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33. Malattie vascolari
di dissezione cambia l’approccio terapeutico. La terapia dell’ipertensione (vedi cap 32), volta a mantenere una pressione media di 60-75 mmHg, resta comunque fondamentale per entrambi. Tipo A (coinvolgente l’aorta ascendente): la mortalità con solo terapia medica è molto elevata (50% nelle prime 48h, 75% nelle prime 2 settimane e 90% entro il primo mese), si ricorre quindi abitualmente all’intervento in emergenza (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). I β bloccanti ev per brevi periodi possono ritardare un’eventuale rottura, in alternativa calcioantagonisti o sodio nitroprussiato. Abitualmente l’intervento consiste nella riparazione dell’eventuale insufficienza aortica e nella sostituzione della sola aorta ascendente, ha lo scopo di rimuovere soltanto le 3 cause più frequenti di morte: l’insufficienza aortica acuta, l’occlusione coronarica e la rottura intrapericardica. Nell’85% dei casi non è coinvolta solo l’aorta ascendente per cui, sostituendo solo l’aorta ascendente, si esegue un intervento palliativo che trasforma una dissezione del tipo A in una del tipo B a miglior prognosi. Tipo B (non coinvolgente l’aorta ascendente): in questo caso si preferisce la terapia medica ipotensiva, in particolare β bloccanti, o i calcioantagonisti come 2a scelta, puntando a una pressione sistolica < 100 mmHg con risultati simili a quelli ottenibili con l’intervento chirurgico (mortalità 20-40%) (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Preferibili le endoprotesi inserite per via percutanea, che stanno divenendo il trattamento di scelta. Nel 50% dei casi il paziente viene intubato e mantenuto in respirazione artificiale per 5-7 gg. L’intervento chirurgico, che si esegue nel 15% dei casi, viene riservato alle complicanze: ischemia di un vaso viscerale, dolori persistenti nonostante terapia, ipertensione refrattaria da pseudocoartazione, rottura ecc. Nel caso di ischemia di un arto inferiore è preferibile un semplice bypass extra-anatomico femoro-femorale senza intervenire sulla dissezione stessa. Nei tipi B cronicizzati, in cui tendono ad aumentare le dimensioni aneurismatiche, si può ipotizzare un intervento chirurgico aperto o forse meglio endoprotesico in elezione (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Consigliabile comunque in tutti i casi la terapia antiipertensiva con target <80/120 mmHg e RMN di follow up stretto soprattutto nel primo anno (Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011). Rottura traumatica dell’aorta: 80% non arriva in ospedale, dei restanti il 50% muore entro 24h e il 25% in 2 sett. Trattamento chirurgico o endoprotesico è fondamentale, accompagnato da una terapia ipotensiva.
7. VARICI Aspetti Clinici 33.7.1
Per approfondire Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011
Evitare tutti quei farmaci che possono favorire l’insorgenza (es i contraccettivi). Consigliare calo ponderale e una moderata attività fisica. Evitare la stazione eretta prolungata. Sollevare gli arti sopra il livello del cuore 3-4 volte/die per 30 min. JAMA Supporti elastici: calze elastiche (15-60 mm Hg) http://com4pub.com/ qr/?id=292 fino al ginocchio escluso o stivali elasticizzati, rappresentano il miglior trattamento non chirurgico, anche se la compliance va dal 35 al 70%. Pressioni ≤ 30 mmHg sono utili per l’edema, > 30 mmHg anche per le ulcere e quando l’ulcera guarisce le calze dovrebbero essere portate a vita. In caso di edema: dieta iposodica e diuretici. In caso di ulcera trofica: riposo assoluto a letto. Il 50% richiede interventi più aggressivi come il trapianto di cute o chirurgia dell’insufficienza venosa. Sconsigliati agenti topici e antibiotici per lunghi periodi. Fleboprotettori: vengono largamente impiegati, anche se la loro azione sulle vene varicose è praticamente nulla. Sclerosanti: non tutti gli Autori sono concordi sul loro uso, tuttavia q uando
