Am review 16 17 listovačka

AMReview 16-17 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 17. srpna 2015 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

Téma TRANSPLANTACE

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology

Jak získat více dárců orgánů?

1

„Mediální kampaň určená široké veřejnosti je drahá a za další – lékař buď zavolá, nebo nezavolá. A to už není věc široké veřejnosti. Já si pořád myslím, že cílovou skupinou jsou intenzivisté, nikoli široká veřejnost.“ Doc. Eva Pokorná, vedoucí lékařka Oddělení odběru orgánů Transplantcentra IKEM, Praha

Téma ZOBRAZOVACÍ METODY

Funkční MR v klinické 3 praxi i experimentu

Stopa EULAR v klinické praxi

4

Jak po úspěšném zavedení konceptu T2T dále optimalizovat průběh RA

6

„Nová kritéria remise revmatoidní artritidy znamenají velký pokrok.

Nedokážou ale překonat problém strukturální progrese během klinické remise.

Po úspěšném zavedení konceptu T2T by další optimalizaci výsledků mohly napomoci zobrazovací metody.“ Prof. Paul Emery, University of Leeds, Velká Británie

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Proti DM2 s novou fixní 18 kombinací Přibudou dva nové léky 18 snižující cholesterolémii Schválena nová neoadjuvantní léčba u HER2+ Ca prsu Inzerce

19

XXIX. Šobrův den

Z lipidologů se stávají „lékaři bez hranic“

8

21st Congress of the European Society of Biomechanics

Biomechanici se poprvé 12 sešli v srdci Evropy

Téma

|

ZOBRAZOVACÍ METODY

TÉMA

|

Téma

|

TRANSPLANTACE

AM REVIEW

z obsahu

1

|

Funkční MR v klinické praxi i experimentu 3

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology Stopa EULAR v klinické praxi

4

Jak po úspěšném zavedení konceptu T2T dále optimalizovat průběh RA 6 XXIX. Šobrův den Z lipidologů se stávají „lékaři bez hranic“ 8 International Liver Congress 2015 Kyselina ursodeoxycholová umožní statinovou léčbu více pacientům s onemocněním jater

11

21st Congress of the European Society of Biomechanics Biomechanici se poprvé sešli v srdci Evropy

12

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR

13

Medicínská review

|

HOT NEWS Klíčový krok k objasnění vzniku Ca prsu a ovarií?

15

Světový den boje proti virovým hepatitidám apeluje: „Je to na vás!“

16

Prof. E. Havrdová: Dostupnost léčby RS pokulhává

17

Nová možnost prodloužení celkového přežití pacientů s SCLC

18

Z lékových agentur Proti DM2 s novou fixní kombinací

18

Proti melanomu nyní v EU i s anti-PD-1

19

Pro lékařské praxe

20

Pro lůžková zařízení

21

Zpravodajský deník

22

Personální inzerce

22

V tomto čísle také: Farmakoterapeutické informace SÚKL

25

Jak získat více dárců orgánů?

Apelovat na lékaře Úspěch transplantace znamená život. Na začátku tohoto velkého vítězství ale většinou stojí smrt. Předpokladem úspěšného přenosu orgánu není „jen“ špičková dovednost chirurgů. Stejně zásadní je během 12 až 24 hodin přesvědčit příbuzné dárce, že právě dárcovstvím může smrt jejich blízkého dostat aspoň nějaký smysl.

A stejně zásadní je, aby intenzivista zvedl telefon a zavolal odběrovému týmu.

Co vlastně znamená známý fakt, že příjemců orgánů je daleko více než dárců, vyjádříme-li ho čísly? Podle slov doc. MUDr. Evy Pokorné, CSc., vedoucí Oddělení odběru orgánů Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, je asi 200 dárců za rok, zatímco na čekací listině pacientů nezbytně vyžadujících transplantaci se v průběhu roku ocitne kolem 3000 osob.

Možností, jak zvýšit počet dárců, není mnoho. Aktivnější působení na veřejnost, například ve formě mediální kampaně, aby se dárcovství orgánů stávalo v myslích lidí stále samozřejmějším (např. aby ubylo případů, kdy rodina znemožní odebrání orgánů vhodného zemřelého dárce, přestože si být dárcem přál), je sice podle doc. Pokorné výborná věc, protože s informovanými osobami se lékaři lépe komunikuje, ale má svá úskalí. „Mediální kampaň určená široké veřejnosti je drahá a za další – lékař buď zavolá, nebo nezavolá. A to už není věc široké veřejnosti. Já si pořád myslím, že cílovou skupinou jsou intenzivisté, nikoli široká veřejnost,“ zdůraznila doc. Pokorná. Připomněla také, že za informovanost veřejnosti o dárcovství orgánů, možnosti odmítnutí a významu transplantací atd. je přímo podle zákona č. 285/2002 Sb., tj. transplantačního zákona, zodpovědné ministerstvo zdravotnictví. Zároveň upozornila, že větší šanci na úspěch mají „burcující“ kampaně, kampaně apelující na vyvinutí nějaké cílené aktivity. A tou kampaň s cílem získat větší počet dárců orgánů není. „Domnívám se, že lépe se vede kampaň ‚běž a udělej‘ – ‚běž si nechat udělat test na kolorektální karcinom‘, ‚běž darovat krev‘. Ale tady chceme říct ‚neodmítej, nedělej nic‘,“ vysvětlila. IKEM podle jejích slov natočil spoty s vý-

Ilustrační foto: Profimedia

Kongresová review

zvou „Neodmítejte dárcovství, zachraňuje životy“, medializace je ale drahá. „Ano, o dárcovství se má mluvit, má se mluvit o smrti. Má se mluvit o tom, že se to týká nás všech, protože buď můžeme být dárci orgánů, nebo mnohem pravděpodobněji budeme orgán potřebovat – protože příjemců je daleko, daleko víc.“ Důležité je podle ní informovat o významu a přínosu transplantace, o tom, že s tělem zemřelého je zacházeno s veškerou úctou, a veškeré informace podávat velmi eticky – včetně skutečnosti, že jestli někdo bude dárcem orgánu nebo jím nebude, na faktu jeho smrti nic nemění.

Návrat k dárcům s nebijícím srdcem...

Jednou z eventualit, jak se řeší nedostatek orgánů pro transplantační účely, je jejich přenos od žijících dárců. Žijící osoby mohou darovat orgán párový, eventuálně část orgánu regenerujícího. Přísnost podmínek dárcovství postupně klesá – orgány se dnes transplantují mimo

AM Review | číslo 16–17/2015 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2015 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz, Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Eva Srbová, eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová, kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Ing. Kristýna Lhotková, DiS, produkční marketingu, kristyna.lhotkova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného a distribuce, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 13. srpna 2015 | příští číslo vychází: 7. září 2015 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem.

Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

Sledujte nás na www.amreview.cz, Facebooku www.facebook.com/AMReview.cz nebo Twitteru https://twitter.com/amreview_ambit

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Téma

|

ZOBRAZOVACÍ METODY

|

Funkční MR v klinické praxi i experimentu Magnetická rezonance (MR) je široce používanou modalitou pro zobrazení lidského mozku ve vysokém rozlišení.

Mezi metody funkční MR (fMR) se řadí mimo techniky na principu „blood oxygenation level-dependent“ také další přístupy, které odrážejí fyziologické změny doprovázející mozkovou aktivitu. Jde o difuzí vážené MR zobrazení, MR elastografii, metody perfuzní a svým způsobem i o MR spektroskopii, popisující změny chemického složení tkáně.

V užším slova smyslu využívá fMR změn signálu při změně oxygenace krve (blood oxygenation level-dependent, BOLD). Jejich příčinou jsou odlišné magnetické vlastnosti oxy- a de­ oxyhemoglobinu. Poprvé je popsal Seiji Ogawa v roce 1990. Ultrarychlým echoplanárním zobrazením se následně podařilo změny v oxygenaci kvantifikovat v experimentu, kdy zvířata dýchala směsi s nedostatkem kyslíku.

BOLD signál je výsledkem kombinace změn mozkového průtoku (cerebral blood flow, CBF), metabolického obratu kyslíku (CMRO2), extrakční frakce kyslíku (OEF) a krevního objemu (cerebral blood volume, CBV). Tyto změny provázejí vzestup oxy- a pokles deoxyhemoglobinu. Podrobněji metodiku vysvětlí následující odstavce.

BOLD reakce – bloková či podnětová studie

Graf ukazuje proměnné mozkového průtoku při náhlé stimulaci v experimentu fMR – na ose y jsou procentuální vzestupy CBF (červeně) a MR signálu (BOLD, černě), na ose x je pak čas GRAF

Zdroj: archiv autorů

Fyziologický podklad BOLD signálu (popis v textu) CBF

50 30

Oxy Hmgb

Předoperační fMR je spolehlivá

CMRO2

6

BOLD

OEF

3

CBF 60 ml/100 g/min.

%

3

6

9

18

Stimulus

v sekundách. Aktivace mozkového parenchymu v 6. sekundě tohoto experimentu zvýší CMRO2 (modře), který je doprovázen zpočátku zvýšenou OEF v kapilárách (zeleně). Obsah deoxy­ hemoglobinu nepatrně stoupne a sníží BOLD MR signál. Vzápětí prekapiláry reagují dilatací, CBF roste nad potřeby metabolického obratu do vysokého nadbytku (červeně), čímž redukuje procentuální obsah deoxyhemoglobinu za vzestupu MRI signálu o 2–4 %. Po ukončení stimulace se aktivovaný průtok i metabolické parametry vracejí ke svým bazálním hodnotám.

K dosažení maxima aktivační reakce je zapotřebí 6–9 sekund, k návratu hladin do výchozího stavu po skončení stimulu pak 8–20 sekund.

Experimentální protokol, vyvolávající BOLD reakci, může být pojat jako bloková studie nebo jako studie podnětová, tzv. event related.

V případě prvně jmenované se střídají bloky o trvání 20–30 sekund – typické jsou klidová podmínka (subjekt je v klidu, neprovádí úlohu, sleduje křížek apod.) a aktivní úloha (pohyb rukou, vymýšlení slov apod.). U „event related“ studie se podněty objevují nepravidelně. Speciálním případem je klidová fMR (resting-state), při které je pacient v klidu a hodnotí se korelace aktivit různých oblastí mozku. Výsledkem fMR je vždy statistická parametrická mapa, která bývá po zvolení statistického prahu zobrazena v podobě barevných okrsků označovaných jako „bloby“.

24

30

Podobně jako traktografii, také fMR je možné fúzovat s neuronavigací a použít k peroperačnímu plánování. Důvěryhodnost předoperační fMR byla prokázána korelací s perioperační stimulací.

Pacienti indikovaní v pražské Nemocnici Na Homolce k neurochirurgickému zákroku již od roku 2002 podstupují příslušné fMR testy, aby se upřesnila lokalizace center mozku v ob-

Trojrozměrná reprezentace fMR aktivace levé hemisféry – zeleno-žlutě aktivace při úloze pro pravou dolní končetinu, modře pro pravou horní končetinu, červeně aktivace Brocovy oblasti při úloze pro zobrazení řeči.

Snímek: archiv autorů

lasti plánovaného výkonu. Tím se zlepšil prostor pro operační přístup neurochirurgů se snahou zmenšit poškození či vyřazení sledovaného centra a jeho funkcí, v mnoha případech se zkrátila i doba operace.

Mezi nejznámější a nejčastěji rutinně užívaná fMR paradigmata patří sledování center pro pohyb končetin a řečových center (Wernickeho a Brocovo), dále se aplikují početní úlohy – např. postupný odečet čísla 7 (13) od stovky k nule. Nepřeberná plejáda úkolů využívaných v experimentu je jistě poutavá, nicméně jejich klinické nasazení bývá obtížnější.

Odborníci, kteří se zabývají funkčním zobrazením mozku, se sdružují v sekci pro funkční mapování mozku České společnosti pro klinickou neurofyziologii ČLS JEP – zkráceně HuBraM, tedy Hu(man)Bra(in)M(apping), pro více informací viz www.hubram.cz.

MUDr. Jiří Keller, Ph.D., MUDr. Bc. Martin Horák, Ph.D., Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc., Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Funkční MR v rámci předoperačního plánování – modře úloha pro pravou dolní končetinu, zeleně úloha pro pravou horní končetinu.

Snímky: archiv autorů

4 AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

16th EULAR Annual European Congress of Rheumatology

|

10.–13. června 2015 Řím, Itálie

|

Stopa EULAR v klinické praxi Vracíme se k výročnímu kongresu European League Against Rheumatism (EULAR) a přinášíme další zajímavosti, které byly vědeckým výborem Evropské ligy vybrány pro prezentaci na tiskových konferencích (pro první informaci viz AM Review č. 14–15/2015).

Foto: AM Review

„V některých případech však byla remise či nízká aktivita onemocnění udržena i po úplném vysazení inhibitorů TNFα,“ uvedl vedoucí autor studie Dr. James Galloway z King’s Col­ lege London ve Velké Británii a dodal: „Strategie snížení dávky nám umožňuje dosáhnout terapeutického cíle bez kompromisů při kon­ trole symptomů a navíc je výrazně nákladově efektivnější ve srovnání s udržovací terapií inhibitory TNFα.“ Do 12měsíční multicentrické, randomizované kontrolované studie byli zařazeni pacienti s RA užívající biologické i syntetické léky modifikující chorobu. Vyloučeni byli jedinci se závažnými komorbiditami nebo ti, kteří dostávali steroidy ve vysokých dávkách (více než 10 mg prednisolonu denně). Za dobrou klinickou odpověď po snížení dávky bylo považováno udržení stabilně nízké aktivity RA (DAS28 < 3,2) po dobu více než 3 měsíců. Během prvních 6 měsíců došlo ke vzplanutí RA u 14 % nemocných, kteří zůstali na stejné dávce biologik ve srovnání s 13 % těch, u nichž byla dávka redukována o třetinu. Při snížení o dvě třetiny došlo ke vzplanutí u 37 %.

Hydroxychlorochin neúčinný u některých fenotypů OA ruky

Výsledky randomizované studie prezentované na letošním kongresu EULAR ukazují, že použití hydroxychlorochinu u pacientů s primární osteoartritidou (OA) ruky nevedlo ve srovnání s placebem k redukci mírných až středních bolestí po 24týdenním podávání. Navíc léčba nezlepšila ani celkovou fyzickou, sociální a emoční pohodu. „Symptomatická OA ruky postihuje asi 8 % lidí ve věku 60 let a starších, 26 % žen a 13 % mužů nad 70 let,“ uvedla Dr. Natalja M. Basos­ kiová z Maasstad Ziekenhuis v nizozemském Rotterdamu s tím, že aktuální možnosti farmakoterapie tohoto onemocnění jsou omezené – jak z důvodu krátkodobé účinnosti, tak výskytu nežádoucích účinků. Hydroxychlorochin byl po mnoho let úspěšně používán při léčbě mírné revmatoidní artritidy a jiných autoimunitních onemocnění a byl považován za prospěš-

Omezí nový léčebný cíl poškození kloubní chrupavky po krvácení?

ný u nemocných s OA ruky. „Poznatky z naší studie u více 200 pacientů starších 40 let s mírnou až středně silnou bolestí však nepodporují indikaci hydroxychlorochinu. Nicméně bude třeba provést další výzkum, abychom určili, zda tento chorobu modifikující lék zmírňuje bolest u jiných specifických fenotypů OA ruky,“ dodala Dr. Basoskiová.

Redukce dávky inhibitorů TNFα o třetinu je možná

Ze studie OPTTIRA vyplynulo, že u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) byla dobrá klinická odpověď na léčbu inhibitorem TNFα etanerceptem nebo adalimumabem zachována i při snížení dávky o třetinu. Redukce o dvě třetiny měla za následek častější vzplanutí choroby ­(exacerbace symptomů), ale po opětovném nasazení vyšší dávky léku došlo k ustoupení obtíží, bez rizika nepříznivého ovlivnění pozdější progrese.

„Zdá se, že interleukin-1β je klíčovým faktorem v rozvoji defektů chrupavky, které jsou vyvolány krvácením do kloubní dutiny. To nám otevírá možnost, že terapie cílená právě na I­ L-1β by mohla poskytnout nový způsob ochrany chrupavky proti zánětlivým reakcím po traumatu, operaci velkých kloubů nebo krvácení z důvodu hemofilie a minimalizaci jejího ­dalšího poškození,“ uvedl v Římě Dr. Simon Mastbergen, PhD., z Universitair Medisch Centrum Utrecht v Nizozemí, s tím, že z jeho výzkumu rovněž vyplynulo, že čím dříve je terapie ­cílená na IL-1β zahájena, tím menší je riziko trvalého poškození kloubu. Naproti tomu bylo prokázáno, že blokáda TNFα neměla žádný vliv na poškození chrupavky indukované krvácením.

Ve studii Dr. Mastbergena byly vzorky zdravé lidské chrupavky kultivovány po dobu 4 dnů za přítomnosti, nebo nepřítomnosti 50 % plné krve. Během expozice krvi byla přidána monoklonální protilátka proti IL-1β, antagonista re-

Kongresová review 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

ceptoru pro IL-1, nebo inhibitor TNFα, následně bylo hodnoceno poškození chrupavky.

Metylace DNA a strukturální poškození AS

O první studii, která potvrzuje, že epigenetické faktory ovlivňují rentgenovou progresi ankylozující spondylitidy (AS), na kongresu EULAR informoval prof. Proton Rahman z Memorial University of Newfoundland, Kanada. „Zjistili jsme, že metylace DNA – mechanismus, který reguluje genovou expresi – má u pacientů s Bechtěrevovou chorobou vliv na zhoršení strukturálního poškození kloubů a páteře, stejně jako kouření,“ uvedl s tím, že další zkoumání procesů, jež řídí uvedené změny, by v budoucnu mohlo detekovat nové terapeutické cíle pro AS. Studie zahrnula 76 bechtěreviků, kteří podstoupili rentgenové vyšetření v průměru každé tři roky, přičemž 35 z nich mělo prokázanou rentgenovou progresi. Data ukázala, že nízké celkové skóre metylace DNA bylo statisticky významně asociováno s progresivnějším onemocněním a že horší strukturální poškození (statisticky nesignifikantní) bylo častěji pozorováno u kuřáků než nekuřáků.

Psoriáza a riziko rozvoje PsA po traumatu

Již dříve bylo v menších studiích dokázáno, že trauma je u nemocných s psoriázou asociováno s rizikem vzniku psoriatické artritidy (PsA), což vedlo k myšlence „hlubokého“ Koebnerova fenoménu – tedy poškození „hlubších“ ­tkání (kloubů, kostí) v místě předchozího poranění.

Dr. Thorvardur J. Love z Landspítali Háskólasjúkrahús v Reykjavíku, Island, prezentoval v Římě výsledky první rozsáhlé populační studie populace, do níž byla zahrnuta data shromážděná v letech 1995–2013 od 15 416 pacientů s psoriázou, kteří prodělali úraz, a 55 230 bez něj. Sledováni byli po dobu 425 120 člověko­roků, během níž bylo zaznamenáno 1010 případů PsA. Výskyt tohoto onemocnění u nemocných exponovaných traumatu byl 30 na 10 000 člověkoroků ve srovnání s 22 v kontrolní skupině.

Po adjustaci na věk, pohlaví, datum vstupu do databáze, dobu trvání lupénky, BMI, kouření, konzumaci alkoholu a počet návštěv praktického lékaře bylo u jedinců s psoriázou a úrazem prokázáno zvýšené riziko rozvoje PsA – konkrétně HR 1,32. Subanalýzy dále ukázaly, že v případě traumat kostí a kloubů bylo HR 1,46, respektive 1,5, zatímco pro poranění nervů a kůže riziko vzniku PsA vyšší nebylo.

Stejně tomu bylo i u nemocných bez psoriázy, ovšem exponovaných úrazu.

NSA inhibují ovulaci již po pouhých 10 dnech užívání

„Nesteroidní antirevmatika, NSA, patří mezi nejčastěji užívané léky po celém světě – každý den si je vezme více než 30 miliónů lidí. Díky tomu, že jsou dostupná bez předpisu, jsou široce využívána k léčbě bolesti, zánětu a horečky, tedy symptomů společných pro revmatická onemocnění,“ uvedl v Římě prof. Sami Salman z University of Baghdad v Iráku.

Představil rovněž výsledky studie, jež ukazují, že diklofenak v dávce 100 mg jednou denně, naproxen 500 mg dvakrát denně a etorikoxib 90 mg jednou denně významně inhibují ovulaci u žen s mírnou bolestí pohybového aparátu. K uvolnění zralého vajíčka došlo pouze u 6,3 % pacientek na diklofenaku, 25 % na naproxenu a 27,3 % na etorikoxibu ve srovnání se 100 % v kontrolní skupině. „Jen po deseti dnech léčby jsme zaznamenali výrazný pokles koncentrace progesteronu – hormonu, který má zásadní význam pro ovulaci –, a to napříč všemi skupinami, stejně jako jsme detekovali funkční cysty u třetiny pacientek,“ doplnil prof. Salman.

Studie se zúčastnilo 39 žen v plodném věku s bolestmi zad, léčba NSA u nich byla aplikována po dobu deseti dnů od desátého dne nástupu menstruačního cyklu; hormonální analýzy (koncentrace progesteronu) a průměr folikulu byly zajištěny biochemickým a ultrazvukovým vyšetřením. Na konci terapeutického období zůstal dominantní folikul neprasklý u 75, respektive 25, respektive 33 % pacientek, které dostávaly diklofenak, respektive naproxen, respektive etorikoxib. „Naše výsledky tak možná otevírají prostor pro výzkum nové ‚emergency‘ antikoncepce s příznivějším bezpečnostním profilem,“ uzavřel prof. Salman.

Vakcína proti hepatitidě B u pacientů s RA méně efektivní

Odhaduje se, že 240 miliónů lidí po celém světě je chronicky infikováno virem hepatitidy B a ročně v jeho důsledku zemře 780 000 z nich. „Víme, že pacienti s revmatoidní artritidou, RA, mají vinou oslabeného imunitního systému obecně zvýšené riziko morbidity a mortality na infekční onemocnění,“ připomněla Dr. Misha Tilanusová z Radboud UMC v Nizozemí. Dodala, že podle její recentní studie pouze 11 % nemocných s RA reagovalo na očkování proti hepatitidě B v porovnání s 83 % osob v kontrolním rameni.

Vakcinace proběhla u 47 pacientů s RA a 156 zdravých kontrol podle standardního režimu, tedy s dávkami očkovací látky v 0., 1. a 6. měsíci. Markery odpovědi – anti-HBsAg protilátky – byly stanoveny po 28 týdnech, jedinci s titrem > 10 IU/l byli považováni za respondéry. Ukázalo se, že nemocní s RA měli ve srovnání s běžnou populací vyšší riziko toho, že nebudou po vakcinaci chráněni proti hepatitidě B, s hodnotou OR 44 (adjustováno na věk a pohlaví). Mezi jedinci léčenými pro RA pomocí inhibitorů TNFα, konvenčních léků modifikujících chorobu nebo rituximabu přitom nebyl zjištěn žádný rozdíl v odpovědi na vakcínu.

JAT

Z EULAR živě – pacienti dostali poziční dokument k biosimilars cími účinky. Takže náš dokument má za cíl podat revmatologickým pacientům relevantní informace o biosimilars, jejich výsledcích v klinických studiích i o jejich místě v doporučených postupech EULAR, a to jazykem srozumitelným laikům.

Rozhovor s Dianou Skingleovou, prezidentkou stálého výboru EULAR PARE, jsme vysílali z Říma on-line 10. června na www.congress-live.eu.

Jste prezidentkou stálého výboru PARE, tedy Patients with Arthritis and Rheumatism in Europe. Jaké je jeho postavení uvnitř Evropské ligy proti revmatismu EULAR? Jsme platformou 35 organizací sdružujících pacienty s muskulo­ skeletálními onemocněními napříč Evropou. PARE je jedním z osmi stálých výborů EULAR, a proto má své zástupce i v nejvyšších orgánech Evropské ligy proti revmatismu – výkonném a vědeckém výboru.

Na výročním kongresu v Římě jste zveřejnili pacientský poziční dokument EULAR k užívání biosimilars v revmatologii. Co je jeho obsahem?

Nejprve musím zdůraznit, že uvedení biosimilars, tedy léčivých přípravků biologicky podobných

originálním biologickým lékům, je vynikající příležitostí, jak zvýšit dostupnost moderní a účinné terapie pro více nemocných.

Jako každá nová věc v medicíně však i nástup biosimilars provází absence relevantních informací srozumitelných samotným pacientům.

Víme, že existuje řada účinnostních i bezpečnostních dat z klinických studií, které však dosud nikdo nepřeložil do jazyka srozumitelného laikům. Bez správného pochopení problému mohou nemocní jen těžko dávat informované souhlasy.

Přitom spolurozhodování pacientů o léčbě je jedním z pilířů revmatologie a vlastně medicíny obecně – jsou to vždy sami nemocní, kdo nesou riziko, protože je to jejich tělo, ve kterém bude užívaný lék působit, i se všemi svými nežádou-

Je nějaký druh informací o biosimilars, které evropští pacienti s muskuloskeletálními nemocemi postrádají nejpalčivěji?

Určitě sem patří potřeba vyšší jistoty, že k případné změně mé současné léčby a záměně originálu za lék biologicky podobný dochází výlučně z klinických důvodů. Že se jedná o lék, který je pro mne osobně vhodný – vhodnější než předchozí, protože má vyšší benefit a nižší riziko. Nemocní musejí věřit svým lékům – a to nejde jinak, než že budou věřit svým lékařům. V pozičním dokumentu najdou otázky, na které se mají ptát, aby získali pocit vyšší jistoty. Třeba v tom, že rozhodnutí o změně originální biologické léčby za biosimilar bude činěno na základě odborné úvahy lékaře a po dialogu s pacientem, nikoli pod ekonomickým tlakem na snížení nákladů na léčbu.

JAK Všechna on-line vysílání z EULAR i dalších kongresů můžete zhlédnout na www.congress-live.eu.

HOT NEWS

AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

15

|

Klíčový krok k objasnění vzniku Ca prsu a ovarií?

Velký posun k poznání mechanismu, jakým vznikají některé typy nádorů prsu a vaječníků, se v uplynulých měsících podařil výzkumnému týmu z Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity (MU) Brno, pod vedením doc. Mgr. Lumíra Krejčího, Ph.D., z MU a Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny (FNUSA-ICRC). Objev, který může znamenat významný pokrok v léčbě, publikoval jeden z nejprestižnějších vědeckých časopisů Cell. Na výzkumu čeští vědci spolupracovali s Francis Crick Institute, Londýn, Velká Británie.

Skupina doc. Krejčího se zabývala studiem biochemické funkce paralogů Rad51, proteinů, které potlačují vznik nádorů, jejíž princip vědcům unikal po tři desetiletí. Tyto proteiny se podílejí na opravě zlomů v řetězci DNA procesem homologní rekombinace, při které dochází ke kopírování informace z nepoškozené kopie DNA do místa zlomu. „Pokud tento proces selže, mohou neopravené mutace v DNA způsobit, že buňky ztratí kontrolu nad svým růstem a chováním, což může vést ke vzniku nádorů,“ uvedl doc. Krejčí.

V každé fázi průběhu rekombinace reakci kontrolují mediátorové proteiny, mezi něž patří BRCA1 a BRCA2 nebo právě paralogy proteinu Rad51.

Pokud dojde k mutaci paralogů Rad51, zvýší se riziko vzniku karcinomu prsu a ovarií a Fanconiho anémie, která spolu s dalšími problémy způsobuje leukémii a selhání kostní dřeně. Podobně se chovají i mutace v genech BRCA1 a BRCA2. „Dlouho jsme si mysleli, že úloha paralogů Rad51 je podobná jako u proteinu BRCA2. Měli

jsme za to, že paralogy zajišťují dopravení klíčového proteinu Rad51 na místo určení. Zjistili jsme ale, že tyto proteiny pak v místě poškození vyvolají změnu v molekulární struktuře Rad51, což jej nejen zapne, ale i dramaticky zvýší jeho opravné schopnosti,“ vysvětlil doc. Krejčí.

V abstraktu ke své práci publikované v Cell autoři upřesňují, že oprava zlomů DNA pomocí homologní rekombinace je iniciována nukleací vlákna Rad51 na jednořetězcové DNA (ssDNA), která vyvolává výměnu řetězce s homo­logní duplexní DNA, a že paralogy BRCA2 a Rad51 jsou nádorové supresory a kritické mediátory Rad51. „Abychom získali vhled do funkce paralogu Rad51, zkoumali jsme jeho heterodimerní komplex RFS1/RIP1. Odhalili jsme přitom molekulární základ, kterým paralogy Rad51 podporují homologní rekombinaci: RFS1/RIP1 váže a remodeluje presynaptická vlákna Rad51-ssDNA do stabilizované, ‚otevřené‘ a flexibilní konformace, v níž je

s­ sDNA přístupnější k nukleázovému trávení a míra disociace Rad51 je snížena. Walker box mutace v RFS1, která remodelaci vlákna ruší, nedokáže stimulovat aktivitu Rad51 vedoucí k výměně vlákna, což ukazuje, že remodelace je nezbytná pro funkci RFS1/RIP1. Domníváme se, že paralogy Rad51 stimulují homologní rekombinaci remodelací vlákna Rad51, která je přípravou pro výměnu vlákna,“ píší autoři v abstraktu.

Pro výzkumníky je popsání celého procesu ohromným pokrokem, byť neznamená okamžitý prospěch pro koncového pacienta. Upřesňuje, na co se při zjištění rizika zaměřit. „Očekávám, že pozornost vědců se nyní přesune právě na tento druh původce nádorového onemocnění, otevírá to totiž novou sféru možností, kde hledat specifické terapeutické látky,“ řekl doc. Krejčí a doplnil, že část jeho týmu už se věnuje hledání a testování látek, které budou usmrcovat specifické typy nádorů.

ESR, RED

Glioblastom a „melouchařící“ molekuly Vznik a rozvoj nejagresivnějšího zhoubného nádoru mozku – glioblastomu – ovlivňují molekuly homologní aktivitou dipeptidylpeptidázy-IV a/nebo strukturou (molekuly DASH). Tato skupina zahrnuje několik tzv. melouchařících molekul.

Jejich název vychází ze skutečnosti, že jedna a tatáž molekula může v různých buňkách za různých okolností plnit zcela odlišný úkol. „Může mít různé biologické funkce v závislosti na mikroprostředí, které ji obklopuje, a na orgánu, ve kterém se nachází,“ upřesnil vedoucí vědeckého týmu prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK v Praze.

Diagnóza mozkového nádoru je v České republice každoročně stanovena přibližně u 700 pacientů, zhruba u poloviny jde o nejčastější a nejzhoubnější typ – glioblastom. Nádor prorůstá zdravými tkáněmi a ničí je, často roste ve funkčně významných oblastech, pročež je ­někdy nemožné jej chirurgicky odstranit.

Prognóza pacientů s tímto nádorem je velmi špatná. „Délka přežití se počítá na měsíce a v posledních letech se změnila téměř nepodstatně. Z toho je zjevné, že dosud nemáme správný cíl a koncepci léčby a že pokud budeme stále opakovat léčebný postup podle stejného vzorce, režimu a organizace, dostaneme opět neuspokojivý výsledek,“ říká prof. Šedo.

„Melouchařící“ molekuly ovlivňují například rychlost růstu nádoru, komunikaci mezi nádorovými a nenádorovými buňkami, rozvoj krevního zásobení nádoru a také jeho schopnost prorůstat do okolí. Zároveň ale mohou hrát pro člověka příznivé role v různých orgánech, imunitním systému nebo procesech hojení. Pro hledání možností, jak tyto molekuly využít ve prospěch nemocných, je proto nezbytné potlačit ty jejich funkce, které vedou ke vzniku a růstu nádoru, a přitom nepoškodit ostatní užitečné. „Předpokládáme, že když najdeme a ověříme způsob, jak aktivitu těchto molekul cíleně regulovat anebo na ně specificky zaměřit nosiče protinádorových léčiv, mohli bychom tyto nové poznatky využít pro léčbu zhoubných moz-

kových nádorů,“ vysvětlil prof. Šedo. Cílem badatelů je výsledky výzkumu patentovat. Cesta od patentu k uvedení do klinické praxe je však dlouhá – obvykle trvá 10 až 15 let.

Výzkum provádí Laboratoř biologie nádorové buňky Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK pod vedením prof. Šeda ve spolupráci s neurochirurgy z Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK v Praze a ÚVN Praha, Nemocnice Na Homolce, Praha, a s kolegy z Ústavu organické chemie a biochemie AV ČR, kteří navrhují a připravují pro výzkum originální látky. Práce skupiny prof. Šeda v minulých letech přispěla k definici skupiny molekul DASH, objasnila jejich expresi a některé funkce v mozkových nádorech. RED

Medicínská review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Prof. E. Havrdová: Dostupnost léčby RS pokulhává „Máte roztroušenou sklerózu“ – tento verdikt si v České republice vyslechne od lékaře až tisíc lidí ročně. S chorobou, kterou nelze úplně vyléčit, bojuje odhadem 17 tisíc Čechů, převážně žen. Nejmodernější léky, které udrží pacienty déle aktivní, dostane ale pouze část z nich – přibližně devět tisíc nemocných. Rozhovor na toto téma poskytla AM Review prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., členka výboru České neurologické společnosti ČLS JEP. Jakou léčbu roztroušené sklerózy považujete za nejúčinnější a jak je nákladná?

Terapii RS dělíme na léčbu akutních příznaků a dlouhodobou imunomodulační léčbu v remitentním, tedy počátečním stadiu choroby, kdy ještě není přítomna podstatná invalidita. V pozdějších stadiích tyto protizánětlivé léky nefungují. V současné době už hned po dokončení diagnostického procesu, do čtyř týdnů, zahajuje pacient tuto biologickou léčbu – jde o léky první linie a jejich cena je kolem 19 tisíc korun za měsíc. Asi u čtvrtiny pacientů je tato léčba velmi úspěšná, jsou zcela stabilizováni.

Pokud léky první linie nejsou efektivní, je nutné co nejdříve přejít na léčbu druhé linie, která představuje více než dvojnásobné náklady, a také větší možnost vývoje nežádoucích účinků. Cílem léčby je nově úplné zastavení aktivity nemoci a nelze říci, který lék je nejúčinnější. Ani to neumíme pro jednotlivého pacienta předpovědět. Pacienta je nutno pečlivě sledovat i pomocí magnetické rezonance, což se děje v 15 centrech pro RS po celé republice. Cílem je pacient s normální kvalitou života, práceschopný a žijící aktivní život. Invalidita je totiž spojena s dvoj - až trojnásobnými náklady v porovnání s náklady na biologickou léčbu.

Zpřesní údaje o nákladovosti a efektivitě léčby registr pacientů s roztroušenou sklerózou? Pokud ano, kdy čekáte první relevantní výsledky?

Řadu výsledků již registr ukázal, ale teprve dlouhodobé sledování ukáže, jaká je nejlepší ­léčebná strategie. To je záměrem i zahraničních registrů a velké mnohonárodní databáze

Prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., členka Výboru České neurologické společnosti ČLS JEP

MSBase, vedené v Melbourne. Protože některé léky jsou k dispozici teprve krátkou dobu, nelze samozřejmě očekávat jejich dlouhodobé výsledky rychle. U RS hrajeme o čas, snažíme se pacienta udržet co nejdéle ve stabilizovaném stavu.

Pravidelně upozorňujete na to, že se biolo-­ gické léčby nedostává přibližně tisícovce vhodných pacientů a ještě vyššímu počtu těch, u kterých nezabrala dosavadní terapie. Proč tomu tak je a kde vidíte řešení tohoto stavu?

Osmnáct let již platí v České republice pravidla úhrady, která vyžadují vyšší aktivitu choroby, než je tomu u našich kolegů v západní Evropě a USA. Dlouhodobě na tento problém upozorňujeme a snažíme se jednat se všemi zodpovědnými institucemi. Situace se v roce 2009 zlepšila s možností začít léčit pacienty těsně po stanovení diagnózy. Stále ale není možno při nedostatečném efektu této léčby první linie přejít včas k linii druhé. Opět se vyžaduje vyšší aktivita choroby, aby byla léčba uhrazena. To je proti medicíně založené na důkazech. Další ataka může pacienta nevratně invalidizovat. Ve skutečnosti to není ani farmakoekonomicky výhodné, protože takový člověk může ztratit práceschopnost. Opakuji, snažíme se odpovědné orgány přesvědčit.

Nedávno proběhly tiskem zprávy, že dvě pražská centra pro léčbu RS zvažují kvůli penězům vyhlášení stop stavu pro přijímání nových pacientů. Největší zdravotní pojišťovna v reakci sdělila, že biologická léčba je v ČR dostupná pro dvakrát více pacientů než před osmi lety. Jaká vypadá podle vás dostupnosti moderní léčby této nemoci?

Situace je velmi složitá. Zlepšují se možnosti medicíny a my bychom samozřejmě chtěli pro pacienty léčbu, která je nejúčinnější. Ve skutečnosti se v rozpočtech úplně nepočítá s tím, že přibývá přibližně 700 nových pacientů v ČR ročně.

To samo o sobě vysvětluje i kapacitní limity center. Jestliže jich 15 stačilo před několika lety, uvědomte si, kolik pacientů za přibylo. Naopak lékařů ani sester proporčně nepřibylo. Systémové řešení musí vycházet jak z racionálních cen léčiv, tak z údajů, které může přinést registr právě o počtu nově diagnostikovaných pacientů ročně.

A pak je třeba zvážit, o kolik musí ročně narůst celkový objem prostředků na léčbu. V registru sledujeme i práceschopnost. Právě z tohoto údaje lze snadno spočítat, jak se prostředky vynaložené na léčbu společnosti vyplatí.

Jak vlastně je na tom ČR v porovnání s ostatními vyspělými zeměmi v léčbě RS?

V porovnání s vyspělými státy stále hodně pokulháváme. Na první linii léčby, o níž víme, že stabilizuje maximálně 25 procent pacientů, je u nás více než 80 procent nemocných. Ve vyspělých státech činí počet pacientů na účinnější druhé linii léčby přes 60 procent. Některé léky, které jsou u nás zařazeny do druhé linie, jsou ve vyspělých státech v linii první. Je tedy stále co dohánět.

RED

Pomohou kmenové buňky při léčbě CMP u dětí?

Ve Florida Hospital v Orlandu, USA, proběhne kontrolovaná klinická studie fáze I posuzující možnosti využití autologních kmenových buněk z pupečníkové krve v léčbě dětí s diagnózou prenatální nebo perinatální dětské cévní mozkové příhody (CMP).

Cílem je nashromáždit dostatek poznatků k zahájení fáze II, která bude dále posuzovat bezpečnost metody a míru účinnosti pro zmírnění příznaků dětské CMP. Zprávu oznámila společnost Cord Blood Registry (CBR), celosvětový lídr v oblasti ukládání a zpracování pupečníkové krve.

Jak uvádí American Stroke Association (ASA), dětská CMP v USA patří mezi hlavní příčiny úmrtí od 1. do 19. roku věku. Výskyt dětské CMP ve Spojených státech je uváděn 1 : 3500 narozených dětí. Riziko CMP u dětí je nejvyšší v prvním roce života, vrcholů dosahuje během perinatálního ob-

dobí. Přibližně 60 % dětí, které CMP překonají, se potýká s trvalými neurologickými následky, nejčastěji s mozkovou obrnou a hemiparézou nebo hemiplegií.

Ve fázi I bude do studie zahrnuto deset dětí ve věku od 6 týdnů do 6 let, které prodělaly peri­ natální CMP a které mají uloženou vlastní pupečníkovou krev v bance CBR. Dětští pacienti nejprve projdou komplexním neurologickým vyšetřením včetně použití zobrazovacích metod, zhodnocení epilepsie, nervových impulsů a problémů spojených s kontrolou močového

měchýře. Tyto údaje poslouží pro zhodnocení účinků sledované léčby a vyhodnocení fáze I. Pa��� cientům začleněným do studie bude podána jedna infuze autologních kmenových buněk získaných z vlastní pupečníkové krve. Kontrolní vyšetření a hodnocení je stanoveno na 6 a 12 měsíců od podání infuze. Vědci věří, že autologní kmenové buňky přispějí k nastartování regene­ rativního procesu. Po zařazení všech plánovaných dětí do studie budou předběžné výsledky známy do tří let. Průběžné výsledky budou zveřejňovány.

RED

18 Medicínská review

AM Review 16–17 2015

Nová možnost prodloužení celkového přežití pacientů s SCLC Podle výsledků přímé srovnávací randomizované studie fáze III LUX-Lung 8 podávání afatinibu (Giotrif, Boehringer Ingelheim) u pacientů s pokročilým dlaždicobuněčným (skvamózním) karcinomem plic (SCLC), kteří byli v první linii léčeni chemoterapií, prodlužuje celkové přežití výrazněji než podávání erlotinibu. Oba jmenované tyrozinkinázové inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) byly navzájem porovnávány z hlediska účinnosti i bezpečnosti. Podrobnosti zazněly na letošním setkání American Society of Clinical Oncology (ASCO 2015), které probíhalo od 29. května do 2. června v Chicagu, USA.

SCLC představuje přibližně 30 % případů nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC), nejčastějšího (85 %) typu bronchogenního karcinomu. Z pacientů s pokročilým SCLC přežívá 5 a více let méně než 5 % osob.

Studie LUX-Lung 8, která proběhla ve 23 zemích, je vůbec prvním prospektivním sledováním porovnávajícím dva tyrozinkinázové inhibitory u pacientů s SCLC (n = 795). Léčba afatinibem v ní výrazně snížila riziko úmrtí (o 19 %) oproti účinku podávání erlotinibu, medián prodloužení přežití pacientů byl

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

7,9 měsíce při užívání afatinibu ve srovnání s 6,8 měsíce u erlotinibu. Více uživatelů afatinibu než erlotinibu (36,4 % oproti 28,2 %) také přežilo 1 rok od zahájení studie.

Celkové přežití tvořilo sekundární cíl ­studie. Analýza tohoto ukazatele probíhala na základě výsledků primárního cíle, tedy přežití bez progrese nemoci, zveřejněných v roce 2014. Jejich analýza prokázala výrazný pokles rizika rozvoje karcinomu u pacientů léčených afatinibem ve srovnání se skupinou léčenou erlotinibem.

Oddálení progrese nemoci bylo navíc u pacientů s afatinibem doprovázeno výraznějším zmírněním souvisejících projevů, jako jsou kašel, dušnost, a zlepšením celkové kvality života než u pacientů užívajících erlotinib.

Míra vážných nežádoucích účinků byla podobná u afatinibu i erlotinibu (57,1 % oproti 57,5 %).

Kompletní výsledky studie budou součástí globální žádosti o registraci afatinibu pro použití při léčbě pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem plic.

RED

flozinu k metforminu bez ohledu na použití dalších přípravků upravujících koncentraci glukózy v krvi vedlo ke klinicky relevantnímu poklesu glykémie, tělesné hmotnosti a krevního tlaku (porovnáváno s podáváním metforminu + placeba).

Nejběžnějším hlášeným vedlejším účinkem byla hypoglykémie, a to v případech, kdy kombinaci empagliflozinu s metforminem do­plnilo podávání inzulinu a/nebo sulfonylurey.

Celkově vzato se bezpečnostní profil empagliflozinu jako doplňku k metforminu shodoval s již známým bezpečnostním profilem jed­ notlivých složek (tj. empagliflozinu a metforminu).

Kombinace empagliflozinu a metforminu HCl bude na území EU dostupná v následujících dávkách k užití 2krát denně: n 5 mg empagliflozinu + 850 mg nebo 1000 mg metforminu HCl, nebo n 12,5 mg empagliflozinu plus 850 mg nebo 1000 mg metforminu HCl. Neměla by být podávána pacientům s diabetem 1. typu nebo s diabetickou ketoacidózou. RED

né možnosti u pacientů s hypercholesterolémií v současnosti rozšiřují dvě monoklonální protilátky působící jako inhibitory proprotein konvertázy subtilisinu/kexinu typu 9 (PCSK9), proteinu snižujícího schopnost jater eliminovat LDL cholesterol. První z nich – evolokumab (Repatha, Amgen) – již získala souhlas s registrací od Evropské komise (EK), registrace druhé – alirocumabu (Praluent, Sanofi/Regeneron) – byla doporučena Evropskou lékovou agenturou (EMA): n Subkutánní lidská monoklonální protilátka evolokumab získala jako první inhibitor ­PCSK9 souhlas EK s registrací ve všech osmadvaceti členských státech Evropské unie k léčbě primární hypercholesterolémie a smíšené dyslipidémie.

Stanovisko EK vychází z dat dvanácti klinických studií fáze II a III, kterých se zúčastnilo zhruba 6000 pacientů. V těchto sledováních výrazně a dlouhodobě kontinuálně snižoval koncentraci LDL cholesterolu, a to o 55–75 % v porovnání s placebem a o 35–45 % v porovnání s ezetimibem. U pacientů s homozygotní ­formou familiární hypercholesterolémie snižoval koncentraci LDL cholesterolu o 15–30 % v porovnání s placebem. Příznivě působil i na další lipidové parametry. Profil nežádoucích účinků byl celkově srovna­telný s profily kontrolních skupin. EK ­schválila evolokumab pro následující účely: – k léčbě dospělých pacientů s primární ­hypercholesterolémií (heterozygotní familiární a nefamiliární formou) nebo smíšenou dyslipidémií, a to buď samostatně, nebo v kombinaci se statinovou léčbou nebo se statiny a dalšími léky snižujícími

|

Proti DM2 s novou fixní kombinací Fixní kombinace empagliflozinu, inhibitoru glukózového transportéru SGLT2, a metforminu hydrochloridu (HCl) (Synjardy, Boehringer Ingelheim a Eli Lilly) získala povolení Evropské komise (EK) pro uvedení na trh v členských zemích Evropské unie. Stanovisko EK vychází z kladného posudku Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) vydaného v březnu 2015.

Přípravek je indikován k použití pro zlepšení kontroly glykémie u dospělých diabetiků 2. typu spolu s dietními a pohybovými léčebnými opatřeními, a to při: n nedostatečné kompenzaci při užívání maximální tolerované dávky samotného metforminu, n nedostatečné kompenzaci při podávání metforminu v kombinaci s jinými přípravky snižujícími glykémii (včetně inzulinu), n j iž nasazené léčbě kombinací separátně podávaných empagliflozinu a metforminu.

Rozhodnutí EK se opírá o rozsáhlý soubor dat ze sedmi klinických studií fáze III, které posuzovaly bezpečnost a účinnost empagliflozinu jako doplňku k samotnému metforminu nebo metforminu v kombinaci s jinými přípravky snižujícími glykémii (pioglitazon, sulfonylurea, DPP-4 inhibitory a inzulin). Studií se účastnilo více než 7000 pacientů s diabetem 2. typu, z nichž přes 4700 bylo léčeno empagliflozinem jako doplňkem k metforminu. Přidání empagli-

Přibudou dva nové léky snižující cholesterolémii U více než 60 % vysoce rizikových pacientů a 80 % velmi vysoce rizikových pacientů v Evropě není v současné době možné dosáhnout dostatečného snížení koncentrace LDL cholesterolu léčbou statiny nebo jinými přípravky aktuálně schválenými pro tuto indikaci. Léčeb-

20 Medicínská review

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

AM Review 16–17 2015

|

O on-line komunikaci lékaře s pacientem V průběhu června a července provedla česká firma Kentico Software výzkum názorů pacientů na online komunikaci s lékaři, resp. se zdravotnickými zařízeními. Zúčastnilo se ho více než tisíc respondentů-uživatelů internetu starších 18 let z České republiky, Spojených států, Velké Británie, Francie, Německa, Nizozemska, Austrálie a z Nového Zélandu.

Podle studie si bezmála tři čtvrtiny (72 %) dotázaných myslí, že by měly být webové stránky lékařů užitečnější. Nejvíce přitom kritizují nemožnost volby preferovaného způsobu kontaktování lékaře, složité vyhledávání informací a nemožnost komunikovat se zástupci zdravotnického zařízení v reálném čase prostřednictvím chatového okna.

Průzkum dále ukázal, že se 65 % pacientů rozhoduje, zda využít služby daného odborníka, právě na základě jeho webové prezentace.

Tři čtvrtiny (73 %) z nich se nechávají ovlivnit on-line recenzemi a zkušenostmi současných či bývalých pacientů. Celkem 69 % pak oceňuje možnost dostávat automatická upozornění ohledně domluvené prohlídky či s výsledky testů přes e-mail nebo SMS zprávou.

Překvapením jsou výsledky týkající se sociálních sítí. Ty by měly podle hypotéz odborníků představovat významné místo pro poskytování a sdílení informací a zkušeností mezi poskytovateli zdravotní péče a jejich pacienty.

V praxi ale 69 % pacientů od svých lékařů nepožaduje, aby byli na sociálních sítích vůbec přítomni. Zřejmě ve snaze zachovat komunikaci ohledně svého zdravotního stavu v anonymitě nebo za zavřenými dveřmi.

Pacienti chtějí komunikovat přes mobil

Schopnost poskytovatelů zdravotních služeb využívat mobilní zařízení při komunikaci hod-

notí pacienti o něco hůře, než jejich webové stránky. Téměř třetina respondentů totiž zažila komplikace při pokusu navštívit a užívat webové stránky zdravotnických zařízení prostřednictvím svého chytrého telefonu – 43 % z nich proto raději navštěvuje weby svých lékařů z klasického počítače. Zatímco komunikaci přes SMS zprávy zařadili pacienti mezi jednu z nejdůležitějších věcí, pouze 19 % z nich uvedlo, že je jejich lékař skutečně využívá. Celkem 37 % pacientů tvrdí, že je s jejich lékařem obtížné komunikovat dokonce i přes e-mail.

„Zaznamenali jsme, že v posledních letech dělají poskytovatelé zdravotní péče výrazné kroky k využívání webu pro lepší komunikaci a spojení s pacientem. Pacienti na to reagují pozitivně, ale očividně od komunikace očekávají ještě více. Průzkum ukázal, že je potřeba, aby se lékaři v budoucnu více přizpůsobili mladé generaci, která je zvyklá být neustále on-line prostřednictvím chytrých telefonů a komunikovat na internetu v reálném čase,“ uvedl Petr Palas, výkonný ředitel Kentico Software.

RED

Co se od webu poskytovatelů zdravotní péče očekává?

Pacienti si podle průzkumu přejí, aby webové stránky jejich lékařů splňovaly následující (seřazeno od nejdůležitějšího): n J ednoduchost ve vyhledávání informací a kontaktů. n S nadné kontaktování odborníka pacientem preferovaným způsobem. n Informace o praktických zkušenostech daného odborníka. n I nformace a rady pro zdravý životní styl (např. odvykání kouření, prevence některých chorob apod.). n Hezký design a jednoduchá orientace na webu. n F otografie zdravotnického zařízení a jeho zaměstnanců.

SZÚ: Pozitiva očkování dětí proti pneumokokům Očkování proti pneumokokům zabránilo zbytečným úmrtím dětí do jednoho roku věku, omezilo také počty pneumokokových zápalů plic a středního ucha, klesla spotřeba antibiotik. Konstatují to závěry analýzy Státního zdravotního ústavu (SZÚ).

Zdroj: SZÚ

Smrtnost v%

0–11 měsíců 1–4 roky 5–9 let 10–14 let 15–19 let 20–39 let 60–64 let 65+

Počet úmrtí

Invazivní pneumokoková onemocnění podle věkových skupin v roce 2014 Nemocnost na 100 000

invazivních pneumokokových onemocnění ve věkové skupině 0 až 11 měsíců bylo v roce 2013 šest způsobeno sérotypy zahrnutými ve vakcíně. Z 10 nemocných dětí bylo očkováno jedno,“ uvedla MUDr. Kozáková.

Invazivní pneumokokové onemocnění v ČR loni postihlo 337 lidí, rok předtím 424. Loni zemřelo 52 osob, přibližně každý sedmý nemocný. K nejohroženějším skupinám patří také senioři. Ve skupině lidí nad 65 let bylo loni 154 onemocnění, to je 8,4 na 100 tisíc obyvatel, 30 seniorů zemřelo. Pneumokok způsobí často zápal plic, který mívá u starších lidí komplikovaný průběh, rekonvalescence je zdlouhavá a nezřídka zůstávají trvalé následky.

Připravované legislativní změny zavedou hrazené očkování pro lidi od 65 let věku.

SZÚ

Počet případů

Očkování dětí proti pneumokokům je v ČR dobrovolné, jeho odpůrci argumentují možným poškozením vyvíjejícího se organismu. V roce 2014 došlo k poklesu nemocnosti u dětí ve věku 0 až 11 měsíců. Ve srovnání s rokem 2013, kdy bylo na 100 000 dětí tohoto věku hlášeno 9,2 případu, jich v roce 2014 bylo jen 6,5. Podle vedoucí národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy SZÚ MUDr. Jany Kozákové lze pozitivní trend přičíst programu prevence invazivních pneumokokových onemocnění a očkování.

Vakcinaci dětem do 11 měsíců věku hradí už 5 let zdravotní pojišťovny. V prvním roce po zavedení očkování bylo očkováno téměř 85 % dětí tohoto věku, do roku 2013, ze kdy jsou data, klesla proočkovanost na 75 %. „Z 10 hlášených

7 18 12 4 4 26 112 154

6,5 3,9 2,2 0,9 0,8 0,8 3,1 8,4

2 0 0 0 1 3 16 30

28,6 0 0 0 25 11,5 14,3 19,5

Medicínská review 21

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

|

Jak pokračuje kultivace DRG v Česku Vláda převzala od Národního referenčního centra garanci za zavádění úhradového systému DRG (Diagnosis Related Groups).

Ministerstvo zdravotnictví a Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) se staly řešiteli projektu nazvaného DRG Restart, jehož realizace v horizontu tří let umožní spravedlivě a transparentně oceňovat akutní péči v nemocnicích.

Tuto informaci poskytli médiím 3. prosince 2014 ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, a ředitel ÚZIS doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., s tím, že celý tento proces metodické optimalizace a udržitelné kultivace systému úhrad nemocniční péče v ČR bude veřejnost moci sledovat na webu www.drg-cz.cz (viz ZN č. 26/2014).

Definicí řečeno je klasifikační systém DRG nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin – případů akutní hospitalizace – a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Kromě financování akutní lůžkové péče je tento systém využíván také jako nástroj pro řízení nemocnic, měření produkce nebo kvality zdravotní péče.

Na uvedeném prosincovém briefingu ministr Němeček mimo jiné prohlásil: „V současnosti je v Česku placení nemocnic podle DRG pouhou Potěmkinovou vesnicí. Stalo se totiž to, co se u nás stává často – vymysleli jsme vlastní cestu DRG, aniž bychom ho opracovali, aniž bychom se mu věnovali. Jsme v této chvíli jednou z mála evropských zemí, která nemá DRG systém plnohodnotně zaveden. Platby nemocnicím za výkony jsou netransparentní, v jednotlivých zdravotnických zařízeních se liší a jsou neobjektivní.

Nikdo tyto ceny dosud neaktualizoval ani nekontroloval. Pokud má být zaveden pořádek v systému úhrad za péči, potřebuje ministerstvo kvalitní zdravotnická a ekonomická data, která mají skutečnou vypovídací hodnotu a budou zohledňovat reálnou cenu při zachování nejlepší dostupné kvality péče.“ Dokument „Základní informace o projektu DRG“ ministrova slova doplňuje: „Již devatenáctým rokem zavádíme DRG, ale to se pořád nestalo robustním, spravedlivým a průběžně se adaptujícím nástrojem k úhradě akutní lůžkové péče. Příčin je mnoho, ale tou základní je absence centrální autority, která by za vývoj a údržbu DRG odpovídala a současně disponovala odpo-

vídajícími pravomocemi a prostředky. Proto bylo ministerstvem zdravotnictví rozhodnuto, že další správu a vývoj systému DRG v ČR převezme ÚZIS, kde byl 1. ledna 2015 zahájen projekt DRG Restart.“ Transparentní informace

Lze konstatovat, že uvedený server projektu „DRG Restart“ plní poslání, které avizoval doc.

L. Dušek, tedy kontinuálně a komplexně informuje o stavu řešení. Lze tu najít úplné personální a institucionální náležitosti projektu, tedy např. složení řešitelského týmu (+ profesní profily všech členů,) složení expertní rady projektu DRG Restart včetně metodiky jejího působení a materiálů z jejích zasedání, kontaktů na členy, seznam zapojených institucí včetně např. konsorciální smlouvy ÚZIS s univerzitami apod.

Dále je zde zdokumentována síť zdravotnických zařízení, která tvoří referenční soubor projektu, každé jak se svým patronem/odborným garantem z řešitelského týmu, tak s vlastní kontaktní osobou pro DRG Restart.

Detailně je na webu zpracován např. i legislativní rámec DRG včetně licenčních záležitostí.

Uloženy jsou tu veškeré metodické i prováděcí dokumenty, zápisy a prezentace z porad školení, seminářů, pracovních jednání atd. Dokumenty, které procházejí schválením, jsou na web vkládány i v návrhové verzi, a lze tedy identifikovat jejich vývoj.

Web je důsledně časosběrný, chronologicky zaznamenává probíhající vývoj řešení projektu, a interaktivní, tedy otevřený k veřejné diskusi.

Zdroj: ÚZIS

Odborné řízení projektu DRG Restart a garance

Publikace na webovém portálu

«

Expertní rada projektu Interní tým klinických expertů

«»

Interní tým ekonomických expertů

«»

• Veřejná diskuse a připomínkování • Odborná oponentura • Adresná recenze

Projektový tým Spolupracující akademická pracoviště

• Metodická spolupráce • Standardizace

Referenční síť zdravotnických zařízení

• Praktická implementace • Testování

«»

Současná fáze projektu

Plně optimalizovaný systém DRG by měl v ČR fungovat v roce 2018. Pro stávající tříleté „restartovací“ mezidobí byl zpracován metodický dokument nazvaný „Údržba systému IR DRG v přechodném období 2015–2017 a jeho využití v úhradách“. Ten zdůrazňuje, že hlavním cílem údržby systému v tomto období je zachovat DRG ve funkčním nastaveném stavu, který umožňuje jeho využití zejména pro přerozdělení úhrad akutní lůžkové péče. To vše při zachování nosného principu DRG, který motivuje poskytovatele k efektivnímu čerpání zdrojů. Po dobu přechodného období je tedy nutné pokračovat a zajistit: 1. C entrální údržbu systému DRG, tj.: a) opravu chyb či aktualizaci algoritmu DRG, b) aktualizaci relativních vah, c) komunikaci s uživateli DRG. 2. Udržení již dosažené úrovně připravenosti nemocnic a zdravotních pojišťoven fungovat v DRG systému.

3. Uplatnění úhradového systému DRG založeného na aktuální klasifikaci DRG (s nedokonalou predikcí nákladů) se všemi pozitivními stimuly, které DRG úhradový systém přináší.

Jaký je aktuální stav řešení projektu „DRG Restart“? Ve středu 17. června proběhlo první školení 62 odborníků ze 42 referenčních nemocnic. Byla představena aktuální verze nové metodiky ekonomického oceňování případů, ilustrovaná výsledky jejího pilotního ověření na datech vybraných nemocnic. Dalším hlavním tématem byla detailní prezentace komplexního auditního dotazníku „Analýza připravenosti nemocnic“.

Následně, 23. června, byl tento dotazník s již zakomponovanými připomínkami respondentů rozeslán referenčním zdravotnickým zařízením s tím, že zpracované budou do 13. července vráceny na datovou schránku ÚZIS ČR (kb9egte). Vedle základních otázek, v nichž nemocnice definují počet klinik, ambulancí, typů lůžek či typů poskytované péče, je zde také sdělován výčet externích služeb, popsány procesy účtování nákladů a výnosů, popis pacientovy dokumentace, operačních protokolů, vykazování zdravotní péče, statistika agregovaných výkonů či statistika ZUP. Aktuální fázi kultivace systému DRG lze tedy charakterizovat jako etapu testování připravenosti referenčních nemocnic.

TOP