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Ars Medica Revista de Humanidades

Volumen 3

Número 1

Junio 2004

Editorial Alemania: llegó el “ticket moderador” José Luis Puerta

Artículos El pensamiento lógico, ¿es sencillo o complejo? John F. Nash, Jr.

Agua y desarrollo humano Carmelo Fernández Pardo

Médicos escritores y escritores médicos Fernando A. Navarro

La evolución de la alimentación hospitalaria Miguel León Sanz

Alemania: calidad y financiación de la asistencia en crisis Marcial Velasco Garrido y Reinhard Busse

Andrés Vesalio: la reconciliación de la mano con el cerebro José Luis Puerta

Junio 2004

Artículo especial Traducción al español del Prefacio de De Humani Corporis Fabrica Andrés Vesalio

Vol. 3

Artículos breves La reforma del sistema sanitario en Chile Evelina Chapman

N.º 1

Relato corto

Págs. 1-162

Nomeolvides crece Rafael Courtoisie

Doce artículos para recordar Crítica “¡Oh muerte! ¿Dónde está tu victoria?” La muerte en el cine Íñigo Marzabal y Mabel Marijuán

Patrocinan esta publicación:

Miscelánea La ciencia guiada por la ética puede erradicar la pobreza Freeman J. Dyson

La primera exploración del cráter del Cotopaxi: el volcán activo más alto de la Tierra César Pérez de Tudela y Pérez

Nota a la traducción al español del Prefacio de De Humani Corporis Fabrica Amparo Pérez Gutiérrez

Nuevas evidencias sobre el origen de la mente simbólica Ignacio Martínez-Mendizábal


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Ars Medica. Revista de Humanidades es una publicación semestral (junio y noviembre) del Grupo Ars XXI de Comunicación, cuyo primer número apareció en junio de 2002. La revista tiene por objetivo contribuir a que se entienda mejor el nuevo paradigma que está operándose dentro de la medicina e interpretar el complejo mundo de la sanidad con una perspectiva holística. Por tanto, se pretende la interacción multidisciplinar con esa larga lista de materias que inciden en el ejercicio de la profesión: economía, derecho, administración, ética, sociología, tecnología, ecología, etcétera. También, desde estas páginas, se quiere fomentar el conocimiento y la enseñanza de las humanidades médicas, a la vez que se analizan los valores humanos que deben acompañar a la práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades is a half-year publication (June and November) of Grupo Ars XXI de Comunicación, whose first number appeared in June 2002. The journal aims to contribute to understanding the new paradigm that is operating within medicine better and interpret the complex world of health care with a holistic perspective. Thus, multidisciplinary interaction is aimed at with this long list of materials that effect the exercise of the profession: economy, law, administration, ethics, sociology, technology, ecology, etc. In addition, from these pages, it is desired to foster knowledge and the teaching of medical humanities while analyzing the human values that should accompany the clinical practice.

Redacción Director: José Luis Puerta López-Cózar Redactor Jefe: Santiago Prieto Rodríguez Coordinadora Editorial: Lola Díaz

Consejo Editorial Juan Luis Arsuaga Ferreras, Enrique Baca Baldomero, Juan Bestard Perelló, Lluís Cabero i Roura, Juan del Llano Señarís, José Ignacio Ferrando Morant, Julián García Vargas, José Luis González Quirós, Esperanza Guisado Moya, Juan José López-Ibor Aliño, Alfonso Moreno González, José Lázaro Sánchez, Leandro Plaza Celemín, Juan Rodés Teixidor, Julián Ruiz Ferrán

Periodicidad: 2 números al año Secretaría científica: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. • Apolonio Morales 13, local F • 28036 Madrid Correo electrónico: rhum@ArsXXI.com www.ArsXXI.com/HUMAN Suscripciones: Grupo Ars XXI de Comunicación, S.A. • Paseo de Gracia 25, 3.º • 08007 Barcelona Correo electrónico: suscripciones@ArsXXI.com Consulte nuestra página web donde podrá obtener los artículos publicados Atención al cliente: Tel. (34) 902 195 484 • Correo electrónico: revistas@ArsXXI.com

Tarifa de suscripción anual El precio de la suscripción anual para profesionales será de 45,18 € en España y de 49,80 € fuera de España El precio de la suscripción anual para instituciones será de 75,93 € en España y de 93,45 € fuera de España Para el resto de tarifas de suscripción, consulte nuestra web

Barcelona Madrid Buenos Aires México D.F.

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sumario / contents

Editorial | Editorial 1

Alemania: llegó el “ticket moderador”

Germany: the Arrival of the “Moderating Ticket” José Luis Puerta

Artículos | Articles 3

El pensamiento lógico, ¿es sencillo o complejo? Rational Thinking. Is it Easy or Hard? John F. Hash, Jr.

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Agua y desarrollo humano

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Médicos escritores y escritores médicos

45

La evolución de la alimentación hospitalaria

57

Alemania: calidad y financiación de la asistencia en crisis

74

Andres Vesalio: la reconciliación de la mano con el cerebro

Water and Human Development Carmelo Fernández Pardo Physician-Writers and Writers-Physicians Fernando A. Navarro The Evolution of Hospital Feeding Miguel León Sanz

Germany: Quality and Funding of the Health Care in Crisis Marcial Valasco Garrido y Reinhard Busse

Andreas Vesalius: the Reconciliation of the Hand and the Brain José Luis Puerta

Artículo especial | Special Article 96

Traducción al español del Prefacio de De Humani Corporis Fabrica

Spanish Translation of the De Humani Corporis Fabrica Preface Andrés Vesalio


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sumario / contents (cont.)

Artículos breves | Brief Reports 107

La reforma del sistema sanitario en Chile

The Reform of the Chilean Health Care System Evelina Chapman

Relato corto | Short Story 116

Nomeolvides crece

Nomeolvides Grows Rafael Courtoisie

126 Doce artículos para recordar | Twelve Articles to Remember Crítica | Critic 130

“¡Oh muerte! ¿Dónde está tu victoria?” La muerte en el cine

“Oh Death! Where is your Victory?” Death in the Cinema Íñigo Marzabal y Mabel Marijuán

Miscelánea | Miscellaneous 148

La ciencia guiada por la ética puede erradicar la pobreza

151

La primera exploración del cráter del Cotopaxi: el volcán activo más alto de la Tierra

156

Nota a la traducción al español del Prefacio de De Humani Corporis Fabrica

159

Nuevas evidencias sobre el origen de la mente simbólica

Science Guided by Ethics Can Lift up the Poor Freeman J. Dyson

The First Exploration of the Cotopaxi Crater: the Highest Active Volcano on Earth César Pérez de Tudela y Pérez

Comments to the Spanish Translation of the De Humani Corporis Fabrica Preface Amparo Pérez Gutiérrez New Evidences about the Origin of the Symbolic Mind JIgnacio Martínez-Mendizábal


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Editorial

Alemania: llegó el “ticket moderador” Germany: the Arrival of the “Moderating Ticket” ■ José Luis Puerta ■ Alemania, después de Suiza y EE.UU., es el país que más dinero gasta en sanidad. Dedica casi 2.900 € por ciudadano y año a esta rúbrica, lo que representa un 11% de su PIB; porcentaje que se sitúa un tercio por encima de la media comunitaria. El elenco de prestaciones sanitarias abarca desde las prótesis dentales y las gafas graduadas hasta el psicoanálisis y los balnearios. Los alemanes pueden elegir médico y visitarlo tantas veces como lo precisen sin apenas soportar algo tan consustancial a cualquier sistema sanitario como son las listas de espera. Todo ello bajo el paraguas de un sistema nacional de cobertura sanitaria universal, que creado por el canciller Bismarck en 1883, el año pasado cumplió su 120 aniversario. Su espíritu y funcionamiento, aún hoy día, conserva un gran parecido con el de entonces. La protección del trabajador y sus dependientes está organizada y financiada por el mercado laboral, siendo el cometido principal del Estado —a través del manejo de importantes subsidios cruzados— vigilar que todos los ciudadanos gocen de un seguro médico que es obligatorio (cometido que no es baladí si pensamos lo que sucede EE.UU.), y que es provisto por un sistema competitivo y privado, pero fuertemente regulado en lo tocante al alcance de las coberturas. La economía, el mercado laboral, los costes sanitarios y la realidad demográfica han cambiado de manera drástica en los últimos años tanto en Alemania como en el resto del mundo. A bote pronto, sobre este último aspecto podemos anotar lo siguiente: disminución de la fertilidad y aumento de la esperanza de vida, o sea, un índice de dependencia cada vez mayor. Además casi el 50% de los hogares en las áreas urbanas están compuestos por una sola persona; la tasa de divorcios se sitúa en un 30%, y en Alemania del Este tres de cada diez hijos nacen fuera del vínculo matrimonial, mientras que en Alemania del Oeste la cifra es de uno de cada diez. Parece obvio que pocas familias alemanas se ajustan al modelo tradicional, sobre el que se diseñó el modelo: un padre de familia como fuente principal de ingresos del que dependen esposa e hijos. La financiación del sistema sanitario alemán es paritaria, la pagan el empleador y el trabajador. Así, cualquier incremento de esta cuota significa un aumento del coste de la mano de obra y la consiguiente pérdida de competitividad. Naturalmente, el objetivo de los sucesivos gobiernos alemanes ha sido la “estabilidad de la cuota” para el seguro médico (que ya sobrepasa el 14% del salario del trabajador) y la instauración de las consabidas medidas —tan en Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:1-2

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Alemania: llegó el “ticket moderador”

boga en Europa y Canadá durante los tres últimos lustros— destinadas a contener el gasto sanitario: que van desde los presupuestos cerrados y la racionalización de las prestaciones (sobretodo farmacéuticas) hasta la congelación, más o menos encubierta, de los salarios de los profesionales. Todas estas medidas no han bastado y en enero del presente año ha entrado en vigor la Ley de Modernización del Seguro Estatutario (cuyos antecedentes y consecuencias explica el trabajo de Velasco y Busse, que publicamos en este número). Entre los cambios que se han introducido en el sistema entresacamos los siguientes: un “ticket moderador” de 10 €, que pagarán los pacientes por la primera consulta ambulatoria de cada trimestre; el copago por los medicamentos se situará entre 5 y 10 €, frente a 4 o 5 € hasta ahora, y el día de estancia hospitalaria pasará a costar 10 € en vez de 9. Acaso, todos estos cambios —cuya implantación ha llevado años de discusión— cobren una nueva perspectiva al adentrarnos en la reforma que recoge el artículo de Evelina Chapman (que también publicamos en este número) sobre el sistema sanitario en Chile. A su lectura invito al lector en la confianza de que le servirá de contraste con la forma de vivir en esta vieja, pero privilegiada, Europa. Como siempre, los que hacemos esta Revista de Humanidades deseamos que los contenidos recogidos en este nuevo número gocen de la estima general. Agradecemos a los lectores sus comentarios y a nuestros benefactores (Fundación Pfizer y Fundación Sanitas) el apoyo incondicional con que nos obsequian. Hasta el próximo mes de noviembre.

José Luis Puerta (rhum@ArsXXI.com)

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Artículos

El pensamiento lógico, ¿es sencillo o complejo? Rational Thinking. Is it Easy or Hard? ■ John F. Nash, Jr. Resumen El texto se basa en la conferencia que di en el Décimo Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), celebrado en Madrid en el verano de 1996. Se resume aquí lo expuesto en dicha ocasión, junto con algunas preguntas que se hicieron al finalizar; pero sin embargo, no se incluye la mayor parte de lo que se comentó sobre mi “caso clínico” personal. En la reunión de Madrid no me dirigía al público o a los lectores en general, sino más bien a un grupo específico en un momento especial. En mis notas escritas la conferencia dada entonces no tenía ningún título concreto, salvo el de “Resumen de la conferencia de Madrid”.

Palabras clave Pensamiento lógico. Inteligencia Artificial. Teoría de juegos.

Abstract The present text is based on the talk given by the author at the 10th Congress of the World Psychiatric Association (WPA) in Madrid in the summer of 1996. However, the text here is condensed from all that was said on that occasion (where there were also some questions afterwards); and specifically most of what was said about my “case history” is not included. At the occasion of the meeting in Madrid, I was no simply communicating to the public or to readers in general but to a parEl autor nació en 1928 en Bluefield, Virginia Occidental (EE.UU.). Estudió en la Universidad de Princeton y se doctoró en 1950 con la tesis titulada Non-cooperative Games. Matemático intuitivo y genial, en 1952 se incorporó como profesor al MIT. En 1994 fue galardonado, junto a Harsanyi y Selten, con el Premio Nobel de Economía por su trabajo sobre teoría de juegos. En la actualidad, interesado en temas de lógica, teoría de juegos, cosmología y gravitación, trabaja en el Fine Hall de la Universidad de Princeton. Su vida inspiró a Sylvia Nasar el libro Una mente prodigiosa y la película Una mente maravillosa dirigida por Ron Howard en 2001. Este artículo se incluyó en el epítome: One World, One Language- Paving the Way to Better Perspectives for Mental Health. Proceedings of the X World Congress of Psychiatry. Hogrefe & Publishers, 1996; y se publica con las debidas autorizaciones. La traducción es de Fernando Prieto Pérez. El autor quiere hacer constar que algunas de las notas insertadas a pie de página fueron ampliadas ligeramente en Madrid por medio de la proyección de transparencias que incluían más detalles en lo referente a algún tema específico, como los casos de Nietzsche o Cantor. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:3-11

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El pensamiento lógico, ¿es sencillo o complejo?

ticipants of a group at a particular time. The talk given then had no specific title in my written notes except “Madrid Talk Outline”.

Key words Rational Thinking. Artificial intelligence. Game theory.

■ Introducción

He pensado que sería mejor no hablar sobre una teoría que yo entendiera perfectamente pero que no fuera de mucho interés para la audiencia, del mismo modo que tampoco lo sería exponer temas sobre los que yo no tuviera un gran conocimiento. Y me ha parecido más adecuado no hablar sobre mí mismo simplemente como un “caso clínico” en el campo de la enfermedad mental. Por ello, quiero comenzar desarrollando un tema que resulta especialmente difícil para la mente humana, como es el de la introspección y el estudio del proceso del pensamiento; o, en general, el entender la propia mente humana como un mecanismo que lleva a cabo funciones útiles y oportunas. Mi propio conocimiento como un matemático que ha vivido la mayor parte de su vida en, o cerca de Princeton, Nueva Jersey, me lleva a presentar como ilustrativo a un grupo de personas ya pasadas a mejor vida, que hicieron célebres contribuciones en el campo de la “lógica matemática”, pero que también parecieron mostrar (y esto NO es una observación científica) un grado excepcional de signos o síntomas de alteración mental (en el sentido de “locura”). Hasta cierto punto esto parece una paradoja, ya que uno podría decir que el estudio de la lógica lleva a un pensamiento o a una conducta ilógica. (Cuando hablé en 1996 no lo sabía, pero más tarde descubrí que el profesor G.-C. Rota —matemático del MIT, EE.UU.— había publicado un artículo en el que señalaba esa misma “coincidencia” respecto a una sorprendente frecuencia de “problemas mentales” entre los lógicos matemáticos.) Un primer ejemplo interesante, como veremos, es el de un famoso filósofo. Hoy en día, muchos de los lógicos matemáticos encuentran su hueco académico en departamentos de filosofía, del mismo modo que expertos investigadores de la teoría de juegos encuentran su refugio en departamentos de economía. Friedrich Nietzsche1 fue un filósofo que, debido a su manifiesta brillantez, se incorporó como profesor en Basilea antes incluso de terminar su tesis doctoral. Más tarde, dejaría su 1Friedrich

Nietzsche: Profesor de Filología en la Universidad de Basilea. Dimitió y vivió (pobre) en Italia; autor de Más allá del bien y del mal y Así hablaba Zarathustra. Filosófo, escritor y poeta. Fue un gran adversario y crítico del cristianismo desde una perspectiva intelectual, más o menos en el sentido de “post-cristiano”. Nietzsche era hijo de un pastor protestante. Su padre murió cuando Nietzsche tenía sólo cinco años. Señalé en Madrid que esas circunstancias eran importantes para explicar la posible tensión psicológica que podría haber dado lugar a los problemas mentales desarrollados tardíamente por Nietzsche.

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cátedra de Basilea por motivos de salud y, aunque muy pobre, llegaría a tener más éxito como escritor. Sin embargo, en el fondo, y quizá influido por su idea del “superhombre”, Nietzsche siguió desarrollando rasgos maníacos. Finalmente, fue internado en un asilo y allí murió. Nietzsche fue un estudioso de las ideas y de la orientación intelectual humana, no un lógico matemático, pero su caso es interesante. (No parece que haya una evidencia firme de la creencia popular de que Nietzsche fuera víctima de una sífilis terciaria.)

Cantor La persona que ha dado a los matemáticos las ideas básicas de los infinitos, a través de las que, por ejemplo, podemos distinguir entre el infinito de los números y el infinito de los puntos matemáticos en el espacio, fue Georg Cantor2. Cantor nos proporcionó las notaciones de “aleph-cero” y “aleph-uno”, en las que se utiliza una letra hebrea. Este uso del hebreo junto con su nombre podrían sugerir que Cantor era judío, aunque en realidad no lo fuera, sino que, como su mujer, fue un buen cristiano. Las ideas de Cantor por un lado iban muy a la cabeza de su tiempo, y, por otro, dependían en gran medida del cuestionable rigor de sus argumentos, que levantaron una notable oposición por parte de algunos matemáticos. Cantor comenzó a sufrir depresiones (probablemente influido por tal oposición intelectual) y finalmente murió como un caso clínico psiquiátrico en el hospital de su universidad.

Descubrimientos negativos En el campo de la Lógica Matemática, los años treinta fueron testigos de extraordinarios descubrimientos de carácter negativo; descubrimientos que mostraban las limitaciones de la lógica formalizada por sí misma. Whitehead y Russell habían publicado los Principia Mathematica 3, 2Georg Cantor: Profesor alemán de matemáticas en el siglo XIX. Introdujo la teoría matemática de la comparación

de los infinitos. Incorporó los símbolos “aleph-0”, “aleph-1”, etcétera, y conceptos como los de “número cardinal” y “número ordinal”. En un principio fue oficialmente alumno de Kronecker; pero éste pasó a ser muy crítico con sus ideas y su trabajo. (Aquí reside otra posible clave psicológica. Los muchos enfrentamientos críticos con Cantor, pudieron influir en los estados depresivos de sus últimos años.) 3Principia Mathematica (PM): Se trata de un muy extenso libro escrito por A.N. Whitehead y Bertrand Russell. Los PM pretendían situar todos los razonamientos matemáticos con una sólida base dentro de la lógica simbólica. Los PM fueron ideados con el fin de evitar ciertas “paradojas” que surgían del razonamiento informal. Una de tales paradojas era la “paradoja de Russell”, que aparecía con “la clase formada por todas las clases que no se contienen a sí mismas”, (¿esa clase se contiene a sí misma?). Los PM fueron la diana específica de los trabajos de Goedel que le llevaron a su gran descubrimiento. Pero, la consecuencia de esos trabajos de Goedel llevaba inherente el resultado de que el gran objetivo (de los PM) había fracasado, y que todo el mundo del razonamiento matemático no se había reducido satisfactoriamente a unos razonables fundamentos lógicos. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:3-11

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texto que pretendía establecer unas bases en términos de elaboración de demostraciones a través de las que sería posible todo razonamiento matemático en una línea definitiva, precisa y lógica.

Nombres célebres contemporáneos en Princeton (Nueva Jersey, EE.UU.) En esta relación pueden figurar Post, Goedel, Turing y Church. Emil Post4 fue al City College en la ciudad de Nueva York, y estudió problemas de lógica a comienzos de los años veinte. Sus trabajos le permitieron cuestionar lo adecuado de la formulación de los Principia Mathematica de Whitehead y Russell, pero fracasó en su intento de obtener el avance crucial que alcanzaría Goedel alrededor de 1930. Sin embargo, sus ideas fueron muy productivas en tanto que inspirarían más tarde el progreso en varias direcciones. Kurt Goedel demostró que los Principia Mathematica (y cualesquiera otros sistemas análogos) eran esencialmente incompletos. Ello significaba que existiría una verdad matemática expresable de hecho como una proposición verdadera sobre números, pero que no sería demostrable por medio de las reglas de los Principia Mathematica (u otros sistemas afines). A mediados de los años treinta, A. M. Turing5 desarrolló un concepto preciso de computabilidad (o computabilidad efectiva) que se describía en términos de un modelo de máquina denominada “máquina de Turing”, y mostraba la existencia de una “máquina universal de Turing” capaz de reemplazar a cualquier máquina particular de Turing. (Como un ordenador personal universal programado de tal forma que fuera capaz de funcionar como un determinado ordenador personal comercial, del tipo IBM, Apple, NeXT, etcétera.) Esto permitió a Turing demostrar que no sería posible comprobar (o demostrar) computacionalmente una afirmación determinada, al contrario de lo que decían los Principia Mathematica. Pero esto le llevó a concluir que para alguna proposición no iba a poder ser demostrable tanto su veracidad como su falsedad y, por lo tanto, también concluía que el conjunto de axiomas dados para el sistema debía ser “incompleto”, en el sentido de que no era suficiente para determinar correctamente la verdad o falsedad de todas las proposiciones candidatas a ser teoremas. Turing pudo demostrar así que los Principia Mathematica eran por necesidad incompletos; lo que suponía una confirmación paralela al temprano descubrimiento de Goedel. 4Emil

Post: Post desarrolló algunos conceptos lógicos sistemáticos que guardaban alguna relación con los Principia Mathematica. Comenzó a dudar de la validez absoluta de tales Principia como una reducción eficaz de la matemática a la lógica simbólica. Por tanto, pudo reclamar el haberse “anticipado” al avance de Goedel. 5A. M. Turing: Desarrolló en Inglaterra el concepto de “máquina de Turing”. Poco después llegaría a Princeton y escribiría su tesis doctoral supervisada por el profesor Alonzo Church. Durante la Segunda Guerra Mundial Turing trabajó descifrando los códigos alemanes “Enigma”. 6

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Por su parte, el profesor Church, en la Universidad de Princeton, desarrolló el “cálculo lambda”, gracias al que consiguió resultados también en esencia paralelos a los de Turing.

Características psiquiátricas de Post, Goedel, Turing y Church Lugar: A principios de los años veinte Post tenía una beca de estudios en Princeton. Goedel llegó a esa ciudad a comienzos de los treinta; después volvió a Austria, para regresar de nuevo a Princeton antes de la guerra. A su vez, Turing llegó a Princeton a mediados de los años treinta, y terminó su tesis doctoral con Church como asesor. Post mostró claros síntomas maníaco-depresivos y fue diagnosticado de tal enfermedad. Su familia y los médicos se mostraron a favor del tratamiento con electroshock, pero, tras un período de enfermedad y hospitalización, dijo que tenía que volver a aprender su matemática. Finalmente, Post falleció en 1954 de un ataque cardíaco después de un tratamiento con electroshock. Goedel comenzó a sufrir períodos de depresión en los años treinta, ya después de sus tempranos y grandes descubrimientos. Tales períodos interfirieron en su trabajo y en sus planes de viajes. Ya en sus últimos años, cuando ambos estaban en el IAS (Institute for Avanced Study) de Princeton, Goedel pareció ser la única persona con la que intelectualmente Einstein podía hablar de igual a igual (presumiblemente lo harían en alemán). Goedel contribuyó también a la teoría de la relatividad, demostrando la existencia teórica de universos con “tiempo circular”. Goedel se perturbó definitivamente cuando su esposa y él empezaron a sufrir problemas de salud a la vez. De tal forma, manifestó en el hospital de Princeton su miedo a la comida, que creía envenenada, dejando de comer con normalidad. De hecho, por su pensamiento irracional llegó a ayunar hasta morir. Turing se suicidó en 1954 después de haber tenido la mala experiencia de caer en manos de la policía y ser sentenciado posteriormente a unas condiciones de libertad bajo palabra muy desagradables. Pensando de forma lógica podía haber tenido varias opciones razonables. Pero, aunque la idea de que el suicidio es un acto irracional, a veces también puede ser un poderoso argumento en el sentido contrario.

Redes neuronales e inteligencia artificial Algunos años atrás tuve cierta relación con estas áreas, gracias a un estrecho contacto personal en los primeros tiempos con Marvin Minsky y John McCarthy, que eran estudiantes de la licenciatura de matemáticas en la Universidad de Princeton, en una época en la que yo también era estudiante allí. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:3-11

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Uno puede considerar que este tema o campo de estudio se ocupa del “problema de la introspección”, que se presenta cuando los hombres intentan mirar en su interior y analizar el auténtico funcionamiento del cerebro humano. McCarthy lideró el desarrollo del lenguaje de computación denominado “LISP” y, asimismo, acuñó el término “inteligencia artificial” para expresar la idea de la “inteligencia” desarrollada por las computadoras. Minsky estudió el “perceptrón”, un elemento utilizable en una red neuronal, y también escribió el libro The Society of Mind, en el que teoriza sobre la comprensión efectiva de la función mental llevada a cabo por la red neuronal que forma el cerebro humano. Estas ideas estaban íntimamente relacionadas con los recientes enfrentamientos entre el hombre y la máquina en el juego de ajedrez, concretamente Kasparov (el hombre) contra Deep Blue (la computadora). Cuando, en 1996, hablé en Madrid en el Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría, me referí a ese hecho, en un momento en el que sólo se había disputado el primer enfrentamiento, ganado por Kasparov, no sin algunas partidas perdidas y otras agotadoras acabadas en tablas. Ahora sabemos que en el segundo enfrentamiento, en mayo de 1997, el ganador fue ¡Deep Blue! Esto hace especialmente relevante el concepto clásico del test de Turing sobre el éxito de la inteligencia artificial a la hora de imitar a la inteligencia humana. La idea era que, bajo unas condiciones análogas a aquéllas mediante las que dos humanos podrían comunicarse por telégrafo (o por correo electrónico, que es lo mismo), una máquina inteligente sería indistinguible de un humano en lo referente a manifestaciones propias de una conversación, de preguntas y respuestas transmitidas por medio de la vía telegráfica. Y precisamente eso fue lo que sucedió cuando en el segundo enfrentamiento, incluso para Kasparov, ¡Deep Blue parecía jugar como un gran maestro humano extraordinariamente fuerte! Tanto McCarthy como Minsky eran estudiantes que se graduaron en matemáticas en Princeton alrededor de 1950, y ambos fueron más tarde al MIT cuando yo estaba allí. En sus posteriores carreras universitarias se movieron en otros niveles, dentro del departamento, diferentes de aquéllos que explícitamente consideraban al catedrático como un matemático. La “teoría de la red neuronal” es considerada en la actualidad como un campo especial dentro de las matemáticas, a falta de otra ubicación más adecuada; una ubicación que, por supuesto, puede cambiar en el futuro. La teoría de juegos fue vista originalmente como un área especial del estudio matemático, pero hoy en día la mayor parte de aquéllos que son eruditos “teóricos del juego”, encuentran su refugio académico en otros departamentos no matemáticos. Yo mismo escribí un artículo sobre la idea de la computación en paralelo, que no se llegó a publicar completo. Se titulaba Parallel Control, y en él presentaba el término “máquina pensante” para describir un tipo de ordenador que utilizara un potente sistema en paralelo, y con un tipo de “red neuronal” en su arquitectura que pudiera desarrollar funciones comparables al pensamiento humano. (Hay que decir aquí que Deep Blue utilizaba un poderoso sistema en paralelo para luchar con la auténtica red neuronal humana del cerebro de Kasparov; y esos 8

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procesadores en paralelo usados por Deep Blue en 1997 eran exactamente el doble de potentes que los empleados en 1996.) Es una coincidencia que mucho más tarde (aquel trabajo lo escribí en 1954), apareciera una compañía de ordenadores llamada Thinking Machines, que fabricaba ordenadores capaces de trabajar en paralelo de forma extraordinariamente coordinada. Dicha compañía fue fundada por D. Hillis, que era un alumno de doctorado de Marvin Minsky. Desgraciadamente, Thinking Machines se estancó después de que los grandes productores de ordenadores empezaran a competir en la estructura de los ordenadores en paralelo. (Y, por supuesto, un ejemplo de esto es el desarrollo por IBM del mismo tipo de componentes utilizados en la construcción del hardware de Deep Blue.)

Mis tempranas llamadas a la racionalidad como un ideal Antes de hacer algunas observaciones sobre mi historia intelectual y psicológica, expuse en Madrid la idea de si los humanos podían, o no, llegar a ser más lógicos si hicieran esfuerzos específicos en esa dirección. En el programa de televisión Star Trek, en EE.UU., había un personaje llamado Spock que representaba a un vulcaniano; pertenecía, por tanto, a una de las especies de humanoides extraterrestres que poseían una fanática obsesión por la racionalidad y el pensamiento lógico. Por supuesto, los diferentes personajes no humanos de Star Trek estaban representados por actores humanos, al igual que Spock. En relación con la enfermedad mental uno se podría preguntar, en el caso de que existiera una sociedad de humanos que diera una prioridad especial a lo racional y al pensamiento lógico, si dicha cultura sería capaz, o no, de reducir la incidencia de la locura y de los estados alucinatorios, que son característicos de la enfermedad mental y tradicionalmente descritos como locura, y que poseen implicaciones legales con respecto a las acciones humanas trascendentes. Como alguien que sufrió una fase de “locura”, o de pensamiento delirante e irreal, yo mismo también soy una persona que en algunos momentos tempranos de mi carrera científica ha prestado atención al concepto del comportamiento “idealmente racional”. Este ideal fue comentado en mis trabajos sobre la teoría de juegos, tanto para la teoría de los juegos no cooperativos con cualquier número de jugadores, como para la teoría de los juegos cooperativos de dos jugadores, incluyendo “problemas de negociación”. La teoría no dependía por completo de conceptos lógicos, pero estos se introducían en ella de una forma muy natural. Y en el amplio contexto de la teoría económica en general se ha desarrollado la idea del Homo oeconomicus. Éste es un concepto de hombre visto esencialmente como si fuera un hombre de negocios movido exclusivamente por lo material, el beneficio o la pérdida, consideraciones de tipo práctico para un hombre de negoArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:3-11

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cios preocupado sólo por su negocio. Y podemos observar que en 1995 el Premio Nobel de Economía le fue otorgado al profesor Robert Lucas por su trabajo sobre “expectativas lógicas”.

Racionalidad

→ Irracionalidad

Los lógicos matemáticos han estudiado problemas sobre cómo los humanos pueden razonar de una forma precisa, lógica y sistemática con respecto a las tareas de demostraciones matemáticas y sistemas adecuados de axiomas. Algunos de esos lógicos enloquecerían más tarde. En mi caso, yo había estudiado algo de lógica durante mi período de licenciatura en Princeton, y había tratado en profundidad el tema de la racionalidad (en paralelo con R. Lucas), desarrollando conceptos teóricos del juego que serían aplicables al campo del Homo oeconomicus. A principios de 1959 caí en la irracionalidad, en el pensamiento delirante, y presenté pronto mi dimisión como profesor del MIT. Fui entonces hospitalizado involuntariamente y acusado de actuar como un demente... (En Madrid, en el Décimo Congreso de la Asociación Mundial de Psiquiatría, hablé sobre mis ideas incluidas en este escrito, y también me referí con detalle a mi caso personal durante aquella etapa de mi vida del ingreso en el hospital, la psicoterapia, etcétera; y el patrón general de los delirios interpretados sin ninguna base o evidencia objetiva. Pero me presenté personalmente en la reunión de psiquiatras de todo el mundo y me pareció del todo adecuado profundizar en este tipo de detalles. Sin embargo, ahora, al redactar esta versión de lo que expuse en Madrid para que sea publicado y quede registrado, me gustaría ser más discreto y facilitar menos información sobre los detalles de mi “caso clínico” personal.)

Preguntas, debate Con este título encabecé la última parte del resumen de mi conferencia en Madrid. Hubo allí algunas preguntas y una o dos tuvieron el valor de servir de “preguntas de fondo”, que me permitieron extenderme en un tema: cómo evaluar la calidad de la recuperación de la enfermedad mental. Era una pregunta lógica. Si una persona tuviera tuberculosis y fuera enviada al hospital de la Montaña mágica para un tiempo de tratamiento, y después fuera dada de alta, ¿en qué medida estaría sana esa persona? Respondí que con respecto a la enfermedad mental parecía haber una gran tendencia a aceptar niveles de recuperación bastante bajos. Si una persona sencillamente se vuelve manejable (tal vez mediante prescripciones farmacológicas) fuera de los hospitales mentales propiamente dichos, en tal caso podría considerarse como un caso de recuperación. Puse como ejemplo que si Mozart, que había enloquecido a los 36 años, y en vez de morir joven hubiera 10

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recuperado la cordura a los 50 años, pero sin ninguna capacidad posterior para componer música, ¿podríamos considerar entonces el caso como una auténtica recuperación de la enfermedad mental? Sin embargo, esas líneas encerraban más enjundia. Yo podía haber mencionado la idea de que lo que a menudo convencionalmente se consideran criterios de recuperación de la enfermedad mental, en el fondo podrían tener una base económica. Si el “caso” llega a convertirse en barato para la sociedad y/o la familia como para poder manejarlo, será entonces clasificado como recuperación, aun incluso si alguna capacidad o talento especial del individuo pudiera haberse perdido, y el estilo de vida de la persona se hubiera visto transformado en el sentido de una mayor limitación como, por ejemplo, la forma de vida de un monje o de una monja. Quizá hubo también allí un cierto debate sobre las perspectivas de la evolución de la psicoterapia con los nuevos medicamentos que están apareciendo constantemente, y con el nuevo conocimiento científico que sigue desarrollándose acerca del cerebro, la psicología y las funciones cerebrales. Por lo tanto, y aunque el proceso real del tratamiento de los casos de enfermedad mental esté en gran medida influido por la “tradición”, como lo fue ayer, las costumbres han evolucionado y racionalmente podemos prever grandes e impresionantes cambios en el futuro. Una idea interesante en la IA (Inteligencia Artificial) es la de un “cyber-cuidador”, que podría tratarse de un programa de ordenador mediante el que los enfermos mentales trabajarían en su propio beneficio psicoterapéutico. Si el programa fuera lo suficientemente bueno como para superar un adecuado test de Turing, al que lo usase le podría parecer entonces como si estuviera trabajando por medio de un videoteléfono con un auténtico terapeuta humano. Y, por supuesto, aquí son interesantes y relevantes las consideraciones económicas, al igual que lo son las consideraciones de en qué medida los usuarios (los pacientes) podrían estar, o no, satisfechos de sus sesiones con un “cyber-cuidador”.

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Artículos

Agua y desarrollo humano Water and Human Development ■ Carmelo Fernández Pardo Resumen El agua es indispensable para la vida y para el desarrollo humano. Algo que es obvio y comúnmente asumido. Sin embargo, el uso que damos al agua dista mucho de esa valoración. En los países desarrollados la despilfarramos como si fuese un recurso ilimitado. En los países en desarrollo la falta de acceso al agua potable de una parte muy importante de la población y las enfermedades asociadas a la falta de saneamiento son una pesada carga que impide su desarrollo y los aboca a la pobreza. El suministro de agua potable y segura, junto a mejores sistemas de saneamiento, puede ser —al igual que lo fue para los países desarrollados a finales del siglo XIX— una revolución sanitaria enormemente beneficiosa.

Palabras clave Agua. Potabilidad. Saneamiento. Abastecimiento. Desarrollo humano. Uso eficiente. Economía del agua.

Abstract Water is essential for life and human development. This is something that is obvious and commonly assumed. However, the use we make of water is very far from this concept. In developed countries, water is squandered as if it were an unlimited resource. In developing countries, the lack of access of a very important part of the population to drinking water and the diseases associated with drainage problems are a heavy load that prevents their development and leads to poverty. Safe drinking water together with drainage system improvements may be an enormously beneficial sanitary revolution as it was for developed countries at the end of the XIX century.

Key words Water. Potability. Drainage. Supply. Human Development. Efficient Use. Water economy.

■ Inodora, insípida e incolora. Siempre me ha sorprendido que una sustancia tan abundante y vital se defina por su ausencia de cualidades. ¿Tan poco la apreciamos? El autor es Químico y Máster en Ingeniería Medioambiental 12

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Desde siempre el agua ha sido esencial para el desarrollo de la Humanidad. A la vera de ríos y de cursos de agua, en torno a un pozo o a un oasis han prosperado pueblos y civilizaciones enteras. Cuatro mil años antes de Cristo, los sumerios lograron una agricultura altamente productiva en la vega del Eúfrates. El agua les dio alimento y riqueza. Allí se crearon las primeras ciudades y, con ellas, el comercio y la escritura cuneiforme, la más antigua conocida. Del mismo modo, el Tigris, el Nilo, el Ganges o el Río Amarillo dieron luz a las primeras civilizaciones. Durante miles de años los humanos hemos inventado maneras e ingenios hidráulicos para utilizar el agua, para producir alimentos y para beber; pero también para evitar inundaciones y avenidas, como forma de transporte e incluso como arma. Hemos aprendido a almacenarla, a depurarla, a tratarla. Algunos testimonios de este milenario ingenio hidráulico son los antiquísimos depósitos y presas que aún existen en partes de la India y Sri Lanka. O los quanats, túneles subterráneos que hace ya 3.000 años llevaban agua desde los acuíferos más altos hasta las ciudades del Oriente Medio (Persia, Irán) aprovechando la pendiente. Su uso se extendió por Asia y el norte de África, tomando distintas denominaciones en la actual Argelia (foggara), Marruecos (khottara) o en Al-Andalus (madjirat), siendo los árabes quienes lo introdujeron en Europa. Se conocen construcciones parecidas en China, Méjico, Perú y el norte de Chile. Estos sistemas han llegado a nuestros días porque sólo podían sacar tanta agua como aportaba el ciclo hidrológico. Ni una gota más. Aún hoy, existen varios centenares de kilómetros de túneles en Irán y siguen siendo una importante fuente de agua para muchas comunidades del lugar. Moros y beréberes trajeron a la España medieval los sistemas de irrigación de Siria y Arabia desarrollando la agricultura de regadío en muchas vegas peninsulares. Cultivaron olivos, cereales, frutas, hortalizas, algodón y otros cultivos procedentes de África y la India. Hicieron presas, canales y acequias para embalsar y aprovechar las aguas del deshielo de Sierra Nevada. Con ello dieron vida a Granada y a la Alhambra. Los romanos desarrollaron las ciudades y fueron maestros en la construcción de obras para el transporte y abastecimiento de agua a las mismas. Roma se abastecía de once acueductos, algunos de ellos en servicio hasta la Edad Media. Durante ésta, el abastecimiento urbano procedía esencialmente de pozos, arroyos y ríos. Ciudades como París y Londres la recogían del Sena y el Támesis mediante ruedas hidráulicas; y en Toledo el ingeniero italiano Juanelo Turriano construyó un ingenio para elevar el agua del Tajo a la ciudad, que hasta entonces dependía en buena medida de los aguadores. Pero, tan importante como disponer de agua en cantidad suficiente, es que su calidad sea adecuada al uso previsto, que se pueda beber o sirva para regar. En el pasado, la concentración de la población en las ciudades, unida a la deficiente higiene y eliminación de aguas fecales y residuos, creó las condiciones para que el agua contaminada fuese caldo de cultivo y agente transmisor de gérmenes y enfermedades. No fue hasta finales del siglo XIX cuando el microbiólogo alemán Robert Koch demostró la influencia de los gérmenes en el desarrollo de numerosas enfermedades, y se comenzó a depurar el agua sumiArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:12-30

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nistrada a la población. Primero, mediante la filtración en arena y después con la desinfección de cloro, método que perdura en nuestros días como uno de los más eficaces y menos gravosos para proteger la salud. Hoy día, en los países más desarrollados disfrutamos de un suministro constante de agua corriente, potable y en buenas condiciones. Un avance del siglo XX para los países más desarrollados, pero un avance pendiente para 1.100 millones de personas.

¿Es el agua un recurso renovable? La Tierra es un Planeta Azul. El agua domina su superficie: más de sus tres cuartas partes. Sin embargo, del volumen total de agua en la Tierra, sólo el 2,5% es dulce. De ésta, la mayoría está en forma de nieve y hielo en la Antártida, Groenlandia y glaciares alpinos, o en acuíferos subterráneos profundos. Sólo un 1% del agua dulce, la que circula en forma de nieve o lluvia, está realmente disponible o es utilizable; es decir, un 0,00025% del total. En las últimas décadas, el consumo mundial de agua se ha duplicado cada 20 años a un ritmo de más del doble que el crecimiento de la población. Hoy en día, el consumo per cápita en un país en desarrollo sin acceso a agua corriente está próximo a los 20 litros diarios. En el otro extremo, en un país desarrollado con agua corriente, supera los 200 litros por día. De mantenerse la actual tendencia, en el año 2025 la demanda mundial de agua aumentará en un 56%. Más de la que hay actualmente disponible. El ser humano ejerce ya un control importante de las aguas superficiales y una considerable influencia en el ciclo hidrológico. La cantidad existente para todos los usos está comenzando a escasear y ello nos acerca a una crisis global del agua. El agua dulce es en sí misma un recurso renovable, pero sujeto a enormes diferencias en su distribución espacial y temporal que limitan su disponibilidad. Del mismo modo, los asentamientos de población y su crecimiento vegetativo son, igualmente, asimétricos. En la figura 1 se pueden ver las disparidades continentales en la disponibilidad de agua frente a la población, que pueden ser mucho más acusadas a nivel regional o subregional. Respecto a su población, existen países “ricos y pobres en agua”; éstos fundamentalmente en África y Asia. Además, los recursos de agua dulce se ven reducidos por la contaminación. Diariamente se arrojan a las aguas unos dos millones de toneladas de desechos, incluyendo residuos industriales y químicos, vertidos humanos y desechos agrícolas (fertilizantes, pesticidas, etcétera), que afectan a 12.000 km3 de agua. La mitad de la población de los países en desarrollo está expuesta a fuentes de agua contaminadas. Las presiones sobre el sistema hidrológico aumentan al ritmo del crecimiento demográfico y del desarrollo económico. Ello nos plantea graves retos frente a la falta progresiva de agua y a su creciente contaminación. Se estima que a mediados de este siglo entre 2.000 y 7.000 millones de personas sufrirán su escasez. 14

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%

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0 América del Norte y Central

América del Sur

Europa

Asia

África

Agua disponible (%)

Oceanía

Población (%)

Figura 1. Relación entre agua disponible y población.

Con frecuencia, uno oye decir que el agua está en el sitio equivocado; que está mal distribuida o mal repartida. Algo absurdo tratándose de un recurso natural. ¿Tiene sentido pensar en que el viento, el sol o los minerales están “mal distribuidos”? ¿Es el agua, o somos nosotros? Igualmente absurdo es pensar que podemos redistribuirla masivamente para adecuarla a la distribución de la población y satisfacer así las demandas de unos y otros. El agua dulce es un recurso natural y, como tal, está donde está. Simplemente. Hasta ahora, el agua disponible se ha multiplicado reteniéndola y almacenándola en presas; pero esto tiene un límite. Por otra parte, trasladarla grandes distancias siempre es conflictivo, difícil y costoso. Por último, producirla es un lujo asequible sólo para unos pocos. Hoy en día se puede producir agua dulce a partir del agua salada, pero son cantidades pequeñas en términos relativos y con un considerable coste energético y económico, que sólo determinados usos (abastecimiento urbano en zonas costeras) pueden llegar a justificar. Hemos de reconocer cuanto antes que el agua dulce es un recurso renovable pero, sobre todo, limitado. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:12-30

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¿En qué usamos el agua? Pensemos por unos segundos en cuánta agua usamos al cabo del día y en qué la empleamos. Una familia española media, formada por dos adultos y dos niños, hoy consume cerca de 500 litros diarios. A lo largo del día abren el grifo más de cien veces. Es casi lo primero que hacen al levantarse y lo último antes de acostarse. En casa, en el colegio, en la oficina usan agua. Y también para regar las plantas y el jardín; para lavar el coche; en la piscina y en el polideportivo. Usamos el agua constantemente y la tenemos siempre a mano, siempre asequible. Los propios alimentos suponen un grandioso consumo de agua, pues, como veremos, el 70% del agua consumida en todo el mundo se dedica a producir alimentos (más adelante veremos también cuánta agua hace falta para producir un kilo de carne). Al acabar el día, esa familia habrá utilizado directamente casi 500 litros de agua; e, indirectamente, muchos más. También la consumimos en comunidad: en el riego de jardines, la limpieza de las calles, la refrigeración o calefacción, en los edificios y servicios públicos (hospitales, cuarteles, cárceles, etcétera), en instalaciones deportivas y recreativas (gimnasios, polideportivos, piscinas, campos de golf, etcétera). A lo hay que añadir nuevos usos, como pistas de hielo, esquí artificial, parques temáticos y acuáticos que también son grandes consumidores de agua. Y, del mismo modo, en la fabricación de los bienes y productos que consumimos a diario, desde los alimentos y bebidas, hasta el papel, los envases, la ropa, los productos electrónicos o la energía eléctrica. Por ejemplo, en Madrid se consumen cada día 1,6 millones de metros cúbicos de agua. Una cifra que en general nos dice poco. Pero son 1,6 millones de toneladas de agua captada, potabilizada, transportada a nuestro hogar (una parte se pierde por el camino), recogida por la red de alcantarillado, depurada y vertida al cauce de un río: 320 litros por ciudadano y día. Y el promedio en España es de 260 litros por habitante y día. Si esa familia tipo vive en Madrid, paga cada tres meses el recibo del Canal de Isabel II: 45 euros por potabilizar 45 m3 de agua y depurar las aguas residuales durante 90 días, lo que significa 0,50 euros (83 pesetas) diarios. Un precio que hay quien considera muy alto. No lo creería si pensase que recibe a cambio 45 toneladas de agua potable. Una habitación llena de agua, a un euro cada tonelada. ¿Hay algo tan indispensable y tan barato? ¿Nos hemos parado a pensar qué valor tiene el agua?

Los usos del agua Podemos distinguir tres usos básicos: agrícolas, industriales y domésticos, que compiten con las necesidades naturales para cumplir con las funciones ecológicas del agua. A nivel mundial existe una marcada diferencia entre unos países y otros en el uso del agua (véase tabla 1). En los países en desarrollo el uso dominante es el agrícola, mientras que en los 16

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Tabla 1. Consumos mundiales de agua según usos

Agrícola Doméstico Industrial

Renta alta 30% 11% 59%

Renta baja y media 82% 8% 10%

Mundial 70% 8% 22%

que disfrutan de mayores niveles tecnológicos y rentas más altas, el principal uso es el industrial (fundamentalmente, la refrigeración de centrales energéticas). En el caso de Estados Unidos tienen el mismo peso relativo. Respecto al conjunto de Europa, la demanda total de agua en la U.E. supone aproximadamente un 21% de los recursos renovables totales. Una demanda que tiende a mantenerse constante, al igual que en Canadá y Estados Unidos, y a diferencia de la evolución al alza de Asia y el conjunto del planeta. En Europa (véase figura 2), en general, el uso predominante de agua es la refrigeración de centrales (uso no consuntivo) y la producción de energía eléctrica (46%), seguido por la agricultura (30%) y los usos urbanos e industriales (14 y 10%). Sin embargo, España no sigue este patrón, ya que posee la segunda mayor demanda per cápita (900 m3/hab./año) de la Unión Europea, sólo superada por Italia. Entre ambos países consumen dos terceras partes del total de la UE. Esto responde a la importancia del regadío en España e Italia, que en nuestro país supone el 69% de los usos totales y el 79% de los usos consuntivos; una característica propia de los países mediterráneos por su clima, el mayor peso específico de la agricultura en sus economías y la importancia del regadío en la producción agrícola. El uso doméstico En los países desarrollados, estamos habituados a tener agua potable en cualquier sitio y a todas horas. El abastecimiento urbano de la misma se ha convertido en un hecho cotidiano. Sin embargo, es un logro relativamente reciente. El tratamiento del agua con cloro, y el saneamiento y depuración de las aguas residuales son avances asequibles a la mayoría de la población desde hace menos de un siglo. Hace tan sólo 20 años eran muchos los pueblos de toda la geografía española que se proveían de agua de pozo o de un manantial, que se trataba en un depósito con cloro y se recogía en una fuente común. La gente recogía en cántaros la que necesitaba en el día. Aún es más reciente el saneamiento y depuración de las aguas residuales. Sorprende pensar que grandes ciudades españolas, como Valladolid, Zaragoza o La Coruña, han comenzado a depurar sus aguas muy recientemente, siendo antes vertidas “tal cual” al río o al mar. En el caso de los pueblos del interior, las aguas sucias acababan (y acaban) en el arroyo más próxiArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:12-30

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% Refrigeración

% Usos Industriales

% Usos Urbanos

% Usos Agrícolas

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Estados Unidos

Total U.E.

Bélgica

Paises Bajos

Finlandia

Alemania

Suecia

Austria

Francia

Reino Unido

Irlanda

Dinamarca

Portugal

Italia

0%

España

10%

Grecia

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Figura 2. Distribución de los usos del agua en U.E. y EE.UU.

mo, en un río o en un pozo séptico. En el caso de las poblaciones costeras, aún abundan las que vierten sus aguas residuales al mar a través de un emisario submarino. Además de las demandas de abastecimiento de la población autóctona, en países como España, el turismo y la segunda residencia generan considerables demandas estacionales, concentradas en el verano y en la costa. Un fenómeno especialmente importante en zonas donde escasean los recursos hídricos. Los usos industriales La industria es el segundo consumidor de agua en el mundo: El 22% del total. Unos 45 litros por persona y día. Los principales usos industriales son: producción de energía hidroeléctrica, refrigeración, como materia prima y como vehículo para la eliminación de residuos. La energía hidroeléctrica supone la quinta parte de la producción mundial de electricidad, que para 64 países significa más del 50% de su producción nacional. Los países industrializados han cubierto la mayoría de sus posibilidades de uso de los recursos hidroeléctricos, mien18

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tras que algunos países en desarrollo tienen importantes recursos hidroeléctricos sin explotar. En los países industrializados de alta renta, la producción de energía hidroeléctrica supone cerca del 60% del uso total (no consume agua), mientras que en los países de rentas bajas o medias se sitúa en el 10%. El agua está, de este modo, estrechamente ligada al aumento constante de la demanda energética que conlleva el aumento de la población mundial. La industria no sólo utiliza y consume agua, sino que también la contamina con productos orgánicos y químicos, muchos de ellos tóxicos, bioacumulables o persistentes. Mientras que en los países desarrollados las emisiones contaminantes se mantienen estables, en los países en desarrollo crecen a un ritmo muy notable. No obstante, la principal fuente de contamiEl regadío en España. nación del agua en el mundo En España, la gran irregularidad temporal de las precipitasigue siendo el uso de fertiliciones no permite que la aplicación de agua se produzca de forma natural y obliga a la aportación artificial a través del zantes y pesticidas en la agriregadío. Una demanda que se concentra en los meses más cultura y los vertidos urbanos. secos del año. Finalmente, se estima que El regadío supone el 80% del consumo de agua nacional, el consumo industrial de agua ocupa el 15% de la superficie agrícola útil y genera el 55% en el mundo aumentará un de la producción final agrícola española. Actualmente, se 50% en los próximos 20 años. encuentran en regadío 3,43 millones de hectáreas (el 30% del La producción agrícola Otra gran contribución del agua a la civilización es la producción agrícola y ganadera, que han incrementado su rendimiento con la ganadería intensiva y el regadío, y han mejorado la alimentación de la población. La producción mundial de alimentos depende en buena medida de la lluvia (el 60% de la producción de los países en desarrollo); pero una parte importante se debe al regadío. El 75% de las zonas irrigadas en todo el mundo se encuentra en los países en desarrollo, en los que signifi-

regadío de la U.E.). Durante las décadas de los 50, 60 y 70, el regadío tuvo una gran expansión, contribuyendo a mejorar el autoabastecimiento agrícola y las condiciones de vida de muchos agricultores: los llamados regantes. En menos de 40 años se duplicó la superficie regada por una fuerte política expansionista de los regadíos, que se debe a partes iguales a la iniciativa pública y privada. Sin embargo, en los años 80 y 90, la agricultura ha ido perdiendo peso relativo en la economía nacional frente a las actividades industriales y de servicios. Su contribución actual a la riqueza nacional es reducida, tan sólo el 3,6% (1994), pero aún así sigue siendo un sector estratégico y muy importante para zonas que no conocen otra riqueza ni fuente de empleo. Sólo una pequeña parte de la población española es agraria. Se estima que el 59% de la superficie ocupada se riega por gravedad, un 24% por aspersión y un 17% mediante riego localizado. Por otra parte, hay que tener también en cuenta las pérdidas en la red de distribución, que se estiman en un 20-30%.

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can un 20% de la superficie cultivable y producen las dos quintas partes del total de las cosechas y tres quintos de la de cereales. Para producir un kilo de cereal hacen falta de 1.000 a 5.000 litros de agua; y, para el arroz, el doble. La producción de carne requiere de seis a veinte veces más agua que los cereales: un kilo de pollo requiere 6.000 litros, y 15.000 uno de vacuno. Dependiendo de la dieta, se estima que se necesitan un millón de litros de agua al año para producir las 2.800 kcal por persona y día, que son la ingesta calórica media actual; (ésta varía, en promedio, entre menos de 2.200 kcal/día en el África Subsahariana, y las más de 3.300 kcal/día en los países industrializados). El riego consume el 70% del insumo total de agua; una cantidad que aumentará un 14% en los próximos 30 años. En 2030, el 60% del total de las tierras potencialmente regables estará en explotación. Actualmente, de los 93 países estudiados por la FAO, diez ya están utilizando un 40% de su agua dulce renovable para regadío, que es el límite a partir del cual entra en conflicto con otros usos. La agricultura es, y seguirá siendo, el uso dominante de agua en el mundo. Pero será necesaria una revolución en la mejora de su productividad para poder atender las futuras necesidades agrícolas. En todo el mundo, al igual que en España, las redes de distribución y las técnicas agrícolas requieren ser modernizadas, de manera que sean mucho más eficientes y tecnificadas.

El mundo del agua Tras ese gesto cotidiano, casi inconsciente, de abrir el grifo y dejar correr el agua, se esconde todo un mundo ignorado por la mayoría de nosotros: el mundo del agua. Un mundo de grandes inversiones públicas en obras hidráulicas; de grandes y pequeñas presas para el almacenamiento de tan preciado recurso (preciado cuando escasea); de conducciones para su distribución en alta; de redes de riego; de plantas potabilizadoras (ETAP), en las que se emplean grandes cantidades de productos químicos; y de toda una red de conducciones subterráneas y de bombeos que consumen enormes cantidades de energía. Además, en las ciudades es precisa otra red de canalizaciones y tuberías, la red de saneamiento o alcantarillado, que recoge ese agua ya usada, ya “sucia”, para llevarla a una estación depuradora (EDAR). En ella “se trata” para retirar la mayor parte de su carga contaminante, en forma de lodo, y devolverla al cauce de un río o al mar en unas condiciones mínimamente adecuadas. Sin embargo, la mayor parte del agua se destina al regadío agrícola, que es también el principal motivo para realizar importantes infraestructuras de almacenamiento y distribución (presas, canales, acequias, etcétera). España cuenta con un importante patrimonio hidráulico, resultado del gran desarrollo del regadío y de los aprovechamientos hidroeléctricos en el siglo XX. Hoy contamos con más de 20

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1.100 presas —una marca mundial— con una capacidad de almacenamiento de 52.000 millones de metros cúbicos, que nos permiten disponer de agua en los naturales períodos de estiaje y sequía propios de nuestro clima. Sin duda, las presas producen muy importantes beneficios económicos y sociales (abastecimiento, regadío, electricidad, laminación de avenidas, etcétera), pero también han tenido, y tienen, importantes efectos negativos sobre las poblaciones afectadas y el medio ambiente. Por ello son objeto de una gran controversia. Hoy día, los ríos españoles se encuentran ya muy regulados (el 54% de los recursos naturales, cuando la media europea se sitúa en el 40%), y difícilmente se puede aumentar más la oferta de agua a partir de ellos. Por otra parte, las infraestructuras hidráulicas son costosas1, y su financiación es siempre problemática, pues se trata de grandes inversiones con plazos de amortización muy largos y no siempre rentables desde el punto de vista estrictamente La “nueva cultura del agua”. económico. En nuestro país, la Durante décadas, el mundo del agua ha sido el mundo de financiación de la obra ha ingenieros hidráulicos y de regantes. A ellos se han unido corrido y corre normalmente a en los últimos años otras voces que defienden distintas cargo del Estado (Declaraciones perspectivas, como ecologistas, empresas hidroeléctricas, de Interés General), y la inverpescadores, industriales, economistas, consumidores, colesión es recuperada —tan sólo gios y asociaciones profesionales, asociaciones de vecinos, en una parte— mediante los etcétera. Lo que durante mucho tiempo ha sido una perscánones o tasas que durante pectiva agrícola y productivista del agua, orientada al aumento de la oferta de agua disponible, ahora requiere décadas pagan los regantes, las una visión más amplia que concilie los distintos usos y empresas hidroeléctricas y los necesidades. En el límite de la oferta es necesario un cammunicipios que de ellas se bio de cultura. Una nueva cultura que haga énfasis en la abastecen. gestión de la demanda y la ordenación de los usos y aproEsta forma de generación vechamientos, de manera que se haga un uso eficiente y creciente de la oferta de agua, sostenible de un recurso natural limitado y en muchos financiada esencialmente por casos escaso: el agua. dineros públicos —y, por lo tanto, subvencionada— ha sido muy importante para el desarrollo económico y social del país, pero ha dado lugar a un modelo intensivo y derrochador del agua. Algo que, por otra parte, es más norma que excepción. En consecuencia, hay sobrados motivos para evolucionar hacia un uso eficiente y sostenible del agua; hacia un modelo que la economice, que reconozca sus múltiples valores y que permita modificar los usos actuales hacia aquellos más productivos y socialmente beneficiosos. Así, por una parte, se puede ganar en eficiencia sustituyendo prácticas y técnicas actua1Valga

como dato que el ritmo de inversión media del Estado español en infraestructuras hidráulicas ronda los 2.230 millones de euros (370.000 pesetas) por año.

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les por otros sistemas más eficientes (riego por aspersión o goteo, mecanismos de ahorro doméstico, reparación de acequias y conducciones, etcétera); y, por otra, también se pueden introducir señales e incentivos económicos que reflejen mejor los costes del agua y permitan reasignar parte de los recursos que actualmente se destinan al regadío hacia otros usos más productivos, como el abastecimiento urbano o la producción industrial.

El agua: precio y valor Decía Machado en sus Proverbios y Cantares que “Todo necio confunde valor y precio”. A medida que nos hemos ido urbanizando, nos hemos alejado del valor del agua. Un valor que hoy únicamente reconocen los agricultores: los de secano, como un bien o un don de la naturaleza; los de regadío, como una materia prima indispensable para su actividad productiva y que sustenta su prosperidad. Hablar del valor del agua es siempre motivo de encendida controversia, pues hay quién entiende que se trata de un derecho básico y en consecuencia que debe ser gratuito. Sin embargo, se trata de un recurso limitado y que tiene no uno sino una multitud de valores económicos, sociales y medioambientales percibidos de manera distinta por cada individuo. Valores que no se pueden cuantificar. Sin embargo, para hacer un uso y una asignación eficiente del agua, es necesario que tenga un valor monetario, un precio, que refleje su abundancia y escasez. Por otra parte, aunque sea un bien público y gratuito, el coste y el mantenimiento de las infraestructuras para suministrarlo no lo son. Debe ser pagado, bien por los beneficiarios de ese servicio, o por los contribuyentes. Es necesario, en consecuencia, introducir un análisis económico que permita hacer una gestión de la demanda y racionalizar su consumo. El precio del agua varía mucho según el uso a que se destine; y varía también de un lugar a otro, en función de las infraestructuras, de la disponibilidad, y del grado de subvención y de recuperación de costes que exista. Por ejemplo, según la ciudad, en España el agua de abastecimiento urbano doméstico se paga entre 0,21 y 1,22 euros/m3; es decir, entre 0,035 y 0,2 pesetas/litro (400 a 2.000 veces más barata que la envasada). En el regadío existen grandes diferencias de precios, incluso entre zonas muy próximas, oscilando entre 1 y 65 pesetas por metro cúbico, según su origen, localización y tipología. Desde distintos foros internacionales y académicos se reclama un tratamiento económico del agua. Sin embargo, la resistencia a semejante cambio es grande, tanto por parte de las Administraciones del agua como por parte de los regantes. En general, hasta ahora, las limitaciones de la oferta han estado más marcadas por la capacidad financiera de las Administraciones para realizar las obras hidráulicas, que por un criterio de racionalidad económica o de eficiencia. El agua se sigue tratando como si fuese un recurso ilimitado, de oferta “aparentemente” infinita y por tanto pagándose a unos precios muy bajos, inferiores a los 22

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costes de distribución (subvencionados), y muy alejados del valor intrínseco del recurso y de los beneficios que reporta su uso. De este modo, el usuario no tiene ningún estímulo para aumentar la eficiencia y reducir sus consumos. La mayor o menor demanda depende en gran medida del precio del agua para cada uso (especialmente para el riego) y, por tanto, de su mayor o menor elasticidad como bien de consumo. Algo que deberá conciliarse en el futuro con una previsible bajada de los precios agrarios, derivada de la apertura de mercados y de la competencia internacional. En este contexto, habrá que pensar en reformas encaminadas a una ordenación de las concesiones y los usos; a la mejora de la gestión y la forma de tarifar el suministro, de manera que se haga una asignación más eficiente, y se obtenga más beneficio económico y social usando menos agua. Tendremos que hacernos preguntas como: ¿Dónde es más necesaria? ¿Para el riego o para el abastecimiento? ¿En qué usos es más productiva? ¿Cómo se puede aprovechar mejor? ¿Cuáles son los límites ecológicos que debemos respetar?

Agua y salud La falta de acceso al agua y la falta de saneamiento son parte de un círculo vicioso de pobreza y enfermedad (véase tabla 2). En la actualidad, 1.100 millones de personas carecen de acceso a agua potable y 2.400 millones no tienen sistemas de saneamiento. Se estima que cada día mueren 6.000 niños por enfermedades asociadas con un saneamiento e higiene insuficientes; y que una de cada dos camas hospitalarias en el mundo está ocupada por un enfermo con una enfermedad prevenible transmitida por el agua. Las enfermedades infecciosas Tabla 2. Agua y salud. Datos y hechos. Negativos

Positivos

• 2.400 millones de personas carecen de saneamiento básico • 2 millones de personas, la mayoría niños, mueren cada año por enfermedades diarreicas (incluido el cólera) • Hay 200 millones de personas infectadas por esquistosomiasis y helmintos transmitidos por el suelo • 500 millones de personas están amenazadas por el tracoma, y 146 millones por la ceguera

• Medidas y acciones de suministro de agua potable, higiene y saneamiento redujeron la incidencia de enfermedades diarreicas en un 26%, y la mortalidad en un 65% • El saneamiento básico reduce la esquistosomiasis hasta un 77% • El tracoma se puede prevenir mejorando las condiciones sanitarias y las prácticas higiénicas

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relacionadas con el agua son una causa principal de mortalidad y morbilidad en el mundo. Una parte importante se debe a patógenos “clásicos” relacionados con el agua, como el tifus y el cólera; pero también emergen otros. Las técnicas para tratar el agua no son una innovación moderna. Hay textos en griego y sánscrito de hace 6.000 años que dan instrucciones para el uso de filtros de carbón, hervido y exposición al sol para mejorar el aspecto y la calidad del agua para beber. Hace más de 4.000 años, los egipcios usaban coagulantes para reducir su turbidez. Con el desarrollo del Imperio Romano y de grandes aglomeraciones urbanas se desarrollaron sofisticados sistemas de captación y distribución de agua para mantener su pureza, calidad y constante suministro. No obstante, estos sistemas también diseminaban la enfermedad si la fuente o el sistema se contaminaban. En la época victoriana, las ciudades del Reino Unido se asociaban a miseria, pobreza y enfermedad. Con mucha frecuencia, en un triste círculo vicioso, las enfermedades arruinaban los intentos de los pobres para salir de la penuria. El agua segura y el saneamiento ayudaron a transformar sus vidas. En 1845, John Snow (1813-1858) fue el Cólera. primero en usar el cloro para El cólera es una de las enfermedades más letales. Por desinfectar el agua durante el ejemplo, la epidemia de cólera que comenzó en 1990 en brote de cólera de Londres. En Perú y se extendió a 16 países iberoamericanos demuestra la 1892, en la epidemia de cólera importancia del agua potable y el saneamiento y depurade Hamburgo, se demostró la ción en la salud humana. En 1991 se declararon 378.000 relación entre agua contaminacasos de cólera, la mayoría en Perú. El coste para la economía peruana fue de 1.000 millones de dólares en sólo 10 da y enfermedad. En 1908 se semanas; el coste total del brote supuso para tal economía comenzó a tratar regularmente más de 3 veces la inversión total en abastecimiento y saneacon cloro el agua de suministro, miento de agua de toda la década de los 80. El cólera sólo una de las medidas sanitarias se puede prevenir eficazmente asegurando que toda la más eficaces de todos los tiempoblación tenga adecuados sistemas de desecho de excrepos. Una auténtica revolución mentos y un suministro seguro de agua para beber. para la salud humana. Desde 1817, ha habido al menos siete pandemias de El cólera es un buen ejemplo cólera en el mundo. de cómo los patógenos relacionados con el agua son fácilmente transportados largas distancias a través de las migraciones humanas (incluida esa nueva modalidad que es el turismo). En 1849 John Snow escribió: “Las epidemias de cólera siguen las principales rutas comerciales. La enfermedad aparece siempre primero en los puertos y se extiende por islas y continentes”. Así, se cree que el brote de Vibrio cholerae de 1990 se introdujo en Sudamérica a través del agua infectada de las sentinas de un buque mercante. En total, se estima que más de 56 millones de muertes al año son causadas por enfermedades relacionadas con el agua. En el año 2000, la tasa de mortalidad estimada por diarreas 24

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y enfermedades relacionadas con el saneamiento del agua (esquistosomiasis, tracoma, infecciones intestinales por helmintos) fue de 2.313.000 personas. La malaria, a su vez, se considera responsable de la muerte de un millón de individuos. Más de 2.000 millones de personas quedaron infectadas en el mundo por esquistosomas y helmintos transmitidos por el suelo, de las que 300 millones sufrieron una enfermedad grave. La mayoría de los afectados por mortalidad o morbilidad relacionada con el agua son niños menores de cinco años. Evitarlo es posible. Evitarlo es posible según los expertos, más allá de vacunas y fármacos, que no existen o no están al alcance de los afectados, el acceso a agua potable en el ámbito doméstico y el saneamiento que impida que los agentes contaminantes alcancen la fuentes, junto a prácticas higiénicas básicas como lavarse las manos o una cuidadosa manipulación de los alimentos, reducirían muy significativamente las enfermedades gastrointestinales y las transmitidas por vectores. A todas luces, las intervenciones más sencillas, beneficiosas y asequibles son: la desinfección con pastillas de cloro en el lugar de uso, el depósito seguro del agua y una educación básica en materia de higiene.

La crisis del agua en las ciudades Se considera que son necesarios 50 litros de agua por persona y día para mantener la salud. Para beber, cocinar, lavar, para la higiene personal y el saneamiento. En 55 países no se alcanza esta cifra. Además, el fuerte crecimiento demográfico y la intensa urbanización han desbordado la capacidad de los países en Hacia una población mundial urbana. En 1800 sólo el 2% de la población vivía en desarrollo para proveer estos servicios. ciudades. En 1950 el 30%, en 2000 el 47%, y Si en 1975 había cinco megaciudades se prevé que en 2030 sea el 60%, fundamencon más de diez millones de habitantes talmente en los países en desarrollo. (Tokio, Nueva York, Shangai, Méjico D.F. y La importancia de las migraciones se une a Sao Paulo), en 2000 ya eran 19. A ellas hay la gran tasa de crecimiento urbano en los que añadir 370 ciudades de entre uno y siglos XX y XXI. En 2007, por primera vez en la cinco millones de habitantes. Una parte historia de la Humanidad vivirá en ciudades muy importante y creciente de estos habimás de la mitad de la población humana. tantes urbanos vive en suburbios y poblados sin un acceso adecuado al agua corriente o a las redes de saneamiento. En estas condiciones, la capacidad para suministrar agua potable suficiente y tratar las aguas residuales es un reto de enorme trascendencia para las Administraciones locales. La construcción y el mantenimiento de redes de tuberías son extraordinariamente costosos. Por el contrario, el saneamiento en el lugar, mediante letrinas, tanques sépticos, etcétera, es Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:12-30

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mucho más accesible para zonas aisladas o rurales, y cada vez más común en zonas periurbanas. La formación de la población y el cambio de comportamientos es un complemento imprescindible. También hay que tener en cuenta el analfabetismo y las costumbres para el correcto uso de las letrinas. Sabemos que pequeños cambios de comportamiento producen importantes avances a la hora de proteger a las familias de las enfermedades fecales-orales. Buena parte del beneficio que suponen el suministro de agua potable y el saneamiento, se deriva de los cambios de comportamiento que inducen. Es obvio que la gente se lava más a menudo cuando cuenta con grifos cercanos, y tiene mejores prácticas higiénicas con una letrina cercana. La población mundial actual —más de 6.000 millones de habitantes— será 7.000 millones en 2015, la mayoría en países en desarrollo. Se estima que se añadirán 1.000 millones de personas a los 2.400 millones que actualmente no tienen acceso al saneamiento del agua. Actualmente, el 80% de la población sin servicio vive en zonas rurales. A medida que crece la población mundial, el acceso a agua dulce será más limitado. Se estima que en 2025 el 35% de la población mundial vivirá en áreas con déficit crónicos de agua. Serán necesarias soluciones de saneamiento alternativas, sostenibles y seguras, que usen menos agua y proporcionen un tratamiento seguro de los residuos. A pesar del impacto tan importante que tiene para la salud de sus habitantes y la economía del país, para muchos gobiernos el saneamiento y depuración es un objetivo de baja prioridad. Normalmente está por detrás del acceso al agua potable, pero ha de ser considerado en los mismos términos, pues uno no puede lograrse sin el otro (actualmente para retirar entre 1 y 1,5 litros de heces por día se usan de 50 a 100 litros de agua dulce, de manera que una pequeña cantidad de heces contamina una importante cantidad de agua). A medida que la población mundial migra de los pueblos a las ciudades, las pequeñas ciudades se convierten en grandes y las zonas periurbanas en grandes suburbios. En consecuencia, la competencia por los servicios de abastecimiento y saneamiento crecerá entre las zonas rurales y las urbanas. Esa población migratoria se acumula en las zonas periurbanas y de baja renta; zonas que se caracterizan por una alta densidad de población, casas pobres, bajos niveles de salud y de servicios sociales y, en general, por unas deterioradas e insalubres condiciones ambientales que favorecen la emergencia y rápida transmisión de las enfermedades. Y a ello hay que añadir un flujo constante de población inmigrante, de muy distintas procedencias, gran movilidad y capacidad de generar elevadas concentraciones de población.

Conclusiones El agua dulce: un recurso renovable pero limitado. El agua dulce es vital, pero nos hemos olvidado de ello. Solamente lo recordamos cuando escasea o falta. Cuando su flujo hasta nuestras casas y negocios se interrumpe, aunque sólo sea por unas pocas horas, es el caos. 26

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Sólo una pequeña fracción del agua dulce del mundo es utilizable. Y de ella, sólo podemos utilizar la que está o fluye cerca de nosotros. Es un error pensar que podemos redistribuirla a nuestro placer para satisfacer nuestras demandas sin límite. Más aún si la desperdiciamos, o la utilizamos mal. El agua dulce a nuestro alcance es limitada. Debemos conocer en el ámbito local los límites en la disponibilidad de agua. Debemos aclarar la relación entre los recursos disponibles y las demandas. Debemos analizar la disponibilidad del agua considerando nuestras necesidades y las de los ecosistemas. Debemos valorar a la vez cantidad y calidad, pues ésta determinará aquélla. Las fuentes de agua potable requieren una protección continua. Debemos explotarlas por debajo de su capacidad de recuperación, y mantener su calidad y propiedades. Por último, debemos reconocer que el agua tiene unas funciones que cumplir en la naturaleza. Y debemos respetarlas. El agua debe correr por los ríos y descargar en el mar, pues tiene importantes funciones que cumplir en los estuarios y las costas, al aportar sedimentos, nutrientes y vida. En definitiva, debemos empezar a tratarla como el recurso precioso y limitado que es. En los países desarrollados el agua ha sido, y es, un factor de prosperidad económica y de salud. En los países en desarrollo aumentan las demandas de agua y los problemas relacionados con la falta de acceso al agua potable y la falta de saneamiento. Nos encaminamos a una crisis global del agua. En muchos países desarrollados se derrocha agua; se utilizan grandes cantidades para regar cosechas altamente subvencionadas a unos costes muy superiores a los de los mercados internacionales. Las políticas “duras” de aumento de la oferta a bajos costes (subvencionando las obras necesarias) han de cambiar hacia políticas de gestión de la demanda y de una prudente administración del agua. En cambio, en la mayoría de los países en desarrollo el problema es la falta de infraestructuras. Es necesaria una enorme inversión para responder a las necesidades de agua y de saneamiento de su creciente población. Esa crisis va a ser manifiestamente importante en las ciudades. El problema no es tanto la escasez como la mala administración del agua. Se necesitan soluciones específicas. En el caso de los países desarrollados —especialmente en aquellos en que escasea— hay que introducir señales económicas para hacer un uso eficiente y sostenible del agua. La inversión pública destinada hasta ahora a aumentar la oferta, puede y debe reorientarse hacia mejoras en la eficiencia, cambios a usos menos intensivos, mejora de la calidad y desarrollo de tecnologías más eficientes. En el caso de los países en vías de desarrollo, lo fundamental es proveer unos servicios básicos de acceso al agua y de saneamiento que sean asequibles a la población; es decir, equitativos y al mínimo coste posible. Unos servicios que hagan posible una mejora en la salud y las condiciones de vida de las personas, similares a las conseguidas en los países desarrollados en el siglo pasado. Para ello, será necesaria más inversión, una mejor gestión de la demanda mediante mecanismos económicos, y firmes reformas legales, institucionales y económicas. En definitiva, se necesitan marcos legales robustos que definan claramente los derechos sobre el uso del agua, estímulos económicos para su utilización eficiente, mecanismos para moviliArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:12-30

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zar y asegurar la financiación del sistema y atraer la inversión pública y privada, nacional y extranjera; y, finalmente, una intensa cooperación tecnológica para desarrollar aplicaciones de bajo coste ajustadas a las necesidades locales. En todo el mundo existen muchas experiencias negativas y positivas en torno a la gestión del agua de las que se pueden extraer importantes lecciones, como ya han hecho en California, Sudáfrica y Australia. Infravalorar el agua tiene un alto precio y serias consecuencias. Infravalorar el agua tiene muchas consecuencias negativas. La primera de ellas es que induce al despilfarro; a un consumo excesivo de recursos económicos que se podrían utilizar para otros fines, y a un uso excesivo para producir cultivos intensivos en agua. Cultivos subvencionados con fondos públicos a cargo de los contribuyentes, que bien podrían producirse con menos cantidad o importarse a un coste menor. Por otra parte, ese agua no va tanto al campesino pobre (que es incapaz de transformar sus cultivos de secano en regadíos), como a agricultores y terratenientes más ricos y con capacidad financiera para explotar sus tierras de regadío. Hasta ahora, y salvo contadas y recientes excepciones, la política del agua se ha movido y dirigido al margen de consideraciones económicas, más allá de la capacidad de inversión pública de los países. Las consecuencias son una sobreexplotación de los recursos, unas producciones subvencionadas, una demanda de agua sin límite y un creciente deterioro del medio ambiente. Un modelo muy costoso que los países en desarrollo harán bien en no copiar. Debemos reconocer cuanto antes los múltiples valores del agua. Hay que “economizarla” y usarla con prudencia. Una forma de mejorar la administración del agua es “economizar” su uso: en el doble sentido de ahorro e introducción de señales económicas de precio. Existen multitud de formas. Una de ellas, que funciona con éxito en Australia, es establecer un claro registro de las concesiones y de los derechos que llevan asociadas, así como un sistema de intercambio de derechos (bancos o bolsas de agua) que ayudan a racionalizar su consumo. En este sentido, la experiencia en nuestro país es casi nula, ya que los escasos intentos en seguida se vieron marcados por un debate político sobre el carácter público o privado del agua, sin un análisis profundo de sus ventajas e inconvenientes. Todos hemos de reconocer cuanto antes los múltiples valores del agua: valores económicos, sociales, ambientales, e incluso recreativos, y actuar en consecuencia. Su buena administración también requiere una mayor participación de todas las partes interesadas en la gestión del agua. Cuanto más amplio sea el espectro de intereses sociales y más fluido el debate, mejor será la gestión de los recursos hídricos.

Los retos del futuro El Informe Mundial sobre el Agua de Naciones Unidas (Water for people, Water for Life) nos avisa de una crisis mundial del agua en ciernes. Para millones de personas su futuro depende 28

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de ella. Actualmente, como ya se ha señalado, en el mundo hay 1.100 millones de personas que no tienen acceso a agua potable, y 2.400 millones carecen de saneamiento. La gran mayoría (el 93%) de ellas viven en zonas rurales y periurbanas de África y Asia. Millones mueren de enfermedades relacionadas con el agua, y los niños son las principales víctimas. El aumento mundial de población y la concentración en las ciudades incrementará de manera muy importante tanto la demanda de agua, como de servicios de abastecimiento, saneamiento y depuración, y las necesidades de los sistemas de vigilancia sanitaria. En las próximas décadas se van a acrecentar las tensiones en torno a este elemento. La gestión eficiente y racional del agua es un reto social, económico, sanitario y medioambiental de primera magnitud, cuyo alcance no es suficientemente reconocido. • Es un reto social, porque sin ella no existen salud ni desarrollo. Disponer de agua potable es un prerrequisito para salir de la pobreza. • Es un reto sanitario, porque un suministro de agua potable y unos hábitos de higiene básicos pueden suponer un cambio trascendental en la salud de millones de personas. • Significa un reto económico, porque hacer un uso prudente del agua requiere una asignación de valor; suministrarla a todas esas personas no es sólo un problema tecnológico; es, sobre todo, un problema de movilización de recursos, de inversión y de buen gobierno. La necesidad de dar un valor económico es válida tanto para los países desarrollados como para los que están en desarrollo; en los primeros porque el agua se despilfarra, y en los segundos porque, siendo un recurso escaso y vital para su salud y su supervivencia, será necesario proveer los medios para crear infraestructuras y sistemas para administrarlo de una manera prudente y equitativa; medios que significarán una gran diferencia en sus vidas: la diferencia entre la enfermedad, el hambre y la pobreza, o la salud y la esperanza. • Asimismo, es un reto medioambiental, porque si el agua se puede considerar un bien económico, es, ante todo, un bien natural. Debemos hacer una gestión ecológica del agua que permita el buen funcionamiento de los ecosistemas y la salud ecológica del planeta. No podemos contaminar los ríos, ni explotarlos sin límite. A medida que aumenta nuestra competencia con los ecosistemas, y se deteriora el propio recurso hídrico contaminándolo con una larga lista de sustancias químicas, orgánicas, persistentes y bioacumulables, estamos destruyendo las bases ecológicas que sustentan la vida y la propia sociedad humana. En definitiva, el desafío al que nos enfrentamos es el de hacer una gestión eficiente y prudente del agua. No como el recurso ilimitado que pensamos que es, sino como el recurso finito y valioso que realmente es. Si hay una característica que distingue al ser humano, es la capacidad de imaginar; la capacidad de prever el futuro; la posibilidad de idear formas de afrontar lo que el cambiante entorno y Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:12-30

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el devenir nos depara. Quizás ahora, que buscamos rastros de agua en Marte como el primer indicio de la posible existencia de vida fuera de la Tierra, sea un buen momento para reflexionar sobre la vital importancia del agua en nuestras vidas y el uso que hacemos de ella en nuestro planeta.

Bibliografía recomendada • • • • • • • • • • • •

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Agencia Europea de Medio Ambiente. Uso sostenible del agua en Europa. Gestión de la demanda. Ministerio de Medio Ambiente, 2002. Canal de Isabel II. Tarifa 2003. Madrid, 2003. Encuesta de Tarifas 2002. Asociación Española de Abastecimientos de Agua y Saneamiento, AEAS-AGA. Marzo, 2003. Instituto Nacional de Estadística. Indicadores sobre el Agua. Serie 1996-2001. INEBASE. Madrid, 2004. Ministerio de Medio Ambiente. Libro Blanco del Agua. Madrid, 1998. OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2003. Organización Mundial de la Salud, 2003. Priceless. The Economist. Julio 2003. Sáenz de Miera, G. Agua y Economía. Hacia una gestión racional de un recurso básico. Ediciones UAM. Colección Estudios. Madrid. UNESCO-World Water Assesment Programme. Water for People, Water for Life. Berghahn Books. 2003. WHO. Emerging Issues in Water and Infectious Disease. World Health Organization, 2003. WHO. Managing water in the Home: Accelerated Health Gains from Improved Water Supply. Department of Protection of the Human Environment. World Health Organization, Geneva. 2002. WHO. The Right to Water. World Health Organization, 2003.

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Médicos escritores y escritores médicos Physician-Writers and Writer-Physicians ■ Fernando A. Navarro Resumen La necesidad de interesarse por todo lo humano para poder ejercer de forma óptima su profesión; la afluencia de jóvenes con vocación literaria a las aulas de medicina por presiones familiares o motivos económicos, sí, pero también atraídos por el afán de penetrar las verdades más profundas de la vida o por la romántica imagen del médico entregado al prójimo; el contacto íntimo y constante con el ser humano en su más absoluta desnudez y con las experiencias vitales más intensas; el imperativo vital de evasión reparadora, catártica o trascendental ante una vida cuajada de dolor y desesperación: todas ellas son razones de peso capaces de explicar, por separado y más aún conjuntamente, la abundancia de médicos que han cultivado la creación literaria desde la Antigüedad clásica hasta la actualidad.

Palabras clave Medicina y literatura. Médicos escritores.

Abstract The need to take an interest in all human aspects to be able to optimally practice their profession; the influx of young persons with literary vocation into medical classrooms due to family pressures or economic reasons, yes, but also attracted by the desire to penetrate the deepest truths of life or for the romantic image of the physician dedicated to others; close and constant contact with the human being in their most absolute nakedness and with the most intense life experiences; the vital imperative of compensatory, cathartic or transcendental evasion, from a life filled with pain and despair; all are good reasons to explain separately, and even more, jointly, the abundance of physicians who have cultivated literary creation from classical antiquity to the present.

Key words Medicine and literature. Physician-writers. El autor es miembro de la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas. Cabrerizos (Salamanca, España). Correspondencia: fernando.a.navarro@telefonica.net Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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■ Es frecuente dividir a los médicos que han escrito obras literarias en dos grandes grupos: el de los “escritores médicos” y el de los “médicos escritores”. En el primero se incluye a quienes, tras terminar la carrera universitaria o ejercer de forma fugaz la profesión, abandonaron pronto la medicina para ganarse la vida como escritores profesionales; es el caso, entre nosotros, de Mateo Alemán o Pío Baroja. El segundo grupo, en cambio, lo integrarían quienes han dedicado toda su vida a la medicina y sólo esporádicamente se entregaron a sus fantasías creadoras, como Claude Bernard, que escribió en su juventud una pieza teatral en cinco actos (Arthur de Bretagne) o Santiago Ramón y Cajal, quien, junto a su monumental e impresionante obra científica, escribió sus Recuerdos de mi vida, Charlas de café, Los tónicos de la voluntad, El mundo visto a los 80 años e incluso una recopilación de relatos breves, Cuentos de vacaciones. A mí, personalmente, no me gusta en absoluto esta división, que considero simplista. No es sólo que muchos médicos escritores hayan sabido mantener un equilibrio admirable entre sus ocupaciones médicas y literarias, como el ensayista español Gregorio Marañón (internista y endocrinólogo de prestigio internacional), el poeta estadounidense William Carlos Williams (que mantuvo abierto su consultorio de pediatría durante más de cuarenta años, hasta que una trombosis cerebral le obligó a cerrarlo), el escritor portugués Miguel Torga (otorrinolaringólogo en Coímbra durante más de medio siglo) o el poeta alemán Gottfried Benn (que ejerció la dermatología hasta su muerte). Es que, además, tampoco los límites de ambos grupos están bien definidos en sus extremos. Si llamamos “escritor médico” a quien, como Baroja, abandona la medicina por la literatura poco después de haber terminado la carrera, ¿no deberíamos incluir en este grupo también a quienes la abandonaron antes de terminar los estudios? La escritora estadounidense Margaret Mitchell —autora de una de las novelas más vendidas del siglo pasado, Gone with the wind— , por ejemplo, comenzó la carrera de medicina en el Smith College de Atlanta, pero la muerte de su madre cambió el rumbo de su vida, al llevarla de nuevo al hogar para cuidar de su padre y su hermano. A la alemana Ilse Aichinger, hija de médico, las leyes nacionalsocialistas le impidieron iniciar la carrera de medicina en 1939, debido a su origen judío. Una vez terminada la guerra, comenzó a estudiar medicina, pero después de cinco semestres abandonó los estudios en 1947 para terminar su novela Die grössere Hoffnung, en la que describe en clave autobiográfica esta época de su vida. Y no constituyen estas dos escritoras casos únicos; estudiaron también durante algún tiempo medicina, sin llegar a terminar la carrera, muchos otros grandes autores literarios del siglo XX, como James Joyce, André Breton, Louis Aragon, Bertolt Brecht, Paul Celan, Henrik Ibsen o Johannes Vilhelm Jensen. Parecidos problemas encontramos a la hora de delimitar el supuesto grupo de los “médicos escritores”, aquellos que en el transcurso de una vida consagrada a las labores científicas o médicas, sólo esporádicamente cultivaron la literatura. ¿Es posible ser médico escritor sin haber escrito en la vida una novela, una obra teatral, ni tan siquiera un cuento o un breve poema? Sigmund Freud muy bien podría haberlo sido. 32

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Es evidente que en los textos científicos del gran neuropsiquiatra vienés —esencialmente narrativos y que le valieron el prestigioso premio Goethe en 1929— se aprecian nítidas influencias no sólo cervantinas, sino también de los autores clásicos griegos y romanos, de los trovadores medievales, de Dostoyevski, Schopenhauer, Nietzsche, los poetas simbolistas Rimbaud y Mallarmé, el realismo de Zola y el romanticismo literario alemán. Es evidente también que la psicología freudiana, con sus nuevas ideas sobre el psicoanálisis, el subconsciente, la libido, el complejo de Edipo y la represión de los instintos, ha marcado profundamente los principales movimientos literarios, filosóficos, culturales y artísticos del siglo XX. Y tenemos, por encima de todo, su propia confesión. En 1934, Giovanni Papini sostuvo una entrevista con Freud, entonces ya exiliado en Londres. Según el escritor italiano, en el transcurso de la misma Freud reconoció que todas las fuentes del psicoanálisis habían sido literarias, e incluso llegó a pronunciar las siguientes palabras: “There is a terrible error, that has prevailed for years and that I have been unable to set right. I am a scientist by necessity, and not by vocation. I am really by nature an artist. Ever since childhood my secret hero has been Goethe. I would have liked to have become a poet, and my whole life long I’ve wanted to write novels. [...] My oldest and strongest desire would be to write real novels”. Estas palabras nos llevan directamente a otro gran problema de la división simplista entre “médicos escritores” y “escritores médicos”. De acuerdo con ella, Freud, de poder considerarse realmente literato, sería un ejemplo típico de “médico escritor”, pues su faceta científica, que le ocupó toda su vida adulta, supera en mucho a su dedicación literaria. Ahora bien, a la vista de su propia confesión, ¿fue el psiquiatra vienés un médico con inquietudes literarias o más bien un literato que se vio forzado por circunstancias de la vida a ejercer la medicina? Y algo parecido sucede con los supuestos “escritores médicos”, en quienes tiende a subestimarse su vertiente médica. Según el mayor dramaturgo austríaco del penúltimo cambio de siglo, Arthur Schnitzler, que ejerció diez años la medicina para abandonarla luego y dedicarse por completo a la literatura: “Wer je Mediziner war, kann nie aufhören, es zu sein. Denn Medizin ist eine Weltanschauung”. Podemos confirmar estas palabras, en efecto, cuantos hemos abandonado el ejercicio práctico de la medicina: quien ha sido médico alguna vez, jamás podrá ya dejar de serlo; la medicina es, ciertamente, una peculiar forma de ver y entender el mundo. Aunque no me gusta, insisto, este modo simplista de encasillar a los médicos escritores en dos grupos independientes, sí considero muy útil admitir que en la mayoría de ellos fue anterior y dominante una de las dos vocaciones. Útil, porque nos permite responder a una cuesArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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tión fundamental —¿por qué escriben los médicos?— desdoblándola en otras dos: ¿por qué estudian medicina los jóvenes con vocación literaria? y ¿por qué se sienten impelidos a escribir los médicos?

¿Por qué estudian medicina los escritores? A primera vista, no parece existir gran cosa en la carrera de medicina que pueda atraer a un adolescente interiormente llamado a la creación literaria. Las disecciones anatómicas; el rigor del método científico; el contacto continuo con secreciones y excrementos; la contemplación diaria de todo lo que en la sociedad hay de horrendo, deforme y desagradable; la reducción de las más elevadas manifestaciones del alma humana a simples procesos fisiológicos, bioquímicos o moleculares: ¿cómo puede alguien con vocación de poeta sentirse impelido a escoger esta carrera? Presiones familiares Es relativamente frecuente encontrar en nuestro medio profesional familias de médicos en las que el oficio, el consultorio incluso, se transmite generación tras generación, de padres a hijos, como si de una tara genética irremediable se tratara. Entre las biografías de los médicos escritores no es raro encontrar la figura del padre autoritario que impone a su hijo la elección de su propia profesión —como fue el caso de Hans Carossa— o incluso de la propia especialidad —como fue el caso de Arthur Schnitzler—. En cualquier caso, creo que no merece la pena detenerse más en este hecho sabido, que ha afectado a la medicina como a otras profesiones burguesas, y no sirve para explicar la mayor abundancia de médicos escritores, que es el asunto que ahora nos ocupa. Está claro, además, que la elección forzada de la profesión no explica por qué tantos escritores cuya vocación literaria era ya evidente desde la infancia decidieron estudiar medicina. En la moderna literatura de lengua alemana, por ejemplo, es cierto que Carossa y Schnitzler se vieron presionados por sus padres para estudiar medicina, pero Gottfried Benn, en cambio, hubo de vencer la resistencia paterna para poder hacerlo. Más próxima a nosotros, la española Carme Riera, premio nacional de narrativa en 1995 por En el último azul, confesaba poco después en una entrevista: “yo quería ser médico, pero en casa no me dejaron”. Motivos económicos Es igualmente cierto, lo admito, que existen otras formas de presión además de las familiares. Nunca en la historia ha sido suficiente la demanda de obras de arte como para permitir a los artistas una vida desahogada. Muchos de ellos se han visto obligados a malvivir en condiciones miserables; otros hubieron de arrimarse a la sombra de un mecenas; otros muchos optaron por elegir una profesión que les permitiera vivir dignamente y consagrar sus ratos de ocio a la creación artística. 34

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En la autobiografía del médico poeta William Carlos Williams encontramos el siguiente pasaje, que describe vívidamente la lucha desgarradora que sostuvo el joven Williams hasta que adquirió plena consciencia de que lo que realmente deseaba era vivir para la poesía, y no morir por ella. El dinero fue, no tiene reparos en reconocerlo, lo que a fin de cuentas inclinó la balanza y determinó su decisión: “At the University of Pennsylvania in 1902 I enjoyed the study of medicine, but found it impossible to confine myself to it. No sooner did I begin my studies than I wanted to quit them and devote myself to writing. [...] On the other hand, I knew that the kind of writing I would do would not be for sale. [...] The struggle was on. [...] But it was money that finally decided me. I would continue medicine, for I was determined to be a poet; only medicine, a job I enjoyed, would make it possible for me to live and write as I wanted to. I would live: that first, and write, by God, as I wanted to if it took me all eternity to accomplish my design”. También el creador de Sherlock Holmes, el británico Arthur Conan Doyle, nos ofrece en su obra indicios indirectos sobre los motivos que pudo tener para escoger su especialidad cuando, después de diez años ejerciendo como médico general, decidió acudir a Viena en 1891 para especializarse en oftalmología. En la siguiente cita no habla él en persona como médico, sino uno de sus personajes literarios, el doctor J. Stark Munro, protagonista de la novela semiautobiográfica The Stark Munro letters, pero sus palabras son en cualquier caso elocuentes: “There’s a fortune in the eye. A man grudges a half-crown to cure his chest or his throat, but he’d spend his last dollar over his eye. There’s money in ears, but the eye is a gold mine”. Con todo, sigue pendiente la cuestión de por qué habrían de escoger estos jóvenes precisamente la medicina. Si, por sus circunstancias personales, el futuro escritor se ve obligado a estudiar una carrera universitaria para asegurarse el porvenir, ¿por qué no elegir al menos una carrera de letras? Hay multitud de profesiones que, a primera vista, parecen más adecuadas y atractivas que la medicina para una persona con ambiciones literarias. A mi modo de ver, dos son las principales razones de que la medicina atraiga a tantos jóvenes con vocación literaria. Afán de saber Entre los médicos es frecuente la preocupación por los asuntos intelectuales y culturales en su más amplio sentido, más allá del restringido ámbito de la propia profesión: abundan entre nuestros colegas —siempre abundaron— los amantes y los cultivadores de la historia, la filoArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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sofía, las ciencias naturales, la lingüística, la literatura, la pintura o la música. Ninguna otra profesión —a excepción, quizás, de las centradas en el pensamiento filosófico-teológico— ha sido tan consciente de que el centro de su interés es el hombre, y que nada de lo humano puede serle ajeno. Parece imposible ejercer eficazmente la medicina, ser un médico completo, si, al mismo tiempo que uno aprende las bases científicas y el ejercicio práctico del arte de curar, no se interesa también por todos los aspectos del ser humano, desde sus instintos más bajos hasta las más elevadas manifestaciones artísticas. Una de las causas de ello puede ser, creo, el hecho de que muchos jóvenes de vocación humanista, de ambiciones enciclopedistas o consumidos por el afán de saber, se sienten atraídos a la medicina por ver en ella la más completa de las ciencias, el instrumento esencial para comprender los secretos de la vida. Lo confirma uno de los grandes soñadores del siglo pasado, Maurice Maeterlinck, premio Nobel de literatura en 1911, quien poco antes de morir admitió su vocación médica frustrada: “Todo mi instinto, toda mi eficacia, me empujaban desde niño a la medicina, porque ésta es, cada vez estoy más cierto de ello, la llave más segura para dar acceso a las profundas realidades de la vida”. Imagen romántica de la medicina Pero no sólo el ansia de saber puede conducir a los jóvenes con vocación literaria a las aulas de medicina. La imagen romántica del médico, más real antes que ahora, ejerce para muchas personas sensibles un atractivo poco menos que irresistible. Efectivamente, parece poco probable que un joven con alientos poéticos, dejado en absoluta libertad para escoger una profesión con la que ganarse la vida, se haga economista, empresario, notario o ingeniero. Médico, en cambio, con esa aureola de sacrificio y entrega a los necesitados, cuadra mejor con el alma soñadora del poeta. Así lo creía también Gregorio Marañón: “En esa hora oscura de la adolescencia en que se elige la carrera, [...] yo estoy seguro de que muchos jóvenes se inclinan a la medicina [...] por su leyenda sentimental y romántica, de sacrificio, de humanitarismo, de contacto dramático con el corazón de los hombres. El halo poético de la medicina se ve en esas horas, todavía poco juiciosas, de la elección de carrera, como una inefable realidad. Van, pues, a la facultad de medicina [...] no pocos jóvenes de vocación más bien literaria, no suficientemente explícita aún para arrastrarles a la literatura y a la creación pura; pero que, desde un segundo plano, les empuja, entre los caminos abiertos, al más compatible con la escondida vocación de soñar”. Este halo poético de que habla Marañón lo percibe la población general, sobre todo, a través de la lectura. A los médicos heroicos de las grandes novelas decimonónicas que leyeron 36

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nuestros abuelos, siguieron en la época de nuestros padres los protagonistas de novelas como Arrowsmith, The story of San Michele, The citadel o Corps et ames, y en la nuestra, los bestsellers de los médicos escritores Frank G. Slaughter o Robin Cook, así como las series televisivas de éxito como Dr. Kildare, General Hospital, Marcus Welby M.D., Doctor in the house, E.R. y Dr. Quinn, medicine woman (o sus equivalentes locales en casi todos los países del mundo; en España, por ejemplo, Médico de familia). En ocasiones, nos es dado saber incluso el nombre de la obra literaria concreta que inspiró la vocación médica de un escritor. Sólo cinco años antes de su muerte, el médico francés Jean Reverzy escribió su primera novela, Le passage, que le valió uno de los premios literarios más prestigiosos de Francia, el Renaudot. A primera vista, pues, parece Reverzy un característico representante de “médico escritor”, en el sentido de profesional dedicado toda su vida a la medicina y que sólo ocasionalmente hizo alguna incursión literaria. Por sus Écrits autobiographiques, no obstante, sabemos que Reverzy idealizó en su juventud la medicina, identificándose con la humanidad sufriente. En ello debió de influir también, a buen seguro, la heroica muerte de su padre en el campo de batalla durante la I Guerra Mundial, cuando el pequeño Jean tenía apenas dos años. Este detalle biográfico le predispuso, sin duda, a una vocación redentora que el joven Reverzy encarnó en la medicina después de leer los aforismos de Arthur Schopenhauer. Muy elocuente es el siguiente diálogo extraído de su obra autobiográfica. El narrador —el propio Jean Reverzy— conversa con una joven a la que ha conocido durante las vacaciones, y se muestra con ella tímido, callado y taciturno, hasta que la muchacha aborda la cuestión de los estudios de medicina: “«Vous, dit-elle, pourquoi allez-vous faire votre médecine, vous aimez ça?»” À ces mots je me sentais brusquement rasséréné, presque loquace, je sortais de mon mutisme. La médecine, lui disais-je. C’est curieux ce qui m’a poussé à me lancer là-dedans; oui, j’y pense souvent. Eh bien! je crois que si je n’avais pas lu Schopenhauer j’aurais sans doute fait autre chose, n’importe quoi, par indifférence, par désespoir peut-être, quelque chose de banal, ingénieur par exemple. Cela s’est produit cet hiver, alors que je bouquinais un petit livre de Schopenhauer...”.

¿Por qué escriben los médicos? Sabemos ya por qué los jóvenes con vocación literaria pueden sentirse atraídos por los estudios médicos, pero nos falta responder a la pregunta inversa: ¿por qué muchos médicos, sin una manifiesta vocación creadora, se sienten inclinados hacia el cultivo de una actividad artística y, más concretamente, hacia la creación literaria? ¿Qué hay en el ejercicio de nuestra profesión que lleve a tantos médicos a emplear sus escasas horas de ocio escribiendo? Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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Contacto humano La mayoría de los médicos, por algo será, coinciden en su respuesta a esta pregunta: a diferencia de otras profesiones, el médico ejerce la suya en contacto permanente con otros seres humanos. En su extraordinaria Autobiography, William Carlos Williams refleja perfectamente, con la claridad y la hermosura arrolladora que caracterizan su estilo literario, este esplendor humano de la medicina: “It’s the humdrum, day-in, day-out, everyday work that is the real satisfaction of the practice of medicine; the million and a half patients a man has seen on his daily visits over a forty-year period of weekdays and Sundays that make up his life. I have never had a money practice; it would have been impossible for me. But the actual calling on people, at all times and under all conditions, the coming to grips with the intimate conditions of their lives, when they were being born, when they were dying, watching them die, watching them get well when they were ill, has always absorbed me”. En realidad no es sólo el contacto humano en sí lo que predispone al médico para la creación literaria; es, sobre todo, la peculiar naturaleza de ese contacto. El ejercicio de la medicina gira de modo permanente en torno a la muerte, el dolor, la enfermedad, el sufrimiento, la soledad, la sexualidad, la incomprensión, la locura; exactamente los mismos elementos que abordan —si llamamos amor al instinto sexual— todas las grandes novelas, comedias, dramas, cuentos y poemas de la literatura universal. Y está también la especial intensidad del contacto humano. Porque profesiones que vivan en continua relación con otras personas hay muchas: camareros, abogados, profesores, tenderos, conserjes, y qué sé yo cuántas más. Pero el médico, a diferencia del abogado, el tendero o el conserje, contempla la naturaleza humana al desnudo, sin embozos ni tapujos. El temor a la enfermedad y a la muerte elimina, sin duda, toda hipocresía, todo falso pudor, toda barrera defensiva, toda máscara. Así de claramente lo expresa en su autobiográfico The summing up nuestro colega William Somerset Maugham: “I suppose that you can learn a good deal about human nature in a solicitor’s office; but there on the whole you have to deal with men in full control of themselves. They lie perhaps as much as they lie to the doctor, but they lie more consistently, and it may be that for the solicitor it is not so necessary to know the truth. The interests he deals with, besides, are usually material. He sees human nature from a specialized standpoint. But the doctor, especially the hospital doctor, sees it bare. Reticences can generally be undermined; very often there are none. Fear for the most part will shatter every defence; even vanity is unnerved by it”. 38

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El médico es a diario testigo de dolor, sufrimiento, alegría y trascendencia, vivencias todas ellas que se hallan en el corazón de la existencia humana; el médico asiste, así, a los momentos más vulnerables e íntimos de las vidas de sus pacientes y tiene acceso como observador privilegiado a situaciones que otros escritores —y no digamos ya el resto de los mortales— rara vez o nunca consiguen presenciar. No cabe duda de que uno de los motivos por el que tantos médicos se han dedicado a la literatura es este acceso privilegiado a lo que William Carlos Williams llama en su autobiografía “los jardines secretos del yo”: “And my “medicine” was the thing which gained me entrance to these secret gardens of the self. It lay there, another world, in the self. I was permitted by my medical badge to follow the poor, defeated body into those gulfs and grottos. And the astonishing thing is that at such times and in such places-foul as they may be with the stinking ischio-rectal abscesses of our comings and goings-just there, the thing, in all its greatest beauty, may for a moment be freed to fly for a moment guiltily about the room. In illness, in the permission I as a physician have had to be present at deaths and births, at the tormented battles between daughter and diabolic mother, shattered by a gone brain-just there-for a split second-from one side or the other, it has fluttered before me for a moment, a phrase which I quickly write down on anything at hand, any piece of paper I can grab”. También su compatriota Richard Selzer está convencido de que la labor del cirujano, al penetrar en el cuerpo y en el alma de otras personas, le permite acceder a un material con el que otros escritores únicamente pueden soñar. Cobran así sentido sus palabras cuando afirma buscar en lo más recóndito del cuerpo humano la piedra filosofal: “In the recesses of the body I search for the philosopher’s stone”. Si consideramos conjuntamente todas las características que hemos ido viendo en este apartado —contacto humano permanente, íntimo y profundo con los aspectos centrales de la existencia—, podremos entender la deuda que muchos grandes médicos escritores reconocieron para con la medicina. El médico escocés Archibald J. Cronin no escribió una sola línea de carácter extraprofesional hasta 1930, cuando, a los 34 años, una dolencia gástrica lo apartó del consultorio y lo obligó a guardar cama. Así, recluido en una buhardilla del pueblecito escocés de Inveraray, escribe en tan sólo tres meses su primera novela, Hatter's castle, que envía sin hacerse demasiadas ilusiones al primer editor cuyo nombre ha tomado de un viejo calendario. En lugar del rechazo que esperaba, el editor acepta publicar la novela, que obtiene un inmediato éxito de público y crítica: el libro se tradujo a más de veinte idiomas, se adaptó al teatro y la Paramount lo llevó al cine. Definitivamente convencido por este inesperado éxito, Cronin Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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abandonó la medicina para consagrarse por entero a la literatura, convirtiéndose en uno de los escritores más populares entre 1930 y 1950 (The citadel, The keys of the kingdom, The green years, etc.). Pero, en clara demostración de la sentencia ya citada de Schnitzler —”wer je Mediziner war, kann nie aufhören, es zu sein”— su experiencia como médico en las minas y el ejercicio privado en Londres marcarían su obra literaria, hasta el punto de que el propio Cronin llegó a afirmar: “Almost all of my novels are due to the fact that for eleven years I practised as a doctor”. También William Somerset Maugham, sin duda alguna uno de los novelistas ingleses más leídos desde Dickens, reconoció en la medicina un valor formativo sin igual para el escritor: “I do not know a better training for a writer than to spend some years in the medical profession”. Evasión Otro importante motivo que explica la abundancia de escritores entre los médicos es el hecho sabido de que toda actividad profesional precisa de una ocupación distinta que le sirva de contrapeso espiritual, alivio o distracción. Es famosa, en este sentido, la contestación que Antón Chéjov envió a su editor y amigo Suvorin cuando éste le pidió que abandonara la medicina y se consagrara por entero a la literatura: “La medicina es mi mujer legítima, y la literatura, mi amante. Cuando una me cansa, paso la noche con la otra. Esto, irregular, no es monótono; y ninguna de las dos pierde con mi infidelidad. Si no tuviese mis ocupaciones médicas, difícilmente podría dar mi libertad y mis pensamientos perdidos a la literatura”. En términos parecidos se expresa William Carlos Williams cuando, en cierto pasaje de su autobiografía, se asombra de que muchos le pregunten cómo hace para compaginar su profesión de pediatra con la poesía: “How do you do it? How can you carry on an active business [...] and at the same time find time to write? [...] But they do not grasp that one occupation complements the other, that they are two parts of a whole, that it is not two jobs at all, that one rests the man when the other fatigues him”. Ahora bien, si esta necesidad de evasión es común a todas las profesiones, ¿por qué los médicos habrían de sentirla en mayor medida que los demás? 40

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La respuesta es sencilla. En una profesión de contacto continuo con seres humanos en situaciones trágicas, preñada de responsabilidades morales que suscitan angustias profundas y vivas, la evasión deja de ser un mero descanso intelectual para convertirse en una auténtica necesidad psíquica, imperiosa, ineludible, vital incluso. Así lo expresa Marañón: “El ambiente melancólico en que suele vivir el profesional de la medicina le impulsa a las actividades artísticas como reacción compensadora y saludable. Mil veces se ha dicho y es verdad. [...] El revestir de arte —o el aspirar a conseguirlo— los mismos sucesos que se han vivido con dolor, tiene un sentido de sublimación que nos hace grato, o por lo menos llevadero lo que sin ello sería doloroso tedio o insoportable pesadumbre”. La evasión literaria se convierte así en ejercicio catártico vital, sin ayuda del cual el médico, en especial el médico sensible —¿y se puede ser médico insensible?—, no podría seguir llevando a cabo su cometido profesional. También así lo cree el psiquiatra Vallejo Nágera, quien, en diciembre de 1985 —recién galardonado con el premio Planeta de ese año por su novela Yo, el rey—, publicó en El Periódico de Catalunya un artículo titulado “¿Por qué escriben tanto los médicos?”: “La medicina es la más hermosa de las profesiones, pero su ejercicio es muy duro si no se tiene encallecido el corazón. Aquí sí que el destino nos hace una mala jugada, resulta que si no se conserva la sensibilidad, si no se sufre con el dolor de cada enfermo, no se puede ser un buen médico. [...] Este afán de luchar contra el sufrimiento ajeno tenemos que revivirlo en cada caso que pasa por nuestras manos. [...] Después de diez o doce horas de tarea [...], el cuerpo y el alma piden, exigen, compensaciones. Algunos las encontramos en la creación de un mundo artificial imaginario”. Este carácter catártico de la evasión resulta asimismo evidente en las siguientes palabras de Richard Selzer: “[I write] to domesticate my terrors... I do it to ward off disease, fend off death, to give pain a name. I think I should have died at the age of forty if I had not begun to write. For me to write is to transform all of my helplessness and despair as a surgeon into an affirmative act of creation”. Escribo, dice, para domesticar mis terrores, para defenderme de la enfermedad y la muerte, para dar nombre al dolor. Escribir es transformar toda mi impotencia y desesperación como cirujano en un acto afirmativo de creación. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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No debemos olvidar tampoco la frecuencia con que la ciencia no da solución, explicación ni respuesta a multitud de situaciones que la exigen; el saber nos lleva entonces hasta el mismo umbral de lo ignoto, para abandonarnos allí, solos, ante la inmensa vaciedad de lo desconocido, consumidos por nuestro propio afán de saber qué hay más allá de los límites del saber. Todo médico conoce perfectamente este estado de que hablo, y que ha expresado muy bien uno de los mayores poetas del último siglo, el francés Paul Valéry, cuando escribió en sus Souvenirs poétiques: “La science ne pouvait nous donner ce qu’elle ne pouvait donner et donnait ce qu’elle était, c’est-à-dire la science, mais ne donnait pas une échappatoire à l’envie naturelle et peut-être naïve de l’homme de savoir quelque chose de plus que ce qu’il sait”. Esta ansia natural del ser humano por saber algo más de lo que sabe tiene como consecuencia lógica la necesidad de alzar la mirada hacia lo alto. Para muchas personas, ello implica alzar la vista a Dios y confiar ciegamente en una revelación divina que dé respuesta a todas las inquietudes humanas. Cito una vez más a Marañón: “Es evidente que la ciencia, a pesar de sus progresos increíbles, no puede ni podrá nunca explicárnoslo todo. Cada vez ganará nuevas zonas a lo que hoy nos parece inexplicable; pero la raya fronteriza del saber, por muy lejos que se lleve, tendrá eternamente delante un infinito mundo misterioso a cuya puerta llamará angustiosamente nuestro “¿por qué?”, sin que nos den otra respuesta que una palabra: Dios”. Para el médico, no obstante, con frecuencia dolorosamente consciente de que fue el hombre quien creó a Dios a su imagen y semejanza, esta mirada desesperada hacia lo alto tan sólo puede ir dirigida hacia la meditación filosófica, la duda metafísica y, sobre todo, la búsqueda de un sentido para el sufrimiento, la miseria, el dolor, la soledad y la muerte en las manifestaciones más sublimes del alma humana: el servicio altruista al prójimo —es el caso de organizaciones como Médecins sans frontières— y las manifestaciones artísticas más elevadas —la música, la pintura, la literatura—. Se trata, en definitiva, de un “elevarem os olhos para o alto, para os brilhantes domínios da arte”, en palabras del neurocirujano portugués Egas Moniz, premio Nobel de medicina y fisiología en 1949. No he encontrado definición más concisa —gracias a la hermosísima metáfora en que se apoya— de esta virtud sublimadora, liberadora, trascendental que posee la actividad literaria para los médicos, que la siguiente frase con la que el médico escritor David Hilfiker intenta explicar su doble dedicación:

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“Doctoring is my roots, writing my wings”. La medicina es mis raíces —dice el autor de Healing the wounds—; la literatura, mis alas. Alas, en efecto, que permiten al médico escritor elevarse y volar libremente por encima de sus temores, sus angustias, sus zozobras, sus insatisfacciones, sus frustraciones, sus depresiones, sus desesperanzas. Y es así, con esta triple faceta de descanso reparador, de catarsis y de elevación trascendental, como yo entiendo la evasión literaria para el médico.

*** En el espacio que brinda este artículo hemos podido comprobar que, como sucede con cualquier actividad humana, existen multitud de motivos —profesionales y personales, conscientes e inconscientes— que pueden explicar el uso simultáneo o consecutivo del bisturí y la pluma, o del fonendo y el teclado de ordenador. La poderosa vertiente humanista del médico completo y su absoluta necesidad de interesarse por todo lo humano para poder ejercer de forma óptima su profesión; la afluencia de jóvenes con vocación literaria a las aulas de medicina por presiones familiares o motivos económicos, sí, pero también atraídos por el afán de penetrar las verdades más profundas de la vida o por la romántica imagen del médico entregado al prójimo; el contacto íntimo y constante con el ser humano en su más absoluta desnudez y con las experiencias vitales más intensas; el imperativo vital de evasión reparadora, catártica o trascendental ante una vida cuajada de dolor y desesperación: todas ellas son razones de peso capaces de explicar, por separado y más aún conjuntamente, la abundancia de médicos que han cultivado la creación literaria desde la Antigüedad clásica hasta la actualidad. Cierto es que las tendencias de la medicina moderna hacia la despersonalización, la masificación y la especialización no favorecen en nada, antes bien dificultan, la ya larga tradición de médicos escritores. Pero podemos confiar en que las mentes soñadoras sigan sintiéndose atraídas por el oficio de ayudar al enfermo, y que los médicos vocacionales sigan experimentando en el futuro la necesidad de leer y escribir —soñar, al fin y al cabo— para dar sentido a los enigmas de la vida, comprender mejor el alma humana y ejercer de forma eficaz una profesión que, como la nuestra, debería siempre tener presente que un enfermo no es, básicamente, más que un ser humano que busca a otro. Ignoro si alguna vez desaparecerán en el futuro por completo los médicos escritores, pero estoy convencido de que en un mundo tal podrán ser tecnólogos enzimáticos, terapeutas moleculares, ingenieros genéticos o vaya usted a saber qué, pero desde luego ya no médicos. Sin una preocupación sincera por todo lo humano no parece posible el ejercicio eficaz de la medicina. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:31-44

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Bibliografía recomendada • El asunto central de este artículo —los motivos que explican la abundancia de médicos que han cultivado la literatura— se expone más ampliamente y con más detalle en mi ensayo Viaje al corazón de uno mismo. ¿Por qué demonios escriben tanto los médicos? (Madrid: Roche, 1999), que incluye también una extensa bibliografía sobre el particular. A ella remito al lector interesado.

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La evolución de la alimentación hospitalaria The Evolution of Hospital Feeding ■ Miguel León Sanz Resumen La Nutrición Clínica se ocupa de la aplicación de los principios de la ciencia de la nutrición y de la práctica médica al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades humanas causadas por el déficit, exceso o alteración del balance metabólico de los nutrientes. La nutrición hospitalaria puede ser alimentación oral con alimentos naturales, o alimentación artificial, bien sea nutrición enteral o parenteral. El objetivo de este artículo es revisar la evolución de la nutrición en los hospitales en sus distintas facetas.

Palabras clave Nutrición hospitalaria. Alimentación artificial. Alimentación oral. Nutrición enteral. Nutrición parenteral.

Abstract Clinical nutrition deals with the application of the nutrition and medical practice principles of science for the diagnosis, treatment and prevention of human diseases caused by deficit, excess or alteration of nutrient metabolic balance. Hospital nutrition can be oral feeding with natural foods or artifical feeding, either enteral or parenteral nutrition. This study aims to review the evolution of nutrition in the hospitals in its different facets.

Key words Hospital nutrition. Artificial feeding. Oral feeding. Enteral nutrition. Parenteral nutrition.

■ Se acostumbra definir la nutrición como la ciencia que estudia los alimentos y su relación con la salud. Tiene por tanto límites bien definidos, pero alcanza sus objetivos con conceptos y métodos propios de otras muchas ciencias biológicas, que pueden ser El autor es Doctor en Medicina y Jefe de la Sección de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (España). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:45-56

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aplicadas al estudio de problemas relacionados con la nutrición, tales como bioquímica, genética, fisiología, epidemiología, endocrinología etcétera. La nutrición clínica (NC) no es más que la aplicación de la ciencia de la nutrición a la práctica de la medicina. Puede ser considerada como una especialidad agente-específica, igual que la genética, la microbiología o la farmacología, y como ellas, interacciona con todas las especialidades órgano-específicas (como cardiología, nefrología, etcétera), y edad-específicas, como pediatría o geriatría. Por ese carácter transversal, todos los médicos abordan de un modo u otro aspectos nutricionales en el curso de su quehacer profesional, y la modificación dietética forma parte del tratamiento en muchos procesos patológicos. La profundidad con que el médico aborda los aspectos nutricionales de su práctica clínica depende de la calidad de su formación nutricional. Propiamente la NC, como especialidad específica, puede definirse como la aplicación de los principios de la ciencia de la nutrición y de la práctica médica al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades humanas causadas por el déficit, exceso o alteración del balance metabólico de los nutrientes. La aplicación médica de la nutrición tiene una dilatada historia. Consta el interés médico en la nutrición como prevención y tratamiento de enfermedades desde los tiempos de Hipócrates (siglo V a.C.), y, dada la escasez de tratamientos farmacológicos eficaces conocidos, los remedios nutricionales han constituido una parte fundamental de la terapéutica médica. Aún hoy todos los tratamientos hospitalarios comienzan con una indicación de la dieta que se debe suministrar a cada paciente. En ocasiones la terapia nutricional ha estado más apoyada en la tradición que en sólidos conceptos, pero la aplicación de los descubrimientos fisiopatológicos y de la observación clínica han mejorado la solidez de sus recomendaciones. Desde finales del siglo XVIII a principios del XX se produjeron importantes descubrimientos en la fisiología nutricional, que determinaron la naturaleza química, absorción y metabolismo de los macro y micronutrientes. También durante el siglo XX se han determinado con mayor precisión las relaciones entre la alimentación y numerosas enfermedades, hasta el punto de considerar el aporte nutricional como un factor importante en la génesis de las enfermedades humanas más prevalentes, como diabetes mellitus, hiperlipemia, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y cáncer. Sin embargo, también en el siglo XX, los médicos, quizá deslumbrados por los avances farmacológicos, han disminuido su aprecio por la ciencia nutricional, considerándola como una disciplina de segunda categoría y traspasando la atención nutricional a otros profesionales sanitarios. Afortunadamente, esta tendencia ha comenzado a cambiar en las últimas décadas, iniciándose la recuperación del interés médico por las ciencias nutricionales.

Nutrición hospitalaria La alimentación hospitalaria puede contemplarse desde tres perspectivas. Así, el nutricionista se planteará si la ingesta del paciente satisface sus requerimientos de nutrientes. El economis46

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ta se preguntará sobre el coste de la alimentación y sobre la cantidad de alimento que se desperdicia. Y, a su vez, el paciente estará más interesado en aspectos tales como la repercusión en su salud, su capacidad de elección, la satisfacción de sus gustos, la presentación y temperatura de los platos, los horarios de las comidas, etcétera. La alimentación hospitalaria beneficiará al paciente sólo si es lo suficientemente atractiva como para asegurar un consumo adecuado. La nutrición hospitalaria puede ser alimentación artificial, bien sea nutrición enteral o parenteral, o alimentación oral con alimentos naturales. Discutimos a continuación la evolución de ambos tipos de alimentación. Alimentación artificial Cuando una persona no era capaz de satisfacer sus requerimientos nutricionales de forma natural por la boca, era necesario inventar procedimientos que obviaran esta dificultad. Durante siglos la única vía práctica consistía en hacer llegar al aparato digestivo alimentos por vía oral o rectal, puesto que se carecía de los conocimientos y la tecnología que hicieran posible la alimentación por vía intravenosa. La vía rectal ha tenido un mayor recorrido histórico por la facilidad de acceso. En el antiguo Egipto se administraban enemas de vino, leche y caldos de trigo y cebada, mediante instrumentos elementales, que poco a poco se fueron perfeccionando. En el siglo XVII se diseñaron tubos de cuero que permitían la alimentación gástrica, y durante los siglos XVIII y XIX ya se introducía por la nariz algún tipo de tubo hacia el esófago y estómago, utilizándose dietas preparadas con leche, huevos, caldos de carne y diversas bebidas alcohólicas. En el siglo XIX se empleaban tubos de goma unidos a embudos o jeringas de madera, y los ingredientes de las mezclas nutricionales incluían huevos, leche, caldos de carne, carne mezclada con almidón, sangre y diversas bebidas alcohólicas. Brown-Sequard describió en Lancet en 1878 un caso de alimentación rectal con una mezcla de carne cruda de vaca, tejido conectivo y 125 g de páncreas de cerdo, ya que durante esos años se consideraba imprescindible que los enemas alimentarios contuvieran glándula pancreática de un animal recientemente sacrificado para facilitar la digestión y absorción de la mezcla. A principios del siglo XX la mejora tecnológica de las sondas nasogástricas hizo que crecieran los partidarios de la vía gástrica y que la vía rectal quedara en desuso. Así, en 1910 Einhorn describió una sonda de goma lastrada que permitía la alimentación nasoenteral. Por esa época la alimentación enteral consistía generalmente en una mezcla de leche, huevo, mantequilla y lactosa o glucosa. Los avances en los diseños de las sondas permitieron la alimentación mediante sonda nasoyeyunal y, en 1939, Abbott y Rawson diseñaron una sonda de doble luz: una que acababa en estómago y otra en yeyuno, lo que permitía la aspiración gástrica y la alimentación yeyunal pocas horas después de la cirugía. En la década de 1940 se publicaron los primeros análisis de la eficacia nutricional de distintas modalidades terapéuticas, en los que se valoraba el balance nitrogenado o la capacidad funcional de los enfermos en respuesta a la alimentación recibida. Durante la década de los Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:45-56

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50, dos empresas norteamericanas, Mead Johnson y Wyeth-Ayerst, comercializaron fórmulas industriales de alimentación enteral, compuestas de leche entera en polvo, caseinato cálcico, dextrinomaltosa, ocho vitaminas y ocho minerales, que competían con las fórmulas enterales preparadas en las cocinas de los hospitales. Y, en cuanto a la tecnología, en 1953 se describió una sonda, fabricada con polietileno, de sólo 1,9 mm de diámetro externo. La descripción de los requerimientos de aminoácidos esenciales por Rose, el interés por la asepsia y los avances tecnológicos impulsaron el desarrollo de las fórmulas industriales, —como, por ejemplo la legendaria Vivonex, que con numerosas adaptaciones ha persistido hasta nuestros días—, con una composición y definición química estables. En general, se trataba de fórmulas con aminoácidos cristalinos, glucosa y sacarosa, etil linoleato, vitaminas y minerales, y cuya eficacia en nutrición humana fue demostrada en estudios clínicos. Dado que estas fórmulas no contenían residuo, el estreñimiento era una complicación frecuente, por lo que se sugirió añadirles metilcelulosa. Como veremos, en la década de 1970 comenzó a usarse de modo generalizado la nutrición parenteral, y durante casi 15 años pareció que la ruta intravenosa sustituiría a la enteral como método de elección de alimentación artificial. Sin embargo, por entonces surgió un nuevo paradigma en las fórmulas de nutrición enteral (NE): las fórmulas elementales en polvo fueron sustituidas por fórmulas líquidas que contenían una distribución de macronutrientes parecida a la de la dieta oral normal, con un 30-35 % de grasa vegetal, 15-20 % de proteína láctea o de soja y el resto en forma de dextrinomaltosa y sacarosa, junto con vitaminas y minerales. Estas fórmulas tenían mejor tolerancia digestiva que las elementales, y se demostró que la absorción de nitrógeno era tan buena con proteína intacta como con aminoácidos o péptidos. En ese momento las fórmulas enterales se impusieron a las dietas para sonda preparadas en la cocina de los hospitales. Aunque en cuanto a material eran más caras que las de cocina, garantizaban mucha mejor calidad, especialmente en relación con las condiciones de esterilidad, osmolaridad, viscosidad, exactitud y constancia de su composición. Además, los avances en los conocimientos sobre la digestión y absorción intestinal ayudaron a una mejor definición de su composición. Por otra parte, el material de las sondas de alimentación se ha ido perfeccionando, lo que ha mejorado su tolerancia prolongada, a la vez que se han descrito técnicas de gastrostomía percutánea, tanto por vía endoscópica como radiológica, indicadas en pacientes que van a necesitar NE a largo plazo. En la década de los 90 se produjo un cambio de opinión en cuanto a la ruta de primera elección en la alimentación artificial, resaltándose el papel de la administración de NE precoz, sobre todo en pacientes críticos o quirúrgicos. Hoy nos encontramos en una fase de equilibrio, en la que se considera que tanto la NE como la NP deben convivir sin pugnas estériles, con indicaciones individualizadas según las necesidades de cada paciente. Es posible que la historia de la NE muestre un carácter circular. Algunos autores han señalado que las fórmulas enterales actuales pueden no ser totalmente idóneas para un trata48

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miento a largo plazo, y proponen la vuelta a alimentos enteros procesados industrialmente para que, manteniendo las características de esterilidad, viscosidad, osmolaridad y constancia de composición, las fórmulas del futuro ofrezcan la riqueza molecular de los alimentos, frente a la exclusividad de unas fuentes purificadas de macro y micronutrientes. Sin duda, los hallazgos sobre efectos nutricionales de nutrientes no esenciales, como licopenos, fitosteroles, etcétera, y los resultados epidemiológicos ventajosos del consumo de frutas y vegetales en el cáncer o enfermedad cardiovascular están llevando a considerar una nueva redefinición de las fórmulas enterales. Pasamos ahora a comentar brevemente el desarrollo de la nutrición parenteral (NP). Sus prolegómenos comenzaron algún tiempo después del descubrimiento de la circulación de la sangre por Harvey en el siglo XVII, haciéndose intentos de infusión de líquidos en las venas de animales utilizando desde el cañón de plumas de pájaros a fragmentos de venas de animales. Y en el siglo XIX ya se practicaron infusiones de agua y sal en casos desesperados de deshidratación. Para llegar a la NP actual fueron necesarios avances en campos tan diversos como: identificación de bacterias y antibióticos, técnicas de análisis clínicos, conocimiento de los requerimientos de energía y nutrientes, fisiología de la respuesta metabólica a la enfermedad, e influencia de la concentración de glucosa en la tolerancia de las venas periféricas. Las infusiones de glucosa a pacientes fueron descritas en 1924, y veinte años más tarde ya se publicaron experiencias con la infusión de glucosa al 20 %, junto con algunas vitaminas, electrolitos y plasma en vena cava superior. También en 1944, Wretlind fabricó una solución de aminoácidos preparados mediante la hidrólisis enzimática de caseína y posterior diálisis para descartar polipéptidos, a la que denominó Aminosol. Dio la casualidad que en América los Laboratorios Abbot habían fabricado otro hidrolizado de caseína al que habían dado casualmente el mismo nombre, llegándose a un acuerdo comercial para compartir la denominación. En 1964 se diseñó en Alemania una solución de aminoácidos para uso intravenoso que, como las anteriores, permitía variar el patrón de aminoácidos, algo que no era posible con los hidrolizados de caseína. Fue necesario un hito tecnológico para que pudiera administrarse grasa por vía intravenosa sin complicaciones a seres humanos. Los primeros intentos en animales databan de 1915, y en humanos de 1935, pero con un riesgo elevado de embolismo graso. En 1961 Wretlind lideró un grupo sueco de investigación que consiguió por vez primera una emulsión intravenosa de aceite de soja con fosfolípidos de yema de huevo, que era segura en humanos. Al ser una técnica europea, Estados Unidos tardó unos años en incorporar de forma generalizada la grasa intravenosa. La descripción del acceso percutáneo a vías centrales en 1952 por Aubaniac en Vietnam, posibilitó administrar soluciones más concentradas sin riesgo de producir insuficiencia cardíaca, al no necesitar el aporte de grandes volúmenes de líquido. Además, los avances industriales permitieron la sustitución de las cánulas metálicas por catéteres de plástico para las infuArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:45-56

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siones intravenosas. Así, se estudiaron en animales catéteres de polietileno, Teflón, Silastic (silicona) y cloruro de polivinilo, que mostraron las mejores condiciones, e introducíéndose más adelante modelos de catéter tunelizados que facilitaban la administración prolongada de NP. En la Universidad de Pensilvania, bajo la dirección de J.E. Rhoads, se realizaron numerosos estudios en perros que fueron perfilando mejor la aplicación de los nuevos conocimientos metabólicos y los avances tecnológicos en la preparación de nutrientes intravenosos. Estos progresos se trasladaron a la clínica a finales de 1960. Hasta entonces, fuera de unos pocos grupos de investigación, la opinión prevalente era que la alimentación total por vena era imposible, improbable, no práctica o una locura. Pero Wilmore y Dudrick publicaron en JAMA en 1968 el caso de una niña con atresia casi completa de yeyuno e íleon y de la parte distal del colon que, tras la cirugía, con anastomosis del duodeno a los tres centímetros remanentes de íleon, había pasado de los 2,5 kilos al nacer, a 1,8 kilos de peso. Tras una larga discusión con un comité ético, se decidió administrarle NP; y cuarenta y cinco días más tarde la niña había ganado 1,6 kilos, 5,5 centímetros de longitud y 6,5 centímetros de perímetro cefálico. Era la primera vez que se demostraba que la administración intravenosa prolongada de nutrientes causaba una ganancia de peso y de talla en humanos. A partir de entonces la administración intravenosa de nutrientes modificó el tratamiento y pronóstico de las fístulas gastrointestinales, evitando en muchos casos la cirugía y mejorando con creces la supervivencia. Las indicaciones de NP se fueron ampliando a pacientes con cirugía abdominal, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucciones en el tubo digestivo, etcétera. Incluso, tal nutrición pasó a utilizarse no sólo en el hospital, sino también en el domicilio de pacientes con fracaso intestinal irreversible. Así, hay personas que han vivido más de 20 años con nutrientes intravenosos como única fuente nutricional. Del mismo modo, se generalizó el uso de emulsiones de grasa mezcladas con el resto de nutrientes en la misma bolsa, denominándose el sistema como “todo en uno” (“All-in-One”), y se realizaron estudios que determinaron las proporciones de nutrientes que permitían una emulsión estable durante varios días. Se realizaron también estudios clínicos para analizar la eficacia de este tipo de alimentación, e identificar a los pacientes en los que es más favorable. Numerosos trabajos han demostrado que sólo los enfermos con desnutrición grave se benefician de la NP, ya que si el estado nutricional es bueno o el tiempo de ayuno es corto, las complicaciones mecánicas, metabólicas, infecciosas o trombóticas pueden superar a los beneficios. Igualmente, la administración de NP de forma rutinaria y programada a enfermos oncológicos con quimioterapia y grave intolerancia digestiva, no mejora la respuesta oncológica, tiene más complicaciones infecciosas y se asocia a ganancia de agua y grasa corporales, pero no de masa magra. La definición en las necesidades intravenosas de micronutrientes se basó en conocimientos fisiopatológicos y en la experiencia clínica. También fue necesario el desarrollo de técnicas de determinación de algunos micronutrientes en los laboratorios clínicos. Por ejemplo, a principios de los años 70 se detectaron alteraciones en la piel y mucosas de algunos enfermos 50

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sometidos a NP, que posteriormente se explicaron por un aporte insuficiente de zinc, al dejar de observarse cuando se aumentó el aporte de este mineral. (Algunos pacientes identifican los síntomas carenciales; así, por ejemplo, el déficit de vitamina A que experimentan los enfermos con síndrome de intestino corto e insuficiencia intestinal parcial que reciben fluidoterapia o NP sólo algunos algunos días de la semana, es detectado al notar la aparición de dificultades para la visión nocturna.) En la década de los 80 se demostró la tolerancia y eficacia de la administración de dipéptidos. Fürst consiguió la administración de un dipéptido de alanina y glutamina, aminoácido que hasta entonces no había sido posible incluir en la NP por problemas de estabilidad en la solución más allá de 24 horas. Se estudiaron también las posibilidades de modificar los ácidos grasos en las emulsiones lipídicas intravenosas, elaborándose mezclas de triglicéridos de cadena larga y de cadena media, productos enriquecidos con ácido oleico, o eicosapentanoico y los lípidos estructurados, que combinan ácidos grasos en proporciones diferentes de las grasas naturales. Por otra parte, se ha precisado la cantidad máxima de glucosa (5 mg por kilogramo de peso y minuto), que es recomendable para evitar efectos metabólicos adversos. Así se corregía la idea del clínico (cuanto mayor aporte de glucosa, mejor correción de la malnutrición o de la fístula), bienintencionada pero que desbordaba la capacidad metabólica del paciente con altas infusiones de glucosa. Durante muchos años las bolsas de NP se han preparado de forma individualizada en los servicios de farmacia hospitalaria, en cámaras de flujo laminar para reducir la contaminación de las soluciones. Sin embargo, han mejorado los conocimientos de la estabilidad de las emulsiones parenterales y el material plástico del que están hechas las bolsas, lo que ha permitido la fabricación industrial de recipientes de NP de composición fija y con largos períodos de caducidad. También se han diseñado bolsas que mantienen separados los tres macronutrientes y electrolitos en compartimentos sellados, que se mezclan antes de comenzar la infusión. En muchos países existe también la posibilidad de centralizar su preparación con carácter industrial con mezclas completas de todos los nutrientes y tiempos de caducidad de hasta 5 días. Estos recipientes son transportados desde la fábrica a cada hospital, o incluso al domicilio de aquellos pacientes con insuficiencia intestinal grave que reciben la NP en su casa. Si bien, las deficiencias nutricionales clásicas son infrecuentes en nuestro medio, en las últimas décadas han surgido problemas clínicos que demandan nuevos enfoques. Así, el aumento de la prevalencia de la obesidad y de las personas en edad geriátrica, son dos tendencias que se observan en las sociedades occidentales y que influirán en los planteamientos del soporte nutricional. Alimentación oral La nutrición oral ha sido siempre uno de los temas primordiales de los hospitales. Su evolución histórica en los distintos países o ciudades bien merecería una investigación monográArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:45-56

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fica para precisar cómo han incidido en ella de las circunstancias políticas, económicas, sociológicas y científicas. A lo largo del siglo XX se ha producido un importante cambio en los hospitales por los adelantos tecnológicos y nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos. Asimismo, se han producido notables avances en la alimentación hospitalaria, con la incorporación de nuevas tecnologías para la preparación y distribución de las comidas, así como en la organización del trabajo derivada de estos avances. Si se considera el conjunto de partidas relacionadas, como materias primas, personal, amortizaciones, gastos generales, etcétera, el servicio de alimentación representa entre un 8 y un 11% de los costes totales de un hospital general. Diseño de las dietas. La definición de los menús que componen las dietas del hospital ha ido cambiando con el paso del tiempo. Inicialmente eran diseñados por la cocina y la administración del hospital, más o menos supervisadas por algún médico o enfermera, y se basaban en la tradición, costumbres del personal de cocina, o dietas copiadas de otros hospitales. Pero, paulatinamente ha sido necesario incorporar otros criterios en la selección de menús: técnicos (han de ser realizables según las instalaciones de la cocina y que no se deterioren por el sistema de distribución con que cuente el hospital); económicos (coste de los alimentos y de su elaboración); nutricionales (para adaptarse a los avances en los conocimientos de la fisiopatología de las enfermedades); estancia media del paciente (a mayor duración, menor apetito y satisfacción con las comidas); y, aceptación de los pacientes ingresados (de acuerdo con los resultados de encuestas de satisfacción con la comida). Una mejora relativamente reciente ha sido la implantación del menú opcional: el paciente elige su comida entre dos o más opciones, lo que en hospitales de gran tamaño requiere el desarrollo de un adecuado sistema de recogida de las opciones señaladas por los enfermos. El diseño de las dietas requiere una evolución constante para conseguir, dentro de los criterios descritos anteriormente, optimizar el consumo real de los enfermos. No cabe duda que la dieta normal o basal es la más atractiva para los pacientes, pues se asemeja más a lo que suelen ser sus hábitos alimentarios. Sin embargo, muchos enfermos hospitalizados reciben una dieta modificada con un fin terapéutico. Así, por ejemplo, dietas pobres en sal, o con restricciones de grasa, proteínas o fibra, son menos apetitosas y pueden contribuir a una menor ingesta de alimentos, lo que debe constituir una llamada de atención al médico prescriptor. Y, a su vez, los pacientes muy desnutridos o inapetentes apenas van a consumir alimentos, por lo que sería más razonable en estos casos prescribir una dieta normal, con independencia de su enfermedad. Horario de las comidas. Tradicionalmente el horario de las comidas en los hospitales difiere del habitual en el país. Las tomas de comidas se concentran en menos de doce horas, por lo que el enfermo puede llegar sin hambre al siguiente servicio. En este aspecto ha habido pocas 52

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mejoras, debido especialmente a las dificultades de adaptar los horarios laborales del personal de cocina, alargando el período del día en que se ofrecen comidas a los pacientes ingresados. Una solución parcial es ofrecer alimentos de fácil conservación a los enfermos en tomas “extra”, particularmente por la noche antes de dormir. Pero no es fácil controlar bien el destino final de estos “extras”, que constituyen una parte importante en el presupuesto de alimentación. Compra de los alimentos. En este capítulo ha sido un obstáculo clásico la rigidez del sistema de compras de suministros de acuerdo con normativas legales generales, aplicables a todas las instituciones públicas, que no se amoldaban bien a la compra de alimentos. Una solución ha sido contratar una empresa externa que se encargue de la compra, recepción y almacenamiento de los alimentos, según un presupuesto anual y de acuerdo con una definición de materias primas posibles, calidades y pesos de los alimentos por ración individual. Tanto estas empresas como algunos hospitales por su cuenta han racionalizado el sistema de compras, estableciendo “fichas técnicas de platos” (identificación de los componentes y cantidades); informatizando los almacenes, las relaciones de artículos-proveedor-precio y las caducidades; especialización de la persona encargada de recibir los alimentos, y estableciendo normas de calidad para control de cada producto. Como vemos, la imagen actual del sistema de compras de alimentos de un hospital dista mucho de la imagen antigua de una persona entregada en cuerpo y alma al hospital, que se encargaba de comprar los alimentos día a día con su mejor voluntad e intuición. Algunos de estos avances han sido fundamentales para poder ofrecer una calidad nutricional y una consistencia en el contenido de nutrientes de las distintas dietas. Con anterioridad al establecimiento de las fichas de platos, según el cocinero que se encargara de la elaboración de un plato determinado, su contenido nutricional podía variar considerablemente; y no siempre se respetaban los menús de cada dieta, con cierta tendencia a sustituir lo planificado por recetas “resumen” que permitían aprovechar restos de anteriores servicios. Sistemas de cocción. La tecnología en hostelería ha avanzado considerablemente y poco a poco los hospitales van incorporándose a la renovación de sus instalaciones, por agotamiento de antiguos equipos y por las ventajas de flexibilidad, capacidad y economía de los nuevos. El procedimiento tradicional tiene los inconvenientes de los picos de producción y el desajuste entre cocción, distribución y llegada de la bandeja al enfermo. Normalmente en las cocinas hospitalarias hay dos turnos de trabajo, de mañana y tarde, y en ambos hay un pico de producción que termina dos horas antes de que acabe el turno laboral, cuando los platos están ya elaborados y la distribución de alimentos ha terminado prácticamente. Algunos tipos de cocción son lentos, y otros llevan más trabajo, por lo que hay que comenzar antes. A medida que se va acabando la elaboración, los alimentos se guardan en “armarios calientes”, que conservan la temperatura, pero los resecan. El resultado es una comida tibia, seca, dura y con exceso de grasa. Las innovaciones introducidas para corregir estos defectos han sido: Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:45-56

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• Optimización de la cocción tradicional con la incorporación de maquinaria de alta productividad, como cocederos de vapor, hornos de convección, freidoras continuas, planchas rápidas, etcétera, y el empleo de productos de cuarta gama, es decir, productos perecederos frescos, ya preparados y troceados (no cocinados), que ahorran tiempo, espacio físico y mano de obra al no tener que prepararlos en la propia cocina. • Introducción de nuevos conceptos de cocina, como la cadena fría y la cocción al vapor, que suponen la renovación de las instalaciones de cocina, la planificación laboral y de los menús que constituyen el código de dietas del hospital. En la cadena fría refrigerada, los alimentos, una vez cocinados, se someten a un descenso rápido de temperatura, a 10 ºC en menos de dos horas, para después almacenarse en cámaras a 3 ºC durante un máximo de cinco días. En la cadena fría congelada, tras el primer descenso de temperatura, los alimentos ya cocinados se congelan y almacenan a -18 ºC, con una duración de varios meses. En cualquiera de los dos procedimientos, los alimentos “se regeneran” cuando van a ser consumidos, mediante calentamiento hasta 70 ºC en el corazón del producto en menos de una hora. En la cadena fría se separa el momento de la cocción y el consumo, existiendo un período de almacenamiento. Esta técnica de cocción convierte a la cocina en una instalación industrial de producción constante de platos, que se almacenan y regeneran según lo que indica el código de dietas para cada día. Obviamente, evita los picos de producción y facilita la planificación de la plantilla laboral, permitiendo su reducción durante los fines de semana en el área de cocción (aunque no en el emplatado, la distribución y limpieza). En hospitales con varios edificios y cocinas independientes, permite centralizar la preparación y cocción en una de ellas, junto con la regeneración y distribución en las cocinas de cada edificio, con el consiguiente ahorro de superficies e instalaciones. La cadena fría tiene el inconveniente de ser incompatible con algunas técnicas de cocción, como la fritura y la plancha. Además, exige un período de aprendizaje de los cocineros, habituados al procedimiento de cocción clásica con diferentes puntos de cocción, y que deben adquirir experiencia en la técnica de la regeneración. En la cocina al vacío el alimento cocinado tradicionalmente se envasa en unas bolsas de plástico en las que se hace el vacío, se enfrían y conservan en cámara. La ausencia de aire evita el deterioro de los alimentos mediado por bacterias y prolonga el tiempo de conservación. Por la necesidad de respetar estrictamente los tiempos de enfriamiento y de regeneración de la temperatura, requiere, al igual que la cadena fría, una rigurosa organización y disciplina de trabajo. Sistemas de “emplatado”. Hace años predominaba el sistema descentralizado, es decir, la comida se distribuía en contenedores transportados en carros calientes a las plantas donde se preparaba la bandeja de cada enfermo. Los múltiples inconvenientes de este sistema han llevado a uno centralizado en el que las bandejas se preparan en la cocina, de forma manual en 54

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una mesa si el número es pequeño, o con una o dos cintas de emplatado si el número es más grande. Al final de la cinta o mesa de emplatado, una dietista debe comprobar que la bandeja cumple los requisitos de la dieta solicitada. Según el entrenamiento del personal se consiguen emplatar entre 400 y 600 bandejas/hora. Este sistema centralizado permite una mejor sincronización entre el acabado de la cocción y el emplatado, disminuyendo el tiempo que transcurre desde la cocción y el consumo por el enfermo. Asimismo, para mantener la temperatura de los alimentos en el transporte a la planta se han empleado carros neutros y bandejas planas con bases térmicas para los platos o bandejas isotérmicas. Este es un punto importante, ya que muchos enfermos hospitalizados se quejan de las bajas temperaturas de los alimentos supuestamente "calientes". No deben pasar más de 20 minutos desde que la bandeja sale de la cocina hasta que es recibida por el enfermo. Sistemas de lavado. Aunque pueda parecer un aspecto poco relevante, el lavado de la vajilla utilizada por los enfermos de un hospital tiene gran importancia desde el punto de vista preventivo. La forma tradicional de lavado consistía en recoger las bandejas con vajilla y cubiertos y lavarlos a mano en los “offices” de cada planta. Esto tenía dos inconvenientes principales: no respetaba la legislación de restauraciones colectivas que obliga a limpiar la vajilla con agua a 82 ºC y, además, exigía mucha mano de obra, teniendo en cuenta que el servicio debería estar cubierto mañana y tarde todos los días del año. La evolución natural, que acompañó a la distribución centralizada de las dietas, fue el lavado centralizado en la cocina en lavavajillas industriales. Así, tras las comidas, las bandejas vacías se bajan a la cocina, donde se procede a la retirada de los restos de alimentos y se puede valorar la aceptación que tienen los distintos platos. Con muchas menores necesidades de personal, se introduce la vajilla en el tren de lavado, que sí permite alcanzar las elevadas temperaturas del agua requeridas por la ley. Recursos humanos. La estructura de los recursos humanos en las cocinas de los hospitales públicos españoles está claramente obsoleta. El desarrollo tecnológico y de la organización del trabajo de las empresas de restauración no se ha incorporado con facilidad a nuestros hospitales. Las relaciones laborales en las cocinas de los hospitales se han basado en el Estatuto de Personal no Sanitario de 1971, en el que sólo se tipifican tres puestos de cocina: gobernanta, cocinero y pinche. No existe la figura de cocinero jefe, ni la de ayudante de cocinero. Las tareas encomendadas a la gobernanta son desmesuradas y la relación entre la gobernanta y los cocineros es poco clara. Según el Estatuto, los pinches de cocina apenas pueden realizar tareas propias de la preparación de platos, lo que sobrecarga innecesariamente a los cocineros y limita su capacidad. Se ha intentado modernizar los procesos en la cocina de los hospitales con dos métodos. Uno de ellos, empleado en hospitales de reciente inauguración, es la contratación del servicio de cocina con una empresa de restauración colectiva, que es responsable de la compra y almacenamiento de los alimentos naturales, del personal y del proceso de cocinado y distribución de las bandejas. En cierta manera esto supone profesionalizar estas tareas de acuerdo con los avances Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:45-56

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propios de la hostelería. Sin embargo, para que funcione adecuadamente es necesario cuidar dos aspectos: el presupuesto con el que se contrata el servicio de cocina, y el control exigente por parte del hospital de la calidad de este servicio. El hospital debe disponer de dietistas propios que supervisen el trabajo en cocina y la calidad individual de cada bandeja que se prepare para un enfermo, tareas que no deben quedar en manos de la empresa adjudicataria. Igualmente, la Dirección de Gestión debe colaborar en el control de calidad de la alimentación hospitalaria en cada una de las fases, sin limitarse a efectuar periódicamente un concurso público de adjudicación de este servicio. Es preciso, por tanto, que revise el almacenaje, las técnicas de manipulación de alimentos, los restos de alimentos en las bandejas para evaluar la aceptación de platos, etcétera. Otra posibilidad ha sido contratar con una empresa de hostelería la gestión de compra y almacenamiento de los alimentos, pero manteniendo como propios el personal de gobernantas, cocineros y pinches. En estos contratos también se han incluido en ocasiones otros aspectos, como la informatización de la petición de dietas y de la gestión de cocina, así como la formación y asesoramiento del personal. Esta segunda posibilidad puede ser útil para el control de gastos de alimentos, permite una cierta modernización del proceso productivo en cocina, y contribuiría a resolver algunas de las carencias que pudiera tener un centro. Pero también exige una actitud diligente por parte de la Dirección de Gestión y de la Unidad de Nutrición Clínica del Hospital, para garantizar el cumplimiento de las cláusulas del contrato en cuanto a la calidad de las materias primas y desarrollo de las tareas de gestión de stock en el almacén. En suma, el tamaño y estructura del hospital, la variedad de pacientes que ingresan, el sistema de recogida de las peticiones de las dietas de los enfermos, el número de cocineros, las limitaciones de emplatado y transporte, son factores que influyen a la hora de conseguir que cada uno de los ingresados reciba la alimentación más adecuada y, dentro de lo posible y razonable, “a su gusto”.

Bibliografía recomendada • Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cochran D, Naylor J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235:1567-70. • Dudrick SJ. Early developments and clinical applications of total parenteral nutrition. J Parent Enter Nutr 2003; 27:291-299. • Harkness L. The history of enteral nutrition therapy from raw eggs and nasal tubes to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery. J Am Diet Assoc 2002; 102:399-404. • Heymsfield SB. Nutrition Support at the Scientific Frontier. J Parent Enter Nutr 1997; 21:252-258. • Howard P. Organizational aspects of starting and running an effective nutritional support service. Clin Nutr 2001;20:367-74. • Soto A, Tofé S, León-Sanz M, García-Luna PP. Estudio sobre la situación organizativa y asistencial de la nutrición clínica hospitalaria en España: de 1995 a 2001. Endocrinología y Nutrición 2003; 50:8-13. • Vinnars E, Wilmore D. History of Parenteral Nutrition. J Parent Enter Nutr 2003; 27:225-232.

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Artículos

Alemania: calidad y financiación de la asistencia en crisis Germany: Quality and Funding of the Health Care in Crisis ■ Marcial Velasco Garrido y Reinhard Busse Resumen El principal motor de las reformas del sistema sanitario alemán es, al igual que en la mayoría de los países europeos, la contención del gasto sanitario. A lo largo de las últimas reformas, sin embargo, se puede observar una creciente preocupación por la calidad asistencial. La reforma, en vigor desde enero de 2004, a través del establecimiento del Instituto para la Calidad y Eficiencia de la Asistencia Sanitaria ha culminado una verdadera ofensiva para mejorar la calidad asistencial. En este artículo damos, en primer lugar, una reseña histórica sobre el sistema sanitario alemán, necesaria para comprender sus características actuales, y describimos los rasgos principales de la organización de la asistencia. A continuación, presentamos las medidas más relevantes encaminadas a mejorar la calidad de la asistencia y, por último, abordaremos la discusión actual en torno a la financiación.

Palabras clave Alemania. Calidad Asistencial. Financiación del Sistema Sanitario. Reforma del Sistema Sanitario.

Abstract As in most European countries, the main motor for reform in the German Health Care system has been cost-containment. However, the latest reform initiatives have been increasingly concerned about the quality of Health Care. A law enacted at the beginning of 2004, which creates the “Institute for Quality and Efficiency in Health Care”, culminates an offensive in favour of improving the quality of the health system. In this paper, we first give a historical introduction regarding the origins and organization of the German Health Care system. Subsequently, we present the most relevant interventions to improve quality and we finally summarize the current discussion on the future model of financing. El primer autor es Médico y trabaja como investigador en la Technische Universität Berlin, Dept. of Health Care Management, Strasse des 17. Juni 145, 10623 Alemania (correspondencia: marcial.velasco@tu-berlin.de). El segundo autor es Catedrático de Gestión Sanitaria y Associate Research Director del European Observatory for Health Care Systems. World Health Organization. Berlin Hub, Strasse des 17. Juni 145, 10623 Alemania. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:57-73

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Key words Health Care Financing. Health Care Reform. Germany. Quality of Health Care.

■ Orígenes del Sistema Sanitario alemán

El Seguro Sanitario Estatutario (SSE) alemán, considerado como el primer sistema de seguridad social establecido en el mundo, cumplió 120 años en 2003. La Revolución Industrial, que en Alemania se desarrolló especialmente a partir de la mitad del siglo XIX, la transformación social inducida por ésta y la aparición de un Movimiento Obrero que amenazaba la estabilidad del Reich, son los factores determinantes que llevaron al establecimiento de lo que hoy se conoce como sistema “bismarckiano” de seguridad social. Las crecientes protestas de la clase obrera industrial urbana, motivadas por sus condiciones de vida miserables y por su falta de derechos, fueron canalizadas principalmente por las organizaciones de orientación marxista, que en 1875 se unían para constituir el Partido Socialdemócrata Alemán (SPD). Tanto el Canciller Bismarck como muchos otros contemporáneos atribuían a la Socialdemocracia un importante potencial revolucionario, y veían en él una amenaza para el orden establecido. En consecuencia, en 1878 se aprobaba la llamada Ley contra el peligro público de la Socialdemocracia, que prohibía cualquier actividad extraparlamentaria de las organizaciones y sindicatos socialistas. Sin embargo, el fracaso de esta política de represión se venía a reconocer de forma implícita en la Declaración del Káiser (Kaiserliche Botschaft) de 1881, en la que el bienestar social de los más desfavorecidos se convertía en uno de los objetivos prioritarios para la supervivencia del Reich. La política de bienestar se convertía así en un instrumento esencial para alcanzar la paz social y garantizar la estabilidad, necesarias para el desarrollo económico y militar. Desde mediados del siglo XIX en diversos estados del Reich existían distintos tipos de Fondos de Enfermedad (Krankenkassen) o mutuas, cuyo objetivo principal era la compensación de las pérdidas financieras motivadas por la imposibilidad de trabajar en caso de enfermedad, pero que diferían considerablemente en sus orígenes y funcionamiento. Por un lado existían diversas mutuas voluntarias, que habían sido creadas bajo el signo de la solidaridad obrera por los propios trabajadores (Hilfskassen). En algunas localidades, en cambio, sus residentes eran obligados por ley a cotizar a una mutua local (Zwangshilfskassen). Por último, algunas compañías habían establecido sus propias mutuas, que cubrían a sus empleados (Fabrikkrankenkassen). En 1883, se dio el primer gran paso en la política de pacificación social al aprobar la Ley del Seguro Sanitario de los Trabajadores, que unificaba la legislación existente e implantaba la idea del SSE en todo el territorio del Reich, aunando las tres tradiciones de mutuas descritas. En sus inicios, el objetivo principal del seguro era garantizar unos ingresos mínimos para compensar las pérdidas monetarias del trabajador por causa de enfermedad, maternidad o defunción. Con el tiempo, sin embargo, la financiación de la asistencia sanitaria se ha convertido en la función principal del SSE. 58

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El estado social se fue ampliando posteriormente con la introducción sucesiva del seguro de accidentes laborales (1884), del seguro de pensiones por envejecimiento (1889), y del seguro de desempleo (1927) culminando, finalmente, con el establecimiento del seguro para cubrir los gastos de la asistencia a domicilio o en residencias en caso de incapacidad (1994). Durante el Nazismo se mantuvo básicamente la estructura de la asistencia sanitaria y de su financiación, si bien los fondos dedicados a la asistencia social y salud pública se desviaron a la consecución de la “higiene racial”. Además se prohibió a los médicos judíos el ejercicio de su profesión. Tras el fin de la Segunda Guerra Mundial y con el establecimiento en la zona de ocupación soviética de la República Democrática Alemana, se implantó un sistema centralizado de asistencia, en el que los médicos eran empleados del Estado y la asistencia ambulatoria se organizaba en centros de salud estatales, que cubrían la atención primaria y la atención especializada ambulatoria. Con la Reunificación Alemana en 1990 este sistema se abolió, adoptándose el existente en la República Federal. La mencionada ley de 1883 establecía ya los principios fundamentales del sistema, que con ligeras modificaciones se han mantenido hasta hoy: Seguro estatutario: La Ley del Seguro estatuye qué personas están obligadas a asegurarse en uno de los múltiples Fondos de Enfermedad, y qué personas quedan liberadas de esta obligación. La obligatoriedad del seguro se determina por la pertenencia a un determinado grupo laboral y por el nivel de ingresos. Originariamente la obligatoriedad se limitaba a los obreros industriales asalariados, pero con el tiempo se ha ido extendiendo a otros grupos hasta incluir a la mayor parte de la población (tabla 1). El nivel salarial a partir del cual se alcanza la liberación de la obligatoriedad de asegurarse se sitúa actualmente en cerca de 42.000 euros brutos anuales. Las personas que superen dichos ingresos pueden asegurarse en compañías privadas1. Financiación conjunta por cuotas sobre el salario: Los Fondos de Enfermedad recaudan una cuota sobre el salario de los trabajadores con la que se financian los gastos. Inicialmente el asalariado asumía dos terceras partes y el empleador el resto de la cuota. En 1949 se establecía la paridad en la cotización y desde entonces la cuota recae a partes iguales en el empleador y en el asalariado. La cuota media ha ido aumentando continuamente desde un 2% en 1885, hasta situarse en el 14,3% en 2003 (tabla 1). Autogestión del sistema y corporativismo: El estado alemán delegó desde un principio la administración y organización del sistema en los propios Fondos de Enfermedad y en las asociaciones corporativas de los profesionales médicos, limitándose a ejercer una función supervisora. La autogestión implica que son las organizaciones corporativas las que tienen el 1Las

compañías privadas son empresas aseguradoras con ánimo de lucro, a diferencia de los Fondos de Enfermedad que son entes de derecho público sin ánimo de lucro.

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Tabla 1. Evolución del Seguro Sanitario Estatutario alemán 1885

1913

1925 1960# 1987# 1991 1997 2003

46,7

63,7

63,3

55,4

61,1

80,3

82,0

82,5

Miembros* del Seguro (% de la población)

9

20

29

49

60

63

61

62

Asegurados** (% de la población)

10

34

51

83

88

89

87

85

18.776

21.342

7.777

2.028

1.182

1.209

554

314

2,0

3,0

6,0

8,4

12,6

12,4

13,6

14,3

Población (Millones)

Fondos de Enfermedad Cuota media (% del salario bruto)

* Miembros: son aquellas personas que contribuyen a la financiación del sistema mediante el pago de la cuota. ** Asegurados: incluye a los miembros y a sus familiares. # Incluye sólo datos de la República Federal de Alemania (RFA). Fuentes: Alber J (1992), Ministerio de Salud y Seguridad Social (2003).

derecho y la obligación de negociar y firmar contratos, y de financiar o proveer servicios sanitarios a los miembros del SSE, además de velar por la calidad de dichos servicios. En Alemania, por tanto, no existe ninguna institución central que asuma funciones de coordinación o planificación de acuerdo con objetivos de salud. Como ya se ha explicado, el objetivo primordial del SSE era restablecer la paz social, y no necesariamente mejorar la situación de salud de la población, lo que lo diferencia de los Servicios Nacionales de Salud.

Estructura y organización de la Asistencia Sanitaria El elemento más característico de la asistencia sanitaria alemana es la estricta separación de los sectores de asistencia ambulatoria y hospitalaria, cuya organización y regulación difieren considerablemente. Esta separación, e incluso descoordinación, se considera el origen de buena parte de la ineficacia del sistema sanitario alemán. A continuación describiremos brevemente las características principales de ambos sectores. 60

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Sector ambulatorio Las Asociaciones Regionales de Médicos del Seguro Estatutario2 (ARMSE), actualmente 23, disponen del monopolio de la asistencia ambulatoria. La exclusividad de la organización y provisión de la asistencia médica ambulatoria, que se estableció por primera vez en 1933, se puede considerar como la victoria más importante del corporativismo médico. Este monopolio implica que ni administraciones regionales o locales, ni hospitales, ni Fondos de Enfermedad tienen derecho a organizar ni proveer este tipo de asistencia. Las Asociaciones Regionales se agrupan en una Asociación Federal, que representa a todos los profesionales libres del sector ambulatorio en las negociaciones de los contratos colectivos con los Asociaciones Federales de los Fondos de Enfermedad. Ambas instituciones corporativas negocian además el contenido detallado del catálogo de prestaciones ambulatorias y el valor relativo en puntos de dichas prestaciones. Los puntos se aplican para calcular la remuneración de los médicos. La legitimidad democrática de estas corporaciones ha sido cuestionada en varias ocasiones, en especial su falta de transparencia en el proceso de toma de decisiones referentes al catálogo de prestaciones. Las ARMSE, por su parte, tienen la obligación de garantizar la asistencia ambulatoria en su jurisdicción correspondiente de acuerdo con las necesidades de salud de la población. Dicha obligación implica la provisión de servicios en todas las especialidades médicas, así como la asistencia de urgencias. Para la provisión de estos servicios, las ARMSE negocian con los fondos de enfermedad un presupuesto colectivo, generalmente basado en la población atendida, con el que remunerar a los médicos adscritos. A cambio, las ARMSE garantizan la provisión efectiva de asistencia de acuerdo con estándares mínimos de calidad estipulados por la ley o por acuerdos contractuales específicos. La asistencia ambulatoria es prestada por médicos en ejercicio libre de su profesión, adscritos a la ARMSE correspondiente. La mayoría de los médicos establecen su consulta por cuenta propia, encargándose ellos mismos de financiar el equipamiento y el personal adicional necesario. Actualmente alrededor de 125.000 médicos (uno por cada 659 habitantes) participan en la asistencia ambulatoria financiada por el SSE, de los que un 30% lo hace en consultas compartidas y el 6% son empleados como asistentes de consulta. La asistencia ambulatoria incluye prácticamente todas las especialidades (tabla 2). La remuneración de las consultas se basa en la suma de puntos obtenidos por cada acto médico, independientemente del número de pacientes atendidos. Este sistema, unido al mayor valor relativo de las prestaciones “tecnificadas”, supone un estímulo considerable a la inversión en equipamientos costosos como, por ejemplo, ecografía o endoscopia3, cuya amortización se alcanza mediante una utilización liberal, que incluso puede llegar a ser inapropiada por exceso. 2A

continuación nos referiremos únicamente a la asistencia médica, si bien la organización de la asistencia dental sigue las mismas premisas. 3 En Alemania una buen parte del diagnóstico por la imagen no es ni mucho menos monopolio exclusivo de una Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:57-73

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Tabla 2. Asistencia ambulatoria: distribución por especialidades de los médicos afiliados al Seguro Sanitario Estatutario (2002) Especialidad Medicina General Medicina Interna Ginecología y Obstetricia Pediatría Oftalmología Neurología Traumatología y Cirugía Ortopédica Otorrinolaringología Cirugía General

Número 43.061 17.179 9.702 5.769 5.201 5.049 4.963 3.926 3.601

Especialidad Dermatología Psicoterapia Urología Anestesia Radiología Cirugía Maxilofacial Análisis de Laboratorio Anatomía Patológica Psiquiatría Infantil Otros

Número 3.308 3.223 2.552 2.491 2.424 829 615 498 460 1.214 Total

116.065

Fuente: Asociación Federal de Médicos del Seguro Estatutario (2003).

Desde el punto de vista del paciente, la característica más llamativa del sistema sanitario alemán es la libre elección. Si bien los pacientes deberían elegir un médico de familia que coordine su atención, los usuarios tienen derecho a acudir a cualquier médico adscrito al SSE, sea éste generalista o especialista, sin necesidad de ser remitido por su médico de familia. Además, si eligen un médico de familia pueden cambiarlo fácilmente en un trimestre. La figura 1 representa de forma esquemática las relaciones entre los actores principales de la asistencia ambulatoria.

Sector hospitalario En Alemania hay 2.240 hospitales con alrededor de 553.000 camas (630 camas por cada 100.000 habitantes en 2001). Al igual que en muchos países europeos, desde los años 80 se ha producido una reducción progresiva del número de camas hospitalarias, con una aceleración de este proceso tras la Reunificación (fig. 2). La reducción de camas conlleva paralelamente una reducción de la estancia media hospitalaria. sola especialidad. Por ejemplo, la formación en la especialidad de medicina interna incluye exploraciones endoscópicas y ecografía entre otras técnicas. Los generalistas por su parte, pueden adquirir conocimientos en ecografía mediante cursos de formación continuada, que les facultan para la utilización de dichas técnicas. 62

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Contratos colectivos Garantía de asistencia ambulatoria Liquidación colectiva Fondo de enfermedad (Krankenkasse)

Asociación de médicos del Seguro Estatutario Remuneración colectiva

Cuota sobre el salario

Tarjeta sanitaria

Liquidación trimestral

Remuneración por acto médico

Atención médica Paciente

Médico adscrito Tarjeta sanitaria Libre elección

Figura 1. Organización de la asistencia ambulatoria en Alemania.

Actualmente, trabajan en el sector hospitalario algo más de un millón de personas, de las que cerca de 140.000 son personal médico asalariado. Los modelos de propiedad de los hospitales son diversos. Existen hospitales públicos, que en su mayoría pertenecen a administraciones locales o regionales y suponen un 53% de las camas disponibles. Además, hay hospitales privados sin ánimo de lucro, que en general suelen pertenecer a órdenes u organizaciones de carácter religioso, y representan el 38% de las camas. Por último, están los hospitales privados con ánimo de lucro, que en general suelen ser más pequeños y aportan el 8% de las camas. En los últimos años se observa una tendencia hacia la privatización de camas hospitalarias públicas y hacia la formación de grandes consorcios hospitalarios privados con ánimo de lucro. Por otro lado, algunas administraciones están privatizando la gestión de sus hospitales a la vez que mantienen su propiedad, como es el caso de Berlín. Las autoridades regionales (Länder) son las encargadas de planificar el número de hospitales y de camas necesarias para cubrir las necesidades de su población. El gobierno regional establece el llamado “Plan de Hospitales”, en el que se estipula el número de camas por especialidad y hospital. La inclusión en este plan es condición para la participación en la asistencia a asegurados del SSE, lo que supone una especie de “acreditación” para recibir dinero público. A la vez es una garantía para la existencia del hospital, pues los Fondos de Enfermedad están obligados a establecer contratos con todos los hospitales incluidos en el plan. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:57-73

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800

700

600

Número de camas

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500

400

300

200 1980

Alemania

1985

1990

Francia

Media U.E.

1995

Suecia

2000

España

Años

Reino Unido

Figura 2. Evolución del número de camas hospitalarias (por cada 100.000 habitantes). Fuente: Oficina Regional Europea de la OMS: Base de Datos “Salud para todos”.

La financiación de los hospitales sigue un sistema dual, en el que los gobiernos regionales financian las inversiones de los hospitales incluidos en el plan, mientras que los costes derivados de la asistencia, mantenimiento y personal, son financiados mediante los pagos que realizan los fondos de enfermedad por cada paciente. La introducción de los Grupos diagnósticos relacionados (GDR) para la remuneración de los hospitales ha entrado en 2004 en su fase definitiva. Este sistema, basado en el australiano, viene a sustituir al sistema mixto existente (remuneración por procedimientos, por días de estancia o por casos) con el fin de mejorar la eficiencia de la asistencia hospitalaria. Aunque existen Asociaciones Regionales de Hospitales y una Asociación Federal, no tienen el carácter monopolístico de las ARMSE. Como ya hemos señalado, los hospitales no pueden ofrecer asistencia ambulatoria, con la excepción de los hospitales clínicos universitarios que disponen de un servicio de policlínicas cuya finalidad es más bien la investigación y la docencia. Un paciente que requiera tratamiento hospitalario es enviado a él por un médico del sector ambulatorio y, cuando el paciente es dado de alta tras su estancia hospitalaria, el segui64

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miento se lleva a cabo exclusivamente en el sector ambulatorio extrahospitalario. La elección del hospital es libre, salvo para la atención psiquiátrica, que está regionalizada.

La calidad asistencial cuestionada Si bien, como explicaremos con más detalle en la próxima sección, el motor principal de las reformas del SSE es de índole macroeconómica, la calidad de la asistencia sanitaria ha ido ganando en importancia a lo largo de las reformas aprobadas desde 1989 cuando, además de reorganizar la legislación relativa al SSE, se introducía la obligación de los proveedores de participar en medidas de gestión y mejora de la calidad. La preocupación por la calidad asistencial es una manifestación del progresivo reconocimiento de las debilidades del sistema alemán y del creciente temor a un empeoramiento de la misma a consecuencia de la política de contención de costes. El debate sobre la eficacia y la calidad se avivó aún más tras la publicación del Informe sobre la Salud en el Mundo 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En este informe se realizaba una evaluación de los sistemas sanitarios de los países miembros con arreglo al grado de consecución de los tres objetivos que para cualquier sistema de salud se consideran como primordiales: mejora de la salud de la población, respuesta a las demandas y expectativas de la población (responsiveness), y financiación justa (fairness). Dicho informe presentaba un elenco de parámetros construido de acuerdo con el “índice de rendimiento” (performance), que sintetizaba el grado de realización de los objetivos citados en relación con los recursos invertidos y que, por lo tanto, se puede considerar como una estimación de la eficacia del sistema. Alemania ocupaba el puesto número 25 del ranking mundial, quedando por detrás de la mayoría de los países de la Unión Europea incluida España, que alcanzaba el séptimo lugar. Alemania obtenía “buenas notas” sobre todo en su capacidad de responder a las expectativas de la población, lo que no sorprende a la vista de la posibilidad de libre elección de generalistas y especialistas, y al alto número de proveedores, tanto en el sector ambulatorio como en el hospitalario, que hacen de las listas de espera un fenómeno prácticamente desconocido en este país4. La organización y configuración de la asistencia sanitaria juegan un papel clave en el rendimiento de cualquier sistema de salud. Desde este punto de vista, una de los mayores debilidades del sistema alemán es la estricta separación de sectores. Si bien, es difícil cuantificar con exactitud los problemas derivados de tal fragmentación y de la falta de coordinación entre sectores, existe una impresión generalizada de que acarrean consecuencias negativas para los pacientes. Entre los problemas más preocupantes se pueden citar la duplicación de exploraciones o tratamientos, así como los retrasos en el diagnóstico de enfermedades graves o en el inicio de un tratamiento efectivo. 4Las

listas de espera existen únicamente para trasplantes de órganos, por motivos de disponibilidad.

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El sistema da prioridad al mantenimiento de una gran oferta de asistencia en ambos sectores y permite, e incluso estimula, la amplia difusión de tecnologías de coste medio y elevado, que en algunos casos parecen llegar a sobreutilizarse, como por ejemplo el cateterismo cardíaco con carácter diagnóstico. Por otra parte, se ha detectado una infrautilización de algunas intervenciones de probada eficacia y la reducida penetración de prácticas clínicas basadas en la evidencia. El tratamiento de la hipertensión arterial, por ejemplo, en comparación con los países del entorno europeo es poco satisfactorio, como demostró el estudio EUROASPIRE. En el informe de 2001 del Consejo de Expertos para la Acción Concertada en el Sistema de Salud 5 se identificaron diversas áreas de la asistencia con problemas de calidad, derivados de los efectos sinérgicos de la citada fragmentación y de los déficit en la aplicación de la evidencia científica a la práctica clínica. Especialmente preocupante se considera la calidad de la asistencia en algunas enfermedades de relevancia epidemiológica, como el cáncer de mama y la diabetes mellitus. Por ejemplo, la mortalidad por cáncer de mama en relación a su incidencia es más elevada que en Suecia, Holanda o Francia, lo que indica deficiencias en el diagnóstico precoz y en el tratamiento del mismo. A la vista de estos déficit, se han multiplicado las iniciativas encaminadas a mejorar la calidad de la asistencia, y que se pueden dividir en dos grandes grupos: por una parte, desarrollo de modelos de gestión de la calidad, junto con medidas de evaluación y control de la calidad; y, por otra, la promoción de prácticas clínicas basadas en la evidencia. A continuación resaltamos los ejemplos más interesantes.

Gestión y control de la calidad Como ya hemos señalado, en 1989 se introdujo la obligatoriedad de participar en medidas de gestión de la calidad, si bien se dejaba a los proveedores la elección del sistema que consideraran más adecuado a sus necesidades. En el sector ambulatorio existe desde mediados de los 90 un programa de certificación y recertificación, implementado por la AFMSE, con el objetivo de garantizar la calidad de algunos servicios ambulatorios que suponen en conjunto el 30% de los mismos. Los profesionales que deseen ofrecer determinados servicios como, por ejemplo, mamografía o colonoscopia entre otros, están obligados a demostrar el cumplimiento de determinados estándares estructurales y sobre procesos para obtener la autorización que les permita obtener remuneración del SSE por ellos (certificación). Dicha autorización debe ser renovada periódicamente para poder seguir liquidando por el servicio en cuestión 5Se

trata de una comisión multidisciplinar (Medicina, Economía, Salud Pública) nombrada por el Ministerio de Salud que elabora informes anuales sobre la situación del sistema de salud y propuestas sobre posibles soluciones a los problemas identificados.

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(“recertificación”). En el caso de la mamografía se evalúa anualmente la calidad técnica de una muestra al azar de las radiografías realizadas en cada consulta y de la documentación de las pacientes. Además, el médico debe someterse a un examen anual en el que debe interpretar 200 mamografías con el objetivo de asegurar que su especificidad y sensibilidad son aceptables, debiendo alcanzar al menos un 90% en cada uno de estos parámetros para obtener la autorización. En el caso de la colonoscopia, la recertificación se basa en la documentación de un mínimo de 200 casos anuales, incluyendo al menos diez polipectomías, aunque no existen mecanismos para controlar si la utilización de la intervención es apropiada. Los hospitales han implementado diversos sistemas de gestión de la calidad siguiendo enfoques de gestión de la calidad total (Total Quality Management), aunque la efectividad de muchos de estos sistemas se ha cuestionado. Desde el año 2000 los hospitales están obligados a participar en un programa nacional de evaluación externa. Con este fin, los órganos corporativos (Fondos de Enfermedad, Asociación Médica Federal y Asociación Alemana de Hospitales) han creado la “Agencia Federal de Garantía de la Calidad” (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH, BQS). El programa evalúa más de 350 indicadores de calidad, tanto sobre procesos como de resultados, correspondientes a 30 intervenciones, en su mayoría quirúrgicas. La recogida de datos se basa principalmente en un software estandarizado, y el grado de documentación supera el 85% de los casos atendidos. Los hospitales remiten la información a la Agencia y a cambio reciben informes individuales en los que pueden ver su posición relativa respecto al resto de hospitales alemanes según los diferentes indicadores (benchmarking), así como recomendaciones respecto a las áreas en que la Agencia ha identificado déficit de calidad. Además, la Agencia pone a disposición del público un informe nacional anual6 gratuito que incluye los resultados de forma anónima de todos los hospitales. Por último, a partir de este año todos los hospitales deberán elaborar una memoria anual de calidad siguiendo un modelo estándar. La memoria recoge sobre todo información relativa a la estructura del hospital (número de especialistas, disponibilidad de aparatos) y al volumen de servicios por especialidades y por indicaciones. No incluirá, sin embargo, información sobre mortalidad o tasas de complicaciones. Las memorias serán publicadas en Internet por parte de los Fondos de Enfermedad, con el fin de poner a disposición de los pacientes información relevante a la hora de elegir un hospital donde someterse a un tratamiento. Por último, en el ámbito de la calidad hospitalaria es de reseñar el recién acordado “Catálogo de intervenciones que requieren un volumen mínimo de casos”. Este catálogo se negocia entre los órganos corporativos y debe recoger una serie de intervenciones en las que se disponga de evidencia científica de la existencia de una relación inversamente proporcional entre el número de procedimientos llevados a cabo en un hospital y los resultados del mismo medidos, por ejemplo, en mortalidad postoperatoria. A partir del próximo ejercicio, los 6De

momento están disponibles los informes de 2001 y 2002.

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hospitales que no superen los umbrales establecidos perderán la licencia para realizar dichas operaciones. Con esta medida se pretende excluir a aquellos hospitales de los que se pueden esperar los peores resultados, y concentrar las operaciones en un número menor de centros con el fin de optimizar la utilización de los recursos. El catálogo incluye, de momento, trasplantes de hígado (mínimo diez anuales) y renales (20 anuales), esofaguectomía y pancreatectomía (cinco anuales, respectivamente) y trasplante de células madre (12 anuales). El catálogo acordado por los órganos corporativos ha sido muy criticado por dejar fuera intervenciones para las que también se ha observado una relación entre volumen y calidad, y cuyo impacto a nivel poblacional sería mucho mayor como, por ejemplo, la cirugía coronaria o las artroplastias de rodilla, que eran el tipo de intervenciones que el legislador esperaba concentrar en mayor grado.

Medicina basada en la evidencia La cultura de la medicina basada en la evidencia se está abriendo paso en el sistema alemán. A nivel institucional se ha implantado en el proceso de toma de decisiones respecto a la inclusión o exclusión de procedimientos del catálogo de prestaciones ambulatorias. Desde 1997 dichas decisiones se basan en la mejor evidencia disponible recogida en informes de evaluación de tecnologías sanitarias (Health Technology Assessment) que se elaboran al efecto por parte de los actores involucrados en dicho proceso. Con el fin de respaldar este trabajo, se ha creado una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, dependiente del ministerio de Salud, encargada de elaborar tales informes y de llevar a cabo revisiones sistemáticas de la literatura; no obstante, la descoordinación entre dicha agencia y los órganos corporativos impide una utilización efectiva de los informes elaborados, y en algunas ocasiones ha dado lugar a una duplicación del trabajo. Por otra parte, las sociedades de especialistas se han embarcado en la tarea de elaborar guías de práctica clínica. El número de éstas ha crecido rápidamente en los últimos años, si bien la mayoría no cumplen los requisitos internacionales7 como para considerarse basadas en la mejor evidencia, sino que reflejan más bien la opinión de un grupo de expertos. En general se puede decir que hasta ahora las actividades encaminadas a mejorar la calidad asistencial se han llevado a cabo de forma muy fragmentada y descoordinada, lo que ha limitado su éxito considerablemente, además de suponer un cierto derroche de recursos. La Ley de Modernización del Sistema Sanitario, en vigor desde enero de este año, ha encomendado a los órganos corporativos de autogobierno el establecimiento de un “Instituto para la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria”. Según el legislador, la misión del Instituto es la de contribuir a la continua mejora de la calidad de la asistencia sanitaria mediante la 7Criterios

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de la colaboración AGREE para la lectura crítica de guías de práctica clínica. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:57-73


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promoción de prácticas clínicas basadas en la evidencia científica. El modelo en el que se basará esta institución es el del National Institute for Clinical Excellence (NICE) británico. Inicialmente, el gobierno planeaba la creación de una agencia estatal subordinada directamente al Ministerio de Salud e independiente de los órganos de autogobierno. Sin embargo, como resultado del consenso con la oposición, necesario para lograr la aprobación de la ley, se decidió que el Instituto formará parte de los órganos de autogobierno, y que será financiado por éstos. Para cumplir su misión el Instituto deberá realizar las siguientes funciones: • Elaboración de informes de evaluación de tecnologías sanitarias y de revisiones sistemáticas de la literatura científica, que será una de sus tareas principales. El Instituto evaluará la evidencia disponible y la pondrá a disposición de los órganos de autogobierno que deberán ponderar dicha evidencia en su toma de decisiones, especialmente en lo referente al catálogo de prestaciones. • Elaboración de dictámenes y recomendaciones respecto a cuestiones de calidad y eficiencia de las prestaciones del SSE: Con el fin de identificar ámbitos de la asistencia con déficit de calidad, el Instituto podrá llevar a cabo auditorías clínicas para evaluar el cumplimiento de estándares y la utilización apropiada de los recursos. • Evaluación de las guías de práctica clínica ya existentes, así como elaboración de recomendaciones para el diseño de programas de atención integral (disease management programmes). Estos programas, de los que hasta ahora se han acreditado dos, cáncer de mama y diabetes, pretenden mejorar la coordinación inter e intrasectorial en la atención a determinadas patologías. En ellos, los proveedores participantes se comprometen a seguir guías de práctica clínica basadas en la evidencia. El Instituto deberá proveer la evidencia científica para elaborar los protocolos de actuación correspondientes. • Evaluación de la efectividad de fármacos. Se deberá comparar la efectividad de nuevos fármacos con la de la terapia estándar. La idea original de evaluar, además, la relación coste-efectividad ha sido finalmente desechada. • Información del público general. El Instituto deberá informar al público no profesional de forma comprensible sobre los resultados de su trabajo. Dicha información deberá ser elaborada de forma que los usuarios puedan utilizarla en su toma de decisiones para valorar los beneficios y riesgos de los procedimientos evaluados y la calidad de la asistencia. Los temas a tratar por el “Instituto para la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria” vendrán dados por las asociaciones corporativas. Tanto el Ministerio de Salud como representantes de los usuarios podrán solicitar el tratamiento de temas que consideren relevantes, si bien la decisión final de incluirlos en la agenda del Instituto recaerá en las asociaciones corporativas mencionadas. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:57-73

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El Instituto ha creado grandes expectativas por su potencial de aunar los esfuerzos de mejora de la calidad y fomento de la eficiencia; pero, a la vez, ha generado un cierto rechazo en los sectores más conservadores de la profesión médica, que ven en él dirigismo estatal y un recorte de la libertad profesional.

¿Contención de costes, o un nuevo modelo de financiación? La financiación paritaria por cuotas sobre el salario del SSE significa que cualquier incremento de las cuotas conlleva un encarecimiento de los costes del empleo, lo que a su vez dificulta el crecimiento y la competitividad de la economía alemana y, por ende, obstaculiza la creación de empleo. Siguiendo este razonamiento macroeconómico, los sucesivos gobiernos alemanes han concentrado sus esfuerzos en frenar el crecimiento de dichas cuotas, objetivo conocido como “estabilidad de la cuota”; es decir, que ésta no crezca más rápido que los ingresos sujetos a cotización. La cuota media se ha incrementado continuamente desde la década de los sesenta, cuando se situaba en un 8,5% del salario, hasta el nivel actual, próximo al 14,5% (tabla 1). Tradicionalmente, las causas de este aumento se han atribuido a una “explosión del gasto” motivada principalmente por el progresivo envejecimiento de la población alemana y por las innovaciones tecnológicas que encarecerían la asistencia médica. La transformación demográfica, con el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y el consiguiente mayor consumo de recursos, sería el principal y directo responsable del aumento del gasto sanitario. Esta percepción ha hecho que, para alcanzar la estabilidad de la cuota, el objetivo primordial de las reformas del sistema sanitario alemán llevadas a cabo desde finales de los 70 haya sido la contención del gasto sanitario. En 1977, siendo Canciller de la República Federal de Alemania el socialdemócrata Helmut Schmidt, al frente de una coalición de gobierno entre socialdemócratas y liberales, se aprobó la Ley de Contención del Gasto del Seguro Estatutario, con el objetivo de frenar el gasto sanitario creciente y, en especial, el del sector hospitalario; con ella se abría la era de contención de costes que se prolonga hasta nuestros días. El espectro de medidas utilizadas desde entonces ha sido variado y su descripción detallada superaría los límites de este artículo. Entre ellas se incluyen la reforma de los mecanismos de remuneración, reducción en la oferta de asistencia, establecimiento de presupuestos cerrados, introducción y progresivo aumento de los copagos en diversos sectores (medicamentos, estancias hospitalarias, transporte), racionalización y recortes en el catálogo de prestaciones, introducción de elementos de mercado para fomentar la competencia entre fondos de enfermedad y entre proveedores con el fin de aumentar la eficiencia, y hasta medidas de emergencia como la congelación de los honorarios de los profesionales médicos y la congelación de la cuota por decreto (estas últimas decretadas para el año 2003). 70

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Es de reseñar que una de las tendencias más relevantes de los últimos años ha sido la creciente transferencia de los costes hacia el asegurado y el paciente, y la simultánea exoneración del empleador, pero no un ahorro en sentido estricto. Con la Ley de Modernización del Seguro Estatutario, en vigor desde enero del 2004, se ha dado un paso de gigante en esta dirección. Por un lado, se ha introducido un modelo de ticket moderador (sin antecedentes en un sistema caracterizado hasta ahora por el acceso libre a cualquier especialista), por el que los pacientes deberán pagar una tasa de 10 euros en la primera consulta ambulatoria de cada trimestre. Las consultas relacionadas con programas preventivos como el cribado del cáncer, así como toda la asistencia pediátrica, quedan eximidas del pago de dicha tasa. Por otra parte, se incrementa el nivel de todos los copagos ya existentes y se endurecen las condiciones de exención de los mismos. A partir de ahora todos los asegurados, incluidos los pensionistas o las personas que reciben subsidios sociales, están obligados a realizar copagos hasta el 2% de sus ingresos brutos anuales. Para “enfermos crónicos graves” el límite será el 1% de sus ingresos anuales. El gobierno federal ha transmitido a los órganos de autogestión del sistema la responsabilidad de definir qué pacientes deben ser considerados como enfermos crónicos graves y por lo tanto beneficiarse de menores niveles de copagos. La definición acordada a principios de año8 indica que deberán ser considerados enfermos crónicos graves todas aquellas personas que a causa de la misma enfermedad hagan uso de los servicios médicos una o más veces por trimestre a lo largo de por lo menos un año; y que, además, cumplan uno de los siguientes criterios: grado de minusvalía de más del 60%, o necesidad de asistencia domiciliaria o de tratamiento continuado sin los que la esperanza y/o la calidad de vida del paciente se verían seriamente amenazadas. El sistema sanitario alemán parece, además, despedirse del tradicional principio de financiación paritaria de la cuota del Seguro Sanitario Estatutario, establecido en el año 1949. En primer lugar, se crea un nuevo seguro adicional obligatorio para cubrir la prestación protésica dental, que a partir de 2005 queda excluida del catálogo de prestaciones del SSE. Este seguro dental será financiado exclusivamente por el asalariado. En segundo lugar, y a partir del año 2006, la financiación del subsidio de enfermedad se asumirá exclusivamente por el asalariado. La suma de estas dos medidas supondrá una redistribución considerable en la financiación de la cuota del SSE en detrimento de los asalariados, que se verán obligados a asumir el 54% de dicha carga, mientras que los empleadores reducirán su contribución al 46%. Pero, si se considera el porcentaje del producto interior bruto (PIB), se puede ver que la aparente explosión de costes de hecho no ha existido. Desde 1975 hasta 1990 el gasto se mantuvo constante en torno al 9% del PIB. A principios de los 90 se produjo un aumento, princi8La

definición presentada inicialmente establecía dos visitas ambulatorias por trimestre, así como al menos dos ingresos en los dos últimos años a causa de la misma enfermedad, y un grado de minusvalía del 70%. Esta regulación fue rechazada por el Ministerio de Salud y Seguridad Social por considerarla demasiado estricta.

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palmente a consecuencia de la Reunificación, hasta alcanzar alrededor del 10,5%, y en torno al que se mantiene desde entonces. Actualmente, se ha reconocido que al problema del aumento del gasto, que no ha sido tan explosivo como se creía, se suma el progresivo estrechamiento de la base financiera del SSE. La pérdida de ingresos del Sistema se debe a que las cuotas se aplican sólo sobre el salario; de ahí que, el aumento del desempleo, que ha pasado desde el 1,3% de la población activa en 1969 a más del 12% en febrero de 2004, haya significado una notoria disminución de ingresos para el SSE. Por otra parte, la reducción de la proporción del PIB dedicada a salarios implica que, a pesar de crecer el PIB, una proporción cada vez menor del mismo se invierte en la financiación del SSE. Algunos componentes importantes del PIB, como los crecientes beneficios empresariales, no contribuyen en nada a la financiación del SSE. El reconocimiento de que tanto el aumento del gasto sanitario como la disminución de los ingresos del SSE están en el origen del aumento acelerado de las cuotas, han llevado a un replanteamiento del modelo de financiación. En el propio borrador de la citada Ley de Modernización se reconoce que la verdadera reforma pendiente es la del modelo de financiación del sistema. El debate actual se centra, por lo tanto, en las opciones que permitan alcanzar una financiación sostenible que garantice la supervivencia de los distintos pilares del estado de bienestar alemán y que, a la vez, no interfiera con los objetivos de crecimiento económico y consolidación presupuestaria manifestados por el Canciller Gerhard Schröder en la presentación del paquete de reformas del gobierno roji-verde conocido como Agenda 2010. En lo que respecta al SSE, se barajan dos alternativas propuestas por una comisión de expertos nombrada para asesorar al Ministerio de Salud y Seguridad Social, cuyas filosofías subyacentes difieren considerablemente: un modelo de Seguro Nacional Obligatorio y un modelo de Seguro Estatutario de Prima Unitaria. El Seguro Nacional Obligatorio tiene como objetivo principal aumentar la base financiera del sistema. Se eliminaría la posibilidad de liberarse del mismo, englobando a toda la población, independientemente de sus ingresos, y obligando a participar en la financiación del SSE al segmento más rico de la población. De esta forma, la población que actualmente tiene un seguro sanitario privado pasaría a cotizar al SSE. Las aseguradoras privadas podrían ofrecer seguros complementarios para prestaciones no vitales. Las cuotas al seguro nacional se calcularían en relación a los ingresos totales, es decir se tendrían en cuenta no sólo los ingresos salariales, sino también otros tipos de ingresos como, por ejemplo, los derivados del rendimiento de capitales o de alquileres. Esta es una de las novedades más relevantes de esta propuesta, que ha sido muy criticada por sus detractores al conllevar la asunción de funciones fiscales por parte de los Fondos de Enfermedad. La cotización proporcional a los ingresos mantendría el componente redistributivo en la financiación del sistema sanitario, hecho relevante para satisfacer los objetivos de equidad de los sistemas de salud, reconocidos a nivel internacional. La otra opción, el Seguro Estatutario de Prima Unitaria, tiene como principal objetivo desligar totalmente la cotización al SSE de los costes del empleo. Para ello se establecería una prima 72

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unificada por adulto asegurado independiente de sus ingresos, es decir, una especie de tarifa plana (se baraja una suma de 210 euros mensuales). Con esto, el SSE perdería su componente de redistribución de la riqueza. El Estado asumiría esta función mediante subvenciones a personas económicamente más débiles, y el empleador quedaría totalmente liberado de su contribución a la financiación del sistema. El seguro privado continuaría existiendo en su forma actual, pues se mantendría la posibilidad de liberarse del SSE para los salarios más elevados. Entre los principales partidos alemanes existe un cierto consenso respecto a la necesidad de reformar el modelo de financiación a corto plazo. Tanto Socialdemócratas como Verdes abogan por el modelo de seguro nacional. Los Conservadores de la Unión Cristiano Demócrata (CDU) se inclinan, en cambio, por un modelo de tarifa plana. Por el contrario, la Unión Social Cristiana (CSU), el partido hermano de la CDU en Baviera, se opone al sistema de prima única y parece favorecer más el modelo de seguro nacional.

Comentario final El ejemplo de Alemania revela las debilidades de un sistema en el que no existe una coordinación central de la asistencia sanitaria basándose en objetivos de salud. A pesar de disponer de una importante cantidad de recursos, actualmente cerca del 10,5% del PIB, la descoordinación de la asistencia y la falta de una estrategia de salud explícita hacen que la calidad de los resultados no sea suficientemente satisfactoria. Los pasos dados hasta ahora hacia la mejora de la calidad han adolecido de la fragmentación típica del sistema, y por tanto han visto mermada su efectividad. La reforma de la financiación del sistema, cuyo objetivo primordial es de carácter económico, deberá acompañarse de estrategias para mejorar la coordinación y cooperación entre sectores y actores, con el fin de alcanzar una utilización verdaderamente efectiva de los recursos invertidos.

Bibliografia recomendada • •

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Busse R, Riesberg A. Health care systems in transition– Germany. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems, 2000 (disponible en www.observatory.dk). Gericke CA, Wismar M, Busse R. Cost-sharing in the German health care system. Diskussionspapier 2004/4, Technische Universität Berlin, Fakultät Wirtschaft und Management, Berlin, 2004. (http://www.ww.tu-berlin.de/diskussionspapiere/dp04-2004.pdf). Perleth M. Denkfabrik für Profis und Patienten. Gesundheit-Gesellschaft 2004;7(1):30-35. Riesberg A, Busse R. Cost-shifting (and modernization) in German health care. EuroObserver 2003;5(4):4-5 (disponible en www.observatory.dk). Wörz M, Wismar M. What is green health care policy. Int J Health Services 2001;31:847-867.

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Andrés Vesalio: la reconciliación de la mano con el cerebro Andreas Vesalius: the Reconciliation of the Hand with the Brain ■ José Luis Puerta Resumen La publicación de la Fabrica (1543) de Andrés Vesalio constituye uno de los grandes hitos de la historia de la medicina y la ciencia. No solo por reintroducir la práctica de la anatomía (el estudio directo de la naturaleza), que se convierte en el verdadero motor del avance de la medicina; sino por denunciar además la penosa situación en la que se encontraba el conocimiento médico en el siglo XVI, que era rehén de las obras anatómicas clásicas, la conjetura y la pedantería. Este artículo se propone explicar las razones profundas por las que la medicina había llegado al estado de degradación que Vesalio describe en el Prefacio de su Fabrica.

Palabras clave De humani corporis fabrica. Andrés Vesalio. Galeno de Pérgamo. Medicina hipocrática. Medicina renacentista.

Abstract The publication of the Fabrica (1543) by Andreas Vesalius constitutes one of the biggest milestones of the history of medicine and science. In his work, Vesalius not only reinstated anatomical practice (the direct study of the nature), which became a true motor of medical advance, but also condemned the pitiful situation of the medical knowledge in the sixteenth century. At that time, medicine was hostage to the classical anatomical works, conjecture and empty speech. The proposal of this article is to expound the underlying reasons for medicine having fallen into the deteriorated condition that Vesalius describes in the Preface of his Fabrica.

Key words De humani corporis fabrica. Andreas Vesalius. Galen of Pergamus. Hyppocratic Medicine. Renaissance Medicine. El autor es Médico 74

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■ ¡Cuán miserables parecen los raciocinios de una multitud de médicos, grandes por su fama, cuando se les da su justo valor, no en los libros, sino en el cadáver! F. X. Bichat (1801), Anatomía General (1)

Tres son las aportaciones que debemos a la medicina hipocrática; ese cuerpo de doctrina producido sobre todo en las ciudades de Cos y De Cnido, de donde proceden la mayor parte de los textos que conocemos como Corpus Hippocraticum, y reunidos bajo este nombre por atribución a Hipócrates de Cos (460-380 a.C.), sus discípulos o sus coetáneos. La primera es la indagación sobre el porqué de la enfermedad. Los padecimientos dejan de ser un fenómeno mágico o religioso y se explican —mediante el lógos o razón del hombre—como un trastorno de la naturaleza (ph´ysis). La enfermedad se convierte en una cuestión fisiológica. Y de esta manera queda inaugurada la siempre reverdecida lucha del razonamiento lógico y del talante científico contra la charlatanería, el oscurantismo y la mentalidad mágica en el más amplio sentido; lucha que nunca dejará de ser atractiva para un selecto grupo de seres humanos, y que fue indubitadamente proclamada por los escritos hipocráticos. Baste como ejemplo lo que nos dice en la introducción el libro Sobre la enfermedad sagrada (escrito entre el 430 y el 420 a.C.): “Acerca de la enfermedad que llaman sagrada [la epilepsia] sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo más divino o sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia como las demás enfermedades, y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y asombro... Me parece que los primeros en sacralizar esta dolencia fueron gente como son ahora los magos, purificadores, charlatanes y embaucadores, que se dan aires de ser muy piadosos y de saber de más” (2). Concepción sobre el origen de las enfermedades que se expresa aún con más fuerza en uno de los párrafos finales de este opúsculo anónimo: “Esta enfermedad que llaman la ‘enfermedad sagrada’ se origina a partir de las mismas causas que las demás, de cosas que se acercan y se alejan, es decir, del frío, del sol, y de los vientos que cambian y que nunca son estables. Éstas son cosas divinas, de modo que en nada hay que distinguir a esta dolencia y considerar que es más divina que las restantes, sino que todas ellas son divinas y humanas. Cada una tiene su naturaleza y su poder en sí misma, y ninguna es desesperada ni intratable” (3). Este esperanzador mensaje nos habla de que los males de los hombres no son maldiciones sobrenaturales, sino —como diríamos hoy— cuadros morbosos con una etiología identificable Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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(“cosas que se acercan y se alejan...”). La enfermedad tiene para los hipocráticos un marcado carácter humano. Los asclepíadas están al servicio de la humanidad curando el cuerpo y la mente, viendo al ser humano como un todo. Y persuadidos de que con el tiempo la ciencia puede mitigar la enfermedad, nunca intentaron crear esperanzas vanas, tal como enseña el libro de los Aforismos: “La vida es breve; la ciencia es larga”. La segunda aportación es el concepto de téchn–e. El médico hipocrático al preguntarse el porqué de aquello que practica con el afán de ayudar a devolver la salud perdida, se convierte en un hombre de ciencia. Actitud que no solo ha tenido un significado para la medicina sino para la civilización occidental, como bien se explica en el siguiente texto de Gadamer: “El concepto de téchne es una curiosa creación de la mentalidad griega, del espíritu de la historia, del libre reconocimiento pensante de las cosas, y del lógos, de esa disposición a dar cuenta de los fundamentos de todo lo que el hombre considera como verdadero. Con este concepto y con su aplicación al campo de la medicina, se adopta la primera decisión a favor de algo que caracteriza a la civilización occidental. Y es que el médico deja de adoptar la figura de curandero, rodeado del misterio de sus poderes mágicos, para pasar a ser un hombre de ciencia. Aristóteles [véase más abajo el texto tomado de su Metafísica] emplea justamente la medicina como ejemplo típico de la transformación de lo que era una simple acumulación de habilidad y de saber en auténtica ciencia. Aun cuando —en algunos casos aislados— el médico pueda estar en inferioridad de condiciones respecto del curandero experimentado o de la mujer sabia, su saber es de una naturaleza completamente distinta: es un saber sobre lo general” (4). (Las cursivas son del autor.) La tercera gran contribución es el compromiso ético, cuyo máximo exponente se halla en el famoso Juramento, y que se convirtió en una exigencia de la práctica médica. El médico debe saber cuando actuar o abstenerse siempre en beneficio de su paciente. El médico debe “ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño... El médico es el servidor del arte” (5), sentenciaría el autor de Epidemias I. ¿No están estos tres propósitos presentes en el ánimo de cualquier médico de hoy día? A esta prístina revolución del saber médico no le seguiría otra de alcance parecido hasta bien entrado el siglo XVI: ¡dos mil años después! Mas esta visión sumaria de la historia de la medicina no nos exime de señalar que, a lo largo de ese vasto lapso de tiempo, las aportaciones de Galeno de Pérgamo (¿129-216?) brillan con luz propia sobre todas las demás. Vesalio (15141564) se referiría a él como “el más eminente médico después de Hipócrates” (6). Durante la Edad Media el conocimiento médico fue una amalgama hecha a base de tres fuentes de conocimiento: las traducciones al latín de los escritos hipocráticos y otros textos griegos posteriores, las teorías galénicas arabizadas y el Canon de Avicena. 76

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Pero, antes de seguir avanzando y entrar sin más en el siguiente gran hito de la técnica médica, que tuvo lugar en el Renacimiento, es oportuno hacer un alto para conocer mejor por qué quedó estancado el desenvolvimiento de la medicina. Dos mil años es mucho tiempo. ¿Cómo explicar tan prolongada hibernación?

La hipertrofia de la lógica: el nacimiento de la medicina especulativa Aristóteles (384-322 a.C.), a quien Galeno le profesó una gran admiración, dejó perfectamente asentada en su Metafísica la idea de que el saber técnico (el “arte”) es a diferencia del saber que da la “experiencia” un conocimiento que inquiere las causas: “Nace el arte cuando de muchas observaciones experimentales surge una noción universal sobre los casos semejantes. Pues tener la noción de que a Calias, afectado por tal enfermedad, le fue bien tal remedio, y lo mismo a Sócrates y a otros muchos considerados individualmente, es propio de la experiencia; pero saber que fue provechoso a todos los individuos de tal constitución, agrupados en una misma clase y afectados por tal enfermedad, por ejemplo a los flemáticos, a los biliosos o a los calenturientos, corresponde al arte... Por consiguiente, si alguien tiene, sin experiencia, el conocimiento teórico, y sabe lo universal pero ignora su contenido singular, errará muchas veces en la curación, pues es lo singular lo que puede ser curado. Creemos, sin embargo, que el saber y el entender pertenecen más al arte que a la experiencia, y consideramos más sabios a los conocedores del arte que a los expertos... Pues los expertos saben el qué, pero no el porqué. Aquéllos [los sabios], en cambio, conocen el porqué y la causa” (7). No puede ser más clara la enseñanza de Aristóteles. El “arte”, un saber hacer conociendo por qué se hace lo que se está haciendo, solo es posible cuando la inteligencia del técnico (“del conocedor del arte”, tekhnítes) cimienta su quehacer en juicios universales. El verdadero asclepíada, el que está embebido de los nuevos valores de la medicina hipocrática, cura a Calias o a Sócrates en la medida que uno y otro son flemáticos o biliosos; esto es, en cuanto que son “casos” de una manera general de estar enfermo. Y para que surja tal “noción universal sobre los casos semejantes” se requiere el concurso de la inteligencia o “lógos” como instrumento. Como buen peripatético, Galeno ve en la lógica el instrumento apropiado para que el médico pueda penetrar en la naturaleza y la estructura de los cuerpos. Consecuentemente, los dos pilares en los que sustenta su método son: la capacidad reflexiva propia de la inteligencia humana y la experiencia que proporcionan las sensaciones (del oído, la vista o el tacto). Mediante aquélla se hace posible la elucidación de los problemas clínicos. Por tanto, el método lógico aristotélico será el instrumento que dotará de rigor científico a la medicina, ya que merced a él es posible la división en géneros y especies, el análisis y la síntesis. Por otro lado, Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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la experiencia se consolida a través de la práctica de la disección anatómica, que deja ver la relación existente entre las distintas partes y sirve de apoyo a la lógica. Sin el ejercicio de la lógica —afirma Galeno— “no hay arte, ni método, y lo que hacemos es inútil” (8). Como hombre de ciencia, el sabio de Pérgamo es lo que hoy llamaríamos un optimista extremo: no duda de que con su inteligencia puede llegar a conocer la verdad de las estructuras que él estudia. Pese a encontrar un gran apoyo en el sistema lógico de Aristóteles, Galeno aconsejaba a los médicos que desconfiasen de la medicina pedante, de la que se construía solo a base de palabras. Su vocación era por encima de todo indagadora; y le concedía a la mano una indubitada importancia como instrumento para adquirir conocimientos, como lo corrobora su obra Sobre el uso de las partes: “El hombre es el más inteligente de los animales y por ello las manos son el instrumento más adecuado para un animal inteligente... Además, el hombre ha sido instruido en las artes no por sus manos sino por su inteligencia. Las manos son instrumento, como la lira es el instrumento del músico y las tenazas del herrero... cada alma tiene en su propia esencia ciertas facultades, pero sin la ayuda de los instrumentos no podría llevar a cabo aquello que está en su naturaleza realizar” (9). El estudio de la anatomía permite a Galeno explorar qué ocurre realmente en el mundo y, así, comprender lo que el proceso morboso es en sí mismo, ya que éste es un ente real capaz de ser penetrado por la mente científica (lógica) del médico. Su aproximación a la patología —como ha señalado Laín— es un puro esfuerzo por conocer las enfermedades, no según cómo “aparecen”, sino según lo que “son” (o parecen ser) en sí mismas (10). Sin embargo, el empleo desmesurado de la “deducción” lógica hizo que Galeno —y de forma más acusada sus seguidores a lo largo de más de quince siglos— tropezase, paradójicamente, en lo que se había propuesto evitar: la conjetura. Su idea de que la morfología es una manifestación del lógos inserto en la naturaleza le llevó a ensamblar teorías fisiológicas y fisiopatológicas totalmente especulativas. Por ejemplo, es sabido el hecho de que Galeno —que conocía bien la morfología del corazón— afirmase, para así poder armar su teoría sobre la circulación de la sangre, que ésta pasaba del ventrículo derecho al izquierdo a través de unos poros invisibles existentes en el tabique interventricular (11). Algo que ni el propio Vesalio se atrevió a objetar. El abuso de las “leyes de la lógica” constituye uno de los legados del hipocratismo y, sobre todo, del galenismo que más han perjudicado a la medicina. Se perpetuó hasta el siglo XIX y sus consecuencias no se han dejado de sentir a lo largo del siglo que acaba de concluir. Este enfoque metodológico tuvo dos efectos muy claros. La construcción de teorías falsas sobre los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, y el distanciamiento físico —por causa también de otros factores sobreañadidos que luego veremos— de los enfermos y los cadáveres; lo que se tradujo en la pérdida de las habilidades exploratorias de los médicos y el abandono de la disección como vía para ensanchar del conocimiento médico. Veamos un ejemplo en pleno siglo XVIII. 78

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El escocés William Cullen (1712-1790), titular de la cátedra de medicina en Edimburgo, que era coetáneo y amigo de Adam Smith (1723-1790) y David Hume (1711-1776), auténticas luminarias de la Ilustración escocesa, tenía fama de ser un maestro conspicuo. En su condición de médico académico fue uno de los primeros en reaccionar de forma viva contra la teoría humoral de Galeno. Para él, el hecho fisiológico fundamental que mantenía la vida era un estado de excitación nerviosa producido por los estímulos del ambiente (12). Y sostenía, además, que todas las dolencias tenían su origen en una acción desordenada del sistema nervioso que, generalmente, producía un espasmo, lo que le valió entre sus colegas el apodo de “viejo espasmo” (Old Spasm). En sus clases explicaba la existencia de una fuerza (“fuerza nerviosa” o “energía del cerebro”) ubicada en el sistema nervioso que produce espasmo o atonía, que origina y mantiene todos los procesos fisiológicos y patológicos que se registran en el cuerpo. Desde su óptica, la fiebre aparecía porque la energía del cerebro se debilita y la atonía resultante se manifiesta como astenia, escalofríos, palidez y pulso débil. Este cuadro no sería debido —como hasta entonces se había creído— a cambios en los humores, tales como congestión o transformación de la sangre, sino a la debilidad del cerebro inducida por agentes externos (frío, miasmas, contagios, etcétera). El proceso patológico era el resultado de una reacción que Cullen describía así: Se estimula la vis medicatrix natura, y mientras el paciente tiembla, la “atonía cardíaca”, también producida por el sistema nervioso, actúa como estímulo en el sistema vascular produciendo espasmo y fiebre; el espasmo persiste hasta que aumenta la tensión sanguínea en el corazón y en los grandes vasos, de esta manera mejora la circulación del cerebro, disminuye la debilidad nerviosa y la energía cerebral restituida acaba con el espasmo vascular, lo que a su vez provoca sudación. Para mitigar el espasmo aconsejaba purgantes y eméticos, baños calientes y opio; para eliminar la atonía y fortalecer el corazón, baños fríos y tónicos (vino y quinina), y como medidas generales, las dietas y los diuréticos (13). Cullen no tenía prueba directa alguna de que este mecanismo explicativo de los procesos febriles existiese de verdad, ni tan siquiera de que la terapéutica que él recomendaba resolviera los padecimientos de los enfermos, ya que las teorías de este eminente escocés no se asentaban sobre hallazgos directos, sino que salían de una complicada cadena de razonamientos (“de sillón”) a partir de sus propios principios generales. Pero como ha señalado uno de los grandes estudiosos de la medicina inglesa del siglo XVIII, Lester S. King: “La característica más significativa de las teorías de Cullen no es el que especulase osadamente sobre la más mínima evidencia; el punto principal es que él creía que estaba evitando la especulación. Consideraba que sus enseñanzas se basaban en hechos sólidos y en una cuidadosa inducción, mientras que, desde nuestro punto de vista más crítico, no poseía ninguna prueba válida y se abandonaba a hipótesis sin fundamento. Aunque de labios afuera hablara de las exigencias de un método seguro, no tenía un concepto de la validez” (14). (La letra cursiva es del autor.) Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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La práctica de la medicina especulativa no se extinguió con el siglo XVIII, y quizá convenga recordar aquí —por buscar un ejemplo cercano— la controvertida figura de José de Letamendi (1828-1897) tan dado a la libre especulación y a la retórica; elementos que le bastaban para montar espectaculares teorías médicas carentes de base científica. Todavía hoy, la homeopatía, que se inició precisamente en el siglo XVIII, constituye un buen ejemplo de lo que es una escuela de terapéutica no ortodoxa bien establecida, tan especulativa como la patología humoral (15). Su fundador, el médico alemán Samuel Hahnemann (1755-1843), elucubró la “ley”: similia similibus curantur (“lo similar es curado por lo similar”), probablemente inspirado en un aforismo bien conocido desde la antigüedad: malum malo medicatur (“un mal se cura con otro mal”). Galeno, los humoralistas, Cullen, el mismo Hahnemann y, hasta ayer mismo, otros tantos sintieron la necesidad intelectual de construir un sistema lógico que explicase los datos que iban adquiriendo para ligarlos de una manera inteligible. Todos ellos tenían en común que eran especuladores (racionalistas “de sillón” o patólogos “teóricos”) hasta las últimas consecuencias. Creían que simplemente mediante el uso de la lógica (sin hacer comprobaciones ni utilizar sus sentidos para buscar datos) era posible describir el mecanismo fisiopatológico de las enfermedades.

El distanciamiento de la práctica: el pleito de la mano con el cerebro El reconocido helenista irlandés, Benjamín Farrington (1891-1974), ha analizado este fenómeno de la especulación médica en un ensayo (del que este artículo es deudor) que lleva por título: La mano en el arte de curar: un estudio sobre la medicina griega desde Hipócrates a Ramazzini (16). Documentadamente y con gran desenvoltura, se explaya explicando cómo el dominio de la ciencia y la medicina griega se vio teñido por los prejuicios sociales contra el trabajo manual que —de forma paulatina— fueron tomando acomodo en la Grecia Antigua. Estos prejuicios se nos muestran de manera llana en la obra Económico de Jenofonte (430355 a.C.), donde se pone en boca de Sócrates el siguiente juicio sobre el trabajo manual: “Pues los oficios llamados manuales son infamantes y con mucha razón están totalmente desprestigiados en las ciudades, ya que estragan el cuerpo de oficiales y maestros, al obligarles a permanecer sentados y a estar a la sombra, y alguno de ellos, incluso, a pasar el día entero junto al fuego. Y al afeminarse el cuerpo, el espíritu también flaquea. Los oficios llamados manuales, sobre todo, no dejan tiempo libre para ocuparse de los amigos y de la política; de modo que tales obreros gozan de mala reputación en el trato con sus amigos y como defensores de la patria. Y en algunas ciudades, sobre todo en las que tienen fama de aguerridas, no está permitido a ciudadano alguno ejercer un oficio manual” (17). 80

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En la Metafísica de Aristóteles subyace también —aunque no de manera tan explícita— el desprecio por las manualidades. Para el filósofo, la ciencia brota cuando existen clases ociosas en la sociedad, “donde primero tuvieron vagar los hombres”, esto es, allí donde hay un alejamiento del trabajo: “Así, pues, no consideramos a los jefes de obras más sabios por su habilidad práctica, sino por su dominio de la teoría y su conocimiento de las causas. En definitiva, lo que distingue al sabio del ignorante es poder enseñar, y por eso consideramos que el arte es más ciencia que la experiencia, pues aquéllos [los que poseen el arte] pueden y éstos [los simples expertos] no pueden enseñar... De aquí que, constituidas ya todas estas artes, fueran descubiertas las ciencias que no se ordenan al placer ni a lo necesario; y lo fueron primero donde primero tuvieron vagar los hombres. Por eso las artes matemáticas nacieron en Egipto, pues allí disfrutaba de ocio la casta sacerdotal” (18). Esta mentalidad acabó por ser tan radical que impedía trabajar a un ciudadano y su efecto terminó sintiéndose en la práctica de la medicina: los médicos se limitaron a utilizar la cabeza y no las manos. Las hipótesis hueras que empezaron a plagar la medicina desde el siglo V a.C. son consecuencia de unas especulaciones a priori provenientes de una nueva clase, una clase ociosa, para la que la teoría no guardaba relación con la práctica. Como ha apuntado Farrington, en la medida que los griegos quedaron aprisionados por el prejuicio de utilizar la mano —que fue en aumento según crecía la esclavitud—, la ciencia griega se fue desarrollando como un árbol enfermo: contaba con la sólida raíz de la lógica, pero le faltaba el aliento de la savia que brota de las pruebas “proporcionadas por las artes mediante las cuales el hombre hostiga a la naturaleza” (19). Algo que ya hizo notar claramente Francis Bacon (15611626) a propósito de la forma de actuar de Aristóteles. He aquí su reconvención: “Un ejemplo muy manifiesto del primer género [la sofística como falsa filosofía] se observa en Aristóteles que ha corrompido la filosofía natural por su dialéctica... Había comenzado Aristóteles por establecer principios generales, sin consultar la experiencia y fundar legítimamente sobre ella los principios, y después de haber decretado a su antojo las leyes de la naturaleza, hizo de la experiencia la esclava violenta de su sistema; de manera que a este título merece aún más reproches que sus sectarios modernos (los filósofos escolásticos) que han olvidado la experiencia por completo” (20). De esta forma, lenta pero incesante, fue instalándose en la sociedad lo que V. G. Childe ha denominado el “investigador teórico” (21), cuyo origen guarda relación con el desprecio por las actividades manuales que todavía, hoy, no ha llegado a desaparecer del todo. En pleno Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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Renacimiento, cuando Vesalio diseca sus cadáveres y escribe la Fabrica, sigue ínsito en la sociedad el repudio al trabajo manual; prevención a la que se sumó la exaltación de la indigencia como reacción al trabajo. Estos “valores” quedarán magníficamente retratados (junto a otras características de la sociedad de entonces) en tres obras señeras de nuestro Siglo de Oro: El lazarillo de Tormes (1554), La vida del pícaro Guzmán de Alfarache (1599) y La vida de un buscón llamado don Pablos (1604), donde la picaresca y la ociosidad, la honra y la miseria quedan al amparo del pan de la mendicidad. “Decíame mi padre —confesaría el Buscón—: Hijo, esto de ser ladrón no es arte mecánica sino liberal... Quién no hurta en el mundo, no vive” (22). Ya se ve, ni el oficio de pícaro podía considerarse algo tan innoble como un trabajo manual. En esta misma línea, por ejemplo, El Greco (1541-1614), cuando nos muestra los adornos de encaje y de finas telas que lucían en sus bocamangas y cuellos los caballeros retratados, nos deja patente su alejamiento de las actividades manuales. Carlos III (1716-1788) se vio obligado por las circunstancias a publicar, en 1783, una Real Cédula con el pretendido propósito de dignificar los oficios manuales: “Que no sólo el oficio de curtidor, sino también las demás artes y oficios de herrero, sastre, zapatero, carpintero y otros a este modo, son honestos y honrados; y que el uso de ellos no envilece la familia ni la persona del que los ejerce, ni la inhabilita para obtener los empleos municipales de la República en que están avecindados los artesanos o menestrales que los ejerciten” (23). Ésta y otras iniciativas no bastaron para erradicar tan arraigado prejuicio, ni en la sociedad general ni en la propia universidad. Así, en pleno siglo XIX al catedrático de fisiología Joaquín de Hysern y Molleras (1804-1883), que persistía en la “torpeza” de llevar a sus alumnos al laboratorio e introducirlos en la práctica de la vivisección en animales como método de enseñanza e investigación, la revista médica El Crisol (1855) le dedicó una reflexión que no puede describir mejor toda una mentalidad: “Explica mucho que no debiera explicar, y poco de lo que debiera enseñar. Su lenguaje es cortado y tardío, explica con apuntaciones, y distraído a fuerza de querer enseñar práctica y experimentalmente su asignatura, pierde la enseñanza teórica... Es demasiado descuidado, da mucha importancia a los experimentos, y el tiempo que se pierde en preparaciones no es posible ganarlo en el desenvolvimiento necesario de la doctrina, como lo requiere la índole de su cátedra” (24). Incluso, hoy siguen sin verse los beneficios de dar “mucha importancia a los experimentos”, ya que lo importante —como si de dos instancias separadas e inconexas se tratase— es dedicar el máximo esfuerzo posible al “desenvolvimiento necesario de la doctrina”, que es lo que demanda “la índole de la cátedra”. No se acaba de entender que la teoría y la práctica son las 82

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dos caras de la misma moneda1. Fruto de esta concepción, que aún no ha sido erradicada del todo, en las instituciones docentes siguen existiendo profesores de prácticas, que son aquéllos que gozan de menor consideración académica. Los experimentos o la práctica son todavía una actividad que queda “en manos” de los que se consideran menos preparados, de los últimos en el escalafón. No es infrecuente, que el manejo del escalpelo o el microscopio vaya quedando arrinconado según se suben los peldaños de la jerarquía académica. Dentro de la carrera universitaria, existe aún demasiada inclinación a abandonar el solado cerámico del laboratorio en pos de la moqueta del despacho. Vesalio sabía bien lo que decía cuando atribuía la decadencia de la anatomía y, por ende, de la medicina a los doctores italianos, quienes imitando a los antiguos romanos comenzaron a despreciar la actuación manual (manus opera) y a apartarse de la realidad de la patología y el cadáver. La medicina se había convertido en un mundo de separaciones: los libros estaban alejados de la realidad de los cadáveres, como lo estaba el conocimiento de la experiencia; y existía, en palabras del anatómico bruselense, una “fragmentación excesiva de las disciplinas que conforman cualquier arte y, mucho más aún, la distribución tan estricta de las distintas técnicas entre los diversos médicos” (25), que había trabado el perfeccionamiento de la medicina. Él, guiado por el fuerte e imparable aliento renacentista de asomarse al mundo, se impuso el deber de ser un médico completo y ver la medicina como un todo. El cuerpo se le antojaba como un edificio, como una pieza de excepcional factura realizada por el Gran Hacedor, donde todas sus partes encajaban perfectamente en el conjunto de un sistema que tiene un propósito bien definido. Aún más, su anatomía es viva: escudriñando las partes no solo persigue un significado morfológico, sino saber cómo éstas contribuyen a la existencia de una unidad vital, dual y compleja que llamamos hombre. Quizá, por eso su epónimo no está asociado a una arteria, un tubérculo, un cartílago o un conducto, sino a algo más holístico: la Fabrica (26). Con Vesalio “renace” la visión holística de la medicina, que perfectamente incorporada en la mentalidad de la Grecia Antigua había subsistido en cierto grado, pese a todos los prejuicios sociales, hasta Galeno. Los hipocráticos consideraban el enfermar como una perturbación de la vida entera del enfermo, de su naturaleza. Aunque la enfermedad solo dé la cara a través de signos locales, siempre es de “todo el cuerpo” (hólon tò soma), dejaría escrito Platón en el diálogo con Cármides: “Partiendo, pues, de este principio y aplicando determinadas dietas al cuerpo entero, [los buenos médicos] intentan tratar y sanar, con el todo, a la parte” (27). Con estos datos en la mente, escuchemos lo que nos dice el texto de Vesalio: 1Este

antiguo divorcio entre la práctica y la teoría —amén de otras matizaciones en las que no vamos a entrar— hizo que desde la creación de la Junta de Ampliación de Estudios (1907), luego de nuestra Guerra Civil rebautizada como Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), el dominio del laboratorio y los “experimentos” quedara relegado a esta institución, y la teoría, la pizarra y la tiza a las cátedras de nuestras universidades. Las deletéreas consecuencias de tal decisión aún no se han extinguido del todo.

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“Pero especialmente tras la devastación de los godos, cuando todas las ciencias que antes florecían felizmente y se practicaban como era debido abocaron a la ruina, los médicos más destacados, primero en Italia a imitación de los antiguos romanos, desdeñaron la actuación manual y comenzaron a delegar en los criados lo que se realiza con la mano sobre los pacientes y a estar presentes ante ellos sólo al modo de los arquitectos... Y así, a lo largo del tiempo, el método de curar fue convulsionado de forma tan penosa, que algunos médicos, dándose a sí mismos el nombre de físicos, se arrogaron sólo la prescripción de medicamentos y dietas para enfermedades ocultas y en cambio relegaron los demás contenidos de la medicina en aquéllos que denominan “cirujanos” y que apenas tienen consideración de criados, alejando de sí vergonzosamente la rama principal y más antigua de la medicina, y que se basa sobre todo en el estudio de la Naturaleza” (28). Es una extraña paradoja que a medida que las libros de Galeno se convertían en la “Biblia” de la anatomía, su forma de proceder en la medicina —ni aún a avanzada edad permitió que los monos que él mismo había de diseccionar fueran desollados por mano de los criados (29)— se fuese difuminando. De igual manera, se olvidó el talante del médico hipocrático, que hizo que, entre todas las ciencias cultivadas por los griegos, la medicina fuera por contenido y espíritu la más cercana a la ciencia moderna. Ya que del empleo de su inteligencia obtuvo magníficos resultados porque siempre operó directamente sobre el material de que disponía. Además, la utilidad social e individual de la mano del médico tenía su reconocimiento, como atinadamente hubo de recordar Vesalio a sus colegas: “Homero... ensalza a estos hijos de Esculapio no porque eliminaran la fiebre y lo que la Naturaleza misma sana sin ayuda del médico más fácilmente que con su ayuda... sino porque se ocupaban sobre todo del tratamiento de las luxaciones, fracturas, heridas y demás soluciones de continuidad, así como de las hemorragias; y porque liberaban a los valientes soldados de Agamenón de la jabalina, los dardos y otros males de este género (que las guerras provocan particularmente y que exigen siempre la intervención diligente del médico)” (30). Ciertamente, el desprecio por lo manual que transpiran algunos tratados importantes de la Grecia Antigua no puede hallarse en el Corpus Hippocraticum, bien claro lo dejó el autor de Sobre la medicina antigua: “Pero esto no es así y en la medicina sucede igual que en las demás artes, donde los profesionales difieren mucho entre sí por su destreza manual y por su inteligencia. Por ello no creo que tenga necesidad de postulados vacuos, como las cosas invisibles y oscuras en las que sí hay que recurrir a ellos para explicarlas... La medicina hace tiem84

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po que tiene todo lo necesario para ser un arte, y ha descubierto un punto de partida y un método con el que se han conseguido a través de los años muchos y valiosos descubrimientos” (31). El médico hipocrático —como gráficamente explicaba el polígrafo de Pérgamo— señaló los senderos y abrió los primeros caminos de tierra virgen por los que debía transitar la ciencia: “La medicina... ha descubierto un punto de partida y un método con el que se han conseguido a través de los años muchos y valiosos descubrimientos” (acabamos de leer); las generaciones posteriores habrían de construir puentes, muros y empedrar los caminos. El progreso de la ciencia debía ser como la impresionante mejora de las calzadas romanas a lo largo de los siglos (32). Sin embargo, el valor científico y la eficacia de las artes fueron cuestionados por diversas escuelas filosóficas en el devenir de la historia, al no admitir que los sentidos y la experiencia pudiesen ser una fuente de conocimiento. De igual manera, en la Grecia clásica, ya algunos pusieron en duda que la medicina fuese una téchne. Quizá, por este motivo el autor de Sobre la medicina antigua subraya (en el texto reproducido en el párrafo anterior) que “la medicina hace tiempo que tiene todo lo necesario para ser un arte”, y que éste no solo está cimentado en la inteligencia sino también en la destreza manual. Circunstancia que recuerda Vesalio en su Prefacio de la Fabrica, donde dice que todos los médicos griegos, con independencia de la escuela a la que pertenecieran, daban por sentado el empleo de los tres recursos terapéuticos; es decir, el régimen de vida, los medicamentos y los remedios manuales: “No obstante, también puede presentarse alguna enfermedad en verdad rara que no requiera de inmediato el triple método de tratamiento: y así deba establecerse un régimen de vida apropiado, una prescripción de medicamentos y finalmente algún remedio manual. Por ello, los aprendices de este arte deben ser exhortados por todos los medios para que —despreciando las murmuraciones de los físicos (si tal nombre place a los dioses)— apliquen también sus manos para curar a imitación de los griegos, como aconseja plenamente la naturaleza de su arte, y así no convertir el tratamiento médico desmembrado en nocivo para la vida humana” (33). El asclepíada era cocinero, farmacéutico y dominaba los masajes y las curas. Y, como nos enseña el tratado Sobre la medicina antigua, no solo debía saber qué alimentos eran los aptos para las fieras e inadecuados para la naturaleza humana, sino qué dietas eran oportunas para los sanos y soportables para los enfermos. Además, junto a “su destreza manual”, desarrolló la agudeza de sus sentidos y la capacidad para discernir (“por su inteligencia”) lo que la naturaleza le mostraba. Todo este conjunto de habilidades y saberes troqueló el marbete de aquéllos que practicaron la medicina hipocrática al cabal. Su objetivo era el hombre en relación con lo que hoy llamaríamos el medio ambiente; su finalidad, la restauración de la salud perdida y el mantenimiento de la existente; y su método descansaba —insisto otra vez en ello— en la Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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utilización de los sentidos, la destreza manual y la ejercitación de la inteligencia. Solo este modo de hacer medicina proporciona un conocimiento cercano a la realidad y da pie a nuevos descubrimientos. Cuando no se actúa así, la medicina se paraliza. El uso de la mano en medicina, por tanto, no solo se limita a la patología quirúrgica (que se alivia al hurgar con la mano), la exploración del enfermo y la preparación de alimentos y medicamentos, sino que tiene un alcance mucho más amplio. Si se desprecia el trabajo con la mano y se confía la realización de las operaciones manuales a los criados y a los barberos, toda la medicina se resiente. Esto era lo que sucedía en el tiempo que le tocó vivir a Vesalio: la práctica estaba marchita y el “mejoramiento de la calzada de la ciencia” parado desde hacía siglos. Los médicos tenían un profundo desconocimiento de la morfología y habían perdido su habilidad para la disección, hasta el punto de que en las clases de anatomía se aprendía menos que lo que un “carnicero pudiera enseñarle a un médico en la carnicería” (véase la figura 1). Pero nadie mejor que un hombre que se erige en referencia de una disciplina para describirnos la cruda realidad de su materia. Oigamos a Vesalio: 86

Figura 1. El grabado pertenece a la primera página de una traducción al italiano de la Anathomia de Mondino de Luzzi (¿12701326?) publicada en Venecia en 1493. El profesor ataviado con la toga dicta —probablemente, sirviéndose de un libro de Galeno o Avicena— la lección desde su cathedra, que está a una aséptica distancia del cadáver. Un lacayo-cirujano o barbero hace la disección siguiendo las indicaciones del ayudante del profesor (ostensor), que se vale de un puntero. La escena no puede ilustrar mejor la denuncia de la postergación de la “actuación manual” hecha por Vesalio en su Prefacio: “cuando toda la labor se encomendaba a los barberos no sólo desapareció el verdadero conocimiento de las vísceras por los médicos, sino que también cayó en desuso por completo la práctica de la disección, sin duda debido a que éstos no emprendieran su realización; a su vez, aquéllos a los que se asignara el oficio manual eran tan incultos que no llegaban a comprender los escritos de los profesores de disección”.

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“... y que esta funesta separación de las ramas del arte de curar no condujera en las Escuelas a la costumbre detestable por la que unos se dedican a la disección del cuerpo humano y otros proceden a describir el relato de sus partes. Éstos, en verdad, al modo de grajos, peroran con notoria altanería en la cima de su cátedra de lo que nunca han practicado, y sólo confían de memoria en libros de otros o en dibujos que ponen ante sus propios ojos. Ellos, efectivamente, son tan ignorantes en lenguas que no pueden explicar las disecciones a los oyentes y tergiversan lo que se debe mostrar según las instrucciones de un físico, quien sin aplicar la mano a la disección, arrogante, dirige al marinero de acuerdo sólo con un manual. Y así como se enseña todo confusamente en las escuelas, y algunos pasan los días en cuestiones ridículas, así también en aquel tumulto se exponen menos materias a los oyentes que las que un carnicero pudiera enseñarle a un médico en la carnicería. Igualmente silenciaré algunas Escuelas donde apenas se considera que pueda trabajarse alguna vez en la disección de la ensambladura del cuerpo humano: hasta tal punto la antigua medicina se ha apartado desde hace muchos años de su primigenio esplendor” (34).

El paradójico efecto de la imprenta Antes del siglo XIV solo se conocían en Europa unas pocas obras de Galeno, no así en el mundo islámico; si bien, como he anotado más arriba, el galenismo fue una pieza principal del dogma dominante en la medicina. Aunque Galeno había escrito unas quinientas obras en griego (su lengua materna), la profesión aceptó un canon constituido por dieciséis textos considerados como los más importantes. En 1476 se imprimió la primera traducción latina de los principales trabajos de Galeno, y en 1525 —en la afamada imprenta veneciana fundada por Aldo Manucio (1450-1515)— la primera edición en griego (35), a las que acompañó un grandísimo éxito comercial. La facultad de medicina de París adquirió la edición aldina al año siguiente de su publicación. Gracias al invento de la imprenta, miles de médicos europeos pudieron disponer de las obras del oráculo de Pérgamo (en griego y traducidas al latín), lo que contribuyó sobremanera a fortalecer su ortodoxia y al surgimiento de los llamados “médicos humanistas”, que tuvieron gran influencia entre el siglo XV y el XVIII. Éstos, incondicionales prosélitos de los textos galénicos e hipocráticos impolutos, rechazaron las traducciones corruptas e imprecisas que circularon durante el medioevo. Paradójicamente, la resulta de tan impresionante esfuerzo editorial y de distribución de las obras de las autoridades médicas clásicas (en el siglo XVI de las prensas salieron 590 ediciones de Galeno), fue la aparición de una legión de académicos que veían con recelo y escepticismo los intentos de regenerar la medicina a través de la observación, la experiencia y la práctica de la disección (la otra mentalidad, aunque no dominante, del Renacimiento). En este ambiente de infecundo culto a la bibliografía clásica, el florecimiento de la retórica y la erudición inútil fue una consecuencia inevitable (36, 37). Estos datos Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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nos ayudan a esclarecer y comprender aún mejor la apropiada censura de Vesalio hacia los encumbrados popes de la anatomía. A los que describe como grajos sentados en su cátedra que peroran con notoria altanería de lo que nunca han practicado, y sólo confían en libros o dibujos de otros. Con este “otros” se está refiriendo sobre todo a Galeno, al que, por un lado, respeta (no puede dejar de reconocer en él al maestro, admirar la magnitud de su obra y el hecho de que dedicase parte de su energía a disecar animales), pero, por otro lado, le reprocha que se dejase engañar por los monos: “Galeno nunca diseccionó específicamente el propio cuerpo humano. De hecho, inducido a error por sus monos... frecuentemente refutó sin razón a los médicos antiguos entrenados en disecciones humanas” (38). Jacobo Silvio (1478-1555), ejemplo de “médico humanista” y verdadero ratón de biblioteca, al que se refiere Vesalio en su Prefacio por haber sido su maestro, fue uno de los profesores de anatomía más importantes de su época. Obtuvo su título de médico cuando tenía 51 años (1529) y empezó a enseñar anatomía, en 1531, en París. (Procedente de Lovaina, Vesalio llegó a esta ciudad en 1533 en donde permaneció hasta mediados de 1536.) Dado que entre 1520 y 1530, Silvio, había traducido numerosas obras de Galeno, era un gran conocedor y defensor de esta autoridad médica. Circunstancia que no le impidió, sin embargo, hacer algunas contribuciones a la anatomía, introduciendo términos (por ejemplo, corpus callosum) y mejorando notablemente su nomenclatura. Gran parte de su actividad docente la dedicó a propagar la idea de que Galeno nunca se equivocaba. La anatomía que enseñaba —como en casi toda Europa— estaba impregnada de un espíritu libresco, concentrado en explicar qué quería decir Galeno. De esta manera, el estudio de la morfología llegó a convertirse, de facto, en una rama de la filología. Silvio, como otras autoridades anatómicas de su época, estaba convencido de que el cuerpo humano se conocería mejor en la medida que las traducciones se ciñesen a lo que Galeno había escrito en griego. Es fácil imaginar que, en semejante contexto, una clase de anatomía fuese un vano ejercicio de exégesis y palabrería, que remedaba las disputas de los escolásticos sobre la interpretación de las Escrituras. Esta aceptación entusiasta, carente de análisis, de las enseñanzas galénicas por parte de los anatómicos de la época, llegaron al absurdo —como fue el caso con Silvio— de dar por sentado que si los hallazgos morfológicos puestos de manifiesto en una disección no coincidían con los descritos en los textos galénicos, esto se debía al hecho de que el cuerpo humano había degenerado a lo largo de los siglos con relación a la forma “ideal” vista por Galeno (39, 40). Siendo éste el estado de las cosas, se entiende bien la denuncia de Vesalio en su Prefacio: “se enseña todo confusamente en las escuelas, y algunos pasan los días en cuestiones ridículas”.

La reconciliación de la mano con el cerebro: la Fabrica No es difícil adivinar lo que está proponiendo el bruselense, ni lo puede decir de forma más meridiana en la escena que recoge la figura 2, sobre todo si la contraponemos con la que se 88

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muestra en la figura 1 (“¡Cuánto, por cierto, los dibujos favorecen el aprendizaje y también presentan ante los ojos cualquier cosa mejor que el más explícito discurso!”, dejó anotado en su Prefacio). El profesor o maestro debe descender de su cathedra, despojarse de los viejos dogmas, librar la morfología del asfixiante corsé de la literatura y la retórica, y por sí mismo con el escalpelo en la mano, inclinado sobre el cadáver en la mesa de disección, hacer que “renazca” —como también dice en su Prefacio— “la rama principal y más antigua de la medicina, y que se basa sobre todo en el estudio de la Naturaleza” (41). Vesalio está henchido de este espíritu; así, cuando sus alumnos le preguntan si las arterias registran los movimientos del corazón, responde: “no quiero dar mi opinión, tóquenlas con sus propias manos y confíen en ellas” (42). Nos hallamos en el Renacimiento. Las viejas instituciones e ideas están siendo sustituidas por otras nuevas. El hombre se concibe capaz de avanzar sin cortapisa en el gobierno técnico del mundo e incluso de su propia vida, se ve con fuerzas para ser dueño de sus sentimientos, sus creencias y sus anhelos. Se está fraguando la confianza en el progreso, iniciada con timidez por Rogerio Bacon (1210-1292), tangible en Francis Bacon (1561-1626) y Descartes (1596-1650), y plenamente aceptada por los ilustrados del Siglo de las Luces. Por encima de todo, se toma conciencia del poder que —bajo la forma de técnica— acompaña a la ciencia: “el hombre es un Dios para el hombre” (43), proclamaría sir Francis Bacon a comienzos del siglo XVII. El cosmos empieza a ser concebido como una inmensa estructura material, y al microcosmos se le conoce, desde la realidad del cadáver, a partir de la publicación de la Fabrica. El mismo hombre es visto como un mundo en pequeño, como un microcosmos. En lo tocante a la medicina, que es sobre todo lo que aquí nos ocupa, con el Renacimiento se abren dos marcadas tendencias. Una, que no es otra cosa que continuación de la ya existente entonces y a la que me he referido en los párrafos anteriores, la vía especulativa, basada en la lógica y la metafísica clásicas; que apenas reparaba en los hechos y construía complejas teorías. La otra, promovía la observación y la búsqueda de datos y hechos como pilares en los que asentar el conocimiento médico (44). Sin duda, Vesalio fue el primer portaestandarte de este último movimiento, que hasta hace poco más de un siglo fue muy minoritario en la profesión médica. El famoso frontispicio de la Fabrica es toda una alegoría acerca de lo que debe ser la nueva medicina. Muestra una multitudinaria lección pública de anatomía al aire libre, con un fondo arquitectónico de estilo paladiano, probablemente imaginario, y no, como erróneamente se cree, en un anfiteatro cerrado. La planta que aparece en la parte posterior de la segunda columna de la izquierda quiere enfatizar este hecho. Tal como ordenaban los estatutos de la Universidad de Padua para las lecciones públicas de anatomía, se montaban unas gradas de madera para que los espectadores pudiesen ver la demostración con comodidad. Estas estructuras de madera, que se desmontaban al acabar el curso, fueron introducidas por el anatómico Alessandro Benedetti (1455-1525) —al que debemos el término “válvula” para denominar tales estructuras del corazón— y se usaron hasta el curso académico 1583-1584, que se tras90

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ladaron al interior de una clase (45). El 16 de enero de 1595 se inauguró el famoso anfiteatro anatómico de la Universidad de Padua en el Palacio Bo, que estuvo en uso hasta 1872. Hace unos años fue restaurado y puede visitarse. El catedrático, en este caso el propio Vesalio, a diferencia de lo que ocurría hasta entonces, no “perora con notoria altanería en la cima de su cátedra de lo que nunca ha practicado”, sino que señala con toda autoridad la incisión abdominal del cadáver humano (de una mujer) que está anatomizando. No precisa para ello ni de barberos ni de cirujanos, que han quedado relegados (afilan desconsolados las navajas debajo de la mesa de disección), y el perro y el mono (encadenado) tan usados en la anatomía galénica han sido desterrados de la mesa de disección. (“Observarás acerca de Galeno muchas cosas que comprendió de forma equivocada trabajando sobre los monos”, apunta el bruselense en su Prefacio.) Nuestro disector situado a la derecha del cadáver, con el instrumental sobre la mesa, mira a su alrededor invitando a participar del conocimiento anatómico. Hay, pues, en palabras tomadas del Prefacio vesaliano, esperanza de que la anatomía “vuelva a cultivarse en breve en todas las Academias, como acostumbraba a ejercitarse en la antigüedad en Alejandría, en tiempos de Herófilo, Andreas, Marino y de otros próceres eminentísimos de la disección” (46). El abdomen está abierto con los intestinos a un lado para permitir el examen de las vísceras. Un esqueleto situado en el centro del grabado preside la sesión, para significar que el estudio de la anatomía comienza con la estructura ósea (las vigas del cuerpo); mientras que con la figura masculina desnuda, que contempla la escena desde una columna, se quiere subrayar que nos hallamos ante una disección humana y que la observación de la superficie corporal también es de provecho para el conocimiento médico. El anfiteatro está atestado de individuos (algunos estudiosos han creído identificar algunas caras) que comentan, pudiendo adivinarse en sus rostros y posturas admiración y curiosidad. Encima de las columnas corintias aparece el león del Estado de Venecia y el buey de la Universidad de Padua. Y, entre ellos, dos puttis sostienen el escudo heráldico de la familia de Vesalio. En la parte superior del grabado, en las ventanas, donde se asoman dos individuos (que representan la juventud y la vejez), puede verse intercaladas las iniciales “I” y “O”, creando una figura que remeda la letra griega phi, que correspondería a las iniciales del impresor basiliense de la Fabrica Johannes Oporinus (1507-1568) (47). Pero, ¿por qué en el título la palabra Fabrica? Para Vesalio, el cuerpo humano es un edificio, una estructura arquitectónica susceptible de movimiento local. Las vigas y las paredes son los huesos (por eso le dedica el primer libro), que constituye el armazón sustentador que alberga la vida. Los ligamentos y los músculos son las partes que le dan forma humana al armazón óseo, y le permiten moverse en el espacio; a ellos les dedica el segundo libro. Idéntico tratamiento da a las arterias, las venas y los nervios, que describe en los libros tres y cuatro. En estos cuatro primeros libros (sobre todo, los dos primeros) es en los que puede apreciarse una visión del cuerpo humano moderna y antigalénica (el cuerpo como un edificio). Los libros cinco, seis y siete, respectivamente, dedicados a los órganos confinados a la cavidad abdomiArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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nal, torácica y cefálica tienen todavía un carácter antiguo y galénico. Veamos un ejemplo, aunque Vesalio no puede hallar los orificios —que según Galeno— comunicaban los dos ventrículos, acaba claudicando ante su autoridad y admite su asombro por “la actividad del Creador que hace que la sangre transpire del ventrículo derecho al izquierdo por pasajes que escapan a nuestra vista” (48). Pese a estos detalles, como ha apuntado Laín, Vesalio demostró saber más anatomía que sus predecesores y saberla mejor que ellos. Pero, sobre todo, dejo patente que la sabía de un modo diferente (49). Definitivamente, la anatomía, la medicina y la ciencia empieza a ser una realidad radicalmente distinta con la figura de Andrés Vesalio, al oponerse a la corriente que impera en su tiempo: el médico tiene que mirar dentro de los cuerpos para conocer la enfermedad, y la lección de anatomía debe ocupar el epicentro de la medicina moderna. Disecando capa por capa se buscará y hallará la verdad. Por extensión, anatomizar se convierte en un modo de saber. Ahí está, por ejemplo, la obra de Robert Burton, The Anatomy of Melancholy (1621), una de las primeras introspecciones sobre los sentimientos y el alma humana (50). En esta misma ola de fascinación por la anatomía puede encuadrarse La lección de anatomía del Dr. Tulp (Rembrandt, 1632), en la que —como en el retrato de Vesalio— se muestra una disección de la mano y el brazo. En el verano de 1543, cuando Vesalio contaba con 28 años de edad, salía de la imprenta su obra, De humani corporis fabrica libri septem (Sobre la estructura del cuerpo humano en siete libros), que dedicó al emperador Carlos V, y que sigue estando en la cumbre de los tratados científicos. (Curiosamente, ese mismo mes de agosto, vio también la luz De revolutionibus orbium cœlestium, de Copérnico, destinada a ser para la astronomía lo que la obra del bruselense supuso para la anatomía.) Todos los detalles de la Fabrica estaban perfectamente pergeñados: el contenido, las ilustraciones y la impresión. Ningún detalle dejó este pulcro abanderado de la ciencia moderna al azar. Ilustrada profusamente con soberbias imágenes muy probablemente realizadas por miembros del taller de Tiziano, muchos estudiosos ven en J. S. Calcar al artista. Las tallas fueron hechas en bloques de madera (perdidas definitivamente durante la Segunda Guerra Mundial) por los mejores artistas xilógrafos venecianos, y la impresión (con una tipografía y un papel de unas calidades excepcionales para la época) la puso al cuidado de Juan Oporino de Basilea. Impresor de probada solvencia, tanto por su erudición como por la meticulosidad con la que ejecutaba su trabajo (una simple ojeada al libro lo atestigua), que incluso se había atrevido a publicar la traducción latina del Corán, hazaña que tuvo que pagar con la cárcel. Si tenemos en cuenta el ambiente de renacimiento que se vivía en Europa, derivado del hecho de disponer de las obras clásicas de anatomía de Galeno y otros autores, hasta entonces desconocidas, y la difusión que lograron gracias al invento de la imprenta, se puede adivinar que la Fabrica forzosamente fuera una monumental “herejía” médica. Es conocida la reacción tan negativa que tuvo uno de los maestros de Vesalio, Jacobo Silvio, quien caricaturizando su nombre lo llamó vesanus (loco, en latín) (51). Sin embargo, tal herejía era forzosamente necesaria para poner otra vez en marcha, después de siglos de olvido, los trabajos de 92

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“mejoramiento de las calzadas iniciadas por los griegos” para el estudio de la anatomía, y reasentar las bases del método científico. Como probablemente ya se esté barruntando el lector, el portentoso contenido científico de la Fabrica y el demoledor diagnóstico sobre la triste situación en la que se hallaba la medicina, hizo que Vesalio abandonase su cátedra en Padua, y buscase el amparo del Emperador Carlos V para ponerse a salvo del establishment de la profesión, que le dedicó encendidas e injustas críticas. Tal vez, en esa decisión también pesaron mucho sus ansias de ser un “médico completo” y poder practicar de forma más intensa la medicina. No obstante, nótese que no fue a la Iglesia, ni a la Inquisición, ni a un rey católico a los que temió este eximio maestro del escalpelo y escrupuloso notario de la morfología humana, sino a una enfermedad del espíritu humano endémica en cualquier círculo profesional: la envidia que despierta la producción de una obra o un talento sin par. Cuenta la historia que tal abatimiento se apoderó de Vesalio, por causa de las críticas de maestros, discípulos y colegas, que poco después de llevar a cabo la “última anatomía” en Padua, diciembre de 1543, sacrificó en una pira toda su producción inédita (52). Pero por fortuna, las más de la veces, el tiempo acaba por poner las cosas en su sitio. El hombre de ciencia no puede soslayar la vía sensorial, tiene que ver, oir, tocar, oler e, incluso, degustar. El avance del conocimiento científico ha de apoyarse en lo que tres siglos más tarde C. Bernard llamaría los “hechos brutos”. Vesalio no estaba errado: ninguna ciencia hermana tan provechosamente como la medicina la mano con el cerebro. Ni tampoco fue por casualidad que al pie de una ilustración de la Fabrica que representa un esqueleto en actitud mediativa anotara: Vivitur ingenio, caetera mortis erunt“ (53) (“se pervive por el ingenio, todo lo demás es mortal”).

Bibliografía general • Barón Fernández J. Andrés Vesalio. Su vida y su obra. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas. 1970. • Boorstin DJ. Los descubridores. Barcelona: Editorial Crítica, SL. 2000. • Farrington B. Mano y cerebro en la Grecia Antigua. Madrid: Ediciones Ayuso, SA. 1974. • O’Malley CD. La anatomía. En: Laín Entralgo P. Historia universal de la medicina. Tomo IV: Medicina moderna. Barcelona: Salvat editores, SA,1976, pp. 43-85. • Saunders JB deCM, O’Malley CD. The illustrations from the works of Andreas Vesalius of Brussels. Nueva York: Dover Publications Inc., 1950.

Bibliografía 1. Bichat FX. Anatomía General. En: Laín Entralgo P, ed. Bichat. Madrid: Ediciones el Centauro; Clásicos de la Medicina, 1946; p. 330. (Publicada originalmente en 1801.) 2. Sobre la enfermedad sagrada (1). En: Tratados hipocráticos. Vol. I. Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca clásica Gredos, nº 63. 1990, p. 399-400. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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3. Sobre la enfermedad sagrada (21). En: Tratados hipocráticos. Vol. I. Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca clásica Gredos, nº 63. 1990, p. 420. 4. Gadamer HG. El estado oculto de la enfermedad. Madrid: Gedisa editorial. 2001, pp. 45-46. 5. Epidemias I (11). En: Tratados hipocráticos. Vol. V. Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca clásica Gredos, nº 126. 1989, p. 63. 6. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 97. 7. Aristóteles. Metafísica (981 a-b). Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca hispánica de filosofía (Vol. I), 1970, pp. 6-7. 8. Galeni. Galeni opera omnia. Vol. VIII. Edición de C. G. Kühn. Car. Cnoblochii. Leipzig, 1824, p. 615. (Las obras completas se pueden consultar en: http://www.bium.univ-paris5.fr/debut.htm.) 9. Recogido en: Boorstin DJ. Los descubridores. Barcelona: Editorial Crítica, SL. 2000, p. 340. 10. Laín Entralgo P. La historia clínica. Madrid: Editorial Triacastela. 1998, p. 67. 11. López Piñero JM. La medicina en la Antigüedad. Madrid: Cuadernos Histria-16, nº 256. 1985, p. 27. 12. Porter R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity. W. W. Norton & Company. Nueva York, 1998, p. 260. 13. Pérez Tamayo R. De la medicina primitiva a la medicina moderna. México, D. F.: Fondo de Cultura Económica, SA. 1997, cap. VI. 14. King LS. Clínica y patología de la Ilustración. Gran Bretaña: empíricos y sistemáticos. En: Laín Entralgo P. Historia universal de la medicina. Tomo V: Ilustración y romanticismo. Salvat editores, SA. Barcelona. 1976, p. 68. 15. Wulff HR, Pedersen SA y Rosenberg R. Introducción a la Filosofía de la Medicina. Madrid: Editorial Triacastela. 2002. pp. 62-63 16. Farrington B. Mano y cerebro en la Grecia Antigua. Madrid: Ediciones Ayuso, SA. 1974, pp. 63-100. 17. Jenofonte. Económico (IV, 2-3). Madrid: Sociedad de Estudio y Publicaciones. 1967, p. 294. 18. Aristóteles. Metafísica (981 b). Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca hispánica de filosofía (Vol. I), 1970, pp. 8-9. 19. Farrington B. Mano y cerebro en la Grecia Antigua. Madrid: Ediciones Ayuso, SA. 1974, p. 57. 20. Bacon F. Novum Organum (I 63). Ediciones Orbis. Barcelona. 1984, p. 40. 21. Childe VG. Los orígenes de la civilización. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1981. 22. Quevedo F. La vida de un buscón llamado don Pablos (Prólogo de F. Lázaro Carreter). Biblioteca básica Salvat, libro RTV 14. Madrid: Salvat editores, SA y Alianza editorial, SA. 1969, p. 23. 23. Recogido en: Quintanilla Navarro I. Techne. Filosofía para ingenieros. Madrid: Editorial Noesis, SL, 1999, p. 17 24. El texto viene recogido en: Albarracín Teulón A. Las ciencias biomédicas en España, de 1800 a 1936. En: Sánchez Ron JM. Ciencia y sociedad en España. Madrid: Ediciones El arquero/CSIC. 1988, p. 148. 25. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 96. 26. Singer Ch. A short history of anatomy and physiology from Greeks to Harvey. Nueva York: Dover Publication, Inc. 1957, pp. 115-116. 27. Platón. Cármides (156b). En: Platón. Diálogos. Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca clásica Gredos, nº 37, Vol. I. 1981, p. 332. 28. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 98. 29. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 97. 94

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30. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 99. 31. Sobre la medicina antigua (1,2). En: Tratados hipocráticos. Vol. I. Madrid: Editorial Gredos. Biblioteca clásica Gredos, nº 63. 1990, p. 137-139. 32. Esta concepción de Galeno sobre el desarrollo de la ciencia a lo largo de la historia viene recogida en: Boorstin DJ. Los descubridores. Barcelona: Editorial Crítica, SL. 2000, p. 339. 33. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 99. 34. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 101. 35. García Ballester L. Galeno. En: Laín Entralgo P. Historia universal de la medicina. Tomo II: Antigüedad clásica. Salvat editores, SA. Barcelona: 1972, p. 218. 36. Magner LN. A History of Medicine. Nueva York: Marcel Dekker, Inc. 1992, pp. 154-155. 37. Nutton V. Historical introduction to Vesalio, en: http://vesalius.northwestern.edu/flash.html. 38. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 103. 39. Porter R. The Greatest benefit to mankind. A medical history of humanity. Nueva York: W. W. Norton & Co.1998, p. 171. 40. Singer Ch. A short history of anatomy and physiology from Greeks to Harvey. Nueva York: Dover Publication, Inc. 1957, pp. 107-109. 41. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 98. 42. Boorstin DJ. Los descubridores. Barcelona: Editorial Crítica, SL. 2000, p. 350 43. Bacon F. Novum Organum (I,129). Ediciones Orbis. Barcelona. 1984, p. 81. 44. King LS. A history of medicine. Penguin Books. 1971, p. 88. 45. Saunders JB deCM, O’Malley CD. The illustrations from the works of Andreas Vesalius of Brussels. Nueva York: Dover Publications Inc., 1950. pp. 42-44. 46. Vesalio A. Prefacio a su obra De humani corporis fabrica. Basilea: Johannes Oporinus, 1543. En: Traducción al español del Prefacio de De humani corporis fabrica (traducción de A. Pérez-Gutiérrez). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1: 102. 47. Barón Fernández J. Andrés Vesalio. Su vida y su obra. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas. 1970, pp. 117-121. 48. O’Malley CD. La anatomía. En: Laín Entralgo P. Historia universal de la medicina. Tomo IV: Medicina moderna. Barcelona: Salvat editores, SA. 1976, pp. 59-60. 49. Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat editores, SA. 1978, p. 264. 50. Burton R. Anatomía de la melancolía. Madrid: Asociación española de neuropsiquia. 1998. 51. Magner LN. A History of Medicine. Nueva York: Marcel Dekker, Inc. 1992, p. 161. 52. Barón Fernández J. Andrés Vesalio. Su vida y su obra. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas. 1970, pp. 149-155. 53. Vesalius A. De humani corporis fabrica. Bruselas: Medicinal Historia, 1960, p. 164. (Facsímile de la 1ª edición de Oporinus, 1543.) Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:74-95

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Traducción al español del Prefacio de De Humani Corporis Fabrica Spanish Translation of the De Humani Corporis Fabrica Preface ■ Andrés Vesalio ■ AL DIVINO CARLOS V, MÁXIMO Y SIEMPRE INVICTO EMPERADOR. PREFACIO de Andrés Vesalio a sus libros Sobre la estructura del cuerpo humano

Aunque al ocuparse de las ciencias y las artes se presentan diversos e importantes obstáculos que entorpecen su conocimiento preciso y su aplicación afortunada, clementísimo César CARLOS, considero que también supone una dificultad no desdeñable la fragmentación excesiva de las disciplinas que conforman cualquier arte y, mucho más aún, la distribución tan estricta de las distintas técnicas entre los diversos médicos. De manera que quienes se fijaron cualquier objetivo, hasta tal punto abarcaron una sola parcela, desechando las demás importantes en sí y que no pueden separarse, que nunca logran resultados sobresalientes y, no obteniendo jamás el fin propuesto, se apartan continuamente del verdadero fundamento de la ciencia. 1

La traducción del latín al español ha sido realizada por Amparo Pérez Gutiérrez. El texto del “Prefacio” se ha obtenido de: Andreae Vesalii, De humani corporis fabrica. 1.ª edición, Basilea: Joannis Oporini, 1543, a partir de la reproducción facsímil editada por Bruxelles: Medicinal Historia, 1960. 1Nota de la Redacción. Esta letra “Q” da entrada al texto original que empieza así: “Quantumvis...”. Si el lector se ayuda de una lupa podrá observar la vivisección de un cerdo. Vesalio describe cómo mantener vivo al animal —aun cuando el tórax está abierto— intubando su tráquea con la boca de un fuelle. Abajo a la izquierda un cupido juega con una navaja. 96

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En efecto, pasaré en silencio sobre las restantes e iniciaré mi discurso sobre la ciencia que es, sin duda, preeminente para la salud humana [la medicina]. Aunque sea claramente la más beneficiosa, necesaria, ardua y laboriosa de todas las que el ingenio humano ha descubierto, no podría acontecerle nada más perjudicial que, en algún momento —y sobre todo después de la invasión de los godos y del reinado de Mansur en Persia (bajo el cual florecían los árabes, que aún convivían con nosotros y con los griegos)— la medicina comenzara a desmembrarse, hasta el punto de que su principal instrumento, la aplicación de la mano para curar, fue tan despreciado que prácticamente se vio encomendado a los plebeyos y personas nada instruidas en las disciplinas auxiliares del arte médico. Si bien existieron desde la antigüedad tres doctrinas médicas, esto es, la Lógica, la Empírica y la Metódica, sin embargo sus autores orientaron el objetivo del saber universal a preservar la salud y combatir las enfermedades. Desde entonces, aportando cada uno todo lo que en sus escuelas consideraban necesario para la ciencia, lo adoptaban y utilizaban como un triple instrumento de ayuda, siendo el primero de ellos el régimen de vida2; el segundo, un amplio uso de medicamentos; el tercero, la actuación manual, que muestra claramente mejor que los otros que la medicina consiste en corregir lo deficiente y eliminar lo superfluo, y siempre ofrece utilidad a los enfermos para su curación cuantas veces recurrimos a la atención médica; asimismo, el tiempo y la experiencia han demostrado que ésta es la más provechosa para beneficio del género humano. Esta triple forma de tratar era igualmente familiar para los médicos de cualquiera de las escuelas; y precisamente los que aplican sus propias manos para curar, según la naturaleza de los enfermos, no son menos diligentes en su ejercicio que al disponer un régimen de vida o al elaborar y prescribir los medicamentos, como demuestran con claridad —mejor que los restantes libros del divino Hipócrates— los que compuso con la más absoluta perfección: Sobre el Oficio Médico, Sobre las Fracturas, Luxaciones y todas las enfermedades de este género 3. Y también Galeno, el más eminente médico después de Hipócrates, a pesar de que con frecuencia se vanaglorie de que tan sólo a él se le encomendara el cuidado de los gladiadores de Pérgamo, ni aún a avanzada edad permitió que los monos que él mismo había de diseccionar fueran desollados por mano de los criados. Y, a menudo, subraya cuánto le deleita la actividad manual y con cuánto empeño la ejercía, al igual que otros médicos de Asia. Por cierto, todos los antiguos parecen haber transmitido a la posteridad con la misma solicitud la curación que se logra por la aplicación de la mano y la que se obtiene a través de la 2Nota de la traductora (N. de la T). Victus ratio: en el Nuevo Diccionario Latino-Español Etimológico de Raimundo

de Miguel (1897) se compendia en este término la dieta, higiene, calzado, actividad, etcétera; es decir, lo que los médicos englobamos como “régimen de vida” y que es más completo que el término “dieta”, utilizado habitualmente en otras traducciones. 3N. de la T. Vesalio, casi con toda seguridad, se está refiriendo aquí a los tres libros hipocráticos que llevan por título: Sobre la ciencia médica, Sobre las fracturas y Sobre las articulaciones. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:96-106

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dieta o los medicamentos. Pero especialmente tras la devastación de los godos, cuando todas las ciencias que antes florecían felizmente y se practicaban como era debido abocaron a la ruina, los médicos más destacados, primero en Italia a imitación de los antiguos romanos, desdeñaron la actuación manual y comenzaron a delegar en los criados lo que se realiza con la mano sobre los pacientes y a estar presentes ante ellos sólo al modo de los arquitectos4. Después, como poco a poco los demás fueran despreciando también la verdadera medicina por los cometidos desagradables de su ejercicio, pero sin renunciar entretanto al provecho económico ni a los honores, se mostraron claramente indignos de los médicos antiguos, al encomendar el modo de cocinar y, aún más, la completa elaboración de la dieta a Figura 1. En este retrato, atribuido a J. S. Calcar, el autor los cuidadores de los enfermos; la fabride la Fabrica aparece mostrando una disección del brazo cación de los medicamentos a los boticay de la mano. Vesalio parece mirar al lector, acaso con la intención de señalarle el camino por el que debe discurios; y la actuación manual a los barberos. rrir el estudio de la anatomía: la disección. Sobre la mesa Y así, a lo largo del tiempo, el método de puede verse un escalpelo, un tintero con su pluma y un curar fue convulsionado de forma tan trozo de papel lleno de anotaciones. En el borde de la penosa, que algunos médicos, dándose a mesa se lee la fecha de 1542. sí mismos el nombre de físicos, se arrogaron sólo la prescripción de medicamentos y dietas para enfermedades ocultas y en cambio relegaron los demás contenidos de la medicina en aquéllos que denominan “cirujanos”5 y que apenas tienen consideración de criados, alejando de sí vergonzosamente la rama principal y más antigua de la medicina, y que se basa sobre todo en el estudio de la Naturaleza (como si existiese alguna otra forma); no obstante, hoy en día entre los hindúes practican esto [la intervención manual] principalmente los reyes, los persas lo transmiten a sus hijos en justa herencia igual que en el pasado enseñaban toda la ciencia de Asclepíades, y los tracios lo cultivan y honran en el más alto grado con la mayo4N. de la T. Es probable que el autor se refiera aquí críticamente a aquellos arquitectos que dirigían “sin pisar la obra”. 5N.

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de la T. Vesalio utiliza el término griego “Chirurgos” (εργον χειρ): “trabajador manual”.

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ría de los pueblos. Y menospreciada aquella parte de la ciencia [el uso de medicamentos] que en la antigüedad los Romanos consideraban ideada para engaño y destrucción de los hombres, la proscribieron del Estado: puesto que sin la ayuda de la Naturaleza no sirve en absoluto; por el contrario, al procurar ayudarla cuando se intenta tratar una enfermedad, con frecuencia la arruina por completo y se aleja en adelante de su finalidad. En consecuencia, le debemos especialmente a la actuación manual que este arte [la medicina], el más sagrado, se vea libre de tantos improperios como se lanzan habitualmente contra los médicos, mientras una de sus partes —precisamente aquélla que los hombres preparados en las disciplinas liberales se permiten apartar de sí ignominiosamente— la engrandece siempre por mérito propio. Cuando Homero, en verdad fuente de inspiración, afirma que un médico es más importante que otros muchos hombres, y elogia a Podalyrio y Macaón junto a todos los poetas de Grecia, ensalza a estos hijos de Esculapio no porque eliminaran la fiebre y lo que la Naturaleza misma sana sin ayuda del médico más fácilmente que con su ayuda; o porque se dedicaran al cuidado del hombre afectado por recónditas y deplorables enfermedades del apetito6; sino porque se ocupaban sobre todo del tratamiento de las luxaciones, fracturas, heridas y demás soluciones de continuidad, así como de las hemorragias; y porque liberaban a los valientes soldados de Agamenón de la jabalina, los dardos y otros males de este género (que las guerras provocan particularmente y que exigen siempre la intervención diligente del médico). Ahora bien, augustísimo César CARLOS, de ninguna manera he propuesto elegir una forma de tratamiento médico sobre las demás, puesto que los tres métodos de curar ya descritos no pueden separarse en absoluto, e interesan en su totalidad a cada médico; y para conseguir adecuadamente este objetivo todas las partes de la medicina deben estar dispuestas y conformadas por igual, de tal modo que cada una sea dedicada a su utilidad más apropiada, y a la vez quien reúna todas tendrá mayor perfección. No obstante, también puede presentarse alguna enfermedad en verdad rara que no requiera de inmediato el triple método de tratamiento: y así deba establecerse un régimen de vida apropiado, una prescripción de medicamentos y finalmente algún remedio manual. Por ello, los aprendices de este arte deben ser exhortados por todos los medios para que —despreciando las murmuraciones de los físicos (si tal nombre place a los dioses)— apliquen también sus manos para curar a imitación de los griegos, como aconseja plenamente la naturaleza de su arte, y así no convertir el tratamiento médico desmembrado en nocivo para la vida humana. Y tanto más y con mayor atención deben ser animados a ello, porque vemos que hoy los doctos más rigurosos en medicina huyen de los trabajos manuales como de la peste, para no ser presentados por las jerarquías médicas como barberos ante la gente inculta; y después no se 6N. de la T. Palato: en el Diccionario Latino-Español de Manuel Valbuena (1851) encontramos la acepción de Horacio y Terencio Varro como “apetito, gusto, paladar”. Vesalio muy probablemente se refiere aquí a “alteraciones del apetito” en general, ya que las pone en coordinación con la “fiebre” como ejemplos de síntomas sistémicos, y no como enfermedad local del paladar.

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les conceda precisamente a ellos igual beneficio material que a esos ni siquiera medio médicos, ni se les otorgue igual honor y estima ante el pueblo ignorante. En efecto, es detestable esta opinión prevalente entre el vulgo, sobre todo porque dificulta que asumamos —aún en nuestros días— el arte de curar como un todo y, admitiendo para nosotros sólo el tratamiento de las enfermedades internas, estudiemos únicamente una de sus partes para ser médicos, con gran perjuicio de los mortales (como diré en verdad de una vez por todas). En primer lugar, como quiera que la elaboración de los medicamentos se relegase por completo a los boticarios, enseguida los médicos renunciaron al conocimiento de los medicamentos sencillos, muy necesario para ellos mismos, y fueron responsables de que las boticas se llenaran de nuevo de tantos vocablos extranjeros y falsos remedios, así como de que a la vez perdiéramos tantos preparados de los antiguos en verdad muy notables, y de que muchos permanezcan aún desconocidos. Pero, finalmente, ellos desarrollaron un trabajo exhaustivo no sólo para los más eruditos varones que nos precedieron algunos años sino también para los de nuestra época, tan dedicados al conocimiento de los medicamentos sencillos con celo infatigable que parecen haberse consagrado por completo a restituirlo a su prístino esplendor. Acerca de esto, entre tantos hombres célebres, es un ejemplo Gerardo Vueldbik, privado de tu Majestad, modelo excepcional de esta época, y distinguido especialmente por su erudición en numerosas disciplinas y lenguas, y el mejor conocedor de la botánica entre nosotros. Por otra parte, tan perversa desmembración de los métodos de curar entre los diversos médicos ha provocado hasta ahora un naufragio mucho más abominable y un desastre aún más peligroso para la rama principal de la filosofía natural [la anatomía], a la que —puesto que abarca la descripción del hombre debería ser con razón el principio constituyente y fundamento de su arte— Hipócrates y Platón estimaron tanto que no dudaron en atribuirle la primacía entre todas las partes de la medicina. En efecto, en un principio la anatomía fue cultivada con esmero únicamente por los médicos quienes para dominarla tensaron todas sus fibras en este empeño. Después comenzó desdichadamente a decaer cuando los mismos médicos, al delegar la actividad manual en otros, causaron su ruina. Por ejemplo, mientras los médicos sostenían que les incumbía la atención exclusiva de las enfermedades internas, pensaban que les bastaba con conocer suficientemente las vísceras y despreciaron como ajena a ellos la estructura de los huesos y los músculos, y de los nervios, venas y arterias que discurren entre ellos. Junto a esto, cuando toda la labor se encomendaba a los barberos no sólo desapareció el verdadero conocimiento de las vísceras por los médicos, sino que también cayó en desuso por completo la práctica de la disección, sin duda debido a que éstos no emprendieran su realización; a su vez, aquéllos a los que se asignara el oficio manual eran tan incultos que no llegaban a comprender los escritos de los profesores de disección. No puede esperarse que este género de hombres por sí mismos preservara para nosotros un arte tan arduo y abstruso, transmitido a ellos manualmente; y que esta funesta separación de las ramas del arte de curar no condujera en las Escuelas a la costumbre detestable por la que unos se dedican a la disección del cuerpo humano y otros proceden a describir el 100

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relato de sus partes. Éstos, en verdad, al modo de grajos, peroran con notoria altanería en la cima de su cátedra de lo que nunca han practicado, y sólo confían de memoria en libros de otros o en dibujos que ponen ante sus propios ojos. Ellos, efectivamente, son tan ignorantes en lenguas que no pueden explicar las disecciones a los oyentes y tergiversan lo que se debe mostrar según las instrucciones de un físico, quien sin aplicar la mano a la disección, arrogante, dirige al marinero de acuerdo sólo con un manual. Y así como se enseña todo confusamente en las escuelas, y algunos pasan los días en cuestiones ridículas, así también en aquel tumulto se exponen menos materias a los oyentes que las que un carnicero pudiera enseñarle a un médico en la carnicería. Igualmente silenciaré algunas Escuelas donde apenas se considera que pueda trabajarse alguna vez en la disección de la ensambladura del cuerpo humano: hasta tal punto la antigua medicina se ha apartado desde hace muchos años de su primigenio esplendor. Más tarde, como ya hiciera algún tiempo que la medicina comenzara a revivir con todos los estudios en esta época tan próspera (que los dioses quieren gobernar con prudencia bajo tu autoridad), y a levantar su cabeza desde las tinieblas más profundas de modo que sin discusión pareció haberse recuperado en algunas Academias la antigua brillantez, y que no se deseara nada tan vivamente para la medicina como la ciencia casi desaparecida de las partes del cuerpo humano, entonces yo mismo, impulsado por el ejemplo de tantos hombres ilustres, estimé que debía ofrecer ayuda en la medida de mis fuerzas con todos los medios que pudiera. Y para no ser el único en detenerme y mostrarme indigno de mis predecesores, puesto que todos están interesados en estudios vulgares con gran éxito, consideré que debía restablecer desde la raíz esta rama de la filosofía natural, como si no la presentara entre nosotros sino ante los antiguos profesores de disección. Esto también explica que no me avergüence de defender alguna vez que esta forma de disección puede compararse a la antigua; así, en nuestros días nada aparte de la Anatomía, tras hundirse, se ha llegado a recuperar íntegramente y enseguida. Sin embargo, de ningún modo habría terminado favorablemente este proyecto si, cuando me dediqué a la medicina en París, yo no hubiera aplicado las manos a esta actividad y me hubiera dado por satisfecho con algunas vísceras mostradas superficialmente por los más inexpertos barberos en una y otra disección pública. Tan negligentemente se trataba la Anatomía allí donde por primera vez la vimos renacer prósperamente que, a mí mismo, adiestrado en algunas disecciones de animales por el famoso y nunca bastante elogiado Jacobo Silvio, me cupo en suerte dirigir la tercera disección mejor de lo que era habitual y la conduje públicamente inducido por expreso deseo de mis compañeros y preceptores. Cuando emprendí lo mismo por segunda vez (ya relegados de la tarea los barberos) me esforcé en mostrar los músculos de la mano, así como una disección más minuciosa de las vísceras, además de ocho músculos del abdomen ignominiosamente lacerados y en orden defectuoso; nadie me había mostrado antes ningún músculo ni tampoco ningún hueso y mucho menos aún una serie precisa de nervios, venas o arterias. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:96-106

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Después, en Lovaina, —a donde hube de volver ante la perturbación bélica— puesto que allí en dieciocho años ni siquiera habían imaginado nada acerca de la Anatomía, y para ayudar mejor a los estudiosos de la Academia y yo mismo adquirir más habilidad en un asunto completamente oscuro pero a mi juicio necesario para la medicina, expliqué la estructura humana durante la disección con algo más de diligencia que en París; de tal modo que los más jóvenes profesores de la Academia parecieron dedicar una atención grande, seria y diligente al discernimiento de las partes del cuerpo humano, comprendiendo bien qué egregio bagaje de sabiduría les proporcionaba su conocimiento. Más tarde en Padua, en la más brillante escuela de todo el mundo, me dediqué a investigar sobre la estructura humana puesto que el estudio de la Anatomía también conviene para la profesión médico-quirúrgica (que explico para no separarme yo mismo del resto de la medicina, contratado por cinco años con el estipendio del ilustrísimo SENADO DE VENECIA, que es con mucho el más generoso para con el estudio de las ciencias y las letras); de tal modo practicaría la Anatomía aquí y en Bolonia, mostrándola y enseñándola —rechazado el ridículo estilo de las escuelas— tal como podríamos desear que hubiera llegado hasta nosotros lo legado por los antiguos; y deseamos vivamente que nadie siga oponiéndose todavía al procedimiento anatómico. Pero la excesiva indolencia de los médicos provocó que no se hayan conservado los escritos de Eudemo, Herófilo, Marino, Andreas, Lico y otros próceres de la disección, puesto que no ha sobrevivido ningún fragmento de ninguna página de tan ilustres autores; autores a los que Galeno menciona en número mayor de veinte en el segundo comentario al libro de Hipócrates Sobre la naturaleza del hombre; e, incluso, apenas la mitad de los libros anatómicos de Galeno ha sido salvado de la destrucción. Por otra parte, los que le siguieron, en cuya categoría sitúo a Oribasio, Teófilo, los Árabes y cuantos de los nuestros he podido leer hasta hoy, a todos (diré con su venia) señalo que si lo que transmitieron era digno de ser leído, es que lo tomaron prestado de Galeno. Y, ¡por Júpiter!, a quienes diseccionan con esmero les parece que nunca han acometido otra cosa que la disección del cuerpo humano. Así, los que confiaron obstinadamente en no se qué calidad de los escritos del principal de éstos [Galeno] y debido a la desidia de los demás para la disección, redujeron de forma ignominiosa los escritos de Galeno a resúmenes tan empobrecedores, no separándose de él ni el grosor de una uña, que no se podría llegar a comprender su significado a partir de ellos. Por cierto, en la introducción de sus propios libros añaden textos totalmente conformados a partir de las enseñanzas de Galeno; y así todo lo suyo sería de Galeno, y por tanto subordinado a él; de forma que, si alguien lo considerara refutable, juzgaría que al mismo tiempo sería menospreciar por ello a Galeno. Y tanto se confiaba en él, que nunca se podría imaginar que algún médico hubiera descubierto jamás el más ligero error en los volúmenes anatómicos de Galeno, y mucho menos todavía que pudieran encontrarse; aun cuando (a pesar de que Galeno se corrige a sí mismo con frecuencia y repara sus propios errores cometidos en algunos libros; en otros, después de 102

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una mejor preparación, no los señala como tales y expresa frecuentemente lo contrario) nos conste desde el renacido arte de la disección y desde la lectura diligente de sus libros, así como en muchos lugares de los mismos aceptablemente corregidos, que Galeno nunca diseccionó específicamente el propio cuerpo humano. De hecho, inducido a error por sus monos (aunque se le encontraran dos cadáveres humanos secos) frecuentemente refutó sin razón a los médicos antiguos entrenados en disecciones humanas. Es más, observarás acerca de Galeno muchas cosas que comprendió de forma equivocada trabajando sobre los monos, de modo que, siendo sorprendente en especial, silenciaré el hecho de que Galeno no reconociera entre las complejas e infinitas desigualdades que existen entre los órganos del cuerpo humano y del mono, sino tan sólo las diferencias en los dedos y en la flexión de la rodilla; observación que, sin lugar a dudas, omitiría como las demás si no fuera obvio para él mismo sin necesidad de la disección humana. Pero, por el momento he decidido no censurar de ninguna manera los preceptos falsos de Galeno, sin duda uno de los principales maestros de disección; y mucho menos aún quisiera ser tenido en adelante por desleal al propio autor de tantas cosas buenas, o por poco respetuoso hacia su autoridad. En efecto, no ignoro cómo los médicos (a gran diferencia de los seguidores de Aristóteles) suelen desconcertarse cuando un día, al examinar las porciones diseccionadas en el desarrollo de una única lección de Anatomía, observan que Galeno se había desviado mucho más de doscientas veces de la descripción verdadera de la armonía, uso y función de las partes del cuerpo humano, y con el mayor empeño le defienden, incluso ferozmente. Aunque también ellos llevados por el amor a la verdad, van apaciguándose paulatinamente y, abandonando esta actitud, recurren a sus propios ojos y a los razonamientos sólidos con más confianza que a los escritos de Galeno; consignando por escrito diligentemente a los amigos aquí y allí que esas contradicciones no han sido corregidas por otros autores ni confirmadas por el testimonio de numerosas autoridades, y exhortándolos con gran solicitud y amabilidad a su examen y en definitiva al conocimiento de la verdadera Anatomía: de modo que puede haber esperanza en que ésta vuelva a cultivarse en breve en todas las Academias, como acostumbraba a ejercitarse en la antigüedad en Alejandría, en tiempos de Herófilo, Andreas, Marino y de otros próceres eminentísimos de la disección. A propósito de esto, para que culmine favorablemente bajo los auspicios de las Musas, en cuanto dependió de mí saqué a la luz otras materias del mismo argumento aparte de aquéllas que ciertos plagiarios publicaron como suyas creyéndome ausente de Alemania; y recientemente he organizado el estudio de las partes del cuerpo humano en siete libros en el orden en que acostumbro a examinar la Anatomía en esta ciudad y en la reunión de hombres eruditos en Bolonia. Así, de esta forma quienes estuvieran presentes en la disección tendrán registros de las exposiciones y enseñarían Anatomía a los demás con menor dificultad. Aunque por lo demás, los libros no habrán de ser en ningún modo inútiles para aquéllos a quienes se niega la observación directa, puesto que exponen con bastante amplitud el número, posición, forma, magnitud y estructura de cada parte del cuerpo humano, así como su Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:96-106

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conexión con otras partes, uso, función y gran cantidad de datos similares, que los que disecamos estamos acostumbrados a escudriñar directamente en el orden natural; junto con el método de disección de muertos y vivos. Asimismo, contienen representaciones de todas las partes insertadas en el texto escrito, como si presentaran el cuerpo diseccionado ante los ojos de los estudiosos de la Naturaleza. Ciertamente, en el primer libro he explicado la estructura de todos los huesos y cartílagos que han de ser conocidos en primer lugar por los estudiosos de la Anatomía, puesto que las partes restantes se superponen y se apoyan en ellos, y se describen inmediatamente después de esto. El segundo libro trata de los ligamentos, gracias a los cuales se conectan a su vez huesos y cartílagos; y estudia además los músculos, artífices del movimiento que depende de nuestra voluntad. El tercero abarca la compleja serie de venas que llevan la sangre necesaria a los músculos, huesos y otras partes para su nutrición; y se ocupa también de las arterias que controlan el equilibrio entre el calor natural y el espíritu vital. El cuarto no sólo nos enseña a fondo la distribución de los nervios que van a los músculos, sino también las ramas de todos los demás. El quinto trata de la disposición de los órganos de la nutrición que parte de la comida y la bebida; y, además, por su proximidad también abarca los órganos creados por el Sumo Hacedor en orden a la propagación de la especie. El sexto se dedica al corazón, impulsor de la facultad vital y a las pequeñas partes que le ayudan. El séptimo examina la armonía entre el cerebro y los órganos de los sentidos, pero sin repetir la amplia serie de nervios originados en el cerebro, ya descritos en el libro cuarto. En verdad, para disponer el orden de estos libros yo he seguido el parecer de Galeno, quien después de la descripción de los músculos, estimó que debía examinarse la anatomía de las venas, arterias, nervios y, finalmente, de las vísceras. Aunque alguien afirmará, no sin razón, especialmente ante el aprendiz de esta ciencia, que se debe intentar alcanzar el conocimiento elemental de las vísceras al mismo tiempo que la distribución de los vasos, como señalé en el Epítome: que he preparado como guión de estos libros y como índice de lo expuesto en ellos, adornado con esplendor y protegido por la autoridad del Serenísimo Príncipe FELIPE, hijo de tu Majestad, como vivo ejemplo de las virtudes paternas (cualquiera de ellas esperada en grado máximo en el más excelso gobernante de todo el orbe). Pero aquí me viene a la mente la opinión de algunos que condenan severamente que se ofrezca a los estudiosos de la Naturaleza no sólo los más exquisitos dibujos de hierbas, sino también los de las partes del cuerpo humano, puesto que conviene que éstas se enseñen no por dibujos sino a través de una disección cuidadosa y la observación directa de las cosas en sí mismas. ¡Como si yo hubiera recurrido exclusivamente en mis escritos a dibujos fidelísimos —y ojalá nunca distorsionados por los tipógrafos— para que los estudiosos confiaran en ellos, como hiciera Galeno mostrando dibujos de secciones de cadáveres; y no exhortase por todos los medios posibles a los estudiantes de medicina a realizar las disecciones con sus propias manos! Ciertamente, si se hubiera extendido de forma ininterrumpida hasta nuestros días la costumbre de los antiguos, quienes ejercitaban a sus hijos en la práctica de las disecciones en su 104

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casa, igual que les enseñaban a leer y escribir, yo no permitiría fácilmente que los antiguos nos mantuvieran alejados no sólo de los dibujos sino también de todas las explicaciones. Ellos comenzaron a escribir por primera vez sobre la realización de las disecciones cuando pensaron que era noble compartir este arte no sólo con los hijos, sino también con otros hombres a quienes respetaban por su habilidad. Así, tan pronto como los muchachos dejaron de instruirse en las disecciones una vez abolido el adiestramiento en el que solían iniciarse en la infancia, sucedió inevitablemente que en adelante aprendieron la Anatomía insatisfactoriamente. Hasta tal punto que, desde que el arte de la escuela de los seguidores de Asclepio hubiese declinado durante muchos siglos hasta desaparecer, sería necesario que se conservaran íntegras sus observaciones en libros. ¡Cuánto, por cierto, los dibujos favorecen el aprendizaje y también presentan ante los ojos cualquier cosa mejor que el más explícito discurso! No hay nadie que no lo haya experimentado en geometría y en otras disciplinas matemáticas; las imágenes de las partes de nuestro cuerpo deleitarán intensamente a aquéllos a quienes no siempre se les permite la posibilidad de realizar la disección del cuerpo humano; o, si se les permitiera, están tan poco dotados de un espíritu exigente y experimentado en un médico, que, aunque estén notablemente cautivados por el conocimiento del hombre, que atestigua la sabiduría (si algo lo hace) del infinito Creador de las cosas, no pueden inducir su ánimo hasta el punto de asistir alguna vez a una disección. De cualquier forma, me he dedicado en exclusiva y con todo empeño a ayudar a cuantos pudiese en un asunto difícilmente accesible y no menos arduo para proporcionar una descripción completa y exacta de la estructura del cuerpo humano, formada por algunos miles de partes diferentes, y no sólo por diez o doce (como parece a los observadores superficiales); y a aportar una ayuda no desdeñable a los estudiantes de medicina para que comprendan los libros de Galeno conservados hasta ahora y para la posteridad, y que, al igual que otros testimonios suyos, requieren la ayuda de un preceptor. Aunque entretanto no se me oculta cuán poca autoridad, por mi nombre, tendrá este esfuerzo a causa de mi edad que no rebasa los veintiocho años; y, por mi detección frecuente de abundantes errores en la obra de Galeno menos aún se me defenderá de los ataques de aquéllos que no asisten a mi enseñanza de la Anatomía, ni se dedican a ésta con diligencia ellos mismos e imaginan a primera vista las razones para la defensa de Galeno, a no ser que el fruto de mi esfuerzo salga a la luz apoyado por el patrocinio favorable de algún poder divino. Pero, puesto que no se puede estar más protegido ni más espléndidamente honrado por nadie más grande que el divino CARLOS, supremo e invictísimo Emperador de imperecedera fama, yo ruego a tu Majestad Imperial, con toda reverencia, suplicante una y otra vez, que permitas mientras tanto que ponga en manos de los hombres este estudio mío juvenil, arriesgado en sí por muchas causas y razones, bajo tu misma guía, esplendor y patrocinio; hasta que, a través de la experiencia y del juicio que sobreviene con la edad, yo rinda, para el mayor y mejor Príncipe, la máxima dignidad a este trabajo y ciencia, y ofrezca con argumentos tomaArs Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:96-106

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dos de nuestro arte, otra obra que no sea rechazada. Por más que yo anuncie, a partir de toda la ciencia de Apolo y de toda la sabiduría natural, que nada sería más grato y aceptable para tu Majestad que la descripción por la que conocemos el cuerpo y el espíritu, y ese cierto numen divino procedente de la armonía de ambos, y en definitiva a nosotros mismos (lo que es en verdad el hombre). Y cuando comprendo esto, por muchas razones también me atrevo a decir que, de igual forma que entre aquella colección de libros dedicados a tu abuelo MAXIMILIANO, máximo Emperador Romano, de ilustre memoria, ninguno sería más grato que este pequeño libro sobre el presente asunto. Ni olvidaré jamás con qué placer observaste mis láminas anatómicas y cómo te interesaste con detenimiento por cada una, las cuales para admirarlas te presentó en cierta ocasión mi padre Andrés, el principal y más fiel entre los boticarios próximos a tu Majestad. Cómo podría ocultar ahora aquella increíble afición hacia todas las disciplinas, muy especialmente hacia las Matemáticas y sobre todo por la ciencia que trata del mundo y de los astros, así como la admirable pericia de tan gran personaje. En verdad, puesto que es imposible que os ocupéis únicamente de la ciencia del universo, también os deleitaréis alguna vez al apreciar la estructura de la más perfecta de todas las criaturas, y tendréis el placer de considerar la posada y soporte del alma inmortal: una morada que, puesto que se corresponde admirablemente con el universo en muchos de sus nombres, era llamada microcosmos por los antiguos, no sin razón. Pero con todo, de ningún modo he considerado que deba ensalzar aquí el conocimiento de la estructura corporal, el más digno para el propio hombre, con mucho el más encomiable, y al que con tanto agrado dedicaron su esfuerzo en Roma los más insignes varones, destacados en todo, tanto en los asuntos materiales como en las disciplinas filosóficas. Así también, con el recuerdo de Alejandro Magno, que no quiso ser retratado sino por Apeles, fundido en bronce sólo por Lisipo y esculpido únicamente por Pyrgoteles, he pensado que era aún menos adecuado enumerar aquí cualquiera de tus méritos para no extender las tinieblas en lugar de la luz con un discurso escuálido y apenas elaborado. Aun cuando deba reprobarse la costumbre demasiado asumida en los Prefacios por la que suelen atribuirse elogios a todos, sin discernimiento, al margen de méritos, rutinariamente y en busca de cualquier vil recompensa, nadie desconoce (aunque yo no lo diga) tu admirable sabiduría, prudencia sin par, benevolencia asombrosa, juicio agudo, generosidad ilimitada, ni tu admirable afecto por los escritores y el estudio, la suma diligencia para conducir las situaciones, y todo un coro de virtudes en tal grado que nadie supera a tu Majestad al aventajar a todos los mortales en dignidad y en éxitos. Por ello, mientras vivas serás venerado como una excelsa divinidad. De tal modo, ruego que los dioses no miren con malos ojos los estudios y nada en el mundo, sino que te protejan y preserven largamente incólume entre los mortales y eternamente feliz.

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La reforma del sistema sanitario en Chile The Reform of the Chilean Health Care System ■ Evelina Chapman Resumen En la actualidad, el sistema sanitario chileno se encuentra en un proceso de reforma que garantice la calidad asistencial para toda la población. Pese a ser una de la economías más boyantes de América del Sur, la inequidad del sistema sanitario chileno es de las más grandes del mundo. Amplios grupos de población, sobre todo los más desfavorecidos, tienen una gran dificultad para acceder oportunamente a los servicios sanitarios de mayor complejidad. Además el país, desde el punto de vista epidemiológico, se halla en un proceso de transición, donde el envejecimiento y las enfermedades crónicas tienen ya un importante peso.

Palabras clave Reforma sanitaria en Chile. Inequidad. Priorización de los servicios sanitarios. Plan AUGE.

Abstract At present, the Chilean health care system is in the process of a reform that will guarantee a quality medical coverage for all the population. In spite of having one of the most prosperous economies in South America, the Chilean health care system is one of the world’s most inequitable. Large population groups, above all the most disadvantaged, have great difficulty in accessing opportunely to health care services of high complexity. Furthermore, from the epidemiological point of view, the country is in a process of transition, where aging and chronic diseases now have important weight.

Key words Health care reform in Chile. Inequity. Prioritization of the health care services. AUGE plan.

La autora es Médico pediatra, Magíster en Epidemiología Clínica. En la actualidad es Directora General de Medicina Social del Ministerio de Salud de Tucumán, Argentina. Ha trabajado como consultora en el proceso de la reforma del sector sanitario en Chile. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:107-115

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■ Antecedentes históricos

A comienzos del siglo XX, en Chile tuvieron lugar una serie de iniciativas aisladas destinadas a resolver los problemas de salud de la población, fundamentalmente en sus aspectos curativos. En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y se estableció el Seguro Obrero Obligatorio (Ley 4.054). La Caja de Seguro Obrero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte. Unos años después, en 1938, se dictó la Ley de Medicina Preventiva, pionera en su género en el ámbito internacional. Y en el año 1952 se creó el Servicio Nacional de Salud (SNS), unificando diversos organismos públicos que prestaban servicios sanitarios. La creación de este sistema público de salud permitió la atención adecuada y oportuna de los afiliados al seguro obrero. Sin embargo, no existía hasta ese momento un sistema de previsión en salud para la creciente clase media chilena. Hasta entonces los empleados de las administraciones públicas y de las organizaciones privadas debían afrontar sus gastos en salud de manera directa. En 1960 se creó el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), que cubría la previsión en salud al sector de empleados públicos y particulares. A partir de 1964 aumentaron las inversiones en centros asistenciales, formación y enrolamiento de personal sanitario, así como la extensión de cobertura geográfica. El SNS se transformó en una empresa con 120.000 funcionarios, cuya red asistencial alcanzó una importante extensión. En este período, la gestión política, económica y organizativa aplicada al sector de la salud, tuvo una orientación predominante de planificación central. Esta situación se mantuvo hasta el año 1973, cuando, con el advenimiento del gobierno militar, se produjo un cambio en el paradigma económico. Esto significó traspasar la responsabilidad de la salud —que hasta entonces era compartida por el Estado y el trabajador— al individuo. Con esto, cada persona comenzaba a hacerse responsable de su salud y el Estado pasaba a tener un papel subsidiario, haciéndose cargo sólo de los indigentes. Entre 1973 y 1980 hubo una disminución significativa del gasto social y del financiamiento del SNS, conservándose la misma modalidad de organización y funcionamiento previos, pero bajo un régimen autoritario. A partir de 1979 se reestructuró el sector de salud estatal. Se reorganizó el Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas, y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), que rige actualmente y que reemplazó al sistema centralizado preexistente por un conjunto de servicios regionales de salud dotados de cierta autonomía. En la primera mitad de la década de 1980 se adoptaron iniciativas legales para la creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que constituyen seguros de salud privados, merced a lo cual el sistema solidario del SERMENA fue sustituido por un sistema de cotización individual en el que las prestaciones dependen de las aportaciones realizadas por el beneficiario del seguro de salud. El antiguo servicio médico de empleados desapareció y se instauró un fondo de salud público (FONASA), encargado de financiar las prestaciones públicas hos108

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pitalarias y de consulta ambulatoria privada, de libre elección para aquellos beneficiaros que optaron por pertenecer a este seguro público. Por otra parte, se traspasó la administración de la mayoría de establecimientos de nivel primario a los municipios, lo que separó administrativamente el sistema integrado de niveles de atención. Gasto sanitario en Chile De acuerdo con el censo de 2002, la población de Chile es de 15.116.435 personas, de las cuales el 86,5% vive en las ciudades, y de ellas el 40% en la Región Metropolitana de Santiago. Alrededor del 10% de la población es étnica. El PIB, en ese mismo año, fue de 66.000 millones de dólares y la renta per cápita superó los 4.200 dólares. El gasto en salud supone un 7% del PIB, del que la mitad es gasto público y la otra mitad privado. El presupuesto de la atención primaria se financia mediante capitación, con la que se atiende una canasta básica de servicios. La capitación puede ser incrementada en un 18% según el nivel de pobreza, y en un 20% en las áreas rurales. Con estos incrementos se busca la reducción de inequidades. El valor mensual de la capitación es de 1,60 dólares; con este monto se garantiza un portafolio básico de servicios (o sea, la canasta básica) de consultas médicas y acciones de prevención. Por otra parte, los trabajadores chilenos tienen la obligación de destinar un 7% de sus sueldos al aseguramiento de salud (el empleador no aporta nada). Hasta el momento actual los ciudadanos tienen la opción de escoger entre dos modalidades de seguro de salud. Una de ellas está vinculada al sector público y es mantenida por el FONASA, definido en 1994 como Seguro Público de Salud; la otra modalidad está vinculada al sector privado a través de una ISAPRE. La libre elección está determinada en parte por la capacidad de contribución personal, ya que en el sistema de las ISAPRES los beneficiarios acceden a las prestaciones de acuerdo con el monto de su aporte. Los recursos para financiar las acciones de salud del FONASA tienen dos orígenes: los aportes fiscales y las cotizaciones de los trabajadores. Los aportes fiscales de la Nación destinados a la asistencia sanitaria suman, aproximadamente, el 4,5% del total de los recursos fiscales, y corresponden al 45% de los recursos del presupuesto del sistema público de salud. Las cotizaciones de los trabajadores significan, a su vez, el 45% de los recursos del FONASA, y el copago —pago en el momento del servicio— el 10% restante. En 1998 los ingresos del sistema público ascendieron a 944.112 millones de dólares para dar cobertura a un 61,6% de la población (CASEN, 1998); mientras que el sector privado recibió ingresos por 1.252.700 millones de dólares para el mismo año. Por otra parte, en el sector público el porcentaje de inscritos disminuye a mayor nivel de ingreso, y lo opuesto sucede en el sistema ISAPRE. Junto a lo anterior, el sistema público concentra como beneficiarios a aquellos grupos de menores ingresos y mayor riesgo, los menores de un año y mayores de 65 (estos últimos suman 1.275.576 personas, el 11,4% de la población total); y, además, debe velar por el grupo de población indigente (5,5 % de la población). Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:107-115

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Antecedentes de la reforma Las razones que motivaron al Gobierno actual a emprender la transformación del sistema son, en primer lugar, resolver la profunda inequidad que caracteriza la atención de salud en Chile; y, en segundo término, adaptar el sistema a los tiempos actuales, de manera que pueda hacer frente a la evolución de la estructura epidemiológica del país, y a los cambios científicos y tecnológicos que se producen a diario. Por último, hay razones de buena gestión que obligan, por una parte, a proveer de mayores recursos al sistema y, por otra, a transformar sustancialmente la gestión de los servicios públicos de salud. La inequidad del sistema sanitario de Chile A pesar de los logros en materia sanitaria y su muy buena posición en las escalas de desarrollo humano, Chile ocupa un penoso lugar en lo que se refiere a equidad en su sistema de atención de salud. Esto queda reflejado tanto en la carga financiera que representa para las familias chilenas, como también en la enorme desigualdad en la calidad y oportunidad de respuesta que el sistema ofrece a sus habitantes. Un conjunto de variables (dignidad en el trato brindado a los pacientes, respeto a la persona, rapidez en la atención al paciente, calidad del entorno, acceso a los recursos de ayuda social durante el período de tratamiento, y elección del prestador de atención en salud) sitúa a Chile por debajo de más de 100 países del mundo. Esta situación contrasta, por ejemplo, con el primer lugar que Chile ostenta en eficacia de la atención orientada a los niños de hasta cinco años de edad. En lo que respecta a la distribución de la carga financiera del sistema, la situación de equidad, comparada internacionalmente, es aún más dramática: Chile está ubicado en el lugar 168 entre 191 países considerados en el Informe de la Salud en el Mundo para el año 2000, elaborado por la Organización Mundial de la Salud (Naciones Unidas). La creación del sistema previsional privado de salud (ISAPRES) y la eliminación de los aportes patronales a la atención en salud, fueron determinantes en el dramático incremento de la brecha existente entre los recursos para la sanidad pública y privada. Dadas las características del sistema actual, en el que las cotizaciones se reparten en una lógica de fondo en el sector público y de aseguramiento individual en el sector privado, se produce una clara inequidad en el financiamiento de la atención sanitaria: es mayor para los más ricos. Esta situación traduce una contradicción con los objetivos nacionales que promueven la equidad en la financiación. Evolución epidemiológica de Chile Desde un punto de vista sanitario, la creación del SNS y el desarrollo de la política sanitaria desde las primeras décadas del siglo XX tuvieron como principales desafíos: reducir la altísima mortalidad infantil, abordar el tratamiento y control de las enfermedades infecto-contagiosas, y disminuir las muertes de madres durante el parto mediante atención profesional 110

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y en un medio hospitalario. Paralelamente, los centros de atención primaria se concentraron en el control de la embarazada y del niño sano. El modelo sanitario adoptado permitió grandes logros, como controlar y erradicar la malaria, el cólera, la viruela, la poliomielitis y el sarampión. También fue posible terminar con la desnutrición y las enfermedades diarreicas infantiles, entre otras. Chile ha experimentado un proceso de transición demográfica, caracterizado por un descenso importante de la natalidad y de la mortalidad en todas las edades. En nuestros días, las enfermedades de mayor impacto en la sobrevivencia y calidad de vida de las personas son las enfermedades crónicas, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades degenerativas y las enfermedades mentales; siendo también de alto impacto los traumatismos, accidentes y violencias.

Objetivos sanitarios para la década 2000–2010 El Ministerio de Salud de Chile se propuso definir Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010 con un enfoque centrado en mejorar las condiciones de salud de las poblaciones. Define, además, un marco de equidad que implica que los objetivos deberán ser planteados no sólo en términos de mejoría de indicadores promedio, sino también en términos de distribución y reducción de brechas entre grupos extremos. Para este decenio los objetivos planteados son: 1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados. 2. Hacer frente a los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios sociales. 3. Reducir las desigualdades en el estado de salud. 4. Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población. Para conseguir estos objetivos se han fijado nuevas prioridades de salud que consideran no sólo la mortalidad, sino también el concepto de carga de enfermedad, que valora la incapacidad provocada por las enfermedades crónicas —no necesariamente mortales— a corto o largo plazo. Se ha identificado, aproximadamente, 56 problemas de salud como las nuevas prioridades para el país. En este listado se incluyen los cánceres más frecuentes en Chile, tanto en adultos como en población infantil; así como problemas derivados del envejecimiento de la población, tales como artrosis, fractura de cadera, hiperplasia prostática, enfermedades cardiovasculares (especialmente el infarto de miocardio), malformaciones congénitas susceptibles de ser corregidas, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, neumonía del adulto mayor, esquizofrenia, depresión, etcétera.

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Instrumentos de la reforma de salud en Chile La reforma propuesta por el actual gobierno está conformada por cinco proyectos de Ley, que configuran el marco legal necesario para realizar los cambios en el sistema de salud. Los consideramos a continuación. Derechos y deberes de las personas con relación a la salud. Uno de los derechos más importantes que consagra este proyecto, es el que faculta a las personas para tener la información suficiente respecto de lo que está sucediendo con ellos y con sus familiares enfermos. Establece el consentimiento informado y disposiciones sobre pacientes en coma o incapacitados; define que la historia clínica puede ser solicitada por el paciente o familiares, así como el derecho a la asistencia espiritual y la confidencialidad de la historia clínica, entre otros. Estipula también los deberes de los pacientes, tales como cuidar las instalaciones, equipos y lugares de atención; colaborar con los miembros del equipo de salud; decidir responsablemente el tratamiento que se les ofrezca y cumplir las indicaciones que deriven de éste. Régimen de garantías en salud (conocido como Plan AUGE). Este es el eje conductor de toda la Reforma. Es en esta ley donde se definen una serie de garantías para un número determinado de problemas de salud. El AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) pretende ofrecer garantías de calidad y oportunidad para aquellos problemas previamente seleccionados en todo el país. Es la primera vez que un país en vías de desarrollo se atreve a ofrecer las intervenciones de salud de una manera explícita y uniforme para todos los ciudadanos. Estas garantías son constitutivas de derecho, y pueden ser exigidas por los usuarios si no son cumplidas de la manera que serán programadas y ofrecidas al país. Para aquellos problemas de salud que no se encuentren dentro del Plan AUGE no existirán garantías explícitas, y tendrán el acceso habitual, tal como se está realizando en estos momentos. Financiamiento del Plan AUGE y Chile Solidario. Se refiere al financiamiento necesario que se requiere para llevar a la práctica la reforma a la Salud, y define una serie de medidas, principalmente subsidios, en el área social no relacionados con la salud. El año pasado se aprobó aumentar en un punto el Impuesto al Valor Agregado de un 18 a un 19%, con lo que se financiaría la diferencia que faltaba para costear el AUGE. Ley de Autoridad Sanitaria. Este proyecto se refiere a cómo se organizarán las instituciones sanitarias en Chile, ya sean hospitales, clínicas, centros médicos y prestadores individuales (profesionales y técnicos). Los consultorios de atención primaria seguirán funcionando como lo hacen hoy en día. Instituciones de Salud y Previsional (Ley Corta de ISAPRE). La Ley Corta de ISAPRE resguarda los intereses de los afiliados y de algunos prestadores en el caso de una eventual quiebra de una ISAPRE, permitiendo su intervención si hay insolvencia. 112

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Críticas al proyecto de Reforma La reforma sanitaria se ha enfrentado a una gran oposición por parte de los gremios de la salud. Estas críticas pueden agruparse en lo siguiente: Críticas éticas y a la configuración del modelo. Con la reforma se prevé un aumento de las exigencias a los servicios públicos de salud que no podrán ser cumplidas; la demanda generada no podrá ser absorbida por el sistema público. Esto abre la puerta para que prestadores privados de servicios sanitarios cumplan tales funciones y sean pagados por ello, lo que iniciará el proceso de privatización del sistema público de salud. Por lo tanto, el Estado pierde su situación preponderante y comienza a tener un papel subsidiario acorde al modelo económico de mercado. Discriminación por el sistema público de aquellos pacientes no acogidos al Plan AUGE. El FONASA paga a los hospitales por prestaciones o intervenciones realizadas. Se aduce que los hospitales seguirán recibiendo el pago histórico por parte de FONASA por las prestaciones no consideradas en el plan AUGE, el cual es insuficiente para cubrir los gastos reales de la atención sanitaria. En cambio, con los pacientes atendidos que pertenezcan al plan AUGE el pago se ajustará a las intervenciones médicas que deban realizarse, y que han sido valorizadas adecuadamente como parte del proceso de priorización señalado. Es fácil entender que, por estas razones, las direcciones y/o administraciones de los hospitales puedan preferir aquellos pacientes acogidos al Plan AUGE, en detrimento de aquellos otros que no pertenecen a dicho plan. Finalmente, se teme que algunos de los problemas de salud que actualmente reciben atención sin copago por parte del afiliado, en el futuro deberán ser financiados en parte por el usuario. Críticas de salud pública. No se incluyen dentro de las garantías todas las enfermedades o problemas de salud de los chilenos, por lo que existirá una discriminación en la atención de los pacientes “no AUGE”. Por otra parte, los problemas de salud están definidos fundamentalmente desde la perspectiva del diagnóstico y el tratamiento de enfermedades o anomalías, sin haberse considerado aspectos preventivos. Críticas gremiales. Las organizaciones gremiales se encuentran inquietas porque ven peligrar una serie de beneficios establecidos desde hace muchos años. La reforma administrativa permite un mayor flexibilidad laboral, lo que puede ser utilizado de manera discriminatoria trasladando o dando término a contratos de manera arbitraria (en la actualidad los funcionarios asignados a la plantilla no pueden ser trasladados o despedidos si no es mediante un engorroso proceso llamado “sumario administrativo”, iniciado por razones de demostrada ineficiencia o delitos). El Colegio Médico reclama que el advenimiento del plan AUGE termina con el sistema de libre elección, ya que el paciente de AUGE deberá ingresar en un sistema establecido de atención, que permitirá ir seleccionando pacientes y racionalizando los recursos; Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:107-115

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como consecuencia, los seguros de salud (ISAPRES) podrán forzar al afiliado a recurrir a los médicos que la ISAPRE determine, sin posibilidad de libre elección. Por otra parte, el médico pasa a ser un empleado de la ISAPRE sin control sobre sus honorarios, so pena de no atender ningún “paciente AUGE”, ya que las ISAPRES tienen a sus afiliados como clientes cautivos que deben aceptar las condiciones que éstas les imponen para acceder a los beneficios que implica el plan. Algunas sociedades científicas han hecho saber su malestar por no haber sido consideradas en la elaboración de los futuros protocolos de atención para los problemas sanitarios que se han priorizado (56 enfermedades). Además, señalan que no se consideran dentro de la prioridad una serie de intervenciones adjuntas que son parte de la resolución del problema, tales como lentes para visión a distancia en el caso de la cirugía de cataratas, o medicamentos para las infecciones oportunistas en caso del VIH-SIDA; o el aumento de la cobertura a otros segmentos de la población y consideraciones sobre la calidad del equipamiento, las prótesis, etcétera. Todas estas críticas son propias de un proceso complejo, muy innovador, de gran magnitud, de elevado costo y, además, realizado en un corto período de tiempo. El Ministerio de Salud de Chile ha intentado responder a muchas de las críticas, pero no ha logrado tranquilizar a los gremios sanitarios. A pesar de la oposición firme de estos gremios, la reforma en Chile parece tener su futuro asegurado. El poder Legislativo, que debe aprobar las leyes que fundamentan esta reforma, no ha estado abierto a escuchar los comentarios gremiales; y la oposición al actual Gobierno probablemente está proclive a aprobar los proyectos de ley. Las mayores diferencias entre Gobierno y Oposición se refieren, por una parte, al alcance de la reforma administrativa, que la Oposición estima insuficiente, especialmente en la flexibilización de los contratos laborales, lo que implica aumento de costos y pérdida de eficiencia del sistema; y por otra, el papel de los privados en la reforma, que también estiman como insuficiente. Tal como lo han reconocido algunos portavoces del propio Gobierno, después de 16 años de gobierno de la coalición de centro-izquierda es probable —sin olvidar las dificultades que entrañan este tipo de pronósticos— que las próximas elecciones presidenciales, en 2006, las gane el candidato de la coalición de centro-derecha. Por eso quizá, la Oposición prefiere que el actual Gobierno cargue con el costo político y el desgaste que inevitablemente conlleva una iniciativa de esta naturaleza.

Bibliografía recomendada • • •

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Consejo Regional Santiago, Colegio Médico de Chile A.G. “Reforma AUGE: la salud amenazada”. Revista Recetario. N° 59, año 2003. Jiménez-de la Jara J. Mística, ciencia y política en la construcción de sistemas de salud. La experiencia de Chile. Salud Pública Mex. 2001;43:485-493. Los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. Ministerio de Salud de Chile. División de rectoría y Regulación Sanitaria. Departamento de epidemiología. Primera Edición. Octubre de 2002. Registro de Propiedad Intelectual Inscripción N° 129.370. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:107-115


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Luisa Guimaraës. Modalidades de Descentralización en el sector salud y sus contribuciones a la equidad: elementos fundamentales para la formulación de un marco normativo. Serie Informes Técnicos N° 76. Programa de Política Pública y Salud. División de Salud y desarrollo Humano- OPS. Washington, DC. Septiembre de 2001. “Caracterización de la población en situación de pobreza e indigencia”. Encuesta CASEN 1998. Gobierno de Chile. Indicadores sociodemográficos Censo 2002. INE (2000); MIDEPLAN (2001), Ministerio del Interior (1997). Chile. Censo 2002: el desafío para un Chile que entra en años. Iniciativa Chilena de Equidad en Salud. Universidad del Desarrollo. www.puc.cl/equidadchile/Envejecimiento. Daniel Titelman. Reformas al sistema de salud de Chile: desafíos pendientes. Serie 104 Financiamiento del desarrollo. CEPAL. ECLAC. Septiembre de 2000.

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Relato corto

Nomeolvides crece Nomeolvides Grows ■ Rafael Courtoisie I Nomeolvides era una niña de tres metros de estatura y diez años de edad. Tres metros y diez años, escucharon bien. El día de su cumpleaños, a las diez en punto de la mañana, la madre de Nomeolvides la midió y comprobó que durante la noche su hija, dentro de la inmensa e insondable oscuridad del sueño, había crecido los dos centímetros que le faltaban para alcanzar la cifra redonda de tres metros, lo que constituía todo un record para una niñita de diez años de edad recién cumplidos. —¡Ay! —gritó la madre. Y no era un grito de asombro, era de susto. ¿Se imaginan lo que es tener una hija de diez años y tres metros de largo? ¿Se imaginan los metros y metros de tela consumidos en las faldas, en las blusas, en las bufandas? ¿Se imaginan las bufandas larguísimas de Nomeolvides Pérez, tejidas con metros y metros de lana de quién sabe cuántas ovejas? ¿Se imaginan a la madre, a la tía, a la abuela de Nomeolvides tejiendo con sus agujas aquellas extensísimas bufandas de Nomeolvides? Jirafa, le decían en la escuela. —Ahí va la Jirafa —decían. —Ahí viene la jirafa —se burlaban, mientras ella se acercaba, el cuello envuelto en una larguísima bufanda roja y lágrimas en los ojos. —Ahí pasa la Jirafa —repetían, mientras Nomeolvides se enjugaba las altas gotitas de los dos ojos con la punta de la bufanda que quedaba lejísimos, allá abajo, casi en los pies. Nomeolvides recogía la punta de la bufanda y la llevaba bien alto, allí, hasta las cumbres donde lloraban sus ojos a tres metros de altura.

El autor (Montevideo, 1958) perteneciente a la llamada "generación de la dictadura" de Uruguay. Entre sus poemarios, destacan Textura (Premio Internacional de poesía Plural 1991), Estado sólido (Premio Internacional Fundación Loewe-Visor 1995) y Umbría. En narrativa ha publicado Vida de perro (1997, finalista del Premio Internacional Rómulo Gallegos, Venezuela), Tajos (Lengua de Trapo, 1999) y Caras extrañas (Lengua de Trapo, 2001). 116

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II —¿Qué nombre le ponemos? —Si es varón, Mauricio. —Mauricio no me convence... —Pero te digo que sí... Mauricio, como el abuelo, como papá. —El otro abuelo, mi padre, se va a poner celoso... —Entonces le ponemos Juan Mauricio. —Mmmm... a ver: Juan Mauricio... Juan Mauricio... Es una buena solución, creo que sí. ¡Me gusta! —¿Y si es nena? —Si es nena le ponemos Nomeolvides, por supuesto. Por la mamá... Los padres de Nomeolvides Pérez eligieron el nombre para la criatura que iba a nacer. Fue una noche de enero, de calor y tormenta bochornosa. Una noche rara para esa época, bizarra y sesgada, torcida, sinuosa, llena de relámpagos y truenos de toda especie. Relámpagos que parecían raíces. Truenos interminables. Relámpagos, penachos profundos, raíces de luz fresca recién arrancadas del cielo, truenos furibundos y densos, arteros, malos, como el que derrumbaría el campanario de la iglesia donde meses más tarde irían a bautizar a Nomeolvides Pérez, la niña que iba a nacer. Truenos que después de escucharse estallaban y yacían despedazados, inanes sobre el piso, casi invisibles, sin una gota ya del sonido que los había animado. Sin un grito. La cama tenía un acolchado verde y rosado, muy ancho. El padre, antes de que los dos se tendieran, arrancó el acolchado de un tirón y lo dejó caer en el piso: —Hace mucho calor para esto —dijo. Perfectamente abrazados, locos de la vida, contentos, se confundían hasta convertirse en el mismo animal, en un solo animal de amor apretado. En la parte de adentro del abrazo, dentro del ovillo formado por las cuatro piernas y los cuatro brazos entrelazados, dormía la futura niña, flotaba en el sueño suave y líquido de la bolsa de la panza de la mamá.

III En el jardín de infantes, a los cinco años, Nomeolvides Pérez ya medía un metro ochenta. Antes de entrar en segundo medía uno noventa, y antes de salir de segundo había pasado los dos metros. En tercero pasó los dos metros sesenta. Y en cuarto alcanzó los tres, los tres metritos justos. —¿Qué come? ¿Fertilizante? —le preguntaban las maestras a la madre. —¿La riega? Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:116-125

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Los niños se burlaban, eran crueles. Le tiraban papelitos, le colgaban carteles en la espalda, carteles escritos con lápices de colores, carteles malos, dolorosos, carteles que decían:

PEGUE AQUÍ NO DUELE en medio de la espalda alta, como una cordillera, de Nomeolvides. Era más alta que todos los de cuarto y los de quinto, más alta que todos los de sexto. Y más alta, todavía mucho más alta que los varones más altos de liceo. Y más alta que todos los maestros, y que los profesores, y más alta que el director y los porteros. Y más, mucho más alta que el Ministro de Educación. —Escalera —le decían. —¡Jirafa! —Marciana —le decían—, —Montañita, Torre Eiffel. —¿Usás tacos altos? —la mortificaba la pelirroja López, mala de alma, cada vez que la veía en el recreo. —¡Quitáte los zancos! —la molestaba. Nomeolvides Pérez no tenía zancos, ni zapatos de taco alto, ni nada que se le parezca. Sólo tenía piernas largas, nada más, piernas que le crecían y le crecían, a razón de varios centímetros por semana, de varios tramos por día. Nomeolvides llevaba unos zapatos enormes. Parecían canoas, piraguas, botes negros. Zapatos de cuero muy grueso y cordones reforzados, suela de goma, especiales. —¡Qué se descalce! —bramaban los niños. Le daba vergüenza. Ese día, justo ese día, precisamente ese dichoso y malhadado día, se había puesto las medias equivocadas. A veces sucede así. Los calcetines que no debió ponerse. Justo esos. En el pie izquierdo de los calcetines grises que se había puesto casi dormida ese día, antes de ir a la escuela, a las siete y cuarto de la mañana, cuando la mamá la estaba llamando para que bajara ya mismo a tomar el desayuno, que se te enfría y llegás tarde, maldición me puse las medias apurada y agarré justo las que tienen un agujero, un agujero, un enorme agujero en el lado de arriba del pie izquierdo, un tremendo agujero, del tamaño de un cráter, parece hecho a propósito un agujero que debajo del zapato se disimula bien, debajo del zapato vaya y pase, no se ve, quién se va a fijar, pero si me saco el zapato, antes que el pie sale el agujero, asoma el agujero, el inmenso globo de piel resaltando en la tela gris, justo encima del dedo gordo, qué vergüenza. —¡Obedece, niña! —repite la maestra. —¡Los zapatos! —ordena la maestra en clase de Biología Experimental, la docente, la pedagoga especialista en alumnos con dificultades de aprendizaje. 118

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—¡Los zapatos! —vocifera, grita casi la educadora doctorada en Michigan, adusta, con varios masters en psicología de la educación obtenidos en las más renombradas universidades estadounidenses. —¡Los zapatos! —dice—, ¡Sácate los zapatos! Nomeolvides se quita un zapato y después otro. Y allí, en el suelo, bajo ella parada, bajo sus tres metros, aparece la maldita media y su agujero. Y la vergüenza. Los niños ríen. Gritan. Exclaman: —¡A la Jirafa se le rompió una media! Por si quedaban dudas, todos miran la media, el agujero. La directora rezonga: —Niña: ¿en tu casa no saben zurcir? Nomeolvides se aguanta para no llorar. La maestra, en clase de Biología, le mira las piernas. La piel blanquísima de la Jirafa. Y le ordena quitarse las medias. —Aquí, ¿ven? —señala la maestra con un puntero largo, extensible, de aluminio retráctil y nuevo, brilloso. El puntero tiene una bolita roja en el extremo, y un mango imitación cuero en el otro, para sostenerlo mejor. Estirado por completo parece la antena de un cangrejo o de un marciano. — Aquí, ¿ven?, está el metatarso —y señala el pie izquierdo de Nomeolvides— y este otro hueso del talón, aquí abajo, es el calcagno, el hueso calcagno. Y aquí, en este otro lado, se encuentra el astrágalo... —¿El astra...qué? grita Simón Díaz, alumno de un metro veinte y pecas. —El as-trá-ga-lo— silabea la maestra. Y escribe enseguida en el pizarrón:

ASTRÁGALO Los niños y las niñas copian. Simón Díaz hace un dibujo del pie de la modelo. El dibujo le sale bien. Se entusiasma y sigue. Dibuja las dos piernas, el cuerpo dentro de la falda, la blusa, los hombros, los brazos, antebrazos y las manos larguísimas. Le impresionan los dedos, tan elegantes, y la cabeza. Y el pelo. Y los labios. Simón Díaz, de diez años, con su metro veinte, está perdidamente enamorado de Nomeolvides Pérez, alumna de la misma edad pero más alta, bastante más alta. A ver... un metro ochenta de diferencia exactamente. Pero para el amor no hay barreras, piensa Simón Díaz mientras contempla la piel muy blanca de los pies desnudos de Nomeolvides. La amo, se dice en secreto, como una bestia dulce, lenta. La amo. Siento que me sube algo, medita Simón Díaz, algo hirviendo, pero no es agua ni aceite, piensa Simón Díaz, ni chocolate caliente, es líquido, sí, pero diferente, me sube y lo siento, sube desde las piernas, hasta el centro de mí desde la médula de los huesos... desde el comienzo. ¿Será el astrágalo? La maestra en la clase de Biología Experimental dibuja los huesos del pie en el pizarrón. —¡Qué miedo!—, da un gritito Virginia Woolf, pensando en la figura de un esqueleto. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:116-125

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Carolina Inchausti copia el dibujo de los huesos, despacio, con esmero. Pero le sale mal. Rompe la hoja. Lo vuelve a dibujar. Ahora sí, está saliendo mejor. Pero se le quiebra la punta del lápiz justo en ese huesito. Rompe la hoja. Saca otra. Dibuja. La rompe. Saca otra. Dibuja. La rompe. —¿Por qué no borrás? — pregunta Raúl Miranda, y queda con la boca abierta. —Porque no tengo ganas —contesta Virginia Woolf . —¿Y a vos qué te importa si no borro? Raúl Miranda, mientras Virginia saca otra hoja y comienza a dibujar desde cero, sigue el movimiento del lápiz con la boca abierta, babea. Raúl Miranda, a quien le gusta con locura la nariz y las pequitas de Virginia Woolf, y su manera de ser y sus uñas, sufre una obstrucción nasal. Sinusitis aguda. Por eso no puede cerrar la boca y con la boca abierta parece un bobo, un estúpido, le faltan dos dientes de adelante y tiene las orejas tan grandes y apantalladas que parece un ratón, comentó Virginia Woolf a Serena, su amiga del alma, a mí me gusta Ricardo, Ricardo Edwards, ¡es tan caballero!, suspira y se confiesa Virginia en la oreja de su amiga Serena. Mientras, Raúl Miranda permanece con la boca abierta. No la puede cerrar porque se ahoga. —Respiro mal —le explicó a la directora, y le entregó el certificado médico. Pero volvamos a Nomeolvides. Nomeolvides Pérez está descalza en el centro del salón. Todos dibujan en sus cuadernos los huesos de los pies. Todos, menos ella. Nomeolvides no dibuja, llora por dentro sin que se le escape una lágrima, ni una siquiera. Sufre y calla. Sufre y da gritos, alaridos, gritos vacíos, sin sonido, sin voz, sólo con pena. Gritos mudos y ciegos. Nomeolvides aprieta los labios y aguanta, loca de rabia por ser tan alta y buena.

IV —¿Qué va a hacer en la vida? —gritó de pronto la mamá en medio de la noche, la víspera del décimo cumpleaños. —¿Me querés decir? ¿Qué hará? El padre se movió. —Una niña tan alta —continuó la madre— tan dulce, tan sana y sentimental, tan sensible y fina. ¿Qué hará? El padre abrió los ojos. —Mide tres metros. Mañana cumple diez años. Tres metros. Diez años. ¿Hasta cuando va a seguir así? El padre se desperezó. —Se va a quedar sola, sola en la vida. ¿Quién la va a querer? ¿Qué hombre se enamoraría de ella? ¿Un basquetbolista? ¿Gulliver? ¿Qué hombre estaría dispuesto tan solo a acercarse a ella, a besarla? Tiene diez años. Es sana, robusta. Ni siquiera lo puedo pensar. 120

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La madre suspiró. El padre movió una mano. —Hoy, con la abuela, —cuenta la madre— horneamos la torta de cumpleaños. El padre estiró los dedos en la oscuridad. —Y después, cuando puse las diez velitas en la torta, todas iguales, con bases de rosa tenue y letras en tintura vegetal en el centro que decían: FELICIDADES POR SIEMPRE NOMEOLVIDES

Cuando terminé de hacer el gancho de la "S" de Nomeolvides y puse la última velita en su sitio —dice la madre— me di cuenta de todo. Pensé: ¿Qué hago? ¿Qué hago con esta hija mía, tan alta? Y quise tirar la torta por la ventana y abrir todas las coca colas al mismo tiempo y clavar un cuchillo en la manteca y salir así como estaba, toda empolvada de harina, los pelos parados, de zapatillas, como una loca, quise salir a la calle y gritar: ¿Qué hago? Qué Dios baje y me diga qué hago con una hija así, con mi adorada Nomeolvides de tres metros de alto y diez años recién cumplidos. ¿Qué hago mañana, qué hago en el futuro con esta niña que crece y no para de crecer? Suerte que Abuela me detuvo, me habló despacio, suave, al oído. Me calmó un poco. Dejé la torta sobre la mesa y me senté. Apoyé los codos sobre el mantel y la cabeza en los codos. Entonces lloré. Largué el lagrimón, mi amor, no sabés, toda la angustia apretada. El padre alzó la cabeza. —Y me llené la cara de mocos y lágrimas. Abuela me trajo un calmante y lo tomé sin mirar. Era Valium, mirá vos, yo que nunca tomo nada. Dormí cuatro horas seguidas, como un tronco, vestida, tirada en la cama, hasta que Abue me despertó despacito. "¿Estás bien?", me dijo, "¿estás bien?". Al lado de Abue, al pie de la cama, estaba Nomeolvides, radiante, contenta: —Mirá lo que Abue me regaló —dijo sin poder aguantarse. El papel del paquete ya estaba roto, ya lo había abierto. Dentro se veía una caja. La abrió. ¿Sabés qué era? Eran pinturas, mi amor, distintos colores de lápiz de labios, delineadores para los ojos. Abue está loca, pensé, regalarle una cosa así a una niña de diez años. Eso es para una adolescente. Pero después la vi tan alta, tan formada, que me callé la boca. Las niñas de hoy maduran antes. Son más precoces. Y con los labios pintados y un poco, un poquito nomás de sombra en los ojos, Nomeolvides parecía una reina... El padre se rascó una oreja. —... una reina —continuó la madre— con su cuerpo gigante. Y al verla así me alegré. El padre se sirvió agua en un vaso que estaba en la mesa de luz. Se llevó el vaso a la boca. Bebió un trago, dos tragos, tres tragos de agua que bajaron por el esófago hasta el nudo que une ese tubo con el estómago, hasta el píloro. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:116-125

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Tres sorbos y dejó el vaso en la mesa de luz. Y encendió la lámpara. —Pero ahora estoy triste de nuevo —sollozó la madre— ¿Qué vamos a hacer? El padre se incorporó en la cama. No respondió. Se sentó. Pensó durante un largo rato. Mientras tanto, la madre se dio medio vuelta en la cama, acomodó la almohada, repitió dos o tres veces, en voz cada vez más baja —¿Qué vamos a hacer?— y al poco tiempo se durmió con los labios entreabiertos. La madre roncaba. El padre no volvió a pegar un ojo durante el resto de la noche.

V Suena el despertador. Las siete de la mañana. Mamá ronca. Papá está despierto. Llaman de la oficina: —Se cayó el sistema. Malditas computadoras. No sirven para nada. —Hoy no puedo ir —dice papá—. Es el cumpleaños de mi hija. —¡Pero se cayó el sistema! Las máquinas están locas, dan cualquier nombre, cualquier número. —Desconéctenlas —¿Qué? —Las computadoras. Desconéctenlas y ya está. El problema se acabó. —¡Pero no podemos hacer eso! —¿Por qué? —Eh... ¡porqué no! Las necesitamos. Los clientes protestan. Tenés que venir... Papá cuelga. Suena otra vez: —Tenés que venir. Papá cuelga. La voz suena desesperada, desgarrada, del otro lado del tubo: —Tenés que venir, por favor. Papá cuelga. Suena. —Te lo ruego. —Está bien. Voy. Si en media hora la red no se arregla, me vengo... ¡Ah...! y voy sin corbata, y sin saco. —¿Sin corbata y sin saco? La voz suena más fina que antes, como un alambre gris de acero, más tensa y aguda. —Sí. ¿Algún problema? 122

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—¡¡¡Nooo!!! —aclara la voz del alambre—, vení como quieras, pero vení. —Y quiero un regalo para mi hija, hoy cumple años... —¿La petisa? En la oficina de papá le dicen a Nomeolvides "La petisa". En broma, claro. —Sí, la petisa. —Hecho, vení. Papá va en piyama a la oficina. De pantuflas, se puso el sobretodo encima, arriba del piyama. Y encendió las máquinas. Un error en la red. En veinticinco minutos el problema estaba resuelto. —Sos un fenómeno, viejo. ¡Un fenómeno! —¿Y el regalo? —Acá está, en el otro salón. No sé de dónde lo sacaron a esta hora de la mañana. Tal vez ya lo tuvieran preparado, y lo de la falla en la red fuera un pretexto para entregárselo. Lo cierto es que los muchachos de la oficina de sistemas consiguieron un ratón Mickey de peluche grande como Nomeolvides, más grande, debía medir como tres metros y medio. Perfecto, inocente. —¿Y dónde lo llevo? —No hay problema. Ya está arreglado, va en una camioneta de la empresa. ¿Te parece bien? —No sé qué decir. —¿Te parece bien? Papá no sabe qué decir. Ve a Mickey inmenso, tan grande como un mamut, como un elefante postmoderno. Un ratón imposible y piloso, frente a la vida. —¿Te parece bien? Sonríe, estúpido, papá dentro del piyama a rayas que adquirió a principios de otoño. Sonríe. Mira el reloj suizo que compró en el free shop de un aeropuerto. Sonríe. Vuelve a insistir, sin la más remota noción de qué cosa es la elegancia. Sonríe. Y le preguntan: —¿Te parece bien? Papá señala al ratón, la inmensa testa del ratón inclinada sobre su pecho occidental y cristiano. Sonríe: Papá rebuzna. —Sí, me parece muy bien —contesta por fin. Y se larga a llorar. Llora mucho. Llora frente a las computadoras, frente a los microchips, frente a los cables en espiral que conectan los módems con la red y la red con otros módems y centrales lejanas, remotas, invisibles. Se larga a llorar sobre el enredo de los cables, sin pudor, delante de las terminales, los monitores y las estrellas electrónicas. Llora asustado y perdido frente a la niñez de todas las cosas, de todos los objetos que vuelven a nacer de pronto junto a él, como si no los hubiera visto jamás y jamás le hubieran visto ni oído, como si su cuerpo y su recuerdo fueran nuevos, completamente nuevos para el mundo que lo tiene en su centro, a él y a su hija, Nomeolvides, que hoy cumple diez años y tres metros. Llora por el pelo y la memoria, oscuros los dos. Y por Nomeolvides, hermosa. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:116-125

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VI El padre llega a la casa y se ducha. Se mira al espejo. Enciende la radio. Se afeita mientras escucha las noticias. Elige una camisa limpia, planchada, a rayas. "Murió el premio Nobel de literatura", dice la radio. Leen un poema traducido del ruso al sueco, del sueco al inglés y del inglés al español. Elige un pantalón, ninguno en especial, cualquiera. El poema dice algo así como: "pesadas ideas, piedras en el corazón del tiempo". Termina de vestirse. El poema de la radio continua: "letras de piedra moral, sonidos vivos del viento". Papá se ajusta el cinturón. El Premio Nobel que acaba de morir tenía una peculiaridad: era muy alto. Medía dos metros diez. Alto para un escritor, alto para un poeta. Su altura le jugó una mala pasada durante la guerra, en el frente de batalla a donde fue enviado como soldado raso durante la guerra en Chechenia. Era demasiado evidente en la nieve, lo divisaban desde muy lejos. Después de dos meses enteros en el campo de batalla, luego de esquivar varias ráfagas, enterrado hasta las rodillas en un charco de barro, nieve semiderretida y excremento, lo hirieron de un tiro en la frente. La bala atravesó el hueso y se instaló en el lóbulo, justo en la cesura entre los dos hemisferios. Los cirujanos temían extraerla. "Puede haber secuelas", advirtieron. La bala permaneció en el cerebro. El poeta agonizó tres días y tres noches, hasta que lo dieron por muerto. Pero al cuarto día recuperó el conocimiento. "Despertó con un hambre terrible", contó la radio, "y le dieron pan viejo y almendras. El poeta, en su libro Luz en la hierba, recuerda las almendras como una bendición del cielo, las recuerda ‘dulces y secretas’, como ojos potentes. Recuerda que devoró el pan y las almendras y bebió de un trago la jarra de agua turbia depositada junto a su lecho, encima de un cajón de munición que hacía las veces de mesa de luz". Dice la radio, en voz alta. —Papá, ¿qué estás haciendo? —grita desde abajo Nomeolvides. —Me estoy vistiendo —contesta el padre, y sube el volumen de la radio para saber más acerca del poeta. "Durante su estadía en el hospital militar —dice la radio— mientras padecía terribles cefaleas e insoportables insomnios, por las noches, bajo la penumbra incierta del velador mortecino, el futuro poeta y gloria de las letras universales, logró escribir su famosa Oda a Greta conjunto de poemas de amor que le abriría las puertas de la fama, primero en su país y luego en el extranjero". —Papá, ¿vas a demorar mucho? —indaga desde abajo, al pie de la escalera, Nomeolvides. —No. Ya bajo. Papá se recorta las uñas. Se acomoda el pelo. "En la Oda a Greta", agrega la radio, "se incluye un poema de amor dedicado a la mujer más alta del universo, tan alta como el latido de las estrellas." —Exagerado —murmura el padre. Y apaga la radio de un golpe. 124

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Rafael Courtoisie

VII Simón Díaz, que está enamorado de su compañera de cuarto año, Nomeolvides Pérez, escribe: Si quieres un beso, Nomeolvides me lo pides. —Es espantoso —juzga Virginia Woolf. Simón escribe: Virginia Woolf de corbata parece una silla sin patas.

VIII Esta es la historia del día en que la niña más alta del mundo, llamada Nomeolvides, alias "Jirafa" Pérez, cumplió diez años. Diez añitos. La tarea no es fácil. Contar es poner palabras, una a continuación de la otra, todas juntas hasta que la hilera completa, con sus puntos y comas, cobre sentido y forma notorios. Entonces, cuando el rebaño de palabras logra alguna firmeza, cuando el conjunto de todas ellas alcanza cierto sentido, las palabras mismas dejan de existir como tales, mueren en la comunicación, mueren para siempre y un día, mueren para vivir, para decir lo que dicen, para expresar su terror o su dicha. En ese instante, en el momento de magia que va del sonido al silencio y del silencio al sonido, se olvida el lenguaje y sólo existe la altura de Nomeolvides Pérez. Las cosas se ven distintas, y son distintas en la niñez. Nomeolvides Pérez debió saber, debió adivinar y sentir que en el centro del cuerpo, desde hacía un tiempo, le había crecido una fruta de sangre y epitelio, una gónada, y en la pulpa de esa fruta la punta del deseo. Esta es la historia de una niña muy alta y de sus padres, de una niña que alcanzó los tres metros al cumplir diez años y de lo que pasó durante la víspera, la mañana y la tarde de su décimo aniversario, cuando ignoraba casi todo en la vida y todavía custodiaba en su habitación una considerable colección de muñecas Barbie.

IX ¿Y qué pasó después? No se apuren. Imaginen. Nomeolvides siguió creciendo. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:116-125

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Doce artículos para recordar Twelve Articles to Remember Entre la miríada de artículos científicos publicados en los últimos meses, la Redacción ha escogido los doce que siguen. No “están todos los que son”, imprudente sería pretenderlo, pero los aquí recogidos poseen un rasgo de sencillez, calidad, originalidad o sorpresa por el que quizá merezcan quedar en la memoria del amable lector. Müller UK y Kranenbarg S. Power at the tip pof the tongue. Science. 2004; 304: 217-218. ¿Cómo puede el camaleón proyectar su lengua con una aceleración de 500 m/s2?, ¿cómo puede alcanzar en una décima de segundo con la pegajosa punta de su lengua un insecto localizado a 1,5 veces la longitud de su cuerpo? La respuesta es: convirtiéndola en una catapulta. En este artículo, los autores (de la Universidad de Wageningen, Holanda) comprueban que la lengua del camaleón está diseñada como una catapulta concéntrica, con un bastón cartilaginoso que actúa de esqueleto longitudinal, rodeado por vainas de colágeno y un músculo acelerador. A medida que este músculo se contrae radialmente, se alarga longitudinalmente junto con la vaina de colágeno; y la lengua se dispara cuando el músculo acelerador comienza a deslizarse más allá de la punta del esqueleto. Bien puede decirse que, hasta hoy, el camaleón tenía muy bien guardado su secreto dentro de la boca. 1

Viscusi ER, Reynolds L, Chung F. et al. Patient-controlled transdermal fentanyl hydrochloride vs intravenous morphine pump for postoperative pain. JAMA. 2004; 291: 1333-1341. Uno de los problemas, y no menor, que sufre un individuo tras cualquier intervención quirúrgica es el dolor en la región operada. Como en muchas ocasiones está contraindicada la toma oral de alimentos y fármacos durante las primeras horas o días después de la cirugía, con frecuencia hay que recurrir de forma transitoria a la administración de morfina por vía intravenosa. Los autores de este artículo, de varios centros de Filadelfia, California y Toronto, utilizan parches de fentanilo como alternativa a la morfina. Observan que la analgesia obtenida es similar, con la ventaja de la comodidad de la vía transdérmica. Comodidad y eficacia, ¿qué más podemos pedir? 2

King DA. Climate change science: adapt, mitigate, or ignore? Science. 2004; 303: 176-177. El cambio que ha sufrido el clima y su relación con la cada vez mayor emisión de gases con efecto invernadero, es un hecho. Globalmente, los diez años más cálidos de los que hay datos han acontecido entre 1991 y 2003. Para el autor, de la Oficina Gubernamental de Ciencia y 3

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Tecnología de Londres, el cambio del clima es el problema más grave al que hoy nos enfrentamos; más, incluso, que el terrorismo. Un problema ante el que: ¿nos adaptamos?, ¿lo mitigamos? o ¿lo ignoramos? Leyendo las cifras de producción de automóviles y del consumo de petróleo parece clara la respuesta. Freddolino PL, Kalani MY, Vaidehi N. et al. Predicted 3D structure for the human β 2 adrenergic receptor and its binding site for agonists and antagonists. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101: 2736-2741. Hoy conocemos tres tipos diferentes de receptores adrenérgicos: α1 (con tres subtipos, en músculo liso vascular, tubo digestivo y sistema nervioso central), α2 (a su vez, con otros tres subtipos) y β (con subtipos vascular, cardiaco, pulmonar y de tejido adiposo). Disponer de agonistas o antagonistas específicos para esos diferentes receptores, tiene importantes aplicaciones terapéuticas. Los autores de este artículo (del Instituto de Tecnología de Pasadena, California), comunican la caracterización de la estructura del receptor adrenérgico β2, el involucrado en el tono bronquial. Ello constituye un paso significativo para diseñar fármacos agonistas aún más específicos que los actuales para ese tipo de receptor, y controlar más eficazmente el asma bronquial sin activar otros receptores β (como los presentes en el corazón). Si conocemos la estructura íntima de la cerradura podremos diseñar su llave específica, ya que muchas veces no necesitamos “abrir otras puertas”. 4

Oaks JL, Gilbert M, Virani MZ. et al. Diclofenac residues as the cause of vulture population decline in Pakistan. Nature. 2004; 427: 630-633. En India y Pakistán, la población de varias especies de buitres ha disminuido un 95% entre 1990 y 2000; y los supervivientes no parecen tener un futuro muy brillante. Los autores de este artículo (de departamentos de Veterinaria y Zoología de Washington, Idaho, Wisconsin, California y Multan, Pakistán) demuestran, mediante autopsia, que más de la mitad de los buitres que “mueren antes de tiempo” lo hacen por insuficiencia renal y gota visceral. La etiología de tal proceso es el diclofenaco, un anti-inflamatorio no esteroideo, que con frecuencia se administra al ganado vacuno y cuyos cadáveres, cuando mueren por causa natural o por traumatismos, son dejados al aire libre en el campo. Parece evidente la necesidad de controlar tanto el diclofenaco que se utiliza en veterinaria, como el de los cadáveres del ganado. Ello evitaría que, en el futuro, los únicos buitres que puedan verse en el subcontinente indio sean sólo los de las fotografías. 5

Kunz D, Mahlberg R, Müller C. et al. Melatonin in patients with reduced REM sleep duration: two randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89:128-134. Ciertas edades y actividades profesionales se asocian a alteraciones del sueño manifestadas con disminución de su fase REM. Esta disminución repercute negativamente en la actividad cerebral, el sistema inmune y en procesos metabólicos. A su vez, la melatonina, hormona producida por la glándula pineal, influye en el ciclo sueño-vigilia. Los autores de este artículo, de Berlín y 6

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Amsterdam, respectivamente, demuestran que la administración oral de tres miligramos de melatonina diariamente a personas con alteraciones significativas del sueño, incrementa de forma notable la duración de las fases REM; y, junto con ello, el rendimiento y la sensación de bienestar durante los períodos de vigilia. Más de un anciano y muchos trabajadores con frecuentes cambios de turno de trabajo, se han de beneficiar en un futuro próximo de este tratamiento fisiológico, sencillo, barato, no hipnótico y, tomado sensatamente, sin efectos secundarios. Ginés P, Cárdenas A, Arroyo V y Rodés J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 350: 1646-1654. Producida generalmente por el alcohol y/o los virus causantes de hepatitis, la cirrosis hepática constituye una notable causa de muerte en todo el mundo. A lo largo de su evolución con frecuencia cursa con ascitis, insuficiencia renal y peritonitis bacteriana espontánea, complicaciones que suelen plantear dificultades terapéuticas, a veces insalvables. En este artículo, sólo aparentemente sencillo, los autores (del Hospital Clínico de Barcelona y el Beth Israel Deaconess de Boston) repasan la fisiopatología de tales complicaciones y las medidas terapéuticas hoy disponibles en un campo en el que los avances son necesariamente lentos. 7

Jarvis MJ. Why people smoke. Br Med J. 2004; 328: 277-279. Para un fumador cada calada al pitillo significa el placer de ver la cajetilla al alcance de la mano, una oleada de aroma de tabaco, un arañazo en la garganta y un pulso de nicotina para su cerebro. En el hábito tabáquico intervienen factores personales, sociales, económicos y hasta políticos. El autor de este artículo, del University College de Londres, analiza lúcidamente esos factores, sobre los que se debe actuar si se desea evitar un hábito que causa grandes morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Pero, cuando poderosos grupos creadores de opinión van camino de conseguir la legalización del consumo de cannabis, cabe preguntarse: ¿podemos siquiera imaginar un ambiente sin humos? 8

Greenough WM. III. The human, societal, and scientific legacy of cholera. J Clin Invest. 2004; 113: 334-339. En 1962 se establecía en Daka, entonces Pakistán y hoy Bangladesh, el primer Laboratorio de Investigación del Cólera. Tan sólo un año antes se había comprobado que la administración de fluidos por vía intravenosa a pacientes gravemente afectados por tal enfermedad, incluso en estado de coma, permitía su recuperación. Y, en 1966, se demostraba en intestino de rata que el sodio y la glucosa se absorben simultáneamente a través de la barrera intestinal, base de la rehidratación oral, esencial en el tratamiento del cólera. En este excelente artículo, el autor, del Departamento de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, de Baltimore, repasa la historia de la rehidratación oral, las ventajas de “llevar la ciencia donde está la diarrea” y el extraordinario legado científico y humano que nos han dejado el cólera y los pioneros de la investigación en su tratamiento. Un artículo que devuelve al lector la confianza en la Humanidad. 9

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Bosly A, Sonet A, Pinkerton CR. et al. Rasburicase (recombinant urate oxidase) for the management of hyperuricemia in patients with cancer: report of an international compassionate use study. Cancer. 2003; 98: 1048-1054. Uno de los problemas que plantea el tratamiento de neoplasias con gran masa tumoral es la hiperuricemia secundaria a la lisis de un gran volumen de células. Si, además y como es frecuente, el paciente parte de tasas plasmáticas altas de ácido úrico, la desmesurada hiperuricemia producida por la quimioterapia suele desembocar en fracaso renal agudo y la consiguiente necesidad de diálisis. Los autores de este artículo, de las Clínicas Universitarias de MontGodinne, en Bélgica, comprueban que la rasburicasa (urato-oxidasa) al convertir rápidamente el ácido úrico en alantoina, disminuye de forma extraordinaria y muy precozmente sus concentraciones plasmáticas. Ello permite utilizar las dosis óptimas de quimioterapia sin el riesgo de insuficiencia renal aguda. La rasburicasa, muy bien tolerada, eficaz y segura, constituye otro instrumento valioso en el arsenal terapéutico oncológico. 10

Schroeder K, Fayet T y Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure-lowering medication in ambulatory care? Arch Intern Med. 2004; 164: 722-732. La hipertensión arterial es el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular cuantitativamente más importante; y el frecuente seguimiento incorrecto de los tratamientos farmacológicos es la principal causa del mal control de esta enfermedad. Uno de los factores responsables de que entre el 30% y el 50% de los hipertensos no sigan adecuadamente el tratamiento, es el número de dosis que deben tomar a lo largo del día y durante años. Los autores de este artículo, de las Universidades de Bristol (Inglaterra) y Dundee (Escocia), demuestran que la educación por sí sola y las estrategias de motivación de los pacientes tienen una incidencia insuficiente en la mejora del seguimiento del tratamiento hipotensor. Sin embargo, la reducción del número de dosis diarias sí facilita de forma significativa el cumplimiento. ¿Se podrá conseguir más con menos dosis? 11

Yu ITS, Li Y, Wong TW et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med. 2004; 350: 1731-1739. A finales de 2002 se comunicaba la aparición en varios países del sudeste asiático de una enfermedad respiratoria grave producida por un “nuevo” virus ARN. Éste ha demostrado ser un ejemplo del salto de virus entre especies y del riesgo de posibles antropozoonosis nuevas. En este artículo, los autores (de la Universidad de Hong Kong), demuestran que, sin lugar a dudas, el coronavirus causante del SRAS se transmite por vía aérea. Si tenemos en cuenta que, cada día más, “el mundo es un pañuelo”, por el que se mueven miles de personas de uno a otro de sus extremos, debemos prepararnos para ésta y otras nuevas enfermedades epidémicas producidas por virus. Pero, ¿podremos fabricar vacunas para las frecuentes mutaciones que suelen experimentar los virus ARN? 12

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“¡Oh muerte! ¿Dónde está tu victoria?” La muerte en el cine “Oh Death! Where is Your Victory?” Death in the Cinema ■ Íñigo Marzabal y Mabel Marijuán ■ “Narrar es guerrilla contra el olvido y connivencia con él; si la muerte no existiera, tal vez nadie relataría nada”. Claudio Magris

Pocos discursos tan difíciles de articular como los que tienen a la muerte como objeto. ¿Cómo dar razón de aquello que no atiende a razones, que a menudo es fruto de un aciago golpe de azar? ¿Cómo hacer algo significativo de esa experiencia radical que nos recuerda nuestra insignificancia, que el mundo seguirá impasible su curso sin apenas reparar en nuestra ausencia? ¿Cómo hablar en primera persona de esa cita a ciegas con lo ineludible si, cuando advenga, la palabra nos habrá sido retirada, pues hasta entonces la muerte siempre ha sido la muerte de un otro? De ahí que cuando la muerte hace real acto de presencia el lenguaje mismo se repliega, el silencio sobreviene. De ahí, también, que, además de en la crónica de sucesos en la que hoy el cadáver se muestra obscenamente, dos ámbitos de sentido le son concedidos: el del relato y sus metáforas y el de la medicina y sus “batallas”. Así es como en las dos narraciones cinematográficas que son convocadas a continuación, narración y enfermedad se presentan entreveradas. Aunque lo sean de distinto modo y en diferente grado. Las películas son Vivir (“Ikiru”, Akira Kurosawa, 1952) y Amar la vida (“Wit”, Mike Nichols, 2001). Ambas parten de una misma premisa dramática: el anuncio inesperado de la próxima muerte de sus respectivos protagonistas, aquejados de un cáncer en fase terminal; en ambas, ante lo irremediable, Kenji Watanabe, en la primera, y Vivian Bearing, en la segunda, según su específica circunstancia y los recursos de su biografía, tratan de negociar de la mejor manera posible su retirada, su última representación en el escenario de la vida; ambas, en fin, culminan con una muerte que se pretende ejemplar y ejemplarizante. Ejemplar porque, en Los autores son, respectivamente Profesores de Narrativa Audiovisual e Historia del Cine, y de Bioética y Medicina Legal, de la Universidad del País Vasco (España). 130

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ella, los dos protagonistas recuperan una dignidad que había sido hecha jirones; ejemplarizante porque sirve de espejo para los que les sobreviven en la narración y para nosotros, espectadores, que les acompañamos en el último tramo de su decurso vital. En ambas, a la postre, la enfermedad se presenta como revelación. Pues del fatal desequilibrio orgánico surge la necesidad de la introspección. La hora del definitivo naufragio físico es también la del balance final. Pero tras esta similar urdimbre narrativa, lo que las diferencia resulta ya evidente a simple vista. Probablemente porque ambas responden a épocas históricas y, en consecuencia, a horizontes de expectativas diferentes; a momentos en los que la relación del paciente con la enfermedad y la muerte se inscriben en marcos de referencia distintos. Philippe Ariès, en su obra ya de obligada consulta sobre la muerte en occidente1, establece una serie de cambiantes actitudes ante la muerte, que van desde lo que él denomina la “muerte amaestrada”, a su completa inversión en la más moderna “muerte prohibida”. La primera, que dura hasta el siglo XII, resulta de una especie de familiaridad con la muerte, de la íntima convicción del destino colectivo al que todo ser humano debe rendirse; de ahí que sin miedo ni desconsuelo, entre resignado y confiado, se apreste a esperar sin patetismo ni aspavientos, rodeado de familiares y amigos, vecinos y curiosos, la llegada de lo inevitable. En la última, la “muerte prohibida”, que Ariès la sitúa a partir de la Segunda Guerra Mundial, se produce una radical inversión de este proceso. En primer lugar, porque el moribundo es desposeído de la información sobre su situación; es al médico (y en ocasiones a la familia) a quien corresponde ahora gestionar la verdad de la enfermedad con el objeto de “proteger” al moribundo de sí mismo2. En segundo término y relacionado con lo anterior, porque la muerte se “medicaliza”, abandona el hogar y se circunscribe al hospital; ya no es algo que acontece naturalmente, sino que la muerte se convierte en un verdadero campo de batalla; la muerte es, así, algo contra lo que se lucha y, si llegase a acontecer, algo que se oculta. Hasta aquí lo dicho por Ariès, pero puede, no obstante, hablarse de una nueva actitud ante la muerte que sigue a esta última. Que, tras la inversión que supone la “muerte prohibida”, plantea su reversión. Pues, a partir de los años setenta, en respuesta al deshumanizador progreso tecnológico y al uso indiscriminado de los medios de soporte vital, de la mano de los cuidados paliativos y de la bioética, el fin de la vida puede dejar de verse como el del fracaso de la medicina. Es de ahí de donde, junto al curar e intervenir, comienza a hablarse de cuidar y acompañar. Es de ahí de donde surgen conceptos como encarnizamiento terapéutico, futilidad o tratamiento desproporcionado. Es de ahí de donde, frente a la “muerte medicalizada”, se reivindica la “muerte autonomizada”, frente a la expropiación del cuerpo la reapropiación del mismo. Pues, de lo que en última instancia se trata, es de vivir apropiadamente la propia muerte. 1 Ariès,

Philippe: La muerte en Occidente. Argos Vergara, Barcelona 1982. de narraciones, no está de más señalar el relato de Tolstoi La muerte de Iván Ilich como la referencia inexcusable que “ilustraría” esta fase del moribundo desposeído de su propia condición. 2 Tratándose

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Dicho lo cual, lo que nos interesa resaltar no es tanto que Vivir pudiera corresponderse con la fase de desposeimiento y Amar la vida con la de reapropiación, como, derivada de su inserción histórica y, consecuentemente, de su diferente relación con la vida y la muerte, la doble reflexión que en ellas se establece, precisamente, sobre el sentido de la vida y el sentido de la muerte. Pues, aunque para Michel de Montaigne la felicidad humana estribaba en vivir dichosamente y no en morir dichosamente, no parece adecuado plantear su relación en términos de mutua exclusión. De tal manera que si la película de Kurosawa pone en escena cuestiones relativas a la buena vida, la vida dichosa, la de Nichols hará lo mismo con respecto a la muerte dichosa, la buena muerte.

“La vida es tan breve”: Vivir “No tenemos más que un recurso frente a la muerte; hacer arte antes de que llegue” René Char

Kenji Watanabe es un anciano funcionario medio del Ayuntamiento de Tokio que sufre dolencias estomacales crónicas y que acude al médico con el objeto conocer los resultados de una radiografía de estómago que se ha realizado. En la sala de espera entabla conversación con otro enfermo que le describe minuciosamente los síntomas del cáncer de estómago, el tiempo de vida que le resta a alguien en tal situación e, incluso, los subterfugios que emplearán los médicos para negar al enfermo la realidad de su estado. Watanabe se ha reconocido en esa descripción sintomática. Angustiado, entra en la consulta. En las palabras del médico también reconocerá lo vaticinado por su compañero de espera, también sabrá vislumbrar la sentencia de muerte que se oculta tras la “úlcera leve” que falazmente se le diagnostica. Un patético Watanabe insiste en conocer la verdad, pero el médico, con la misma insistencia, se mantiene firme en no confirmar lo que el anciano ya sabe. Watanabe, cabizbajo y arrastrando los pies, sale de la consulta. A este tipo de relación médico-paciente se la ha denominado paternalismo3. En ella, el médico, dotado de un saber especializado y una experiencia profesional de las que el enfermo carece, toma decisiones relativas al “bien” del paciente sin tener en cuenta todo aquello que también contribuye a conformar su intransferible proyecto de vida: preferencias y expectativas, deseos y valores. Por su posición, el médico se arroga el derecho a gestionar la “verdad” de la enfermedad, negándole al paciente la posibilidad de administrar efectivamente su ya precaria vida. Como la cura no es posible, ahorrémosle, al menos, el peso de la condena. 3 Sobre los diferentes modelos de la relación médico-paciente es de obligada consulta Emanuel, Ezequiel J. y Emanuel, Linda L.: Cuatro modelos de la relación médico-paciente en Couceiro, A. (ed.): “Bioética para clínicos”. Triacastela, Madrid, págs. 109-126.

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Habiendo “fracasado” la medicina, dejemos que consuma plácidamente sus días en el limbo de la ignorancia. La narración, en cualquier caso, no se centra en esta relación. No trata de analizar las consecuencias de esta “conspiración del silencio”. Pues, no lo olvidemos, Watanabe ya sabe que el cáncer lo está arrastrando inexorablemente hacia el final de sus días. El médico, de hecho, no volverá a aparecer más en la pantalla. Pero es a él a quien corresponde expresar la cuestión sobre la que la película se va a detener. Cuando el anciano ya ha salido, el médico tratará de justificar su actitud ante sus colegas enunciando la pregunta a la que la película va a dar respuesta: “¿Qué harías tú si no te quedaran más que seis meses de vida?”. Porque el miedo ante la muerte es menos un miedo a morir, que a morir “ya”. La angustia que se deriva de la cercanía de lo irremediable no se exorciza mediante un “vivir eternamente”4. Lo que en realidad se desea cuando se expresa no querer morir es no morir “ahora”. Morir sí, pero “más tarde”. Lo que en realidad se espera es la concesión de una prórroga que postergue algo más en el tiempo ese momento definitivo. Tener la muerte al alcance de la mano invita, indefectiblemente, a hacer el balance final. Y, pocos de entre nosotros, traspasado un cierto umbral, podemos celebrar complacientemente haber guiado nuestra vida con pulso firme, haber domeñado completamente su curso aun en los momentos de temblor y zozobra. Pocos de entre nosotros al juzgarnos, ante la plenitud alcanzada, dictamos nuestra absolución, esperamos sosegadamente que la naturaleza se realice recreándonos, como deseara Cicerón, en “el recuerdo frecuente del bien realizado” 5. No siendo frecuentemente así, ¿cómo no querer vivir “un poco más” ante la sensación de no haber vivido lo suficiente? ¿Cómo no querer prolongarnos en el tiempo si el bien hecho no justifica el haber vivido? ¿Cómo no pretender una última oportunidad al descubrir el valor de la vida cuando ya es demasiado tarde? Justo la anterior película de Kurosawa a la que nos ocupa (Hakuchi, 1951) está basada en la novela de Dostoievski El idiota. En ella, se expresa la angustia del condenado a muerte al ver que la vida llega a su fin: “Si pudiese no morir, transformaría cada minuto en un siglo de vida”. Vivir retoma y desarrolla este trasfondo de muerte. La película comienza con la imagen de la radiografía de un estómago mientras la voz-over de un narrador anónimo nos informa: “Esta es la radiografía de un estómago. El del protagonista de nuestra historia. En ella aparecen indicios de cáncer, pero él todavía lo ignora”. Un poco más adelante, sobre la imagen ahora sí de Watanabe, el “dueño” de ese estómago enfermo: “Éste es el protagonista de nuestra historia. Aunque ahora no nos interesa. Está dejando pasar el tiempo. Malgastándolo. En realidad no se diría que esté vivo”. Y, tras una breve escena, la voz continúa: “No se inmuta. Es como un cadáver. Realmente lleva muerto los últimos veinte años. Anteriormente hubo algo de vida en él, incluso se molestaba en trabajar. Pero 4 Acerca

del infierno de la inmortalidad ya nos avisa Jorge Luis Borges en su relato El inmortal. De la senectud, en: “Tratados” (trad. Álvaro d’Ors y José María Fornell Lombardo). Círculo de Lectores. Barcelona, 1998, pág. 161.

5 Cicerón:

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ahora ni siquiera lo intenta. Sus únicos proyectos han sido ahogados por el Ayuntamiento. Ocupado, siempre ocupado. Aunque en realidad no está haciendo nada. Si bien tiene que guardar las apariencias si quiere seguir donde está. Pero, ¿es esto honesto? ¿es esto honesto? Antes que él recapacite sobre ello, su estómago tendrá que empeorar y tendrán que acumularse muchas horas inútiles”. De esta manera Kurosawa no sólo nos introduce en la realidad del personaje, también nos hace explícito el método mediante el que va a trabajar esa historia. Pues siendo el tema de un anciano en el umbral de la muerte propicio para el despliegue de un edulcorado y sensiblero argumento, el director japonés va a echar mano de una escritura encaminada a provocar en el espectador más una actitud intelectual que meramente emocional. Si el cine más convencional, más sujeto a convenciones, basa su eficacia narrativa en una puesta en escena “transparente”, en una serie de opciones formales que pasan desapercibidas al espectador, pues su atención debe ir dirigida a lo que se cuenta y no al cómo se cuenta, hay otro cine, el denominado cine moderno, que trabaja justamente sobre lo contrario. Si aquel pretende negar el carácter artificial e ilusorio de toda obra cinematográfica, éste lo hará explícito; si aquel pretende “atrapar” al espectador, éste lo “distanciará”. De ahí que ante la escritura del cine moderno se hable de prácticas de distanciamiento. Pues la extrañeza provocada por su nada convencional puesta en escena invita menos a la respuesta empática que a la actividad reflexiva. Así acontece, también, en Vivir 6. Esa es también la función del informado, capcioso e irónico narrador, de determinados efectos de montaje, de la peculiar utilización del sonido o de la abrupta irrupción del pasado a través de los flash-backs que se dan en la película. Distanciar al espectador de la historia para que, desde la distancia, pueda reflexionar mejor sobre lo que en ella se expresa. El primer tema objeto de reflexión al que se nos invita es, sin duda, el de la inane vida de Watanabe, jefe de la Sección del Ciudadano del Ayuntamiento de Tokio. A punto de jubilarse, sólo le resta un mes para alcanzar la marca de no haber faltado ni un solo día al trabajo durante los últimos treinta años. Así transcurre su insípida vida, encastillado entre columnas de expedientes que a nadie, ni siquiera a él, interesan; estampando mecánicamente su sello en documentos que nunca más volverán a ser abiertos ni atendidos; remitiendo indefectiblemente a los solícitos ciudadanos a otras instancias de la laberíntica burocracia municipal7. Si 6 Aspecto

éste que, como veremos más adelante, se radicalizará en Amar la vida. este punto de vista, la primera escena de la película de Kurosawa resulta ejemplar: una delegación de mujeres acuden a su sección con el objeto de solicitar el saneamiento y la posterior construcción de un parque infantil en un terreno pantanoso situado en medio mismo de su barriada. Sin apenas escuchar sus requerimientos son enviadas a la Sección de Obras Públicas. El viaje en bucle a través de lo imposible de las mujeres ha comenzado. De Obras Públicas a Parques y de aquí, sucesivamente, a Sanidad Pública, Higiene, Medio Ambiente, Medicina Preventiva, Prevención Epidémica, Prevención contra Insectos, Alcantarillado, Carreteras, Urbanismo, Bienestar de Menores, Concejalía de Sección, y, finalmente, al Primer Teniente de Alcalde que volverá a derivarlas a la Sección de Ciudadanos que preside Watanabe. Tras diez minutos de película, tras pasar por quince “ventanillas” diferentes, las ya en ese punto desesperadas mujeres vuelven a encontrarse en el punto de partida. 7 Desde

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tuvo en otro tiempo algún tipo de ideal o ambición es algo que la insidiosa rutina y los hábitos estériles en la que se desenvuelve su existencia se han encargado de anegar. Es un muerto en vida, un cadáver ambulante. De ahí el sobrenombre de “momia” con el que es conocido entre sus compañeros de trabajo. El papel, el tampón y el reloj son los objetos de los que se vale Kurosawa para expresar su situación, su unidimensional existencia. Papel inútil que se acumula día tras día sobre su mesa de trabajo y bajo el que parece parapetarse; papel, incluso, que parece inundar ese espacio de lo privado que es su propia habitación; papel, en fin, que señala su aparente actividad vital; como ese, enmarcado, en el que se le reconocen falazmente los servicios prestados a la comunidad durante los últimos años. Y, sobre el papel, el tampón, el sello que mecánicamente estampa en él, cual si fuera un autómata; el sello será, precisamente, lo único que sus subordinados echarán de menos de él cuando, tras el anuncio de su enfermedad, deje de acudir al trabajo. Así es Watanabe, un repetitivo e idéntico signo sobre un papel sin mayor interés. Y, junto al papel y el tampón, el omnipresente reloj que desgrana cansinamente los mismos minutos, horas y días. Pues Vivir es, eminentemente, una película sobre el Tiempo. Sobre el tiempo dejado pasar y el tiempo que llega a su fin, sobre llenar la vida de tiempo o el tiempo de vida. Pero Watanabe, pese a su edad, pese a lo que sus palabras expresan reiteradamente (“No tengo tiempo”), carece de esa experiencia. Sólo cuando la muerte llame a su puerta decidirá aprovechar el tiempo que le resta, dar un giro radical a su vida. Watanabe adquiere consciencia de que no ha vivido del todo y decide emplear el corto tiempo que le queda en recuperar el largo tiempo perdido. Pero... ¿cómo? ¿Cómo llenar de vida una vida que está apunto de vaciarse? Vivir plantea una doble vía que, en justa correspondencia, se desarrolla en las dos mitades nítidamente diferenciadas por una elipsis temporal de cinco meses en las que está estructurada la narración. La primera es la vía de las “falsas soluciones”, la de la muerte en vida; es la de la búsqueda frenética, la del movimiento espasmódico mediante los que se pretende colmar el vacío que es el pasado; en ella, Watanabe es una mortecina presencia casi opaca para quienes le rodean. La segunda vía es la del “compromiso”, la de la vida tras la muerte; es la del estatismo del ritual funerario, la del acto humilde, pero útil, que se proyecta hacia el futuro; en ella, pese a que ya ha muerto, Watanabe es una luminosa presencia en las palabras y el recuerdo de quienes le han sobrevivido. Así, una vez dictada la condena a muerte, esa primera parte se desarrolla en tres movimientos. El primero de ellos es el del “consuelo familiar”. Angustiado, transido de muerte, Watanabe busca refugio y consuelo en su hijo Matsuo y su nuera, con los que vive. Regresa a casa con la intención de comunicarles su estado sin pasar siquiera por el trabajo; no hay nadie; permanece en la penumbra a su espera; la pareja llega, por fin; no sabiendo que Watanabe escucha lo que dicen, pues no es habitual que esté en casa a esas horas, hablan despectivamente del “viejo”, de su muerte y de la herencia que les tocará en suerte. Tras lo cual, Watanabe renuncia a expresar su desesperación ante la desafección de aquello que debiera haberle proporcionado refugio. Se encierra en su habitación y, junto al altar erigido Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:130-147

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en honor de su mujer ya muerta, el pasado irrumpe en el presente en forma de cinco breves flash-backs. A través de ellos, Watanabe rememora diversos momentos de la gozosa relación que, en el pasado, mantuvo con Matsuo, el funeral de su esposa y la renuncia a casarse otra vez con el objeto de dedicarse a su todavía joven hijo. ¿Mereció la pena ese sacrificio? No hace falta respuesta. Watanabe dobla cuidadosamente, mecánicamente, su ropa, se acuesta en la cama y comienza a llorar en soledad. Este primer fracaso da pie al segundo movimiento: el del “frenesí dionisíaco”. Watanabe deja de acudir al trabajo y decide recobrar el tiempo perdido saliendo de la penumbra de su habitación y sumergiéndose en las brumas de la noche. El quinto día coincide en un bar con un escritor con el que llega a intimar. Le cuenta, incluso, lo que no ha sido capaz de expresar ni a su familia ni a sus colegas del ayuntamiento: se está muriendo. Más aún: “Tengo unos cincuenta mil yenes —le dirá—. Quisiera gastarlos de una sola vez en algo divertido. Me avergüenzo de admitirlo, pero no sé cómo hacerlo”. Entre compadecido y asombrado, el escritor se brinda a ejercer de guía del inexperto anciano por el tráfago nocturno: “Vámonos; vamos a recuperar su vida malgastada. Yo con mucho gusto interpretaré para usted el papel de Mefistófeles, el papel de un buen Mefistófeles que no demanda respuesta”. Así, un decrépito Fausto y un ebrio Mefistófeles se lanzan a degustar frenéticamente la amplia carta que les ofrece la noche: pachinko y baile, cabaret y strip-tease. Y sake, sobre todo, mucho sake. Sórdidos espacios, música estridente, violenta iluminación y abruptos movimientos de cámara dan cuenta del clima extático por el que transitan. Este viaje al fin de la noche se consuma en un nuevo cabaret. Allí, Watanabe solicita al pianista del local que interprete la canción “La vida es tan breve”. Con una voz rota, pero no carente de emoción, comienza a cantar; un sobrecogedor silencio se hace en la sala; todas las miradas se dirigen hacia el anciano; la cámara se detiene sobre el espectral rostro de Watanabe mientras continúa entonando la letra: “La vida es tan corta, Enamórate, querida doncella Mientras tus labios son todavía rojos, Y antes de que tengas frío, Pues no habrá ningún mañana. La vida es tan corta, Enamórate, querida doncella Mientras tus cabellos son todavía negros, Y antes de que el fuego de tu corazón se apague, Pues ese día no volverá jamás”. Horacio y Ausonio se dan cita en este segundo movimiento. El carpe diem del primero con el que comienza desemboca en el collige, virgo, rosas del segundo, nítidamente perceptible en la 136

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letra de la canción. Vivir el momento sí, pero mientras la rosa esté lozana y la juventud fresca, los labios rojos y el cabello negro. Tampoco el fragor de los placeres mundanos parece que va a poder colmar el corto lapso de vida que le resta. Tampoco la experiencia hedonista ha dado los resultados esperados. Watanabe, su acompañante y dos chicas abandonan el local y toman un taxi. En un momento dado, el anciano se baja del vehículo a vomitar. La tentación de arrojarse a las vías del tren parece rondarle por la cabeza. Finalmente, se aleja andando. Otra vez en soledad. Así llegamos al tercer y último movimiento: el del “contagio juvenil”. Toyo, una joven empleada de la sección de Watanabe, acude a él con una demanda. Quiere abandonar su monótono trabajo en el ayuntamiento, pero necesita el sello que el anciano se ha llevado de la oficina para poder dar curso a su petición de renuncia. El contraste entre ambos es evidente. Él en una edad ya provecta, ella jovencísima; él mecanizado en sus gestos y actitudes, ella totalmente espontánea8; él triste y aburrido, ella jovial y vivaz. La mera presencia de la muchacha basta para que los ojos de Watanabe recuperen algo del brillo perdido. A partir de este primer encuentro, el gris funcionario la busca con insistencia. Como si del mero roce con ella algo de su juvenil vitalidad pudiera contagiársele. Salen, pasean, la invita, le hace regalos. Watanabe la deja hablar, se limita a mirarla embelesado. No hay nada sexual en esa relación. De alguna manera, el viejo vive a través de ella, vive por simpatía: “Con solo estar mirándote se me alegra el corazón, este corazón de momia... Tu vitalidad me asombra de verdad... me asombra mucho. Y siento envidia. A esta momia le da mucha envidia tu vitalidad, lo confieso. Quiero que me creas. Me gustaría vivir como tú un solo día antes de morir”. Pero la relación entre ambos está condenada. Toyo pronto comienza a aburrirse junto al viejo. Watanabe ha dejado de ser una novedad en su vida ávida de nuevas experiencias. Watanabe acude a la fábrica de juguetes donde ahora trabaja la muchacha. Solicita una última cita. Quedan en un restaurante para cenar. Ya ni siquiera Toyo habla. Watanabe acaba expresándole su desesperación: ¡Quiero... quiero hacer algo... pero no sé qué hacer!”. Y, en ese momento, la supuestamente inexperta joven ofrece la clave de la existencia al aparentemente experimentado anciano: hacer algo útil. Como ella que, desde que ha abandonado el mausoleo que es el ayuntamiento para trabajar en la fábrica de juguetes, se siente “amiga de todos los niños del Japón”. Algo ha acontecido. El rostro de Watanabe se ilumina, esboza una sonrisa, se apresta a salir del local. Mientras se desarrolla esta acción, en una mesa cercana, se está celebrando un cumpleaños; los asistentes comienzan a cantar el “Feliz cumpleaños”; con la canción como fondo, la cámara enfoca a Watanabe; Toyo y los asistentes al cumpleaños, incluido aquel a quien la canción homenajea, quedan fuera de campo; el protagonismo del acto recae, de esta manera, sobre el viejo. Porque si mediante la fiesta de cumpleaños se celebra retrospectivamente un nacimiento, lo que aquí se festeja es un renacimiento. La “momia” ha resucitado. Abandona a Toyo y sale del local. Ahora camina con el paso decidido. Pues ha tomado una decisión. Tener 8 En su primera aparición en la película, Toyo, rompiendo la inactiva actividad de su colegas, es capaz incluso de contar un chiste sobre la inanidad del trabajo funcionarial.

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un objetivo, hacer algo útil. Watanabe rescatará del olvido el proyecto del parque infantil que aquellas madres reclamaban en la primera secuencia de la película. Fin de la primera parte. Como ya se ha adelantado más arriba, la segunda parte de la película invierte simétricamente lo que se plantea en la primera. Al caótico deambular de aquella le corresponde el ordenado ritual funerario de ésta; a las falsas soluciones, la solución del compromiso; a la muerte en vida, la vida en la muerte; a la presencia de Watanabe, su ausencia. Tras una elipsis temporal de cinco meses, la voz del narrador nos introduce en la segunda parte: “El héroe de nuestra historia ha muerto”. Familiares, vecinos, compañeros de trabajo y autoridades municipales velan su cadáver. Ahora se trata de reconstruir lo acontecido en los últimos meses de su vida. Watanabe es, ahora, un enigma, una falta que es preciso colmar. El anciano ya no está presente para decirnos qué pasó; los que le sobreviven serán los encargados de darle voz, de hablar por él. De tal manera, que esta segunda parte se estructurará como un rompecabezas cuyas piezas, a menudo contradictorias, nosotros, espectadores, somos invitados a encajar. Los colegas de Watanabe, ciegos hasta ese instante, comienzan a ver. A través de sus comentarios y silencios, los juicios y las dudas que expresan, plasmados en once flash-backs, deberemos ser capaces de acceder a la “verdad” de Watanabe: ¿cómo empleó los últimos meses de su vida? O, mejor todavía: ¿cómo fue el renacido Watanabe?9. Así, a partir de esos personales y parciales recuerdos asistimos al progresivo desvelamiento del personaje, a su identidad narrativa. Identidad que no es definitiva ni estable, sino que se va conformando en virtud de las historias que los que le rodearon confrontan. Esa es la deuda que sus compañeros han contraído con él: no olvidar, sino rememorar; definir la identidad desde la alteridad, desde la memoria del otro. Así, tras el pusilánime y gris anciano de la primera parte, descubrimos un inquebrantable y pertinaz Watanabe en la segunda. Sabremos de cómo encaró esa última batalla sin cuartel que debiera dar sentido a toda una vida. Sabremos que es a él y no al alcalde de la ciudad a quien cabe atribuir el logro del parque infantil. Sabremos de su persistente empeño en que éste fuese construido y de cómo supo moverse en el laberinto burocrático que tan bien conocía. Sabremos de las amenazas de que fue objeto y las presiones a las que tuvo que sustraerse. Sabremos de su carrera contra el reloj en la que se hará efectivo, ahora sí, aquel irresponsable “No tengo tiempo” de la primera parte; el tiempo, como tan bien expresara Quevedo, “el cobrador de la muerte”. Sabremos, en fin, de cómo murió bajo la lluvia, balanceándose en un columpio del parque a punto de inaugurarse, cantando “La vida es tan breve”, esta vez, sin atisbo de tristeza en su voz. Reconciliado con la vida, con esa nueva vida simbolizada por el sombrero que el guardia que lo encontró muerto devuelve a su familia. 9 El

empleo de la estructura en puzzle no es novedoso en el cine de Kurosawa. Sin duda, el ejemplo más conocido es el de Rashomon (1950), en el que diversos personajes relatan de manera diferente un mismo hecho. Pero lo que en Rashomon le sirve al autor para elaborar una reflexión acerca de “la relatividad de la verdad”, en Vivir se pone al servicio de “la dinámica de la verdad”.

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Si una anónima radiografía abría la película y señalaba, además de la enfermedad, el carácter “cosificado” de Watanabe, una nítida fotografía cierra el funeral proporcionándole preciso y precioso contorno humano. Bordeando la ebriedad, sus compañeros de trabajo brindan y lanzan loas a Watanabe, alaban su acto heroico, expresan propósito de enmienda. Sólo uno de ellos, Kimura, apenas habla, no bebe, se acerca respetuosamente al retrato del difunto. Será él, precisamente, el único que proteste cuando, al día siguiente, el nuevo jefe de la sección remita a una mujer a otra ventanilla. Ya han olvidado la palabra empeñada. El acto del anciano, ese último instante de fulgor mediante el que ha pretendido iluminar su hasta entonces oscura existencia, parece haber pasado ya al olvido. Su ejemplaridad ha sido tan fugaz como la vida misma. La maquina burocrática, la vida burocratizada, sigue inexorablemente su curso. ¿Es sólo la cercanía de la muerte lo que nos hace conscientes del valor de la vida? Así parece desprenderse de la película de Kurosawa. La muerte menos como un campo de batalla que como una invitación a vivir intensamente cada instante. “Vivid, creedme —reza el exhorto de Pierre de Ronsard—, no aguardéis a mañana: coged desde hoy las rosas de la vida”.

“Muerte morirás”: Amar la vida “¿Dónde está la vida que hemos perdido en vivir? ¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en conocimiento?” T.S. Eliot

También Vivian Bearing, protagonista de Amar la vida, tiene los días contados; también ella está aquejada de un cáncer en fase terminal y deberá experimentar la misma angustia ante el próximo e irremediable final. Pero, contrariamente al gris Watanabe, Vivian es una brillante profesora de Literatura. Máxima autoridad en la poesía metafísica del poeta inglés del siglo XVII John Donne, es reverenciada por sus alumnos y admirada por sus colegas. Inversamente al viejo funcionario municipal, la respetada académica ve su vida anterior plena de sentido. Ha vivido como ella ha querido. Consagrando su vida al conocimiento, ha sacrificado lo emocional en aras de lo intelectual, ha sustituido el desarrollo de las relaciones personales por desarrollar la fineza conceptual, pero no se arrepiente. Rigor, minuciosidad, exactitud, trabajo concienzudo, firmeza o resolución son los términos que ella misma desgrana a lo largo del relato y con los que califica su relación con alumnos y obras literarias, a los que parece reducirse su mundo. De tal forma que en la película de Mike Nichols10 no se trata, como ocurría en la de Kurosawa, de cómo el protagonista da sentido a una vida desperdiciada a través de un último acto ejemplar, sino de mostrar cómo Vivian Bearing afronta la muerte con las herramientas inadecuadas, cómo “los inflexibles esquemas del erudito” de los que ella hace gala repeti10 En

realidad la película está basada en la obra teatral de Margaret Edson (Wit), Premio Pulitzer (1999).

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damente y que le han propiciado una buena vida, no son válidos en la consecución de una buena muerte. De cómo, en definitiva, la eminente profesora deviene humilde alumna, pues debe aprender de lo real de la muerte que las abstracciones poéticas en las que se había refugiado no pueden expresar. Todo ello en un trasfondo de “muerte medicalizada”. Mujer de 48 años con adenocarcinoma. Un cáncer de ovario con metástasis generalizadas. Fase cuatro. Intratable. La fase cinco no existe. La muerte vuelve a fijar su cita de manera imprevista. Y, ante la muerte, la enferma se dispone a desplegar los recursos de su biografía: “Es una cuestión de vida o muerte —dirá—. Y lo sé todo sobre eso. Al fin y al cabo, soy profesora de poesía del siglo XVII, especializada en los sonetos de John Donne. Que explican la mortalidad mejor que cualquier otra obra escrita en inglés”. De ahí que convoque a “las fuerzas del intelecto para vencer a enemigo”. De ahí su exigencia de precisión en el empleo del lenguaje11. De ahí su empeño en, “como soy una intelectual” dirá de sí misma, documentarse sobre su enfermedad: nefrotoxicidad, mielosupresión, emesis, neutropenia. De ahí su recurrencia a los Sonetos Sacros de John Donne que, habiendo constituido el fundamento de su vida, debieran ofrecerle consuelo en el momento de su muerte. En especial el X: “Muerte, no te envanezcas aunque te hayan llamado poderosa y terrible; pues tú no eres así, ya que aquellos que crees por tu fuerza abatidos, no mueren, pobre muerte, ni a mí puedes matarme. Del descanso y el sueño, que son imagen tuya, fluye mucho placer; entonces mucho más de ti ha de venir, y muy pronto nuestros hombres mejores van contigo, descanso de sus huesos, libertad de sus almas. Esclava eres del destino, del azar, de reyes y desesperados, moras con el veneno, con la guerra y los males, también puede la amapola y la magia dormirnos, y mejor que tu golpe; ¿y por qué te envaneces? Pasado un breve sueño despertamos eternos, y ya no habrá más muerte, tú morirás, oh muerte” 12. Vivian Bearing es una profesional de las palabras. Ha dedicado toda su vida a ellas. En ellas se refugia y a ellas acude para poder domeñar la realidad. También, ahora, la realidad de su enfermedad. Recuerda, incluso, el momento exacto en el que despertó a su magia, siendo 11 Cuando el médico que la atiende, el Dr. Kelekian, le hable de adenocarcinoma “insidioso” y lo traduzca por “inde-

tectable”, ella le corrige: “traicionero”. 12 La versión en castellano utilizada es: Donne, John: Poesía completa (tomo II) (trad. E. Caracciolo Trejo). Ediciones

29, Barcelona, 2001, pág. 136. 140

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niña, leyendo un cuento de Beatrix Potter, El conejito dormilón, junto a su padre. Éste le explica el significado de una palabra que no entiende: “soporífico”, que provoca sueño, que te hace dormir. Vivian se muestra exultante: “La ilustración confirmaba el significado de la palabra tal y como él me la había explicado. Y, a la vez, parecía algo mágico. Así que imaginen el efecto de las primeras palabras de John Donne en mí: raciocinación, concatenación, coluscación, turgescencia... Los términos médicos son menos evocadores. Aún así, también quiero saber lo que dicen los médicos cuando me anatomizan. Mi única defensa es la adquisición de vocabulario”. Merece la pena detenerse en esta secuencia porque, en ella, está sintetizado también el modo expresivo que Nichols despliega a lo largo del relato. Por una parte, la interpelación visual y sonora: Vivian mira constantemente a la cámara y habla directamente con un espectador que sabe presente. Por otra, el encabalgamiento espacio-temporal: el paso del salón de su hogar infantil a la habitación del hospital, del pasado al presente se produce en continuidad; un mismo ámbito en el que los personajes evolucionan, entran y salen, más allá de barreras espaciales y temporales. De tal manera que si en relación a Vivir se hablaba de “prácticas de distanciamiento”, de una puesta en escena extraña que tenía como objeto propiciar una actitud más reflexiva que empática en el espectador, lo mismo cabe decir de Amar la vida. Porque la prohibición mayor del cine narrativo es la de la interpelación. El mantenimiento de un cierto grado de ilusión de realidad pasa por negar la mirada de los personajes a la cámara, pues esa mirada desvelaría el carácter construido de toda ficción al poner en evidencia tanto la instancia de producción (la cámara) como la de recepción (el espectador). Paralelamente, todo relato basa parte de su eficacia narrativa en la conformación de una diégesis compacta; es decir, de un espacio-tiempo confortable, verosímilmente habitable por los personajes que pueblan el relato. De ahí que esa disrupción espacio-temporal, ese juego con espacios que se solapan y tiempos que se yuxtaponen vuelva a incidir explícitamente en el carácter artificial de la narración13. Y es desde este punto de vista desde el que puede señalarse una gran paradoja que recorre la película: cuestionando la mera actividad reflexiva de la profesora Bearing, el espectador es invitado a reflexionar; reivindicando la mirada empática para con la moribunda, dificulta la respuesta empática del espectador. Y es que Amar la vida es una película repleta de paradojas. Vivian misma está sometida a una paradójica situación: estudiosa objeto de estudio, narradora autónoma de una vida cada vez más dependiente, inflexible pensadora que busca compasión y consuelo. Ella misma lo plantea así en un momento en el que es aislada porque las defensas de su sistema inmunológico han descendido considerablemente: “No estoy en aislamiento porque tenga cáncer, porque tenga un tumor del tamaño de un pomelo. No estoy en aislamiento, curiosamente, porque me estén tratando por cáncer. Es el tratamiento el que hace peligrar mi salud. He aquí la paradoja. John Donne gozaría con esto. Y yo gozaría si él hubiese escrito un poema sobre 13 Hay

una escena, incluso, en la que Vivian Bearing, cual si fuera una directora de cine, grita la consabida palabra “Acción” para que dé comienzo.

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eso. Mis alumnos se desconcertarían, porque las paradojas son muy difíciles de comprender. Piensen en él como un puzzle, les diría, un juego intelectual. O les habría dicho: ¿es un juego? Cosa que no es”. De tal modo, que la poesía de John Donne, no es sólo convocada en la narración por lo que tiene de reflexión en torno a la muerte, sino también por su carácter de “paradoja”, “juego intelectual” y “puzzle”. Una característica comúnmente reconocida de la poesía de Donne es el ingenio verbal que despliega en sus creaciones, la profusión de analogías atrevidas, relaciones imprevistas, equívocos y juegos de palabras a través de los que se expresa. La carne diezmada por la muerte, el deseo o el pecado y el ansia de salvación eterna, lo particular y lo cósmico, lo intelectual y lo emocional constituyen la irresuelta tensión entre contrarios que puntúan sus canciones y sonetos, epigramas y elegías amorosas, epitalamios y sátiras, epístolas en verso y elegías fúnebres. De ahí el título original de la película: Wit, es decir, ingenio, agudeza. De ahí los comentarios ingeniosos, agudos, mordaces y sarcásticos mediante los que la profesora Bearing se narra a sí misma y narra a los que la rodean. De ahí la estructura de complicado puzzle que adopta la película: saltos en el tiempo, dislocaciones espaciales, rememoraciones y soliloquios a través de lo cuales, una vez más, nosotros, espectadores, somos invitados a reconstruir el diseño original. Pero aquello que es correcto en la exégesis poética resulta fútil ante lo real de la muerte. La muerte deja de ser motivo de abstracciones y juegos intelectuales para tornarse en dolorosa experiencia. Así lo reconoce Vivian: “Hablamos de la vida, hablamos de la muerte y no es en abstracto. Estamos hablando de mi vida y de mi muerte. Y la verdad es que no se me ocurre otro tono. Ahora ya no es hora de agudezas verbales. Nada sería peor que un análisis intelectual puntilloso. Y erudición, interpretación, complicación. No. Es la hora de la sencillez. Es la hora... me atrevería a decir, de la bondad. Y yo pensaba que con ser muy inteligente todo estaba arreglado. Pero veo que, por fin, me han descubierto. Uuuuh... tengo miedo”. En una escena retrospectiva hacia el principio de la película, cuando Vivian era todavía estudiante, discute con su mentora, la profesora E.M. Ashcroft, sobre el soneto X de Donne. Sobre la sintaxis y la puntuación del último verso: “Y la muerte dejará de existir, muerte morirás”. Según la reputada edición de Helen Gardner: ni “muerte” con mayúscula ni entre signos de admiración ni punto y coma14 para separar las dos partes de ese verso. Así lo explica la Ashcroft mientras, también aquí, los personajes circulan sin sobresalto entre el pasado y el presente, el despacho de la profesora en la Universidad y la habitación del hospital: “Con la puntuación original la muerte no es algo que se representa en un escenario entre signos de admiración. Es una coma, una pausa. De esta forma, una forma inflexible, uno aprende algo del poema, ¿no cree? Vida, muerte, alma, Dios, pasado, presente. No hay barreras insalvables. No hay puntos y comas. Sólo una coma”; la alumna cree comprender: “Vida... muerte..., entiendo. Es un concepto metafísico... Ingenio. Iré a la Biblioteca...”; la profesora la interrumpe: “Vivian. Es una joven bri14 De

hecho, el título original de la obra teatral de Margaret Edson no es exactamente Wit, sino, jugando con la idea de la coma y el punto y coma, W;t.

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llante. Use su inteligencia. No vuelva a la Biblioteca. Salga por ahí. Diviértase con amigos”. Vivian, por supuesto, acudirá a la Biblioteca. Ahí comienza su particular celibato intelectual. La voraz adquisición de conocimiento que no se traduce, como glosa el poema de Eliot, en sabiduría. Vivian Bearing es poseedora de un saber instrumental que no enseña cómo vivir. Ni cómo morir. Pretendiendo aplicar el mismo esquema investigador con el que abordaba los poemas a su enfermedad, pronto será consciente de su fracaso. Humillada por los médicos, recuerda cómo humillaba ella a sus alumnos. Reclama de los demás la compasión que ella negó inflexiblemente a sus discípulos. Implacable durante toda su vida, sabe que, cuando muera, los colegas que ahora la admiran se lanzarán implacablemente para ocupar su puesto y ella pasará a ser nota a pie de página de cualquier nueva compilación de los poemas de John Donne. Sólo al final, tras la penosa y, también aquí como en la película de Kurosawa, reveladora experiencia de la enfermedad, será capaz de extraer la enseñanza que el poema de Donne no le proporcionó en su día. Pasado y presente, sentimiento y pensamiento, emoción e intelección, rigor y compasión, vida y muerte15. No como ámbitos inconmensurables y estrictamente separados. Una mera coma, una breve cesura entre ellos. De ahí que todo su proceso de desinvestimiento personal (de Dra. Bearing a señorita Bearing a meramente Vivian), físico (acaba sin cabello y semidesnuda, apenas cubierta por un camisón) e intelectual, está enmarcado entre dos textos. Por una parte, los complejos Sonetos Sacros de John Donne a los que acudía vanamente en busca de refugio y, por otra, el cuento para niños de Margaret Wise Brown El conejito fugitivo. La vida llega a su fin. Como reza el inicio del soneto VI de Donne que Vivian recita en un momento: “Es ésta la escena última de mi drama, aquí eligen / los cielos la última milla de mi peregrinaje; y mi carrera / ociosa aunque ligera, da este último paso / la última pulgada de mi tramo, el fin de mi minuto”16. Es el momento de la “sencillez” y la “bondad”. En una imaginaria escena, la profesora Ashcroft vuelve a salir por segunda y última vez a escena; acude a visitar a Vivian; ésta le expresa su malestar y comienza a llorar. Palabras de consuelo para la profesional de las palabras. Pero no las alambicadas de Donne, sino la sencilla y bondadosa historia de amor incondicional de El conejito fugitivo que le relatará su antigua profesora y la retrotrae a su infancia. Al momento en el que las palabras todavía preservaban su evocadora magia. Vivian muere reconciliada con la vida. Ahora sí, su voz en off vuelve a retomar el soneto de Donne que comienza con “Muerte no te enorgullezcas” y finaliza con “... muerte morirás”. Más arriba se expresaba que el trasfondo en el que discurren los últimos meses de la vida de Vivian Bearing es un trasfondo de “muerte medicalizada”. Este es el segundo gran tema que se plantea en la película. Y lo hace de manera, también aquí, ingeniosa. Pues los mismos presupuestos que informan de la manera como la profesora se relaciona con el mundo son apli15 En realidad, en el poema de Donne, es la muerte la que constituye una simple coma, un fugaz tránsito, entre la vida secular y la eterna. 16 Donne: Op. cit. pág. 134.

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cables a las relaciones, en este caso clínicas, que se establecen en torno a ella. La película comienza in medias res, en el meollo del drama. La pieza fundamental del puzzle sobre las que el resto deberán ajustarse nos es presentada de forma abrupta y sorpresiva. Sobre un fondo desenfocado, el doctor Kelekian pronuncia las primeras palabras de la película: “Tiene cáncer. Srta. Bearing, tiene usted un cáncer ovárico metastásico avanzado”. Contrariamente a lo que le sucedía a Watanabe, Vivian Bearing recibe una “minuciosa” información acerca de su situación. Lejos parece quedar el modelo paternalista en el que el médico gestionaba por su cuenta y riesgo la verdad del estado del paciente. La relación que aquí mantienen médico y paciente se da en términos de aparente igualdad. Aparente porque Kelekian se desdobla en dos modelos médicos: el médico científico y el médico asistencial. Por una parte, es un investigador, un “técnico-ingeniero”: informa abiertamente sobre la gravedad de la enfermedad, la agresividad del tratamiento experimental y los “nocivos” efectos secundarios que de él se derivan; hace recaer la responsabilidad de someterse al tratamiento en la paciente, que acepta al firmar un consentimiento informado sin apenas leerlo, pues se fía del conocimiento de su igual. Es más, reconoce en el propósito del médico aquello que ha guiado su vida: “Una gran aportación a nuestro conocimiento”. Información, consentimiento y corrección técnica son los fundamentos de toda investigación que el Dr. Kelekian respetará escrupulosamente. Pero el problema surge de la propia naturaleza de la investigación médica en humanos, porque el material, el objeto a investigar, es, a su vez, sujeto. Un ser humano. De ahí que en la progresiva objetualización que sufre, Vivian no deje de sentirse utilizada: “Kelekian y Jason se ven ya como una celebridad en cuanto se publique el artículo que, sin duda, están escribiendo sobre mí. ¿Por qué me hago ilusiones? El artículo no será sobre mí. Será sobre mis ovarios, será... sobre mi cavidad peritoneal que, a pesar de sus buenas intenciones, ahora está plagada de cáncer. Verán... en muchos momentos sospecho que yo soy, en realidad, sólo el tarro de las muestras. La sobrecubierta. Tan sólo un papel en blanco con unas pequeñas manchas negras”. Por otra parte, decíamos, Kelekian es también médico asistencial. La investigación ha llegado a su fin. Tras ocho meses, ocho ciclos de quimioterapia (“dosis completa” será la muletilla recurrente que emplea Kelekian ante la paciente) el cuerpo de Vivian no da para más, la ciencia ya ha extraído de él toda la información que le ha sido posible. Sufriendo indecibles dolores la paciente, en posición fetal, solicita que se ponga remedio a su tormento. Se barajan dos posibilidades: el empleo de calmantes autoadministrables, propuesto por la enfermera Susie, de tal manera que sea la propia enferma la que decida el momento y la dosis que necesita o el gotero intravenoso de morfina que la mantendrá sedada hasta el momento de su muerte. Kelekian es partidario de esta segunda opción. “Se merece descansar”, será su justificación. Así, el democrático científico deja su lugar al paternalista médico, al padre solícito que desea lo mejor para su hijo pero sin contar con él. Al buen hijo sólo le resta acatar los mandatos del padre sumisa y obedientemente. Así lo hace la buena hija Vivian. Pues aunque es consciente de que “esas son mis últimas frases coherentes”, es hora de “dejar la acción a los profesionales”. Jason, el joven médico residente y principal colaborador de Kelekian no ha dicho nada. 144

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Mira a la enferma y se va. Y es que él es el destilado más puro del investigador impasible. No en vano, siendo ahora discípulo del Dr. Kelekian, en el pasado ha sido alumno de la Dra. Bearing. Jason, como ellos, es riguroso, minucioso, exacto, concienzudo, pero falto de sentimientos. También en sus manos Vivian se siente más objeto de experimentación que sujeto de atención: “El joven doctor, como la gran académica, prefiere la investigación a la humanidad —dirá trazando un paralelismo con él—. Al mismo tiempo, la gran académica, en su patético estado de víctima atontada, desea que el gran doctor muestre un interés más humano. Ahora supongo que veremos cómo la gran académica niega despiadada a sus atontados estudiantes la pizca de bondad humana que ahora está buscando”. La misma pasión de la profesora hacia la poesía de Donne, se trasluce en la de Jason hacia el cáncer: “El cáncer es asombroso”, “Es la inmortalidad en cultivo”. El cáncer como misterio que debe ser desvelado. Una única pega: hay alguien que lo padece. Ese parece ser el ideal de Jason: investigar la enfermedad sin tener que tratar con el paciente. Un mal menor que, por ahora, no puede evitarse. Y es que, cuando se absolutiza la dimensión objetiva de la medicina, sin la cual, por otra parte, no es posible el avance, el médico deviene mero técnico. De ahí que MacIntyre hable de la relación médicopaciente como “una relación entre extraños” 17. Ni verdugo ni amigo. El médico es un desconocido al que nos acercamos con una mezcla de miedo y desconfianza. Es por ello por lo que los aspectos formales cobran especial relevancia. Es así como el joven aspirante a investigador, que no a médico, se convierte en el garante de unos burocratizados protocolos y procedimientos. De ahí el “¿Cómo se siente hoy?” con el que cada vez saluda a la enferma sin ni siquiera mirarla ni esperar respuesta. De ahí la información que, de forma desganada, le va proporcionando: “Se supone que debemos hacerlo. En la Facultad hay un curso para eso. Es obligatorio. Una pérdida de tiempo para un investigador”. De ahí la patética anamnesis que realiza a la enferma y de la que ésta sale airosa recurriendo a su ingenio. De ahí que la abandone sobre la camilla con las piernas y la puerta abiertas porque la normativa del hospital exige la presencia de una enfermera en el momento de la exploración ginecológica. Incluso, cuando en un momento Vivian intente aproximársele expresándole el estado de dudas y confusión en el que se encuentra, Jason echa mano del protocolo y le realiza una serie de preguntas relativas a la orientación temporoespacial con el objeto de detectar una posible demencia. Una escena clave: “la gran ronda”. Kelekian y sus residentes pasan visita: desvisten y palpan, exploran y auscultan. Kelekian provoca en sus alumnos lo mismo que Bearing en los suyos: servilismo, jerarquía, alardes gratuitos y exaltación de la rivalidad. Diagnóstico y síntomas, tratamiento y dosis; llegan a los efectos secundarios; enuncian algunos; Kelekian insiste: “¿Otros efectos secundarios? Usen los ojos”; silencio; Kelekian se responde a sí mismo: “Pérdida de cabello”. Ni siquiera la han mirado a la cara. Pero junto o, mejor, frente a las piezas masculinas del puzzle se encuentran las femeninas. Ya hemos hablado de la profesora Ashcroft. Ahora le toca el turno a la enfermera Susie. 17 Citado

en Gracia, Diego: Bioética clínica. Editorial El Búho. Santa Fe de Bogotá, 1998, pág. 65.

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Defensora del paciente, ella le informa de lo que los médicos callan: el cáncer no remite; ella se opone a que Kelekian la sede definitivamente; ella impide que se la reanime cuando el Código Azul se pone en marcha. Y cuidadora integral: técnicamente competente y éticamente responsable. Parece hacer realidad lo expresado por Virginia Henderson: “La enfermería más eficaz implica una observación e interpretación continua del comportamiento del paciente, la aprobación del paciente de la interpretación de sus necesidades y la acción basada en la deducción confirmada” 18. Constantemente observa, interpreta y actúa. Al tiempo que demuestra su pericia técnica mide los tiempos de aproximación a Vivian sin violentarla. La consuela mediante el contacto físico y la palabra. Incluso cuando ya está sedada, ante la incomprensión de Jason, cuida el aspecto de la enferma, hidrata sus manos, y “conversa” con ella. Es lo más aproximado a una relación de amistad que puede establecerse en plena relación clínica. Amistad, que no puede ser de otra manera, está basada en la confidencia y el compromiso. Confidencia, por ejemplo en la “escena del helado”, que exige un quid pro quo, compartir e intercambiar aspectos íntimos de la vida de ambas19. Compromiso que, expresado en forma de ruego por la enferma: “Aun así, me seguirá cuidando, ¿verdad?”, llevará a la enfermera a pelear por ella ante el equipo de reanimación. Cuando curar no es posible, la investigación llega a su fin y los médicos abandonan el barco, allí permanece la enfermera cuidándola y acompañándola. La única vez que vemos reír abiertamente a Vivian lo hará con Susie; se dispone a sedarla; surge otra vez la palabra “soporífico”; la enfermera no conoce su significado; el equívoco provoca la risa en ambas. Otra vez la magia de las palabras. Otra vez la tensión entre conocimiento y sabiduría. Porque Susie, sin poseer tal vez un gran conocimiento intelectual, está en posesión de un gran saber emocional. Vivian muere. Atrás han quedado degradación y humillación, dolor y miedo. La cámara enfoca su rostro devastado por la enfermedad y el tratamiento. Sobre ese rostro cadavérico, a través de un fundido encadenado, se superpone una fotografía de la profesora cuando todavía vivía. Fotografía que, como en la película de Kurosawa, nos habla del instante y de la fugacidad. Pues eso es una fotografía, la preservación de algo ya definitivamente perdido, devorado por el curso implacable del tiempo. Una fotografía hermosa, en su sentido etimológico: formosus, con buena forma, con forma armoniosa y nítida. Así, sobre el rostro deformado se superpone el hermoso, el dotado de forma, el recuerdo de la persona que lo habitó. Mientras esto sucede oímos en off la voz de Vivian recitando el soneto sobre la muerte de la muerte misma de John Donne. A raíz de una grave enfermedad sufrida en invierno de 1623, Donne escribió las Meditaciones para ocasiones emergentes. Es decir, para aquellas ocasiones que surgen inesperadamente, como es el caso de la enfermedad. En ellas, el poeta inglés expresa 18 Henderson, Virginia: La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la inves-

tigación y la educación. Reflexiones 25 años después. Interamericana-McGraw Hill. Madrid, 1994, pág. 10. 19Aunque, tras las confidencias, Vivian sienta la necesidad de volver a distanciarse y reduzca el encuentro a un “despliegue de sensiblería”. 146

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el estado de incertidumbre absoluta que supone estar enfermo. Habla de la desconfianza ante el poder curativo del médico y de la salud como edificio susceptible de desmoronarse en cualquier momento. Y de la muerte, la muerte del otro que a los que sobrevivimos nos hace morir un poco: “Ningún hombre es una isla, completa en sí misma; cada hombre es un trozo del continente, una parte del todo; si un terrón fuese arrastrado por el mar (y Europa es el más pequeño) sería lo mismo que si fuese un promontorio, que si fuese una finca de tus amigos o tuya propia; la muerte de cualquier hombre me disminuye, porque yo estoy involucrado en la humanidad; en consecuencia, no envíes nunca a preguntar por quién doblan las campanas; doblan por ti”. (Meditación XVII: “Nunc lento sonitu dicunt, Morieris”*).

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La ciencia guiada por la ética puede erradicar la pobreza Science Guided by Ethics Can Lift up the Poor ■ Freeman J. Dyson A lo largo de la historia los seres humanos han utilizado la tecnología para cambiar el mundo. Nuestra tecnología ha sido de dos tipos: verde y gris. La tecnología verde se halla en las semillas y en las plantas, en los jardines, viñedos y huertos; en los caballos domesticados, en las vacas y en los cerdos; en la leche y en el queso; en la piel y en la lana. La tecnología gris, a su vez, significa bronce y acero, lanzas y armas de fuego; carbón, petróleo y electricidad; automóviles, aeroplanos y cohetes; teléfonos y computadoras. La civilización comenzó hace diez mil años con la agricultura y la cría de animales; es decir, con la tecnología verde. Más tarde, iniciándose hace aproximadamente tres mil años, la tecnología gris pasó a dominar a través de la minería, la metalurgia y la maquinaria. En los últimos cincuenta años esta tecnología ha ido acelerando progresivamente, y dado lugar al nacimiento del mundo moderno de ciudades, fábricas y supermercados. El dominio de la tecnología gris está tocando a su fin. Durante los últimos cincuenta años hemos llegado a alcanzar un conocimiento profundo de los procesos que se producen en las células vivas. Un conocimiento que ha traído la capacidad de explotación y control. Más allá de los conocimientos adquiridos por la biología moderna, lo que está creciendo es la moderna biotecnología. Pero, la nueva tecnología verde, utilizando únicamente la luz del sol como fuente de energía, y el aire, el agua y la tierra como materiales, nos dará el poder de fabricar y reciclar toda clase de productos químicos. Nuestra tecnología gris de máquinas y computadoras no desaparecerá, pero la verde progresará incluso más rápidamente. Esta tecnología verde puede ser más limpia, más flexible y menos despilfarradora de lo que son nuestras actuales industrias químicas. Una gran variedad de objetos manufacturados en vez de ser fabricados podrán ser cultivados. La tecnología verde podrá cubrir las necesidades humanas El autor es actualmente Profesor Emérito de Física del Institute for Advanced Study, School of Natural Sciences (Princeton, New Jersey, EE.UU.). Entre sus obras más recientes, traducidas al español, figuran: Los orígenes de la vida (Cambridge University Press, 1999) y El sol, el genoma e internet (Debate, 2000). Este artículo (Science guided by ethics, can lift up the poor) se publicó originalmente en International Herald Tribune (2000), y se reproduce con las debidas autorizaciones. La traducción es de Santiago Prieto. 148

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con un daño mucho menor del entorno natural. Y, además, podrá ser la gran igualadora al llevar riqueza a las regiones tropicales del planeta, que son las que poseen la mayor cantidad de luz solar, población y pobreza en el mundo. No estoy diciendo que la tecnología verde hará todas esas buenas cosas, sino que puede hacerlas. Para que se produzcan esos hechos benéficos necesitamos no sólo la nueva tecnología, sino las condiciones políticas y económicas que brinden a todos los habitantes del mundo la oportunidad de utilizarla. Para hacer que ello ocurra es preciso un poderoso impulso ético. Se necesita que la opinión pública en todo el mundo esté de acuerdo en que las enormes desigualdades que existen en la distribución de la riqueza son intolerables. En la consecución de tal consenso las religiones deben jugar un papel crucial. Ni la tecnología ni la religión por sí solas poseen el poder suficiente como para llevar la justicia social a las sociedades humanas; pero, trabajando juntas, la tecnología y la religión sí pueden llevar a cabo esa tarea. Todos sabemos que la tecnología verde posee un lado oscuro, del mismo modo que la gris posee el suyo. La tecnología gris nos ha traído las bombas de hidrógeno de la misma manera que nos ha traído el teléfono. A su vez, la tecnología verde nos trajo las bombas de ántrax al igual que los antibióticos. Junto a los peligros de las armas biológicas, la tecnología verde conlleva otros riesgos que nada tienen que ver con las armas. El peligro esencial de la tecnología verde deriva de su poder de cambiar la naturaleza humana a través de la aplicación de la ingeniería genética a los embriones humanos. Si permitimos que haya un mercado libre de genes humanos, los padres adinerados podrán comprar para sus bebés los genes que consideren superiores. Ello acabaría dividiendo a la humanidad en castas hereditarias, y dentro de pocas generaciones los niños de los ricos y los pobres terminarían por convertirse en especies diferentes. Entonces, la humanidad habrá recorrido el camino que nos lleva de regreso a una sociedad de amos y esclavos. Por muy fuertemente que creamos en las virtudes de una economía libre de mercado, ésta no debe extenderse a los genes humanos. Veo dos enormes provechos derivados de la biotecnología: en primer lugar, el alivio de los sufrimientos humanos merced a los progresos de la medicina; en segundo lugar, y gracias a la tecnología verde, la transformación de la economía global mediante la difusión de la riqueza de una forma más equitativa por todo el mundo. Los dos grandes males que deben ser evitados son el uso de las armas biológicas y la corrupción de la naturaleza humana por la compra y venta de genes. No atisbo ninguna razón científica por la que no debamos conseguir el bien y evitar el mal. Los obstáculos para lograr el bien son políticos más que técnicos. Desgraciadamente, en muchos países un gran número de personas se opone enérgicamente a la tecnología verde por razones que tienen poco que ver con los peligros reales. Es importante tratar a los adversarios con respeto, prestar atención a sus temores y penetrar con cuidado en el nuevo mundo de la tecnología verde, de forma que ninguna dignidad ni creencia religiosa sea violentada. Si caminamos con precaución tendremos una excelente posibilidad de lograr, dentro de unos cientos de años, los objetivos de una ecología sostenible y una justicia social que la tecnología verde pone a nuestro alcance. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:148-150

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El gran interrogante de nuestro tiempo es cómo asegurar que la continua revolución científica rinda beneficios para todos sin ampliar el hiato entre ricos y pobres. Para sacar de la pobreza a los países pobres y a las personas pobres en los países ricos, la tecnología no es suficiente. Si quiere valer para algo más que para proporcionar nuevos juguetes a los ricos, la tecnología debe ser orientada por la ética. Los científicos y los líderes empresariales que se preocupan por la justicia social, deben unir sus fuerzas con las organizaciones medioambientales y religiosas para que la ética acreciente su influencia. La ciencia y la religión tienen que trabajar juntas para abolir las grandes desigualdades que prevalecen en el mundo moderno. Tal es mi visión, que es la misma que hace cuatrocientos años inspiraba a Francis Bacon, cuando rogaba que Dios a través de la ciencia “proporcionara nuevas gracias a la familia humana”.

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La primera exploración del cráter del Cotopaxi: el volcán activo más alto de la Tierra The First Exploration of the Cotopaxi Crater: the Highest Active Volcano on Earth ■ César Pérez de Tudela y Pérez La Tierra que es nuestro mundo está explorada y el hombre moderno lo conoce todo. La tecnología actual permite cualquier viaje. Se alcanzaron los Polos con gloriosas páginas de esfuerzo. Con voluntad y riesgo se llegó hasta la cima más alta de la Tierra. Se atravesaron regiones naturales desconocidas, mares helados, entremezclándose formas de vida y contrastadas costumbres. Nada está alto. Nada está lejos. Nada es remoto. Ninguna forma de vida es extraña al hombre contemporáneo. Y así, el misterio, consustancial en la vida del ser humano, parece ya no existir. Sin misterio y aventura el hombre se separa más de su dimensión eterna y la vida pierde gran parte de su sentido. ¿Qué es la vida sino el peregrinaje permanente hacia el misterio? Ideal de fama, afán de gloria. Aparece el caballero renacentista pleno de deseos científicos y deportivos. Desde hace más de treinta y cinco años recorro esta Tierra, que es nuestra, buscando la montaña más lejana, las costumbres más remotas en los caminos perdidos. Entre mis diversos proyectos pendientes siempre recordaba al volcán Cotopaxi, el altivo cono de hielo de 6.000 metros de altura en el Ecuador. Subí a esa cima a comienzos del año 1972 abriendo una nueva ruta por el lado izquierdo del Yanasacha. Fue una singular realización alpina y deportiva. Desde la cumbre miré a las vecinas selvas orientales de la Amazonía, que en aquellos años todavía ofrecían incomparables posibilidades de exploración geográfica. Pero más asombro me produjo dirigir la vista hacia las profundidades del cráter. Las nubes descubrían un espanEl autor es explorador alpino, alpinista y Académico de la Real Academia de Doctores de España. El primer descenso al fondo del cráter del volcán Cotopaxi fue emitido en dos ocasiones por el programa de Televisión Española (TVE) 300 millones, viéndose en España y en todos los países de nuestro idioma. El reportaje fue transmitido también por otras cadenas de televisión europeas facilitado por TVE. La Editorial Everest publicó en 1981 el libro Expedición al Cotopaxi, y la Real Sociedad Geográfica, en su Boletín número 42 de 1979, incluyó un informe de la expedición felicitando a su director, el autor de este relato. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:151-155

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toso precipicio donde se mezclaban hielos y vapores con aspecto apocalíptico. Entonces aún no se sabía su profundidad, ya que nadie había descendido nunca a su interior, a pesar de que desde una decena de años antes diversas expediciones deportivas y científicas lo venían intentando sin éxito. Pasaron ocho años en los que diferentes expediciones me alejaron del Cotopaxi: montañas del Ártico, Himalaya, cordilleras africanas... pero no hicieron que olvidase el grandioso accidente geográfico que el cráter del volcán representa. Durante estos años, el Cotopaxi, había sido visitado por decenas de equipos que intentaban explorar tan misterioso lugar, entre las que habría que destacar, por lo cerca que estuvieron del éxito, los equipos de exploración de los Institutos Geológicos de Polonia y Checoslovaquia, formados por expertos alpinistas y vulcanólogos. En 1979, el programa 300 millones de Televisión Española me incluyó como reportero de grandes aventuras en la naturaleza americana. Esta circunstancia me permitió afrontar la organización de una expedición cuyo objetivo fuera la exploración del Cotopaxi. Me acompañaba, con funciones de cámara, el alpinista Manuel Sánchez Guijarro. El resto del equipo lo formé con andinistas ecuatorianos: Ramiro Navarrete, Belisario Chiriboga, Emil Morán, Mauricio Reinoso, Milton Moreno y Marcos Serrano, contactados por las amigables gestiones del padre jesuita José Ribas, del club del colegio San Gabriel de Quito. Las jornadas previas a la exploración fueron muy tensas para mí; sentía ese especial miedo ante lo desconocido y me preguntaba insistentemente cuales habrían sido las causas por las que otras expediciones habían fracasado. Me veía junto a mis compañeros en el fondo del grandioso cráter, con una extraña sensación de peligro: los bordes interiores del “Anillo de hielo” del cráter, ablandados por las fuertes emanaciones de gases y las altas columnas de vapor y azufre, podrían desprenderse sobre nosotros en cualquier momento... Había pensado durante años llevar allí los medios adecuados: cuerdas estáticas de cien metros, un ligero torno de rescate en pared, que pudiese izarnos en caso de extrema necesidad, caretas antigases y los equipos de filmación. Cruzamos Liopungo dejando a la izquierda el Rumiñahui y los Illinizas, frente al Antisana y el Chincholagua. Era una preciosa noche estrellada. El cono de hielo del Cotopaxi brillaba en lo alto cuando pisábamos las lavas secas y crujientes de las laderas del volcán en activo más alto de la Tierra. El glaciar se había retirado centenares de metros en esta montaña que durante los últimos diez años había variado de inclinación. El equipo de amigos ecuatorianos se abría paso por el hielo del volcán, en el que apenas penetraban los crampones. Allá arriba, a quinientos metros de altura sobre nosotros, se hallaba la grieta del Yanasacha. Pero, en esa primera exploración sólo pretendíamos observar desde los bordes del cráter la mejor ruta de descenso que se encontrase libre de rebordes y contrafuertes de hielo que pudieran romperse y caer sobre nosotros... Volvimos unos días después a la montaña, cuando las tormentas dejaron libre de nieve los campos de lava. También de noche salimos del refugio José Ribas, viendo fulguraciones eléc152

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tricas sobre el Rumiñahui. Cruzamos grietas y escalamos los numerosos zócalos helados hasta las proximidades de la cima. El altímetro marcaba 5.975 metros y la presión había bajado extraordinariamente. Fue entonces cuando una tormenta de gran violencia nos envolvió, obligándonos a improvisar, a golpes de piolet, un refugio en el precipicio de la pendiente nevada. Las emanaciones de gas, el viento y el frío, junto a las frecuentes descargas eléctricas desanimaron a los jóvenes componentes de mi equipo, quienes meses anteriores a mi llegada habían intentado el descenso al cráter. Diez grados bajo cero. El altímetro seguía marcando la misma altura. Varias horas después el sol comenzaba a verse y la moral de mi equipo se levantó también. El espectáculo desde el borde del cráter era tan grandioso que se podría calificar de sobrecogedor. Un inmenso agujero cuyo fondo no podía divisarse por la intensidad de las fumarolas que mezcladas con las nubes entraban y salían de aquél descomunal sumidero negro. Allí abajo veíamos el “Anillo de hielo”, casi un perfecto circulo blanco, cuya área sería de varios kilómetros y cuyo diámetro alcanzaría los ochocientos metros. Distinguimos entre nieblas el sitio que, en la anterior exploración, habíamos decidido como más conveniente para el descenso: una ligera brecha entre “viseras” de hielo, en el lado opuesto del cráter por donde intentó descender la expedición checo-polaca. Ese atardecer nos fotografiamos en la cima del Cotopaxi, y se realizaron filmaciones del cráter. Descendimos para acampar fuera de la influencia del volcán, salvaguardados de sus emanaciones intoxicantes. Ello fue la llave del éxito. Durante la siguiente noche la niebla cubrió la parte alta del Cotopaxi, nevando abundantemente. Me resigné al fracaso entre el sopor de los sueños y la irrealidad que estábamos viviendo bajo el sonambulismo de la altitud. Pero el amanecer trajo la luz del sol para animarnos. Con una temperatura de quince grados bajo cero preparamos el descenso que iniciamos por una afilada arista hacia el “Anillo de hielo”, dejando a un lado los precipicios rocosos. Descendimos con varios rapeles, observando que por sus lados interiores el “Anillo de hielo” es sólo una arista hueca, a causa de las emanaciones de gases y calor proveniente de la caldera. Di instrucciones para fijar el torno de rescate en el lugar que días atrás habíamos decidido. Marcos Serrano se encargó de realizarlo, ayudado por Milton y Morán. Ramiro Navarrete, Belisario Chiriboga y yo seríamos quiénes descenderíamos al fondo del cráter, mientras Sánchez Guijarro filmaría todo cuanto fuera posible. Casi sin creerlo nos vimos colgados de las cuerdas, entre sobresaltos al pisar un terreno tan desconocido para nosotros. Con los cascos puestos para protegernos de las caídas de piedras, las máscaras antigases y los trasmisores de radio abiertos, iniciamos la entrada en el interior de la Tierra. Si el descenso discurría ineludiblemente por pared vertical utilizaríamos el torno; pero, poco a poco íbamos encontrando rutas que evitaban la verticalidad y los muros extraplomados, llegando incluso a destrepar con relativa facilidad, buscando repisas. Utilizamos varias cuerdas de cien metros, anclándolas como mejor podíamos en las rocas volcánicas, muy calientes e inestables. Las fumarolas de gases eran muy frecuentes y de gran intensidad, pero no veíamos los “agujeros” que los polacos habían citado en el informe de su expedición y que Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:151-155

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tantas preocupaciones me habían representado. Era aquél un ambiente irreal y distinto a cuantos anteriormente había recorrido. Después de tantos miedos pasados me encontraba bajando con seguridad, sin dejar de observar las grandes cornisas de hielo, centenares de metros sobre nosotros, las que reblandecidas por el calor se desprendían con frecuencia barriendo el interior del cráter. Cien metros más abajo pudimos llegar a la misma chimenea magmática. Estábamos abajo y mi mirada se centraba en el “Anillo de hielo” que ahora veía invertido desde las profundidades, cerrando completamente mi horizonte. Las piedras estaban manchadas del azufre, que rebosaba por todas partes en cuanto se removían las rocas a nuestro paso. Éramos los primeros hombres que, después de tantos años e intentos, recorrían este hoyo gigantesco y misterioso: la sima del volcán más alto de la Tierra. Indiqué a Navarrete que recogiera muestras y midiera la temperatura de las fumarolas de vapores y gases, que se derramaban por cualquier fisura, para facilitar datos a los estudiosos de la Universidad de Quito. Desde quinientos metros más arriba nuestros compañeros nos advertían que iniciásemos la subida lo antes posible. Una tormenta eléctrica se aproximaba sobre el “Anillo de hielo”, desde el que la escapada hacia el borde del cráter es muy difícil cuando el viento y la niebla se establecen allí. La diferencia de temperatura era notable: en el fondo deberíamos encontrarnos a veinticinco grados sobre cero, frente a los diez bajo cero del “Anillo de hielo”. Ni Navarrete, ni Chiriboga, ni yo, dábamos crédito a la realidad que estábamos viviendo en aquel ambiente eufórico e irreal, con frecuentes sacudidas que producían, instantes después, las salidas de gases por las infinitas fisuras y agujeros, algunas con enorme presión, produciendo zumbidos y curiosos silbatos. Lentamente iniciamos la subida. La posible filtración de gases —a pesar de las caretas— hacía que nos costara mayor esfuerzo la escalada por aquellas piedras calientes, bajo el clima asfixiante que soportábamos, mezclado con la altitud. Me parecía imposible estar regresando de la aventura, recordando mis cavilaciones cuando preparando mentalmente la exploración había previsto que sería necesario montar un campamento en el interior. Cuando alcanzamos la cima del Cotopaxi una intensa tormenta eléctrica estallaba sobre la montaña, y el descenso se efectuó envueltos en la niebla y en el “zumbido de abejas”, sintiendo cómo nuestros pelos se erizaban a pesar de las vestiduras y del casco a causa de la electricidad estática que nos acompañó durante todo el recorrido... ***

Addenda Nous Alexis d´Anjou, par la Grâce de Dieu et en vertu de Nos droits héréditaires Chef de la Maison Royale d´Anjou de Naples et Prince d´Anjou du Sang de France, Duc de Durazzo, Comte de Gravine et d´Albe, Seigneur de l´Honneur du Mont Saint Ange. A tous présent et a venir Salut! A notre bien aimé Messire Don César Pérez de Tudela y Pérez: 154

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“En reconocimiento por vuestros méritos excepcionales como explorador de renombre mundial, gran viajero y divulgador de paisajes lejanos y de formas de vida exóticas, a través del mundo y durante más de un cuarto de siglo, en el curso de los cuales, por vuestras exploraciones y escaladas habéis dado a la juventud un nuevo sentido de amor a la naturaleza y a la paz, y más especialmente en recuerdo de vuestra exploración al más alto volcán en actividad, exploración en el curso de la cual los hombres han descendido por primera vez al fondo del cráter, teniendo presente por otra parte los servicios rendidos por vos a nuestra persona y a nuestra Casa. Es nuestra voluntad ingresaros en la Nobleza de la Casa Real d´Anjou de Nápoles, como Barón de Cotopaxi. Titulo transmisible a vuestros descendientes directos. Y es nuestro deseo de concederos nuevas Armas, que junto a las que ya poseéis por vuestra familia. El escudo sobre un campo azul representa un volcán de plata sobrevolado por un cóndor. El escudo bajo la corona de Barón. Dado en Londres el uno de enero del año de Nuestro Señor Jesucristo de mil novecientos ochenta y cinco. Legitimado por Narciso Martín Abril, Notario de Madrid, a veintiséis de abril del mismo año”.

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Nota a la traducción al español del Prefacio de De Humani Corporis Fabrica Comments to the Spanish Translation of the De Humani Corporis Fabrica Preface ■ Amparo Pérez Gutiérrez No abundan las traducciones de la gran obra de Vesalio desde el latín original a las lenguas modernas. De hecho, y hasta donde alcanza nuestro conocimiento, hubo que esperar hasta 1997 para que apareciera la primera traducción de la Fabrica al español: un excelente trabajo, prologado por Laín, de los latinistas Avelino Domínguez García y Florentino Fernández González1, que incluye el Prefacio de la segunda edición. Nosotros hemos seguido el facsímil2 del Prefacio de la primera edición (que comienza: “Quantumvis...”), publicada en Basilea en 1543, y en el que figuran dos personajes significativos como el botánico Gerardo Vueldbik (¿1505?-1555) y el célebre anatomista Jacobo Sylvio (1478-1555), no presentes en el citado trabajo. El lector interesado puede así disponer de las dos traducciones del Prefacio que ya existen en nuestro idioma. *** En el Prefacio a De Humani Corporis Fabrica, Andrés Vesalio, un médico de veintiocho años, dedica la obra al emperador Carlos V, a cuya protección se acoge. En estas páginas refleja la evolución histórica del saber anatómico desde Galeno y su propia biografía profesional, propugnando vivamente el método de disección en humanos frente a los teóricos de la época, que “...al modo de grajos, peroran... de lo que nunca han practicado…”. En esa línea, el autor se presenta a sí mismo como disector y profesor de anatomía, defendiendo la imagen y el texto La autora es Médico. 1 Ediciones Doce Calles S.L, Difusora Internacional S.A. Ebrisa, 1997. 2 El texto del “Prefacio” se ha obtenido de: Andreae Vesalii, De humani corporis fabrica. 1.ª edición, Basilea: Joannis Oporini, 1543, a partir de la reproducción facsímil editada por Bruxelles: Medicinal Historia, 1960.

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bien escrito, pero, sobre todo, la enseñanza directa sobre el cadáver. Bien puede decirse que el Prefacio es una apología de la actividad manual por parte del médico: “...quod primarium eius instrumentum manus operam in curando adhibens...”. (...su principal instrumento, la aplicación de la mano para curar...). Vesalio es un científico innovador y vital, que reivindica por encima de todo lo que puede ver y tocar, sin menospreciar lo que lee. De tal manera, se muestra como un crítico feroz de los teóricos y pseudo-médicos, a la vez que su crítica es respetuosa con los maestros, incluido Galeno; y ensalza a los que considera verdaderos médicos, hasta el punto de equipararlos con Podalyrio y Macaón (médico uno, cirujano el otro) hijos del propio Esculapio. Hombre renacentista que nos recuerda a Leonardo, en la Fabrica Vesalio da, además, múltiples pruebas de su talento artístico, manifestado en la autoría de varias láminas de calidad. Talento que conlleva el mérito de saber elegir a sus colaboradores. Así, deben ser recordados los que probablemente fueron los grabadores de la obra: Marcolini de Foril, Giusseppe Porta y, en especial, Jan Stephan van Calcar, todos ellos discípulos del gran Tiziano. El editor es Juan Oporino, profesor de lengua griega y amigo personal, a quien hace llegar su obra precedida de una amable y detallada carta con claras indicaciones (tipo de grafía, márgenes, inserción de grabados, etcétera). La elección del latín y su distribución, no por azar desde Basilea, facilitaron la difusión de una obra que cinco siglos después es un monumento singular en la historia de la Medicina. Vesalio se dirige tanto a científicos como a artistas, llamándonos la atención que ya en el primer párrafo, cuando está hablando de ciencia, encontramos hasta en cinco ocasiones el término “arte”, además de una vez su derivada (“artífices”); y tan sólo una vez “ciencias”. Y a lo largo del texto en más de una ocasión se nos planteará la duda de si el autor se está refiriendo a ciencia o a arte, (¿sinónimos para él?). Lejos del latín pulcro de Cicerón, Virgilio o Tito Livio (que corresponde a la denominada “edad de oro del latín”, que llega hasta el siglo I); lejos también del latín decadente de la llamada “edad de hierro” o, incluso, la “edad de barro”, que llegaría hasta el siglo XIV, el Renacimiento supone una cierta recuperación de la pureza de esta lengua. A partir de entonces pasa a ser de interés sólo para eruditos, o como medio de comunicación y de difusión de la obra de científicos y artistas. En cada caso la veremos tamizada por el contenido, el estilo del que la utiliza y la estética de cada época. (A este respecto, recordamos con agrado cómo hace algunos años recibimos informes clínicos de una común y viajera paciente rusa que, escritos en latín, nos remitía un colega internista de San Petersburgo.) El estilo literario de Vesalio es brillante a la par que oscuro y difícil, como corresponde al Barroco inicial. Así, se expresa con párrafos largos, farragosos y retorcidos, apenas puntuados; con abundantes subordinaciones, subjuntivos y perífrasis; continuas matizaciones adverbiales; negaciones dobles para afirmar; redundancias, símiles, metáforas y alegorías; (por ejemplo, la referencia a Galeno es un prolongado decir sin decir... para acabar diciendo); todo ello con un aire retórico y grandilocuente (como el párrafo final en el que encadena una larga serie Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:156-158

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de loas al emperador). Procurando no traicionar el espíritu y el estilo del texto, hemos intentado adecuarlo a una lectura más fácil, actualizando la puntuación y los modos verbales en especial. No obstante, para facilitar la comprensión, nos hemos permitido intercalar en cursiva y entre corchetes a qué aspecto pensamos que se está refiriendo el autor en aquellos párrafos que se prestan a confusión. Con la perspectiva de casi cinco siglos, nos preguntamos si tal oscuridad en el estilo es licencia literaria o fruto de la prevención del autor, que sabe lo resbaladizo del terreno que pisa; puesto que escribe claro cuando quiere, como hace en la carta a Oporino o en el texto de la obra. Y es que en el Prefacio, además de la lucha contra una inercia de demasiados años de pseudociencia, late la pugna Reforma-Contrarreforma. No olvidemos que Vesalio, ya en España, acabó siendo acusado por sus propios colegas de delitos tan graves como probablemente falsos y que, viéndose obligado al exilio, falleció de regreso de Tierra Santa en la isla jónica de Zakyntos (Zante). Sus restos descansan allí, y tal vez sea cierta la leyenda que afirma que su tumba está cercana a la de Cicerón. Sin duda, esa proximidad debió ser grata al autor de la Fabrica.

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Nuevas evidencias sobre el origen de la mente simbólica New Evidences about the Origin of the Symbolic Mind ■ Ignacio Martínez-Mendizábal Hace algunos meses tuve la ocasión de escribir en estas mismas páginas, a propósito de la evidencia paleontológica y arqueológica disponible para el estudio del origen de la mente simbólica. Entonces me referí, al problema del origen del lenguaje, y a tres aspectos de la cultura material que los especialistas manejan en sus debates sobre dónde, cuándo y cómo se produjo el advenimiento del simbolismo que caracteriza a la mente humana: la tecnología, la cultura de la muerte y el arte. Desde entonces se han realizado importantes descubrimientos en dos yacimientos africanos, de diferentes cronologías, que nos iluminan sobre aspectos diferentes del problema. En primer lugar, se trata del hallazgo, publicado en la revista Nature en el mes de junio de 2003, de los más antiguos fósiles humanos que pueden ser atribuidos con certeza a nuestra propia especie (Homo sapiens). Los fósiles, dos cráneos de individuos adultos y uno de un niño de alrededor de seis años de edad a su muerte, fueron hallados en el yacimiento etíope de Herto (ubicado en la región del Middle Awash) y tienen una antigüedad firmemente establecida en torno a los 160.000 años. La morfología y dimensiones de los restos no dejan lugar a dudas de su pertenencia a nuestra especie y confirman la idea de que fue el continente africano donde la humanidad moderna vio la luz. Asociados con estos fósiles humanos se han rescatado numerosos útiles de piedra tallada, que los expertos han asignado a una fase evolucionada del tecnocomplejo achelense (o Modo 2). Sobre la superficie exocraneal se observan algunas marcas ciertamente intrigantes, que los autores del descubrimiento no dudan en atribuir a prácticas funerarias: descarnamiento y decoración de los huesos. El autor es Profesor Titular de Paleontología de la Universidad de Alcalá de Henares (Madrid), Miembro del Centro de Evolución y Comportamiento Humano (UCM-ISCIII) e Investigador del Proyecto Atapuerca. Entre otros libros y trabajos científicos es coautor del best-seller científico: Arsuaga JL y Martínez I. La especie elegida. Madrid: Temas de Hoy, 1998. Ars Medica. Revista de Humanidades 2004; 1:159-161

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Vaya por delante mi escepticismo ante dicha interpretación. Aunque el carácter antrópico de las marcas me parece clara, su carácter funerario es más que discutible. En los fósiles humanos, de hace 800.000 años, del yacimiento de la Gran Dolina (Sierra de Atapuerca), hay marcas muy parecidas y nadie ha ido tan lejos como para proponer su naturaleza funeraria. En cualquier caso, la gran antigüedad de estos restos pone encima de la mesa una cuestión realmente intrigante. Si las evidencias funerarias seguras más antiguas no tienen más de 100.000 años y si las manifestaciones artísticas indisputables conocidas hasta hace poco no sobrepasan los 42.000 años de antigüedad ¿cómo explicar ese largo intervalo entre la aparición de nuestra especie y las primeras manifestaciones claras de la mente simbólica? Hay dos respuestas, mutuamente excluyentes, a esa pregunta. En primer lugar, podemos invocar la proverbial precariedad del registro arqueológico y paleontológico y argüir que éste no guarda testimonio de las primeras muestras de la presencia de la mente simbólica. O bien, podemos pensar que el arte y la cultura de la muerte no son inevitablemente inherentes a nuestra especie. Sencillamente, son capacidades potenciales. Si aceptamos esta segunda línea de razonamiento, debemos estar preparados para admitir que pudieron existir otras especies humanas también potencialmente simbólicas, aunque no desarrollaran esa capacidad. Sin duda, una inquietante perspectiva. Hace unos días, se ha presentado en Science otro hallazgo de gran interés en este contexto. Esta vez, no se trata de fósiles humanos sino de algo mucho más sugerente: cuentas perforadas. Si admitimos que el adorno personal es una manifestación artística, este descubrimiento constituiría la más antigua evidencia conocida de arte. El yacimiento en el que se han descubierto las mencionadas cuentas es una cueva denominada Blombos Cave, ubicada en la región de El Cabo de la República de Sudáfrica. Las cuentas consisten en 41 conchas de caracol (de la especie Nassarius kraussianus), que sin duda fueron aportadas por humanos al yacimiento desde su hábitat natural, un estuario situado a 20 kilómetros de la cueva. Todas ellas presentan una perforación en la región del labio (la zona en la que se abre la concha). Las perforaciones son de dimensiones similares en todas las conchas y parecen haber sido realizadas de la misma manera. Además, hay trazas microscópicas de ocre que sugieren que las conchas fueron pintadas o estuvieron en contacto con algo (quizá ropa), que estaba coloreado deliberadamente. También se han descubierto leves facetas de desgaste, a ambos lados de la abertura de la concha, lo que sugiere que las cuentas estuvieron engarzadas unas junto a otras. Refuerza esta idea el hecho de que las conchas aparecieron asociadas espacialmente en conjuntos de 2 a 17 elementos. La industria lítica asociada se ha asignado al modo cultural denominado MSA (iniciales en ingles de Middle Stone Age), que, en África, representa al denominado Modo 3. En los yacimientos en los que se han encontrado fósiles humanos con piezas líticas del MSA (algunos muy cercanos al yacimiento de Blombos), éstos siempre pertenecen a nuestra propia especie. Y no, no me he olvidado de la antigüedad del hallazgo, que está firmemente establecida por métodos físicos en 75.000 años. 160

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De manera que tenemos la primera evidencia fósil de nuestra propia especie en Etiopía (hace 160.000 años), asociada al Modo 2 y a unas más que discutibles evidencias de prácticas funerarias, y la primera manifestación artística conocida de nuestra especie en Sudáfrica (hace 75.000 años), junto con industria del Modo 3. Aunque los datos pueden albergar interpretaciones diferentes, mi impresión es que sustentan mejor la hipótesis de un desarrollo gradual de los comportamientos simbólicos en nuestra especie, que el punto de vista de una aparición súbita y ya muy compleja. Estos descubrimientos nos alumbran sobre el origen de la mente simbólica en nuestra especie, pero no aportan información sobre otros aspectos, quizá aún más interesantes: ¿ha sido el Homo sapiens la única especie con comportamientos simbólicos en la historia de la vida? Para abordar este problema hay un lugar privilegiado: el yacimiento de la Sima de los Huesos (de hace al menos 400.000 años) en la Sierra de Atapuerca. Las personas que excavamos e investigamos los fósiles humanos de ese yacimiento, el más rico del mundo, estamos convencidos de que allí se encuentra la primera manifestación del simbolismo en una especie humana (diferente de la nuestra: Homo heidelbergensis). En nuestra opinión, la extraordinaria acumulación de restos humanos de ese yacimiento se produjo por la acumulación intencional de cadáveres humanos. En reunir nuevos datos para contrastar esa hipótesis, desde diferentes puntos de vista, estamos empeñados desde hace años y tal vez pronto tengamos la ocasión de volver a estas páginas para explicar nuevos descubrimientos.

Bibliografía recomendada •

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Clark, J.D., Beyene, Y., WoldeGabriel, G., Hart, W.K., Renne, P.R., Gilbert, H., Defleur, A., Suwa, G., Katoh, S., Ludwig, K.R., Boisserie, J.-R., Asfaw, B., White, T.D. Stratigraphic, chronological and behavioural contexts of Pleistocene Homo sapiens from Middle Awash, Ethiopia. Nature. 2003, 423: 747-751. Henshilwood, C., d’Errico, F., Vanhaeren, M., van Niekerk, K., Jacobs, Z. Middle Stone Age shell beads from South Africa. Science. 2004, 304: 404. White, T.D., Asfaw, B., DeGusta, D., Gilbert, H., Richards, G.D., Suwa, G., Howell, F.C. Pleistocene Homo sapiens from Middle Awash, Ethiopia. Nature. 2003, 423: 742-747.

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3-1 Dendra Medica / Ars Medica Vol 3, Num 1  

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