AJN Jeugdartsen Nederland JA! #52, Allergie

Page 1

2021 #52

Allergie

Immunoloog Hermelijn Smits

‘Dagelijks stalbezoek lijkt te helpen’ Annemie Boehmer, kinderlongarts

‘Impact longziekte op kind is groot’ Dilemma

Jeugdarts ontbeert kennis van diëten?!


OPC-NL-00039

®

Vergoed door de basisverzekering

Nu ook beschikbaar in combinatieverpakking met masker


3 - 2021 #52

COLUMN VOORZITTER

Waar zit de allergie? In mijn werk als jeugdarts kwam ik ze vroeger veel tegen. Baby’s met een voedselallergie en niezende en piepende kinderen met een allergie voor huisstofmijt of huisdieren. In de spreekkamer en op scholen was het dan dankbaar werk om ouders en scholen advies op maat te geven. Vaak in overleg met een huisarts of medisch specialist. Dit jaar heb ik heel andere ervaringen met allergieën. Als arts M+G besteed ik samen met een collega van infectieziekten een deel van mijn werkweek aan de medische coördinatie en eindverantwoordelijkheid van COVID-19 vaccinaties. Geen kinderen, maar ouderen zag ik begin 2021 aan de lopende band bij de medische balie op een vaccinatielocatie. 90-Plussers met een ‘ja’ op een vraag in hun gezondheidsverklaring en een medicatielijst in de hand vanwege de bloedverdunners. ‘Heeft u ooit een ernstige allergische reactie gehad en zo ja waarop’ was een lastige vraag, maar aanleiding voor vele leuke twee tot drie minuten gesprekjes. Over klachten, dokters, pillen, of een heel kort ‘Ja, dat was zeker vijftig jaar geleden, dat weet ik echt niet meer’. Dertig minuten wachten voelde voor veel van deze ouderen als onderdeel van het vaccinatie-uitje. Inmiddels lopen er andere artsen in de prikstraten. Gepensioneerde huisartsen en specialisten, artsen in between jobs of vers van de universiteit. Heel gedreven dragen zij bij aan de bestrijding van deze crisis. Maar wat zijn ze soms eigenwijs en kritisch op het beleid van GGD, RIVM of VWS. Vanuit hun curatieve perspectief en niet bekend met publieke gezondheid. Ik durf het bijna niet op te schrijven - want blij met hun hulp - maar dat schiet dan ook wel eens in mijn allergie. Veel leesplezier met deze JA!

Astrid Nielen voorzitter AJN Jeugdartsen Nederland voorzitter@ajnjeugdartsen.nl

Zin in JA!

Top tot teen

Heel leuk!

“Fanatiek blader ik door de vorige edities van de JA! heen. Ik bestudeer de rubrieken, de schrijfstijl, de insteek van de artikelen. Het redactieteam helpt me goed op weg. Kan ik als nieuwe hoofdredacteur de blik van de jeugdarts voldoende vertegenwoordigen? JA! Ik heb er zin in! Jij ook? Kom erbij en schrijf mee!”

“Zeldzame aandoeningen … dat hebben Suzanne Pasmans en ik met elkaar gemeen. Allebei pleiten we vurig voor een grotere rol van de jeugdarts bij het signaleren van (zeldzame) huidafwijkingen en daarna. ‘Onderzoek van top tot teen bij een kind in onderbroek, is dan een must!’, stelt Pasmans. Geweldig boeiend om haar voor JA! te mogen interviewen over haar expertise huidallergie (pagina 16).”

“Het was heel interessant en ook wel spannend om een interview te doen met collegajeugdarts Wendy Dambacher (pagina 6). Het leuke is dat je een diepgaand contact aangaat met een collega en hoort waar andere organisaties mee bezig zijn. Veel is herkenbaar en met alle veranderingen in het sociaal domein besef ik eens te meer dat er best veel van jeugdartsen wordt gevraagd.”

Roselin van der Torren, jeugdarts en hoofdredacteur JA!

Sigrid Hendriks, AJN-ambassadeur Zeldzaam

Lucas Stuurman, jeugdarts KNMG

Ja! magazine


INHOUD

2021 #52 - 4

INHOUDSOPGAVE

6

AJN-lid Jeugdarts Wendy Dambacher (36) heeft het druk. Naast haar jonge gezin is ze kartrekker voor de implementatie van de provocatietesten voor koemelkeiwitallergie binnen GGD Hart voor Brabant. Ze pakt daarnaast allerlei projecten aan. “Als je twijfelt, gewoon doen!’

12

Expertise Suzanne Pasmans, hoogleraar kinderdermatologie in het Erasmus MC Rotterdam, wil een betere samenwerking tussen jeugdarts en dermatoloog. Zowel preventief als bij de sociale factoren is er een belangrijke rol voor de jeugdarts. “Er valt veel winst te behalen.”

26 Ja! magazine

ONDERZOEK Luchtwegklachten vormen een van de meest voorkomende problemen bij jonge kinderen. “Wat zou het mooi zijn als we astma bij jonge kinderen kunnen voorkomen,” aldus immunoloog Hermelijn Smits.

16 Visie In 2020 heeft het AJN-bestuur een regiotour gedaan om leden te informeren over het landelijk opleidingsplan (LOP) en het landelijk werkgeverschap (LWS) voor artsen in opleiding tot specialist (aios). Een verslag van de bevindingen.


INHOUD

5 - 2021 #52

Interview

Markant

Kinderlongarts Annemie Boehmer heeft een duidelijke ambitie: goede astmazorg op maat voor elk kind. Ze ziet hoeveel je daarmee kunt bereiken. Kinderen kunnen niet alleen weer meedoen aan school en sport, maar ook hun zelfvertrouwen groeit.

Michèle Haagmans, arts M+G, onderzocht welke medische handelingen vereist zijn bij kinderen in het (speciaal) basisonderwijs in de regio Gelderland-Midden. Vijf vragen aan de onderzoekster.

42

36 Colofon JA! magazine van de AJN

Frequentie: 3 keer per jaar ISSN: 1873-8346 EDITIE: 2021 #52

Verder in dit nummer

03 21 22 29 32 41

Voorwoord: Astrid Nielen Column: Amanda van de Ketterij Dilemma: De jeugdarts ontbeert dieetkennis Selfie: AJN-lid Martijn Spoelstra stelt zich voor Casus: Diëtist Olga van Aalst krijgt veel vragen over allergieën Recensies

Aan dit nummer werkten mee:

Olga van Aalst, Jeanne-Marie Hament, Sigrid Hendriks, Eric Kampherbeek, Amanda van de Ketterij, Astrid Nielen, Irene Peters, Hermelijn Smits, Lucas Stuurman

Rechten: Niets uit deze uitgave mag geheel of gedeeltelijk

COVER:

worden overgenomen zonder schrif telijke toestemming en bronvermelding van de uitgever.

Model: Madeleine van der Torren Fotografie: Eric Kampherbeek

SECRETARIAAT/CONTACT AJN: Churchillaan 11, 7e etage

ART DIRECTION/SALES:

Elma Media BV, Silvèr Snoek Salesmanager, s.snoek@elma.nl Postbus 18, 1720 AA Broek op Langedijk T: 0226 331 600, I: www.elma.nl Hoofdredacteur: Roselin van der Torren Eindredactie: Bureau Bax Redactiecoördinatie: Louise Dijkmans

Marktvisie: Advertenties, advertorials en pagina’s Marktvisie vallen niet onder de verantwoordelijkheid van de redactie.

ABONNEMENT: Alle AJN-leden ontvangen JA!

Niet-leden kunnen losse nummers bestellen via secretariaat@ajnjeugdartsen.nl.

Ja! magazine

3527 GV Utrecht, T: 0854 894 980 ja@ajnjeugdartsen.nl www.ajnjeugdartsen.nl www.facebook.com/jeugdartsennederland www.twitter.com/jeugdartsen www.linkedin.com/company/ajn-jeugdartsen-nederland/


ajn-lid

2021 #52 - 6

‘Geen moment spijt van mijn keuze voor de JGZ’

Ja! magazine


7 - 2021 #52

ajn-lid

‘Als je twijfelt, gewoon doen!’ Jeugdarts Wendy Dambacher (36) is een druk baasje. Naast haar jonge gezin is ze kartrekker voor de implementatie van de provocatietesten voor KMEA (koemelkeiwitallergie) binnen GGD Hart voor Brabant. Ze vertelt over haar achtergrond, haar onderzoek en haar twijfel tussen kindergeneeskunde en uiteindelijk de keuze voor de JGZ: “Ik heb geen moment spijt gehad.” Tekst: Lucas Stuurman Beeld: Eric Kampherbeek

Hoe is het afgelopen jaar voor jou verlopen?

zijn, omdat de JGZ een bijdrage levert aan de coronavaccinaties. En

“Het was een heel druk jaar. In januari 2020 was ik net getrouwd

dat allemaal naast het opvangen van een zwangerschapsverlof op

en klaar met de tweede fase-opleiding. Toen kwam corona. Al snel

het werk!”

bleek dat er extra handjes nodig waren in het team infectieziekten. Daar heb ik drie maanden het coronateam ondersteund. Gelukkig

Hoe ben je in de JGZ terecht gekomen?

werden er nieuwe mensen aangenomen zodat ik mijn reguliere

“Al van jongs af aan wist ik dat ik met kinderen wilde werken. Ik was

werkzaamheden kon hervatten. Dat was nodig, want er zijn veel

elf toen ik begon met oppassen op kleine kinderen, dus heb ze altijd

veranderingen gaande binnen de organisatie.”

om me heen gehad. Tijdens mijn studie twijfelde ik tussen kindergeneeskunde en de JGZ. Ik had tijdens mijn co-schappen al eens in

Wat voor veranderingen?

de JGZ meegelopen en dat was heel leuk. Maar mijn keuze co-schap

“We zijn aan het nadenken hoe we de JGZ professioneler kunnen

werd toch kindergeneeskunde. Daarna rolde ik als vanzelf mijn eerste

maken. We gaan terug tot de kern: ‘Waar staan we voor?’ Verder

baan in bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Daar heb ik ruim twee jaar

gaan we werken volgens de GIZ methodiek; dit staat voor Geza-

gewerkt. Daar ben ik geïnteresseerd geraakt in de KMEA en heb ik

menlijk Inschatten Zorgbehoeften waarin we kijken naar de assen

mijn eerste stappen gezet in het onderzoek. Na een korte periode als

opvoeding, omgeving en ontwikkeling. Ook gaan we tijdens de

AVG- arts en een zwangerschapsvervanging bij kindergeneeskunde

maternale kinkhoestvaccinatie aanstaande ouders een consult

in Maastricht wist ik zeker: ‘dit wordt het niet’. Ik voelde me te ver

aanbieden.”

van mijn familie verwijderd, ook het academische wereldje, lange werkdagen en het vooruitzicht van zo’n tien jaar opleiding stonden

Dat klinkt als heel wat, is er nog meer?

me tegen. Ik wilde weten waar ik aan toe was. Toen heb ik gekozen

“We doen mee met het programma Multichannel klantbeleving

voor de JGZ en geen moment spijt gehad!

dat zich richt op ‘het verbeteren van de klantbediening.’ We denken na via welke kanalen we ouders nog meer kunnen bereiken. Zo heb

Wat vind je zo leuk aan je werk?

ik meegewerkt aan een filmpje waarin we ouders van baby’s rond

“Ik vind het zo bijzonder dat elke ouder de dingen doet vanuit zijn

vier maanden informeren hoe ze pinda’s en kippeneiwit kunnen

eigen achtergrond en omgeving. Iedereen wil het beste voor zijn

introduceren. En als key user van KIDOS ben ik aan het kijken hoe

of haar kind. Zolang het bij het gezin past en het kind functioneert

we het onderzoeksblad beter en efficiënter kunnen inrichten, nu is

goed, vind ik het best. Zeker niet veroordelen en met het vingertje

het echt veel te lang.

wijzen, maar dat doen we gelukkig allang niet meer.”

Verder zijn we het afgelopen jaar bezig geweest met het prioriteren van zorg en daarin moesten we keuzes maken. Zo hebben de KMEA

Uit wat voor gezin kom je zelf?

provocatietesten een periode stil gelegen. Dat is jammer, maar het

“Ik ben de jongste uit een gezin met drie kinderen. Ik heb twee

kon niet anders. De komende tijd zal het weer alle hens aan dek

oudere broers waarvan de oudste een ernstige handicap had,

Ja! magazine


ajn-lid

2021 #52 - 8

Wie is …

onder andere microcephalie en epilepsie. Hij is op 8-jarige leeftijd overleden, ik was toen 4 jaar oud dus ik weet er niet veel meer van. Misschien heeft dat mijn beroepskeuze wel beïnvloed, mijn moeder

Wendy Dambacher (36) is arts M+G. Ze werd geboren in

zei later: “Wij kregen bijna altijd slecht nieuws van de dokter, maar

Eindhoven en studeerde geneeskunde in Nijmegen. Ze

ik voelde me altijd goed geholpen.” Hierdoor besefte ik dat je als arts

ronde haar studie af in 2009. Aansluitend werkte ze als

echt een belangrijke rol heb in het leven van de patiënt of cliënt.”

AVG arts. Sinds 2013 is ze werkzaam voor GGD Hart voor Brabant. Ze deed de eerste fase opleiding van 2014 tot

Jij hebt je gespecialiseerd in KMEA. Hoe is dat zo gekomen?

2016 en aansluitend de tweede fase van 2016 tot 2020.

“Tijdens de tweede fase van mijn opleiding viel een aantal zaken

Ze werkt in de gemeente Heusden, bestaande uit de

mooi op hun plek. Mijn opleider was al bezig geweest met het opzet-

kernen Oudheusden, Vlijmen (beiden 0-12) en Drunen

ten van de koemelkprovocaties binnen de GGD. Omdat ik al onder-

(12plus). “In Oudheusden werk ik al acht jaar, dus ik ken

zoek had gedaan naar KMEA en de kinderartsen uit het Jeroen Bosch

zo’n beetje alle kinderen en gezinnen. Hierdoor heb ik

Ziekenhuis kende, was dit me op het lijf geschreven. Ik vond het heel

echt een band met ze opgebouwd en weten ouders me

leuk om een stukje medisch toe te voegen aan de JGZ-werkzaamhe-

makkelijk te vinden bij vragen of problemen.” Het heeft

den. Dus dat project ben ik verder gaan uitbouwen. In het begin een

volgens Wendy echt een meerwaarde om langere tijd

uitvoerende functie, later naar een meer coördinerende rol. En daar-

op dezelfde plek te werken. “Het maakt mijn werk mak-

naast natuurlijk onderzoek doen en artikelen schrijven.Nu hebben

kelijker, leuker en uiteindelijk lever je ook betere zorg.”

we op vijf plekken binnen organisatie de mogelijkheid om kinderen

Wendy woont met haar man Edo en haar twee dochters

te testen op koemelkeiwitallergie.”

Evy (4) en Robin (2) in Zaltbommel.

Wat kwam er zoal kijken bij het opzetten van dit project? “Heel veel, haha. Er moest natuurlijk een implementatieplan komen en de interne organisatie moest opgezet worden zodat we over voldoende personeel, faciliteiten en test-kits konden beschikken. Verder moesten we de samenwerking met de huisartsen en ziekenhuizen in de buurt opzoeken zodat, mochten er toch onverhoopt vragen en reacties

projecten moet je stap voor stap verder brengen. En collega’s, ook bui-

komen, zij geïnformeerd waren en adequaat konden (be-)handelen.

ten de regio, kunnen mij altijd benaderen voor advies en consultatie.”

Gelukkig heeft maar één kind van de eerste vijftig een allergische reactie meegemaakt die behandeld moest worden. Verder hebben we een

Hoe bewaak je jouw werk/privé-balans?

informatieavond georganiseerd waar alle huisartsen, diëtisten en JGZ-

“Met twee jonge kinderen ben ik eigenlijk altijd druk. Maar nu ik de

collega’s uitleg kregen over KMEA en dit project. En, niet onbelangrijk,

opleiding heb afgerond, kan ik gewoon genieten van rustig een kop

er moesten ook afspraken worden gemaakt met de zorgverzekeraars.

thee drinken in de tuin en even niets doen. Sporten ben ik nog niet

Ook dat is gelukt. Daar heb ik overigens geen bemoeienis mee gehad.

aan toegekomen, haha.”

Het gehele project is een ultieme win-win situatie geworden, want ouders vinden het prettiger, de ziekenhuizen houden meer tijd over

Welke ambities heb je voor de toekomst?

voor complexe patiënten, wij hebben onze expertise uitgebreid en het

“Wat ik ook ga doen, ik zal altijd met één been in de uitvoering

bespaart geld. Iedereen blij.”

blijven staan, want daar word ik echt gelukkig van. Van mijn ouders heb ik geleerd dat je in het leven alle kanten op kan. Ze waren heel

Hoe herken ik een KMEA?

jong ouders, maar hebben zich breed ontwikkeld. Mijn vader was

“Dat blijft lastig. Het zijn veelal wat aspecifieke symptomen. Onrust,

lasser en heeft zich steeds verder ontwikkeld tot hij uiteindelijk zijn

krampjes, huilen, diarree en spugen om er een paar te noemen.

eigen bedrijf had in technisch tekenen. Mijn moeder deed van alles.

Vijftien tot twintig procent van de ouders twijfelt of er sprake is van

Ze stond op de markt in de kraam van mijn oom, heeft een koks-

KMEA. Uiteindelijk blijkt het maar bij twee tot drie procent van die

opleiding gedaan en werkte als kok op een medisch KDV. Ze deed

kinderen het geval te zijn. Het is dus heel belangrijk om goed uit te

administratie in een tandartsenpraktijk en nu ondersteunt ze mijn

zoeken of er sprake is van een KMEA, om onnodige dieetvoeding en

vader in zijn bedrijf. Mijn ouders hebben me altijd meegegeven open

medicalisering te voorkomen.”

te staan voor nieuwe ervaringen en nieuwe dingen te proberen. Dat is ook mijn advies aan iedereen die twijfelt over het beginnen van een

Hoop je op een landelijke uitbreiding van de provocatietesten?

opleiding of een groot project: ‘Gewoon doen!’”

“Dat zou mooi zijn. Maar eerst willen we verder gaan uitbreiden binnen onze eigen organisatie, daar valt nog genoeg te doen. Dit soort grote

Q

Ja! magazine


9 - 2021 #52

‘Het KMEA-project is een ultieme win-win situatie geworden’

Ja! magazine

ajn-lid


MARKTVISIE

Lactose bij koemelkallergie: go of no-go? Hoe frequent komt lactose-intolerantie voor bij zuigelingen?

lactosehoudende dieetvoeding voor deze groep3. Het weglaten van

En in welke gevallen kan men een lactosevrije voeding

lactose uit de voeding zou namelijk voorbijgaan aan de positieve

overwegen? Hier dient goed over nagedacht te worden, lactose

gezondheidseffecten die aan lactose worden gelinkt.

in moedermelk lijkt namelijk via de darmmicrobiota een rol te spelen bij de afweer van jonge zuigelingen.

GUNSTIGE EFFECTEN GELINKT AAN LACTOSE De effecten van lactose in moedermelk en flesvoeding,

LACTOSE IN MOEDERMELK

voornamelijk op gastro-intestinale uitkomstmaten, zijn goed

Lactose is een disacharide opgebouwd uit galactose en glucose.

onderzocht. Het is bekend dat lactose een belangrijke rol speelt bij

In 100 ml moedermelk zit maar liefst 7,2 mg lactose, tegenover

de absorptie van calcium en magnesium in de darm4. Lactose lijkt

4,7 mg per 100 ml koemelk. Zuigelingen krijgen dus een behoorlijke

daarnaast een bijdrage te leveren aan een optimale ondersteuning

hoeveelheid lactose binnen vanaf het moment van de geboorte.

van de darmfunctie. Zo stimuleert lactose vanuit de voeding de

Voor de vertering van deze lactose is het enzym lactase nodig. Alle

groei en ontwikkeling van een meer bifidogene darmmicrobiota4,5.

pasgeboren zoogdieren hebben voldoende lactase in hun darm

In een onderzoek van Francaville et al. kregen allergische

om de significante hoeveelheid lactose uit moedermelk te kunnen

zuigelingen eerst een periode een eiwithydrolysaat zónder lactose

verteren.

en vervolgens een hydrolysaat mét 3,8% lactose. In de periode mét lactose werden significant meer bifidobacteriën en lactobacillen

LACTOSE-INTOLERANTIE BIJ JONGE ZUIGELINGEN

aangetoond in de ontlasting, en ontwikkelde de zuigelingen een

Er zijn 2 vormen van lactasedeficiëntie bij jonge kinderen:

darmmicrobiota meer in lijn met dat van gezonde, borstgevoede

congenitale alactasie en secundaire lactasedeficiëntie. De

zuigelingen5. Bij jonge zuigelingen werden minder gevallen van

eerstgenoemde, waarbij sprake is van een aangeboren genetische

obstipatie geregistreerd bij een lactose-houdende dieetvoeding

1

mutatie in het lactose-gen, komt vrijwel nooit voor . Secundaire

en een zachtere ontlasting6. Dit is ook zichtbaar in combinatie met

(vaak tijdelijke) lactasedeficiëntie komt vaker voor, heel soms

prebiotische vezelmix scGOS:lcFOS7.

ook als gevolg van ernstige koemelkallergie indien er sprake is van vlokatrofie. Dan zijn de microvilli dusdanig beschadigd dat lactosevertering wordt beperkt2. Een tijdelijke verlaging van lactose in de voeding leidt hierbij meestal tot klachtenvermindering3. ESPGHAN RICHTLIJN BIJ KOEMELKALLERGIE Het overgrote deel van de zuigelingen, ook van die met koemelkallergie, heeft echter geen last van lactose-intolerantie en is prima in staat om lactose te verteren. De ESPGHAN richtlijn voor zuigelingen met koemelkallergie adviseert juist

Ja! magazine


BRANDED CONTENT

MARKTVISIE

Lactose in moedermelk lijkt tevens het immuunsysteem te

keus na borstvoeding3. Nutricia biedt in lijn hiermee een intensief

ondersteunen en een rol te spelen in het mucosaal immuunsysteem

hydrolysaat mét lactose Nutrilon Pepti (2,9 g/100 ml). Voor

en de darmbarrière door het stimuleren van de productie van

zuigelingen met verterings- en/of absorptiestoornissen is er Nutrilon

butyraat (korteketen vetzuren)5. Tevens wordt lactose in verband

Pepti MCT: een dieetvoeding met intensief gehydrolyseerde

4

gebracht met bevordering van het herstel van darmvlokken . Dit

eiwitten, 50% MCT-vetten en geschikt bij lactose-intolerantie.

geeft reden om ook in geval van (licht) beschadigde darmmicrovili (bij allergie) tijdig een voeding met lactose te (her)overwegen.

Borstvoeding is de beste voeding voor baby’s. Deze informatie is uitsluitend bestemd voor (para)medici. Nutrilon Pepti en Pepti MCT zijn voedingen

Lactose lijkt dus van belang voor een goede ontwikkeling van de

voor medisch gebruik. Nutrilon Pepti is een dieetvoeding bij koemelkallergie,

darmmicrobiota en het immuunsysteem bij de jonge, allergische

Nutrilon Pepti MCT is een dieetvoeding bij ernstige verterings- en

zuigeling. De ESPGHAN richtlijn bij koemelkallergie onderstreept

absorptiestoornissen en koemelkallergie. Beide voedingen moeten onder

dan ook dieetvoeding mét lactose bij koemelkallergie als eerste

medisch toezicht gebruikt worden.

Referenties 1. Heine, et al. (2017) World Allergy Organization Journal 186/s40413-017-0173-0. 2. Maslin K, Fox AT, et al. (2018) Pediatr Allergy Immunol. 29:857–862. 3. Misselwitz B, et al. (2013) United European Gastroenterol J. 1(3):151-9. 4. Heyman MB, Committee on Nutrition (2006) Pediatrics 118(3):1279-86. 5. Francavilla R, et al. (2012) Pediatr Allergy Immunol. Aug;23(5):420-7. 6. Vandenplas Y (2015) Asia Pac J Clin Nutr 24(Suppl I):S9-S13. 7. Moro G, et al. (2002) J Pediatr Gastroenterol Nutr 34:291-5.

Ja! magazine

Breng een bezoek aan de Nutricia allergie-stand.


onderzoek

2021 #52 - 12

Astma voorkomen: utopie of realiteit? Luchtwegklachten, zoals piepen op de borst, benauwdheid en virale infecties vormen een van de meest voorkomende problemen bij jonge kinderen. Bij een deel van deze kinderen leidt dit tot astma wanneer zij de schoolleeftijd bereiken. “Wat zou het mooi zijn als we astma bij deze jonge kinderen kunnen voorkomen.” Immunoloog Hermelijn Smits doet samen met een groep internationale medische onderzoekers en het Longfonds onderzoek naar astma bij jonge kinderen. Ze vertelt over de bevindingen tot nu toe. Tekst: Hermelijn H. Smits Beeld: Eric Kampherbeek

“Astma wordt veroorzaakt door een chronische bronchiale ontsteking in de longen, waarbij zowel de bedekkende epitheelcellaag, het spierweefsel en het lokale immuunsysteem zijn betrokken. Allergische reacties, sigarettenrook, luchtverontreiniging en virale infecties vormen prominente prikkels om astmaklachten te initiëren.De huidige medicatie is vooral gericht op het onderdrukken van symptomen en er zijn geen middelen beschikbaar om astma te genezen.

weinig last hebben van astma. Wij denken dat dit komt omdat deze

A world without Asthma (AWWA) heet het programma dat ik

meest essentieel. Bij de geboorte kan het immuunsysteem wel al

samen met een groep internationale (medische) onderzoekers en

onderscheid maken tussen wat lichaamsvreemd en lichaamseigen is,

het Longfonds ben gestart. Ik werk als immunoloog bij het Leids

maar het moet ook onderscheid leren te maken tussen wat potenti-

Universitair Medisch Centrum en ben gespecialiseerd in hoe een

eel gevaarlijk is en wat onschuldig is. De microben die rondzweven

gezond immuunsysteem omgaat met micro-organismen. Maar

in de natuur (denk aan aarde, planten, bomen), op boerderijen (denk

wat heeft dit met astma bij jonge kinderen te maken? Om dit dui-

aan boerderijdieren, hooi en gras) en in en op ons lichaam, de zoge-

delijk te maken, moeten we terug in de tijd kijken.”

naamde microflora, spelen hierin een cruciale rol. Deze onschuldige

kinderen direct na de geboorte aan allerlei microben en darmparasieten worden blootgesteld en deze de ontwikkeling van het immuunsysteem gunstig beïnvloeden.” AFWEERREACTIES ONDERDRUKKEN “Het immuunsysteem van een pasgeboren kind is naïef en moet zich nog volledig ontwikkelen. De eerste duizend dagen zijn hiervoor het

(deeltjes van) microben vormen fantastisch oefenmateriaal voor het GEBIEDEN MET WEINIG ASTMA

ontwikkelende immuunsysteem als voorbeelden van onschuldige,

“Voor de Tweede Wereldoorlog kwam astma maar heel weinig voor

maar lichaamsvreemde stoffen en het leert om afweerreacties juist

bij jonge kinderen. Echter in de tweede helft van de vorige eeuw

te onderdrukken. Dit heet tolerantie en vertaalt zich ook in correct

kwam hier snel verandering in en namen allergieën en astma onder

aanmaken van onderdrukkende reacties tegen bijvoorbeeld voe-

kinderen exponentieel toe tot een stabiel, maar hoog percentage:

dingsstoffen of allergische stoffen.”

twintig tot veertig procent van de kinderen heeft tegenwoordig een bepaalde vorm van allergie en rond de acht procent van de school-

HOE MICROBEN KUNNEN HELPEN

gaande kinderen heeft last van astma. Maar dit was niet overal

“In het AWWA-programma richten we ons op de gunstige effecten

het geval. Deze toename was vooral te zien in landen met een

van microben en hoe we dit kunnen vertalen in strategieën voor

westerse levensstijl en in stedelijke gebieden. Kinderen die op een

kinderen die een hoger risico hebben om astma te ontwikkelen;

familieboerderij opgroeien, blijken veel minder vaak allergieën

bijvoorbeeld omdat het veel in de familie voorkomt of omdat deze

en astma te ontwikkelen dan kinderen in de stad. Ook zien we dat

kinderen in het eerste jaar één of meer ernstige luchtweginfecties

kinderen die op het platteland wonen in tropische gebieden, maar

hebben gehad. We hebben een drietal kansrijke pijlers geselec-

Ja! magazine


13 - 2021 #52

onderzoek

Deze wormparasieten zijn uniek omdat zij met gemak een aantal jaar in mensen kunnen overleven; dit komt omdat zij een trukendoos hebben ontwikkeld om het immuunsysteem om de tuin te leiden gedurende de lange evolutie waarin zij al met zoogdieren en gewervelde dieren leven. We hebben ontdekt dat wormparasieten moleculen uitscheiden die ‘allergische elementen’ in het immuunsysteem onderdrukken. Deze moleculen proberen we na te maken en hun eigenschappen in kaart te brengen om zo te onderzoeken of deze moleculen geschikt kunnen zijn om astma bij jonge kinderen te voorkomen.” PRAKTISCHE TIPS “Dit onderzoek is in volle gang en het zal nog even duren voordat teerd: onbewerkte boerderijmelk, boerderijstof en wormparasieten.

alle strategieën in praktijk gebracht kunnen worden. Toch zijn

Epidemiologische studies hebben aangetoond dat een deel van

er mogelijk ook andere simpele tips die een gunstige uitwerking

het beschermende effect van opgroeien op een boerderij wordt

kunnen hebben. Zo heeft onderzoek uit Finland aangetoond dat

verklaard door het drinken van onbewerkte boerderijmelk en een

bepaalde leefregels gericht op schone lucht (sigarettenrook en

deel door dagelijks de (koeien)stallen te bezoeken. Boerderijmelk

luchtverontreiniging vermijden), meer contact met de natuur (dage-

lijkt de ontwikkeling van de darmflora te versnellen en daarmee de

lijks minimaal twee uur buitenspelen), verse en onbewerkte voeding

ontwikkeling van het immuunsysteem. Momenteel onderzoeken we

(groente en fruit), gefermenteerde voeding (bijvoorbeeld yoghurt,

in een klinische studie of het drinken van zo min mogelijk bewerkte

kaas, zuurkool), op jonge leeftijd (vier tot zes maanden) bewust al

melk tot de derde verjaardag leidt tot minder allergieën en daar-

contact met potentieel allergische stoffen (bijvoorbeeld pinda’s)

mee tot minder astma op de schoolleeftijd. Als dit inderdaad een

in plaats van deze te vermijden, huisdieren en geen overdreven

gunstig effect heeft, is dit een makkelijke en toegankelijke manier

hygiëne te betrachten in en rond het huis (bijvoorbeeld gebruik van

voor een grote groep kinderen om astma de kop in te drukken. We

bacteriedodende zeep is overdreven). Met het opstellen van deze

verwachten dat wij hiermee ongeveer tien tot vijftien procent van

leefregels wisten ze het ontstaan van voedselallergieën met dertig

de kinderen die anders astma zouden ontwikkelen, kunnen helpen.

procent te reduceren. De evaluatie van de effecten op andere vor-

Er is daarom, naast de melk, nog meer nodig.”

men van allergie en astma is nog in volle gang. De eerste resultaten van het AWWA programma worden medio 2023 verwacht.”

MOLECULEN NAMAKEN “Kinderen die dagelijks koeienstallen bezoeken (minimaal 20 minu-

Q

ten) lijken minder last te hebben van ernstige virale luchtweginfecties. Muizenmodellen laten zien dat het inademen van boerderijstof niet alleen beschermt tegen allergische luchtwegontsteking, maar mogelijk ook tegen virale infecties. Binnen het AWWA-programma hebben we aanwijzingen dat microbiële deeltjes in het boerderijstof de epitheelcellaag van de longen gunstig beïnvloeden, zorgen voor

Verstikkende cijfers

minder reactiviteit en een hechter cellaag, waardoor het minder toegankelijk is voor het virus én minder heftig reageert op een virusinfectie. Soms is de reactie van het eigen lichaam erger dan de

- Elke dag krijgen vijftig kinderen de diagnose astma.

kwaal. Hiermee hopen we kinderen te helpen die ernstige lucht-

- Astma is de meest voorkomende chronische kinder-

weginfecties hebben opgelopen en hierdoor meer risico hebben om

ziekte in Nederland.

astma te krijgen op de schoolleeftijd.

- Dagelijks belanden zeven kinderen benauwd in het

Als laatste strategie bestuderen we worm-parasieten, een bekende

ziekenhuis.

gast in de darmen. Wormparasieten waren voor de Tweede Wereldoorlog nog heel gewoon in Nederland, maar inmiddels door

Meer lezen:

toegenomen hygiëne zo goed als verdwenen onder schoolkinderen.

www.longfonds.nl/onderzoek/longfonds-accelerate

Ja! magazine


We teach... OPLEIDING ARTS MAATSCHAPPIJ EN GEZONDHEID, PROFIEL JEUGDARTS Een Leven Lang Leren bij TNO: voor aios én praktijkopleiders Aios TNO leidt jeugdartsen op voor een sterke JGZ! Tijdens de opleiding ontwikkelen aios zich in de verschillende rollen van de jeugdarts variërend van de spreekkamer tot aan de wetenschap. Het leren vindt zo veel mogelijk plaats in en vanuit de praktijk, tijdens praktijkperiodes in de JGZ en tijdens stages. Daarnaast volgen aios cursorisch onderwijs in een eigen jaargroep. Dit leren en professionaliseren gaat door na de opleiding. Bij TNO wordt een stevige basis gelegd voor een Leven Lang Leren. Praktijkopleiders De praktijkopleider heeft een cruciale rol bij het leerproces van de aios: als coach, als begeleider en als rolmodel. Hij komt voor tal van uitdagingen te staan, zoals: Meer of juist minder sturing geven? Hoe organiseer ik de begeleiding vanuit mijn GGD? Hoe pas ik mijn begeleidingsstijl aan op de leerstijl van de aios? Over deze en andere uitdagingen organiseren TNO en NSPOH didactische scholingen voor opleiders. Uitgangspunten voor onderwijs en didactische scholingen bij TNO: - Competentiegericht - Leren met en van collega’s - Presentaties en praktische opdrachten wisselen elkaar af - Ervaren docenten uit wetenschap en praktijk - Aansluiting bij actueel onderzoek (binnen of buiten TNO) - Eigen inbreng (onderwerpen, werkvormen) wordt zeer gewaardeerd. Starten en instromen Opleiding De opleiding start jaarlijks op twee momenten: in maart in Leiden en in september in Eindhoven Zie voor meer info: www.artsmg.nl www.tno.nl\onderwijs

Meer dan 30 nieuwe titels en 160 modules voor professionals in de aan public ...een breed scala bij- en nascholing, en occupational health

veelal online: jaarlijks meer dan 30 nieuwe titels en 160 modules. Onze modules helpen je bij de ontwikkeling van je professionele vaardigheden. Maar de NSPOH biedt meer! Zoals onderwijs en training waardoor je met meer kennis en vaardigheden bijdraagt aan het verbeteren van de jeugdgezondheidszorg. Ook incompany. Kies na de zomer bijvoorbeeld voor: NIEUW

• (Hoog)begaafdheid: herkennen en uitvragen in de spreekkamer • Basisdataset JGZ: betere registratie voor betere zorg • Capaciteitenprofiel voor kinderen met een aandoening • Cursus tot gecertificeerd instructeur van Wiechenonderzoek • Impact in de eerste tien seconden

NIEUW

• Jobcrafting: zelfsturing in je werk • Omgaan met conflicten en succesvol onderhandelen • Omgaan met weerstand • Professioneel presenteren • Samenwerken met bloggers, vloggers en social influencers • Top 10 kleine kwalen in de spreekkamer van de JGZ • Train-de-trainerworkshop voor visusinstructeurs • Training intervisiebegeleider Bekijk onze actuele bij- en nascholingskalender op www.nspoh.nl

Didactische scholingen Zie voor data en informatie: https://www.tno.nl/nl/ aandachtsgebieden/gezond-leven/roadmaps/youth/ didactische-scholingen-terugkomdagen-voor-opleiders/

“Door deze dag heb ik meer inzicht gekregen in hoe mijn aios en ik beter kunnen samenwerken!” “Deze docent maakt ingewikkelde theorie eenvoudig en toepasbaar in de praktijk!”

De NSPOH wil een waardevolle bijdrage leveren aan de verbetering van de volksgezondheid, de arbeidsomstandigheden en participatie in Nederland. Dit doen wij door professionals kwalitatief goed en vraaggestuurd op te leiden voor de hedendaagse praktijk van public en occupational health. Wij ontwikkelen en organiseren opleidingen, bij- en nascholing, in-company programma’s en symposia op academisch en post-hbo niveau.


Geaccrediteerd voor jeugdartsen

Gezonde voeding is belangrijk voor de groei en ontwikkeling van het jonge kind en legt een stevig fundament voor de gezondheid op latere leeftijd. Een gevarieerde voeding met hoofdzakelijk basisvoedingsmiddelen levert hiervoor de benodigde voedingsstoffen. Al op jonge leeftijd ontwikkelen kinderen voedingsgewoonten die bepalend zijn voor hun voedingspatroon later in het leven. E-learning: Jong geleerd is oud gedaan In de e-learning leer je meer over smaakontwikkeling bij kinderen, goede voeding voor kinderen, hoe om te gaan met kinderen die moeilijk eten en de rol van de ouder. • Ontwikkeld en geaccrediteerd voor (kinder)diëtisten, jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen (jeugdarts KNMG of arts Maatschappij en Gezondheid, profiel Jeugdgezondheidszorg) • Relevante onderwerpen over goede voeding voor kinderen vanaf 1 jaar • Volg de e-learning wanneer het jou uitkomt

Meer informatie en aanmelden www.fci-academy.nl

Ben je een voedings- of gezondheidsprofessional en wil je meer weten over zuivel, voeding en gezondheid? Bezoek dan onze website en schrijf je in voor onze nieuwsbrief. www.frieslandcampinainstitute.com/nl institute.nl@frieslandcampina.com Facebook: /FrieslandCampina Institute Twitter: FCInstitute_NL


Expertise

2021 #52 - 16

‘Aandacht voor doucheproducten is ook belangrijk’ Ja! magazine


17 - 2021 #52

Expertise

‘Vaak wassen helpt je natuurlijke huidbarrière om zeep’ Er zijn steeds meer aanwijzingen dat met een goede huidbarrière en goede voedselintroductie, het mogelijk is om de cascade eczeem-voedselallergie-astma-hooikoorts te remmen. Een goede samenwerking tussen jeugdarts en dermatoloog is daarbij van belang; zowel preventief als bij de sociale factoren is er een belangrijke rol voor de jeugdarts. “Er is veel laaghangend fruit,” aldus Suzanne Pasmans, hoogleraar kinderdermatologie in het Erasmus MC Rotterdam. Tekst: Sigrid Hendriks Beeld: unplash.com/Matthew Tkocz (hand met zeep), unsplash.com/ birgith roosipuu (crème), unsplash.com/Carolina Heza (hand met bloem)

Welke recente inzichten hebben impact op kinderen met

arts waarschijnlijk een droge huid noemen. Maar als je weet dat

allergieën?

de ouder daar vier keer per dag vette zalf opsmeert, dan is het

“Als dermatoloog richt ik me vooral op de huid: atopisch eczeem bij

waarschijnlijk mild eczeem. Er is winst te behalen dat inzicht te

kinderen en jongeren. Na de geboorte is het optreden van atopisch

vergroten.

eczeem vaak het begin van de cascade eczeem-voedselallergie-

Daarnaast is voorlichting geven heel belangrijk. Hierbij past ook

astma-hooikoorts. Er zijn aanwijzingen, dat als het eczeem niet

aandacht voor de eigenschappen van de doucheproducten; zowel

goed onder controle is, dat je door deze verstoorde huidbarrière

nadelige effecten van ingrediënten (zoals water, pH verhoging) als

een groter risico hebt op het ontwikkelen van voedselallergie en

positieve effecten van producten (zoals vet, olie, pH verlaging, neu-

contactallergie. Dat is interessant. Dat suggereert dat je met een

trale pH). Hier kan de JGZ een belangrijke preventieve rol in spelen.

goede huidbarrière misschien voedselallergie en ook contactal-

Dit staat al in de richtlijn Huidafwijkingen uit 2012, het zou mooi

lergieën zou kunnen voorkomen of verminderen. Zeker in deze tijd

zijn om er bij het actualiseren van de richtlijn opnieuw met elkaar

gaan mensen steeds vaker hun handen wassen; je helpt daarmee

over in gesprek te gaan en hier meer over te beschrijven.”

je huidbarrière om zeep. Overigens is dat bij de alcohol/glycerine combinatie die bijvoorbeeld vaak in het ziekenhuis wordt gebruikt

Kun je wat meer vertellen over de relatie eczeem en allergie?

minder.”

“In het algemeen heb je bij een verminderde huidbarrière meer kans op een nog drogere huid en dus eczeem en meer risico op

Hoe zorg je dat die huidbarrière intact blijft?

infecties en op voedselallergie en misschien ook op astma en hooi-

“Er zijn kinderen die twee tot drie keer per dag douchen, lekker

koorts. Dat laatste is nog niet goed uitgezocht. Bij kinderen met

warm en lang. Als je dat doet, krijg je een droge, geïrriteerde huid

matig en ernstig eczeem (circa twintig procent van de kinderen met

en uiteindelijk eczeem. Jeugdartsen kunnen goede adviezen aan

eczeem) is wel duidelijk dat zij verhoogde kans hebben om andere

kinderen, jongeren en ouders geven: hoe verzorg je de normale

atopische klachten te ontwikkelen: eczeem, daarna voedselal-

huid en wat doe je als de huid droger wordt. Tijdens een consult

lergie, astma en dan hooikoorts meestal. Deze groep zou op tijd

actief navragen is heel belangrijk, want als een kind geen rode

verwezen moeten worden, omdat we denken dat door het eczeem

plekken heeft, maar wel een droge huid, dan zal je dat als jeugd-

goed te behandelen we ook de andere klachten kunnen voorkomen

Ja! magazine


Expertise

2021 #52 - 18

of beperken. Momenteel doet mijn groep onderzoek of je kinderen

Wie is …

met matig ernstig eczeem misschien juist meer geïntegreerd (dus ook astma en hooikoorts), en dus mogelijk systemisch, moet gaan

Suzanne Pasmans is bijzonder hoogleraar

behandelen.”

kinderdermatologie in het Erasmus MC Sophia Jeugdartsen krijgen vaak vragen over eczeem en voeding; is een

Kinderziekenhuis en hoofd van het Nationaal

dieet belangrijk?

Expertise Centrum Kinderdermatologie. Na haar

“Voorheen was een dieet een onderdeel van de behandeling van

promotieonderzoek volgde zij de opleiding tot

het eczeem, maar tegenwoordig hebben we dit advies verlaten. Het

dermatoloog binnen het UMU/WKZ, waar ze vanaf

is zelfs zo, dat als je een dieet geeft, je soms ook nadelige effecten

2000 werkte als stafarts voor kinderdermatologie

kunt hebben. Wanneer de voedselintroductie niet goed loopt, kun

-allergologie. Sinds 2013 werkt ze in Rotterdam.

je soms juist een voedsel allergie ontwikkelen. Bijvoorbeeld als je

Suzanne en haar onderzoeksteam richten zich op

te laat introduceert, heb je meer risico op het ontwikkelen van een

kinderen met eczeem en kinderen met zeldzame,

allergie. Maar we zien ook bij dertig procent van de kinderen met

aangeboren huidaandoeningen. Ze zet zich in voor

eczeem die aanvankelijk goed koemelk kunnen verdragen en dan

innovatie, zoals het gebruik van e-health en PGO’s.

een dieet volgen zonder koemelk, dat er anafylactische reacties

Een van deze innovaties is www.huidhuis.nl dat

optreden bij de herintroductie van koemelk.

gespecialiseerde kennis op een toegankelijke manier

Bij pinda-allergie is nu het idee dat je via de huidcontact een allergie

aanbiedt aan mensen met een huidaandoening en

voor pinda’s kunt ontwikkelen, maar dat je via contact met de mond

betrokken professionals.

juist tolerantie kunt ontwikkelen. Het is dus vooral belangrijk dat

Suzanne zet zich door het lopen van triathlons en

de huid in goede conditie is; zowel het behandelen van het eczeem

marathons in voor onder andere de Under Your Skin

maar ook het voorkomen van droogheid.”

Foundation en de ziekte van Netherton, een zeldzame huidaandoening.

‘Er moet meer nadruk op de rol van de jeugdarts liggen’

voorschrijven, het actualiseren van de richtlijn zou daarbij wellicht kunnen helpen. Verschillende vettende zalven en crèmes kunnen ouders bij de drogist of de apotheek kopen.” Je ziet veel meer samenwerkingsmogelijkheden tussen de jeugdarts en de dermatoloog, klopt dat? “Ik hoop dat we met e-health bereiken dat er meer contact komt tussen de dermatologie en jeugdgezondheidszorg. Dat het makkelijker wordt met elkaar te overleggen en zo meer een keten te vormen.

Waarbij kan een jeugdarts nog meer een rol spelen?

Ook al is er een richtlijn, toch kun je vragen hebben. Het is fijn met

“Het is belangrijk om meer in te zetten op de kinderen met eczeem

e-health een vorm van bedside teaching te creëren, dat je toch even

in de laatste klassen van de basisschool. Bij de schoolkeuze, zeker bij

kunt overleggen met een collega. Daar worden we allemaal een

kaderonderwijs, is het belangrijk ook deze kinderen extra informatie

betere dokter van. Je leert meer over de nuances en daarmee wordt

te geven over juiste behandeling voor hun huid en goede informatie

ook het alarmsignaal scherper.”

met het oog op hun latere beroepskeuze. Ze zouden dan een betere beroepskeuze kunnen maken; voor kinderen met eczeem met een

Wat is voor jou het toekomstbeeld bij deze ketenzorg?

verhoogd risico op een contactallergie is het af te raden een beroep

“Ik geloof heel erg in een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO),

te kiezen waarbij je met stoffen werkt die een contactallergie kun-

waarin de patiënt en zijn ouders zorgverleners uitnodigen om samen

nen veroorzaken. Denk aan het kappersvak of aan de lijmproducten

te overleggen over een kind met een huidafwijking. Dat is dan heel

in de scheepsbouw.

transparant voor de patiënt. Via dit PGO kun je een stevige keten van

Wat mij betreft zou de jeugdarts mild eczeem (circa tachtig procent

ouders - eerste lijnszorg dermatoloog of kinderarts en kinderderma-

van de kinderen met eczeem) gewoon moeten kunnen behandelen.

tologie vormen. Als een team rondom de patiënt. Het gaat niet alleen

Er valt voor te pleiten dat jeugdartsen zelf hydrocortison kunnen

om consultatie, maar ook om shared care. Kinderen met ernstig eczeem

Ja! magazine


Expertise

19 - 2021 #52

moeten zeker bij de (derdelijns) dermatoloog zijn voor de behande-

om deze rol meer te geven aan jeugdartsen. Bij het actualiseren

ling van het eczeem, maar er is vaak meer aan de hand. Daar zou ik de

van de richtlijn Huidafwijkingen moet meer nadruk op de rol van

jeugdarts graag bij betrekken: Hoe gaat het met het gezin? Moet er

de jeugdarts komen te liggen, zodat deze duidelijker wordt en ook

meer ondersteuning voor de ouders komen? Wat speelt er achter de

gemeenten en zorgverzekeraars hieraan meewerken. Vandaar dat

voordeur? Soms heb je het gevoel dat er iets niet klopt, dat er medisch

ik ook deze partijen wil betrekken bij toekomstige aanvragen op dit

en sociaal iets speelt of sterker dat soms medisch iets uit de hand is

gebied. We moeten het laaghangende fruit gaan plukken. Dat is een

gelopen omdat er sociale problemen zijn. Zeker wanneer ouders een

van mijn belangrijke drijfveren.”

ondersteuningsaanbod aannemen en weer afhouden. Vanuit het academisch ziekenhuis is de afstand tot de thuissituatie soms letterlijk

Q

groot. Dan wil je juist overleggen met zorgverleners dichtbij huis, zoals de JGZ of de huisarts. Het zou mooi zijn als dichtbij huis bij deze kinderen de vinger aan de pols gehouden wordt, bijvoorbeeld door groei en

Verder lezen;

ontwikkeling te volgen. Maar ik zou jeugdartsen ook graag betrekken

- www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/huidafwij-

bij de follow-up van andere huidaandoeningen, zoals bij hemangiomen

kingen (2012) - Standpunt Vroege introductie van hoog-allergene voeding

en vaatmalformaties. Kortom, het verdelen van de zorg samen.”

bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie van de Hoe wil je dat voor elkaar krijgen?

sectie Kinderallergologie van de NVK www.nvk.nl/over-nvk/

“Er is veel laaghangend fruit, maar daarvoor moet de gezondheids-

vereniging/dossiers-en-standpunten/standpunt?compone

zorg wel om. Naast financiering van de inzet van jeugdartsen bij dit

ntid=25329677&tagtitles=Allergologie

traject, moet alle betrokken professionals aangemoedigd worden

Ja! magazine


Extensief gehydrolyseerde formules ZIJN NIET ALLEMAAL HETZELFDE

VOOR MEER INFO KIJK OP ONZE WEBSITE

Althéra® is de enige eHF met een werkzaamheid, verdraagbaarheid en veiligheid vergelijkbaar met een AAF, zoals aangetoond in een RCT.

Proportion of peptides in different infant formulas with MW>1200 Da (%)

"-=;| -m7 ;L1-1 o= - m; ; |;mvb ;Ѵ _ 7uoѴ ;7 =oul Ѵ- =ou bm=-m|v b|_ 1o Ľv lbѴh ruo|;bm -ѴѴ;u] Ő b]];l-mm ;| -Ѵĺķ "-=;| -m7 ;L1-1 o= - m; ; |;mvb ;Ѵ _ 7uoѴ ;7 =oul Ѵ- =ou bm=-m|v b|_ 1o Ľv lbѴh ruo|;bm -ѴѴ;u] ĺ ;7b-|u ѴѴ;u] ll moѴ ƑƏƏѶĺ ƐƖĹ ƒƓѶŊƒƔƓĺő

27

ƑƔ 20 ƐƔ 10 ƒ

Ɣ 0 Concurrent AAF

100

80 ѵѵ ѵƏ 47 40

20

0 Concurrent AAF Type formule

Type formule

35

0.150

HIGH DEGREE OF HYDROLYSIS <3% of peptides with MW>1200 Da

30

3%–15% of peptides with MW>1200 Da

>15% of peptides with MW >1200 Da

0.130 0.110

25

0.090 20 0.070 15 0.050 10

0.030

Residual protein allergen (mg/kg)

Althéra®-gebruik wordt geassocieerd l;| ;;m vb]mbC1-m| _o];u; =u;t ;mঞ; -m -1_|; om|Ѵ-vঞm] ŐrƺƏķƏƔőķ ;m lbm7;u --h 0u-h;m ŐrƺƏķƏƐő bm vergelijking met een AAF van een andere fabrikant (n=66).

ƒƏ

;u1;m|-]; b];Ѵbm];m l;| -1_|; om|Ѵ-vঞm] Őѷő

Percentage zuigelingen dat moet overgeven (%)

Ŏ ƐƏƏѷ -m -ѴѴ; b];Ѵbm];m ŐmƷѵѵő ;u7u-];m o ;Ѵ Ѵ|_࣐u-® en ;;m bm ;;m 1uovvŊo ;u ol _ ro-ѴѴ;u];mb1b|;b| |; 0; ;vঞ];mĺ Ŏ (;uѴb1_ঞm] -m Ŋv lr|ol;m ;u];Ѵbfh0--u l;| ;;m ĺ Ŏ ;;m vb]mbC1-m| ;uv1_bѴ bm " ! v1ou;v ;uv v ;;m

5

0.010 QUANTIFICATION

0

−0.010

LIMIT FOR PROTEIN ALLERGEN

Brand 1 (n>2)

Brand 2 (n=1)

Brand 3 (n=4)

Brand 4 (n=2)

Brand 5 (n=1)

Brand 6 (n=4)

Brand 7 (n=5)

Different brands of eHF

Brand 8a (n=2)

Brand 9a (n=2)

Brand 10 (n=5)

Brand 11 (n=8)

Brand 8b (n=1)

Brand 12a (n=2)

Brand 9b (n=1)

Brand 12b (n=3)

Brand 13 (n=7)

Residual protein allergen, ß-lactoglobulin (mg/kg)

Kuslys, M., Not all extensively hydrolyzed formulas intended for cow’s milk protein allergy are the same. Symposium held at the EAACI Congress 2017. EMJ Allergy & Immunol, 2017: p. 48-49. oѴ;| hoķ "ĺķ ;| -Ѵĺķ b-]movঞ1 -rruo-1_ -m7 l-m-];l;m| o= 1o ĽvŊlbѴh ruo|;bm -ѴѴ;u] bm bm=-m|v -m7 1_bѴ7u;mĹ " ollb ;; ru-1ঞ1-Ѵ ] b7;Ѵbm;vĺ ;7b-|u -v|uo;m|;uoѴ |uķ ƑƏƐƑĺ ƔƔŐƑőĹ rĺ ƑƑƐŊƖĺ

$ & $ " & $" & $ ( ! & $ ! ! "" ĺ ( ( ! " !& ҃ !& ! " $ , $ĺ

NL ;v|Ѵ࣐ ;-Ѵ|_ "1b;m1;ķ o; ;v|;bm ƒѵ ķ ƓƖƏƒ " ov|;u_o | $;Ѵĺ Ĺ ƏƑƏ ƔѵƖƖƔѶѶ Ŏ ĺ ;v|Ѵ; ;-Ѵ|_"1b;m1;ĺmѴ


21 - 2021 #52

Column

Traktatietrommel Vreselijk vond ik het. Het ‘traktatietrommeltje’ dat voor mij klaar stond in de klas, gevuld met voorverpakte tussendoortjes. Dit trommeltje kwam tevoorschijn op het moment dat een klasgenoot iets trakteerde dat ei, pinda of noten bevatte. Want ik had een voedselallergie. Dankzij dit door mijn moeder met liefde gevulde trommeltje kon ik ook iets snoepen op het moment dat de traktatie rondging. Maar leuk vond ik het niet. Klasgenootjes dachten dat ik kieskeurig was en sommigen vonden dat ik toch op zijn minst een hapje kon proeven. Leuk was het ook niet om op kinderfeestjes niet mee te kunnen eten van de pannenkoeken (want daar zat ei in). Buffetten waren evenmin fijn. Er was altijd wel iemand die door het verwisselen van de opscheplepel van de satésaus, het woord kruisbesmetting een extra dimensie gaf. Wat schrok ik, toen ik tijdens een kinderfeestje bij een wedstrijdje ‘geblinddoekt smaken proeven’, een lepel pindakaas kreeg. Ze waren mijn allergie vergeten. Gelukkig overgroeide ik mijn ei-allergie in de puberteit. De pinda- en notenallergie bleven. De angst bleef ook. Zeker na twee anafylactische reacties. Toen ik zelf kinderen kreeg, was ik daarom vastberaden hen de optimale kans te geven zonder allergie op te groeien. Vroege introductie van hoog-allergene voeding, het klonk me als muziek in de oren. En ik zou het zélf doen. De eetlepels met pindakaas zagen er in het echt nog groter uit dan op het schema. Maar hé, wie was er hier de dokter in huis. Als mijn kostbare kroost tóch een allergische reactie zou vertonen, wilde ik natuurlijk wel zelf in de buurt zijn om adequate eerste hulp te verlenen. No way dat die eerste hapjes pinda en kippenei buiten mijn bereik zouden plaatsvinden. Zo stond ik met handschoenen aan in onze achtertuin pindakaas aan een nieuwsgierige baby te voeren. Wat was ik blij toen er uiteindelijk een indrukwekkende hoeveelheid pindakaas naar binnen ging en de gevreesde reactie uitbleef. Een paar jaar later herhaalde zich het tafereel in de achtertuin. Beide kinderen lijken niet allergisch en na de eerste hapjes durfde ik het uit handen te geven. De wekelijkse dosis vindt nu plaats op mijn werkdagen. Zodat ik voor hen later geen traktatietrommel hoef te vullen.

Amanda van de Ketterij jeugdarts GGD Zeeland Ja! magazine


DILEMMA

‘De jeugdarts ontbeert dieetkennis om goed te kunnen adviseren bij allergie’ Heeft een jeugdarts wel voldoende kennis van voeding en diëten om goed te kunnen adviseren bij allergieën? Vier meningen.

2021 #52 - 22

TEGENSTRIJDIGE ADVIEZEN

INZET ALLERGIEDIËTIST

“Dé jeugdarts bestaat niet en ik denk dat er veel variatie is in kennis over allerlei thema’s. Om goed te kunnen adviseren bij patiënten met een (voedsel)allergie, is niet alleen kennis over dieet nodig. Wat ik weet door mijn promotie-onderzoek (20102013), is dat ouders van voedselallergische kinderen het als heel frustrerend ervaren dat ze in hun zoektocht naar de oorzaak van de symptomen van hun kind vaak van het kastje naar de muur worden gestuurd door zorgverleners. Ook als de diagnose eenmaal gesteld is, krijgen ze vaak nog wisselende en tegenstrijdige adviezen. Volgens mij heeft dat met een aantal zaken te maken: De symptomen zijn vaak niet-specifiek en ontstaan niet altijd direct na blootstelling aan het allergeen. Een heftige pinda-allergie kan ook een leek diagnosticeren, maar meestal is het lastiger. Ook hebben we gevonden dat de kennis over voedselallergie bij huisartsen in Nederland beter kan. Daarmee vel ik geen waardeoordeel, want ik heb veel respect voor huisartsen die zo’n breed werkveld hebben. Voedselallergie vind ik een thema dat we als JGZ meer naar ons toe kunnen trekken. Vooral als het gaat om laag-risico allergenen, laag-risico-provocaties, niet-invasief onderzoek en doorverwijzing naar de 2e lijn. Daarbij hoort dan ook dat het kennisniveau en de opgedane ervaring daarbij past. Een laatste belangrijke oorzaak van verwarring rondom voedselallergieën zit hem volgens mij in ons taalgebruik. Het woord ‘allergie’ wordt voor van alles gebruikt: ‘smaakt niet lekker’, ‘gevoeligheid bij het verteren’, ‘hype-dieet’, ‘coeliakie’, ‘voedsel-intolerantie’, ‘prikkelbare-darm-syndroom’, ‘mijn kind wordt druk door suiker’, ‘na het eten van histamine-bevattende producten krijg ik vlekjes’, enzovoorts. Dat maakt de communicatie hierover lastiger, zowel binnen als buiten de zorg.”

“Ik ben werkzaam als diëtist gespecialiseerd in voedselovergevoeligheid. Een jeugdarts kan naar mijn idee goed adviseren over de juiste flesvoeding voor een zuigeling met (een verdenking van) koemelkallergie en kan in grote lijnen aangeven wat het dieet inhoudt voor een moeder van een borstgevoede zuigeling met koemelkallergie. Een diëtist hierbij betrekken is wel belangrijk, zodat zij kan kijken hoe strikt het dieet van moeder gevolgd moet worden en of het dieet volwaardig en gevarieerd is. Het gebeurt helaas regelmatig dat een moeder op eigen initiatief meerdere allergenen elimineert als koemelkvrij onvoldoende effect heeft en als gevolg hiervan de borstvoeding terugloopt. Een diëtist kan goed begeleiden bij herintroductie van allergenen en het normaliseren van het dieet. Het belang van vroege introductie van pinda en ei ter preventie van allergie bij baby’s is gelukkig bekend bij bijna alle consultatiebureaumedewerkers en hierover wordt actief advies gegeven aan ouders. Een deel van de ouders heeft extra ondersteuning nodig bij het uitvoeren van deze introducties, bijvoorbeeld vanwege angst omdat een ouder kind in het gezin een pindaallergie heeft. Ook kunnen ouders erg onzeker zijn over het introduceren van allergenen en het starten met bijvoeding omdat hun baby wekenlang klachten heeft gehad en recent de diagnose koemelkallergie is vastgesteld. Een diëtist kan hier een actieve begeleiding in bieden.Samenvattend denk ik dat een jeugdarts basisadviezen kan verstrekken bij een allergie, maar dat een gespecialiseerd diëtist en kinderarts of kinderallergoloog een mooie aanvulling vormen om optimale begeleiding te bieden aan kinderen en ouders met voedselallergie. Een gespecialiseerde allergiediëtist is te vinden op allergiedietist-davo.nl”

NICOLE GOOSSENS

DAISY LUITEN

Jeugdarts GGD Fryslân en gepromoveerd op ‘kwaliteit van leven bij patiënten met een voedselallergie’.

Diëtist bij Vlieg & Melse Diëtisten, gespecialiseerd in voedselovergevoeligheid.

Ja! magazine


23 - 2021 #52

BETER DOORVRAGEN

TIJDIG VERWIJZEN

“Ik ben moeder van twee kinderen met voedselallergieën. Na de geboorte van ons eerste kind merkten we al vrij snel dat er iets aan de hand was. Onze dochter huilde veel, had veel last van darmkrampjes en haar huid was erg onrustig. We spraken onze zorg uit bij het consultatiebureau, maar we werden niet gehoord. Darmkrampjes en huilen hoorden er nu eenmaal bij, werd ons verteld. Mijn man en ik zijn beiden allergisch aangelegd. Omdat ik zelf als kind veel eczeem had, was het volgens de arts logisch dat onze dochter het ook had. Dat klopt, maar misschien is er wel een oorzaak voor de onrustige huid. In plaats van onderzoeken of eventueel doorverwijzen naar een specialist kregen we zalfjes mee tegen de jeuk. De klachten werden helaas niet minder. We voelden aan alles dat het niet goed ging en wilden geholpen worden, maar we konden niets en voelden ons als ouders echt machteloos. In ons geval vind ik dus dat de jeugdarts te weinig kennis had van allergieën. Ze had advies moeten vragen bij andere zorgverleners of moeten doorverwijzen naar een specialist in plaats van blijven aanmodderen. Als de jeugdarts had doorgevraagd en goed naar de symptomen had gekeken van onze dochter was het eigenlijk heel duidelijk dat er meer aan de hand was. Het heeft bij ons uiteindelijk tien maanden geduurd voordat we werden doorverwezen naar een allergoloog. Na vele onderzoeken kregen we te horen dat ze meerdere allergieën heeft. Ze kreeg speciale voeding en na drie weken merkten we verschil. Haar huid werd rustiger, de darmkrampjes verdwenen en we gingen van een huilende, naar een vrolijke baby. Dit had allemaal veel sneller gekund.”

De jeugdarts heeft veel kennis en ervaring met koemelkallergie bij zuigelingen en kan de grootste groep kinderen met koemelkallergie goed behandelen. Kinderen met koemelkallergie met onbegrepen, ernstige of persisterende klachten worden doorverwezen naar de kinderarts. Ook zijn jeugdartsen goed bijgeschoold over vroegintroductie van pinda en kippenei ter preventie van voedselallergie en hebben ze een belangrijke taak hierin in Nederland. Kinderen met matig tot ernstig eczeem en kinderen met eczeem die te laat zijn voor de vroegintroductie moeten zo snel mogelijk gezien worden bij een kinderarts met het aandachtsgebied of subspecialisme allergologie. Wat qua voedselallergie buiten deze kaders valt, is het terrein van de kinderarts en de allergiediëtist, want allergologie is een vak waarvoor aanvullende kennis nodig is. Ik benoem specifiek de allergiediëtisten, liefst aangesloten bij DAVO, omdat voedselallergie ook binnen de diëtetiek een specialisme is dat extra kennis vereist. Kinderen die een reactie hebben gehad op een voedingsmiddel verdienen een consult bij de kinderarts, ook als deze onbegrepen of onlogisch lijkt en ook als deze tijdens de vroegintroductie plaatsvond. Het verdachte voedingsmiddel moet dan gemeden worden tot dat consult. Dit consult heeft wel haast, zeker bij kinderen onder de twaalf maanden, omdat onterecht mijden van een voedingsmiddel juist kan leiden tot het ontstaan van een voedselallergie voor dat product. Direct verwijzen dus! Verwijzen geldt ook bij verdenking hooikoorts en huisstofmijt- of huisdierenallergie. Kinderen met milde klachten kunnen door de huisarts gezien worden, ernstige klachten door de kinderarts of KNO-arts. Kinderen met klachten die gepaard gaan met benauwdheid moeten altijd verwezen worden naar de huisarts of kinderarts.”

YVONNE VAN DALEN

EVA KOFFEMAN

Ouder van twee kinderen met voedselallergieën

Kinderarts-allergoloog Rijnstate Allergiecentrum (RAC)

Ja! magazine

DILEMMA

Doorpraten over de stelling? Dat kan in de app van de AJN (Forum). Liever mailen? Stuur je bericht naar: ja@ajnjeugdartsen.nl


MARKTVISIE

Bevordering van het beheer bij een koemelkeiwitallergie KMEA

De norm zetten voor intensief gehydrolyseerde formules Borstvoeding is de gouden standaard voor zuigelingenvoeding,

DE MEEST GESCHIKTE FORMULE KIEZEN

inclusief zuigelingen met een KMEA. Voor de meerderheid

Als exclusief borstvoeding geven niet mogelijk is, worden intensief

van niet-borstgevoede zuigelingen met een KMEA, is een

gehydrolyseerde formules (eHF) aanbevolen als eerstelijnsvoeding

intensief gehydrolyseerde formule (eHF) de aanbevolen

voor de meerderheid van zuigelingen met een KMEA, terwijl

eerstelijnsbehandeling. Hoewel de uiteindelijke doelen van

formules gebaseerd op aminozuren (AAF) worden aanbevolen

een eHF dezelfde zijn, namelijk het waarborgen van een

voor diegene met ernstige symptomen, of als een eHF niet goed

normale groei en symptoomverlichting, zijn er verschillen

getolereerd wordt.1,2 Om als veilig en effectief beschouwd te

in samenstelling wat leidt tot een variabiliteit in klinische

worden, bevelen richtlijnen aan dat zowel een eHF als een AAF door

werkzaamheid. Dit kan de kwaliteit van leven van zuigelingen

ten minste 90% van de zuigelingen en jonge kinderen met een

met KMEA en hun verzorgers verminderen, met daarbij

KMEA wordt getolereerd, met 95% betrouwbaarheidsinterval in een

verhoogde kosten voor de gezondheidszorg induceren.

gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie.1-4

Fig. 1. Niveau van hydrolyse en resterende eiwit voor de verschillende eHF. Elke balk vertegenwoordigt een verschillend eHF merk en toont het percentage peptiden met moleculair gewicht (MW) >1200 Da en resterende eiwit (e.g. -lactoglobuline- of caseïne). Genomen uit Nutten et al 2019.11

Ja! magazine


MARKTVISIE

Overmatig gebruik van AAF in sommige landen suggereert dat een eHF niet als routinematig eerstelijns worden voorgeschreven, of dat een eHF niet wordt getolereerd door minstens 90% van de zuigelingen,5,6 met het risico dat de kwaliteit van leven verlaagd wordt en de kosten verhogen.7,8 AAF hebben in het algemeen een aanzienlijk slechtere smaak dan op wei-gebaseerde eHF8,9 en zijn driemaal zo duur.10 HET ONTWERP VAN EEN EHF KAN DE WERKZAAMHEID ERVAN BEÏNVLOEDEN Een goed ontworpen hydrolyse zou de allergeniciteit van de peptide moeten verminderen.3,11 Een extra filtratiestap kan ervoor zorgen dat resterende grotere peptiden en eiwitten worden verwijderd.3,11 Momenteel bestaat er geen eenduidige definitie over eHF.2,3 Er is geen consensus over de mate van hydrolyse en allergeniciteit.2,11-13 Figuur 1 illustreert de hoge variabiliteit in het niveau van hydrolyse

Fig.2. Aantal zuigelingen met KMEA die Althéra® en AAF innamen over periode van 180 dagen. Genomen uit Niggeman 2008.7

tussen commercieel beschikbare eHF, wat een belangrijke vraag oproept - “Zijn alle eHF voldoende gehydrolyseerd?”2,11 Verschillende

eHF voor de eerstelijnsbehandeling van een KMEA.11 Dit is

studies hebben allergische reacties bij eHF en klinische werzaamheid aangegeven.

Dit omvat het Nederlandse cohort

waarom het de enige eHF is die dezelfde werkzaamheid en

van de EuroPrevall studie, waarbij een eHF met 5-15% peptiden

veiligheid vertoond vergeleken met een AAF, aangetoond in een

boven 1200 Da (Fig 1. ) bij 51% van de zuigelingen met een KMEA

gerandomiseerde gecontroleerde studie.7 Dit product werd ook

geen symptoomverlichting bereikten, wat resulteerde in de (her)

significant beter verdragen dan een AAF (zie Fig 2).7

14

introductie van een AAF. Verschillen in de veiligheid en klinische

BRANDED CONTENT

2,12,14,15

werkzaamheid is sterk gelinkt aan de aantal eiwitten en grootte van

BELANGRIJKE OPMERKING: Moeders moeten aangemoedigd worden om

peptiden aanwezig in een eHF.11 Er wordt verondersteld dat: “Hoe

borstvoeding te blijven geven, zelfs als hun baby een koemelkeiwitallergie 16

kleiner de peptiden, hoe lager het risico op een allergische reactie.

heeft. Dit vereist meestal gekwalificeerd dieetadvies om alle bronnen van

koemelkeiwit uit het dieet van de moeder te verwijderen. Als een beslissing ONZE KLINISCH BEWEZEN EHF VOOR EEN KMEA

wordt genomen om een speciale formule voor zuigelingen toe te passen, is

Tientallen jaren onderzoek hebben geleid tot >12 publicaties* die

het belangrijk om instructies te geven over de juiste bereidingsmethoden,

Althéra® en Alfaré® ondersteunen voor de eerstelijnsbehandeling

waarbij wordt benadrukt dat ongekookt water, niet-gesteriliseerde flessen

van KMEA en/of KMEA met ernstige gastro-intestinale

of een onjuiste verdunning allemaal tot ziekten kunnen leiden. Formule

7,11,17-28

stoornissen.

Beide zijn vervaardigd in Nunspeet (Nederland)

voor speciale medische doeleinden, bestemd voor zuigelingen, moet onder

volgens de hoogste normen, waaronder een gepatenteerd ultra-

medisch toezicht worden gebruikt.

filtratieproces, en strikte uitgave criteria, waaronder testen op de allergeniciteit bij elke batch.3 VERBETEREN VAN DE RESULTATEN BIJ DE

Met vriendelijke groeten,

EERSTELIJNSBEHANDELING

Anouk Labey,

Althéra® is de meest intensief gehydrolyseerde op wei-gebaseerde

Medical Advisor Pediatrics Benelux

Referenties 1. Koletzko S, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(2):221-9 2. Muraro A, et al. EMJ Allergy Immunol 2017;2(1):46-51 3. Nutten S, et al. Adv Food Nutr Res 2020;93:147-204 4. Baker SS, et al. Pediatrics 2000;106;346-9 5. Prescription data from UK and Germany – data on file 6. Venter C, et al. Clin Transl Allergy 2017;7:26 7. Niggemann B, et al. Pediatr Allergy Immunol 2008;19(4):348-54 8. Miraglia Del Giudice M, et al. Ital J Pediatr 2015;41:42 9. Nestlé data on file 10. www.mims.co.uk (Accessed Oct 2020) 11. Nutten S, et al. Allergy 2019. doi:10.1111/all.14098 12. Chauveau A, et al. Pediatr Allergy Immunol 2016;27(5):541-3 13. Greer FR, et al. Pediatrics 2019;143(4):e20190281 14. Petrus NCM, et al. Eur J Pediatr 2015;174:759-65 15. Dupont C, et al. Br J Nutr 2012;107(3):325-38 16. Luyt D, et al. Clin Exp Allergy 2014;44(5):642-72 17. Nowak-Wegrzyn A, et al. Nutrients 2019;11(7):E1447 18. Vandenplas Y, et al. Presentation at PAAM Congress, Florence, Italy, October 2019 19. Nowak-Węgrzyn A, et al. Allergy 2019;74(8):1582-4 20. Vandenplas Y, et al. Acta Paediatr 2013;102(10):990-8 34 21. Nowak-Wegrzyn A, et al. J Allergy Ther 2015, 6:5 22. Dupont C, et al. Allergy 2009;64:63 (abstract EAACI 2009) 23. Vandenplas Y, et al. Presentation at EAACI Digital Congress, June 2020 24. Pedersen H, et al. Presentation at FAAM-EUROBAT Digital, October 2020 25. Francavilla R, et al. Pediatr Allergy Immunol 2012;23(5):420427 26. Sorensen R, et al. J Allergy Clin Immunol 2007;119:s120 (abstract EAACI 2007) 27. Vandenplas Y, et al. Amino Acids. 2010;38(3):909-914. 28. Schappi M, et al. Presentation at ESPGHAN Congress, Dresden, Germany, 2006.

Ja! magazine


VISIE

2021 #52 - 26

Luisteren naar leden tijdens regiotour In 2020 heeft het AJN-bestuur een regiotour gedaan, een aantal bijeenkomsten in het land om leden te informeren over het landelijk opleidingsplan (LOP) en het landelijk werkgeverschap (LWS) voor artsen in opleiding tot specialist (aios). Tegelijkertijd konden leden feedback geven over de plannen. Tekst: Irene Peters Beeld: stockfoto

De eerste bijeenkomst van de regiotour was in Utrecht nog fysiek,

konden worden; 78 procent van de respondenten is positief over

vlak daarna ging het hele land in lockdown en de volgende bijeen-

het LOP. De gemiddelde score was 6,6 van de 10 punten. Men is

komsten zijn digitaal georganiseerd. De opkomst was groot, hier-

positief over een sterkere positie in de maatschappij van de jeugd-

uit blijkt dat het onderwerp leeft onder AJN-leden. Ilona Konijn

gezondheidszorg en de jeugdartsen door professionalisering. Een

heeft, in het kader van de arts M+G stage in de profielopleiding,

bredere basis maakt dat de arts M+G breder en flexibeler inzet-

de opgehaalde informatie voor het AJN-bestuur uitgewerkt in een

baar is binnen de publieke gezondheidszorg.

notitie. In dit artikel worden de uitkomsten gedeeld.

Respondenten verwachten dat de arts M+G meer collectieve, beleidsmatige invloed kan uitoefenen op politieke beslissingen die

INTRODUCTIE LOP

effect hebben op de publieke gezondheidszorg. Door de externe

In het LOP wordt de vierjarige opleiding tot arts M+G beschreven.

stage zal de zichtbaarheid van JGZ vergroten en daarmee de

Een brede opleiding met de mogelijkheid tot differentiatie in een

verbinding en samenwerking in de zorgketen.

deskundigheidsgebied, zoals jeugdgezondheid. In 2015 is gestart

Van de respondenten is 68 procent positief over het LWS . De

met het traject om te komen tot een vierjarige opleiding. Op dit

gemiddelde score was 6,4 van de 10 punten. De respondenten

moment wordt er een werkgroep gevormd om van het opleidings-

verwachten dat door het LWS de zichtbaarheid en toegankelijk-

plan te komen tot een curriculum. Omdat er nog geen bekostiging

heid van de opleiding tot arts M+G wordt vergroot. Het LWS geeft

van de opleiding is vanuit VWS, is het ingaan van het LOP verscho-

aios een duidelijke opleidingsstructuur met waarborging van

ven naar 1 januari 2023.

opleidingstijd op de werkplek. Dit dwingt JGZ-organisaties indirect

In 2019 is het landelijk werkgeverschap (LWS) ingegaan. De aios

om niet alleen productiegericht te kijken en het geeft aios een

is tijdens de opleiding in dienst van een landelijk werkgever, de

meer onafhankelijke positie. Ook zorgt het voor een betere balans

stichting SBOH. De aios solliciteert landelijk voor één van de

wat betreft werk-opleiding-privé. Daarnaast is er de mogelijkheid

profielopleidingen arts M+G en wordt, aan de hand van de door

om geld beschikbaar te krijgen op projectbasis voor bijvoorbeeld

de aios opgegeven voorkeuren, geplaatst bij één van de werkge-

aioto-plekken (arts in opleiding tot onderzoeker).

vers met opengestelde plekken. De aios gaat vervolgens boven formatief aan de slag bij een opleidende zorginstelling. Behalve

ZORGEN DIE ER LEVEN

profielgerichte stages zijn door de implementatie van het LWS ook

Natuurlijk zijn er ook zorgen en kritische opmerkingen geplaatst

verbredende stages binnen het M+G werkveld in de profieloplei-

ten aanzien van het LOP en LWS. Een aantal komt hier aan bod.

dingen geïntroduceerd.

Ten eerste is er - terechte - zorg over de doorstroom van aios gestart vanaf 2019. In 2019 is de nieuwe eerste fase opleiding gestart

REGIOTOUR EN ENQUÊTE

en de bedoeling was dat deze artsen direct zouden doorstromen

Voorafgaand aan de regiotour is een enquête uitgezet, deze

naar de tweede fase. Helaas is de capaciteit van de tweede fase tot

is door 171 respondenten ingevuld. Daarnaast is de regiotour

op heden onvoldoende en zullen aios moeten loten voor toelating

geëvalueerd door 133 deelnemers, waarbij opmerkingen gemaakt

tot de tweede fase. AJN is samen met KAMG, NSPOH, SBOH en

Ja! magazine


VISIE

27 - 2021 #52

GGD GHOR Nederland/Actiz bezig om de capaciteit van de tweede

tussen maatschappij en de gezondheid, net zoals rond 1900 de

fase te vergroten.

riolering en hygiëne adviezen grote impact hadden op de gezond-

Ten tweede zijn er vragen gesteld over de positie en status van

heid van grote groepen’, aldus Micha de Winter, kenner van de JGZ

jeugdartsen KNMG die er niet voor kiezen de tweede fase te gaan

en spreker op de AJN-dag in april 2021. Daarnaast zijn gezondheids-

doen. Deze jeugdartsen kunnen de komende dertig jaar jeugdarts

verschillen aan te pakken door mensen ongelijk te behandelen, geef

KNMG blijven, het profielregister blijft zolang bestaan. Daarnaast

voorrang aan kwetsbare mensen.

zijn er vragen over de overgangsregelingen voor jeugdartsen KNMG die de tweede fase alsnog willen doen, bijvoorbeeld omdat ze oplei-

MEERJARENBELEIDSAGENDA

der zijn. Ook leeft de vraag of deze artsen bij hun werkgever kunnen

Er wordt op verschillende niveaus nagedacht over de zorg voor jeugd

blijven of dat er een terugkeergarantie mogelijk is. Er zijn voorbeel-

in de toekomst, denk aan het doorontwikkelen van het LPK (NCJ),

den van werkgevers die inderdaad een terugkeergarantie bieden.

het stuk van de AJN over taakdifferentiatie, de strategisch koers van

Werkgevers kunnen dit met de artsen die tijdelijk bij SBOH in dienst

de GGDGHOR/Actiz, de werkgroep arbeidsmarkt en het programma

gaan afspreken. De AJN zal de vragen die leven oppakken en hier-

zorg voor jeugd.

voor met consilium en KAMG goede oplossingen voor bedenken.

De regiotour heeft veel input opgeleverd. Het AJN-bestuur gaat hiermee aan de slag. Er wordt een actieplan opgesteld en de acties zullen in de meerjarenbeleidsagenda 2022-2026 terugkomen. De

‘Arts M+G helpt bij verkleinen sociaal-economische gezondheidsverschillen’

samenwerking wordt hierbij gezocht met relevante partners. Een regiotour is een mooi middel om veel leden te informeren en actief te betrekken bij de toekomst van de AJN en de jeugdarts. Daarom zal er zeker een nieuwe regiotour georganiseerd worden om hieraan een vervolg te geven. Q

VERBINDING LEGGEN

Meer lezen?

Tenslotte is niet helder hoe de werkzaamheden van de arts M+G/

Op kamg.nl staan de artikelen:

jeugdgezondheid er in de toekomst uit komen te zien. Het is nog

- LOP 2020 0204CGS (kamg.nl)

moeilijk voor te stellen welke andere taken binnen de GGD - maar

- Project Van LOP naar curriculum van start

het zou bijvoorbeeld ook in een gemeente kunnen zijn - de arts M+G zou kunnen oppakken. Hiervoor is er een andere kijk op de zorg

Verder is informatie te vinden op:

voor jeugdigen nodig, maar ook een andere financieringsstructuur.

- adviezen.raadrvs.nl/gezondheidsverschillen-voorbij/

Jeugdartsen werken nu vooral op individueel niveau aan preventie.

- www.pharos.nl/nieuws/grote-ongelijkheid-bestrijd-je-

Ondertussen worden sociaal-economische gezondheidsverschillen

door-mensen-ongelijk-te-behandelen-6-actiepunten-om-

alleen maar groter. Juist hier zou de arts M+G veel impact kunnen

de-kloof-te-dichten/

hebben. ‘De sociale geneeskunde moet weer de verbinding leggen

Ja! magazine


DE NIEUWE GENERATIE DIEETVOEDING* BIJ KMA: met Human Milk Oligosaccharides HEEFT EEN MODULEREND EFFECT OP HET IMMUUNSYSTEEM 1,2 ONDERSTEUNT DE ONTWIKKELING VAN DE DARMMICROBIOTA ȏɋȐɲȓ ONDERSTEUNT DE RIJPING VAN DE DARMBARRIÈRE 1 HEEFT EEN ANTIPATHOGENE WERKING ȍɋȔɳȍȌ

NL-SIMALI-2000007

MEER INFORMATIE OVER HMO’S OF EEN SAMPLE ONTVANGEN VOOR UW PATIËNT? www.AbbottNutritionProfessionals.nl/HMO

met

met

2’-FL HMO

2’-FL HMO

*(Dieet)voeding voor medisch gebruik. Uitsluitend te gebruiken onder medisch toezicht. 1. Ayechu-Muruzabal V, et al. Diversity of Human Milk Oligosaccharides and Effects on Early Life Immune Development. Front Pediatr 2018;6:239. 2. Goehring KC, et al. Similar to Those Who Are Breastfed, Infants Fed a Formula Containing 2’-Fucosyllactose Have Lower Inflammat 3. Triantis V, et al. Immunological Effects of Human Milk Oligosaccharides. Front Pediatr 2018;6:190. 4. Chen X. Human Milk Oligosaccharides (HMOS): Structure, Function, and Enzyme- Catalyzed Synthesis. Adv Carbohydr Chem Biochem 2015;72:113–190. 5. Yu Z-T, et al. The principal fucosylated oligosaccharides of human milk exhibit prebiotic properties on cultured infant microbiota. Glycobiol 2013;23(2):169–177. 6. Yu Z-T, et al. Utilization of major fucosylated and sialylated human milk oligosaccharides by isolated human gut microbes. Glycobiol 2013;23(11):1281– 1292. 7. Castanys-Muñoz E, et al. 2’-fucosyllactose: an abundant, genetically determined soluble glycan present in human milk. Nutr Rev 2013;71(12):773–789. 8. Stepans MB, et al. Early consumption of human milk oligosaccharides is inversely related to subsequent risk of respiratory and enteric disease in infants. Breastfeed Med 2006;1(4):207–215. 9. Newburg DS, et al. Human milk glycans protect infants against enteric pathogens. Ann Rev Nutr 2005;25:37–58. 10. Weichert S, et al. Structural Basis for Norovirus Inhibition by Human Milk Oligosaccharides. J Virol 2016;90(9):4843–4848. BELANGRIJKE MEDEDELING: Borstvoeding is het beste voor zuigelingen en wordt zo lang mogelijk aanbevolen. 2’-FL HMO: 2’-fucosyllactose human milk oligosaccharide. Structureel identiek aan de melkoligosacchariden in moedermelk (niet afkomstig van moedermelk). Dit materiaal is uitsluitend bestemd voor zorgprofessionals. Abbott Nutrition - Wegalaan 9 - 2132 JD Hoofddorp - The Netherlands 0031-88-8222439 - www.AbbottNutritionProfessionals.nl


29 - 2021 #52

SELFIE

‘Mening kind verdient een podium’ “Het kind centraal zetten. We willen het allemaal, maar hoe doen we dat? Vaak spelen er meerdere belangen, maar wat is het belang van het kind? Wat heeft een kind nodig om zich te kunnen ontwikkelen? Vragen die vaak door mijn hoofd schieten tijdens het spreekuur. Wat mij daarbij helpt, zijn de rechten van het kind. In het Internationale Verdrag inzake Rechten van het Kind staan 54 artikelen met afspraken over de rechten van kinderen en jongeren tot 18 jaar. Deze rechten vormen de basis van de huidige jeugdgezondheidszorg. Artikel 12, Mening van het kind, geldt voor mij als één van de belangrijkste. Om tijdens het spreekuur een beeld te krijgen van wat dit kind nodig heeft, is de mening van het kind onontbeerlijk. Het kind heeft recht op informatie en het recht om gehoord te worden. Zonder rekening te houden met de mening en wensen van het kind, is het niet mogelijk om als jeugdarts goede beslissingen te nemen. Mijn rol van vertegenwoordiger van het kind uit ik ook naar de ouders. Dit helpt mij in het centraal stellen van het kind. Het legitimeert dat ik naast een gezamenlijk gesprek - ook alleen met het kind praat. In het begin is dat spannend. Want hoe reageren ouders en kind? Echter, het resultaat is vaak verhelderend. Het helpt in het creëren van een goed beeld van de situatie en vervolgstappen sluiten beter aan. De mening van het kind, en daarmee kindparticipatie, is niet alleen belangrijk op individueel niveau. Ook op collectief niveau zal de mening van kinderen een podium moeten Wie: Martijn Spoelstra (35) Werkt: als jeugdarts bij GGD Twente Opleiding: geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen AJN-lid: sinds 2016

krijgen. Voor mijn opleiding tot arts M+G, ga ik daarom onderzoeken hoe kindparticipatie ingebed wordt in de publieke gezondheidszorg.” Q

Ja! magazine


MARKTVISIE

Gratis scheurblok met handleidingen

Vroege introductie allergenen: meer aandacht voor noten Bij zuigelingen met risico op allergie of met eczeem is vroege introductie van voedingsallergenen belangrijk om allergieën te voorkomen. ‘Ouders kunnen daar heel goed zelf mee aan de slag’, vertelt kinder- en allergiediëtist Leonie van der Kruk. Dat blijkt uit de handleiding “Vroege introductie” die zij samen met collega’s heeft ontwikkeld waarop alle stappen van de introductie duidelijk beschreven staan. Inmiddels is deze handleiding toe aan de derde herziene druk met meer aandacht voor allerlei soorten noten. Er heeft de afgelopen jaren een ware aardverschuiving plaatsgevonden als het gaat om de introductie van allergenen bij kinderen met een allergie of grote kans op allergie. Van der Kruk blikt even terug: ‘Het advies was altijd om zo laat mogelijk te beginnen met bijvoeding en zeker met “heftige” allergenen zoals pinda en kippenei te wachten tot na de eerste verjaardag. Dat advies is inmiddels 180 graden gedraaid. Het streven is nu juist een zeer vroege introductie van allergenen, liefst rond 6 maanden maar in elk geval vóór 8 maanden.’ ADVIES NVK Het vroeg introduceren van pinda en kippenei (voor de leeftijd van 8 maanden) is sterk geassocieerd met een lager risico op het ontwikkelen van een pinda- of kippeneiallergie. Er zijn aanwijzingen dat dit ook voor andere hoog-allergene voedingsmiddelen geldt. Van der Kruk: ‘Voor de nieuwe editie van de handleiding “Vroege introductie” heb ik nauw samengewerkt met het Delfts Allergie Centrum (DAC). Er staat nu bijvoorbeeld meer in over de introductie van verschillende soorten noten. Want noten worden nogal eens over een kam geschoren, terwijl in de praktijk een kind bijvoorbeeld niet reageert op amandel maar wel op hazelnoten. Apart en ook vroeg introduceren is dan belangrijk om een allergie te voorkomen.’

Leonie van der Kruk, kinder- en allergiediëtist

Ja! magazine


MARKTVISIE

2018

voeding ij b ie t c u Introd gen met n i l e g i u z m voor of eczee e i g r e l l a koemelk

Binnenkort een nieuwe editie beschikbaar c.nl landenm www.haag Vries Els de

l Overleg

Regionaa werking

Met mede

id Holland

ëtisten, Zu

Allergiedi

p Delft

aaf groe

er de Gr

og Reini

ts-allergolo

kinderar rhoeven,

van D. Ve

BRANDED CONTENT

ietist.nl www.vied r Kruk de Leonie van

l

s.n maasslui ist-delftwww.diet lein de Nie Marjo

HANDIG VOOR OUDERS

allergie voor pinda blijft bij 80% van de mensen namelijk levenslang

De NVK adviseert professionals om ouders aan te moedigen

bestaan. Bij ei ligt dat percentage al een stuk lager, ongeveer

allergenen op jonge leeftijd te introduceren. Van der Kruk:

25% houdt levenslang die allergie. Pas daarna volgen de andere

‘Dit advies is vooral van belang bij zuigelingen met matig tot

allergenen. Denk bijvoorbeeld eerst aan noten, sesamzaad, vis en

ernstig eczeem. Bij deze kinderen is het gunstige effect van een

soja.’

vroege introductie via het spijsverteringskanaal het duidelijkst aangetoond. Hoe ernstiger het eczeem, hoe minder er een

SCHEURBLOK VOOR DE PROFESSIONAL

huidbarrière is voor allergenen. Als de kinderen dan via de huid

De handleidingen zitten per 25 stuks in een handig scheurblok. De

in aanraking komen met een allergeen is er een grote kans op het

omslag van het scheurblok bevat instructies voor de professional

ontwikkelen van een allergie.’ Van der Kruk merkt dat ouders het

bij het verstrekken van de handleiding. Van der Kruk: ’De

heel handig vinden om zo’n handleiding te hebben: ‘De handleiding

scheurblokken zijn gewild. We leggen nu de hand aan de derde

werkt in de praktijk echt goed. En de commentaren die we van

druk. Die is vanaf juli beschikbaar, maar nu al aan te vragen.’

ouders ontvangen hebben, zijn verwerkt in de nieuwe editie. Dus het is nog meer afgestemd op de praktijk.‘

Wilt u een scheurblok aanvragen? Dit kan gratis via AbbottNutritionProfessionals.nl/scheurblok

START MET PINDA De richtlijnen op het scheurblok starten met de introductie van pinda en daarna ei. Van der Kruk legt uit: ‘Het probleem met pinda

Of scan de QR-code

wil je het liefst als eerste tackelen. Een eenmaal opgebouwde

Ja! magazine

NL-SIMALI-2100005


casus

2021 #52 - 32

Tijdige introductie bijvoeding voorkomt voedselallergie Soufien, een jongetje van 4,5 maand oud met ernstig eczeem, drinkt volledig moedermelk. Soufien kreeg hormoonzalf via de huisarts, maar zijn ouders zagen onvoldoende effect en zijn ermee gestopt. Moeder volgt een koemelkvrij dieet vanwege het eczeem en hierdoor is het eczeem iets verminderd. Ouders hebben het advies gekregen om bij oefenhapjes pinda en ei te gaan geven, maar ze durven niet omdat ze denken dat Soufien koemelkallergie heeft. Bovendien willen ze conform het WHO- advies zes maanden exclusief borstvoeding geven. Olga van Aalst, diëtist kindergeneeskunde Noordwest Ziekenhuisgroep, vertelt over deze casus. Tekst: Olga van Aalst Beeld: stockfoto

“Ouders hebben vragen over het mogelijk ontstaan van voedselallergie, een onderwerp wat in de spreekkamer van de jeugdarts, en ook bij mij als kinderdiëtist regelmatig terugkomt. Of er bestaat angst bij ouders om bepaalde bijvoeding te introduceren omdat in de familie voedselallergie voorkomt. Het vergt uitleg, persoonlijk advies en aandacht om zorgen weg te nemen. Want recente studies tonen aan dat juist tijdige introductie van allergenen het risico op het ontstaan van voedselallergie verlaagt. In het geval van Soufien, maken zijn ouders zich zorgen over het eczeem, maar ook over andere klachten zoals spugen en onrust en ze kijken logischerwijs snel naar voeding als oorzaak. Met de wens zes maanden exclusief borstvoeding te geven, weten ze nu niet meer waar ze goed aan doen. Vader vertelt dat ze wel hebben gedacht aan starten met bijvoeding, maar dat Soufien nu al zo onrustig is dat ze gewoonweg niet durven te beginnen.”

In de JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag wordt sinds 2013 geadviseerd om vanaf de leeftijd van vier maanden te starten met groenten en fruit. Hierin staat nog geen advies over hoog-allergene bijvoeding. In 2017 heeft de Sectie Kinderallergologie (SKA) van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) het standpunt ‘Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie’ uitgebracht; een praktisch advies voor veilige introductie van pinda en kippenei.”

Vroeger is beter “Met de ouders van Soufien bespreek ik dan ook dat bij ernstig eczeem er hoger risico is op het ontstaan van voedselallergie. Juist bij Soufien, met nog onderbehandeld eczeem ben ik alert en begeleid ik ouders. Ik geef actief advies over start van de proefhapjes, als kind en ouders eraan toe zijn, ter kennismaking met nieuwe smaken, om daarna pindakaas en ei tijdig door fruit of groenten te kunnen geven. We streven naar introductie van pinda en (verhit) ei rond de leeftijd van zes maanden. Met een zes-staps introductieschema en instructie om meer durf en compliance te bereiken durven Soufiens ouders dit thuis. Samen spreken we door hoe, door wie en wanneer de allergenen gegeven gaan worden.”

Voedselallergie voorkomen “Sinds een aantal jaar kijk ik als diëtist anders naar zuigelingen met de verdenking van voedselallergie. Met name kinderen met eczeem, waar sensibilisatie voor voedselallergenen al kan plaatsvinden via de (eczeem)huid, is tijdig voedingsadvies van belang. Op het juiste moment hoog-allergene voeding via het maagdarmkanaal aanbieden, geeft de zuigeling minder kans op het ontstaan van voedselallergie. Dit inzicht over het ontstaan van voedselallergie heeft gezorgd voor een omwenteling in de bijvoedingsadviezen voor zuigelingen.

Ook koemelk “Als ouders toch zes maanden exclusief borstvoeding willen geven, dan staat de eczeembehandeling voorop. Ook koemelk neem ik steeds meer mee in de preventie adviezen. Ik vertel Soufiens ouders

Ja! magazine


33 - 2021 #52

dat eczeem doorgaans géén symptoom is van voedselallergie. Bij Soufien kon koemelk dan ook weer in het dieet van moeder terug zodra het eczeem door goed smeerbeleid onder controle was - en daarna is het geïntroduceerd bij Soufien zelf. Hiervoor gebruik ik een melkladder, een instrument om geleidelijk koemelk op te bouwen in de bijvoeding, in plaats van in één keer. We zien dat ouders zo sneller (weer) koemelk durven geven. Familiaire aanleg speelt een veel minder grote rol bij het ontstaan van voedselallergie dan eczeem, maar uitstel van allergenen is niet nodig.

casus

Kinderen zonder eczeem mogen voor de leeftijd van acht maanden pinda en ei introduceren, voor deze groep is een simpeler driestaps introductieschema. Voor alle kinderen is het advies om op te bouwen naar wekelijks drie theelepels pindakaas en/of een half ei, minimaal zes maanden na introductie, om tolerantie te behouden. Goede follow-up is met name bij eczeem dan ook belangrijk.” Q

Meer lezen? Het volledige standpunt Vroege introductie (inclusief zes-staps introductieschema’s voor kinderen met eczeem) is hier te lezen: www.nvk.nl/over-nvk/vereniging/dossiers-en-standpunten/standpunt?componentid=25329677&tagtitles=Allergologie Het drie-stapsschema (voor kinderen zonder eczeem) is te downloaden via Het Voedingscentrum: www.voedingscentrum.nl/Assets/Uploads/voedingscentrum/Documents/Consumenten/Mijn%20kind%20en%20ik/Eerste%20hapjes/ Introductie%20pinda%20en%20ei%20bij%20baby’s.pdf DAVO Nederlandse Melkladder: allergiedietist-davo.nl/wp-content/uploads/2021/03/DAVO-melkladder-2019.pdf Instructie voor (jeugd)arts of diëtist: allergiedietist-davo.nl/wp-content/uploads/2021/03/DAVO-instructie-bij-melkladder-2019.pdf

Ja! magazine


Specialist in medische voeding

Sorgente

Snel, gemakkelijk en veilig dieetzuigelingenvoeding aanvragen Via het Digitaal Aanvraagsysteem Sorgente (DAS) kun je eenvoudig medische voeding aanvragen voor jouw patiënt. Heb je een vraag? Je kunt altijd rekenen op de hulp van onze DAS support medewerkers. Wil je met Sorgente samenwerken? Vraag een DAS account aan via onze website. Binnen één uur ontvang je de inloggegevens met een stappenplan.

DAS support 030 – 634 62 66

www.sorgenteprofessionals.nl

Sorgente BV

1-2_180x132mm_A.indd 1

17-05-2021 14:01

Kabrita is gemaakt van de allerbeste Nederlandse geitenmelk en heeft een milde en zachte smaak. • Veilig en volledig Met 22 toegevoegde vitaminen en mineralen, DHA en AA, prebiotische vezels (GOS) en extra geitenwei-eiwit voor een complete en veilige flesvoeding.1

• Vertering De eiwitsamenstelling met een relatief lage hoeveelheid as1-caseïne eiwit zorgt ervoor dat er een zachtere massa in de maag wordt gevormd, die het lichaam makkelijker

Meer weten over de diversiteit

kan afbreken.2

van oligosachariden, dynamiek van eiwitvertering en vrije nu-

• Comfort Kabrita bevat A2 melk en is daardoor

cleotiden van Kabrita? Ga naar

makkelijker verteerbaar.3

professionals.kabrita.com

• Oligosacharidenprofiel Van nature bevat geitenmelk significant meer en een grotere verscheidenheid aan

Borstvoeding is de beste voedingsbron voor jonge kinderen

oligosachariden, vergeleken met koemelk.4

Bezoek onze vernieuwde website voor medisch professionals 1. Geitenmelk al basis voor flesvoeding is goedgekeurd door EFSA: ‘Het EFSA panel concludeert dat geitenmelk een geschikte eiwit basis vormt voor zuigelingen- en opvolgmelk’ – EFSA 2012. 2. Maathuis, A. et al. (2017). Protein Digestion and Quality of Goat and Cow Milk Infant Formula and Human Milk Under Simulated Infant Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 65(6), 661-666. 3. Clarke, A., et al. “Bovine Beta Casein Variants: Implications to Human Nutrition and Health.” International Conference on Food Security and Nutrition. Singapore. 2014. 4. van Leeuwen, S.S., et al. Goat Milk Oligosaccharides: Their Diversity, Quantity, and Functional Properties in Comparison to Human Milk Oligosaccharides. J Agric Food Chem. 2020 Nov 3. doi: 10.1021/acs.jafc.0c03766.

AUS21392-KABRITA-ADV-AJN-P2.indd 1 180x132mm_B.indd 1

03-05-2021 15:48 17-05-2021 13:45


SPIERZIEKTEN. KIJK ERNAAR VOOR ZE ZICHZELF LATEN ZIEN. Met o .a. Tom v an ’t H ek en Prof. dr. Lu do van d e r Po l

WEBCAST HERKEN SPIERZIEKTEN ONMISBAAR VOOR IEDERE EERSTELIJNS ZORGVERLENER. In Nederland lijden er meer dan 200.000 mensen aan één van de ongeveer

Bekijk daarom de gratis webcast Herken Spierziekten op herkenspierziekten.nl

De webcast is voor 1,5 punt geaccrediteerd door ABC1.

Bekijk de webcast

M AT- N L-210 0 5 82-V1. 0 - 0 4 2 0 21

600 verschillende spierziekten. Het herkennen van deze spierziekten is vaak lastig.


interview

2021 #52 - 36

‘Digitale astmazorg geeft kind eigen regie’ Kinderlongarts Annemie Boehmer heeft een duidelijke ambitie: goede astmazorg op maat voor elk kind. Ze ziet hoeveel je daarmee kunt bereiken. Kinderen kunnen niet alleen weer meedoen aan school en sport, maar ook hun zelfvertrouwen groeit. Ze staan letterlijk sterker. Daarom is ze voortrekker van Luchtbrug, een digitaal systeem voor astmazorg op maat dat kinderen in staat stelt zelf hun astma te monitoren onder begeleiding van een kinderlongarts. Tekst: Roselin van der Torren Beeld: Het Longfonds (rechts), shutterstock (pagina 38)

Hoe kwam je in aanraking met Luchtbrug? “Luchtbrug is tien jaar geleden bedacht door een groep kinderlongartsen. Er was behoefte aan een ander systeem omdat de traditionele astmacontroles, waarbij een kind een paar keer per jaar vaste afspraken op de polikliniek heeft, niet goed werkten. Astma is een hele variabele ziekte en behoeft regelmatig aanpassing in behandeling. Daarnaast leent het zich uitstekend voor online zorg omdat het een afgebakende ziekte is en inzichtelijk gemaakt kan worden wanneer de astma goed onder controle is door middel van de astmacontrole-test voor kinderen. Zo ontstond Luchtbrug, een

Ja! magazine


interview

37 - 2021 #52

Astmaatje Het Longfonds heeft voor jongeren van 12 tot 17 jaar de app Astmaatje ontwikkeld. De app kan gekoppeld worden aan het account van Luchtbrug. In de app kunnen jongeren bijhouden hoe het met hun astma gaat (met behulp van de astmacontrole-test) en krijgen ze tips en informatie. Ook kunnen ze de app gebruiken om via Luchtbrug een vraag te stellen aan hun arts of hun zorgplan in te zien. De app geeft geen behandeladvies op maat.

Annemie Boehmer met een patiënt

Ja! magazine


interview

2021 #52 - 38

digitaal systeem waarin de kinderlongarts, het kind en de ouders

longarts. De C-ACT uitslagen worden weergegeven in een grafiek,

samen de astma monitoren. Dit vervangt minimaal de helft, zo niet

zodat makkelijk te zien is hoe het met een kind gaat over langere

meer, van de poliklinische controles met als gevolg eenzelfde zo niet

tijd. Daarnaast kan er een dopje op de onderhoudsmedicatie en

betere astmacontrole.”

op de salbutamol gezet worden, die gebruikersinformatie via een smartphone doorgeeft aan het systeem. Ook kan er een klein draag-

Hoe werkt het precies?

baar longfunctiemetertje aan gekoppeld worden. Zo worden data

“Een kind vult regelmatig de child astmacontrole test (C-ACT) in, een

verzameld die heel veel inzicht geven in de ziekte en kan de invloed

gevalideerde vragenlijst die een beeld geeft van hoe goed de astma

van medicatie op de klachten goed beoordeeld worden.

onder controle is. Na de test krijg het kind direct de uitslag plus een

Ook kan er via Luchtbrug sneller gereageerd worden op toenemen-

advies voor behandeling. In het systeem zit ook een individueel

de klachten. Stel je voor dat een kind in het weekend toenemend

zorgplan en een actieplan bij benauwdheid. Er kan laagdrempelig

benauwd wordt. Hij of zij vult de C-ACT in en daar komt een te lage

online via het systeem contact worden opgenomen met een kinder-

score uit. Op advies van het systeem past het kind met zijn ouders de medicatie aan. Als dit niet helpt, nemen ze contact op met de arts en indien nodig wordt het kind gezien op de polikliniek. Zo’n kind wordt veel sneller geholpen én op het moment dat het nodig is. Dat is echt behandeling op maat!”

‘Luchtbrug geeft jongeren meer beslisbevoegdheid’ Wat zijn de ervaringen van patiënten? “Iedereen die Luchtbrug gebruikt is gelukkig heel positief. Het is heel gebruiksvriendelijk en visueel aantrekkelijk. Men vindt het prettig dat er laagdrempelig contact opgenomen kan worden met de kinderlongarts. Kinderen vinden het vaak leuk om zelf inzicht te krijgen in hun ziektebeloop. Dat leidt ook tot hogere therapietrouw omdat ze de relatie leren tussen het eigen handelen (medicatiegebruik en leefstijladviezen) en de impact op hun ziekte. Het geeft jongeren meer eigen beslisbevoegdheid. En binnen het gezin verbetert de dynamiek; het kind en ouders doen nu samen gerichte acties om de astma te verbeteren in plaats van dat ouders het kind directief aansturen. Die strategie is eigenlijk veel gezonder en normaler vanuit een psychologisch en pedagogisch standpunt. Daarnaast is het voordeel van Luchtbrug dat het een centraal punt is voor informatievoorziening. Met onder meer informatie over saneren tegen huisstofmijt en over de impact van roken en een inhalatie-instructievideo. Kinderen en ouders kunnen deze info tot zich nemen wanneer ze er zelf behoefte aan hebben.” Ervaar je als arts ook voordelen van Luchtbrug? “Zeker! Doordat er meer data verzameld worden, krijg je zoveel meer inzicht in de ziekte. Je leert beter begrijpen hoe een individuele

Ja! magazine


39 - 2021 #52

interview

patiënt reageert op medicatie. Soms twijfel je nog ‘Is het astma of

hebben jonge kinderen vaak klachten, maar is het niet zo makkelijk

niet?’ en dan helpen de extra data ook. Daarnaast is het voor mij

te duiden. Is het bronchiale hyperreactiviteit of zijn het toch her-

als arts prettig om via Luchtbrug antwoord te geven op vragen van

haaldelijke virale bovenste luchtweginfecties? Met Luchtbrug zou

kinderen. Maar het meest geniet ik van de resultaten; het is zo fijn

je dan per episode een behandelplan op maat kunnen maken en de

voor kinderen om niet zo vaak naar het ziekenhuis te hoeven komen

effecten direct meten. Het is wetenschappelijk gezien een uitdaging

en gewoon te kunnen leven!”

om met deze leeftijdsgroep te starten, we zoeken nog naar gevalideerde vragenlijsten.”

Op wat voor schaal wordt Luchtbrug nu gebruikt? “Luchtbrug wordt inmiddels in zeventien ziekenhuizen gebruikt! De

Wat motiveert je om je in te zetten voor astmazorg?

grootste horde daarbij blijft vooralsnog de vergoeding voor de tijd

“Kort na mijn opleiding tot algemeen kinderarts kon ik me aanslui-

die kinderlongartsen eraan besteden. Het is nog geen gelabelde tijd

ten bij een leuke groep kinder-longartsen in het Sophia Kinder-

en wordt – buiten de pilots – niet vergoed. De onderhandelingen

ziekenhuis/Erasmus Medisch Centrum. Daar zag ik hoe groot de

met zorgverzekeraars zijn hierover gaande, de kinderlongartsen

impact is van een longziekte op kinderen. Benauwdheid, hoesten,

uit het Radboud MC in Nijmegen zijn voortrekker daarin. Gelukkig

slecht slapen, moeite met sporten; die kinderen kunnen niet mee-

komen er steeds meer positieve wetenschappelijke resultaten en

komen met hun omgeving. En door de vele ziekenhuisopnames en

gebruikerservaringen bij.”

controles missen ze veel school en sociale activiteiten. Of ze kunnen niet spelen bij vriendjes die thuis een kat of hond hebben. Dat doet

Zijn er nog andere hordes te overwinnen bij het gebruik van

iets met een kind. Het geeft ze een ander zelfbeeld: sukkeliger, fra-

Luchtbrug?

gieler, steeds oppassen voor benauwdheid. En longziektes komen

“In het Spaarne Gasthuis in Haarlem en Hoofddorp, waar ik werk,

veel voor, astma is de meest voorkomende ziekte bij kinderen. Met

is het mijn ambitie om eind van het jaar vierhonderd kinderen in

goede zorg kun je dus heel veel bereiken voor heel veel kinderen.

het systeem te hebben. Dat is een groot deel van onze astmapo-

Dat motiveert me enorm!”

pulatie. Best een uitdaging, want uiteindelijk werkt Luchtbrug nog niet voor iedereen prettig. Met name ‘chaotische gezinnen’ krijgen

Hoe werk je samen met jeugdartsen in jouw regio?

het gebruik niet ingebouwd, maar die vergeten ook weleens de

“Ik zou graag een makkelijk overleg en onderling contact tussen

poli-afspraken...Verder is het programma alleen in het Nederlands

kinderlongarts en jeugdarts willen. Jeugdartsen zien heel veel

beschikbaar. Gelukkig kunnen sommige niet Nederlands sprekende

kinderen met astma. Ze hebben vast een nog beter beeld van de

ouders er toch mee werken met behulp van Google Translate.

impact van astma op een kind, bijvoorbeeld op het gebied van

Met name de operationele ondersteuning van Luchtbrug kost nog

schoolverzuim, sport en therapietrouw. We merken soms dat be-

tijd. Zo moeten de poli-assistentes alle patiënten in het systeem

handeling in bepaalde gezinnen slecht lukt door gezinsomstandig-

zetten en moeten alle nieuwe kinderen uitleg krijgen over hoe je

heden. Ik zou graag de jeugdarts hierin betrekken. In het Spaarne

de registratiedopjes van de inhalators op je smartphone aansluit

Gasthuis wordt nu een kinder-longverpleegkundige opgeleid die

en dergelijke. Maar ik geloof echt in dit systeem en weet dat het de

ook contact met scholen zal hebben, dat kan een mooie schakel

moeite waard is.”

naar de JGZ zijn.” Wat wil je jeugdartsen meegeven? “Wees alert op onderbehandeling, dat komt veel voor. Het is echt

‘Astma is de meest voorkomende ziekte bij kinderen’

niet normaal als een kind niet mee kan doen met gym of sport. Langdurige onderbehandeling leidt tot slechtere longen en een heftiger astma. En tot meer ziekteverzuim, niet alleen voor het kind maar ook voor ouders. Er zijn veel behandelmogelijkheden om het leven van een kind en het gezin te verbeteren. Daarnaast zou het leuk zijn als jeugdartsen naar het gebruik van Luchtbrug of de app Astmaatje vragen en met het kind of de jongere praten over de behandeling. Ze kunnen de astmacontroles zo op hun telefoon laten zien. Een kind heeft dan echt zelf de regie over zijn of haar ziekte.”

Welke wens heb jij voor de toekomst? “Ik zou Luchtbrug graag uitbreiden naar de leeftijdsgroep van 1 tot 6 jaar. Zoals jeugdartsen ongetwijfeld ervaren in de spreekkamer,

Q

Ja! magazine



recensies

41 - 2021 #52

Vaxx Vanuit een historis historisch en medisch perspectief vertelt Roel Coutinho hoe de vaccins werden ontwikkeld die nu in het Rijksvaccinatieprogram vaccinatieprogramma zitten. Zijn ervaringen als microbioloog, hoogleraar infectieziekten, voormalig directeur van GGD Amsterdam en het he Centrum van Infectieziektenbestrijding van het RIVM geven het onderwerp de diepte en grondigheid die het verdient. Het boek b leest als een roman en neemt je mee door de geschiedenis van Nobelprijswinnaars, oorlogen, ambities, rivaliteiten tussen tu onderzoekers en het drama als gevolg van de uitroeiende kracht van virussen en bacteriën. Maar het is ook heel act actueel met de nieuwste wetenschappelijke feiten per vaccin. Tenslotte komt ook de coronapandemie aan bod. In dit bo boek wil Coutinho vooral de waardevolle bijdrage van vaccins aan onze gezondheid benadrukken. (JH)

Schrijver: RRoel Coutinho uitgever: Antho Anthos (2021) prijs: € 21,99

Thijs lust geen ijs Dit 38-pagina’s tellende lees- en praatboek mag niet ontbreken in de boekenkast van kinderen die lijden aan eetstoornis ARFID en hun omgeving. Een kind met ARFID heeft niet alleen een probleem met eten, maar vaak ook een sociaal probleem. Want wat kun je op een verjaardagsfeest kiezen als je geen chips, snoep, ijs of pannenkoek kunt eten? Thijs lust geen ijs is een mooi en kleurrijk geïllustreerd boek dat de lezer verhalenderwijs laat kennismaken met de eetstoornis. De vormgeving verduidelijkt de inhoud enorm met kleur en typografie. Heel handig zijn ook de vele gespreksvragen, niet over het hoofd te zien in de fris getinte kaders. Zoals: ‘Vind jij het moeilijk om iets onbekends te proeven? Begrijp jij dat Thijs verdrietig dee klas uitrende? Wat zou jij het liefst willen leren eten en waarom?’ Daarmee is het ook een voorlichtings- en n hulpboek om als professional ter hand te nemen, in het contact met kinderen met ARFID. Ook voor ouderrs is het heel geschikt om familie en vriendjes mee te informeren. Het nawoord van de schrijfster, die zelf moeeder is van twee kinderen met ARFID, bevat vanuit deze ervaringsdeskundigheid waardevolle tips en nuttige verwijzingen naar diverse sites en mogelijkheden voor lotgenotencontact. (LD)

Schrijver: Rita Maris uitgever: Aldo Manuzio (2021) prijs: € 14,99

Wegwijs in de voedingsjungle Dit boek doet zijn titel eer aan. Gezonde voeding voor jonge kinderen is zowel voor ouders als jeugdartsen een groot thema. Van type melkvoeding tot t flesvormen, van nitraatrijke groenten tot angst voor e-nummers, van rapley-methode tot bentolunchbox; het is een ware wa ‘voedingsjungle’. Dit praktische overzichtsboek, met als ondertitel Gewoon gezonde voeding voor geeft handvatten voor elke levensfase op een neutrale, duidelijke en visueel aantrekkelijke manier. Het is kinderen van 0 tot 9, geef geschreven voor ouders, ouder maar helpt ook jeugdartsen te navigeren door alle nieuwe inzichten en theorieën. De logische structuur maakt zowel d de basis adviezen als gedetailleerde onderwerpen makkelijk vindbaar. Menusuggesties, vroeg introducallergene veganistisch opgroeien, gezelligheid aan tafel; het komt allemaal aan bod. De inhoud is gebaseerd tie van allergenen, op de laatste richtlijnen van de Gezondheidsraad en aangevuld met vele experts, waaronder jeugdarts Henrike ter Onda de ‘volle’ inhoud is het een makkelijk leesbaar boek met mooie illustraties en foto’s. Leuk om in de Horst. Ondanks spreekkamer te hebben staan, als tip naar ouders en als naslagwerk voor jezelf. (RvdT)

SchrijverS: Miche Michelle van Roost & Manon van Eijsden uitgever: Kosmos (dr (druk 2021) prijs: € 22,50 Ja! magazine

Tekst: Louise Dijkmans , Jeanne-Marie Hament en Roselin van der Torren


MARKANT

2021 #52 - 42

Jeugdarts kan verbindende schakel zijn Sinds de invoering van de Wet passend onderwijs in 2014 hebben scholen vaker te maken met de vraag medische handelingen te verrichten bij chronisch zieke leerlingen. Michèle Haagmans, jeugdarts en arts M+G, onderzocht met twee collega’s hoe vaak en welke medische handelingen vereist zijn bij kinderen in het (speciaal) basisonderwijs in de regio Gelderland-Midden en welke knelpunten schoolpersoneel bij de uitvoering tegenkomt. Tekst: Louise Dijkmans Beeld: eigen foto

Hoe kwam je op het idee om dit onderzoek te doen?

medisch onderlegde tussenpersoon voor overleg, voldoende tijd

“Ik verrichtte het onderzoek in kader van de tweede fase van de

en personeel goed te regelen. De jeugdarts kan daarin helpend zijn

opleiding tot arts M+G. Het onderwerp lag me al langere tijd aan

en als ‘medisch geschoolde tussenpersoon’ fungeren en scholingen

het hart, er bereik(t)en mij en mijn collega’s namelijk veel (ad hoc)

regelen of verzorgen. Maar dit is nog onvoldoende bekend. Scholen

vragen over het verrichten van medische handelingen op scholen.”

vinden de jeugdarts wel bij een gedragsstoornis, maar veel minder snel als er medisch iets speelt, is mijn ervaring. Terwijl wij juist de

Welke vragen bereiken jou dan?

schakel tussen het onderwijs en het medisch domein zijn.”

“Meestal zijn het vragen over diabetes (bloedsuikerbepaling en insuline toediening) en het gebruik van de adrenaline auto-injector.

Wat kan een jeugdarts concreet doen?

Hoewel het daadwerkelijke gebruik ervan maar weinig voorkomt,

“De jeugdarts kan aanschuiven bij het gesprek tussen school en

alleen bij een aanval. Maar om dat te voorkomen vereist het wel

ouders van een chronisch ziek kind, om bijvoorbeeld een specifiek

aandacht van de leerkracht bij elke traktatie en tijdens de lunch-

stappenplan op te stellen: Wie doet wat? Bijvoorbeeld Thuiszorg of

pauze.”

de leerkracht. In kleinere plaatsen kan soms ook de verpleegkundige van de Thuiszorg een rol spelen, maar dat verschilt per school

Wat bracht jouw onderzoek aan het licht?

en per regio. De jeugdarts kan meedenken bij wat er nodig en

“Dat scholen het behoorlijk lastig vinden als er zich ouders met

mogelijk is. Of contact leggen met de behandelaar. Bij het maken

een chronisch ziek kind aanmelden, De angst is groot. Want waar

van een handelingsplan is het modelprotocol ‘Medisch handelen

ligt de verantwoordelijkheid bij medische handelingen; wat kan er

op scholen’ ondersteunend.”

gebeuren en hoe zit het juridisch? Kortom: ‘wat als ik iets niet goed doe?’ Er is een grote behoefte om aansprakelijkheid, scholing, een

Is deze rol voldoende bekend bij collega’s? “Nee. Jeugdartsen denken vaak dat ze dan zelf zaken moet uitvoeren, bloedsuikers moeten prikken of bij de auto-injector de instructie moeten geven, maar ouders en school kunnen dit vaak zelf heel goed regelen! Jeugdartsen kunnen ook een rol spelen bij het verstrekken van een bekwaamheidsverklaring die aangeeft dat bijvoorbeeld een leerkracht weet hoe hij of zij de auto-injector moet gebruiken. En wat we ook kunnen doen, is voorlichting geven over het ziektebeeld richting het schoolteam. Hier zijn wij aan zet en niet het maatschappelijk werk of het wijkteam. Leerkrachten en IB’ers leren maar weinig over chronisch-zieke kinderen tijdens de opleiding, er is geen stof over astma of diabetes. Een BHV of EHBO is ook niet verplicht. Dit is te ondervangen door als jeugdarts bijvoorbeeld gastlessen te verzorgen op Pabo’s. Dit kunnen we lokaal, regionaal en misschien ook wel landelijk oppakken!” Q Ja! magazine


Vanzelfsprekend worden onze nascholingsdagen

coronaproof georganiseerd!

Diverse startdata

CURSUS Gezondheidsrecht voor zorgprofessionals Tijdens deze driedaagse cursus wordt alle relevante wetgeving rondom de gezondheidszorg besproken, krijgt u tal van handvatten en worden veel praktijkvoorbeelden met u besproken.

15

De juni-editie is geheel online!

PE-punten

Meer info: medilex.nl/gezondheidsrecht

woensdag 15 september

CONGRES Anorexia Leer meer over de complexe zorg rondom anorexia van experts uit verschillende vakgebieden. In de middag zijn er diverse verdiepingssessies en heeft u alle ruimte om uw ervaringen en uitdagingen te delen. Wegens succes herhaald!

5-7

PE-punten

Meer info: medilex.nl/anorexia2021

dinsdag 21 september

CONGRES Verslavend! Professionals behandelen o.a. de volgende thema’s: • Ontwikkelingen: professionalisering en verbreding van het begrip “herstel” ȏ 6LJQDOHUHQ H΍ HFWLHYH SV\FKRORJLVFKH EHKDQGHOLQJHQ YRRU YHUVODYLQJ ȏ %HODQJ LQWHJUDOH EHQDGHULQJ HQ FRPRUELGH SV\FKLDWULVFKH VWRRUQLVVHQ • Trends op het gebied van verslaving online • Ervaringsverhaal over maatschappelijk en persoonlijk herstel & op locatie

Meer info: medilex.nl/verslaving dinsdag 9 november

CONGRES Jonge mensen, groot verdriet Hoe signaleert u rouw bij jongeren en hoe is dit anders dan bij volwassenen? Wat heeft een jongere in rouw nodig en hoe kunt u aansluiting vinden en hóuden? Tijdens deze dag leert u rouw signaleren, erover praten en actie ondernemen wanneer een jongere aanvullende hulp nodig heeft.

met o.a. topspreker Manu Keirse

Meer info: medilex.nl/rouwjongeren 30 november & 1 december

CURSUS Praten over seksueel misbruik Praten over seksueel misbruik geeft kinderen geen trauma, de stilte wel. 2-daagse cursus onder leiding van Aafke Scharloo; klinisch psycholoog met specialistische expertise in diagnostiek en behandeling na seksueel misbruik, (kinder)mishandeling en trauma. Beoordeeld met een 9-!

Accreditatie: 10-11 PE-punten

Meer info: medilex.nl/pratenoverseksueelmisbruik 030-6933887 | info@medilex.nl | www.medilex.nl


>40 studies en >90 publicaties

Nutrilon gaat verder

1,2

125 jaar onderzoek heeft er toe geleid dat Nutrilon naast de wettelijk verplichte ingrediënten, wetenschappelijk onderbouwde toevoegingen bevat:

*HDYDQFHHUGH YH]HOPL[ VF*26 OF)26b PHW +02 Ø*/ benadert de hoeveelheid, diversiteit HQbIXQFWLRQDOLWHLW YDQ +02ØV LQ PRHGHUPHON3-6

3RVWELRWLFD GDQN]LM ons unieke Lactofidus™ IHUPHQWDWLHSURFHV ELRDFWLHYH VWRIIHQ GLH ]RUJHQ YRRU JXQVWLJH RPVWDQGLJKHGHQ YRRU GH JURHL YDQ ELILGR EDFWHUL­Q7,8

1DDVW '+$ RRN $$ LQ HHQ]HOIGH UDWLR DOV LQ PRHGHUPHON KHW FRPELQHUHQ YDQ '+$ PHW $$ ]RUJW YRRU HHQ EHWHUH QHXURORJLVFKH RQWZLNNHOLQJ9,10

'H]H XQLHNH PL[ YDQ LQJUHGL­QWHQ RQGHUVWHXQW KHW LPPXXQV\VWHHP YDQ IOHVJHYRHGH EDE\ØV YDQXLW GH GDUP Referenties: 1. Salminen S, et al. (2020) Nutrients 12,1952. 2. Oozeer R, et al. (2013) Am J Clin Nutr 98(suppl):561S–71S. 3. Thurl S, et al. (2017) Nutrition Reviews 0(0):1–14. 4.b6WDKOb% et al. (1994) Anal Biochem 223:218–26. 5. Rodriguez-Herrera A, et al. (2019) Nutrients 11(7),1530. 6. Tims S, et al. (2018) J Pediatr Gastroenterol Nutr 66:884-5. 7. %HJKLQ / HWbDO (2021) Clinical Nutrition 40,3:778-787. 8. &DPSHRWWR ) et al. (2011) Br J Nutr 105,1843–51. 9. Hadley K, (2016) Nutrients 8:216. 10. %UHQQD 7 et al. (2016) Nutr Rev. 74(5):329. %RUVWYRHGLQJ LV GH EHVWH YRHGLQJ YRRU EDE\ØV Ý 'H]H LQIRUPDWLH LV XLWVOXLWHQG EHVWHPG YRRU SDUD PHGLFL Ý 1XWULFLD 1HGHUODQG % 9 3RVWEXV $. =RHWHUPHHU Ý $SULO

www.nutriciavoorprofessionals.nl

1,2

/HHV PHHU

NUTRILON


Millions discover their favorite reads on issuu every month.

Give your content the digital home it deserves. Get it to any device in seconds.