Revista COSEMS/RS by REVISTA COSEMS

AO LEITOR REVISTA COSEMS/RS Ano 4 – Número 5 Junho de 2013

Investir mais na Atenção Básica

www.cosemsrs.org.br Produzida por Comunicar Brasil revista@cosemsrs.org.br

ano de 2013 deverá ser um marco importante na questão do financiamento da Saúde. Isso porque o Estado do Rio Grande do Sul, que historicamente era um dos que menos investiam em saúde, deve, a partir da obrigação legal imposta pela regulamentação da Emenda Constitucional 29, destinar 12% das receitas líquidas para o setor. Muito embora, segundo dados da Secretaria Estadual da Saúde, esse percentual somente deverá ser alcançado com a inclusão dos gastos com o Instituto de Previdência (IPERGS) e com os hospitais da Brigada. Contudo, é importante que seja reconhecido que o Estado vem, nos últimos dez anos, apresentando dados crescentes de investimento, com significativos avanços registrados nos anos de 2008 – em 2007 o gasto foi de R$ 683 milhões e chegou a R$ 921 milhões no ano seguinte – e, agora, em 2013 – em 2012 o investimento foi de R$ 1,96 bilhão e neste ano deverá ser de R$ 2,69 bilhões. Em nível nacional, os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde e outras entidades estão coletando assinaturas para viabilizar o projeto de iniciativa popular que pretende garantir que a União destine 10% de suas receitas brutas para o setor. Caso seja obtido o êxito nesse pleito, espera-se que os novos recursos possam diminuir significativamente o subfinanciamento crônico e permitir um planejamento em longo prazo baseado, principalmente, em ações de prevenção. Nesta 5ª edição, a seção “Financiamento da Saúde” ouviu secretários municipais de diversas regiões do Estado, questionando-os sobre a melhor forma de direcionar o recurso estadual extra que será aportado a partir deste ano. A Atenção Básica foi unanimidade entre os gestores, até porque, dessa área, de responsabilidade dos municípios, muitas vezes têm sido retirados recursos devido à necessidade de se resolver, por falta de financiamento do Estado ou da União, demandas na média e na alta complexidade, que não são funções das secretarias municipais. Isso tendo presente que os municípios, em sua maioria, investem mais do que os 15% exigidos constitucionalmente, muitos deles ultrapassando a 20% de seus orçamentos destinados à Saúde. Com um financiamento mais paritário entre os entes e, portanto, mais justo, ao certo, será possível oferecer uma saúde de melhor qualidade e de maior alcance à população. Boa leitura a todos! Charles Furtado Vilela Editor 4 | www.cosemsrs.org.br

CONSELHO EDITORIAL Aline Gewehr Trindade (Candelária), Arilson da Silva Cardoso (São Lourenço do Sul), Carolina Santanna (Porto Alegre), Leonildo José Mariani (Coordenador Técnico da Área da Saúde da FAMURS), Luita Maria Nunes (São Lourenço do Sul), Luís Antônio Benvegnú (Santa Rosa), Maria do Horto Salbego (Alegrete).

EXPEDIENTE O Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul – COSEMS/RS – é uma entidade civil de direito privado sem fins lucrativos com autonomia administrativa, financeira e patrimonial. O COSEMS/RS, em parceria com a Federação das Associações de Municípios do Rio Grande do Sul (FAMURS), tem por finalidade lutar pela hegemonia dos municípios. Congrega os secretários e dirigentes municipais de saúde, funcionando como órgão permanente de intercâmbio de experiência. Busca participar das políticas da área em nível estadual e nacional e atua para que a Saúde nos municípios do Estado do Rio Grande do Sul seja a melhor possível. DIRETORIA EXECUTIVA (2011-2013)

SECRETARIAS ESPECIAIS

Arilson da Silva Cardoso PRESIDENTE

Maria do Horto Loureiro Salbego PRIMEIRA VICE-PRESIDENTE

Carlos Henrique Casartelli SEGUNDO VICE-PRESIDENTE

Gêronimo Paludo PRIMEIRO-SECRETÁRIO

Angelita Herrmann SEGUNDA-SECRETÁRIA

Renato Specht PRIMEIRO-TESOUREIRO

Dilma Tessari SEGUNDA-TESOUREIRA

Hilton Ender Lopes PRIMEIRO CONSELHEIRO FISCAL

Fábio Krindges SEGUNDO CONSELHEIRO FISCAL

Gilda Terezinha Rathke TERCEIRA CONSELHEIRA FISCAL

Valmir Silveira PRIMEIRO CONSELHEIRO FISCAL SUPLENTE

Rodrigo Lima SEGUNDO CONSELHEIRO FISCAL SUPLENTE

Natália Steinbrenner TERCEIRA CONSELHEIRA FISCAL SUPLENTE

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Titular: Angelita Herrmann Suplente: Marcelo Calai Ferraz ATENÇÃO BÁSICA Titular: Diego Espíndola Suplente: Everaldo Rolim VIGILÂNCIA EM SAÚDE Titular: Zelionara Branco Suplente: Sérgio Antônio Alves dos Santos REGULAÇÃO Titular: Karina Kucharski Suplente: Pablo da Cunha Martins EDUCAÇÃO PERMANENTE E GESTÃO DO TRABALHO Titular: Luiza Valéria Soares Rodrigues Suplente: Kellen do Carmo Santos GESTÃO PARTICIPATIVA E GESTÃO SOCIAL Titular: Gerônimo Paludo Suplente: Jorge Cremonese REGIONALIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO Titular: Maristela Cássia Peixoto da Silva Suplente: Aristides Feistler

www.comunicarbrasil.com.br contato@comunicarbrasil.com.br Fone: (51) 3023-6370 Rua Washington Luiz, 500, cj. 703 - Centro Porto Alegre/RS - CEP 90010-460

Editor e jornalista responsável: Charles Furtado Vilela (MTB 9.780)

Euclides Bitelo (MTB 11.377), Igor Vinícios Amaral (estagiário)

Assistente de edição: Mariana Aguirre (MTB 14.773)

Projeto gráfico: Comunicar Brasil

Jornalistas que colaboraram nesta edição: Diego Furtado Vilela (DRT/ RS 16.195), Alice Klein (MTB 15.472), Adriana Machado (MTB 7.616),

Diagramação: Giovani Urio, Nathália Rosa Braga, Alexandre Dewitte e Gilberto Rama

Capa: Giovani Urio e Charles Furtado Vilela

Revisão ortográfica: Rosi Weege e Felipe Rissinger Pedron

CONHEÇA AS REGIONAIS de Saúde do RIO GRANDE DO SUL

Santa Maria

Santiago

Alegrete/Uruguaiana

Belas Praias

Carazinho

Bons Ventos

Pelotas/Rio Grande

Paranhana

Bagé

Novo Hamburgo/São Leopoldo

Caxias e Hortênsias

Canoas/Vale do Caí

Campos de Cima da Serra

Carbonífera/Costa Doce

Vinhedos e Basalto

Porto Alegre

Frederico Westphalen/Palmeira Missões

Uvas e Vales

Santo Ângelo

Erechim

Cachoeira do Sul

Cruz Alta

Passo Fundo

Santa Cruz do Sul

Ijuí

Sananduva/Lagoa Vermelha

Lajeado

Santa Rosa

Soledade

Estrela 5

CARTAS Este é um problema que a Revista COSEMS/RS não tem. As matérias são bem claras. Quando os gestores a leem, sabem que quem está escrevendo ou revisando tem conhecimento da área.” Aline Gewehr Trindade Candelária/RS

A edição número 4 da Revista COSEMS/RS foi lançada em novembro de 2012. A publicação, até então a mais extensa da série, com 60 páginas, aprofundou a discussão do tema COAP, já abordado anteriormente. Receberam destaque também as questões que deveriam ser observadas pelos gestores no encerramento da gestão, considerações da entidade sobre a estratégia de vacinação contra a Gripe A e a solicitação do COSEMS para que o financiamento do PIES fosse equiparado ao PAB.

“Geralmente, os problemas que temos em revistas mais técnicas, onde às vezes quem escreve não tem clareza do tema, é que ao ler percebemos que a informação não é correta. 6 | www.cosemsrs.org.br

“Sempre gosto das publicações do COSEMS/ RS. É uma oportunidade muito interessante de divulgarmos informações da SES que não conseguimos passar normalmente com a mesma eficiência para os municípios.”

tornaram realidade a 4ª edição da Revista COSEMS/ RS. O seu conteúdo reflete a seriedade e a responsabilidade do espírito do Rio Grande do Sul no tratamento à saúde pública. Os temas são discutidos de maneira profunda por quem efetivamente vive a saúde rio-grandense no dia a dia.” Leonildo José Mariani Porto Alegre/RS

“A Revista tem uma boa distribuição das matérias e a parte visual bem acabada, porém, o índice só destaca as matérias consideradas mais importantes, deixando de citar os outros assuntos abordados na publicação. Considero que a pauta sobre o “Encerramento da Gestão” teve uma repercussão positiva no sentido de chamar atenção aos novos gestores do SUS para a importância do preenchimento do Relatório Anual de Gestão, que é uma peça fundamental na prestação de contas da gestão da Saúde municipal.” Adalberto Fulgêncio Brasília/DF

Marcos Lobato Porto Alegre/RS

“As matérias sobre o final de governo trouxeram aspectos relevantes. Os prefeitos e secretários muitas vezes não sabem onde se ater e a matéria foi direto ao ponto, falando da Lei de Responsabilidade Fiscal.” “Considero como aspectos positivos da Revista COSEMS/RS a qualidade e a clareza das informações prestadas, a dinamicidade dos conteúdos e, principalmente, o fato de ser um instrumento de apoio aos gestores, com grande valorização da gestão municipal.” Zelionara Branco Rio Grande/RS

“Estão de parabéns todos os membros da equipe que

Sezer Cerbaro Caxias do Sul/RS

“Penso que foi muito interessante a reportagem sobre o governo federal participar no custeio dos Transportes para Pacientes de Procedimentos Eletivos. Para as próximas edições, sugiro abordar a questão da traumatologia. Atualmente, faltam referências mais resolutivas.” Gilda Rathke Sobradinho/RS

“Considero uma publicação de muita qualidade, tanto no que tange ao conteúdo quanto à apresentação. São muito positivas a quantidade e a variedade de temas abordados, levando em conta o aprofundamento dos assuntos escolhidos e a variedade de pessoas entrevistadas.” Carolina Santanna Porto Alegre/RS

CARTAS

“A Revista COSEMS/RS representa hoje a voz dos secretários e nos orgulhamos muito disso. Como sugestão, deveria haver mais espaço para experiências exitosas nos municípios, para mostrar que no RS os gestores da Saúde estão ativos, trabalhando para melhorar, cada vez mais, o atendimento no SUS.” Fabio Krindges Feliz/RS

“Precisamos abrir espaço para os secretários colocarem suas experiências de uma maneira mais sucinta. Que a cada edição um secretário possa escrever sobre um tema do seu município, como um artigo, até para facilitar a interação dos secretários com o projeto editorial, como é feito em jornais, onde se abre um espaço para artigos.”

“Fazia algum tempo que não lia a Revista COSEMS/RS. Ela está muito boa, bem atualizada e com aspecto moderno, assim como os temas das matérias, que abrangem os assuntos atuais da saúde pública.” “Quero parabenizar toda a equipe pelo uso da ferramenta primordialmente efetiva à comunicação em todos os editoriais: uma linguagem clara e objetiva – qualidade necessária para consolidar a informação e alcançar os alvos deste periódico, que é, dentre eles, a comunicação fidelizada, que vai desde entrevistas a matérias com maior credibilidade de fonte e durabilidade do conteúdo.” Luiz Odorico de Andrade Brasília/DF

Luana Gehres Porto Alegre/RS

“A Revista apresenta uma aparência agradável, que estimula a leitura. Sugiro uma matéria sobre as dificuldades enfrentadas pelos municípios na ampliação da Atenção Básica.”

“A Revista COSEMS/RS tem melhorado a cada edição. Acredito que possamos incluir seções fixas sobre a gestão do trabalho e a educação na Saúde.” Angelita Herrmann Vacaria/RS

“A Revista COSEMS/RS é importante, porque traduz o que temos hoje em saúde pública, tanto no Estado quanto nos municípios. É extremamente importante às administrações novas para que elas tenham base do que está acontecendo. A Revista traz um pouco do geral e também a parte específica de alguns setores, como a financeira, como ela se desenvolve e a legislação.” Renato Specht Lajeado/RS

Carlos Casartelli Porto Alegre/RS

Luciano Von Saltiel São Jerônimo/RS

“Chama atenção positivamente o fato de nós termos depoimentos de pessoas ligadas ao Sistema Único de Saúde de vários segmentos e que são contribuições importantes. Quem lê a Revista consegue olhar para o SUS como um todo: as críticas, o governo, o colegiado de gestores. Enfim, o leitor consegue ter um contexto do sistema.” Sebastião Raife Cardoso Jóia/RS

“Avalio a Revista COSEMS/RS positivamente pela iniciativa, pela continuidade e pela relevância das matérias, incluindo a contribuição dos três entes federados. Para a próxima edição, acredito que a publicação deva priorizar as novas gestões.” Sandra Fagundes Porto Alegre/RS

“A Revista está ótima, bem editada, mas acho que tem de servir como instrumento de capacitação do secretário e da equipe. Então, nós temos de ter algumas orientações sobre processos. Estamos no primeiro ano de novos gestores, que eles possam ter a Revista COSEMS/RS em cima da mesa para consultar quando precisarem saber as etapas de questões como o SARGSUS.”

“O COSEMS/RS deveria priorizar matérias que orientem os gestores da Saúde que estão chegando. Acredito que a Revista cumpre esse papel de mostrar que eles não estão sozinhos. Existe uma entidade forte para auxiliá-los.”

Valdemar Fonseca Três de Maio/RS

revista@cosemsrs.org.br

Diego Espíndola Piratini/RS ENTRE EM CONTATO:

MENSAGEM DO PRESIDENTE Centralidade na defesa de causas históricas e coletivas da Saúde Pública RAFAEL GRIGOLETTI

aros secretários, secretárias e gestores municipais da Saúde do Rio Grande do Sul, ao saudar a todos, confesso que essa participação na 5ª edição da Revista COSEMS/RS tem, especialmente para mim, um forte apelo afetivo. Isso porque, de certa forma, marca o encerramento de um período de quatro anos em que tive a satisfação, por escolha de meus pares, secretários municipais da Saúde, de estar presidente da entidade. A partir dos próximos meses, um novo nome, a ser escolhido no Congresso que será realizado entre 22 e 24 de julho, terá o privilégio de continuar esse trabalho. Coube à nossa segunda gestão, a difícil, mas necessária, tarefa de promover a mudança de nome da entidade para ajustá-la aos demais Conselhos de Secretarias Municipais do Brasil. Da histórica e reconhecida nacionalmente Associação dos Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (ASSEDISA/ RS) passamos a nos denominar Conselho das Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS/RS). Lembro-me dos debates sobre o tema e dos argumentos, todos coerentes, na apresentação das defesas de que devíamos permanecer com o mesmo nome pela importância que a ASSEDISA sempre teve na discussão da saúde pública do Estado e do Brasil. Um ano após a alteração, realizada em maio de 2012 no Congresso de Caxias 8 | www.cosemsrs.org.br

do Sul, percebo que toda a luta que os gestores empregaram na construção da ASSEDISA está agora revigorada no COSEMS, uma nova sigla para uma trajetória rica, que teve início antes mesmo da criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da fundação do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), ambos em 1988. Os gestores gaúchos, através da ASSEDISA, tiveram atuação importante na Assembleia Nacional Constituinte quando defendemos a proposta da Comissão de Reforma Sanitária. Também marcamos presença nas decisões da 8ª Conferência Nacional de Saúde, que previa a construção de um sistema universal de saúde como direito de cidadania e dever do Estado, mais tarde originando o SUS. Nossa entidade sempre se caracterizou pelo respeito à diversidade de opiniões, à convivência com as diferenças e à centralidade da defesa dos princípios elementares do SUS. Os gestores que participam ativamente das discussões têm um partido: o que busca construir uma saúde pública de qualidade e com acesso universal, ao mesmo tempo inclusiva e humana, voltada principalmente aos que mais precisam. Assim, independentemente das cores partidárias que assumem os governos nos municípios, no Estado ou na União, temos a clareza da missão que é nossa razão de existir e da centralidade na defesa das nossas causas históricas e coletivas. Na presidência da entidade, estivemos sintonizados com essas demandas, sempre dispostos a construir uma pauta de discussão baseada no respeito e na exigência de que o Estado e a União cumpram solidariamente com os municípios suas obrigações. Mantivemos, ao longo dos últimos anos, assim como no histórico da entidade, a luta incessante por mais recursos para o setor. Como nós, secretários municipais, vamos responder pela execução desta política pública, universal e de qualidade à população que está próxima, se a Saúde, ao longo do tempo, vem sendo

relegada a uma posição de coadjuvante e que obviamente não lhe convém, pelos governos estadual e federal? Como os municípios terão condições de continuar ampliando o investimento em Saúde, se já destinam, em muitos casos, mais da metade do que lhes é delegado constitucionalmente e assumem a cada dia mais obrigações? Saudamos com entusiasmo a elevação do investimento em Saúde por parte do Estado, que, reconheçamos, vem sendo verificada gradativamente nos últimos anos e que agora, por força da regulamentação da Emenda Constitucional 29, deverá chegar a 12%. Ao mesmo tempo, nos preocupa para onde serão canalizados estes recursos. Sabemos que as necessidades da Saúde são imensas, mas temos políticas que, comprovadamente, são mais eficazes, como a construção de uma Atenção Básica forte e eficiente. Acreditamos que esse recurso a mais que deverá ser aportado pelo Estado possa modificar condições importantes do atendimento à população. Contudo, se os secretários municipais de saúde não forem ouvidos sobre esse tema, de modo que sejam observadas as demandas locais, onde o atendimento de saúde realmente acontece, cremos que esse aporte possa ter seu resultado comprometido. Caros companheiros de jornada, lutadores do SUS, como médico, sempre dediquei meu conhecimento às causas sociais e políticas que me sensibilizam. A principal delas é a defesa da vida com bem-estar para todos, atendimento igualitário e dignidade. Nossa tarefa é imensa e a luta continuará nos exigindo discernimento e humildade na construção das melhores soluções para as nossas comunidades. Que tenhamos sabedoria para desenvolver um trabalho de excelentes resultados para toda a população. Um fraterno abraço a todos! Arilson da Silva Cardoso Presidente do COSEMS/RS

ÍNDICE

DIVULGAÇÃO/PMSA

45 financiamento da saúde - PARA ONDE VÃO OS 12% DO ESTADO? Municípios elegem suas prioridades para investimento em 2013, primeiro ano em que o Estado deverá investir os 12% constitucionais na área da Saúde. Entre as principais demandas apontadas pelos gestores estão a ampliação de recursos para a Estratégia da Saúde da Família (ESF) e a regulação de consultas especializadas.

18 O SUS É NOSSO - MOSTRA BRASIL AQUI TEM SUS Experiências exitosas do Rio Grande do Sul serão destacadas no Congresso do CONASEMS, que ocorrerá em Brasília, de 7 a 10 de julho. Campo Bom, Candelária, Cândido Godói, Gravataí, Lajeado, Marques de Souza, Porto Alegre, São José do Norte, Severiano de Almeida (foto) e Uruguaiana mostram para todo o Brasil alguns exemplos do SUS que dá certo. ISTOCKPHOTO

DIEGO VILELA/CBR

ERASMO SALOMÃO/MS

10 - EM PAUTA

13 - EM PAUTA

54 - ENTREVISTA

Com complementação de recursos por parte da SES, municípios poderão repactuar relações com hospitais e até rever valores repassados.

Novos gestores esclareceram dúvidas em evento de acolhimento realizado pelo COSEMS e FAMURS em abril.

A Lei 141 traz novas obrigações aos gestores, estruturando melhor os serviços e estabelecendo ritos de controle e avaliação. 9

EM PAUTA

Municípios podem reavaliar sua participação no financiamento a hospitais

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O Estado negocia com as instituições filantrópicas e os municípios estão sendo meros repassadores de recurso. Além disso, temos que aprovar um relatório de metas qualitativas que é muito genérico e amplo. Marcelo Bosio 10 | www.cosemsrs.org.br

LUÍS OLIVEIRA/MS

sinalização de novos investimentos do Governo do Estado para complementação de valores de serviços do SUS na assistência hospitalar já a partir de 2012, assim como a implantação da Política de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Secundária e Terciária (PIES-AST) e a contratualização por pactuação de metas, trazem aos municípios a possibilidade de realocação de recursos em outros serviços, como o fortalecimento da Atenção Básica ou a busca de novos serviços de saúde junto aos hospitais. O secretário municipal da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, acredita que é importante ficar claro, no entanto, que estes recursos não são para pagamento das dívidas de hospitais. Para ele, falta colocar em discussão quais são os compromissos que estão sendo assumidos por estas instituições quanto às metas de produção, por exemplo, de forma a aliviar os municípios para que as secretarias da Saúde possam investir em programas essenciais, como o da Atenção Primária. “Nós, gestores municipais, não fomos chamados para esta conversa”, critica. “O Estado negocia com as instituições filantrópicas e os municípios estão sendo meros repassadores de recurso. Além disso, temos que aprovar um relatório de metas qualitativas que é muito genérico e amplo.” O secretário de-

Repasse para hospitais baseado em metas deve ser pactuado entre gestores e atender as necessidades de serviços de cada região

fende, então, que as metas qualitativas e quantitativas devem ser pactuadas entre os gestores estadual e municipal conforme as necessidades e dificuldades de cada região, os processos de regulação e a continuidade dos serviços, entre outras formas que deixariam mais transparente os contratos, tanto dos municípios quanto do Estado junto aos hospitais. O presidente da Fundação Municipal de Saúde de Santa Rosa (FUMSSAR), Luís Antônio Benvegnú, acredita que essa mudança da contratualização, com a Resolução CIB/RS número 653, de 19/11/12, seja um ponto-chave. Ele explica que, anteriormente, os hospitais eram remunerados por produção, o que criava uma “lógica perversa”, pois o hospital não estava necessariamente alinhado à Atenção Primária, na prevenção e na melhora da saúde das pessoas, pois tinha o pagamento vinculado ao tratamento de doentes. A atual contratualização traz recursos financeiros ao hospital a partir de definições que garantem um trabalho focado tanto na prevenção quanto no atendimento. Segundo Benvegnú, isso é favorável à população e ao

trabalho do gestor de Saúde, que agora pode decidir juntamente com o hospital quais as áreas prioritárias serão disponibilizadas à população. O presidente da FUMSSAR destaca o incentivo de metas como uma forma de o hospital receber recursos livres, não vinculados a um atendimento, podendo investir no que for mais necessário. Ele explica que esse incentivo ocorre em decorrência do cumprimento das metas, quantitativas e qualitativas, estabelecidas pelo gestor. “O incentivo de metas é bom porque repassa ao hospital recursos e permite que este defina as áreas onde se julga necessário investir”, afirma. Benvegnú ressalta que, além dos incentivos do Ministério da Saúde e a nova política de contratualização e repasse de valores do Estado, há ainda os valores disponibilizados pelos municípios aos hospitais. Ou seja, existe um aumento de recursos sendo destinado à atenção hospitalar e, desta forma, os municípios poderiam reavaliar suas responsabilidades na porcentagem de repasses aos hospitais. “As gestões po-

EM PAUTA

CHARLES VILELA/CBR

dem redimensionar seus gastos, investindo mais na qualificação dos serviços próprios de Atenção Primária”, reforça. No caso de Santa Rosa, que está em gestão plena do Sistema, o contrato tem a maior parte dos recursos repassada pelo Ministério da Saúde e pelo Estado. Assim, o município, apesar de destinar recursos aos hospitais, também faz importantes investimentos na Atenção Primária. O gestor acredita que é possível manter o recurso para os hospitais, desde que seja usado para buscar serviços novos, como, por exemplo, consultas especializadas. Além disso, Benvegnú alerta para que os novos contratos passem a incluir os incentivos de todos os níveis de governo discriminadamente e, se possível, mencionar também os recursos para investimentos e as emendas parlamentares.

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O incentivo de metas é bom porque repassa ao hospital recursos e permite que este defina as áreas onde se julga necessário investir. Desta forma, os municípios deveriam redimensionar seus recursos, investindo mais na qualificação dos serviços próprios de Atenção Primária. Luís Antônio Benvegnú

SES exigirá acompanhamento dos contratos O diretor do Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial (DAHA), Marcos Lobato, informa que as comissões municipais de acompanhamento de contrato estão constituídas desde 2004. Nos anos seguintes, portarias definiram o funcionamento dessas estruturas. No entanto, poucas instâncias estavam ativas. “Agora estamos realmente tornando essa implantação real”, afirma. “O pagamento dos hospitais e a transferência de recursos do Fundo Estadual de Saúde (FES) para os fundos municipais dependem dos relatórios e não estamos mais liberando recursos sem as comissões formadas”, relata. Ele ressalta que todos os municípios que tiverem contratos com hospitais preci-

Marcos Lobato

CHARLES VILELA/CBR

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O município pode reduzir o investimento, que em muitos casos é repassado aos hospitais, porque o Estado estabeleceu um aumento e irá manter esta posição.

sam ativar a comissão e chamar o Estado para participar, enviando relatório mensal da comissão para o DAHA. “Caso contrário, não será feito o repasse de recursos para os hospitais, visto que é uma norma que já existe há muito tempo e não vamos mais ignorá-la”, destaca. A partir de maio de 2013, foi proposto que os municípios que tivessem contrato vigentes teriam os pagamentos regularizados e seria feita nova negociação. “Agora hospital sem contrato é hospital sem pagamento. Ou acelerávamos esse processo ou os hospitais iriam deixar de receber recursos e, consequentemente, iriam fechar”, aponta. Lobato conta que os recursos estaduais a mais que estão sendo destinados

aos hospitais se prestam à complementação do custeio da instituição, feita, em parte, por tabela. Em 2010, o montante de recursos de incentivos estaduais que foi repassado era proporcional a 12% do faturamento da média complexidade hospitalar. Em 2013, a projeção já chega a 47%, o que corresponde a um aumento de 400% em três anos. Ele declara que o DAHA está orientando os municípios para que se baseiem nos recursos repassados pelo Estado para fazer negociações de recomposição de seus repasses, diminuindo esse custo do orçamento das secretarias da Saúde. “O município pode reduzir o investimento, que em muitos casos é repassado aos hospitais, porque o Estado estabeleceu um aumento e irá manter esta posição”, aconselha, afirmando que não há problema contratual em relação a isso. No entanto, o secretário municipal de Três de Maio, Valdemar Fonseca, traz para a discussão o entendimento por parte das instituições. “Não está claro para os prestadores no ato da assinatura que os municípios podem retirar os recursos aplicados hoje nos hospitais para destinar à Atenção Primária, por exemplo,” destaca o gestor. 11

REVISTA COSEMS/RS

Intervenções Desde o início deste ano, cinco municípios – Candelária, Canguçu, Jaguarão, Palmeira das Missões e Quaraí – realizaram intervenções em hospitais, assumindo a gestão das instituições filantrópicas. O diretor do DAHA explica que o Estado sempre vai apoiar o município que estiver em uma situação de coação ou ameaça por instituições hospitalares que não cumprem a sua função social. Para ele, neste caso, o município deve assumir a gestão. “Temos apoiado isso. Apro-

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Não recomendamos a intervenção, mas, quando necessário, a apoiamos técnica e financeiramente. Os municípios não devem ser reféns dos hospitais. Hoje temos condições de financiar adequadamente as instituições sem as mantenedoras e as corporações médicas fazerem ameaças e coagirem os gestores. Marcos Lobato

vamos recentemente mais de R$ 2 milhões de ajuda emergencial para dois municípios que fizeram intervenções nos hospitais que não cumpriam os contratos, ameaçavam fechar, exigiam valores absurdos ou extorsivos para manter os serviços”, relata. Ele conta que, algumas vezes, o município faz as contas e vê que é mais barato administrar o hospital do que terceirizá-lo, então a intervenção pode se configurar em uma alternativa válida. “Não recomendamos a intervenção, mas, quando necessária, a apoiamos técnica e financeiramente. Os municípios não devem ser reféns dos hospitais”, alerta. “Hoje temos condições de financiar adequadamente as instituições sem as mantenedoras e as corporações médicas fazerem ameaças e coagirem os gestores.” 12 | www.cosemsrs.org.br

Administração pública x filantrópicos Tendo em vista o número de intervenções que os hospitais vêm sofrendo por parte dos municípios, surge o debate sobre qual seria o tipo de administração ideal. O presidente da FUMSSAR, Luís Antônio Benvegnú, destaca que no Rio Grande do Sul, diferentemente do restante do país, a maioria dos hospitais são filantrópicos: hoje são mais de 400 instituições no Estado, sendo que apenas cerca de 50 são públicas. Ele acredita na necessidade da criação de hospitais públicos, focados na realidade local. No entanto, a respeito dos novos leitos, Benvegnú pensa que esses devem ser implantados, após análise do gestor estadual e do COSEMS/RS, em especialidades médicas e localidades geográficas específicas. De acordo com ele, o custo e a gestão dos hospitais públicos e filantrópicos são bem diferentes. O filantrópico tem vantagens fiscais, gestões do ponto de vista privado que possibilitam maior agilidade tanto para contratar serviços como para realizar obras, características que define como mais funcionais. “No serviço público há morosidade. Por outro lado, no hospital público se entende melhor a necessidade real da população, não estando vinculado ao mercado. Muitas vezes o hospital privado usa recurso público para organizar a sua infraestrutura, mas, na hora de fazer o atendimento, prioriza quem paga particular ou quem tem plano de saúde privado”, alega. O diretor do DAHA, Marcos Lobato, também defende a existência de mais hospitais públicos. “Antigamente se dizia que os hospitais públicos eram mais caros que os privados, mas isso não é verdade. Atualmente quem diz isso está muito desinformado”, afirma. De acordo com Lobato, há hospitais públicos que são mais caros e outros que são mais baratos. Para ele, as instituições administradas pelas fundações estatais têm um custo igual ou mais baixo do que muitos hospitais filantrópicos. “Vemos nos contratos e nas negociações que estamos fazendo: os filantrópicos estão pedindo complementação de 100% sobre o valor da tabela na média complexidade. Em comparação, conseguimos contratu-

alizar com as fundações estatais valores que variam em torno de 70%”, compara. Segundo ele, há hospitais públicos tão eficientes quanto os filantrópicos. Lobato acredita que é preciso mais estabelecimentos públicos no Estado, não para substituir os filantrópicos, mas para aumentar a rede, já que existe um déficit de leitos em hospitais de médio e grande porte. “Os hospitais públicos servem de balizadores e até de reguladores da rede privada, através do custo dos serviços”, afirma. Já o secretário municipal da Saúde de Porto Alegre e vice-presidente do COSEMS/RS, Carlos Casartelli, tem uma posição diferente. Ele diz que, apesar de ser servidor público e defender a administração pública, a experiência que se tem com os hospitais públicos hoje é de que eles são muito mais caros do que os filantrópicos. “Não se tem garantia alguma de que eles prestem um serviço realmente mais qualificado”, aponta. Casartelli diz que o Rio Grande do Sul se caracteriza por ter hospitais filantrópicos de qualidade, que prestam excelentes serviços com custo mais baixo. “Infelizmente, o setor público ainda precisa aprimorar muito a sua gestão para fazer mais, com melhor qualidade e com menor gasto financeiro”, explica. “Acredito que aqueles que existem devem ser mantidos, mas, como gestor de Porto Alegre, penso que deveria haver hospitais com parcerias público-privadas.”

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No serviço público há morosidade, por outro lado, se entende melhor a necessidade real da população, não estando vinculado ao mercado. Muitas vezes o hospital privado usa recurso público para organizar a sua infraestrutura, mas, na hora de fazer o atendimento, prioriza quem paga particular ou quem tem plano de saúde privado. Luís Antônio Benvegnú

EM PAUTA

COSEMS/RS e FAMURS promoveram acolhimento aos novos gestores da Saúde DIEGO VILELA/CBR

Encontro reuniu Estado, União e lideranças municipais nas discussões sobre a organização do SUS

ealizado pelo Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), em conjunto com a Federação das Associações de Municípios (FAMURS), o Encontro de Acolhimento dos Secretários Municipais da Saúde do Estado, realizado entre os dias 15 e 18 de abril, proporcionou a primeira reunião entre os novos gestores (2013-2016) e os demais níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), representando o Estado e a União. O evento, dividido em duas turmas, contou com a participação de cerca de 300 gestores de saúde, autoridades da Secretaria Estadual da Saúde (SES), do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), além de representantes do Judiciário e demais envolvidos na área. De acordo com o que destacou na abertura do evento o secretário da Saúde de Porto Alegre e vice-presidente do COSEMS/RS, Carlos Henrique Casartelli, já era possível aos secretários sentirem as dificuldades e os diversos problemas da área mesmo estando no início de suas gestões. “Isso ocorre por

um único motivo: é no município que a Saúde acontece. É onde temos o contato direto com a população, que faz suas exigências, e que muitas vezes nós, secretários de Saúde, não conseguimos atender na sua totalidade”, pontuou Casartelli, acrescentando que hoje quem mais coloca dinheiro na Saúde são as prefeituras. “De acordo com a minha experiência, posso afirmar que a Saúde é, sem dúvida, a pasta mais difícil de se gerenciar. E todos nós temos uma grande responsabilidade nas mãos.” Representantes de diversos órgãos da SES, como do Departamento de Ações em Saúde, Coordenação Política de Assistência Farmacêutica, Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial e Escola de Saúde Pública, apresentaram um panorama geral de suas áreas e explicaram ainda sobre os investimentos do Estado para o ano de 2013. Já o Ministério da Saúde trouxe informações das ações do Departamento de Atenção Básica e do Sistema Nacional de Auditoria. Além disso, uma fala sobre o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) esclareceu as dúvidas dos gestores. O evento contou, também,

com painéis de apresentação sobre as estruturas do COSEMS/RS, da FAMURS e do CONASEMS. Somado a isso, foram oportunizados aos participantes debates sobre as relações entre Mídia e Saúde e a Redução da Judicialização na Saúde. No painel destinado ao COSEMS/RS, na primeira turma, nos dias 15 e 16, o presidente da entidade e secretário da Saúde e Bem-Estar Social de São Lourenço do Sul, Arilson Cardoso, falou de temas atuais do SUS, como a luta de entidades do país para garantir o investimento dos 10% pelo Governo Federal, por meio do Movimento Saúde Mais 10. Para traçar um panorama do funcionamento da gestão do SUS, Cardoso explicou as instâncias de pactuação, divididas em Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em que participam o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o CONASEMS; a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), composta pela SES e pelo COSEMS; e a Comissão Intergestores Regional (CIR), formada pelo COSEMS Regional e pela Coordenadoria Regional de Saúde (CRS). “Como o SUS é um sistema interfederativo, nenhuma esfera de governo é hierarquicamente superior à outra. Toda a política que o governo federal for implantar, por exemplo, tem de ser discutida com estados e municípios”, explicou. “Se não houver concordância entre os três níveis de gestão, a ação não é executada.” Sobre a história da Associação dos Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde (ASSEDISA), que desde maio de 2012 passou a chamar-se COSEMS, o presidente frisou o pioneirismo da entidade, que, anterior ao próprio CONASEMS, participou ativamente das discussões da efetivação do SUS, tendo membros de sua diretoria presidindo a 9ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992. Como exemplo das vitórias da entidade, o presidente do COSEMS/RS lembrou que o Rio Grande do Sul foi o primeiro Estado a ter o Piso da Atenção Básica, o PIES. 13

REVISTA COSEMS/RS

Municípios podem solicitar custeio COSEMS pediu reunião para discutir para Casas de Apoio para PVHA

s municípios gaúchos podem solicitar recursos para custeio e manutenção de Casas de Apoio para Pessoas Vivendo com HIV/AIDS (PVHA), com base na Portaria número 2.555, de 28/10/11, do Ministério da Saúde. Cabe à Secretaria Estadual da Saúde (SES), por meio do departamento de Política Estadual de DST/AIDS, receber as demandas de estabelecimentos de saúde e municípios para inclusão na proposta estadual para financiamento das casas. No Estado, Porto Alegre, Pelotas e São Sepé já têm essas estruturas habilitadas. O programa visa ampliar a adesão e a qualidade do tratamento dos portadores do vírus HIV, aumentando o controle terapêutico de pessoas que não têm moradia fixa e não contam com acompanhamento médico regular, como é o caso dos moradores de rua. De acordo com o coordenador da Política Estadual de DST/AIDS, Ricardo Charão, a intenção é diminuir os prejuízos de tratamentos realizados de forma equivocada, ampliar a aceitação e compreensão do tratamento e não sobrecarregar o sistema de saúde da cidade. Somado a isso, o programa quer promover o bem-estar social dos portadores de HIV.

financiamento

Os recursos variam entre R$ 350 e R$ 500 por mês para cada paciente acolhido. O valor maior é destinado aos estabelecimentos que fornecem atendimento médico de maior complexidade. Já as casas de convivência social e atividades lúdicas recebem um montante menor. Também podem participar do programa instituições de cunho social que eventualmente atendam pessoas portadoras do vírus HIV. Para receber os recursos, a instituição – que deve estar credenciada junto ao departamento de atenção à DST/HIV da SES – e o município devem elaborar um plano de trabalho, de acordo com as normas da portaria ministerial. Depois disso, o projeto deve ser apresentado no Conselho Municipal de Saúde para apreciação. Se avalizado, a proposta é remetida à SES que então a analisa e a encaminha à Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para a homologação. Para informações sobre como aderir, o município deve entrar em contato com o responsável pelo programa, Jair Andrade, pelo e-mail jair-andrade@ saude.rs.gov.br ou pelos telefones (51) 3288-5910 e 3288-7904.

Secretarias devem facilitar a entrega de preservativos, evitando constrangimento A Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul (SES), por meio do Departamento das Ações de Saúde (DAS), divulgou a Nota Técnica número 2, de 6/6/13, orientando os municípios sobre os procedimentos para a disponibilização de preservativos. Segundo o comunicado, as unidades de saúde devem facilitar o acesso da população, sobretudo dos mais vulneráveis, ao método preventivo de transmissão de DST/AIDS. A Nota recomenda que, para facilitar a disponibilização de preservativos, as Secretarias Municipais da Saúde devem evitar a solicitação de documentos de identificação, assim como o controle de 14 | www.cosemsrs.org.br

usuário para dispensação de preservativos – masculinos ou femininos. O documento orienta, também, que o fornecimento seja desvinculado de participação obrigatória a palestras ou qualquer tipo de atividade. Entre as recomendações da SES estão, também, o incentivo na elaboração de ações para ampliar o acesso de populações vulneráveis e a proposta de facilitar a disponibilização dos preservativos masculinos durante abordagens domiciliares por parte de equipes como a da Estratégia de Saúde da Família (ESF). A Nota Técnica está disponível na íntegra no site do COSEMS/RS (www.cosemsrs.org.br).

A Secretaria Estadual de Saúde (SES), a pedido do COSEMS/RS, esteve reunida no dia 1º de abril em uma SETEC Extraordinária para discutir o investimento em saúde no Estado para o ano de 2013. Os secretários municipais presentes, entre eles o presidente do COSEMS/RS, Arilson Cardoso, e o vice-presidente da entidade, Carlos Henrique Casartelli, ouviram a apresentação do secretário estadual da Saúde, Ciro Simoni, sobre as prioridades de investimento para este ano, quando, pela primeira vez, devido à regulamentação da Emenda Constitucional 29, o governo terá de destinar, obrigatoriamente, 12% para a Saúde. De acordo com Simoni, a intenção é ampliar e qualificar a Atenção Básica e, para isso, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) será priorizada. Os R$ 100 milhões que serão destinados ao PIES este ano serão direcionados aos municípios com maior cobertura na ESF e de acordo com a adesão e classificação no PMAQ-AB. O valor é superior ao liberado em 2011 (R$ 40 milhões) e em 2012 (R$ 80 milhões). Conforme foi discutido no encontro, o Estado entende como sua função a organização das redes de referência e hospitalar. Logo, os recursos da atenção secundária receberão um aumento substancial para que os municípios possam se dedicar à Atenção Primária. Assim, os valores da atenção secundária e terciária ficarão em R$ 409 milhões para o cofinanciamento hospitalar, sendo que deste valor cerca de 50% tem por base o incentivo de metas para complementação de produção. Às Redes de Urgências e Emergências serão destinados R$ 90 milhões. Também participaram da reunião o secretário-adjunto da Saúde do Estado, Elemar Sand; o secretário de Saúde de Feliz, Fabio Krindges; o presidente da Fundação Municipal de Saúde de Santa Rosa (FUMSSAR), Luís Antônio Benvegnú; a secretária de Saúde de Pelotas, Arita Bergmann; o secretário da Saúde de Esteio e secretário do COSEMS/RS, Gerônimo Paludo, e diversos diretores da SES.

AGENDE-SE

6º Simbravisa discutirá ação e omissão dos serviços de Vigilância Sanitária DIVULGAÇÃO

s dilemas enfrentados entre as atividades regulatórias da Vigilância Sanitária e o modelo de desenvolvimento hegemônico atual, no qual os interesses do setor produtivo aparecem no caminho do trabalho de proteção e promoção da saúde da coletividade, pautarão os debates do 6º Simpósio Brasileiro de Vigilância Sanitária (Simbravisa), que ocorrerá de 26 a 30 de outubro em Porto Alegre, na Pontifícia Universidade Católica (PUCRS). A estimativa é reunir cerca de dois mil participantes durante a mais importante realização do Grupo Temático de Vigilância Sanitária (GTVisa) da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). Paralelamente ao evento, ocorre o 2° Simpósio Pan-Americano de Vigilância Sanitária. “Esperamos que os debates abordem os impactos que esse modelo de desenvolvimento provoca na situação de saúde individual e coletiva e a capacidade de incluir ou excluir social e economicamente algumas parcelas da população”, aposta a doutora em Medicina Preventiva e coordenadora da Comissão Científica do Simbravisa, Lenice Reis. O Simpósio é considerado o evento técnico-científico de maior referência na área e discute a ação e a omissão dos serviços de Vigilância Sanitária. Participantes de diferentes regiões do país terão cinco dias para dialogar e trocar experiências sobre a realidade da rotina de trabalho de proteção e promoção da saúde coletiva. “A Vigilância Sanitária sempre é alvo de críticas. Ora é chamada de tuteladora da sociedade, ora é chamada de omissa e negligente. No entanto, parece vir ganhando credibilidade junto à população, que é de fato quem pode fazê-la funcionar de forma mais efetiva”, avalia Lenice. Seguindo o tema central do Simbravisa – Vigilância Sanitária, Desenvolvimento e Inclusão: dilemas da regulação e da proteção à saúde – serão apresenta-

Evento técnico-científico de maior referência na área ocorre de 26 a 30 de outubro na PUCRS, em Porto Alegre

das alternativas de organização e de ação em vigilância sanitária, considerando as desigualdades e os riscos à saúde provocados pelo crescimento econômico. Para fomentar a discussão, centros de pesquisa e de ensino e profissionais são convidados a apresentar relatos de experiência e trabalhos científicos. Os gestores municipais também são aguardados no evento. “Teremos oportunidade de discutir a organização do Subsistema Nacional de Vigilância Sanitária, assim como aspectos do processo de descentralização, planejamento,

financiamento, formação de recursos humanos e pesquisa. Esperamos que os gestores compareçam e tragam suas contribuições para o debate”, convoca a presidente. O Simpósio iniciará pelo Rio Grande do Sul um novo ciclo, com periodicidade trienal. O evento foi realizado pela primeira vez em 2002, em São Paulo, e depois percorreu os estados de Goiás, Santa Catarina, Ceará e Pará, onde ocorreu a última edição, em 2010. Mais informações podem ser obtidas pelo site do evento no endereço www.simbravisa.com.br.

ESPECIAL

Mental Tchê consolida São Lourenço do Sul como berço gaúcho da Reforma Psiquiátrica

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RENATA AZAMBUJA/PMSLS

ão Lourenço do Sul, localizado na Zona Sul do Estado, é uma referência nacional nos debates no campo da Saúde Mental desde 2005. Naquele ano, a atenção psicossocial comunitária passou a ser discutida de forma ampliada com a criação do Mental Tchê, evento que chegou à 8ª edição em maio de 2013. A Secretaria Municipal da Saúde (SMS), no entanto, desenvolve o trabalho nessa área desde muito antes. Em 1988, foi criado o Centro Comunitário de Saúde Mental Nossa Casa que, em 2002, com a publicação da Portaria 336, que instituiu a Rede de Saúde Mental nos municípios, foi transformado em Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), sendo o primeiro do Rio Grande do Sul e o segundo do Brasil. Portanto, a iniciativa de São Lourenço do Sul foi anterior à Lei Estadual número 9.716, de 1992, que instituiu a Reforma Psiquiátrica do Rio Grande do Sul, e à Lei Federal número 10.216, aprovada em 2001. Atualmente o atendimento oferecido à população do município, de mais de 43 mil habitantes, faz parte da Atenção Especializada, estando dividido em três modalidades: CAPS 1 Nossa Casa, CAPS Álcool e Drogas (criado em 2005) e CAPS Infantil (2006). Desde 2007 é realizada a reinserção dos usuários da Rede de Saúde Mental na comunidade por meio do trabalho, quando foi criada a Oficina de Geração de Renda Lokomotiva, que faz parte dos grupos de Economia Solidária. A partir de 2012, em parceria com a Escola de Saúde Pública do Estado (ESP/RS), a SMS oferece o curso de Residência Multidisciplinar em Saúde Mental Coletiva. Já o matriciamento, além de organizar a demanda que é encaminhada para os CAPS, também oferece apoio de profissionais especializados às nove unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF). “A ideia é encaminhar para o CAPS ape-

Atividades culturais, como a dança, fazem parte da programação dos CAPS e são usadas como estratégia para ampliar o relacionamento e a valorização junto à comunidade

nas os casos que ultrapassem os limites de atendimento da Atenção Básica”, destaca a coordenadora de Saúde Mental do município, Graziela Vasques. Além disso, outros dispositivos foram implantados para complementar o trabalho, um deles atua na Redução de Danos. As equipes vão até o local onde os usuários de substâncias químicas estão e conversam sobre os problemas enfrentados por eles. “O objetivo não é propor a abstinência imediata, mas identificar o melhor tratamento naquele momento e levar informações”, explica. “Uma das preocupações da Secretaria é a prevenção de doenças contagiosas, como a tuberculose.” A Política Municipal de Saúde Mental não autoriza internação em hospital psiquiátrico ou manicômio, o que atende à Reforma Psiquiátrica proposta pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No lugar do isolamento, é garantido ao usuário o convívio com a família e a comunidade. Para isso, o Hospital Geral Santa Casa de Misericórdia dispõe de 30 leitos de

“

A ideia é encaminhar para o CAPS apenas os casos que ultrapassem os limites de atendimento da Atenção Básica. O objetivo não é propor a abstinência imediata, mas identificar o melhor tratamento naquele momento e levar informações. Graziela Vasques

atenção integral à Saúde Mental. O atendimento é referência para os municípios vizinhos Amaral Ferrador, Arroio do Padre, Cristal, Pelotas e Turuçu. Esse foi o principal debate da oitava edição do evento, que no início de maio reuniu cerca de três mil participantes tendo como tema “Cuidar ou prender? Organizando o cuidado, revendo paradigmas.” Usuários, familiares, profissionais, gestores e estudantes

ESPECIAL

RENATA AZAMBUJA/PMSLS

A incorporação do trabalho no dia a dia dos usuários desperta a criatividade e a autoestima dos que participam das diversas oficinas, como as de artesanato

acompanharam as discussões e tiveram oportunidade de assistir às apresentações artísticas realizadas pelos usuários dos serviços. “O Mental Tchê é um momento para debater os rumos da política de Saúde Mental e também para afirmação da Reforma Psiquiátrica”, define o secretário da Saúde de São Lourenço do Sul e presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Arilson Cardoso. Durante os debates, o município expôs contrariedade ao Projeto de Lei número 7.663, aprovado em maio na Câmara dos Deputados, prevendo a internação do dependente químico sem autorização da família ou do Judiciário. A proposta apresentada em 2010 pelo deputado federal Osmar Terra (PMDB), ex-secretário Estadual da Saúde, trata do Sistema Nacional de Políticas sobre Drogas. “Não queremos prender as pessoas, seja em hospital psiquiátrico ou hospital geral. Queremos cuidar delas, pois cada uma tem necessidades diferentes”, argumenta Graziela. Na mesa de debate ainda estiveram o secretário da Saúde do Estado, Ciro Simoni; a representante do Ministério da

Saúde, Milena Pacheco; a coordenadora da seção de Saúde Mental do Estado, Károl Cabral; e a diretora de Ações em Saúde da Secretaria Estadual da Saúde, Sandra Fagundes; entre outros profissionais de referência na área. Durante a cerimônia de abertura do

evento, Cardoso entregou a Simoni e a Milena dois projetos visando ampliar o atendimento em Saúde Mental no município. Um deles propõe oferecer atendimento 24 horas no CAPS AD, que passaria a se chamar CAPS AD 3, acolhendo usuários de substâncias psicoativas e seus familiares também no turno da noite. A outra proposta indica a implantação de uma Unidade de Acolhimento Transitório Modalidade Adulto, paralelamente à transformação do CAPS AD. Seu funcionamento seria em local separado e por tempo definido previamente com o usuário. A medida garantiria cuidado contínuo e acesso à Rede de Saúde Intersetorial do município aos usuários em condição de vulnerabilidade social.

Não queremos prender as pessoas, seja em hospital psiquiátrico ou hospital geral. Queremos cuidar delas, pois cada uma tem necessidades diferentes. Graziela Vasques

Modalidades de CAPS em São Lourenço do Sul CAPS 1 Nossa Casa: atende adultos com transtornos graves. CAPS Infantil: atende crianças e adolescentes de 3 a 18 anos. O acolhimento é estendido às cidades vizinhas Amaral Ferrador, Arroio do Padre, Canguçu, Cristal e Turuçu. CAPS Álcool e Drogas (AD): atende usuários com sofrimento psíquico causado por substâncias químicas. O acolhimento é estendido às cidades vizinhas Amaral Ferrador, Cristal e Turuçu.

Leitos psiquiátricos no RS 875 leitos psiquiátricos em Hospitais Gerais. 671 leitos específicos para dependentes de álcool e drogas em Hospitais Gerais (99 hospitais). 810 leitos psiquiátricos em Hospitais Psiquiátricos (em seis hospitais), dos quais 435 para dependentes de álcool e drogas (em cinco hospitais). Fontes: Secretarias da Saúde de SLS e RS 17

O SUS É NOSSO

Dez experiências bem-sucedidas no Rio Grande do Sul serão expostas no Congresso do CONASEMS que acontece de 7 a 10 de julho, em Brasília. Os municípios gaúchos de Campo Bom, Candelária, Cândido Godói, Gravataí, Lajeado, Marques de Souza, Porto Alegre, São José do Norte, Severiano de Almeida e Uruguaiana terão a oportunidade de exibir as experiências em pôsteres e vídeos de até dez minutos. Uruguaiana foi selecionado pelo COSEMS/RS para participar da Roda de Conversa Nacional, distinção alcançada pela apresentação da experiência que utiliza a arte marcial terapêutica Chen Taijiquan na promoção da saúde e do bem-estar.

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O SUS É NOSSO

Em 2013, prêmio comemora os 25 anos do Conasems

m importante espaço de interação e divulgação de experiências bem-sucedidas no SUS nos quatro cantos do país será oferecido aos gestores e trabalhadores da Saúde entre os dias 7 e 10 de julho, em Brasília (DF), durante o 29º Congresso Nacional das Secretarias Municipais de Saúde, promovido pelo Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). Em 2013, o tema do evento será “Responsabilidade interfederativa no SUS: desafios e agenda dos municípios”. Paralelamente, será possível acompanhar o 10º Congresso Brasileiro da Saúde, Cultura de Paz e Não-Violência. Com o objetivo de repercutir e estimular ações de municípios que procuram soluções inovadoras para garantir o direito à saúde, a “Mostra Brasil Aqui Tem SUS” apresenta dez trabalhos de cada estado, a partir de seleção realizada pelos COSEMS. Alguns municípios têm marcado presença nos últimos eventos. Candelária é um deles, tendo pelo terceiro ano consecutivo um trabalho selecionado. Depois de apresentar o “Programa de Prevenção ao Suicídio”, em 2011, e de “Vivência do Agente Comunitário da Saúde com crianças menores de seis anos”, em 2012, este ano será a vez de explicar o funciona-

mento do eficiente sistema “Diário da Saúde”, um prontuário disponível na internet que mantém atualizado o histórico de consultas e exames dos pacientes, responsável por reduzir em 25% os custos com compra de medicamentos para a Farmácia Municipal. “Esperamos que o Diário da Saúde sirva de estímulo para que mais municípios façam a informatização das Unidades Básicas, o que é uma orientação do Ministério da Saúde”, propõe a secretária municipal Aline Trindade. A participação assídua na exposição nos últimos anos transformou Candelária em referência para aplicação das ações em outros municípios do Brasil, ainda que de forma adaptada à realidade local. É a chamada replicabilidade. “Muitos municípios do Rio Grande do Sul e de outros estados entraram em contato conosco depois das apresentações de 2011 e 2012. O trabalho realizado em Candelária para prevenir casos de suicídio, por exemplo, serviu de fonte de consulta para o Governo do Estado elaborar o Manual de Prevenção ao Suicídio, lançado em 2012”, orgulha-se a gestora. Neste ano, como novidade, foi criado o prêmio “Brasil Aqui Tem SUS – CONASEMS 25 anos”, que irá escolher os cinco melhores trabalhos do Brasil, indicando um representante por região. Eles serão publicados na edição especial da revista dedicada ao Congresso. Os autores e coautores dos trabalhos selecionados ainda receberão certificado e placa comemorativa. As dez experiências selecionadas no Rio Grande do Sul em 2013 podem ser conferidas nas próximas páginas.

FOTOS DIVULGAÇÃO/SMSs

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CAMPO BOM

Comunidade é beneficiada com Centro de Apoio à Diversidade Escolar Tiago Pereira de Souza/PMCB

Educação e saúde se complementam no projeto interdisciplinar que inclui cidadãos e potencializa o seu desenvolvimento

Para suprir uma demanda não atendida de crianças e adolescentes com grandes dificuldades de aprendizagem ou deficiência, a partir de junho de 2012 foi implantado em Campo Bom o Centro Municipal de Apoio à Diversidade Escolar Albano Ivo Schuck (CEMADE). O objetivo da iniciativa é oferecer à comunidade campo-bonense um espaço de atendimento interdisciplinar e de produção do conhecimento, propiciando apoio para sanar essas dificuldades através das redes de educação e de saúde. Segundo a assistente social do CEMADE, Daiane de Lima, o local oferece atendimento qualificado, acompanhamento clínico, acolhimento individual e a grupo de familiares e apoio matricial, com enfoque intersetorial que une saúde e educação. “O Centro possui servidores das áreas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, psicopedagogia e serviço social”, conta. Os profissionais atendem usuários com síndrome de Down, autismo, gagueira e transtorno global do desenvolvimento, com idades entre zero e 14 anos. O atendimento é feito aos usuários residentes em Campo Bom, encaminhados das redes de educação e de saúde, estudantes de escolas municipais, estaduais ou particu20 | www.cosemsrs.org.br

lares, pacientes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e demais pessoas que chegam ao CEMADE de forma espontânea. Todos eles são acolhidos, passam por um processo caracterizado pela escuta qualificada e são orientados a realizar procedimentos relativos ao caso. De acordo com Daiane, o serviço contribui para uma educação inclusiva que potencializa o desenvolvimento integral de crianças e adolescentes, com enfoque especial nos alunos com deficiência. As terapias são realizadas uma vez por semana, com duração de 45 minutos. Uma parcela das crianças utiliza o benefício do passe-livre para fazer o deslocamento em ônibus adaptado, enquanto a maioria é conduzida em carro particular da família. De agosto de 2012 até maio de 2013,

foram realizados 216 acolhimentos e, atualmente, 71 usuários estão sendo acompanhados, totalizando 1.262 atendimentos. Também foram realizadas 172 ações de apoio matricial, com foco na ampliação da competência e na capacidade das equipes das redes de educação e da saúde para lidar com os problemas clínicos e de apoio a 20 grupos familiares. Analisando os números, Daiane conclui que houve um aumento na oferta de atendimentos. A profissional ressalta a avaliação positiva da rede de ensino com relação ao CEMADE. Conforme pesquisa realizada em março de 2013 entre as escolas, 60% delas já percebem avanços nos alunos atendidos, dado considerado relevante, já que muitas das crianças têm menos de seis meses de atendimento e apresentam quadros clínicos complicados e de lenta evolução. Além disso, o índice de satisfação com as ações de matriciamento fica em 92,5% (escolas satisfeitas ou muito satisfeitas). O conjunto de dados aponta para uma iniciativa que vem se mostrando bem-sucedida, mesmo que ainda esteja em fase de implementação. O projeto, desenvolvido pelas secretarias de Saúde e de Educação, faz parte da Política de Educação Inclusiva, prevista no Plano Municipal de Educação 2009-2019. Na perspectiva de solidificar a sustentabilidade do serviço, a ação mobilizou a população para participar da Associação de Pais e Amigos do CEMADE (APAC). Daiane conta que, a partir dessa Associação, o Centro pôde contar com uma verba bimestral do Programa de Gestão Autônoma das Escolas Municipais (Progaem), além de possibilitar a participação do CEMADE em editais para captação de recursos. “Temos metas estabelecidas para o futuro: pretendemos diversificar as ações e ampliar o pessoal”, planeja.

Ficha Técnica Título da Experiência: A implantação de um Centro Municipal de Apoio à Diversidade Escolar no município de Campo Bom Município: Campo Bom Apresentadora do Trabalho: Daiane de Lima Coautores: Andrea Juliana Flor Forell, Carla Juliana Monaco, Gabriel Francisco Oliveira, Roberta Gabriela Sales Duprat e Tiago Pereira de Souza

O SUS É NOSSO

CANDELÁRIA

Diário da Saúde mantém histórico dos pacientes atualizado e reduz custos Grazieli Priebe/PMC

A preocupação com o controle de medicamentos dispensados pela Farmácia Municipal de Candelária e a duplicação de exames realizados pelos moradores desafiaram a Secretaria da Saúde a criar um banco de dados constantemente atualizado, com informações que possibilitem o monitoramento do estado de saúde dos pacientes pela internet. O sistema “Diário da Saúde” começou a funcionar em julho de 2009 no município localizado na Região Central do Estado. A duplicação de requisições de exames e medicamentos retirados por um mesmo paciente agora faz parte do passado. Segundo estimativa da Secretaria, até o primeiro semestre de 2013 foi registrada economia de 25% com o controle de atendimentos. “A rotina diária ganhou em agilidade, transparência e controle”, contextualiza a secretária da Saúde Aline Trindade. “A duplicidade de atendimentos causava um elevado custo ao município, pois o mesmo paciente consultava três, quatro vezes durante o mês, retirando medicamentos duplamente ou repetindo exames que já haviam sido solicitados por outros profissionais.” O projeto informatizou as onze Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e otimizou a entrada e a saída de medicamentos da Farmácia Municipal. A exportação de dados para os programas do Ministério da Saúde é feita de forma direta: o serviço, que antes mobilizava até dez profissionais durante duas semanas, agora é finalizado em dois dias e envolve apenas duas pessoas. “Reduzimos consideravelmente os custos com a compra de medicamentos, pois passamos a trabalhar com estoque mais baixo pelo fato de sabermos exatamente o que precisamos comprar e em qual quantidade”, constata. Os profissionais de saúde cadastrados no sistema podem acessar o prontuário eletrônico pela rede de computadores conectados à internet disponibilizados nas unidades de saúde, num total de 82 pontos de acesso. Grazieli Priebe, diretora do departamento de gestão da Secretaria da Saúde e uma das coautoras do projeto, acompanhou o nascimento do “Diário da Saúde”, desde a capacitação de recepcionistas, técnicos e médicos

Economia de recursos, qualidade e agilidade no atendimento são alguns dos resultados obtidos com o projeto

até a implantação e o monitoramento dos resultados. “Estamos em permanente capacitação. Sempre que há uma atualização do sistema ou troca de profissionais, nós retornamos às unidades de saúde para passar novas orientações”, diz. Os pacientes, que antes precisavam buscar os exames no laboratório para depois apresentar os resultados ao médico, em uma nova consulta, passaram a contar com a agilidade proporcionada pela internet. Após realizar o exame, o laboratório pode acrescentar o resultado diretamente no prontuário eletrônico do paciente, atualizando as informações do banco de dados único da Secretaria da Saúde. Assim, o médico pode visualizar os resultados dos exames independentemente de onde estiver, bem como consultar imediatamente a disponibilidade de medicamentos na Farmácia Municipal. As receitas e os atestados são emitidos por impressora, garantindo mais clareza à orientação passada pelo profissional. A secretária projeta um melhoramento do sistema. “Uma de nossas metas é disponibilizar informações da entrada e da saída de pacientes do hospital, assim como o motivo da internação”, adianta. A evolução do prontuário também prevê que os usuários passem a acessar diretamente pela internet serviços como agendamento de consultas, resultados de exames, lista de espera e de medicamentos. A última unidade a ser modernizada foi o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), onde

estão sete computadores conectados à internet, o que eleva o município de 30 mil habitantes à condição de ter todos os serviços de saúde funcionando de forma informatizada no início do segundo semestre de 2013. A Secretaria ainda planeja comprar tablets para que as 25 agentes comunitárias tenham acesso ao sistema, o que possibilitará fazer o cadastro do paciente e iniciar o mapeamento, via Sistema de Posicionamento Global (GPS), durante os atendimentos realizados nos deslocamentos pelo município.

Serviços facilitados pelo Diário da Saúde - Agendamento de consultas e exames. - Registro de atendimentos médicos, ambulatoriais e odontológicos. - Consulta e dispensação de medicamentos na Farmácia Municipal. - Controle de veículos e lista de viagem. - Descentralização das autorizações de exames para as UBSs. - Visualização rápida e fiel dos indicadores de saúde da população.

Ficha Técnica Título da experiência: Informatização da Secretaria Municipal de Saúde - Diário da Saúde Município: Candelária Apresentadora do Trabalho: Aline Gewehr Trindade Coautores: Caio Cezar Wohlenberg Pires, Grazieli Juliana Priebe e Regina Soares 21

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CÂNDIDO GODÓI

Teatro ensina sobre saúde e aproxima moradores

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Com essa aproximação com os moradores, as informações sobre educação e prevenção em saúde são passadas adiante.

”

Laís Pereira de Almeida

A partir daí, um grupo de funcionários do município desenvolveu o projeto “O uso de atividades lúdicas em grupos de convivência de hipertensos e diabéticos na Atenção Básica”, coordenado pela enfermeira Laís Pereira de Almeida. O teatro foi utilizado para aproximar as informações do público-alvo. “Avaliamos qual a necessidade da comunidade que iremos visitar e criamos peças teatrais para abordar essa realidade”, comenta Laís. “A partir dessa aproximação com os moradores, as informações sobre educação e prevenção em saúde são passadas adiante.” O conceito, segundo ela, é simples, pois a partir do momento em que os cidadãos têm esses momentos de educação em saúde, através das atividades desenvolvidas, passam a ajudar na prevenção das 22 | www.cosemsrs.org.br

Luciele Nawroski/PMCG

Conhecido como “a capital mundial dos gêmeos”, por concentrar, na localidade de Linha de São Pedro, 37 pares de gêmeos nascidos e descendentes dessa comunidade, Cândido Godói, na fronteira Noroeste do Rio Grande do Sul, tem uma população de 6.535 habitantes, conforme Censo Demográfico do IBGE de 2010. O município conta com duas equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), uma atendendo a área urbana e outra a área rural. Segundo o secretário da Saúde, Jaime Welter, as equipes cobrem 100% da população. A percepção, no entanto, era de que poderia ser aprimorado o trabalho de prevenção de doenças, principalmente as crônicas não transmissíveis, como a hipertensão e o Diabetes Mellitus. “Nosso intuito sempre foi o de atuar com mais força na prevenção e no controle das complicações dessas doenças. Com isso, estamos evitando consequências terríveis para a vida dessas pessoas e ajudando o Sistema de Saúde como um todo”, explica Welter.

Equipes de saúde usam criatividade e aproximação para promover a prevenção de doenças entre a população

complicações das enfermidades a partir do autocuidado e do fortalecimento do vínculo entre as equipes de ESF e a população. Preocupados com os altos índices de hipertensos no município – segundo levantamento do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) são 1.390 casos de hipertensos e 190 casos de diabetes –, em 2012 foi criado o Grupo Hiperdia, com uma equipe multidisciplinar trabalhando diretamente com o problema. “Vamos até as localidades uma vez por mês. Além de assistirem ao teatro, as pessoas recebem avaliações de rotina em local próximo à sua moradia, melhorando a qualidade de vida. Isso representa um ganho, principalmente para os idosos, que têm dificuldades de locomoção”, ressalta Laís. Esse acompanhamento próximo às comunidades também diminuiu o número de consultas nas unidades de saúde, uma vez que grande parte das consultas de retorno servia apenas para revalidar receitas médicas, procedimento que agora é realizado durante as visitas e nos grupos de educação em saúde.

A integração com a comunidade faz com que os agentes sejam cobrados sobre a presença das equipes de saúde e sobre a realização das peças. “Uma senhora deixou a comunidade do interior, onde morava, e passou a residir na cidade. Mas, sempre que sabe que a equipe vai até sua antiga localidade, ela pega carona conosco. Esse vínculo é muito importante para nossas ações”, conta Laís. Depois de assistir à peça teatral, o público é convidado a realizar a aferição da pressão arterial e dos níveis de glicemia, que são anotados na caderneta do hipertenso ou diabético. “A partir dessa caderneta, os agentes de saúde e o próprio paciente podem acompanhar se o tratamento está dando resultado”, diz Laís. Os primeiros resultados, segundo dados da Secretaria da Saúde, são animadores: houve uma queda de 12% nos índices de hipertensos e de 6,4% no número de diabéticos. “Criar na população essa ideia de que a qualidade da saúde é dever de todos e não apenas dos gestores, tem sido muito importante. Com menos pessoas doentes, podemos investir muito mais na qualidade de vida da população”, finaliza Welter.

Ficha Técnica Título da Experiência: O uso de atividades lúdicas em grupos de convivência de hipertensos e diabéticos na Atenção Básica Município: Cândido Godói Apresentadora do Trabalho: Laís Pereira de Almeida Coautores: Luciele Nawroski e Estela Balke Rossato

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GRAVATAÍ

Servidores participam de projeto para humanizar as relações de trabalho Dianjara Pereira/PMG

A construção do Plano Municipal de Saúde (PMS) de Gravataí contou com a ajuda de 345 servidores da Secretaria da Saúde, que exercitaram o dispositivo de gestão compartilhada da Política Nacional de Humanização (PNH). Durante os meses de fevereiro e março de 2013, o projeto “Humanizando Relações” foi colocado em prática através de um processo participativo com as equipes. No total foram 20 reuniões, contemplando 51 serviços de saúde municipais, e o resultado foi a incorporação de 789 sugestões ao PMS. Também foram criados novos eixos para discussão, a fim de melhorar o processo de participação e deixar o plano mais representativo e abrangente. O Plano reúne a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde durante o período 2014-2018 e contempla os anseios dos servidores, que muitas vezes sentiam-se descolados das ações da administração. De acordo com o secretário municipal de Saúde de Gravataí, Jones Alexandre Martins, o projeto “Humanizando Relações” preconiza a Política de Humanização do Sistema Único de Saúde (SUS). “A primeira fase do PMS foi construída com base em oficinas, debates e diálogo entre os servidores. Queremos aperfeiçoar a democracia interna e entendemos que isso, consequentemente, é condição necessária para melhorar o atendimento ao usuário”, afirma. A diretora do Departamento de Atenção à Saúde e coordenadora do projeto, Maria Cristina Berleze, explica que a iniciativa surgiu a partir de outro projeto, o “Escutar Faz Bem”, desenvolvido durante o segundo semestre de 2012. “A ideia inicial era de ampliar a participação dos servidores e percebemos que integrá-los à construção do PMS poderia ser rico e importante para o processo da gestão compartilhada, que é uma das diretrizes da humanização.” As rodas de conversa, parte da dinâmica do projeto, promoveram discussões de temas como Atenção Básica, Estratégia de Saúde da Família (ESF), Controle Social, Central de Marcação, Exames Diagnósticos, Urgências e Emergências, Políticas de Saúde, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador, Doen-

Com maior participação, secretaria observa resultados com atendimento mais humanizado que já é percebido pela população

ças Emergentes, Assistência Farmacêutica, Recursos Humanos, Gestão Administrativa, Comunicação, Intersetorialidade, Educação Permanente entre outros. Para Maria Cristina, o projeto, que contou com a participação de 25% dos trabalhadores municipais de saúde ativos, superou as expectativas e as metas. Ela considera o índice de participação alto, pois apesar de todos terem sido convidados, a maioria estava de férias durante o período. Em maio deste ano, foi realizada uma apresentação detalhada do trabalho para todos os servidores. A previsão era de que a versão finalizada seria apreciada pelo Conselho Municipal de Saúde (CMS) ainda no primeiro semestre de 2013. Na opinião da diretora, o “Humanizando Relações” também foi favorável para o desenvolvimento de uma relação qualificada entre profissionais e usuários do SUS. “O projeto abordou os princípios de integralidade do SUS e a ESF, o que permitiu que os pacientes fossem mais bem acolhidos. Só se consegue

um resultado satisfatório quando se escuta o servidor, garantindo um bom ambiente de trabalho para o profissional, que se sente mais valorizado”, declara. Maria Cristina afirma que o projeto já trouxe mudanças no relacionamento dos servidores com os usuários. “Através do serviço de ouvidoria, percebemos que diminuíram as reclamações dos cidadãos sobre o atendimento”, destaca. “Agora os pacientes recebem dados mais qualificados dos profissionais e, como efeito disso, o usuário está conhecendo melhor os nossos serviços e está mais bem informado em relação ao SUS.” Até o final do ano, a Secretaria pretende implantar um trabalho mais focado no acolhimento e na educação popular. “Queremos aproximar as lideranças comunitárias dos grupos de trabalho para tratar da cidadania com os usuários. Para medir o grau de satisfação deles, planejamos fazer uma pesquisa nos próximos seis meses”, anuncia.

Ficha Técnica Título da Experiência: Humanizando relações: processo participativo com as equipes – rodas de conversa na construção do Plano Municipal de Saúde Município: Gravataí Apresentadora do Trabalho: Maria Cristina Mércio Cachapuz Berleze Coautores: Patrícia Krieger, Luciane da Silva, Mara Fabiane Spohr, Ana Fiametti Lutz, Lenise Lourenço, Aline Belloc, Daniel da Luz, Joice Konig, Diajara Pereira, Lisandra da Silva, Liane Pinto, Elaine Salini, Carlos André Kolhrauch, Cleusa Maria Pack, Denise Cezar Godinho e Lissandra Pedroso 23

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PORTO ALEGRE

Agentes recebem formação visando acabar com o preconceito à população negra Ivo Gonçalves/PMPA

Projeto usa a informação para o fim do preconceito que ainda persiste contra a população negra

Segundo dados do IBGE, mais de 20% da população de Porto Alegre se declara negra. Porém, pesquisas mostram que a incidência de Aids, sífilis, tuberculose, mortalidade materna, mortalidade de jovens por causas externas, principalmente homicídios, nessa etnia é mais do que o dobro em comparação à população branca. A partir dessas observações, a Secretaria da Saúde propôs a criação de um curso em que os responsáveis pelo atendimento na Capital pudessem aprender um pouco mais sobre a saúde dos negros, desconstruindo, então, o sentimento de racismo. Assim foi desenvolvido, ao longo de 2012, o curso Promotor@s em Saúde da População Negra. “Utilizamos várias formas para problematizar e aprofundar questões que envolvem a comunidade negra, como vídeos, teatro, técnicas ilustrativas, palestras e trabalhos em grupo. Desta forma, conseguimos amarrar todos os temas abordados no dia a dia dos participantes”, explica a coordenadora da área técnica de saúde da população negra, Elaine Oliveira Soares. Para a coordenadora do projeto, essa vulnerabilidade social a qual grande parte da população negra está submetida só será superada a partir do reconhecimento 24 | www.cosemsrs.org.br

da existência do racismo como fator determinante das condições de saúde, servindo como ponto de partida para a busca da equidade das condições de vida. “O fim da discriminação racial começa a partir da informação por parte dos profissionais: eles precisam perceber os riscos de saúde com maior incidência nos negros”, disse. “Infelizmente, existem preconceitos que ainda são comuns: o homem negro baleado ainda é tratado como bandido, mesmo que não o seja. Os agentes de saúde, em muitos casos, não querem entrar em casas onde se realizam rituais de religiões afro-brasileiras.” Para ela, é difícil criar estratégias para uma população específica, contudo é o objetivo da ação combater o racismo para que os serviços de saúde sejam mais justos e humanos. A principal finalidade do aprendizado, explica a coordenadora, é o de fortalecer a implantação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra através da qualificação dos trabalhadores.

“Estamos estabelecendo novas formas de trabalho que desconstruam qualquer tipo de racismo que possa existir no SUS”, diz. Dos 50 inscritos no curso, 44 concluíram a formação, sendo 38 trabalhadores da saúde como enfermeiros, médicos, agentes comunitários de saúde, assistentes sociais entre outros. A partir do término do curso, é realizada mensalmente uma reunião para avaliação e monitoramento do projeto, de modo a observar como o aprendizado vem sendo aplicado no ambiente de trabalho. “Estamos acompanhando o dia a dia nas oito regiões de saúde do município, realizando, pelo menos, uma visita mensal. Apostamos no protagonismo dos trabalhadores e dos conselheiros de saúde locais”, analisa Elaine. O curso, que teve 96 horas/aula, foi dividido em cinco módulos: Interfaces do racismo e o Sistema Único de Saúde; Principais agravos da saúde da população negra; Direitos humanos, Direitos sexuais e reprodutivos; Relações de gênero e promoção da igualdade; e Planejamento de ações de promoção à Saúde da População Negra. Em 2013, a segunda edição do curso já está garantida com três turmas preenchidas e para 2014 já existe lista de espera para participação no projeto.

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Os agentes de saúde, em muitos casos, não querem entrar em casas onde se realizam rituais de religiões afro-brasileiras. Estamos estabelecendo novas formas de trabalho que desconstruam qualquer forma de racismo que possa existir no SUS.

Ficha Técnica Título da Experiência: Curso Promotor@s em Saúde da População Negra Município: Porto Alegre Apresentadora do Trabalho: Elaine Oliveira Soares Coautores: Lucia Maria Xavier de Castro e Christiane Nunes de Freitas

Elaine Oliveira Soares

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URUGUAIANA

Práticas orientais auxiliam na autopromoção da saúde Liene Campos/PMU

Meditação é usada para propiciar reequilíbrio emocional, mental e físico gerando, entre outros benefícios, o compromisso com a promoção pessoal de uma vida saudável

O uso da técnica do Chen Taijiquan (Tai Chi Chuan estilo Chen) vem auxiliando a promoção da saúde e da qualidade de vida de mais de 200 pessoas em Uruguaiana, na Fronteira-Oeste do Rio Grande do Sul. A arte marcial terapêutica chinesa, criada no século 17, auxilia no controle da hipertensão, do diabetes tipo dois e na mobilidade de pessoas idosas, afirma o coordenador do projeto e instrutor da prática, Rui Seabra Machado. “O uso do Chen Taijiquan em Uruguaiana só foi possível porque adaptamos a prática às necessidades da saúde pública”, afirma. “Com as pessoas tendo mais saúde e menos doenças, o projeto se justifica totalmente.” As meditações permitem um reequilíbrio emocional, mental e físico, fundamental para o desenvolvimento da autovigilância em saúde, uma vez que em determinados casos se constatou uma falta de compromisso com a promoção pessoal de uma vida saudável. As chamadas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são responsáveis por 72% das causas de morte no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Somente a hipertensão arterial atinge mais de 59% da população maior de 65 anos e aproximadamente 22% da população adulta no país. Através da arte terapêutica chinesa, que proporciona atividade física, além de promover bem-estar e serenidade aos seus praticantes, já podem ser observados bons resultados. Machado cita o exemplo de uma aluna, cuja saúde apresentava uma série de

complicações, como um dos casos de maior sucesso. Ela era portadora de hipertensão sistêmica e utilizava dois medicamentos, estava obesa e com ansiedade. As dores nas costas eram resultado das cirurgias na coluna vertebral. “Após 12 semanas de prática, o médico suspendeu o uso de medicamentos, pois o quadro clínico havia se estabilizado. Ver uma pessoa que estava com baixa autoestima, com dores, e que hoje voltou a trabalhar, é o melhor retorno que podemos ter do nosso trabalho”, diz Machado. Por meio do acompanhamento e da avaliação constante de profissionais da saúde, os praticantes têm a pressão arterial e a frequência cardíaca aferidas em todas as sessões. Semanalmente, é realizado o teste HgT para verificação dos níveis de glicemia. Outro cuidado diz respeito aos níveis antropométricos, que são medidos periodicamente para indicar as taxas de obesidade. “Os problemas detectados são encaminhados para tratamento. Assim, o programa acaba servindo como porta de entrada no SUS”, explica a secretária da Saúde de Uruguaiana, Saionara dos Santos. “No caso da obesidade, as pessoas recebem esclarecimentos sobre as consequências dessa enfermidade e oferecemos inscrição em um programa público de reeducação alimentar.” Os idosos recebem atenção especial, por formarem o grupo de maior risco para consequências das DCNTs, inclusive com probabilidade altíssima da ocorrência de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Macha-

do explica que o Chen Taijiquan é uma atividade física reparadora e reabilitadora, que proporciona autonomia funcional, equilíbrio e diminuição da incidência de quedas e outras complicações. “Nosso público-alvo é a população acima dos 30 anos, que quase sempre chega com algum problema”, ressalta. “O Chen Taijiquan é uma atividade que funciona como uma acupuntura sem agulhas, trabalhando de dentro para fora e buscando o equilíbrio total do ser humano.” São oferecidas mensalmente mais de cem sessões práticas da arte marcial em centros comunitários ou ao ar livre, especialmente em três Unidades Básicas de Saúde (UBSs). Mensalmente, são realizados mais de 800 atendimentos, totalizando mais de 2,4 mil procedimentos. “Nossa clientela, após se aproximar do projeto, cria essa consciência de que deve cuidar de sua saúde. Isso traz ganhos numa nova concepção de prevenção e cuidado individual”, registra Machado. O trabalho intersetorial e multiprofissional mobiliza as secretarias municipais da Saúde, Ação Social, Esporte e Lazer e, futuramente, Secretaria Municipal da Educação.

Ficha Técnica Título da Experiência: O Chen Taijiquan na Promoção da Saúde e do Bem-Estar Município: Uruguaiana Apresentador do Trabalho: Rui Seabra Machado Coautores: Gláucia Dária Ferreira Machado, Liene Maria Pereira de Campos e Suziele Alves Moreira 25

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SEVERIANO DE ALMEIDA

Integração da comunidade com ações de saúde mais próximas da população

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Estudio Harmonia/PMSA

Os gestores de Saúde em municípios com áreas rurais enfrentam o desafio de atingir toda a população com suas políticas e programas. Esse era o caso de Severiano de Almeida, município localizado no Norte do Rio Grande do Sul. Mesmo em uma localidade pequena, com pouco mais de 3,8 mil habitantes, a relação entre a população e o Sistema de Saúde era voltada para o perfil curativo, comum nos serviços em grande parte do país. Para aproximar os cidadãos do Sistema Único de Saúde (SUS), a secretaria municipal criou o Projeto Saúde Integrada – Formando Cidadãos. O programa busca aprimorar o atendimento, reforçar as práticas de prevenção e reduzir o desperdício de recursos através de ações nas comunidades. Com uma economia basicamente rural, Severiano de Almeida conta com 17 comunidades, algumas delas bem distantes da zona central do município. “Muitas pessoas, seja pela distância ou pela carência de recursos, têm dificuldades de vir à cidade. Então, resolvemos ir até elas e convidá-las a trabalhar com conscientização e programas de saúde”, explica Samuel Salvi Romero, coordenador do projeto. Equipes multidisciplinares, que contam com enfermeiros, médicos, dentistas, fisioterapeutas, parapsicólogos, psicólogos, acupunturistas e agentes de saúde, entre outros profissionais, foram formadas para oferecer atividades e consultas aos moradores. Atualmente são 43 profissionais trabalhando nos grupos, identificando os problemas e propondo ações. Constantemente, as equipes saem às ruas para o encontro da população. De casa em casa, os profissionais realizam consultas, intervenções e orientações, além de motivar a população a participar do fomento de grupalidades locais. O trabalho é baseado na prevenção e no diagnóstico precoce de doenças. Segundo o coordenador do projeto, a adesão da comunidade foi gradativa. “No início, a população estranhou, não entendia o que queríamos fazer. Eles queriam atendimento com os médicos nos consultórios, mas aos poucos foram percebendo e

Cerca de dez municípios já procuraram informações sobre o projeto para usá-lo como exemplo

participando e hoje querem cada vez mais atividades”, comenta. O sucesso é tanto que na festa anual do programa de 2012 cerca de 700 pessoas se reuniram para participar das atividades. “As pessoas passaram a entender melhor o funcionamento do SUS e isso só é possível tornando os dados acessíveis para as populações mais vulneráveis. A partir do momento em que há essa compreensão de que uma boa condição de saúde começa a ser criada em casa, com alimentação saudável e evitando o sedentarismo, tudo fica mais fácil”, ressalta Romero. Os participantes são incentivados à prática de exercícios físicos na Academia de Saúde, localizada na praça central da cidade. Com o apoio da EMATER, do Governo do Estado, foi criado o grupo de Reaproveitamento de Alimentos, que promove a introdução de uma culinária mais saudável e econômica no dia a dia do trabalhador e da comunidade. Nele, são apresentadas receitas com alimentos reaproveitados, que promovem, além da integração nas comunidades, o entendimento de que a alimentação saudável é essencial para a melhoria das condições de saúde da população. Há, também, os grupos de hipertensos e diabéticos, de gestantes e de saúde mental. Para cada um desses grupos, há encontros periódicos, em que um profissional especializado é convidado para palestrar sobre as patologias e o entendimento do SUS. As ações ganham continuidade com

o Grupo Amigos da Vida, que mantém o acompanhamento de pacientes com câncer e de pós-tratamento. Hortos municipais foram criados nas comunidades, além da oferta de tratamento com acupuntura e auriculoterapia, oficinas farmacêuticas de produtos fitoterápicos, grupos de estudo sobre alcoolismo e drogadição e colocação de próteses dentárias. Em um futuro próximo, o projeto deverá oferecer sessões de massoterapia e pilates aos participantes. Nos dois primeiros anos da iniciativa, foram realizadas mais de 6,5 mil visitas. Os resultados dessa aplicação de medicina preventiva já são visíveis. Em 2010, a SMS registrou 8.815 consultas nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs). No primeiro ano de realização do programa, em 2011, o número de atendimentos caiu para 5.042. Em 2012 também foi registrada queda, com 5.089 consultas realizadas. No mesmo ano, foi constatado que o número de usuários de medicamentos controlados havia caído de 689 para 433. Os dados mostram que a ação preventiva de doenças está se mostrando eficiente na comunidade.

Ficha Técnica Título da Experiência: Projeto Saúde Integrada – Formando Cidadãos Município: Severiano de Almeida Apresentador do Trabalho: Samuel Salvi Romero Coautores: Marcia Zanella, Jeneci Vendruscolo e equipe de Saúde

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LAJEADO

Projeto muda o sentido de debutar Maria de Fátima Mallmann/PML

O Baile de Debutantes é um ritual pelo qual as meninas passam quando completam 15 anos. Tradicionalmente, é oferecida uma grande festa em que a jovem é apresentada à sociedade e, assim, se inicia uma nova fase em sua vida. Nessa idade, as adolescentes passam por um período de transição, novas indagações, descobertas surgem e com elas a necessidade de orientações pessoais e sociais. Para as meninas de um bairro de Lajeado, no Vale do Taquari, debutar não significa somente completar o décimo quinto aniversário. Moradoras de uma localidade vitimada pelo abuso de drogas e álcool, relacionamentos conjugais tumultuados, gravidez precoce, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), prostituição e baixo poder aquisitivo, muitas vezes são expostas a realidades sociais traumáticas. Criado pela Prefeitura Municipal em 2010, o projeto “Debutantes – Meus 15 anos” tenta quebrar o ciclo vicioso de vulnerabilidade social e fazer com que a transformação não seja só de menina para mulher, mas da possibilidade de uma nova perspectiva de vida. Durante esse período de construção social e pessoal, as jovens recebem orientações médicas e de convívio para romper barreiras impostas por suas condições sociais.

Projeto promove a autoestima das jovens, incentiva o autocuidado e trabalha focado na prevenção de gestação precoce, do uso de álcool e drogas e das DSTs

Maria de Fátima Mallmann/PML

Sonho de adolescentes é realizado através de parceria com a comunidade

Com o apoio do Programa de Prevenção à Violência (PPV), que, mesmo extinto pelo Governo do Estado, tem sua estrutura mantida pelo município, o projeto Debutantes busca promover a autoestima das jovens, incentivar o autocuidado, prevenir a gestação precoce, combater o uso de álcool e dro-

gas e orientar sobre a prevenção de DSTs. A ação é baseada no trinômio saúde, escola e assistência social. Durante um ano, as jovens recebem acompanhamento médico e atendimento odontológico, consultas de enfermagem e encaminhamento para cursos profissionalizantes e estágios. Elas participam regularmente de encontros e palestras com profissionais da saúde, orientações profissionais e nutricionais e até mesmo de troca de experiências com ex-participantes do projeto, que relatam os benefícios alcançados. Segundo o secretário da Saúde de Lajeado, Glademir Schwingel, o projeto possibilita às meninas experiências que possivelmente não teriam devido à sua condição financeira. Ele lembra que, com a realização do Baile de Debutantes, elas sentem-se inseridas socialmente, além de receberem orientações para resistência à vulnerabilidade social. A equipe responsável pela realização do Projeto conta com a participação de todos os setores da prefeitura: professores, agentes sociais e integrantes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) somam-se aos esforços da comunidade local. O final do período de acompanhamento culmina em uma viagem e no Baile de Debutantes. A festa tem todos os elementos que permeiam os sonhos das jovens, com di-

reito a desfile pela cidade em carro aberto, vestido e maquiagem. A grande noite conta com o apoio e a participação total da comunidade, que contribui emprestando os vestidos e maquiando as debutantes. A adesão ao projeto vem crescendo a cada edição. Durante os primeiros três anos da iniciativa, 21 meninas já participaram. Os requisitos para a participação no projeto são: morar na localidade onde o programa é desenvolvido, frequentar a escola e ter boas notas. O projeto mostra resultados positivos nos três anos de realização. De acordo com a Secretaria da Saúde, é possível notar a diminuição no número de gravidez precoce na região onde a ação ocorre e também a crescente busca dessas adolescentes por melhores condições de vida. Por fazer parte do PPV, as ações não são centralizadas somente nas meninas, mas também estendidas às famílias. As reuniões discutem os relacionamentos familiares e métodos contraceptivos. Até mesmo casamentos comunitários já foram realizados.

Ficha Técnica Título da experiência: Debutantes - Meus 15 anos Município: Lajeado Apresentadora do Trabalho: Maria de Fátima Mallmann Coautora: Débora Oliveira Quadros 27

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SÃO JOSÉ DO NORTE

Clínica é pioneira em atividades de Fisioterapia e Reabilitação Cardiopulmonar

Aline Alves

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A carência destes serviços na Região Sul do Estado foi identificada em 2010. “Era grande a demanda de pacientes do município que necessitavam de atendimento e eram obrigados a se deslocar até Rio Grande (distante cerca de 8 quilômetros) para consegui-lo”, explica. Atualmente, a Clínica Municipal de 28 | www.cosemsrs.org.br

Clínica, que conta com equipe multidisciplinar, deve aumentar em pelo menos 50% a sua capacidade de atendimento nos próximos meses

Fisioterapia e Reabilitação Pulmonar (CMFRP) dispõe de equipamentos modernos e de alta qualidade, avaliados em R$ 80 mil, instalados em uma área física de 320m², acolhendo cerca de 40 pacientes por dia, o que significa uma média de oito atendimentos para cada profissional. Todos os meses são realizados cerca de 1,1 mil atendimentos. Desde a inauguração até o primeiro semestre de 2013, houve um crescimento de aproximadamente 250% na demanda. De acordo com a gestora, a clínica ainda pretende atuar na prevenção de disfunções posturais e outros agravos à saúde em escolas municipais por meio do projeto “Escola que Previne, Educa”. “Levantar dados que comprovem a importância da fisioterapia em todos os níveis de Atenção à Saúde, especialmente sua inclusão em alguns programas nacionais, como os de controle do tabagismo, da tuberculose e o Hiperdia, também faz parte das novas ações que a CMFRP quer implantar no segundo semestre deste ano”, salienta. Com a instalação do Polo Naval em

São José do Norte, a titular da pasta considera que a demanda será ainda maior, já que, a partir de 2015, o município sofrerá o impacto do aumento populacional. “Pretendemos ampliar os projetos, os serviços e a equipe da clínica em pelo menos 50%”, planeja. A intenção é levar o atendimento a localidades mais distantes. “Com isso, diminuiremos os custos com logística da Secretaria, além de facilitar a rotina dos pacientes que residem no interior ou em bairros de periferia.” Edilaine Collares/PMSJN

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Era grande a demanda de pacientes do município que necessitavam de atendimento e eram obrigados a se deslocar até Rio Grande para consegui-lo.

Edilaine Collares/PMSJN

Para melhor atender a comunidade, a Secretaria de Saúde de São José do Norte instalou uma clínica focada em atividades específicas de Fisioterapia e Reabilitação Cardiopulmonar. A iniciativa é pioneira e única no Rio Grande do Sul. Os serviços iniciados em junho de 2010 são referência no município de mais de 25 mil habitantes, localizado na Zona Sul, próximo a Rio Grande. A assistência atende à demanda local, abrangendo a fisioterapia em todas as suas áreas, especialmente a respiratória. Pretende-se a reabilitação do paciente a partir de um programa contínuo dirigido a pessoas com alguma deficiência, disfunção ou incapacidade, além do auxílio a familiares. A clínica, que só atende usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), também trabalha na prevenção de doenças e conta com uma equipe multiprofissional de especialistas, formada por médico clínico-geral e pneumologista, além de fisioterapeutas, nutricionista, assistente social e psicóloga. Os cidadãos são atendidos com hora marcada e individualmente ou, em casos específicos, em grupo. De acordo com a secretária de Saúde de São José do Norte, Aline Alves, os usuários com baixo poder aquisitivo também recebem auxílio com o transporte.

Assistência ocorre individualmente ou em grupos; usuários também contam com serviço de transporte

Ficha Técnica Título da Experiência: Primeira Clínica Municipal no Estado do Rio Grande do Sul com as atividades específicas de Fisioterapia e Reabilitação Pulmonar Município: São José do Norte Apresentador do Trabalho: Aline Soares Alves Coautor: José Sidney Dias Júnior

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MARQUES DE SOUZA

Fotografias ajudam a identificar doenças hereditárias e mostram o contexto social dos moradores

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Começamos a perceber que algumas doenças se repetiam e, quando buscávamos mais informações, descobríamos que havia grau de parentesco entre os pacientes. Fabíola Favaretto

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Após autorização das famílias, cada integrante foi fotografado pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACSs) e incluído no genograma. O documento exibe as fotos dos moradores da residência atendida, que também é fotografada para facilitar a percepção do contexto social em que estão inseridas aquelas pessoas. “Começamos a perceber que algumas doenças se repetiam e, quando buscávamos mais informações, descobríamos que havia grau de parentesco entre os pacientes”, recorda a enfermeira e apresentadora do projeto, Fabíola Favaretto. No período em que não havia acesso às imagens, um caso específico intrigava os profissionais da saúde: uma paciente portadora de retardo mental e insuficiência renal por não tomar medicamentos anti-hipertensivos era acompanhada de perto, mas não mostrava evolução no tratamento. A informação dos laços familiares levou a equipe a diagnosticar o contexto social em que ela vivia. De posse do prontuário fotográfico, os profissionais obtiveram a informação de que a paciente era casada com um alcoolista e filha de uma

Ezequiel Marcos Neitzke/PMMS

A Secretaria da Saúde de Marques de Souza, município localizado na Região Central do Estado, recorreu à memória visual para melhor caracterizar a população atendida na zona rural pela Equipe Um do Programa Estratégia Saúde da Família (ESF). O prontuário de família – chamado de Ficha A –, na qual anteriormente constava somente informações básicas, como nome dos pacientes, data de nascimento, idade, sexo, profissão, doenças ou condições referidas e escolaridade, passou a receber fotos dos usuários do serviço a partir de 2011.

Imagens dos usuários dos serviços, suas residências e parentesco ajudam a contextualizar e qualificar a saúde

portadora de transtorno bipolar. “Ter esse diagnóstico faz toda a diferença na hora da abordagem do paciente, que dificilmente vai tomar medicação ou aderir a qualquer tipo de tratamento se não tiver uma rede de apoio social capaz de auxiliá-lo”, explica Fabíola. As famílias são visitadas mensalmente pelos agentes de saúde. Para acompanhar a taxa de natalidade do município e a troca de moradia das famílias, os prontuários fotográficos deverão ser atualizados anualmente pela Secretaria. Até o primeiro semestre deste ano, o recurso já havia contemplado aproximadamente 2,2 mil pessoas, o equivalente a mais de 50% da população do município de Marques de Souza. “Conseguimos uma melhor interação da condição social e de saúde da população. Temos uma ferramenta (o Prontuário Fotográfico) que permite visualizar os dados e interligar as pessoas pelo grau de parentesco”, acrescenta Fabíola. O acesso às fotos dos pacientes também facilita a rotina de trabalho da médica de família Luciane Guerra, que atende na ESF da zona rural. “É um método que ajuda identificar as patologias. Tenho utilizado esse prontuário para compreender doenças hereditárias e a dinâmica familiar, como casos de depressão”, destaca.

Documento identifica hereditariedade dos usuários

Ficha Técnica Título da experiência: Prontuário Fotográfico Município: Marques de Souza Apresentadora do Trabalho: Fabíola Fontana Favaretto Coautora: Luciane Keller de Negreiros Guerra 29

CENTRAL

Ações judiciais

podem colocar em xeque princípios do SUS?

Para começar a entender os processos de judicialização que a saúde vem sofrendo nos últimos anos é preciso voltar um pouco no tempo e lembrar que a organização e a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, em 1988, são resultados da busca da população por assegurar seus direitos constitucionais readquiridos através da histórica Assembleia Constituinte daquele ano, como toda a voz que os brasileiros ganharam a partir de então. Assim, a busca pelos direitos por meio de ações judiciais acaba sendo, também, o resultado dessa cidadania adquirida juntamente com a restauração da democracia no país e a luta social que ganhou espaço nas ruas no final da década de 1980.

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o entanto, a discussão acerca da judicialização da saúde vai além e abre para perguntas de fundo ético ao colocar em xeque as diretrizes básicas do SUS: o procedimento não estaria ferindo o princípio da universalidade à medida que beneficia demandas individuais, muitas vezes, em detrimento das coletivas, que seguem um regramento ao qual estão submetidos todos os cidadãos? Já as ações provenientes de pacientes usuários de planos de saúde privados não quebrariam o conceito de equidade? O atendimento do SUS deveria ser realizado apenas na sua integralidade ou, em determinados casos, é melhor atender pacientes da rede privada a partir de determinado nível como forma de não sobrecarregar a rede de Atenção Básica? A secretária da Saúde de Alegrete e vice-presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Maria do Horto Salbego, acredita que essa é uma discussão complexa na qual não se tem um pensamento finalizado. Porém, atenta para as ações provenientes de pacientes da rede privada que, a pretexto do conceito da universalidade, não usam a mesma porta de entrada no sistema, por meio da Atenção Básica à Saúde, havendo a quebra do princípio da equidade. Nesse caso, esses pacientes, por negativa de atendimento do plano de saúde, obtêm um serviço mais avançado e de alto custo dentro do serviço público de saúde. Para Maria do Horto, não se pode analisar os princípios e as diretrizes do SUS de forma isolada ou fragmentada, sob a pena de se cometer decisões equi-

CENTRAL

vocadas. “O SUS é uma política pública de grande complexidade, por isso, deve ser analisado na sua integralidade. Um estudo feito nessas bases subsidiaria de forma mais justa as decisões”, afirma. “No momento em que decidimos apenas com vistas a um de seus princípios, não estamos efetivando-o e sim criando brechas para privilégios.” Ela explica que o SUS é regido não só pelos princípios constitucionais, mas também por aqueles previstos na Lei Orgânica da Saúde (8.080/1990). “Esses princípios e diretrizes funcionam como uma equipe”, avalia. “No momento que falta um de seus membros, o todo fica comprometido e o resultado do trabalho não mantém a mesma qualidade.”

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No momento em que decidimos apenas com vistas a um de seus princípios, não estamos efetivando-o e sim criando brechas para privilégios. Maria do Horto Salbego

Mas, mais do que discutir a legitimidade de cada uma das ações jurídicas que recaem sobre o SUS todos os dias, a promoção de um debate em busca de mediações para se possibilitar ao cidadão o acesso a ações e serviços de saúde no momento em que ele precisar e a correta responsabilização de determinado ente federado, quando o caminho para a judicialização é inevitável, devem prevalecer para tornar o SUS

mais efetivo desde já. Nos últimos anos, o Rio Grande do Sul tem figurado como campeão no número de ações de judicializações da saúde em todo o país. Atento a essa particularidade, o Comitê Executivo Estadual do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do Conselho Nacional de Justiça tem realizado uma série de workshops para trabalhar junto aos municípios formas de reduzir esses índices, além de, ao mesmo tempo, garantir o bom atendimento ao cidadão. Mas esse trabalho não cabe apenas às gestões municipais. É necessário o envolvimento do Judiciário e dos profissionais de saúde para ampliar e qualificar a comunicação entre as diferentes esferas e evitar que decisões e pedidos abusivos na hora de acessar o SUS sobrecarreguem ainda mais o sistema e, em alguns casos, se configurem em desperdício de recursos à medida que exigem gastos volumosos para o atendimento de demandas individuais em detrimento de necessidades essenciais de milhares de cidadãos que também aguardam serviços. A vice-presidente do COSEMS/RS atenta, também, para o financiamento do SUS, que mesmo com todos os avanços conquistados nos últimos anos, ainda é insuficiente. “É importante, ainda, um debate sobre os interesses da indústria de insumos, equipamentos e tecnologias e como elas pressionam o gasto público”, aponta Maria do Horto, que ressalta a importância dos protocolos técnicos e das pactuações para direcionar o investimento em saúde. “O Decreto 7.508/11 é uma ferramenta importante nessa direção e deve contribuir para clarear as decisões judiciais”, acredita.

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Rio Grande do Sul responde por 47% das demandas do país

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EDU RICKES/CBR

Em abril de 2010, quando as informações quanto à judicialização da saúde de todo o país chegaram ao Supremo Tribunal Federal (STF), por meio de uma audiência pública, e foi detectado um elevado número de ações, assim como um forte impacto nos orçamentos públicos, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) criou o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, com objetivo de monitorar, elaborar estudos e propor medidas concretas e normativas como forma de reforçar a efetividade dos processos judiciais e prevenir novos conflitos. Para o monitoramento e execução das ações, foram instituídos os comitês executivos Nacional e dos estados. Juiz da 3ª Vara da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Sul e membro dos comitês Nacional e do Rio Grande do Sul, Martin Schulze, conta que uma das primeiras ações do comitê nacional foi realizar um levantamento da quantidade de processos demandados na área da saúde pelo país. Na pesquisa, realizada entre 2010 e 2011, chegou-se a um número de cerca de 240 mil ações nos tribunais de Justiça dos 26 estados e do Distrito Federal, assim como nos cinco tribunais regionais federais. A quantidade demandada no Estado do Rio Grande do Sul, conforme dados tabulados em janeiro de 2010, era de 113,9 mil processos entre ações contra o SUS e planos de saúde privados, representando 47% das demandas de todo o país. O número, a princípio, foi motivo de preocupação para Schulze, que tentou, num primeiro momento, buscar a resposta do motivo do grande número de ações do Estado no histórico contestador do gaúcho de procurar seus direitos na Justiça. No entanto, integrando o Comitê Executivo Nacional, ele teve acesso aos dados de outros estados e entendeu o que ocorria. “Mudei meu pensamento e, de certa forma, fiquei feliz pelo fato de que no Rio Grande do Sul havia 113 mil ações”, relembra. “Isso significa que a população, pelo menos, conseguiu ter acesso a saúde, tendo em vista que não há ação judicial sem uma prescrição médica.” Ao se falar no trabalho para a redução dos casos de judicialização que envolvem a saúde, de acordo com o juiz, não se trata de não conceder ao cidadão o direito de acessar à saúde, que é um direito constitu-

Na foto, Schulze (D) participando da mesa sobre Judicialização, uma das mais concorridas do Congresso das Secretarias Municipais de Saúde 2012, realizado em Caxias do Sul

cional, mas sim de detectar os problemas no SUS e, por meio de ações interinstitucionais, fomentar o diálogo entre juízes, promotores, defensores, procuradores dos municípios e gestores para identificar onde está o estrangulamento do sistema ou no fornecimento de tratamentos e medicamentos e, então, estudar medidas que resolvam o todo e não apenas o problema pontual demandado por determinada ação judicial. “Há casos onde os trabalhadores nas Unidades Básicas de Saúde orientam o cidadão a procurar a defensoria primeiro, dizendo que é mais fácil do que passar por toda a burocracia dentro do SUS”, conta.

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Isso significa que a população, pelo menos, conseguiu ter acesso à saúde, tendo em vista que não há ação judicial sem uma prescrição médica. Martin Schulze

Desta forma, surgem as ações judiciais que não precisariam existir, em que o município é citado sem ter conhecimento da

necessidade do cidadão por aquele serviço que, em muitos casos, poderia ser suprido com a estrutura já instalada no sistema. Em geral, o acolhimento desse tipo de ação pela Justiça acontece devido a uma interpretação dos tribunais de um dispositivo constitucional (Artigo 5º, inciso XXXV) que garante o acesso livre do cidadão à Justiça. Sob essa ótica, não há a exigência da comprovação de um protocolo administrativo para se entrar com uma ação. Pensando nesse problema, existe hoje um trabalho junto à Defensoria Pública do Estado (DPE) para que, quando o cidadão chegar com o seu pedido, o defensor, antes de tomar qualquer providência no sentido de ajuizamento da ação, faça contato com a gestão para verificar o motivo de o usuário não ter tido sua demanda atendida. Porém, há os casos em que o medicamento está fora das listas do SUS. Nesse sentido, o Comitê Estadual tem trabalhado no momento do processo de ajuizamento, que envolve defensorias, procuradorias e magistratura, incentivando para que se exija o máximo possível de informações na justificativa emitida pelo médico ao prescrever um medicamento fora do protocolo. Schulze diz que, se uma pessoa consulta um médico particular que receita um remédio que, por exemplo, custe R$ 10 mil e exista

CENTRAL

um outro com a mesma eficácia disponível por R$ 0,50, a decisão é da pessoa em optar pelo mais caro, desde que tenha recursos para bancá-lo. “Se o dinheiro é público é o nosso dever, observando o princípio da equidade, no sentido de poder atender a todos, priorizar o uso dos medicamentos de menor valor”, argumenta. “Contudo, se o médico testou o medicamento que custava R$ 0,50 e este não fez efeito, ele precisa dar essa justificativa para indicar outro mais caro. Assim, será necessário fornecer o de R$ 10 mil para que o tratamento tenha a eficácia necessária.” Conforme Schulze, constatou-se que o próprio médico do SUS não tem conhecimento suficiente das listas e dos protocolos existentes, acabando por prescrever medicamento de forma equivocada, com o nome comercial e desconsiderando o seu princípio ativo. “Há interesse dos órgãos que representam a medicina que se faça um trabalho junto aos médicos para esclarecer estes pontos. Existem muitas pressões, de todos os lados. No que se refere à medicina pública, ela não poderia estar sujeita aos interesses da indústria farmacêutica”, atesta. Na busca por soluções, o juiz sugere que os municípios tenham controle de estoque mais eficiente, para que possam de-

tectar possíveis falhas na dispensação dos medicamentos e se a compra está sendo feita com uma antecedência razoável para atender à demanda. Em casos de ajuizamento deve-se verificar se realmente era um medicamento que não estava na provisão de compras. “O município não irá comprar insumos para ter no estoque sem a necessidade de uso”, explica. Ele considera importante a realização de um trabalho de capacitação junto aos profissionais de saúde que atendem a rede pública dos municípios: com os médicos, para que a prescrição seja feita dentro dos protocolos do SUS e com os demais trabalhadores da saúde para que tenham o discernimento das responsabilidades de cada ente federado e possam orientar de maneira correta o paciente, informando quando o fornecimento do remédio é dever do município, do Estado ou da União. Tanto o Fórum do CNJ como os comitês incentivam que prefeitos, secretários de saúde e procuradores busquem o contato constante com os magistrados e com a Promotoria Pública para se abrir um canal de diálogo antes mesmo do ajuizamento da ação ou, pelo menos, antes da decisão judicial sobre as ações. “Trabalhamos, principalmente, no enfoque de que não se discuta a partir do caso consumado. Difi-

cilmente um magistrado irá voltar após conceder uma liminar. O diálogo precisa acontecer antes, para que todas as partes saibam o que está sendo feito”, orienta. “Um dos mais eficazes movimentos é o de se promover a mediação para que, a partir do que é judicializado, todos os autores tomem conhecimento dos detalhes do caso.” A luta por este movimento de diálogo entre as partes, iniciado em 2010 pelo CNJ, é para que se entenda que não se pode buscar a solução para tudo por meio da Justiça, pois se há uma previsão administrativa de solução da questão, este deve ser o caminho prioritário a ser seguido. “Recorrer ao Judiciário deve ser a exceção”, frisa Schulze. “Em termos de trabalho, é muito mais fácil fazer uma ação judicial, mas o resultado do diálogo, em longo prazo, qualifica as demandas.” Já para o gestor, a via judicial torna-se por demais onerosa porque envolve o pagamento de honorários e despesas com compras emergenciais. Evitar a judicialização com o trabalho de capacitação e mediação é, também, para que se conscientizem os atores dos elementos que podem estar envolvidos de maneira subliminar. “Há o lobby de laboratórios, da indústria farmacêutica e muitos outros interesses envolvidos, além dos do cidadão”, finaliza.

Mediação entre o cidadão e a gestão do SUS pode ser alternativa eficaz Letícia Primon/ASCOM DPE

A comarca de Porto Alegre da Defensoria Pública do Estado (DPE) trabalha atualmente com o que pode ser considerado como o ideal na diminuição da judicialização da saúde, promovendo primeiro uma mediação entre o cidadão e a gestão do SUS. A defensora pública e dirigente do Núcleo de Defesa da Saúde da DPE, Paula Pinto de Souza, conta que atualmente apenas o percentual entre 20 e 30% dos atendimentos realizados em Porto Alegre são ajuizados. “O restante é encaminhado ao serviço competente e a demanda se resolve no próprio sistema de saúde”, afirma. Dentre as ações ajuizadas, cerca de 70% são referentes a medicamentos não contemplados nos protocolos clínicos do SUS. Conforme Paula, os casos que a defensoria recebe referente a medicamentos fora de lista são prescritos por médicos do SUS e o número de ações oriundas da rede privada é praticamente nulo. “Para a negativa no atendimento da

Para Paula, erros no caminho das demandas podem significar debilidades de gestão

demanda pelo Estado, é preciso ter receita do SUS.” Paula ressalta a prática da defensoria em Porto Alegre, de sempre avaliar qual ente federado deve responder pelo pedido. “Observamos a responsabilidade ad-

ministrativa não como forma de restringir o acesso à Justiça, mas como meio de encaminhar o cidadão corretamente”, conta. Porém, o dia a dia nos municípios acaba mostrando uma realidade diferen33

REVISTA COSEMS/RS

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Em Porto Alegre, trabalhamos para inserir a pessoa no SUS e se judicializa apenas quando há um laudo médico atestando, com propriedade, a emergência da situação em relação aos demais pacientes que estão aguardando por atendimento. Paula Pinto de Souza

te da vivenciada pela defensora pública na Capital. Para Paula, o cuidado com os níveis de informação e o conceito de se trabalhar com o intuito de fiscalizar o SUS ainda são muito novos e são poucos os profissionais que têm esse conhecimento. Segunda ela, o trabalho desenvolvido a partir dos comitês formados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) está ajudando a expandir essa metodologia. “É uma caminhada longa porque o trabalho não vem pronto. Atuamos dessa forma desde 2009, em conjunto com o magistrado de Porto Alegre especializado na área de saúde”, diz. Dentro dos municípios, a defensora sugere o trabalho em rede, onde todos os profissionais tenham conhecimento dos componentes do elenco de medicamentos do SUS. E quando o médico receitar um tratamento do componente especializado do Estado, ele instrua o paciente sobre o

procedimento para a abertura de processo administrativo para a solicitação. Se o remédio não constar na lista estadual, se fornece uma certidão negativa disponível no sistema de Administração de Medicamentos Especiais (AME), e somente de posse dessa negativa se pode dar início a um processo judicial, procedimento que já é seguido pela Defensoria em Porto Alegre. “Assim, quando o cidadão chegar à Defensoria Pública vai se ajuizar diretamente contra o Estado. Do contrário, quando não tivermos esse conhecimento das competências dos entes, o ajuizamento termina por ser feito contra o município e o Estado”, diz. Trabalhar encaminhando as demandas antes de se ajuizar acaba por favorecer a coletividade, pois o cidadão é direcionado corretamente dentro do sistema. “Mesmo pacientes que não tenham buscado a Defensoria Pública se beneficiam, pois o SUS acaba funcionando em seu fluxo normal”, explica. No entanto, existem os casos individuais, como pacientes com casos graves de saúde ou quando o pedido não consta nos protocolos clínicos do SUS. Nessas situações, segundo Paula, a judicialização torna-se necessária. Ela faz uma crítica ao sistema de saúde, quando manda o cidadão diretamente para a Defensoria Pública. “Esse procedimento é sinal de deficiência de gestão”, afirma a defensora, dizendo que muitos profissionais que atendem na unidade de saúde prescrevem uma lista de procedimentos e medicamentos sem saber, muitas vezes, informar qual caminho o paciente tem que seguir, encaminhando-o equivocadamente para a Defensoria. “Quem acaba tendo que fazer o atendimento adequado somos nós.

A demanda crescente de ações acontece em grande parte por falta de orientação no sistema.” A forma como a população vem buscando a Justiça em primeiro lugar, antes de tentar resolver no SUS o seu problema, é o que a DPE vem trabalhando para terminar. “Sempre houve a ideia de que entrar na Justiça resolveria o problema mais rápido, só que na área da saúde, e em outros setores públicos, estamos buscando cobrar primeiro do Executivo, quando for de sua responsabilidade”, diz. A defensora acredita que a Judicialização deva ser a exceção na saúde, uma instância a ser procurada somente quando os protocolos não são suficientes ou a política existente não está dando conta da demanda. “É inadmissível que uma pessoa aguarde três anos por uma consulta com ortopedista, que é um serviço oferecido pelo SUS”, critica. Entretanto, conseguir acesso ao SUS por meio de ações judiciais levanta a questão desse cidadão acabar passando na frente daqueles que aguardam há mais tempo. Para Paula, somente há o furo na fila quando o paciente não está inserido no sistema. “Em Porto Alegre, atuamos para inserir a pessoa no SUS e se judicializa apenas quando há um laudo médico atestando, com propriedade, a emergência da situação em relação aos demais pacientes que estão aguardando por atendimento”, conta. Contudo, a prática ainda não é uma regra em todas as defensorias do Estado ou instituições jurídicas, mas ela acredita que a série de capacitações que está sendo realizada atualizará os métodos de trabalho, para se atuar na lógica de beneficiar o maior número de pessoas possível.

Atualmente são 70 mil ações no Estado e número deve aumentar O Estado do Rio Grande do Sul tem hoje cerca de 70 mil ações judiciais envolvendo a saúde pública tramitando no Tribunal de Justiça do Estado e no Federal. Destas ações, cerca de 70% envolvem pedidos de fornecimento de medicamentos. O número dá conta apenas das ações onde o Rio Grande do Sul é citado como réu: estima-se que 9 mil ações sejam de Porto Alegre e o restante esteja no Interior do Estado. Conforme a Procuradora do Estado e dirigente da Equipe de Saúde da Procuradoria de Domínio Público Es34 | www.cosemsrs.org.br

tadual (PDPE), Fabricia Boscaini, a tendência é que esse número cresça devido a fatores como o aumento do acesso à saúde, à incorporação, ainda que insuficiente, de novas tecnologias e o fato de o Judiciário deferir, em quase 100% dos casos, pela antecipação de tutela. Entre janeiro e a primeira quinzena de maio de 2013, o Estado foi citado em aproximadamente 9,5 mil novas ações, conforme levantamento da Procuradoria Geral do Estado (PGE). A partir de dados informados pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande

do Sul (SES) à PGE, o impacto financeiro das ações de judicialização na saúde em 2012 é expressivo. Foram gastos R$ 146 milhões, sendo que desse valor, R$ 53 milhões foram destinados a bloqueios judiciais e a depósitos referentes a medicamentos. Num levantamento realizado pelo Estado, verificou-se que, das ações demandadas ao Executivo, perto de 17% não deveriam ocorrer, pois são para o fornecimento de medicamentos do componente básico da Assistência Farmacêutica (AF). Neste sentido, a procuradora destaca

CENTRAL ACS/PGE-RS

a importância da capacitação de todos os servidores do município que fazem o atendimento na área da saúde. “É importante que todos tenham um pleno conhecimento de como o SUS está servido e consigam direcionar o paciente para o lugar onde ele deve buscar o medicamento”, explica. “Acreditamos que exista uma desinformação, que faz com que o paciente percorra o caminho inverso, saindo do médico e indo diretamente para a defensoria”, aponta. Segundo ela, o mesmo médico que faz o atendimento na Unidade de Saúde teria de estar apto para dar as orientações de como o paciente poderia obter o medicamento na farmácia do município. “Uma demanda judicializada gera despesas para o município, que vão muito além da compra do medicamento”, diz. “Deve-se evitar a judicialização principalmente com o que pode ser resolvido dentro do sistema.” Para a procuradora, acabar com judicialização é impossível, pois sempre existirá um avanço tecnológico, um novo tratamento ou uma solução de ponta que o SUS não terá como oferecer para todos os cidadãos. Contudo, são oferecidos outros atendimentos tão bons quanto esses e que podem ser disponibilizados em larga escala. “Sempre haverá questões divergentes daquilo que é prescrito e o que o sistema fornece”, afirma. “Mas entendemos que, naquilo que o sistema pode e deve funcionar, o cidadão tem de ter sua necessidade atendida.” Atualmente, o enfrentamento da judicialização no Estado passa por uma atuação conjunta da SES, do Judiciário, da PGE, da Defensoria Pública do Estado (DPE) e do Ministério Público Estadual (MPE). “Os agentes envolvidos devem conversar. Também esti-

Para a procuradora, sempre haverá divergências, mas o sistema deve garantir o atendimento às necessidades do cidadão

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Acreditamos que exista uma desinformação, que faz com que o paciente percorra o caminho inverso, saindo do médico e indo diretamente para a defensoria. Fabricia Boscaini

mulamos que nos municípios se promova essa agregação, que todas as instituições que participam da judicialização se comuniquem e constituam fluxos”, sugere. “Assim, se estabelecerá um canal direto da Defensoria com a Secretaria Municipal da Saúde e com a Coordenadoria

Regional, para que se judicialize apenas como uma última alternativa.” Dentro da PGE, sustenta-se que os pacientes provenientes da rede privada devam se submeter à política pública existente, devendo realizar o seu tratamento dentro do SUS, de acordo com o que é padrão no sistema. No entanto, a procuradora explica que uma vez havendo o atestado do médico que faz o atendimento da parte autora, com indicação de tratamento e a necessidade de um início imediato, o Judiciário entende, em praticamente todos os casos, pelo acolhimento da demanda. “Acaba interferindo de forma importante na política, na organização e no orçamento do SUS, pois o paciente entra no Sistema de um modo diferente do que está estabelecido como regra para todos e de como o fluxo está organizado para acontecer da melhor maneira possível”, avalia.

Soluções teriam de observar a complexidade dos casos A solução para a redução dos casos de judicialização na saúde não é simples, conforme opina o promotor de Justiça e gerente de Projetos Estratégicos do Ministério Público do Estado do Rio Grande do Sul (MPE), Rodrigo Schoeller. “Os problemas são complexos, multifatoriais e multissetoriais e as soluções têm de ser do mesmo formato.” Pensando em soluções para problemas desse porte, há dez anos Schoeller desenvolve uma metodologia para a criação de ações de planejamento e de gestão

sistêmicos. O município de Rio Grande, na Zona Sul do Estado, implantou em 2009 esta forma de trabalho criando um comitê gestor focado em drogadição, medicamentos e internações. A experiência mostrou-se exitosa e foi tema de matéria na 2ª edição da Revista COSEMS/RS, em 2011 - Ação em rede ataca a ‘judicialização’ de medicamentos, páginas 14 e 15 -, quando, à época, se mostrava uma redução de 80% dos casos de judicialização no primeiro ano de implantação do projeto.

Mais tarde, o trabalho desenvolvido por Schoeller tornou-se prioridade do Comitê Executivo do Estado do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde e se transformou numa cartilha elaborada pelo MPE, em conjunto com os membros do comitê, para ajudar os municípios na implantação da metodologia que possibilita, a partir de focos prioritários, a visão e a integração de recursos multidisciplinares, intersetoriais e transdisciplinares. Conforme o promotor, esse é o único material 35

REVISTA COSEMS/RS Sheyla Scardoelli/MP-RS

O Comitê promove agora capacitações junto aos magistrados do Estado com base na cartilha produzida. Schoeller conta que esse é um avanço com alto significado, representando uma magistratura mais

proativa, que não fica limitada ao gabinete. Assim, o juiz tem essa possibilidade de poder chamar todos os atores do processo e decidir a partir de uma visão mais ampla do sistema.

PASSO A PASSO A cartilha elaborada pelo Ministério Público do Estado (MPE), com apoio das entidades e de membros do Comitê Executivo Estadual do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, dá orientações para a formação de redes municipais com base na metodologia de Planejamento e de Gestão Sistêmicos, como exemplo, utilizando a formação de uma rede de medicamentos. A publicação está disponível na íntegra no site do MPE, no endereço eletrônico http://www.mp.rs.gov.br/medicamentos.

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Quer acabar com a judicialização? Coloque fogo em tudo que terminam os processos. Na verdade, quando se dá um despacho sem trabalhar na causa, é como se estivéssemos colocando fogo, pois o mesmo processo acaba voltando, ainda que indiretamente. Rodrigo Schoeller

que se tem conhecimento que trata de planejamento e de gestão sistêmicos com um aporte metodológico e prático para montar redes de cooperação a partir de um foco. “É um trabalho inovador, pragmático e que funciona”, afirma. Os resultados das ações propostas na cartilha, segundo Schoeller, são muito mais qualitativos do que quantitativos. “Quer acabar com a judicialização? Coloque fogo em tudo que terminam os processos”, radicaliza o promotor. “Na verdade, quando se dá um despacho sem trabalhar na causa, é como se estivéssemos colocando fogo, pois o mesmo processo acaba voltando, ainda que indiretamente.” Para resolver o problema, defende Schoeller, é necessário trabalhar nas causas como um todo. “Uma pessoa está há meses esperando para ter sua demanda atendida e, quando vê, alguém passa à frente. Então, muitas vezes, a ação não faz Justiça”, afirma. A desorganização no ajuizamento seria a responsável por esse tipo de ocorrência. Já quando se consegue, em casos como o de Rio Grande, reduzir a judicialização e atender a maior parte dos casos diretamente dentro do Sistema, o restante que é ajuizado pode ser mais bem analisado pelo Judiciário. 36 | www.cosemsrs.org.br

1º Passo - Diagnóstico • Identificar os profissionais de saúde envolvidos no fornecimento de medicamentos. • Fazer o levantamento de todas as etapas do fornecimento de medicamentos pelo SUS (fluxo). • Identificar os principais problemas ou dificuldades hoje enfrentados pelos usuários do SUS e profissionais de saúde. • Traçar o perfil médio dos usuários. • Identificar os medicamentos fornecidos – listagem mensal ou anual – com base em três categorias: constantes nas listagens do SUS, fora das listas e judicialização.

2º Passo - Formação da Rede Municipal • Primeira reunião: Formar a Rede Municipal com instituições envolvidas no Sistema (no exemplo, Fornecimento de Medicamentos). A reunião servirá para apresentar o projeto com objetivos e metodologia, e sensibilizar potenciais parceiros a aderirem. • Reuniões periódicas – Estabelecer uma periodicidade. A cartilha do MPE recomenda no mínimo uma vez por mês. • Fazer o levantamento dos procedimentos de dispensação de medicamentos no município, dos fluxos de procedimentos de dispensação, do mapeamento dos problemas, do volume de judicialização e quanto representam financeiramente e logística. • Identificar profissionais em cargos de referência para o funcionamento do sistema da rede. • Fazer levantamento mensal da realidade do fornecimento de medicamentos no município, da quantidade de processos judiciais para o fornecimento (identificar causas), do tempo médio de recebimento dos medicamentos pelo usuário, dos valores gastos no cumprimento das determinações judiciais, dos valores gastos na aquisição de medicamentos da Assistência Farmacêutica (AF) e listar medicamentos indisponíveis quando solicitados pelo usuário. • Realizar avaliação da efetividade da rede por meio da comparação dos dados obtidos no período anterior à formação da rede e seis meses após. • Sistematizar procedimentos, disponibilizar, em uma única consulta, todos os documentos necessários para a obtenção dos medicamentos da AF, padronizar formulário de laudo médico em casos de prescrição de medicamento não fornecido pelo SUS e exigir documento de comprovação da negativa do fornecimento no âmbito administrativo. • Em situações de judicialização, sugere-se ao defensor público ou agente do Ministério Público os seguintes procedimentos: ajuizar demanda observando o ente responsável – Município, Estado ou União; solicitar do usuário, sempre que possível, negativa de fornecimento de forma administrativa; manter contato com as farmácias estadual e municipal para a certificação da indisponibilidade do medicamento; e utilizar ferramentas de suporte: material informativo (legislação, RENAME, procedimentos da Rede Estadual, cases de boas práticas etc) e sistema de Administração de Medicamentos Especiais (AME).

CENTRAL

Fórum promove a mediação entre os autores das ações Um dos principais movimentos do Fórum do Judiciário para Saúde e de seus comitês executivos é o de promover a mediação entre os autores do processo judicial, para que todos tomem conhecimento daquilo que está sendo judicializado. Como resultado do Comitê Executivo do Rio Grande do Sul, Martin Schulze percebe que as ações judiciais estão sendo mais bem propostas. “Verifica-se um aumento na procura, mas, ao mesmo tempo, uma diminuição no número de ajuizamentos”, explica. Schulze cita os dados da Defensoria Pública Estadual, que mostram que 80% dos cidadãos tiveram sua demanda atendida administrativamente por meio de um contato com a

Prefeitura de Porto Alegre ou com o Estado. “Quem ajuizou foi realmente por não ter uma solução administrativa, como em casos de medicamentos fora de lista.” Já o promotor Rodrigo Schoeller diz que o ponto forte do trabalho do comitê são os workshops e as capacitações dentro das instituições. “O resultado é que os municípios e as instituições que aplicam a metodologia de planejamento e de gestão sistêmicos resolvem em 60% os casos administrativamente”, aponta. A procuradora Fabricia Boscaini diz que ainda não consegue visualizar resultados práticos em termos de números, mas que o importante do trabalho do comitê é fomentar

o debate entre todos os agentes públicos envolvidos nas demandas de saúde. “Que se tenha o entendimento que, na medida do possível, se busque soluções administrativas, resolvendo dentro do sistema e não gerando demandas à esfera judicial”, explica. Outro ponto que Fabricia ressalta é que as capacitações promovidas pelo comitê permitiram um diálogo dos agentes públicos com o corpo técnico do SUS para um melhor conhecimento de como o sistema é organizado. “Ao mesmo tempo, os gestores de saúde podem ouvir dos juízes quais são as principais queixas para poderem atuar no sentido de minimizar as dificuldades.”

Processos envolvem interesses diversos Priscila da Silva/SES

Conforme dados da Procuradoria Geral do Estado (PGE) sobre as ações de judicialização de saúde em tramitação, aproximadamente 70% são provenientes da Assistência Farmacêutica (AF). A diretora da Coordenação da Política da Assistência Farmacêutica (CPAF) da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul (SES), Irene Porto Prazeres, explica que a política da AF tem a característica de estar em permanente disputa pelo fato de que, quando se planeja o acesso gratuito de medicamentos se faz com a visão de que este é um insumo essencial para a população e que deve ser garantido no sentido de viabilizar a resolutividade do Sistema, oferecendo suporte a todas as ações que, em geral, demandam uma terapia medicamentosa. Por outro lado, há o interesse comercial na venda do medicamento como uma mercadoria que gera lucro. “Lidamos constantemente no SUS com duas visões: a de lucro da indústria farmacêutica e a de insumo essencial à saúde”, explica, dizendo que essas percepções são antagônicas e constantemente entram em choque. Uma indústria que, conforme Irene, lucra U$ 1 trilhão por ano no mundo e R$ 40 bilhões no Brasil, se orienta pelo ganho financeiro e coloca no mercado novos insumos que não representam, necessariamente, uma inovação tecnológica, mas, em muitos casos, uma possibilidade de maior

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Lidamos constantemente no SUS com duas visões: a de lucro da indústria farmacêutica e a de insumo essencial à saúde. Irene Porto Prazeres

lucratividade. A incorporação de novas tecnologias passa por um estudo que verifica critérios de custo-efetividade, comparando a novidade com a tecnologia anterior. “Se um tratamento novo para malária, por exemplo, tiver um custo maior que o já existente e não apresentar uma eficácia maior, não será incorporado ao protocolo público”, explica. Irene acredita que o processo de judicialização possa estar sendo acrítico e banalizado, não levando em conta dados importantes como justamente a relação entre o custo e a efetividade dos medicamentos. “O interesse individual não pode estar acima do interesse coletivo”, afirma,

dizendo que é preciso considerar todas as pessoas que tenham a patologia no momento de fazer uma incorporação e não apenas o indivíduo que tenha acesso ao Judiciário. Para ela, a judicialização constitui, atualmente, um problema de saúde pública no país, principalmente no Rio Grande do Sul, e como o volume de recursos financeiros envolvido é alto, a situação exige um grande pacto com a sociedade para uma solução. No caminho da busca por mudanças, a diretora acredita no trabalho desenvolvido pelo Comitê Executivo Estadual do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde e diz que as ações do órgão devem 37

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passar pela intermediação evidente que existe entre o consumo de medicamentos e o profissional. “Entre a indústria, que fabrica e tem interesse no lucro, e o consumidor final, existe um intermediador. O usuário muito pouco conhece em termos de medicamentos”, aponta. Como alternativas à judicialização, Irene acredita que as medidas devem ser voltadas para a ampliação de acesso no serviço público, ações efetivas na regulação e capacitação dos profissionais da saúde para o uso racional de medicamentos e da medicina baseada em resultados, com critérios científicos de prescrição, como estabelecimento de um pacto para saber o que a sociedade está disposta a pagar. Além disso, ela sugere dar eficiência administrativa no sentido de garantir acesso às listas que estão padronizadas no SUS, revê-las

com periodicidade, dar dinamicidade ao processo de incorporação de tecnologias e fortalecer a via administrativa no acesso aos medicamentos. No que tange ao Judiciário, Irene indica iniciativas para ajudar no cumprimento das ações, pois muitas decisões chegam para o Estado sem a possibilidade de serem cumpridas, por não estarem bem instruídas, sem a receita médica ou com os dados incompletos dos pacientes. “Quando isso ocorre, é necessário fazer um pedido de esclarecimento ao juiz, fato que irá atrasar o cumprimento da decisão”, diz. Outro ponto levantado pela diretora da CPAF dá conta das liminares que o Estado tem para o fornecimento de medicamentos de alto custo, em geral destinados a tratamentos oncológicos. Irene dá o exemplo de

uma ação que demandava o fornecimento de um medicamento novo no mercado para câncer metastático de próstata no valor de R$ 50 mil em que o paciente veio a falecer antes de poder utilizá-lo. “É uma discussão que a sociedade tem de fazer, se ela está disposta a pagar o tratamento para casos como este, onde se dará uma sobrevida para um caso terminal”, analisa. Se pensarmos do ponto de vista da família, prossegue Irene, será justo pagar R$ 200 mil por mês para um parente viver mais dois anos. “Mas, do ponto de vista da gestão pública, teríamos que pensar no coletivo de pessoas na mesma situação”, aponta, dizendo que esta é a equidade do SUS. “Quanto vai custar para toda a sociedade e não só para o autor de uma ação que conseguiu chegar à Defensoria ou conseguiu pagar um advogado particular?”, questiona.

Estratégias desenvolvidas pelas gestões municipais da Saúde têm se mostrado eficientes

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Mariana Aguirre/CBR

O presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS) e secretário da Saúde e Bem-Estar de São Lourenço do Sul, Arilson Cardoso, diz que o primeiro problema a acarretar os altos índices de judicialização é a insuficiência de recursos destinados à Saúde, consequência do histórico de baixos investimentos do Governo do Estado. Somado a isso, estão os entraves burocráticos dos medicamentos, fato que leva a uma demora no fornecimento de remédios especiais provenientes do Estado, que é a grande demanda por parte dos municípios. “Também temos de considerar o fato de que no Rio Grande do Sul as pessoas procuram mais os seus direitos”, avalia Cardoso. Contudo, a Capital do Estado apresenta uma situação um tanto atípica. Em comparação aos demais municípios do Estado e levando-se em consideração a sua população, o município não possui um número elevado de casos de judicialização, atesta o secretário de Saúde da Capital, Carlos Henrique Casartelli. Um dos motivos seria o de possuir um juiz específico que só atende causas relacionadas à saúde. Outro diferencial apontado pelo gestor foi a criação do Núcleo de Relacionamento Externo

Porto Alegre mantém um contato aberto com o Judiciário, de forma que consegue resolver a maioria dos casos via conciliação, sem sofrer processos. Carlos Henrique Casartelli

(Nurex). “Mantemos um contato aberto com o Judiciário, de forma que conseguimos resolver a maioria dos casos via conciliação, sem sofrer processos”, diz. Baseado na experiência exitosa, Casartelli sugere que a redução da judicialização nos municípios depende de um contato direto entre gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), Judiciário, Defensoria Pública e Ministério Público. “Deveria haver reuniões mais frequentes entre todos os interessados com o objetivo de mostrar para as

outras instâncias qual é o papel do Sistema de Saúde”, comenta. De acordo com o coordenador da assessoria jurídica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), Roberto Moreira Nunes, o órgão também tem um bom entrosamento tanto com as defensorias do Estado e da União quanto com o Ministério Público Estadual e Federal. “Como os usuários recorrem a essas Instituições, muitas solicitações sofrem mediação antecipada e são resolvidas sem gerar ações”, relata. Outro

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SAIBA MAIS SOBRE O NUREX DE PORTO ALEGRE O Núcleo de Relacionamento Externo (Nurex), criado em setembro de 2011 pela SMS, é sinônimo de avanço na Secretaria e na política de gestão. O setor é o responsável pela boa relação entre o gestor público e o poder Judiciário, tendo a finalidade exclusiva de receber e otimizar o cumprimento das ordens judiciais. O coordenador da assessoria jurídica da SMS, Roberto Moreira Nunes, explica que legalmente a intimação do município só se dá, nos termos do código do processo civil, quando o oficial de Justiça vai até a Secretaria e intima pessoalmente o secretário ou o responsável pelo setor jurídico. “Somente quando se recebe o mandado, é que se está consubstanciada a intimação da SMS. Porém, com a criação do Nurex, as ordens judiciais vêm antecipadamente via e-mail. Assim recebemos a informação antes de a intimação ser consumada”, declara. Para ele, o método Nurex agiliza todo o processo, qualifica o atendimento ao usuário e reduz as ações em que o município seria réu.

o Judiciário do município para discutir um projeto para reduzir a judicialização. Nessa reunião, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) se comprometeu a reestruturar o SUS para que a porta de entrada do usuário fosse, efetivamente, pela Unidade Básica de Saúde (UBS). “Havia pacientes que consultavam pela rede particular e entravam na Justiça para solicitar medicamentos e exames pelo SUS”, conta Fonseca. Já a Defensoria local passou a adotar uma ação simples, na qual cada cidadão que chega com uma solicitação é encaminhado à SMS para solicitar uma declaração que deverá constar a justificativa da impossibilidade de acolher o pedido e a orientação de qual ente federado seria o responsável por atendê-lo. “A partir do momento que esta ordenação passou a ser feita, houve uma redução de 90% nas ações judiciais”, aponta. Fonseca diz que, em consequência disto, houve um aumento

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A partir do momento que esta ordenação passou a ser feita em Três de Maio, houve uma redução de 90% nas ações judiciais.

DIEGO VILELA/CBR

elemento importante apontado por Nunes é a busca pela melhoria constante do atendimento ao usuário. “Atender bem e rapidamente ainda é o melhor caminho para reduzir a judicialização”, destaca. Segundo ele, atualmente existem 1.833 ações tramitando contra o município, sendo que 49% fazem referência direta a atendimentos - internações, cirurgias e consultas -, enquanto os outros 41% dizem respeito a medicamentos e insumos, como fraldas e cadeiras de rodas. Ele ressalta que há outro grupo, o de natureza indenizatória, formado por cerca de 70 ações. Essas são relacionadas a danos morais e materiais, que ocorrem em decorrência de uma suposta falha no atendimento, como erro médico e problemas de prestação de serviço. “Não é a falta de serviço e sim o serviço prestado supostamente de forma inadequada”, esclarece. “Essas ações indenizatórias são as que temos mais êxito, pois, na maioria dos casos, conseguimos provar que não existiu falha da SMS na prestação de serviço”, esclarece. Outro exemplo exitoso da articulação entre a gestão da Saúde e o Judiciário vem de Três de Maio. Quando assumiu a secretaria do município localizado no Noroeste do Estado, em 2011, o secretário Valdemar Fonseca detectou um número considerável de ações para fornecimento de consultas, exames, cirurgias, medicamentos e internações psiquiátricas compulsórias. Pensando em medidas para conter essa situação, foi realizado um levantamento dessas ações e marcada uma reunião com

no número de processos administrativos para medicamentos especiais, pois antes esse caminho era realizado apenas via Judiciário. “Também estamos conseguindo organizar o sistema de consultas, cirurgias e internações, o que auxilia na redução dos processos judiciais”, afirma. Esse movimento contribuiu, também, para um entendimento maior da população sobre a forma como o SUS se organiza no município. O secretário conta que já se tem um conhecimento coletivo de que a entrada no sistema deve ser pela UBS e que, para buscar a Justiça, é necessário uma declaração da SMS de que não pode fornecer determinado medicamento ou serviço. “Agora se criou o fluxo de que toda a pessoa que precisar de determinado serviço do SUS, mesmo vinda da rede particular, deve apresentar o boletim de referência e contrarreferência da UBS”, diz. “Assim dá para avaliar se a competência é do Estado ou do município.” Desta forma, foi possível fazer um melhor encaminhamento dos usuários, e o município deixou de ser acionado a cumprir decisões que não eram de sua responsabilidade. Porém, a redução de ações judiciais a qual Fonseca se refere não significa que os munícipes de Três de Maio tenham deixado de procurar seus direitos. O que ocorre agora é um melhor ordenamento judicial com a definição das responsabilidades de cada ente federado. Assim, os processos contra o Estado, com a devida declaração da SMS, começaram a aumentar. Ele cita como exemplo os procedimentos de Média e Alta Complexidade, em que há demora no atendimento da população e acabam por gerar demandas via Justiça.

Valdemar Fonseca

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Em muitos casos, a judicialização é dada sem o mínimo de critério. Outro fato muito comum é a Justiça dar a sentença sem consultar ou questionar o município sobre o andamento do pedido do usuário. Muitas vezes o paciente é atendido diretamente, sem passar por esse trâmite, de forma que as decisões tornam-se controversas. Fábio Krindges

Diego Vilela/CBR

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EDU RICKES/CBR

Para o secretário da Saúde de Feliz, município localizado a 80 quilômetros de Porto Alegre, Fábio Krindges, na função há quatro anos, a questão da judicialização é marcada principalmente por processos que solicitam a compra de medicação especial. Na opinião de Krindges, a solução para o tema depende de agilidade, tendo em vista que o problema estaria na demora do atendimento às demandas, ocasionadas muitas vezes pela dificuldade da aquisição do produto, o que precisaria ser revisto. “Hoje uma solicitação de medicamento especial pode acabar demorando quase seis meses para ser deferida pelo Estado. É um tempo muito grande”, ressalta. “A pessoa que necessita do remédio não pode esperar meio ano para recebê-lo.” No entanto, ele acredita que há abusos na interferência da Justiça no Sistema Único de Saúde (SUS). “Em muitos casos, a judicialização é dada sem o mínimo de critério. Outro fato muito comum é a Justiça dar a sentença sem consultar ou questionar o município sobre o andamento do pe-

Presidente do COSEMS (C) aponta baixo investimento em Saúde e busca dos direitos no RS como motivos para os altos índices de judicialização

dido do usuário. Muitas vezes o paciente é atendido diretamente, sem passar por esse trâmite, de forma que as decisões tornam-se controversas”, relata. Segundo Krindges, a solução para a judicialização, de um modo geral, estaria na qualificação dos profissionais da saúde e na urgente evolução do Plano de Regionalização do SUS no Rio Grande do Sul. Ele afirma que o estudo pode interferir positivamente no aumento do número de leitos disponíveis nas urgências e emergências, na ampliação de consultas especializadas e até mesmo na avaliação mais rápida para compra de medicamentos. Para ele, o Estado e a União precisam cumprir seus papéis no financiamento da Saúde para que haja uma diminuição dos índices da judicialização. Contudo, o Judiciário está começando a compreender e a distinguir quais são as competências de cada âmbito. “A Secretaria de Saúde de Feliz mantém um diálogo direto com a Justiça. Há um bom esclarecimento por parte do nosso promotor e da nossa juíza. Eles conseguem visualizar de quem é cada competência”, diz. O secretário elucida que o setor jurídico da prefeitura está há cerca de três anos bem alinhado com o processo. “Todos os ofícios que chegam são respondidos com a maior clareza. Há uma ótima comunicação, um pacto que define o dever de cada um. Como resultado, estamos conseguin-

do contornar e equilibrar a situação da judicialização. Já diminuímos cerca de 30% nesses últimos três anos”, destaca. Para Krindges, o índice não é satisfatório, porém, é o que está ao alcance do município. “Estamos fazendo a nossa parte, agora resta ao Estado cumprir suas obrigações”, observa. Já em Novo Hamburgo, município da Região Metropolitana de Porto Alegre, as maiores demandas se referem às determinações judiciais que se manifestam principalmente na área farmacêutica e nas internações psiquiátricas compulsórias. Para o secretário de Saúde, Luis Carlos Bolzan, a atual realidade do município referente à judicialização na saúde não é diferente da maioria das outras localidades do país. Ele explica que há dificuldades no cumprimento das decisões e que esses gastos causam um grande reflexo no orçamento destinado à Saúde no município. Como exemplo, Bolzan afirma que apenas uma internação compulsória pode custar cerca de R$ 7 mil aos cofres da prefeitura, sendo comuns essas ocorrências. “Por termos de atender a essa demanda que não é prevista, acabamos pagando um valor altíssimo pelos serviços e medicamentos”, diz. Algumas dessas responsabilidades não seriam do município e, sim, de outras esferas da gestão, como do Estado ou até mesmo da União. Porém, ele conta que isso ocorre porque a Justiça acaba sempre

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Há vezes que os juízes se fundamentam por laudos particulares, que chegam de médicos que não fazem parte da rede pública e com duvidosos interesses da indústria privada, em detrimento do parecer de técnicos do SUS.

edu rickes/cbr

deferindo para que o pedido seja atendido na instância mais próxima, no caso, o município. Para diminuir os índices de judicialização em Novo Hamburgo, a Secretaria pretende ampliar a estrutura hospitalar de leitos psiquiátricos. Para o secretário, algumas situações devem ser repensadas. “Há vezes em que os juízes se fundamentam por laudos particulares, que chegam de médicos que não fazem parte da rede pública e com duvidosos interesses da indústria privada, em detrimento do parecer de técnicos do SUS”, relata. Isso, segundo ele, acaba gerando acúmulo e desregramento na Rede. Além disso, essas práticas desconsideram o artigo 28, incisos I e II do Decreto 7.508/2011, onde está determinado que o acesso universal à Assistência Farmacêutica pressupõe que o medicamento tenha sido prescrito por profissional de saúde em exercício no SUS e que a prescrição deva estar em conformidade com as listas e os protocolos do Sistema. Ele observa que existem casos de usuários que consultam médicos particulares, mas que trazem suas prescrições e laudos para dentro do SUS. “Isso atende à demanda privada, mas desorganiza, e muito, o setor público. Esses pacientes procuram auxílio via Defensoria Pública, desconsiderando a porta de entrada do Sistema. De outra forma, trata-se de um “fura-fila” institucionalizado e legalizado através de decisões que vêm do Judiciário”, afirma. Para reduzir a judicialização, Bolzan propõe que haja um espaço de discussão, conversa e articulação entre os poderes municipal e estadual, Judiciário, Defensoria Pública e Ministério Público, para que

Luis Carlos Bolzan

seja possível “acertar melhor os fluxos”. Ele entende a dificuldade que os juízes possam enfrentar ao se posicionarem nessas questões, porém, defende que o ideal seria se médicos, técnicos, farmacêuticos e psicólogos do SUS fossem ouvidos antes das decisões, que, ao certo, seriam mais fundamentadas. Em Rio Grande, município da Zona Sul do Estado, há esse diálogo referido por Bolzan. Mesmo assim, são gastos cerca de 2% do orçamento da Saúde para o cumprimento das demandas. De acordo com a secretária do município, Vera Elizabeth Lima da Silva, o custo corresponde a R$ 1,5 milhão ao ano. Segundo ela, isso compromete uma maior oferta de medicamentos padronizados à população, pois o número de pacientes atendidos via judicial não apresenta um expressivo quantitativo. Rio Grande tem cumprido a maior parte das liminares em solidariedade ao Esta-

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Antes da formalização dos processos, geralmente o município é consultado sobre a possibilidade de fornecimento ou sua adequação frente à padronização existente, salvo as situações em que a necessidade emergencial do fármaco implica risco à vida do paciente. Vera Elizabeth Lima da Silva

do, já que não há, ressalta a secretária, na maioria dos casos, o acolhimento por parte da Secretaria Estadual da Saúde. “Se existisse a participação solidária por parte das esferas de gestão, poderíamos reduzir em até 50% esse valor”, declara. Vera entende que há problemas na gestão municipal referentes ao planejamento e ao monitoramento das demandas farmacêuticas de Média e Alta Complexidade. “Essas deveriam ser consideradas demandas sazonais, sendo direcionadas aos estudos epidemiológicos voltados para os processos de aquisição e padronização, conforme as maiores procuras identificadas nas regiões e no Estado”, sugere. A secretária aponta a falta de informatização da SMS como um ponto que dificulta o trabalho da demanda farmacêutica. Contudo, ela informa que a Secretaria já está agilizando a contratação de serviços de informática para melhorar o controle de estoques e a auditoria do sistema, o que impactará na qualidade de atendimento ao usuário. De acordo com Vera, em Rio Grande existe uma sincronia entre o Judiciário e a SMS. “Antes da formalização dos processos, geralmente o município é consultado sobre a possibilidade de fornecimento ou sua adequação frente à padronização existente, salvo as situações em que a necessidade emergencial do fármaco implica risco à vida do paciente”, conta. Para diminuir os índices de judicialização, a SMS implantou um processo de padronização de medicamentos, que considera o perfil epidemiológico e sazonal apresentado pelos médicos do município. A Secretaria também mantém o projeto In41

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tegrafar, que qualifica o processo de gerenciamento de aquisição de medicamentos e sensibiliza a gestão das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) sobre a importância de solicitar o quantitativo real de medicamentos e não em quantidades superestimadas, reduzindo assim os fármacos vencidos nas UBSs e o custo de incineração desses produtos que poderiam ser utilizados dentro da validade através do remanejo eficiente. Mesmo que existam trabalhos para a redução dos casos de judicialização na saúde, como nos municípios de Rio Grande e de Três de Maio, e os encontros e as capacitações promovidos pelo Comitê Executivo Estadual do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, o número de ações judiciais destinadas ao setor ainda é crescente. A essa elevação constante, o presidente do COSEMS/RS atribui o aumento da oferta de serviços na Atenção Básica à Saúde. “Quanto mais

se abre serviços para população, mais situações que antes não eram atendidas aparecerão”, explica. “Muitas pessoas que não tinham oportunidade de diagnóstico acabavam morrendo sem assistência.” Atualmente, o acesso à saúde aumentou, colocando mais pessoas dentro do Sistema e com a possibilidade de ter um diagnóstico, aumenta também o número dos que precisam de procedimentos com maior tecnologia. Tendo esta situação em mãos, Cardoso acredita que a atualização das listas de medicamentos e tratamentos do SUS, que hoje é realizada a cada dois anos, deva ser mais frequente. “Novos tratamentos e procedimentos entram no mercado de forma muito rápida, e o Ministério da Saúde não coloca esses recursos com a mesma agilidade à disposição da população”, fala. Para ele, há que se pensar, também, no papel do Judiciário no processo que

acaba por desencadear, de fato, as ações judiciais. Segundo Cardoso, existe uma desinformação nos órgãos de Justiça quanto às instâncias de competência. “Temos muitas situações de determinações de ações judiciais para o cumprimento pelos municípios de serviços que são de competência de outros níveis de governo”, aponta. Atualmente existem legislações bem definidas sobre essa relação de responsabilidades, mas a Justiça acaba por utilizar como embasamento apenas o Artigo 196 da Constituição Federal de 1988, o qual diz que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Já o Decreto 7.508 estabelece que o acesso à Assistência Farmacêutica, universal e igualitário, implica no usuário estar assistido por ações e serviços de saúde do SUS. No entanto, há inúmeras decisões que favorecem pacientes provenientes da rede privada de saúde.

Medicamentos fornecidos pelo SUS são listados na RENAME

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Os medicamentos fornecidos hoje pelo Sistema Único de Saúde (SUS) fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) que, definida pelo Ministério da Saúde, contempla um elenco necessário ao tratamento e ao controle das principais doenças na saúde pública. Conforme definição do Decreto 7.508, de 28/6/11, o Ministério da Saúde deverá publicar atualizações da RENAME a cada dois anos, assim como do Formulário Terapêutico Nacional (FTN) e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). O FTN é o documento que subsidia a prescrição, a dispensação e o uso dos medicamentos da RENAME. Os PCDTs objetivam estabelecer critérios de diagnóstico de cada doença, assim como o procedimento de tratamento das doenças, com as respectivas doses adequadas e os mecanismos para o monitoramento clínico. A RENAME 2012, publicada na Portaria número 533, de 28/3/12, conta com um elenco de 810 itens dentro dos Componentes de Assistência Farmacêutica (AF) Básico, Estratégico, Especializado e das relações nacionais de Insumos e de Medicamentos de Uso Hospitalar. Já os medicamentos das Políticas Nacionais de Atenção Oncológica, Oftalmológica e de Urgências e Emergências estão contemplados na Re-

Sistema público de Saúde tem normas para o fornecimento de medicamentos

lação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES). Com o intuito de atender situações epidemiológicas particulares, estados e municípios podem adotar uma relação específica complementar, respeitando as responsabilidades dos entes pelo financiamento de medicamentos, conforme o pactuado nas Comissões Intergestores. Tanto a RENAME quanto a relação

específica complementar só podem conter insumos com registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O componente básico representa os medicamentos e insumos no âmbito da Atenção Básica em Saúde, sendo de responsabilidade das Secretarias Municipais da Saúde a aquisição e a dispensação e são disponibilizados nas Unidades Básicas de Saúde

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(UBSs). No Estado do Rio Grande do Sul, o Componente Especial apresenta a lista de insumos destinados a doenças de prevalência estadual e que não são contempladas nos programas do Ministério da Saúde. A sua aquisição e a dispensação são de responsabilidade da SES. A relação atual conta com 49 medicamentos, fórmulas lácteas, dietas e suplementos alimentares. Os insumos do Componente Especializado têm o objetivo de garantir acesso a tratamentos médicos para doenças raras e de baixa prevalência ou de uso crônico prolongado com alto custo. As linhas de cuidado estão definidas nos PCDTs. O cofinanciamento e a aquisição de parte do elenco são de responsabilidade do Ministério da Saúde, a aquisição e a distribuição são feitas pelas Secretarias Estaduais da Saúde e a dispensação pelas Secretarias Municipais da Saúde. Para se ter acesso ao medicamento, é necessário abrir um Processo Administrativo na Secretaria Municipal de Saúde e o médico terá de preencher o Laudo para Solicitação de Medicamento Especializado (LME) e o formulário de Cadastro de Usuários. Já o Componente Estratégico contém o elenco de medicamentos para o tratamento de doenças contempladas em programas estratégicos do Ministério, responsável pela aquisição e repasse dos itens aos estados e municípios, conforme programação anual.

O Decreto 7.508 prevê o acesso universal e igualitário à Assistência Farmacêutica, desde que o usuário esteja assistido por ações e serviços de saúde do SUS, o medicamento tenha sido prescrito por profissional de saúde no exercício regular de suas funções no SUS, a prescrição esteja em conformidade com a RENAME e os PCDTs ou com a relação específica complementar estadual, distrital ou municipal de medicamentos e, além disso, tenha a dispensação em unidades indicadas pela direção do SUS. A incorporação de novas tecnologias e medicamentos no SUS é de responsabilidade da Comissão Nacional de Incorporação

de Tecnologias (CONITEC), regulamentada pelo Decreto 7.646, de 21/12/11. Ao analisar as tecnologias em saúde, a CONITEC considera os aspectos de evidências científicas sobre a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto de processo de incorporação. É realizada, também, uma avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas. Medicamentos experimentais sem registro na ANVISA e sem a comprovação científica dos parâmetros estabelecidos para incorporação – eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade – são excluídos das incorporações.

Ministério conclui em estudo que ações levam a gasto desordenado Em 2012, o Ministério da Saúde fez um levantamento do panorama da judicialização da saúde com base nas ações do âmbito da Justiça Federal. O estudo contemplou os anos de 2009, 2010 e 2011. Para formular o relatório, a Consultoria Jurídica do órgão levou em conta todos os processos judiciais nos quais a União consta como ré nas ações de saúde na Justiça Federal. Assim, constatou-se que foram registradas 10.486 novas ações em 2009, 11.203 em 2010 e 12.436 em 2011. Em 2011, as 20 demandas que apresentaram maior custo para o Ministério da Saúde totalizaram R$ 189,7 milhões para atender 632 pacientes. De acordo com o relatório, esses dados enfatizam o desequilíbrio na distribuição dos recursos quando o atendimento ocorre pela via judicial. Como consequência das ações, o documento do Ministério da Saúde apontou a des-

consideração dos princípios estruturantes do SUS, como o da universalidade e também o da equidade, considerando-se que, com frequência, os tratamentos médicos solicitados não poderiam ser assegurados para todos os usuários do SUS devido ao orçamento dispo-

Em 2011, as 20 demandas que apresentaram maior custo para o Ministério da Saúde totalizaram R$ 189,7 milhões para atender 632 pacientes. nível. As decisões judiciais causam prejuízo na lógica do Sistema também no princípio da integralidade, pois o atendimento ao paciente pela União acaba sem o devido acompanhamento, limitando-se apenas à entrega do me-

dicamento pleiteado. Ainda de acordo com o relatório, as decisões não levam em consideração aspectos técnicos e nem as políticas já instituídas no âmbito da saúde pública. Como conclusão, o panorama da judicialização levantado pelo Ministério diz que o maior problema das ações judiciais em saúde é o gasto desordenado que promovem. Embora o documento diga que é inegável haver um número significativo de ações decorrentes de interesse legítimo, que não podem ser retiradas da apreciação do Judiciário, o Ministério da Saúde salienta que a concessão pela via judicial de um tratamento, por sua característica de individualidade, impacta expressivamente na programação e na organização do SUS. O levantamento na íntegra está disponível no endereço eletrônico portalsaude.saude. gov.br/portalsaude/arquivos/Panorama.pdf 43

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A judicialização sob o viés da ética

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A questão da judicialização não fica apenas no debate ligado ao recurso despendido no cumprimento das determinações judiciais, que se tornam maiores do que o planejado devido à urgência com que se fazem necessárias a aquisição de medicamentos e a realização de tratamentos ou internações. Ela compreende, também, a discussão das quebras dos princípios que regem o Sistema Único de Saúde (SUS). Criado em 1988, o SUS nasceu com o princípio da universalidade do acesso a todos os níveis de assistência. Porém, há o princípio da igualdade, garantindo assistência à Saúde sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. Para o presidente do COSEMS/RS, Arilson Cardoso, esse preceito é quebrado na judicialização. “Acontece de se ter um número determinado de usuários regulados esperando para ter acesso a um procedimento e, por via judicial, outro cidadão passa na frente dos que estão na fila”, exemplifica. Para ele, o acesso dessa forma se torna uma falsa Justiça, pois garante o direito individual de uma pessoa, mas acaba atrasando o atendimento das demais que, independentemente do seu caso ou gravidade, respeitam os fluxos do SUS. A judicialização da saúde por vezes inclui casos que não deveriam ser demandas da área, como uma decisão que condenou a Secretaria Estadual da Saúde (SES) a fornecer doces a uma criança, conforme relatou a diretora da Coordenação da Política da Assistência Farmacêutica do Rio Grande do Sul (CPAF), Irene Porto Prazeres. “O juiz considerou que essa criança, que tinha a necessidade de uma dieta especial, precisava ter acesso a doces para ter uma infância saudável”, relata. Irene conta que existem liminares obrigando a SES a comprar frango, carne de gado e massa. “Só para o fornecimento de leite integral pasteurizado tipo C temos mais de 20 ações”, revela. Para Cardoso, esse tipo de decisão se deve ao desconhecimento do Judiciário. “Se entendermos que tudo é saúde, o orçamento da União, estados e municípios deve ser aplicado 100% no setor”, destaca ele, dizendo que é preciso haver uma compreensão, dentro dos órgãos de Justiça sobre o que é, de fato, saúde. “Fornecimento de alimentação não pode ser encarado como um recurso que tenha de sair da Saúde”, diz. Talvez o

Igualdade no atendimento do SUS estaria sendo quebrada com o atendimento de ações individuais

Judiciário entenda que este tipo de produto seja obrigação do Estado, prossegue o presidente da entidade, mas tem de ser avaliado de onde vai sair esse recurso. “Uma fralda geriátrica, por exemplo, representa conforto e qualidade de vida para idosos, mas não é um insumo de saúde, de manutenção à vida da pessoa.” Representantes do Judiciário ouvidos pela Revista COSEMS/RS indicam que os pacientes precisam ser mais bem orientados pelos profissionais de saúde. Para o presidente, pode haver essa orientação no sentido de apontar aos pacientes quais medicamentos compõem as listas especiais e como funciona o fluxo, mas que também cabe a quem decide a ação judicial fazer uma avaliação criteriosa dos protocolos instituídos no SUS, por meio de um corpo técnico. “A responsabilidade não é só do médico, não é só do gestor. Podemos ter um trabalho maior de orientação com os prescritores, mas também quem julga e quem determina deveria ter uma orientação técnica institucional mais apurada”, afirma. De acordo com Cardoso, as ações que provêm da rede privada quebram todo o conceito de organização do Sistema, que busca, também, o fim das desigualdades sociais tratando, com base no princípio da equidade, em que condições desiguais sejam tratadas de forma desigual. “Certamente, quem tem um plano de saúde privado tem uma condição melhor em relação

àquela pessoa que não tem. A maior parte da população brasileira é atendida unicamente pelo SUS”, diz. Quando usuários da rede privada acessam o SUS a partir de uma ação judicial, acarreta-se uma sobrecarga nas áreas de alta complexidade. “Ao passar na frente dos que mais necessitam, se fere o princípio da equidade e se está privilegiando uma população que tem uma condição econômica melhor, em detrimento às pessoas que tem o SUS como seu único meio de acessar a saúde”, aponta. A solução para esse problema seria o cidadão ingressar no SUS desde sua porta de entrada, na Atenção Básica, ou em casos mais graves, a partir da Urgência e Emergência, e seguir o mesmo caminho que todos os usuários seguem. “Desta forma, não ocasionaria um maior custo para o Sistema, pois ele está ordenado e orientado para atender toda a população brasileira”, afirma. Ele acredita que o SUS tenha a capacidade de absorver a população como um todo. “Porém, precisamos de mais investimento em saúde: os 10% do orçamento da União para aplicarmos na área”, pondera. Cardoso acredita também que, se todos os recursos que hoje o governo deixa de receber, ao conceder isenção fiscal para o imposto de renda de empresas e pessoas físicas provenientes de gastos com planos privados, fossem destinados à saúde pública, se criaria condições para qualificar o SUS e atender toda a população.

FINANCIAMENTO DA SAÚDE

Secretários municipais definem Atenção Básica como prioridade de investimento

Uma vez que estamos trabalhando a regionalização da Saúde e a estruturação de polos regionais de atendimento de Média e Alta Complexidade, temos que qualificar o transporte. Arilson Cardoso

“penduricalhos”, uma manobra utilizada há anos para maquiar os gastos com a saúde. Contudo, de acordo com a LC 141, estes valores não deveriam constar no orçamento por não se tratarem de ações e serviços

SAMUEL MACIEL/PMPA

ano de 2013 deverá ser marcado como o primeiro em que a Saúde terá um orçamento cumprindo o que a Emenda Constitucional 29 (EC 29) determinava desde o ano 2000 e a Lei Complementar (LC) 141, de 13/1/12, regulamentava: a aplicação de 12% das Receitas Líquidas de Impostos e Transferências (RLIT) dos estados no setor. No entanto, este percentual no Rio Grande do Sul só deverá ser atingindo com a inclusão dos valores destinados ao Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul (IPERGS) e aos Hospitais da Brigada Militar (BM). Historicamente, até 2011 o Estado do Rio Grande do Sul amargava o título de ser a Unidade da Federação que menos investia em Saúde, com uma média de 5,10% de aplicação entre 2003 e 2007. A partir de 2008, os números começaram a crescer, chegando a 9,71% no ano passado, mas ainda assim aquém daquilo que a Constituição Federal prevê. O Orçamento Estadual para 2013, encaminhado em setembro do ano passado para a Assembleia Legislativa, contemplava o índice de investimento constitucional, incluindo valores destinados ao IPERGS, aos hospitais da BM e ao pagamento dos servidores inativos da saúde, os chamados

Para cobrir deficiências, municípios precisam destinar cada vez mais recursos para Média e Alta Complexidade no lugar de investir no fortalecimento da Atenção Básica

públicos de Saúde. Uma emenda proposta pelo relator do Orçamento à época, o deputado estadual Marlon Santos (PDT), contingenciava em 11,35% os orçamentos de todos os poderes para complementar os recursos para a pasta. O remanejo representou, então, um acréscimo de R$ 176 milhões, possibilitando a retirada dos valores com os inativos do orçamento destinado à Saúde (Emenda número 794). Ainda que o orçamento deste ano inclua valores que não são de ações e serviços públicos de Saúde, se cumprido, deverá haver um aumento de R$ 700 milhões para a área em 2013. A partir dessa expectativa, a Revista COSEMS/RS ouviu secretários municipais da Saúde de diversas regiões questionando quais seriam as áreas prioritárias em que o Estado deveria investir o dinheiro extra do Orçamento da Saúde. A principal urgência apontada pelos municípios é a necessidade de mais investimento na Atenção Básica, com foco na ampliação da cobertura das unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF). Melhorar a regulação de consultas especializadas e de internações hospitalares

e estruturar a rede das urgências e emergências também estão entre os serviços eleitos pelos municípios para um investimento maior. Atualmente, com as deficiências apresentadas na regulação dos serviços e nas referências regionais, os municípios têm que destinar cada vez mais recursos para atender às demandas da média e da alta complexidade que não seriam a sua função. O presidente do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS), Arilson Cardoso, ratifica os anseios apontados pelos gestores e reforça que o investimento na Atenção Básica, com vistas na ampliação da ESF, precisa ser uma das prioridades do Governo Estadual, devendo adotar o aumento do valor da Política de Incentivo Estadual a Qualificação da Atenção Básica em Saúde (PIES) para um cofinanciamento do custeio das ações e de investimento para a aquisição de veículos, equipamentos e a construção de Unidades Básicas de Saúde (UBSs). “Outro foco importante é o transporte para tratamento fora de domicílio”, aponta Cardoso. “Uma vez que estamos trabalhando a regionalização da 45

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Saúde e a estruturação de polos regionais de atendimento de Média e Alta Complexidade, temos de qualificar o transporte.” O presidente da entidade aponta que os municípios não têm, de qualquer instância administrativa, recursos de investimentos para a aquisição de veículos adaptados para esse tipo de transporte ou qualquer ajuda de custeio. Outra reivindicação é a possibilidade de uma participação mais efetiva na construção do orçamento estadual para a Saúde. O presidente do COSEMS/RS defende que todas as discussões relacionadas ao orçamento, inclusive seu planejamento, passem pela pauta da Secretaria Técnica (SETEC) e pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para haver maior interação e para os orçamentos contemplarem, de fato, as maiores necessidades de investimento nos municípios.

Investimento destinado à saúde no Rio Grande do Sul nos últimos 10 anos. (Dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), do Ministério da Saúde.)

PIES Na edição número 4 da Revista COSEMS/RS, a entidade solicitava que o Estado do Rio Grande do Sul fizesse a equiparação do PIES ao investimento federal no Piso de Atenção Básica (PAB). O valor do PIES para 2013 foi fixado em R$ 100 milhões no Estado. Já o PAB es-

* Fonte: Orçamento Anual 2013

tava em R$ 170 milhões. O COSEMS/RS também pedia que o reajuste dos valores

do PIES acompanhasse as revisões feitas pelo Ministério da Saúde no PAB.

Exames e diagnósticos de Média Complexidade preocupam São Sepé

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Muitas vezes não conseguimos cumprir nosso papel na Atenção Básica porque precisamos destinar recursos para atender o que é de responsabilidade do Estado e da União.

Divulgação/PMSS

A necessidade de ter de bancar o atendimento a casos de Média e Alta Complexidade (MAC) levou o município de São Sepé, na Região Central do Estado, a elevar o investimento em saúde. De acordo com o secretário municipal Marcelo Ellwanger, 22% do orçamento é destinado à área, 7% a mais do que é exigido na Constituição Federal. Com frequência, são levados até a Secretaria casos que deveriam ser atendidos em centros regionais maiores, como o Hospital Universitário da cidade vizinha Santa Maria. O exemplo mais recente refere-se ao novo diagnóstico de câncer, chamado de PET Scan, que é capaz de detectar com precisão tanto a presença de novos focos de tu-

Marcelo Ellwanger

mores como de verificar a regressão da doença. Cada exame pode custar entre R$ 2 mil e R$ 3 mil. O município de aproximadamente 24

mil habitantes custeia até cinco exames desse tipo por ano, a maioria conquistados pelo cidadão via Justiça. Esta forma de obter atendimento também tem

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sido buscada pelos usuários para casos de internação psiquiátrica, liberação de medicamentos e realização de cirurgias. “Muitas vezes não conseguimos cumprir nosso papel na Atenção Básica porque precisamos destinar recursos para atender os casos de Média e Alta Complexidade, que são de responsabilidade do Estado e da União. Esse é o dilema dos municípios do interior do Rio Grande do Sul”, justifica Ellwanger. O gestor vê com desconfiança a Lei 12.732/12, que assegura a pacientes com diagnóstico de câncer o início do tratamento em até 60 dias, sanciona-

da pela presidente Dilma Rousseff no primeiro semestre deste ano. “É outra lei criada para não ser cumprida, pois o SUS não oferece estrutura para isso. Temos casos de câncer em que o paciente chega a aguardar de seis meses a um ano para ser atendido e depois ainda tem o tempo de espera pelo exame diagnóstico”, critica. Ainda que de forma discreta, o titular já nota o aumento do repasse do Estado aos municípios nos últimos anos. A falta de agilidade nesse processo, no entanto, é classificada como um “engessamento dos recursos”. “Nossa Região precisa de

dinheiro livre para exames diagnósticos de Média Complexidade. Isso permite que os usuários dos serviços sejam retidos aqui no município, sem precisar viajar para receber atendimento em outras cidades”, completa. Com previsão de conclusão para o primeiro semestre de 2014, o Hospital Regional de Santa Maria deverá ser referência nos serviços de traumatologia e neurologia para a população dos 21 municípios da Região de Saúde. O hospital terá 277 leitos, sendo 37 de UTI e 240 para reabilitação física de pessoas com deficiência.

Complementação da tabela do SUS poderia desonerar em parte os municípios da que, para ganhar mais, os hospitais precisam executar um serviço baseado na qualidade e em índices de produtividade em metas pactuadas entre as instituições, o município e a região. Contudo, para Dilma, a medida ainda não se configura como uma solução para o problema. Outro ponto a ser suplementado, além da tabela de serviços, é a baixa capacidade hospitalar instalada, que dificulta o acesso da população aos leitos. Um dos pontos mais críticos é o custo das diárias nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). “O município também precisa complementar este serviço com recursos próprios, o que o torna muito caro. Atendemos a demanda regional de mais de um milhão de habitantes e

Quando um paciente precisa de internação, em especial se for de um leito de UTI, fico muito preocupada.

essa é uma das maiores preocupações”, confessa. A secretária revela outro problema da gestão da Saúde em Caxias do Sul, que é o acesso aos hospitais públicos, tendo em vista que a capacidade instalada é menor do que a necessária e incapaz de atender a demanda. “Quando um paciente precisa de internação, em especial se ele precisar de um leito de UTI, fico muito preocupada.” Dilma conta que, não raro, é preciso comprar vagas em instituições particulares. “Isto faz com que desenvolvamos ações pontuais e definidas junto ao núcleo de Atenção Básica a fim de tratar a doença no momento em que ela se manifesta, como forma de evitar, ao máximo, as internações.”

Diego Vilela/CBR

Um dos principais gargalos na área apontado pela secretária da Saúde de Caxias do Sul, Dilma Tessari, é a tabela de pagamentos do SUS, que, além de operar com valores baixos, é defasada, tornando-se quase inexequível do ponto de vista operacional, sendo insuficiente para pagar os procedimentos realizados diariamente. “O dinheiro extra, a partir do cumprimento dos 12% do Orçamento por parte do Estado, deveria ser aplicado na complementação dos serviços básicos, pois a falta desse recurso acaba onerando o município, que precisa colocar cada vez mais incentivos para que os procedimentos aconteçam, assim como todo o desenvolvimento do programa Estratégia Saúde da Família (ESF)”, disse. “Fica difícil o desenvolvimento do trabalho somente com a remuneração que o SUS oferece.” As negociações com os hospitais da região, ressalta a secretária, costumam ser marcadas por exigências de percentuais cada vez mais altos em honorários médicos. “Hoje, Caxias do Sul gasta 21,75% da arrecadação total em Saúde, um percentual bastante alto, acima do que a Constituição exige e que não vemos como reduzi-lo”, avalia. O plano de metas que vem sendo desenvolvido pelo Estado é apontado como uma ação interessante à medi-

Dilma Tessari

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Para secretário de Três de Maio, novos recursos precisam proporcionar novos serviços O secretário da Saúde de Três de Maio, Valdemar Fonseca, vê com receio a possibilidade de que o valor extra do orçamento do Estado para a Saúde, que deverá ser aportado a partir deste ano, seja canalizado em grande parte para o incentivo financeiro a prestadores de serviço, como forma de reajuste dos valores pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). “O Estado deve ter cuidado para não disponibilizar novos recursos sem proporcionar novos serviços”, opina. Para ele, o novo percentual de investimento precisa significar, necessariamente, uma maior oferta de consultas e exames em especialidades e procedimentos aos usuários do SUS. Segundo Fonseca, na Região de Saúde de Santa Rosa, que compreende 22 municípios no Noroeste do Rio Grande do Sul, é normal não se conseguir atendimento pelo SUS para serviços como urologia, endocrinologia, reumatologia, gastroenterologia, dermatologia e hematologia. Na Capital, segundo ele, a

EDU RICKES/CBR

O Estado libera recursos para reforma de hospitais, compra de equipamentos e incentivo aos prestadores de serviços, mas não cria o acesso do usuário ao serviço prioritário em especialidades mais difíceis.

imensa fila de espera distancia o acesso para quem chega do interior. Centros regionais próximos a Três de Maio, como Santo Ângelo, Santa Rosa, Ijuí e Cruz Alta, oferecem algumas das especialidades citadas por Fonseca, mas somente mediante convênio ou atendimento particular, o que encarece o tratamento por exigir que os municípios, com seus recursos próprios, comprem esses serviços para garantir aos usuários do SUS acesso ao início do tratamento. Nestes casos, explica Fonseca, o município acaba pagando o preço estipulado pelo serviço particular e não aquele regulado pelo Estado, como deveria ser. “O Governo do Estado libera recursos para reforma de hospitais, compra de equipamentos e incentivo aos prestadores de serviços, mas não cria o acesso do usuário ao serviço prioritário em especialidades de difícil acesso”, critica. As sete equipes do programa Estratégia Saúde da Família (ESF) que atuam em Três

Valdemar Fonseca

de Maio são consideradas suficientes para atender à demanda da Atenção Primária. O secretário, no entanto, sugere que deveria ser aumentado o repasse de recursos ao programa principalmente para melhorar o pagamento dos servidores, com planos de carreiras, cargos e salários, o que também possibilitaria a reforma e a construção de novas unidades. Ele ainda sugere que o Estado deveria ampliar o teto de apoio ao diagnóstico em análises clínicas e exames de Média e Alta Complexidade. Na avaliação do gestor, há um déficit de planejamento do Estado na hora de investir. “São ampliados aqueles serviços que já existem e até podem ficar com oferta excedente, mas não é eliminada a deficiência das especialidades que não temos na região”, aponta. “É preciso oferecer acesso aos usuários, sim, mas também exigir serviços novos.” Para o secretário, a lei que assegura a pacientes com diagnóstico de câncer o início do tratamento em até 60 dias, sancionada pela presidente Dilma Rousseff no primeiro semestre do ano, serve de alerta para uma dificuldade enfrentada na rotina de trabalho. “A dificuldade dos municípios não está entre o diagnóstico do câncer e o tratamento. O problema está entre a primeira consulta médica e o diagnóstico”, avalia. Essa demora é vista como o “gargalo” das ações de combate à demanda no Estado e, consequentemente, em Três de Maio, que possui 24 mil habitantes e investe 20% do orçamento em serviços de saúde, média 5% superior à determinação da Constituição Federal.

Reajuste do custeio da ESF e incentivo para Saúde Mental são prioridades apontadas pelo secretário de Esteio O reforço do orçamento da Atenção Básica e a revisão dos valores de custeio para a Estratégia da Saúde da Família (ESF) deveriam ser as prioridades de investimento do governo do Estado com o recursos extra que deverá ser aportado a partir de 2013, de acordo com o secretário da Saúde de Esteio e secretário do 48 | www.cosemsrs.org.br

COSEMS/RS, Gerônimo Paludo. “Não adianta olhar problemas periféricos, enquanto a espinha dorsal do Sistema Único de Saúde (SUS), que é a ESF, está fragmentada por um financiamento deficitário.” Paludo explica que atualmente os valores de custeio por equipe são muito baixos e a lógica do financiamento precisa ser revista.

“Um SAMU 192 Suporte Básico, que tem um técnico de enfermagem e um condutor, tem um repasse total do Estado e da União de R$ 23 mil por mês. Tem cidades do Interior que fazem entre dois e três atendimentos por semana”, conta. “Já uma Unidade ESF, que atende até quatro mil usuários, tem cerca de R$ 14 mil de financiamento, mais a aju-

FINANCIAMENTO DA SAÚDE

ternação compulsória. Segundo ele, a aprovação da lei pode representar uma quebra do orçamento dos municípios. “A internação compulsória desorganiza os municípios financeiramente”, revela. Paludo acredita que é preciso fortalecer a rede de Atenção à Saúde Mental, formada pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e pelos leitos de saúde mental em hospitais gerais. “Não podemos simplesmente internar acreditando que iremos resolver o problema de um dependente químico. Resolve no período em que está internado, mas quando ele sai, se a rede de

assistência não trabalhou a família e o ambiente social, ele terá um potencial de reincidência no uso de drogas”, adverte. Em virtude disto, ele defende um reforço também para as equipes de Saúde Mental. De acordo com o secretário, o custeio de um CAPS gira em torno de R$ 40 mil por mês e, no entanto, o município recebe do Ministério da Saúde a metade desse valor, sendo que a contrapartida estadual está em fase de pactuação com os municípios. “O Estado poderia estudar uma forma de acelerar o custeio da rede de Saúde Mental,” propõe. DIEGO VILELA/CBR

da de custeio para os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) por parte do Estado.” Além disso, a falta de profissionais como médicos de saúde da família e pediatras acaba trancando a expansão de novos serviços. Para ele, a formação de novos médicos não consegue acompanhar o crescimento da assistência dentro do SUS. O secretário do município localizado na Região Metropolitana de Porto Alegre se preocupa, também, com o que considera uma das principais deficiências em especialidades do Estado: a traumatologia. “Temos um problema muito sério de referência e contrarreferência em todo o Estado”, diz. Os hospitais responsáveis pelo atendimento em Canoas, Porto Alegre e Novo Hamburgo estão no limite das suas capacidades técnicas de acolhimento e a abertura de novos serviços para dar conta da demanda se faz necessária. “Existe uma proposta de Esteio e Sapucaia do Sul sendo construída para que possam oferecer serviços de traumatologia de modo a desafogar essas referências.” Outro ponto levantado pelo dirigente do COSEMS/RS é a Saúde Mental e a atual proposta que tramita no Senado para a in-

Não adianta olhar problemas periféricos enquanto a espinha dorsal do SUS, que é a ESF, está fragmentada por um financiamento deficitário. Gerônimo Paludo

Gestora sugere investimento em consultas e exames A secretária da Saúde de Almirante Tamandaré do Sul, Kênia Camila Fengler, também acredita que o valor extra, com o cumprimento dos 12% de investimento em Saúde por parte do Estado, deve ser direcionado para a Atenção Básica. “Devemos aplicar este dinheiro para que consigamos atender a população naquilo que realmente é nosso papel, além de prevenir o agravamento da doença e gerar novas demandas ao

Kênia Camila Fengler

Nadia Pilger/PMATS

A espera por atendimentos especializados, a morosidade do sistema e a falta de critérios de classificação prejudicam a saúde do paciente, tornando crônica a doença.

Sistema, principalmente nas consultas”, diz. Segundo a secretária, o município de dois mil habitantes, localizado na Região de Saúde de Carazinho, depende atualmente de diversos atendimentos, como consultas e exames especializados e cirurgias vasculares e ginecológicas. Esses atendimentos, por exemplo, precisam ser feitos em cidades próximas, como Carazinho ou em Passo Fundo, que são referências nes-

sas especialidades, mas que não dão conta da demanda em função do limite de vagas. “Se a oferta para consultas e cirurgias aumentasse entre 10% e 20%, já nos ajudaria muito”, conclui. “A espera por atendimentos especializados, a morosidade do Sistema e a falta de critérios de classificação prejudicam a saúde do paciente, tornando crônica a doença.” Outra demanda apontada por Kênia é a dificuldade em se obter vagas para a realização de exames que dependem de alta tecnologia e são mais caros, como tomografia e ressonância magnética. “Acabamos comprando esses serviços fora do SUS, o que encarece o atendimento e gera mais custos para o município”, diz. O recurso, conta a secretária, também poderia ser utilizado em campanhas de prevenção. Kênia cita o exemplo de seu município, que vem desenvolvendo projetos que incluem práticas integrativas, atividades físicas e reuniões de terapia em grupo para quem sofre de depressão. 49

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Melhor estruturação do Sistema poderia desafogar urgências e favorecer procedimentos eletivos O Estado deveria aportar verbas importantes para melhor estruturar o Sistema. Acabamos tendo uma sobrecarga no sistema de urgência, o que diminui a oportunidade de acesso eletivo às consultas.

Diego Vilela/CBR

Para o secretário da Saúde de Canoas, Marcelo Bosio, as ações prioritárias de investimento deveriam se voltar, principalmente, para questões referentes à Atenção Primária, como a ampliação das equipes do programa Estratégia Saúde da Família (ESF). “O Estado deveria aportar verbas importantes neste processo porque isso nos ajudaria a estruturar melhor o Sistema”, avalia. As demandas de Canoas incluem ainda questões referentes à rede de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, em função da baixa disponibilidade de leitos, e aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), principalmente os de porte 3, que são uma alternativa à internação hospitalar. A melhor estruturação da rede hospitalar de urgência e emergência é outro gargalo enfrentado pelo município. “Hoje acabamos tendo uma sobrecarga no Sistema de urgência, o que diminui a oportunidade de acesso eletivo às consultas”, conclui. “Um paciente de urgência e um eletivo ocupam o mesmo espaço no hospital. Com essa mudança, poderíamos liberar espaço dentro das instituições.” Para Bosio, a oferta de consultas es-

Marcelo Bosio

pecializadas se tornou um problema. “Se conseguíssemos avançar na ampliação da estrutura da Atenção Primária e organizar o Sistema de Urgência, seria possível liberar espaço para o acesso de mais usuários”, diz. “Pacientes que aguardam por uma cirurgia, consulta ou internação eletiva são aqueles com grande potencial de se tornarem usuários dos serviços de emergência devido à demora no atendimento.” As áreas que exigem atenção, informa Bosio, são as especialidades de oncologia,

neurologia, cardiologia e traumato-ortopedia. “Pela característica do município, temos uma estrutura de atendimento à Saúde adequada. A questão é como poderemos manter o financiamento disto e ainda continuar investindo na qualificação do Sistema?”, pergunta. Conforme o secretário, os recursos que deverão ser aportados a mais pelo Estado precisariam ser canalizados para organização e qualificação dos serviços ofertados, através de investimentos na atualização de equipamentos e adequação da área física.

Representante do COSEMS/RS defende maior autonomia dos municípios na indicação de prioridades Os municípios precisam ter maior autonomia para decidir onde deve ser aplicado o valor extra do orçamento do Estado a partir de 2013. Essa é a posição defendida pela integrante do grupo de trabalho da Regulação do Conselho das Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Sul (COSEMS/RS) e secretária-adjunta da Saúde de Jaguarão, Dolores Gaidarji. “O recurso extra deve ser aplicado onde o município tem maior demanda, ou seja, é preciso que a regionalização aconteça”, sugere Dolores. No município localizado na Zona Sul do Estado, por exemplo, as prioridades são a Atenção Básica e a Atenção Secundária, cujos atendimentos são oferecidos nas 50 | www.cosemsrs.org.br

Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e na Santa Casa de Caridade. O hospital filantrópico é um dos tantos no país que enfrentam longa espera pelo reajuste da tabela de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). A situação se reflete em uma séria crise financeira, que resultou na decisão da prefeitura de assumir a gestão da instituição em junho deste ano. O contrato firmado em 2009 entre a instituição e o SUS teve valores reajustados somente em abril de 2013. A demora de mais de quatro meses na renovação do convênio para este ano provocou atraso no pagamento de fornecedores e funcionários. “Os casos de emergência eram encaminhados até a cidade

de Pelotas, que é referência de atendimento na região. Também não era possível realizar qualquer tipo de cirurgia”, conta a gestora, referindo-se à situação vivida em boa parte do primeiro semestre de 2013. Na Atenção Básica, as quatro equipes que atuam no programa Estratégia Saúde da Família (ESF) não suprem a demanda do município de aproximadamente 28 mil habitantes, situado na fronteira com o Uruguai. Segundo Dolores, seriam necessárias sete equipes para atender integralmente a população. Quando a Atenção Básica falha, aponta ela, surge a necessidade de transportar os pacientes para as cidades próximas como Pelotas, Rio Grande, Bagé e Piratini, além da

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Charles Vilela/CBR

Capital. A despesa mensal com o custeio de motoristas, combustível e manutenção dos veículos é alta. Dolores estima que com uma melhor estrutura seria possível reduzir de 30% a 40% os atendimentos de média complexidade que hoje precisam ser realizados fora do município, como traumatologia e cardiologia. O transporte seria usado somente para o deslocamento dos casos de alta complexidade, como oncologia e hemodiálise. À espera que o maior investimento do Estado na Saúde realmente se concretize, ela aposta na mobilização do município visando à otimização dos recursos que chegarão. “Estamos tentando criar, junto aos governos estadual e federal, estruturas próprias para oferecer os serviços de saúde em nível local. Por isso,

O recurso extra deve ser aplicado onde o município tem maior demanda, ou seja, é preciso que a regionalização aconteça. Dolores Gaidarji

precisamos recuperar a condição financeira da Santa Casa”, adianta. Seguindo o exemplo do serviço de oftalmologia, a pretensão

é tornar a instituição filantrópica referência regional também em outros serviços, como mamografia e cirurgias por vídeo.

Estado precisa ouvir municípios para planejar aplicação dos recursos e pactuar contratos com prestadores Para o secretário da Saúde de Porto Alegre, Carlos Henrique Casartelli, é importante que o Estado do Rio Grande do Sul, que até então não havia atingido o investimento de 12% na Saúde, discuta com os municípios, através do COSEMS/RS, onde o recurso será aplicado e que a decisão não venha pronta por parte do governo. “É preciso fazer um levantamento das necessidades de cada região e deixar que as decisões, favoráveis ou contrárias, sejam votadas na Comissão Intergestores Bipartite (CIB)”, diz. “Acredito que a discussão não esteja ocorrendo como deveria.” Na opinião de Casartelli, a maior área de investimento deveria ser direcionada à Atenção Básica em Saúde, onde há maior dificuldade por parte dos municípios, sendo que muitos deles não conseguem bancar sequer

Carlos Henrique Casartelli

Diego Vilela/CBR

É preciso fazer um levantamento das necessidades de cada região e deixar que as decisões, favoráveis ou contrárias, sejam votadas na CIB. A discussão não está ocorrendo como deveria.

a contratação de uma equipe devido ao custo. Outra área citada como prioritária é a da Saúde Mental, em função da disseminação do crack. O secretário reforçou, ainda, ser importante a realização de uma discussão com o COSEMS a cada repasse feito pelo governo para os hospitais filantrópicos, tendo uma pauta bem definida a esse respeito e com decisões de consenso. “Embora o Estado diga que existem metas que os hospitais filantrópicos precisam cumprir, elas não estão postas de maneira clara”, conclui. Segundo ele, é preciso discutir individualmente as demandas com prefeitos e secretários municipais da Saúde. “O que temos visto é, basicamente, o Estado discutindo de forma individual com os hospitais filantrópicos. Penso, inclusive, que

a resolução aprovada anteriormente na CIB, que pactuou estes valores, precisa ser revista, pois está sendo utilizada em volumes maiores de repasses, mas com os mesmos critérios que se tinha anteriormente”, completa. Para Casartelli, Porto Alegre possui uma realidade diferente do restante do Estado, tendo os maiores gargalos concentrados na falta de profissionais em determinadas consultas especializadas, como ortopedia e neurologia. “Mas, sem dúvida, nossa maior dificuldade é oferecer acesso à primeira consulta com o especialista.” Outra realidade apontada é a necessidade da qualificação da regulação pelo Estado com os municípios-polo. De acordo com ele, Porto Alegre, Pelotas e Caxias do Sul acompanham mais de perto essa ferramenta da regulação, contudo, esse mecanismo não vem sendo utilizado da forma como deveria, o que acarreta em muitos atendimentos realizados em Porto Alegre fora do sistema padrão. “Muitas pessoas do interior, por ter conhecidos em hospitais ou por outros motivos pontuais, acabam entrando pelas emergências desconsiderando a regulação”, afirma. “Esta ferramenta de gestão funciona bem em Porto Alegre. Os 45% das consultas que são de direito do interior são garantidos por nós. O que nos preocupa são os municípios e os prestadores que não estão cumprindo com o atendimento pactuado, o que sobrecarrega a Capital.” 51

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Novo Xingu enfrenta dificuldade na Regulação dos Serviços de Saúde Divulgação/PMNX

A principal necessidade de Novo Xingu na área está na Regulação dos Serviços de Saúde, afirma o secretário municipal, Dorival Werkhausen. “Precisamos melhorar o atendimento dessa demanda. Estamos com uma dificuldade muito grande em conseguir consultas especializadas, exames de tomografia e de ressonância magnética. Temos cotas mínimas de atendimento e necessidades em especialidades médicas, tanto de média como de alta complexidade”, afirma. O gestor conta que há pacientes de oncologia no município que aguardam cerca de três meses por uma consulta. “Mas a referência seria Erechim, que é um município próximo, porém, mesmo com a solicitação de tratamento, o usuário demora em média de 50 a 60 dias para conseguir uma consulta”, expõe. De acordo com ele, o dilema na área já começa no diagnóstico, já que os pacientes enfrentam um longo caminho até conseguir uma biópsia pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os usuários, por falta de opção, acabam procurando auxílio na rede particular, no entanto, quando constatada a

Precisamos melhorar a Regulação dos Serviços. Temos cotas mínimas de atendimento e necessidades em especialidades médicas, tanto de média como de alta complexidade. Dorival Walfrid Werkhausen

doença, a gravidade e o custo do tratamento, eles voltam para o SUS. Para Werkhausen, o Estado e a União teriam de assumir as suas responsabilidades. Ele explica que Novo Xingu faz a sua parte, mas quando eventualmente precisa-se de um serviço fora do município, encontra problemas. “A Regulação é o principal gargalo da nossa região na área da saúde. Penso que essa rede deveria ser mais bem construída dentro das Regiões de Saúde que foram criadas”, destaca. Outro setor

que sofre por falta de investimento é o das Urgências e Emergências. “Essa área está estrangulada na região. O Estado teria que dar mais suporte, pois precisamos de recursos imediatos”, desabafa. Para ele, é preciso colocar em prática a questão da Integralidade. “Se o Estado fizer a sua parte, regulando e colocando as premissas em prática, com certeza vamos conseguir fazer com que a população tenha mais qualidade de vida. Esse é o nosso propósito”, diz.

Maria do Horto defende política específica de contratação de pessoal Para a secretária da Saúde de Alegrete, Maria do Horto Salbego, a Atenção Básica, especialmente o programa Estratégia Saúde da Família (ESF), deve ser priorizada com o recurso extra para a Saúde a ser aportado pelo Estado a partir deste ano. “Precisamos ampliar o número de equipes dos ESFs”, defende. Outro problema sério a ser sanado é em relação à baixa cobertura de Média e Alta Complexidade na região Fronteira-Oeste, composta por 11 municípios e 465 mil habitantes. “Precisamos de uma estrutura hospitalar que possa dar conta deste tipo de serviço”, disse. “Não temos cardiologista nem traumato-ortopedista. Precisamos enviar os pacientes para outros lugares. É um gasto 52 | www.cosemsrs.org.br

imenso com transporte, sem falar no desgaste dessas pessoas que, muitas vezes, têm que percorrer longas distâncias.” Atualmente, Alegrete conta com sete equipes da ESF, número que quase quadriplicou nos últimos quatro anos. Mas, para chegar a 100% de cobertura da população, seriam necessárias 31 equipes. “Com 50% de nossa necessidade, ou seja, 16 equipes, já teríamos uma qualificação no padrão sanitário”, diz. De acordo com o Ministério da Saúde, o ideal seria uma equipe para o atendimento de 3,5 mil pessoas. Para atingir esse número, a secretária esbarra no problema de contratação de pessoal. “Hoje poderíamos contratar mais uma equipe que já está habilitada. Temos

recursos para isto, através da Política de Incentivo Estadual à Qualificação da Atenção Básica em Saúde (PIES), mas não podemos chamar mais profissionais especializados, pois o Tribunal de Contas da União (TCU) não permite, em função da Lei de Responsabilidade Fiscal. Mesmo com dinheiro, estamos engessados”, aponta. O que acontece atualmente, conta Maria do Horto, é que cada município acaba por viabilizar uma alternativa e, como não há parâmetro salarial nas ESFs, não existe equidade entre os salários. “Às vezes, a cidade vizinha oferece R$ 500 a mais para determinado profissional e ele troca de município. Essa política individual ocasiona uma circulação

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Charles Vilela/CBR

muito grande de profissionais nas equipes, impedindo uma maior qualificação do trabalho.” O SUS é um dos maiores empregadores de trabalhadores de saúde, que atuam em diferentes níveis de complexidade, porém, há ausência de uma política de gestão do trabalho e de educação em saúde. “Um plano de carreira supriria essa lacuna e contribuiria para a fixação dos profissionais naqueles municípios menores e de difícil acesso”, sugere. Com a previsão do cumprimento da Emenda Constitucional 29 por parte do Estado do Rio Grande do Sul, os recursos para a área da saúde aumentariam significativamente, dando aos municípios condições de qualificar sua rede básica de saúde, argumenta a secretária. Eliminando

Precisamos de uma estrutura hospitalar que possa dar conta deste tipo de serviço. É um gasto imenso com transporte, sem falar no desgaste dessas pessoas. Maria do Horto Salbego

esse problema com a contratação de médicos, que fragiliza a gestão do Sistema e afeta a qualidade dos serviços oferecidos, os gestores poderiam se voltar à complexidade que o SUS exige. “Teremos agora um

maior investimento público e precisamos achar caminhos solidários e coletivos para solucionar antigas questões que nos afetam, como ampliar a cobertura de Atenção Básica em Saúde.”

Dirigente do COSEMS/RS aponta necessidade de investimentos em traumatologia Na opinião do dirigente do COSEMS/RS e ex-secretário municipal da Saúde de Lajeado, Renato Specht, é preciso aplicar o investimento extra do orçamento em um grande projeto de ampliação e qualificação da Atenção Básica. Isto porque, segundo ele, os municípios estão gastando uma soma importante de seus recursos na média e na alta complexidade, que são responsabilidade do Estado e da União, e deixando de investir em áreas que seriam legalmente sua prioridade. A partir daí, explica, deveriam ser mapeados os problemas das coberturas dos serviços para que o aporte de recursos fosse feito nas áreas de maiores deficiências, garantindo,

Renato Specht

Mariana Aguirre/CBR

Sem contratos em separado, os municípios não são atendidos nos hospitais. Essa exigência de gastarmos em média e alta complexidade faz com que deixemos de investir na Atenção Básica e na prevenção.

assim, o acesso do município às suas referências. O segundo ponto, diz Specht, é a necessidade de investir em hospitais filantrópicos ou públicos que possam realmente atender à demanda da população, tendo compromisso com a saúde pública, sempre com um olhar regional. Os municípios da região têm tido dificuldade para receber atendimento nos hospitais caso não tenham contratos específicos e separados de média e alta complexidade, assim como para urgência e emergência. “Sem esses contratos em separado, os municípios não são atendidos de forma algu-

ma”, afirma. “Essa exigência de gastarmos nessas áreas faz com que deixemos de investir na Atenção Básica e na prevenção, muitas vezes evitando internações, que é nosso papel, para atender às demandas que deveriam ser supridas pelo Estado e pela União.” Segundo Specht, existem vários exemplos práticos em que os municípios chegam aos hospitais e não são atendidos. Para ele, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) também seriam um incremento importante na saúde, suprindo em grande parte as deficiências nessa área dos hospitais, onde o investimento ainda é insuficiente. Specht fala ainda da carência de referências em especialidades. “Temos visto que referências que efetivamente funcionem são um problema em todo o Estado.” Contudo, em sua região, o dirigente diz que áreas como oncologia, cardiologia e neurologia estão relativamente bem atendidas. O mesmo não acontece com traumatologia e oftalmologia. “Os municípios estão se deslocando a locais que deveriam ser referência, mas elas simplesmente não existem”, atesta. “No caso destas especialidades, temos ainda mais dificuldade se o fato ocorrer em um final de semana.”

ENTREVISTA

Lei Complementar 141 impacta nas obrigações e responsabilidades dos gestores Flavio Bekeredjian/Saberes Editora

Especialista em Direito Sanitário, a advogada Lenir Santos é uma estudiosa das questões que envolvem o Sistema Único de Saúde (SUS), com diversos livros publicados. Nessa entrevista exclusiva concedida à Revista COSEMS/RS, ela aponta as falhas da Lei Complementar (LC) 141, que regulamenta a Emenda Constitucional (EC) 29, como a não aprovação do percentual mínimo obrigatório a ser investido pela União. Lenir acredita, no entanto, que a Lei contribuirá para uma maior estruturação do SUS ao definir melhor os critérios de rateio e oferecer meios para um controle mais efetivo da gestão. Quanto ao financiamento, ela propõe uma discussão para se chegar a um valor mínimo nacional per capita de gasto em Saúde para, assim, garantir o direito da população a essa condição elementar da vida.

A advogada alerta os municípios para os prazos determinados pela Lei devido à fiscalização dos Tribunais de Contas

REVISTA COSEMS/RS - Qual o principal impacto que a Lei Complementar (LC) 141 representa na gestão municipal da Saúde? LENIR SANTOS – Alguns aspectos da LC 141 não são novidades. Já tínhamos nas Leis 8.080 e 8.842 o Relatório de Saúde, os Planos de Saúde e os critérios de rateio. A 141 traz uma estruturação mais ampla que todos os dispositivos anteriores, como o Relatório 54 | www.cosemsrs.org.br

de Gestão e o próprio Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que andava meio esquecido e agora está sendo atualizado. Traz, também, uma maior estruturação para todas essas áreas, que são o monitoramento, o controle e a avaliação. O Relatório é uma maneira que a Lei oferece de fazer o controle do gasto. Outro aspecto importante é que traz o planejamento, pela primeira vez, sob

um recorte regional, além da definição do que são e o que não são as ações e os serviços de saúde. Isso é relevante para os entes da federação, que muitas vezes colocavam despesas que não eram de saúde como investimentos na área. Por exemplo, a assistência social tem certo momento que pode se confundir com assistência em saúde. A 141 veio para clarear todas essas questões, inclusive a que se refere aos inativos da saúde

ENTREVISTA

que, teimosamente, todos os entes colocavam no orçamento. Acredito que o papel fundamental da Lei é o de tentar trazer esta obrigatoriedade de que os entes da federação, tanto a União como os estados, precisam partilhar o dinheiro com os municípios. O impacto será uma maior estruturação nos serviços, o critério de rateio dos recursos federativos e um maior controle. Não deixa de ser um controle você ser instigado a fazer um Relatório de Gestão, que será avaliado pelos Tribunais de Contas que irão verificar se o mínimo exigido foi investido, se o recurso foi aplicado de acordo com as metas acordadas. É nesse aspecto que a Lei traz consistência maior para o Sistema Único Saúde (SUS).

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A Lei traz a definição do que são e o que não são as ações e os serviços de saúde. Isso é relevante para os entes da federação, que muitas vezes colocavam despesas que não eram de saúde como investimentos na área. REVISTA COSEMS/RS - Havia uma expectativa e um movimento bastante forte por parte de entidades ligadas à Saúde, entre elas o próprio COSEMS/RS, para a sanção da LC 141. No entanto, pontos importantes como a determinação legal da aplicação dos 10% pela União acabaram ficando fora. Quais são as principais falhas desta legislação? LS - Primeiro a maneira como ela foi redigida, com dificuldade de compreensão e sem uma boa técnica legislativa. Foi feita de uma maneira completamente rebuscada, não primando pela simplicidade para se tornar algo mais fácil para as pessoas, já que todos os municípios têm de lê-la. Esse é um ponto muito fraco desta Lei. Outra questão é a dos recursos aportados pela União: essa demora de oito anos foi exatamente para a discussão

dos valores que seriam os percentuais obrigatórios para a área da Saúde. A participação dos municípios continua a mesma, de 15%. Os estados ficaram com 12% e da União esperava-se que viessem 10% das Receitas Correntes Brutas (RCB), mas acabou ficando igual ao que era: o percentual do ano anterior mais a variação do PIB. Foi uma frustração muito grande para todos. Esperávamos mais dinheiro federal. Creio, inclusive, que não se deveria fazer essa discussão sobre os 10% das RCB. Não sei se é a melhor fórmula de você ter mais dinheiro para saúde, porque o PIB mede as riquezas do país e as receitas brutas, conforme for mudando a economia, pode haver uma redução devido às desonerações que o governo faz. Acho que deveríamos abrir uma discussão sobre financiamento, porque o que precisa ser obrigatório é se perseguir e cumprir um mínimo de investimentos per capita obrigatório, que seria um mínino nacional. Qual seria o mínimo per capita nacional necessário para você fazer uma saúde decente no país? Em cima disso é que deveria ser a obrigatoriedade da União. REVISTA COSEMS/RS – Com a RCB, a aplicação dos 10% poderia variar negativamente? LS – Não irá variar negativamente. Não é o caso de que a receita caia, mas pode, isso sim, não atender as necessidades da população. Para garantirmos que isso pudesse ocorrer, teríamos de ter o per capita mínimo nacional. Nessa divisão terá de ficar claro o quanto a União tem de contribuir, a parte do Estado e a dos municípios. Em relação aos municípios, acredito que tem que ser os 15% mesmo, porque há uma desigualdade muito grande e seria muito difícil conseguir de outra maneira. Mas a União e os estados poderiam trabalhar para manter um per capita nacional mínimo. A composição deveria ser feita através de um estudo. REVISTA COSEMS/RS – Existem dispositivos da LC 141 que trabalhem o fim das desigualdades regionais? De que forma?

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Deveríamos abrir uma discussão sobre financiamento, porque o que precisa ser obrigatório é se perseguir e cumprir um mínimo de investimentos per capita, um mínino nacional para se fazer uma saúde decente no país.

LS - Ainda que essa Lei não tenha sido feita da melhor maneira, ela vem no sentido de promover uma equidade orçamentária regional. Porque a União tem de passar recursos para estados e municípios e os estados têm que passar recursos para municípios. Nos critérios de rateio, deve-se trabalhar com essa questão da desigualdade, contudo, os critérios socioeconômicos e demográficos que temos nem sempre vão medir essa questão da melhor maneira. Você pode ter municípios pequenos ricos e municípios grandes pobres. Por isso, tem que se basear pelo índice socioeconômico. Um dos principais índices é o da epidemiologia, a situação verificada naquele ente ou região. A organização de serviços também pode ser usada. O Mapa da Saúde pode ser uma boa visão das estruturas que os entes mantêm para realizar os serviços, afora as estruturas físicas e de pessoal, além do alcance das metas que eles se comprometem. Isso tudo faz que tenhamos critérios para organização dos serviços. Com esses diferentes parâmetros, você pode promover uma equidade. Nosso plano é que os recursos sejam suficientes, até para promover a equidade. Mas o ponto central da Lei é os critérios de rateio e tem um que acredito ser o critério mãe, que é o de atender as necessidades de saúde da população. Temos de olhar esse aspecto sob a dimensão epidemiológica, demográfica, socioeconômica, geográfica. Assim as partilhas seguiriam critérios legais. Esse é um ganho que temos com a Lei. Precisamos que isso se realize na prática e, através dos critérios de rateio, fazer essa diminuição das desigualdades regionais. 55

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REPRODUÇÃO/Saberes Editora

Livro sobre a LC 141 foi lançado em 2012 pela Editora Saberes com o apoio do CONASEMS

REVISTA COSEMS/RS - A senhora menciona no livro “SUS e a Lei Complementar 141 Comentada” que partilhar recursos pelo critério de tabela de procedimentos desrespeitaria o mandamento constitucional de promover a equidade regional e inter-regional. Por que isto ocorre e qual seria a solução? LS - A tabela de procedimentos do SUS, segundo a Lei número 8.080, deve ser utilizada para remunerar os serviços contratados de terceiros. Tanto que está inserida nos parâmetros dos SUS, no capítulo da Participação Complementar do Setor Privado. Com o tempo, isso acabou sendo utilizado como critério de rateio. Dentre esses critérios de divisão, presentes no artigo 35 da Lei 8.080, que está em vigor desde 1990, não temos este modo de o Estado fazer a partilha por

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Ainda que essa Lei não tenha sido feita da melhor maneira, ela vem no sentido de promover uma equidade orçamentária regional.

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tabela de procedimentos. Os critérios se repetem na Lei Complementar 141, como o do perfil epidemiológico e da organização dos serviços. O que poderá ter dentro da organização de serviços é dispor de alguns valores e fazer a transferência destes pelas estruturas, que são Equipes de Saúde da Família, Agentes Comunitárias, Saúde Bucal, entre outros. A outra parte variável se calcula pelas metas alcançadas. Acredito que são critérios que sustentam muito mais para que você tenha resultados qualitativos e quantitativos. A Tabela de Procedimentos que está na Lei 8.080 encontra-se no Capítulo de Remunerações do Setor Privado. Em 1991, foi editada a primeira Norma Operacional Básica (NOB), com a qual se pretendia que tudo fosse passado para a tabela de procedimentos. Era uma maneira de tratar todos os entes da federação como se fossem prestadores de serviços. Esse instrumento nem foi implantado e a tendência da Tabela de Procedimento tem diminuído porque hoje existem menos procedimentos que são por tabela e mais por rede. Acho que temos de fazer essa evolução. Mas essa tendência de diminuição é para os entes federativos, não para a remuneração do contrato de terceiros, que deve ser feito dessa forma, conforme previsto na Lei 8.080. Para poder organizar a rede pública de saúde e ter dinheiro dos três entes, o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) é um elemento fundamental para mudar essa questão de como se remunera o repasse dos entes - os conteúdos e suas possibilidades. Pode-se fazer pelas metas que são alcançadas, pelas estruturas disponíveis. Isso é uma coisa que terá de ser modificada. Não será mudada da noite para o dia com toda essa estrutura que temos em transferência de recursos, mas é algo que se pode fazer um escalonamento, uma programação para que possamos evoluir. REVISTA COSEMS/RS - Dispositivos da LC 141, como a comprovação do cumprimento dos índices de investimento, a apresentação do Relatório de Gestão do SUS e avaliação dos Conselhos de Saúde sobre as ges-

tões, nos seus respectivos âmbitos, visam tornar a gestão do SUS mais transparente. Quais medidas legais os entes federativos estarão sujeitos com o não cumprimento desses dispositivos? LS – No caso do não cumprimento dos mínimos percentuais de saúde – 12% do Estado, 15% do município, e a União com o valor do ano anterior –, vamos ter essa penalidade apenas para os estados e municípios. Quando os estados e municípios não cumprirem, a União pode retirar o valor não investido do Fundo de Participação dos Municípios (FPM), que é o montante que fica com a União, e colocar no Fundo Municipal de Saúde (FMS). Como o Tribunal de Contas de cada ente da federação atesta o SIOPS, poderão ser feitas manifestações. Assim, o controle para cumprimento de níveis é muito mais severo hoje.

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Para poder organizar a rede pública de saúde e ter dinheiro dos três entes, o COAP é um elemento fundamental para mudar essa questão de como se remunera o repasse dos entes - os conteúdos e suas possibilidades. REVISTA COSEMS/RS - A não entrega do Relatório de Gestão e da Avaliação dos Conselhos prevê alguma punição? LS - A Lei 8.142 determinava que, para receber as transferências, tanto da União, quanto dos estados, os municípios têm de ter Fundo, Conselho, Relatório de Gestão, Plano Municipal de Saúde e outros requisitos. Agora, a Lei diz que tem de ser comprovados apenas três itens para receber os recursos: o Fundo, o Conselho e o Plano Municipal de Saúde, não sendo mais necessário o Relatório de Gestão. Então, se o município não entregar o Relatório de Gestão não poderá haver suspensão nas transferências. No entanto, a União ficará obrigada a comunicar aos Tribunais de Contas

ENTREVISTA

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Se o município não entregar o Relatório de Gestão não poderá haver suspensão nas transferências. No entanto, a União fica obrigada a comunicar aos Tribunais de Contas correspondentes e aos conselhos que não houve a entrega do Relatório e o Tribunal poderá reprovar as contas do município, o que seria o pior dos mundos.

correspondentes e aos conselhos que não houve a entrega do Relatório e o Tribunal poderá reprovar as contas do município, o que seria o pior dos mundos. Deste modo, a grande penalidade atual seria as contas serem rejeitadas, por faltarem dados e comprovações daquele ente. Já o Conselho, ao verificar que o município não está encaminhando o Relatório de Gestão, deverá dar parecer circunstancial, aprovando ou não, e apontando as questões que não seriam positivas. O Conselho tem que comunicar ao chefe do Poder Executivo quais são as medidas que precisam ser tomadas para resolver essas questões. Um exemplo: digamos que surja um problema no qual a quantidade de Unidades Básica de Saúde (UBSs) é insuficiente para o atendimento da demanda da população. O Conselho terá de oficiar a prefeitura para tomar as providências para que o problema seja sanado. Já o Conselho, verificando que o Relatório de Gestão não está sendo cumprido, terá de fazer um comunicado ao chefe do Executivo dizendo que não está recebendo o Relatório. Essa é uma questão bastante grave, inclusive em relação à prestação de contas para o Tribunal. O Ministério Público pode, inclusive, propor uma ação civil pública de improbidade.

REVISTA COSEMS/RS - Como os prefeitos e gestores da Saúde podem atender de forma correta todas essas obrigações e evitar problemas de ordem legal? LS - É preciso que os municípios fiquem muito atentos ao que terão de fazer, tendo em vista as políticas de Saúde e Fiscal. Na Política de Saúde, terá de ser feito o Plano Municipal de Saúde, o Relatório de Gestão, que é onde será mostrado como o serviço funcionou naquele ano, e as metas que foram atingidas. Já para a Política Fiscal, é necessário ter atenção aos prazos que existem com a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO). Antes de aprovar a LDO, terá de ser aprovada a Programação Anual de Saúde. O município precisa ter o Plano Municipal de Saúde aprovado e elaborar o SIOPS, que seria o relatório orçamentário. O Relatório de Gestão é da gestão. No SIOPS estará sendo feito um relatório do gasto, de como foi executado o orçamento. Tem outro documento que os municípios estarão obrigados a preencher, conforme está na Lei Complementar 101, de 4/5/2000, que é o Relatório Resumido das Ações Fiscais Orçamentárias (RREO). A atualização é bimestral e tem que um campo destinado à Saúde. O Relatório Resumido será preenchido com os mesmos dados do SIOPS. REVISTA COSEMS/RS - A partir das definições de investimento mínimo, do que são serviços e ações de saúde, da transparência da gestão, assim como as demais definições da Lei, como essas mudanças serão percebidas pelo usuário do SUS, ou seja, qual será a qualificação efetiva do Sistema com o cumprimento da Lei? LS - O usuário do SUS deverá demorar um pouco para perceber, mas isso irá ocorrer. Umas das principais mudanças será o fortalecimento dos Conselhos de Saúde. Essa instância já tinha que emitir parecer a respeito do Relatório de Gestão, mas a partir de agora essas obrigações estão em uma Lei Complementar da Constituição. Entendo que essa Lei dê uma importância e um destaque grande para a área

de Saúde e toda essa parte de controle. Com o tempo, o usuário irá perceber as mudanças, como essa questão do Conselho emitir um parecer mais detalhado, publicá-lo para a sociedade e ser encaminhado para o Tribunal de Contas. Tudo isso, na medida em que se vai realizando, será incorporado à realidade do cidadão. A partir daí, através do Conselho, o usuário ficará sabendo que há várias informações que poderão ser visualizadas e reconhecidas por ele. O COAP tem um componente muito

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Entendo que essa Lei dê uma importância e um destaque grande para a área de Saúde e toda essa parte de controle. Com o tempo, o usuário irá perceber as mudanças.

forte de transparência, porque ali estão todas as metas que são alcançadas naquela gestão de Saúde e todos os recursos dos três entes que são empregados naquela região. Entendo que esse conjunto forma um arcabouço jurídico forte para área da Saúde, em que a população, à medida que for conhecendo, irá se associar e entender melhor como funciona o SUS. REVISTA COSEMS/RS - Nesta edição da Revista COSEMS/RS, abordamos, também, a judicialização da Saúde. De acordo com as fontes ouvidas, grande parte das ações tramitando contra o SUS, responsabilizando Município, Estado ou União, dá conta de procedimentos e insumos que não constam nas listas e nos protocolos do Sistema. No seu livro, a senhora explica que as relações de serviços e medicamentos (RENASES e RENAME) devem conter um rol baseado em análises diagnósticas, evidências científicas e processos que contemplem, de forma racional, o direito à saúde de modo justo e harmônico. Em sua opinião, a solicitação judicial daquilo que não está incluído nas relações do SUS seria uma forma de ir contra a justiça e a harmonia do Sistema? LS – Entendo que nós temos uma grande confusão nessa questão da judicialização que desestrutura o SUS. Reconheço que há muitas falhas no 57

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Sistema e que o cidadão, muitas vezes, não tem outra alternativa a não ser recorrer à Justiça e entendo que é função do juiz fazer valer esse direito. Contudo, sou totalmente contra o atendimento de demandas judiciais que venham de fora do SUS, de uma pessoa que não está na estrutura do Sistema. Exemplo: eu tenho plano de saúde, vou até meu médico e ele faz um diagnóstico e prescreve uma terapêutica e parte dela eu resolvo que quero fazer pelo SUS e a outra através da rede privada. Isso é o fim da picada. REVISTA COSEMS/RS - Mas esse cidadão também não teria direito de ter seu atendimento no SUS? LS - Ele tem direito, mas deve entrar pela mesma porta que todos entram: pela Unidade Básica de Saúde. Essa é a principal porta de entrada. Caso contrário, estaremos fazendo um sistema profundamente desigual e não equitativo. Quem tem dinheiro para ter um plano privado de saúde vai para Justiça, passa por cima do outro que não tem e terá ainda a chance de passar à frente do mais pobre? Isso é um completo absurdo. Para quem tem plano privado de saúde, o juiz deveria determinar a esse cidadão que faça o mesmo caminho de uma pessoa que não tem plano. Quem disse que o diagnóstico do médico do SUS será o mesmo? O medico é o único profissional nessa cadeia de entes que determina o melhor procedimento que deve ser feito. Hoje temos a Lei 12.401, que criou a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Se o cidadão está pleiteando algo que não está previsto nas listas, quem tem que determinar se vai ou não entrar deverá ser a CONITEC. Em nenhum país do mundo essa decisão é simplesmente baseada no que a pessoa quer. Em todos os países que têm sistemas universais há uma carteira de serviços, como temos aqui. O que precisa, talvez, é que façamos uma maior discussão no Conselho Nacional de Saúde, que seria o lugar mais apropriado para tratar 58 | www.cosemsrs.org.br

sobre o conteúdo dessas relações, o rol de medicamentos e de ações e serviços. Estamos falando de um direito que há um custo para se fazer valer e, para isso, é necessário que existam recursos para atender a todos. Se há um sistema universal, para 190 milhões de pessoas, não podemos incorporar um procedimento que apenas uma pequena parte da população será atendida porque não há condições financeiras para atender todos. Quem irá se beneficiar? Quem irá para o Judiciário? Geralmente quem tem plano privado de saúde. Normalmente é a classe média que acaba demandando e quem tem os apadrinhamentos, que todos sabem que existem. Se algo não pode ser acessado por toda a popula-

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Sou totalmente contra o atendimento de demandas judiciais que venham de fora do SUS, de uma pessoa que não está na estrutura do Sistema. Isso é o fim da picada. ção, é injusto. Quando é incorporada uma tecnologia há que se prever se haverá recursos para fazer isso de forma que atenda todos aqueles que precisam. Essa discussão inclusive foi tema de uma audiência no Supremo Tribunal Federal, em que o ministro Gilmar Mendes falou que, à medida que existe uma política de Saúde, é necessário garanti-la. É isso que deve ser perseguido. Se o Poder Executivo criou a política, é sua obrigação instrumentalizá-la de meios para assegurá-la. Essa é uma falha, pois muitas vezes o Executivo não é capaz de garantir aquilo mesmo que ele criou. Temos de lutar para que o SUS seja um Sistema equânime. Avalio que o impacto da judicialização se dá mais no tocante do que são ou não ações e serviços de saúde e o Judiciário dar parecer favorável para itens que não estão nas listas. A Lei diz que os entes têm de ter seus compromissos firmados entre eles e acredito que isso seja uma referência ao COAP. É necessário ter o contrato. Se o município é demandado para fazer um transplan-

te, que o secretário da Saúde leve o contrato em sua defesa e mostre que não há obrigatoriedade da sua gestão fazer o procedimento, pois essa demanda não está, segundo o contrato, sob sua responsabilidade. Isso está previsto que será referência de outro município ou de outro Estado. Então, quem é referência é que tem a obrigação de cumpri-la. REVISTA COSEMS/RS - Tem mais algum aspecto que a senhora gostaria de colocar sobre a LC 141 que seja importante os municípios estarem cientes? LS - É importante destacar o quadro da Política de Saúde e Fiscal que os gestores precisam fazer. A Política de Saúde é fazer o Plano Municipal de Saúde, o Relatório de Gestão e aplicar os recursos mínimos. A Política Fiscal é fazer o RREO, o SIOPS, mandar para o Conselho e ao legislativo. O município tem que estar muito atento a todos esses prazos com bastante cuidado, porque hoje o Tribunal de Contas fiscaliza tudo isso. Afora, é essencial fazer um bom Sistema para a população. Essa é a meta. Nós sempre falamos em fazer um Sistema centrado nas pessoas.

Lenir Santos é advogada especialista em Direito Sanitário e doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Coordenadora do Curso de Especialização em Direito Sanitário no Instituto de Direito Aplicado (UNICAMP/IDISA) e consultora do CONASEMS e do Ministério da Saúde, Lenir atua, principalmente, nas áreas de organização do SUS. Além do livro “SUS e a Lei Complementar 141 Comentada”, Lenir também é autora de títulos como “Conhecendo seus direitos na Saúde Pública” e “Direito Sanitário e Saúde Pública.”

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