Gastroenterologie a hepatologie 2/2018

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology

asopis eské gastroenterologické spole nosti, eské hepatologické spole nosti, Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti a Slovenskej hepatologickej spolo nosti Vydává LS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca

HEPATOLOGIE Hepatocellular carcinoma in central Slovakia Doporu ený postup HS pro diagnostiku a lé bu PBC Terlipresin Nefropatie u akutní pankreatitidy

ISSN - (Print); ISSN - X (On-line)

duben ro ník íslo

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

Obsah Hepatologie

Hepatology Editorial

R. Br ha

KvĂ­z | Quiz

HEPATOLOGIE I HEPATOLOGY

Hepatocellular carcinoma in central Slovakia – tertiary referral centre experience with patients

Hepatocelulårny karcinóm na strednom Slovensku – analýza kohorty pacientov v nemocnici . stup a Original article | P vodní pråce

L. Skladany , S. Adamcova-Selcanova , V. Malec , J. Badinkova , E. Pritzova , J. Janek , S. Okapec

Primårní biliårní cholangitida – doporu ený postup eskÊ hepatologickÊ spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lÊ bu

Guidelines of the Czech Society of Hepatology for diagnosis and treatment of primary biliary cholangitis Doporu enĂŠ postupy | Guidelines

T. Fejfar , T. Va ĂĄsek , P. H lek , , L. VĂ­tek , , S. Fra kovĂĄ , R. Br ha

NeobvyklĂĄ p Ă­ ina zv tĹĄovĂĄnĂ­ b icha

A rare cause of increased abdominal size Kazuistika | Case report

K. Dvo ĂĄk , J. FulĂ­k

Infekce jaternĂ­ cysty p i polycystĂłze jater jako zdroj sepse

Hepatic cyst infection as a source of sepsis in liver polycystosis Kazuistika | Case report

G. R Ĺži kovĂĄ, L. Gabalec

Terlipresin – ståle nepostradatelný ve dvou indikacích

Terlipressin remains indispensable in two indications P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

H. Gottfriedovå VYBRANÉ KAPITOLY Z VNIT N�HO LÉKA STV� I CHAPTERS FROM INTERNAL MEDICINE

AkutnĂ­ poĹĄkozenĂ­ ledvin u pacient s akutnĂ­ pankreatitidou

Acute kidney injury in patients with acute pancreatitis P ehledovĂĄ prĂĄce | Review article

N. PetejovĂĄ , , A. MartĂ­nek , , V. Teplan

IBD

LĂŠ ba komplikovanĂŠ Crohnovy choroby vedolizumabem

Treatment of complicated Crohn’s disease with vedolizumab Kazuistika | Case report

B. Pipek , P. Falt

DIGESTIVNĂ? ENDOSKOPIE I DIGESTIVE ENDOSCOPY

Kombinace endoskopickĂŠ slizni nĂ­ resekce a „full-thickness“ resekce v lĂŠ b adenomu ascendens s p Ă­znakem „non-liftingu“

Treatment of an adenoma of the ascending colon with the non-lifting sign via a combination of endoscopic mucosal resection and full-thickness resection Kazuistika | Case report

P. Falt , R. And lovĂĄ , O. Urban

Gastroent Hepatol 2018; 72(2)

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha Obsah

KLINICKĂ A EXPERIMENTĂ LNĂ? GASTROENTEROLOGIE I CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Gastrointestinålne prejavy familiårnej stredomorskej horú ky – problÊm aj v strednej Európe?

Gastrointestinal symptomatology of familial Mediterranean fever – is this a problem also in Central Europe?

Kazuistika | Case report

Z. HavlĂ­ ekovĂĄ , M. Jese ĂĄk , N. MiĹĄovicovĂĄ , J. KrĹĄiakovĂĄ , . JakuĹĄovĂĄ , P. BĂĄnov in

BARIATRIE I BARIATRICS

Populårní sleeve gastrectomy – tubulizace Şaludku v chirurgickÊ lÊ b t ŞkÊ obezity a cukrovky . typu

Sleeve gastrectomy – a popular bariatric method to treat severe obesity and type diabetes P ehledovå pråce | Review article

M. KasalickĂ˝ , , E. KoblihovĂĄ , J. PaĹžin

R ZNÉ I OTHERS

Životní jubileum prof. Zde ka Mare ka

Anniversary of Professor Zdenek Marecek OsobnĂ­ zprĂĄvy | Personal news

P. UrbĂĄnek

Poh ad na XXIII. GastrofĂłrum, Ĺ trbskĂŠ Pleso,

View of the XXIIIrd Gastroforum, Strbske Pleso, ZprĂĄva z akce | Congress report

M. Huorka

. konference Central European Hepatologic Collaboration

th Conference of Central European Hepatologic Collaboration ZprĂĄva z akce | Congress report

J. Ĺ perl

Výb r z mezinårodních asopis

The selection from international journals KomentĂĄ e | Comments

I. MĂ­kovĂĄ , T. Grega, M. KolĂĄ , V. Zoundjiekpon, M. Ĺ t pĂĄn

Odpov na kvĂ­z | Answer to the quiz

AutodidaktickĂ˝ test | Self-educated test

Esomeprazol – S-izomer omeprazolu s výhodn jťími farmakologickými vlastnostmi a siln jťím farmakodynamickým ú inkem

Esomeprazole – S-isomer of omeprazole with more favorable pharmacological properties and stronger pharmacodynamic e ect LÊkový pro l | Drug pro le

M. LukĂĄĹĄ

Fotogra e na obĂĄlce: Virus hepatitidy v D zobrazenĂ­, indukujĂ­cĂ­ chronickou jaternĂ­ lĂŠzi. Zdroj: www.shutterstock.com.

Photo on the cover: Viral hepatitis infection causing chronic liver disease, D illustration. Source: www.shutterstock.com.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2)

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­Editorial brucha

Hepatologie Hepatology R. Br ha IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze

VåŞení a milí tenå i, po roce se Våm op t doståvå do rukou íslo naťeho asopisu v novanÊ hepatologii. S jarním vydåním Gastroenterologie a hepatologie bych si Vås dovolil i letos pozvat na tradi ní MåjovÊ hepatologickÊ dny, kterÊ se konají ve dnech .– . kv tna netradi n v eských Bud jovicích (www.congressprague.cz/kongresy/mhd .html).

JiŞ v lo skÊm roce jsme byli nuceni po letech opustit låze skÊ prost edí Karlových Var , a i v dalťích letech se tak budou v po ådåní Måjových hepatologických dn st ídat dalťí místa v eskÊ republice.

V aktuålním ísle Gastroenterologie a hepatologie je n kolik lånk s hepatologickou problematikou. Jednå se o doporu enÊ postupy, p vodní pråci, kazuistiky i lÊkový pro l v hepatologii velmi asto pouŞívanÊho preparåtu.

Zvlåťtní pozornost si zaslouŞí pråce autor Skladaný et al [ ] týkající se hepatocelulårního karcinomu (HCC – hepatocellular carcinoma). Auto i retrospektivn hodnotili skupinu pacient , u kterých byl v letech – v Centru pro hepatologii, gastroenterologii a jaterní transplantaci v BånskÊ Bystrici diagnostikovån HCC. V pråci jsou v úvodu velmi nåzorn popsåny

sou asnÊ nåzory na problematiku HCC v . jasnÊ de nice jednotlivých lÊ ebných moŞností. Výsledky samotnÊ pråce nåm dåvají zajímavý pohled na osud pacient s HCC na Slovensku (nep edpoklådåm, Şe v eskÊ republice by se situace n jak zåsadn liťila). Auto i konstatují, Şe ståle nefunguje plnohodnotný screeningový program, nebo pouze u % pacient s HCC byla diagnóza stanovena na zåklad plånovaných sonografických screeningových vyťet ení. Zlepťení tÊto situace je hlavním úkolem do p íťtích let, nebo nåslednÊ diagnostickÊ a lÊ ebnÊ postupy jsou na vysokÊ úrovni. S pozdní diagnózou nepochybn souvisí relativn malý po et pa cient indikovaných k chirurgickÊ resekci i transplantaci jater, a naopak pom rn velkÊ procento ( %) pacient indikovaných k onkologickÊ lÊ b sorafenibem.

Dalťím lånkem jsou aktualizovanÊ doporu enÊ postupy pro primårní biliårní cholangitidu, kterÊ za eskou hepatologickou spole nost LS JEP zpracoval jako hlavní autor MUDr. Fejfar [ ]. Od p edchozí verze doporu ených postup se zm nil nejen nåzev choroby (z p vodní primårní biliårní cirhózy), ale p edevťím diagnostickÊ postupy a moŞnosti lÊ by. Pråv na tyto

skute nosti poukazujĂ­ novĂŠ (a zcela p epracovanĂŠ) doporu enĂŠ postupy.

VåŞení tenå i, p eji Våm p íjemnÊ chvíle stråvenÊ p i tení novÊho ísla asopisu Gastroenterologie a hepatologie a budu råd, pokud se alespo s n kterými z Vås brzy setkåme na tradi ních Måjových hepatologických dnech, netradi n v eských Bud jovicích.

A na ĂşplnĂ˝ zĂĄv r mi dovolte p ipojit se k blahop ĂĄnĂ­ k ĹživotnĂ­mu jubileu pana prof. Mare ka, kterĂŠmu jĂĄ osobn vd Ă­m tĂŠm za vĹĄe, eho se mi poda ilo ve svĂŠm profesnĂ­m Ĺživot dosĂĄhnout.

Literatura

. Skladany , Adamcova-Selcanova S, Malec V et al. Hepatocellular carcinoma in central Slovakia – tertiary referral centre experience with patients. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh . . Fejfar T, Va åsek T, H lek P et al. Primårní biliårní cholangitida – doporu ený postup eskÊ hepatologickÊ spole nosti

LS JEP pro diagnostiku a lÊ bu. Gastroent Hepatol ; ( ): – . doi: . /amgh .

prof. MUDr. Radan Br ha, CSc. koeditor sekce hepatologie bruha@cesnet.cz

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 95

Hereditárny angioedém ako prí ina bolestí brucha Kvíz

„Distální“ ulcerózní kolitida u seniora – jaký terapeutický postup zvolit?

M. Lukáš Klinické a výzkumné centrum pro st evní zán ty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

Pacient narozený v roce 1940 trpí ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) od roku 1973 s postižením rekta a esovité kličky do vzdálenosti 35 cm. Zpočátku 70. let minulého století byl léčen pouze sulfasalazinem v dávce 1–3 g denně s velmi dobrým efektem. V následujících několika letech choroba nevykazovala žádnou větší klinickou aktivitu a od roku 1976 byl bez terapie. Po 12 letech v roce 1988 došlo k aktivizaci choroby a musel užívat mesalazin v dávce 2 g denně a intermitentně lokální terapii v podobě čípků mesalazinu. Počátkem 90. let 20. století prodělal akutní netransmurální infarkt myokardu a od roku 1998 byl léčen pro arteriální hypertenzi.

Od roku 2005 diabetes mellitus 2. typu kompenzován dietou. V roce 1995 onemocnění vstoupilo do druhé dlouhodobé remise trvající celkem 17 let, kdy neměl žádné klinické známky aktivity UC a nemusel užívat žádnou medikamentózní terapii. Až v roce 2012 se u pacienta opět objevily tenesmy a krvácení z konečníku. V této době léčba zahrnovala lokální aplikaci mesalazinu – čípky 1 g

denně a podávání tablet v celkové denní dávce 2–3 g. Tento léčebný postup však nevedl ke zlepšení stavu nebo dokonce k dosažení remise. Proto byla provedena intenzifikace léčby, která spočívala v podávání vyšší dávky (60 mg) systémově působících kortikosteroidů a po několika dnech byla postupně dávka prednisonu snižována. Při snaze o ukončení léčby prednisonem došlo k opětovné aktivizaci nemoci s tenesmy a krvácením z konečníku. Kontrolní rektoskopické vyšetření potvrdilo postižení tlustého střeva do vzdálenosti 35 cm od análního okraje s ostrým přechodem v normální sliznici. V letech 2013–2017 musel být léčen prakticky trvale menší dávkou prednisonu, která se pohybovala od 5 do 20 mg, navíc užíval perorálně mesalazin 2–4 g denně s intermitentním podáváním mesalazinových čípků, protože nálevy netoleroval. V březnu 2017 bylo provedeno kontrolní sigmoideoskopické vyšetření na jiném pracovišti, které potvrdilo vysoce aktivní zánětlivé změny v rektu (podle endoskopického Mayo subskóre 3) s plošnými a povrchovými

Obr. . Endoskopický obraz – výrazné zhoršení stavu .

. .

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 96–97

vředy do vzdálenosti 12 cm a následně s méně aktivním zánětem do vzdálenosti 35 cm od análního okraje s charakteristickou křehkostí sliznice rektosigmatu.

Ostrý přechod ve sliznici normálního vzhledu byl zhruba v polovině esovité kličky. Vzhledem k distribuci zánětlivých změn s významnou aktivitou v distální části rekta s relativně lehčími zánětlivými změnami v orální části rekta a v rektosigmatu (podle endoskopického Mayo subskóre 1–2) byla léčba upravena s cíleným zaměření na výše zmíněnou oblast. Tablety mesalazinu byly převedeny na granulát (sachet) v plné denní dávce 4 g a lokální aplikace mesalazinových čípků byla rozšířena o podávání budesonidu v podobě rektální pěny, která byla spojena s velmi dobrou tolerancí ze strany pacienta. Dlouhodobá dávka prednisonu 10 mg denně byla ponechána. Klinický efekt léčby byl jednoznačný a relativně rychlý. Po 2měsíčním významném zlepšení stavu s ústupem tenesmů a nepřítomností krve ve stolici bylo v září 2017 konstatováno, že i přes uvedenou léčbu došlo opět k významnému zhor-

„DistĂĄlnĂ­â€œ ulcerĂłznĂ­ kolitida HereditĂĄrny u seniora angioedĂŠm – jakĂ˝ terapeutickĂ˝ ako prĂ­ ina bolestĂ­ postup brucha zvolit?

ĹĄenĂ­ klinickĂŠho stavu s velmi Ä?etnĂ˝mi tenesmy cca 20Ă— dennÄ› a masivnĂ­ přímÄ›sĂ­ krve v kaĹždĂŠ stolici. V tĂŠto dobÄ› byla lĂŠÄ?ba prednisonem 10 mg dennÄ› nahrazena terapiĂ­ MMX budesonidem 9 mg dennÄ› a terapie byla v nĂĄsledujĂ­cĂ­ch tĂ˝dnech postupnÄ› zcela ukonÄ?ena. LĂŠÄ?ba MMX budesonidem byla zpoÄ?ĂĄtku spojena rovněŞ s velmi dobrĂ˝m klinickĂ˝m efektem. V říjnu 2017 se podrobil extrakci

dvou zubů s nåslednou antibiotickou terapií klindamycinem po dobu 5 dnů. Od poloviny listopadu doťlo opět k novÊmu vzplanutí projevů aktivity UC, navíc se objevila inkontinence stolice a intermitentně byla takÊ patrna příměs hnisu ve stolici (obr. 1). V tÊto době byla opakovaně vyťetřena stolice na přítomnost toxinů Clostridium diffcile s negativním výsledkem a z bioptickÊho vzorku byla

vylouÄ?ena přítomnost infekce cytomegalovirem. Rozsah zĂĄnÄ›tlivĂ˝ch zmÄ›n nebyl zmÄ›nÄ›n, kontrolnĂ­ sigmoidoskopie potvrdila stabilnĂ­ rozsah nemoci do 35 cm.

OtĂĄzka:

JakĂŠ by bylo VaĹĄe doporu enĂ­ pro dalĹĄĂ­ lĂŠ bu?

SprĂĄvnĂĄ odpov a komentĂĄ na str.

Partne i eskĂŠ gastroenterologickĂŠ spole nosti LS JEP ZlatĂ­ partne i

St Ă­brnĂ˝ partner

BronzovĂ­ partne i

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 96–97

Ursofalk 500 mg acidum ursodeoxycholicum

®

potahované tablety

Pro léčbu primární biliární cholangitidy Prodlužuje dobu přežití Oddaluje progresi

1

2

Chrání před komplikacemi

3

ZKRÁCENÉ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název: Ursofalk 500 mg potahované tablety. Složení: acidum ursodeoxycholicum (UDCA) 500 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: 1. Disoluce cholesterolových žlučových konkrementů a podpůrná léčba před drcením žlučových konkrementů a po něm. 2. Léčba primární biliární cholangitidy (PBC). 3. Hepatobiliární porucha při cystické fibróze u dětí a dospívajících od 6 do 18 let. Dávkování a způsob podání: pro 1: 8–10 mg/kg/den; pro 2: PBC stádia I-III: 12–16 mg/kg/den první 3 měsíce rozděleně v několika dávkách, při zlepšení parametrů jaterních funkcí 1× denně večer; PBC stadia IV: při zvýšené hladině bilirubinu začít 6–8 mg/kg/den, jinak stejně jako u PBC I-III; pro 3: 20–30 mg/kg/den rozděleně ve 2–3 dávkách. Kontraindikace: Hypersenzitivita na žlučové kyseliny nebo na pomocné látky přípravku; akutní zánět žlučníku nebo žlučových cest; obstrukce vývodných žlučových cest; časté záchvaty biliární koliky; RTG kontrastní kalcifikované žlučové konkrementy; porušená kontraktilita žlučníku. Pediatrická populace: neúspěšná portoenteroanastomóza nebo děti s biliární atrézií bez zajištění dobrého průtoku žluči. Upozornění: Je třeba kontrolovat jaterní enzymy: v prvních 3 měsících ve 4týdenních intervalech, následně 1× za čtvrt roku. Sledování může umožnit včasné rozpoznání potenciálního rizika hepatálního poškození, zvláště u pacientů v pokročilém stádiu PBC. Interakce: Cholestyramin, kolestipol nebo antacida obsahující hydroxid hlinitý se mohou vázat na UDCA ve střevě a snižovat její vstřebávání. Lék může ovlivnit absorpci cyklosporinu ve střevě; ojediněle může snižovat absorpci ciprofloxacinu. UDCA snižuje účinek nitrendipinu a dapsonu. Estrogeny a hypolipidemika mohou napomáhat vzniku žlučových konkrementů. Těhotenství a kojení: Údaje o působení UDCA na fertilitu u lidí nejsou k dispozici. Podle několika zdokumentovaných případů jsou hladiny UDCA v mateřském mléce u kojících žen velmi nízké a nežádoucí účinky u kojených dětí jsou nepravděpodobné. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nemá žádný nebo jen zanedbatelný vliv. Nežádoucí účinky: V klinických studiích byly časté: řidší stolice nebo průjem; vzácné: dekompenzace cirhózy při léčbě v pokročilém stádiu PBC; velmi vzácné: bolesti v pravém podžebří, kalcifikace žlučových kamenů, kopřivka. Uchovávání: Nevyžaduje zvláštní podmínky. Velikost balení: 100 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg, Německo. Registrační číslo: 43/822/11-C. Způsob výdeje a úhrada: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum poslední revize textu: 2. 2. 2018. Před předepsáním Ursofalk 500 mg potahované tablety si přečtěte úplnou informaci o přípravku.

1) Parés A. et al. Gastroenterology. 2006; 130(3): 715–20. 2) Shi J. et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101(7): 1529–38 („especially when given at early stages“). 3) Lindor KD. et al. Mayo Clinic Proc 1997; 72: 1137–40.

Obchodní zastoupení v ČR: Ewopharma, spol. s r. o.

Burzovní palác, Rybná 682/14, 110 05 Praha 1 Tel.: +420 267 311 613, e-mail: info@ewopharma.cz www.ewopharma.cz

URS 210×297 08/03/2018

500 mg v jedné tabletě, rýha pro snadné půlení

Hereditárny angioedémHepatology: ako prí ina original bolestí brucha article

doi: . /amgh

Hepatocellular carcinoma in central Slovakia – tertiary referral centre experience with patients Hepatocelulárny karcinóm na strednom Slovensku – analýza kohorty pacientov v nemocnici . stup a L. Skladany , S. Adamcova-Selcanova , V. Malec , J. Badinkova , E. Pritzova , J. Janek , S. Okapec

HEGITO (Division of Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation), Department of Internal Medicine II, Slovak Medical University, F. D. Roosevelt University Hospital, Banska Bystrica, Slovak Republic

Department of Oncology, F. D. Roosevelt University Hospital, Banska Bystrica, Slovak Republic

Department of Surgery, F. D. Roosevelt University Hospital, Banska Bystrica, Slovak Republic

Department of Radiology, F. D. Roosevelt University Hospital, Banska Bystrica, Slovak Republic

Summary: Introduction: The features of hepatocellular carcinoma (HCC) differ between geographical regions. Aim: To analyze a cohort from a tertiary referral centre. Methodology: The study employed a retrospective analysis of consecutive outpatients. The inclusion criterion was patients with HCC and the exclusion criterion was insufficient data. The study interval was 2007–2016. Results: Cohort 207 patients, 95% with cirrhosis, 76% men; age 62 years. Etiology of liver disease: Alcoholic 106 (48%), hepatitis C 17%, hepatitis B 13%, non-alcoholic steatohepatitis 10%, cryptogenic 7%, non-cirrhotic 4%, other 1%. Diagnosis by surveillance 24%, otherwise 67%, unknown 9%. Diameter if diagnosis by SUR-HCC 5 cm, otherwise 8.6 cm (p = 0,001). BCLC stages: A – 30 patients (15%), B – 29%, C – 36%, D – 20%; BCLC according to diagnosis (SUR-HCC vs. otherwise): A – 15/49 (31%) vs. 12/140 (9%), B – 43 vs. 27%, C – 16 vs. 39%, D – 10 vs. 25%. Treatment: Surgical resection in 17 patients (7%); liver transplantation 14 (6%); radiofrequency ablation 20 (8%); transarterial chemoembolization 60 (24%); sorafenib 88 (35%); best of supportive care 46 (19%), 3 patients were awaiting liver transplantation. Mean survival 17 (0.06–112) months; survival according to BCLC: A – 37 (2–112), B – 21 (0.6–86), C – 14 (0.06–92), D – 3 (0.06–24). Conclusion: The demographics in our cohort resembled those of Western Europe and North America. Alcoholic liver disease was the most common etiology for underlying liver disease; 95% of patients had cirrhosis. Only 24% of cases were detected by SUR-HCC; therefore, a marked shift to the right in the BCLC stage distribution was seen, what resulted in a suboptimal allocation of curative treatments and subsequently to worse survival. The treatment results and the management of HCC in our region are comparable with standard of care in West Europe and North America.

Key words: hepatocellular carcinoma – cohort – diagnosis – treatment – survival – surveillance Súhrn: Úvod: Vlastnosti hepatocelulárneho karcinómu (HCC) z rôznych geografických oblastí sú odlišné. Cieľ: Analyzovať kohortu pacientov v nemocnici 3. stupňa. Metodológia: Retrospektívna analýza za sebou idúcich pacientov. Vstupné kritériá: HCC; vylučovacie kritériá: nedostatok dát; interval: roky 2007–2016. Výsledky: Súbor 207 pacientov, 95 % s cirhózou, 76 % mužov; vek 62 rokov. Etiológia hepatálneho ochorenia: Alkohol (ALD) 106 (48 %), hepatitída C 17 %, hepatitída B 13 %, nealkoholová steatohepatitída 10 %, kryptogénna 7 %, necirhotická 4 %, iná 1 %.

Diagnóza prostredníctvom surveillance 24 %, bez surveillance 67 %, neznámy spôsob diagnózy 9 %. Priemer ložiska pri diagnóze SUR-HCC 5 cm, bez SUR-HCC 8,6 cm (p = 0,001). BCLC štádium: A – 30 pacientov (15 %), B – 29 %, C – 36 %, D – 20 %; BCLC podľa diagnózy (SUR-HCC vs. non-SUR-HCC): A – 15/49 (31 %) vs. 12/140 (9 %), B 43 vs. 27 %, C – 16 vs. 39 %, D – 10 vs. 25 %. Terapia: Chirurgická resekcia 17 pacientov (7 %), transplantácia pečene 14 (6 %), rádiofrekvenčná ablácia 20 (8 %), transarteriálna chemoembolizácia 60 (24 %), sorafenib 88 (35 %), suportívna starostlivosť 46 (19 %), 3 pacienti sú čakateľmi na transplantaci pečene. Priemerné prežívanie 17 (0,06–112) mesiacov, prežívanie podľa BCLC: A – 37 (2–112), B – 21 (0,6–86), C – 14 (0,06–92), D – 3 (0,06–24) mesiacov. Záver: Demografické údaje v našej kohorte sú porovnateľné s krajinami západnej Európy a Severnej Ameriky. ALD bola najčastejšou etiológiou základného ochorenia pečene, 95 % pacientov malo cirhózu. Len 24 % pacientov bolo zachytených prostredníctvom SUR-HCC, preto bol zaznamenaný výrazný posun doprava v BCLC štádiách, čo viedlo k suboptimálnej alokácii radikálnej liečby a následne aj k horšiemu prežívaniu. Súhrnne sú tieto výsledky porovnateľné s údajmi z Európy a Severnej Ameriky.

K ú ové slová: hepatocelulárny karcinóm – kohorta – diagnóza – liečba – prežívanie – surveillance

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

Hereditárny Hepatocel lular angioedém carcinoma ako in prí ina central bolestí Slovakia brucha – tertiary referral centre experience with 207 patients

Introduction

HCC is becoming the most frequent decompensating event in patients with previously compensated advanced chronic liver disease (ACLD), and in Slovakia it is one of the leading causes of liver transplantation (LTx; 10% of all LTx) [26,27]. Thanks to cros s-sectional studies it is now possible to better detect demographic and clinical characteristics of HCC, which allows better planning of effective treatment strategies [19]. The expenses to society per patient with HCC are enormous – 32,907 USD; 89% of them are healthcare-related and 11% related to loss of productivity [14,28].

Hepatocellular carcinoma (HCC) is the seventh most common cancer and the third leading cause of cancer-related death worldwide, with an estimated 748,000 new liver cancer cases and 696,000 liver cancer deaths caused in 2008 [1]. Its incidence ranks from the fifth most common cancer in men to the nineth most common cancer in women, and it is the fastest increasing cause of cancer-related death. The main causes of HCC are alcoholic liver disease (ALD), non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and hepatitis C virus (HCV) [2–9].

Slovakia is one of the countries with low-to-medium incidence, with 3 to 30 new cases per 100,000 inhabitants; these countries are typical by the rise of incidence of HCC [1,7,10–25].

Risk factors of HCC Most of the HCC cases (80–90%) arise in the context of liver cirrhosis, nowadays

termed ACLD [10]. Other risk factors are usually intertwined so that their individual impacts over ACLD is quite difficult to quantify [29–31]. There are region-dependent risk factors, such as HBV, HCV, alcohol consumption and obesity; and region-independent (or at least less dependent) risk factors such as male gender, and being over 65 years of age. The structure of these factors should be known and considered. For example, there is recent evidence to suggest that there is increase in the incidence of HCC cases without underlying cirrhosis, especially in the association with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), and the signal (small and questioned) of the increase in the incidence of HCC after the (successful) HCV infection therapy with interferon-free regimens [29,31–33].

HCC

stage A–C Okuda 1–2, PS 0–2, Child-Pugh A–B

stage 0 PS 0, Child-Pugh A

very early stage (0) single ≤ 2cm carcinoma in situ

early stage (A) single or 3 nodules ≤ 3cm, PS 0

single

intermediate stage (B) multinodular, PS 0

3 nodules ≤ 3cm

stage D Okuda 3, PS > 2, Child-Pugh C

advanced stage (C) portal invasion, N1 M1, PS 1–2

terminal stage (D)

portal invasion, N1 M1

portal pressure/ bilirubin increased

associated disease

normal

resection

no

yes

liver transplantation

PEI/RFA

curative treatments (30%) 5-year survival 50–70%

chemoembolization

new agents

randomized controlled trials (50%) 3-year survival 20–40%

symptomatic BOSC (20%) 1-year survival 10–20%

HCC – hepatocellular carcinoma, PS – performance status, PEI/RFA – percutaneous ethanol injection/radiofrequency ablation, BOSC – best of supportive care

Scheme . BCLC classi cation according to [ ].

Schéma . BCLC klasi kácia pod a [ ].

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

Hepatocellular carcinoma in central Slovakia – tertiary Hereditårny referral angioedÊm centre experience ako prí ina with bolestí 207 patients brucha

HCC

early stage (A) single, or 3 nodules ≤ 3 cm Child-Pugh A–B, PS 0

very early stage (0) single ≤ 2cm Child-Pugh A, PS 0

prognosis

potential candidate for liver transplantation

no

yes

3 nodules ≤ 3 cm

single

associated diseases

increased

no treatment

terminal stage (D) Child-Pugh C, PS 3–4

portal pressure, bilirubin

normal

ablation

advanced stage (C) portal invasion extrahepatic streed Child-Pugh A–B, PS 1–2

intermediate stage (B) multinodular Child-Pugh A–B, PS 0

resection

yes

transplant

ablation

TACE

sorafenib

effective treatments with survival benefit

best of supportive care

HCC – hepatocellular carcinoma, PS – performance status, TACE – transarterial chemoembolization

Scheme . BCLC classi cation according to [ ].

SchĂŠma . BCLC klasi kĂĄcia pod a [ ].

Surveillance of HCC When HCC manifests, the size of the tumour is usually > 5 cm, and the possibility of curative treatments and prognosis are poor. On the other hand, if at the time of diagnosis the tumour diameter is < 5 cm, curative modalities can be applied (radiofrequency catheter ablation â&#x20AC;&#x201C; RFA, surgical resection â&#x20AC;&#x201C; SR and LTx), and the probability of 5-year survival > 50% can be expected [34,35]. The most effective method of early diagnosis is SUR-HCC [36â&#x20AC;&#x201C;39]. Guidelines-endorsed SUR-HCC modality is abdominal ultrasonography (USG), performed by an experienced physician every 6 months [5,30,31,40â&#x20AC;&#x201C;42]. The effectiveness of SUR-HCC varies in dependence on region and etiology of ACLD â&#x20AC;&#x201C; from 43 to 86% [32,43]. An average diameter of lesions detected by SUR-HCC as well as linkage to care can be consider-

ed as the quality control measures which are recommended by guidelines [32,40,44â&#x20AC;&#x201C;51].

Recall policy The next step after detecting a new lesion by SUR-HCC is either computed tomography, or magnetic resonance imaging, or both [36â&#x20AC;&#x201C;39,52]. The biopsy of tumour is usually performed in case of diagnostic uncertainty, or (in our region) for research; in this case, a biopsy of surrounding parenchyma could be considered in order to appreciate the so-called field effect [53]. After the publication of guidelines permitting noninvasive diagnosis of HCC, the use of liver biopsy had fallen to around 20% [54].

Prognostic classi cation Prognostic clas sification (staging) is the main instrument of the effective

management of HCC. Comparative studies showed that the best staging offers BCLC system (Scheme 1 â&#x20AC;&#x201C; BCLC classification 2001; Scheme 2 â&#x20AC;&#x201C; BCLC classification 2016) [37,55]. The main advantages of this system are that it takes into account all three domains decisive for prognosis (the tumour, the liver, and the patient), its prognostic accuracy across the stages, and the possibility to allocate treatment according to the stage [37,55â&#x20AC;&#x201C;62].

Therapy The so-called curative therapeutic modalities (RFA,  SR, LTx) defined by the > 50% possibility of 5-year survival, can be used only in early-stage HCC (BCLC A); however, patients in this stage represent less than one third of all cases [42,61â&#x20AC;&#x201C;63].

The other two thirds are divided to three groups with dif ferent recom mended

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99â&#x20AC;&#x201C;107

Hereditárny Hepatocel lular angioedém carcinoma ako in prí ina central bolestí Slovakia brucha – tertiary referral centre experience with 207 patients

clinical characteristics of patients with HCC in a single-centre cohort; 2. to determine the proportion and characteristics of diagnosis of cases by the SURHCC; 3. to determine the distribution of BCLC stages at the time of diagnosis; 4. to determine allocation of therapy and 5. to determine prognosis in respect to the BCLC classes.

5% 24%

76%

95%

Patients and methods

Graph . Aetiology of liver diseases (N = ).

Graf . Etiológia hepatálneho ochorenia (n = ).

Graph . Surveillance vs. other modes of diagnosis (N = ).

Graf . Surveillance vs. iný spôsob diagnostiky (n = ).

treatment approaches: 1. intermediate stage HCC – BCLC stage B (median survival 17–37 months), with recommended treatment by one of locoregional (liver-directed) modalities; 2. advanced stage – C (median survival 5.5 months) [64], treated by sorafenib; and 3. terminal stage – D (median survival 3 months), best of supportive care (BOSC) [65–69]. These simple-

-to-use allocation rules are not rigid due to the possibility of implementing a stage-migration strategy and an imperative of HCC management – multidisciplinary team discussions [70–73].

In this retrospective study the analysis proceeded according to the following steps: The search of the Hospital Information System „Care Center®“ for the key Diagnosis „HCC“ (SAS). Retrieved medical records were subsequently compared to the database of The Liver Unit and scrutinized for details with members of MDT. Patients seen between July 2007 and November 2016 were analysed.

1. Inclusion criterion – diagnosis of HCC according to the guidelines operating during the study interval [7,36–39,59].

2. Exclusion criterion – impossibility to retrieve sufficient data for final analysis.

3. Recorded variables – age, gender, presence/absence of liver cirrhosis as a stage of ACLD, etiology of ACLD, the means of diagnosis (by means of SUR-HCC, or otherwise), BCLC stage at diagnosis, diameter of lesions at diagnosis, treatment modality, survival.

4. Definitions – ACLD was diagnosed according to the accepted guidelines [59]; SUR-HCC was defined as the finding of at least two negative USG examinations 6-months apart, before determination of the HCC Diagnosis; the BCLC stages were determined using two consecutive sets of BCLC criteria (Scheme 1 and 2).

5. Treatment – the management was decided by the MDT according to allocation principles based on the BCLC system. The therapeutic armamentarium at the Liver Unit consisted of all the modalities endorsed by the Guidelines of the study interval, including LTx.

The aims of the study

Results

The aims of the study are the following: 1. To determine the demographic and

Cohort consisted of 207 patients, 197 with liver cirrhosis (95%), 158 men

female

male

Graph . Gender of HCC patients in the cohort (N = ).

Graf . Pohlavie pacientov s HCC v sledovanej kohorte (n = ).

HCC in cirrhotic liver HCC in non-cirrhotic liver

Graph . HCC in cirrhotic and non-cirrhotic liver in the cohort.

Graf . HCC v teréne cirhózy a v necirhotickom teréne v sledovanej kohorte.

HCC – hepatocellular carcinoma, ALD – alcoholic liver disease, NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease, HCV – hepatitis C virus infection, HBV – hepatitis B virus infection, non-Ci – non-cirrhotic patients

9%

4% 1% 7%

24% 13% 48% 17% 10% ALD NAFLD

non-Ci HCV others HBV cryptogenic

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

67%

surveillance non- surveillance unknown

Hepatocellular carcinoma in central Slovakia â&#x20AC;&#x201C; tertiary HereditĂĄrny referral angioedĂŠm centre experience ako prĂ­ ina with bolestĂ­ 207 patients brucha

36%

39% P = 0,038

29%

P = 0,004

P = 0,027

27%

25%

P = 0,0002

20%

43% 15%

31%

9%

16%

A A

B

C

B surveillance

D

Graph . BCLC stages at the time of HCC diagnosis of HCC (N = ).

Graf . BCLC ĹĄtĂĄdiĂĄ v ase diagnĂłzy HCC (n = ).

10% C

D

non-surveillance

Graph . HCC diagnosed by surveillance vs. non-surveillance according to BCLC stages (N = ).

Graf . DiagnĂłza HCC v rĂĄmci surveillance vs. non-surveilance pod a BCLC ĹĄtĂĄdiĂ­ (n = ).

37,25

WL â&#x20AC;&#x201C; waiting list, OLTx â&#x20AC;&#x201C; liver transplantation, RFA â&#x20AC;&#x201C; radiofrequency ablation, TACE â&#x20AC;&#x201C; transarterial chemoembolization, BOSC â&#x20AC;&#x201C; best of supportive care

35%

21,25

24%

14,2

19% 7%

6%

8%

2,95

1% resection

WL

OLTx

RFA

TACE

sorafenib

BOSC

A

B

C

D

Graph . Treatment modalities in the whole cohort (N = modalities in patients).

Graf . TerapeutickĂŠ modality v sledovanej kohorte (n = modalĂ­t u pacientov).

Graph . Survival in months according to BCLC stages (N = ).

Graf . PreŞívanie v mesiacoch pod a BCLC ťtådií (n = ).

(76%), with median age of 65.9 (25â&#x20AC;&#x201C;94) years (men vs. women = non-significant) (Graph 1 and 2).

(p = 0.038); C â&#x20AC;&#x201C; 16% (8/49 patients) vs.

39% (55/140 patients) (p = 0.004); D â&#x20AC;&#x201C; 10% (5/49 patients) vs. 25% (35/140 patients) (p = 0.027) (Graph 6).

Etiology Etiology of underlying ACLD (and supposedly also the main etiology behind HCC): ALD â&#x20AC;&#x201C; 106 patients (48%), HCV â&#x20AC;&#x201C; 39 (17%), HBV â&#x20AC;&#x201C; 28 (13%), NASH â&#x20AC;&#x201C; 22 (10%), cryptogenic â&#x20AC;&#x201C; 15 (7%), without cir rhosis â&#x20AC;&#x201C; 10 (4%), others (primary biliary cholangitis, morbus Wilson, hereditary hemochromatosis) â&#x20AC;&#x201C; 3 (1%) (Graph 3). In 49 cases (24%) the HCC was diagnosed by SUR-HCC, in 67% by other way, in remaining 9% the way

of diagnosis was unknown (Graph 4).

The average diameter of lesions at the time of diagnosis in SUR-HCC subgroup was 5.05 (0.75â&#x20AC;&#x201C;20) cm, as compared to 8.6 (1â&#x20AC;&#x201C;27.9) cm in patients without SURHCC (p = 0.001).

BCLC stages at admission 1. the whole cohort: BCLC A â&#x20AC;&#x201C; 30 patients (15%), B â&#x20AC;&#x201C; 61 patients (29%), C â&#x20AC;&#x201C; 74 patients (36%), D â&#x20AC;&#x201C; 42 patients (20%) (Graph 5); 2. according to the diagnosis modality (SUR-HCC vs. otherwise): A â&#x20AC;&#x201C; 31% (15/49 patients) vs. 9% (12/140 patients) (p = 0.0002); B â&#x20AC;&#x201C; 43% (21/49 patients) vs. 27% (38/ 140 patients)

Treatment RFA 20Â patients (8%), SR 17Â patients (7%); LTx 14Â patients (6%); DEB-TACE 60Â patients (24%); sorafenib 88Â patients (35%); BOSC 46Â patients (19%), 3Â patients were awaiting LTx (Graph 7).

Survival Mean survival in 1. the whole cohort was 17,34 (0,06â&#x20AC;&#x201C;111.6) months; 2. according to BCLC stages: AÂ â&#x20AC;&#x201C; 37.25Â (2.2â&#x20AC;&#x201C;111.6)

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99â&#x20AC;&#x201C;107

Hereditárny Hepatocel lular angioedém carcinoma ako in prí ina central bolestí Slovakia brucha – tertiary referral centre experience with 207 patients

months; B – 21.25 (0.56–85.6) months; C – 14.2 (0.06–91.9) months; D – 2.95 (0.06–23.8) months (Graph 8).

Discussion This analysis has several limitations in its retrospective and single-centre design, limited number of patients, and impossibility of subdividing early stage HCC to BCLC 0 (very early) and BCLC A. These drawbacks do not preclude it to be a reflection of characteristics and management of the HCC in this Central European region. Male predominance and the age of patients are comparable to other cohorts from Western Europe and North America, apart from the lack of age dif ference between genders; whether it is the signal of relevance will be seen over time [74,75].

As for the risk factors, liver cirrhosis was present in 95% of patients which falls well into the range of 98.3–56% found in the six studies from Germany, Netherlands, Italy, Denmark and Norway [76–79]. It is noticeable considering the trend of HCC to arise more and more in livers without cirrhosis (e. g. in 54% in the recent paper by Piscaglia) [32]. One possible explanation is an overestimation of the stage of ACLD in our cohort, since the liver biopsy was not a prerequisite for the diagnosis of cirrhosis; against this notion is the cumulative number of liver resecates in SR, liver explants in LTx, and hepatic venous pressure gradient measurements with no signal of over diagnosing the stage of ACLD. The other possibility is that the hit of the most renowned etiology of HCC without cirrhosis – NAFLD – has not yet been full-blown in this region [75,80].

Unfortunately, we were not able to ascertain the roles of the other common protective and risk factors – i.e. diet, smoking, obesity, type 2 diabetes mellitus (T2DM) and metabolic syndrome (MS). One can derive some information from their prevalence in the general population of Slovakia: Mediter ran ean diet (22.9%), smok ing (41.2%), obesity (27.5%), T2DM (8.5%), and

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

MS (10–84%) [81–85]. The etiology of underlying ACLD lends support to the “addictive” rather than “viral” pattern of the HCC in this region [86]. In nearly half the cases of HCC (48%), the main etiology was ALD. This is more than in several other studies from Europe (20–37%), but similar to the French prospective study [39,72,87,88]. The figure for ALD is considered to truly reflect the real-world influence of alcohol intake on health in Slovakia [89–94]. Another etiology attesting to the propensity of HCC in Slovakia to be of an “addictive” origin was the NAFLD/NASH. With 10% as the sole cause of LTx and another 40% as the possible co-factor, it can well be considered the second most important target for intervention. The roles of HCV and HBV, as well as the autoimmune syndromes were comparable to the figures from the other countries of this region [18,45,51,75].

Notably, none of the HCCs developed in the setting of HCV treatment with directly-acting antivirals.

Of concern is the low rate of diagnosis by SUR-HCC (24%). Authors consider it to be a true reflection of the situation in Slovakia [95]. Comparable rates of SUR-HCC uptake seen in the literature is no reason for complacency [40,96–98]; on the contrary, it is taken as the cause of serious concern. In fact, this finding is considered to be the most important result of the analysis and the starting point for the optimization of SUR-HCC process in Slovakia. The second most important finding is the large diameter of the lesions detected by SUR-HCC (5.05 cm); although still significantly lower than that from diagnosis by other means (8.63 cm), it is also the cause of concern. It means that SUR-HCC was not only used at the suboptimal rate, but that it was also performed at the low level of quality.

Suboptimal quality notwithstanding, SUR-HCC was still as sociated with significantly less advanced BCLC stage at the diagnosis. The right-sided distribution of BCLC stages further illuminates the reserves of early diag-

nosis: only 15% of the cases fell into class A as compared to up to 42% elsewhere [99,100]. The results lend support to the value of SUR-HCC which has been supported by only one Asian randomized controlled trial (with several limitations) and therefore is still a matter of controversy: when we split our cohort according to diagnosis modality, the results have shown significantly more BCLC A + B cases with-, and significantly more C + D cases without SUR-HCC (Graph 3). Over all survival (17 months), and the survival according to the BCLC classes (37 months in BCLC A to 3 months in BCLC D) (Graph 4), were comparable to the results from the literature [99]. The possibility of curative treatment was low (RFA 8%, SR 7%, LTx 6%), which is probably the result of a trend to right-sided BCLC stage distribution at diagnosis. Even though the need for improvement is indisputable, a comparison of the results to those of ElSerag from the U.S. is somewhat relieving (RFA 4.1%, SR 8.2%, LTx 0.9%) [101].

Last but not least is the finding of the availability of all the recom mended treatment modalities and their standard performance regarding survival.

Conclusions 1. Demographics in this cohort resemble those of HCC in the Western Europe and North America; 2. ALD was the most common etiology of ACLD; 3. Liver cirrhosis was diagnosed in 95% of the cases; 4.

Only 24% of cases were detected via SURHCC; 5. Therefore the marked shift to the right in the BCLC stage distribution (A + B < C + D), leading to 6. Sub-optimal allocation of curative treatments and 7.

Survival. According to these results, the management of HCC in our catchment area is full of reserves but still comparable to the standard of health care in Western Europe and North America.

Acknowledgement We would like to thank Dr. Amit Singal an Assistant Professor of Internal Medicine for reviewing the manuscript.

Hepatocellular carcinoma in central Slovakia – tertiary Hereditárny referral angioedém centre experience ako prí ina with bolestí 207 patients brucha

References

. Lozano R, Naghavi M, Foreman K et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the global burden of disease study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095– 2128. doi: 10.1016/ S0140-6736(12)61728-0. . Jemal A, Simard EP, Dorell C et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975– 2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)-associated cancers and HPV vaccination coverage levels. J Natl Cancer Inst 2013; 105(3): 175– 201. doi: 10.1093/ jnci/ djs491. . Noureddin M, Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease, diabetes, obesity, and hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2015; 19(2): 361– 379. doi: 10.1016/ j.cld.2015.01.012. . Archambeaud I, Auble H, Nahon P et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma in Caucasian patients with non-viral cirrhosis: the importance of prior obesity. Liver Int 2015; 35(7): 1872– 1876. doi: 10.1111/ liv.12767. . Omata M, Dan Y, Daniele B et al. Clinical features, etiology, and survival of hepatocellular carcinoma among different countries. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 (Suppl): S40– S49. . Bosch FX, Ribes J, Diaz M et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004; 127 (5 Suppl 1): S5– S16. . El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology 2004; 127 (5 Suppl 1): S27– S34. . El-Serag HB, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis. Gastroenterology 2007; 132(7): 2557– 2576. . Khan SA, Taylor-Robinson SD, Toledano MB el al. Changing international trends in mortality rates for liver, biliary and pancreatic tumours.

J Hepatol 2002; 37(6): 806– 813.

. De Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.

J Hepatol 2015; 63(3): 743– 752. doi: 10.1016/ j. jhep.2015.05.022.

. Bosetti C, Turati F, La Vecchia C. Hepatocellular carcinoma epidemiology. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28(5): 753– 770. doi: 10.1016/ j.bpg.2014.08.007.

. Torre LA, Bray F, Siegel RL et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015; 65(2): 87– 108. doi: 10.3322/ caac.21262.

. Bosch FX, Ribes J, Cléries R et al. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2005; 9(2): 191– 211.

. World Health Organization, International Agency for Cancer Research. The global burden of disease. 2004 update. Globocan 2008. [online]. Available from: http:/ / www.who.int/ healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004 update_full.pdf.

. Frey RS, Boldanova T. Heim MH. Ultrasound surveillance for hepatocellular carcinoma: real-life performance in a hepatology outpatient

clinic. Swiss Med Wkly 2015; 145: w14200. doi: 10.4414/ smw.2015.14200.

. Harrison SA, Diehl AM. Fat and the liver: a molecular overview. Semin Gastrointest Dis 2002; 13(1): 3– 16.

. Festi D, Colecchia A, Sacco T et al. Hepatic steatosis in obese patients: clinical aspects and prognostic significance. Obes Rev 2004; 5(1): 27– 42.

. Skladaný Ľ (ed). Infekcia vírusom hepatitídy B a hepatocelulárny karcinóm. Trendy v hepatol 2009; 3: 12– 21.

. Skladaný Ľ, Adamcová-Selčanová S, Badinková J et al. Hepatocelulárny karcinóm. Onkológia VIP 2013: 1– 8. . Skladaný Ľ, Adamcová-Selčanová S, Pritzová E. Hepatocelulárny karcinóm BCLC-C liečený sorafenibom. Farmakoterapia 2013; 3: 20– 25.

. Adamcová-Selčanová S, Skladaný Ľ, Badinková J. Hepatocelulárny karcinóm a využitie sorafenibu. Farmakoterapie 2013; 3(2): 78– 80. . EL-Serag HB, Kanwal F. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in the United States: where are we? Where do we go? Hepatology 2014; 60(5): 1767– 1775. doi: 10.1002/ hep.27222. . Njei B, Rotman Y, Ditah I et al. Emerging trends in hepatocellular carcinoma incidence and mortality. Hepatology 2015; 61(1): 191– 199. doi: 10.1002/ hep.27388. . Kudo M. Surveillance, diagnosis, treatment, and outcome of liver cancer in Japan. Liver Cancer 2015; 4(1): 39– 50. doi: 10.1159/ 000367727. . Sawyers CL, Abate-Shen C, Anderson KC et al. AACR cancer progress report 2013. Clin Cancer Res 2013; 19 (20 Suppl): S4– S98. doi: 10.1158/ 1078-0432.CCR-13-2107. . Benvegnù L, Gios M, Boccato S et al. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut 2004; 53(5): 744– 749. . Skladaný Ľ, Adamcová-Selčanová S, Dropčová A et al. Transplantácia pečene. Interná Med 2015; 3: 93– 101. . Lang K, Danchenko N, Gondek K et al. The burden of illness associated with hepatocellular carcinoma in the United States. J Hepatol 2009; 50(1): 89– 99. doi: 10.1016/ j.jhep.2008.07.029. . Arguedas MR, Chen VK, Eloubeidi MA et al.

Screening for hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C cirrhosis: a cost-utility analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98(3): 679– 690. . Armstrong GL, Alter MJ, McQuillan GM et al.

The past incidence of hepatitis C virus infection: implications for the future burden of chronic liver disease in the United States. Hepatology 2000; 31(3): 777– 782.

. Singal A, Volk ML, Waljee A et al. Metaanalysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(1): 37– 47. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2009.04014.x. . Piscaglia F, Svegliati-Baroni G, Barchetti A et al. Clinical patterns of hepatocellular carcinoma in nonalcoholic fatty liver disease: a mul-

ticenter prospective study. Hepatology 2016; 63(3): 827– 838. doi: 10.1002/ hep.28368. . Perumpail RB, Wong RJ, Ahmed A et al.

Hepatocellular carcinoma in the setting of non-cirrhotic nonalcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome: US experience.

Dig Dis Sci 2015; 60(10): 3142– 3148. doi: 10.1007/ s10620-015-3821-7. . Farinati F, Sergio A, Baldan A et al. Early and very early hepatocellular carcinoma: when and how much do staging and choice of treatment really matter? A multi-center study. BMC Cancer 2009; 9: 33. doi: 10.1186/ 1471-2407-9-33. . Wang C, Wang H, Yang W et al. Multicenter randomized controlled trial of percutaneous cryoablation versus radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2015; 61: 1579– 1590. doi: 10.1002/ hep.27548. . Žigrai M, Skladaný Ľ, Hrušovský Š et al. Štandardný diagnostický a terapeutický postup.

Manažment liečby hepatocelulárneho karcinómu. Metodický list racionálnej farmakoterapie 2013; 16: 1– 8. . Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma.

Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001; 35(3): 421– 430. . Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011; 53(3): 1020– 1022. doi: 10.1002/ hep.24199. . European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56(4): 908– 943. doi: 10.1016/ j.jhep.2011.12.001. . Bolondi L, Sofia S, Siringo S et al. Surveillance programme of cirrhotic patients for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma: a cost-effectiveness analysis. Gut 2001; 48(2): 251– 259.

. Sherman M, Bruix J, Porayko M et al. Screening for hepatocellular carcinoma: the rationale for the American Association for the Study of Liver Diseases recommendations. Hepatology 2012; 56(3): 793– 796. doi: 10.1002/ hep.25869. . Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME et al. Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol 2009; 27(9): 1485– 1491. doi: 10.1200/ JCO.2008.20.7753. . Mittal S, Sada YH, El-Serag HB et al. Temporal trends of nonalcoholic fatty liver disease-related hepatocellular carcinoma in the veteran affairs population. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(3): 594– 601. doi: 10.1016/ j.cgh.2014.08.

013. . Sangiovanni A, Del Ninno E, Fasani P. Increased survival of cirrhotic patients with a hepatocellular carcinoma detected during surveillance.

Gastroenterology 2004; 126(4): 1005– 1014. . Colombo M. Natural history and pathogenesis of hepatitis C virus related hepatocellular carcinoma. J Hepatol 1999; 31 (Suppl 1): 25– 30.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

Hereditárny Hepatocel lular angioedém carcinoma ako in prí ina central bolestí Slovakia brucha – tertiary referral centre experience with 207 patients

. Velázquez RF, Rodríguez M, Navascués CA et al. Prospective analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. Hepatology 2003; 37(3): 520– 527. . Pateron D, Ganne N, Trinchet JC et al. Prospective study of screening for hepatocellular carcinoma in Caucasian patients with cirrhosis.

J Hepatol 1994; 20(1): 65– 71. . Chan EY, Larson AM, Fix OK et al. Identifying risk for recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation: implications for surveillance studies and new adjuvant therapies. Liver Transpl 2008; 14(7): 956– 965. doi: 10.1002/ lt.21449. . Yuen MF, Cheng CC, Lauder IJ et al. Early detection of hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment: Hong Kong experience. Hepatology 2000; 31(2): 330– 335. . Toyoda H, Kumada T, Osaki Y el al. Staging hepatocellular carcinoma by a novel scoring system (balad score) based on serum markers. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12): 1528– 1536.

. Mc Mahon BJ, Bulkow L, Harpster A el al.

Screen ing for hepatocel lular carcinoma in Alaska natives infected with chronic hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology 2000; 32 (4 Pt 1): 842– 846. . Yu SJ. A concise review of updated guidelines regarding the management of hepatocellular carcinoma around the world: 2010– 2016.

Clin Mol Hepatol 2016; 22(1): 7– 17. doi: 10.3350/ cmh.2016.22.1.7. . Bialecki ES, Di Bisceglie AM. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. HPB (Oxford) 2005; 7(1): 26– 34. doi: 10.1080/ 13651820410024 049. . Bialecki ES, Ezenekwe AM, Brunt EM et al. Comparison of liver biopsy and noninvasive methods for diagnosis of hepatocellular carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(3): 361– 368. . Bruix J, Reig M, Sherman M. Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2016; 150(4): 835– 853. doi: 10.1053/ j. gastro.2015.12.041. . Bruix J, Llovet JM. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma.

Hepatology 2002; 35(3): 519– 524. . Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42(5): 1208– 1236. . Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011; 53(3): 1020– 1022. doi: 10.1002/ hep.24199. . Forner A, Hessheimer AJ, Isabel Real M et al.

Treatment of hepatocellular carcinoma. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 60(2): 89– 98. . Oliverius M, Bĕlina F, Novotný J et al.

Treatment of hepatocellular carcinoma and current situation in the Czech Republic. Rozhl Chir 2007; 86(12): 635– 641.

. Forner A, Reig ME, De Lope CR et al. Current strategy for staging and treatment: the BCLC update and future prospects. Semin Liver Dis 2010; 30(1): 61– 74. doi: 10.1055/ s-0030-1247133.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

. Brůha R, Drastich P, Hůlek P et al. Diagnostika a léčba hepatocelulárního karcinomu. Vnitr Lek 2005; 51(12): 1406– 1408. . Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R et al.

Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol 2009; 10(1): 35– 43. doi: 10.1016/ S1470-2045(08)70284-5. . Suchánková G, Špičák J. Sorafenib in the treatment of hepatocellular carcinoma. Vnitr Lek 2011; 57(5): 485– 490. . Gomaa AI, Waked I. Recent advances in multidisciplinary management of hepatocellular carcinoma. World J Hepatol 2015; 7(4): 673– 687. doi: 10.4254/ wjh.v7.i4.673. . Bruix J, Llovet JM, Castells A et al. Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma: results of a randomized, controlled trial in a single institution. Hepatology 1998; 27(6): 1578– 1583. . Llovet JM, Real MI, Montana X et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359(9319): 1734–1739. . Marelli L, Stigliano R, Triantos C et al.

Treatment outcomes for hepatocellular carcinoma using chemoembolization in combination with other therapies. Cancer Treat Rev 2006; 32(8): 594– 606. . Varela M, Real MI, Burrel M et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol 2007; 46(3): 474– 481. . Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S et al. Phase II study of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2006; 24(26): 4293– 4300.

. Kim Je, Ryoo BY, Ryu MH et al. Sorafenib for hepatocellular carcinoma according to Child-Pugh class of liver function. Cancer Chemother Pharmacol 2011; 68(5): 1285– 1290. doi: 10.1007/ s00280-011-1616-x. . Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V et al. Randomized phase III trial of sorafenib versus placebo in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC). J Clin Oncol 2007; 25 (Suppl 18): Abstract LBA1. . Zhu AX. Systemic therapy of advanced hepatocellular carcinoma: how hopeful should we be? Oncologist 2006; 11(7): 790– 800. . Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al.

Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136(5): E359– E386. doi: 10.1002/ ijc.29210. . Park JW, Chen M, Colombo M et al. Global patterns of hepatocellular carcinoma management from diagnosis to death: the BRIDGE Study. Liver Int 2015; 35(9): 2155– 2166. doi: 10.1111/ liv.12818. . Giannini EG, Cucchetti A, Erroi V et al. Surveillance for early diagnosis of hepatocellular car-

cinoma: How best to do it? World J Gastroenterol 2013; 19(47): 8808– 8821. doi: 10.3748/ wjg. v19.i47.8808. . Weinmann A, Koch S, Niederle IM et al.

Trends in epidemiology, treatment, and survival of hepatocellular carcinoma patients between 1998 and 2009: an analysis of 1066 cases of a German HCC Registry. J Clin Gastroenterol 2014; 48(3): 279– 289. doi: 10.1097/ MCG .0b013e3182a8a793. . Jepsen P, Andersen MW, Villadsen GE et al.

Time-trends in incidence and prognosis of hepatocellular carcinoma in Denmark: a nationwide register-based cohort study. Liver Int 2017; 37(6): 871– 878. doi: 10.1111/ liv.13340. . Eskesen AN, Bjøro K, Aandahl EM et al.

Low use of surveillance and early diagnosis of hepatocellular carcinoma in Norway – a population-based cohort study. Cancer Epidemiol 2014; 38(6): 741– 747. . Duan XY, Qiao L, Fan JG. Clinical features of nonalcoholic fatty liver disease-associated hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2012; 11(1): 18– 27.

. Leung CH, Yeoh SW, Patrick D et al. Characteristics of hepatocellular carcinoma in cirrhotic and non-cirrhotic non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2015; 21(4): 1189– 1196. doi: 10.3748/ wjg.v21.i4.1189. . Ng M, Freeman MK, Fleming TD el al. Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980– 2012. JAMA 2014; 311(2): 183– 192. doi: 10.1001/ jama.2013.284692. . NCD Risk Factor Col laboration (NCD-RisC). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016; 387(10027): 1513– 1530. doi: 10.1016/ S0140-6736(16)00618-8. . Hoşcan Y, Yiğit F, Müderrisoğlu H. Adherence to Mediterranean diet and its relation with cardiovascular diseases in Turkish population. Int J Clin Exp Med 2015; 8(2): 2860– 2866. . Turati F, Trichopoulos D, Polesel J et al.

Mediterranean diet and hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2014; 60(3): 606– 611. doi: 10.1016/ j.jhep.2013.10.034. . Pisani P, Parkin DM, Muñoz N et al. Cancer and infection: estimates of the attributable fraction in 1990. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6(6): 387– 400. . Bucci L, Garuti F, Lenzi B et al. The evolutionary scenario of hepatocellular carcinoma in Italy: an update. Liver Int 2017; 37(2): 259– 270. doi: 10.1111/ liv.13204. . Dyson J, Jaques B, Chattopadyhay D et al.

Hepatocellular cancer: the impact of obesity, type 2 diabetes and a multidisciplinary team.

J Hepatol 2014; 60(1): 110– 117. doi: 10.1016/ j. jhep.2013.08.011. . Szántová M. Alkohol a pečeň pohľadom hepatológa. Psychiatr prax 2013; 14(3): 114– 119. . Szántová M. Epidemiologický prehľad spotreby alkoholu v SR a ČR. Prakt Lék 2006; 86(7): 374– 380.

Hepatocellular carcinoma in central Slovakia – tertiary Hereditárny referral angioedém centre experience ako prí ina with bolestí 207 patients brucha

. Szántová M. Diagnostika a liečba alkoholového poškodenia pečene. Via pract 2008; 5(4– 5): 170– 172. . Szántová M. Alkoholová choroba pečene vo svetle nových EASL odporúčaní. Intern Med 2012; 12(9): 433– 440. . Szántová M. Alkoholová choroba pečene.

Alkoholizmus a drogové závislosti (protialkoholický obzor) 2013; 48(1): 25– 35. . Rehm J, Shield KD, Rehm M et al. Alcohol consumption, alcohol dependence and attributable burden of disease in Europe: potential gains from eff ective interventions for alcohol dependence. Toronto: CAMH 2012. . Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24(2): 289– 293. . Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 130(7): 417– 422. . Tong MJ, Blatt LM, Kao VW. Surveillance for hepatocellular carcinoma in patients with chronic viral hepatitis in the United states of America.

J Gastroenterol Hepatol 2001; 16(5): 553– 559.

. Singal AG, El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma from epidemiology to prevention: translating knowledge into practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(12): 2140– 2151. doi: 10.1016/ j.cgh.2015.08.014. . Gomaa AI, Hashim MS, Waked I. Comparing staging systems for predicting prognosis and survival in patients with hepatocellular carcinoma in Egypt. PLoS One 2014; 9(3): e90929. doi: 10.1371/ journal.pone.0090929.

. Fenoglio L, Serraino C, Castagna E et al. Epidemiology, clinical-treatment patterns and outcome in 256 hepatocellular carcinoma cases.

World J Gastroenterol 2013; 19(21): 3207– 3216. doi: 10.3748/ wjg.v19.i21.3207.

. El-Serag HB et al. Treatment and outcomes of treating of hepatocellular carcinoma among Medicare recipients in the United States: a population-based study. J Hepatol 2006; 44(1): 158–166.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

Submitted/ Doručeno: 23. 10. 2017 Accepted/ Přijato: 25. 11. 2017 Svetlana Adamcova-Selcanova, MD HEGITO (Division of Hepatology, Gastroenterology and Liver Transplantation) Department of Internal Medicine II Slovak Medical University F. D. Roosevelt University Hospital Nam. L. Svobodu 1 974 01 Banska Bystrica Slovak Republic sselcanova@gmail.com

MUDr. ubomír Skladaný, PhD. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD., absolvoval v roce 1988 LF UK v Bratislavě. Od té doby doposud pracuje na II. interní klinice Slovenské zdravotnické univerzity (SZU) ve FN s poliklinikou F. D. Roosevelta v Banské Bystrici. Získal atestace z vnitřního lékařství I (1991) a II (1995), z gastroenterologie (1999), hepatologie (2002), PhD. o hepatitidě C u hemodialyzovaných pacientů (2002), a post hostujícího docenta SZU (2006). V roce 2010 založil a vede HEGITO – Hepatologické, gastroenterologické a transplantační oddělení II. interní kliniky SZU; program transplantací jater byl spuštěn pod vedením IKEM Praha v roce 2008.

V roce 2012 se stal přednostou II. interní kliniky SZU. Je prezidentem Slovenské hepatologické společnosti a členem výboru Slovenské transplantační společnosti. Zabývá se klinickým výzkumem v hepatologii, v současnosti především v oblasti selhání jater.

Od 1. února 2018 přijal MUDr. Skládaný v časopise Gastroenterologie a hepatologie pozici koeditora sekce klinická a experimentální gastroenterologie pro Slovenskou republiku. Redakce časopisu se těší na spolupráci s ním a přeje mnoho pracovních úspěchů.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 99–107

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: ako prĂ­ ina doporu enĂŠ bolestĂ­postupy brucha

doi: . /amgh

PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida â&#x20AC;&#x201C; doporu enĂ˝ postup eskĂŠ hepatologickĂŠ spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lĂŠ bu Guidelines of the Czech Society of Hepatology for diagnosis and treatment of primary biliary cholangitis T. Fejfar , T. Va ĂĄsek , P. H lek , , L. VĂ­tek , , S. Fra kovĂĄ , R. Br ha

II. internĂ­ gastroenterologickĂĄ klinika LF UK a FN Hradec KrĂĄlovĂŠ Katedra internĂ­ch obor , LF OU a FNsP Ostrava

Ă&#x161;stav lĂŠka skĂŠ biochemie a laboratornĂ­ diagnostiky, . LF UK a VFN v Praze

IV. internĂ­ klinika â&#x20AC;&#x201C; klinika gastroenterologie a hepatologie . LF UK a VFN v Praze

Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

lĂĄnek lze stĂĄhnout zde:

http:

Informace o stahovĂĄnĂ­ QR kĂłd naleznete na: www.qr-kody.cz/qr-ctecka

Souhrn: PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida je chronickĂŠ autoimunnĂ­ cholestatickĂŠ onemocnÄ&#x203A;nĂ­. DiagnĂłza je zaloĹžena na nĂĄlezu cholestĂĄzy, prĹŻkazu specifickĂ˝ch antimitochondriĂĄlnĂ­ch protilĂĄtek nebo typickĂŠm histologickĂŠm nĂĄlezu. VelkĂĄ Ä?ĂĄst nemocnĂ˝ch je v dobÄ&#x203A; diagnĂłzy asymptomatickĂĄ.

Pokud jsou symptomy pĹ&#x2122;Ă­tomny, nejÄ?astÄ&#x203A;ji se objevuje pruritus a únava. ZĂĄkladnĂ­ lĂŠÄ?bou 1. linie je ursodeoxycholovĂĄ kyselina. U nemocnĂ˝ch, kteĹ&#x2122;Ă­ na lĂŠÄ?bu ursodeoxycholovou kyselinou neodpovĂ­ adekvĂĄtnĂ­m Ăşstupem cholestĂĄzy, zĹŻstĂĄvĂĄ prognĂłza nepĹ&#x2122;Ă­znivĂĄ. Pro tyto nemocnĂŠ lze zvĂĄĹžit podĂĄnĂ­ lĂŠÄ?by 2. linie. LĂŠÄ?bu vyĹžadujĂ­ i Ä?asto pĹ&#x2122;idruĹženĂŠ symptomy nebo komplikace, jako je pruritus a kostnĂ­ choroba. V pokroÄ?ilĂ˝ch stadiĂ­ch vyĹžadujĂ­ lĂŠÄ?bu komplikace asociovanĂŠ portĂĄlnĂ­ hypertenze. Ve stadiu jaternĂ­ cirhĂłzy je nutno zvĂĄĹžit transplantaci jater.

KlĂ­ ovĂĄ slova: biliĂĄrnĂ­ cholangitida â&#x20AC;&#x201C; primĂĄrnĂ­Â â&#x20AC;&#x201C; diagnostika â&#x20AC;&#x201C; lĂŠÄ?ba Summary: Primary biliary cholangitis is a chronic cholestatic disease that is diagnosed based on cholestatic laboratory features, antimitochondrial antibody positivity, or a typical histological pattern. Most patients are asymptomatic at the time of diagnosis. Pruritus and fatigue are the most common symptoms in symptomatic patients. Ursodeoxycholic acid is the first-line therapy. If this fails, the prognosis is unfavorable and secondline therapy can be considered. The associated symptoms must be treated. In advanced disease, liver transplantation should be considered and the complication of portal hypertension must be treated.

Key words: biliary cholangitis â&#x20AC;&#x201C; primary â&#x20AC;&#x201C; diagnosis â&#x20AC;&#x201C; treatment

Ă&#x161;vod PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida (PBC) je chronickĂŠ autoimunitnĂ­ jaternĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­ vyznaÄ?ujĂ­cĂ­ se cholestĂĄzou pĹ&#x2122;Ă­tomnou dĂŠle neĹž 6 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ. Po desetiletĂ­ zaĹžitĂ˝ a pouŞívanĂ˝ nĂĄzev, primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cirhĂłza, je na zĂĄkladÄ&#x203A; dlouholetĂŠ diskuze odbornĂ˝ch spoleÄ?nostĂ­ s organizacemi nemocnĂ˝ch od roku 2014 v EvropÄ&#x203A; a 2015 ve SpojenĂ˝ch stĂĄtech zamÄ&#x203A;nÄ&#x203A;n za nĂĄzev primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida.

Zkratka pĹ&#x2122;itom zĹŻstĂĄvĂĄ stejnĂĄÂ â&#x20AC;&#x201C; PBC. DĹŻvodem tĂŠto zmÄ&#x203A;ny byla potenciĂĄlnĂ­ stigmatizace nemocnĂ˝ch pouĹžitĂ­m termĂ­nu

cirhĂłza i u velkĂŠ skupiny nemocnĂ˝ch, kteĹ&#x2122;Ă­ do stadia jaternĂ­ cirhĂłzy dosud nedospÄ&#x203A;li [1]. SouÄ?asnÄ&#x203A; je i pĹ&#x2122;esnÄ&#x203A;jĹĄĂ­m oznaÄ?enĂ­m, protoĹže hlavnĂ­m rysem onemocnÄ&#x203A;nĂ­ je nehnisavĂĄ chronickĂĄ destruujĂ­cĂ­ cholangitida.

V souÄ?asnĂŠ dobÄ&#x203A; neexistujĂ­ epidemiologickĂĄ data pro incidenci a prevalenci PBC v Ä&#x152;R. V EvropÄ&#x203A; je incidence udĂĄvĂĄna 0,3â&#x20AC;&#x201C;5,8 nemocnĂ˝ch na 100 000 a rok, prevalence pak v ťirĹĄĂ­m rozmezĂ­ 1,9â&#x20AC;&#x201C;40 na 100 000. V poslednĂ­ch letech mĂĄ incidence i prevalence rostoucĂ­ tendenci [2].

EpidemiologickĂŠ studie potvrzujĂ­ jasnou

dominanci Ĺžen, v poslednĂ­ch desetiletĂ­ch ale s mĂ­rnÄ&#x203A; vÄ&#x203A;tĹĄĂ­m nĂĄrĹŻstem podĂ­lu choroby i u muŞů [2]. Ĺ˝eny jsou postiĹženy ve vĂ­ce neĹž 90 % pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ, a to pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; mladĹĄĂ­ho a stĹ&#x2122;ednĂ­ho vÄ&#x203A;ku. ZaÄ?ĂĄtek po 60. roce je spĂ­ĹĄe vĂ˝jimeÄ?nĂ˝. ZvýťenĂ˝ vĂ˝skyt onemocnÄ&#x203A;nĂ­ je popsĂĄn v nÄ&#x203A;kterĂ˝ch rodinĂĄch s postiĹženĂ­m matky a dcery, avĹĄak genetickĂĄ podstata tĂŠto choroby nebyla jednoznaÄ?nÄ&#x203A; identifikovĂĄna. U Ĺ&#x2122;ady nemocnĂ˝ch lze prokĂĄzat antigeny HLA-B8, HLA-DR3 Ä?i HLA-DR4, kterĂŠ jsou typickĂŠ i pro jinĂĄ autoimunitnĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­. Je

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109â&#x20AC;&#x201C; 118

HereditĂĄrny PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ angioedĂŠm cholangitida ako prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; doporu enĂ˝ bolestĂ­ brucha postup eskĂŠ hepatologickĂŠ spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lĂŠ bu

Tab. . DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika PBC. Tab. . PBC di erential diagnosis.

cholestatický obraz elevace ALP, GGT a/nebo Bil (negativní sÊrologie virových hepatitid)

HepatocelulĂĄrnĂ­ cholestĂĄza alkoholovĂĄ a nealkoholovĂĄ steatohepatitida benignĂ­ infiltrativnĂ­ postiĹženĂ­ jater (amyloidĂłza, sarkoidĂłza)

anamnĂŠza (lĂŠkovĂĄ), fyzikĂĄlnĂ­ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­, bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ UZ

polĂŠkovĂŠ postiĹženĂ­ (DILI)

â&#x20AC;&#x201C;

genetickĂŠ vady (BRIC 1-3, PFIC 1-3, ICP, erytropoetickĂĄ protoporfyrie)

AMA, ANA (sp100, gp210)

malignĂ­ infiltrace

â&#x20AC;&#x201C;

nodulĂĄrnĂ­ regenerativnĂ­ hyperplazie PBC

MRCP (EUS) â&#x20AC;&#x201C;

paraneoplatickĂĄ cholestĂĄza (lymfom, karcinom ledviny) sepse

jaternĂ­ biopsie

totĂĄlnĂ­ parenterĂĄlnĂ­ nutrice vaskulĂĄrnĂ­ choroby jater (Budd-Chiariho syndrom, syndrom sinusoidĂĄlnĂ­ obstrukce, kongestivnĂ­ hepatopatie)

â&#x20AC;&#x201C; genetickĂŠ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­

virovĂĄ hepatitida

â&#x20AC;&#x201C;

CholangiocelulĂĄrnĂ­/biliĂĄrnĂ­ cholestĂĄza

sledovĂĄnĂ­/opakovĂĄnĂ­ algoritmu

primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida (PBC) EASL â&#x20AC;&#x201C; EvropskĂĄ asociace pro studium jater, ALP â&#x20AC;&#x201C; alkalickĂĄ fosfatĂĄza, GGT â&#x20AC;&#x201C; Îł-glutamyl transferĂĄza, Bil â&#x20AC;&#x201C; bilirubin, UZ â&#x20AC;&#x201C; ultrazvuk, AMA â&#x20AC;&#x201C; antimitochondriĂĄlnĂ­ protilĂĄtky, ANA â&#x20AC;&#x201C; antinukleĂĄrnĂ­ protilĂĄtky, MRCP â&#x20AC;&#x201C; magnetickĂĄ rezonanÄ?nĂ­ cholangiopankreatografie, EUS â&#x20AC;&#x201C; endosonografie, PBC â&#x20AC;&#x201C; primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida

SchĂŠma . VyĹĄet ovacĂ­ schĂŠma. Upraveno dle EASL [ ].

Scheme . Diagnostic algorithm. Adaptation according to EASL [ ]. vysoce pravdÄ&#x203A;podobnĂŠ, Ĺže v geneticky predisponovanĂŠm terĂŠnu se uplatĹ&#x2C6;ujĂ­ i dalĹĄĂ­ faktory ze zevnĂ­ho prostĹ&#x2122;edĂ­.

Etiologie a patofyziologie nenĂ­ stĂĄle dostateÄ?nÄ&#x203A; objasnÄ&#x203A;na. KlĂ­Ä?ovou roli hraje zejmĂŠna patologickĂĄ imunitnĂ­ reakce pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; T cytotoxickĂ˝ch lymfocytĹŻ vedoucĂ­ k poĹĄkozenĂ­ nitrojaternĂ­ch, pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; interlobulĂĄrnĂ­ch a septĂĄlnĂ­ch ĹžluÄ?ovodĹŻ. ProÄ? je zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝ dÄ&#x203A;j primĂĄrnÄ&#x203A; selektivnÄ&#x203A; smÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;ovĂĄn do oblasti interlobulĂĄrnĂ­ho duktu, nenĂ­ zcela jasnĂŠ, zĹ&#x2122;etelnĂ˝ je vĹĄak autoimunitnĂ­ charakter celĂŠho patologickĂŠho procesu se zkĹ&#x2122;Ă­Ĺženou reaktivitou autoprotilĂĄtek k Ĺ&#x2122;adÄ&#x203A; mikrobiĂĄlnĂ­ch i environmentĂĄlnĂ­ch antigenĹŻ. AktivovanĂŠ T buĹ&#x2C6;ky takĂŠ produkujĂ­ cytokiny, kterĂŠ poĹĄkozujĂ­ biliĂĄrnĂ­ epitelie i hepatocyty. Velkou Ăşlohu v tĂŠto reakci hraje Ĺ&#x2122;ada prozĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝ch cytokinĹŻ produkovanĂ˝ch i monocyto-makrofĂĄgovĂ˝m systĂŠmem, jako je IL-23, -12,

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109â&#x20AC;&#x201C; 118

IFN-Îł a TNF-Îą, kterĂŠ pĹŻsobĂ­ pĹ&#x2122;Ă­mo nebo aktivujĂ­ cytotoxickĂŠ T buĹ&#x2C6;ky. VĂ˝znamnou roli v aktivaci zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ kaskĂĄdy hraje i JAK/Stat a NFÎşB signĂĄlnĂ­ drĂĄha.

Dnes je za jeden z dĹŻleĹžitĂ˝ch patofyziologickĂ˝ch mechanizmĹŻ povaĹžovĂĄno i poĹĄkozenĂ­ cholangiocytĹŻ s naruĹĄenĂ­m sekrece ochrannĂŠ vrstvy glykokalix a zejmĂŠna naruĹĄenĂ­ protektivnĂ­ho mechanizmu oznaÄ?ovanĂŠho jako â&#x20AC;&#x17E;bikarbonĂĄtovĂ˝ deĹĄtnĂ­kâ&#x20AC;&#x153; chrĂĄnĂ­cĂ­ cholangiocyty udrĹžovĂĄnĂ­m zĂĄsaditĂŠho pH pĹ&#x2122;ed toxickĂ˝m efektem ĹžluÄ?ovĂ˝ch kyselin. Jednou z hlavnĂ­ch sloĹžek tohoto systĂŠmu je na Na+ nezĂĄvislĂĄ Clâ&#x20AC;&#x201C;/HCO3â&#x20AC;&#x201C; pumpa (AE2 â&#x20AC;&#x201C; anion exchanger 2). U nemocnĂ˝ch s PBC je exprese tĂŠto pumpy snĂ­Ĺžena. DĹŻsledkem je pak vyĹĄĹĄĂ­ toxickĂ˝ efekt hydrofobnĂ­ch ĹžluÄ?ovĂ˝ch kyselin s moĹžnĂ˝m apoptotickĂ˝m efektem, dalĹĄĂ­ down-regulacĂ­ AE2 pumpy a indukcĂ­ tvorby reaktivnĂ­ch kyslĂ­kovĂ˝ch radikĂĄlĹŻÂ [2].

primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida IgG4 asociovanĂĄ cholangitida sekundĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida cystickĂĄ fibrĂłza polĂŠkovĂŠ postiĹženĂ­ (DILI) malformace duktĂĄlnĂ­ plotĂŠnky (von MeyenburgĹŻv komplex, Caroliho syndrom, kongenitĂĄlnĂ­ jaternĂ­ fibrĂłza) graft vs. host disease idiopatickĂĄ duktopenie histiocytĂłza z LangerhansovĂ˝ch bunÄ&#x203A;k

DochĂĄzĂ­ k aktivaci eozinofilĹŻ a ŞírnĂ˝ch bunÄ&#x203A;k. VĂ˝sledkem je progresivnĂ­ granulomatĂłznĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;t vedoucĂ­ k duktopenii a zvýťenĂŠ aktivitÄ&#x203A; a transformaci hvÄ&#x203A;zdicovitĂ˝ch bunÄ&#x203A;k s nĂĄslednou fibroprodukcĂ­ a rozvojem zvýťenĂŠho portĂĄlnĂ­ho tlaku. OnemocnÄ&#x203A;nĂ­ se tak svĂ˝mi rysy Ĺ&#x2122;adĂ­ mezi pĹ&#x2122;Ă­Ä?iny tzv. syndromu mizejĂ­cĂ­ch ĹžluÄ?ovodĹŻ.

P Ă­stup k nemocnĂŠmu a diagnostika KlinickĂ˝ obraz a zĂĄkladnĂ­ vyĹĄet enĂ­ PĹ&#x2122;i vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ nemocnĂŠho s cholestĂĄzou bychom mÄ&#x203A;li postupovat dle urÄ?itĂŠho schĂŠmatu (schĂŠma 1).

PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida â&#x20AC;&#x201C; doporu enĂ˝ postup eskĂŠ hepatologickĂŠ HereditĂĄrny spole nosti angioedĂŠm

LS JEP ako pro prĂ­ ina diagnostiku bolestĂ­ abrucha lĂŠ bu

Jednou z nejÄ?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­ch pĹ&#x2122;Ă­Ä?in cholestĂĄzy bĂ˝vĂĄ polĂŠkovĂŠ postiĹženĂ­. FarmakologickĂĄ anamnĂŠza je v rĂĄmci diferenciĂĄlnĂ­ diagnostiky (tab. 1) zĂĄsadnĂ­ souÄ?ĂĄstĂ­ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­. V rodinnĂŠ a osobnĂ­ anamnĂŠze pĂĄtrĂĄme kromÄ&#x203A; metabolickĂ˝ch poruch tĂŠĹž po autoimunitnĂ­ch chorobĂĄch (Hashimotova thyreoiditida, idiopatickĂŠ stĹ&#x2122;evnĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;ty, celiakie, SjĂśgrenĹŻv syndrom, revmatoidnĂ­ artritida, systĂŠmovĂĄ sklerĂłza).

VelkĂĄ Ä?ĂĄst nemocnĂ˝ch s PBC je v dobÄ&#x203A; diagnĂłzy asymptomatickĂĄ. Pokud jsou klinickĂŠ projevy pĹ&#x2122;Ă­tomny, je onemocnÄ&#x203A;nĂ­ nejÄ?astÄ&#x203A;ji spojeno s pruritem a progredujĂ­cĂ­, nÄ&#x203A;kdy velmi vĂ˝raznou Ăşnavou.

V menĹĄĂ­m procentu je provĂĄzeno bolestmi v pravĂŠm podĹžebĹ&#x2122;Ă­.

PĹ&#x2122;i fyzikĂĄlnĂ­m vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ cĂ­lĂ­me na pĹ&#x2122;Ă­tomnost xantalesmat, exkoriacĂ­ pĹ&#x2122;i pruritu nebo znĂĄmky jiĹž pokroÄ?ilĂŠho jaternĂ­ho onemocnÄ&#x203A;nĂ­ (hepatomegalie, splenomegalie, ikterus) a portĂĄlnĂ­ hypertenze (palmĂĄrnĂ­ erytĂŠm, pavouÄ?kovitĂŠ nĂŠvy, hyperdynamickĂĄ cirkulace, ascites). V Ä?asnĂ˝ch stadiĂ­ch onemocnÄ&#x203A;nĂ­ vĹĄak bĂ˝vĂĄ fyzikĂĄlnĂ­ nĂĄlez zcela normĂĄlnĂ­.

LaboratornĂ­ vyĹĄet enĂ­ V zĂĄkladnĂ­m laboratornĂ­m vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ nalĂŠzĂĄme rĹŻznĂ˝ stupeĹ&#x2C6; cholestĂĄzy. HlavnĂ­m znakem je zvýťenĂ­ sĂŠrovĂŠ aktivity alkalickĂŠ fosfatĂĄzy (ALP). PĹ&#x2122;i posuzovĂĄnĂ­ nĂĄlezu musĂ­me mĂ­t ale na pamÄ&#x203A;ti moĹžnost elevace hodnot ALP danou zvýťenĂ­m stĹ&#x2122;evnĂ­, kostnĂ­ Ä?i placentĂĄrnĂ­ frakce. Hodnoty jsou tedy zcela fyziologicky zvýťenĂŠ v tÄ&#x203A;hotenstvĂ­ a bĂ˝vajĂ­ vyĹĄĹĄĂ­ i u dÄ&#x203A;tĂ­ v obdobĂ­ rĹŻstu. Elevaci ALP obvykle doprovĂĄzĂ­ zvýťenĂ­ Îł-glutamyl transferĂĄzy (GGT). U dÄ&#x203A;tĂ­ je specifiÄ?tÄ&#x203A;jĹĄĂ­. Hodnoty aktivit aminotransferĂĄz (alaninamonotransferĂĄza â&#x20AC;&#x201C; ALT, aspartĂĄtaminotrasferĂĄza â&#x20AC;&#x201C; AST) nemusĂ­ bĂ˝t zvýťeny. PĹ&#x2122;i jejich elevaci musĂ­me vĹždy myslet i na moĹžnost pĹ&#x2122;ekryvnĂŠho syndromu s autoimunitnĂ­ hepatitidou (AIH).

ZvýťenĂ­ bilirubinu se pĹ&#x2122;idĂĄvĂĄ aĹž v pokroÄ?ilejĹĄĂ­ch stadiĂ­ch onemocnÄ&#x203A;nĂ­, kdy Ä?asto nalĂŠzĂĄme i pokles hodnot albuminu, trombocytĹŻ a prodlouĹženĂ­ pro-

trombinovĂŠho Ä?asu. ChronickĂ˝ cholestatickĂ˝ obraz je zpravidla provĂĄzen hypercholesterolemiĂ­.

ZobrazovacĂ­ vyĹĄet enĂ­ V dalĹĄĂ­m kroku k vylouÄ?enĂ­ obstrukce ĹžluÄ?ovĂ˝ch cest a vaskulĂĄrnĂ­ch onemocnÄ&#x203A;nĂ­ jater vĹždy provĂĄdĂ­me ultrazvuk (UZ) bĹ&#x2122;icha s dopplerovskĂ˝m mapovĂĄnĂ­m. VlastnĂ­ PBC nemĂĄ na UZ ŞådnĂ˝ specifickĂ˝ obraz. Pouze ve vyĹĄĹĄĂ­m procentu nemocnĂ˝ch bĂ˝vĂĄ popisovĂĄna hilovĂĄ lymfadenopatie benignĂ­ho charakteru.

V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; nejasnĂŠho nĂĄlezu k vylouÄ?enĂ­ obstrukÄ?nĂ­ pĹ&#x2122;Ă­Ä?iny provĂĄdĂ­me magnetickou rezonanÄ?nĂ­ cholangiopankreatografii â&#x20AC;&#x201C; MRCP a/nebo endosonografii â&#x20AC;&#x201C; EUS. ProvedenĂ­ jaternĂ­ elastografie dokĂĄĹže pĹ&#x2122;ispÄ&#x203A;t k urÄ?enĂ­ stadia onemocnÄ&#x203A;nĂ­, nikoli vlastnĂ­ diagnĂłze. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; nĂĄlezu hodnot nad 9,6 kPa (pĹ&#x2122;i tranzientnĂ­ elastografii â&#x20AC;&#x201C; TE) povaĹžujeme onemocnÄ&#x203A;nĂ­ v pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; PBC za pokroÄ?ilĂŠÂ [2].

ImunologickĂŠ vyĹĄet enĂ­ ZĂĄkladnĂ­m a vysoce senzitivnĂ­m a specifickĂ˝m vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­m (senzitivita â&#x2030;ĽÂ 90 %, specificita â&#x2030;ĽÂ 95 %) pĹ&#x2122;i podezĹ&#x2122;enĂ­ na PBC je vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ antimitochondriĂĄlnĂ­ch protilĂĄtek (AMA â&#x20AC;&#x201C; anti-mitochondrial antibody) [3]. NepĹ&#x2122;Ă­mou imunofluorescencĂ­ lze rozliĹĄit devÄ&#x203A;t typĹŻ AMA, pro PBC je charakteristickĂĄ pozitivita anti-M2 AMA. Tyto protilĂĄtky jsou namĂ­Ĺ&#x2122;eny proti E2 podjednotce pyruvĂĄt dehydrogenĂĄzovĂŠho komplexu (PDC-E2) mitochondriĂ­. VyskytujĂ­ se u vĂ­ce neĹž 90 % nemocnĂ˝ch s PBC [4]. NegativnĂ­ nĂĄlez bĂ˝vĂĄ asi u 5 % nemocnĂ˝ch s diagnĂłzou PBC. Na druhou stranu izolovanĂŠ zvýťenĂ­ AMA bez pĹ&#x2122;Ă­tomnĂŠ cholestĂĄzy neznamenĂĄ diagnĂłzu PBC a v urÄ?itĂŠm procentu jej mĹŻĹžeme nalĂŠzt i u zdravĂ˝ch jedincĹŻ.

V bÄ&#x203A;ĹžnĂŠ populaci je vĂ˝skyt AMA uvĂĄdÄ&#x203A;n 1 na 1 000 [2]. ExistujĂ­ ale i populace, jako napĹ&#x2122;. indiĂĄnskĂŠ kmeny ve SpojenĂ˝ch stĂĄtech, kde je vĂ˝skyt AMA popisovĂĄn aĹž v 15 % [5]. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A;, Ĺže mĂĄme nemocnĂŠho s AMA pozitivitou, bez vyjĂĄdĹ&#x2122;enĂŠ cholestĂĄzy, mÄ&#x203A;li bychom ho dĂĄle sledovat. Riziko rozvoje PBC je v tomto

pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; uvĂĄdÄ&#x203A;no 14â&#x20AC;&#x201C;15% v horizontu 5 let [6]. EvropskĂĄ asociace pro studium jater (EASL â&#x20AC;&#x201C; European Association for the Study of the Liver) v tomto pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; doporuÄ?uje kontroly 1Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; [2].

U Ä?ĂĄsti nemocnĂ˝ch (30 %) s PBC mĹŻĹžeme prokĂĄzat pĹ&#x2122;Ă­tomnost i antinukleĂĄrnĂ­ch protilĂĄtek (ANA). Senzitivita je nĂ­zkĂĄ, ale specificita u podtypĹŻ anti-sp100 a anti-gp210 je vysokĂĄ (> 95 %) a lze je vyuŞít v pĹ&#x2122;Ă­padech AMA negativity [4,5,7]. NespecifickĂ˝m, ale pomÄ&#x203A;rnÄ&#x203A; Ä?astĂ˝m nĂĄlezem je i polyklonĂĄlnĂ­ zvýťenĂ­ IgM protilĂĄtek. Je tĹ&#x2122;eba zmĂ­nit, Ĺže Ä?ĂĄst nemocnĂ˝ch, zejmĂŠna s negativitou AMA protilĂĄtek, mĹŻĹže vykazovat znaky pĹ&#x2122;ekryvnĂŠho syndromu s dalĹĄĂ­mi autoimunitnĂ­mi cholestatickĂ˝mi nemocemi.

Histologie Pro PBC je v jaternĂ­ histologii charakteristickĂ˝ nĂĄlez nehnisavĂŠ cholangitidy s destrukcĂ­ malĂ˝ch interlobulĂĄrnĂ­ch a septĂĄlnĂ­ch ĹžluÄ?ovodĹŻ. ZĂĄnÄ&#x203A;tlivĂĄ, pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; lymfocytĂĄrnĂ­ infiltrace je lokalizovĂĄna kolem malĂ˝ch ĹžluÄ?ovodĹŻ a je tvoĹ&#x2122;ena pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; T lymfocyty a menĹĄinovou populacĂ­ B lymfocytĹŻ, makrofĂĄgĹŻ a eozinofilĹŻ. TypickĂ˝ epiteloidnĂ­ granulom se podaĹ&#x2122;Ă­ prokĂĄzat v menĹĄĂ­m procentu pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ. V zĂĄvislosti na stadiu onemocnÄ&#x203A;nĂ­ je dĂĄle pĹ&#x2122;Ă­tomna duktopenie, depozice kolagenu aĹž do obrazu cholestatickĂŠ jaternĂ­ cirhĂłzy. V histologii by se mÄ&#x203A;l hodnotit zejmĂŠna stupeĹ&#x2C6; fibrĂłzy, duktopenie a mnoĹžstvĂ­ orcein-pozitivnĂ­ch granul.

Toto hodnocenĂ­ lĂŠpe koreluje s prognĂłzou neĹž dĹ&#x2122;Ă­ve pouŞívanĂŠ hodnocenĂ­ dle Ludwiga a Scheuera [8]. Ne vĹždy jsou ale vĹĄechny typickĂŠ zmÄ&#x203A;ny jasnÄ&#x203A; vyjĂĄdĹ&#x2122;eny a diferenciĂĄlnĂ­ diagnostika je pomÄ&#x203A;rnÄ&#x203A; velmi ĹĄirokĂĄ (tab. 2).

Vzhledem k vysokĂŠ specificitÄ&#x203A; AMA je pro diagnĂłzu v souÄ?asnĂŠ dobÄ&#x203A; dostateÄ?nĂŠ splnÄ&#x203A;nĂ­ 2 ze 3 kritĂŠriĂ­, mezi kterĂĄ patĹ&#x2122;Ă­ cholestatickĂ˝ laboratornĂ­ obraz, pozitivita AMA a typickĂ˝ nĂĄlez v jaternĂ­ biopsii. Z tohoto pohledu je jaternĂ­ biopsie dnes indikovĂĄna spĂ­ĹĄe jen v nejasnĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­padech AMA a ANA negativnĂ­ PBC nebo pĹ&#x2122;i podezĹ&#x2122;enĂ­ na pĹ&#x2122;ekryvnĂ˝ syndrom s AIH.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109â&#x20AC;&#x201C; 118

HereditĂĄrny PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ angioedĂŠm cholangitida ako prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; doporu enĂ˝ bolestĂ­ brucha postup eskĂŠ hepatologickĂŠ spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lĂŠ bu

Tab. . DiferenciĂĄlnĂ­ diagnostika PBC, histologickĂĄ.

Tab. . Histology â&#x20AC;&#x201C; PBC di erential diagnosis.

Tab. . Vyhodnocení odpov di na lÊ bu UDCA u nemocných s PBC. Tab. . Assessing response to UDCA treatment in PBC.

NehnisavĂĄ cholangitida

KvalitativnĂ­ skĂłre

primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida (PBC)

KritĂŠria

 Parametry odpovÄ&#x203A;di

Doba vyhodnocenĂ­ (mÄ&#x203A;sĂ­ce)

Rochester

ALP < 2nĂĄsobek normy nebo Mayo skĂłre < 4,5

6

primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida

Barcelona

pokles ALP > 40 % nebo k normÄ&#x203A;

12

autoimunitnĂ­ hepatitida

PaĹ&#x2122;Ă­Ĺž I

ALP < 3nĂĄsobek normy AST < 2nĂĄsobek normy Bil = norma

12

PaĹ&#x2122;Ă­Ĺž II

ALP < 1,5nĂĄsobek normy AST < 1,5nĂĄsobek normy Bil = norma

12

Toronto

ALP â&#x2030;¤ 1,67nĂĄsobek normy

12 a 24

Rotterdam

Bil = norma a alb = norma

12

pokles GGT > 70 % nebo GGT = norma

6

polĂŠkovĂŠ postiĹženĂ­ (DILI) sarkoidĂłza ABCB4 deficit FibrĂłznĂ­ obliterativnĂ­ cholangitida primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida sekundĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitida IgG4 asociovanĂĄ cholangitida sarkoidĂłza

Ehime

SpojitĂĄ (kontinuĂĄlnĂ­) skĂłre UK â&#x20AC;&#x201C; PBC

ABCB4 deficit Global PBC DalĹĄĂ­ cholangiopatie malignity lymfom eozinofilnĂ­ cholangitida

Bil, ALP, AST (nebo ALT) ve 12. mÄ&#x203A;sĂ­ci alb a Plt vstupnÄ&#x203A; Bil, ALP, alb, Plt ve 12. mÄ&#x203A;sĂ­ci

12

vÄ&#x203A;k vstupnÄ&#x203A; Bil, ALP, alb, Plt ve 12. mÄ&#x203A;sĂ­ci

12

Bil â&#x20AC;&#x201C; bilirubin, ALT â&#x20AC;&#x201C; alaninaminotransferĂĄza, ALP â&#x20AC;&#x201C; alkalickĂĄ fosfatĂĄza, AST â&#x20AC;&#x201C; aspartĂĄtaminotransferĂĄza, alb â&#x20AC;&#x201C; albumin, Plt â&#x20AC;&#x201C; trombocyty, GGT â&#x20AC;&#x201C; Îł-glutamyltransferĂĄza, UDCA â&#x20AC;&#x201C; ursodeoxycholovĂĄ kyselina, PBC â&#x20AC;&#x201C; primĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ cholangitida

neutrofilnĂ­ cholangitida systĂŠmovĂĄ matocytĂłza histiocytĂłza z LangerhansovĂ˝ch bunÄ&#x203A;k

DiagnostickĂĄ kritĂŠria pro PBC (EASL, AASLD), postaÄ?ujĂ­cĂ­ je 1 a 2 nebo 1 a 3 1. trvajĂ­cĂ­ (> 6 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ) zvýťenĂ­ sĂŠrovĂŠ aktivity ALP jaternĂ­ho pĹŻvodu pĹ&#x2122;i UZ nebo EUS nebo MRCP normĂĄlnĂ­m nĂĄlezu na biliĂĄrnĂ­m stromu; 2. pozitivita AMA (titr > 1 : 40) nebo pozitivita anti-sp100 a anti-gp210 subtypĹŻ ANA; 3. histologickĂ˝ nĂĄlez postiĹženĂ­ interlobulĂĄrnĂ­ch ĹžluÄ?ovodĹŻ nehnisavou (nonsupurativnĂ­) obstruktivnĂ­ cholangitidou.

Indikace jaternĂ­ biopsie (histologickĂŠ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­) â&#x20AC;˘ pacienti s trvajĂ­cĂ­ zvýťenou aktivitou ALP jaternĂ­ho pĹŻvodu a negativitou AMA, anti-M2 nebo PBC-specifickĂ˝ch ANA (sp100, gp210);

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109â&#x20AC;&#x201C; 118

â&#x20AC;˘ podezĹ&#x2122;enĂ­ na overlap syndrom s AIH (sĂŠrovĂŠ aminotrasferĂĄzy > 5Ă&#x2014; ULN, IgG > 2 ULN, ANA + (> 1 : 320), ASMA + (> 1 : 80)) nebo potĹ&#x2122;eba vylouÄ?it jinĂŠ chronickĂŠ jaternĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­.

SamotnĂĄ pozitivita AMA nenĂ­ dostateÄ?nĂĄ pro diagnĂłzu PBC. U nemocnĂ˝ch s AMA pozitivitou bez pĹ&#x2122;Ă­tomnĂŠ cholestĂĄzy se doporuÄ?uje klinickĂĄ a laboratornĂ­ kontrola 1Ă&#x2014; roÄ?nÄ&#x203A; [2].

PrognostickĂŠ ukazatele PBC je progresivnĂ­m onemocnÄ&#x203A;nĂ­m s vysokĂ˝m rizikem rozvoje jaternĂ­ cirhĂłzy, portĂĄlnĂ­ hypertenze a vĹĄech komplikacĂ­ jako u ostatnĂ­ch nemocnĂ˝ch s jaternĂ­ cirhĂłzou.

PrognĂłza nemocnĂ˝ch v dobÄ&#x203A; diagnĂłzy je urÄ?ovĂĄna na zĂĄkladÄ&#x203A; demografickĂ˝ch parametrĹŻ (vÄ&#x203A;k, pohlavĂ­), zĂĄkladnĂ­ch parametrĹŻ laboratornĂ­ch (zejmĂŠna hodnoty sĂŠrovĂŠho bilirubinu a albuminu), pokroÄ?ilosti jaternĂ­ho onemocnÄ&#x203A;nĂ­ (histologickĂŠ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ a/nebo neinvazivnĂ­ metody stanovenĂ­ stupnÄ&#x203A; jaternĂ­ fibrĂłzy) [2,9]. Ke kalkulaci

odhadu rizika je pouŞívåno Mayo risk skóre (MRS), kterÊ je dåle spolu s MELD skóre pouŞívåno i v rozhodovåní o indikaci k transplantaci jater [2,10].

Pro vĂ˝poÄ?et obou skĂłre jsou standardnÄ&#x203A; pouŞívĂĄny webovĂŠ kalkulĂĄtory (www.mayoclinic.org).

Mayo risk skĂłre [10] MRS = 0,871 Ă&#x2014; ln (bilirubin (mg/dl)) â&#x20AC;&#x201C; 2,53 Ă&#x2014; ln (albumin (g/dl)) + 0,039 Ă&#x2014; vÄ&#x203A;k (roky) + 2,38 (protrombinovĂ˝ Ä?as (s)) + 0,859 edĂŠm (0 â&#x20AC;&#x201C; ŞådnĂŠ otoky, ŞådnĂĄ diuretika; 0,5 â&#x20AC;&#x201C; otoky, ŞådnĂĄ diuretika nebo ŞådnĂŠ otoky, diuretika; 1 â&#x20AC;&#x201C; otoky + diuretika).

DalĹĄĂ­m dĹŻleĹžitĂ˝m prognostickĂ˝m ukazatelem v prĹŻbÄ&#x203A;hu lĂŠÄ?by je odpovÄ&#x203A;Ä? na terapii ursodeoxycholovou kyselinou (UDCA). Na zĂĄkladÄ&#x203A; vĂ˝voje zĂĄkladnĂ­ch laboratornĂ­ch parametrĹŻ se u lĂŠÄ?enĂ˝ch nemocnĂ˝ch provĂĄdĂ­ stanovenĂ­ odpovÄ&#x203A;di na lĂŠÄ?bu po 12 mÄ&#x203A;sĂ­cĂ­ch terapie (tab. 3) (v zĂĄvislosti na zvolenĂ˝ch kritĂŠriĂ­ch lze i po 6 nebo 24 mÄ&#x203A;sĂ­cĂ­ch). OdpovÄ&#x203A;Ä? na lĂŠÄ?bu je podle Ĺ&#x2122;ady retrospektivnĂ­ch

Primární biliární cholangitida – doporu ený postup eské hepatologické Hereditárny spole nosti angioedém

LS JEP ako pro prí ina diagnostiku bolestí abrucha lé bu

a prospektivních dat vysoce validním ukazatelem míry rizika další progrese onemocnění [11–22].

U nemocných ve stadiu jaterní cirhózy je indikováno standardní sledování jako u ostatních nemocných s jaterní cirhózou jiné etiologie, a to jak UZ screeningové kontroly k vyhledávání hepatocelulárního karcinomu, tak i pravidelné gastroskopické kontroly k zjištění klinicky významné portální hypertenze podle daných doporučení [2].

Nemocné bez jaterní cirhózy v závislosti na výše uvedených rizikových faktorech sledujeme obvykle v intervalech 6 měsíců. Vždy monitorujeme základní laboratorní hodnoty pokročilosti a aktivity choroby (sérový bilirubin, ALP, AST, albumin, trombocyty) [2]. Dle možností je vhodné k časné diagnostice progrese onemocnění v ročních intervalech provádět jaterní elastografii. Názory na provádění dispenzárních UZ kontrol u nemocných v pokročilejším stadiu bez cirhózy nejsou jednoznačné. U nemocných s pokročilejším onemocněním (tuhost jater vyšetřená pomocí TE ≥ 9,6 kPa nebo III. stadium dle jaterní histologie) a přítomností rizikových faktorů provádíme UZ sledování obvykle 1× za 6–12 měsíců.

Lé ba Z pohledu testování a hodnocení výsledků léčby v randomizovaných studiích je u PBC problematická jak pomalá progrese onemocnění, tak povětšinou velký rozdíl v pokročilosti choroby u jednotlivých nemocných v době diagnózy. Proto v řadě studií není adekvátně hodnocena doba přežívání nebo doba do potřeby transplantace jater. Převážně jsou hodnoceny již dříve verifikované a obecně přijímané jak laboratorní, neinvazivní, tak histologické ukazatele rizika progrese (ALP, bilirubin, albumin, výsledky hodnocení tuhosti jater pomocí jaterní elastografie, stupeň jaterní fibrózy) [11,13–20].

Lé ba . linie Ursodeoxycholová kyselina UDCA dnes jednoznačně léčbou první volby u všech nemocných s PBC. UDCA

je u člověka terciální žlučovou kyselinou a v lidské žluči je obsažena v 1–3 %.

Jedná se o 7β-epimer chenodeoxycholové kyseliny (CDCA). Je hydrofilnější než její strukturní analog. Jak naznačuje její název, UDCA je primární žlučovou kyselinou medvědů (Ursidae). Z jejich žluči byla v minulosti také získávána. Obecně využití medvědí žluči v terapii jaterních onemocnění má velmi dlouhou tradici a první zmínky o jejím využití se objevují v Číně již v 7. st. n. l. [23]. V evropské medicíně se objevuje již jako chemicky částečně syntetizovaná molekula od 70. let minulého století. První prospektivní randomizovaná studie s UDCA u nemocných s PBC byla publikována v roce 1989 [24].

Efekt UDCA je velmi široký a všechny úrovně, na kterých UDCA působí, nejsou dosud rozpoznány. V experimentu byl prokázán efekt UDCA na snížení reabsorbce hydrofobních žlučových kyselin v terminálním ileu (kompetice), zvýšení pólu hydrofilních žlučových kyselin ve žluči, stabilizaci membrán i imunomodulační efekty. V hepatocytu zvyšuje expresi BSEP (bile satl export pump), snižuje permeabilitu mitochondriální membrány a má efekt antiapoptotický [25]. Na úrovni cholangiocytu zvyšuje expresi AE2, choleresu, a tím sekreci HCO3 a ochranu cholangiocytu s antiapoptotickým a protizánětlivým efektem. Při léčbě podíl UDCA ve žluči značně stoupá a v závislosti na dávce se stává nejvíce zastoupenou žlučovou kyselinou [25]. V klinické praxi byl efekt UDCA na průběh PBC pozitivně testován v různých dávkách (5–25 mg/kg/den) a jako optimální se jeví podávání 13–15 mg/kg/den. Tři velké prospektivní randomizované studie (548 pacientů) u nemocných se středně až více pokročilým onemocněním s touto dávkou UDCA ukázaly snížení potřeby transplantace jater a letality v porovnání s placebem o 1/3 (RR 1,9 CI (1,3–2,8)) [2,26,27].

Podobný efekt UDCA v porovnání s placebem na snížení progrese onemocnění do významné fibrózy nebo cirhózy (7 vs.

34 %) a udržení časného stadia (76 vs.

29 %) ukázala i studie francouzská [28].

Následná metaanalýza více než tisíce nemocných ze sedmi randomizovaných kontrolních studií. z roku 2006 tyto výsledky potvrdila. Ukázala signifikantní snížení potřeby jaterní transplantace (odds ratio 0,65), rizika úmrtí, a navíc ukázala větší profit u nemocných s nižším stadiem jaterní fibrózy (stadium I a II) [29].

Nejvýznamnější data pochází z retrospektivní analýzy Global PBC study group z roku 2014 (4 845 nemocných), kdy v horizontu 5, 10 a 15 let v porovnání s neléčenou skupinou opět ukázala signifikantní rozdíl (90 vs. 78 %, 66 vs.

79 % a 59 vs. 32 %) v prodloužení doby do transplantace i přežívání [22,30].

Obecně platí, že léčba UDCA je velmi bezpečná. V některých případech byl popsán vzestup hmotnosti, dyspeptické potíže a průjmy. Procento nemocných, u kterých je však nutno léčbu pro nežádoucí účinky přerušit, je malé (3–20 %) [31]. Dle posledních expertních názorů (EASL) je UDCA považována za bezpečný lék v těhotenství i v poporodním období, a v těhotenství je tak možné v léčbě pokračovat [2].

Za validní ukazatele adekvátní odpovědi na léčbu jsou dnes považovány základní laboratorní hodnoty, zejména aktivita ALP a koncentrace sérového bilirubinu. Podle některých kritérií i aktivita AST, koncentrace sérového albuminu a hodnoty trombocytů (tab. 3). Do budoucna se jako perspektivní jeví i neinvazivní metody vyšetřování jaterní fibrózy [32].

Ne všichni nemocní bohužel na terapii UDCA odpoví adekvátním poklesem nebo normalizací těchto laboratorních hodnot (viz dále). Hůře odpovídají nemocní mladší 45 let, muži a nemocní v pokročilejším stadiu jaterního onemocnění s vyšší hodnotou bilirubinu. V histologickém nálezu je negativním prediktivním ukazatelem pokročilejší stadium jaterní fibrózy a vyšší stupeň lymfocytárního periportálního infiltrátu a duktopenie. Některé práce ukazují i horší odpověď u nemocných s AMA negativitou a ANA pozitivitou (sp100, gp210).

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109– 118

Hereditárny Primární biliární angioedém cholangitida ako prí ina – doporu ený bolestí brucha postup eské hepatologické spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lé bu

Procento nemocných, kteří na léčbu neodpoví, je uváděno v poměrně širokém rozmezí (5–25 %). V posledních 10 letech vzniklo několik skórovacích prediktivních systémů založených především na laboratorních datech pro vyhodnocení odpovědi či neodpovědi na léčbu (tab. 3). Kromě Torontských kritérií [15,16], která byla vytvořena z prospektivních dat k hodnocení histologického stadia onemocnění, se u ostatních kritérií jedná o data z retrospektivních kohort [11–14,17–22]. Společné však zůstává, že u nemocných v časném stadiu jaterní choroby a s dobrou odpovědí hodnocenou dle poklesu základních laboratorních parametrů (ALP < 1,5násobek normy, normální sérový bilirubin) se přežívání blíží obecné srovnatelné populaci [2]. U nemocných s pokročilejším stadiem onemocnění v době diagnózy a dobrou odpovědí na léčbu UDCA tato léčba prodlužuje přežívání a snižuje potřebu transplantace jater [33]. Naopak ve skupině bez adekvátní odpovědi (pokles ALP a bilirubinu) je přežívání signifikantně kratší.

Pro tuto podskupinu nemocných se stále hledá adekvátní léčba. První data ukazují možnou efektivitu několika lékových skupin.

UDCA v dávce 13–15 mg/kg/den je lékem první volby u všech nemocných s PBC. Léčba je celoživotní [2].

Potenciální lé ba . linie Obeticholová kyselina Obeticholová kyselina (OCA) je derivátem CDCA. Na rozdíl od UDCA má však afinitu k FXR receptoru, kde působí jako agonista. Tento receptor hraje zásadní roli v řízení metabolizmu žlučových kyselin i v celé řadě dalších metabolických procesů. Aktivace nukleárního FXR receptoru v enterocytech terminálního ilea vede k produkci FGF-19, který zpětnovazebně snížením aktivity cholesterol7α-hydroxylázy redukuje syntézu žlučových kyselin v játrech. Působí i jako růstový faktor cholangiocytů a hepatocytů. Naopak při snížené aktivitě FXR je

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109– 118

popisována zvýšená exprese ASBT (apical sodium bile acid transporter), která vede ke zvýšené reabsorbci žlučových kyselin s možným vlivem na apoptózu hepatocytů. Aktivace FXR receptoru je spojena i s řadou metabolických účinků, jako jsou snížení jaterní glukoneogeneze, zvýšení β-oxidace mastných kyselin, zlepšení periferní inzulinové senzitivity a protizánětlivé účinky.

OCA je primárně vyvíjena a zkoušena u nonrespondentů na léčbu UDCA s PBC [34]. Ve studii fáze III byla prokázána biochemická účinnost OCA u nemocných, kteří neodpověděli adekvátně na terapii UDCA podle Torontských kritérií (ALP > 1,67 ULN a/nebo nadhraniční koncentrace sérového bilirubinu do dvojnásobku normy). V podskupinách léčených 5 a 10 mg OCA v kombinaci s UDCA byl zaznamenán signifikantní pokles ALP a bilirubinu pod cílovou hranici u 46 a 47 % nemocných [35]. Na základě těchto dat byla OCA v květnu 2016 Úřadem pro kontrolu léčiv FDA a prosinci 2016 Evropskou lékovou agenturou podmínečně v kombinační léčbě s UDCA schválena jako možná terapie u nemocných s nedostatečnou odpovědí na terapii UDCA. Pozitivní efekt na hlavní laboratorní ukazatele cholestázy byl potvrzen přitom i v monoterapii [36]. Na základě těchto dat EASL od roku 2017 navrhuje zvážit podání OCA jako léčbu 2. linie u nemocných s neadekvátní odpovědí na 12měsíční léčbu UDCA (ALP > 1,67× ULN a/nebo zvýšená sérová koncentrace celkového sérového bilirubinu do dvojnásobku normy) nebo u nemocných, kteří nemohou UDCA užívat pro intoleranci nebo hypersenzitivitu.

Uvedená horní hranice bilirubinu přitom tvoří bezpečnostní bariéru. Dosud totiž nejsou dostupná data o efektu a bezpečnosti léčby u nemocných v pokročilejších stadiích jaterního onemocnění (jaterní cirhóza ve stadiu B nebo C dle Childa a Pugha). Při hodnocení sérových koncentrací bilirubinu je třeba též zvažovat, zda se nejedná o jedince se současným Gilbertovým syndromem (5–7 % populace).

Ze známých dat lze očekávat pozitivní odpověď na léčbu u 40–50 % nemocných [35,36]. Léčba dle doporučení EASL má být u kompenzovaných nemocných zahájena dávkou 5 mg/den s možností navýšení dle efektu po 6 měsících. V případě zahájení terapie je z dat studie POISE zřejmé, že k poklesu hodnot ALP dochází zejména v úvodu léčby, a pokud není ani částečný pokles patrný po 3 měsících, pak není další léčba s vysokou pravděpodobností již účinná [35]. V případě zvažování této terapie je třeba také zohlednit celkovou prognózu nemocného, pokročilost jaterního onemocnění hodnocenou pomocí jaterní histologie nebo jaterní elastografie, věk nemocného a další rizikové faktory progrese. V ČR i v Evropě zůstává stále otázkou nákladová efektivita této terapie. Nákladová studie byla zatím provedena pouze ve Spojených státech [37].

Pokud léčbu OCA zahájíme, je nemocného třeba bedlivě sledovat alespoň v 3měsíčních intervalech k hodnocení efektu léčby a hodnocení případných nežádoucích účinků, zejména možného zhoršení pruritu a dekompenzaci jaterního onemocnění. Pokud dojde k poklesu sérové aktivity ALP pod 1,67× ULN a sérové koncentrace celkového bilirubinu ≤ ULN, je dle současných dat indikace k dalšímu pokračování terapie [2].

Kritéria pro zvážení zahájení terapie OCA (postačuje naplnění kritéria 1 nebo 2) 1. sérová aktivita ALP > 1,67× ULN a/nebo zvýšená sérová koncentrace celkového bilirubinu do < 2× ULN, a to při min. 12 měsíců trvající léčbě UDCA v terapeutických dávkách; 2. v dokumentaci je doložena intolerance UDCA (tj. zejména jde-li o možné nežádoucí účinky).

Kritéria pro ukončení léčby (postačuje naplnění vždy jediného kritéria) Ukončení ve 3. měsíci terapie OCA • ve 3. měsíci léčby nedošlo k poklesu > 10 % výchozí sérové aktivity ALP.

Primární biliární cholangitida – doporu ený postup eské hepatologické Hereditárny spole nosti angioedém

LS JEP ako pro prí ina diagnostiku bolestí abrucha lé bu

Ukončení ve 12. měsíci terapie OCA • ve 12. měsíci léčby OCA je sérová aktivita ALP > 1,67× ULN a/nebo sérová koncentrace celkového bilirubinu > ULN (za předpokladu nepřerušované léčby OCA).

Kdykoli v průběhu léčby • jakékoli závažné nežádoucí účinky léčby, především ve smyslu dekompenzace chronického jaterního onemocnění, rozvoj farmakoterapií nekontrolovatelného pruritu nebo závažné dyslipidemie.

Pokud došlo k poklesu sérové aktivity ALP pod 1,67× ULN a sérová koncentrace celkového bilirubinu je ≤ ULN, je indikace k dalšímu pokračování terapie.

Budesonid Budesonid je syntetický kortikosteroid s vysokým first-pass metabolizmem v játrech a nízkými systémovými nežádoucími účinky. Pozitivní efekt systémových kortikoidů kromě overlap syndromu PBC s AIH na průběh onemocnění nebyl dosud dokumentován. V případě budesonidu je však známo, kromě jeho protizánětlivých účinků, i jeho synergické působení s UDCA na expresi AE2 jako jednoho z protektivních faktorů cholangiocytu [38].

Z tohoto pohledu byl proto budesonid zkoumán v několika menších prospektivních studiích. V roce 1999 byla publikována práce dokumentující na 39 nemocných v horizontu 2 let pozitivní efekt užívání 9 mg budesonidu denně [39].

Podobně pozitivní výsledky přinesla i 3letá studie finských autorů, kteří ukázali zlepšení histologického nálezu u 25 % nemocných s kombinovanou léčbou [40]. Další práce ale tento pozitivní efekt již nepotvrdily. Pro definitivní doporučení se stále jedná o data z malých souborů. V současné době probíhá rozsáhlá mezinárodní multicentrická studie porovnávající UDCA v kombinaci s budesonidem proti UDCA s placebem na 144 nemocných (Eudra CT No 2007-004040-70).

Její výsledky nebyly dosud publikovány.

Fibráty Fibráty jsou léky užívané běžně v terapii dyslipidemií. Jejich účinek je dán agonistickým působením na PPARα receptorech, které se uplatňují nejen v metabolických pochodech, ale i na úrovni reakcí monocyto-makrofágového systému i metabolizmu samotného hepatocytu a cholangiocytu. Nepřímo ovlivňují i produkci žlučových kyselin [2]. Z tohoto důvodu je tato léková skupina v posledních letech testována jako možná terapie PBC. V menších studiích vedlo přidání bezafibrátu (400 mg/den) v kombinaci s UDCA v porovnání s placebem k normalizaci ALP (45 vs. 18 % pacientů) [41]. Ve studii probíhající 100–120 měsíců bylo spojeno i s trendem k lepšímu přežití [42]. U určitého procenta nemocných je popisováno i zlepšení pruritu [43]. V metaanalýze byla celková biochemická odpověď u předchozích nonrespondentů uváděna v 69 % [44].

Zatím největší prospektivní randomizovaná studie (BEZURSO) s dobou terapie v trvání 2 let byla ukončena v roce 2017. Studie BEZURSO (NCT01654731) sledovala efekt bezafibrátu v dávce 400 mg/den v kombinaci s UDCA u nemocných s neadekvátní odpovědí na monoterapii UDCA dle kritérií Paříž II. Na 100 zařazených pacientech dokumentovala normalizaci aktivity ALP u 67 % nemocných spolu se signifikantní redukcí únavy a pruritu (částečný pokles LS a ELF skóre). U léčených nemocných nebyl přitom zaznamenán zvýšený výskyt závažných nežádoucích účinků.

Výsledky této studie je nutné zatím brát jen jako předběžné, byly prezentovány na konferenci EASL v dubnu 2017, nebyly ale dosud publikovány.

Z pohledu potenciální léčby fibráty je třeba velké pozornosti na současné podávání nesteroidních antiflogistik vedoucí k výrazně vyššímu riziku nežádoucích účinků, zejména jaterního a renálního poškození [2].

Všechna data o této potenciální léčebné možnosti v současné době pocházejí jen z menších studií a data z větších

randomizovaných studií III. fáze klinického zkoušení s budesonidem (u necirhotiků) a bezafibrátem, obojí v kombinaci s UDCA, nejsou dosud kompletně publikována. V současnosti proto není možné vydat jednoznačné doporučení pro použití obou léků. Do budoucna se zdá být použití těchto léků 2. linie velmi nadějné.

U ostatních preparátů, které byly zkoušeny, se efekt na zpomalení progrese PBC neprokázal (azathioprin, metotrexát, D-penicilamin, kolchicin).

V současně době nejsou dostatečná data pro jednoznačné doporučení pro podání nebo nepodání budesonidu nebo fibrátů (bezafibrátu) jako léků 2. linie u nemocných s PBC.

Další významné klinické projevy Pruritus Pruritus patří mezi nejčastější příznaky provázející PBC. Značně ovlivňuje kvalitu života a v případech rezistentních ke standardní terapii může být i indikací k transplantaci jater. Může se objevit v kterémkoli stadiu jaterní choroby i o řadu let předcházet laboratorním projevům onemocnění. Efekt UDCA na pruritus není jasně prokázán, i když některá data pozitivní efekt dokumentují [45].

OCA pruritus dokonce u 30–35 % léčených významně zhoršuje.

V 1. linii nemocnému nabízíme lokálně chladicí emolentia. K lékům první volby patří hlavně sekvestranty žlučových kyselin. Nejčastěji je s dobrým efektem používán cholestyramin. Požití cholestyraminu musí být odděleno od ostatní medikace, zejména UDCA, o 2–4 hod. Problémem může být horší snášenlivost. V případě neúčinnosti této léčby by další volbou mohlo být podání rifampicinu, jehož efektivita je dokumentována v několika studiích [46] i metaanalýzách [47,48]. Vzhledem k celkové strategii indikace antibiotik není ale jeho podání u nás v současné době v léčbě pruritu možné. Jako 3. linii lze použít léky ze skupiny perorálních opoidních

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109– 118

HereditĂĄrny PrimĂĄrnĂ­ biliĂĄrnĂ­ angioedĂŠm cholangitida ako prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; doporu enĂ˝ bolestĂ­ brucha postup eskĂŠ hepatologickĂŠ spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lĂŠ bu

antagonistĹŻ (naltrexon, nalmefen). ProblematickĂĄ mĹŻĹže bĂ˝t jejich dlouhodobĂĄ snĂĄĹĄenlivost. Mohou se objevit projevy syndromu odnÄ&#x203A;tĂ­ nebo snĂ­ĹženĂ­ tolerance bolesti.

Spolu s psychoterapiĂ­ lze empiricky pouŞít i inhibitory zpÄ&#x203A;tnĂŠho vychytĂĄvĂĄnĂ­ serotoninu nebo gabapentin.

NÄ&#x203A;kterĂŠ prĂĄce jako ĂşÄ?innou, ale technicky ne vĹždy proveditelnou a nemocnĂ˝m tolerovanou, shledaly moĹžnost derivace ĹžluÄ?i pomocĂ­ nazobiliĂĄrnĂ­ drenĂĄĹže.

V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; refrakternĂ­ho pruritu je tĹ&#x2122;eba zvĂĄĹžit i moĹžnost transplantace jater, kterĂĄ mĹŻĹže bĂ˝t indikovĂĄna i bez vĂ˝znamnĂŠ jaternĂ­ dysfunkce.

spoluprĂĄci s gynekologem hormonĂĄlnĂ­ substituÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bu. HormonĂĄlnĂ­ substituce androgeny u muŞů nenĂ­ vhodnĂĄ pro riziko hepatocelulĂĄrnĂ­ho karcinomu.

S ohledem na mechanizmus ĂşÄ?inku lze u nich preferovat denosumab ovlivĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ receptor RANKL (receptor activator for nuclear factor kappa B ligand), kterĂ˝ se nemetabolizuje v jĂĄtrech. U zĂĄvaĹžnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ch stavĹŻ je indikovĂĄna lĂŠÄ?ba bisfosfonĂĄty (zejmĂŠna alendronĂĄt), kterĂŠ jsou i u nemocnĂ˝ch s PBC bezpeÄ?nĂŠÂ [2,49,50].

U nemocnĂ˝ch po transplantaci jater je pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; variantou zoledronĂĄt [51,52].

ZvýťenĂŠ opatrnosti a zvĂĄĹženĂ­ benefitu perorĂĄlnĂ­ lĂŠÄ?by je ale tĹ&#x2122;eba u nemocnĂ˝ch s jĂ­cnovĂ˝mi varixy.

Ă&#x161;nava ZvýťenĂĄ Ăşnava je s PBC asociovĂĄna ve vysokĂŠm procentu (nad 50 %) a ve vysokĂŠ mĂ­Ĺ&#x2122;e mĹŻĹže vĂŠst aĹž k signifikantnĂ­mu snĂ­ĹženĂ­ kvality Ĺživota nemocnĂ˝ch (20 %) [2]. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; vĂ˝skytu vĂ˝raznĂŠ Ăşnavy je nutnĂŠ se zamÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;it zejmĂŠna na cĂ­lenĂŠ vyhledĂĄvĂĄnĂ­ Ăşnavu zhorĹĄujĂ­cĂ­ch faktorĹŻ, pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; anĂŠmii, hypotyreĂłzu a poruchy spĂĄnku. V nÄ&#x203A;kterĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­padech je tĹ&#x2122;eba nemocnĂŠmu poskytnout i psychologickou nebo psychiatrickou lĂŠÄ?bu.

MetabolickĂĄ kostnĂ­ choroba U nemocnĂ˝ch s PBC je osteoporĂłza velmi Ä?astou komplikacĂ­ a je nutnĂŠ na ni vĹždy myslet. VysokĂŠ riziko je zvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; u nemocnĂ˝ch s pokroÄ?ilou jaternĂ­ chorobou a vĂ˝raznou cholestĂĄzou. U mĂŠnÄ&#x203A; pokroÄ?ilĂ˝ch nemocnĂ˝ch jsou rizikovĂ˝mi faktory kouĹ&#x2122;enĂ­, malĂĄ fyzickĂĄ aktivita, niŞťí tÄ&#x203A;lesnĂĄ hmotnost, pozitivnĂ­ rodinnĂĄ anamnĂŠza, ĹženskĂŠ pohlavĂ­ a vyĹĄĹĄĂ­ vÄ&#x203A;k. U kaĹždĂŠho nemocnĂŠho je doporuÄ?eno vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ duĂĄlnĂ­ rentgenovou absorpciometriĂ­ v dobÄ&#x203A; diagnĂłzy a dĂĄle dle vstupnĂ­ho nĂĄlezu a individuĂĄlnĂ­ch rizikovĂ˝ch faktorĹŻ v 1â&#x20AC;&#x201C;5letĂ˝ch intervalech.

LĂŠÄ?ba mĹŻĹže bĂ˝t velmi problematickĂĄ, ale vÄ?asnĂŠ zahĂĄjenĂ­ je naprosto zĂĄsadnĂ­.

V 1. linii suplementujeme vĂĄpnĂ­k v dĂĄvce 1 500 mg a vitamin D (1 000 IU dennÄ&#x203A;).

DoporuÄ?ujeme Ăşpravu pohybovĂŠho reĹžimu a u postmenopauzĂĄlnĂ­ch Ĺžen ve

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109â&#x20AC;&#x201C; 118

HypovitaminĂłzy Dle aktuĂĄlnĂ­ho stavu Ĺ&#x2122;eĹĄĂ­me i deficit dalĹĄĂ­ch v tucĂ­ch rozpustnĂ˝ch vitaminĹŻ.

DalĹĄĂ­ symptomy Projevy sicca-syndromu, pokud jsou pĹ&#x2122;Ă­tomny, lĂŠÄ?Ă­me symptomaticky. LokĂĄlnÄ&#x203A; se u xeroftalmie aplikujĂ­ umÄ&#x203A;lĂŠ slzy. U xerostomie umÄ&#x203A;lĂŠ sliny s peÄ?livou ĂşstnĂ­ hygienou a zvlhÄ?ovĂĄnĂ­m dutiny ĂşstnĂ­. V zahraniÄ?Ă­ je pouŞívĂĄn a registrovĂĄn muskarinovĂ˝ agonista cevimelin [2].

VaginĂĄlnĂ­ projevy nutno Ĺ&#x2122;eĹĄit ve spoluprĂĄci s gynekologem.

Projevy Raynaudova fenomĂŠnu jsou v rĹŻznĂ˝ch sĂŠriĂ­ch popisovĂĄny kolem 8 %. ZĂĄkladnĂ­m doporuÄ?enĂ­m je pĹ&#x2122;estat kouĹ&#x2122;it a chrĂĄnit konÄ?etiny pĹ&#x2122;ed vlivem chladu. Ve farmakoterapii je moĹžnĂŠ pouŞít blokĂĄtory kalciovĂŠho kanĂĄlu.

T hotenstvĂ­ TÄ&#x203A;hotenstvĂ­ mĹŻĹže bĂ˝t komplikovĂĄno zhorĹĄenĂ­m pruritu. Choroba nenĂ­ ale kontraindikacĂ­ tÄ&#x203A;hotenstvĂ­. Diagnostika PBC v dobÄ&#x203A; tÄ&#x203A;hotenstvĂ­ zahrnuje zejmĂŠna diferenciĂĄlnĂ­ diagnostiku s intrahepatĂĄlnĂ­ cholestĂĄzou tÄ&#x203A;hotnĂ˝ch, se kterou mĂĄ spoleÄ?nĂ˝ laboratornĂ­ obraz i Ä?astĂ˝ vĂ˝skyt pruritu. LĂŠÄ?ba UDCA je povaĹžovĂĄna za bezpeÄ?nou bÄ&#x203A;hem poÄ?etĂ­, tÄ&#x203A;hotenstvĂ­ i ťestinedÄ&#x203A;lĂ­Â [2,53]. Cholestyramin i rifampicin jsou v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; pruritu od 3. trimestru povaĹžovĂĄny za lĂŠÄ?bu

bezpeÄ?nou, i kdyĹž data nejsou pĹ&#x2122;Ă­liĹĄ bohatĂĄÂ [2,54,55]. Velmi peÄ?livĂŠ sledovĂĄnĂ­ vyĹžaduje skupina s pokroÄ?ilĂ˝m jaternĂ­m onemocnÄ&#x203A;nĂ­m ve stadiu jaternĂ­ cirhĂłzy s portĂĄlnĂ­ hypertenzĂ­.

P ekryvnĂ˝ (overlap) syndrom s AIH PBC je autoimunitnĂ­ chorobou. U nÄ&#x203A;kterĂ˝ch nemocnĂ˝ch mĹŻĹžeme nalĂŠzt laboratornĂ­ znaky PBC i AIH souÄ?asnÄ&#x203A;. StejnÄ&#x203A; tak se mĹŻĹžeme setkat s nemocnĂ˝mi s typickĂ˝m obrazem PBC a souÄ?asnÄ&#x203A; PSC. Tyto pĹ&#x2122;Ă­pady se nazĂ˝vajĂ­ pĹ&#x2122;ekryvnĂ˝m syndromem. Prevalence tÄ&#x203A;chto syndromĹŻ Ä?inĂ­ asi 10 % ze vĹĄech pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ autoimunitnĂ­ch jaternĂ­ch chorob. Nomenklatura ale nenĂ­ zcela jednotnĂĄ.

Z pohledu terapie je dĹŻleĹžitĂŠ odliĹĄit zejmĂŠna pĹ&#x2122;ekryvnĂ˝ syndrom PBC s AIH. V tomto pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; se ale neobejdeme bez jaternĂ­ biopsie a histologickĂŠho vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­.

I PBC je provĂĄzena v histologickĂŠm nĂĄlezu rĹŻznĂ˝m stupnÄ&#x203A;m lymfocytĂĄrnĂ­ infiltrace. Klasicky je ale lokalizovĂĄna periduktĂĄlnÄ&#x203A; a pouze minimĂĄlnÄ&#x203A; nalĂŠzĂĄme obraz lobulĂĄrnĂ­ho zĂĄnÄ&#x203A;tu nebo interface hepatitidy. U 8â&#x20AC;&#x201C;10 % nemocnĂ˝ch se vĹĄak mohou zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ zmÄ&#x203A;ny v histologickĂŠm obraze blĂ­Ĺžit nĂĄlezu AIH s obrazem lobulĂĄrnĂ­ a interface hepatitidy.

DĹŻleĹžitĂŠ je, Ĺže tento nĂĄlez mĹŻĹže bĂ˝t jak v dobÄ&#x203A; diagnĂłzy, tak se mĹŻĹže rozvinout i v prĹŻbÄ&#x203A;hu dalĹĄĂ­ch let. PodezĹ&#x2122;enĂ­ na pĹ&#x2122;ekryvnĂ˝ syndrom s AIH musĂ­me mĂ­t u nemocnĂ˝ch, u kterĂ˝ch v laboratornĂ­m obraze nalĂŠzĂĄme krom cholestatickĂ˝ch rysĹŻ i vĂ˝raznÄ&#x203A;jĹĄĂ­ elevaci aminotransferĂĄz a IgG. Dle paĹ&#x2122;Ă­ĹžskĂ˝ch kritĂŠriĂ­Â [2] majĂ­ bĂ˝t pro diagnĂłzu naplnÄ&#x203A;na diagnostickĂĄ kritĂŠria jak pro PBC (ALP > 2nĂĄsobek normy nebo GGT > 5nĂĄsobek normy, AMA 1 : 40, duktĂĄlnĂ­ lĂŠze v histologii), tak alespoĹ&#x2C6; dva znaky z nĂĄsledujĂ­cĂ­ch: ALT > 5nĂĄsobek normĂĄlnĂ­ch hodnot, IgG > 2nĂĄsobek normĂĄlnĂ­ch laboratornĂ­ch hodnot nebo pozitivita ASMA, tÄ&#x203A;ĹžkĂĄ nebo stĹ&#x2122;ednÄ&#x203A; tÄ&#x203A;ĹžkĂĄ interface hepatitida v histologickĂŠm nĂĄlezu. U tÄ&#x203A;chto nemocnĂ˝ch je souÄ?asnÄ&#x203A; s UDCA indikovĂĄna i kortikoterapie nebo dalĹĄĂ­ imunosupresivnĂ­ lĂŠÄ?ba jako u AIH [2]. U nemocnĂ˝ch

Primární biliární cholangitida – doporu ený postup eské hepatologické Hereditárny spole nosti angioedém

LS JEP ako pro prí ina diagnostiku bolestí abrucha lé bu

s překryvným syndromem také můžeme nalézt pozitivitu SLA a anti-dsDNA, které diagnózu podporují.

Záv r PBC je chronické cholestatické autoimunitní jaterní onemocnění, u neléčených nemocných s vysokým rizikem progrese do jaterní cirhózy. Diagnóza je založena na přítomnosti cholestatického laboratorního obrazu, průkazu AMA nebo typickém histologickém nálezu. Léčebně je indikováno podávání UDCA, léčba symp tomů, zejména pruritu, a prevence nebo léčba kostní choroby. V případě adekvátní odpovědi na léčbu UDCA je prognóza nemocných dále dobrá. U pacientů, kteří na léčbu neodpoví, lze zvážit možnost podání léčby 2. linie. U nemocných s pokročilou jaterní chorobou vždy musíme zvážit možnosti transplantační léčby a nemocné sledovat dle standardů pro nemocné s jaterní cirhózou, zejména s ohledem k asociované portální hypertenzi.

Použité zkratky AASLD – Americká asociace pro studium jaterních chorob AIH – autoimunitní hepatitida ALP – alkalická fosfatáza AST – aspatrátaminotrasferáza ALT – alaninamonotransferáza AMA – antimitochondriální protilátky ANA – antinukleární protilátky ASMA – protilátky proti hladkému svalu CDCA – chenodeoxycholová kyselina CI – interval spolehlivosti EASL – Evropská asociace pro studium jater EUS – endosonografie GGT – γ-glutamyltransferáza IgG – imunoglobulin G MRCP – magnetická rezonanční cholangiopankreatografie MRS – Mayo risk skóre OCA – obeticholová kyselina PBC – primární biliární cholangitida RR – relativní riziko TE – tranzientní elastografie UDCA – ursodeoxycholová kyselina ULN – horní hranice normy UZ – ultrazvuk

Literatura

. AASLD. A name change for PBC: cholangitis replacing cirrhosis. [online]. Dostupné z: http:// www.aasld.org/name-change-pbc-cholangitisreplacing-cirrhosis#sthash.hrd6kN6F.dpuf.

. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67(1): 145–172. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022. . Invernizzi P, Lleo A, Podda M. Interpreting serological tests in diagnosing autoimmune liver diseases. Semin Liver Dis 2007; 27(2): 161–172. . Vergani D, Alvarez F, Bianchi FB et al. Liver autoimmune serology: a consensus statement from the committee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol 2004; 41(4): 677–683. . Ong J, Erdei E, Rubin RL et al. Mercury, autoimmunity, and environmental factors on cheyenne river sioux tribal lands. Autoimmune Dis 2014; 2014: 325461. doi: 10.1155/2014/325461. . Dahlqvist G, Gaouar F, Carrat F et al. Large-scale characterization study of patients with antimitochondrial antibodies but nonestablished primary biliary cholangitis. Hepatology 2017; 65(1): 152–163. doi: 10.1002/hep.28859. . Hirschfield GM, Heathcote EJ. Antimitochondrial antibody-negative primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2008; 12(2): 323–331. doi: 10.1016/j.cld.2008.02.003. . Kakuda Y, Harada K, Sawada-Kitamura S et al.

Evaluation of a new histologic staging and grading system for primary biliary cirrhosis in comparison with classical systems. Hum Pathol 2013; 44(6): 1107–1117. doi: 10.1016/j. humpath.2012.09.017. . Carbone M, Mells GF, Pells G et al. Sex and age are determinants of the clinical phenotype of primary biliary cirrhosis and response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2013; 144: 560–569. doi: 10.1053/j.gastro.2012.12.005.

. Mayo clinic. Mayo PBC model. [online]. Dostupné z: https:/ / www.mayoclinic. org/medical-professionals/model-end-stageliver-disease/updated-natural-history-modelfor-primary-biliary-cirrhosis.

. Angulo P, Lindor KD, Therneau TM et al. Utilization of the Mayo risk score in patients with primary biliary cirrhosis receiving ursodeoxycholic acid. Liver 1999; 19(2): 115–121.

. Parés A, Caballería L, Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2006; 130(3): 715–720.

. Corpechot C, Abenavoli L, Rabahi N et al.

Biochemical response to ursodeoxycholic acid and long-term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2008; 48(3): 871–877. doi: 10.1002/hep.22428.

. Kuiper EM, Hansen BE, de Vries RA et al.

Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have a biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2009; 136(4): 1281–1287. doi: 10.1053/j. gastro.2009.01.003.

. Kumagi T, Guindi M, Fischer SE et al. Baseline ductopenia and treatment response predict long-term histological progression in pri-

mary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2010; 105(10): 2186–2194. doi: 10.1038/ajg.2010.216.

. Lammert C, Juran BD, Schlicht E et al. Biochemical response to ursodeoxycholic acid predicts survival in a North American cohort of primary biliary cirrhosis patients. J Gastroenterol 2014; 49(10): 1414– 1420. doi: 10.1007/s00535-013-0903-1.

. Corpechot C, Chazouillères O, Poupon R. Early primary biliary cirrhosis: biochemical response to treatment and prediction of long-term outcome. J Hepatol 2011; 55(6): 1361–1367. doi: 10.1016/j.jhep.2011.02.031.

. Azemoto N, Abe M, Murata Y et al. Early bio chemical response to ursodeoxycholic acid predicts symptom development in patients with asymptomatic primary biliary cirrhosis. J Gastroenterol 2009; 44(6): 630–634. doi: 10.1007/s00535-009-0051-9.

. Azemoto N, Kumagi T, Abe M et al. Biochemical response to ursodeoxycholic acid predicts long-term outcome in Japanese patients with primary biliary cirrhosis. Hepatol Res 2011; 41(4): 310–317. doi: 10.1111/j.1872-034X.2011.00782.x. . Momah N, Silveira MG, Jorgensen R et al.

Optimiz ing bio chemical markers as endpoints for clinical trials in primary biliary cirrhosis. Liver Int 2012; 32(5): 790– 795. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02678.x.

. Carbone M, Sharp SJ, Flack S et al. The UK-PBC risk scores: derivation and validation of a scoring system for long-term prediction of end-stage liver disease in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2016; 63(3): 930–950. doi: 10.1002/hep.28017. . Lammers WJ, Hirschfield GM, Corpechot C et al. Development and validation of a scoring system to predict outcomes of patients with primary biliary cirrhosis receiving ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 2015; 149(7): 1804–1812. doi: 10.1053/j.gastro.2015.07.061. . Beuers U, Trauner M, Jansen P et al. New paradigms in the treatment of hepatic cholestasis: from UDCA to FXR, PXR and beyond. J Hepatol 2015; 62 (1 Suppl): S25–S37. doi: 10.1016/j. jhep.2015.02.023. . Leuschner U, Fischer H, Kurtz W et al. Ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a controlled double-blind trial. Gastroenterology 1989; 97(5): 1268–1274. . Juřica J. Ursodeoxycholová kyselina. Remedia 2016; 26(6): 529–535. . Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K et al.

Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1997; 113(3): 884–890. . Lindor KD, Dickson ER, Baldus WP et al.

Ursodeoxycholic acid in the treatment of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1994; 106(5): 1284–1290. . Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM et al. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis.

Hepatology 2000; 32(6): 1196–1199.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109– 118

Hereditárny Primární biliární angioedém cholangitida ako prí ina – doporu ený bolestí brucha postup eské hepatologické spole nosti LS JEP pro diagnostiku a lé bu

. Shi J, Wu C, Lin Y et al. Long-term effects of mid-dose ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2006; 101(7): 1529–1538. . Lammers WJ, van Buuren HR, Hirschfield GM et al. Levels of alkaline phosphate and bilirubin are surrogate end points of outcomes of patients with primary biliary cirrhosis: an international follow up study. Gastroenterology 2014; 147(6): 1338–1349. doi: 10.1053/j.gastro.2014.08.029.

. Hempfling W, Dilger K, Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid-adverse effects and drug interactions. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18(10): 963–972. . European Association for Study of Liver, Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63(1): 237–264. doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006. . Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K et al.

Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1997; 113(3): 884–890. . Hirschfield GM, Mason A, Luketic V et al.

Efficacy of obeticholic acid in patients with primary biliary cir rhosis and inadequate response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2015; 148(4): 751–761. doi: 10.1053/j. gastro.2014.12.005. . Nevens F, Andreone P, Mazzella G et al.

POISE Study Group. A placebo-controlled trial of obeticholic acid in primary biliary cholangitis. N Engl J Med 2016; 375(7): 631–643. doi: 10.1056/NEJMoa1509840. . Kowdley KV, Luketic V, Chapman R et al.

A randomized trial of obeticholic acid monotherapy in patients with primary biliary cholangitis.

Hepatology 2017. In press. . Samur S, Klebanoff M, Banken R et al. Long-term clinical impact and cost-effectiveness of obeticholic acid for the treatment of primary biliary cholangitis. Hepatology 2017; 65(3): 920–928. doi: 10.1002/hep.28932. . Arenas F, Hervias I, Uriz M et al. Combination of ursodeoxycholic acid and glucocorticoids upregulates the AE2 alternate promoter in human liver cells. J Clin Invest 2008; 118(2): 695–709. doi: 10.1172/JCI33156. . Leuschner M, Maier KP, Schlichting J et al.

Oral budesonide and ursodeoxycholic acid for treatment of primary biliary cirrhosis: results of

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109– 118

a prospective double-blind trial. Gastroenterology 1999; 117(4): 918–925. . Rautiainen H, Kärkkäinen P, Karvonen AL et al. Budesonide combined with UDCA to improve liver histology in primary biliary cirrhosis: a three-year randomized trial. Hepatology 2005; 41(4): 747–752.

. Kanda T, Yokosuka O, Imazeki F et al. Bezafibrate treatment: a new medical approach for PBC patients? J Gastroenterol 2003; 38(6): 573–578. . Hosonuma K, Sato K, Yamazaki Y et al. A prospective randomized controlled study of long-term combination therapy using ursodeoxycholic acid and bezafibrate in patients with primary biliary cirrhosis and dyslipidemia. Am J Gastroenterol 2015; 110(3): 423–431. doi: 10.1038/ajg.2015.20. . Lens S, Leoz M, Nazal L et al. Bezafibrate normalizes alkaline phosphatase in primary biliary cirrhosis patients with incomplete response to ursodeoxycholic acid. Liver Int 2014; 34(2): 197–203. doi: 10.1111/liv.12290. . Grigorian AY, Mardini HE, Corpechot C et al. Fenofibrate is effective adjunctive therapy in the treatment of primary biliary cirrhosis: a meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2015; 39(3): 296–306. doi: 10.1016/j. clinre.2015.02.011. . Matsuzaki Y, Tanaka N, Osuga T et al.

Improvement of biliary enzyme levels and itching as a result of long-term administration of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis.

Am J Gastroenterol 1990; 85(1): 15–23. . Bachs LP, Parés A, Elena M et al. Effects of long-term rifampicinadministration in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology1992; 102(6): 2077–2080. . Tandon P, Rowe BH, Vandermeer B et al. The efficacy and safety ofbile acid binding agents, opioid antagonists or rifampin in the treatment of cholestasis-associated pruritus. Am J Gastroenterol 2007; 102(7): 1528–1536. . Khurana S, Singh P. Rifampin is safe for treatment of pruritus due to chronic cholestasis: a meta-analysis of prospective randomized-controlled trials. Liver Int 2006; 26(8): 943–948. . Wolfhagen FH, van Buuren HR, den Ouden JW et al. Cyclical etidronate in the prevention of bone loss in corticosteroid-treated primary biliary cirrhosis. A prospective, controlled pilot study. J Hepatol 1997; 26(2): 325–330. . Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B et al. Alendronate improves bone mineral density in primary biliary cirrhosis: a randomized placebo-

-control led trial. Hepatology 2005; 42(4): 762–771.

. Bodingbauer M, Wekerle T, Pakrah B et al.

Prophylactic bisphosphonates treatment prevents bone fractures after liver transplantation.

Am J Transplant 2007; 7(7): 1763–1769. . Misof BM, Bodingbauer M, Roschger P et al.

Short-term effects of highdose zoledronic acid treatment on bone minera-lization density distribution after orthotopic liver transplantation. Calcif Tissue Int 2008; 83(3): 167–175. doi: 10.1007/s00223-008-9161-2. . Trivedi PJ, Kumagi T, Al-Harthy N et al. Good maternal and fetal outcomes for pregnant women with primary biliary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(7): 1179–1185. doi: 10.1016/j.cgh.2013.11.030. . Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Efficacy and safety of ursodeoxycholicacid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gastroenterology 2005; 129(3): 894–901. . Geenes V, Chambers J, Khurana R et al. Rifampicin in the treatment of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 189: 59–63. doi: 10.1016/j. ejogrb.2015.03.020.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Výborem ČHS ČLS JEP schváleno 20. 3. 2018.

MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D. II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové tomas.fejfar@fnhk.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako Hepatologie: prĂ­ ina bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: . /amgh

NeobvyklĂĄ p Ă­ ina zv tĹĄovĂĄnĂ­ b icha A rare cause of increased abdominal size K. Dvo ĂĄk , J. FulĂ­k

Odd lenĂ­ gastroenterologie a hepatologie, KrajskĂĄ nemocnice Liberec, a.s., Nemocnice Liberec ChirurgickĂĄ klinika . LF UK a IPVZ Nemocnice Na Bulovce, Praha

Souhrn: Prezentujeme pĹ&#x2122;Ă­pad pacienta vyĹĄetĹ&#x2122;ovanĂŠho pro zvÄ&#x203A;tĹĄovĂĄnĂ­ bĹ&#x2122;icha a bolesti v epigastriu. Na zĂĄkladÄ&#x203A; zobrazovacĂ­ch metod byl diagnostikovĂĄn pseudomyxom peritonea, vzĂĄcnĂ˝ klinickĂ˝ syndrom charakterizovanĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­tomnostĂ­ akumulovanĂ˝ch gelatinĂłznĂ­ch kolekcĂ­ v dutinÄ&#x203A; bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ a pĂĄnvi s mucinĂłznĂ­mi implantĂĄty na peritoneu. PĹ&#x2122;Ă­Ä?inou byl cystadenom apendixu a jeho buĹ&#x2C6;ky implantovanĂŠ v dutinÄ&#x203A; bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­. PrĹŻbÄ&#x203A;h onemocnÄ&#x203A;nĂ­ je sice indolentnĂ­, ale progresivnĂ­ a nelĂŠÄ?enĂ˝ vede ke smrti. OptimĂĄlnĂ­ lĂŠÄ?bu pseudomyxomu peritonea pĹ&#x2122;edstavuje maximĂĄlnÄ&#x203A; agresivnĂ­ cytoredukÄ?nĂ­ chirurgickĂĄ lĂŠÄ?ba v kombinaci s hypertermickou intraperitoneĂĄlnĂ­ chemoterapiĂ­, kterĂĄ mĹŻĹže mĂ­t kurativnĂ­ potenciĂĄl.

KlĂ­ ovĂĄ slova: pseudomyxom peritonea â&#x20AC;&#x201C; cystadenom apendixu â&#x20AC;&#x201C; cytoredukce â&#x20AC;&#x201C; HIPEC Summary: We present a patient with an increased abdominal size and epigastric pain. Pseudomyxoma peritonei was diagnosed based on imaging studies. This is a rare clinical condition characterized by diffuse gelatinous collections in the abdomen and pelvis that are associated with mucinous implants on surfaces in the peritoneal cavity. It is caused by cystadenoma of the appendix, which leads to peritoneal seeding of mucus-producing cells. Mucins fill the peritoneal cavity. This condition has an indolent but progressive course and is fatal if untreated. The treatment of choice is radical surgical cytoreduction and heated intraperitoneal chemotherapy, which may have curative potential.

Key words: pseudomyxoma peritonei â&#x20AC;&#x201C; cystadenoma of the appendix â&#x20AC;&#x201C; cytoreduction â&#x20AC;&#x201C; HIPEC

Popis p Ă­padu PoslednĂ­ pracovnĂ­ den pĹ&#x2122;ed VĂĄnoci pĹ&#x2122;iĹĄel do naĹĄĂ­ ambulance pacient, kterĂ˝ byl odeslĂĄn praktickĂ˝m lĂŠkaĹ&#x2122;em k diagnostickĂŠ punkci ascitu. MuĹž, 44 let, atletickĂŠ postavy se dosud s niÄ?Ă­m nelĂŠÄ?il, byl nekuĹ&#x2122;ĂĄk a abstinent. UdĂĄval bolesti bĹ&#x2122;icha v epigastriu a kolem pupku v poslednĂ­ch 3 mÄ&#x203A;sĂ­cĂ­ch, bolesti byly zejmĂŠna na pohmat, pĹ&#x2122;i zatnutĂ­ bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ch svalĹŻ potĂ­Ĺže nemÄ&#x203A;l. ZĂĄkladnĂ­ biochemickĂŠ parametry a krevnĂ­ obraz byly normĂĄlnĂ­, hmotnost mÄ&#x203A;l stabilnĂ­. Sonograficky byl popsĂĄn nehomogennĂ­ hypoechogennĂ­ obsah v dutinÄ&#x203A; bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ s maximem v epigastriu, takĂŠ mezi stĹ&#x2122;evnĂ­mi kliÄ?kami a dĂĄle normĂĄlnĂ­ jĂĄtra se tĹ&#x2122;emi loĹžisky charakteru hemangiomĹŻ. Na nĂĄslednĂŠm CT byl nĂĄlez popsĂĄn jako â&#x20AC;&#x17E;â&#x20AC;ŚvĂ˝raznĂ˝ septovanĂ˝ ascites vyplĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ celou dutinu bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­. PostkontrastnÄ&#x203A; dochĂĄzĂ­ k sycenĂ­ sept i rozĹĄĂ­Ĺ&#x2122;enĂŠho parietĂĄlnĂ­ho

peritonea. V diferenciĂĄlnĂ­ diagnostice karcinomatĂłza, zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ zmÄ&#x203A;ny, hemoperitoneum po ruptuĹ&#x2122;e hemangiomuâ&#x20AC;Śâ&#x20AC;&#x153; (obr. 1). SonografickĂ˝ nĂĄlez (obr. 2) pĹ&#x2122;i vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ pacienta na naĹĄem pracoviĹĄti se nejevil jako nĂĄlez vhodnĂ˝ k punkci.

Bylo naplĂĄnovĂĄno kontrolnĂ­ CT za mÄ&#x203A;sĂ­c, nĂĄlez se za tu dobu nezmÄ&#x203A;nil. Byla vyslovena suspekce na pseudomyxom paritonea (PMP) a pacient byl odeslĂĄn na specializovanĂŠ pracoviĹĄtÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; Chirurgickou kliniku Nemocnice Na Bulovce.

Dia gnĂłza PMP byla potvrzena a pacient byl indikovĂĄn k chirurgickĂŠmu Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­. To spoÄ?Ă­valo v pĹ&#x2122;ednĂ­ a oboustrannĂŠ laterĂĄlnĂ­ peritonektomii, omentektomii, apendektomii, splenektomii, debulkingu a hypertermickĂŠ intraperitoneĂĄlnĂ­ chemoterapii (HIPEC), konkrĂŠtnÄ&#x203A; HIPEC 90 min s pouĹžitĂ­m Mytomycine C 30 mg a EPIC (early postoperative intraperitoneal chemotherapy) 5 dnĂ­ po ope-

Obr. . PrvnĂ­ CT vyĹĄet enĂ­ s nĂĄlezem galatinĂłznĂ­ch hmot vypl ujĂ­cĂ­ch dutinu b iĹĄnĂ­.

Fig. . First abdominal CT scan showing the abdominal cavity lled with mucoid uid.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 119â&#x20AC;&#x201C; 121

HereditĂĄrnyp Ă­ ina NeobvyklĂĄ angioedĂŠm zv tĹĄovĂĄnĂ­ ako prĂ­ ina b ichabolestĂ­ brucha

A

B

C

Obr. . Sonogra ckĂŠ vyĹĄet enĂ­ b icha v dob diagnĂłzy â&#x20AC;&#x201C; A. p Ă­ nĂ˝ ez epigastriem; B. hmoty pseudomyxomu peritonea (PMP) mezi pravou ledvinou (RK) a pravĂ˝m jaternĂ­m lalokem (RLL); C. RLL. PB â&#x20AC;&#x201C; t lo pankreatu, HA â&#x20AC;&#x201C; hemangiom, GB â&#x20AC;&#x201C; Ĺžlu nĂ­k Fig. . Abdominal ultrasound at the time of diagnosis â&#x20AC;&#x201C; A. transverse section; B. mucinous material of pseudomyxoma peritonei (PMP) between the right kidney (RK) and the right liver lobe (RLL); C. RLL. PB â&#x20AC;&#x201C; pancreas body, HA â&#x20AC;&#x201C; hemangioma, GB â&#x20AC;&#x201C; gallbladder raci â&#x20AC;&#x201C; aplikace 5-fluorouracylu. ChirurgickĂ˝ vĂ˝kon trval 9 hod, pacient se po nÄ&#x203A;m ale rychle zotavil. Na kontrolnĂ­m CT za 6 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ byla popsĂĄna tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; ĂşplnĂĄ regrese patologickĂŠho obsahu v dutinÄ&#x203A; bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ (obr. 3), nĂĄslednĂĄ kontrola je za dalĹĄĂ­ch 6 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ.

Pseudomyxom peritonea PMP pĹ&#x2122;edstavuje vzĂĄcnĂ˝ klinickĂ˝ syndrom, kdy je dutina bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ vyplnÄ&#x203A;na gelatinĂłznĂ­mi hmotami a pĹ&#x2122;Ă­tomnostĂ­ mucinĂłznĂ­ch implantĂĄtĹŻ na peritoneu.

Zdrojem je cystadenom apendixu, kterĂ˝ svĂ˝m rĹŻstem obturuje lumen. V apendixu se akumuluje mucin, coĹž nakonec vede k jeho ruptuĹ&#x2122;e. Na peritoneu se nĂĄslednÄ&#x203A; uchytĂ­ buĹ&#x2C6;ky produkujĂ­cĂ­ mucin, kterĂŠ proliferujĂ­ a zaplĹ&#x2C6;ujĂ­ dutinu bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ tĂ­mto gelatinĂłznĂ­m obsahem [1]. Tento stav nakonec vede ke stĹ&#x2122;evnĂ­ obstrukci a nelĂŠÄ?enĂ˝ konÄ?Ă­ smrtĂ­. OznaÄ?enĂ­ PMP by mÄ&#x203A;lo bĂ˝t omezeno na histologicky benignĂ­ peritoneĂĄlnĂ­ tumory, kterĂŠ jsou Ä?asto asociovĂĄny s mucinĂłznĂ­m adenomem apendixu â&#x20AC;&#x201C; nynĂ­ bĂ˝vajĂ­ takĂŠ oznaÄ?ovĂĄny jako diseminovanĂĄ peritoneĂĄlnĂ­ adenomucinĂłza (DPAM) [2].

PMP je Ä?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­ u Şen, incidentĂĄlnÄ&#x203A; bĂ˝vĂĄ nachĂĄzen u 2 pacientek na 10 000 laparotomiĂ­Â [3]. NejÄ?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­m symptomem bĂ˝vĂĄ u obou pohlavĂ­ zvÄ&#x203A;tĹĄovĂĄnĂ­ obvodu pasu, u muŞů je druhĂ˝m nejÄ?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­m pĹ&#x2122;Ă­znakem inguinĂĄlnĂ­ her-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 119â&#x20AC;&#x201C; 121

Obr. . CT b icha m sĂ­c po lĂŠ b , kde je patrnĂĄ prakticky kompletnĂ­ regrese.

Fig. . Abdominal CT months after treatment with almost complete regression.

nie pĹ&#x2122;Ă­tomnĂĄ u 25 % pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ, u Şen to je hmatnĂĄ ovariĂĄlnĂ­ masa pĹ&#x2122;i rutinnĂ­m vaginĂĄlnĂ­m vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­Â [1].

CT je v literatuĹ&#x2122;e uvĂĄdÄ&#x203A;na jako metoda volby u pacientĹŻ s PMP [4]. DiagnostickĂ˝m znakem PMP je lemovĂĄnĂ­ (scalloping) kontur jater a jinĂ˝ch abdominĂĄlnĂ­ch orgĂĄnĹŻ. Je patrnĂĄ i dislokace stĹ&#x2122;evnĂ­ch kliÄ?ek centrĂĄlnĂ­m smÄ&#x203A;rem tlakem mucinĂłznĂ­ch hmot. LoĹžiska na CT dosahujĂ­ nativnÄ&#x203A; nĂ­zkĂŠ denzity (5â&#x20AC;&#x201C;20 HU), postkontrastnÄ&#x203A; se minimĂĄlnÄ&#x203A;

Obr. . Peritoneålní lavåŞ systÊmem HIPEC. Fig. . Peritoneal lavage with HIPEC system. sytí a mohou obsahovat kalcifikace [5].

Distribuce loŞisek je v oblasti pravÊho subfrenickÊho a retrohepatålního prostoru, velkÊho omenta, parakolicky a v malÊ pånvi [6]. Ultrazvuk zobrazí septovaný ascites a echogenní nepohyblivÊ peritoneålní masy [7]. V diferenciålní diagnostice PMP se uvådí peritonitida, kar-

Hereditárny angioedém Neobvykláako p í ina prí ina zv tšování bolestí brucha b icha

cinomatóza peritonea bez mucinózního ascitu a peritoneální sarkomatóza.

Optimální léčbou symptomatických pacientů s PMP/DPAM je agresivní chirurgická cytoredukce [2] s následným podáním HIPEC formou laváže (obr. 4). Cílem léčby je odstranit maximum postižených tkání, a omezit tak tvorbu mukózních hmot. Následné intraperitoneální podání chemoterapie (nejčastěji mitomycin C, cisplatina, oxaliplatina, gemcitabin, doxorubicin) umožňuje několikanásobný nárůst koncentrace cytostatika v dutině břišní ve srovnání se systémovým podáním. Význam hypertermie je dvojí. Jednak samotná vyšší teplota (41,5–43 °C) vede k destrukci nádorových buněk, dále také zlepšuje průnik cytostatik do nádorových buněk. I tak je penetrace do nádorové tkáně omezena do hloubky max.

2 mm, na větší rezidua tumoru HIPEC neúčinkuje [8,9]. Rekurence choroby vyžaduje opakované čím dál obtížnější chirurgické výkony kvůli adhezím a fibrotizaci tkání.

Tento postup má na specializovaných pracovištích dobré výsledky. Pětileté přežití pacientů s DPAM po cytoredukční chirurgické léčbě s intraperitoneální chemoterapií dosahovalo 81 %, u pacientů s peritoneální mucinózní karcinomatózou to bylo jen 59 % a 78 % u pacientů s přechodnými znaky [10]. Data z registru 2 298 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou cytoredukci a HIPEC, zahrnující 1 419 pacientů s DPAM udávají 5- a 10leté přežití 81 a 70 % [10]. Tato metoda byla v ČR zavedena v 90. letech minulého století prof. Antošem v Nemocnici Na Bulovce, kde bylo tímto způsobem ošetřeno již více než 50 pacientů s PMP.

Diskuze Popisujeme kazuistiku vzácného PMP, který byl zpočátku považován za ascites.

Díky pro ascites netypickému sonografickému nálezu byl pacient ušetřen pokusu o punkci. Po přehodnocení nálezů zobrazovacích metod byl odeslán na pracoviště s odpovídající erudicí a vybavením.

Podstoupil agresivní chirurgickou cytoredukční léčbu spolu s HIPEC, která může mít u těchto pacientů kurativní potenciál. V případě recidivy onemocnění by byla dalším krokem opět chirurgická cytoredukce spolu s HIPEC. Přežití pacientů s PMP je dle literárních údajů kolem 80 % po 5 letech a kolem 70 % po 10 letech.

Neléčené onemocnění je fatální.

. Los G, Verdegaal EM, Mutsaers PH et al.

Penetration of carboplatin and cisplatin into rat peritoneal tumor nodules after intraperitoneal chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 1991; 28(3): 159–165. . Sugarbaker PH. Managing the peritoneal surface component of gastrointestinal cancer.

Part 1. Patterns of dissemination and treatment options. Oncology (Williston Park) 2004; 18(1): 51–59.

. Chua TC, Moran BJ, Sugarbaker PH et al.

Early- and long-term outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol 2012; 30(20): 2449–2456. doi: 10.1200/JCO.2011.39.

7166.

Tato práce byla podpořena grantem KNL VR170307.

Literatura

. Sugarbaker PH, Ronnett BM, Archer A et al.

Pseudomyxoma peritonei syndrome. Adv Surg 1996; 30: 233–280. . Ronnett BM, Zahn CM, Kurman RJ et al. Disseminated peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. A clinicopathologic analysis of 109 cases with emphasis on distinguishing pathologic features, site of origin, prognosis, and relationship to „pseudomyxoma peritonei“. Am J Surg Pathol 1995; 19(12): 1390–1408. . Hinson FL, Ambrose NS. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg 1998; 85(10): 1332–1339. . Yalcin S, Ergül E, Korukluoglu B et al. Pseudomyxoma peritonei: what do we have? Int J Surg 2007; 15(1): 1–9. . Psár R, Kala Z, Krátký J. Diferenciální diagnostika peritoneálních cystických lézí se zřetelem na pseudomyxom peritonea a echinokokovou cystu. Ces Radiol 2017; 71(1): 74–78. . Levy D, Shaw J, Sobin L. Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2009; 29: 347–373. doi: 10.1148/rg.292085189. . Hanbidge AE, Lynch D, Wilson SR. US of the peritoneum. Radiographics 2003; 23(3): 663–684. doi: 10.1148/rg.233025712.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 26. 3. 2018 Přijato/Accepted: 28. 3. 2018 MUDr. Karel Dvořák, Ph.D. Oddělení gastroenterologie a hepatologie Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Nemocnice Liberec Husova 357/10 460 63 Liberec karel.dvorak@nemlib.cz

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 119– 121

HereditĂĄrny angioedĂŠm Hepatologie: kazuistika ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh

Infekce jaternĂ­ cysty p i polycystĂłze jater jako zdroj sepse Hepatic cyst infection as a source of sepsis in liver polycystosis G. R Ĺži kovĂĄ, L. Gabalec InternĂ­ odd lenĂ­ â&#x20AC;&#x201C; Endoskopie, OrlickoĂşsteckĂĄ nemocnice, Nemocnice PardubickĂŠho kraje, a. s., Ă&#x161;stĂ­ nad OrlicĂ­

Souhrn: Cysty jater jsou Ä?astĂ˝m nĂĄlezem na zobrazovacĂ­ch metodĂĄch. PolycystickĂŠ postiĹženĂ­ jater popisujeme pĹ&#x2122;i poÄ?tu minimĂĄlnÄ&#x203A; 10 cyst.

Vyskytuje se nejÄ?astÄ&#x203A;ji jako souÄ?ĂĄst polycystickĂŠho onemocnÄ&#x203A;nĂ­ ledvin nebo jako izolovanĂŠ polycystickĂŠ postiĹženĂ­ jater. OnemocnÄ&#x203A;nĂ­ je obvykle asymptomatickĂŠ a nevyĹžaduje lĂŠÄ?bu. U pacientĹŻ s postiĹženĂ­m ledvin bĂ˝vĂĄ v popĹ&#x2122;edĂ­ klinickĂŠho obrazu renĂĄlnĂ­ selhĂĄnĂ­. Komplikace polycystĂłzy jsou vzĂĄcnĂŠ, jednĂĄ se o krvĂĄcenĂ­ do cysty, vznik portĂĄlnĂ­ hypertenze, ikterus a jaternĂ­ selhĂĄnĂ­. ZĂĄvaĹžnou komplikacĂ­ je infekce jaternĂ­ cysty, kterĂĄ vyĹžaduje jak antibiotickou terapii, tak radiologickou nebo chirurgickou intervenci z dĹŻvodu vysokĂŠho procenta selhĂĄnĂ­ samotnĂŠ antibiotickĂŠ lĂŠÄ?by. Z antibiotik je doporuÄ?eno podĂĄvĂĄnĂ­ chinolonĹŻ. MedikamentĂłznĂ­ lĂŠÄ?ba aĹĽ analogy somatostatinu, m-TOR inhibitory Ä?i ursodeoxycholovou kyselinou je zatĂ­m zkouĹĄena pouze v klinickĂ˝ch studiĂ­ch. IntervenÄ?nĂ­ radiologie mĹŻĹže pomoci arteriĂĄlnĂ­ embolizacĂ­ hepatickĂŠ arterie nebo perkutĂĄnnĂ­ aspiracĂ­ a nĂĄslednou skleroterapiĂ­ cysty. Existuje nÄ&#x203A;kolik klinickĂ˝ch klasifikacĂ­ uvedenĂ˝ch v Ä?lĂĄnku, kterĂŠ lze pouŞít k rozhodnutĂ­ o nutnosti chirurgickĂŠho Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­ a pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; transplantace jater. Prezentujeme pĹ&#x2122;Ă­pad 60letĂŠho muĹže s dÄ&#x203A;diÄ?nou polycystĂłzou ledvin a jater, lĂŠÄ?enĂŠho pro septickĂ˝ stav pĹ&#x2122;i infekci jaternĂ­ cysty. ParenterĂĄlnĂ­ antibiotickĂĄ terapie sice vedla k ústupu febriliĂ­ a úpravÄ&#x203A; laboratornĂ­ch hodnot, k ústupu subjektivnĂ­ch obtíŞí vĹĄak doĹĄlo aĹž po odsĂĄtĂ­ obsahu infikovanĂŠ cysty. Pacient byl vzhledem k pokroÄ?ilosti onemocnÄ&#x203A;nĂ­ a riziku recidivy infekce cyst indikovĂĄn k transplantaci jater.

KlĂ­ ovĂĄ slova: polycystĂłza jater â&#x20AC;&#x201C; sepse â&#x20AC;&#x201C; antibiotickĂĄ lĂŠÄ?ba Summary: Liver cysts are commonly identified by imaging methods. Polycystic liver disease is diagnosed when there are ten or more cysts and often develops as part of polycystic kidney disease or an isolated polycystic liver disorder. This disease is usually asymptomatic and does not require treatment. Impairment of renal function is one of the main symptoms in patients with cystic kidney disease. Complications of polycystosis, such as cyst bleeding, portal hypertension, icterus, and hepatic failure, are rare. A hepatic cyst infection that requires both antibiotic therapy and radiological or surgical intervention is a serious complication due to the high failure rate of separate antibiotic therapy. Quinolones are the recommended antibiotic therapy. Medications, such as somatostatin analogues, mTOR inhibitors, and ursodeoxycholic acid, have only been used in clinical trials. Arterial embolization of the hepatic artery or percutaneous aspiration and subsequent sclerotherapy of the cyst can aid interventional radiology. Several clinical classifications listed in this article can help clinicians decide whether to perform surgical therapy or liver transplantation. We present the case of a 60-year-old man with hereditary polycystosis of the kidneys and liver who was treated for sepsis due to hepatic cyst infection. Although parenteral antibiotic therapy reduced his fever and improved his laboratory findings, improvement of subjective problems occurred after the radiological intervention. Due to disease progression and the risk of the cyst infection recurring, the patient attended a consultation at a transplant center and liver transplantation was indicated.

Key words: polycystic liver disease â&#x20AC;&#x201C; sepsis â&#x20AC;&#x201C; antibiotic therapy

Ă&#x161;vod PolycystĂłza jater (PLD â&#x20AC;&#x201C; polycystic liver disease) je autozomĂĄlnÄ&#x203A; dominantnÄ&#x203A; (AD) dÄ&#x203A;diÄ?nĂĄ porucha, kterĂĄ je obvykle souÄ?ĂĄstĂ­ dominantnĂ­ho polycystickĂŠho postiĹženĂ­ ledvin (ADPKD â&#x20AC;&#x201C; autosomal dominant polycystic kidney disease) s incidencĂ­ 1/400â&#x20AC;&#x201C;1/1 000 nebo mĂŠnÄ&#x203A; Ä?asto AD dÄ&#x203A;diÄ?nĂŠho izolovanĂŠho polycystic-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122â&#x20AC;&#x201C; 128

kĂŠho postiĹženĂ­ jater (PCLD â&#x20AC;&#x201C; polycystic liver disease) s incidencĂ­ 1/100 000â&#x20AC;&#x201C; 1/1 000 000 nebo se mĹŻĹže jednat o Von Meyenburgovy komplexy (VMC) â&#x20AC;&#x201C; s odliĹĄnou incidencĂ­ v rĹŻznĂ˝ch studiĂ­ch 1/18â&#x20AC;&#x201C;1/145 nebo 7â&#x20AC;&#x201C;60/1 000 [1].

Jde o vĂ˝vojovou anomĂĄlii, pĹ&#x2122;i kterĂŠ jsou jĂĄtra a ledviny prostoupeny Ä?etnĂ˝mi cystami. Cysty se vyskytujĂ­ i v pankreatu,

slezinÄ&#x203A;, plicĂ­ch nebo ovariĂ­ch. Cysty jater sestĂĄvajĂ­ ze stÄ&#x203A;ny s biliĂĄrnĂ­m epitelem, kterĂ˝ reaguje na sekretin, obsah cyst je podobnĂ˝ plazmÄ&#x203A; a je bohatĂ˝ na Îł-glutamyltransferĂĄzu (GGT) a imunoglobulin IgA, jen raritnÄ&#x203A; obsahuje ĹžluÄ?. Cysty mohou bĂ˝t obkrouĹženy vazivem a jejich zvÄ&#x203A;tĹĄovĂĄnĂ­ je zpĹŻsobeno sekrecĂ­ zadrĹženĂŠho biliĂĄrnĂ­ho epitelu.

InfekceHereditĂĄrny jaternĂ­ cystyangioedĂŠm p i polycystĂłze ako prĂ­ ina jater jako bolestĂ­ zdrojbrucha sepse

Obr. . PolycystickĂŠ postiĹženĂ­ jater a ledvin, CT â&#x20AC;&#x201C; transverzĂĄlnĂ­ ez.

Fig. . Polycystic liver and kidney disease, CT â&#x20AC;&#x201C; transverse plane.

AsymptomatiÄ?tĂ­ pacienti mĂ­vajĂ­ zcela normĂĄlnĂ­ hodnoty jaternĂ­ch testĹŻ, u symptomatickĂ˝ch nachĂĄzĂ­me mĂ­rnou elevaci alkalickĂŠ fosfatĂĄzy (ALP) a celkovĂŠho bilirubinu, asi u 60â&#x20AC;&#x201C;70 % symptomatickĂ˝ch pacientĹŻ je zvýťena i hladina GGT [2]. LĂŠÄ?ba ve vÄ&#x203A;tĹĄinÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ nenĂ­ nutnĂĄ, onemocnÄ&#x203A;nĂ­ je obvykle symptomatickĂŠ, jen v pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; velkĂ˝ch cyst nebo bolestivĂŠho tlaku Ä?i dyspepsie lze provĂŠst odsĂĄtĂ­ tekutiny pod sonografickou kontrolou, vzĂĄcnÄ&#x203A; je indikovĂĄna chirurgickĂĄ intervence. Komplikace jsou vzĂĄcnĂŠ. MĹŻĹže dojĂ­t ke kompresi biliĂĄrnĂ­ho stromu s cholestĂĄzou nebo ke krvĂĄcenĂ­ do cysty. RaritnĂ­ jsou spontĂĄnnĂ­ infekce cysty. Mechanizmus jejich vzniku nenĂ­ znĂĄm [3].

PrognĂłza onemocnÄ&#x203A;nĂ­ je pĹ&#x2122;Ă­znivĂĄ, pokud je souÄ?asnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­tomna polycystĂłza ledvin, pak tato obvykle rozhoduje o osudu nemocnĂ˝ch.

Popis p Ă­padu JednĂĄ se o 60letĂŠho muĹže, kterĂ˝ je pro polycystĂłzu ledvin sledovanĂ˝ nefrologem, hodnoty renĂĄlnĂ­ch funkcĂ­ jsou na Ăşrovni CKD (chronic kidney disease) III. stadia s hodnotami kreatininu v sĂŠru kolem 150 Οmol/l â&#x20AC;&#x201C; hodnoty jsou stabilnĂ­ poslednĂ­ 4 roky. Pacient mĂĄ prokĂĄzanĂ˝ vrozenĂ˝ trombofilnĂ­ stav â&#x20AC;&#x201C; heterozygotnĂ­ Leidenskou mutaci faktoru V se snĂ­ĹženĂ­m rezistence k aktivovanĂŠmu proteinu C (APC). PĹ&#x2122;ed 4 lety prodÄ&#x203A;lal masivnĂ­ plicnĂ­

Obr. . Zv tťení jater a ledvin významn zm ní anatomickÊ pom ry v dutin b iťní.

Fig. . Liver and renal volume expansion signi cantly changes organ topografy of abdominal cavity.

Obr. . Expanze jater a ledvin p i polycystĂłze.

Fig. . Polycystic liver and kidney expansion.

embolii lĂŠÄ?enou standardnÄ&#x203A; antikoagulaÄ?nĂ­ terapiĂ­, bez trombolĂ˝zy, nĂĄslednÄ&#x203A; byl s odstupem 1 mÄ&#x203A;sĂ­ce hospitalizovĂĄn pro ataku postantibiotickĂŠ klostridiovĂŠ kolitidy. Pacient je dĂĄle lĂŠÄ?en pro hypertenzi a benignĂ­ hypertrofii prostaty.

Pacient byl pĹ&#x2122;ijat na internĂ­ oddÄ&#x203A;lenĂ­ pro 6 dnĂ­ trvajĂ­cĂ­ febrilie, zimnice, tĹ&#x2122;esavky, celkovou slabost. AmbulantnÄ&#x203A; byl lĂŠÄ?en od 2. dne obtíŞí aminopenicilinem (Amoksiklav 625 mg po 8 hod) bez efektu. Klinicky byl subfebrilnĂ­, dehydratovanĂ˝, s tachykardiĂ­ 110/min a krevnĂ­m tlakem 92/60 mm Hg. Zdroj infektu z klinickĂŠho vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ nebyl zĹ&#x2122;ejmĂ˝. PatologickĂ˝m nĂĄlezem byla objemnĂĄ tuhĂĄ rezistence v celĂŠ hornĂ­ 1/3 bĹ&#x2122;icha. LaboratornÄ&#x203A; byla patrna elevace C reaktivnĂ­ho proteinu â&#x20AC;&#x201C; CRP 285 mg/l (norma do 5 mg/l), vysokĂ˝ prokalcitonin 3,19 Οg/l (norma do 0,10 ug/l), ale leukocyty byly v normÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; 7,8 Ă&#x2014; 109/l, v diferenciĂĄlnĂ­m rozpoÄ?tu neutrofily 79 %. DoĹĄlo k zvýťenĂ­ hodnot kreatitininu na 205 Οmol/l a urey na 14,5 mmol/l. NĂĄlez v moÄ?i a sedimentu byl nezĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝. Hodnoty bilirubinu byly hraniÄ?nĂ­ 18,7 Οmol/l, aminotransferĂĄzy (ALT, AST) v normÄ&#x203A;, GGT 6,67 Οkat/l, ALP 2,80 Οkat/l. Na rentgenu (RTG) plic byla zobrazena vysoko ulo-

ĹženĂĄ brĂĄnice vpravo a zmnoĹženĂŠ pruhy parahilĂłznÄ&#x203A; aĹž vzhledu poÄ?Ă­najĂ­cĂ­ho infiltrĂĄtu. Ve srovnĂĄnĂ­ se starĹĄĂ­ dokumentacĂ­ se jednĂĄ o chronickĂŠ zmÄ&#x203A;ny. Na sonografickĂŠm vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ bĹ&#x2122;icha objemnĂĄ jĂĄtra prostoupenĂĄ mnohoÄ?etnĂ˝mi anechogenitami aĹž 8 cm, ledviny zvÄ&#x203A;tĹĄenĂŠÂ â&#x20AC;&#x201C; 140 mm vpravo a 180 mm vlevo prostoupenĂŠ mnohoÄ?etnĂ˝mi anechogenitami velikosti aĹž 50 mm, vĹĄechny Ä?irĂŠ, neprokĂĄzĂĄno mÄ&#x203A;stnĂĄnĂ­ v uropoetickĂŠm systĂŠmu, malĂ˝ ascites perihepaticky. Pacient byl lĂŠÄ?en parenterĂĄlnÄ&#x203A; cefotaximem (1 g Ă 6 hod), parenterĂĄlnÄ&#x203A; rehydratovĂĄn, pro anamnĂŠzu trombofilnĂ­ho stavu byl zajiĹĄtÄ&#x203A;n preventivnĂ­ dĂĄvkou nĂ­zkomolekulĂĄrnĂ­ho heparinu. Byla podĂĄvĂĄna probiotika, nutriÄ?nĂ­ podpora â&#x20AC;&#x201C; sipping.

KultivaÄ?nÄ&#x203A; byl opakovanÄ&#x203A; negativnĂ­ nĂĄlez v moÄ?i, krku i v hemokulturĂĄch. PĹ&#x2122;i antibiotickĂŠ (ATB) terapii doĹĄlo k ústupu teplot, laboratornÄ&#x203A; pozvolna klesala zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂĄ aktivita. Pro trvajĂ­cĂ­ bolesti bĹ&#x2122;icha v oblasti epigastria bylo provedeno kontrolnĂ­ sonografickĂŠ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ bĹ&#x2122;icha, kde bylo identifikovĂĄno nÄ&#x203A;kolik cyst v levĂŠm laloku jater se zahuĹĄtÄ&#x203A;nĂ˝m obsahem, nejvÄ&#x203A;tĹĄĂ­ o velikosti 85 mm. K ozĹ&#x2122;ejmÄ&#x203A;nĂ­ nĂĄlezu na jĂĄtrech provedeno vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ vĂ˝poÄ?etnĂ­ tomografiĂ­ (CT) bĹ&#x2122;icha, kde byl

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122â&#x20AC;&#x201C; 128

Hereditárny Infekce jaterní angioedém cysty p i polycystóze ako prí ina bolestí jater jako brucha zdroj sepse

popsán bizarní obraz PLD a polycystózy ledvin, s téměř kompletním útlakem v. cava inferior cystami, s podezřením na infekci cyst v levém laloku jater. Po domluvě s radiologem jsme indikovali probatorní punkci cysty pod CT kontrolou.

Tato byla provedena 8. den hospitalizace s odsátím 140 ml zkaleného obsahu. Při punkci vedlejší cysty byl její obsah čirý.

Materiál byl odeslán na kultivaci v běžných zkumavkách a kultivačních lahvičkách na hemokultury, patogenní agens však ani tak nebylo prokázáno, cytologicky byl v punktátu popsán obraz hnisavého zánětu. Stav jsme uzavřeli jako sepsi při infekci jaterní cysty vzhledem ke klinickému a cytologickému nálezu a zobrazovacím metodám. Po punkci cysty došlo k výrazné úlevě od obtíží, bolesti břicha ustoupily, došlo k rychlému zlepšování celkového stavu pacienta, který byl před punkcí značně limitován bolestí i v základních činnostech. Laboratorně se hodnoty N katabolitů stabilizovaly na pacientových obvyklých hodnotách, CRP pozvolna klesalo, v týdnu před propuštěním však pokles CRP zpomaluje, proto ještě před propuštěním byla provedena změna ATB terapie z cefalosporinu, který byl podáván celkem 14 dní v původní dávce, na chinolon (ciprofloxacin 400 mg à 12 hod), který byl 3 dny podáván parenterálně a dále ponechán v perorální formě v postupně se snižující dávce (500 mg à 12 hod na 2 týdny, pak à 24 hod na 2 týdny) k dlouhodobé udržovací ATB léčbě. CRP bylo při propuštění 50,9 mg/l. Při ambulantní kontrole 3 týdny po propuštění byl pacient v dobrém stavu, afebrilní, bez obtíží krom mírných tlaků v břiše po jídle, CRP 24,5 mg/l, nadále byl ponechán na ATB terapii chinolonem – ciprofloxacinem v dávce 250 mg/24 hod.

Pacient byl referován do IKEM jako kandidát transplantace jater a ledvin.

Diskuze Hlavním úmyslem autorů tohoto článku bylo vytvoření přehledu o problematice polycystických onemocnění, který sami v době léčby pacienta s infekcí jaterní

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122– 128

horečka > 3 dny

bolest břicha

diagnóza polycystózy

zvýšené CRP

hepatomegalie při klinickém vyšetření

ultrazvuk břicha +

zvýšení CA 19-9

CT, PET/CT

průkaz krvácení do cysty

průkaz infekce cysty

empirická ATB léčba

CRP – C reaktivní protein, PET/CT – pozitronová emisní tomografie s výpočetní tomografií

jiná příčina obtíží

punkce a aspirace obsahu, kultivace

cílená ATB léčba

Schéma . Algoritmus diagnostiky in kované jaterní cysty.

Scheme . Diagnostic strategy in hepatic cyst infection.

iniciální léčba

výsledek

konečná léčba

ATB chinolony

úspěšná léčba

ATB

infekce cysty jater drenáž

drenáž selhání léčby chirurgická

ATB – antibiotika

Schéma . Algoritmus lé by in kované jaterní cysty.

Scheme . Therapeutic strategy in hepatic cyst infection. cysty postrádali. Algoritmus diagnostiky a léčby infikované cysty je uveden na schématu 1 a 2.

Jaterní cysty jsou běžným nálezem při sonografickém vyšetření břicha [4].

O PLD hovoříme, pokud má pacient v játrech více než 20 cyst [1]. Nověji stačí k diagnóze více než 10 cyst [5]. PLD byla poprvé popsána roku 1856 Bristowem u pacientů se současnou ADPKD [3]. Až v roce 2003 byly popsány další typy polycystózy, z nichž některé se vyskytují samostatně bez postižení ledvin. Polycystická onemocnění jater jsou vzácné poruchy vzniklé na podkladě struktu-

rálních změn během vývoje žlučového stromu, kdy dochází k oddělení duktálních struktur od biliárního stromu, které vyústí ve vznik cyst. Tyto struktury jsou patrné již velmi časně, ale jsou asymptomatické až do dospělosti, kdy dochází k jejich růstu.

V současnosti rozeznáváme tři typy polycystického onemocnění jater: 1. VMC (biliární hamartomy, jaterní cystické hamartomy) charakterizované přítomností malých nodulárních cystických lézí, onemocnění není dědičné; 2. izolované polycystické onemocnění jater – AD dědičné s přítomností mnohočetných

InfekceHereditárny jaterní cystyangioedém p i polycystóze ako prí ina jater jako bolestí zdrojbrucha sepse

jaterních cyst (PLD) a 3. AD dědičné polycystické onemocnění ledvin postihující výskytem mnohočetných cyst ledviny i játra (ADPKD) [6]. U všech tří typů onemocnění jsou cysty jater odděleny od žlučového stromu, jehož architektura není postižena. VMC, také nazývané mikrohamartomy, jsou benigní cystické uzly rozptýlené v celých játrech, obvykle jsou lokalizovány interlobulárně v oblasti periferních žlučovodů pod Glissonovým pouzdem. VMC se objevuje samostatně nebo současně s PCLD a ADPKD. Cystické struktury zpočátku komunikují s periferním biliárním stromem, ale v průběhu vývoje se oddělují. VMC jsou většinou zjištěny náhodně zobrazovacími metodami, obvykle zůstávají během života němé a nevyžadují další dovyšetřování. V laboratorním nálezu se mohou vyskytovat mírné odchylky od normy, signifikantní hepatomegalie je při VMC vzácná. Výjimečně může vzniknout ikterus a cholangitida [1].

Polycystické postižení jater a autozomáln dominantní polycystické postižení ledvin Hlavním klinickým projevem při PCLD a nejčastější extrarenální manifestací při ADPKD jsou jaterní cysty. Cysty vznikají ze žlučovodů středního kalibru. Histologicky jsou ohraničeny kuboidními oploštělými epitelovými buňkami obklopenými fibrózním stromatem. Mohou být omezeny pouze na jeden nebo více segmentů jater nebo mohou postihovat játra v celém rozsahu.

Fenotyp PCLD je omezen pouze na játra. U pacientů s ADPKD můžeme radiologicky identifikovat přítomnost cyst v dalších orgánech – pankreatu (9 %), semenných váčcích (43 %), tyto projevy bývají asymptomatické. Arachnoidální cysty jsou pozorovány u 8 % pacientů s ADPKD, výjimečně mohou vést ke vzniku subdurálního hematomu.

Přítomnost velkých a početných cyst vede často k hepatomegalii. Prevalence jaterních cyst u pacientů s ADPKD ve věku 15–45 let je 83 %, u 35–46letých pacientů až 94 %. Ženy s ADPKD nebo

PCLD obvykle mívají závažnější fenotyp, obzvláště ty s anamnézou vícečetné gravidity a dlouhodobé expozici estrogenům, expozice estrogenu v průběhu těhotenství, užívání orální antikoncepce nebo estrogenové substituční terapie může urychlit progresi nemoci. Ženy mívají průměrně větší objem jater a bývají mladší v době prezentace onemocnění. Všeobecně pacienti s PCLD mívají více příznaků a jaterních (liver-related) komplikací než pacienti s ADPKD. Cysty jater se zřídka projevují v raném dětství, výjimečně byly zaznamenány symptomatické případy u mladých dospělých s ADPKD. Odhaduje se, že asi 1/2 pacientů s pokročilým onemocněním prodělala některou z komplikací – krvácení do cysty, rupturu nebo infekci cysty, častější jsou u pacientů s ADPKD než u PCLD [1,3].

Krvácení do jaterní cysty se typicky projevuje jako akutní bolest v pravém horním kvadrantu břicha. Příznaky vznikají akutně, progredují v prvním dnu (dnech), ale spontánně ustupují. Charakter bolesti může být i kolikovitý a doprovázený zvracením. Diagnózu určí ultrasonografie nebo magnetická rezonance (MR). Ruptura cysty je vzácnou komplikací, která se projevuje akutním záchvatem bolesti. Hemodynamicky významné krvácení je raritní. Pokud pokračuje intraperitoneální leak, je nutná chirurgická intervence ke kontrole hemostázy [1,7].

Prevalence infekce jaterních cyst u ADPKD je 3 % u pacientů s end-stage renálním selháním, ale méně než 1 % u pacientů v nižších stadiích renálního selhání. Příčinou infekce jaterní cysty může být předchozí abdominální operace, chronická hemodialýza, diabetes mellitus nebo imunosupresivní léčba, často je však příčina vzniku infekce nejasná [8,9].

Infekce jaterních cyst je závažnou komplikací s náročnou léčbou a vysokým rizikem recidivy. Aktuální diagnostická kritéria zahrnují klinické obtíže, laboratorní a radiologické parametry vč. zvýšené citlivosti břicha, horečku nad 38 °C trvající

déle než 3 dny, zvýšený CRP a prokázanou nepřítomnost krvácení do cysty na CT. Zesílení stěny jaterní cysty a heterogenní obsah (debris – sediment) jsou vždy podezřelé z infekce. Infekce jaterních cyst může být příčinou život ohrožující sepse, častěji ale způsobuje opakované epizody horečnatých stavů bez jiné zjištěné příčiny. Přínos MR zobrazení je neznámý, CT má nízkou senzitivitu i specificitu pro průkaz infekce cysty. K potvrzení infekce jaterní cysty je možné provést pozitronovou emisní tomografii (PET) se značenými leukocyty [8,10].

Pacienti s PCLD mohou mít v období infekce jaterní cysty výrazně zvýšený marker CA 19-9, s poklesem po léčbě [11].

Detekce neutrofilů a infekčního agens v aspirátu cystické tekutiny potvrzuje infekci cysty a umožňuje cílenou ATB léčbu.

Pro ATB léčbu infekce jaterní cysty při polycystóze neexistují evidence-based doporučení. Skupina nizozemských autorů analyzovala 41 publikovaných článků zahrnující 54 případů infekce jaterní cysty. Nejčastěji užívanými skupinami ATB byly chinolony (34 %) a cefalosporiny (34 %), peniciliny (31 %) a/nebo aminoglykosidy (29 %) v nejrůznějších kombinacích [8]. Samotná ATB terapie však ve vysokém procentu selhává, zřejmě z důvodu horšího průniku ATB do cysty a intervenční výkon (drenáž nebo fenestrace) je nutnou součástí léčby [12].

V pokročilém stadiu polycystického onemocnění může docházet ke vzniku portální hypertenze při snížení průtoku jaterními žilami (hepatic vein outflow) nebo kompresí portální žíly objemnými cystami. Příznaky omezení průtoku jaterními žilami (HVOO – hepatic vein outflow obstruction) jsou abdominální bolesti, hepatomegalie a ascites. U HVOO často nacházíme trombózu jaterních žil. Útlakový syndrom při hepatomegalii může postihnout i v. cava inferior, kdy dochází ke zvýšení tlaku v renálních žilách a vzniku nebo progresi ascitu a otoků dolních končetin. Sekundární komplikací portální hypertenze je vznik

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122– 128

Hereditárny Infekce jaterní angioedém cysty p i polycystóze ako prí ina bolestí jater jako brucha zdroj sepse

Tab. . Gigotova klasi kace.

Tab. . Gigot’s classi cation.

Počet cyst

Tab. Quianova klasi kace.

Tab. . Quian’s classi cation.

Velikost cyst v maximálním průměru

Postižení jaterní tkáně (%)

typ I

< 10

velké (> 10 cm)

< 25

typ II

mnohočetné

malé, střední

25–50

typ III

mnohočetné

malé, střední

> 75

Stupeň

Počet cyst

1

1–10

2

11–20

3

> 20

4

> 20 se symptomatologickou hepatomegalií

Tab. . Schnelldorferova klasi kace.

Tab. . Schnelldorfer’s classi cation. typ A Příznaky

typ C

typ D

žádné nebo mírné

střední nebo těžké

těžké (nebo střední)

těžké (nebo střední)

Charakteristika cyst

různé

omezené množství cyst

různé

různé

Oblasti relativně normálního jaterního parenchymu

různé

≥ 2 sektory

≤ 1 sektor

< 1 sektor

Okluze portální nebo jaterní žíly

různé

nepřítomna

nepřítomna

přítomna

sledování

fenestrace

parciální hepatektomie

transplantace jater

Předpokládaný typ léčby

jaterní fibrózy, jícnových varixů, splenomegalie nebo ascitu, tyto komplikace jsou popsány u starších pacientů.

Další možnou komplikací je ikterus jako projev jaterního selhání, pozorovaného v pokročilých stadiích onemocnění [13].

V kardiovaskulární oblasti můžeme u pacientů s ADPKD nalézt hypertenzi, intrakraniální aneuryzmata, arteriální aneuryzmata, dilataci kořene aorty, aneuryzma abdominální aorty nebo těžké chlopenní vady, nejvyšší prevalenci má prolaps mitrální chlopně – u pacientů s ADPKD je to až 25–41,2 %, při PCLD 0–10,5 % [14]. Proto je doporučeno časné hodnocení kardiovaskulárních rizikových faktorů u pacientů s ADPKD, v literatuře je doporučován screening intrakraniálních aneuryzmat u rodin ných příslušníků MR angiografií [15].

K odhadu závažnosti PLD můžeme použít několik klinických klasifikací: 1. Gigotova klasifikace – členění vytvořené k identifikaci nejlepších kandidátů pro chirurgickou fenestraci cyst (tab. 1) [16].

2. Quianova klasifikace – hodnotí závažnost onemocnění podle počtu cyst a přítomnosti symptomatické hepa-

typ B

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122– 128

tomegalie, je používána v souvislosti s rodinným screeningem (tab. 2) [17].

3. Schnel ldorferova klasifikace – pomáhá rozlišit pacienty, kteří profitují z resekční nebo transplantační léčby (tab. 3) [18].

Nechirugická léčba může být použita u symptomatických pacientů s postižením II. nebo III. typu dle Gigota.

Analoga somatostatinu redukují sekreci tekutin v trávicím ústroji a proliferaci mnoha typů buněk vč. cholangiocytů. V klinických studiích byla prokázána signifikantní redukce objemu jater po 6–12měsíční terapii lanreotidem v porovnání s placebem. Redukce objemu jater však byla pouze 3–5 % a závažnost abdominálních obtíží nebyla významně ovlivněna. Terapie analogy somatostatinu je určena pouze po vybranou skupinu pacientů se symptomatickou PLD s vysokým rizikem chirurgické intervence. U pacientů s ADPKD byl při léčbě analogy somatostatinu pozorován vyšší výskyt infekcí jaterních cyst. Proto byla předchozí infekce jaterních cyst považována za vylučovací kritérium pro studii [19].

V klinických studiích u pa cientů s ADPKD byly testovány imunosupre-

sivní a antiproliferativní účinky inhibitorů m-TOR (mam malian target of rapamycin) – everolimu a sirolimu, terapeutický efekt nebyl prokázán a použití mimo klinické studie není doporučeno [20,21]. Užití kyseliny ursodeoxycholové v randomizované klinické studii prokázalo, že není schopna redukovat objem jater u PCLD, ale u podskupiny pacientů ADPKD redukuje růst cyst [22].

Interven ní radiologie Arteriální embolizace by mohla být přínosná pro pacienty s pokročilým onemocněním, kdy větve hepatické arterie zásobující jaterní segmenty nahrazené cystami jsou ošetřeny transkatetrovou embolizací s použitím microcoils nebo částic polyvinyl alkoholu o průměru 150–250 μm. Největší soubor zahrnoval 30 pacientů, kdy byla prokázána redukce objemu cyst (cca o 2 cm3), po několika měsících došlo ke zmírnění abdominálních symptomů bez závažných komplikací [23].

Perkutánní skleroterapie se provádí pod radiologickou kontrolou s aspirací obsahu cysty a následnou injekcí sklerotizačního agens (používá se etanol, etanolamin oleát, minocyklin nebo tet-

InfekceHereditárny jaterní cystyangioedém p i polycystóze ako prí ina jater jako bolestí zdrojbrucha sepse

Tab. . Nefarmakologické a farmakologické možnosti lé by.

Tab. . Non-pharmacological and pharmacological management options.

Nefarmakologická léčba

Farmakologická léčba

aspirace cysty, skleroterapie

somatostatinová analoga

fenestrace cysty

mTOR inhibitory

katetrová arteriální embolizace

ursodeoxycholová kyselina

segmentální resekce jater

antagonista vasopresinu-2

transplantace jater

racyklin), které inhibuje reakumulaci tekutiny zničením vnitřního epitelu cysty.

Je obvykle vhodná u symptomatických pacientů klasifikovaných do typu I dle Gigota, obvykle pokud je průměr cysty větší než 5 cm. Ačkoli i jednotlivé ošetření bývá úspěšné, někteří pacienti vyžadují opakování postupu. Většina pacientů podstupujících perkutánní aspiraci a skleroterapii udává zlepšení obtíží v následujícím období po výkonu, ale jen u 20 % dochází k parciální nebo plné regresi onemocnění [24].

Rozhodnutí o typu chirurgické léčby u pacientů s polycystózou je vždy pro klinika výzvou. Neexistuje konsenzus pro výběrová kritéria a optimální načasování a způsob chirurgické léčby.

Současné možnosti zahrnují fenestraci, parciální resekci jater a ortotopickou transplantaci jater (OLT – orthotopic liver transplantation). Fenestrace a parciální resekce jater je možno zvažovat u pacientů typu I a II dle Gigota, u typu III jsou tyto techniky neefektivní a jedinou léčebnou možností je OLT. OLT je indikována u pacientů s obtěžující symptomatologií snižující jejich performance status a kvalitu života [7]. Možnosti neintervenční a intervenční léčby jsou uvedeny v tab. 4 [21].

Záv r Polycystické onemocnění jater a ledvin je vrozené s postupnou progresí velikostí cyst. Obvykle probíhá nenápadně a bez závažných komplikací. Při velkém objemu cyst, bolestivém tlaku či dyspepsii lze provést punkci s odsátím cysty pod ultrasonografickou či CT kontrolou. Infekční komplikace jaterních cyst jsou velmi raritní. Pro ATB léčbu

pacientů s infekcí cysty jater neexistují evidence-based doporučení. Nizozemští autoři doporučují chinolony jako terapii první volby a při selhání ATB léčby perkutánní drenáž [8].

Pacienti s dědičnou PLD a ledvin jsou limitováni stavem renálních funkcí a jsou indikováni k transplantaci obvykle z důvodu renálního selhání, nikoli pro selhání jaterních funkcí. K transplantaci z hepatologické indikace může dojít při útlakovém syndromu nebo prokázané infekci cysty. Chirurgické řešení – laparoskopické fenestrace, kombinované neanatomické jaterní resekce doplněné fenestrací, které se provádí v hepatobiliárních chirurgických centrech, je možnou alternativou u symptomatických nemocných. Nechirurgickou možností by mohla být intervenční radiologie nebo subkutánní aspirace a sklerotizace, medikamentózní ovlivnění progrese cyst probíhá zatím jen na úrovni klinických studií.

Literatura

. Cnossen WR, Drenth JP. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis 2014; 9: 69. doi: 10.1186/1750-1172-9-69. . Lin HP, Ho WC, Lee CC et al. Infected simple hepatic cysts – 3 cases report. J Intern Med Taiwan 2009; 20(4): 373–377. . Abu-Wasel B, Walsh C, Keough V et al. Pathophysiology, epidemiology, classification and treatment options for polycystic liver diseases.

World J Gastroenterol 2013; 19(35): 5775–5786. doi: 10.3748/wjg.v19.i35.5775. . Krechler T, Kaláb M, Brodanová M et al. Diagnosis and treatment of hepatic cysts. Vnitr Lek 2000; 46(7): 395–397. . D‘Agnolo HM, Kievit W, van Munster KN et al.

Center is an important indicator for choice of invasive therapy in polycystic liver disease.

Transpl Int 2017; 30(1): 76–82. doi: 10.1111/tri.

12875.

. Redston MS, Wanless IR. The hepatic von Meyenburg complex: prevalence and association with hepatic and renal cysts among 2843 autopsies [corrected]. Mod Pathol 1996; 9(3): 233–237. . Russell RT, Pinson CW. Surgical management of polycystic liver disease. World J Gastroenterol 2007; 13(38): 5052–5059. . Lantinga MA, Geudens A, Gevers TJ et al. Systematic review: the management of hepatic cyst infection. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41(3): 253–261. doi: 10.1111/apt.13047. . Husa P, Freibergerová M, Svačinka R et al. Liver abscesses – one of possible causes of fever of unknown origin. Klin Mikrobiol Infekc Lek 2009; 15(2): 58–64.

. Lantinga MA, Drenth JP, Gevers TJ. Diagnostic criteria in renal and hepatic cyst infection.

Nephrol Dial Transplant 2015; 30(5): 744–751. doi: 10.1093/ndt/gfu227.

. Kanaan N, Goffin E, Pirson Y et al. Carbohydrate antigen 19-9 as a diagnostic marker for hepatic cyst infection in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 2010; 55(5): 916– 922. doi: 10.1053/ j.ajkd.2009.12.

023.

. Holánek M, Pokrivčák T, Ševela K et al.

Infekce jaterní cysty u pacienta s autozomálně dominantní polycystickou chorobou ledvin (ADPKD). Interní Med 2014; 16(3): 116–118.

. Grams J, Teh SH, Torres VE et al. Inferior vena cava stenting: a safe and effective treatment for intractable ascites in patients with polycystic liver disease. J Gastrointest Surg 2007; 11(8): 985– 990. doi: 10.1007/ s11605-0070182-3.

. Gevers TJ, de Koning DB, van Dijk AP et al.

Low prevalence of cardiac valve abnormalities in patients with autosomal dominant polycystic liver disease. Liver Int 2012; 32(4): 690–692. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02683.x.

. Schievink WI, Spetzler RF. Screening for intracranial aneurysms in patients with isolated polycystic liver disease. J Neurosurg 1998; 89(5): 719– 721. doi: 10.3171/ jns.1998.89.5.

0719.

. Gigot JF, Jadoul P, Que F et al. Adult polycystic liver disease: is fenestration the most adequate operation for long-term management?

Ann Surg 1997; 225(3): 286–294.

. Qian Q, Li A, K ing BF et al. Clinical profile of autosomal dominant polycystic liver disease. Hepatology 2003; 37(1): 164–171. doi: 10.1053/jhep.2003.50006.

. Schnelldorfer T, Torres VE, Zakaria S et al.

Polycystic liver dis ease: a critical appraisal of hepatic resection, cyst fenestration, and liver transplantation. Ann Surg 2009; 250(1): 112– 118. doi: 10.1097/ SLA.0b013e3181ad 83dc.

. Lantinga MA, D‘Agnolo HM, Casteleijn NF et al. Hepatic cyst infection during use of the somatostatin analog lanreotide in autosomal dominant polycystic kidney disease: an interim analysis of the randomized open-la-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122– 128

Hereditárny Infekce jaterní angioedém cysty p i polycystóze ako prí ina bolestí jater jako brucha zdroj sepse

bel multicenter DIPAK-1 study. Drug Saf 2017; 40(2): 153– 167. doi: 10.1007/ s40264-0160486-x. . Walz G, Budde K, Mannaa M et al. Everolimus in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2010; 363(9): 830– 840. doi: 10.1056/ NEJMoa1003 491.

. Wong MY, McCaughan GW, Strasser SI. An update on the pathophysiology and management of polycystic liver disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 11(6): 569–581. doi: 10.1080/17474124.2017.1309280. . D‘Agnolo HM, Kievit W, Takkenberg RB et al.

Ursodeoxycholic acid in advanced polycystic liver disease: a phase 2 multicenter randomized controlled trial. J Hepatol 2016; 65(3): 601–607. doi: 10.1016/j.jhep.2016.05.009.

. Takei R, Ubara Y, Hoshino J et al. Percutaneous transcatheter hepatic artery embolization for liver cysts in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007; 49(6): 744– 752. doi: 10.1053/ j.ajkd.2007.03.

018. . Drenth JP, Chrispijn M, Nagorney DM et al.

Medical and surgical treatment options for polycystic liver disease. Hepatology 2010; 52(6): 2223–2230. doi: 10.1002/hep.24036.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 5. 1. 2018 Přijato/Accepted: 8. 2. 2018 MUDr. Gabriela Růžičková Interní oddělení – Endoskopie Orlickoústecká nemocnice Nemocnice Pardubického kraje, a. s. Čs. armády 1076, 562 18 Ústí nad Orlicí gabriela.ruzickova@uo.hospital.cz

Často se říká, že bez pohybu není život – a je to svatá pravda, protože pohyb je opravdu jedním ze základních projevů živé hmoty. Ale co je potřeba k tomu, aby se naše tělo dalo do pohybu – abychom zvedli ruku, vykročili kupředu nebo se docela obyčejně nadechli? Z centrální nervové soustavy – mozku a míchy – musí doputovat příslušný signál prostřednictvím periferních nervů k cílové jednotce, tedy svalu, který nakonec pohyb vykoná. Na této poměrně složité dráze je řada kritických míst, kde se může něco pokazit...

Diskusní televizní pořad redakce Terapie V dubnu vysíláme:

SVALOVÉ DYSTROFIE – TŘEBA NA VOZÍKU, ALE HLAVNĚ NAŽIVU

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 122– 128

Hosté pořadu: MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, primář Neurologické kliniky LF MU a FN Brno, MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, Mgr. Dona Jandová a Zdeněk Janda, Asociace muskulárních dystrofiků v ČR. Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Hereditárny angioedém Hepatologie: ako prí ina p ehledová bolestí brucha práce

doi: . /amgh

Terlipresin – stále nepostradatelný ve dvou indikacích Terlipressin remains indispensable in two indications H. Gottfriedová Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Souhrn: Terlipresin byl poprvé vyroben před 54 lety v tehdejším Československu. Jedná se o lék s výrazným vazokonstrikčním a protikrvácivým účinkem, který působí vazokonstrikci především splanchnického řečiště s následným snížením portálního tlaku a průtoku v portosystémových kolaterálách. Nevyžaduje kontinuální podání a je možné ho podávat frakcionovaně. V klinické praxi je užíván především při akutním krvácení z jícnových varixů a hepatorenálním syndromu. Mezi další indikace terlipresinu patří krvácení z portální gastropatie, krvácení z trávicího a urogenitálního ústrojí u dětí i dospělých a lokální použití během gynekologických operací na děložním čípku. Léčba akutního varikózního krvácení terlipresinem je dnes dána jasně stanovenými postupy a měla by být zahájena již při prvním kontaktu s pacientem. Terlipresin v této indikaci snižuje mortalitu i riziko recidivy krvácení. U jedinců s hepatorenálním syndromem je terlipresin preferovaným lékem, který snižuje mortalitu a zlepšuje funkci ledvin u hepatorenálního syndromu 1. i 2. typu. Pro diagnózu hepatorenálního syndromu neexistuje jednoznačně doporučené dávkovací schéma terlipresinu ani doporučená doba léčby. Rekurence onemocnění po vysazení terlipresinu je obvykle řešena opětovným nasazením léku. Hlavním nežádoucím účinkem terlipresinu je myokardiální, splanchnická a akrální ischemie.

Klí ová slova: terlipresin – portální hypertenze – krvácení z varixů – hepatorenální syndrom Summary: Terlipressin was first synthesized more than 54 years ago in former Czechoslovakia. This drug has potent vasoconstrictive and antibleeding effects, which reduce portal pressure and flow in portosystemic shunts, and can be administered in individual doses rather than continuously. Terlipressin is used in clinical practice primarily to treat acute variceal bleeding and hepatorenal syndrome. Other indications include bleeding due to portal gastropathy and bleeding from the gastrointestinal and urogenital tracts in children and in adults, and this drug is also locally applied during gynecological operations on the uterine cervix. Acute variceal bleeding is currently treated according to clearly established procedures and should be initiated upon first contact with the patient. Use of terlipressin in this indication reduces mortality and the risk of bleeding recurrence. Terlipressin is the preferred drug for treatment of hepatorenal syndrome and reduces mortality and improves kidney function in patients with hepatorenal syndrome type 1 and 2. There is no recommended dosage schedule of terlipressin in hepatorenal syndrome patients and the treatment duration is not clearly established. Recurrence of hepatorenal syndrome after discontinuation of terlipressin is usually resolved by re-administration of the drug. The main side effects of terlipressin are myocardial, splanchnic, and acral ischemia.

Key words: terlipressin – portal hypertension – variceal bleeding – hepatorenal syndrome

Úvod Terlipresin (N-triglycyl-8-lyzin-vazopresin) je syntetický analog vazopresinu, který byl syntetizován v laboratořích Československé akademie věd v Praze v roce 1964 týmem E. Kasafírka [1]. Do distribuce byl v naší republice uveden pod názvem Remestyp, v ostatních zemích se stal pod názvem Glypressin účinným lékem varikózního krvácení. V případě terlipresinu je historicky zřejmý přínos české medicíny nejen při syntéze, ale také při zkoumání jeho terapeu-

tického efektu. Ve studii publikované v roce 1977, která byla často citována, prokázali Vosmík et al významné snížení mortality na krvácení z jícnových varixů a významné zkrácení doby krvácení u nemocných léčených terlipresinem ve srovnání s kontrolní skupinou [2].

V současné době existují v klinické praxi dvě hlavní indikace terlipresinu – krvácení z jícnových varixů a hepatorenální syndrom (HRS). Dalšími indikacemi jsou krvácení z portální gastropatie, z trávicího a urogenitálního ústrojí u dětí

i dospělých (metroragie, krvácení při porodu, potratu) a krvácení spojená s operacemi v oblasti břicha a pánve. Lokálně je používán intra- a/nebo paracervikálně při gynekologických operacích na děložním čípku.

Terlipresin a krvácení z jícnových varix Krvácení z jícnových varixů je závažnou a život ohrožující komplikací portální hypertenze (PH). Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza, jen malé procento ne-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 129– 133

Hereditárny– angioedém Terlipresin stále nepostradatelný ako prí inave bolestí dvou brucha indikacích

Obr. . Struktura terlipresinu.

Fig. . The structure of terlipressin.

mocných krvácí na podkladě prehepatální či posthepatální PH. Nejúčinnější kontrolu akutního varikózního krvácení v současné době přináší kombinace endoskopické a medikamentózní léčby.

V medikamentózní léčbě se uplatňují vazoaktivní látky (vazopresin, terlipresin, somatostatin a octreotid), které ovlivňují splanchnickou perfuzi a snižují portální tlak. V klinické praxi jsou v současnosti používány terlipresin, somatostatin a octreotid. V metaanalýze 30 randomizovaných studií s 3 111 pacienty s akutním krvácením z jícnových varixů bylo použití vazoaktivních látek ve srovnání s placebem spojeno se zvýšením zástavy krvácení (relativní riziko – RR 1,21), snížením rizika opakovaného krvácení

(RR 0,68), s poklesem 7denní mortality (RR 0,74), s poklesem počtu transfuzí a délky hospitalizace. Srovnání jednotlivých látek mezi sebou ve smyslu zástavy krvácení, prevence recidivy krvácení a ovlivnění mortality jednoznačně neupřednostnilo žádnou z nich a podle doporučení je použití terlipresinu, somatostatinu i octreotidu srovnatelné, ačkoli v recentní studii Sea z roku 2014 byl terlipresin použit v dávkách nižších, než jsou doporučované [3–5].

Nejdéle používaným a nejvíce prověřeným lékem je terlipresin (obr. 1).

Působí vazokonstrikci především splanchnického řečiště s následným snížením portálního tlaku a průtoku v portosystémových kolaterálách. Kromě účinku na

hladké svalstvo cév působí i na hladké svalstvo dělohy. V porovnání s vazopresinem má delší poločas rozpadu (3–4 hod), nevyžaduje kontinuální podání a je možné ho podávat frakcionovaně. Jeho účinnost sledovalo nejméně 20 randomizovaných studií. Studie srovnávající účinek terlipresinu s placebem prokázaly signifikantní snížení selhání zástavy krvácení a také nižší mortalitu ve skupině léčené terlipresinem. Terlipresin prokazatelně snižuje mortalitu i riziko recidivy krvácení [6]. Snižuje také riziko vzniku HRS, což je u těchto jedinců účinek vítaný [7]. V roce 2002 byla českými autory publikována multicentrická studie prokazující výhodnost podávání vyšší dávky terlipresinu, výsledky této studie se promítly i do odborných doporučení [8].

Léčba by při podezření na krvácení z jícnových varixů měla být zahájena co nejdříve – již při prvním kontaktu s nemocným v předhospitalizační fázi. Důležitá je skutečnost, že po dobu 1 měsíce je možné lék skladovat při teplotě do 25 °C, terlipresin lze tedy aplikovat již při prvním kontaktu s pacientem nebo během transportu. Iniciálně se podávají 2 mg i. v. jako bolus à 4 hod, dávka pak může být snížena po stabilizaci stavu na 1 mg à 4 hod, doporučená doba léčby je 5 dnů (tab. 1) [4,9].

Výsledky klinických studií a metaanalýz se promítají do doporučených postupů odborných společností [4,10–12].

Velmi respektovaná a vždy očekávaná jsou doporučení a konsenzus z pravidelných setkání odborníků v oblasti PH v Bavenu, poslední šesté setkání proběhlo v roce 2015 [4]. Závazné jsou pro nás zejména doporučené postupy Pracovní skupiny pro portální hypertenzi České hepatologické společnosti, je-

Tab. . Doporu ené dávkování terlipresinu v lé b akutního varikózního krvácení dle [ ] a hepatorenálního syndromu.

Tab. . Recommended dosage of terlipressin for the treatment of acute oesophageal variceal bleeding according to [ ] and hepatorenal syndrome. terlipresin

Krvácení z varixů

Hepatorenální syndrom

1–2 mg à 4 hod i.v. po dobu 5 dnů, podat co nejdříve, již v předhospitalizační fázi

1–2 mg à 4–6 hod i.v. s albuminem po dobu 14 dnů, dále podle vývoje renální funkce

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 129– 133

Terlipresin Hereditárny – stále angioedém nepostradatelný ako prí ina ve dvou bolestí indikacích brucha

jichž aktualizace byla publikována v roce 2017 [12].

Hlavním nežádoucím účinkem terlipresinu je myokardiální, splanchnická a akrální ischemie. Podávání terlipresinu tak vyžaduje pozornost u pa cientů nad 65 let, hypertoniků a pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Mezi další nežádoucí účinky patří bolesti hlavy, křeče v břiše, bradykardie a přechodný průjem. Terlipresin má antidiuretický efekt, který může způsobit hyponatremii. Hyponatremie dilučního typu je častější u jedinců s mírnou jaterní dysfunkcí a většinou nevyžaduje přerušení léčby. Pravidelné sledování hodnot sérové koncentrace natria je nezbytné.

Terlipresin a hepatorenální syndrom HRS je funkční selhání ledvin, které vzniká v souvislosti s pokročilým jaterním onemocněním. Postižení jedinci obvykle mají PH na podkladě jaterní cirhózy, těžké alkoholické hepatitidy nebo méně často na podkladě metastatického nádorového procesu. Incidence HRS je u jedinců s jaterní cirhózou a ascitem v 1. a 5. roce 18 a 39 %, onemocnění se vyskytuje i u nemocných s fulminantním selháním jater [13–16]. Rozlišujeme dva typy HRS: typ 1 je prognosticky závažnější, je charakterizován progresivním zhoršováním ledvinné funkce, typ 2 je většinou spojen s přítomností refrakterního ascitu a dlouhodobým, ale „stabilním“ poklesem renální funkce.

Mortalita jedinců s pokročilým onemocněním jater se vznikem HRS významně zhoršuje, průměrná doba přežití všech pacientů s HRS jsou pouhé 3 měsíce, přežití jedinců s neléčeným HRS 1. typu je přibližně 1 měsíc. Vysoké MELD skóre a HRS 1. typu jsou spojeny s velmi špatnou prognózou. Prognóza těchto nemocných jakož i zlepšení renální funkce je závislé na možnosti zlepšení funkce jater.

Kruciální roli v patogenezi HRS hrají hemodynamické změny – arteriální vazodilatace ve splanchnické oblasti, která

Funkční a anatomické změny v jaterním parenchymu

změny metabolické a exkreční

změny hemodynamické

porucha metabolizmu laktátu

portální hypertenze

dilatace arteriální splanchnické oblasti (zvětšení kapacity řečiště)

p efektivního cirkulujícího volumu

neosmotická aktivace ADH

aktivace nadledvinek

retence vody

n produkce aldosteronu

retence Na+ (+ Cl–)

p glomerulární filtrace HRS

n tubulární sekrece K+ a H+

Schéma . Modi kované a dopln né schéma dle [ ].

Scheme . Modi ed and supplemented scheme according to [ ]. působí snížení efektivního arteriálního volumu, a pokles středního arteriálního tlaku. Aktivace sympatiku a systému renin-angiotenzin-aldosteron vede k vazokonstrikci v ledvinách a v konečném efektu k poklesu renální funkce (schéma 1). Spouštěčem těchto hemodynamických změn je přítomnost PH, předpokládaným mechanizmem je zvýšená produkce nebo aktivita vazodilatačních látek. Bakteriální infekce, zejména spontánní bakteriální peritonitida (SBP), je nejdůležitější rizikový faktor pro rozvoj HRS, který se vyvine přibližně u 30 % jedinců se SBP [17].

Diagnóza je stanovena vyloučením ostatních příčin selhání ledvin. V roce 1994 definoval International ascites club hlavní kritéria diagnózy HRS [17]. Tato kritéria byla modifikována v roce 2007.

Nejčastěji je HRS charakterizován progresivně narůstajícími hodnotami sérové koncentrace kreatininu (SCr), velmi nízkým vylučováním natria do moči, minimální nebo žádnou proteinurií, negativním nálezem v močovém sedimentu

a oligurií [17,18]. Kauzální léčbou HRS je zlepšení funkce jater konzervativní terapií nebo transplantační léčbou. Nejefektivnější farmakologickou léčbu pacientů s HRS představují vazokonstrikční látky.

U pacientů v kritickém stavu přijímaných na jednotku intenzivní péče je upřednostňován noradrenalin v kontinuální infuzi s cílem dosáhnout vzestupu tlaku a úpravy funkce ledvin. Doporučuje se jeho podávání v kombinaci s albuminem [19–21]. Počty nemocných léčených adrenalinem nejsou velké a neexistuje dostatečný počet randomizovaných srovnávacích studií se skupinou bez léčby vazokonstriktory.

U pacientů s HRS, kteří nejsou v kritickém stavu, je preferovaným lékem terlipresin. Velké množství randomizovaných i nerandomizovaných studií prokázalo, že terlipresin upravuje renální funkce u pacientů s HRS 1. typu. Léčba je efektivní přibližně u 40–50 %. V naprosté většině studií je terlipresin podáván v kombinaci s albuminem, který je aplikován 2 dny bolusově intravenózně v dávce

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 129– 133

Hereditárny– angioedém Terlipresin stále nepostradatelný ako prí inave bolestí dvou brucha indikacích

1g/kg (max. 100 g), v následujících dnech je podáván v dávce 25–50 g denně až do ukončení terapie terlipresinem [22,23].

Zatím neexistují spolehlivá data, která by jednoznačně podpořila nebo vyvrátila přínos kombinované léčby terlipresin + albumin ve srovnání s ostatními vazoaktivními látkami + albumin. Metaanalýza časnějších studií s terlipresinem u HRS uvádí, že terlipresin významně snižuje mortalitu při srovnání s albuminem samostatně (54 vs. 73 %) a zvyšuje procento jedinců, u kterých se podařilo HRS zvrátit (54 vs. 11 %), ale za cenu vyššího počtu kardiovaskulárních nežádoucích účinků [21–23]. Data z randomizované studie srovnávající terlipresin vs. midodrin s octreotidem (obě skupiny v kombinaci s albuminem) konstatují, že terlipresin signifikantně zvyšuje procento kompletní odpovědi (pokles SCr na < 133 μmol/l v průběhu 2 týdnů) ve srovnání s midodrinem a octreotidem 56 vs.

5 % [24,25].

Pro diagnózu HRS neexistuje jednoznačně doporučené dávkovací schéma terlipresinu, rovněž délka léčby není jednoznačně stanovena. Léčbu zahajujeme dávkou 1 mg à 4–6 hod i.v. a v případě, že nedojde 3. den léčby k poklesu SCr alespoň o 25 % od výchozí hodnoty, navyšujeme terlipresin do maximální dávky 2 mg à 4–6 hod. V léčbě se pokračuje až do poklesu SCr pod 133 μmol/l, průměrně v rozmezí 88–106 μmol/l. Doba léčby je obvykle 2 týdny, může být i delší. Pokud po 2 týdnech léčby nedojde ke zlepšení funkce ledvin, terapii považujeme za neúčinnou a ukončujeme ji. Rekurence HRS 1. typu po vysazení terlipresinu jsou řešeny opakováním léčby. Informace ohledně léčby HRS 2. typu terlipresinem jsou omezené, nicméně podle některých prací je terlipresin v kombinaci s albuminem úspěšný a dochází ke zlepšení funkce ledvin [26,27].

Na Klinice hepatogastroenterologie IKEM podáváme terlipresin převážně z indikace HRS 1. a 2. typu. Renální dysfunkce představuje rizikový faktor morbidity i mortality před transplantací jater i po ní, léčba HRS před transplan-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 129– 133

tací jater může zlepšit potransplantační funkci ledvin [28]. Někteří nemocní jsou takto léčeni a hospitalizováni dlouhodobě, protože po vysazení terlipresinu dochází k rekurenci onemocnění, kterou řešíme většinou úspěšně opětovným nasazením léku.

Terlipresin je v indikaci akutního varikózního krvácení a HRS i po více než 50 letech od svého vzniku život zachraňujícím a nepostradatelným lékem.

Literatura

. Kasafírek E, Rábek V, Rudinger J et al. Amino acids and peptides. Synthesis of ten extended-chain analogues of lysin vasopressin. Collection Czechoslov Chem Commun 1966; 31: 4581– 4591. . Vosmík J, Jedlička K, Mulder JL et al. Action of the triglycyl hormonogen of vasopressin (glypressin) in patients with liver cirrhosis and bleeding esophageal varices. Gastroenterology 1977; 72 (4 Pt 1): 605– 609. . Wells M, Chande N, Adams P et al. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(11): 1267– 1278. doi: 10.1111/ j.1365-2036.2012.05088.x. . De Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.

J Hepatol 2015; 63(3): 743– 752. doi: 10.1016/ j. jhep.2015.05.022. . Seo YS, Park SY, Kim M et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60(3): 954– 963. doi: 10.1002/ hep27006. . Ioannou G, Doust J, Rockey DC et al. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage.

Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002147. . De Franchis R et al. Portal hypertension IV: proceedings of the Fourth Baveno International Consensus Workshop. London: Blackwell Publishing 2006. . Brůha R, Mareček Z, Špičák J et al. Double-blind randomized, comparative multicenter study of the effect of terlipressin in the treatment of acute esophageal variceal and/ or hypertensive gastropathy bleeding. Hepatogastroenterology 2002; 49(46): 1161– 1166. . Brůha R, Mareček Z, Procházka V et al. Double-blind randomized multicenter study comparing the efficacy and safety of 10-day to 5-day terlipressin treatment of bleeding esophageal varices. Hepatogastroenterology 2009; 56(90): 390– 394.

. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis and management: 2016 Practice Guidance by the

American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2017; 65(1): 310– 335. doi: 10.1002/ hep.28906.

. Skládaný L, Jarčuška P, Hrušovský Š et al.

Liečba a prevencia krvácania pri portalnej hypertenzii. Metodický list racionálnej farmakoterapie. Štandardný diagnostický a terapeutický postup 45 2008; 12(1– 2): 1– 8.

. Fejfar T, Vaňásek T, Brůha R et al. Léčba krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – aktualizace doporučených postupů ČHS ČLS JEP. Gastroent Hepatol 2017; 71(2): 105– 116. doi: 10.14375/ amgh2017 105.

. Ginès P, Guevara M, Arroyo V et al. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 362(9398): 1819– 1827.

. Ginès P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis.

N Engl J Med 2009; 361(13): 1279– 1290. doi: 10.1056/ NEJMra0809139.

. Wadei HM, Mai ML, Ahsan N et al. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1(5): 1066– 1079.

. Ginès A, Escorsell A, Ginès P et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993; 105(1): 229– 236.

. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23(1): 164– 176.

. Salerno F, Gerbes A, Ginès P et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56(9): 1310– 1318.

. Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C et al.

Effects of noradrenalin and albumin in patients with type I hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36(2): 374– 380. doi: 10.1053/ jhep.2002.34343. . Singh V, Ghosh S, Singh B et al. Noradrenaline vs. terlipressin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized study. J Hepatol 2012; 56(6): 1293– 1298. doi: 10.1016/ j. jhep.2012.01.012.

. Israelsen M, Krag A, Allegretti AS et al.

Terlipressin versus other vasoactive drugs for hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9: CD011532. doi: 10.1002/ 14651858.

CD011532.pub2. . Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology 2008; 134(5): 1360– 1368. doi: 10.1053/ j.gastro.2008.02.

014. . Martín-Llahí M, Pépin MN, Guevara M et al.

Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology 2008; 134(5): 1352– 1359. doi: 10.1053/ j.gastro.2008.02.

024. . Cavallin M, Kamath PS, Merli M et al. Terlipressin plus albumin versus midodrine and octreo-

Terlipresin Hereditárny – stále angioedém nepostradatelný ako prí ina ve dvou bolestí indikacích brucha

tide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized trial. Hepatology 2015; 62(2): 567– 574. doi: 10.1002/ hep.27709. . Gluud LL, Christensen K, Christensen E et al. Terlipressin for hepatorenal syndrome.

Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD005162. doi: 10.1002/ 14651858.CD005162.pub3. . Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M et al.

MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: relevance to liver transplantation. Hepatology 2005; 41(6): 1282– 1289. . Alessandria C, Venon WD, Marzano A et al.

Renal failure in cir rhotic patients: role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(12): 1363– 1368.

XLVI.

. Restuccia T, Ortega R, Guevara M et al. Effects of treatment of hepatorenal syndrome before transplantation on posttransplantation outcome. A case control study. J Hepatol 2004; 40(1): 140– 146. . Ginès P, Cardenas A. The management of ascites and hyponatremia in cirrhosis. Semin Liver Dis 2008; 28(1): 43– 58. doi: 10.1055/ s-2008-1040 320.

Autorka deklaruje, že v souvislosti s p edm tem studie nemá žádné komer ní zájmy.

The author declares she has no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: 21. 1. 2018 Přijato/ Accepted: 5. 3. 2018 MU Dr. Halima Gottfriedová, CSc. Klinika hepatogastroenterologie Transplantcentrum, IKEM Vídeňská 1958/ 9, 140 21 Praha 4 halima.gottfriedova@ikem.cz

MÁJOVÉ HEPATOLOGICKÉ DNY 16. – 18. května 2018 České Budějovice I Kongresové centrum Clarion Congress Hotel České Budějovice

www.ces-hep.cz www.congressprague.cz/mhd2018

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 129– 133

Hereditárny Vybrané kapitoly angioedém z vnit ního ako prí ina léka ství: bolestí p ehledová brucha práce

doi: . /amgh

Akutní poškození ledvin u pacient s akutní pankreatitidou Acute kidney injury in patients with acute pancreatitis N. Petejová , , A. Martínek , , V. Teplan –

Interní klinika LF OU a FN Ostrava Katedra interních obor , LF OU, Ostrava

Klinické a výzkumné centrum pro st evní zán ty ISCARE I. V. F., a. s., Praha

Subkatedra nefrologie, Institut postgraduálního vzd lávání ve zdravotnictví, Praha

Souhrn: Úvod: Akutní poškození ledvin je poměrně častým a závažným stavem v klinické medicíně, který může komplikovat primární chorobu pacienta v téměř všech medicínských oborech, hlavně však u kriticky nemocných pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče.

Východisko: Patofyziologie selhání ledvin u pacientů s akutní pankreatitidou je kombinací mnoha spolupůsobících faktorů a procesů, z nichž jsou nejdůležitější: uvolnění pankreatických enzymů s následným narušením renální mikrocirkulace, hypoxie, snížení renálního perfuzního tlaku na podkladě intraabdominální hypertenze, břišního kompartment syndromu a hypovolemie. Neméně důležitá je také iniciace zánětlivé odpovědi organizmu. Cíle: Včasná diagnostika závažnosti základního onemocnění – akutní pankreatitidy, diagnóza akutního poškození ledvin a vhodná preventivní/terapeutická opatření mohou zabránit progresi onemocnění s nežádoucím rozvojem syndromu multiorgánové dysfunkce.

Léčba akutního poškození ledvin u pacienta s akutní pankreatitidou by měla zohlednit primární onemocnění i potřebu adekvátně podpořit či nahradit renální funkce u kriticky nemocného. Závěr: Včasně indikované preventivní i terapeutické postupy mohou zlepšit nebo navrátit renální funkce, zlepšit klinický stav a v neposlední řadě prodloužit život pacienta.

Klí ová slova: pankreatitida – akutní poškození ledvin – náhrada renálních funkcí Summary: Introduction: Acute kidney injury is a common diagnosis in clinical practice, occurring in virtually all fields of medicine. Critically ill patients in intensive care units are especially prone to the development of acute kidney injury. Backgrounds: The pathophysiology of acute kidney injury in patients suffering from acute pancreatitis is a result of many simultaneous factors and mechanisms: release of pancreatic amylase from the injured pancreas with resulting impairment of renal microcirculation, hypoxemia, decrease in renal perfusion pressure due to abdominal compartment syndrome, intraabdominal hypertension and hypovolemia. Systemic inflammation also plays an important role in the pathophysiology of acute pancreatitis and acute kidney injury. Aims: Early diagnostic evaluation of pancreatitis severity, diagnosis of acute kidney injury and adequate preventive/therapeutic measures can help prevent disease progression to multiple organ dysfunction syndrome.

The management of acute kidney injury in patients with acute pancreatitis should take into account the underlying disease as well as the need to support the renal function with or without use of renal replacement therapy or blood purification techniques. Conclusion: Early and adequate preventive and therapeutic measures can prolong patient survival, improve outcome and lead to the recovery of kidney function.

Key words: pancreatitis – acute kidney injury – renal replacement therapy

Úvod Akutní poškození ledvin (AKI – acute kidney injury) je jednou ze závažných komplikací kritického stavu s obecně vysokou incidencí i mortalitou. Typicky se projeví náhlým poklesem renálních funkcí následovaným vzestupem dusíkatých katabolitů a/nebo poklesem diurézy. Oba faktory jsou důležitými indikátory poklesu glomerulární filtrace, které nastupují s re-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

lativní časovou prodlevou po inzultu.

S tíží akutního onemocnění ledvin (AKD – acute kidney disease) stoupá potřeba zahájení léčby mimotělní eliminační metodou (RRT – renal replacement therapy), zhoršuje se stav i prognóza nemocného a v neposlední řadě vzrůstají ekonomické náklady na terapii. Vzhledem k tomu, že je AKI jedním ze základních prediktorů mortality kriticky nemocných pacientů

v intenzivní péči, mají zde správná preventivní a terapeutická opatření nezastupitelné místo. Rizikovými faktory vedoucími ke vzniku AKI jsou všechny šokové stavy s hypotenzí způsobující pokles perfuzního tlaku ledvin, velké operační výkony s potřebou mimotělního oběhu, velké intraabdominální operace, traumata nebo podání nefrotoxické medikace. Preventivní opatření vedoucí k zá-

Akutní poškození Hereditárny ledvin angioedém u pacient

akos akutní prí inapankreatitidou bolestí brucha

Tab. . Modi kována Marshallova kritéria pro strati kaci orgánového poškození u akutní pankreatitidy dle [ ].

Tab. . Modi ed Marshall classi cation for strati cation of organ damage in acute pancreatitis according to [ ].

Systém respirační PaO2/FIO2 (mm Hg) renální SCr (μmol/l) (mg/dl) kardiovaskulární sTK (mm Hg)

Skóre 0

Skóre 1

Skóre 2

Skóre 3

Skóre 4

> 400

301–400

201–300

101–200

≤ 100

≤ 123,8 (≤ 1,4) > 90

132,6–159,1 (1,5–1,8) 168–309,4 (1,9–3,5) 318,2–433,2 (3,6–4,9) < 90 < 90 odpovídá na volu- neodpovídá na volumovou resuscitaci movou resuscitaci

< 90 s pH < 7,3

≥ 442 (≥ 5) < 90 s pH < 7,2

PaO2/FIO2 – poměr parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi a inspirační frakce kyslíku, SCr – sérový kreatinin, sTK – systolický krevní tlak

braně vzniku AKI jsou jednak obecné pro všechny kritické stavy, ale i specifické pro daný typ primárního onemocnění.

Akutní poškození ledvin – etiologie Příčiny vzniku AKI jsou rozmanité a velké rozdíly vyplývající z kulturních, ekonomických a geografických faktorů jsou zřejmé hlavně mezi rozvinutými a rozvojovými krajinami. Z epidemiologického hlediska je AKI rozděleno do tří skupin: 1. v komunitě získané, 2. nozokomiální a 3. AKI u kriticky nemocných. Zatímco v rozvojových krajinách se na vzniku v komunitě získaného AKI významně podílí vliv toxinů (rostlinných i živočišných), průmyslové otravy, závažné infekce a sepse, v rozvinutých krajinách má prvenství urosepse a pneumonie. Výjimkou jsou přírodní katastrofy (např. zemětřesení) s následným crash syndromem a rhabdomyolýzou, které nezávisí na ekonomických možnostech jednotlivých krajin, ale na jejich geografické poloze. Nozokomiální AKI je u obou typů krajin stále častěji podmíněno aplikací nefrotoxické medikace (antibiotika, chemoterapeutika, jodová kontrastní látka) a septickými komplikacemi velkých chirurgických nebo kardiochirurgických výkonů. Poslední zmíněná forma AKI – u kriticky nemocných – je nejčastěji zapříčiněná sepsí a multiorgánovým selháním [1,2].

Akutní poškození ledvin u akutní pankreatitidy – etiologie a epidemiologie Etiologie AKI u akutní pankreatitidy (AP) je z obecného hlediska kombinací prere-

nální a renální formy a vyvolávající příčinou je samotná AP, ale i přidružená hypovolemie, šok a sepse. V tomto případě je uvedené poškození a selhání ledvin řazeno ke skupině vyskytující se u kriticky nemocných, kde nejvyšší incidenci zaujímá již zmíněná sepse.

Vývoj AKI je přímo ovlivněn závažností AP. Incidence AKI u těžké AP je velmi vysoká, až 70 %, a udávaná mortalita pacientů s AP komplikovanou AKI je vyšší než 40 %. Nicméně, při oligurické formě AKI (stadium III) přesahuje mortalita i 55 % [3]. Preexistující renální onemocnění, vývoj multiorgánového selhání s vyšším počtem selhaných orgánů, věk pacienta a tíže onemocnění ledvin se na celkové mortalitě podílejí nemalou mírou.

Doporučení pro stratifikaci pacientů s AP je stanoveno na základě Atlantské klasifikace z roku 2012, které rozděluje AP z hlediska průběhu a komplikací na lehkou, středně těžkou a těžkou AP. AKI provází zejména středně těžkou a těžkou formu AP, které jsou typicky asociovány se vznikem orgánových komplikací. Středně těžká AP se manifestuje tranzientním orgánovým selháním trvajícím < 48 hod a/nebo lokálními a systémovými komplikacemi. K systémovým komplikacím jsou řazeny interní komorbidity exacerbovány AP, např. AKI v terénu chronické nefropatie v předchorobí. Lokální komplikace jsou spojeny se samotným zánětem pankreatu provázeným tvorbou pankreatických a peripankreatických kolekcí. Těžká AP je charakterizována selháním některého z orgánů/systému, které přetrvává déle

než 48 hod. Protože přítomnost orgánového selhání je zásadní v diagnostice závažnosti AP, byla přidána do diagnostiky těžké AP tzv. Marshallova kritéria, kde je nedílnou součástí stanovení hodnoty sérového kreatininu (tab. 1) [4].

Vyšší skóre v uvedených kritériích znamená horší prognózu AP a těžký průběh nemoci. V kritickém stavu jsou používaná i jiná skórovací a stratifikační kritéria pro hodnocení závažnosti onemocnění a k predikci orgánového selhání a mortality, např. SOFA (Sequential organ failure assessment) skóre a APACHE IV (Acute physiology and chronic health evaluation) skóre.

Klasi kace akutního poškození ledvin Nedílnou součástí v posuzování závažnosti kritického stavu pacienta je vždy stanovení stupně renálního poškození.

Hodnocení vzniku AKI jen podle koncentrace sérového kreatininu by bylo mírně zkreslené, nicméně fakt, že oligurie odráží již závažné renální poškození, může rychlejší diagnostice výrazně napomoct. Komplexní klasifikace AKI je tedy založená na hodnocení dvou parametrů: vzestupu sérového kreatininu a/nebo poklesu diurézy podle doporučení KDIGO (Kidney diseases improving global outcomes) z roku 2012. (tab. 2).

V časovém měřítku doby trvání selhání ledvin rozlišujeme AKI trvající ≤ 7 dní, AKD trvající 7–90 dní a chronické onemocnění ledvin, pokud trvá porucha renálních glomerulárních a tubulárních funkcí > 90 dní [5]. Včasná diagnostika a predikce AKI v intenzivní me-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

HereditĂĄrny AkutnĂ­ poĹĄkozenĂ­ angioedĂŠm ledvin u ako paprĂ­ ina cient sbolestĂ­ akutnĂ­brucha pankreatitidou

Tab. . Klasi kace AKI dle KDIGO [ ].

Tab. . AKI classi cation according to KDIGO [ ].

Stadium AKI 1

Kreatinin v sĂŠru (SCr)

DiurĂŠza

1,5â&#x20AC;&#x201C;1,9Ă&#x2014; bazĂĄlnĂ­ SCr anebo vzestup SCr o â&#x2030;Ľ 26,5 Îźmol/l (0,3 mg/dl)

< 0,5 ml/kg/hod za 6â&#x20AC;&#x201C;12 hod

2

2,0â&#x20AC;&#x201C;2,9Ă&#x2014; bazĂĄlnĂ­ SCr

< 0,5 ml/kg/hod â&#x2030;Ľ 12 hod

3

3,0Ă&#x2014; bazĂĄlnĂ­ SCr anebo vzestup SCr na â&#x2030;Ľ 353,6 Îźmol/l (4,0 mg/dl) anebo zahĂĄjenĂ­ RRT

< 0,3 ml/kg/hod â&#x2030;Ľ 24 hod anebo anurie â&#x2030;Ľ 12 hod

AKI â&#x20AC;&#x201C; akutnĂ­ poĹĄkozenĂ­ ledvin, RRT â&#x20AC;&#x201C; mimotÄ&#x203A;lnĂ­ eliminaÄ?nĂ­ nĂĄhrada renĂĄlnĂ­ch funkcĂ­

dicĂ­nÄ&#x203A; je v souÄ?asnĂŠ dobÄ&#x203A; pĹ&#x2122;edmÄ&#x203A;tem trvalĂŠho vÄ&#x203A;deckĂŠho snaĹženĂ­. DĹŻvodem je pomÄ&#x203A;rnÄ&#x203A; pozdnĂ­ nĂĄstup elevace sĂŠrovĂŠho kreatininu po vyvolĂĄvajĂ­cĂ­m inzultu, typicky v rozmezĂ­Â â&#x2030;ĽÂ 24 hod, coĹž mĹŻĹže vĂŠst k opoĹždÄ&#x203A;nĂ­ diagnostiky a zahĂĄjenĂ­ event. lĂŠÄ?ebnĂ˝ch postupĹŻ. PerspektivnĂ­ v predikci AKI u pacientĹŻ s AP se jevĂ­ neutrofilnĂ­ s gelatinĂĄzou asociovanĂ˝ lipokalin (NGAL) mÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂ˝ v sĂŠru nebo v moÄ?i nemocnĂ˝ch. U pacientĹŻ s AP a AKI koncentrace NGAL pozitivnÄ&#x203A; korelovaly s ureou, kreatininem, mnoĹžstvĂ­m leukocytĹŻ a C reaktivnĂ­ho proteinu v sĂŠru [6].

Patofyziologie akutnĂ­ho poĹĄkozenĂ­ ledvin u akutnĂ­ pankreatitidy V patofyziologii obou nemocĂ­ je dĹŻleĹžitĂŠ, Ĺže stejnĂ˝ inzult vyvolĂĄvajĂ­cĂ­ AP mĹŻĹže zpĹŻsobit i selhĂĄnĂ­ ledvin. Ale na druhĂŠ stranÄ&#x203A;, onemocnÄ&#x203A;nĂ­ pankreatu spouĹĄtĂ­ celou kaskĂĄdu patofyziologickĂ˝ch procesĹŻ, kterĂŠ pĹ&#x2122;Ă­mou nebo nepĹ&#x2122;Ă­mou cestou poĹĄkodĂ­ ledviny. Se vznikem AKI u AP je spojeno nÄ&#x203A;kolik patofyziologickĂ˝ch mechanizmĹŻÂ [7]: 1. uvolnÄ&#x203A;nĂ­ pankreatickĂ˝ch enzymĹŻ ze zĂĄnÄ&#x203A;tem zmÄ&#x203A;nÄ&#x203A;nĂŠho pankreatu, coĹž vede k naruĹĄenĂ­ renĂĄlnĂ­ mikrocirkulace; 2. hypoxie; 3. pokles renĂĄlnĂ­ho perfuznĂ­ho tlaku na podkladÄ&#x203A; intraabdominĂĄlnĂ­ hypertenze (IAH), bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ho kompartment syndromu a na podkladÄ&#x203A; hypovolemie pĹ&#x2122;i hypotenzi.

NemĂŠnÄ&#x203A; dĹŻleĹžitou roli takĂŠ hraje uvolnÄ&#x203A;nĂ­ cytokinĹŻ a reaktivnĂ­ch kyslĂ­kovĂ˝ch radikĂĄlĹŻ (ROS) s iniciacĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ reakce organizmu.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134â&#x20AC;&#x201C; 142

Uvoln nĂ­ pankreatickĂ˝ch enzym a tkĂĄ ovĂĄ hypoxie PoĹĄkozenĂŠ acinĂĄrnĂ­ buĹ&#x2C6;ky pankreatu prochĂĄzejĂ­ stadiem koagulaÄ?nĂ­ nekrĂłzy aĹž po ĂşplnĂŠ zkapalnÄ&#x203A;nĂ­ pĹŻsobenĂ­m hydrolytickĂ˝ch enzymĹŻ. UvolnÄ&#x203A;nĂ­ lipĂĄzy a fosfolipĂĄzy do intersticia dutiny bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ vede k destrukci pĹ&#x2122;ilehlĂŠ tukovĂŠ tkĂĄnÄ&#x203A; a dalĹĄĂ­ch orgĂĄnĹŻ. ZmĂ­nÄ&#x203A;nĂŠ uvolnÄ&#x203A;nĂ­ enzymĹŻ a nekrotickĂŠ tkĂĄnÄ&#x203A; vyvolĂĄvĂĄ akutnĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;t se znĂĄmĂ˝m histologickĂ˝m obrazem akutnĂ­ nekrotizujĂ­cĂ­ pankreatitidy. V ranĂŠm stadiu pankreatitidy jsou v sĂŠru nemocnĂŠho typicky detekovĂĄny pankreatickĂŠ amylĂĄzy a lipĂĄzy, pĹ&#x2122;iÄ?emĹž vĂ˝voj nekrĂłz bĂ˝vĂĄ zpravidla rychlĂ˝, v rozmezĂ­ 12â&#x20AC;&#x201C;48 hod. AbsorbovanĂŠ produkty rozpadu tkĂĄnÄ&#x203A; s aktivacĂ­ systĂŠmovĂŠ zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ odpovÄ&#x203A;di u AP majĂ­ vliv na vznik orgĂĄnovĂŠ dysfunkce, zejmĂŠna plicnĂ­ a renĂĄlnĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A;. NĂĄslednÄ&#x203A; vzniklĂĄ bunÄ&#x203A;Ä?nĂĄ hypoxie mĹŻĹže pĹ&#x2122;ispĂ­vat ke vzniku tÄ&#x203A;ĹžkĂŠho ĹĄokovĂŠho stavu, kdy se na vĂ˝voji AKI podĂ­lĂ­ kombinace patofyziologickĂ˝ch procesĹŻÂ [8]. SamotnĂĄ hypoxie mĹŻĹže zpĹŻsobit renĂĄlnĂ­ vazokonstrikci se snĂ­ĹženĂ­m tkĂĄĹ&#x2C6;ovĂŠ perfuze a vznikem AKI. ObzvlĂĄĹĄtÄ&#x203A; citlivĂŠ k hypoxii jsou renĂĄlnĂ­ tubulĂĄrnĂ­ buĹ&#x2C6;ky, jeĹž mohou zaniknout pod obrazem akutnĂ­ tubulĂĄrnĂ­ nekrĂłzy s tvorbou vĂĄlcĹŻ, obstrukcĂ­ tubulĹŻ a poruchou zpÄ&#x203A;tnĂŠ absorpce filtrĂĄtu [9]. BuĹ&#x2C6;ky renĂĄlnĂ­ch tubulĹŻ mohou navĂ­c zaniknout rĹŻznou formou bunÄ&#x203A;Ä?nĂŠ smrti â&#x20AC;&#x201C; apoptĂłzou, nekrĂłzou, ale i tzv. programovanou nekrĂłzou v zĂĄvislosti na mnoha faktorech, jako je napĹ&#x2122;. dostatek ATP pro energeticky zĂĄvislĂŠ procesy, ale i mĂ­ra zĂĄvaĹžnosti a trvĂĄnĂ­ inzultu.

Hypovolemie ProfuznĂ­ zvracenĂ­ nepĹ&#x2122;inĂĄĹĄejĂ­cĂ­ Ăşlevu, provĂĄzenĂŠ dehydratacĂ­ a hypotenzĂ­,

vede k prerenĂĄlnĂ­ formÄ&#x203A; AKI se snĂ­ĹženĂ­m efektivnĂ­ho renĂĄlnĂ­ho prĹŻtoku. Na mikrovaskulĂĄrnĂ­ Ăşrovni mĹŻĹže bĂ˝t bazĂĄlnĂ­ mechanizmus zpĹŻsobujĂ­cĂ­ renĂĄlnĂ­ ischemii, bunÄ&#x203A;Ä?nĂŠ poĹĄkozenĂ­ a akutnĂ­ tubulĂĄrnĂ­ nekrĂłzu nebo apoptĂłzu stejnĂ˝, bez ohledu na vyvolĂĄvajĂ­cĂ­ho Ä?initele.

ZhorĹĄenĂ˝ renĂĄlnĂ­ krevnĂ­ prĹŻtok, kterĂ˝ je sekundĂĄrnĂ­ pĹ&#x2122;i hypotenzi, ĹĄoku a ztrĂĄtÄ&#x203A; renĂĄlnĂ­ autoregulace v nefronu, zpĹŻsobuje zejmĂŠna v tubulĂĄrnĂ­ch buĹ&#x2C6;kĂĄch poruchu v uvolĹ&#x2C6;ovĂĄnĂ­ kyslĂ­ku, v dodĂĄvĂĄnĂ­ Ĺživin a metabolickĂ˝ch potĹ&#x2122;eb. VnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ Ä?ĂĄst renĂĄlnĂ­ dĹ&#x2122;enÄ&#x203A; udrĹžuje za fyziologickĂ˝ch podmĂ­nek nĂ­zkĂŠ napÄ&#x203A;tĂ­ kyslĂ­ku pĹ&#x2122;i mechanizmu protiproudovĂŠ vĂ˝mÄ&#x203A;ny, kterĂ˝ se vyskytuje jako souÄ?ĂĄst normĂĄlnĂ­ tubulĂĄrnĂ­ resorpÄ?nĂ­ funkce. NormĂĄlnÄ&#x203A; nĂ­zkĂŠ napÄ&#x203A;tĂ­ kyslĂ­ku ve vnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ Ä?ĂĄsti dĹ&#x2122;enÄ&#x203A; ledvin Ä?inĂ­ tuto oblast nejvĂ­ce rizikovou pro vznik ischemickĂŠho poĹĄkozenĂ­Â [10].

Aktivace systĂŠmu renin-angiotenzin-aldosteron SnĂ­ĹženĂ­ renĂĄlnĂ­ho prĹŻtoku zpĹŻsobenĂŠ hypotenzĂ­ nebo volumovou deplecĂ­ a zvýťenĂĄ aktivita sympatikovĂŠho systĂŠmu jsou hlavnĂ­mi fyziologickĂ˝mi spouĹĄtÄ&#x203A;Ä?i sekrece reninu. Pokles tlaku v aferentnĂ­ arteriole snĂ­ĹženĂ­m systĂŠmovĂŠho krevnĂ­ho tlaku vede k aktivaci juxta-glomerulĂĄrnĂ­ch bunÄ&#x203A;k s tvorbou reninu a spuĹĄtÄ&#x203A;nĂ­m aktivace systĂŠmu renin-angiotenzin-aldosteron. DalĹĄĂ­m iniciĂĄtorem produkce reninu je snĂ­ĹženĂ­ pĹ&#x2122;Ă­vodu NaCl do oblasti macula densa distĂĄlnĂ­ho tubulu nebo aktivace b1-adrenergnĂ­ch receptorĹŻ s tvorbou katecholaminĹŻÂ [11].

Angiotenzin II, vzniklĂ˝ z angiotenzinu I pomocĂ­ angiotenzin konvertujĂ­cĂ­ho enzymu, participuje na patogenezi renĂĄlnĂ­ho poĹĄkozenĂ­ regulacĂ­ dvou klĂ­Ä?ovĂ˝ch

AkutnĂ­ poĹĄkozenĂ­ HereditĂĄrny ledvin angioedĂŠm u pacient

akos akutnĂ­ prĂ­ inapankreatitidou bolestĂ­ brucha

procesĹŻÂ â&#x20AC;&#x201C; zĂĄnÄ&#x203A;tu a fibrĂłzy. PĹŻsobenĂ­m na AT1 receptory v ledvinĂĄch vede k vazokonstrikci, retenci solĂ­ a vody, aktivaci proliferace a ke zvýťenĂ­ tvorby ROS. Patogeneze a progrese AKI je v tomto pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; pĹ&#x2122;evĂĄĹžnÄ&#x203A; vĂ˝sledkem procesĹŻ zahrnujĂ­cĂ­ch interakci mezi zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝mi cytokiny a chemokiny, kterĂŠ jsou primĂĄrnÄ&#x203A; odpovÄ&#x203A;dnĂŠ za aktivaci leukocytĹŻ a endoteliĂĄlnĂ­ dysfunkci. Tyto zmĂ­nÄ&#x203A;nĂŠ faktory zvyĹĄujĂ­ expresi adhezivnĂ­ch molekul, dalĹĄĂ­ leukocytĂĄrnĂ­ infiltraci a poĹĄkozenĂ­ renĂĄlnĂ­ mikrocirkulace [12].

IntraabdominĂĄlnĂ­ hypertenze a b iĹĄnĂ­ kompartment syndrom Tlak v bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ dutinÄ&#x203A; se za fyziologickĂ˝ch okolnostĂ­ pohybuje v rozmezĂ­ 5â&#x20AC;&#x201C;7 mm Hg s mĂ­rnÄ&#x203A; vyĹĄĹĄĂ­mi hodnotami obvykle mÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂ˝mi u velmi obĂŠznĂ­ch lidĂ­. IAH je definovĂĄna pĹ&#x2122;etrvĂĄvajĂ­cĂ­m a opakovanÄ&#x203A; namÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂ˝m tlakem v nitrobĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ dutinÄ&#x203A; (IAP â&#x20AC;&#x201C; intraabdominal pressure) > 12 mm Hg, kterĂ˝ je zĂĄroveĹ&#x2C6; hraniÄ?nĂ­ hodnotou pro vznik a vĂ˝voj AKI. Syndrom IAH je rozdÄ&#x203A;len podle hodnot namÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂŠho tlaku do Ä?tyĹ&#x2122; stadiĂ­: â&#x20AC;˘ stadium I â&#x20AC;&#x201C; IAP 12â&#x20AC;&#x201C;15 mm Hg, â&#x20AC;˘ stadium II â&#x20AC;&#x201C; IAP 16â&#x20AC;&#x201C;20 mm Hg, â&#x20AC;˘ stadium III â&#x20AC;&#x201C; IAP 21â&#x20AC;&#x201C;25 mm Hg, â&#x20AC;˘ stadium IV â&#x20AC;&#x201C; IAP > 25 mm Hg [13].

V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A;, Ĺže IAP pĹ&#x2122;ekroÄ?Ă­ a setrvĂĄvĂĄ na hodnotĂĄch > 20 mm Hg a zĂĄroveĹ&#x2C6; je stav doprovĂĄzenĂ˝ snĂ­ĹženĂ­m abdominĂĄlnĂ­ho perfuznĂ­ho tlaku (APP â&#x20AC;&#x201C; abdominal perfusion pressure) < 60 mm Hg, lze hovoĹ&#x2122;it o abdominĂĄlnĂ­m kompartment syndromu (ACS). APP je rozdĂ­lem stĹ&#x2122;ednĂ­ho arteriĂĄlnĂ­ho tlaku (MAP â&#x20AC;&#x201C; mean arterial pressure) a IAP [14].

APP = MAP â&#x20AC;&#x201C; IAP PatofyziologickĂ˝ proces v prĹŻbÄ&#x203A;hu IAH, jenĹž vede k rozvoji AKI, nenĂ­ doposud dostateÄ?nÄ&#x203A; vysvÄ&#x203A;tlen a jednĂĄ se pravdÄ&#x203A;podobnÄ&#x203A; o souhru mnoha faktorĹŻ. Podle recentnĂ­ch vĂ˝sledkĹŻ je v tomto pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; snĂ­ĹženĂ­ renĂĄlnĂ­ho perfuznĂ­ho tlaku hlavnĂ­m spouĹĄtÄ&#x203A;cĂ­m mechanizmem vzniku AKI [15]. ZĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝

proces, kterĂ˝ v prĹŻbÄ&#x203A;hu tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ AP vede k lokĂĄlnĂ­m nebo systĂŠmovĂ˝m komplikacĂ­m s otokem a nekrĂłzou vlastnĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A; pankreatu i okolnĂ­ch orgĂĄnĹŻ, bĂ˝vĂĄ Ä?asto provĂĄzenĂ˝ paralytickĂ˝m ileĂłznĂ­m stavem. TekutinovĂĄ resuscitace, kterĂĄ je jednĂ­m ze zĂĄsadnĂ­ch terapeutickĂ˝ch krokĹŻ v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; AP, pĹ&#x2122;ispĂ­vĂĄ ke zvýťenĂ­ mnoĹžstvĂ­ tekutin v tzv. tĹ&#x2122;etĂ­m prostoru â&#x20AC;&#x201C; v dutinÄ&#x203A; bĹ&#x2122;iĹĄnĂ­ a v intersticiu. Na jednĂŠ stranÄ&#x203A; musĂ­ bĂ˝t ĹĄokovĂ˝ stav pĹ&#x2122;i hypovolemii a snĂ­ĹženĂŠ perfuzi ledvin korigovĂĄn adekvĂĄtnĂ­ tekutinovou resuscitacĂ­Â â&#x20AC;&#x201C; tento postup, na stranÄ&#x203A; druhĂŠ, mĹŻĹže vĂŠst k neŞådoucĂ­mu pĹ&#x2122;etĂ­ĹženĂ­ tekutinami s poklesem renĂĄlnĂ­ho krevnĂ­ho prĹŻtoku a zvýťenĂ­m intersticiĂĄlnĂ­ho tlaku v renĂĄlnĂ­m parenchymu. DĹŻsledkem je snĂ­ĹženĂ­ glomerulĂĄrnĂ­ filtrace a retence vody a soli [16]. Oba hraniÄ?nĂ­ patofyziologickĂŠ stavy â&#x20AC;&#x201C; hypovolemie i hyperhydratace â&#x20AC;&#x201C; majĂ­ za nĂĄsledek snĂ­ĹženĂ­ funkce ledvin a vznik AKI. ObzvlĂĄĹĄĹĽ velkĂŠ opatrnosti je tĹ&#x2122;eba u rozhodovacĂ­ho procesu v terapii gravidnĂ­ Ĺženy s AP. TĹ&#x2122;etĂ­ prostor pro Ăşnik tekutin do intersticia v abdominĂĄlnĂ­ dutinÄ&#x203A; je prakticky velmi snĂ­Ĺžen, zejmĂŠna ve 3. trimestru gravidity. HypertriglyceridemickĂĄ (hyperTAG), ale i biliĂĄrnĂ­ forma AP se mĹŻĹže vyskytovat kdykoli v prĹŻbÄ&#x203A;hu gravidity. PĹ&#x2122;i nesprĂĄvnĂŠm zpĹŻsobu vedenĂ­ volumovĂŠ terapie hlavnÄ&#x203A; ve vysokĂ˝ch stadiĂ­ch tÄ&#x203A;hotenstvĂ­ hrozĂ­ vĂ˝voj ACS, ztrĂĄta plodu a úmrtĂ­ matky. VÄ?asnĂŠ ukonÄ?enĂ­ gravidity, pĹ&#x2122;Ă­prava matky vĂ˝mÄ&#x203A;nnou plazmaferĂŠzou (PF; u hyperTAG formy) a pediatrickĂŠho tĂ˝mu k rychlĂŠ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; respiraÄ?nĂ­ tĂ­snÄ&#x203A; novorozence tvoĹ&#x2122;Ă­ nedĂ­lnou souÄ?ĂĄst terapie.

Iniciace zĂĄn tlivĂŠ odpov di SystĂŠmovĂĄ inflamace je charakterizovĂĄna aktivacĂ­ vrozenĂŠ imunitnĂ­ odpovÄ&#x203A;di pĹ&#x2122;es monocyty a adaptivnĂ­ imunitnĂ­ odpovÄ&#x203A;di pĹ&#x2122;es CD4+ a CD8+ Th lymfocyty a CD19+ B lymfocyty. BunÄ&#x203A;Ä?nĂĄ aktivace vede k systĂŠmovĂŠmu uvolnÄ&#x203A;nĂ­ pro- a protizĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝ch cytokinĹŻ, jako jsou napĹ&#x2122;. TNF-Îą a IL-10. Na molekulĂĄrnĂ­ Ăşrovni je proces systĂŠmovĂŠ inflamace a nĂĄslednĂŠ imunosuprese zprostĹ&#x2122;edkovĂĄn mnohĂ˝mi transkripÄ?nĂ­mi

faktory a jejich signĂĄlnĂ­mi drahami, napĹ&#x2122;. pĹ&#x2122;enaĹĄeÄ? signĂĄlu a aktivĂĄtor transkripce (STATs), nukleĂĄrnĂ­ faktor kappa B (NFkB) a mitogen â&#x20AC;&#x201C; aktivovanĂŠ proteinkinĂĄzy [17]. IntracelulĂĄrnĂ­ signĂĄlnĂ­ drĂĄhy v leukocytech vykazujĂ­ u tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ AP komplikovanĂŠ multiorgĂĄnovou dysfunkcĂ­ nÄ&#x203A;kolik aberacĂ­. SrovnĂĄnĂ­m tÄ&#x203A;chto procesĹŻ u pacientĹŻ s tÄ&#x203A;Ĺžkou sepsĂ­ a AP komplikovanou orgĂĄnovĂ˝m poĹĄkozenĂ­m se zjistilo, Ĺže aberace signĂĄlnĂ­ch drah v leukocytech jsou tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; identickĂŠ v obou pĹ&#x2122;Ă­padech. To znamenĂĄ, Ĺže procesy na bunÄ&#x203A;Ä?nĂŠ Ăşrovni vedoucĂ­ k multiorgĂĄnovĂŠmu selhĂĄnĂ­ zahrnujĂ­cĂ­ i poĹĄkozenĂ­ ledvin nebudou velmi zĂĄvislĂŠ na typu vyvolĂĄvajĂ­cĂ­ho faktoru. NavĂ­c, u pacientĹŻ s AP je prokĂĄzĂĄna souvislost zĂĄvaĹžnosti onemocnÄ&#x203A;nĂ­ s pomÄ&#x203A;ry aktivace s projevem fosforylace (mÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enou prĹŻtokovou cytometriĂ­) STAT1 a STAT3 monocytĹŻ a lymfocytĹŻ podporovanĂ˝ch uvolnÄ&#x203A;nĂ­m IL-6 a s fosforylacĂ­ STAT3 v neutrofilech. Po stimulaci IL-6 doĹĄlo ke snĂ­ĹženĂ­ STAT3 pozitivity monocytĹŻ a jejich koncentrace negativnÄ&#x203A; korelovala se zĂĄvaĹžnostĂ­ AP. Naopak, aktivace neutrofilĹŻ a jejich fosforylace byla vyĹĄĹĄĂ­ u sepse i AP a korelovala pozitivnÄ&#x203A; se zĂĄvaĹžnostĂ­ onemocnÄ&#x203A;nĂ­. Je moĹžnĂŠ, Ĺže spoleÄ?nÄ&#x203A; se zhorĹĄenĂ­m systĂŠmovĂŠho zĂĄnÄ&#x203A;tu se protizĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ nebo imunosupresivnĂ­ mechanizmy stanou vĂ˝znamnÄ&#x203A;jĹĄĂ­mi v cirkulujĂ­cĂ­ch monocytech, Ä?Ă­mĹž je vysvÄ&#x203A;tlena deprese fosforylace STAT3 indukovanĂĄ IL-6 [18]. V recentnĂ­ humĂĄnnĂ­ studii u pacientĹŻ s akutnĂ­ hyperTAG formou AP znamenal zjiĹĄtÄ&#x203A;nĂ˝ pomÄ&#x203A;r neutrofilĹŻ k lymfocytĹŻm > 10 vyĹĄĹĄĂ­ incidenci AKI, sepse a perzistujĂ­cĂ­ho orgĂĄnovĂŠho selhĂĄnĂ­Â [19].

Prevence akutnĂ­ho poĹĄkozenĂ­ ledvin s ohledem na akutnĂ­ pankreatitidu Prevence vzniku AKI u pacientĹŻ s tÄ&#x203A;Ĺžkou AP se v mnohem Ĺ&#x2122;Ă­dĂ­ spoleÄ?nĂ˝mi pravidly pro vĹĄechny kriticky nemocnĂŠ pacienty [20,21]: â&#x20AC;˘ Monitoring renĂĄlnĂ­ch funkcĂ­Â â&#x20AC;&#x201C; sĂŠrovĂŠho kreatininu a diurĂŠzy v pravidelnĂ˝ch Ä?asovĂ˝ch intervalech (12â&#x20AC;&#x201C;24 hod).

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134â&#x20AC;&#x201C; 142

Hereditárny Akutní poškození angioedém ledvin u ako paprí ina cient sbolestí akutníbrucha pankreatitidou

• Úprava hemodynamiky s balancovanou volumovou expanzí krystaloidy, ale s nutností vyvarovat se tekutinovému přetížení, kde by naopak hrozilo zhoršení renálních funkcí se všemi výše uvedenými důsledky. Při aplikaci roztoků obsahujících chloridy je nutná kontrola acidobazické rovnováhy a chloremie z důvodu nežádoucího vzniku hyperchloremické metabolické acidózy.

• Udržení MAP na 65–70 mm Hg, s výjimkou u pacientů s chronickou hypertenzí a v septickém šoku, kde jsou požadovány vyšší hodnoty MAP 80–85 mm Hg. • Korekce hypovolemie nebo dehydratace použitím izotonických roztoků krystaloidů u pacientů, kteří podstoupili vyšetření s intravaskulárním podáním jodové kontrastní látky.

• Upřednostnění aplikace lidského albuminu v případě nutnosti podání koloidů u pacientů v septickém šoku.

• Vyvarování se podání nefrotoxické terapie, pokud je to možné. V případech, kdy musí být u kriticky nemocného rizikového pacienta aplikována aminoglykosidová antibiotika, je vhodná úprava jejich aplikace v jednorázové dávce a ve 24hod intervalu s terapeutickým monitorováním koncentrace léčiva. Terapeutický monitoring léčiva je vyžadován i při nutnosti terapie glykopeptidovými antibiotiky (např. vankomycin).

• Udržení normoglykemie s prevencí hyperglykemického poškození ledvin.

Aplikace inzulinu k parenterální výživě je nevyhnutelná pro jeho anabolické a hypolipidemické účinky.

• Prevence kontrastem indukované nefropatie u pacientů s opakovanou potřebou provedení CT/angiologického vyšetření s použitím jodové kontrastní látky. Žádný preventivní postup ale nemá přednost před život zachraňujícím diagnosticko-terapeutickým postupem v indikovaných případech, např. krvácení do dutiny břišní nebo syndrom IAH. Pokud lze, je vhodným opatřením dostatečná hydratace pacienta parenterálně podávanými krystaloidy před výkonem a po něm s dosažením diurézy 100–150 ml/hod. Aplikace

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

N-acetylcysteinu je kontroverzní, nicméně má své zastánce na mnoha pracovištích (dávka 600–1 200 mg před výkonem a po něm i.v.). V uvedeném případě není indikována akutní hemodialýza nebo hemofiltrace z tzv. preventivního hlediska.

Specifická prevence AKI u pacientů s těžkou AP zahrnuje mimo jiné i adekvátní léčbu infekčních komplikací a měření intraabdominálního tlaku při IAH s včasnou indikací chirurgické intervence.

Možnosti lé by akutního poškození ledvin u pacient s t žkou akutní pankreatitidou V komplexním přístupu ke kriticky nemocnému pacientovi s těžkou AP je zásadní léčba základního onemocnění, která je založena na: 1. úplném zastavení perorálního příjmu potravy; 2. adekvátní tekutinové resuscitaci s přiměřenou snahou o úpravu iontového a metabolického rozvratu (hypokalemie, hypokalcemie, hypomagnezemie a poruchy v acidobazické rovnováze) s kontrolou bilance tekutin, centrálního žilního tlaku, diurézy a známek orgánových komplikací; 3. dostatečné a účinné analgetizaci; 4. podávání antibiotické terapie v indikovaných případech (biliární, těžká hemoragicko-nekrotizující forma s infikovanými nekrózami, sepse, orgánové komplikace); 5. adekvátní nutriční podpoře; 6. snížení žaludeční sekrece; 7. léčbě komplikací.

Terapie komplikací AP je založena na cílené drenáži a antibiotické léčbě infikovaných pankreatických a peripankreatických kolekcí a na přístupu k již rozvinuté IAH. Ten spočívá v úpravě tekutinové resuscitace, zavedení nazogastrické sondy a, pokud dojde k selhání konzervativních opatření, ve včasné chirurgické indikaci laparotomie [22].

Možnosti léčby kriticky nemocných pacientů s rozvinutým AKI jako kompli-

kací základní nemoci jsou dvojího rázu – konzervativní anebo invazivní s použitím RRT. Konzervativní léčebné postupy je možné použít u pacientů s lehkou až střední formou AKI (stadium I a II podle KDIGO), pokud to klinický a laboratorní stav pacienta dovoluje. Obecně se ve včasné indikaci RRT neřídíme pouze renálními funkcemi pacienta, svou roli hraje mnohem více faktorů. V zásadě lze konstatovat, že mimo poškození ledvin má nedílný vliv na rozhodovací léčebný algoritmus v indikaci RRT celkový klinický stav pacienta, ale i funkce dalších orgánů.

V případě, že jsou RRT metody používány v tzv. nonrenálních indikacích, např. sepse a septický šok, jsou označovány jako mimotělní očišťovací metody krve.

Konzervativní léčba AKI u kriticky nemocných pacientů s AP vyplývá z výše uvedených preventivních opatření se sledováním dynamiky markerů poškození renálních funkcí, s úpravou dávkování léků eliminovaných primárně renální cestou a se stabilizací hemodynamických parametrů. V léčbě tekutinového přetížení u AKI a zároveň k podpoře diurézy > 0,5 ml/kg/hod jsou obvykle podávána kličková diuretika, nejčastěji intravenózní furosemid v dávce 500–1 000 mg/24 hod kontinuálně nebo rozděleně do čtyř dílčích dávek. Vyšší dávky furosemidu již mohou mít vedlejší ototoxické a metabolické účinky, z nichž nejsou žádoucí hypokalemie a hypokalcemie. Podmínkou aplikace furosemidu je zachovaná diuréza u nemocného s AP a AKI anebo potřeba jejího potencování, proto se více uplatňuje u mírnějších forem AKI. Navíc mohou kličková diuretika napomoct prevenci retence tekutin a snížit potřebu zahájení umělé plicní ventilace [23]. Pozitivní tekutinová bilance a snížená diuréza jsou nezávislými prediktory mortality u kriticky nemocných pacientů s AKI [24]. Stabilizace hemodynamiky a úprava perfuzního tlaku ledvin jsou v koincidenci s předchozími postupy. U šokových stavů, nereagujících na tekutinovou resuscitaci parenterálním podáním izotonických roztoků v úvodní dávce min. 35 ml/kg,

Akutní poškození Hereditárny ledvin angioedém u pacient

akos akutní prí inapankreatitidou bolestí brucha

Tab. . Konven ní kritéria pro zahájení RRT dle [ ].

Tab. . Conventional criteria for starting RRT according to [ ].

Klinická kritéria

Biochemická kritéria

hyperhydratace (plicní edém) bez reakce na aplikovaná diuretika

hyperkalemie > 6,5 mmol/l, bez reakce na konzervativní postup, jsou přítomny změny na EKG

uremický syndrom – encefalopatie, perikarditida, zvracení a průjmy

těžká MAC s pH < 7,1 bez možnosti další konzervativní léčby

anurie nebo zanedbatelná diuréza po dobu >12 hod s hyperhydratací – vyloučena je obstrukce močových cest

rychlý nárůst hyperazotemie – urea > 28 mmol/l, kreatinin > 300 μmol/l

syndrom multiorgánové dysfunkce EKG – elektrokardiogram, MAC – metabolická acidóza, RRT – mimotělní eliminační náhrada renálních funkcí

je na zvážení parenterální aplikace vazopresoricky působících látek. Z hlediska AKI je preferována aplikace noradrenalinu k udržení MAP na hodnotách 65–70 mm Hg. Výjimkou jsou pacienti s chronickou hypertenzí, kdy by měl být MAP optimálně udržován na vyšších hodnotách (80–85 mm Hg), k zajištění dostatečného perfuzního tlaku ledvin. Pokud jsou tedy známy premorbidní hodnoty krevního tlaku, je možné léčbu u pacienta lépe individualizovat [21].

Vazopresin, terlipresin nebo argipresin jsou vazopresoricky působící látky používáné stále častěji u pacientů v těžkém septickém šoku nebo po kardiochirurgickém výkonu ke stabilizaci systémového tlaku a k navození dostatečné diurézy.

Jejich dávkování se řídí klinickou odpovědí u pacienta. Nicméně, léčba těmito preparáty ve zmíněné indikaci je rezervována pro stavy s refrakterním septickým šokem, který může být i komplikací těžké AP, ale vzhledem k jejich účinku s navozením splanchnické vazokonstrikce je nelze doporučit v 1. linii léčby šokového stavu u AP a AKI. Podávání koloidů mimo hemoragického šoku není v případě AKI doporučováno, výjimkou je aplikace albuminu u pacientů v těžkém septickém šoku.

Nicméně, nízká koncentrace albuminu v séru pacientů s AP je nezávisle asociována se zvýšeným rizikem vzniku syndromu multiorgánového selhání a zvýšené mortality [25]. Intravenózní dávka lidského albuminu by obecně neměla

překračovat 1 g/kg/den, zvyklá dávka je 20–40 g/den a řídí se potřebou pacienta.

Dalším léčebným opatřením v obecné populaci kriticky nemocných je udržení normoglykemie k prevenci hyperglykemického poškození ledvin parenterální aplikací inzulinu. U hyperTAG formy AP je aplikace inzulinu velmi důležitá také pro jeho hypolipidemizující efekt.

K léčbě inzulinem je samozřejmostí i pomalá parenterální aplikace glukózy nebo enterální nutrice u pacientů se zavedenou nazojejunální sondou. Při znalosti, že AP je asociována s těžkým katabolickým a hypermetabolickým stavem, který může být ještě zhoršen přidruženými orgánovými komplikacemi, je adekvátní nutriční podpora zásadní součást terapie. Základem nutrice u AP je dieta s nízkým obsahem tuků, což lze tolerovat i u pacientů s AKI. Obecně u kriticky nemocných by měl celkový příjem energie dosáhnout 20–30 kcal/kg/den v kterémkoli stadiu AKI, někteří autoři doporučují dokonce vyšší kalorický příjem 40 kcal/kg/den [26]. Příjem bílkovin se v žádném stadiu AKD neredukuje, naopak dávky bílkovin jsou normální 1– 1,2 g/ kg/ den nebo vyšší (1,5–1,8 g/kg/ den), pokud je pacient navíc léčen RRT. Podle recentních doporučení pro nutrici je žádoucí také suplementace některých aminokyselin, např. argininu a glutaminu. Arginin je neesenciální aminokyselina, která má velký význam v syntéze močoviny, v imunitních reakcích, v hojení ran, v růstu a dife-

renciaci buněk a ve vazodilataci. Odůvodnění suplementace argininu u AP je založeno na jeho relativním deficitu, jenž může vzniknout v kritickém stavu a v sepsi. Tvorba oxidu dusnatého při metabolizmu argininu může zlepšit krevní průtok a tkáňovou perfuzi s udržením dostatečné gastrointestinální bariéry. Glutamin je další neesenciální aminokyselina s antioxidačními vlastnostmi a se schopností zlepšit gastrointestinální bariéru k prevenci bakteriální translokace u kriticky nemocných. Podle mezinárodních guidelines – ASPEN (American as sociation for parenteral and enteral nutrition) není suplemetantace glutaminu paušálně doporučována u AP, vzhledem ke smíšeným výsledkům u kriticky nemocných [27,28]. Výjimkou je jeho podávání u pacientů léčených kontinuálními RRT (CRRT).

Parenterální výživu, při které je kladen velký důraz na suplementaci kalia, magnézia a kalcia, podáváme vždy do centrální žíly systémem all-in-one.

Nedostatek těchto minerálů může vést k nežádoucím poruchám srdečního rytmu, svalové a střevní paralýze anebo k tetanii. Dávky sacharidů by měly být zpočátku spíše nízké, 2–3 mg/kg/min, a podávány pomaleji, aby nedocházelo ke vzniku metabolického stresu. Dávka lipidů by v akutním stadiu AP neměla překročit 0,7 g/kg/den a až po stabilizaci stavu mohou být dávky lipidů upraveny max. na 2 g/kg/den [29].

V enterální nutrici při zavedené nazojejunální sondě jsou preferovány polymerní anebo parciálně hydrolyzované formule. Vhodným a včasným zahájením enterální nutrice lze u pacientů s AP i AKI udržet stabilní intestinální bariéru, která by jinak vedla k uvolnění enterotoxinu do cirkulace s těžkými důsledky pro pacienta [28].

Invazivní léčba nebo léčba RRT je obvykle zahajována ve II. a III. stadiu AKI nebo při splnění klinických či biochemických kritérií k této léčbě (tab. 3).

K dispozici je několik možností RRT léčby typu intermitentních (IRRT) nebo CRRT. Kritériem, podle kterého indiku-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

Hereditárny Akutní poškození angioedém ledvin u ako paprí ina cient sbolestí akutníbrucha pankreatitidou

jeme IRRT nebo CRRT, je hemodynamická stabilita pacienta, kdy IRRT jsou preferovány u hemodynamicky stabilních pacientů a CRRT u nestabilních.

Z intermitentních způsobů terapie je v intenzivní péči u kriticky nemocných nejčastěji používanou metodou intermitentní high-fluxová hemodialýza (IHD) nebo hybridní metoda typu nízkoúčinné prodloužené dialýzy. Tato metoda je vhodná i jako náhrada za CRRT, jen s tím rozdílem, že je provedena na přístroji pro intermitentní hemodialýzu s nízkým dialyzačním průtokem (100–300 ml/min). Účinnost IRRT metody je běžně určována podle clearance urey. Nicméně je nutno dodat, že vysoká koncentrace urey je u pacientů s AP mírou proteinového katabolizmu a také nezávislým prediktorem mortality a nejen známkou nedostatečně vedené dialýzy. Stanovení dusíkové bilance, a tím i proteinového metabolizmu může napomoct ve správném vedení hemodialýzy i výživy u kriticky nemocného.

Komplikací nešetrně vedené IHD léčby může být postdialyzační disekvilibrační syndrom, který nastupuje po rychlé eliminaci urey – osmoticky aktivní látky – z krve. Vzniklý koncentrační gradient urey v oblasti hematoencefalické bariéry vede k průniku vody do mozkové tkáně se vznikem otoku mozku. První hemodialyzační procedury by měly být vždy šetrné s použitím membrány s malou účinnou plochou (1–1,3 m2) a v délce trvání 2,5–3 hod [30].

CRRT se navzájem liší ve fyzikálním principu léčby, a tím i v možnosti odstraňování látek malé a střední molekulární hmotnosti, kam patří mimo jiné i cytokiny a myoglobin. K dispozici jsou venovenózní hemodialýza, hemofiltrace anebo kombinovaná hemodiafiltrace.

Používány jsou přednostně u hemodynamicky nestabilních pacientů s nutností podávání vazopresorické terapie k udržení krevního tlaku. CRRT léčba, při její dostatečné účinnosti a rezervách pacienta, může napomoct ke snížení potřeby vazopresorů se stabilizací kardiovaskulárního oběhu.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

Konvenční doporučená dávka kontinuální hemodialýzy nebo hemofiltrace při léčbě AKI, jiné než septické etiologie, je 25–35 ml/kg/hod [31]. Vyšší dávky (např. 40– 50 ml/ kg/ hod) mohou být používány při léčbě těžké sepse a septického šoku, nižší dávky jsou naopak preferovány u pacientů s kardiorenálním selháním (20–25 ml/kg/hod).

K CRRT léčbě jsou nejčastěji používány high-fluxové hemofiltry nebo dialyzátory s účinnou plochou 1,4–2,1 m2 u dospělých pacientů a bikarbonátové substituční nebo dialyzační roztoky.

Z důvodu prevence srážení krve v mimotělním okruhu je používána regionální citrátová antikoagulace za pravidelné kontroly (à 6 hod) acidobazické rovnováhy a ionizovaného kalcia. Aplikovaný citrát brání hemokoagulaci v mimotělním oběhu chelací kalcia, čímž způsobuje hlubokou hypokalcemii. Do venózní části setu je pacientovi navráceno kalcium k dosažení fyziologických hodnot ionizovaného kalcia v séru. Citrát může rovněž způsobit změny v acidobazické rovnováze pacienta z důvodu jeho metabolizmu v Krebsově cyklu na bikarbonát. Nicméně z hlediska možných krvácivých komplikací u pacientů s hemoragicko-nekrotizující formou AP nejsou v prevenci srážení v systému preferovány hepariny.

Nutriční podpora by měla být upravena u všech kriticky nemocných pacientů léčených CRRT s ohledem na základní onemocnění, ale v mnoha případech i s ohledem na intenzitu RRT terapie. Obecně je u pa cienta léčeného jakýmkoli typem CRRT doporučen kalorický příjem 25–35 kcal/kg tělesné hmotnosti/den s příjmem bílkovin 1,5–1,8 g/kg/den, přičemž 60–70 % kalorického příjmu by měly tvořit sacharidy a 30–40 % lipidy [32]. S ohledem na AP by měl být příjem lipidů u těchto pacientů snížen s podílem 15–20 % a dávka sacharidů by měla být upravena podle aktuálních metabolických potřeb [29]. Suplementace aminokyselin činí 0,2–2,5 g/kg/den s doporučeným přidáním glutaminu k výživě v dávce

0,3–0,6 g/kg/den. Nevyhnutelná je dostatečná náhrada vitaminů rozpustných ve vodě, iontů a stopových prvků – mědi, zinku a selenu [32].

Na závěr je důležité zmínit, že léky eliminované renální cestou jsou v různé míře odstraňovány také RRT a jejich dávkování by mělo být upraveno. Zásadně mohou být ovlivněny některé farmakokinetické parametry léčiva – clearance, distribuční objem a eliminační poločas.

Zvláštní důraz je kladen na antibiotickou léčbu u kriticky nemocných s nežádoucími subterapeutickými nebo toxickými koncentracemi antibiotik. V případě nutnosti terapie s použitím těžkých nefrotoxických antibiotik (vankomycin, aminoglykosidy) lze využít individuální terapeutický monitoring léčiva ve spolupráci s klinickým farmakologem, a tím i s přesnější farmakokinetickou predikcí.

Postup úpravy terapie jednotlivých léků při různém typu eliminační metody přesahuje rozsah této práce.

Z dalších mimotělních očišťovacích metod krve je možné uvést PF, která je využívána zejména v léčbě AP s hyperTAG [33]. Vedle konzervativních terapeutických postupů se zvýšením aktivity lipoproteinové lipázy a inhibicí hormon-senzitivní lipázy v adipocytech, pomocí parenterálně aplikovaného inzulinu, je metodou volby i odstranění triglyceridů výměnou plazmy [34]. Výměnná PF může být provedena v membránové nebo centrifugační formě s náhradou objemu eliminované plazmy 5% albuminem anebo čerstvou mraženou plazmou. Procedury lze provádět denně až do požadovaného poklesu TAG < 12–15 mmol/l.

Hemoperfuze (HP) je RRT, která umožňuje adsorpci látek s vysokou molekulární hmotností na adsorpční kolonu při dostatečném průtoku krve. Adsorpce na uhlí nebo syntetickou pryskyřicí (Amberlit) byla základem prvních typů HP léčby u těžkých intoxikací [35]. Recentní HP léčba v případě těžkého endotoxinového šoku využívá vazbu endotoxinu a cytokinů na Cytosorb s navozením plné hemodynamické stability a snížením po-

Akutní poškození Hereditárny ledvin angioedém u pacient

akos akutní prí inapankreatitidou bolestí brucha

třeby vazopresorů u těžké sepse. Potřeba hemoadsorpce cytokinů z cirkulující krve vychází z patofyziologie těžké sepse s excesivním vyplavením cytokinů a jiných prozánětlivých mediátorů s navozením hypotenze, orgánového poškození, metabolické acidózy a syndromu multiorgánové dysfunkce. V tomto kontextu se jeví slibnou cestou použití Cytosorbu k odstranění cytokinů a navození požadované hemodynamické stability [36,37].

Po 24hod léčbě s Cytosorb kolonou lze u pacienta s těžkou pankreatitidou a sepsí pozorovat významný pokles zánětlivé odpovědi, který přetrvává různě dlouhou dobu. U pacienta primárně imunosuprimovaného, např. po transplantaci, je nezbytné trvalé sledování klinického stavu s event. využitím dostupných neinvazivních zobrazovacích metod (sonografie) pro možnou nepřiměřeně chabou imunitní laboratorní i klinickou odpověď organizmu na další komplikaci (perforace střeva, pneumonie). Nicméně cílem zmíněné terapie je zastavení přehnané imunitní reakce organizmu na vyplavení endotoxinu, která může vést až k vývoji multiorgánového selhání. Na komplexní závěry a doporučení k této nákladné terapii budeme muset vyčkat do ukončení probíhajících klinických studií.

Prognóza pacient s akutním poškozením ledvin Vývoj a prognóza AKI závisí na závažnosti primárního onemocnění a v neposlední řadě i na tíži renální insuficience.

Návratnost renálních funkcí je definována jako komplexní úprava renálních funkcí po ukončení hospitalizace pacienta, bez nutnosti dočasné nebo trvalé hemodialyzační terapie. V zásadě je popisováno pět možných typů úpravy renálních funkcí: 1. včasná úprava (do 7 dnů), 2. pozdní úprava (> 7 dnů), 3. včasná úprava s ≥ 1 relapsem, ale s konečným návratem, 4. včasná úprava s ≥ 1 relapsem, ale bez návratu renálních funkcí, 5. selhání ledvin bez úpravy renálních funkcí [38].

Záv r AKI je závažnou komplikací u kriticky nemocného pacienta a v různé míře doprovází středně těžkou a těžkou formu AP. Patofyziologie selhání ledvin u AP je kombinací mnoha koincidujících faktorů a procesů. Léčba AKI u pacienta s AP musí zohlednit terapii primárního onemocnění i potřebu adekvátně podpořit či nahradit renální funkce. Stává se tak nemalou výzvou pro lékaře na jednotkách intenzivní péče. Znalost použití a dostupnost RRT anebo očišťovacích metod krve v této indikaci, při zohlednění možných komplikací a benefitu léčby, je vhodným doplněním poznatků v intenzivní péči o kriticky nemocného pacienta. Včasně indikované preventivní i terapeutické postupy mohou zlepšit renální funkce, stabilizovat hemodynamiku, respirační parametry a v neposlední řadě prodloužit život pacienta.

Literatura

. Prakash J, Singh TB, Ghosh B et al. Changing epidemiology of com munity-acquired acute kidney injury in developing countries: analysis of 2405 cases in 26 years from eastern India. Clin Kidney J 2013; 6(2): 150–155. doi: 10.1093/ckj/sfs178. . Shah SH, Mehta RL. Epidemiology of community acquired acute kidney injury. In: Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Critical care nephrology.

2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2009: 83–86. . Zhou J, Li Y, Tang Y et al. Effect of acute kidney injury on mortality and hospital stay in patient with severe acute pancreatitis. Nephrology (Carlton) 2015; 20(7): 485– 491. doi: 10.1111/nep.12439. . Foster BR, Jensen KK, Bakis G et al. Revised Atlanta classification for acute pancreatitis: a pictorial essay. Radiographics 2016; 36(3): 675–687. doi: 10.1148/rg.2016150097. . Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017; 13(4): 241–257. doi: 10.1038/nrneph.

2017.2. . Sporek M, Gala-Błądzińska A, Dumnicka P et al.

Urine NGAL is useful in the clinical evaluation of renal function in the early course of acute pancreatitis. Folia Med Cracov 2016; 56(1): 13–25. . Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury following acute pancreatitis: a review.

Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc

Czech Repub 2013; 157(2): 105– 113. doi: 10.5507/bp.2013.048. . Haschek WM, Rousseaux CG, Wallig MA. Chapter 10 – Pancreas. In: Fundamentals of toxicologic pathology. 2nd ed. London: Elsevier 2009: 237–260. . Li H, Qian Z, Liu Z et al. Risk factors and outcome of acute renal failure in patients with severe acute pancreatitis. J Crit Care 2010; 25(2): 225–229. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.07.009.

. Maxwell RA, Bell CM. Acute kidney injury in the critically ill. Surg Clin North Am 2017; 97(6): 1399–1418. doi: 10.1016/j.suc.2017.07.004.

. Fisher ND. Overwiew of the renin-angiotensin system. [online]. Available from: www.uptodate.com.

. Ba Aqeel SH, Sanchez A, Batlle D. Angiotensinogen as a biomarker of acute kidney injury. Clin Kidney J 2017; 10(6): 759–768. doi: 10.1093/ckj/sfx087.

. De Waele JJ, De Laet I, Kirkpatrick AW. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Am J Kidney Dis 2011; 57(1): 159–169. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.08.034.

. Rogers WK, Garcia L. Intraabdominal hypertension, abdominal compartment syndrome, and the open abdomen. Chest 2018; 153(1): 238–250. doi: 10.1016/j.chest.2017.07.023.

. Villa G, Samoni S, De Rosa S et al. The pathophysiological hypothesis of kidney damage during intra-abdominal hypertension. Front Physiol 2016; 7: 55. doi: 10.3389/fphys.2016.00055.

. O‘Connor ME, Prowle JR. Fluid overload. Crit Care Clin 2015; 31(4): 803–821. doi: 10.1016/j. ccc.2015.06.013.

. Oiva J, Mustonen H, Kylänpää ML et al. Acute pancreatitis with organ dysfunction associates with abnormal blood lymphocyte signaling: controlled laboratory study. Crit Care 2010; 14(6): R207. doi: 10.1186/cc9329.

. Kuuliala K, Penttilä AK, Kaukonen KM et al.

Signalling profiles of blood leucocytes in sepsis and in acute pancreatitis in relation to disease severity. Scand J Imunol 2018; 87(2): 88–98. doi: 10.1111/sji.12630.

. Wang Y, Fuentes HE, Attar BM et al. Evaluation of the prognostic value of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with hypertriglyceridemia-induced pancreatitis. Pancreatology 2017; 17(6): 893– 897. doi: 10.1016/ j.pan.2017.10.

001. . Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Inter Suppl 2012; 2: 1–138.

. Joannidis M, Druml W, Forni LG et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017: Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2017; 43(6): 730–749. doi: 10.1007/s00134-017-4832-y. . De Waele JJ. Acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care 2014; 20(2): 189– 195. doi: 10.1097/MCC.0000000000 000068.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

Hereditárny Akutní poškození angioedém ledvin u ako paprí ina cient sbolestí akutníbrucha pankreatitidou

. Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65(3): 283–293. doi: 10.1111/j.1365-2044.

2009.06228.x. . Teixeira C, Garzotto F, Piccinni P et al. Fluid balance and urine volume are independent predictors of mortality in acute kidney injury.

Crit Care 2013; 17(1): R14. doi: 10.1186/cc12 484. . Hong W, Lin S, Zippi M et al. Serum albumin is independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis. Can J Gastroenterol Hepatol 2017; 2017: 5297143. doi: 10.1155/2017/5297143. . Teplan V. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. 1. vyd. Praha: Grada publishing 2009: 428. . McClave SA, Taylor BE, Martindale RG et al.

Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40(2): 159–211. doi: 10.1177/0148607115621863. . Roberts KM, Nahikian-Nelms M, Ukleja A et al. Nutritional aspects of acute pancreatitis.

Gastroenterol Clin North Am 2018; 47(1): 77–94. doi: 10.1016/j.gtc.2017.10.002. . Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd.

Praha: Grada Publishing 2008: 544–548. . Kroužecký A. Intermitentní hemodialýza v intenzivní péči. In: Novák I, Matějovič M, Černý V

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 134– 142

et al. Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči. Praha: Maxdorf 2008: 78–84.

. Matějovič M. Kontinuální eliminační metody a sepse. In: Novák I, Matějovič M, Černý V. Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči. Praha: Maxdorf 2008: 78–84. . Honoré PM, De Waele E, Jacobs R et al. Nutritional and metabolic alterations during continuous renal replacement therapy. Blood Purif 2013; 35(4): 279–284. doi: 10.1159/000350610. . Joglekar K, Brannick B, Kadaria D et al. Therapeutic plasmapheresis for hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis: case series and review of the literature. Ther Adv Endocrinol Metab 2017; 8(4): 59–65. doi: 10.1177/204201 8817695449. . Gelrud A, Whitcomb DC. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. [online]. Available from: https://www.uptodate. com/contents/hypertriglyceridemia-induced-acute-pancreatitis. . Teplan V. Praktická nefrologie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing 2006: 536. . Kogelmann K, Jarczak D, Scheller M et al.

Hemoadsorption by CytoSorb in septic patients: a case series. Crit Care 2017; 21(1): 74. doi: 10.1186/s13054-017-1662-9. . Petejova N, Martinek A. The basic principles of critical care nephrology. 1. vyd. New York: Nova Science Publishers 2018: 218. . Ronco C, Ferrari F, Ricci Z. Recovery after acute kidney injury: a new prognostic dimension of the

syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(6): 711–714. doi: 10.1164/rccm.201610-1971ED. . Bellomo R. Acute renal failure. Semin Respir Crit Care Med 2011; 32(5): 639–650. doi: 10.1055/s-0031-1287872.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 13. 3. 2018 Přijato/Accepted: 9. 4. 2018 MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D., MSc. Interní klinika LF OU a FN Ostrava 17. listopadu 1790/5 708 52 Ostrava petejova@seznam.cz

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ inaIBD: bolestĂ­ kazuistika brucha

doi: . /amgh csgh.info

LĂŠ ba komplikovanĂŠ Crohnovy choroby vedolizumabem Treatment of complicated Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease with vedolizumab B. Pipek , P. Falt â&#x20AC;&#x201C;

Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice, a. s., Ostrava LF OU v Ostrav

Katedra internĂ­ch obor , LF UK v Hradci KrĂĄlovĂŠ

Souhrn: Crohnova choroba je chronickĂŠ zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂŠ onemocnÄ&#x203A;nĂ­ trĂĄvicĂ­ho traktu ne zcela jasnĂŠ etiologie, kdy se u mnoha nemocnĂ˝ch setkĂĄvĂĄme s tÄ&#x203A;ĹžkĂ˝m progredujĂ­cĂ­m prĹŻbÄ&#x203A;hem s Ä?etnĂ˝mi komplikacemi. NovĂ˝m biologickĂ˝m lĂŠÄ?ivem, kterĂŠ je od roku 2016 dostupnĂŠ na Ä?eskĂŠm trhu, je antiintegrinovĂĄ protilĂĄtka vedolizumab. Vedolizumab je humanizovanĂĄ monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtka proti integrinovĂ˝m receptorĹŻm (Îą4β7) na povrchu aktivovanĂ˝ch leukocytĹŻ, kterĂĄ selektivnÄ&#x203A; zabraĹ&#x2C6;uje vycestovĂĄnĂ­ lymfocytĹŻ z kapilĂĄrnĂ­ sĂ­tÄ&#x203A; do gastrointestinĂĄlnĂ­ho traktu. DĂ­ky tĂŠto selektivitÄ&#x203A; je lĂŠÄ?ba provĂĄzena nĂ­zkĂ˝m rizikem neŞådoucĂ­ch ĂşÄ?inkĹŻ. Je indikovĂĄn k lĂŠÄ?bÄ&#x203A; dospÄ&#x203A;lĂ˝ch pacientĹŻ se stĹ&#x2122;ednÄ&#x203A; tÄ&#x203A;Ĺžkou aĹž tÄ&#x203A;Ĺžkou aktivnĂ­ Crohnovou chorobou nebo ulcerĂłznĂ­ kolitidou, u nichĹž buÄ? nastala neadekvĂĄtnĂ­ odpovÄ&#x203A;Ä? na konvenÄ?nĂ­ terapii nebo na antagonistu tumor nekrotizujĂ­cĂ­ho faktoru Îą (TNF-Îą) nebo doĹĄlo ke ztrĂĄtÄ&#x203A; odpovÄ&#x203A;di na lĂŠÄ?bu nebo u pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ uvedenou lĂŠÄ?bu netolerujĂ­. Prezentujeme kazuistiku 43letĂŠ pacientky s tÄ&#x203A;Ĺžce a komplikovanÄ&#x203A; probĂ­hajĂ­cĂ­ Crohnovou chorobou, po Ä?etnĂ˝ch resekÄ?nĂ­ch vĂ˝konech, po selhĂĄnĂ­ dvou anti-TNF lĂŠkĹŻ a s rozvinutou kortikodependencĂ­. Po podĂĄnĂ­ vedolizumabu doĹĄlo k postupnĂŠmu zlepĹĄenĂ­ klinickĂŠho stavu pacientky, normalizaci endoskopickĂŠho nĂĄlezu i tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ sideropenickĂŠ anĂŠmie. PodaĹ&#x2122;ilo se nĂĄm zcela vysadit kortikoidy. AktuĂĄlnÄ&#x203A; je pacientka po roÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; vedolizumabem v hlubokĂŠ remisi onemocnÄ&#x203A;nĂ­.

KlĂ­ ovĂĄ slova: Crohnova choroba â&#x20AC;&#x201C; vedolizumab â&#x20AC;&#x201C; ileceocekĂĄlnĂ­ resekce â&#x20AC;&#x201C; endoskopickĂĄ dilatace pooperaÄ?nĂ­ striktury â&#x20AC;&#x201C; biodegradabilnĂ­ stent

Summary: Crohnâ&#x20AC;&#x2DC;s disease is a chronic inflammatory disease of the digestive tract with an unclear etiology and severe exacerbations and complications in many patients. Vedolizumab is a monoclonal antibody against Îą4β7integrin receptors on the surface of activated leukocytes and is a relatively new biological treatment available in the Czech Republic since 2016. It has high selectivity for the gastrointestinal tract and prevents lymphocytes from moving from the capillary system into the gastrointestinal tract with a relatively low incidence of side effects. It is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe active Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease and ulcerative colitis, who either do not tolerate or have inadequately responded or failed to respond to conventional therapy, such as anti-TNF therapy. We present a case report of a patient with a severe and complicated form of Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease, in whom conventional treatments, such as steroid and anti-TNF therapy and surgical resection, failed, and who is now being successfully treated with vedolizumab. The patientâ&#x20AC;&#x2122;s clinical condition improved after vedolizumab treatment and corticosteroid therapy has stopped. Currently, the patient has been on vedolizumab for 1 year and shows deep remission of the disease.

Key words: Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease â&#x20AC;&#x201C; vedolizumab â&#x20AC;&#x201C; ileocecal resection â&#x20AC;&#x201C; endoscopic stricture dilatation â&#x20AC;&#x201C; biodegradable stent

Popis p Ă­padu V naĹĄem sdÄ&#x203A;lenĂ­ prezentujeme kazuistiku dnes 43letĂŠ pa cientky lĂŠÄ?enĂŠ s Crohnovou chorobou (CD â&#x20AC;&#x201C; Crohnâ&#x20AC;&#x2122;s disease) od roku 2002. JednĂĄ se o CD diagnostikovanou ve 28 letech s penetrujĂ­cĂ­m a strikturujĂ­cĂ­m postiĹženĂ­m terminĂĄlnĂ­ho ilea a colon (dle MontreĂĄlskĂŠ klasifikace A2 â&#x20AC;&#x201C; diagnostikovanĂĄ v 28 le-

tech, L3 s postiĹženĂ­m terminĂĄlnĂ­ho ilea + colon, B2 + 3 strikturujĂ­cĂ­ a penetrujĂ­cĂ­ postiĹženĂ­). V roce 2009 prodÄ&#x203A;lala pacientka ileocekĂĄlnĂ­ resekci, kterĂĄ byla provedena pro zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝ konvolut v pravĂŠm podbĹ&#x2122;iĹĄku zaujĂ­majĂ­cĂ­ pravĂĄ adnexa i ureter, kterĂ˝ nĂĄslednÄ&#x203A; vedl k rozvoji pravostrannĂŠ hydronefrĂłzy.

PravĂĄ ledvina musela bĂ˝t pro pĹ&#x2122;etrvĂĄ-

vajĂ­cĂ­ strikturu ureteru opakovanÄ&#x203A; stentovĂĄna a vzhledem k tomu, Ĺže stentĂĄĹže nevedly k ústupu obtíŞí a zlepĹĄenĂ­ nĂĄlezu na pravĂŠ ledvinÄ&#x203A;, pĹ&#x2122;istoupilo se na podzim roku 2010 k pokusu o autotransplantaci pravĂŠ ledviny do levĂŠ jĂĄmy kyÄ?elnĂ­. Po 4 dnech doĹĄlo k selhĂĄnĂ­ funkce ĹĄtÄ&#x203A;pu, a proto bylo provedeno jeho chirurgickĂŠ odstranÄ&#x203A;nĂ­. Z histologickĂŠho re-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 143â&#x20AC;&#x201C; 147

Hereditárny Lé ba komplikované angioedém Crohnovy ako prí ina choroby bolestí vedolizumabem brucha

Obr. . Striktura ileokolické anastomózy.

Fig. . Stricture of ileocolic anastomosis. sekátu se jednalo o nekrózu tkáně ledviny, bez průkazu tumorózních změn či jiné patologie. Pacientka užívala mesalazin od doby diagnózy nemoci v dávce 4 g/den, intermitentně dle klinických obtíží prednison v dávce od 10–20 mg/den, dále pak azathioprin od roku 2003.

Do roku 2012 byla pacientka na zavedené medikaci relativně bez obtíží, kontrolní koloskopie neprokázaly aktivitu nemoci. Neměla bolesti břicha ani průjmy, nehubla. Od konce roku 2012 však došlo k postupnému zhoršování stavu, pacientka udávala až 10 hlenovitých stolic denně s pravidelnou příměsí krve, ubyla na váze (7 kg/3 měsíce), limitovaly ji i bolesti břicha vázáné na defekaci. Laboratorně byla zjištěna těžká sideropenická anémie (hemoglobin 66 g/l), hypalbuminemie (albumin 26 g/l) a vysoký kalprotektin (> 1 800 μg/g). Byla provedena koloskopie, která prokázala těžké postižení tračníku s endoskopicky průchodným zúžením v oblasti ileokolické anastomózy a s těžkým postižením neoterminálního ilea (Rutgeerts i4). Pacientka byla vzhledem k celkovému klinickému stavu a koloskopickému nálezu těžkého postižení tračníku a rekurence v neoterminálním ileu indikována k biologické terapii adali-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 143– 147

Obr. . Striktura ileokolické anastomózy po endoskopické balonkové dilataci.

Fig. . Stricture of ileocolic anastomosis after endoscopic ballon dilatation. mumabem. Pro výše zmíněnou léčbu bylo rozhodnuto i vzhledem k preferencím pacientky a jejímu chabému perifernímu žilnímu přístupu. Byl podán ve standardním dávkování v kombinované terapii s azathioprinem. Stav pacientky se po indukční fázi biologické léčby částečně zlepšil, ustoupily bolesti břicha, ale přetrvávaly průjmy. V laboratorních odběrech nadále dominovala sideropenická anémie (hemoglobin 70 g/l, železo 5 μmol/l, feritin 4μg/l, saturace transferinu 3 %) a vysoký kalprotektin (1 800 μg/g). Kontrolní koloskopie prokázala úplné vyhojení transverza a descendens, ale přetrvávalo těžké zánětlivé postižení sigmatu a oblasti anastomózy. Z medikace byl pro neúčinnost vysazen azathioprin a přidán metotrexát, který však byl po 5 měsících vysazen pro inefektivitu. S odstupem několika měsíců u pacientky progredovaly křečovité bolesti břicha. Kontrolní koloskopie prokázala těsnou strikturu ileokolické anastomózy (obr. 1). Byla provedena endoskopická balonková dilatace (obr. 2), která měla u pacientky významnou klinickou odezvu, ustoupily bolesti břicha a celkově se cítila lépe. Druhé plánované sezení dilatace následovalo s odstupem několika týdnů, opět s výborným bez-

prostředním klinickým projevem. Vzhledem k nutnosti opakovaných endoskopických dilatací a ve snaze efekt těchto dilatací prodloužit jsme se rozhodli k zavedení biodegradabilního stentu do striktury. Samotný výkon proběhl bez zásadních komplikací, ale již den po výkonu došlo k migraci stentu do sigmatu pod obrazem ileózního stavu. Byla nutná endoskopická extrakce stentu. Koloskopie provedená na podzim 2013 znovu prokázala vysokou zánětlivou aktivitu v tračníku, kdy v sigmatu a descendens byly nalezeny hluboké vředy, celé lumen bylo stenotické a totální koloskopii jsme nebyli schopni provést ani v celkové anestezii pro riziko perforace (obr. 3). Vzhledem k výrazné intraluminární aktivitě nemoci a farmokologicky dále neřešitelné chorobě byla pacientka indikována k operačnímu výkonu.

V lednu 2014 byla provedena resekce stenotické anastomózy s ileoascendentoanastomózou a levostrannou hemikolektomií s transverzosigmoideoanastomózou. Koloskopie provedená pro rozvoj pooperačního ilea ukázala reziduální vysoce aktivní zánětlivé postižení v oblasti sigmoidea a transverza a volně prostupné obě anastomózy.

Vzhledem k endoskopickému nálezu, ri-

LĂŠ ba HereditĂĄrny komplikovanĂŠ angioedĂŠm Crohnovyako choroby prĂ­ ina vedolizumabem bolestĂ­ brucha

Obr. . EndoskopickĂ˝ obraz vysokĂŠ zĂĄn tlivĂŠ aktivity v tra nĂ­ku, stenotickĂŠ lumen neprostupnĂŠ pro endoskop (hlubokĂŠ v edy p evĂĄĹžn sigmatu) pro riziko perforace.

Fig. . Endoscopic image of high in ammatory activity in the colon, stenotic lumen (deep ulcer predominantly in sigmoideum), not accessible with endoscope because of a high risk of perforation. zikovĂŠmu profilu pacientky a pĹ&#x2122;edchozĂ­mu selhĂĄnĂ­ lĂŠÄ?by adalimumabem byla Ä?asnÄ&#x203A; po operaci zahĂĄjena biologickĂĄ lĂŠÄ?ba infliximabem. PĹ&#x2122;es podĂĄvanou lĂŠÄ?bu doĹĄlo znovu k postupnĂŠmu zhorĹĄenĂ­ klinickĂŠho stavu, a proto byl infliximab po 6 mÄ&#x203A;sĂ­cĂ­ch vysazen a byla zahĂĄjena systĂŠmovĂĄ kortikoterapie. Po vyÄ?erpĂĄnĂ­ vĹĄech dostupnĂ˝ch lĂŠÄ?ebnĂ˝ch moĹžnostĂ­ u pacientky refrakternĂ­ k anti-TNF lĂŠÄ?bÄ&#x203A;, s rozvinutou kortikodepen-

dencĂ­, bylo pĹ&#x2122;istoupeno k lĂŠÄ?bÄ&#x203A; vedolizumabem. Vedolizumab byl podĂĄn v doporuÄ?enĂŠm dĂĄvkovacĂ­m indukÄ?nĂ­m reĹžimu 300 mg lĂŠÄ?iva v intravenĂłznĂ­ infuzi v 0., 2., 6. a 10. tĂ˝dnu a nadĂĄle je podĂĄvĂĄn kaĹždĂ˝ch 8 tĂ˝dnĹŻ. AktuĂĄlnÄ&#x203A; je pacientka po roÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; vedolizumabem bez obtíŞí, mĂĄ dvÄ&#x203A; formovanĂŠ stolice za den, vĂĄhovÄ&#x203A; pĹ&#x2122;ibrala (5 kg/12 mÄ&#x203A;sĂ­cĹŻ) a cĂ­tĂ­ se velmi dobĹ&#x2122;e. Kortikoidy byly postupnÄ&#x203A; zcela vysazeny. LaboratornÄ&#x203A;

Obr. . Koloskopicky bez znĂĄmek rekurence nemoci â&#x20AC;&#x201C; oblast ileokolickĂŠ anastomĂłzy.

Fig. . Coloscopic image without evidence of disease recurrence â&#x20AC;&#x201C; ileocolic anastomosis.

doĹĄlo k normalizaci vĂ˝raznĂŠ sekundĂĄrnĂ­ anĂŠmie (aktuĂĄlnĂ­ hemoglobin 123 g/l), kterĂĄ si vyŞådala opakovanĂŠ krevnĂ­ pĹ&#x2122;evody a parenterĂĄlnĂ­ substituce Ĺželeza.

Koloskopicky (Ăşnor 2017) je bez znĂĄmek rekurence nemoci (obr. 4â&#x20AC;&#x201C;6).

Diskuze CD mĂĄ u prezentovanĂŠ pacientky velmi tÄ&#x203A;ĹžkĂ˝ a komplikovanĂ˝ prĹŻbÄ&#x203A;h, doĹĄlo k selhĂĄnĂ­ dosavadnĂ­ farmakologickĂŠ lĂŠÄ?by vÄ?.

Obr. . NormĂĄlnĂ­ nĂĄlez po m sĂ­ nĂ­ lĂŠ b vedolizumabem, tlustĂŠ st evo.

Fig. . Normal nding after months of treatment with vedolizumab, large intestine.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 143â&#x20AC;&#x201C; 147

HereditĂĄrny LĂŠ ba komplikovanĂŠ angioedĂŠm Crohnovy ako prĂ­ ina choroby bolestĂ­ vedolizumabem brucha

Obr. . Neoterminålní ileum s klidovým nålezem po m sí ní lÊ b vedolizumabem.

Fig. . Healed neoterminal ileum with nding after months of treatment with vedolizumab. anti-TNF terapie a k rozvoji kortikodependence. Indikace k rozsĂĄhlĂŠmu operaÄ?nĂ­mu Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­ u takto komplikovanĂŠho prĹŻbÄ&#x203A;hu nemoci bylo jedinĂ˝m moĹžnĂ˝m vĂ˝chodiskem. Jednalo se o zĂĄchrannou operaci pro tÄ&#x203A;Ĺžkou intraluminĂĄrnĂ­, ale farmakologicky neĹ&#x2122;eĹĄitelnou chorobu. OperaÄ?nĂ­m vĂ˝konem se odstranila stenotickĂĄ anastomĂłza, kterĂĄ Ä?inila pacientce vĂ˝raznĂŠ pasĂĄĹžovĂŠ obtĂ­Ĺže, byla vytvoĹ&#x2122;ena novĂĄ ileokolickĂĄ anastomĂłza a souÄ?asnÄ&#x203A; byla provedena levostrannĂĄ hemikolektomie, kdy se odstranila zĂĄnÄ&#x203A;tem nejvĂ­ce postiĹženĂĄ a stenotizujĂ­cĂ­ Ä?ĂĄst tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva. Za jistĂŠ riziko mĹŻĹžeme povaĹžovat zaloĹženĂ­ dvou anastomĂłz (ileoascendento- a transverzosigmoideoanastomĂłzy), ale dĂ­ky nim doĹĄlo k zachovĂĄnĂ­ funkÄ?nĂ­ Ä?ĂĄsti tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva.

Na bezpeÄ?nost a úÄ?innost vedolizumabu byly provedeny rozsĂĄhlĂŠ klinickĂŠ studie u nemocnĂ˝ch s ulcerĂłznĂ­ kolitidou (UC) a CD [1,2]. Projekt oznaÄ?enĂ˝ nĂĄzvem GEMINI zahrnoval nÄ&#x203A;kolik tisĂ­c nemocnĂ˝ch s idiopatickĂ˝mi stĹ&#x2122;evnĂ­mi zĂĄnÄ&#x203A;ty a probÄ&#x203A;hl ve tĹ&#x2122;ech stovkĂĄch center na pÄ&#x203A;ti kontinentech [3,4]. FĂĄze studie GEMINI III sledovala pacienty s CD, u nichĹž selhala pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­ anti-TNF lĂŠÄ?ba [5].

Dnes je jiĹž k dispozici Ĺ&#x2122;ada pracĂ­, kterĂŠ hodnotĂ­ lĂŠÄ?bu vedolizumabem v klinickĂŠ praxi a kterĂŠ jsou nezbytnĂŠ pro posouzenĂ­ ĂşÄ?innosti pĹ&#x2122;Ă­pravku. Informace

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 143â&#x20AC;&#x201C; 147

o dlouhodobĂŠm sledovĂĄnĂ­ v klinickĂŠ praxi zatĂ­m nejsou k dispozici, data se tedy tĂ˝kajĂ­ hlavnÄ&#x203A; indukÄ?nĂ­ch fĂĄzĂ­ lĂŠÄ?by a zatĂ­m potvrzujĂ­ vĂ˝sledky studiĂ­ GEMINI. Ă&#x161;Ä?innost lĂŠÄ?by vedolizumabem s ohledem na pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­ lĂŠÄ?bu anti-TNF protilĂĄtkami u pacientĹŻ s CD hodnotila metaanalĂ˝za tĹ&#x2122;Ă­ studiĂ­, kterĂĄ zahrnovala 1 716 pacientĹŻ s tÄ&#x203A;ĹžkĂ˝m prĹŻbÄ&#x203A;hem CD [6]. CĂ­lem bylo zjistit pomÄ&#x203A;r nemocnĂ˝ch na terapii vedolizumabem, kteĹ&#x2122;Ă­ dosĂĄhli klinickĂŠ odpovÄ&#x203A;di v 8. tĂ˝dnu od zahĂĄjenĂ­ lĂŠÄ?by. MetaanalĂ˝za potvrdila, Ĺže ĂşÄ?innost vedolizumabu je v indukci remise vyĹĄĹĄĂ­ oproti placebu a lĂŠÄ?ba je ĂşÄ?innÄ&#x203A;jĹĄĂ­ u nemocnĂ˝ch po selhĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­ anti-TNF lĂŠÄ?by. Ă&#x161;Ä?innost a bezpeÄ?nost vedolizumabu ve fĂĄzi indukce u celkem 173 pacientĹŻ s CD a 121 s UC, u kterĂ˝ch selhala anti-TNF lĂŠÄ?ba, prospektivnÄ&#x203A; sledovali Amiot et al [7]. PodĂ­l klinickĂ˝ch remisĂ­ (tĂ˝den 6 a 14) byl u obou skupin srovnatelnĂ˝, benefit podĂĄvanĂŠ konkomitantnĂ­ terapie nebyl prokĂĄzĂĄn.

VyuĹžitĂ­ bio degradabilnĂ­ch stentĹŻ u pacientĹŻ s CD a s fibrotickou strikturou je metodou experimentĂĄlnĂ­, kterĂĄ nenĂ­ v bÄ&#x203A;ĹžnĂŠ klinickĂŠ praxi rutinnÄ&#x203A; vyuŞívĂĄna.

ZavedenĂ­ stentu je ke zvĂĄĹženĂ­ u pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă­ tÄ&#x203A;Şí z opakovanĂ˝ch endoskopickĂ˝ch balonkovĂ˝ch dilatacĂ­. Je potĹ&#x2122;eba si uvÄ&#x203A;-

domit vysokĂŠ riziko migrace stentu a tuto metodu nelze povaĹžovat za standardnĂ­ terapii fibrotickĂŠho postiĹženĂ­. Soubor 11 pacientĹŻ se stenotizujĂ­cĂ­ CD prezentovali v prospektivnĂ­ studii Rejchrt et al publikovanĂŠ v Ä?asopise Endoscopy v roce 2011 [8]. U tĹ&#x2122;Ă­Â pacientĹŻ z tohoto souboru doĹĄlo k migraci stentu, u dvou po 2 dnech, u tĹ&#x2122;etĂ­ho po 8 tĂ˝dnech. DalĹĄĂ­ vĂ˝voj a zlepĹĄovĂĄnĂ­ designu jednotlivĂ˝ch stentĹŻ by mohl do budoucna limitovat jejich vycestovĂĄnĂ­. Obdobnou prĂĄci prezentovali v roce 2016 Karstensen et al, opÄ&#x203A;t vĹĄak na malĂŠm souboru pacientĹŻ.

UvĂĄdĂ­ zavedenĂ­ biodegradabilnĂ­ho stentu u pÄ&#x203A;ti pacientĹŻ, k migraci stentu doĹĄlo u jednoho pacienta ze souboru [9].

ZĂĄv r CĂ­lem tĂŠto kazuistiky je prezentovat pĹ&#x2122;Ă­pad pacientky s tÄ&#x203A;Ĺžce a komplikovanÄ&#x203A; probĂ­hajĂ­cĂ­ CD refrakternĂ­ k imunosupresivnĂ­ i anti-TNF terapii, po komplikovanĂ˝ch resekÄ?nĂ­ch vĂ˝konech, po opakovanĂ˝ch endoskopickĂ˝ch balonkovĂ˝ch dilatacĂ­ch ileocekĂĄlnĂ­ anastomĂłzy, po zavedenĂ­ biodegradabilnĂ­ho stentu do krĂĄtkĂŠ fibrotickĂŠ stenĂłzy a jeho nĂĄslednou migracĂ­, s rozvinutou kotikodependencĂ­. UpozorĹ&#x2C6;ujeme na moĹžnost vyuĹžitĂ­ novĂŠ biologickĂŠ terapie vedolizumabem, jehoĹž jedineÄ?nost tkvĂ­ v odliĹĄnĂŠm mechanizmu ĂşÄ?inku oproti anti-TNF terapii a dĂ­ky jeho selektivitÄ&#x203A; i v dobrĂŠm bezpeÄ?nostnĂ­m profilu. Vzhledem k pomalĂŠmu nĂĄstupu ĂşÄ?inku ve srovnĂĄnĂ­ s jinĂ˝mi biologickĂ˝mi lĂŠÄ?ivy je vÄ&#x203A;tĹĄinou nutnĂŠ pacienty lĂŠÄ?it kortikoidy a ty postupnÄ&#x203A; vysazovat aĹž po pĹ&#x2122;edpoklĂĄdanĂŠm nĂĄstupu ĂşÄ?inku. NaĹĄe kazuistika demonstruje ĂşÄ?innost vedolizumabu u komplikovanĂŠ formy intraluminĂĄrnĂ­ CD. Pacientka je po roÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; vedolizumabem v hlubokĂŠ remisi onemocnÄ&#x203A;nĂ­.

Literatura

. LukĂĄĹĄ M. Vedolizumab v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; Crohnovy choroby. Gastroent Hepatol 2015; 69(2): 146â&#x20AC;&#x201C; 150. doi: 10.14735/ amgh2015146. . BortlĂ­k M. Vedolizumab â&#x20AC;&#x201C; novĂĄ antiintegrinovĂĄ protilĂĄtka s vysokou gastrointestinĂĄlnĂ­ selektivitou. Gastroent Hepatol 2014; 68(6): 481â&#x20AC;&#x201C; 484. doi: 10.14735/ amgh2014481.

Lé ba Hereditárny komplikované angioedém Crohnovyako choroby prí ina vedolizumabem bolestí brucha

. Falt P. Léčba vedolizumabem u pacientů s idiopatickými střevními záněty v České republice. Gastroent Hepatol 2017; 71(1): 19– 23. doi: 10.14735/ amgh201719. . Sandborn WJ, Feagan BG, Rutgeerts P et al.

Vedolizumab as induction and maintence therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med 2013; 369(8): 711– 721. doi: 10.1056/ NEJMoa1215739. . Sands BE, Feagan BG, Rutgeerts P et al. Effects of vedolizumab induction therapy for pacients with Crohn’s disease in whom tumor necrosis factor antagonist treatment failed. Gastroenterology 2014; 147(3): 618–627. doi: 10.1053/j.gastro.2014.05.008. . Lam MCW, Fu N, Bressler B et al. Vedolizumab for induction of remission in Crohn‘s disease in adults. A systematic review and meta analysis.

JCC 2015: S227. Abstract P301. . Amiot A, Grimaud JC, Peyrin-Biroulet L et al.

Effectiveness and safety of vedolizumab induction ther apy for pa cients with inflam-

matory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(11): 1593– 1601. doi: 10.1016/ j. cgh.2016.02.016. . Rejchrt S, Kopacova M, Brozik J et al. Biodegradable stents for treatment of benign stenoses of small and large intestines. Endoscopy 2011; 43(10): 911– 917. doi: 10.1055/ s-0030-1256405. . Karstensen JG, Christensen KR, Brynskov J et al. Biodegradable stents for the tratment of bowel strictures in Crohn‘s disease: technical results and challenges. Endosc Int Open 2016; 4(3): E296– E300. doi: 10.1055/ s-0042-101940.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 9. 8. 2017 Přijato/Accepted: 27. 9. 2017 MUDr. Barbora Pipek Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1192/15 703 84 Ostrava barbora.pipek@seznam.cz

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

NOVÝ POŘAD AMBIT MEDIA NA PRAHA TV

HLEDÁ SE ČESKÁ VĚDA. ZN.: SVĚTOVÁ!

V květnu vysíláme:

ČESKÁ STOPA V IMUNOONKOLOGICKÉM KLINICKÉM ZKOUŠENÍ Mezinárodní multicentrické studie mění klinickou praxi – a zastoupení tuzemských pracovišť v nich bývá často (s ohledem na počet obyvatel) velmi významné. Pro lékaře v ČR a jejich pacienty je taková studie příležitostí dostat se s předstihem k nové, nezřídka vpravdě průlomové léčbě. Třeba takové, jakou je imunoterapie u pokročilého metastatického nemalobuněčného karcinomu plic, která od základů mění dosud převážně nihilistický pohled na délku přežití i kvalitu života nemocných s touto diagnózou. I když to byli mj. také čeští lékaři a jejich pacienti, kteří ve studii pomohli imunoterapii do 1. linie léčby, zůstává ČR bohužel jednou z mála evropských zemí, kde není tato terapie v dané indikaci hrazena...

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 143– 147

HereditĂĄrny DigestivnĂ­ endoskopie: angioedĂŠmkazuistika ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

doi: . /amgh csgh.info

Kombinace endoskopickĂŠ slizni nĂ­ resekce a â&#x20AC;&#x17E;full-thicknessâ&#x20AC;&#x153; resekce v lĂŠ b adenomu ascendens s p Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; Treatment of an adenoma of the ascending colon with the non-lifting sign via a combination of endoscopic mucosal resection and full-thickness resection P. Falt â&#x20AC;&#x201C; , R. And lovĂĄ , O. Urban â&#x20AC;&#x201C;

Centrum pÊ e o zaŞívací trakt, Vítkovickå nemocnice a. s., Ostrava Katedra interních obor , LF UK v Hradci KrålovÊ

LF OU v Ostrav

Odd lenĂ­ patologie, Nemocnice NovĂ˝ Ji Ă­n

Souhrn: EndoskopickĂĄ â&#x20AC;&#x17E;full-thicknessâ&#x20AC;&#x153; resekce (FTR) je novĂĄ metoda transmurĂĄlnĂ­ resekce stÄ&#x203A;ny tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva. HlavnĂ­ indikacĂ­ jsou lokĂĄlnĂ­ reziduĂĄlnĂ­ neoplazie a neoplazie s pĹ&#x2122;Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; nevhodnĂŠ ke standardnĂ­ endoskopickĂŠ resekci. LimitacĂ­ FTR mĹŻĹže bĂ˝t velikost neoplastickĂŠ lĂŠze neumoĹžĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ vtaĹženĂ­ celĂŠ lĂŠze do â&#x20AC;&#x17E;capuâ&#x20AC;&#x153;. UvĂĄdĂ­me pĹ&#x2122;Ă­pad 58letĂŠ pacientky po preventivnĂ­ koloskopii s nĂĄlezem povrchovĂŠ neoplastickĂŠ lĂŠze velikosti 30 mm v orĂĄlnĂ­m ascendens s centrĂĄlnĂ­ depresĂ­, kde byl pĹ&#x2122;Ă­tomen pĹ&#x2122;Ă­znak â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153;. LĂŠze byla odstranÄ&#x203A;na kombinacĂ­ endoskopickĂŠ slizniÄ?nĂ­ resekce okrajovĂ˝ch Ä?ĂĄstĂ­ a FTR centra lĂŠze s â&#x20AC;&#x17E;non-liftingemâ&#x20AC;&#x153;. Po vĂ˝konu nebyly ŞådnĂŠ znĂĄmky komplikacĂ­ a pacientka byla po 2dennĂ­ hospitalizaci propuĹĄtÄ&#x203A;na. Histologicky byl potvrzen kompletnÄ&#x203A; resekovanĂ˝ tubulĂĄrnĂ­ adenom s high-grade intraepiteliĂĄlnĂ­ neoplaziĂ­.

KlĂ­ ovĂĄ slova: kolorektĂĄlnĂ­ karcinom â&#x20AC;&#x201C; adenom â&#x20AC;&#x201C; â&#x20AC;&#x17E;full-thicknessâ&#x20AC;&#x153; resekce â&#x20AC;&#x201C; endoskopickĂĄ slizniÄ?nĂ­ resekce Summary: Endoscopic full-thickness resection (FTR) is a novel technique for transmural resection of the large intestine. The main indications are local residual neoplasia and neoplasia with the non-lifting sign that cannot be treated by standard endoscopic resection. FTR may be limited because larger lesions cannot be drawn into the cap. We present a 58-year-old patient with a superficial neoplastic lesion measuring 30 mm in the ascending colon with central depression and the non-lifting sign that was diagnosed by a screening colonoscopy. A combination of endoscopic mucosal resection of the lateral parts and FTR of the central part with the non-lifting sign was performed without any complications.

Histological examination demonstrated complete resection of a tubular adenoma with high-grade intraepithelial neoplasia.

Key words: colorectal carcinoma â&#x20AC;&#x201C; adenoma â&#x20AC;&#x201C; full-thickness resection â&#x20AC;&#x201C; endoscopic mucosal resection

Ă&#x161;vod EndoskopickĂĄ transmurĂĄlnĂ­ (â&#x20AC;&#x17E;full-thicknessâ&#x20AC;&#x153;) resekce (FTR) je novÄ&#x203A; dostupnĂĄ endoskopickĂĄ technika umoĹžĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ resekci celĂŠ stÄ&#x203A;ny tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva. FTR je ale schopna resekce pouze v omezenĂŠm rozsahu (â&#x2030;¤ 20â&#x20AC;&#x201C;25 mm), a proto nenĂ­ vhodnĂĄ k odstranÄ&#x203A;nĂ­ vÄ&#x203A;tĹĄĂ­ch lĂŠzĂ­. V naĹĄĂ­ prĂĄci popisujeme pĹ&#x2122;Ă­pad pacientky s rozsĂĄhlou neoplastickou lĂŠzĂ­ ascendens s pĹ&#x2122;Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; v jejĂ­ centrĂĄlnĂ­ Ä?ĂĄsti, kterĂĄ byla kurativnÄ&#x203A; odstra-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 148â&#x20AC;&#x201C; 151

nÄ&#x203A;na kombinacĂ­ endoskopickĂŠ mukĂłznĂ­ resekce (EMR) a FTR.

Kazuistika Pacientka, 58 let, byla odeslĂĄna na naĹĄe pracoviĹĄtÄ&#x203A; pro nĂĄlez neoplastickĂŠ lĂŠze v ascendens pĹ&#x2122;i screeningovĂŠ koloskopii.

PĹ&#x2122;i koloskopii po pĹ&#x2122;Ă­pravÄ&#x203A; kombinacĂ­ polyetylenglykolu a kyseliny askorbovĂŠ byla na Ĺ&#x2122;ase orĂĄlnĂ­ho ascendens nalezena povrchovĂĄ neoplastickĂĄ lĂŠze velikosti 30 mm s centrĂĄlnĂ­ depresĂ­ (0â&#x20AC;&#x201C;IIa + IIc dle PaĹ&#x2122;Ă­Ĺž-

skĂŠ klasifikace) (obr. 1 a 2). PĹ&#x2122;i podpichu lĂŠze fyziologickĂ˝m roztokem s metylenovou modĹ&#x2122;Ă­ doĹĄlo k â&#x20AC;&#x17E;liftinguâ&#x20AC;&#x153; okrajovĂ˝ch Ä?ĂĄstĂ­, zatĂ­mco vkleslĂŠ centrum vykazovalo jednoznaÄ?nĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­znak â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; (obr. 3). Po oznaÄ?enĂ­ okrajĹŻ lĂŠze koagulaÄ?nĂ­mi body byly jejĂ­ okrajovĂŠ Ä?ĂĄsti sneseny metodou EMR ve dvou resekĂĄtech (obr. 4). PotĂŠ byl na extrahovanĂ˝ koloskop nasazen systĂŠm FTRD (Full-thick resection device, Ovesco Endoscopy, TĂźbingen, NÄ&#x203A;mecko) sklĂĄdajĂ­cĂ­ se z prĹŻ-

Kombinace endoskopickĂŠ slizni nĂ­ resekce a â&#x20AC;&#x17E;full-thicknessâ&#x20AC;&#x153; resekce v lĂŠ b HereditĂĄrny adenomu angioedĂŠm ascendens sako p Ă­znakem prĂ­ ina bolestĂ­ â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; brucha

Obr. . PovrchovĂĄ neoplastickĂĄ lĂŠze velikosti mm s centrĂĄlnĂ­ depresĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C;IIa + IIc dle Pa Ă­ĹžskĂŠ klasi kace) v ascendens (v bĂ­lĂŠm sv tle).

Fig. . Super cial neoplastic lesion of mm with central depression ( â&#x20AC;&#x201C;IIa + IIc according to the Paris classi cation) in the ascending colon (white light).

Obr. . PovrchovĂĄ neoplastickĂĄ lĂŠze velikosti mm s centrĂĄlnĂ­ depresĂ­ ( â&#x20AC;&#x201C;IIa + IIc dle Pa Ă­ĹžskĂŠ klasi kace) v ascendens (Narrow band imaging).

Fig. . Super cial neoplastic lesion of mm with central depression ( â&#x20AC;&#x201C;IIa + IIc according to Paris classi cation) in the ascending colon (Narrow Band Imaging).

Obr. . P Ă­znak â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; v centru lĂŠze po submukĂłznĂ­ injekci fyziologickĂŠho roztoku s metylenovou mod Ă­.

Fig. . Non-lifting sign of the centre of the lesion after submucosal injection of saline with methylene blue.

Obr. . EndoskopickĂĄ slizni nĂ­ resekce okrajovĂ˝ch ĂĄstĂ­ lĂŠze s p Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;liftinguâ&#x20AC;&#x153;.

Fig. . Endoscopic mucosal resection of lifted marginal parts of the lesion.

hlednĂŠho nĂĄstavce (â&#x20AC;&#x17E;capâ&#x20AC;&#x153;) s naloĹženĂ˝m OTS (over-the-scope) klipem a kliÄ?ky cirkulĂĄrnÄ&#x203A; naloĹženĂŠ na konec capu, jejĂ­Ĺž rukojeĹĽ prochĂĄzĂ­ paralelnÄ&#x203A; s tubusem pĹ&#x2122;Ă­stroje. Koloskop byl znovu zaveden do ascendens a obnaĹženĂŠ centrum lĂŠze bylo uchopeno speciĂĄlnĂ­mi kleĹĄtÄ&#x203A;mi (grasper) zavedenĂ˝mi pracovnĂ­m kanĂĄlem koloskopu. Po vtaĹženĂ­ lĂŠze do capu byl aplikovĂĄn OTS klip, staĹžena kliÄ?ka a pseudopolyp nad OTS klipem reseko-

vĂĄn Ä?istĂ˝m Ĺ&#x2122;ezacĂ­m proudem 100 W. Vzorek velikosti 25 Ă&#x2014; 20 mm byl naĹĄpendlen na korkovou podloĹžku (obr. 5). PĹ&#x2122;i kontrolnĂ­m zavedenĂ­ koloskopu byl zobrazen sprĂĄvnÄ&#x203A; naloĹženĂ˝ OTS klip s prolabujĂ­cĂ­ stÄ&#x203A;nou tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva vÄ?. peritoneĂĄlnĂ­ho tuku (pĹ&#x2122;Ă­znak terÄ?e) (obr. 6). VĂ˝kon trval 30 min a v jeho prĹŻbÄ&#x203A;hu bylo frakcionovanÄ&#x203A; aplikovĂĄno 5 mg midazolamu a 100 Οg fentanylu. Po vĂ˝konu byl jednorĂĄzovÄ&#x203A; podĂĄn amoxicilin s klavulanĂĄtem

intravenĂłznÄ&#x203A;. Pacientka byla po vĂ˝konu zcela asymptomatickĂĄ, bez vĂ˝znamnĂŠho vzestupu zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝ch parametrĹŻ (C reaktivnĂ­ protein 8 a 20 hod po vĂ˝konu byl 0,7 a 8,5 mg/l) a po 2dennĂ­ hospitalizaci byla propuĹĄtÄ&#x203A;na. V histologickĂŠm vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ vzorkĹŻ z EMR byl popsĂĄn tubulĂĄrnĂ­ adenom s nĂ­zkostupĹ&#x2C6;ovou intraepiteliĂĄlnĂ­ neoplaziĂ­. ResekĂĄt zĂ­skanĂ˝ FTR byl transmurĂĄlnĂ­ a obsahoval tubulĂĄrnĂ­ adenom s vysokostupĹ&#x2C6;ovou intraepiteliĂĄlnĂ­

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 148â&#x20AC;&#x201C; 151

HereditĂĄrnyendoskopickĂŠ Kombinace angioedĂŠm ako slizni nĂ­ prĂ­ inaresekce bolestĂ­ abrucha â&#x20AC;&#x17E;full-thicknessâ&#x20AC;&#x153; resekce v lĂŠ b adenomu ascendens s p Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153;

Obr. . ExtrahovanĂ˝ resekĂĄt naĹĄpendlenĂ˝ na korkovou podloĹžku.

Fig. . Resected specimen pinned on cork.

neoplaziĂ­ a drobnĂ˝ fokus intramukĂłznĂ­ho adenokarcinomu. Jeho okraje byly v celĂŠm obvodu tvoĹ&#x2122;eny normĂĄlnĂ­ sliznicĂ­ a spodinou po pĹ&#x2122;edchozĂ­ EMR. VĂ˝kon byl hodnocen jako kurativnĂ­.

Diskuze FTR je technika kombinujĂ­cĂ­ pouĹžitĂ­ speciĂĄlnÄ&#x203A; upravenĂŠho OTS klipu a endoskopickou resekci pomocĂ­ prĹŻhlednĂŠho nĂĄstavce (cap). TkĂĄĹ&#x2C6; je pomocĂ­ speciĂĄlnĂ­ch kleĹĄtĂ­ uchopena a vtaĹžena do capu, pĹ&#x2122;es takto vytvoĹ&#x2122;enĂ˝ pseudopolyp tvoĹ&#x2122;enĂ˝ celou stÄ&#x203A;nou traÄ?nĂ­ku je nasazen OTS klip a tÄ&#x203A;snÄ&#x203A; nad nĂ­m je tkĂĄĹ&#x2C6; resekovĂĄna kliÄ?kou, kterĂĄ je pĹ&#x2122;edem pĹ&#x2122;ipravena v distĂĄlnĂ­m okraji capu. CĂ­lenĂĄ perforace je tak uzavĹ&#x2122;ena jeĹĄtÄ&#x203A; pĹ&#x2122;ed tĂ­m, neĹž je vytvoĹ&#x2122;ena [1]. Metoda je dostupnĂĄ i v Ä&#x152;R [2,3].

FTR je alternativou endoskopickĂŠ submukĂłznĂ­ disekce (ESD) a chirurgickĂŠ resekce v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; obtĂ­ĹžnĂ˝ch lokĂĄlnĂ­ch reziduĂĄlnĂ­ch neoplaziĂ­ (LRN), Ä?asnĂ˝ch kolorektĂĄlnĂ­ch neoplaziĂ­ s moĹžnou submukĂłznĂ­ invazĂ­ a neoplaziĂ­ v nepĹ&#x2122;Ă­znivĂŠ lokalizaci (v ústĂ­ apendixu nebo divertiklu, v jizvĂĄch po chirurgickĂŠ resekci traÄ?nĂ­ku). VĂ˝hodou je zĂ­skĂĄnĂ­ transmurĂĄlnĂ­ho resekĂĄtu, kterĂ˝ umoĹžnĂ­ preciznĂ­ lokĂĄlnĂ­ staging neoplazie. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; nepĹ&#x2122;Ă­znivĂŠho histologickĂŠho nĂĄlezu nenĂ­ FTR pĹ&#x2122;ekĂĄĹžkou nĂĄslednĂŠ chirurgickĂŠ resekce. ZatĂ­m nejvÄ&#x203A;tĹĄĂ­

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 148â&#x20AC;&#x201C; 151

Obr. . NaloĹženĂ˝ OTS klip po transmurĂĄlnĂ­ resekci (p Ă­znak ter e).

Fig. . Deployed OTS clip after full-thickness resection (â&#x20AC;&#x153;target signâ&#x20AC;?).

soubor 181 pacientĹŻ (multicentrickĂĄ nÄ&#x203A;meckĂĄ studie Wall resect) indikovanĂ˝ch pro adenomy s â&#x20AC;&#x17E;non-liftingemâ&#x20AC;&#x153; nebo v obtĂ­ĹžnĂŠ lokalizaci demonstruje ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnost R0 resekce v 77 % pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ a vĂ˝skyt komplikacĂ­ v 10 % pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ (krvĂĄcenĂ­, perforace, akutnĂ­ apendicitida) [4]. Za hlavnĂ­ limitaci metody lze povaĹžovat obtĂ­ĹžnĂŠ zavedenĂ­ setu do orĂĄlnĂ­ch partiĂ­ traÄ?nĂ­ku a omezenĂ˝ rozsah resekovanĂŠ tkĂĄnÄ&#x203A;.

Velikost resekĂĄtu zĂĄleŞí na lokĂĄlnĂ­ tlouĹĄĹĽce, elasticitÄ&#x203A; a mobilitÄ&#x203A; stÄ&#x203A;ny traÄ?nĂ­ku. V ideĂĄlnĂ­m pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; mĹŻĹže resekĂĄt dosahovat aĹž 30 mm, ale pĹ&#x2122;i lĂŠÄ?bÄ&#x203A; neoplastickĂ˝ch lĂŠzĂ­ je nutno poÄ?Ă­tat s velikostĂ­ do 20â&#x20AC;&#x201C;25 mm. U vÄ&#x203A;tĹĄĂ­ch adenomĹŻ nevhodnĂ˝ch k piecemeal EMR pro â&#x20AC;&#x17E;non-liftingâ&#x20AC;&#x153; jeho Ä?ĂĄsti proto lze zvĂĄĹžit kombinaci EMR okrajovĂ˝ch Ä?ĂĄstĂ­ lĂŠze a FTR Ä?ĂĄsti bez â&#x20AC;&#x17E;liftinguâ&#x20AC;&#x153;. V souboru 10 pacientĹŻ s adenomy s â&#x20AC;&#x17E;non-liftingemâ&#x20AC;&#x153; prĹŻmÄ&#x203A;rnĂŠ velikosti 35 mm bylo ve vĹĄech pĹ&#x2122;Ă­padech dosaĹženo kurativnĂ­ resekce bez komplikacĂ­Â [5]. PublikovĂĄny byly i zkuĹĄenosti s pouĹžitĂ­m kombinace EMR a FTR v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; rozsĂĄhlĂ˝ch LRN [3]. LĂŠze s vkleslou morfologiĂ­ (0â&#x20AC;&#x201C;IIc) a pĹ&#x2122;Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153; jsou navĂ­c problematickĂŠ pro moĹžnou pĹ&#x2122;Ă­tomnost submukĂłznĂ­ invaze [6], vyĹĄĹĄĂ­ riziko perforace a nekompletnĂ­ resekce a pĹ&#x2122;i piecemeal resekci hrozĂ­ i nepĹ&#x2122;esnĂ˝ histologickĂ˝ staging invazivnĂ­ neoplazie.

V naĹĄem prezentovanĂŠm pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; byla lĂŠze podezĹ&#x2122;elĂĄ z pĹ&#x2122;Ă­tomnosti submukĂłznÄ&#x203A; invadujĂ­cĂ­ neoplazie v jejĂ­m centru. Alternativou by byla chirurgickĂĄ resekce bez pĹ&#x2122;edchozĂ­ho pokusu o endoskopickou lĂŠÄ?bu nebo technicky a Ä?asovÄ&#x203A; nĂĄroÄ?nĂŠ ESD s nezanedbatelnĂ˝m rizikem perforace. Vzhledem k dobrĂŠmu â&#x20AC;&#x17E;liftinguâ&#x20AC;&#x153; okrajovĂ˝ch Ä?ĂĄstĂ­ jsme se rozhodli k EMR okrajovĂ˝ch Ä?ĂĄstĂ­ a en bloc FTR rizikovĂŠ centrĂĄlnĂ­ Ä?ĂĄsti. LĂŠÄ?bu lze vzhledem ke kompletnĂ­ resekci a aĹž pĹ&#x2122;ekvapivÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­znivĂŠ histologii povaĹžovat za kurativnĂ­. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­tomnosti hlubokĂŠ submukĂłznĂ­ invaze v resekĂĄtu by ale pacientka musela bĂ˝t zvĂĄĹžena k chirurgickĂŠmu Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­.

ZĂĄv r V naĹĄĂ­ prĂĄci prezentujeme pĹ&#x2122;Ă­pad pacientky s neoplastickou lĂŠzĂ­ ascendens s pĹ&#x2122;Ă­znakem â&#x20AC;&#x17E;non-liftinguâ&#x20AC;&#x153;, kterĂĄ byla kurativnÄ&#x203A; a bez komplikace odstranÄ&#x203A;na kombinacĂ­ EMR a FTR. DosavadnĂ­ limitovanĂŠ zkuĹĄenosti naznaÄ?ujĂ­, Ĺže tato hybridnĂ­ technika mĹŻĹže u peÄ?livÄ&#x203A; vybranĂ˝ch lĂŠzĂ­ pĹ&#x2122;edstavovat efektivnĂ­ a bezpeÄ?nou alternativu chirurgickĂŠ resekce a ESD.

Literatura

. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: current status. World JÂ Gastroenterol 2015; 21(31): 9273â&#x20AC;&#x201C;9285.

Kombinace endoskopické slizni ní resekce a „full-thickness“ resekce v lé b Hereditárny adenomu angioedém ascendens sako p íznakem prí ina bolestí „non-liftingu“ brucha

. Falt P, Urban O, Hanousek M et al. „Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře – videokazuistika. Gastroent Hepatol 2016; 70(5): 398–401. doi: 10.14735/amgh2016398. . Falt P, Štěpán M, Andělová R et al. Kombinace endoskopické slizniční resekce a transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tračníku – popis dvou případů. Rozhl Chir 2017; 96(9): 394–398. . Schmidt A, Beyna T, Schumacher B et al. Colonoscopic full-thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicentre study in various indications. Gut 2017. In press. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313677. . Meier B, Caca K, Schmidt A. Hybrid endoscopic mucosal resection and full-thickness re-

section: a new approach for resection of large non-lifting colorectal adenomas (with video).

Surg Endosc 2017; 31(10): 4268– 4274. doi: 10.1007/s00464-017-5461-9. . Moss A, Bourke MJ, Williams SJ et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 2011; 140(7): 1909–1918. doi: 10.1053/j.gastro.2011.02.062.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs,products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1192/15 703 00 Ostrava faltprem@centrum.cz

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 148– 151

HereditĂĄrny KlinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ angioedĂŠm ako gastroenterologie: prĂ­ ina bolestĂ­ brucha kazuistika

doi: . /amgh csgh.info

GastrointestinĂĄlne prejavy familiĂĄrnej stredomorskej horĂş ky â&#x20AC;&#x201C; problĂŠm aj v strednej EurĂłpe?

Gastrointestinal symptomatology of familial Mediterranean fever â&#x20AC;&#x201C; is this a problem also in Central Europe?

Z. HavlĂ­ ekovĂĄ , M. Jese ĂĄk , N. MiĹĄovicovĂĄ , J. KrĹĄiakovĂĄ , . JakuĹĄovĂĄ , P. BĂĄnov in

Centrum pre periodickĂŠ horĂş ky, Klinika detĂ­ a dorastu JLF UK a UN Martin Oddelenie lekĂĄrskej genetiky, UN Martin

SĂşhrn: AutoinflamaÄ?nĂŠ (samozĂĄpalovĂŠ) ochorenia sĂş skupina zriedkavĂ˝ch, geneticky determinovanĂ˝ch ochorenĂ­ charakterizovanĂ˝ch spontĂĄnnou rekurentnou hyperaktivĂĄciou mechanizmov vrodenej imunity pri absencii infekÄ?nĂ˝ch alebo autoimĂşnnych prĂ­Ä?in. FamiliĂĄrna stredomorskĂĄ horĂşÄ?ka je najÄ?astejĹĄie monogĂŠnne autoinflamaÄ?nĂŠ ochorenie, ktorĂŠ postihuje predovĹĄetkĂ˝m etnickĂŠ skupiny ĹžijĂşce v oblasti Stredomoria a BlĂ­zkeho vĂ˝chodu. VĂ˝skyt v inĂ˝ch etnickĂ˝ch skupinĂĄch je pomerne zriedkavĂ˝, ale vzhÄžadom k migrĂĄcii obyvateÄžstva sa s nĂ­m mĂ´Ĺžeme stretnúż aj v naĹĄich zemepisnĂ˝ch ĹĄĂ­rkach. Popri febrĂ­liĂĄch sĂş bolesti brucha najÄ?astejĹĄĂ­m klinickĂ˝m prĂ­znakom familiĂĄrnej stredomorskej horĂşÄ?ky. Autori v Ä?lĂĄnku prezentujĂş kazuistiky ĹĄtyroch pediatrickĂ˝ch pacientov sledovanĂ˝ch v Centre pre diagnostiku a lieÄ?bu primĂĄrnych imunodeficienciĂ­ JLF UK a UN Martin s gastrointestinĂĄlnou symptomatolĂłgiou, z ktorĂ˝ch len jeden mal predkov pochĂĄdzajĂşcich z oblasti Stredomoria.

K Ăş ovĂŠ slovĂĄ: periodickĂĄ horĂşÄ?ka â&#x20AC;&#x201C; familiĂĄrna stredomorskĂĄ horĂşÄ?ka â&#x20AC;&#x201C; bolesti brucha â&#x20AC;&#x201C; deti Summary: Human autoinflammatory diseases are a group of rare, genetically-determined diseases characterized by hyperactivation of innate immune mechanisms in the absence of infectious or autoimmune disease. Familial Mediterranean fever is the most common monogenic autoinflammatory disease, especially among ethnic groups living in the Mediterranean region. The occurrence in other ethnic groups is relatively rare, but due to the migration of populations from Mediterranean regions, it also occurs in Central Europe. In addition to fever, abdominal pain is the most common clinical symptom. The authors present the case reports of four pediatric patients with gastrointestinal symptomatology treated at the Centre for Diagnosis and Treatment of Primary Immunodeficiency at Martin University Hospital, among whom only one had an ancestor in the Mediterranean region.

Key words: periodic fever â&#x20AC;&#x201C; familial Mediterranean fever â&#x20AC;&#x201C; abdominal pain â&#x20AC;&#x201C; children

Autoin ama nĂŠ ochorenia AutoinflamaÄ?nĂŠ ochorenia (human autoinflammatory diseases) sĂş skupina zriedkavĂ˝ch, geneticky determinovanĂ˝ch ochorenĂ­ charakterizovanĂ˝ch hyperaktivĂĄciou mechanizmov vrodenej imunity pri absencii infekÄ?nĂ˝ch alebo autoimĂşn nych prĂ­Ä?in. VäÄ?ĹĄinou ide o monogĂŠnne ochorenia zaprĂ­Ä?inenĂŠ mutĂĄciou gĂŠnu kĂłdujĂşceho proteĂ­n, ktorĂ˝ zohrĂĄva kĞúÄ?ovĂş Ăşlohu v regulĂĄcii zĂĄpalovej odpovede. Ochorenia sĂş cha-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 152â&#x20AC;&#x201C; 157

rakterizovanĂŠ rekurentnĂ˝mi, niekoÄžko dnĂ­ aĹž týŞdĹ&#x2C6;ov trvajĂşcimi epizĂłdami febrĂ­liĂ­ spojenĂ˝ch s elevĂĄciou reaktantov akĂştnej fĂĄzy a variabilnĂ˝mi klinickĂ˝mi prejavmi, ktorĂŠ sa menia v zĂĄvislosti od ochorenia (slizniÄ?nĂŠ, koĹžnĂŠ, serĂłzne, osteoartikulĂĄrne) [1].

FamiliĂĄrna stredomorskĂĄ horĂş ka FamiliĂĄrna stredomorskĂĄ horĂşÄ?ka (FMF â&#x20AC;&#x201C; familial Mediterranean fever) je naj-

Ä?astejĹĄie monogĂŠnne autoinflamatĂłrne ochorenie, u ktorĂŠho sĂş bolesti brucha popri febrĂ­liĂĄch najÄ?astejĹĄĂ­m klinickĂ˝m syndrĂłmom.

Kazuistika

V prvej kazuistike prezentujeme aktuĂĄlne takmer 4-roÄ?nĂŠho chlapca s anamnĂŠzou rekurentnĂ˝ch febrĂ­liĂ­ nejasnej etiolĂłgie od 1,5 roka Ĺživota, ktorĂŠ sa opakovali v 2â&#x20AC;&#x201C;4týŞdĹ&#x2C6;ovĂ˝ch intervaloch.

FebrĂ­lie trvali okolo 3 dnĂ­, so slabou od-

Gastrointestinálne prejavy familiárnej stredomorskej Hereditárny horú ky angioedém – problém ako prí ina aj v strednej bolestíEurópe? brucha

poveďou na antipyretiká, sprevádzané celkovou slabosťou, bolesťami brucha v oblasti epigastria, artralgiami a eleváciou nešpecifických zápalových parametrov. V medziobdobiach bol bez ťažkostí.

Vzhľadom k podobnej klinickej symptomatológii u sesternice a balkánskemu pôvodu otca v diferenciálnej diagnostike zvažovaná FMF. Genetickým vyšetrením potvrdená prítomnosť patogénnej mutácie c.605G>A (p.Arg202Gln) MEFV v heterozygotnej forme. V 2 rokoch bola začatá profylakticky liečba kolchicínom.

Na liečbe došlo k zmierneniu frekvencie a intenzity záchvatov. Medzi záchvatmi je hladina sérového amyloidu A (SSA) vo fyziologickom rozmedzí. Kazuistika prezentuje chlapca rizikového etnického pôvodu, s typickou klinickou symptomatológiou pri prítomnosti c.605G>A (p.Arg202Gln) mutácie MEFV v heterozygotnej forme. Táto mutácia je pomerne frekventná a predpokladá sa, že je spojená s vyšším rizikom amyloidózy [2].

Kazuistika Aktuálne 5-ročné dieťa sledované gastroenterológom pre alergiu na obilniny. Na bezlepkovú diétu nastavené v 2. roku života na základe klinickej asociácie medzi bolesťami brucha, kašovitými stolicami a konzumáciou lepku. Na základe výsledkov laboratórnych a histologických vyšetrení celiakia vylúčená, stredne vysoko pozitívne protilátky proti omega-5-gliadínu. Na diéte došlo k zlepšeniu klinického stavu aj stavu výživy. Od 3. rokov sa objavujú febrílie s rekurenciou 4–6 týždňov, v trvaní 2–4 dni, sprevádzané dominantne bolesťou brucha, hnačkami, zvracaním, nechutenstvom a bolesťami kĺbov. Bolesti brucha s nechutenstvom sa začali objavovať aj mimo období záchvatov, dieťa začalo slabšie prospievať. Genetickým vyšetrením potvrdená patogénna mutácia c.2230G>T (p.Ala744Ser) MEFV v heterozygotnej forme. Dieťa je zároveň nosičom potenciálne patogénnej mutácie c.868G>A (p.Gln290Ter) v géne MVK pre enzým mevalonátkinázu. Na liečbe kolchicínom došlo k výraznému zmierneniu intenzity záchvatov. Pri nefrek-

ventných záchvatoch sprevádzaných závažnou symptomatológiou podávaný s dobrým efektom rekombinantný analóg antagonistu receptora pre IL-1 (anakinra) niekoľko dní po sebe.

Kazuistika Chlapec, 7 rokov, s rekurentnými febríliami od 5. roku života, opakujúcimi sa každých 4–6 týždňov, s bolesťami brucha, enteritídou, nauzeou a bolesťami kĺbov.

Genetickým vyšetrením bola u pacienta potvrdená prítomnosť patogénnej mutácie (p.Lys695Arg) v 10. exéne génu MEFV v heterozygotnom stave a zároveň v 2. exóne potvrdený variant p.Arg202Gln v heterozygotnom stave, ktorý je popísaný ako polymorfizmus asociovaný s ochorením (zložený heterozygot). Na liečbe kolchicínom má ťažkosti len sporadicky, s krátkym a miernym priebehom. Pri liečbe došlo k normalizácii C reaktivného proteinu ako aj sérového amyloidu. Aktuálne je vyšetrovaná tiež sestra pacienta s podobnou klinickou symptomatológiou.

Kazuistika Dievča, 18 rokov, s recidívami febrílií spojených s bolesťou brucha, artralgiami a celkovou slabosťou od 3. roku.

Genetickým vyšetrením až v 17. roku potvrdená FMF podmienená mutáciou p.Met694Val v MEFV géne (familial Mediterranean fever gene) v homozygotnej forme, ktorý je spojený s včasným nástupom ochorenia so závažnejším priebehom [3,4]. Odpoveď na liečbu kolchicínom aj anakinrou v záchvatovom období je len parciálna. Pretrváva mierne zvýšená hladina sérového amyloidu v medzizáchvatovom období, ktorá je známkou chronickej zápalovej odpovede spojenej so zvýšeným rizikom rozvoja orgánovej amyloidózy.

Vzhľadom k tomu, že ani pri maximálnych terapeutických dávkach kolchicínu a podávaní anakinry v období záchvatov sa nedarí ochorenie adekvátne kontrolovať, plánujeme zahájenie liečby kanakinumabom (depotná monoklonová protilátka proti IL-1β).

Diskusia FMF je najčastejšie monogénne autoinflamačné ochorenie charakterizované self-limitujúcimi inflamatórnymi atakmi febrílií a polyserozitídy, s eleváciou nešpecifických zápalových parametrov. Najvýznamnejšou komplikáciou je amyloidóza, ktorá značne zvyšuje mortalitu ochorenia. K jej prevencii sa využíva liečba kolchicínom [5]. Postihuje predovšetkým etnické skupiny žijúce v oblasti Stredomoria (Sefardskí Židia, Arméni, Turci, Arabi, menej frekventne Gréci, Španieli a Taliani) s prevalenciou 1 : 125–1 000. Výskyt v iných etnických skupinách je pomerne zriedkavý, ale vzhľadom k migrácii obyvateľstva sa s ním môžeme stretnúť aj v našich zemepisných šírkach [6,7]. V roku 2010 bola realizovaná nadnárodná štúdia mapujúca výskyt autoinflamatórnych ochorení v strednej a východnej Európe (vrátane Slovenskej aj Českej republiky), podľa ktorej bolo v tomto období v sledovanom regióne 11 pacientov s geneticky potvrdenou FMF a 49 predpokladaných ochorení, čo poskytuje výskyt v detskom veku 1 : 465 500. Aj keď počet diagnostikovaných ochorení od tohto obdobia niekoľkonásobne vzrástol, výskyt ochorenia oproti krajinám západnej Európy je stále nižší a mnohé prípady ostávajú nediagnostikované [8].

Ochorenie je geneticky podmienené.

MEFV gén je lokalizovaný na 16. chromozóme a kóduje proteín pyrín. Pyrín sa nachádza dominantne v neutrofiloch, makrofágoch. Zohráva kľúčovú úlohu v procesoch vrodenej imunity pri regulácii apoptózy, zápalových reakcií a produkcii viacerých cytokínov. Za fyziologických podmienok aktivuje NF-κβ a prokaspázu-1, čím dochádza k supresii produkcie IL-10 a tvorbe aktívneho IL-1β. Prítomnosť patologickej mutácie vedie k prehnaným zápalovým odpovediam s excesívnou produkciou IL-1β a následne proteínov akútnej fázy, vrátane SSA [9]. Doposiaľ bolo popísaných viac ako 300 genetických polymorfizmov MEFV. Väčšina polymorfizmov je zriedkavých, bez jednoznačného klinic-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 152– 157

Hereditárny angioedém Gastrointestinálne prejavy akofamiliárnej prí ina bolestí stredomorskej brucha horú ky – problém aj v strednej Európe?

kého významu [10]. Klasická dedičnosť ochorenia je autozomálne recesívna, avšak fenotypové prejavy sú vyjadrené asi u 1/4 heterozygotov. Hovoríme o tzv. autozomálne dominantnej dedičnosti s nízkou penetranciou (event. pseudodominatnej dedičnosti) [4]. U heterozygotov s vyjadrenými klinickými prejavmi sa v etiopatogenéze zvažuje účasť epigenetických mechanizmov. Fenotypové prejavy ochorenia sú tiež ovplyvnené rôznymi environmentálnymi faktormi.

FMF je charakterizovaná krátkymi febrilnými epizódami trvajúcimi obvykle 1–4 dni, ktoré sú spojené s prejavmi serozitídy (peritonitída, pleuritída, perikarditída, synovitída) a kožnými prejavmi [11].

Popri febríliách sú bolesti brucha najčastejším klinickým FMF, nasledované kĺbnymi ťažkosťami, ktoré postihujú predovšetkým jednotlivo veľké kĺby na dolných končatinách a môžu trvať dlhšie ako iné symptómy [12]. V zriedkavých prípadoch boli popísané aj ochorenia s afebrilným priebehom [13]. Pleuritída alebo perikarditída podmieňujú bolesti na hrudníku. Prejavy pleuritídy sú väčšinou jednostranné, trvajú 1–4 dni a sú spojené s tvorbou výpotku detekovateľného sonograficky. Prejavy perikarditídy môžu byť prolongovanejšie a väčšinou ustupujú do 14 dní [14]. Ďalšie prejavy zahŕňajú kožné (najčastejšie eryzipeloidný erytém), myalgie (asociované s fyzickou námahou, febrilné), u mužov môže dôjsť k rozvoju prejav imitujúcich akútne skrótum. V rámci diferenciálnej diagnostiky bolestí hlavy je ako príčina zvažovaná rekurentná aseptická meningitída asociovaná s FMF [15].

Popri charakteristicky vyskytujúcom sa obličkovom poškodení spojenou s ukladaním amyloidu (uvedené v kapitole komplikácie) sa u pacientov s FMF môžeme zriedkavo stretnúť s rôznymi prejavmi renálneho poškodenia bez prítomnosti amyloidózy (proteinúria, hematúria, rekurentná akútna pyelonefritída a glomerulonefritída) [11].

Ataky môžu mať prodromálnu symptomatológiu, ktorá sa objavuje 1–2 dni

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 152– 157

vopred a zahŕňa dyskomfort, rôzne fyzické a emočné problémy [16]. Môžu byť trigerované emočným stresom, fyzickou aktivitou, infekčným ochorením, chirurgickým výkonom, nástupom menštruácie, ale väčšinou nie je možné identifikovať špecifický vyvolávajúci činiteľ. Sú nepravidelné, väčšinou krátkeho trvania (menej ako 3 dni) a spontánne ustúpia.

Majú väčšinou podobnú klinickú symptomatológiu väčšinou sa opakujúcu viac krát ročne. Ale pozorovaná bola rôzna variabilita asymptomatických intervalov od týždňov až dokonca po roky. Medzi atakmi ochorenia sú pacienti zvyčajne asymptomatickí, s normalizáciou proteínov akútnej fázy. Štúdie však naznačili, že až do 2/3 pacientov môže mať aj v asymptomatickom období laboratórne prejavy aktivácie zápalovej kaskády [17]. Prvé prejavy ochorenia väčšinou prichádzajú pred 10. rokom života, z toho u 1/3 sa prejavy objavujú včasne, už pred 2. rokom. Po 20. roku sa prejaví okolo 20 % prípadov. U detí s včasným nástupom sa stretávame s výraznejšími prejavmi, ktorých intenzita s vekom klesá [1]. Vo včasnom veku sa môže ochorenie prejavovať len izolovanými febríliami a symptomatológia asociovaná so sérozitídou sa vyvinie až neskôr.

Len zriedkavo sú prejavy chronického, nie epizodického charakteru (protrahované myalgie s febrilným priebehom, FMF-asociovaná vaskulitída, perzistencia elevácie zápalovej aktivity bez jednoznačnej klinickej symptomatológie).

Amyloid môže vytvárať depozity vo viacerých orgánoch a pri dlhodobom, neliečenom ochorení spôsobovať poruchu ich funkcie (obličky, nadobličky, črevo, slezina, pečeň, žalúdok, štítna žľaza, srdce a pľúca). Pri neliečenom ochorení je riziko amyloidózy okolo 60–75 %. Progresívne postihnutie obličiek, ktoré sa vyskytuje najfrekventnejšie, môže vyústiť až do chronického obličkového zlyhávania je najobávanejšou komplikáciou [11,18].

S FMF bol popísaný výskyt asociovaných ochorení – vaskulitídy (Henoch-Schönleinova purpura, polyarteritis

nodosa), aterosklerotické zmeny, Behcetova choroba, ale aj nešpecifické črevné zápalové ochorenia (IBD – inflammatory bowel disease) [19–21].

Gastrointestinálne prejavy familárnej stredomorskej horú ky Gastrointestinálna symp tomatológia je spolu s febríliami najčastejším klinickým prejavom a vyskytuje sa až u 95 % pacientov [22–25]. Prejavy môžeme rozdeliť do niekoľkých skupín: 1. Peritonitída a asociované prejavy, ktorá je súčasťou febrilného ataku a môže prebiehať pod obrazom akútnej peritonitídy a črevnej obštrukcie. Zápal peritonea je najčastejšou príčinou bolestí u pacientov s FMF. Úvodne je bolesť rôzne lokalizovaná, variabilnej intenzity, bez typickej predominancie, s rýchlou generalizáciou. Pri klinickom vyšetrení nachádzame typické známky asociované s peritoneálnym dráždením, laboratórne eleváciu nešpecifických zápalových parametrov a na rentgenovom snímke obraz subileózneho až ileózneho stavu, sonograficky je možno potvrdiť tekutinu v dutine brušnej. Aj keď pre väčšinu pacientov je typická porucha pasáže gastrointestinálnym traktom (GIT) spojená s rozvojom ileózneho stavu, 10 až 20 %, predovšetkým deti, môže mať hnačky [23]. Vzhľadom ku klinickému obrazu tzv. akútneho brucha je u niektorých pacientov indikovaná exploratívna laparotómia, najčastejšie pre podozrenie na akútnu apendicitídu.

Peroperačný nález je väčšinou bez patológie, len s malým množstvom sterilnej, zápalovej peritoneálnej tekutiny.

Podľa retrospektívnej štúdie Kaşifoğlu et al 90 % operačných výkonov prebehne pred stanovením diagnózy, ale zvyšných 10 % je realizovaných pri známej diagnóze FMF, väčšinou pre ileózny stav [26]. Ústup bolestí brucha sa začína za 6–12 hod a zvyčajne trvajú 24–48 hod [22,24,25]. Následkom opakovaných peritonitíd môže u niektorých pacientov dochádzať k akumu-

Gastrointestinálne prejavy familiárnej stredomorskej Hereditárny horú ky angioedém – problém ako prí ina aj v strednej bolestíEurópe? brucha

lácii tekutiny v peritoneálnej dutine, ktorá je bohatá na fibrín, polymorfonukleárne leukocyty a má charakter exsudátu. Opakovaná akumulácia exsudátu môže zapríčiniť tvorbu adhézií peritonea a viesť ku komplikáciám (viscerálne adhézie, mechanická črevná obštrukcia, volvulus, strangulácia čreva) [25]. Prejavy mechanického ilea sú u pacientov s FMF v porovnaní s bežnou populáciou frekventnejšie [27].

Vyskytujú sa asi u 3 % prípadov FMF bez anamnézy predchádzajúceho chirurgického výkonu [26]. Ďalšou, ale zriedkavou komplikáciou rekurentných atakov peritonitídy je rozvoj sklerotizujúcej enkapsulovanej peritonitídy [22]. V minulosti niektoré centrá odporúčali u pacientov s FMF realizovať ,,preventívnu apendektómiu“ aby sa zabránilo diagnostickým pochybnostiam pri atakoch bolestí brucha spojených s peritonitídou. Aktuálne sa tento postup nepovažuje sa vhodný, aj vzhľadom k riziku peritoneálnych adhézií s ich komplikáciami.

2. Ochorenia, ktoré prebiehajú pod obrazom funkčných ochorení GIT, sú asociované s FMF približne u 5 % pacientov a môžu byť spojené s bolesťami brucha, zmenami frekvencie stolice nezávislými od atakov [28]. Brik et al poukázali na 20% výskyt mutácie MEFV v homozygotnej forme v skupine 59 Sefardských Židov v detskom veku, ktorí boli na základe dostupných výsledkov vyšetrení sledovaní pre funkčné bolesti brucha. Autori preto uzatvárajú, že v diferenciálnej diagnostike rekurentných bolestí brucha by v stredomorských oblastiach mala byť zvážená FMF [29].

3. Klinické prejavy asociované s amyloidózou – mikroskopické depozity amyloidu v stene GIT – je možné nájsť už vo včasných fázach ochorenia. Amyloidóza čreva sa stáva symptomatickou len u nízkeho percenta pa cientov, po dlhoročnom ukladaní depozitov amyloidu, pri postihnutí celej hrúbky steny čreva. Klinické

prejavy sú variabilné (zápcha, protrahovaná hnačka, závažná malabsorbcia, predovšetkým pri prejavoch bakteriálneho prerastania a dekonjugácie žlčových kyselín následkom zníženej motility tenkého čreva). Niekedy môže byť problematické odlíšiť hnačku, ktorá je asociovaná s liečbou kolchicínom [28]. Ďalšími komplikáciami amyloidózy GIT je ischemická enterokolitída, ktorá môže vyústiť do fibrózy, slizničných ulcerácií, črevnej obštrukcie alebo perforácie. Klinické, rádiologické a histopatologické nálezy amyloid-asociovanej ischemickej kolitídy môžu imitovať Crohnovu chorobu (CD – Crohn’s disease). Významným rozdielom je absencia transmurálnach lymfoidných agregátov a granulómov.

4. Gastrointestinálne slizničné postihnutie bez amyloidózy (kolitída, aftózna gastroduodenitída, perianálne postihnutie) [30].

5. Hepatobiliárne prejavy – okrem hepatomegálie (5 %) sa môžeme stretnúť s idiopatickou cirhózou pečene, ktorá sa u pacientov s FMF vyskytuje v porovnaní s bežnou populáciou frekventnejšie a predpokladá sa zatiaľ neobjasnená asociácia medzi ochoreniami [31–33]. Podobne je pozorovaný častejší výskyt nealkoholovej steatohepatitídy, pravdepodobne následkom pôsobenia proinflamatórnych cytokínov a mutácie MEFV génu na pečeň. Zvažuje sa, že postupný vývoj ochorenia cez nealkoholovú steatohepatitídu až po cirhózu pečene môže byť príčinou vyššieho výskytu cirhózy pečene u pacientov s FMF [34]. Niektoré práce upozornili na vyšší výskyt cholecystolitiázy [22].

Asociácia FMF s IBD Klinická štúdia Cattan et al poukázala na 5-násobne vyšší výskyt IBD v populácii non-Aškenázskych Židov v porovnaní s bežnou populáciou. Až u 1/2 pacientov išlo o ochorenia so závažným priebehom [20]. Podobne Fidder et al potvrdili vyšší výskyt CD u pacientov s FMF. CD sa u nich prejavila skôr vo vyššom veku

(40 vs. 26 rokov), s porovnateľnými klinickými prejavmi ako u kontrolnej skupiny, avšak s vyšším počtom atakov FMF a vyšším rizikom sekundárnej amyloidózy [21]. Vyšší výskyt IBD v populácii pediatrických pacientov s FMF potvrdili u tureckých detí Beşer et al. Z 78 detí malo asociované IBD až 14,8 % (11 s ulceróznou kolitídou – UC, 1 CD), väčšinou stredne závažného priebehu [35].

Uslu et al hodnotili prítomnosť polymorfizmov MEFV génu u 33 tureckých detí s IBD (14 CD, 16 UC, 3 indeterminovaná kolitída – IC). Mutácia MEFV bola detegovaná u 1/4 alel. FMF bola diagnostikovaná u 21,2 % pacientov (4 CD, 2 UC, 1 IC). Najfrekventnejšia bola mutácia M694V [36]. Asociácia ochorení je vysvetľovaná možným vzájomným ovplyvňovaním génových produktov NOD2 a MEFV, ktoré sa zúčastňujú mechanizmov bunkovej apoptózy, produkcie cytokínov a regluácie zápalových procesov. Oba gény sú lokalizované na 16. chromozóme a ich proteínové produkty majú podobnú štruktúru.

Diagnostika Diagnostika FMF je postavená na prítomnosti typickej klinickej symp tomatológie, podporenej etnickým pôvodom a rodinnou anamnézou. Neexistuje žiadny špecifický marker pre FMF. V priebehu akútnych atakov ochorenia nachádzame leukocytózu, eleváciu reaktantov akútnej fázy vrátane SSA. Medzi záchvatmi dochádza typicky k ich normalizácii, aj keď v zriedkavých prípadoch závažného, nekontrolovaného ochorenia môžu pretrvávať medzi záchvatmi mierne zvýšené hladiny nešpecifickej zápalovej aktivity. Prejavy chronickej, silentnej inflamácie spojenej s perzistenciou elevácie SSA nachádzame u 30–60 % pacientov. Porucha obličkových funkcií s proteínúriou vzniká ako následok amyloidózy pri dlhodobom neliečenom ochorení [17].

Pri diagnostike v regiónoch s typickým výskytom FMF sa využívajú kritériá podľa Tel-Hashomera s vysokou senzitivitou a špecificitou, ktorá dosahuje až

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 152– 157

Hereditárny angioedém Gastrointestinálne prejavy akofamiliárnej prí ina bolestí stredomorskej brucha horú ky – problém aj v strednej Európe?

Tab. . Eurofever diagnostické klinické kritériá familiárnej stredomorskej horú ky [ ].

Tab. . Eurofever diagnostic criteria for familial Mediterranean fever [ ].

Prítomnosť príznaku

Skóre

dĺžka trvania epizódy < 2 dni

9

bolesť na hrudníku

13

bolesť brucha

9

pôvod vo východnom stredomorí

22

pôvod v severnom stredomorí

7

Absencia príznakov aftózna stomatitída

9

urtikariálny exantém

15

zväčšené krčné lymfatické uzliny

10

dĺžka trvania epizódy > 6 dní

13

95, resp. 97 %, ktoré boli neskôr zjednodušené Livnehom et al [37]. Pre pediatrickú populáciu boli modifikované kritériá podľa Yalcinkaya-Ozena dosahujúce senzitivitu okolo 87 % [38]. Pre krajiny s nízkym výskytom FMF však nie sú žiadne z nich aplikovateľné pre nízku špecificitu. V roku 2015 boli publikované Eurofever klinické diagnostické kritériá so 68% senzitivitou a 87% špecificitou, ktoré je možné aplikovať aj v našich podmienkach. Podľa nich by mala byť diagnóza FMF zvážená, pokiaľ pacient dosiahne minimálne 60 bodov (tab. 1) [39].

Genetické vyšetrenie Genetické vyšetrenie má význam pri podpore diagnózy FMF, nie však pri jej vylúčení. Pozitívna prediktívna hodnota vyšetrenia je okolo 70–80 %. Podľa aktuálneho konsenzu o genetickom vyšetrení by sa pri diagnostike FMF malo vyšetrovať 14 polymorfizmov MEFV génu, z ktorých 9 je jednoznačne patogénnych (E167D, T267I, M694V, V726A, M680I, M694I, R761H,A744S, I692del) a ostatných 5 variánt je zatiaľ bez jednoznačnej klinickej významnosti [10]. Ako už bolo spomínané pri etiopatogenéze ochorenia, ochorenie je dedičné autozomálne recesívne, ale klinické prejavy má vyjadrené asi 1/4 heterozygotov. Zvažovaný je tzv. efekt dávky odlišujúci mu-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 152– 157

tácie s nízkou a vysokou penetranciou, ktoré sa diferencujú závažnosťou klinickej symptomatológie. Polymorfizmus M694V v homozygotnej forme alebo pri kombinovanej heterozygotnej forme je spojený s včasným nástupom ochorenia so závažnejším priebehom [3,4]. Aj pacientov s typickou symptomatológiou s jednou mutáciou alebo bez potvrdenej mutácie by mal byť zvážený diagnostický kolchicínový test na 3–6 mesiacov.

rov. Obzvlášť dôležitým údajom je opakovaný nález voľnej tekutiny v brušnej dutine pri záchvate teploty a pri elevácii zápalových markerov. Aktuálne štúdie upozornili aj na to, že až 1/2 pacientov pred stanovením diagnózy FMF absolvovala gastroenterologické vyšetrenie pre bolesti brucha alebo iné gastrointestinálne prejavy, ale vo väčšine prípadov neprispelo k správnemu stanoveniu diagnózy.

Lie ba

Literatúra

Základom liečby FMF je dlhodobé podávanie kolchicínu, ktorý umožňuje prevenciu záchvatov ochorenia, kontroluje subklinické zápalové prejavy u väčšiny pacientov a z dlhodobého hľadiska znižuje riziko amyloidózy. Dávka pre deti je 0,5– 1 mg/ kg/ deň, pre dospelých 1–2 mg/kg/deň. Antiinflamatórny efekt kolchicínu je zabezpečený prostredníctvom prevencie aktivácie neutrofilov tvorbou β-tubulín-kolchicínových komplexov, inhibície oligomerizácie pyrínu, inhibície expresie kaspázy-1 a syntézy TNF-α. Liečba kolchicínom je bezpečná, je však pravidelne potrebné monitorovať možné nežiaduce účinky. Najčastejším nežiaducim efektom liečby sú gastrointestinálne prejavy spojené s hnačkou a laktózovou intoleranciou. Medzi zriedkavejšie patrí deficit vitamínu B12, reverzibilná periférna neuritída, myopatia, myelosupresia a alopécia. Efektivita liečby môže byť hodnotená sledovaním hladiny SSA. Ak je táto liečba tolerovaná, je aplikovaná celoživotne bez prerušovania. U pacientov, ktorí liečbu netolerujú alebo je neúčinná (5–10 %), sa zdá byť prínosom podávanie preparátov biologickej liečby – antagonistov IL-1 (napr. anakinra, kanakinumab, rilonacept) [40].

. Cush JJ. Autoinflammatory syndromes. Dermatol Clin 2013; 31(3): 471– 480. doi: 10.1016/ j. det.2013.05.001. . Nursal AF, Tekcan A, Kaya SU et al. Mutational spectrum of the MEFV gene in AA amyloidosis associated with familial Mediterranean fever.

Iran J Kidney Dis 2016; 10(3): 107– 112. . Ozturk C, Halicioglu O, Coker I et al. Association of clinical and genetical features in FMF with focus on MEFV strip assay sensitivity in 452 children from western Anatolia, Turkey. Clin Rheumatol 2012; 31(3): 493– 501. doi: 10.1007/ s10067-011-1876-1. . Marek-Yagel D, Berkun Y, Padeh S et al. Clinical disease among patients heterozygous for familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 2009; 60(6): 1862– 1866. doi: 10.1002/ art.24570. . Fonnesu C, Cerquaglia C, Giovinale G et al.

Familial Mediterranean fever: a review for clinical management. Joint Bone Spine 2009; 76(3): 227– 233. doi: 10.1016/ j.jbspin.2008.08.004. . Kisacik B, Yildirim B, Tasliyurt T et al. Increased frequency of familial Mediterranean fever in northern Turkey: a population-based study.

Rheumatol Int 2009; 29(11): 1307– 1309. doi: 10.1007/ s00296-009-0849-z. . Ben-Chetrit E, Touitou I. Familial Mediterranean fever in the world. Arthritis Rheum 2009; 61(10): 1447– 1453. doi: 10.1002/ art.24458. . Toplak N, Dolezalovà P, Constantin T et al.

Periodic fever syndromes in Eastern and Central European countries: results of a pediatric multinational survey. Pediatr Rheumatol Online J 2010; 8: 29. doi: 10.1186/ 1546-0096-8-29. . Ozkurede VU, Franchi L. Immunology in clinic review series; focus on autoinflammatory diseases: role of inflammasomes in autoinflammatory syndromes. Clin Exp Immunol 2012; 167(3): 382– 390. doi: 10.1111/ j.1365-2249.2011.04535.x.

. Shinar Y, Obici L, Aksentijevich I et al.

Guidelines for the genetic diagnosis of hereditary recurrent fevers. Ann Rheum Dis 2012; 71(10): 1599– 1605. doi: 10.1136/ annrheumdis2011-201271.

. Alghamdi M. Familial Mediterranean fever, review of the literature. Clin Rheumatol 2017; 36(8): 1707– 1713. doi: 10.1007/ s10067-017-3715-5.

. Lidar M, Kedem R, Mor A et al. Arthritis as the sole episodic manifestation of familial

Záver Napriek tomu, že FMF sa v strednej Európe vyskytuje zriedkavo, mala by byť zvážená v diferenciálnej diagnostike u detí s rekurentnými bolesťami brucha sprevádzanými febríliami, s eleváciou nešepecifických zápalových paramet-

Gastrointestinálne prejavy familiárnej stredomorskej Hereditárny horú ky angioedém – problém ako prí ina aj v strednej bolestíEurópe? brucha

Mediterranean fever. J Rheumatol 2005; 32(5): 859– 862.

. Vogel Y, Büchner NJ, Haverkamp T et al.

Familial Mediterranean fever. Rare manifestation without fever and with inconspicuous family case history. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133(31– 32): 1621– 1624. doi: 10.1055/ s-00281082777.

. Kees S, Langevitz P, Zemer D et al. Attacks of pericarditis as a manifestation of familial Mediterranean fever (FMF). QJM 1997; 90(10): 643– 647.

. Capron J, Grateau G, Steichen O. Is recurrent aseptic meningitis a manifestation of familial Mediterranean fever? A systematic review. Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (3 Suppl 7): 127– 132.

. Lidar M, Yaqubov M, Zaks N et al. The prodrome: a prominent yet overlooked pre-attack manifestation of familial Mediterranean fever.

J Rheumatol 2006; 33(6): 1089– 1109.

. Lachmann HJ, Sengül B, Yavuzşen TU et al.

Clinical and subclinical inflammation in patients with familial Mediterranean fever and in heterozygous carriers of MEFV mutations. Rheumatology (Oxford) 2006; 45(6): 746– 750. doi: 10.1093/ rheumatology/ kei279.

. Livneh A, Langevitz P, Shinar Y et al. MEFV mutation analysis in patients suffering from amyloidosis of familial Mediterranean fever.

Amyloid 1999; 6(1): 1– 6.

. Rigante D, Lopalco G, Tarantino et al. Non-canonical manifestations of familial Mediterranean fever: a chang ing paradigm. Clin Rheumatol 2015; 34(9): 1503– 1511. doi: 10.1007/ s10067-015-2916-z. . Cattan D, Notarnicola C, Molinari N et al.

Inflammatory bowel disease in non-Ashkenazi Jews with familial Mediterranean fever. Lancet 2000; 355(9201): 378– 379.

. Fidder HH, Chowers Y, Lidar M et al. Crohn dis ease in patients with familial Mediterranean fever. Medicine (Baltimore) 2002; 81(6): 411– 416. . Livneh A, Langevitz P, Zemer D et al. The changing face of familial Mediterranean fever.

Semin Arthritis Rheum 1996; 26(3): 612– 627. . Onen F. Familial Mediterranean fever. Rheumatol Int 2006; 26(6): 489– 496. doi: 10.1007/ s00296-005-0074-3. . Tunca M, Akar S, Onen F et al. Familial Mediterranean fever (FMF) in Turkey: results of a of a nationwide multicenter study. Medicine (Baltimore) 2005; 84(1): 1– 11.

. Sohar E, Gafni J, Pras M et al. Familial Mediterranean fever. A survey of 470 cases and review of the literature. Am J Med 1967; 43(2): 227– 253. . Kaşifoğlu T, Cansu DU, Korkmaz C. Frequency of abdominal surgery in patients with familial Mediterranean fever. Intern Med 2009; 48(7): 523– 526. . Berkun Y, Ben-Chetrit E, Klar A. Peritoneal adhesions and intestinal obstructions in patients with familial Mediterranean fever – are they more frequent? Semin Arthritis Rheum 2007; 36(5): 316– 321. doi: 10.1016/ j. semarthrit.2006.11.002. . Mor A, Gal R, Livneh A. Abdominal and digestive system associations of familial Mediterranean fever. Am J Gastroenterol 2003; 98(12): 2594– 2604. doi: 10.1111/ j.1572-0241.2003.08784.x. . Brik R, Litmanovitz D, Berkowitz D et al.

Incidence of familial Mediter ranean fever (FMF) mutations among children of Mediterranean extraction with functional abdominal pain. J Pediatr 2001; 138(5): 759– 762. doi: 10.1067/ mpd.2001.113357. . Gurkan OE, Dalgic B. Gastrointestinalmucosal involvement without amyloidosis in children with familial Mediterranean fever. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57(3): 319– 323. doi: 10.1097/ MPG.0b013e318295fc65.

. Aharoni D, Hiller N, Hadas-Halpern I. Familial Mediterranean fever: abdominal imaging findings in 139 patients and review of the literature. Abdom Imaging 2000; 25(3): 297– 300. . Ishak GE, Khoury NJ, Birjawi GA et al. Imaging findings of familial Mediterranean fever. Clin Imaging 2006; 30(3): 153– 159. doi: 10.1016/ j. clinimag.2005.07.002. . Tweezer-Zaks N, Doron-Libner A, Weiss P et al. Familial Mediterranean fever and cryptogenic cirrhosis. Medicine (Baltimore) 2007; 86(6): 355– 362. doi: 10.1097/ MD.0b013e31815be056. . Rimar D, Rosner I, Rozenbaum M et al.

Familial Mediterranean fever: an association with non-alcoholic fatty liver dis ease. Clin Rheumatol 2011; 30(7): 987– 991. doi: 10.1007/ s10067-011-1718-1. . Beşer OF, Kasapçopur O, Cokuğraş FC et al. Association of inflammatorybowel disease with familial Mediterranean fever in Turkish children.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56(5): 498–502. doi: 10.1097/MPG.0b013e31827dd763. . Uslu N, Yüce A, Demir H et al. The association of inflammatory bowel disease and Mediterranean fever gene (MEFV) mutations in Turkish

children. Dig Dis Sci 2010; 55(12): 3488– 3494. doi: 10.1007/ s10620-010-1178-5. . Livneh A, Langevitz P, Zemer D et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever.

Arthritis Rheum 1997; 40(10): 1879– 1885. . Demirkaya E, Saglam C, Turker T et al. Performance of different diagnostic criteria for familial Mediterranean fever in children with periodic fevers: results from a multicenter international registry. J Rheumatol 2006; 43(1): 154– 160. doi: 10.3899/ jrheum.141249. . Federici S, Sormani MP, Ozen S el. al. Evidence-based provisional clinical classification criteria for autoinflammatory periodic fevers.

Ann Rheum Dis 2015; 74(5): 799– 805. doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-206580. . Ben-Chetrit E, Ozdogan H. Non-response to colchicine in FMF – definition, causes and suggested solutions. Clin Exp Rheumatol 2008; 26 (4 Suppl 50): S49– S51.

Táto práca bola podporená projektom Centrum experimentálnej a klinickej respirológie II. (ITMS 26220120034), spolufinancovaným z projektov EÚ.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/ Submitted: 14. 9. 2017 Přijato/ Accepted: 25. 11. 2017 doc. MU Dr. Miloš Jeseňák, PhD., MBA Klinika detí a dorastu JLF UK a UN Martin Kollárova 2 036 59 Martin jesenak@gmail.com

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 152– 157

Hereditárny Bariatrie: p ehledová angioedém práce ako prí ina bolestí brucha

doi: . /amgh

Populární sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v chirurgické lé b t žké obezity a cukrovky . typu Sleeve gastrectomy – a popular bariatric method to treat severe obesity and type diabetes M. Kasalický , , E. Koblihová , J. Pažin

Chirurgická klinika . LF UK a ÚVN – VFN Praha Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Trnavská univerzita v Trnave

Souhrn: Úvod: Bariatrická, resp. metabolická chirurgie je v současnosti prezentována jako efektivní metoda léčby těžké obezity a cukrovky 2. typu u morbidně obézních pacientů. Tubulizace žaludku (SG – sleeve gastrectomy) je jako samostatná bariatricko-metabolická operace ve světě používána od roku 2003, přitom v České republice od ledna 2006. Laparoskopicky provedená SG je efektivní bariatricko-metabolická operace s malým procentem komplikací. Cílem sdělení je shrnout problematiku SG z pohledu operační metody. Metoda: Principem SG je vertikální resekce větší části velkého zakřivení žaludku. Řadíme ji k restriktivním bariatricko-metabolickým metodám, i když nelze pominout její neurohumorální efekt na gastrointestinální systém. V současnosti je SG prováděna především laparoskopickou miniinvazivní metodou. Závěr: Tubulizace žaludku je bezpečná bariatricko-metabolická metoda s velmi dobrým dlouhodobým efektem na redukci hmotnosti a zlepšení či vyléčení cukrovky 2. typu. Tato operace má velmi nízké procento komplikací, většinu z nich je možno vyřešit laparoskopicky. Tubulizace žaludku je, stejně jako ve většině zemí, i v České republice v současnosti nejpoužívanější bariatricko-metabolickou operací. Je to metoda bezpečná a efektivní v léčbě těžké obezity a cukrovky 2. typu.

Klí ová slova: bariatrie – sleeve gastrectomy – morbidní obezita – cukrovka 2. typu Summary: Introduction: Bariatric and metabolic surgeries are safe and effective methods to treat severe obesity and type 2 diabetes mellitus in morbidly obese patients, resp. Morbidly obese patients have been treated using sleeve gastrectomy (SG) as a single bariatric/metabolic (B/M) procedure since 2003 in other countries and since 2006 in the Czech Republic. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) is an effective and feasible B/M procedure with a low rate of complications. This article concerns the use of SG as a bariatric method. Method: The main principle of SG is vertical resection of the greater curvature of the stomach. SG is a restrictive method with neurohumoral effects and is usually performed via a laparoscopic minimally invasive approach. Conclusion: LSG is a safe bariatric procedure with good long-term results in terms of weight loss and improvement of metabolic co-morbidities as well a low rate of complications, which can be managed laparoscopically. SG is currently the most widely used B/M procedure in the Czech Republic and most other countries.

Key words: bariatric surgery – sleeve gastrectomy – morbid obesity – diabetes mellitus

Úvod Podle údajů Světové zdravotnické organizace není současná pandemie obezity a cukrovky 2. typu na ústupu, ale je tomu právě naopak a nelze v krátké době očekávat její oslabení. ČR se řadí na jedno z předních míst v prevalenci obezity v Evropě. Těžká, neboli morbidní, obezita je chronické onemocnění,

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 158– 163

které se většinou spolupodílí na výskytu dalších nemocí, jako je diabetes mellitus 2. typu (DM2T), dyslipidemie, hypertenze, poruchy fertility, srdeční selhávání, syndrom spánkové apnoe, některé druhy malignit, deprese a další.

Těžká obezita však s sebou nenese jen riziko zmíněných onemocnění, ale má významné a závažné sociální, psycholo-

gické a ekonomické dopady na jednotlivce i na celou společnost. Například v případě nutnosti abdominální operace je u těchto nemocných daleko větší riziko výskytu závažných peroperačních i pooperačních komplikací [1,2].

Z obezitologické nebo diabetologické praxe je známo, že významné dlouhodobé redukce hmotnosti u morbidně

Populární sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v Hereditárny chirurgické lé b angioedém t žké obezity ako prí ina a cukrovky bolestí 2. brucha typu

tubulizovaný žaludek

odstraněná část žaludku

Obr. . Roux-Y gastrický bypass.

Fig. . Roux-Y gastric bypass. obézních nemocných lze dosáhnout neoperační léčbou jen ve výjimečných případech a je velmi obtížné tento úbytek na hmotnosti udržet. Konzervativní léčbou obezity se většinou daří redukovat nadváhu průměrně o 10–15 %. Při selhání konzervativní léčby obezity je zde již mnoho let možnost chirurgie. Chirurgická léčba obezity, bariatricko-metabolická (B/M) chirurgie (bariatrie), je zvláště vhodná u morbidně obézních jedinců s body mass indexem – BMI > 40 kg/m2, resp. 35 kg/m2.

V posledních 20 letech zaznamenává bariatrie dynamický rozvoj se stále se zvyšujícím počtem ročně provedených operací a se stoupajícím podílem léčby těžkých stupňů obezity. Tento trend byl mimo jiné ovlivněn velmi rychlým rozvojem laparoskopické chirurgické metody, která znatelně snížila peroperační i pooperační komplikace a umožnila

Obr. . Sleeve gastrectomy.

Fig. . Sleeve gastrectomy. rychlou rekonvalescenci primárně velmi rizikových morbidně obézních pacientů.

Současná B/M chirurgie používá metody restriktivní, malabsorpční nebo kombinované. Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit adjustabilní žaludeční (gastrickou) bandáž (AGB) a nověji také vertikální gastrickou plikaci (VGP). U sleeve gastrectomy (SG) však byl kromě restrikce a zrychleného vyprazdňování tubulizovaného žaludku dále do duodena prokázán i efekt hormonální. Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopankreatická diverze typu Scopinaro, biliopankreatická diverze typu duodenálního switche (BPD/DS) nebo relativně nová metoda SADIS (single anastomosis duodeno ilealis sleeve gastrectomy). Různé typy gastrických bypassů (GBP) jsou většinou autorů považovány za restriktivně malabsorpční metodu.

Vzhledem k tomu, že zatím neexistuje ideální B/M operační metoda, dochází v průběhu vývoje bariatrie k zavádění nových metod a opouštění metod neefektivních. Že se metabolická chirurgie dynamicky rozvíjí, je patrné z narůstajícího počtu ročně provedených operací. V roce 1997 bylo na celém světě provedeno přibližně 60 tis. B/M operací, kdežto v roce 2015 jich bylo téměř 600 tis. [3]. Vývoj bariatrie lze pozorovat i v počtu a typu prováděných operací. Metoda žaludeční bandáže, která byla nejpoužívanější metodou kolem roku 2005, je v současnosti opouštěna pro dlouhodobou neefektivnost. Oproti tomu SG, která se začala používat jako samostatná metoda až v roce 2003, byla v roce 2015, ve více než 51 %, celosvětově nejčastěji používanou B/M operací.

Na druhé místo, s necelými 30 %, odsunula metodu GBP, která před tím na ve-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 158– 163

Hereditárny Populární sleeve angioedém gastrectomy ako prí ina – tubulizace bolestí žaludku brucha v chirurgické lé b t žké obezity a cukrovky 2. typu

Obr. . Duodenal switch.

Fig. . Duodenal switch. doucí pozici nahradila již zmiňovanou gastrickou bandáž. Ostatní B/M metody zmiňované výše jsou z tohoto hlediska používány zanedbatelně [3,4].

Metoda Morbidně obézní nemocný je už svou podstatou vysoce rizikový, proto by měla být indikace k bariatrické operaci věcí multidisciplinárního týmu odborníků vysoce erudovaných v problematice léčby obezity. Základní indikaci k provedení B/M operace v současnosti provádí konsenzuálně ošetřující obezitolog, resp. diabetolog, psycholog zabývající se problematikou kognitivně-behaviorální intervence u obézních nemocných a bariatrický chirurg. Nemocní by měli být operováni na chirurgickém pracovišti, které provádí min.

50 B/M operací za rok a je schopno nemocným zajistit komplexní péči vč. řešení event. komplikací [5,6].

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 158– 163

Obr. . Sleeve gastrectomy.

Fig. . Sleeve gastrectomy.

Pro SG jsou obdobná indikační nebo kontraindikační kritéria jako pro ostatní bariatrické metody, jako příklad lze uvést poruchu příjmu potravy typu bulimia nervosa nebo typu „sweet-eaters“ a „binge-eaters“, drogovou závislost, kardiopulmonální selhávání a další.

Mezi specifické, resp. relativní kontraindikace SG patří symptomatická hiátová hernie (nad 3−4 cm). Je-li velikost hiátové hernie do 2 cm, není endoskopicky prokázaná refluxní choroba jícnu a nemocný neudává obtíže, může být SG provedena. V případě větší hiátové kýly je třeba provést plastiku ezofageálního hiátu ve stejné době jako SG. Zásadní kontraindikací SG je přítomnost Barrettova jícnu [7,8]. V tomto případě se morbidně nemocným doporučuje metoda GBP (obr. 1) [8].

Tubulizace žaludku (obr. 2) [8] byla původně prováděna jen jako první krok při BPD/DS u vysoce rizikových nemoc-

ných s BMI ≥ 60, aby se tím snížilo operační riziko. S odstupem 6–18 měsíců po částečné iniciální redukci hmotnosti a zlepšení klinického stavu obézních nemocných se provedl druhý krok, tedy dokončení BPD/ DS bypas sem orální části tenkého střeva (obr. 3) [8]. U více než 2/3 morbidně obézních pacientů po SG došlo k uspokojivému poklesu hmotnosti s výrazným zlepšením metabolických parametrů, takže druhý krok BPD/DS – vytvoření malabsorpce vyřazením části tenkého střeva z pasáže stravy – nebyl již nutný [9,10].

Principem SG je vertikální resekce větší části velkého zakřivení žaludku.

Nejprve se provede disekce cév podél celého velkého zakřivení žaludku od antra po Hissův úhel. Pak se podél malého zakřivení zavede do žaludku kalibrační sonda široká nejčastěji 36–42 F (12–14 mm) a poté se lineárním staplerem dokončí resekce žaludku, která za-

Populární sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v Hereditárny chirurgické lé b angioedém t žké obezity ako prí ina a cukrovky bolestí 2. brucha typu

číná 3−4 cm od pyloru a končí 1,5 cm od Hissova úhlu. Po resekci má reziduální žaludek tvar rukávu (sleeve) s reziduálním objemem 120–150 ml. Tato metoda je ireverzibilní (obr. 4) [8].

Po SG dlouhodobě klesá plazmatická hladina aktivního ghrelinu. Ghrelin je peptidový hormon složený z 28 aminokyselinových zbytků. Je tvořen především v neuroendokrinních buňkách žaludeční sliznice. V menší míře je také tvořen ve sliznici tenkého a tlustého střeva, pankreatu, ledvinách, placentě, štítné žláze, hypothalamu a hypofýze.

Tubulizace žaludku vede k dlouhodobému snížení plazmatických hladin ghrelinu o 40–70 %. Ghrelin plní v organizmu řadu fyziologických funkcí, kromě výrazné schopnosti stimulovat vyplavování růstového hormonu, prolaktinu a adrenokortikotropního hormonu (ACTH) mezi ně patří orexigenní aktivita (zvýšení příjmu potravy), vliv na cyklus spánku a bdění, na žaludeční motilitu a sekreci, na kardiovaskulární funkce, regulace endokrinní funkce pankreatu a metabolizmu glukózy a antiproliferativní efekt. Ghrelin je významným regulačním prvkem metabolické rovnováhy organizmu, který vyvažuje neuroendokrinní a metabolickou odpověď organizmu na stav hladovění a je v tomto smyslu považován za komplementární prvek k leptinu. Jeho vysoká hladina navozuje pocit hladu, naopak jeho nízká hladina tento pocit potlačuje.

Resekcí se odstraní větší část těla a téměř celý fundus žaludku, a tím se mimo jiné sníží sekrece ghrelinu o více než 1/2. Resekovaná část žaludku se z dutiny břišní odstraní dilatovanou incizí po trokaru.

Po laparoskopické operaci jsou nemocní velmi rychle mobilizováni a většinou 2. nebo 3. pooperační den bývají propuštěni do domácího ošetřování.

Dva týdny po operaci je třeba dodržovat tekutou, 3. týden kašovitou dietu a 4. týden lze přejít na dietu racionální s omezením vysokoenergetických potravin. Nemocným je doporučeno jíst 6× denně, malé porce, dobře žvýkat a ne-

přeplňovat zmenšený žaludek. Někteří autoři doporučují ke stravě přidat vitaminy, minerály a stopové prvky [8].

Diskuze Metoda SG byla původně zamýšlena jen jako první krok dvoudobé operace BPD/DS. Nicméně následující studie prokázaly velice uspokojivý efekt poklesu hmotnosti a zlepšení či vyléčení obezitou podmíněných komorbidit. Proto od roku 2003 začala být metoda SG používána jako samostatná operace. Tato metoda byla v roce 2016 celosvětově nejpoužívanější B/M operací [2,7,11,12].

Jakým způsobem dochází po SG k pozitivnímu ovlivnění, nebo dokonce k vyléčení DM2T, není ještě zcela plně vysvětleno. Jedním z možných mechanizmů by mohlo být zrychlené vyprazdňování tubulizovaného žaludku a odchod nenatráveného chymu dále do tenkého střeva, kde tato málo natrávená strava stimuluje v duodenu a orálním jejunu enterocyty ke zvýšené tvorbě inkretinů, především GLP-1 s jeho pozitivním efektem na β-buňky pankreatu.

Krátkodobé až střednědobé studie reportující výsledky SG při léčbě metabolického syndromu uvádějí, že u 66,2–70,1 % nemocných dochází k vyléčení DM2T [13,14].

Jiná studie uvádí, že v průběhu 2–5 let po SG bývá průměrný pokles BMI 15,5–33,2 kg/m2 a DM2T bývá vyléčen v 60–72 %. Jsou však popisovány jak rekurence hmotnosti, tak i cukrovky [2].

Při porovnání efektivity jednotlivých bariatrických metod v léčbě DM2T je nejefektivnější metodou DS, u této metody udávají studie vyléčení nebo zlepšení v intervalu 76,7–98,9 %. Druhou nejúspěšnější metodou v léčbě DM2T je Roux-Y GBP s vyléčením nebo zlepšením DM2T v intervalu 83,7–93,2 % v horizontu 1 roku od operace [15]. V případě dlouhodobého efektu to znamená více než 2 roky, jak uvádí Puzziferi ve svém systematickém přehledu vyléčení DM2T po Roux-Y GBP v 66,7 %, což je ve svém důsledku srovnatelné s dlouhodobým efektem SG [16,17].

Schauer et al v prospektivní randomizované 5leté studii STAMPEDE porovnávali intenzivní konzervativní terapii DM2T s terapií bariatrickou typu SG a GBP. Z původních 150 pacientů s DM2T a s BMI mezi 27 a 43 kg/m2 bylo po 5 letech nakonec vyhodnoceno 38 pacientů léčených konzervativně, 47 po SG a 49 po GBP. Hlavním cílem studie bylo vyléčení nebo zlepšení DM2T. Po 5 letech studie prokázala, že bariatrie a intenzivní konzervativní terapie je výrazně efektivnější než jen intenzivní konzervativní terapie (graf 1) [18].

Při porovnání účinnosti GBP nebo SG v léčbě obézních pacientů s DM2T je z dlouhodobého hlediska metoda GBP nesignifikantně efektivnější [18]. Na druhé straně SG má výhodu v jednodušším technickém provedení, v zachování kontinuity zažívacího traktu s ponecháním antra žaludku. Po SG je uváděn menší výskyt pooperačních malabsorpcí než po bypassových operacích [12,17].

Opětovné přibírání na hmotnosti se vyskytuje v různém procentu po všech bariatrických operacích. Většinou během 2. roku po operaci přibere po SG kolem 20 % pacientů a z toho 5–10 % přibere natolik, že je u většiny z nich provedena další metabolická operace [7,19].

Vliv SG na redukci hmotnosti a zlepšení či vyléčení DM2T je multifaktoriální.

Jednak tato metoda vede k restrikci objemu přijímané stravy, jednak dochází i ke změnám v hladinách hormonů ovlivňujících více či méně gastrointestinální trakt. Pokles hladiny ghrelinu, zvýšení hladiny GLP-1, peptidu YY a cholecystokininu má pravděpodobně pozitivní efekt na zlepšení produkce endogenního inzulinu a snížení inzulinorezistence, a tím vyléčení nebo zlepšení DM2T. Pooperační změnou hladin gastrointestinálních hormonů a jejich vlivem na metabolizmus lze vysvětlit, proč dochází k významnému zlepšení DM2T, i když zatím nedošlo k podstatné redukci hmotnosti nemocných [7]. Nejlepší efekt má metabolická chirurgie, tedy i SG, u morbidně obézních nemocných, kteří mají DM2T krátký čas a jsou léčeni jen perorálními antidiabetiky, resp. v kombi-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 158– 163

HereditĂĄrny PopulĂĄrnĂ­ sleeve angioedĂŠm gastrectomy ako prĂ­ ina â&#x20AC;&#x201C; tubulizace bolestĂ­ Ĺžaludku brucha v chirurgickĂŠ lĂŠ b t ĹžkĂŠ obezity a cukrovky 2. typu

A glycated hemoglobin

B diabetes medications

glycated hemoglobin level (%)

10

P < 0.001

P < 0.05 for comparison with medical-therapy group at 60 Mo P < 0.05 for comparison between surgical groups at 60 Mo 120

P < 0.001

100

9 8

6

medical therapy sleeve gastrectomy gastric bypass

5 4 0 3 6

12

24

36

42

48

54

60

month (Mo) mean (median) value at visit

patients taking diabetes medications (%)

7

0

C body mass index (BMI)

40

80

13

45

17 60

8

40

16

14 21

29

0

23 19 28

16

21

20

45 *

15

25 * 2 baseline Mo 60 baseline Mo 60 19

16

8 2 2 baseline Mo 60

medical therapy

gastric bypass

gastric bypass

sleeve gastrectomy

â&#x2C6;&#x2019;2 P < 0.001

â&#x2C6;&#x2019;4

P = 0.02 â&#x2C6;&#x2019;6 â&#x2C6;&#x2019;8 â&#x2C6;&#x2019;10

P < 0.001

â&#x2C6;&#x2019;12 12

24

36

42

48

54

medical therapy (BMI < 35; N = 17) medical therapy (BMI â&#x2030;Ľ 35; N = 21)

10

glycated hemoglobin level (%)

sleeve gastrectomy

0

9 8

P < 0.01

7 P < 0.001 6 surgical therapy (BMI < 35; N = 32) surgical therapy (BMI â&#x2030;Ľ 35; N = 64)

5 4 0 0 3 6

60

12

month

24

36

42

48

54

60

month

mean value at visit medical therapy 36.4 gastric bypass 37.0 sleeve 36.0 gastrectomy

12

47

53

D glycated hemoglobin according to BMI medical therapy

0 3 6

11 *

12 *

21

medical therapy 8.8 (8.6) 7.3 (6.8) 7.5 (7.2) 8.4 (7.7) 8.6 (8.2) 8.5 (8.0) gastric bypass 9.3 (9.4) 6.4 (6.2) 6.5 (6.4) 6.8 (6.6) 6.8 (6.8) 7.3 (6.9) sleeve 9.5 (8.9) 6.7 (6.4) 6.8 (6.8) 7.0 (6.7) 7.1 (6.6) 7.4 (7.2) gastretomy

change in BMI from baseline

insulin â&#x2030;Ľ 3 therapies 2 therapies monotherapy none

mean (median) value at visit 34.1 26.9 26.9

35.0 27.4 27.7

34.8 28.2 28.1

35.1 28.6 28.2

34.0 28.9 29.3

medical < 35 medical â&#x2030;Ľ 35 surgical < 35 surgical â&#x2030;Ľ 35

8.8 (8.9) 8.9 (8.5) 9.5 (9.1) 9.4 (9.2)

7.5 (6.9) 7.2 (6.5) 6.6 (6.7) 6.5 (6.2)

7.7 (7.4) 7.3 (6.8) 6.8 (6.8) 6.6 (6.4)

8.2 (7.9) 8.5 (7.1) 7.1 (6.7) 6.8 (6.6)

8.8 (8.6) 8.5 (8.2) 7.2 (6.8) 6.8 (6.5)

8.8 (8.0) 8.3 (8.0) 7.3 (7.1) 7.3 (7.1)

Graf . HlavnĂ­ zm ny hodnot lĂŠ by cukrovky v pr b hu let v porovnĂĄnĂ­ mezi konzervativnĂ­ a bariatrickou terapiĂ­.

P evzato z [ ].

Graph . Main changes in measures of diabetes control from baseline to year comparing conservative vs. bariatric therapy. Adapted from [ ]. naci s nĂ­zkĂ˝mi dĂĄvkami inzulinu, a jejich BMI je niŞťí neĹž 40 kg/m2 [18]. Wang et al ve svĂŠ metaanalĂ˝ze uvĂĄdĂ­, Ĺže u starĹĄĂ­ch pacientĹŻ s dlouhou dobou trvĂĄnĂ­ DM2T pĹ&#x2122;i lĂŠÄ?bÄ&#x203A; inzulinem s tÄ&#x203A;Ĺžko kompenzovatelnou hladinou glykemie je ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnost metabolickĂŠ chirurgie nĂ­zkĂĄÂ [20].

V roce 2009 bylo v Ä&#x152;R provedeno celkem 1 324 B/M operacĂ­, z tohoto poÄ?tu byla celkem u 866 nemocnĂ˝ch pouĹžita metoda AGB a SG byla provedena jen u 377 nemocnĂ˝ch. Oproti tomu

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 158â&#x20AC;&#x201C; 163

v roce 2015 bylo v Ä&#x152;R celkem provedeno 1 543 B/M operacĂ­ hrazenĂ˝ch z prostĹ&#x2122;edkĹŻ veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­.

Z tohoto poÄ?tu bylo 681 SG, 635 VGP, 134 GBP, 62 AGB a 31 SADIS/ BPD. Z tÄ&#x203A;chto ĂşdajĹŻ vyplĂ˝vĂĄ, Ĺže i v Ä&#x152;R je SG souÄ?asnou nejÄ?astÄ&#x203A;ji pouŞívanou B/M operacĂ­Â [12].

V Ä&#x152;R i v oblasti B/M chirurgie probĂ­hĂĄ tzv. zdravotnĂ­ turistika, proto se autoĹ&#x2122;i ve spoluprĂĄci s Bariatrickou sekcĂ­ Ä&#x152;eskĂŠ chirurgickĂŠ spoleÄ?nosti a Ä&#x152;eskĂŠ obezitolo-

gickĂŠ spoleÄ?nosti Ä&#x152;LS JEP domnĂ­vajĂ­, Ĺže je u nĂĄs provĂĄdÄ&#x203A;no B/M operacĂ­ vĂ­ce [12].

PĹ&#x2122;estoĹže stĂĄle stoupĂĄ prevalence tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ obezity a DM2T u obĂŠznĂ­ch jedincĹŻ, doĹĄlo v Ä&#x152;R k navýťenĂ­ poÄ?tu B/M operacĂ­ za 5 let jen o 219, tedy o 16,5 %. AutoĹ&#x2122;i se domnĂ­vajĂ­, Ĺže tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; stejnĂ˝ poÄ?et B/M operacĂ­ v prĹŻbÄ&#x203A;hu 5 let je zpĹŻsoben mimo jinĂŠ i pĹ&#x2122;etrvĂĄvajĂ­cĂ­ nedĹŻvÄ&#x203A;rou diabetologĹŻ, obezitologĹŻ, praktickĂ˝ch lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ a dalĹĄĂ­ odbornĂŠ veĹ&#x2122;ejnosti k bariatrii.

Populární sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v Hereditárny chirurgické lé b angioedém t žké obezity ako prí ina a cukrovky bolestí 2. brucha typu

Záv r Bariatrická, resp. metabolická chirurgie je v současnosti prezentována jako efektivní metoda léčby těžké obezity a cukrovky 2. typu u morbidně obézních pacientů. K bariatrii jsou dnes nemocní indikováni multioborovým týmem, ve kterém by neměl chybět chirurg, obezitolog, diabetolog, psycholog nebo nutriční specialista. Mezi nejzákladnější indikační kritéria pro B/M chirurgii u nemocných ve věku 18−60 let je BMI ≥ 40 kg/m2, resp. ≥ 35 kg/m2 při výskytu komorbidit s obezitou souvisejících.

U těchto nemocných se po operaci předpokládá zlepšení metabolického stavu a dlouhodobá redukce hmotnosti.

Tubulizace žaludku je některými autory stále vnímána jako restriktivní bariatrická operace. Budoucí studie dlouhodobého efektu SG na průběh, zlepšení nebo vyléčení DM2T pravděpodobně změní nahlížení na SG jako na primárně metabolickou operaci.

Na závěr je třeba poznamenat, že zatím opravdu neexistuje jediná nejvýhodnější B/M operační metoda. Jak již bylo napsáno, je v současnosti nejpopulárnější metodou SG, na druhém místě pak GBP. Gastrická bandáž je v současnosti na ústupu.

Jaká bude nejpoužívanější B/M operace za 10 let, to lze nyní těžko odhadnout.

Literatura

. Frühbeck G. Bariatric and metabolic surgery: a shift in eligibility and success criteria.

Nat Rev Endocrinol 2015; 11(8): 465–477. doi: 10.1038/nrendo.2015.84. . Li F, Sheng Ch, Song K et al. Preventative sleeve gastrectomy contributes to maintaining β cell function in db/db diabetic mouse.

Obes Surg 2016; 26(10): 2402– 2410. doi: 10.1007/s11695-016-2112-5. . Angrisani L. Bariatric surgery worldwide 2014. Obes Surg 2015; 25(10): 1822–1832. doi: 10.1007/s11695-015-1657-z.

. Kasalický M. Česká bariatrie v roce 2010. Rozhl Chir 2011; 90(4): 222–225. . Gagner M, Hutchinson C, Rosenthal R. Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2016; 12(4): 750–756. doi: 10.1016/j.soard.2016.

01.022. . Kasalicky M, Michalsky D, Housova J et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy without an oversewing of the staple line. Obes Surg 2008; 18(10): 1257−1262. doi: 10.1007/s11695-008-9635-3. . Switzer NJ, Prasad S, Debru E et al. Sleeve gastrectomy and type 2 diabetes mellitus: a systematic review of long-term outcomes. Obes Surg 2016; 26(7): 1616–1621. doi: 10.1007/ s11695-016-2188-y. . Kasalický M. Tubulizace žaludku chirurgická léčba obezity. Praha: Triton 2007. . Fried M, Gryga A, Herlesová J et al. Obecné indikace a kontraindikace k bariatrii. Rozhl Chir 2013; 92(1): 41–44.

. Fried M, Hainer V, Basdevand A et al. Interdisciplinary European guidelines for surgery of severe (morbid) obesity. Obes Surg 2007; 17(2): 260–270.

. Alvarenga ES, Lo Menzo E, Szomstein S et al. Safety and efficacy of 1020 consecutive laparoscopic sleeve gastrectomies performed as a primary treatment modality for morbid obesity.

A single-center experience from the metabolic and bariatric surgical accreditation quality and improvement program. Surg Endosc 2016; 30(7): 2673–2678. doi: 10.1007/s00464-015-4548-4.

. Kasalický M, Bařinka A, Čierny M et al.

10 let sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v České republice z hlediska operačního výkonu.

Rozhl Chir 2016; 95(12): 425–431.

. Brethauer SA, Hammel JP, Schauer PR. Systematic review of sleeve gastrectomy as staging and primary bariatric procedure. Surg Obes Relat Dis 2009; 5(4): 469–475. doi: 10.1016/j. soard.2009.05.011.

. Gill RS, Birch DW, Shi X et al. Sleeve gastrectomy and type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Surg Obes Relat Dis 2010; 6(6): 707–713. doi: 10.1016/j.soard.2010.07.011.

. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al.

Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292(14): 1724–1737.

. Puzzifer ri N, Roshek 3rd TB, Mayo HG et al. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA 2014; 312(9): 934–942. doi: 10.1001/jama.2014.10706.

. Li J, Lai D, Wu D. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy to treat morbid obesity-related comorbidities: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2016; 26(2): 429–442. doi: 10.1007/s11695-015-1996-9.

. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 5-year outcomes. N Engl J Med 2017; 376(7): 641– 651. doi: 10.1056/ NEJMoa1600 869.

. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S et al. Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5-year results for weight loss and ghrelin. Obes Surg 2010; 20(5): 535–540. doi: 10.1007/s11695-009-00 66-6. . Wang GF, Yan YX, Xu N et al. Predictive factors of type 2 diabetes mellitus remission follow ing bariatric surgery: a meta-analy sis.

Obes Surg 2015; 25(2): 199–208. doi: 10.1007/ s11695-014-1391-y.

Podpořeno MO1012.

Auto i deklarují, že v souvislosti s p edm tem studie nemají žádné komer ní zájmy.

The authors declare they have no potential con icts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redak ní rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských asopis .

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 19. 12. 2017 Přijato/Accepted: 20. 1. 2018 prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 mojmir.kasalicky@uvn.cz

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 158– 163

Zkrácená informace o přípravcích: NÁZVY PŘÍPRAVKŮ: Asacol 400 enterosolventní tablety; Asacol 800 enterosolventní tablety; Asacol Enema 4 g rektální suspenze. KVANTITATIVNÍ A KVALITATIVNÍ SLOŽENÍ: Tablety: Jedna enterosolventní tableta obsahuje mesalazinum 400 nebo 800 mg. Enema: 1 lahvička (=100 ml rektální suspenze) obsahuje 4 g mesalazinu. KLINICKÉ ÚDAJE: Terapeutické indikace: Tablety: Přípravek je indikován u dospělých, dospívajících a dětí od 6 let k léčbě akutní fáze a k prevenci relapsu ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby. Enema: přípravek je indikován u dospělých k léčbě akutní fáze a udržovací léčbě mírné až středně těžké proktitidy, proktosigmoiditidy a levostranné kolitidy. Dávkování a způsob podání: Tablety: Dospělí: Colitis ulcerosa: individuálně, v akutním stadiu většinou 2,4 až 4,8 g denně ve 3 dílčích dávkách, v udržovací léčbě většinou 1,2 až 2,4 g (Asacol 400), 1,6 až 2,4 g (Asacol 800) jednou denně nebo v dílčích dávkách. Crohnova choroba: Individuálně, v akutním stadiu většinou 2,4 až 4,8 g denně ve 3 dílčích dávkách, v udržovací léčbě většinou 2,4 g denně v dílčích dávkách. Tablety musejí být spolknuty nerozkousané, nejlépe před jídlem a zapity trochou tekutiny. Tablety se nesmějí před spolknutím kousat nebo drtit. Děti od 6 let: Akutní fáze nemoci: Dávkování je individuální, počáteční dávka 30-50 mg/kg/den se podává v dílčích dávkách. Udržovací léčba: Dávkování je individuální, počáteční dávka 15-30 mg/kg/den se podává v dílčích dávkách. Podrobnosti viz SPC. Enema: Dospělí: 4 g na noc před spaním. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku, známá přecitlivělost na salicyláty, závažná porucha funkce jater, závažná porucha funkce ledvin (GF méně než 30 ml/min/1,73 m2). Zvláštní upozornění a opatření pro použití (všechny lékové formy přípravku Asacol): Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchou funkce ledvin, se zvýšenou hladinou sérového kreatininu či s proteinurií. Léčbu přípravkem Asacol je nutné okamžitě ukončit, pokud se vyskytnou příznaky poruchy funkce ledvin. Velmi vzácně byly zaznamenány případy závažných krevních dyskrazií. Léčbu přípravkem Asacol je potřeba okamžitě ukončit, existuje-li podezření na krevní dyskrazii nebo objeví-li se příznaky krevní dyskrazie. Pokud je přípravek Asacol podáván pacientům s poruchou funkce jater, je potřeba dbát zvýšené opatrnosti. Pacienty s onemocněním plic, zejména astmatiky, je potřeba během léčby přípravkem Asacol velmi pečlivě sledovat. V případě podezření na srdeční hypersenzitivní reakci způsobenou mesalazinem se již nesmí léčba přípravkem Asacol opakovat. Pacienti, u nichž se v minulosti vyskytly nežádoucí účinky během léčby sulfasalazinem, musí být pod přísným lékařským dohledem. V případě výskytu žaludečních nebo dvanácterníkových vředů je potřeba zahájit léčbu s opatrností. U starších pacientů je potřeba dbát ® při použití přípravku zvýšené opatrnosti. Vzácně se objevila hlášení o nálezu neporušené tablety ve stolici. K účinku u dětí a dospívajících (ve věku 6 -18 let) je k dispozici pouze omezená dokumentace.

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: U pacientů léčených současně azathioprinem, 6-merkaptopurinem nebo thioguaninem je potřeba vzít v úvahu možnost zvýšení jejich ® myelosupresivního účinku. Existují omezené údaje naznačující, že mesalazin může snižovat antikoagulační účinek warfarinu. Fertilita, těhotenství a kojení: (všechny lékové formy): Neexistují dostatečné údaje o použití přípravku Asacol u těhotných žen. Asacol by měl být použit během kojení jen v případě, že přínos léčby převáží nad možnými riziky. Nežádoucí účinky: Časté (>1/100 až <1/10) dyspepsie, vyrážka, fotosenzitiva. Méně časté (>1/1 000 až <1/100) eozinofilie, parestézie, kopřivka, svědění, pyrexie, bolest na hrudi. Vzácné (>1/10 000 až <1/1 000) bolest hlavy, závrať, myokarditida, perikarditida, bolesti břicha, průjem, flatulence, nauzea, zvracení. Velmi vzácné (<1/10 000) změna počtu krevních elementů, hypersenzitivní reakce jako alergický exantém, léková horečka, syndrom podobný lupus erythematodes, pankolitida, periferní neuropatie, alergická a fibrotická plicní reakce, intersticiální pneumonie, eosinofilní pneumonie, plicní poruchy, akutní pankreatitida, změny parametrů jaterní funkce, hepatitida, cholestatická hepatitida, alopecie, myalgie, artralgie, oligospermie (reverzibilní), porucha funkce ledvin včetně akutní a chronické intersticiální nefritidy a renální insuficience, nefrotický syndrom, selhání ledvin (které může být po vysazení léčby reverzibilní). Není známo (z dostupných údajů nelze určit): Syndrom podobný lupus erytematodes, zvýšení hladiny kreatininu, snížení hmotnosti a další. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tablety: Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Enema: Uchovávejte při teplotě do 25 °C mimo dosah přímého slunečního světla. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Tillotts Pharma GmbH, Warmbacher Strasse 80, 79618 Rheinfelden Baden, Německo.

DATUM REVIZE TEXTŮ: tablety a enema 29.1. 2018. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: tablety 400: 29/169/97-C, tablety 800: 29/091/08-C, enema: 29/174/95-C. Způsob výdeje: Na lékařský předpis.

Způsob úhrady: Přípravky jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravky předepíšete, seznamte se prosím s úplným zněním souhrnu údajů o přípravcích. Úplnou informaci obdržíte na adrese společnosti Tillotts Pharma Czech, Na Pankráci 129/1724, 140 00 Praha 4, tel.: +420 225 992 298.

(1) Sandborn et al., Gastroenterology 2010;138:1286–1296. (v 1.0) p.1.

04-2018-AAi-005-V0-CZ

pacientů zůstává v klinické remisi i v 6. měsíci1

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina OsobnĂ­ bolestĂ­ brucha zprĂĄvy

Ĺ˝ivotnĂ­ jubileum prof. Zde ka Mare ka Anniversary of Professor Zdenek Marecek P. UrbĂĄnek InternĂ­ klinika . LF UK a Ă&#x161;VN â&#x20AC;&#x201C; VFN Praha

V kvÄ&#x203A;tnu letoĹĄnĂ­ho roku se doŞívĂĄ 80 let vĂ˝znamnĂ˝ Ä?eskĂ˝ hepatolog a internista prof. MUDr. ZdenÄ&#x203A;k MareÄ?ek, DrSc. Profesor MareÄ?ek promoval na FakultÄ&#x203A; vĹĄeobecnĂŠho lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ­ UK Praha v roce 1962. VzĂĄpÄ&#x203A;tĂ­ nastoupil jako sekundĂĄrnĂ­ lĂŠkaĹ&#x2122; na internĂ­ oddÄ&#x203A;lenĂ­ tehdejĹĄĂ­ho OkresnĂ­ho Ăşstavu nĂĄrodnĂ­ho zdravĂ­ MÄ&#x203A;lnĂ­k. Zde strĂĄvil prvnĂ­ 3 roky svĂŠ internistickĂŠ praxe. A jak uĹž to bĂ˝vĂĄ, i jeho lĂŠta na okrese se stala zĂĄkladem vĂ˝bornĂŠho diagnostickĂŠho citu a intuice.

Mnohdy bizarnĂ­ historky z tohoto obdobĂ­ se staly i pro nĂĄs, jeho Şåky, zdrojem cennĂ˝ch informacĂ­ a pouÄ?enĂ­. Po atestaci I. stupnÄ&#x203A; z interny nastoupil v roce 1966 na I. internĂ­ kliniku FakultnĂ­ nemocnice I v Praze 2 (dneĹĄnĂ­ VFN). Stal se Ä?lenem hepatologickĂŠ skupiny pĹ&#x2122;ednosty kliniky prof. VojtÄ&#x203A;cha Hoeniga. Pod jeho vedenĂ­m se zaÄ?al vÄ&#x203A;novat problematice stopovĂ˝ch prvkĹŻ a jejich vĂ˝znamu pro vznik jaternĂ­ch onemocnÄ&#x203A;nĂ­.

Postupem Ä?asu se stal uznĂĄvanĂ˝m specialistou na Wilsonovu chorobu. Jeho soubor vĂ­ce neĹž 100 rodin s touto vrozenou poruchou metabolizmu mÄ&#x203A;di je unikĂĄtnĂ­ i dnes. V roce 1979 obdrĹžel cenu Ä&#x152;eskĂŠ hepatologickĂŠ spoleÄ?nosti (Ä&#x152;HS) za prĂĄci vÄ&#x203A;novanou renĂĄlnĂ­ tubulĂĄrnĂ­ acidĂłze u Wilsonovy choroby. Jeho monografie Wilsonova choroba byla ocenÄ&#x203A;na jako nejlepĹĄĂ­ hepatologickĂĄ monografie v roce 1998.

Druhou oblastĂ­ zĂĄjmu od samĂŠho poÄ?ĂĄtku vÄ&#x203A;deckĂŠ kariĂŠry byla oblast metabolizmu ĹžluÄ?ovĂ˝ch kyselin a s tĂ­m souvisejĂ­cĂ­ problematika patogeneze cholelitiĂĄzy. V roce 1987 dostal prof. MareÄ?ek cenu StĹ&#x2122;edoÄ?eskĂŠho kraje za patent na izolaci kyseliny chenodeoxycholovĂŠ z kachnĂ­ ĹžluÄ?e, v roce 1997 potom

obdrĹžel cenu ministra zdravotnictvĂ­ za Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­ grantovĂŠho projektu PronukleaÄ?nĂ­ a antinukleaÄ?nĂ­ faktory v patogenezi cholesterolovĂŠ cholelitiĂĄzy. V roce 1992 úspÄ&#x203A;ĹĄnÄ&#x203A; obhĂĄjil doktorskou dizertaÄ?nĂ­ prĂĄci na tĂŠma Wilsonovy choroby, v roce 1995 úspÄ&#x203A;ĹĄnÄ&#x203A; habilitoval s pracĂ­ Patogeneze cholesterolovĂŠ cholelitiĂĄzy a v roce 1996 byl jmenovĂĄn profesorem vnitĹ&#x2122;nĂ­ho lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ­.

Mimo jiĹž zmĂ­nÄ&#x203A;nĂŠ oblasti vĂ˝zkumnĂŠho zĂĄjmu se prof. MareÄ?ek celou svou kariĂŠru vÄ&#x203A;noval i problematice komplikacĂ­ jaternĂ­ cirhĂłzy, pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m portĂĄlnĂ­ hypertenze.

Jeho nĂĄsledovnĂ­ci patĹ&#x2122;Ă­ v poslednĂ­ch desetiletĂ­ch k vedoucĂ­m osobnostem na tomto poli v Ä&#x152;R. KrvĂĄcenĂ­ do zaŞívacĂ­ho traktu jako urgentnĂ­ komplikace portĂĄlnĂ­ hypertenze jej pĹ&#x2122;ivedla i k problematice akutnĂ­ medicĂ­ny. Vrcholem jeho aktivity v tĂŠto oblasti bylo na konci 80. let minulĂŠho stoletĂ­ otevĹ&#x2122;enĂ­ OddÄ&#x203A;lenĂ­ akutnĂ­ medicĂ­ny na I. internĂ­ klinice VFN. Pro nadÄ?asovost tohoto kroku svÄ&#x203A;dÄ?Ă­ skuteÄ?nost, Ĺže i po rychlĂŠm vĂ˝voji oboru intenzivnĂ­ medicĂ­ny, zmÄ&#x203A;nÄ&#x203A; koncepce akutnĂ­ pĂŠÄ?e ve VFN a organizaÄ?nĂ­ch zmÄ&#x203A;nĂĄch na I. internĂ­ klinice toto oddÄ&#x203A;lenĂ­ funguje i po 30 letech od svĂŠho vzniku.

I tak byla ale hlavnĂ­m odbornĂ˝m zĂĄjmem prof. MareÄ?ka hepatologie.

V roce 1984 se stal Ä?lenem vĂ˝boru hepatologickĂŠ spoleÄ?nosti a v letech 1990â&#x20AC;&#x201C;2000 byl jeho pĹ&#x2122;edsedou. Z pohledu Ä&#x152;HS je nezbytnÄ&#x203A; nutnĂŠ pĹ&#x2122;ipomenout jednu udĂĄlost, kterĂĄ bude se jmĂŠnem prof. MareÄ?ka navĹždy spojena a kterĂĄ zĂĄsadnĂ­m zpĹŻsobem ovlivnila Ä?eskou hepatologii poÄ?ĂĄtku 21. stoletĂ­Â â&#x20AC;&#x201C; v roce 2001 se v Praze uskuteÄ?nil vĂ˝roÄ?nĂ­ kongres EvropskĂŠ asociace pro

studium jater (EASL), o jehoĹž pĹ&#x2122;idÄ&#x203A;lenĂ­ do Prahy se prof. MareÄ?ek v 90. letech minulĂŠho stoletĂ­ z pozice Ä?lena reviznĂ­ komise EASL vĂ˝znamnÄ&#x203A; zasadil a jehoĹž byl prezidentem. Bez jeho aktivity v pĹ&#x2122;Ă­pravnĂŠm vĂ˝boru a bez jeho organizaÄ?nĂ­ch schopnostĂ­ by takovĂĄ akce nikdy v Praze neprobÄ&#x203A;hla. OsobnÄ&#x203A; jsem mÄ&#x203A;l to potÄ&#x203A;ĹĄenĂ­, Ĺže jsem jako Ä?len organizaÄ?nĂ­ho vĂ˝boru nÄ&#x203A;kolikaletou pĹ&#x2122;Ă­pravu tĂŠto klĂ­Ä?ovĂŠ mezinĂĄrodnĂ­ akce sledoval pĹ&#x2122;Ă­mo z centra dÄ&#x203A;nĂ­. Do Prahy se podaĹ&#x2122;ilo pĹ&#x2122;ilĂĄkat tehdy rekordnĂ­ ĂşÄ?ast 3 500 lĂŠkaĹ&#x2122;ĹŻ, ĹĄpiÄ?ku evropskĂŠ i americkĂŠ hepatologie.

Sjezdu se z emigrace zĂşÄ?astnil i prof. Hoenig, zakladatel Ä?eskĂŠ hepatologie. ZkuĹĄenost to byla naprosto jedineÄ?nĂĄ a inspirujĂ­cĂ­ pro celou moji dalĹĄĂ­ kariĂŠru.

VlastnÄ&#x203A; celĂ˝ mĹŻj profesnĂ­ Ĺživot je s aktivitami pana profesora Ăşzce spojen. Od svĂ˝ch poÄ?ĂĄtkĹŻ na OddÄ&#x203A;lenĂ­ akutnĂ­ medicĂ­ny I. internĂ­ kliniky jsem mÄ&#x203A;l moĹžnost sledovat jeho vĹĄeobecnĂ˝ internĂ­

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 165â&#x20AC;&#x201C; 166

Hereditárny Životní jubileum angioedém prof. Zde ka ako prí ina Mare ka bolestí brucha

rozhled, diagnostický cit a citlivý přístup k pacientům. Jeho schopnost předávat své zkušenosti a znalosti mladším ostatně nalezla uplatnění při jeho významných aktivitách v rámci pregraduálního i postgraduálního vzdělávání. Jeho přednášky a semináře byly vždy přehledné, jednoduché a pro mediky i začínající lékaře snadno pochopitelné. Jeho umění za každé situace zdůraznit a vybrat to nejdůležitější mě vždy fascinovalo. Ve svém uvažování byl vždy o krok vpředu před ostatními. Svými pedagogickými aktivitami, ale i jako člen atestačních komisí

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 165– 166

pro vnitřní lékařství a hepatogastroenterologii, se prof. Mareček podílel na utváření několika generací českých specialistů v těchto oborech.

I po odchodu do důchodu se prof. Mareček nadále věnuje pacientům ve své soukromé ordinaci, účastní se řady odborných akcí, a zůstává tak stále v těsném kontaktu s oborem, jemuž věnoval celý svůj život.

lupracovníků a žáků poděkoval za léta, která jste nám věnoval a utvářel naše profesní znalosti a dovednosti. Jménem výboru ČHS České lékařské společnosti J. E. Purkyně Vám děkuji za Vaši celoživotní práci pro českou hepatologii a přeji Vám k významnému životnímu jubileu především pevné zdraví, neutuchající životní elán a energii!

Vážený pane profesore, dovolte mi, abych Vám jménem svým, jménem Vašich nejbližších bývalých spo-

prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc. předseda výboru ČHS ČLS JEP petr.urbanek@uvn.cz

Hereditárny angioedém ako prí ina bolestí Zprávabrucha z akce

Poh ad na XXIII. Gastrofórum, Štrbské Pleso,

View of the XXIIIrd Gastroforum, Strbske Pleso, M. Huorka Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava

Tohtoročné už XXIII. Gastrofórum sa nieslo čiastočne vo vynovenom „šate“. Najväčšie podujatie v rámci Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (SGS), ktoré malo doteraz výlučne postgraduálny charakter, bolo obohatené o súčasné poznatky svetovej gastroenterológie. Z pôvodne 6-dňového (inak koncepciou zameraného na všetky úrovne gastroenterologickej obce vynikajúceho podujatia) maratónu sa program zúžil na 3 dni, ktoré sa ukazujú ako postačujúce na prezentáciu danej problematiky.

V slávnostnom otvorení dominovali ocenenia jubilantov MUDr. M. Zakuciovej a MUDr. B. Pekárkovej (zlatá medaila Slovenskej lekárskej spoločnosti) za ich dlhoročnú prácu v SGS, či už na poli funkcionárov výboru, ale aj prínos v publikačnej a prednáškovej činnosti.

Osobitne je nutné spomenúť udelenie Čestného členstva SGS prof. MUDr. M. Lukášovi, CSc., terajšiemu prezidentovi Českej gastroenterologickej spoločnosti, za vynikajúcu a nadštandardnú spoluprácu, rozvoj spoločných podujatí oboch spoločností a v neposlednom rade je to aj prejav ocenenia charakterových vlastností tohto významného českého gastroentrológa, ktorého doménou sú nešpecifické zápalové črevné ochorenia (IBD – inflammatory bowel disease).

V tejto problematike patrí medzi popredných európskych predstaviteľov. Na Gastrofóre sa prezentoval slávnostnou prednáškou na tému „Odkaz profesora Zdeňka Mařatky k problematice IBD v Čechách a na Slovensku“.

Možno prekvapivo, možno s pocitom smútku, možno s nádychom nostalgie a ľútosti zazneli slová prezidenta SGS a prezidenta tohtoročného Gastrofóra doc. MUDr. Ľ. Jurgoša, PhD., o jeho zakončení práce vo výbore SGS po dvoch dekádach. Je už teraz isté, že z aktívnej práce výboru odchádza človek, ktorý sa navždy zapísal do dejín slovenskej gastroenterológie. Zostáva len veriť, že svojimi bohatými skúsenosťami bude naďalej nápomocný a potrebný pre rozvoj našej spoločnosti a mnohí kolegovia budú využívať jeho enormný potenciál.

V rámci programu bol vytvorený priestor pre inštitúcie s postgraduálnou výchovou gastroenterológov. Tri klinické pracoviská – Gastronterologická klinika SZU, Bratislava, Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava a Interná klinika gastroenterologická JLF UK v Martine mali možnosť jednak predstaviť svoje programy a činnosť ako aj prezentovať oblasti, v ktorých najviac vynikajú.

Pekným momentom z jednotlivých kliník boli kombinácie prednášateľov, kde sa striedali už skúsení gastronterológovia s nastupujúcou generáciou. Zaujali najmä prednášky prof. A. Vavrečku o jeho bohatých skúsenostiach z endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatografie a perkutánnej transhepatálnej drenáže, MUDr. M. Demetera z Martina o intervenčnej endoskopii v oblasti pažeráka (Zenkerov divertikul a NOTES) a doc. T. Hlavatého z UN Bratislava o nových možnostiach biologickej liečby

IBD. Výborne mu sekundoval doc. T. Koller z toho istého pracoviska prednáškou o možnostiach endosonografie ochorení tráviaceho traktu a mediastína.

Je ťažké vyzdvihnúť a venovať sa jednotlivým prednáškam prierezom celého Gastrofóra. Z 1. dňa však rozhodne zaujal blok o endometrióze v gastroentrologickej praxi, ktorý viedla doc. Z. Zelinková. Určite táto diagnóza nepatrí k tým častým, na ktorú v našom diferenciálnodiagnostickom uvažovaní myslíme, ale jednotlivé prednášky nás presvedčili o nutnosti brať v úvahu i túto možnosť.

State of the art prednáška 1. dňa v podaní prof. R. Hyrdela bola venovaná jeho „celoživotnej láske“ – diagnostike gastrinómu. Je dobre známe, že pracovisko v Martine pod vedením prof. Hyrdela disponuje jedným z najväčších súborov v tejto problematike na svete.

Druhý deň kongresu sa niesol v duchu ochorení pankreasu a nutričnej podpore pri gastrointestinálnych ochoreniach. V bloku o ochoreniach pankreasu už tradične „dominoval“ prof. P. Dítě, doyen československej pankreatológie, ale zaujali aj prednášky doc. T. Hucla o rizikách karcinómu pri chronickej pankreatitíde a doc. J. Martínka – obaja z Prahy – o využití biomarkerov pri akútnej pankreatitíde. Problematika detskej gastronterológie bola prezentovaná MUDr. I. Valachovou v prednáške „Sondová výživa u detí v klinickej praxi“.

Osobitnú kapitolu 2. dňa formovala možnosť endoskopického tréningu pod vedením predsedu endoskopickej sek-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 167– 168

HereditĂĄrny Poh ad na XXIII. angioedĂŠm GastrofĂłrum, ako prĂ­ ina Ĺ trbskĂŠ bolestĂ­ Pleso,brucha 2018

cie prim. J. ZĂĄĹ&#x2C6;a a endoskopickej sekcie.

Jej Ä?lenovia najprv didaktickĂ˝m a neskĂ´r praktickĂ˝m spĂ´sobom sa trpezlivo venovali jednak budĂşcim adeptom gastroenterolĂłgie ako aj zĂĄujemcom o niektorĂŠ moĹžnosti terapeutickej endoskopie.

Toto podujatie si zĂ­skalo v rĂĄmci GastrofĂłra neobyÄ?ajnĂş pozornosĹĽ a nebolo moĹžnĂŠ uspokojiĹĽ vĹĄetkĂ˝ch zĂĄujemcov.

Ako novum sa vytvorila aj â&#x20AC;&#x17E;teaching areaâ&#x20AC;&#x153; pre oblasĹĽ ultrasonografie, ktorĂş mala na starosti doc. ZelinkovĂĄ. K dispo-

zĂ­cii bol sonografickĂ˝ simulĂĄtor s obtiaĹžnosĹĽami rĂ´zneho stupĹ&#x2C6;a od zaÄ?iatoÄ?nĂ­kov po pokroÄ?ilĂ˝ch.

ZĂĄvereÄ?nĂ˝ deĹ&#x2C6; kongresu poskytol priestor pre prezentĂĄciu mladĂ˝ch gastroenterolĂłgov ako aj novinky z UEG v roku 2017. Je poteĹĄiteÄžnĂŠ, Ĺže nastupujĂşca â&#x20AC;&#x17E;gastroenterologickĂĄâ&#x20AC;&#x153; generĂĄcia javĂ­ enormnĂ˝ zĂĄujem o odbor gastronterolĂłgie a kopĂ­ruje vo svojej prĂĄci najnovĹĄie trendy tohto odboru. HodnotnĂ˝ kongres nemohol zakonÄ?iĹĽ lepĹĄie nikto inĂ˝

ako prim. M. KaĹĄÄ?ĂĄk vo svojom vĂ˝stiĹžnom zhodnotenĂ­. Je to osobnosĹĽ priamo predurÄ?enĂĄ na podobnĂŠ ceremĂłnie.

MUDr. Martin Huorka, CSc. GastroenterologickÊ a hepatologickÊ oddelenie V. internå klinika LF UK a UN Bratislava Nemocnica RuŞinov RuŞinovskå 6 826 06 Bratislava huorka@stonline.sk

Redakce asopisu Gastroenterologie a hepatologie vypisuje

SOUT Ĺ˝ O DV NEJLEPĹ Ă? P VODNĂ? PRĂ CE 2018 PodmĂ­nky sout Ĺže 1. Do sout Ĺže budou automaticky za azeny vĹĄechny p vodnĂ­ prĂĄce publikovanĂŠ v roce 2018.

2. PrĂĄce budou hodnoceny leny redak nĂ­ rady.

3. Hlavními kritÊrii hodnocení budou odbornå úrove , originalita a p ínos zve ejn ných údaj ; up ednost ujeme anglicky psanÊ pråce.

4. Výsledky sout Şe budou vyhlåťeny v asopise Gastroenterologie a hepatologie 1/2019.

KaŞdå z vít zných prací bude ohodnocena åstkou 30 000 K .

Instrukce pro autory naleznete na internetových strånkåch asopisu www.csgh.info. P ísp vky vklådejte do redak ního systÊmu asopisu Gastroenterologie a hepatologie http://redakce.ambitmedia.cz/index.php/gh.

VĂ?SLEDKY SOUT Ĺ˝E O DV NEJLEPĹ Ă? P VODNĂ? PRĂ CE V ROCE 2017 MorĂĄvkovĂĄ P et al. SĂŠrovĂŠ koncentrace S100P proteinu u pacient s kolorektĂĄlnĂ­m karcinomem Gastroent Hepatol 2017; 71(4): 293â&#x20AC;&#x201C;298.

Kliment M et al. Endoscopic drainage of pancreatic uid collections â&#x20AC;&#x201C; 6 yearsâ&#x20AC;&#x2122; experience at a tertiary referral gastroenterological center in a period 2006â&#x20AC;&#x201C;2012 Gastroent Hepatol 2017; 71(3): 199â&#x20AC;&#x201C;207.

Redakce bude kontaktovat první autory. Výherc m gratulujeme!

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 167â&#x20AC;&#x201C; 168

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ ZprĂĄvabrucha z akce

. konference Central European Hepatologic Collaboration th Conference of Central European Hepatologic Collaboration J. Ĺ perl Klinika hepatogastroentrologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

Ve dnech 7.â&#x20AC;&#x201C;9. 3. 2018 probÄ&#x203A;hla v Praze 6. konference CEHC (Central European Hepatologic Collaboration) nĂĄsledovanĂĄ edukaÄ?nĂ­m seminĂĄĹ&#x2122;em KlinickĂĄ hepatologie 2018. OrganizĂĄtorem CEHC konference byla Ä&#x152;eskĂĄ hepatologickĂĄ spoleÄ?nost Ä&#x152;LS JEP, na druhĂŠ akci se podĂ­lel i IKEM. CEHC je volnĂŠ sdruĹženĂ­ hepatologĹŻ z Polska, Ä&#x152;R, Slovenska, MaÄ?arska a nynĂ­ i Chorvatska. SdruĹženĂ­ bylo zaloĹženo v roce 2015 ve VarĹĄavÄ&#x203A; z podnÄ&#x203A;tu prof. Roberta Flisiaka z univerzity v Bialystoku s cĂ­lem vymÄ&#x203A;Ĺ&#x2C6;ovat si na pravidelnĂ˝ch setkĂĄnĂ­ch odbornĂŠ zkuĹĄenosti a hledat moĹžnosti pro spoleÄ?nĂŠ projekty.

PĹŻvodnÄ&#x203A; byla odbornou nĂĄplnĂ­ konferencĂ­ CEHC zejmĂŠna lĂŠÄ?ba virovĂ˝ch hepatitid, postupnÄ&#x203A; se zaÄ?ala zaÄ?leĹ&#x2C6;ovat i tĂŠmata transplantace jater, neinvazivnĂ­

diagnostika jaternĂ­ fibrĂłzy a komplikace portĂĄlnĂ­ hypertenze. VĹĄechny dosavadnĂ­ konference vÄ?. tĂŠ poslednĂ­ v Praze byly setkĂĄnĂ­m zvanĂ˝ch ĂşÄ?astnĂ­kĹŻ bez sekce volnĂ˝ch sdÄ&#x203A;lenĂ­ nebo posterĹŻ (obr. 1).

Dosud byl pĹ&#x2122;ipraven jeden spoleÄ?nĂ˝ projekt spoÄ?Ă­vajĂ­cĂ­ v dlouhodobĂŠm sledovĂĄnĂ­ pacientĹŻ s jaternĂ­ cirhĂłzou po ĂşspÄ&#x203A;ĹĄnĂŠ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; infekce virem hepatitidy C (HCV).

PraĹžskĂŠ konference se zĂşÄ?astnilo 20 hepatologĹŻ z 5 zemĂ­, konferenci zahĂĄjil prof. Robert Flisiak (obr. 2). ZaznÄ&#x203A; lo zde celkem 11 ústnĂ­ch prezentacĂ­ ve 4 blocĂ­ch. PrvnĂ­ pĹ&#x2122;ednĂĄĹĄku pĹ&#x2122;ednesla dr. SoĹ&#x2C6;a FraĹ&#x2C6;kovĂĄ z IKEM, ve kterĂŠ prezentovala vlastnĂ­ vĂ˝sledky doklĂĄdajĂ­cĂ­ vĂ˝znamnĂŠ zlepĹĄenĂ­ pĹ&#x2122;eĹžitĂ­ pacientĹŻ po transplantaci jater pro HCV po zavedenĂ­ pĹ&#x2122;Ă­mo pĹŻsobĂ­cĂ­ch antivirotik do lĂŠÄ?by HCV infekce. Prof. Flisiak pĹ&#x2122;ednesl

Obr. . Ă&#x161; astnĂ­ci SeminĂĄ e KlinickĂĄ hepatologie b hem p ednĂĄĹĄky.

Fig. . Clinical Hepatology Workshop attendees during a lecture.

vĂ˝sledky observaÄ?nĂ­ studie Epiter-2, do kterĂŠ bylo zaĹ&#x2122;azeno 6 000 pacientĹŻ lĂŠÄ?enĂ˝ch pro HCV infekci. NĂĄsledovalo sdÄ&#x203A;lenĂ­ prof. Petra UrbĂĄnka shrnujĂ­cĂ­ vĂ˝sledky lĂŠÄ?by HCV za poslednĂ­ 2 roky v Ä&#x152;R. Problematice HCV se dĂĄle vÄ&#x203A;novali prof. Krzysztof Simon, prof. Michael Makara a prof. Petr Husa. Prof. Tajana Filipec-Kanizaj prezentovala chorvatskĂŠ zkuĹĄenosti s transplantacĂ­ jater pro primĂĄrnĂ­ sklerozujĂ­cĂ­ cholangitidu (PSC) a dr. Pavel TruneÄ?ka hovoĹ&#x2122;il o problematice humorĂĄlnĂ­ rejekce po transplantaci jater. Prof. Michal KukĹ&#x201A;a prezentoval svĂŠ vĂ˝sledky hodnotĂ­cĂ­ vztah bakteriĂĄlnĂ­ho pĹ&#x2122;erĹŻstĂĄnĂ­ v tenkĂŠm stĹ&#x2122;evÄ&#x203A; a jaternĂ­ch chorob. Program zakonÄ?il dr. ĽubomĂ­r SkladanĂ˝ prezentacĂ­ o rizicĂ­ch bakteriĂĄlnĂ­ch infekcĂ­ u pacientĹŻ s akutnĂ­m selhĂĄnĂ­m jater nasedajĂ­cĂ­m na chronickĂŠ.

Obr. . Profesor Robert Flisiak p i p ednĂĄĹĄce o lĂŠ b HCV v Polsku.

Fig. . Professor Robert Flisiak presenting his lecture on treatment of HCV in Poland.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 169â&#x20AC;&#x201C; 170

Hereditárny 6. konferenceangioedém Central European ako prí ina Hepatologic bolestí brucha Collaboration

Všechna sdělení byla následována věcnou a obsáhlou diskuzí. Dr. Jan Šperl na závěr akce poděkoval všem účastníkům za jejich prezentace i účast v diskuzi a upozornil, že další budoucnost setkání CEHC by měla být spojena s jejich konverzí ve standardní otevřené konference s možností účasti i mladších kolegů a s prezentací volných sdělení a posterů.

Někteří z účastníků CEHC konference se poté přesunuli do konferenčního centra IKEM, kde je již očekávalo více než 60 českých hepatologů. První sekce semináře Klinická hepatologie 2018 proto proběhla v angličtině. První přednášku na téma transplantace jater pro PSC přednesl doc. Pavel Drastich, o stavu léčby HCV a vyhledávání infikovaných jedinců v Polsku hovořili prof. Robert Flisiak a prof. Krzysztof Tomasiewicz.

Prof. Ivica Grgurevic hovořil o mož-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 169– 170

nosti odhadu významnosti portální hypertenze pomocí neinvazivního měření tuhosti jater. Úvodní sekci zakončil prof. Peter Jarčuška skvělou přehlednou přednáškou o genetických i dalších faktorech progrese alkoholické choroby jater. Zájem o prezentace zahraničních hostů byl nečekaný a projevil se i dlouhou a věcnou diskuzí. Do programu semináře Klinická hepatologie 2018 byla dále zařazena aktuální témata jako léčba chronických virových hepatitid B a C, nealkoholická steatohepatitida, transplantace jater a hepatobiliární chirurgie. Seminář byl zakončen právě sekcí věnovanou hepatobiliární chirurgii, kterou připravil doc. Jiří Froněk se svými spolupracovníky. Představili zde současné chirurgické techniky v transplantaci jater, současné laparoskopické operace a experimentální protokol transplantace jater pro cholangiokarcinom.

Zájem účastníků o odborný program vytrval až do pátečního odpoledne a ti, kteří byli přítomni zakončení semináře, spontánně vyjadřovali svou spokojenost s odborným programem i organizací akce i svůj zájem o další podobné semináře v budoucnu. Pozitivní hodnocení vyjádřené řadou účastníků nás potěšilo a nepochybně se budeme snažit připravit edukační hepatologický seminář i v dalším roce.

Na závěr bych si dovolil poděkovat všem přednášejícím za jejich kvalitní prezentace a sponzorům za poskytnutou podporu.

MUDr. Jan Šperl, CSc. Klinika hepatogastroentrologie Transplantcentrum, IKEM Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4 jase@ikem.cz

Hereditárny angioedém ako prí ina bolestí Komentá e brucha

Výb r z mezinárodních asopis

Abstrakta lánk ke stažení zde:

http:

You can download the abstracts here:

The selection from international journals A randomized, placebo-controlled trial of cenicriviroc for treatment of nonalcoholic steatohepatitis with brosis Friedman SL, Ratziu V, Harrison SA et al.

Hepatology 2017. In press. doi: 10.1002/hep.29477.

Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie cenicrivirocu v lé b nealkoholové steatohepatitidy s brózou Cílem této studie bylo zhodnotit účinek cenicrivirocu (CVC), duálního antagonisty CC chemokinových receptorů typu 2 a 5, v léčbě nealkoholové steatohepatitidy (NASH) s jaterní fibrózou. Randomizovaná, dvojitě zaslepená mezinárodní studie fáze 2b z 81 klinických center zahrnula pacienty s NASH s NAS (nonalcoholic fatty liver disease activity score) ≥ 4 a jaterní fibrózou stadia 1–3. Pacienti (n = 289) byli randomizováni do skupiny léčené CVC 150 mg nebo placebem. Primárním cílem bylo zlepšení v NAS ≥ 2 body bez zhoršení fibrózy po 1 roce léčby. Sekundárními cíli bylo vymizení steatohepatitidy bez zhoršení fibrózy; zlepšení fibrózy o ≥ 1 stupeň bez zhoršení steatohepatitidy. Dále byly hodnoceny biomarkery zánětu a výskyt nežádoucích příhod.

Mezi skupinou léčenou CVC (n = 145) a placebem (n = 144) bylo srovnatelné dosažení primárního cíle ve zlepšení NAS (16 vs. 19 %; p = 0,52) a vymizení steatohepatitidy (8 vs. 6 %; p = 0,49). Zlepšení fibrózy bylo dosaženo u výrazně většího počtu pacientů z CVC skupiny než u placeba (20 vs. 10 %; p = 0,02). Benefit léčby byl vyšší u pacientů s vyšším stupněm aktivity onemocnění a vyšším stupněm fibrózy při vstupním vyšetření. U pacientů léčených CVC byly nižší biomarkery systémového zánětu. Bezpečnost a tolerabilita CVC byly srovnatelné s placebem. V porovnání s placebem dosáhlo po 1 roce léčby CVC více než dvojnásobné množství pacientů zlepšení fibrózy bez zhoršení steatohepatitidy.

Alcohol consumption in late adolescence is associated with an increased risk of severe liver disease later in life Hagström H, Hemmingsson T, Discacciati A et al.

J Hepatol 2018; 68(3): 505–510. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.019.

Konzumace alkoholu v pozdní adolescenci je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje t žkého jaterního onemocn ní v pozd jším v ku Vysoká konzumace alkoholu je spojena se zvýšeným rizikem těžkého jaterního onemocnění. Současná doporučení považují za bezpečnou dávku u mužů 30 g alkoholu za den. Cílem studie bylo posoudit, zda je konzumace alkoholu v mladším věku spojena s pozdějším rozvojem těžkého jaterního onemocnění. Ve studii byla použita data o konzumaci alkoholu při odvodu do vojenské služby u 43 296 mužů (věku 18–20 let) ve Švédsku v letech 1969–1970. Hodnoceným cílem byla náhodná diagnóza těžkého jaterního onemocnění ze systematického národního registru klinických příhod do konce roku 2009. Data byla hodnocena Coxovým regresním modelem adjustovaným na BMI (body mass index), kouření, používání narkotik, kognitivní schopnosti a kardiovaskulární kapacitu.

Za dobu sledování v průměru 37,8 let došlo u 383 mužů k rozvoji těžkého jaterního onemocnění. Konzumace alkoholu byla spojena se zvýšeným rizikem rozvoje těžkého jaterního onemocnění v závislosti na dávce (adjustované hazard ratio pro zvýšení o každý 1 g alkoholu/den 1,02; 95% CI 1,01–1,02). Nebyly známky bezpečné hranice konzumace alkoholu. Byl nalezen jasný trend zvýšeného rizika těžkého jaterního onemocnění u mužů, kteří konzumovali méně než 30 g alkoholu denně. Konzumace alkoholu u mladých mužů je spojena se zvýšeným rizikem těžkého jaterního onemocnění až o 39 let později. Riziko je závislé na dávce alkoholu bez známek bezpečné hranice. Současná doporučení pro bezpečnou konzumaci alkoholu u mužů by měla být revidována.

Treatment and survival of patients with colon cancer aged years and older: a EURECCA international comparison Vermeer NC, Claassen YH, Derks MG et al.

Oncologist 2018. In press. doi: 10.1634/theoncologist.2017-0551.

Lé ba a p ežívání pacient s kolorektálním karcinomem ve v ku let a starších – mezinárodní srovnání EURECCA Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) představuje v současnosti u starších pacientů významný zdravotní a socioekonomický problém. Vzhledem k tomu, že starší jedinci jsou často vyřazovacím kritériem v klinických studiích, optimální

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 171–174

Hereditárny Výb r z mezinárodních angioedém asopis

ako prí ina bolestí brucha

léčba těchto pacientů zůstává nejasná. S rostoucím věkem populace lze předpokládat stoupající incidenci CRC u starších jedinců a potřebu optimální léčby. Skupina odborníků provedla multicentrickou, mezinárodní, observační studii EURECCA, zabývající se mezinárodním srovnáním léčby a přežívání u starších jedinců s CRC. Do studie byli zařazeni pacienti ve věku ≥ 80 let, s diagnózou CRC v letech 2001–2010. Údaje o pacientech byly získány z národních onkologických registrů z Belgie, Dánska, Nizozemska, Norska, Švédska a Německa. Hlavním cílem studie bylo zjistit podíl chirurgické léčby a chemoterapie v každé zemi a její vztah k relativnímu přežívání jedinců. Hodnocení studie probíhalo ve dvou časových intervalech, v období mezi 2001 a 2006 a v období mezi 2007 a 2010. Do studie bylo zahrnuto celkem 50 761 pacientů. Většina pacientů (94 %) s CRC ve stadiu II a III prošla chirurgickou resekcí. Podíl adjuvantní chemoterapie u pacientů ve stadiích II–IV byl nejvyšší v Belgii a nejnižší v Nizozemsku, Norsku a Švédsku.

Nejvyšší relativní přežívání pacientů s CRC ve stadiu III bylo pozorováno ve Švédsku a Norsku – v zemích s nejnižší adjuvantní chemoterapií. Studie naznačuje, že navzdory vyššímu předepisování adjuvantní chemoterapie v Belgii nebyly v této zemi pozorovány lepší výsledky přežívání pacientů s CRC. Dále autoři konstatují, že mezi výše uvedenými zeměmi existují velké rozdíly v míře léčby a přežívání u pacientů s CRC ve věku nad 80 let. Nebyl pozorován jasný lineární vztah mezi podílem chemoterapie a délkou relativního přežívání u těchto jedinců.

Chromoendoscopy versus auto uorescence imaging for neoplasia detection in patients with longstanding ulcerative colitis (FIND-UC): an international, multicentre, randomised controlled trial Vleugels JL, Rutter MD, Ragunath K et al.

Lancet Gastroenterol Hepatol 2018. In press. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30055-4.

Chromoendoskopie vs. auto uorescen ní zobrazení pro detekci neoplazie u pacient s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou (FIND-UC) – mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie Pacienti s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou (déle než 8–10 let) podstupují pravidelnou endoskopickou dispenzarizaci vzhledem k vyššímu riziku kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Pomocí klasické chromoendoskopie je možné lépe detekovat kolorektální dysplazii, nicméně tato metoda vyžaduje zdlouhavé vyšetřování tlustého střeva pomocí aplikace metylenové modři.

Virtuální chromoendoskopie, jakou je autofluorescenční zobrazení pomocí filtrovaného světla, může představovat jednodušší variantu endoskopické dispenzarizace u těchto pacientů. Skupina autorů z Nizozemska a Velké Británie provedla multicentrickou randomizovanou studii, ve které porovnávala efektivitu klasické chromoendoskopie a autofluorescenčního zobrazování u pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou. Do studie bylo zahrnuto 210 pacientů z pěti center v Nizozemsku a Velké Británii.

Jednalo se o pacienty s pankolitidou (Montreal E3) trvající alespoň 8 let před zahájením studie anebo o pacienty s levostrannou kolitidou (Montreal E2) trvající nejméně 15 let před zahájením studie. Základním cílem bylo zjistit podíl pacientů, u kterých byla diagnostikována min. 1 dysplastická léze a vypočítat průměrný počet dysplastických lézí na jednoho pacienta. Studie probíhala v období 2013–2017. Pacienti byli randomizováni 1 : 1; 105 jedinců bylo vyšetřeno autofluorescenčním zobrazením a 105 jedinců bylo vyšetřeno chromoendoskopií metylenovou modří. Dysplazie byla detekována u 13 (12 %) pacientů při autofluorescenčním zobrazení a u 20 pacientů (19 %) při chromoendoskopii (p < 0,001). Průměrný počet dysplastických lézí na jednoho pacienta byl signifikantně vyšší u klasické chromoendoskopie v porovnání s autofluorescenčním zobrazením (0,37 vs. 0,13 %). Závěrem autoři studie shrnují, že autofluorescenční zobrazování pro dispenzarizaci pacientů s dlouhotrvající ulcerózní kolitidou není vhodné a metoda klasické chromoendoskopie představuje u těchto pacientů metodu volby.

Risk of postoperative complications among in ammatory bowel disease patients treated preoperatively with vedolizumab Yamada A, Komaki Y, Patel N et al.

Am J Gastroenterol 2017; 112: 1423–1429. doi: 10.1038/ajg.2017.201.

Riziko poopera ních komplikací u pacient s idiopatickými st evními zán ty lé ených p edopera n vedolizumabem Použití vedolizumabu při léčbě pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) je v klinické praxi stále rozšířenější. Ve srovnání s přípravky ze skupiny anti-TNF byla při léčbě vedolizumabem pozorována nižší četnost interkurentních infekčních komplikací, avšak vzhledem k mechanizmu účinku vedolizumabu, který brání leukocytům ve vycestování do střeva, zajímalo skupinu z IBD centra University of Chicago Medicine, jaký je vztah vedolizumabu k výskytu pooperačních komplikací.

A. Yamada et al do studie zařadili 443 pacientů (257 s Crohnovou chorobou a 186 s ulcerózní kolitidou), kteří podstoupili chirurgický zákrok mezi červnem 2014 a dubnem 2016, a hodnotili výskyt komplikací do 30 dní po výkonu. Z této skupiny pacientů byl 64 podáván vedolizumab, 129 bylo léčeno anti-TNF protilátkou a 250 pacientů nemělo biologickou léčbu. Z výsledků vícerozměrné analýzy vyplynulo, že vyšší riziko pooperačních komplikací bylo spojeno s věkem nad 65 let (OR 3,56; 95% CI 1,30–9,76) a nízkou hladinou sérového albuminu (OR 2,26; 95% CI 1,28–4,00). V případě pooperačních komplikací výhradně infekčního charakteru představovalo riziko užívání kortikosteroidů (OR 3,67; 95% CI 1,57–8,57) a nízká hladina hemoglobinu (OR 3,03; 95% CI 1,32–6,96).

Naopak podávání vedolizumabu vykazovalo v jednorozměrné analýze trend k nižšímu riziku výskytu pooperačních komplikací.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 171–174

Hereditárny angioedém Výb r zako mezinárodních prí ina bolestí asopis

brucha

Vzhledem k retrospektivnímu charakteru a z toho plynoucích některých výrazných odlišností mezi pacienty v jednotlivých skupinách provedli autoři propensity score matching a sestavili porovnatelné skupiny pacientů s vedolizumabem, anti-TNF a bez biologické léčby po 64 subjektech. Takto upravená analýza neprokázala významně odlišná rizika výskytu pooperačních komplikací mezi skupinami. Výsledky studie jsou tedy v přímém rozporu s výsledky práce publikované Lightnerem et al, ve které bylo podávání vedolizumabu významně spojeno s vyšším výskytem pooperačních komplikací vč. infekcí v místě chirurgického výkonu. Na definitivní ukotvení pozice vedolizumabu z hlediska rizika časných pooperačních komplikací tak bude třeba vyčkat výsledků studií zahrnujících větší počty pacientů.

Association between ustekinumab trough concentrations and clinical, biomarker, and endoscopic outcomes in patients with Crohn’s disease Battat R, Kopylov U, Bessissow T et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1427–1434. doi: 10.1016/j.cgh.2017.03.032.

Souvislost mezi sérovými hladinami ustekinumabu a klinickým stavem, laboratorními výsledky a endoskopickým nálezem u pacient s Crohnovou chorobou V případě přípravků ze skupiny anti-TNF byla prokázána souvislost mezi sérovými koncentracemi léku a hodnocenými parametry účinnosti léčby u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Využitelnost terapeutického monitorování hladin ustekinumabu (UST) však doposud nebyla dostatečně prozkoumána. R. Battat z Montrealu a U. Kopylov z Tel Avivu se spolupracovníky se rozhodli zhodnotit vztah sérových hladin UST a klinického stavu a laboratorních a endoskopických nálezů v rámci běžné léčebné praxe. Do studie zařadili 62 pacientů z longitudinální a průřezové kohorty pacientů po selhání na anti-TNF ze dvou kanadských center v období mezi dubnem 2014 a zářím 2015. Indukční fáze léčby probíhala podáním 90 mg UST s.c. v týdnech 0, 1 a 2 a poté 90 mg po 4 nebo 8 týdnech během udržovací fáze. Hodnocení probíhalo ve 26. nebo pozdějším týdnu léčby.

Klinická odpověď byla hodnocena jako pokles v Harvey-Bradshaw indexu (HBI) alespoň o 3 body a remise jako HBI < 5, dále byl hodnocen podíl pacientů v remisi bez kortikosteroidů, zánětlivé markery a endoskopická odpověď a remise pomocí skóre SES-CD (Simple endoscopic score for Crohn’s disease) jako pokles o alespoň 50 %, resp. SES-CD ≤ 2. V době hodnocení dosáhlo klinické odpovědi 80,7 % a remise 66,1 % pacientů; 1/2 pacientů byla v klinické remisi bez potřeby kortikosteroidů.

Endoskopické odpovědi dosáhlo 58,9 % pacientů s průměrnou sérovou hladinou UST 4,7 μg/ml a endoskopické remise 19,6 % pacientů s hladinou 3,8 μg/ml. Mezní koncentrace UST byla stanovena na 4,5 μg/ml (plocha pod křivkou 0,67). Endoskopické odpovědi dosáhlo významně více pacientů s vyšší než mezní koncentrací oproti pacientům s nižší koncentrací (75,9 vs. 40,7 %; p = 0,008) a rovněž byla u pacientů s nadprahovou sérovou koncentrací UST naměřena významně nižší hodnota C reaktivního proteinu (12,6 vs. 23,9 mg/l; p = 0,04). Protilátky proti UST nebyly pomocí lék tolerující eseje zachyceny u žádného z pacientů.

Práce tak potvrzuje nízkou imunogenicitu UST prezentovanou ve studiích UNITI. Nevýhodou je nedostupnost i.v. indukčního režimu v době provádění studie. Podle autorů je však pravděpodobné, že farmakokinetika udržovací fáze nebyla tímto faktorem ovlivněna.

Risk of recurrence after endoscopic resection of early colorectal cancer with positive margins Shin JW, Han KS, Hyun JH et al.

Endoscopy 2018; 50(3): 241–247. doi: 10.1055/s-0043-120441.

Riziko recidivy po endoskopické resekci v asného kolorektálního karcinomu s pozitivními okraji Jedná se o problém, kterého se většinou obáváme – co navrhnout pacientům s časným karcinomem tlustého střeva pT1N0M0, který byl endoskopicky makroskopicky kompletně odstraněn, ale histologicky jsou pozitivní okraje (R1)? Zatímco se rozhodnutí o chirurgickém řešení (komplementární operací) zdá jednoznačné, tento postoj může být sporný u starších fragilních a/nebo polymorbidních pacientů. Tato jihokorejská studie, podobně jako ostatní dřívější, ukazuje, že mezi 213 pacienty, kteří vykazovali pozitivní (laterální nebo hluboký) okraj a kteří měli komplementární chirurgický výkon, mělo pouze 13 (6,1 %) skutečně reziduální nádor v odstraněném materiálu při kolektomii (slizniční nebo gangliová léze). Na druhé straně, z 52 neoperovaných pacientů pouze 4 (7,7 %) vyvinuli neoplastické změny v jizvě během sledování. Vzhledem k tomuto nízkému výskytu reziduální léze (nebo k vysokému počtu operací bez nálezu reziduálního nádoru v resekátu) může být endoskopická kontrola (s případnou chirurgickou revizí) rozumnou volbou pro fragilní (polymorbidní) pacienty. Především pak kvůli tomu, že dochází většinou jen k lokální recidivě, nikoli ke gangliovému nebo metastatickém postižení. Je zde nezbytné zdůraznit retrospektivní charakter této studie, průměrnou délku sledování (22 měsíců), nutnost nálezu jizev pro následné kontroly, náklady („cost-effective“) takové strategie a konečně definovat tzv. fragilní – křehké pacienty, definice, která je vždy promyšlená a subjektivní. Alespoň nám tato studie může být podkladem k případným úvahám, jak postupovat u pacientů, kteří odmítli chirurgické řešení u endoskopických R1 lézí.

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 171–174

Hereditårny Výb r z mezinårodních angioedÊm asopis

ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha

Endocu -assisted colonoscopy is associated with a lower adenoma miss rate: a multicenter randomized tandem study Triantafyllou K, Polymeros D, Apostolopoulos P et al.

Endoscopy 2017; 49(11): 1051â&#x20AC;&#x201C;1060. doi: 10.1055/s-0043-114412.

Endocu -asistovanĂĄ koloskopie je spojena s niŞťí mĂ­rou p ehlĂŠdnutĂ˝ch adenom â&#x20AC;&#x201C; multicentrickĂĄ randomizovanĂĄ studie Endocuff (ARC Medical Design, Leeds, VelkĂĄ BritĂĄnie) je zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­, kterĂŠ pĹ&#x2122;i nasazenĂ­ na ĹĄpiÄ?ku endoskopu mĹŻĹže pomoci pĹ&#x2122;i vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ vÄ&#x203A;tĹĄĂ­ho povrchu sliznice tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva tĂ­m, Ĺže pĹ&#x2122;i vytahovĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­stroje tĂĄhne dozadu a zploĹĄĹĽuje a protahuje zĂĄhyby tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva. CĂ­lem studie bylo porovnat mĂ­ru â&#x20AC;&#x17E;pĹ&#x2122;ehlĂŠdnutĂ˝ch adenomĹŻâ&#x20AC;&#x153; (AMR â&#x20AC;&#x201C; adenoma miss rate) u koloskopie s pouĹžitĂ­m Endocuff oproti konvenÄ?nĂ­ koloskopii. ZaĹ&#x2122;azenĂ­ pacienti podstoupili 1dennĂ­ back-to-back (Endocuff-asistovanou koloskopii jako indexovou proceduru nĂĄsledovanou konvenÄ?nĂ­ koloskopiĂ­ nebo naopak, nĂĄhodnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;iĹ&#x2122;azenou 1 : 1) koloskopii provedenou ĹĄesti endoskopisty s dokumentovanou mĂ­rou detekce adenomu > 35 % ve Ä?tyĹ&#x2122;ech terciĂĄrnĂ­ch endoskopickĂ˝ch zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ch. Bylo randomizovĂĄno 200 pacientĹŻ (prĹŻmÄ&#x203A;rnĂ˝ vÄ&#x203A;k 61,2 let, standardnĂ­ odchylka 9,8; 86,5 % pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ v rĂĄmci screeningu kolorektĂĄlnĂ­ho karcinomu).

CelkovÄ&#x203A; bylo 7 neĂşplnĂ˝ch vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­ s pouĹžitĂ­m Endocuff a jedna konvenÄ?nĂ­ koloskopie (p = 0,03). Ä&#x152;asy pro zavedenĂ­ endoskopu (5,0 (0,8â&#x20AC;&#x201C;21,0) vs. 5,0 (1,0â&#x20AC;&#x201C;16,0) min; p = 0,49) a vytaĹženĂ­ (6,0 (3,2â&#x20AC;&#x201C;29,0) min) byly podobnĂŠ u Endocuff-asistovanĂŠ i konvenÄ?nĂ­ koloskopie. Byl detekovĂĄn 1 karcinom a 195 adenomĹŻ; 84 v proximĂĄlnĂ­ Ä?ĂĄsti tlustĂŠho stĹ&#x2122;eva. Endocuff-asistovanĂĄ koloskopie vykazovala signifikantnÄ&#x203A; niŞťí mĂ­ru ztrĂĄty adenomu jak celkovou, tak v proximĂĄlnĂ­ Ä?ĂĄsti kolon ve srovnĂĄnĂ­ s konvenÄ?nĂ­ koloskopiĂ­ (14,7 (8,0â&#x20AC;&#x201C;21,0) % vs. 38,4 (28,1â&#x20AC;&#x201C;48,6) % a 10,4 (1,8â&#x20AC;&#x201C;19,1) % vs. 38,9 (23,0â&#x20AC;&#x201C;54,8) %). ŽådnĂ˝ rozdĂ­l, pokud jde o pokroÄ?ilou AMR celkovou ani v proximĂĄlnĂ­ Ä?ĂĄsti kolon, nebyl zaznamenĂĄn. Ve srovnĂĄnĂ­ s konvenÄ?nĂ­ koloskopiĂ­ mĂĄ Endocuff-asistovanĂĄ koloskopie signifikantnÄ&#x203A; niŞťí AMR, pokud je provĂĄdÄ&#x203A;na zkuĹĄenĂ˝mi endoskopisty. Ä&#x152;lĂĄnky vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena MĂ­kovĂĄ1, MUDr. TomĂĄĹĄ Grega2, MUC. Martin KolĂĄĹ&#x2122;3, MUDr. Vincent Zoundjiekpon4 a MUDr. Michal Ĺ tÄ&#x203A;pĂĄn4 1 Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha 2 InternĂ­ klinika 1. LF UK a Ă&#x161;VN â&#x20AC;&#x201C; VFN Praha 3 KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro stĹ&#x2122;evnĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;ty ISCARE I. V. F. a. s., Praha 4 Centrum pĂŠÄ?e o zaŞívacĂ­ trakt, VĂ­tkovickĂĄ nemocnice, a. s., Ostrava

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 171â&#x20AC;&#x201C;174

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha KvĂ­z

SprĂĄvnĂĄ odpov na kvĂ­z MoĹžnĂĄ eĹĄenĂ­ stavu a doporu enĂ­ dalĹĄĂ­ho postupu

PĹ&#x2122;i nĂĄvrhu dalĹĄĂ­ lĂŠÄ?by obvykle zvaĹžujeme nÄ&#x203A;kolik dĹŻleĹžitĂ˝ch promÄ&#x203A;nnĂ˝ch.

ZĂĄsadnĂ­ je znalost rozsahu a aktivity zĂĄnÄ&#x203A;tlivĂ˝ch zmÄ&#x203A;n, pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­ prĹŻbÄ&#x203A;h nemoci a odpovÄ&#x203A;Ä? na podĂĄvanou lĂŠÄ?bu, pro volbu dalĹĄĂ­ho postupu je vĂ˝znamnĂ˝ vÄ&#x203A;k a komorbidity pacienta. Nezanedbatelnou dĹŻleĹžitost mĂĄ takĂŠ pĹ&#x2122;ĂĄnĂ­ pacienta, kterĂ˝ typ lĂŠÄ?by nebo terapeutickĂ˝ postup by nejlĂŠpe akceptoval. LĂŠÄ?ba â&#x20AC;&#x17E;distĂĄlnĂ­â&#x20AC;&#x153; UC u seniora, 78letĂŠho muĹže, se 45letĂ˝m prĹŻbÄ&#x203A;hem UC a pĹ&#x2122;idruĹženou ischemickou chorobou srdeÄ?nĂ­ a diabetem je nesnadnĂĄ, protoĹže vÄ&#x203A;k pacienta a pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­ odpovÄ&#x203A;Ä? na podĂĄvanou medikamentĂłznĂ­ lĂŠÄ?bu jsou vĂ˝znamnĂ˝mi limitujĂ­cĂ­mi faktory pro vĂ˝bÄ&#x203A;r nejvhodnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ terapie. Je patrnĂŠ, Ĺže intenzifikovanĂĄ konvenÄ?nĂ­ medikamentĂłznĂ­ terapie nevedla k dosaĹženĂ­ stabilnĂ­ remise nemoci a je na mĂ­stÄ&#x203A; zvĂĄĹžit jinĂŠ lĂŠÄ?ebnĂŠ postupy. ChirurgickĂĄ lĂŠÄ?ba by v tomto pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; vlekle probĂ­hajĂ­cĂ­ UC mohla vĂŠst ke zlepĹĄenĂ­ kvality Ĺživota, nicmĂŠnÄ&#x203A; je do znaÄ?nĂŠ mĂ­ry problematickĂĄ.

ZlatĂ˝ standard u nemocnĂ˝ch s UC pĹ&#x2122;edstavuje proktokolektomie a vytvoĹ&#x2122;enĂ­ ileopouch-anĂĄlnĂ­ anastomĂłzy. Kvalita Ĺživota a dlouhodobĂŠ funkÄ?nĂ­ vĂ˝sledky tĂŠto rekonstrukÄ?nĂ­ operace jsou podmĂ­nÄ&#x203A;ny nÄ&#x203A;kolika faktory, jako je kvalita technickĂŠho provedenĂ­ tohoto vĂ˝konu a konzistentnĂ­ a zachovalĂĄ funkce vnitĹ&#x2122;nĂ­ch anĂĄlnĂ­ch svÄ&#x203A;raÄ?ĹŻ. U nemocnĂ˝ch starĹĄĂ­ch 50 let dochĂĄzĂ­ ke spontĂĄnnĂ­mu snĂ­ĹženĂ­ napÄ&#x203A;tĂ­ vnitĹ&#x2122;nĂ­ho anĂĄlnĂ­ho svÄ&#x203A;raÄ?e, a tĂ­m se takĂŠ zvyĹĄuje riziko inkontinence. NavĂ­c u tohoto nemocnĂŠho pĹ&#x2122;i vysokĂŠ aktivitÄ&#x203A; zĂĄ-

nÄ&#x203A;tu v distĂĄlnĂ­m rektu byla zjevnĂĄ inkontinence. Proto je tento vĂ˝kon pro naĹĄeho pacienta nevhodnĂ˝ a byl by zatĂ­Ĺžen rizikem inkontinence nehledÄ&#x203A; na nĂĄroÄ?nost operaÄ?nĂ­ho vĂ˝konu a moĹžnĂŠ pooperaÄ?nĂ­ komplikace. Jedinou alternativou by bylo provedenĂ­ proktokolektomie a ileostomie, kterĂĄ by pĹ&#x2122;edstavovala pro nemocnĂŠho velmi nĂĄroÄ?nĂ˝ vĂ˝kon s vysokĂ˝m rizikem pooperaÄ?nĂ­ morbidity s relativnÄ&#x203A; velkou mortalitou (pĹ&#x2122;es 10 %). KonvenÄ?nĂ­ medikamentĂłznĂ­ terapie by mohla pĹ&#x2122;edstavovat zpoÄ?ĂĄtku podĂĄvĂĄnĂ­ kortikosteroidĹŻ intravenĂłznÄ&#x203A; a potĂŠ pĹ&#x2122;evedenĂ­ na perorĂĄlnĂ­ lĂŠÄ?bu v kombinaci konvenÄ?nĂ­ imunosupresivnĂ­ terapiĂ­ azathioprinem nejspĂ­ĹĄe v redukovanĂŠ dĂĄvce, event. spoleÄ?nÄ&#x203A; s podĂĄvĂĄnĂ­m alopurinolu. NicmĂŠnÄ&#x203A; potenciĂĄlnĂ­ riziko neŞådoucĂ­ch ĂşÄ?inkĹŻ, pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m infekÄ?nĂ­ch, je u tohoto pacienta relativnÄ&#x203A; vysokĂŠ, nehledÄ&#x203A; na to, Ĺže efektivita terapie kortikosteroidy, kterĂŠ byly podĂĄvĂĄny v pĹ&#x2122;ijatelnĂ˝ch dĂĄvkĂĄch, tj. pod 20, resp. 15 mg prednisonu dennÄ&#x203A;, by byla vzhledem k pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­mu prĹŻbÄ&#x203A;hu nemoci velmi nejistĂĄ.

BiologickĂĄ terapie anti-TNF dlouho pĹ&#x2122;edstavovala pomyslnĂ˝ vrchol medikamentĂłznĂ­ terapie. VĹĄechna tĹ&#x2122;i anti-TNF lĂŠÄ?iva, kterĂĄ jsou v terapii UC v klinickĂŠ praxi pouŞívĂĄna (infliximab, adalimumab, golimumab), majĂ­ spoleÄ?nĂŠ nevĂ˝hody spoÄ?Ă­vajĂ­cĂ­ v systĂŠmovĂŠm imunosupresivnĂ­m ĂşÄ?inku s moĹžnostĂ­ vzniku oportunnĂ­ch infekcĂ­, pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m koĹžnĂ­ch, moÄ?ovĂ˝ch a plicnĂ­ch. NavĂ­c pacienti ve vyĹĄĹĄĂ­m vÄ&#x203A;ku mohou mĂ­t trochu horĹĄĂ­ terapeutickou odpovÄ&#x203A;Ä? v porovnĂĄnĂ­ s pa-

cienty mladĹĄĂ­mi 50 let nebo s adolescenty (vlastnĂ­ pozorovĂĄnĂ­). ModernĂ­ biologickĂĄ lĂŠÄ?ba s vysokĂ˝m efektem a zĂĄroveĹ&#x2C6; s velkou bezpeÄ?nostĂ­ pĹ&#x2122;edstavuje antiintegrinovĂŠ protilĂĄtky, blokujĂ­cĂ­ selektivnÄ&#x203A; vĂ˝stup bĂ­lĂ˝ch krvinek z krevnĂ­ho Ĺ&#x2122;eÄ?iĹĄtÄ&#x203A; do stĹ&#x2122;evnĂ­ tkĂĄnÄ&#x203A;, pouze v oblasti trĂĄvicĂ­ trubice, kterĂŠ nemajĂ­ v tomto ohledu vliv na jinĂŠ orgĂĄny. JednĂĄ se tedy o lĂŠÄ?bu cĂ­lenou bez celkovĂŠho imunosupresivnĂ­ho efektu. Proto u tohoto starĹĄĂ­ho pacienta s UC, u kterĂŠho byla vylouÄ?ena superinfekce bakteriĂĄlnĂ­mi kmeny Clostridium difficile po pĹ&#x2122;edchĂĄzejĂ­cĂ­ terapii antibiotiky, kterĂĄ indukovala vĂ˝znamnĂŠ zhorĹĄenĂ­ stavu a virovĂŠ infekce cytomegalovirem, kterĂĄ se Ä?asto superponuje na prĹŻbÄ&#x203A;h UC, na dlouhodobĂŠ terapii kortikoidy, imunosupresivy nebo pĹ&#x2122;i biologickĂŠ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; anti-TNF, byla zahĂĄjena lĂŠÄ?ba vedolizumabem, humanizovanou monoklonĂĄlnĂ­ protilĂĄtkou IgG1 selektivnĂ­m inhibitorem integrinu Îą4β7. Po zavedenĂ­ indukÄ?nĂ­ fĂĄze lĂŠÄ?by tĹ&#x2122;emi infuzemi v intervalech 0, 2 a 6 tĂ˝dnĹŻ je nemocnĂ˝ bez vÄ&#x203A;tĹĄĂ­ch stĹ&#x2122;evnĂ­ch obtíŞí a nemusĂ­ jiĹž nynĂ­ uŞívat kortikosteroidy. DlouhodobĂĄ terapie bude pro tohoto pacienta potenciĂĄlnĂ­m definitivnĂ­m Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­m komplikovanĂŠho stavu. prof. MUDr. Milan LukĂĄĹĄ, CSc. KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro stĹ&#x2122;evnĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c 170Â 00Â Praha milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 175

Hereditárny angioedém Kreditovaný autodidaktický ako test prí ina bolestí brucha

Kreditovaný autodidaktický test Vážení tená i, rádi bychom Vás informovali, že ve spolupráci s eskou gastroenterologickou spole ností a eskou léka skou komorou jsme p ipravili autodidaktický test, za který m žete získat 2 kredity do celoživotního vzd lávání léka . Test je dostupný na webových stránkách asopisu www.csgh.info.

Kreditovaný autodidaktický test: hepatologie 1. Hepatocelulární karcinom (HCC) je celosvětově: a) třetím nejčastějším nádorovým onemocněním b) zcela nejčastějším nádorovým onemocněním c) sedmým nejčastějším nádorovým onemocněním d) spíše vzácným nádorem 2. Vznik HCC při NAFLD: a) je možný jen při přítomnosti jaterní cirhózy b) je zcela výjimečný c) se týká především mladších jedinců d) je možný i bez přítomnosti jaterní cirhózy 3. Léčebným postupem u pokročilého HCC (stadium C dle aktualizované Barcelonské klasifikace) je: a) jaterní transplantace b) chirurgická resekce c) podávání sorafenibu d) TACE 4. HCC v cirhóze lze chirurgicky resekovat: a) vždy, pokud to umožní lokalizace nádoru b) pokud je přítomno jedno ložisko < 3 cm, není přítomna portální

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 176

hypertenze a pacient má normální bilirubin c) i ve stadiu Child-Pugh B d) resekce HCC u pacientů s cirhózou není možná 5. Diagnózu primární biliární cholangitidy lze stanovit: a) při pozitivitě AMA na základě MR vyšetření i bez jaterní biopsie b) při alespoň 6měsíční anamnéze elevace GGT a pozitivitě AMA i bez jaterní biopsie c) při chronické cholestáze a pozitivitě AMA i bez jaterní biopsie d) pouze jaterní biopsií 6. Léčebným postupem první volby u primární biliární cholangitidy je: a) dieta s omezením tuků b) podávání kortikoidů c) pouze dispenzarizace a včasná indikace k jaterní transplantaci d) podávání ursodeoxycholové kyseliny 7. Pruritus u primární biliární cholangitidy lze nejlépe ovlivnit: a) lokální léčbou dermatologickými preparáty s obsahem kortikoidů b) podáváním cholestyraminu

c) vysokými dávkami ursodeoxycholové kyseliny d) antihistaminiky 8. Doporučené dávkování terlipresinu při krvácení z jícnových varixů je: a) 1–2 mg i.v. po 4 hod po dobu 5 dnů b) 6–12 mg i.v. denně v kontinuální infuzi po dobu 5 dnů c) 1–2 mg i.v. po 4 hod po dobu 2 dnů d) 0,5–1 mg i.v. po 4 hod po dobu 5 dnů 9. Terlipresin podávaný spolu s albuminem u pacientů s hepatorenálním syndromem: a) vede ke kompletní léčebné odpovědi u 14–26 % pacientů b) je spojen s komplikacemi při případné následné transplantaci jater c) vede ke kompletní léčebné odpovědi u 33 % pacientů d) vede ke kompletní léčebné odpovědi u 56 % pacientů 10. Ideální léčbou pseudomyxomu peritonea je: a) systémová onkologická léčba b) pouze chirurgická resekce c) symptomatická léčba d) agresivní chirurgická cytoredukce s následným podáním HIPEC formou laváže

15

29. 11. – 1. 12. 2018 Hotel Thermal – Karlovy Vary www.gastrodny2018.cz

Technický sekretariát konference: GUARANT International / Gastro 2018 Na Pankráci 17, 140 21 Praha 4 Tel.: +420 284 001 444 Fax: +420 284 001 448 E-mail: gastro2018@guarant.cz

REGISTRACE BUDE SPUŠTĚNA V DUBNU 2018

Hereditårny angioedÊm ako prí ina bolestí LÊkovýbrucha pro l

doi: . /amgh

Esomeprazol â&#x20AC;&#x201C; S-izomer omeprazolu s vĂ˝hodn jĹĄĂ­mi farmakologickĂ˝mi vlastnostmi a siln jĹĄĂ­m farmakodynamickĂ˝m Ăş inkem Esomeprazole â&#x20AC;&#x201C; S-isomer of omeprazole with more favorable pharmacological properties and stronger pharmacodynamic e ect M. LukĂĄĹĄ KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro st evnĂ­ zĂĄn ty ISCARE I. V. F. a. s., Praha

Ă&#x161;vod NejĂşÄ?in nÄ&#x203A;jĹĄĂ­m terapeutickĂ˝m postupem v lĂŠÄ?bÄ&#x203A; a profylaxi acidopeptickĂ˝ch chorob je inhibice aktivity protonovĂŠ pumpy. Esomeprazol je S-izomerem omeprazolu a jeho podĂĄnĂ­ blokuje kyselou ĹžaludeÄ?nĂ­ sekreci prostĹ&#x2122;ednictvĂ­m ireverzibilnĂ­ inhibice H+/K+ ATPĂĄzy v sekreÄ?nĂ­ch kanĂĄlcĂ­ch parietĂĄlnĂ­ buĹ&#x2C6;ky.

KlinickĂĄ farmakologie Esomeprazol, podobnÄ&#x203A; jako ostatnĂ­ lĂŠÄ?iva ze skupiny ireverzibilnĂ­ch inhibitorĹŻ protonovĂŠ pumpy (PPI), je podĂĄvĂĄn v inaktivnĂ­ formÄ&#x203A; ve formÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x17E;prolĂŠÄ?ivaâ&#x20AC;&#x153;. V tomto neaktivnĂ­m a iontovÄ&#x203A; neutrĂĄlnĂ­m stavu snadno pronikĂĄ biologickĂ˝mi membrĂĄnami. MateĹ&#x2122;skĂĄ lĂĄtka mĂĄ charakter slabĂŠ bĂĄze s disociaÄ?nĂ­ konstantou (pKa) kolem 4,0 a dĂ­ky tomu je akumulovĂĄna v silnÄ&#x203A; kyselĂŠm prostĹ&#x2122;edĂ­ sekreÄ?nĂ­ho kanĂĄlku parietĂĄlnĂ­ buĹ&#x2C6;ky. Za fyziologickĂŠho stavu, kdy pH v kanĂĄlku se pohybuje kolem 1, je lokĂĄlnĂ­ koncentrace lĂŠÄ?iva v mĂ­stÄ&#x203A; pĹŻsobenĂ­ asi 1 000Ă&#x2014; vÄ&#x203A;tĹĄĂ­ neĹž v plazmÄ&#x203A; [1].

FarmakodynamickĂŠ vlastnosti Mechanizmus antisekreÄ?nĂ­ho ĂşÄ?inku je zprostĹ&#x2122;edkovĂĄn ireverzibilnĂ­ inhibicĂ­ tzv.

protonovĂŠ pumpy (H+/K+ ATPĂĄzy), kterĂĄ je integrĂĄlnĂ­ souÄ?ĂĄstĂ­ membrĂĄny parietĂĄlnĂ­ch bunÄ&#x203A;k a sklĂĄdĂĄ se ze dvou podjednotek Îą a β (heterodimer). FunkcĂ­ protonovĂŠ pumpy je smÄ&#x203A;na protonu za kationt kalia, protony putujĂ­ do lumen Ĺžaludku a kalium do parietĂĄlnĂ­ buĹ&#x2C6;ky.

KyselĂŠ prostĹ&#x2122;edĂ­ v sekreÄ?nĂ­m kanĂĄlku parietĂĄlnĂ­ buĹ&#x2C6;ky mĂĄ zĂĄsadnĂ­ dĹŻleĹžitost nejen pro dosaĹženĂ­ vysokĂŠ koncentrace lĂŠÄ?iva, ale takĂŠ pro aktivaci molekuly esomeprazolu, konkrĂŠtnÄ&#x203A; pro vytvoĹ&#x2122;enĂ­ sulfenamidu s aktivnĂ­ sulfhydrilovou skupinou, kterou se kovalentnÄ&#x203A; vĂĄĹže na protein extracytoplazmatickĂŠ Ä?ĂĄsti ι podjednotky v aktivnĂ­m mĂ­stÄ&#x203A; pumpy.

KovalentnĂ­ vazbou v iontovĂŠm kanĂĄlu je protonovĂĄ pumpa nevratnÄ&#x203A; ochromena.

AktivnĂ­ metabolit pĹŻsobĂ­ vĂ˝hradnÄ&#x203A; extracelulĂĄrnÄ&#x203A; v kanĂĄlku parietĂĄlnĂ­ buĹ&#x2C6;ky, jeho prĹŻnik do cytoplazmy je minimĂĄlnĂ­.

K tomu, aby se aktivnĂ­ forma lĂŠÄ?iva navĂĄzala na podjednotku protonovĂŠ pumpy, je tĹ&#x2122;eba, aby H+/K+ ATPĂĄza byla na povrchu kanĂĄlku v aktivnĂ­m stavu. Esomeprazol blokuje bazĂĄlnĂ­ i stimulovanou sekreci kyseliny solnĂŠ nezĂĄvisle na charakteru sekreÄ?nĂ­ho stimulu. StupeĹ&#x2C6; inhibice sekrece je zĂĄvislĂ˝ pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m na mnoĹžstvĂ­ inaktivovanĂ˝ch protonovĂ˝ch

pump, to znamenĂĄ, Ĺže sĂ­la ĂşÄ?inku lĂŠÄ?iva je dĂĄna mnoĹžstvĂ­m lĂŠku, kterĂŠ se dokĂĄĹže koncentrovat do cĂ­lovĂŠ oblasti sekreÄ?nĂ­ho kanĂĄlku. Proto se esomeprazol, podobnÄ&#x203A; jako jinĂŠ PPI, podĂĄvĂĄ v jednĂŠ dennĂ­ dĂĄvce rĂĄno na laÄ?no s inhibicĂ­ 70 % vĹĄech aktivovanĂ˝ch protonovĂ˝ch pump [2].

V porovnĂĄnĂ­ s omeprazolem, kterĂ˝ je racemĂĄtem R- a S-izomerĹŻ, mĂĄ esomeprazol, kterĂ˝ je Ä?istĂ˝m S-enanciomerem, vĂ˝znamnÄ&#x203A; silnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ a setrvalejĹĄĂ­ inhibiÄ?nĂ­ vliv na aktivitu protonovĂŠ pumpy [1].

FarmakokinetickĂŠ vlastnosti Metabolizmus esomeprazolu je zprostĹ&#x2122;edkovĂĄvĂĄn pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m izoenzymy systĂŠmu cytochromu P450 (CYP), a to zejmĂŠna podjednotkami CYP2C19 a CYP3A4. Esomeprazol podlĂŠhĂĄ v niŞťí mĂ­Ĺ&#x2122;e metabolizmu pĹ&#x2122;i prvnĂ­m prĹŻchodu jĂĄtry a mĂĄ niŞťí systĂŠmovou clearance, neĹž vykazuje omeprazol. Proto esomeprazol dosahuje vyĹĄĹĄĂ­ch plazmatickĂ˝ch koncentracĂ­, kterĂŠ se promĂ­tajĂ­ do vyĹĄĹĄĂ­ho potenciĂĄlu PPI v sekreÄ?nĂ­ch kanĂĄlcĂ­ch parietĂĄlnĂ­ch bunÄ&#x203A;k Ĺžaludku. DalĹĄĂ­ dĹŻleĹžitou pĹ&#x2122;ednostĂ­ esomeprazolu je vysoce konzistentnĂ­ farmakokinetickĂ˝ profil. PlazmatickĂ˝ poloÄ?as esomeprazolu je pĹ&#x2122;ibliĹžnÄ&#x203A; 60 min, pĹ&#x2122;esto

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 179â&#x20AC;&#x201C; 181

Hereditárny angioedém Esomeprazol – S-izomerako omeprazolu prí ina bolestí s výhodn jšími brucha farmakologickými vlastnostmi a siln jším farmakodynamickým ú inkem

Tab. . Indikace krátkodobé a dlouhodobé lé by esomeprazolu.

Tab. . Indication of short- and long-term treatment of esomeprazole.

Krátkodobá léčba (dny až týdny)

Dlouhodobá léčba (měsíce až roky)

erozivní ezofagitida

refluxní choroba jícnu

duodenální či žaludeční vřed

selhání krátkodobé léčby a nemožnost vysazení u všech acidopeptických chorob

eradikace infekce Helicobacter pylori

Zollingerův a Ellisonův syndrom

funkční žaludeční dyspepsie

–

akutní krvácení do trávicího traktu (nitrožilní podání)

profylaxe recidivy krvácení z oblasti horní části gastrointestinálního traktu

profylaxe stresového vředu u akutních onemocnění

zvýšení efektu substituce pankreatických enzymů

profylaxe krvácení do trávicího traktu při trojkombinaci antitrombotik

chronická léčba antirevmatiky u rizikových osob

většinou stačí pouze jedna denní dávka (ráno), která zabezpečí účinnou inhibici sekrece kyseliny po celých 24 hod. Důvodem je vytvořená kovalentní vazba PPI s protonovou pumpou a další sekrece kyseliny je závislá na resyntéze nebo aktivaci nových protonových pump. Antisekreční účinnost se v prvních dnech po započetí léčby kumulativně zvyšuje a během 2–3 dnů se dosáhne rovnovážného stavu.

Esomeprazol je aktivován po perorálním podání během 20–40 min, a proto je nástup terapeutického účinku relativně rychlý, což má význam především na počátku léčby. Maximální účinek po dosažení rovnováhy trvá 24 hod a postupné odeznívání efektu trvá 3–4 dny. PPI jsou kompletně biodegradovány v játrech izoenzymem CYP2C19 a z menší části CYP3A4 a inaktivní metabolity jsou poté vylučovány ledvinami. Podle přítomnosti funkčních alel izoenzymu CYP2C19 rozlišujeme rychlé (s oběma funkčními alelami), střední (s jednou funkční alelou) a pomalé „metabolizátory“ (bez funkční alely). U pacientů s rychlou biodegradací PPI (u tzv. rychlých metabolizátorů) se můžeme setkat s nižší účinností PPI. Nejsilnější afinitu k izoenzymu CYP2C19 má omeprazol a nejnižší esomeprazol, jehož účinek je tak genovým polymorfizmem ovlivněn nejméně [1,2].

Lékové interakce Hlavním farmakodynamickým efektem esomeprazolu je inhibice tvorby kyse-

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 179– 181

liny solné a následné zvýšení pH žaludečního obsahu. Pokles kyselosti žaludečního obsahu s ovlivněním absorpce jiných léčiv, zejména slabých hydrofilních kyselin, je společným efektem pro všechny PPI (např. ketokonazol, kyselina acetylsalicylová). Vedle absorpce některých léčiv se může snižovat absorpce železa. Kyselé pH udržuje železo v ionizovaném a lépe vstřebatelném stavu a současně udržuje železo v redukované (dvojmocné) formě, která se vstřebává lépe než forma trojmocná. Otázku snížené absorpce železa při léčbě všemi PPI bychom měli vzít v úvahu při feroterapii [3].

Potenciálně nejvýznamnější lékové interakce vyplývají z farmakokinetického vlivu PPI na jiná léčiva daného především inhibicí aktivity izoenzymu CYP2C19. Nejvýznamnější potlačení aktivity izoenzymu CYP2C19 vykazují omeprazol a lanzoprazol, naproti tomu esomeprazol a rabeprazol ovlivňují aktivitu tohoto enzymu ze všech PPI nejméně. Závažná je interakce s vysokou inhibiční aktivitou na CYP2C19 s klopidogrelem, blokátorem trombocytárních receptorů pro adenosindifosfát. Klopidogrel je podáván v inaktivní podobě ve formě proléčiva. Jeho aktivní a klinicky účinná forma vzniká působením několika enzymů, zejména však izoenzymu CYP2C19. Inhibicí CYP2C19 nabídka aktivní formy klopidogrelu klesá a protidestičkový účinek selhává, nicméně vliv

esomeprazolu v porovnání ostatními PPI je v tomto ohledu minimální.

Nežádoucí ú inky Nežádoucí účinky jsou společné s ostatními PPI a vycházejí z důsledků zvýšení pH v žaludku. Kyselé prostředí žaludku je významnou protekcí proti alimentárním infekcím. Zvýšení intraluminální hodnoty pH po inhibici žaludeční sekrece může být spojeno s vyšším rizikem alimentárních nákaz, vč. průjmů cestovatelů. Druhým potenciálním rizikem je blokáda aktivity protonové pumpy v jiných tkáních, konkrétně v osteoklastech.

K obnově architektury kosti je třeba nejprve její resorpce osteoklastem za účasti tzv. vakuolární H+/K+ ATPázy. Dlouhodobá, více než 5letá blokáda fyziologické funkce osteoklastů terapií PPI může vést k postupné degeneraci architektury kostní trámčiny, k mikrofrakturám a ke zvýšení rizika zlomenin v nejvíce namáhaných oblastech (kyčel, zápěstí a obratle). Nutno zdůraznit, že se jedná o degeneraci a nikoli o osteoporózu, kostní denzita neklesá.

Klinické použití Esomeprazol se používá v léčbě všech forem refluxní choroby jícnu, peptických vředů žaludku a duodena, hyperstenické, funkční žaludeční dyspepsie, Zol linger-El lisonova syndromu.

Je součástí trojkombinační strategie (PPI a dvou antibiotik) při eradikační léčbě Helicobacter pylori. Užívají se také u pacientů s chronickou pankreatitidou ke zvýšení účinnosti pankreatické substituce, u pacientů se syndromem krátkého střeva nebo u kriticky nemocných pacientů parenterálně v prevenci vzniku stresových vředů [4,5]. Velmi účinný je také v prevenci i léčbě gastropatie z nesteroidních antirevmatik. Esomeprazol je ve všech indikacích účinnější než blokátory histaminových receptorů H2. Důvodem je jeho delší a silnější antisekreční účinnost, což vede k dosažení vyššího pH v žaludku (pH > 4,0). Účinnost v hojení vředových a zánětlivých lézí v duodenu, žaludku nebo jícnu pozitivně koreluje

Esomeprazol â&#x20AC;&#x201C; S-izomer omeprazolu s vĂ˝hodn jĹĄĂ­mi farmakologickĂ˝mi vlastnostmi HereditĂĄrny a siln jĹĄĂ­m angioedĂŠm farmakodynamickĂ˝m ako prĂ­ ina bolestĂ­Ăş inkem brucha

s dĂŠlkou zvýťenĂ­ pH ĹžaludeÄ?nĂ­ho obsahu nad hodnotu 4,0. Tento parametr (dĂŠlka zvýťenĂ­ hodnoty pH) je vĂ˝znamnÄ&#x203A; vyĹĄĹĄĂ­.

VĂ˝znamnĂŠ je takĂŠ intravenĂłznĂ­ podĂĄvĂĄnĂ­ esomeprazolu v prevenci recidiv krvĂĄcenĂ­ z peptickĂŠho vĹ&#x2122;edu po dosaĹženĂ­ endoskopickĂŠ hemostĂĄzy (tab. 1).

Zp sob aplikace esomeprazolu NejvhodnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ je lĂŠÄ?ba nepĹ&#x2122;eruĹĄovanĂĄ, podle potĹ&#x2122;eby trvajĂ­cĂ­ dny aĹž roky. JednorĂĄzovĂŠ podĂĄnĂ­ ad hoc sice sníŞí aciditu, ale plnĂ˝ efekt se objevuje aĹž po nÄ&#x203A;kolika dnech. K zajiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ maximĂĄlnĂ­ho ĂşÄ?inku je dĹŻleĹžitĂŠ podĂĄnĂ­ rĂĄno na laÄ?no s poĹžitĂ­m potravy za 30â&#x20AC;&#x201C;60 min po aplikaci. Tak je zajiĹĄtÄ&#x203A;na nejen vyĹĄĹĄĂ­ dostupnost esomeprazolu (na laÄ?no), ale i dostateÄ?nĂĄ exprese H+/K+ ATPĂĄzy v parietĂĄlnĂ­ch buĹ&#x2C6;kĂĄch (po jĂ­dle).

PĹ&#x2122;i nedostateÄ?nĂŠm ĂşÄ?inku je moĹžno podat esomeprazol ve dvou dennĂ­ch dĂĄvkĂĄch.

Esomeprazol je dostupný k perorålnímu podåvåní jako potahovanå tableta

obsahujĂ­cĂ­ 20 nebo 40 mg ĂşÄ?innĂŠ lĂĄtky nebo k intravenĂłznĂ­mu podĂĄnĂ­ v ampuli obsahujĂ­cĂ­ 40 mg lĂŠÄ?iva, kterĂŠ se podĂĄvĂĄ velmi pomalou nitroĹžilnĂ­ injekcĂ­ (zpravidla dĂŠle neĹž 3 min) nebo v podobÄ&#x203A; infuze. ObvyklĂĄ dennĂ­ perorĂĄlnĂ­ dĂĄvka je 40 mg esomeprazolu 1Ă&#x2014; dennÄ&#x203A;. Pro dlouhodobou udrĹžovacĂ­ terapii refluxnĂ­ choroby jĂ­cnu je doporuÄ?ena dĂĄvka 20 mg 1Ă&#x2014; dennÄ&#x203A;. MaximĂĄlnĂ­ dennĂ­ dĂĄvka je 80 mg 2Ă&#x2014; dennÄ&#x203A;.

P ednosti esomeprazolu V porovnĂĄnĂ­m s ostatnĂ­mi PPI vykazuje esomeprazol nÄ&#x203A;kterĂŠ vĂ˝hodnĂŠ farmakologickĂŠ vlastnosti, kterĂŠ favorizujĂ­ jeho vyuĹžitĂ­ v klinickĂŠ praxi: â&#x20AC;˘ vĂ˝hodnĂŠ a konzistentnĂ­ farmakokinetickĂŠ vlastnosti [1,2], â&#x20AC;˘ minimĂĄlnĂ­ ovlivnÄ&#x203A;nĂ­ aktivity enzymatickĂŠho komplexu CYP2C19 a minimĂĄlnĂ­ lĂŠkovĂŠ interakce (klopidogrel) [2], â&#x20AC;˘ relativnĂ­ rychlĂ˝ nĂĄstup farmakodynamickĂŠho efektu [1], â&#x20AC;˘ silnÄ&#x203A;jĹĄĂ­ a setrvalejĹĄĂ­ antisekreÄ?nĂ­ vliv v porovnĂĄnĂ­ s ostatnĂ­mi PPI [6].

Literatura

. MartĂ­nek J, LukĂĄĹĄ M. Inhibitory protonovĂŠ pumpy â&#x20AC;&#x201C; up to date. Gastroent Hepatol 2011; 65(6): 331â&#x20AC;&#x201C;342. . Ĺ piÄ?ĂĄk J. Inhibitory protonovĂŠ pumpy: vedlejĹĄĂ­ ĂşÄ?inky a interakce. Gastroent Hepatol 2013; 67(4): 289â&#x20AC;&#x201C;297. . Souhrn ĂşdajĹŻ o pĹ&#x2122;Ă­pravku Pylera. [online].

DostupnĂŠ z: www.sukl.cz. . HeribanovĂĄ L. ExtraezofageĂĄlnĂ­ a gastroezofageĂĄlnĂ­ reflux â&#x20AC;&#x201C; vztah k astma bronchiale.

Gastroent Hepatol 2016; 70(5): 438â&#x20AC;&#x201C;442. doi: 10.14735/amgh2016438. . Olbe L, Carlsson E, Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Discov 2003; 2(2): 132â&#x20AC;&#x201C;139. . Miehlke S, Madisch A, Kirsch C et al. Intragastric acidity during treatment with esomeprazole 40 mg twice daily or pantoprazole 40 mg twice daily â&#x20AC;&#x201C; a randomized, two-way crossover study.

Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(8): 963â&#x20AC;&#x201C;967.

prof. MUDr. Milan LukĂĄĹĄ, CSc. KlinickĂŠ a vĂ˝zkumnĂŠ centrum pro stĹ&#x2122;evnĂ­ zĂĄnÄ&#x203A;ty ISCARE I. V. F., a. s.

Jankovcova 1569/2c 170Â 00Â Praha 7 milan.lukas@email.cz

Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 179â&#x20AC;&#x201C; 181

HereditĂĄrny angioedĂŠm ako prĂ­ ina bolestĂ­ brucha TirĂĄĹž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukåť, CSc. KlinickÊ a výzkumnÊ centrum pro st evní zån ty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova / c, Praha milan.lukas@email.cz ZĂĄstupce vedoucĂ­ho redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) MUDr. MiloĹĄ GreguĹĄ, PhD. GastroenterologickĂŠ a hepatologickĂŠ centrum Nitra Poliklinika sv. Medarda Ĺ pitĂĄlska , Nitra SlovenskĂĄ republika ghugregus@gmail.com Redak nĂ­ rada (Editorial Board) MUDr. Peter BĂĄnov in, PhD. MUDr. Martin BortlĂ­k, Ph.D. prof. MUDr. Radan Br ha, CSc. MUDr. Iveta ierna, PhD. prof. MUDr. Martin Fried, CSc. doc. MUDr. Tibor HlavatĂ˝, PhD. doc. MUDr. TomĂĄĹĄ Hucl, Ph.D. MUDr. KatarĂ­na MitrovĂĄ, Ph.D. MUDr. ubomĂ­r SkladanĂ˝, PhD. MUDr. Ĺ t pĂĄn SuchĂĄnek, Ph.D. prof. MUDr. Julius Ĺ pi ĂĄk, CSc. prof. MUDr. VladimĂ­r Teplan, DrSc. doc. MUDr. Ond ej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

MezinĂĄrodnĂ­ redak nĂ­ rada (International Editorial Board) Prof. Lars Aabakken, MD, PhD Professor of Medicine, Chief of GI endoscopy Oslo University Hospital Rikshospitalet Oslo, Norway

Florian Rieder, MD Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Digestive Disease and Surgery Institute Department of Pathobiology Lerner Research Institute Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio, USA

Peter Doyle Higgins, MD, PhD Associate Professor Department of Internal medicine, Gastroenterology University of Michigan, USA

Prof. Vincenzo Stanghellini Professor of Medicine Department of Medical and surgical science University of Bologna, Italy

Peter Laszlo Lakatos, MD, PhD Associate Professor, Head of the Gastroenterology outpatient clinic st Department of Medicine Semmelweis University, Budapest, Hungary Prof. David Lieberman Professor of Medicine and Chief of the Division of gastroenterology Oregon Health & Science University Portland, Oregon, USA

Prof. Jerome D. Waye, MD Professor of Medicine Director of Endoscopic Education Icahn School of Medicine Mount Sinai, New York, USA Výbor eskÊ gastroenterologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) P edseda (Chairman): M. Lukåť Výbor Slovenskej gastroenterologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman): . Jurgoť

Prof. Jong-Ho Moon, MD, PhD Professor of Medicine School of Medicine, SoonChunHyang University Bucheon/Seoul, Korea

Výbor eskÊ hepatologickÊ spole nosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) P edseda (Chairman): P. Urbånek

Prof. Walter Reinisch, MD Professor of Medicine Department of Internal medicine, Gastroenterology McMaster University Hamilton, Ontario, Canada

Výbor Slovenskej hepatologickej spolo nosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman): . Skladaný

Harmonogram vydĂĄnĂ­ a tĂŠmatickĂŠ zam enĂ­ asopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok .

A time schedule of journal´s publication with major topics for . íslo / /

/ / / /

TĂŠma

Koedito i

TermĂ­n vydĂĄnĂ­

IBD hepatologie digestivnĂ­ endoskopie klinickĂĄ a experimentĂĄlnĂ­ gastroenterologie gastrointestinĂĄlnĂ­ onkologie d tskĂĄ gastroenterologie a hepatologie + bariatrie

M. BortlĂ­k/T. HlavatĂ˝ R. Br ha/ . SkladanĂ˝ O. Urban/E. Veseliny T. Hucl/P. BĂĄnov in Ĺ . SuchĂĄnek/M. GreguĹĄ K. MitrovĂĄ/I. ierna + M. Fried

Ăşnor duben

erven srpen Ă­jen prosinec

Š eskå lÊka skå spole nost J. E. Purkyn , Praha

Gastroenterologie a hepatologie VydĂĄvĂĄ eskĂĄ lĂŠka skĂĄ spole nost J. E. Purkyn ve spoluprĂĄci s nakladatelstvĂ­m Ambit Media, a. s.

Eviden nĂ­ Ă­slo MK R E . ISSN - (Print) ISSN - X (On-line).

On-line verze je p Ă­stupnĂĄ na adrese www.csgh.info

asopis SGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica echoslovaca.

www.cgs-cls.cz

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova / , Praha Adresa pro korespondenci: obchodnĂ­ centrum Media Hall, BidlĂĄky , Brno Odpov dnĂĄ redaktorka: Mgr. AdĂŠla Ĺ muka ovĂĄ adela.smukarova@ambitmedia.cz + Gra ckĂĄ Ăşprava: Karel Zlevor ObjednĂĄvka p edplatnĂŠho na adrese: predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz

www.sgssls.sk

VychĂĄzĂ­ Ă&#x2014; ro n .

P edplatnĂŠ na rok inĂ­ K ( eur) + + poĹĄtovnĂŠ.

Informace o podmĂ­nkĂĄch inzerce poskytuje a objednĂĄvky p ijĂ­mĂĄ: Pavel DoleĹžal pavel.dolezal@ambitmedia.cz + Toto Ă­slo vychĂĄzĂ­ . .

www.csgh.info

7SUČ&#x201C; O\TmUUx TVUVRSVUmSUx WYV[PSm[RH WYV[P PU[LYSL\RPUČ˝T

05+ OMEZ 02(Í 5Ă?

ENĂ?

96Aá Ă&#x161;HRADY OD 1 Ă? ÍŠ , 5 6 . Ă&#x161;NO 2018 RA

POMĂ HĂ ME PACIENTÍšM

ĂšĂ?T NAPLNO <Z[LRPU\THI QL OYHaLU ] PUKPRHJP [Č&#x201C;ĂźRm HR[P]Ux *YVOUV]H JOVYVIH \ WHJPLU[Č˝ R[LČąx!2

WČąLZ WSUV\ H HKLR]m[Ux StČ?I\ RVY[PRVZ[LYVPK` H ULIV PT\UVZ\WYLZP]` UH [\[V StČ?I\ ULVKWV]xKHQx R[LČąx QP UL[VSLY\Qx ULIV \ R[LYĂťJO QL RVU[YHPUKPRV]mUH ULIV

< WHJPLU[Č˝ \ R[LYĂťJO ULUx WVaVYV]mU ĂźmKUĂť [LYHWL\[PJRĂť WČąxUVZ WV [ĂťKULJO VK aHOmQLUx StČ?I` ULIV WV [ĂťKULJO WV a]ÝúLUx MYLR]LUJL WVKm]mUx UH VZTP[ĂťKLUUx MYLR]LUJP QL StČ?IH \RVUČ?LUH ZkrĂĄcenĂĄ informace o lĂŠÄ?ivĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­pravcĂ­ch NĂĄzev pĹ&#x2122;Ă­pravkĹŻ a lĂŠkovĂŠ formy: STELARA 45 mg resp. 90mg injekÄ?nĂ­ roztok v pĹ&#x2122;edplnÄ&#x203A;nĂŠ injekÄ?nĂ­ stĹ&#x2122;Ă­kaÄ?ce. STELARA 130 mg koncentrĂĄt pro infuznĂ­ roztok. LĂŠÄ?ivĂĄ lĂĄtka: Ustekinumab 45 mg v 0,5 ml resp. 90 mg v 1,0 ml v injekÄ?nĂ­ lahviÄ?ce. Ustekinumab 130 mg ve 26 ml roztoku v injekÄ?nĂ­ lahviÄ?ce. Indikace: LĂŠÄ?ba stĹ&#x2122;ednÄ&#x203A; tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ aĹž tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ plakovĂŠ psoriĂĄzy dospÄ&#x203A;lĂ˝ch, u kterĂ˝ch selhaly jinĂŠ systĂŠmovĂŠ lĂŠÄ?by, vÄ?etnÄ&#x203A; podĂĄvĂĄnĂ­ cyklosporinu, MTX nebo PUVA, nebo kteĹ&#x2122;Ă­ tyto lĂŠÄ?by nesnĂĄĹĄejĂ­ nebo jsou u nich kontraindikovĂĄny. LĂŠÄ?ba psoriatickĂŠ artritidy u dospÄ&#x203A;lĂ˝ch pacientĹŻ, buÄ? samostatnÄ&#x203A; nebo v kombinaci s MTX, pokud odpovÄ&#x203A;Ä? na pĹ&#x2122;edchozĂ­ lĂŠÄ?bu DMARD nebyla dostateÄ?nĂĄ.

LĂŠÄ?ba stĹ&#x2122;ednÄ&#x203A; tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ aĹž tÄ&#x203A;ĹžkĂŠ plakovĂŠ psoriĂĄzy u dospĂ­vajĂ­cĂ­ch pacientĹŻ ve vÄ&#x203A;ku od 12 let a starĹĄĂ­ch, kteĹ&#x2122;Ă­ jsou pod nedostateÄ?nou kontrolou nebo nesnĂĄĹĄejĂ­ jinĂŠ systĂŠmovĂŠ lĂŠÄ?by nebo fototerapii. LĂŠÄ?ba dospÄ&#x203A;lĂ˝ch pacientĹŻ se stĹ&#x2122;ednÄ&#x203A; tÄ&#x203A;Ĺžkou aĹž tÄ&#x203A;Ĺžkou aktivnĂ­ Crohnovou chorobou, u kterĂ˝ch buÄ? odpovÄ&#x203A;Ä? na konvenÄ?nĂ­ terapii nebo na anti TNF-Îą nebyla dostateÄ?nĂĄ nebo odeznÄ&#x203A;la nebo tito pacienti netolerovali konvenÄ?nĂ­ lĂŠÄ?bu nebo lĂŠÄ?bu anti TNF-Îą, pĹ&#x2122;Ă­padnÄ&#x203A; jsou u nich tyto terapie kontraindikovĂĄny. DĂĄvkovĂĄnĂ­ a zpĹŻsob podĂĄnĂ­: PlakovĂĄ psoriĂĄza a psoriatickĂĄ artritida: DospÄ&#x203A;lĂ­ a starĹĄĂ­ pacienti: 45 mg subkutĂĄnnÄ&#x203A; v tĂ˝dnu 0, nĂĄsledovanĂĄ dĂĄvkou 45 mg v tĂ˝dnu 4 a dĂĄle pak kaĹždĂ˝ 12. tĂ˝den. Pacienti s tÄ&#x203A;lesnou hmotnostĂ­ vĂ­ce neĹž 100 kg: 90 mg subkutĂĄnnÄ&#x203A; v tĂ˝dnu 0, nĂĄslednÄ&#x203A; 90 mg v tĂ˝dnu 4 a dĂĄle pak kaĹždĂ˝ 12. tĂ˝den. U pacientĹŻ, u kterĂ˝ch nebyla po 28 tĂ˝dnech pozorovĂĄna odpovÄ&#x203A;Ä? na lĂŠÄ?bu, by se mÄ&#x203A;lo uvaĹžovat o ukonÄ?enĂ­ lĂŠÄ?by. PlakovĂĄ psoriĂĄza u adolescentĹŻ (12 let a starĹĄĂ­): doporuÄ?enĂĄ dĂĄvka dle tÄ&#x203A;lesnĂŠ hmotnosti v dobÄ&#x203A; dĂĄvkovĂĄnĂ­ v tĂ˝dnu 0 a 4 a pak dĂĄle kaĹždĂ˝ 12. tĂ˝den jako subkutĂĄnnĂ­ injekce. Crohnova choroba: jedna intravenĂłznĂ­ indukÄ?nĂ­ dĂĄvka na zĂĄkladÄ&#x203A; tÄ&#x203A;lesnĂŠ hmotnosti (pacient â&#x2030;¤ 55kg:260 mg (2 lahviÄ?ky); pacient >55 kg to â&#x2030;¤85kg: 390 mg (3 lahviÄ?ky); patient >85 kg: 520 mg (4 lahviÄ?ky) ve formÄ&#x203A; infuznĂ­ho roztoku, kterĂ˝ se podĂĄvĂĄ po dobu nejmĂŠnÄ&#x203A; 1 hodiny. PrvnĂ­ subkutĂĄnnĂ­ dĂĄvka STELARA 90 mg injekÄ?nĂ­ roztok v pĹ&#x2122;edplnÄ&#x203A;nĂŠ injekÄ?nĂ­ stĹ&#x2122;Ă­kaÄ?ce se podĂĄvĂĄ 8 tĂ˝dnĹŻ po intravenĂłznĂ­ dĂĄvce, potĂŠ 90mg subkutĂĄnnÄ&#x203A; kaĹždĂ˝ch 12 tĂ˝dnĹŻ. U pacientĹŻ s nedostateÄ?nou odpovÄ&#x203A;dĂ­, lze zvýťit frekvenci na kaĹždĂ˝ch 8 tĂ˝dnĹŻ. U pacientĹŻ, u kterĂ˝ch nenĂ­ pozorovĂĄn ŞådnĂ˝ terapeutickĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­nos po 16 tĂ˝dnech od zahĂĄjenĂ­ lĂŠÄ?by, je tĹ&#x2122;eba zvĂĄĹžit ukonÄ?enĂ­ lĂŠÄ?by, viz SmPC. ZhorĹĄenĂĄ funkce ledvin a jater: nesledovalo se, a proto nemĹŻĹže bĂ˝t dĂĄvka doporuÄ?ena. MĂ­sta vpichu injekce by nemÄ&#x203A;la bĂ˝t v oblasti kĹŻĹže postiĹženĂŠ psoriĂĄzou. Kontraindikace: Hypersenzitivita na lĂŠÄ?ivou lĂĄtku nebo na kteroukoli pomocnou lĂĄtku tohoto pĹ&#x2122;Ă­pravku. STELARA nesmĂ­ bĂ˝t podĂĄvĂĄna pacientĹŻm s klinicky zĂĄvaĹžnou aktivnĂ­ infekcĂ­. ZvlĂĄĹĄtnĂ­ upozornÄ&#x203A;nĂ­: *Za ĂşÄ?elem zlepĹĄenĂ­ sledovatelnosti biologickĂ˝ch lĂŠÄ?ivĂ˝ch pĹ&#x2122;Ă­pravkĹŻ musĂ­ bĂ˝t peÄ?livÄ&#x203A; zaznamenĂĄny nĂĄzev a Ä?Ă­slo ĹĄarĹže podanĂŠho pĹ&#x2122;Ă­pravku. MĹŻĹže mĂ­t potenciĂĄl zvyĹĄovat riziko

infekcĂ­ a reaktivovat latentnĂ­ infekce. PĹ&#x2122;ed zahĂĄjenĂ­m lĂŠÄ?by pĹ&#x2122;Ă­pravkem STELARA musĂ­ bĂ˝t pacienti vyĹĄetĹ&#x2122;eni na tuberkulĂłzu. STELARA nesmĂ­ bĂ˝t podĂĄna pacientĹŻm s aktivnĂ­ tuberkulĂłzou. Ustekinumab je selektivnĂ­ imunosupresivum a mĹŻĹže mĂ­t potenciĂĄl zvyĹĄovat riziko malignit. DoporuÄ?uje se, aby ĹživĂŠ virovĂŠ nebo ĹživĂŠ bakteriĂĄlnĂ­ vakcĂ­ny (jako je BCG) nebyly podĂĄvĂĄny soubÄ&#x203A;ĹžnÄ&#x203A; s pĹ&#x2122;Ă­pravkem STELARA. VzĂĄcnÄ&#x203A; se vyskytly anafylaktickĂŠ reakce a angioedĂŠm. U pacientĹŻ s psoriĂĄzou lĂŠÄ?enĂ˝ch ustekinumabem byla hlĂĄĹĄena exfoliativnĂ­ dermatitida. Kryt jehly na pĹ&#x2122;edplnÄ&#x203A;nĂŠ injekÄ?nĂ­ stĹ&#x2122;Ă­kaÄ?ce je vyroben ze suchĂŠ pĹ&#x2122;Ă­rodnĂ­ pryĹže, kterĂĄ mĹŻĹže u osob citlivĂ˝ch na latex vyvolat alergickĂŠ reakce. VĂ­ce viz SmPC. Interakce: Nebyly provedeny ŞådnĂŠ studie interakcĂ­ u lidĂ­. Vliv souÄ?asnĂŠho podĂĄvĂĄnĂ­ imunosupresiv nebo kortikosteroidĹŻ na bezpeÄ?nost nebo ĂşÄ?innost ustekinumabu se u pacientĹŻ s Crohnovou nemocĂ­ neprokĂĄzal. TÄ&#x203A;hotenstvĂ­ a kojenĂ­: DoporuÄ?uje se vyvarovat podĂĄvĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku STELARA v tÄ&#x203A;hotenstvĂ­. AlespoĹ&#x2C6; 15 tĂ˝dnĹŻ po ukonÄ?enĂ­ lĂŠÄ?by by mÄ&#x203A;ly Ĺženy ve fertilnĂ­m vÄ&#x203A;ku pouŞívat efektivnĂ­ metodu antikoncepce. PodĂĄvĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­pravku STELARA bÄ&#x203A;hem kojenĂ­ by mÄ&#x203A;lo bĂ˝t posouzeno na zĂĄkladÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­nosu kojenĂ­ pro dĂ­tÄ&#x203A; a pĹ&#x2122;Ă­nosu lĂŠÄ?by pro matku. MoĹžnost snĂ­ĹženĂ­ pozornosti pĹ&#x2122;i Ĺ&#x2122;Ă­zenĂ­ motorovĂ˝ch vozidel a obsluze strojĹŻ: STELARA nemĂĄ vliv na schopnost Ĺ&#x2122;Ă­dit nebo obsluhovat stroje. NeŞådoucĂ­ ĂşÄ?inky: NejÄ?astÄ&#x203A;jĹĄĂ­mi neŞådoucĂ­mi ĂşÄ?inky u dospÄ&#x203A;lĂ˝ch v klinickĂ˝ch hodnocenĂ­ch byly nasofaryngitida a bolest hlavy. VÄ&#x203A;tĹĄina z nich byla povaĹžovĂĄna za mĂ­rnĂŠ a nevyĹžadovala nutnost pĹ&#x2122;eruĹĄenĂ­ lĂŠÄ?by. *CelkovĂ˝ bezpeÄ?nostnĂ­ profil byl u pacientĹŻ s psoriĂĄzou, psoriatickou artritidou a Crohnovou chorobou podobnĂ˝. VĂ­ce viz SmPC. JmĂŠno a adresa drĹžitele rozhodnutĂ­ o registraci: Janssen-Cilag International NV, Beerse, Belgie. RegistraÄ?nĂ­ Ä?Ă­slo: EU/1/08/494/003, EU/1/08/494/004, EU/1/08/494/005. PodmĂ­nky uchovĂĄvĂĄnĂ­: UchovĂĄvejte v chladniÄ?ce, chraĹ&#x2C6;te pĹ&#x2122;ed mrazem a svÄ&#x203A;tlem. *Doba pouĹžitelnosti: 3 roky. Velikost balenĂ­: 1 pĹ&#x2122;edplnÄ&#x203A;nĂĄ injekÄ?nĂ­ stĹ&#x2122;Ă­kaÄ?ka resp. 1 injekÄ?nĂ­ lahviÄ?ka. Datum poslednĂ­ revize textu*: 21.2.2018. VĂ˝dej a Ăşhrada lĂŠÄ?ivĂŠho pĹ&#x2122;Ă­pravku: *STELARA 45 mg resp. 90mg injekÄ?nĂ­ roztok v pĹ&#x2122;edplnÄ&#x203A;nĂŠ injekÄ?nĂ­ stĹ&#x2122;Ă­kaÄ?ce, STELARA 130 mg koncentrĂĄt pro infuznĂ­ roztok jsou vĂĄzĂĄny na lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ pĹ&#x2122;edpis a jsou hrazeny z veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­. DĹ&#x2122;Ă­ve, neĹž zaÄ?nete pĹ&#x2122;Ă­pravek pĹ&#x2122;edepisovat, seznamte se s ĂşplnĂ˝m znÄ&#x203A;nĂ­m Souhrnu ĂşdajĹŻ o pĹ&#x2122;Ă­pravku (SmPC). SmPC je dostupnĂŠ na vyŞådĂĄnĂ­ na adrese: *Janssen-Cilag s.r.o., Walterovo nĂĄmÄ&#x203A;stĂ­ 329/1, 158 00 Praha 5 â&#x20AC;&#x201C; Jinonice; tel: +420227012227; www.janssen.com/czech. *prosĂ­m vĹĄimnÄ&#x203A;te si vyznaÄ?enĂ˝ch novĂ˝ch zmÄ&#x203A;n Reference: 1. SPC STELARA 45 mg resp. 90 mg injekÄ?nĂ­ roztok v pĹ&#x2122;edplnÄ&#x203A;nĂŠ injekÄ?nĂ­ stĹ&#x2122;Ă­kaÄ?ce. STELARA 130 mg koncentrĂĄt pro infuznĂ­ roztok, datum revize textu: 21.2. 2018 2. HodnotĂ­cĂ­ sprĂĄva SĂ&#x161;KL sp. zn.: SUKLS179636/2017

1HUZZLU *PSHN Z Y V >HS[LYV]V UmTČ&#x201C;Z[x 7YHOH Âś 1PUVUPJL

PHCZ/STE/0418/0002

WČąLZ WSUV\ H HKLR]m[Ux StČ?I\ HU[HNVUPZ[V\ [\TVY ULRYV[Pa\QxJxOV MHR[VY\ HSMH ;5- ʸ UH [\[V StČ?I\ ULVKWV]xKHQx ULIV R[LČąx QP UL[VSLY\Qx

PŘIPRAVEN ZACHRAŇOVAT ŽIVOTY

1,2,3,4

Pro primární léčbu krvácení z jícnových varixů Remestyp 1,0 injekční roztok

Významně snižuje riziko úmrtí4

Zkrácená informace o přípravcích REMESTYP 0,2 mg injekční roztok a REMESTYP 1 mg injekční roztok

-34% relativní riziko 0,66, 95% CI 0,49–0,88 p = 0,004

Název přípravku: REMESTYP 0,2 mg injekční roztok a REMESTYP 1 mg injekční roztok. Složení: 0,1 mg terlipresinu v 1 ml roztoku. Léková forma: Injekční roztok. Indikace: Krvácení z trávicího a urogenitálního ústrojí u dětí i dospělých (např. krvácení z jícnových varixů, žaludečních a duodenálních vředů, při porodu a potratu, funkční i jiné metroragie). Krvácení spojená s operacemi, zejm. v oblasti břicha a malé pánve. Lokální použití např. při gynekologických operacích na čípku děložním. Kontraindikace: Přecitlivělost na kteroukoli složku přípravku. Těhotenství. Dávkování a způsob podávání: Podává se intravenózně. Krvácení z jícnových varixů: 1 mg po 4-6 hod. ve formě bolusu nebo krátkodobé infuze po dobu 3-5 dnů, jako prevence recidivy v léčbě pokračovat dokud není krvácení kontrolováno po dobu 24-48 hod. Jiné krvácení z GIT: 1 mg po 4-6 hod. Lze podat v terénu jako první pomoc při klinickém podezření na krvácení z horní části GIT. Krvácení ze splanchniku u dětí: 8-20 μg/kg po 4-8 hod. po dobu krvácení. Sklerotizace jícnových varixů: 20 μg/kg ve formě bolusu. Krvácení z urogenitálního ústrojí: 0,2-1 mg po 4-6 hod. Juvenilní metroragie: 5-20 μg/kg. Lokální použití při gynekologických operacích: 0,4 mg se doplní do 10 ml fyziologickým roztokem a aplikuje se intra- či paracervikálně, účinek nastupuje asi za 5-10 minut, dávku lze zvýšit nebo opakovat. Zvláštní upozornění: Nepodávat pacientům v septickém šoku s nízkým minutovým objemem srdečním. Zvýšené opatrnosti je třeba při podávání dětem, starším pacientům, pacientům s ICHS, hypertenzí vyššího stupně, srdeční arytmií nebo astma bronchiale. Během léčby pečlivě monitorovat krevní tlak, srdeční frekvenci a rovnováhu tekutin. Vzhledem k výskytu lokálních nekróz se doporučuje nepodávat intramuskulárně a dávky 0,5 mg a více v neředěné formě aplikovat přísně nitrožilně. Těhotenství: Léčba kontraindikována. Laktace: Není známo, zda se vylučuje do mateřského mléka, zvážit poměr přínosu kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku. Nežádoucí účinky: Časté: bolesti hlavy, bradykardie, periferní vazokonstrikce, bledost, hypertenze, občasné křeče v břiše, průjem. Méně časté: hyponatrémie, srdeční arytmie, bolesti na hrudi, infarkt myokardu, srdeční selhání, edém plic, intestinální ischémie, periferní cyanosa, návaly horka, dýchací obtíže, respirační selhání, nauzea, zvracení, kožní nekróza, děložní hypertonus a ischemie, nekróza v místě vpichu. Vzácné: dušnost. Předávkování: Dávky vyšší než 2 mg/4 hod. zvyšují riziko závažných nežádoucích účinků na systémovou cirkulaci, proto by se neměly překračovat. V případě vzniku hypertenzní reakce podat alfa- sympatolytikum (klonidin), při bradykardii atropin. Interakce: Terlipresin zvyšuje hypotenzní účinek neselektivních ȕ- blokátorů v portální žíle. Souběžná léčba látkami s bradykardizujícím účinkem může vést k jeho potenciaci. Podmínky uchovávání: Skladovat v chladničce (2 °C–8 °C), chránit před světlem a mrazem. Po dobu 1 měsíce lze uchovávat při teplotě do 25 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Ferring-Léčiva a.s., Jesenice u Prahy, ČR. Registrační čísla: 84/102/78-C; 84/110/98-C. Datum poslední revize textu: 16. 1. 2018. Výdej přípravku vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplným zněním souhrnu údajů o přípravcích, který obdržíte na adrese: FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy, Česká republika.

Reference: 1. Levacher S, Letoumelin P, Pateron D et al. Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet. 1995 Sep 30;346(8979):865-8.

2. Söderlund C, Magnusson I, Törngren S, Lundell L. Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin) controls acute bleeding oesophageal varices. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol. 1990 Jun;25(6):622-30.

3. Feu, F, D‘Amico, G, Bosch, J. The acute bleeding episode: advances in drug therapy. in: V Arroyo, J Bosch, J Rodes (Eds.) Treatments in Hepatology. Masson, Barcelona; 1995:9–22.

4. Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002147.

FERRING PHARMACEUTICALS

FERRING Pharmaceuticals CZ s.r.o., K Rybníku 475, 252 42 Jesenice u Prahy

G/008/01/18