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ANACNA Just Culture Conference 2020
Just Culture Conference 2020
Di Nicola Romano
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Dal catalogo dei luoghi comuni, peschiamo la frase “La pandemia che affligge il mondo dallo scorso inverno ci ha costretto a reinventarci”. Nella sua banalità, questo concetto calza a pennello se riferito all’edizione 2020 della Just Culture Conference, l’evento organizzato da Eurocontrol per mettere a confronto i principali protagonisti della Just Culture.
Il convegno, organizzato in collaborazione con l’Università di Messina, avrebbe infatti dovuto tenersi a maggio a Taormina, ma le restrizioni agli spostamenti dovute alla pandemia hanno reso necessario trasformarlo in una serie di webinar online.
Nella prima giornata, martedì 27 ottobre, l’autorevole intervento di Chris Hart – capo dell’NTSB dal 2014 al 2017 – ha ribadito come criminalizzare gli errori involontari non aiuti a prevenirli. Al contrario, la spada di Damocle della criminalizzazione rende gli operatori restii a segnalare i propri errori, perdendo così occasioni preziose per ottenere informazioni utili a prevenire il ripetersi di eventi pericolosi per la sicurezza aerea. Chris Hart ha concluso proponendo una riflessione sugli sviluppi futuri della criminalizzazione dell’errore, alla luce della crescente automazione dei sistemi (spesso non conosciuta appieno dagli equipaggi, come nel caso del 737 Max), e del necessario cambio di prospettiva degli operatori, destinati ad un sempre maggiore ruolo di monitoring di sistemi – sulla carta – affidabili.
A seguire, i giudici Andrea Montagni e Massimo Scarabello (da tempo attivi nell’ambito della Just Culture) hanno spiegato come un magistrato debba in ogni caso ricercare – e se del caso sanzionare – eventuali responsabilità negli eventi dannosi come un incidente aereo. I magistrati italiani hanno correttamente sottolineato che non sono “né amici, né nemici degli operatori di prima linea”. Riconoscendo l’esigenza di nuovi strumenti normativi per giudicare casi complessi come quelli aeronautici ed affini, Montagni e Scarabello hanno rimarcato come un giudice non possa tuttavia disapplicare le leggi esistenti, in favore di principi pur molto condivisibili come quello della Just Culture.
L’intervento successivo, “Mind your mindset”, è stato curato da Steven Shorrock, esperto di livello mondiale di safety e fattore umano, e collaboratore di Eurocontrol. Shorrock ha coinvolto la platea in una riflessione sulla “psicologia del giudizio”, analizzando i “bias” cognitivi cui siamo soggetti quando valutiamo la performance e gli errori, nostri e altrui.
Alcuni dei bias citati sono: - l’outcome bias, vale a dire la tendenza a giudicare una decisione basandoci sulle sue conseguenze, anziché sul contesto in cui è stata presa - l’omission bias, cioè la tendenza a giudicare in maniera più severa le azioni rispetto alle omissioni - l’overconfidence effect, per il quale tendiamo ad avere eccessiva fiducia nell’accuratezza dei nostri giudizi.
La presentazione di Shorrock è stata utile a tutte le categorie di partecipanti, per “mettersi nei panni dell’altro” e valutare con maggiore obiettività le decisioni prese da altri professionisti.
Ha concluso la giornata la presentazione del Just Culture Manifesto a cura di Tony Licu, responsabile Safety del Network Manager Directorate di Eurocontrol. Il Manifesto, disponibile online all’indirizzo https:// www.skybrary.aero/index.php/Just_Culture_Manifesto, raccoglie una serie di valori e principi relativi alla Just Culture, non necessariamente limitati al mondo dell’aviazione. In particolare, il Manifesto sostiene i seguenti principi: - assicurare la libertà di lavorare, dire la propria e segnalare gli eventi senza timori - dare supporto al personale coinvolto in inconvenienti gravi o incidenti - non accettare comportamenti inaccettabili - adottare una prospettiva sistemica nel valutare gli eventi - progettare sistemi che rendano facile fare le cose giuste
Il tema della seconda giornata di webinar era la Just Culture vista dalla prospettiva degli operatori di prima linea.
Ha aperto i lavori Robin Gurt, responsabile Just Culture and Investigation Management di Skyguide. Gurt ha esordito illustrando i casi giudiziari svizzeri più recenti: - un caso di due decolli simultanei all’aeroporto di Zurigo (2011), conclusosi con l’assoluzione del controllore di torre - una potenziale sottoseparazione tra un decollo da Zurigo e un VFR in circuito (2012), il cui giudizio di appello è previsto per febbraio 2021 - una sottoseparazione con conseguente TCAS RA tra due aeromobili in contatto con l’ACC di Zurigo. In quest’ultimo caso, il collega in servizio è stato ritenuto colpevole anche dal Tribunale Federale svizzero, la cui sentenza è definitiva Sulla scia di questi casi, Skyguide ha promosso una piattaforma nazionale – composta da sigle sindacali, società di gestione aeroportuale, operatori aeronautici, etc. – per implementare i principi della Just Culture nell’ordinamento elvetico ed evitare il ripetersi di giudizi come quelli appena elencati. L’iniziativa svizzera serve da utile traccia per il lavoro da svolgere in Italia, al centro delle attività di ANACNA da ormai diversi anni.
L’intervento successivo ha visto protagonista il comandante Rudy Pont, pilota di linea e rappresentante della European Cockpit Association, che ha evidenziato come il mondo dell’aviazione sia estremamente sicuro, tanto che altri settori industriali copiano le best practice aeronautiche. Ma in futuro, con la ripresa del traffico aereo, riusciremo a mantenere questi standard? E per farlo servirà un aumento o una diminuzione delle regole? Questo dubbio, secondo Pont, si traduce in un equilibrio delicato da mantenere: da un lato, agli operatori aeronautici viene richiesta la conoscenza di un numero enorme di procedure, spesso frutto della volontà dei regolatori di evitare contenziosi, d’altro canto si assiste a volte ad una riduzione degli standard di formazione dei piloti ed una tendenza ad auto-regolarsi da parte del settore. Il caso del 737 Max è emblematico.
Trish DeMasi, Manager degli Aviation Safety Action Programs (ASAP) di Delta Airlines, ha poi illustrato l’implementazione della Just Culture e della Safety Culture nelle compagnie Delta e Aeromexico, che collaborano anche in materia di safety. Il principio ispiratore degli ASAP è la necessità di bilanciare la responsabilità individuale con quella di sistema, nell’ottica di aumentare la sicurezza delle operazioni. DeMasi ha raccontato come la sfida di implementare questo principio nelle due compagnie sia stata vinta, anche vincendo qualche ritrosia dal lato messicano, dove vigeva un approccio più punitivo all’errore.
La Just Culture Policy di ENAV, e la sua applicazione pratica, sono state illustrate da Rodolfo Volpini, responsabile Safety Occurrence Assurance. Partendo dalla distinzione tra errore “onesto” e “non onesto”, Volpini ha spiegato come la prima tipologia di errore porti con sé alcune garanzie per l’operatore, in particolare se l’errore viene commesso applicando/interpretando norme ufficiali, ed è commisurato con l’esperienza e l’addestramento ricevuto. Al contrario, sono considerati “errori non onesti”, e quindi non accettabili, le violazioni macroscopiche delle norme, l’abuso di sostanze psicoattive e l’omessa segnalazione di un evento che si aveva l’obbligo di segnalare. L’esperienza di ENAV nell’implementazione della sua Just Culture Policy mostra come gli errori “non onesti” siano estremamente rari.
La giornata del 28 ottobre si è chiusa con l’intervento del sottoscritto e della dott.ssa Eliana Greco, assegnista di ricerca in Diritto Penale presso l’Università Cattolica di Milano: abbiamo presentato i risultati del progetto di ricerca ANACNA – Università Cattolica sulla responsabilità penale dei controllori del traffico aereo. Abbiamo ripercorso le attività realizzate da ANACNA per sensibilizzare il mondo giudiziario sulla necessità di un cambio di paradigma nella valutazione degli eventi aeronautici, in particolare alla luce delle sentenze relative all’incidente di Cagliari del 2004. La natura stessa di un settore ad alto rischio come quello aeronautico, e i rapidi cambiamenti tecnologici che interessano il nostro settore, richiedono un nuovo quadro normativo che tenga conto delle peculiarità della nostra professione: l’approccio della ricerca è quello di promuovere una nuova proposta legislativa, che limiti la responsabilità penale degli operatori ai soli casi di gross negligence.
La terza giornata si è aperta con una presentazione, a cura di Tony Licu e Federico Franchina, delle ultime attività di Eurocontrol sul tema della Just Culture. In particolare, sono stati illustrati alcuni deliverable della Just Culture Task Force, come il Just Culture Manifesto, i memorandum d’intesa tra ANSP e mondo giudiziario (Lussemburgo, Slovenia, etc.), e la Prosecutor Expert List, un elenco di professionisti del mondo dell’aviazione che sarà messo a disposizione delle autorità giudiziarie dei paesi europei per beneficiare della loro expertise.
Passando al mondo del trasporto ferroviario, il dott. Grégory Rolina della European Railway Agency ha illustrato il modello europeo di safety culture ferroviaria. Così come nell’ambito dell’aviazione, anche in ferrovia emerge la necessità di diffondere a tutti i livelli la cultura della sicurezza, e lo si è realizzato tramite i lavori di una task-force di tutti gli attori della regolazione ferroviaria. Il risultato è un modello di policy che mette al centro il controllo dei principali rischi della professione, la comprensione della realtà operativa, l’apprendimento dall’esperienza e l’integrazione della safety in ogni aspetto del mondo ferroviario. Paul Appleton, vicedirettore Railway Safety dell’Office of Rail and Road britannico, ha invece spiegato le modalità operative delle agenzie di regolazione britanniche in materia di rischio nel trasporto ferroviario.
L’ultima giornata di webinar è stata chiusa dall’intervento di Arnaud Desjardin, Regional Officer Safety della sede EUR/NAT dell’ICAO. Desjardin ha approfondito le previsioni dell’Annesso 13 ICAO (Aircraft Accident and Incident Investigation): da un lato, ha sottolineato la necessità di mantenere indipendenti le inchieste giudiziarie da quelle aeronautiche, illustrando i numerosi memorandum di intesa siglati nel mondo tra i ministeri della giustizia e le autorità investigative aeronautiche. D’altro canto, ha anche ricordato l’importanza della tutela dei dati relativi alle investigazioni aeronautiche, e anche qui ha citato numerosi casi in cui i tribunali di tutto il mondo si sono pronunciati sull’utilizzabilità delle inchieste aeronautiche nei procedimenti giudiziari. Come sappiamo, questi dati possono essere usati anche nell’ambito disciplinato dall’Annesso 19 ICAO (Safety Management), ma in linea generale devono essere tutelati, salvo eccezioni legate a comportamenti dolosi, o quando i benefici derivanti dalla disponibilità al pubblico dei dati sono superiori all’impatto negativo che si presume possa derivare dalla pubblicazione.
Tutte le presentazioni, così come le registrazioni YouTube degli interventi, sono disponibili in fondo a questa pagina:
