Revista COSEMS/RS - Edição nº 9 by REVISTA COSEMS

AO LEITOR A responsabilidade de propor políticas

ano de 2015 trouxe desafios inesperados em relação ao financiamento. Nesse sentido, conta, em um primeiro momento, a crise financeira pela qual passa o País, que reduziu a arrecadação de Norte a Sul. Contudo, outro aspecto não pode deixar de ser apontado, no que se refere ao planejamento necessário para a implantação das políticas públicas e sua previsibilidade de orçamento para a garantia de sustentabilidade. Responsabilidade esta que cabe ao ente propositor da ação. Tanto os valores devidos pelo Estado

151103_CapaFINAL.pdf 1 05/11/2015 18:46:03

CMY

aos municípios na área da saúde, em volume considerável, quanto os serviços que aguardam habilitação em nível federal, foram pactuados nas instâncias deliberativas. Com a sinalização de recursos e projetos, as Secretarias Municipais de Saúde planejaram serviços novos, qualificaram e ampliaram o acesso e, agora, têm a dificuldade crescente de manter algumas dessas estruturas, além do risco iminente da redução do acesso. Como se não bastasse, até mesmo o recurso referente às transferências constitucionais, algo que deveria ser repassado de forma líquida e certa, vem atrasando significativamente na esfera estadual. Sendo o gestor municipal que responde, efetivamente, pela Saúde junto à população, como explicar a possibilidade de redução de serviços? Como fica a energia empregada na tarefa de planejar, apresentar projetos, contratar pessoal, mobilizar infraestrutura e equipamentos?

Tendo presente essa problemática, o Congresso 2015, realizado em julho, em Porto Alegre, foi um espaço rico para o debate de diversas questões, entre elas, a sustentabilidade do financiamento. Nas páginas a seguir, apresentamos uma síntese das principais discussões do evento. Esperamos que o conteúdo auxilie a cada secretário, gestor municipal e equipes de saúde nos desafios do dia a dia. Lembramos que esta edição, como as demais, está compartilhada na internet, no site www.cosemsrs.org.br. Informamos que, devido a uma adequação de espaço, iremos destacar as 46 experiências exitosas selecionadas na “Mostra Experiências dos Municípios no SUS” na próxima edição, a de número 10. Até lá. Boa leitura a todos! Charles Furtado Vilela Editor

Ano 6 – Número 9 – Novembro de 2015 Maio/2010

Junho/2011

Maio/2012

Produzida e distribuída por Comunicar Brasil revista@cosemsrs.org.br

Novembro/2012

Acesse a versão eletrônica em

www.cosemsrs.org.br Junho/2013

Dezembro/2013

Maio/2014

www.comunicarbrasil.com.br

SUL sul@comunicarbrasil.com.br Fone: (51) 3023-6370 Rua Rita Lobato, 191 - Conjunto 407 Bairro Praia de Belas Porto Alegre/RS - CEP 90110-040

SUDESTE sudeste@comunicarbrasil.com.br Fone: (11) 3522-9203 Av. Paulista, 1471 – Conjunto 1311 Bairro Cerqueira César São Paulo/SP – CEP 01311-200

Novembro/2014

Editor e jornalista responsável: Charles Furtado Vilela (MTB 9780)

Capa: Giovani Urio e Charles Furtado Vilela

Colaboraram nesta edição: Denise Ritter (MTB 5584), Diego Furtado Vilela (DRT/RS 16195), Mariana Aguirre (MTB 14773) e Vanessa Nascimento (MTB 13088)

Foto capa: Istockphoto Diagramação: Giovani Urio Revisão ortográfica: Gabriela Sitta e Giselle Viegas

Assistente de Comunicação: Rafael Ferreira Botelho

Impressão: Gráfica Pallotti

Projeto gráfico e anúncios: Comunicar Brasil

Tiragem: 5.000 exemplares

EXPEDIENTE O Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS) é uma entidade civil de direito privado sem fins lucrativos, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Tem por finalidade a luta pela hegemonia dos municípios, congregando os secretários e dirigentes municipais de Saúde e funcionando como órgão permanente de intercâmbio de experiências na área. Busca ser protagonista das políticas da Saúde em nível estadual e nacional e atua para que a Saúde nos municípios do Estado do Rio Grande do Sul seja a melhor possível. DIRETORIA Marcelo Bosio PRESIDENTE

Secretário da Saúde de Canoas

Sandra Sperotto 1ª VICE-PRESIDENTE

Secretária da Saúde de Viamão

Marcos Roberto Petri

MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE Titular: João Guerino Rui (Nova Prata) Suplente: Aline Gewehr Trindade (Candelária) CIÊNCIAS, TECNOLOGIA E INFORMAÇÃO Titular: Vânia Olivo (Santa Maria) Suplente: Cláudia Daniel (Nova Araçá)

COMISSÃO BIPARTITE (CIB)

2º VICE-PRESIDENTE

Secretário da Saúde de Victor Graeff

Dilma Tessari 1ª SECRETÁRIA

Secretária da Saúde de Caxias do Sul

Celso Caetano 2º SECRETÁRIO

Secretário da Saúde de Jaguarão

Emerson Magni da Silva 1º TESOUREIRO

Secretário da Saúde de Osório

Francisco Lima 2º TESOUREIRO

Secretário da Saúde de São Vicente do Sul CONSELHO FISCAL Titulares: Ademar Kuyven (Senador Salgado Filho), Aline Gewehr Trindade (Candelária) e Paulo Fernandes (Palmeira das Missões) Suplentes: Daniel Ferrony (São Gabriel), Fernando Ritter (Porto Alegre) e Maria Ester Poersch Griebler (Bom Princípio)

SECRETARIAS ESPECIAIS

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Titular: Vera Elizabeth Lima da Silva (Rio Grande) Suplente: Glademir Schwingel (Lajeado) ATENÇÃO BÁSICA Titular: Maria do Horto Salbego (Alegrete) Suplente: Abel Valdomiro da Silva Júnior (Capão da Canoa) REGULAÇÃO Titular: José Eloir Wink (Sapucaia do Sul) Suplente: Fernando Ritter (Porto Alegre) VIGILÂNCIA E PROMOÇÃO EM SAÚDE Titular: Daniele Campana Campani (Bagé) Suplente: Altair Ecker (Sarandi) GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE Titular: André Kissel (Santo Ângelo) Suplente: Melissa Wisniewski (Minas do Leão) CONTROLE SOCIAL Titular: Marly Vendruscolo (Frederico Westphalen) Suplente: Adir Cesar Alves (Santo Antônio das Missões) ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Titular: Marino Eugênio Deves (Encantado) Suplente: Izar Mirailh (Quaraí) RELAÇÕES INSTITUCIONAIS Titular: Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa) Suplente: Carlos Alberto da Silva Santos Júnior (Bom Retiro) COMUNICAÇÃO Titular: Cleonice Poletto da Silva (Jóia) Suplente: Ronaldo Costa Madruga (Pinheiro Machado) SAÚDE MENTAL Titular: Luciane Bastos da Silva (Canguçu) Suplente: Leomar Maurer (Cacequi)

Dhiel (Sinimbu) Suplentes: Natália Ivone Steinbrenner (Santana do Livramento) e Rosane da Rosa (Venâncio Aires)

GRUPOS DE TRABALHO (GTs)

ATENÇÃO BÁSICA Titulares: Abel Valdomiro da Silva Júnior (Capão da Canoa), Aline Gewher Trindade (Candelária), Maria do Horto Salbego (Alegrete), Rosane da Rosa (Venâncio Aires) e Sandra Sperotto (Viamão) Suplentes: Elisiane Bisognin (Santa Rosa), Fernando Ritter (Porto Alegre), José Eloir Wink (Sapucaia do Sul), Josedete Fróes (Entre Ijuís) e Realda Simone do Amaral (Igrejinha) VIGILÂNCIA EM SAÚDE Titulares: Daniele Campana Campani (Bagé), Fernando Ritter (Porto Alegre), Marcelo Bosio (Canoas) e Vera Elizabeth Lima da Silva (Rio Grande) Suplentes: Andrea Candor da Silva (Lavras do Sul) e José Eloir Wink (Sapucaia do Sul) ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Titulares: Daniel Ferrony (São Gabriel), João Roberto Rotta Vogel (Espumoso), Luciano Pedron (Restinga Sêca) e Sandra Sperotto (Viamão) Suplentes: José Eloir Wink (Sapucaia do Sul) e Vilmar Luís Vasconcellos Muneiro (Hulha Negra) ATENÇÃO SECUNDÁRIA, TERCIÁRIA, REGULAÇÃO, URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Titulares: Dilma Tessari (Caxias do Sul), Fernando Ritter (Porto Alegre), José Eloir Wink (Sapucaia do Sul), Júlio Copstein Galperim (São Leopoldo) e Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa) Suplentes: Adriana Krum (Santa Maria), Arita Bergmann (Pelotas), Marino Eugênio Deves (Encantado) e Marcelo Bosio (Canoas) Municípios de até 5 mil habitantes: Cláudia Daniel (Nova Araçá) e Valmir Alves de Borba (Fazenda Vila Nova) Entre 5 mil e 20 mil habitantes: Andrea Candor da Silva (Lavras do Sul) Entre 20 mil e 50 mil habitantes: Ana Paula Macedo (Esteio) e Madga Regina Dorr (Imbé) Entre 50 mil e 100 mil habitantes: Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa) e Rosane da Rosa (Venâncio Aires) Acima de 100 mil habitantes: Leandro Abreu de Souza (Canoas) e Tânia Boniatti (Caxias do Sul) Representação de Porto Alegre: Fátima Ali GESTÃO E PLANEJAMENTO Titulares: Dilma Tessari (Caxias do Sul), Emerson Magni da Silva (Osório), Júlio Copstein Galperim (São Leopoldo) e Luís Carlos Bolzan (Assessor Técnico COSEMS) Suplentes: Cleonice Poletto da Silva (Jóia), João Guerino Rui (Nova Prata), Leomar Maurer (Cacequi) e Rosane Maria Muck (Três Coroas) REDE CEGONHA Daiana Ruaro (Venâncio Aires), Dino Lorenzi (Caxias do Sul), Luciane Gomes (Piratini), Rosana Nery Soldatelli (Vacaria), Tatiane Jagnow Dias (Esteio), Vanessa da Fonseca (Viamão) e Vanessa Priegschardt Martins (Santa Maria) RAPS Carina Corrêa da Silva (Nova Petrópolis), Cláudio Silva de Souza (Esteio), Elisiane Bisognin (Santa Rosa), Graziela Vasques (São Lourenço do Sul), Sandra Cristina Diemer (Sapiranga) e Sandra Sperotto (Viamão) PROVAB E MAIS MÉDICOS Titulares: Abel Valdomiro da Silva Júnior (Capão da Canoa), Aline Gewehr Trindade (Candelária), Luís Carlos Bolzan (Assessor Técnico COSEMS) e Sinara

Municípios de até 5 mil habitantes Titular: Marcos Roberto Petri (Victor Graeff) Suplente: Cristiano Ricardo Scherdien (Turuçu) Entre 5 mil e 20 mil habitantes Titular: Francisco Lima (São Vicente do Sul) Suplente: Eloy Hirsch (Salto do Jacuí) Entre 20 mil e 50 mil habitantes Titular: Aline Gewehr Trindade (Candelária) Suplente: Fabiana Bitencourt (Santa Vitória do Palmar) Entre 50 mil e 100 mil habitantes Titular: Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa) Suplente: Daniel Ferrony (São Gabriel) Acima de 100 mil habitantes Titular: Dilma Tessari (Caxias do Sul) Suplente: Vânia Olivo (Santa Maria) Capital Titular: Fernando Ritter (Porto Alegre) Suplente: Fátima Ali (Porto Alegre)

SECRETARIA TÉCNICA (SETEC)

Titular: Arilson da Silva Cardoso (São Lourenço do Sul) Suplente: Rosane da Rosa (Venâncio Aires) Titular: Maria do Horto Salbego (Alegrete) Suplente: Emerson Leite (Sapiranga) Titular: Diego Espíndola (Piratini) Suplente: Arita Bergmann (Pelotas) Titular: Sandra Sperotto (Viamão) Suplente: José Eloir Wink (Sapucaia do Sul) Titular: Marcelo Bosio (Canoas) Titular: Fernando Ritter (Porto Alegre) Suplente: Fátima Ali (Porto Alegre)

DEMAIS REPRESENTAÇÕES

CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE (CES) Titular: Luís Carlos Bolzan (Assessor Técnico COSEMS) Suplente: Marcos Roberto Petri (Victor Graeff) SAÚDE DA POPULAÇÃO NEGRA Titular: Abel Valdomiro da Silva Júnior (Capão da Canoa) FÓRUM PERMANENTE DE AUDITORIA Titular: Dilma Tessari (Caxias do Sul) CONSELHO DELIBERATIVO DA FEPPS Titular: Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa) Suplente: Emerson Magni da Silva (Osório) COMITÊ INTERFEDERATIVO DE AIDS Titular: Ângela Maria Henrich Marmitt (Estância Velha) Suplente: Sandra Sperotto (Viamão) COMISSÕES DE ACOMPANHAMENTO DOS HOSPITAIS 4ª CRS: Vânia Olivo (Santa Maria), 11ª CRS: Plínio Costa Júnior (Erechim), 13ª CRS: Rosane da Rosa (Venâncio Aires), 14ª CRS: Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa), 18ª CRS: Emerson Magni da Silva (Osório) e 18ª CRS: Abel Valdomiro da Silva Júnior (Capão da Canoa)

CLAITON DORNELLES/CBR

ÍNDICE

12 CONGRESSO 2015 Realizado em julho, em Porto Alegre, evento, que foi marcado por gandes debates, resgatou o Seminário de Municipalização da Saúde e potencializou a “Mostra de Experiências Exitosas”

07 08 10

MENSAGEM DO PRESIDENTE CARTAS

EM PAUTA

24 32 42

Mandado de Segurança no TJ pede que Estado regularize pagamentos Conselho representou junto ao MPE por atraso nos pagamentos do Estado

A qualidade dos serviços na Saúde: Financiamento, Órgãos de Controle e Judicialização A regionalização nas diferentes redes de atenção: COAP e Regulação 45 46 47 50 51 52

Reunião na FAMURS discute o financiamento da saúde

PORTO ALEGRE MATO GROSSO DO SUL VIAMÃO CAXIAS DO SUL PELOTAS SANTA MARIA

Os grandes desafios da Atenção Básica: Acolhimento, Nós críticos da Saúde Mental, Mais Médicos e PMAQ-AB 57 57 58 59

Delegações municipais lotam a 7ª Conferência Estadual de Saúde COSEMS/RS reforça a representação na diretoria do CONASEMS

27º Seminário de Municipalização da Saúde00 OS MUNICÍPIOS E A RESPONSABILIDADE DE FAZER SAÚDE NO DIA A DIA E O NOVO PACTO FEDERATIVO

SÃO GABRIEL LAJEADO SÃO VICENTE DO SUL ALEGRETE

Carta de Porto Alegre

MENSAGEM DO PRESIDENTE Os desafios do financiamento sustentável do SUS CLAITON DORNELLES/CBR

m qualquer pesquisa de opinião, a saúde ganhará destaque como uma das principais preocupações da população brasileira. A qualidade e a disponibilidade de uma rede estruturada de serviços — da Vigilância em Saúde à Rede Assistencial — irão impactar de modo definitivo na percepção do usuário, deixando-o seguro ao saber que terá sempre à disposição um acolhimento digno e resolutivo. Assim, não seriam necessários estudos mais elaborados para atestar a importância inequívoca da qualidade do atendimento de saúde para o bem-estar de todos, tendo presente a vulnerabilidade que uma doença ou agravo de saúde provoca. O Brasil, a partir da Constituição de 1988, fez uma opção clara no sentido de construir o Sistema Único de Saúde (SUS). Em nenhum outro país temos as singularidades que o SUS traz em sua essência, entre elas o de ser um sistema universal, em que todos, independentemente da condição socioeconômica, podem acessá-lo e sob as mesmas regras. O SUS é, sem dúvida, a política pública mais completa e generosa do mundo. E disso, temos muito orgulho. Contudo, sabemos que não é tarefa fácil fazer a operação dessa complexa engrenagem no dia a dia. Mesmo com a qualificação constante dos mecanismos de gestão e o aprimoramento das políticas públicas, as necessidades da população e o nível de complexidade dos processos de prevenção, promoção e recuperação da saúde colocados aos gestores, principalmente no território municipal, são crescentes. Nesse aspecto, são vários elementos que interferem e dificultam a viabilização do SUS almejado por todos. Sendo ele organizado e executado de modo tripartite — contando com a participação da União, Estados e Muni-

cípios — há de se pactuar com clareza qual a responsabilidade de cada ente. Infelizmente, o que temos visto no período recente, em que pese a evolução nos instrumentos de pactuação, é o aumento da pressão sobre a gestão municipal através da judicialização da saúde e o crescente subfinanciamento do sistema. Passamos a ser demandados judicialmente não pela nossa responsabilidade legal, mas pela capacidade que temos, nós, municípios, de sermos resolutivos no tempo exíguo que a decisão liminar impõe. Quanto à matriz do financiamento, trabalhamos com tetos máximos em nível Federal e Estadual e um teto mínimo Municipal de 15%, que se traduz na prática em investimento superior a 20% dos orçamentos municipais, chegando, em alguns casos, a 35% das receitas correntes líquidas. Vivemos em um momento de crise que afeta a todos indistintamente. Situação que exige capacidade dos gestores em inovar, gerar novas oportunidades, repensar processos, manter a capacidade de diálogo, e, ao mesmo tempo, ter posições firmes para garantir a responsabilidade de todos os entes na manutenção da estrutura de serviços que atualmente é disponibilizada. Neste ano de Conferências de Saúde, em que os Municípios participaram ativamente na realização das etapas municipais e estadual, trouxemos à luz do debate público o subfinanciamento e a necessidade de estabelecer novas fontes de recursos exclusivas para a saúde com um novo pacto federativo no que se refere à distribuição de impostos, beneficiando de forma direta os estados e, principalmente, os municípios. Além disso, é fundamental a mobilização frente ao debate da Emenda Constitucional 86 que diminui a destinação de recursos para a saúde por parte da União. Nos últimos meses, as Secretarias Municipais de Saúde têm enfrentado uma situação de dificuldade extrema para o fechamento das contas porque o Governo do Estado não tem conseguido honrar nem mesmo os repasses constitucionais. Os atrasos que se repetem têm obrigado os Municípios a colocarem somas cada vez maiores para manter em funcionamento serviços em que a responsabilidade de financiamento é, conforme determina legislação, compartilhada. A situação atual é extremamente preocupante, tendo em vista que não se sabe até quando os municí-

pios terão condições de manter os serviços em funcionamento se não puderem contar com a regularidade dos pagamentos. Destaque-se que, na prática, as gestões não se sustentam somente pelo rito burocrático de um empenho ou da possibilidade de um pagamento sem previsibilidade. No dia a dia, de nada adianta estarem gravados nos relatórios de gestão que estão empenhados os percentuais mínimos constitucionais para a Saúde. O que interessa é que os pagamentos realmente passem a ocorrer nos valores e na regularidade necessária e pactuada. Sem isso, não será possível entregar à população nem mesmo serviços na quantidade e qualidade que vinham sendo ofertados até então. Nesse cenário, de extrema instabilidade, que em parte se dá por uma situação geral de crise, discursos de melhoria, qualificação e ampliação não passam de retórica, que na prática não encontram o mínimo efeito. Se a saúde é a prioridade da população, deveria ter a mesma resposta nas esferas governamentais. Os recursos para a saúde, por atenderem a coletividade em um dos mais elementares direitos, do qual não resta dúvida sobre sua importância e urgência, não podem ser tratados pela área fazendária como precatórios que um dia, se o caixa permitir, serão pagos. É preciso que os governos tenham uma posição enérgica e de comando, não terceirizando a outros poderes a responsabilidade de gerir a saúde, no sentido de estabelecer a regularidade dos repasses, sob pena de a crise se aprofundar no sistema e o tempo para salvar vidas, que muitas vezes é curto, já ter se esgotado. O momento é de mobilização, de defesa da saúde como direito conforme define a Constituição Federal. O valor irreparável da vida não pode ser reduzido ao fluxo de caixa do Estado ou de qualquer ente. A luta dos gestores e dirigentes municipais de Saúde do Rio Grande do Sul, que sempre deram exemplos valorosos para o Brasil, desde antes da existência do SUS, é o que nos fortalece e, ao certo, garantirá um novo momento. Secretárias e Secretários Municipais da Saúde, boa luta! Mantenhamonos unidos na defesa de uma saúde de qualidade e humanizada.

Um fraterno abraço. Marcelo Bosio Presidente do COSEMS/RS 7

CARTAS

“A publicação nos auxilia no acesso à informação e, através dela, conseguimos a interação com outros gestores para ver o que está acontecendo em seus municípios, principalmente na questão das experiências exitosas. Contudo, acho que a Revista deveria alcançar um público mais amplo.” ABEL VALDOMIRO DA SILVA JÚNIOR CAPÃO DA CANOA/RS

“No geral a Revista é boa, mas a qualidade dos textos, não. Quem não conhece o COSEMS pode ficar sem entender as matérias. Na questão de estética, avalio que está boa, contudo creio que

deveria ser um pouco mais atualizada: às vezes o material demora muito para sair.” LUCIANO PEDRON RESTINGA SÊCA/RS

CLAITON DORNELLES/CBR

8 | www.cosemsrs.org.br

“A Revista é um importante meio de informação para os gestores da saúde e para todos os leitores, na medida em que trata de temas relevantes do cotidiano do campo da saúde pública. A estética é excelente, com material de qualidade e um bom equilíbrio entre imagem e texto, sendo atrativa ao leitor. Ela nos auxilia por permitir a troca de experiências. A partir disso, conseguimos buscar informações de outros municípios e comparar essas realidades com a nossa. A sugestão seria que a publicação fosse mais

GLADEMIR SCHWINGEL LAJEADO/RS

CLAITON DORNELLES/CBR

DIVULGAÇÃO/PMNA

“A Revista é benéfica, principalmente aos gestores que não participam diretamente das reuniões, destacando os assuntos que estão sendo trabalhados no momento e auxiliando

CLÁUDIA REGINA DANIEL NOVA ARAÇÁ/RS

frequente, pelo valor que tem esse conteúdo para a gestão.”

CHARLES FURTADO VILELA/CBR

A edição número 9 da Revista COSEMS/RS foi lançada em dezembro de 2014. O destaque principal da publicação foi o resumo do conteúdo do Congresso das Secretarias Municipais da Saúde de Santa Cruz do Sul. A seção “O SUS é nosso” apresentou oito experiências inovadoras. A edição trouxe ainda uma entrevista com a então secretária estadual da Saúde, Sandra Fagundes, que fez um balanço da gestão que se encerou ao final daquele ano.

na operacionalização do sistema. Os textos são muito bons, elaborados não só em uma linguagem técnica, direcionada a nós secretários, mas, se alguém da população tiver acesso à Revista, ou até mesmo os meios de comunicação, todos conseguirão entender as abordagens, porque a linguagem é bem acessível. Creio que ela tem auxiliado não só o município em que sou gestora, mas todos porque podemos observar como estão sendo desenvolvidos alguns trabalhos em outras localidades. Além do que, através da Revista, divulgamos o que é feito no Rio Grande do Sul para outros estados.”

“A Revista COSEMS/RS é uma grande referência para os gestores do RS e do Brasil. A cada edição, novas e melhores discussões sobre os desafios e os avanços do SUS são apresentadas de forma densa e responsável. As matérias têm sido extremamente atuais e de acordo com o momento e a realidade de construção do SUS. Enquanto fui gestora do município de Vacaria/RS, a Revista sempre foi utilizada para que trabalhadores do SUS pudessem atualizar seus conhecimentos, buscar inspiração para a resolução de problemas e conhecer outras experiências de gestão e de ações em saúde. Além disso, servia para que o Conselho de Saúde, colegas secretários de outras pastas e o prefeito pudessem conhecer melhor os desafios postos para a construção

CARTAS

ANGELITA HERRMANN BRASÍLIA/DF

ANA REGINA BOLL CANOAS/RS

CHARLES FURTADO VILELA/CBR

“A Revista é uma referência muito importante para a saúde. É superadequada: nem curta, nem longa demais para dar uma explicação mais objetiva. Acho que tem a profundidade necessária nos textos, e tem a clareza. Algumas revistas têm muita manchete, pouco texto, e aí tu nem consegues entrar no conteúdo e saber exatamente do que está tratando. Creio que a Revista do COSEMS tem esta característica de ser densa e de conseguir trabalhar o conteúdo em

“Minha avaliação é excelente, de todas as edições. Os temas abordados, a maneira com que os assuntos são colocados, a forma como os depoimentos são colhidos e as pessoas que são escolhidas como fonte. A Revista nos auxilia porque observamos muito os exemplos de outros municípios, de ações e

atitudes que são feitas em todos os níveis, e isso dá um embasamento para projetos novos em nível local.” MARINO EUGÊNIO DEVES ENCANTADO/RS

“A Revista do COSEMS/RS é uma publicação que faz debates e compartilha conhecimentos sobre as políticas de saúde e a gestão do SUS, colaborando para a construção do pensamento crítico no campo da saúde. A publicação tem um importante papel na socialização das informações, com textos claros e didáticos, argumentos coesos e de fácil entendimento para os diversos atores que possuem acesso a ela. Demonstra o compromisso do COSEMS/RS de contribuir com o fortalecimento da gestão municipal, além de auxiliar a formulação de estratégias voltadas ao aperfeiçoamento do SUS, primando pelo intercâmbio de informações e divulgação de experiências. O aspecto visual poderia ser

aprimorado com a inserção de infográficos, por exemplo.” BLENDA PEREIRA BRASÍLIA/DF

“As reportagens são aprofundadas, com temas bem apresentados. A circulação de informação entre os gestores do sistema os desperta para a busca de mais informações no site do COSEMS ou em outros meios complementares que são informados na Revista.” LUÍS ANTÔNIO BENVEGNÚ SANTA ROSA/RS

DIVULGAÇÃO/PMSA

CLAITON DORNELLES/CBR

um espaço adequado, sem ser ‘mancheteira’. Tenho uma coleção. Vou juntando as revistas e as deixo na minha mesa de trabalho para usar como referência. Tem temas que vou lá e dou uma consultada, vejo o que está acontecendo, as práticas de outros locais ou exemplos de assuntos, e vários outros temas que vou usando como balizadores. Eu acho bem útil, bem atual. Ela está sempre acompanhando, de fato, o que está acontecendo na questão do financiamento e toda a legislação. Para mim ela já faz parte quase que do cotidiano, da rotina do trabalho.”

CLAITON DORNELLES/CBR

do sistema de saúde, entendendo sua legislação, formas de gestão e desafios. A publicação sempre esteve pronta para mostrar os avanços e desafios da região de saúde, apresentando os Campos de Cima da Serra para outros gestores do Estado. Por isso, nosso agradecimento e votos de vida longa à publicação. Que a cada edição possamos ser ainda mais corajosos para mostrar os desafios e avanços do SUS.”

“A Revista é fundamental por priorizar temas do dia a dia. Tenho usado-a até mesmo para questões de discurso, de reuniões de grupos. As matérias ajudam a abordarmos com clareza diversos assuntos, como do financiamento, e isso já tem surtido efeito. Temos uma população que considero ciente da situação da saúde, não só em nível municipal, mas também estadual. Costumo usar mais a versão on-line.” ANDRÉ DA SILVA KISSEL SANTO ÂNGELO/RS

EM PAUTA

Mandado de Segurança no TJ pede que Estado regularize pagamentos tre outros. Para o presidente do COSEMS/ RS, Marcelo Bosio, cabe ao gestor estadual a deﬁnição de prioridades, que, neste caso, são hierarquizadas por meio da Constituição Federal e da Lei Orçamentária Estadual. “A garantia do acesso à saúde deve ser a prioridade das prioridades, pois a vida deve ser preservada com dignidade”, aﬁrma. De acordo com ele, a ausência da regularidade dos repasses vem precarizando a prestação dos serviços de saúde pública, podendo levar, a curto prazo, a um colapso no sistema, o que trará prejuízos irreparáveis à população. Desde o segundo semestre de 2014, há atrasos nos pagamentos de responsabilidade do Estado, contudo, a partir do mês de maio, a situação tem gerado sinais crescentes da insustentabilidade do ponto de vista operacional, o que vem ocasionando a interrupção do atendimento no SUS em diversas localidades. “O pedido de liminar

CHARLES VILELA/CBR

COSEMS/RS ingressou no dia 6 de julho, no Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, com pedido de liminar em Mandado de Segurança Coletivo para que o Governo do Estado regularizasse os pagamentos que estavam em atraso junto às Secretarias Municipais de Saúde e às instituições privadas sem fins lucrativos – os hospitais filantrópicos – que atendem ao Sistema Único de Saúde (SUS) por meio de convênios. A falta dos recursos vem trazendo gravíssimas dificuldades aos municípios na manutenção de ações de saúde pública, principalmente no atendimento da Atenção Básica, nos serviços de urgência e emergência, no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), nos Centros de Atendimento Psicossocial (CAPSs), en-

Entidade solicitou liminar para assegurar pagamentos em dia aos municípios; pedido ainda não obteve resposta do TJ

no Mandado de Segurança coletivo tem por objetivo colocar a Saúde no mesmo patamar de importância das demais ações constitucionais”, disse. “Precisamos e exigimos que os repasses que são da Saúde por direito estejam garantidos acima de qualquer outra prioridade, tendo em vista que toda a população depende desse atendimento.”

Conselho representou junto ao Ministério Público por atraso nos pagamentos do Estado

10 | www.cosemsrs.org.br

CHARLES VILELA/CBR

O presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Marcelo Bosio, ofereceu representação ao Ministério Público Estadual (MPE) pedindo providências quanto ao atraso pelo Estado nos repasses da área da Saúde às Secretarias Municipais de Saúde (SMSs). Persistindo o atraso nos pagamentos, há sério risco de o sistema entrar em colapso. Bosio e o secretário da Saúde de Porto Alegre, Fernando Ritter, foram recebidos em 24 de junho pelo subprocurador-geral de Justiça para assuntos institucionais Fabiano Dallazen. “Se o Estado não organizar a regularidade dos repasses, há o sério risco da descontinuidade de serviços básicos em unidades de saúde, SAMUs, UPAs, urgências e emergências, CAPSs, entre outros”, disse. “Os municípios chegaram ao seu limite e não têm mais como suprir os recursos que são devidos pelo Estado.”

Ritter (E) e Bosio (D), representando o COSEMS, foram recebidos por Dallazen, do MPE

Bosio solicitou o acompanhamento do Ministério Público junto ao Estado para que seja reorganizado o planejamento ﬁnanceiro, sob pena de gerar uma situação de desassistência aos usuários do SUS e também aos da rede privada. “Temos o risco iminente de um colapso do sistema de

saúde se não forem tomadas providências imediatas”, alertou. “Estamos prestes a ter uma situação generalizada de desassistência no Estado, que oferecerá sérios riscos à vida das pessoas que necessitem utilizar os serviços de saúde, tanto públicos como privados.”

EM PAUTA

Reunião na FAMURS discute o financiamento da Saúde Saúde (CONASS), também assinada pelo CONASEMS e apoiada pelo COSEMS/RS, trata da PEC nº 359/2013, promulgada como Emenda Constitucional nº 86/2015, que destina para o orçamento do Ministério da Saúde de 2016 apenas 13,2% das receitas correntes líquidas, o que representa menos recursos do que o anteriormente exigido pela regra estabelecida na Lei nº 141/2012. Para agravar esse cenário, o Projeto de Lei Orçamentária Anual para 2016 aponta para uma redução de 9,68% nos recursos destinados às ações e serviços públicos de saúde quando comparados aos valores da dotação atualizada do ano de 2015. Com a regulamentação da Emenda Constitucional 86, haverá uma redução de recursos destinados para a Saúde a partir de 2016. “O cenário previsto é bastante difícil, até mesmo para manter os serviços hoje em funcionamento nos municípios”, destacou o presidente do COSEMS/RS. “Não adianta discutirmos outros impostos para Saúde, como a CPMF, se há o limitador da EC 86.” Bosio ainda apontou outros cortes previstos pela União, como dos recursos do Programa Farmácia Popular para coﬁ nanciamento na aquisição de medicamentos básicos. Em nível estadual, o

Delegações municipais lotam a 7ª Conferência Estadual de Saúde Delegações de centenas de municípios gaúchos, formadas por gestores, trabalhadores e usuários, participaram, de 18 a 20 de setembro, em Porto Alegre, da 7ª Conferência Estadual da Saúde, que este ano teve o tema “Saúde Pública de Qualidade para Cuidar Bem das Pessoas: Direito do Povo Brasileiro”. Já a 15ª Conferência Nacional de Saúde ocorrerá de 1º a 4 de dezembro em Brasília/DF. O presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, destacou o trabalho realizado pela entidade na mobilização dos municípios para participar do evento. “Nas Conferências Municipais, incentivamos a sociedade, através de usuários, trabalhadores, gestores e prestadores

de serviço, a debater pontos importantes para a construção das políticas de saúde”, disse. “Agora, o momento é de encontro de toda a riqueza construída pelas comunidades de centenas de municípios pelo Estado.” O COSEMS/RS, como de costume, desenvolveu ações de articulação e comunicação, visando incentivar a realização das Conferências Municipais de Saúde. Além de disponibilizar a presença da assessoria em diversos municípios, durante dois meses foram divulgados semanalmente as datas, locais e horários das atividades. Cerca de 300 municípios enviaram dados de suas atividades para compartilhamento.

CHARLES VILELA/CBR

O presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Marcelo Bosio, foi recebido no dia 7 de outubro pelo presidente da Federação de Associações de Municípios (FAMURS), Luiz Carlos Folador. As pautas principais do encontro, realizado em Porto Alegre, na sede da federação, foram o planejamento ﬁ nanceiro da área da Saúde para o ano de 2016 e a análise das contas para o fechamento do exercício de 2015. Também participou da reunião a primeira vice-presidente do COSEMS/RS, Sandra Sperotto. Bosio entregou a Folador dois documentos referendados pelo COSEMS/RS. O primeiro é o Manifesto em Defesa do SUS, do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), que se posiciona contrário à possibilidade de redução de recursos no orçamento do Ministério da Saúde em R$ 5,87 bilhões para 2015, e em R$ 16,8 bilhões para 2016. O CONASEMS ainda defende que o orçamento para ﬁ nanciamento das ações e serviços de saúde para o próximo ano seja de, pelo menos, R$ 117 bilhões. Já a Carta de Apoio à Proposta de Emenda à Constituição (PEC) 01-A/2015, do Conselho Nacional de Secretários da

Folador (E), Sandra e Bosio (D) trataram sobre elaboração de pauta conjunta entre COSEMS e FAMURS

presidente do COSEMS/RS manifestou preocupação com os débitos do governo estadual com os municípios, alguns referentes a repasses e programas de 2014, sugerindo a construção de uma proposta conjunta da FAMURS e do COSEMS para discutir com o Executivo.

COSEMS/RS reforça representação do Estado na diretoria do CONASEMS; Bosio é o novo diretor administrativo O secretário da Saúde de Canoas e presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, é o novo diretor administrativo do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). A posse da nova diretoria, que tem como presidente o secretário da Saúde do município mineiro de São Lourenço, Mauro Guimarães Junqueira, ocorreu no dia 26 de agosto, em Brasília. Ainda integram a nova diretoria o presidente da Fundação Municipal de Saúde (FUMSSAR) e vice-prefeito de Santa Rosa, Luís Antônio Benvegnú (diretor administrativo adjunto) e o secretário da Saúde de Piratini, Diego Espíndola de Ávila (2º vice-presidente da Regional Região Sul). O secretário da Saúde de São Lourenço do Sul e ex-presidente do COSEMS/RS, Arilson Cardoso, segue como representante do CONASEMS junto ao Conselho Nacional de Saúde (CNS).

CONGRESSO 2015

Financiamento, responsabilidades e relações institucionais foram discutidos

om a edição de 2015 do Congresso das Secretarias Municipais de Saúde, o Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS) possibilitou mais uma vez a discussão de temas essenciais à melhoria e à sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS), reunindo atores importantes no debate para a construção de novos caminhos e propondo ações concretas para a qualiﬁcação dos serviços e do acesso. O tema desta edição, “Saúde Pública de qualidade para cuidar bem das pessoas”, o mesmo da 15ª Conferência Nacional de Saúde, que será realizada de 1º a 4 dezembro em Brasília, ganhou o complemento “O ﬁnanciamento, as responsabilidades e as relações institucionais” para tratar dos três principais assuntos

que estão na pauta atual de discussão da saúde pública sob o ponto de vista da gestão municipal. A secretária da Saúde de Viamão, Sandra Sperotto, coordenadora da comissão científica, considera o Congresso um evento que tem na sua raiz histórica o enfoque nas discussões municipalistas do SUS. Segundo ela, a programação foi concebida para unir os secretários e gestores municipais de saúde na busca de soluções para contornar a atual crise do País. “As atividades do Congresso foram configuradas com base, principalmente, em duas modalidades – oficinas e mesas –, de forma que uma lógica de qualificações e discussões fosse seguida, permeando os diversos elementos da gestão da Saúde, para poder, então, culminar na redação da Carta de Porto Alegre”, disse. O Congresso contou, em sua pro-

gramação paralela, com a “Mostra Estadual de Experiências Exitosas no SUS nos Municípios do Rio Grande do Sul 2015”, que teve a exposição de 46 trabalhos de 33 municípios, além do Espaço dos Expositores. Outro destaque da programação deste ano foi a potencialização do 27º Seminário de Municipalização da Saúde, com a presença de prefeitos, secretários da Fazenda e procuradores, na tentativa de efetivação de um espaço de integração entre as diversas áreas da gestão municipal. Essa sintonia se tornou imprescindível para se fazer saúde com qualidade, uma vez que o município é o principal responsável pela execução dos serviços e ações. Assim, os diferentes departamentos de uma prefeitura devem entender que a responsabilidade de entregar um serviço de qualidade vai FOTO: CLAITON DORNELLES/CBR

No encerramento do Congresso, um dos momentos mais importantes: gestores representando as 46 experiências selecionadas para a Mostra 2015 receberam a certificação 12 | www.cosemsrs.org.br

CONGRESSO 2015

FOTOS: CLAITON DORNELLES/CBR

Auditório principal concentrou as grandes mesas do evento

Espaço de Exposição da Mostra 2015 (1ª foto) recebeu intensa visitação; Roda de Chimarrão (acima) foi uma das inovações desta edição do Congresso

além das atribuições do secretário, pois depende também de um compromisso de toda a gestão municipal, que passa pelo comprometimento do prefeito e de um melhor entendimento dos percalços da área por parte de setores como a Fazenda e a Procuradoria. Para o presidente do COSEMS/RS e secretário da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, os encontros possibilitados pelo Seminário de Municipalização auxiliaram na superação do desaﬁo de desenvolver a percepção de que a responsabilidade de fazer bem saúde precisa ser compartilhada por toda a gestão. “A saúde precisa ter essa troca de vivências e essa integração com setores como a Fazenda, e, no topo disso tudo está a ﬁgura do prefeito, responsável por todas essas áreas dentro do município e articulador geral das relações.” O objetivo da mesa “A qualidade dos serviços na Saúde: Financiamento, Ór-

gãos de Controle e Judicialização” foi, além de debater a situação da judicialização, ouvir o entendimento dos órgãos de controle sobre o tema. Isso porque o município quer, efetivamente, assumir o cuidado e a gestão local, mas, para isso, é preciso haver a corresponsabilização efetiva do Estado e da União, conforme determina a Constituição Federal. Buscar formas de qualiﬁcar esse processo para que não haja uma alteração da lógica, em que se trabalha mais com a ‘caneta do juiz’ e não com as necessidades e saúde das pessoas. O sistema tem toda uma estrutura de trabalho, de regulação e de acesso, mas, muitas vezes, demandas individuais se beneﬁciam com um atendimento prioritário por terem entrado por via judicial. Já a mesa “A regionalização nas diferentes redes de atenção: COAP e Regulação” foi proposta por se considerar que é necessário avançar no COAP para que o contrato saia do papel e passe para a

prática, devido à sua função no processo de regulação. É preciso prosseguir no rompimento do desenho da municipalização autárquica, em que cada município só cuida da sua população, para um processo de colaboração e de uma gestão regionalizada, avançando efetivamente no cuidado das pessoas. Nesse sentido, ampliar o debate e entender como articular os recursos existentes para os atendimentos de saúde em cada região, além de compreender como fazer essa mediação de acesso são fundamentais para auxiliar na construção dos contratos regionais e organizar por via da regulação a facilidade do acesso. Um dos pontos discutidos na mesa “Os grandes desaﬁos da Atenção Básica: Acolhimento, Nós críticos da Saúde Mental, Mais Médicos e PMAQ-AB” foi a alteração do perﬁl de adoecimento no País. Hoje, 75% dos casos ocorrem por condição crônica, cujo resultado não será a cura, mas sim o cuidado, deixando evidente a necessidade dessa coordenação ser feita pela Atenção Básica. Além disso, trazer experiências práticas dos municípios mostra o que é possível fazer para melhorar a governança e para ter a AB como ordenadora desse acolhimento. O Congresso das Secretarias Municipais de Saúde 2015 foi uma promoção do COSEMS/RS e do SUS com o apoio da Secretaria da Saúde do Governo do Estado do Rio Grande do Sul, da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), do Ministério da Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre e da Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS). 13

REVISTA COSEMS/RS

Mostra de Experiências Exitosas ganha vida própria e recebe recorde de inscrições com 91 trabalhos

FOTOS: CLAITON DORNELLES/CBR

A “Mostra Estadual de Experiências Exitosas do SUS nos Municípios do Rio Grande do Sul” teve seu formato renovado no Congresso 2015, recebendo, pela primeira vez, inscrições independentes. Até então, os trabalhos expostos eram os mesmos selecionados para a “Mostra Brasil Aqui Tem SUS”, realizada anualmente pelo CONASEMS. Este ano, o processo ocorreu de modo inverso, acontecendo, em primeiro lugar, a seleção para o Congresso do COSEMS/RS. Ao todo, foram inscritos 91 trabalhos, de 35 municípios, de diversas regiões do Estado. Destes, foram selecionados 46 para exposição no Congresso, sendo que dez deles participaram da Roda de Chimarrão, espaço de apresentação oral das experiências.

Trabalhos selecionados para a Roda de Chimarrão: Avaliação do Serviço de Saúde (Canoas), Implantação do Programa de Práticas Recreativas, Integrativas e Complementares na UBS Vila Ipê (Caxias do Sul), Rede de Articulação Intersetorial para o Cuidado em Saúde no bairro Canyon (Caxias do Sul), Teste da Linguinha (Osório), Acolhimento na Ouvidoria: Iniciativa de Ação Integrada entre os componentes do SUS (Porto Alegre), Onde está o AEDES? (Porto Alegre), SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) como instrumento de operacionalização e qualiﬁcação do cuidado/assistência ao paciente portador de HIV/AIDS no CTA (Rosário do Sul), Saúde Mental Matriciamento (Santa Rosa), PIM Quilombola (São Lourenço do Sul), Guias de Encaminhamento: O Instrumento para Redução das Ações Judiciais na Saúde (Viamão).

14 | www.cosemsrs.org.br

Nas imagens acima e à esquerda, momentos da Roda de Chimarrão; à direita, a exposição de painéis das 46 experiências selecionadas

Conheça os municípios e os 46 trabalhos selecionados por categoria: 1 – BOAS PRÁTICAS DE GESTÃO • CACEQUI – Processo de Trabalho Integrado NASF e NAAB • OSÓRIO – Informatização Total dos serviços de saúde • PORTO ALEGRE – Acolhimento na Ouvidoria: Iniciativa de Ação Integrada entre os Componentes do SUS • SANTA ROSA – A Comunicação e a Qualidade nos Processos de Trabalho • SÃO LEOPOLDO – Audiência Pública com o Secretário da Saúde • VIAMÃO – Regulação

CONGRESSO 2015

2 – ARTICULAÇÃO INSTITUCIONAL • CAXIAS DO SUL – Rede de Articulação Intersetorial para o Cuidado em Saúde no bairro Canyon • PELOTAS – Experiência entre a Academia e o Serviço de Saúde Bucal • PORTO ALEGRE – A Experiência de um Comitê de Ética em Pesquisa de uma Secretaria Municipal de Saúde • PORTO ALEGRE – Onde está o AEDES? • SANTA MARIA – A Construção de Linha de Cuidado da Violência Sexual: Uma Vivência Intersetorial e Interdisciplinar

3 – INOVAÇÃO • BAGÉ – Controle Populacional de Cães e Gatos • BOM RETIRO DO SUL – Oﬁcina de Teatro • BOQUEIRÃO DO LEÃO – Grupo Roda de Conversa para Adolescentes • CAMPO BOM – Saúde que Brota da Terra • CANDELÁRIA –1º Circuito de Corrida Rota dos Dinossauros • CAXIAS DO SUL – Implantação do Programa de Práticas Recreativas, Integrativas e Complementares na UBS Vila Ipê • OSÓRIO – Teste da Linguinha • TAQUARA – Ambulatório de Acupunturiatria • VENÂNCIO AIRES – Academia da Saúde • VIAMÃO – Guias de Encaminhamento: O instrumento para Redução das Ações Judiciais na Saúde

4 – DETERMINANTES SOCIAIS EM SAÚDE • MARATÁ – Oﬁcina Terapêutica Resgatando a Cidadania • SANTANA DO LIVRAMENTO – Transmissão Vertical do HIV

5 – DESENHOS ASSISTENCIAIS • CANOAS – Consultório na Rua: Promovendo Acesso à Saúde com Equidade e Integralidade • SANTA MARIA – A Construção do Fluxo de Atendimento de Crianças e Adolescentes que vivem com HIV/ AIDS • SANTA ROSA – Saúde Mental Matriciamento

6 – A REGIONALIZAÇÃO NO CONTEXTO DA INTEGRALIDADE GESTÃO DO TRABALHO E EDUCAÇÃO • SÃO LOURENÇO DO SUL – Percurso Formativo no SUS: Saúde Mental na Atenção Básica

7 – REGIONALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE • CANOAS – Governança Assistencial em um Hospital Focado no Atendimento aos Casos de Curta Permanência: O protagonismo do Hospital de Pronto-Socorro para a organização da RUE e a articulação com a RAS

8 – PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE • CANOAS – Avaliação do Serviço de Saúde • GUARANI DAS MISSÕES – Educação em Saúde no Uso dos Fitoterápicos • SANTA ROSA – A Participação da Comunidade na Qualiﬁcação dos Processos de Trabalho das ESFs

9 – ATENÇÃO BÁSICA • CAPÃO BONITO DO SUL – Saúde na Comunidade: Uma Alternativa para a Efetivação do Atendimento de Saúde da População Rural • CAPÃO DA CANOA – Programa Melhor em Casa • CHARQUEADAS – Alongando a Vida com Academia da Saúde • LAJEADO – Acolhimento Solidário: Eliminando as Filas da Madrugada • ROSÁRIO DO SUL – A Atenção à Saúde do Homem • SÃO LOURENÇO DO SUL – PIM Quilombola • SÃO SEPÉ – Inserção Lian Gong como Prática de Promoção da Saúde • SÃO VICENTE DO SUL – Oﬁcinas para Gestantes, um Momento de Compartilhar Conhecimentos na Atenção Básica • SEVERIANO DE ALMEIDA – Prática Educativa em Saúde Através da Formação de Grupos: Do Sabor ao Saber • VERA CRUZ – Estado Nutricional das Crianças Matriculadas nas Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEIs): diagnóstico, monitoramento e planejamento de ações utilizando o SISVAN

10 – VIGILÂNCIA EM SAÚDE • CAXIAS DO SUL – CEREST Serra na APS • GRAVATAÍ – Aqui se Combate a Dengue • ROSÁRIO DO SUL – Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como instrumento de operacionalização e qualiﬁcação do cuidado/assistência ao paciente portador de HIV/AIDS no CTA • SÃO JOSÉ DO SUL – Prática Educativa em VISA

11 – OUTRAS CATEGORIAS • IGREJINHA – Saúde na Praça

REVISTA COSEMS/RS

Chapa de consenso, liderada pelo secretário de Canoas, Marcelo Bosio, é eleita para a nova gestão CLAITON DORNELLES/CBR

Composição, formada por representantes de todas as regiões do Estado, terá mandato até julho de 2017

O Congresso 2015 foi marcado pela eleição da nova diretoria do COSEMS/ RS, que terá mandato até julho de 2017. Marcelo Bosio, que é secretário da Saúde de Canoas e ocupava o cargo desde o mês de dezembro de 2014, quando a diretoria foi recomposta, substituindo naquele momento o ex-presidente Luís Carlos Bolzan, foi eleito presidente. A chapa liderada por ele foi formada por consenso pelos secretários municipais de Saúde e eleita por unanimidade pela Assembleia Geral Ordiná-

ria que ocorreu na noite do dia 15 de julho. Em seu discurso, ele agradeceu a conﬁança de seus pares, gestores municipais de Saúde, e defendeu que o COSEMS/RS continue sendo uma entidade independente que busque, por meio do diálogo e do fortalecimento das relações institucionais, a prestação de melhores serviços à população, sempre focada na qualiﬁcação e na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). “O COSEMS do Rio Grande do Sul foi um dos primeiros do País, e

DIRETORIA 2015/2017: Marcelo Bosio (Canoas) Presidente Sandra Sperotto (Viamão) 1ª Vice-Presidente Marcos Roberto Petri (Victor Graeff) 2º Vice-Presidente Dilma Tessari (Caxias do Sul) 1ª Secretária

16 | www.cosemsrs.org.br

Celso Caetano (Jaguarão) 2º Secretário Emerson Arli Magni da Silva (Osório) 1º Tesoureiro Francisco Solano Trindade de Lima (São Vicente do Sul) 2º Tesoureiro

isso não é por acaso”, disse. “Os gestores de Saúde deste Estado têm o compromisso com os princípios do SUS e com a construção de políticas inclusivas e universais que melhorem a vida das pessoas.” Ele destacou o momento de crise nas ﬁnanças públicas e de protagonismo da entidade nesse aspecto. “Temos conduzido essa discussão com serenidade, diálogo, transparência, mantendo uma posição ﬁrme na defesa dos interesses da coletividade”, disse.

Conselho Fiscal Titulares: Ademar Kuyven (Senador Salgado Filho), Aline Gewehr Trindade (Candelária) e Paulo Fernandes (Palmeira das Missões) Suplentes: Fernando Ritter (Porto Alegre), Maria Ester Poersch Griebler (Bom Princípio) e Daniel Ferrony (São Gabriel)

CONGRESSO 2015

Congresso cumpriu seu papel nas grandes discussões CLAITON DORNELLES/CBR

O presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, considera que o Congresso atingiu seus objetivos por realizar o debate sobre questões relevantes da gestão, como o ﬁnanciamento, a judicialização e as relações institucionais, além de propiciar uma aproximação com outros setores das prefeituras, como as secretarias da Fazenda, as Procuradorias e os próprios prefeitos. “Creio que obtivemos sucesso na busca de uma visão mais global da gestão, sem ﬁcarmos em uma situação de isolamento”, disse. Para ele, o processo eleitoral, realizado para a escolha da gestão 2015/2017, fortaleceu a entidade por permitir uma construção coletiva da ocupação dos cargos diretivos. “Com a chapa de consenso, garantimos a participação de todas as macrorregiões do Estado, o que nos confere uma situação de legitimidade para tratar dos temas que são mais caros à entidade.” A Secretaria Estadual da Saúde (SES/ RS) e a Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre foram parceiras fundamentais para a realização do evento. Para o secretário Estadual da Saúde, João Gabbardo dos Reis, o Congresso, mais uma vez, mostrou a força de organização da gestão municipal de Saúde nas grandes discussões do SUS. “A SES participou ativamente de todos os estágios, buscando caminhos

Gabbardo, da SES, e Ritter, da Secretaria da Saúde de Porto Alegre, instituições apoiadoras do evento, destacaram a qualidade dos debates

conjuntos para o enfrentamento do atual momento do SUS, tendo a melhoria da saúde da população como nosso objetivo comum”, disse. Já o secretário da Saúde de Porto Alegre, Fernando Ritter, considera que esta edição consagrou o Congresso como um importante espaço de discussão entre os gestores da saúde, possibilitando conhecer a realidade, as experiências e as práticas exitosas dos outros municípios que podem ser usadas como modelo de gestão. “O COSEMS saiu ainda mais solidiﬁcado neste momento difícil, no que diz

respeito à falta de recursos financeiros, como órgão articulador e representativo dos secretários da Saúde do Estado na busca por soluções”, disse. “Destacaria a contribuição trazida pelas discussões a respeito da regionalização da saúde nas diferentes redes de atenção, que demonstrou o papel da Capital como importante referência estadual para os cuidados de Média e Alta complexidades, e a necessidade da organização da regulação regionalmente, para hierarquizar o fluxo de usuários e trazer mais eficiência à rede de saúde pública.”

Pesquisa levantou percepção sobre o evento Como de costume, os participantes do Congresso puderam registrar sua avaliação quanto à organização e a outros aspectos. O formulário, disponibilizado no último dia do evento, foi respondido por 219 participantes (ver alguns resultados ao lado). Na classiﬁcação por notas (de zero a dez), considerando somente a pontuação entre oito e dez, o resultado foi o seguinte: recepção (72,6%), credenciamento (75,8%), alimentação (76%), oﬁcinas (54,88%), hospedagem (57,8%), informações (73,95%) e programação (65,33%). Além das questões objetivas, havia espaço livre para críticas e sugestões para o aperfeiçoamento do evento. As observações servirão como apoio para a elaboração do Congresso de 2016.

Como você considera o Congresso:

ÓTIMO BOM RUIM NÃO RESPONDEU

Atendimento durante o evento:

ÓTIMO BOM RUIM NÃO RESPONDEU

Como você avalia a programação:

ÓTIMO BOM RUIM NÃO RESPONDEU

Atendimento antes do evento:

ÓTIMO BOM RUIM NÃO UTILIZEI O SERVIÇO NÃO RESPONDEU

REVISTA COSEMS/RS

Abertura debateu sobre a necessidade da união dos entes federados para o enfrentamento da crise CLAITON DORNELLES/CBR

Representantes de Municípios, Estado, União e Controle Social reconheceram que o subfinanciamento da Saúde exige alternativas imediatas

18 | www.cosemsrs.org.br

com foco no cidadão, é a alternativa e o caminho que temos para obter êxito”, defendeu. Ele citou o artigo 196 da Constituição Federal (CF), que trata a Saúde como um direito de todos e dever do Estado devendo ser garantida ‘mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução

do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário a ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação’. “Por entendermos a crise, não estamos em um momento de debate sobre a insuﬁciência de recursos, mas, sim, do mínimo necessário para dar continuidade à estrutura que hoje está em CLAITON DORNELLES/CBR

Durante a abertura oficial do Congresso das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul 2015 e do 27º Seminário de Municipalização da Saúde, na noite de terça-feira (14/7), o presidente do COSEMS/RS e secretário da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, enfatizou a importância — e a necessidade — de os gestores unirem esforços para entregar um Sistema Único de Saúde (SUS) qualificado à população, assumindo o protagonismo dos municípios. Para ele, o momento exige uma reflexão sobre os direitos conquistados com a luta da sociedade e que uns não devem se sobrepor a outros, mas seguir o mesmo olhar, de modo a manter questões essenciais como a garantia dos salários dos servidores públicos estaduais e também da saúde da população. “Pensar de forma individual é pensar no próprio fracasso. Somos gestores, responsáveis pela saúde pública, privada ou suplementar em nível municipal, portanto, planejar em rede,

“

Por entendermos a crise, não estamos em um momento de debate sobre a insuficiência de recursos, mas, sim, do mínimo necessário para dar continuidade à estrutura que hoje está em funcionamento. Marcelo Bosio

CONGRESSO 2015

de alguém, que poderia ser o princípio norteador dessas ações, pode acabar contribuindo com o escândalo de órteses e próteses ou na busca de medicamentos de última geração, muitas vezes com benefício questionável, e a Justiça, que deveria ser o último recurso, vira o primeiro.” De acordo com Bosio, mesmo que cada ente federado tenha suas responsabilidades bem defi nidas, o município é sempre qualificado como réu solidário, com a justificativa de que é mais fácil penalizar o prefeito ou secretário da Saúde devido à proximidade com o problema, sendo cobrados do município, inclusive, honorários advocatícios por ser alegado que não se pode alcançar o Estado nesta questão. “Muitas vezes, somos vistos como suspeitos e não como aliados”, lamentou. Como esta edição do Congresso também marcou o período de eleições internas, Bosio relembrou que o COSEMS/RS tem participação ativa, desde a sua fundação, há 29 anos, na municipalização da saúde em todo o Brasil. Neste período, a entidade, que nasceu em 1986 como Associação dos Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde (ASSEDISA/RS), ganhou respeito dentro da sociedade e, por isso, pode dialogar e ser protagonista em mudanças significativas para a Saúde, como o comprometimento de recursos por parte do Estado para a Atenção Básica e nas grandes lutas da saúde em nível nacional. Já para o secretário da Saúde de Porto Alegre, Fernando Ritter, o Congresso é um momento de união de forças devido à situação econômica difícil pela qual passam todos os entes federados. Ele demonstrou preocupação com as propostas que têm saído das conferências municipais de saúde, cuja imensa maioria apontam para ampliação e qualificação de serviços, melhoria de estrutura e contratação de recursos humanos. “Como o gestor pode dar conta disso se não estamos nem mesmo conseguindo manter o que tínhamos em termos de recursos?”, questionou. “Espero que o documento fi nal do Congresso, a Carta de Porto Alegre, possa ser um elemento importante para discussão nas outras instâncias e na busca de uma condição melhor de gestão, que oportunize respostas mais efetivas às demandas da população.” A presidente do Conselho Estadual da Saúde (CES), Célia Machado, trouxe o

CLAITON DORNELLES/CBR

funcionamento”, defendeu. “O debate sobre a dificuldade fi nanceira existe e precisamos avançar nesse sentido, mas, nesse momento, temos de construir uma garantia para que possamos disponibilizar recursos suficientes para não diminuir o atendimento à população.” Assim, conforme Bosio, quando o COSEMS/RS entrou com uma representação no Ministério Público Estadual e protocolou no Tribunal de Justiça um mandado de segurança coletivo visando a regularidade dos pagamentos do Estado aos municípios e instituições fi lantrópicas – sem fi ns lucrativos e que prestam serviços ao SUS – o fez como forma de garantir esse direito assegurado pela CF. “Entendemos as limitações que as decisões judiciais podem ter causado à gestão estadual, porém, somos nós que vivemos a crise no dia a dia”, disse. “O COSEMS, entidade legítima ao representar os 497 municípios, não poderia se furtar à iniciativa tão importante, como ir à Justiça para garantir os investimentos correspondentes à responsabilidade do Estado.” Bosio enumerou políticas importantes para o fortalecimento do SUS, como a ampliação da visão sistêmica de rede, os programas de Saúde da Família e Mais Médicos, a Rede de Saúde Mental, os CAPSs, a desistitucionalização e o avanço nas políticas de vigilância em saúde. Para ele, é necessário repensar e readequar as redes, não sendo recomendado, por exemplo, implantar UPAs para competir com emergências hospitalares. “Ambas estruturas têm de se complementar e se integrar à rede básica”, defendeu. “Precisamos avaliar a gestão e o fi nanciamento rede hospitalar, já que não é possível sustentar um sistema de saúde em que instituições públicas e de interesse público, como é a rede fi lantrópica, não tenham esta visão, respeito com o gasto e transparência públicas, disputando nichos de mercado como se a saúde fosse uma mera mercadoria.” Além disso, ele avaliou a necessidade de se discutir a judicialização. “É vital que gestores, Judiciário e Controle Social dialoguem constantemente e busquem o caminho legal para solucionar as divergências como último recurso”, disse. “Hoje parece ser mais fácil ajuizar uma ação do que dialogar, principalmente no âmbito individual. O benefício

“

Espero que o documento final do Congresso, a Carta de Porto Alegre, possa ser um elemento importante para discussão nas outras instâncias e na busca de uma condição melhor de gestão, que oportunize respostas mais efetivas às demandas da população. Fernando Ritter

panorama das Conferências Municipais de Saúde, sendo que, naquele momento, mais de 400 municípios haviam realizado seus eventos. “O ﬁ nanciamento realmente é uma grande preocupação dos gestores, na medida que nenhum dos governos conseguiu aportar os recursos constitucionais para a saúde”, disse. “Sabemos que os municípios têm feito, ao longo dessas décadas de SUS, aportes maiores do que a sua obrigação. Temos o relato de alguns prefeitos que chegam a destinar 25% para a saúde.” Célia colocou o CES como parceiro nas lutas do COSEMS/RS e disse que, apesar das divergências em relação a algumas ações, as convergências é que devem ser valorizadas. “Percebemos que os municípios têm ficado com uma sobrecarga no que diz respeito ao finan19

REVISTA COSEMS/RS CLAITON DORNELLES/CBR

“

Sabemos que os municípios têm feito, ao longo dessas décadas de SUS, aportes maiores do que a sua obrigação. Temos o relato de alguns prefeitos que chegam a destinar 25% para a Saúde. Célia Machado

20 | www.cosemsrs.org.br

Gasto público em saúde de países que têm sistema universal, a exemplo do Brasil, em relação ao PIB França – 9% Canadá, Reino Unido e Suíça – 7,6% (cada) Gasto público em saúde de países do Mercosul em relação ao PIB Uruguai – 6,1% Argentina – 4,9% Brasil – 4,7% Paraguai – 3,5% Venezuela – 1% FONTE: CONASEMS

CLAITON DORNELLES/CBR

ciamento do sistema e, obviamente, em relação à gestão, devido à municipalização”, finalizou. O então presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais da Saúde (CONASEMS), Fernando Monti, evidenciou o cenário econômico e político nacional afirmando que, atualmente, os caminhos que estão sendo trilhados representam um momento delicado para a sustentabilidade do SUS. “Estamos em uma etapa crucial, em que é possível perdermos o sistema”, alertou. “Vivi a era em que a saúde era um seguro. Quem tinha trabalho, tinha a carteirinha de saúde. Quem não tinha era tratado como indigente.” Segundo ele, a Constituição Federal de 1988 trouxe um pacto federativo para a construção do sistema público de saúde, aumentando as responsabilidades dos municípios, contudo, em contrapartida, deixou a maior parte da arrecadação concentrada na União. Para ele, há quatro grandes desafios atualmente. O primeiro é a capacidade do diálogo entre os entes para reduzir o isolamento das ações, com a adoção de políticas que sejam mais de Estado e menos partidárias. O segundo seria

o da governança, à medida que o SUS, diferentemente dos demais sistemas universais, tem um modelo aberto em que participam com responsabilidades definidas os três entres, acrescentando que isso pode ser definido de forma sistêmica, com cada território lançando mão dos seus recursos. Atualmente, os municípios brasileiros respondem por 30% do gasto com saúde, enquanto acessam a apenas 17% do que é arrecadado com impostos. Em 2014, os municípios colocaram cerca de R$ 22 bilhões a mais do que a sua obrigação. Somente no Rio Grande do Sul, esse valor teria sido superior a R$ 1 bilhão. A redefinição dos conceitos do pacto federativo, não só em relação ao financiamento, mas, principalmente, quanto às responsabilidades, seria o terceiro desafio. Contudo, para Monti, a qualidade da atenção é uma das maiores preocupações, já que 40% da sociedade avalia mal a saúde. “Mas o que é qualidade? Quem vai deﬁ nir o que é qualidade? E como organizar a concessão dos serviços? É possível dar tudo para todos?”, questio-

“

Mas o que é qualidade? Quem vai definir o que é qualidade? E como organizar a concessão dos serviços? É possível dar tudo para todos? Fernando Monti

nou, ao ponderar que, no Brasil, se torna difícil estabelecer estes parâmetros, pois há uma tradição de intervenção individual por meio do Judiciário. “Muitas vezes, são concedidos benefícios individuais que desorganizam a estrutura geral do sistema, ao mesmo tempo que, em outras ocasiões, o Judiciário tem grande diﬁculdade em proferir decisões que possam organizar de forma mais coletiva esse mesmo sistema”, criticou. Segundo ele, o SUS gasta em torno de 4,7% do PIB, o que representa menos de 500 dólares per capita, para acolher 150 milhões de pessoas, enquanto os planos de saúde privados dispõem de 5% do PIB para atender a uma população três vezes menor, com cerca de 50 milhões de habitantes. Em um comparativo com outros quatro países (Canadá, França, Suíça e Reino Unido) em que o sistema de saúde é universal, como o do Brasil, o gasto mínimo é de 7,6% do PIB, chegando a 9% na França (ver quadro acima). “Será que podemos falar que o problema é gestão?”, questionou, com base no baixo investimento do Brasil em saúde. Monti previu que o investimento federal em 2016 deverá ser ainda menor do que este ano devido às alterações promovidas pelo orçamento impositivo, através da Emenda Constitucional 86/2015, que estabeleceu que o gasto da União deverá ser, a partir do quinto exercício subsequente ao de alteração constitucional, de

CONGRESSO 2015

Fernando Monti

15% da Receita Corrente Líquida do respectivo exercício financeiro, iniciando-se no primeiro ano com o percentual de 13,2% com suba gradual nos demais anos. Além disso, citou outras dificuldades, como a proposta de Emenda Constitucional que propõe a adoção de plano de saúde a todos os trabalhadores e a abertura do mercado de planos ao capital privado. “Pelos dois lados, possivelmente, vamos verificar uma piora no sistema de saúde”, concluiu. O período que marca a realização das Conferências Municipais de Saúde seria favorável para que ocorram algumas mudanças. Conforme Monti, devido à situação atual do País e o andamento das discussões, a 15ª Conferência Nacional de Saúde, que será realizada de 1º a 4 de dezembro, vem se desenhando para ter a mesma importância histórica que a da 8ª Conferência, realizada em 1986 e que foi a

Francisco Zancan Paz

“

As emendas impositivas que a saúde vem sofrendo são mais um modo de voltar ao tempo antigo pré-SUS, quando se destinavam verbas às bases dos parlamentares em uma lógica clientelista. Sandra Fagundes

CLAITON DORNELLES/CBR

“

Esse SUS fragmentado, voltado ao mercado, que não oferece a qualidade e o resultado esperado, não é o que vislumbramos há 25 anos.

CLAITON DORNELLES/CBR

“

É uma satisfação enorme para o CONASEMS ver um COSEMS andando com esta vida, com esta qualidade de discussão, com estas ações. Quero parabenizar a vocês por esse movimento. O SUS depende muito disso.

base pra a criação do SUS. “Todos aqueles que querem um sistema de saúde universal e com atendimento integral, que seja uma forma de distribuir justiça social, têm de estar unidos”, disse. “É uma satisfação enorme para o CONASEMS ver um COSEMS andando com esta vida, com esta qualidade de discussão, com estas ações. Quero parabenizar a vocês por esse movimento. O SUS depende muito disso.” Em sua fala, o secretário-adjunto da Saúde do Rio Grande do Sul, Francisco Zancan Paz, afi rmou que o Estado está comprometido em atender as demandas reprimidas da população e, que para que isso ocorra, a parceria com os municípios é extremamente necessária. “Esse SUS fragmentado, voltado ao mercado, que não oferece a qualidade e o resultado esperado, não é o que vislumbramos há 25 anos”, disse. “Sistematicamente fomos sabotados por medidas nacionais que se voltaram para o mercado e contra o SUS.” Na oportunidade, ele anunciou que o Estado voltaria a pagar, a partir do mês de julho, a Política de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Básica em Saúde (PIES), conforme portaria publicada no Diário Oficial em 8/7. “Estamos empenhados em manter a regularidade nos pagamentos e em repensar a organização regional”, afi rmou, apesar de considerar que “crise fi nanceira por qual passa o Estado, estaria apenas começando.” A diretora-superintendente do Grupo Hospitalar Conceição, Sandra Fagundes, que representou o Ministério da Saúde

na solenidade, relatou o trabalho que é desenvolvido pelo Ministério junto ao Congresso Nacional na defesa do SUS. “As emendas impositivas que a saúde vem sofrendo são mais um modo de voltar ao tempo antigo pré-SUS, quando se destinavam verbas às bases dos parlamentares em uma lógica clientelista”, disse. “As decisões dos gestores e do Controle Social não podem ﬁcar secundarizadas.” Contudo, ela reconheceu que o Ministério não conseguiu chegar ao esperado em relação ao orçamento e defendeu a pactuação que vem sendo realizada com os secretários municipais e estaduais. “Efetivamente, estamos trabalhando para o cumprimento da proposta do Programa Mais Especialidades, particularmente em duas grandes áreas que são a ortopedia e a oftalmologia.” Participaram ainda da mesa de abertura os integrantes da diretoria do COSEMS/RS Diego Espíndola de Ávila, secretário da Saúde de Piratini; Marcos Roberto Petri (Victor Graeff), Francisco Solano Trindade de Lima (São Vicente do Sul), Sandra Sperotto (Viamão) e Aline Gewehr Trindade (Candelária). 21

FOTOS: CLAITON DORNELLES/CBR

1 2 3 4 e 5 6

22 | www.cosemsrs.org.br

6 5

REVISTA COSEMS/RS

O financiamento e as responsabilidades foram os destaques do 27º Seminário CLAITON DORNELLES/CBR

Evento voltou a integrar a programação do Congresso do COSEMS/RS reunindo outros atores da gestão municipal, como prefeitos, secretários da Fazenda e procuradores

urante a programação da tarde do primeiro dia (14/7) do Congresso do COSEMS/RS, ocorreu o 27º Seminário de Municipalização da Saúde com a mesa “Os Municípios e a responsabilidade de fazer Saúde no dia a dia e o novo Pacto Federativo.” Além dos gestores da saúde, também estiveram presentes secretários municipais da Fazenda e do Planejamento, procuradores e prefeitos. O objetivo, segundo o presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, foi promover a integração com outros órgãos da gestão municipal para debater as relações de responsabilidade na execução dos serviços. Ele destacou a importância do resgate do Seminário de Municipalização da Saúde, criado quando a entidade ainda se denominava ASSEDISA/RS, e que, a partir de 2012, originou o Congresso do COSEMS/ RS. “Pela situação de diﬁculdade de recursos que vivemos e por ser no município onde tudo acontece, o tema deste seminário é fundamental para qualiﬁcar a organização do SUS.” 24 | www.cosemsrs.org.br

Abrindo o debate, o advogado Aloísio Zimmer Júnior, que assessora o COSEMS/ RS no Mandado de Segurança Coletiva para regularização dos pagamentos do Estado junto aos municípios, apresentou um panorama da situação jurídica das medidas tomadas pela entidade junto ao Tribunal de Justiça e, também, das relações do Judiciário com a gestão de saúde. Para ele, a Constituição Federal (CF) de 1988 propiciou diversas revoluções, especialmente no mundo do Direito, no qual seus integrantes passaram a perceber o poder que teriam em consolidar o direito das pessoas. “Na cabeça destes operadores, diante dos três poderes, o Judiciário é o mais importante. Eles não só vivem a prática dessa maneira, mas verdadeiramente pensam assim”, disse. “Em um momento em que a classe política sofre desgaste, por alguns motivos justos, outros nem tanto, o Poder Judiciário ﬁca maior, mais forte, não se importando de usufruir dessa condição, mesmo que seja na consolidação de seus próprios direitos. Sendo que alguns irão considerá-los direi-

tos e outros irão chamá-los de um pouco mais do que direitos.” Ele explicou que a legislação que envolve as secretarias municipais de Saúde evoluiu junto à Constituição, possibilitando a existência de marcos regulatórios claros e determinando a necessidade da construção da política pública de saúde por meio de constante articulação com a sociedade. “O desaﬁo posto é o de contemporizar estas tensões: de um lado o Executivo tendo de realizar a política,

“

O desafio posto é o de contemporizar estas tensões: de um lado o Executivo tendo de realizar a política, cumprir as leis e, do outro, o Judiciário, que tem a convicção, de que ele, mais do que ninguém, pode garantir o direito das pessoas. Aloísio Zimmer Júnior

27º SEMINÁRIO DE MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE

cumprir as leis e, do outro, o Judiciário, que tem a convicção, de que ele, mais do que ninguém, pode garantir o direito das pessoas”, disse. “O Legislativo e o Executivo não são eleitos para que desenvolvam suas próprias políticas públicas. Eles precisam conversar com os Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde. Precisam prestar contas permanentemente e é partir disso que a política é constantemente construída, em termos de medicamentos, tratamentos, considerando as prioridades da população.” No entanto, ao contrário dos marcos determinantes seguidos pelo Executivo e Legislativo, essa lógica não é observada pelo Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública. “Eles não atingiram uma maturidade institucional nesse sentido”, argumentou o advogado, acrescentando que, se muda o promotor ou o juiz de determinado município, muda a relação com o órgão. Assim, o que ocorre, de fato, é que os resultados ﬁcam atrelados a quem recebeu a ação, fazendo com que as decisões sejam baseadas muito mais em um campo subjetivo, sem levar em conta as deﬁnições de responsabilidade e a estrutura de funcionamento do SUS, fato que acaba prejudicando a clareza com a qual a organização do sistema deve ser executada. “Para o mesmo grave problema, podemos ter respostas diferentes na Justiça. Contudo, do Executivo e do Legislativo é exigida uma harmonia de procedimentos”, comparou. Segundo Zimmer, o Conselho Nacional

de Justiça (CNJ) emite várias recomendações que devem ser observadas pelos juízes, como a instrução de que, antes de concederem uma liminar, ouçam o gestor público e tenham contato com a realidade do município. Contudo, contrariando essa orientação, segundo o advogado, via de regra os juízes não conhecem o dia a dia da Saúde, sendo que, nesse sentido, o Ministério Público foi o órgão que evoluiu mais. “O CNJ orienta que os gestores sejam ouvidos e que os juízes tenham contato com a realidade. Mas, contrariando essa orientação, eles não conhecem as UPAs, não sabem quanto se gasta em farmácia básica, entre outros.”

“

Para o mesmo grave problema, podemos ter respostas diferentes na Justiça. Contudo, do Executivo e do Legislativo é exigida uma harmonia de procedimentos.

Para ele, é necessário construir junto à Defensoria e ao Ministério Público protocolos pré-judiciais, de modo a evitar o procedimento atual, em que a Defensoria tem de cobrar o Estado e, “por comodismo técnico”, coloca o Município no polo passivo nas ações. “Existem detalhes que o Município conhece por sua experiência e o mundo jurídico, não”, disse. “Existem mui-

tos juízes que se dedicam a estudar a saúde, mas sabem sobre isso apenas pelos livros, sabem o que fazem em outros países ou o que os teóricos falam. Eles esquecem de saber dos fatos, e quem normalmente entende o que está acontecendo e poderia ajudar nisso é o gestor. Nesse sentido, parece-me que há um espaço enorme de evolução”, defendeu. Segundo o advogado, quando a Defensoria propõe uma ação e a responsabilidade é do Estado, primeiro sai a liminar e depois o Estado e o Município são condenados, não existindo justiﬁcativa plausível para que o Município seja cobrado por um medicamento que o Estado tem à disposição. O Estado não é condenado a pagar honorários advocatícios à Defensoria Pública, que pertence ao Estado. Já o Município é. “Assim, a Defensoria, que luta pelo bem comum, acaba ﬁcando com um pedacinho desse quase nada que os municípios têm para realizar as políticas de saúde”, criticou. “Claro que esse recurso não vai para um defensor, mas também não é destinado para algo tão nobre assim: serve para manter um fundo que auxilia a melhorar a infraestrutura do órgão, o que, em tese, seria uma responsabilidade do Estado. Então, o Município é condenado junto com o Estado por algo que seria responsabilidade exclusiva do Estado. Como se não bastasse isso, depois o Município também é condenado a pagar ao Estado por um compromisso que seria somente deste.”

Contratualizações com hospitais somente deveriam acontecer a partir de demanda da gestão municipal CLAITON DORNELLES/CBR

O vice-presidente da Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS) e prefeito de Araricá, Sérgio Machado, prosseguiu as discussões falando sobre o Comitê Estadual de Saúde, que foi criado pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul. Conforme relatou Machado, esse grupo envolve corregedores, desembargadores, Defensoria Pública, Ministério Público, Tribunal de Contas, o próprio COSEMS/RS, o Conselho de Farmácia, a Secretária Estadual da Saúde, o Conselho Estadual da Saúde, a Federação e outras instituições com in-

“

Quem não está preparado são os que demandam ações judiciais contra os municípios. Sérgio Machado

REVISTA COSEMS/RS

teresse no tema. “Os órgãos que nos acionam judicialmente dizem que os secretários da Saúde não estão preparados para alimentar sistemas como o de Administração de Medicamentos Especiais (AME)”, disse. “Quem não está preparado são os que demandam ações judiciais contra os municípios”, criticou, explicando que falta ao Judiciário uma maior compreensão da organização do SUS. Para que se caminhe em direção à redução dos processos, está sendo preparada uma cartilha para que os proﬁssionais do Judiciário entendam a demanda que acabam encaminhando para o ente mais próximo.

“

Não aguentamos mais ver os hospitais filantrópicos recebendo até 700% a mais de recursos e aumentando em apenas 6% a quantidade de internações.

Outro tema abordado por Machado foi a relação dos municípios com os hospitais filantrópicos. Assim, o comitê citado por ele decidiu pela criação de um grupo para monitoramento e auditoria nessas instituições. “Não aguentamos mais ver os hospitais filantrópicos recebendo até 700% a mais de recursos e aumentando em apenas 6% a quantidade de internações”, disse. O prefeito defendeu junto ao secretário Estadual da Saúde, João Gabbardo dos Reis, que, a partir de agora, todas as contratualizações com hospitais sejam analisadas com antecedência pelos secretários municipais da Saúde e prefeitos, tendo em vista que eles são os maiores conhecedores dos procedimentos necessários para atender melhor a população. “Temos problemas de gestão em alguns hospitais e é preciso averiguar isso”, defendeu. “Quero desafiar cada secretário a me dizer que existe um hospital filantrópico que atende às expectativas e aos pré-requisitos da filantropia. Filantropia não são 60% de internação; são 60% de todos os serviços ofertados na instituição”, disse, ao fazer referência à diferença entre a postura dos hospitais

quando vendem os serviços para o SUS e aquilo que, de fato, oferecem.

“

Quero desafiar cada secretário a me dizer que existe um hospital filantrópico que atende às expectativas e aos pré-requisitos da filantropia. Filantropia não são 60% de internação; são 60% de todos os serviços que são ofertados na instituição. Machado criticou determinadas exigências que são cobradas unicamente dos municípios na Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), como a inclusão dos valores de Imposto de Renda Pessoa Física e do pagamento dos aposentados. “Para o Estado, a Assembleia e o Judiciário, esses dois itens ﬁcam fora da LRF”, disse. “Dois pesos e duas medidas nós não vamos permitir.”

Distorções das responsabilidades dos entes no financiamento do SUS prejudicam os municípios

26 | www.cosemsrs.org.br

“

É na porta dos secretários e prefeitos que a população bate, mas o Judiciário acaba optando por atirar no David em vez de no Golias. Porque o Golias, que é o Estado, é muitas vezes inatingível pelo defensor ou pelo promotor. O prefeito e o secretário da Saúde são o caminho mais fácil e, muitas vezes, problemas que não são de nossa responsabilidade recaem sobre nossos ombros. Jairo Jorge

dispõem de até 35%, enquanto os estados fazem contabilidades criativas e malabarismos para comprovar os 12%, muitas vezes

CLAITON DORNELLES/CBR

O vice-presidente da Comissão de Reforma Federativa da Frente Nacional dos Prefeitos (FNP) e prefeito de Canoas, Jairo Jorge, destacou que, se por um lado, a Constituição Federal (CF) é clara ao estabelecer o papel dos entes na entrega de um sistema de saúde de qualidade, por outro a legislação é falha ao regrar o modo de financiamento desse sistema. Conforme argumentou o prefeito, da forma como está, a norma não corresponde à matriz tributária do País. “Atualmente, 57% dos impostos ficam com a União, 25% com os Estados e apenas 18% com os municípios. Mas no financiamento não é essa a matriz que temos, pois recai para os municípios a maior responsabilidade, e aqui temos uma profunda distorção”, disse. O prefeito de Canoas prosseguiu analisando o constante desafio enfrentado pelos municípios que têm em 15% o “piso” de investimento, enquanto os estados tem 12% como “teto”. “Dificilmente algum município que está aqui aplicou 15%. Os municípios

colocando no orçamento aquilo que, na verdade, não é saúde”, observou. A diﬁculdade com essa realidade se aprofunda porque a Saúde é um “problema” local. “É na porta dos secretários e prefeitos que a população bate, mas o Judiciário acaba optando por atirar no David em vez de no Golias”, exempliﬁcou, fazendo uma analogia ao conto bí-

27º SEMINÁRIO DE MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE

blico. “Porque o Golias, que é o Estado, é muitas vezes inatingível pelo defensor ou pelo promotor. O prefeito e o secretário da Saúde são o caminho mais fácil e, muitas vezes, problemas que não são de nossa responsabilidade recaem sobre nossos ombros.” Sobre a crise, Jairo Jorge aﬁrmou que os municípios são solidários com o atual momento, mas que é possível enxergá-la por duas dimensões: a do colapso e a da oportunidade, e discutir com a sociedade quais são as prioridades. “Todos nós sabemos o quanto é difícil montarmos estruturas de Saúde, especialmente depois que fecham as portas”, disse. Dentro do que acredita ser um momento de oportunidade, está a discussão com a sociedade sobre quais são as prioridades do Estado. “Se há uma prioridade, esta é a Saúde, e esse debate precisamos trazer à cena pública. Não devemos economizar diante dos desaﬁos e problemas

que enfrentamos na saúde todos os dias. Tenho certeza, a saúde é que está na mente de todos”, afirma. Ele destacou a importância da Lei Complementar 141 (2012), que estabeleceu para os entes os percentuais de investimento em Saúde e também retirou os atos discriminatórios que tratavam a saúde como uma obra ou convênio que poderia ser cancelado pela vontade do governante. De acordo com Jairo Jorge, em 1885, sob o Império, os municípios ficavam com 5% da arrecadação, enquanto os estados recebiam 18% e o Império, 77%. Atualmente, 130 anos depois, a União continua com a maior fatia da arrecadação (57%), os estados com 25% e os municípios com apenas 18%. “Não podemos aceitar que uma realidade que vem há mais de um século, com a maior parte dos impostos ficando com a União, permaneça imutável”, disse. Segundo ele, a participação dos

municípios no crescimento de recursos entre 2000 e 2013 foi pouca, indo de 17,9% para 18,4%. No entanto, as despesas aumentaram de 7,9% em 2000, para 13,7% em 2013. “Ou seja, a conta é paga, todos os dias, pelos municípios”, calculou. A nova pactuação proposta por Jorge seria o estabelecimento, no decorrer do tempo, da mudança no perfil da distribuição de recursos. A FNP defende que a União fique com 40%, os estados com 30% e os municípios também com 30%. “Essa é uma pactuação possível, que tem que ser projetada, prevista, mas é este o momento de buscarmos as soluções”, enfatizou. “Temos de olhar a crise sob o viés da oportunidade para não ficarmos paralisados diante do perigo e nos lamuriando. É o momento de coragem para construir mudanças de paradigma com um novo protagonismo dos municípios, com uma saúde de qualidade que todos desejamos.”

LEI COMPLEMENTAR Nº 141, DE 13 DE JANEIRO DE 2012 Regulamenta o parágrafo 3º do artigo 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de ﬁscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo; revoga dispositivos das Leis números 8080, de 19 de setembro de 1990, e 8689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. - Sobre o Respeito às pactuações (Artigo 19) Artigo 19 – O rateio dos recursos dos Estados transferidos aos Municípios para ações e serviços públicos de saúde será realizado segundo o critério de necessidades de saúde da população e levará em consideração as dimensões epidemiológica, demográﬁca, socioeconômica e espacial e a capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde, observada a necessidade de reduzir as desigualdades regionais, nos termos do inciso II do parágrafo 3º do artigo 198 da Constituição Federal. Parágrafo 1º - Os Planos Estaduais de Saúde deverão explicitar a metodologia

de alocação dos recursos estaduais e a previsão anual de recursos aos Municípios, pactuadas pelos gestores estaduais e municipais, em comissão intergestoresbipartite, e aprovadas pelo Conselho Estadual de Saúde. Parágrafo 2º - O Poder Executivo, na forma estabelecida no inciso II do caput do artigo 9º da Lei número 8080, de 19 de setembro de 1990, manterá o respectivo Conselho de Saúde e Tribunal de Contas informados sobre o montante de recursos previsto para transferência do Estado para os Municípios com base no Plano Estadual de Saúde. - Sobre as Transferências de forma regular e automática (Artigo 20) Artigo 20 – As transferências dos Estados para os Municípios destinadas a ﬁnanciar ações e serviços públicos de saúde serão realizadas diretamente aos Fundos Municipais de Saúde, de forma regular e automática, em conformidade com os critérios de transferência aprovados pelo respectivo Conselho de Saúde. Parágrafo único - Em situações especíﬁcas, os recursos estaduais poderão ser repassados aos Fundos de Saúde por meio de transferência voluntária realizada entre o Estado e seus Municípios,

adotados quaisquer dos meios formais previstos no inciso VI do artigo 71 da Constituição Federal, observadas as normas de ﬁnanciamento. - Sobre a Obrigatoriedade das transferências (Artigo 22) Artigo 22 – É vedada a exigência de restrição à entrega dos recursos referidos no inciso II do parágrafo 3º do artigo 198 da Constituição Federal na modalidade regular e automática prevista nesta Lei Complementar, os quais são considerados transferência obrigatória destinada ao custeio de ações e serviços públicos de saúde no âmbito do SUS, sobre a qual não se aplicam as vedações do inciso X do artigo 167 da Constituição Federal e do artigo 25 da Lei Complementar número 101, de 4 de maio de 2000. Parágrafo único - A vedação prevista no caput não impede a União e os Estados de condicionarem a entrega dos recursos: I - à instituição e ao funcionamento do Fundo e do Conselho de Saúde no âmbito do ente da Federação; e II - à elaboração do Plano de Saúde. FONTE: Presidência da República/Brasil

REVISTA COSEMS/RS

Ministério quer repensar a assistência e a formação Representando o Ministério da Saúde, a diretora-superintendente do Grupo Hospitalar Conceição, Sandra Fagundes, trouxe para o plenário um panorama das ações atuais promovidas pela União na busca do aperfeiçoamento das políticas de Saúde. Segundo ela, há uma pactuação de agendas entre Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS para repensar a assistência, a formação e o ﬁnanciamento. Nesse sentido, estão sendo consideradas questões como a promoção de uma alimentação segura e saudável e a proteção e prevenção em relação a mortes violentas, particularmente em relação ao público jovem no trânsito. Além disso, a observância quanto ao estilo de vida em relação a movimento e a caminhadas. Sandra também apresentou alguns dados de um levantamento realizado sobre os Hospitais de Pequeno Porte (HPP) em

Minas Gerais, que está servindo de base inicial para a discussão sobre a função destas estruturas, principalmente em relação à problemática da resolutividade no primeiro atendimento, da qualidade do parto, entre outros. De acordo com os dados, 66% dos HPPs estão sob a administração dos municípios, ocupando um terço da capacidade hospitalar instalada. “Há necessidade de se repensar essa questão, embora a intenção do Ministério não seja o fechamento destas estruturas, mas a redeﬁnição da sua função na rede”, disse. Ainda em relação a temas nacionais, há de se avaliar as redes com investimentos em pontos de estrangulamentos, como na qualiﬁcação das UTIs e do transporte sanitário, a problemática da resolutividade no primeiro atendimento, na qualidade do parto, entre outros, além da necessidade

de, ao se fazer contratos, ter mecanismos efetivos de monitoramento, controle e avaliação, tanto do ponto de vista do financiamento quanto dos serviços prestados. No entanto, como uma reforma passatambém pela busca de mais recursos, há uma série de alternativas que estão sendo cogitadas pela União, entre elas excluir da responsabilidade fiscal os gastos com pessoal na Saúde; a taxação de fortunas; a reedição de um imposto como a CPMF; o possível fim da isenção do Imposto de Renda para gastos com os planos de saúde, que acabam sendo financiados pelo governo; a reafirmação e a garantia do direcionamento dos recursos do Pré-Sal para a área; e, por último, a reforma tributária, que seria uma medida para médio e longo prazos, tendo em vista que as discussões só começaram a se desenhar agora.

Além do subfinanciamento, qualidade do investimento e eficácia dos serviços precisam ser discutidos

28 | www.cosemsrs.org.br

“

CLAITON DORNELLES/CBR

Indo um pouco contra a corrente que coloca a falta de recursos como ponto central dos problemas da saúde, o vice-prefeito de Santa Rosa e presidente da Fundação Municipal de Saúde (FUMSSAR), Luís Antônio Benvegnú, acredita que os secretários não devem reduzir a discussão apenas a esse tema. “Estamos acostumados com a fala tradicional do exagero, mas o secretário da Saúde é muito feliz por estar operando a política social mais efetiva que temos no País”, disse. “E não é por outro motivo que a discussão do pacto federativo e da repartição dos recursos entre os entes esteja se dando através do SUS.” Para ele, deve ser buscada uma equalização dos problemas para que, quando houver mais recursos disponíveis, não aconteça o que já se criticou no SUS: se gastava pouco e mal. “Talvez, se estivéssemos recebendo muito, poderíamos gastar mal. Creio que hoje estamos muito melhor preparados para investir e buscar mais recursos”, disse. Outro fator importante que deve ser considerado são as especiﬁcidades de um determinado conjunto de municípios, pois os desaﬁos diferem de acordo

Trabalhamos como se a municipalização fosse capaz de solucionar tudo, sem perceber essas diferenças, e hoje temos que resolver esse obstáculo no território e fazer as pactuações. Além da dificuldade financeira com o Pacto Federativo, vejo outra, a capacidade resolutiva. Luís Antônio Benvegnú

com o porte de cada um: quando o município é menor, basicamente tem de cuidar da atenção primária; os de porte médio já necessitam das redes e, se o município for maior e estiver em gestão plena, terá de incluir a rede hospitalar. Benvegnú destacou que, às vezes, é esquecido que a constituição do SUS não foi técnica, por meio da emissão de portarias, mas ocorreu por um processo político, construído junto com a população e atra-

vés da Reforma Sanitária, que estabeleceu um sistema de saúde definitivamente como política pública. “Quando discutimos isso, trabalhamos como se a municipalização fosse capaz de solucionar tudo, sem perceber essas diferenças, e hoje temos de resolver esse obstáculo no território e fazer as pactuações. Além da dificuldade financeira com o Pacto Federativo, vejo outra, a capacidade resolutiva”, disse. Já a normatização por meio de porta-

27º SEMINÁRIO DE MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE

rias e a normatização das decisões tomadas em conjunto com o controle social e nas CIRs, CIB e outras instâncias têm esbarrado em processos burocráticos, dificultando o diálogo com outros atores, como os Conselhos de Saúde, que passam a ter um papel meramente cartorial. Além disso, o trâmite tem sido dificultado por emissões de regulações que estão em caminhos diferentes daqueles da pactuação, como no caso das emendas impositivas. Nesse sentido, ele questiona se não é o momento de se refletir se a gestão está perdendo o controle do que é pactuado nas instâncias e nos níveis de governo. “Não podemos cassar o Judiciário, mas, muitas vezes, esse poder nos coloca como reféns da parte curativa e perdemos tempo enquanto poderíamos estar organizando melhor o sistema”, avaliou. Contudo, ele reconheceu que a criativi-

“

Não podemos cassar o Judiciário, mas muitas vezes esse poder nos coloca como reféns da parte curativa e perdemos tempo enquanto poderíamos estar organizando melhor o sistema.

dade de gestão e a implantação de alternativas inovadoras esbarram, muitas vezes, nos recursos insuﬁcientes e descontínuos. Além disso, outras situações tornam mais difícil o

processo, como a busca da população pela saúde curativista, centrada na atividade médica e incentivada pelos planos de saúde; as novidades dos novos medicamentos e exames apresentados pelo “sistema de saúde Fantástico” – referindo-se ao programa dominical da TV Globo –; os gargalos da Média e Alta complexidades; as deficiências de regulação; e o financiamento e cofinanciamento dos hospitais. “Em Santa Rosa, se criou a Fundação de Saúde e um Plano de Carreira para os servidores em 1995, facilitando a implantação de outras propostas que estão no SUS”, relembrou. “Não podemos confundir o momento de crise que estamos passando, afinal o SUS avançou e muito. O que temos construído é algo importante e sólido para que, em um momento de dificuldade, joguemos isso fora, fazendo qualquer negócio para resolver o dia de hoje.”

Independentemente da fonte financiadora, municípios devem assumir o comando em seus territórios Após a fala dos debatedores, o plenário pôde enriquecer a atividade trazendo suas considerações e perguntas. A secretária da Saúde de Viamão, Sandra Sperotto, levantou a questão da desigualdade do financiamento, que leva os municípios a investir em políticas impostas pelo Ministério da Saúde, mesmo que subfinanciadas, como o caso das UPAs, que foram amplamente estimuladas pelo órgão. “Como é possível avançar no Pacto Federativo e conseguirmos dar conta do que a população precisa?”, provocou. Para ela, está havendo uma inversão entre as responsabilidades e o financiamento, com a concentração de recursos no governo federal. Os estados e os municípios, onde a execução das políticas realmente acontece e a população “bate à porta”, ficam com a menor parcela. “Vamos ficar em um eterno empurra-empurra de responsabilidades ou na judicialização, em que não fazemos mais gestão, somente cumprimos o que o Judiciário determina”, criticou. A representante do Ministério da Saúde, Sandra Fagundes, observou que as medidas citadas, como as UPAs, são pactuações. “Claro que o Ministério tem um poder indutor gigantesco, mas não há nada que não tenha sido pactuado de forma tripartite”, esclareceu. “No entanto, é preciso

definir as responsabilidades, que é o objetivo do pacto federativo.” Já o vice-prefeito de Santa Rosa, Luís Antônio Benvegnú, alertou que, em algumas questões, não é dada à gestão municipal a possibilidade de discussão, sendo apenas apresentada uma alternativa de pactuação, ficando o município refém e obrigado a aceitar determinada proposta, caso contrário perde na integralidade o recurso ou a possibilidade de aderir a determinado programa. Ao responder à pergunta “Como o governo anterior faz um contrato com os hospitais de mais de R$ 1,6 bilhão e o governo que assume diz que não tem como pagar?”, feita pelo secretário da Saúde de Restinga Sêca, Luciano Pedron, Sandra Fagundes, ex-secretária da Saúde do Estado (2014), explicou que o SUS é trabalhado como uma política de Estado, assim cada governo dá sua inflexão no modo de conduzir o sistema. “Quando conseguimos que uma proposta tenha continuidade, independente da troca de governo, temos um indicativo de política de Estado”, disse. Para ela, o incentivo à Atenção Básica, que no governo anterior teve seus recursos ampliados, tornando-se contínua por meio da Política de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Básica (PIES), é um dos

“

Pagamos dívidas de gestões anteriores, mas não fizemos disso uma bandeira. Talvez isso tenha sido um erro do ponto de vista político. Simplesmente pactuamos e pagamos. A situação de haver dívida não é novidade. O novo é o tamanho dela e a crise de arrecadação pela qual passam o Estado e o País. Sandra Fagundes

exemplos disso. “Também criamos o incentivo para a Atenção Secundária e Terciária, particularmente para os hospitais, mas o atual governo tomou a decisão de não continuá-lo”, informou. Sandra relembrou que o governo passado elevou os recursos da área da Saúde de cerca de R$ 700 milhões livres para R$ 2,4 bilhões, com uma previsão de R$ 3 bilhões para 2015. “Não havia problema em prever R$ 1,6 bilhão para os hospitais; agora, se houvesse problema em cumprir 29

REVISTA COSEMS/RS

isso, teríamos de fazer um exercício com o governo anterior, dando uma resposta com base na verificação de redução de receita”, prosseguiu. Ela explicou que já havia uma previsão de que o valor para se atingir os 12% de gasto em Saúde deveria ser ampliado devido à queda da arrecadação que passou a ser verificada a partir de setembro de 2014. “Mas essas são decisões do atual governo, pelo qual a sociedade gaúcha optou. Só posso me responsabilizar pelo que construímos até dezembro. Todos os nossos compromissos foram cumpridos até a redução da arrecadação em setembro”, afirmou. Para ela, o tema dos atrasos e não pagamentos sempre existiu. “Quando assumimos o governo, pagamos dois anos pendentes de assistência farmacêutica. E não havia toda essa discussão. Não estava se judicializando, nem havia a grande cobrança que se tem hoje. No governo anterior pagamos as dívidas de gestões anteriores, mas não fizemos disso uma bandeira”, insinuou. “Talvez isso tenha sido um erro do ponto de vista político. Nós simplesmente pactuamos na CIB e pagamos. Então, a situação de haver dívida não é novidade. O novo é o tamanho dela, a tomada de decisão e uma crise de arrecadação pela qual passam o Estado e o País.” O secretário da Saúde de Getúlio Vargas, Elgido Pasa, relatou a dificuldade na relação com os hospitais na Região de Saúde do Alto Uruguai, em que os municípios acabam reféns desses prestadores. Segundo ele, no território há 33 municípios, 13 hospitais locais e dois hospitais de médio porte. “Lutamos por dois anos para não complementar o hospital Santa Terezinha, porque já investimos nos nossos hospitais, com gasto mensal de cerca de R$ 130 mil”, disse. “Essa complementação acontecia até há pouco tempo e agora querem que voltemos a realizá-la. Já pararam com alguns serviços, como ortopedia e oncologia, e estamos sendo ameaçados de perder o atendimento em Alta Complexidade, pois os demais municípios não complementam”, explicou. Getúlio Vargas está resistindo em voltar com o aporte, que acaba por se transformar em um círculo vicioso. A auditora do Ministério da Saúde no Rio Grande do Sul, Ana Cecília Bastos Stenzel, problematizou as falas que destacam com orgulho o fato de os municípios do Estado destinarem mais recursos próprios à Saúde. “Penso: o que essse dinheiro está pa30 | www.cosemsrs.org.br

“

Penso: o que esse dinheiro está pagando? Com certeza não é a Atenção Básica. Esse recurso está indo para o prestador privado, à revelia do contrato que o Estado tem, como foi colocado aqui: não sabemos o montante de recursos, nem para que serve. Os municípios passam a financiar os prestadores privados, os quais não têm comando nem contrato. Ana Cecília Bastos Stenzel

gando? Com certeza não é a Atenção Básica. Esse recurso está indo para o prestador privado, à revelia do contrato que o Estado tem, como foi colocado aqui: não sabemos o montante de recursos, nem para que serve. Os municípios passam a financiar os prestadores privados, os quais não têm comando nem contrato”, alertou. Segundo ela, no Rio Grande do Sul, 90% dos municípios não têm a gestão do SUS em seu território, com serviços de Média e Alta complexidades sob gestão estadual, o que demonstra que o primeiro princípio do SUS, que é a descentralização com comando único, não ocorre no RS. Há um comando duplo, em que o município dirige uma parte e o Estado outra, sendo esse o motivo, em parte, do aperto financeiro pelo qual passam os Estados e os Municípios, estando na raiz do problema a organização do sistema com falta de descentralização e comando único. “O pior é que os municípios passam a financiar prestadores privados, os quais não têm comando nem contrato”, concluiu. “A duplicidade de financiamento para o mesmo prestador, quando um ente não sabe o que o outro está pagando, aumenta o risco de ambos estarem financiando a mesma coisa. Essa talvez seja uma causa muito importante para se gastar tanto e termos poucos resultados. Não existe a articulação entre as esferas de governo do modo como o SUS previa.” Uma das saídas seria haver uma discussão sobre a possibilidade de os municípios assumirem o maior nú-

mero de serviços possível, como ocorreu no Pacto, em que o RS foi o Estado que menos aderiu. “Na mesma casa não podem mandar dois. Alguém tem de dar a direcionalidade”, exemplificou. A auditora relembrou que, em 1999, ao criar o repasse para os municípios, o Estado fez um levantamento e apontou que 30% dos recursos que entravam nos municípios eram direcionados diretamente aos hospitais privados, sem significar aumento no acesso ou melhoria dos serviços prestados. “Quando cada ente corre para um lado, a coisa se complica e se bota dinheiro fora. Chegamos ao absurdo de, em algumas regiões, o hospital mandar nos municípios e dizer que quem não paga, não entra”, criticou. “É o hospital que faz a regionalização, baseado no pagamento ‘por fora’. É uma situação fruto de uma organização equivocada que desrespeita a Constituição Federal e que talvez tenha por base a dificuldade de se fazer essa conversa entre todos. Cada um vai fazendo o que dá na telha, no que é mais pressionado e salve-se quem puder. Temos de discutir a organização do SUS, e que os municípios a assumam como foi no Pacto pela Saúde.” O vice-presidente da FAMURS, Sérgio Machado, citou exemplo de determinado hospital que tinha contratado duzentas cirurgias com o Estado e também duzentas com determinado município e, na hora da prestação de contas, eram enviados tanto ao município quando ao Estado os dados referentes às mesmas duzentas cirurgias, ou seja, o prestador cumpria apenas 50% daquilo que estava contratado e pago. Sandra Fagundes lembrou da existência de um dispositivo chamado Painel de Gestão de Contratos para os convênios com hospitais, que foi criado no governo estadual passado e é mantido pelo atual. No sistema, é possível acompanhar tanto questões financeiras como de atendimento e resultado. Ela destacou também um dos objetivos dos hospitais 100% SUS, que são obrigados a abrir as contas de todos os contratos. Machado alertou para a Lei 172, que determina que, para qualquer programa, seja indicada a fonte de receita, e, para a orientação do TCE, que deve ser repassada aos contadores para servir na diminuição da pressão do limite da Lei de Responsabilidade Fiscal, que determina que os restos a pagar de 2013 e 2014 devem ser colocados como crédito.

27º SEMINÁRIO DE MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE

O advogado Aloísio Zimmer Júnior lembrou da importância do detalhamento das decisões dos gestores municipais da Saúde junto aos processos administrativos, destacando que não podem ser resumidas em um parágrafo, tendo que remeter ao período em que o fato ocorreu. “Anos mais tarde, quando os senhores tiverem deixado a gestão, ninguém vai lembrar que ficaram dez meses ou mais sem receber ou recebendo menos”, disse. Para ele, a resposta isolada do setor jurídico nunca será qualificada o bastante, uma vez que quem tem as informações é a Secretaria da Saúde. “Às vezes, pelo fato de a procuradoria jurídica não ficar no mesmo prédio da Saúde, esse diálogo não acontece. Secretários, procurem o jurídico e expliquem em detalhes os motivos e fatos que levaram à aquela decisão e não economizem nos ‘considerandos’.” Nesse sentido, Benvegnú sugeriu que, além de propor Termos de Ajuste de Conduta (TAC), sejam feitas visitas periódicas aos juízes, como faz o município de Santa Rosa. “A cada seis meses marcamos uma agenda e discutimos alguns temas. Não podemos deixar de fazer o que precisa ser feito por medo, senão o exercício de nossa função ficará prejudicado”, disse.

“

A duplicidade de financiamento para o mesmo prestador, quando um ente não sabe o que o outro está pagando, aumenta o risco de ambos estarem financiando a mesma coisa. Esta talvez seja uma causa muito importante para se gastar tanto e termos poucos resultados. Não existe a articulação entre as esferas de governo do modo como o SUS previa. Na mesma casa não podem mandar dois. Alguém tem de dar a direcionalidade. Ana Cecília Bastos Stenzel

O presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, disse que este é um momento de coragem e protagonismo, não só da entidade, mas das Secretarias Municipais de Saúde, que têm de assumir um papel de debate,

e os gestores devem estar à frente dessa discussão nas prefeituras, com o prefeito, o procurador e o secretário da Fazenda. “Este é o objetivo de trazermos aqui outros atores, para que possamos tratar essas questões de maneira conjunta. Temos uma dificuldade de falar para fora da secretaria e de trazer a Saúde para o centro do debate dentro da prefeitura”, pontuou. Ao responder os questionamentos do plenário, Marcelo Bosio explicou que os hospitais estão sempre na vitrine da crise por representarem o maior custo no sistema, sendo instituições de interesse público, mesmo que privadas. “Eles contam com benefícios, como a isenção de impostos. Então, há dinheiro público aplicado. No entanto, atuam como sendo de mercado e vendem os seus produtos para o SUS”, analisou. O presidente do COSEMS/RS disse que esse é o motivo que leva essas instituições a baterem na porta dos municípios em busca de recursos, fazendo uma espécie de leilão dos serviços de saúde. “Estamos falando de instituições de interesse público, logo é necessário olhar quais são os interesses públicos nesse processo”, falou. Ainda conforme Bosio, a dificuldade dos municípios em assumir a gestão pública dos hospitais se dá na discussão dos contratos, no sentido de os municípios terem capacidade e força para tratar desse tema. “Chegamos ao ponto de construirmos prédios de UPAs em muitos municípios, porque não havia um entendimento com os hospitais, e acabamos com dois problemas. Não podemos tirar dinheiro de uma instituição para colocar na outra. Esses serviços são complementares”, explicou. Para o secretário, parte da solução da crise financeira é o gestor de saúde assumir sua responsabilidade, independente de o município ter ou não a gestão plena do sistema. “Temos um comando único, sim, independentemente de o recurso ser do Estado ou não. Se, por uma questão legal, o Estado é quem assina o contrato, o município é o responsável e também responde por isso”, esclareceu. “Participamos e somos responsáveis por um processo, mas delegamos para outro tomar a decisão de uma responsabilidade que é nossa. Isso estoura no custo e na resolutividade”, afirmou. O gestor ainda acrescentou que as decisões não podem ser terceirizadas. Enquanto isso ocorrer, segundo ele, haverá problema.

“Ao mesmo tempo em que os recursos são insuﬁcientes, temos de olhar com a responsabilidade do melhor uso, do gasto eﬁciente e da correta utilização para benefício da população”, disse.

“

Está mais do que na hora de assumirmos a nossa responsabilidade. Não se trata de quem tem o contrato ou de quem o paga, mas sim de quem tem a responsabilidade do comando. A decisão da gestão não pode ser terceirizada, pois, se for, sempre irá gerar problema. Creio que a solução inovadora é dizer: ‘o negócio é com a gente’. Marcelo Bosio

De acordo com Bosio, os gestores de saúde devem avocar efetivamente o seu papel, tanto na saúde pública como na privada. “Está mais do que na hora de assumirmos a nossa responsabilidade”, disse. “Não se trata de quem tem o contrato ou de quem o paga, mas sim de quem tem a responsabilidade do comando. A decisão da gestão não pode ser terceirizada pois, se for, sempre irá gerar problema. Creio que a solução inovadora é dizer: ‘o negócio é com a gente’.” Como encaminhamento, ele propôs que seja feita uma solicitação formal junto à Defensoria Pública para que não sejam incluídos os honorários advocatícios nas ações contra os municípios, por entender que a fonte de recurso da Saúde deve ser usada especificamente na assistência. Caso não seja logrado êxito nesse pleito, que o COSEMS/RS faça gestão junto à Assembleia Legislativa para rever a legislação. “Que a cobrança aos municípios não aconteça só porque somos mais fracos na cadeia dos entes ou porque é mais fácil e mais rápido para o oficial de Justiça localizar o telefone e o endereço do secretário da Saúde”, disse. Para ele, é preciso ficar claro nas ações quem é o réu, de modo que somente o responsável por atender determinada demanda seja acionado, sob pena de continuar acontecendo distorções. 31

REVISTA COSEMS/RS

Mesa sobre controle e judicialização expôs a dificuldade sobre consensos CLAITON DORNELLES/CBR

Representantes de órgãos como o Ministério Público, Tribunal de Justiça e dos tribunais de Contas do Estado e da União apresentaram seu ponto de vista

32 | www.cosemsrs.org.br

riam o subfinanciamento do sistema e a qualidade da gestão. Neste caso, para o aperfeiçoamento do gerenciamento, ele defende a transparência nas informações e a pactuação nas ações, com o que conceitua como “radicalizar a democracia”, o que resultaria em um melhor comando do sistema. Como crítica à falta de pactuação, ele citou o recente investimento de R$ 500

milhões do Governo Federal no Hospital de Clínicas de Porto Alegre sem a devida discussão com o Estado e municípios sobre a necessidade dos novos serviços para o sistema, como a ampliação da radioterapia quando já existe estrutura ociosa na região. Ainda, segundo ele, não é possível saber, sem a devida pactuação entre os entes, se o planejamento contemplou as necessidades adicionais de CLAITON DORNELLES/CBR

o segundo dia de evento, quarta-feira (15/7), a programação do Congresso se iniciou com a mesa “A qualidade dos serviços na Saúde: Financiamento, Órgãos de Controle e Judicialização”. De acordo com o coordenador da atividade, o secretário da Saúde de Victor Graeff e segundo vice-presidente do COSEMS/RS, Marcos Roberto Petri, essa mesa atendeu à demanda dos municípios que convivem com altos índices de judicialização, resultando na interferência externa nos serviços de saúde. “Com isso, há um impacto direto no orçamento, fazendo com que o município acabe pagando uma conta que não estava prevista, nem seria de sua responsabilidade”, argumenta. A primeira participação da mesa foi do secretário da Fazenda de Canoas, Marcos Bosio. Para ele, o debate sobre o financiamento das ações da saúde deve, primeiramente, reconhecer os elementos limitadores que se-

“

Entendo que a exigência de transparência deve ser estendida às instituições filantrópicas, já que é o SUS que as custeia em mais de 50%, além de usufruírem de imunidade tributária. Marcos Bosio

FINANCIAMENTO, ÓRGÃOS DE CONTROLE E JUDICIALIZAÇÃO

custeio. “Corre-se o risco de termos mais uma unidade pronta e sem funcionar por falta de recursos”, afirmou. “Talvez, no caso do Hospital de Clínicas, o resultado seja somente o aumento dos atendimentos particulares e de convênios. Nesse sentido, parece-me que os órgãos de controle têm se omitido.” De acordo com Bosio, quando a Constituição Federal de 1988 garantiu a saúde como direito universal, os constituintes expressaram mais uma declaração de vontade, tendo em vista que não foram definidas as fontes de financiamento para o novo sistema. Ao longo do tempo, surgiram algumas tentativas de obter recursos para a área, como a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), que teve a arrecadação contingenciada à época e, em 31/12/2007, foi extinta. “Não adianta trabalharmos com o raciocínio mágico e abstrato de que a saúde é um direito de todos e que para o Estado provê-la basta pressionar a área financeira das esferas da federação”, disse, defendendo a volta da CPMF e a reavaliação dos limites de dedução dos gastos em saúde no Imposto de Renda Pessoa Física. “Sugiro que vocês participem deste debate de maneira efetiva, até para evitar a repetição da experiência com a CPMF que foi criada para a saúde, mas acabou servindo a outros santos”, propôs. Para Bosio, a falta de transparência nas informações impede a radicalização da democracia no sentido de um controle realmente eficaz das ações que garantam o interesse público com critérios objetivos na prestação de serviços, principalmente no que diz respeito aos ofertados por entidades sem fins lucrativos. Para ele, por contarem com benefícios fiscais através da filantropia, não faz sentido o argumento de que estas instituições seriam privadas, sendo necessária uma aferição rigorosa sobre a prestação de serviços a que se propõem, de modo que seja avaliado se o investimento está realmente se traduzindo em mais acesso de qualidade e na redução justa da fila de espera por procedimentos. “Entendo que a exigência de transparência deve ser estendida às instituições filantrópicas, já que é o SUS que as custeia em mais de 50%, além de usufruírem de imunidade tributária”, disse.

“

O resultado esperado de um processo decisório caótico é uma decisão ruim, independentemente da qualidade dos atores envolvidos.

Para ele, a simples leitura dos valores repassados a cada unidade evidencia a inexistência de critérios para a adequação do custo das estruturas de saúde aos serviços disponíveis, sendo necessário implantar uma nova lógica de funcionamento de pagamento por demanda atendida, sob pena de glosa dos recursos no período seguinte se não houver o cumprimento de metas, obrigando os prestadores a profissionalizar a gestão. “As instituições, equivocadamente, encaram o repasse financeiro como uma mesada, pois, após receberem os recursos, não são mais cobradas pelos serviços prestados”, afirmou. “Por isso, o termo repasse não me agrada, uma vez que passa a ideia de mesada, e é assim que muitas instituições o encaram.” Para que aconteça uma fiscalização efetiva, em que os recursos sejam realmente aplicados nos serviços da área da saúde, ele sugere que o pagamento deve ser realizado somente após a comprovação do atendimento. “Não cabe ao Sistema e a nenhum órgão público custear a ineficiência”, defendeu. De acordo com Marcos Bosio, para que a Defensoria Pública (DP) e o Poder Judiciário possam embasar melhor suas decisões nas sentenças apresentadas na área da saúde, essas instituições devem conhecer as listas de medicamentos colocados à disposição da população e a forma como está normatizado o Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo ele, a maioria das ações tem embasamento única e exclusivamente em laudo médico. Assim, antes de ingressar com a ação, a DP deveria conceder um prazo para que o gestor pudesse se manifestar sobre o caso, de modo que o atendimento na ação tivesse

uma avaliação mais clara e efetiva para seguir com o processo. O mesmo procedimento, de ouvir o gestor, deveria ser tomado pela Justiça antes de proferir uma decisão. Para o secretário da Fazenda, sem as informações do gestor da área, o juiz ﬁca à mercê da boa fé do impetrante, com fundamentos que, via de regra, não resistem a uma discussão conceitual, mesmo que rasa. “O processo que resulta na absoluta maioria das ações judiciais é emblemático e atesta que a maior parte dos operadores do Direito não dominam a realidade do SUS”, disse. “O resultado esperado de um processo decisório caótico é uma decisão ruim, independentemente da qualidade dos atores envolvidos.”

“

O processo que resulta na absoluta maioria das ações judiciais é emblemático e atesta que a maior parte dos operadores do Direito não dominam a realidade do SUS.

Para Bosio, se é iminente o risco de morte, esse paciente deveria estar em uma emergência, sendo que, na maioria das vezes, a Justiça parte do preconceito que não há assistência. Essa visão que profere decisões isoladas e descontextualizadas acaba por favorecer, mesmo que involuntariamente, a ação de quadrilhas especializadas, como o caso das próteses e das vagas para educação infantil. “Não me parece fazer sentido utilizar a via judicial para antecipar atendimento, em uma espécie de fura-fila oficial”, afirmou. Alguns produtos que sequer conseguem a autorização para realizar testes em humanos passam a ser comercializados a partir de decisão judicial. Mesmo nas ações em que o medicamento ou tratamento são de responsabilidade da União ou do Estado, o primeiro a ser demandado e condenado, via de regra, é o município. “Em se tratando de advocacia pública, o argumento de que a execução contra o município é mais eficaz não me parece republicano”, criticou. 33

REVISTA COSEMS/RS

Para Schulze, do CNJ, é possível encaminhar dentro do sistema antes de judicializar

“

Surpreendam-se: não há uma conta em que o juiz federal possa tomar o dinheiro da União da mesma forma que podemos cobrar do Estado ou do Município. Martin Schulze

Foi constatado, através de levantamento realizado no início do trabalho de Planejamento de Ação Sistêmica com Foco na Saúde, que metade das ações 34 | www.cosemsrs.org.br

CLAITON DORNELLES/CBR

Em sua intervenção, o desembargador da 23ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado e coordenador do Comitê Executivo do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), Martin Schulze, avaliou que, mesmo com as diversas distorções que ainda existem, houve progressos significativos quanto à judicialização. O consenso, entre as entidades do sistema de Justiça e das representações de saúde, de que o caso deve ser devolvido ao Sistema de Saúde a fim de se verificar o encaminhamento mais adequado quando o cidadão procura a Defensoria Pública representa uma mudança significativa de postura, evitando, em um primeiro momento, o ajuizamento da ação. Contudo, segundo ele, esse modo de operar não funciona em todos os lugares devido à independência funcional dos juízes, promotores e defensores públicos. “As corregedorias só podem orientar no sentido de sugerir a ação”, disse. Os 500 juízes de primeiro grau do Estado têm conhecimento do que consta na cartilha que orienta sobre o tema e todos são incentivados em suas comarcas a instalar os comitês locais que têm o objetivo de evitar o mau encaminhamento das ações. Isso já acontece em municípios como Frederico Westphalen, Pelotas, Rio Grande e Santa Maria.

ocorriam devido a problemas de gestão. “Isso não quer dizer que o secretário da Saúde ou o prefeito soubessem da situação”, disse. “Muitas vezes, é o servidor que está na ponta que sugere o ingresso com ação judicial direto na Defensoria, porque é mais fácil. É mais fácil porque ele não precisa fazer o seu trabalho.” Para ele, é necessário haver conscientização em todos os níveis. “Conseguimos uma mudança de visão, principalmente da Defensoria, em que se percebeu que a instituição não perde posição frente à sociedade por não ajuizar diretamente e, sim, reencaminhar o cidadão dentro do próprio sistema”, disse. “Isso é menos oneroso para o município e para o Estado e evita distorção na decisão judicial.” Segundo o desembargador, muitos juízes acabam por decidir pela solidariedade, cobrando os valores do Município, que está mais próximo, ou parte do Estado. “Surpreendam-se: não há uma conta em que o juiz federal possa tomar o dinheiro da União da mesma forma que podemos cobrar do Estado ou do Município”, disse. “Assim, de toda a ação que é movida na Justiça Federal contra a União, quem acaba pagando a conta é o Estado ou o Município.” A partir de 15 de julho, migraram para o juizado especial da Fazenda Pública as ações com valor inferior a 60 salários mínimos e, se o valor for inferior a 20 salários mínimos, o cidadão pode ir diretamente com a receita no Judiciário para

“

Muitas vezes, é o servidor que está na ponta que sugere o ingresso com ação judicial direto na Defensoria, porque é mais fácil. É mais fácil porque ele não precisa fazer o seu trabalho.

pedir o medicamento e receberá uma lista com a documentação necessária para apresentar ao gestor de saúde. “Isso nos preocupa muito”, destacou, alertando para a importância de o juiz observar a normatização para o encaminhamento correto. Schulze informou que estão sendo organizados, em conjunto com o COSEMS/ RS e a Federação de Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS), seis workshops nas macrorregiões do interior do estado, para que ocorra um melhor entendimento entre a Justiça e a gestão de Saúde. “Faremos um treinamento de todos os juízes que coordenarão as varas judiciais da Fazenda Pública e do servidor assessor de juiz, para que a ação seja bem posta”, adiantou. O manual, elaborado pelo Comitê que congrega 18 instituições no estado, sendo dez do sistema de Justiça e oito do sistema de Saúde, exige que o médico apresente laudo justificando uma decisão fora de protocolo ou indicação de nova tecnologia, e ainda que seja anexada uma declaração de que ele não tem interesse pessoal naquela escolha. “Isso fez com que muitos médicos recuassem e passassem a procurar a advocacia privada”, afirmou. “Tanto no Tribunal, quanto na Procuradoria do Estado, passou-se a identificar o advogado, o médico, o pedido e o valor extraordinário da postulação, sendo mais fácil verificar quais os médicos que estavam mal intencionados com o sistema.”

FINANCIAMENTO, ÓRGÃOS DE CONTROLE E JUDICIALIZAÇÃO

Desconhecimento da legislação do SUS e dos planos são graves problemas, segundo Souza, do MPE

“

É proibido pagar qualquer ação ou serviço de saúde que não conste no plano de saúde e todos devem cumprir essa norma, do secretário da Saúde ao ministro do Supremo Tribunal Federal. Mauro Luís Silva de Souza

Para ele, o desconhecimento da legislação e, principalmente, o seu não cumprimento em questões elementares são as razões pelos elevados índices de judicialização. Sem um plano de saúde claro, não é deﬁnida a quantidade de serviços que serão oferecidos com base nos recursos disponíveis. “É proibido pagar qualquer ação ou serviço de saúde que não conste no plano de saúde e todos devem cumprir essa norma, do secretário da Saúde ao ministro do Supremo Tribunal Federal”, disse. O artigo 198, que determina que a saúde deve ter atenção integral, dialoga com o artigo 196, que estabelece sua relação com as políticas econômicas e sociais, que deveriam ser construídas em um documento que iria regular toda a disponibilidade dos serviços de saúde. “Assim, o gestor e a comunidade

“

CLAITON DORNELLES/CBR

A Lei 8080 de 1990, considerada a lei orgânica da saúde pública e que regulamentou o artigo 196 da Constituição, que diz o que é direito à saúde no Brasil, e mais especiﬁcamente seu artigo 36, que trata da gestão, do ﬁnanciamento, do controle e da judicialização da saúde, foi o destaque da intervenção do promotor de Justiça coordenador do Centro de Apoio Operacional dos Direitos Humanos do Ministério Público Estadual, Mauro Luís Silva de Souza. “O artigo 36 estabelece que as ações e a política social de saúde serão discutidas de forma ascendente, do município para a União, e compatibilizadas com a disponibilidade orçamentária em um documento que se chama plano de saúde”, lembrou.

O artigo 36 estabelece que as ações e a política social de saúde serão discutidas de forma ascendente, do município para a União, e compatibilizadas com a disponibilidade orçamentária em um documento que se chama plano de saúde.

combinariam, de acordo com os recursos disponíveis, o que seria oferecido em procedimentos e serviços de saúde, ou seja, o plano de saúde estabeleceria o que é direito do cidadão.” Mauro desaﬁou os participantes a citarem pelo menos uma decisão judicial no País, de qualquer órgão de controle externo de gestão pública, que tenha considerado o plano de saúde para avaliar os gastos na área, em nível municipal, estadual ou federal. “Precisamos parar de pensar que resolvemos as coisas porque colocamos na lei”, disse. Segundo ele, no momento da Constituição de 1988 não havia o mínimo de ver-

bas para o financiamento da saúde, embora o artigo 195 apontasse como a área seria financiada. A Emenda Constitucional 29, de 2000, estabeleceu as verbas para saúde e, a Resolução 322, de 2003, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) disse o que eram ações e serviços de saúde. Contudo, somente em 2012 a Lei Complementar 141 estabeleceu o que pode ser considerado ou não como gasto em saúde. “O Estado do RS, até hoje, não gastou os 12% em saúde de acordo com a resolução 322 ou com a Emenda Constitucional 29”, afirmou. “Os problemas que temos passam pela obrigação de discutir algum dia o que é, de fato, direito à saúde

Lei número 8080 de 19 de Setembro de 1990 Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos

de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União. § 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu ﬁnanciamento será previsto na respectiva proposta orçamentária. § 2º É vedada a transferência de recursos para o ﬁnanciamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde. FONTE: Presidência da República

REVISTA COSEMS/RS

no Brasil, pois, até hoje, ninguém sabe, exceto alguns autores.” Para ele, a ideia de federação do País é esquizofrênica, pois, desde o ano de 2000, a União cria contribuições que não reparte com os demais entes. “O governo central reservou para si, na Constituição de 1988, todas as competências, especialmente as legislativas, então, sempre teremos problemas para compelir a União em seu papel”, disse. Por esse motivo, o MPE tem recomendado a seus órgãos que observem

de Vigilância Sanitária (Anvisa), única instituição que tem competência constitucional para definir as drogas liberadas para comercialização. “Somente a lei não garante o que é de direito do cidadão”, disse. “Se não for fiscalizado, de nada adianta estar normatizado”. O Ministério Público (MP) criou um núcleo de monitoramento da área da saúde para que qualquer irregularidade possa ser julgada em todas as esferas do MP e, assim, resulte em uma atuação sistêmica, buscando uma solução mais rápida e eficaz.

as listas de medicamentos e normas, bem como as esferas de competência. “Quando é competência da União, não temos o que fazer, pois nossa mão não a alcança. Resta-nos cobrar os Municípios e o Estado. Por isso, ﬁca fácil condená-los solidariamente em uma ação judicial.” Ele criticou ainda a falsa ideia de que um problema se resolve por estar na lei, citando que existem três leis federais que proíbem a circulação no País de medicamentos que não estejam autorizados pela Agência Nacional

Schemes, do TCE, defendeu que Atenção Básica desafoga hospitais e previne os agravos de saúde

36 | www.cosemsrs.org.br

CLAITON DORNELLES/CBR

Para o auditor Público Externo do Tribunal de Contas do Estado (TCE), Elson Varela Schemes, o momento exige reﬂexão sobre o que tem produzido tensionamento entre usuários do SUS e os gestores da Saúde. Para ele, a exigência de serviços em níveis crescentes – em amplitude e qualidade – frente às limitações impostas pela legislação ﬁscal e critérios de repartição de recursos nem sempre justos têm agravado as situações de desequilíbrio, revelando a incapacidade da federação para promover a redução de desigualdades e o bem-estar de todos. Ele citou pesquisa realizada pelo órgão, em conjunto com o Tribunal de Contas da União, que apontou situação de desigualdade no investimento em saúde pelos municípios. “Alguns chegam a investir 15 vezes mais, por conta da sua capacidade econômica ou de desenvolvimento social”, revelou. Como sugestão, Schemes propõe a criação de um fundo único para saúde, semelhante ao que acontece com a Educação Básica, que minimize a falta de equidade na aplicação dos recursos de um município para outro, além da ampliação do serviço de Atenção Básica. Segundo levantamento do TCE, a não implantação de equipes de Saúde da Família fez com que os municípios do Rio Grande do Sul deixassem de receber R$ 142,2 milhões em 2013. “A cobertura populacional de Saúde da Família em 2014 atingiu 51,02%, enquanto o previsto no Plano Estadual de Saúde (2012-2015) era de 64% e de 70% (2015)”, revelou. Para o TCE, a Atenção Básica desafoga os hospitais, favorece a cidadania e previne

“

Alguns municípios chegam a investir 15 vezes mais, por conta da sua capacidade econômica ou de desenvolvimento social. Elson Varela Schemes

os agravos em saúde, ao mesmo tempo que serviços ofertados intempestivamente desumanizam o sistema, expõem ao risco de agravo, elevam os custos e, sobretudo, agregam sequelas evitáveis, em prejuízo ao usuário. Ainda segundo o auditor, discutiu-se nas audiências públicas realizadas pelo TCE a necessidade de alterar a forma de rateio dos recursos da União vinculados e repassados à saúde na Lei Complementar número 141 do ano de 2012, que dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anual-

mente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos. Sobre os planos municipal e estadual de saúde, o secretário de Controle Externo do Tribunal de Contas da União (TCU), Guilherme Yadoya de Souza, disse que existe uma grande diﬁculdade em transformar uma formalidade que deve ser cumprida em um instrumento de gestão, para que o gestor tome para si a importância deste documento. “A burocracia deve ser entendida efetivamente como um instrumento de planejamento”, disse.

• A diferença de investimento em Saúde entre municípios gaúchos chega a 15 vezes (2011 e 2013) Dados de pesquisa respondida pelos gestores municipais: • 37,75% consideram que não há pessoal com tempo integral para exercer as atividades de monitoramento e avaliação • 80% apontaram que suas equipes não são suficientes para o desenvolvimento das atividades de monitoramento e avaliação • 56,94% não desenvolvem procedimento para verificar a confiabilidade dos dados produzidos pelo sistema de controle • 30% não utilizam os indicadores de monitoramento e avaliação da Atenção Básica para realização do seu planejamento FONTE: TCE/RS

FINANCIAMENTO, ÓRGÃOS DE CONTROLE E JUDICIALIZAÇÃO

Para representante do MPE, parte das ações são encaminhadas à Defensoria pelo próprio sistema

“

Qual o controle que o gestor público tem sobre quem prescreve o medicamento? Porque só há ação da Defensoria quando tem uma prescrição médica. Verificamos muitas situações de médicos do SUS prescrevendo medicamentos que não sabem se está na lista. Enir Madruga de Ávila

Para ele, o que pode ser feito é judicializar o necessário. “Durante muito tempo, por falta de conhecimento de listas ou do sistema como um todo,

CLAITON DORNELLES/CBR

O subdirigente do Núcleo de Defesa da Saúde da Defensoria Pública do Estado (DP), Enir Madruga de Ávila, ressaltou que o órgão, dentro da análise do direito à saúde, talvez seja o único que esteja ligado à defesa dos interesses individuais dos cidadãos. Ele observou que a DP ingressa com a ação buscando garantia do direito que está na Constituição, de um cidadão que, via de regra, não tem acesso a medicamentos caros. Segundo Madruga, mesmo assim, ainda há pessoas que desconhecem o seu direito de acesso à Justiça para questões da saúde e que a tendência é aumentar a demanda nessa área. “Talvez alguns pensem que a Defensoria ficará mais sensível aos reclames dos secretários da Saúde e não judicializará mais a partir deste debate”, disse. “Lamentavelmente, digo para os senhores que não vai se parar de judicializar, devido à tecnologia, porque surgem novos fármacos, novas próteses, além da figura paternalista do nosso Estado que não conseguimos deixar para trás e, talvez, até o SUS em sua universalidade seja o ref lexo disso.”

se judicializou com base em receitas e laudos capengas, mas, atualmente, há uma conscientização sobre isso dentro da própria Defensoria”, admitiu. Ele propôs a realização de workshops nos municípios, para que se possa criar uma rede e conscientizar todos os gestores da Saúde. É possível diminuir o número de judicializações, desde que se trabalhe em conjunto e com cada instituição assumindo as suas responsabilidades. “Qual o controle que o gestor público tem sobre quem prescreve o medicamento? Porque só há ação da Defensoria quando existe uma prescrição médica”, provocou. “Verificamos muitas situações de médicos do SUS prescrevendo medicamentos que não sabem se estão na lista.” Madruga propôs treinar os servidores, para que encaminhem os cidadãos corretamente à Defensoria. “Existem colegas dos senhores que ‘lavam as mãos’ e mandam para a Defensoria. Esse é o termo que usam: ‘vai lá na Defensoria que tu consegues’. A nossa clientela, que, além de ter parcos recursos, é escassa de conhecimento, pensa que sairá com o medicamento solicitado embaixo do braço. Isso é terrível, pois não acontece deste modo”, disse. Ele apontou, ainda, a necessidade da revisão periódica das

“

Talvez alguns pensem que a Defensoria ficará mais sensível aos reclames dos secretários da Saúde e não judicializará mais a partir deste debate. Lamentavelmente, digo para os senhores que não vai se parar de judicializar, devido à tecnologia, porque surgem novos fármacos, novas próteses, além da figura paternalista do nosso Estado que não conseguimos deixar para trás e, talvez, até o SUS em sua universalidade seja o reflexo disso.

listas de medicamentos e do controle sobre o prescritor. “Não consigo entender o porquê de um medicamento como o brometo de Tiotrópio, que é para doença pulmonar obstrutiva crônica, não fazer parte da lista em um estado como o Rio Grande do Sul, com o clima que tem.” 37

REVISTA COSEMS/RS

Para a indagação feita pelo representante da DPE, Enir Madruga de Ávila, Luiz Artur respondeu que não há o medicamento Tiotrópio na rede do SUS porque existem, pelo menos, três revisões bibliográficas mostrando que o Salmeterol, que custa cerca de três vezes menos, tem o mesmo efeito, estando comprovado que não há superioridade do primeiro em relação ao segundo. “É esta diferença que alimenta a caneta para o consultório do colega, a viagem para os congressos. É esta mais valia que nutre a máfia e uma rede que fica achacando as secretarias dos municípios e a Secretaria Estadual da Saúde”, disse.

ARQUIVO/PMPF

Na fase ﬁnal de perguntas do auditório, o secretário da Saúde de Passo Fundo, Luiz Artur Rosa Filho, que é médico epidemiologista, falou sobre a importância do entendimento do conceito de solidariedade, que deve ocorrer de acordo com as competências dos entes. Ele exempliﬁcou com o caso de um município próximo ao seu, que necessitou de auxílio para realizar uma transferência para um parto programado, mas também, criticou a decisão judicial que o obrigou a ser solidário no custeio de uma cirurgia de redução de estômago e, mais recentemente, na colocação de um stent que custou R$ 100 mil.

Zancan defendeu análise sobre o sistema que se quer e criticou a falta de financiamento e os ataques ao SUS CLAITON DORNELLES/CBR

38 | www.cosemsrs.org.br

CLAITON DORNELLES/CBR

Para o secretário-adjunto da Saúde do Rio Grande do Sul, Francisco Zancan Paz, quando se fala em qualidade do sistema de saúde, se remete à execução do que foi proposto em sua constituição, atendendo uma série de requisitos e parâmetros diversos e complexos. Nesse sentido, ele evocou elementos fundamentais para a completude do serviço, como a garantia de acesso, a equidade, a universalidade, a integralidade – com continuidade do atendimento, através das linhas de cuidado e redes com foco no paciente –, a segurança do paciente no que se refere à iatrogenia e a eventos adversos – principalmente no que diz respeito aos medicamentos –, além da satisfação do usuário. Para ele, há ainda de se pensar na eficiência e na eficácia, através da execução do que foi proposto no plano de saúde, sem desperdício de recursos ou falsos custos, e na efetividade do impacto dos indicadores de saúde a que se propõem atender, com equipes que trabalhem conforme foram contratadas, ou seja, ofereçam um serviço necessário à população. “A ação de saúde deve ser relevante no sentido de que possa atender o que tem importância epidemiológica e social, com serviços focados no paciente e integrados”, disse.

Secretário-adjunto da SES/RS considera que o SUS vive um momento de “pré-agonia”

Ele alertou, porém, para a necessidade de se trabalhar com evidências universalmente aceitas. “Quando escrevemos na Constituição que nosso sistema era universal, a proposta foi muito arrojada”, disse. Ele considera que uma boa gestão só será obtida com formação humana qualificada, contudo, avalia que não é a atual formação ordinária que prepara profissionais voltados ao mercado privado, e não para o Sistema Único de Saúde. “Precisamos, também, ter

acesso à tecnologia, mas a que interessa às pessoas. Não temos de estar servindo à indústria farmacêutica, nem à indústria da saúde”, disse. Zancan falou, ainda, sobre a situação gravíssima de subfinanciamento que está levando o SUS a um momento de “pré-agonia”. “Um País que escolhe ter um sistema universal e de qualidade tem de se preocupar com o seu financiamento”, defendeu. Ele ressaltou que o Ministério da Saúde deveria ter

FINANCIAMENTO, ÓRGÃOS DE CONTROLE E JUDICIALIZAÇÃO

o dobro do orçamento para realmente conseguir atender as demandas. “Temos um Estado com uma grande dificuldade financeira e que nunca chegou aos 12% de investimento em Saúde, nem mesmo em 2013 e em 2014, quando o Tribunal de Contas do Estado aprovou as contas, mas que o Conselho Estadual de Saúde e as resoluções do Conselho Nacional de Saúde não concordam com isso. Nunca atingimos este percentual”, disse. “E hoje, se chegarmos aos 12% sobre a arrecadação atual, não teremos recursos para pagar todos os compromissos já assumidos pelo sistema.”

“

Temos um Estado com uma grande dificuldade financeira e que nunca chegou aos 12% de investimento em Saúde, nem mesmo em 2013 e em 2014, quando o Tribunal de Contas do Estado aprovou as contas, mas que o Conselho Estadual de Saúde e as resoluções do Conselho Nacional de Saúde não concordam com isso. Nunca atingimos os 12%. Francisco Zancan Paz

Para ele, nos 25 anos do SUS o que se vê são medidas públicas contra os interesses do sistema, como a retirada dos 30% da seguridade social em 19901, o fim da CPMF2 e a regulamentação da Emenda Constitucional 29 que deixou a União fora das obrigações de investir, no mínimo, 10% da receita bruta em saúde. Recentemente, conforme o secretário-adjunto da Saúde, a retração da parcela federal na PEC 358 3 , repetida na EC 86, coloca a contribuição da União de acordo com a receita líquida corrente, diminuindo os recursos que serão colocados para a saúde. Já por último, a Medida Provisória 656 4 legalizou a abertura de toda a estrutura assistencial privada ao capital estrangeiro. “Temos uma condução efetiva, uma política real de saúde que é voltada, sim, para a fragmentação, a iniquidade e ao mercado, e não ao SUS”, afirmou.

Segundo Zancan, o Brasil é o único País no mundo que tem uma rede de saúde universal e gratuita, aberta a toda a população, na qual ao mesmo tempo o mercado gasta mais dinheiro que o Estado. Ele ressaltou que 45,7% do gasto total é público e os outros 54% vêm do setor privado, sendo que esse também acaba por ser financiado pelo Estado. “O Canadá e a Suécia, que têm sistemas universais, colocam pelo setor público, respectivamente, 70% e 80% em Saúde”, exemplificou. “Nós destinamos menos de 512 dólares ao ano per capita ao sistema público, menos do que a Argentina, mas queremos a qualidade de serviços do Canadá e da Suécia.” Para ele, a assistência dá conta apenas da demanda

Em 1989 e 1990, os recursos do então Finsocial não foram totalmente destinados ao financiamento da Seguridade Social. Isto porque esses recursos contribuíram para o financiamento dos encargos previdenciários da União - despesa que não faz parte do orçamento da Seguridade Social. Ainda que a Constituição tenha determinado em suas Disposições Transitórias, que pelo menos 30% do total de recursos da Seguridade Social, com exceção da receita do PIS/PASEP, que é vinculada ao seguro-desemprego, deveriam ser destinados à saúde, com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, em fins de 1990, foi possível, ao então Ministério da Previdência Social, reduzir o volume desse repasse. A transferência para o Ministério da Saúde, que em 1991 representava 33,1% da receita de contribuições, passou para apenas 20,9%, em 1992. FONTE: Artigo “O financiamento do SUS sob os ‘ventos’ da fi nanceirização”; Áquilas Mendes, Rosa Maria Marques. 1

A CPMF passou a vigorar em 23 de janeiro de 1997, com base na Lei número 9311, de 24 de outubro de 1996. A proposta de prorrogação da contribuição foi rejeitada pelo Sena2

reprimida, apresentando dificuldade em se construir como sistema e atingir a qualidade esperada.

“

Temos uma condução efetiva, uma política real de saúde, que é voltada, sim, para a fragmentação, a iniquidade e o mercado, e não ao SUS. Para Zancan é importante entender que há pouco dinheiro para o ﬁ nanciamento da saúde, uma grande concorrên-

do em dezembro de 2007. O Projeto de Emenda Constitucional número 358 foi aprovado pela Câmara dos Deputados. Conhecido como PEC do Orçamento Impositivo – por tornar obrigatória a execução das emendas parlamentares –, alterou a metodologia de ﬁnanciamento do SUS, reduzindo consideravelmente o montante de recursos federais destinado à saúde pública. O texto da PEC nº 358 estabelece que a União destine um percentual mínimo de 15% da sua receita corrente líquida para o setor. Esse patamar, no entanto, somente será atingido de forma gradativa em até quatro anos. De acordo com a proposta, o percentual mínimo obrigatório para 2015 será de 13,2%, ou seja, inferior aos 14,2% aplicados pelo Governo Federal em 2014. Fonte: CNS 3

A Medida Provisória número 656, de 2014, autorizou a entrada de capital estrangeiro no setor de saúde. Assim, empresas de fora do País poderão instalar ou operar hospitais, inclusive ﬁlantrópicos, além de executar ações e serviços de saúde. Até então, o capital estrangeiro estava restrito aos planos de saúde, seguradoras e farmácias. FONTE: CNS 4

REVISTA COSEMS/RS

cia do mercado, má formação de proﬁssionais, deficiência de recursos humanos e uma lei de responsabilidade fiscal que não permite que municípios contratem equipes suficientes. “O País fez uma escolha pela metade. Ou decidimos por trabalhar como o sistema foi proposto, ou teremos de procurar outra alternativa. Precisamos, sim, de outra CPMF, de mais recursos, de uma legislação que entenda que toda saúde está sendo feita no município.”

“

No controle social, que é uma das propostas básicas do SUS, temos os conselhos de saúde que precisariam entrar em uma revisão de suas ações. Fiz uma abordagem na mesa do Conselho Estadual e percebi que a grande maioria dos conselheiros têm plano privado. O usuário do SUS, que não tem plano privado, precisa ter mais representação no Conselho. Senão as decisões são tomadas pelos trabalhadores da saúde e por pessoas que utilizam planos privados.

Sobre os órgãos de controle interno, Zancan os considera frágeis, pois há falta de equipe estruturada para realizar este trabalho, principalmente no interior. Em relação ao controle externo, ele citou órgãos como o TCU, a Controladoria-geral da União (CGU), legisladores, conselhos profissionais – que têm competência para fiscalizar o ato profissional –, além do controle social formado por conselhos, sindicatos e, por último, o próprio cidadão, que está começando a aprender sua capacidade de avaliar. Para ele, o serviço de Vigilância em Saúde também é uma forma de regular o mercado sanitário e zelar por sua qualidade. Atualmente, existem mais de 40 hospitais que não conseguem obter o alvará da Vigilância porque não têm qualidade adequada de segurança ao risco. 40 | www.cosemsrs.org.br

“No controle social, que é uma das propostas básicas do SUS, temos os conselhos de saúde que precisariam entrar em uma revisão de suas ações”, disse. “Fiz uma abordagem na mesa do Conselho Estadual e percebi que a grande maioria dos conselheiros têm plano privado. O usuário do SUS, que não tem plano privado, precisa ter mais representação no Conselho. Senão as decisões são tomadas pelos trabalhadores da saúde e por pessoas que utilizam planos privados.” Ao abordar a judicialização, Zancan ressaltou que o Rio Grande do Sul viu aumentar nos últimos cinco anos o volume das demandas judiciais. De acordo com ele, estão tramitando no Estado cerca de 90 mil processos ativos, sendo 26 mil somente de 2014 e outros 11 mil até julho de 2015. Estas ações judiciais consomem 8% dos recursos destinados pelo Estado à Saúde. “Em 2014 entregamos R$ 240 milhões às sentenças, sendo que R$ 235 milhões foram para medicamentos, para atender a indústria farmacêutica, e R$ 4,7 milhões para outros serviços”, informou. “Não tenho dúvida que há um grande interesse da indústria farmacêutica nessa judicialização, e é preciso que se tenha um entendimento claro do que significa desassistência do que significa pressão”, lembrando que não são necessários mais de 800 medicamentos para assistir a população corretamente.

“

Não tenho dúvida de que há um grande interesse da indústria farmacêutica nessa judicialização, e é preciso que se tenha um entendimento claro do que significa desassistência e do que significa pressão.

Para ele, a equação formada pela busca da qualidade dos serviços, o subfinanciamento e a dificuldade de gestão cria um vazio que permite uma alta ingerência do Judiciário, que é um recurso constitucional que o País tem para garantir os direitos sociais. Embora uma das razões da judicialização seja a

falta de respostas satisfatórias por parte da gestão de saúde, ele acredita que esse processo possa contribuir para a desorganização e a desestruturação do sistema, para violar os princípios da igualdade, para atender aos interesses corporativos da indústria, de lobistas e advogados e para fragmentar o setor, citando um apontamento da advogada e autora Lenir Santos.

“

Sem condenar a judicialização, eu poderia dizer que aí se formou um corredor industrial para propiciar a má advocacia.

O apontamento ainda diz que o Executivo tem uma parcela de culpa nesse aspecto, por não ter regulamentado temas essenciais à organização do sistema como o padrão de integralidade e a definição instrumental das responsabilidades dos entes federativos na rede interfederativa da saúde. “Sem condenar a judicialização, eu poderia dizer que aí se formou um corredor industrial para propiciar a má advocacia”, disse, citando um caso ocorrido no primeiro semestre deste ano no município de Santa Maria, em que havia um repasse automático e regular determinado pelo Judiciário para a conta de um funcionário da farmácia do Estado, em esquema ilegal de superfaturamento que também envolvia farmácias do município e advogados. “É um mecanismo perverso que se instala quando temos fragilidade de controle”, disse. “Não conseguimos controlar tudo, somos roubados frequentemente, temos dinheiro fraudado e mal aplicado, e é necessário que nos organizemos melhor.” De acordo com Zancan, desde o início da judicialização no Estado tem se conseguido um atendimento melhor com o Supremo Tribunal Federal (STF), evitando dar ganho de causa para ações que tragam dano a ordem da economia pública. Ele informou sobre a assinatura de um convênio que qualificará os fluxos de ordem judicial com o Judiciário, a Procuradoria-geral do Estado (PGE) e a Secretaria da Saúde, fornecendo subsídios técnicos para defesa nas ações.

FINANCIAMENTO, ÓRGÃOS DE CONTROLE E JUDICIALIZAÇÃO

Bosio defendeu o entendimento e que é “inadmissível” que incentivo à judicialização parta do próprio sistema

“

Nem sempre o medicamento mais caro ou o exame de última tecnologia é o melhor benefício para o cidadão. No dia a dia somos colocados em xeque para criar um novo protocolo, oferecer um novo exame ou medicamento para dar conta desta demanda. Marcelo Bosio

Bosio acredita ser “inadmissível” que servidores da área da saúde incentivem o cidadão a ajuizar ação junto ao Ministério Público ou à Defensoria Pública ao não oferecerem o encaminhamento adequado dentro da estrutura das secretarias. “Temos de criar uma consciência nos trabalhadores da área para que estejam comprometidos com o todo”, avaliou. “Se não tivermos condições de gerar serviços públicos que se preocupem com o conjunto da população, não conseguiremos falar de qualidade e de sistema.” Para Bosio, a independência funcional dos integrantes da Defensoria, do MP e do Judiciário é vital para preservar a democracia como elo principal da convivência em sociedade. Contudo, da mesma forma, há que entender sobre o que trata a Universalidade no SUS e de que o médico também atua de acordo com sua independência proﬁssional no momento em que faz a prescrição de medicamentos, muitas vezes desconectado dos princípios e objetivos

CLAITON DORNELLES/CBR

O secretário da Saúde de Canoas e presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, destacou a atuação dos debatedores em diferentes órgãos de controle e do Poder Judiciário. “Quando se traz as lideranças desses setores aqui é fácil ter um bom entendimento de como as questões devem ser encaminhadas”, disse. “O desaﬁo permanente é que possamos permear esse entendimento para o conjunto das estruturas, tanto da área da saúde como das instituições aqui representadas.”

norteadores do sistema e da gestão de saúde. “Quando temos uma regra que é para garantir direitos, o Estado democrático e o bem da sociedade, ao mesmo tempo as instituições públicas ﬁcam reféns da burla e sob presão para aceitar o lobby da indústria farmacêutica, havendo um direcionamento para determinadas ações.” Para ele, é necessário criar um protocolo entre as instituições para coibir os mecanismos ilegais e não deixar os gestores reféns dessa prática. “Nem sempre o medicamento mais caro ou exame de última tecnologia é o melhor benefício para o cidadão”, disse. “No dia a dia somos colocados em xeque para criar um novo protocolo, oferecer um novo exame ou medicamento para dar conta desta demanda.” O desaﬁo seria organizar essas questões, tendo em

“

Teríamos de criar, também, o conceito da vontade funcional, da vontade de atender bem, de se preocupar com o usuário e termos o melhor resultado, que nem sempre é com a última tecnologia, mas com comprometimento e vontade de acertar.

“

O desafio permanente é que possamos permear esse entendimento para o conjunto das estruturas, tanto da área da saúde como das instituições que estão aqui representadas. vista que a lei que garante os direitos aos usuários é a mesma que coloca os gestores em um “brete”, não permitindo dizer que o resultado de determinada ação para fornecimento de medicação ou procedimento não terá o resultado esperado. Ao ﬁnalizar sua fala, o presidente do COSEMS/RS citou uma provocação da pesquisadora Roseli Pinheiro, do Rio de Janeiro, em recente participação na Conferência de Saúde de Canoas: “Eu gostaria de ser atendido por mim mesmo?”, provocou. Para ele, esse simples questionamento pode ser um condutor importante de mudança no comportamento funcional. “Teríamos de criar, também, o conceito da vontade funcional, da vontade de atender bem, de se preocupar com o usuário e termos o melhor resultado, que nem sempre é com a última tecnologia, mas com o comprometimento e a vontade de acertar.” 41

REVISTA COSEMS/RS

Experiências bem-sucedidas apontam o caminho para melhorar a regulação CLAITON DORNELLES/CBR

Além de reunir casos de sucesso dos municípios, mesa propiciou espaço rico de troca de experiências e de problematização sobre o modo com que o trabalho vem sendo realizado

42 | www.cosemsrs.org.br

fraestrutura, de pessoal ou de financiamento, não podem ser mantidos em pequenos municípios. O desaﬁo posto é o de que a Saúde avance na construção de uma gestão regionalizada que, efetivamente, consiga cuidar melhor das pessoas, o que exige o entendimento de como articular os recursos existentes para os atendimentos em cada região e de como fazer a media-

ção de acesso. Até o momento, o COAP foi assinado apenas pelos Estados do Mato Grosso do Sul e Ceará. O Rio Grande do Sul, por sua vez, trabalha na implementação de Redes de Atenção, e há quem defenda, inclusive, que no Estado o contrato seja substituído, ainda que temporariamente, por outro mecanismo, a exemplo de uma Programação Pactuada e Integrada (PPI)¹. CLAITON DORNELLES/CBR

m um cenário pessimista quanto à disponibilidade de recursos que garantam a sustentabilidade do financiamento, a implantação de Redes de Atenção, a qualificação da Regulação e até mesmo o Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP) precisam ser permanentemente discutidos e reavaliados. Prova disso é que os mecanismos do contrato, previstos no Decreto número 7508, de 28 de junho de 2011, ainda não foram incorporados à prática das gestões municipais e estaduais de Saúde na maior parte do País. Contudo, é preciso avançar na organização para que o contrato finalmente se efetive, interligando e facilitando o processo de regulação e rompendo com o desenho da municipalização autárquica, em que cada município só atende o seu território. O primeiro compromisso da gestão municipal é, obviamente, com a sua população, mas existem serviços que, devido a questões de in-

“

A maneira como garantimos acesso, os fluxos e a composição das redes de atenção devem estar na pauta constantemente. Arilson Cardoso

REGIONALIZAÇÃO, COAP E REGULAÇÃO

Esses temas e seus desdobramentos foram analisados na mesa “A regionalização nas diferentes redes de atenção: COAP e Regulação”, realizada na tarde da quarta-feira (15/7). O debate foi coordenado pelo ex-presidente do COSEMS/RS e secretário da Saúde de São Lourenço do Sul, Arilson Cardoso. Arilson lembrou que o tema da assinatura do COAP não é novo e pontuou os diferentes estágios de implementação dos dispositivos previstos no Decreto 7508. “O Mato Grosso do Sul construiu o COAP e depois as Redes. O Rio Grande do Sul está discutindo e construindo as Redes e ainda não efetivou o COAP”, aﬁrmou, destacando o momento oportuno para debater a situação. “Estes temas devem estar na pauta constantemente: a maneira como garantimos acesso, os ﬂuxos e a composição das redes de atenção. Isto é, efetivamente, regulação: o ordenamento completo do acesso à saúde, que não se dá só no nível da Mé-

dia e da Alta complexidades, mas também no da Atenção Básica.” Para ele, o COAP não é um “bicho de sete cabeças”, e o Estado já cumpriu algumas etapas desse processo, como a deﬁnição das Redes de Atenção e das Regiões de Saúde, além do fortalecimento de um

¹ A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em que, em consonância com o processo de planejamento, são deﬁnidas e quantiﬁcadas as ações de saúde para a população residente em cada território e efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de saúde. A PPI tem por objetivo organizar a rede de serviços,

movimento contínuo de discussão nas Comissões Intergestoras Regionais (CIRs) e Bipartite (CIB). “Tenho certeza de que, no momento em que nos engajarmos objetivamente nessa tarefa, realizaremos o processo de uma maneira extremamente rápida e consequente”, aﬁrmou.

oferecendo transparência aos fluxos estabelecidos, e define, a partir de critérios e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à assistência da população própria e das referências recebidas de outros municípios. Define, também, a programação das ações de saúde em cada território e norteia a alocação dos recursos financeiros para saúde a partir de critérios e parâmetros pactuados entre os gestores. FONTE: SES/SP

Aglaé defende que SES assuma o processo de organização das redes, oferecendo apoio aos municípios CLAITON DORNELLES/CBR

A coordenadora da Assessoria Técnica e de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde (Assteplan), Aglaé Regina da Silva, observou que antes do Decreto 7508, que trata do planejamento em saúde no âmbito estadual a ser realizado de maneira regionalizada a partir das necessidades dos municípios e do estabelecimento de metas de saúde, outros marcos regulatórios já tratavam do tema. O primeiro deles foi a Lei Complementar 141/2012 (ver box ao lado), que estabelece que o processo de planejamento e orçamento deve ser ascendente, dos Municípios para a União, e partir das necessidades de saúde da população de cada região, com base no perfil epidemiológico, demográfico, socioeconômico, para, então, definir metas anuais de atenção integral à saúde e estimar custos. Já o planejamento regional integrado e a gestão compartilhada foram estabelecidos por meio do COAP. “O Estado já trabalhou alguns instrumentos do COAP que está retomando a partir de agora: o financiamento, o custeio e o cuidado

“

Será que as CIRs estão se debruçando sobre o planejamento das nossas Regiões de Saúde ou estamos trabalhando protocolarmente, limitados ao cumprimento de resoluções, prazos e demandas que precisam ser encaminhadas? Aglaé Regina da Silva

A Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, regulamenta o parágrafo 3º do artigo 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece

os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de ﬁscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo; revoga dispositivos das Leis números 8080, de 19 de setembro de 1990, e 8689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. FONTE: Governo Federal

REVISTA COSEMS/RS

com a satisfação dos usuários”, informou. “Estes dois eixos mostram como o Estado do Rio Grande do Sul está organizado, com 30 Regiões de Saúde, que são a base para a transferência de recursos.” Aglaé observou que as regiões que fizeram seus Mapas de Saúde têm sua governança organizada a partir das Comissões Intergestores Regionais (CIRs), que “deveriam” ser espaços de cogestão e estar preocupadas em formatar o planejamento regional integrado entre Estado e Municípios. “Será que as CIRs estão se debruçando sobre o planejamento das nossas Regiões de Saúde ou estamos trabalhando protocolarmente, limitados ao cumprimento de resoluções, prazos e demandas que precisam ser encaminhadas?”, provocou.

“

Apesar de este tema ser discutido desde 2005, temos regiões no Rio Grande do Sul com grandes diferenças de pontos de atenção e de oferta de serviços.

O segundo semestre de 2015, de acordo com a diretora da SES, será dedicado à elaboração do Plano Estadual de Saúde com vigência de 2016 a 2019, com foco nas metas regionalizadas. A ideia é visitar as Regiões de Saúde e discutir as atualizações de metas e pactuações intermunicipais para, então, tentar resolver as iniquidades regionais. “Apesar de este tema ser discutido desde 2005, temos regiões no Rio Grande do Sul com grandes diferenças de pontos de atenção e de oferta de serviços”, constatou. O planejamento deverá expressar as necessidades de saúde da população, a análise da situação de saúde do território, as diretrizes e metas anuais para a região, os prazos previstos para a execução e a programação geral das ações e serviços em saúde em acesso resolutivo à Rede de Atenção, tanto na Atenção Básica quanto em Vigilância, Atenção Psicossocial, Urgência e Emergência, Atenção Ambu44 | www.cosemsrs.org.br

latorial e Especializada. “Nas regiões em que não houver tudo isso, a macrorregião poderá responder com uma responsabilização compartilhada entre todos”, disse. Segundo Aglaé, o levantamento também irá esmiuçar a situação das Redes de Atenção que estão delineadas, mas ainda não têm o financiamento necessário. “O Ministério da Saúde implantou as redes e estamos cumprindo as portarias ministeriais, mas elas não estão sendo efetivas porque o financiamento é restrito”, apontou. Ela citou como exemplo a Rede Cegonha, que está consolidada apenas na Região Metropolitana de Porto Alegre, com pontos implantados e unidades beneficiadas, assim como a Rede de Urgência e Emergência, que está em somente duas regiões. A representante do Estado relatou sua participação em assembleia recente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), que buscou consensos sobre a assinatura do COAP. Uma das decisões acordadas foi a criação de um grupo de trabalho tripartite específico para apresentar uma avaliação de propostas sobre a implantação do Contrato. “Temos muitas dúvidas sobre o COAP e entendemos que, da forma como está posto, não há como fazer sua implantação”, defendeu. Outra proposta é rever as normativas e resoluções quanto à implantação, focando na implementação das Redes de Atenção à Saúde em observância às realidades de cada Estado e região. “O COAP defi ne que o Estado deverá ter todas as redes organizadas. No momento em que vivemos, sem fi nanciamento adequado, não há possibilidade de isso acontecer”, asseverou. Uma das alternativas seria, na opinião da diretora, organizar redes e conselhos ou outro instrumento em substituição do Contrato, sem a implantação de todas as Redes por Estados e Municípios, como uma PPI. Os grandes desafios para a efetiva regionalização da saúde, de acordo com Aglaé, são a consolidação da Atenção Básica como a grande ordenadora da Rede de Atenção à Saúde, sem a qual não se poderá evoluir com a implantação do COAP; o fortalecimento das CIRs como instâncias de planejamento e acompanhamento da saúde regional; e a defi nição clara do papel dos Conselhos de Saúde que atuam como parceiros dos gestores estadual e municipais.

“

O Ministério da Saúde implantou as redes e estamos cumprindo as portarias ministeriais, mas elas não estão sendo efetivas porque o financiamento é restrito.

Seria necessário, também, definir uma cultura solidária entre os entes federados; fi xar as responsabilidades de cada um; aprimorar o processo de regulação assistencial regional; qualificar gestores e servidores da saúde; instituir processos de avaliação de monitoramento compartilhados entre os gestores; garantir o controle social; financiar adequadamente as redes de atenção especializada em Média Complexidade, que é o grande gargalo da gestão atualmente. “O avanço do processo de regionalização pode interferir de forma positiva na oferta de serviços de saúde”, previu. “O fundamental é que a SES assuma a coordenação e a articulação da implementação das Redes de Atenção e que os Municípios, com apoio técnico e financeiro e com a participação do Estado, priorizem a qualificação do atendimento primário existente.” Para ela, em momentos difíceis como o que vive o Rio Grande do Sul e o Brasil, inovar na gestão é o caminho para promover mudanças no modelo de atenção, por meio da implantação das redes, e de uma nova concepção do modelo de atenção à saúde, integrado ao planejamento e à pactuação efetuados regionalmente.

Consensos CONASS (julho/15) “Promover em conjunto o planejamento regional, considerando as peculiaridades locais e as necessidades em saúde, a ﬁm de implantar as Redes de Atenção à Saúde, a partir do fortalecimento da Atenção Básica e tendo como objetivo principal a integralidade do cuidado.” FONTE: SES/RS

REGIONALIZAÇÃO, COAP E REGULAÇÃO

Para Ritter, “emergencialização e judicialização” têm desmontado a regulação e gerado graves desequilíbrios CLAITON DORNELLES/CBR

O secretário da Saúde de Porto Alegre, Fernando Ritter, destacou que a grade de referência e a regulação estão deficitárias, o que provoca graves problemas de atendimento na Capital. Apesar de defender uma adaptação do processo de assinatura do COAP, Ritter apoia a adoção do dispositivo previsto no Decreto 7508. “É importante constituirmos o COAP, pois precisamos definir melhor as grades de responsabilização. É urgente a necessidade de garantir a equidade, o acesso à população e a orientação de recursos de acordo com as exigências epidemiológicas”, afirmou. “Vivemos um momento em que não existe dinheiro novo, mas precisamos pensar em uma regionalização. Talvez não estejamos preparados ainda para um COAP completo, mas, quem sabe, poderíamos desenvolver parte dele, através de uma PPI.” O secretário afirmou que a Capital está se aproximando de um colapso no setor de saúde, inclusive com o fechamento de portas de emergência. Em 2013, 60% das referências foram acessadas por este meio, desconsiderando por completo o processo de agendamento eletivo via regulação, fazendo com que muitos pacientes buscassem o atendimento de urgência em Porto Alegre de forma livre e espontânea, sem passar pelas Secretarias Municipais de Saúde. “Temos de atentar para esse quadro em que a urgência é a demandadora da Alta Complexidade no Estado, regulando a classificação a partir do risco de morte”, disse. Para ele, o tempo de espera por atendimento, a desassistência e a insatisfação dos pacientes frustram todas as pactuações e metas. Isso estaria ocorrendo, principalmente, porque a rede está desarticulada e fragmentada. “O processo de regulação vem sendo desmontado pela emergencialização e também pela judicialização do atendimento”, afirmou. Ele sugere, portanto, que a estruturação do atendimento se inicie por esse setor, pelo fato de a Rede de Emergência e Urgência ser o grande gargalo. A situação é agravada pelo desequilíbrio entre a oferta e o custo dos procedimentos oferecidos à população.

Entre 2008 e 2013, segundo ele, o volume de internações cirúrgicas em Porto Alegre diminuiu 11%, ao passo que o valor gasto aumentou 36%. “Estamos oferecendo menos e pagando mais porque o grau de complexidade é maior”, disse. “A Tabela SUS não é atualizada e acabamos criando uma indústria de incentivos que existem por épocas e deixamos de discutir o valor real do custo dos procedimentos.” De acordo com ele, quadro semelhante é verificado nas especialidades. Dos procedimentos em oncologia, por exemplo, 61% do gasto de Porto Alegre se refere a serviços que são ofertados para o interior, sendo que apenas 51% dos pacientes acessam o serviço pelas referências. “Os pontos regionalizados das grades acabam sendo nulos, porque as pessoas buscam a porta de acesso que avaliam como a mais fácil e rápida”, afi rmou. Ele apresentou gráficos indicando que 55% da disponibilidade de Média e Alta complexidades ficam com Porto Alegre e 45% com os demais municípios. O balanço da série histórica desde 2008 demonstra que 65% dos valores de consultas, procedimentos e cirurgias de Alta Complexidade foram gastos com o acesso de usuários do interior, vindos por meio da regulação ou pela emergência, que responde por 60% dos casos. Ele acredita que o espaço para afi-

“

Estamos oferecendo menos e pagando mais porque o grau de complexidade é maior. A Tabela SUS não é atualizada e acabamos criando uma indústria de incentivos que existem por épocas e deixamos de discutir o valor real do custo dos procedimentos. Fernando Ritter

nar o processo é o Grupo Técnico (GT) de Regulação, formado por representantes do Estado e dos Municípios e retomado recentemente. Ritter anunciou, ainda, que a Secretaria da Saúde de Porto Alegre está colocando apoiadores institucionais nos hospitais para auxiliá-los na regulação, além de desenvolver um novo sistema eletrônico que substituirá a plataforma de regulação Aghos na Média e Alta complexidades. “Estamos iniciando o desenvolvimento de uma PPI interna do município com as referências dos hospitais de modo a organizar melhor a nossa rede”, anunciou. 45

REVISTA COSEMS/RS

Marcondes considera que o RS já poderia ter assinado o COAP devido ao avançado processo em curso

“

O Ministério tem de ser claro e definir se deseja continuar com o COAP ou não. O que está faltando é o Ministério avaliar o que está acontecendo nas regiões e oferecer apoio técnico para desenvolvermos uma saúde cada vez melhor. Frederico Marcondes Neto

Segundo ele, a partir do COAP, os municípios passaram a receber R$ 3 mil para cada unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF) e de Núcleos de Apoio à Família (NASFs). Programas como CAPS 46 | www.cosemsrs.org.br

CLAITON DORNELLES/CBR

O presidente do COSEMS do Mato Grosso do Sul, Frederico Marcondes Neto, expôs o processo de assinatura do COAP em seu Estado, sendo taxativo ao recomendar que o Rio Grande do Sul siga o mesmo caminho. “Não é o processo de assinatura que irá determinar a prisão do secretário da Saúde”, ponderou. “Quem mais ganhou com o processo foram os municípios”, sentenciou, ao informar que o governo daquele Estado entrou com a participação no ﬁnanciamento de toda a Atenção Básica. “As diﬁculdades aqui apresentadas são muito semelhantes às nossas, por isso acredito que vocês poderiam estar com o COAP assinado.” O Mato Grosso do Sul (MS) foi o primeiro estado do Brasil a assinar o COAP na totalidade dos municípios, sendo seguido pelo Ceará. O processo de adesão ao Contrato foi encerrado nas quatro macrorregiões ainda em 2012. A tarefa foi facilitada pela dimensão territorial do estado, que tem 79 municípios agrupados nas macrorregiões Campo Grande, Corumbá, Dourados e Três Lagoas e em 11 microrregiões de saúde. São particularidades do MS os fatos de abrigar a segunda maior população indígena do País e de atender a pacientes da Bolívia e do Paraguai, países com os quais mantém fronteiras e que têm população predominantemente de renda baixa.

e SAMU também contam com contrapartida do Estado. “Como na Programação Pactuada e Integrada (PPI) o recurso era insuficiente para procedimentos eletivos e exames, o Estado aportou mais R$ 10 milhões para a compra de serviços na Tabela SUS. Mensalmente, há prestação de contas desse recurso na CIB, o que chamamos de ‘PPI viva’, e quem executou mais serviços recebe mais, desde que destine, no mínimo, 50% do acesso para outros territórios. Se tiver alguma alteração, mensalmente são feitos remanejamentos de recursos nas CIRs e, após, na CIB”, ressaltou. Marcondes criticou, contudo, a inércia do governo federal, apontando que a questão do financiamento não é o único problema enfrentado pelo Mato Grosso do Sul. Embora o COAP tenha sido aprovado, revisado e os gestores estejam na fase da assinatura dos termos aditivos, ninguém foi chamado pelo Ministério da Saúde para discutir o andamento do contrato. “O Ministério tem de ser claro e definir se deseja continuar com o COAP ou não”, afirmou. “Não tivemos medo de assinar o Contrato e não é isso que irá balizar mais ou menos ações. O que está faltando é o Ministério avaliar o que está acontecendo nas regiões e oferecer apoio técnico para desenvolvermos uma saúde cada vez melhor.” Para ele, o COAP não é nada mais do que o que as gestões já vêm fazendo, não sendo a assinatura do termo que irá bancar o custeio da assistência. “Tivemos a coragem de ser o primeiro estado a assi-

“

As dificuldades aqui apresentadas são muito semelhantes às nossas, por isso acredito que vocês poderiam estar com o COAP assinado.

nar porque o Ministério da Saúde dizia que iria aportar recursos para quem o assinasse e, até hoje, não conseguimos desenvolver todas as Redes com o dinheiro que foi disponibilizado para o ﬁ nanciamento”, lamentou. Segundo Marcondes, na construção do COAP o planejamento foi realizado em conjunto por Municípios, Estado e União, visando a organização dos serviços de saúde e adotando políticas de gestão com ênfase na regionalização do serviço por meio da organização das redes por Região de Saúde. Em um primeiro momento, foi confeccionado o Plano Diretor de Atenção à Saúde (PDA) em todas as regiões, com o conhecimento de aspectos demográﬁcos, socioeconômicos, epidemiológicos e capacidade instalada em cada nível de atenção e gestão (auditoria, instrumentos de planejamento, regulação, educação permanente e controle social). Os eixos temáticos trabalhados foram o fortalecimento da Atenção Básica por macrorregião de saúde, a integração de atuação em rede, a inserção dos hospitais na rede de assistência, o fortalecimento da gestão regional e o controle social. Já na Atenção Básica foram priorizadas a Educação Permanente nas regiões, que antes ocorria apenas na capital do Estado; a construção de linhas de cuidado para organizar as Redes de Atenção; o investimento na valorização da gestão do trabalho; a criação da Câmara Técnica de Gestão do Trabalho na CIB; e a garantia de formação de agentes comunitários e de

REGIONALIZAÇÃO, COAP E REGULAÇÃO

Vigilância em Saúde, reduzindo o número de profissionais sem qualificação para o cargo. A integração e a atuação em rede levaram em consideração a reavaliação periódica da Rede de Saúde Municipal, microrregional e macrorregional, além do perfi l assistencial; a qualificação da urgência e emergência em Rede de Atenção; e a organização do complexo regulador e de vigilância, com o conceito da transver-

salidade com a assistência à saúde. De acordo com o presidente do COSEMS/MS, todos os hospitais, locais e regionais, foram contratualizados, sendo que o Estado detém apenas um hospital, e os demais são gerenciados por municípios. A gestão regional e o controle social foram fortalecidos a partir da gestão colegiada participativa, do incremento dos mecanismos de controle social e dos Núcleos Re-

gionais de Saúde, CIRs e CIB. Os Conselhos Municipais de Saúde passaram a atuar na garantia de dotação orçamentária para o desenvolvimento de suas ações por meio de rubrica no orçamento anual das Secretarias Municipais de Saúde. Além disso, foi elaborado um documento com a descrição de cláusulas e ações que cada ente deve monitorar, em atuação integrada e com atualizações realizadas pelas CIRs e homologadas na CIB.

Sandra Sperotto defende o cuidado em liberdade e a desinstitucionalização como lógica da RAPS 125. O projeto inspirou-se no Teorema de Coerência, de Mário Testa, equilibrando aspectos técnicos, políticos e administrativos. Já o desenho da rede elegeu como centro da comunicação as 16 unidades de Atenção Básica, integradas a equipes itinerantes de redução de danos e de matriciamento, Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), oﬁcinas terapêuticas e a um consultório na rua. Em seguida, foram reorganizados os quatro CAPSs em atuação no município e ainda duas unidades de suporte do SAMU, três unidades de apoio a remoções, cinco comunidades terapêuticas e o Hospital Geral, tendo o CAPS como referência inicial no manejo de crises. Segundo Sandra, embora esse conjunto de serviços funcione como ponto de atenção e sistema logístico, para constituir a rede é necessário ter políticas intersetoriais que sejam compreendidas, equilibradas e estejam inseridas no território e na gestão global do município. Ainda nesse sentido, a responsabilização da equipe é fundamental. Dessa forma, foram envolvidas no processo as secretarias da Saúde, Educação, Desenvolvimento Econômico, Cultura, Assistência Social, Esportes e Segurança Pública, além da Polícia Civil, Brigada Militar e Ministério Público. “Toda a lógica que permeia a Rede de Saúde Mental é o cuidado em liberdade e a desinstitucionalização”, enfatizou a gestora. Como resultado do trabalho intersetorial, destaca-se a redução em 86% das internações compulsórias em saúde mental, por meio de instrumento próprio desenvolvido pelo Ministério Público e Defensoria Pública, que encaminha as famílias e os pacientes para os serviços de Saúde

CLAITON DORNELLES/CBR

Em Viamão, município da Região Metropolitana de Porto Alegre, uma recomendação da Organização Mundial da Saúde, enunciada em 2003, serviu como norte para a implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): “Quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de atenção às condições agudas não funciona, então devem ser desenvolvidos cuidados inovadores.” O ponto de partida, segundo a secretária da Saúde do município, Sandra Sperotto, foi entender que o sofrimento psíquico, o uso abusivo de substâncias, como álcool e demais drogas, e outros problemas de saúde mental são condições crônicas. O resultado, portanto, não será a cura, mas o cuidado desse agravo de situação prolongada. A experiência envolveu diversos desaﬁos, entre eles a extensão do município, que é de 1,5 mil quilômetros quadrados, territorialmente três vezes maior que a Capital, 21 vezes maior que Alvorada e 34 vezes maior que Cachoeirinha, outros municípios da Região Metropolitana. Viamão tem 261 mil habitantes, o que corresponde a 2,24% da população do Estado, possuindo grandes núcleos na zona rural com até 26 mil moradores. A maioria dos viamonenses (86%) não possui seguro privado de saúde e o orçamento da área, equivalente a 18% da receita líquida, ainda representa um dos menores valores per capita aplicado em saúde, por ser um município considerado pobre. A implantação da RAPS foi aprovada pelo Conselho Municipal de Saúde em 2014 e sua efetivação implicou um acréscimo signiﬁcativo de trabalhadores, cujo número aumentou de 30 para mais de

“

Acabamos com as filas da madrugada para atendimento, mas o mais significativo foi enxergar o usuário de modo diferenciado e tentar atendê-lo a partir de suas necessidades. Sandra Sperotto

Mental antes de propor ações na Justiça. A organização desta Rede, partindo da Atenção Básica, já apresenta resultados, como a regulação do acesso à urgência e emergência realizada pelos CAPSs, que atuam em parceria com as equipes de Atenção Básica no manejo de crises. Viamão contava com apenas três leitos hospitalares que eram acessados em outros municípios e atualmente dispõe de 18 leitos em seu próprio território. A adesão ao programa “Crack: é possível vencer” possibilitou in47

REVISTA COSEMS/RS

Figura apresenta as várias dimensões da política de saúde mental implantada em Viamão

48 | www.cosemsrs.org.br

cadastramento da população em software completo, interligando a Atenção Básica aos serviços terceirizados e contando com prontuário eletrônico, que se iniciou com o teleagendamento. Foi implantado o programa Primeira Infância Melhor, que reúne as secretarias da Educação e Assistência Social e Saúde, por meio do ESF. A gestão aposta, também, no processo de educação permanente com as equipes de AB e no matriciamento em saúde mental para a

qualificação do processo de trabalho e de atenção à população. “Acabamos com as filas da madrugada para atendimento, mas o mais significativo foi enxergar o usuário de modo diferenciado e tentar atendê-lo a partir de suas necessidades”, disse. Um problema grave verificado no município refere-se às clínicas clandestinas que abrigam pessoas em sofrimento psíquico. A situação é tão preocupante que inspirou a publicação de um decreto municipal proibindo a instalação desse tipo de FOTO: ENIEDERSON MIRANDA/PMV

centivos para a construção do CAPS AD Nova Vida e do Centro de Acolhimento Infantojuvenil, em fase de licitação. O município conta ainda com duas unidades móveis responsáveis pelo atendimento de populações que residem em locais de difícil acesso. Uma Equipe de Saúde da Família, por exemplo, presta assistência a duas comunidades quilombolas e a quatro assentamentos rurais. Somente a partir de 2013 é que foram instituídas as 29 ESFs que garantem a cobertura de 44% da população. O Programa Acolhimento foi implantado em todas as Unidades de Saúde e assegurou o ﬁm das ﬁlas de pacientes. “Para um município com mais de 260 mil habitantes, essa cobertura é um grande salto se considerado o curto espaço de tempo”, disse. Com apenas 16 unidades de saúde para atender toda a população, o que faz com que em determinados casos até 80 mil pessoas acabem sendo referenciadas por um ponto da rede, as unidades móveis de saúde têm sido uma solução temporária para melhorar o atendimento. A estrutura administrativa foi modernizada com a informatização das UBSs, por meio da aquisição de computadores e da implantação de rede lógica e internet, e com o

Operação conjunta da SMS com a Brigada Militar, a Polícia Civil e o Ministério Público fechou estabelecimentos clandestinos

REGIONALIZAÇÃO, COAP E REGULAÇÃO FOTO: DIVULGAÇÃO/PMV

estabelecimento e a ampliação das ofertas de locação e venda de áreas para essa finalidade. Em 2013, foram contabilizadas 21 clínicas privadas de Saúde Mental, dez comunidades terapêuticas e 13 instituições de longa permanência para idosos, todas clandestinas. Os 44 serviços abrigavam 550 pessoas e eram palco de graves violações de direitos humanos, inclusive com registros de agressões físicas, psicológicas, sexuais e de precárias condições no cuidado. Nenhum deles possuía alvará de localização ou sanitário ou seguia as normas legais. Um levantamento apontou que apenas 4% dos pacientes de saúde mental são moradores de Viamão. Até o momento, 186 pessoas já foram desinstitucionalizadas. As instalações foram vistoriadas por equipes da SMS e pelo Ministério Público e, desde então, dez estabelecimentos foram interditados. Oito estão em acompanhamento técnico ou no aguardo deste e outros cinco recebem visitas periódicas para averiguação de cumprimento de Termo de Ajuste de Conduta (TAC). Em março de 2014, constatadas as violações aos direitos humanos e a precariedade das instalações em um desses serviços, a Secretaria e o MP interditaram o local e, em 36 horas, o município providenciou mobiliário, enxoval e medicação, contratou profissionais e transferiu 17 moradores ao Serviço Residencial Terapêutico público de transição (SRT) montado nas dependências da Unidade de Acolhimento Adulto (UAA). Duas pessoas precisaram ser internadas e duas retornaram às suas famílias. Em outro serviço interditado em 2015, foi identificado um container utilizado como “espaço de castigo” para quem infringia as regras da clínica, que também praticava violação de direitos, como em

Container era usado como “espaço do castigo” em uma das clínicas interditadas

pessoas afetadas por doenças de pele (escabiose e pediculose), que passavam frio por estar com pouca roupa em pleno inverno. A clínica tinha estrutura física precária e condições inadequadas de armazenamento e preparo de alimentação. O atendimento aos pacientes no SRT, sob responsabilidade da SMS, foi assegurado pela assinatura de um termo de compromisso com a Secretaria Estadual da Saúde para o repasse de R$ 630 mil, em três parcelas. De imediato, partiu-se para a qualiﬁcação das equipes, elaboração do Plano Terapêutico Institucional, do Plano Terapêutico Singular (PTS) e da articulação do cuidado em rede. A composição da Equipe de Desinstitucionalização e da Linha de Cuidado observou as Portarias Federais 3090 e 2840 e a estadual 591/2013, além da Resolução Federal 29/2011. A lógica da RAPS implantada em Viamão é o cuidado em liberdade de todos os tipos de sofrimento psíquico. Mesmo tendo retirado mais de 180 pessoas de casas clandestinas, o SRT Municipal atualmente conta com dez usuários moradores, pois o mais signiﬁcativo no trabalho desenvolvido pela equipe de desistitucionalização é

o resgate dos laços familiares e o retorno dessas pessoas para a comunidade. Além disso, todos os usuários retirados das casas que retornaram para as famílias continuam acompanhados pela equipe de Saúde Mental de Viamão e monitorados por meio dos serviços de saúde mental dos municípios de origem. “Verifiquem nos seus territórios se essas clínicas não existem e atentem para isso”, apelou Sandra Sperotto. Para ela, um dos maiores desafios no cuidado das pessoas é fortalecer a Atenção Básica para manter a vinculação dos egressos mesmo depois de sua alta do serviço. Isso só é possível com a rede de atenção em saúde mental organizada, com comunicação fluída, possibilitada pela equipe de matriciamento, NASF e também por meio de reuniões periódicas entre as equipes.

“

Verifiquem nos seus territórios se essas clínicas não existem e atentem para isso.

FOTOS: DIVULGAÇÃO/PMV

Vida nova: antes um contexto que os aprisionava na escuridão (foto acima); agora (fotos ao lado) o cuidado com a saúde e a sociabilidade 49

REVISTA COSEMS/RS

Dilma Tessari: participação dos municípios no custeio pode ser alternativa para manutenção dos serviços

50 | www.cosemsrs.org.br

outras cidades e países, sendo que quase cinco mil cartões do SUS pertencem a pacientes de outras nacionalidades. Também é referência para quase a totalidade dos procedimentos regionais de Alta Complexidade. Possui uma regulação bem estruturada, com fluxos de acesso defi nidos. De 2011 para 2014, o orçamento destinado pelo município cresceu de 18,7% para 24,24%. No último quadrimestre de 2014, o investimento chegou a 30,63%. “Este fato nos alertou para a necessidade de reverter este percentual tão elevado”, explicou. Além disso, o município arca com o déficit do teto MAC, estimado em torno de R$ 20 milhões ao ano. “A necessidade de complemento da tabela SUS, que é irrisória, gera a necessidade de altos incentivos para cobir a insuficiência em serviços profissionais e hospitalares, em especial os de Média Complexidade, e constitui o fundamento do cofi nanciamento empregado em nível municipal”, criticou. Para ela, a carga sobre os municípios está muito pesada e se ele for polo regional, as dificuldades são maiores ainda. De acordo com proposta elaborada pela comissão de secretários representantes das quatro regiões de saúde da 5ª CRS, o repasse de recursos se daria pelo percentual de atendimentos realizados em 2014, tendo como referência o total de recurso aplicado para incentivo no Hospital Geral e Hospital Pompéia como complemento da Tabela SUS. Assim, seria realizado o cálculo proporcional aos atendimentos, considerando o município de residência do paciente, tendo como base o valor do faturamento Ambulatorial e Hospitalar informado no Sistema Datasus, do Ministério da Saúde, no período de 12 meses. Seria firmado, ainda, convênio entre cada município e Caxias do Sul, sendo que a cada seis meses seriam recalculados os valores, considerando a quantidade de serviço demandado por cada território. Contudo, o cofinanciamento permaneceria somente até que os governos estadual e federal ampliassem a aplicação de recursos ou até a atualização dos valores da

CLAITON DORNELLES/CBR

A secretária da Saúde de Caxias do Sul, Dilma Tessari, apresentou uma proposta de cofi nanciamento dos municípios ao atendimento em seu território, como forma de equilibrar dificuldades fi nanceiras e de gestão. Caxias é polo da macrorregião que congrega 49 municípios da 5ª Coordenadoria Regional de Saúde (CRS), todos em gestão plena. “Gostaria que a proposta fosse mais simpática do que é, pois atinge os municípios. Mas é preciso implantá-la, tendo em vista que é a única forma possível de continuar o atendimento integral, como Caxias do Sul prestou até hoje para toda a região”, ressaltou. Para ela, os municípios-polo das macrorregiões têm sido penalizados pelo subfi nanciamento, ao passo que, soluções como o COAP, evoluem a passos lentos. “Enquanto – e estes ‘enquantos’ são demorados – o COAP se organiza, enquanto a parcela que vem para a saúde se reduz em nível federal e enquanto não se decidir o que o País quer para a saúde da sua população, vamos ficar apenas na vontade de prestar atendimento às pessoas e sem condições de executar aquilo que efetivamente é necessário”, afi rmou. Dilma reconheceu as vantagens que o COAP proporcionaria no sentido de superar a fragmentação municipalista do sistema de saúde, como também da pactuação de redes assistenciais para garantir a integralidade do cuidado e do fortalecimento do conjunto do SUS, sempre sob a égide dos Conselhos Municipais de Saúde e do controle social. No entanto, na medida em que o município contrata, atende e executa todos os serviços, sempre em crescimento exponencial, sua implantação esbarra na falta de recursos novos e no subfi nanciamento do SUS. “Quem irá assumir os custos que ultrapassam os montantes repassados pelo Fundo Nacional de Saúde?”, questionou, acrescentando que hoje os municípios estão arcando com o ônus do custeio. Caxias do Sul possui mais de 470 mil habitantes, com crescimento populacional de cerca de 22 pessoas por dia em função dos processos de migração de

“

Enquanto – e estes ‘enquantos’ são demorados – o COAP se organiza, enquanto a parcela que vem para a saúde se reduz em nível federal e enquanto não se decidir o que o País quer para a saúde da sua população, vamos ficar apenas na vontade de prestar atendimento às pessoas e sem condições de executar aquilo que efetivamente é necessário. Dilma Tessari

Tabela SUS. “Em vez de só pedir ao Estado e à União e esperar, quem sabe possamos nos organizar para continuar atendendo o paciente? Como depende da ocupação do sistema, alguns municípios colaborariam com valores pequenos, outros maiores. Isso seria uma forma de continuar atendendo com as equipes hoje disponíveis, sem gerar a descontinuidade que penalizaria os usuários”, acentuou. Para estabelecer o cofi nanciamento, seria necessário elaborar lei específica em cada município prevendo a concessão de subvenções, com indicação da fi nalidade, além da assinatura do termo de repasse e depósito em conta específica do Município que recebe o pagamento.

REGIONALIZAÇÃO, COAP E REGULAÇÃO

Arita Bergmann apresentou resultados de Pelotas e da 21ª Região na Rede de Urgência e Emergência

“

Os municípios têm de ser os protagonistas nesse processo. Nossos contratos foram definidos a partir das necessidades, diagnósticos e potenciais. Acredito que temos de construir as redes com bases sólidas, porque os gestores são passageiros, o sistema não. Arita Bergmann

Após a edição da portaria número 1600 de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS), prevendo assistência pré-hospitalar por meio das UPAs e do SAMU, e da portaria 2395 (leia ao lado), do mesmo ano, que organiza o componente hospitalar da Rede de Atenção às Urgências, Pelotas e região passaram, imediatamente, a formatar o Plano Municipal de Atenção à Urgência e Emergência e o plano regional. “Estamos concluindo a construção de duas UPAs, que serão inauguradas no ﬁnal do ano, e habilitamos o SAMU”, informou.

CLAITON DORNELLES/CBR

A estruturação da Rede de Atenção às Urgências da 21ª Região de Saúde, a primeira habilitada no Rio Grande do Sul e uma das primeiras do País fora de regiões metropolitanas, sendo constituída a partir da formação dos comitês municipal e estadual, foi o tema da exposição da secretária da Saúde de Pelotas, Arita Bergmann. “Acredito mais em um COAP que nasça da base da região, através da pactuação entre os gestores municipais, do que um COAP para atender apenas a uma formalidade do Ministério da Saúde, que quer que façamos os contratos”, opinou. “Os municípios têm de ser os protagonistas nesse processo. Nossos contratos foram deﬁnidos a partir das necessidades, diagnósticos e potenciais. Temos de construir as redes com bases sólidas, porque os gestores são passageiros, o sistema não.”

“

Às vezes é mais difícil sair do centro de Pelotas e ir ao interior do município do que fazer o mesmo saindo de Canguçu ou de Piratini.

Segundo ela, foi pactuado entre os gestores da região em que Pelotas regula o SAMU que os chamados para atendimento pré-hospitalar, através das unidades móveis, devem avaliar primeiramente a condição de acesso da localidade onde o usuário está, independente do território dos municípios. “Às vezes é mais difícil sair do centro de Pelotas e ir ao interior do município do que fazer o mesmo saindo de Canguçu ou de Piratini”, exempliﬁcou. Também foi acordado que Pelotas seria retaguarda de leitos clínicos, de UTI, de cuidados prolongados e organizaria duas portas abertas de urgência e emergência. Uma delas é o Pronto-Socorro Regional do Hospital Universitário São Francisco de Paula (PS), mantido pelo município, com contrapartida ﬁnanceira dos governos federal e estadual, e que atende toda a região. Atualmente, Pelotas regula 77% de seus 919 leitos. Contudo, de acordo com a secretária, sempre há casos eletivos que precisam de internação. Assim, o médico do município que necessita da vaga entra em contato com a Central de Regulação e o paciente segue direto da origem para um leito na cidade, sem

A Portaria número 2395, de 11 de outubro 2011, institui que a organização do componente hospitalar será por meio da ampliação e qualiﬁcação das Portas de Entrada Hospitalares de Urgência, das enfermarias clíni-

passar pelo Pronto-Socorro, esteja ele internado ou tenha origem de uma UBS. Assim, só ingressam no PS os pacientes da região e do município que tenham necessidade de atendimento de urgência e emergência, ficando a Santa Casa de Pelotas de portas abertas para o município em urgência e emergência de traumato-ortopedia. Os demais municípios da região encaminham casos nesta área para Rio Grande. Com a melhoria obtida por Pelotas, recentemente foi arquivado o inquérito civil público que cobrava do município o número mínimo de leitos de retaguarda. Segundo Arita, o Ministério da Saúde repassou R$ 1 milhão, que foi aplicado na porta aberta, sendo R$ 600 mil para a Santa Casa e o Pronto-Socorro Regional, e o restante nos leitos clínicos de retaguarda. Com isso, foram abertos 110 leitos fazendo com que atualmente o município alcançasse a autossuficiência em relação aos leitos de retaguarda clínica pra urgência e emergência. A Portaria 2395 ainda exige que um leito novo habilitado como retaguarda da RUE qualifique um leito já existente também como retaguarda. Foram qualificadas

cas de retaguarda, das enfermarias de retaguarda de longa permanência e dos leitos de terapia intensiva, e pela reorganização das linhas de cuidados prioritárias de traumatologia, cardiovascular e cerebrovascular. FONTE: MS

REVISTA COSEMS/RS

e habilitadas as UTIs de Pelotas e Canguçu. O Ministério da Saúde coloca R$ 200 de incentivo por dia para cada leito clínico e mais R$ 100 de diária para os leitos novos. Nos leitos de UTI, o Ministério complementa até chegar ao valor de R$ 800 a diária. A Central de Regulação de Pelotas controla a totalidade dos leitos RUE do município. A prefeitura também instituiu um grupo Vigileitos na Central de Regulação, composto por seis enfermeiros que, sete dias por semana, visita os hospitais para veriﬁcar a disponibilidade de ocupação. “Mesmo que se faça a regulação por meio do sistema Aghos, nem sempre ele é atualizado no tempo real e, muitas vezes, é fundamental que a

equipe realize este monitoramento in loco”, defendeu. O município também conta com três Equipes Multiproﬁssionais de Atendimento Domiciliar (EMADs) e cerca de 160 internações domiciliares mensais, em um trabalho realizado pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Os resultados da formação da rede já aparecem no crescimento do número de atendimentos no Pronto-Socorro e de encaminhamentos para o Pronto Atendimento do Hospital Universitário São Francisco de Paula e traumatologia da Santa Casa de Pelotas. Nas comparações entre dois meses dos anos de 2014 e 2015, o resultado é signiﬁcativo: em janeiro, os atendimentos

passaram de 7.359 para 10.989, respectivamente. Já em junho, a elevação foi de 9.139 para 10.224, representando um aumento na rotatividade de assistência ao usuário e no incremento da oferta de leitos. Antes da formação da rede de Urgência e Emergência, pacientes chegavam a ﬁcar 15 dias aguardando leito clínico e de especialidade. Em 2015 a espera foi reduzida para menos de 48 horas. “O grande feito foi diminuir o tempo de espera dos pacientes por leitos, graças ao ﬁnanciamento que o Ministério da Saúde e o Estado colocam na porta de entrada e especialmente na ampliação como retaguarda dos leitos clínicos para atender à urgência e à emergência”, reconheceu Arita.

A Rede Cegonha como exemplo da organização regional foi o tema abordado por Vânia Olivo

52 | www.cosemsrs.org.br

CLAITON DORNELLES/CBR

Em Santa Maria, a Rede Cegonha foi instituída a partir de 2013 para ser o “disparador de mudanças” do modelo assistencial, enfrentando as elevadas taxas de morbimortalidade materna e infantil, e para transformar o modelo de atenção de acordo com os preceitos da Portaria 1459 (leia abaixo), de 2011, que a instituiu no âmbito do SUS. O foco é a atenção ao parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento da criança de zero a quatro anos. “A realidade que tínhamos era uma rede fragmentada e pouco resolutiva que não se conectava com os diferentes níveis do sistema. Agora estamos investindo na construção de um trabalho integrado”, disse. A experiência, relatada pela secretária Vânia Olivo, está passando pela implantação do acolhimento com classiﬁcação de risco para as gestantes no Hospital Universitário. Ela citou providências realizadas na região Centro-Oeste pela 4ª Coordenadoria Regional de Saúde, a partir de 2014, para “disparar” a organização nos municípios, dando suporte para que as gestões locais possam assumir as ações, entre elas, a instituição do Grupo Condutor Regional da Rede Cegonha com representantes dos municípios da coordenadoria. “Esse espaço é o grande fórum de organização e implementação da Rede Cegonha”, disse. Além disso, a realização do Fórum Perinatal; a construção de Linha de Cuidado Materno-Infantil de Alto Risco; e a criação e o

“

A realidade que tínhamos era uma rede fragmentada e pouco resolutiva que não se conectava com os diferentes níveis do sistema. Agora estamos investindo na construção de um trabalho integrado. Vânia Olivo

acompanhamento de comitês de prevenção e análise dos óbitos, de modo a planejar a intervenção, têm auxiliado no trabalho. Segundo Vânia, o município investiu na qualiﬁcação de proﬁssionais com a

A Portaria número 1459, de 24 de junho de 2011, instituiu no SUS a Rede Cegonha, consistindo em uma rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. São princípios da rede, o respeito, a proteção e a realiza-

implantação dos programas de residência em enfermagem obstétrica e de residência multiproﬁssional, com foco nas linhas de cuidado nas áreas materno-infantil, atenção básica, vigilância e gestão, com a

ção dos direitos humanos; o respeito à diversidade cultural, étnica e racial; a promoção da equidade; o enfoque de gênero; a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes; a participação e a mobilização social; e a compatibilização com as atividades das redes de atenção à saúde materna e infantil em desenvolvimento nos Estados. FONTE: MS

REGIONALIZAÇÃO, COAP E REGULAÇÃO

criação do curso de especialização em Enfermagem Obstétrica e fomento de projetos de integração ensino-serviço. Os programas de trabalho foram qualificados a partir da instituição de um novo organograma e regimento de gestão e de coordenação da rede de serviços, definindo que as coordenações não poderão mais ser ocupadas por cargos de confiança. “Isso foi um grande avanço: as coordenações de unidades, regiões e serviços deverão ser preenchidas por profissionais de nível superior para garantir a continuidade da assistência”, pontuou. “O projeto de integração ensino-serviço é fundamental para avançar na implementação de dispositivos inovadores, mas não adianta instituir um programa diferenciado se toda a rede não estiver integrada, percebendo essa mudança.” Também foram observadas a participação efetiva das coordenações na constru-

ção e implementação de linhas de cuidado, a requalificação do processo de captação e utilização de dados epidemiológicos, a qualificação das equipes para utilização e acompanhamento dos parâmetros da Rede Cegonha. “Via de regra, os profissionais não sabem trabalhar com indicadores. A melhoria da análise de dados é um processo complexo, porém, muito efetivo”, disse. De acordo com a secretária, uma das metas da Rede é a captação precoce de todas as gestantes, a partir do aumento da cobertura das Equipes de Saúde da Família. Uma das conquistas já asseguradas, foi o fomento nos testes rápidos de gravidez, pezinho, sífilis e HIV em 100% das UBSs e ESFs, facilidades que o Município não dispunha até então. Santa Maria também ampliou a capacitação das equipes para qualificar o pré-natal com utilização de indicadores de avaliação

por unidade; o percentual de acompanhamento da puérpera – parturiente ou mulher que deu à luz há bem pouco tempo – na atenção básica, com visita domiciliar na primeira semana após o parto e nascimento, visando evitar o desmame precoce e buscando crianças em situação de vulnerabilidade. O Programa Primeira Infância Melhor (PIM) foi expandido e integrado com as demais ações do município, como a ampliação do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (SisPrenatal) para todas as Unidades de Saúde. “Quando vemos os grupos trabalhando periodicamente entre os municípios e as unidades de saúde, tendo no Hospital Universitário a sua referência, construindo protocolos e qualificando o profissional para que o serviço seja mais humanizado, podemos afirmar que está havendo avanços”, concluiu.

Gabbardo defende a reorganização do sistema a partir da AB para reduzir internações desnecessárias CLAITON DORNELLES/CBR

O secretário estadual da Saúde, João Gabbardo dos Reis, defendeu a inversão de prioridade do atendimento, que deve ser ordenado a partir da Atenção Básica. Ele compareceu ao evento após retornar de Brasília (DF), onde, na véspera, participara da primeira audiência do governador José Ivo Sartori (PMDB) com o então ministro da Saúde, Arthur Chioro. Ele frisou que a atual gestão estadual pretende fortalecer a relação com os municípios e anunciou que o financiamento da Política de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Básica em Saúde (PIES) seria retomado com pagamento a partir do mês de setembro. “Queremos que a reorganização do sistema se dê a partir da discussão com os Municípios e através da Atenção Básica, e contratemos na rede hospitalar somente o necessário naquilo que realmente tenhamos condições de financiar”, defendeu. “Não podemos manter este círculo vicioso que temos hoje, em que 70% de todos os recursos da Secretaria da Saúde são canalizados para os hospitais filantrópicos. Isto nos deixa absolutamente sem condições de fortalecer a Atenção Básica, o que gera mais

internação desnecessária, mais custo e e pessoas esperando para internar nas emergências porque os hospitais não têm vaga.” O presidente do COSEMS/RS, Marcelo Bosio, ao encerrar a mesa, saudou a disposição de diálogo manifestada por Gabbardo, enfatizando que, apesar das divergências que sempre existirão, a maturidade do debate aponta o caminho para a estabilidade e a retomada do crescimento da estrutura de atendimento aos usuários.

“

Não podemos manter este círculo vicioso, em que 70% de todos os recursos são canalizados para os hospitais filantrópicos. Isto gera internações desnecessárias, mais custo e pessoas esperando para internar nas emergências porque os hospitais não têm vaga. João Gabbardo dos Reis 53

REVISTA COSEMS/RS

Resolutividade e completude no cuidado são desafios da AB CLAITON DORNELLES/CBR

54 | www.cosemsrs.org.br

o cuidado continuado”, disse. “E esse acolhimento não se dá em uma única abordagem ao cidadão, mas em uma relação que estabeleça vínculo e continuidade. Independentemente do porte populacional, todos os municípios têm a obrigação de fazer uma Atenção Básica (AB) de qualidade. Isso significa que não estamos falando mais em ‘postinho’, em ‘ficha’, nem em falta de pro-

fissionais médicos”, disse. Representando o Estado, o diretor do Departamento de Ações em Saúde da Secretaria Estadual da Saúde, Elson Romeu Farias, disse que o caminho da qualidade somente será obtido se a rede de atendimento for ordenada e coordenada pela AB, com ações integradas e com as coordenadorias regionais apropriadas dos indicadores de qualiﬁcação. CLAITON DORNELLES/CBR

o último dia de Congresso (16/7) aconteceu uma das atividades mais importantes do evento. Na mesa “Os grandes desafios da Atenção Básica: Acolhimento, Nós críticos da Saúde Mental, Mais Médicos e PMAQ-AB”, debateu-se o compromisso dos municípios para qualificação daquela que deveria ser a principal porta de acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS) e ordenadora das redes de cuidado e atenção. A secretária da Saúde de Viamão, Sandra Sperotto, que coordenou a atividade, lançou o questionamento sobre a organização das redes de atenção à saúde, destacando que o cuidado às pessoas precisa ser feito com uma equipe comprometida e que acompanhe o diagnóstico do paciente não somente nas Unidades Básicas de Saúde, mas, se necessário, em toda a sua trajetória no serviço. “Hoje temos uma carga de doenças crônicas, em que o desfecho não será a cura, por isso é necessário

Gestores defenderam investimento e qualificação dos processos para que a Atenção Básica responda bem na prevenção

“

Precisamos fazer o cuidado e acolher as pessoas não só na hora que a gente agenda ou que queremos fazer essa abordagem. Isso é fundamental para que a AB tenha sua função na rede como principal porta de entrada do sistema, seja resolutiva e coordene o cuidado. Eduardo Alves Melo

OS GRANDES DESAFIOS DA ATENÇÃO BÁSICA

Para o diretor do departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Eduardo Alves Melo, os gestores municipais de Saúde têm sido, ao longo da história do SUS, atores fundamentais para fazer avançar o Sistema, apesar dos desafios e adversidades que encontram. Segundo ele, o conceito trabalhado pelo Ministério, que está na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e foi definido por meio de pactuação tripartite, define que a AB atue no individual e no coletivo, na situação aguda e na crônica, fazendo a prevenção mas também o cuidado e a assistência. “Durante algum tempo se difundiu a ideia de que a AB e a Saúde da Família só teriam como principal função a promoção e a prevenção”, disse. “Esses elementos são muito caros, mas precisamos realizar o cuidado e acolher as pessoas não só na hora que a gente agenda ou que queremos fazer essa abordagem. Isso é fundamental para que a AB tenha sua função na rede como principal porta de entrada do sistema, seja resolutiva e coordene o cuidado.” Melo disse ser importante que o município enxergue-a no conceito das redes, e não de modo isolado, mesmo naqueles locais menores, em que é praticamente o único serviço existente. “Mesmo assim será necessário contar com a retaguarda assistencial da rede regional”, alertou. “Não faz sentido e não é viável financeiramente que todos os municípios tenham todo tipo de serviço. Por isso, precisamos pensar a rede do ponto de vista das regiões e da saúde. A rede precisa ser viva, não apenas uma série de serviços fragmentados.”

Atributos e Diretrizes da Atenção Básica • Acessibilidade e Acolhimento (porta de entrada preferencial e porta aberta); • Territorialização e Responsabilização Sanitária; • Vínculo e Adscrição de Clientela; • Cuidado Longitudinal; • Coordenação do Cuidado; • Trabalho em Equipe Multiproﬁssional.

RAIO-X DA AB • Mais de 70% dos municípios brasileiros contam com a Atenção Básica e 60% possuem Estratégia da Saúde da Família (ESF), em que atuam mais de 39 mil equipes no atendimento de mais de 120 milhões de cidadãos; • 30 a 40% da força de trabalho dos profissionais médicos se dá por meio do Programa Mais Médicos; • O Rio Grande do Sul conta com uma cobertura de 52,9% de ESF; • O financiamento é composto por um componente fixo, baseado em critérios per capita; um componente variável no que se refere ao custeio, por adesão ao tipo de estratégia (Mais Médicos, PMAQ, Incentivo à Saúde da Família, entre outros), e, por último, um componente de estruturação. A qualificação permite que a AB supere a ideia de ‘postinho de saúde de baixa resolutividade’. No RS são praticamente mil obras de reforma e/ou ampliação; • Nos últimos quatro anos, o finan-

ciamento federal para a Atenção Básica duplicou, por meio do PAB variável e pelas emendas para estruturação; • O programa E-SUS AB do Rio Grande do Sul é referência para o Brasil, principalmente no que se refere ao prontuário eletrônico. Centralmente, a ideia é reduzir a quantidade enorme de sistemas com que a equipe tem de interagir no cotidiano, a ﬁm de que consiga ter uma interface única para entrada de informações. O programa reduz o retrabalho, ajuda o proﬁssional a cuidar melhor do usuário, além de otimizar o tempo. Está presente em cinco mil municípios, sendo que, destes, em torno de 72% têm implantado o prontuário eletrônico. No Rio Grande do Sul, pelo menos 209 municípios já utilizam ou têm implantado o prontuário eletrônico. É o Estado que mais tem avançado nessa política, servindo de inspiração ao Ministério da Saúde. FONTE: DAB/MS

PNAB: Perspectivas e desaﬁos • Consolidar a reestruturação das Unidades Básicas de Saúde (reformas, ampliações, construções, informatização, conectividade e equipamentos). Neste aspecto há que ser feito um esforço para articular a destinação das emendas para as necessidades que o SUS tem, sobre tudo na AB; • Expandir, junto com o E-SUS AB, a utilização do prontuário eletrônico na Atenção Básica; contudo, hoje seria muito idealizado que todas as unidades tivessem interatividade e conexão; • Ampliar a integração das Unidades Básicas de Saúde com outros pontos de atenção das redes (coordenação e continuidade do cuidado), tendo em vista que a Atenção Básica não pode ﬁcar sozinha em todas as situações, tanto para aumentar a sua resolutividade, como também para garantir a continui-

dade do cuidado na atenção integral. Atualmente, são poucas as equipes que encaminham o paciente para um especialista e recebem retorno sobre o que aconteceu; • Intensificar a oferta de dispositivos de qualificação do trabalho na Atenção Básica (educação permanente, telessaúde, matriciamento, formação de estudantes e residentes, protocolos clínicos e de encaminhamento etc); • Garantir financiamento tripartite compatível com os custos de uma Atenção Básica mais resolutiva e considerando diferenças regionais; • Garantir apoio/suporte à gestão municipal nas regiões de saúde; • Ampliar o acesso, a resolutividade clínica e a capacidade de cuidado da Atenção Básica. FONTE: DAB/MS

FONTE: DAB/MS

REVISTA COSEMS/RS

56 | www.cosemsrs.org.br

CLAITON DORNELLES/CBR

O então tesoureiro do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e atual presidente da entidade, Mauro Guimarães Junqueira, destacou que, na média nacional, os municípios respondem por 60% do fi nanciamento da Atenção Básica. Em 2014, eles destinaram cerca de R$ 22,5 bilhões além do mínimo exigido constitucionalmente para a Saúde, os estados R$ 6 bilhões e a União, apenas R$ 280 milhões. Enquanto os municípios chegam a gastar até 30% em Saúde, acessam apenas 17% da arrecadação nacional. A maioria dos estados não participa do fi nanciamento da Atenção Básica, atribuindo esta ação à municipalidade. “Os estados precisam entrar não apenas com apoio técnico, mas também no cofi nanciamento”, defendeu. Para ele, é necessário avançar na discussão do Pacto Federativo em relação ao fi nanciamento e na assinatura do COAP ou outro termo, tendo em vista que a responsabilidade pela Saúde é tripartite, e, somente após essas três esferas assumirem efetivamente o seu papel no contrato de gestão de saúde, é que o Ministério Público (MP) ou qualquer outro órgão de controle pode cobrar a responsabilidade dos municípios. Junqueira criticou a aprovação de pisos salariais pelo Congresso Nacional, como o dos agentes comunitários de Saúde, que obrigam o município, que é um ente federado autônomo, a cumprir determinadas medidas. “Não sou contra a aprovação de pisos, contudo, caso aprovado, terá de vir o recurso integral do governo federal, porque o município está em seu limite e não tem mais de onde tirar recursos. Se gastamos a média de 22,5% do orçamento em Saúde, mais 25% em Educação, o que faz o prefeito com as demais demandas?”, questionou. “Precisamos fazer uma discussão no Congresso Nacional para que a Saúde e os municípios sejam tratados com respeito.” Sobre a judicialização da Saúde, ele lembrou que o MP tem chamado as SMSs para assinaturas de Termos de Ajuste de Conduta (TAC) para ampliação do programa de Estratégia de Saúde da Família (ESF), ao mesmo tempo que a Lei de Responsabilidade Fiscal limita o gasto com pessoal. “A saúde é feita de gente cuidando de gente, e a média do gasto

“

Tem muito HPP que faz mal à saúde, pois a maioria deles atua na forma de faturamento de AIH e, portanto, precisa internar para faturar, e isso depõe contra a AB. Mauro Guimarães Junqueira

com contração na área passa de 80%. Isso impacta, e muito, na contratação geral do município”, disse. Junqueira acredita ser necessário, ainda, discutir a equipe mínima necessária para o ESF, devido às particularidades regionais e locais existentes no País. “A equipe da região Norte deve ser a mesma para a região Sul?”, questionou. “A periferia da cidade deve ter o mesmo número de agentes, de técnicos de enfermagem, que as regiões mais conturbadas? Será que em alguns locais, em vez de termos seis agentes comunitários de saúde, não conseguiremos mais resultado com dois técnicos de enfermagem?” O representante do CONASEMS reconheceu os investimentos feitos pelo governo federal por meio do PMAQ, que é um programa exitoso que trouxe recursos para as ESFs, sendo necessário ampliar seu alcance às unidades tradicionais que também necessitam acessar recursos para qualificação. Sobre o tema dos Hospitais de Pequeno Porte (HPPs) e a falta de consenso quanto à necessidade de financiamento dessas estruturas, Junqueira lembrou que, recentemente, o CONASEMS apresentou proposta de financiamento de R$ 140 mil/mês por cada HPP, já o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) propôs R$ 350 mil/mês e o Ministério da Saúde, apenas R$ 19 mil/mês. “Se não chegarmos a um acordo sobre a forma de financiamento destes hospitais, temos de mudar, ao menos, a forma de contratação”, disse. “Tem muito HPP que faz mal à saúde, pois a maioria deles atua na forma de faturamento por Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e, portanto, precisa internar para faturar, e isso depõe contra a AB, porque muitas internações

são sensíveis a ela. Aí dizem que a Atenção Básica não funciona e o serviço não é resolutivo. Por quê? Porque o outro parceiro, que tem um papel importante, está internando para fazer dinheiro. Temos de mudar a forma de financiamento dessas unidades ou dar outra destinação a elas.” Para ele, é preciso propor um novo modelo de gestão para a Saúde em nível municipal, com mais liberdade no que se refere à mobilidade dos recursos. “É inadmissível termos 195 incentivos para administrar”, disse. “Às vezes há dinheiro na conta e não podemos usar porque está carimbado para outra ação.” De acordo com Junqueira, é impraticável haver mais de cem softwares para as SMSs alimentarem com dados. A expectativa, segundo ele, é de que o E-SUS consiga acabar com esses “penduricalhos”, para que se melhore a assistência, seja atendido um número maior de pessoas, evitando retrabalho e a realização de exames desnecessários. Junqueira conclamou os secretários da Saúde para que envolvam os prefeitos na defesa do SUS, tendo em vista que as diversas decisões que vêm sendo tomadas pelo Congresso Nacional implicam diretamente a redução de recursos para a Saúde. Ao encerrar, ele destacou a dificuldade de fazer gestão e manter a burocracia e a estrutura funcionando com um fluxo correto quando se tem alta rotatividade de gestores, que, de certa forma, acaba por influenciar, também, na judicialização da Saúde. Ainda pediu que os secretários estejam atentos à geração de novas despesas até o próximo ano, devido à dificuldade financeira pela qual passa o País. “O gestor municipal que tiver juízo, até o ano que vem não abre serviço novo”, disse.

OS GRANDES DESAFIOS DA ATENÇÃO BÁSICA

São Gabriel revoluciona a assistência com aumento do acesso e acompanhamento das ações

“

CLAITON DORNELLES/CBR

Até 2013, São Gabriel, o quinto município mais populoso do Estado, localizado na região Centro-Oeste, não contava com o programa de Estratégia de Saúde da Família (ESF) na Atenção Básica. À época, a rede local de saúde era formada por nove Unidades, que contavam com 20 médicos e o atendimento era feito através de fichas. Cada profissional realizava cerca de 24 atendimentos por dia, contudo, o número vinha diminuindo até estacionar na média de dez consultas por profissional e haver uma ameaça de greve dos médicos. Sem a devida assistência na Atenção Básica, grande parte da população lotava o pronto atendimento, que não é um local adequado para a realização de consultas, e, sim, para casos de emergência. Os que não eram absorvidos em uma das duas portas de entrada, que estavam deficitárias por não terem um papel claramente definido, tinham como última opção o serviço particular. Com o programa Mais Médicos, a situação começou a mudar. O município recebeu 15 profissionais, possibilitando a criação de outras 15 Estratégias de Saúde da Família (ESFs), chegando a 17 ao total e cobrindo 92% da população. Atualmente são 106 agentes comunitários de saúde, 16 enfermeiros e duas equipes de Saúde Bucal. “Agora, todas as UBSs possuem médicos durante oito horas por dia e contam com ESF”, orgulha-se o secretário da Saúde, Daniel Ferrony. “Contratamos mais de 140 profissionais na área. Quando assumimos a gestão contávamos

Acredito que uma palavra muito importante na Atenção Básica seja ‘acompanhamento’. E os pacientes não tinham isso. O modelo anterior ficava naquele bate e volta interminável e sem solução; parte dos problemas sequer chegava a ser diagnosticada. Daniel Ferrony

com apenas 20 médicos e, hoje, temos 41. Considero os números e os resultados que estamos obtendo uma evolução significativa.” O município adquiriu, também, uma unidade móvel de saúde, que permitiu acesso melhor para o atendimento na zona rural. Desta forma, todas as regiões foram contempladas com ESF, exceto a região central, para a qual se criou uma estratégia especial de cobertura. O investimento no aumento e na qualificação da ESF foi um dos motivos para que São Gabriel lograsse mudanças significativas no modelo de assistência. A partir daí, o agente comunitário de saúde passou a acompanhar a situação dos pacientes, diferentemente do padrão anterior, em que o atendimento era restrito às fichas e sem o devido controle. O número de atendimentos saltou de seis mil para algo em torno de 15 mil ao

mês. “Aumentamos cerca de 30% os exames de diagnóstico e a dispensação de medicamentos cresceu cinco vezes devido à ampliação do acesso”, disse. “O pronto atendimento, que era local de consultas, agora acolhe apenas as emergências.” Segundo Ferrony, antes o atendimento se restringia aos que buscavam a unidades porque estavam doentes. Atualmente, é a Secretaria da Saúde que procura esses usuários para prevenir doenças e evitar agravos por desassistência. “Acredito que uma palavra muito importante na Atenção Básica seja ‘acompanhamento’. E os pacientes não tinham isso. No modelo anterior, no qual havia restrição de ﬁchas, ﬁcava somente naquele bate e volta interminável e sem solução, além do que, boa parte dos problemas de saúde da população sequer chegava a ser diagnosticada.”

Com conscientização da população e colaboradores e organização do trabalho, Lajeado deu fim às fichas Lajeado, que tem população de 77 mil habitantes e é considerado um centro econômico da região do Vale do Taquari, se desaﬁou a mudar o modelo assistencial e a trabalhar com a humanização e o vínculo – conceitos que já estão postos na macropolítica de saúde –, mas que são, segundo o secretário da Saúde do município, Glademir Schwingel, muito difíceis de serem atingidos na micropolítica, em nível local. Segundo ele, a diﬁculdade era como mu-

dar o processo de assistência, qualificando-o. Entre as prioridades da gestão ainda estava a melhoria da infraestrutura física da rede pública de saúde. Mas um dos mais graves problemas eram as filas dos usuários em busca de atendimento, que começavam na madrugada, havendo ainda a frequente queixa devido à insuficiência de fichas. “Se oferecermos 15 fichas, como fica a 16ª pessoa que necessitar de atendimento? E a 17ª, que não pôde ir às 2h da manhã para ficar na fila?”,

questionou o secretário. O modelo assistencial foi modiﬁcado a partir do ano de 2013 com projeto piloto implantado em uma Unidade Básica de Saúde. “Um médico, uma enfermeira e uma equipe de ESF completa escancararam as portas e disseram: ‘Aqui não tem mais ﬁchas’”, lembrou. “No primeiro dia vieram 90 pessoas. A equipe se apavorou.” Ele destaca que paciência e democracia da gestão ao agir com os trabalhadores foram fundamentais. O processo 57

REVISTA COSEMS/RS CLAITON DORNELLES/CBR

foi construído com muita calma, sem imposição, através de um projeto chamado “Bons encontros em saúde”. De acordo com o secretário, trabalhou-se no sentido de acabar com a ideia fixa de que o médico era o único profissional capaz de atuar na prevenção ou na busca da cura dos agravos de saúde. Na experiência, todas as pessoas eram acolhidas, avaliadas e classificadas de acordo com o seu risco. Se o caso fosse mais grave, eram encaminhadas imediatamente à UPA. Assim, aquela pessoa que não tinha urgência no atendimento era agendada para o prazo mais próximo, se possível ainda no mesmo dia. A mudança serviu também como exercício para a população elaborar seu próprio conceito sobre a necessidade ou não de urgência no atendimento. “Certa ocasião havia na unidade de saúde várias pessoas no saguão esperando para serem avaliadas, e a enfermeira perguntou: ‘Quem de vocês se sente pior? Quem de vocês precisa de um atendimento mais urgente?’ E foram os próprios usuários que se ajudaram. Muitos disseram que a pessoa ao lado é que tinha o caso mais urgente”, exemplifica Schwingel. “Alguns usuários não ficaram felizes com a regra da classificação porque sexta e segunda é o ‘dia do atestado’. A unidade era procurada para ‘estender o feriado’”, destaca, avaliando um dos desafios da mudança no modelo. Depois do projeto piloto, a iniciativa foi expandida para outras unidades com o nome de “Acolhimento Solidário”, isso porque a equipe de saúde e as pessoas têm de ser

“

Isso teve de ser repetido como um mantra, orientando que não estávamos em uma corrida, e sim em um sistema de saúde que precisa oferecer serviços de acordo com suas condições e as necessidades das pessoas. Glademir Schwingel

solidárias no processo de trabalho e na busca de um atendimento mais humano, corresponsabilizando-se pelo cuidado. “Dizíamos que não adiantava as pessoas chegarem às 3h da manhã. Se alguém chegasse às 7h e precisasse mais de atendimento, ela passaria à frente. A ideia de chegar antes deixou de significar prioridade no acolhimento”, disse. “Isso teve de ser repetido como um mantra, orientando que não estávamos em uma corrida, e sim em um sistema de saúde que precisa oferecer serviços de acordo com suas condições e as necessidades das pessoas.” Segundo o secretário, em 2013 a fala dos profissionais era de que havia falta de pessoal, contudo, o acúmulo de demanda nas unidades de saúde era verificado, via de regra, apenas no início da manhã. “Se fizéssemos uma visita à unidade fora desse horário, não teria ninguém além da equipe de saúde”, disse. “Então o problema de acúmulo em determinado horário acontecia por uma cultura

errônea de demanda espontânea, gerada pela falta absoluta de agenda e de organização correta do fluxo.” A partir de 2014, o projeto foi implantado em todas as ESFs e nas demais unidades de saúde do município, contando com o aporte de recursos do Ministério da Saúde, que também auxiliou no fortalecimento institucional à iniciativa juntamente com o Centro Universitário Univates e SMS no apoio aos trabalhadores de saúde visando evitar que continuassem ocorrendo encaminhamentos sem a qualidade de retorno necessária e a solução definitiva ou, ao menos, o controle do problema. Os apoiadores são trabalhadores da área da saúde da própria rede. Dessa forma, todos os apoiadores, em algum momento, serão também apoiados. O município ainda recebeu onze médicos do programa Mais Médicos e reforçou o atendimento desses profissionais nas unidades, através de novas contratações.

São Vicente do Sul investe em informatização para qualificar a assistência e melhorar o controle A sobrecarga dos servidores e dos profissionais e a dificuldade para encontrar alternativas para atender à saúde da população foram decisivas para que o município de São Vicente do Sul, com população de nove mil habitantes, localizado na região Central do Estado, desenvolvesse um complexo projeto de informatização da Rede Municipal de Saúde. A experiência foi apresentada pelo secretário da Saúde, Francisco Solano Trindade de Lima. “Nesse cenário de dificuldade, a gestão de pessoas tem se tornado um desafio tão grande quanto a 58 | www.cosemsrs.org.br

gestão ﬁnanceira do SUS”, disse. Com a implantação do sistema, o município, que conta com 100% de cobertura em Estratégia de Saúde da Família (ESF), conseguiu avançar na qualidade da sua regulação. Já são mais de cinco mil usuários cadastrados. “Nossa experiência, além de fazer a integração com o E-SUS e vários outros sistemas das esferas administrativas federal e estadual, serve de reﬂexão, pois temos dados para nos enxergar enquanto gestão”, disse. “E quando conseguimos isso, o tempo de resposta é otimizado e vai ao encontro da

qualidade que desejamos e precisamos para gerir o dia a dia.” Segundo Lima, com o software, os dados são ﬁltrados pelo sistema que informa diariamente o que está acontecendo no município. Foi possível comprovar que, muitas vezes, as pessoas buscam o atendimento para ter uma receita, uma requisição de exame ou prescrição de medicamento. “Descobrimos, também, que quem mora no centro não gosta do ESF. Esses usuários procuram direto a Urgência e a Emergência, exatamente por uma questão cultural”, disse.

OS GRANDES DESAFIOS DA ATENÇÃO BÁSICA CLAITON DORNELLES/CBR

A partir da informatização, foi possível monitorar a produção e a qualidade do trabalho de cada profissional de saúde, sendo possível ter um controle em tempo real das ações realizadas e do faturamento estimado. Por meio do controle, também ficou mais fácil identificar problemas como os que ocorrem no preenchimento errado da Classificação Internacional de Doenças (CID), na comparação entre os atendimentos programados e realmente efetivados e no monitoramento da produção remunerada por meio do Piso de Atenção Básica (PAB), que não indica o faturamento. Como um dos resultados do projeto, no ano de 2014, o faturamento neste item aumentou em 83% e, em 2015, até o mês de julho, mais 36%.

“

Nesse cenário de dificuldade, a gestão de pessoas tem se tornado um desafio tão grande quanto a gestão financeira do SUS. Francisco Solano Trindade de Lima

Alegrete desenvolve ações em Saúde Mental na Atenção Básica com forte mobilização da comunidade CLAITON DORNELLES/CBR

Alegrete, localizado na região Centro-Oeste do Estado, começou a organizar seu sistema de saúde a partir de 1988, tendo a luta antimanicomial e a reforma psiquiátrica presentes como lógica estruturante. A constituição do SUS municipal foi acontecendo de forma conjunta com a organização do Sistema Municipal de Atenção Integral à Saúde Mental, com o princípio do cuidado em liberdade como eixo central e diretriz de constituição do serviço, considerando que apenas a clínica tradicional não seria capaz de dar conta dessa demanda. Atualmente existem três CAPS, sendo um Infantil, um Álcool e Drogas e um Tipo II, além de uma residência terapêutica e de internação psiquiátrica no Hospital Geral. A secretária da Saúde do município, Maria do Horto Salbego, apresentou a experiência das “Oficinas de saúde mental” na Atenção Básica, criadas a partir de 2012, tendo como referência os conceitos da reforma psiquiátrica. Na ocasião havia apenas duas equipes de ESF, que representavam uma cobertura de 7% da população. Atualmente são 18 ESFs, que respondem por uma cobertura de 86%. Alegrete aderiu à Resolução Bipartite que destina R$ 1500 por oficina, recurso que, segundo a secretária, é importante para construir a lógica do cuidado a partir da AB. Atualmente estão em funcionamento 12 oficinas, sendo que quatro contam com financiamento da SES/RS. Essas oficinas propiciam que se crie no território várias formas de atenção à comunidade. A partir dessas

“

A oficina nos dá a possibilidade de trabalhar sem o diagnóstico fechado, que rotula a situação das pessoas; as famílias sentemse inseridas no cuidado por estarem dentro da comunidade, e isso fortalece o vínculo com a equipe. Maria do Horto Salbego

atividades, são realizadas outras ações, como as atividades físicas, que contam com apoio de um grupo de oito estagiários do curso de Educação Física da Universidade da Região da Campanha (URCAMP) atuando na prevenção de problemas de saúde, melhorando e construindo a qualidade de vida dos usuários. O município é reconhecido nacionalmente por realizar um dos mais importantes eventos da área, a “Parada do orgulho louco”, que se constitui em elemento de mobilização social para o tema. “O cuidado no território só se mantém se forem trabalhadas a mobilização e a participação social”, disse. “Com as tecnologias do cuidado construídas pela equipe — inovações que ainda não estão inscritas pela comunidade cientíﬁca —, vamos elaborando ferramentas próprias para o cuidado.” A Parada reúne, anualmente, entre três e cinco mil participantes em atividades de

rua, com o foco nos temas da inclusão social, da reforma psiquiátrica e do cuidado em rede. “Nossa prática não é entrar no serviço de atenção, mas trabalhar a mobilização da sociedade a partir da articulação de todo o território para manter o cuidado em liberdade, não só do usuário de saúde mental, mas também prevenindo o adoecimento de outros usuários”, disse. “É impressionante o número de pessoas que procuram as ESFs com queixa de depressão e ansiedade, de pais se queixando que não sabem como lidar com o adolescente ou a criança”, disse. “A oﬁcina nos dá a possibilidade de trabalhar sem o diagnóstico fechado, que rotula a situação das pessoas; as famílias sentem-se inseridas no processo de cuidado por estarem dentro de sua comunidade, e isso fortalece o vínculo com a equipe, gerando um grau maior de bem-estar a todos.” 59

Carta de Porto Alegre O Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), reunido no Congresso das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul e no 27º Seminário de Municipalização da Saúde, realizados nos dias 14, 15 e 16 de julho de 2015, em Porto Alegre, Estado do Rio Grande do Sul (RS), reitera seu compromisso com a saúde de todos os brasileiros e com a consolidação e defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) e propõe as seguintes ações: • Assumir o compromisso com um SUS de qualidade, melhorando o atendimento às pessoas e ampliando o acesso que explicite a defesa da saúde pública, universal, integral e equânime, com eixos estruturantes na gestão, regionalização e ﬁnanciamento;

• Defender a construção de uma agenda política para dialogar com a sociedade e com os movimentos sociais, que buscam a democratização do Estado brasileiro;

• Defender a melhoria dos serviços públicos e a radicalização do controle social a partir de uma nova visão da participação popular sobre as políticas públicas brasileiras.

As deliberações seguintes nortearão a posição da entidade:

1. Os Secretários Municipais de Saúde do Estado do RS defendem os princípios e diretrizes do SUS de forma intransigente, mesmo diante da crise econômica do País; 2. Em busca da manutenção da saúde de qualidade para a população, lançamos mão de todas as ferramentas de gestão com extremo comprometimento, eficiência e criatividade. E perseguiremos a manutenção financeira adequada, mesmo havendo necessidade de medidas extremas, como recorrer ao Poder Judiciário; 3. Esse Congresso defende a Atenção Básica como norteadora de redes de atenção com financiamento tripartite; 4. Priorizar o financiamento na Atenção Básica, com a inversão da pirâmide dos financiamentos, tanto do Estado quanto da União; 5. Integrar-se ao Movimento Na-

60 | www.cosemsrs.org.br

cional em Defesa da Saúde Pública; 6. Construir as redes de cuidado integral à saúde, tendo a Atenção Básica como ordenadora; 7. Aperfeiçoar de forma ascendente o planejamento integrado focado nas pessoas; 8. Ampliar a participação da comunidade no planejamento das ações e dos serviços de saúde; 9. Apoiar o georreferenciamento com diagnóstico de comunidade, demandas locais e locorregionais; 10. Apoiar a criação de Planos de Carreira, Cargos e Salários com ﬁnanciamento tripartite; 11. Discutir no Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), no Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e no Governo Federal (Ministério da Saúde) a agilização dos processos de habilitações de

todos os serviços na saúde; 12. Estabelecer e respeitar um calendário de repasses dos recursos do Estado e da União para os municípios; 13. Rediscutir o modelo de repasses financeiros e construir uma nova proposta que atenda ao interesse das demandas administrativas; 14. Defender a proposta de iniciativa popular Saúde Mais 10, ou seja, que a União aplique efetivamente 10% das receitas brutas em saúde com prioridade do gasto para a Atenção Básica; 15. Garantir o pagamento das emendas dentro de um cronograma de execução do objeto, sendo que, caso o mesmo não ocorra dentro do prazo previsto, o gestor fica autorizado a mudar o plano de trabalho no momento do recebimento; 16. Buscar novas fontes de receitas específicas para o financiamento permanente do SUS;

17. Regionalizar o valor do metro quadrado para os projetos de construção, ampliação e reforma das Unidades de Saúde; 18. Permitir a mobilidade da utilização de recursos entre os blocos de financiamento; 19. Trabalhar com percentuais de variação durante a execução da obra; 20. Alterar o Pacto Federativo, com ampliação da participação do município na base tributária do País; 21. Promover a discussão e implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) no Estado do Rio Grande do Sul; 22. Garantir a participação efetiva do gestor municipal na fiscalização e acompanhamento de todos os contratos com a rede privada, com ou sem fins lucrativos; 23. Redesenhar a regulação dos leitos de todas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) do Estado com passagem do mapa de leitos em tempo real ou, na impossibilidade de sistemas, de seis em seis horas às regulações municipais e estadual; 24. Ampliar a sintonia entre as Centrais de Regulação da Assistência à Saúde estadual, regional e municipal; 25. Submeter às regulações estadual e municipais o acesso à média e alta complexidade, com construção de protocolos clínicos e definição de fluxos; 26. Fortalecer as redes de Atenção à Saúde como instrumento de organização ao acesso universal de forma integral e resolutiva com financiamento tripartite; 27. Fortalecer a Rede de Urgência e Emergência de forma técnica e financeira; 28. Esse Congresso ratifica seu apoio às Práticas Integrativas e Complementares no SUS; 29. Ampliar o número de instituições de Ensino Superior, tendo como base a rede de Atenção Municipal; 30. Instituir o Serviço Civil Obrigatório para todos os profissionais de saúde formados em instituições públicas e privadas com financiamento público; 31. Apoiar a ampliação e financiamento das residências multiprofissionais e médicas nas diversas áreas do SUS; 32. Defender uma política de educa-

ção permanente para gestores, trabalhadores, conselheiros e usuários; 33. Defender as Vivências e Estágios na realidade do SUS; 34. Apoiar integralmente a implantação de ferramentas tecnológicas da informação em toda rede assistencial e de gestão; 35. Apoiar a gestão informatizada em rede, com mecanismos de controle capazes de permitir a transparência entre a assistência, o planejamento, a regulação e a gestão administrativa; 36. Lutar pela criação de uma política de financiamento e apoio ao desenvolvimento tecnológico dos serviços de saúde da rede pública municipal; 37. Apoiar a efetiva implantação do Telessaúde em todo o território gaúcho e o fortalecimento do 0800 entre os profissionais de saúde; 38. Lutar por uma política de incentivos à importação de equipamentos e tecnologia para municípios; 39. Apoiar as ferramentas de gestão e planejamento, tais como Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) e Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão do SUS (SARGSUS), pois comprovam o efetivo investimento dos municípios nas pessoas; 40. Rever os prazos do SIOPS, pois outros sistemas que o precedem não disponibilizam os dados em prazos convergentes com os necessários a este; 41. Reforçar o apoio à manutenção do Programa Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), Programa de Valorização do Profissional na Atenção Básica (PROVAB) e Mais Médicos; 42. Reforçar o Programa Mais Médicos, especificamente no que tange à formação de recursos humanos para o SUS com a participação da gestão em todo o processo de formação dos profissionais, conforme artigo 200 da Constituição Federal; 43. Apoiar a proposta de regulamentação dos médicos e demais profissionais estrangeiros; 44. Apoiar o programa do Governo Federal Mais Médicos para o Brasil e Mais Saúde para Você;

45. Agilizar a implantação do programa Mais Especialidades com pactuação tripartite respeitando as necessidades locorregionais; 46. Aperfeiçoar a Política de Assistência Farmacêutica dos municípios mediante a sensibilização dos prescritores; 47. Incentivar a produção pública de medicamentos e promover o seu uso racional; 48. Ampliar o valor per capita dos recursos para a Assistência Farmacêutica Básica; 49. Fortalecer a Vigilância em Saúde focada no perfil demográfico, socioeconômico e epidemiológico de cada um dos municípios, observando-se também as particularidades das cidades vizinhas de fronteira; 50. Apoiar os acordos bilaterais de fronteira para contratação de profissionais de saúde; 51. Implantar efetivamente as políticas de inclusão e reparação da dívida histórica com as populações vulneráveis; 52. Reforçar e criar instrumentos que propiciem o diálogo entre órgãos de controle dos quais sejam gestores o Ministério Público, a Defensoria Pública e o Judiciário a fim de reduzir a judicialização na saúde, pois essa realidade interfere diretamente na organização orçamentária do sistema; 53. Estabelecer um Termo de Cooperação entre a Secretaria de Saúde, a Procuradoria-geral do Município, o Ministério Público, Defensoria Pública e o Judiciário, buscando pactuação prévia a fim de evitar a judicialização desnecessária; 54. Fortalecer e ampliar os comitês municipais e regionais que têm por finalidade reduzir as ações judiciais na saúde; 55. O COSEMS/RS manifesta repúdio às manifestações do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul (CREMERS), que vem difamando os municípios em relação às suas atuações nos Serviços Públicos de Saúde; e 56. O COSEMS/RS manifesta repúdio às deliberações do Congresso Nacional quanto à fragmentação do SUS. Porto Alegre, 16 de julho de 2015.