Ortho-nieuwsbrief februari 2023

ortho-nieuwsbrief

groeninge flash special - februari 2023

Inhoud VOORWOORD

PG 1

Beste lezers,

2023 is aangevat.

Een mooi 2022 is achter de rug, corona is verworden tot een schim van wat het geweest is met af en toe een poging tot opflakkering. De praktijk en de dienst draaien terug op volle toeren, de wachtzalen zitten terug vol.

De activiteiten van de dienst naar buiten toe hernemen hun gangetje.

We hadden laatstleden een avond met de huisartsen van de streek om de infiltratietechnieken in al de gewrichten op te frissen. Elk gewricht werd afzonderlijk toegelicht op een laagdrempelige manier. Vragen stellen stond nadien vrij. We zien hierbij toch steeds een grote groep huisartsen die deze aanpak ten zeerste kan smaken en appreciëren.

Ook werd opnieuw een gipscursus georganiseerd en ook hier was er terug een grote opkomst.

Ons Orthopodium was opnieuw een groot succes. Ook deze editie was voor huisartsen, kinesisten en terzelfder tijd geïnteresseerden van het ziekenhuis. Het kon integraal online gevolgd worden, wat gebeurde door hen die niet in de aula aanwezig konden zijn. Goede sprekers over een goed onderwerp. Een overzicht over de pathologie van heupfracturen werd vanuit onze dienst verzorgd door dr. Barth, dr. van Lieshout en dr. Putzeys. Er waren ook 2 voordrachten gebracht door dr. Depuydt van anesthesie en dr. Samaey van geriatrie. Nadien was er nog een gezellige meet-and-greet tijdens een verzorgde receptie.

Intussen zijn onze 3 nieuwe collega’s reeds 8 maanden bezig en het dient gezegd te worden, ze zijn zoals verwacht een grote meerwaarde. De trauma die dr. van Lieshout als traumaspecialist op zich neemt en behandelt, geeft ruimte aan de andere collega’s om zich verder te subspecialiseren. De traumabehandeling op zich wordt hierdoor naar een hoger niveau gestuwd.

Ook dr. Van Eemeren en dr. Pierreux hebben reeds de handen vol met hun patiënten. Hun opname in orthopedie geeft onze dienst een bredere solide basis voor de volgende

Voorwoord

PG 3

Voorstelling

- Dr. Pieter Pierreux: schouder

- Dr. Anthony Van Eemeren: heup – young adult hip

- Dr. Marno van Lieshout: trauma – bekken

PG 5

Instabiliteit van de schouder, van A tot Z

PG 10

Heupklachten bij sporters en jonge patiënten

PG 14

Bekken en heupfracturen

PG 16

Ortho academy

Vervolg VOORWOORD

jaren en decennia. Zij zullen de dienst mee helpen dragen en we zijn dan ook blij dat we op hen kunnen rekenen voor jaren ver. Dit geldt natuurlijk ook voor dr. van Lieshout en elke andere collega die bij de uitbreiding van de dienst komt.

Halverwege dit jaar vervoegt een nieuwe collega ons. Ik vernoemde haar reeds in mijn vorige voorwoord. Dr. Karolien Schwagten, voetspecialiste, zal dr. Van Der Bauwhede, dr. Michels en dr. Dewilde helpen de voetgroep nog meer op de kaart te zetten in de regio en ver daarbuiten. We zullen haar van harte verwelkomen.

De volgende jaren volgen nog meer collega’s met specialisaties van knie, schouder en heup.

Intussen ploegt de boer voort en werken we samen met andere diensten aan een nog betere hulpverlening en behandeling van de patiënten. We evolueren mee met de tijd en de technieken en passen revalidatie en behandelingen aan. We houden u hieromtrent uiteraard mee van op de hoogte.

Maar lees gerust verder, leer bij en laat u informeren met de volgende artikels. In een eerste artikel wordt uw kennis over schouderinstabiliteit bijgespijkerd door onze collega dr. Pierreux. Hij neemt intussen de gelegenheid om zich uitgebreid voor te stellen.

In een ander artikel komt het steunbeleid naar voor en wordt uitgebreid uitgelegd hoe en waarom. Ook dr. van Lieshout grijpt de gelegenheid om zich voor te stellen.

Een derde artikel handelt over heupklachten bij sporters en jongen mensen, de young adult hip pathologie. Een groeiende groep patiënten die vroeger in de kou werden gelaten maar nu een oplossing voorgeschoteld krijgen op maat van hun leeftijd.

Met vriendelijke groet.

Dr. J. Van Cauwelaert, medisch diensthoofd orthopedie az groeninge

NIEUWE COLLEGA'S

>> Dr. Anthony Van Eemeren studeerde geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Leuven en voltooide aansluitend zijn opleiding tot orthopedisch chirurg aan het UZ Leuven. Vervolgens volbracht hij een fellowship van 2 jaar in toonaangevende referentie centra in Berlijn, München, Parijs, Brugge, Leuven en Melbourne, waar hij zich verder heeft verdiept in heupsparende chirurgie en complexe revisies.

Sinds 1 augustus 2022 versterkt hij ons team binnen az groeninge met als specialisatie heupen bekkenchirurgie. Hij zal zich focussen op het volledige spectrum heup- en bekkenpathologie, waaronder young adult hip en heupprothesen via de anterieure spiersparende toegangsweg. Daarnaast is hij ook werkzaam in Orthoclinic Brugge (AZ Sint-Jan, AZ Sint-Lucas Brugge).

>> Dr. Marno van Lieshout is op 1 augustus 2022 gestart als nieuw staflid op de dienst orthopedie te az groeninge. Hij studeerde af aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam en behaalde zijn diploma als orthopedisch chirurg aan de universiteit van Gent.

Omwille van een sterke interesse volgde hij 2 jaar opleiding in de algemene heelkunde, gevolgd door opleiding orthopedie & traumatologie in AZ SintLucas Brugge en UZ Gent. Bovendien behaalde hij de bijzondere beroepstitel urgentiegeneeskunde. Ter vervollediging van zijn opleiding tot traumatoloog werkte hij een jaar als fellow in een groot traumacentrum in Winnipeg, Canada en enkele kortere fellowships op de diensten traumatologie van Mainz, Duitsland en ErasmusMC te Rotterdam. Hij werkte voor de start in Kortrijk reeds 4 jaar als staflid orthopedie en urgentiegeneeskunde in het UZ Gent.

Binnen de dienst orthopedie az groeninge zal hij zich toeleggen op de acute traumatologie, met ook bijzondere interesse voor (geïnfecteerde) non-unions en malunions. Verder zal hij meewerken aan de verdere uitbouw van het level 1 traumacentrum en de zorg voor polytrauma slachtoffers. Hij blijft tevens verbonden aan het UZ Gent als consulent traumatologie.

DR. ANTHONY VAN EEMEREN HEUP- EN BEKKENCHIRURG

DR. MARNO VAN LIESHOUT TRAUMACHIRURG

NIEUWE COLLEGA'S

>> Dr. Pieter Pierreux behaalde zijn diploma geneeskunde aan de Vrije Universiteit Brussel. Zijn opleiding tot orthopedisch chirurg genoot hij grotendeels in het AZ Sint-Jan te Brugge, het OLV Aalst en het UZ Brussel. Met een passie voor het schouder- en ellebooggewricht, richtte hij zijn fellowship specifiek op het verwerven van nationale en internationale ervaring. Hij startte in AZ Monica te Deurne waar hij nauw samenwerkte met prof. dr. Roger van Riet en prof. dr. Olivier Verborgt. Na een periode van 6 maanden trok hij naar het “Clinique du Sport - Bordeaux” waar hij zich de daarop volgende 6 maanden liet onderdompelen in de Franse school.

In augustus 2022 is dr. Pierreux gestart als elleboogen schouderspecialist binnen de associatie Orthoclinic Brugge (AZ Sint-Jan / AZ Sint-Lucas). Als consulent komt hij in az groeninge, samen met collega's dr. Van Cauwelaert en dr. Putzeys, de schouder-unit ondersteunen en uitbouwen. Hij zal zich toeleggen op het volledige en ruime aspect van de schouder. Van arthroscopisch rotator cuff herstel, open- en arthroscopische stabilisatie van de schouder, prothesechirurgie tot complexe trauma in en rond de schouder.

Samen met meerdere collega’s uit Kortrijk en Brugge, zet hij zijn schouders onder de permanentie voor handtrauma onder de noemer ‘Handgroep West’.

DR. PIETER PIERREUX ELLEBOOG- EN SCHOUDERCHIRURG

Instabiliteit van de schouder, van A tot Z

Dr. Pieter Pierreux

INLEIDING

Het schouder- of glenohumerale gewricht wordt beschreven als het gewricht met de grootste range of motion (ROM) van ons lichaam. De schouder is anatomisch een kogelgewricht met een relatief grote humeruskop ten opzichte van een klein glenoid, de gewrichtspan. Deze disproportie laat een uitzonderlijk grote bewegingsexpansie toe, maar is tegelijkertijd ook vatbaar voor instabiliteit. Deze graad van mobiliteit, nodig om de functionaliteit van de schouder te bewaren, moet uiteraard gecompenseerd worden om stabiliteit te garanderen. De stabilisatoren van het glenohumeraal gewricht worden onderverdeeld in twee categorieën, de statische en de dynamische stabilisatoren. Om stabiliteit te voorzien dienen beide samen te werken in een complex biomechanisch samenspel, waar de relatieve bijdrage van elk van deze structuren niet enkel afhangt van de integriteit van de structuur, maar ook van de positie van de arm. Insufficiëntie van (één van) beide, doet de gevoeligheid voor instabiliteit en luxatie toenemen.

STATISCHE STABILISATOREN

De statische mechanismen van het glenohumeraal gewricht bestaan uit de beenderige configuratie van het glenoid en caput humerus, het labrum, het gewrichtskapsel met de glenohumerale ligamenten en de negatieve intra-articulaire druk. Deze mechanismen voorzien vooral de stabiliteit in de "end ranges of motion". Het labrum vormt één van de belangrijkere structuren inzake stabiliteit (Fig. 5). Het vergroot het draagvlak en congruentie van het gewricht en vormt simultaan een verankeringsplaats voor de belangrijke gewrichtsbanden.

DYNAMISCHE STABILISATOREN

De dynamische mechanismen zijn de spieren van de rotator cuff en in mindere mate het caput longum van de biceps en de musculus deltoideus. De dynamische stabiliteit, gecreëerd door tonische contractie, omvat het centreren van het caput humeri in de fossa glenoidale gedurende de mobilisatie van de bovenarm.

SCHOUDERINSTABILITEIT

CLASSIFICATIE

De classificatie van instabiliteit is een belangrijke stap in de algemene klinische aanpak van schouderinstabiliteit. Het vormt een gegronde basis waarop de behandelende arts zijn beleid en behandeling kan afstellen en tevens de uitkomst hiervan kan voorspellen. De medische voorgeschiedenis en klinische evaluatie helpen in de benadering van schouderinstabiliteit inzake de

gradatie, de richting, de chroniciteit, de etiologie en de context van de schouderinstabiliteit.

Een belangrijk onderscheid moeten we maken tussen de instabiliteit en laxiteit van een gewricht. Laxiteit omvat de graad van translatie in het gewricht binnen de fysiologische ROM welke strikt asymptomatisch is. Instabiliteit onderscheidt zich door de abnormale symptomatische beweging van de schouder dewelke klachten induceert van pijn, subluxatie tot luxatie.

De richting van de schouderinstabiliteit is in de meeste gevallen anterieur (>95%), minder posterieur en zelden multidirectioneel. Bij een schouderluxatie zijn de klinische en radiologische gegevens essentieel voor een correcte bepaling van de richting van instabiliteit. Een typische antero-inferieure luxatie, met mogelijks Bankart letsel (Fig. 5), presenteert zich in 95% van de gevallen. Bij een acute luxatie weerspiegelt de graad van verplaatsing, de kans op zowel labro-ligamentaire letsels als op neurovasculaire letsels.

Etiologisch gezien wordt schouderinstabiliteit onderverdeeld in enerzijds traumatisch - accidenteel en anderzijds atraumatischverworven. Dit laatste kan eveneens toegeschreven worden aan hypermobiliteit of hyperlaxiteit van het gewricht. Traumatische instabiliteit is voornamelijk unidirectioneel, unilateraal, geassocieerd aan Bankart letsels en vergt heelkundige behandeling - TUBS (traumatic, unilateral, Bankart, surgery). Atraumatische instabiliteit kan verder onderverdeeld worden in twee categorieën. Ten eerste de AMBRII (atraumatic, multidirectional, bilateral, responds to rehabilitation, inferior capsular shift and interval closure). Ten tweede een groep van mineure schouderinstabiliteit verworven door recurrente microtrauma bij bovenhandse sporters en handarbeiders, AIOS (acquired instability in over-stressed shoulder).

KLINISCH ONDERZOEK

In een acute fase is het klinisch onderzoek erop gesteld om de diagnose te bevestigen, de schouder te reduceren (in de kom te trekken) en de neurovasculaire status na te kijken.

In een latere fase - ambulant – zal naast een goede anamnese, het klinisch onderzoek gericht zijn op het in kaart brengen van de schouderinstabiliteit. Zowel de etiologie, de graad, de richting (uni- of multidirectioneel) als de aan – of afwezigheid van hyperlaxiteit zal geëvalueerd worden.

Het gebruik van provocatietesten is bedoeld om de instabiliteitsklachten te reproduceren en de onderliggende instabiliteit te kunnen classificeren.

Tabel 1: Provocatie testen voor nazicht schouderinstabiliteit

Fig. 1: Sulcus sign

Fig. 2: Anterieure apprehensie met relocatie

Fig. 3: Posterior drawer test

Fig. 4: Hyperabduction / Gagey test

Bij oudere patiënten, dient steeds klinisch (en radiografisch) de rotator cuff geëvalueerd te worden. Het is aangetoond dat bij een traumatische schouderluxatie op latere leeftijd de kans op een rotator cuff letsel toeneemt.

BEELDVORMING

De onderliggende reden van instabiliteit moet steeds achterhaald worden, dit om een goede behandeling te kunnen voorstellen. Na een goed klinisch onderzoek, vormt beeldvorming de volgende essentiële stap. De klassieke röntgenfoto's worden steeds gebruikt voor de initiële aanpak van schouderinstabiliteit. Naast de luxatierichting kunnen we op RX ook tekens van andere diverse schouderpathologieën nagaan o.a. gewrichtsspleetvernauwing, hoogstand van de humeruskop suggestief voor cuff-artropathie, fracturen zoals Hill Sachs (Fig. 6) en bony Bankart letsel (Fig. 7), osteofyten, subchondrale cyste, weke weefsel ossificatie en calcificaties.

Letsel Beschrijving

Bankart letsel Loslating van het antero-inferieure labrum (inclusief gewrichtsband)

Bony Bankart letsel Beenderig letsel van het antero-inferieure glenoid + labro-ligamentair complex

Hill Sachs letsel Indeukingsfractuur op de humeruskop.

Klassiek: postero-superieur.

HAGL letsel Gewrichtsband letsel ter hoogte van de aanhechting op de humeruskop (inferieur)

kan overwogen worden om een directe arthro-MRI aan te vragen om de stralingsbelasting te reduceren tot het minimum.

BEHANDELING

CONSERVATIEF

Fig. 5: Illustratie van het anterieure labro-ligamentair complex. Links: de normale anatomie. Rechts: typisch Bankart letsel met avulsie van het anterieure labrum (AL) en ruptuur van het anterieur scapulair periost (P). C=cartillago van fossa glenoidale, CLC=capsulo-ligamentair complex.

Een klassieke radiografie van de schouder (voor en na reductie) geeft informatie over de richting en graad van instabiliteit en de aanwezigheid van mogelijks beenderige letsels.

In de verdere oppuntstelling van schouderinstabiliteit kan een arthro-CT of arthro-MRI aangevraagd worden. Het intra-articulaire contrastvloeistof creëert een distensie van het gewrichtskapsel en maakt visualisatie van – zelf de kleinste- labro-ligamentaire letsels zichtbaar. De arthro-CT heeft hierin het voordeel een betere en scherpere resolutie te kunnen bieden, samen met een betere visualisatie van kleinere botfragmenten. Op zeer jonge leeftijd

Een eerste episode van de schouderluxatie zonder significante structurele letsels, zal in de meerderheid van de gevallen conservatief behandeld worden. Uitzonderingen hierop zijn high level/professionele (contact-)sporters welke zo snel mogelijk willen hervatten met een zo laag mogelijke kans op recidief. De basis van een conservatief beleid is gesteld op een correcte -gebalanceerde - dynamische controle over de schouder, meer bepaald proprioceptief en rotator cuff tonificatie.

Atraumatische multidirectionele - vaak bilateraleschouderinstabiliteit zullen tevens maximaal conservatief behandeld worden.

Risicofactoren waaronder het mannelijk geslacht, jonge leeftijd, contactsport, high energy trauma bij een eerste of vorige luxatie en onderliggende structurele letsels (bony Bankart, Hill Sachs enz.), maken de kans op een recidief luxatie of persisterende

Fig. 6: Arthro-CT rechterschouder met Bankart letsel (rode pijl) en Hill Sachs letsel (rode ster)

Fig. 7: Arthro-CT rechterschouder met Bony Bankart (rode circkel)

schouderinstabiliteit reëel. Bij het falen van een conservatief beleid, zal een operatieve behandeling ‘op maat’ worden voorgesteld.

HEELKUNDE

De heelkundige behandeling van schouderinstabiliteit is de laatste decennia zeer sterk geëvolueerd. Van initieel open chirurgie, zijn we overgeschakeld naar meer minimaal invasieve technieken, met het oog op een sneller en functioneel herstel. Op heden is er een grote uniformiteit over de consensus omtrent de operatieve indicaties. Langs de andere kant heerst er jammer genoeg een even grote controversie betreffende de juiste operatietechniek.

Elke ingreep is een behandeling op maat van de patiënt. Hierbij wordt rekening gehouden met volgende factoren:

• Risicoprofiel van de patiënt (geslacht, leeftijd, dominantie, contactsport, professionele activiteit, hyperlaxiteit,…)

• De verwachtingen van de patiënt

• Uitgebreidheid van het labrumletsel en/of ligamentaire scheur

• Grootte van eventueel glenoid fractuur (bony Bankart)

• Aan- of afwezigheid van Hill Sachs-letsel (On-track vs Off-track)

Bovenstaande factoren kunnen neergeschreven worden in een zeker algoritme. (Fig. 8)

De ingrepen die dezer dagen het vaakst worden uitgevoerd zijn het arthroscopische Bankartherstel en de open Latarjetprocedure.

Geïsoleerde letsels ter hoogte van het labrum en het gewrichtskapsel kunnen door middel van een arthroscopische Bankartprocedure minimaal invasief hersteld worden. Hierbij worden enkele ankertjes geplaatst op de rand van het glenoid en zal simultaan het labro-ligamentaire complex gefixeerd worden op zijn originele aanhechtingsplaats (Fig. 9). Kleinere bony Bankartletsels kunnen op exact dezelfde manier aangepakt worden.

In aanwezigheid van een Hill Sachs-letsel en/of grotere bony Bankartletsels is gebleken dat een enkelvoudig arthroscopisch Bankartherstel onvoldoende is. Naargelang de keuze van de chirurg kan geopteerd worden voor een Latarjetprocedure of een arthroscopische remplissage.

Een ‘Latarjetprocedure’ is een “bone-block” procedure waarbij de processus coracoideus met bijhorende ‘conjoint tendon’ wordt losgemaakt, getransfereerd wordt richting het glenoid en gefixeerd wordt met dubbele schroeffixatie. Het effect van een Latarjetprocedure is drievoudig. Naast het opvullen van het antero-inferieure defect ter hoogte van het glenoid, zal de conjoint tendon een ‘sling-effect’ creëren welk op zijn beurt de anterieure translatie van de humeruskop tegengaat. Tot slot kan de restant van het coraco-acromiale ligament gebruikt worden om het anterieure gewrichtskapsel op te hechten (Fig. 10)

Afhankelijk van de keuze van de chirurg, kan deze ingreep zowel open als arthroscopisch uitgevoerd worden.

Fig. 8: Algoritme behandeling schouder instabiliteit

De combinatie van een eenvoudig labrumletsel met Hill Sachs kan arthroscopisch ook behandeld worden door middel van een remplissage. Hierbij worden ankers gebruikt om het defect in de humeruskop op te vullen met de posterieure rotator cuff (Fig. 11)

REVALIDATIE

Net als de aanloop naar een operatieve behandeling, is de revalidatie achteraf steeds op maat van de patiënt. Een initiële periode van relatieve rust (+/- immobilisatie) wordt snel gevolgd door een aangepast revalidatieschema. Het wegwerken van de ‘overtollige’ stijfheid zal simultaan verlopen met het optimaliseren van dynamische stabilisatie van de schouder. Meer bepaald het trainen van de rotator cuff en het verbeteren van de proprioceptie van de gehele schoudergordel.

CONCLUSIE

De aanpak en behandeling van schouderinstabiliteit is zeer variërend en steeds op maat van de patiënt. Een eerste episode wordt in de meeste gevallen conservatief behandeld. In geval van een recidief of falen van het conservatief beleid zal men op geleide van het risicoprofiel en verwachtingspatroon van de patiënt de juiste operatieve behandeling voorstellen. In afwezigheid van beenderige letsels is een arthroscopische Bankart herstel de gouden standaard. Hill Sachsletsels en belangrijke bony Bankarts zullen beantwoord worden met een Latarjet procedure.

Fig. 9: Arthroscopisch Bankartherstel

Fig. 10: Latarjetprocedure: 3-voudig effect

Fig. 11: Bankartherstel en remplissage

HEUPKLACHTEN BIJ SPORTERS EN JONGE PATIËNTEN

Het heupgewricht speelt een centrale rol in het lichaam, het is de link tussen het onderste appendiculaire skelet en het bekken. Heupbewegingen zijn een complex samenspel van de beenderige, ligamentaire en musculaire structuren. De stabiliteit van het heupgewricht wordt bepaald door 3 factoren. De beenderige congruentie (ball-in socket-gewricht), de ligamenten alsook de musculatuur. De mobiliteit wordt aangestuurd door zowel quadriceps, gluteï, adductoren en de core musculatuur (abdominale en lumbale musculatuur). Bij sportinspanningen kan de heup belast worden met inwerkende krachten in de orde van wel 8 maal het lichaamsgewicht.

Afwijkende anatomie kan ervoor zorgen dat bij belasting toegenomen stress op omliggende gewrichten (sacroiliacaal, symphysis pubis, lumbale werverzuil) ontstaat. Dit leidt tot toegenomen secundaire stress ter hoogte van de peesaanhechtingen en spieren rondom het bekken. Dit geeft aanleiding tot gewrichtsschade en weke delen letsels.

Heupklachten bij atleten zijn relatief courant en maken tot 18% van alle sportletsels uit. We dienen een onderscheid te maken tussen chronische en acute letsels, alsook tussen adolescente en volwassen sporters, aangezien dezelfde traumamechanismen andere letsels kunnen veroorzaken bij het immatuur skelet bij adolescente sporters. In de meeste gevallen echter zijn sportletsels te wijten aan een onderliggende beenderige afwijking.

ADOLESCENTEN:

In deze subgroep (top)sporters zijn de groeischijven (apo- en epifysen) nog niet volledig gesloten, waardoor deze gevoelig zijn aan overbelasting. In deze leeftijdsgroep zien we frequent apofysitiden en avulsiefracturen in tegenstelling tot volwassenen waar we vaker enthesopathiën en peesrupturen zien. Een apofyse is de beenderige prominentie waar de pees op aanhecht. Bij de adolescent is de spierkracht soms sterker dan het immature skelet aankan. De epifyse is de groeikraakbeenschijf die bij overbelasting eveneens kan falen.

De diagnose komt tot stand door een goede anamnese en klinisch onderzoek. Dit wordt in de eerste plaats bevestigd met standaard beeldvorming: RX heup: face/profiel, Dunn view en RX bekken. Aanvullend dient ook een Lauenstein opname te gebeuren bij heupklachten bij de adolescent om een eventuele epifysiolyse (loslating van de groeischijf van de heup) en Legg Calvé Perthes (juveniele AVN) uit te sluiten. (Fig.1)

Er zijn een 7-tal apofysen rondom de heup (Fig. 2), 90% van de apofyseletsels zijn te reduceren tot de spina iliaca anterior inferior, de tuber ischiadicum en de spina iliaca anterior superior. Dergelijke avulsies hebben zelden nood aan chirurgisch ingrijpen, maar een goede begeleiding is primordiaal. Tijdens het genezingsproces kan er heterotope botformatie ontstaan, soms wordt dit verkeerdelijk aanzien als een tumoraal proces, in realiteit is dit een uitgesproken callusformatie. (Fig. 3)

SPINA ILIACA ANTERIOR INFERIOR (SIAI):

De SIAI is een van de twee oorsprongen van de musculus rectus femoris. Avulsies komen meestal voor bij geforceerde extensie van de heup. Meest courant betrokken sporten zijn

Figuur 1: Epifysiolyse van de proximale femur rechts (SCFE)

Dr. Anthony Van Eemeren

voetbal, gevecht- en springsporten. Klinisch is de lies gevoelig bij palpatie en pijn wordt uitgelokt bij heupflexie tegen weerstand. Standaard beeldvorming dient bij een vermoeden van SIAI avulsies vaak aangevuld te worden met een oblique opname (Fig. 4) Conservatieve behandeling is de gouden standaard, maar uitgebreide callusformatie kan aanleiding geven tot subspine impingement. Op latere leeftijd kan dit symptomatisch worden en is eventueel chirurgische behandeling noodzakelijk.

SPINA ILIACA ANTERIOR SUPERIOR (SIAS):

Sprinten, voetballen en springsporten zijn courant de oorzaak bij SIAS-letsels. Door een krachtige extensie van de heup, waarbij de tractie van de sartorius en tensor fascia latae dermate groot wordt, avulseert de apofyse. Drukpijn situeert zich onder het niveau van de SIAS, waardoor dit vaak verkeerdelijk aanzien wordt als een SIAI-avulsie. Standaard beeldvorming is voldoende om de diagnose te stellen en een conservatief beleid is de gouden standaard aangezien er in vergelijking met chirurgie geen verschil in outcome is. (Fig. 6)

Als conclusie betreffende avulsiefracturen van de apofysen rondom de heup kunnen we stellen dat er meestal een conservatief beleid dient gevoerd te worden. Concreet omvat dit een sportverbod van minstens 6 weken, al dan niet aangevuld met steunname met krukken. In samenwerking met de kinesist kan progressieve sporthervatting, voornamelijk op geleide van de pijn.

VOLWASSEN ATLETEN:

Heuppijn bij de volwassen atleet presenteert zich vaak als een diffuse en vage pijn. De pijn situeert zich niet enkel ter hoogte van de lies, maar vaak ook peritrochantair of diep gluteaal. De uitstraling kan zich tot aan de knie manifesteren. Bij knieklachten moet men dan ook steeds aan heupletsels denken. We dienen een onderscheid te maken tussen acute en chronische letsels. Vele heupklachten in de standaard populatie en bij (top)sporters hebben een intra-articulaire oorzaak. De frequentste oorzaak is femoro-acetabulaire impingement (FAI), naast dysplasie en reeds degeneratieve omvormingen van het gewricht ondanks de jeugdige leeftijd.

FEMORO-ACETABULAIRE IMPINGEMENT (FAI):

TUBER ISCHIADICUM:

Tuber ischiadicum avulsies zijn te beschouwen als een hamstring letsel bij jongeren. (Fig. 5)

De m. biceps femoris, m. semimembranosus en de m. semitendinosus ontspringen op de zitknobbel. Letsels treden vaak op bij plotse excentrische contractie van de hamstrings met de heup in flexie en de knie in extensie, vaak opgelopen tijdens voetballen, lopen en dansen. Pijn is gelokaliseerd in de bilplooi. De behandeling is meestal conservatief, maar bij grote verplaatsing (> 2cm) is chirurgische reductie met fixatie te overwegen. Klassieke complicaties zijn ischiadicus irritatie en ischiofemoraal impingment.

FAI is een beenderig conflict tussen de femurhals en het acetabulum. Dit zorgt voor een bewegingsbeperking ter hoogte van de heup. Enerzijds hebben we CAM-impingment gekenmerkt door een ‘bump’ of verhevenheid ter hoogte van de kophalsovergang, de benaming is afkomstig vanuit de autotechniek. De ‘camshaft’ (nokkenas) heeft uitstulpingen dewelke de kleppen open en dicht duwen. Anderzijds spreken we over PINCERimpingment waarbij er een overbedekking door het acetabulum over de femurkop is. Meestal is het een combinatie van beide (Fig. 7) Dit beenderig conflict zal uiteindelijk door repetitief trauma schade aanbrengen aan het labrum en de chondrolabrale junctie. Op termijn kan dit aanleiding geven tot vroegtijdige degeneratie van het heupgewricht.

Figuur 2: 7 apofysen rondom de heup

Figuur 3: Massieve ossificatie links na Tuber Ischiadicum avulsie

Figuur 4: SIAI avulsie op RX (oblique) en MRI

De diagnose wordt gesteld door klinisch onderzoek en standaard beeldvorming. Beeldvorming omvat RX heup, Dunn view en RX bekken, wat ons reeds 90% van de noodzakelijk informatie verschaft. Indien er toch twijfel bestaat over de diagnose is een intra-articulaire infiltratie van nut. Gezien de beenderige oorzaak van het conflict tussen het acetabulum en de femurnek is chirurgie vaak de enige definitieve oplossing. De essentie van de chirurgie is het opheffen van dit beendering conflict wat in 90% van de gevallen door een heuparthroscopie kan bereikt worden.

ACETABULAIRE DYSPLASIE:

Dysplasie is een onvolledige bedekking van de femurkop door het acetabulum. Deze onderontwikkeling ontstaat meestal reeds intra-uterien doordat de femurkop niet centraal duwt in het acetabulum. Een acetabulaire dysplasie bestaat in verschillende gradaties. Bij een dysplastisch acetabulum wordt het gewicht niet gelijk verdeeld, waardoor een deel van het kraakbeen overbelast geraakt. Dit geeft diepe en soms vage klachten. Deze klachten worden vaak toegeschreven aan de lage rug. De milde en subtiele vormen van dysplasie worden vaak langdurig miskend. Belangrijk is te weten dat acetabulaire dysplasie vaak gepaard gaat met veralgemeende hyperlaxiteit.

De diagnose wordt gesteld door klinisch onderzoek en standaard beeldvorming waaronder een RX bekken (dewelke met kennis van zaken moet bekeken worden). Bij twijfel kan een intra-articulaire

infiltratie de diagnose bevestigen. Naast de diagnostische waarde is dit ook vaak de eerste therapeutische handeling. Indien conservatief beleid met infiltraties en kinesitherapie onvoldoende blijkt, kan een peri-acetabulaire osteotomie (PAO) aangewezen zijn.

ADDUCTOREN:

De adductoren omvatten de adductor longus, adductor magnus, adductor brevis, gracilis, obturator externus en de pectineus spieren. De meest voorkomende letsels zijn van chronische aard waaronder de zogenaamde adductor tendinose, acute rupturen zijn een minderheid. Bij sportactiviteiten zoals voetbal wordt er een enorme belasting uitgeoefend op de adductor longus peesinsertie op de pubis, waardoor de adductor longus at risk is voor letsels. Pijn situeert zich meestal ter hoogte van de lies en de mediale zijde van de dij. Adductie tegen weerstand, alsook passieve stretching van de adductoren zijn pijnlijk. Pijn kan ook uitgelokt worden door palpatie van de oorsprong van de adductor longus pees ter hoogte van het os pubis.

Het beleid is nagenoeg altijd conservatief en bestaat uit een sportaanpassing, NSAID’s en kinesitherapie gericht op core stability training, stretching en posturale training. Infiltraties met corticosteroïden zijn te overwegen bij sporters om het seizoen te kunnen afmaken maar geven vaak slechts tijdelijke verlichting. Repetitieve infiltraties zijn absoluut te mijden. Acute rupturen worden zelden heelkundig hersteld, gezien de literatuur een langere return to sport aangeeft dan conservatief beleid.

OSTEÏTIS PUBIS

Osteïtis pubis is een overbelastingsletsel van de symphysis pubis. De krachten die inwerken op de symphysis bij pivoterende manoeuvres en trapbewegingen zijn groot (Fig. 8) Het bekken fungeert als een stabiele basis tussen de romp en de onderste ledematen. Om deze basis stabiel te houden moeten agonist- en antagonistische spiergroepen perfect in balans zijn. Een verstoring van die balans kan leiden tot stressletsels van de symphysis pubis. Laag abdominale pijn en liespijn zijn klassiek. Klinisch onderzoek omvat palpatie van de symfyse, positieve springtest en een positieve squeeze test (Fig. 9). Typische radiografische bevindingen zijn sclerose, verbreding van de symfyse en cystevorming. In 90 tot 95% van de gevallen kunnen we de patiënt succesvol behandelen met een conservatief beleid bestaande uit relatieve rust, NSAID’s, kine en infiltraties. Bij falen van conservatief beleid behoren arthrodese en debridement +/- fascia interponaat tot de mogelijkheden.

“SPORT HERNIA” (HOCKEY GROIN, SOCCER GROIN, ATHLETIC PUBALGIA, ETC…)

Sport hernia is een laag abdominale en inguinale last met uitstraling tot aan de adductoren. Het betreft niet zoals de naam doet vermoeden een echte hernia, maar een verzwakking van de abdominale wand. Typisch wordt pijn beschreven bij belasting, niet in rust. Op MRI beschrijft men een specifiek beeld, dit beeld wordt echter ook gezien bij een grote populatie asymptomatische sporters. Een plethora aan ingrepen en combinaties van ingrepen zijn reeds beschreven als behandeling van deze pathologie. Meestal is er een onderliggende intra-articulaire pathologie zoals FAI die aan de basis ligt van de klachten en dient de behandeling in de eerste plaats hierop gericht te worden.

Figuur 5: Tuber Ischiadicum avulsie rechts

Figuur 6: SIAS avulsie op RX

HAMSTRINGS LETSELS

De hamstrings bestaan uit de m. semitendinosus, m. biceps femoris en m. semimembranosus, dewelke aanhechten op het tuber ischiadicum (zitbeen). Letsels aan de hamstrings worden onderverdeeld tussen acute rupturen en chronische tendinosen. De behandeling is sterk afhankelijk van de leeftijd, de conditie en het sportief niveau van de patiënt. Conservatief beleid bestaat uit relatieve rust, stretching en inname NSAID ter preventie van myositis ossificans. In geval van chirurgisch herstel bij volledige avulsies of high demand sporters worden de hamstrings gerefixeerd met ankers via een open of arthroscopische techniek, wat een langdurige revalidatie met zich meebrengt (Fig. 10)

BESLUIT:

Sportletsels rondom de heup komen frequent voor. De heup is door zijn beenderige architectuur een zeer stabiel gewricht dat verankerd is aan het bekken door een complex samenspel van spieren en ligamenten. Meestal is het probleem terug te leiden tot een afwijking aan de beenderige structuren die een toename van stress teweegbrengt aan het SIG, symphysis pubis, LWZ etc. Op zijn beurt zorgt dit voor secundaire stress op spieren en peesaanhechtingen. In de meeste gevallen is de onderliggende aandoening te herleiden tot een impingment problematiek of acetabulaire dysplasie. Het herkennen en correct behandelen van deze pathologie is dan ook van primordiaal belang. Er zijn inderdaad sportletsel die hier los van staan, maar dat is eerder de uitzondering dan de regel. Met een grondig klinisch onderzoek en standaard beeldvorming kunnen we in meer dan 95% van de gevallen reeds een diagnose bevestigen. De correcte beeldvorming is essentieel en bestaat steeds uit een RX heup, Dunn view en RX bekken als basis. Bij adolescenten wordt ook een Lauenstein (frog leg) opname

aangeraden om een epifysiolyse of Legg-Calvé-Perthes uit te sluiten. Gestandaardiseerde beeldvorming bij elke patiënt met heupklachten verlaagt ook het risico om eventuele pathologische botletsels te missen.

Take home message: Klassieke beeldvorming (RX heup, Dunn view en RX bekken) behoort tot de standaard work-up bij heupklachten Beenderige afwijkingen zoals FAI liggen meestal aan de basis van heupgerelateerde klachten bij sporters en jonge patiënten.

Figuur 7: FAI types

Figuur 8: De krachten die inwerken op de symphysis bij pivoterende manoeuvres en trapbewegingen.

Figuur 9: Links palpatie symphysis pubis, rechts springtest.

Figuur 10: Hamstrings repair met ankerfixatie

Steunbeleid bij bekken- en heupfracturen

Dr. Marno van Lieshout

INLEIDING

Bij de term traumatologie wordt al snel gedacht aan spectaculaire verkeersongevallen waar mensen uit hun wrak geknipt moeten worden of uitgebreide letsels door een val van grote hoogte. Hoewel de polytrauma patiënt inderdaad een belangrijk onderdeel van ons werk omvat, is er een andere populatie die een veel groter aandeel heeft binnen de huidige traumapraktijk. De geriatrische patiënt is de ‘trauma patiënt van de toekomst’. Minder spectaculair op het eerste zicht, maar ook de geriatrische trauma patiënt vecht letterlijk voor zijn leven en behoud van mobiliteit.

Enerzijds neemt de incidentie van fracturen bij ouderen toe omdat de gemiddelde levensverwachting stijgt en daarmee ook de prevalentie van osteoporose onder de bevolking. Anderzijds is er een groeiend aantal ouderen die langer actief blijft, bijvoorbeeld met de elektrische fiets, waardoor hoogenergetische trauma's vaker voorkomen in combinatie met bestaande osteoporose.

IMMOBILITEIT ALS ZIEKMAKER

1-jaars mortaliteit onder patiënten met een heupfractuur wordt in historische studies beschreven tussen 25-35% en van de patiënten die het ziekenhuis terug kunnen verlaten gaat slechts een fractie terug naar het vroegere niveau van functioneren. De cijfers voor heupfracturen zijn inmiddels wijdverspreid gekend, niet voor niets wordt de tijd tot chirurgische interventie bij heupfracturen door de overheid als kwaliteitsindicator aangeduid.

Patiënten die niet vroegtijdig worden gemobiliseerd – in de eerste 3 dagen na hun fractuur – hebben een mortaliteit die 4x hoger ligt dan patiënten die wel vroegtijdig worden gemobiliseerd. In observationele studies worden bij meer dan de helft van de patiënten een complicatie, zoals urineweginfectie, pneumonie of decubitus, geregistreerd bij langdurige mobilisatie. Vroeg herwinnen van de mobiliteit is dus van bijzonder groot belang met een bewezen gunstig effect op morbiditeit en mortaliteit. We streven er dan ook naar om patiënten met een heupfractuur binnen de 24 uur na opname te opereren.

PREVENTIE

De beste fractuurbehandeling is voorkomen van fracturen. Op het orthopodium van 23 november jongstleden is hier nog eens uitgebreid bij stilgestaan.

Hierbij weten we dat een eerste osteoporotische fractuur (ook wel ‘sentinel-fractuur’) de belangrijkste voorspellende waarde

heeft. Een indeukingsfractuur van de wervel geeft een 5x hoger risico voor bijkomende fracturen in de toekomst. Een eerste heupfractuur geeft een 10x hoger risico op een tweede heupfractuur in vergelijking met de algemene populatie. Vroegtijdig detecteren en behandelen van osteoporose kan de incidentie van fracturen gevoelig doen dalen.

CONSERVATIEVE BEHANDELING

Bij heupfracturen is de conservatieve behandeling praktisch volledig verlaten. In zeldzame gevallen kan geopteerd worden om een geïmpacteerde subcapitale heupfractuur conservatief uit te behandelen, maar juist omdat vroege mobilisatie zo belangrijk is, worden vrijwel alle heupfracturen chirurgisch behandeld.

Voor bekkenfracturen wordt daarentegen vrijwel altijd een conservatief beleid ingesteld. We komen hier van een situatie waar iedere patiënt met pubistakfracturen gedurende meerdere weken bedrust werd voorgeschreven. We evolueren ook hier naar een beleid waar wordt gestreefd naar vroege mobilisatie binnen de pijngrens. In de praktijk betekent dit dat oudere patiënten met pubistak- en/of sacrumfracturen worden opgenomen voor adequate pijnstilling en mobilisatie onder geleide van de kinesist en ergotherapeut.

Voor een gedeelte van deze patiënten blijft steunname onmogelijk omwille van pijn, ondanks maximaal supportieve therapie. In bepaalde gevallen kan dan worden overgegaan tot een minimaal invasieve chirurgische stabilisatie om de morbiditeit en mortaliteit van langdurige immobilisatie te verminderen.

OPERATIEVE BEHANDELING

In de behandeling van heupfracturen dient onderscheid te worden gemaakt tussen intracapsulaire fracturen, de subcapitale fractuur of fractuur van de femurhals.

En de pertrochantere, intertrochantere of subtrochantere fracturen.

Voor intracapsulaire fracturen moet een keuze gemaakt worden tussen een osteosynthese van de fractuur of behandeling met een (bipolaire) heupprothese (Fig. 1) De belangrijkste complicatie van een subcapitale heupfractuur is avasculaire necrose van de kop door verstoring van de doorbloeding als gevolg van de fractuur. In geval van een jonge patiënt, en we baseren ons hierbij niet zozeer op kalenderleeftijd maar eerder de biologische leeftijd van patiënt, kan een osteosynthese worden uitgevoerd met goede kans op succes.

Bij de oudere populatie stijgt de kans op complicaties met osteosynthese tot 50% en wordt daarom gekozen voor behandeling met een heupprothese. Door behandeling met een

prothese zijn de resultaten in deze reeds fragiele groep beter en meer voorspelbaar.

Een heupprothese mag meteen volledig worden belast, in de praktijk steeds ondersteund met rollator, loopkader of krukken. Bij een osteosynthese van een intracapsulaire fractuur wordt een aantal weken partiële steunname met krukken aangeraden.

Voor de pertrochantere of extracapsulaire fracturen is de behandeling steeds een osteosynthese. Er bestaan hier meerdere opties waarbij de intramedullaire heupnagel de belangrijkste plaats inneemt. Hierbij wordt via de trochanter major een intramedullaire nagel ingebracht met een heupschroef of ‘blade’ naar de femurhals en kop (Fig. 2) Dit zorgt enerzijds voor een stabilisatie van de fractuur, maar laat ook een beperkte zijwaartse verplaatsting van de femurhals toe waardoor er compressie ontstaat in de fractuur, hetgeen bevorderlijk is voor de genezing. Ook bij de behandeling met een heupnagel is steunname direct toegestaan, opnieuw met ondersteuning van een loopkader of rollator.

Fragility fractures of the pelvis, is een nieuwe term voor hetgeen we al vele jaren kennen als de pubistakfracturen bij ouderen.

De recente evolutie hierin is het inzicht dat ook deze fracturen dezelfde morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen als een heupfractuur. Bij patiënten die door pijn niet in staat zijn te mobiliseren kan een minimaal invasieve stabilisatie met percutane schroeven worden uitgevoerd (Fig. 3) Hoewel we op de klassieke radiografie vaak enkel de anterieure (pubistak) fracturen zien, is er vrijwel altijd ook een posterieure fractuur in het sacrum. Stabilisatie gebeurt daarom door een percutane sacro-ilacale schroef en door een schroef in de pubistak. Het doel van deze ingreep is steunname mogelijk maken, dit is dan ook steeds toegestaan postoperatief.

SAMENVATTING

Osteoporotische fracturen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de verouderende populatie. De orthopedische behandeling is er op gericht om deze patiënten zo snel mogelijk terug te mobiliseren en steunname is postoperatief dus in principe altijd toegestaan.

Fig. 2: Heupnagel

Fig. 3: Percutane fixatie bekkenfractuur

Fig. 1: Bipolaire heupprothese

• MAANDAG 27/2:

Heuppathologie volgens het alfabet: van A tot Z

Dr. Van Eemeren en dr. Barth

• DINSDAG 25/4: Gipscursus bovenste ledematen

• DONDERDAG 29/6:

Schouderoperatie anno 2023: Dr. Pierreux en dr. Van Cauwelaert

• DINSDAG 26/9:

Infiltratietechnieken: hands-on-praktische sessie

• DINSDAG 10/10: Gipscursus onderste ledematen

• DONDERDAG 30/11:

Orthopodium 2023: schouderpathologie

KALENDER

Het orthopedisch centrum az groeninge Kortrijk

Orthopedie, campus kennedylaan

Pres. Kennedylaan 4 | 8500 Kortrijk

T 056 63 35 40

Dr. Barth Joeri: heup - trauma - young adult hip

Dr. Dewilde Thibault: rug & nek - voet & enkel

Dr. Dezillie Marleen: elleboog - hand & pols

Dr. Michels Frederick: voet & enkel

Dr. Oosterlinck Dirk: heup - knie - rug & nek

Dr. Pierreux Pieter: schouder

Dr. Putzeys Guy: trauma - schouder - bekken

Prof. Dr. Stockmans Filip: hand & polscongenitale hand en zenuwchirurgie

Dr. Van Cauwelaert de Wyels Jan: schouder - knie

Dr. Van Der Bauwhede Jan: voet & enkel - knie - kraakbeentherapie

Dr. van der Maas Jaap: knie

Dr. Vandevivere Hanne: hand & pols - kinderhand - trauma reconstructie

Dr. Van Eemeren Anthony: heup - young adult hip

Dr. Vanhaecke Jeroen: hand & pols

Dr. Van Lieshout Marno: trauma - bekken

Dr. Vercruysse Luc: heup - knie

www.azgroeninge.be/nl/patient/diensten/orthopedie www.ortho-kortrijk.be