MUCOVISCIDOSI O FIBROSI CISTICA
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È una malattia autosomica recessiva più frequente nella razza bianca, con un’incidenza di 1/3200 (Giusti, Current Therapy 2018), importante quindi lo screening familiare. Solo negli USA vi sono 30.000 pazienti, un terzo dei quali adulti. La sopravvivenza media è aumentata, dai 14 anni del ’69 ai 41,6 nel 2015 (Giusti, Current Therapy 2018). È bene far seguire questi pazienti da centri specializzati per un approccio multidisciplinare. La FDA ha approvato il primo farmaco che tratta direttamente la causa della malattia, l’Ivacaftor Kalydeco cpr 150 mg, dose 150 mg/12h (Giusti, Current Therapy 2018). Approvato nei ≥6aa con mutazione G551D, presente in circa il 5% dei pazienti (Giusti, Current Therapy 2018). Agisce come potenziatore del canale anionico CFTR per questo non è attivo in caso di omozigosi per la mutazione F508del (90% dei pazienti) (Giusti, Current Therapy 2018). Effetti collaterali: cefalea, infezioni delle vie respiratorie superiori, congestione nasale, rash, dolori addominali, aumento delle transaminasi e ipoglicemia (The Med. Letter 1388; 2012). Metabolizzato dal CYP3A4e3A5 (The Med. Letter 1388; 2012); deve essere assunto con un pasto ad alto contenuto di grassi perché ne aumenta di 2-4 volte l’assorbimento (The Med. Letter 1388; 2012). Il costo annuo del farmaco risulta molto elevato ma migliora la funzione polmonare e aumenta il peso corporeo (The Med. Letter 1388; 2012). Approvata inoltre l’associazione precostituita Lumacaftor/Ivacaftor, Orkambi designato farmaco orfano, per il trattamento della fibrosi cistica; è il primo farmaco in grado di intervenire sul difetto di elaborazione e trasporto della proteina CFTR in pazienti con fibrosi cistica di età pari o superiore a 12 anni in caso di omozigosi per la mutazione F508del (Giusti, Current Therapy 2018). Approvata Kaftrio l’associazione precostituita di Ivacaftor/Tezacaftor/Elexacaftor indicato per il trattamento della fibrosi cistica in pazienti di età >11 anni che presentano almeno una mutazione F508del nel gene CFTR (Drugs@FDA 2019). Se il genotipo del paziente non è noto, va utilizzato un test di mutazione approvato per confermare la presenza di almeno una mutazione F508del (Drugs@FDA 2019). Symdeko tezacaftor+ivacaftor (non in commercio in Italia) approvato dal FDA nei pazienti ≥6 anni che sono omozigoti per la mutazione F508del o che hanno almeno una mutazione nel gene del regolatore di conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR) che risponde sulla base di dati in vitro e/o prove cliniche (Drugs@FDA 2021). Se il genotipo del paziente è sconosciuto, deve essere utilizzato un test di mutazione CF approvato dalla FDA per rilevare la presenza di una mutazione CFTR seguito da verifica con sequenziamento bidirezionale quando raccomandato dalle istruzioni per l’uso del test di mutazione (Drugs@FDA 2021). Terapia sintomatica 1. La diagnosi precoce permette di attuare tutte le misure profilattiche necessarie a prevenire o attenuare le lesioni polmonari e a somministrare un adeguato apporto nutritivo ed enzimatico. Nel 98% dei casi il «test del sudore» (contenuto di Na e Cl superiore a 60 mEq/L) è positivo. La diagnosi viene fatta nel 68% nel primo anno e nel 90% entro il quinto anno. 2. Apparato polmonare (interessato nel 95% dei casi). Il clima marino è spesso utile. Mantenere il paziente idratato e gli ambienti umidificati. Nei pazienti più piccoli è spesso richiesta tenda a ossigeno con umidificatore per diminuire la viscosità e aumentare la mobilità delle secrezioni Sotto studio il Mannitolo in polvere da inalare (Giusti, Current Therapy 2018). Fisioterapia respiratoria con drenaggi posturali (2 volte al giorno) e esercizi respiratori (dopo i drenaggi). Risultati contrastanti sull’efficacia di inalazioni con soluzioni ipertoniche al 7% (O’Sullivan, Lancet 373, 1891; 2009). Espettoranti tipo gliceroguaiacolato e nebulizzatori a ultrasuoni. Andrebbero usati dopo l’impiego di broncodilatatori (Giusti, Current Therapy 2018). Mucolitici La desossiribonucleasi 1 umana ricombinante o alfa dornasi (rhDNasi), Pulmozyme f 2.500 U, impiegata alle dosi di 2.500 U (2,5 mg) per aerosol 1 volta/die riduce la viscosità delle secrezioni, migliora la funzionalità respiratoria, utile, prima delle manovre, per pulire le vie aeree, è ben tollerata, può provocare raucedine ed è modestamente efficace nel ridurre i sintomi e le infezioni (Froh, Current Therapy 2008) (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2008). Viene impiegata in pazienti > 5 anni e con CVF > 40% (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2005). Il costo è di circa 12.000 euro/anno. L’acetilcisteina è poco efficace. Cortisonici (vedi cap 13) solo in casi selezionati (Giusti, Current Therapy 2015).
