que huían de los musulmanes desde al–Andalus a través de la despoblada meseta castellana hacia el reino de Asturias, trasunto del éxodo de los creyentes en el Apocalipsis. Se organizaron las primeras razzias primaverales del temible ejército del emirato andalusí, hasta el punto que el emir Hixan I llegó a poner en serio aprieto la misma existencia del estado cristiano. El reino Astur había entrado en decadencia tras los brillantes reinados de Alfonso I y de su hijo Fruela; sumido en graves problemas internos, era incapaz de hacer frente al poderío andalusí y la rápida sucesión de monarcas intrascendentes marcó el momento más bajo del reino cristiano. Únicamente la subida al trono de Alfonso II en el año 791 cambió el sentido histórico de las relaciones entre Córdoba y el reino Asturleonés Comentario al Apocalipsis está escrito de manera anagógica, a modo de compilación exegética y erudita. Para su redacción el presbítero se basó en otros libros de Santos Padres orientales, norteafricanos y romanos, lo que pone de manifiesto la nutrida biblioteca que debía poseer el cenobio foramontano. Además del propio texto del Apocalipsis, aparecen sus explicaciones (explanatio) basadas en la Biblia, la patrística (San Agustín, San Gregorio Magno, San Isidoro) y otros autores, como el norteafricano Ticonio, probablemente el escritor más influyente en su obra, y el hispanoluso Apringio de Beja. Se incluyeron posteriormente otros pasajes bíblicos, que dieron ocasión a más ilustraciones, como el Arca de Noé o el interesante Mapamundi para situar la predicación de los Apóstoles, que nos aporta datos sobre el conocimiento geográfico que se tenía en el Medioevo, y sobre todo los Comentarios de San Jerónimo al Libro de Daniel, escritos por este exegeta para rebatir la opinión del filósofo Porfirio, que ante el asombroso cumplimiento de las profecías de Daniel, dijo que este libro veterotestamentario era vaticinia ex evento, es decir, que había sido escrito después de que hubiera sucedido lo que en él se refiere (16).

Archipictor Los beatos son, pues, las copias iluminadas del Comentario al Apocalipsis de Beato de Liébana. No hay ninguna otra obra altomedieval hispana tan ricamente ilustrada como este conjunto de códices, aunque sorprende que entre la obra princeps y la más antigua copia manuscrita conocida transcurrieran más de dos siglos. A mediados del siglo X, un monje llamado Magio (Maius) recibió del presbítero Víctor, a la sazón abad del monasterio leonés de San Miguel de Escalada, el encargo de realizar una copia del Comentario beatense. Este codex es hoy el testimonio más antiguo conocido de un camArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:48-67

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bio en la tradición de los manuscritos miniados en España, una reforma pictórica de la que fue responsable este gran artista llamado Magio, llamado archipictor (pintor maestro) por su discípulo Emeterio, que nos da en el colofón de la obra la aclaración más explícita de sus motivaciones y de la fecha del encargo: “Para embellecerlo he pintado una serie de miniaturas para las maravillosas palabras de las storiae, para que los prudentes teman la llegada del juicio futuro, del fin del mundo. Este libro, del principio al fin, se termina en la era de dos veces dos y tres veces trescientos y tres veces dobles diez…”. Literalmente sumados (2x2)+(3x300)+(3x2x10)= 964; (el año 964 sería el 926 de la era cristiana, porque la española, basada en el cómputo romano que sobrevivió hasta entrado el siglo XIII, llevaba treinta y ocho años de adelanto a la era cristiana). En cuando a la paleografía, la decoración inicial de los manuscritos hispanovisigodos era muy sencilla, con tenues cambios de color en la tinta de las letras o simples motivos ornamentales (17). La progresiva influencia francesa, a través de las órdenes de Císter y Cluny que implantaron a partir del siglo VIII en nuestra península tanto la liturgia romana como el uso de la letra llamada minúscula carolina —de la que deriva nuestra actual caligrafía— con inicios de decoración de lacería en las letras capitales, y algo más tarde, aves y peces por influencia musulmana, propició que decayera el interés de los monjes por unos manuscritos litúrgicos escritos en una letra mozárabe que llegó a hacerse ininteligible con el paso del tiempo. Sin embargo, la belleza y fuerte expresividad plástica de las miniaturas hizo que estos códices se conservaran, aunque en muchas ocasiones bárbaramente mutilados para saciar las ansias de comerciantes y coleccionistas de ilustraciones miniadas (18,19) Con Magio, la iluminación de los beatos inició un nuevo ciclo artístico que, tomando influencias italianas, carolingias y sobre todo norteafricanas, llegaría a colocarse a la cabeza de la Europa cristiana en cuanto a cantidad —cada beato suele tener un centenar de miniaturas— y calidad de las ilustraciones, que se difundieron ampliamente durante más de cinco siglos. Sus imágenes dieron lugar, según Umberto Eco, a las más prodigiosas creaciones iconográficas de toda la historia del arte occidental (20). No deja de ser paradójico que, tratándose de una manifestación artística puramente española, del catálogo de los 35 beatos sobrevivientes —según el recuento efectuado en 1985 con motivo de la Europalia de Bruselas— únicamente once se encuentren en España. Se conservan 32 copias medievales, de las cuales doce son de los siglos IX–X (los llamados “de estilo mozárabe”), seis del siglo XI, diez del siglo XII y cuatro del XIII. Probablemente hubo muchos más que se han perdido. Existen dos copias del siglo XVI (Bibliotecas del Escorial y Vaticana) y unas acuarelas copiadas en el siglo XVII de algunas ilustraciones del perdido beato F, del siglo XI (el del Monasterio de San Andrés de Fanlo), depositadas en la neoyorquina Morgan 56

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Pierpont Library (beato Morgan II, Ms. 1079), donde está conservado también el ya citado beato Magius, M o Morgan I, ancestro de la “segunda familia” y el beato de las Huelgas (H) o Morgan III, del siglo XII. Finalmente, el bibliotecario y artista Javier Alcains ha realizado recientemente una recreación moderna de parte del texto de Beato, editada por Moleiro (códice Alcains). Las ilustraciones de los beatos se corresponden con las Historias (Storiae) apocalípticas del texto, en general setenta y seis. Otras diez miniaturas no guardan relación directa con el texto joánico y se explican únicamente con los Comentarios (Explanatio) beatenses: así, el Mapamundi y los Doce Apóstoles hacen referencia a su misión de predicar por todo el orbe; los Cuatro Animales y la Estatua, la Mujer y la Bestia, la miniatura del Arca de Noé, la Palma, el Zorro, el Gallo y la Gallina, corresponden a diversas digresiones del libro de Daniel o comentarios exegéticos varios. Un beato típico además posee otra serie de ilustraciones, doce de las cuales —como máximo— se corresponden al Libro de Daniel; las miniaturas introductorias y finales son otras diez, llamadas la Consagración, la Cruz (denominada de Oviedo por su parecido con la Cruz de los Ángeles), la Maiestas, los Cuatro Evangelistas (generalmente representados por duplicado), las Tablas Genealógicas, varias escenas de la Vida de Jesús, el Pájaro y la Serpiente, los Autores fuentes enumerados por Beato, el Alfa y la Omega y, por último, el Mapa del Cielo que sólo aparece en el manuscrito de Gerona (beato G). En un trabajo clásico, Neuss codificó la actual clasificación de los códices en un sistema basado fundamentalmente en las iniciales de su localización original. Aunque en algunos beatos está aplicada de forma subjetiva, es cierto que hasta la fecha ningún autor hispano ha realizado estudios que permitan modificar esta codificación del año 1931 (21). Los beatos de los siglos IX–XI pertenecen al período hispanovisigótico y son los más interesantes desde el punto de vista histórico y artístico. El códice más antiguo conservado, del siglo IX, es el llamado Fragmento 4 (Fc de Neuss) encontrado en la biblioteca del Monasterio de Silos, pero copiado en el Monasterio de Cirueña, lo que ha movido a algunos investigadores a definir un "primer estilo" arcaico, en el que las pobres ilustraciones se encuentran intercaladas entre los textos (figura 1). A partir del siglo X, las miniaturas a página entera o doble página constituyen el "segundo estilo", inaugurado por Magio y denominado leonés o mozárabe, en el que aparecen las típicas bandas horizontales coloreadas para crear espacios y perspectiva. El ejemplo es el conocido como beato Morgan I (M de Neuss, o beato Magio, en honor al artista ilustrador). Estudios rigurosos de concordancia codicológica concluyen que los beatos M, G y T (beato de Tábara) se elaboraron en el scriptorium del monasterio leonés de San Salvador de Tábara, y que beato M fue un encargo del monasterio de San Miguel de Escalada, por lo que también se conoce como beato de Escalada, que es la nominación preferida por nosotros (22,23).

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Figura 1. El primer beato conocido es este fragmento localizado en Silos (Burgos), procedente del monasterio de Cirueña (La Rioja). Las toscas ilustraciones están intercaladas en el texto visigótico.

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El "tercer estilo" sería ya plenamente Románico e incluso Protogótico —siglos XI y XII—, con una fuerte influencia internacional, produciendo obras de extraordinaria calidad, como el bellísimo Beato de Fernando I y Doña Sancha (también conocido como Beato Facundo o J de Neuss), el de Burgo de Osma (O de Neuss, cód. 1 de la Catedral del Burgo de Osma), el nuevo del Monasterio de Silos, D de Neuss —depositado en la British Library de Londres tras ser expoliado y vendido a los ingleses por José Bonaparte— o el más tardío de San Andrés del Arroyo (Ar de Neuss), repartido entre la Bibliothéque Nationale de France (París) y la colección Bernard H. Breslauer de Nueva York (24). El estilo Románico supuso para Europa occidental la recuperación de una técnica perdida con la invasión de los pueblos germánicos y de una iconografía para su escultura y pintura que reavivó los temas figurativos del arte paleocristiano. Los Beatos sirvieron de modelo para los artistas que esculpieron los capiteles y pintaron los murales de las iglesias románicas y posteriormente góticas. Tanto el contenido simbólico–doctrinal como su plasmación estética eran muy adecuados para la mentalidad medieval, ávida de signos transcendentes en su necesidad de evadirse de las tentaciones terrenales. La temática de las ilustraciones del Apocalipsis constituyó el soporte argumental de la religiosidad del periodo Románico —siglos XI y XII— e incluso algunos temas perduraron tras la llegada del Gótico (25,26). La Lucha entre el Bien y el Mal, la idea de Cristo Juez, el premio, la tentación y el castigo, son la base de toda la teología medieval. En las portadas de las iglesias, orientadas hacia el oeste, lugar por donde se pone el sol, se colocaba el Pantocrátor –Cristo todopoderoso entronizado o Maiestas–, rodeado del Tetramorfos o representación simbólica de los cuatro evangelistas. En el Juicio Final se completa esta iconografía con la reunión de los 24 ancianos tañendo instrumentos musicales, y a veces con la propia representación del Cielo con los premiados y del Infierno con los malditos devorados por Leviatán. Otros muchos temas apocalípticos conformarán programas iconográficos románicos: ángeles, monstruos, mártires, palomas, el Cordero y hasta las cenefas de los enmarcamientos, que se transformaron posteriormente en molduras y cornisas (17). Los códices se hicieron famosos a partir del período renacentista español, puesto que en el siglo XVI se estaban cotejando dos beatos (los V y J de Neuss) en la biblioteca del templo de San Isidoro de León. Allí fueron examinados por el erudito Ambrosio de Morales, que por orden de Felipe II estaba realizando un viaje de inspección por tierras de Castilla. Impresionado por la belleza de los códices, informó al monarca de su existencia, ante lo cual Felipe II, bibliófilo apasionado, potenció su recuperación y estudio, conservándose en la rica Biblioteca Escurialense además del beato miniado catalogado como &.II.5, (beato E) del siglo IX, otra copia renacentista sin iluminar (27). Desde que el Padre Flórez publicara en el siglo XVIII la primera edición crítica del libro de Beato, ha habido múltiples intentos de buscar relaciones entre los códices conservados para profundizar en el estudio del autor y su época. En los últimos años, estamos asistiendo a un inusitado interés por la obra del abad lebaniego, probablemente coincidiendo con el lanzamiento de sus espléndidas ediciones facsímiles, que cautivan con su colorido, misterio y profunda espiritualidad medieval. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:48-67

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Scriptoria Durante el período altomedieval, sobre todo a partir del siglo X, para los cenobios del norte peninsular poseer un beato fue, además de un elemento de adoctrinamiento visual especialmente útil cuando proliferaba el analfabetismo, un signo de prestigio al proveer a las bibliotecas monacales de una dotación de códices —copiados por los propios monjes en sus scriptoria— diferentes a los estrictamente litúrgicos, cuyo número y lujo eran directamente proporcionales al poder político y económico del monasterio. Dado que para elaborar un códice de estas características era imprescindible que los monjes de los scriptoria (pergaminero, amanuense y miniaturista) dispusieran de un ejemplar para copiar, Klein elaboró una subclasificación genealógica (Stemma) basada en la concordancia codicológica de las diferentes familias de beatos con un

Figura 2. Representación de un scriptorium medieval mozárabe en el beato de Tábara (Zamora). Apréciese en el esquema la presencia del amanuense y del miniaturista —llamados, según la leyenda de la miniatura, Senior a la izquierda y Emeterius a la derecha del pupitre— y del pergaminero en un habitáculo adyacente, trabajando la materia scriptoria con unas grandes tijeras.

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ancestro que justificaría la similitud estilística y temática de las ilustraciones, dada la dispersión cronológica y espacial de los manuscritos (28,29). Es precisamente en el beato de Tábara donde se encuentra la única representación ilustrada conocida de un scriptorium monacal medieval (figura 2). Los primeros beatos pertenecen a la época en que numerosos monjes mozárabes residentes en al–Andalus emigraron al norte peninsular, importando elementos arquitectónicos cordobeses para decorar los temas iconográficos de origen oriental en las miniaturas (19). En contraposición con los códices del “primer estilo”, en los que la iconografía es una simple ilustración añadida al texto sobre el pergamino sin preparación, en el “segundo estilo” mozárabe o leonés la ilustración se transforma en un auténtico arte pictórico donde el estallido del color a la aguada irrumpe en todo su esplendor, con preparación previa del pergamino y claramente diferenciada del texto, que pasa a un segundo plano. La impresión visual que debieron producir estas ilustraciones de vivos colores en la mentalidad medieval, explica la influencia que ejercieron en el arte de épocas inmediatamente posteriores, sobre todo en el Románico. En los beatos primitivos se plasma un sistema decorativo de arco de herradura con dovelas de colores alternantes, ensayado en la mezquita aljama cordobesa y en otros edificios andalusíes, pero con un probable origen anterior (en el califato andalusí los materiales de construcción de la mezquita aljama fueron reciclados a partir de otras construcciones visigóticas). Los colores se sobreponen a las verdaderas dovelas que constituyen el arco y disimulan la fealdad del necesario enjarje, al tiempo que colaboran a crear un ambiente cromático en la arquitectura que tuvo un evidente eco en el próximo Románico. Así es como siempre han visto los edificios de Asia Menor los miniaturistas de los beatos a través de los siglos, y este “musulmanismo” incorporado por los mozárabes no es una mera coincidencia, sino que conscientemente buscaron crear una imagen peyorativa de los edificios paganos (18,19).

Colofón Un dato curioso de interés médico es que en el beato Valcavadense un clérigo anónimo borró hacia el año 1300 la escritura del pergamino correspondiente al folio 3 recto y del ángulo inferior del folio 2 verso. Este espacio en blanco fue aprovechado más tarde por el rey de Castilla Fernando III, San Fernando, para hacer una subscripción del códice: Di mí/de mí do Fernando/rei de Castiella. Luego se añadió una cantiga a Santa María y, finalmente, una “receta” para el dolor de muelas que tiene aspecto de una jaculatoria mal conservada y visible únicamente con lámpara de Wood, que comienza de la siguiente forma: A dolore dentes in amore. /a dolore dentes in amore an.. deo sati.../del mal del den dio r...l... r...ent/periuro de per... Otro texto en latín —en demanda de salud a la Virgen— se encuentra en el margen inferior del folio 229 recto y su comienzo reza así: Sit nobis medicina, o tu virgo Maria, o trina… Ambos son ejemplos del componente credencial que se tenía en el Medioevo ante la enfermedad (23). Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:48-67

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Quisiéramos mencionar un elemento característico de la ilustración de los Beatos. Se trata del sistema representativo de la figura humana, que suele verse entre una posición oblicua y de frente; pero son las cabezas de los personajes la parte más llamativa y reiterativa, con rasgos elementales y lineales, color en la carne y ojos abiertos, grandes, con la pupila marcada, de modo que destacan como elemento expresivo principal, que —según dijo el profesor Yarza, experto beatólogo— “llega a sugerir la mirada alucinada en algunos ejemplares…” y que a nosotros también nos recuerda el exoftalmos de la enfermedad de Graves–Basedow (30). Es en beato V donde esta expresión alucinada en los ojos de los personajes alcanza su máxima expresión, hasta el punto de que se distingue una clara diferencia entre los personajes “divinos” (de mirada más normal) y los “humanos” que asisten acongojados a las visiones apocalípticas ante el anunciado y próximo Fin de los Tiempos. Recordemos nuevamente que el texto apocalíptico refiere que, tras la resurrección de Cristo, Satanás fue encadenado por mil años, y que transcurrido el milenio, fue soltado y salió a extraviar a las naciones con la ayuda de dos seres demoníacos llamados Gog y Magog, personajes de Ezequiel probablemente asociados a los invasores godos y luego islámicos en la época de Beato. El rey cristiano asturleonés Alfonso III asumió las corrientes apocalípticas de la época que glorificaban sus empresas políticas y bélicas, y en su Crónica Profética, escribía: “Gog es ciertamente el pueblo de los godos”, con lo que justificaba que los cristianos hispanos se hicieran herederos naturales, por la Gracia Divina, del reino de los bárbaros y heréticos invasores visigodos (31). No queremos terminar este artículo sin llamar la atención sobre la imaginación prodigiosa de los monjes–artistas ilustradores de las imágenes apocalípticas en estos códices llamados beatos. Con un arte de estilo abstracto y peculiar sin precedentes, plasmaron unas Visiones que a veces remedan las características de una ilusión (alteración perceptiva en la que un objeto real y presente se toma por algo distinto y deformado). Otras Visiones pueden describirse como auténticas alucinaciones, descritas clásicamente como percepciones sin objeto, lo que se infiere de la lectura del texto apocalíptico. Estos monjes tuvieron que “inventar” y desarrollar unos complejos ciclos de ilustraciones que representaran gráficamente el hermético texto joánico. Un mérito enorme para unos hombres sin estudios de arte, cuya vida se reducía a su aislado cenobio, y que se limitaron a imaginar y representar en la soledad de sus scriptoria unas alucinantes visiones para las que no disponían de modelo alguno (32,33). Nuestro grupo de trabajo ha descrito por primera vez en la historia una pareidolia que está representada en los Beatos. Este término distingue las alteraciones perceptivas en las que a partir de un campo de percepción escasamente estructurado, el individuo cree percibir algo distinto, mezclando lo percibido con lo fantaseado. En una de las escenas representadas del Libro de Daniel en los Beatos, se muestra una miniatura a toda página, que representa una estructura arquitectónica constituida por un enorme salón donde se celebra un gran banquete que dio el rey babilónico Baltasar, hijo de Nabucodonosor. Excitado por la bebida, Baltasar pidió a uno de sus criados que le llevasen los vasos de oro y plata del templo de Jerusalén, que había robado su padre. Mientras se producía esta profanación, una mano, que parecía salir de 62

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Figura 3. El festín de Baltasar, del Libro de Daniel. Miniatura del beato mozárabe del monasterio palentino de Valcavado (hoy inexistente), también llamado beato de Valladolid. Obsérvese la “mirada alucinada” de los personajes y el dinamismo que Obeco, el monje ilustrador, imprime a la escena. En esta miniatura se representa la primera pareidolia de la historia.

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las llamas de un candelabro, escribía en la pared tres palabras: “mane, tecel, fares” (figura 3). Este hecho asustó a Baltasar, que mandó llamar a sus magos y adivinos para que le explicasen aquel suceso. Como ninguno de ellos supo hacerlo, la reina incitó al rey a llamar a Daniel, de quien dijo que tenía una sabiduría semejante a la de los dioses. Llamado el profeta, interpretó el significado de las misteriosas palabras que predecían el final del rey Baltasar y que, según el Antiguo Testamento “aquella misma noche fue muerto”. Las tres palabras escritas en la pared por la misteriosa mano proceden del idioma caldeo y significan, respectivamente numerar, pesar y dividir. Según Daniel, Dios numeró los días de reinado de Baltasar y les puso término. Sus actos fueron pesados en la balanza y fue hallado falto. Y, como efectivamente sucedió, al morir Baltasar su reino se dividió entre Darío, rey de los medos y Ciro, rey de los persas. En el relato bíblico se menciona que la misteriosa mano salía del fuego (aunque en los Beatos estudiados sale del soporte del candelabro), por lo que en este etéreo campo de percepción, escasamente estructurado, el rey babilónico apreció involuntariamente algo diferente, mezclando lo percibido con lo fantaseado; es decir, sufrió un fenómeno de pareidolia, fenómeno perceptivo no necesariamente patológico que se utiliza en la exploración psicológica (test de Rorchach) (34).

Explicit La gran fantasía del Apocalipsis no sólo se presta, sino que incluso parece exigir una ilustración que ofrezca una narración gráfica paralela. Hace un milenio, en la Alta Edad Media española, unos monjes de origen mozárabe con vocación artística elaboraron un ciclo de imágenes eminentemente expresivas, convincentes en su sencillez y en su desarrollo plano, sin volúmenes ni perspectivas y donde el color a la aguada tiene un gran protagonismo. A partir del siglo X, las miniaturas de los beatos constituyen uno de los grandes valores del arte español de todos los tiempos. Estas ilustraciones han adquirido una modernidad inusitada, dado que únicamente dentro de la actual valoración del siglo XXI es como mejor se admiran en todo su esplendor. Lamentablemente, hasta la fecha la pauta pionera en el estudio de estos maravillosos códices ha provenido de codicólogos foráneos. Esperemos que en un futuro próximo los estudios beatenses sean conducidos por autores españoles, dado que esta manifestación artística es un fenómeno exclusivamente hispano (figura 4). El gran iniciador de esta impresionante manifestación artística española fue el archipictor Magio, un monje que revolucionó los fundamentos de un modelo de ilustración que se mantuvo y copió durante casi cinco siglos y que aún nos sigue cautivando. Como él mismo pedía en el explicit de la copia del primer beato que iluminó, quisiéramos terminar este trabajo con su solicitud: Maius Memento (recordad a Magio).

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Figura 4. Uno de los iconos más representativos del Apocalipsis es la imagen de los Cuatro Jinetes. Esta soberbia miniatura procede del llamado beato Facundo (o Códice del rey Fernando I y Doña Sancha), ya plenamente románico. En la imagen del demonio, algún monje temeroso raspó unos ojos diabólicos que le inspirarían terror.

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Artículos

Caos y fractales Chaos and Fractals ■ Miguel Ángel Martín Resumen El concepto de caos, o comportamiento errático de sistemas deterministas, ha sido uno de los temas de investigación matemática que mayor impacto ha causado en la ciencia en el último cuarto de siglo. Por otro lado, los fractales son estructuras geométricas que presentan irregularidades en todas las escalas de observación. La llamada Geometría Fractal es la más adecuada para estudiar las formas de la naturaleza así como para entender la dinámica caótica, de la que los fractales aparecen como un subproducto natural. En ambos conceptos, caos y fractales, se apoyan las modernas y un tanto especulativas teorías de la complejidad. Este artículo pretende servir de breve introducción a estas nociones, y abrir una ventana panorámica a las implicaciones que los mismos tienen en el desarrollo de la ciencia actual.

Palabras clave Caos. Fractales. Dimensión fractal. Autosemejanza. Complejidad. Ruidos fractales.

Abstract The concept of chaos, or erratic behaviour of deterministic systems, has been one of the subjects of interest of mathematical research that have caused greatest impact in science during the last quarter of century. On the other hand, fractals are geometric structures presenting irregularities at every scale. Thus, Fractal Geometry seems to be the adequate geometry to study shapes in nature as well as to understand chaotic dynamics, from which fractals appear as a natural by product. Both, chaos and fractals, are then basic concepts supporting the modern, and somewhat speculative, theories of complexity. This paper aims to make an introduction to the main ideas related with those concepts and an insight to the implications that they have in the development of science nowadays.

Key words Chaos. Fractals. Fractal dimension. Selfsimilarity. Complexity. Fractal noises.

El autor es Profesor del Departamento de Matemáticas de la Escuela Superior de Ingenieros Agrónomos de la Universidad Politécnica de Madrid. 68

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■ Introducción

Lejos de lo que a veces se cree, la actividad investigadora en Matemáticas es frenética y abundante la producción que de ella se deriva, estando gran parte de dicha producción ligada a la investigación científica en áreas como la física, medicina, biotecnología, etcétera. De tal forma, muchos de los espectaculares logros en estos campos no podrían concebirse sin la ayuda de esa investigación. Sin embargo, resulta muy raro que en los medios de comunicación aparezcan alusiones a los avances experimentados por “la reina de las ciencias” (como llamaba Gauss a las Matemáticas), aunque en muchos casos resulten insignificantes frente al brillo, ciertamente justificado, con el que aparecen reflejados otros avances científicos. Durante los últimos años las teorías del Caos y de Fractales parecen ser, sin embargo, un caso singular que ha escapado a esa tendencia, habiendo experimentado una popularización inusitada. Este fenómeno ha estado alimentado, por una parte, por la sensación sugerente de la palabra caos y la fascinación natural que produce el pensar que hasta las situaciones más confusas se pueden llegar a entender y, por otra, por la vistosidad de las imágenes fractales que, de manera vaga se asocian a lo anterior. Ciertamente, como veremos, ambas parcelas matemáticas tienen elementos espectaculares y con gran trascendencia para la ciencia en general.

Un nuevo paradigma Si dejamos caer un objeto desde una cierta altura podemos predecir el tiempo que va a tardar en llegar al suelo. Poco importa que nos hayamos equivocado unos centímetros en la medida de la altura de la torre desde la que lo hemos dejado caer: el resultado de nuestra predicción se va a ver escasamente afectado. Esta práctica tan común, los actuales viajes espaciales y los innumerables logros de la ciencia descansan todos en el mismo paradigma determinista, que hunde sus raíces en los Principia de Newton: El discernimiento de la ley que rige las variables de un sistema, junto con el conocimiento del estado inicial (o valor de partida de las variables), permite predecir la evolución del mismo. La experimentación científica se asienta en esta concepción. Así, las teorías se confirman cuando al repetir una y otra vez los experimentos en las mismas, o en condiciones aproximadas, el resultado sigue siendo esencialmente el mismo. El otro gran paradigma de la ciencia de los últimos siglos ha sido el comportamiento aleatorio. Si las ecuaciones diferenciales se han erigido en la herramienta básica para modelar situaciones deterministas, el análisis estadístico ocupa ese mismo lugar dentro de los sistemas aleatorios, que por ser dependientes de infinitas variables o grados de libertad deben ser estudiados mediante el análisis estadístico que analiza el comportamiento promeArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:68-79

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dio. Los dos paradigmas representan filosofías distintas, cada uno con sus herramientas y metodología. El descubrimiento en los años setenta y primeros ochenta del siglo XX que sistemas simples y deterministas pueden dar lugar a comportamientos erráticos o aparentemente aleatorios, removió los cimientos de la ciencia dando paso al nacimiento de un nuevo paradigma: el comportamiento caótico. De forma casi paralela —aunque independiente— nace la Geometría Fractal, que está íntimamente conectada con ese nuevo paradigma y se convertirá en una herramienta esencial para entender, describir y cuantificar la dinámica caótica. El propósito de este artículo es mostrar —a través de ejemplos sencillos— las ideas esenciales sobre las Teorías del caos y de fractales.

Sistemas deterministas con comportamiento errático Consideremos (sin asustarse los no familiarizados con las fórmulas) la ley Xk+1 = cxk (a-xk), llamada ecuación logística, que podría representar, por ejemplo, la evolución de una determinada población (bacterias, insectos, enfermos, etcétera) en función del tiempo (k). Este modelo expresa la hipótesis natural de que la población en el periodo k+1 se ve afectada, por una parte, por la población Xk que existe en el periodo anterior y, por otra, por lo que la queda hasta alcanzar el nivel a de saturación. De ahí que dicha población Xk+1 se exprese proporcionalmente al producto de ambos factores Xk (a-xk), el primero como “estimulante” del crecimiento (una mayor población actual permite un mayor crecimiento), y el segundo, como “amortiguador” del mismo (estar cerca de los niveles de saturación frena el crecimiento). Prescindiendo de detalles “técnicos”, lo que realmente importa señalar es que se trata de una modelización natural mediante una ley extraordinariamente simple. Imaginando que en una situación concreta la ley reflejara a la perfección el crecimiento de una población (siendo conocidas las constantes c y a) cabría esperar que pudiéramos predecir cuál sería la población Xk en cualquier periodo futuro k. Esa simulación puede incluso hacerse con una calculadora de bolsillo programable. Veamos los resultados. La figura 1 muestra la evolución partiendo de una población inicial de X0 millones de individuos (X0 < 1) y habiendo tomado por ejemplo c=4 y a=1 , que podríamos suponer corresponde a la evolución de una población que como máximo admite un millón de individuos (de nuevo estos detalles son indiferentes para nuestra argumentación). Si nuestra estimación de la población actual hubiera sido X0 = X0 + 0.0001 (por ejemplo, haciendo una sobreestimación de 100 individuos en la población real actual) la simulación sería la que muestra la figura 2. Para apreciar las diferencias, mostramos en la figura 3 la diferencia entre las poblaciones estimadas en uno y otro caso. 70

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Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

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El resultado es sorprendente. Como cabría esperar, al principio ambas estimaciones son próximas, pero después las diferencias se hacen grandes, y lo que aún es más sorprendente, parecen tener un comportamiento errático: una situación simple y determinista aparece como errática o aleatoria. Además, aun suponiendo la perfecta adecuación de la ley, la predicción se vuelve imposible, ya que cualquier pequeño error en la estimación del presente X0 , ¡toda medida física lleva consigo un error!, tiene consecuencias fatales para el conocimiento del futuro Xk . Estamos ante una dinámica caótica cuya característica más notable es la sensibilidad a las condiciones iniciales, también denominada efecto mariposa (las pequeñas fluctuaciones en el aire producidas por una mariposa en el Amazonas podrían provocar un tornado semanas más tarde). Es fácil entender por qué el descubrimiento de estos importantes hechos ha tenido lugar justo en la era de los computadores, que son una herramienta fundamental para la exploración experimental y la simulación de los sistemas dinámicos, sacando a la luz fenómenos que tienen lugar cuando el número de iteraciones (léase tiempo transcurrido) es relativamente grande. Si tenemos en cuenta que la mayoría de las leyes de la naturaleza son no lineales y potencialmente caóticas, las consecuencias en la ciencia de lo que acabamos de describir son importantes tanto a la hora de interpretar situaciones aparentemente aleatorias, como en la metodología seguida para entenderlas y en los métodos utilizados para la predicción.

Situaciones aleatorias con resultado determinista: el juego del caos Consideremos ahora otro ejemplo de la ley de evolución o sistema dinámico, el denominado juego del caos. Supongamos que marcamos tres puntos 1, 2, 3 en el plano y partiendo de un punto Z0 cualquiera nos dirigimos en línea recta hacia uno de dichos puntos quedándonos a mitad de camino entre el punto seleccionado y el punto de partida Z0 (figura 4).

Figura 4.

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El punto al que hemos de dirigirnos lo seleccionamos de forma aleatoria tirando un dado y con las siguientes reglas: si sale 1 o 2 nos dirigimos al punto 1, si sale 3 o 4 nos dirigimos al punto 2 y si sale 5 o 6 vamos hacia el punto 3. Si llamamos Z1 al punto en el que nos hemos quedado, después de haber tirado el dado y obrado con la norma antes apuntada, y repetimos exactamente el mismo proceso una y otra vez obteniendo los puntos o estados Z2, Z... Zn..., ¿Podría predecirse hacia qué punto o región se dirigen los “futuros” Zn? ¿Vagarán al azar, o existe algún tipo de certidumbre? ¿Dependerán del estado inicial? Puesto que nuevamente se trata de un problema ingenuo que todos podemos entender, sería aconsejable detenernos aquí y reflexionar sobre esas preguntas. Incluso, después del ejercicio mental propuesto, las personas que conozcan un mínimo de programación pueden mandar a su ordenador que simule lo que ocurriría. La figura 5 muestra el resultado de dos simulaciones, ambas con 20 iteraciones, como puede verse los resultados son distintos.

Figura 5.

Figura 6.

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La figura 6 muestra simulaciones con 1.000 y 10.000 puntos. El resultado es sorprendente: ¡Siempre aparece la misma figura! ¡Independientemente del punto del que se parta o de que los primeros resultados sean diferentes! La figura que aparece es el llamado atractor del sistema dinámico, o región hacia donde se dirigen las órbitas; una figura de geometría peculiar, con irregularidades a todas las escalas. Tal figura es un fractal llamado triángulo de Sierpinski. Resulta así sorprendente que una situación con características aleatorias tenga un resultado (a largo plazo) determinista. Contrasta, además, la sencillez del problema con la alta complejidad de su resultado.

Los fractales El triángulo de Sierpinski (que en realidad no es un triángulo) tiene una definición geométrica independiente de su aparición como atractor del sistema dinámico anterior: es la región que quedaría al final de un proceso infinito consistente en ir prescindiendo en etapas sucesivas del triángulo central (triángulo en blanco) de cada uno de los triángulos que van apareciendo en el proceso iterativo que ilustra la figura 7. La geometría de este tipo de objetos sigue así una nueva ley de regularidad llamada autosemejanza, que es la invarianza de su geometría respecto de la escala a la que son observados, mostrando huecos (regiones sin puntos) e irregularidades a todas las escalas. Y si hiciéramos un “zoom” en uno de los triangulitos más pequeños, lo que veríamos de nuevo es otro triángulo de Sierpinski (figura 8).

Figura 7.

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zoom

Figura 8.

Figura 9.

La dimensión fractal de esa región, que en este caso es 1.58, viene a reflejar su capacidad para rellenar el espacio, indicando que se trata de un objeto geométrico con tamaño intermedio entre una curva y una superficie. A este tipo de objetos que se denominan objetos fractales, muchas veces de aspecto sugerente y llamativo que recuerdan ciertas formas de la naturaleza (figura 9), se llega por procesos iterativos simples.

Caos y fractales Tal vez, lo más llamativo es que los fractales surgen asociados a procesos dinámicos tan simples como el juego del caos. El objeto fractal no aparece como resultado de un proceso geoArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:68-79

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métrico “ordenado” como el que acabamos de exponer (pues un trozo de órbita en el juego del caos es errática y no manifiesta ninguna regularidad), sino como una estructura asintótica o a largo plazo que aparece como resultado de una lucha entre determinismo y aleatoriedad presentes en el juego. Por todo esto, cabe preguntarse: ¿qué tiene que ver el caos con los fractales? Aunque el resultado final del juego del caos pueda parecer que queda resumido en el triángulo de Sierpinski, el resultado Z0, Z1, Z2 ... Zn , (órbita) de una realización concreta y el de otra, incluso obtenida partiendo del mismo estado inicial, puede ser completamente distinto. De hecho, la evolución de la órbita sigue una dinámica caótica con características muy similares al ejemplo determinista del principio. Sin embargo, existe un hecho crucial que caracteriza a los sistemas caóticos: se tiene una certidumbre acerca de la región del plano en torno a la que vagan las órbitas, que es el mencionado triángulo de Sierpinski, en el caso del juego del caos. Así, si los puntos tendieran a ocupar indistintamente todos los puntos del triángulo (macizo), el atractor sería reemplazado por un objeto con área (dimensión 2), y si se dirigieran a un punto concreto, la dimensión resultante sería 0. Serían los resultados de una dinámica completamente aleatoria o determinista simple (lineal), respectivamente. La dimensión fractal provee información del tipo de incertidumbre inherente al sistema dinámico con la cuantificación de la medida del atractor, o región hacia donde vagan los futuros. En general, los sistemas dinámicos caóticos muestran unas características intermedias entre la certidumbre de los sistemas deterministas clásicos (caída de un grave, por ejemplo) y la de los sistemas puramente aleatorios. Con frecuencia dicho atractor tiene características fractales, convirtiéndose en la huella geométrica que la dinámica caótica ha dejado: los parámetros geométricos (dimensiones fractales) sirven para caracterizar la dinámica.

Caos y fractales en la vida y en las ciencias La complejidad en la naturaleza es más una norma que una excepción, manifestándose por medio de estructuras de naturaleza fractal. Este tipo de orden intermedio surge bien como fruto de dinámicas caóticas, bien como una necesidad de los sistemas para cumplir una misión o ser estables. Así, por ejemplo, la estructura ramificada (fractal) de los bronquios es la respuesta de la naturaleza a la necesidad de intercambiar el oxígeno en la sangre en plazos pequeños de tiempo; o la complicada estructura tridimensional de los vasos sanguíneos en el hígado responde a la necesidad de optimizar el proceso metabólico. La irrupción de las nuevas teorías del caos y los fractales han conducido a las nuevas teorías sobre la complejidad que tratan de explicar sistemas tan distintos como el cerebro humano, la organización en un hormiguero o la estructura de los ecosistemas. Estas teorías, que no dejan de tener un carácter un tanto especulativo, han arrojado una nueva visión sobre la organización de los sistemas en general. Nos hacen pensar que sistemas aparentemente distintos 76

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obedecen a pautas de complejidad muy similares, y que la omnipresencia de esas estructuras intermedias facilitaría el buen funcionamiento y evitaría que llegasen a colapsarse. La cadena de interacciones locales entre los elementos constitutivos del sistema (neuronas, hormigas, elementos vivos de una cadena trófica) que reciben y transmiten información básicamente local a los elementos vecinos, hace emerger una estructura de orden a gran escala. El paralelismo con el juego del caos es grande. Allí el paso de un estado (punto) al siguiente tiene un factor de certeza (se va hacia uno de los tres puntos) y también una “dosis” de incertidumbre. El resultado es la emergencia de la estructura global cuando el número de iteraciones es grande, si bien poco puede ser conocido de la sucesión de puntos (órbita) en una secuencia concreta. Las estructuras a medio camino entre el orden y el desorden parecen esconder la armonía y la belleza en muchos aspectos de la vida. Piénsese, por ejemplo, en la música como una secuencia de notas. Una melodía consistente en una sucesión predeterminada de notas (DORE-MI... DO-SI-LA-SOL...), que se repite una y otra vez, resultaría monótona y aburrida por predecible. Por el contrario, una melodía formada por notas elegidas al azar (obtenida, por ejemplo, lanzando un dado para seleccionar cada nota) sería algo desagradable. La armonía surge de un tipo de orden intermedio que mantiene el factor sorpresa mediante la presencia de cierta aleatoriedad y mitiga la impredecibilidad total con un grado de memoria respecto del pasado (notas anteriores). La parametrización de términos tan vagos como los anteriores puede hacerse mediante conceptos de la geometría fractal. La melodía, al igual que otros registros espacio-temporales (como el electrocardiograma, el relieve de un perfil montañoso, etcétera) tiene su visualización geométrica por medio de una gráfica (figura 10), que muestra la fluctuación más o menos aleatoria de una variable (“ruido”). Esas gráficas manifiestan lo que se denomina autosemejanza estadística. De esta forma, la irregularidad de las mismas, expresada por medio de su dimensión fractal, sirve para eva-

Figura 10.

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luar el grado de memoria respecto del pasado. Los llamados ruidos fractales, o ruidos coloreados, son ruidos con memoria intermedia entre el ruido marrón (también llamado ruido browniano) y la ausencia total de memoria del ruido blanco. Los ruidos fractales, en particular el llamado (por razones que no vienen al caso) ruido 1/f, aparecen en innumerables situaciones en la naturaleza, desde la geometría de una costa hasta los ritmos cardiacos, pasando por las secuencias de aminoácidos del ADN (figura 11). En muchos de esos ejemplos las dimensiones fractales toman valores entre 1 y 2, verificándose esa omnipresencia de las estructuras intermedias que parecen ser una constante en la naturaleza. El viejo aforismo clásico “en el punto medio está la virtud” tendría su lectura estadística en función de las dimensiones fractales: el orden riguroso es aburrido y el desorden absoluto desquiciante. Ahora bien, el “punto medio” no tiene un único camino y el equilibrio de ese orden intermedio puede resolverse de infinitas formas. Así, curiosamente, las diferentes músicas tienen una regularidad estadística bastante bien determinada, con dimensiones fractales en torno a un solo valor, y la frecuencia de los latidos de los corazones sanos muestran una regularidad fractal parecida. En ambos casos la regularidad es próxima a la del ruido 1/f. Como decíamos al principio del artículo, las características un tanto particulares de las teorías del Caos y de los Fractales han facilitado su difusión en ámbitos y en grados inusuales para los campos de la investigación matemática. Ello ha condicionado, a veces, una presenta-

Ruido browniano

Ruido blanco

Ruido 1/f

Figura 11.

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ción un tanto sensacionalista de estas teorías. Fenómeno, por otra parte, común en el mundo mediático que nos rodea y que hace que la importancia de las cosas se exagere o se trivialice. Con todo, a la vista de lo que hemos expuesto, es fácil percibir que esta parcela de la Matemática posee características espectaculares y de gran calado, desde el punto de vista científico, con importantes consecuencias a la hora de entender, analizar y modelar las estructuras y los fenómenos complejos de la realidad.

Bibliografía recomendada • De Guzmán M, Martín MA, Morán M y Reyes M. Estructuras Fractales y Aplicaciones. Barcelona: Editorial Labor. 1993. • Martín MA, Morán M y Reyes M. Iniciación al caos. Madrid: Editorial Síntesis. 1996. • Peitgen HO, Jürgens H and Saupe D. Chaos and Fractals. New Frontiers of Science. Heidelberg: Springer-Verlag. 1992.

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Artículo especial

Cómo curar la sanidad How to Cure Health Care ■ Milton Friedman Resumen El autor hace una interesante y original reflexión, apoyada en abundantes datos y estadísticas, para explicar por qué el gasto sanitario en EE.UU. ha alcanzado un nivel tan alto en comparación con otros países de la OCDE. Analiza, entre otras cosas, cuáles fueron los determinantes de dicho gasto desde la Segunda Guerra Mundial, las características del aseguramiento sanitario estadounidense, la influencia de la burocratización, la figura en el mercado sanitario de un tercer pagador, el descontento de los médicos con el sistema y en qué manera la inversión en sanidad se relaciona con la esperanza de vida. Todos los razonamientos recogidos en este artículo, aunque en su gran mayoría están referidos a la sanidad estadounidense, pueden extrapolarse sin ningún esfuerzo a nuestra realidad.

Palabras clave Teoría del desplazamiento burocrático. Efecto de un tercer pagador sobre el coste sanitario. Seguros médicos. Cuentas de ahorro médicas. Esperanza de vida. Gasto sanitario.

Abstract The author makes an interesting and original reflection, based on abundant data and statistics, to explain why the health care cost in the U.S.A. has reached such a high level in comparison with other countries of the OECD. It analyzes, among other things, what the determinants of this cost were since the Second World War, the characteristics of the health care insurances, the influence of bureaucratization, the figure of a third party payer in the health care market, and how spending on medical care affect expected length of life. All the reasons gathered in this article, although they mostly refer to the health care in USA, can be extrapolated easily to our reality.

Key words Theory of bureaucratic displacement. Effect of third-party payment on medical costs. Medical insurances. Medical savings accounts. Expected length of life. Spending on medical care. El autor es Senior Research Fellow en la Hoover Institution y ha escrito (con Rose D. Friedman) Two Lucky People (University of Chicago Press, 1998). Recibió el Premio Nobel en Economía en 1976. El artículo se ha traducido y publicado con el permiso del autor y de The Public Interest, n.º 142 (Winter 2001), pp. 3-30, ©2001 by National Affairs, Inc. La traducción es de José Luis Puerta. 80

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■ Desde el final de la Segunda Guerra Mundial, la provisión de los servicios sanitarios en EE.UU. y otros países avanzados se ha caracterizado por tres hechos fundamentales. Primero, el rápido avance de la ciencia médica. Segundo, el gran aumento del gasto dedicado a atender la sanidad tanto en dólares ajustados a la inflación por persona como en lo referido al porcentaje de la renta nacional. Y, tercero, la insatisfacción creciente con la prestación de los servicios sanitarios por parte de sus usuarios, así como de los médicos y otros proveedores de los mismos. Desde la revolución industrial hemos asistido en repetidas ocasiones a rápidos avances tecnológicos en la agricultura, máquinas de vapor, ferrocarril, teléfono, electricidad, automóvil, radio, televisión y, más recientemente, informática y telecomunicación. Las otras dos características que hemos mencionado parecen ser propias de la medicina. Es cierto que el gasto, inicialmente, aumentó después de producirse los avances técnicos no médicos, si bien el porcentaje de la renta nacional gastada no aumentó drásticamente superada la fase de aceptación generalizada. Por el contrario, el desarrollo tecnológico aminoró el coste, por tanto, el porcentaje de la renta nacional gastada en comida, transporte, comunicación y otros tantos bienes ha disminuido, lo que a su vez ha liberado recursos para producir nuevos productos o servicios. De igual forma, tampoco parece que exista en estos ámbitos una insatisfacción como la que se percibe en el campo sanitario.

Comparación internacional El desarrollo en medicina ha tenido lugar en todo el mundo. Por su propia naturaleza, los avances científicos no conocen barreras geográficas. Los datos sobre el gasto sanitario de los 29 países que integran la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) están disponibles. En todos estos países, el gasto sanitario ha aumentado tanto en dólares ajustados a la inflación por persona como en función del porcentaje de la renta nacional. Los datos referentes a 21 países están disponibles para 1960 y 1997. En trece, el gasto como porcentaje del producto interior bruto (PIB) se vio multiplicado por dos. El aumento más pequeño fue del 67% y el mayor del 378%. En 1997, 16 de los 29 países de la OCDE gastaron entre el 7% y el 9% del PIB en sanidad. EE.UU. gastó el 14%, el mayor porcentaje de los países de la OCDE. Aunque a distancia, Alemania fue el segundo con un 11%; y Turquía fue el que menos gastó (4%). Una diferencia fundamental entre la sanidad y las otras revoluciones tecnológicas reside en el papel que juega la Administración. En otras revoluciones tecnológicas, la iniciativa, financiación, producción y distribución son principalmente privadas, aunque en algunas ocasiones la Administración pueda intervenir regulando o colaborando. En la sanidad, la Administración tiene el papel de líder en lo que se refiere a financiación, producción y distribución de servicios médicos. El gasto directo de las administraciones estatales supera el 75% del gasto total Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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dedicado a sanidad en 15 países de la OCDE. Dentro de este concepto, EE.UU. es el segundo país que menos porcentaje dedica: solo el 46%. Además, algunos gobiernos subsidian indirectamente la sanidad dando un tratamiento fiscal favorable a los gastos sanitarios. En EE.UU., tal subsidio eleva por encima del 50% el porcentaje del gasto sanitario financiado directa o indirectamente por la Administración. ¿Qué están obteniendo los países a cambio del dinero que gastan en sanidad? ¿Cuál es la relación entre lo invertido y el resultado? El gasto sanitario es una buena medida de la inversión, pero, por desgracia, no existe ni remotamente una medida objetiva y satisfactoria para medir el resultado. Para el segmento hospitalario, el número de camas ocupadas puede ser, a primera vista, una medida objetiva. Sin embargo, las mejoras en medicina han supuesto una reducción de la estancia en los hospitales que ocasionan las distintas intervenciones médicas o enfermedades. Por tanto, un menor número de días de hospitalización por paciente puede significar un buen resultado y no un mal resultado. La sanidad tiene como fin la “buena salud”. Pero ¿cómo podemos cuantificar la “buena salud”? E, igualmente importante, ¿cómo podemos conocer el papel que juegan otros factores no médicos (por ejemplo, la disponibilidad de comida, agua potable y una vestimenta adecuada) en la producción de la “buena salud”? El parámetro menos discutible que puedo encontrar es la esperanza de vida al nacer o a distintas edades, aunque también está lejos de ser una medida precisa de los resultados que se derivan de lo gastado en sanidad. El notable aumento de la esperanza de vida en los países avanzados durante el último siglo refleja muchas más cosas que un adecuado gasto sanitario. Además, no permite conocer los cambios en la calidad de vida, cuya mensurabilidad es todavía incipiente. La figura 1, confeccionada con datos de 1996 procedentes de 29 países de la OCDE, muestra la relación entre el porcentaje del PIB dedicado a sanidad y la esperanza de vida de las mujeres en el momento de nacer (1). La relación es positiva, aunque muy imprecisa (2). EE.UU. y Alemania son claramente los más alejados del grupo, siendo, respectivamente, el primer y segundo país que más gastan en sanidad, pero, a la vez, el vigésimo y decimoséptimo en esperanza de vida. Otra prueba más de la falta de precisión la hallamos en el hecho de que nueve países de la OCDE gastan en sanidad entre el 7% y el 8% de su PIB, y la esperanza de vida fluctúa desde la más alta (Japón con 83,6 años) a la cuarta esperanza de vida más baja del grupo (República Checa con 77,3 años). Claramente, otros factores diferentes del gasto sanitario influyen sobre la esperanza de vida. Aunque investigar esta relación con detalle es algo que vale la pena, no es el propósito de este escrito; lo que pretendo es revisar la situación en EE.UU. Se han presentado los datos de la OCDE, sobre todo, para documentar dos aspectos (¿relacionados?) en los que EE.UU. se encuentra aparte del resto. Este país gasta en sanidad un porcentaje del PIB (y per cápita) mayor que ningún otro país de la OCDE y, además, su Administración financia la menor fracción de tal gasto, si exceptuamos Corea. 82

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Figura 1. Gasto en sanidad como porcentaje del PIB y esperanza de vida al nacer para las mujeres (29 países de la OCDE, 1996).

¿Por qué los pagos tienen que ser satisfechos por un tercer pagador? Dos simples hechos son claves para entender el alto nivel de gasto en sanidad y la insatisfacción que provoca tal gasto. Primero, la mayor parte de los pagos hechos a médicos, hospitales u otros proveedores de servicios sanitarios no son realizados por el paciente sino por un tercer pagador, es decir, compañías de seguros, empleadores y organismos estatales. Y, segundo, nadie gasta el dinero de otros con el acierto y la frugalidad con que usa el propio. Estas realidades no son ajenas a otros países de la OCDE, por tanto, no explican por sí solas por qué EE.UU. gasta más que otros países. Cuando vamos a comprar a un supermercado no existe un tercer pagador que participe en nuestro proceso de compra. Pagamos directamente al empleado. Lo mismo ocurre cuando precisamos gasolina para nuestro coche, ropa para vestirnos, etcétera. Entonces ¿por qué la mayoría de los pagos por prestaciones sanitarias se hacen a través de un tercer pagador? Para EE.UU. la respuesta se halla, en primer lugar, en el hecho de que los gastos sanitarios solo están exentos de impuestos cuando la prestación es provista a través del empleador. Si un empleado paga directamente los servicios sanitarios, no se los puede deducir. Sin embargo, si los paga su empresa, el gasto es deducible de los impuestos de ésta y no forma parte de los ingresos sujetos a tributación del empleado. Esto constituye un fuerte incentivo para que las Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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cosas sigan como están, y explica por qué la mayoría de los consumidores se proveen de prestaciones sanitarias a través de su empleador o del de su cónyuge o del de sus padres. En segundo lugar, tenemos que recordar que la instauración de Medicare y Medicaid, en 1965, erigió a la Administración estadounidense en el tercer pagador de las prestaciones cubiertas por estos programas. Estamos tan acostumbrados a que el empleador provea de servicios médicos que lo consideramos como algo natural. Esto es de todo punto ilógico. ¿Por qué precisamente los servicios sanitarios? La comida es más necesaria para la vida que la sanidad. ¿Por qué no deducir el coste de la comida de los impuestos si la provee el empleador? ¿Por qué no volver al denostado economato de empresa cuando los empleados eran pagados más en especie que con dinero? El resurgimiento del economato de empresa para la sanidad tiene menos que ver con la lógica que con el puro azar. Es un excelente ejemplo para explicar cómo una mala política del Gobierno conduce a otra. Durante la Segunda Guerra Mundial, la Administración financió gran parte del gasto de la contienda imprimiendo más moneda, a la par que impuso controles sobre los precios y los salarios. La represión de la inflación que resultó de tal política provocó escasez de muchos bienes y servicios, incluida la mano de obra. Las compañías, que competían por conseguir mano de obra sin saltarse los salarios controlados por la Administración, empezaron a ofrecer servicios médicos como un beneficio social (fringe benefit) para los empleados. Aquellos resultaron ser muy atractivos para los trabajadores, y rápidamente se difundieron. Al principio, los trabajadores no declaraban al Internal Revenue Service1(IRS), como parte de su salario, el valor del beneficio social percibido. Al IRS le llevó algún tiempo darse cuenta de qué estaba ocurriendo. Cuando entendió la situación, trató de regularla exigiendo a los empresarios que declarasen el valor de los servicios médicos como parte de del salario percibido. Pero, los empleados ya se habían acostumbrado a la exención tributaria de este beneficio social, lo que creó un gran desconcierto. El Congreso respondió legislando que la asistencia médica provista por las empresas estaba exenta de tributación.

El efecto sobre el coste sanitario de los pagos hechos por un tercer pagador La exención tributaria de las prestaciones médicas provistas por el empleador se acompaña de dos efectos y ambos elevan los costes de la sanidad. Primero, los trabajadores dependen de 1Nota de la redacción (N. de la R.). El Internal Revenue Service, que depende del Departamento del Tesoro, es el equivalente a nuestra Agencia Tributaria. Fue creado por el Presidente Lincoln y el Congreso estadounidense en 1862, durante la Guerra Civil, con el objeto de recaudar impuestos para hacer frente a los gastos ocasionados por la guerra.

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sus empleadores, más que de sí mismos, para resolver su atención sanitaria. Muy probablemente, los trabajadores —por su propio interés— son capaces de controlar mejor a los proveedores de servicios médicos que el empleador, la compañía de seguros o los intermediarios designados por el empresario. Y, segundo, los empleados reciben en forma de asistencia sanitaria una porción mayor de su remuneración que la que ésta representaría si los gastos médicos tuvieran el mismo régimen fiscal que otros desembolsos. Si se eliminara la exención tributaria, los empleados podrían negociar con sus empresas un mayor sueldo para llevar a casa en lugar de una cobertura médica, que podrían proporcionársela ellos mismos negociando directamente con los proveedores de servicios sanitarios o con las aseguradoras sanitarias. La extinción de dicha exención podría permitir a los gobiernos bajar los impuestos sobre los rendimientos personales, mientras los ingresos públicos aumentan en la misma cantidad. Este subsidio oculto para la sanidad, que en la actualidad representa más de cien mil millones de dólares americanos, no consta como dinero público gastado en tal fin. Ampliando la exención tributaria a toda la asistencia sanitaria —como ocurre actualmente con las Cuentas de ahorro médico y la tendencia a hacerlas más accesibles (el último apartado del artículo está dedicado a estas cuestiones)— podría reducirse la supeditación a un tercer pagador. Pero, si se extiende el subsidio oculto a todos los gastos médicos, podría incentivarse la tendencia de los empleados a recibir una parte importante de su remuneración en forma de servicios sanitarios. La instauración de Medicare y Medicaid supuso un subsidio directo a la asistencia sanitaria. El costo creció mucho más rápido que lo estimado originalmente, tal como ocurre de manera invariable con las prestaciones de cualquier tipo. La legislación no puede anular la (no legislada) ley de la oferta y la demanda. Cuanto más bajo sea el precio, mayor será la demanda; a precio cero la demanda se hace infinita. Algunas medidas encaminadas a la racionalización pueden ser sustituidas por el precio, pero esto invariablemente se convierte en una racionalización de tipo administrativo. En la figura 2 se recoge una estimación del efecto de la exención de impuestos sobre los costes médicos, y la subsiguiente entrada en vigor de los programas Medicare y Medicaid. En dicha figura, la línea de arriba representa el gasto per cápita en sanidad real expresado en precios constantes de 1992, para tener en cuenta el efecto de la inflación. El gasto se multiplicó por más de 23 veces entre 1919 y 1997, pasó de 155 dólares a 3.625 dólares. En la línea inferior se recoge el comportamiento del gasto per cápita si dicho gasto hubiese continuado aumentando al mismo ritmo que lo hizo entre 1919 y 1940 (3,1% por año). En tal caso, el gasto per cápita habría sido de 1.751 dólares en el año 1997, en vez de en 3.625 dólares, es decir, menos de la mitad de lo que es actualmente (3,4). Para estimar de manera separada el efecto de la exención de impuestos del inducido por Medicare y Medicaid, la segunda línea de la figura muestra qué podía haberle ocurrido al gasto si, después de la instauración de Medicare y Medicaid, dicho gasto hubiese continuado Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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Figura 2. Gasto sanitario per cápita, EE.UU. 1919-1997 (en dólares constantes de 1992).

aumentando al mismo ritmo que registró entre 1946 y 1965 (4% anual). El espacio (en color blanco) que aparece entre las dos líneas inferiores representa el efecto de la exención de impuestos; y el espacio que dibujan las dos líneas superiores refleja el efecto de la instauración de Medicare y Medicaid. De acuerdo con estas estimaciones, la exención de impuestos explica el 57% del aumento del coste, y los programas Medicare y Medicaid el 43% restante. En la figura 3 se recogen las diferentes partes del coste sanitario: la pagada directamente por el estado y la pagada privadamente. Como se muestra en la figura, la parte pública ha estado creciendo durante todo el período. Así, ha pasado de ser en 1919 una octava parte del total, a representar casi una cuarta parte en 1946; y de ser una cuarta parte en 1965 a ser casi la mitad en 1997. El aumento de la parte pública se ha acompañado de una centralización del gasto, esto es, ha pasado de ser un gasto que fundamentalmente corría por cuenta de las administraciones locales y de los estados, a ser un gasto primordialmente federal. EE.UU. se está dirigiendo hacia la medicina socializada, y ha llegado ya a la mitad del camino, si sumamos a los costes directos los subsidios indirectos que representa la exención de impuestos. Expresado como porcentaje de la renta nacional, el gasto sanitario pasó de ser el 3% en 1919 al 4,5% en 1947; y del 7% en 1965 a la increíble cifra del 17% en 1997 (5). Con independencia de cómo esté organizada la sanidad, ningún país en el mundo se acerca a un porcentaje parecido a éste. El peso del gasto sanitario en la economía estadounidense ha experimentado un cambio verdaderamente impresionante. Ilustra bien dicho cambio, el hecho de 86

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Figura 3. Gasto sanitario privado y público como porcentaje de la renta nacional (1919-1997).

que en 1946 los estadounidenses gastaron siete veces más en comida, bebidas y tabaco que en sanidad; 50 años más tarde, en 1996, se gastó más en sanidad que en comida, bebidas y tabaco. En 1946, se gastó dos veces más en transporte que en sanidad; por el contrario, en 1996, el gasto en este último concepto representó una vez y media lo dedicado al transporte.

El concepto cambiante de seguro El hecho de que el empleador financie la atención médica ha provocado que el término “seguro” adquiera en medicina un significado diferente al que tiene en otros contextos. En general, los individuos se apoyan en un seguro para protegerse frente a contingencias que son muy improbables que ocurran, pero que suponen unas pérdidas muy estimables en caso de producirse; me estoy refiriendo a grandes catástrofes y no a gastos menores que se producen de manera recurrente. Aseguramos nuestra casa contra incendios, no contra los gastos derivados de cortar el césped. Igualmente, aseguramos nuestros coches para cubrir nuestra responsabilidad frente a terceros o en caso de que tengamos un accidente importante, y no para cubrir el coste de la gasolina. Actualmente, en el sector sanitario se ha hecho común contar con un seguro para pagar las exploraciones médicas rutinarias y, con frecuencia, las prescripciones farmacéuticas. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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En parte, esto es un tema que afecta al tamaño de la franquicia y del copago, pero va más allá. “Sin seguro médico” y “sin acceso a la sanidad”2 se ha convertido casi en un sinónimo. Por otra parte y de manera creciente, los estados de la Unión y el gobierno federal están especificando las coberturas de las pólizas médicas hasta un nivel de detalle que no es común en otras áreas. El efecto ha sido el aumento de los costes del seguro y la limitación de las opciones abiertas para los asegurados. Bastantes, si no la mayoría, de los “sin seguro” son personas que por una u otra razón no pueden acceder a los servicios médicos provistos a través de los empleadores, o no pueden pagar los distintos tipos de seguro que hay disponibles para ellos. Si nunca se hubiera promulgado una exención de impuestos para la cobertura sanitaria provista por los empleadores y para los planes de Medicare y Medicaid, el mercado de seguros médicos probablemente habría evolucionado como lo han hecho otros seguros. La típica póliza médica habría consistido en un seguro para hacer frente a las situaciones catastróficas, esto es, un seguro con una alta franquicia.

La burocratización y la Ley de Gammon Los pagos hechos a través de un tercer pagador han requerido la burocratización de la asistencia médica, y ello ha producido un cambio en la relación existente entre los médicos u otros profesionales sanitarios y los pacientes. La transacción médica ya no tiene lugar entre el profesional sanitario y su paciente: tiene que ser aprobada por un burócrata tras comprobar las “coberturas” de la póliza suscrita y autorizar el pago del servicio. El paciente, receptor del servicio médico, tiene poco o ningún interés en el coste, pues éste se atiende con el dinero de un tercero. El prestador de servicios sanitarios se ha convertido en un empleado de la aseguradora o, como ocurre en el caso del Medicare y Medicaid, de la Administración pública. Así, el paciente ya no es el único, y solo el único, al que tiene que servir el profesional sanitario. Resulta, pues, inevitable que el interés del paciente y el del que emplea al profesional sanitario entren en conflicto directo. Situación que refleja la insatisfacción pública que hay —y que va en aumento— por el carácter tan impersonal que rodea a la asistencia sanitaria. Hace algunos años, el médico inglés Max Gammon, después de realizar un amplio estudio sobre el sistema británico de medicina socializada, formuló la “Teoría del desplazamiento burocrático” (Theory of bureaucratic displacement) 3. Con relación a la sanidad y a la defensa, observó que “en los sistemas burocráticos… el aumento de los gastos se acompañará de una caída en la producción… Tales sistemas actúan como ‘agujeros negros’ dentro del univer2

N. de la R. Puede consultarse Health insurance coverage: 2000. U.S. Census Bureau, September 20, 2001, que está disponible en el portal: http://www.census.gov/hhes/hlthins/hlthin00/hlt00asc.html. 3 N. de la R. Al respecto véase: Gammon M. Health and Security: Report on Public Provision for Medical Care in Great Britain. Londres: St. Michael's Organization, 1976; y Friedman M. Gammon's Law Points to Health-Care Solution. The Wall Street Journal, 12-XI-1991. 88

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so de la economía, absorben recursos a la vez que se contraen como ‘emisores de producción’”. Las observaciones de Gammon para el sistema inglés tienen un exacto paralelismo con el sistema sanitario estadounidense parcialmente socializado, en el que demasiados medios han dado como resultado una disminución relativamente abrupta de la producción. Esta tendencia puede documentarse con bastante claridad en los hospitales, gracias a la alta calidad de los datos recogidos durante un largo período. Después de 1940, la producción, medida por el número de pacientes/día por 1.000 habitantes (igual al número de camas ocupadas por 1.000 habitantes) y la inversión, medida por el coste de 1.000 habitantes, crecieron (la inversión más que la producción, presumiblemente por la introducción de tratamientos más complejos y caros). El número de camas ocupadas por habitante en EE.UU. aumentó, entre 1929 y 1940, a razón de un 2,4% anual; el coste del hospital por habitante, ajustado a la inflación, creció un 5% anual, y el coste por paciente/día, ajustado a la inflación, el 2% cada año. La situación cambió radicalmente después de la Segunda Guerra Mundial, como puede verse en la figura 4 y en la parte superior de la tabla 1. De 1946 a 1996, el número de camas por 1.000 habitantes cayó más del 60%; y la proporción de camas ocupadas también disminuyó más de un 20%. En abrupto contraste, los recursos subieron desmesuradamente. El personal por cama ocupada se multiplicó por nueve y el coste por paciente/día, ajustada la infla-

Figura 4. Hospitales estadounidenses: costes frente a producción (1946-1996).

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Tabla 1. Resumen de los datos sobre el gasto y la producción médica Años: 1946, 1965, 1996 o 1997. Hospitales

1946

1965

1996

1996/1946

Camas por 1.000 habitantes Porcentaje de camas ocupadas Personal por 100 camas Coste por paciente/día

10,2 80 73 30$

8,8 82 139 101$

4 65 624 1.200$

0,4 0,8 9 40

Coste del hospital per cápita Otros costes médicos per cápita Total coste médico per cápita Coste hospital, porcentaje del total Días de hospital/persona/año

89$ 280$ 369$ 24 3,0

267$ 583$ 850$ 31 2,7

1.129$ 2.434$ 3.563$ 32 0,9

13 9 10 0,3

Gastos en sanidad

1946

1965

1997

1997/1946

Privado per cápita Público per cápita Total per cápita Investigación per cápita

286$ 83$ 369$ 3$

637$ 212$ 850$ 30$

1.943$ 1.683$ 3.626$ 58$

7 20 10 19

Médicos*

1946

1965

1996

1996/1946

110$ 134 65.495$

128$ 153 132.168$

415$ 250 181.422$

4 2 3

Mortalidad, total de la población

1946

1965

1997

1997/1946

Esperanza de vida al nacer Esperanza de vida a los 65 años

68,2 13,83

70,8 15,00

76,4 17,70

1,12 1,28

Coste per cápita de los servicios prestados por los médicos Número por 100.000 habitantes Ingresos netos medios

* Estos números, todos provenientes de la Administración estadounidense, carecen de consistencia interna. Para 1965 y 1996, el resultado de multiplicar el número de médicos por el ingreso neto medio del médico da un coste per cápita que es mayor que el coste registrado de los servicios médicos, ya que se han excluido del coste de los servicios médicos aquellos que no son los ingresos de los médicos.

[Nota: Todas las cantidades en dólares ($) se han representado en dólares de 1992 para corregir la inflación. La columna de la derecha muestra por cuantas veces se ha multiplicado el valor a lo largo del período señalado; por ejemplo, en la cuarta fila puede verse que el “coste por paciente/día”, entre 1946 y 1996, se multiplicó por 40.]

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ción, increíblemente, llegó a ser 40 veces más: de 30 dólares en 1946 pasó a 1.200 dólares en 1966 (a precios de 1992). El mayor propulsor de estos cambios fue la instauración, en 1965, de Medicare y Medicaid. El aumento moderado de los recursos se tornó en un crecimiento meteórico; y una caída moderada de la producción se transformó en un rápido declive. Como consecuencia de la drástica disminución de la producción, el aumento en 40 veces del coste por paciente/día se tradujo en que el coste hospitalario por habitante en EE.UU. se multiplicó por 13. Los días de estancia hospitalaria por persona se redujeron a dos terceras partes, pasando de una media de tres días en 1946, a menos de un día en 1996. En sí, el acortamiento de los días de estancia hospitalaria es reflejo del progreso de la medicina. Una población más sana precisa menos hospitalización, y a la vez, los avances de la ciencia y la tecnología médica han reducido el tiempo de estancia en los hospitales y aumentado el número de pacientes quirúrgicos ambulatorios. El progreso médico puede explicar en gran medida el declive de la producción; pero poco nos dice, si es que dice algo, acerca del aumento de los costes por unidad de producción. Verdaderamente, la instrumentación médica se ha hecho más compleja. Sin embargo, en otras áreas donde ha habido un gran progreso —da igual que hablemos de agricultura, telefonía, acero, automóviles, aviación o, más recientemente, informática e Internet—, éste se ha acompañado de una disminución, no de un aumento, del coste por unidad de producción. ¿Por qué la medicina es una excepción? Claramente, fue la ley de Gammon, no los milagros de la medicina, la que actuó. La provisión de servicios sanitarios, como un beneficio social de los empleados no sujeto a gravamen fiscal, a la que se sumó más tarde la responsabilidad que asumió la Administración federal con la hospitalización y cuidado médicos de los pobres y ancianos, proporcionó una masa de dinero fresco. Para la que no escasearon los captadores de esos fondos. El aumento de los costes resultó en una mayor regulación de los hospitales y la sanidad, lo que a su vez provocó un aumento del coste administrativo y condujo a la burocratización, una de las características más prominentes de la sanidad de hoy. La medicina no es la única área donde esto ha tenido lugar. Junto a la medicina y la defensa, la educación es el otro gran ámbito de nuestra sociedad que es ampliamente financiado y administrado por la Administración, y en ella también opera la ley de Gammon. Los recursos empleados por unidad de producción, se midan como se midan, han crecido claramente; la producción —especialmente, si la medimos en términos de calidad— ha disminuido y la insatisfacción, como ocurre en la medicina, va en aumento. Esto mismo es igualmente aplicable a la defensa. Sin embargo, la medida de la producción, independientemente de los recursos, es más desconcertante para la defensa que para la medicina. Pero volviendo a la medicina, los costes hospitalarios han aumentado como porcentaje del coste médico total: del 24% en 1946, al 32% medio siglo después. En la actualidad, el coste de los servicios prestados por los médicos es el segundo componente más importante del gasto sanitario total. También ha aumentado de forma muy abrupta, aunque menos que el coste hospitalario. De acuerdo con los datos presentados en la tabla 1, el coste de los serviArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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cios médicos se ha multiplicado por cuatro desde 1946, teniendo lugar el mayor aumento después de la puesta en marcha de Medicare y Medicaid en 1965. La figura 5 muestra qué ha ocurrido con el número de médicos y sus ingresos. Desde 1946 hasta 1996, el número de ellos casi se ha doblado y sus ingresos casi se multiplicaron por tres a lo largo de medio siglo. Ambos datos reflejan el aumento de los fondos disponibles para financiar la sanidad y el efecto de un tercer pagador. Aumentó la demanda de servicios médicos y también los ingresos de los médicos para atraerlos. Paradójicamente, el intento de una tercera parte pagadora —sobre todo, la Administración— por mantener bajos los costes ha sido una derrota autoinfligida, ya que se tradujo en una imposición de reglas y regulaciones a los médicos que ha resultado muy onerosa. La burocratización impuesta a la práctica médica ha hecho el ejercicio de la profesión poco atractivo para los médicos actuales y los potenciales, lo que incrementa sus deseos de mayores salarios y reduce su productividad.

Figura 5. Número de médicos por cada 100.000 personas e ingresos medios de los médicos, corregidos por la inflación (dólares de 1992), décadas de 1930 a 1990 y 1996.

La producción de servicios sanitarios Se ha comentado mucho acerca del uso de los recursos, pero ¿qué se puede decir de la producción? ¿Qué retorno se ha obtenido de cuadriplicar el porcentaje de la renta nacional dedicado a la sanidad? 92

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Me he referido a uno de los componentes de la producción: los días de hospitalización por persona y año, que pasó de ser tres días en 1946 a menos de un día en 1996. En la medida que esto es un reflejo de los avances médicos es, sin duda, una buena cosa. Sin embargo, también es el reflejo de la presión por hacer las estancias hospitalarias lo más cortas posibles, con el objeto de aminorar costes. Esto último no puede considerarse una buena cosa, ya que levantó la protesta del público hasta tal punto que el Congreso tuvo que ordenar estancias mínimas para ciertos procesos. La producción del sector sanitario en la que estamos interesados es aquella que contribuye a mejorar la salud. ¿Cómo se puede medir la salud de una forma razonablemente objetiva, esto es, sin que esté muy influida por otros factores? Por ejemplo, si la sanidad posibilita que la gente viva más y de manera más salutífera, podría esperarse que aumentara el grupo de personas que continúa trabajando con edades comprendidas entre 65 y 70 años. De hecho, como no puede ser de otra forma, dicho grupo ha disminuido drásticamente: gracias a unos ingresos más altos reforzados por los incentivos fiscales provenientes de la Seguridad Social. Manteniendo la misma condición (si la sanidad posibilita que la gente viva más y de manera más saludable), podría esperarse que la proporción de discapacitados dentro de ese grupo hubiera disminuido; pero no ha ocurrido así, lo que, otra vez, no se debe a razones de salud sino a los programas gubernamentales de la Seguridad Social. Y así sucesivamente me ha ocurrido con cualquier parámetro de medida inicialmente plausible para este propósito: todos ellos están contaminados por otros factores como para reflejar la producción del sector sanitario. Como se señaló más arriba, la medida menos mala que he sido capaz de encontrar es la duración de la vida, aunque también esté seriamente contaminada por las mejoras en la dieta, vivienda, vestimenta, nivel de riqueza, tratamiento de residuos, acceso al agua potable y otras medidas en el ámbito de la salud pública. Las guerras, epidemias y desastres naturales y provocados por el hombre han influido. Incluso, la calidad de vida tiene más significado que la duración de la misma. Quizá, lo mucho que se está investigando en la actualidad sobre el envejecimiento conduzca a descubrir mejores parámetros que la duración de la vida. Las figuras 6 y 7 representan dos conjuntos de datos sobre la esperanza de vida. La figura 6 recoge la esperanza de vida al nacer y la figura 7 la esperanza de vida a los 65 años. Ambas figuras abarcan todo el siglo pasado, desde 1900 a 1997; último año del que he podido tener datos. En la figura 6 la información tiene carácter anual, mientras que en la figura 7 los datos se agrupan por décadas. Las dos figuras nos cuentan historias muy notables, aunque diferentes. La esperanza de vida pasó de 47 años en 1900, a 68 años en 1950, un aumento muy estimable que dio lugar a una etapa de crecimiento verdadero y constante: se ganaban cuatro décimas partes de año cada año. Las actividades sanitarias conducentes a mantener limpios el aire y el agua, y a controlar mejor las epidemias, sin duda, también contribuyeron de manera importante al alargamiento de la vida. Igualmente, han ayudado a este fin las mejoras en la práctica médica y el cuidado de los enfermos hospitalizados, en particular, aquellas medidas que han conducido a una reducción drástica de la mortalidad materno-infantil. El aumenArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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Figura 6. Esperanza de vida al nacer en EE.UU. (1990-1997), y tendencias lineales ajustadas a 1900-1940 y 1950-1997.

Figura 7. Esperanza de vida a la edad de 65 a帽os, para toda la poblaci贸n estadounidense entre 1907-1997, y tendencias lineales ajustadas a 1900-1940 y 1940-1997.

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to de la longevidad no ha guardado ninguna relación sistemática con el porcentaje de la renta nacional dedicada a sanidad, independientemente de su procedencia. Solo poseemos unos datos sobre el gasto sanitario aceptablemente exactos desde 1929; y datos en crudo desde 1919. Excepto en los años de la gran depresión (1932 y 1933), el gasto sanitario nacional nunca representó más del 5% de la renta nacional, y entre 1919 y 1948 varió entre el 3% y el 5%, lo que obedeció más a las grandes fluctuaciones de la renta nacional que al gasto sanitario en sí mismo. El hallazgo más llamativo de la figura 6 es la brusca desaceleración del incremento de la longevidad después de 1950. Desde ese año, la longevidad creció menos de la mitad de lo que lo hizo entre 1900 y 1950, es decir, creció una media de dos décimas partes de año cada año, frente al aumento de cuatro décimas partes de año cada año registradas anteriormente (6). En los 50 primeros años del siglo pasado la duración de la vida aumentó en 21 años, y en los siguientes 47 en ocho años. Como se ha señalado, en los 50 primeros años, la duración de la vida creció sorprendentemente a un ritmo constante, y no encuentro una buena razón para explicar el cambio de una a otra tendencia. Supongo que esta situación refleja el agotamiento de la salud pública a finales de la Segunda Guerra Mundial y, por tanto, su incapacidad para producir más mejoras. Este punto puede quedar para académicos que conozcan la medicina mejor que yo y puedan dar una opinión más satisfactoria. A diferencia de la primera, la segunda tendencia se acompañó de un gran incremento del gasto sanitario como porcentaje de la renta nacional. Se podría atribuir este aumento del gasto al cambio que tuvo lugar en la organización económica de la sanidad, sobre lo que ya se ha comentado antes. Sin embargo, es dudoso que esto tenga relación como causa o efecto de la desaceleración del crecimiento de la longevidad. Los datos sobre longevidad a partir de los 65 años son más difíciles de conseguir que los que hacen referencia al nacimiento, por lo que se ha recurrido a utilizar estimaciones por décadas excepto para los últimos años. La figura 7 es casi la imagen en espejo de la figura 6. La longevidad a los 65 años en vez de aumentar rápidamente y luego hacerse más lenta, primero creció lentamente y luego se hizo más rápida. Hasta 1940 la longevidad subió a un ritmo medio de 0,025 años cada año. En 1900 los años de vida que quedaban una vez cumplidos los 65 eran 12 años (hasta los 77), en 1940 subieron a 13 años (hasta los 78). A partir de este momento, se produjo una rápida aceleración y 57 años más tarde los años de vida que quedaban después de los 65 se incrementaron en cinco años más, es decir, llegaron a 18 años (hasta los 83), aumentando a un ritmo medio de 0,085 años cada año. Como se puede comprender, tanto las primeras como las segundas tasas de crecimiento de la longevidad, a partir de los 65 años, son mucho menores que las de la longevidad al nacer. El fenómeno más llamativo es la inflexión que se observa en 1940 y la continuidad de las tendencias antes y después de ese año. Los datos sobre los últimos años de la vida sugieren que esa tendencia a partir de 65 años es muy probable que no continúe. Aproximadamente desde 1980, los incrementos de la lonArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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gevidad a esas tardías edades se han frenado. A los 85 años, los años que quedan de vida no han cambiado en los últimos 17 años (de 1980 a 1997); eran 6,4 años tanto en 1980 como en 1997 (7). ¿Qué fue lo que modificó el cambio de tendencia a los 65 años? ¿Por qué dicho cambio fue en dirección opuesta al que se había producido con relación a la esperanza de vida al nacer? ¿Por qué ocurrió diez años antes? ¿Podría explicar la aparición de la penicilina y las sulfamidas, alrededor de 1940, el momento en el que se produjo el cambio? Sin duda, otros avances en la medicina que van desde el tratamiento de la hipertensión arterial a las técnicas de cirugía a corazón abierto, pasando por los modernos tratamientos antineoplásicos y una mejor comprensión de la dieta han contribuido a prevenir la muerte en edades avanzadas. No me siento facultado para juzgar estos temas y su importancia relativa. Sin embargo, no tengo dudas de que el cambio económico también jugó su papel. Se produjo una brusca mejoría en la economía de las personas mayores gracias a los programas de transferencia de la Administración, sobre todo, la Seguridad Social. Los ancianos han pasado de estar entre los grupos sociales más pobres, antes de la Segunda Guerra Mundial, a estar entre los más ricos. Aunque estas especulaciones tienen su interés, están lejos de proporcionarnos una respuesta a la pregunta con la que empezamos este epígrafe: ¿Qué retorno se ha obtenido de cuadriplicar el porcentaje de la renta nacional dedicado a la sanidad? La reducción del incremento de la esperanza de vida al nacer ocurrió antes de que la exención de impuestos y Medicare tuvieran cualquier efecto sobre el gasto. De igual manera, el mayor aumento de la longevidad a los 65 años comenzó 25 años antes de la instauración de Medicare y no se aceleró después de que dicho programa entrara en vigor. Tal vez, unos parámetros más precisos para medir la salud de la población y de ciertos subgrupos nos muestren una relación con el gasto total. Pero con las pruebas que tenemos hasta la fecha, es difícil ver algo más que burocratización e insatisfacción en la organización económica de la sanidad.

Estados Unidos de América comparado con otros países La tendencia continua a consolidar el pago mediante la figura de un tercer pagador, sin duda, explica el extraordinario aumento del gasto sanitario en EE.UU. Sin embargo, en otros países avanzados, el pago también depende de un tercer pagador, en muchos o en la mayoría de ellos de manera más cuantiosa que EE.UU. Entonces ¿cómo explicar el alto nivel de gasto que tenemos? Debo confesar que después de pensar y leer mucho al respecto, no encuentro una respuesta satisfactoria. Una pista puede estar en la estimación que hago de lo que hubiera ocurrido si el sistema que había antes de la Segunda Guerra Mundial hubiese continuado, es decir, si la exención tributaria y la instauración de Medicare y Medicaid nunca se hubiese producido. En este caso, los gastos en sanidad podrían representar menos de la mitad de lo que son 96

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actualmente, lo que nos hubiera puesto casi al final de la lista de los países de la OCDE, en vez de estar al principio. Desde el punto de vista del mantenimiento de los costes, un único pagador que administre directamente los sistemas públicos, como ocurre en Canadá y Reino Unido, tiene una gran ventaja sobre el sistema mixto estadounidense. Como compradores directos de todos o casi todos los servicios médicos, están en una situación de monopolio a la hora de contratar médicos y poder contener sus salarios. En consecuencia, los médicos en esos países ganan mucho menos que en EE.UU. Además, pueden racionalizar los servicios sanitarios de una manera más directa, aun con el coste que suponen las listas de espera y una mayor insatisfacción de los usuarios (8). Además, una vez que toda la población está asegurada, apenas hay incentivo para que los políticos aumenten el gasto sanitario. En un profundo análisis sobre el espíritu emprendedor de los políticos, W. Allen Wallis observó que una de las formas en las que los políticos compiten por los votos es ofrecer a su electorado nuevos servicios. Pero para que el servicio ofertado tenga suficiente impacto electoral, en general, los votantes deben estar familiarizados con él, es decir, tienen que estar acostumbrados a su uso. Así, lo más eficaz para atraer los votos de los ciudadanos es ofrecerles que la Administración costee un servicio que ellos pagan, más que modificar de forma cuantitativa dicho servicio (9). Medicare, Medicaid (ambos programas representan el esfuerzo político por atender médicamente a los ciudadanos “no asegurados”) y la presión política que hay en la actualidad para que se financien las prescripciones farmacéuticas ejemplarizan este fenómeno. Una vez que el grueso del coste ha sido asumido por la Administración, como sucede en la mayoría de los países de la OCDE, los políticos no tienen grupos adicionales a los que atraer y la atención se fija en la reducción de costes. Un factor adicional es el tratamiento que se da a los gastos privados en sanidad. En la mayoría de los países, cualquier gasto privado sale de los ingresos después de impuestos. En EE.UU. esto solo ocurre en el caso de que la asistencia médica sea proveída por el empleador. Por esta razón, son las empresas las que se hacen cargo del grueso del gasto sanitario, y los gastos privados en servicios médicos son mayores que lo que podrían ser si la asistencia sanitaria —al igual que la comida, ropa y otros bienes de consumo— fuera financiada con los ingresos antes de impuestos. Está en línea con esta visión de la cosas, el hecho de que Alemania —país que sigue a EE.UU. en el porcentaje del producto nacional dedicado a la sanidad— tenga un sistema en el que el empleador juega un papel principal en la provisión de servicios médicos, de suerte que, hasta donde he podido saber, la mitad del coste sale de los ingresos después de impuestos y la otra mitad de los ingresos antes de impuestos. El sistema mixto estadounidense proporciona muchas ventajas en términos de accesibilidad y calidad, pero se acompaña de un nivel de costes más elevado que el que cabría esperar de un sistema tanto en el caso de que fuese totalmente de elección individual como en el caso de que fuese en su totalidad de elección colectiva. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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Las Cuentas de ahorro médico (MSA) y lo que se avecina El alto coste y la inequidad que caracterizan el sistema sanitario estadounidense son el resultado directo de una confianza creciente en terceros pagadores. Su cura requiere seguir el camino opuesto, reprivatizar la sanidad eliminando la mayoría de los pagos efectuados a través un tercer pagador, y restaurar el papel del seguro como una protección ante situaciones médicas catastróficas. La forma ideal de hacerlo podría consistir en revertir las acciones pasadas: derogar la exención de impuestos sobre los gastos generados por la cobertura sanitaria provista por el empleador; acabar con los programas de Medicare y Medicaid; liberalizar la mayoría de los seguros médicos, y restringir el papel de la Administración en la financiación de los casos médicos serios, a la par que se da más protagonismo a la actividad estatal y local que a la federal. Sin embargo, la trama de intereses creados alrededor del sistema actual y la tiranía que impone el actual statu quo, evidentemente, no hace políticamente posible esta solución. Con todo, merece la pena señalar el ideal para que nos sirva de guía a la hora de valorar si los cambios propuestos van en la dirección correcta o son más de lo mismo. La mayoría de los cambios que han ocurrido en la última década del siglo XX han seguido la dirección equivocada. A pesar de haberse rechazado la dogmática socialización de la medicina propuesta por Hillary Clinton, los subsiguientes cambios han agrandado el papel de la Administración. Y, además, han aumentado la regulación sobre la práctica médica y constreñido las condiciones de los seguros médicos, lo que ha elevado su coste e incrementado el porcentaje de individuos que han elegido o se han visto forzados a seguir sin seguro. Hay una excepción a todo esto que, aunque modesta en la actual situación, está llena de posibilidades en el futuro. El proyecto de ley de Kassebaum-Kennedy aprobado en 1996, después de un lento y agrio debate, permitió la puesta en marcha de un pequeño proyecto piloto de cuatro años de duración sobre las llamadas “Cuentas de ahorro médicas” (Medical savings accounts, MSA). Éstas permiten a los individuos depositar cantidades en cuentas que no gravan fiscalmente, que solo pueden usarse para hacer frente a gastos sanitarios y proveen a sus usuarios de una póliza de seguro con una “alta franquicia” (high-deductible insurance policy) 4, lo que pone un tope máximo a los gastos médicos en los que puede incurrir el 4 N. de la R. Este tipo de póliza de seguro médico está regulado al amparo de la Health Insurance Portability and

Accountability Act (HIPAA), aprobada en 1996. El seguro se hace cargo de todos los gastos médicos cuando éstos superan la “alta franquicia” (high-deductible) que ha sido establecida por ley. Para una familia asegurada bajo esta modalidad la “alta franquicia” no puede ser inferior a 3.000 dólares ni superior a 4.500 dólares al año. Así, en el peor de los casos, a partir del momento en el que una familia gastase de su bolsillo 4.500 dólares en servicios médicos, el seguro se haría cargo sin límite de todos los costes médicos que acontecieran una vez que se ha llegado a ese tope. Debido a que la franquicia es alta, las primas de los seguros que operan bajo esta modalidad son, como mínimo, un 50% más baratas. Este obligado “abaratamiento” de la prima ha hecho que muchas aseguradoras sean renuentes a incluirlas en sus carteras de servicios. 98

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asegurado. Como se ha señalado antes, ello permite prescindir de un tercer pagador, excepto en los casos donde los gastos médicos son cuantiosos; por tanto, esta concepción marcha en la dirección correcta. Ampliando la exención tributaria a todos los gastos médicos, tanto si son pagados por el empleador como si no, se elimina la actual propensión a que el aseguramiento médico sea provisto por la empresa. Esto también es un movimiento en la dirección acertada. Sin embargo, la ampliación de la exención tributaria aumenta el trato especial que tienen los gastos sanitarios frente a otros gastos domésticos. Este efecto podría favorecer el subsidio implícito de la Administración a los cuidados sanitarios, lo que puede representar un paso en la dirección equivocada (10). A pesar de ello, considerada en su conjunto y teniendo en cuenta la parte tan importante de los gastos sanitarios que están exonerados de impuestos, parece probable que el efecto neto de unas Cuentas de ahorro médico ampliamente accesibles y flexibles pueda ir en la dirección correcta. Sin embargo el plan piloto actual ni es accesible ni es flexible. La ley5 limita el número de MSA a no más de 750.000 pólizas, a las que solo pueden acceder los autónomos y los empleados de aquellas firmas con 50 o menos empleados. Además, la ley especifica perfectamente las condiciones de las MSA y de la póliza asociada a ellas. Por último, al final de los cuatro años (el año 2000) el Congreso tendrá que votar para decidir si se continúa o se cambia el programa6. (Aquellos que abrieron una MSA podrán seguir con ella independientemente de la decisión del Congreso.) Algunos senadores y congresistas han expresado su intención de introducir decretos para extender y hacer más accesibles las MSA.

Una vez que se abre la MSA, el empleador o el propietario de la cuenta pueden hacer depósitos libres de impuestos hasta un 65% o 75% del tope máximo de la franquicia, según se trate, respectivamente, de un seguro individual o familiar. Si se necesitan cuidados médicos y su coste no supera el límite de la franquicia, se pagan a través de la MSA. Si la MSA se queda sin capital antes de alcanzar el tope de la franquicia, los gastos médicos son pagados del bolsillo del beneficiario del servicio. Los fondos de la MSA que no se usen durante un año se acumulan a los ahorros del año siguiente. El lector perspicaz rápidamente habrá caído en la cuenta de que esta modalidad de seguro está en línea con lo que el autor viene defendiendo en este artículo: los seguros médicos deben estar para cubrir las enfermedades catastróficas y no los problemas menores de salud. Es probable que hasta la fecha, tal como apuntan algunos estudiosos, la combinación de las Cuentas de ahorro médico con una “alta franquicia” constituya la mejor propuesta para achicar el hiato que existe, dentro del sistema sanitario de EE.UU., entre justicia social y responsabilidad individual. 5 N. de la R. El autor se refiere a la Ley Pública 104-191, de 21 de agosto de 1996, que se conoce como Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), y que tiene dos títulos principales: uno que hace referencia al aseguramiento sanitario (en él se encuadrarían las MSA) y otro que, entre otras cosas, autoriza al Secretary of Health and Human Services (el equivalente a nuestro ministro de Sanidad) a promulgar normas sobre la privacidad de los datos médicos de los pacientes; las primeras de tales normas entraron en vigor el día 14 de abril de 2003 (véase: Annas GJ. HIPAA Regulations- A new era of Medical-Record Privacy? N Engl J Med 2003; 348: 14861490). 6 N. de la R. El Congreso extendió el período de prueba hasta el 31 de diciembre de 2002 y, posteriormente, aprobó su uso y quitó la limitación al número de pólizas que había impuesto. No es difícil adivinar la cantidad de literatura, a favor y en contra, que está levantado esta modalidad de seguro. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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Antes de este proyecto piloto un grupo de grandes compañías (por ejemplo, Quaker Oats, Forbes, Golden Rule Insurance Co.) habían ofrecido a sus empleados la posibilidad de elegir una MSA en lugar de la típica póliza con una pequeña franquicia provista por las empresas. En todos los casos, el empleador subscribió para el empleado una póliza médica con una “franquicia alta” y depositó una suma convenida, generalmente la mitad de la franquicia, en la MSA del empleado, que podía ser utilizada por él para cubrir los gastos médicos. La parte de ese dinero que no utilizara durante el año pasaba a ser propiedad del empleado y, por tanto, sujeta a gravamen fiscal. A pesar de la pérdida de la exención tributaria, esta alternativa ha sido, en general, muy popular entre los empresarios y los empleados. Ha reducido los costes del empresario y ha dado protagonismo al empleado al eliminar en gran medida al tercer pagador. Las MSA abren una vía para resolver los crecientes problemas financieros y administrativos de Medicare y Medicaid. A cada uno de los beneficiarios actuales se les puede brindar la oportunidad de continuar en la situación actual o ser beneficiarios de un seguro médico con una “franquicia alta” y un depósito establecido en su Cuenta de ahorros médicos. A los nuevos beneficiarios se les podría pedir que aceptaran la alternativa. Algunos aspectos tendrían que trabajarse con más detalle: el tamaño de la franquicia y el depósito en las cuentas de ahorro, la cuantía de los copagos y si cualquier gasto adicional podría estar exento de fiscalidad. Parece claro, a partir de la experiencia con las empresas privadas, que un programa con este alineamiento podría ser menos oneroso y burocrático que el sistema actual, y más satisfactorio para los beneficiarios. En efecto, eso podría significar dar carta de naturaleza al “cheque sanitario” Medicare y Medicaid. De esta forma se capacitaría a los beneficiarios de estos programas para gastar su dinero en ellos mismos cuando necesiten intervenciones médicas rutinarias o tengan algún problema de salud, en vez de tenerlo que hacer a través de las compañías de seguros y las HMO7, a la par que estarían protegidos frente a enfermedades catastróficas. Recientemente, se ha llevado a cabo una interesante e instructiva experiencia con las MSA en Sudáfrica sobre la que Shaun Matisonn8 del National Center for Policy Analysis comenta lo siguiente: 7

N. de la R. Las llamadas “organizaciones para el mantenimiento de la salud” (HMO, Health Maintenance Organizations) son seguros que se rigen por los principios de la medicina gestionada y tienen carácter privado. Proveen de servicios sanitarios -normalmente, dentro de un área geográfica- con los que “mantienen” la salud de un colectivo de individuos, que pagan una cantidad fija previamente pactada. Un gran número de ciudadanos estadounidenses utiliza esta modalidad de seguro sanitario. 8 N. de la R. El lector que quiera profundizar en el desarrollo de las MSA en Sudáfrica puede consultar los siguientes trabajos: Matisonn S. Medical Savings Accounts in South Africa. National Center for Policy Analysis, Policy Report No. 234, June 2000 (disponible en: http://www.ncpa.org/studies/s234/s234.html), que es de donde ha obtenido el autor de este artículo la cita literal; y Matisonn S. Medical Savings Accounts and Prescription Drugs: Evidence from South Africa. National Center for Policy Analysis, Policy Report No. 254, August, 2002 (disponible en: http://www.ncpa.org/pub/st/st254/). 100

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“A lo largo de casi toda la década pasada —durante el Gobierno de Nelson Mandela— Sudáfrica ha disfrutado de lo que probablemente ha sido el mercado más flamante de seguros médicos en el mundo... Las regulaciones sobre seguros en Sudáfrica eran y son suficientemente flexibles como para permitir el tipo de innovación y experimentación que las leyes estadounidenses ahogan... El resultado ha sido sobresaliente... En solo cinco años, las MSA se hicieron con la mitad del mercado, lo que habla de su popularidad y de que satisfacen las necesidades del consumidor tan bien o mejor que los servicios rivales. La experiencia sudafricana con las MSA demuestra que sus titulares ahorran dinero, ya que gastan menos en prestaciones discrecionales de suerte que el coste de los pacientes ingresados no se ve aumentado. Contrariamente a lo que han señalado algunos críticos, la experiencia sudafricana también demuestra que las MSA atraen individuos de todas las edades y con diferentes estados de salud”. Una reforma más radical debería, en primer lugar, acabar con los programas de Medicare y Medicaid, al menos, para los nuevos beneficiarios, y proveer a cada familia en EE.UU. de un seguro contra catástrofes médicas, esto es, una póliza de seguros con una “franquicia alta”. En segundo lugar, debería terminar con la exención fiscal de los servicios sanitarios provistos por el empleador. Y, en tercer lugar, debería eliminar las restricciones legales que pesan ahora sobre los seguros médicos, difícilmente justificables con un seguro universal contra catástrofes médicas. Esta reforma podría resolver el problema de los ciudadanos que en la actualidad no tienen seguro, eliminar gran parte de la estructura burocrática, liberar a los médicos de la creciente y pesada carga que supone tanto papeleo y restricciones, y conducir a muchos empresarios y empleados a convertir el seguro médico provisto por los primeros en un aumento de la parte líquida de su salario. Los ciudadanos gastarían menos en impuestos porque los gastos de la Administración podrían disminuir drásticamente. Las familias se podrían sentir aliviadas de una de sus mayores preocupaciones —la posibilidad de empobrecerse por una enfermedad catastrófica— y muchas de ellas serían capaces de hacer frente a los otros gastos médicos. Las familias podrían, otra vez, tener interés en buscar profesionales que les resuelvan los problemas y establecer con ellos el tipo de relación que antes era costumbre. La demostrada eficacia de la empresa privada podría tener la oportunidad de mejorar la calidad y abaratar los costes de la medicina. Así, la primera pregunta que se le haría a un paciente cuando entrara por la puerta del hospital sería: ¿qué le ocurre?, en vez de: ¿qué seguro tiene? Aunque una reforma tan radical como ésta, seguramente no sería posible desde el punto de vista político, puede llegar a ser muy insatisfactorio dejar crecer el estado actual de las cosas. Una vez más, ello nos da un patrón —aunque inferior al ideal— frente al que poder comparar los cada vez mayores cambios. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:80-102

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Notas 1.

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

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Solo se incluyen las mujeres con el objeto de eliminar una fuente de diferencia irrelevante entre los países. En general, las mujeres tienden a tener una mayor esperanza de vida que los hombres, por lo que los países difieren en la relación entre hombres y mujeres. La correlación entre la esperanza de vida con relación al gasto per cápita (medido en dólares) en sanidad es casi la misma que la que existe cuando se compara con el porcentaje del PIB utilizado en sanidad. La correlación es en parte engañosa porque el porcentaje gastado tiende a correlacionarse positivamente con el PIB real, y éste se correlaciona positivamente con la duración de la vida para un porcentaje de gasto dado. Sin embargo, la correlación parcial del porcentaje de gasto con la duración de la vida tiene significación estadística, que es mayor que la correlación parcial del PIB real con la duración de la vida. En un amplio estudio, la empresa Rand Corporation comparó el efecto de los diferentes planes de seguro médico: desde uno sin franquicia ni copagos —es decir, asistencia sanitaria gratis- hasta otro con un 95% de copago, casi medicina privada. En el resumen de los resultados, Joseph Newhouse concluyó que “no habiendo existido una franquicia máxima (maximum deductible expense), la demanda entre los usuarios del seguro que pagaban el 95% de los costes médicos de su bolsillo fue algo más de la mitad que la registrada entre los que habían suscrito un seguro que se hacía cargo de todos los gastos”. La gráfica que acompañaba el trabajo fijaba un 55% como porcentaje real. El valor de 1997 que sale de extrapolar la tendencia de 1919-1940 es el 48% de un conjunto de datos completamente independiente. Véase: Joseph P. Newhouse, Free for All? Lessons from Rand Health Insurance Experiment (Harvard University Press, 1993), p. 458. Habiendo sido este (1.751 dólares) el gasto total en 1996, EE.UU. podría haber ocupado el puesto 21, en vez del primero, entre los 29 países de la OCDE por la fracción de sus ingresos destinados a gasto sanitario. La cifra del 14% apuntada antes se tomó de la OCDE, y se refería a 1996 en vez de 1997 como porcentaje del producto interior bruto y no de la renta. Se han usado datos de la población total, aunque también están diferenciados por sexo y raza. Existen pequeñas diferencias entre los sexos y las razas, si bien el cuadro general es esencialmente el mismo para todos, por lo que no parece que tenga mayor interés presentar los datos por separado, como ya hice en Input and Output in Medical Care (Stanford: Hoover Institution Press, 1992). Estoy en deuda con James Fries, una autoridad en envejecimiento, por llamar mi atención acerca de este fenómeno. Los datos citados provienen del Metropolitan Life Insurance Statistical Bulletin, Oct.-Dec., 1998. Véase al respecto: Cynthia Ramsay and Michael Walker, Critical Issues Bulletin: Waiting Your Turn, 7th edition. Vancouver, B.C., Canada: Fraser Institute, 1997. Wallis AW. An Overgoverned Society. Fee Press, 1976, p. 256. Si las Cuentas de ahorro médicas contribuirán a aumentar o disminuir el subsidio de la Administración a la sanidad, incluyendo el subsidio oculto que representa la exención fiscal, dependerá de lo que aquellas contribuyan a elevar o aminorar el total de gastos médicos exentos de impuestos. Los pagos hechos directamente por los usuarios tienden a reducir tales gastos ya que tienen un incentivo para economizar y, además, se reducen los costes administrativos. La disponibilidad de la exención fiscal para un amplio elenco de gastos médicos tiene el efecto contrario. Una experiencia como la que se lleva a cabo con las Cuentas de ahorro médicas o sus equivalentes sugiere que el primer efecto es muy poderoso y es probable que ensombrezca el segundo. Sin embargo, este asunto merece ser investigado de una forma más sistemática.

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Artículos breves

La teoría de la justicia de John Rawls John Rawls’ Theory of Justice ■ Wenceslao Castañares Resumen J. Rawls es considerado como el filósofo de la ética y la política más importante del siglo XX. En este artículo se exponen sus ideas fundamentales. Su teoría de la justicia como equidad pretende ser el fundamento de una sociedad bien ordenada, que haga posible la asignación de derechos y deberes a las instituciones básicas, y que permita la persistencia en el tiempo de una sociedad estable y justa, aunque sus ciudadanos estén divididos por doctrinas razonables pero incompatibles. De igual manera, ha de servir de base a las normas aplicables a las relaciones internacionales entre los pueblos liberales y “decentes”.

Palabras clave John Rawls. Justicia. Equidad. Liberalismo político. Derecho de gentes.

Abstract J. Rawls is considered as the most important philosopher of ethics and politics of the XX century. This article presents his fundamental ideas. His theory of justice as fairness aims to be the basis of a well ordered society, that makes possible the allocation of rights and obligations to the basic institutions, and the allows for the persistence of a stable and just society over time, although its citizens are divided by reasonable but incompatible doctrines. Equally, it must be the basis for the rules applicable to the international relationships between liberal and "decent" towns.

Key words John Rawls. Justice. Fairness. Political Liberalism. Law of Peoples.

El autor es Doctor en Filosofía. Las citas que a lo largo del texto se referencian señalando las páginas entre paréntesis, corresponden a las siguientes ediciones en español: Rawls J. Teoría de la Justicia. México: Fondo de Cultura Económica SA, 1979 (hay que hacer notar que el título en castellano debería haber sido “Una teoría de la justicia”; en este caso el artículo indeterminado no es una cuestión baladí); Rawls J. El liberalismo político. Barcelona: Editorial Crítica, 1996; y Rawls J. El derecho de gentes y “Una revisión de la idea de razón pública”. Barcelona: Ediciones Paidós, 2001. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:103-110

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■ El pasado 24 de noviembre de 2002 murió en su casa de Lexington (Massachusetts, EE.UU.) el filósofo John Rawls. Había cumplido 81 años. La importancia de su obra ha sido reconocida con elogios poco frecuentes incluso por aquellos con los que mantenía serias discrepancias. Para muchos de ellos Rawls ha sido el filósofo de la ética y la política más importante del siglo XX. Según la opinión de la filósofa española Victoria Camps, a Rawls le cabe el honor de haber elaborado “el sistema de ética más importante del pensamiento contemporáneo”. No resulta sorprendente, pues, que haya sido un lugar de atracción para filósofos, politólogos, juristas, bioéticos, economistas; en definitiva, para todos aquellos que se han interesado por las cuestiones fundamentales de las ciencias sociales. La admiración por la obra del autor americano se debe sin duda a la solidez de sus teorías; pero hay otro aspecto que merece ser subrayado: el proceso mismo de su elaboración. Desde la publicación de sus primeros artículos a principio de los años cincuenta, Rawls elabora un proyecto de investigación perfectamente definido en cuanto a su objeto (una teoría de la justicia), que se va perfilando, puliendo y ampliando gracias a un proceso de discusión pública con aquellos que le van mostrando los aspectos más discutibles o débiles de sus ideas. Sus obras más importantes, A Theory of Justice (1971), Political Liberalism (1993) y Law of Peoples (1999) (1), constituyen una especie de meta provisional y punto de partida de una reflexión progresiva y continuada. Ese proceso de construcción de ideas puede ser perfectamente observado en los artículos que preceden y siguen a dichas obras, pero también en sus Collected Papers (2) que, publicados en 1999, presentan el resultado de casi cincuenta años de reflexión. En el prefacio de la Teoría de la justicia Rawls presenta tanto el objetivo fundamental como la filiación de su pensamiento. Su pretensión es elaborar una teoría moral que, frente al escepticismo generalizado en ese momento (heredado en gran medida del marxismo y del neopositivismo), ofreciera un fundamento suficientemente sólido. Las cuestiones morales son sin duda difíciles, pero está convencido de que es posible darles respuestas correctas. Esta teoría, a la que cabría denominar “realismo moral”, se ofrecía también como una alternativa tanto al utilitarismo (al que hay que reconocer como doctrina “verdaderamente impresionante en sus alcances y su refinamiento”) como al intuicionismo, aparentemente la única alternativa con posibilidades aceptables. Rawls se declara seguidor de la tradición contractualista representada por Locke, Rousseau y, sobre todo, por Kant, al que reconoce sentirse muy cercano. Para Rawls, así como la verdad es la prioridad de todo sistema de pensamiento, la justicia ha de ser la primera virtud de las instituciones sociales, por encima incluso del bienestar de la sociedad. De esta manera se establece el principio de que la pérdida de la libertad para algunos no puede ser justificada por el hecho de que una mayoría logre alcanzar un bien que no poseía (p. 20). Como en el caso de la verdad, la justicia no puede estar sujeta a transacciones. La justicia es, pues, el único valor que puede definir una “sociedad bien ordenada”. En una sociedad de este tipo, los principios de la justicia social proporcionan un modo para asignar derechos y deberes en las instituciones básicas de la sociedad, y definen la distribución apropiada de los beneficios y las cargas de la cooperación social (p. 21). 104

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Una puntualización inicial importante es que el objeto primario de la justicia no se dirige, en principio, a instituciones o prácticas sociales concretas (por ejemplo, la situación económica de cada miembro de la sociedad), sino a la “estructura básica de la sociedad”, es decir, a las instituciones sociales más importantes. Por “instituciones sociales más importantes” entiende Rawls la constitución política y las principales disposiciones económicas y sociales, que se concretan en derechos como la libertad política (votar, desempeñar cargos públicos), la libertad de expresión y reunión, la protección jurídica de la libertad de pensamiento y de conciencia, la competencia mercantil, la propiedad privada de los medios de producción o la familia monogámica. Los principios fundamentales que regulan la estructura básica de una sociedad bien ordenada son el objeto de un acuerdo original. Estos principios serían aceptados por personas libres y racionales, interesadas en promover sus propios intereses y que se encontrarían en una situación inicial de igualdad, denominada “posición original”. Tales principios regularían todos los acuerdos posteriores, especificando el tipo de cooperación que puede llevarse a cabo y las formas de gobierno más adecuadas. A este modo de entender la justicia la denomina “justicia como equidad” (justice as fairness) (p. 28). La “posición original” de la que habla Rawls se corresponde con el “estado de naturaleza” en las teorías tradicionales del contrato social, como las de Hobbes y Rouseau1. Él mismo aclara que su “posición original” no está pensada como “un estado de cosas históricamente real, y mucho menos como una situación primitiva de cultura” (p. 29). Se trata de una situación puramente hipotética caracterizada de tal modo que conduce a una cierta concepción de la justicia. Un rasgo fundamental de esta situación original es “el velo de ignorancia” que afecta a todos los que se hallan en esa situación: nadie sabe cuál es su lugar en la sociedad, su clase o status social; nadie conoce tampoco cuál es su suerte con respecto a la distribución de ventajas o capacidades naturales como su inteligencia; supone, incluso, que los propios miembros del grupo no conocen sus concepciones acerca del bien ni sus tendencias psicológicas especiales. Esta situación asegura que el azar natural o las contingencias de las circunstancias sociales no darán a nadie ventajas al acordar los principios (p. 29). Su definición de la “posición original” explica también lo apropiado de la expresión “justicia como equidad” (o imparcialidad): “transmite la idea de que los principios de la justicia se acuerdan en una situación inicial que es justa” (p. 30). En una situación de partida como la descrita, los individuos escogerían dos principios que pueden ser establecidos como criterios para determinar si la estructura básica de una sociedad es justa. Estos dos principios, aunque han sido reformulados en varias oca1Como es sabido, los autores citados conciben una situación original en la que el hombre todavía no es social. Esta situación es superada gracias a un “contrato social” que consiste en la creación del Estado. De esta suerte se evita el aniquilamiento que produciría la “guerra de todos contra todos” (Hobbes), o se supera el estado de “incivilización” (Rousseau). Como se verá, la concepción de Rawls sólo es similar en parte.

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siones2, podrían concretarse como sigue. El primer principio se refiere a que toda persona tiene derecho a un régimen de libertades básicas iguales, compatible con un régimen similar de libertades para todos. El segundo principio admite la posibilidad de desigualdades sociales y económicas siempre que se cumplan dos condiciones: a) igualdad de oportunidades para el acceso a cargos y posiciones; y b) deber de procurar el máximo de beneficios a los miembros menos aventajados de la sociedad (principio de la diferencia). La aplicación de estos principios está sometida a un orden (que Rawls llama “lexicográfico”) que establece que el segundo principio sólo es aplicable si se cumple el primero, lo que en definitiva supone la prioridad de la libertad sobre cualquier otro derecho. Otro aspecto interesante afecta al principio de la diferencia, que se concreta en una regla que denomina “maximin” (contracción de maximun minimorum) y que no es más que un criterio de distribución. Se podría formular así: una distribución desigual de la riqueza y la autoridad podría ser justa, pero sólo en el caso de que no se encuentre ninguna otra forma capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido. Esta regla de distribución afecta a los “bienes sociales primarios” que, a diferencia de los “bienes naturales primarios” como la salud o la inteligencia que son distribuidos con arreglo a una “lotería natural”, dependen de la articulación de las relaciones sociales. Son bienes sociales primarios las libertades cívicas, las oportunidades sociales, las prerrogativas asociadas a la autoridad, renta, riqueza, etcétera. Los principios filosóficos establecidos en su Teoría de la justicia se fueron puliendo en conferencias y escritos posteriores, a través de los cuales Rawls responde a los numerosos comentarios y críticas que suscitó su obra. Ese proceso culmina, al menos provisionalmente, en la segunda de sus grandes obras: El liberalismo político. Como él mismo indica en el prólogo, el objetivo de esta obra es doble. Se trata, en primer lugar, de eliminar las inconsistencias de la última parte de la Teoría de la justicia, aunque manteniendo las nociones básicas; en segundo lugar, abordar el problema, ya no moral sino político, de la estabilidad en las sociedades democráticas. La pregunta capital de este programa es la siguiente: ¿cómo es posible la persistencia en el tiempo de una sociedad estable y justa de ciudadanos libres e iguales que andan divididos por doctrinas religiosas, filosóficas y morales razonables pero incompatibles? La respuesta a esta pregunta viene articulada a través de tres ideas básicas: a) distinción entre “concepción política de fondo” y “doctrinas comprehensivas”; b) idea de un “consenso entrecruzado” o por solapamiento (overlapping consensus), y c) necesidad de una “razón pública” como ámbito de discusión. Con la expresión “doctrinas comprehensivas” se refiere Rawls a todas aquellas concepciones filosóficas, religiosas y morales que los ciudadanos tienen pero que no todos comparten. Tales doctrinas, en cuanto son razonables, son legítimas y conforman el “trasfondo cultural” 2La

versión más definitiva (según reconoce el autor en El liberalismo político, p. 35) es la de las Conferencias Tanner de 1981 (The Basic Liberties and Their Priority; que se ha traducido al español: Rawls J. Sobre las libertades. Barcelona: Ediciones Paidós, 1990, p. 33).

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de una sociedad civil plural y tolerante. La cuestión que se plantea entonces es: ¿Cómo puede persistir a lo largo del tiempo una sociedad estable de ciudadanos libres e iguales que andan profundamente divididos por estas doctrinas? La respuesta viene dada por la necesidad de un “consenso entrecruzado” entre las diversas concepciones comprehensivas cuyo foco es una concepción política de la justicia que afecta a la estructura básica de la sociedad. Este consenso no es un mero modus vivendi, sino el reconocimiento sincero de que la concepción política de la justicia está al margen de las diferencias y de que tiene que servir como base de un acuerdo razonado, informado y voluntario, en los debates acerca de las cuestiones políticas, sobre todo, cuando lo que está en juego son las esencias constitucionales y los asuntos de justicia básica. La idea de “consenso entrecruzado” está en relación íntima con la de razón pública. Por “razón pública” entiende Rawls el modo en que una sociedad política formula sus planes, fija un orden de prioridades para sus fines y, de acuerdo con ellos, toma decisiones (p. 247)3. Podría decirse, pues, que es el razonar de los ciudadanos en el foro público acerca de las esencias constitucionales y de las cuestiones básicas de la justicia (p. 40). De ahí que, en sentido estricto, haya que considerar que la razón pública es privativa de los pueblos democráticos. Lo esencial de la idea de razón pública, dice Rawls, es que los ciudadanos tienen que llevar a cabo sus discusiones fundamentales en el marco de lo que cada uno considera como una concepción política de la justicia basada en valores cuya aceptación por otros quepa razonablemente esperar (p. 261). La razón pública da lugar, pues, a un ámbito de racionalidad que consta de un contenido y de unos procedimientos. El contenido lo constituyen esos principios substantivos de justicia de los que ya hemos hablado y que afectan a la “estructura básica de la sociedad”. Pero también unos procedimientos: los principios de razonamiento y reglas de evidencia que tratan de justificar las actuaciones apelando, no a las particulares doctrinas comprehensivas, sino a esos principios que son objeto del consenso entrecruzado. De ahí que el modelo de razón pública lo constituya el tribunal supremo. La discusión según los contenidos y principios de la razón pública es obligada en determinadas ocasiones: cuando los ciudadanos discuten públicamente (por ejemplo, en campañas electorales o cuando votan), en las actuaciones de los funcionarios públicos, en los debates parlamentarios o en la actuación de los jueces. En definitiva, se trata de un ideal de razón aplicada a los asuntos públicos, que constituye un complemento apropiado de una constitución democrática cuya cultura de fondo está marcada por una pluralidad de doctrinas comprehensivas razonables. La idea de razón pública es también un elemento central de la última de las tres grandes obras de Rawls, El derecho de gentes, una obra a la que hay que considerar como una pro3Matiza Rawls que hay razones “no públicas”. La razón de una sociedad aristocrática o autocrática, no es “pública” porque la reflexión no corre a cuenta del público. No lo es tampoco la de instituciones como una iglesia, una universidad u otras semejantes, porque no abarca a la totalidad de los ciudadanos.

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longación, hasta donde era posible, de las ideas de las otras dos. La cuestión central es la idea de que el contrato social contiene también las normas aplicables a las relaciones internacionales tanto para los pueblos liberales como para aquellos otros a los que denomina “decentes”. Estos últimos, si bien no se rigen por el principio de “un hombre un voto”, poseen organismos de representación y sistemas jurídicos orientados hacia el bien común suficientemente aceptables (pp. 78-79). Rawls califica a su concepción como una “utopía realista”. Es realista porque considera a los pueblos como organizados dentro de una sociedad doméstica razonablemente justa (p. 28); pero es utópica porque se fundamenta en la creencia de que la naturaleza del mundo social permite a los pueblos razonablemente justos existir como miembros de una comunidad de pueblos en la que se alcanzaría la paz y la justicia dentro y fuera de sus territorios (p. 16). Se aleja así de las posiciones realista o utilitarista porque expresa la posibilidad y el deseo de que la estabilidad entre los pueblos pueda ser, más que un modus vivendi, un ideal moral (p. 30). El contenido razonable de este derecho de gentes puede ser precisado al emplear por segunda vez la idea de “posición original”, tal como la hemos definido más arriba. Pero en esta ocasión, los sujetos del acuerdo son los representantes de los pueblos (no de los Estados) liberales y “decentes”. La razón de que los actores de la sociedad internacional sean los pueblos y no los Estados estriba en que son los pueblos los sujetos que pueden adherirse a la concepción política y moral de la justicia como equidad, es decir, a los principios de lo “razonable", mientras que los Estados se rigen por principios de “racionalidad”4. El contenido del acuerdo básico se precisa en ocho principios en los que se recogen los derechos y deberes que tienen todos los pueblos (cap. 4). Estos principios son los siguientes: 1) Los pueblos son libres e independientes, y su libertad y su independencia deben ser respetadas. 2) Los pueblos deben cumplir los tratados. 3) Los pueblos son iguales y deben ser partes en los acuerdos que los vinculan. 4) Los pueblos tienen un deber de no-intervención. 5) Los pueblos tienen el derecho de autodefensa pero no el derecho de declarar la guerra por razones distintas a la autodefensa. 6) Los pueblos deben respetar los derechos humanos. 7) Los pueblos deben observar ciertas limitaciones específicas en la conducción de la guerra. 8) Los pueblos tienen el deber de asistir a otros pueblos que viven bajo condiciones desfavorables que les impiden tener un régimen político y social justo o decente. Naturalmente estos principios deben ser aplicados y así lo hace Rawls estableciendo precisiones a cuestiones discutibles como las de los límites de la tolerancia, la intervención en el

4La diferencia entre lo “razonable” y lo “racional” reside tanto en el sujeto como en el contenido. Son “razonables”

las personas que, considerando a los otros como iguales, están dispuestas a proponer criterios equitativos de cooperación siempre que se les asegure que los demás harán lo mismo. Lo “racional” se aplica a un agente singular o colectivo (como puede ser el Estado) que enjuicia y delibera para conseguir objetivos o intereses que le son propios. Son “racionales” en cuanto fijan esos objetivos y utilizan unos medios con criterios, fundamentalmente, de eficacia. (El liberalismo político, pp. 80-81.) 108

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caso de pueblos proscritos o criminales, las condiciones de la guerra justa, hasta qué punto es posible y exigible la ayuda a los pueblos más desfavorecidos, etcétera. En definitiva, la obra de Rawls es la expresión de la sincera convicción de que si la historia de la humanidad está llena de casos de guerras injustas, de persecuciones religiosas, de opresión, de esclavitud, de crueldades innumerables, se debe a la injusticia política; pero si esta injusticia desaparece, desaparecerán también los males que la han acompañado. Dada la exposición que hemos hecho de las ideas fundamentales de Rawls quizá podría pensarse que su obra es, antes que nada, una formulación teórica centrada en principios abstractos por demasiado generales, o en problemas clásicos no siempre actuales. En ciertos aspectos fue ésta una acusación a la que tuvo que hacer frente después de la publicación de la Teoría de la justicia. Él mismo reconocía en El liberalismo político (pp. 24-25) que en la obra anterior, si bien se abordaban problemas clásicos como el de las libertades religiosas y políticas, los derechos básicos de los ciudadanos en la sociedad civil, las desigualdades económicas y sociales, junto a otros menos generales como el del paternalismo, la desobediencia civil o la objeción de conciencia, no es menos cierto que otras cuestiones como las exigencias democráticas en la empresa, las cuestiones relacionadas con la justicia retributiva, la protección del medio ambiente y la vida salvaje, las desigualdades y la opresión de las mujeres, no habían merecido su atención. Rawls responde a estas críticas desde una posición teórica: “una vez que adquirimos las concepciones y los principios correctos para enfrentamos a las cuestiones históricas básicas, esas concepciones y esos principios deberían poder aplicarse ampliamente también a nuestros propios problemas” (El liberalismo político; p. 25). Pero también desde un punto de vista práctico: tanto la mayoría de esos problemas, como otros muchos muy característicos de nuestro tiempo, por ejemplo, el aborto (3), la eutanasia (4), la universalización de los servicios sanitarios (5), o los problemas candentes del derecho internacional a los que hemos aludido en El derecho de gentes, han sido abordados específicamente en sus obras posteriores. A Rawls se le han hecho críticas desde posiciones que, según las convenciones ordinariamente utilizadas, podrían ser consideradas como más conservadoras o más progresistas, pero unos y otros han tenido que reconocer que su obra logró instalar firmemente las teorías sobre la justicia en el corazón de la ética, la filosofía política y, en definitiva, en las ciencias sociales modernas. Como se ha reconocido también unánimemente, su obra es el trabajo de toda una vida de un hombre honrado, valientemente comprometido con ideas no siempre mayoritarias en la sociedad en la que le tocó vivir.

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Bibliografía 1. 2. 3. 4.

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Estas tres obras, así como otras recopilaciones, han sido traducidas al castellano, véase la nota a pie de página al comienzo del artículo. Rawls J. Collected Papers. Edited by Samuel Freeman. Cambridge (Mass.): Harvard University Pres, 1999. Rawls J. El liberalismo político. Barcelona: Editorial Crítica, 1996, pp. 278-279 n. 281. Véase, por ejemplo, el escrito sobre la cuestión dirigido al Tribunal Supremo de Estados Unidos de América y firmado por J. Rawls , J. J. Thomson, R. Nozick, R. Dworkin, Th. Scanlon y Th. Nagel; en: http://www.nybooks.com/articles/1237. Rawls J. El liberalismo político. Barcelona: Editorial Crítica, 1996, p. 280.

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Artículos breves

Ivan Illich: cristianismo radical y crítica de la sociedad tecnológica Ivan Illich: Radical Christianism and Critic of the Technological Society ■ José Luis González Quirós Resumen Ivan Illich (1926-2002) ha sido uno de los pensadores más radicales y originales de la segunda mitad del último siglo. Su ensayo, Medical Nemesis, aparecido a mediados de los años setenta, fue, por la fuerza y brillantez de sus argumentos, más que por la originalidad de los mismos, una importante llamada de atención sobre la medicalización de la sociedad y la iatrogénia y dependencia que acompaña a la práctica de la medicina.

Palabras clave Ivan Illich. Némesis médica. Medicalización.

Abstract Ivan Illich (1926-2002) was one of the most radical and original thinkers of the second half of the last century. His essay, Medical Nemesis, which appeared in the middle of the 1970's, was, due to the force and brilliancy of his arguments, more than to their originality, an important call for attention on the medicalization of society and the iatrogeny and dependency accompanying the medical practice.

Key words Ivan Illich. Medical nemesis. Medicalization.

■ Ivan Illich, que ha sido uno de los pensadores más radicales y originales (lo que no quiere decir de los más certeros) de la segunda mitad del siglo XX, murió en Bremen a finales del pasado año. Illich había nacido en Viena en 1926 y emigró a Florencia con motivo de la persecución nazi. Aunque judío de origen adoptó la religión católica, estudió teoloEl autor es Investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), Madrid (España). Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:111-116

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gía y llegó a ser ordenado sacerdote ejerciendo como tal en Estados Unidos y en México. Illich fue una persona que asumió a fondo una determinada visión de la religión cristiana como evangelio liberador, como inspiración de una visión radicalmente crítica de las estructuras de poder de la sociedad capitalista y tecnológica, y también de sus reflejos socialistas o estatistas. Viajero y políglota, sus libros se ocupan de una gran variedad de temas desde un trasfondo común de crítica ideológica y social que, en el caso de Illich no sólo inspiraba la escritura de textos sino un denodado intento de vivir de otra manera, algo muy coherente con la cultura dominante en las décadas de inicio de la prosperidad posteriores a la segunda guerra mundial. En cualquier caso, la influencia y el prestigio de Illich comenzaron a declinar en los años ochenta y noventa de manera que su obra, dedicada ahora a temas menos polémicos pero no menos interesantes, no alcanzaba la misma difusión, aunque sus ideas y su testimonio inspiran todavía algunos movimientos, grupos y escuelas tanto en Europa como en América1. Illich fue siempre un defensor radical de la singularidad humana, del valor del individuo, de la persona que es cada cual, del hombre y la mujer de carne y hueso, por decirlo a la manera de Unamuno, frente a las abstracciones pretenciosas que lo olvidan y a veces lo masacran. El fondo del conjunto de su obra es una denuncia de los mecanismos culturales, sociales, económicos y políticos que arrebatan el goce de una plenitud de la vida por cada cual y lo sustituyen por mecanismo de sumisión al poder alienante de las instituciones, de la economía y de la tecnología. El economicismo de la sociedad contemporánea implica para Illich un falseamiento y un empobrecimiento, arrebatar, de modo violento en el fondo, la posibilidad de vivir una vida natural y feliz, un apartamiento sistemático y necio de la experiencia auténtica, plena y gozosa del cuerpo, de la amistad, del amor, de la solidaridad. Su crítica se enfrentaba también con las posiciones doctrinarias de la izquierda más ortodoxa, especialmente cuando atacaba instituciones sociales como la escuela obligatoria o la sanidad pública tal y como es entendida por autoridades y gobiernos. En 1975 publicó Medical Nemesis (1), una obra breve pero atiborrada de innumerables referencias (muestra de su erudición y de su interés como lector de las fuentes más heteróclitas) en la que sometió a análisis sistemático los rasgos iatrogénicos de la medicina moderna. Este trabajo de Illich fue uno de los que obtuvo mayor repercusión internacional. El pensamiento que Illich argumenta en esta obra se apoya, entre otros, en los estudios de René Dubos, Thomas McKeown, Robert H. Moser, David M. Spain, H. P. Kümerle, R. Heintz y Erwin H. Ackerknecht para defender una tesis muy radical que se nutre, en realidad, de un sistema de creencias muy precisas sobre la condición humana: es la aplicación a la crítica de la práctica médica convencional de una concepción antropológica muy peculiar inspirada en una lectura radical de la teología cristiana. 1A

este respecto puede verse: http://alf.zfn.uni-bremen.de/~pudel/index.html.

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A Illich no le interesaba simplemente mejorar el sistema médico denunciando sus imperfecciones o, incluso, sus contradicciones. Su interés de fondo era otro, una forma de pensar mucho más general; pretendía denunciar la ideología que oculta la manera en la que los poderes sociales arrebatan al individuo su enfermedad y la convierten en materia prima para una empresa institucional. Las categorías de Illich para argumentar esta denuncia son las mismas que le han servido también para arremeter contra la escuela (2): “Las libertades del autodidacta se verán restringidas en una sociedad sobreeducada, igual que la libertad de asistencia a la salud puede extinguirse a causa de la sobremedicalización. Cualquier sector de la economía puede expandirse de tal manera que las libertades se anulen en áreas de niveles más costosos de igualdad”. En ambos casos, escuela y medicina socializada y tecnologizada, hay una sustitución de una necesidad humana básica (aprender, cuidar de sí) por una institución que reprime la inmediatez y la vitalidad de los deseos y esperanzas y los sustituye por un mecanismo que crea dependencia y falsos problemas, ignorancia en el caso de la escuela y dolor innecesario e incomprensible en el caso de la medicina. Del mismo modo que “for most men the right to learn is curtailed by the obligation to attend school” (3), ocurre también que “la asistencia institucionalizada a la salud —no importa que adopte la forma de cura, prevención o ingeniería ambiental— equivale a la negación sistemática de la salud” (4). Su denuncia de los males que acarrea la práctica médica es una consecuencia de su visión crítica de la organización social, de su lucha contra la idolatría del poder: una posición que no sólo exige ser anarquista, sino algo mucho más radical y raro: un místico. Illich soñaba, en el fondo de su alma, con la expulsión de los mercaderes (por supuesto sin violencia) no sólo del templo sino de la tierra: apenas es posible describir un ideal más extemporáneo y crítico, el sueño de una ciudad de los hombres hecha a la medida de una ciudad de Dios liberada y fraternal. La posición de Illich solo puede entenderse si se parte de que, para él, la religión, entendida a su modo, es una fuente de conocimiento, una enseñanza más profunda que cualquier otra sobre la condición humana y sobre las claves de nuestra descarriada búsqueda de felicidad y armonía. Podría decirse que la ciencia y la tecnología, en la forma en que causan habitualmente universal admiración, apenas significaban para él otra cosa que una diversión, una mirada equivocada a lo que menos importa. No hay en Illich, sin embargo, irracionalismo; lo que hay es una denuncia de las deformidades o sueños de la razón que produce monstruos según el dicho de Goya al que se refiere Illich, y que ya fue motivo de inspiración del libro de Dubos (5) en el que él se basó. Para Illich la medicina era una profesión clericalizada cuya eficacia sobre las epidemias no había sido de hecho más poderosa que la atribuible a las liturgias de los sacerdotes en tiempos anteriores (6). Para cualquier espíritu religioso poderosamente libre la clericalización es siempre una amenaza, e Illich la ve encarnada peligrosamente en el espíritu de la clase médica que permite al médico (y en cierto modo le obliga a ello) separarse del paciente introduciendo entre éste y él una serie de barreras protectoras que deshumanizan y corrompen su originaria relación humana. Esa profesionalización y el corporativismo que conlleva es causa Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:111-116

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de males muy reales: Illich (7) se refiere, por ejemplo, al caso del innovador Semmelweiss que se vio perseguido por sus irritados colegas cuando sugirió, correctamente, que la mortalidad en el parto podía deberse a problemas en la higiene de los médicos. Además, la alianza de la medicina con el poder y con la tecnología la convierte en un factor de acentuación de las injusticias en el caso, especialmente, de los países menos desarrollados; Illich (8) afirma, que incluso las facultades de medicina en los países pobres constituyen uno de los medios más eficaces para la trasferencia neta de dinero a los países más ricos. No niega Illich progresos evidentes, aquí y allá, especialmente durante los tiempos más recientes, pero atribuye la sensación generalizada de eficacia a una alianza entre los intereses de la tecnología médica y la “retórica igualitaria” (9). La medicina clerical es mucho menos interesante que las mejoras en los servicios públicos que permiten una vida saludable (como la mejora de la vivienda, la alimentación y la limpieza), pero los presupuestos, en todo caso inmensos, de las políticas sanitarias y de los sistemas de atención a la salud se destinan en un 70 o 80 % a la atención de individuos y no a las mejoras generales que son más eficaces. Se necesitaría, pues, un cambio radical en esa tendencia, pero eso sólo se conseguirá en la medida en que se rompa el monopolio profesional de la clase médica y se denuncien las técnicas de propaganda de las grandes sociedades profesionales; Illich (10) afirma, por ejemplo, que “las tasas de supervivencia con respecto a los tipos más comunes de cáncer —los que integran el 90 % de los casos— han permanecido prácticamente inalteradas durante los últimos veinticinco años. Este hecho ha sido constantemente enmascarado por los anuncios de la Sociedad Americana del Cáncer que recuerdan las proclamas del general Westmoreland desde Vietnam”. El conjunto del sistema médico procura un incremento sin precedentes del número de pacientes, crea nuevas formas de dependencia, disminuye la autonomía de la persona y, además de inducir efectos iatrogénicos específicos, promueve una cultura de la enfermedad y de la salud que responde mucho más a sus intereses que a ninguna otra clase de consideraciones. Illich (11) aduce como característico de lo que afirma la consideración de la vejez: “la vejez, que en diversas instancias era considerada un privilegio dudoso o un final patético pero nunca una enfermedad ha sido puesta recientemente bajo las órdenes médicas”. Este análisis de Illich, aunque señala tendencias y problemas evidentes, difícilmente pudiera convertirse en fuente de inspiración para las prácticas sanitarias de las sociedades tecnológicas y de masas. Pero su testimonio sirve para recuperar una reflexión que no deberíamos olvidar en aprecio del auténtico valor de la ciencia, especialmente en momentos en que, como ha recordado recientemente José Luis Puerta (12), la declaración de William Haseltine (Presidente de Human Genome Sciences) según la cual “la muerte es un conjunto de enfermedades que se pueden prevenir” no aparece inmediatamente como un puro sinsentido. La tecnología puede llegar a confundirse con la magia, según el brillante diagnóstico de A. C. Clarke, pero si pensamos en serio no deberíamos incurrir en esa confusión. A Illich (13) le parecía que “los procedimientos médicos se vuelven magia negra cuando en vez de movilizar los poderes de autocuración, transforman al hombre enfermo en un yerto y mistificado 114

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voyeur de su propio tratamiento”. Como hombre religioso que siempre fue Illich no sólo confiaba en los poderes curativos de un hipotético y misterioso espíritu, sino en la fuerza salutífera del cuerpo, algo cuya permanente afirmación y cuya profunda identidad con el espíritu no ofrecía dudas al místico Illich. En un discurso de 1996 (14), Illich resumía su trabajo de treinta años con las siguientes palabras: “Analicé la educación como la laicización de un ritual católico por el que se transforma el don de la fe en una mercancía. Examiné la historia de la hospitalidad y la atención a los enfermos y vi cómo la Iglesia inició la esterilización de la caridad al institucionalizarla. Escribí sobre la degeneración del agua como H2O viéndola como un caso de la desencarnación, como una pérdida de su valor sacramental. Me metí en un buen problema, sobre todo con las feministas académicas, publicando un ensayo sobre la historia social de la dualidad y su corrupción por la sexualidad. Escribí sobre el Género, motivado en parte por el amor por Nuestra Señora quien dio a luz a aquel Hermano por quien mi fraternidad con el Otro se expresa en el misterio de la Trinidad. Escribiendo estos libros, encontré el mismo modelo misterioso repetido una y otra vez: un regalo de gracia ha sido convertido en un horror moderno, ejemplos del corruptio optimi quae est pessima”. Illich fue siempre un hombre libre, un pensador original y, sobre todo, un ser humano extremadamente profundo, sincero, valiente y coherente. Según el testimonio de Carl Mitcham (15) en la necrológica que le dedicó: “los últimos años de su vida han sido especialmente dolorosos porque, consecuente con su pensamiento y reluctante de las innovaciones médicas, no aceptó los alivios terapéuticos, afirmando su cuerpo y lo que éste le trajera”.

Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

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Ivan Illich: cristianismo radical y crítica de la sociedad tecnológica

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Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud. México: Joaquín Mortiz-Planeta, 1978, p. 155. Illich I. Philosophy... Artifacts... Friendship. Discurso pronunciado en la Reunión anual de The American Catholic Philosophical Association, Los Angeles (California), 23-III-1996. (http://www.aislingmagazine.com/Anu/articles/TAM28/Artifacts.html.) Mitcham C y Alonso A. En memoria de Iván Illich, un anarquista entre nosotros. El País, 10-XII-2002.

Otras obras de interés no referenciadas en el texto • Illich I. Energy & Equity. London: Marion Boyars Publishers, 1974. • Illich I. McKight J, Zola IK, Caplan J, Shaiken H. Profesiones inhabilitantes Madrid: H. Blume, 1978.

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Relato corto

El pianista The Pianist ■ Ricardo Piglia Hay distintas maneras de contar esta historia —dijo el pianista— porque no es cierto que una imagen valga más que cien palabras. Si el juez hubiera escuchado a la chica, tal vez todo se hubiera aclarado. No el crimen, si es que hubo un crimen, pero al menos la verdad. Se tiró un poco atrás en el banquito bajo en el que se sentaba frente al piano como había visto a Glenn Gould que se sentaba, bien abajo, hundido, lejos del teclado, como si los brazos no estuvieran en su cuerpo y tocara ladeado, agitándose, mientras improvisaba a la manera de Erroll Garner sobre el standard de I Found a Million Dollar Baby (in a Five and Ten Cent Store). —Pero al menos la verdad... —repitió y se empezó a reír y después se inclinó a buscar al mono que se movía, nervioso, de costado, en el piso, agitando la cola, pero no alcanzó a agarrarlo porque el mono se escapó hacia un rincón y se escondió bajo las patas de una mesa en el fondo del salón vacío. Porque tenía un mono, el pianista, un monito de cara blanca, despierto, rápido y lo llamaba Thelonius, aunque el mono, para decir las cosas como son, jamás le hacía caso y sólo lo miraba, a veces, cuando el pianista le decía, al mono, Villegas. El pianista tocaba todas las noches para tres o cuatro contrabandistas y dos o tres dealers de droga y algunas chicas de vida fácil y varios viajantes de comercio, en el cabaret Mogambo, ahí, en ese pueblito perdido de la frontera con Brasil, en la provincia de Misiones, en medio de la selva, al final de un camino de asfalto que todos, en el lugar, decían que era la ruta panamericana y que si uno la seguía hacia el norte, subiendo y subiendo sin perder la línea blanca del macadán, al final llegaba a Alaska. —Y dicen Alaska, –dijo el pianista– porque Alaska es el paraíso para un pueblo muerto como éste donde siempre hace más de 40 grados a la sombra. Oh, la blancura de Alaska –dijo el pianista– pienso en los grandes icerbergs que flotan en el mar helado cada vez que alguien hace tintinear el hielo en un vaso de güisqui. El autor nació en Adrogué, provincia de Buenos Aires, en 1941, y es considerado como uno de los novelistas más representativos de la nueva literatura argentina. Junto a su obra de ficción (Respiración artificial, La ciudad ausente, Blanco nocturno), Piglia también se ha adentrado en la crítica (Diccionario de la novela de Macedonio Fernández) y el ensayo (La Argentina en pedazos, Formas breves). En 1997, fue galardonado con el Premio Planeta Argentina por su novela Plata quemada. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:117-123

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El pianista

Después repitió que él conocía la historia mejor que nadie porque se pasaba las noches escuchando aventuras y delirios y sueños de todos los desesperados que venían a morir a la frontera. Tocaba a partir de las ocho y hacía varias entradas hasta que empezaba a clarear y siempre alguno le contaba algún cuento extraordinario. El pianista pensaba que las piezas que tocaba en el piano y las historias que escuchaba en el cabaret formaban una sola melodía. Como si él las acompañara en el piano, como si la vida no pudiera ser contada sin música de fondo. —Para empezar la chica estuvo varios días en el pueblo y vino a verme antes del accidente. Si después quiso escapar ella sabrá por qué. La selva transforma a la gente y la enloquece, pero ella era más loca antes de llegar que después de haberse ido. Loca es un decir. Nunca se vio una mujer así por estos territorios. Bella como un ángel y distinguida como una princesa polaca. Clide Calveyra. Se sentaba ahí donde está usted a escucharme tocar y siempre me pedía The Lady is a Tramp y yo se lo tocaba como si fuera Bill Evans y ella —si había bebido suficiente ginebra— cantaba en voz baja, algunas estrofas, solo para mí, imitando el estilo sosegado de María Bethania. Algunos dicen que la chica usó a Toninho como anzuelo para pescar a Mister Morrison pero si uno ha visto, una vez, los ojitos de gato de Morrison se dará cuenta de que eso es imposible. Un seductor, una especie de bebé gordo y malvado. Dicen que ella lo mató por la plata, que fingió un accidente para sacarse de encima a Toninho, que ahora sus abogados litigan con la familia Morrison mientras Clide está descansando en un convento de monjas en Paraguay. Falso, si le alcanza con cruzar las piernas para conseguir lo que quiere. Y además falso, porque ella nunca tuvo familia y por lo que se sabe terminó apelando para protegerse a un abogado muerto de hambre, un defensor de pobres y ausentes, un borracho desahuciado que tiene su estudio en el fondo del mundo, en un pueblo que se llama San Bartolomé. A Charlie "Toninho" Samoná lo habíamos visto antes aquí, en la frontera, porque vive de la selva. Fue el único sobreviviente en un accidente de aviación hace un par de años y pasó un mes perdido en el monte y caminó más de una semana antes de llegar a Manaos. Se gana la vida contándoles esa historia a las viudas ricas y haciendo excursiones por el río hasta el fin del Amazonas. Parece que Toninho conoció a Míster Morrison y a la muchacha en un hotel de Buenos Aires y los entusiasmó para subir a la selva. Thomas Morrison III es heredero de herederos y la fortuna de su familia cotiza en la bolsa de Tokio. Encontraron el Land Rover de Toninho en un barranco, cincuenta kilómetros al norte de aquí, con el cadáver de los dos hombres y ningún rastro de la mujer. En el baúl había dos cintas de Super-8. Morrison los había filmado continuamente, a Clide y a Toninho, sobre todo a Clide, como si para eso hubiera hecho el viaje. Para eso y para morir en un descampado. En la última imagen se lo ve sentado en un tronco, en el claro del bosque, con anteojos negros y desnudo, una pistola 7,65 en la mano mientras que al fondo se adivina la silueta huidiza de Toninho que extiende la mano hacia la chica que escapa. Seguro Morrison apuntaló la cámara en un árbol y se filmó a sí mismo y la ima118

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Ricardo Piglia

gen captó el momento en que Toninho le dice a la chica que huya o quiere retenerla pero todo es confuso porque los dos están ya fuera de foco. Esa imagen final y las imágenes de la última semana casi se pierden porque un campesino se robó la cámara la tarde del accidente; encontró la camioneta con los muertos y la cámara tirada en un costado y se la llevó para venderla. Lo descubrieron varias semanas después y el hombre estaba despavorido porque temía que lo acusaran del crimen. Era un mestizo japonés, que tenía un cultivo de yuca en las afueras del San Cristóbal. No había visto nada, no sabía nada, sólo dijo que los monos y los loros esa noche habían chillado hasta el alba y que él salió a ver qué pasaba y encontró el Land Rover volcado y restos de un campamento en el claro del bosque. La cámara estaba intacta, cargada con los últimos metros de película. Claro que cuando se pudo ver lo que Morrison había filmado antes de morir ya todos en el pueblo teníamos una versión y nadie necesitaba otras pruebas, ni creía en las imágenes. Nadie, claro, salvo el juez. Pero el juez era un empecinado, un hombre abstracto, lo que yo llamo un hombre abstracto, que vive de acuerdo a sus principios y sólo hace juicios críticos a priori, un kantiano, un discípulo de Kelsen, cuyo principio básico, su razón suficiente, diría, era que sólo hay que creer en lo que se ve y sólo en eso. Tenía ojos claros, de ese celeste desganado que los ingleses llaman gris y porque era hijo de ingleses se sentía obligado a ser irónico, distante, indirecto, con un humor tan fino que uno tardaba una semana en darse cuenta dónde estaba la gracia del asunto cada vez que el juez decía algo divertido. Era un hombre detallista, muy cuidadoso, me acuerdo que llevaba una petaca de brandy, una de esas petaquitas de metal, forradas de cuero fino, que se guardan en un bolsillo secreto del chaleco y eso lo sé porque una vez lo vi meter los dedos finos en la sisa, como si fuera un carterista de sí mismo, el juez, y sacar la petaca limpiamente y beber un trago, en medio de la calle. La levantó apoyada contra la palma de la mano izquierda, porque era zurdo, entre el pulgar y el dedo chico, mientras con la derecha abría la tapita niquelada y le dio un golpe seco, quebrando la muñeca ,y después de beber le limpió el borde con un pañuelo blanco y me convidó pero yo le dije que no tomaba en la calle y él sonrió resignado y me empezó a contar que se había hecho hacer varios chalecos con un sastre de Olivos que era el único, según el juez, dijo el pianista, que todavía recordaba la costumbre de los caballeros ingleses de llevar su petaca de brandy en el bolsillo del chaleco y seguía cortando esos chalecos con bolsillo secreto aunque el juez y el dueño de una cadena de cines de Adrogué y el embajador de la India en Buenos Aires eran los últimos clientes que le quedaban al sastre, claro que, por supuesto, agregó el juez, hacerse el chaleco quería decir también hacerse el traje, así que el sastre podía sobrevivir, en su casa de Olivos, donde tenía el taller y vivía solo, entre casimires y centímetros de hule amarillo y sacos con las entretelas dibujadas con grandes tizas triangulares exhibidos sobre blancos maniquíes de madera sin cabeza. Me dio toda esa explicación porque pensó que yo me había sorprendido, no por verlo tomar un trago en la calle y en esas circunstancias, sino por la costumbre insólita de usar chaleco en Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:117-123

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El pianista

verano, en el norte de Misiones, como si me dijera que usaba el chaleco y las camisas blancas y el traje oscuro sólo para llevar la petaca de brandy con él donde fuera que iba. No era un alcohólico ni nada parecido, sobre todo comparado con la gente de por aquí, que toma alcohol marca Acevedo que compra en la farmacia y lo mezcla con cáscaras de naranja para perder la cabeza al primer sorbo, nada de eso, el juez usaba la petaquita cuando estaba desesperado o muy nervioso porque en realidad su costumbre, en seguida, fue venir aquí a tomarse su vaso de güisqui al caer la tarde, a la vista de todos, cuando había terminado el trabajo del día, en el juzgado que había improvisado en el hotel. Era un hombre decente que llegó a este lugar, en el fin del mundo, y se largó a buscar la verdad como quien rastrea, en la selva, un caballo perdido. Trabajaba en Posadas pero era de Rosario y había vivido en Londres y le asignaron este caso porque sabía hablar inglés. Lo vimos llegar una noche a la estación y bajar del tren con una valija y un perramus y mirar el pueblo como quien acaba de desembarcar en el infierno. Y era ahí donde había desembarcado, claro; pero él lo confirmó sólo al final. Tenía una pieza reservada en el hotel de la plaza y en seguida quiso ver las cintas. Pasó tres días encerrado en el cuarto del hotel con las imágenes titilando contra un lienzo colgado en la pared, sentado en la penumbra bajo el ventilador de paleta, atrás del proyector, fumando y tomando notas, haciendo planos, mapas, certificando datos, rostros, recuerdos. Después instaló la oficina del juzgado y abrió el sumario y empezó a llamar a los testigos. Gente de la zona, campesinos, pescadores, que habían visto pasar a Morrison, a Clide y a Toninho, acampar, seguir, meterse cada vez más adentro en la selva. Los relatos confirmaban, desmentían, completaban lo que se veía en las imágenes filmadas. La historia se iba construyendo en fragmentos, una historia densa, cada vez más perversa. Habían viajado hacia el norte, paralelos al curso del río, pescando y cazando y fotografiando a los pájaros o grabando el chillido de los monos como si ese hubiera sido el sentido de la aventura. A partir de ese itinerario podían tejerse varias tramas igualmente verdaderas e igualmente siniestras. En una, por ejemplo, Morrison usaba a Clide y a Toninho para su placer personal; en otra Toninho engañaba a Morrison; en otra se enfrentaban los dos aplastados por el tedio y el horror de estar lejos de todo, perdidos en el monte. Lo cierto es que de pronto habían tomado la decisión inesperada de regresar y se volvían y tenían el accidente en el barranco del norte. En esa trama contradictoria sólo la figura de la muchacha se destacaba, nítida, siempre igual a sí misma. Como si sólo la mujer hubiera existido realmente, y todo el resto, incluso los muertos, fueran ficciones, conjeturas. En ese juego de imágenes y de falsas realidades quedó capturado el juez. Todas sus convicciones se derrumbaron cuando el campesino entregó la cámara y pudo ver la cinta que faltaba. Esas imágenes lo alucinaron, se quedó fijo ahí, fascinado por la chica y por su historia. Primero buscaba pruebas, pero después sólo buscaba a la muchacha. Detenía la imagen sobre la imagen desnuda de Clide, sobre la cama donde Toninho y ella se deleita120

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Ricardo Piglia

ban en la depravación, sobre la chica besando a Morrison, sobre la chica caminando sola por un claro del bosque o durmiendo en el catre, bajo el mosquitero, junto al fuego, en medio de la noche. Pasaba cada vez mas tiempo en su cuarto, detenido en el cuerpo bellísimo de Clide reproducido en la pantalla, y tomaba cerveza, porque empezó a pedir cerveza y esa fue la primera señal de que ya se había hundido. Se sentaba en el sillón de caña en medio del cuarto, a mirar las imágenes. A veces salía al balcón, enfrente estaba el monte, atrás la luz celeste del proyector con la figura inolvidable de la muchacha. La gente es rara, cambia de golpe, basta una ilusión y la vida se da vuelta. Empezó a tomar cerveza brasileña y a quedarse horas quieto frente a la imagen de la chica, buscando algo que se le había perdido. Y esos fueron, para mí, los primeros signos de que el juez había cambiado. Tomaba cerveza en su cuarto, güisqui en el cabaret y brandy en la calle. Esa sería para mí, dijo el pianista, la forma más rápida de describir su evolución. Me acuerdo la primera vez que entró aquí. El local estaba vacío, yo tocaba How Deep is the Ocean de Irvin Berlin según el arreglo de Oscar Peterson y el juez se paró frente a la barra y pidió un güisqui. La luz entraba por la claraboya y todo estaba quieto y tranquilo. De pronto Thelonius se trepó a la barra, corrió por el estaño, se detuvo frente al juez y metió los deditos en su vaso de güisqui, eso duró un instante que pareció eterno, porque enseguida el mono se escapó hacia el costado y se empezó a chupar los dedos, sentado sobre el mostrador, levantando y bajando la carita, con una expresión de asombro y de tristeza en sus ojos enormes. —Oiga –dijo el juez y me miró, ahora con el vaso en la mano– el mono se lavó los dedos en mi vaso de güisqui. —The monkey washed his finger in my glass of whisky —dije yo— Por el título no lo conozco, pero si me lo tararea seguro lo saco. Entonces, luego de un segundo de vacilación, el juez se largó a reír; fue una risa rara, lejana, como si se hubiera reído en inglés. Después se bajó del taburete y vino hasta aquí y se sentó a la misma mesa donde se sentaba Clide para cantar The Lady is a Tramp. Estaba en otro planeta, eso supo, ese día, el juez, cuando Thelonius hizo su numerito de meter sus dedos en el vaso de güisqui y chupárselos, porque también el mono (como todos nosotros) necesitaba emborracharse para soportar la vida. Estaba en otro mundo, estaba en la frontera, en el borde de la nada. Nos entendimos enseguida, el juez y yo, por el chiste del mono, porque ninguno de los dos era de aquí, porque los dos habíamos perdido todo salvo el prestigio incierto de lo que parecíamos ser (un juez, un pianista) y porque ninguno de los dos hubiera hecho lo que el otro hacía. El empezó a venir para escucharme hablar de Clide, porque yo había visto de cerca a la muchacha y se me acercó para tener una visión un poco más directa de las cosas. Era obvio que estaba obsesionado con ella, no ya con lo que podía complicarla en el crimen (si es que hubo un crimen) sino con el misterio de la chica. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:117-123

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El pianista

Nunca antes había visto de cerca a un juez —dijo el pianista—, pero entiendo que es una profesión solitaria. Difícil ser juez, pero éste además de ser juez era un alucinado, un poseído. A la madrugada si alguno de nosotros salía a caminar por las calles vacías, veía siempre, en el piso alto del hotel, al juez, fumando, en el balcón, buscando el fresco de la madrugada con la luz mortecina del proyector iluminando apenas la ventana del cuarto. Hablaba de ella como si fuera un recuerdo, como si ella lo hubiera abandonado por otro o se hubiera marchado sin darle explicaciones. Buscaba detalles, rasgos que confirmaran lo que ya sabía. Parecía enfermo, enfurecido. No tenía otra cosa que imágenes en un lienzo blanco, pero las convirtió en lo único que había de verdaderamente real en su vida. Lo supe claramente una noche en la que esperó hasta que cerrara el cabaret y se vino conmigo. Salimos juntos al calor húmedo que subía del monte y caminamos hasta su hotel. Esa fue la vez que lo vi tomar de la petaca en la calle y esa fue la vez que me contó la historia del sastre de Olivos que fabricaba los chalecos con bolsillo secreto para él, para el dueño de los cines de Adrogué y para el embajador de la India en Buenos Aires. Esa madrugada vino como a despedirse, porque había decidido, me dijo, subir a buscarla. Dijo subir y esa fue otra prueba de que había cambiado y de que ya hablaba como nosotros, como los forasteros que terminamos hundidos en la selva. ¿Sabía yo de la hacienda "Las lobas" en la frontera sur? Tenía datos, ella estaba ahí, se lo había dicho el capanga de esa plantación de café del lado del Brasil. No tenía jurisdicción pero eso no lo detuvo. Contrató un chofer y se fue esa misma mañana. Salió a buscarla, se metió en la selva, solo con la imagen de la chica y la seguridad de que si alguien la había visto alguna vez no podría olvidarla. Llegó a la hacienda dos días después. Se entrevistó con el patrón, Don Cayetano Souza, que lo recibió como a un dignatario del gobierno. La muchacha había estado ahí, se sentía perseguida, decía que era víctima de una conjura, que querían culparla de un crimen. Se había quedado dos semanas y después había seguido viaje, estaba asustada, necesitaba que la defendieran. No se fue muy lejos, le dijo Souza, se fue a San Bernardo a buscar un abogado, un tal Quiroga. Entonces el juez siguió esa pista, anotó los datos, cruzó el río y llegó a San Bernardo en una lancha al anochecer y se metió en los barrios altos del poblado. La casa del abogado tenía dos pisos y tardaron en abrirle. Conducido por una mucama que parecía muda cruzó varios escaleras y pasillos hasta una pieza donde un hombre deliraba de fiebre tendido en una cama cubierta con un mosquitero. Era Quiroga. Cada tanto el hombre sacaba un brazo fuera del tul y levantaba una botella de ginebra para tomar del pico. A las dos horas el juez pudo entender que la muchacha le había pedido protección legal, que era inocente y que él le había aconsejado que se presentara ante el juez pero ella se había ido y había cruzado otra vez la frontera y que andaba por ahí, escondida, entre Misiones y Formosa. 122

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Ricardo Piglia

Eso fue todo lo que trajo del viaje. La conversación con De Souza y los papeles indecisos del descargo que le había escrito ese defensor de pobres y ausentes, el Tordo Quiroga, como lo llamaban todos en San Bernardo, un borracho perdido, enfermo de malaria, que se ganaba la vida firmando sin leer pedidos de habeas corpus para los traficantes paraguayos que se defendían de la extradición en la zona de la triple frontera. Eso era todo, es decir no era nada, pero le alcanzó. Con esos testimonios y esos datos que cualquiera hubiera descartado, dictó sentencia. Dijo que había sido un accidente, que la chica estaba libre de culpa y cargo y mandó el escrito a Posadas y antes de que la justicia se hubiera enterado de su dictamen, hizo sacar en los diarios de la provincia el fallo con el nombre y la foto de Clide y la declaración donde se aseguraba, una y otra vez, que la muchacha era inocente. Después de eso se sentó a esperar. Estaba convencido de que ella iba a venir. Pero lo que llego no fue la chica, sino una orden del tribunal federal de Santa Fe que le exigía volver de inmediato y llevar las pruebas, las cintas, los documentos, porque su fallo había sido apelado y su conducta jurídica y su ética profesional puestos en cuestión. El juez iba a ser juzgado. Pagó todas sus cuentas, preparó la valija, y se fue, con el perramus que nunca había usado en el brazo derecho, la petaca de brandy en el bolsillito del chaleco y su mirada siempre clara, siempre imperturbable. Pidió un taxi y se hizo llevar al aeropuerto de Posadas. Cuando terminó de hacer los trámites y despachó la valija, entró en el bar y pidió una cerveza. Y entonces sucedió algo extraordinario. Sentada a una mesa, contra la ventana, tomando un cóctel, estaba Clide. Él estaba parado en la barra, muy cerca de ella y la miró contra el aire limpio de la tarde y no la reconoció. La chica estaba ahí, tranquila, con su bello rostro iluminado por la luz que entraba por el ventanal, pero fue como si él nunca la hubiera visto. ¿No es maravilloso? —dijo el pianista—. Un momento perfecto, inolvidable. Estuvieron juntos, en ese bar casi vacío, como en un sueño. Por fin el juez terminó la cerveza, salió, cruzó el hall y pasó a la zona de embarque. Clide siguió en el bar, esperando su vuelo a Buenos Aires, y sin duda lo vio por la ventana caminar por la pista, con el perramus en el brazo, y subir al avión que lo llevaba de vuelta a la realidad. Siempre lamenté no haber estado ahí para poder acompañar la escena con el piano. Todo podía haber cambiado y todo siguió igual. La vida es rara, dijo el pianista, y se largó a reír. Entonces se inclinó sobre el piano y empezó a tocar The Lady is a Tramp. El mono, desde un rincón, se agitó, cuando escuchó la melodía, y miró hacia la puerta con sus grandes ojos inquietos.

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Doce artículos para recordar

para los estudios epidemiológicos y de laboratorio a aplicar en posibles pandemias futuras de enfermedades infecciosas. Además, proponen el epónimo de Urbani para este síndrome de distrés respiratorio, en honor de Carlo Urbani, médico italiano fallecido a causa del mismo durante las fases iniciales de la investigación de la epidemia. Stirn A. Body piercing: medical consequences and psychological motivations. Lancet. 2003; 361:1205-1215 Definido como la “implantación de bisutería mediante penetración a través de orificios practicados en puntos del cuerpo como cejas, borde del pabellón auditivo, labios, lengua, nariz, ombligo, pezones o genitales”, el piercing es un fenómeno que se ha hecho popular en los últimos años. El autor, de la Universidad J. W. Goethe de Frankfurt en Main, repasa en este artículo aspectos como la prevalencia, historia y orígenes, motivaciones y riesgos de este fenómeno. Además de las enfermedades infecciosas que puede causar la implantación de esos cuerpos extraños, la posible aspiración de los mismos o su interferencia con la intubación orotraqueal en situaciones de extrema gravedad, el piercing, quizá por todo ello, provoca actitudes de rechazo entre el personal sanitario. 3

Korner J y Aronne LJ. The emerging science of body weight regulation and its impact on obesity treatment. J Clin Invest. 2003; 111: 565-570 En 1999 el 30,8% de los adultos americanos estaba obeso (IMC, índice de masa corporal = peso/talla en m2 > 30) y otro 34% tenía sobrepeso (IMC comprendido entre 25 y 29,9), cifras que hoy no deben ser muy diferentes entre nosotros. El tejido adiposo es un órgano activo, productor no sólo de hormonas y ácidos grasos, sino, también, de factores involucrados en la resistencia a la insulina, la hipertensión arterial, la hiperlipemia y la trombosis. En este excelente artículo, los autores (de las Universidades Columbia y Cornell, NY), repasan los mecanismos de regulación de la homeostasis de la energía y del peso corporal, así como las distintas posibilidades terapéuticas actuales y futuras en este campo del que tantas cosas ignoramos. 4

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Lawrence PA. The politics of publication. Nature. 2003; 422: 259-261 Sólo cuando un científico publica en una revista de prestigio se considera que “ha llegado”. En el campo de las publicaciones científicas, el vehículo hoy es más importante que el mensaje; y dos trabajos valen el doble que uno, aunque el segundo sólo sirva para corregir los errores cometidos en el primero... El autor (del Laboratorio de Biología Molecular del MRC en Cambridge, Reino Unido), reflexiona con fina ironía y agudeza sobre los entresijos que existen en el mundo de las publicaciones en las “grandes revistas”. Basta recordar la cita que hace de William Nicholson: “los no científicos piensan que la ciencia es universal; incluso celestial. Pero, la ciencia es terrestre. Territorial. Política...”. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:124-128

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Doce artículos para recordar

Aligne CA, et al. Association of pediatric dental caries with passive smoking. JAMA. 2003; 289: 1258-1264 Los productos de la combustión del tabaco no sólo dañan al que lo fuma, sino también a los que pasivamente los inhalan. Se considera fumador pasivo aquél que, sin fumar, posee unas tasas séricas de cotinina (principal producto derivado de la combustión de la nicotina) comprendidas entre 0,2 y 10 µg/ml. Los autores (de distintos centros de Rochester, NY) comunican en este trabajo, llevado a cabo en 3.531 niños entre 4 y 11 años, el hallazgo de una significativa asociación entre las tasas séricas de cotinina y la caries infantil. Un efecto nocivo más del tabaco y, como otros ya conocidos, evitable. 6

Krajick K. Efforts to tame second african “killer lake” begin. Science. 2003; 299: 805 En 1984, 37 personas murieron repentinamente en las orillas del lago Monoun (Camerún) por los efectos de una nube de gas emanada del mismo. Dos años más tarde, fueron 1.800 los fallecidos en la ribera del lago Nyos, en el mismo país. Kevin Krajick, autor del libro “Barren lands: an epic search for diamonds in the North American Arctic”, recoge en este artículo los resultados de las investigaciones que han permitido aclarar el porqué de esos “lagos asesinos”: el CO2 procedente de la actividad volcánica de sus fondos se mantendría disuelto en las profundidades de sus aguas hasta que un corrimiento de tierras permitiría la salida de múltiples burbujas de ese gas, que emanarían bruscamente como una nube. Se sabe, además, que el lago Kivu (entre Ruanda y la República Democrática del Congo) contiene mil veces más anhídrido carbónico que los dos lagos de Camerún juntos, con el añadido de 55 kilómetros cúbicos de metano, un gas altamente inflamable... 7

Riggs BL. Selective estrogen-receptor modulators. Mechanisms of action and application to clinical practice. N Engl J Med. 2003; 348: 618-629 ¿Cómo puede una misma molécula poseer acciones similares a los estrógenos en tejidos como el hueso, y un efecto contrario al de aquéllos en otros tejidos como mama o útero? Eso es lo que ocurre con los denominados “moduladores selectivos del receptor de estrógenos”, un importante avance terapéutico introducido en la práctica médica hace algunos años. El autor (de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota) revisa aquí los dos tipos de receptores estrogénicos, los mecanismos de acción de estas hormonas y de los moduladores selectivos de su acción, haciendo hincapié en sus efectos sobre mama, hueso, tracto genitourinario y sistema cardiovascular. Es muy probable que en un futuro próximo podamos disponer de moléculas con todos los efectos positivos de los estrógenos sobre un tejido concreto, y sin ninguno de los negativos. 8

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector.

Rask Möller P, et al. Patagonian toothfish found off Greenland. Nature. 2003; 421: 599 En noviembre de 2000, un pesquero capturó en el estrecho de Davis, Groenlandia, (latitud 63º 01’ N; longitud 53º 32´ O) a una profundidad de 1.331 metros, un pez de 180 cm de largo y 70 Kg de peso. Sorprendido por sus características, el capitán decidió conservarlo congelado. Dos años más tarde, los autores de este artículo (del Museo Zoológico de la Universidad de Copenhague y de Investigación Marina de Alesund, Noruega) practicaron la autopsia de aquel pez, comprobando que se trataba de un Dissostichtus eleginoides, pez dentado que mora en el mar subantártico que baña la Patagonia. Hasta esa fecha ningún pez semejante había sido capturado en tan altas latitudes. Con sistemas enzimáticos adaptados a un rango de temperatura corporal entre 2ºC y 11ºC, ese pez tuvo que atravesar las cálidas aguas del Ecuador en su camino hacia el Norte a una profundidad entre 500 y 1.500 metros. Este hallazgo apoya la teoría de la inmersión isotérmica para explicar la posible emigración transecuatorial de distintas especies de peces marinos. 1

Ksiazek TG, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Eng J Med. 2003; 348: 1947-1958 A finales de 2002 fueron diagnosticados varios casos de una enfermedad respiratoria muy grave en la provincia china de Guandong, y poco después en Vietnam, Hong Kong y Canadá. De etiología entonces desconocida, tal enfermedad cursaba con fiebre e insufiencia respiratoria, vía por la que causaba la muerte, y afectaba a personal sanitario y miembros de la misma familia. Los autores (de Atlanta, Hanoi, San Francisco, Taipei, Hong Kong y Bangkok) comunican en este artículo las características del agente causal, las vías de transmisión, su demostración en el lavado broncoalveolar y los hallazgos histológicos en 18 pacientes afectados. Consideran que la investigación en esta nueva enfermedad ha de servir como modelo 2

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Annas GJ. HIPPA regulations—A new era of medical-record privacy? N Engl J Med. 2003; 289: 1557-1565 Los pacientes confían en su historia clínica aspectos o datos de su vida privada con la condición previa de que se mantendrán en secreto. El médico y las Instituciones están obligados a la confidencialidad y, salvo que el paciente lo permita, nadie debe tener acceso a la información contenida en aquella historia. En unos tiempos en los que la discreción brilla por su ausencia en demasiados foros y profesiones, incluida la médica, el autor (un prestigioso jurista en el campo de la bioética y el derecho sanitario, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston) recuerda en este artículo el principio de la privacidad, los derechos del paciente con respecto a su historia y las normas que han de regular la utilización de la información clínica. Sin duda, un delicado campo en el que toda prudencia es poca. 9

Lubarsky B y Krasnow MA. Tube morphogenesis: making and shaping biological tubes. Cell. 2003; 112: 19-28 Las estructuras tubulares constituyen una unidad fundamental en la estructura y función de muchos órganos. Desde los vasos al riñón o al pulmón, los tubos son esenciales para el transporte de gases, fluidos o células. Su estructura es semejante en todos los órganos: células adheridas entre sí formando un epitelio o lámina que se dispone en círculo, con la superficie apical de las células expuesta hacia la luz. Los autores (del Departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, California), revisan en este artículo el mecanismo de formación, orientación celular y crecimiento de estas estructuras hasta alcanzar su tamaño y morfología maduras. Asimismo, describen cómo los defectos en esos procesos se traducen en determinadas enfermedades. 10

Wang MC, et al. Diet in midpuberty and sedentary activity in prepuberty predict peak bone mass. Am J Clin Nutr. 2003; 77: 495-503 Los humanos alcanzamos nuestro máximo capital, o “pico”, de masa ósea hacia la tercera década de la vida, una masa que en sus dos terceras o tres cuartas partes está determinada por factores genéticos no bien conocidos. En condiciones fisiológicas, la dieta y la actividad física son responsables de la porción restante. Los autores (de las Universidades de Berkeley y Stanford, California) se plantearon en qué momento con respecto a la pubertad, la cantidad de calcio ingerida diariamente posee mayor influencia en la masa ósea del joven. Comprobaron que: a) la toma de más de 1.000 mg diarios de calcio durante la adolescencia se asocia a mayor masa ósea en la juventud, y b) el sedentarismo durante la adolescencia tiene una relación inversa con la masa ósea en la juventud. Bien puede decirse que, además de sol y unos “buenos genes”, el hueso necesita productos lácteos y actividad física. 11

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Shoufani A y Golan J. Shabbes burn, a burn that occurs solely among jewish orthodox children; due to accidental shower from overhead water heaters. Burns. 2003; 29: 61-64 En las casas de los judíos ortodoxos el calentador de agua se halla sobre una encimera en la cocina y descansa sobre tres patas, por lo que es potencialmente inestable. Por motivos religiosos, estos judíos tienen prohibida cualquier actividad física entre la tarde del viernes y la del sábado, período en el que el agua hierve continuamente en el calentador durante 24 horas. La “escaldadura del sabbath” se produce cuando accidentalmente una persona engancha su ropa en el grifo del calentador y derrama sobre sí el agua hirviendo. Los niños sufren una incidencia notable de este tipo de quemaduras. Los autores (del Centro Médico Shaaree Zedek, Jerusalén) comunican en este artículo una serie de 35 niños de edades comprendidas entre 3 y 6 años afectados entre 1990 y 2000 por esta escaldadura. Apuntan a la necesidad de la prevención a través de la educación y cambios en el diseño de la sujeción de los calentadores de agua. 12

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Crítica

Ética y narración. Una lectura de Las normas de la casa de la sidra Ethics and Narration. An Interpretation of The Cider House Rules ■ Íñigo Marzábal Mabel Marijuán En el origen de la película de Lasse Halsström Las normas de la casa de la sidra (The Cider House Rules, 1999) se encuentra la novela homónima del escritor estadounidense John Irving1. Ha sido habitual calificar a Irving de “escritor polémico” por los supuestamente escabrosos temas que toman cuerpo en sus libros. Dicha calificación se intensifica en los comentarios vertidos en torno a esta novela. Pues hay en ella un aspecto que parece eclipsar todo lo demás: la cuestión del aborto. Por supuesto, no es casual que la historia se desarrolle en Maine, el último estado de la Unión en legalizar la interrupción del embarazo. Ni que sea un aborto lo que otorgue al joven Homer Welles la posibilidad de abandonar el orfanato y otro lo que le haga retornar. Ni que el proceso de maduración de Homer se evalúe por su aquiescencia o no a realizarlo. Ni que el gran conflicto que le enfrenta al Dr. Larch gire en torno a esa cuestión. Pero el árbol del aborto no debe impedirnos ver el bosque de lo que realmente plantea la película. Las normas de la casa de la sidra es, en primer lugar, un relato de iniciación; la historia de un adolescente que, inscrito en el ámbito placentario de lo conocido, siente la llamada de la aventura, la necesidad de abandonar el mundo de lo ya sabido y abrirse a otro enigmático pero promesa de experiencias más enriquecedoras (“El viaje del héroe: la educación”). Es también, y en segundo lugar, una película sobre la conformación de la identidad vital y moral; sobre cómo el protagonista encuentra “su” lugar bajo el sol, sobre cómo acepta finalmente el Los autores son, respectivamente, Profesores de Narrativa Audiovisual e Historia del Cine, y de Bioética y Medicina Legal, de la Universidad del País Vasco (España). Este artículo es resultado de un trabajo de investigación sobre “Cine y Ética narrativa” financiado por la Universidad del País Vasco. 1La versión castellana utilizada es Irving, John: Príncipes de Maine, Reyes de Nueva Inglaterra. Tusquets. Barcelona, 2000. El guión de la película también es del propio autor: Irving, John: Las normas de la casa de la sidra. Guión. Tusquets. Barcelona, 2000. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:129-141

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daimon que guiará su vida (“Un lugar en el mundo: la identidad”). Es, finalmente, una narración sobre la responsabilidad; sobre cómo el joven se confronta con la norma apodíctica e impositiva; sobre cómo pasa a incluir en el razonamiento moral no sólo convicciones, principios o creencias, sino, también, las circunstancias en las que las normas se ejercen y las consecuencias que pueden derivarse de sus actos u omisiones (“Principios y consecuencias: la responsabilidad”).

El viaje del héroe: la educación Homer Welles es un joven huérfano institucionalizado. Todas las veces que ha sido dado en adopción ha sido devuelto. Por su edad, la posibilidad de que encuentre una “familia” queda descartada. De ahí que el médico y director del orfanato de St. Cloud’s (Maine), el Dr. Wilbur Larch, lo haya “adoptado” y vea en él a su futuro sustituto. A su instrucción se dedica. Pero Homer, cuya vida ha discurrido casi exclusivamente allí, ansía abrirse al mundo. Hay, además, una cuestión que le enfrenta a su mentor: los abortos ilegales que éste realiza. Un día, una joven pareja, Candy y Wally, llegan a St. Cloud’s con el objeto de interrumpir el embarazo no deseado de la muchacha. Homer aprovechará la ocasión para irse con ellos pese a la oposición del Dr. Larch. Lo llevarán hasta Cabo Kenneth. Allí, durante dos temporadas se dedicará a la recolección de manzanas y la elaboración de sidra con un grupo de trabajadores itinerantes negros comandados por el Sr. Rose. Wally se ha ido como voluntario a la guerra. En su ausencia, Candy y Homer emprenden una relación. En la segunda temporada el drama se desencadena. El Sr. Rose, que mantiene una relación incestuosa con su hija Rose Rose, la ha dejado embarazada. Wally es licenciado con una encefalitis que lo inmoviliza de cintura para abajo. La relación con Candy llega a su fin y Homer decide practicar un aborto a Rose Rose. Finalmente, la ultrajada muchacha apuñala a su padre y escapa. Paralelamente el Dr. Larch muere de una sobredosis de éter, al que era adicto. Homer regresa a St. Cloud’s convertido en el nuevo médico y director del orfanato. Es tal la capacidad de evocación plástica que poseen el viaje, el trayecto o el itinerario que ha sido uno de los motivos fundamentales de los que se han nutrido literatura y cine para hacer visible el acceso al conocimiento y a la maduración. En el límite, existen dos grandes modelos de relatos que hacen del viaje su coartada narrativa. En primer lugar, las narraciones horizontales, de tiempo pleno; el protagonista emprende un viaje en pos de un objetivo exterior o interior, más o menos preciso, más o menos lejano; sin mirar nunca hacia atrás, su ser se transformará por lo vivido en el camino. En segundo lugar, las narraciones verticales o, mejor todavía, circulares; son búsquedas de un tiempo perdido y, así, implican un viaje de ida y vuelta, la partida y el regreso, el alejamiento y el retorno al origen; el héroe atraviesa el mundo para volver al hogar, enriquecido por las experiencias adquiridas, pero confirmado en lo que ya era. Las normas de la casa de la sidra pertenece a esta segunda estirpe que la Odisea expresa de forma ejemplar. De ahí, tal vez, que no sea casual que el nombre del pro130

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tagonista sea, precisamente, Homero2. Así, Homer emprenderá el doble viaje en el tiempo, hacia delante y hacia atrás, que el antropólogo Joseph Campbell señala como consustancial a todo trayecto iniciático3. Sin ánimo de desglosar exhaustivamente todas y cada una de las fases de la iniciación que establece Campbell, esquemáticamente podemos expresarla de la siguiente manera: el iniciado, a menudo adolescente, ante la llamada de la aventura abandona el mundo de lo conocido y se abre a otro ignoto pero del que pretende extraer las experiencias que lo enriquezcan; tras una serie de pruebas preliminares llega al umbral, al límite físico o imaginario que separa lo conocido de lo desconocido, la luz de la oscuridad, el día de la noche, lo alto de lo bajo; detrás del umbral transitará por entre fuerzas no familiares y, pese a ello, extrañamente íntimas; allí deberá hacer frente a diversas peripecias, dificultades y tentaciones hasta que deba afrontar la más radical de las experiencias, la muerte misma; tras superar todas estas pruebas y estando en posesión de un saber del que antes carecía, el neófito (etimológicamente planta nueva) deberá emprender el camino de vuelta; vuelve a franquear el umbral y regresa, transformado, al punto de partida. Uno muere para que renazca Otro. Esa es la esencia de la iniciación. Iniciación que, para ser considerada como tal, precisa de un iniciador, de alguien que detente el secreto al que se pretende acceder, de una figura de mediación que propicie y dosifique el contacto del iniciado con ciertas experiencias esenciales. De una figura paterna, en definitiva, a la que el héroe, al final del trayecto, a menudo debe sustituir. Desde un punto de vista estrictamente narrativo, Las normas de la casa de la sidra está organizada de acuerdo a esa estructura circular. Se inicia y finaliza en St. Cloud’s, la esfera de lo viejo y conocido; entre medias se desarrolla en la Casa de la sidra (Cabo Kenneth), que representa lo nuevo y desconocido, el ámbito a explorar y donde adquirir nuevas experiencias. El carácter cíclico de la narración se va a ver acentuado además por el juego de simetrías que en ella se establece. Pues a la primera dualidad St. Cloud’s/Cabo Kenneth le va a corresponder otra segunda dentro de la propia Casa de la Sidra de acuerdo con las dos temporadas de recolección de manzanas que en ella van a tener lugar. En el mismo sentido, la película se inicia con la llegada de un tren del que desciende una pareja dispuesta a llevarse a Homer del orfanato y finaliza con otro tren que lo devuelve definitivamente, ya maduro, al lugar del que tiempo atrás partió. Y es que el tren además de señalar el carácter cíclico y simétrico del relato, además de constituir un significativo marco dentro del que se desarrollará la historia, anuncia la importancia del viaje y del desplazamiento. Así toda la peripecia de Homer estará puntuada por la utilización de los más diversos medios de transporte y locomoción. No sólo el tren, también el automóvil, el camión, la bicicleta o el barco. 2 Por

otra parte, tampoco nos puede pasar desapercibida que la tensión entre lo que idealmente debiera ser y lo que realmente es, que atraviesa toda la película, tiene su plasmación en ese nombre. Pues su épica significación no deja de ocultar lo prosaico de su origen real: el nombre de un gato de la enfermera Angela. 3 Campbell, Joseph: El héroe de las mil caras. Psicoanálisis del mito. Fondo de Cultura Económica. México, 1972. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:129-141

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St. Cloud’s pertenece así al orden de lo cotidiano y, por cotidiano, a lo infinitamente conocido. Allí han transcurrido la infancia y la adolescencia de Homer. Su destino parece anclarlo a ese lugar. Por una parte, porque por su edad ya no es probable sujeto de adopción; por otra, porque el Dr. Larch, médico y director de la institución, pretende hacer de él su sustituto en el orfanato. No obstante, Homer no parece resignado a aceptar sin más un futuro que, considera, otros han decidido por él. De ahí que, significativamente, en su primera aparición en la película, ya adolescente, mientras el Dr. Larch pretende introducirlo en los misterios de la tocología, la obstetricia y la ginecología, Homer, en vez de prestar atención a las explicaciones del médico, mire insistentemente hacia el fuera de campo, más allá de los límites del encuadre, más allá, sin duda, de los límites de St. Cloud’s. El propio nombre del orfanato (cloud, nube en inglés) reclama en este punto nuestra atención, pues nos remite menos al santoral que a un estado del alma y de las cosas. Y así nos es mostrado: bajo las grises nubes que perennemente se ciernen sobre él, sombrío, aislado, al margen del mundo, cerrado sobre sí mismo, claustrofóbico. Pero ya se sabe que lo que limita es también signo de que existe un más allá, señal de que si somos capaces de traspasar el umbral algo diferente nos espera. De ahí que las miradas al fuera de campo ya mencionadas cristalicen, nunca mejor dicho, en una peculiar utilización de las ventanas. Siempre desde dentro del orfanato veremos a diversos personajes mirar hacia afuera (con deseo en unas ocasiones, con tristeza en otras, con frustración las más); los veremos observar desde el otro lado del cristal a aquellos que abandonan St. Cloud’s para iniciar una vida más allá. De ahí, también, la recurrente fórmula con que al anochecer se saludan cada una de las partidas: “Alegrémonos por..., porque ha encontrado una nueva familia. Buenas noches...”. Así, Homer también tendrá su oportunidad. Una joven y luminosa pareja (Candy y Wally) llega un día al viejo y sombrío St. Cloud’s. El motivo: la interrupción de un embarazo no deseado. La intervención se ha realizado con éxito; los novios se disponen a partir; Homer se encuentra atendiendo a Fuzzy, uno de los huérfanos; éste le va a formular toda una batería de preguntas: “¿Cuándo es Halloween? ¿Qué es Honolulú? ¿Cómo es la luna allí? ¿Por qué sólo tenemos calabazas una vez al año?” Homer responde a la primera con exactitud, pero a medida que las preguntas se suceden sus respuestas se van haciendo menos precisas; la última queda sin responder; en ese momento se dirige a la ventana; fuera observa a Wally junto a su coche; la imagen del vehículo se superpone, en el cristal, sobre el rostro de Homer. En ese preciso instante toma la decisión de irse con la pareja y abandonar el orfanato, de abrirse al mundo con el objeto de adquirir nuevas experiencias que le permitan afrontar las preguntas cuya respuesta todavía desconoce. Habitualmente, en los relatos de iniciación el abandono del hogar implica abismarse en las oscuras fuerzas del inconsciente, de ahí que, a menudo, adopte la forma del “descenso a los infiernos”. Lo que antes sujetaba al sujeto se quiebra y lo deja caer, lo que antes era claridad y transparencia deviene ahora sombra y opacidad. En Las normas de la casa de la sidra, no obstante, las tornas aparentemente se invierten. Lo primero que hará al dejar atrás el orfana132

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to será formular un deseo: ver el mar. Así, cuando, tras viajar toda la noche, despierte por la mañana su deseo se verá satisfecho. Atrás quedan la umbría montaña, los exiguos espacios, la poco matizada luminosidad de St. Cloud’s. Delante tiene el soleado mar, el horizonte abierto, el abigarrado colorido de la costa. Si en el orfanato las escenas de interiores adquieren preeminencia, en la Casa de la Sidra lo serán las de exteriores. Si aquello era el reino de las sombras esto parece ser el de la luz. De esta manera, en Cabo Kenneth, Homer se iniciará en todo aquello que parecía negársele en St. Cloud’s. Aprenderá lo más banal (fumar y conducir) y lo más sublime (el amor y el sexo); la destreza en lo físico (recolectar manzanas y matar ratones) y lo que templa el carácter (el gozo y el sufrimiento). Pese a lo dicho, ambos mundos, con sus diferencias, comparten una serie de constantes. Y así nos es señalado proféticamente en las agrias palabras de despedida que el Dr. Larch dedica a Homer: “¿Eres tan estúpido como para imaginar que hallarás una vida más gratificante? Lo que encontrarás son personas como las que dejas abandonadas aquí. Sólo que nadie cuida de ellas ni la mitad de bien y tú tampoco vas a poder cuidarlas. Porque nadie cuida a nadie. Es otro mundo”. Precisamente sobre las similitudes entre ambos mundos es donde nos queremos detener. Tres consideraciones. En primer lugar, y como ya ha sido expresado más arriba, la historia que se desarrolla en la Casa de la Sidra consta de dos partes simétricas en correspondencia a las dos recolecciones que en ella tienen lugar. La primera es, efectivamente, la del descubrimiento. Todo es nuevo allí: situaciones, acontecimientos y personas. Allí encuentra una nueva familia (los recolectores itinerantes negros) y un amor (Candy). Es la parte de la luz y del gozo. La segunda temporada, no obstante, es la del desencanto. La familia se desintegra, la relación con Candy se frustra. Las sombras y el dolor inundan la pantalla. En la primera parte, lo aprendido en el orfanato parece no servirle; en la segunda, deberá acudir a su experiencia previa en St. Cloud’s para tratar de solventar el drama que se avecina. En ambas, una noche de tormenta shakesperiana: la primera vez, el duelo de navajas entre el Sr. Rose y Jack; la segunda, mientras Homer realiza un aborto a Rose Rose. En definitiva: aquello que debiera constituir lo radicalmente luminoso también posee sus zonas de sombra. En la Casa de la sidra, Homer se topará de bruces con aquello que creía haber dejado atrás de una vez por todas. Pues, y como segunda cuestión, las superficiales diferencias entre ambos mundos apenas pueden ocultar las profundas similitudes a las que hacía referencia el Dr. Larch. Si en Cabo Kenneth no todo es luz, tampoco en St. Cloud’s todo es oscuridad. Aquí, también los ocasionales rayos de sol que penetran por las omnipresentes ventanas puntúan la narración y disipan intermitentemente las sombras. También aquí, al lado de la angustiosa espera de una familia adoptiva, los momentos de auténtico gozo tienen lugar. La lectura nocturna. La batalla de bolas de nieve. La llegada de la primavera. Y la sesión de cine. El cine, significativamente, será uno de los elementos que conectan temática y formalmente los dos mundos. No sólo porque en ambos se proyecten películas (King–Kong en uno y Cumbres borrascosas y Rebecca en el otro). Fundamentalmente, y en primer lugar, porque la película, como la vida misma, es un texto abierto, susceptible de ser sometido al escrutinio y la interpretación de quien la expeArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:129-141

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rimenta4; en segundo lugar, y estrechamente relacionado con lo anterior, porque el cine nos es señalado como un instrumento fundamental para evaluar la “educación sentimental” de los personajes5; en tercer lugar, porque la tercera de las películas a las que asiste Homer, Rebecca, no puede dejar de verse como una historia trasunto de su propia peripecia vital, de su propia búsqueda6. Y es que, además, hay una cuarta pantalla cuya presencia (en tres ocasiones) va a acompañar el desarrollo de la relación entre Homer y Candy: la pantalla en blanco del drive–in, del cine al aire libre ¿Por qué en blanco?, ¿por qué no se proyecta nada en ella? Porque estando ambos jóvenes viviendo una historia real, su propia historia, no necesitan vivirla vicariamente a través de los personajes que pueblan las ficciones cinematográficas. Hay, no obstante, una ocasión en la que esa pantalla en blanco se llena de imágenes; es la primera y única vez en la que Homer habla de su experiencia en el orfanato; expresa cierta nostalgia por lo que allí dejó; en ese momento en la hasta entonces impoluta superficie se proyectan las imágenes de la película King–Kong; en realidad, se trata del pase privado que el Dr. Larch ofrece a Fuzzy justo antes de que éste muera. De esta manera, a través de un fundido, ambos mundos han sido formalmente conectados. De la misma manera que mediante el montaje alterno pasamos constantemente de St. Cloud’s a la Casa de la sidra como si de un mismo espacio–tiempo se tratara. O a través de la relación epistolar que, en un momento dado, mantienen el Dr. Larch y Homer y que adquiere la ilusión de un verdadero diálogo en presencia. En definitiva, dos mundos aparentemente diferentes, pero radicalmente similares. Dos familias atípicas, aisladas, autosuficientes. Dos pater familias (Dr. Larch y Sr. Rose) capaces de imponer sus propias reglas para mejor gestionar el desarrollo de lo que en los grupos que respectivamente encabezan tiene lugar. Y es ésta la tercera consideración, en torno a la que se establece el vínculo entre esos dos espacios, lo que vamos a desarrollar. Toda iniciación, decíamos más arriba, presupone la existencia de un iniciador, de un mediador simbólico que, estando ya en posesión de un cierto saber, debe guiar al iniciado hasta la plena madurez. Pues bien, en lo que a la narración que nos ocupa se refiere, esa figura no está encarnada únicamente por el Dr. Larch. También el Sr. Rose va a jugar un papel determinante. Ambos constituyen dos caras de un mismo personaje. Ambos son aparentemente diferentes (uno blanco y el otro negro; el primero médico y el segundo recolector itinerante; aquél con una sólida formación y éste analfabeto). Pero son similares en lo sustancial: ambos reivindican la dignidad de lo que hacen (ya sea traer niños al mundo o interrumpir embarazos no deseados, ya sea recolectar manzanas o hacer sidra) más allá de las fallas e imperfecciones de su carácter (dro4 De ahí que Fuzzy, desde su carencia, crea ver en la relación entre la bestia King-Kong y la bella platino una relación materno-filial. 5 Así, a la salida de Cumbres borrascosas, Homer expresará su estupefacción ante el final de la película, pues siendo incapaz, todavía, de comprender que la protagonista pueda morir de amor, él necesita literalmente “una explicación médica más coherente”. 6 También la protagonista de Rebecca es un personaje en busca de identidad, situada en un medio extraño y que deberá asumir su propio ser para así poderla edificar definitivamente.

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gadicción uno, incesto el otro). Ambos mueren, desaparecen de la narración, simultáneamente; menos por sus excesos (sobredosis involuntaria en el caso de Larch, a manos de su ultrajada hija en el caso del Sr. Rose) que, simbólicamente, para que un Homer ya maduro ocupe su lugar. Pues ambos comparten la misma opción moral que el joven acabará haciendo suya. Opción moral que, enunciada aparentemente de diferente manera, expresa lo mismo: lo que en el Dr. Larch es “En cualquier situación intenta ser útil”, resuena como un eco en el “¿Cuál es tu negocio?” del Sr. Rose. Y es que ambos exigen de Homer lo mismo: encuentra tu lugar en el mundo.

Un lugar en el mundo: la identidad Porque viajar, en último término, no constituye sino la trascripción espacial de la búsqueda de la propia identidad. Desde este punto de vista, la novela de Irving, y su correlato cinematográfico, no pueden dejar de adscribirse también a la denominada bildungsroman (novela de formación), género literario que narra las peripecias de un individuo hasta que alcanza la plena maduración de sus facultades intelectuales y morales. Pues viajar lo es siempre hacia el Yo, hacia la propia identidad. Se viaja hacia fuera para hacerlo hacia adentro y, al final de la travesía, encontrarse a uno mismo. Así, el nuevo mundo por descubrir deviene en terreno privilegiado donde adquirir nuevas experiencias, la escuela que modela y forma el carácter del personaje. Es decir, la visión de sí mismo y de lo que le rodea. No es extraño que Georg Lukács viera en Los años de aprendizaje de Wilhelm Meister de Goethe, iniciadora de este tipo de relatos, el ideal de la filosofía humanista de la Ilustración por lo que la novela tenía de reconciliación entre naturaleza y cultura, vida y pensamiento, individuo y sociedad. Por supuesto, el referente literario al que acude esta narración no es Goethe sino Charles Dickens. Sabida es la devoción que Irving profesa por él. En primer lugar, y no sería éste el aspecto más relevante, por la invitación a explorar un terreno, el de la orfandad, tan querido por el autor inglés; en segundo lugar, por la propia técnica narrativa adoptada a la hora de recrear atmósferas, relacionar múltiples personajes y expresar la complejidad e incertidumbres de la llamada “naturaleza humana”; en tercer lugar, por el énfasis puesto en la expresión del mundo de las emociones y los sentimientos: “La intención de una novela de Charles Dickens es la de conmoverte emocionalmente, no intelectualmente. El escritor trata de ejercer una influencia social en el lector por medio de los sentimientos” 8; en cuarto lugar, y como síntesis de lo anterior, por el deseo de elaborar una ficción útil, es decir, una narración que, a la vez que entretiene, sea capaz de iluminar la propia vida del lector. Esa es la apuesta ética que Irving pretende rescatar de la novela dickensiana. Dimensión ética que no tiene que ver sólo con el qué (los contenidos morales que se proponen) sino también y fundamentalmente con el cómo (multiperspectivismo narrativo sobre el que aquél se sustenta). 8

Irving, John: The King of the Novel, en “Trying to Save Piggy Sneed”. Arcade. New York, 1996, pág 363.

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En la película, además de lo dicho, y aunque el trasvase de una narración de más de seiscientas páginas a un metraje de poco más de dos horas pueda desvirtuar buena parte de la propuesta original, la afinidad con Dickens se manifiesta, también, a través de los libros que en cuatro ocasiones leen en voz alta la pareja Larch–Homer a sus nocturnos oyentes. La primera lectura será realizada en el orfanato por el Dr. Larch: los niños, ya acostados, escuchan horrorizados la escena de la muerte del perro de Bill Sikes de Oliver Twist. Pero, en lo referente por lo menos a la cuestión de la identidad, son mucho más significativas las otras tres lecturas realizadas esta vez por Homer. En la primera de ellas, el hijo ocupa literalmente el puesto del padre (no hay que olvidar que ese es el propósito último de Larch y el destino que Homer deberá asumir); el médico le cede el libro para que sea él quien lea esta vez en voz alta; se trata de David Copperfield: “Si he de resultar yo el héroe de mi propia vida, o si ha de ocupar ese puesto otro cualquiera, habrán de revelarlo estas páginas...”. La segunda lectura acontece en la Casa de la sidra; los oyentes son, ahora, el grupo de recolectores; su actitud, no obstante, ha cambiado, pues a la entrega de los niños le corresponde la suspicacia de los trabajadores; la excepción es Rose Rose que es quien le invita a leer; el libro es Grandes esperanzas, la novela predilecta de Irving y a la que consagra el ensayo The King of the novel: “Miré las estrellas y reflexioné en lo terrible que sería para un hombre dirigir el rostro hacia ellas mientras muere de frío y no ver el menor rastro de ayuda o de piedad en esa brillante muchedumbre”. La tercera vez, y en perfecta adecuación al carácter circular de la narración, vuelve a ser en el orfanato, vuelve a leer David Copperfield, ocupando definitivamente el lugar del ya desaparecido Dr. Larch; Homer comienza a leer con la tranquilizadora voz que le caracteriza pero, a medida que avanza, parece desconcertado, titubea, algo le perturba: “Así comencé mi nueva vida, con un nombre nuevo y con todo nuevo sobre mi persona... me sentí... como en un sueño... El recuerdo de aquella vida está tan lleno de... desesperanza... Si duró un año, o más, o menos, no lo sé. Sólo sé que fue, y que dejó de ser; y... en eso acaba”. Tres lecturas, por lo tanto, que marcan el itinerario vital de Homer (St. Cloud’s–Cabo Kenneth–St. Cloud’s/David Copperfielf–Grandes esperanzas–David Copperfiel) y expresan lo esencial de lo que en él se está jugando: la identidad. Vamos a analizar más pormenorizadamente las implicaciones de cada uno de los tres pasajes. En el primero, al inicio del proceso, y dicho a la manera de la ética narrativa, se plantearía la cuestión de qué es lo que me permite considerarme protagonista de esa narración que es mi existencia, mi biografía (“héroe de mi propia vida”). Y hasta qué punto mi vida es verdaderamente mía, soy dueño de ella, me pertenece, pese a los condicionantes, mediaciones y determinaciones en los que estoy inscrito (“o si ha de ocupar ese puesto otro cualquiera”). Pues esa es la tensión que permanentemente recorre toda la narración: la que se establece entre libertad y destino. Destino o, si se prefiere, daimon que, en Las normas de la casa de la sidra, adquiere una doble faz interrelacionada. Homer como sujeto predestinado por insondables fuerzas ajenas a su voluntad; Homer como “obra” del demiurgo Dr. Larch. En primer lugar, por lo tanto, tenemos, como reza literalmente el título del primer capítulo de la nove136

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la, a “El chico que pertenecía a St. Cloud’s”; dos veces dado en adopción (cuatro en el original escrito) y otras tantas devuelto. De esta manera, ya desde el inicio, se nos señala cuál es su lugar. De ahí que cuando, por tercera vez y en esta ocasión de manera voluntaria, abandone el orfanato no podamos dejar de prever su ulterior retorno. Pero es que, además, y como tan habitual es en los héroes dickensianos, Homer posee un “don” que es percibido inmediatamente tanto por el Dr. Larch (“Yo siempre tuve muy claro que era un niño especial. Y fue pensando en el futuro de Homer como empecé su instrucción”) como por el Sr. Rose (“Tienes muy buenas manos. Tus manos saben muy bien lo que hacen”): su capacidad para observar y llevar a cabo diligentemente lo observado. De ahí el interés de la película en hacer presente su mirada infantil, ingenua, atenta a todo cuanto acontece a su alrededor, abierta a nuevos y asombrosos descubrimientos. De ahí, también y en segundo término, el interés del médico en hacer de él su sustituto en la labor que ha emprendido en St. Cloud’s, en modelarlo a su imagen y semejanza8, en trazarle un camino del que no pueda escapar9. Llegados a este punto, quedaría por dilucidar si la “obra” del médico es incompatible con la autonomía del joven o si, más bien, constituye únicamente el paisaje sobre el que ejercerla. Todas estas consideraciones ya están presentes en la voz–over de Larch al inicio del relato: “Admito que nuestras lecciones eran en parte la simple expresión de un amor paterno, pero al no poder negarle mi amor y convertir el orfanato en su hogar ¿había creado quizás a un auténtico y eterno huérfano? Y así mi alumno aprendió a cuidar de los niños abandonados y ayudarme a dar a luz a los no deseados. Yo había llegado a la conclusión de que eran las mujeres las que necesitaban un rayo de luz. Yo elegí mi propio camino. Nadie lo elegiría nunca por Homer Welles”. Pues la cuestión del libre albedrío no trataría de responder tanto a la cuestión del “¿puedo hacer realmente lo que quiero?” como a expresar que el ser humano es, precisamente, lo que hace; o, mejor todavía, que se hace, que se conforma, en su actividad. Es decir, frente a la afirmación de que nuestras acciones son fruto de irremediables condicionantes externos o internos o de que, inscritos en el reino de la necesidad, todas nuestras acciones devienen equivalentes y, consecuentemente, es indiferente optar por una o por otra, Las normas de la casa de la sidra parece reivindicar la capacidad de autodeterminación personal. La responsabilidad ante las acciones que emprendemos y las omisiones sobre las que nos replegamos, la posibilidad de dilucidar, en última instancia, conductas preferibles sobre otras que no lo son tanto. De ahí que si libertad es acción responsable su opuesto adquiera la forma de inacción irrespon8 De hecho, el falso historial que el Dr. Larch elabora para Homer con el objeto de que le sustituya en la institución no es sino su propio currículo. 9 En la mayor parte de las escenas que en la segunda mitad de la película están referidas al orfanato asistimos a los esfuerzos del Dr. Larch encaminados a que Homer acepte el destino que él le ha marcado.

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sable. De ahí que el “sé útil” (Larch) y el “dedícate a tu negocio” (Rose) choque frontalmente con el “ver y esperar” propuesto por Candy. La relación entre Homer y Candy llega a su fin; Wally vuelve a casa aquejado de una encefalitis que le paraliza el cuerpo de cintura para abajo; entre un cielo ahora plomizo y el mar agitado la pareja habla de lo doloroso que resulta tomar decisiones que no se quieren tomar; Candy propone, una vez más, “esperar a ver lo que pasa”; la respuesta de Homer, al que vemos perder la compostura por primera vez, es inequívoca: “Eso es una gran idea. Quizás si espero durante el tiempo suficiente ya no tendré que hacer nada ni decidir nada. Bueno, me refiero a que, quizá, con algo de suerte alguien decidirá y elegirá haciendo las cosas por mí”. Deja a la muchacha y se dirige hacia el barracón de la Casa de la sidra; encuentra al Sr. Rose y a su hija discutiendo; interviene y el Sr. Rose le espeta: “Esto no te incumbe. No es tu negocio. ¿Acaso sabes cuál es tu negocio, Homer? ¿Lo sabes? Vamos di ¿cuál es tu negocio?”; en este momento Homer asume su destino largamente anunciado y lo hace de manera libre y autónoma; opta por actuar en consecuencia ante las consecuencias de su inacción; responde: “Mi negocio es la medicina. Quiero ayudarles. Sólo eso. Quiero y puedo ayudarles”. Esa misma noche interrumpirá el embarazo no deseado de Rose Rose utilizando el instrumental, el legado, enviado por el Dr. Larch y, hasta entonces, abandonado bajo su catre. Sin duda, en esta decisión late la segunda lectura mencionada más arriba. Aquella que hacía referencia a lo “terrible” de la ausencia de “ayuda” y “piedad”. Pero también la voz del médico ante las reiteradas negativas de Homer a realizar abortos: “¿Sabes cuál es la situación de esas mujeres? ¿Cómo no te sientes obligado a ayudarlas cuando no encuentran ninguna ayuda?”; o ante la niña moribunda: “Si hubiera venido hace cuatro meses para pedirte un aborto, ¿qué hubieras hecho? Nada. Eso es lo que se consigue con no hacer nada. Significa que otra persona hará el trabajo. Algún imbécil que no tiene ni idea”; y, en una de las cartas, como síntesis de todo lo anteriormente expresado: “Homer, en St. Cloud’s he tenido que elegir entre jugar a ser Dios como tú dices o bien dejarlo casi todo en manos del azar. Los seres humanos tendrían que aprovechar los momentos en que se les permite jugar a ser Dios, porque no son demasiados. ¿Me entrometo quizá cuando mujeres completamente indefensas me dicen que no pretenden un aborto, que tienen que soportar tener que dar a luz a un huérfano tras otro? No lo hago. Ni siquiera les recomiendo nada. Sólo les doy lo que quieren. Tú eres mi obra de arte, Homer. Todo lo demás ha sido sólo mi trabajo. No sé si tú llevarás una obra de arte en tu interior. Pero sí sé cuál debe ser tú trabajo. Eres médico”. Por supuesto, hasta que Homer ha aceptado su destino, su daimon, ha asumido su lugar en el mundo, es decir, ha hecho suya la doble tarea que se señala en la novela, “Trabajo de Dios” (traer niños al mundo), “Obra del Diablo” (realizar abortos), ha decido no permanecer indiferente al dolor y sufrimiento de los demás, ha puesto su saber de médico al servicio del deseo de las madres, ha debido experimentar previamente el mundo. Lo más alto y lo más bajo, lo 138

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sublime y lo siniestro. Pues la instrucción médica que el Dr. Larch le proporciona no va aparejada con la instrucción sobre la vida que sólo uno mismo, por su propia cuenta y riesgo, puede adquirir. En St. Cloud’s Homer parece guiarse por íntimas e inflexibles convicciones (“Sólo he dicho que no quiero practicar abortos. Jamás juzgaré ni estaré en contra de lo que usted haga”); por una concepción simplista de la realidad (enterrando a la joven: Larch: “Homer, si esperas que las personas sean responsables tienes que brindarles el derecho a decidir si quieren o no tenerlos. ¿Estás de acuerdo?”; respuesta del joven: “¿Qué le parece para empezar si esperamos que las personas sean responsables para controlarse?” o, ya en el coche: “Buster y yo estamos sentados a su lado y podríamos haber acabado en el incinerador”; Larch: “¿Así que te alegras de vivir bajo cualquier circunstancia?”; respuesta: “¿Alegrarme de vivir? Sí, supongo”). Homer nada sabe de la complejidad de la existencia pues, en realidad, nada sabe de ésta. Y ese saber sobre la vida es el que le proporcionará su estancia en la Casa de la sidra. En la novela son quince los años que permanece allí hasta su vuelta al orfanato. En la película el aprendizaje se acelera, quedando condensado a dos temporadas. Pero el objetivo sigue siendo el mismo: señalar la capacidad del tiempo, y lo que en su decurso se experimenta, para desbastar y pulir el carácter, para transformar la visión que Homer tiene sobre las cosas y sobre sí mismo. Como le ocurre a ese cristal que encuentra Candy en la playa a la hora del crepúsculo y del que afirma: “Fíjate. A que es precioso. Siéntelo. ¿Lo sientes? El mar lo arrastra contra la arena. Por eso es tan suave. Aunque tarda tiempo en ponerse así”; ese cristal a cuyo través la realidad adquiere una iridiscencia opalina, una tonalidad hasta entonces nunca percibida; ese cristal que será, junto a las intransferibles experiencias, lo único de la Casa de la sidra que Homer conserve cuando regrese al orfanato y, sabido ya su significado, acabe regalándoselo a Curly. Por fin, la tercera lectura. Homer vuelve sobre David Copperfield. Larch ya ha muerto y él ocupa, ahora, su lugar. Las palabras que oímos hacen referencia a lo dejado atrás: “recuerdo de aquella vida”, “sólo sé que fue, y que dejó de ser”; a su nueva situación: “nueva vida”, “nombre nuevo”, “todo nuevo sobre mi persona”; pero también a lo que el futuro puede deparar: el nuevo doctor titubea y se interrumpe; uno de los niños le invita a proseguir: “¿Ya ha acabado?”; Homer responde: “Aún falta mucho, Curly. Pero eso será mañana. No nos adelantemos a la historia”. Así, en ese postrero parlamento ha quedado enunciado el misterio de la aventura que es el existir: frente a la necesidad de lo necesario, la posibilidad de lo posible. El mañana como algo siempre abierto e incierto, no clausurado ni establecido de antemano; algo por descubrir. La identidad como un constante y renovado situarse en y frente al mundo; algo por construir. De ahí que las primeras palabras que oigamos al “padre” Larch en la película dirigidas a sus “hijos” y con las que acostumbra a despedir el día sean literalmente recogidas por el “nuevo padre” Homer para cerrar la película: “Buenas noches, príncipes de Maine, reyes de Nueva Inglaterra”. El futuro, el mañana, como el tiempo de lo infinitamente posible. En el que incluso los ahora habitantes del “mundo solitario y sórdido de los niños perdidos”, como los había denominado el viejo médico, puedan soñarse reyes.

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Principios y consecuencias: la responsabilidad Sólo quien es libre es verdaderamente responsable. Sólo quien decide autónomamente está en condiciones de responder por lo que hace. Libertad y responsabilidad se corresponden así recíprocamente. Y aquello que es bueno para Homer cuando decide interrumpir el embarazo de Rose Rose, también lo es para las mujeres cuya particular decisión las leyes no contemplan. Por supuesto, el periplo del joven, lo vivido específicamente por Homer, admite una proyección más general, una reflexión de mayor amplitud que la que se deriva de la cuestión del aborto. La afirmación de que en cada decisión (por acción o por omisión) el individuo se constituye artífice de su propio destino quedaría un tanto desdibujada si no fuéramos capaces de arribarla a la playa de lo social. O, dicho de otra manera, si no fuéramos capaces de establecer en qué punto las decisiones y las normas que rigen lo social, y que es donde las primeras se adoptan, entran en fricción. Decisión y normas, por lo tanto. Decisión presente doblemente en la inicial voz–over del Dr. Larch: “En St. Cloud’s nadie toma con facilidad la decisión de apearse del tren, pues requiere una decisión anterior mucho más difícil: la de añadir un hijo a la familia o dejarlo para adoptar”. Y que reverbera a lo largo y ancho de la narración. Prácticamente todas las secuencias de la película están organizadas de modo que “alguien” toma una decisión cuyas consecuencias, más pronto o más tarde, nos serán mostradas. Así todos los personajes están cincelados por el mismo patrón narrativo10. También Homer, cuyo rasgo de carácter más sobresaliente parece ser el de la pasividad; cuya actitud ante la vida más destacable se conjuga en torno a los verbos ver y esperar; que, incluso cuando decide abandonar el orfanato, deja en manos de otros tanto el punto de destino como la actividad a la que se dedicará. Y junto a la decisión, las normas. Presentes explícitamente en el título de la película, y que adquieren forma precisa en el papel clavado en la pared del barracón que Homer leerá dos veces. La primera vez, la primera noche, interrumpido por el Sr. Rose: “No son nuestras reglas, Homer. No las escribimos nosotros ni hay necesidad de leerlas”; la segunda vez, la última noche que lo vemos en la Casa de la sidra, de forma completa, sentenciada, otra vez, por el Sr. Rose: “¿Quién vive a este lado de la casa? ¿Quién muele las manzanas, prepara la sidra, limpia toda la porquería? ¿Quién vive aquí, sin más, respirando todo ese vinagre? Alguien que jamás ha vivido aquí las inventó. No son para nosotros. Deberíamos crear nuestras propias normas. Y eso hacemos cada día sin excepción. ¿No es así Homer?”. Consecuentemente, el papel que recoge esas normas y cuyo contenido es reiteradamente incumplido11 será arrojado al fuego. Del mismo modo, también el orfanato posee sus propias normas. De ahí que esas palabras de uno de los “padres” mantengan una íntima conexión con 10 Incluso un personaje tan episódico como Wally deberá arrostrar las consecuencias (encefalitis) de una decisión previamente tomada (alistarse como voluntario en el ejército). 11 No en vano aquellos a los que van dirigidas son analfabetos.

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aquellas otras expresadas previamente por el otro: “En St. Cloud’s con cada regla que incumplo intento plantearme que mi prioridad es el futuro del huérfano”. De manera que si más arriba se ha hablado de la imperiosa necesidad de decidir a la que los personajes de esta narración se ven impelidos, muchas de esas decisiones les supondrán franquear el umbral de lo que la norma establece. Norma positivizada en ley o encarnada en costumbre: falsedad documental o modificación de la historia clínica, infidelidad o deslealtad, drogadicción o incesto, mentira o suplantación. Y, por supuesto, aborto. Desde este punto de vista, ¿a qué responde en última instancia este permanente confrontarse con las normas a que el relato somete sus personajes? Dicho de manera rápida y sucinta: en primer lugar, a expresar el desfase existente entre los principios universales, absolutos y objetivos y una realidad que se antoja particular, concreta y subjetivamente vivida; en segundo lugar, a manifestar la arbitrariedad de unos principios o normas o leyes que no soportan la prueba del nueve que es su confrontación con la realidad, pues se establecen al margen de la circunstancia, del proyecto de vida de aquellos sobre los que se ejercerán. Por fin, a reivindicar la necesidad de una razón prudencial, responsable, capaz de reevaluar constantemente, de mediar permanentemente entre lo que guía nuestros actos y las consecuencias que de ellos se derivan. Capaz de descender de lo general a lo particular. Como esos movimientos de cámara que, iniciados en plano general, nos acercan progresivamente a los personajes. El más significativo de ellos, sin duda, aquél en el que el Sr. Rose explica a Homer el “arte” de recolectar manzanas: “Es la regla de oro Homer. Tienes que arrancar la manzana con el rabo. ¿Ves eso de ahí?, ¿el chupón justo encima del rabo? Ese es el brote de la manzana del próximo año. Se le llama chupón. Si lo arrancas destruyes la siguiente cosecha ya que la próxima manzana no podrá crecer”. La regla de oro, el imperativo moral ¿De qué se está hablando aquí? De las normas a seguir para realizar bien una determinada labor, por supuesto. Pero también, y aunque la equiparación pueda resultar escandalosa, de su futuro cometido como ginecólogo. Pues lo que es bueno para las manzanas también lo es para los niños. Que la “siguiente cosecha” no se “destruya” va a depender de cómo se trabaje sobre ésta, de que quien nazca lo haga en las condiciones precisas para poder desarrollarse y madurar plena y felizmente. Y eso es lo que hace el Dr. Larch y lo que Homer deberá concluir: más allá de la legalidad vigente, los principios abstractos o las convicciones íntimas pone su saber, su pericia y su experiencia al servicio del deseo de las madres: “Sólo les doy lo que quieren —había expresado el Dr. Larch— un aborto o un hijo”. Sólo así, en virtud de cada intransferible circunstancia, esas madres podrán ser también verdaderas protagonistas de la narración que es su vida. Heroínas de su propia historia sin que otra persona ocupe ese lugar.

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Miscelánea

Cincuenta años del descubrimiento de la estructura del ADN Fifty Years of the Discover of the DNA Structure ■ Federico Mayor Menéndez En las últimas décadas hemos sido testigos de extraordinarios avances en el campo de la Biología Molecular. Estos avances han permitido conocer mejor el funcionamiento de los seres vivos, y plantean enormes posibilidades en las áreas de la biotecnología y de la investigación biomédica. Esta última se perfila como una de las fronteras del conocimiento más importantes del siglo XXI, tanto desde el punto de vista de reto intelectual como por sus posibles aplicaciones para mejor predecir, prevenir, diagnosticar o tratar las enfermedades. El descubrimiento de la estructura del ácido desoxirribonucleico (ADN) por Francis Crick y John Watson hace ahora 50 años constituye, retrospectivamente, un hito extraordinario en este proceso, por su valor conceptual y por la propia “belleza” de la estructura propuesta, por su fuerza como icono del desarrollo científico en el área de la biología. Los procesos vitales son un continuo flujo de almacenamiento y transferencia de información. Schrödinger, en sus conferencias sobre el tema What is life?, publicadas en 1944, planteaba dos proposiciones básicas sobre el fenómeno vital: “order from order” y “order from disorder”. Estas características esenciales, la capacidad de autorreplicación y la capacidad de renovación constante de una estructura ordenada, necesitaban de un sustrato biológico que pudiera sustentarlas. En el artículo publicado en Nature el 25 de Abril de 1953, Watson y Crick proponen su modelo en el que dos cadenas de polinucleótidos de direcciones opuestas forman una doble hélice gracias al reconocimiento espacial específico de dos pares de bases púricas y pirimidínicas en determinada forma tautomérica: adenina (A) con timina (T) y guanina (G) con citosina (C). Esta complementariedad única de bases en el espacio implicaba que el orden o secuencia de bases en una de las cadenas determinaba automáticamente la secuencia de la otra cadena de polinucleótidos. Las enormes repercusiones biológicas de este hecho sólo merecieron El autor es Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular, Universidad Autónoma de Madrid, Centro de Biología Molecular “Severo Ochoa”, Madrid (España). 142

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en esta primera comunicación una tímida y ya famosa frase de los autores: “No se nos escapa el hecho de que el apareamiento específico que hemos postulado sugiere inmediatamente un posible mecanismo de copia para el material genético”. Como explicó el propio Crick más tarde en su artículo The double helix: a personal view (1), esta frase fue un compromiso entre sus deseos de ser más explícito en las implicaciones biológicas y la inseguridad de Watson sobre la posible inexactitud del modelo. Cinco semanas más tarde, con el apoyo de los datos estructurales de Maurice Wilkins y de Rosalind Franklin publicados junto a su artículo, Watson y Crick discutieron en la revista Nature las implicaciones genéticas de su estructura para los procesos de replicación, mutación y transmisión de la información genética. La historia del descubrimiento de la estructura del ADN fue abordada por Watson en su libro La doble hélice (2), por Crick en las reflexiones arriba mencionadas y por otros autores, entre los que destaca el magnífico libro de Horace Judson The eighth day of creation (3). Es importante recordar que, como todos los descubrimientos científicos, el modelo de la estructura del ADN no se debe sólo a una súbita revelación, sino que es la culminación de un proceso, basado además en las contribuciones previas de otros investigadores. La aportación de Watson y Crick fue fundamentalmente un trabajo teórico, una interpretación brillante e inspirada del trabajo de otros científicos; considerando lo que otros habían observado, pensaron lo que nadie había pensado. Su trabajo se basaba, entre otros, en los de Avery, McLeod y McCarthy, que en 1944 aportaron evidencias de que el material hereditario residía en el ADN. Más adelante, en 1949, Edwin Chargaff comunicaba que, mientras la proporción de bases del ADN varía de una especie a otra, la relación entre las cantidades de adenina y timina y entre las de guanina y citosina es la misma e igual a uno. El acceso a los datos estructurales obtenidos mediante difracción de rayos X por el grupo de Wilkins y, particularmente, por Rosalind Franklin (su famosa foto número 51) les sugirió la idea de que la hebra de ADN estaba constituida por dos cadenas de direcciones opuestas que formaban una hélice con las bases en su interior. El descubrimiento de Watson y Crick también se apoyaba, como sucede muchas veces en ciencia, en la consideración de modelos previos erróneos, como el de Pauling y Corey de tres cadenas con las bases en el exterior, y en conversaciones con colegas expertos en determinados campos, como los consejos de Jerry Donuhue sobre el posible establecimiento de puentes de hidrógeno entre A/T y G/C. Todas estas piezas de rompecabezas terminaron de encajar el 28 de febrero de 1953 cuando, según cuentan, Crick comentó en el pub The Eagle en Cambridge: “Hemos encontrado el secreto de la vida”. A pesar de la rotundidad de la frase, el modelo de Watson y Crick no era el fin, sino el principio, de una época fundamental para entender los mecanismos de conservación y de expresión de la información génica. En primer lugar, el modelo precisaba de confirmación experimental. Un apoyo importante en este sentido fue la demostración en 1958 por Meselson y Stahl de la naturaleza semi-conservativa de la replicación del ADN: cada una de las dos moléculas de ADN “hijas” formadas durante el proceso de replicación se compone de una cadena Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:142-146

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del ADN de partida y de otra nueva sintetizada a partir de la anterior, que sirve como modelo que determina su secuencia, como predecía el modelo de Watson y Crick. Los posteriores trabajos de Kornberg, Ochoa, Brenner, Berg, Niremberg, Khorana, Lwoff, Monod o Jacob, por citar sólo unos pocos, permitieron en el periodo 1957-1965 desarrollar los principios fundamentales de los procesos de replicación y de transcripción, del código genético y de la regulación de la expresión génica. Se confirmaban así las propuestas de Francis Crick en 1957, que definía que la información biológica residía en la secuencia de las bases en los ácidos nucleicos y en la secuencia de aminoácidos en las proteínas, y proponía el denominado “dogma central” de la biología molecular, según el cual el flujo principal de información biológica tiene lugar en la dirección de ácidos nucleicos a proteínas. Además de su extraordinaria repercusión científica, llama la atención que, desde el primer momento, la estructura del ADN atrae por su belleza y simplicidad. La expresión “beautiful structure” aparece repetidamente, desde las cartas de Crick a su hijo en marzo de 1953, en los comentarios de Pauling a Delbruck ese mismo año, o en los artículos conmemorativos del 50 aniversario. La belleza intrínseca de la doble hélice del ADN, basada en el reconocimiento químico y espacial específico de las bases, ha facilitado un enorme impacto social y mediático, y que constituya el icono que simboliza los avances científicos de la biología. El desarrollo de la biología molecular en los últimos 50 años ha sido extraordinario. Ha permitido una mejor compresión de las bases moleculares del crecimiento y la diferenciación celular, del desarrollo embrionario y la morfogénesis, de los circuitos de señalización celular y su integración y coordinación, etcétera. A su vez, ello ha permitido conocer mejor las alteraciones que tienen lugar en múltiples situaciones patológicas, los mecanismos de acción de fármacos e identificar nuevas dianas y estrategias diagnósticas y terapéuticas. Por otra parte, las nuevas tecnologías basadas en la capacidad de detección y manipulación del ADN penetran cada vez más en los medios de comunicación y en la vida cotidiana. La identificación de variantes en los genes relacionadas con predisposición a enfermedades, la utilización de “chips” de ADN para la caracterización molecular de patologías como el cáncer, el análisis de ADN en la práctica forense, los alimentos transgénicos o las posibles aplicaciones futuras de la terapia génica son ejemplos de esa “presencia”, en ocasiones no exenta de polémica. Sin embargo, queda aún mucho camino que recorrer. Tras la secuenciación del genoma humano y de otros organismos, estamos ahora entrando en la denominada era genómica de la biología. La biología molecular de las últimas décadas se ha centrado, con carácter reduccionista, en el análisis en profundidad de los componentes individuales de los sistemas biológicos complejos, intentando asignar funciones a un determinado gen. El futuro deberá abordar cada vez más un entendimiento integrado de cómo todos los genes interaccionan entre sí y con el entorno para generar un todo funcional. En palabras del reciente Premio Nobel Sydney Brenner, si en el pasado hemos transitado desde los organismos hasta los genes, se trata ahora de ir desde los genes hasta los organismos, de poder entender (y predecir) el 144

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funcionamiento de los seres vivos a partir de las funciones de los genes que los componen y de sus complejísimas interacciones. El nuevo ámbito de la genómica funcional está suponiendo avanzar en la descripción del conjunto de genes y proteínas que cada tipo celular del organismo expresa en cada determinada circunstancia fisiológica o patológica. Un gran reto en este sentido es el mejor conocimiento de los mecanismos de modulación de la transcripción génica, así como de los mecanismos de señalización celular que los gobiernan, y en cuya disfunción tienen su raíz un gran número de patologías. A niveles superiores de integración, comprender las redes de interacciones entre proteínas que permiten el funcionamiento celular (“celómica”), y las repercusiones a nivel de organismo completo de cambios en la expresión o función de determinados genes mediante la utilización de modelos animales (“fisioloma”) son nuevas fronteras de la investigación post-genoma, claves para elaborar hipótesis sobre la etiología de enfermedades y procurar su mejor tratamiento. Por otra parte, un campo de extraordinario interés es la posibilidad de establecer relaciones entre variaciones en la secuencia del ADN de ciertos genes (mutaciones y polimorfismos) y el desarrollo o la susceptibilidad a enfermedades. El objetivo en este caso es identificar factores genéticos de riesgo, o combinaciones de los mismos con causas ambientales, que puedan conferir mayor probabilidad de sufrir enfermedades complejas, como las patologías cardiovasculares, la enfermedad de Alzheimer o la diabetes, como primer paso para la implementación de estrategias predictivas y preventivas. Tanto en los campos de la genómica funcional como en el de los estudios de asociación genética hay que ser conscientes no sólo de sus grandes posibilidades, sino de sus dificultades. Hoy más que nunca es importante recordar que debemos ser capaces de transformar montañas de información y datos en auténtico conocimiento. Aunque se ha avanzado mucho en nuestra capacidad de descripción y caracterización detallada de los sistemas biológicos, nuestro entendimiento profundo acerca de cómo se lee el genoma y cómo el entorno regula la expresión de la información genética es aún limitado. Como afirmaban recientemente Chakravarti y Litle, cada ser humano es el producto de su propio y característico genoma y de su único y propio conjunto de experiencias, de sus interacciones con el entorno. Comprender mejor las múltiples interacciones funcionales entre los distintos genes y entre éstos y el entorno es el gran reto de la biología en el comienzo del siglo XXI, y es el camino que permitirá entender, paliar o prevenir las alteraciones patológicas. Es un camino largo, y los científicos tenemos que ser prudentes en las expectativas que generemos en la sociedad. Este camino requerirá también un continuado apoyo a la investigación básica, un refuerzo de la colaboración entre la investigación básica y la clínica, y un verdadero esfuerzo transdisciplinar, que exigirá cambios en la propia forma de hacer ciencia y también en la formación de las nuevas generaciones de investigadores. Al conmemorar el aniversario del trascendental avance de Watson y Crick, sólo podemos estar seguros de que los próximos 50 años de descubrimientos científicos en el campo de la biología serán al menos tan apasionantes como los 50 últimos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:142-146

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Bibliografía 1. 2. 3.

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Crick F. The double helix: a personal view. Nature, 248, 766-769, 1974. Watson JD. La doble hélice. Madrid: Alianza editorial, 2000. Judson HF. The eighth day of creation. Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1996.

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La neumonía asiática y la ley de Murphy Asian Pneumonia and Murphy’s Law ■ Joaquín R. Otero Mientras dejamos que la ciencia profundice en las intrigantes asociaciones derivadas de la tan conocida Ley de Murphy —la moqueta y la tostada, la ducha y el teléfono, la sopa y la corbata,...—, recordemos brevemente su enunciado básico, pero esta vez con algún matiz aclaratorio. Decir que “si algo puede ir mal, irá mal” suena demasiado simple, de manera que quizás sea más correcto modificarlo así: “si existe alguna posibilidad de que un proceso que se repite indefinidamente vaya mal, en algún momento irá mal”. Démosle sólo tiempo, quizá horas, meses, años, siglos... pero si la posibilidad de fallo existe realmente y las circunstancias en que se desarrolla el proceso no cambian, sólo hay que sentarse a esperar; fallará sin remedio. Es cierto que parece una broma, y como tal es frecuentemente manejada y repetida, pero no lo es. Y hasta tal punto no lo es que, si la aceptamos como punto de partida de nuestro razonamiento, estaremos en el buen camino para entender qué ha pasado para que se nos venga encima el problema del Síndrome Respiratorio Agudo Grave causado por un nuevo virus, un Coronavirus no encontrado previamente ni en humanos ni en animales. Un virus, cualquier virus, es poco más que un ácido nucleico —ADN o ARN, pero nunca los dos a la vez— rodeado de una o varias cubiertas más o menos complejas. Algunos, como por ejemplo el virus Polio, tienen sólo una cubierta proteica alrededor del ácido nucleico (la “cápside” viral), mientras que otros, como el virus Gripal, el virus Herpes o nuestro Coronavirus, poseen una “envoltura” suplementaria que recubre a la cápside. Es característico que esa envoltura contenga una serie de moléculas de glicoproteína literalmente “clavadas”, situadas como las antenas de un satélite artificial, lo que proporciona al nuevo virus ese aspecto de “corona” que le da nombre. Lo interesante para nosotros es retener que la función de las cubiertas virales es doble: proteger al ácido nucleico y contactar con algún receptor en la superficie celular que permita al virus iniciar el proceso de infección. Quedémonos sólo con esta segunda función. El autor es Médico. Jefe del Servicio de Microbiología del Hospital “12 de Octubre”, Madrid. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:147-150

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La neumonía asiática y la ley de Murphy

Alguna estructura molecular en el exterior del virus, sea en la cápside o en la envoltura, debe encajar en otra situada en la superficie exterior de la célula que va a ser infectada. Si queremos imaginárnoslo de alguna manera, vale el símil de la llave y la cerradura. Naturalmente, el virus debe “tropezarse” con la célula, y el hecho de que se adsorba o no a ella depende de que esa célula disponga o no de receptores para ese virus. La pregunta lógica es ¿por qué las células disponen de esos receptores?, es decir, ¿por qué la evolución no se ha desembarazado de unas estructuras celulares tan nocivas, hasta el punto de hacer posible la destrucción celular? La verdad es que no pueden librarse de ellas precisamente porque usan y necesitan esos receptores para alguna otra función imprescindible y que, por supuesto, no tiene nada que ver con el virus. El VIH, que utiliza como receptor (principal) a la molécula CD4 del linfocito T es un buen ejemplo, y hay muchos más, aunque en bastantes casos desconocemos todavía cuál es el receptor utilizado. En cualquier caso, parece claro que el hecho de que un determinado virus encuentre receptores en una determinada célula no es más que una casualidad; un muy desgraciado azar que sustenta el concepto de tropismo celular específico. Ello nos permite entender por qué el virus del “moquillo” del perro no afecta al amo, o por qué los virus hepatitis no producen infección respiratoria. La conexión correcta entre el virus y su receptor específico desencadena una secuencia de acontecimientos que conducen a la internalización del virus o, por lo menos, del ácido nucleico viral. Si el virus dispone de los factores de transcripción adecuados, puede empezar a expresarse en el interior de la célula, con las consecuencias ya conocidas de producción de nuevos viriones y, eventualmente, daño e incluso destrucción celular. Una vez en el interior de la célula, cualquier virus tiende a producir unidades idénticas a sí mismo, y para ello usurpa en mayor o menor medida la maquinaria enzimática celular. En definitiva, y sin entrar en el detalle de cómo lo hacen, se trata de fabricar miles de unidades de su propio genoma y recubrirlas con las proteínas constituyentes de su cubierta (codificadas a partir del genoma invasor) para, finalmente, exportar los viriones neoformados que podrán infectar a otras células. Ahora bien, ¿cómo se replica el ácido nucleico viral? En el caso de los virus ADN, están implicadas enzimas del tipo de las polimerasas ADNdependientes, esto es, que utilizando como modelo el ADN del virus acaban fabricando miles de copias idénticas. En cuanto a los virus con ARN, el problema es más complicado, porque la célula animal carece de una enzima capaz de fabricar copias de ARN tomando como modelo otro ARN, y si carece de ese enzima es simplemente porque no la necesita, puesto que nunca realiza esa función. Para resolverlo, los virus ARN acaban fabricándose su propia enzima a partir de su propio genoma y, de hecho, algunos aportan una enzima preformada imprescindible para el primer ciclo de expresión de su ARN. En resumen, para situarnos, los virus ADN utilizan ADN-polimerasas similares a las celulares, mientras que los virus ARN necesitan la ayuda de una ARN-polimerasa de la que la célula carece y que, por tanto, debe ser aportada o finalmente codificada a partir del propio genoma viral.

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Joaquín R. Otero

¿Qué tal copian las ADN-polimerasas? Pues muy bien, porque, por necesidad, la evolución se ha dotado de mecanismos que proporcionan pocos errores de copia. Puesto que nuestro mensaje genético está contenido en ADN, podemos imaginar lo que significaría la acumulación de un número inaceptablemente elevado de mutaciones puntuales. Sin embargo, es el momento de aclarar que no es exactamente que las ADN-polimerasas copien bien, sino que han aprendido a modificar sus errores, “corrigiendo las pruebas” antes de la edición definitiva. Este maravilloso mecanismo permite detectar y reparar la mayoría de los errores, aunque la evidencia de que un cierto índice de mutación sigue existiendo demuestra que todavía se escapan algunos. En conclusión, los virus ADN, que utilizan para su replicación enzimas celulares o similares a las celulares tienden a constituir poblaciones homogéneas, de manera que la mayoría de las unidades producidas son idénticas o muy parecidas entre sí. ¿Y, cómo lo hacen las ARN-polimerasas virales? Evidentemente mal, aunque es cierto que unas lo hacen mejor que otras. Se dice que tienen una “fidelidad de copia” más o menos mala porque, simplemente, no incorporan ningún mecanismo de corrección de errores. La consecuencia es que las poblaciones de virus ARN son marcadamente heterogéneas, con errores aquí y allá en los miles de genomas producidos en cualquier célula infectada. Consideremos ahora que, cuando el gen afectado es traducido a proteína, una mutación puntual puede significar la alteración del código de lectura con el consiguiente cambio de un aminoácido por otro, lo que a su vez implica un cambio estructural más o menos significativo, dependiendo de la zona de la proteína en que se localiza el aminoácido erróneo. Si ahora asumimos que ese cambio es acumulativo, conforme el virus pasa de una célula a otra y de un individuo a otro, y va incorporando mutación sobre mutación, estaremos en condiciones de entender el concepto de “deriva antigénica”; es decir, una modificación progresiva de las proteínas virales que puede hacer, como ocurre por ejemplo con el virus gripal, que los anticuerpos preformados (resultado de infecciones anteriores) reconozcan y neutralicen cada vez peor a un virus cuyas moléculas de superficie están sometidas a un proceso de cambio continuo. Eso nos lleva a la posible relación entre modificación estructural progresiva y la emergencia de un nuevo Coronavirus con elevada capacidad patógena. Hasta ahora sabíamos que estos virus causaban una gran variedad de procesos infecciosos en muchas especies animales, pero su implicación en patología humana tenía escasa entidad. Se cree que entre el 15-30% de los casos de resfriado común en invierno están producidos por Coronavirus, pero prácticamente siempre se trata de un cuadro banal. ¿Qué puede haber pasado para llegar a una infección respiratoria grave? Parece evidente que nos enfrentamos a un nuevo agente que, hasta ahora, no había sido detectado ni siquiera en animales. En estas condiciones, una de dos, o bien la casualidad ha favorecido el contacto humano inoportuno (¿no observa el lector que Murphy puede andar por medio?) con algún animal desconocido infectado (por un virus realmente patógeno y transmisible, algo que sólo la rareza de la relación o el azar impidió antes), o bien la deriva característica de los Coronavirus es la responsable. De todos los virus ARN, los Coronavirus son los que tienen el genoma más largo (unos treinta mil nucleótidos) y probaArs Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:147-150

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La neumonía asiática y la ley de Murphy

blemente más inestable, hasta el punto de que se puede detectar algún cambio en casi cada virión producido por una simple célula. Y no sólo eso, también pueden modificar su genoma por recombinación con otros ARN, incluso con ARN-mensajeros celulares. Así, es atractivo pensar en la posibilidad de un salto entre especies facilitado por una deriva progresiva. Ésta, por puro azar, cambiando un aminoácido aquí y otro allá, y llevando tantas veces el cántaro a la fuente (por supuesto, con la ayuda de nuestro amigo Murphy) puede haber alterado alguna estructura de la envoltura viral (posiblemente la glicoproteína S), hasta el punto de permitir que encaje en algún receptor celular humano. Es algo así como si, a base de probar, modificar y volver a probar, fueramos capaces de fabricar, completamente a ciegas, una llave que abriera una cerradura desconocida. Probablemente, las posibilidades del virus para encontrar un receptor son menores que las nuestras para dar con la llave buena, pero ya ven, sin pretenderlo (porque no piensa) es evidente que lo ha hecho, aunque sólo Dios sabe cuánto tiempo le ha llevado. ¿Quién se atreve ahora a discutir a Murphy? Espero que todo esto nos haga reflexionar. Lo que ha pasado una vez puede volver a ocurrir (o quizá ya pasó con el VIH, otro virus sometido a una intensísima deriva). Tengamos sólo un poco de paciencia. Concedámosles el tiempo suficiente, y veremos que los virus con ARN encontrarán nuevas oportunidades para darle la razón a Murphy.

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Miscelánea

Marie-François-Xavier Bichat (1771-1802) Marie-François-Xavier Bichat (1771-1802) ■ Othmar Keel Bichat nace el 14 de noviembre de 1771 en Thoirette (Jura). En 1791 inicia sus estudios de medicina en el Hôtel-Dieu de Lyon, bajo la dirección del gran cirujano MarcAntoine Petit. Tres años más tarde se traslada a París, donde llega a ser alumno dilecto y colaborador del famoso Pierre Desault (1738-1795), uno de los principales fundadores, aún bajo el Antiguo Régimen, de la clínica quirúrgica en Francia; clínica situada en el Hôtel-Dieu, y que más adelante será rebautizada como Grand Hospice d’Humanité por el gobierno de la Revolución. Cuando Desault muere en 1795, Bichat continúa su obra y publica el cuarto volumen del Journal de Chirurgie, en el que recoge las observaciones de su maestro, en especial las referentes a fracturas y cirugía vascular, y asegurándose él mismo la trascripción. El 23 de junio de 1795 funda con Jean-Louis Alibert, Guillaume Dupuytren y Henri Husson, la Société Médicale d’Émulation, que pretende reunir a médicos jóvenes, y a la que se suman notables como Cabanis, Corvisart y Pinel. Ese mismo año, Bichat inaugura un curso privado de anatomía y medicina quirúrgica, al que incorpora a partir de 1798 demostraciones de fisiología en las que practica la vivisección animal. Simultáneamente, entre 1798 y 1799, edita las Obras quirúrgicas de Desault, y en el mismo 1799 publica en las Memoires de la Société Médicale d’Émulation sendas memorias “sobre las membranas y sus relaciones generales de organización” y “Sobre las relaciones existentes entre los órganos de forma simétrica y los de forma irregular”. El autor es Profesor Titular del Departamento de Historia de la Universidad de Montreal (Ontario, Canadá). La traducción es de Santiago Prieto. Nota de la Redacción: El principio de la organización celular de los seres vivos quedó establecido por las investigaciones del botánico Matthias J. Schleiden (1804-1881) y del zoólogo Theodor Schwann (1810-1882), posteriores a Bichat. El término histología fue acuñado en 1819 por el anatómico Karl Mayer (1787-1865) y el concepto de patología celular (“la célula es realmente el último elemento morfológico de todas las manifestaciones del ser vivo, tanto en el individuo sano como en el enfermo; de la célula parten todos los fenómenos vitales”) se debe a Rudolf Virchow (1821-1902). La principal aportación de Bichat fue la idea de considerar a los tejidos como unidades funcionales y elementos estructurales de los órganos. El estudio sistemático de los tejidos a ojo desnudo, ya que Bichat no utilizó el microscopio (al que definió como “esa especie de agente del que no me parece que jamás hayan sacado nada la fisiología y la anatomía”), sería la base de la histología. Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:151-153

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Marie-François-Xavier Bichat (1771-1802)

Bichat no alcanzará nunca el título de doctor en medicina. Sin embargo, el 26 de enero de 1801 es nombrado médecin expectant del Grand Hospice d’Humanité (antiguo Hôtel-Dieu). Se ha dicho que en seis meses llegó a estudiar allí más de seiscientos cadáveres. Por entonces, Bichat da a la vez lecciones de anatomía patológica y de medicina. Pero, el 8 de julio de 1802 sufre una caída en la escalera de su laboratorio. Durante varios días permanece febril y, a pesar de los cuidados de Corvisart y Le Preux, muere el 22 de julio de 1802 a los treinta años. Entre 1799 y 1801 Bichat publica tres grandes obras: Traité des membranes en général et des diverses membranes en particulier (1799), Recherches physiologiques sur la vie et la mort (1800) y Anatomie générale appliquée à la physiologie et a la médecine (1801). Deja inacabado el Traité d’anatomie descriptive (1801-1803), del que había llegado a publicar dos volúmenes, y cuya edición completa en cinco volúmenes será llevada a cabo por sus colaboradores F.-R. Buisson y P.-J. Roux. Durante mucho tiempo, los historiadores de la medicina y la biología han considerado que la principal contribución de Bichat a la anatomía moderna fue la generalización de una teoría expuesta por Pinel en 1798 en su Nosographie philosophique: la patología no debe basarse en la situación topográfica de los órganos, como aún se consideraba desde Morgagni (1682-1771), sino en la estructura de las membranas, es decir, en los tejidos que constituyen los órganos, independientemente de su ubicación en el organismo. Bichat, no obstante, ya desde el Traité des membranes había reconocido de forma expresa su deuda con Pinel. Posteriormente, en la Anatomie générale, Bichat distingue veintiún tipos de tejidos organizados con sus estructuras y características específicas. Como cada tejido se diferencia de los demás por sus “propiedades vitales”, también será diferente en sus enfermedades, ya que éstas tan sólo son alteraciones de dichas propiedades. El médico deberá buscar la explicación de la diversidad de los síntomas y la desigual duración de las enfermedades en las diferencias que hay entre los tejidos. La anatomía general habría alumbrado así una nueva patología, en la que el orden descriptivo, generalmente aceptado hasta entonces, es sustituido por un orden sistemático de las enfermedades habituales de cada estructura o, lo que es lo mismo, de cada tejido. En función de la estructura y propiedades de los tejidos, Bichat distingue las propiedades físicas que se conservarían después de la muerte (la extensibilidad y la contractilidad) y las propiedades vitales (por un lado, la contractilidad orgánica y la sensibilidad pasiva o inconsciente y, por otro, la contractilidad animal y la sensibilidad activa o consciente). Para él, las propiedades vitales no podían ser reducidas a las leyes de la física. Por lo tanto, no se incluía en la tradición del vitalismo de la escuela médica de Montpellier. Su obra Recherches physiologiques sur la vie et la mort comienza con el famoso enunciado: “La vie est l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort” (“La vida es el conjunto de funciones que resisten a la muerte”), principio que más tarde llevaría a Schopenhauer a ver el núcleo de su filosofía en la obra de Bichat, y a proclamarse su discípulo. 152

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Othmar Keel

Por otra parte, el gran fisiólogo Claude Bernard (1813-1878), a la vez que reconocía que, en su época, la sede de la vida había sido descentralizada más allá de los términos indicados por Bichat, es decir, más allá del tejido y localizada precisamente en la célula, afirmó, no obstante, que “las opiniones modernas sobre los fenómenos vitales se basan en la histología y tienen su origen en las ideas de Bichat”. De hecho, Claude Bernard fue uno de los creadores de la leyenda que durante mucho tiempo ha rodeado a aquél en la historia de la medicina y la biología. A pesar de ello, las investigaciones desarrolladas veinte años más tarde demostrarían que Bichat no fue el fundador de la anatomía general normal ni de la histofisiología, como tampoco lo fue de la anatomía general aplicada a la medicina, ni de la histopatología. El concepto de tejido fue establecido y puesto en circulación en fisiología, anatomía y patología, antes e independientemente de la obra de Bichat. En fisiología y en anatomía normal, la base de esa revolución científica —que descentralizó la sede de la vida desde el órgano al tejido— se debe al fisiólogo Albrecht von Haller (1708-1777) y su escuela. En anatomía general aplicada a la medicina y a la patología tisular, la base de dicha revolución fue obra de distintos médicos entre los que destaca John Hunter (1729-1793). Bichat conocía perfectamente los trabajos de esos autores, y con gran talento supo sacar partido de ellos para la presentación sistemática de los resultados de sus propios trabajos. Pero, a veces, en su relación con la obra de Haller y Hunter, no captó toda su dimensión y complejidad, y, por una tendencia excesiva a la sistematización analítica, llevó demasiado lejos ciertos principios, hasta el extremo de deformar su aplicación. Pinel (1), uno de los principales inspiradores de Bichat como ya hemos señaladó, había tomado a su vez del médico británico James Carmichael Smyth (1741-1821) el concepto fundamental de las membranas o tejidos como constituyentes básicos del organismo (2). Así pues, no se puede más que suscribir el juicio que el gran fisiólogo Pierre Flourens (1794-1867) había hecho sobre Bichat en su obra De la vie et de l’intelligence (París, 1852; 2.ª ed.): “los que han considerado a Bichat como un autor original, ciertamente han tenido razón. Era original por el giro positivo y preciso que sabía dar a las doctrinas y a los métodos. Pero, por el propio fondo de unas y otros, no lo era” (3).

Bibliografía 1.

2. 3.

Para más detalles sobre estos aspectos, véase : Keel O. John Hunter et Xavier Bichat: les rapports de leurs travaux dans la constitution de la pathologie tissulaire. En: 27 Congreso Internacional de Historia de la Medicina. Acta, 2. Barcelona 1981, 535-549; y Keel O. L’avenement de la médecine clinique moderne en Europe (1750-1815). Politiques, institutions et savoirs. Montréal: Presses de l’Université de Montréal et Genève, Georg Éditeur, 2001. Keel O. La généalogie de l´histopathologie. Une révision déchirante. Paris: Vrin, 1979. (Prefacio de George Canguilhem.) Keel O. L’avenement de la médecine clinique moderne en Europe (1750-1815). Politiques, institutions et savoirs. Montréal: Presses de l’Université de Montréal et Genève, Georg Éditeur, 2001, capítulo 11.

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Miscelánea

¿Podemos imitar el vuelo de un insecto? Can We Imitate the Flight of an Insect? ■ Sonia Martínez Díaz En décadas recientes, el campo de la robótica ha experimentado un crecimiento espectacular. Debido en parte a su mitificación por la industria del cine y por la ciencia ficción, su popularidad ha trascendido los límites de la aplicación industrial para llegar a formar parte del imaginario común. Aunque ciertamente estamos lejos de conseguir la sofisticación de los robots que aparecen en las películas, no por ello los investigadores en robótica han dejado de considerar seriamente la posibilidad de construir robots que se asemejen a los seres vivos o que posean características propias de estos. Los animales de una clase u otra son el resultado de años de evolución, que han permitido su supervivencia en todos los lugares de la tierra, mar y aire. Imitar las características de los “sistemas vivos” ideados por la naturaleza parece, por tanto, un punto de partida válido en el diseño de máquinas robustas y que puedan operar de una forma versátil en diversos entornos. Muchos tipos de criaturas han sido ya construidas, como cangrejos y escorpiones (1,2), peces (3), anguilas (4), y por qué no, insectos que tratan de imitar el vuelo de una mariposa (5). Consideremos el caso del cangrejo. Éste es capaz de moverse en aguas turbulentas, cerca de la orilla del mar donde hay arena y algas, y fuertes corrientes provocadas por las olas. Un conjunto de robots cangrejo podrían coordinarse para la detección y neutralización de minas en el agua, donde el acceso a otro tipo de vehículo autónomo sería difícil. El desarrollo del programa capaz de detectar minas, podría basarse en el comportamiento de un cangrejo cuando busca alimento. Esta posible aplicación es una de las razones por la que los investigadores del Centro de Ciencias del Mar de la Northeastern University (Boston, MA) han desarrollado el llamado robo-lobster (1). Otro motivo, compartido por los biólogos, reside en el La autora acaba de recibir su título de Doctora en Matemáticas y es Profesora del Departamento de Matemática Aplicada IV de la Universidad Politécnica de Barcelona. En diciembre del año pasado la “41st Conference on Decision and Control”, celebrada en Las Vegas, EE.UU., le concedió el Best-Student Paper Award de la IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers) por las aportaciones de su tesis doctoral al control de seguimiento de trayectorias de modelos mecánicos capaces de imitar movimientos. 154

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Sonia Martínez Díaz

hecho de “construir para entender”. Precisamente, así nació el sistema del entomóptero (5), como parte de un esfuerzo común por entender el mecanismo del vuelo de los insectos. Este proyecto incluía un trabajo interdisciplinar con mariposas reales entrenadas para volar sobre flores artificiales cuyo movimiento se grababa con cámaras de alta resolución. En cambio, algunos investigadores en robótica piensan que el estudio detallado del comportamiento de cada ser es un proceso muy largo y complicado, y han optado por la implementación de algoritmos llamados evolutivos que, en teoría, permiten a sus máquinas ir aprendiendo (véase el libro Evolutionary Robotics: The biology, intelligence and technology of self-organizing machines (6) y las referencias citadas allí). Uno de los seres vivos que más ha interesado imitar es el ser humano. Por ejemplo, la interfaz robótica más reproducida es la del manipulador industrial —que se inspira en nuestros brazos y manos— y que se utiliza con éxito en el montaje de circuitos o de motores. Sin embargo, la reproducción fiel de una mano es algo que todavía está muy lejos de poderse alcanzar. Hay que pensar que la mano tiene unos 25 grados de libertad y que su fuerza y destreza involucra una geometría complicada de articulaciones, tendones y músculos que deben analizarse como una entidad coordinada. De hecho, el amplio repertorio de una mano no está únicamente determinado por su dinámica (las diversas combinaciones de fuerzas generadas a través de músculos y tendones), sino que también obedece a nuestras representaciones y estímulos externos del mundo. Al ser tan complicado, los intentos de reproducir manos han estado dominados por las aplicaciones (industriales), y se han limitado a la reproducción de ciertas capacidades, como la aprehensión y la sujeción. Otras características, tales como las capacidades táctiles y perceptivas, que podrían ser interesantes para la fabricación de prótesis y robots de servicio o entretenimiento, están todavía en fase de estudio. Hay distintas publicaciones que muestran ejemplos de los trabajos que se están realizando en este sentido (7,8,9). Quizá uno de los primeros obstáculos con los que choca el desarrollo de los robots biomiméticos es el de la fabricación de materiales, motores y articulaciones ligeras, que permitan a la vez un diseño compacto del sistema y no demasiado costoso. Para estos trabajos se requieren los llamados materiales inteligentes o biomateriales, como el Nitinol, que fue empleado en la fabricación de los músculos artificiales del cangrejo (que se contrae según el calor que “siente” el robot), o los sensores micro-electromecánicos (Microelectromechanical System, MEMS) que permiten imitar el funcionamiento de las antenas. Hay todo un cuerpo de investigación que se dedica al desarrollo de dichos materiales. A este respecto pueden verse los últimos números de la revista Mechanical Engineering, magazine online (10). A la vez, este tipo de investigación es de gran interés por sus aplicaciones a la robótica médica, por ejemplo, la fabricación de prótesis, cuyo estudio y desarrollo es posible gracias a la ayuda de los sistemas informáticos de simulación. Como caso particular, podemos mencionar el de los corazones artificiales. El estudio de corazones artificiales tiene una larga historia que data de los estudios de Kolff y Akutsu en animales (11,12). Por corazón artificial se entiende cualquier mecanismo que ayude a la circulación de la sangre. Otro ejemplo lo tenemos los sistemas más Ars Medica. Revista de Humanidades 2003; 1:154-156

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¿Podemos imitar el vuelo de un insecto?

comunes de asistencia ventricular (SAV) o marcapasos. También se han desarrollado corazones artificiales completos para sustituir totalmente el corazón de un individuo enfermo. Ejemplos de corazones artificiales son el Streamliner de la Universidad de Pittsburg (13,14,15), y como ejemplo de SAV podemos citar el Novacor LVAS (de Baxter Healthcare). En el portal: http://www.upmc.edu/mcgowan/default.htm, se puede encontrar más información sobre el desarrollo de órganos artificiales. Hemos revisado algunos ejemplos de cómo la ingeniería y la biología pueden unirse para buscar soluciones que sean beneficiosas para la industria y la medicina. Estamos sólo a las puertas de una verdadera revolución.

Bibliografía 1.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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