GEDA

En nuestro caso, considerando la distribución multifocal alopécicocostrosa en un paciente con una dermatosis alérgica crónica, era fundamental descartar las patologías infecciosas clásicas (foliculitis, demodicosis, dermatofitosis); así mismo, y considerando el aspecto costroso de las lesiones, incluir en el diferencial enfermedades pustulares como la leishmaniosis era de vital importancia en nuestra zona de trabajo.

Una vez realizadas las pruebas dermatológicas de primera línea, y teniendo en cuenta la evolución del cuadro clínico, se tomaron muestras para examen histopatológico. El patrón principal era compatible con una dermatitis citotóxica, como el eritema multiforme, por lo que se declinó, al menos al principio, realizar otras pruebas específicas sobre la muestra para descartar algunas de las patologías infecciosas incluidas en el diferencial. Teniendo en cuenta la marcada hiperqueratosis y la edad de la paciente, consideramos estar ante un caso de EMHK (que históricamente ha recibido el nombre de EM de perro viejo (“old dog”).6,3

El EMHK se diferencia clínicamente del EM.. En el primero las lesiones son fundamentalmente maculas hiperpigmentadas con costras firmes adherentes y descamativas de carácter multifocal y llegando a producir en algunos casos placas eritematosas proliferativas,6 lesiones similares a las observadas en nuestra paciente.

En el estudio histopatológico de la piel de los pacientes afectados por EMHK es común observar hiperplasia epidérmica e hiperqueratosis, dermatitis linfocítica de interfase, apoptosis epidermolítica superficial con linfocitos (satelitosis) y paraqueratosis.1,4 En nuestro caso se observó satelitosis de linfocitos, pero también un infiltrado moderado de neutrófilos alrededor de los queratinocitos apoptóticos. Cabe destacar que, tanto en los casos descritos previamente como en el nuestro, los cambios histopatológicos clásicos de una dermatitis citotóxica se acompañan de otros menos específicos como dermatitis pustulosa neutrofílica leve, foliculitis luminal neutrofílica de leve a moderada y furunculosis, e inflamación perivascular e intersticial en la dermis, entre otros.3

Como en muchas enfermedades inmunomediadas, la etiología del EM es, en muchos casos, desconocida y se han propuesto diversos agentes causantes. Como ejemplo, en medicina humana el eritema multiforme con lesiones diana típicas se asocia a infecciones por herpesvirus, pero también parvovirus o infecciones bacterianas incluyendo Mycoplasma spp.1 En medicina veterinaria se han reportado como desencadenantes causas farmacológicas, 7 alimentarias, neoplásicas, infecciosas bacterianas y víricas8. En perros, dentro de las causas farmacológicas, los medicamentos que potencialmente podrían desencadenar la enfermedad se extrapolaron de medicina humana, siendo los más reportados las penicilinas, cefalosporinas y trimetropin- sulfonamidas.1 En gatos parece que puede estar relacionado también con fármacos, pero además se ha asociado en algunos casos a herpesvirus.9

La historia clínica y farmacológica previa de nuestra paciente no permitió sospechar de una etiología concreta como responsable del desarrollo del EM.

Se ha propuesto el tratamiento del EM con fármacos inmunosupresores como los glucocorticoides, la ciclosporina y/o la azatioprina.3 Sin embargo, en un artículo en el que se incluyeron 18 casos de EMHK, solo 3/18 presentaron una remisión completa, siendo la ciclosporina el fármaco con mejores resultados, junto con el oclacitinib.6 En nuestro caso, el uso previo de glucocorticoides no consiguió controlar los signos clínicos. Es posible que fuese una cuestión de dosis, ya que en las enfermedades inmunomediadas es común necesitar dosis superiores al 1 mg/kg/día que estaba recibiendo.

Considerando las características del paciente, se creyó adecuado realizar un ensayo terapéutico con oclacitinib, al menos hasta recibir el resultado de histopatología, observando una mejoría clínica considerable. El oclacitinib es un inhibidor de las cinasas de Janus (JAK). Los inhibidores de las JAK (JAKinhibs) se han utilizado en medicina humana desde hace años para el control de enfermedades inflamatorias crónicas e inmunomediadas.10 En medicina veterinaria, oclacitinib es un fármaco registrado para el control de los signos clínicos relacionados con la dermatitis atópica en el perro, pero se ha utilizado de forma anecdótica y fuera de registro para el control de algunas enfermedades inmunomediadas como pénfigo vulgar11 y lupus eritematoso cutáneo.12 En 2018 se reportó el éxito terapéutico de oclacitinib en dos casos de eritema multiforme hiperqueratótico,5 tal y como se observó en nuestro caso.

El mecanismo mediante el cual los casos de EM podrían beneficiarse del uso de oclacitinib es desconocido, pero podemos especular que se deba a su acción sobre la proliferación, diferenciación, función y/o supervivencia de linfocitos y células NK, por la inhibición de las JAK Así mismo, los JAKinhibs inhiben las funciones de diversas citoquinas posiblemente implicadas tanto en la respuesta inmunológica, como en la inflamación y el prurito. Como ejemplo, el interferón-gamma es una citoquina clave en el eritema multiforme asociado al herpesvirus humano, ya que activa genes estimulantes del interferón con funciones proapoptóticas. Las funciones de dicho interferón dependen de la acción de JAK1.12 Actualmente se desconoce la implicación de este mediador y de otras citoquinas tipo I dependientes de JAK en la fisiopatología del EMHK en el perro.

“Así, es posible que confluyan diferentes mecanismos y patrones inmunopatológicos, y debemos basar el diagnóstico en el aspecto macroscópico de las lesiones y en el cuadro histopatológico principal.”

Con este caso se pretende ilustrar, una vez más, que oclacitinib puede ser una opción terapéutica en múltiples enfermedades inmunomediadas. A pesar de hacerlo fuera de registro, estos resultados pueden animarnos a utilizar oclacitinib en casos donde la respuesta a los tratamientos convenciones no sea la esperada, o el uso de otras terapias inmunosupresoras no sean adecuadas por las características propias del paciente.