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45. Cirrosi
perdita di peso e digiuni. Ricordiamo che nei bambini gli enzimi epatici e l’ultrasonografia non sono così specifici come negli adulti per la diagnosi ed è preferibile la biopsia (Cheung, BMJ 343, 4460; 2011). La biopsia non è comunque essenziale per fare diagnosi (Bakhutashvili, Current Therapy 2020). Terapia: prima di iniziare un trattamento, occorrre controllare il valore delle transaminasi dopo 3-6 mesi, rimuovendo l’eventuale causa, cambiando lo stile di vita per ridurre l’insulino resistenza quindi prevenzione del rischio cardiovascolare. Molto utile l’attività fisica regolare, 200 min/sett, una dieta povera di grassi e alcool, riduzione dello stress e del peso circa 7-10% (Bakhutashvili, Current Therapy 2020). In caso di aumento delle transaminasi di 3 volte il limite (con AST<ALT), ripetere controllo della funzionalità epatica dopo 2-3 mesi, con astensione dall’alcool e calo ponderale. Aumento delle transaminasi per valori >3 volte il limite, suggerisce una eziologia diversa dalla NALD, per cui utile ripetere un controllo e valutazione specialistica dopo alcune settimane. Sembrano migliorare l’istologia epatica la Metformina e i glitazoni come il Pioglitazone (Targher, BMJ 363, 1341; 2010), utile sembra anche la caffeina e la vit E 800 UI/die (Bakhutashvili, Current Therapy 2020).
Altre
Cirrosi cardiaca schema generale + trattamento della cardiopatia. Epatite cronica da farmaci. Sospendere i farmaci in causa: Isoniazide, α metil-dopa, Dantrolene, Aspirina ecc. Epatite cronica criptogenetica. I cortisonici verranno riservati a casi selezionati.
2. COMPLICANZE Cirrosi ascitogena
La cirrosi è responsabile del 75% delle asciti. Il 30-50% delle cirrosi compensate presenta ascite entro 10 anni (Kotlyar, Current Therapy 2006). La sopravvivenza in caso di ascite è del 50% a 2 anni se risponde ai diuretici e del 50% a 6 mesi e 35% a un anno se non risponde (Sterling, Current Therapy 2009). Nei casi con livelli di Albumina < 3gr/100 mL, di Bilirubina > 3mg/mL, di ascite, encefalopatia, cachessia e sanguinamenti intestinali la mortalità a 6 mesi è del 50%. Le cause di morte sono: insufficienza epatica (49%), carcinoma epatico (22%), emorragia intestinale (13%), sindrome epato-renale (8%), infezioni (3%), altre (5%). Di per sé non è un’indicazione alla terapia, ma verrà fatta se: crea disturbi al paziente, ostacola la respirazione, è associata a voluminosa ernia ombelicale, peritonite batterica ricorrente. 1) Riposo a letto, utile talvolta nello sbloccare la diuresi. Controllo quotidiano del peso, della quantità delle urine e degli elettroliti. Valutare l’eventuale presenza di fattori scatenanti: eccessiva introduzione di sodio o di acqua, interruzione della terapia diuretica, eccessivo esercizio fisico, abuso alcolico acuto, impiego di farmaci epatotossici e malattie intercorrenti. 2) Dieta iposodica, 0,5-2 g (22-88 mEq) di sodio/die o meno, è di fondamentale importanza, può dare una risoluzione completa nel 10% dei casi. Restrizione idrica ad 1 L/die se la Natriemia è < 125 mEq/L. Riso, patate e uova contengono poco sale. 3) Diuretici (vedi cap 9) se non c’è stata risposta alla sola dieta iposodica. Lo Spironolattone è di prima scelta, si inizia con 100 mg/die e si aumenta di 100 mg/3-5gg fino a 400 mg/die (Carrion, Current Therapy 2020). Se controindicato, utilizzabili Amiloride o Triamterene. Per avere effetto richiede 2-3 gg ed è efficace da solo nel 25-50% dei casi. Nei casi che non ottengono beneficio si associa un altro diuretico tipo Idroclorotiazide o Furosemide 40 mg (Carrion, Current Therapy 2020). Abitualmente si somministrano 100 mg di Spironolattone per ogni 40 mg di Furosemide. Si ricorda che 500, massimo 900 mL/die, di liquido ascitico possono passare
