Instabiliteit van de schouder, van A tot Z

Dr. Pieter Pierreux

Inleiding

Het schouder- of glenohumerale gewricht wordt beschreven als het gewricht met de grootste range of motion (ROM) van ons lichaam. De schouder is anatomisch een kogelgewricht met een relatief grote humeruskop ten opzichte van een klein glenoid, de gewrichtspan. Deze disproportie laat een uitzonderlijk grote bewegingsexpansie toe, maar is tegelijkertijd ook vatbaar voor instabiliteit. Deze graad van mobiliteit, nodig om de functionaliteit van de schouder te bewaren, moet uiteraard gecompenseerd worden om stabiliteit te garanderen. De stabilisatoren van het glenohumeraal gewricht worden onderverdeeld in twee categorieën, de statische en de dynamische stabilisatoren. Om stabiliteit te voorzien dienen beide samen te werken in een complex biomechanisch samenspel, waar de relatieve bijdrage van elk van deze structuren niet enkel afhangt van de integriteit van de structuur, maar ook van de positie van de arm. Insufficiëntie van (één van) beide, doet de gevoeligheid voor instabiliteit en luxatie toenemen.

Statische Stabilisatoren

De statische mechanismen van het glenohumeraal gewricht bestaan uit de beenderige configuratie van het glenoid en caput humerus, het labrum, het gewrichtskapsel met de glenohumerale ligamenten en de negatieve intra-articulaire druk. Deze mechanismen voorzien vooral de stabiliteit in de "end ranges of motion". Het labrum vormt één van de belangrijkere structuren inzake stabiliteit (Fig. 5). Het vergroot het draagvlak en congruentie van het gewricht en vormt simultaan een verankeringsplaats voor de belangrijke gewrichtsbanden.

Dynamische Stabilisatoren

De dynamische mechanismen zijn de spieren van de rotator cuff en in mindere mate het caput longum van de biceps en de musculus deltoideus. De dynamische stabiliteit, gecreëerd door tonische contractie, omvat het centreren van het caput humeri in de fossa glenoidale gedurende de mobilisatie van de bovenarm.

Schouderinstabiliteit

Classificatie

De classificatie van instabiliteit is een belangrijke stap in de algemene klinische aanpak van schouderinstabiliteit. Het vormt een gegronde basis waarop de behandelende arts zijn beleid en behandeling kan afstellen en tevens de uitkomst hiervan kan voorspellen. De medische voorgeschiedenis en klinische evaluatie helpen in de benadering van schouderinstabiliteit inzake de gradatie, de richting, de chroniciteit, de etiologie en de context van de schouderinstabiliteit.

Een belangrijk onderscheid moeten we maken tussen de instabiliteit en laxiteit van een gewricht. Laxiteit omvat de graad van translatie in het gewricht binnen de fysiologische ROM welke strikt asymptomatisch is. Instabiliteit onderscheidt zich door de abnormale symptomatische beweging van de schouder dewelke klachten induceert van pijn, subluxatie tot luxatie.

De richting van de schouderinstabiliteit is in de meeste gevallen anterieur (>95%), minder posterieur en zelden multidirectioneel. Bij een schouderluxatie zijn de klinische en radiologische gegevens essentieel voor een correcte bepaling van de richting van instabiliteit. Een typische antero-inferieure luxatie, met mogelijks Bankart letsel (Fig. 5), presenteert zich in 95% van de gevallen. Bij een acute luxatie weerspiegelt de graad van verplaatsing, de kans op zowel labro-ligamentaire letsels als op neurovasculaire letsels.

Etiologisch gezien wordt schouderinstabiliteit onderverdeeld in enerzijds traumatisch - accidenteel en anderzijds atraumatischverworven. Dit laatste kan eveneens toegeschreven worden aan hypermobiliteit of hyperlaxiteit van het gewricht. Traumatische instabiliteit is voornamelijk unidirectioneel, unilateraal, geassocieerd aan Bankart letsels en vergt heelkundige behandeling - TUBS (traumatic, unilateral, Bankart, surgery). Atraumatische instabiliteit kan verder onderverdeeld worden in twee categorieën. Ten eerste de AMBRII (atraumatic, multidirectional, bilateral, responds to rehabilitation, inferior capsular shift and interval closure). Ten tweede een groep van mineure schouderinstabiliteit verworven door recurrente microtrauma bij bovenhandse sporters en handarbeiders, AIOS (acquired instability in over-stressed shoulder).

Klinisch Onderzoek

In een acute fase is het klinisch onderzoek erop gesteld om de diagnose te bevestigen, de schouder te reduceren (in de kom te trekken) en de neurovasculaire status na te kijken.

In een latere fase - ambulant – zal naast een goede anamnese, het klinisch onderzoek gericht zijn op het in kaart brengen van de schouderinstabiliteit. Zowel de etiologie, de graad, de richting (uni- of multidirectioneel) als de aan – of afwezigheid van hyperlaxiteit zal geëvalueerd worden.

Het gebruik van provocatietesten is bedoeld om de instabiliteitsklachten te reproduceren en de onderliggende instabiliteit te kunnen classificeren.

Bij oudere patiënten, dient steeds klinisch (en radiografisch) de rotator cuff geëvalueerd te worden. Het is aangetoond dat bij een traumatische schouderluxatie op latere leeftijd de kans op een rotator cuff letsel toeneemt.

Beeldvorming

De onderliggende reden van instabiliteit moet steeds achterhaald worden, dit om een goede behandeling te kunnen voorstellen. Na een goed klinisch onderzoek, vormt beeldvorming de volgende essentiële stap. De klassieke röntgenfoto's worden steeds gebruikt voor de initiële aanpak van schouderinstabiliteit. Naast de luxatierichting kunnen we op RX ook tekens van andere diverse schouderpathologieën nagaan o.a. gewrichtsspleetvernauwing, hoogstand van de humeruskop suggestief voor cuff-artropathie, fracturen zoals Hill Sachs (Fig. 6) en bony Bankart letsel (Fig. 7), osteofyten, subchondrale cyste, weke weefsel ossificatie en calcificaties.

Letsel Beschrijving

Bankart letsel Loslating van het antero-inferieure labrum (inclusief gewrichtsband)

Bony Bankart letsel Beenderig letsel van het antero-inferieure glenoid + labro-ligamentair complex

Hill Sachs letsel Indeukingsfractuur op de humeruskop.

Klassiek: postero-superieur.

HAGL letsel Gewrichtsband letsel ter hoogte van de aanhechting op de humeruskop (inferieur) kan overwogen worden om een directe arthro-MRI aan te vragen om de stralingsbelasting te reduceren tot het minimum.

Behandeling

Conservatief

Fig. 5: Illustratie van het anterieure labro-ligamentair complex. Links: de normale anatomie. Rechts: typisch Bankart letsel met avulsie van het anterieure labrum (AL) en ruptuur van het anterieur scapulair periost (P). C=cartillago van fossa glenoidale, CLC=capsulo-ligamentair complex.

Een klassieke radiografie van de schouder (voor en na reductie) geeft informatie over de richting en graad van instabiliteit en de aanwezigheid van mogelijks beenderige letsels.

In de verdere oppuntstelling van schouderinstabiliteit kan een arthro-CT of arthro-MRI aangevraagd worden. Het intra-articulaire contrastvloeistof creëert een distensie van het gewrichtskapsel en maakt visualisatie van – zelf de kleinste- labro-ligamentaire letsels zichtbaar. De arthro-CT heeft hierin het voordeel een betere en scherpere resolutie te kunnen bieden, samen met een betere visualisatie van kleinere botfragmenten. Op zeer jonge leeftijd

Een eerste episode van de schouderluxatie zonder significante structurele letsels, zal in de meerderheid van de gevallen conservatief behandeld worden. Uitzonderingen hierop zijn high level/professionele (contact-)sporters welke zo snel mogelijk willen hervatten met een zo laag mogelijke kans op recidief. De basis van een conservatief beleid is gesteld op een correcte -gebalanceerde - dynamische controle over de schouder, meer bepaald proprioceptief en rotator cuff tonificatie.

Atraumatische multidirectionele - vaak bilateraleschouderinstabiliteit zullen tevens maximaal conservatief behandeld worden.

Risicofactoren waaronder het mannelijk geslacht, jonge leeftijd, contactsport, high energy trauma bij een eerste of vorige luxatie en onderliggende structurele letsels (bony Bankart, Hill Sachs enz.), maken de kans op een recidief luxatie of persisterende schouderinstabiliteit reëel. Bij het falen van een conservatief beleid, zal een operatieve behandeling ‘op maat’ worden voorgesteld.

Heelkunde

De heelkundige behandeling van schouderinstabiliteit is de laatste decennia zeer sterk geëvolueerd. Van initieel open chirurgie, zijn we overgeschakeld naar meer minimaal invasieve technieken, met het oog op een sneller en functioneel herstel. Op heden is er een grote uniformiteit over de consensus omtrent de operatieve indicaties. Langs de andere kant heerst er jammer genoeg een even grote controversie betreffende de juiste operatietechniek.

Elke ingreep is een behandeling op maat van de patiënt. Hierbij wordt rekening gehouden met volgende factoren:

• Risicoprofiel van de patiënt (geslacht, leeftijd, dominantie, contactsport, professionele activiteit, hyperlaxiteit,…)

• De verwachtingen van de patiënt

• Uitgebreidheid van het labrumletsel en/of ligamentaire scheur

• Grootte van eventueel glenoid fractuur (bony Bankart)

• Aan- of afwezigheid van Hill Sachs-letsel (On-track vs Off-track)

Bovenstaande factoren kunnen neergeschreven worden in een zeker algoritme. (Fig. 8)

De ingrepen die dezer dagen het vaakst worden uitgevoerd zijn het arthroscopische Bankartherstel en de open Latarjetprocedure.

Geïsoleerde letsels ter hoogte van het labrum en het gewrichtskapsel kunnen door middel van een arthroscopische Bankartprocedure minimaal invasief hersteld worden. Hierbij worden enkele ankertjes geplaatst op de rand van het glenoid en zal simultaan het labro-ligamentaire complex gefixeerd worden op zijn originele aanhechtingsplaats (Fig. 9). Kleinere bony Bankartletsels kunnen op exact dezelfde manier aangepakt worden.

In aanwezigheid van een Hill Sachs-letsel en/of grotere bony Bankartletsels is gebleken dat een enkelvoudig arthroscopisch Bankartherstel onvoldoende is. Naargelang de keuze van de chirurg kan geopteerd worden voor een Latarjetprocedure of een arthroscopische remplissage.

Een ‘Latarjetprocedure’ is een “bone-block” procedure waarbij de processus coracoideus met bijhorende ‘conjoint tendon’ wordt losgemaakt, getransfereerd wordt richting het glenoid en gefixeerd wordt met dubbele schroeffixatie. Het effect van een Latarjetprocedure is drievoudig. Naast het opvullen van het antero-inferieure defect ter hoogte van het glenoid, zal de conjoint tendon een ‘sling-effect’ creëren welk op zijn beurt de anterieure translatie van de humeruskop tegengaat. Tot slot kan de restant van het coraco-acromiale ligament gebruikt worden om het anterieure gewrichtskapsel op te hechten (Fig. 10)

Afhankelijk van de keuze van de chirurg, kan deze ingreep zowel open als arthroscopisch uitgevoerd worden.

De combinatie van een eenvoudig labrumletsel met Hill Sachs kan arthroscopisch ook behandeld worden door middel van een remplissage. Hierbij worden ankers gebruikt om het defect in de humeruskop op te vullen met de posterieure rotator cuff (Fig. 11)

Revalidatie

Net als de aanloop naar een operatieve behandeling, is de revalidatie achteraf steeds op maat van de patiënt. Een initiële periode van relatieve rust (+/- immobilisatie) wordt snel gevolgd door een aangepast revalidatieschema. Het wegwerken van de ‘overtollige’ stijfheid zal simultaan verlopen met het optimaliseren van dynamische stabilisatie van de schouder. Meer bepaald het trainen van de rotator cuff en het verbeteren van de proprioceptie van de gehele schoudergordel.

Conclusie

De aanpak en behandeling van schouderinstabiliteit is zeer variërend en steeds op maat van de patiënt. Een eerste episode wordt in de meeste gevallen conservatief behandeld. In geval van een recidief of falen van het conservatief beleid zal men op geleide van het risicoprofiel en verwachtingspatroon van de patiënt de juiste operatieve behandeling voorstellen. In afwezigheid van beenderige letsels is een arthroscopische Bankart herstel de gouden standaard. Hill Sachsletsels en belangrijke bony Bankarts zullen beantwoord worden met een Latarjet procedure.