Steunbeleid bij bekken- en heupfracturen

Dr. Marno van Lieshout

Inleiding

Bij de term traumatologie wordt al snel gedacht aan spectaculaire verkeersongevallen waar mensen uit hun wrak geknipt moeten worden of uitgebreide letsels door een val van grote hoogte. Hoewel de polytrauma patiënt inderdaad een belangrijk onderdeel van ons werk omvat, is er een andere populatie die een veel groter aandeel heeft binnen de huidige traumapraktijk. De geriatrische patiënt is de ‘trauma patiënt van de toekomst’. Minder spectaculair op het eerste zicht, maar ook de geriatrische trauma patiënt vecht letterlijk voor zijn leven en behoud van mobiliteit.

Enerzijds neemt de incidentie van fracturen bij ouderen toe omdat de gemiddelde levensverwachting stijgt en daarmee ook de prevalentie van osteoporose onder de bevolking. Anderzijds is er een groeiend aantal ouderen die langer actief blijft, bijvoorbeeld met de elektrische fiets, waardoor hoogenergetische trauma's vaker voorkomen in combinatie met bestaande osteoporose.

Immobiliteit Als Ziekmaker

1-jaars mortaliteit onder patiënten met een heupfractuur wordt in historische studies beschreven tussen 25-35% en van de patiënten die het ziekenhuis terug kunnen verlaten gaat slechts een fractie terug naar het vroegere niveau van functioneren. De cijfers voor heupfracturen zijn inmiddels wijdverspreid gekend, niet voor niets wordt de tijd tot chirurgische interventie bij heupfracturen door de overheid als kwaliteitsindicator aangeduid.

Patiënten die niet vroegtijdig worden gemobiliseerd – in de eerste 3 dagen na hun fractuur – hebben een mortaliteit die 4x hoger ligt dan patiënten die wel vroegtijdig worden gemobiliseerd. In observationele studies worden bij meer dan de helft van de patiënten een complicatie, zoals urineweginfectie, pneumonie of decubitus, geregistreerd bij langdurige mobilisatie. Vroeg herwinnen van de mobiliteit is dus van bijzonder groot belang met een bewezen gunstig effect op morbiditeit en mortaliteit. We streven er dan ook naar om patiënten met een heupfractuur binnen de 24 uur na opname te opereren.

Preventie

De beste fractuurbehandeling is voorkomen van fracturen. Op het orthopodium van 23 november jongstleden is hier nog eens uitgebreid bij stilgestaan.

Hierbij weten we dat een eerste osteoporotische fractuur (ook wel ‘sentinel-fractuur’) de belangrijkste voorspellende waarde heeft. Een indeukingsfractuur van de wervel geeft een 5x hoger risico voor bijkomende fracturen in de toekomst. Een eerste heupfractuur geeft een 10x hoger risico op een tweede heupfractuur in vergelijking met de algemene populatie. Vroegtijdig detecteren en behandelen van osteoporose kan de incidentie van fracturen gevoelig doen dalen.

Conservatieve Behandeling

Bij heupfracturen is de conservatieve behandeling praktisch volledig verlaten. In zeldzame gevallen kan geopteerd worden om een geïmpacteerde subcapitale heupfractuur conservatief uit te behandelen, maar juist omdat vroege mobilisatie zo belangrijk is, worden vrijwel alle heupfracturen chirurgisch behandeld.

Voor bekkenfracturen wordt daarentegen vrijwel altijd een conservatief beleid ingesteld. We komen hier van een situatie waar iedere patiënt met pubistakfracturen gedurende meerdere weken bedrust werd voorgeschreven. We evolueren ook hier naar een beleid waar wordt gestreefd naar vroege mobilisatie binnen de pijngrens. In de praktijk betekent dit dat oudere patiënten met pubistak- en/of sacrumfracturen worden opgenomen voor adequate pijnstilling en mobilisatie onder geleide van de kinesist en ergotherapeut.

Voor een gedeelte van deze patiënten blijft steunname onmogelijk omwille van pijn, ondanks maximaal supportieve therapie. In bepaalde gevallen kan dan worden overgegaan tot een minimaal invasieve chirurgische stabilisatie om de morbiditeit en mortaliteit van langdurige immobilisatie te verminderen.

Operatieve Behandeling

In de behandeling van heupfracturen dient onderscheid te worden gemaakt tussen intracapsulaire fracturen, de subcapitale fractuur of fractuur van de femurhals.

En de pertrochantere, intertrochantere of subtrochantere fracturen.

Voor intracapsulaire fracturen moet een keuze gemaakt worden tussen een osteosynthese van de fractuur of behandeling met een (bipolaire) heupprothese (Fig. 1) De belangrijkste complicatie van een subcapitale heupfractuur is avasculaire necrose van de kop door verstoring van de doorbloeding als gevolg van de fractuur. In geval van een jonge patiënt, en we baseren ons hierbij niet zozeer op kalenderleeftijd maar eerder de biologische leeftijd van patiënt, kan een osteosynthese worden uitgevoerd met goede kans op succes.

Bij de oudere populatie stijgt de kans op complicaties met osteosynthese tot 50% en wordt daarom gekozen voor behandeling met een heupprothese. Door behandeling met een prothese zijn de resultaten in deze reeds fragiele groep beter en meer voorspelbaar.

Een heupprothese mag meteen volledig worden belast, in de praktijk steeds ondersteund met rollator, loopkader of krukken. Bij een osteosynthese van een intracapsulaire fractuur wordt een aantal weken partiële steunname met krukken aangeraden.

Voor de pertrochantere of extracapsulaire fracturen is de behandeling steeds een osteosynthese. Er bestaan hier meerdere opties waarbij de intramedullaire heupnagel de belangrijkste plaats inneemt. Hierbij wordt via de trochanter major een intramedullaire nagel ingebracht met een heupschroef of ‘blade’ naar de femurhals en kop (Fig. 2) Dit zorgt enerzijds voor een stabilisatie van de fractuur, maar laat ook een beperkte zijwaartse verplaatsting van de femurhals toe waardoor er compressie ontstaat in de fractuur, hetgeen bevorderlijk is voor de genezing. Ook bij de behandeling met een heupnagel is steunname direct toegestaan, opnieuw met ondersteuning van een loopkader of rollator.

Fragility fractures of the pelvis, is een nieuwe term voor hetgeen we al vele jaren kennen als de pubistakfracturen bij ouderen.

De recente evolutie hierin is het inzicht dat ook deze fracturen dezelfde morbiditeit en mortaliteit met zich meebrengen als een heupfractuur. Bij patiënten die door pijn niet in staat zijn te mobiliseren kan een minimaal invasieve stabilisatie met percutane schroeven worden uitgevoerd (Fig. 3) Hoewel we op de klassieke radiografie vaak enkel de anterieure (pubistak) fracturen zien, is er vrijwel altijd ook een posterieure fractuur in het sacrum. Stabilisatie gebeurt daarom door een percutane sacro-ilacale schroef en door een schroef in de pubistak. Het doel van deze ingreep is steunname mogelijk maken, dit is dan ook steeds toegestaan postoperatief.

Samenvatting

Osteoporotische fracturen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de verouderende populatie. De orthopedische behandeling is er op gericht om deze patiënten zo snel mogelijk terug te mobiliseren en steunname is postoperatief dus in principe altijd toegestaan.