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33. Malattie vascolari
Rassicurare il paziente sulla natura funzionale del disturbo. Ricerca ed eventuale rimozione delle cause (in caso di fenomeno di Raynaud), es costa cervicale, l’uso di martello pneumatico ecc. Evitare l’esposizione al freddo (è indubbiamente il provvedimento terapeutico più efficace), il fumo, i β bloccanti, i contraccettivi orali, i derivati ergotaminici e gli agonisti dei recettori della Serotonina. Manovre proposte sono mettere le mani sotto le ascelle, perché di solito più calde, oppure sollevare le braccia poco sopra le spalle e ruotarle, facilitando per forza centrifuga la diffusione del sangue in periferia (Goundry, BMJ 344, 289; 2012). Evitare di portare buste della spesa per le impugnature perché riducono la vascolarizzazione delle dita (Goundry, BMJ 344, 289; 2012).
Terapia farmacologica
Calcioantagonisti, sono i più impiegati (vedi cap 5): Nifedipina 10-20 mg/8h, Amlodipina 5-20 mg/die. Nitroglicerina in pomata all’1%, localmente ogni 8 ore, in associazione alla terapia simpaticolitica specie in caso di ulcere (vedi cap 25). Inibitori della fosfodiesterasi 5: Sildenafil, Tadalafil e Vardenafil sembrano efficaci (Goundry, BMJ 344, 289; 2012). Antiossidanti: N-acetilcisteina sembra utile. α bloccanti tipo Doxazosin (vedi cap 32). Gli ARB sembrano utili ma non gli ACE-inibitori. Sembra che l’eradicazione dell’Helicobacter pylori riduca gli attacchi ma è da confermare. Antiagonisti del recettore dell’endotelina, come il Bosentan, sono consigliati nei casi refrattari ai calcioantagonisti e alle prostaglandine (Goundry, BMJ 344, 289; 2012). Prostaglandine ev per i casi più gravi di ulcerazioni. Epoprostenolo 0,5 ng/Kg/min o Alprostadil 0,1-0,4 µg/Kg/min o Iloprost 0,5-2 ng/Kg/min, tutti per 6-24h per 2-5 gg. Sembra utile il Gingko Biloba (Goundry, BMJ 344, 289; 2012). Sotto studio la tossina botulinica e gli ISRS . Le statine sembrano utili (Goundry, BMJ 344, 289; 2012). Simpaticectomia periferica ma non cervicale da riservare ai casi con gravi disturbi trofici, che non rispondono ai provvedimenti sopra citati, perché è gravata da un’alta percentuale di recidive.
5. ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE Per approfondire Metcalfe, BMJ 342, 1384; 2011
Consigliabile uno screening negli uomini > 65aa, dove è presente nel 5-7%, soprattutto se fumatori o ex fumatori, meno evidenti i vantaggi nelle donne (Pignone, Current Med. Diag. Treat. 2011) o nei pazienti >60 aa, con familiarità per aneurismi (Neschis, Current Therapy 2018). La prognosi e quindi l’indicazione chirurgica sono in funzione del diametro trasverso (normale è ≈ 2 cm, > 3 cm è aneurismatica) JAMA http://com4pub.com/ e dalla rapidità di crescita (Metcalfe, BMJ 342, 138; qr/?id=291 2011). La rottura a un anno è dell’1% per gli aneurismi del diametro < 5 cm, tra 5-6 cm del 6%, per quelli compresi tra 6 e 7 cm del 20%, per quelli di 7-8 cm del 30%, > 8 cm del > 40% (Neschis, Current Therapy 2018). In 5 anni si rompono il 25% degli aneurismi con diametro < 6 cm, il 35% di quelli < 7 cm ed il 75% di quelli > 7 cm. L’unico fattore di rischio, perché aumenta la velocità di crescita, è il fumo (Neschis, Current Therapy 2017), associato con il deterioramento delAspetti Clinici 33.5.1
