ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz
ročník 63 • číslo 24 • 18. listopadu 2014 cena 26 Kč • pro předplatitele 23 Kč
ISSN 0044-1996
O kmenových buňkách bez politiky Oznámení některých médií, že ministerstvo zdravotnictví hodlá do seznamu výkonů zařadit „neotestovanou“ léčbu kritické končetinové ischemie s využitím kmenových buněk, vyvolalo ostrou odmítavou reakci ministra MUDr. Svatopluka Němečka, MBA, a následně i otevřený spor mezi ním a vládním koaličním kolegou (a majitelem inkriminovaných médií) Ing. Andrejem Babišem. Zdravotnické noviny požádaly o názor na danou situaci a na její mediální odraz dva lékaře – místopředsedu České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Miroslava Bulvase, CSc., a vědeckého náměstka ředitele Fakultní nemocnice Ostrava MUDr. Václava Procházku, Ph.D.
Doc. M. Bulvas zdůrazňuje že návrh odborných společností je podložen výsledky řady studií, randomizovaných klinických studií a velkých metaanalýz. Foto: archiv AMCA n Tématem spíše politické než odborné diskuse je zařazení léčby kritické končetinové ischemie s využitím kmenových buněk do seznamu výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Vraťme se tedy k odborné podstatě problému – co je kritická končetinová ischemie, koho postihuje, jak se léčí a kdy už (a u kolika pacientů) současné standardní medody selhávají? M. Bulvas: Postižení tepen dolních končetin potvrzené ultrazvukovým vyšetřením se vyskytuje u 13 až 16 procent osob kolem 60 let věku. Potíže při chůzi vyvolané tepenným onemocněním jsou přítomny asi u 5 procent osob
ve věkové skupině 55 až 74 let. U tohoto stavu dochází k projevům (klaudikace) nedostatečného prokrvení svalů dolních končetin při chůzi či jiné svalové zátěži. To však neznamená ohrožení končetiny, nastávající až při tzv. kritické ischemii. Kritická končetinová ischemie je situace, kdy dodávka kyslíku a živin je natolik snížena, že tkáně končetiny trpí i v klidu. Klinicky se to projevuje nejen klaudikacemi již po několika krocích, ale i bolestmi v klidu, postižením nervů, tkáňovými defekty a odumíráním tkáně. Data ukazují, že v civilizovaných zemích ročně přibývá 300 až 500 takovýchto pacientů na 1 milión obyvatel. Bez účinné léčby
přinášející zlepšení prokrvení je osud nemocných nepříznivý, neboť již do jednoho roku po stanovení diagnózy zemře přibližně 20 % z nich, 35 % žije s amputovanou končetinou a pouze 45 % přežívá bez ztráty končetiny. Amputace sama je zákrokem provázeným významnou mortalitou. Dojde-li k ní pod kolenem, udává se hospitalizační úmrtnost 3 až 10 %, nad kolenem až 20 %. Následná rehabilitace je dlouhá, 30 % pacientů nepoužívá protézu a špatnou mobilizací trpí hlavně staří, ženy a nemocní po ztrátě obou končetin. Po dvou letech dosáhne plné mobility pouze 40 % nemocných, kteří přežili hospitalizační fázi. U dalších 30 % dojde k amputaci na vyšší etáži nebo amputaci druhé končetiny. Za léčebné postupy, které mohou významně zlepšit prognózu končetiny s kritickou ischemií, se považují endovaskulární (katetrizační) léčba a cévně chirurgická terapie. Tam, kde je to možné, se vzhledem k nižší invazivitě a riziku závažných komplikací dává přednost metodám katetrizačním. V poslední době se někdy uplatňují i tzv. metody hybridní, kdy společným postupem chirurga a intervenčního angiologa či radiologa lze dosáhnout úspěchu i tam, kde by oba přístupy použité samostatně neměly šanci na úspěch. Hlavní rizikovou skupinou pro vznik kritické končetinové ischemie a pro amputace jsou jednoznačně diabetici, u kterých je riziko postižení a ztráty končetiny mnohonásobně vyšší. Tito nemocní přicházejí k léčbě až s tkáňovými defekty, neboť u nich nebývá výrazněji vyjádřena klaudikační fáze a anatomie postižení je komplexnější s častějším postižením infrapopliteálního řečiště. Kromě perfuzní poruchy se u nich uplaňují i další faktory specificky spojené s diabetem (metabolické, imunitní, poruchy skeletu nohy a další). V reálném životě je tomu tak, že i přes vývoj nových léčebných technik a pokračující modifikace metod stávajících nemáme po ruce způsob, který by tr-
vale odstranil riziko ztráty končetiny u nemocných s kritickou ischemií. Typicky máme před sebou pacienta v důchodovém věku s řadou závažných provázejících onemocnění, difuzně kalcifikovanými tepnami a jejich mnohočetnými uzávěry a zúženími na řadě etáží cévního řečiště. Přítomny jsou i tkáňové defekty různého rozsahu, obvykle se známkami zánětu a rozpadu tkáně. Obvykle bývá možné provést pouze parciální reperfuzi i při výkonu na několika tepnách. Riziko časné re stenózy a reokluze se zvyšuje s klesajícím průměrem intervenovaných tepen. Endovaskulární rekanalizace bývá technicky náročná a cena výkonu se běžně přibližuje hodnotě 100 tisíc Kč. Po různé době (měsíce) se nemocní vracejí s nutností opakované intervence až do doby, kdy rekanalizace již není možná. Metody, které označujeme jako běžné a ověřené, tedy mají v čase stále menší a menší účinnost. Až v situacích, kdy byly revaskularizační možnosti chirurgické a endovaskulární léčby vyčerpány, přistupujeme k postupům dalším, jejichž účinnost je menší a hůře předvídatelná. Do této skupiny patří například pojišťovnami hrazená léčba pomocí prostanoidů, které vykazují řadu efektů, ovlivňujících děje spojené s kritickou končetinovou ischemií. Účinek je omezený a snad častější u trofických defektů spojených se zánětem. Riziko této léčby je malé a akceptovatelné při hrozbě amputace a konsekvencí s ní spojených, kterými je ospravedlňována i cena několikatýdenní léčebné kůry. Množství studií spojených s touto léčbou prokazuje pozitivní efekt (zhojení tkáňových defektů, ústup klidových bolestí) u limitovaného počtu nemocných. Také terapie kmenovými buňkami není plánována jako plošný postup, ale pouze tam, kde jiná léčba již nemá naději na pozitivní efekt. Lze předpokládat, že asi u 90 % nemocných nebude tato léčba vhodná. dokončení na str. 5
Z OBSAHU np ro lékařské
praxe
Součinnost poskytovatelů zdravotních služeb s orgánem nemocenského pojištění str. 2 Česká republika má populační screening str. 3 Lékárníci žádají pevné doplatky za léky
str. 4
Sněm ČSK: Platby za výkony se nemění
str. 4
MEDialogy o závislostech v Čechách
str. 4
n události, fakta,
názory
Biosimilars a jejich regulace po česku
str. 6
Léčivé konopí už je v lékárnách
str. 6
Výzva IMI Ebola+ je příležitostí i pro české výzkumníky str. 7 Data o zaměstnanosti ve zdravotnictví a sociálních službách
str. 7
Zpravodajský deník
str. 8
n servis Personální inzerce
str. 8
Co opravdu tíží pediatrickou primární péči v Česku? Nechodím moc často na schůze lékařské komory. Patřím spíše k té polovině lékařů, kteří by raději viděli nepovinné členství ve stavovské organizaci a nikoli, aby mohli pracovat, museli vstupovat do nějakých organizací (které ne vždy jsou opravdu stavovské). Byl bych ale povděčen, kdyby má dnešní slova nebyla brána osobně a už vůbec ne destruktivně, ale aby byla provokačním impulsem k zamyšlení nad úrovní primární péče českého zdravotnictví. Ne, určitě není všechno v pořádku a už určitě tomu není tak, jak se vyslovují naši politici a správní úředníci. V jedné z přednášek a publikací již v únoru 1992 na Českobudějovických pediatrických dnech jsem řekl na adresu praktikujících dětských lékařů: „Vím, že to nemáte lehké. Vím, že vaše ekonomická situace není lehká. Vím, že je nedůstojná lékařskému stavu a s politováním konstatována ve vyspělých státech, ke kterým bychom se rádi počítali, nebo lépe řečeno ke kterým nás rádi počítají naši politici. Před rokem 1989 bývalo častou situací socialistického zrůdného systému, že pasák krav ve Světlíku na Českokrumlovsku, kde jsem kdysi primářoval, pobíral téměř vyšší mzdu, než činil můj primářský plat. Máte však před sebou krásnou šanci vykonávat naše krásné povolání svobodně ve vlastních ordinacích, vybudovat je k prospěchu našich pacientů a našemu pracovnímu uspokojení.“ Mýlil jsem se snad ? Řekl jsem tehdy také: „Nečekejte divy, zázraky se nedějí tak často. Nečekejte také, že vaše problémy za vás vyřeší ministerstvo zdravotnictví či jiná správní složka státu. Zdravotničtí organizátoři z povolání vám už řeknou, co, kdy a jak máte dělat. Ti nemají a nemohou mít na primární péči žádný podstatný zájem.“
Mezitím musím přiznat, že onen pasák krav ze Světlíku už nemá vyšší honorář než tamější primář, dnes bohužel příliš malého a tedy již neefektivního dětského oddělení. Zato lékaře, včetně primářů, předběhli svými výdělky majitelé nesčetných těžko zdanitelných barů, heren, penzionů, nevěstinců a jiných aktivit, jejichž zájmy se často překrývají se zájmy místních politických lobby. Místní politické špičky, ale i mnozí další v našich ordinacích dnes uplatňují přednostní vyšetření/ošetření a vyžadují (nikoliv požadují) rozsáhlé ošetřování s poznámkami, že si platí vysoké zdravotní pojištění a tedy na to mají právo. Já však nemohu vyčíst z mého honoráře nic, co by nasvědčovalo skutečnosti, že za ošetření pana bohatého pod-
nikatele nebo dítěte významného politika, jejichž vyšetření jsou obvykle časově velmi náročná, dostanu víc než za ošetření dítěte matky samoživitelky z příspěvku, který dostává od pracovního úřadu. Nebo se snad mýlím?
Česko – země exotická Hippokratův slib, který jsme všichni skládali v den promoce, lze shrnout do jedné věty volně řečeno asi takto: Přísahám, že budu všechny nabyté znalosti, a vědomosti lékařského umění používat ku prospěchu a blahu mých pacientů, pokud toho budu schopen. Táži se proto. Smíme opravdu používat naše vědomosti a znalosti ku prospěchu našich pacientů? Nesmíme. Teoreticky snad ano, prakticky nikoliv. Řada nesmyslných předpisů, vypracovaných nejrůznějšími zájmovými skupinami organizátorů a právníků zejména v otázkách rychlé diagnostiky přímo v ordinaci nám nedovolují pracovat podle prosté a stále platné zásady, tj. efektivně, rychle, levně a spolehlivě. Pracujeme neefektivně, draze, pomalu a ne vždy spolehlivě. A v tomto smyslu jsme opravdu exotickou zemí. Celý vyspělý svět, snad už i země třetího světa, se vydávají v organizaci zdravotnictví třemi zásadními směry: 1. Zlepšit a stále zdokonalovat odbornou úroveň lékařů v primární péči, tedy i pediatrů. Sem patří využití rychlé diagnostiky přímo v ordinacích. Tímto opatřením je sledován cíl omezit odesílání pacientů do poliklinických a lůžkových zařízení pouze jen na nejnutnější případy a na nejkratší možnou míru.
2. Koncentrovat dětské pacienty vyžadující hospitalizaci na lůžková oddělení personálně kvalitně obsazená s moderním vyšetřovacím servisem. A proplácení této péče pak realizovat podle kódovaných diagnóz a nikoliv podle počtu dnů, které dítě/dorostenec tráví v nemocnici. 3. Omezit tzv. špičkovou medicínu vzhledem k obrovským nákladům jen na několik center, většinou v rámci fakultních nemocnic, a tato centra pak plně financovat. K těmto třem variantám přistupují v jednotlivých zemích jen některá alternativní opatření. Z dosavadního vývoje je patrné, že naše země jde svou vlastní „ českou cestou“, která je právě cestou opačnou. Naše zdravotnictví jde v mnohých rysech cestou extenzivní, tj. neproduktivní a neefektivní. Nebo se snad mýlím?
Proč máme dva druhy pediatrů Dovolte mi několik poznámek k primární péči. Zvyšování odborné úrovně praktikujících lékařů zejména v primární péči musí být zahájeno již při studiu na fakultách (např. tzv. volný semestr, kdy si medici mohou prakticky vyzkoušet některá pracoviště). Po zvolení oboru musí být pokračováno v rámci kvalitní postgraduální výuky na pracovištích, která zajišťují svým profilem dostatečnou frekvenci základních onemocnění a nikoliv hospitalizaci často ze sociální indikace. V tomto smyslu se nemůžeme vyspělým státům vůbec rovnat. Nesmyslné samozřejmě bylo rozdělení postgraduálního pediatrického curricula na praktickou a nemocniční pediatrii prosazené profesní organizací pediatrických praktiků. dokončení na str. 4