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EDITORIAL
DITORIAL Interrumpimos las editoriales sobre personajes imprescindibles de nuestra historia técnica y científica y la identificación de Dentsply con sus valores y logros para hacerles partícipes de un anuncio importante.
Agustín Sánchez Durán Director General
Hemos decidido hacer un cambio sustancial en la Revista, de forma que se identifique más con los profesionales de la Odontología, sus necesidades y deseos. Es por ello que le informamos que a partir de Septiembre, tendrá una revista distinta en sus manos, fruto ya no sólo del trabajo esmerado de profesionales de Dentsply, sino también de profesionales de merecido prestigio que constituirán el Comité Editorial. De esta forma, la revista ganará en calidad e independencia y será más una revista al servicio del profesional que al de la Industria. El Presidente del Comité Editorial será el Dr. Benjamín Martín Biedma, Profesor Titular de P.T.D. de la Universidad de Santiago de Compostela. Él liderará un equipo de magníficos profesionales de múltiples universidades de España y Portugal con el fín de garantizar un elevado estándar de calidad tanto de fondo como de forma en los artículos y casos clínicos que se publiquen. Para facilitar esta labor, se han elaborado unas Normas de Publicación a las que deberán someterse los artículos que se reciban para su publicación (ver en www.dentsply.es). Además, otro de los cometidos es hacer la Revista amena a la revisión/lectura, muy gráfica y con gran calidad en las imágenes. Este es un cambio que creemos necesario y que, sin duda, se verá recompensado con una mayor acogida y reconocimiento por su parte.
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TRAUMATISMO CON FRACTURA CORONAL COMPLEJA. FRACTURA CORONAL COMPLEJA EN 22 CON AFECTACIÓN PULPAR EMPLEANDO EL FRAGMENTO AUTÓLOGO. A PROPÓSITO DE UN CASO.
CASO CLÍNICO ABSTRACT Introducción: Un paciente de 17 años acude a la clínica con una fractura coronal compleja en el diente 2.2 con afectación pulpar al caerse andando en bicicleta. Se le realiza el tratamiento de conductos en la primera visita de urgencia y pasado un mes el paciente acude con el fragmento fracturado el cual se reposiciona y se le realiza una carilla de composite para restablecer la estética del fragmento. Discusión: Existen diferentes técnicas descritas en la literatura a la hora de rehabilitar este tipo de fracturas, basadas principalmente en la presencia o ausencia del fragmento.
IRENE TARAZÓN VISUS Licenciada en Odontología Universitat Internacional de Catalunya JOSÉ BAHILLO VARELA Licenciado en Odontología Universidade de Santiago de Compostela PABLO CASTELO BAZ Doctor en Odontología Universidade de Santiago de Compostela
Conclusión: Las técnicas adhesivas han simplificado los tratamientos restauradores en fracturas coronarias y permiten combinar tratamientos conservadores como la recolocación de un fragmento deshidratado pasadas más de 48h del traumatismo para mantener la forma y función original del diente. Pero será necesaria una restauración para lograr la estética final del fragmento. INTRODUCCIÓN El traumatismo de los dientes anteriores así como de los tejidos circundantes es relativamente común en niños y adolescentes (1). Las caídas accidentales, los traumas en deportes de contacto, la violencia física y los accidentes de tráfico son las mayores causas de este tipo de lesiones. Todos estos accidentes representan una situación de emergencia en la que el paciente debe ser evaluado por un dentista (2). El diente que más frecuentemente se traumatiza es el incisivo central maxilar ya que ocupa el lugar más vulnerable en el arco dental. Sin embargo si el impacto es directo a un diente inevitablemente este puede fracturarse aunque presente una posición más protegida en el arco. Este tipo de lesiones pueden involucrar desde una avulsión a una fractura coronal con o sin exposición pulpar. La fractura coronaria con exposición pulpar representa el 18-20% de las lesiones traumáticas que envuelven al diente, siendo mayoritariamente en dientes permanentes jóvenes. El tratamiento de elección dependerá de diversos factores como la afectación de la anchura biológica, presencia de una exposición pulpar, estado del desarrollo radicular, estado de la erupción dental, lesiones secundarias al trauma, presencia o ausencia del fragmento fracturado, oclusión, estética, tiempo desde el traumatismo, si el paciente es o no cooperador, etc. (3).
Fig.1: Situación inicial. Fractura coronal compleja en 22
La técnica de unión del fragmento fracturada fue publicada en 1964 cuando Chosak y Eidelman publicaron un caso de este tipo sobre un incisivo central superior. A medida que la odontología adhesiva ha ido desarrollándose, esta técnica se ha convertido en la de elección ya que presenta una serie de ventajas: es la más conservadora, mantiene el contorno y la translucidez incisal, se requiere menos tiempo de sillón y reduce el coste.
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Fig.2: A. (Acondicionamiento con ácido ortofosfórico al 36%)
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Fig.2: B. (Aplicación del adhesivo XP BOND® sin polimerizar)
CASO CLÍNICO Acude a la Policlínica Dental Bahillo (Santiago de Compostela) un paciente de 17 años con una fractura coronal compleja en el diente 2.2 con afectación pulpar al caerse andando en bicicleta. El paciente acude con el fragmento fracturado. (Fig. 1). En el examen físico y radiológico se descartó la existencia de fracturas a nivel radicular, la ausencia de movilidad y vitalidad negativa. En cuanto al diagnóstico fue clasificado como una fractura coronal de esmalte y dentina, con exposición pulpar. En este paciente se decidió como plan de tratamiento realizar el tratamiento de conductos en el diente 2.2 utilizando el sistema ProTaper Next y la obturación con Thermafil. El paciente acudió para la reconstrucción del diente un mes más tarde aportando el fragmento. Se decidió realizar el collage del fragmento fracturado utilizando el composite nanocerámico, Ceram X Duo, precalentado y cementado mediante la técnica adhesiva. Tras la visita de control se evaluó la integración del fragmento que debido al cambio de coloración que habia sufrido se optó por realizar una carilla de composite.
Fig.2: C (Aplicación de Composite Ceram X duo)
(Fig. 2c) a unos 50º aproximadamente favoreciendo así la viscosidad y permitiendo un mejor asentamiento del fragmento. Se polimerizó durante 5 segundos con lámpara L.E.D. (Smartlite, Dentsply) en cada superficie vestibular y palatina, se eliminaron los excesos, y se realizó la polimerización final de 40 segundos. Paso 5: Para realizar el acabado y pulido se eliminó el dique de goma y se realizó el pulido de los márgenes utilizando sistema Enhance® y Pogo®. En el control a la semana acudió sin sintomatología y con el diente en perfectas condiciones de salud. Pero desafortunadamente, se apreció un cambio de coloración en el fragmento más coronal producido por la deshidratación del fragmento al estar el diente tanto tiempo en medio seco. Paso 6: Por este motivo se decidió realizar una preparación superficial sobre el fragmento para llevar a cabo una carilla de composite. Una vez realizada la preparación de 0.2 mm aproximadamente para tener suficiente grosor que nos permitiera opacar el fragmento deshidratado, se realizó el aislamiento absoluto, se aplicó nuevamente el gel de ácido ortofosfórico 36% y el sistema adhesivo XP Bond. Se colocó el composite de manera estratificada con una primera capa de dentina D2 (Ceram X duo) y una capa superficial de esmalte E2 (Ceram X duo). (Fig. 4a y b) Paso 7: Se realizó nuevamente el acabado y pulido de la restauración con el sistema Enhance® y Pogo®. Y finalmente se dió el brillo final con pasta Prisma Gloss®. En la nueva visita de control a la semana la restauración se encuentraba perfectamente integrada y el paciente satisfecho con el resultado funcional y estético. (Fig 5 ,6, 7)
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO Paso 1: Se realizó el Try-in del fragmento para comprobar el ajuste, una vez verificado el asentamiento se realizó todo el tratamiento bajo aislamiento absoluto con dique de goma y un clamp 212, para evitar contaminación cruzada. La única preparación que se hizo en el diente fue eliminar la capa aprismática del esmalte utilizando copa Enhance® para favorecer la adhesión. En este caso no hizo falta hacemos bisel o chamfer ya que la adaptación del fragmento era perfecta. Paso 2: Se seleccionó un adhesivo monocomponente XP Bond® de grabado total, se realizó el grabado con gel DeTrey Conditioner 36 (ácido fosfórico 36%) (Fig. 2a), se retiró el ácido con abundante agua y se sopló antes de aplicar el adhesivo, (Fig. 2b) sin polimerizar. Paso 3: El fragmento dental se acondicionó de la misma manera utilizando el gel de ácido fosfórico 36% (Fig. 3a), lavando con agua, secando y aplicando el adhesivo (Fig. 3b) sin polimerizar, evitando así que la capa polimerizada pudiera interferir en la adaptación del fragmento. Paso 4: Se aplicó el composite dentina D2 Ceram X duo
DISCUSIÓN Las fracturas complicadas pueden ser un verdadero desafío para la mayoría odontólogos, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes que no han acabado el crecimiento. La selección del tratamiento a escoger en pacientes pediátricos con fracturas coronarias complicadas no solo se basa en las diferentes opciones terapéuticas sino que intervienen diferentes factores (1). Uno de los factores determinantes para el éxito tanto funcional como estético en el manejo de este tipo de fracturas es la interacción multidisciplinar incluyendo la cirugía,
Fig.3: A. Acondicionamiento con ácidos fosfórico del fragmento
Fig.3: B. Aplicación del adhesivo XP BOND® sin polimerizar
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Fig.4: A,B. Estratificación de la carilla del Compite Ceram X duo de D2, E2
Fig.5: Situación inicial
Fig.6: Resultado final
endodoncia, periodoncia, ortodoncia y la prótesis en caso de que fuera necesario (2). En este caso se realizó el tratamiento de conductos en la visita de urgencia el mismo día del traumatismo. Y Pasado un mes se realizó la reposición del fragmento. Existen diferentes técnicas descritas en la literatura a la hora de rehabilitar este tipo de fracturas, basadas principalmente en la presencia o ausencia del fragmento (3). En casos en los que el fragmento esta ausente o han pasado más de 48h del traumatismo las opciones terapéuticas serán restauraciones directas de composite o indirectas de composite y/o cerámica. Por otro lado en los casos en los que el paciente trae consigo el fragmento la mejor opción será reposicionarlo mediante una técnica adhesiva (4). Están descritas en la literatura dos técnicas para reposicionar el fragmento dental, la colocación del fragmento a mano alzada o la confección previa de una llave de silicona que permite guiar el reposicionamiento (5). En este caso el paciente acude a la consulta con el fragmento fracturado pasado un mes del traumatismo. Se utilizó el fragmento deshidratado del propio paciente, este tratamiento restaurador ofrece numerosas ventajas, acorta la duración del tratamiento, mantiene la estructura dental remanente y el alineamiento oclusal del paciente. La desventaja principal es que en muchos casos es difícil ocultar la línea de transición. Realizar un surco a lo largo de la interfase entre el fragmento y el diente mejora la estética y aumenta la retención, pero no elimina la posibilidad de que el fragmento
cambie de color a lo largo del tiempo. Es por ello que en este caso se decidió igualar el color del fragmento adherido y del diente desvitalizado mediante una carilla de composite, garantizando la estética final del paciente mediante diferentes tratamientos adhesivos. CONCLUSIONES Las técnicas adhesivas han simplificado los tratamientos restauradores en fracturas coronarias y permiten combinar tratamientos conservadores, como la recolocación de un fragmento pasadas más de 48h del traumatismo para mantener la forma y función original del diente. Pero puede ser necesaria una restauración de composite por capas, para lograr la estética final del fragmento. Las restauraciones directas sobre fragmentos reposicionados en dientes con fracturas complicadas son una alternativa conservadora y económica que permite restablecer la anatomía, función y estética original del paciente.
Fig.7: Vista extraoral de la integración de la restauración
BIBLIOGRAFÍA: 1.- Kumar V, Sharma DS, Reddy N, SolanKi M, Khandelwal Vishal, Airen P. Clinical management of a complicated crownroot fracture using autogenous tooth fragment: A biological restorative approach. Contemp Clin Dent 2013;4:84-87. 2.- Castro JC, Poi WR, Manfrin TM, Zina LG. Analysis of the crown fractures and crown–root fratures due to dental trauma assisted by the Integrated Clinic from 1992 to 2002. Dent Traumatol 2005;21:121–126. 3.- Monteiro de Castro JC, Poi WR, Ferreira AR, Brandini AT, Monteiro de Castro MA. Multidisciplinary approach for the treatment of a complicated Crown-root fracture in a Young patient: A case report. Quintessence Int 2011; 42:729-735. 4.- Krastl G, Filippi A, Zitzmann N, Walter C, Weiger R. Current Aspects of Restoring Traumatically Fractured teeth. Eur J Esthet Dent2011 6:124-141. 5.- Macedo G, Diaz P, De Ofernandez CA, Ritter AV. Reattachment of Anterior Teeth
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PREDICTIBILIDAD DE LAS RESTAURACIONES POSTERIORES CON NUEVOS MATERIALES RESTAURADORES: MATRICES PALODENT PLUS EZ COAT Y XENO SELECT INTRODUCCIÓN:
CASO CLÍNICO
Establecer una correcta relación proximal, en el sector posterior, debe ser un objetivo primordial en la restauración de lesiones que afecten a las superficies de contacto interdental. Debemos utilizar materiales que permitan reconstruir esta zona de manera eficaz, sencilla y sin un elevado coste para nuestros pacientes. Con este objetivo, es primordial la utilización de sistemas de matrices que conformen una correcta anatomía interproximal y materiales con buena adaptación, sencilla aplicación y fiabilidad para recuperación de la estructura dentaria perdida (1). Presentamos a continuación dos casos clínicos donde se realizaron restauraciones directas MOD en un premolar superior y molar inferior, utilizando las nuevas matrices Ez Coat y el sistema Xeno Select. CASO 1
DRA. NATALIA BARCIELA CASTRO Odontóloga. Práctica privada en Noia, La Coruña. Dictante de cursos Formación Continua RCOE
Mujer de 37 años de edad con múltiples obturaciones antiguas que presentan gran desgaste y recidiva de caries. En este caso presentamos la restauración del diente 25 (Fig 1-a). Tras la anestesia, se realiza el aislamiento absoluto con dique de goma previo a la eliminación de la restauración antigua y la caries. Con el fin de proteger los dientes adyacentes colocamos las WedgeGuard del sistema Palodent Plus (Fig 1-b), cuya cuña podemos mantener para el proceso de restauración y retención de la matriz. Tras la limpieza del tejido dañado, observamos la importante pérdida de estructura dentaría, con cavidades muy profundas a nivel interproximal (Fig1-b). Colocamos las nuevas matrices EZ Coat de Palodent de altura 5.5 mm. Los anillos de níquel titanio adaptan las matrices a los márgenes de la preparación (Fig1-c). Dada la naturaleza del tejido remanente decidimos emplear la técnica de grabado selectivo de esmalte y autograbado en la dentina. El acondicionador Dentsply Conditioner de ácido ortofosfórico al 36 % permite por su densidad una cómoda aplicación en los márgenes cavitarios (Fig1-d). Tras lavar y secar el esmalte, aplicamos el adhesivo Xeno Select sobre todas las paredes de la cavidad, sin crear acúmulos y lo movemos con el pincel aplicador sobre las superficies durante 20 seg (Fig 2-a).
DR. MANUEL RUÍZ PIÑON Profesor Asociado USC Máster Endodoncia
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Cuidadosamente soplamos con jeringa de aire para eliminar el exceso de solvente. Debemos apreciar un aspecto brillante uniforme y así podemos fotopolimerizar Xeno Select durante 10 segundos. Reconstruimos primero las paredes proximales con una capa de composite elegido para la restauración final. En este caso Ceram.X Mono color M2 (Fig 2-b). Fotocuramos el material a este nivel y aplicamos en el fondo cavitario una capa de SDR de 3 mm de espesor, para sustituir la dentina perdida (Fig 2-c). Con Ceram.X Mono reconstruimos las cúspides (Fig 2-d) y damos la anatomía oclusal correcta (Fig 3-a,b). Realizamos el pulido de la restauración con puntas y copas del sistema Enhance, a nivel oclusal e interproximal (Fig 3-c,d). Las figuras 4-a y 4-b, muestran el aspecto previo y posterior del tratamiento realizado. Podemos ver el caso previo-final en la Fig 8. CASO 2 DISCUSIÓN
Mujer de 29 años de edad con molestias al frio en el diente 46, con una obturación filtrada y recidiva de caries. (Fig 5-a). Después del aislamiento absoluto, se eliminó la obturación antigua y tejido cariado, quedando, una vez limpio, una cavidad MOD. Empleamos matrices EZ Coat de Palodent de altura 5.5 mm (Fig 5-b) y 2 anillos Palodent Plus (Fig5-c-d). Realizamos un grabado selectivo de esmalte y autograbado en la dentina, de la misma manera que en el caso anterior. Después de lavar y secar, impregnamos sobre todas las paredes de la cavidad el adhesivo Xeno Select, aplicándolo con un micro brush sobre todas las superficies durante 20 seg (Fig 6-a), soplando cuidadosamente con la jeringa de aire, para eliminar el exceso de solvente y fotopolimerizamos 10 segundos.
Existen diversos tipos de sistemas de matrices, seccionales o totales, de plástico o de metal. En sectores posteriores consideramos el sistema Palodent Plus como el más versátil. Está compuesto de un conjunto de cuñas de poliacel, anillos de niquel titanio y matrices metálicas. Por medio del Wedge-Guards protegemos el diente adyacente durante la preparación cavitaria y el grabado, a la vez que separamos los dientes. Los anillos de niquel titanio permiten la adaptación de la matriz a los márgenes de la preparación. Las matrices clásicas de este sistema son metálicas en su superficie interna, hacia la cavidad y en la superficie externa hacia el punto de contacto. Se presentan en tres tamaños: 3.5, 4.5 y 5.5 mm. Próximamente serán comercializadas unas nuevas matrices Palodent Plus EZ Coat, modificadas en su superficie interna que estará cubierta por una capa de teflón. Además, se dispondrá de 2 tamaños más: 6.5 y 7.5 mm. El objetivo, de modificación de la superficie, es la mayor facilidad para su remoción, tras el acabado de la superficie proximal.
Reconstruimos, primero las paredes proximales aplicando una capa de SDR en la unión entre matriz y diente. Elegimos este material por su capacidad de autonivelado y adaptación, para evitar que nos queden poros a este nivel (Fig 6-b). Usamos el composite Ceram.X Mono color M5, comenzando por las zonas proximales, y continuando por la zona de las cúspides, intentando conseguir la anatomía oclusal (Fig 6 c-d). Realizamos el pulido de la restauración con puntas y copas del sistema Enhance y PoGo (Fig 7a-b). Las figuras 7 c-d, muestran el aspecto final después del pulido con las puntas de goma y la pasta de pulido Prisma Gloss .
Hemos de tener en mente que los materiales para restauraciones directas, en el sector posterior, estarán sometidos a un gran estrés funcional. Deberemos buscar para nuestros tratamientos la correcta combinación de materiales que recupere la estructura y la función dentaria (2).
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El primer elemento que debemos tener en cuenta es el sistema adhesivo que vamos a utilizar. Tras la limpieza y preparación cavitaria de las lesiones extensas, en molares y premolares, nos encontraremos ante una importante pérdida de tejido, con gran cantidad de sustrato dentinario. Nuestro sistema adhesivo deberá tener un buen comportamiento a este nivel, minimizar la sensibilidad postoperatoria, optimizar el sellado marginal en el esmalte, además de una sencilla aplicación (3). Con este fin, está formulado Xeno Select, un adhesivo monofrasco, fotopolimerizable de gran versatilidad, con el que podremos seguir la técnica de grabado total clásica, grabar selectivamente el esmalte o aplicarlo como autograbante. Cualquiera de las técnicas, requerirá una única aplicación de Xeno Select, asegurándonos que toda la superficie cavitaria adquiere un aspecto brillante y uniforme tras la evaporación del solvente. Sólo en caso contrario realizaremos una segunda aplicación. Posteriormente lo fotopolimerizaremos durante 10 segundos. Otro objetivo en la restauración es sustituir la dentina perdida. Idealmente será un composite, que puede tener una consistencia fluida, con total adaptación a las paredes y fondo cavitario, y con escasa contracción de polimerización (4). Los composites fluidos clásicos permiten esa adaptación y facilidad de aplicación, pero presentan una alta contracción de polimerización que compromete el resultado de la técnica adhesiva. SDR (Smart Dentin Replacement) es un material concebido para ser usado como sustituto de la dentina. Es traslúcido, de modo que permite colocar incrementos de hasta 4 milímetros, lo que en muchas ocasiones se traduce en una única capa de material. Una de sus características más novedosas y cómodas en su uso clínico es la de autonivelado, debido a su alta unión a la superficie dentaria, incluso en los dientes superiores. Para reconstruir las paredes proximales y la cara oclusal de la restauración, usaremos un composite de nanorelleno que resista la función oclusal y masticatoria además de proporcionarnos la estética adecuada. Ceram.X Mono es un composite de nano partículas cerámicas que cumple estas premisas. Con solo 7 colores, que abarcan el total del espectro de color dental, es un material que restaura situaciones donde la estética no es crítica, como puede ser el sector posterior.
BIBLIOGRAFÍA.
1.- Baratieri LN, Ritter AV, Perdigao J, Felippe LA. Direct posterior composite resina restorations: current concepts for the technique. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:875-6. 2.- Goldstein Gr. The longevity of direct and indirect posterior restorations is uncertain and may be affected by a number of dentist-patient, and material-related factors. J Evid Based Dent Pract 2010;10:30-1. 3.- Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater 2010;27:17-28. 4.- Unterbrink GL, Liebenberg WH. Flowable resin composites as “filled adhesives”: literature review and clinical recommendations. Quintessence Int 1999;3:249-57.
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BLANQUEAMIENTO DENTAL DOMICILIARIO Y RESINAS COMPUESTAS TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR COMO ALTERNATIVA ANTE CASOS DE DISCOLORACIONES DENTALES Y OBTURACIONES ANTIGUAS PRESENTES EN LOS DIENTES A BLANQUEAR.
CASO CLÍNICO REPORTE: Se presentan dos casos clínicos de tratamiento multidisciplinar (Ortodoncia-BlanqueamientoRestauradora), en los que tras el tratamiento ortodóncico los pacientes solicitaron el aclaramiento de sus dientes, y a la finalización de éste fue necesario cambiar las restauraciones de resinas compuestas presentes por haber quedado éstas más oscuras que los dientes una vez blanqueados1. Se trataba de dos varones, de 43 años (caso 1: figura 1) y 40 años (caso 2: figura 2), en ambos casos afectos de discoloración constitucional. En el caso 1, el paciente presentaba una carilla de composite en el diente 22, y en el caso 2 una obturación de clase III con resinas compuestas en el 11.
AUTORES:
GONZALO LLAMBÉS 1, 2, 3, 4 JOSÉ AMENGUAL 1, 3, 5, 6 1. Profesor Asociado. Departamento de Estomatología. Universitat de València. 2. Co-Director del Certificado en grandes reconstrucciones. Universitat de València. 3. Profesor del Máster en Endodoncia. Universitat de València. 4. Profesor del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Universitat de València. 5. Co-Director del Diploma en Técnicas de Blanqueamiento Dental. Universitat de València. 6. Profesor del Certificado en grandes reconstrucciones. Universitat de València.
Tras efectuar una historia clínica y su exploración radiográfica intraoral para detectar posible patología oral, se decidió realizarles un blanqueamiento dental domiciliario con férulas individualizadas con espaciador vestibular2,3. Tras la firma de un consentimiento informado, se procedió a su tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento blanqueador, se tomaron registros fotográficos de los dientes de los pacientes. A continuación se realizó la toma de color de los mismos mediante el espectrofotómetro Vita Easyshade® Compact (Vita). Se registraron los parámetros de color del Sistema CIELab L,a*,b* y se calculó el ΔE a partir de ellos4. Acto seguido se les explicó como colocar las férulas en boca y a aplicar el producto blanqueador correctamente, realizando la primera sesión en la clínica, cumpliendo así la nueva normativa legal actualmente vigente en España6. También se le informó sobre los hábitos higiénicos/dietéticos que debía mantener durante el tratamiento. El producto utilizado fue el IlluminéTM Home 15 (Dentsply), que se presenta en forma de jeringas que contienen un gel de peróxido de carbamida con una concentración del 15% (disponible también al 10%). En ambos casos la pauta empleada fue de 2h/d durante 4 semanas en el caso 1 y durante 6 semanas en el caso 2 (4 y 7 jeringas de 3 gr. respectivamente).
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Las obturaciones antiguas de ambos casos se sustituyeron por nuevas restauraciones efectuadas mediante una técnica directa estratificada con el composite Ceram.X Duo (Dentsply) y técnica adhesiva con grabado total con el adhesivo XP-Bond (Dentsply). El procedimiento se concluyó dándoles macro y microestructura con fresas de diamante de grano fino a las restauraciones y un pulido final con gomas PoGoTM (Dentsply) y el Sistema EnhanceTM (Dentsply). DISCUSIÓN: Para efectuar la toma de color siempre en la misma zona del diente se confeccionaron férulas diagnosticas o de posicionamiento5.
Fig. 1: Imagen inicial del caso1. Varón de 43 años que presenta una discoloración constitucional de sus dientes y una carilla en el 22.
Respecto a los parámetros de color evaluados comentar que a la finalización del tratamiento se alcanzaron valores de L superiores (incremento de la luminosidad) y de a y b inferiores (disminución de la su saturación de rojo y amarillo) a los iniciales; incluso con valores de L por encima y de a y b por debajo de los que presenta el color B1 de la guía Vita Classical (Vita); (figuras 3 y 4). Y que el ΔE medio o cambio de color alcanzado por los dientes fue superior a 4,08 en el primer caso y 12,89 en el segundo. Por lo que partiendo de la base que a partir de un ΔE de 2 se considera que una modificación de color es apreciable por el ojo humano y que valores por encima de 4 se aceptan como un éxito tras un tratamiento blanqueador, se puede considerar que los resultados obtenidos a la finalización del tratamiento fueron satisfactorios7. En las imágenes finales tras el blanqueamiento (figuras 5 y 6), se observa que tanto la carilla del 2.2, como la obturación del 1.1, están más oscuras que los dientes, motivo por el cual fue necesario proceder a su cambio, quedando de esta forma patente la efectividad del tratamiento blanqueador.
Fig. 2: Imagen inicial del caso 2. Varón de 40 años que presenta una discoloración constitucional de sus dientes y una obturación de composite en el 11
Las restauraciones definitivas se efectuaron a los 20 días de haber finalizado el tratamiento blanqueador, esperando a que el color de los dientes se estabilizara8 y el oxígeno residual presente en los dientes por el tratamiento blanqueador desapareciera y de esta forma la adhesión no se viese comprometida9,10. Fig. 3: Imagen final del caso 1 con el testigo B1 de la guía Vita Classical
Debido al color tan claro alcanzado tras el tratamiento blanqueador fue necesario emplear en el proceso de recambio de las restauraciones mediante estratificación una capa de dentina de color DB que es específica para obturar dientes blanqueados y sobre ésta una de esmalte E1 (imágenes 7 y 8). Conclusiones: En los casos realizados es este trabajo, la técnica de blanqueamiento domiciliaria con férulas y peróxido de carbamida de baja concentración se mostró muy efectiva y respetuosa con los tejidos dentales y orales. Las restauraciones efectuadas con Ceram X Duo permitieron dar al diente un aspecto natural, quedando totalmente integradas en la sonrisa del paciente.
Fig. 4: Imagen final del caso 2 con el testigo B1 de la guía
Vira Classical
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Fig. 5: Imagen final del blanqueamiento del caso 1, donde se aprecia la carilla del 22 más oscura
Fig. 6: Imagen final del blanqueamiento del caso 2, donde se aprecia la obturación del 11 más oscura
Fig. 7: Imagen final del caso 1 donde ya se ha realizado el cambio de la carilla del 22, con el composite Ceram X Duo.
Fig. 8: Imagen final del caso 2 donde ya se ha realizado el cambio de la obturación del 11, con el composite Ceram.X Duo.
Para efectuar la toma de color siempre en la misma zona del diente se confeccionaron férulas diagnosticas o de posicionamiento BIBLIOGRAFÍA: 1. Wattanapayungkul P, Yap AU. 2003. Effects of in-office bleaching products on surface finish of tooth-colored restoration. Oper Dent. 28:15-19. 2. Newman SM, Bottone Pw. Tray-forming technique for dentist-supervised home bleaching. Quintessence Int. 1995; 26: 447-453. 3. Miller MB, Castellanos IR, Rieger MS: Efficacy of home bleaching systems with and without tray reservoirs. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12: 611-614. 4. Bureau Central de la CIE Commission Internationale de L’Eclairage (CIE) 1978. Recommendations on uniform colourspaces, colour difference equations, psychometric colour terms. Paris, Supplement No. 2 to publication No. 15: 9-12. 5. Shimada K, Kakehashi Y, Matsumura H, Tanoue N. In vivo quantitative evaluation of toothcolor with hand-held colorimeter and custom tem- plate. J Prosthet Dent. 2004; 91: 389-391. 6. http://www.boe.es/boe/dias/2012/10/24/pdfs/BOE-A-2012-13170.pdf 7. Madhucar Y, Srilakshmi V, Karpaga K, Lakshmi L. An evaluation of the color stability of tooth-colored restorative materials after bleaching using CIELAB color technique. Indian J Dent Res. 2009; 20; 60-64. 8. Llambés G, Llena C, Amengual J, Forner L. In vitro evaluation of the efficacy of two bleaching procedures. Med Oral Patol. Oral Cir Bucal. 2011; 16: 845-851. 9. Miyazaki M, Sato H, Sato T, Moore BK, Platt JA. 2004. Effect of whitening agent application on enamel bond strength of self-etching primer systems. Am J Dent. 17(3):151-155. 10. Roubickova A, Dudek M, Comba L, Housova D, Bradna P. Effect of postoperative peroxide bleaching on the marginal seal of composite restorations bonded with self-etch adhesives. Oper Dent. 2013.38(6):644-654.
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EXCELENCIA EN LA RESTAURACIÓN ESTÉTICA POSTENDODONTICAEN EL SECTOR ANTERIOR: A PROPÓSITO DE UN CASO
CASO CLÍNICO
DR JOAQUÍN TABUENCA Licenciado en Odontología (UAX) Profesor del postgrado en implantoprótesis del Hospital de San Rafael PROF. DRA. ROSA VILARIÑO RODRÍGUEZ Doctora en Medicina y Licenciada en Odontología (UCM) Coordinadora de Patología y Terapéutica Dental II (UAX)
RESUMEN Los postes de resina reforzados con fibra de vidrio son ideales para retener el muñón coronario y para prevenir la aparición de fracturas debido a la capacidad que tienen de distribuir las fuerzas oclusales a lo largo de la raíz, así como para obtener una excelente estética y translucidez combinados con coronas exclusivamente cerámicas. INTRODUCCIÓN La restauración funcional y estética de los dientes endodonciados severamente comprometidos es un desafío para los odontólogos en su práctica diaria1, siendo el tratamiento restaurador incluso lo más importante, ya que una buena restauración coronaria aumenta significativamente el éxito de un tratamiento de conductos correcto. Para prevenir las fracturas radiculares debemos utilizar postes cuyo módulo de elasticidad sea similar a la dentina para distribuir el stress oclusal con un patrón uniforme. La retención de un poste adhesivo refleja la eficacia del procedimiento de adhesión a la dentina, las propiedades físicas, y la interacción del material del poste con el cemento de resina. Por lo tanto, para aumentar la resistencia a la fractura de los dientes endodonciados con importante pérdida de estructura coronaria, restaurados con poste-muñón, la investigación actual se centra en numerosos aspectos como el diseño, el material del poste, el módulo de elasticidad, diámetro y longitud, el agente cementante y el efecto “Ferrule” El módulo de elasticidad de los postes de fibra, permite una reducción de la concentración del estrés en la interfase poste-dentina y consigue por lo tanto transferir las fuerzas más homogéneamente a la raíz. El estudio de Barjau A and cols.2 concluye que los postes reforzados con fibra reducen al mínimo el riesgo de fractura radicular con ratios de supervivencia superiores a los de los dientes restaurados con circonia. Además, las fracturas radiculares son más favorables y generalmente reparables porque se fractura generalmente el muñón o se desaloja la corona, lo que los hacen más ventajosos en comparación con los postes de metal y otros postes estéticos3. Por otro lado, la presencia de un ferrule mínimo de 1,0 mm puede contribuir al completo rendimiento del complejo poste de vidrio-muñón de resina-corona cerámica, porque se disminuye el impacto del sistema poste-muñón, agentes de cementado y restauración final sobre el rendimiento de los dientes4. Debido a la alta demanda de restauraciones estéticas en el sector anterior se han desarrollado una gran variedad de sistemas de postes estéticos, bio-compatibles, duraderos, con altas tasas de resistencia a la fatiga, coeficiente de dilatación térmica similar al de las estructuras dentales y fáciles de usar. En este grupo se incluyen los postes de resina-epoxi, reforzados con fibra de carbono o de vidrio, óxido de circonio y fibra de polietileno de alta resistencia. Se considera para esos casos, que el poste más muñón es el tratamiento de elección5, además, en el sector anterior es indispensable conseguir igualar las características ópticas del diente vital, incluyendo translucidez, color y fluorescencia. Por lo que en este caso el plan de restauración estética incluye poste de fibra, muñón y corona feldespática totalmente cerámica cementada con cemento de resina de polimerización dual. Conseguimos con los postes reforzados con fibra de vidrio excelente translucidez, además de un comportamiento soberbio en procedimientos dentales adhesivos por su módulo de elasticidad muy próximo a la dentina. La translucidez tanto del poste como del muñón y la cerámica se ve claramente transiluminando las restauraciones finalizadas con la cerámica de alta tecnología cementada, lo que nos abre unas posibilidades estéticas emocionantes en la restauración con poste muñón de los dientes endodonciados6.
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ARTÍCULO Dentsply), necesario para retener la restauración coronaria ya que la pieza ha perdido casi toda la estructura coronaria remanente, aunque si conserva el mínimo ferrule necesario (1,5 mm).
CONCLUSIÓN El uso de postes reforzados con fibra de vidrio y muñones de resina ha simplificado el procedimiento de reconstrucción estética del diente endodonciado, todos los pasos pueden completarse en la misma sesión y el éxito clínico es elevado. La elección de la restauración apropiada para los dientes endodonciados en el sector anterior debe basarse, en conseguir fuerza y estabilidad mecánica, y al mismo tiempo en la excelencia estética. En este caso, proporcionada por la restauración adhesiva con poste de fibra-muñón de resina y corona de porcelana, que dota a la reconstrucción de una translucidez sin igual.
Una vez eliminados la corona provisional y el poste metálico vemos el remanente corono-radicular, comprobando que existe suficiente ferrule y se procede a la preparación del conducto radicular para la colocación de un poste de resina reforzado con fibra de vidrio nº 3 del sistema Core & Post de la casa Dentsply, manteniendo 4-5 mm de gutapercha apicales para garantizar el sellado. Eliminamos la gutapercha con fresas de peso de diferentes grosores y finalmente pasamos el drill (anillo azul sistema Core & Post, Dentsply) que corresponde al poste seleccionado para preparar el conducto a una profundidad de 8-10 mm, hasta un diámetro correspondiente al número 3 de los postes del sistema.
CASO CLÍNICO Acude a la consulta una mujer de 49 años, no fumadora y sin nada relevante en su historia médica, por "fractura de corona feldespática antigua en el incisivo central superior derecho (11)" en el que presenta una corona provisional de acrílico, para que se realice la reconstrucción estética de ambos incisivos centrales superiores. En el diente con la corona fracturada presentaba un poste metálico que se extrae para lograr un muñón más "estético" que permita usar materiales cerámicos de alta translucidez lo que nos llevara a aumentar la naturalidad de la restauración.
Una vez terminada la preparación se comprueba el ajuste del poste en el conducto y se marca la altura del futuro muñón (aproximadamente un tercio de la longitud intrarradicular del poste), se extrae el poste y se corta a la longitud requerida fuera de la boca para no afectar a la polimerización. A continuación se impregna tanto el poste como el conducto medinate micro brush con el adhesivo XP Bond Denstply convertido en adhesivo de polimerización dual al añadirle el Activador Denstply en proporción 1:1 y se cementa en el interior del conducto con el cemento Core X-Flow de polimerización dual que a su vez sirve para construir el muñón.
Recorriendo las figuras 1 a 7 vamos a explicar la técnica clínica de realización de una nueva restauración de las piezas 11 y 21, que consistirá en primer lugar en la colocación de un poste de resina reforzado con fibra de vidrio (Sistema Core & Post,
Fig.1 Examen intraoral: corona provisional en 11
Fig.2 Remanente coronario tras eliminar corona provisional y perno-muñón colado.
Fig.3 Preparación radicular después de retirar el perno
Fig. 5 Poste ya cortado. Impregnándolo de adhesivo
Fig. 4 X-Post nº 3 Dentsply preparado para probarlo
Fig. Poste cementado y muñón construido en piezas 11 y 21
Fig. 7 Muñones de 11 y 21 tallados y preparados para tomar la impresión
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nitivas, que nos ayudaran a conseguir la forma correcta del margen gingival.
Aplicamos nuevos incrementos de cemento hasta construir el muñón, de forma que consigamos una unidad funcional y estética que distribuya homogéneamente la fuerza masticatoria a lo largo de la raíz, retenga el muñón coronario y evite la fractura de la pieza.
Una vez nos mandan las coronas definitivas se cementan con cemento de resina de polimerización dual Calibra (Dentsply) fotopolimerizando primero 20 s con lámpara LED (Smart-Lite Dentsply).
Preparándose a continuación ambos muñones para la colocación de la corona cerámica con margen en chanfer subgingival para dar suficiente grosor a la cerámica que asegure el ferrule y consiga retención y estética.
Finalmente conseguimos que los incisivos centrales superiores sigan siendo la clave de la sonrisa y tengan un alto grado de translucidez y simetría estética en la línea media.
Se colocan unas coronas provisionales de resina mientras en el laboratorio nos elaboran las coronas cerámicas defi-
Figura 8 y Figura 9 Forma final de las coronas provisionales en 11 y 21.
Fig. 10 Translucidez de la pieza 11
Fig. 11 Translucidez de la pieza 21
Fig. 12 Translucidez del complejo poste-muñón-corona en 11
Fig. 13 Restauración final tras cementado adhesivo.
BIBLIOGRAFÍA. 1. Lapria A, Silveira R, Pereira R et al. Endodontically treated teeth: Characteristics and considerations to restore them. Journal of Prosthodontic 2011: 55; 69-74. 2. Barjau A, Sancho J, Forner L et al. Influence of prefabricated post material on restored teeth: Fracture strength and stress distribution. Oper. Dent. 2006; 31: 47-54. 3. Nie E, Chen X, Zhang C, Qi L, Huang Y. Influence of masticatory fatigue on the fracture resistance of the pulpless teeth restored with quartz-fiber post–core and crown. Int J Oral Sci. 2012; 4(4): 218-220. . 4. Juloski J, Radovic I, Goracci C and cols. Ferrule effect: a literature review. J Endod. 2012; 38 (1): 11–19. 5. Goracci C, Ferrari M. Current perspectives on post systems: a literature review. Aust Dent J. 2011; 56(1): 77-83 6. Giachetti L, Scaminaci Russo D, Baldini M et al.. Push-out strength of translucent fibre posts cemented using a dualcuring technique or a light-curing self-adhering material. Int Endod J. 2012; 45(3): 249-256.
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PILARES ATLANTIS, IMITANDO LA NATURALEZA Sabemos que existen varios factores interdependientes que deben actuar de forma conjunta para conseguir un óptimo rendimiento clínico de nuestros implantes. Por ello, no solo resulta importante centrar la atención en la fase quirúrgica, en seleccionar un implante con propiedades de integración más rápido o con diseños que nos permitan el mantenimiento del hueso marginal. A menudo los profesionales consideran que el éxito en el plan de tratamiento con implantes estriba en criterios quirúrgicos pasando por alto aspectos tan importantes como la restauración. Por ello, los sistemas de retención de las prótesis sobre implantes deben ser diseñados antes de la cirugía. Así, el prostodoncista debe identificar al comienzo del plan de tratamiento cual va a ser el tipo de retención (atornillada o cementada) y transmitirlo al cirujano antes de la cirugía. De este modo, la fase quirúrgica debe tener por objetivo crear una situación adecuada que permita el funcionamiento de nuestras prótesis a largo plazo. La opción claramente superior para restauraciones cementadas es ATLANTIS: es un sistema que diseña y fabrica (CAD/CAM) componentes restauradores, en este caso pilares personalizados, adaptados de forma específica al paciente y a cada localización, tanto para restauraciones unitarias, parciales y totales. Con el fin de crear una restauración sobre el implante que sea y que funcione como un diente natural, los pilares con forma anatómica permiten ofrecer unas propiedades funcionales y estéticas que satisfagan esta necesidad. De la misma forma, esta evolución técnica afecta a los materiales que empleamos para obtener una fiel representación de las estructuras orales. Por todo ello, el empleo de las nuevas tecnologías CAD/CAM, combinadas con materiales de impresión que sean capaces de obtener réplicas exactas de las estructuras orales, permiten obtener resultados con una elevada predictibilidad estética y funcional. A continuación se describe la sustitución del primer molar inferior izquierdo (36) mediante la colocación de un implante oral, pilar anatómico y restauración de recubrimiento total.
CASO CLÍNICO
JOSÉ MANUEL REDONDO OSA *Licenciado en Odontología por la UEM (2001-2006) Master oficial de Prótesis e Implantoprótesis avanzadab por la UEM (2006-2008) Master oficial en Endodoncia avanzada por la UEM (2008-2010 ) Práctica privada en Ibiza dedicado a odontología microscópica y rehabilitación oral avanzada
Fig.1.Radiografia panorámica que muestra la ausencia de primer molar inferior izquierdo (36).
Fig. 2. Corte sagital que muestra la disponibilidad ósea para la localización de un implante Astra Tech OsseoSpeed de 5x11mm .
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Fig. 4. Colocación de implante Astra Tech OsseoSpeed 5x11mm con
Fig. 3. Cicatriazación completa del tejido duro tras 4 meses después de la extracción, no existe alteración del plano oclusal ni migración de los dientes adyacentes.
Fig. 6. El perfil de emergencia obtenido tras la cicatrización del tejido blando, es un concepto tridimensional que comprende tanto la amplitud en el perímetro como la concavidad/convexidad de la superficie. El ideal del concepto es la imitación de la forma en que los dientes naturales “emergen” de las encías.
Fig. 5. Situación de los tejidos blandos tras 12 semanas de cicatrización.Un perfil de emergencia óptimo conseguirá imitar a los dientes naturales y ofrecerá un mejor soporte a los tejidos blandos. Las características del lecho mucoso pueden variar dependiendo del tamaño del pilar de cicatrización utilizado, en consecuencia, es importante elegir apropiadamente la opción de diseño de perfil de emergencia que creará un pilar individualizado con el tamaño necesario para ofrecer el soporte óptimo a la restauración final.
Fig. 7. Colocación de coping de impresión para cubeta abierta.
Fig. 8. Material de impresión empleado para el registro de las estructuras orales con máquina de mezcla Duomix II que nos permite una extrusión media de material de 46 mm/seg.
Fig. 10. Modelo maestro que se empleará para el diseño y la fabricación del pilar anatómico.
Fig. 9. Relación del transfer de impresión con los dientes adyacentes.
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Fig. 11. El software VAD de ATLANTIS (diseño virtual del pilar), permite el diseño y la fabricación digital a partir de la forma final del diente, mediante un proceso de ingeniería inversa, controlando los espesores en todo momento.
Fig. 12. El diseño de los pilares ATLANTIS incorpora todos los principios establecidos en la literatura en relación a las preparaciones de los dientes naturales para restauraciones cementadas. El paralelismo de las paredes axiales y la longitud de las mismas unido a la superficie retentiva aumenta enormemente la capacidad retentiva de los pilares anatómicos.
Fig. 13. Colocación de pilar ATLANTIS en boca, se aprecia una ligera isquemia transitoria sobre el tejido blando. El perfil de emergencia seleccionado fue dimensión anatómica adaptada, en el cual el diseño anatómico del pilar posee un diámetro de 1 mm mayor que el lecho mucoso obtenido por el pilar de cicatrización.
Fig. 14. Vista vestibular de pilar individualizado, se aprecia el desplazamiento del tejido blando simulando la emergencia de los dientes naturales.
Fig. 15. Vista oclusal de la restauración definitva tras el cementado.
Fig. 16. Control radiológico que muestra una conservación del hueso marginal 6 meses tras la colocación del implante.
El éxito del tratamiento implantológico no se limita a la fase quirúrgica, una adecuada planificación en la fase restauradora nos permite obtener resultados que imitan a los dientes adyacentes independientemente de su ubicación.
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