47. Miscellanea gastrointestinale
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Antidolorifici. Nei casi più lievi si potrà somministrare un antispastico; nei casi più gravi si potrà ricorrere alla Meperidina ma non alla Morfina, che aumenta la pressione colica. Antibiotici. I germi più frequentemente in causa sono il Bacteroides e il Coli. Nei casi più lievi la terapia potrà essere effettuata per os per 1014 gg: Metronidazolo 500 mg/8h associato a Ciprofloxacina 500 mg/12h o Amoxicillina+Ac. Clavulanico 875 mg/12h, o Moxifloxacina 400 mg/ die (Sinclair, Current Therapy 2020); nei casi più gravi si ricorre alle somministrazioni ev di aminoglicosidi e/o cefalosporine di terza generazione. Utili Piperacilina-tazobactam 3,375-4,5g/6h ev, o Tircacillina+acido clavulanico 3,1 g/4h ev Levofloxacina+Metronidazolo 500mg/die+500 mg/8h ev, o Ceftriaxone+Metronidazolo 1g/die+500 mg/8h ev per 10-14 gg (Sinclair, Current Therapy 2020) . La risposta c’è dopo 3-4 gg. Anche se l’80% è trattabile con terapia medica è utile una consulenza chirurgica, specialmente in caso di mancata risposta in 72h alla terapia di complicanze: ascesso, fistola, perforazione, sanguinamento, volvolo e diverticolite. Le recidive si hanno nel 30% dei casi dopo il 1° episodio e nel 50% dopo il 2°. La chirurgia viene eseguita di elezione nei pazienti < 50 anni dopo il 1° episodio e nei pazienti > 50 anni se il 1° episodio è stato grave.
Emorragie
Sono abbastanza frequenti (5-15% dei casi) specie nella parte destra (70%). Rappresentano il 40% delle emorragie intestinali basse (vedi par 19). L’80% si arrestano da sole. Dopo un episodio le recidive si hanno nel 25% dei casi e dopo due nel 50%, alcuni Autori le associano all’uso di Aspirina o FANS in alcuni soggetti. L’angiografia permette di localizzare il sanguinamento (se > 1 mL/min), di somministrare vasopressina 0,2 U/min (vedi cap 45 par 2) con un’efficacia del 90% ma con recidive nel 50%. Impiegabili anche iniezioni di adrenalina attorno al diverticolo. Di solito il sanguinamento origina dal collo del diverticolo dove l’arteria è coperta solo da mucosa. Se non c’è risposta o come prima scelta si ricorre all’embolizzazione (efficace nel 80% dei casi) con rischio di infarto intestinale (nel 10% dei casi) o l’intervento chirurgico di colectomia segmentaria o istillazione endoscopica di adrenalina o alcool puro. La causa più frequente di morte è per inadeguato numero di trasfusioni.
19. EMORRAGIE INTESTINALI Alte
Sono dovute a ulcera peptica (45% dei casi), varici esofagee (vedi cap 45) (20%), gastrite (20%), Sindrome di Mallory-Weis (10%), tumori (5%). La decisione su un intervento in emergenza dipende più dalla gravità del quadro e dalla durata del sanguinamento che dalla causa (vedi cap 41 par 4). Nell’80% si arrestano da sole.
Basse
Sono le emorragie che si verificano dopo il Treitz ma abitualmente nel colon (vedi par 18). Il 90% si risolve spontaneamente. L’angiografia dei vasi mesenterici può identificare la sede se > 1 mL/min (nel 14-70% dei casi) e un’infusione intrarteriosa di vasopressina o in alternativa l’Octreotide 100 μg in bolo seguiti da 50-100 μg /h riducono il flusso splancnico, controllano l’emorragia, in associazione all’embolizzazione, nel 85-90% dei casi (vedi cap 45 par 2) . Le recidive si hanno nel 50% dei casi. Il trattamento endoscopico è possibile nel 40% dei casi e quello chirurgico è indicato se l’emorragia ha richiesto > 10 unità trasfuse o > 4-6 U in 24h o persiste nonostante il trattamento angiografico ed endoscopico (vedi par prec.). La colonscopia può essere utile per localizzare l’emorragia (70-85% dei casi) e per trattarla (20% dei casi) con iniezioni di adrenalina o con clips metalliche o con elettrocoagulazione. Talvolta la visualizzazione è scarsa e si possono avere complicanze.
