securit y
Leren van incidenten en Daadwerkelijk leren van incidenten en ongevallen in de beveiliging lijkt niet vanzelfsprekend. Niet alleen de kwaliteit van de benodigde data, maar ook de veiligheidscultuur van de (particuliere) beveiligingsorganisatie zelf is hierop van invloed. En incidenten en ongevallen vinden voornamelijk plaats buiten de eigen organisatiegrens. Daardoor is het beheersen van incidenten en ongevallen complex en het simpelweg aanpassen van risicovolle processen lastig. Organisatorisch leren kan een oplossing zijn. ROBERT-JAN OOTEMAN *
A
gressie en geweld tegen beveiligers komt volgens onderzoek van de Arbeidsinspectie vaak naar voren als oorzaak van een incident of ongeval. De effecten van agressie en geweld op het werk blijken ook groot te zijn. In een internationaal vergelijkend onderzoek werden significante effecten gevonden op ontevredenheid met het werk, het aantal psychische gezondheidsklachten, de geneigdheid om van baan te veranderen, en het ziekteverzuim. Agressie en geweld hebben hierdoor directe invloed op de kosten voor een organisatie, waarbij gedacht kan worden aan improductiviteit, ziekteverzuimgerelateerde kosten en vervangingskosten. Het voorkomen van incidenten en ongevallen is mede hierom noodzakelijk voor medewerkers en organisatie.
Ontstaan incidenten en ongevallen Om meer zicht te krijgen in het ontstaan en voorkomen van incidenten en ongevallen kan als basis het zogeheten Swiss Cheese Model worden gebruikt. Dit model zoekt de oorzaak van menselijke fouten in een slecht ontwerp van een systeem, dan wel in de condities in een organisatie die ongunstig zijn en die daarmee de noodzakelijke voorwaarden scheppen voor het ontstaan van incidenten en ongevallen. Door barrières op te werpen, wordt geprobeerd om incidenten en ongevallen te voorkomen. Toch kunnen deze
16
Gaten lijnen op, veliligheidsbarrières falen
Techniek Organisatie Gedrag Cultuur Ongeval
Figuur 1. Gatenkaasmodel. barrières worden doorbroken. Dit komt door fouten: actieve en latente. Soms is het plan weliswaar adequaat, maar worden de handelingen niet goed uitgevoerd. En soms worden de handelingen goed uitgevoerd, maar is het plan niet adequaat voor het probleem. Op primair niveau ontstaan actieve fouten zoals ongewenst gedrag; de gevolgen zijn direct merkbaar. Slechte (verscholen) condities in de organisatie zelf, zoals een slechte organisatiecultuur of slechte middelen, zijn zogeheten latente fouten. Deze kunnen, hoewel onzichtbaar, toch continu aanwezig zijn. In het verlengde van het Gatenkaasmodel wordt in het Organisational Accident Causation Model de oorzakenketen
Security Management nummer 9 september 2011
beschreven die aan de basis ligt van een incident. Aan een organisational accident liggen risicofactoren op meerdere niveaus ten grondslag, te weten: » de (onveilige) handelingen van personen; » de plaats waar werkzaamheden worden uitgevoerd (omstandigheden die foutbevorderend zijn); » organisatorische factoren (organisatie en sturing van werkprocessen). Dit model laat zien dat vanuit de organisatie een direct pad met latente fouten ligt naar de barrières. Latente fouten liggen op het gebied van (eerdere) beslissingen van het management, bedrijfsprocessen, bedrijfscultuur, enzovoort. Deze genoemde onderdelen zijn van invloed op de plaats waar de medewerkers