Issuu on Google+


cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

iunie 2010

12

SPECIAL REPORT

5HFRQVWLWXLUHD&RURQR5DGLFXODU>$VSHFWHFOLQLFH

16

PRACTICE MANAGEMENT

Oferi\i o “a doua opinie” chiar de la început.

ADVERTORIAL

19

Noul centru Dental View, un “studio” de imagistic[ 100% digital.

20

CONTINUING EDUCATION | 1 Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Criterii de alegere a punţii cu extensie ca variantă terapeutică; 1a, 2d, 3b, 4b, 5c, 6b, 7c, 8a, 9b, 10d. Terapie conservativă sau implante? O concepţie de tratament în schimbare; 1d, 2a, 3b, 4c, 5a, 6c, 7d, 8d, 9b, 10c.

Diagnosticul endodontic. $ERUGDUHVLVWHPDWLF>vQHWDSH

32

CONTINUING EDUCATION | 2

Reabilitarea celor patru incisivi mandibulari. ,QVHUDUHLPHGLDW>GHLPSODQWH†LUHVWDXUDUHÀ[>SURYL]RULH CLINICAL CASE REPORT

40

Fluoroza de gravitate medie. Tratament minim invaziv. Prezentare de caz clinic.

8

EDITORIAL

Vulcanii nu erup numai în Islanda...

9

EVENT

10 years anniversary event

10

INTERVIEW

Pe scen[ cu Nobel Biocare Domenico Scala, CEO

4

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

48

PRACTICAL APPLICATION

Punte colat[ frontal[. Tehnica de realizare în cabinet GLQFRPSR]LWHDUPDWHFXÀEUH LITERATURE REVIEW

54

Conectarea din\ilor naturali cu implante. O analiz[ critic[ a literaturii de specialitate §i principii practice. ESSENTIALS

64

Men\inerea statusului parodontal §i periimplantar. Un factor important pentru succesul terapeutic în timp.


'('%6Ĵ+)756&'24+/ß%.#5ß )GNFGUGPUKDKNK\CPVEWEQPķKPWVFGƃWQTWTK

81%12TQƃWQTKF 8CTPKUJ

r #RNKECTGWĵQCTàsCFGTàEJKCTĵKRGUWRTCHGķGNGWOGFG r #TQOàRNàEWVàFGRGRGPGICNDGP r 'UVGVKEGOCKNÊPPWCPķCFKPķKNQT r &KURQPKDKNĵKÊPXCTKCPVC5KPING&QUGWPKFQ\àEWCRNKECVQTKIKGPKE r )GNEWEQPķKPWVFGƃWQTRGPVTWFKPķKKEWJKRGTUGPUKDKNKVCVG (5 % NaF ̩RRO 

81%1)OD*“21$QZ“%WZJCXGP“)GTOCPKC“6GN   “(CZ   “YYYXQEQEQO


redac\ia

actualit[\i stomatologice / iunie 2010

www.actualitatistomatologice.ro Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

TRADUCERE ŞI REDACTARE

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Lumini]a Badale, medic specialist Teodora Barnea, medic dentist Miruna Munteanu, medic specialist Raluca Toma, medic dentist Viviana Vinteanu, medic dentist

ISSN: 1583-6010

6

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008


EDITORIAL

Vulcanii nu erup numai în Islanda...

Prof. Adi A. GARFUNKEL (GLWRU“HI$FWXDOLW>?L6WRPDWRORJLFH Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

atitudinilor moderne în tratamentele dentare,

pentru obţinerea integrării şi esteticii optime

clinician desăvârşit, umanist şi sprijinitor al

a ţesuturilor de suport; în plus, accentul pe

cuvântului contemporan în medicina dentară,

atitudinea multidisciplinară de cooperare, sine

Prof. Amsterdam, cu un CV impresionant, este

qua non între membrii echipei restauratoare.

educatorul atât de iubit al numeroaselor gene-

Maestru al esteticii, pe care o practică la un

raţii de studenţi, dascăli şi practicieni străluciţi.

nivel incomparabil, revine la Bucureşti!

Conferenţiarii din cadrul evenimentului din

Şi, în sfârşit, dar nu mai puţin importantă,

2 iulie vin să ne împărtăşească ştiinţa lor, o

legătura reciprocă între pleiada de medica-

erupţie valoroasă la care vom avea prilejul unic

mente administrate pacienţilor de către colegii

să fim martori:

generalişti şi cele pe care le folosim zilnic, în cabinete, în cadrul tratamentelor stomatologi-

Profesorul John KOIS, de la Universitatea

ce moderne. Personal, vă provoc să stabilim

Washington, un gigant al profesiei noastre şi

împreună limitele în această direcţie.

lider între specialiştii în tratamente restauratorii

Pe scurt: do and don’t do!

va conferenţia pe teme fierbinţi: schimbările

D

de concept în planul de tratament, criteriile

Evenimentul extraordinar din 2 iulie celebrea-

e curând, am vizitat una din marile

diagnostice, evitarea eşecurilor şi maximizarea

ză 10 ani de existenţă a revistei “Actualităţi

atracţii ale României. Delta Dunării,

succesului în stomatologia considerată clasică,

Stomatologice”, care s-a născut și mulţumită lui

la Tulcea, m-a făcut să realizez, din

dar şi în implantologia modernă. Prezentările,

Dan PERKINS, CEO al companiei ce publică

nou, că minunile naturii vor depăşi pe veci

concrete şi la subiect, şi însoţite de celebrele

deja celebrul “Compendium”. Dan, susţinătorul

modestele încercări ale umanităţii de a le copia!

sale scheme lecture handout, ne asigură “sacul

din umbră, serios al educaţiei continue din

Am fost martorul creaţiilor măreţe: apa şi cerul,

plin” şi o să vedeţi de ce. Este categoric unul

România vine să ne cunoască!

flora şi fauna, lumina şi întunericul reflectate în

dintre cei mai apreciaţi şi căutaţi conferenţiari

apele Dunării, dar şi oamenii care te fac să simţi

astăzi în lume!

Un congres de valoare, cu participanţi de frunte, nu se realizează fără sprijin.

că pluteşti, la propriu şi la figurat.. Profesorul Louis ROSE, de la Universitatea

Domenico SCALA, CEO al companiei Nobel

Vulcanii, tot o creaţie a naturii.. când erup, ne

Pennsylvania, este unul dintre stâlpii parodon-

Biocare, viitorul laureat al “Doctor Honoris

fac să redevenim modeşti, chiar umili în faţa

tologiei moderne, autor a nenumărate articole

Causa” al Universităţii Carol Davila, a răspuns

forţei şi energiei uriaşe ascunse în pământ.

şi cărţi de valoare, de neînlocuit pentru educa-

provocării, fiind partenerul evenimentului.

Cum facem legătura, oricât de modestă, cu

ţia continuă stomatologică. Format în lumina

Nobel Biocare iniţiază şi sprijină programe de

stomatologia?

conceptelor “Amsterdam-ice”, ne promite că

educaţie şi cercetare şi sperăm că va juca un rol

Pe 2 iulie 2010 vom fi martorii unei erupţii fără

integrarea medicinei parodontale în practica de

important în viaţa academică din România.

lavă, dar cu un fluviu de cunoştinţe profesiona-

zi cu zi face toată diferenţa, iar selecţia corectă

le ştiinţifice, ce ne va face pe toţi să admirăm,

a pacienţilor, în acord cu “epidemia silenţioasă”

Companiile – sponsori, ce ne sunt alături și

poate chiar să invidiem, dar şi să ne însuşim

a bolii parodontale, valorează mai mult decât

apreciate de noi toţi ne aşteaptă cu surprize!

subiectele prezentate. O erupţie vulcanică

orice procedură sofisticată. Conferinţele-show,

în România!

dublate de profunzimea unui practician educat

Vulcanul nostru va aduce lumină şi căldură, şi

şi dedicat, cuceresc pe loc!

va împrăştia parte din norii ce ne împiedică să vedem un viitor strălucitor al profesiei noastre.

În craterul vulcanului va fi vestitul Profesor Morton AMSTERDAM, căruia i se acordă

Profesorul Nitzan BICHACHO, de la Uni-

Pentru că, da, din nou e adevărat: pe 2 iulie,

titlul valoros de “Doctor Honoris Causa” a

versitatea Hadassah Hebrew din Ierusalim și

va fi o erupţie vulcanică în România!

Universităţii Carol Davila. Creatorul conceptului

binecunoscut nouă nu mai are nevoie de nici

perio-prosthesis de la Universitatea Pennsylva-

o prezentare! Ne-a pregătit o conferinţă de

Pe curând,

nia, profesorul profesorilor, inovator al filozofiei

excepţie, ce va accentua tehnicile restaurative

Adi Garfunkel

10

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010


10 years ANNIVERSARY

Vineri, 2 Iulie 2010

Hotel Radisson BLU, Bucure§ti

în onoarea Prof. Morton Amsterdam

(9(1,0(178/6720$72/2*,& $/$18/8,/$%8&85(“7, 10 ani de actualit[\i stomatologice 10 ore de spectacol §tiin\ific

Prof. John KOIS Prof. Louis ROSE Prof. Nitzan BICHACHO Prof. Adi GARFUNKEL Unique Partner Sub egida

Cu participarea Domenico SCALA, CEO

Invitat special Dan PERKINS, CEO

www.dentalnews.ro

event


PROGRAMUL evenimentului cuprinde 10 ore de conferin\e, FRIIHHEUHDNVOXQFK†LSHWUHFHUHIHVWLY>vQMXUXOSLVFLQHL

10 years ANNIVERSARY 2 Iulie, 2010. Hotel Radisson BLU, Bucure§ti

8.00 – 9.00

Distribuirea ecusoanelor participan\ilor §i cafeaua de diminea\[.

²

/DQVDUHDRÀFLDO>DHYHQLPHQWXOXL Prof. Drago§ STANCIU, Decanul Facult[\ii de Medicin[ Dentar[, Universitatea Carol Davila Prof. Adi GARFUNKEL(GLWRUXO“HI$FWXDOLW>?L6WRPDWRORJLFH Dan PERKINS&(2&RPSHQGLXPRI&RQWLQXLQJ(GXFDWLRQLQ'HQWLVWU\86$

²

NOBEL BIOCAREThe World Leader in Innovative Restorative and Esthetic Dental Solutions. Domenico SCALA, CEO

² 1RLSURYRF>ULvQHODERUDUHDSODQXOXLGHWUDWDPHQWRVFKLPEDUHGHFRQFHSW Prof. John C. KOIS 11.20 – 11.40 Coffee break ² ,QWHJUDUHDPHGLFLQHLSDURGRQWDOHvQFDELQHWSURPLWHLQWHJUDUHDLPSODQWHORU Prof. Louis F. ROSE ² /XQFK  FRQGL?LLFKHLHQHFHVDUHSHQWUXUH]XOWDWHSUHYL]LELOHvQHVWHWLFDSHULLPSODQWDU>XQLGHQWDU> Prof. John C. KOIS



² &RIIHHEUHDN ² &kQG5R]XOvQWkOQH†WH$OEXOProf. Nitzan BICHACHO ² &RIIHHEUHDN ² ,QWHUDF?LXQLOHPHGLFDPHQWRDVHG>XQHD]>JUDYV>Q>W>?LL" Prof. Adi A. GARFUNKEL ² 6HVLXQHGHvQWUHE>ULDGUHVDWHWXWXURUOHFWRULORU†LU>VSXQVXUL 21.00





Petrecere festiv[, În jurul piscinei hotelului Radisson BLU oferit[ de Compania Nobel Biocare: Actualit[\i Stomatologice aniverseaz[ 10 ani de existen\[ §i de colaborare cu voi, FLWLWRULL†LFRPSDQLLOHSDUWHQHUHGHDOXQJXOWLPSXOXL

Detalii: 0729 922 604, 0730 610 345, 0722 359 753, 0723 640 333, info@dentalnews.ro Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

13


ON THE SCENE

Pe scen[ cu Nobel Biocare Interviu cu Domenico Scala CEO, Nobel Biocare Interviu realizat de Dan Perkins &(2$(*,63XEOLFDWLRQV On the Scene with Nobel Biocare at Chicago Midwinter 2009: A Conversation with Nobel Biocare at Chicago Midwinter 2009. Interviewes: Domenico Scala, CEO, Nobel Biocare. Reprinted from Inside Dentistry, May 2009. Š 2010, with permission from AEGIS Publications, LLC.

ĂŽn mai 2009, ĂŽn cadrul “Chicago Midwinter Meetingâ€?, g[zduit[ de Chicago Dental Society, Domenico Scala, CEO al companiei Nobel Biocare a acordat ĂŽn exclusivitate un interviu revistei “Inside Dentistryâ€?. Acest interviu, realizat de c[tre editorul Dan Perkins, ofer[ posibilitatea de a vorbi cu lideri recunoscu\i despre impactul schimb[rilor determinate de tehnologie, atât ĂŽn profesie cât §i ĂŽn educa\ia stomatologic[.

DS: MoĹ&#x;tenirea Nobel Biocare reprezintă de fapt două inovaĹŁii: descoperirea osteointegrării de către Bränemark, Ĺ&#x;i ceea ce majoritatea oamenilor nu Ĺ&#x;tiu, tehnologia protetică CAD/ CAM, ce i se datorează lui Mats Anderson, angajat al Nobel Biocare care a adus iniĹŁial această inovaĹŁie pe piaĹŁÄƒ. Desigur, accentul pe implante este mult mai mare decât asupra proteticii. Dar vom introduce noi tehnologii pe piaĹŁÄƒ: un nou software, scanere noi dar Ĺ&#x;i alte produse, iar

Daniel Perkins (DP): SunteĹŁi ĂŽn compania

logice ca un ĂŽntreg, Ĺ&#x;i, mai precis, asupra vânzării

ambiĹŁia noastră este de a deveni cu adevărat

Nobel Biocare de 18 luni (n.r. la momentul inter-

implantelor Ĺ&#x;i a operaĹŁiunilor Nobel Biocare?

partenerul preferat atât al clinicienilor cât Ĺ&#x;i

viului) Ĺ&#x;i aveĹŁi un istoric financiar foarte puternic

DS: Eu sunt un economist educat, dar nu sunt

al laboratoarelor, atunci când vine vorba de a

ĂŽn domeniul agricol Ĺ&#x;i farmaceutic.

practician. Există câteva industrii care sunt

restaura dinĹŁii de la rădăcină la coroană.

Ce v-a atras la Nobel Biocare ?

locuri ideale pentru a fi, ĂŽntr-un mediu econo-

Domenico Scala (DS): Nobel Biocare are

mic mai puĹŁin favorabil, iar asistenĹŁa medicală

DP: Cum ajută Nobel Biocare medicii dentiĹ&#x;ti

o istorie Ĺ&#x;i o moĹ&#x;tenire remarcabilă, poziĹŁia

(stomatologia ĂŽn particular) este una dintre ele.

generaliĹ&#x;ti să le comunice pacienĹŁilor ce este

numărul unu ĂŽn domeniul său. Reprezintă un

Noi nu suntem imuni, desigur, dar suntem

disponibil prin intermediul implantelor?

domeniu foarte atractiv.

rezistenĹŁi. Vom continua să fim un partener de

DS: Noi oferim două direcĹŁii: organizăm

Eu cred că, deĹ&#x;i industria implantelor dentare

ĂŽncredere pentru colaboratorii noĹ&#x;tri.

cursuri temeinice de formare Ĺ&#x;i educare a

există de aproximativ 25 ani, inovaĹŁii se vor

Vom continua să ĂŽi sprijinim ĂŽn aceste momen-

medicilor dentiĹ&#x;ti cu privire la cerinĹŁele clinice

face ĂŽn continuare.

te dificile; nu vom da ĂŽnapoi. Suntem aici pe

ale tratamentului pe implante. Dar ĂŽi invÄƒĹŁÄƒm

Este o industrie tânără, ĂŽn creĹ&#x;tere, o industrie

termen lung.

de asemenea, cum să le ofere mai multe op-

dinamică, acestea sunt caracteristicile care

ĹŁiuni de tratament pacienĹŁilor. Cred că trebuie DP: Nobel Biocare are o istorie bogată ĂŽncepând

să ascultăm pacientul, mai ales ĂŽn condiĹŁiile

cu Bränemark iar numele companiei este

economice de astăzi, mai puĹŁin favorabile, Ĺ&#x;i

DP: Pregătirea dumneavoastră educaĹŁională

practic sinonim cu implantele, cel puĹŁin pe piaĹŁa

să le oferim variante terapeutice ce pot atinge

este ĂŽn economie Ĺ&#x;i finanĹŁe corporatiste.

americană.

o funcĹŁionalitate similară - cu o estetică

Cum vedeĹŁi impactul condiĹŁiilor economice ac-

Care este viziunea dumneavoastră pentru com-

acceptabilă - dar la un preĹŁ favorabil.

tuale ĂŽn care ne găsim asupra industriei stomato-

panie? Pe ce se pune accent?

De asemenea, ĂŽncercăm să educăm medicii

m-au atras ĂŽn acest domeniu.

14

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010


INTERVIU CU DOMENICO SCALA, CEO, NOBEL BIOCARE

ON THE SCENE

astfel încât să înţeleagă că nu există doar o

stomatologia este lider faţă de alte specialităţi

să le ofere pacienţilor lor. Avem, de aseme-

singură soluţie, ci diferite opţiuni de trata-

medicale. Cred că stomatologia a făcut un

nea, programe pentru instruirea personalului

ment, cu costuri diferite. Încercăm să aducem

salt uriaş şi suntem absolut decişi să elaborăm

cabinetului: un medic este uneori la fel de bun

produse noi pe piaţă care să permită aceste

posibilităţi digitale de ultimă generaţie pentru

ca şi echipa sa.

alternative.

colaboratorii noştri.

Concluzia este că dispunem de o gamă

Desigur că opinia bazată a medicilor influen-

largă de produse şi oferte de produse dar şi

ţează final decizia asupra modalităţii de trata-

DP: Se pare că, cel puţin pe piaţa din America

cursuri, aşa că întradevăr cred că Nobel

ment alese, nu pacientul, şi cu atât mai puţin

de Nord, companiile de implante au redus pu-

Biocare poate fi partenerul cel mai valoros

compania. Cred că trebuie să fim foarte atenţi

blicitatea adresată medicilor dentişti generalişti.

pentru chirurgi şi proteticieni, precum şi

şi să realizăm că ceea ce propune industria în

Este aceasta o influenţă a climatului economic

pentru laboratoare.

acest domeniu are o legatură foarte strânsă cu

actual, sau există o schimbare de strategie ?

medicii, în primul rând.

DS: În cazul Nobel Biocare, nu are legătură

DP: Inovaţia a fost întotdeauna una din caracte-

cu economia. Noi pur şi simplu am modificat

risticile cheie ale Nobel Biocare.

DP: Am fost recent la Universitatea din Pennsyl-

felul în care ne adresăm practicianului genera-

Întorcându-ne la zilele lui Bränemark, cred că

vania şi am vorbit cu câţiva dintre medicii

list. Avem în principal trei oferte pentru ei.

una dintre cele mai inovative metode prin care

implantologi, toţi membrii ai facultăţii, care

Prima, în termeni de formare, se concentrea-

Nobel Biocare a ajutat la schimbarea învăţă-

mi-au spus că în proporţie de peste 90% din

ză pe planificarea tratamentului: ce fel de

mântului și a ratei de acceptare a implantelor,

cazurile lor folosesc aproape exclusiv implantele

pacienţi pot accepta, ce fel tratament pot

precum şi la o mai bună înţelegere de către

Nobel Active. Am considerat acest lucru ca fiind

propune? La ce moment un dentist generalist

profesori, studenţi şi universităţi este reprezentată

surprinzător pentru că acest tip de implant

apelează la un specialist? Sunt posibilităţi atât

de programele Dvs. cu diferite centre universitare

este relativ nou. Care sunt proprietăţile unice

de variate în planificarea tratamentului.

din întreaga lume. Puteţi să ne prezentaţi o

ale implantului Nobel Active? Ce fel de rată de

Al doilea modul este de instruire pentru

actualizare a acestei reţele?

acceptare există în întreaga lume?

dentiştii generalişti care doresc să efectueze

DS: În acest moment, suntem parteneri cu

DS: Aş califica Penn University ca pe un utiliza-

proceduri chirurgicale simple. Pentru aceştia

24 universităţi din întreaga lume.

tor experimentat de implante. Prin urmare, nu

organizăm cursuri de bază pentru formare

Dar dincolo de acest fapt, noi colaborăm de

mă surprinde faptul că Nobel Active a avut o

profesională.

asemenea şi avem relaţii cu multe alte centre,

astfel de rată mare de succes acolo. Poziţio-

Apoi, mai susţinem un curs avansat pentru

nu ne limităm doar la cele 24.

năm Nobel Active ca fiind un implant pentru

medicii care doresc să practice proceduri mai

Vom extinde lista, şi vom continua prin

utilizatori experimentaţi.

complexe.

completări la nivel regional pentru a întregii

Dar avem multe alte tipuri de implante ce se

Ceea ce nu facem, este să susţinem abordarea

seturile de competenţe ale parteneriatelor

pot utiliza la început.

strategiei “one-size-fits-all”. Suntem mai tipicari,

deja existente.

Implantele Nobel Active pot realiza o stabili-

am selectat foarte atent conferenţiarii pentru

Avem o experienţă foarte bună în acest do-

tate primară foarte ridicată în situaţii osoase

a ne asigura că menţinem un standard înalt

meniu, mai ales că am determinat schimbări

compromise. Cred că acesta este unul, dacă

de formare, şi am reconsiderat o serie de

în programele de învăţământ, ceea ce a

nu principalul, avantaj al Nobel Active. Noi am

cursuri de pregătire.

conferit privilegiul de a învăţa implantologie

introdus Nobel Active într-o manieră foarte

în timpul facultăţii și nu după absolvire, acesta

controlată: etapa de lansare a durat aproape

DP: În special pentru cititorii noştri care sunt co-

fiind adevăratul scop al programelor de

10 luni, timp în care am pregătit aproape

laboratorii Nobel Biocare, sau care se gândesc să

parteneriat.

2.000 de medici la nivel mondial şi am intro-

devină colaboratori ai sistemelor Nobel Biocare,

dus feed-back-ul din partea lor în instrucţiuni-

sau care doresc să se implice în implantologie, ce

DP: În numele cititorilor Inside Dentistry, aş dori

le noastre de utilizare. De la lansarea produsul

poate face Nobel Biocare pentru a-i ajuta şi a-i

să vă mulţumesc foarte mult pentru timpul acor-

în mai 2008, asimilarea a fost incredibil de

sprijini în angajamentul de a se implica, cel puţin

dat şi pentru ocazia pe care ne-aţi oferit-o de a

pozitivă, cea mai rapidă asimilare a unui pro-

în ceea ce priveşte planificarea tratamentului, cu

studia toate posibilităţile oferite de compania

dus Nobel Biocare.

alţi membri ai unei echipe?

Nobel Biocare.

DS: Avem o multitudine de programe prin

DS: În încheiere, mai adaug că una dintre vi-

DP: Veţi construi cu adevărat o soluţie total

care îi iniţiem pe stomatologi în implantolo-

ziunile noastre este să să construim un sistem

digitală pentru practicieni şi laboratoarele cu

gie. Sunt programe desigur pe partea clinică,

complet de reabilitare orală, în care să existe

care aceştia colaborează?

dar şi pe partea de management practic de

cu adevărat o platformă pentru planificarea

DS: Stomatologia digitală este un factor esen-

organizare a cabinetelor, pentru că sprijinim

tratamentului, care să aibă de asemenea, un

ţial pentru profesie. Aş merge chiar atât de de-

medicii în dorinţa lor de dezvoltare şi lărgire a

suport digital și să poată fi împărtășită între

parte încât să spun că în tehnologia digitală,

spectrului de alternative terapeutice pe care

chirurgi, proteticieni, şi laborator. „

Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

15


S

P

E

C

I

A

L

Reconstituirea

&RURQR5DGLFXODU>$VSHFWHFOLQLFHBy Howard P. Fraiman, DMD Post and Core: Clinical Factors. 5HSULQWHGIURP&RPSHQGLXP  -DQ)HE‹ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV//&

Rezumat 5HFRQVWLWXLULOHFRURQRUDGLFXODUH implic[ variabile În termeni de sisteme, materiale §i tehnici ce SRWÀXWLOL]DWH&HUFHW>ULOH sus\in viabilitatea diferitelor WHKQLFLDVWIHOF>DUÀRDUHFXP for\at s[ se considere ideal un anumit tip de pivot. Pân[ la urm[, WLSXOGH5&5YDÀVWDELOLWvQ func\ie de situa\ia clinic[ dat[. Medicul dentist poate utiliza informa\iile privind diferitele tehnici §i materiale disponibile pentru a crea reconstituirea cea mai potrivit[ ca suport pentru coroana de Înveli§ §i la care for\ele distructive la adresa dintelui sunt minime.

P

entru restaurarea formei Ĺ&#x;i funcĹŁionalitÄƒĹŁii dintelui la finele tratamentului endodontic, sunt disponibile mai multe opĹŁiuni de tratament: de la o simplă obturaĹŁie (ce vine ĂŽn contact cu obturaĹŁia de canal), până la realizarea unei coroane de ĂŽnveliĹ&#x;. De multe ori, succesul unei coroane de ĂŽnveliĹ&#x; necesită consolidarea structurii de bază printr-o RCR (reconstituire coronoradiculară). Pentru reuĹ&#x;ita unei coroane de ĂŽnveliĹ&#x;, structura dentară trebuie să fie ĂŽn cantitate suficientă pentru a permite modelarea unei forme optime de rezistenĹŁÄƒ Ĺ&#x;i de retenĹŁie dar Ĺ&#x;i suficient de sănătoasă pentru a asigura ĂŽncercuirea Ĺ&#x;i sigilarea marginală. ĂŽn absenĹŁa unei astfel de structuri, se impune recrearea formei de rezistenĹŁÄƒ Ĺ&#x;i de retenĹŁie printr-o reconstituire de bont sau printr-o restaurare corono-radiculară. Refacerea bontului necesită suficientă structură dentară pentru a permite ulterior restaurarea printr-o coroană de ĂŽnveliĹ&#x;. RetenĹŁia insuficientă pentru refacerea bontului determină obligativitatea existenĹŁei unui pivot. Este important de reamintit că unicul scop al pivotului este de a susĹŁine restaurarea bontului. Pivotul nu ĂŽntăreĹ&#x;te dintele ci, mai degrabă ĂŽl slăbeĹ&#x;te favorizând apariĹŁia de fracturi ale structurilor dentare restante. ExcepĹŁie face cazul ĂŽn care structurile coronare restante sunt foarte subĹŁiri Ĺ&#x;i pivotul ĂŽmpiedică practic structurile coronare să se fractureze.

16

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Pentru realizarea unei reconstituiri corono-radiculare, trebuie consideraĹŁi o serie de factori ce stabilesc tipul Ĺ&#x;i procedura ce urmează să fie utilizate: Una din cele mai vechi Ĺ&#x;i mai predictibile tehnici presupune utilizarea unei reconstituiri corono-radiculare dintr-o bucată realizată prin tehnica indirectă. Acest tip de RCR este turnat din metal, frecvent un metal preĹŁios, ca de exemplu aurul. Macheta se confecĹŁionează direct ĂŽn cavitatea orală, fie din ceară fie din răĹ&#x;ină acrilică. După ce canalul este preparat pentru pivot, se introduce ĂŽn canal un pin de pornire care se acoperă apoi cu materialul de machetă pentru a obĹŁine un pivot intim adaptat. Apoi, se recreează segmentul coronar din material de machetă Ĺ&#x;i se modelează bontul la forma dorită. Se scoate apoi din cavitatea orală macheta completă a reconstituirii. Se toarnă dintr-o bucată Ĺ&#x;i se cimentează pe dinte. Unul din avantajele acestui tip de reconstituire corono-radiculară este reprezentat de adaptarea intimă la spaĹŁiul canalar, chiar ĂŽn condiĹŁiile ĂŽn care acesta nu este rotund. Turnarea dintr-o bucată a pivotului Ĺ&#x;i bontului previne desprinderea bontului de pivot. TotuĹ&#x;i, această metodă indirectă presupune mai multe Ĺ&#x;edinĹŁe de tratament Ĺ&#x;i utilizarea unui material metalic inestetic ce poate transpare prin coroana ceramică. TendinĹŁa prezentă este de a se realiza RCR printr-o tehnică directă, ĂŽntr-o singură Ĺ&#x;edinĹŁÄƒ de tratament.


R

E

Tehnica directă de realizare a unei reconstituiri corono-radiculare implică introducerea într-o singură şedinţă a unei RCR cu pivot prefabricat. Pivoturile prefabricate sunt cu diferite forme: z formă cilindrică cu pereţi paraleli şi netezi; z formă de şurub cu pereţi paraleli; z formă de şurub clasic. Pivoturile sunt confecţionate din oţel inox, titan, compozit şi ceramică. Pivoturile prefabricate se împart în două categorii de bază: pasive şi active. Un pivot pasiv nu induce nici un fel de tensiuni în momentul inserării intraradiculare, în vreme ce un pivot activ acţionează asupra rădăcinii în momentul introducerii. Utilizarea pivoturilor a fost adesea asociată cu fracturarea şi compromiterea dintelui: acestea sunt mai frecvente la dinţii cu pivoturi decât la cei fără pivoturi. Ţinând seama de acest aspect, trebuie conştientizat faptul că scopul pivotului este de a susţine bontul şi a minimiza riscul de fracturare a dintelui. Se consideră că la pivoturile pasive cu pereţi paraleli, riscul de fractură este minimizat, în vreme ce la cele tip şurub clasice ce se înşurubează activ în dinte generând la inserţie forţe ce solicită structurile dentare restante, riscul de fracturare este mai mare. Când se alege un pivot nu trebuie neglijat faptul că, pe măsură ce preparaţia avansează spre apical, rădăcina este din ce în ce mai îngustă. În consecinţă, trebuie mare grijă să nu se prepare excesiv porţiunea apicală şi să se conserve cât mai mult din structura dentară. După alegerea pivotului, se prepară canalul radicular şi se cimentează pivotul. Urmează apoi restaurarea bontului. Adâncimea preparaţiei pentru pivot trebuie să ţină seama de lungimea cana-

P

O

lului radicular şi de volumul de structură dentară din interiorul osului. Ideal, pivotul ar trebui să fie inserat la o lungime care să reprezinte cel puţin o jumătate din volumul structurii dentare aflate în interiorul osului, menţinând 3-5mm de gutapercă în regiunea apicală. În vreme ce nu toate canalele sunt sferice, preparaţia pentru pivot va fi realizată cu o formă rotunjită, evitându-se reducerea excesivă ce ar putea conduce la fracturare. În continuare, este important ca adâncimea şi lărgimea preparaţiei canalului să permită pivotului prefabricat să se adapteze la spaţiul creat cât mai intim posibil. Pivotul se cimentează în preparaţie cu ajutorul unui ciment adeziv. Tehnologia acestei manopere s-a îmbunătăţit de-a lungul vremii, iar cercetările din domeniu au contribuit semnificativ la evoluţia cimenturilor de pe piaţă. Odinioară, pivoturile erau cimentate cu ciment fosfat de zinc; în prezent, se folosesc cimenturi adezive ce măresc capacitatea de retenţie a pivoturilor şi rezistenţa întregului ansamblu. În vreme ce pivoturile metalice permit cimentarea cu diferite tipuri de ciment, cimentarea adezivă a pivoturilor ceramice oferă avantajul sporirii rezistenţei ansamblului. Şi materialul din care sunt confecţionate pivoturile a evoluat. Tradiţional, pivoturile erau confecţionate din diferite metale; totuşi, în prezent se pot face pivoturi din compozit sau din ceramică. Aceste pivoturi permit cimentarea adezivă, sunt mai estetice şi reproduc mai natural elasticitatea dentară. În plus, unele conferă flexibilitate ansamblului. Indiferent de situaţie, cheia succesului reconstituirilor corono-radiculare este reprezentată de o serie de condiţii esenţiale:

R

T

t Pivotul trebuie să se adapteze pasiv la o preparaţie bine realizată şi cu o lungime corespunzătoare care să păstreze pe cât de mult posibil structura dentară.

t Preparaţia pentru pivot trebuie să fie curăţată şi uscată iar pivotul trebuie să fie cimentat corect cu un sistem adeziv.

t Bontul trebuie să fie modelat astfel încât să întrunească necesităţile impuse de tipul de restaurare finală aleasă.

t Chiar dacă se va restaura dintele printr-o reconstituire corono-radiculară, este de importanţă critică pentru succesul coroanei de înveliş să se asigure o încercuire adecvată a structurii dentare restante.

t În vreme ce RCR este importantă pentru retenţia coroanei de înveliş, succesul restaurării va fi până la urmă determinat de structurile dentare restante. Reconstituirile corono-radiculare implică variabile în termeni de sisteme, materiale şi tehnici ce pot fi utilizate. Cercetările susţin viabilitatea diferitelor tehnici, astfel că ar fi oarecum forţat să se considere ideal un anumit tip de pivot. Până la urmă, tipul de RCR va fi stabilit în funcţie de situaţia clinică dată. Medicul dentist poate utiliza informaţiile privind diferitele tehnici şi materiale disponibile pentru a crea reconstituirea cea mai potrivită ca suport pentru coroana de înveliş şi la care forţele distructive la adresa dintelui sunt minime. Pe măsură ce materialele vor continua să evolueze, se va îmbunătăţi şi capacitatea medicilor de a crea sisteme superioare de reconstituire corono-radiculară. „ Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

17


S

P

E

Sistemul Vitremer™

C

I

A

L

material pentru REFACERI DE BONT şi obturaţii Asigură adeziune maximă între ciment şi dinte, mai ales atunci când se aplică într-un singur strat.

Este un ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină ce conţine pulbere, lichid, primer condiţionant pentru dentină şi lac protector.

Pentru a avea efect estetic maxim se recomandă ca la final să se aplice lacul de finisat Vitremer™.

tQSF[JOUœBEF[JVOFMBƄFTVUVSJMFEFOUBSF şi biocompatibilitate, eliberează fluor

Indicaţii de utilizare: t Obturaţii de clasa a III-a şi a V-a t Obturarea eroziunilor/abraziunilor din zona cervicală t Obturarea leziunilor prin carii de rădăcină t Obturaţii de clasă I şi II la dinţii temporari t Refacerea temporară a dinţilor fracturaţi t Restaurări intermediare

tGBDFQSJ[œQSJOFYQVOFSFBMBSBEJBƄJJEF lumină vizibilă tBSFUSFJSFBDƄJJEFQSJ[œDIJNJDœ BTUGFM se poate aplica în cavitate într-un singur strat Recomandat împreună cu Vitremer™ primer, lichidul condiţionant pentru dentină, fotopolimerizabil.

3M România Bucharest Business Park Corp D, Etaj 3 Str. Menuetului nr. 12 Sector 1, Bucureşti, 013713 Tel: 021.202.8000 Fax: 021.317.3184

Charisma Opal pentru REFACERI de BONTURI Este un compozit hibrid cu particule submicronice, universal, fotopolimerizabil. Prezintă proprietăţile unui nanocompozit: t contracţie de priză extrem de scăzută t polish final excelent t stabilitate coloristică t închidere marginală superioară t efect de cameleon t radioopacitate crescută t eliberează fluor Este un compozit cu care se pot obţine rezultate estetice: corecţii de culoare şi nuanţă a dinţilor (închidere diasteme şi treme) şi faţetări directe.

GRADIA CORE

Are proprietăţi mecanice excelente: rezistenţă crescută, durabilitate şi longevitate. De aceea, Charisma Opal este alegerea ideală pentru: t Reparaţia temporară a lucrărilor din porţelan şi compozit t Restaurări clasa I-V t Restaurarea dinţilor mobili, parodontotici Mai t ales REFACERI de BONT Informaţii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – Country Representative Heraeus Tel: (+4) 0731 123 033, claudiu.eremia@heraeus.com

www.heraeus-dental.com

610 RON

Doriţi să combinaţi soluţiile clinice simple şi economisirea timpului cu cea mai bună performanţă şi estetică pentru refacerile dumneavoastră de bonturi?

Sistem complet pentru refaceri estetice de bonturi şi cimentarea pivoţilor într-o singură şedinţă.

Avantaje tCimentare şi refacere de bonturi cu 1 material tTransmisie unică a luminii tŞlefuire similară cu dentina tRadioopacitate GC EUROPE N.V. East European Office – România Bd. N. Bălcescu nr. 5C, Bloc Dunărea 1, Ap.57, Sector 1, Bucureşti, România Tel. +40.21.315.93.15, Fax. +40.21.315.93.15; E-mail romania@eeo.gceurope.com


R

E

P

O

R T

Compozit DUAL pentru RECONSTITUIRI de BONTURI Singurul compozit dual creat special pentru reconstrucĹŁii de bonturi care este ambalat la cartuĹ&#x; automixant Ĺ&#x;i foloseĹ&#x;te tehnologia MiniMix. ReduceĹŁi pierderile prin utilizarea celui mai mic cap automixant. AplicaĹŁi de la baza cavitÄƒĹŁii sau de la nivelul canalului radicular cu ajutorul vârfului metalic. t-VDSBĆ„JNai rapid. UĹ&#x;or de aplicat.

t/VDVSHFEFQFCPOU/VNBJBWFĆ„JOFWPJFTĹ“GPMPTJĆ„JNBUSJDJMF t4FĹżMFGVJFĹżUFQSFDVNEFOUJOBGĹ“SĹ“TĹ“BQBSĹ“ĹżBOĆ„VSJ t'Ĺ“SĹ“OFDFTJUBUFBNJYĹ“SJJNBOVBMFBDPNQPOFOUFMPS t&DPOPNJTJĆ„JNBJNVMUUJNQ'BDFQSJ[BĂ”ONJOVUF t&DPOPNJTJĆ„JNBJNVMĆ„JCBOJ$PTUNFEJVQFSFDPOTUSVDĆ„JF-FJ t3FEVDFĆ„JTUSFTVMQBDJFOUVMVJ t0CĆ„JOFĆ„JDPOTUBOUSF[VMUBUFEFDBMJUBUFGĹ“SĹ“DPNQSPNJTVSJ t$JNFOUBĆ„JpivoĹŁi de sticlă, carbon sau de titan.

FRC

Postec Plus

pivoĹŁi endodontici din compozit armat cu fibră de sticlă t*/7*;*#*-*DÉOEUSFCVJF impecabili estetic, translucizi ca Ĺ&#x;i dintele natural, permiţând luminii să treacă prin ei ĂŽn toate direcĹŁiile t7*;*#*-*DÉOEUSFCVJF radioopacitate similară cu a pivoĹŁilor din metal, identificaĹŁi clar pe radiografie t4*(63*Ă”OUPUEFBVOB ideali biomecanic, cu elasticitate similară cu dentina, reduc riscul fracturării radiculare, sunt de 3-4 ori mai retentivi, cimentaĹŁi adeziv cu răĹ&#x;ini compozite, uĹ&#x;or de dezobturat

Encore D/C MiniMix Kit 12 CartuĹ&#x;e Kitul conĹŁine: 12 cartuĹ&#x;e (0.5 ml), 24 vârfuri automixare, pistol aplicator Snub Nose Snap-Fit.

Info Centrix Dental: 0765 664 850; www.medax.ro

MultiCore Flow răĹ&#x;ină compozită radioopacă

tBSFEVCMVNFDBOJTNEFQSJ[Ĺ“ tFMJCFSFB[Ĺ“nVPS tJOEJDBUĹ“QFOUSV3&$0/45*56*3*EF BONTURI Ĺ&#x;i CIMENTAREA PIVOŢILOR din compozit armat cu fibră de sticlă. Polimerizarea materialului este chimică, fără a necesita expunere la lumina lămpii de fotopolimerizare. Fotopolimerizarea este opĹŁională.

Info Ivoclar Vivadent 0722 431 401 andrea.czimmerman@ivoclarvivadent.com www.ivoclarvivadent.com

Dentsply Core & Post System Sistemul Core & Post cuprinde necesarul complet de materiale pentru RESTAURÄ‚RI CORONARE cu PIVOŢI din FIBRÄ‚ de STICLÄ‚, organizate ĂŽn ordinea paĹ&#x;ilor clinici pentru SIMPLITATE. Componentele sunt certificate (CTS) pentru maximum de compatibilitate, maximizând astfel performanĹŁa sistemului Ĺ&#x;i implicit succesul clinic.

Dr. Sebastian NeaĹŁu Dentsply SR Tel: +4 0728 035 901 sebastian.neatu@dentsply.pl www.dentsply.de


PRACTICE MANAGEMENT

Oferi\i o DGRXDRSLQLH chiar de la Început Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group Owings Mills, MarylandGet the Second Opinion Right the First Time. 5HSULQWHGIURP,QVLGH'HQWLVWU\  2FW‹ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV//&

Introducere 3DFLHQ?LLFDXW>vQWUDGHY>UR “a doua opinieâ€?, §i de obicei nu la un alt stomatolog, ci mai degrab[ la un membru al echipei dumneavoastr[. Bine preg[ti\i prin discu\ii §i scenarii atent redactate, cu o atitudine pozitiv[ §i entuziast[, membrii echipei pot veni ĂŽn sprijinul pacien\ilor nevoi\i s[ ia o decizie privind acceptarea planului de tratament vQWUXQFD]FRPSOH[ Când „Janeâ€? se ĂŽntoarce spre asistenta sau coordonatorul dumneavoastr[ de program[ri ĂŽntrebând dac[ ar trebui s[ ĂŽnceap[ tratamentul recomandat, cum vor r[spunde membrii echipei? Âąti\i? Nu permite\i ca o “a doua RSLQLHÂľV>LIDF>SHSDFLHQ?LL dumneavoastr[ s[ se U>]JkQGHDVF>3UHJ>WL?LRELQH FKLDUGHODvQFHSXW

J

ane tocmai acceptase un tratament restaurator prin implant pentru a ĂŽnlocui al doilea molar mandibular absent. O impresionase prezentarea doctorului Washington. Acesta a pus ĂŽn evidenĹŁÄƒ felul ĂŽn care implantul va permite refacerea capacitÄƒĹŁii masticatorii, va preveni pierderea viitoare de os Ĺ&#x;i va ĂŽmpiedica migrarea dinĹŁilor adiacenĹŁi. I-a spus că implantele sunt acum recunoscute de mulĹŁi practicieni drept standardul de ĂŽngrijire ĂŽn cazul edentaĹŁiei dentare. A accentuat faptul că acest tratament va reprezenta o investiĹŁie ĂŽn sănătatea ei orală. Lui Jane i-a plăcut cum sunau aceste cuvinte. ĂŽĹ&#x;i dorea mult să ĂŽnceapă tratamentul, dar avea ceva ĂŽndoieli legate de cost. La recepĹŁie, Jane Ĺ&#x;i-a exprimat aceste ĂŽndoieli ĂŽn faĹŁa coordonatorului programărilor: “Dr. Washington a spus că ar trebui să pun un implant ĂŽn locul dintelui ce-mi lipseĹ&#x;te aici, ĂŽn spate. AĹ&#x; vrea s-o fac, dar nu sunt sigură. Nu-mi place să am un dinte lipsă, dar banii... contează enorm. Ce-aĹŁi face ĂŽn locul meu?â€? Cum ar răspunde coordonatorul Dvs. de programări? Răspunsul A: “Poate e mai bine să amânaĹŁi tratamentul, dacă banii reprezintă o problemă.â€? Răspunsul B: “Nu Ĺ&#x;tiu. Eu doar programez ĂŽntâlnirile.â€? Răspunsul C: “Vă ĂŽnĹŁeleg preocuparea, dar prin acest tratament investiĹŁi practic ĂŽn sănătatea dumneavostră. Dr. Washington realizează această procedură de ani de zile Ĺ&#x;i pacienĹŁii au fost foarte mulĹŁumiĹŁi. Avem câteva

20

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

opĹŁiuni excelente pentru plată, ceea ce face tratamentul cu implante extrem de accesibil.â€? Dacă echipa dumneavoastră nu răspunde prin ceva similar “răspunsului Câ€?, atunci proporĹŁia de acceptare a tratamentelor nu este probabil atât de ridicată pe cât ar putea să fie.

&RQĂ€UPDUH†LYDOLGDUH PacienĹŁii ĂŽncearcă adesea să obĹŁină o “a doua opinieâ€? privind tratamentul propus sau recomandat chiar de la un membru al personalului cabinetului. Ei au nevoie de o reasigurare că au luat decizia corectă, fie că este vorba de implante, punĹŁi, coroane sau faĹŁete. Poate că Jane fusese la ĂŽnceput de acord cu doctorul Washington, dar ĂŽndoielile sale persistau. ĂŽn acest moment a fost nevoie ca Ĺ&#x;i alĹŁi membri ai echipei să ĂŽntărească recomandarea de tratament a dr. Washington. Aproape toĹŁi pacienĹŁii se adresează, la un moment dat, celor de la recepĹŁie, solicitându-le părerea despre tratamentul propus. Aceasta poate fi o binecuvântare sau un blestem. Depinde de cât de bine pregătită este echipa Dvs. privind serviciile oferite de cabinet Ĺ&#x;i de capacitatea membrilor săi de a confirma că opĹŁiunea oferită de medicul respectiv este cea mai bună modalitate de tratament ĂŽn cazul dat. Personalul de la recepĹŁie reprezintă adesea ultima linie de apărare Ĺ&#x;i poate influenĹŁa enorm numărul de tratamente acceptate. El poate acĹŁiona mai degrabă ca un prieten al pacientului, ĂŽn timp ce medicul apare ĂŽn ecuaĹŁie ca expert.


OFERI|I O “A DOUA OPINIE” &+,$5'(/$Í1&(387

Preg[tirea echipei în cabinet -FWJO(SPVQBPCTFSWBUDœmFDBSFQBDJFOU intră în contact cu cel puţin patru persoane din cabinet, în timpul unei vizite obişnuite: (1) secretara de la recepţie; (2) asistenta de cabinet sau igienista; (3) medicul stomatolog; (4) la finalul şedinţei, responsabilul financiar sau coordonatorul programărilor. Fiecare dintre aceste contacte este o oportunitate de a întări şi de a valoriza relaţia dintre pacient şi cabinet. Acest lucru nu se va întâmpla însă decât dacă în cadrul echipei comunicarea este clară şi consecventă. Modul în care dumneavoastă şi echipa comunicaţi cu pacienţii influenţează fiecare activitate a cabinetului, în special programările, prezentările planului de tratament şi plata facturilor. Cu o pregătire şi un antrenament corespunzător, membrii

echipei vor învăţa să îşi îmbunătăţească capacităţile de comunicare, cu efecte benefice asupra întregului personal şi al cabinetului în ansamblu.

Puterea scenariilor Cabinetele sunt permanent în căutarea celei mai eficiente modalităţi de a îşi antrena personalul. Cu o experienţă de QFTUFBOJ -FWJO(SPVQBmSNœDœVUJMJzarea scenariilor este una dintre cele mai bune metode pe care cabinetele o pot pune la dispoziţia angajaţilor lor. Aproape orice aspect al relaţiei cu pacientul poate fi documentat şi introdus într-un scenariu. Cu cât cabinetul dumneavoastră foloseşte mai multe scenarii, cu atât personalul va fi mai bine pregătit. Pare dificil, obositor şi cu un consum de timp apreciabil să notaţi scenarii posibile pentru fiecare tip de interacţiune cu pacientul, dar răsplata va fi pe măsură. Cu cât puneţi mai multe informaţii la dispoziţia membrilor echipei, cu atât aceştia vor fi mai pregătiţi să ofere

PRACTICE MANAGEMENT pacienţilor un serviciu - pacienţi de înaltă calitate. Chiar dacă scenariile trebuie să fie adaptate la felul de a vorbi al fiecărui membru al echipei, mesajul transmis pacienţilor trebuie să dovedească consecvenţă privind modul de abordare a problemelor şi de soluţionare a acestora. Capacitatea echipei de a comunica efectiv şi eficient va avea un impact pozitiv asupra stării financiare a cabinetului dumneavoastră. Când membrii bine antrenaţi ai echipei prezintă eficient avantajele unui anume tratament, întărind astfel recomandarea stomatologului, creşte probabilitatea ca soluţiile de tratament să fie acceptate. Când introducerea scenariilor a fost aplicată consecvent în practica de zi cu zi, s-a remarcat adesea îmbunătăţirea situaţiei în trei direcţii critice: (1) încrederea pacientului; (2) cunoştinţele privind diferitele tratamente; (3) entuziasmul personalului.


PRACTICE MANAGEMENT (1) ĂŽncrederea pacientului ĂŽn majoritatea situaĹŁiilor, pacienĹŁii sunt dispuĹ&#x;i să accepte planuri de tratament complexe numai după ce s-a stabilit deja o relaĹŁie puternică de ĂŽncredere bazată pe respect reciproc. Medicul dentist poate motiva un pacient să accepte tratamentul, dar, adesea, echipa are Ĺ&#x;i ea un rol esenĹŁial ĂŽn a determina pacientul să urmeze efectiv soluĹŁia de tratament propusă. Chiar atunci când există o relaĹŁie excelentă ĂŽntre pacient Ĺ&#x;i stomatolog, planul de tratament complex, estetic sau restaurator, nu va fi acceptat ĂŽn mod automat, fără ĂŽntrebări. Adesea, când stomatologul a terminat prezentarea cazului, pacientul se ĂŽntoarce spre asistentă sau igienistă Ĺ&#x;i ĂŽi cere părerea privind soluĹŁia respectivă. Bazându-se pe capitalul de ĂŽncredere de care dispune cabinetul ĂŽn faĹŁa pacientului, membrii echipei trebuie să sublinieze beneficiile aduse de tratament, precum Ĺ&#x;i calitÄƒĹŁile clinice ale stomatologului, răspunzând pozitiv la ĂŽntrebările pacientului. Scenariile ĂŽi pot ajuta pe membrii echipei să controleze bine situaĹŁia.

(2) CunoĹ&#x;tinĹŁe despre tratament Antrenamentul prin scenarii oferă echipei informaĹŁii ce vor putea fi prezentate pacienĹŁilor consecvent Ĺ&#x;i cu acurateĹŁe. Exersând pe roluri Ĺ&#x;i ĂŽnsuĹ&#x;indu-Ĺ&#x;i scenariile cerute vor fi mai bine informaĹŁi privind serviciile cabinetului. Membrii echipei ajung să aibă mai multă ĂŽncredere ĂŽn modul cum prezintă pacienĹŁilor informaĹŁiile privind diferitele tratamente. Urmând scenariile, toĹŁi membrii echipei vor avea aceeaĹ&#x;i poziĹŁie. Când pacienĹŁii au ĂŽndoieli sau pun ĂŽntrebări, membrii echi-

OFERI|I O “A DOUA OPINIEâ€? &+,$5'(/$Ă?1&(387

pei pot da răspunsuri exacte Ĺ&#x;i consecvente. Dacă pacienĹŁii primesc informaĹŁii contradictorii de la membrii echipei, devin confuzi Ĺ&#x;i au tendinĹŁa să refuze tratamentul recomandat. Când membrii echipei prezintă avantajele tratamentului ĂŽntr-o manieră similară, recomandarea medicului este susĹŁinută Ĺ&#x;i acceptarea soluĹŁiei propuse este mai probabilă.

(3) Entuziasmul echipei Nu este important numai ce anume ĂŽi spun membrii echipei pacientului, ci Ĺ&#x;i felul ĂŽn care vorbesc cu acesta atunci când ĂŽi prezintă un anume tip de tratament. Aici intervine factorul entuziasm. Dacă un membru al echipei nu crede ĂŽn tratament, pacientul va percepe sentimentul negativ Ĺ&#x;i ar putea refuza soluĹŁia de tratament propusă. Pentru ca membrii echipei să dezvolte o atitudine pozitivă, entuziastă faĹŁÄƒ de planul de tratament, trebuie să asociaĹŁi pregătirea cu motivaĹŁia. Este important să vă comportaĹŁi ca un antrenor sportiv pentru a vă ajuta personalul să se concentreze, să aibă o atitudine pozitivă Ĺ&#x;i să fie motivat. ĹžedinĹŁele matinale bine structurate reprezintă una dintre cele mai bune ocazii pentru stomatolog Ĺ&#x;i pentru membrii mai vechi ai echipei să sublinieze beneficiile aduse de un serviciu - pacienĹŁi de calitate. Atitudinea de antrenor trebuie să fie adoptată atât ĂŽnainte, cât Ĺ&#x;i după interacĹŁiunea cu pacienĹŁii, ĂŽn special când echipa are noi membri. Un personal instruit Ĺ&#x;i motivat este capabil să prezinte pozitiv Ĺ&#x;i să susĹŁină poziĹŁia medicului dentist faĹŁÄƒ de planul de tratament preconizat. De exemplu, dacă un pacient se interesează de procedeele

de albire dentară Ĺ&#x;i membrii personalului subliniază cu entuziasm Ĺ&#x;i ĂŽncredere avantajele unui zâmbet frumos, adesea, rezultatul va fi acceptarea tratamentului. Folosind cuvinte puternice ca: „minunatâ€?, „fantasticâ€? Ĺ&#x;i „extraordinarâ€?, entuziasmul va fi mai bine subliniat. Iată un exemplu din vasta colecĹŁie de scenarii a Levin Group: Coordonatorul programărilor: “Mrs. Jones, am auzit că veĹŁi ĂŽncepe un tratament de ĂŽnfrumuseĹŁare a zâmbetului. Felicitări! VeĹŁi fi ĂŽncântată de rezultat.â€? Pacienta: “CredeĹŁi? Nu Ĺ&#x;tiu. Am unele ĂŽndoieli. Pare puĹŁin cam pretenĹŁios.â€? Coordonatorul programărilor: “MeritaĹŁi un zâmbet minunat. După ce tratamentul va fi finalizat veĹŁi arăta extraordinar Ĺ&#x;i vă veĹŁi simĹŁi nemaipomenit. ToĹŁi pacienĹŁii dr. Washington se mândresc cu rezultatul obĹŁinut.â€? Pacienta: “Ei bine, am nevoie de ceva cu care să mă mândresc. MulĹŁumesc.â€? Coordonatorul programărilor: “Desigur. Să facem programarea.â€? RemarcaĹŁi cum coordonatorul programărilor a susĹŁinut recomandarea stomatologului subliniind beneficiile aduse de un zâmbet mai alb Ĺ&#x;i folosind cuvinte Ĺ&#x;i expresii puternice ca: “veĹŁi fi ĂŽncântat de rezultatâ€?, “meritaĹŁi un zâmbet minunatâ€?, “nemaipomenitâ€? etc. De la acceptarea tratamentului până la realizarea efectivă a acestuia drumul poate fi lung dacă nu aveĹŁi alături de dumneavoastră o echipă care să vă susĹŁină folosind tehnicile de comunicare adecvate. „

&RQIHULQ?>3UHYHQ?LH 0DU?LLXQLHRUHOH+RWHO0DUULRWW%XFXUH†WL(0& GC ROMÂNIA v[ invit[ s[ descoperi\i Misterul din spatele conceptului MI (Minim[ Interven\ie) vPSUHXQ>FXDr. David MANTON, Lector Senior Stomatologie Pediatric[, Centrul pentru Dezvoltarea §i Îmbun[t[\irea S[n[t[\ii Orale; Directorul Programului de Stomatologie Pediatric[, Melbourne Dental School, Universitatea din Melbourne; Consultant pe probleme VWRPDWRORJLFHSHQWUX*XYHUQXO)HGHUDO'RPHQLLOHVDOHGHLQWHUHVVXQWGHPLQHUDOL]DUHD†LUHPLQHUDOL]DUHDVPDO?XOXLKLSRPLQHUDOL]DUHD PRODULORU†LLQFLVLYLORU†LLGHQWLÀFDUHDFDULLORU†LHUR]LXQLORU 22

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010


ADVERTORIAL

Noul centru Dental View GLQ%G$YLDWRULORUXQ´VWXGLR¾GH imagistic[ 100% digital ADVERTORIAL Compania DentalView

Introducere Dental View, cel mai modern centru de imagistic[ dentar[ din \ar[, a lansat ĂŽn luna aprilie cel GHDOGRLOHDFHQWUXGH imagistic[ din Bucure§ti, situat vQWUR]RQ>XOWUDFHQWUDO>SH Bd. Aviatorilor, la doar trei minute de Pia\a Victoriei. Centrul aduce, prin dot[rile tehnice de ultim[ genera\ie, un nou concept pe pia\a din România: acela de “studioâ€? de imagistic[ complet digital.

Imprimanta CODONICS 3ULQWDUHSHÀOP†LKkUWLHIRWR

P

ractica stomatologică modernă se ĂŽndreaptă rapid către o eră complet digitală, bazată pe echipamente Ĺ&#x;i sisteme informatice performante ce simplifică semnificativ modul ĂŽn care fiecare caz este evaluat Ĺ&#x;i tratat. Pe piaĹŁa din România, Dental View a făcut ĂŽncă un pas important ĂŽn acest sens, prin lansarea unui centru complet digital, dotat cu aparatură performantă marca Morita Ĺ&#x;i Planmeca. Noul centru este echipat cu computerul tomograf cu fascicul conic (CBCT) Veraviewepocs 3D, creat de prestigiosul furnizor japonez Morita. Cu ajutorul acestui aparat ultramodern se obĹŁin tomografii computerizate, dar Ĺ&#x;i radiografii 2D – radiografii panoramice, teleradiografii, bitewing. Pentru a se asigura că medicii beneficiază de cele mai bune imagini, obĹŁinute ĂŽn urma scanării cu CBCT Veraviewpocs 3D, Dental View utilizează una dintre cele mai performante imprimante existente pe piaĹŁÄƒ, marca Codonics. Radiografiile sunt printate pe film, asigurând o imagine foarte clară, iar analizele CT Ĺ&#x;i seturile ortodontice sunt imprimate pe hârtie fotografică de cea mai bună calitate.

de către pacienĹŁi. Radiografiile digitale intraorale sunt livrate pe CD, ĂŽmpreună cu un software special ce permite vizualizarea Ĺ&#x;i analizarea acestora. Până la jumătatea anului 2011, Dental View ĂŽĹ&#x;i propune să mai deschidă ĂŽncă 4 centre de imagistică dentară ĂŽn ĹŁară. Momentan sunt luate ĂŽn considerare oraĹ&#x;ele Cluj Napoca, TimiĹ&#x;oara, Sibiu sau IaĹ&#x;i, ĂŽnsă noua locaĹŁie va fi stabilită clar ĂŽn a doua jumătate a acestui an, după o analiză detaliată a potenĹŁialului fiecărei zone. „

ĂŽn ceea ce priveĹ&#x;te radiografiile intraorale, Dental View aduce la centrul nou din Bd. Aviatorilor aparatură de top marca Planmeca. DiferenĹŁa faĹŁÄƒ de celelalte centre constă ĂŽn faptul că aici, odată preluată imaginea, aceasta este transformată cu ajutorului tehnologiei VistaScan ĂŽn imagine digitală. Comparativ cu radiografia clasică, ĂŽn acest caz sunt folosite filme speciale care au avantajul de a fi foarte subĹŁiri Ĺ&#x;i, prin urmare, mai uĹ&#x;or de suportat

Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

23


CONTINUING EDUCATION | 1

Diagnosticul endodontic $ERUGDUHDVLVWHPDWLF>vQHWDSH

Ali Allen Nasseh, DDS, MMSC, PC$6\VWHPDWLF$SSURDFKWR(QGRGRQWLF'LDJQRVLV$6WHS3URFHVV 5HSULQWHGIURP,QVLGH'HQWLVWU\  -XQH‹ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV//&

Rezumat 'LDJQRVWLFXOGXUHULLSRDWHÀR adev[rat[ provocare pentru clinicieni. De§i durerea În regiunea orofacial[ are o etiologie variat[ ce implic[ o multitudine de organe §i structuri situate la nivelul capului, fe\ei sau cavit[\ii orale, majoritatea pacien\ilor sufer[ de cea mai comun[ cauz[ a durerii odontogene: pulpita. Scopul acestui articol este de a introduce o abordare sistematic[ pentru diagnosticarea durerii odontogene §i diferen\ierea ei de GXUHUHDQRQRGRQWRJHQ>1XVXQW supuse discu\iei toate aspectele durerii orofaciale dincolo de cauzele ei odontogene. Terapia durerii poate include: obtura\ie coronar[, terapie endodontic[, extrac\ia dintelui sau Îndrumarea pacientului c[tre specialist În vederea stabilirii diagnosticului §i al tratamentului.

Obiective descrierea unei abord[ri sistematice În diagnosticul durerii odontogene; diagnosticul diferen\ial Între durerea odontogen[ †LFHDQRQRGRQWRJHQ> discu\ii despre trierea pacien\ilor §i Îndrumarea acestora c[tre specialist. 24

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

D

eoarece stabilirea unui diagnostic corect este dependentă de o anamneză riguroasă, o abordare sistematică a acumulării de date este absolut necesară. Articolul de faĹŁÄƒ propune, pentru o diagnosticare corectă a durerii orofaciale, parcurgerea a 13 etape, fiecare ĂŽnsoĹŁită de interpretările adecvate. ĂŽnĹŁelegerea caracteristicilor durerii, relativ la varietatea de afecĹŁiuni odontogene sau nonodontogene devine esenĹŁială.

([HPSOXFOLQLF O pacientă de 42 ani se prezintă pentru tratament de urgenĹŁÄƒ, acuzând durere la nivelul maxilarelor ce durează de 2 zile. Asociază durerea cu 1.6., molar tratat endodontic ĂŽn urmă cu 2 ani (fig. 1). Acuză durere severă ( scorul durerii 9/10), spontană, pulsatilă, ĂŽn partea dreaptă a feĹŁei, maxilare Ĺ&#x;i obraz, ce iradiază spre tâmplă, cu episoade de durere mai severă noaptea, ce ĂŽi pare a fi cauzată de primul molar maxilar drept. ĂŽn ultimele nopĹŁi, durerea a fost aĹ&#x;a de intensă ĂŽncât a trezit-o din somn, pacienta administrându-Ĺ&#x;i Ibuprofen, 600 mg. Acuză Ĺ&#x;i sensibilitate la rece la nivelul lui 1.6. de cca 2 luni dar Ĺ&#x;i o jenă la masticaĹŁie “cam de când s-a efectuat tratamentul de canalâ€?. Istoricul dentar este semnificativ: tratamente profilactice Ĺ&#x;i de fluorizare ĂŽn ultima lună, două obturaĹŁii la nivelul hemiarcadei maxilare stângi (2.4. Ĺ&#x;i 2.6.) Ĺ&#x;i o coroană de acoperire pe 4.6., toate realizate ĂŽn urmă cu 3 luni (fig. 2). Antecedentele generale ale pacientei nu au relevanĹŁÄƒ clinică, nu suferă de alergii. Obiectiv, examenul extraoral nu evidenĹŁiază modificări patologice.

Intraoral se notează sensibilitate la percuĹŁie (3/10) la nivelul 1.6., iar pe radiografie se descrie o radiotransparenĹŁÄƒ localizată periapical, asociată rădăcinii MV a 1.6. Din acest moment, diagnosticul de eĹ&#x;ec al tratamentului endodontic la nivelul rădăcinii MV a molarului 1.6. este clar, dar trebuie investigat dacă această patologie reprezintă sau nu cauza durerii. Deoarece pacienta acuză durere severă Ĺ&#x;i hipersensibilitate termică ĂŽn ultimele săptămâni, testele ar trebui direcĹŁionate către diagnosticul de degenerescenĹŁÄƒ pulpară Ĺ&#x;i nu către un eĹ&#x;ec al tratamentului endodontic. DinĹŁii necrotici sau cu eĹ&#x;ec al tratamentului de canal nu manifestă sensibilitate termică. Aceasta este raĹŁiunea pentru care, ĂŽn vederea stabilirii unui diagnostic corect, trebuie combinate testele clinice cu acuzele imediate ale pacientei. ĂŽn urma testului la rece efectuat la 4.6. s-a ĂŽnregistrat o reacĹŁie intensă, dureroasă, iar la percuĹŁie un uĹ&#x;or răspuns pozitiv. Aceste teste coroborează problemele pacientei. Se practică tratamentul endodontic al 4.6. cu dispariĹŁia durerii (fig. 3). Mai târziu, datorită patologiei apicale, se reface tratamentul endodontic la nivelul 1.6., cu identificarea unui al doilea canal MV, dispărând astfel Ĺ&#x;i jena la masticaĹŁie acuzată la prezentarea iniĹŁială (fig. 4).

Durerea odontogen[ Cazul prezentat anterior nu este rar, medicii ĂŽntâlnind deseori provocări ce implică durerea din regiunea orofacială. Uneori este localizată, alteori iradiată. DeĹ&#x;i are o etiologie variată ce implică o multitudine de organe Ĺ&#x;i structuri situate la nivelul capului, feĹŁei sau cavitÄƒĹŁii orale,


CONTINUING EDUCATION

DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE Figurile: 1. Vedere preoperatorie a molarului 1.6. 2. Vedere preoperatorie a molarului 4.6. 3. Vedere postoperatorie a molarului 1.6. 4. Vedere postoperatorie a molarului 4.6.

1

2



4

majoritatea pacienţilor suferă de cea mai comună cauză a durerii odontogene: pulpita. Scopul acestui articol nu este de a supune discuţiei toate aspectele durerii orofaciale dincolo de cauzele ei odontogene, ci de a introduce o abordare sistematică în diagnosticarea durerii odontogene şi diferenţierea ei de cea non-odontogenă. Diagnosticarea durerii din regiunea orofacială este un proces care se bazează pe culegerea de informaţii de la pacient în vederea identificării sursei durerii şi a trierii pentru tratament. Informaţia obţinută este comparată cu entităţile patologice cunoscute pentru diagnosticul diferenţial. Deoarece simptomatologia pacientului este o combinaţie între experienţele subiective şi manifestările obiective, este imperativă o abordare sistematică, algoritmică de colectare a informaţiilor pentru ca cele relevante dpdv diagnostic să nu fie omise. Procesarea corectă a acestor simptome ajută şi la stabilirea gradului de urgenţă, a tratamentelor pre- şi postoperatorii precum şi la monitorizarea pacientului. Autorul propune un chestionar diagnostic în 13 etape pentru colectarea sistematică a datelor preliminare necesare atât în vederea stabilirii diagnosticului majorităţii 26

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

problemelor odontogene, cât şi în identificarea potenţialelor surse de durere nonodontogenă. Această distincţie este foarte importantă pentru a evita tratamente inutile ale unor surse de durere, altele decât cele ce crează disconfort pacientului.

Durerea orofacial[ nonodontogen[ Pacienţii se pot prezenta la cabinet cu o durere ce mimează durerea odontogenă. Eliminarea etiologiei odontogene este posibilă printr-o evaluare meticuloasă a motivului prezentării la medic, a istoricului medical şi prin descrierea episodului prezent, urmată de o serie de examene extraorale, intraorale şi radiologice ale capului, gâtului şi a altor zone afectate de simptomatologie. Trebuie diferenţiat între acuzele subiective, povestite de pacient dar neconfirmate de către clinician (de ex. durere la rece, la masticaţie sau percuţie) şi cele obiective, rapid observate de către medic (de ex. tumefacţie, mobilitate, secreţie purulentă sau sângerare). Deoarece durerea este o experienţă subiectivă, multe surse de durere nonodontogenă de la nivelul capului sau gâtului

pot iradia, inducând în eroare atât pacientul, cât şi medicul. Acestea includ: sinuzita acută, disfuncţii ATM, sindroame asociate durerii miofaciale, nevralgii, dureri dentare atipice şi multe alte condiţii patologice incluzând infecţiile virale. Pe scurt, orice mecanism ce stimulează durerea trigeminală pe tot traiectul nervului poate mima durerea odontogenă. O dată exclusă cauza odontogenă a durerii, se recomandă îndrumarea pacientului către specialist (OMF, ORL, neurolog sau alt specialist în funcţie de cauza suspectată).

(WDSHOHGHGLDJQRVWLF 0RWLYXOSULQFLSDODO SUH]HQW>ULLODPHGLF Motivul pentru care pacientul se prezintă la medic este de importanţă capitală în tratamentul durerii acute, orientând clinicianul în direcţia corectă. În cazul prezentat anterior, dacă s-ar fi tratat mai întâi patologia diagnosticată în locul motivului prezentării, simptomele ar fi persistat după tratament, rezultând eroare de diagnostic. Tratamentul de urgenţă constă în rezolvarea problemei ce-l aduce pe pacient în cabinet.


DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

De aceea, motivul prezentării trebuie notat în cuvintele pacientului (dar şi din considerente medico-legale). Mai mult, orice test clinic efectuat trebuie să fie în legătură cu motivul prezentării la medic. De exemplu, dacă motivul prezentării este sensibilitatea la cald, dar nu şi la rece, testele termice ar trebui să includă şi testul la cald, nu doar pe cel la rece. Dacă masticaţia este descrisă ca dureroasă, atunci percuţia şi testele de detectare a unei posibile fracturi ar trebui să confirme această simptomatologie. Un dinte cu abces nu ar trebui să răspundă la testele termice, dar dacă o face înseamnă că etiologia nu este endodontică şi ar trebui considerate fie un abces parodontal, fie alte surse de infecţie. În general, inflamaţia de origine pulpară se regăseşte numai în prezenţa unei pulpe necrotice, cu răspuns termic negativ. Înţelegerea legăturilor dintre reacţia la testele termice, inflamaţie şi vitalitatea pulpară este crucială în stabilirea unui diagnostic corect.

2. Istoricul medical, medica\ie §i alergii Istoricul medical este important, nu doar pentru eventualele complicaţii din timpul tratamentului, ci şi pentru stabilirea unui diagnostic în durerea nonodontogenă. Pacienţii cu migrenă, fibromialgie, nevralgie de trigemen sau alte patologii cronice în antecedente pot prezenta în regiunea orofacială simptome ce mimează durerea dentară. Relevante pot fi şi traumatismele suferite la cap, faţă şi gât. Multe infecţii virale acute, răceli, gripe sau manifestări recurente ale unor infecţii virale vechi în regiunea orofacială pot fi surse de durere nonodontogenă. Durerea din angina pectorală sau infarctul miocardic poate iradia în partea stângă a mandibulei, putând fi astfel confundată cu durerea dentară. Anumite medicaţii pot avea ca efecte secundare cefalee sau durere cervico-facială, de aceea ar trebui considerate în timpul anamnezei.

CONTINUING EDUCATION Foarte important este şi istoricul medical recent. Pacienţii cu răceală sau gripă pot dezvolta un răspuns imun la o infecţie localizată pulpar sau pot suferi de sinuzită. Un pacient care nu se află sub medicaţie este mai uşor de diagnosticat decât unul care ia deja analgezice sau antibiotice. Pacienţii cu durere moderată pot fi mai uşor de diagnosticat decât cei asimptomatici, pentru că testele ce suprimă durerea (anestezia selectivă) pot fi diagnostice în localizarea sursei durerii. Se recomandă sfătuirea pacienţilor să nu ia analgezice înainte de programarea la cabinet în vederea stabilirii diagnosticului.

,VWRULFXODIHF?LXQLLSUH]HQWH (caracteristicile durerii) O anamneză detaliată permite o vedere de ansamblu asupra experienţei pacientului, informaţie ce va contribui mai târziu, împreună cu testele clinice, la stabilirea diagnosticului.


CONTINUING EDUCATION Anamneza ajută şi la diferenţierea dintre durerea acută şi cronică, la identificarea sursei neurogene sau inflamatorii a acesteia şi la stabilirea gradului de urgenţă. Aceste informaţii sunt importante pentru că uneori simptomatologia poate fi irelevantă şi se poate hotărî amânarea tratamentului, dar această decizie poate fi influenţată de caracterul acut al simptomelor şi de percepţia pacientului asupra acestora. Şapte întrebări sunt importante pentru a stabili caracterul durerii, aşa cum este resimţită de către pacient: a. Când au debutat aceste simptome? Primul episod dureros ajută clinicianul să diferenţieze caracterul acut sau cronic al durerii. Dacă pacientul confundă răspunsul la această întrebare, înseamnă că durerea nu este intensă sau acută, ci mai degrabă un disconfort, indicând o condiţie cronică. Această informaţie ajută la trierea cazurilor de urgenţă. b. Unde este localizată durerea? Pacientul ar trebui să poată delimita zona dureroasă atât intra-, cât şi extraoral. Ajută la concentrarea atenţiei asupra potenţialelor surse de durere din zona indicată, luând în cosiderare şi faptul că durerea poate iradia de la o sursă aflată la distanţă. c. Care este intensitatea durerii pe o scară de la 0 la 10? Deoarece durerea este un simptom subiectiv, este important ca pacientul să o poată grada pe o scară de la 0 la 10, unde 0 înseamnă nedureros iar 10, cea mai intensă durere posibilă. Numerele mari sunt, de obicei, asociate pacienţilor cu ultimul stadiu de pulpită, când pulpa se necrozează. Acest proces poate dura de la câteva ore la câteva zile, rareori peste o săptămână, când pulpa devine necrotică şi simptomele dispar temporar. Un scor mare şi cronic (mai mult de câteva zile) sugerează o durere nonodontogenă sau eventuale surse neurogene.

28

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

d. Care este calitatea durerii? Distincţia dintre durerea ascuţită şi cea surdă este un potenţial indicator al diferitelor fibre nervoase asociate simptomelor pacientului. Fibrele A-delta, mielinizate, rapide sunt adesea asociate cu durerea ascuţită, în timp ce fibrele C, nemielinizate sunt asociate cu durerea surdă. Fibrele A sunt situate la periferia pulpei, adiacent suprafeţei dentinare fiind deci primele excitate, iar fibrele C sunt localizate spre centrul pulpei, semnalele lor dureroase fiind în general asociate stadiilor terminale ale procesului patologic. De aici rezultă şi importanţa cunoaşterii fibrelor nervoase implicate în durere. De asemenea, sensibilitatea dentinară este mediată de fibrele A-delta şi se tratează prin aplicarea agenţilor desensibilizanţi pe dentină, în timp ce sensibilitatea fibrelor C este în general simptomatică în stadiile avansate ale procesului patologic. În aceeaşi ordine de idei, în timp ce sensibilitatea la rece este condusă de fibrele A, căldura stimulează fibrele C, ceea ce explică de ce durerea dentară începe cu o sensibilitate la rece şi continuă la cald pe măsură ce procesul patologic avansează în profunzimea pulpei. Pacienţii care descriu durerea ca fiind ascuţită sau ca pe un curent electric pot avea dureri neurogene, similară celei din diferite forme de nevralgie. Paresteziile sunt în general nonodontogene dar pot fi declanşate şi de procese infecţioase ale unor dinţi din apropierea unui trunchi nervos. e. Care sunt caracteristicile temporale ale durerii? Durerea este constantă sau intermitentă? Dacă este intermitentă, cât timp durează un atac? Care este cursul zilnic al durerii? Când doare mai tare, dimineaţa sau seara? Durerea ce persistă după îndepărtarea stimulului este, în general, asociată cu pulpita ireversibilă. Dacă acest lucru este confirmat şi de testele clinice, este evidentă necesitatea tratamentului endodontic. Încercarea de a îndepărta procesul carios şi de a obtura cavitatea fără tratament endodontic nu

este o decizie terapeutică înţeleaptă, dacă există în antecedente durere severă, spontană şi persistenţa răspunsului după îndepărtarea stimulului termic. Durata durerii indică natura acută sau cronică a acesteia şi, încă o dată trierea în vederea stabilirii gradului de urgenţă. O dată confirmate durerea spontană şi persistenţa acesteia, trebuie instaurată terapia endodontică cât mai curând posibil pentru a evita degenerarea pulpară severă sau chiar dezvoltarea unui abces. Durerea odontogenă se manifestă de obicei intermitent, cu perioade de exacerbare alternativ cu remisii. Durerea constantă pe o perioadă lungă de timp necesită investigaţii pentru potenţiale surse nonodontogene. Totuşi, pulpita în fază acută, ireversibilă poate cauza durere severă în stadiile terminale ale procesului, înainte de necroză. Durerea cu caracter acut dimineaţa, la trezire, trebuie examinată punânduse accentul pe eliminarea potenţialelor traume ocluzale, disfuncţii ATM sau a altor cauze miofaciale. În antecedentele acestor pacienţi, trebuie cercetat bruxismul. f. Ce agravează simptomele? Durerea odontogenă are în general un stimul legat de alimente. Stimuli reci sau calzi, masticaţia, periajul sau alte obiceiuri de rutină pot declanşa dintr-o dată durerea. Orice mecanism de declanşare poate orienta clinicianul către cauză. Durerea termică este adesea de origine pulpară, dar durerea la masticaţie poate fi de origine pulpară, parodontală sau chiar rezultat al sinuzitei acute. Trauma ocluzală poate cauza durere cronică la masticaţie. Sindromul de dinte fracturat este asociat cu durere la masticaţie uneori. Aceasta deoarece durerea este declanşată de forţe hidrodinamice ce apar numai la contactul complexului smalţ-dentină fracturat într-o anumită incidenţă. Durere şi rigiditate dimineaţa indică simptomatologie miofacială secundară bruxismului nocturn. Tensionarea şi scrâşnitul din dinţi pe timpul zilei pot declanşa dureri la nivelul muşchilor masticatori spre după-amiază.


CONTINUING EDUCATION



DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE



Detectorul de fractură poate ajuta în identificarea sursei durerii.

Test de vitalitate cu ajutorul unui spray refrigerant.

Durerea ce se agravează seara poate fi de cauză inflamatorie pulpară sau sinusală, mai ales dacă simptomatologia este exacerbată în decubit dorsal sau când pacientul apleacă capul sub nivelul inimii. Când pacientul descrie că durerea apare fără cauze externe, spontan, dacă este de origine pulpară, este asociată pulpitei ireversibile. Este important de reamintit că orice durere spontană indică faptul că pulpa nu se va recupera şi va degenera în necroză.

selectivă ar trebui să fie ultimul test clinic programat, pentru că împiedică orice altă testare ulterioară.

g. Ce ameliorează simptomele? În fazele terminale ale bolii pulpare, când dintele este extrem de sensibil la cald, stimulii reci pot alina durerea. Acest pacient se prezintă în cabinet cu durere acută şi cu un pahar cu apă rece în mână ce îi mai calmează durerea. De asemenea, durerea este calmată de analgezice, ce ajută clinicianul să cuantifice intensitatea acesteia şi să înţeleagă natura acută sau cronică. Anestezia unui singur dinte, urmată de anestezie regională pot localiza durerea distal de dinţii “anesteziaţi”. Când nu se poate determina dacă originea durerii este în regiunea posterioară a maxilarului sau a mandibulei se anesteziază dinţii maxilari unul câte unul, apoi nervul alveolar supero-posterior şi în final, bloc mandibular. Când durerea dispare, se poate presupune că sursa este distal de locul anesteziei. Totuşi, este necesară stăpânirea tehnicilor de anestezie pentru că, de exemplu, eşecul anesteziei nervului alveolar inferior poate conduce la răspuns fals pozitiv. Anestezia

30

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

4. Istoricul dentar recent Prezenţa unor restaurări recente şi evaluarea calităţii acestora pot orienta sursa durerii. Există o incidenţă crescută a pulpitei la dinţi recent restauraţi, fiind importantă investigarea lor ca potenţiale surse. Terapia restaurativă cauzează un anumit grad de pulpită, rolul clinicianului fiind să coreleze simptomele de pulpită cu motivul prezentării la medic şi să ofere un prognostic dacă pulpita se va remite sau va degenera în necroză. În exemplul clinic descris la începutul articolului, informaţia despre coroana recent realizată a atras atenţia către arcada antagonistă şi, implicit către o altă potenţială sursă dureroasă. Numai un procent relativ mic de dinţi dezvoltă pulpită după fixarea unei restaurări, dar poate fi potenţială sursă de durere la pacienţii cu disconfort pe aceeaşi parte a feţei. Toţi dinţii restauraţi, în special cei simptomatici în antecedente, trebuie consideraţi ca sursă a durerii, ori de câte ori motivul este durerea pe aceeaşi parte a feţei (în general, durerea nu trece de jumătatea feţei).

poate fi sub forma unei inspecţii rapide şi palparea minoră a ţesuturilor sau o minuţioasă examinare individuală a muşchilor, nasului, urechilor şi ATM. Este important ca examinarea să fie direcţionată către acuza principală a pacientului. Inspecţia cu accent pe observarea modificărilor în simetrie şi culoarea ţesuturilor ar trebui urmată de palparea ganglionilor şi a muşchilor masticatori. Orice tumefacţie sau deviaţie de la normal trebuie notată; la fel, deviaţia mandibulei de la linia mediană în închidere şi deschidere, cracmente şi deschiderea maximală. Un pacient cu tumefacţie extraorală caldă şi sensibilă la palpare prezintă o patologie inflamatorie. Această informaţie, împreună cu testele intraorale şi istoricul recent trebuie coroborate pentru a determina originea odontogenă sau nu a inflamaţiei. Palparea ganglionilor orientează spre sursa infecţiei şi dacă aceasta este activă sau nu.

6. Examenul intraoral Este nevoie de o examinare minuţioasă, bilaterală ce nu se bazează pe simptomatologie. A observa o patologie evidentă, chiar dacă este irelevantă pentru motivul prezentării, este responsabilitatea fiecărui medic. De exemplu, a nu observa o leziune neoplazică a planşeului bucal este neglijenţă şi iresponsabilitate, chiar dacă pacientul nu s-a prezentat pentru acest lucru. O examinare rapidă a planşeului bucal şi a aspectelor laterale ale limbii este o alegere înţeleaptă. Prezenţa atriţiilor indică posibilitatea traumei ocluzale sau a bruxismului. Acestea împreună cu prezenţa unor restaurări mari ar trebui să direcţioneze clinicianul spre investigarea eventualelor fisuri sau fracturi, dacă acuzele coincid cu această posibilitate.

([DPHQXOSDURGRQWDO 5. Examenul extraoral Rolul examenului clinic este să reproducă simptomatologia pacientului şi să localizeze sursa durerii. Examinarea extraorală

Examinarea vizuală a ţesuturilor parodontale (se notează orice recesiune gingivală cu expunere radiculară), sondarea regiunilor implicate şi observarea sânge-


DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ĂŽN 13 ETAPE

rării la sondare, a secreĹŁiei purulente sau a mobilitÄƒĹŁii sunt importante ĂŽn stabilirea statusului parodontal. PrezenĹŁa unei fistule trebuie notată pentru ca mai târziu, prin examen radiologic să se stabilească sursa acesteia, deoarece originea unei fistule nu este neapărat la nivelul dintelui adiacent Ĺ&#x;i pentru că infecĹŁia se propagă ĂŽn regiunea ce ĂŽi opune cea mai mică rezistenĹŁÄƒ. Iar sursa unei infecĹŁii poate fi situată mezial sau distal de locul de drenaj. Durerea poate fi declanĹ&#x;ată de o serie de condiĹŁii parodontale, de la gingivita ulcero-necrotică la abcesul parodontal. Boala parodontală secundară unei traume ocluzale poate explica durerea la percuĹŁie. Pericoronarita este o cauză comună de durere atunci când prin impactul alimentelor cu o pungă parodontală rezultă un abces parodontal localizat. Un abces parodontal sau o pungă adâncă la un dinte vital nu se tratează endodontic ci prin terapie parodontală.

7HVWHOHGHSHUFX?LH Testele de percuĹŁie oferă informaĹŁii despre statusul apical Ĺ&#x;i parodontal al dintelui. PercuĹŁia nu este considerată un test de vitalitate, iar un răspuns pozitiv nu indică implicare pulpară. TotuĹ&#x;i, ĂŽn combinaĹŁie cu testele de vitalitate, percuĹŁia oferă informaĹŁii valoroase despre sănătatea pulpară. InflamaĹŁia de-a lungul ĂŽntregului ligament parodontal poate cauza durere la percuĹŁie. Acesta este motivul pentru care un test de percuĹŁie pozitiv ar trebui evaluat ĂŽn concordanĹŁÄƒ cu examenul parodontal, testele de vitalitate Ĺ&#x;i cele ocluzale. Abcesul parodontal acut, stadiile avansate ale pulpitei Ĺ&#x;i trauma ocluzală pot cauza durere la percuĹŁie. Deoarece sindromul de dinte fracturat este adesea asociat cu durere ĂŽn ocluzie, testele de percuĹŁie singure nu pot duplica acest simptom. Un detector de fractură poate ajuta la izolarea fiecărui cuspid Ĺ&#x;i la reproducerea senzaĹŁiei de durere ĂŽn ocluzie (fig. 5).

CONTINUING EDUCATION Durerea la percuĹŁie apare Ĺ&#x;i ĂŽn unele cazuri nonodontogene, cum ar fi odontalgia atipică sau sinuzita maxilară, când sunt implicaĹŁi o serie de dinĹŁi.

3DOSDUHD Palparea confirmă limitele normale ale ĹŁesuturilor moi sau dure din regiunea afectată. Orice deformare trebuie notată. Răspunsul dureros la palparea unei excrescenĹŁe poate indica o cauză inflamatorie a deformaĹŁiei. ConsistenĹŁa notată ĂŽmpreună cu inspecĹŁia orientează către cauza Ĺ&#x;i natura patologiei. Prin aplicarea unei presiuni ĂŽn jurul unei fistule se poate drena puroi. Palparea intraorală a pereĹŁilor sinusului maxilar poate cauza o durere surdă, indicaĹŁie a unei posibile sinuzite acute.

10. Testele de vitalitate Scopul acestora este determinarea vitalitÄƒĹŁii, inflamaĹŁiei (reversibilă, ireversibilă)


CONTINUING EDUCATION sau necrozei pulpare. Sunt posibile 3 tipuri de teste de vitalitate pulpară: rece, cald şi testul electric (EPT). Oricare dintre cele 3 teste pot oferi şi rezultate fals-negative sau fals-pozitive; de aceea, informaţia obţinută trebuie integrată în contextul clinic general. Testul la rece este cel mai util şi uşor de executat. Se aplică un spray refrigerant pe o buletă de vată şi se plasează direct pe dinte: dacă este vital, ar trebui să se declanşeze un răspuns persistent pentru câteva secunde după îndepărtarea stimulului (fig. 6). Prelungirea răspunsului la rece poate fi un semn de pulpită ireversibilă. Testele de sensibilitate termică sunt de obicei evitate din cauza disconfortului pentru pacient. Având însă o semnificaţie considerabilă, trebuie să i se explice pacientului scopul acestora ca şi posibilele reacţii, evitându-se astfel răspunsurile falspozitive cauzate de anxietatea acestuia. EPT este cel mai puţin util, fiind utilizat ca adjuvant, în cazurile în care testul la rece este insuficient. Totuşi, datorită incidenţei mari a răspunsurilor fals-pozitive, EPT este credibil doar când nu generează reacţie, indicând un dinte devital. Alegerea tipului de test de vitalitate se face în funcţie de motivele prezentării pacientului la cabinet. Acuzele de sensibilitate la cald, îndrumă spre testarea la cald. Un test la cald credibil presupune izolarea individuală cu diga a fiecărui dinte şi aplicarea de apă caldă. Aspiratorul este obligatoriu pentru îndepărtarea rapidă a stimulului cald, în cazul unui răspuns dureros sever. Testele de vitalitate, ca şi celelalte teste diagnostice, nu pot indica singure necesitatea terapiei endodontice. Datorită incidenţei mari a răspunsurilor false, este nevoie de două teste pozitive pentru confirmarea diagnosticului.

([DPLQDUHDUDGLRJUD¿F> Pentru diagnosticarea pulpitei, examenul radiografic nu este la fel de util precum istoricul şi testele de vitalitate. Mulţi clinicieni greşesc prin importanţa prea mare acordată radiografiilor, în detrimentul anamnezei şi a testelor de vitalitate. 32

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

Pulpă normală

Nu este necesar tratament endodontic

Pulpită reversibilă

Figura 7 Pulpita reversibilă vs pulpita ireversibilă.

Pulpită ireversibilă NECROZĂ

Se impune tratament endodontic

Parodontită acută apicală Abces periapical acut

Parodontită apicală cronică

Abces Phoenix

Obiectivarea unei radiotransparenţe (RT) mari la nivelul apexului, urmată de diagnosticarea cu abces a dintelui în cauză este urmată, de multe ori în mod eronat, de indicaţia terapiei endodontice sau a extracţiei acestuia. Pentru o valoare diagnostică reală, se impune efectuarea mai multor incidenţe. Radiografiile periapicale sau bite-wing sunt utile atât în stabilirea statusului periradicular şi coronar a structurilor de suport cât şi în examinarea restaurărilor existente. Examinarea radiografiilor trebuie făcută sistematic, începând de la os şi continuând cu parodonţiul, rădăcina, pulpa şi zonele coronare ale dintelui. RT de dimensiuni mari sunt în general asociate apexurilor dinţilor devitali. În asemenea cazuri, testele termice ar trebui să fie negative. RT asociate apexurilor dinţilor vitali ar trebui investigate mai amănunţit. Trebuie considerate şi RT anatomice, dar şi leziunile cu altă origine decât cea pulpară. Testele de vitalitate reprezintă cea mai bună metodă de a diferenţia leziunile pulpare, de cele de altă origine. Tratarea unei RT fără practicarea testelor de vitalitate poate duce la terapia endodontică a unui dinte vital cu o RT anatomică (foramen mentonier, de ex) sau cu o patologie osoasă de origine non-pulpară (chist parodontal, tumoră odontogenă sau chiar metastază neoplastică). Prezenţa unei fistule impune obiectivarea traiectului şi a originii acesteia cu ajutorul unui con de gutapercă introdus prin

fistulă şi examinarea radiografică. Deşi s-a demonstrat că există RT patologice periapicale de origine pulpară la dinţi vitali, aceste leziuni sunt rare. Prezenţa unei RT periapicale de origine pulpară ar trebui asociată unui dinte necrotic.

12. Necesitatea altor teste diagnostice Când testele clinice menţionate anterior nu sunt relevante, se impun teste adiţionale. Transiluminarea se utilizează în suspiciuni de fractură dentară. Testul prin frezare este rar utilizat, şi numai în cazurile în care nu există altă opţiune pentru determinarea vitalităţii unui dinte suspectat a fi sursa durerii, iar amânarea tratamentului în vederea maturării simptomelor nu reprezintă o opţiune. Anestezia selectivă se impune când sursa durerii acute nu poate fi determinată prin teste clinice uzuale. Anestezia unidentară intraligamentară sau anestezia tronculară pot suprima sursa durerii, contribuind astfel la diagnosticare. Când însă toate testele sunt epuizate fără stabilirea unui diagnostic clar, este important de menţionat că aşteptarea poate duce la localizarea simptomelor.

13. Diagnosticul diferen\ial Deciziile diagnostice sunt diferenţiate prin natură: toate posibilităţile diagnostice sunt


CONTINUING EDUCATION gradate în ordine descendentă, în funcţie de cât sunt de plauzibile. Doar după reuşita tratamentului sau confirmarea patologică prin biopsie se poate stabili diagnosticul de certitudine. Aceasta este raţiunea colectării de date pentru diferenţierea între diverse condiţii ce au o serie de simptome comune.

Tratament Deşi tratamentul nu face parte din procesul diagnostic, acesta trebuie inclus pentru că pacientul caută alinarea simptomatologiei, nu doar înţelegerea cauzei acesteia. În general, pentru diagnosticarea unei afecţiuni pulpare şi iniţierea tratamentului, două teste distincte trebuie să fie pozitive. De exemplu, un răspuns negativ la rece şi pozitiv la percuţie, un răspuns termic ce persistă şi un istoric de durere spontană (indicând pulpită ireversibilă) sau prezenţa unei radiotransparenţe şi un răspuns negativ la testele de vitalitate, toate acestea indică o patologie endodontică ce necesită tratament endodontic sau extracţie. Prezenţa unei pungi parodontale la nivelul unui dinte devital sau a unei fistule cu punct de plecare apexul unui dinte devital, sau tumefacţia adiacentă unui dinte devital sunt, de asemenea, indicatori pentru tratamentul endodontic. Totuşi, în absenţa unei informaţii adecvate, tratamentul ar trebui amânat. Riscul instaurării unui tratament greşit ar trebui totdeauna pus în balanţă cu acuzele urgente ale pacientului. Deoarece durerile pulpare nu sunt neapărat ireversibile, este important să existe diferenţe între pulpita reversibilă şi cea ireversibilă (fig. 7). În pulpita reversibilă, când răspunsul termic nu persistă după îndepărtarea stimulului şi nu apare durerea spontană, prin îndepărtarea sursei de iritaţie pulpară, durerea dispare. Microinfiltraţia din jurul obturaţiilor vechi, deficitare, prezenţa cariei secundare, trauma ocluzală şi alţi factori pot cauza o pulpită ce poate fi reversibilă o dată cu îndepărtarea sursei. Este important de înţeles că necroza pulpară trebuie evitată în toate cazurile. S-a demonstrat clinic că pulpele necrotice cu leziuni periapicale au o rată de succes a

tratamentului endodontic mult mai mică în comparaţie cu pulpa vitală. Este deci imperativă tratarea strategică a dinţilor cu şanse să devină necrotici ulterior şi evitarea ratei reduse de succes endodontic în aceste situaţii.

Concluzii O serie de reguli ajută la înţelegerea bazelor abordării în 13 etape a diagnosticului: Relataţi-vă întotdeauna mai întâi la acuzele ce l-au determinat pe pacient să se prezinte la cabinet.

Nu ezitaţi să aşteptaţi în absenţa regulii anterioare. z

Înţelegeţi că radiografiile au o abilitate de diagnostic limitată. z

Persistenţa durerii termice şi un istoric de dureri spontane de origine pulpară sunt în general simptome ireversibile. Pot exista excepţii ocazionale de la regulile de mai sus, dar nu şi de la cea următoare: nu toate condiţiile şi simptomele pot fi diagnosticate la toţi pacienţii, tot timpul. z

z

Încercaţi să confirmaţi motivul prezentării prin teste clinice. z

Conduceţi o anamneză minuţioasă şi ascultaţi atent descrierea oferită de către pacient despre caracteristicile durerii. z

Cereţi minimum 2 rezultate definitive ale testelor înainte de diagnosticul diferenţial. z

Diagnosticul este în aceeaşi măsură artă şi ştiinţă, datorită limitelor în colectarea de date şi datorită variabilităţii pacienţilor. În absenţa unei evidenţe care să susţină diagnosticul, opţiunea cea mai conservatoare este netratarea. În astfel de situaţii, îndrumarea către specialist sau monitorizarea sunt cele mai recomandate atitudini. „ Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

33


CONTINUING EDUCATION

DIAGNOSTICUL ENDODONTIC ABORDAREA SISTEMATIC{ ÎN 13 ETAPE

Chestionar 1 Informaţiile culese prin anamneză sunt corelate cu entităţile patologice cunoscute pentru a stabili un: a. diagnostic correct; b. diagnostic absolut; c. diagnostic diferenţial; d. diagnostic distributiv.

2.

Simptomele descrise de pacient fără confirmarea obiectivă a medicului, de ex. durere la rece, la masticaţie sau percuţie sunt: a. clinice; b. istorice; c. subiective; d. obiective.

3.

Terapia de urgenţă aparţine tratamentului: a. infecţiei; b. leziunilor carioase; c. motivului prezentării la medic; d. durerii.

4.

Istoricul bolii ajută şi la diferenţierea dintre: a. caracterul acut sau cronic al durerii; b. sursa inflamatorie sau neurogenă; c. diferitele grade de urgenţă; d. toate de mai sus.

5.

Ce fibre sunt în general asociate durerii surde? a. A - Landa; b. A - Beta; c. A - Delta; d. C - nemielinizate.

6.

Durerea fără cauze externe este durerea: a. îndelungată; b. spontană; c. termică; d. inflamatorie sau necrotică.

7.

Dintre diferitele teste de vitalitate, cel mai fiabil este: a. la rece; b. la cald; c. de percuţie; d. EPT.

8.

Ce teste alcătuiesc cea mai bună metodă de a exclude o leziune pulpară vs o leziune nonpulpară? a. radiografie periapicală; b. radiografie bitewing; c. teste de vitalitate; d. percuţia.

9.

Când s-a epuizat tot arsenalul de teste fără o imagine clară a diagnosticului, este important de rememorat: a. întotdeauna trebuie tratat ceva; b. pulpa necrotică nu are simptomatologie localizată; c. pulpa vitală inflamată nu are simptomatologie localizată; d. temporizarea tratamentului, pentru că, în timp, simptomele se vor localiza.

10. În general, pentru diagnosticarea bolilor pulpare, câte teste separate şi distincte trebuie să fie pozitive pentru a iniţia tratamentul? a. unu; b. două; c. trei; d. patru.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Diagnosticul endodontic. Abordarea sistematică în 13 etape.” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

34

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

CHESTIONAR 1/ nr. 46 / Iunie 2010

1.


CONTINUING EDUCATION | 2

Reabilitarea incisivilor mandibulari ,QVHUDUHLPHGLDW>GHLPSODQWH†LUHVWDXUDUHÂż[>SURYL]RULH Smith RB, DDS; Tarnow DP, DDS; Brown M, DMD; Chu S, DMD; Zamzok J, DMD: Placement of Immediate Implants and a Fixed Provisional 5HVWRUDWLRQWR5HSODFHWKH)RXU0DQGLEXODU,QFLVRUV5HSULQWHGIURP&RPSHQGLXP  6HSW‹ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV

Rezumat Acest articol propune o nou[ abordare a reabilit[rii celor patru incisivi mandibulari cu parodontopatie sever[ cronic[ localizat[. Reabilitarea prin implante inserate imediat postextrac\ional §i Înc[rcarea provizorie, În inocluzie, reprezint[ o modalitate de tratament simplu, previzibil §i de succes. Sunt prezentate datele rezultate din analiza a 10 cazuri clinice FRQVHFXWLYHUDWDGHVXSUDYLH \uire a implantelor a fost de 100% pentru o perioad[ de pân[ la 6 ani monitorizare. Rezultatele acestei modalit[\i de restaurare sunt comparabile cu cele ale altor alternative de tratament; de DFHHDSRDWHÀRRS?LXQH terapeutic[ primar[ viabil[ pentru majoritatea pacien\ilor care necesit[ restaurarea celor patru incisivi mandibulari.

Obiective discutarea motivelor pentru Înc[rcarea imediat[ a implantelor cu o restaurare provizorie la nivelul mandibulei anterioare; Însu§irea tehnicii implicate În efectuarea acestei proceduri; În\elegerea argumentelor din literatura de specialitate care sprijin[ aceast[ abordare. 36

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

C

ei patru incisivi mandibulari sunt dinĹŁii cei mai frecvent pierduĹŁi datorită bolii parodontale. Studiul clinic de faĹŁÄƒ propune o nouă abordare terapeutică pentru ĂŽnlocuirea acestora. Inserarea de implante imediat postextracĹŁional Ĺ&#x;i ĂŽncărcarea lor cu o restaurare provizorie ĂŽn inocluzie reprezintă o procedură simplă, predictibilă Ĺ&#x;i minim invazivă. Această metodă poate fi comparată ĂŽn defavoarea celorlalte opĹŁiuni convenĹŁionale. De obicei, aceĹ&#x;ti dinĹŁi sunt extraĹ&#x;i Ĺ&#x;i restauraĹŁi prin proteze parĹŁiale fixe sau amovibile, cu sau fără suport implantar. OpĹŁiunile terapeutice interimare frecvent considerate de către medici sunt reprezentate de: 1. proteză tranzitorie parĹŁial amovibilă; 2. restaurare fixă provizorie adezivă cu răĹ&#x;ini; 3. restaurare convenĹŁională fixă provizorie cu prepararea completă a coroanelor dinĹŁilor adiacenĹŁi. Oricare dintre cele trei modalitÄƒĹŁi convenĹŁionale de gestionare a edentaĹŁiei frontale mandibulare prezintă dificultÄƒĹŁi atât pentru pacient cât Ĺ&#x;i pentru medic, putând complica rezultatul final al tratamentului: Proteza tranzitorie parĹŁial amovibilă inserată la nivelul situs-urilor postextracĹŁionale aflate ĂŽn curs de vindecare, poate fi greoaie Ĺ&#x;i inconfortabilă pentru pacient. Aceasta poate provoca presiuni asupra ĹŁesuturilor Ĺ&#x;i/sau grefei (dacă este cazul), cu compromiterea procesului de vindecare sau eĹ&#x;ecul grefei.

Restaurările provizorii fixe răĹ&#x;inice protejează situs-urile postextracĹŁionale Ĺ&#x;i nu necesită, ĂŽn general, prepararea dinĹŁilor stâlpi. Nu pot rezista ĂŽnsă o perioadă ĂŽndelungată de timp. De asemenea, postoperator, pe măsură ce se produce vindecarea ĹŁesuturilor cu refacerea Ĺ&#x;i remodelarea conturului crestei alveolare, clinicianul trebuie să modifice restaurările provizorii la nivelul suprafeĹŁei de contact cu ĹŁesuturile. Acest lucru devine dificil de realizat la restaurările răĹ&#x;inice adezive, care ar trebui ĂŽndepărtate Ĺ&#x;i recimentate ĂŽn mod repetat. ĂŽn plus, ĂŽn cazul ĂŽn care dinĹŁii limitrofi au fost anterior restauraĹŁi cu coroane de acoperire ce nu necesită ĂŽnlocuirea, opĹŁiunea punĹŁii adezive este exclusă. Restaurarea provizorie fixă convenĹŁională formată din Ĺ&#x;ase elemente cu acoperire totală, de la canin la canin, presupune prepararea caninilor numai ĂŽn scopul de interimat. Acest sacrificiu inutil de structură dentară sănătoasă ar trebui ĂŽnsă evitată.

Material §i metod[ Au fost studiate un total de 10 cazuri consecutive ce au fost programate pentru extracĹŁia celor patru incisivi mandibulari, de cauză parodontală severă localizată. Au fost inserate imediat postextracĹŁional un total de 21 implante Ĺ&#x;i ĂŽncărcate cu restaurări provizorii aflate ĂŽn inocluzie. Toate cazurile au fost restaurate provizoriu, ulterior fiind ĂŽnlocuite cu restaurări permanente (tabel 1).


Protemp™

3M Romania SRL #VDIBSFTU#VTJOFTT1BSL DPSQ% FUBK TUS.FOVFUVMVJOS 4FDUPS #VDVSFĹ—UJ UFM GBY . &41&Ĺ—J1SPUFNQTVOUNÄŽSDJJOSFHJTUSBUF.TBV.&41&"(ÂŞ.5PBUFESFQUVSJMFSF[FSWBUF

SoluĹŁii de top pentru protezare provizorie Cu Protemp™ 4 Č™i Protemp™ Crown – 3M ESPE vă oferă o gamă completă de materiale performante Č™i foarte estetice pentru realizarea lucrărilor protetice provizorii. Protemp™ 4 Estetică Č™i inovaĹŁie ĂŽntr-un produs de success

Protemp™ Crown Lansarea unei noi ere ĂŽn domeniul restaurărilor protetice provizorii

Prin aplicarea nanotehnologiei 3M ESPE a creat primul material compozit bis-acrilic cu un nou tip de umplutură de dimensiuni nanometrice, pentru realizarea restaurărilor protetice provizorii. Rezultatul ĂŽl constituie un material rezistent, uČ™or de manevrat Č™i foarte estetic – Protemp™ 4.

1SPUFNQ™$SPXOTVOUQSJNFMFDPSPBOFJOEJWJEVBMF pentru protezare provizorie de lungă durată din material DPNQP[JUNBMFBCJM GPUPQPMJNFSJ[BCJM"DFTUFBQPUm adaptate cu uČ™urinĹŁÄƒ pe bonturile dentare Č™i implantare utilizând instrumente dentare uzuale. Această tehnologie unică ce economiseČ™te timp poate să vă aducă o productivitate ridicată.

Caracteristici Č™i Beneficii: t3FTUBVSÄŽSJQSPUFUJDFQSPWJ[PSJJEFMVOHÄŽEVSBUÄŽEBUPSJUÄŽ rezistenĹŁei foarte bune la fracturare Č™i la abraziune t&TUFUJDÄŽOBUVSBMÄŽEFPTFCJUÄŽĹ—JBEBQUBSFNBSHJOBMÄŽGPBSUF bună. FluorescenĹŁÄƒ Č™i stabilitate bună a culorii ĂŽn timp t¡OEFQÄŽSUBSFVĹ—PBSÄŽBQMÄŽDJJCBDUFSJFOFQFOUSVBBTJHVSB sănătatea ĹŁesutului gingival t6Ĺ—PSĹ—JSBQJEEFGPMPTJU/VOFDFTJUÄŽmOJTBSFTBVMVTUSVJSF Lucrarea protetică provizorie capătă un luciu natural prin Č™tergerea cu un Č™erveĹŁel ĂŽmbibat ĂŽn alcool t$POGPSUDSFTDVUQFOUSVQBDJFOU IndicaĹŁii: coroane, punĹŁi, inlay-ri Č™i onlay-uri, faĹŁete, restaurări protetice provizorii de lungă durată

Caracteristici Č™i Beneficii: t5FIOJDÄŽEFMVDSVTJNQMÄŽUJNQEFMVDSVGPBSUFSFEVT (aprox. 4 min.) t%JTQPOJCJMFĂ”OEJNFOTJVOJ t"EBQUBSFVĹ—PBSÄŽMBTUSVDUVSBBOBUPNJDÄŽBEJOUFMVJ t3F[JTUFOřĎFYDFMFOUÄŽ t&TUFUJDÄŽCVOÄŽ GPUPQPMJNFSJ[BCJM JOPEPS t$BOUJUBUFNJOJNÄŽEFDBMEVSÄŽEFHBKBUÄŽĂ”ODBWJUBUFB intraorală ĂŽn timpul adaptării t4USBUVMTVQFSmDJBMEFDPNQP[JUOFQPMJNFSJ[BU EBUPSJUÄŽ inhibiĹŁiei produse de oxigen, este foarte subĹŁire t4FQPBUFSFQBSBVĹ—PSDVNBUFSJBMDPNQP[JUnVJE

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii BVUPSJ[BUJ%FOUPUBM1SPUFDU )FMJPT.FEJDBM%FOUBM .FEJEFOU&YJN  .FEJNFY%FOU


REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI

CONTINUING EDUCATION

$

2

1B



4

Figurile 1A. Aspect preoperator clinic. 1B. Aspect Rx preoperator cu caninii integri şi stadii avansate ale bolii parodontale la nivelul celor patru incisivi mandibulari. 2. Practicarea osteotomiei orientată spre lingual. 3. Inserarea implantelor fără a fi necesară practicarea unui lambou. 4. Aspect Rx al implantelor inserate, cu bonturile conice transgingivale şi cilindrii temporari.

Prezentarea unuia dintre cazuri; tehnica utilizat[ Un bărbat în vârstă de 53 ani s-a prezentat în clinică cu boală parodontală avansată la nivelul incisivilor mandibulari. Clinic, s-a notat un grad II de mobilitate dentară datorită pierderii osoase avansate (fig. 1A). Dinţii au migrat în timp din poziţia lor iniţială, înregistrându-se diastemă la nivelul 3.1.- 4.1. (fig. 1B). Pacientul s-a prezentat la cabinet din considerente fizionomice (fiind nemulţumit de aspectul deficitar al frontului mandibular) dar şi funcţionale (pierderea rezistenţei dinţilor, ca urmare a mobilităţii acestora). Alternativele de tratament discutate au 38

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

inclus o proteză parţial amovibilă, o punte răşinică adezivă, o proteză parţială fixă convenţională care să includă caninii, şi o proteză parţială fixă cu sprijin implantar. Pacientul nu a dorit o proteză amovibilă, tranzitorie sau o altă alternativă similară. Caninii au prezentat un status bun şi nu au necesitat tratamente restaurative. Examenul radiografic şi cel clinic au obiectivat existenţa unui volum osos suficient pentru inserarea de implante. S-a notat integritatea versanţilor vestibulari ai osului alveolar. S-au discutat preoperator detaliile chirurgicale ale intervenţiei de inserare a două implante imediat postextracţional şi posibilităţile de restaurare imediată:

restaurare provizorie, aplicată în inocluzie; z restaurare tranzitorie amovibilă sau adezivă în cazul în care stabilitatea implantelor nu va permite încărcarea imediată. z

S-au detaliat şi instrucţiunile postoperatorii ce includ dispensarizare, igienizare şi dietă cu alimente moi pentru 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Preoperator, s-a administrat per os 1g Amoxicilină. După anestezierea locală a regiunii (lidocaină cu 1:100.000 epinefrină), s-au practicat extracţiile 3.2.- 4.2. fără a fi necesară realizarea unui lambou, prin luxarea uşoară în scopul menţinerii integrităţii versantului osos vestibular.


Alveolele postextracţionale au fost chiuretate înainte de inserarea implantelor. În timpul etapelor de inserare a implantelor, s-a utilizat un ghid chirurgical realizat prin vidare şi fabricat pe baza unei machete diagnostice, cu poziţionarea dorită a dinţilor. Osteotomia a fost efectuată în situs-urile corespunzătoare 3.2. şi 4.2. şi orientate spre versantul lingual al alveolelor (fig. 2, 3). S-au inserat două implante conice (3.25mm x 13mm). Bonturile protetice conice (3mm înălţime) au fost utilizate pentru a facilita conectarea celor două implante printr-o proteza parţială fixă (fig. 4). Restaurările provizorii realizate din răşină acrilică în laborator au fost modificate pentru a permite conectarea la cilindrii temporari. Lucrarea provizorie a fost inserată în ghidul chirurgical utilizat de această dată pentru menţinerea acesteia în poziţia tridimensională corectă (fig. 5), în timp ce este ataşată intraoral la cilindrii temporari cu raşină acrilică. După fixarea cilindrilor la lucrarea provizorie printr-o cantitate suficientă de răşină, aceasta a fost îndepărtată din cavitatea orală pentru finisarea contururilor în laborator (fig. 6A).

REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI

CONTINUING EDUCATION

Alveolele postextracţionale corespunzătoare incisivilor centrali mandibulari au fost grefate cu particule mici de alogrefă în scopul menţinerii arhitecturii gingivale sub cele două elemente ale corpului de punte (fig. 6B). Restaurarea provizorie a fost inserată intraoral prin fixarea şuruburilor cu o forţă de torque de 20 Nt-cm. Pacientul a primit instrucţiunile postoperatorii şi a fost sfătuit să urmeze o dietă moale pentru 6-8 săptămâni pentru a proteja implantele. Monitorizarea pacientului s-a efectuat o dată pe săptămână în primele 3 săptămâni şi apoi lunar. La 4 luni postoperator, restaurarea provizorie a fost îndepărtată şi s-au examinat ţesuturile moi. Vestibular, lingual şi interproximal s-au obiectivat ţesuturi gingivale mature şi keratinizate. Ţesut nekeratinizat a fost observat pe suprafeţele de ţesut corespunzătoare corpului de punte şi în regiunile intrasulculare ale bonturilor implantare. Nu au fost identificate clinic, prin sondaj, profunzimi mai mari de 1mm în vecinătatea bonturilor. Ţesutul vindecat a fost apreciat clinic ca fiind satisfăcător, comparând cu defectul prezent în momentul inserării implantelor (fig. 7A-B).

Au fost înregistrate amprentele finale, iar restaurarea definitivă metalo-ceramică a fost inserată după 8 săptămâni (fig. 8). Acest pacient a fost monitorizat timp de 4 ani, fără să se înregistreze complicaţii sau modificări decelabile clinic la nivelul ţesuturilor dure sau moi.

Rezultate Pacienţii care au constituit obiectul studiului de faţă au fost monitorizaţi pe o perioadă de până la 6 ani, prezentând o rată de supravieţuire a implantelor de 100%. Nu au existat complicaţii din punct de vedere clinic în acest interval.

Discu\ii Restaurarea edentaţiei unidentare cu implant inserat imediat postextracţional şi încărcarea consecutivă provizorie în inocluzie a fost descrisă în literatura de specialitate ca o opţiune eficientă de tratament, cu rezultate previzibile şi rate de supravieţuire a implantului similare sau chiar egale cu cele încărcate tardiv (98-100%).

Figurile 5.(IJEVMDIJSVSHJDBMDV rol în poziţionarea lucrării provizorii; montarea cilindrilor temporari şi adăugarea de răşină acrilică pentru conectarea la dispozitivul provizoriu.



$

6A. Restaurarea provizorie cu corp de punte cu contact ovoidal (cu particule de alogrefă la nivelul alveolelor) - aspect lingual. 6B. Restaurarea provizorie cu corp de punte cu contact ovoidal (cu particule de alogrefă în alveolelor) aspect vestibular. 7. Aspect clinic final al procesului de vindecare.

%

7

Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

39


CONTINUING EDUCATION

REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI Figurile 8. Restaurarea metaloceramică finală. 9. Aspect Rx la 4 ani postoperator.

8

9

De asemenea, s-a demonstrat că poate exista un grad de imprevizibilitate din partea osului şi a ţesuturilor moi în ceea ce priveşte remodelarea şi recesiunea versantului vestibular al situs-ului implantului inserat imediat. Inserarea implantului la nivelul pereţilor osoşi ai alveolei postextracţionale nu a îmbunătăţit conservarea crestei osoase vestibulare. Prin urmare, în zonele fizionomice, medicul trebuie să fie conştient de diferenţa între ratele crescute de supravieţuire cu previzibilitate pentru implante, în comparaţie cu rata ceva mai redusă în ceea ce priveşte cerinţele estetice. În cazul în care implantul supravieţuieşte, iar remodelarea ţesuturilor moi prezintă fenomene de recesiune, restaurarea implantului poate fi considerată un eşec. Selecţia pacienţilor are o importanţă majoră în cazurile cu încărcare imediată a implantului dentar, iar pacientul trebuie să fie conştient de posibilitatea compromisurilor estetice. 40

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Eficienţa încărcării imediate a implantelor cu restaurări provizorii aflate în inocluzie, la nivelul maxilarelor edentate parţial a fost susţinută de numeroase studii şi reprezintă o opţiune de tratament acceptată în multe situaţii clinice. Rata de supravieţuire a implantelor cu încărcare imediată inserate la pacienţii cu susceptibilitate la afecţiuni parodontale s-a demonstrat a fi similară cu cea a pacienţilor nesusceptibili. Regiunea anterioară a mandibulei reprezintă un situs favorabil pentru implante imediate restaurate provizoriu din mai multe motive: z cantitatea şi calitatea osului sunt adesea adecvate pentru inserarea predictibilă a implantelor; z alveolele postextracţionale sunt de obicei mai înguste (mezio-distal) şi mai scurte decât situs-urile de osteotomie ulterioare, astfel încât implantele pot fi stabilizate primar la nivelul osului ce depăşeşte alveola; z pentru restaurarea celor patru incisivi mandibulari, este suficientă inserarea doar a două implante ce pot fi plasate fie în poziţii centrale, fie laterale, atât pe partea stângă cât şi dreaptă; z la nivelul mandibulei anterioare, nu există risc intraoperator pentru leziuni nervoase, deoarece nervul alveolar inferior nu este expus între cele foramenuri mentoniere; z această zonă nu este frecvent percepută de către pacient ca o zonă cu cerinţe estetice majore, recesiunea gingivală redusă ce poate surveni în urma procesului de vindecare fiind acceptată; z caninii neafectaţi parodontal şi integri (fără prepararea substructurilor organice) vor proteja atât implantele nou introduse cât şi restaurarea provizorie de acţiunea forţelor ocluzale excesive.

Tabel 1: pH-ul aproximativ al acizilor alimentari

Cazul Data clinic intervenţiei chirugicale 1 11.12.2002 2 23.05.2003 3* 23.02.2004

4 17.11.2004 5 8.08.2005 6 17.10.2005 7 28.11.2005 8 2.01.2006 9 8.01.2007 10 30.07.2007

Situs-ul de implantare

Dimensiunile implantelor inserate

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.1.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 11mm

4.2.

3.25 x 11mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

3.2.

3.25 x 13mm

4.2.

3.25 x 13mm

*Singurul caz clinic în care au fost inserate 3 implante.

Concluzii Datele din literatura de specialitate, cărora li se alătură acest raport de 10 cazuri clinice, susţin metoda de înlocuire a celor patru incisivi mandibulari prin inserarea imediat postextracţional a două implante, cu încărcare consecutivă fixă provizorie, fixată în inocluzie. Este considerată drept opţiunea cu cele mai previzibile rezultate şi cel mai puţin invazivă disponibilă. Aceste date ar trebui să conducă la o schimbare în abordarea planificării tratamentului şi poate fi considerată ca varianta terapeutică optimă pentru majoritatea pacienţilor care necesită înlocuirea celor patru incisivi mandibulari. Este necesară o cercetare mai extinsă, pe un număr mai mare de pacienţi pentru a confirma rezultatele obţinute din studiul de faţă. „


CONTINUING EDUCATION

REABILITAREA CELOR PATRU INCISIVI MANDIBULARI

Chestionar 2 1.

2.

Dacă caninii ar fi fost restauraţi anterior cu coroane de înveliş ce nu necesită înlocuire: a. poate fi utilizată numai o proteză parţială amovibilă metalică temporară; b. o punte clasică de şase elemente trebuie realizată indiferent de situaţie; c. este exclusă varianta punţii adezive; d. îndepărtarea rădăcinilor şi unirea coroanelor existente. Pacientului i s-a explicat în momentul realizării extracţiilor şi al inserării implantelor faptul că, dacă stabilitatea unuia sau a ambelor implante nu este suficientă pentru încărcarea imediată, nu va avea altă soluţie decât: a. să întrerupă tratamentul; b. să accepte o restaurare amovibilă sau adezivă provizorie interimară; c. să accepte modificarea lucrării provizorii astfel încât să fie susţinută de implantul restant; d. să accepte inserarea unui al treilea implant. Imediat după inserarea implantului, nivelul osos poate suferi remodelare iar ţesuturile moi o recesiune, ambele imprevizibile. Unde anume? a. lingual; b. distal; c. mezial; d. vestibular.

4.

În zona estetică, trebuie conştientizată diferenţa dintre gradul înalt de predictibilitate a ratelor de supravieţuire a implantului şi aspectele mai puţin consecvente, cum ar fi: a. hiperplazia gingivală; b. coeficientul funcţiei ocluzale; c. rata de succes estetic; d. diversificarea biofilmului secundară inserării implantului.

5.

Rata de supravieţuire a încărcării imediate a implantelor la pacienţii cu teren susceptibil din punct de vedere parodontal, s-a dovedit a fi similară cu cea a: a. pacienţilor nesusceptibili; b. pacienţilor cu diabet zaharat; c. pacienţilor cu istoric de fumători; d. pacienţilor imunocompromişi.

7.

Câte implante sunt necesare pentru restaurarea regiunii celor patru incisivi mandibulari? a. unul; b. doi; c. trei; d. patru.

8.

La nivelul zonei anterioare mandibulare, care este riscul afectării nervoase intraoperatorii? a. nici unul; b. 5%; c. 10%; d. 30%.

9.

Dacă caninii sunt sănătoşi din punct de vedere parodontal şi integri (fără nici o preparaţie a dinţilor), aceştia vor: a. scădea costurile tratamentului pacientului; b. proteja noile implante inserate şi restaurările provizorii de forţele ocluzale excesive; c. necesită faţetări cu porţelan în vederea îndeplinirii criteriului estetic; d. necesită utilizarea unui ghidaj al funcţiei ocluzale de tip grup.

10. Pentru ce perioadă de timp este necesară instruirea pacientului în ceea ce priveşte masticaţia cu restaurările provizorii inserate imediat în mandibula anterioară: a. prima săptămână; b. două săptămâni; c. şase săptămâni; d. trei-patru luni.

Ce este cel mai important în cazurile cu încărcare imediată? a. alegerea firmei producătoare a implantelor; b. selecţia pacienţilor; c. inserarea implantului; d. tehnica chirurgicală. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

42

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

“Reabilitarea celor patru incisivi mandibulari” Introducere în educaţie continuă

d

CHESTIONAR 2/ nr. 46 / Iunie 2010

3.

6.


CLINICAL CASE REPORT

Fluoroza de gravitate medie tratament minim invaziv prezentare de caz Howard E. Strassler, DMD&OLQLFDO&DVH5HSRUW7UHDWPHQWRI0LOGWR0RGHUDWH)OXRURVLV:LWKD0LQLPDOO\,QYDVLYH7UHDWPHQW3ODQ 5HSULQWHGIURP&RPSHQGLXP  -DQ)HE‹ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV//&

Date generale: Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 24 ani Data efectu[rii primei consulta\ii: iunie 2006 'DWDÀQDOL]>ULLWUDWDPHQWXOXL activ: septembrie 2006

M

otivul principal al prezentării pacientului la medic este reprezentat de aspectul dinĹŁilor maxilari, care prezintă o demineralizare a smalĹŁului, de aspect marmorat, alb-maroniu, ceea ce denotă o fluoroză de gravitate uĹ&#x;oară spre medie. Pacientul este student ĂŽn anul doi la Facultatea de Medicină Dentară Ĺ&#x;i este preocupat de faptul că aspectul dinĹŁilor săi ar putea influenĹŁa negativ colaborarea sa cu pacienĹŁii. El consideră că modificarea de culoare a dinĹŁilor frontali superiori l-ar reĹŁine să prezinte pacienĹŁilor săi opĹŁiuni de tratament ce includ proceduri de estetică dentară.

mare de pastă pentru că-i plăcea gustul acesteia. Astfel, mai degrabă ĂŽnghiĹŁea pasta după periajul dinĹŁilor decât o clătea. De asemenea, pacientul ĂŽĹ&#x;i aminteĹ&#x;te că obiĹ&#x;nuia să bea sucuri ambalate ĂŽn cutii de carton Ĺ&#x;i niĹ&#x;te băuturi nealcoolice ce erau, probabil, preparate din concentrate la o instalaĹŁie de ĂŽmbuteliere. După toate probabilitÄƒĹŁile, apa utilizată la prepararea sucurilor Ĺ&#x;i a băuturilor nealcoolice era fluorizată. Pacientul a beneficiat periodic de consultaĹŁii stomatologice, la intervale de aproximativ 6 luni.

Anamneza

(1) Examenul intraoral DinĹŁii maxilari Ĺ&#x;i mandibulari sunt aliniaĹŁi acceptabil. Rezultatele testelor de detectare a leziunilor maligne sunt negative, iar ĹŁesuturile moi Ĺ&#x;i dure se ĂŽnscriu ĂŽn limite normale. Incisivii maxilari Ĺ&#x;i mandibulari prezintă o modificare de culoare Ĺ&#x;i o hipomineralizare de gravitate uĹ&#x;oară spre medie a smalĹŁului, care are un aspect marmorat, alb-maroniu. La testul de transiluminare a incisivilor Ĺ&#x;i caninilor superiori, se observă afectarea numai a stratului superficial al smalĹŁului. Molarii de minte superiori Ĺ&#x;i inferiori sunt malpoziĹŁionaĹŁi, existând dificultÄƒĹŁi de igienizare corespunzător acestora. Nu se detectează disfuncĹŁii ocluzale sau fremitus.

Antecedentele personale generale nu includ condiĹŁii deosebite, cu excepĹŁia alergiei la penicilină. Prin urmare, pacientul nu prezintă contraindicaĹŁii ale tratamentului dentar.

AQWHFHGHQWHSHUVRQDOH stomatologice

1 Fig. 1A. Surâsul iniţial.

44

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Pacientul a locuit ĂŽntr-o zonă ĂŽn care apa curentă era extrasă de la nivelul unui puĹŁ. Pentru că s-a presupus că apa puĹŁului nu este fluorizată, pacientului i s-au prescris ĂŽn copilărie Ĺ&#x;i, respectiv, ĂŽn adolescenĹŁÄƒ, multivitamine ce conĹŁineau Ĺ&#x;i fluoruri Ĺ&#x;i, de asemenea, i s-au recomandat paste de dinĹŁi cu fluor. Pacientul relatează că obiĹ&#x;nuia să folosească o pastă de dinĹŁi aromatizată Ĺ&#x;i gumă de mestecat Ĺ&#x;i că aplica o cantitate mai

Examenul clinic

(2) Examenul articula\iei WHPSRURPDQGLEXODUH Se ĂŽnscrie ĂŽn limite normale, fără cracmente sau sensibilitate dureroasă ĂŽn


CLINICAL CASE REPORT

FLUOROZA DE GRAVITATE MEDIE TRATAMENT MINIM INVAZIV Figurile: 1B. Vedere frontală a arcadelor dentare la prima consultaţie. 2. Radiografie panoramică la prima consultaţie, în anul 2006.

1B

antecedente. Amplitudinea mişcărilor mandibulare este în limite normale, fără deviaţii ale mandibulei la mişcarea de deschidere a gurii.

Diagnostic Parodontal: gingivită (după clasificarea Asociaţiei Americane de Parodontologie, tipul 1). Biomecanic: nu se decelează procese carioase sau restaurări odontale. Funcţional: abraziune superficială a incisivilor mandibulari, cu fractura marginii incizale la nivelul lui 4.1. prin obicei vicios de muşcare a furculiţei. Toţi molarii de minte 1.8., 2.8., 3.8., 4.8. sunt în malpoziţie. Dentofacial: Dimensiunile, proporţiile, forma şi alinierea dinţilor sunt armonioase. Culoarea dinţilor este modificată prin hipomineralizare de gravitate uşoară spre medie a smalţului, care are aspect marmorat, alb-maroniu, cauza cea mai probabilă fiind fluoroza. Hipoplazie superficială a smalţului la nivelul feţei vestibulare a lui 1.1. (fig. 1A-B).

Evaluarea riscului Parodontal: Scăzut Biomecanic: Scăzut Funcţional: Scăzut Estetic: Mediu 46

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Examenul radiologic Înălţimea osului alveolar, precum şi conturul şi dimensiunea camerelor pulpare sunt de aspect normal. Nu se decelează procese carioase. Molarii de minte maxilari şi mandibulari sunt în malpoziţie, bilateral (fig. 2).

PUHRFXS>UL 1. Prin ce modalitate ar putea fi modificat aspectul de smalţ pătat al dinţilor maxilari, astfel încât să se obţină o culoare mai uniformă? 2. Cum poate fi modificat aspectul dinţilor maxilari, printr-un tratament minim invaziv, astfel încât să fie conservate forma şi dimensiunea dinţilor, precum şi aspectul general al zâmbetului? Pacientul a menţionat că nu doreşte să fie realizate preparaţii la nivelul dinţilor şi, dacă este posibil, să nu se realizeze restaurări terapeutice care ar implica înlocuiri ulterioare ale acestora de-a lungul vieţii.

OELHFWLYHOHWHUDSHXWLFH 1. modificarea aspectului de smalţ pătat al dinţilor maxilari, vizibili în surâs, la un nivel acceptabil d.p.d.v. estetic pentru pacient; 2. conservarea smalţului, formei, dimensiunii, relaţiilor ocluzale şi alinierii dinţilor maxilari;

2

3. extracţia molarilor de minte maxilari şi mandibulari, malpoziţionaţi.

Planul de tratament Diagnosticul, obiectivele şi opţiunile de tratament au fost prezentate şi discutate cu pacientul. Principala doleanţă a pacientului este schimbarea estetică a aspectului pătat al dinţilor maxilari şi, implicit, impactul acestuia asupra surâsului printr-o modalitate minim invazivă, cu scopul de a conserva cât mai mult posibil din structura smalţului, precum şi de a prezerva forma, dimensiunea şi poziţia dinţilor în relaţie cu buzele şi cu linia surâsului. A fost luată în calcul utilizarea microşi macroabraziunii la nivelul feţelor vestibulare ale dinţilor maxilari, precum şi realizarea unor faţete de compozit prin metoda directă sau a unor faţete de ceramică, printr-o preparare minim invazivă. Întrucât o procedură terapeutică cu efecte durabile şi cu reintervenţii ulterioare minime reprezintă doleanţa majoră a pacientului, faţetarea, ca opţiune de tratament a fost amânată până după practicarea micro- şi macroabraziunii. I s-a explicat pacientului că, pentru a se obţine nuanţa şi culoarea finală dorită, este posibil să fie necesară şi procedura de albire a dinţilor. În cadrul planului de tratament, extracţia molarilor de minte a fost programată după finalizarea tratamentului estetic, întrucât molarii trei maxilari şi mandibulari nu prezintă fenomene acute.


PPvQWUXQ VLQJXUVWUDW

* COMPATIBIL CHIMIC CU ADEZIVII SI COMPOZITELE PE BAZA DE METACRILAT.

5$17,( GH]LOH*$ EDQLLLQDSRL

XOHOHJUD ,QFHUFDWLFRPS SDFKHW WXLWHLQFOXVHLQ

‡ 6WUDWXULGHSDQDODPPIDUDVWUDWLILFDUH ‡ )OXLGLWDWHRSWLPDSHQWUXRH[FHOHQWDDGDSWDUHODFDYLWDWH ‡ &RPSDWLELOFXDGH]LYXOSHFDUHLOIRORVLWL

For better dentistry

6'5,QWUR.LW FRPSXOHSLVWRODSOLFDWRUPO;HQR9 FRPSXOHJUDWXLW 521 6'55H½OO FRPSXOH FRPSXOD6'5*UDWXLW 521 'HQWRWDO3URWHFW0HGLPH['HQWH[7UDGLQJ


FLUOROZA DE GRAVITATE MEDIE TRATAMENT MINIM INVAZIV

CLINICAL CASE REPORT

Figurile: 3. Utilizarea unei freze diamantate flacără, de finisare, cu granulaţie fină (50 µm) pentru macroabraziunea feţelor vestibulare ale dinţilor maxilari. 4. Folosirea pastei de microabraziune la nivelul suprafeţelor vestibulare ale dinţilor maxilari.



4



EWDSD, ABRAZIA SMAL|ULUI După ce s-au efectuat procedurile uzuale de profilaxie orală, s-au izolat dinţii maxilari din zona estetică (de la nivelul 1.4. la 2.5.) cu ajutorul digii dentare. Pentru tratamentul defectelor de hipomineralizare de la nivelul incisivilor centrali şi laterali, caninilor şi primilor premolari maxilari a fost aleasă tehnica combinată de macro- / microabraziune a smalţului. Macroabraziunea smalţului constă în îndepărtarea stratului superficial al smalţului cu ajutorul frezelor diamantate de 48

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

5. Aspectul suprafeţelor dentare gravate, microabrazate la sfârşitul procedurii.

granulaţie medie sau fină sau a frezelor de finisare multicanelate, aplicate la turbină, cu jet de aer şi apă. Microabraziunea smalţului constă în aplicarea la nivelul smalţului a unui gel sau paste solubile în apă ce conţin un acid de concentraţie redusă şi un agent abraziv; gelul sau pasta se aplică cu un dispozitiv montat la piesa de mână, la turaţii foarte mici, exercitând o uşoară presiune pentru a comprima preparatul exact la nivelul smalţului, astfel eliminând sau reducând la minimum dispersarea produsului. Aplicarea la turaţii foarte mici face ca procedura să fie mai sigură, mai uşoară şi mai rapidă. Compoziţia actuală a pastelor pentru microabraziune include: acid hidrocloric de concentraţie scăzută (6,6%) un abraziv din silicon carbid şi silica gel ca agent de legătură. Această pastă, de fapt, gravează suprafaţa smalţului într-un mod mai agresiv decât acidul fosforic utilizat în tehnicile restaurative adezive. Suprafeţele vestibulare ale dinţilor de tratat au fost uşor asperizate cu ajutorul unei freze diamantate de granulaţie fină (50 µm) montată la turbină cu spray de aer şi apă (fig. 3); se îndepărtează astfel stratul superficial de smalţ demineralizat până la o profunzime de aproximativ 0,2mm până la 3mm. După finalizarea macroabraziunii mecanice, s-a aplicat pasta de microabraziune la nivelul feţelor vestibulare ale dinţilor maxilari de tratat.

Cu ajutorul unei cupe de cauciuc hibridă, montată la piesa contra-unghi şi la viteză redusă, de 1000 rotaţii/min, se aplică pasta de microabraziune în câte trei etape separate, a câte 30-40 sec. fiecare (fig. 4). Între aplicaţii, pasta de microabraziune se spală, iar suprafaţa dentară se usucă cu jet de aer (fig. 5). Ulterior, ariile de smalţ gravate sunt lustruite cu o serie de gume de cauciuc şi silicon pentru a netezi şi finisa suprafaţa smalţului. Pentru a remineraliza zonele de smalţ gravate acid, se aplică o pastă de fluorură de sodiu şi fosfat amorf de calciu. Evaluarea culorii finale şi a aspectului dinţilor se face la o săptămână după tratament. Demineralizarea dentară obţinută în urma gravării acide sub izolare cu diga dentară, face imposibilă aprecierea culorii finale. Pacientul a revenit pentru evaluarea culorii la trei zile după tratament. S-a înregistrat amprenta arcadei maxilare pentru a putea realiza o gutieră de albire în cazul în care ar fi nevoie, după tratament, de albirea dinţilor.

EWDSDD,,D ALBIREA DIN|ILOR Pacientul a revenit la trei zile după tratament pentru aprecierea culorii dinţilor maxilari trataţi (fig. 6). Din experienţa autorului, după îndepărtarea smalţului demineralizat alb-maroniu, dintele este, de obicei, uşor mai gălbui decât iniţial. De fapt, acest lucru a fost remarcat şi în cazul de faţă. Prin urmare, a fost luată decizia de a aplica procedura de albire a dinţilor la nivelul arcadei maxilare. S-a confecţionat o gutieră pentru arcada maxilară şi i s-a administrat pacientului gel de albire (peroxid de carbamidă 15% cu nitrat de potasiu şi fluor) pentru aplicaţii în timpul nopţii, pentru o perioadă de trei săptămâni. Rezultatul final a fost mulţumitor d.p.d.v. estetic pentru pacient (fig. 7). La 2 ani după tratament, culoarea s-a dovedit a fi stabilă (fig. 8).


FLUOROZA DE GRAVITATE MEDIE TRATAMENT MINIM INVAZIV

Discu\ii Tratamentul de micro- şi macroabraziune urmat de albirea dinţilor reprezintă o procedură terapeutică conservativă, minim invazivă, ce se poate aplica în cazul dinţilor modificaţi de culoare, dacă modificarea de culoare este datorată hipomineralizării de smalţ din fluoroza dentară, demineralizării de smalţ prin traumatism sau coloraţiilor induse de activitatea bacteriană în procesele de decalcifiere - remineralizare. În perioada copilăriei, pacientului i s-au prescris multivitamine cu fluoruri şi i s-a recomandat utilizarea unei paste de dinţi cu fluor deoarece apa de consum nu era fluorizată. Majoritatea pastelor de dinţi pentru copii cu protecţie anticarie au gust dulce; se recomandă ca pasta să fie îndepărtată, dar să nu se clătească după periaj pentru că mulţi copii mici înghit pasta. Copiii care folosesc pastă de dinţi cu fluor de la o vârstă mai mică de doi ani prezintă un risc mai crescut de apariţie a fluorozei de smalţ; acest efect este considerat minor şi admisibil, punând în balanţă efectul substanţial de protecţie împotriva cariei (în cazul acestui pacient nu s-au decelat procese carioase şi nu există obturaţii coronare). Pentru copii, se recomandă ca la un periaj să se aplice pe periuţă o cantitate de pastă de mărimea unui bob de mazăre. Totuşi, în majoritatea cazurilor, cantitatea de pastă de dinţi folosită nu este supervizată de un adult. Medicii pediatri şi stomatologii generalişti trebuie să cunoască foarte bine toate modalităţile prin care fluorul este ingerat, în fiecare caz în parte. De obicei, înainte ca medicul dentist să consulte un copil la prima lui vizită stomatologică, medicul pediatru deja i-a prescris suplimente de fluor, fiind posibil să se omită cantitatea de fluor pe care cel mic o ingeră deja. De aceea, stomatologii şi igieniştii dentari trebuie să discute cu medicul pediatru curant şi cu medicul

CLINICAL CASE REPORT

Figura 6 Dinţii remineralizaţi la trei zile după tratament.



Figura 7 Aspect postoperator la finalul tuturor procedurilor terapeutice.

7 Figura 8 Aspect postoperator la 2 ani postoperator.

8

de familie pentru a se asigura o doză de fluor optimă pacienţilor tineri, doză stabilită individualizat, ţinând cont de circumstanţe reale şi de consumul băuturilor ce pot conţine fluor. Pacientul din cazul de faţă relatează că a consumat fluor în cantităţi mai mari decât cele recomandate. Aceasta a determinat hipomineralizarea smalţului prin cuplarea proteinelor de smalţ cu ionii de fluor, conducând astfel la apariţia fluorozei. Siropurile şi băuturile nealcoolice preparate din concentrate la instalaţii de îmbuteliere în zone urbane unde apa este fluorizată, pot constitui ele însele o sursă suficientă de fluor. Suplimentarea dietei cu tablete de fluor nu e întotdeauna necesară la copiii mici. Tratamentul minim invaziv a răspuns

dorinţei pacientului de a beneficia de reintervenţii terapeutice ulterioare minime, de-a lungul vieţii. Dacă nuanţa se va modifica în viitor, pacientul are posibilitatea de a utiliza gutiera de albire din nou. Dacă, pentru tratamentul modificării de culoare, s-ar fi realizat faţete directe din compozit sau ceramică, ar fi fost, cel mai probabil, necesar ca aceste restaurări să fie înlocuite de câteva ori în timp, fiecare nouă înlocuire presupunând câte o îndepărtare din stratul de smalţ. Diferitele opţiuni de tratament în cazul corectării minore a culorii au importanţa lor. Medicii dentişti sunt sfătuiţi să ia în considerare doleanţele pacientului privind efectele finale ale tratamentului şi apoi să elaboreze planul de tratament pentru a atinge obiectivele terapeutice.„ Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

49


Discover thee nnext dimension of Natural Beauty. Charisma速 Diamond. Dia

COMING SOON

1DWXUDO%HDXW\


HERAEUS ROMÂNIA Str. Sfinţilor nr. 8, Sector 2, Bucureşti Tel.:021.314.41.79 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

DENTOTAL PROTECT Bd. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3, RO-030667 Bucureşti Tel./Fax: 021.311.56.17 021.311.56.18 office@dentotal.ro www.dentotal.ro

MEDIMEX Bd. Prof. Gh. Marinescu nr. 43, Sector 5, RO-050482 Bucureşti Tel./Fax: 021.316.22.22 021.410.21.92 0722.248.801 office@medimex.ro www.medimex.ro

SITEA ROMÂNIA Str. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucureşti Tel./Fax: 021.528.03.20 021.528.03.21 info@sitea.ro www.sitea.ro


PRACTICAL APPLICATIONS

Punte colat[ frontal[ 7HKQLFDGHUHDOL]DUHvQFDELQHWGLQFRPSR]LWH DUPDWHFXÂżEUH

Gerald Benjamin, DDS & Gregori M. Kurtzman, DDS$Q,QGLUHFW0DWUL[7HFKQLTXHIRU)DEULFDWLRQRI)LEHU5HLQIRUFHG'LUHFW %RQGHG$QWHULRU%ULGJHV5HSULQWHGIURP&RPSHQGLXP  -DQ)HE‹ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV//&

Rezumat Articolul de fa\[ prezint[ tehnica de confec\ionare În cabinet a unei pun\i colate, realizate din r[§in[ compozit[ DUPDW>FXÀEUHPDQRSHU> ce implic[ costuri mai mici §i necesit[ mai pu\in timp de fabricare decât În cazul folosirii materialelor restaurative conven\ionale. Totu§i, acest tip de punte prezint[ dezavantajul unei longevit[\i relativ reduse. Articolul de fa\[ include §i o prezentare de caz În care este aplicat[ aceast[ tehnic[.

52

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

ĂŽ

n ultimii 15 ani, armarea cu fibre a dus la ĂŽmbunătÄƒĹŁirea proprietÄƒĹŁilor fizice ale materialelor restaurative utilizate ĂŽn cabinet Ĺ&#x;i laborator. Odată cu includerea procedurii de armare cu fibre, materiale precum răĹ&#x;inile compozite Ĺ&#x;i acrilatele generează restaurări mai durabile. ĂŽncepând cu anul 1990, au fost introduse diferite materiale pentru armare, incluzând fibre de carbon, sticlă, polietilen cu greutate moleculară foarte mare – PEGMFM (ultra-high molecular weight polyethylene: UHMWPE). DeĹ&#x;i succesul clinic a fost variat ĂŽn privinĹŁa diferitelor materiale, cele mai populare UJQVSJEFmCSFTVOUTUJDMBĹżJ1&(.'.. 1&(.'.FTUFVOIPNPQPMJNFSMJOJBSEF etilen cu un coeficient de fricĹŁiune foarte scăzut Ĺ&#x;i cu rezistenĹŁÄƒ crescută la uzură Ĺ&#x;i la forĹŁe ridicate. Tratarea cu plasmă a 1&(.'.QFSNJUFBEF[JVOFBDIJNJDĹ“B acestuia la răĹ&#x;ina compozită. Materialul se prezintă, de obicei, sub formă de bandă (“panglicăâ€?) Ĺ&#x;i este ĂŽncorporat ĂŽntr-o ĹŁesătură cusută, foarte subĹŁire, prin care fibrele sunt menĹŁinute cu aceeaĹ&#x;i orientare, iar materialul nu se destramă când este tăiat. Neschimbându-se orientarea fibrelor, se realizează o armătură mai sigură ĂŽn manoperele de imobilizare a dinĹŁilor sau atunci când se confecĹŁionează o restaurare fixă, armată cu fibre. ĂŽn plus, fibrele ĂŽncastrate ĂŽn răĹ&#x;ina compozită sunt capabile să oprească propagarea liniei de fractură atunci când compozitul de deasupra se fisurează.

Capacitatea de adaptare a materialului armat la suprafaĹŁa dentară de imobilizat sau la cea a dinĹŁilor stâlpi este o proprieUBUFJNQPSUBOUĹ“BCFO[JJEF1&(.'.  a cărei flexibilitate reprezintă rezultatul lipsei de memorie a fibrei, pe măsură ce aceasta este modelată. Când fibra nu se poate adapta intim la suprafaĹŁa dinĹŁilor, atunci stratul de compozit utilizat este mai gros, reducându-se astfel din durabilitatea compozitului armat cu fibre. ĂŽn cazul fracturării materialului compozit armat cu fibre, linia de fisură progresează ĂŽn masa compozitului Ĺ&#x;i se opreĹ&#x;te ĂŽn momentul când ĂŽntâlneĹ&#x;te fibra. Acest fapt este evidenĹŁiat la eĹ&#x;antioanele la care deteriorarea nu s-a produs prin fractură, ci prin deformarea Ĺ&#x;i curbarea materialului. Modul de deformare indică capacitatea ridicată de alungire Ĺ&#x;i rezilienĹŁa crescută a materialului. Textura permite, de asemenea, ca banda ĂŽncastrată să-Ĺ&#x;i menĹŁină integritatea, limitându-se posibilitatea de deplasare a acesteia ĂŽn interiorul compozitului. Acest fapt asigură armarea multidirecĹŁională a răĹ&#x;inii compozite, oprind progresarea liniilor de fractură. ĂŽn situaĹŁia unei edentaĹŁii frontale unidentare ce poate fi consecinĹŁa unui traumatism, a complicaĹŁiilor parodontale sau endodontice sau a unui rest radicular irecuperabil, se impune protezarea de urgenĹŁÄƒ, ĂŽntr-o singură Ĺ&#x;edinĹŁÄƒ. Puntea colată din compozit armat cu fibre prezintă avantajele unui timp scurt de realizare Ĺ&#x;i a unui cost redus.


PRACTICAL APPLICATIONS

1

PUNTE COLAT{ FRONTAL{. TEHNICA DE REALIZARE ÎN CABINET DIN COMPOZITE ARMATE CU FIBRE

2

Figurile 1. Vedere intraorală, după extracţia incisivului central inferior stâng.

2. Vedere vestibulară a modelului, cu schiţarea unei machete a corpului de punte din compozit.

3. Vedere linguală a modelului după realizarea machetei corpului de punte şi a aripioarelor linguale de retenţie.



Acest tip de punte poate servi drept o restaurare provizorie de lungă durată sau o restaurare intermediară pentru perioada de osteointegrare a unui implant dentar. Corpul de punte poate fi realizat chiar din coroana dintelui extras, dintr-un dinte prefabricat sau din compozit. Studiile au arătat că punţile armate cu CBOEœ1&(.'.BVDPOUSJCVJUMBDPOsolidarea răşinii compozite. În ceea ce priveşte longevitatea, aceste lucrări protetice fixe armate cu fibre au fost menţinute pe arcadă pe perioade cuprinse între 5-10 de ani.

armare. Autorii articolului de faţă consideră că există două aspecte logistice principale legate de utilizarea armării cu fibre: t transferul fibrelor din lingura de amprentă la nivelul arcadei; poziţionarea corectă a acesteia la nivet lul dinţilor.

Pun\ile de compozit DUPDWFXÀEUH

O pacientă în vârstă de 48 ani se prezintă în clinică după pierderea unui dinte frontal mandibular. Antecedentele medicale includ două episoade acute recente ale bolii Lyme. Medicii specialişti în domeniu nu au putut explica de ce boala nu regresează în ciuda tratamentului urmat. Autorii nu ştiu cu certitudine dacă aceasta a avut vreo influenţă asupra afecţiunii

Numeroşi medici dentişti realizează punţi colate, prin metoda directă, în vederea restaurării unei edentaţii frontale mandibulare sau pentru a imobiliza dinţii, folosind material din răşină compozită în care au fost încorporate fibre pentru 54

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Articolul de faţă prezintă o nouă metodă de utilizare a fibrelor pentru armare, care elimină posibilităţile de eroare.

Prezentare de caz

dentare, opinie împărtăşită şi de medicii specialişti în maladia Lyme. La bilanţul radiologic al arcadelor dentare este decelat la nivelul lui 3.1. un proces cronic periapical extins, tratat anterior endodontic şi protetic printr-o coroană de înveliş. Pacientul a fost îndrumat către medicul endodont pentru evaluare, în vederea unei eventuale refaceri a tratamentului de canal, dar verdictul acestuia a fost categoric “dinte irecuperabil”. A urmat programarea la medicul chirurg pentru extracţie şi, ulterior acesteia, s-a prezentat în cabinet pentru restaurarea protetică (fig. 1). Opţiunile de restaurare a dintelui lipsă au fost discutate în detaliu cu pacientul. Acesta s-a arătat reticent cu privire la prepararea dinţilor vecini pentru elementele de agregare ale unei punţi convenţionale, mai ales că la nivelul arcadei mandibulare, nu se notează altă edentaţie. Întrucât dinţii vecini spaţiului edentat


PUNTE COLAT{ FRONTAL{. TEHNICA DE REALIZARE ÎN CABINET DIN COMPOZITE ARMATE CU FIBRE

sunt indemni de carie şi fără obturaţii coronare, a fost luată în considerare opţiunea protetică de punte colată realizată din compozit armat cu fibre. S-a discutat cu pacientul şi posibilitatea de inserare a unui implant dentar, pe care acesta a refuzat-o din considerente financiare. O opţiune alternativă era reprezentată de puntea metalo-ceramică convenţională, dar aceasta implică prepararea dinţilor vecini integri. Întrucât nu există alte edentaţii la nivelul arcadei mandibulare, o proteză parţială mobilizabilă nu poate fi o modalitate viabilă în acest caz. În vederea realizării modelelor de studiu au fost înregistrate amprente cu alginat în linguri standard. Modelele au fost realizate din gips dur şi montate în articulator. În spaţiul edentat a fost aplicat compozit, schiţându-se doar forma unui corp de punte (fig. 2). În această etapă, nu este necesar ca materialul compozit să fie detaliat modelat, pentru că scopul acestuia pe model este doar de a crea spaţiu pentru matricea de polivinil siloxan (PVS) ce urmează a fi confecţionată. S-a adăugat mai mult material compozit pe feţele linguale ale dinţilor pentru a crea aripioarele de retenţie de la nivelul dinţilor vecini care fac parte din puntea armată cu fibre (fig. 3). Autorii recomandă utilizarea compozitului pentru machetă, întrucât este mai uşor de manipulat şi de modelat decât cerurile tradiţionale care trebuie încălzite pentru a le utiliza. S-a aplicat PVS pe model, acoperinduse feţele linguale ale dinţilor stâlpi şi extinzându-l distal de premolarii secunzi. Materialul acoperă marginile incizale şi feţele ocluzale ale dinţilor pentru a asigura stabilitate matricei. Pentru confecţionarea matricei, a fost ales PVS putty pentru că acesta se adaptează cu uşurinţă pe model şi amprentează fidel dinţii şi macheta de compozit.

PRACTICAL APPLICATIONS

Figura 4 Matricea PVS poziţionată pe modelul cu macheta.

4

Figura 5 Compozitul nefotopolimerizat şi CBOEB1&(.'.BQMJDBUF în matricea PVS înainte de inserţia în cavitatea orală.



Figura 6 Vedere vestibulară a peliculei linguale a corpului de punte, după îndepărtarea din cavitatea orală a matricei.



Cu ajutorul unui bisturiu s-a secţionat matricea din PVS la nivelul feţelor vestibulare, astfel încât aceasta să acopere numai muchiile incizale şi nu corpul de punte (fig. 4). Se îndepărtează matricea de pe model şi se aplică în interiorul ei, în dreptul aripioarelor de retenţie şi a feţei linguale a corpului de punte, un strat subţire de compozit la nuanţa smalţului, creându-se astfel o peliculă foarte subţire de material. Compozitul este lăsat nefo-

topolimerizat. Trebuie evitată aplicarea unei cantităţi prea mari de material în matrice, pentru că excesul de compozit împiedică poziţionarea completă a matricei intraoral. Cu ajutorul aţei dentare se măsoară pe model lungimea retenţiilor, de la faţa distală a lui 3.3. la faţa distală a lui 4.2. Se taie două fragmente de bandă EF1&(.'. EFNNMœƄJNFſJBWÉOE lungimea aţei dentare măsurate anterior. Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

55


PRACTICAL APPLICATIONS

7

PUNTE COLAT{ FRONTAL{. TEHNICA DE REALIZARE ÎN CABINET DIN COMPOZITE ARMATE CU FIBRE

8

Figurile 7. Vedere linguală a aripioarelor de retenţie colate, armate cu banda 1&(.'. QSFDVNſJBQPSƄJVOJJ linguale a corpului de punte.

8. Vedere linguală la final a punţii colate, realizată din compozit armat cu fibre.

9. Vedere vestibulară la final a punţii colate, realizată din compozit armat cu fibre.

9

Autorii recomandă ca pentru determinarea lungimii necesare să se folosească aţa dentară pentru că, astfel, este evitată DPOUBNJOBSFBCFO[JJ1&(.'.ÔOBJOUFB aplicării pe aceasta a compozitului. #FO[JMF1&(.'.TVOUDœQUVſJUFDVP răşină compozită fără umplutură. Cu ajutorul unui şerveţel de hârtie se îndepărtează excesul de răşină de pe banda impregnată, aceasta rămânând uşor umectată cu răşină. Se aşează benzile impregnate cu răşină peste compozitul deja aplicat în matrice. O lungime de compozit se rulează cu degetele pe o suprafaţă dură, curată, până când se formează un cilindru subţire de răşină, ce este apoi aplicat peste banda 1&(.'.ÔONBUSJDF BTUGFMÔODÉUTFDSFează o structură tip sandwich: compozit, fibră, compozit (fig. 5). Matricea se acoperă cu o folie mată pentru a preveni priza prematură declanşată de lampa operatorie.

56

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

În cavitatea orală se izolează dinţii cu ajutorul digii dentare. Feţele linguale ale dinţilor frontali sunt microgravate cu ajutorul oxidului de aluminiu, cu granulaţia de 50 µm, apoi spălate cu apă şi uscate. Sablarea creează o zonă cu macroasperităţi, mărind aria de aderare, ce este apoi gravată cu acid pentru obţinerea unei suprafeţe optime pentru realizarea adeziunii. Prin urmare, dinţii sunt gravaţi acid cu gel de acid fosforic, concentraţie 37%, pentru 30 sec, spălaţi şi uscaţi. Se aplică pe suprafaţa gravată o răşină adezivă cu umplutură şi se fotopolimerizează. Se inseră matricea în cavitatea orală, se poziţionează corect la nivelul dinţilor, exercitând o uşoară presiune dinspre lingual asupra matricii pentru ca răşina compozită armată cu fibre să se adapteze intim la feţele linguale ale dinţilor. Se fotopolimerizează dinspre faţa vestibulară a dinţilor stâlpi, câte 60 sec.

în dreptul fiecărui dinte. Matricea este îndepărtată şi se fotopolimerizează şi dinspre lingual, câte 60 sec în dreptul fiecărui dinte. În acest moment s-a obţinut o peliculă subţire de compozit armat ce reprezintă corpul de punte (doar faţa linguală a acestuia) şi aripioarele de retenţie în totalitate (fig. 6, 7). Autorii consideră că avantajul major al folosirii matricei este acela că marginea incizală a corpului de punte este realizată complet în interiorul matricei şi, prin urmare, nu este necesară adaptarea în ocluzie. Un alt avantaj este reprezentat de faptul că porţiunea linguală a materialului armat cu fibre este poziţionat sub presiunea aplicată întregului sistem de retenţie al punţii, astfel încât nu se formează goluri în material şi sunt eliminate şi problemele de adaptare. În continuare, se modelează corpul de punte din compozit, utilizându-se o combinaţie de nuanţe, A2 şi C2.


PRACTICAL APPLICATIONS Compozitul se aplică în straturi, până când volumul şi conturul corpului de punte sunt finalizate. Corpul de punte este realizat din compozit microhibrid, care îi asigură rezistenţă. Acesta a fost aplicat pe întreaga suprafaţă linguală a corpului de punte pentru că deţine proprietatea de a putea fi foarte bine lustruit, suprafaţa netedă obţinută păstrânduse o perioadă îndelungată de timp. Se îndepărtează diga, se finisează şi se lustruieşte restaurarea cu ajutorul cupelor de cauciuc de culoare verde (fig. 8, 9). Se utilizează o bandă abrazivă cu granulaţie fină pentru a finisa faţa mucozală a corpului de punte, până la obţinerea unei suprafeţe netede ce ajută la menţinerea ulterioară a igienei. Finisarea feţei mucozale după realizarea punţii este dificilă, dar confecţionarea unei pelicule subţiri de compozit pe model realizează o suprafaţă mai netedă.

Concluzii Toate opţiunile de tratament prezintă avantaje şi dezavantaje. Avantajele punţii colate din compozit armat cu fibră, realizată prin metoda directă, sunt reprezentate de costul redus şi durata de fabricare mai scurtă decât în varianta tehnicilor convenţionale. În plus, tehnica descrisă poate fi considerată o procedură reversibilă pentru că nu sunt necesare preparaţii la nivelul dinţilor stâlpi. Dezavantajul acestei metode este longevitatea redusă a punţii. Cu toate acestea, unul dintre autori a realizat proteze fixe similare celei descrisă anterior, ce s-au menţinut pe arcadă perioade de timp de până la 15 ani fără ca armătura de fibră să se deterioreze. Aceste date sunt susţinute şi de Strassler, care raportează longevitatea acestui tip de proteză ca fiind de până la 10 ani. Dacă relaţiile ocluzale sunt adecvate, aceasta însemnând ghidaj anterior echilibrat şi dacă se evită incizia alimentelor dure, atunci acest tip de proteză fixă poate funcţiona ani de zile fără să fie necesară înlocuirea sau repararea. Aplicarea fibrei de armare pe feţele linguale ale dinţilor reprezintă o procedură clinică dificilă. Întrucât nu se poate fotopolimeriza întreaga construcţie simultan, medicul trebuie să adapteze întâi banda de fibre acoperită cu compozit şi apoi să fotopolimerizeze la unul din capetele ei şi apoi înspre capătul opus. Altfel, pot rezulta goluri în material sau incorecta adaptare a acestuia. Matricea, aşa cum a fost subliniat în tehnica prezentată de autori, permite adaptarea întregii suprafeţe linguale în acelaşi timp, asigurând o poziţionare precisă şi eliminând posibilitatea de formare a golurilor în material. „

57

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010


LITERATURE REVIEW

Conectarea din\ilor naturali FXLPSODQWH 2DQDOL]>FULWLF>DOLWHUDWXULLGHVSHFLDOLWDWH†LSULQFLSLLSUDFWLFH Greenstein G, DDS, MS&DYDOODUR-''66PLWK5''6DQG7DUQRZ'''6&RQQHFWLQJ7HHWKWR,PSODQWV$&ULWLFDO5HYLHZ RIWKH/LWHUDWXUHDQG3UHVHQWDWLRQRI3UDFWLFDO*XLGHOLQHV5HSULQWHGIURP&RPSHQGLXP&RPSHQGLXP  6HSW Š 2010, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat 'HDOXQJXOWLPSXOXLFRQHFWDUHD unui dinte natural cu un implant ce Înlocuie§te un dinte lips[ a fost GHVFXUDMDW>6DFUH]XWF>GLIHUHQ \ele dintre mobilitatea din\ilor naturali §i a implantelor ar duce la bascularea lucr[rii protetice de pe implant. O serie de cercet[ri au concluzionat c[ stressul crescut conduce la complica\ii tehnice §i biologice, de unde rezult[ o rat[ de supravie\uire sc[zut[ DUHVWDXU>ULORUSHVXSRUWGLQWH LPSODQW 56', vQFRPSDUD \ie cu restaur[rile doar pe suport implantar (RSI). Totu§i, problemele atribuite UHVWDXU>ULORUSHVXSRUWGLQWH LPSODQWDUSXWHDÀH[DJHUDWH Acest articol citeaz[ studii pe animale dar §i studii clinice umane ce monitorizeaz[ utilizarea cu VXFFHVD56',XULORU

58

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

M

etoda optimă de reabilitare protetică depinde de numărul Ĺ&#x;i statusul dinĹŁilor restanĹŁi (stare parodontală, structură dentară restantă), cost, dorinĹŁele pacientului dar Ĺ&#x;i de calitatea osului pentru eventualitatea inserării de implante. ĂŽn trecut, se credea că dacă un dinte natural Ĺ&#x;i un implant sunt utilizate ca bonturi ĂŽn aceeaĹ&#x;i proteză, implantul va fi supus unei presiuni datorată diferenĹŁelor de mobilitate.

10 ori mai mare la dinĹŁii naturali faĹŁÄƒ de implante, ĂŽn funcĹŁie de circumstanĹŁe, se poate realiza o RSDI. De fapt, osul are o elasticitate naturală, existând rezilienĹŁÄƒ Ĺ&#x;i la nivelul componentelor implantului. De asemenea, stratul de ciment al protezei poate oferi un efect de amortizare, facilitând devierea forĹŁelor ĂŽn suprastructura protetică. ĂŽn plus, există studii ce arată că dinĹŁii dintr-o RSDI ĂŽmpart forĹŁa ocluzală, nefiindu-i transmisă doar implantului.

Avantajele §i complica\iile asociate conect[rii din\ilor cu implante

Pentru a determina utilitatea conectării dinĹŁilor cu implantele, informaĹŁiile trebuie evaluate din diferite perspective: 1. semnificaĹŁii teoretice; 2. complicaĹŁii tehnice 3. complicaĹŁii fiziologice; 4. funcĹŁionalitatea ĂŽn timp.

Avantajul principal al restaurărilor pe suport dinte-implant - RSDI este acela că oferă un număr mai mare de posibilitÄƒĹŁi de tratament, enumerate ĂŽn tabelul 1 (fig. 1). Sunt descriĹ&#x;i totuĹ&#x;i o serie de factori ce sugerează că evitarea unei RSDI ar fi un raĹŁionament prudent. De exemplu, un dinte cu ligamente sănătoase ar putea avea o mobilitate de 200Îźm ca răspuns la o forĹŁÄƒ de 0,1N, iar un implant este deplasat sub 10Îźm. Această mobilitate se datorează ĂŽn principal elasticitÄƒĹŁii osului. Când o RSDI cu trei unitÄƒĹŁi este activă, diferenĹŁele de mobilitate dintre dinte Ĺ&#x;i implant determină ĂŽnfundarea dintelui ĂŽn alveolă, de unde ar putea rezulta o basculare a protezei de pe implant. Ceea ce, teoretic, ar putea conduce la creĹ&#x;terea stressului asupra implantului, cu complicaĹŁii tehnice Ĺ&#x;i biologice (tabelul 2). TotuĹ&#x;i, impactul biomecanic datorat diferenĹŁelor de mobilitate rămâne controversat. ĂŽn această privinĹŁÄƒ, ĂŽn ciuda unei mobilitÄƒĹŁi transversale Ĺ&#x;i axiale de

6HPQLĂ€FD?LLWHRUHWLFH asociate RSDI Teoria conform căreia forĹŁele ocluzale ce acĹŁionează asupra unei RSDI duc la bascularea protezei de pe implant derivă din analiza elementelor finite Ĺ&#x;i studii de stress foto-elastic. Analiza elementelor finite (AEF) este o tehnică de simulare computerizată utilizată ĂŽn inginerie pentru a evalua stressul Ĺ&#x;i tensiunea din obiectele solide. Este o aproximare numerică a proprietÄƒĹŁilor fizice ce pot fi reproduse. TotuĹ&#x;i, extrapolarea informaĹŁiilor despre distribuirea stressului obĹŁinute prin AEF pe subiecĹŁi umani este dificilă deoarece sunt necesare multe supoziĹŁii cu privire la factorii biologici (proprietÄƒĹŁile osului, reacĹŁiunea la acĹŁiunea unei forĹŁe Ĺ&#x;i distribuirea stressului după aplicarea forĹŁei).


www.implantium.ro office@implantium.ro


LITERATURE REVIEW

CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE Figurile 1. RSDI realizată la nivelul 3.3.-3.7. Bonturile terminale erau implante şi au facilitat construcţia unei punţi fixe peste foramen-ul mentonier. 2. RSDI cu un implant corespunzător lui 3.4. şi conectat la bontul natural 3.3. printrun conector nonrigid. Dintele cu matricea interlockului (3.3.) prezintă intruzie.

1

2

Tabelul 1: Beneficii ale connectării dinţilor naturali cu implantele 1. Conectarea dinţilor cu implantele extinde posibilităţile de tratament: a. când limitările anatomice restricţionează inserţia de implante suplimentare (ex. sinus maxilar, foramen mentonier) b. os insuficient pentru inserarea implantelor c. pacientul refuză augmentarea osoasă 2. Dorinţa de a conecta dinţii mobili cu implante 3. Capacitatea de proprioceptivitate a dinţilor 4. Costuri reduse pentru restaurarea edentaşiilor existente 5. Suport adiţional pentru forţele ocluzale 6. Reducerea numărului de bonturi implantare necesare unei restaurări 7. Posibilitatea evitării extensiilor 8. Conservarea papilei adiacente dintelui din motive estetice sau funcţionale (ex. fonaţia) Tabelul 2: Complicaţiile tehnice şi biologice asociate conectării implantelor cu dinţii naturali

COMPLICAȚII DE ORDIN TEHNIC 1. Fractura implantelor 2. Intruzia dentară 3. Intruzia dinţilor cu coroane telescopate 4. Eşecul cimentării 5. Fractura bonturilor naturale 6. Slăbirea şurubului bontului 7. Fracturarea faţetelor 8. Fracturarea protezei

COMPLICAȚII DE ORDIN BIOLOGIC 1. Periimplantită 2. Probleme endodontice 3. Pierderea bonturilor naturale 4. Pierderea implantelor 5. Carii 6. Fracturi radiculare

60

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Mai mult, aşa cum va fi discutat încontinuare, studiile clinice ce au evaluat potenţialele probleme asociate RSDI au confirmat rezultatele prevăzute prin AEF.

2. Complica\ii tehnice legate de RSDI Complicaţiile tehnice includ daune mecanice ale dinţilor sau implantelor, ale componentelor implantare şi suprastructurilor (tabelul 2). S-a crezut că o conexiune rigidă între implant şi dintele natural ar determina tensiuni suplimentare la nivelul implantului, deoarece dintele beneficiază de mobilitatea proprie. În consecinţă, utilizarea conectorilor nonrigizi şi a coroanelor telescopice a susţinut modificarea implantelor, dar derivă alte probleme, în special intruzia dentară. a) intruzia dentară Când implantele au fost conectate de dinţii naturali prin punţi, incidenţa intruziei dentare (migrarea dintelui în sens apical) varia, în medie în 3-5,2 % din cazuri. O evaluare a lui Reider şi Parel a relevat că 50% din intruzii surveneau la pacienţii cu parafuncţii (în special bruxism), sau la cei cu dispozitive de semi-precizie nonrigide (mai ales la nivelul dinţilor naturali ce suportă matricea). Alţi autori au raportat că intruziile erau asociate mai mult cu ruptorii de forţe, decât cu conectorii rigizi. Alte studii au consemnat intruzii şi la dinţii uniţi prin conectori rigizi, dacă pe bonturi se aplicau coroane telescopate. În cazul utilizării conectorilor rigizi, rezultatele nu au diferit dacă restaurările au fost înşurubate sau cimentate.

În concluzie, potenţialul de intruzie a unui bont natural nu poate fi ignorat, dar nu ar trebui să descurajeze conectarea dinţilor cu implantele. Această dilemă ar putea fi evitată printr-o selecţie atentă a pacienţilor (evitarea celor cu bruxism), prin utilizarea conectorilor rigizi, prepararea corectă a bonturilor (cu pereţi paraleli) pentru a creşte forma de retenţie şi rezistenţă, şi prin cimentarea permanentă. b) alte complicaţii tehnice asociate RSDI Complicaţiile tehnice (expuse în tabelul 2) sunt influenţate de configuraţia şi dimensiunile punţilor, preparaţia bonturilor, cimenturile folosite, dinţii antagonişti, tipurile de şuruburi şi implante utilizate, etc. De aceea, datele dintr-un anumit studiu nu se pot aplica specific altor populaţii de pacienţi sau altor sisteme de implante, acestea prezentând doar tendinţele. La compararea problemelor tehnice specifice RSDI şi RSI (restaurări cu suport implantar), rezultatele au fost favorabile RSI-urilor. Datele culese de Naert şi colab. care au monitorizat 140 RSDI, respectiv 140 RSI (pentru 1-15 ani) au confirmat superioritatea dpdv tehnic a RSI. Rata de complicaţii a RSDI, cuprinsă între 5-10%, includeau leziuni periapicale (3,5%), fracturi dentare (0,6%), extracţii datorate cariilor sau parodontitei (1%), eşecuri ale materialelor de cimentare (8%) şi fracturi ale scheletului metalic în trei cazuri. În schimb, în grupul RSI doar două şuruburi ale bonturilor s-au fracturat. Motivul pentru care aceste rezultate pot induce erori este acela că unele RSI beneficiau de implante multiple, ceea ce oferea mai mult suport pentru proteză decât RSDI.


LITERATURE REVIEW

CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE



$

4B

Figurile 3. Scheletul metalic al unei RSDI de 4 elemente conectate rigid ce demonstrează dimensiunile substanţiale ocluzo-gingivale ale legăturilor sudate (4mm). 4A. RSDI corespunzătoare 2.4.-2.7.; 25 este un dinte natural cu coroană telescopată. 4B. Dintele natural prezintă intruzie, coroana telescopată fiind vizibilă sub coroana de acoperire.

Controversele au continuat în studiile publicate. De exemplu, Brägger şi colab. au raportat că, după o monitorizare de 10 ani, procentul de complicaţii tehnice sau biologice în cazul RSI a fost cu cca 5% mai mare decât în cazul RSDI (50%). În contrast, alţi autori au consemnat numai complicaţii tehnice minore asociate RSDI şi nici o diferenţă între RSDI şi RSI. În această privinţă, Lang şi colab. au observat că cele mai multe complicaţii tehnice asociate RSDI (tabelul 2) apăreau atunci când între două bonturi exista o conecţie nonrigidă şi că restaurările cu şurub necesitau mai multă atenţie decât coroanele cimentate. Concluzionând, utilizarea conecţiilor rigide între dinţi şi implante reduce de obicei complicaţiile mecanice ale RSDI la un nivel comparabil cu problemele asociate RSI. Totuşi trebuie remarcat că studiile au fost realizate pe perioade diferite şi multe nu oferă monitorizarea complicaţiilor tehnice pe termen lung.

3. Complica\ii biologice asociate RSDI: pierderea osoas[ Cantitatea de structură osoasă pierdută în jurul bonturilor evaluează adesea supravieţuirea unei RSDI sau RSI. Pentru cuantificarea prevalenţei pierderii osoase, trebuie considerate patru puncte de vedere: a) efectul forţei ocluzale asupra pierderii osoase; 62

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

b) cantitatea normal înregistrată de os resorbit în jurul implantelor neincluse în punţi; c) pierderea osoasă din jurul implantelor din cadrul RSI; d) pierderea osoasă din jurul dinţilor naturali utilizaţi ca bonturi în RSDI. Influenţa forţelor ocluzale asupra osului periimplantar a fost studiată de Isidor. Acesta a observat existenţa în literatură a informaţiilor contradictorii în legătură cu faptul că suprasolicitarea unui implant poate conduce la eşec, exprimat prin pierdere osoasă marginală progresivă sau absenţa totală a osteointegrării. Totuşi, studiile clinice umane publicate au indicat că relaţia între trauma ocluzală şi pierderea osoasă nu este încă clar demonstrată. De aceea, s-a conchis că, în anumite situaţii, forţele ocluzale pot afecta osul periimplantar, dar delimitarea circumstanţelor este dificilă datorită numeroaselor variabile (ex. densitatea osului, rezistenţa la forţa ocluzală). Pierderea osoasă din jurul implantelor neincluse în punţi variază între 0,14-0,16mm în primul an, urmată de 0-0,2mm anual. Şi atunci, întrebarea este dacă stressul aplicat unui implant conectat la un dinte natural ar produce o resorbţie osoasă mai mare decât cea din jurul implantelor neincluse în punţi? Resorbţia osoasă din jurul implantelor încorporate într-o RSDI a fost studiată de Naert şi colab. care au observat o

resorbţie osoasă mai accentuată în jurul conectorilor rigizi decât nonrigizi. Totuşi pierderea totală de os adiţional ce survenea după 15 ani era de 0,7mm, fiind în limitele acceptabile stabilite de Albrektsson şi colab. Criteriul lor era <1,5mm pierdere osoasă în primul an după inserţia implantului, urmată de <0,2mm anual. Kindberg şi colab au observat şi ei pierdere osoasă minoră în jurul bonturilor dinţilor naturali sau al implantelor în primul an. Akça şi colab au condus un studiu concluzionând că o conexiune rigidă nu punea în pericol nivelul osos periimplantar şi că osul rămâne stabil şi după 2 ani. Similar, Hosny şi colab au determinat că resorbţia din jurul implantelor neincluse în punţi nu diferă semnificativ de cea din jurul implantelor conectate cu dinţi. Ei au raportat 1mm de os pierdut în primele 3-6 luni după conectarea bonturilor şi apoi 0,015mm annual, timp de 14 ani. Gunne şi colab şi Lindh şi colab au raportat de asemenea că resorbţia osoasă din jurul implantelor încorporate într-o RSDI era similară cu pierderea de os adiacent implantelor dintr-o RSI evaluate la acelaşi individ. Într-un alt studiu, Block şi colab au evidenţiat că nu există diferenţe între cantitatea de os periimplantar resorbit, indiferent că acesta era angajat într-o conecţie rigidă sau nonrigidă. Ei au observat că dinţii din jurul unei conecţii rigide tind să piardă mai mult os; totuşi cantitatea de os resorbit se încadra în limitele stabilite de Albrektsson.


LITERATURE REVIEW

CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE Figurile 5. Vedere intraorală a unei RSDI de 4 elemente (1.4.1.7.); implantul înlocuieşte 1.5. Se observă retenţiile pe bontul natural 1.7.



6. Schemă ocluzală lingualizată cu cuspizii palatinali ai protezei maxilare în contact cu ariile ocluzale ale dinţilor mandibulari. Mişcările de lateralitate nu au contacte excentrice.

 7. RSDI cu extensie (1.1. și 2.1. - dinţi naturali, 2.2. – intermediar, corespunzător 2.3. şi 2.4. - implante, 25 - extensie) cu aspectul intact al cimentului temporar la 3 luni.

7

În concluzie, cantitatea de os resorbit din jurul implantelor folosite ca bonturi în RSDI este, de obicei, în limitele acceptate pentru implantele neincluse în punţi. Literatura conţine informaţii limitate şi contradictorii cu privire la includerea dinţilor trataţi endodontic într-o RSDI. Nu sunt disponibile concluzii care să sugereze dacă terapia de canal afectează supravieţuirea unei RSDI. Mai mult, în ceea ce priveşte supravieţuirea dinţilor trataţi endodontic nu s-au observat alţi factori clinici ce influenţează menţinerea acestora pe arcadă, în afară de cantitatea de structura dentară restantă şi de prezenţa efectului ferrule în jurul dintelui tratat endodontic.

64

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

4. Func\ionalitatea în timp a RSDI Studiile pe animale furnizează informaţii histologice greu de obţinut de la subiecţi umani. Totuși, se poate concluziona: t dinţii conectaţi cu implantele într-o RSDI nu au suferit în general atrofii ale ligamentului parodontal; t osul din jurul dinţilor a fost capabil să se remodeleze în urma stressului cauzat de punte; t RSDI funcţionează de obicei la fel de bine ca şi o punte ce are ca suport dinţi naturali, şi dacă se folosesc conecţiile rigide, aceste construcţii funcţionează cu succes.

Totuşi aceste studii trebuie interpretate din punctul de vedere al duratei studiului, care a fost relativ scurtă. Din studiile umane ce au evaluat funcţionalitatea RSDI pe mai mulţi ani, derivă un număr mare de dovezi ce susţin utilizarea acestora. În această privinţă, numeroase studii au susţinut că implantele pot fi conectate cu dinţii naturali şi pot funcţiona cu succes. Criteriile de studiu au fost variate: un număr mic comparau RSDI şi RSI de aceeaşi mărime, la acelaşi individ (intraindividual), de mărimi diferite intraindividual, comparaţii între RSDI şi RSI de mărimi diferite, la indivizi diferiţi şi raporturi de caz ce evaluau diferite combinaţii de implante şi dinţi naturali.

0HWDDQDOL]HOHGLQ literatur[ ce evalueaz[ VXFFHVXOUHVWDXU>ULORUÀ[H Supravieţuirea restaurărilor fixe pe dinţi naturali, sau RSI sau RSDI a fost analizată sistematic. Comparaţia rezultatelor dpdv al implantelor şi al supravieţuirii suprastructurilor susţine că nu există dezavantaje asociate unei RSDI în primii 5 ani. Apoi, până în al 10-lea an, rata de supravieţuire a unei RSDI se reduce în comparaţie cu a unei RSI sau a unei restaurări pe dinţi naturali. Totuşi, la o inspecţie atentă a datelor folosite la meta-analiza ce evaluează RSDI după 10 ani, s-a constatat o serie de deficienţe. Mai precis, analiza cuprindea numai 3 studii (60 pacienţi) din cauza criteriilor de excludere. Mai mult, datele erau bazate pe restaurări realizate pe sisteme de implante depăşite sau a căror suprafaţă a fost îmbunătăţită. De aceea, în privinţa resorbţiei osoase, a eşecului protezei sau a suprafeţei implantului, datele folosite în meta-analiză ar putea fi irelevante pentru implantele contemporane, cu calitatea suprafeţelor îmbunătăţită. În plus, modernizarea tehnologiilor de turnare, porţelanul etc. pot mări considerabil rata de supravieţuire a protezelor. Alte probleme rămân nerezolvate. De exemplu, Lang şi colab. au găsit că,


CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE

LITERATURE REVIEW

Figurile 8. Pacient cu RSDI - după 5 ani, carii recurente extinse. Pacienţii cu incidenţă crescută a cariei beneficiază de RSI. 9. Rx din 1998. S-a realizat o RSDI cu 2 intermediari pentru că implantele folosite ca stâlpi terminali au fost inserate prea posterior. 10. Rx din 2002 ce demonstrează absenţa osteointegrării ambelor implante folosite ca stâlpi ai RSDI din fig. 9. Pacientul avea obiceiuri parafuncţionale. 11. RSDI la 5,5 ani unde a fost conservată papila dintre 2.3. şi 2.4. (2.3. - dinte natural, 2.4. - implant) datorită prezenţei dintelui natural. Recesiunea periimplantară este evidentă între implant şi 2.5. - extensie. Fibrele gingivale supracrestale ale dinţilor naturali favorizează conservarea papilei, implantele neavând acest efect.

după 5 ani, rata de supravieţuire a unei RSDI şi a unei RSI erau similare. În schimb, după 10 ani, au notat diferenţe semnificative între ratele de eşec ale dinţilor naturali şi ale implantelor utilizate în RSDI (10,6% vs 15,6%). De aceea, au concluzionat că nu pierderea dinţilor naturali utilizaţi ca bonturi în RSDI determină eşecul acestora, ci “altceva”, care însă nu a putut fi identificat.

Longevitatea în timp a restaur[rilor a) studii clinice controlate: intraindividuale Gunne şi colab. au evaluat restaurări mandibulare controlaterale, RSDI, respectiv RSI, fiecare din câte 3 unităţi, de-a lungul a 10 ani. Au raportat că RSDI nu a înregistrat un număr mai mare de probleme de ordin tehnic sau biologic. Nu s-au constatat diferenţe semnificative dpdv statistic legate de eşecul implantului sau de resorbţia osoasă. Pierderea osoasă marginală totală pentru RSDI şi RSI a fost 0,5mm şi respectiv 0,6-0,7mm. Implantele cu lungimea de 7mm au fost la fel de eficiente ca şi cele de 10mm, iar cele mai multe RSI au fost punţi cu extensie. Antagoniştii erau reprezentaţi de o proteză totală. Acesta a fost un studiu mic căruia i-a lipsit puterea de a identifica diferenţele minore dintre grupurile test şi cele de control. Block şi colab. au inserat 60 RSDI controlateral, la 30 pacienţi şi au comparat conexiunile rigide cu cele nonrigide. După 5 ani, nu s-au observat diferenţe semnificative în nivelul crestei osoase periimplantare indiferent de tipul de conecţie şi cei mai mulţi pacienţi au fost trataţi cu succes cu ambele tipuri. Totuşi, cele două grupuri au avut o incidenţă crescută de intruzie din cauza utilizării cimentării temporare.

În plus, pacienţii cu conecţii nonrigide au avut nevoie de mai multe vizite de întreţinere. Autorii au sugerat necesitatea unor alte opţiuni terapeutice ce nu conectează dinţii la implante, şi asta datorită incidenţei mari de intruzie dentară şi a vizitelor suplimentare de întreţinere. Au menţionat însă că o restaurare cimentată convenţional, cu o preparaţie extrem de retentivă ar putea evita incidenţa mare de intruzie. Hosny şi colab. au monitorizat diferite combinaţii de bonturi dentare: un singur dinte şi un singur implant, mai mulţi dinţi conectaţi la un implant şi mai multe implante conectate la un dinte. Unui total de 18 pacienţi li s-au aplicat ori RSDI (grupul test), ori RSI (grupul de control), toate pe aceeaşi arcadă. Cazurile (12 restaurare maxilare şi 6 mandibulare) au fost monitorizate de la 1 la 14 ani. Nu s-au înregistrat eşecuri ale implantelor şi nu s-au observat diferenţe în pierderea de os marginal între grupurile de tratament. Lindh şi colab. au condus un studiu de monitorizare de 2 ani pe diferite restaurări maxilare (26 pacienţi). Parte au beneficiat de RSI, respectiv RSDI. S-au conceput restaurări cu diferite mărimi, în funcţie de situaţiile clinice. Nu s-au identificat diferenţe în rata de eşec a implantelor (rata de supravieţuire cumulată 88%) indiferent de designul protetic, şi nici pierderi de os mai mari în cazul RSDI. b) studiu clinic controlat pe diferite populaţii de pacienţi Brägger şi colab. au monitorizat pentru 4-5 ani două grupe de pacienţi : 40 RSI şi 18 RSDI. Eşecul restaurărilor a avut aceeaşi incidenţă în ambele grupe. Supravieţuirea după 5 ani a fost de 97,5% pentru RSI vs 95% pentru RSDI.

8

9

10

11

Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

65


LITERATURE REVIEW

CONECTAREA DIN|ILOR NATURALI CU IMPLANTE

După 10 ani însă, procentele de supravieţuire erau semnificativ mai bune pentru RSI, de 93,9% faţă de RSDI, 68,2%. Principalul motiv al diferenţelor înregistrate la 5, respectiv 10 ani, a fost pierderea retenţiei coroanelor pe dinţi, ce a condus la apariţia cariilor şi pierderea bonturilor. Astfel, un număr mic de bonturi pierdute (4 dinţi cariaţi) s-a tradus printr-un procent mare de eşec. Mai mult, majoritatea bonturilor naturale erau dinţi devitali restauraţi cu dispozitive radiculare şi coronare. Naert şi colab. au monitorizat şi ei pacienţi cu RSI şi RSDI. Timpul de solicitare în ambele variante a fost similar, cu o medie de 6,5 ani respectiv 6,2 ani. Rata cumulată de succes a implantelor pentru RSI şi RSDI a fost 98,5%, respectiv 95%. Nu au existat diferenţe semnificative în privinţa eşecului implantelor, deşi mai multe implante au fost pierdute în cazul RSDI (10 din 339) vs 1 din 329 la RSI. În privinţa ratei cumulate de succes a protezelor nu au existat diferenţe statistic semnificative între RSI (98,4%) şi RSDI (94,9%). Nickenig şi colab au comparat conecţiile rigide (n=56) şi nonrigide (n=28) la diferite mărimi de RSDI ce au funcţionat în medie 4,73 ani. După 5 ani, 8% din bonturile naturale necesitau terapie (ex. terapie parodontală 5% şi restaurări 2,5%). Totuşi cercetătorii au găsit o incidenţă crescută a problemelor tehnice, de obicei asociate conecţiilor nonrigide. Dintre RSDI cu conecţii rigide, doar 3 din 56 au înregistrat complicaţii tehnice. Autorii au concluzionat că RSDI cu conecţii rigide au avut o rată de succes mai mare.

Raport[ri de caz În 1997, Gross şi Laufer au analizat legătura implant-dinte natural şi au concluzionat că aceasta ar trebui abordată cu precauţie: t alternativa RSDI a avut succes dacă dinţii au avut un suport bun, fără mobilitate şi situaţi aproape de implant; t când s-au folosit conectori nonrigizi apărea intruzia dentară;

66

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

t numeroase studii ce monitorizau pacienţi cu RSDI avuseseră suces. În plus, încă 11 studii ce analizau succesul conectării dinţilor cu implantele nu au fost menţionate de Gross şi Laufer sau au apărut după publicarea lucrării acestora.

Principii practice de atitudine În ciuda faptului că există diferenţe de mobilitate între dinţi şi implante şi că nu se cunoaşte etiologia exactă a intruziei dentare, conecţia rigidă dintre dinte şi implant este raţională. Acest fenomen se observă în special atunci când anatomia dictează imposibilitatea inserării mai multor implante sau când există probleme financiare. Această deducţie este bazată pe aproape toate studiile în materie ce au observat că ratele de supravieţuire ale RSDI şi RSI sunt similare. În prezent nu există studii ample pe termen lung care să evalueze implantele cu suprafaţă texturată ca parte integrantă a RSDI. Literatura susţine ideea că o conexiune rigidă dinte-implant determină de obicei intruzie dentară. Următoarele principii pot ajuta la prevenirea intruziei şi sporesc grija faţă de pacient când se ia în considerare alternativa unei RSDI: 1. Selectarea dinţilor sănătoşi – stabili parodontal şi cu implantare favorabilă în os. 2. Conectarea rigidă a dinţilor cu implantele (fără ruptori de forţă), şi utilizarea de legături mari, sudate pentru a spori rigiditatea (fig. 3) sau piese turnate dintr-o bucată. 3. Evitarea coroanelor telescopate (fig. 4A-B). 4. Asigurarea formei de retenţie prin convergenţa minimă a pereţilor axiali ai bontului. Dacă coroana clinică este scurtă, se sporeşte forma de rezistenţă cu şanţuri de retenţie (fig. 5). 5. Asigurarea paralelismului bontului implantar cu bontul natural şi utilizarea unei conexiuni rigide.

6. Cimentarea definitivă (fără retenţie cu şurub sau cimentare temporară). 7. Restaurarea trebuie să fie de dimensiuni mici. Este preferabilă plasarea unui singur intermediar între două bonturi. Totuşi, o dată crescut numărul de dinţi şi implante sau o dată cu întinderea lucrării şi pe hemiarcada controlaterală, se pot suplimenta intermediarii. 8. Forţele ocluzale ar trebui direcţionate cu atenţie către arcada antagonistă (fig. 6). 9. În general nu se folosesc RSDI la pacienţi cu parafuncţii. Dacă totuşi se impune, numărul de implante şi al conexiunilor trebuie crescut la maximum. 10. Extensiile trebuie folosite atent; sunt recomandate când există o bună implantare a stâlpilor; ex: extensie – implant – implant – intermediar – dinte - dinte (fig. 7). 11. Evitarea RSDI la pacienţii cu risc crescut de carie; în aceste situaţii se preferă RSI (fig. 8). 12. Dinţii devitali cu distrucţie coronară masivă sau cu anatomie radiculară inadecvată retenţiei unui pivot nu ar trebui incluşi în RSDI. 13. RSDI cu risc mare (ex. multiplii intermediari adiacenţi sau proteze pe bonturi mici) au o rată de eşec mare, dar sunt anumiţi pacienţi care pot beneficia de această opţiune (fig. 9-10). 14. În zona frontală, se concep RSDI când papilele sunt cruciale pentru estetică sau fonetică deoarece fibrele gingivale supracrestale asociate unui dinte sănătos vor oferi suport interproximal ţesutului moale (fig. 11). 15. Dacă se respectă aceste principii (incidenţa minimă de carie, anatomie radiculară bună, mobilitate dentară minimă, forme adecvate de rezistenţă şi retenţie, design rigid al protezei, bonturi ce oferă protezei suport adecvat) atunci combinaţia implante-dinţi naturali poate permite segmentarea protezei în secţiuni mai mici ce pot oferi un plan de tratament alternativ la o punte mare dintr-o bucată. „


ESSENTIALS

Men\inerea statusului SDURGRQWDOÂ&#x2020;LSHULLPSODQWDU 8QIDFWRULPSRUWDQWSHQWUXVXFFHVXOWHUDSHXWLFvQWLPS Shumaker ND, Metcalf BT, Toscano NT, Holtzclaw DJ3HULRGRQWDODQG3HULLPSODQW0DLQWHQDQFH$&ULWLFDO)DFWRULQ/RQJ7HUP 7UHDWPHQW6XFFHVV5HSULQWHGIURP,QVLGH&RPSHQGLXP  6HSWÂ&#x2039;ZLWKSHUPLVVLRQIURP$(*,63XEOLFDWLRQV//&

Rezumat: Men\inerea statusului parodontal (Periodontal Maintenance) este un factor critic ĂŽn succesul pe termen lung al terapiilor parodontale §i implantare. Studiile au demonstrat c[ DWkWWHUDSLLOHPRGHUQHSDURGRQWDOH FkWÂ&#x2020;LFHOHLPSODQWDUHVXQWHĂ&#x20AC;FLHQWH ĂŽn men\inerea din\ilor naturali §i respectiv, ĂŽn restaurarea din\ilor pierdu\i. Cu toate acestea, f[r[ un program constant de reevaluare clinic[, de control al pl[cii, de instruire ĂŽn ceea ce prive§te igiena oral[ §i de reevaluare a factorilor biomecanici, EHQHĂ&#x20AC;FLLOHWUDWDPHQWXOXLVXQWDGHVHD SLHUGXWHLDUUH]XOWDWXOSRDWHĂ&#x20AC;R DIHF?LXQHLQĂ DPDWRULHVXEIRUP> de parodontit[ recurent[ sau periimplantit[. Sunt prezentate obiectivele, tipurile §i frecven\a MP ĂŽn terapia parodontal[ §i implantar[, precum §i inciden\a §i etiologia periimplantitei, strategii pentru gestionarea acesteia atunci FkQGDIHF?LXQHDUHFXUHQW>VH dezvolt[ ĂŽn timpul fazei de men\inere a tratamentului.

68

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

S

copul tratamentului parodontal este menĹŁinerea dentiĹŁiei Ĺ&#x;i/sau ĂŽnlocuirea acesteia cu implante dentare pentru asigurarea sÄ&#x192;nÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁii orale, a confortului, funcĹŁionalitÄ&#x192;ĹŁii Ĺ&#x;i a esteticii. OdatÄ&#x192; cu mÄ&#x192;rirea numÄ&#x192;rului de pacienĹŁi care beneficiazÄ&#x192; de implante dentare Ĺ&#x;i/ sau â&#x20AC;&#x153;ĂŽmbÄ&#x192;trânireaâ&#x20AC;? implantelor deja inserate, prevalenĹŁa problemelor periimplantare inflamatorii este ĂŽn creĹ&#x;tere ĂŽn cabinete.

a procedurilor Ĺ&#x;i eficacitÄ&#x192;ĹŁii acesteia relativ la dinĹŁii naturali Ĺ&#x;i implante, precum Ĺ&#x;i recomandÄ&#x192;rile privind când Ĺ&#x;i cum trebuie abordate semnele de activitate ale bolii recurente ĂŽn cursul tratamentului de menĹŁinere parodontalÄ&#x192;.

Newman Ĺ&#x;i colab. menĹŁioneazÄ&#x192;: â&#x20AC;&#x153;Grija pentru sÄ&#x192;nÄ&#x192;tatea parodontalÄ&#x192; reprezintÄ&#x192;, ĂŽn primul rand, preocuparea stomatologiei generale, care nu poate face abstracĹŁie de responsabilitatea sa de a examina, de a trata, sau de a consulta toate problemele parodontale. IncidenĹŁa mare a acestora Ĺ&#x;i relaĹŁia strânsÄ&#x192; dintre terapiile parodontale Ĺ&#x;i cele restaurative fac ca acest subiect sÄ&#x192; fie incontestabilâ&#x20AC;?.

Etiologia primarÄ&#x192; a bolii parodontale Ĺ&#x;i periimplantare este placa bacterianÄ&#x192; patogenÄ&#x192; prezentÄ&#x192; la pacienĹŁii susceptibili. Deoarece susceptibilitatea curentÄ&#x192; a pacientului nu poate fi modificatÄ&#x192; previzibil, MP are ca scop reducerea plÄ&#x192;cii bacteriene pentru limitarea riscului de activitate a bolii ce cauzeazÄ&#x192; pierderile continue de ataĹ&#x;ament parodontal Ĺ&#x;i periimplantar, precum Ĺ&#x;i pierderile osoase. AceastÄ&#x192; terapie este realizatÄ&#x192; de obicei la fiecare 3 luni, dar intervalul specific este adaptat ĂŽn funcĹŁie de nevoile Ĺ&#x;i evoluĹŁia fiecÄ&#x192;rui caz. MP permite de asemenea monitorizarea atentÄ&#x192; a pacientului, astfel cÄ&#x192;, ĂŽn cazul reapariĹŁiei bolii parodontale, periimplantitei sau a altor probleme de sÄ&#x192;nÄ&#x192;tate oralÄ&#x192;, sÄ&#x192; poatÄ&#x192; fi instituit tratamentul precoce.

Faza de menĹŁinere ĂŽn timp a tratamentului este realizatÄ&#x192; de cele mai multe ori ĂŽn cabinetele de stomatologie generalÄ&#x192;, Ĺ&#x;i prin urmare, este critic pentru medicii stomatologi generaliĹ&#x;ti sÄ&#x192; ĂŽnĹŁeleagÄ&#x192; importanĹŁa monitorizÄ&#x192;rii Ĺ&#x;i a terapiei de menĹŁinere a stÄ&#x192;rii de sÄ&#x192;nÄ&#x192;tate parodontalÄ&#x192;, precum Ĺ&#x;i a celei periimplantare. O ĂŽnĹŁelegere clarÄ&#x192; a semnelor de recurenĹŁÄ&#x192; a bolii este crucialÄ&#x192;, deoarece pot fi instituite acĹŁiuni rapide Ĺ&#x;i definitive pentru a preveni pierderea de ataĹ&#x;ament gingival Ĺ&#x;i osoasÄ&#x192; de suport dentar sau implantar, ce ar putea trece altfel neobservatÄ&#x192; pânÄ&#x192; ĂŽn stadiile avansate. Acest articol prezintÄ&#x192; obiectivele terapiei de menĹŁinere parodontalÄ&#x192; â&#x20AC;&#x201C; MP (Periodontal Maintenance),

SFRSXULOHWUDWDPHQWXOXL GHPHQ?LQHUHSDURGRQWDO> Â&#x2020;LSHULLPSODQWDU>

Obiectivele MP includ:

t minimizarea recurenĹŁei Ĺ&#x;i a progresiei bolii parodontale la pacienĹŁii trataĹŁi anterior pentru gingivitÄ&#x192; Ĺ&#x;i parodontitÄ&#x192; marginalÄ&#x192;; t reducerea incidenĹŁei pierderii dinĹŁilor prin monitorizarea dentiĹŁiei Ĺ&#x;i a tuturor restaurÄ&#x192;rilor protetice ale dinĹŁilor naturali (inclusiv a implantelor dentare);


ESSENTIALS

MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

pentru multe boli cronice sistemice. MP pe termen lung oferă o oportunitate de a controla afecţiunile sistemice asociate bolii parodontale într-o fază incipientă, printr-un model de tratament ce trebuie menţinut pe tot parcursul vieţii.

Tratamentul de men\inere §i SHULLPSODQWLWD

$

1B

Figura 1 Rezultatele pe termen lung ale unei paciente de 55 ani, tratată prin chirurgie parodontală regenerativă, urmată de tratamente de MP la fiecare 3 luni, pentru 8 ani. (A) Aspect Rx, mai 2000 (B) Aspect Rx al aceleiaşi zone, iulie 2008.

t creşterea posibilităţii de localizare şi tratare, în timp util, a altor boli sau afecţiuni orale.

Tratamentul de men\inere §i boala SDURGRQWDO> Boala parodontală este o boală inflamatorie cronică a dinţilor naturali, ce necesită tratament pe tot parcursul vieţii. Prezintă mai multe forme, numitorul comun fiind pierderea osului de suport şi a ligamentului parodontal. Studii pe termen lung asupra succesului tratamentului parodontal arată că etapizarea bine planificată şi executată a tratamentului parodontal (inclusiv cea de menţinere pe termen lung) este eficientă în controlul progresiei bolii şi al conservării dentiţiei pentru majoritatea pacienţilor. După managementul complet al parodontitelor marginale moderate şi severe, incluzând detartrajul şi chiuretajul radicular, iar în unele cazuri intervenţii de chirurgie parodontală, urmate de tratamente de menţinere periodice ale statusului parodontal, este raportată o rată de prevenire a pierderii dinţilor de până la 85% dintre pacienţi, cu un interval de monitorizare pe termen lung. 70

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Această rată mare de succes este comparabilă cu cea a implantelor dentare utilizate pentru înlocuirea dinţilor pierduţi prin forme grave ale bolii parodontale, subliniind astfel previzibilitatea menţinerii dentiţiei naturale la majoritatea pacienţilor cu afecţiuni parodontale (fig. 1A-B). Este esenţial să se înţeleagă, totuşi, că atunci când tratamentul parodontal este realizat fără un regim bine controlat al MP de-a lungul întregii vieţi, beneficiile tratamentului sunt adesea pierdute, permiţând episoade de recurenţă a bolii, a pierderii ulterioare de ţesuturi parodontale, iar în final chiar şi a dintelui. Studii pe termen lung privind rezultatele tratamentului parodontal în lipsa MP au constatat că aceşti pacienţi pierd un număr de dinţi de două-trei ori mai mare şi prezintă un risc de două ori mai crescut pentru a necesita reintervenţii sub formă de detartraj şi chiuretaj radicular sau chiar intervenţii chirurgicale. Această observaţie susţine teoria bazată pe dovezi conform căreia, tratamentul parodontal, chirurgical sau nonchirurgical, este ineficient pe termen lung fără un tratament MP adecvat. În plus, în ultima vreme, s-a mărit accentul asupra controlului inflamaţiei parodontale, o dată cu descoperirea rolului său ca factor de risc

Succesul implantelor endo-osoase a fost atribuit anchilozei funcţionale sau ancorajului osos, denumite şi osteointegrare. Deşi implantele reprezintă o modalitate terapeutică de succes, acestea sunt susceptibile la agenţii patogeni parodontali şi la reacţia inflamatorie a gazdei stimulată de aceştia, ce poate conduce la inflamaţia ţesuturilor moi periimplantare şi la pierdere osoasă. Inflamaţia limitată la ţesuturile moi periimplantare poate rezulta din colonizarea plăcii bacteriene şi este denumită mucozită periimplantară. Este o afecţiune inflamatorie reversibilă, limitată la ţesuturile moi din jurul implantului (fără pierdere osoasă), similară gingivitei din jurul dinţilor naturali. Diagnosticul de periimplantită se pune atunci când inflamaţia se extinde apical, cauzând pierderea progresivă a osteointegrării osului de suport, analog cu fenomenele de parodontită din jurul dinţilor naturali (fig. 2A-B). Este esenţial pentru practicieni să fie familiarizaţi cu aceşti termeni de diagnosticare atunci când se evaluează succesul pe termen lung al implantelor şi a sănătăţii periimplantare (Tabelul 1). De asemenea, este importantă identificarea etiologiei şi a cronologiei pierderii masei osoase din jurul implantelor. Pierderea de masă osoasă periimplantară ce rezultă din traumatismul chirurgical sau din cauza tehnicii alese, cum ar fi necroza de presiune determinată de prepararea inadecvată a osteotomiei sau spaţiile osoase coronare cauzate de o preparare excesivă la nivelul colului implantar, trebuie diferenţiată de pierderea de masă


MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Dinţi naturali Inflamaţia ţesuturilor moi (indusă de placa bacteriană) fără afectarea osului aleveolar Inflamaţia ţesuturilor moi cu afectarea osului alveolar

Gingivită (asociată plăcii) Parodontită

ESSENTIALS

Implante

Mucozită periimplantară Periimplantită

Tabel 1: Diferenţele de terminologie în diagnostic – dinţi naturali şi implante

osoasă periimplantară cauzată de placa bacteriană, mediată prin mecanism imuno-inflamator. Implantele inserate folosind pentru poziţionare platforma subcrestală tind să aibă iniţial măsurători prin sondare mai mari decât cele plasate supracrestal, prin urmare, este important să fie cunoscute valorile adâncimii de sondaj după vindecarea iniţială, pentru a permite monitorizarea modificărilor apărute în timp. Incidenţa şi prevalenţa periimplantitei a fost raportată în literatura de specialitate. Berglundh şi colab. au constatat că incidenţa periimplantitei a fost de 14,4% şi pare să fie corelată cu numărul de ani de utilizare. În plus, Roos-Jansåker şi colab. au raportat că 16% dintre cazurile cu implante neînscrise într-un program constant de MP au prezentat periimplantită la 7-9 ani postoperator. Incidenţa periimplantitei poate fi subestimată, deoarece există puţine studii de monitorizare pe o perioadă mai mare de 10 ani. Având în vedere că parodontita marginală cronică are nevoie adesea de 30 ani sau chiar mai mult pentru a se dezvolta, literatura actuală nu are suficiente date pentru a evalua incidenţa periimplantitei pe termen lung. Deoarece implantele s-au dovedit a fi un succes la pacienţii cu parodontită severă, mulţi cercetători au demonstrat că profilul bacterian din jurul implantelor este similar cu cel al dinţilor naturali ai pacientului. Implantele dentare pot găzdui o microbiotă complexă care conţine o mare parte a agenţilor patogeni parodontali cunoscuţi, cum ar fi Porphymonas gingivalis, Prevotella intermedia şi Fusobacterium nucleatum, ce au fost asociate cu apariţia mucozitei periimplantare şi a periimplantitei.

În plus, studiile pe termen lung, de monitorizare a implantelor la pacienţii cu antecedente de parodontită au sugerat o incidenţă mai crescută a mucozitei şi periimplantitei, precum şi o rată de eşec uşor mai mare. Aceste constatări sprijină recomandarea că pacienţii cu implante necesită o evaluare periodică şi atentă la intervale selectatate pentru a detecta din timp orice semne şi simptome clinice ale bolii periimplantare.

TLSXULGH tratamente de MP Programele MP pot fi prescrise în funcţie de situaţia clinică specifică. Pacienţii pot intra într-un program de MP pentru reducerea riscului de îmbolnăvire după finalizarea tratamentului chirurgical sau nonchirurgical, sau pentru reducerea ratei de progresie a bolii atunci când tratamentul definitiv nu poate fi realizat. Din acest motiv, MP a fost împărţit în patru tipuri (Tabelul 2). Selectarea tipului adecvat de menţinere pentru fiecare pacient permite medicului să abordeze specific fiecare şedinţă de MP, oferind în acelaşi timp informaţii referitoare la direcţia în care evoluează cazul.

03SUHYHQWLY> Scopul său este să prevină începutul unei boli la cei fără o patologie parodontală prezentă (de exemplu, pacienţii cu risc ridicat de dezvoltare a problemelor parodontale sau periimplantare din cauza unor afecţiuni sistemice sau cu probleme de dexteritate care împiedică realizarea manoperelor de igienizare orală).

203SURSULX]LV> Scopul sau este de a stabiliza afecţiunile parodontale aflate la limită, să evalueze

$

2B Figura 2 Aspect clinic (A) şi Rx (B) al implantelor din situs-urile 4.6. şi 4.7. demonstrând pierderea osoasă cauzată de periimplantită după 8 ani de exercitare a funcţiilor. Se observă inflamaţia gingivală şi acumularea de placă bacteriană în jurul implantelor.

orice progresie a bolii sau necesitatea unui tratament suplimentar (de exemplu, adâncimea pungilor parodontale sau defecte ale furcaţiei aflate la limită, modificări gingivale în jurul dinţilor sau al implantelor sau defecte ale arhitecturii gingivale).

303GHFRPSURPLV Scopul său este de a încetini progresia bolii la pacienţii care ar putea beneficia de tratament corectiv, dar care nu sunt candidaţi la tratamentul parodontal chirurgical din cauza stării de sănătate, status economic, igienă orală necorespunzătoare, etc. Acest tip include, de asemenea, situaţiile în care defectele parodontale sau periimplantare persistă după tentative de terapie corective (de exemplu, pacienţii cu parodontită cronică moderată sau periimplantită care nu pot fi supuşi tratamentului, datorită unui alt tratament concomitent (de ex. pt. neoplasme). Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

71


ESSENTIALS

MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Dinţi naturali

Implante

Întreţinerea preventivă

Previne apariţia bolii la pacienţii cu risc pentru boala parodontală sau patologie periimplantară

Pacienţii cu afecţiuni sistemice care predispun la boli orale inflamatorii; probleme de dexteritate care complică realizarea manevrelor de igienă orală

Întreţinerea propriu-zisă

Limitează activitatea bolii şi observă progresia acesteia

Pungi parodontale cu valori limită şi defecte de furcaţie; inflamaţie gingivală în jurul dinţilor sau al implantelor; defecte ale arhitecturii gingivale

Întreţinerea de compromis

Încetineşte progresia bolii la pacienţii care au beneficiat de tratament corectiv dar nu sunt candidaţi pentru tratamentul chirurgical din cauza condiţiilor economice, lipsei de igienă orală, sau a altor motive

Pacienţii cu parodontită cronică moderată;pacienţii cu periimplantită care nu beneficiază de intervenţii chirurgicale corective din cauza altor tratamente concomitente pentru tumori maligne/chimioterapie

Întreţinerea post-tratament

Previne episoadele de recurenţă a bolii după instituirea cu succes a terapiei corective; acest tip de întreţinere este recomandat cel mai adesea

Pacienţi cu parodontită agresivă localizată; pacienţi cu periimplantită tratată cu succes prin terapie chirurgicală regenerativă

Tabel 2: Tipuri de tratament de întreţinere parodontală/periimplantară (MP).

403SRVWWUDWDPHQW Scopul său este de a preveni reapariţia bolii după terapia corectivă de succes. Acest tip de MP este cel mai frecvent prescris (de exemplu, pacienţii cu parodontită agresivă localizată sau periimplantită trataţi cu succes prin terapie chirurgicală regenerativă).

Frecven\a tratamentelor de MP După distrugerea biofilmului oral bacterian prin îndepărtarea plăcii, acesta începe relativ curând să se reformeze. În cele din urmă, placa devine tot mai complexă şi survine inflamaţia gingivală. A fost studiată repopularea bacteriană la niveluri anterioare tratamentului, după detartraj şi chiuretaj radicular, aceasta dovedindu-se variabilă la diferiţi pacienţi, putând fi observată încă 42 de zile. Cu toate acestea, la majoritatea pacienţilor, revenirea la niveluri apropiate de valoarea iniţială a încărcării bacteriene are loc în 3-6 luni. Pe baza acestor studii, a fost selectat un interval iniţial de 3 luni pentru MP, în cazul pacienţilor susceptibili. În timp ce un interval mediu de 3 luni a fost considerat adecvat pentru mulţi pacienţi, MP trebuie adaptată la nivelul de activitate al bolii fiecărui pacient şi în funcţie de capacitatea şi dorinţa acestuia de a îşi întreţine o igienă orală corectă.

72

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Pacienţii care au prezentat inflamaţie gingivală persistentă, creşterea adâncimi de sondaj, formarea de tartru, precum şi un control slab al plăcii bacteriene din jurul dinţilor naturali sau al implantelor dentare, pot necesita mai multe şedinţe MP (la fiecare 2 luni). În schimb, pentru pacienţii care demonstrează un control excelent al plăcii, o gingie sănătoasă şi valori stabile la sondare, prelungirea intervalului MP poate fi considerată la fiecare 4 luni. Sângerarea la sondare a fost propusă a fi o metodă de determinare a intervalului de MP. A fost condus un studiu pe pacienţi cu parodontită cronică, trataţi MP timp de 4 ani. S-a constatat că sângerarea la sondare în peste 16% dintre situs-uri a fost asociată cu pierderea de ataşament crescută, în timp ce sângerarea la sondare nu a fost prezentă la sub 10% din situsuri. Pe baza acestor concluzii, cercetătorii au sugerat că intervalul MP poate fi scurtat sau prelungit, în funcţie de procentul de sângerare din situs-uri observate la fiecare şedinţă de MP (Tabelul 3). Totuşi, deoarece repopularea bacteriană are loc la cca 6 luni la toţi pacienţii, acest interval nu trebuie să depăşească 6 luni. În jurul implantelor dentare, se pare că sângerarea la sondare asigură o previzibilitate similară cu un indicator al bolii la dinţii naturali. Aceste constatări facilitează o abordare bazată pe dovezi pentru

clinicieni pentru a determina intervalele de monitorizare pentru pacienţii cu MP, atât în jurul dinţilor naturali cât şi al implantelor.

±edin\ele de men\inere Şedinţele de MP trebuie să includă: t actualizarea istoricului medical şi stomatologic; t examinări amănunţite extra- şi intraorale, inclusiv metode de depistare precoce a cancerului oral; t reevaluarea statusului parodontal şi al implantului; t reevaluarea radiografică, verificarea ocluziei, îndepărtarea supra- şi subgingivală a plăcii bacteriene şi a tartrului; t chiuretajul radicular selectiv; t debridarea implantului, dacă aceasta este indicată; t lustruirea, dacă se impune; t reevaluarea stării de igienă orală a pacientului. O sedinţă obişnuită durează maximum 60 minute, iar cel puţin 25% din acest timp trebuie dedicat debridării mecanice. Dacă sunt evidenţiate semne de activitate a bolii, cum ar fi persistenţa inflamaţiei gingivale periimplantare, sângerarea la sondare, mobilitatea implantului, şi/sau creşterea adâncimii la sondaj, atitudinea trebuie să fie imediată în vederea menţinerii stării de sănătate orală. Dacă tratamentul activ este efectuat în timpul şedinţelor de menţinere, o reevaluare ulterioară ar trebui programată la 4-6 săptămâni pentru aprecierea rezultatului intervenţiei anterioare în combaterea bolii parodontale sau periimplantare şi a necesităţii continuării tratamentului. Intervalul recomandat se bazează pe studiile clasice ale lui Proye şi colab. & Morrison şi colab. care au demonstrat că vindecarea parodontală post-tratament (în jurul dinţilor naturali) necesită cel puţin 4 săptămâni pentru reducerea adâncimii pungilor parodontale şi recâştigarea nivelurilor de ataşament clinic.


MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Se pare însă că există un număr foarte mic de studii specifice privind răspunsuri similare în jurul implantelor. Cu toate acestea, majoritatea studiilor actuale sugerează că procesele de vindecare ale plăgilor periimplantare sunt similare cu cele din jurul dinţilor naturali, şi, prin urmare, un interval similar de 4-6 săptămâni este empiric sugerat pentru reevaluarea posttratament pentru procesele inflamatorii din jurul implantelor.

Managementul HSLVRDGHORUUHFXUHQWH GLQWLPSXO03 SHQWUXGLQ?LLQDWXUDOL Semnele de activitate a bolii din jurul dinţilor naturali sunt indicate de prezenţa sângerarii la sondare, a inflamaţiei vizibile a ţesuturilor moi, creşterea adâncimii de sondare, supuraţie, pierderea de masă

osoasă vizibilă radiografic, şi/sau mărirea mobilităţii pe perioada MP. Prezenţa sângerarii la sondare pe perioada unor şedinţe succesive MP asociată creşterii profunzimii de sondaj cu peste 1mm a fost dovedită în 87% din cazuri ca reprezentând un factor de predicţie pentru pierderea osului şi a ataşamentului parodontal. Primul pas terapeutic este reprezentat de debridarea locală a situs-ului. Pentru dinţii naturali, aceasta implică un detartraj minuţios şi un chiuretaj radicular, utilizând o combinaţie de instrumente convenţionale şi ultrasunete pentru eliminarea eficientă a plăcii şi a tartrului. Studii clinice umane au demonstrat că instrumentele cu ultrasunete au avantaje certe: accesarea reliefurilor anatomice dificile ale dinţilor pluriradiculari cu implicarea furcaţiei este mai facilă; similar, ultrasunetele s-au dovedit a fi la fel sau mai eficiente

ESSENTIALS

comparativ cu instrumentele manuale şi în cazul dinţilor monoradiculari. Asocierea instrumentelor sonice şi manuale în terapia nonchirurgicală s-a dovedit a fi mai eficientă pentru îndepărtarea tartrului decât monoterapia cu oricare dintre cele două metode. Deseori, o singură intervenţie de tratament nechirurgical este de succes pentru controlul activităţii bolii în timpul fazei de MP. Studii pe termen lung au arătat că după o intervenţie chirurgicală parodontală, boala recurentă în curs de dezvoltare din timpul MP răspunde favorabil la tratamentul nonchirurgical, în 88% din cazuri. Utilizarea tratamentelor adjuvante, cum ar fi introducerea de dispozitive suplimentare pentru igiena orală, antibiotice administrate local (microsfere de minociclină), terapia modulatoare a imunităţii gazdei (doze mici de doxiciclină), irigaţii


ESSENTIALS

MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Figura 3 Aspect al unui pacient aflat în programul de MP post-tratament la care se pot observa: (A) sângerare izolată la sondare (B) o pungă parodontală cu o adâncime de 5mm la sondare observată la o şedinţă de întreţinere. $

%

(C) situs-ul a fost tratat prin detartraj local şi chiuretaj radicular, urmate de utilizarea de Arestin (minociclină microsfere). (D) Dispariţia procesului inflamator şi a sângerării la sondaj odată cu reevaluarea efectuată 6 săptămâni mai târziu.

&

'

Frecvenţa de sângerare la sondaj >16 % situs-uri

Creşterea frecvenţei tratamentelor de menţinere cu 1 lună (de la 4 luni frecvenţa creşte la 3 luni)

<10% situs-uri

Scăderea frecvenţei tratamentelor de menţinere cu 1 lună (de la 2 luni frecvenţa scade la 3 luni)

Tabel 3: Determinarea frecvenţei MP utilizând gradul de sângerare la sondaj

subgingivale sau utilizarea apei de gură pe bază de prescripţie medicală, pot ajuta la controlul semnelor bolii persistente. Administraţi local, cu eliberare controlată, aceşti agenţi reprezintă un tratament adjuvant frecvent utilizat ce ajută la îmbunătăţirea rezultatelor detartrajului şi a chiuretajului radicular. Studiile clinice au demonstrat o reducere medie de 0,5mm a adâncimii pungilor parodontale, suplimentară celei obţinute numai prin detartraj şi chiuretaj radicular. Un ghid pentru utilizarea adecvată a substanţelor antimicrobiene aplicate local a fost realizat de Academia Americană de Parodontologie. Aceste substanţe sunt contraindicate la pacienţii cu:

74

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

(1) pungi parodontale multiple cu adâncimi mai mari de 5mm, prezente într-un singur cadran; (2) defecte anatomice cauzate de boala parodontală (defecte intraosoase); (3) atunci când utilizarea anterioară a agenţilor aplicaţi local nu a reuşit să controleze boala. Se impune întotdeauna o reevaluare în perioadele de monitorizare pentru a urmări succesul oricărei intervenţii terapeutice în timp, în general la 4-6 săptămâni după terminarea tratamentului (fig. 3A-D). Dacă tratamentele adjuvante nu au fost eficiente în controlul semnelor de boală, medicii ar trebui să retrateze bolnavii conform competenţei lor clinice şi la nivelul lor de experienţă sau să îndrume pacientul către un specialist parodontolog pentru abordarea interdisciplinară a acestui caz. RFDPNBOEœSJMFDVQSJOTFÔOi(IJEVMQFOUSV managementul pacienţilor cu boală parodontală” elaborat de Academia Americană de Parodontologie în 2006, deşi iniţial controversate, sunt menite să ajute medicul stomatolog generalist în identificarea rapidă a pacienţilor cu gradul cel mai mare de risc şi a celui mai adecvat tratament de specialitate.

Aceste îndrumări nu reprezintă un standard medico-legal de îngrijire şi nu înlocuiesc cunoştinţele, aptitudinile şi abilităţile medicale.

Managementul HSLVRDGHORUUHFXUHQWH GLQWLPSXO03 IPSODQWHOHGHQWDUH Semnele activităţii bolii inflamatorii din jurul implantelor dentare par a fi similare cu cele menţionate mai sus pentru dinţii naturali, inclusiv sângerarea la sondare, inflamaţia vizibilă, pierderea de masă osoasă observabilă radiografic, precum şi mobilitatea implantului. După restaurarea cu implante, pacienţii trebuie reevaluaţi constant, la fiecare 3-4 luni pe parcursul primului an. Apoi, răspunsul ţesuturilor peri-implantare se reevaluează pentru stabilirea frecvenţei necesară monitorizării individualizate. Iniţial, pierderea de masă osoasă în primul an se poate anticipa apropiat de nivelul primei striaţii sau poate fi mai mică atunci când sunt utilizate sistemele care includ o platformă switching. O pierdere de masă osoasă suplimentară


MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ÂąI PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC Ă&#x17D;N TIMP

ESSENTIALS Figura 4 Utilizarea unei periuĹŁe inter-proximale (A) Ĺ&#x;i a aĹŁei dentare cu diametru mare (B) pentru realizarea controlului plÄ&#x192;cii bacteriene din jurul unui dispozitiv protetic ancorat pe implante.

$

de aproximativ 0,1mm pe an, ĂŽn primii 5 ani (pânÄ&#x192; la un total de 1,5mm) este consideratÄ&#x192; normalÄ&#x192;. Integrarea completÄ&#x192; a componentelor asociate implantului (bont Ĺ&#x;i/sau restaurare), supraĂŽncÄ&#x192;rcarea ocluzalÄ&#x192;, absenĹŁa marginilor restauraĹŁiei ce depÄ&#x192;Ĺ&#x;esc conturul preparaĹŁiei Ĺ&#x;i eliminarea tuturor resturilor de ciment, toate acestea trebuie verificate radiografic, deoarece pot predispune la complicaĹŁii pe termen lung. Terapia convenĹŁionalÄ&#x192; parodontalÄ&#x192; se instituie ĂŽn cazul unui proces inflamator ĂŽn jurul implantului, ĂŽmpreunÄ&#x192; cu eforturile de ĂŽmbunÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁire a igienei orale a pacientului prin metode similare celor pentru dinĹŁii naturali (fig. 4A-B). Lang Ĺ&#x;i colab. au sugerat o nouÄ&#x192; abordare sistematicÄ&#x192; etapizatÄ&#x192; pentru prevenirea Ĺ&#x;i tratarea bolii periimplantare, menĹŁionatÄ&#x192; ca â&#x20AC;&#x153;protocol terapeutic interceptiv cumulat de susĹŁinereâ&#x20AC;? (Tabelul 4). Acest sistem se bazeazÄ&#x192; pe monitorizarea periodicÄ&#x192; cu implementarea tratamentului, prezentând astfel particularitÄ&#x192;ĹŁile necesare ĂŽn situaĹŁii speciale. Protocolul (A) este utilizat pentru controlul inflamaĹŁiei ĂŽn mucozita periimplantarÄ&#x192;, când implantele prezintÄ&#x192; o creĹ&#x;tere minimÄ&#x192; a profunzimii pungilor parodontale, o uĹ&#x;oarÄ&#x192; sângerare la sondare, eritem marginal, placÄ&#x192; bacterianÄ&#x192; Ĺ&#x;i/sau tartru. Scopul este de a trata inflamaĹŁia prin debridare mecanicÄ&#x192; minuĹŁioasÄ&#x192; (chiurete de plastic Ĺ&#x;i cupe de cauciuc profilactice), irigaĹŁii orale de douÄ&#x192; ori pe zi cu clorhexidinÄ&#x192; 0.12%, Ĺ&#x;i o reevaluare a ĂŽngrijirii la domiciliu Ĺ&#x;i a motivaĹŁiei pacientului.

4B

Protocolul (B) este iniĹŁiat ĂŽn condiĹŁiile similare mucozitei, dar cu adâncimi mai mari ale pungilor parodontale (4-5mm); cu toate acestea, nu se ĂŽnregistreazÄ&#x192; pierdere osoasÄ&#x192; de suport. Tratamentul include etapele precedente (A) la care se adaugÄ&#x192; aplicarea localÄ&#x192; de antibiotice (microsfere de minociclinÄ&#x192;, doxiciclinÄ&#x192; gel) ĂŽn situs-ul implantar infectat. Managementul periimplantititei precoce, protocolul (C), este aplicat ĂŽn pierderi ale osului osteointegrat sub 2mm Ĺ&#x;i adâncimi ale pungilor parodontale de peste 5mm. Strategia cuprinde manoperele anterioare (A Ĺ&#x;i B) ĂŽn asociere cu antibiotice sistemice (Metronidazol 250 mg, 7 zile sau AmoxicilinÄ&#x192; 500 mg, 10 zile). Ă&#x17D;n plus, se considerÄ&#x192; decontaminarea de suprafaĹŁÄ&#x192; (acid citric 1-2 min sau TetraciclinÄ&#x192; 250 mg, 5ml pentru 5 min) pentru accesul chirurgical parodontal. Protocolul (D) este iniĹŁiat ĂŽn condiĹŁii de periimplantitÄ&#x192; cu pungi parodontale adânci, de peste 5mm, sângerare la sondare, prezenĹŁÄ&#x192; de placÄ&#x192; bacterianÄ&#x192; sau tartru, Ĺ&#x;i pierdere osoasÄ&#x192; periimplantarÄ&#x192; de peste 2mm. AceastÄ&#x192; strategie necesitÄ&#x192; intervenĹŁii chirurgicale parodontale pentru sterilizarea chimicÄ&#x192;, rezecĹŁie osoasÄ&#x192;, Ĺ&#x;i/sau regeneraSFPTPBTĹ&#x201C;HIJEBUĹ&#x201C; (#3  (BR presupune tehnici de regenerare osoasÄ&#x192; cu utilizarea de membrane semipermeable resorbabile sau neresorbabile Ĺ&#x;i grefe de ĹŁesut osos (alogrefa osoasÄ&#x192; liofilizatÄ&#x192; sau os bovin anorganic) pentru salvarea implantului. Ă&#x17D;n practica clinicÄ&#x192;, protocoalele descrise au drept scop

depistarea precoce Ĺ&#x;i etapizarea metodicÄ&#x192; a tratamentului, ce pot salva Ĺ&#x;i inversa prognosticul bolii sau eĹ&#x;ecul implantului endoosos.

AFRUGXOSHQWUX realizarea tratamentului MP Acordul pentru tratamentul MP prescris este adesea o provocare. Wilson a realizat un sondaj ĂŽntr-o clinicÄ&#x192; privatÄ&#x192; Ĺ&#x;i a constatat cÄ&#x192; doar 16% dintre pacienĹŁi au respectat ĂŽn totalitate Ĺ&#x;edintele MP, 32% nu au revenit, iar restul s-au prezentat ĂŽn mod sporadic. Ulterior, ĂŽntr-un alt studiu au demonstrat cÄ&#x192; gradul de conformare ar putea fi crescut de douÄ&#x192; ori prin implementarea de metode suplimentare, inclusiv trimiterea de carduri memento pentru pacienĹŁi Ĺ&#x;i programarea acestora cu mult timp ĂŽnainte, reconfirmate ulterior telefonic. Ă&#x17D;n plus, complexitatea tratamentului poate ĂŽmbunÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁi respectarea Ĺ&#x;edinĹŁelor MP ĂŽn rândul pacienĹŁilor care au suferit intervenĹŁii chirurgicale parodontale semnificative Ĺ&#x;i/sau terapie implantarÄ&#x192;. Deoarece respectarea MP este atât de criticÄ&#x192; pentru succesul pe termen lung al terapiei parodontale Ĺ&#x;i a implantelor, importanĹŁa acesteia trebuie subliniatÄ&#x192; pacienĹŁilor ĂŽncÄ&#x192; de la debutul tratamentului de cÄ&#x192;tre toĹŁi membrii echipei medicale implicate. PacienĹŁii trebuie sÄ&#x192; ĂŽnĹŁeleagÄ&#x192; cÄ&#x192; succesul tratamentului parodontal depinde de respectarea MP Ĺ&#x;i cÄ&#x192; implantele nu sunt imune la complicaĹŁii inflamatorii.

Nr 46 / 2010 actualit[\i stomatologice

75


ESSENTIALS

MEN|INEREA STATUSULUI PARODONTAL ±I PERIIMPLANTAR UN FACTOR IMPORTANT PENTRU SUCCESUL TERAPEUTIC ÎN TIMP

Absența plăcii BOP Negativ

Nici un tratament

PD >3 mm Prezența plăcii

PD 4-5 mm BOP+ Fără pierdere osoasă PD > 5 mm

BOP+ Pierdere osoasă < 2 mm BOP+ Pierdere osoasă >2 mm

Protocol A

Debridare mecanică și finisare

+ Protocol B +

Dezinfectare cu soluții antiseptice

Protocol C

Tratament antibiotic local sau sistemic. Trimitere la medicul specialist

+ Protocol D

Chirurgie regenerativă sau corectivă, Trimitere la medicul specialist

Tabelul 4 Protocolul terapeutic cumulat pentru managementul mucozitei periimplantare dpdv clinic; PD - adâncimea pungilor; BOP - sângerare la sondaj.

MP §i medicina SDURGRQWDO> Studii recente sprijină asocierea bolii parodontale cu o serie de afecţiuni sistemice prin intermediul mediatorilor inflamaţiei cronice. Acestea includ bolile cardiovasculare, accidentul vascular cerebral, afecţiuni pulmonare obstructive cronice, naşteri premature şi greutate mică la naştere, precum şi diabet zaharat de tip 2 (ce depinde de nivelul de control al glucozei din sânge). Multe dintre aceste boli şi condiţii sunt cronice şi se dezvoltă ca rezultat al circulaţiei constante de citokine inflamatorii de calitate inferioară şi a proteinelor de fază acută, cum ar fi interleukina-1 beta, factorul de necroză tumorală-alfa şi proteina C-reactivă care sunt crescute în inflamaţia parodontală. Deşi la prima vedere, poate părea că tratamentul parodontal pe termen scurt poate afecta relaţia dintre aceste afecţiuni, în

realitate nu se ştie sigur dacă o singură şedinţă de detartraj şi chiuretaj radicular va reabilita, de exemplu, 30 de ani de ateroscleroză. Prin urmare, rolul medicului dentist în medicina parodontală se potriveşte cel mai bine cu un model MP. Pe tot parcursul vieţii, MP este importantă nu numai pentru menţinerea stării de sănătate parodontală, ci şi în minimalizarea circulaţiei de citokine inflamatorii pe o perioadă de mai mulţi ani pentru a atenua factorii parodontali inflamatori de risc pentru bolile sistemice.

Concluzii Succesul tratamentului parodontal, nonchirurgical şi chirurgical, este dependent de o menţinere adecvată. Terapia MP se aplică şi pentru implantele dentare, datorită susceptibilităţii la periimplantită. În plus, controlul pe termen lung al inflamaţiei parodontale poate reduce riscul mai multor afecţiuni sistemice.

Este responsabilitatea medicului dentist:

t să evalueze istoricul dentar al fiecărui

pacient; t să prescrie îngrijiri adecvate menţinerii statusului parodontal şi periimplantar; t să identifice cazurile în care tratamentul convenţional nu are efect; t să aplice o soluţie terapeutică promptă şi adecvată, care include utilizarea agenţilor adjuvanţi, intervenţie chirurgicală sau îndrumarea către specialist. Cheia succesului include memento-uri constante trimise pacienţilor despre importanţa şedinţelor de menţinere pe termen lung în prevenirea sau progresia bolii parodontale sau periimplantare, identificarea precoce problemelor şi instituirea imediată a tratamentului inflamator şi biomecanic pentru minimalizarea impactului acestora. Acestea vor maximiza posibilitatea de menţinere a dinţilor naturali şi a implantelor în condiţii de sănătate, confort, funcţionalitate şi estetică pe toată durata de viaţă. „

MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

76

actualit[\i stomatologice Nr 46 / 2010

Următorul număr al revistei “Actualităţi Stomatologice” va apărea la începutul lunii SEPTEMBRIE 2010.



Actualitati Stomatologice 46