Modello organizzativo del percorso chirurgico. by COM Publishing and Communication

Innovazione, Management Sanitario e Cultura per la Salute Quaderni per lo sviluppo delle relazioni tra i professionisti e nella comunità

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO DALLA CHIRURGIA D’URGENZA A QUELLA DI PROSSIMITÀ: IL CENTRO RESCUE SURGERY E LE EQUIPE ITINERANTI

DANIELA DONETTI ANTONELLA PROIETTI a cura di GIANNI VICARIO E SIMONA GIACOMINI Trattazione della Comunità di Pratica numero 5

ANTONIO RIZZOTTO

DANIELA DONETTI ANTONELLA PROIETTI ANTONIO RIZZOTTO

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO Dalla chirurgia d’urgenza a quella di prossimità: il centro rescue surgery e le equipe itineranti

Trattazione della Comunità di Pratica numero 5

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UNA COLLANA DI QUADERNI DEDICATA AI PROFESSIONISTI DELLA SANITÀ con il patrocinio della ASL di Viterbo Curatori dell’opera Gianni Vicario e Simona Giacomini

DANIELA DONETTI ANTONELLA PROIETTI ANTONIO RIZZOTTO COMUNITÀ DI PRATICA N. 5

ALTRI AUTORI

Pietro Maria Amodio

Ilaria Chioccia

Filippo Bartoccioni

Simona Di Giovanni

Antonio Bovino

Anna Guadagnini

Fabio Cesare Campanile

Bernadette Macchione

Alessandra Cutolo

Francesco Saverio Emmanuele Profiti

Lorenzo Gionfra

Massimo Volpe

Alessandra Giorgi

Marina Zema

Angelo Goglia Lanfranco Martinengo Giorgio Nicolanti Antonio Pellicciotti Roberto Santoro Enrico Zonghi

Si ringrazia per la collaborazione l’Area della Comunicazione e le Direzioni Sanitarie di Presidio Ospedaliero della ASL di Viterbo

Per l’immagine di copertina si ringrazia (Thanks for the cover image) Photo by Cedric Fauntleroy: https://www.pexels.com/photo/set-of-dental-toolson-blue-surface-4269355/

SOMMARIO Premessa vii Introduzione 1 1.

Analisi del contesto

Obiettivi

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

3.1 Fase pre-operatoria

3.1.2. Pre-ospedalizzazione

3.1.3 Inserimento in lista operatoria

3.2. Fase intra-operatoria

3.3. Fase post-operatoria

Il protocollo ERAS

Percorso del paziente chirurgico in urgenza

Gestione informatizzata del percorso

Équipe chirurgiche itineranti ed integrate

L’Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC)

Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza

10.

ercorso di Miglioramento: audit e feedback e indicatori P per il monitoraggio

Bibliografia e normativa

51 v

Premessa

l secondo dei quaderni 2022 è dedicato alla analisi dello sviluppo di una rete chirurgica tra i diversi poli ospedalieri di una Azienda Sanitaria Locale territoriale ed alla presentazione del modello messo a punto dalla ASL di Viterbo. Il tema delle opportunità offerte dalla condivisione di risorse in rete tra diversi ospedali è fra i più rilevanti nel dibattito sull’organizzazione sanitaria degli ultimi anni. Con le reti ospedaliere si intende rispondere a sempre crescenti esigenze di efficienza dei sistemi sanitari ed a veloci cambiamenti sociali e tecnologici che su di essi esercitano un impatto assai rilevante. L’organizzazione dell’attività chirurgica di un sistema sanitario pubblico non può non tener conto delle definite istanze di appropriatezza provenienti dalla società, ma, allo stesso tempo, non deve dimenticare le necessità di tutti i principali attori coinvolti nei processi di tutela della salute: i pazienti in primis, ma anche i loro familiari, gli operatori sanitari e le istituzioni locali. Il modello Hub and Spoke, come è comunemente inteso ed adottato, è in grado di rispondere ad esigenze economiche di efficienza delle organizzazioni sanitarie. Tuttavia, la centralizzazione di attività e tecnologie ad esso connessa rischia di generare problemi di equità di accesso i servizi ospedalieri con possibili disparità di trattamento per i cittadini residenti lontano dai centri di riferimento, nonché per le fasce più anziane della popolazione, che hanno minori capacità di spostamento e maggiori necessità di supporto da parte della famiglia. Proprio la focalizzazione sull’efficienza della organizzazione sanitaria può avere tra le sue conseguenze, quindi, risvolti economici negativi raramente presi in considerazione nel dibattito corrente, come il trasferimento a carico del cittadino di costi indiretti (relativi allo spostamento presso l’Hub e le eventuali necessità assistenziali di natura sociale) e la perdita dell’indotto generato dal volume di attività sanitaria delle strutture periferiche, per le comunità locali. Questi effetti indesiderabili emergono solo se si sposta il punto di vista dell’analisi da quello dell’amministrazione sanitaria ad una prospettiva più ampia di natura societaria. vii

viii

Premessa

Inoltre, ai professionisti dei centri periferici vengono inibite alcune prestazioni professionali indipendentemente dalle loro capacità, con conseguente impatto sulla soddisfazione professionale e addirittura possibili conseguenze curricolari e di carriera. La recente pandemia COVID-19 ha fornito ulteriori spunti di riflessione, rendendo manifeste alcune vulnerabilità del modello Hub and Spoke. In occasione di grandi eventi catastrofici il polo centrale si deve necessariamente far carico dei nuovi ed improvvisi bisogni di salute proprio per la centralizzazione di risorse insita nel modello; questo, però, impedisce l’accesso della popolazione a tutte quelle prestazioni che lì venivano erogate in condizioni ordinarie e, nella nuova situazione, i poli periferici rischiano di non essere più in grado di effettuare una azione vicaria. La Azienda Sanitaria Locale di Viterbo si è posta l’obiettivo di riflettere su questi temi e coinvolgere i suoi professionisti nella riprogettazione della rete chirurgica aziendale, con l’elaborazione di un modello innovativo basato sulla appropriatezza ed efficienza degli interventi, la flessibilità organizzativa, ma anche attento alle esigenze di prossimità ed equità delle cure, nonché alle istanze di valorizzazione professionale dei suoi operatori. Questo quaderno vuole essere un iniziale rendiconto di questa riflessione e dei suoi risvolti pratici nel nuovo modello organizzativo. Le logiche a pendolo descritte nelle sue pagine rispondono a molti dei problemi evidenziati; la creazione di équipe itineranti ed integrate tra i vari presidi ospedalieri sia in senso centripeto che centrifugo consente il rispetto dell’esigenza di prossimità dell’utente, che viene trattato nel luogo più appropriato da coloro che lo hanno inizialmente preso in carico, con riflessi positivi sul rapporto medico paziente. Al tempo stesso il professionista di non deve ridimensionare la propria vocazione professionale, rinunciando ad effettuare prestazioni che, pure, gli sono proprie. Non possiamo tuttavia nasconderci che proprio queste logiche di flessibilità ed integrazione delineano ulteriori aspetti organizzativi, legali, sindacali e contrattuali di notevole rilevanza, il cui sistematico approfondimento deve essere affrontato nel prossimo futuro. Poiché i quaderni vogliono essere uno strumento di condivisione dell’esperienza maturata, continueranno a seguire il percorso che qui è stato tracciato e l’evoluzione di questo processo di miglioramento continuo della qualità della ASL di Viterbo. Fabio Cesare Campanile Coordinatore del Comitato Editoriale ASL Viterbo

Introduzione

l documento descrive il modello organizzativo adottato dalla ASL di Viterbo per ridefinire la rete chirurgica, che, ridisegnata in un’ottica di prossimità e sicurezza delle cure, con il modello dell’equipe itineranti e della centralizzazione della lista d’attesa ha cercato di compensare le difficoltà a garantire le attività durante l’emergenza pandemica. Va ricordato che all’outcome di un intervento complesso concorre sì l’esperienza del chirurgo ma anche l’équipe di supporto, la tecnologia a disposizione, la cooperazione con altri settori ospedalieri. Quindi il mandato era riorganizzare la rete chirurgica interaziendale tenendo saldi tre principi:

■■

sicurezza delle cure – conoscenza dei parametri che rendono un intervento chirurgico sicuro e che devono essere garantiti

complessità – che significa allocare ogni tipologia di intervento nel setting organizzativo, tecnologico, d’équipe più adeguato ■■ prossimità – laddove possibile, scegliere per l’intervento l’ospedale più vicino alla residenza del paziente. ■■

Seguendo questi caposaldi, l’Asl di Viterbo ha organizzato un sistema tale per cui i casi più complessi vengono eseguiti nell’ospedale hub, dove è presente anche un centro di rescue surgery, mentre quelli meno complessi avvengono in uno degli ospedali periferici, scegliendo in base alle specialità interne e alle caratteristiche. Accanto a questa struttura a rete, anche le liste d’attesa chirurgiche sono state fuse in un’unica lista centralizzata. Un altro aspetto essenziale è l’informatizzazione: è importante infatti che i dati sanitari di un paziente si muovano con lui, in qualunque struttura egli vada. Questi cambiamenti organizzativi sono frutto di un pensiero culturale che coinvolge tutti i professionisti dell’azienda. Per questo sono nate le Comunità di pratica in Azienda: per coadiuvare in maniera importante la Direzione strategica nella fase di attuazione ed implementazione dei modelli teorici condivisi. 1

Introduzione

La domanda riferita a prestazioni chirurgiche, determinata da fattori demografici, è in continua crescita malgrado la disponibilità di risorse economiche ed umane non sempre risulti adeguata al fabbisogno. Questa situazione richiede un’efficiente gestione dell’intero percorso chirurgico al fine di ottimizzare l’offerta e contribuire alla sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale, alla sicurezza del paziente e degli operatori sanitari, ponendo come principio cardine il diritto all’equità di accesso alle cure per tutti i cittadini. Il percorso chirurgico è una delle attività più complesse dal punto di vista organizzativo e costituisce l’elemento caratterizzante di alto valore per una struttura sanitaria. Rappresenta l’attività potenzialmente più a rischio per il paziente ed uno dei driver di costo più rilevanti. Alla luce di questi fattori e nel rispetto del D.M. 70/2015 (che detta disposizioni finalizzate a conseguire miglioramenti nella produttività e nell’efficienza delle Aziende e degli Enti del Servizio Sanitario Nazionale, nel rispetto dell’equilibrio economico-finanziario e nel rispetto della garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza) il percorso chirurgico deve essere visto nell’ottica del governo clinico, che identifica un approccio globale alla gestione dei servizi che devono avere la qualità e la sicurezza come elementi fondanti per il soddisfacimento dei bisogni degli utenti. L’ Azienda Sanitaria Locale Viterbo si è dotata di una rete chirurgica aziendale nel febbraio del 2016 (Delibera. n. 239/2016). La Direzione Strategica si era posta, allora, il fine di ottimizzare l’utilizzo delle sale operatorie dei diversi presidi ospedalieri aziendali, per aumentarne l’efficienza nel rispetto dei requisiti fondamentali di sicurezza e qualità e consentire un’adeguata risposta alla domanda proveniente dal territorio. Prevedeva quindi di riorganizzare i processi assistenziali relativi ai percorsi dei pazienti chirurgici, con una maggiore integrazione tra ospedali, mantenendo la centralità del paziente come criterio cardine. Il nuovo modello prevedeva l’istituzione delle Unità di Programmazione Attività Chirurgica, UPAC, (delibera n° 1000 del 2016 e successiva modifica nel 2019), l’aggregazione di posti letto per intensità di cura e complessità assistenziale in aree omogenee (Aree Omogenee Funzionali Assistenziali) e la costruzione di una rete chirurgica basata su un modello a due livelli con “percorso centripeto” (Hub and Spoke) verso l’ospedale provinciale di Belcolle per la chirurgia maggiore con necessità di terapia intensiva postoperatoria oppure di attrezzature specialistiche “concentrate” e, viceversa, un “percorso centrifugo” per le chirurgie specialistiche che devono trattare casi di bassa-media complessità. In particolare erano state programmate ventitré azioni di riorganizzazione tra le quali l’implementazione di un Centro di Day Surgery presso il Padiglione di Montefiascone dove convergere l’attività di Day Surgery, l’incremento

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

dell’attività di Day Surgery e APA presso l’Ospedale di Acquapendente, l’utilizzo integrato delle camere operatorie a Belcolle, Civita Castellana e Tarquinia con la costituzione di team chirurgici itineranti. La successiva istituzione del Percorso Integrato di Cura (P.I.C.) del cancro del colon retto (Delib. n. 655 del 26/4/2017) è stata l’occasione per la creazione della prima equipe itinerante all’interno del modello Hub and Spoke. A cinque anni di distanza, si è resa necessaria una riorganizzazione di quel modello di rete. Infatti, gli obiettivi di efficientamento, presupposto di quel modello, erano stati raggiunti solo parzialmente: alla creazione di flusso centripeto caratterizzato dal trattamento al Belcolle di pazienti con patologia di natura soprattutto oncologica oppure necessità di trattamento in terapia intensiva non era corrisposto un flusso centrifugo di pazienti a bassa e media complessità verso gli ospedali di Civita Castellana e Tarquinia. Inoltre, la pandemia COVID-19 ha modificato in modo improvviso e radicale l’offerta di prestazioni ed i percorsi aziendali rendendo indisponibili molte risorse, riducendo drasticamente l’offerta chirurgica e la disponibilità di sedute operatorie nel presidio centrale di Belcolle sul quale l’impatto dell’emergenza è stato più rilevante. La nuova situazione ha delineato in modo ancor più pressante l’esigenza di ridisegnare i percorsi del paziente chirurgico incrementandone la flessibilità in modo da poter meglio rispondere alla domanda di salute proveniente dal territorio. In assenza di una riorganizzazione i pazienti in lista di attesa nelle specialità chirurgiche afferenti al Presidio Ospedaliero di Belcolle sarebbero risultati penalizzati dal blocco di linee di attività dovuto all’emergenza e ciò ha costituito motivo determinante per la completa attuazione della rete anche in senso centrifugo. Nell’ambito della Conferenza Programmatica Interna svoltasi a Tarquinia il 2 ottobre 2020, al “Tavolo Tecnico n. 5” sono quindi stati assegnati i seguenti obiettivi: “Riorganizzazione dell’UPAC in un’ottica di flessibilità e garanzia delle priorità e revisione della rete chirurgica e dei singoli punti di erogazione delle prestazioni chirurgiche nell’ambito della rete e definizione dei team itineranti in una logica proattiva nei confronti dei territori e dei cittadini.” Il Tavolo Tecnico n. 5 ha effettuato una nuova analisi del contesto e concordato una serie di interventi di riorganizzazione prendendo come riferimento il ciclo di Deming (ciclo di PDCA: Plan- Do- Check- Act = Pianificare, Fare, Verificare, Agire) e nell’ottica del Governo Clinico ha sviluppato un modello organizzativo del paziente chirurgico programmato finalizzato a migliorare la qualità, l’efficacia e l’efficienza e a fornire una risposta adeguata ai bisogni del paziente chirurgico. Questo documento intende costituire un modello in cui vengono fornite indicazioni di carattere organizzativo, operativo e gestionale delle fasi e del percorso peri- operatorio del paziente chirurgico in elezione nella ASL di Viterbo secondo la logica Hub e Spoke nel rispetto dei setting assistenziali.

Introduzione

I principi fondanti del documento sono: istituzione di liste di attesa aziendali per classi di priorità; la garanzia del rispetto della lista di attesa aziendale e dei tempi previsti dalla normativa sul percorso chirurgico; ■■ l’informatizzazione dell’intero percorso chirurgico attraverso il sistema operativo aziendale O4C Ormaweb; ■■ la raccolta dei dati ed il monitoraggio dell’intero percorso chirurgico; ■■ la conoscenza ed il rispetto delle pratiche di sicurezza nella gestione delle sale operatorie; ■■ la rendicontazione delle performance con modalità ed indicatori condivisi. ■■ ■■

Analisi del contesto

’Azienda Sanitaria Locale di Viterbo coincide con il territorio della Provincia di Viterbo; confina a nord con la Toscana, ad ovest con il Mare Mediterraneo, ad est con l’Umbria (Asl di Terni) e la Provincia di Rieti (Asl Rieti), a sud con la Provincia di Roma (Asl Roma 4) ed il Comune di Roma (ASL Roma 1). Articolata in 60 comuni su un territorio di 3615 km², con una popolazione distribuita in modo disomogeneo anche in relazione alle caratteristiche geografiche del territorio. La popolazione al 1 gennaio 2021 è di 306.934 abitanti (fonte dati ISTAT), in valore assoluto la diminuzione è stata di -6347 residenti rispetto al 2020. La densità di popolazione (84,90 ab./Km²), su 110 province italiane risulta 87esima, mentre nel confronto con le province del Lazio è la quarta seguita da Rieti e Frosinone.

Analisi del contesto

I Presidi Ospedalieri della ASL di Viterbo dove viene effettuata l’attività chirurgica sono 4: Belcolle (HUB), Civita Castellana (SPOKE), Tarquinia (SPOKE) e Acquapendente (SPOKE). Le sale operatorie sono così distribuite: Belcolle: n. 10 sale operatorie; Civita Castellana: n. 2 sale operatorie; Tarquinia: n. 2 sale operatorie; Acquapendente: n. 2 sale operatorie (attiva 1). FIGURA 1. Andamento degli interventi chirurgici in elezione ed in urgenza nel periodo dal 2019 al 2021

FIGURA 2. Andamento delle varie tipologie di interventi chirurgici in elezione negli anni 2020 e 2021

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

Nei diagrammi seguenti sono presentati i dati più significativi relativi all’attività chirurgica svolta nei suddetti presidi nel triennio dal 2019 al 2021. Si evidenzia una flessione degli interventi in elezione nell’anno 2020 rispetto al 2019 a causa della pandemia COVID-19 con ripresa nell’anno 2021. Viceversa, il numero di interventi in urgenza è rimasto costante nel triennio e FIGURA 3. Andamento degli interventi chirurgici nei presidi della ASL di Viterbo nel periodo dal 2019 al 2021

FIGURA 4. Andamento degli interventi chirurgici per presidio e per unità operativa nel periodo dal 2019 al 2021

Analisi del contesto

ciò dimostra che la ASL di Viterbo è riuscita a garantire una risposta efficace a tale specifico bisogno di salute. Il diagramma evidenzia, oltre agli interventi ordinari in “long surgery”, anche una quota significativa di interventi in week surgery che la ASL è riuscita ad espletare utilizzando tutte le risorse logistiche della rete chirurgica.

Obiettivi

’obiettivo generale del presente documento è quello di descrivere un modello organizzativo aziendale per la gestione del percorso peri-operatorio del paziente chirurgico in elezione nell’ottica Hub e Spoke per setting assistenziali e definire una tassonomia condivisa che garantisca un linguaggio comune ed omogeneo a livello aziendale, funzionale ai bisogni dell’utente in termini di presa in carico e di continuità delle cure. L’assetto organizzativo descritto nel presente documento persegue i seguenti obiettivi:

■■

assicurare le modalità gestionali ed organizzativi più consone al modello Hub e Spoke per setting assistenziali;

■■

definire le regole generali dell’attività dei blocchi operatori (vedi Regolamento bei blocchi operatori aziendali allegato 2);

■■

definire i ruoli, le responsabilità ed i compiti delle diverse figure professionali coinvolte nella pianificazione del percorso chirurgico;

■■

definire, pianificare e monitorare le attività che costituiscono il percorso attraverso un’analisi trimestrale dei dati sulla base di indicatori specifici di processo e di esito;

■■

ottimizzare l’impiego delle risorse umane (équipe itineranti e integrate), tecnologiche e logistiche al fine di perseguire il raggiungimento degli obiettivi di efficacia, efficienza e sostenibilità economica;

■■

contestualizzare gli standard operativi e le raccomandazioni nazionali a garanzia della sicurezza del sistema;

■■

definire la tassonomia, la metrica ed il glossario dei tempi e degli indicatori di sala operatoria attraverso l’uso del sistema O4C Ormaweb;

■■

identificare programmi formativi per tutte le figure professionali coinvolte, a vario titolo, nel percorso.

Obiettivi

Nei blocchi operatori viene garantita la continuità del servizio delle sale operatorie attraverso le attività chirurgiche espletate dagli operatori assegnati nei vari turni di servizio, comprese le équipe itineranti e integrate. Il coordinamento delle attività che in essi si svolgono è affidato dalla Direzione Aziendale all’Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC), che afferisce alla U.O.C. Direzione Sanitaria di Polo Ospedaliero che si avvale del supporto delle direzioni mediche dei presidi periferici.

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

’organizzazione e la gestione del percorso assistenziale del paziente destinato ad effettuare un intervento chirurgico è un processo multidisciplinare che vede coinvolte molteplici strutture e figure professionali. Gli elementi fondamentali per la sicurezza e l’efficienza delle attività chirurgiche sono:

la garanzia della trasparenza delle liste di attesa e dei relativi tempi di attesa previsti dalla normativa; ■■ la condivisione di intenti tra i diversi attori che interagiscono nei diversi livelli; ■■ l’ottimizzazione delle risorse umane e tecnologiche attraverso un sistema gestionale basato su affidabilità e flessibilità; ■■

■■

l’informatizzazione dell’intero percorso chirurgico attraverso l’uso di un sistema informatico aziendale dedicato (O4C Ormaweb).

3.1 FASE PRE-OPERATORIA 3.1.1 Presa in carico del paziente ed inserimento in lista di attesa La presa in carico della persona-paziente da parte del chirurgo è intesa come integrata e globale; è il momento in cui la persona-paziente viene valutata dal medico nell’ottica di un percorso di malattia, allontanandosi dal concetto di prestazioni da erogare in relazione al singolo ed episodico problema di salute. Questo tipo di approccio garantisce in primo luogo una migliore definizione dell’oggetto dell’intervento e dunque la relativa indicazione chirurgica e permette, inoltre, l’identificazione precoce di situazioni cliniche che potrebbero compromettere la sicurezza e il benessere del paziente. Il chirurgo svolge quindi la funzione di case manager, orientato ai percorsi di cura. 11

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

Presso gli ambulatori specialistici chirurgici della ASL di Viterbo, a seguito della valutazione dell’anamnesi e di visita, il medico (case manager) pone l’indicazione all’intervento chirurgico e inserisce il paziente nella lista di presa in carico in attesa del completamento del percorso diagnostico. Poiché il sistema Ormaweb non prevede al momento la suddetta lista, nelle more di realizzare l’adeguamento del software, i passaggi da seguire sono quelli descritti di seguito. Il chirurgo inserirà il paziente nella lista di attesa ma lo dovrà SOSPENDERE cliccando sulla voce SOSPENDI indicandone, dal menu a tendina, la motivazione (campo obbligatorio) che potrà essere: Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC), Pacchetti Ambulatoriali Semplici (PAS), Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA), ulteriori accertamenti, slot specialistici (cardiologici, diabetologici, pneumologici, ematologici). Il chirurgo ha la possibilità di inserire nell’apposito campo note tutte le indicazioni necessarie alla determinazione diagnostica. La sospensione non determina la perdita dell’ordine di priorità di immissione in lista di attesa. Il team del Servizio di Pre-ospedalizzazione/Day Service visualizza quotidianamente da Ormaweb i pazienti sospesi e la motivazione della sospensione e, di conseguenza, seguendo le indicazioni del chirurgo richiedente, inserisce il paziente all’interno del percorso specifico e provvede ad organizzare le consulenze e/o gli esami necessari. Se il paziente risulta non avere necessità di ulteriori accertamenti, con la classe di priorità specifica e la valutazione del rischio operatorio secondo criteri fisiologici e di gravità specifica secondo National Emergency Laparotomy Audit Risk Calculator, viene inserito direttamente nella LISTA DI ATTESA UNICA AZIENDALE gestita dall’UPAC e di seguito inviato a valutazione anestesiologica nel corso della preospedalizzazione. Vengono utilizzate le seguenti classi di priorità stabilite dalla normativa nazionale: Classe A: ricovero entro 30 giorni, per casi clinici che possono aggravarsi rapidamente o diventare emergenti; ■■ Classe B: ricovero entro 60 giorni, per casi clinici che presentano dolore intenso e gravi disfunzioni, compresi anche casi di grave disabilità che però non presentano i presupposti per aggravarsi rapidamente; ■■ Classe C: ricovero entro 180 giorni, per chi presenta un minimo dolore, disfunzione o disabilità che non ha tendenza ad aggravarsi rapidamente; ■■

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO ■■

Classe D: il ricovero non ha un’attesa massima definita, comprende tutti quei casi clinici che non manifestano dolore o disfunzioni. Il tempo di attesa è di almeno 12 mesi.

Si ribadisce che la data di inserimento in Lista di Attesa deve corrispondere al momento in cui il paziente è nelle effettive condizioni di essere sottoposto ad intervento chirurgico, avendo già eseguito eventuali trattamenti neo-adiuvanti e tutti gli approfondimenti diagnostici necessari alla corretta definizione dell’indicazione al trattamento chirurgico. E’ fondamentale regolare la programmazione dell’attività chirurgica in modo da stabilire un periodo certo di ricovero per l’effettuazione dell’intervento chirurgico nel rispetto dei tempi di attesa delle classi di priorità. Il tempo di attesa sarà calcolato dalla data di iscrizione in Lista di Attesa in poi, fino al giorno del ricovero. Il medico specialista della struttura a cui afferisce la Lista di Attesa (case manager) è titolare del giudizio sull’appropriatezza del ricovero proposto e responsabile dell’attribuzione del caso alla classe di priorità e della valutazione del setting clinico/assistenziale necessario alla gestione del caso in risposta alla complessità del quadro clinico: lo specialista ospedaliero, sia che formuli egli stesso l’indicazione al ricovero, sia che valuti la proposta di altri, garantisce la presa in carico del paziente.

3.1.2. Pre-ospedalizzazione La pre-ospedalizzazione rappresenta uno step fondamentale per la gestione del paziente candidato ad intervento chirurgico programmato e deve essere effettuato nel rispetto di due parametri fondamentali: appropriatezza e tempestività. Rispetto all’appropriatezza dovranno essere seguite le raccomandazioni in materia di profili di indagini preoperatorie prodotte a livello regionale o locale sulla base di aggiornate evidenze scientifiche. Per quanto concerne la tempestività è opportuno adeguare l’organizzazione delle attività in modo che il paziente possa effettuare la valutazione pre-operatoria una volta inserito in lista di attesa e prossimo al ricovero. La riduzione del disagio e l’umanizzazione delle cure è auspicabile nella presa in carico personalizzata del paziente per pianificare l’iter previsto per l’inquadramento diagnostico in funzione dell’intervento chirurgico proposto. Permette ai professionisti, responsabili di questo momento, di valutare l’idoneità chirurgica ed approfondire lo studio del paziente nell’ottica dell’umanizzazione delle cure e quindi attraverso il minor numero di accessi al paziente nella struttura sanitaria. Viene gestita dal Servizio di Pre-ospedalizzazione/ Day Service e dall’UPAC, ciascuno per i propri ambiti di competenza.

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

Slot specialistici dedicati alla valutazione preoperatoria del paziente Percorso cardiologico: E’ stato ritenuto opportuno indirizzare a valutazione cardiologica preoperatoria i pazienti da sottoporre a chirurgia di media ed elevata complessità affetti da cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale cronica, ipertensione arteriosa non controllata, valvulopatie e/o fragilità. Gli obiettivi di tale valutazione sono: definire se il rischio cardiologico del paziente è modificabile; ■■ richiedere, qualora fosse ritenuto necessario, un approfondimento diagnostico; ■■ ottimizzare le condizioni cliniche e/o la terapia; ■■ gestire la terapia anticoagulante ed antiaggregante nel caso di competenza. ■■

Percorso diabetologico Sono da indirizzare a valutazione diabetologica i pazienti con diabete scompensato e i pazienti in trattamento domiciliare con ipoglicemizzanti orali/ terapia insulinica in presenza di una condizione di compenso labile, tale da rendere necessaria la valutazione specialistica per la modifica della terapia antidiabetica. Percorso pneumologico Le condizioni che rendono opportuna la valutazione pneumologica sono: l’asma non ben controllata con positività all’auscultazione del torace e/o broncopneumopatia cronica ostruttiva con frequenti riacutizzazioni nonostante terapia, sindrome delle apnee ostruttive notturne, segni di dispnea o tosse persistente, ossigenoterapia domiciliare, insufficienza respiratoria cronica (se non già in trattamento adeguato). Percorso ematologico Necessitano di valutazione ematologica i pazienti che presentano malattie mieloproliferative, piastrinosi/piastrinopenie non studiate, trombofilie, malattie emorragiche, anemia severa. Completati gli approfondimenti diagnostici ritenuti opportuni secondo quanto descritto precedentemente, il paziente, previo appuntamento fissato dal team di Pre-ospedalizzazione/Day Service, ritorna a visita specialistica. Il chirurgo, dopo aver illustrato chiaramente e compiutamente la situazione clinica al paziente, le indicazioni e le possibili alternative, sottoporrà al paziente il consenso informato e se questi accetterà l’intervento il chirurgo, con la valutazione

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

del rischio operatorio secondo criteri fisiologici e di gravità specifica secondo National Emergency Laparotomy Audit Risk Calculator, lo inserirà nella lista di attesa unica aziendale gestita dall’UPAC che lo indirizzerà, quando arriverà il suo turno, alla preospedalizzazione e indicherà il successivo percorso per l’immissione in lista operatoria considerando il setting assistenziale nella logica Hub e Spoke. Percorso del paziente chirurgico in elezione

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

Percorso del paziente oncologico in elezione Il paziente oncologico chirurgico che viene preso in carico nella ASL di Viterbo può provenire da: Medico di Medicina Generale; ■■ altro specialista. ■■

Il chirurgo specialista lo prende in carico e richiede gli accertamenti utili alla stadiazione, attivando l’apertura di PAC o PAS specifici che saranno gestiti dal Day Service. A seguito dell’avvenuta stadiazione il caso viene portato in discussione collegiale multidisciplinare che pone indicazione al percorso terapeutico migliore per il paziente. Qualora l’indicazione sia di terapia chirurgica, il medico lo inserisce in lista di attesa aziendale. Il paziente viene seguito per tutto il percorso di cura che continua dopo la dimissione con follow-up (gestiti in collaborazione con l’U.O.C. di Oncologia) e la presa in carico per assistenza domiciliare (attraverso le indicazioni fornite dall’agenda di dimissione).

3.1.3 Inserimento in lista operatoria La programmazione dell’attività dei blocchi operatori della ASL di Viterbo adotta il Regolamento specifico “Regolamento del Blocchi Operatori della Asl di Viterbo” che si integra all’Obiettivo specifico n. 13 “Gestire in modo corretto il programma operatorio” del Manuale Ministeriale per la sicurezza in sala operatoria. Pianificazione delle Risorse La situazione di emergenza COVID-19, ancora in atto, ha richiesto una riorganizzazione in termini logistici e di risorse umane, tale di portare ad una riduzione di utilizzo del Blocco Operatorio del P.O. di Belcolle, sopperita in parte con l’istituzione delle equipe itineranti ed integrate. Le risorse disponibili in questo processo sono di tipo clinico e assistenziale oltre che logistico e riguardano: spazi di sala operatoria, strumentario chirurgico, materiali, apparecchiature, specialisti clinici e tecnici, necessari per la conduzione dell’interventi chirurgico nell’ottica della sicurezza, della La ASL di Viterbo utilizza due modalità di pianificazione e due strumenti di gestione dell’attività operatoria.

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

Le modalità di pianificazione sono: pianificazione mensile: consiste nella distribuzione degli spazi operatori tra le unità operative in base alla consistenza delle liste di attesa; ■■ la pianificazione settimanale: comporta l’inserimento dei pazienti negli slot assegnati a ciascuna unità operativa. ■■

Gli strumenti di gestione sono la nota operatoria settimanale e quella giornaliera, analiticamente descritte di seguito. Nota operatoria settimanale La nota operatoria settimanale, elaborata dall’UPAC nel rispetto dei setting assistenziali e nell’ottica Hub e Spoke, viene prodotta prelevando i pazienti dalla lista di attesa unica aziendale e inviata alle figure coinvolte nel processo per mettere in atto eventuali correzioni. Deve essere redatta in funzione di: rispetto dei tempi di utilizzo delle sale operatorie assegnate: ■■ ottimizzazione in relazione all’organizzazione delle degenze (ordinaria, week surgery, day surgery). ■■

In essa devono essere presenti le seguenti informazioni: indicazione della sala operatoria; ■■ datti identificativi del paziente; ■■ patologia e tipologia di intervento previsto; ■■ ora di inizio dell’intervento; durata prevista; ■■ equipe chirurgica; ■■ tipo di anestesia pianificata dalla valutazione preoperatoria; ■■ lato dell’intervento; ■■ posizione del paziente; ■■ necessità di sangue e/o emocomponenti; ■■ eventuali allergie (farmaci, percorso latex free, nichel free); ■■ necessità di accesso in Rianimazione o TIPO; ■■ classificazione igienico sanitaria dell’intervento; ■■ presidi, dispositivi, apparecchiature e tecnologie da utilizzare; disponibilità di personale tecnico necessario per effettuare l’intervento (es. Tecnici di Radiologia o Medicina Nucleare); ■■

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

Altra importante considerazione va fatta rispetto ai criteri di riferimento per la programmazione delle sedute e riguardano: i casi che impegnano la sala per tempi lunghi (preparazione, tempo chirurgico e di uscita dalla sala); ■■ i casi che possono essere sospesi vanno, di norma, inseriti ad inizio seduta comunque non alla fine; ■■ i casi con infezioni trasmissibili per via aerea vanno effettuati in una sala dedicata o inseriti a fine seduta; ■■ i casi di pazienti allergici al lattice vanno inseriti ad inizio seduta in una sala appositamente allestita seguendo lo specifico protocollo aziendale; ■■

Nota operatoria giornaliera La nota/lista operatoria giornaliera è lo strumento fondamentale di programmazione ed organizzazione delle sale operatorie e deriva direttamente dalla nota operatoria settimanale; deve essere redatta e confermata entro le ore 12:00 del giorno precedente o comunque in tempo tale affinché l’organizzazione (compresa la centrale di sterilizzazione) possa lavorare sulla preparazione delle attività in programma. All’interno della nota/lista operatoria giornaliera devono essere riportati: dati anagrafici del paziente; ■■ durata prevista dell’intervento; ■■ tipologia dell’intervento; ■■ lateralità (qualora fosse necessaria) rispetto alla/e parte/i anatomica/che interessata/e; ■■ segnalazione di allergie; ■■ richiesta trasferimento in Rianimazione o TIPO; ■■ richiesta strumentazioni e apparecchiature di sala differenti o in aggiunta a quelle standard; ❏❏ materiale necessario; ❏❏ indicazione del primo operatore; ❏❏ tipologia di anestesia prevista; ❏❏ posizionamento paziente; ❏❏ eventuale necessità di sangue e/o emoderivati. ■■

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

3.2. FASE INTRA-OPERATORIA Il percorso intraoperatorio inizia con il trasporto del paziente al blocco operatorio e si conclude con l’uscita dallo stesso per far ritorno nel reparto di degenza o in Rianimazione/TIPO. Questa fase comprende tutte le attività da eseguire per il paziente dal momento in cui accede al blocco operatorio il giorno dell’intervento chirurgico fino al momento nel quale ne esce, garantendo il rispetto delle procedure di sicurezza previste dal “Manuale per la sicurezza del paziente in Sala Operatoria” del Ministero della Salute.

3.3. FASE POST-OPERATORIA Questa fase include le attività che conducono il paziente alla dimissione e si divide in due momenti: quello in regime di ricovero e quello in regime ambulatoriale. L’immediato periodo post-operatorio include le attività inerenti l’assistenza ed il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente sottoposto ad intervento chirurgico e l’eventuale gestione di eventi avversi. In tale periodo si colloca l’eventuale degenza del paziente operato in recovery room/terapia semintensiva che può essere: programmata sia in relazione alla complessità dell’intervento chirurgico che alle patologie concomitanti del paziente ■■ oppure decisa nel corso o al termine dell’intervento per situazioni accadute non previste. ■■

Il ricovero in recovery room/terapia semintensiva, utilizzato in aderenza alle indicazioni elaborate dal gruppo di studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva (http://www.anestit.org/siaarti/salarisv.htm), consente un risveglio graduale del paziente con attento monitoraggio della funzioni neurologica, cardiovascolare, respiratoria e metabolica e viene protratto fino a quando si ottiene un soddisfacente rispristino e una adeguata stabilizzazione delle funzioni vitali. La fase successiva prevede la presa in carico nel periodo post-dimissione, ossia la gestione degli aspetti di carattere organizzativo volti a garantire la continuità assistenziale. La ASL di Viterbo ha adottato con delibera del Direttore Generale n. 110 del 31/01/2022 l’approccio della “dimissione orientata”, un processo di transitional care che consente di pianificare, durante i primi giorni del ricovero, gli

Il percorso del paziente chirurgico in elezione

interventi clinico assistenziali necessari al paziente nel momento della dimissione e nelle fasi successive ad essa, al fine di una presa in carico globale e della creazione di una continuità assistenziale strutturata ed integrata tra l’ospedale ed il territorio. Nei pazienti chirurgici in elezione, questo processo può in parte essere progettato, in base alla tipologia di intervento programmato e salvo complicanze, addirittura già al momento della fase di pre-ospedalizzazione. La programmazione precoce della dimissione permette di organizzare un percorso in uscita che consente di perseguire i seguenti obiettivi: assicurare un’adeguata educazione-informazione; facilitare l’utilizzo delle strutture ambulatoriali; ■■ promuovere il lavoro interdisciplinare in ospedale; ■■ garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio; ■■ controllare in regime ambulatoriale le complicanze minori; ■■ ridurre la degenza post-operatoria o l’eventuale ri-ospedalizzazione; ■■ ■■

Per ottenere quanto sopra, la ASL di Viterbo si è dotata di fondamentali strumenti quali la scheda di accertamento infermieristico, l’indice di Brass, la procedura per il percorso assistenziale del paziente chirurgico nel post operatorio e l’agenda di dimissione; nonché della presenza di una unità di valutazione multi specialistica integrata tra professionisti ospedalieri e territoriali, attiva quotidianamente in presenza o attraverso il teleconsulto.

Il protocollo ERAS

a gestione del paziente chirurgico all’interno della rete chirurgica aziendale richiede una omogeneizzazione e standardizzazione di comportamenti al fine di raggiungere risultati ottimali comuni, superando una pratica clinica diversificata e spesso dettata da preconcetti. In questo ambito, le UUOO Chirurgiche Aziendali, con i rispettivi team itineranti ed integrati, si stanno progressivamente uniformando ai principi dell’Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). L’applicazione di un protocollo ERAS permette di ridurre la morbilità complessiva e la degenza post-operatoria. Presupposto fondamentale per l’applicazione di un percorso ERAS è un corretto counseling pre-ricovero del paziente e del caregiver, al fine di favorire la compliance ai diversi item del percorso peri-operatorio. Tra gli obiettivi dell’ERAS Aziendale sono inclusi:

il miglioramento della qualità assistenziale percepita dal paziente; il miglioramento dello stato psico-fisico del paziente durante il ricovero; ■■ l’umanizzazione del percorso curativo. ■■ ■■

L’ERAS è una modalità di lavoro multidisciplinare che implica la collaborazione di professionalità diverse, coagulate in unico team operativo. Per tale motivo sono coinvolti i chirurghi, gli anestesisti, gli infermieri, gli infettivologi, il servizio di nutrizione, i fisioterapisti ed il servizio di psicologia. La multidisciplinarietà avvalora ancora di più un modo di pensare ed agire uniforme, che assicura qualità, sicurezza ed efficacia della presa in carico del paziente in ogni punto della rete chirurgica. I pazienti affetti da patologie oncologiche sono sicuramente il target principale dell’ERAS. Tuttavia per la semplicità degli item ed i correlati benefici in termini di outcome, sono incluse nel percorso anche le patologie benigne sottoposte a procedure chirurgiche in elezione. 21

Il protocollo ERAS

Il percorso ERAS è suddiviso in tre fasi: pre, intra e post-operatoria. Ciascuna fase è caratterizzata da item selezionati, attualmente 20, la cui implementazione è dettata dagli sviluppi della ricerca scientifica. L’aderenza al 70% degli item migliora significativamente gli outcome ed è strettamente correlata con l’adozione di un protocollo condiviso e deliberato dall’Azienda Sanitaria. Gli item sono descritti nelle tabelle seguenti. Fase pre-operatoria Item

Criteri

Pre-abilitazione

I pazienti con malnutrizione (MNA-SF <12) o obesità (BMI>30) sono indirizzati al servizio di nutrizione. I pazienti ricevono un protocollo di attività fisica da eseguire nel periodo pre-operatorio.

Counselling

Informazioni dettagliate sul percorso di cura (chirurgo, anestesista, infermiere case manager)

Immunonutrizione

Tre brick 5 giorni prima o 2 brick 7 giorni prima dell’intervento chirurgico.

Profilassi antitrombotica

Eparina a basso peso molecolare (EBPM) associata a calze elasto-compressive. La profilassi con EBPM continua fino al 28° giorno post-operatorio

Profilassi antibiotica

L’antibiotico è somministrato 30 minuti prima dell’incisione; la tipologia dell’antibiotico è in accordo al protocollo aziendale

Carboidrati e digiuno

Il paziente assume maltodestrine nelle dosi di 800 mg la sera prima e di 400 mg fino a 2 h prima dell’intervento chirurgico. Cibi solidi e latte possono essere assunti 6 h prima mentre i liquidi chiari (acqua e tè) sino a 2 h pre-operatorie.

Premedicazioni

Sono esclusi sedativi a/e medio-lunga azione; sedativi ad azione breve o ultra breve (Midazolam, Lorazepam ecc.) possono essere somministrati prima di un’anestesia spinale, epidurale o loco-regionale

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

Fase intra-operatoria Item

Criteri

PONV

La profilassi per il PONV (nausea e vomito post operatori) è somministrata secondo il rischio del paziente con protocollo e con approccio multimodale

Normotermia

Controllo della temperatura del paziente con l’ausilio di presidi specifici

Protocollo anestesiologico

Monitoraggio intraoperatorio dell’anestesia con uso di farmaci a breve azione e pronta risoluzione del blocco neuromuscolare

Management dei fluidi intraoperarori

Fluid-therapy restrittiva (< 2ml/Kg/h) o goal-oriented fluid therapy (stroke volume)

Analgesia multimodale

Riduzione dell’uso di oppiacei attraverso strategie anestesiologiche come: TAP-block; anestesia spinale per la chirurgia mininvasiva; anestesia epidurale toracica per la chirurgia open

Chirurgia mininvasiva

Laparoscopica, robotica o video-assistita.

No sondino naso-gastrico

Il sondino nasogastrico (SNG), se usato, è rimosso al termine della procedura chirurgica

Drenaggio

Il drenaggio è ammesso nella chirurgia pelvica, in particolar modo in quella colo-rettale bassa ed a giudizio dell’operatore quando lo ritenga utile

Il protocollo ERAS

Fase post-operatoria Item

Criteri

Catetere vescicale

Rimozione in GPO 1(prima giornata post operatoria), nel caso di chirurgia pelvica in GPO 2 (seconda giornata post operatoria)

Mobilizzazione precoce

Mobilizzazione precoce attiva in GPO 1

Stimolazione dell’attività intestinale

Uso di chewing-gum 2 volte al giorno a partire dalla GPO 1

Rialimentazione precoce

Somministrazione di dieta liquida in GPO 1 e dieta solida a canalizzazione avvenuta per la chirurgia ad alta complessità. Nella patologia benigna a mediabassa complessità dieta solida in GPO 1

Check pre-dimissione

Alla dimissione il paziente è valutato nelle sue condizioni cliniche generali e locali, nella sua autonomia ad alimentarsi e muoversi, nel controllo/assenza del dolore e nel suo pieno consenso al ritorno a domicilio

Percorso del paziente chirurgico in urgenza

li interventi d’urgenza costituiscono una parte significativa dell’attività chirurgica svolta negli Ospedali e richiedono un impegno rilevante di risorse umane e aziendali per rispondere alle necessità dell’utenza. Il paziente chirurgico acuto presenta condizioni di criticità sistemica e locale sempre più significative e richiede una risposta in termini di continuità e multidisciplinarietà dal suo accesso al pronto soccorso fino alla dimissione. Dai dati riportati in letteratura si evince che 55% dei pazienti chirurgici acuti presenta un valore di ASA pari a 3 o superiore e il 41% un rischio di mortalità, secondo il p-possum, superiore al 10%. Il paziente con dolore addominale accede al triage con sintomatologia e parametri non sempre, in grado di delinearne la reale complessità, per cui in una percentuale superiore al 75%, viene assegnato un codice di priorità che spesso non corrisponde alle reali condizioni cliniche del paziente. Ciò può comportare un ritardo diagnostico che si ripercuote sull’outcome di questi pazienti. Le Società Scientifiche, precorrendo i tempi, raccomandano l’impiego nella “valutazione globale” di indicatori di rischio che modificano il codice di priorità e quindi l’attesa dopo il triage. La valutazione oggettiva del rischio operatorio è essenziale per personalizzare la gestione peri-operatoria e la stessa scelta operatoria, costituendo uno strumento utile alla definizione della complessità, delle risorse di monitoraggio peri-operatorio e di assistenza post-operatoria. L’indicazione del rischio clinico permette di rendere oggettiva la complessità in cui si svolge l’attività chirurgica d’urgenza, e risulta utile ad una relazione più consapevole con il paziente e i suoi familiari. Nelle raccomandazioni del sistema inglese è definito “high” un rischio di mortalità superiore al 5% e “highest” superiore al 10%, e coerentemente con questa valutazione si determinano le caratteristiche professionali del personale anestesiologico e chirurgico coinvolto nell’intervento, il 25

Percorso del paziente chirurgico in urgenza

livello di monitoraggio e trattamento rianimatorio e la tipologia di reparto nel post-operatorio. Fondamentalmente il rischio operatorio deriva dalla definizione di due parametri: rischio anestesiologico definendo il grado secondo l’ASA Physical Status Classification System; ■■ rischio chirurgico in percentuale di mortalità e morbilità secondo il P-Possum Score. ■■

Nell’ambito della rete chirurgica della Asl di Viterbo, gli ospedali spoke (Civita Castellana e Tarquinia) indicati peraltro come PS nell’ambito della rete trauma hanno tutte le potenzialità e condizioni per trattare le urgenze- emergenze non traumatiche che non rientrano nei canoni delle reti tempo-dipendente. Diventa fondamentale una corretta selezione dei pazienti che devono essere centralizzati. Si individuano due tipologie di urgenza: DIFFERIBILE ED INDIFFERIBILE L’urgenza INDIFFERIBILE (anche quella traumatica) va trattata presso il presidio ospedaliero (spoke) di accettazione indipendentemente dal rischio chirurgico ed anestesiologico. La centralizzazione all’HUB (POC Belcolle), se necessaria, avviene secondariamente con accesso diretto alla UOC di Rianimazione e con eventuale successiva presa in carico della UOC di Chirurgia Generale e d’Urgenza del presidio centrale. Anche l’urgenza DIFFERIBILE deve essere trattata presso lo spoke ed eventualmente centralizzata all’hub nel post -operatorio. Se invece alla luce della valutazione clinica anestesiologica e chirurgica, dovessero emergere controindicazioni all’intervento chirurgico nel presidio spoke, il paziente va centralizzato primariamente dopo aver concordato il trasferimento con la guardia chirurgica e con la UOC di Rianimazione. In questa ultima evenienza il paziente viene preso in carico dalla UOC di Chirurgia Generale che attiverà il team operatorio d’urgenza e la sala operatoria. Anche il trattamento chirurgico delle complicanze di tipo chirurgico sia postoperatorie per che a seguito di procedure endoscopiche eseguite in regime di elezione o d’urgenza devono seguire lo stesso criterio enunciato. La centralizzazione primaria o secondaria si impone quando si rendano necessari prioritariamente trattamenti di supporto quali la terapia intensiva, le chirurgie specialistiche, la radiologia interventistica, la endoscopia operativa, e le malattie infettive non presenti nei presidi periferici secondo i principi della Rescue Surgery. Il gruppo di lavoro del tavolo 5 sta elaborando protocolli e percorsi aziendali per le patologie più frequenti al fine di rendere omogenei comportamenti e trattamenti indipendentemente dal punto di accesso nella rete chirurgica aziendale (hub e spoke).

Gestione informatizzata del percorso

supporto degli attori del percorso del paziente chirurgico, la ASL di Viterbo, ha messo a disposizione il software O4C Ormaweb, che ha sostituito il precedente Best e che, a seguito di formazione in FAD, specifica per ogni figura professionale, è diventato operativo a tutti gli effetti dal mese di novembre 2021. Il sistema O4C Ormaweb è una soluzione in grado di supportare le esigenze organizzative di ogni profilo professionale coinvolto, ciascuno per la parte di propria competenza e di agevolare la condivisione delle informazioni cliniche per una maggior qualità delle cure. La piattaforma è specializzata nella gestione completa dei percorsi chirurgici, dalla prima visita ambulatoriale fino al termine del percorso intra operatorio. Consente il monitoraggio continuo del paziente in ogni fase del processo, condivisibile dalle strutture coinvolte (ambulatori specialistici, UU.OO., preospedalizzazione/Day Service, UPAC, Blocco operatorio), aumenta l’efficienza delle attività preoperatorie propedeutiche alla validazione dell’intervento, consente di pianificare le sedute sulla base delle risorse necessarie e disponibili, permette di gestire e documentare le attività svolte nel blocco operatorio, consente di tracciare l’utilizzo dei presidi medici. Di importanza rilevante è la gestione dell’aspetto documentale e medico-legale attraverso il modulo Interventi e Registro Operatorio del sistema O4C, utilizzabile in contemporanea dal chirurgo, dall’anestesista e dall’infermiere di sala. Tale modulo: agevola le attività specifiche di ogni professionista con funzioni che alimentano un database operatorio finalizzato sia all’ambito clinico-organizzativo sia di processo; ■■ consente l’indicazione della diagnosi intraoperatoria e delle procedure secondo la classificazione ICD-9-CM, la stesura del verbale operatorio, la ■■

Gestione informatizzata del percorso

compilazione della cartella infermieristica intraoperatoria con conteggio di garze e ferri, scarico del materiale e tracciabilità con associazione tra paziente, intervento e centro di costo; ■■ assicura la conformità ai 16 obiettivi ministeriali sulla sicurezza in sala operatoria attraverso la compilazione delle check-list.

Équipe chirurgiche itineranti ed integrate

’organizzazione delle reti ospedaliere è uno dei temi maggiormente rilevanti nel dibattito sull’organizzazione sanitaria degli ultimi anni, per rispondere alle sempre crescente esigenza di efficienza del sistema ed ai veloci cambiamenti sociali e tecnologici. I sistemi sanitari, infatti, devono tenere sempre in maggiore considerazione i vincoli economici imposti dalla scarsità di risorse disponibili per il settore, a fronte di un dinamico continuo progresso delle tecnologie e delle tecniche mediche che offrono crescenti capacità di risposte efficaci ai problemi di salute. La concentrazione delle tecnologie più costose e della casistica più complessa presso poche sedi ospedaliere è stata suggerita come risposta a tali esigenze Il modello Hub and Spoke che ne deriva è stato largamente adottato, in Italia, e spesso considerato come unico modello possibile di riferimento per la costruzione di una rete ospedaliera nonostante le diverse note di cautela pur presenti nel dibattito su questi modelli organizzativi. La maggior parte delle Regioni ha inserito reti ospedaliere nella programmazione dei Sistemi Sanitari Regionali, ma anche singoli soggetti giuridici che gestiscono più strutture di ricovero (ASL territoriali), hanno introdotto sistemi Hub and Spoke nella propria organizzazione. Il modello è basato sulla differenziazione degli ospedali rispetto alle attività: nell’Hub, centro della rete, vengono concentrate le maggiori tecnologie e molti dei servizi in modo da renderlo in grado di trattare con efficacia la casistica di alta complessità di tutte le specialità mediche. Negli Spoke l’attività è limitata alla casistica di media e bassa complessità per le principali discipline mediche e chirurgiche. I casi più complessi vengono indirizzati all’Hub della rete. Il modello dovrebbe essere completato dal trasferimento di alcune tecnologie e procedure di media e bassa complessità presso gli Spoke. 29

Équipe chirurgiche itineranti ed integrate

La riprogettazione delle reti ospedaliere si basa sul presupposto di integrare le attività di diverse strutture di ricovero avendo, tuttavia, sempre presenti le seguenti necessità: garantire la sicurezza e della qualità delle prestazioni; garantire equità di trattamento a tutti i cittadini senza creare disparità di accessibilità ai servizi ospedalieri; ■■ garantire una migliore organizzazione delle degenze e lo sviluppo dell’assistenza post-ospedaliera ■■ raggiungere di una flessibilità organizzativa e produttiva adeguata, in modo da rispondere ai cambiamenti dei bisogni sanitari e dell’offerta. ■■ ■■

Il modello Hub and Spoke risponde alle esigenze economiche connesse con le elencate necessità tuttavia è meno in grado di tener conto delle esigenze sociali di alcuni segmenti della popolazione nonché di quelle professionali di alcuni dei suoi operatori. Infatti la centralizzazione di molte attività rischia di creare problemi di equità con possibili disparità di trattamento (cittadini più distanti dai centri di riferimento, segmenti più anziani della popolazione con minori capacità di spostamento e maggiori necessità assistenziali da parte della famiglia) e trasferimento a carico del cittadino di costi indiretti (relativi allo spostamento presso l’Hub e le eventuali necessità assistenziali di natura sociale). Inoltre ai professionisti dei centri periferici vengono inibite alcune prestazioni professionali indipendentemente dalle proprie capacità con conseguente impatto sulla soddisfazione professionale e addirittura sul curriculum con possibili conseguenze di carriera. A questi problemi è possibile rispondere in parte con logiche di équipe integrate centripete e centrifughe. Il modello del pendolo sostituisce all’idea per cui il paziente debba risolvere il suo problema di salute spostandosi per ricevere diagnosi e cura presso il nodo più appropriato della rete con quella dello spostamento di team professionisti presso i vari ospedali che ne fanno parte. Come descritto nell’introduzione, la ASL di Viterbo già nel febbraio 2016 si era dotata di una rete chirurgica aziendale rispondente ad un modello Hub and Spoke modificato da logiche a pendolo. La rete così organizzata rispondeva solo in parte agli obiettivi descritti. Infatti, al trasferimento delle prestazioni a maggior complessità presso l’Hub di Belcolle, non era corrisposto in flusso centrifugo di pazienti a bassa e media complessità verso gli ospedali di Civita Castellana e Tarquinia, necessario a mantenere un corretto equilibrio e garantire un adeguato livello di efficienza. Inoltre, la pandemia COVID-19 ha reso esplicita una ulteriore criticità del modello Hub and Spoke: la centralizzazione di servizi e tecnologie presso l’Hub

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

rende il sistema vulnerabile ad eventi avversi su larga scala (come le epidemie o grandi eventi naturali). Se da una parte la risposta al nuovo ed improvviso bisogno di salute (connesso con il nuovo evento) non può che essere demandata al polo centrale, proprio perché necessita della tecnologia e dei servizi che lì sono stati accentrati, dall’altra impedisce la fruizione da parte della popolazione di gran parte delle prestazioni che lì venivano garantite prima dell’evento avverso. Nel nostro caso, il blocco delle attività chirurgiche elettive non oncologiche, dovuto alla necessità di dirottare risorse (soprattutto tecnologiche e anestesiologiche) a favore dell’emergenza COVID-19, ha impedito l’esecuzione di quegli interventi di bassa e media complessità che, pure, venivano effettuati a Belcolle. Ha inoltre reso estremamente difficile programmare quelle attività, anche nei presidi periferici, che potenzialmente potevano avvalersi dei servizi centralizzati nell’Hub. Come nel resto del Paese, si sono quindi venuti a creare ritardi nell’erogazione delle prestazioni, allungamento delle liste e dei tempi di attesa per la patologia benigna. Il processo di riprogrammazione della rete chirurgica qui presentato risponde all’esigenza di far fronte a queste criticità garantendo l’esecuzione della patologia benigna di media e bassa complessità presso i presidi periferici ad opera di professionisti itineranti integrati nell’équipe locale. Il modello di rete chirurgica che ne è derivato supera quello dell’Hub and Spoke descritto in tanta letteratura e diffusamente implementato pur con diverse interpretazioni per abbracciare un modello a poli di attrazione, con caratteristiche tuttavia autonome grazie alla particolare logica a pendolo introdotta. Al contrario dei modelli Hub and Spoke che prevedano la sola centralizzazione dell’attività più complessa lasciando comunque presso l’Hub una quota consistente della attività di media e bassa complessità, il modello adottato si ritiene essere più equilibrato perché si preoccupa di attivare spazi aggiuntivi presso i centri periferici per poter garantire l’esecuzione della casistica proveniente dal polo centrale, senza tuttavia limitare o ritardare (o lo fa solo in modo limitato) quella già gravante sul polo periferico stesso. In questo modo il diritto alla soddisfazione dei bisogni di salute di coloro che si sono affidati al polo centrale non interferisce con quello di coloro che, invece, sono stati presi in carico dal polo periferico. Il particolare modello a pendolo adottato, non risponde tanto alla logica di far afferire professionisti con specifiche competenze in presìdi più prossimi ai pazienti che necessitino di specifiche prestazioni, come descritto in altri casi quanto all’esigenza del paziente di essere trattato dall’equipe dalla quale è stato preso in carico e con la quale ha instaurato un positivo rapporto medico paziente. In aggiunta, i professionisti dell’Azienda non vedono la propria vocazione professionale ridimensionata dalla necessità di affidare ad altri, pur in

Équipe chirurgiche itineranti ed integrate

presenza di analoghe capacità, il trattamento dei pazienti che a loro si sono affidati. Sono così salvaguardati alcuni importanti principi medico-legali. Le diverse opzioni diagnostiche e terapeutiche vengono discusse con il paziente all’atto della presa in carico (e non in un secondo momento) con una corretta informazione a cura della stessa équipe che eseguirà l’intervento. Inoltre, il diritto di scelta del paziente viene meglio tutelato, come anche quello ad eseguire nel punto a lui più prossimo tutte le prestazioni che sono lì erogabili. La logica di pendolo qui adottata prevede l’integrazione dei professionisti itineranti con le équipe locali formando una équipe integrata tale da consentire che l’assistenza peri-operatoria, i processi decisionali ed il trattamento di eventuali complicanze possano essere condivise in loco dai professionisti presenti e quelli itineranti. Le scelte di riprogettazione della rete chirurgica hanno tenuto conto delle necessità descritte precedentemente: la sicurezza e la qualità delle prestazioni viene garantita dai criteri adottati per identificare le prestazioni inseribili nel nuovo percorso “centrifugo”, in modo che la loro complessità coincida con quella già erogata presso il presidio di destinazione e che le specialità coinvolte coincidano con quelle dell’équipe residente; ■■ l’equità di trattamento a tutti i cittadini è garantita creando minima disparità di accessibilità ai servizi ospedalieri (limitata solo a quelle prestazioni che per ragioni tecniche debbano essere destinate ad un presidio più distante, salvaguardando comunque la possibilità di effettuare nel presidio più prossimo tutta la diagnostica ivi eseguibile; ■■ la migliore organizzazione delle degenze è garantita da una più efficiente distribuzione delle procedure e l’assistenza post-ospedaliera è garantita presso l’ospedale più prossimo alla residenza del paziente, a cura dell’équipe che lo ha preso in carico ed ha eseguito l’intervento; ■■ la flessibilità organizzativa è alla base del modello. ■■

Il modello proposto, e lo stesso processo descritto nel documento, non sono, tuttavia, privi di limitazioni. La necessità di una rapida applicazione dei risultati della riprogettazione non ha consentito di approfondire temi pure rilevanti. Le conseguenze di tipo legale connesse con la responsabilità medica nell’ambito di una équipe integrata ad oggi sono in larga parte inesplorate anche a causa dell’originalità del modello. Possono nascere problemi di ordine contrattuale a causa dell’applicazione di soluzioni organizzative non previste in sede di contrattazione del Contratto

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

Collettivo Nazionale di Lavoro e che comprendono la necessità di spostamento di dirigenti medici in diverse sedi distanti decine di chilometri. Non è stato effettuato uno studio sull’analisi dei processi (process mapping) e valutazione degli elementi critici della gestione dei tempi di sala operatoria (time management) con strumenti già diffusamente adottati in ambito organizzativo di altri settori come le lean thinking e Root Cause Analysis. Tali analisi potrebbero aiutare a migliorare ulteriormente l’efficienza delle sale operatorie coinvolte nel processo. Il diffuso uso di documentazione cartacea impone di tenere in debita considerazione gli aspetti relativi al trasferimento fisico della documentazione da un polo all’altro, prevedendo anche le risorse assegnate a questa funzione. L’adattamento dei sistemi informatici sta per rendere possibile una completa condivisione dei flussi informativi, la costituzione di una cartella clinica elettronica che consideri sia le fasi ambulatoriali che quelle connesse ai ricoveri e nella quale le informazioni possano essere immesse nei diversi, in modo da “seguire” il paziente in tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche minimizzando le necessità di duplicazione e i rischi connessi con lo smarrimento o la non condivisione delle informazioni. Queste ed altre limitazioni verranno affrontate nel futuro processo di riprogrammazione della rete, mediante continue azioni di verifica e implementazione di nuove misure che costituiscono i prossimi obiettivi del Tavolo Tecnico.

L’Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC)

’Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica, UPAC, configurata nell’aggiornamento dell’Atto Aziendale come UOS “UPAC, preospedalizzazione e gestione del blocco operatorio”, afferente alla Direzione Sanitaria Polo Ospedaliero, monitora e coordina il percorso chirurgico. Essa è stata istituita con Deliberazione del Direttore Generale n. 1000 del 01/08/2016 “Istituzione dell’UPAC e approvazione del percorso aziendale di pre-ospedalizzazione del paziente da sottoporre ad intervento di chirurgia elettiva”. Hanno fatto seguito:

Deliberazione del Direttore Generale n.120 del 30/01/2019 “Ridefinizione della composizione e delle funzioni dell’UPAC e regolamento blocco operatorio-modifica ed integrazione deliberazione del Direttore generale n. 1000 del 01/08/2016”; ■■ Deliberazione del Direttore Generale n. 1786 del 29 agosto 2019 “Modifica composizione dell’UPAC di cui alla Deliberazione del Direttore Generale n. 120del 30/01/2019; ■■ Regolamento interno UPAC del 05/09/2019; ■■ Deliberazione del Direttore Generale n. 2095 del 17/10/2019 “Approvazione regolamento interno UPAC”; ■■ Deliberazione del Direttore Generale n. 344 del 22/02/2021 “Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC): modifiche e integrazioni composizione e competenze. ■■

L’Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC)

La ASL di Viterbo ha accolto quanto indicato nella determinazione della Regione Lazio n. G11271 del 01/10/2020 “Recepimento dell’Accordo, ai sensi dell’articolo 4, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante “Linee di indirizzo per il governo del percorso del paziente chirurgico programmato””, sancito dalla Conferenza Permanente Stato-Regioni nella seduta del 9 luglio 2020 (Rep. Atto n. 100/CSR) ed approvazione del documento regionale “Linee di indirizzo per il percorso del paziente chirurgico per setting assistenziali e complessità di cura”. Il Documento richiamato identifica il Gruppo Aziendale Programmazione Attività Chirurgica (GAPAC) ma la ASL di Viterbo, con la Deliberazione n. 1000 del 01/08/2016 ha già istituito L’UPAC che sostanzialmente svolge le attività definite per il GAPAC e ritiene sia opportuno mantenere tale denominazione. L’obiettivo primario della Unità di Programmazione delle Attività Chirurgiche è garantire un’efficiente gestione dell’intero percorso chirurgico, al fine di contribuire alla sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), alla sicurezza del paziente e degli operatori sanitari, ponendo attenzione all’equità di accesso alle cure per tutti i cittadini, nella prospettiva del governo clinico. Di seguito si riportano le competenze dell’UPAC in ambito di Programmazione, Governo e Verifica: Programmazione: Per quanto attiene la chirurgia in elezione, l’UPAC persegue gli obiettivi di equità di accesso alle cure e rispetto dei tempi di attesa per classi di priorità. Questi obiettivi vengono perseguiti confrontando le singole liste di attesa delle varie UU.OO. chirurgiche aziendali e compilando la lista di attesa unica aziendale contando sulla flessibilità di assegnazione delle sedute operatorie in tutti i blocchi chirurgici dell’azienda e sulla flessibilità dei posti letto disponibili utilizzati secondo le esigenze di questo modello gestionale. Inoltre l’UPAC: attualizza il modello gestionale del percorso chirurgico separando i percorsi emergenza/urgenza ed elezione distinguendo il setting rispetto al livello di complessità clinico/assistenziale; ■■ monitora mensilmente la lista di attesa aziendale per specialità chirurgica; ■■ definisce e attribuisce gli spazi di sala operatoria con orizzonte mensile da sottoporre alla valutazione del Tavolo Tecnico; ■■

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

predispone le liste operatorie in collaborazione con i Direttori/Responsabili delle UU.OO. di area chirurgica, sulla base delle priorità delle liste di attesa da sottoporre al Tavolo Tecnico; ■■ si avvale della collaborazione del personale infermieristico afferente all’ UPAC presente nei Presidi Periferici. ■■

Governo: definisce i criteri per standardizzare i flussi di pazienti e delle risorse nell’ambito del percorso chirurgico secondo la complessità e il setting nella prospettiva Hub e Spoke; ■■ programma gli interventi in collaborazione con i Coordinatori Infermieristici delle degenze chirurgiche e della Medicina Protetta; ■■ gestisce la comunicazione con la centrale di sterilizzazione rispetto all’invio delle liste operatorie per l’approvvigionamento dello strumentario chirurgico; ■■ gestisce la comunicazione con il personale tecnico dei Servizi di Diagnostica per Immagini e Medicina Nucleare che deve essere presente negli interventi chirurgici; ■■ definisce i criteri per l’ordine di lista in base a: ❏❏ complessità dell’intervento; ❏❏ classificazione igienico sanitaria; ❏❏ utilizzo di presidi/dispositivi specifici; ❏❏ interventi che prevedano la messa in atto della procedura “latex free”; ❏❏ previsione di ricovero in Terapia Intensiva; ❏❏ necessità di sangue e/o emocomponenti; ■■ collabora con il Bed Manager per la valutazione dei posti letto; ■■ collabora con i Coordinatori Infermieristici per la presa in carico del paziente mettendo in atto quanto previsto dal lavoro prodotto dal Tavolo Tecnico N. 3 (riguardante il processo di dimissione orientata); ■■ si interfaccia con l’utenza per la comunicazione dei tempi di attesa e l’indicazione del percorso da effettuare. ■■

Verifica: l’UPAC ha l’obiettivo di studiare la gestione dei percorsi dei pazienti chirurgici nei diversi setting assistenziali, urgenza o elezione ad alta, media o bassa

L’Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC)

complessità, nella logica Hub e Spoke, individuando gli interventi necessari al superamento delle diverse criticità osservate: Pertanto monitora il percorso chirurgico attraverso il ricevimento di feedback da parte dei Coordinatori Infermieristici delle UU.OO. Chirurgiche, della Medicina Protetta, i Coordinatori Infermieristici dei Blocchi Operatori, anestesisti e chirurghi. Tale monitoraggio avviene attraverso briefing e de-briefing periodici sugli indicatori del percorso di cura e degli esiti con l’obiettivo di valorizzare le risorse interne, individuando e responsabilizzando le competenze professionali in relazione ai contenuti delle azioni previste producendo report periodici. I report, che vengono prodotti a cadenza trimestrale, devono contenere valutazioni statistico-epidemiologiche con la descrizione dei processi relativi a: valutazione pre-operatoria multidisciplinare e multi professionale; rispetto della tempistica della lista di attesa e della degenza media preoperatoria; ■■ incidenza di infezioni del sito chirurgico e analisi dell’utilizzo degli antibiotici (in collaborazione con il CCICA); ■■ utilizzo di posti letto ad alta intensità di cura e complessità assistenziale in relazione al rischio operatorio (in collaborazione con il bed manager). ■■ ■■

La Direzione Sanitaria di Polo ha un ruolo di partecipazione attiva in qualità di Coordinatore dell’intero processo chirurgico e dagli incontri desume le indicazioni agli interventi utili per il programma di miglioramento.

Regolamento di sala operatoria Il regolamento di sala operatoria stabilisce l’organizzazione generale e gli organismi di gestione delle attività dei blocchi operatori, centrale e periferici, della ASL di Viterbo.

Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza

ll’interno del modello organizzativo sopra descritto un ruolo fondamentale per la gestione del paziente è svolto dalla prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) realizzata nella Asl di Viterbo mediante procedure e azioni di controllo attivate dal Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (CCICA) della ASL di Viterbo. Nel 2019 sono state revisionate le Linee Guida Aziendali di antibiotico-profilassi peri-operatoria con lo scopo di razionalizzare l’uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, ridurre il rischio di antibiotico-resistenza e ridurre l’incidenza delle infezioni del sito chirurgico. Tali linee guida specificano per ogni tipologia di intervento antibiotico consigliato, dosi da somministrare (nelle fasi preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria) e via preferenziale. Per monitorare l’aderenza delle unità operative alle indicazioni un apposito gruppo operativo del CCICA effettua con cadenza trimestrale l’analisi di specifiche schede informative sulla profilassi compilate dai chirurghi che eseguono l’intervento e, se ritenuto necessario, svolge audit interni per analizzare con le equipe specifiche eventuali scostamenti. Inoltre la ASL di Viterbo, dallo stesso anno, sta svolgendo un’attività di monitoraggio: sull’isolamento di microrganismi multi-resistenti (cosiddetti microorganismi alert) da campioni biologici nell’ambito della sorveglianza delle infezioni invasive da CPE con elaborazione di report mensili che la Direzione Sanitaria Polo diffonde alle Unità Operative; ■■ sul consumo degli antibiotici con elaborazione di report trimestrali in conformità alle delle indicazioni regionali. ■■

Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza

Su indicazione dell’OMS e della Regione Lazio (Determinazione n. G02044 del 26/02/2021) nel 2021 la ASL di VITERBO ha redatto un piano triennale di azione locale sull’igiene delle mani denominato “Tutto nelle tue mani”, conseguente alla autovalutazione dei requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e formativi forniti dalla regione Lazio. Tale piano elenca le azioni, che devono essere intraprese per raggiungere un livello “avanzato” di aderenza alle indicazioni entro l’anno 2023. Infine la ASL di Viterbo, nell’ambito degli obiettivi previsti dai PAICA 2020 e 2021, ha costituito nell’anno 2020 un team multidisciplinare di “Antimicrobial Stewardship” (AMS) cui ha fatto seguito nell’anno 2021 la stesura di una specifica procedura che ha previsto, tra le altre, anche le seguenti azioni: vigilanza sul corretto uso degli antibiotici (consulenza infettivologica indispensabile per la prescrizione di alcuni antibiotici); ■■ individuazione di consulenti dedicati a reparti ad alto rischio di ICA o ad attività chirurgica; ■■ incontri formativi periodici con il personale dei singoli reparti. ■■

Le attività riguardanti l’AMS sono state ribadite nel PARS 2022 ed è stato istituito, sempre nell’anno 2022, con specifica delibera aziendale il “Centro di Contrasto all’Antimicrobico-resistenza” afferente alla UOC Servizio Veterinario.

Percorso di Miglioramento: audit e feedback e indicatori per il monitoraggio

a Direzione Sanitaria di Polo Ospedaliero e le Direzioni di Dipartimento hanno il compito di gestire il programma di miglioramento del percorso chirurgico secondo la metodologia “Audit e Feedback” che si basa sul monitoraggio continuo delle performance in accordo con le indicazioni formulate dal Tavolo tecnico n.5. Il monitoraggio ha il compito di individuare le aree di maggior criticità e quindi indirizzare gli audit. L’efficacia delle strategie di Audit e Feedback è ben documentata nella letteratura scientifica e nella pratica clinica, sebbene le modalità di applicazione siano variabili a seconda dei contesti clinici ed organizzativi. Le attività di Audit e Feedback in particolare sono caratterizzate da briefing e de-briefing periodici sugli indicatori del percorso di cura e degli esiti e costituiscono anche una preziosa opportunità di “formazione sul campo” con l’obiettivo di valorizzare le risorse interne, individuando e responsabilizzando le competenze professionali multi professionali e multi disciplinari in relazione ai contenuti delle azioni previste. Tali attività necessitano di essere monitorate mediante appositi indicatori di processo e di esito e includeranno le seguenti valutazioni statistico-epidemiologiche con descrizione dei processi relative a:

valutazione preoperatoria multidisciplinare e multi professionale; ■■ rispetto della tempistica della lista di attesa e della degenza media preoperatoria; ■■ incidenza di infezioni del sito chirurgico e analisi dell’utilizzo degli antibiotici; ■■

Percorso di Miglioramento

utilizzo di posti letto ad alta intensità di cura in relazione al rischio operatorio; ■■ esito in relazione alla condizione patologica e al rischio operatorio. ■■

La valutazione sull’appropriatezza dei percorsi chirurgici richiede la disponibilità di informazioni rilevate obbligatoriamente nei Sistemi Informativi Sanitari, per cui il nuovo flusso SIO e la sua integrazione con gli altri flussi tramite il datawarehouse e in particolare con il flusso del software Ormaweb (Sistema Informativo Percorso Chirurgico-SIPC)) permettono l’implementazione di indicatori clinici in grado di consentire una corretta definizione del quadro clinico e del setting assistenziale. Le informazioni necessarie a monitorare il percorso chirurgico ed alimentare il sistema di reporting sono le seguenti:

Prericovero T0 data di inserimento nella istituenda lista di presa in carico, coincidente con la prima visita ambulatoriale chirurgica (SIAS / SIPC incrociato con il database del CUP). Questa fase si differenzia dalla successiva T1 di lista di attesa perché si limita ai seguenti dati: ❏❏ dati anagrafici del paziente; ❏❏ anagrafica MMG; ❏❏ regime della visita ambulatoriale; ❏❏ indicazione all’intervento chirurgico; ❏❏ dipartimento e/o unità operativa di appartenenza; ❏❏ chirurgo di riferimento (case manager); ❏❏ Procedure diagnostiche (SIO/SIPC); ❏❏ attività clinico-assistenziale di preparazione. ■■ T1 data di inserimento nella lista di attesa e presa in carico del paziente da parte dell’UPAC (che invierà il paziente in pre-ospedalizzazione sulla base dello scorrimento della lista di attesa) (SIPC / SIOXL); Questa fase si differenzia dalla precedente di lista di presa in carico perché ha a disposizione le seguenti dati che sono obbligatori nel passaggio a T1: ❏❏ diagnosi (descrizione e ICD-9-cm); ❏❏ intervento chirurgico previsto (descrizione e ICD-9-CM); ❏❏ setting assistenziale previsto (ambulatoriale, Day-Surgery, ordinario a ciclo continuo week o long surgery); ■■

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO

classe di priorità secondo la normativa vigente. ❍❍ Classe di priorità (SIO/SIPC); ■■ T2 data conclusione pre-ospedalizzazione e di idoneità all’intervento chirurgico, ritorno del paziente all’UPAC e compilazione della lista operatoria con l’UOC competente (SIPC); ❏❏ Indicatore di rischio anestesiologico: American Society of Anesthesiologists Classification (ASA) (SIPC); ❏❏ Indicatore di rischio chirurgico: National Surgical Quality Improvement Programs (ACS-NSQIP) Surgical Risk o score specialistici (SIPC); ❏❏

Ricovero T3 data di ricovero (SIO); ❏❏ Regime di ricovero (ordinario a ciclo continuo e a ciclo diurno, Chirurgia Ambulatoriale) (SIO/SIAS/SIPC); ❏❏ Unità Operativa di ricovero (SIO/SIPC); ❏❏ Accertamento infermieristico e indice di Brass (dati cartella informatizzata) ■■ Intervento ❏❏ Modalità: programmato/urgenza interna/emergenza-urgenza PS (SIO/ SIPC); ❏❏ Procedura chirurgica (SIO/SIPC); ❏❏ Chirurghi operatori (SIO/SIPC); ❏❏ Personale infermieristico e di supporto (SIO/SIPC); ❏❏ Anestesista Rianimatore (SIO/SIPC) ■■ T4 data ora blocco operatorio ❏❏ T4 A entrata nel blocco operatorio (SIPC) ❏❏ T4 B Sala Pronta (SIPC) ❏❏ T4 C data ora entrata in sala operatoria (SIPC); ❍❍ Compilazione checklist (SIO/SIPC); ❍❍ Informazione incluse nella Checklist operatoria (SIO/SIPC); ❏❏ T4 D data ora inizio preparazione anestesiologica (SIPC); ❍❍ Tipo di anestesia (SIO) ❏❏ T4 E data ora incisione chirurgica (SIPC); ❏❏ T4 F data ora sutura chirurgica (SIPC); ■■

Percorso di Miglioramento

T4 G data ora fine anestesia (SIPC); ❏❏ T4 H data ora uscita dalla sala operatoria (SIPC); ❏❏ T4 I uscita blocco operatorio (SIPC); ❏❏ T4 L tempo ripristino sala (SIPC); ■■ Transito in Terapia Intensiva/TIPO (SIO); ❏❏ Procedure chirurgiche successive (SIO); ❏❏ Diagnosi relative alla patologia chirurgica e alle complicanze (SIO); ❍❍ Inserimento nelle diagnosi di codici per Infezione sito chirurgico e Infezione Sistemica Correlata all’Assistenza (SIO); ❏❏

Dimissione Esito (SIO); ■■ T5 data di dimissione clinica verso altro setting assistenziale (SIO); ❏❏ T5A data reale di dimissione dall’Ospedale (SIO); ❏❏ T5B data prima visita in dimissione protetta (SIAS); ❏❏ T5C data ultima visita in dimissione protetta (SIAS); ❏❏ T5D data di ingresso in Post-acuzie (RAD-r); ❏❏ T5E score clinici autonomia (RAD-r). ■■

Il percorso chirurgico d’urgenza per il paziente proveniente da PS utilizza le seguenti informazioni aggiuntive: T0U data ora no di accesso in PS (SIES) sostituisce da T0 a T2; TDU data ora diagnostica II livello (GIPSE online/SIES) come campo aggiuntivo; ■■ T3U data ora di ricovero (SIES); ■■ RiskU Indicatori di rischio chirurgico in urgenza: National Emergency Laparotomy Audit risk calculator (SIPC) sostituisce Indicatori di rischio chirurgico. ■■ ■■

Il percorso chirurgico d’urgenza per il paziente ricoverato utilizza le seguenti informazioni aggiuntive: ■■

TDUR data ora diagnostica I/II livello eseguita in fase preoperatoria (SIO) come campo aggiuntivo;

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO ■■

RiskUR Indicatori di rischio chirurgico in urgenza: National Emergency Laparotomy Audit risk calculator (SIPC) sostituisce Indicatori di rischio chirurgico.

In caso di procedure chirurgiche aggiuntive devono essere inseriti per ciascuna di esse i campi relativi a intervento e informazioni T5. Le linee di indirizzo prevedono l’attivazione di un sistema di sorveglianza specifico per le infezioni del sito chirurgico e le infezioni correlate all’assistenza, per cui, quando si determinano nel periodo post-operatorio, dovranno essere inserite nei campi di diagnosi della Scheda di Dimissione Ospedaliera con i seguenti codici: Altra infezione postoperatoria 998.59; ■■ Infezione da microrganismi resistenti ai farmaci V09.x; ■■ Sepsi 995.91; ■■ Sepsi severa associata a insufficienza acuta d’organo 995.92; ■■ Shock settico 785.52. ■■

L’attività di sorveglianza e di audit prevede controlli sulle cartelle cliniche per le persone con degenze post-operatorie prolungate. La ASL Viterbo all’interno del suo programma di miglioramento prevede incontri periodici per sviluppare “buone pratiche” con il Gruppo di lavoro regionale. Nella tabella seguente sono elencati gli indicatori oggetto di monitoraggio. La terminologia fa riferimento a quella indicata nella Determina regionale G11271/2020.

Disponibilità

Interno 5

Interno 1

Interno 2

Interno 3

Interno 4

Codice

in via di sviluppo

Pre-operatoria

Fase

numero pazienti oltre soglia

tempo di attesa per classe di priorità

Consistenza lista di attesa

Ruolo della pre-ospedalizzazione

Ruolo del UPAC nel processo

Tempo di pre-ospedalizzazione

tempo presa incarico UPAC

Tempo di preparazione per inserimento in lista di attesa

numero pazienti riprogrammati

Indicatore

numero di pazienti ricoverati con tempo di attesa maggiore del tempo di attesa previsto dalla classe di priorità stratificato per regime, UO e classe

tempi di attesa stratificati per classe di priorità, regime, UO

numerosità dei pazienti in lista di attesa stratificati per classe di priorità , regime e UO

Numero di pazienti programmati passanti tramite pre-ospedalizzazione

Numero di pazienti programmati passanti tramite UPAC

Tempo di attesa tra messa in presa in carico da parte dell’UPAC e la fine della pre-ospedalizzazione

Tempo di attesa tra messa in lista di attesa e presa incarico da parte dell’UPAC

tempo intercorso tra la data di inserimento come presa in carico e la data inserimento in lista di attesa stratificato per classe di priorità espresso in giorni. Stratificato per UO

numero pazienti con campo di rimozione dalla lista operatoria compilato sul totale pazienti operati

definizione

46 Percorso di Miglioramento

Codice

Disponibilità

Interno 6

M10

M11

M12

M13

in via di sviluppo

Intra-operatoria

Fase

Turnover time

Under utilization

Over time

start time tardiness

tempo medio anestesiologico 2

tempo di degenza preoperatoria

tempo per la chiamata del pre-ricovero

tempo di idoneità

utilizzo del pre- ricovero

Indicatore

(continued)

differenza tra ingresso in sala del paziente successivo e il momento di uscita di sala operatoria del pazienti precedente

differenza tra l orario programmato di fine SLOT e uscita dalla sala operatoria dell’ultimo paziente

differenza tra uscita dalla sala operatoria dell’ultimo paziente e l orario programmato di fine SLOT

differenza tra inizio effettivo della procedura chirurgica del primo intervento della giornata e l’inizio programmato della procedura chirurgica in minuti

differenza tra inizio anestesia e incisione

Tempo tra la data di intervento e data di ricovero

tempo tra inserimento il ista e la fine della pre-ospedalizzazione

tempo tra data di ricovero e la data presa fine pre- ospedalizzazione

numero di pazienti che hanno effettuato il pre-ricovero sul totale degli operati

definizione

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO 47

Fase

Codice

M14

M15

M16

M17

M18

M19

M20

M21

M22

Disponibilità

in via di sviluppo

turnover time prolungati

tasso di utilizzo programmato

percentuale di pazienti inviati in terapia intensiva

percentuale pazienti inviati in recovery room

tasso di casi cancellati

touch time

numero di interventi per slot

tempo medio anestesiologico

tempo medio chirurgico

Indicatore

rapporto tra il numero di turnover time superiori al 60 minuto e il numero totale dei turnover time

rapporto tra il tempo di sala operatoria programmato dal chirurgo e il totale di ore di sala operatoria assegnate

rapporto tra il numero dei pazienti inviati in terapia intensiva e il totale pazienti operati

rapporto tra il numero dei pazienti inviati in recovery room e il totale pazienti operati

rapporto tra il numero di pazienti cancellati e pazienti programmati

differenza tra inizio anestesia e uscita sala

numero interventi per slot

differenza tra paziente entra in sala e inzio anestesia

differenza tra eventi fine procedura e inizio procedura in minuti

definizione

48 Percorso di Miglioramento

Codice

M23

M24

M26

M25

Disponibilità

in via di sviluppo

non calcolabile ad oggi

M28

M27

in via di sviluppo

non calcolabile ad oggi

Post-operatoria

Fase

Tasso di reingressi in sala operatoria

tasso di conversione da regime di day surgery a ricovero ordinario

fuori sessione

Raw Utilization

value added time

numero di casi in urgenza in sessione elettiva

raw utilization per la Sala operatoria di urgenza

Indicatore

(continued)

rapporto reingressi in sala operatoria non programmati avvenuti per motivi clinici connessi al primo intervento e il numero di interventi effettuati. Può essere valutato dopo 7, 15, >30 gg dall’intervento chirurgico in percentuale

rapporto tra il numero di pazienti ricoverati in regime di day surgery e successivamente convertiti in regime di ricovero ordinario e il totale degli interventi eseguiti in regime di day surgery in percentuale

relativamente alla sala di urgenza rapporto tra i munti di lavoro in regime di pronta disponibilità e il totale dei minuti di lavoro

Rapporto tra la sommatoria del tempo in cui i pazienti occupano la sala operatoria e il totale di ore di sala operatoria assegnate espresso in percentuale

rapporto percentuale tra il tempo medio chirurgico e il tempo medio di permanenza del paziente nella sala operatoria.

Rapporto tra sessioni elettive occupate da casi di urgenza e il numero totale di sessioni elettive in percentuale

Rapporto tra la sommatoria del tempo in cui i pazienti occupano la sala operatoria e il totale di ore di sala operatoria di urgenza assegnate

definizione

MODELLO ORGANIZZATIVO DEL PERCORSO CHIRURGICO 49

Fase

Codice

M30

M31

M32

M29

Disponibilità

non calcolabile ad oggi

tempo di degenza postoperatoria

pazienti in terapia intensiva da PACU-recovery room

numero pazienti ammessi in recovery room /terapia intensiva post operatoria non previsti

riammessi in recovery room /terapia intensiva post operatoria entro 24H

Indicatore

differenza tra data di dimissione e data esecuzione intervento in giorni

rapporto tra il numero di pazienti trasferiti in terapia intensiva da PACU-recovery Room rispetto al numero totale di pazienti con accessi a recovery Room

rapporto tra il numero di pazienti programmati ammessi in recovery room e Terapia intensiva non previsti

Rapporto tra il numero dei pazienti rientrati in recovery room o terapia intensiva entro 24 ore ed il numero totale degli accessi. Diviso tra i 2 setting

definizione

50 Percorso di Miglioramento

Bibliografia e normativa Determinazione della Regione Lazio n. G11271 del 01/10/2020 Recepimento dell’Accordo, ai sensi dell’articolo 4, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante “Linee di indirizzo per il governo del percorso del paziente chirurgico programmato”, sancito dalla Conferenza Permanente Stato-Regioni nella seduta del 9 luglio 2020 (Rep. Atto n. 100/CSR) ed approvazione del documento regionale “Linee di indirizzo per il percorso del paziente chirurgico per setting assistenziali e complessità di cura”. Deliberazione del Direttore Generale n. 1000 del 01/08/2016 “Istituzione dell’UPAC e approvazione del percorso aziendale di preospedalizzazione del paziente da sottoporre ad intervento di chirurgia elettiva”. Deliberazione del Direttore Generale n.120 del 30/01/2019 “Ridefinizione della composizione e delle funzioni dell’UPAC e regolamento blocco operatorio-modifica ed integrazione deliberazione del Direttore generale n. 1000 del 01/08/2016”. Deliberazione del Direttore Generale n. 1786 del 29 agosto 2019 “Modifica composizione dell’UPAC di cui alla Deliberazione del Direttore Generale n. 120del 30/01/2019. Regolamento interno UPAC del 05/09/2019. Deliberazione del Direttore Generale n. 2095 del 17/10/2019 “Approvazione regolamento interno UPAC”. Deliberazione del Direttore Generale n. 344 del 22/02/2021 “Unità di Programmazione dell’Attività Chirurgica (UPAC): modifiche e integrazioni composizione e competenze. Percorso Integrato di Cura (P.I.C.) del cancro del colon retto (Delib. n. 655 del 26/4/2017). Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017;152(3):292–8. Linee guida dell’ERAS® Society https://erassociety.org/

Modello organizzativo del percorso chirurgico.

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