Page 1


redacţia

Actualităţi Stomatologice / Iulie 2008 EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti Clinica de Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[ti Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA Decan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Membri Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[ Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Dr. Ion Nicolescu Conf. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan Conf. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Dr. Anca Vereanu

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a Medic specialist TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale Medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti actualitati.stomatologice@gmail.com Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 actualitati.stomatologice@gmail.com Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: Generic AV Financial Manager: Ec. Lili Stoica

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu office@addcreativity.ro, www.addcreativity.ro

4

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC Dr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia Medic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: actualitati.stomatologice@gmail.com 0722 359 753.

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

ISSN: 1583-6010


în cuprins

Iulie 2008

editorial 6

Doctori, artişti sau mecanici?

educaţie continuă

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia orală: prognosticul dinţilor compromişi parodontal: 1d, 2b, 3c, 4d, 5c, 6b, 7d, 8b, 9b, 10a; Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile. Amprenta la edentat: 1d, 2d, 3c, 4a, 5a, 6a, 7d, 8d, 9d, 10a.

16

Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică? Comentariu.

28

Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică.

dental update 42

Utilizarea miniimplantelor pentru ancorajul ortodontic.

50

Casete de instrumente pentru siguranţa cabinetului şi prevenirea infecţiilor.

management practic Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le consideraţi interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le puteţi expedia pe adresa de e-mail a redacţiei însoţite de coordonatele voastre: acualitati.stomatologice@gmail.com

6

8

Doriţi mai multă cosmetică dentară? Marketingul intern direcţionat este arma secretă! Şase căi de a creşte ponderea cosmeticii dentare în cabinet.

update in brief 26

Implantologie

40

Protetică

48

Parodontologie


E

D

I

T

O

R

I

A

L

Doctori, artişti sau mecanici?

C

onsideraţi că aparţineţi uneia

Predictibilitatea succesului trata-

dintre aceste categorii? Poate

mentului ales necesită cunoştiinţe de

tuturor?

ocluzologie şi de ştiinţă a materialelor dentare. Partea estetică este mai vagă

Articolele publicate în acest număr

şi implică interpretarea ochiului care

al revistei “Actualităţi Stomatologice”

o priveşte, atât din partea pacientului

accentuează poziţia centrală a esteticii

cât şi a medicului care a conceput-o

în medicina dentară modernă. Sau a

şi creat-o. Numai atunci când percep-

cosmeticii?..

ţia pacientului, a senzaţiei acestuia şi a aspectului zâmbetului sunt în

Estetica dentară comprehensivă

concordanţă cu “designul” doctorului,

reprezintă o fuziune între artă, fizică şi

succesul va fi asigurat.

psihologie. Un zâmbet frumos - succe-

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Actualităţi Stomatologice Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

“Dacă mandatul nostru constă în realizarea unui zâmbet funcţional şi estetic, atunci va trebui să recunoaştem profunzimea semnificaţiei stomatologiei estetice comprehensive”. George E. Kirtlez, D.D.S

8

sul tratamentului urmat - nu reprezintă

Estetica dentară este parte inte-

rezultatul “întâmplării”, ci al aprofundării

grantă a sinergiei, o contribuţie

acestor concepte. Uneori parcurgem o

la aspectul întregii regiuni faciale şi

succesiune de etape terapeutice

nu accentuarea izolată a unei părţi

într-un format mecanic, fără a recu-

anumite. Albirea unor dinţi aflaţi în

noaşte efectul lor asupra ţesuturilor

incongruenţă dento-alveolară va avea

(fiziologic) şi al sufletului (psihologic).

ca rezultat înfrumuseţarea feţei? Din

Recunoaşterea sinergiei între estetica

punct de vedere artistic, da; din punct

dentară şi a simţurilor individuale este

de vedere estetic, nu! Rezultatul nu

ceea ce defineşte “întregul” cazurilor

poate fi considerat drept “estetică

noastre. Aceasta este diferenţa între

comprehensivă”.

stomatologia estetică şi cosmetică. Forma şi funcţia trebuie să fie în Un zâmbet estetic, funcţional este re-

armonie cu mediul biologic ce va

zultatul balanţei între măiestrie şi artă,

considera complexul integral, nu doar

între mecanică/tehnică şi calitatea re-

parţial. Estetica dentară se străduieşte

staurărilor, toate concentrate în aceeaşi

să imite natura, în consecinţă, orches-

regiune, a feţei. Nici una din “părţi” nu

trată în mod corect, va fi în armonie cu

va reuşi fără acceptarea lor de către pa-

mediul.

cient, implicit a percepţiei acestuia cu

“Cosmetica” nu este o artă, ci numai o

privire la ce consideră că i se potriveşte

parte a conceptului artistic. Ea “acope-

sau îi place, fără legătură cu ce credem

ră” numai un defect...

noi despre succesul tratamentului.

Adi A. Garfunkel


MANAGEMENT PRACTIC

Doriţi mai multă cosmetică dentară? Marketingul intern direcţionat este arma secretă!

Rezumat Stomatologii care doresc să atragă noi pacienţi de cosmetică dentară ştiu deja cât de multe satisfacţii poate aduce furnizarea acestor servicii. Cabinetele axate pe estetică dentară au ocazia să urmărească transformarea vieţii pacienţilor lor şi, bineînţeles, să beneficieze de o creştere a productivităţii generată de tratamentele cosmetice.

Roger P. Levin, DDS: Want to increase cosmetic dentistry? Targeted internal marketing is your secret weapon. Compendium, 28(12): 674-675, December 2007

10

M

Marketingul intern, cea mai uşoară şi mai ieftină formă de marketing, reprezintă punctul de plecare. Levin Group® vă recomandă să începeţi cu următorii 8 paşi:

Sfaturi de la un expert în marketing

1. Încurajaţi curiozitatea pacienţilor dumneavoastră privind serviciile estetice Furnizaţi-le o experienţă care să le stârnească curiozitatea privind anumite aspecte ale zâmbetului lor. Aveţi grijă să ţineţi la îndemână mostrele de nuanţă. În timp ce pacientul este aşezat pe scaun, întrebaţi-l dacă ar dori să ştie care este nuanţa dinţilor săi. Rugaţi pacientul să zâmbească, ţineţi mostrele alături de gura acestuia şi menţionaţi: „Oh, sunteţi un B2...”. Inevitabil, vor urma întrebări. Aţi deschis tocmai cale liberă către o mai lungă discuţie privind nuanţele şi procedurile de albire a dinţilor.

edicii aflaţi în căutarea mai multor pacienţi de cosmetică dentară ar trebui înainte de toate să-şi pună întrebarea de ce acceptă actualii lor pacienţi tratamente cosmetice. Un răspuns care reflectă o temă majoră în rândul pacienţilor de cosmetică dentară este conferit de rezultatele satisfăcătoare emoţional – un aspect mai tineresc, recâştigarea încrederii în sine şi sentimentul sporirii atractivităţii propriei persoane.

Abordând acest subiect dintr-o perspectivă diferită, putem ţine seama de sfaturile „din interior” ale lui Scott Bedbury, cunoscutul „guru” din domeniul marketingului care a condus campania „Just Do It” a companiei Nike. Bedbury este un expert recunoscut pentru creativitatea brandurilor pe care le-a generat şi este geniul în marketing care a transformat cafenelele Starbucks într-un simbol al culturii pop americane. În cartea sa “A New Brand World: 8 Principles for Achieving Brand Leadership in the 21st Century”, Bedbury remarcă faptul că cei mai buni promotori nu transmit numai date factuale, ci vizează de asemenea emoţiile oamenilor. „Indiferent de provocare, cele mai mari beneficii aduse de orice produs sau serviciu sunt de obicei emoţionale, şi nu întru totul tangibile”, afirmă Bedbury. Aplicaţi acest tip de raţionament pentru atragerea pacienţilor de cosmetică dentară prin “inventarea” acelor metode de marketing care să vizeze modul în care procedurile estetice vin în întâmpinarea unor necesităţi emoţionale.

2. Puneţi la vedere, în zona recepţiei, broşuri privind serviciile cosmetice Editurile cu profil medical au publicat broşuri şi cărţi bine ilustrate despre procedurile de cosmetică dentară. Aşezaţi-le la vedere, în camera de recepţie, şi apoi arătaţi-le pacienţilor atunci când discutaţi despre opţiuni cosmetice. Este uluitor cât de mulţi dintre ei privesc aceste broşuri şi încep să se imagineze pe ei înşişi cu acea îmbunătăţire cosmetică anume. Cărţile pot genera multe întrebări despre ce este posibil pentru fiecare pacient în parte. De asemenea, articolele de cosmetică dentară reprezintă un instrument excelent datorită percepţiei generale că o carte tipărită este credibilă, chiar dacă nu este înţeles în totalitate conţinutul său.


3. Afişaţi postere şi mulaje promovând servicii de cosmetică Obţineţi maximum posibil din relaţiile dumneavoastră cu distribuitorii care comercializează linii de produse de estetică dentară. Agenţii de vânzări cu care sunteţi în legătură vor fi fericiţi să vă pună la dispoziţie postere cu proceduri cosmetice, mulaje demonstrative şi chiar materiale video pentru educarea pacienţilor. Posterele atractive şi pline de culoare sunt exemple extrem de elocvente ale posibilităţilor ce există astăzi în stomatologia cosmetică. Afişaţi-le în zonele cele mai circulate! 4. Transformaţi membrii personalului în “reclame” ale procedurilor cosmetice Cea mai eficientă formă de marketing intern pentru estetica dentară poate fi asigurată chiar de către personalul cabinetului. Fiecare membru al echipei trebuie să exprime entuziasm când vine vorba despre ceea ce încearcă să realizeze medicul dentist. Pentru a inocula acest entuziasm vizavi de estetica dentară, multe cabinete oferă membrilor personalului diferite proceduri cosmetice gratuite sau cu reduceri semnificative de preţ. Nimic nu creează o atitudine mai pasionată privind sporirea furnizării de servicii de cosmetică dentară decât un personal care a beneficiat de acestea! Membrii echipei sunt în general fericiţi să împărtăşească pacienţilor propria lor experienţă pozitivă. 5. Folosiţi scrisorile testimoniale Încurajaţi-vă pacienţii care au beneficiat de terapii de cosmetică dentară să trimită scrisori sau e-mailuri după tratament. Uneori, ei arată un atât de uriaş entuziasm faţă de rezultatele procedurii, faţă de gradul în care aceasta le-a schimbat viaţa, încât doresc să spună acest lucru tuturor celor dispuşi să-i asculte. Astfel, vor fi mai mult decât bucuroşi să vă trimită o scrisoare sau un e-mail strălucitor! Cu permisiunea pacienţilor, afişaţi aceste scrisori în cabinet. Vor constitui o puternică

motivaţie pentru alţi pacienţi de a lua în considerare eventualitatea unor tratamente estetice. 6. Organizaţi seri de seminarii Emisiunile televizate din ultima vreme tratând estetica şi moda zilei sunt cu siguranţă benefice pentru stomatologia cosmetică, stârnind interesul telespectatorilor în ceea ce priveşte procedurile de acest tip. Stomatologii ar trebui să folosească acest capital de interes organizând seri de seminarii. Susţinerea unui seminar al cărui subiect ar fi “ce are de oferit estetica dentară” poate avea ca rezultat ca o parte din asistenţă să se programeze pentru un astfel de tratament. Seminariile vă conferă credibilitate şi ajută la crearea şi întreţinerea unei

imagini publice distincte a cabinetului dumneavoastră, scoţându-l în evidenţă ca unul cunoscut pentru excelenţa sa în stomatologia cosmetică. Puteţi începe prin a anunţa seminarul într-un ziar local. Trimiteţi un comunicat de presă sau o notiţă informativă privind organizarea acestuia către presa locală, în special acelor mici ziare de cartier, care adesea caută informaţii de acest gen ca să umple spaţiul rămas liber într-o pagină. De asemenea, în săptămânile dinaintea seminarului, aveţi grijă ca fiecărui pacient care părăseşte cabinetul să i se înmâneze un fluturaş cu informaţii despre eveniment. Pacienţii ar putea transmite informaţia celor interesaţi din cercul lor familial sau de prieteni.

11


MANAGEMENT PRACTIC / Doriţi mai multă cosmetică dentară?

7. Oferiţi o bursă sau o sponsorizare Oferiţi o bursă liceului din zonă. Aţi putea oferi, anual, 500 USD unui absolvent strălucit care doreşte să-şi continue studiile în domeniul stomatologiei. De obicei în astfel de cazuri vi se oferă posibilitatea să participaţi la alegerea elevului de an terminal câştigător. Anunţul va apărea în programul festivităţii de absolvire, şi vă puteţi face personal apariţia la aceasta, pentru a înmâna diploma şi cecul. Numele cabinetului dumneavoastră va fi des pomenit în faţa părinţilor veniţi să-şi aplaude copiii în momentul absolvirii. Veţi obţine astfel o uriaşă recunoaştere pentru cabinet şi, de asemenea, bunăvoinţa celor din sală. Ar trebui să puneţi accentul pe experienţa în cosmetică dentară a cabinetului dumneavoastră şi să menţionaţi acest lucru inclusiv în programul tipărit al festivităţii de absolvire.

8. Marketingul “prin eveniment” De-a lungul carierei dumneavoastră veţi întâlni multe „evenimente”. Poate fi vorba despre o aniversare, adoptarea unui asociat sau mutarea într-o nouă locaţie ce vă oferă o ocazie de a vă face cunoscuţi. Experienţa cabinetului în domeniul stomatologiei cosmetice poate fi accentuată şi promovată prin intermediul acestor evenimente, de ex.: “O Zi a Porţilor Deschise”, închirierea unui stand la târgurile comunităţii pentru a promova serviciile cosmetice oferite de cabinet sau organizarea unor petreceri la care să invitaţi medicii colaboratori şi personalul acestora. O regulă esenţială de urmat este să dezvoltaţi 5 - 10 strategii de marketing pentru a-i face o publicitate eficientă şi a-l transforma într-un succes. Nu uitaţi să vă folosiţi de ziarele locale pentru publicarea informaţiei privind organizarea evenimentului.

Concluzii Conceperea unor strategii de marketing intern cu puternic impact emoţional este cheia către atragerea mai multor pacienţi de cosmetică dentară în cabinet. Medicii care folosesc strategii de marketing intern eficiente din punct de vedere al costurilor şi atent direcţionate către segmentul-ţintă ales vor avea succes la marea majoritate a posibililor pacienţi. Metodele expuse mai sus ajută, de asemenea, la creşterea credibilităţii cabinetelor şi la crearea şi întreţinerea unei imagini puternice în comunitate, ca furnizor de servicii cosmetice de calitate. n

Şase căi de a creşte ponderea cosmeticii dentare în cabinet Rezumat Gândiţi-vă cât de multă atenţie s-a acordat în ultimii ani cosmeticii dentare, în parte datorită popularităţii atinse de emisiunile televizate gen „Extreme Makeover” şi a utilizării pe scară largă, acasă, a produselor de albire a dinţilor. Fiecare generaţie este interesată de cosmetica dentară: sau ca pe o modalitate de a da înapoi “roata timpului”, sau, pur şi simplu, din dorinţa de a investi în înfăţişarea lor. Totuşi, în ciuda popularităţii pe care o dobândesc pe zi ce trece procedurile cosmetice, mulţi dentişti găsesc încă dificilă încorporarea acestora în gama de servicii oferite de cabinetele lor.

Roger P. Levin, DDS: Six ways to increase cosmetic dentistry in your practice. Compendium, 28(6): 340-341, June 2007

14

R

estaurările de bază, coroanele, punţile şi protezele reprezintă pentru multe cabinete principalele servicii oferite. Levin Group® consideră că 22% sau mai mult din cifra de producţie a fiecărui cabinet ar trebui să derive din procedurile cosmetice şi alte tratamente specifice. Strategiile prezentate mai jos vă pot ajuta să creşteţi ponderea serviciilor de cosmetică dentară din cabinet. 1. Dezvoltaţi-vă abilităţile pentru tratamente estetice Participaţi la variate cursuri practice de cosmetică dentară pentru a vă dezvolta abilităţile generale. Odată ce v-aţi îmbunătăţit experienţa clinică, sunteţi pregătit pentru a oferi o mai largă varietate de proceduri cosmetice. Numeroase companii şi organizaţii de profil realizează anual cursuri de educaţie continuă. Determinaţi creşterea nivelului dumneavoastră de cunoştinţe şi abilităţi

învăţând tot ce puteţi despre stomatologia cosmetică. Acesta este primul pas pe calea promovării cabinetului dumneavoastră la un nivel superior. 2. Educaţi fiecare pacient privind serviciile cosmetice Fiecare pacient care vă trece pragul trebuie informat privind gama de servicii cosmetice asigurate de cabinet. Adesea, medicii se adresează numai anumitor segmente ale clientelei pentru a le prezenta posibile tratamente cosmetice – de obicei acelora cu dinţi extrem de fisuraţi sau decoloraţi sau acelora despre care presupun că dispun de venituri suficiente. De asemenea, în alte cazuri se prezintă pacienţilor numai o singură opţiune de restaurare sau reabilitare protetică a unuia sau mai multor dinţi. Medicul expune o prezentare standard, iar pacientul poate să creadă că orice recomandă acesta este cea mai bună alegere.


MANAGEMENT PRACTIC / Doriţi mai multă cosmetică dentară?

Evitaţi tentaţia de a presupune, adesea în necunoştinţă de cauză, care este interesul pacientului în îmbunătăţirea aspectului său ori a igienei sale orale. Fiecărui pacient trebuie să i se ofere informaţii cu privire la toate opţiunile existente, în domeniul cosmeticii dentare. Puteţi realiza aceasta printr-o prezentare a tratamentului, un consult de igienă sau cu o broşură de popularizare a cosmeticii dentare. Scopul este educarea temeinică a pacientului privind opţiunile sale de tratament. Pacienţii vor simţi astfel că joacă un rol mai activ în procesul decizional şi vă vor mulţumi pentru că le staţi la dispoziţie ca sursă de informaţii de încredere, ajutându-i să ia o decizie ce le-ar putea îmbunătăţi calitatea vieţii. 3. Puneţi la dispoziţia pacienţilor examenul cosmetic Fiecare pacient ar trebui să beneficieze gratuit de un examen cosmetic. Mulţi nu sunt conştienţi de varietatea serviciilor speciale disponibile astăzi. Chiar dacă stomatologul expune unui pacient posibilitatea albirii dinţilor sau a altor servicii cosmetice, adesea aceasta este mai mult o simplă remarcă decât un

diagnostic. Levin Group® recomandă să includeţi în examenul cosmetic compararea fiecărui dinte anterior cu o mostră de nuanţă. De cel mai mare ajutor pentru pacient este să i se explice paleta de nuanţe înainte de examenul cosmetic. Această sarcină poate fi cu uşurinţă delegată asistentei sau igienistei dumneavoastră. Informând pacienţii cu privire la statusul cosmetic prezent cu ajutorul paletei de nuanţe, stomatologul creează un tablou clar al unei situaţii în care sunt posibile îmbunătăţiri dramatice. Cine n-ar vrea să ştie cum să-şi îmbunătăţească semnificativ aspectul zâmbetului urmând un simplu tratament de cosmetică dentară? Stomatologul a deschis, de asemenea, un dialog despre procedurile cosmetice, a pus un diagnostic şi a scos în evidenţă câteva opţiuni de tratament.

Un cabinet stomatologic cu decoraţiuni învechite, mobilier jerpelit sau covoare uzate nu creează impresia că în acest loc pot avea loc îmbunătăţiri semnificative ale aspectului cuiva. Ca regulă generală, aspectul atractiv este important pentru orice formă de cabinet stomatologic, însă cu atât mai mult acest fapt este adevărat pentru acele cabinete care urmăresc să includă cosmetica dentară în gama de servicii asigurate constant şi profitabil. Trebuie să ţineţi „la zi” decorul din cabinet, pentru a-i păstra aerul contemporan. Rearanjaţi constant mobila, luminile şi aranjamentele florale, pentru a conferi zonei de recepţie un aer proaspăt. Pacienţii, în special cei care ar putea lua în considerare eventualitatea unor tratamente cosmetice, adesea sunt de părere că în cabinetele cu aspectul estetic cel mai plăcut activează medicii dentişti cu cele mai bune abilităţi clinice.

4. Schimbaţi decorarea interiorului cabinetului Modul cum arata cabinetul dumneavoastră, şi mai ales cum este acesta perceput de posibilii pacienţi de cosmetică dentară, poate fi la fel de important ca şi prezentarea planului de tratament!

5. Schimbaţi stereotipiile culturale ale cabinetului Schimbarea stereotipiilor culturale din cabinet poate constitui cea mai mare provocare pe care o veţi întâlni în procesul construirii unui cabinet axat pe stomatologia estetică.


De îndată ce aţi devenit nerăbdător şi motivat în a practica cosmetica dentară, este un aspect esenţial ca întreaga dumneavoastră echipă să adopte aceeaşi atitudine. Dacă membrii personalului nu sunt entuziasmaţi de cosmetica dentară, va fi foarte dificil să vă ridicaţi cabinetul la un nivel superior. Ca lider, trebuie să activizaţi şi să inspiraţi echipa cu pasiunea şi cunoştinţele dumneavoastră despre estetica dentară. Vorbiţi în mod constant despre stomatologia cosmetică şi educaţi-vă membrii echipei cu privire la procedurile specifice. Promovaţi serviciile cosmetice în cadrul şedinţelor matinale şi în timpul interacţiunilor zilnice. Puteţi iniţia discuţii cu membrii echipei despre beneficiile procedurilor cosmetice. O altă strategie eficientă este să oferiţi asemenea servicii personalului dumneavoastră, gratuit sau cu reduceri semnificative de preţ. Un aspect atrăgător al echipei cabinetului poate smulge pacientului multdoritul „Oau!” şi deschide drum liber

conversaţiilor între personal şi pacient despre posibilitatea transformării vieţii reale cu ajutorul cosmeticii dentare. 6. Folosiţi strategii interne multiple Metodele externe de reclamă, extrem de vizibile, – cum ar fi anunţurile din ziare şi reviste, panourile publicitare şi spoturile radio – sunt scumpe, dar vă pot cu siguranţă ajuta să faceţi cunoscut cabinetul şi să-i creaţi sau să-i consolidaţi imaginea de cabinet dedicat şi expert în cosmetică dentară. Totuşi, majoritatea cabinetelor îşi pot crea această imagine şi pot cunoaşte creşteri ale producţiei din servicii cosmetice promovându-le pur şi simplu în rândurile pacienţilor curenţi. Fiecare pacient trebuie să fie extrem de conştient că procedurile de cosmetică dentară sunt o parte integrantă a gamei de servicii oferite de cabinetul dumneavoastră. Interesul pacienţilor poate fi stârnit de postere, broşuri şi alte materiale.

Lansaţi periodic campanii de popularizare în rândul pacienţilor, prin scrisori sau emailuri, comunicându-le ultimele ştiri din domeniul stomatologiei estetice. Iniţiind strategii multiple de popularizare, puteţi genera un mai mare interes pentru procedurile cosmetice oferite de cabinet.

Concluzii Cosmetica dentară este un domeniu în plină expansiune. Şi, după toate estimările, va continua să crească şi mai mult în următorul deceniu. Fiecare cabinet va trebui să-şi dezvolte propria abordare privind educarea pacienţilor, popularizarea serviciilor de gen, schimbarea stereotipiilor culturale şi expunerea efectivă a opţiunilor de tratament cosmetic. Combinând strategiile prezentate în acest articol, cabinetele stomatologice pot atinge cele mai ridicate nivele de producţie în domeniul cosmeticii dentare. n

17


EDUCAŢIE CONTINUĂ

Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică? comentariu

Rezumat Decizia de a trata sau de a extrage un dinte compromis din zona estetică se bazează pe avantajele şi riscurile implicate de menţinerea acestuia. Înainte de debutul tratamentului parodontal, trebuie evaluat dacă pierderea de os va compromite un viitor situs implantar, în special dacă retracţia este previzibilă. Tratamentul endodontic poate fi eficient; totuşi, dacă este necesară alungirea coroanei clinice datorită prezenţei unor carii subgingivale sau a unor fracturi dentare, înainte de a modifica topografia gingivală, trebuie considerată varianta extragerii dintelui. Pentru decizia finală, trebuie consideraţi şi alţi factori: posibilitatea de restaurare, susceptibilitatea morbidă, caracteristicile gingivale şi papilare, estetica dintelui, tendinţa pacientului de a dezvolta leziuni evolutive parodontale şi carioase, etc.

Obiectivele urmărite descrierea consecinţelor unor proceduri chirurgicale în regiunea frontală maxilară; discutarea factorilor ce trebuie consideraţi pentru planul de tratament în zona estetică; enumerarea alternativelor de tratament pentru zona premaxilei în scopul menţinerii esteticii.

Gary Greenstein G, Cavallaro J, Tarnow D: When to save or extract a tooth in the esthetic zone: a commentary. Compendium, 29(3): 136-146, April 2008

18

F

undamentală pentru dezvoltarea unui plan de tratament este stabilirea prognosticului pentru fiecare dinte în parte. În cazul dinţilor afectaţi, trebuie decise menţinerea sau extragerea lor. De exemplu, poate fi dintele restaurat eficient? Va avea succes tratamentul endodontic? Tratamentul parodontal poate fi considerat o opţiune rezonabilă? După tratament se va putea constitui dintele într-un bont corespunzător? Ce efect va avea extracţia unui dinte asupra planului final de tratament? Numeroase articole au pus în discuţie unele dintre aceste aspecte; totuşi, niciunul nu a specificat particularităţile legate de zona estetică, elementul fizionomic fiind totuşi un criteriu al succesului tratamentului. Sunt de considerat 4 subiecte majore: (1) statusul parodontal şi relieful gingival; (2) posibilitatea de restaurare; (3) consideraţii de natură endodontică; (4) rezistenţa la atacul morbid (parodontal sau carios). Până la urmă, decizia de a păstra sau de a extrage un dinte se va baza pe raportul risc-beneficiu al diferitelor variante de tratament. Uneori un factor poate fi critic determinant privind necesitatea extragerii unui dinte; alteori, decizia de a îndepărta un dinte se va lua pe baza riscului colectiv generat de cumularea mai multor factori.

Evaluarea cazului

Pentru a pune la punct un plan de tratament optim, clinicianul trebuie să prevadă reabilitarea dentară completă.

În acest sens, aspectele care contribuie la obţinerea unui rezultat cosmetic în zona estetică sunt reprezentate de: n linia zâmbetului; n linia mediană; n nivelul gingiei; n înălţimea, lăţimea şi poziţia dinţilor. Linia zâmbetului este considerată înaltă dacă se vizualizează gingia. Este considerată medie, dacă incisivii maxilari sunt vizibili în proporţie de peste 75%, şi joasă, dacă se observă mai puţin de 75% din înălţimea dinţilor. O linie înaltă a zâmbetului determină dificultăţi în obţinerea unui rezultat estetic optim datorită discrepanţelor dintre înălţimea dinţilor şi vizibilitatea gingiei sau a papilei. Lungimea medie a incisivilor centrali şi a caninilor maxilari este de 10mm la bărbaţi (7,7-11,9mm) şi mai puţin cu cca 1mm la femei. Incisivii laterali sunt cu aproximativ 1,4mm mai scurţi decât incisivii centrali, la ambele sexe. Marginea gingivală din dreptul incisivilor centrali este cu aproximativ 1mm deasupra celei din dreptul incisivilor laterali; cea din dreptul caninilor ar putea fi puţin mai sus. Vârful curbei parabolice gingivale a incisivilor centrali şi caninului este uşor deviat spre distal faţă de axul lung al dintelui, spre deosebire de cel corespondent al incisivilor laterali care este situat central; această uşoară asimetrie gingivală creează un zâmbet cu aspect plăcut.


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică?

Figura 1: Procedurile de chirurgie parodontală efectuate la dinţi compromişi în încercarea de a elimina pungile adânci se soldează de obicei cu retracţie gingivală interdentară şi vestibulară.

La nivelul muchiei incizale, incisivul lateral este cu cca 1mm mai scurt decât incisivul central, poziţia acesteia fiind importantă pentru estetică şi fonetică. Lăţimea incisivului lateral este de obicei cât 2/3 din cea a incisivului central, creând un raport armonios între dinţii frontali. La o dentiţie sănătoasă, fără pierdere de os sau de adeziune clinică, creasta alveolară subiacentă urmează linia ondulată a joncţiunii smalţ-cement (JSC) şi se situează la cca 2mm apical de JSC. Creasta interdentară maxilară frontală se situează coronal de osul bazal (cu o înălţime de 2,1-4mm) şi are o înălţime de cca 3mm. În medie, marginea gingivală liberă se situează la cca 3mm coronal de creasta osoasă (înălţimea biologică plus adâncimea sulculară). Interproximal, papila interdentară dintre incisivii centrali se situează la cca 4,5mm coronal de creasta osoasă, şi la 4,5-5mm coronal de nivelul gingiei vestibulare. O înălţare suplimentară a papilei (1,5mm) poate fi cauzată de hipertrofia ţesutului interdentar care, dacă punctul de contact este prezent, poate cuprinde şi zona coletului. Când se stabileşte un plan de tratament pentru zona estetică trebuie considerate şi absenţa suportului osos sau a unui contur gingival corespunzător. Dinţii compromişi pot fi nepotriviţi în mai multe feluri; de aceea, planul de tratament pentru zona premaxilei trebuie să ţină cont de estetică, de formă, de funcţionalitate şi de biologie. În particular, păstrarea sau extragerea unor dinţi compromişi trebuie privite în relaţie cu estetica rezultatului final.

20

Prevalenţa şi incidenţa leziunilor parodontale evolutive În conformitate cu National Health and Nutritional Examination Survey, 30% dintre pacienţii adulţi dentaţi, cu vârsta de cel puţin 30 de ani, dezvoltă un grad de patologie parodontală. Tiparul distrucţiei osoase poate fi liniar, episodic, în aceeaşi locaţie sau aleator. La acelaşi individ pot apărea diferite modele patologice evolutive, în diferite zone sau în acelaşi loc, la momente diferite. Nu este posibil să se prezică cu acurateţe care dintre situsuri va prezenta o agravare a patologiei. De aceea, dacă leziunile evoluează în pofida tratamentului parodontal, este prudent să se extragă dinţii compromişi înainte de a se resorbi şi mai mult din osul de suport, astfel încât să ajungă să fie sub 10mm. Într-un studiu sintetic, Goodacre et al au concluzionat că este de preferat ca în momentul implantării dimensiunea osului să fie minim 10mm, pentru că reuşita osteointegrării este superioară decât în cazul implantelor mai scurte. Mai mult decât atât, suportul osos este critic pentru forma estetică a ţesutului gingival.

spre agravarea bolii este mai redusă; sunt factori de predicţie mai buni privind stabilitatea parodontală. Ca atare, se recurge adesea la chirurgie parodontală pentru a micşora sau pentru a elimina pungile adânci. Totuşi, o consecinţă uzuală a chirurgiei parodontale este retracţia gingiei şi a papilei interdentare, ceea ce ar putea crea un “triunghi negru” nedorit între dinţi. De aceea, procedurile rezective care ar crea o topografie gingivală inestetică sunt contraindicate la dinţii cu prognostic îndoielnic din zona estetică. În plus, procedurile chirurgicale pot duce la o lărgire a ambrazurii interdentare, cu retenţie de placă şi sensibilitate termică crescută (fig. 1). Printre aspectele care trebuie considerate pentru decizia de menţinere sau extracţie se numără şi: linia surâsului, severitatea leziunilor parodontale, retracţia estimată indusă de procedeele de desfiinţare a pungilor parodontale, necesitatea intervenţiei endodontice cu sau fără reconstituire corono-radiculară şi percepţia estetică sau emoţională a pacientului. În zona estetică, este prudent să se extragă dinţii cu prognostic parodontal îndoielnic şi să fie înlocuiţi cu implante dacă astfel se va putea păstra nivelul gingiei şi al osului. O consecinţă a menţinerii nivelului gingival în cazurile când deja s-a instalat resorbţia osoasă ar fi necesitatea de a tolera o creştere a adâncimii pungilor peri-implantare la inserare sau acceptarea refacerii suportului osos înainte de inserarea implantelor (pregătirea situsului). Atassi a dovedit că este de preferat un şanţ puţin adânc în jurul implantului, dar că pungile parodontale adânci nu reflectă neapărat peri-implantita, afară de cazul când se constată o evoluţie a bolii.

Dimensiunea defectului parodontal Sunt preferate pungile parodontale reduse din mai multe motive: favorizează igiena supragingivală influenţând astfel microflora subgingivală; sângerarea la sondare este mai redusă; suprafaţa radiculară este mai uşor de instrumentat; predispoziţia

Conservarea osului După 6 luni de la extracţia unui dinte frontal maxilar se înregistrează o reducere a lăţimii (x = 4,56mm) şi a înălţimii (x = 1,5mm) crestei osoase, în absenţa tehnicilor de conservare alveolare (de ex. membrane barieră bioabsorbabile).

Considerente parodontale


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică?

Ca atare, când se impun proceduri de alungire a coroanei clinice (de ex. în cazul dinţilor cu carii sub coroană), osul trebuie să se situeze la 2-3mm apical de marginea protezei fixate, ceea ce determină un aspect final inestetic; de aceea se recomandă extracţia. Mai mult decât atât, creşterea înălţimii coroanei clinice implică de obicei reconturarea osoasă a suprafeţei proximale a dinţilor adiacenţi, afectându-se mai mult decât un singur dinte.

Figura 2: Trebuie să se evite alungirea coroanei clinice dacă există carii sub coroană în zona estetică deoarece retracţia consecutivă intervenţiei ar avea un aspect inestetic.

Resorbţia maximă se înregistrează în primele 3 luni postextracţional, în lumina modificărilor deja prezente, datorate parodontitei. Chiar inserarea imediată a implantelor în situsul post-extracţional nu previne apariţia resorbţiei osoase iniţiale. În consecinţă, implantele integrate pot stimula osul alveolar şi întârzia resorbţia osoasă, în vreme ce, în absenţa implantelor, creasta edentată continuă să se resoarbă dacă suportă doar o proteză mobilizabilă.

Considerente restauratorii Lăţimea biologică Termenul de lăţime biologică (între 1-4mm) se referă la epiteliul joncţional (cca 1mm) la care se adaugă ţesutul conjunctiv ataşat coronal de os (cca 1mm), nefiind inclusă adâncimea şanţului gingival. Această zonă trebuie respectată când se realizează restaurările protetice; altfel, se poate produce o inflamaţie cronică a gingiei, durere şi resorbţie osoasă imprevizibilă.

22

Structurile dentare restante Printre criteriile de predicţie ale succesului restaurării unui dinte care a urmat un tratament endodontic se numără şi prezenţa a minim 5mm de structură dentară supraosoasă: 2mm necesari pentru respectarea lăţimii biologice, 1mm pentru adâncimea şanţului şi 2mm pentru manşon (porţiunea cervicală a unei restaurări care înconjoară 1-2mm din structurile dentare sănătoase pentru a preveni fracturile). De asemenea, trebuie calculată lungimea pivotului astfel încât să se păstreze o sigilare apicală de 4mm pentru a preveni penetrarea bacteriană. Alungirea chirurgicală a coroanei clinice a unui dinte compromis va genera un raport nefavorabil coroană-rădăcină, care ar trebui evitat. Mai mult decât atât, chiar dacă unii dinţi ar putea fi conservaţi, extracţia strategică a dinţilor compromişi trebuie considerată pentru a se obţine un rezultat restaurator optim. Cariile Caria este o boală infecţioasă care afectează pe mulţi dintre adulţii de peste 50 de ani. Factorii care influenţează incidenţa cariilor sunt mediul, igiena orală, ereditatea, regimul alimentar, fluxul salivar, nivelul de Streptococcus mutans etc. În plus, la pacienţii cu retracţie gingivală, cementul şi dentina sunt mai susceptibile la carie decât smalţul, deoarece mineralizarea lor este mai slabă. Caria este un motiv serios de îngrijorare pentru pacienţii care urmează un tratament de reabilitare protetică şi tot ea este şi principala cauză de pierdere

a restaurărilor parţiale fixe. În zona estetică, dacă un pacient prezintă carii sub o lucrare fixă, alungirea coronară ar trebui să fie evitată deoarece va induce o retracţie şi implicit o asimetrie a marginilor gingivale (fig. 2). Indivizii cu indice mare de carie sunt predispuşi să dezvolte noi carii; de aceea, este prudent să se evite alungirea coronară şi este recomandabil să se înlocuiască dinţii cu implante dentare. Pentru expunerea cariilor subgingivale, o alternativă la alungirea coronară este erupţia ortodontică a dintelui, care poate avea efecte estetice benefice. Erupţia ortodontică pentru aproximativ 8-12 săptămâni, urmată de 4-6 luni de stabilizare, poate determina o aliniere a marginilor gingivale dizarmonice şi poate îmbunătăţi topografia osoasă a unui situs compromis. Totuşi, după erupţia accelerată, ar putea fi necesar să se recurgă şi la unele alungiri ale coroanei clinice în zona interproximală. Din această perspectivă, întreaga situaţie implică: prelungirea tratamentului, costuri suplimentare şi disponibilitatea pacientului de a purta bracket-uri pentru câteva luni. Mai mult decât atât, noua coroană va avea o treime cervicală mai îngustă deoarece la marginea coroanei se va găsi acum un segment din rădăcină. În particular, dacă va erupe doar unul dintre incisivii centrali se va obţine un rezultat inestetic, datorită asimetriei creată între coletele celor doi dinţi. Dinţii adiacenţi zonei edentate Decizia de a extrage sau de a menţine dinţii afectează şi dinţii vecini, în special dacă ar urma să se constituie în bonturi pentru o lucrare fixă sau mobilizabilă. Aquilino et al afirmă că pacienţii care au purtat proteze parţiale mobilizabile peste 10 ani au pierdut 44% dintre dinţii stâlpi, iar Wagner et al consemnează că numai 42% dintre protezele parţiale mobilizabile supravieţuiesc peste 8 ani. De aceea, planul de tratament trebuie să considere şi aspectele privind funcţionalitatea dinţilor adiacenţi. În prezent, nu sunt disponibile studii care să indice o pierdere a dinţilor limitrofi ca


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică?

rata de supravieţuire (doar menţinere) este de 89,1%. Prin contrast, au fost raportate următoarele date privind supravieţuirea restaurărilor supra-implantare unidentare: 97,5% după 6-7 ani, 97,4% după 10 ani şi 96,5% după 11 ani.

Consideraţii de natură endodontică

Figura 3: Dinţii din zona estetică cu leziuni periapicale > 5mm trebuie luaţi în calcul pentru extracţie.

urmare a inserării de implante. Dimpotrivă, o zonă mare edentată ar putea necesita extinderea protezei parţiale la dinţi aflaţi în tratament endodontic sau parodontal cu riscul de a se compromite stabilitatea pe termen lung a protezei. Este de asemenea important să se evalueze sarcina funcţională care va solicita dinţii restauraţi. Mai multe studii arată că protezele parţiale fixate, care folosesc dinţii trataţi endodontic ca stâlpi cedează mai des decât coroanele preparate pe dinţi vitali. În general, dinţii singulari trataţi endodontic trebuie să fie folosiţi cu prudenţă ca stâlpi pentru extensii sau pentru proteze parţiale deoarece vor face subiectul unei sarcini ocluzale suplimentare. Totuşi, există şi excepţii de la această regulă, în funcţie de analiza făcută de clinician cu privire la viabilitatea dintelui păstrat. O serie de studii au încercat să evalueze ratele de succes ale protezelor parţiale fixate (PPF) şi a restaurărilor supra-implantare. O meta-analiză recentă privind succesul PPF a arătat că rata de succes (menţinere fără probleme) după 10 ani este de 71,1% iar

Succesul tratamentului endodontic Tratamentul endodontic convenţional prezintă o rată mare de succes. Totuşi, numeroase aspecte trebuie să fie luate în considerare înainte de a recurge la tratamentul endodontic şi la executarea unei reconstituiri corono-radiculare cu coroană pe un dinte din zona estetică. Într-un studiu din Toronto din 2003/2004 se arată că rata de succes endodontic este de 92% la dinţii vitali, de 89% la dinţii devitali fără radiotransparenţă (RT) periapicală şi de 74% la dinţii devitali cu RT periapicală. Pentru reintervenţia endodontică, rata de succes la dinţii fără RT periapicală este de 95% iar la cei cu RT periapicală de 66%. Dacă trebuie decisă menţinerea sau nu a unui dinte tratat endodontic, este necesară diferenţierea între succes (fără RT apicală) şi supravieţuire (asimptomatic cu RT periapicală prezentă). Rata de supravieţuire arată că 95% dintre dinţii care au urmat un tratament endodontic sunt funcţionali. În ce priveşte chirurgia endodontică, rezecţia apicală prezintă o rată de succes de 74% şi o rată de supravieţuire de 91%. Wang et al constată că, în prezenţa unei RT periapicale extinse (peste 5mm) la un dinte devital, 65% dintre situsuri s-au vindecat, în vreme ce, dintre situsurile cu leziuni mai mici (maxim 5mm), 86% nu au mai prezentat niciun fel de RT periapicală (fig. 3). Un studiu sintetic recent arată că tratamentul chirurgical endodontic prezintă o medie a ratei de succes de 64%, iar reintervenţia chirurgicală are succes în 36% din cazuri. Din păcate, rezecţia apicală nu permite întotdeauna să se evite necesitatea inserării de implante. Mai mult decât atât, fenestraţia vestibulară creată pentru

crearea accesului în zona periapicală s-ar putea să nu se refacă prin reconstituirea completă a corticalei osoase vestibulare. De aceea, aceste procedee pot compromite un situs implantar şi pot grăbi nevoia de adiţie suplimentară de os în momentul inserării implantului. Alte probleme endodontice Whitworth et al recomandă să se evalueze necesitatea tratamentului endodontic pentru fiecare dinte ce urmează să fie acoperit cu o coroană. Se va aprecia dacă pacientul a prezentat disconfort în antecedente la dintele respectiv, se va face un examen clinic (palpare, percuţie, examinarea culorii şi depistarea unor eventuale fistule), se vor executa teste speciale (termice sau electrice) şi Rx. Stabilirea necesităţii tratamentului endodontic poate influenţa decizia de păstrare sau de extracţie a dintelui. Când se decide tratament endodontic sau chirurgie apicală trebuie considerate şi alte criterii care ar putea milita pentru înlocuiriea acestuia cu un implant: dacă anatomia radiculară este atipică şi poate împiedica realizarea unei obturaţii endodontice de succes; dacă rădăcina este prea scurtă sau prea subţire şi realizarea unui pivot ar fi riscantă fie prin pierderea acestuia, fie prin fracturarea rădăcinii; când reconstituirile corono-radiculare nu pot fi paralelizate fără a se compromite structura radiculară. Etiologia resorbţiei interne nu este cunoscută, probabil se datorează unei tulburări benigne de proliferare fibro-osoasă; prin tratament endodontic şi obturare evoluţia acestor situsuri este imprevizibilă. De aceea, dinţii cu acest tip de leziune ar trebui să fie extraşi dacă se află în zona estetică pentru a se evita compromiterea situsului implantar în caz de eşec al tratamentului endodontic. Mortalitatea pulpară la dinţii acoperiţi cu coroane Dinţii individuali care necesită tratament endodontic sau care urmează să fie utilizaţi ca sprijin pentru o proteză fixată

23


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică?

Figurile: 4 – Înălţimea medie a papilei dintre două implante este de 3,4mm. Se observă scurtarea papilei dintre coroanele supraimplantare fixate pe 2.1. şi 2.2. 5 – Implante inserate în situsurile 1.1. şi 2.1. cu o suprafaţă mai mare de contact între restaurări. 4

trebuie să fie acoperiţi cu coroane. În acest sens, rezultatele studiilor sunt contradictorii în ce priveşte numărul de dinţi care vor dezvolta probleme endodontice după acoperire. Într-un studiu retrospectiv se afirmă că procentul este de 0-2,19% în vreme ce Valderhaug et al, care au studiat timp de 25 ani 291 de dinţi trataţi endodontic, au identificat un procent de 10%. Mai mult decât atât, alte studii au arătat că între 3-30 de ani, 13,3% dintre dinţii restauraţi cu coroane şi-au pierdut vitalitatea şi că 20% dintre dinţii vitali preparaţi pentru a fi sprijin pentru supraproteze au dezvoltat leziuni periapicale între 2,5-3 ani. Printre pacienţii cu boală parodontală avansată, s-a constatat că 9% dintre dinţii acoperiţi cu coroane, faţă de doar 2% dintre cei neacoperiţi cu coroane, şi-au pierdut vitalitatea. Astfel, se pare că un mic procent din dinţi îşi pierd vitalitatea după acoperirea cu coroane şi că acest procent ar putea creşte în timp. Un alt factor care ar putea contribui la pierderea vitalităţii unui dinte este prepararea dinţilor mai mult decât de obicei pentru a corecta poziţia acestora: de exemplu, dacă este necesar să fie paralelizaţi mai mulţi dinţi pentru a crea un ax de inserţie pentru o proteză fixată. Dinţi deja trataţi endodontic Dinţii trataţi endodontic care nu au fost acoperiţi de coroane şi la care obturaţiile s-au deteriorat sau chiar s-au pierdut sunt compromişi, deoarece saliva şi microorganismele migrează de-a lungul obturaţiei de canal expuse.

24

5

Cercetătorii au observat că, in vitro, colorantul de testare a pătruns pe 85% din lungimea rădăcinii după o expunere de 3 zile. De aceea, Whitmore et al sugerează ca obturaţia de canal să fie refăcută dacă a fost descoperită peste o lună. Dacă nu este posibil, dintele trebuie să fie extras deoarece riscul de eşec este mare. Principalul rol al pivoţilor endodontici este refacerea bontului coronar cu toate că nu oferă nici un beneficiu pentru rezistenţa dintelui. Mai mult, sacrificiul dentinar necesar pentru a facilita inserţia pivotului poate slăbi rezistenţa dintelui, creând o concentrare a stresului spre punctul terminus. De aceea, de câte ori este posibil, trebuie evitate reconstituirile corono-radiculare. Incidenţa problemelor asociate cu pivoturile variază, în 1970, Roberts raportând o rată de eşec de 22% după 5 ani. Se poate concluziona că tratamentul endodontic de rutină este de succes şi că rata de supravieţuire atât pentru dinţii trataţi endodontic, cât şi pentru implante este mare. De aceea, nu ar fi corect de afirmat că o terapie este superioară celeilalte, criteriul considerat fiind doar rata de succes. Dacă însă problemele asociate tratamentului endodontic sunt numeroase şi poziţia viitoarei restaurări este în pericol, ar putea fi prudent să se extragă dintele pentru evitarea posibilelor complicaţii. Rezistenţa la boală Nu este disponibilă o metodă exactă pentru a prezice care zonă va fi afectată de carii la un anumit individ. Totuşi, mai mulţi autori confirmă că experienţa carioasă

din antecedente este cel mai important predictor pentru evoluţia cariilor în viitor. Astfel, la indivizi cu indice de carie ridicat sau cu parodontită avansată, trebuie să se ia în considerare utilizarea implantelor dentare dacă se preconizează realizarea unui tratament prin proteză. În prezent, sunt preponderente datele care indică succesul inserării implantelor la pacienţii care şi-au pierdut dinţii în urma unor afecţiuni parodontale. Recent, un studiu sintetic a concluzionat că nu există un risc crescut de pierdere a implantelor la pacienţii care şi-au pierdut dinţii prin parodontită progresivă, dacă e să îi comparăm cu alţi indivizi care nu au suferit niciodată de o afecţiune parodontală, cu toate că se descrie o rată mai mare a incidenţei peri-implantitelor. Baelum şi Ellegaard au semnalat de asemenea că implantele inserate la indivizi cu istoric de parodontită prezintă la 5 ani o rată de supravieţuire a implantelor comparabilă cu cea de la pacienţii sănătoşi. În acest sens, sunt necesare studii suplimentare pentru a se stabili care dintre caracteristicile de suprafaţă influenţează capacitatea implantelor de a rezista la peri-implantite.

Când se impune menţinerea dinţilor? Impactul psihologic asupra pierderii sau menţinerii dinţilor În general, procedurile endodontice sau de implantare determină instalarea unui disconfort post-operator minim şi o incidenţă redusă a complicaţiilor.


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică?

A

Cu toate acestea, experienţele trecute ale pacientului cu oricare dintre aceste modalităţi de tratament pot influenţa decizia privind modul de acţiune preferat. De aceea, în afară de statusul dentar, de timpul consumat şi de costul tratamentului, trebuie considerate şi preferinţele pacientului după prezentarea posibilelor strategii. În consecinţă, dacă un individ este foarte sensibil când se pomeneşte cuvântul extracţie, trebuie considerată păstrarea dintelui, chiar dacă s-ar obţine un rezultat estetic mai bun prin extracţie urmată de implantare. Totuşi, trebuie explicată pacientului şi consemnată în fişă avertizarea privind posibilele consecinţe pe termen lung ale întârzierii extracţiei. Evitarea inserării a două implante adiacente Pentru a se obţine un rezultat estetic, este de preferat să se obţină o simetrie între cele două hemifeţe şi să se evite pe cât posibil scurtarea papilei dintre implante. Tarnow et al afirmă că implantele ar trebui să fie inserate la minim 3mm distanţă unul de altul pentru a se evita resorbţia osoasă care ar duce la retracţia papilei. Într-un studiu recent, se consemnează că înălţimea medie a papilei dintre două implante este de 3,4mm şi că înălţimea a peste 50% dintre papilele inter-implantare nu depăşeşte 3mm (fig. 4). De aceea, pentru a se obţine cea mai bună estetică, dacă urmează să fie inserate două implante adiacente, ar putea fi nevoie să se modifice planul de tratament. Dacă este posibil, trebuie luată

Figura 6: A – Dacă lipsesc 1.3. şi 1.2., se va insera un implant în situsul lui 1.3. şi refacerea lui 1.2. se va putea realiza printr-o extensie prin punte ovată. Se observă bontul implantului inserat în situsul 1.3. B – Dintele 1.3. este restaurat printr-o coroană care susţine şi extensia pentru 1.2.

B

în calcul şi varianta de a salva unul dintre dinţi pentru a păstra nivelul papilei. Pot exista mai multe scenarii care vor necesita abordări diferite pentru a obţine cel mai bun rezultat estetic. La maxilar, dacă lipsesc centralii maxilari, aceştia pot fi înlocuiţi prin implante, deoarece papila mai scurtă dintre ei poate fi mascată prin construirea unui contact în suprafaţă (fig. 5). Pentru că papila mai scurtă este chiar pe mijloc, nu este motiv de asimetrie. Pe de altă parte, dacă se pierd dinţii 1.2. şi 1.1., ar trebui să se insere un implant în situsul 1.1. şi să se construiască o punte ovată în extensie pentru 1.2.. Dacă este necesar, gingia poate fi augmentată înainte de confecţionarea punţii ovate. Similar, dacă lipsesc dinţii 1.3. şi 1.2. se va insera un implant în situsul corespondent lui 1.3. şi se va construi o punte ovată în dreptul lui 1.2. (fig. 6). Dacă a fost extras tot grupul incisiv maxilar, implantele vor fi

inserate în situsurile 1.2. şi 2.2. (fig. 7). Se va permite astfel recrearea unei papile de înălţime normală distal de situsurile 1.2. şi 2.2. deoarece înălţimea papilei este dictată aici de fibrele supra-crestale ale dinţilor adiacenţi naturali. Apoi, papilele meziale mai reduse ale situsurilor corespondente lui 1.2. şi 2.2. vor fi simetrice şi în armonie cu papila mai scurtă dintre 1.1. şi 2.1. Biotipul tisular subţire Dacă există posibilitatea să se păstreze un dinte care necesită tratament endodontic şi care prezintă un biotip tisular sănătos, dar subţire, atunci este de preferat ca dintele să fie salvat. Astfel se poate obţine un rezultat estetic mai bun decât prin extracţia dintelui, deoarece se ştie că biotipul subţire este predispus la resorbţie. În acest sens, Kan et al, analizând biotipul parodontal subţire din punct de vedere al înălţimii papilei după inserarea unui implant singular, au constatat o scurtare suplimentară a papilei cu cca 0,7mm şi a ţesutului vestibular cu cca 0,4mm.

Concluzii

Figura 7: Dacă este necesar să fie înlocuiţi dinţii 1.2., 1.1., 2.1. şi 2.2., se vor insera implante în situsurile corespondente lui 1.2. şi 2.2. Astfel, se va permite recrearea unei papile de înălţime normală distal de situsurile 1.2. şi 2.2., deoarece înălţimea papilei este dictată aici de fibrele supra-crestale ale dinţilor adiacenţi naturali.

Decizia de a extrage sau de a păstra un dinte compromis din zona estetică necesită o analiză atentă care să considere rezultatul final dorit. Toate tratamentele prezintă un risc potenţial de complicaţii sau de eşec. De aceea, considerentele estetice, funcţionale şi preferinţele personale ale pacientului vor influenţa procesul decizional. n

25


EDUCAŢIE CONTINUĂ

Chestionar 1 1. Linia surâsului este considerată medie dacă incisivii maxilari sunt vizibili în proporţie de: a. 25% până la 50%; b. 50% până la 75%; c. 65% până la 85%; d. 75% până la 100%. 2. În regiunea frontală maxilară, cu câţi mm depăşeşte creasta osoasă spre coronal papila dintre incisivii centrali? a. 1,5mm; b. 2mm; c. 3mm; d. 4,5mm. 3. După 6 luni de la extracţia unui dinte frontal maxilar, dacă nu s-au folosit tehnici de conservare a alveolei, se înregistrează o reducere a înălţimii crestei osoase de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 1,5mm; d. 4,5mm. 4. Termenul de lăţime biologică se referă: a. numai la epiteliul joncţional; b. la epiteliul joncţional şi la ţesutul conjunctiv ataşat coronal de os; c. la epiteliul joncţional, la ţesutul conjunctiv ataşat coronal de os şi la adâncimea sulculară; d. la epiteliul joncţional, la ţesutul conjunctiv ataşat coronal de os şi la înălţimea papilei.

8. La pacienţii cu boală parodontală avansată, ce procent din dinţii acoperiţi de coroane au devenit devitali? a. 9%; b. 19%; c. 29%; d. 39%. 9. Care este înălţimea medie a papilei dintre două implante inserate în zona estetică? a. 2mm; b. 3mm; c. 3,4mm; d. 4,4mm. 10. Dacă lipsesc dinţii 1.3. şi 1.2., ce anume recomandă autorul pentru a se obţine cel mai bun rezultat estetic din punct de vedere al înălţimii papilei? a. Inserarea unui implant în situsul 1.3. şi construirea unei punţi ovate în dreptul lui 1.2.; b. Inserarea de implante în situsurile 1.3. şi 1.2.; c.Inserarea unui implant în situsul 1.2. şi construirea unei punţi ovate în dreptul lui 1.3.; d. Confecţionarea unei proteze parţiale fixate, evitânduse astfel inserarea de implante.

CHESTIONAR 1 / nr. 38 / Iulie 2008

a

b

c

1. 2.

5. Care este principala cauză de pierdere a restaurărilor parţiale fixe? a. fractura ceramicii; b. eşecul endodontic; c. cariile; d. parodontita. 6. Aquilino et al afirmă că pacienţii care au purtat proteze parţiale mobilizabile timp de peste 10 ani, au pierdut dintre dinţii stâlpi, cca: a. 14%; b. 24%; c. 34%; d. 44%. 7. Un raport sintetic recent arată că prin chirurgia endodontică, rata medice de succes este de: a. 34%; b. 44%; c. 64%; d. 86%.

26

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

d “Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică?” educaţie continuă


U P D A T E

I N

B R I E F

Implantologie - update Titanium implants coated with collagen. Welander M., Abrahamsson I., Linder E., et al., “Soft tissue healing at titanium implants coated with type I collagen. An experimental study in dogs.”, J. Clin. Periodontol. 2007; 34(5): 452-458.

A 14-year folow-up of two hydroxyapatite-coated implants. Iezzi G., Scarano A., Petrone G., et al., “Two human hydroxyapatite-coated dental implants retrieved after a 14-year loading period: a histologic and histomorphometric case report.”, J. Periodontol. 2007; 78(5): 940-947.

Smoking and outcome of dental implant treatment. Strietzel F.P., Reichart P.A., Kale A., et al., “Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis.”, J.Clin. Periodontol. 2007; 34(6): 523-544.

Implante de titaniu cu înveliş de colagen

Evoluţia după 14 ani a două im-plante cu înveliş de hidroxiapatită

Fumatul şi rezultatul tratamentului prin implante dentare

Pentru a analiza dacă modificările aduse suprafeţei implantelor din titaniu determină o îmbunătăţire a capacităţii ţesutului conjunctiv din mucoasa peri-implantară de a se ataşa la implant, Wlander şi colaboratorii au analizat vindecarea părţilor moi obţinută după inserarea unor implante din titaniu cu înveliş de colagen de tip I la câini. Implantele de 3,75 mm diametru (porţiunea intra-osoasă de 10 mm lungime şi 2,8 mm înălţimea colului trans-mucozal) au fost acoperite cu colagen porcin purificat de tip I printr-un proces în două etape. În prima etapă s-a integrat parţial în suprafaţa implantului printr-un proces electrochimic. În faza a doua implantele au fost imersate într-o soluţie de colagen timp de 10 minute. La 3 luni după extracţie au fost inserate două implante test şi două de control. Au fost fixate şuruburi de vindecare şi au fost acoperite cu lambouri afrontate şi suturate. La patru săptămâni după intervenţie, s-a repetat manopera contralateral mandibular. La examenul clinic s-a evaluat statusul plăcii bacteriene şi gradul de inflamaţie a ţesuturilor moi. Nu s-au înregistrat tulburări ale procesului de vindecare la niciunul dintre cele 48 implante. Autorii concluzionează că învelişul de colagen nu a determinat o adeziune mecanică între suprafaţa implantului şi mucoasa adiacentă. Atât implantele cu înveliş, cât şi cele fără înveliş, au dezvoltat o vindecare similară a părţilor moi şi nu s-au înregistrat reacţii adverse la implantele cu înveliş de colagen.

28

Controversele privind eficacitatea clinică pe termen lung a implantelor dentare cu înveliş de hidroxiapatită (HA) i-au făcut pe Iezzi şi colaboratorii să studieze histologic şi histomorfometric două implante cu înveliş HA care au fost îndepărtate după o perioadă de 14 ani de funcţionare. În pofida numeroaselor studii clinice care atestă rata mare de succes, s-a emis ipoteza că ar exista un spaţiu între implant şi os (cu risc de instabilitate mecanică). După 14 ani de la inserarea implantelor, pacientul s-a prezentat la cabinet datorită fracturării ambelor bonturi implantare. Implantele nu prezentau mobilitate. Ambele au fost îndepărtate şi pregătite pentru examinarea histologică. Autorii au constatat că învelişul de HA era în contact direct cu osul matur. Nu s-a descoperit hiatus sau ţesut conjunctiv fibros şi nici infiltrat celular inflamator acut sau cronic la nivelul interfeţei os-implant. Autorii concluzionează că învelişul de HA nu pare să fie susceptibil la degradare sau dizolvare pe termen lung, dar poate contribui la îmbunătăţirea stabilităţii primare, la creşterea suprafeţei de contact os-implant şi la o mai bună distribuire a sarcinii de încărcare. Această informaţie este utilă deoarece învelişul de HA poate fi benefic pentru implantele la care stabilitatea primară este îndoielnică sau pentru cele cilindrice nefiletate.

În încercarea de a încuraja profesioniştii din domeniul stomatologiei să adopte programul de educare a fumătorilor în protocolul de tratament al pacienţilor care necesită intervenţii chirurgicale, Strietzel şi colaboratorii au condus un studiu de sinteză a diverselor articole publicate pentru a compara fumătorii cu nefumătorii în ideea de a evalua influenţa fumatului în prognosticul implantelor (cu sau fără proceduri de augmentare asociate). Studiul a constat într-o meta-analiză pe baza articolelor publicate în literatura de specialitate cu privire la efectul fumatului asupra rezultatelor tratamentului prin implante dentare. Au fost incluse publicaţiile apărute între ianuarie 1989-decembrie 2005 dacă precizau defalcat, în funcţie de categoria de pacienţi, fumători sau nefumători, rata de supravieţuire a implantelor sau numărul de eşecuri, ori dacă în articolele respective obiceiul de a fuma putea fi corelat cu eşecul sau cu viabilitatea implantelor. S-a stabilit că există un risc semnificativ mai mare de eşec al implantelor asociate cu procedee de augmentare la pacienţii fumători faţă de cei nefumători. S-a constatat, de asemenea, un risc semnificativ crescut de apariţie a complicaţiilor biologice la fumători. Autorii concluzionează că fumatul este un factor de risc semnificativ pentru tratamentul prin implante şi procedurile de augmentare asociate. n


EDUCAŢIE CONTINUĂ

Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică Rezumat Acest articol va discuta şi evalua condiţiile locale în cazul pacienţilor care necesită sau care au suferit deja extracţii multiple în zona frontală şi situaţiile particulare în care se poate include în planul de tratament puntea ovată (corpuri de punte cu contur gingival rotunjit, inclavate anatoform). De vreme ce decizia finală privind tratamentul de urmat trebuie să se stabilească pe baza unei analize riguroase a fiecărui caz în parte, este importantă cunoaşterea în prealabil a potenţialelor rezultate ale diferitelor tehnici, pentru siguranţa alegerii opţiunii optimale şi realiste de tratament. În consecinţă, vor fi discutate 4 variante clinice mai frecvente, modalitatea potrivită de rezolvare a acestor situaţii şi cele mai uzuale compromisuri la care se recurge pentru obţinerea rezultatului final dorit.

Obiectivele urmărite evaluarea condiţiilor locale posibile la pacienţii care necesită sau care au suferit deja multiple extracţii în zona frontală; aprecierea situaţiilor în care puntea ovată poate fi utilizată în siguranţă; cunoaşterea rezultatelor posibile ale diferitelor tehnici pentru o decizie realistă de tratament. Spear FM: The use of implants and ovate pontics in the esthetic zone. Compendium, 29(2): 72- 81, March 2008

30

P

ierderea unui singur dinte frontal poate fi problematică pentru aproape orice pacient, dar înlocuirea acestuia cu un implant sau cu o proteză parţială fixată dă rezultate estetice predictibile, în afara situaţiei când se asociază şi o reducere semnificativă de os şi părţi moi. Chiar şi atunci, în mâinile unei echipe de clinicieni pricepuţi, rezultatul este în general acceptabil. Pierderea mai multor dinţi frontali, în special dacă sunt adiacenţi, este o problemă mult mai greu de rezolvat sub aspect estetic şi adesea necesită o asociere de metode, implante şi punte ovată, pentru a obţine un rezultat estetic acceptabil. Punţile ovate prezintă elementele corpului de punte individualizate anatoform rotunjit marginal şi sunt plasate în lăcaşuri gingivale modelate chirurgical.

Influenţa înălţimii tisulare asupra rezultatului tratamentului Diferenţa de înălţime este determinată de biologia parodonţiului şi de răspunsul osului şi al ţesuturilor moi la pierderea unui dinte, fiind mai accentuată în cazul pierderii singulare. În cazul în care lipseşte un singur dinte, dacă se inseră un implant, nivelul papilei interdentare va fi dictat de înălţimea osului interproximal al dinţilor naturali adiacenţi, nu de osul interproximal peri-implantar. Înălţimea papilei este în medie de 4-4,5mm deasupra osului interproximal al

dinţilor naturali adiacenţi (fig. 1). De aceea, dacă dintele natural nu prezintă pierdere de os, înălţimea papilei după extracţia unui singur dinte va fi similară cu cea preextracţională, deoarece nivelul mediu la care se situează papila deasupra osului la un dinte natural este tot de 4,5mm. Marginea gingivală vestibulară din dreptul implantului nu este totuşi susţinută de osul dintelui natural adiacent, ci de osul vestibular paraimplantar, la fel cum grosimea şi poziţia marginii gingivale libere înainte de extracţia dintelui erau susţinute de osul vestibular corespondent. Pentru un implant singular frontal, cel mai greu predictibil este nivelul final al părţilor moi în situaţia când dinţii naturali adiacenţi prezintă pierdere de os, deoarece este greu să se aprecieze înălţimea finală a papilei. Aceleaşi reguli se aplică cu stricteţe şi la înlocuirea unui singur dinte printr-un corp de punte (localizarea finală a papilei va fi influenţată de osul dinţilor naturali adiacenţi şi de localizarea marginii gingivale libere, determinată de poziţia şi grosimea osului şi a ţesuturilor care vin în contact cu faţa vestibulară a corpului de punte). Totuşi, când se compară punţile cu implantele, se identifică o diferenţă semnificativă privind nivelul părţilor moi interproximale în raport cu osul subiacent. În vreme ce înălţimea medie a părţilor moi între dinţii naturali, sau între un dinte natural şi un implant, este de 4,5mm, s-a arătat că, după intervenţiile de grefare de părţi


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică

Parabola osoasă (3mm sau mai puţin)

Parabola osoasă (3mm sau mai puţin)

Parabola gingivală (4,5mm sau mai puţin)

1

Parabola gingivală (4,5mm sau mai puţin)

2

3,5 mm

3

moi, cantitatea de ţesuturi care acoperă osul interproximal între corpul de punte şi un dinte natural sau între corpul de punte şi un implant este în medie de 6,5mm, putând ajunge la unii pacienţi chiar la 9mm. Dacă dintele natural adiacent unui spaţiu unidentar suferă de resorbţie osoasă, augmentarea cu ţesuturi moi a crestei urmată de montarea unei punţi, poate să ofere o înălţime mai mare a papilei decât un implant unidentar în aceeaşi situaţie dată.

Răspunsul biologic tisular în funcţie de locul extracţiei Înlocuirea mai multor dinţi ridică probleme serioase atunci când e vorba de dinţi adiacenţi deja lipsă sau care necesită extracţia; de exemplu, pierderea a doi incisivi centrali maxilari. Este utilă evaluarea separată a răspunsului biologic pentru a aprecia răspunsul părţilor moi în funcţie de localizarea extracţiei. Mai întâi, trebuie analizat răspunsul papilei în dreptul incisivilor centrali extraşi şi în dreptul incisivilor laterali adiacenţi restanţi. Acelaşi scenariu se impune dacă situaţia

32

4

implică înlocuirea unui singur dinte (de exemplu, osul interproximal al incisivului lateral restant va determina înălţimea papilei între central şi lateral). Marginea gingivală liberă vestibulară a fiecărui central se va comporta asemănător cu cazul de absenţă a unui singur dinte (de exemplu, nivelul osului şi grosimea ţesuturilor va determina localizarea marginii gingivale libere vestibulare). În plus, la fel ca în situaţia breşei unidentare, dacă nivelul final al marginii gingivale libere nu este tocmai ideal, este mult mai uşor să se recurgă la augmentarea în înălţime şi în grosime a zonei ambilor centrali printr-o procedură de grefare de părţi moi decât să se modifice înălţimea papilei. Adevărata provocare dată de pierderea celor doi centrali este evaluarea evoluţiei post-extracţionale a papilei dintre cei doi dinţi. Preextracţional, creasta osoasă din jurul ambilor centrali, presupunând că nu există nici o patologie parodontală, urmează în mare conturul ondulat al joncţiunii smalţ-cement (JSC) aşa cum merge dinspre vestibular spre interproximal, formându-se un feston osos concav cu adâncime

Figurile: 1 – Diferenţa între înălţimea papilei interproximale şi cea a marginii gingivale libere vestibulare este 4,5mm. 2 – La dinţii naturali, diferenţa de nivel între marginea osoasă vestibulară şi creasta osoasă interproximală este cca 3mm; diferenţa de nivel între marginea gingivală liberă vestibulară şi papila interproximală este 4,5mm. 3 – Când implantele adiacente păstrează între ele la inserare 3mm iar creasta osoasă interproximală este menţinută (roşu), papila dintre implante va fi cu 1-1,5mm mai puţin înaltă ca cea originală (galben). 4 – Dacă între implantele adiacente se păstrează creasta osoasă interproximală, înălţimea medie a papilei va fi de 3,5mm supra-osos (roşu), semnificativ diferită de cea a papilei pre-extracţionale (galben).

medie de 3mm; osul interproximal este, în medie, cu 3mm mai coronal faţă de creasta vestibulară osoasă. Deoarece ţesuturile moi urmează tipic conturul marginii osului, nivelul osului susţine o înălţime gingivală de 3mm. Totuşi, dacă dinţii sunt prezenţi, se observă un fenomen interesant. Gingia vestibulară a dintelui este poziţionată astfel încât, în medie, marginea gingivală liberă să se afle la 3mm coronal de creasta osoasă. Totuşi, papila interproximală este poziţionată, în medie, la 4,5mm coronal de creasta osoasă interproximală, cu 1,5mm în medie mai coronal de creasta osoasă decât este ţesutul vestibular. Aceşti 1,5mm suplimentari, precum şi concavitatea festonului osos cu adâncime medie de 3mm fac ca vârful papilei să se afle, în medie, la 4,5-5mm coronal de marginea gingivală liberă vestibulară (fig. 2).

Metode de înlocuire şi impactul acestora asupra osului şi părţilor moi Este necesar să se înţeleagă ce se întâmplă cu festonul osos şi cu înălţimea părţilor


moi papilare care acoperă osul după extracţia dintelui. Până la un punct, răspunsul la această dilemă este determinat de modul în care vor fi înlocuiţi incisivii centrali şi de felul în care metoda de restaurare influenţează osul şi părţile moi subiacente. Utilizarea unor implante adiacente individualizate Tradiţional, implantele au fost concepute cu formă regulată, plată coronar; în momentul inserării, implantul se plasează apical până când platforma implantului ajunge în dreptul crestei vestibulare osoase. Totuşi, deoarece marginea osoasă este neregulată, platforma interproximală a implantului poate fi prea apical de creasta osoasă interproximală, chiar până la 3mm. Clasic, o anumită cantitate de os adiacent implantului este de aşteptat să se resoarbă în timp, de obicei până la nivelul primei spire a implantului. Pe măsură ce apar aceste modificări osoase, creasta osoasă interproximală prezentă la momentul extracţiei poate să se resoarbă, rezultând o aplatizare a crestei osoase şi a arhitecturii gingivale datorită pierderii înălţimii papilei prin resorbţia osului interproximal. Pentru a rezolva problema pierderii crestei osoase interproximale dintre implante s-au cercetat diferite variante de abordare. Au apărut astfel implante cu contur marginal neregulat, posibilităţi de schimbare a platformei, modificări ale designului suprafeţei coronare a implantelor şi plasarea unui microspaţiu. Discuţia pe marginea acestor abordări nu face obiectul articolului de faţă, dar merită subliniat că menţinerea crestei osoase interproximale este critică pentru păstrarea înălţimii papilei între implantele adiacente. În plus, este larg acceptată ideea că este vital să se menţină creasta osoasă prin păstrarea unei distanţe de 3mm între platformele implantelor adiacente. De asemenea, este necesar să se înţeleagă ce se întâmplă cu înălţimea ţesuturilor moi interproximale de deasupra osului. Cercetările privind papila arată o înălţime a acesteia deasupra osului de 4,5mm între dinţii adiacenţi sau de 4,5mm între un dinte natural şi un implant, în vreme ce, între două implante alăturate, înălţimea papilei deasupra osului se reduce de la 4,5 la 3 şi 3,5mm. Când sunt inserate două implante adiacente, chiar dacă se păstrează perfect creasta osoasă interproximală, nivelul papilei dintre implante va fi, în final, cu 1-1,5mm mai apical decât nivelul la care era în prezenţa dinţilor naturali, doar prin modificările suferite la nivelul părţilor moi (fig. 3). Dacă la această diferenţă de 1-1,5mm se adaugă orice fel de modificare a înălţimii crestei osoase interproximale, este de înţeles de ce este dificil să se menţină înălţimea papilei între implantele adiacente (fig. 4).


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică

5

6

7

8

Figurile: 5 – Pacientul din imagine s-a prezentat cu necesitatea extracţiei ambilor centrali. Se observă înălţimea papilară excelentă şi localizarea marginii gingivale libere. 6 – Înainte de extracţie nivelul crestei osoase interproximale dintre cei doi centrali era excelent. 7 – Deoarece în momentul extracţiei s-au păstrat atât osul crestal interproximal cât şi ţesuturile moi de suport s-a obţinut o excelentă papilă interimplantară. 8 – Păstrarea crestei osoase interproximale urmată de inserarea restaurării finale.

Cele mai frecvente situaţii clinice

9

Utilizarea de punţi Pentru a înlocui cei doi centrali se poate apela la punţi ca alternativă la implantele adiacente dar şi în acest caz există unele probleme. Ţesutul moale dintre elementele corpului de punte adiacente centralilor şi bonturile lateralilor se va comporta similar cu situaţia în care se utilizează o punte pentru înlocuirea unui singur dinte; la fel şi ţesutul vestibular. Ca şi în cazul implantelor adiacente, este importantă în special papila dintre elementele vecine ale corpului de punte Totuşi, diferenţa este că, atunci când se optează pentru punte, aproape sigur creasta osoasă interproximală dintre

34

Figura 9: La restaurarea finală se înregistrează o reducere minimă a înălţimii papilei de 1-1,5mm faţă de valoarea preextracţională.

centralii extraşi se va resorbi aplatizându-se şi, în consecinţă, se va pierde din înălţimea papilei. O altă diferenţă este aceea că este posibil ca ţesuturile moi corespondente corpului de punte să fie augmentate deasupra crestei osoase aplatizate semnificativ mai mult (6,5mm în medie) decât ţesutul tipic aflat deasupra osului interproximal dintre implantele adiacente (de 3-3,5mm). În cele din urmă, s-a ajuns să se poată crea între cele două elemente centrale ale corpului de punte o papilă situată cu 3mm mai coronal decât papila dintre implantele adiacente, pentru aceeaşi creastă interproximală.

Scopul enumerării acestor informaţii de bază privind răspunsul gingival şi osos la extracţia mai multor dinţi este de a-l atenţiona pe clinician cu privire la limitele tratamentului înainte de a se stabili direcţia de urmat. Aceste date se constituie de asemenea într-un punct de plecare pentru prezicerea rezultatului tratamentului în cele mai frecvente situaţii clinice: 1. Dinţii sunt prezenţi, urmează să fie extraşi, dar fără patologie parodontală. 2. Dinţii sunt prezenţi, urmează să fie extraşi şi prezintă patologie parodontală. 3.a. Dinţii sunt deja extraşi, creasta osoasă acoperită de părţile moi are aspect plat, dar marginea gingivală liberă corespunzătoare crestei este acceptabilă. 3.b. Dinţii sunt deja extraşi, creasta osoasă şi părţile moi sunt semnificativ retrase spre apical.


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică

10

11

12

13

Modul de abordare a fiecărei situaţii clinice în parte şi compromisurile probabil necesare 1. Dinţii sunt prezenţi, urmează să fie extraşi, dar nu prezintă patologie parodontală Rezultatele cele mai predictibile se obţin la pacienţii care necesită îndepărtarea multor dinţi fără probleme parodontale. Provocarea la aceşti pacienţi este de obicei legată de decizia de a folosi implante sau o proteză parţială fixată şi, dacă se optează pentru implante, câte să se insere şi unde. Răspunsul depinde în general de ce dinţi urmează să fie extraşi. De exemplu, dacă urmează să fie extraşi cei doi centrali maxilari şi osul adiacent este în stare bună, inserarea unor implante alăturate poate da rezultate predictibile şi estetice deoarece: papila dintre implantele centrale şi lateralii adiacenţi va arăta excelent, marginea gingivală vestibulară poate fi augmentată cu uşurinţă dacă este necesar, iar papila dintre implantele centrale va rămâne mai mică cu doar 1-2mm faţă de papila ante-extracţie, atâta timp cât

implantele se inseră respectându-se între ele distanţa de 3mm şi se păstrează creasta osoasă interproximală (fig. 5-9). În acest caz, pacientul va fi tratat cu o restaurare fixă la care incisivii laterali vor servi de bonturi. Totuşi, deoarece este probabil ca osul interproximal dintre centralii extraşi să se resoarbă, riscul unei retracţii importante a papilei între cei doi centrali există. Augmentarea părţilor moi ar putea fi capabilă să creeze o papilă excelentă în această zonă dacă se realizează înainte de confecţionarea restaurării. Dacă dinţii care urmează să fie extraşi sunt un central şi un lateral sau un lateral şi un canin, tratamentul de elecţie nu este chiar clar. Problemele vizează două aspecte: 1. Este dificil să se insere două implante alăturate în zona lateral - central sau lateral - canin şi să se păstreze o distanţă de 3mm între platformele implantelor. Astfel există un risc crescut de pierdere a crestei osoase interproximale dintre implante, cu timpul, şi implicit de reducere a înălţimii papilei (fig. 10-13). 2. Dacă se reduce înălţimea papilei între central şi lateral pe o parte în vreme ce

Figurile: 10 – La aceste implante, inserate în situsurile corespondente centralului şi lateralului, se observă aspectul excelent al osului interproximal dar şi distanţa minimă interimplantară. 11 – Nivelul gingival era acceptabil la momentul fixării restaurării finale. 12 – La 6 luni după restaurare papila s-a retras şi osul s-a resorbit. 13 – La 12 luni după restaurare, gingia a migrat apical şi osul interimplantar a continuat să se resoarbă.

controlateral există încă dinţi naturali, discrepanţa estetică între cele două papile este mult mai uşor de remarcat decât o uşoară reducere a înălţimii papilei centrale dintre două implante adiacente corespunzătoare incisivilor centrali. Din aceste considerente, precum şi datorită faptului că utilizarea implantelor alăturate pentru înlocuirea centralului şi lateralului sau a unui lateral şi a unui canin nu este neapărat necesară datorită forţelor ocluzale reduse din zona frontală, autorul este de părere că aproape invariabil tratamentul de elecţie pentru înlocuirea incisivului lateral ar fi o punte ovată sprijinită pe un implant unic fie de incisiv central, fie de canin. Aceasta deoarece estetica este mai predictibilă iar funcţional rezultatul este mai acceptabil decât în cazul utilizării de implante adiacente. O altă opţiune pentru absenţa incisivului central şi a lateralului sau a lateralului şi caninului ar fi augmentarea de părţi moi combinată cu o lucrare fixă. În vreme ce se obţine astfel un rezultat estetic plăcut, restaurarea este mai complexă structural, în special când implică refacerea prin corp de punte a lateralului şi caninului.

35


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică

Figura 14 – Pacientul din imagine prezenta anchiloze la dinţii 1.1., 2.1. şi 2.2. dar starea osului era excelentă.

17

Când urmează să fie îndepărtaţi trei sau patru dinţi frontali adiacenţi cu stare parodontală bună, autorul preferă să nu utilizeze implante adiacente, ci să le separe prin una sau două corpuri de punte. Dacă urmează să fie extraşi ambii centrali şi un lateral, se recomandă inserarea unui implant central, alături de corpul de punte şi plasarea unui alt implant în dreptul lateralului. Acest tip de construcţie permite realizarea unei înălţimi excelente a papilei în toate zonele, datorită predictibilităţii augmentării de părţi moi în zona corpului de punte (fig. 14 - 18). Dacă urmează să fie extraşi toţi cei patru incisivi cu status parodontal bun, există două variante acceptabile. Prima ar fi inserarea de implante în ambele situsuri corespondente cu incisivii laterali şi centralii să fie înlocuiţi prin corp de punte. A doua variantă ar fi inserarea de implante în ambele situsuri corespondente centralilor şi realizarea de extensii de corpuri de punte pentru laterali. Ambele variante vor da rezultate acceptabile din punct de vedere estetic şi structural.

36

Figura 15 – Nivel osos excelent.

18

2. Dinţii sunt prezenţi, urmează să fie extraşi dar prezintă patologie parodontală Dacă la scenariile prezentate mai sus se adaugă resorbţia osoasă preexistentă, apare o nouă provocare. Mai precis, este mai greu de apreciat evoluţia post-extracţională a înălţimii papilei din zonele cu patologie parodontală. Adesea se ajunge la o retracţie papilară importantă şi la migrarea spre apical a punctului de contact al restaurării pentru a se evita deschiderea ambrazurii gingivale. În aceste situaţii clinicianul este pus în faţa posibilităţii de a realiza o restaurare implantară acceptabilă structural şi funcţional dar mai dificilă estetic; sau, se poate utiliza grefarea de părţi moi urmată de realizarea unei proteze parţiale fixate obţinându-se o cantitate suficientă de părţi moi peste osul interproximal (3,5mm între implante adiacente, respectiv 6,5mm supra-osos pentru corpul de punte). Ca regulă generală, decizia va fi luată pe baza nevoilor estetice ale pacientului (de

Figura 16 – 1.1., 2.1. şi 2.2. au fost extraşi şi s-au inserat imediat post-extracţional implante în situsurile corespondente lui 1.1. şi 2.2. Figurile: 17 – S-a recurs la grefă de ţesut conjunctiv în zona corpului de punte şi deasupra implantului situsului 2.2. 18 – Restaurarea finală s-a realizat printr-o punte de trei elemente din zirconiu: 1.1. - stâlp implant, 2.1. - corp de punte, 2.2. - stâlp.

exemplu, o linie înaltă a surâsului) şi a stării dinţilor. Dacă dinţii adiacenţi nu sunt restauraţi ar putea fi de preferat, cu un compromis estetic, să se utilizeze implante şi nu să se prepare dinţii vitali intacţi. O altă variantă de tratament ar fi erupţia ortodontică lentă înainte de extracţie dacă urmează să fie îndepărtaţi mai mulţi dinţi adiacenţi cu patologie parodontală. Erupţia unui singur dinte care ar urma să fie extras nu modifică înălţimea finală a papilei, deoarece aceasta este dictată de osul dinţilor adiacenţi. Când se apelează la erupţia multiplă a dinţilor înainte de extracţie este posibil, dar nu întotdeauna cu rezultate predictibile, să se obţină o deplasare coronală a osului interproximal. Totuşi, este critic ca pacientul să fie informat că este puţin probabil să se poată obţine un rezultat estetic perfect şi că se poate prezice o papilă mai scurtă, contact interdentar pe o suprafaţă mai mare şi o formă finală a restaurării mai rectangulară (fig. 19 - 24).


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică

19

20

21

22

23

3.a. şi 3.b. Dinţii sunt deja extraşi Următoarele două situaţii sunt cel mai greu de gestionat din punct de vedere estetic deoarece, în ambele cazuri, dinţii au fost deja extraşi. Odată realizată extracţia, creasta osoasă tinde să se aplatizeze rapid dacă nu intervine nimic care să stopeze procesul. Asta înseamnă că, în cazurile în care dinţii lipsesc de ceva vreme, creasta interproximală osoasă este complet resorbită şi este dificil şi imprevizibil să o recreezi prin augmentare osoasă verticală. În consecinţă, când dinţii lipsesc deja, utilizarea implantelor va duce invariabil la o înălţime papilară inadecvată.

38

Figurile: 19 – Pacientul s-a prezentat cu necesitatea extragerii dinţilor 1.1. şi 2.1.; se observă nivelul papilar excelent. 20 – Nivelul gingival era acceptabil, dar s-a constatat prezenţa unei resorbţii osoase semnificative. 21 – S-a utilizat erupţia ortodontică pentru a încerca o transpoziţie osoasă spre coronal. 22 – După erupţie beneficiul obţinut a fost minim. 23 – Au fost inserate implantele. 24 – Dintele 1.3. este restaParabola gingivală este minimă datorită migrării papilei apical şi a contactului în suprafaţă, aşa cum era de aşteptat la un pacient cu retracţie osoasă interproximală importantă prezentă dinainte de inserarea implantului.

24

Cu ajutorul grefei de ţesut conjunctiv şi a unei restaurări prin punte se poate crea şi menţine o cantitate semnificativ mai mare de ţesuturi moi deasupra osului interproximal decât s-ar obţine prin implante adiacente. Pacientul trebuie să fie informat că pentru a se obţine cel mai bun rezultat estetic ar putea fi necesar să se construiască o punte în loc de implante. Totuşi, grefarea de ţesut conjunctiv şi construirea unei punţi ar putea da rezultate excelente dacă se asociază şi cu inserarea de implante (fig. 25 - 28).

Concluzii Scopul acestui articol a fost de a evalua situaţiile potenţiale care apar la pacienţii care necesită sau care au suferit deja extracţii multiple în zona frontală, precum şi de a stabili când este recomandabil să se folosească punţile ovate. Decizia finală de tratament pentru fiecare pacient în parte trebuie să se stabilească de la caz la caz. Este esenţială cunoaşterea dinainte a diferitelor rezultate ce se pot obţine în funcţie de situaţia prezentă la fiecare pacient pentru a decide, în cunoştinţă de cauză, varianta cea mai realistă de tratament. n


EDUCAŢIE CONTINUĂ / Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică

25

26

27

28

Figurile: 25 – Pacientul s-a prezentat cu un defect important de creastă, dar cu 2 implante inserate în zona incisivului lateral şi a caninului. 26 – S-a recurs la o grefă pediculată de ţesut conjunctiv pentru a creşte volumul ţesuturilor moi. 27 – Implantul incisivului lateral a fost acoperit şi s-a descoperit doar cel al caninului. 28 – Restaurarea finală s-a realizat prin susţinerea unei extensii pentru incisivul lateral cu sprijin pe implantul canin.


EDUCAŢIE CONTINUĂ

Chestionar 2 1. Marginea gingivală vestibulară din dreptul unui implant depinde de: a. dinţii naturali adiacenţi; b. nivelul osului vestibular peri-implantar; c. grosimea şi poziţia marginii gingivale libere după extracţie; d. toate cele de mai sus. 2. Comparând punţile cu implantele se remarcă o diferenţă semnificativă privind: a. înălţimea ţesutului interproximal supra-osos; b. curbura parabolei papilare; c. grosimea ţesutului; d. nivelul osului din dreptul dinţilor naturali adiacenţi. 3. Când sunt extraşi ambii centrali, ce anume va determina înălţimea papilei dintre aceştia şi incisivii laterali restanţi? a. grosimea ţesutului din dreptul lateralilor restanţi; b. osul interproximal adiacent lateralilor restanţi; c. curbura parabolei papilare restante; d. înălţimea ţesutului interproximal supra-osos. 4. Odată cu debutul modificărilor osoase, creasta interproximală prezentă la momentul extracţiei se poate resorbi rezultând: a. depozite calcanee; b. defecte poroase; c. aplatizarea crestei osoase şi a arhitecturii gingivale; d. rotunjirea crestei osoase şi a arhitecturii gingivale. 5. Când se inseră implante adiacente, chiar dacă se păstrează intactă creasta osoasă interproximală, papila inter-implante se va deplasa spre apical faţă de poziţia sa iniţială dintre dinţii naturali cu: a. 0,5mm până la 1mm; b. 1mm până la 1,5mm; c. 1,5mm până la 2mm; d. 2mm până la 2,5mm. 6. Când se apelează la punţi, se poate obţine o înălţime a papilei între elementele centrale ale corpului de punte mai mare decât cea care ar rezulta prin inserarea de implante adiacente, pentru aceeaşi dimensiune a crestei interproximale, cu: a. 1mm; b. 2mm; c. 3mm; d. 4mm. 7. Dacă au fost extraşi cei doi centrali maxilari şi nivelul osului adiacent este bun, papila dintre implantele centrale va rămâne mai mică cu doar 1-2mm faţă de papila preextracţională, atâta timp cât se păstrează

creasta osoasă interproximală iar implantele se inseră respectându-se între ele o distanţă de: a. 1,5mm; b. 3mm; c. 4,5mm; d. 6mm. 8. Când este necesar să fie extraşi 3-4 dinţi frontali adiacenţi cu parodonţiu bun, autorul preferă să: a. insere 3-4 implante la câte 3mm distanţă; b. separe implantele prin 1-2 corpuri de punte; c. înlocuiască fiecare dinte cu un implant; d. confecţioneze o punte din 4 elemente. 9. Adesea, după extracţia dintelui, înălţimea papilei dintr-o zonă afectată parodontal determină: a. devierea spre apical a punctului de contact dintre elementele restaurării; b. un grad mai redus de retracţie papilară; c. un rezultat predictibil; d. toate cele de mai sus. 10. Ce anume poate crea şi menţine o cantitate mai mare de ţesut moale supra-osos interproximal? a. asocierea unei grefe de ţesut conjunctiv cu restaurarea prin punte; b. implantele adiacente; c. grefa de os; d. erupţia ortodontică. CHESTIONAR 2 / nr. 38 / Iulie 2008

a 1. 2. 3. 4.

b

c

d “Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică” educaţie continuă

5. 6. 7. 8. 9. 10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

40


U P D A T E

I N

B R I E F

Protetică - update Tooth/implant-supported fixed prosthesis designs and stress. Ozcelik T., Ersoy A.E., “An investigation of tooth/implantsupported fixed prosthesis designs with two different stress analysis methods: an in vitro study.”, J. Prosthodont. 2007; 16(2): 107-116.

A warning about microabrasion of cast metal margins. Mansueto M.A., Verrett R.G., Phoenix R.D., “Microabrasion of cast metal margins - a warning.”, J. Proshodont. 2007; 16(2): 136-140.

Variabilitatea nivelului de stres în funcţie de designul restaurărilor protetice fixe cu sprijin pe implante/dinţi

Analiza stresului a fost interpretată cu 2D-FEM şi PSAM (la o încărcare a forţelor verticale de 250 N). Nivelul cel mai ridicat de stres din jurul bontului implantar s-a înregistrat la RFDI cu conexiune rigidă; conectorii nonrigizi fixaţi de bontul implantar reduc nivelul de stres asupra osului. Autorii concluzionează că legătura nonrigidă trebuie să fie fixată de bontul implantului dacă atât dintele, cât şi implantul trebuie să susţină aceeaşi restaurare protetică fixă.

Pentru a testa ipoteza că diferitele modalităţi de conectare a restaurărilor protetice fixe cu sprijin dentar/implantar (RFDI) pot influenţa modul în care se distribuie sarcinile pe bonturile dentare, respectiv implantare, Ozcelik şi Ersoy au examinat distribuţia stresului la structurile de suport ale unor RFDI în condiţii de încărcare verticală statică prin două metode: a elementului finit bidimensional (2D-FEM, 2-dimensional finite element method) şi a analizei stresului prin fotoelasticitate (PSAM, photoelastic stress analysis method). S-au studiat trei tipuri de design al restaurărilor: (1) premolarul 2 şi implantul conectate rigid; (2) premolarul 2 şi implantul conectate printr-un sistem nonrigid cu conectorul matrice poziţionat pe faţa distală a premolarului 2; (3) premolarul 2 şi implantul conectate printr-un sistem nonrigid cu conectorul matrice poziţionat pe faţa mezială a implantului.

42

O atenţionare privind posibilele consecinţe ale microabraziunii asupra marginilor elementelor metalice turnate Microabraziunea (prin sablare cu particule abrazive) este recomandată pentru diverse proceduri care implică piesele metalice turnate, inclusiv îndepărtarea oxizilor metalici de suprafaţă, pregătirea intradosului pentru cimentare şi pregătirea suprafeţei metalice pentru aplicarea ceramicii. Totuşi, Mensueto şi colaboratorii au cercetat riscul de deteriorare a aliajelor dentare expuse la microabraziune printr-o serie de teste de uzură în laborator pentru a

demonstra că se produc unele alterări prin microabraziune, şi nu pentru a face comparaţii. După ce specimenele turnate au fost expuse la jeturi orizontale şi verticale de particule de oxid de aluminiu de 50 μm printr-o abraziune de joasă presiune, toate piesele au avut de suferit. Autorii concluzionează că, deşi nu este disponibilă o analiză statistică, deoarece nu au fost făcute comparaţii între comportamentele diferitelor tipuri de aliaje, rezultatele obţinute atrag atenţia şi, în acelaşi timp, dovedesc că microabraziunea poate deteriora marginal elementele turnate. Precizează, de asemenea, că printre posibilele măsuri de siguranţă care să reducă efectul negativ al microabraziunii se numără utilizarea unor tehnici care să necesite un nivel mai redus de expunere, alegerea unor particule cu masă mai mică, creşterea distanţei de la piesa de mână la probă şi reducerea timpului de expunere. Conştientizarea riscului şi modificările de procedură ar putea reduce deteriorările inutile ale elementelor turnate dentare. n


D E N T A L

U P D A T E

Utilizarea miniimplantelor pentru ancorajul ortodontic Rezumat Prin introducerea miniimplantelor în planul de tratament ortodontic se poate obţine un control predictibil al ancorării şi creşte capacitatea de a corecta discrepanţele scheletale severe printr-o abordare ortodontică nonchirurgicală. Scopul acestui articol este de a prezenta pe scurt terminologia, variantele de design, tehnica de inserare şi modalităţile de activare a miniimplantelor, precum şi avantajele şi complicaţiile asociate cu utilizarea lor, astfel încât membrii echipei multidisciplinare să fie familiarizaţi cu această nouă metodă de tratament.

P

rintre obiectivele tratamentului ortodontic se numără şi realizarea unei ocluzii funcţionale şi stabile care nu vizează doar estetica dentară şi facială ci şi sănătatea parodonţiului şi a articulaţiei temporo-mandibulare pe termen lung. Tradiţional, acest obiectiv s-a atins prin bracket-uri şi inele ortodontice, dispozitive ortopedice, extracţia dinţilor şi chirurgie ortognată. Recent, s-a adăugat la echipamentul ortodontic un nou dispozitiv de ancorare, prin miniimplante, ce permite o creştere a predictibilităţii atingerii ţelurilor propuse. Miniimplantele (minişuruburi) sunt probabil subiectul cel mai frecvent abordat astăzi de ortodonţi şi de parodontologi deoarece este necesară cooperarea celor din urmă pentru punerea în practică a unei proceduri destul de sensibile din punct de vedere tehnic. Stomatologii generalişti trebuie să fie familiarizaţi cu miniimplantele deoarece pacienţii care urmează un astfel de tratament pot obţine rezultate calitativ superioare din punct de vedere ortodontic ce le vor permite, inevitabil, să fie trataţi simultan atât în cabinetele de specialitate cât şi în cele de stomatologie generală.

Design şi inserare

Fishel DLW, Vanarsdall RL: The use of miniscrews for orthodontic anchorage. Compendium, 28(12): 638-642, Dec 2007

44

Miniimplantele ortodontice - adesea cunoscute ca microşuruburi, sisteme de ancorare temporară (SAT), implante ortodontice sau minişuruburi - sunt mici, cu filet neted din titaniu, şi se introduc în

osul bazal sau alveolar al maxilarului sau al mandibulei pentru a servi ca punct de sprijin pentru deplasările ortodontice ale dinţilor. Spre deosebire de implantele dentare endo-osoase, care se bazează pe osteointegrare ca element esenţial al stabilităţii finale, aceste şuruburi folosesc osul cortical pentru a obţine o stabilitate mecanică imediat după inserare. Osul cortical din jurul colului minişurubului este baza retenţiei minişuruburilor ortodontice constituindu-se într-o interfaţă osoasă critică pentru stabilitate deoarece nu se urmăreşte osteointegrarea. Miniimplantele din titaniu pot fi catalogate în funcţie de diametrul extern sau de designul/forma intraosoasă (drepte sau filetate). În general, diametrul variază între 1,42,3mm iar lungimea se încadrează între 5-12mm. Majoritatea acestor şuruburi au un cap autofiletant (fig. 1) permiţând inserarea cu ajutorul unei şurubelniţe manuale sau a unei mini-piese de mână, cum sunt cele utilizate pentru inserarea implantelor endo-osoase, cu o rotaţie la 5-10 sec, fără să necesite o freză pilot pentru osteotomie. În zonele cu os cortical mai dens, cum este cazul regiunii frontale mandibulare sau pe palat, se poate folosi o freză pilot pentru a crea orificiul de introducere a miniimplantului. Dacă la diagnosticarea pacientului ortodontic s-a stabilit utilitatea tratamentului prin microimplante, ortodontul trebuie să pregătească inserarea acestora prin crearea unui spaţiu interradicular adecvat.


DENTAL UPDATE / Utilizarea miniimplantelor pentru ancorajul ortodontic

1

2

3

4

Se folosesc Rx periapicale sau bite-wing vertical, adesea cu markeri radioopaci, pentru certitudinea că există o distanţă interradiculară suficientă, de cel puţin 2mm. Pacientul este apoi îndrumat la parodontolog sau la chirurg, este anesteziat topic şi local în zona de inserţie şi se introduce miniimplantul astfel încât capul acestuia să iasă cât mai puţin la suprafaţă, minimizându-se disconfortul pacientului şi iritaţia părţilor moi.

Activare Majoritatea acestor miniimplante (şuruburi) au capătul sub formă de buton sau de bracket (fig. 2) astfel încât să li se poată ataşa diferite elemente ortodontice auxiliare, cum ar fi: catena elastică, firul elastic, resorturile din Ni-Ti sau oţel, ligaturile metalice, sârma ortodontică sau sârma ortodontică fixată pe minişurub cu material compozit. Prin utilizarea minişuruburilor ca sistem de ancorare directă se înţelege că elementele auxiliare fac direct legătura între şuruburi şi dintele/dinţii sau arcul de sârmă care tre-

46

buie să fie mobilizate (fig. 3). În ancorarea indirectă auxiliarele sunt ataşate la dintele, dinţii sau la dispozitivele ortodontice folosite ca ancoraj pentru deplasarea dinţilor vecini lor (fig. 4). Indiferent de tipul de activare, scopul utilizării miniimplantelor este deţinerea unui control absolut asupra deplasării dinţilor fără mobilizarea acelora care nu trebuie să fie deplasaţi, utilizându-se doar câteva bracket-uri şi dispozitive ortodontice pentru diferitele tipuri de mişcare.

Avantaje Sistemele ortodontice tradiţionale sunt condamnate la imposibilitatea de a obţine o poziţie ideală a dinţilor fără să se exercite un efect cât de mic asupra dinţilor adiacenţi şi a ţesuturilor dure şi moi de vecinătate. Exemplul clasic este închiderea unui spaţiu rezultat după extracţia unui premolar maxilar la care se urmăreşte doar deplasarea distală a dinţilor frontali, obţinându-se ceea ce se numeşte ancoraj maxim. Tradiţional, sunt necesare pentru obţinerea acestui rezultat o mulţime de

Figurile: 1 – Majoritatea miniimplantelor comercializate în prezent sunt autofiletante cu un centru drept şi cu spiră dublă, făcându-le uşor de inserat. 2 - Designul capului şurubului variază plecând de la cele două forme principale de buton (în stânga) şi de bracket (în dreapta). 3 - Distalizare în masă a grupului lateral superior drept prin ancoraj direct. Un resort de Ni-Ti leagă direct capul în formă de buton al minişurubului de caninul superior drept, rezultând o forţă de distalizare ce urmăreşte să corecteze relaţia de clasa a II-a la nivel canin şi molar. 4 - Îndreptare a molarului prin ancoraj direct. O sârmă de 0,019 x 0,025 din oţel inoxidabil este lipită adeziv de premolarul 1 drept inferior şi este fixată în bracketul minişurubului cu o ligatură de oţel. O sârmă rotundă din oţel de 0,020 inci cu un stop de compozit şi un resort deschis produce forţele de distalizare şi de intruzie la nivelul molarului doi inferior, folosind ca ancoraj premolarul 1.

sisteme printre care bare transpalatinale, headgear, butoni Nance, îndoituri tip back ori stopuri pe arcul de sârmă, sau tracţiuni elastice de clasa a II-a. În pofida acestor încercări de a menţine ancorajul, chiar cel mai fidel adept al acestei metode va recunoaşte că are loc o deplasare minimă a dinţilor posteriori spre anterior (pierzându-se implicit ancorajul) în unele, nu toate, din aceste cazuri. Ancorajul maxim nu este deci un ancoraj absolut. Introducerea miniimplantelor în practica ortodontică a permis elaborarea unor mecanici ortodontice care în principal asigură păstrarea ancorajului (ancorajul absolut). În afară de ancorajul absolut, miniimplantele permit o deplasare a dinţilor care era imposibilă înainte. Intruzia semnificativă sau distalizarea dinţilor prin care se poziţionează ideal atât coroanele cât şi rădăcinile unui grup de dinţi (deplasare „în masă”) sunt extrem de dificil de realizat prin biomecanica ortodontică tradiţională (fig. 5-9). E prea mult spus că acest tip de deplasări nu se pot realiza deloc cu mecanismele ortodontice tradiţionale; totuşi, efectele negative ale acestor


DENTAL UPDATE / Utilizarea miniimplantelor pentru ancorajul ortodontic

5

6

7

8

9

Figura 9 Pe Rx după distalizare se observă migrarea in corpore a caninului cu o poziţionare acceptabilă a rădăcinii favorabilă continuării tratamentului ortodontic.

deplasări, inclusiv vestibularizarea incisivilor şi extruzia dinţilor posteriori, urmate de deschiderea ocluziei sunt adesea nedorite şi contraproductive. Miniimplantele permit obţinerea unor deplasări mai sigure şi mai predictibile cu efecte secundare minime sau absente şi cu reducerea necesităţii de cooperare a pacientului. În cele din urmă, introducerea miniimplantelor în planul de tratament ortodontic a permis ortodontului să extindă „gama” de tratamente ce stau la îndemâna ortodonţilor nonchirurgi. Când este planificat un tratament tradiţional, mulţi pacienţi devin candidaţi la corectarea chirurgicală a malocluziilor. Aceste procedee sunt totuşi nerealiste

adesea din perspectiva raportului costbeneficiu şi este bine să existe o alternativă de tratament. Exemplul tipic este pacientul cu o ocluzie deschisă frontală moderată la care frontalii maxilari şi mandibulari sunt ideal poziţionaţi în interiorul osului alveolar iar dinţii laterali sunt normal poziţionaţi sau doar uşor extrudaţi (fig. 10-13). Încercarea de a închide ocluzia prin extrudarea frontalilor ar putea să nu fie o idee bună din punct de vedere estetic şi ar putea compromite sănătatea parodontală a dinţilor. Cazurile de acest fel pot fi rezolvate prin intruzia dinţilor laterali care va permite obţinerea unei ocluzii funcţionale, stabilă parodontal şi acceptabilă din punct de vedere estetic. Chiar dacă miniimplantele nu vor elimina niciodată în totalitate necesitatea tratamentului ortodontic chirurgical, acestea pot fi utilizate ca alternativă la multe cazuri aflate în zona de graniţă cu chirurgia, cum ar fi dimensiunea verticală mărită a etajului inferior (ocluzia deschisă) şi retrudarea dinţilor în vederea modificării profilului. În plus, miniimplantele sunt extrem de utile pentru tratamentul cazurilor complexe

Figurile: 5 – Caninul superior a erupt în locul incisivului lateral absent congenital, cu caninul temporar restant. S-a preferat distalizarea caninului şi refacerea protetică a lateralului în locul celei a caninului. 6 - S-a preferat un minişurub deoarece la prezentare ocluzia era de clasa I iar linia mediană superioară corespundea cu cea inferioară şi cu mediana feţei. Caninul temporar a fost extras şi coroana acestuia a fost redusă ca lăţime şi fixată din raţiuni estetice pe arcul de oţel de 0,02. 7 - Cârligul, din sârmă de oţel inox şi activat cu fir elastic, permite ca forţa de distalizare să acţioneze aproape de centrul de rezistenţă al caninului, minimizând înclinarea spre distal a dintelui şi asigurând o poziţionare optimă finală a rădăcinii. 8 - După distalizarea caninului, de cca 7 luni, s-a fixat pe arcul de sârmă ortodontic un incisiv lateral artificial. În pofida augmentării tisulare din jurul capului minişurubului, îndepărtarea acestuia s-a realizat sub anestezie topică cu disconfort minim pentru pacient.

interdisciplinare care pot fi simplificate prin utilizarea unui număr mai redus de bracket-uri şi de dispozitive ortodontice în vederea obţinerii unei poziţii mai bune a dintelui din punct de vedere parodontal şi restaurator.

Complicaţii Riscul morbid poate fi asociat cu orice fel de intervenţie stomatologică şi o discuţie pe tema miniimplantelor ar fi incompletă fără sublinierea posibilelor complicaţii. Inserarea miniimplantelor necesită o intervenţie parodontală suplimentară peste şi dincolo de planul de tratament ortodontic tradiţional. Astfel adesea implică o anestezie locală, eventual decolarea unui lambou şi o tehnică delicată de inserare a minişuruburilor în locaţia exactă necesară pentru activarea corectă ortodontică. Este nevoie deci să se apeleze la serviciile unui parodontolog sau ale unui chirurg pentru o procedură care nu prea este inclusă în sistemul de asigurări. Creşte astfel costul tratamentului pentru pacient pe lângă consumul suplimentar de timp.

47


DENTAL UPDATE / Utilizarea miniimplantelor pentru ancorajul ortodontic

10

11

12

13

Inserarea exactă a minişuruburilor trebuie să fie executată de un profesionist cu o înţelegere profundă a anatomiei părţilor moi şi dure, a tehnicii chirurgicale şi a tiparului vindecării. Parodontologii şi chirurgii orodentari dispun adesea de cunoştinţele şi abilităţile clinice necesare pentru maximizarea rezultatelor acestei modalităţi de tratament. Este larg acceptat că reuşita menţinerii miniimplantelor este îmbunătăţită dacă sunt inserate în zone cu mucoasă cheratinizată şi nu în alte zone; această idee este susţinută atât de cercetările din acest domeniu cât şi de studiile privind tehnicile parodontale de bază şi de implantare endo-osoasă, deşi, cel puţin 1 raport a arătat că nu există diferenţe privind rata succesului în funcţie de tipul de ţesut de vecinătate. În perioada de activare este de dorit ca, în jurul colului miniimplantelor, mobilitatea ţesuturilor moi să fie redusă. Cu toate acestea, poziţionarea ideală pentru activarea ortodontică ar putea impune într-o anumită situaţie necesitatea inserării miniimplantelor în zona vestibulară latera-

48

lă acoperită de mucoasă alveolară. Creşte astfel riscul de apariţie a inflamaţiei şi rata de eşec a minişuruburilor, adesea manifestată prin pierderea valorii şurubului, fie pentru că nu mai poate fi activat, fie că se pierde complet stabilitatea sa mecanică în interiorul osului cortical. Chiar dacă tehnica este corectă şi se inseră miniimplantele în ţesut cheratinizat, riscul de eşec este încă prezent. În plus, micile erori de inserare (instabilitate sau accesibilitatea redusă) pot face ca minişurubul să fie neutilizabil din punct de vedere ortodontic sau chiar să lezeze rădăcinile dinţilor vecini (dacă spaţiul interradicular nu este corespunzător). Totuşi, deoarece numărul complicaţiilor posibile este destul de redus, avantajele şi numeroasele aplicaţii clinice posibile susţin utilizarea minişuruburilor în cadrul unui tratament de succes.

Finalizarea tratamentului După finalizarea tratamentului, minişuruburile pot fi îndepărtate utilizând aceeaşi piesă utilizată la inserarea lor, adesea fără

Figuraile: 10 – Pacientul prezenta ocluzie deschisă scheletală dar o poziţionare acceptabilă a dinţilor în os şi un parodonţiu sănătos şi stabil. Tentativa de a închide ortodontic ocluzia deschisă se putea solda cu recidive şi probleme parodontale. 11 - Ocluzia deschisă de natură scheletală se poate observa clar pe teleradiografia de profil înregistrată cu condilul în fosa mandibulară. 12 - La 4 luni după intrudarea dinţilor posteriori maxilari şi mandibulari, ocluzia s-a închis permiţând o uşoară supraacoperire. În acest moment poate începe tratamentul ortodontic de fineţe pentru echilibrarea ocluzală. 13 - Teleradiografia de profil după intruzia molarilor, înregistrată cu condilul în fosa mandibulară, relevă închiderea ocluziei deschise frontale şi reducerea unghiului mandibular.

să fie nevoie de anestezie. Doar dacă există inflamaţie sau o augmentare a părţilor moi în jurul capului şurubului, este de multe ori necesară anestezia topică pentru îndepărtarea miniimplantului. Vindecarea părţilor moi se realizează adesea fără probleme iar eventualele complicaţii minore posibile pot fi rezolvate de parodontolog. În pofida faptului că majoritatea miniimplantelor sunt confecţionate din titaniu tip 5, suprafaţa de contact minimă oferită de şuruburi (diametru şi lungime reduse) face ca osteointegrarea ce ar putea apărea să fie nesemnificativă din punct de vedere clinic. Îndepărtarea miniimplantelor nu întâmpină rezistenţă spre deosebire de încercarea de a scoate un implant endo-osos, osteointegrat. Dacă un miniimplant este scos urmând acelaşi ax ca la inserare, fără să se realizeze o mişcare de torsiune (sau aceasta este de mică amploare), fracturarea şurubului din titaniu superior cu rezistenţă mare la tracţiune apare extrem de rar. n


U P D A T E

I N

B R I E F

Parodontologie - update Impact of periodontal disease in adolescents. Lopez R, Baelum V: Oral health impact of periodontal diseases in adolescents. J. Dent. Res. 2007; 86(11): 1105-1109.

Bone density and periodontal disease in older men. Phipps KR, Chan BK, Madden TE et al: Longitudinal study of bone density and periodontal disease in men. J. Dent. Res. 2007; 86(11): 1110-1114.

Azithromycin and inflamed periodontal tissue. Gomi K., Yashima A., Iino F., et al: Drug concentration in inflamed periodontal tissues after systemcally administered azithromycin. J. Periodontol. 2007; 78(5): 918-923.

The relationship between oral periopathogens and systemic health. Costerton J, KellerD: Oral periopathogens and systemic effects. Gen Dent. 2007; 55(3): 210-215.

Gene polzmorphisms and kez periodontal pathogens. Nibali L., Ready D.R., Parkar M et al: Gene polymorphisms and the prevalence of key periodontal pathogens. J. Dent. Res. 2007; 86(5): 416-420.

Periodontitis affects biting abilities. Alkan A, Keskiner I, Arici S et al: The Effect of periodontitis on biting abilities. J. Periodontol. 2006; 77(8): 1442-1445.

Impactul bolii parodontale asupra adolescenţilor

Densitatea osoasă şi boala parodontală la vârstnici

Fără să desconsidere posibilele influenţe generate de vârstă, sex şi alţi factori care ţin de dimensiunea poziţiei socio-economice, Lopez şi Baelum încearcă să evalueze impactul semnelor clinice de distrucţie parodontală ca factor de sănătate orală asupra calităţii vieţii adolescenţilor. Populaţia-ţintă a fost stabilită printr-un procedeu de selecţie randomizată multistadială, rezultând un eşantion de 9203 elevi din provincia Santiago, Chile. Examenul clinic a constat din înregistrarea directă a pierderii de adeziune clinică în 6 situsuri, la nivelul molarilor 1 şi 2 şi la incisivi, a prezenţei sau absenţei leziunilor de gingivită ulcero-necrotică şi a dinţilor absenţi. Indicele de calitate a vieţii influenţată de sănătatea orală este definit prin versiunea spaniolă a Oral Health Impact Profile (profilul de impact asupra sănătăţii orale) şi de indicatorii socio-economici, dintre care: dimensiunea locuinţei, statutul locuinţei, venitul lunar al părinţilor, nivelul de educaţie al părinţilor. Autorii au obiectivat că atât pierderea de adeziune clinică, cât şi gingivita ulcero-necrotică au un impact puternic asupra indicelui calităţii vieţii influenţată de sănătatea orală şi că în cazul pacienţilor cu o situaţie socio-economică mai slabă, impactul asupra calităţii vieţii influenţată de sănătatea orală este mai pronunţat.

Deoarece nu au fost publicate studii numeroase care să evalueze corelaţia dintre boala parodontală şi osteoporoză la bărbaţi, Phipps şi colaboratorii caută, printr-un studiu amplu, să obiectiveze dacă densitatea minerală a osului scheletal (BMD - bone mineral density) are vreo legătură fie cu prevalenţa, fie cu evoluţia bolii parodontale, analizând un lot bine definit de bărbaţi vârstnici. Între anii 2000-2006, au fost selectaţi în Statele Unite 5995 bărbaţi de peste 65 ani. După prima evaluare, 1347 au fost rechemaţi după 2,7 ani pentru al doilea control. Evaluarea parodontală a constat în înregistrarea adâncimii pungilor parodontale şi a pierderii de adeziune clinică la dinţii unei hemifeţe aleasă aleator. Parodontita a fost definită prin pierderea de adeziune clinică proximală de minim 5 mm la cel puţin 30% dintre dinţii examinaţi, iar evoluţia parodontitei a fost definită prin existenţa a cel puţin 2 dinţi prezentând o pierdere de adeziune clinică longitudinală minim 3 mm. La ambele şedinţe de control, s-a înregistrat, prin osteodensitometria cu radiaţie X şi energie duală, densitatea minerală a osului scheletal la şold, coloană şi totală, iar la prima şedinţă s-a măsurat cantitativ cu ultrasunete şi densitatea minerală a osului scheletal de la călcâiul drept. Prin analiza statistică a datelor, toate modelele multiple ajustate au inclus variabile

despre care se cunoştea că influenţează atât densitatea minerală a osului scheletal, cât şi statusul parodontal (vârsta, numărul de pachete ţigări/zi şi anii de fumat, rasă/ etnie, nivel de educaţie, indicele de masă corporală, prezenţa tartrului). Autorii au constatat că nu se poate stabili nici un fel de corelaţie între pierderea dinţilor, statusul clinic parodontal şi densitatea minerală a osului scheletal la bărbaţii vârstnici examinaţi în acest studiu.

50

Azitromicina şi inflamaţia ţesutului parodontal Controversele privind utilizarea antibioterapiei pentru tratamentul parodontitelor cronice i-au îndemnat pe Gomi şi colaboratorii să examineze efectele clinice şi microbiologice ale azitromicinei (antibiotic azalid eficient împotriva bacteriilor parodontopate) precum şi concentraţia acesteia la nivelul ţesutului conjunctiv care căptuşeşte pungile parodontale ale pacienţilor cu parodontită. Criteriile de selecţie ale celor 34 pacienţi cu parodontită cronică au fost următoarele: vârsta peste 35 ani; cel puţin 20 dinţi restanţi, 4 sau mai multe pungi parodontale cu cel puţin 4 mm adâncime localizate la dinţii frontali sau premolari. Toţi pacienţii au urmat tratamentul parodontal de bază, inclusiv instructajul pentru periaj şi detartrajul supragingival. La o săptămână după detartrajul supragingival


(ca punct de plecare) participanţilor la studiu li s-a recomandat administrarea orală de azitromicină 500 mg, o dată pe zi, timp de 3 zile. Timp de 14 zile s-au monitorizat parametrii clinici (adâncimea pungilor, indicele gingival, sângerarea la palparea cu sonda, nivelul fluidului gingival crevicular) şi s-au luat probe pentru examenul bacteriologic. Concentraţia de azitromicină a fost măsurată la nivelul ţesutului conjunctiv ce căptuşeşte pungile parodontale. Concentraţia de azitromicină după 14 zile reprezenta doar 20% din cea din ziua a 4-a (în ziua a 7-a s-a înregistrat o concentraţie în valoare de 50% din cea din ziua a 4-a). Numărul total de bacterii cultivate a scăzut semnificativ în ziua a 4-a, dar a început să crească uşor după ziua a 7-a. Autorii concluzionează că azitromicina poate menţine o concentraţie eficientă faţă de bacteriile parodontopate din ţesutul parodontal timp de 7-14 zile şi s-a dovedit că flora bacteriană îşi reduce patogenitatea, dar acest aspect trebuie aprofundat prin alte cercetări. Autorii sugerează să se testeze efectul azitromicinei în asociere cu detartrajul mecanic.

Relaţia între periopatogenii orali şi sănătatea generală. Există multe studii care subliniază ipoteza existenţei unei legături între boala parodontală şi sănătatea generală, dar teoria nu a fost încă dovedită. Costerton şi Keller pun în discuţie importanţa conştientizării de către stomatologi a posibilităţii controlului bolii parodontale prin acţiuni corective de lungă durată. Se va reduce astfel numărul bacteriilor patogene şi concomitent pacienţii vor fi motivaţi să respecte programul de tratament la domiciliu în vederea menţinerii sănătăţii orale şi generale. Autorii trec în revistă cercetările care arată că terapia parodontală conduce la valori mai bune ale markerilor inflamaţiei şi reduce incidenţa infecţiilor tractului respirator superior sau a altor afecţiuni sistemice. Patogenii parodontali gram-negativi au fost detectaţi în circulaţia generală, fiind capabili să invadeze

la distanţă ţesuturile gazdei. Se poate ajunge astfel la inflamaţii ale vaselor de sânge sau ale altor ţesuturi, determinându-se declanşarea răspunsului imun al gazdei cu eliberarea de antigene, endotoxine şi mediatori ai inflamaţiei. Acest fenomen a fost asociat cu bolile cardiovasculare, disfuncţia celulelor β pancreatice, accidentele vasculare cerebrale şi ateroscleroza. Autorii concluzionează că prin efectul cumulat al acţiunii agresorilor, rezistenţa sistemului oral este depăşită, culminând cu apariţia efectelor secundare la nivel sistemic. Unele companii americane de asigurări acoperă în prezent manoperele de detartraj în caz de gingivită şi de boală parodontală la femeile însărcinate cu risc patogenic crescut. Se sugerează că stomatologii pot veni în sprijinul pacienţilor conlucrând la îmbunătăţirea sănătăţii generale a acestora.

Polimorfismul genetic şi patogenii parodontali cheie. Nibali şi colaboratorii au pornit de la constatarea că din ce în ce mai multe dovezi arată că susceptibilitatea genetică poate influenţa răspunsul gazdei la infecţii şi au studiat modul în care polimorfismul genetic al markerilor inflamaţiei este asociat cu prezenţa bacteriilor parodontale patogene viabile. Ei au emis ipoteza că genotipul gazdei poate influenţa compoziţia microbiotei subgingivale la pacienţii cu parodontită agresivă şi au examinat pacienţi diagnosticaţi cu forma generalizată a bolii (diagnostic stabilit în urma unui examen clinic complet). Au prelevat ADN genomic de la 45 adulţi tineri şi au studiat polimorfismul receptorilor Fc, al receptorului formil peptid, al interleukinei 6, al factorului de necroză tumorală α şi al receptorului vitaminei D. Prin cultivare şi analiza reacţiei în lanţ a polimerazei s-a determinat şi s-a confirmat prezenţa microbiotei parodontale patogenice predominante (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis şi Tannerella forsythensis). Asocierea între genotip şi prezenţa bacteriilor patogene parodontale a fost studiată prin analiza multiplă logistic-regresivă.

Autorii au constatat că polimorfismul genelor care codifică receptorii neutrofili şi citokinele proinflamatorii se asociază cu prezenţa bacteriilor patogene în pungile parodontale, independent de vârstă, fumat, origine etnică şi gravitatea bolii. Autorii concluzionează că cercetările vin în sprijinul ipotezei că interacţiunile complexe între microbiotă şi genomul gazdă pot sta la originea susceptibilităţii la parodontita agresivă şi s-ar putea constitui într-un model util pentru studierea intimităţii mecanismelor interacţiunii genetică - factor microbian.

Parodontita afectează capacitatea de masticaţie. Deoarece prin parodontită se reduce volumul osului de suport, apărând fenomene consecutive de mobilitate şi de migrare a dinţilor, Alkan şi colaboratorii au recurs la hârtia de articulaţie pentru a determina modul în care se modifică forţa ocluzală la pacienţii cu parodontită cronică faţă de cea a pacienţilor sănătoşi. Fiecare dintre cei 20 pacienţi cu parodontită cronică şi cei 20 pacienţi sănătoşi au fost supuşi unui examen parodontal complet (adâncimea pungilor, nivelul adeziunii clinice, etc). Cu ajutorul hârtiei de articulaţie s-au înregistrat forţa şi contactele ocluzale. Pacienţii au închis în intercuspidare maximă pe hârtia de articulaţie, cu putere, timp de 3 secunde. Au fost înregistraţi toţi dinţii. Pacienţii cuprinşi în acest studiu au avut toţi dentiţia completă. La pacienţii sănătoşi s-a înregistrat o forţă de masticaţie semnificativ mai mare decât la cei cu parodontită cronică. Valorile forţei de masticaţie şi contactele ocluzale au fost mai mici la pacienţii cu parodontită. Autorii concluzionează că rezultatele obţinute vin în sprijinul ideii că pierderea prin parodontită a ţesuturilor de suport induce reducerea efectivă a capacităţii de masticaţie. Ei subliniază importanţa monitorizării şi a echilibrării forţelor ocluzale la pacienţii cu ocluzie compromisă de boala parodontală. n

51


D E N T A L

U P D A T E

Casete de instrumente pentru siguranţa cabinetului şi prevenirea infecţiilor Rezumat Scopul programelor de control infecţios în cabinetele stomatologice este de a se obţine un mediu de lucru sigur, ce va reduce riscul infecţiilor nosocomiale pentru pacienţi şi cel de expunere ocupaţională pentru membrii personalului. Minimizarea riscului potenţial de leziuni cutanate este unul dintre obiectivele primare ale unui program complet de control infecţios. Acest articol va trece în revistă avantajele utilizării casetelor de instrumente şi va prezenta pe scurt câteva sugestii de manipulare şi de utilizare efectivă a instrumentelor, astfel încât să fie clar modul cel mai potrivit de utilizare a casetelor de instrumente în beneficiul siguranţei cabinetului şi a controlului infecţios.

P

entru a asigura o coordonare riguroasă eficientă şi reală a activităţilor legate de prevenirea infecţiilor este necesar ca procedurile şi protocoalele de lucru să fie scrise în cabinetul stomatologic. Prin manipularea numeroaselor instrumente stomatologice există riscul de leziuni cutanate prin obiecte ascuţite. Cea mai frecventă este expunerea personalului medical la contaminare de la pacient. De aceea, minimizarea riscului potenţial al acestui mod de transmitere este obiectivul principal al programelor complexe de control infecţios. O componentă importantă a programului de prevenire a infecţiilor din cabinet este selectarea şi utilizarea tehnologiei şi produselor astfel încât să se obţină un mediu de lucru sigur şi eficient, atât pentru pacienţi, cât şi pentru personal. Casetele de instrumente sunt un exemplu de produs care poate fi integrat în practica uzuală a cabinetului şi, folosite corespunzător, pot spori calitatea organizării şi îmbunătăţi siguranţa şi controlul infecţios, atât la scaunul stomatologic, cât şi în timpul procesului de pregătire a instrumentarului pentru reutilizare.

Caracteristici

Harte JA, Molinari JA: Instrument cassettes for office safety and infection control. Compendium, 28(11): 596-601, Nov 2007

52

Castele de instrumente sunt folosite de mulţi ani în spitale pentru a organiza instrumentarul în seturi. În ultimii ani, au devenit populare şi în cabinetele stomatologice.

O casetă poate fi utilizată pentru a păstra şi a organiza un set complet de instrumente necesare unei proceduri specifice într-un singur recipient, eliminând necesitatea de a avea la îndemână mai multe cutii pentru o singură procedură (fig. 1). În plus, se manipulează mai puţin instrumentele contaminate în timpul procesului de curăţare în vederea reutilizării. Acest aspect se poate constitui într-un element suplimentar de siguranţă, prin fluidizarea circuitului de sterilizare economisindu-se timp preţios. De aceea, principalele avantaje ale casetelor sunt eficienţa şi mai buna organizare (tabel 1, fig. 2). Casetele sunt disponibile într-o gamă largă de materiale, dimensiuni şi forme (fig. 3). Când se alege dimensiunea ideală a casetei pentru cabinet, este necesar de evaluat câte instrumente şi accesorii sunt necesare pentru fiecare procedură. De exemplu, casetele pentru procedurile de igienizare sunt mai mici decât cele pentru manoperele chirurgicale sau restauratorii. Este de asemenea important să se evalueze volumul aparatului de curăţare cu ultrasunete, a maşinii de spălat instrumentar şi a sterilizatorului. Deoarece casetele vor ocupa mai mult loc, trebuie să fie asigurat în cabinet suficient spaţiu de depozitare. Este preferabil să se folosească casete perforate, deoarece prin cele compacte aburii sau vaporii chimici ar putea să nu pătrundă aşa cum ar trebui pentru sterilizare.


DENTAL UPDATE / Casete de instrumente pentru siguranţa cabinetului şi prevenirea infecţiilor

Tabelul 2 – Avantajele utilizării casetelor de instrumente

n Economie de timp prin păstrarea tuturor instrumentelor necesare unei anumite proceduri într-o singură casetă pe toată durata procesului, de la lucrul la scaun, curăţare, clătire, uscare, ambalare, sterilizare, până la depozitare. n Instrumentele contaminate sunt mai puţin manipulate pe parcursul procesării pentru reutilizare. n Posibilitatea diminuării riscului de rănire cu obiecte ascuţite prin manipularea redusă a instrumentelor contaminate. n Posibilitatea reducerii riscului de rănire în timpul lucrului când se ia un instrument oarecare, deoarece în casetă acestea sunt mai bine organizate. n Ajută la păstrarea sterilităţii instrumentelor pe parcursul depozitării. n Posibilitatea de a reduce necesitatea reîmpachetării şi resterilizării ca urmare a ruperii ambalajului de hârtie / plastic de către instrumentele ascuţite. n Posibilitatea creşterii duratei de viaţă a instrumentelor deoarece nu mai este necesar să fie înlocuite pentru că s-au deteriorat sau pentru că s-au pierdut în timpul procesării. n Permit prezentarea aseptică şi organizată a instrumentelor la scaunul de lucru (fig. 2).

Perforaţiile permit de asemenea o curăţare riguroasă în aparatul cu ultrasunete sau în maşina de spălat instrumente. Casetele sunt în general confecţionate din oţel inoxidabil, plastic sau aluminiu. Atât casetele, cât şi materialele din interiorul lor trebuie să fie compatibile cu soluţiile de curăţat şi cu metoda de sterilizare. De exemplu unele materiale de plastic pot fi deteriorate de temperatura ridicată a sterilizatorului cu căldură uscată. Alte caracteristici ce trebuie avute în vedere sunt şinele, benzile, suporturile, stelajele din interiorul casetei care sunt utilizate pentru a fixa instrumentele la locurile lor. Dacă sunt confecţionate dintr-un material mai moale, se reduce riscul ca suprafaţa instrumentelor să se zgârie. De asemenea, trebuie ca dispozitivele de prindere să lase suficient spaţiu între instrumente pentru a permite un acces uşor în timpul tratamentului şi a curăţării. Este bine ca în interiorul casetei să existe şi compartimente pentru accesorii cum ar fi clamele de digă, seringa de anestezie, frezele, capsulele de amalgam şi capul spray-ului apă/aer. Introducerea unor elemente importante pentru siguranţă, cum ar fi dispozitivul de repunere a capacului acului, pot

54

reduce riscul potenţial de înţepare cu ace în timpul îngrijirii pacientului. Sunt disponibile accesorii variate, cum ar fi cutiile de freze, suporturile pentru ace endodontice sau cleme pentru prinderea elementelor mici. Unii producători pun la dispoziţie casete individualizate sau diferite elemente ce pot fi introduse în interiorul casetei pentru a o modifica astfel încât să se potrivească cu instrumentarul propriu. În final, este importantă rezistenţa şi securitatea mecanismului de închidere sau de prindere precum şi uşurinţa cu care se închide sau deschide caseta.

Organizarea şi controlul în timpul lucrului Evitarea expunerii profesionale la sânge este modalitatea principală de a preveni contaminarea facilităţilor medicale cu germeni transmisibili prin sânge, inclusiv cu virusul hepatitei B, C şi HIV. Contaminarea se produce prin lezarea tegumentului cu un obiect ascuţit, cum ar fi acele sau instrumentele ascuţite precum şi prin contactul sângelui, ţesuturilor sau altor fluide cu ochii, nasul sau pielea lezată (de exemplu, pielea crăpată, abrazată sau cu semne de dermatită).

Majoritatea posibilităţilor de contaminare pot fi prevenite. Printre strategiile de a reduce contactul cu sângele sau de a preveni transmiterea bolilor prin sânge se numără şi utilizarea vaccinării antihepatită B, mănuşile standard, utilizarea controlului mecanic şi modificarea stilului de lucru. Aceste atitudini, precum şi pregătirea continuă au contribuit la reducerea în ultimii ani a leziunilor cutanate printre stomatologi. Pentru a veni în sprijinul personalului medical stomatologic în vederea obţinerii unei cât mai mari siguranţe vizavi de riscul de rănire prin obiecte ascuţite, OSHA – Occupational Safety and Health Administration recomandă utilizarea controlului mecanic şi a stilului de lucru pentru a minimiza riscul de expunere a personalului. Controlul mecanic este bazat adesea pe tehnologie şi izolează sau îndepărtează elementul hazard din stilul de lucru. De câte ori este posibil, controlul mecanic trebuie să fie folosit ca metodă primară de a reduce expunerea la sânge sau salivă prin intermediul instrumentelor ascuţite sau a acelor. Câteva exemple de facilităţi care contribuie la realizarea unui control mecanic sunt: recipientele de colectare a obiectelor înţepătoare, acele cu apărătoare, bisturiele cu apărătoare. Controlul stilului de lucru se adresează comportamentului, încercând să reducă riscul expunerii la sânge prin modificarea modului în care se realizează o anumită manoperă. Printre practicile comune se numără tehnica de repunere a capacului acului cu o singură mână, neîndoirea sau neruperea acului înainte de a-l arunca şi evitarea trecerii seringii cu acul neacoperit de la o persoana la alta. În multe situaţii controlul mecanic şi al stilului de lucru sunt aplicate simultan, pentru a elimina sau a minimiza riscul. De exemplu, pentru a se evita repunerea capişonului acului cu două mâini, se poate utiliza un sistem mecanic de control de tipul dispozitivului de reacoperire a acului.


DENTAL UPDATE / Casete de instrumente pentru siguranţa cabinetului şi prevenirea infecţiilor

2 1

3

Caseta de instrumente poate fi considerată un element de control atât mecanic, cât şi al stilului de lucru. Utilizând casetele de instrumente, piesele sunt organizate în bloc pe parcursul întregului proces, plecând de la lucrul la scaun şi trecând în continuare prin curăţare, clătire, uscare, sterilizare şi depozitare. Riscul de lezare cu obiecte ascuţite din timpul unei proceduri se va reduce. Un sistem de repunere a capacului acului fixat în interiorul casetei (fig. 4) poate fi de asemenea util pentru executarea acestei manevre cu o singură mână, eliminând astfel necesitatea achiziţionării separate a unui dispozitiv special.

Procesarea instrumentarului Scopul procesării instrumentelor este de a putea pune în faţa pacienţilor instrumente sterile. Când se curăţă şi se procesează instrumentele contaminate între două proceduri, sistemul de recirculare trebuie să fie logic şi bine organizat pentru a: (1) realiza eficient reprocesarea şi sterilizarea;

56

Figurile: 1 – Exemple de casete cu toate instrumentele necesare unei proceduri restauratorii. 2 - Avantajul utilizării unei casete de instrumente este că permite prezentarea aseptică a instrumentelor la scaunul de lucru. Când se desface ambalajul casetei, grijă să nu se atingă interiorul acestuia deoarece poate servi drept câmp steril pentru caseta de instrumente. 3 - Casetele sunt disponibile într-o varietate de forme şi mărimi. 4 - Casetă cu dispozitiv de repunere a capacului acului.

4

(2) minimiza numărul de proceduri care expun angajaţii la leziuni cutanate sau la alte riscuri. Casetele de instrumente raţionalizează procesarea instrumentarului prin păstrarea tuturor instrumentelor necesare pentru o anumită procedură într-o singură casetă, de la lucrul la scaun până la curăţare, clătire, uscare, ambalare, sterilizare, depozitare şi punerea pe masa de lucru pentru următorul pacient. Astfel se salvează timp şi creşte eficienţa, reducându-se în acelaşi timp riscul de leziuni cu obiecte ascuţite. În plus, prin utilizarea casetelor se reduce necesitatea înlocuirii instrumentelor care s-ar putea deteriora sau pierde în timpul procesării. În continuare va fi prezentată reprocesarea instrumentarului, insistând pe modalităţile în care casetele pot îmbunătăţi controlul infecţios şi siguranţa activităţii din cabinet.

Pregătirea instrumentarului pentru activitatea la scaun Procesarea instrumentarului ar trebui să se facă într-un loc special amenajat

unde să fie mai uşor de realizat controlul calităţii şi asigurarea siguranţei, iar membrii personalului trebuie să fie instruiţi astfel încât să urmeze protocoalele stabilite prevenindu-se contaminarea zonelor sterile. Pregătirea pentru procesarea instrumentarului începe la scaun. Este esenţial ca instrumentele contaminate să fie manipulate cu grijă pentru a se preveni expunerea ocupaţională. După finalizarea procedurii, personalul trebuie să utilizeze echipamentul corespunzător de protecţie (de ex. mănuşi de menaj) pentru a îndepărta toate obiectele ascuţite care se reciclează, cum ar fi acele şi frezele, în recipientele speciale pentru obiecte înţepătoare. De asemenea, trebuie aruncate toate resturile (compresele sau rulourile folosite, hârtia de articulaţie şi vârfurile aplicatoare) în recipientele speciale pentru deşeuri biologice. Dacă instrumentele sunt repuse în casetă imediat după utilizarea lor la pacient, caseta poate fi închisă, securizată şi transportată în unitatea centrală de procesare.


DENTAL UPDATE / Casete de instrumente pentru siguranţa cabinetului şi prevenirea infecţiilor

5A

5B

6

7

Dimpotrivă, dacă instrumentele sunt scoase din casetă în timpul lucrului, trebuie repuse la locul lor înainte de a fi transportate. Instrumentele trebuie să fie rearanjate cu grijă, gata pregătite pentru următorul pacient, deoarece nu vor mai fi scoase din casetă pe parcursul procesării. Apoi instrumentele sunt gata pentru a fi transportate în zona centrală de procesare. Instrumentele ascuţite reutilizabile trebuie să fie puse în recipiente speciale chiar din momentul utilizării, pentru a preveni leziunile cutanate în timpul transportului în zona de procesare centrală. Poate fi folosită o cutie separată pentru aceste instrumente dar, dacă sunt bine securizate în interiorul casetei cu ajutorul şinelor sau sunt aşezate în interiorul unor compartimente tipizate, un al doilea recipient special nu mai este necesar pentru transport.

Curăţarea şi decontaminarea La procesarea instrumentarului se aplică premisa de bază a tehnicii aseptice – mai întâi curăţă!

Curăţarea presupune îndepărtarea resturilor şi a urmelor de contaminare organică, respectiv anorganică. Datorită riscului de rănire cu obiecte ascuţite, frecarea manuală trebuie să fie, pe cât posibil, evitată. În majoritatea cabinetelor stomatologice se foloseşte pentru curăţarea instrumentarului echipament automat. Dispozitivele de curăţare ultrasonice sunt foarte populare. Maşinile de spălat instrumente devin la rândul lor din ce în ce mai populare în cabinetele stomatologice, putând raţionaliza procesul de curăţare a instrumentarului. Când se utilizează casete de instrumente cu perforaţii, acestea pot fi introduse direct în maşina de spălat instrumente sau în aparatul ultrasonic (fig. 5). După finalizarea curăţării, caseta se scoate şi se lasă la uscat. Nu mai este necesară manipularea instrumentarului pentru curăţare şi sortare ulterioară, evitându-se astfel contactul manual direct şi implicit riscul de rănire. Rezumând, sunt preferate echipamentele de curăţare automată şi casetele de

Figurile: 5 – Caseta cu instrumente poate fi introdusă ca atare, ca element de sine stătător, fie în aparatul cu ultrasunete (A), fie în maşina de spălat instrumente (B), reducând gradul de manipulare a instrumentelor ascuţite contaminate. 6 - Pentru a se asigura menţinerea sterilităţii, casetele trebuie să fie împachetate după curăţare, dar înainte de sterilizare. 7 - Casetele împachetate sunt introduse în sterilizator.

instrumente; se obţine astfel un sistem „fără contact” care este clar mai eficient şi mai sigur pentru personalul cabinetului.

Ambalarea Scopul ambalării este de a proteja instrumentele de contaminare după scoaterea lor din sterilizator şi de a menţine sterilitatea pe durata depozitării. Materialele de ambalare trebuie să fie compatibile şi să aibă un design potrivit cu tipul de sterilizare folosită (de exemplu, autoclavare cu vapori, căldură uscată, vapori chimici nesaturaţi) în conformitate cu reglementările în vigoare. Modalităţile de ambalare uzuale sunt pungile, ambalajele de hârtie şi casetele de instrumente prevăzute cu perforaţii şi ambalate în hârtie. Instrumentele nu trebuie să fie niciodată depozitate neambalate deoarece un element neîmpachetat nu îşi păstrează caracterul steril. Casetele de instrumente sunt foarte utile şi reprezintă o modalitate populară de a ambala instrumentele stomatologice.

57


DENTAL UPDATE / Casete de instrumente pentru siguranţa cabinetului şi prevenirea infecţiilor

Prin utilizarea casetelor de instrumente toate elementele unei proceduri anumite sunt organizate în interiorul acestora eliminând necesitatea existenţei a numeroaselor cutii care trebuie să fie aduse în cabinet pentru tratament. Mai mult decât atât, cu instrumentele rearanjate în casete, reducerea timpului de manipulare permite o pregătire mai rapidă a zonei de lucru pentru următorul pacient. După ce caseta cu instrumente este curăţată şi uscată, poate fi deschisă şi se adaugă elementele consumabile ce pot fi introduse înăuntru înainte de sterilizare (cum ar fi compresele). Este important să se respecte recomandările producătorului privind curăţirea, împachetarea şi sterilizarea casetelor. Din păcate, necesitatea ambalării casetelor este uneori greşit înţeleasă. Deoarece cutiile compacte nu permit pătrunderea unor agenţi de sterilizare (de exemplu, aburi sau vapori chimici), este necesar ca fiecare casetă să fie prevăzută cu perforaţii. Astfel dacă nu se împachetează într-un alt material cum ar fi hârtia pentru sterilizare sau pungile de hârtie/plastic, conţinutul nu va rămâne steril pe durata depozitării datorită perforaţiilor. Înainte de împachetarea casetei (fig. 6) se introduce printre instrumente un indicator de sterilizare. Dacă se foloseşte pentru împachetare un material opac, indicatorul intern nu va fi vizibil de la exterior. În această situaţie trebuie să fie dublat de un indicator suplimentar deasupra pachetului.

Sterilizarea În stomatologie, cele mai comune metode utilizate pentru sterilizarea instrumentarului sunt: (1) vapori sub presiune (autoclavare); (2) căldură uscată; (3) vapori chimici nesaturaţi. Sterilizarea cu abur este sigură şi convenabilă sub raportul preţ-eficienţă, fiind metoda cea mai frecvent utilizată

58

pentru instrumentele care nu sunt sensibile la căldură sau umezeală. Toate echipamentele stomatologice comercializate legal trebuie să fie utilizate în conformitate cu instrucţiunile producătorului. Încărcarea corectă a camerei de sterilizare este esenţială. Elementele care trebuie să fie sterilizate vor fi aranjate astfel încât să se permită circularea adecvată a agentului de sterilizare. Deoarece mărimea şi forma casetelor de instrumente variază, trebuie aleasă o dimensiune corespunzătoare a aparatului de sterilizare (fig. 7). Casetele vor ocupa probabil mai mult spaţiu decât alte variante de ambalare. Accesoriile, cum ar fi stelajele sau grătarele sunt de obicei incluse în preţul sterilizatorului, dar pot fi cumpărate şi separat, pentru a facilita încărcarea optimă. De obicei pachetele se pun în camera de sterilizare pe cant, astfel încât agentul de sterilizare să vină în contact cu fiecare element în parte. În plus, este important ca materialul din care sunt confecţionate casetele să fie compatibil cu metoda de sterilizare utilizată în cabinet. Pachetele cu instrumente trebuie să fie lăsate să se răcească în camera de sterilizare înainte de a fi mutate sau manipulate. Pachetele nu trebuie să fie atinse înainte de a fi răcite şi uscate deoarece dacă sunt calde se comportă ca un tampon absorbind umezeala şi implicit bacteriile de pe mâini şi din mediul înconjurător. De asemenea, pachetele umede se rup mai uşor.

depozitate într-un spaţiu curat şi închis. Spaţiile închise limitează depunerea prafului şi contactul accidental cu obiectele sterile. Instrumentele sterile sau materialele nu trebuie să fie depozitate într-un loc unde ar putea fi expuse la umezeală, cum este cazul spaţiului de sub chiuvetă. Deoarece casetele ocupă mai mult loc decât instrumentele în pungi, şi spaţiul de depozitare trebuie amenajat în consecinţă. Sterilitatea este asigurată mai bine atunci când instrumentele sunt depozitate în casete. De asemenea, prin utilizarea casetelor împachetate dispare necesitatea reambalării şi resterilizării unor instrumente în cazul în care acestea, fiind ascuţite, ar fi perforat învelişul de hârtie sau plastic în care erau împachetate.

Concluzii O componentă importantă a programelor de prevenire a infecţiilor în cabinet este alegerea şi utilizarea unor produse şi tehnologii care permit obţinerea unui mediu de lucru sigur pe cât posibil pentru pacient şi pentru personal. Casetele cu instrumente sunt un exemplu de produs ce poate fi integrat în activitatea curentă a cabinetului stomatologic. Utilizate corespunzător, casetele cresc nivelul de organizare şi îmbunătăţesc siguranţa şi controlul infecţios.

Depozitarea Scopul depozitării este de a menţine sterilitatea până la ruperea învelişului pachetului pentru utilizarea conţinutului. Pachetele cu instrumente şi alte obiecte trebuie să fie depozitate astfel încât să se prevină contaminarea. Elementele stomatologice sterile şi materialele utilizate trebuie să fie

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea in luna septembrie.


Actualitati Stomatologice 38  

The Journal of Romanian Dental Update

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you