Nuevo Xeno® Select:
Un único adhesivo, tres técnicas
Nuevo Xeno® Select: Un único adhesivo, tres técnicas. Dentsply presenta su nuevo Adhesivo Xeno Select, que le permite elegir el tipo de adhesión que necesita cuando hace restauraciones directas con composites. Este miembro de la ya conocida familia Xeno, puede aplicarse en cualquiera de las técnicas, grabado total, grabado selectivo en esmalte y auto grabado. Pero Xeno Select ofrece todavía más: Proporciona una gran seguridad de adhesión, aun sobre dentina seca. Lo que da como resultado un excelente rendimiento y ninguna sensibilidad post operatoria. Su composición, a base de T-butanol, permite su almacenamiento dentro del gabinete a temperatura ambiente así como también le da un tiempo de trabajo de 30 minutos, dentro del CliXdish. La consistencia uniforme de Xeno Select, permite mantener su viscosidad hasta la última gota. Los tests de resistencia a la cizalla después de ciclos térmicos con ó sin ácido demuestran una adhesión fuerte y balanceada en esmalte y dentina comparado con otros adhesivos relevantes. Xeno Select se polimeriza en tan solo 10 segundos, y es muy economico: un bote de 4 ml permite 220 aplicaciones. Referencias (1) Rosales IJ, Granada 2013. Datos disponibles bajo peticion. (2) Latta MA, Omaha, 2013. Datos disponibles bajo petición.
¡Celebramos un concepto brillante de color con muchos muchos beneficios adicionales¡
Exito a largo plazo de un material restaurador: Decimo aniversario de Ceram•X® ¡UNA IDEA, DOS SISTEMAS! Siete colores y más de 40 millones de aplicaciones en el mundo: Es la manera más sencilla de explicar Ceram•X, el comoposite nano cerámico de DENTSPLY en su 10th aniversario. La exclusiva combinación de su facilidad de uso con su estética natural, alcanza un nuevo estándar en el tratamiento de preparaciones desde el año 2003. La estabilidad del color a largo plazo, en muchos casos, cumple grandes expectativas como las de una restauracion indirecta.
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¡Cuando los Odontólogos hablan, Dentsply Escucha!
Nueva presentación y nuevo color de X-Flow Gracias a las peticiones recibidas por parte de muchos profesionales, Dentsply, ha tomado la decisión de comercializar dos nuevas presentaciones, nuestro “assorment pack” de x- Flow y la reposición del color A3.5 Con X-Flow™ no hay dudas en cuanto a mezclar o no, diferentes marcas de fluidos y composites. Estudios de laboratorio han demostrado que XFlow™ es compatible con todos los composites fotopolimerizables disponibles hoy día. X-Flow™ aporta una unión fuerte con todos los composites foto-polimerizables, compómeros y ormoceras, lo que lo convierte en la elección ideal cuando la combinación es necesaria. X-Flow™ es fácil de controlar. Es firme sin ser duro y fluye sin rebosar: Tiene la perfecta viscosidad. x-Flow™combina estas sutiles contradicciones en un producto único. X-Flow™ le garantiza una aplicación óptima cuando se recubre la pared pulpar y gingival de la caja proximal (clases II). Las propiedades fluidas únicas de X-Flow™ permite un tratamiento óptimo en todas las indicaciones clínicas.
SDR ¡Es ideal para usarse en la técnica de grandes incrementos, (4 mm) así como también como Liner! El sustituto inteligente de la dentina (SDR), es el composite de resina de consistencia fluida de DENTSPLY, que revolucionó la Odontología Restauradora en 2010: El material de autonivelado, con su inmejorable capacidad de adaptación a las paredes de la cavidad, fue diseñado para utilizarse en grandes incrementos de hasta 4 mm, pero además, SDR funciona extraordinariamente bien como Liner, en muchas situaciones clínicas, por ejemplo, en cavidades con socavones, porque se puede colocar con seguridad y flexibilidad, en pequeños incrementos. Al contrario que otros fluidos, no es necesario revisar que el incremento no tenga más de 1 o máximo 2mm. SDR, es el primer material de consistencia fluida para grandes incrementos, es el indiscutido #1 dentro de su segmento. Proporciona grandes ventajas, es un material de baja viscosidad y contiene monómeros especiales que aseguran bajo estrés de contraccion de polimerización, que da como resultado un menor estrés de polimerización comparado con todos los composites de los que hay datos. SDR, genera hasta un 60% de menor estrés que sus competidores, por su capacidad de auto nivelado se adapta perfectamente a los márgenes de la cavidad, aún en aquellas con geometrías desfavorables y con Factor C alto. Además, es quimicamente compatible con todos los composites y adhesivos de base de metacrilato. Depósito Legal: 858-1997 ISSN: 1889-4895 . Imprime: Calatayud estudi gràfic
EDITORIAL Enero-2014
¿Quien ha sido el científico más innovador de toda la historia de la humanidad?: ¿Isaac Newton? ¿Albert Einstein? ¿Nikola Tesla?
EDITORIAL Dentsply Noticias Enero 2014
Albert Einstein
Isaac Newton
Nikola Tesla
“Le daré 500 dólares si consigue mejorar el efecto de mi generador de corriente”, le dijo Edison a uno de sus ingenieros, Nikola Tesla. Tras meses de arduo trabajo, lo consiguió. Después de que Edison no cumpliera su palabra y le negara una subida de salario, Tesla se despidió. Nicola Tesla fue un inventor, ingeniero mecánico, ingeniero electricista y físico de origen serbio y quién más contribuyó al nacimiento de la electricidad comercial. Las patentes de Tesla y su trabajo teórico formaron las bases de los sistemas modernos de potencia eléctrica por corriente alterna, incluyendo el sistema de distribución eléctrica y el motor de corriente alterna que propiciaron la segunda Revolución Industrial. Tras convertirse en ciudadano americano, demostró la comunicación inalámbrica por ondas de radio en 1894 y tras su victoria en la “guerra de las corrientes” contra Edison (su corriente alterna vs la continua de Edison), fue ampliamente reconocido como uno de los más grandes ingenieros e inventores. Aparte de su trabajo en electromagnetismo e ingeniería electromecánica, Tesla contribuyó al desarrollo de la robótica, el control remoto, el radar, ciencias de la computación, balística, física nuclear y física teórica, incluso considerándole como el precursor de la radioastronomía. Inventó una máquina para inducir el sueño, lámparas de descarga inalámbricas, la transmisión de energía electromagnética de alta potencia a larga distancia y la bujía para el encendido de los motores de explosión, entre otros muchos. En 1943, la Corte Suprema de los Estados Unidos lo acreditó como el inventor de la radio, invento que aún hoy popularmente se atribuye a Marconi. Muchos de sus inventos y patentes fueron tan innovadores que aún hoy siguen bajo estudio: algunos de ellos son de difícil comprensión debido a la enorme capacidad inductiva que tenía Tesla. Además, para la mayoría de sus proyectos ideaba los documentos y los almacenaba en su cabeza. Con el tiempo, las opiniones sobre Nikola Tesla se van haciendo unánimes: “Excéntrico, sí. Pero tal vez eso fué consecuencia de su enorme capacidad creadora. Se anticipó tanto a su tiempo que es ahora cuando se empieza a comprender y a valorar su gran contribución al desarrollo de la Humanidad”. Dentsply se identifica con este espíritu innovador y creativo, buscando de forma continuada aportar soluciones a los pacientes y profesionales de la Odontología y así, permitirles disponer y disfrutar de una magnífica salud y estética bucodentales.
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CASO CLÍNICO Enero-2014
DENTSPLY AMPLÍA SU PORTAFOLIO INCORPORANDO PRODUCTOS PARA CONTROL Y PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DENTSPLY Iberia tiene el placer de anunciar la introducción de su línea de productos sanitarios para el control y prevención de Infecciones: Sultan Healthcare. Estos productos, se comercializarán exclusivamente a través distribuidores autorizados. Sultan Healthcare, una división de DENTSPLY Internacional, ha sido el fabricante de productos especializados en prevención y control de infecciones durante más de 100 años.
Sultan Healthcare - Productos de extraordinaria calidad e inmejorable servicio desde 1872. La tradición de Sultán, tiene sus inicios, cuando Edward Sultan fundo la primera Farmacia Sultan en la Calle 23rd de Nueva York. La farmacia proporcionaba todas las recetas a los médicos de la zona, y, cuando en 1930, nació la facultad de odontología de Nueva York, a tan solo una manzana de distancia, las recetas, se las solicitaban a la farmacia. Posteriormente, los odontólogos ya graduados, continuaron mandando sus recetas, y con el tiempo, el número de dentistas se incrementó considerablemente. Por ello, en 1940, se puso en funcionamiento, una pequeña fábrica
de productos. En 1955, la farmacia cierra, porque se orientan todos los esfuerzos a la fabricación de productos dentales. En el trascurso de esos 135 años, Sultan Healthcare, se convierte en uno de los líderes mundiales en la fabricación de productos innovadores y de calidad. Sultan Healhcare mantiene su compromiso de ofrecer soluciones innovadoras de calidad que protejan la salud y la seguridad del paciente y de los profesionales dentales en el mundo. Para mayor información sobre productos para la prevención de infecciones, DENTSPLY Sultan Healhcare, por favor póngase en contacto con su comercial de DENTSPLY o llamando al número 900 878 765
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RESTAURACIONES ESTÉTICAS ANTERIORES CON CERAM.X DUO EN PACIENTE CON CURVA INCISAL INVERSA
CASO CLÍNICO *PABLO CASTELO BAZ PABLO FERNÁNDEZ ALONSO JOSÉ BAHILLO VARELA BENJAMÍN MARTÍN BIEDMA *Doctor en odontología. Tutor clínico de Patología y Terapéutica dental II de la Facultad de Odontología de Santiago de Compostela (USC). Profesor colaborador del Máster de endodoncia Avanzada de la USC. Co-creador de www.endogalicia.com
Introducción Hoy en día existe una fuerte búsqueda por parte de nuestros pacientes de una sonrisa perfecta. Dientes naturales, restaurados o sonrisas ortodóncicamente mejoradas pueden presentar deficiencias que requieren como tratamiento, mejorar el aspecto estético final (1). Sin embargo, la búsqueda de una sonrisa ideal no debe llevar a los clínicos al empleo de técnicas invasivas como la confección de carillas o coronas cerámicas, ya que estos tratamientos pueden tener un impacto negativo en el comportamiento biomecánico a largo plazo (2). Diastemas, alteraciones de forma o color, abrasión o erosión, son hallazgos clínicos comunes en diferentes grupos de edad. Diferentes técnicas conservadoras como blanqueamientos, microabrasión o el empleo de resinas compuestas, tienen el potencial de corregir o mejorar estos problemas estéticos. Estas técnicas han sido ampliamente mejoradas, son relativamente sencillas, eficientes y predecibles (3, 4).
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO PASO A PASO:
Caso clínico Varón de 22 años de edad, acude a la consulta para mejorar la estética de su sonrisa. El paciente refiere que sufrió un traumatismo con 15 años de edad y que le realizaron dos tratamientos de conductos en dientes 11 y 21, así como, reconstrucciones de composite en 12, 11 y 21. Clínicamente se observan unos composites antiguos, filtrados en estos dientes, además se observa una curva incisal inversa, por lo que el aspecto de su sonrisa podría ser ampliamente mejorado (Fig. 1, 2). Radiográficamente se observan dos tratamientos de conductos realizados correctamente con ausencia de patología periapical. En base a todo esto, proponemos al paciente retirar las restauraciones antiguas y realizar unas carillas de composite para mejorar la función y la estética de su sonrisa. Maniobras previas Se decide realizar un encerado diagnóstico para aproximarnos el resultado final al que queremos llegar, así como una llave de silicona, para ayudarnos a confeccionar las carillas de composite.
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Fig.1. Aspecto clínico inicial intraoral.
Fig. 2. Sonrisa inicial del paciente.
Confección de las carillas Tras eliminar las restauraciones antiguas se procedió a aislar con dique de goma el campo operatorio de 14 a 24. Para mantener el dique en su posición se anudó individualmente cada diente con seda dental. Tras ello se procedió a grabar los dientes con ácido fosfórico al 36% (De Trey Conditioner 36, Dentsply, Konstanz, Alemania), protegiendo los adyacentes con acetato. Posteriormente se aplicaron dos capas de adhesivo XP Bond (Dentsply, Konstanz, Alemania) y se fotopolimerizó el mismo. Se utilizó una fina capa de composite E2 (Ceram.X duo, Dentsply, Konstanz, Alemania) sobre la llave de silicona que posteriormente se llevó al diente para obtener las proporciones del diente adecuadas en base al encerado diagnóstico (concha palatina). Se comienza la estratificación aplicando una fina capa de composite D3 (Ceram.X duo) en la zona de la interfase entre diente y concha palatina. Se aplica una fina capa de composite D2 (Ceram.X duo) en la zona del halo opaco (Fig. 3). Posteriormente se lleva composite D2 al tercio incisal de los dientes 11 y 21, confeccionando tres mamelones principales así como pequeños surcos verticales en cada uno de los tres mamelones en la zona incisal para dar al diente una mayor naturalidad posteriormente (Fig. 4). En el 12 se lleva resina D2 al tercio incisal, sin llegar al halo opaco pero sin realizar mamelones (Fig. 5). Tras ello se lleva resina “grey enamel (GE)” (Esthet.X HD, Dentsply, Konstanz, Alemania) a la zona de los mamelones de 11 y 21 así como al tercio incisal de 12 (Fig. 6).
Fig.3. Aislamiento del campo operatorio, concha palatina y resina D3 para la interfase diente-concha. Resina D2 para confeccionar el halo opaco.
Fig. 4. Confección de los mamelones con resina D2.
Fig. 5. Estratificación de resina D2 en 12 sin confección de mamelones.
Fig.6. Aplicación de resina GE en tercio incisal entre los mamelones de 11 y 21 y el tercio incisal de 12.
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Después aplicamos una fina capa de resina esmalte E2 en los tres dientes, espatulándolo muy bien y modelándolo con un pincel fino de pelo de Marta (Fig. 7). Para asegurarnos la completa polimerización de la resina, aplicamos glicerina sobre la superficie de los dientes y fotopolimerizamos nuevamente todas las restauraciones. Obsérvese que la forma del diente ya es la adecuada, el pulido que vamos a realizar va a ser para texturizar y dar un aspecto mas brillante a los dientes (Fig. 8).
Fig. 7. Modelado de la última capa de resina compuesta color E2, pincelándola muy bien para evitar poros y facilitar el pulido posterior.
Fig. 8. Aspecto clínico tras la estratificación y previo a la fase de pulido.
Texturización y pulido Se recontornea los dientes con ayuda de discos de pulido y se realiza la macrotextura con una fresa cónica de punta redondeada de diamante en sentido vertical a muy baja velocidad (Fig. 9). Posteriormente se realiza una microtextura poco marcada con ayuda de una fresa de diamante en forma de bola en sentido mesio-distal a muy baja velocidad. Ya para finalizar se realiza abrillantamiento con copas y discos Enhance (Dentsply) así como la pasta de pulido Prisma Gloss regular y extrafine (Dentsply). Aspecto clínico tras el pulido (Fig. 10). A la semana se puede observar la correcta integración de color (Figs. 11-13).
Fig. 9. Confección de la macrotextura.
Fig. 10. Aspecto clínico tras el pulido.
Fig. 11. Aspecto clínico a la semana.
Fig. 12. Sobreposición del estado previo y final del paciente.
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Fig. 13. Sonrisa final del paciente.
Discusión La edad del paciente, cantidad de tejido así como el tamaño de la restauración van a guiar al clínico a tomar la mejor alternativa posible de tratamiento, en este punto también se tienen que tener en cuenta las posibilidades económicas del paciente. El empleo de restauraciones cerámicas indirectas aumenta en gran medida los costes de tratamiento. Además las restauraciones indirectas no tienen porqué ofrecernos resultados estéticamente superiores comparados con las técnicas conservadoras aplicadas cuidadosamente (1). En este caso, al tratarse de un paciente joven, donde la pérdida de estructura no era excesiva y donde además las posibilidades económicas eran limitadas, optamos por un tratamiento conservador para tratar de mejorar la función y el aspecto de su sonrisa. Las resinas compuestas de hoy en día presentan una estética adecuada y una buena estabilidad de color (5). El empleo de las mismas es relativamente simple, bajo el correcto conocimiento de la anatomía y mediante aplicación de las resinas por capas, aplicando las masas y espesores adecuados.
BIBLIOGRAFIA 1.- Dietschi D. Optimizing smile composition and esthetics with resin composites and other conservative esthetic procedures. Eur J Esthet Dent 2008;3:14-29. 2.- Dietschi D. Masters of esthetic dentistry. Bright and white: Is it always right? J Esthet Dent 2005;17:183–190. 3.- Sundfeld RH, Croll TP, Briso AL, de Alexandre RS, Sundfeld Neto D. Considerations about enamel microabrasion after 18 years. Am J Dent 2007;20: 67–72. 4.- Macedo G, Raj V, Ritter AV. Longevity of anterior compos- ite restorations. J Esthet Restor Dent 2006;18:310–311. 5.- Dietschi D, Campanile G, Meyer JM, Holz J. Comparison of the color stability of ten modern composites: An in vitro study. Dent Mater 1994; 10:353–362.
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MANEJO DE GRANDES LESIONES APICALES EN DOS SECIONES
CASO CLÍNICO DR. MIGUEL ANGEL TAPIA Profesor del Máster de Endodoncia y Odontología Restauradora de la URJC DRA. LAURA CEBALLOS Directora del Máster de Endodoncia y Odontología Restauradora de la URJC
Introducción El hidróxido de calcio, ha sido ampliamente utilizado en la práctica clínica odontológica desde su introducción en 1920 por BW Hermann hasta hoy en día. Desde aquel momento el hidróxido de calcio ha sido utilizado en protecciones pulpares directas, bio-pulpectomías parciales, reabsorciones cemento-dentinarias, reparación de perforaciones, como agente desensibilizante, en soluciones de irrigación y como medicación intra-conducto entre sesiones (1,2).
Numerosos investigadores han reportado las propiedades y beneficios de este medicamento, por nombrar algunas referente a este caso clínico están; 1.-El efecto antibacteriano ya que las condiciones del elevado pH reducen la concentración de iones H+ (hidroxilo), y la actividad enzimática de las bacterias es inhibida.
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2.-Disminuye el edema y la sensibilidad por su efecto sobre las fibra nerviosas pulpares. 3.-Controla el exudado. La alta concentración de iones Ca2+ disminuye la permeabilidad capilar lo que se traduce en la disminución de extravasación del plasma. 4.-Sella el sistema de conductos. 5.-Equilibra su toxicidad al ser mezclado con solución fisiológica. Uno de los pasos más importantes de la terapia endodóntica es la eliminación de las bacterias y sus productos en el interior de los conductos radiculares (3). La medicación intra-conducto o medicación tópica implica el uso interno de un medicamento con la intención de lograr efectos terapéuticos locales y no sistémicos. En Endodoncia, se asocia el concepto de medicación intra-conducto al empleo de antisépticos en el tratamiento de conductos infectados, aunque también se emplean antibióticos localmente como alternativa medicamentosa, corticoides para combatir el dolor y la inflamación, así como hidróxido de calcio o pastas alcalinas para reducir o ayudar a cohibir hemorragias. A todo ello debe agregarse el empleo local de soluciones de irrigación y quelantes, coadyuvantes químicos de la instrumentación.(4). El uso de medicamentos intraconducto entre citas ha sido rutinario en la práctica endodóntica durante muchos años como coadyuvante en el control de la contaminación bacteriana. Messer y Chen afirman que el medicamento puede reducir la flora microbiana por debajo de los niveles logrados durante la preparación del conducto, particularmente por penetrar en áreas donde los instrumentos o soluciones de irrigación no llegan (5). Además, al permanecer en el sistema de conductos entre citas, puede prevenir la reinfección o reducir el riesgo de proliferación de bacterias residuales, las cuales pueden alcanzar los mismos niveles que tenían al comienzo de las sesiones previas (6). AH Temp™, el nuevo apósito temporal a base de Hidróxido de Calcio, combina la eliminación efectiva de las bacterias, con un sistema superior de aplicación. Este sistema consiste en aplicar la pasta, con una jeringa que incorpora una cánula de uso único con un tope de silicona que asegura una colocación precisa y controlada en el tercio radicular.
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO PASO A PASO:
Paciente Masculino de 42 años de edad, referido a la clínica de la universidad Rey Juan Carlos. Motivo de consulta: "me gustaría mejorar el color de mis dientes". En cuanto al historial médico no tiene nada que reseñar por lo que lo clasificamos como paciente ASA I, en la historia clínica dental refiere haber recibido hace mucho tiempo, traumatismo en los incisivos centrales superiores. Una vez realizada la exploración clínica y las pruebas de diagnóstico observamos una discromía en el órgano dental 22, una vitalidad negativa a las pruebas térmicas y eléctricas, percusión vertical y horizontal negativas, movilidad fisiológica y sondaje periodontal entre 4 y 5 mm. Para descartar una posible fisura o una fractura radicular se tomó un CBCT como medio de diagnóstico complementario, en la cual pudimos observar el tamaño real de la lesión y descartar cualquier otra patología. Nuestro diagnóstico final, fue periodontitis apical asintomática. Una vez aislado y realizado el acceso se procedió a bajar la carga bacteriana con una técnica de instrumentación crown down PU (Protaper Universal Dentsply Maillefer progresivamente S1, S2, F1, F2, F3, F4.) La irrigación fue muy exaustiva alternando hipoclorito de sodio al 5.25% suero fisiológico y EDTA% al 17% durante todo el tratamiento. Una vez alcanzado el diámetro apical 0.30mm, conicidad 0.9%, se 10
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secó el conducto y se colocó el aposito intraconducto AH TEMP. El sistema consiste en una jeringa “lista para usarse” que incorpora una cánula fina, desechable y que puede doblarse 45°. Su longitud es de 25 mm y su diámetro externo de 0.41mm. La cánula de acero inoxidable de AH Temp™ tiene un tope de silicona para determinar la longitud de trabajo, lo que permite una aplicación precisa y controlada en el tercio radicular un milímetro por debajo de la longitud de trabajo, se colocó una obturación temporal y se dejó durante 7 días. En la segunda sesión se retiró la obturación temporal y bajo microscopio clínico, ácido cítrico e IPU (irrigación pasiva ultrasonica) se eliminó la medicación intraconducto AH Temp. Posteriormente se realizó una re-instrumentación con F4 (PU) y se procedió a hacer la irrigación final con IPU y ciclos alternos de EDTA, Suero Fisiológico, e Hipoclorito de Sodio durante tres minutos cada solución irrigante. Seco el conducto con puntas de papel absorbentes se realizó una técnica de obturación híbrida, en la cual se realizó una técnica de onda continua modificada con condensación lateral en tercio apical colocando puntas de gutapercha piratas XF (Extra Fine). En la restauración final, el acceso se sella con SDR como base cavitaria, y composite Ceram.X Duo. El hidróxido de calcio tiene un alto poder bactericida y es tal vez la medicación más empleada en endodoncia como complemento de la preparación biomecánica (4,6). La acción del hidróxido de calcio como medicamento intra-conducto puede ser explicada por la difusión de iones hidroxilos a través de la dentina, lo cual influye en el crecimiento y multiplicación bacteriana. El efecto de su pH altera el transporte de nutrientes y componentes orgánicos a través de la membrana citoplasmática, inhibiendo las actividades enzimáticas que son esenciales para la vida bacteriana, tales como metabolismo, crecimiento, división celular, y una acción tóxica para las bacterias. También activa la fosfatasa alcalina, una enzima hidrolítica íntimamente relacionada con el proceso de mineralización del tejido. Por estas razones, se cree que el hidróxido de calcio presenta dos propiedades enzimáticas esenciales: por un lado, inhibición de las enzimas bacterianas por su efecto antibacteriano y por otra parte, activación de las enzimas tisulares, tal como la fosfatasa alcalina, la cual favorece la reparación del tejido mediante la mineralización (7,8). El uso de hidróxido de calcio como medicación intraconducto es uno de los temas más debatidos actualmente, debido a su gran paradigma respecto a su remoción y sus repercusiones en la obturación final del tratamiento endodóntico.. Algunos autores han reportado que el hidróxido de calcio residual sobre las paredes del conducto influye en la resistencia de la unión a dentina y la penetración de los cementos selladores en los túbulos dentinarios (9,10) También se sugiere que los residuos podrían reaccionar químicamente con el sellador afectando sus propiedades (38). Por lo tanto, la eliminación del hidróxido de calcio tópico y la limpieza de las paredes del conducto radicular antes de la obturación del conducto radicular son críticos y pueden afectar el resultado del tratamiento (39). En contraste hay varios estudios en la literatura con respecto a la eliminación de hidróxido de calcio donde se describe que la instrumentación con una lima maestra apical y la irrigación con NaOCl y EDTA como técnica de remoción es suficiente para eliminar los residuos de hidróxido de calcio dentro del conducto radicular. (11,12). Como experiencia propia el alternar diferentes irrigantes (EDTA y Hipocloríto de sodio) y técnicas de irrigación pasiva (Jeringa Monojet) e IPU (Irrigación pasiva ultrasonica) son suficientes para eliminar los residuos de hidróxido de calcio dentro del conducto radicular, no obstante la ayuda visual dentro de la cámara pulpar y el conducto radicular con microscopio clínico, serán determinantes para tener la seguridad de que, incluso en los istmos, este medicamento se ha eliminado por completo.
Discromia en el OD.22. 11
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CBCT, pérdida de la cortical.
Longitud de trabajo.
CBCT
Medicación intraconducto AH TEMP.
Obturación final.
BIBLIOGRAFIA 1.- Andersen M, Lund A, Andreasen J, Andreasen F. In vitro solubility of human pulp tissue in calcium hydroxide and sodium hypochlorite. Endod Dent Traumatol, 1992, 8: 104-8 2.- Bystrom, A., Claesson, R., Sundqvist, G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and cal- cium hydroxide in the treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol, 1985, 1: 170-5. 3.- Perrone R. Medicación tópica entre sesiones. En: Basrani E, editor. Endodoncia Integrada. Caracas. Actualidades médico odontológicas, 1999:261-76. 4.- Messer H, Chen R. The duration of effectiveness of root canal medicaments. J Endod 1984 Jun; 10(6)240-5. 5.- Behnen M, West L, Liewehr F, Buxton T, Mcpherson J. Antimicrobial activity of several calcium hydroxide preparations in root canal dentin. J Endod 2001 Dec; 27(12):765-7 6.- Almyroudi A, Mackenzie D, McHugh S, Saunders W. The effectiveness of various disinfectants used as endodontic intracanal medications: An in vitro study. J Endod 2002 March; 28(3):163-7 7.- Estrela C, Sydney G, Pesce H, Felippejúnior O. Dentinal diffusion of hydroxyl ions of various calcium hydroxide pastes. Braz Dent J 1995, 6(1):5-9. 8.- Estrela C, Sydney G, Bammann L, Felippejúnior O. Mechanism of action of calcium and hydroxyl ions of calcium hydroxide of tissue and bacteria. Braz Dent J 1995, 6(2): 85-90 9.-Calt S, Serper A. Dentinal tubule penetration of root canal sealers after root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod 1999;25:431–3. 10.- Margelos J, Eliades G, Verdelis C, Palaghias G. Interaction of calcium hydroxide with zinc oxide-eugenol type sealers: a potential clinical problem. J Endod 1997;23: 43–8. 11.- Da Silva JM, Andrade Junior CV, Zaia AA, Pessoa OF. Microscopic cleanliness eval- uation of the apical root canal after using calcium hydroxide mixed with chlorhex- idine, propylene glycol, or antibiotic paste. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:260–4. 11.- Lambrianidis T, Kosti E, Boutsioukis C, Mazinis M. Removal efficacy of various calcium hydroxide/chlorhexidine medicaments from the root canal. Int Endod J 2006;39:55–61 12
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ESCULTURA DENTAL EN DIENTES POSTERIORES. Como restaurar clases II sin contracción de foto polimerización y con puntos de contacto cerrados
CASO CLÍNICO PEDRO ARIÑO RUBIATO. Médico Estomatólogo. Diplomado en Estética Dental. BEATRIZ ARIÑO DOMINGO. Estudiante de 5º de odontología. U E M. LETICIA ARIÑO DOMINGO. Estudiante de 5º de odontología. U C M. PEDRO ARIÑO DOMINGO. Odontólogo. Prof. del postgrado en O conservadora y estética. León. Profesor PTD I y II, U A X, Madrid. Los profesionales realizamos múltiples tratamientos, todos ellos bajo el principio de restaurar forma y función. Muchos de los tratamientos que realizamos son espectaculares, otros son menos llamativos; pero todos ellos necesarios. Pero hay un tratamiento cotidiano, quizás no es el más llamativo, pero creo que es uno de los que con más frecuencia realiza el dentista general: la restauración de las las lesiones interproximales en molares y premolares, las denominadas clase II de la clasificación de Black. Son restauraciones que parecen poco exigentes, poco estéticas en muchos casos, poco llamativas; como para poder realizarlas cualquier profesional, y quizás en muchas clínicas son encargados de realizarlas los menos experimentados, para que las realicen los recién graduados. El paciente y el profesional solo quiere que sea del color del diente y que tenga un punto de contacto adecuado. Para ilustrarlo traemos una restauración realizada sobre una muela natural fuera de boca, un primer molar inferior. Nos permite ver con gran detalle la técnica que realizamos, y que en boca no podríamos apreciar.
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO PASO A PASO:
Fig. 1. Recreamos una caries que penetra hasta llegar a la pulpa del diente. Lo cual nos obliga a realizar un tratamiento de conductos y perder gran parte de la anatomía de la pieza. Pero eliminando la mínima estructura dentaria sana.
Fig. 2. Sellamos con cemento de vidrio ionómero la entrada de la cámara pulpar.
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Fig. 3. Aislamos con dique de goma para evitar contaminar en las fases restauradoras.
Fig. 4. Grabamos selectivamente el esmalte dental, 10 - 15”.
Fig. 5. Grabamos dentina, otros 10 - 15”.
Fig. 6. Aplicamos adhesivo dentinario, dejando que penetre y restregando la dentina. En sector posterior preferimos adhesivos con solvente tipo T-Butanol como es el XP Bond de Dentsply, reservando los de solvente de acetona para el sector anterior.
Fig. 7. Tras colocar matriz parcial tipo Palodent Plus de Dentsply, obtenemos una concha proximal con composite fluido de bajo estrés de contracción , como es SDR de Dentsply.
Fig. 8. Tras re-contornear la concha , hemos trasformado una clase II, en una clase I, más sencilla de realizar, y facilitando el fotocurado.
Fig. 9. Rellenamos con fluido de bajo estrés SDR, hasta una línea hipotética, de 1mm de la línea que nos une ambas crestas marginales. Y comenzamos a formar cada cúspide con un incremento de composite cada una de ellas. Seguimos la técnica de Baratieri de esferas cuspídeas.
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Fig. 10. Así formamos las 5 cúspides que tiene un primer molar inferior.
Fig. 11. Rellenamos la cresta marginal.
Fig. 12. Maquillamos los surcos con tinte marrón obscuro, y creamos áreas de hipo-calcificación con tinte blanco.
Fig. 13. Acabamos con fresas de grano fino sin refrigeración.
Fig. 14. Realizamos un grabado durante 15 “ tanto de la restauración, como del esmalte de alrededor.
Fig. 15. Glaseamos con resina de baja viscosidad, adelgazando la capa con un suave chorro de aire.
Fig. 16. Retiramos el dique.
Fig. 17. Pulimos con pastas del sistema Enhance de Dentsply, que tiene dos granulometrías: fina y extrafina.
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Fig. 18. Vista de la morfología dental lograda: como una pequeña escultura dental.
Fig. 19. composite de bajo estrés para la confección de la concha y del fondo de la restauración.
Fig. 20. Adhesivo dentinario a base de T-butanol, más adecuado para el sector posterior que los de base de acetona.
Fig. 21. Ceram.X de Dentsply, ideal para estas restauraciones, pero mejor en mono dosis, manejándolo con los micro pinceles.
Fig. 22. Sistema de matriz parcial sin memoria, modificado: Sistema Palodent Plus de Dentsply, permite colocar dos cuñas y su anillo de níquel titanio tiene la fuerza ideal.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.- Ariño Rubiato P. ¿Existe el sustituto de la amalgama de plata dental?. Restauraciones en el sector posterior. CLASIFICACION. Gaceta Dental 2000; nº 111: 34-48. 2.- Ariño Rubiato P. Sector posterior: técnicas restaurativas estéticas. Gaceta Dental 2002; nº 126: 38-74. 3.- Ariño Rubiato P. Todo lo que queria saber sobre composites posteriores, y no se atrevió a perguntar. Dentply Noticias, septiembre 2012; nº52: 5 – 8. 4.-Baratieri L N.Restauraciones estéticas con resinas compuestas en dientes posteriores. Sao-Paulo: Ed. Artes Medicas, 2.001. 5.-Baratieri L N y col. Soluciones Clinicas: fundamentos y técnicas. Sao-Paulo: Ed Santos, 2.009.
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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR PARA RESOLVER ANQUILOSIS Y EXTRACCIÓN DE 11. SUSTITUCIÓN POR IMPLANTE OSTEOINTEGRADO ASTRA TECH IMPLANT SYSTEM™.
CASO CLÍNICO *DR. ERNESTO MONTAÑÉS. PROSTODONCIA. DR. FERNANDO PEYRALLO. CIRUGÍA. DR. MARTÍN NAVARRO. ORTODONCIA. SR. FRANCISCO ORTEGA. TÉCNICO DENTAL. *Licenciado en Odontología por la Universidad de Granada. 1993. Máster en Implantología y Rehabilitación Oral: E.S.O.R.I.B.1995. Prof. colaborador de diversos Máster de implantologia, odontología restauradora y estética. Práctica privada en implantología, odontología restauradora y estética. Málaga.
Paciente con maloclusión y apiñamiento dentario que afecta a la estética y oclusión. La pieza 11 tiene antecedentes de avulsión y reimplante durante la infancia de la paciente. Tras el tratamiento de ortodoncia y debido a la anquilosis del 11 se hace más evidente la malposición del 11 y la asimetría que genera. Decidimos realizar la extracción del 11 debido a una gran reabsorción radicular que hace imposible su tratamiento conservador. Se realiza una extracción lo más atraumática posible y, debido a esto y a la no existencia de ligamento periodontal y por lo tanto de bundle bone, la reabsorción de la tabla externa vestibular es reducida. Optamos por un protocolo de colocación de implante diferido.
DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO PASO A PASO: Podemos observar el volumen de tejido duro y la colocación tridimensional ideal del implante (1, 2, 3), emergiendo el acceso al tornillo por el cíngulo. Esto permite además la colocación de una corona atornillada o cemento-atornillada como en este caso. La colocación ideal propició una fenestración del hueso a nivel apical, necesitando una ROG con hueso autólogo, biomaterial y membrana reabsorbible.
Fig. 1. Vista frontal inicial.
Fig. 2. Evidencia de la malposición del 11 tras el tratamiento ortodóncico. 17
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Fig. 3. Extracción atraumática.
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Una vez osteointegrado el implante procedemos a fabricar una corona provisional atornillada al implante (4, 5,6). De esta forma optimizaremos el perfil de emergencia y el contorno cervical de la restauración. Esta es la forma de conseguir la mejor estética rosa (7) ya desde el provisional, y dejando el tiempo de maduración de los tejidos blandos, evitando dejar triángulos negros y optimizando tanto la posición como la forma del margen gingival.
Fig. 4. Vista del caso tras la cicatrización de los tejidos.
Fig. 5. Obsérvese la posición tridimensional ideal del lecho del implante.
Fig. 6. Colocación de un implante ASTRA TECH Implant System(TM)
Fig. 7. Fenestración a nivel apical del implante.
Llegados a este punto debemos transferir esta información al laboratorio y lo hacemos tomando una impresión con un transfer individualizado que copie de forma precisa la forma del provisional y el soporte que da al tejido blando (8,9). Esto es de vital importancia, ya que la morfología final del tejido blando va a depender de la forma de la restauración. Para ello usamos una técnica de impresión con silicona pesada y fluida en una fase. Con la silicona pesada nos aseguramos de la estabilidad del transfer dentro de la impresión. Debemos recordar que el transfer pierde retención al ser individualizado y ser ocupado parte de su estructura retentiva por la resina que copia la emergencia de la corona provisional. Este es un motivo por el que usamos esta técnica, pero además, el empleo de silicona pesada permite usar una cubeta individual con perforación para transfer sin necesidad de cubrir esta perforación en ningún momento, ya que esta silicona no va a fluir tanto como otras siliconas de menor densidad. El uso de la silicona extrafluida en combinación con la
Fig. 8. Sutura.
Fig. 9. Cicatrización.
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pesada, nos asegura el registro fiel de los detalles del tejido blando periimplantario y además nos sirve para comprobar el sellado que el transfer individualizado produce sobre el tejido blando, ya que si existiera algún tipo de gap la silicona, debido a su extrema fluidez, penetraría en el surco, pudiendo comprobar, de esta manera, la exactitud de nuestra técnica de impresión. El laboratorio fabricará un modelo muy fiable a nivel de la posición del implante y de los tejidos blandos periimplantarios, debiendo copiar con exactitud la emergencia subgingival y el contorno cervical. Tras las pruebas necesarias colocamos la corona cemento-atornillada (10,11), consiguiendo un buen resultando estético y funcional, mejorando las expectativas estéticas iniciales de la paciente. Realizamos un cementado extraoral (10,11) y, de esta manera, evitaremos los problemas derivados del cementado (12, 13,14) asegurándonos una buena salud gingival periimplantaria (15) y además empleamos materiales biocompatibles (16) como el titanio y circonio. Existe una limitación con la papila distal del 11, ya que no tiene el tamaño adecuado desde la situación inicial. Revisión a 5 años después donde podemos comprobar la estabilidad de los tejidos y la buena situación estética de la paciente.
Fig. 10. Restauración provisional. Obsérvese la perfecta salud de los tejidos blandos.
Fig. 11. Conformación del perfil de emergencia.
Fig. 12. Perfil de emergencia.
Fig. 13. Perfil de emergencia conformado, preparado para recibir la restauración definitiva.
Fig. 14. Muñón de impresión individualizado.
Fig. 15-1. Toma de impresión con Aquasil(R).
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Fig. 15-2. Detalle de la toma de impresión.
Fig. 15-3. Detalle de la toma de impresión.
Fig. 16. Restauración definitiva cemento-atornillada.
Fig. 17. Colocación de la restauración definitiva.
Fig. 18. Vista frontal de la restauración definitiva.
Fig. 19. Vista oclusal de la restauración definitiva.
Fig. 20. Radiografía periapical en el momento de la colocación de la restauración definitiva. 20
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Fig. 21. Visita de seguimiento a los 5 años.
CONCLUSIÓN El tratamiento multidisciplinar y el uso de técnicas y materiales adecuados propiciaron el éxito de este tratamiento a largo plazo. Podemos observar, en la serie radiográfica, como no solo no ha habido pérdida de hueso sino que la situación del hueso con respecto al implante a lo largo de 5 años ha mejorado.
BIBLIOGRAFIA 1.- Funato A, Salama M, Ishikawa T, Garber D, Salama H. Timing, Positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:313-323. 2.- Grunder U, Gracis S,Capelli M. Influence of 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:113-119. 3.- Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF. Apical-coronal implant position: Recent surgical proposals. Technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:865-872. 4.-Potashnick SR. Soft tissue modeling for the esthetic single-tooth implant restoration. J Esthet Dent. 1998;10(3):121-31. 5.-Su H, Gonzalez-Martín O, Weisgold A, Lee E.Considerations of implant abutment and contour: Critical contour and subcritical contour.Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:335-343. 6.-Wittneben JG, Buser D, Belser UC, Brägger U. Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone: the dynamic compression technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Jul-Aug;33(4):447-55. doi: 10.11607/prd.1268. 7.-Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score.Clin Oral Impl Res 2005;16:639-644. 8.-Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodont rest dent 1997;17:585-591. 9.-Den Hartog L y cols. Immediate loading and customized restoration of a single implant in the maxillary esthetic zone: A clinical report. J Prosthet Dent 2009;102:211-215. 10.-Milin KN. Extraoral cementation of implant crowns. Dent Today. 2010 Oct;29(10):130, 132-3. 11.-Rajan M, Gunaseelan R. Fabrication of a cement- and screw-retained implant prosthesis. J Prosthet Dent. 2004 Dec;92(6):578-80. 12.- Wilson T G. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: A prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-1392. 13.- Agar JR, Cameron SM, Hughbanks JC, Parker MH. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent. 1997 Jul;78(1):43-7. 14.- Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study . Clin Oral Implants Res. 2012 Apr 8. doi: 10.1111/j.16000501.2012.02453.x 15.- Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JW, Fiorellini JP. Peri-implant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: a multi-center, 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):375-9 16.- Welander M, Abrahamsson I, Berglundh T. The mucosal barrier at implant abutments of different materials. Clin Oral Implants Res. 2008 Jul;19(7):635-41.
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LOS SISTEMAS ADHESIVOS DE UN SOLO PASO
JUAN IGNACIO ROSALES LEAL Prof. Titular Prótesis Estomatológica Facultad de Odontología Universidad de Granada
La evolución de los sistemas adhesivos en los últimos años ha llevado al desarrollo de sistemas monofrasco de un solo paso que simplifican y facilitan su uso clínico. En un solo bote se encuentra el acondicionador, el imprimador o primer y la resina adhesiva. Estos sistemas son adhesivos autograbadores que también se denominan sistemas adhesivos universales, polivalentes o multifunción. Los sistemas autograbadores reducen la sensibilidad a la técnica y evitan los riesgos de no infiltrar adecuadamente la dentina desmineralizada tras el grabado ácido previo. Los sistemas adhesivos universales son más versátiles y están diseñados para ser utilizados en cualquier superficie o substrato. Además, admiten la técnica de autograbado o de grabado previo con ácido ortofosfórico indistintamente. Desde un punto de vista químico, los sistemas monofrasco, debido a que son autograbadores, cuentan con resinas ácidas que promueven el grabado ácido y facilitan la infiltración de la dentina. También incluyen en su composición resinas funcionales y otros monómeros que tras el curado formarán la trama polimérica que unirá micromecanicamente el tejido dentario al adhesivo y éste al composite. El disolvente es otro componente fundamental. Estos adhesivos son de base acuosa. El agua es indispensable para ionizar los monómeros ácidos y guiar el proceso de desmineralización. Sin agua, no hay grabado. El adhesivo cuenta con otros monómeros no solubles en agua. Por lo tanto se incorporan disolventes orgánicos como el etanol, la acetona, el butanol o, incluso monómeros como la N,N-dietanol p-toluidina. Los disolventes orgánicos reducen la tensión superficial del adhesivo (el agua tiene una elevada tensión superficial), incrementando su humectabilidad y facilitando la evaporación del disolvente. La principal desventaja de los adhesivos autograbadores monofrasco es la unión al esmalte. Sigue siendo necesario realizar un grabado selectivo del esmalte o realizar la técnica de grabado total para garantizar una adecuada unión. El esmalte es un tejido prácticamente mineral con muy poco contenido orgánico. El ácido fosfórico tiene un pH menor que el pH de los sistemas autograbadores y logra una erosión del tejido mayor. Esto facilita la infiltración del esmalte y la retención micromecánica, logrando una unión más fuerte y hermética que si sólo se utiliza la técnica del autograbado. Un ejemplo de adhesivo universal o monofrasco es el sistema Xeno Select. Este sistema es la evolución de Xeno III, Xeno V y Xeno V+. Ha mejorado sus resultados y, hoy día, es uno de los adhesivos más seguros del mercado. Utiliza como disolvente el butanol. Además de ser soluble en agua, es un tipo de alcohol de menor tensión superficial que el etanol. Esto hace que logre mayor humectabilidad y sea más fácil su evaporación tras el grabado-infiltrado de la dentina o el esmalte. En su composición se hallan monómeros como amidas acrílicas bifuncionales o amidoacrilatos que formarán la matriz polimérica, y con monómeros ácidos como el éster del ácido fosfórico, ácido acrílico y ácido alquilsufónico que crearán el frente de desmineralización y facilitarán la infiltración de la dentina o el esmalte. Es un adhesivo que no contiene HEMA, siendo más resistente a la degradación hidrolítica. En cuanto a sus resultados, se puede ver en la fig. 1 el incremento del sellado frente a otros adhesivos. Así mismo, es un adhesivo universal, que puede utilizarse con la técnica de grabado ácido previo o con la técnica de autograbado. Como se aprecia en la fig. 1, obtiene similares resultados en la dentina independientemente de la técnica de grabado utilizada. En la fig. 2 se muestra la unión del adhesivo a la dentina con la técnica del autograbado y con la técnica del grabado ácido previo. Al ser polivalente (permite las dos técnicas de grabado), en la dentina se puede utilizar de forma segura con grabado ácido previo y con autograbado. Al igual que el resto de los adhesivos atuograbadores, no logra una adhesión al esmalte igual que la lograda tras grabar con ácido ortofosfórico. Por lo tanto, es recomendable el grabado selectivo del esmalte o el grabado total para asegurar su sellado. 22
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REFERENCIAS:
1.- Glinski J, Chaveeyer G, Platten JK, Smet P. Surface properties of diluted aqueous solutions of normal short-chained alcohols. J Chem Physics 1998; 109: 5050-3. 2.- Ikeda M, Tsubota K, Takamizawa T, Yoshida T, Miyazaki M, Platt JA. Bonding durability of single-step adhesives to previously acidetched dentin. Oper Dent 2008; 33:702-9. 3.- Mandan MH, Nakajima M, Foxton RM, Tagami J. Combined effect of smear layer characteristics and hydrostatic pulpal pressure on dentine bond strength of HEMA-free and HEMA-containing adhesives. J Dent 2013; 41:861-71. 4.- Muñoz MA, Luque I, Hass V, Reis A, Dourado Loquercio A, Campanha Bombarda NH. Immediate bonding properties of universal adhesives to dentin. J Dent 2013; 41:404-11. 5.- Silva e Souza MH, Carneiro KGK, Lobato MF, Silva e Souza PAR, GÓES MF. Adhesive systems: important aspects related to their composition and clinical use. J Appl Oral Sci 2010;18:207-14. 6.- Taschner M, Nato F, Mazzoni A, Frankenberger R, Krämer N, Di Lenarda R, Petschelt A, Breschi L. Role of preliminary etching for one-step self-etch adhesives. Eur J Oral Sci 2010; 118: 517-24. 7.- Taschner M, Nato F, Mazzoni A, Frankenberger R, Falconi M, Petschelt A, Breschi L. Influence of preliminary etching on the stability of bonds created by one-step self-etch bonding systems. Eur J Oral Sci 2012; 120: 239-48. 8.- Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Peumans M, Yoshida Y, Poitevin A, Coutinho E, Suzuki K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials 2007; 28:3757-3785. 9.- Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater 2011; 27:17-28.
Fig. 1. Porcentaje de cavidades clase V con diferentes grados de microfiltración (0: sellado hermético; 1: filtración ligera [< 1/2 pared]; 2: filtración intermedia [> 1/2 pared]; 3: filtración masiva [incluyendo pared axial]).
Fig. 2: Imagen de microscopía láser confocal de la unión de Xeno Select a dentina sin grabar (izquierda) y dentina grabada (derecha). 23
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