Artículo
Todos tenemos un pasado….
Ana Ríos Pág. 05
Artículo
Las epidermis reconstruidas caninas. ¿Qué son y cuál es su interés en dermatología veterinaria?
Daniel Combarros Pág. 06
Caso Clínico
Uso de oclacitinib para el tratamiento del eritema multiforme hiperqueratótico Marta Martínez, Isaac Carrasco y Gloria Albinyana Pág. 12
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Ya estamos en el boletín número 25 y vamos sumando en número de socios, en número de boletines, en número de acreditad@s y acreditand@s...curiosamente, siempre nos ha sorprendido la palabra y no sé si gustado... pero, al fin y al cabo, compañer@s a l@s que les gusta la profesión, la dermatología y que han decidido optar a este proceso, podríamos decir de aprendizaje, colaboración y conexión más estrecha con el grupo.
Con el número anterior iniciamos un cambio importante como es el de grabar y publicar los casos clínicos en la plataforma de Vets & clinics by ADVANCE. Este cambio nos ha generado 1.285 visualizaciones en 3 meses (5 veces el número de visualizaciones de boletines anteriores). De esta manera estamos ayudando a difundir el interés por la dermatologia, el conocimiento y el trabajo del GEDA en estos últimos años.
Por todos vosotros queremos seguir mejorando y esforzándonos en todos los aspectos que podamos, ya no solo a nivel profesional, sino también de desarrollo personal; sentirnos acompañados, sentir que somos un equipo y que hay gente, compañeros y amigos, ahí mismo que pueden echarte una mano si lo necesitas, y esto está muy bien, ¡más que bien!.
GEDA
Presidenta:
Annabel Dalmau lebannadalmau@yahoo.es
Secretaria: Alicia Cózar aliciacozarvet@gmail.com
Se puede participar en el foro del grupo utilizando la plataforma vetcommunity. http://www.vetcommunity.com
Elena Diéguez (Coordinadora editorial). elenadg.abros@gmail.com
Evidentemente no sabemos cómo lo vivís cada uno de vosotros, pero podéis estar seguros que la junta, la coordinadora del boletín, y todos los colaboradores no visibles como los tutores, el comité de acreditaciones del GEDA, el comité evaluador del examen, correctores y coordinadores de los trabajos de las comunicaciones libres y posters - y probablemente nos dejamos a alguien (¡disculpad!) - podemos aseguraros que todos juntos trabajamos para que el GEDA sea mejor cada día.
Gracias a tod@s por apoyarnos.
Annabel y Alicia (junta directiva del GEDA)
Ana Ríos Boeta
LVM- PhD-Máster de Posgrado en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud por la UAX Acre. AVEPA Dermatología Coautora del libro Dermatología Clínica en el Perro y en el Gato (Multimedica Ediciones Veterinarias, 2021) Responsable del Servicio de Dermatología Hospital Veterinario Puchol-Madrid
Elena, Anabel y Alicia me pidieron en nuestro último encuentro una pequeña crónica sobre mi experiencia con la profesión. La verdad es que me ha costado mucho decidir cómo hacerlo, pero al final, leyendo un ensayo sobre las palabras y los libros titulado “El infinito en un junco” de Irene Vallejo, libro que recomiendo encarecidamente, se me ocurrió resumir mi historia con la veterinaria en unas cuantas palabras clave.
La primera es clínica. Trabajar en la clínica, para mí, ha sido como una droga. El reto de intentar obtener un diagnóstico en cada caso que se nos presenta, como si se tratara de resolver un enigma, es un estímulo increíble. Y este proceso me ha permitido poder ayudar a mejorar la salud de tantos perros y gatos que significan tanto para sus cuidadores.
El descubrimiento de que la medicina clínica tenía sistema y protocolos fue como una revelación para mí. Atrás quedaron libros y apuntes obsoletos y apareció todo un mundo nuevo y lógico. Pero poco a poco me di cuenta de que tenía que seleccionar conocimientos.
No podíamos saber de todo y había que orientarse hacia una especialidad. En mi caso, he de reconocer que fue por necesidad, ya que en mi grupo se necesitaba un dermatólogo y nadie quería dedicarse a ello.
Después de la especialidad llego otro aspecto muy importante: el equipo. Trabajar en equipo ha sido muy estimulante. Aprendí a trabajar en equipo cuando me di cuenta de que cuando mis conocimientos disminuían, crecían los de mis compañeros, y nos convertíamos en una maquinaria imbatible.
Con mi experiencia en la universidad conocí mejor dos aspectos de la profesión: la CIENCIA (así con mayúsculas) y la docencia. En mi opinión, la revolución científica es el cambio más importante en la historia de la humanidad. La ciencia nos ha ofrecido, además de desarrollo, certidumbre, seguridad y, en mi caso, me ha aportado durante toda mi vida laboral bastante paz. En muchos momentos sumergirme en libros y publicaciones me ha alejado de los problemas cotidianos. Por otra parte, el haber tenido la oportunidad y la suerte de impartir docencia ha sido quizá el trabajo más gratificante. Formar a futuros o recientes veterinarios es una labor que perdura siempre.
Por último, llega el desapego. Hay que saber dejar el espacio al que viene y recomenzar en otros cometidos. En ello estamos….
daniel.combarros@envt.fr
• Esta piel se pone en un medio fisiológico y es llevada rápidamente al laboratorio para ser tratada en no más de 24 horas (Fig. 1a). Una vez recibida, se retira el subcutis, y se corta en láminas.
• Estas láminas se incuban en una solución que contiene la enzima dispasa (Fig. 1b). Esta enzima permitirá el clivaje de la unión dermo-epidérmica.
• Tras la incubación, la epidermis puede ser retirada y es incubada, esta vez en tripsina, para separar los queratinocitos unos de otros hasta obtener una suspensión de estos.
Actualmente estoy terminando mi tesis doctoral. Este proyecto, que ha durado varios años, se centra en el estudio de la barrera cutánea del perro con dermatitis atópica. Tenemos la suerte de que el departamento de dermatología de la Facultad Veterinaria de Toulouse (ENVT) está vinculado a un equipo de investigación que se interesa en esta temática, en el hombre, desde hace varias décadas (equipo dirigido por Michel Simon). Durante la tesis hemos trabajado mucho con muestras de piel provenientes de perros sanos y atópicos, pero también había un interés mutuo en desarrollar un modelo de epidermis reconstruida in vitro a partir de queratinocitos caninos. Este modelo de organoide epidérmico es muy interesante y nos aporta todo un abanico de posibilidades para entender mejor la epidermis del perro, tanto en situaciones fisiológicas como patológicas. Abordaré la presentación de este modelo a través de cuatro preguntas: ¿Cómo producimos estas epidermis? ¿Se trata de un modelo representativo de una epidermis in vivo? ¿Cuál es la utilidad de este modelo? ¿Y cuáles son sus limitaciones?
1. ¿Cómo se producen estos organoides en el laboratorio? Obtención de los queratinocitos Lo primero es tener acceso a muestras de piel canina. En esta etapa se necesita, por supuesto, la descripción del proyecto y la validación por un comité de ética. Los animales donantes son perros que han sufrido heridas accidentales (sobre todo perros de caza) y que han tenido que pasar por cirugía para la reparación de dichas heridas. Recuperamos piel que, de otra forma, no hubiera sido utilizada (desechos quirúrgicos).
Las epidermis reconstruidas caninas. ¿Qué son y cuál es su interés en
Una vez que tenemos la suspensión de queratinocitos estos son puestos en cultivo en dos dimensiones con el fin de amplificarlos. Según el donante y la cantidad de células, esta etapa puede llevar más o menos días (Fig. 2).
Los queratinocitos no deben dejarse demasiado tiempo en cultivo, ya que una vez que empiezan a confluir comienzan a diferenciarse. Estos queratinocitos diferenciados pierden su capacidad de multiplicación y no serán útiles para formar las epidermis.
Una vez que los queratinocitos se han multiplicado y tenemos suficientes, se recuperan y se introducen en insertos de cultivo especiales. Se trata de unos dispositivos redondos de 11 mm de diámetro que tienen en el fondo una membrana de policarbonato semi-permeable sobre que la que los queratinocitos van a depositarse (Fig. 3). Esta membrana permite el pasaje del medio de cultivo y la nutrición de las células. En estos insertos se introduce la solución de queratinocitos y las células disponen de un par de días para depositarse en el fondo y formar una capa homogénea.
“Los queratinocitos no deben dejarse demasiado tiempo en cultivo, ya que una vez que empiezan a confluir comienzan a diferenciarse y pierden su capacidad de multiplicación.”
Una vez que los queratinocitos se han adherido a la membrana de policarbonato del inserto se retira el medio de cultivo que está sobre los queratinocitos. De esta forma estas células quedan expuestos a la atmósfera, pero pueden todavía alimentarse del medio de cultivo vía la membrana. El hecho de estar en contacto con el aire y tener un medio de cultivo rico en calcio estimula a dichas células a multiplicarse, estratificarse y diferenciarse hasta la formación de un estrato córneo.
Los queratinocitos tardarán unos 12 días en formar una epidermis tridimensional y podrán ser recuperados en ese momento para análisis.
En la Figura 4 podrás observar un esquema global de la formación de estas epidermis reconstruidas.
Por supuesto, si queremos utilizar este modelo par dar respuesta a una pregunta científica, debemos primero conocerlo y validarlo. Hay que determinar si es un buen representante de lo que sería una epidermis canina in vivo. Esta validación puede realizarse de varias maneras.
Utilizando tinciones histológicas clásicas podemos observar las epidermis. Estos organoides muestran todos los estratos que encontramos en una epidermis nativa: estrato basal, espinoso, granuloso y córneo (Fig. 5).
Podemos observar algunas estructuras, como los gránulos de queratohialina, y observar igualmente el aspecto de los corneocitos, entre otras cosas.
Utilizando la microscopia electrónica de transmisión podemos ver más
“La validación de este modelo la podemos realizar estudiando la morfología, los marcadores de diferenciación y la funcionalidad de la barrera cutánea”Figura 4. Proceso de formación de las epidermis reconstruidas. Figura 5. Aspecto histológico de las epidermis reconstruidas y comparación con la epidermis nativa. SB: stratum basale; SS: stratum spinosum; SG: stratum granulosum; SC: stratum corneum
en detalle la presencia de algunas estructuras, como los cuerpos lamelares o los corneodesmosomas (Fig. 6).
Estas epidermis reconstruidas tienen una morfología que se corresponde completamente a aquella de una epidermis in vivo.
Si nos interesamos en la barrera cutánea, podemos estudiar si diferentes proteínas asociadas a su formación están presentes o no, e igualmente, si su distribución corresponde a lo esperado. El estudio de la expresión de estas proteínas puede hacerse de varias formas:
• Inmunofluorescencia indirecta (podemos ver la cantidad y la localización, como en la Fig. 7),
• Western blot (y ver el peso molecular de esta proteína y su cantidad)
• O por RTqPCR, entre otras técnicas.
Es necesario disponer de anticuerpos específicos o validados para el perro, ya que la mayoría de los anticuerpos
detectan proteínas del ratón o del
Estudios de funcionalidad de la barrera cutánea
La barrera cutánea puede estudiarse no solo desde el punto de vista morfológico y del estudio de marcadores de la diferenciación, sino también desde el punto de vista funcional. Podemos medir, a partir de los insertos de cultivo, la pérdida de agua trans-epidérmica o también la penetración de colorantes en la epidermis. Si la barrera es funcional, en general, la pérdida de agua trans-epidérmica es baja y la epidermis es impermeable a la penetración del colorante.
3. ¿Qué nos permiten estos modelos?
Entender mejor la fisiología de la piel
Este tipo de organoide nos permite:
• Estudiar los queratinocitos y los mecanismos que están detrás de su multiplicación y compleja diferenciación.
• En el contexto de barrera cutánea, estas epidermis han permitido avanzar en el conocimiento de la función de ciertas proteínas, como la filagrina. Por ejemplo, es posible inhibir la expresión en el queratinocito de una proteína especifica por diferentes métodos como los shRNA o la tecnología Crispr/Cas9. De esta forma se pueden obtener queratinocitos que no expresan, por ejemplo, la filagrina, y observar cuáles son las alteraciones en la epidermis cuando esta proteína está ausente.
Entender mejor la patofisiología de enfermedades cutáneas
Una vez que somos capaces de producir estas epidermis en condiciones “normales”, podemos modificar el entorno en el que están, y observar y analizar las consecuencias de estos cambios en los organoides. Varios ejemplos:
• Puedes cultivar estas epidermis en un medio inflamatorio que contiene citoquinas (como las Th2 implicadas en la dermatitis atópica).
• Podremos observar como el contacto con estas citoquinas impacta en la multiplicación de los queratinocitos y la formación de la barrera cutánea, y tener una mejor comprensión del rol que juegan estos mediadores inflamatorios.
• Puedes cultivar igualmente las epidermis bajo diferentes tipos e intensidades de rayos ultravioletas y observar el comportamiento de las células.
• Se puede igualmente añadir bacterias, como Staphylococcus pseudintermedius o extractos de Dermatophagoides farinae Las posibilidades, como vemos, son ilimitadas.
Desde el 2009 está prohibido el uso de animales para las pruebas de dermoscosméticos. Este hecho ha impulsado el uso de las epidermis reconstruidas (humanas) por los laboratorios. Se trata de un modelo muy útil, ya que permite evaluar la tolerancia del producto (observando la morfología de las epidermis, la viabilidad de las células, estudiando la expresión de marcadores inflamatorios y de barrera cutánea) e igualmente observar la penetración del producto en el organoide.
Este tipo de enfoque es muy útil también en el desarrollo de nuevas moléculas terapéuticas. Por ejemplo, se pueden producir estas epidermis en un medio inflamatorio, y observar si la aplicación de la molécula permite evitar el sufrimiento celular.
Por supuesto, este tipo de modelos que contienen exclusivamente queratinocitos no van a reflejar nunca la complejidad de ciertas enferme-
“Estos modelos nos permiten entender mejor la fisiología de la piel y la patofisiología de las enfermedades cutáneas, además de realizar pruebas dermocosméticas sin animales.”
dades como la dermatitis atópica. Hay que conocer bien los límites de estos estudios y ajustarlos a una pregunta científica concreta a la que queremos dar respuesta. A pesar de este límite, el papel que ha tenido este tipo de modelo en el descifrado de la función de algunas proteínas epidérmicas es indiscutible. Estas investigaciones pueden hacerse más complejas y hay numerosos equipos que añaden al modelo fibroblastos (para hacer una piel “completa”), e incluso linfocitos o folículos pilosos.
En este tipo de experimentos in vitro las células se encuentran en un entorno que es muy diferente al que tenían in vivo, y probablemente no se comporten completamente de forma fisiológica. Por ello, siempre es necesario un proceso de validación del modelo para poder interpretar correctamente los resultados obtenidos.
El proceso de formación de estas epidermis, como habéis podido observar, es complejo e implica numerosas etapas. A pesar de que el experimento se realiza siempre de una forma muy estandarizada el resultado final puede en ocasiones variar sin poder determinar una explicación precisa para esas modificaciones.
El modelo de epidermis reconstruida canina tiene una morfología similar a las epidermis nativas y desarrolla una barrea cutánea correcta, tanto desde el punto de vista molecular como funcional. Este modelo nos abre un amplio abanico de posibilidades para estudiar la piel del perro, tanto en contextos fisiológicos como patológicos.
1. Huet F, Severino-Freire M, Cheret J, et al. Reconstructed human epidermis for in vitro studies on atopic dermatitis: A review. J Dermatol Sci 2018;89:213-218.
2. Frankart A, Malaisse J, De Vuyst E, et al. Epidermal morphogenesis during progressive in vitro 3D reconstruction at the air-liquid interface. Exp Dermatol 2012;21:871-875.
3. Danso MO, van Drongelen V, Mulder A, et al. TNF-alpha and Th2 cytokines induce atopic dermatitis-like features on epidermal differentiation proteins and stratum corneum lipids in human skin equivalents. J Invest Dermatol 2014;134:1941-1950.
4. Rouaud-Tinguely P, Boudier D, Marchand L, et al. From the morphological to the transcriptomic characterization of a compromised three-dimensional in vitro model mimicking atopic dermatitis. Br J Dermatol 2015;173:1006-1014.
5. Honzke S, Wallmeyer L, Ostrowski A, et al. Influence of Th2 Cytokines on the Cornified Envelope, Tight Junction Proteins, and ss-Defensins in Filaggrin-Deficient Skin Equivalents. J Invest Dermatol 2016;136:631-639.
6. Pendaries V, Le Lamer M, Cau L, et al. In a three-dimensional reconstructed human epidermis filaggrin-2 is essential for proper cornification. Cell Death Dis 2015;6:e1656.
7. Sanabria-de la Torre R, Fernandez-Gonzalez A, Quinones-Vico MI, et al. Bioengineered Skin Intended as In Vitro Model for Pharmacosmetics, Skin Disease Study and Environmental Skin Impact Analysis. Biomedicines 2020;8.
8. Castex-Rizzi N, Galliano MF, Aries MF, et al. In vitro approaches to pharmacological screening in the field of atopic dermatitis. Br J Dermatol 2014;170 Suppl 1:12-18.
“Este técnica nos ofrece un amplio abanico de posibilidades para estudiar la piel del perro, tanto en contextos fisiológicos como patológicos”
Marta Martínez Cordón
LV- PGD Derm
En proceso de acreditación por AVEPA especialidad dermatología. Servicio de dermatología Hospital Veterinari Canis Mallorca. marta_mc2@hotmail.com
Isaac Carrasco Rivero
DVM – PhD – Acred. AVEPA Dermatología –GPCertDerm – PGD Derm
Responsable Servicio de Dermatología Hospital Veterinari AniCura Glòries (Barcelona) y Hospital Veterinari Canis (Mallorca – Palma).
Como novedad este año, os empezaremos a ofrecer los vídeos explicativos de los casos clínicos por cortesía de Vets&Clinics. Haz clic aquí.
Gloria Albinyana Grapí
DVM – MSc
Patóloga en Citopat Veterinària (Barcelona).
Las dermatosis autoinmunes son poco comunes, representando alrededor del 1,4% de las visitas a los servicios de referencia de dermatología 1
Entre ellas, el eritema multiforme (EM) es una patología que compromete principalmente a la piel. Los perros afectados suelen presentar máculas, pápulas y placas eritematosas, principalmente en tronco, ingles y axilas; pero en algunos casos, también pueden verse implicadas las almohadillas, uniones mucocutaneas2 y algunas mucosas, incluida la de la cavidad oral.3
Considerando que es una patología que no siempre afecta únicamente a la piel, podemos distinguir formas menores (EMm) y mayores (EMM) del EM, según el grado de afectación de las mucosas y de la presencia de signos sistémicos (en EMM).3
El eritema multiforme hiperqueratótico (EMHK) es una variante del EM clásico, pero todavía menos frecuente que éste. El EMHK se diferencia del EM clásico tanto en el aspecto de las lesiones, las cuales suelen ser más costrosas o en forma de placa, multifocales1; como a nivel histopatológico, donde se observa una pronunciada hiperqueratosis.4
Tradicionalmente el EM se ha tratado con fármacos inmunosupresores como la ciclosporina, los glucocorticoides o la azatioprina 3 Respecto al EMHK, debido a los pocos casos descritos y a las diferentes evoluciones clinicas observadas con el uso de los tratamientos inmunosupresores clásicos, se ha propuesto el uso fuera de registro del oclacitinib como alternativa terapéutica, 5 observándose una respuesta adecuada, tal como sucedió en el caso que describimos a continuación.
Historia y anamnesis
Se presentó al Servicio de Dermatología una bull terrier, hembra esterilizada de 11 años, por un cuadro de lesiones cutáneas generalizadas y prurito intenso de varias semanas de evolución.
La paciente tenía historia dermatológica previa compatible con dermatitis atópica, contralada con oclacitinib hasta hace más
Uso de oclacitinib para el tratamiento del eritema multiforme hiperqueratótico en un perro Introducción
de 1 año, momento en que la tutora lo retiró e inició la terapia con glucocorticoides, a dosis variables.
Hace unas semanas acudió a su veterinario por lo que consideraban una exacerbación de la dermatitis atópica, y decidieron aumentar la dosis de prednisona (1mg/kg/día) e iniciar baños antisépticos con clorhexidina. En ese momento tomaron muestra para cultivo bacteriano, y en base al resultado del antibiograma se añadió clindamicina oral a la terapia (10 mg/kg/12 horas, desconocemos los productos utilizados). La tutora reportó una mejoría parcial de las lesiones con este tratamiento, aunque el prurito siguió siendo intenso
Ante la sospecha de estar frente un cuadro diferente a su dermatitis atópica, la paciente se refirió a nuestro Servicio de Dermatología.
Examen físico General
Linfadenopatía moderada generalizada.
Examen dermatológico
Lesiones en placa, erosivo-costrosas, eritematosas y alopécicas, multifocales (afectando también a cara interna de los pabellones auriculares y región interdigital, pero respetando almohadillas) (Figs. 1-3)
En base a la historia clínica y al patrón dermatológico se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales:
• Pioderma/foliculitis bacteriana, crónica.
• Demodicosis.
• Dermatofitosis.
• Leishmaniosis.
• Procesos inmunomediados/autoinmunes: Eritema multiforme (hiperqueratótico), pénfigo foliáceo, lupus eritematoso cutáneo generalizado.
• Linfoma cutáneo.
• Histiocitosis cutánea reactiva.
Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica completa en la que se obtuvo leve leucocitosis neutrofílica (14.32K/µL [2,95-11.64]).
• La serología de Leishmania spp. fue negativa y en el proteinograma se observó un incremento leve de las alfa-2 globulinas (1,5g/ dl [0,4-1.2])
• Se tomaron muestras para citología por aposición bajo las costras,
“Patrón dermatológico principal: dermatosis placo-nodular costrosa y alopécica, multifocal generalizada.”Figuras 1, 2 y 3. Aspecto macroscópico de las lesiones en placa, erosivo-costrosas, eritematosas y alopécicas, multifocales.
donde se observaron gran cantidad de neutrófilos y una cantidad moderada de linfocitos, sin presencia de bacterias intracelulares.
• En el examen microscópico del pelo no se observaron ácaros ni cambios compatibles con hongos dermatofíticos. En el examen con lámpara de Wood no se detectó fluorescencia.
Figura 4. (A) Sección histológica de una de las lesiones que presentaba la paciente, tras la tinción con hematoxilina-eosina. (B) Flecha Azul – queratinocitos apoptóticos Flecha Verde – vacuolización de queratinocitos en capas basales Flecha Amarilla – pústula subcorneal. Flecha Roja – exocitosis de linfocitos. (C) Flecha azul –queratinocitos apoptóticos Flecha lila – micropústulas con queratinocitos apoptóticos y polimorfonucleares neutrófilos.
• Considerando los hallazgos y la evolución del cuadro clínico, se tomaron muestras de las lesiones más recientes para estudio hispatológico, utilizando punch de 8 mm y anestesia local (Lidocaína 2%. B-Braun®, Barcelona, España).
- Se observó hiperplasia epidérmica con hiperqueratosis orto y paraqueratótica moderada-grave, con apoptosis de queratinocitos y focos de disqueratosis en todas las capas de la epidermis. Algunos de estos queratinocitos apoptóticos aparecían rodeados de linfocitos (satelitosis) y algún neutrófilo. Los queratinocitos del estrato basal aparecían focalmente vacuolizados y degenerados. Además, se observaron micropústulas neutrofílicas panepidérmicas con algunos agregados de células linfoides y marcada queratosis folicular, apareciendo el ostium folicular dilatado y con abundante queratina; y exocitosis neutrofílica a la luz folicular con la presencia de escasas pústulas foliculares murales. En la dermis se observó un intenso infiltrado inflamatorio mixto (neutrófilos, eosinófilos, mastocitos, linfocitos y células plasmáticas). (Fig.
Diagnóstico: Diagnóstico presuntivo compatible con una dermatitis citotóxica (presumiblemente eritema multiforme, variedad hiperqueratótica).
Tratamiento
Teniendo en cuenta la inadecuada respuesta observada con el tratamiento con glucocorticoides, y la avanzada edad de la paciente, se añadió oclacitinib a la terapia (Apoquel®. Zoetis, Madrid, España), a una dosis de 0,6 mg/kg cada 12 horas hasta los resultados de la histopatología. Tras 10 días de tratamiento con oclacitinib, y aun disminuyendo la dosis diaria de glucocorticoides, la mejoría clínica fue considerable, no aparecieron lesiones nuevas y el prurito pasó a ser moderado (Figs. 5 y 6).
“Tras 10 días de tratamiento con oclacitinib, y aun disminuyendo la dosis diaria de glucocorticoides, la mejoría clínica fue considerable, no aparecieron lesiones nuevas y el prurito pasó a ser moderado.”
Seguimiento
Seis meses después, la paciente seguía en tratamiento con oclacitinib (0,6 mg/kg/24h, como monoterapia); ya no presentaba lesiones, el pelo había crecido excepto en áreas cicatriciales, y el nivel de prurito era leve. (Figs. 7 y 8)
Las enfermedades dermatológicas inmunomediadas/autoinmunes son, en muchos casos, un reto diagnóstico y terapéutico. Como pasa en muchas otras dermatosis, no es raro conocer pacientes afectados por patologías inmunomediadas en los que confluyen varios patrones lesionales, tanto a nivel clínico como histopatológico, debido en muchos casos a la cronicidad del cuadro clínico y/o aparición de infecciones concomitantes a la patología primaria. Así, puede ser complejo llegar a un diagnóstico definitivo, por lo que debemos ser extremadamente meticulosos en nuestro protocolo diagnóstico
“En las enfermedades dermatológicas inmunomediadas puede ser complejo llegar a un diagnóstico definitivo, por lo que debemos ser extremadamente meticulosos en nuestro protocolo diagnóstico.”
En nuestro caso, considerando la distribución multifocal alopécicocostrosa en un paciente con una dermatosis alérgica crónica, era fundamental descartar las patologías infecciosas clásicas (foliculitis, demodicosis, dermatofitosis); así mismo, y considerando el aspecto costroso de las lesiones, incluir en el diferencial enfermedades pustulares como la leishmaniosis era de vital importancia en nuestra zona de trabajo.
Una vez realizadas las pruebas dermatológicas de primera línea, y teniendo en cuenta la evolución del cuadro clínico, se tomaron muestras para examen histopatológico. El patrón principal era compatible con una dermatitis citotóxica, como el eritema multiforme, por lo que se declinó, al menos al principio, realizar otras pruebas específicas sobre la muestra para descartar algunas de las patologías infecciosas incluidas en el diferencial. Teniendo en cuenta la marcada hiperqueratosis y la edad de la paciente, consideramos estar ante un caso de EMHK (que históricamente ha recibido el nombre de EM de perro viejo (“old dog”).6,3
El EMHK se diferencia clínicamente del EM.. En el primero las lesiones son fundamentalmente maculas hiperpigmentadas con costras firmes adherentes y descamativas de carácter multifocal y llegando a producir en algunos casos placas eritematosas proliferativas,6 lesiones similares a las observadas en nuestra paciente.
En el estudio histopatológico de la piel de los pacientes afectados por EMHK es común observar hiperplasia epidérmica e hiperqueratosis, dermatitis linfocítica de interfase, apoptosis epidermolítica superficial con linfocitos (satelitosis) y paraqueratosis.1,4 En nuestro caso se observó
satelitosis de linfocitos, pero también un infiltrado moderado de neutrófilos alrededor de los queratinocitos apoptóticos. Cabe destacar que, tanto en los casos descritos previamente como en el nuestro, los cambios histopatológicos clásicos de una dermatitis citotóxica se acompañan de otros menos específicos como dermatitis pustulosa neutrofílica leve, foliculitis luminal neutrofílica de leve a moderada y furunculosis, e inflamación perivascular e intersticial en la dermis, entre otros.3
Como en muchas enfermedades inmunomediadas, la etiología del EM es, en muchos casos, desconocida y se han propuesto diversos agentes causantes. Como ejemplo, en medicina humana el eritema multiforme con lesiones diana típicas se asocia a infecciones por herpesvirus, pero también parvovirus o infecciones bacterianas incluyendo Mycoplasma spp.1 En medicina veterinaria se han reportado como desencadenantes causas farmacológicas, 7 alimentarias, neoplásicas, infecciosas bacterianas y víricas8. En perros, dentro de las causas farmacológicas, los medicamentos que potencialmente podrían desencadenar la enfermedad se extrapolaron de medicina humana, siendo los más reportados las penicilinas, cefalosporinas y trimetropin- sulfonamidas.1 En gatos parece que puede estar relacionado también con fármacos, pero además se ha asociado en algunos casos a herpesvirus.9
La historia clínica y farmacológica previa de nuestra paciente no permitió sospechar de una etiología concreta como responsable del desarrollo del EM.
Se ha propuesto el tratamiento del EM con fármacos inmunosupresores como los glucocorticoides, la ciclosporina y/o la azatioprina.3 Sin embargo, en un artículo en el que se incluyeron 18 casos de EMHK, solo 3/18 presentaron una remisión completa, siendo la ciclosporina el fármaco con mejores resultados, junto con el oclacitinib.6 En nuestro caso, el uso previo de glucocorticoides no consiguió controlar los signos clínicos. Es posible que fuese una cuestión de dosis, ya que en las enfermedades inmunomediadas es común necesitar dosis superiores al 1 mg/kg/día que estaba recibiendo.
Considerando las características del paciente, se creyó adecuado realizar un ensayo terapéutico con oclacitinib, al menos hasta recibir el resultado de histopatología, observando una mejoría clínica considerable. El oclacitinib es un inhibidor de las cinasas de Janus (JAK). Los inhibidores de las JAK (JAKinhibs) se han utilizado en medicina humana desde hace años para el control de enfermedades inflamatorias crónicas e inmunomediadas.10 En medicina veterinaria, oclacitinib es un fármaco registrado para el control de los signos clínicos relacionados con la dermatitis atópica en el perro, pero se ha utilizado de forma anecdótica y fuera de registro para el control de algunas enfermedades inmunomediadas como pénfigo vulgar11 y lupus eritematoso cutáneo.12 En 2018 se reportó el éxito terapéutico de oclacitinib en dos casos de eritema multiforme hiperqueratótico,5 tal y como se observó en nuestro caso.
El mecanismo mediante el cual los casos de EM podrían beneficiarse del uso de oclacitinib es desconocido, pero podemos especular que se deba a su acción sobre la proliferación, diferenciación, función y/o supervivencia de linfocitos y células NK, por la inhibición de las JAK Así mismo, los JAKinhibs inhiben las funciones de diversas citoquinas posiblemente implicadas tanto en la respuesta inmunológica, como en la inflamación y el prurito. Como ejemplo, el interferón-gamma es una citoquina clave en el eritema multiforme asociado al herpesvirus humano, ya que activa genes estimulantes del interferón con funciones proapoptóticas. Las funciones de dicho interferón dependen de la acción de JAK1.12 Actualmente se desconoce la implicación de este mediador y de otras citoquinas tipo I dependientes de JAK en la fisiopatología del EMHK en el perro.
“Así, es posible que confluyan diferentes mecanismos y patrones inmunopatológicos, y debemos basar el diagnóstico en el aspecto macroscópico de las lesiones y en el cuadro histopatológico principal.”
Con este caso se pretende ilustrar, una vez más, que oclacitinib puede ser una opción terapéutica en múltiples enfermedades inmunomediadas. A pesar de hacerlo fuera de registro, estos resultados pueden animarnos a utilizar oclacitinib en casos donde la respuesta a los tratamientos convenciones no sea la esperada, o el uso de otras terapias inmunosupresoras no sean adecuadas por las características propias del paciente.
1. Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Muller and Kirk’s small animal dermatology. 7th ed. St Louis, MO: Elsevier Mosby; 2013. p. 472–9.
2. Yager JA. Erythema multiforme, Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a comparative review. Vet Dermatol 2014; 25: 406–e64.
3. Banovic F, Olivry T, Artlet B, et al. Hyperkeratotic erythema multiforme variant in 17 dogs. Vet Dermatol 2022; 34: 125–33 (+Anexo S2).
4. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, et al. Skin diseases of the dog and cat, clinical and histopathologic diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2005. p. 75– 8.
5. High EJ, Linder KE, Mamo LB, et al. Rapid response of hyperkeratotic erythema multiforme to oclacitinib in two dogs. Vet Dermatol 2020; 31: 330–e86.
6. Banovic F, Olivry T, Artlet B, et al. Hyperkeratotic (”old-dog”) erythema multiforme: 18 cases. Vet Dermatol 2018; 29: 356 (abstract).
7. Scott DW. Erythema multiforme in a dog caused by a commercial nutraceutical product. J Vet Clin Sci 2008; 1: 16–21.
8. Favrot C, Olivry T, Dunston SM, et al. Parvovirus infection of keratinocytes as a cause of canine erythema multiforme. Vet Pathol 2000; 37: 647–9.
9. De Lucia M, Cabré M, Denti D, et al. Presumptive herpesvirus-associated erythema multiforme in a cat. Vet Dermatol 2021; 32:86-e16.
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11. Perez J. Empleo de oclacitinib en el manejo terapéutico de pénfigo vulgar canino: a propósito de un caso clínico. Boletin Dermatología GEDA nº 20 enero 2021 10
12. Marsella R, Doerr K, Gonzales A, et al. Oclacitinib 10 years later: lessons learned and directions for the future. J Am Vet Med Assoc 2023; 261(S1): S36-S47.
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Innovador envase multidosis de administración exclusiva en clínica
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LVM-GpCertDerm ISVPS
Co-propietario y director clínico en IVD New Vet
Responsable servicio dermatología del Institut Veterinari Dermatològic
El último Congreso de Grupos de Trabajo de AVEPA, celebrado en Bilbao, fue una magnífica oportunidad, como cada edición, para reencuentros; y, además, pudimos actualizar nuestros conocimientos de la mano de grandes profesionales y compañeros.
Mar Bardagí presentó dos ponencias sobre el control y manejo de infecciones cutáneas, haciendo hincapié en las singularidades de pacientes con infecciones MRSA y MRSP; y las claves principales para el control e interpretación del resultado del cultivo y antibiograma a través de la interpretación de la sensibilidad del marcador meticilina y oxacilina. Conociendo más la bacteria aislada en el cultivo llegaremos a un mejor diagnóstico y tratamiento.
Gloria Pol y Laura Ramió se centraron en el diagnóstico de la dermatitis atópica canina y la importancia de remarcar que el paciente atópico se diagnostica en la clínica, no en el laboratorio; muy importante a la hora de defender el diagnóstico en los pacientes “atopic like” delante de los tutores y también tener claro cuál es el objetivo del tratamiento: controlar los síntomas para mejorar su calidad de vida.
Además, profundizaron en la inmunoterapia alergeno-específica, único tratamiento específico frente al control de la enfermedad y síntomas, con una efectividad aproximada del 65-80% de los casos, y en los que más del 50% de los casos mejoran los síntomas. Se inició el debate sobre el control en las pautas iniciales de la inmunoterapia, usando o no inmunosupresores.
En la siguiente charla, Gloria nos confirmó todo lo que ya sabíamos, pero se tenía que decir en voz alta… ”todo puede ser Leishmania”, y con la ponente repasamos pautas de diagnóstico según las guías Leishvet
La última jornada la abrió Conchita Hernán-Pérez abordando el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con comorbilidades; algo que ocurre muy a menudo en la clínica, donde atendemos pacientes pluripatológicos y debemos abordarlos en conjunto, no cada patología por separado.
A continuación, Carmen Lorente abordó el extenso campo de las alopecias no inflamatorias. Centró sus ponencias en los diagnósticos diferenciales y cómo optimizar las pruebas laboratoriales para llegar al diagnóstico definitivo en cada caso.
Sara Peña finalizó la ronda de ponencias con una interesante disertación acerca de las queratosis actínicas (solares), un grupo de afecciones que comparten una causa común: la exposición a un exceso de radiación ultravioleta (UV) y que han sido descritas en perros y gatos. El éxito del tratamiento se basa, no sólo en evitar la exposición solar, sino en la combinación de terapias y medidas preventivas, que incluso puedan restaurar la alteración del ADN de las células epiteliales.
¡¡Viendo los contenidos y nivel de las ponencias y comunicaciones, así como la implicación y ganas de mis compañeros, deseo ya reencontrarnos como muy tarde en el próximo GTA 2024!!
¡Ah, y anímate a ser miembro de GEDA si aún no lo eres!
Felicitamos a Verónica Peraile y Judith Gaviro
Después de un largo y duro camino Verónica y Judith han logrado la recompensa al esfuerzo y han conseguido el título de acreditadas AVEPA en Dermatología.
¡Enhorabuena!
ESVD-ECVD Annual Congress 2023
Del 31 agosto al 2 septiembre 2023, Gotemburgo (Suecia)
https://www.esvd-ecvdcongress.com/programme
WSAVA Congress 2023
27-29 septiembre, Lisboa (Portugal)
https://wsava-congress.org/scientific-program
CONGRESO SEVC 2023
Del 9 al 11 de noviembre, Barcelona (España)
https://sevc2023.vconnect.tv/programa-cientifico.php
Inscripción al Programa Científico incluida en la couta de Socio de AVEPA 2023
SEVC - PROGRAMA DERMATOLOGÍA
Viernes, 10 Noviembre 2023
08:30 - 09:25
Toma de muestras en citología cutánea: técnicas básicas y técnicas avanzadas. Francesco Albanese
09:30 - 10:25
Dermatitis eosinofílica canina aguda con edema y otros trastornos infrecuentes en perros. Elizabeth Mauldin
10:30 - 10:55
Cómo diagnostico y estudio posibles enfermedades cutáneas genéticas. Elizabeth Mauldin
12:00 - 12:55
Diagnóstico citológico de procesos inflamatorios cutáneos. Francesco Albanese
13:00 - 13:55
Detección de agentes infecciosos en citología dermatológica canina y felina: tinciones básicas y especiales. Francesco Albanese
15:30 - 16:25
Discusión clínicopatológica de casos dermatológicos. Elizabeth Mauldin
16:30 - 17:25
Reacciones cutáneas adversas a fármacos. Elizabeth Mauldin
18:30 - 18:55
Lo he probado todo. ¿y ahora, cómo trato a este perro? Gustavo Machicote Goth
19:00 - 19:25
Lo he probado todo ¿y ahora, cómo trato a este gato? Gustavo Machicote Goth SEVC - PROGRAMA ATV 2023
Sábado, 11 Noviembre 2023 https://sevc2023.vconnect.tv/programa-atv.php
08.30-09.25 Lesiones cutáneas ¿Qué nos dicen? Gustavo Machicote.
09.30-10.25 Microbiota cutáneo. El gran escudero. Gustavo Machicote
10.30-11.25 Pausa café
11.30-12.25 Champuterapia. Tratamiento indispensable. Gustavo Machicote.
Diseño y maquetación: Imaginice
Mejía Lequerica, 12, 5º 4ª 08028 Barcelona
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