Page 1

1


2 | www.cosemsrs.org.br


ÍNDICE FOTOS: CLAITON DORNELLES/CBR

26 CONGRESSO 2014

Entre os dias 22 e 24 de maio, gestores municipais se reuniram no maior evento de Saúde Pública do Estado

31 CARTA DE SANTA CRUZ 32 REGIONALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 36 HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 40 EDUCAÇÃO PERMANENTE 43 SIOPS

5

6

MENSAGEM DO PRESIDENTE

CARTAS

ENTREVISTA

Sandra Fagundes aponta as conquistas da atual gestão da SES, que se encerra em dezembro de 2014

7

O SUS É NOSSO

Conheça as experiências inovadoras que estão melhorando a saúde da população em diversos municípios, como em Severiano de Almeida (foto), e podem ser usadas como inspiração para novos projetos

7 BRAGA 9 SÃO LOURENÇO DO SUL

11 SEVERIANO DE ALMEIDA 13 CANOAS

15 MARATÁ 17 NOVO HAMBURGO

19 SANTA ROSA 20 VIAMÃO

BÁRBARA BARROS/SES

DIVULGAÇÃO/PMSA

22


AO LEITOR As conquistas históricas precisam ser preservadas

A

Revista COSEMS/RS chega a sua 8ª edição com uma matéria especial sobre o Congresso das Secretarias Municipais da Saúde, realizado em maio, em Santa Cruz do Sul. A ideia com a produção do conteúdo, a exemplo do que ocorreu nos Congressos de 2012 e 2013, é registrar em detalhe os debates, de modo que esse conhecimento construído coletivamente fique acessível a um maior número de pessoas, além das centenas que participaram das atividades. Outro destaque é a seção “O SUS é Nosso”, uma das preferidas dos gestores, por abrir espaço para a apresentação de trabalhos e ações dos municípios e, também, por ser um espaço rico de troca de experiências e inspiração para projetos novos. O tema do Congresso deste ano, “A Humanização da Assistência e a Qualidade da Gestão no SUS”, foi oportuno, tendo em vista as recentes mudanças estruturais na política de saúde estadual e nacional que apontam para um maior fortalecimento da Atenção Básica. O Governo Federal tem empregado esforços para a melhor estruturação do primeiro atendimento, como o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-AB) e o Mais Médicos. Já o Governo do Estado realizou importantes ações que, em muito, contribuíram para as gestões municipais da Saúde. Uma delas foi o aumento gradativo dos investimentos na área, que saltaram de cerca de 4%, em 2010, para 12,5% da receita líquida em 2013, com o cumprimento da Emenda Constitucional 29. Outra conquista histórica dos Secretários Municipais foi a implementação do PAB Estadual, o Piso de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Básica em Saúde (PIES), em que o repasse foi elevado de R$ 15 milhões, em 2010, para R$ 120 milhões, em 2014. Além disso, foi estabelecido o cofinanciamento da Atenção Básica, Secundária e Terciária e da Rede de Atenção Psicossocial. Essas melhorias têm de estar associadas à busca permanente da humanização do atendimento, que significa um acolhimento completo das demandas dos usuários, com respeito às relações, solidariedade mútua e eficiência no uso dos recursos. Com o início do novo governo estadual, os gestores municipais da Saúde esperam que os avanços obtidos nos últimos quatro anos sejam mantidos, qualificados e ampliados, principalmente, no respeito à discussão bipartite, com espaço para intervenção e protagonismo dos Secretários Municipais de Saúde, através do COSEMS/RS e suas instâncias de pactuação. Boa leitura a todos! Charles Furtado Vilela Editor 4 | www.cosemsrs.org.br

REVISTA COSEMS/RS Ano 5 – Número 8 Novembro de 2014

www.cosemsrs.org.br Produzida por Comunicar Brasil revista@cosemsrs.org.br

CONSELHO EDITORIAL Aline Gewehr Trindade (Candelária), Angelita Herrmann (Vacaria), Arilson da Silva Cardoso (São Lourenço do Sul), Leonildo José Mariani (Coordenador Técnico da Área da Saúde da FAMURS), Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa), Luís Carlos Bolzan (COSEMS/RS), Maria do Horto Salbego (Alegrete).

EXPEDIENTE O Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS) é uma entidade civil de direito privado sem fins lucrativos, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Tem por finalidade a luta pela hegemonia dos municípios, congregando os secretários e dirigentes municipais e funcionando como órgão permanente de intercâmbio de experiências na área. Busca ser protagonista das políticas da Saúde em nível estadual e nacional e atua para que o serviço nos municípios do Estado do Rio Grande do Sul seja o melhor possível. DIRETORIA EXECUTIVA (2013/2015 – ELEITA EM JULHO DE 2013) Luís Carlos Bolzan

REGULAÇÃO

PRESIDENTE

Titular: José Eloir Wink

VIGILÂNCIA E PROMOÇÃO EM SAÚDE

Diego Espindola PRIMEIRO VICE-PRESIDENTE

Titular: Aura Stella Centeno Pereira Suplente: Daniela Zardin Hernandes

Marcos Roberto Petry SEGUNDO VICE-PRESIDENTE

GESTÃO DO TRABALHO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE

Angelita Herrmann PRIMEIRA-SECRETÁRIA

Titular: Carla Inês dos Santos Suplente: Fernando Cavasin Martineli

Marcelo Bosio

CONTROLE SOCIAL

SEGUNDO-SECRETÁRIO

Titular: Gustavo Schu Suplente: Johnni Bocácio

Carlos Henrique Casartelli PRIMEIRO-TESOUREIRO

Francisco Solano Trindade de Lima SEGUNDO-TESOUREIRO

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Titular: Marino Eugênio Deves Suplente: Celso Acosta Caetano

RELAÇÕES INSTITUCIONAIS

CONSELHO FISCAL

Titular: Luís Antônio Benvegnú Suplente: Volnei Jost

Titulares Marcelo Weimer Valladares Leonel Bernardo Edenílson Freitas Rodrigues

COMUNICAÇÃO

Titular: Riade Nowicki Mustafá Suplente: João Roberto Rotta Vogel

Suplentes Karla Mattos Nogueira Pinto Eloy Hirsch Marcos Aurélio Begnini

SAÚDE MENTAL

Titular: Aline Gewehr Trindade Suplente: Leomar Maurer

MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADES

SECRETARIAS ESPECIAIS URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Titular: Dilma Tessari Suplente: Julia Heberlen

ATENÇÃO BÁSICA

CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INFORMAÇÃO

Titular: Marcelo Faria Ellwanger

Titular: Maria do Horto Salbego Suplente: Abel Valmiro da Silva Júnior

Titular: Emerson Magni da Silva Suplente: Júlio Nagiby

www.comunicarbrasil.com.br contato@comunicarbrasil.com.br Fone: (51) 3023-6370 Rua Rita Lobato, 191, cj. 407- Bairro Praia de Belas Porto Alegre/RS – CEP 90110-040

Editor e jornalista responsável: Charles Furtado Vilela (MTB 9.780) Assistente de edição: Diego Furtado Vilela (DRT/RS 16.195) Colaborou nesta edição: Mariana Aguirre (MTB 14.773) Assistentes de Comunicação: Bruna Gabriela Staub e Manoela Guterres Dutra

Projeto gráfico e anúncios: Comunicar Brasil Capa: Giovani Urio Diagramação: Bruno Dinnebier Revisão ortográfica: Rosi Weege Impressão: Gráfica Odisséia Tiragem: 3.000 exemplares


MENSAGEM DO PRESIDENTE Pelo fortalecimento do SUS Estadual EDU RICKES/CBR

D

esde 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) escreve sua história, nem sempre com sucesso, mas com muitas vitórias. Em cada estado, a caminhada na sua estruturação, organização e funcionamento tem peculiaridades, com avanços e retrocessos. No Rio Grande do Sul não é diferente, mas com a marca própria da Terra Gaúcha. Encerra-se um período histórico, de significativas conquistas há muito tempo desejadas por militantes do SUS. A primeira delas foi a superação histórica da falta de financiamento da Saúde pelo Estado. Pela primeira vez, o RS teve previsão de orçamento com destinação do piso Constitucional Federal de 12%, resgatando uma área desprestigiada por anos de políticas de ajuste fiscal e “déficit zero”. A Atenção Básica (AB), de maneira inédita, teve valor considerável no orçamento da Secretaria Estadual da Saúde (SES), com R$ 320 milhões em repasses fixos e variáveis de fundo a fundo. Considerando o investimento na Assistência Farmacêutica, que teve saldada a dívida com os municípios, o percentual do orçamento da SES em 2014 é de aproximadamente 22% do total, realidade incomum em orçamentos estaduais de saúde. Os repasses fundo a fundo da gestão estadual a todos os municípios se constituíram em característica do último período, com um novo tipo de destinação para a Saúde Mental, assegurando recursos aos CAPSs

e aos Consultórios de Rua e oferecendo apoio econômico aos municípios para maior sustentabilidade da Reforma Psiquiátrica. A AB contou, além de recursos orçamentários repassados fundo a fundo, com a participação marcante do Programa Federal Mais Médicos. Foram 1.079 profissionais atuando em mais de 70% dos municípios e reconfigurando o modelo de AB em Saúde, transitando do tradicional ambulatório, pouco resolutivo, para a Estratégia de Saúde da Família (ESF), com ampliação de cobertura e de acesso. Tudo isso sem gerar vínculo empregatício com as municipalidades, o que, de outra forma, seria impossível, devido às restrições impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal que impede que as gestões cumpram suas responsabilidades sanitárias. Assim, superamos a escassez histórica de médicos para a AB, ampliando as faculdades de Medicina com a definição de quatro cursos novos em Erechim, Ijuí, Novo Hamburgo e São Leopoldo. A Assistência Hospitalar recebeu atenção especial. Primeiro, pela Orçamentação pela gestão estadual de hospitais 100% SUS, aliviando os municípios. Depois, houve o pagamento de dívida histórica do Estado como segmento filantrópico, sendo possível salvá-los da situação econômica crítica. Diante disso, qual a expectativa dos municípios para o próximo período? Primeiramente, que, no mínimo, seja mantido tudo o que foi conquistado, para que as vitórias não se transformem em sombras no passado ou letras mortas em textos como este. Mas, a história do Rio Grande do Sul demonstra que a simples manutenção das conquistas não será suficiente. Que seja assegurado o investimento de 12%, porém, com a garantia dos repasses fundo a fundo e o cofinanciamento do SUS estadual. Além disso, continuar com o aumento significativo do percentual do investimento para a AB e a Saúde Mental, chegando a aproximadamente 33% do orçamento nos próximos dois anos, garantindo a continuidade no processo da mudança do modelo de atenção à saúde, com a melhoria dos indicadores

epidemiológicos elementares, como redução da mortalidade infantil e da mortalidade materna, com a ampliação e a qualificação de pré-natais, diminuição de hipertensão, diabetes, obesidade e dependência química. Nesse aspecto, é fundamental dar continuidade e ampliar o cofinanciamento estadual aos serviços substitutivos dos leitos manicomiais, como os CAPSs, as Oficinas de Geração de Renda, os Consultórios de Rua e a Redução de Danos. Além da manutenção do financiamento da assistência hospitalar, que sejam redefinidas medidas de monitoramento e controle das ações do setor, garantidas por plano de metas a serem atingidas em benefício da organização do SUS e da boa utilização de seu orçamento finito, evitando desregramentos incompatíveis com as necessidades da Saúde. Por fim, ainda quanto ao devido financiamento do SUS, fica a grande expectativa de nova fonte de sustentabilidade orçamentária, como o retorno da CPMF, que, além de financiar a Saúde no País, tem relevante papel para ações de controle de evasão de divisas e sonegação de impostos, combatendo a famigerada e nociva impunidade, especialmente dos que têm muito e não querem se responsabilizar nas proporções devidas com a sustentabilidade de política universal de saúde. O egoísmo, a ganância e a impunidade de sonegadores, que impedem o avanço de políticas públicas universais e generosas, como o SUS, devem dar lugar à responsabilização social solidária na construção da organização social digna e humana. Que o próximo período traga muitas vitórias, sem retrocessos. Não se trata de trocar as conquistas por benefícios de apenas alguns, mas, do fortalecimento coletivo e republicano daquela que é a mais marcante política pública assegurada em nossa Constituição, o SUS.

Boa caminhada a todos! Luís Carlos Bolzan Presidente do COSEMS/RS 5


CARTAS CLAITON DORNELLES/CBR

positivas também sejam trabalhadas em outros espaços, como nas reuniões do COSEMS/RS.” SANDRA SPEROTTO VIAMÃO/RS

ligações do gabinete do ministro da Saúde, fui convidado pela FIERGS e pela Prefeitura de Santo Antônio da Patrulha para apresentar o trabalho.” JOÃO EUGÊNIO BERTUZZI PALMARES DO SUL/RS

DIEGO VILELA/CBR

6 | www.cosemsrs.org.br

FRANCISCO LIMA SÃO VICENTE DO SUL/RS

DANIEL FERRONY SÃO GABRIEL/RS

RICARDO CECCIM PORTO ALEGRE/RS ROBERTO KRALIK/CBR

DIEGO VILELA/CBR

“A Revista aborda temas atuais inerentes ao cotidiano e, com isso, contribui para a troca de experiência e a qualificação da gestão municipal. Sugiro que essas referências

“Considero a edição excelente, com uma abordagem bastante completa dos temas. Quando lemos os textos, restam poucas dúvidas e somos provocados a estudar mais alguns assuntos, aprofundar os conhecimentos. Isso é positivo. Vimos uma resposta muito boa quando os gestores do Estado, das coordenadorias de Saúde e os técnicos e coordenadores das áreas em nível municipal manuseiam o material. A matéria que falou de nosso município teve uma ótima repercussão para nós e para a região. A reportagem que tratou do Mais Médicos impulsionou para que conseguíssemos outros profissionais que quisessem trabalhar no município e, agora, estamos com todas as vagas preenchidas.”

“Gostei bastante da publicação e não sou exceção. Creio que a escolha dos temas foi bastante uniforme e as matérias extensas deram conta de eventos e ações que foram assumidos pelo COSEMS/RS. Esse tipo de abordagem permite aprofundar o debate sobre algumas ideias.”

DIEGO VILELA/CBR

A edição número 7 da Revista COSEMS/RS foi lançada em maio de 2014, durante o Congresso das Secretarias Municipais da Saúde, realizado no mesmo mês, em Santa Cruz do Sul. A publicação, a maior da série, com 84 páginas, destacou a importância da Atenção Básica no ordenamento dos serviços das redes, os efeitos positivos do Programa Mais Médicos e do inédito cofinanciamento estadual no primeiro atendimento.

“Considero a publicação pertinente, pois trouxe as experiências práticas dos municípios, principalmente, em relação à Atenção Básica. Apresentou problemas e situações reais que acontecem na saúde de todos os municípios. Conseguiu ser bem abrangente, tratando de vários assuntos de maneira aprofundada. Para melhorar a repercussão da Revista, que já é boa, sugiro uma integração maior com outras mídias.”

“A divulgação do que é feito nos municípios é muito positiva, tanto internamente na Secretaria como para a comunidade. Distribuímos o material para leitura nos postos e as pessoas ficam surpresas com o trabalho que é realizado. Recebemos

“A Revista é extremamente necessária para os gestores municipais, tendo se fortalecido como um importante veículo de multiplicação da informação para a gestão local de saúde. O site e o informativo eletrônico também oferecem informações que são muito úteis.” FRANCISCO ISAÍAS ENCRUZILHADA DO SUL/RS


O SUS É NOSSO Em Braga, educação em Saúde auxilia na prevenção de doenças e na redução de danos DIVULGAÇão/pmB

O

município de Braga, localizado no Noroeste do Estado, tem uma importante experiência na busca pela melhor qualidade de vida através da prática de exercícios físicos, reeducação alimentar e autocuidado. O trabalho realizado com o Grupo Saúde em Movimento tem auxiliado na redução de índices de hipertensão, diabetes e obesidade, além de construir uma prática cidadã, ao incentivar os usuários dos serviços de saúde do município para que se tornem protagonistas, tendo, inclusive, representação atuante no Conselho Municipal da Saúde (CMS). A iniciativa recebeu reconhecimento na 4ª Mostra Nacional de Experiências na Atenção Básica, realizada em março deste ano em Brasília, ao ser selecionada pelo Laboratório de Inovação no Manejo da Obesidade do Ministério da Saúde como uma das cinco experiências mais exitosas no controle da enfermidade no País. O grupo nasceu da percepção da enfermeira Fátima Pretto Cazato. Durante o trabalho no acolhimento em uma das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) do município de 3,8 mil habitantes, ela começou a perceber um comportamento padrão nos usuários com comorbidades como hipertensão e diabetes, em que o tratamento se limitava à utilização dos medicamentos prescritos. “Eles não tinham o olhar da prevenção de doenças e do cuidado com o próprio corpo”, explica. “A maioria dos pacientes com queixas não fazia exercícios, nem cuidava da alimentação.” A partir daí, a enfermeira conversou com a nutricionista e a psicóloga da unidade e os pacientes passaram a ser acompanhados também por essas profissionais. Devido aos resultados positivos, pensou-se numa ação permanente, com mais atividades e que atingisse um número maior de pessoas. Assim, em 2008, as profissionais começaram a visitar as localidades com maior índice dessas comorbidades, divulgando a ideia nos grupos de hipertensos e diabéticos. Fizeram, também, a avaliação dos participantes, pesando, medindo e calculando

Atividades de socialização e integração são usadas na construção do autocuidado

o Índice de Massa Corpórea (IMC). Com os resultados em mãos, as profissionais retornaram às comunidades e realizaram o convite efetivo para a participação no grupo Saúde em Movimento, que ofereceria orientações das profissionais e também de um educador físico. No início, 15 pessoas aderiram à ideia, no entanto, no primeiro dia apenas oito compareceram. “Foi um trabalho de formiguinha, mas a comunidade começou a aparecer e a divulgação boca a boca fez com que o grupo crescesse”, relembra.

Eles não tinham o olhar da prevenção de doenças e o cuidado com o próprio corpo, não faziam exercícios, nem cuidavam da alimentação. Fátima Pretto Cazato

No início, foram trabalhadas técnicas de autoestima e de entendimento da doença. Eram apresentados vídeos explicando cada uma das patologias vividas pelos participantes para que entendessem como agiam no organismo e adquirissem o autoconhecimento para lidar com a doença. O projeto desenvolvido pela Secretaria da Saúde do

município conta com três profissionais envolvidos diretamente nas atividades: uma enfermeira, um fisioterapeuta e uma psicóloga. Além disso, a médica e a nutricionista da unidade são acionadas sempre que necessário. O Saúde em Movimento começou com oito integrantes e hoje, seis anos após, conta com 120 inscritos, numa média de 50 a 60 participantes por encontro. Como o sobrepeso e até mesmo a obesidade eram recorrentes nos integrantes do Grupo, uma vez por mês era sorteada uma cesta de produtos saudáveis entre os que mais tinham perdido peso entre uma avaliação e outra. Contudo, Fátima conta que as pessoas começaram a perder muito peso, muitas vezes de forma errada, sem alimentação adequada e, em alguns casos, chegando a desenvolver anemia. “Como o objetivo do grupo é, sobretudo, a melhora da qualidade de vida das pessoas e não apenas a redução de sobrepeso, interrompemos essa prática”, fala. Com o passar do tempo, a delimitação do público-alvo para diabéticos e hipertensos foi extinta. Atualmente, o grupo é bastante heterogêneo, com a presença de crianças que acompanham seus pais e até famílias inteiras que participam das atividades. “Nosso trabalho contempla todas as idades. Desde pessoas 7


REVISTA COSEMS/RS

8 | www.cosemsrs.org.br

positivos os relatos de pacientes que, antes de participar do grupo, dependiam de remédios e que, agora, puderam parar ou reduzir a dosagem. “Os resultados que podemos ver são muito mais baseados na percepção do dia a dia”, explica. Para o secretário da Saúde do município, Sadi Della Libera, um dos resultados mais importantes é que os participantes do grupo demandam menos pelo atendimento nas UBSs. “A prática de exercícios regularmente ajuda diretamente na promoção em saúde, interferindo, inclusive, na quantidade de medicamentos utilizados”, aponta.

A prática de exercícios regularmente ajuda diretamente na promoção em saúde, interferindo, inclusive, na quantidade de medicamentos utilizados. Sadi Della Libera

Outro aspecto interessante do projeto é que o Saúde em Movimento não ficou apenas nas ações diretamente relacionadas aos cuidados com a saúde. Os integrantes se tornam protagonistas na comunidade assumindo papel de liderança. Somado à participação no Conselho de Saúde e à revitalização do caminhódromo, eles colaboram nas festividades de Braga, como o Natal na Praça, o Dia Internacional da Mulher, o Carnaval e as missas festivas, estando à frente, inclusive, de campanhas de promoção em saúde. “Não é um grupo de doença, é um espaço de socialização, em que reina o respeito mútuo”, comemora a enfermeira.

E as atividades em Braga não devem parar por aí. O município está elaborando um projeto para pleitear recursos estaduais para a construção de uma piscina térmica. Conforme Fátima, isso iria expandir a atuação do grupo e proporcionar atividades de baixo impacto físico, como a hidroginástica, principalmente, para aqueles com problemas nas articulações. Outra questão que está em trâmite junto ao Estado é o início do trabalho com as oficinas terapêuticas. “Um dos nossos objetivos é trabalhar uma oficina de produção de alimentos saudáveis”, afirma. Ela conta que, como o grupo abrange pessoas das mais diferentes camadas econômicas, desde quem recebe Bolsa Família até grandes produtores rurais, nem sempre o usuário consegue acompanhar a dieta passada pela nutricionista, justamente pelo valor alto de aquisição de alguns produtos. “O nosso objetivo, com as oficinas, é trabalhar formas saudáveis de preparar o arroz e o feijão e os demais alimentos do dia a dia, que são mais consumidos e acessíveis a todos”, explica. Fátima sugere que outros municípios devem pensar em atividades como essa para implantar nas suas comunidades. “Quando começamos, havia dias em que vinham quatro pessoas. Até pensamos em desistir, mas devíamos respeito aos que compareciam”, relembra a enfermeira, ressaltando que é importante entender que é possível fazer saúde com poucos recursos e fora do ambiente da UBS. “No ano passado, fizemos a campanha de combate ao câncer de mama que teve uma grande adesão, lotando a igreja”, diz. “Não deixem de fazer ações como essa por falta de recursos, pois elas exigem muito mais boa vontade do que dinheiro”, aconselha ela aos gestores da Saúde. DIVULGAÇão/pmb

sem patologias, até indivíduos com reumatismo e sofrimento mental”, relata. “Não é um grupo fechado. Queremos que os doentes saibam lidar com isso e possam melhorar e os demais continuem cada vez mais saudáveis.” O projeto tem sede própria, localizada no antigo prédio da prefeitura. O espaço conta com sala espelhada e piso antiderrapante, além de materiais para ginástica como pesos, bolas, colchonetes e bambolês. Ao lado da sede, está instalada a Academia ao Ar Livre, com equipamentos de ginástica que ficam à disposição de toda a comunidade. Próximo do local fica o Caminhódromo Municipal, que recebe revitalização e cuidados nas ações do grupo. Em uma das atividades propostas, cada um dos participantes do projeto plantou uma árvore ao longo do caminho. As árvores, da espécie cerejeira japonesa, foram batizadas com o nome de quem a semeou. A participação no grupo é aberta à comunidade, não sendo necessário estar vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS). As atividades ocorrem de março a dezembro, três vezes por semana, nas segundas, quartas e sextas, das 7h30 às 9h. Ao chegar ao local, os participantes têm a sua pressão aferida e a frequência cardíaca monitorada. Qualquer alteração em alguma dessas informações é repassada à médica da unidade. Depois do alongamento, os usuários são encaminhados para realizar as atividades. “Como o espaço é limitado, o grupo é dividido entre a academia, a caminhada e as séries de exercícios ativos livres, com e sem resistência, acompanhadas do fisioterapeuta”, explica. Uma vez por ano são realizados exames para manter o monitoramento da saúde dos participantes, como hemograma, glicemia de jejum, colesterol total, HDL e LDL, triglicerídeos, eletrocardiograma (ECG) e ácido úrico. Este último entrou na lista de exames devido às inúmeras queixas de dores nas articulações. Após a realização da testagem, se verificou um alto índice no organismo dos participantes, fato que ocorre devido ao elevado consumo de carne vermelha na região. “Encaminhamos essas pessoas para a nutricionista, que está trabalhando na readequação alimentar”, aponta. Mesmo tendo todos os registros desde o início dos resultados dos exames, assim como as informações de peso, pressão e frequência cardíaca, ainda não foi possível realizar a tabulação desses dados para se chegar a números concretos dos benefícios com o projeto. Apesar disso, Fátima avalia como altamente

Em dia de sol em Braga, grupo parte para uma das caminhadas da manhã


O SUS É NOSSO

SÃO LOURENÇO DO SUL

Aposta no diálogo entre serviços para estruturação da rede de Saúde Mental DIVULGAção/pmSLS

Com pioneirismo e tradição em cuidados em Saúde Mental, sendo sede do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Rio Grande do Sul e criador do Mental Tchê, evento anual que debate o exercício de cidadania e o protagonismo dos usuários dos serviços da área, São Lourenço do Sul, localizado na Zona Sul do Estado, instituiu o Colegiado Gestor da Rede de Atenção Psicossocial para estruturar os serviços no município, envolvendo a mudança de lógica de movimentação dos usuários dentro da rede. Em 2010, a rede de acolhimento já contava com três modalidades de CAPS, equipe de redução de danos, oficinas e leitos psiquiátricos no hospital geral. E mesmo sendo capaz de absorver a demanda local, a gestão dos serviços era feita de forma separada, sem comunicação ou contato para que pudessem pactuar juntos a linha de trabalho. Para reverter esse quadro, o secretário da Saúde, Arilson Cardoso, criou o Colegiado Gestor, instância composta por um coordenador e um representante de cada serviço de Saúde Mental, mais um trabalhador de saúde, que participa das reuniões em esquema de rodízio, permitindo que todos os integrantes da equipe se envolvam, para deliberar sobre a rede em reuniões que ocorrem todas as terças-feiras à tarde. Conforme conta a coordenadora da Saúde Mental de São Lourenço do Sul, a psicóloga Graziela Vasques, logo após a criação, o grupo foi ampliado para permitir a participação de um representante da Atenção Básica e um do hospital geral. “Uma vez por mês temos a reunião ampliada, quando nos reunimos com áreas como a educação, o Conselho Tutelar, o Programa Primeira Infância Melhor e a APAE”, relata. “Tentamos chamar vários parceiros, de várias áreas, uma vez por mês, para fazer uma articulação intersetorial”, explica, dizendo que algo parecido já era feito individualmente em cada serviço, mas que é fundamental entender que, de forma isolada, não se faz Saúde Mental, por isso, a necessidade de criar parcerias e relações institucionais permanentes.

Participação e articulação intersetorial têm qualificado o fluxo das demandas em Saúde

Desde a criação do Colegiado, Graziela explica que a rede tem, de fato, se movimentado. No início, o grupo acabou assumindo um caráter mais administrativo. “Falava-se muito dos materiais que faltavam. Só mais tarde, conversando sobre o papel do Colegiado, vimos que poderíamos focar mais na forma como estávamos conduzindo a política de trabalho”, relembra. Para ela, esse foi um grande salto na Saúde Mental. Serviços que anteriormente funcionavam de forma isolada, hoje têm o conhecimento de como está o andamento nas outras unidades, justamente devido à troca de experiências e à comunicação ativa permitida pelo Colegiado.

Pudemos ver que o Colegiado estava no caminho certo, pois o próprio Estado adotou experiência semelhante como estratégia para potencializar o trabalho em rede. Graziela Vasques

Outro indicador de que a experiência de São Lourenço do Sul foi uma decisão acertada foi a sugestão, ainda em 2011, por parte do Governo do Estado, para a constituição de grupos condutores da área, estabelecendo a linha de cuidado da Saúde Mental. “Pudemos ver que o Colegiado estava no caminho certo, pois o próprio Estado adotou experiência semelhante como estratégia para potencializar o trabalho em rede”, fala. O trabalho, no entanto, foi construído diariamente. Graziela conta que no início ocorreram diversas divergências de ideias, principalmente, pelo fato de o grupo não ser oficialmente deliberativo. “Não temos um decreto que nomeie o Colegiado, mas o consideramos deliberativo e atualmente esse papel está bem estabelecido entre os profissionais e usuários”, explica, acrescentando que os representantes acabam sendo a voz da sua equipe e também do usuário, na busca do aperfeiçoamento do fazer. Sobre as decisões de gestão, ela relembra que até 2011 não existia uma coordenação de Saúde Mental no município e tudo acabava centralizado no secretário. Quando a coordenação foi estabelecida, Graziela assumiu o papel de operacionalizar as decisões do Colegiado. Assim, o grupo ganhou autonomia para a tomada de determinadas iniciativas e serviu para 9


REVISTA COSEMS/RS

10 | www.cosemsrs.org.br

fluxo correto de prioridade.” Atualmente é possível promover ações de prevenção à Saúde Mental graças a essa organização, resultado do trabalho conjunto do colegiado gestor e do apoio matricial.

Tínhamos um grande atendimento ambulatorial dentro do CAPS, com a procura direta por consultas com psiquiatras e psicólogos, e hoje esta demanda já está organizada dentro da Atenção Básica, seguindo um fluxo correto de prioridade. Graziela Vasques

Devido à dificuldade em se conseguir dados de Saúde Mental, é possível mensurar o efeito das mudanças na Rede de Atenção à Saúde por meio da avaliação do usuário, quando há relatos dos efeitos positivos das ações na vida dele. No entanto, há também a percepção dessas mudanças pelos trabalhadores. A coordenadora diz que a organização e a capacidade de refletir sobre os processos de trabalho das equipes na totalidade da rede, assim como a revisão da coerência daquilo que se buscava com os princípios e as diretrizes do SUS e da própria Lei da Reforma Psiqui-

átrica, foram ganhos do Colegiado Gestor. “As equipes conseguiram entender os problemas das outras e passaram a ajudar na solução, funcionando como uma rede de verdade e não como pontos e serviços isolados”, comemora. Ela conta que era comum uma equipe atender Álcool e Drogas, por exemplo, e ter o entendimento de que não precisava conhecer sobre o trabalho da equipe que se dedicava ao transtorno mental. “As unidades precisam estar familiarizadas com todo o serviço da rede”, afirma. “O usuário não pertence a um serviço e, sim, a um território. Há 26 anos, quando iniciou a nossa rede, era esta a necessidade, pois queríamos superar o hospital psiquiátrico, as internações e mostrar que poderíamos ser resolutivos e cuidar dessas pessoas.” Contudo, com o tempo, as redes foram mudando, as tecnologias de cuidado foram se ampliando e os usuários continuaram sendo retidos no serviço especializado, não havendo essa discussão sobre território, que é o lugar onde o usuário mora e deve ter uma unidade que sirva de referência a ele. A cada mês, além das reuniões do grupo, ocorrem seminários temáticos, com toda a estrutura de serviços, para discutir aquilo que está mais latente dentro da Saúde Mental, como o acompanhamento terapêutico. Outro fator importante possibilitado pela iniciativa é a resolução de problemas em tempo hábil. Como a reunião acontece de modo periódico, o retorno acaba ocorrendo em um curto espaço de tempo. DIVULGAção/pmSLS

qualificar a gestão e os processos de encaminhamento entre as diversas áreas. Dentro da mesma lógica, de que faltavam dispositivos para a organização da rede, em 2010 se iniciou a Estratégia de Matriciamento da área. Uma equipe foi formada para apoiar a Atenção Básica. Com 13 Unidades Básicas de Saúde (UBSs) instaladas, os serviços começaram a mudar do modelo tradicional para a Estratégia da Saúde da Família (ESF). “Assim, entendíamos que a ESF também tinha responsabilidade no trabalho de Saúde Mental, mas muitos trabalhadores não enxergavam dessa forma”, disse. Conforme Graziela, o entendimento era de que o usuário deveria ir diretamente para o atendimento especializado. E essa mentalidade refletia o que os profissionais da área sempre preconizaram: “É mental? Manda para o CAPS”. A partir desse diagnóstico, o apoio matricial, formado por uma psicóloga e uma psiquiatra, começou a sugerir o caminho inverso, discutindo os casos nas unidades de saúde, analisando em conjunto com as equipes o que ia surgindo. Essa prática de apoio passou a ser realizada pelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). A partir da iniciativa, a demanda de Saúde Mental em São Lourenço do Sul começou a ser organizada na Atenção Básica, que é o nível de atenção que deve ser o ordenador do cuidado dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), definindo o que cada um dos outros níveis de complexidade precisa atender. “Anteriormente não víamos isso ocorrer aqui e, por isso, não conseguíamos organizar os serviços de maior complexidade”, relembra. Os CAPSs começaram a absorver somente aqueles serviços que, de fato, eram especializados, já os de menor complexidade passaram a ser atendidos diretamente nas unidades, por meio de grupos, acolhimento em conjunto e escutas, entre outros. “Na maioria das vezes, o que a pessoa precisa é de atenção e quando começa a ser acolhida e ouvida na Atenção Básica, podemos iniciar uma discussão dos casos em conjunto com o grupo de apoio”, disse. “Tínhamos um grande atendimento ambulatorial dentro do CAPS, com a procura direta por consultas com psiquiatras e psicólogos, e hoje esta demanda já está organizada dentro da Atenção Básica, seguindo um

No Colegiado, a coordenação reúne-se mensalmente para avaliar o trabalho e planejar novas atividades


O SUS É NOSSO

SEVERIANO DE ALMEIDA

Na Região Norte do Estado, grupos aproximam população e SUS DIVULGAção/pmSA

O município de Severiano de Almeida, localizado na região Norte do Estado, com uma população de 3,8 mil habitantes, está usando a organização de grupos de promoção e prevenção em saúde para modificar a relação dos usuários com o Sistema Único de Saúde (SUS). Adotada em 2011, a nova lógica valoriza o usuário como corresponsável no processo de cura da doença, prioriza uma clínica ampliada e equânime, saindo do modelo centrado no profissional médico. Na época, já havia grupos destinados a hipertensos, diabéticos e gestantes. “Pensamos em criar outros grupos que abrangessem todas as faixas etárias e vulnerabilidades do município”, explica o enfermeiro e coordenador do Projeto Saúde Integrada, Samuel Salvi Romero. Ele observa que é difícil fazer com que as pessoas entendam que a saúde pode e deve ser produzida também em casa, com os recursos que elas têm em mãos, como a horta caseira e o chá. “Às vezes é muito mais fácil consultar, fazer um exame e contornar o problema”, diz. “Mas a verdadeira causa, o foco da geração das doenças, acaba sendo deixado de lado.” Para atuar nessa situação, buscando verdadeiramente a raiz das queixas, a Secretaria Municipal da Saúde (SMS) decidiu criar os grupos. “Queríamos escutar as pessoas e tentar, junto com elas, resolver os problemas de necessidade básica”, relembra. A partir daí, os trabalhadores se reuniram para organizar um fluxograma e um calendário para as atividades. “O novo sempre traz desafios e insegurança e não foi diferente dentro da própria equipe”, conta. “Mas, conseguimos estabelecer uma reunião permanente da equipe, com a qual criamos o fluxograma e um cronograma para que todos os profissionais façam a sua clínica e, ao mesmo tempo, a promoção de saúde, sem afetar a rotina de trabalho normal,” explica, dizendo que nenhum usuário teve a redução dos seus benefícios e os profissionais não ficaram sobrecarregados. “Pelo contrário, conseguimos praticar muito mais saúde com essa adequação do fluxo de trabalho descentralizado do profissional médico e com as atividades de educação na área.”

Construção do horto de plantas e outras atividades são desenvolvidas de forma comunitária

A criação dos grupos do Projeto Saúde Integrada envolveu, além dos já existentes, o Programa Saúde na Escola, a criação de atividades para portadores de câncer, o projeto de próteses dentárias, de plantas medicinais, de alcoolismo e drogadição, o grupo de pilates e o fomento de Práticas Integrativas Complementares (PICs), oferecendo serviços como acupuntura, auriculoterapia, eletroacupuntura e massoterapia. Após definidas as atividades, a SMS criou um calendário em formato de ímã de geladeira e o distribuiu para todas as famílias do município. O roteiro tem a data e o horário de todos os grupos e foi organizado para que nenhum dos calendários se sobrepusesse, possibilitando a participação da comunidade em mais de uma atividade. Além disso, cartazes foram espalhados pelo comércio e as informações são divulgadas na imprensa local. O primeiro grupo a ser iniciado foi o de Hortos Medicinais. O intuito da atividade era trazer as fitoterapias para a rotina dos moradores e, assim, reduzir o consumo de medicamentos, não se voltando necessariamente para a alopatia, mas usando terapias alternativas. “Nosso objetivo foi fazer com que as pessoas também participassem de um processo de amadurecimento do seu próprio espaço de saúde e pensassem na Atenção Básica como promoção em saúde e não só como um lugar de doenças”, conta. “Era comum a população procurar atendimento com frequência, mas seguir com o problema, por não dar continuidade ao tratamento.” Assim,

Às vezes é muito mais fácil consultar, fazer um exame e contornar o problema. Mas a verdadeira causa da geração das doenças acaba sendo deixada de lado. Samuel Salvi Romero

para iniciar o grupo, foram realizadas duas atividades de capacitação em conjunto com a EMATER/RS para verificar a aceitação da comunidade. A partir do momento que a procura foi aumentando, a prefeitura decidiu investir na criação dos hortos municipais, sendo um no centro da cidade e 11 espalhados pelas comunidades rurais. Os hortos são locais de produção segura das plantas medicinais, sendo espaços livres de agroquímicos, animais e outros contaminantes. Atualmente, são identificadas mais de 70 espécies de plantas no espaço, entre elas, algumas aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para dispensação em farmácias vivas. Por enquanto, Severiano de Almeida não pode dispensar nenhum destes fitoterápicos por não ter uma 11


REVISTA COSEMS/RS

12 | www.cosemsrs.org.br

grande para fisioterapia e que a maioria das indicações clínicas era parecida. Assim, a fisioterapeuta do município solicitou que, por meio das indicações médicas e da equipe, fosse criado um grupo de dez pessoas com patologias semelhantes. A SMS adquiriu materiais como esteiras e bolas para viabilizar a atividade e, então, uma vez por semana, durante uma hora, os usuários passaram a fazer Pilates. O resultado tem sido gratificante. Geralmente a queixa maior é de problemas na coluna cervical e lombar ocasionados pelo excesso de trabalho, principalmente na agricultura. Assim, numa escala de dor entre 1 e 10, os participantes entravam no grupo com sua dor pontuando entre 7 e 10 e, após o trabalho, a avaliação dessa dor mudava para notas entre 1 e 4. O grupo tem dez vagas para que cada participante possa receber a atenção necessária. O período estimado para que os resultados comecem a aparecer é de três a quatro meses. Conforme os participantes vão recebendo alta, a vaga é aberta para outras pessoas. Romero ressalta que o pilates é sempre aliado às outras PICs, como acupuntura, eletroacupuntura e massoterapia, que são oferecidas por agendamento a partir de indicação clínica. Nas quartas-feiras, das 20h às 21h, ocorre o grupo de estudos em Alcoolismo e Drogadição. “As pessoas são convidadas a participar, não por terem problemas com álcool ou drogas, mas por fazerem parte da rede social de usuários que estão lidando com essa situação”, informa. Dessa forma é possível fazer uma espécie de grande abraço às pessoas em sofrimento. Quando os familiares, amigos e colegas de trabalho parti-

cipam, por consequência, o usuário acaba indo até o grupo. Ele pode se sentir acolhido pelas pessoas de seu convívio e também pela comunidade. O enfermeiro comemora um importante resultado: em 2014, até o mês de julho, o município teve apenas três internações para desintoxição, ante as mais de dez realizadas no ano de 2013. Outro serviço oferecido pelo município dentro do Projeto Saúde Integrada é o de parapsicologia. O profissional da área é responsável por fazer uma escuta terapêutica sem a necessidade de diagnóstico e de encaminhamento para outro especialista para medicação. “O parapsicólogo aconselha o usuário da maneira que for mais viável para ele transformar ou melhorar o seu dia a dia”, explica. A iniciativa de Severiano de Almeida tem chamado atenção. Cerca de 20 municípios de todas as regiões do Estado e de Santa Catarina já visitaram a SMS para acompanhar o projeto e trocar experiências. Além disso, a equipe promoveu atividades de sensibilização em outros cinco municípios do Rio Grande do Sul. Com o sucesso da iniciativa, o município pretende continuar investindo na promoção de saúde por meio dos grupos e também na educação permanente dos trabalhadores. Romero diz que, hoje, a equipe tem um turno por mês para reunião, mas que, para o futuro, a ideia é dedicar um dia inteiro só para a realização de atividades de educação. “Esse espaço será utilizado para que consigamos chegar a uma maior resolubilidade dentro da equipe e para que a população entenda que a capacitação e a renovação significam cada vez mais serviços novos para oferecer”, finaliza. DIVULGAção/pmSA

farmácia viva habilitada, mas já há o processo de capacitação e adesão a editais de fitoterapia para conseguir recursos e implantar uma unidade. Hoje, os hortos são mantidos pela comunidade e por instituições como a própria EMATER/RS. A SMS oferece uma vez por mês capacitações na unidade de saúde com técnicos científicos. Nesse momento, os participantes aprendem a fazer chás, tinturas e pastas. Além disso, existe o grupo de Hortoplantas Medicinais, ligado diretamente à Secretaria. Nele, os participantes produzem componentes fitoterápicos como tintura de alho, pomada de calêndula e remédios para digestão, como forma de potencializar o uso das medicinas em casa e no convívio com a família. “Conseguimos produzir a 1ª edição do Guia de Receitas das Plantas Medicinais, fomentando a manutenção dos chás e do saber popular para melhorar a saúde”, comemora Romero. O livro orienta a melhor forma de utilizar ervas e plantas e ainda fala sobre a funcionalidade e o momento mais adequado para manejo na plantação e na colheita. A edição, publicada com tiragem de 800 exemplares, é destinada às famílias que participam das atividades. O enfermeiro acredita que o grupo tem auxiliado na promoção da saúde entre a comunidade. “Como nas oficinas as pessoas acabam descobrindo como fazer a sua tintura ou chá, elas não precisam, muitas vezes, buscar o medicamento na farmácia alopática e não são expostas aos efeitos colaterais de medicamentos ou a exames desnecessários naquele momento”, explica. A prática do cuidado das plantas nas residências também se tornou uma forma de atuar no autocuidado. “As pessoas usam as plantas não só como fonte de cura, mas como forma de distração, contribuindo como prevenção à depressão”, acredita. Para ele, o cuidado com as plantas acaba tornando o vínculo entre o serviço de saúde e o paciente mais humanizado. Outra parceria com a EMATER/RS no município resultou na criação do grupo de Reaproveitamento de Alimentos, que trabalha na introdução de uma culinária mais saudável e econômica. Nele, são produzidas receitas a partir de alimentos reaproveitados. Atualmente, o grupo está com a 3ª edição do Livro de Receitas, que conta com tiragem de 800 exemplares. Dentro da ideia de oferecer serviços ligados às PICs, surgiu o Grupo de Pilates. Romero lembra que havia uma demanda muito

Atividades regulares de promoção e orientação para a Saúde reúnem centenas de participantes


O SUS É NOSSO

CANOAS

Dois anos após a implantação do Teleagendamento, projeto continua em expansão Vinícius Costa/CBR

Em 2012, quando Canoas, o 4º município mais populoso do Estado, com 339 mil habitantes, iniciou as operações do Teleagendamento de consultas, parte integrante do projeto Canoas Saúde, um novo tempo estava se abrindo para o Sistema Único de Saúde (SUS) do município. Primeiro foi o fim das filas na madrugada em busca de uma consulta na Atenção Básica. Agora, o sistema já conta com o controle da Regulação e estuda a possibilidade de disponibilizar as informações de cada um dos usuários do SUS para acesso via internet. Passados dois anos e meio do início do Teleagendamento, é possível avaliar a dimensão do projeto por meio da aceitabilidade do cidadão, pela implantação das centrais de regulação ambulatoriais e de internação e pelo impacto positivo na gestão. Conforme conta a diretora de Regulação de Canoas, Gládis Jung, antes a área da saúde era a campeã de reclamações pelos canais de contato com o cidadão, como a Ouvidoria Nacional do SUS, o serviço de atendimento à população ou em espaços como o Prefeitura na Rua, realizado aos sábados nos bairros da cidade. “Hoje temos um índice de satisfação muito maior em relação às outras secretarias. A população reconhece que melhorou muito, não somente pela questão do Teleagendamento, mas pelo fato de não existir mais filas nas Unidades Básicas de Saúde”, avalia. A forma como se aguarda o atendimento ao telefone também mudou. A prefeitura conta com um sistema de call back, no qual o usuário liga para a central do Teleagendamento e ouve uma mensagem dizendo que sua ligação foi registrada e, num tempo médio de oito minutos, receberá o retorno. “O Teleagendamento foi um salto de qualidade, reconhecido por outros municípios e até estados e, principalmente, pela população, que está satisfeita com a facilidade de acessar o SUS”, diz. “Temos visto reportagens nas quais os usuários falam que determinado serviço de saúde está melhor, inclusive, do que o oferecido na rede privada.” Somado a isso, o processo iniciado em 2011 com o cadastramento da população

Atendimento telefônico, que desde a implantação recebeu mais de um milhão de ligações, acabou com as filas para agendamentos de consultas e exames

ainda terá as etapas de implantação de melhorias. As mais recentes ocorreram em dezembro de 2013, com a inauguração da Central de Regulação de Internações, Autorizações de Internações Hospitalares e das APACs, que se referem a procedimentos de alto custo, como quimioterapia, hemodiálise e cateterismo cardíaco. Para isso, foram realizados o diagnóstico da oferta e da demanda, o mapeamento de leitos e a agenda de modo a disponibilizar os serviços de forma ordenada e com mais equidade. Após três meses de implantação, 100% dos leitos já estavam regulados. Atualmente, são 32.886 internações reguladas, 29.847 autorizações e APACs através do sistema on-line.

O Teleagendamento foi um salto de qualidade, reconhecido por outros municípios e até estados e, principalmente, pela população, que está satisfeita com a facilidade de acessar o SUS. Gládis Jung

Gládis diz ser muito gratificante trabalhar quando toda a gestão está focada na melhoria do acesso. “Temos essa ferramenta, mas também é preciso ter a vontade e a capacidade de gestão, já que o sistema possibilita trabalhar com informações reais”, afirma. “Não estamos mais falando o que achamos. Temos resultados objetivos que possibilitam saber qual foi a real evolução dos dados. E o retorno da melhoria após a regulação vem dos próprios municípios.” O município agora está em fase de desenvolvimento dos protocolos de regulação de acesso, sendo que três já estão disponíveis no sistema. Esse processo se iniciou pela traumato-ortopedia, por ser a maior demanda, já que Canoas é referência na especialidade para os 190 municípios das 1ª, 2ª, 5ª, 8ª, 13ª, 16ª e 18ª Coordenadorias Regionais de Saúde (CRSs). Segundo ela, quando é necessário consultar um protocolo, o operador poderá verificar imediatamente se a internação está dentro dos critérios estabelecidos. Caso não esteja, poderá classificar o pedido como pendência, requisitando uma revisão. A construção dos protocolos de internação envolve também os hospitais contratualizados e os especialistas, responsáveis pelo atendi13


REVISTA COSEMS/RS

Principais etapas da iniciativa Teleagendamento A Central de atendimento para atender as necessidades de acesso aos serviços de saúde, evitando que o cidadão enfrente filas. Desde março de 2012, o número 0800-6470-156 está disponível das 7h às 19h, de segunda a sexta-feira, a partir de qualquer telefone, para que os usuários façam a marcação de um horário com o médico da UBS. Na mesma ligação, o cidadão fica sabendo o dia e o horário da sua consulta. Um dia antes da agenda, ele recebe por mensagem, em celular previamente cadastrado, um lembrete, evitando que ocorram faltas às marcações. Agendamento de Exames e Consultas Especializadas A marcação desses procedimentos pas-

14 | www.cosemsrs.org.br

mapeamento e a ocupação de leitos ocorrem conforme o contratado. Também é possível conferir o andamento das transferências dos pacientes e verificar o que foi feito de forma direta e o fluxo utilizado. Sempre na busca de aliar tecnologia e saúde, Canoas se dedica a pesquisar novas formas de desenvolver uma escuta ativa do cidadão, dialogando com vários meios como mensagem SMS, telefone e, agora, pela internet através de 12 terminais de autoatendi-

mento – os totens –, que estão instalados em pontos estratégicos do município como estações do trem e escolas, sendo dois deles para portadores de necessidades especiais. Nestes equipamentos conectados à internet, a população poderá consultar informações sobre diversos assuntos e programas do município e, entre eles, buscar informações sobre a sua saúde. Informando o CPF, o usuário poderá visualizar o seu prontuário e saber se a consulta e o exame já estão agendados. Vinícius Costa/CBR

mento nos três níveis: Atenção Básica, Atenção Especializada e Internação. Ainda dentro da regulação, Canoas tem um projeto-piloto de implantação de software via web para os municípios em que é referência. Sapucaia do Sul, Esteio e Dois Irmãos foram os primeiros a testarem a nova funcionalidade. Dessa forma, o acompanhamento da regulação pode ser feito em tempo real. O sistema permite à gestão ter informações para melhorar aquilo que não está sendo realizado como deveria, seja por determinações de protocolos ou pela contratualização com os prestadores e os demais municípios. Para isso, Canoas conta também com a funcionalidade de Business Intelligence (BI), ferramenta capaz de extrair dados e gerar estatísticas sobre histórico de consultas dos usuários, volume de demandas de consultas e exames e demais áreas como farmácias, laboratórios e a própria regulação de acesso. Todo o projeto de tecnologia em Canoas impacta na gestão. Agora, com um sistema que permite relatórios em tempo real, é possível tomar decisões mais acertadas. Desde a implantação da regulação, o secretário da Saúde, Marcelo Bosio, promove reuniões de acompanhamento do processo regulatório com os três hospitais que prestam serviços ao município para verificação se o

Uma das inovações do cartão, que pode ser feito a qualquer momento e fica pronto na hora, é a identificação biométrica

sa a ser feita diretamente na unidade, após o encaminhamento do médico da Atenção Básica. Quando não há disponibilidade imediata, a Central de Regulação de Consultas e Exames efetua o agendamento, além de ligar para o usuário, e encaminha uma mensagem SMS com dia, horário e local para a realização do serviço solicitado. Implantação da Central de Regulação de Internações e Autorizações Etapa iniciada em dezembro de 2013. Além do diagnóstico da oferta, da demanda e um mapeamento dos leitos do município, vêm sendo implantadas outras funcionalidades, como o estabelecimento de protocolos e o alinhamento de f luxos. Além disso, o sistema ficará disponível pela web para que os municípios referenciados por Canoas tenham acesso às ofertas contratualizadas.

Os números do Projeto Canoas Saúde 221.503 cidadãos cadastrados e portadores do Cartão Canoas Saúde. Teleagendamento √√ 1.027.030 ligações recebidas, numa média de 30 mil marcações de consultas básicas por mês, totalizando 768 mil consultas agendadas. √√ Média de 15 mil marcações de consultas especializadas por mês, totalizando 352 mil . √√ Média de 33 mil marcações de exames por mês, totalizando 822 mil. √√ Nos dois anos de projeto, cerca de 67% das consultas com especialistas ofertadas pelo município tiveram as consultas marcadas em até 90 dias. Fonte: Secretaria Municipal da Saúde de Canoas (Referência: março/14)


O SUS É NOSSO

MARATÁ

Oficina Terapêutica resgata a cidadania dos pacientes DIVULGAção/pmm

Festas, como o baile de Carnaval, são utilizadas para afastar a baixa autoestima, a depressão e a timidez

O alto índice de reinternações psiquiátricas envolvendo o mesmo grupo de pessoas levou o município de Maratá, na região do Vale do Caí, a fazer uma investigação a partir dos dados do Sistema DataSUS, do Ministério da Saúde, na tentativa de acolher estes pacientes. Descobriu-se que algumas pessoas eram internadas diversas vezes ao ano e entre os principais motivos estavam a bipolaridade e a depressão. A pesquisa se iniciou em janeiro de 2012 e, em agosto daquele ano, entrou em funcionamento a Oficina Terapêutica Resgatando a Cidadania, um projeto de inclusão financiado pelo Governo do Estado e destinado a pacientes egressos de hospitalizações psiquiátricas e seus familiares. O objetivo foi oferecer uma melhor qualidade de vida no aspecto físico, mental e emocional às pessoas afetadas pelo isolamento social causado pelo agravado pela doença. Com a aprovação do Conselho Municipal e da 1ª Coordenadoria de Saúde, semanalmente um grupo de 20 pacientes de todas as idades se reúne na Unidade Básica de Saúde (UBS) durante duas horas. A recepção é realizada pela enfermeira da Estratégia de Saúde da Família (ESF), Marly Pereira da Silva, pela psicóloga do Núcleo de Apoio à Atenção Básica (NAAB), Eva

Solange de Oliveira, e pela educadora física, Kellen Guedes Cardoso. O encontro permite atividades de relacionamento, diálogo sobre problemas pessoais e entretenimento. Os frequentadores ainda passam pela higienização e recebem lanche ao final da tarde, em uma refeição balanceada assistida pela nutricionista do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Neusa Schmidt. O objetivo é fazer o enfrentamento dos atos de violência a que essas pessoas são submetidas, entre eles, o abandono familiar e a discriminação. “A busca pelo alívio deste sofrimento é feita de forma coletiva, por meio de um serviço de saúde integral e organizado”, destaca o secretário municipal da Saúde, Gustavo Schu. Para que desfrutem da autonomia de ir e vir e conquistem maior independência, os usuários são levados de casa à UBS e vice-versa.

A busca pelo alívio deste sofrimento é feita de forma coletiva, por meio de um serviço de saúde integral e organizado. Gustavo Schu

O espírito coletivo é compartilhado pelas empresas locais, que autorizam a liberação do funcionário durante o horário das oficinas. Em um território predominantemente rural, o isolamento da população tende a ser ainda maior. Casas distantes umas das outras, baixa qualidade do serviço de telefonia celular e interrupção do transporte coletivo durante a temporada de verão acabam por afastar as pessoas. Estas circunstâncias fazem redobrar a atenção da Secretaria da Saúde de Maratá. É preciso superar a baixa autoestima, a depressão e a timidez e, para isso, o município de 2,5 mil habitantes trabalha a expressão corporal valorizando suas origens alemãs. Com a aprovação da iniciativa junto ao programa Saúde & Cultura in Fest, do Ministério da Saúde, foi liberado recurso para compra e confecção de trajes tipicamente germânicos para as aulas de dança. Uma professora cedida pela Secretaria da Cultura e uma educadora física são responsáveis por não deixar esta turma ficar parada. Apostando na intersetorialidade, o grupo passará a se apresentar em eventos em outros municípios, em uma parceria com a área da Cultura. Atividades de cunho pedagógico também estão incluídas. Em 15


REVISTA COSEMS/RS

datas especiais, como o Dia do Colono ou o Domingo de Ramos, por exemplo, eles recebem informações sobre o significado das comemorações, visualizando imagens na internet ou assistindo a vídeos. “Trabalhamos com a lógica da Educação Psicossocial, para que eles desenvolvam defesas cognitivas mais qualificadas para o enfrentamento de suas crises”, explica a coordenadora do projeto e psicóloga do NAAB, Eva Solange de Oliveira. As saídas de campo levam embora a timidez. Nos dois anos do projeto, o resultado é significativo: os índices de reinternação, medicação, agressão e fuga caíram e estão zerados para os pacientes que aderiram ao trabalho, como mostram os relatórios da gestão municipal. “Neste período, pacientes com histórico de quatro ou cinco internações anuais, além de outros que já haviam tentado o suicídio, não foram mais internados”, comemora a profissional. Os usuários estão de volta ao convívio social e as atividades ao ar livre comprovam a mudança de comportamento. A solidão e o isolamento foram substituídos por viagens à praia e ao Natal Luz de Gramado, por exemplo. Nestes passeios, eles demonstram ter capacidade de frequentar lugares públicos sem apresentar crises, flexibilidade para a diversão, tolerância com críticas recebidas e paciência em momentos de espera. Estas

práticas resultam em maior motivação para trabalhar e interagir socialmente, apontando para uma nova perspectiva de vida. Mais soltos e à vontade, eles estão contribuindo diretamente para o sucesso do trabalho como um todo. “Os pacientes que passam por algum momento crítico acabam compartilhando essa experiência de forma espontânea com o grupo e, então, conseguimos fazer o manejo, controlar a medicação e evitar novas internações”, avalia.

Os pacientes que passam por algum momento crítico acabam compartilhando essa experiência de forma espontânea com o grupo e, então, conseguimos fazer o manejo, controlar a medicação e evitar novas internações. Eva Solange de Oliveira

O reconhecimento pelo trabalho desenvolvido percorre o País. Em 2013,

Maratá conquistou classificação para o 1º Encontro Nacional de RAPS (Rede de Atenção Psicossocial), realizado em Curitiba (PR), classificação para a 4ª Conferência Nacional de Experiências em Saúde Básica e Saúde da Família, em Brasília (DF), e foi um dos vencedores da 12ª edição do Troféu Prêmio Gestor Público RS. A maior conquista, no entanto, é ver a transformação humana daqueles que aceitaram o desafio de viver melhor. “Temos pacientes que voltaram à vida laboral, pessoas que antes recebiam atendimento especial e agora atuam como cuidadores de seus familiares”, exemplifica a psicóloga. Em um dos casos, uma paciente considerada obesa perdeu cerca de 22 quilos com as atividades semanais e uma orientação alimentar especial. Com o acompanhamento, ela passou a incluir caminhadas na sua rotina e agora cuida da própria casa. A coordenadora do projeto acredita que qualquer município que tenha UBS e ESF pode replicar a iniciativa. “A exclusão dos pacientes portadores de doenças mentais crônicas não é um problema que ocorre somente em Maratá. Para enfrentá-la, é preciso enxergar possibilidades e elaborar estratégias inclusivas, fazendo parcerias intersetoriais com apoio regional, para darmos conta da diversidade dos problemas com os quais nos deparamos diariamente”, propõe Eva Solange. DIVULGAção/pmm

Para enfrentar a solidão e o isolamento são realizadas viagens de integração 16 | www.cosemsrs.org.br


O SUS É NOSSO

NOVO HAMBURGO

Sistema interliga informações e otimiza serviços de saúde Robson nunes/pmnh

Em Novo Hamburgo, município com cerca de 250 mil habitantes, localizado no Vale do Rio dos Sinos, próximo à Região Metropolitana de Porto Alegre, a tecnologia aliada à saúde pública vem transformando os processos do Sistema Único de Saúde (SUS) com a otimização e a integração dos serviços, deixando a rotina de trabalho mais eficaz e resultando em um atendimento de maior qualidade. Essa transformação está sendo possível graças a um projeto de informatização iniciado no segundo semestre de 2011. Porém, a história dessa mudança começou em 2006. À época, a Prefeitura, assim como grande parte dos municípios, fazia uso dos diversos sistemas gratuitos, disponibilizados pelo Ministério da Saúde através do DATASUS, para o gerenciamento de dados das Secretarias Municipais de Saúde. No entanto, essas ferramentas funcionavam de maneira isolada, não havendo integração entre elas. Desta forma, dados dos atendimentos prestados apareciam fragmentados em diversos sistemas, na maioria das vezes com alto grau de redundância, inviabilizando a produção de estatísticas fidedignas dos serviços, conforme explica a diretora de Governo Eletrônico e Sistemas da Secretaria Municipal da Saúde (SMS), Tatiane Soares de Souza. À época, as gestantes que consultavam tinham as informações de seu atendimento inseridas no Sistema de Pré-Natal do Ministério da Saúde (SisPreNatal). Entretanto, caso houvesse o diagnóstico de hipertensão ou diabetes, essa gestante seria novamente cadastrada em um outro sistema, no SisHiperdia. Essa lógica de processo, além de demandar dois trabalhadores para tabular os dados de uma mesma pessoa em dois sistemas diferentes, não permitia o cruzamento das informações, impossibilitando saber que aquela mesma paciente era gestante e hipertensa. “Era como ter serviços duplicados e isolados na mesma secretaria”, afirma. Esse cenário dificultava o andamento da gestão, inviabilizando totalmente o cruzamento e a consolidação dos dados para uma análise mais aprofundada. Assim, a SMS começou a buscar soluções que pudessem

Novo Hamburgo foi o primeiro município do País a disponibilizar tablets conectados à internet 3G para o atendimento domiciliar

automatizar o funcionamento da saúde, para integrar os serviços e oferecer uma plataforma completamente on-line para incluir, não só a rede básica, mas também o Hospital Municipal e o Pronto Atendimento.

Era como ter serviços duplicados e isolados na mesma secretaria. Tatiane Soares de Souza

O processo de interligação dos dados informatizados só iniciou em setembro de 2011, em todas as unidades de saúde do município, que hoje totalizam 22. “Os mais de 1,3 mil funcionários da rede foram capacitados individualmente, sem a interrupção de nenhum serviço de saúde, para que os usuários não fossem prejudicados com o processo,” conta, acrescentando que foi um trabalho árduo, mas que a qualidade do treinamento individual é superior à

do treinamento realizado em grupos. Com a rede informatizada, a SMS conseguiu que as unidades fossem interligadas, como se todos os profissionais estivessem atendendo em um único local. Atualmente, o fluxo de acolhimento do paciente é muito diferente do anterior. O prontuário é eletrônico e está disponível para os profissionais da rede, que podem acessar on-line. Durante a consulta, o médico tem o conhecimento do histórico do usuário: prescrições passadas, exames, vacinas, se tem alergias ou se retirou os medicamentos na farmácia do município, por exemplo. Caso essa pessoa tenha uma vacina em atraso, ela é orientada a colocar a dose em dia. “O objetivo é oferecer ao usuário o melhor atendimento possível quando ele for até a unidade”, destaca Tatiane. O processo de coleta também foi modernizado. A cada exame é gerada uma etiqueta com código de barras que é colada no tubo do material coletado. Esse material é encaminhado para o Laboratório Público Municipal. Lá, o técnico só precisa inserir o tubo no equipamento de análises clínicas, que lê as informações do código de barras, colocando os resultados automaticamente dentro do sistema. Concluído este processo, o bioquímico responsável realiza a conferência e certifica as infor17


REVISTA COSEMS/RS

em qualquer uma das outras dez farmácias nas unidades de saúde. “Não havia um controle integrado e on-line, o que permitia que o paciente fizesse a retirada dos mesmos medicamentos em mais de uma das farmácias, sem que o atendente percebesse”, explica Tatiane. Atualmente, a dispensa é realizada informando o nome e a posologia indicada, de maneira que o próprio sistema calcula o quantitativo a ser dispensado pelo período do tratamento, lote e validade do item. Assim, somente alguns dias antes do término da medicação o sistema libera uma nova retirada para o paciente em questão. Outro problema superado foi a inexistência de rastreabilidade dos itens dispensados. O controle de lote e validade propiciou, ainda, o remanejamento de estoque entre as farmácias, minimizando a perda de medicamentos vencidos, através de uma simples pesquisa no sistema. Desta forma, é possível, por exemplo, identificar quais itens irão vencer nos próximos 120 dias e observar se os locais onde se encontram possuem demanda suficiente para consumi-los antes do prazo de validade, caso contrário, é possível realizar a transferência destes produtos para unidades de saúde que tenham maior demanda de consumo. Como o sistema de prontuário eletrônico do usuário é on-line, Novo Hamburgo investiu na aquisição de tablets para que os médicos pudessem fazer a atualização simultânea através da tecnologia 3G mesmo quando estivessem em visitas domiciliares. O município foi o primeiro no Brasil a implantar essa

funcionalidade. O uso dos equipamentos pelos médicos da Estratégia de Saúde da Família (ESF) foi implantado no ano passado em uma fase piloto. Eram 15 equipamentos utilizados nas visitas domiciliares. Atualmente, a Prefeitura está em fase de aquisição de mais 70 equipamentos. Já o sistema de Gestão da Saúde utiliza recursos de geoprocessamento, considerando a relevância da localização geográfica no trabalho de prevenção na área, principalmente da Vigilância Epidemiológica. Assim, sempre que houver a inserção de um Código Internacional de Doenças (CID) notificável num prontuário de paciente, seja dentro do consultório médico ou através do tablet numa visita domiciliar, um alerta é emitido pelo sistema, que é informado como um torpedo SMS ao telefone do plantão da Vigilância e também vai por e-mail para o secretário da Saúde, para o gerente da Vigilância e para a diretoria da saúde. Atualmente a Prefeitura está em processo de ampliação de seu DataCenter, local onde ficará hospedado o sistema de saúde. Após esta ampliação, com tecnologia de ponta e maior capacidade de armazenamento, será concluída a implantação da prescrição eletrônica no Hospital Municipal. Os avanços em serviços de radiodiagnósticos que serão disponibilizados, assim como os exames de laboratório diretamente no prontuário do paciente, serão mais uma inovação que remete à maior qualidade e agilidade no atendimento ao cidadão.

com investimentos feitos pela SMS e aprovados pelo CMS”, destacou. “Projetamos que Novo Hamburgo venha a ser o primeiro município do País a ter exames de imagem disponibilizados na rede de prontuários eletrônicos com registro permanente.”

Segundo o presidente do COSEMS/ RS, Luís Carlos Bolzan, à época secretário da Saúde de Novo Hamburgo, há que se destacar, também, os avanços obtidos na gestão da enfermeira Clarita de Souza à frente da SMS, a partir

de abril de 2012, no desenvolvimento do processo de modernização da área. “Em nossa gestão enviamos para aprovação do Conselho Municipal de Saúde a apreciação de R$ 5 milhões de investimento em equipamentos de informática”, destaca. Alguns, como os storages, ampliam a capacidade de processamento de informações e a velocidade do sistema. De acordo com ele, está sendo instalada uma rede de fibra ótica que irá cobrir os serviços de saúde e possibilitar o acompanhamento visual, em tempo real, dos exames de imagem no mesmo prontuário, ou seja, raios X, ecografias, tomografias, mamografias, ressonâncias, endoscopias, entre outros. “Isso já poderá ser feito em 2015 com a iniciativa tomada por nós,

Claiton Dornelles/cbr

mações. “A partir desse momento, o exame fica disponível para a rede municipal de saúde”, diz. Mas, o paciente pode imprimir os resultados ou visualizá-los de outro lugar, que não o consultório médico da unidade. No momento em que é realizada a coleta, ele recebe um número de protocolo e uma senha para acessar as informações pelo Portal da Saúde de Novo Hamburgo (saude.novohamburgo.rs.gov.br). Com a automação do processo do Laboratório Público, o número de exames aumentou. O quantitativo que era de cerca de 25 mil procedimentos mensais passou para uma média de 44 mil ao mês no ano de 2013. Também disponível via Portal da Saúde está a autenticidade de documentos expedidos pela SMS. Esse recurso tem o objetivo de evitar falsificações, principalmente de atestados médicos. A cada documento emitido pela Secretaria, é impressa no rodapé da página uma chave de segurança. Quando o paciente entregar o atestado para o empregador, por exemplo, este poderá ir ao portal e digitar a chave para verificar se as informações do atestado gerado pela SMS estão de acordo com a versão impressa. Com a informatização presente também na farmácia e no almoxarifado do município, o controle medicamentoso e o rastreamento da medicação dispensada e armazenada nas farmácias das Unidades de Saúde foram qualificados. No que se refere ao controle, antes da informatização, o paciente poderia retirar o mesmo remédio na Farmácia Comunitária Central e também

18 | www.cosemsrs.org.br

Projetamos que Novo Hamburgo venha a ser o primeiro município do País a ter exames de imagem disponibilizados na rede de prontuários eletrônicos com registro permanente. Luís Carlos Bolzan


O SUS É NOSSO

SANTA ROSA

Trabalhadores participam da elaboração do protocolo técnico e assistencial para a Atenção Básica DIVULGAção/pmSR

Com o objetivo de se aproximar cada vez mais da realidade das demandas da Saúde em Atenção Básica (AB), a Fundação Municipal de Santa Rosa (FUMSSAR) – que atua como Secretaria Municipal de Saúde – mobilizou os profissionais de todas as Unidades Básicas (UBSs) para a construção coletiva dos protocolos técnicos e assistenciais no cenário local. Em vez de seguir à risca os cadernos do Ministério da Saúde ou contratar uma universidade para elaborá-los, prática comum na maioria dos municípios, a FUMSSAR iniciou em 2004 um cuidadoso processo de discussão com participação ativa de médicos, dentistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, psicólogos, nutricionistas, agentes comunitários, entre outros trabalhadores. O resultado não é somente um texto com orientações técnicas e científicas, mas a construção de um consenso elaborado pelos próprios trabalhadores que colocaram em prática as ações propostas. “Os protocolos do Ministério da Saúde foram consultados e passaram por uma adaptação que respeitou as particularidades do território. O que era muito distante da nossa realidade, foi adaptado”, explica o presidente da Fundação e vice-prefeito do município, Luís Antônio Benvegnú. “Ganhamos no sentido de aproximar o conhecimento teórico à realidade que encontramos e de possibilitar que todos os profissionais fizessem parte deste processo”, complementa. As reuniões mensais realizadas pelos grupos técnicos definiram 12 áreas prioritárias de atendimento na AB (veja no quadro), que foram implantadas em 2008 e são responsáveis pela construção da política, acompanhamento dos indicadores e discussão dos dados levantados. Além das práticas de Educação Permanente, outro fator relevante para o bom funcionamento da proposta é que os profissionais de nível superior atuam com dedicação exclusiva no município de 70 mil habitantes, localizado no Noroeste do Rio Grande do Sul. “Isso significa um maior vínculo dos profissionais com a instituição, assim, há mais compromisso, pois permite que eles estejam envolvidos com o planejamento e

Profissionais aprovam estratégia participativa de definir metas e o encaminhamento das questões técnicas

a organização das funções”, observa Benvegnú. “Eles aprovam esta estratégia participativa de definir metas e o encaminhamento das questões técnicas.” Com um fluxo discutido e pactuado entre os trabalhadores, o resultado final são o bom atendimento e o efetivo controle de acompanhamento que a AB exige.

Isso significa um maior vínculo dos profissionais com a instituição, assim, há mais compromisso, pois permite que eles estejam envolvidos com o planejamento e a organização das funções. Luís Antônio Benvegnú

No dia a dia, os trabalhadores também apontam vantagens ao utilizar os protocolos que ajudaram a construir. “Temos um documento municipal que embasa as ações das equipes de Atenção Básica e podemos refletir sobre o processo de trabalho destas equipes”, reforça o psicólogo-residente do Programa

de Residência Multiprofissional em Saúde da Família que atua na ESF, Paulo Cesar Braga. O termo “protocolo” pode remeter a um processo engessado, mas não é isto que acontece em Santa Rosa. “Ele é muito dinâmico, proporciona maior autonomia ao profissional, justamente por ser construído de forma coletiva”, afirma Braga. Para o psicólogo, as equipes estão mais cientes sobre os procedimentos a serem realizados. “Foi estabelecido um novo meio de comunicação dentro dos níveis de Atenção. Os profissionais se conheceram melhor e passaram a trocar aprendizados”, conta. “Quando se definem os procedimentos de encaminhamento, diminuem as dúvidas e ganhamos em agilidade. O fluxograma mais claro faz aumentar o tempo de atenção dedicado ao usuário”, afirma. No campo da Saúde Mental, que é a área de atuação de Paulo, o atendimento é feito nos Centros de Apoio Psicossocial (CAPSs), em todas as UBSs, oficinas terapêuticas, grupos de saúde e atendimentos individuais. Como a Educação Permanente é um processo contínuo na Fundação Municipal de Saúde, as áreas técnicas trabalham constantemente na atualização do protocolo, com discussões semanais durante as reuniões realizadas pelas equipes de ESF.

Áreas técnicas - Com os protocolos técnicos e assistenciais, os grupos de trabalho multidisciplinar e multiprofissional foram divididos em 12 áreas técnicas: Saúde da Criança e do Adolescente, Saúde da Mulher, Saúde do Idoso, Saúde do Trabalhador, Saúde Bucal, Alimentação e Nutrição, Assistência Farmacêutica, Saúde Mental, Doenças Crônicas Degenerativas, Vigilância em Saúde, Urgência e Emergência e Atenção Domiciliar. Fonte: FUMSSAR, 2013 19


REVISTA COSEMS/RS

VIAMÃO

Planejamento e articulação com outros poderes reduzem judicialização

20 | www.cosemsrs.org.br

DIVULGAção/pmV

A Secretaria da Saúde (SMS) de Viamão, na Região Metropolitana de Porto Alegre, está conseguindo reverter um quadro que vem onerando municípios e estados nos quatro cantos do Brasil: o número elevado de ações judiciais movidas por usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). No caso do município de 250 mil habitantes, o grande volume de internações compulsórias em Saúde Mental e as solicitações de encaminhamentos para atendimento especializado motivavam estas ações. Sem ter, muitas vezes, conhecimento do fluxo normal de atendimento, o Poder Judiciário acabava por sentenciar o encaminhamento do paciente ao Hospital Psiquiátrico São Pedro, em Porto Alegre. Conforme recorda a diretora-geral da SMS, Lisiane Wasem Fagundes, este tipo de encaminhamento quebrava o fluxo normal do atendimento, uma vez que o Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) não era comunicado e o paciente precisava ser removido, muitas vezes, de ambulância. Alguns casos ocupavam por até dez horas um veículo e uma equipe de enfermagem. “A ambulância ficava presa no hospital até o paciente ser avaliado e esse processo demorava, às vezes, um turno inteiro. Quando deslocamos uma ambulância para ficar parada em um lugar esperando pelo paciente, deixamos de colocá-la à disposição do restante da população”, observa. Se o objetivo da ação judicial era agilizar o acesso ao serviço, na prática, o resultado não era esse. Em maio de 2013, durante a Semana Municipal da Enfermagem, realizada pela SMS, o Ministério Público foi convidado a participar de uma mesa de debate sobre Saúde Mental e funcionamento do SUS. Naquele encontro, os próprios usuários demonstraram preocupação pelas ações de judicialização na Saúde e alertaram para o fato de que parte da população ficava desassistida quando uma ambulância era disponibilizada para remoção de um paciente para internação por ordem judicial. Em uma nova reunião, com o Ministério Público, a Defensoria Pública, o Poder Ju-

Objetivo da redução da judicialização é promover a humanização do atendimento

diciário e a Secretaria da Saúde, foi acordado o atendimento prévio nos quatro CAPSs do município em qualquer demanda relacionada à Saúde Mental, através da Guia de Encaminhamento construída coletivamente pelas instituições.

A ambulância ficava presa no hospital até o paciente ser avaliado e esse processo demorava, às vezes, um turno inteiro. Quando deslocamos uma ambulância para ficar parada em um lugar esperando pelo paciente, deixamos de colocá-la à disposição do restante da população. Lisiane Wasem Fagundes

O documento é o instrumento formal que possibilita que o Ministério Público e a Defensoria Pública acolham os pedidos de internação ou de avaliação para internação compulsória. A instauração da ação

judicial deve ocorrer somente em último caso. De posse da guia, o usuário procura o CAPS. O serviço aguarda até cinco dias pelo paciente e, passado este período, a equipe itinerante inicia a busca ativa, que envolve visita no endereço domiciliar cadastrado e avaliação das condições de moradia. Se for constatado que o usuário é morador na rua, é solicitado apoio da equipe do Consultório de Rua. Todos os passos do tratamento são comunicados à Defensoria Pública e ao Ministério Público em um relatório semanal. “Queremos promover a humanização do atendimento, pois a internação tira o usuário do contato com a sociedade, do meio familiar e o coloca em uma instituição em desacordo com a Lei Antimanicomial. Se ele for um dependente de substâncias psicoativas, por exemplo, entrará em abstinência total, sem passar pelo processo de desintoxicação, aumentando o risco de desenvolvimento de outras patologias”, explica Lisiane, ao apresentar os resultados obtidos até o momento. “Estando em uma unidade do CAPS, o paciente pode continuar trabalhando, estudando e envolvido no ambiente familiar. Em todos os casos de sofrimento psíquico, a família se desgasta muito e


O SUS É NOSSO

adoece junto. Quando eliminamos o convívio, a família fica desassistida e, muitas vezes, descomprometida com o tratamento”, observa. A vantagem é que, no CAPS, o grupo familiar faz parte da abordagem e recebe acompanhamento e apoio da equipe de saúde, processo que ajuda muito no manejo com o paciente. “Tradicionalmente, temos um histórico de pessoas que são depositadas em minimanicômios ou clínicas e esquecidas lá, ficando escondidas, como se não fossem um caso a ser resolvido por todos nós”, argumenta.

cia do comprometimento, da capacidade e da competência da equipe de trabalho que participou da construção desta proposta e que, imediatamente, acolheu e colocou em prática as sugestões de mudanças nos fluxos propostas pela secretária da Saúde de Viamão, Sandra Sperotto. De acordo com a titular, ainda não há uma estimativa do valor que deixou de sair dos cofres públicos com a redução das ações, por ser um processo de trabalho novo. Realizar o levantamento do impacto financeiro destas ações é um dos objetivos traçados no planejamento da Secretaria, que avalia que o mais importante é o atendimento qualificado e humanizado da população.

O impacto que podemos mensurar é o número de pessoas que deixaram de ser depositadas em manicômios neste período. Elas voltaram a conviver com a sociedade, com suas famílias e recebem uma atenção humanizada.

Iniciativa passada adiante Em junho deste ano, a Guia de Encaminhamento usada para a Saúde Mental foi replicada e passou a ser usada também para consultas e exames de Média e Alta Complexidade (MAC), em novo acordo entre a Secretaria e a Defensoria Pública. O procedimento é o mesmo. “Os exames especializados são outro nó crítico que temos. Cerca de 90% das consultas especializadas dependem de Porto Alegre, pois não temos gestão plena para estes casos. Sem governabilidade, não conseguimos manejar data, horário ou especialidade. Quando sai a consulta, encaixamos o paciente”, relata. No entanto, um levantamento feito

Lisiane Wasem Fagundes

DIVULGAção/pmV

Internações compulsórias são reduzidas em 86% Com quatro Centros de Apoio Psicossocial, sendo que um deles comporta uma unidade Infantil, os resultados são animadores. Os números apontam que, de fevereiro de 2013 até agosto de 2014, a Saúde Mental recebeu 410 guias, das quais 59 resultaram em ajuizamento de ação, representando uma redução de 86% nestes casos. O fluxo é monitorado pela coordenação geral da àrea do município através das reuniões semanais de equipe. Muitas destas solicitações foram resolvidas no próprio CAPS, que não identificou a necessidade de internação e o paciente já saiu da unidade com um plano terapêutico traçado. “O impacto que podemos mensurar é o número de pessoas que deixaram de ser depositadas em manicômios neste período. Elas voltaram a conviver com a sociedade, com suas famílias e recebem uma atenção humanizada”, sintetiza a diretora. Lisiane destaca também a importân-

pelo Departamento de Controle, Auditoria e Avaliação (DCAA) apontou que, aproximadamente, 43% dos processos que penalizaram o município e o Estado no período de janeiro de 2012 até maio de 2014 partiram de usuários que sequer possuíam cadastro no SUS, ou seja, que buscavam atendimento diretamente na Justiça. Neste novo cenário, foram registradas 48 Guias de Encaminhamento oriundas da Defensoria Pública de Viamão no período de 5 de junho até 12 de setembro. Destas, 16 solicitações (33% do total) foram atendidas sem a necessidade de ação judicial ou já haviam sido acolhidas quando a solicitação chegou à SMS. Outras cinco foram atendidas com o ingresso de ação judicial, 22 ainda aguardavam atendimento e somente cinco haviam sido ajuizadas, no entanto, ainda não haviam sido atendidas até o final de setembro. Com este levantamento, é possível verificar que quase 50% dos pacientes de MAC buscaram, primeiramente, as instituições do Judiciário antes do atendimento no SUS, num prazo inferior a 60 dias de espera entre a solicitação e o agendamento. O município de Viamão destaca a proximidade com a Defensoria Pública e o Ministério Púbico como fator determinante para a solução destes casos e já pensa na aplicação da bem-sucedida Guia de Encaminhamento nas demandas da Assistência Farmacêutica.

Estando em uma unidade do CAPS, o paciente pode continuar trabalhando, estudando e envolvido no ambiente familiar 21


ENTREVISTA

Para Sandra Fagundes, SES assumiu a coordenação da política de Saúde no Estado Claiton dornelles/cbr

A secretária da Saúde do Rio Grande do Sul, Sandra Fagundes, acredita que o governo que se encerrará em dezembro deixa como uma das principais marcas a retomada do papel da Secretaria como coordenadora das políticas da área no Estado. Nessa entrevista exclusiva concedida à Revista COSEMS/RS, além de destacar a elevação gradativa nos investimentos no setor a partir de 2011, até chegar a 12,5% da receita líquida em 2014, ela considera importante a mudança do conceito adotado na gestão, que foi o de investir recursos novos em projetos novos, elaboração de fluxos de cooperação para a completude da linha de cuidado e maior resolutividade, através de uma rede segura, conectada e acessível. Secretária diz que gestão foi conduzida com a participação do Controle Social e a população esteve diretamente envolvida. Para ela, a descentralização dos recursos para todas as regiões e a Educação Permanente, através de processos inovadores, como o Telessaúde e a elaboração de protocolos, garantiram um salto de qualidade ao SUS

REVISTA COSEMS/RS – Quais os maiores avanços na política pública estadual de saúde nos últimos quatro anos? SANDRA FAGUNDES – Creio que, marcadamente, é o tema de ampliação significativa dos recursos financeiros. Traduzindo: chegamos a 12,5% da receita tributária líquida em Saúde. Mas, isso, principalmente, associado a diretrizes e conceitos que implicaram em recursos novos para projetos novos. Quando me refiro a novo, significa trabalhar com a constituição, a implementação e o fortalecimento de po22 | www.cosemsrs.org.br

líticas conforme a situação de cada região, em um grande conceito de regionalização. Assim, evoluímos da municipalização para a regionalização. Realizamos uma desconcentração de recursos assistenciais, em especial da Região Metropolitana, para o conjunto do território gaúcho. Este conceito de rede é o mesmo trabalhado na própria constituição do SUS, que é interfederativo através da pactuação tripartite entre Ministério da Saúde, Estados e Municípios, a partir da portaria de organização das redes, a 4.279, de dezembro de 2010. Depois, o governo da presidenta Dil-

ma sistematizou essa formatação no Decreto 7.508 e na Lei Federal 141, que criam as Regiões de Saúde e o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP). Com isso, pudemos constituir as redes de um modo participativo e, principalmente, interfederativo, no conceito das regiões de saúde e em consonância com esses decretos. REVISTA COSEMS/RS – Devido a essa maior organização de redes em nível de Estado, a senhora teria algum dado de redução de encaminhamento de demanda para Porto Alegre, por exemplo?


ENTREVISTA

SF – As internações foram reduzidas. Ouvi dos próprios prestadores: reduziu-se a pressão sobre os grandes hospitais. Até então, ninguém falava sobre isso. A pauta era o aumento da demanda e a superlotação. Na Região Metropolitana, citando Porto Alegre e Canoas como exemplos, que são dois grandes centros, criamos um cinturão sanitário, reativamos o Hospital de Parobé, que estava fechado e agora é 100% SUS. Em Taquara, também fizemos contrato. Em Sapucaia, Esteio e Novo Hamburgo ampliamos os hospitais municipais. Em Canoas, criamos um filtro entre o Vale do Paranhana e a BR-116. Depois, em direção a Tabaí, constituímos um hospital 100% SUS em Montenegro que é um grande centro de referência. No Vale do Taquari, qualificamos a Média Complexidade. Portanto, diminuímos a demanda para Porto Alegre. Também estamos criando possibilidades para municípios com lacuna na Capital. Para Guaíba, por exemplo, que seria outro filtro, a viabilização do hospital está em andamento. Em Camaquã e Charqueadas contratualizamos. Já tínhamos suporte em São Jerônimo e também o ampliamos em Rio Pardo. Assim, vamos criando esses filtros.

Realizamos uma desconcentração de recursos assistenciais, em especial da Região Metropolitana, para o conjunto do território gaúcho.

REVISTA COSEMS/RS – Essa forma de organização reforça a ideia de que a Atenção Básica deve ser a ordenadora do cuidado? SF – Sim, ao estabelecê-la como entrada preferencial. Contudo, se a pessoa acessar o Sistema de Saúde através de uma emergência, ela também deve ser orientada corretamente para os outros pontos da atenção de modo a assegurar a completude do cuidado. Parte disso vem do conceito cooperativo e, outra parte, de ser uma rede conectada com o projeto estratégico da rede SUS. Hoje, há toda uma tecnologia

disponível no mundo, a exemplo do que é aplicado no sistema bancário, na lógica de implementação de rede para se ter fluxo. Na Saúde, um exemplo do benefício dessa organização seria evitar a sobreposição de exames e, para isso, é preciso estar conectado. Trabalhamos intensamente com os municípios e o Ministério da Saúde, com o aporte de recursos do Estado, na conectividade das Unidades Básicas, desde a infraestrutura, a compra de equipamentos e a capacitação dos trabalhadores. Investimos na criação da cultura de utilizar a informação virtual, os softwares e os programas de informatização, como o e-SUS, para a Atenção Básica, e o SISREG. REVISTA COSEMS/RS – Dentre esses avanços, qual a senhora destacaria como o mais importante? SF – O estabelecimento do cofinanciamento do SUS pelo Estado em todos os níveis de Atenção, aliado ao fortalecimento da Atenção Básica. Hoje, 67% da população gaúcha tem Atenção Básica, antes, era 56%. Já a cobertura de Estratégia de Saúde da Família (ESF) era 33% e, agora, é de 49,04%, com expectativa de chegar a 65% de cobertura com a finalização da habilitação de todas as novas equipes que foram viabilizadas com o Mais Médicos junto ao Ministério da Saúde. Neste aspecto, tínhamos ESF em 422 municípios e, hoje, temos em 467. Os indicadores de saúde estão significativamente melhores com a ampliação do atendimento. Qualificamos a Atenção Básica no Estado e também redirecionamos recursos a partir da discussão com os movimentos sociais, referendando as políticas específicas para a população negra, indígena e do campo, através do Movimento dos Trabalhadores Sem Terra e da Agricultura Familiar. REVISTA COSEMS/RS – Quais desses avanços a senhora acredita que estejam consolidados e passariam a ser políticas de Estado? SF – Isso, o futuro dirá. Não se consolida algo em apenas quatro anos. Qualquer programa, inclusive o PIES, pode ser extinto. A única política que acredito estar mais consolidada é o Programa Primeira Infância Melhor (PIM), que foi criado no governo passado e que, nós, republicanamente, o mantivemos. Pelas forças que

As internações foram reduzidas. Ouvi dos próprios prestadores: reduziu-se a pressão sobre os grandes hospitais. Até então, ninguém falava sobre isso. A pauta era o aumento da demanda e a superlotação.

ganharam a eleição, tudo indica que o PIM se firmará como uma política de Estado. Já o cofinanciamento que implantamos deve se instalar como uma política, até pela obrigatoriedade, tendo em vista que os atores sociais devem continuar lutando por isso. Tenho uma aposta de que o PIES também continue, porque a luta pelo Pabinho (PAB Estadual) foi histórica e vem desde 1998. Foi conquistada parcialmente no governo passado, com o repasse inicial de R$ 15 milhões, e, nós, o instituímos mais robustamente como uma política. Para 2015, está gravada no orçamento a destinação de R$ 120 milhões, mesmo valor pago em 2014. Os critérios de repasse foram pactuados anualmente com secretários municipais, incluindo a variável populacional, os determinantes sociais e a capacidade instalada, buscando a equidade. Mas todo esse conceito pode ser uma questão de governo. REVISTA COSEMS/RS – Historicamente, o Rio Grande do Sul era um dos estados que menos investia em Saúde no País. Em 2013, devido à regulamentação da Emenda Constitucional 29, o Estado passou a aplicar os 12% em Saúde, embora esse percentual viesse aumentando gradativamente a partir de 2011 (7,65%) e 2012 (8,32%). Em contrapartida, há um déficit no Caixa Único do Estado. Isso leva a crer que esse percentual também foi atingido devido ao uso destes recursos, que não são ordinários nem fazem parte do Orçamento. Existe uma possibilidade de o futuro governo não conseguir manter o investimento mínimo de 12%? SF – Esta é uma pergunta que deve ser respondida pelo próximo governo. O nosso governo chegou aos 12%. Independentemente da Lei, tínhamos o compromisso 23


REVISTA COSEMS/RS Bárbara Barros/SES

Estado para os hospitais é astronômico, jamais aconteceu. Fizemos contrato com hospitais, por isso, rediscutimos o custo do leito para instituições de pequeno porte, por exemplo. Isso também contribuiu para que não ocorressem internações desnecessárias, apenas para que o prestador sobrevivesse.

Para Sandra, os três entes devem financiar todos os níveis de Atenção

de atingir esse percentual e o atingimos. Tomamos uma decisão pouco ortodoxa financeiramente para cumprir os 12%. O novo governo se elegeu dizendo que não faria a mesma coisa. Nós continuaríamos utilizando os recursos, por exemplo, dos depósitos judiciais.

Não se consolida algo em apenas quatro anos. Qualquer programa, inclusive o PIES, pode ser extinto.

REVISTA COSEMS/RS – Dois dos programas estaduais que mais agradaram os municípios no atual governo foram a implantação do PIES e o cofinanciamento da Atenção Básica. Essas duas ações foram capazes de modificar os dados epidemiológicos do Estado e a própria estruturação do serviço público de saúde? SF – De um modo definitivo, não podemos dizer que modificou, porque, epidemiologicamente, necessitamos de cinco a dez anos. Mas, com a implantação do Mais Médicos e a ampliação da Atenção Básica no RS, o Estado registrou, entre janeiro de 2013 e janeiro de 2014, 183% de cres24 | www.cosemsrs.org.br

cimento nas consultas das Unidades Básicas de Saúde (UBSs), 288% de aumento no atendimento em Saúde Mental, 30% de elevação no atendimento pré-natal e 23% de crescimento no atendimento de pacientes com diabetes. REVISTA COSEMS/RS – Na área da Atenção Secundária, na qual o papel do Estado se acentua, e na área Terciária, cuja responsabilidade é do Governo Federal, qual análise a senhora faz? SF – Eu não faço essa divisão. Acredito que deve haver um cofinanciamento dos três níveis de Atenção por todos os entes, embora possamos ter atribuições prioritárias. Todos os municípios têm de ter Atenção Básica, mesmo assim, 100% do financiamento não é dos municípios, é compartilhado. Já a Atenção Secundária, prioritariamente, pode ser responsabilidade do Estado e da União, mas os municípios também colocam recursos, mesmo que seja para que o usuário chegue ao serviço, através da logística de transporte. Isso, na verdade, é o cofinanciamento tripartite. Tomamos a decisão de também investir na Atenção Básica, por isso, os municípios valorizam isso. Colocamos recursos significativos da rede hospitalar, que recebia R$ 200 milhões – entre 2007 e 2010 – e passou a receber R$ 1,4 bilhão – entre 2011 e 2014 –, sendo que este número é parcial e deverá aumentar. Esse aporte do

Hoje, 67% da população gaúcha tem Atenção Básica, antes, era 56%. Já a cobertura de Estratégia de Saúde da Família (ESF) era 33% e, agora, é de 49,04%, com expectativa de chegar a 65% de cobertura com a finalização da habilitação de todas as novas equipes que foram viabilizadas com o Mais Médicos.

REVISTA COSEMS/RS – Como foi essa mudança no financiamento aos hospitais? SF – É a famosa Portaria 64 dos hospitais de pequeno porte, em que fizemos o cálculo do custo fixo por leito, que é de R$ 3,9 mil. Nesse custo estão incluídos a remuneração, o equipamento e os exames. Assim, ocupando o leito ou não, o hospital recebe os R$ 3,9 mil. Se houver internação, recebe ainda mais pela produção. Realizamos também a orçamentação dos hospitais: os que atendem 100% SUS recebem 20% a mais, independentemente da sua produção. Passamos, portanto, a remunerar melhor o serviço. Não se tratou de ampliar o número de internações desmesuradamente, mas de remunerar melhor a internação que já existia e, nesse sentido, qualificar e ampliar o número de leitos. Já aumentamos 1.160 leitos no Rio Grande do Sul. Com isso, passamos a ser o Estado com a maior média de leitos por mil habitantes: 2,82 leitos de internação, enquanto no Brasil a média é 2,25. Sem falar que outros 1.627 serão abertos a partir de investimento já empenhado pela SES, destes, cerca de


ENTREVISTA

senhora avalia que está o funcionamento dessas ações hoje?

O nosso governo chegou aos 12%. O novo governo se elegeu dizendo que não faria a mesma coisa. Nós continuaríamos utilizando os recursos, por exemplo, dos depósitos judiciais.

mil serão para a região do Vale do Gravataí, nos municípios de Alvorada, Cachoeirinha, Viamão e Gravataí. REVISTA COSEMS/RS – Alguns temas como o COAP, essencial para a melhor organização dos serviços de saúde, não avançaram no atual governo. O que faltou para isso ocorrer? Houve uma mudança na decisão de priorização desta política? SF – Um movimento pré-COAP foi o Pacto de Saúde, o qual o Estado do Rio Grande do Sul optou, em conjunto com os municípios, por não assinar. Isso, ainda no governo anterior. Entre as questões alegadas para a não-adesão estava a de o pacto não vir com os recursos financeiros correspondentes às responsabilidades. O Rio Grande do Sul foi um dos estados que menos avançaram nesse sentido e, praticamente, não fez pactos de saúde. No final de 2010 é que algumas poucas dezenas de municípios o assinaram. Em 2011, ainda pré-COAP, tomamos a decisão de levar adiante e cerca de uma centena de municípios aderiram. Em 2012 e 2013 trabalhamos na constituição das regiões de saúde, condição essencial para o COAP. Já em 2013, houve um recuo em relação à ampliação do COAP, que chegou no mesmo estrangulamento anterior, que é a falta de recursos financeiros por parte da União. REVISTA COSEMS/RS – Uma das críticas dos municípios à SES, através do COSEMS, era o papel das Coordenadorias Regionais de Saúde, principalmente, no que se refere à falta de estrutura e à qualidade de gestão. Esse tema, inclusive, foi destaque na Revista COSEMS/RS em 2011, no início do atual governo. Como a

SF – Essa reorganização é um processo bastante pesado, pelo nível de esvaziamento que essas estruturas se encontravam. Este governo investiu nas coordenadorias, conseguindo melhorar, significativamente, algumas delas. Fizemos mudanças de endereço nas regionais de Santa Maria, Frederico Westphalen, Palmeira das Missões e Santa Rosa. Algumas tiveram melhorias no prédio. O outro investimento foi em relação à pessoal. Para citar um exemplo, na Regulação e Assistência Farmacêutica foram chamados 70 farmacêuticos e igual número de reguladores. Com essas mudanças, conseguimos, entre outros avanços, ter o Sistema de Regulação, o SISREG, implantado em, praticamente, todas as regionais. É o início, mas como a regulação ambulatorial estadual foi muito bem-sucedida, temos tudo para pensar que a regulação nas regiões também o será. O fato de disponibilizar farmacêuticos nas regionais nos ajudou muito a acompanhar a assistência, a logística, a compra e a distribuição de medicamentos na judicialização. Não conseguimos reduzi-la, mas conseguimos garantir o acompanhamento. Porque, antes, se comprava o medicamento e não sabíamos se havia chegado ou se o paciente já havia morrido. Hoje, temos maior capacidade de apoio aos municípios na Atenção Básica e o planejamento melhorou também. REVISTA COSEMS/RS – A senhora sempre esteve ligada à Saúde pública, especialmente à gestão municipal e a temas como o da Saúde Mental. Qual mensagem a senhora deixa aos secretários municipais sobre as conquistas obtidas no atual governo e sobre os desafios na área para os próximos anos? SF – A Saúde Mental é um dos fortes legados deste Governo. O Rio Grande do Sul já é conhecido historicamente pela constituição de redes de serviço, desde a década de 90. Acredito que houve uma potencialização, possibilitada pelo cofinanciamento dos CAPSs, dos leitos em hospital geral e, agora, pelo aporte de recursos federais. Trabalhamos, ainda, em uma rede para os municípios de menor porte, com a criação dos núcleos de apoio à Atenção Básica das oficinas terapêuticas e, nesse senti-

do, constituindo efetivamente uma rede de cuidados em Saúde Mental, desde os municípios de pequeno porte aos grandes municípios de referência. Felizmente, o Sistema Único de Saúde é interfederativo. Também, considero positivo o fato de não termos as eleições coincidentes. Apesar de cansativo, o processo ocorrer de dois em dois anos faz bem, pois permite uma continuidade. Por exemplo, algumas políticas que instituímos podem ir se consolidando com a participação dos municípios no COSEMS/RS, nas regionais. Então, cabe aos secretários municipais e aos prefeitos buscarem a manutenção destas ações, consideradas pertinentes para o desenvolvimento do SUS.

A Saúde Mental é um dos fortes legados deste Governo. Houve uma potencialização com o cofinanciamento dos CAPSs, dos leitos em hospital geral e, agora, pelo aporte de recursos federais.

A psicóloga Sandra Maria Sales Fagundes tem 55 anos. Possui especializações nas áreas de Administração de Serviços e Sistemas de Saúde, Saúde Pública e em Gestão da Clínica em Redes de Atenção à Saúde. É mestre em Educação e Saúde e formada em Psicanálise. Antes de assumir a titularidade da SES, em dezembro de 2013, foi diretora do Departamento de Ações em Saúde, a partir de 2011. Ainda na Secretaria, entre 1987 e 1991, foi coordenadora da Política de Atenção Integral de Saúde Mental. Exerceu ainda o cargo de secretária municipal da Saúde nos municípios de Viamão (de 1998 a 2002) e de Porto Alegre (em 2003 e 2004). Fonte: SES/RS 25


CONGRESSO 2014

Secretários discutiram a humanização na assistência e a qualidade no SUS

D

esde o Congresso do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul realizado em 2013, a saúde pública no Brasil vem passando por uma revolução: o trabalho na estruturação da Atenção Básica, com o início da atuação dos profissionais do Mais Médicos nos municípios, o cumprimento da Emenda Constitucional 29, que prevê a aplicação mínima de 12% das Receitas Líquidas de Impostos e Transferências (RLIT) estaduais em Ações e Serviços de Saúde, além da criação e a consolidação de políticas de cofinanciamento direcionadas ao fortalecimento da Atenção Básica no Rio Grande do Sul. Assim, problemas históricos enfrentados pelos secretários municipais da Saúde começaram a se resolver, como a dificuldade para a formação de equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) pela falta de profissionais médicos. O momento atual do Sistema Único de Saúde (SUS) possibilita que os municípios reestruturem a porta de entrada do Sistema, garantindo a Atenção Básica como a ordenadora do cuidado. Dessa forma, o diálogo se estende para além dos campos das deficiências de orçamento e de profissionais e já é possível aprofundar temas que garantam a qualidade do atendimento ao cidadão. Pensando nesses pontos, o Congresso das Secretarias Municipais da Saúde do Rio Grande do Sul 2014 e o 26º Seminário de Municipalização da Saúde, realizados de 22 a 24/5 no auditório central da UNISC, em Santa Cruz do Sul, abordaram o tema “A Humanização da Assistência e a Qualidade da Gestão de Saúde no SUS”. A configuração da programação do evento deste ano contou com a participação dos secretários municipais da 26 | www.cosemsrs.org.br

Vamos exigir dos parceiros do Estado e da União que avancemos cada vez mais no cofinanciamento e nas parcerias técnicas. Luís Carlos Bolzan


CONGRESSO 2014

FOTOS: cLAITON DORNELLES/CBR

Esse é o compromisso do trabalho em parceria e de uma qualificação cada vez maior da gestão municipal de saúde. Sandra Fagundes

Saúde de todo o Estado e de representantes da Secretaria Estadual da Saúde por meio de pesquisa disponível no site do COSEMS/RS (www.cosemsrs. org.br) e de formulários preenchidos durante o 1º Seminário Estadual da Atenção Básica, realizado nos dias 25 e 26/3, em Novo Hamburgo, além de pesquisas realizadas nas reuniões da entidade. Com isso, as atividades se iniciaram por um grande curso com o tema SIOPS – Ferramenta indispensável à gestão. Com a regulamentação da Emenda Constitucional número

29/2000 pela Lei Complementar 141, de 13/1/12, o preenchimento do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) se tornou obrigatório e medidas punitivas previstas na Lei entraram em vigor a partir da informação dos dados do 6º bimestre de 2013. Além do curso sobre o SIOPS, o Congresso deste ano apresentou outra novidade em sua programação paralela: os minicursos. Foram quatro atividades direcionadas, sobretudo, à gestão do SUS: Auditoria, Regionalização/COAP, SARGSUS e Telessaúde. As atividades, com cerca de quatro horas de duração cada, tiveram o objetivo de apoiar os municípios tecnicamen-

te no esclarecimento de dúvidas. Para os minicursos, as inscrições foram realizadas de forma independente do Congresso, permitindo que, além dos gestores, trabalhadores das áreas técnicas das Secretarias Municipais da Saúde (SMSs) também participassem. A cerimônia de abertura do Congresso 2014, que foi realizada na tarde do primeiro dia de evento, em 22/5, contou com a participação do presidente do COSEMS/RS e então secretário da Saúde de Novo Hamburgo, Luís Carlos Bolzan; da secretária Estadual da Saúde, Sandra Fagundes; do coordenador da área técnica da Saúde da Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS), Leonildo José Mariani; do deputado federal Pepe Vargas, representando a presidência da Câmara dos Deputados; do diretor executivo de Comunicação Social do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CO27


REVISTA COSEMS/RS cLAITON DORNELLES/CBR

Helena Hermany

NASEMS) e secretário da Saúde de São Lourenço do Sul, Arilson Cardoso; do secretário da Saúde de Santa Cruz do Sul, Carlos Eduardo Behm; do chefe do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS) no Rio Grande do Sul, Stênio Dias Pinto Rodrigues, representando o Ministério da Saúde; do pró-reitor de Extensão e Relações Comunitárias da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Angelo Hoff; da vice-prefeita de Santa Cruz do Sul, Helena Hermany; além da representante do Conselho Estadual da Saúde (CES), Ivarlete Guimarães de França. O presidente do COSEMS/RS, Luís Carlos Bolzan, abriu sua fala dizendo que o momento que o SUS vive é singular e auspicioso para os gestores da Saúde. “Temos uma parceria muito efetiva com os demais entes da gestão pública do Poder Executivo”, explicou. Para ele, o avanço possibilitado pelo Governo Federal com a criação do Programa Mais Médicos trouxe significativas mudanças para a saúde pública. 28 | www.cosemsrs.org.br

coração, fazer de maneira humana e dar acolhimento”, explicou. Para ela, a clínica médica é composta de 50% da confiança do paciente no profissional e 50% do conhecimento do médico. “Às vezes, um pouco de atenção e carinho fazem toda a diferença na vida daquela pessoa que precisa de solidariedade.”

cLAITON DORNELLES/CBR

Às vezes, um pouco de atenção e carinho fazem toda a diferença na vida daquela pessoa que precisa de solidariedade.

“Antes, não conseguíamos avançar em cobertura populacional da Estratégia de Saúde da Família (ESF), por travarmos na captação e na fixação dos médicos”, disse. Agora, com o programa, boa parte dos municípios pequenos do Estado está atingindo 100% de cobertura. Somado à iniciativa, há também recursos para construção, reforma e ampliação de unidades de saúde com o Requalifica UBS e o investimento, pela primeira vez, de 12% das receitas estaduais na saúde. “Há muito tempo vínhamos pedindo e lutando por isso, não apenas pela questão normativa, mas por uma necessidade de qualificação do serviço e de ressignificação das relações entre as esferas de gestão municipal e estadual.” Ao dar boas-vindas aos participantes, Bolzan disse que a entidade continuará na luta para conseguir melhorias para a saúde. “Vamos exigir dos parceiros do Estado e da União que avancemos cada vez mais no cofinanciamento e nas parcerias técnicas”, afirmou. “O COSEMS/RS não vai aceitar retrocesso. Queremos garantir a saúde do nosso cidadão e aquilo que lutamos desde a Reforma Sanitária Brasileira: um sistema de saúde público, democrático e com acesso para todos.” Representando o Controle Social, Irvalete contou que o CES reconhece os avanços que a saúde tem vivenciado, mas que esse não é um momento de se acomodar. “Sentimos que ainda há muitos desafios para que esse Sistema se consolide. Mas, certamente, estamos no caminho certo”, falou. Ela pediu que as discussões do Congresso contemplassem um dos maiores desafios atuais do SUS, que é a proposta de diferença de classe, tramitando no Supremo Tribunal Federal. “Nós, do CES, temos uma posição contrária”, disse. “Precisamos dialogar, pois essa proposição coloca em retrocesso o Sistema e em risco a existência do SUS.” A vice-prefeita de Santa Cruz do Sul, Helena Hermany, acolheu os participantes em nome de toda a comunidade do Município e elogiou o tema do Congresso. Ela disse que é essencial humanizar a saúde, pois um bom trabalho nem sempre significa só a eficiência do atendimento. “É colocar

Precisamos discutir qual é a atenção da saúde que vamos fazer. Como vamos romper essa lógica de a sociedade ver o SUS como mercado? Arilson Cardoso

Já o representante do CONASEMS e ex-presidente do COSEMS/RS, Arilson Cardoso, disse que o tema do Congresso é oportuno, por se apresentar num momento em que se conseguiu ampliar a Atenção Básica e prover as redes com todos os profissionais necessários. “Precisamos discutir qual é a atenção da saúde que vamos fazer. A sociedade nos pede o fornecimento de uma mercadoria”, explicou. Para Arilson, a população vai à unidade de saúde querendo consumir consulta, vacina e procedimentos. “Como vamos romper essa lógica de a sociedade ver o SUS como mercado?”, questionou.


CONGRESSO 2014 cLAITON DORNELLES/CBR

O ponto, segundo ele, é fazer com que os trabalhadores se coloquem como agentes de transformação social e mudar essa rotina de trabalho, que vende consultas e pensa, constantemente, em atingir metas, pois, nem sempre o cumprimento de metas está atrelado à entrega de um serviço de qualidade. “Queremos a qualidade de atingir metas, ou queremos ser agentes de transformação da sociedade, com os serviços de saúde e os trabalhadores?”

Conseguimos contemplar a Atenção Básica, ampliando a ESF e atendendo um maior número de pessoas, mas devemos continuar buscando outras questões que nos afetam no dia a dia, como a dificuldade de acesso nas Urgências e na Atenção Secundária.

Adalgiza Araujo, presidente do CES em três mandatos, recebeu placa de reconhecimento do COSEMS/RS

Carlos Eduardo Behm

cLAITON DORNELLES/CBR

Para a secretária Estadual da Saúde, Sandra Fagundes, é fundamental trabalhar com a visão de que o usuário é o centro, que são as suas necessidades que devem dirigir o planejamento das ações da saúde. Ela ainda apresentou os números da expansão da ESF no Rio Grande do Sul: em abril a cobertu-

ra era de 43,93% e a expectativa é de que, até o final do ano, deverá chegar a 64,35%, beneficiando cerca de 4,9 milhões de gaúchos. Os números foram possíveis graças ao Mais Médicos, sendo que em 58% dos municípios com profissionais do programa a cobertura chegará aos 100%. Na sequência, SES e COSEMS/RS assinaram o Protocolo de Intenções entre o Estado do Rio Grande do Sul e a entidade com o objetivo de celebrar convênio para a implantação de políticas de saúde. “Esse é o compromisso do trabalho em parceria e de uma qualificação cada vez maior da gestão municipal de saúde”, disse Sandra. Bolzan comemorou o ato, dizendo que, pela primeira vez, um convênio entre as partes ajudará, com sustentabilidade financeira, o trabalho de assessoria prestado aos municípios pela entidade. Ainda na cerimônia de abertura do evento, foi prestada homenagem à Adalgiza Araujo, presidente do CES em três mandatos (1994 a 1996, 1998 a 2000 e 2000 a 2002), como reconhecimento e gratidão por sua trajetória na construção do sistema de saúde brasileiro. Adalgiza se disse honrada por receber a distinção dos secretários municipais da Saúde, pois durante muito tempo se nutriu equivocadamente a ideia de que o CES era contra os gestores. “Peço que participem e valorizem seus conselhos de saúde. Mui-

tas vezes a nossa atividade não é compreendida e somos colocados contra a gestão”, defendeu. “Mas não é verdade. Os conselheiros da saúde trabalham na defesa do SUS e dos seus municípios, independentemente do governo que está na gestão.”

Peço que participem e valorizem seus conselhos de saúde. Muitas vezes a nossa atividade não é compreendida e somos colocados contra a gestão, o que não é verdade. Trabalhamos na defesa do SUS e dos seus municípios, independentemente do governo que está na gestão. Adalgiza Araujo

O segundo dia de evento, 23/5, foi marcado pela realização das mesas de debate. A primeira, “A Humanização da Assistência e a Qualidade da Gestão de Saúde sob a ótica de Municípios, Estado e União”, tratou da importância da utilização das ferramentas de gestão e, principalmente, da estruturação da regionalização com a for29


REVISTA COSEMS/RS CLAITON DORNELLES/CBR

É com prazer que focamos na Atenção Básica e isso mostra o quanto estamos imbuídos na conquista do SUS que dá certo. Angelita herrmann

30 | www.cosemsrs.org.br

a mais consistente. “É com prazer que focamos na Atenção Básica e isso mostra o quanto estamos imbuídos na conquista do SUS que dá certo”, ressaltou. Além de destacar os avanços e as conquistas da Atenção Básica, a publicação ouviu secretários e secretárias da Saúde de 18 municípios, nas mais diferentes regiões do Rio Grande do Sul, para entender um pouco a revolução que o Programa Mais Médicos e o aumento de recursos têm oportunizado à saúde pública no Estado. A edição trouxe, também, experiências exitosas de seis municípios, mostrando que, muitas ve-

CLAITON DORNELLES/CBR

matação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), como formas de garantir a qualificação da gestão e, por consequência, oferecer um serviço de maior qualidade e mais próximo do cidadão. Na segunda mesa, o debate se voltou para “A Humanização do SUS” e para os instrumentos necessários para que a saúde pública possa oferecer um serviço de acolhimento que atenda, de fato, as necessidades do usuário. Mas, tanto a gestão quanto a assistência, precisam desenvolver atividades para que os trabalhadores e gestores possam criar espaços de convergência para estruturar e planejar os serviços que cada município deve oferecer para os seus usuários. Essas atividades foram o tema da terceira mesa de debate, “A Educação Permanente e seu papel na Humanização da Assistência à Saúde.” Além das mesas de discussão, a tarde do dia 23/5 também foi marcada pelo lançamento oficial da 7ª edição da Revista COSEMS/RS. A publicação, com 84 páginas, foi a maior, até então. Conforme destacou Bolzan, ter um material com o foco especial na Atenção Básica mostra que o COSEMS/RS a entende, de fato, como a política pública indutora e organizadora do modelo de saúde desejado e preconizado por todos os gestores municipais da Saúde. “Temos uma grande satisfação de poder entregar esse material para vocês, pois, ele nos orgulha muito”, disse Bolzan. A primeira-secretária da entidade e secretária da Saúde de Vacaria, Angelita Herrmann, disse que a 7ª edição é

zes, ideias simples podem transformar a saúde dos usuários do SUS. O 1º Seminário Estadual da Atenção Básica do Rio Grande do Sul, realizado em Novo Hamburgo, nos dias 24 e 25/3, também recebeu destaque nas páginas da Revista. Já na seção Em Pauta, representantes regionais relataram a importância da organização do Sistema Único de Saúde num modelo regionalizado. No encerramento do Congresso das Secretarias Municipais da Saúde do Rio Grande do Sul 2014, o secretário da Saúde de Santa Cruz do Sul, Carlos Eduardo Behm, anfitrião do evento, agradeceu ao COSEMS/RS e aos colegas por permitirem a realização do Congresso no município. “Estamos honrados em receber esse importante espaço de discussão da saúde pública no Estado”, enfatizou. Ele disse ainda que o Mais Médicos é uma grande vitória dos municípios, mas, as lutas continuam. “Conseguimos contemplar a Atenção Básica, ampliando a ESF e atendendo um maior número de pessoas, mas não podemos parar, devemos continuar buscando outras questões relevantes e que nos afetam no dia a dia, como a dificuldade de acesso em outras pontas, nas Urgências e na Atenção Secundária”, finalizou.

Em sua 7ª edição, a Revista COSEMS/RS foi a maior da série, com 84 páginas


CONGRESSO 2014

Carta de Santa Cruz do Sul Em seguida, o presidente do COSEMS/RS, Luís Carlos Bolzan, conduziu o debate entre os gestores presentes para a configuração dos encaminhamentos finais, tendo resultado na configuração de uma série de propostas e posições firmadas pela entidade na “Carta de Santa Cruz do Sul”:

1.

Revisão da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) para a Saúde, pois a norma limita os municípios quanto a contratações e não dialoga com as necessidades de saúde, impedindo o avanço dos serviços para atender a população. A reivindicação será encaminhada ao CONASEMS, à Câmara dos Deputados, ao Senado e ao Ministério da Saúde.

2. O COSEMS/RS repudia, terminantemente, e mantém sua posição contrária à ação movida pelo CREMERS no Judiciário, que permitiria a cobrança ao cidadão pelo serviço prestado no SUS. Esta moção será encaminhada ao CREMERS, ao STF, ao CONASEMS e aos demais órgãos colegiados e das esferas governamentais. 3. O COSEMS/RS reforça que, mesmo com os profundos e significativos avanços obtidos na Atenção Primária, é preciso avançar e olhar para a Atenção Secundária e ao acesso, não apenas à consultas especializadas, mas, principalmente, ao acesso à exames complementares ao diagnóstico, a fim de ampliar a resolutividade e a

integralidade na atenção.

4. Solicitar ao Ministério da Saúde flexibilização para a contratação de profissionais da área de Odontologia, da mesma forma que é permitida a contratação de médicos, podendo ser dois profissionais com 20 horas ou um de 40 horas, para atuação nas equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF). 5. Revisar a implantação dos Centros de Especialização em Reabilitação (CERs), pois, alguns municípios que estão inseridos no plano, ainda não receberam os recursos, inviabilizando a execução do Programa Viver Sem Limites, que visa garantir o desenvolvimento de habilidades funcionais das pessoas com deficiência. 6. Necessidade urgente de revisão dos tetos dos municípios em Plena. O Estado do Rio Grande do Sul tem trabalhado e avançado nestas questões do financiamento, porém, é necessária a revisão emergencial por parte do Ministério da Saúde. 7. Reiterar o pedido ao Ministério da Saúde para liberar a contratação dos profissionais do Programa Mais Médicos para que possam também atuar nas UPAs durante os finais de semana e feriados, custeados pelos municípios. 8. Necessidade premente de consolidar a Educação Permanente e a qualificação da gestão enquanto

COSEMS/RS, oferecendo suporte aos gestores de Saúde e às suas equipes.

9. Revisão do financiamento das UPAs, tendo em vista que os atrasos na liberação de recursos têm dificultado a execução e a consolidação do serviço por parte dos municípios. 10. Trabalhar de forma mais forte e profunda e ampliar as ações em prol do Movimento Saúde Mais 10, a fim de que o financiamento à Saúde possa, efetivamente, ser contemplado e cumprido a partir da EC 29 em todas as esferas governamentais. Os municípios já cumprem e ampliam a cada ano os investimentos. O RS passou a cumprir o percentual de 12% a partir de 2013, restando apenas à União aplicar, de forma efetiva, os 10% como percentual constitucional, fazendo diferença na execução das linhas de cuidado em todo o País. 11. Rever o modelo dos Centros de Integração de Educação e Saúde (CIES) e colocar os municípios e regionais como protagonistas, de fato, das ações. 12. Reforçar a importância da execução do Protocolo de Intenções assinado entre o Estado e o COSEMS/RS para implantação de políticas públicas, para que a entidade possa estar mais próxima dos municípios, assessorando nas ações de gestão, planejamento, discussões e monitoramento de ações.

31


REVISTA COSEMS/RS

União, Estado e municípios apostam na regionalização para a qualificação dos serviços de Saúde

Ninguém resolve sozinho um problema de saúde.

André Luis Bonifácio de Carvalho

Entre os presentes no debate, foi destaque a fala de que a atual ampliação da assistência, em conjunto com a possibilidade de entregar um atendimento mais humanizado aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) se deve ao Mais Médicos, que propiciou aos gestores a tranquilidade da fixação de profissionais na Atenção Básica e vem possibilitando um maior foco no planejamento da gestão. Sobre o programa do Governo Federal, Carvalho relembrou que foi um pedido dos prefeitos na Marcha Nacional. “Agora os municípios estão pedindo para que os médicos possam dar plantão. Não podemos fazer isso porque a Lei que estabelece o programa não circunscreve. Mas, se o povo quiser e os prefeitos pedirem, estamos dispostos a discutir um adendo na norma”, disse. 32 | www.cosemsrs.org.br

cLAITON DORNELLES/CBR

No segundo dia do Congresso do COSEMS/RS 2014, em 23/5, teve início a programação das mesas de debate, sendo a primeira delas “A Humanização da Assistência e a Qualidade da Gestão de Saúde sob a ótica de municípios, Estado e União”. Com coordenação do segundo-secretário do COSEMS/RS e secretário da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, a mesa teve como debatedores o presidente do COSEMS/RS e então secretário da Saúde de Novo Hamburgo, Luís Carlos Bolzan, o secretário de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde (SGEP), André Luis Bonifácio de Carvalho, a chefe de gabinete da Secretaria Estadual da Saúde (SES), Rosângela Dornelles, e o deputado estadual e secretário estadual da Saúde entre 2011 e 2013, Ciro Simoni.

Em uma discussão tripartite, a humanização e a qualidade no SUS estiveram no primeiro debate

No entanto, para que esse planejamento seja efetivo, os gestores da Saúde das três esferas – municipal, estadual e federal – devem concentrar esforços em levar os serviços de saúde para perto do cidadão, oferecendo, além de agilidade no atendimento, mais comodidade no acesso. Isso reduziria gastos com deslocamento, por exemplo, que consome uma importante fatia de recursos de municípios mais afastados dos grandes centros urbanos, os quais dependem, muitas vezes, de transporte diário para percorrer grandes distâncias até chegar ao local que possa oferecer um tratamento adequado e integral. Com a Atenção Básica dos municípios mais fortalecida, com equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) completas e uma maior participação estadual no financiamento, a gestão pode se voltar para a regionalização dos serviços de forma mais incisiva. É preciso, então, garantir um atendimento contínuo, por meio das Redes de Atenção à Saúde. Para isso acontecer, precisa tomar forma uma visualização ampliada, enxergando além do sistema organizado apenas no município, mas considerando toda a capacidade instalada de uma Região de Saúde. Conforme o secretário Carvalho, da SGEP, não existe solução

para um país do tamanho do Brasil se não houver uma normatização regional. “Ninguém resolve sozinho um problema de saúde”, afirmou. Essa normatização será possível por meio da contratualização, entre Estado, municípios e União, do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP), criado pelo Decreto número 7.508, de 28/6/2011.

As Regiões de Saúde devem ser, também, referência para a transferência de recursos entre os entes federados.

Ele disse que a formação de regiões serve para recortar o mapa e integrar a organização, o planejamento e a execução de serviços. “Elas devem ser, também, referência para a transferência de recursos entre os entes federados”, explicou o secretário, acrescentando que o Decreto coloca como possibilidade a transferência de valores entre os municípios. “É importante que tenhamos conhecimento sobre os conceitos acordados”, disse. No Rio


CONGRESSO 2014

Nesse momento, não se gasta mais energia indo atrás da captação de profissionais e os gestores podem trabalhar na qualificação da gestão, o que permite andar em trilhos que, antes, não nos atreveríamos. Luís Carlos Bolzan

No entanto, não é possível implantar um dispositivo de rede ou as estruturas adequadas sem processos de gestão que envolvam a pactuação entre a região, na forma do COAP. Carvalho alertou, porém, que são os prefeitos que assinam os contratos, então, os secretários da Saúde precisam trabalhar juntos para ressaltar

cLAITON DORNELLES/CBR

Grande do Sul, a reorganização regional foi finalizada em 2012, por meio da Resolução da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) número 522, que mapeou o Estado em 30 Regiões de Saúde. A partir do desenho dessas regiões, vem o planejamento da execução de serviços em Rede, como forma de manter uma linha de cuidado para que os usuários não fiquem desorientados dentro do sistema. Como nem sempre é possível ofertar todos os serviços necessários para dar um atendimento integral ao cidadão no local onde ele mora, as redes trabalham como forma de garantir essa integralidade da assistência à saúde, atuando no referenciamento de usuários nas redes regionais e interestaduais, conforme as pactuações a serem realizadas por meio do Contrato. Conforme relatou Carvalho, o trabalho a ser feito é o de analisar as regiões, identificar a capacidade instalada, os vazios assistenciais e, partindo dos resultados desse mapeamento, realizar um planejamento como forma de garantir todos os serviços necessários de maneira adequada. “O funcionamento do desenho regional pró-ativo amplia os horizontes da leitura dos problemas e faz com que possamos articular e constituir parcerias para que o programa da saúde trabalhe de forma completa”, avaliou.

Só na Região Metropolitana aumentamos cerca de seis mil consultas médicas em hospitais descentralizados fora de Porto Alegre. Vamos fechar até o final do ano a meta de 69% de cobertura de ESF. Rosângela Dornelles

a importância dessa união de esforços entre os municípios da mesma região como forma de melhorar o acesso. “De outra forma, se torna impossível. No SUS, não tem espaço para a solidão. Ou nos unimos na busca de soluções coletivas, ou não resolvemos o problema”, afirmou. Além do COAP, ele chamou a atenção para os demais instrumentos de gestão: o Plano Municipal e a Programação Anual de Saúde e o Relatório de Gestão, ao solicitar que os gestores estejam sempre atentos aos prazos de entrega desses dispositivos e ao reforçar que o artigo número 38 da Lei Complementar 141/12, trata da avaliação e do controle dos instrumentos de prestação de contas. Seguindo na sua apresentação, Carvalho tratou da ferramenta do Mapa da Saúde, uma formação dinâmica de visualizar dados da assistência em determinado território. Ele mostrou o mapa do Rio Grande do Sul com a capacidade instalada de cada Região de Saúde. Numa análise rápida, foi possível verificar a concentração de serviços na Região Metropolitana de Porto Alegre e nas regiões próximas. Com maior distância desse grande centro urbano, os serviços vão ficando mais espaçados, culminando em grandes vazios assistenciais ao se aproximar das regiões da Fronteira-Oeste e Sul, assim como no limite com o Estado de Santa Catarina. O acesso à ferramenta será disponibilizado, em breve, para as secretarias da Saúde, assim, o acompanhamento dos dados poderá ser feito em tempo real. Na visão dos municípios, o então secretário da Saúde de Novo Hambur-

go, Luís Carlos Bolzan, disse que esse é um momento importante para analisar o passado e planejar as ações futuras. O momento da saúde pública no País é rico em experiências exitosas devido à ampliação da cobertura de ESF com a vinda dos profissionais do Mais Médicos. “Nesse momento, não se gasta mais energia indo atrás da captação de profissionais, pois os gestores podem trabalhar na qualificação da gestão”, analisa. “Com a gestão qualificada, é possível andar em trilhos que, antes, os gestores não se atreveriam.” Segundo Bolzan, a assinatura do Contrato pelos três entes será a oficialização da responsabilidade de cada um. “Hoje, a responsabilidade da maior parte da judicialização acaba sendo jogada nos municípios. Os juízes, muitas vezes, não têm coragem de responsabilizar o Estado com aquilo que seria o seu dever”, pontuou.

Hoje, a responsabilidade da maior parte da judicialização acaba sendo jogada nos municípios. Os juízes, muitas vezes, não têm coragem de responsabilizar o Estado com aquilo que seria o seu dever. Luís Carlos Bolzan

33


REVISTA COSEMS/RS

Poderemos discutir a contratualização de forma prática, operacional e objetiva. O Estado está tendo a sensibilidade de, pela primeira vez na história, fortalecer o COSEMS/RS para que sejamos parceiros nessa organização e discussão sobre regionalização. Luís Carlos Bolzan

Para ele, o convênio pode ser o instrumento que faltava para o Rio Grande do Sul avançar no COAP. No entanto, é preciso revisar as experiências do Mato Grosso e do Ceará, que assinaram o Contrato em 2012, para promover ajustes e adequações. “Temos interesse em avançar objetivamente, pois entendemos que essa é uma saída para qualificar a gestão do SUS. “O Contrato é importante para que não sejamos mais os responsáveis solidários e, sim, tripartite, o que já ocorre no financiamento, mas, ainda falta muito para ser uma realidade na gestão”, argumentou, ao afirmar que os municípios não querem retroceder nas conquistas, mas, para progredir num financiamento melhorado, é preciso ter uma corresponsabilidade de gestão. “Que cada ente responda por aquilo que é seu dever, não deixando a carga de responsabilidade em cima apenas dos municípios”, defendeu. “Dessa forma, o SUS avança. Algo diferente disso, não nos interessa.” Ainda falando sobre o convênio entre Estado e COSEMS/RS, a chefe de gabi34 | www.cosemsrs.org.br

cLAITON DORNELLES/CBR

Como presidente do COSEMS/RS, Bolzan afirmou que a entidade irá participar de forma efetiva na discussão do Contrato e que o protocolo de intenções, assinado com a SES na Abertura do Congresso, no dia 22/5, permitirá o acesso a recursos para a entidade prestar assessoria aos municípios. “Poderemos discutir a contratualização de forma prática, operacional e objetiva. O Estado está tendo a sensibilidade de, pela primeira vez na história, fortalecer o COSEMS/RS para que sejamos parceiros nessa organização e discussão sobre regionalização”, comemora.

SES formalizou protocolo de intenções junto ao COSEMS/RS para o aporte de recursos às gestões municipais

nete da SES, Rosângela Dornelles, disse que o instrumento irá aumentar o potencial de discussão. Segundo ela, a SES encaminhou sugestão para a Casa Civil de Projeto de Lei que consolide o termo de cooperação com os municípios e com os prestadores. “A Casa Civil irá encaminhar esse projeto para a Assembleia Legislativa. Precisamos mostrar para os deputados a importância de consolidar a gestão compartilhada como Lei dentro do Estado.” Ela afirmou que não será possível dar conta de todas as demandas do Estado relacionadas à doenças, sem uma ideia fortalecida de rede, de gestão compartilhada e de comprometimento social. Além disso, ela acredita que a garantia da linha de cuidado continuada perpassa por diversos fatores, inclusive, pelos usuários. “O Mais Médicos entra na potencialização do processo de prevenção: sair da linha da doença e entrar no processo da prevenção. Esse é o nosso grande desafio”, explicou. Segundo ela, já é possível notar essa mudança em algumas regiões, como no Vale do Caí, onde um hospital que estava para fechar hoje funciona 100% via SUS e regionalizou todas as suas especialidades. “Só na Região Metropolitana aumentamos cerca de seis mil consultas médicas em hospitais descentralizados fora de Porto Alegre. Vamos fechar até o final do ano a meta de 69% de cobertura de ESF”, comemorou. “Se não fosse o Mais Médicos, não poderíamos chegar a esse número, pois, mesmo com o aumento das ofertas de incentivo, o PIES, a fala dos

gestores municipais era de que não conseguiam profissionais.” Rosângela disse que esses resultados refletem um maior engajamento dos gestores, que têm mais disposição de fazer o planejamento. “Os problemas estão concentrados no gerenciamento de fluxos. E, agora, com o Mais Médicos e um financiamento mais substancial, é uma questão de baixar a cabeça e trabalhar no dia a dia dos municípios, com o apoio do Estado, na formação das redes”, afirmou. “Só assim poderemos mudar a realidade da assistência que chega para o cidadão.”

A Casa Civil irá encaminhar esse projeto para a Assembleia Legislativa. Precisamos mostrar para os deputados a importância de consolidar a gestão compartilhada como Lei dentro do Estado. Rosângela Dornelles

Relembrando o período em que esteve à frente da SES, de 2011 a 2013, o deputado estadual Ciro Simoni disse que a aproximação do Estado com os municípios, por meio da cooperação do COSEMS/RS, possibilitou os diversos avanços alcançados nos últimos anos na Saúde do Rio Grande do Sul. No entanto, ele ponderou que a Secretaria estava num ponto em que, mesmo ampliando os recursos desti-


CONGRESSO 2014

cLAITON DORNELLES/CBR

A aproximação do Estado com os municípios na atual gestão, por meio da cooperação do COSEMS/RS, possibilitou os diversos avanços alcançados nos últimos anos na Saúde do Rio Grande do Sul. Ciro Simoni

Em seguida, foi aberta a participação dos congressistas no debate. A conselheira estadual da Saúde, Ivarlete Guimarães de França, ressaltou a importância do Controle Social no acompanhamento dos debates relacionados à saúde pública no Estado. “Oportuniza que tenhamos a noção de como se faz a estruturação, dos desafios que a gestão enfrenta e do papel do Controle Social diante dessa complexidade”, falou. Como sugestão, Ivarlete pediu que as ações resultantes do convênio, assinado entre Estado e COSEMS/RS, levem qualificação para os municípios e in-

cluam, também, o Conselho Estadual da Saúde (CES). O secretário da SGEP concordou com a conselheira, acrescentando que a gestão precisa andar junto com os conselhos. “Os benefícios trazidos com as políticas que implantamos são efetivos quando os cidadãos sentem essas mudanças. Precisamos ter conselheiros nas lideranças sociais e ampliar a rede de diálogo com a sociedade”, afirmou Carvalho. Para a secretária da Saúde adjunta de Canoas, Ana Boll, quando se começa a falar da qualificação e da humanização, significa que já se conseguiu quebrar paradigmas e superar obstáculos. Porém, ela pediu atenção para os instrumentos de gestão estruturantes, para além dos programas nacionais, como o Mais Médicos, as UPAs e a Saúde Mental. “A Lei 141 e o Decreto 7.508 dão importantes linhas de atuação e orientam os municípios na questão da estruturação de redes”, explicou. Ela disse que, quando se consegue construir redes, atuar nesses espaços e trazer essa lógica para o dia a dia da Saúde nos municípios, é possível ver os resultados. “Ter a Rede Cegonha não é ter uma maca. É ter a mulher assistida em todos os seus momentos até o nascimento, na puericultura, na vacinação e assim por diante. É ter um olhar diferente para essa mulher”, exemplificou. “Assim como ter uma rede psicossocial, com CAPS, internação, medicamentos, com referência, é, de fato, saber que esse usuário não vai ficar perdido no Sistema.” No Rio Grande do Sul, Ana disse acreditar que a grande quebra de paradigma foi o Estado assumir o papel de gestor, o que, ao longo de décadas, não havia ocorrido. Hoje, o Estado assume essa tarefa de forma clara e consegue aderir, não só às redes e aos recursos nacionais, mas criar instrumentos específicos da gestão estadual como as Políticas de Incentivo Estadual de Qualificação à Saúde (PIES), tanto para a Atenção Básica quanto para a Secundária e a Terciária, e definir para onde os recursos serão canalizados, como devem ser utilizados e fazer pacto com os municípios em relação a metas e indicadores. “Isso representa um salto de qualidade e os municípios passam, não só manter a sustentabilidade das suas políticas, mas ter um papel muito mais consistente e norteador”, finalizou. Os gestores dos municípios de Pelotas,

Viamão e Encruzilhada do Sul foram unânimes ao relatar a elevação em qualidade no atendimento proporcionado pelo Mais Médicos. No entanto, pediram aos governos mais atenção nas áreas Secundária e Terciária, nas quais faltam profissionais e recursos, apesar de serem níveis de Atenção fundamentais para garantir a continuidade do cuidado iniciado na Atenção Básica. cLAITON DORNELLES/CBR

nados à Atenção Básica e a disposição de todos para o crescimento da Estratégia da Saúde da Família, acabava barrando num desafio que, até então, parecia instransponível: a falta de profissionais médicos para completar as equipes. Embora estando distante do comando da Secretaria, Simoni colocou seu papel no Legislativo à serviço dos municípios para continuar a construção da ampliação do acesso à saúde para a população, assim como para a qualificação dos serviços.

Ter a Rede Cegonha não é ter uma maca. É ter a mulher assistida em todos os seus momentos até o nascimento, na puericultura, na vacinação e assim por diante. É ter um olhar diferente para essa mulher. Ana Boll

Antes do encerramento do primeiro debate, o presidente do COSEMS/RS reforçou os pedidos feitos ao Ministério da Saúde para a ampliação dos serviços do Mais Médicos por um período de, no mínimo, um ciclo de formação médica, incluindo graduação e residência, e a possibilidade de os profissionais trabalharem, remunerados pelos municípios, aos fins de semana em Unidades de Pronto Atendimento, as UPAs. “Vamos continuar a reafirmar esses pedidos e, se tiver de mudar a Lei, vamos pressionar os nossos deputados para que o façam. Precisamos do Mais Médicos nas Urgências e nas Emergências também”, afirmou. 35


REVISTA COSEMS/RS

Objetivo das Regiões de Saúde Conforme a Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) número 1/2011: √√ Garantir acesso resolutivo, em tempo oportuno e com qualidade, às ações e aos serviços de saúde de promoção, proteção e recuperação, organizados em rede de atenção à saúde, assegurando um padrão de integralidade; √√ Efetivar o processo de descentralização de ações e serviços de um ente da Federação para outro, com responsabilização compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os gestores e impedindo a duplicação de meios para atingir as mesmas finalidades; √√ Buscar a racionalidade dos gastos, a otimização de recursos e a eficiência na rede de atenção à saúde, por meio da conjugação interfederativa de recursos financeiros, entre outros, de modo a reduzir as desigualdades locais e regionais.

Desafios da gestão da Saúde √√ Reduzir desigualdades regionais e de grupos sociais; √√ Aumentar a capacidade de produção das Instituições de Ensino e Serviços (IES), bem como a produção de inovações tecnológicas para dar sustentabilidade ao País; √√ Fortalecer a Atenção Básica como ordenadora das redes regionalizadas de atenção à saúde, como estratégia de garantia do acesso e do cuidado integral; √√ Reforçar a estruturação das respostas às urgências em saúde pública; √√ Qualificar a formação e a fixação dos Profissionais de Saúde no SUS; √√ Aprimorar o pacto interfederativo para o fortalecimento do SUS; √√ Aumentar o financiamento da Saúde e a eficiência no gasto.

Periodicidade para elaboração de instrumentos √√ Plano Plurianual (PPA) – Deve ser encaminhado até o mês de agosto do primeiro ano de governo; √√ Plano de Saúde – Elaborado no primeiro ano de governo para execução no exercício subsequente em consonância com o Plano Plurianual; √√ Lei de Diretriz Orçamentária (LDO) – Deverá ser enviada à Casa Legislativa até o dia 15 de abril de cada ano para execução no ano seguinte; √√ Programação Anual de Saúde – Enviada ao respectivo Conselho de Saúde para aprovação antes da data de encaminhamento da LDO do exercício correspondente; √√ Relatório de Gestão – Atualizado no SARGSUS pelos gestores da Saúde e enviado para apreciação pelo respectivo Conselho de Saúde até o dia 30 de março do ano seguinte ao da execução financeira.

Busca pela humanização no SUS passa pela adoção de uma gestão democratizada

36 | www.cosemsrs.org.br

cLAITON DORNELLES/CBR

A segunda mesa de debates do Congresso do COSEMS/RS 2014 teve como tema “A Humanização do SUS”. Realizado na tarde do dia 23/5, o debate contou com a coordenação do secretário da Saúde de Lajeado, Glademir Schwingel, e a participação do coordenador da área técnica da Saúde da FAMURS, Leonildo José Mariani; da diretora do Departamento de Ações em Saúde da Secretaria Estadual (DAS), Károl Veiga Cabral; da consultora da Região Sul do Humaniza SUS do Ministério da Saúde, Carine Ferreira Nied; e da assessora técnica do CONASEMS, Denise Rinehart. Antes de abrir o debate, Schwingel falou de dois projetos que o município está desenvolvendo na Humanização da Saúde. O primeiro é o Acolhimento Solidário, que visa terminar com as filas na madrugada. “Essa é uma mudança cultural, pois, muitas vezes, acabamos focando apenas na doença. Acolhendo de forma solidária, nos voltamos mais para

O tema “A Humanização do SUS” ganhou destaque nos debates do 2º dia do evento

a saúde das pessoas”, explicou. A segunda iniciativa apresentada pelo secretário é o Projeto Bons Encontros em Saúde, que trabalha no relacionamento do profissional com o usuário do Sistema Único de

Saúde (SUS). “A ação faz parte de um eixo da secretaria que é trabalhar com as pessoas nesse encontro”, explicou. Ele disse que Lajeado tem desafiado permanentemente as equipes de saúde para fazer


CONGRESSO 2014

cLAITON DORNELLES/CBR

Essa é uma mudança cultural, pois, muitas vezes, acabamos focando apenas na doença. Acolhendo de forma solidária, nos voltamos mais para a saúde das pessoas. Glademir Schwingel

A Humanização da Saúde também envolve o entendimento das responsabilidades de cada ator no funcionamento do SUS. Além do papel dos profissionais e dos trabalhadores de uma unidade, desde o vigia até o médico, de acordo com Mariani, o próprio usuário tem responsabilidade na sua saúde. Ele cita a Lei 8.080, que diz que o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade. “Está na Lei. O dever do Estado não exclui que eu sou o primeiro responsável pela minha saúde”, defendeu. A Política Nacional de Humanização

do SUS (PNH) foi lançada pelo Ministério da Saúde em 2003 e sua configuração veio após uma pesquisa realizada com os usuários para detectar as fragilidades do Sistema. Carine, do Ministério da Saúde, explicou que são várias as fragilidades que podem levar a se pensar, primeiramente, no financiamento, nas redes e na precarização do trabalho. No entanto, na opinião dos usuários, a maior deficiência é a humanização das relações, principalmente, no atendimento. Com isso, em 2002, surgiu uma política de humanização no âmbito hospitalar, mas as iniciativas se mostraram desarticuladas e com baixa capacidade de transversalidade. “Foi entendido que essa política precisava expandir para as redes de cuidado e assumir um caráter transversal”, explicou. Além disso, ela disse que a PNH trabalha na reinvenção dos modos de agir e de fazer saúde, operando formas que acionam as redes intersetoriais e de interserviços, juntamente com a comunidade. “A Política passa a investir na capacidade de os sujeitos colocarem em análise os processos de trabalho e de gestão para subverter a lógica que os aliena e os exclui de decisões e de criações”, relatou, acrescentando que a PNH acaba por ser uma aposta radical para interferir nos processos de trabalho, nos modos de gestão e nas formas de cuidar, atuando diretamente nas relações entre trabalhadores e usuários. Dessa forma, a Política assume uma postura voltada para a transformação no jeito de fazer, trabalhando numa construção coletiva e na democratização institucional. “Como se democratiza as relações? É preciso dialogar, sentar e discutir”, falou. Para ela, esse diálogo se concretiza a partir do encontro entre o trabalhador e o gestor. “Devemos experimentar esse espaço como um local potente e resultante de uma produção e não simplesmente um encontro em que se coloca o que cada um vai fazer e não se responsabiliza por aquilo que é coletivo”, disse. A consultora do Ministério atentou para uma importante reflexão quando se fala de Humanização. A referência para tratar com o humano não pode partir da idealização do “bom sujeito” e nem ficar na dicotomia do bom e do mau e, sim, ter em mente um homem real, perpassado por práticas sociais, valores, crenças e

afetos contraditórios. “É preciso incluir as diferenças e as singularidades e produzir algo que seja comum aos diferentes. Não podemos nos limitar ao campo da moral, definindo o bom e o mau. Precisamos avançar para o campo da ética”, ressaltou. cLAITON DORNELLES/CBR

essa humanização do atendimento. “Isso significa mudar o processo de trabalho e as formas como o desenvolvemos historicamente.” Para Mariani, a melhor definição de humanismo é entender que, ao lado, está alguém que merece tratamento igualitário. O assessor da FAMURS disse, também, que, quando um ser humano doente e fragilizado procura o atendimento, ele quer, antes de tudo, acolhimento, além de ser atendido por outra pessoa que lhe escute e o entenda como tal.

Está na Lei. O dever do Estado não exclui que eu sou o primeiro responsável pela minha saúde. Leonildo Mariani

Dentro da Humanização na Saúde está, também, conforme colocou Mariani, a capacidade de se colocar no lugar do outro. Por isso, Carine deu um exemplo hipotético em que determinada usuária do SUS, a dona Maria, vai todos os dias à unidade de saúde. Os trabalhadores passam a percebê-la de forma distorcida e fazem brincadeiras, sabendo que ela procura a unidade sem necessidade. “Todo mundo fala desta pessoa, mas ninguém leva o caso para um plano terapêutico, para entender o que ocorre”, avaliou. “Quando nos resumimos à gozação, ficamos na questão moral”, apontou. “Qual é a necessidade real dela? Como ampliar a capacidade de escuta, de análise e de atuação para entender o caso da dona Maria? Porque, do contrário, ela continuará indo à unidade de saúde. Este é um desafio.” O caso relatado por Carine trabalha justamente no campo de mudanças no modo de 37


REVISTA COSEMS/RS

cLAITON DORNELLES/CBR

A Política passa a investir na capacidade de os sujeitos colocarem em análise os processos de trabalho e de gestão para subverter a lógica que os aliena e os exclui de decisões e de criações. Carine Ferreira Nied

A consultora do Ministério aproveitou o momento para ressaltar a importância da diretriz da cogestão, como forma de trabalhar a democratização das relações, pois, segundo ela, não é possível alterar o modelo de atenção se não for alterado o modelo de gestão. “Se precisamos mudar o modelo de atenção para implantar o acolhimento, diminuir filas e garantir um acesso resolutivo, também é preciso entender a forma de se produzir gestão, que é indissociável da atenção à saúde.” Carine conta que, atualmente, o Ministério da Saúde tem preconizado que os profissionais do Mais Médicos vêm para ampliar o acesso, mas também para atuar como um dispositivo para impulsionar a qualificação do cuidado, alterando 38 | www.cosemsrs.org.br

modelos. “O programa pode chegar como disparador, mas precisa ser também um processo de construção coletiva, pois o modo como as equipes se incluem nesse processo não acontece automaticamente”, explicou. “Que consigamos provocar processos mais acolhedores, com relações mais solidárias e afetivas.” Já para a diretora do DAS, Károl Veiga Cabral, o maior desafio é implantar um modelo de assistência e gestão que garanta a invenção da vida. “A mudança no modelo de gestão movimenta paradigmas enraizados”, ponderou, ao recordar que, durante sua graduação em Psicologia, apenas uma professora falou sobre o SUS. Assim, ela acredita que o primeiro passo esteja no investimento e no cuidado com a formação dos trabalhadores, pois a graduação, de forma isolada, não garante uma preparação para o trabalho desempenhado na Saúde pública. “Nós, gestores, temos de pensar em conjunto o processo de educação permanente, para garantir que esses trabalhadores não entrem em sofrimento, inclusive psíquico, por não estarem preparados para essa realidade”, argumentou. Károl falou que o profissional da saúde tende a pensar que a sua realidade é melhor que a do usuário, mas que, ao prestar um atendimento, não leva em conta que aquele cidadão tem um conhecimento sobre o próprio sofrimento. Assim, é preciso saber sobre seu padecimento e adoecimento, para ter acesso a uma parte importante da história do paciente. Considerando a fala da consultora do Ministério, a diretora do DAS explicou que o encontro é se deixar atravessar por aquilo que o outro tenciona. “Isso é um serviço desafiador para nós. Temos de superar o fato de que existem várias verdades, de várias profissões, e que elas, juntas, podem mais que uma verdade de uma categoria plena isolada. Elas, também, têm de estar submetidas às verdades do sujeito que nos interpela, caso contrário, não produzimos o encontro.” Do ponto de vista da gestão, ela argumentou que, quando o gestor é capaz de estabelecer diálogos com as diferentes políticas e espaços de pactuação e cogestão dos processos de trabalho, o trabalhador sente-se em uma posição mais horizontal na construção do modelo e na assistência ao usuário. “Não

devemos ter esse olhar do alto, mas saber que estamos juntos tentando inventar uma vida possível, melhor, de mais qualidade”, ensinou. cLAITON DORNELLES/CBR

agir e cuidar, que não pode ser sustentado a partir de julgamentos morais. As mudanças devem vir da experimentação de dispositivos que impulsionem a construção de diferentes modos de ação com os outros e consigo mesmo, jeitos novos de fazer atenção, de organizar e de gerir o trabalho.

Nós, gestores, temos de pensar juntos o processo de educação permanente para garantir que esses trabalhadores não entrem em sofrimento, inclusive psíquico, por não estarem preparados para essa realidade. Károl Veiga Cabral

Károl trouxe para a discussão o acolhimento incondicional. “Não é escolher quem vamos atender. E isso é do porteiro ao gerente da unidade da saúde. Pois, se o porteiro não tiver entendimento do que é acolhimento, ele vai barrar a pessoa antes mesmo de entrar na unidade”, disse. Ela abordou, também, o vínculo como um ponto-chave da relação entre usuário-trabalhador. “Quando o usuário confia no trabalho de quem está o atendendo, isso tem um efeito e um peso importantes na assistência à saúde. Respeitar esse vínculo se torna algo construtivo”, ponderou. “O usuário não vai escolher vínculo por categoria, mas escolher por empatia. Se ele se vinculou com o porteiro, este será o nosso interlocutor.” Para Denise, que, além de assessora técnica do CONASEMS, é coordenadora do núcleo de participação da comunida-


CONGRESSO 2014 cLAITON DORNELLES/CBR

É só bater nas costas do trabalhador e do usuário, ou permear o trabalho com uma série de cuidados e medidas para que o direito à saúde e à qualidade de vida seja cada vez mais um fato no nosso município? Denise Rinehart

de da entidade, o tema do Congresso, “A Humanização da Assistência e a Qualidade da Gestão de Saúde no SUS”, deixa claro a indissociabilidade da assistência e da gestão quando se fala de humanização. Na sua apresentação, ela disse que o objetivo não era trazer respostas e, sim, provocar questionamentos nas certezas. Para Denise, é necessário buscar um ideal realizável e questionar sobre as possibilidades que se tem para atingir esse objetivo. “Primeiro precisamos ter em mente as nossas certezas, que representam, também, avanços na Saúde.” Entre essas certezas ela enumera o processo de democratização da sociedade, a saúde como direitos de todos e o SUS como po-

lítica de inclusão social. “Mas quem são esses todos? O universal significa tudo para todos. Mas eu pergunto: o SUS chega igualmente para todos na sua cidade?”, questionou, observando que as políticas públicas não estão acessíveis para todos com a mesma facilidade. “Temos que fazer um esforço, sim, para entender que universalidade é essa, até onde ela vai e onde ela precisa ir.” Mesmo com os avanços obtidos no modo de acolher, Denise trouxe para a pauta as fragilidades que ainda precisam ser enfrentadas, como o subfinanciamento e o fato de o SUS ter perdido a classe média e os trabalhadores para os planos de saúde. “Devemos nos debruçar sobre

Diretrizes da Política Nacional de Humanização do SUS

são, quanto a ampliação das tarefas de gestão – que se transforma também em espaço de realização de análise de contextos, da política em geral e da saúde em particular, em lugar de formulação e de pactuação de tarefas e de aprendizado coletivo.

Acolhimento – O acolhimento deve sustentar a relação entre equipes/serviços e usuários/populações. Como valor das práticas de saúde, o acolhimento é construído de forma coletiva, a partir da análise dos processos de trabalho, e tem como objetivo a construção de relações de confiança, compromisso e vínculo entre as equipes/serviços, trabalhador/ equipes e usuário com sua rede socioafetiva. Gestão Participativa e Cogestão – Expressa, tanto a inclusão de novos sujeitos nos processos de análise e deci-

Ambiência – Criar espaços saudáveis, acolhedores e confortáveis que respeitem a privacidade, propiciem mudanças no processo de trabalho e sejam lugares de encontro entre as pessoas. Clínica Ampliada e Compartilhada – Ferramenta teórica e prática com finalidade de contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento e do sofrimento que considere a singularidade do sujeito e a complexi-

isso para ver como reverter”, disse. “O SUS deve ser um motivo de orgulho para o usuário e não um fator de baixa autoestima. Eu tenho um SUS aqui na minha cidade que é maravilhoso, me acolhe, que eu tenho vínculo e a sala de espera não é um amontoado de doenças, sem a menor condição de receber alguém.” Além disso, ela chamou a atenção para a participação da comunidade no Sistema, o que ainda não é um fato, pois os conselheiros de Saúde ainda não sabem bem qual o seu papel. A assessora técnica também levantou questionamentos sobre as dificuldades intersetoriais, tendo em vista que a solução dos problemas da saúde não depende apenas da àrea. Outra dificuldade apontada é a baixa capacidade de escuta e avaliação. Finalizando sua fala, Denise perguntou, efetivamente, o que é uma gestão humanizada. “É só bater nas costas do trabalhador e do usuário, ou permear o trabalho com uma série de cuidados e medidas para que o direito à saúde e à qualidade de vida seja cada vez mais um fato no nosso município?”, indagou. Para ela, todos os questionamentos sobre os processos de trabalho da gestão acabam por trazer ao usuário e ao trabalhador a segurança e a confiança necessárias para um bom serviço e desempenho do Controle Social como auxiliador, tornando o trabalho da gestão legítimo e mais efetivo.

dade do processo saúde/doença. Valorização do Trabalhador da Saúde – É importante dar visibilidade à experiência dos trabalhadores e incluí-los na tomada de decisão, apostando na sua capacidade de analisar, definir e qualificar os processos de trabalho. Defesa do Direito dos Usuários – Os usuários de saúde possuem direitos garantidos por lei. Os serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses direitos e assegurar que eles sejam cumpridos em todas as fases do cuidado, desde a recepção até a alta. Fonte: Política Nacional de Humanização

39


REVISTA COSEMS/RS

Incentivo no envolvimento do trabalhador é fundamental para uma Educação Permanente humanizada

cLAITON DORNELLES/CBR

A última mesa de debates do Congresso das Secretarias Municipais da Saúde do Rio Grande do Sul 2014 abordou “A Educação Permanente e seu papel na Humanização da Assistência à Saúde”. A atividade foi coordenada pela primeira-secretária do COSEMS/RS e secretária da Saúde de Vacaria, Angelita Herrmann, contando com a participação do representante da Secretaria Estadual da Saúde (SES) e ex-diretor da Escola de Saúde Pública do Estado (ESP), Márcio Belloc, e do presidente da Fundação Municipal de Saúde de Santa Rosa (FUMSSAR) e vice-prefeito do município, Luís Antônio Benvegnú.

Debate sobre a Educação Permanente foi coordenado pela primeira-secretária do COSEMS/RS, Angelita Herrmann

É fundamental repensarmos todos os processos de trabalho, as práticas, ver o que funciona e o que tem de ser melhorado. Iniciar esse processo agora, com os novos profissionais, é essencial. Angelita Herrmann

Angelita relatou a importância de trazer para a discussão o tema da Educação Permanente (EP), nesse momento em que o incremento de recursos e a ampliação do acesso aos brasileiros à saúde, permitido pelo Mais Médicos, coloca a Atenção Básica num patamar de importância jamais vivenciado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). “É fundamental repensarmos todos os processos de trabalho, as práticas, ver o que funciona e o que tem de ser melhorado”, explicou a secretária. Para ela, deve-se priorizar o fortalecimento permanente do primeiro acesso, para que ele se estabeleça como ordenador das redes e do cuidado. “Iniciar esse processo agora, com os novos profissionais, é essencial”, defendeu. Para Belloc, o maior desafio é definir os conceitos ao pensar em humanização 40 | www.cosemsrs.org.br

e Educação Permanente e determinar o que se quer produzir, pois, somente com ética, é que será construída a humanização na política pública. “Podemos cair na armadilha de colocar alguém mais humano que o outro”, falou. A humanização e a EP, conforme relatou o representante da SES, devem partir sempre da experiência dos usuários, da avaliação de suas necessidades em saúde e do contexto de vida dessas pessoas para pensar no que realmente está sendo demandado. E é justamente por isso que as ações trabalhadas em Educação Permanente não podem partir de uma decisão hierárquica, que vem de cima para baixo, decidindo o que o outro precisa aprender, o conhecimento ou a ferramenta que ele precisa ter para lidar com a realidade. “Contudo, não significa que o sistema de ensino formador, que pensa currículo, estratégias e diretrizes para o exercício de uma profissão, não seja importante”, ponderou, uma vez que esses currículos e as decisões de gestão na área da educação em saúde também atendem as necessidades das pessoas que estão em sofrimento. Partindo disso, Belloc disse que é necessário o questionamento de como organizar uma política pública que tenha a

ética da humanização e também um plano de Educação Permanente e não apenas uma educação continuada ou uma série de cursos. De acordo com ele, a EP deve partir do conceito do trabalho do livre ato, em que determinado profissional de um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), por exemplo, sente as particularidades e dificuldades da população que atende e, a partir daí, constrói, em conjunto com os demais profissionais do CAPS, as necessidades de aprendizado para atender àquela demanda. “Ao mesmo tempo, esse profissional vai construir conhecimento que outros CAPSs podem utilizar”, explicou.

A humanização e a EP devem partir sempre da experiência dos usuários, da avaliação de suas necessidades em saúde e do contexto de vida dessas pessoas para pensar no que realmente está sendo demandado. Márcio Belloc


CONGRESSO 2014

Não devemos somente focar no profissional médico e, sim, nas equipes e na articulação entre Atenção Básica e Média e Alta Complexidade.

Belloc falou que, hoje, é consenso que os esforços da Saúde têm de estar voltados para melhorar, cada vez mais, a Atenção Básica no Estado. E, sobre isso, devido a um pedido do Grupo de Trabalho Bipartite da AB, a reunião da Comissão Intergestores Bipartite (CIB), realizada durante o Congresso do COSEMS/RS 2014, aprovou projeto para financiar e codirigir um processo de Educação Permanente para todo o Estado, partindo do princípio de que são os municípios, baseados nas suas experiências, que devem conduzir o conhecimento, ajudar e apoiar outras experiências a produzir a necessidade de uma educação formal. “Hoje foi dado um passo importante, que é centrar num tema relevante para todos, a Atenção Básica, tendo em vista todo o impacto do Mais Médicos”, afirmou. “Mas não devemos somente focar no profissional médico e, sim, nas equipes e na articulação entre Atenção

Básica e Média e Alta Complexidade.” Encerrando sua fala, Belloc disse que a Educação Permanente é uma ferramenta de gestão que tem sido muito utilizada pelo Estado desde que a Secretaria da Saúde começou a mudar sua atuação para ações territoriais, nas macrorregiões, como forma de conseguir implantar linhas de cuidado e outras lógicas de produção de gestão. Ele citou o exemplo da implantação dos testes rápidos de sífilis e HIV, quando o Estado foi até os municípios para oferecer, não só um curso, mas construir um processo de aprendizado em conjunto com os trabalhadores. “Usamos essa ferramenta, que é extremamente potente. Mas precisamos vinculá-la à humanização, que coloca cada saber como produtor de conhecimento”, afirmou. “Cada experiência individual é tão válida quanto o meu conhecimento científico e a nossa vivência de gestão.” Já Benvegnú citou como auxiliares da Humanização do SUS a ambiência e os profissionais adequadamente constituídos nas equipes. Nesses dois pontos existem grandes avanços. Segundo ele, há 15 anos era extremamente difícil montar e equipar uma unidade de saúde. Por outro lado, a ampliação das equipes, mais recentemente, se deu graças ao Mais Médicos. “Temos a equipe completa, mas é importante que esses profissionais estejam bem preparados, pois humanização também significa atendimento resolutivo”, afirmou. Ele disse ser usual confundi-la com atendimento sorridente, mas, ela vai além, pois é resolutiva e oportuna. E saber detectar o tempo oportuno é planejar, não só o Projeto Terapêutico Singular do Indivíduo, mas também o projeto da comunidade e questionar a eficácia do processo. “Quando é adequado fazermos? Estamos fazendo isso a tempo ou não estamos fazendo por não sabermos? Então está faltando formação. Que formação queremos para as nossas equipes?” O presidente da FUMSSAR disse que é comum se falar da EP na Atenção Primária em Saúde, pois o SUS tem colocado-a como prioritária, mas é necessário implantá-la nos demais níveis de assistência, do contrário, não há diálogo e continuidade do cuidado, ocasionando o fracionamento do sistema de Saúde.

“Todos os níveis precisam de Educação Permanente e Humanização, com tempo oportuno e acesso com equidade”, afirmou, acrescentando que isso só é possível se houver um posicionamento de gestão, entendendo qual sistema se quer oferecer, qual o perfil dos profissionais necessários para atingir esse objetivo e quais as estratégias a serem traçadas para alcançar esse ideal.

cLAITON DORNELLES/CBR

Dentro dessa ação desenvolvida no plano da Educação Permanente, é preciso formatar a necessidade do indivíduo dentro do Plano Terapêutico Singular. Assim, Belloc questiona a forma de conseguir escutar e entender como discursos válidos o conhecimento do paciente sobre o seu próprio sofrimento. Essa informação, segundo ele, pode participar tanto da construção da clínica quanto da EP, com o mesmo peso que o discurso científico do profissional sobre aquele caso. “Temos de levar em conta que o conhecimento do paciente sobre a sua doença é tão importante quanto o meu saber acadêmico para a produção do cuidado, de entendimento de como tratar essa situação”, explicou.

Cada experiência individual é tão válida quanto o meu conhecimento científico e a nossa vivência de gestão. Márcio Belloc

Benvegnú relatou a importância de encontrar o profissional adequado para o sistema, exemplificando que, muitas vezes, é como contratar um chef francês para trabalhar numa churrascaria. A formação nas universidades, segundo ele, tem sofrido críticas justamente por formar “chefs franceses”, sem orientação para atuar no Sistema Único de Saúde. No entanto, ele acredita que esse panorama vem mudando. Algumas instituições que aguardam aprovação para sediar os novos cursos de Medicina, através do Programa Mais Médicos, já trabalham seus currículos com maior direcionamento à saúde pública no País. Ele criticou, ainda, a forma como as instituições formadoras se preocupam ape41


REVISTA COSEMS/RS cLAITON DORNELLES/CBR

Todos os níveis precisam de Educação Permanente e Humanização, com tempo oportuno e acesso com equidade. Luís Antônio Benvegnú

nas em passar o conteúdo. “O que temos que ter nas instituições formadoras e na EP é o ensinar a aprender”, destacou. “Nossa Educação Permanente precisa de mecanismos, sistemas e processos que nos ajudem, enquanto conjunto de trabalhadores de saúde, a aprender e a criar formas de aprendizado contínuo.” Em todas as atividades de EP que os municípios desenvolvem, o trabalhador de saúde deve ser o foco principal por ser o mais envolvido no processo. Para Benvegnú, essa é uma estratégia que atua na fixação de profissionais também. Ter a clareza do processo e da estruturação das atividades de Educação Permanente faz, conforme acredita ele, com que os trabalhadores queiram permanecer no SUS. “Todos aqueles que fazem uma atividade que gostam, acabam querendo aprender mais e se sentem mais realizados no trabalho”, argumentou. No entanto, para isso, é necessário um comprometimento da gestão em dar condições para a fixação desses profissionais, no sentido de assegurar ao trabalhador uma carreira plena e dedicação exclusiva. “Somente assim poderemos construir o SUS, fortalecendo a Atenção Primária, buscando outros mecanismos de regulação e de gestão para fazer toda a atenção integral ao cidadão, que será naturalmente incentivado a participar”, afirmou. Para ele, esse profissional terá um nível de comprometimento maior e a necessidade de aprender, o que é fundamental para a sua prática. Diferentemente do que ocorre quando há vínculos precários na contratação de trabalhadores, quando se contrata por demanda, 42 | www.cosemsrs.org.br

por exemplo, e o médico trabalha para uma quantidade estabelecida de consultas diárias. Inserir esse profissional em atividades de EP se torna difícil, pois ele acaba perdendo todo o contexto no qual aquela comunidade se insere. O envolvimento dos profissionais é fundamental no processo de Educação Permanente em Saúde, pois ele se torna apto a formar e estruturar a sua própria formação. O presidente da FUMSSAR explicou que o modelo tradicional, no qual as instituições de ensino montam os planos de formação, também é fundamental para preencher as lacunas de aprendizado no sistema. Porém, a troca de experiências proporcionada por aquela atividade proposta e configurada pelos próprios trabalhadores, busca o aprendizado na vivência com o outro. “Mesmo que a atividade seja uma visita, a aprendizagem obtida passando um dia em outra equipe pode não ter um embasamento teórico, mas, quando o trabalhador volta para a sua unidade, ele revisita a sua prática, reorganiza o seu processo e tudo isso se dá porque aquela experiência o sensibilizou”, assegurou. Ao encerrar sua participação na mesa, Benvegnú relatou o exemplo do seu município, Santa Rosa, que, desde 1996, trabalha com toda a equipe em dedicação exclusiva. Ele relembra que os profissionais começaram a sentir a necessidade de estudar e se aperfeiçoar. Os que ainda não tinham especializações foram fazer pós-graduação. Numa sensibilização da gestão, quanto a essa necessidade, foi reservado um espaço de estudo, dentro da própria FUMSSAR.

Ele explicou que cada categoria tem uma tarde por mês para se reunir e estudar. “Quem faz a agenda e define os temas são os próprios trabalhadores, que identificam onde há lacunas de aprendizado e, com a supervisão da gestão, configuram suas atividades de Educação Permanente”, informou. Além disso, uma vez por mês todas as categorias se reúnem para discutir as questões de campo. Nesse espaço, os trabalhadores também auxiliam os gestores na construção do processo de gestão. “Se temos essa reunião dos trabalhadores estudando, mas não temos a proposta de gestão bem definida, eles podem se reunir e pegar a edição do jornal mais conceituado da área e decidir que, de agora em diante, todos irão pedir determinados exames, pois é o que preconiza uma associação da área”, explicou, ao observar que esse exame não irá contribuir, necessariamente, para o modelo de atenção, pois ele é hiperespecializado e contrário ao modelo de atenção integral que se quer fazer. “Então, esse grupo pode cair para um lado equivocado se a gestão não tiver um posicionamento sobre o que se quer.” Ainda na experiência de Santa Rosa, foram construídas alternativas com o estabelecimento de uma Residência em Medicina de Família, atualmente na 9ª turma, e uma Residência Multiprofissional em Saúde, envolvendo sete áreas, que está na 4ª turma. “Além de ter a EP, esse grupo conseguiu contribuir com o SUS, mostrando que é possível fazer a formação dentro do contexto”, finalizou.

O que temos que ter nas instituições formadoras e na EP é o ensinar a aprender. Nossa Educação Permanente precisa de mecanismos, sistemas e processos que nos ajudem, enquanto conjunto de trabalhadores de saúde, a aprender e a criar formas de aprendizado contínuo.


CONGRESSO 2014

Com preenchimento obrigatório, SIOPS auxilia a gestão e traz transparência para os gastos em Saúde

A probabilidade de retransmissão dos dados após o 6º bimestre, no 1º e 2º bimestres subsequentes, é grande, pois pode precisar de readequação das informações. Celia Rodrigues Carvalho

Com as adequações efetuadas pelo Ministério da Saúde e as novas determinações das leis, o Congresso do COSEMS/ RS 2014 dedicou parte de sua programação para tratar do SIOPS, atendendo pedidos dos gestores municipais da Saúde, que responderam pesquisa de temas do evento em março deste ano. A atividade, que foi realizada na manhã do dia 22/5, teve como coordenador de mesa o segundo-secretário do COSEMS/RS e secretário da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, e a participação dos integrantes da equipe do SIOPS do Ministério da Saúde, Celia Rodrigues Carva-

cLAITON DORNELLES/CBR

Devido às mudanças impostas pela Lei Complementar 141, de 13/1/12, o preenchimento e a atualização do Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS) se tornaram obrigatórios para todos os entes federados – União, estados, Distrito Federal e municípios. Desde então, o sistema vinha passando por adequações, como a Certificação Digital, para que se fizesse cumprir a Lei. As mudanças no preenchimento, que foi semestral, anual e, agora, é bimestral, assim como o caráter obrigatório, passaram a valer para o exercício de 2013, sendo a transmissão de dados do 6º bimestre a utilizada para verificação do percentual de investimento mínimo em Saúde de 15% para os municípios, também previsto pela LC 141, e para a aplicação da suspensão de transferências constitucionais em caso de não-homologação dos dados.

Ferramenta indispensável na qualificação dos processos, Siops foi tema de um grande curso aberto

lho e Thiago Tavares Pereira, e da assessora técnica do CONASEMS, Blenda Pereira. Começando com um breve histórico do Sistema, Celia relembrou que o instrumento de gestão e controle social do Sistema Único de Saúde (SUS) foi idealizado pelo Conselho Nacional de Saúde em 1993. No ano seguinte, a proposta foi considerada relevante pela Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC). No entanto, foi apenas em 1999 que uma portaria determinou o desenvolvimento do sistema que viria a ser o SIOPS. Em 2000, o Sistema se tornou institucionalizado dentro do Ministério da Saúde sob coordenação do Departamento de Economia da Saúde, Investimentos e Desenvolvimento (DESID). Desde então, o SIOPS passa por alterações e se ajusta às legislações. Com a publicação da LC 141, o sistema ganhou um caráter importante dentro da organização e gestão do SUS pela sua necessidade de regularidade e por ser o centralizador das informações de saúde referentes aos orçamentos públicos de todos os entes federados, além de garantir o acesso público a essas informações. Ou seja, por meio da coleta, da recuperação, do processamento, do armazenamento, da organização e da disponibilização de dados e informações sobre as receitas totais e despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS),

o Sistema torna possível o monitoramento da aplicação de recursos por todos os entes da Federação. Além disso, com as informações centralizadas, o Sistema serve como uma potente ferramenta de gestão, capaz de subsidiar o planejamento e a avaliação dos gastos públicos nas três esferas, fortalecendo o controle social, que tem um acesso claro e transparente das informações sobre financiamento e gastos de saúde. Preenchimento do Sistema Transmitidas por meio da internet para o banco de dados do DATASUS, as informações a serem prestadas ao SIOPS devem vir do setor responsável pela contabilidade do ente, podendo utilizar dados contábeis ou relatórios e demonstrativos de execução orçamentária e financeira dos governos estaduais e municipais. Porém, os dados precisam ser homologados pelo gestor antes de serem transmitidos. Do contrário, o município ainda aparecerá como pendente. O caráter obrigatório e a responsabilidade pelo envio exigem atenção para o cumprimento do prazo, para não responder às punições previstas na Lei. O prazo determinado pela Lei 141 é de 30 dias após o fim do período relativo. No caso do 6º bimestre de 2013, a data limite de envio neste ano era 30 de janeiro. 43


REVISTA COSEMS/RS cLAITON DORNELLES/CBR

No próprio portal do SIOPS temos indicadores que processam as análises e se tornam instrumentos de planejamento e gestão essenciais para subsidiar atividades de acompanhamento, monitoramento e avaliação de políticas sociais. Também é possível acompanhar o alcance de metas estabelecidas, identificar os avanços, corrigir os problemas e verificar as necessidades de mudanças. Celia Rodrigues Carvalho

No entanto, as adequações para cumprir a Lei, tanto no sistema quanto por parte dos gestores, que precisaram obter um certificado digital para a homologação dos dados no SIOPS, ocasionaram problemas e atrasos. Assim, o CONASEMS solicitou a prorrogação desta data. Dessa forma, o Decreto 8.201, de 6/3/14, alterou o prazo de 30 para 120 dias. Assim, a aplicação da medida de suspensão de transferências constitucionais pela não-homologação dos dados no SIOPS, relativos ao 6º bimestre de 2013, passou para o dia 10/6/2014, com prazo para isenção das suspensões em 30/5. Porém, 44 | www.cosemsrs.org.br

o Ministério da Saúde informou que essa prorrogação foi um caso extraordinário, devido às dificuldades encontradas por todas as partes, e não devem ocorrer novos adiamentos. Mesmo que as punições legais sejam aplicadas apenas pela falta de envio das informações referentes ao 6º bimestre, Celia explica que o preenchimento regular do SIOPS é uma ferramenta de gestão que permite acompanhar o investimento do percentual mínimo legal. Os gestores podem verificar, a cada bimestre, se esse percentual está atingindo os 15%, além de poderem acompanhar os demais dados contábeis. Além disso, as informações colocadas no sistema são armazenadas de forma cumulativa. Ou seja, ao colocar os dados do 6º bimestre, por exemplo, eles terão de estar coerentes com as informações prestadas no 1º bimestre ou mesmo em anos anteriores. Devido a isso, Celia lembrou que é comum o reenvio constante por causa de incorreções dos dados enviados em períodos anteriores. “A probabilidade de retransmissão dos dados após o 6º bimestre, no 1º e 2º bimestres subsequentes, é grande, pois poderá haver a necessidade de adequar a informação”, detalhou. A retransmissão pode ser realizada a qualquer momento, mas, para isso, o gestor deverá realizar uma solicitação justificada direcionada ao DESID. A solicitação pode ser preenchida em campo específico dentro da Funcionalidade Restrita do SIOPS. A liberação para a retransmissão tem um prazo máximo de cinco dias úteis, contando da data de envio da solicitação justificada. Na sequência, a representante do SIOPS explicou sobre as funcionalidades do Sistema, no que diz respeito aos demonstrativos de saúde que comprovam a aplicação de recursos mínimos em ASPS pela União, estados, Distrito Federal e municípios, permitindo a verificação do cumprimento do que determina a Constituição Federal. No demonstrativo da LC 141, é possível ver o detalhamento do cálculo percentual aplicado em Saúde desde 2002. Já o montante em saúde aplicado pela União estará disponível a partir do exercício 2013. Atrelado aos dados enviados ao SIOPS, está o Relatório Resumido da Execução Orçamentária. O RREO é um

instrumento de gestão fiscal e está previsto na Constituição Federal (Artigo 165, parágrafo 3º), na Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) (Artigo 52) e no Decreto 7.827/2014 (Capítulo V, artigo 19), o qual estabelece que a verificação efetiva pelos entes federados do percentual mínimo em ações e serviços de saúde se dará por meio do Relatório. O preenchimento deve seguir as normas estabelecidas pela Secretaria do Tesouro Nacional (STN) do Ministério da Fazenda. O RREO tem como objetivo evidenciar a situação fiscal do ente, com ênfase na execução orçamentária das receitas e despesas, dando transparência ao processo e permitindo que, tanto a sociedade como os órgãos de controle interno e externo, possam conhecer, acompanhar e analisar o desempenho das ações governamentais estabelecidas dentro da Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO). A transmissão desse Relatório deve respeitar o prazo de até 30 dias após o término do bimestre, conforme estabelecido pela LRF. A publicação das informações deve apresentar valores acumulados de janeiro até o bimestre da elaboração do relatório.

Com o Certificado Digital, a parte interessada obtém a clareza de estar se relacionando com a pessoa ou a entidade desejada. Thiago Tavares Pereira

Celia enfatizou as possibilidades permitidas pelo RREO e pelo SIOPS, na análise de informações. “No portal do SIOPS temos indicadores que processam as análises e se tornam instrumentos de planejamento e gestão essenciais para subsidiar atividades de acompanhamento, monitoramento e avaliação de políticas sociais. Também é possível verificar o alcance de metas estabelecidas, identificar os avanços, corrigir os problemas”, explicou.


CONGRESSO 2014

Ocorre de a pessoa que preenche os dados pensar que basta fazer o envio, mas a transmissão é efetivamente realizada quando há a homologação. Blenda Pereira

A Infraestrutura de Chaves Públicas (ICP) do Brasil prevê oito tipos de certificados, divididos em duas séries, com quatro tipos cada. Eles são diferenciados pelo uso, nível de segurança e pela validade. A série A (A1, A2, A3 e A4) reúne os certificados de assinatura digital para a confirmação de identidade na web, em e-mail, redes privadas virtuais (VPN) e em do-

cumentos eletrônicos com verificação de integridade de suas informações. A série S (S1, S2, S3 e S4) é destinada, principalmente, a servidores e reúne os certificados de sigilo que são utilizados na codificação de documentos, de base de dados, de mensagem e de outras informações eletrônicas sigilosas. O Ministério da Saúde adotou, para fins de homologação no SIOPS, o certificado A3, com validade máxima de três anos. Neste caso, a chave privada e as informações referentes ao certificado ficam armazenadas em hardware criptográfico, como cartão inteligente (smart card) ou cartão de memória (token USB). Para o acesso a essas informações é necessária uma senha pessoal, determinada no momento da aquisição do certificado. Apenas quem tem a senha de acesso pode utilizar a chave privada e as informações não podem ser copiadas ou reproduzidas. Mesmo o Ministério da Saúde tendo financiado as certificações, o SIOPS aceita certificados obtidos anteriormente, podendo ser A1, A2 ou A3, desde que dentro do padrão da ICP-Brasil. No País, a Certificação pode ter dois direcionamentos: o e-CPF, para pessoas físicas, servindo como uma espécie de extensão do Cadastro de Pessoa Física (CPF) e o e-CNPJ, destinado a pessoas jurídicas. O chefe do Poder Executivo e seu substituto não precisam emitir outro certificado, desde que esteja válido, seja o e-CPF ou o e-CNPJ, e contenha o nome e o CPF do usuário. O mesmo se aplica para o secretário da Saúde e seu substituto, no entanto, o certificado deve ser somente e-CPF, com nome e CPF do usuário. Devido à responsabilidade de homologação dos dados ser da pessoa física do secretário da Saúde ou do seu substituto, conforme evidencia a Lei 141, o padrão ICP-Brasil deve ser somente para pessoa física. “Atribui-se ao gestor de Saúde declarante dos dados contidos no sistema especificado no caput, a responsabilidade pelo registro dos dados no SIOPS nos prazos definidos, assim como pela fidedignidade dos dados homologados, aos quais se conferirá fé pública para todos os fins previstos nesta Lei Complementar e na legislação concernente.” A assessora técnica do CONASEMS, Blenda Pereira, alertou para o fato de que o Certificado Digital não é transferí-

vel. Assim, se assumir novo secretário no município e ele não tiver Certificação, precisará efetuar o processo novamente. “A Certificação é a garantia de que os dados colocados lá são fidedignos. É como mandar ao cartório e autenticar a assinatura”, ilustrou. Porém, se o secretário que obteve a Certificação por um determinado município for trabalhar em outro, ele poderá levar consigo o Certificado Digital. “Ele pode ser utilizado não só para a saúde. Para qualquer transação eletrônica, que exigir uma assinatura digital, é possível usar esse certificado.” cLAITON DORNELLES/CBR

Certificação Digital Entre os principais motivos de atrasos na entrega do SIOPS do exercício 2013 está a necessidade de obter uma Certificação Digital. O membro da equipe do SIOPS, Thiago Tavares Pereira, explicou que esse certificado funciona como uma assinatura digital que contém dados como nome do utilizador, entidade emissora, prazo de validade e chave pública. “Com o Certificado Digital, a parte interessada obtém a clareza de estar se relacionando com a pessoa ou a entidade desejada”, apontou. A Certificação veio como uma forma de o Governo Federal cumprir o Artigo 43 da LC 141, que determina que a União preste a cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para o cumprimento das normas da Lei. Com isso, o Ministério da Saúde financiou a emissão dos certificados digitais tendo, no início de 2013, comprado cerca de 20 mil tokens (cartões de memória). Foram disponibilizados quatro dispositivos para cada ente federado: um para o prefeito ou governador, um para o secretário da Saúde e um para cada um dos substitutos de ambos os cargos. O prazo para emissão do certificado financiado pelo Ministério da Saúde foi prorrogado até 20/12/14, com o limite de quatro emissões por ente federado.

Atribui-se ao gestor de Saúde declarante dos dados contidos no sistema especificado no caput, a responsabilidade pelo registro dos dados no SIOPS nos prazos definidos, assim como pela fidedignidade dos dados homologados, aos quais se conferirá fé pública para todos os fins previstos nesta Lei Complementar e na legislação concernente. Thiago Tavares Pereira

Os responsáveis pelo preenchimento dos dados no SIOPS não precisam obter a Certificação Digital, pois não têm a permissão para homologar os dados. Ao serem indicados pelos secretários da Saú45


REVISTA COSEMS/RS

de, os operadores do SIOPS recebem por e-mail um login e a senha de acesso ao Sistema para transmissão parcial dos dados, deixando pendente a homologação pelo titular da pasta ou o seu substituto. “Ocorre de a pessoa que preenche os dados pensar que basta só fazer o envio, mas a transmissão só é efetivamente realizada quando há a homologação”, esclareceu.

É exatamente no exercício posterior que o ente federado precisa corrigir o que, porventura, não tenha aplicado no anterior.

O Condicionamento de repasse de recursos do Fundo de Participação dos Municípios (FPM), principal medida punitiva pelo não-envio dos dados, começa a ser aplicado quando o município não cumpre o prazo de homologação no SIOPS do 6º bimestre, que é de 30 dias após o encerramento do período. Como disse Celia, neste ano, contudo, o prazo foi prorrogado por 120 dias, com a aplicação das medidas punitivas iniciando em 10/6/2014. Somado a isso, há, também, o percentual de investimento 46 | www.cosemsrs.org.br

municípios gaúchos investiram, em média, 20,44% em 2013, próximos da média nacional, que ficou em 21,99%. Essa possibilidade de mostrar os dados de forma concreta é uma maneira de provar o que há muito os gestores já sabem: os municípios estão completamente sobrecarregados nas funções e despesas. “Não é possível fazer qualquer discussão sobre a necessidade de financiamento sem saber quanto de recurso é alocado nas ações e nos serviços públicos de Saúde”, afirmou. “O SIOPS veio para apoiar essa realização, possibilitando a consolidação dos dados para estados, municípios e, agora, para a União também.” cLAITON DORNELLES/CBR

Medidas punitivas Blenda explicou que o SIOPS não deve ser visto só por seu caráter punitivo. “É, sim, um tema denso, cansativo e com muita legislação. A conciliação da gestão financeira e da gestão da assistência não é fácil, mas ambas precisam andar em conjunto”, falou. No entanto, como o RREO passou a ser feito a partir do SIOPS, no momento em que o Sistema não é atualizado, não é só a LC 141 que está sendo descumprida, mas também a determinação da LRF. Além desse documento, Blenda chama atenção para o Relatório de Gestão, com atualização quadrimestral no Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SARGSUS). Ela explica que, sem a alimentação do SIOPS, esse instrumento se torna incompleto, uma vez que ele busca os dados financeiros dentro do próprio Sistema.

mínimo em Saúde de 15% das receitas municipais. Blenda exemplificou o caso de um município que aplicou 14% em 2013 e que, em 2014, esse 1% que faltou para atingir o estabelecido na Constituição Federal deve ser obrigatoriamente compensado. “É exatamente no exercício posterior que o ente federado precisa corrigir o que, porventura, não tenha aplicado no anterior”, falou. Ela enfatizou que o mais grave está em não alimentar o SIOPS, já que o Sistema entende que o ente não aplicou em Saúde e suspende as transferências constitucionais, o FPM. “Hoje a receita municipal própria é muito baixa. Se o FPM for cortado, não é só a área da saúde que é prejudicada”, explicou Blenda, ressaltando que, sem esses recursos, todas as outras ações da prefeitura são afetadas. “Não vai conseguir quitar a folha de pagamento, por exemplo. E o responsável será o secretário da Saúde, que não homologou os dados no SIOPS.” Apesar disso, o valor fica apenas suspenso, ou seja, assim que o município cumprir a pendência e voltar a alimentar o Sistema, o fluxo de pagamento se normaliza. Para viabilizar essa medida, Blenda contou que o Ministério da Saúde fez uma interoperabilidade com o Banco do Brasil, criando contas bancárias nos fundos de saúde de cada ente. Assim, caso a LC 141 não seja cumprida, a conta já está disponível para receber os recursos condicionados. Blenda explicou, também, como o SIOPS pode, efetivamente, ajudar na gestão da saúde pública por meio dos relatórios que permitem visualizar, com base nos indicadores, tanto receitas quanto despesas. Ela sugeriu que os gestores acessem o sistema e façam simulações, como, por exemplo, a execução orçamentária por blocos. “O secretário saberá exatamente como está o orçamento, facilitando na gestão e no controle de gastos”, disse. Em seguida, a assessora técnica do CONASEMS apresentou uma simulação da evolução dos gastos em Saúde entre 2003 e 2013. No Rio Grande do Sul, o valor per capita era de R$ 144,73 em 2003. Dez anos mais tarde chegou a R$ 549,01, enquanto a média nacional foi de R$ 142,39 a R$ 513,47, respectivamente. Quanto ao percentual de gastos, conforme a Constituição, os

A Certificação é a garantia de que os dados são fidedignos. Se o secretário que obteve a Certificação por um determinado município for trabalhar em outro, ele pode levar consigo o certificado. Blenda Pereira

Na ocasião, o secretário da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, sugeriu um mutirão para auxiliar os municípios gaúchos que ainda não haviam homologado os dados do SIOPS para que o fizessem até o dia 30/5/2014. “O secretário da Saúde vem tendo uma importância cada vez maior na gestão municipal. Agora, temos uma responsabilidade, não só


CONGRESSO 2014

com esta área, mas, no município como um todo”, pontuou. Ele disse que é preciso criar um processo de auxílio às gestões, pois a repercussão negativa não é apenas para o município que não conseguiu atingir a meta, mas acaba por interferir negativamente em todo o Sistema Único de Saúde. “Temos de trabalhar juntos, COSEMSs e CONASEMS, pois não se trata de resolver apenas o nosso problema, mas enxergar o conjunto, uma vez que temos esse compromisso com os colegas secretários”, afirmou.

Hoje a receita municipal própria é muito baixa. Se o FPM for cortado, não é só a área da Saúde que é prejudicada, e o responsável é o secretário que não homologou os dados no SIOPS. Blenda Pereira

O secretário de Canoas lembrou que a LC 141 foi uma solicitação conjunta dos municípios, dos Conselhos de Saúde e das Secretarias Estaduais, e não uma imposição do Ministério da Saúde. Para ele, foi uma pactuação importante e necessária, já que há muito tempo os municípios vinham dizendo que faziam a sua parte e, agora, os números comprovam isso, que eles investem acima do percentual legal exigido. “Registramos avanços com essa ferramenta que permite uma maior transparência por parte do governo estadual e federal”, destacou. Antes de encerrar a primeira atividade do Congresso, Bosio solicitou que fosse explicado o erro – ou crítica – número 730, que ocorre no preenchimento dos saldos no Sistema, e as mudanças dos erros, que agora passam a barrar a homologação dos dados. Segundo o Ministério, esses erros anteriormente eram passíveis de inibição, ou seja, o ente visualizava a informação, mas conseguia enviar os dados. Com a reformulação do SIOPS, essas críticas referentes a erros de preenchimento pelo usuário precisam

ser sanadas antes do envio. Dentre eles, está o citado por Bosio, o 730, que corresponde aos valores de Restos a Pagar (RP) por fonte, que informa as transferências do SUS. Na Tabela 1 são mostradas as informações e, na Tabela 2, o saldo do período anterior, os pagamentos e as despesas. “Essa falha é uma das mais recorrentes, pois o saldo de RP na Tabela 2 e o saldo anterior não batem”, explicou, acrescentando que há uma confusão sobre as informações reais, as financeiras e as de orçamento. Segundo Celia, a lógica que deve ser adotada é que há um saldo anterior que, somado ao que entrou de recursos no período, reduz a demanda por pagamentos. O resultado dessa operação deve ser igual ao saldo atual. “Tem ocorrido de o saldo atual não bater. Além disso, o valor de informações do sistema anterior, somado às transferências e subtraindo as despesas, pode não corresponder ao saldo atual. E isso vai gerar essa crítica, que não é passível de inibição e deve, obrigatoriamente, ser resolvida”, disse. Nesse caso, é necessário reenviar os dados do ano anterior e, em alguns casos, de vários anos anteriores, até que se consiga resolver o problema e fazer o reenvio referente ao período em questão. Como não havia esse acompanhamento nos anos anteriores, para o exer-

O secretário da Saúde vem tendo uma importância cada vez maior na gestão municipal. Agora, temos uma responsabilidade, não só com esta área, mas, no município como um todo. Marcelo Bosio

cício de 2013 foi criado um direcionamento, funcionando como um marco zero, para resolver esse problema e permitir a alteração do saldo do perío-

do anterior no envio do 6º bimestre de 2013. Porém, Celia deixou claro que essas informações precisam bater com os demonstrativos existentes. “Se não informou de forma correta, conforme os demonstrativos, em algum momento as informações que são enviadas ao TCE e ao SIOPS vão ser cruzadas e, se forem divergentes, serão aplicadas determinações e punições para aquele ente que informou de forma errônea”, enfatizou.

Não é possível fazer qualquer discussão sobre a necessidade de financiamento sem saber quanto de recurso é alocado nas ações e nos serviços públicos de Saúde. O SIOPS veio para apoiar essa realização, possibilitando a consolidação dos dados para os estados, municípios e, agora, para a União também. Blenda Pereira

Marcelo Bosio atentou para que os secretários supervisionem diretamente os responsáveis pelo preenchimento de dados, verificando se não estão trabalhando em esquema de tentativas, tirando e colocando informações até que os erros sumam, ocasionando problemas posteriores por não coincidirem com os dados dos demonstrativos. Dentro do mesmo assunto, a assessora do CONASEMS citou um exemplo de determinado município, cujo contador estava alimentando o SIOPS com movimentação de recursos fora do Fundo de Saúde Municipal. “Como o gestor não estava acompanhando, o contador não viu que estava alimentando de forma errada e o percentual do município estava baixo, por volta dos 7%. Quando conseguiu entender e corrigir, o percentual passou para 20%”, exemplificou. 47


REVISTA COSEMS/RS

Saiba as principais informações sobre o SIOPS PARA MAIS ESCLARECIMENTOS Site: siops.datasus.gov.br E-mail: siops@saude.gov.br Fone: Disque-Saúde 136, opção 8, em seguida opção 6 ou 0800-61-1997, opção 8, em seguida opção 6.

PRAZOS DE ENTREGA 2014 1º bimestre – 30/3/2014 2º bimestre – 30/5/2014 3º bimestre – 30/7/2014 4º bimestre – 30/9/2014 5º bimestre – 30/11/2014 6º bimestre (fim do exercício 2014) – até 30/1/2015

DÚVIDAS FREQUENTES O que fazer quando o município não possui os dados contábeis para alimentar o SIOPS? √√ Acionar o procurador do Município/ Estado para o ajuizamento de ação contra a Gestão anterior. √√ Requerimento ao Tribunal de Contas para Tomada de Contas Especial. √√ Enviar para o Ministério da Saúde/SIOPS um Ofício justificando o não-preenchimento do SIOPS relativo 48 | www.cosemsrs.org.br

a determinado ano, anexado de cópia protocolada, no cartório judicial, da data inicial da ação para a verificação da assessoria jurídica do Ministério da Saúde, que indicará, naquele exercício, a informação de Sem Balanço (SB) para que o município consiga enviar os exercícios subsequentes. O SIOPS possui seis módulos bimestrais. É obrigatório o preenchimento de todos os módulos? Ou somente o 6º bimestre cumpre a legislação? É obrigatória a alimentação de todos os bimestres, conforme determina a Portaria número 53/2012. “Art. 12. A transmissão dos dados sobre receitas totais e despesas com ações e serviços públicos de saúde para o SIOPS deverá ser feita a cada bimestre por todos os entes da Federação, observadas as regras de cadastro e responsabilidade previstas.” O que acontece com o município que alimentou os dados no SIOPS, mas não atingiu o percentual mínimo em ASPS? O município sofrerá duas penalidades: o redirecionamento dos recursos voluntários transferidos pela União e a Suspensão das Transferências Voluntárias, conforme o Decreto 7.827/2012. “Art. 13. O direcionamento das transferências de que trata o Art. 12 para a conta vinculada ao Fundo de Saúde do ente federativo beneficiário ocorrerá quando as informações homologadas no SIOPS indicarem o descumprimento da aplicação dos percentuais mínimos em ações e serviços públicos de saúde no exercício anterior.”

O município já transmitiu os dados, porém, encontrou inconsistências na sua declaração. É possível realizar uma nova transmissão? Sim. O usuário deverá solicitar, dentro da funcionalidade restrita do SIOPS, a retransmissão dos dados. A liberação do SIOPS para a retransmissão ocorrerá no prazo máximo de cinco dias úteis, contado da data do envio da solicitação justificada. A não-alimentação ou prestação de contas no SIOPS do último bimestre impede a homologação dos exercícios seguintes? Sim. O município que não declarar um exercício no SIOPS, não poderá transmitir o exercício seguinte até a regularização da situação pendente. Quando será concluída a transmissão do SIOPS? Somente após a homologação (assinatura digital das informações e relatórios gerados) das informações pelo secretário da Saúde (Gestor do SUS) ou seu gestor substituto, por meio do acesso à área restrita do site do SIOPS, Módulo do Gestor, com o uso de Certificação Digital.

Qual o prazo para alimentação dos módulos bimestrais? O prazo para declaração, homologação e transmissão dos dados é de até 30 dias após o encerramento de cada bimestre.

Onde são cadastrados os usuários envolvidos no processo de transmissão de dados do SIOPS? Os governadores, prefeitos, secretários da Saúde e os respectivos substitutos, responsáveis pelo preenchimento/envio dos dados, devem ser cadastrados na Funcionalidade Restrita do site do SIOPS chamada “Módulo de Gestores”, com o uso de Certificação Digital. O servidor ou a pessoa autorizada a operar/alimentar com dados contábeis o SIOPS não precisa de certificação digital, apenas de login e senha.

O município que perder o prazo ainda pode transmitir os dados? Sim. O SIOPS permite que, a qualquer momento, o ente possa transmitir os dados.

Como serão enviadas as informações de despesas com Saúde do município ou estado pela internet? O responsável pelo preenchimento dos dados contábeis do Sistema no mu-


CONGRESSO 2014

nicípio ou do Estado deverá fazer o download do programa no site do SIOPS, de acordo com o período/ano a ser declarado, alimentar o programa, salvar/gravar as informações e enviar os dados por meio da internet, com o uso de seu login e senha, sem necessidade de Certificação Digital, para uma base de dados do servidor do DATASUS/MS. Após o envio, os dados estarão disponíveis para análise do secretário da Saúde. A transmissão dos dados será dada por concluída somente depois da homologação – assinatura digital das informações e relatórios gerados – pelo secretário da Saúde ou substituto.

funciona como ponto de partida do navegador para chamar a Certificação Digital. Sem o programa, a tela para digitar o PIN não aparece. 4. Instalar o pacote do programa assinador digital. 5. Instalar o driver do token e mídia para 32 bits ou 64 bits, conforme seu sistema operacional está configurado. Driver de Token e mídia diferente do modelo fornecido pelo MS não está disponível no site SIOPS, portanto, cabe ao usuário providenciar e instalar o driver específico e correto. 6. Instalar o programa gerenciador do Token e mídia Safesign, no caso de tokens fornecidos pelo MS. 7. Reiniciar a máquina;

doras, todos os operadores do SIOPS deverão se cadastrar no sistema no Módulo Gestor. O técnico responsável por operar o SIOPS irá acessar o Sistema utilizando CPF e senha, disparado no momento do cadastro. As cadeias de certificação das empresas certificadoras devem ser baixadas para o token e o PIN e PUK (senhas básicas) padrão modificados para uma senha pessoal, exclusiva do usuário. Os tokens vêm com uma senha padrão de fábrica: “123456”. A senha PIN é pessoal e libera a utilização da chave privada do certificado, sendo necessário digitá-la toda vez que usar o Certificado Digital. Já a senha PUK libera a senha do PIN em caso de perda da senha. Mas, atenção, ao perder a senha PUK não é mais possível desbloquear o PIN. Caso isso ocorra, o Certificado fica inutilizado.

8. Efetuar teste em duas máquinas, caso necessário. *O Disque-Saúde está habilitado para prestar suporte quanto à configuração e aos problemas de acesso.

CERTIFICAÇÃO DIGITAL Como configurar o computador para homologação do SIOPS com o Certificado Digital Para baixar os programas necessários, acesse a opção Certificação Digital, dicas para liberar o acesso para Certificação Digital no Módulo Gestor. (http://siops.datasus.gov.br/capicom/ Requisitos_de_certificao_digital.pdf )

Outras ações que inutilizam o Certificado Digital:

PROCESSO DE CERTIFICAÇÃO 1. Iniciar o computador como usuário administrador da máquina, para poder realizar as instalações e configurações necessárias. 2. Efetuar a configuração do navegador Internet Explorer para incluir o site do SIOPS como confiável e para estabelecer política de segurança do Controle Active X. O programa ainda não está disponível para utilização em outros navegadores, como Google Chrome e Firefox. 3. Instalar o programa CAPICOM, que

No site do SIOPS (http://siops.datasus. gov.br/), o usuário deve clicar em “Leia Mais” na opção “Certificação Digital”. Após, abrirá uma tela com as sete etapas do processo, que devem ser cumpridas uma a uma. Caso o usuário solicite o Certificado Digital e não realize o agendamento com uma das entidades certificadoras, o processo ficará suspenso. Após cumprir os procedimentos estabelecidos pelas entidades certifica-

√ √Perda do cartão inteligente ou token; √ √Perda da senha de seu cartão ou token; √ √Bloqueio do PIN e do PUK de seu cartão, por exemplo, devido à digitação sucessiva de senha errada, sendo que são possíveis apenas três tentativas; √ √Bloqueio do PIN/Senha de seu token; √ √Formatação, limpeza ou inicialização do cartão; √ √Inicialização ou remoção das chaves de seu token. Confira o passo a passo para obter a Certificação Digital no site http:// p o r t a l s a u d e . s a u d e . g o v. b r/i m a g e s/ pdf/2014/janeiro/10/PassoaPasso.pdf 49


50 www.cosemsrs.org.br 2 | |www.cosemsrs.org.br


CONSELHO DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL

3 | www.cosemsrs.org.br

51


52 | www.cosemsrs.org.br

REVISTA COSEMS/RS EDIÇÃO 8  

Publicação do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you