Page 1

Nr. 37

Mai 2008

educaþie continuã editorial dental update breaking news management practic update in brief news

PUBLICA}IE

C R E D I TAT |

DE

COLEGIUL

MEDICILOR

DENTI{TI

DIN

ROMÂNIA


redacţia

Actualităţi Stomatologice / Mai 2008 EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti Clinica de Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[ti Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA Decan-‐Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Membri Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[ Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Dr. Ion Nicolescu Conf. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan Conf. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Dr. Anca Vereanu

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a Medic specialist TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale Medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti actualitati.stomatologice@gmail.com Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 actualitati.stomatologice@gmail.com Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: Generic AV Financial Manager: Ec. Lili Stoica

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu office@addcreativity.ro, www.addcreativity.ro

4

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC Dr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia Medic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: actualitati.stomatologice@gmail.com 0722 359 753.

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

ISSN: 1583-6010


în cuprins

Mai 2008

educaţie continuă 16

Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia orală: prognosticul dinţilor compromişi parodontal

32

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile Partea 1: Amprenta la edentat

dental update

R\spunsurile corecte la articolele de educa]ie continu\ publicate `n num\rul trecut: Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare: 1b, 2d, 3d, 4d, 5b, 6c, 7c, 8c, 9b, 10d; Criterii pentru alegerea variantei ideale de YWFYFRJSY­SHF_IJJÍJHFQYJWFUNJNJSITITSYNHJ 1b, 2b, 3b, 4d, 5a, 6c, 7b, 8d, 9c, 10d.

editorial

O noua eră a publicaţiei “Compendium”, USA: O continuă relaţie cu “Actualităţi Stomatologice”, România

Microchirurgia endodontică

58

Tehnicile de biomodificare şi de remineralizare ca adjuvante ale albirii vitale

64

Grefă de periost reflectat IPG - Inverted Periosteal Graft

72

Grefă de os cortical mandibular Partea a II-a: tehnică chirurgicală, indicaţii şi morbiditate

78

Parodontita, componentă a procesului de hiperinflamaţie. Tratamentul parodontitei la pacienţii diabetici obezi

6

news

products, events, local

48

8

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective. Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: acualitati.stomatologice@gmail.com

breaking news 42

Influenţa medicaţiei cu bifosfonaţi asupra conduitei stomatologice - partea a II-a

management practic

10 Cum să combaţi „demonul” cheltuielilor de regie

update in brief 12 Implantologie

14 Protetică

5


E

D

I

T

O

R

I

A

L

O nouă eră a “Compendiumâ€?, USA: O continuă relaĹŁie cu România prin “ActualitÄƒĹŁi Stomatologiceâ€?

A

ctualit\]i Stomatologice este publicat\ sub egida “Compendium of continuing education in dentistryâ€?, una dintre cele RFNFUWJHNFYJĂ?NQTSLJ[N[J UJXYJFSN publica]ii lunare de specialitate din SUA, fiind astfel posibil accesul la subiectele cu informa]ii preponderent clinice, atât de utile ĂŽn practica noastr\ curent\.

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor {ef “Actualit\]i Stomatologice� Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

DANIEL W. PERKINS

CEO AEGIS, USA

6

Recent, aceast\ prestigioas\ publica-â€? ]ie a fost preluat\ de c\tre compania AEGIS USAFQHAWJNUWJĂ?JINSYJ(*4 este Daniel W. Perkins, un vechi prieten al revistei noastre de altfel.. El este cel care, ĂŽn urm\ cu aproape 9 ani, ne-â€?a acordat ĂŽncrez\tor licen]a de preluare a articolelor originale, fiind, cu o scurt\ pauz\, la cârma “Compendiumâ€? dintotdeauna... I se cuvin felicit\ri pentru revenire dar Ă?NUJSYWZUJWXJ[JWJSBFĂ?NWJXUJHYZQ profesional dovedit; baft\ echipei AEGIS! “P\rintele Compendiumâ€?-â€?ului este ­SXAFGXTQZYĂ?NHFYJLTWNHProfesorul D. Walter Cohen, cel fa]\ de care se relateaz\ ĂŽnceputurile publica]iei, XZHHJXJQJZQYJWNTFWJIFWĂ?NHTSYNSZNYFYJF acesteia. Tot lui i se datoreaz\ introducerea pentru prima dat\ ĂŽntr-â€?o publica]ie de specialitate american\ a articolelor de “educa]ie continu\â€? UJSYWZFHAWJNWJHZSTFĂ?YJWJTKNHNFQA s-â€?a zb\tut ĂŽmpreun\ cu staff-â€?ul de la University of Pennsylvania -â€? School of Dental MedicineĂ?NFWJZĂ?NYQFSXFWJF unor serii de articole avangardiste HZYJMSNHNWJ[TQZBNTSFWJHFĂ?NINKJWNYJ subiecte “caldeâ€? ale medicinei dentare.. Ă?NIJXNLZWHAQNXYFFWUZYJFHTSYNSZF

Profesorul D. Walter Cohen este un lider recunoscut interna]ional, a c\rui viziune profesional\ a influen]at “la propriuâ€? abordarea stomatologiei moderne. Ajutorul esen]ial, necondi]ionat, pe care ni l-â€?a acordat de la ĂŽnceput ĂŽn crearea revistei-â€?corespondente ĂŽn România, ĂŚ&HYZFQNYABN8YTRFYTQTLNHJçIFWĂ?NXZUTWYZQ enorm oferit cu generozitate ĂŽn timp ni le UWTRNYJĂ?NINSUT_NBNFIJEditor Emerit pe care a preluat-â€?o ĂŽn echipa “Compendiumâ€? ĂŽncepând cu acest an. Mul]umim! ĂŒYFKJYFFKTXYUWJIFYAProfesorului Louis F. Rose care devine noul (GLWRUĂťHI al “Compendium, USAâ€?, fiind, de-â€?a lungul timpului, un apreciat membru al board-â€? ZQZNJINYTWNFQĂ?NFZYTWFQZSTWFWYNHTQJ de referin]\ prin aplicabilitatea clinic\ imediat\. Feature, University Proceedings sunt doar câteva dintre noile sec]iuni de specialitate, foarte interesante, pe care le propune ĂŽn “Compendiumâ€?Ă?NUJHFWJHZ siguran]\ le ve]i reg\si ĂŽn cuprinsul urm\-â€? toarelor numere ale revistei “Actualit\]i Stomatologiceâ€?. Bun venit! Vorbind de ĂŽnceputuri... personal urez succes noului DecanIJQF'ZHZWJĂ?YN 3URIHVRUXOXL'UDJRĂź6WDQFLX, cu coopera]ia c\ruia sunt sigur c\ vom continua s\ pozi]ion\m revista “Actualit\]i Stomatologiceâ€? ĂŽn fruntea eforturilor de educa]ie continu\ din medicina dentar\ WTRÂĄSJFXHAĂŒNIJXNLZWRZQBZRNWNQJĂ?N aprecierile noastre Profesorului Mihai Traian Augustin care ne-â€?a sprijinit de-â€?a lungul ĂŽntregii sale perioade de conducere a Facult\]ii de Medicin\ )JSYFWA'ZHZWJĂ?YNXZGFZXUNHNNQJHAWJNFXJ editeaz\ revista.


V\ invit s\ parcurge]i în continuare cuvintele calde ale Profesorului D. Walter Cohen, publicate în num\rul începutului de an al “Compendium”, odat\ cu începutul unei noi ere.. Adi A. Garfunkel

Dragi cititori, Prof. D. WALTER COHEN

Editor Emerit “Compendium”, USA

Aceasta este ultima mea interven]ie ca *INYTWÌJK+TSIFYTWFQæ(TRUJSINZRTK (TSYNSZNSL*IZHFYNTSNS)JSYNXYW^çÍNBNSXA ­NFRNSYJXHÍNXAQJRZQBZRJXHHJQTWHFWJ RFZXUWNONSNYÍNRFZ­SHZWFOFY­SZQYNRNN peste 28 de ani. În 1980, când Marvin Anzel m-‐a abordat, în calitate de Decan al University of Pennsylvania School of Dental Medicine, propunându-‐mi s\ devin editor al unei publica]ii care s\ ofere cititorilor s\i ore de educa]ie medical\ continu\, am realizat c\ acel moment era debutul unei noi ere pentru publica-‐ ]iile stomatologice. R\spunsul cititorilor a KTXY­SHZWFOFYTWÍNFHTSYNSZFYIJFQZSLZQ anilor, s\ fie extrem de satisf\c\tor.

Vreau s\ mul]umesc personalului Dental Learning Systems and Medical World Communications pentru profesionalismul editorial de care a dat dovad\, permi-‐ ]ând ca eforturile noastre s\ fie un succes pentru literatura stomatologic\ de specialitate. Marvin Anzel a fost un RNSZSFYÍJKIJJHMNUAÍNQFW¡SIZQXAZ Daniel Perkins a preluat cu succes aceast\ grea sarcin\ de a face din “Compendium” ZSSZRJUWNSYWJUWTKJXNTSNÍYNNIJRJINHNSA dentar\. SUQZXUJQ¡SLASZRJWJQJTGNÍSZNYJFR publicat peste 100 de suplimente speciale, multe dintre acestea devenind populare. Sunt încântat c\ AEGIS Publications va continua s\ publice “Compendium” sub supravegherea lui Daniel Perkins. 2ZQBZRJXHXNSHJWSZRJWTÍNQTWFZYTWN HFWJFZFIZX­SKFBFHNYNYTWNQTWSTÍYWN tehnici noi, devenite în prezent procedee stomatologice standard. M\ consider extrem de norocos pentru ÍFSXFUJHFWJFRF[ZYTIJFUZYJF HTQFGTWFHZRZQBNINSYWJHTQJLNNSTÍYWNHFWJ ne-‐au sprijinit eforturile.

Leonard Abrams, David Garber, Ed Rosenberg, Jay Seibert, Robert 8ZRRJWXÍN&WSTQI<JNXLTQIXZSYITFW câ]iva dintre cei care, prin introducerea de informa]ii de ultim\ or\ în paginile revistei, ne-‐au ajutat s\ facem cunoscut numele de “Compendium” în comunitatea stomatologic\. }in s\ mul]umesc de asemenea echipei “Actualit\]i Stomatologice”coordonat\ de )W'NFSHF?FMFWNFÍN­SIWZRFYAIJ Profesorul Adi Garfunkel care a KAHZYUTXNGNQAUZGQNHFWJFÍNFUWJHNJWJF æ(TRUJSINZRç­S7TR¡SNFÌNJINYFWJF unei edi]ii spaniole de c\tre Ascend Media a fost bine primit\ pe plan interna]ional. ;TNHTQFGTWFÍN­S[NNYTWHF*INYTW*RJWNY QFFHJFXYAUZGQNHFBNJÍN­Q[TNFOZYFUJ )W7TXJXAIZHARFNIJUFWYJRTÍYJSNWJF “Compendium”. 7JHZSTÍYNSBFRJFUJSYWZ[TNYTBNRNSZSFBN cititori! Cu respect, D. Walter Cohen

Prof. LOUIS F. ROSE

Editor {ef “Compendium”, USA

Dup\ ce am f\cut parte din comitetul executiv al “Compendium” timp de mul]i ani, sunt onorat c\ mi s-‐a oferit pozi-‐ BNFIJ*INYTWÌJKFQFHJXYJNUZGQNHF ]ii prestigioase, recunoscut\ pentru numeroasele contribu]ii majore la preg\-‐ YNWJFRJINHNQTWÍNQF­RGTLABNWJFQNYJWFYZWNN IJXUJHNFQNYFYJ)JÍNRJSYTWZQRJZIJ T[NFBAHTQJLZQÍNUFWYJSJWZQRJZ D. Walter Cohen se retrage din

implicarea total\ în aceast\ publica]ie, contribu]iile sale numeroase, recunoscute IJSTNYTBNÍNJKTWYZWNQJXZXBNSZYJUJSYWZ a face din “Compendium” un nume de referin]\ în stomatologie nu se vor opri FNHNIJTFWJHJ­ÍNFXZRA­SHTSYNSZFWJ rolul binemeritat de Editor Emerit. Cu sinceritate, Louis F. Rose

7


news

Mai 2008

products

NTI New Technology Instruments

NTI CrownCutÂŽ Â&#x201E;Este o frez\ diamantat\ tip Sinter destinat\ t\ierii HTWTFSJQTWĂ?NUZSBNQTWINSHF[NYFYJFTWFQA Â&#x201E;Design-â&#x20AC;?ul deosebit asigur\ o perioad\ de utilizare mai ĂŽndelungat\, superioar\ instrumentarului din metal dur, de exemplu; Â&#x201E;Se caracterizeaz\ printr-â&#x20AC;?o ĂŽnalt\ performan]\ de YANJWJĂ?NXJUWJYJF_AQFYTFYJRFYJWNFQJQJIJSYFWJ FZW HJWFRNHAFQYJRJYFQJSJSTGNQJJYH Â&#x201E;*XYJWJHTRFSIFYAĂ?NUJSYWZHTWTFSJXFZUZSBN din zirconium;

Â&#x201E;Freza CrownCut trebuie s\ fie cur\]at\ HTSXYFSYHZTUNFYWAXUJHNKNHA 39., regul\ valabil\ pentru orice instrument diamantat tip Sinter; Â&#x201E;Freza se utilizeaz\ ĂŽmpreun\ cu spray-â&#x20AC;?ul de r\cire pentru a evita supraĂŽnc\lzirea pulpei.

events BucureĹ&#x;ti, vineri 6 Iunie 2008, la hotel Marriott BucureĹ&#x;ti, sâmbÄ&#x192;tÄ&#x192; 7 Iunie 2008, Hands-on

susĹŁinut de:

local

BB Clinic angajeaz\ medic stomatolog. Telefon: 320 01 51 , 0722 121 542.

8

Prof. Dr. Simone Grandini DDS, MSC, Profesor la Catedra de Stomatologie RestaurativÄ&#x192;, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Siena, Italia

MICA ta PUBLICITATE

Pentru anun]uri la rubrica â&#x20AC;&#x153;Mica ta Publicitateâ&#x20AC;? Tel: 0722 359 753


MANAGEMENT PRACTIC

Cum sÄ&#x192; combaĹŁi â&#x20AC;&#x17E;demonulâ&#x20AC;? cheltuielilor de regie SituaĹŁie Vineri, ora 9.32 AM â&#x20AC;&#x201C; Dr. Smith acordÄ&#x192; câteva minute din timpul sÄ&#x192;u verificÄ&#x192;rii situaĹŁiei financiare a cabinetului privat. Unul dintre primele lucruri pe care le observÄ&#x192; este cÄ&#x192; procentajul cheltuielilor de regie a crescut. Acum, acesta aproape atinge 80% din total. Devine din ce ĂŽn ce mai neliniĹ&#x;tit pe mÄ&#x192;surÄ&#x192; ce se gândeĹ&#x;te la implicaĹŁii. Ă&#x17D;Ĺ&#x;i dÄ&#x192;duse deja seama cÄ&#x192; ĂŽn ultima vreme nu mai reuĹ&#x;ea sÄ&#x192; punÄ&#x192; mare lucru deoparte. Acum, Ĺ&#x;tie Ĺ&#x;i de ce. Panica ĂŽncepe sÄ&#x192; se instaleze. â&#x20AC;&#x17E;Trebuie sÄ&#x192; reduc din cheltuieli! E neapÄ&#x192;rat necesar sÄ&#x192; reduc din cheltuieli!â&#x20AC;? ĂŽĹ&#x;i spune doctorul. Prin minte ĂŽi defileazÄ&#x192; o listÄ&#x192; ĂŽntreagÄ&#x192; de lucruri la care ar putea renunĹŁa. Dar ce sÄ&#x192; aleagÄ&#x192;? La ce n-ar trebui sÄ&#x192; renunĹŁe?...

Roger P. Levin: Battling the Overhead Demon. Compendium, 28(7): 408-409, July 2007

12

P

u]ini stomatologi nu s-â&#x20AC;?au ĂŽntâlnit cu dilema cheltuielilor de regie ĂŽn decursul carierei lor. Unii me-â&#x20AC;? INHNFZWJZĂ?NYXAIJUAĂ?JFXHAFHJFXYA problem\, al]ii s-â&#x20AC;?au confruntat cu ea timp ĂŽndelungat. Un dentist poate ajunge s\ beneficieze de anumite avantaje datorate meseriei UJHFWJĂ?NFFQJXTHZRFWKNTHFQNYFYJ WNINHFYAFSN[JQZQZNIJ[NFBAĂ?NUTXNGNQN-â&#x20AC;? tatea de a se retrage ĂŽn confort dup\ o carier\ ce i-â&#x20AC;?a oferit suficiente satisfac]ii UWTKJXNTSFQJ9TYZĂ?NFSZRNYJTGXYFHTQJ ­N­RUNJINHAUJRFOTWNYFYJFIJSYNĂ?YNQTW s\ ating\ independen]a financiar\. Una dintre cele mai greu de trecut baricade ĂŽn calea succesului este cea ĂŽntâlnit\ de Dr. Smith â&#x20AC;&#x201C; cheltuielile de regie ridicate. Ele reduc substan-â&#x20AC;? BNFQUWTKNYFGNQNYFYJFHFGNSJYZQZNĂ?NXZSY adesea un semnal de alarm\ ce indic\ faptul c\ acesta nu este atât de eficient Ă?NUWTIZHYN[UJHÂĄYFBNITWNXAKNJ De-â&#x20AC;?a lungul a 22 ani de consultan]\ acordat\ pentru mii de cabinete particulare, Levin GroupÂŽ a ĂŽntâlnit mult prea multe asemenea afaceri HFWJXJQZUYFZHZZSUWTHJSYFOZWNFĂ?FQ cheltuielilor de regie. Potrivit Raportului din 2002 American Dental Association privind Cabinetele Particulare, media na]ional\ pentru cheltuielile de regie percepute este de 60,5%. Din p\cate, am ĂŽntâlnit multe cabi-â&#x20AC;? SJYJZSIJUWTHJSYFOZQIJUAĂ?JF  Levin GroupÂŽ insist\ pentru o valoare IJ XFZNSKJWNTFWA)JĂ?N SZ sun\ ca o problem\ major\, câteva procente pot fi importante ĂŽn calculul dumneavoastr\ final. 4INKJWJSBAIJĂŚITFWç ­SHMJQYZNJ-â&#x20AC;? QNQJIJWJLNJUTFYJ­SXJRSFTHWJĂ?YJWJ de profit ĂŽn valoare absolut\ mare pentru cabinetul dumneavoastr\.

(WJĂ?YJWJFUWTKNYZQZNJXYJHMJNFHAYWJ atingerea mai rapid\ a independen-â&#x20AC;? ]ei financiare, ceea ce v-â&#x20AC;?ar permite o pensionare anticipat\ sau continuarea activit\]ii numai de pl\cere.

Reducerea cheltuielilor, un proces complex Reducerea pe termen lung a cheltu-â&#x20AC;? ielilor de regie reprezint\ rezultatul a mai mult decât reducerea sumei de bani cheltuite. Costurile reduse f\r\ INXHJWSARÂĄSYIJĂ?NUTYWJ_TQ[FYJRUT-â&#x20AC;? rar criza, au adesea drept consecin]\ urm\ri periculoase asupra calit\]ii XJW[NHNNQTWTKJWNYJIJHFGNSJY)JSYNĂ?YNN care implementeaz\ arbitrar m\suri de control al costurilor se v\d adesea ĂŽn imposibilitatea de a sus]ine cu succes aceast\ strategie de-â&#x20AC;?a lungul ĂŽntregii lor cariere. Prin urmare, procentajul de cheltuieli de regie continu\ s\ reprezinte pentru ei o problem\, ĂŽn QNUXFIJ_[TQYAWNNĂ?NNRUQJRJSYAWNNZSTW sisteme financiare eficiente. Stomatologii trebuie s\ analizeze cu aten]ie cheltuielile cabinetului, s\ RTSNYTWN_J_JXZRJQJHMJQYZNYJĂ?NXA XYFGNQJFXHA­SRTIWJFQNXYTGNJHYN[JĂ?N YJWRJSJXYWNHYJUJSYWZFHWJĂ?YJUWTIZH ]ia. Pentru a atinge o performan]\ financiar\ optim\, cheltuielile de regie trebuie s\ se afle sub control, indiferent de nivelul de produc]ie al cabinetului. 9TYZĂ?NJXYJNRUTWYFSYXAKFHJRINKJWJS ]a ĂŽntre tipurile de cheltuieli de regie pe care le suport\ un cabinet particular.

Cheltuieli fixe Ĺ&#x;i cheltuieli variabile Mul]i stomatologi nu consider\ rela]ia INSYWJUWTKNYĂ?NHMJQYZNJQNQJIJWJLNJ


Ă&#x17D;ns\, pentru fiecare leu cheltuit pe FHJXYJFZSQJZINSUWTKNYXJUNJWIJ 9TYZĂ?NSZUZYJRJQNRNSFHMJQYZNJQNQJ de regie din activitatea unui cabinet. Exist\ 2 tipuri de astfel de cheltuieli: 1. Cheltuielile fixe Aceste cheltuieli sunt necesare chiar dac\ afacerea dumneavoastr\ nu aduce nici un profit. De exemplu chiria, rata ipotecar\, costul muncii FSLFOFBNQTW­SYWJBNSJWJFĂ?NFXNLZWFWJF (MJQYZNJQNQJKN]JJ]NXYA­SYTYIJFZSFĂ?N nu cresc ori scad semnificativ ĂŽn func]ie de nivelul produc]iei. Falimentul este FWFW­SYÂĄQSNY­SUWFHYNHFIJSYFWA9TYZĂ?N atunci când apare, cheltuielile fixe uri-â&#x20AC;? FĂ?JXZSYFIJXJFRTYN[ZQUWJITRNSFSY 2. Cheltuielile variabile Pe de alt\ parte, cheltuielile variabile pot fi socotite un lucru bun. De ce? Cheltuielile variabile nu apar decât ĂŽn cazul ĂŽn care cabinetul dumneavoastr\ FWJUWTKNY(ZHÂĄYHÂĄĂ?YNLFBNRFNRZQY HZFYÂĄYHMJQYZNJQNQJ[FWNFGNQJ[TWHWJĂ?YJ Ele includ costurile de laborator, pre]ul RFYJWNFQJQTWĂ?NXZRJQJQJLFYJIJUJWXT-â&#x20AC;? nalul cabinetului. Cheltuielile variabile sunt un factor pozitiv, deoarece provin INSHWJĂ?YJWJFUWTIZHBNJNĂ?NFSZRAWZQZN IJHF_ZWNFHHJUYFYJ FRGJQJXTHTYNYJ factori pozitivi ĂŽn ecua]ia performan]ei HFGNSJYZQZN&GTWIFWJFLevin GroupÂŽ ­SHJUWN[JĂ?YJUJWKTWRFSBFKNSFSHNFWA optim\ a unui cabinet presupune ĂŽn UWNSHNUFQHTSHJSYWFWJFFXZUWFHWJĂ?YJ-â&#x20AC;? rii produc]iei, corelat\ cu reducerea cheltuielilor care nu sunt necesare. Ă&#x17D;n majoritatea cazurilor, nivelul ridicat al cheltuielilor de regie se datoreaz\ fap-â&#x20AC;? tului c\ afacerea nu func]ioneaz\ la un nivel eficient, sau nu produce suficient. :WRÂĄSIUFĂ?NNSJHJXFWNXYFGNQNBNXNXYJ-â&#x20AC;? matic, pentru a opera cu mai mult\ JKNHNJSBAUWTIZHBNF[FHWJĂ?YJNFW procentul cheltuielilor de regie se va diminua pân\ ĂŽn plaja â&#x20AC;&#x17E;s\n\toas\â&#x20AC;?. (WJĂ?YJWJFRFXN[AFUWTIZHYN[NYABNN[F determina ĂŽn final diminuarea impor-â&#x20AC;? tan]ei procentuale a cheltuielilor de regie ĂŽn marea ecua]ie a costurilor de activitate a cabinetului.

AnalizaĹŁi, evaluaĹŁi, consemnaĹŁi la buget Dac\ un control al cheltuielilor de regie este necesar, cabine-â&#x20AC;? YJQJYWJGZNJXA­Ă?N dezvolte un bu-â&#x20AC;? get complex. Este ĂŽns\ important XAKNBNHTSĂ?YNJSBN c\ stabilirea unui buget ĂŽnseamn\ Ă?NFQYHJ[FIJHÂĄY consemnarea unor cheltuieli pe o foaie de hârtie Ă?NFUTNFIZSFWJF lor. Conceperea unui buget im-â&#x20AC;? plic\ analizarea atent\ a tuturor cifrelor-â&#x20AC;?cheie din activitatea cabi-â&#x20AC;? netului, incluzând [JSNYZWNQJHMJQYZNJQNQJĂ?NIJYJWRNSFWJF procentului din venit alocat fiec\rei categorii de costuri. Cea mai bun\ modalitate de a dez-â&#x20AC;? volta un buget valid este de a analiza UJWKTWRFSBJQJINSYWJHZYĂ?NFJ[FQZF rela]ia acestora cu poten]ialul cabine-â&#x20AC;? tului, ĂŽn viitorul apropiat. Spus mai pe ĂŽn]elesul tuturor, stabilirea unui buget implic\ analiza am\nun]it\ a tuturor consecin]elor, pozitive sau negative, antrenate de orice posibil\ ac]iune. Dac\ v\ ve]i gândi ĂŽn permanen]\ la WJXZWXJQJGASJĂ?YNFQJHFGNSJYZQZN­S acest fel, ve]i avea posibilitatea de a le folosi ĂŽn cel mai bun mod, atingând astfel o profitabilitate maxim\. Un buget trebuie s\ prevad\ nu numai totalul cheltuielilor lunare, semestriale XFZFSZFQJFQJHFGNSJYZQZNHNĂ?N­RUAW ]irea acestora ĂŽn categorii prestabilite, cum ar fi cheltuieli de personal, costuri de laborator sau de aprovizionare cu materiale. Numai prin analizarea chel-â&#x20AC;? YZNJQNQTWĂ?NHTRUFWFWJFUJWKTWRFSBJQTW din prezent cu cele necesare obiective-â&#x20AC;?

QTWXYFGNQNYJ[JBNWJZĂ?NXAIJUNXYFBNJ]FHY zonele ĂŽn care cheltuielile de regie ale cabinetului pot fi reduse. Aceast\ abordare sistematic\ a buge-â&#x20AC;? tului v\ permite s\ stabili]i obiective specifice pentru a reduce gradual procentul reprezentat de cheltuielile de regie ĂŽn totalul cheltuielilor cabinetului, f\r\ a afecta calitatea serviciilor oferite pacien]ilor de c\tre acesta.

Concluzii Cheltuielile de regie sunt o parte integrant\ a activit\]ii unui cabinet UFWYNHZQFWĂ?NYTYZĂ?NJQNRNSFWJFHJQTW care nu sunt absolut necesare poate asigura s\n\tatea financiar\ a afacerii dumneavoastr\. Pierderea controlului asupra cheltuielilor de regie poate avea un efect devastator asupra venitu-â&#x20AC;? rilor cabinetului. Acestea trebuie ]inute ĂŽn frâu prin reducerea cheltuielilor fixe care nu sunt absolut necesare, prin XUTWNWJFJKNHNJSBJNĂ?NUWNSIJ_[TQYFWJF unui buget complex, bazat. Â&#x201E;

13


U P D AT E

I N

B R I E F

Implantologie - update Bone height changes in immediate and nonimmediate implants. Kupershmidt I., Levin L., Schwartz-Arad D; Inter-implant bone height changes in anterior maxillary immediate and non-immediate adjacent dental implants. J. Periodontol. 2007: 78(6): 991-996.

Modificarea ĂŽnÄ&#x192;lĹŁimii osului dupÄ&#x192; implantarea imediatÄ&#x192; sau tardivÄ&#x192; Deoarece configura]ia osoas\ difer\ ĂŽn func]ie de momentul ales pentru NSXJWFWJFNRUQFSYJQTW NRJINFYXFZ YFWIN[KupershmidtĂ?NHTQFGTWFYTWNN au ĂŽncercat s\ m\soare modific\-â&#x20AC;? rile ĂŽn\l]imii crestei osoase inter-â&#x20AC;? implantare la implantele din regiunea frontal\ maxilar\, atât ĂŽn situa]iile de NRUQFSYFWJNRJINFYAHÂĄYĂ?N­SHJQJIJ implantare tardiv\. Pentru a fi lua]i ĂŽn considerare ĂŽn studiul retrospectiv, era necesar ca pacien]ii s\ aib\ cel pu]in 2 implante adiacente ĂŽn regiunea frontal\ maxilar\, inserate UWNSFHJJFĂ?NNSYJW[JSBNJHMNWZWLNHFQA ­SYWJĂ?N &ZKTXYXYZINFYJKNĂ?JQJFUFHNJSBN XASAYTĂ?N GAWGFBNĂ?NKJRJNHZ [ÂĄWXYFHZUWNSXA­SYWJIJFSN având inserate un num\r de 200 implante func]ionale. Ă&#x17D;n\l]imea osului inter-â&#x20AC;?implantar a fost m\surat\ la jum\tatea distan]ei dintre implante, de la nivelul osului pân\ ĂŽn dreptul celor 2 platforme ale implantelor. Resorb]iile inter-â&#x20AC;?implantare au fost subdivizate ĂŽn 4 categorii, ĂŽn func]ie IJQTHFQN_FWJ ­SYWJUWNRZQUWJRTQFWĂ?N HFSNS­SYWJHFSNSĂ?NNSHNXN[ZQQFYJWFQ ­SYWJNSHNXN[ZQQFYJWFQĂ?NNSHNXN[ZQHJSYWFQ Ă?N­SYWJNSHNXN[NNHJSYWFQN

14

Immediate placement of implants and bone changes. Covani U., Cornelini R., Barone A.; Vertical crestal bone changes around implants placed into fresch extarction sockets. J. Periodontol. 2007, 78(5): 810-815.

S-â&#x20AC;?au comparat valorile m\surate NRJINFYIZUANSXJWFWJĂ?NHJQJQFZQYNRF Ă?JINSBAIJHTSYWTQ7JIZHJWJFRJINJ a marginii crestei osoase a fost mai mare ĂŽn vecin\tatea implantelor inserate imediat fa]\ de cea adiacent\ implantelor inserate tardiv. Per total, s-â&#x20AC;?au ĂŽnregistrat 130 de resorb]ii inter-â&#x20AC;? NRUQFSYFWJĂ?NSZXFZ­SWJLNXYWFY[FQTWN diferite raportat la loca]ie. Autorii concluzioneaz\ c\ nu exist\ o leg\tur\ direct\ ĂŽntre distan]a dintre NRUQFSYJĂ?NWJIZHJWJFHWJXYJNTXTFXJ inter-â&#x20AC;?implantare ĂŽn regiunea frontal\ maxilar\. De asemenea, s-â&#x20AC;?a constatat c\, ĂŽn general, distruc]ia osoas\ a fost redus\.

Inserarea imediatÄ&#x192; a implantelor Ĺ&#x;i modificÄ&#x192;rile osoase Deoarece inserarea implantelor imediat dup\ extrac]ia din]ilor este adesea asociat\ cu necesitatea utiliz\-â&#x20AC;? rii unor proceduri regenerative pentru acoperirea spa]iilor osoase reziduale, Covani Ă?NHTQFGTWFYTWNNFZ­SHJWHFY s\ evalueze modul cum ar decurge [NSIJHFWJFTXTFXAĂ?NWJRTIJQFWJF osoas\ vertical\ din jurul implantelor inserate imediat dup\ extrac]ie, ĂŽn absen]a tehnicilor de regenerare. Au fost programa]i 20 de pacien]i la care s-â&#x20AC;?au practicat extrac]ii urmate

de inserarea imediat\ a implantelor XFWJHZWXQFJ]YWFHBNJINSHFZ_F unor leziuni carioase netratabile, a JĂ?JHZQZNYWFYFRJSYZQZNJSITITSYNH XFZFHTRUWTRNYJWNNUFWTITSYFQJ Criteriile de excludere au fost din]ii pluriradiculari, situa]iile clinice care NRUZSJFZFZLRJSYFWJFTXTFXA IJ J]JRUQZUWJ_JSBFZSTWKJSJXYWFBNN Ă?NJ]NXYJSBFZSZNXUFBNZRFNRFWJIJ RR­SYWJXZUWFKFBFNRUQFSYZQZNĂ?N UJWJBNNTXTĂ?NFINFHJSBN La fiecare pacient s-â&#x20AC;?a practicat o XNSLZWAJ]YWFHBNJĂ?NXFNSXJWFYHÂĄYJZS XNSLZWNRUQFSYĂ?ZWZGHTSNHINSYNYFSNZ cu suprafa]a condi]ionat\ cu plasm\. Parametrii m\sura]i ĂŽn momentul inse-â&#x20AC;? r\rii implantului au fost distan]a, ĂŽn plan vertical, dintre um\rul implantului Ă?NHWJFXYFTXTFXA­SQTHZWNUJSYWZ KNJHFWJNRUQFSYĂ?NINXYFSBFINSYWJZRA WZQNRUQFSYZQZNĂ?NGF_FIJKJHYZQZNTXTX peri-â&#x20AC;?implantar. S-â&#x20AC;?au repetat m\sur\-â&#x20AC;? YTWNQJIZUAQZSNĂ?NXFIJXHTUJWNYHA toate defectele osoase peri-â&#x20AC;?implantare s-â&#x20AC;?au vindecat, iar distan]a, ĂŽn plan [JWYNHFQINSYWJZRAWZQNRUQFSYZQZNĂ?N HWJFXYFTXTFXASZIJUAĂ?JFRR Plecând de la aceste rezultate, autorii HTSHQZ_NTSJF_AHAIJĂ?NJXYJSJHJXFW s\ se realizeze studii pe termen lung, ĂŽn jurul implantelor inserate imediat ĂŽn alveole postextrac]ionale se poate ob-â&#x20AC;? ]ine o vindecare cu rezultate predictibile f\r\ s\ fie nevoie de procedee regenerative. Â&#x201E;


U P D AT E

I N

B R I E F

ProteticÄ&#x192; - update Occlusal vertical dimension in complete dentures. Basso MF, Nogueira SS, ArioliFilho JN: Comparison of the occlusal vertical dimension after processing complete dentures made with lingualized balanced occlusion and conventional balanced occlusion. J. Prosthet. Dent. 2006; 96(3): 200-204.

Dimensiunea verticalÄ&#x192; de ocluzie la protezele totale Deoarece atât unele caracteristici ale materialului, ce ]in de propriet\]ile NSYWNSXJHNFQJFHJXYZNFHÂĄYĂ?NYJMSNHNQJ de amprentare utilizate pot determina o ĂŽnregistrare incorect\ a ocluziei ĂŽn procesul de realizare a protezelor totale, s-â&#x20AC;?a constatat c\ dimensiunea vertical\ de ocluzie prea mare );4UTFYJKNHTWJHYFYAUWNSĂ?QJKZNWJ selectiv\, indiferent dac\ s-â&#x20AC;?au montat din]ii ĂŽn ocluzie echilibrat\ normal\ sau ĂŽn ocluzie echilibrat\ lingualizat\. BassoĂ?NHTQFGTWFYTWNNĂ?NFZUWTUZX s\ afle dac\ alegerea unei metode anume este un factor care modific\ dimensiunea vertical\ de ocluzie. Pentru ocluzia echilibrat\ normal\ se folosesc din]i anatoformi, iar cuspizii UFQFYNSFQNRF]NQFWNĂ?N[JXYNGZQFWN mandibulari oclud ĂŽn rela]ie centric\ cu fosetele antagoniste, respectiv cu crestele marginale. Pentru ocluzia echilibrat\ lingualizat\ se folosesc din]i FSFYTKTWRNQFUWTYJ_FRF]NQFWAĂ?NINSBN HZXZUWFKFBATHQZ_FQARFNXNRUQAĂ?N cuspizi mai pu]in ĂŽnal]i pentru proteza mandibular\. S-â&#x20AC;?au realizat 15 seturi de proteze totale ĂŽn ocluzie echilibrat\ normal ca grup IJHTSYWTQĂ?NFQYJXJYZWNIJUWTYJ_J totale ĂŽn ocluzie echilibrat\ lingualizat\ ca grup experimental. Toate seturile au KTXYFRGFQFYJXZGUWJXNZSJĂ?NXF

16

How disinfection affects surface quality of impression materials. Walker MP, Rondeau M., Petrie C et al: Surface quality and long-term dimensional stability of current elastomeric impression materials after disinfection. J. Prosthodont. 2007; 16(5): 343-351.

m\surat dimensiunea vertical\ de THQZ_NJ­SFNSYJĂ?NIZUAĂ?QJKZNWJF selectiv\ a fiec\rui set. Nu s-â&#x20AC;?a constatat niciun fel de diferen]\ ĂŽntre cele dou\ grupuri. S-â&#x20AC;?au ĂŽnregistrat valori comparabile ale HWJĂ?YJWNNRJINNFINRJSXNZSNN[JWYNHFQJ de ocluzie la cele dou\ grupuri. Autorii concluzioneaz\ c\ protezele care respect\ oricare dintre cele dou\ tipuri de ocluzie se comport\ similar ­SHJUWN[JĂ?YJINRJSXNZSJF[JWYNHFQAIJ ocluzie.

Cum influenĹŁeazÄ&#x192; protocolul de dezinfectare calitatea suprafeĹŁei materialelor de amprentÄ&#x192; WalkerĂ?NHTQFGTWFYTWNNFZYJXYFYĂ?N comparat influen]a protocolului de dezinfectare asupra calit\]ii suprafe]ei Ă?NFXYFGNQNYABNNINRJSXNTSFQJQFSTNQJ formule de materiale de amprent\ UTQNJYJWJĂ?NUTQN[NSNQXNQT]FSNHJ ZQYWFMNIWTKNQJ 5;8 S-â&#x20AC;?au utilizat dou\ tipuri de dezinfectan]i timp de 10 minute Ă?NWJXUJHYN[TWA8FZQZFYHÂĄYJ 15 amprente cu fiecare material, utilizându-â&#x20AC;?se portamprente standard inoxidabile. Câte 10 amprente din fiecare material au fost ĂŽncadrate ĂŽn câte unul din urm\-â&#x20AC;? toarele grupuri, ĂŽn func]ie de tipul de tratament la care au fost supuse:

(1) f\r\ dezinfectant; (2) imersie timp de 10 minute ĂŽn solu] ie di-â&#x20AC;?fenolic\; (3) imersie timp de o or\ ĂŽn solu]ie di-â&#x20AC;?fenolic\; (4) imersie timp de 10 minute ĂŽn MNUTHQTWNYIJXTINZ 3F4(Q  (5) imersie timp de o or\ ĂŽn NaOCl. S-â&#x20AC;?a evaluat calitatea suprafe]ei FRUWJSYJQTWĂ?NXFHFYFQTLFYYJ]YZWF ca fiind neted\/lucioas\, marmorat\ sau mat\/cleioas\. Stabilitatea INRJSXNTSFQA UAXYWFWJFFHZWFYJBJN­S YNRUFKTXYFUWJHNFYAUWNSRAXZWFWJF acurate]ei dimensionale a amprentei IZUATWJIZUAXAUYARÂĄSAĂ?N dup\ 2 s\pt\mâni. Dup\ o perioad\ de 2 s\pt\mâni, IJĂ?NXFHTSXYFYFYTZĂ?TFWAHTSYWFHYFWJ a materialului, indiferent dac\ a fost sau nu dezinfectat, acurate]ea dimensional\ s-â&#x20AC;?a p\strat ĂŽn limitele standard acceptate de American Dental Association. S-â&#x20AC;?a constatat o atacare semnificativ\ a calit\]ii suprafe]ei noii formule de material polieteric. &ZYTWNNHTSHQZ_NTSJF_AHAIJĂ?N dezinfectarea nu pare s\ aib\ efecte adverse asupra acurate]ei INRJSXNTSFQJĂ?NFXYFGNQNYABNN materialelor polivinil siloxanice ZQYWFMNIWTKNQJĂ?NUTQNJYJWJZ_ZFQJSZYTBN dezinfectan]ii permit p\strarea calit\]ii optime de suprafa]\ la formulele noi de polieteri. Â&#x201E;


EDUCA}IE CONTINU|

Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oralÄ&#x192;:

prognosticul dinĹŁilor compromiĹ&#x;i parodontal Rezumat Articolul de faĹŁÄ&#x192;, foarte complex, trece ĂŽn revistÄ&#x192; datele din literatura de specialitate ce permit clinicienilor o evaluare corectÄ&#x192; a prognosticului dinĹŁilor pe baza parametrilor clinici parodontali uzuali. Curent, nici un parametru clinic singular nu poate fi considerat factor de predicĹŁie pentru evoluĹŁia patologiei parodontale, pentru pierderea dinĹŁilor sau, dimpotrivÄ&#x192;, pentru menĹŁinerea dinĹŁilor pe termen lung. Datele aratÄ&#x192; cÄ&#x192; absenĹŁa inflamaĹŁiei clinice Ĺ&#x;i existenĹŁa unui parodonĹŁiu stabil sunt elemente ĂŽn favoarea pÄ&#x192;strÄ&#x192;rii dinĹŁilor. Iar prin tratament parodontal, prognosticul nefavorabil al multor dinĹŁi poate fi transformat ĂŽn favorabil pe termen lung.

Obiectivele urmÄ&#x192;rite explicarea capacitÄ&#x192;ĹŁii prognostice a fiecÄ&#x192;rui parametru clinic parodontal ĂŽn parte; descrierea acurateĹŁei sistemelor prognostice; discutarea posibilitÄ&#x192;ĹŁii de pÄ&#x192;strare pe termen lung a dinĹŁilor cu prognostic ĂŽndoielnic.

Gary Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J: Prereqisite for treatment planning implant dentistry: Periodontal prognostication of compromised teeth. Compendium, 28(8): 436-447, August 2007

18

S

tabilirea prognosticului individual al fiec\rui dinte reprezint\ o parte integrant\ a planului de trata-â&#x20AC;? ment stomatologic. Se impune o serie de ĂŽntreb\ri: poate fi dintele restaurat cu succes? Tratamentul endodontic va fi eficient? Poate fi tratat dintele din punct de vedere parodontal? Dup\ tratament se poate constitui ĂŽntr-â&#x20AC;?un bont protetic? Ce impact ar avea extrac]ia dintelui asupra planului general de tratament? La majoritatea acestor ĂŽntreb\ri, r\spun-â&#x20AC;? XZWNQJXJGF_JF_AUJXYFYZXZQĂ?NUT_NBNF dintelui ĂŽn cauz\. Confuzia intervine ­SHJUWN[JĂ?YJXYFGNQNWJF­SUJWXUJHYN[A a duratei de via]\ a unui dinte ]inând seama de statusul parodontal prezent Ă?NYWJHZY)JFXJRJSJF­SHFGNSJYSZ sunt disponibile modalit\]ile exacte de J[FQZFWJUFWFHQNSNHA IJJ]YJXYJFQJ KQZNIZQZNLNSLN[FQHWJ[NHZQFWĂ?NJ[FQZAWN RNHWTGNTQTLNHJHJFWUZYJFJXYNRFQF care dinte boala parodontal\ va conti-â&#x20AC;? nua s\ progreseze; de aceea, progno-â&#x20AC;? zele individuale dentare sunt de obicei bazate pe evalu\ri strict clinice, deseori ĂŽns\ intuitive. Tradi]ional, din]ii cu prognostic ĂŽndo-â&#x20AC;? ielnic beneficiaz\ ini]ial de tratament parodontal. Ă&#x17D;n multe cazuri ĂŽns\ din]ii XZSYJ]YWFĂ?NUJGF_FZSZNUWTLSTXYNHHJ subestimeaz\ poten]iala viabilitate a FHJXYTWFÂ?SHJUWN[JĂ?YJHWJĂ?YJWJFXZUQN-â&#x20AC;? mentar\ a gradului de resorb]ie osoas\ ce ar putea compromite viitorul situs implantar, aceasta este adesea prezen-â&#x20AC;? tat\ ca un motiv pentru extrac]ia din]ilor FXNRUYTRFYNHNHZUFWTITSBNZWJIZX HZ UNJWIJWJTXTFXA­SFSYJHJIJSYJIFW

f\r\ o boal\ parodontal\ activ\. Printr-â&#x20AC;?un ra]ionament asem\n\tor, FHJĂ?YNINSBNSZXZSYNSHQZĂ?N­SQZHWAWNQJ protetice. De aceea, este important\ evaluarea parametriilor clinici paro-â&#x20AC;? dontali pentru a aprecia corect pro-â&#x20AC;? gnosticul dintelui.

Cauze majore ale pierderii dinĹŁilor Parodontopatie sau carie? Mai multe studii indic\ motivul principal al extrac-â&#x20AC;? ]iei din]ilor, la toate grupele de vârst\, caria, ĂŽn vreme ce altele raporteaz\ ca factor primar boala parodontal\. 7AXUZSXZQJXYJZĂ?TWSZFSBFYHFWNFJXYJ majoritar r\spunz\toare pentru extrac-â&#x20AC;? ]ia din]ilor, ĂŽn vreme ce parodontopatia determin\ pierderea mai multor din]i decât prin orice alt\ boal\ la anumi]i NSIN[N_N5FWTITSYNYFBNSJHFUZQIJFKNĂ? ­SHJUWN[JĂ?YJHFZ_JQJJIJSYFBNJNQF UFHNJSBNNUWJINXUZĂ?NXAIJ_[TQYJTGTFQA parodontal\. Necesitatea de a se eva-â&#x20AC;? lua statusul parodontal este subliniat\ IJKFUYZQHA INSSZRAWZQYTYFQ de adul]i sufer\ de parodontit\ sever\ INXYWZHYN[AĂ?N INSYWJUFHNJSBNN trata]i se confrunt\ cu recidivele bolii; de aceea examenul parodontal este o component\ esen]ial\ a evalu\rii den-â&#x20AC;? tare de ansamblu ĂŽnainte de stabilirea prognosticului unor din]i.

AcurateĹŁea sistemelor prognostice Ă&#x17D;n vederea stabilirii prognosticului din-â&#x20AC;? ]ilor, se evalueaz\ de obicei parametrii HQNSNHNĂ?NWFINTQTLNHNHZRFWKN


EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

Figura 1 â&#x20AC;&#x201C; Sistemul de prognosticare al lui Mc Guire Prognostic favorabil

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: factori etiologici ĹŁinuĹŁi sub control, suport parodontal adecvat, aĹ&#x;a cum reiese din analiza clinicÄ&#x192; Ĺ&#x;i radiologicÄ&#x192;, permiţându-se o ĂŽntreĹŁinere relativ uĹ&#x;or de realizat de cÄ&#x192;tre pacient; clinicianul apreciazÄ&#x192; cÄ&#x192; pÄ&#x192;strarea dintelui se va face ĂŽn condiĹŁii bune.

Prognostic mediu

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: reducere cu 25% a adeziunii mÄ&#x192;suratÄ&#x192; clinic Ĺ&#x;i radiologic Ĺ&#x;i/ sau defecte de furcaĹŁie de clasa I; ĂŽn funcĹŁie de localizare Ĺ&#x;i de adâncimea furcaĹŁiei, se va putea pÄ&#x192;stra dintele, dacÄ&#x192; se ĂŽntreĹŁine corespunzÄ&#x192;tor.

Prognostic nefavorabil

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: reducere cu 50% a adeziunii clinice Ĺ&#x;i defecte de furcaĹŁie de clasa a II-a; ĂŽn funcĹŁie de localizare Ĺ&#x;i de adâncimea furcaĹŁiilor se va putea pÄ&#x192;stra dintele, dar ĂŽntreĹŁinerea se va face cu dificultate

Prognostic rezervat

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: reducere a adeziunii de peste 50% rezultând un raport nefavorabil coroanÄ&#x192;-rÄ&#x192;dÄ&#x192;cinÄ&#x192;. FormÄ&#x192; a rÄ&#x192;dÄ&#x192;cinii neconvenabilÄ&#x192;; defect de furcaĹŁie de clasa a II-a greu accesibil pentru curÄ&#x192;ĹŁare sau defect de furcaĹŁie de clasa a III-a; mobilitate de gradul 2 sau mai mare; proximitate radicularÄ&#x192; accentuatÄ&#x192;.

Prognostic irecuperabil

Adeziune improprie pentru pÄ&#x192;strarea dintelui: se indicÄ&#x192; extracĹŁia.

sângerarea la palparea cu sonda, adâncimea pungilor, nivelul de adeziu-â&#x20AC;? ne clinic\, distruc]ia de os, mobilitatea Ă?NNSYJWJXFWJFKZWHFBNJN9TYZĂ?NFHJĂ?YNF nu consider\ factorii de risc pentru UNJWIJWJFINSBNQTW [ÂĄWXYFKZRFYZQGTQNQJ XNXYJRNHJXFZFQYJ[FWNFGNQJHFWJUTYNS-â&#x20AC;? KQZJSBFXYFYZXZQUFWTITSYFQ ZYNQN_FWJFIJ FSYNGNTYNHJĂ?NWJHJUYN[NYFYJFQFNLNJSN_F-â&#x20AC;? WJFTWFQANSIN[NIZFQAXFZUWTKJXNTSFQA Prin urmare, la evaluarea parametrilor HQNSNHNĂ?NFKFHYTWNQTWIJWNXH UJWÂĄSIXFZ ­SFSXFRGQZYWJGZNJHTSXNIJWFYAUT-â&#x20AC;? sibilitatea ca ac]iunea sinergic\ a mai multora dintre ei s\ influen]eze reten]ia pe termen lung a dintelui. Ă&#x17D;n general sunt pu]ine date care s\ confirme c\ parametrii clinici pot fi utiliza]i pentru a prezice exact evolu]ia bolii parodontale sau reten]ia pe ter-â&#x20AC;? men lung a din]ilor. Ă&#x17D;n acest sens, mai multe studii retrospective arat\ c\ nici un alt prognostic ĂŽn afar\ de â&#x20AC;&#x153;favorabilâ&#x20AC;? nu poate fi considerat predictibil exact pentru p\strarea din]ilor. Mc GuireĂ?N Nunn au demonstrat prin studii com-â&#x20AC;? plexe conduse pe 15 ani, gradul redus de precizie a prognostic\rii reten]iei unui dinte pe baza parametrilor utiliza]i de obicei ĂŽn clinic\: dup\ finalizarea tratamentului activ, ĂŽnainte ca pacien]ii s\ ĂŽnceap\ tratamentul de ĂŽntre]inere, s-â&#x20AC;?a realizat o prognoz\ individualizat\ pe baza defini]iilor prezentate ĂŽn tab. 1.

20

Ă&#x17D;n ansamblu, s-â&#x20AC;?a realizat o prognoz\ HTWJHYAUJSYWZFSNUJSYWZ INSYWJ din]i. Pentru din]ii cu prognostic consi-â&#x20AC;? derat nefavorabil, acurate]ea predic-â&#x20AC;? ]iei pe baza parametrilor clinici a fost WJIZXA IZUAFSNĂ?N IZUA ani, aprecierea fiind mult mai dificil\ ĂŽn cazul din]ilor pluriradiculari. GhiaiĂ?NBissada confirm\ rezultatele lui Mc GuireĂ?NNunn, raportând dificulta-â&#x20AC;? tea de prognozare a reten]iei din]ilor afecta]i, excep]ie cazul când prognosti-â&#x20AC;? cul ini]ial este â&#x20AC;&#x153;favorabilâ&#x20AC;?.

MenĹŁinerea pe termen lung a dinĹŁilor cu prognostic rezervat Multe studii retrospective evalueaz\ efi-â&#x20AC;? HFHNYFYJFYWFYFRJSYZQZNUFWTITSYFQĂ?NF programelor de ĂŽntre]inere ĂŽn raport cu WJZĂ?NYFRJSBNSJWNNUJYJWRJSQZSLFINS ]ilor cu prognostic ĂŽndoielnic. Se utili-â&#x20AC;? zeaz\ mai mute criterii pentru a eticheta un dinte ca având prognostic ĂŽndoielnic. Cele mai multe studii demonstreaz\ c\ din]ii cu prognostic rezervat dar trata]i parodontal prezint\ pe termen lung o WJYJSBNJRFNGZSA FSNIJHÂĄYXJ estima. Ă&#x17D;n func]ie de studiu, s-â&#x20AC;?au ob]inut pe durata analizat\ cote de p\strare a din]ilor cu prognostic ĂŽndoielnic de  4HTRUFWFBNJINWJHYAFRFN multor cercet\ri este dificil de concluzi-â&#x20AC;? onat, deoarece s-â&#x20AC;?au aplicat metodolo-â&#x20AC;?

gii diferite pentru evaluarea pacien]ilor, NFWSZRAWZQIJNSIN[N_NĂ?NYNUZQINSBNQTW NSHQZĂ?N­SXYZINZXZSY[FWNFGNQJ Ă&#x152;NIZWFYFYWFYFRJSYZQZNIJ­SYWJBNSJWJ este un factor care ĂŽmpiedic\ o conclu-â&#x20AC;? zie definitiv\, deoarece rata de conser-â&#x20AC;? vare a din]ilor scade odat\ cu trecerea timpului. De exemplu, TardelĂ?NHTQFGTWFYTWNN raporteaz\ un procent de men]inere FINSBNQTWIJ IZUAZSNSYJW[FQIJ monitorizare de 9-â&#x20AC;?11 ani, ĂŽn vreme ce HirschfieldĂ?NWasserman noteaz\ c\  INSYWJINSBNFZXZUWF[NJBZNY­SYWJ 15-â&#x20AC;?23 de ani. Este dificil\ compara-â&#x20AC;? rea rezultatelor studiilor deoarece nu se specific\ ĂŽntotdeauna câ]i din]i cu UWTLSTXYNH­SITNJQSNHFZKTXYJ]YWFĂ?N­S cadrul tratamentului activ parodontal ĂŽnainte de ĂŽnregistrarea lor pentru IJYJWRNSFWJF[NFGNQNYABNN­SYNRU IFHA procentul a fost mare, este previzibil c\ se vor pierde mai pu]ini din]i ĂŽn perioa-â&#x20AC;? IFIJZWRAWNWJZQYJWNTFWA

Parametrii clinici ca factori de predicĹŁie a evoluĹŁiei bolii Ĺ&#x;i a pierderii dinĹŁilor Examenul clinic ofer\ informa]ii impor-â&#x20AC;? tante pentru stabilirea diagnosticului statusului parodontal; datele din litera-â&#x20AC;? tura de specialitate sunt ĂŽns\ cele care stabilesc capacitatea acestor parametri


de a prezice evolu]ia bolii. Autorii realizeaz\ o evaluare ĂŽn ansamblu pentru fiecare parametru, cu rezultate contradictorii ĂŽns\; iat\ de ce clinicianul trebuie s\ analizeze cu discern\mânt datele clinice disponibile la momentul WJXUJHYN[Ă?NXAXYFGNQJFXHAUWTLSTXYNHZQ cu mare grij\. Parametrii clinici utiliza]i pentru monito-â&#x20AC;? rizarea statusului parodontal, evaluând IJTGNHJNJ[TQZBNFGTQNN IJJ]JRUQZ FIÂĄSHNRJFUZSLNQTWRFNXZSYSZRNBNĂ?N variabile-surogat, deoarece se consi-â&#x20AC;? der\ c\ modificarea lor schimb\ datele UWTGQJRJN­SHJUWN[JĂ?YJWJ_ZQYFYZQKNSFQ FQYWFYFRJSYZQZNUFWTITSYFQĂ?NNRUQNHNY viabilitatea dintelui. Nu sunt disponibile date pe termen lung pentru a verifica dac\ men]inerea sau ĂŽmbun\t\]irea surogatelor semnific\ o reducere a ris-â&#x20AC;? HZQZNIJUNJWIJWJFINSYJQZN9TYZĂ?NJXYJ fireasc\ utilizarea lor pentru evaluarea necesarului de tratament parodontal Ă?NFWAXUZSXZQZNQFFHJXYF8JFHHJUYA c\ definesc starea de â&#x20AC;&#x153;s\n\tate clinic\ UFWTITSYFQAç IJJ]JRUQZFGXJSBF sânger\rii la palparea cu sonda, adân-â&#x20AC;? HNRJFHTSXYFSYAFUZSLNQTWĂ?NUAXYWFWJF TXZQZNĂ?NFFIJ_NZSNNHQNSNHJQFSN[JQ HTSXYFSYHTSXYNYZNSIZXJ­SNSINHFYTWN ai unui risc redus de pierdere a din]ilor prin parodontopatie. Sângerarea la palparea cu sonda ca factor de predic]ie a evolu]iei bolii parodontale Apari]ia sânger\rii la palparea cu sonda indic\ o leziune inflamatorie a ]esutului conjunctiv subiacent epiteliului jonc]ional. Testul este irelevant pentru INFLSTXYNHZQINKJWJSBNFQ­SYWJLNSLN[NYAĂ?N leziunile parodontale, fie ele evolutive sau compensate. Sângerarea este mai KWJH[JSYA­SUZSLNQJĂžRR YTYZĂ?N nu este un predictor sigur al evolu-â&#x20AC;? ]iei distruc]iei de os sau al pierderii de adeziune. LangĂ?NHTQFGTWFYTWNNWFUTWYJF_AZSWNXH IJ IJWJIZHJWJFFIJ_NZSNNHQNSNHJ ĂžRR­S_TSJQJQFHFWJXJHTSXYFYA prezen]a sânger\rii la controlul efectuat la fiecare 3 luni timp de 1 an.

De asemenea, Vanooteghem consem-â&#x20AC;? SJF_AHA INS_TSJQJHZXÂĄSLJWFWJ XJIJYJWNTWJF_A ĂžRRIZUAT UJWNTFIAIJFSNĂ?NHAUWTHJSYZQHWJĂ?YJ UÂĄSAQF ­SUZSLNQJĂžRR Cu toate acestea, un studiu sistematizat referitor la utilizarea test\rii sânger\-â&#x20AC;? rii pentru prezicerea evolu]iei pierderii adeziunii clinice demonstreaz\ c\ nu se poate prevedea evolu]ia bolii pe termen lung. Ceea ce ĂŽnseamn\ c\ apari]ia sânger\rii este un factor de predic]ie NRUWTUWNZ YTYZĂ?NFGXJSBFXÂĄSLJWAWNNQF palparea cu sonda este considerat\ ca un element ĂŽn favoarea viabilit\]ii pe termen lung a unui dinte. Adâncimea mare a pungilor SDURGRQWDOHĂźLYLDELOLWDWHDGLQ@LORU pe termen lung Majoritatea sistemelor de predic]ie su-â&#x20AC;? gereaz\ c\ din]ii cu pungi parodontale

adânci beneficiaz\ de un prognostic â&#x20AC;&#x153;mai pu]in favorabilâ&#x20AC;?, deoarece situsu-â&#x20AC;? rile prezint\ urm\toarele particularit\]i: sângerare mai ĂŽnsemnat\ la palparea cu sonda, cantitate mare de germeni, capacitate redus\ a pacientului de a controla placa bacterian\ ĂŽn vederea modific\rii microflorei subgingivale, instrumentare radicular\ mai pu-â&#x20AC;? BNSJKNHNJSYAĂ?NZSUWTHJSYRFNRFWJ de pungi la care s-â&#x20AC;?a constatat agra-â&#x20AC;? [FWJFGTQNNFYÂĄY­SFGXJSBFHÂĄYĂ?N­S urma tratamentului. Intuitiv, din]ii cu pungi parodontale adânci au un risc RFNRFWJIJFLWF[FWJFGTQNN9TYZĂ?N studiile longitudinale consemneaz\ ZSUWTHJSYWJIZXINSYWJFHJĂ?YNFHZWNXH mare de pierdere a adeziunii clinice. La pacien]ii netrata]i, procentul cazurilor ĂŽn care pungile adânci au fost asociate cu agravarea bolii a fost mai mare decât cel al cazurilor ĂŽn care pungile reduse FZKTXYFXTHNFYJHZFHJQFĂ?NWJ_ZQYFY

21


EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

S-â&#x20AC;?a ĂŽnregistrat un risc de activare a leziunilor de 3 ori mai mare ĂŽn pungile adânci fa]\ de cele superficiale, pe parcursul a 5-â&#x20AC;?36 luni de urm\rire. Â?SHJUWN[JĂ?YJUFHNJSBNNYWFYFBNRZQBN FZYTWNXZLJWJF_AHAJXYJRFNZĂ?TWXAXJ aprecieze evolu]ia bolii la pacien-â&#x20AC;? ]ii cu pungi adânci. Cu toate acestea, adâncimea individual\ a pungilor nu reprezint\ un factor optim de predic-â&#x20AC;? ]ie pentru evolu]ia adeziunii clinice. De exemplu, ClaffeyĂ?NHTQFGTWFYTWNN raporteaz\ c\, ĂŽn perioada de urm\rire IJFSNGTFQFXFFLWF[FY UNJWIJ-â&#x20AC;? WJFFIJ_NZSNNHQNSNHJĂžRRRFN frecvent ĂŽn cazurile cu pungi adânci; r\-â&#x20AC;? mâne contradictorie aprecierea evolu-â&#x20AC;? ]iei morbide a din]ilor doar pe baza prezen]ei pungilor parodontale adânci. Ă&#x17D;n concluzie, cele mai multe date sus]in ideea c\ este posibil\ p\strarea pe termen lung a din]ilor cu pungi pa-â&#x20AC;? WTITSYFQJFIÂĄSHNĂ?NHAINRJSXNZSJF pungilor nu este un factor de predic-â&#x20AC;? ]ie optim pentru evolu]ia bolii, dar c\ exist\ un risc mai mare de pierdere fa]\ de cei cu pungi reduse. Ă&#x17D;n plus, J]NXYAĂ?NFQYJHTSXNIJWJSYJHFWJQNRNYJF_A utilizarea dimensiunii pungilor ca factor de predic]ie a instabilit\]ii parodontale. De exemplu, un parodon]iu s\n\tos UWJ_NSYAFIJXJFUZSLNWJIZXJ YTYZĂ?N este posibil\ o stabilitate parodontal\, ĂŽn ciuda prezen]ei pungilor adânci. Erori ­SFUWJHNJWNXJUTYIFYTWFĂ?NUZSLNQTW parodontale false, ce nu se asociaz\ cu pierderea adeziunii clinice, fiind datora-â&#x20AC;? te augment\rii gingivale ĂŽn sens coronar IJJ]JRUQZMNUJWUQF_NFNSIZXARJIN-â&#x20AC;? HFRJSYTXXFZIJSFYZWANSKQFRFYTWNJ Ă&#x17D;n plus, este posibil\ pierderea adeziunii clinice, chiar dac\ pungile parodontale nu s-â&#x20AC;?au adâncit, ca urmare a retrac]iei consecutiv\ evolu]iei bolii. Ă&#x152;NFYZSHNHÂĄSIXJFSFQN_JF_AYTFYJ aceste date din perspectiva studiilor amintite, se poate sugera c\ o adânci-â&#x20AC;? me a pungilor parodontale de peste 4 mm, dup\ tratament, nu indic\ neap\-â&#x20AC;? rat un prognostic nefavorabil al dintelui. 9TYFĂ?FHZRUWJ_JSBFZSTWUZSLNUFWT-â&#x20AC;? dontale reduse nu garanteaz\ din start succesul final al tratamentului.

24

Reducerea adeziunii clinice ĂŽn antecedente ca factor de predicĹŁie a continuÄ&#x192;rii evoluĹŁiei negative Prezen]a parodontitei evolutive este confirmat\ prin diferite valori ale nivelului de pierdere a adeziunii clinice IJJ]JRUQZRRRRRRĂ?N RR&HJFXYFXJIFYTWJF_AJWTWNQTW de m\surare ce pot ap\rea la sonda-â&#x20AC;? WJ HFKTWBAĂ?N­SHQNSFWJIJJ]JRUQZ 9TYZĂ?NHJQRFNLWJZIJFUWJHNFYJXYJ dimensiunea infiltratului inflamator conjunctiv. Acesta poate pune probleme prin permisivitatea fa]\ de p\trunde-â&#x20AC;? rea vârfului sondei de la 0,5-â&#x20AC;?1 mm ĂŽn ]esutul conjunctiv subiacent, ĂŽn absen]a deterior\rii adeziunii histologice a ]esutului conjunctiv. Nu este posibil\ definirea precis\, prin m\sur\tori liniare, a unui â&#x20AC;&#x153;standard de aurâ&#x20AC;? pentru debutul evolu]iei bolii. Ă&#x17D;n schimb, se presupune c\ o m\su-â&#x20AC;? r\toare anume poate caracteriza destul de corect procesul patologic. De ase-â&#x20AC;? RJSJFIJĂ?NUNJWIJWJFFIJ_NZSNNHQNSNHJ se poate stabiliza dup\ un interval TFWJHFWJIJYNRU IJJ]JRUQZQZSN nu se poate confirma stadiul ĂŽn care se afl\ la un moment dat: debut evolutiv, ­SUQNSAIJXKAĂ?ZWFWJXFZXYFLSFWJÂ?S pofida acestor limit\ri, semnele de activitate patologic\ care puncteaz\ adev\rata evolu]ie, ofer\ cea mai bun\ baz\ pentru stabilirea diagnosticului de parodontit\ evolutiv\. Mai mul]i cercet\tori au ĂŽncercat s\ stabileasc\ dac\ pierderea adeziunii clinice ĂŽn antecedente poate fi utilizat\ ca predictor al unei deterior\ri viitoare. Ă&#x17D;n cazul pacien]ilor netrata]i, cercet\torii au constatat c\ pierderea adeziunii cli-â&#x20AC;? nice ĂŽn antecedente este un slab predic-â&#x20AC;? tor al evolu]iei bolii pe viitor pentru c\ numai un procent redus de situsuri s-â&#x20AC;?au deteriorat pe durata monitoriz\rii. Mai mult decât atât, YangĂ?NHTQFGTWFYTWNN au comparat diferitele modele evolutive IJJ]JRUQZUNJWIJWJUWTLWJXN[AFYFH XNSLZQFWĂ?NWJHNIN[JRZQYNUQJIFWSNHN unul dintre acestea nu a permis explica-â&#x20AC;? rea ĂŽn ĂŽntregime a tiparului evolutiv de deteriorare observat la unii pacien]i.

&QYJXYZINNNSINHATJXYNRFWJFHWJĂ?YJWNN riscului de compromitere a dintelui pe baza istoricului de pierdere a adeziunii clinice. De exemplu, HujoelĂ?NHTQFGT-â&#x20AC;? ratorii raporteaz\, pe baza unui studiu cu durata de 10 ani, o pierdere dentar\ RFNRFWJ  QFXNYZXZWNQJQFHFWJXF constatat ini]ial o reducere de adezi-â&#x20AC;? une clinic\ de 3 mm fa]\ de situsurile care nu prezentau ini]ial pierdere de adeziune. Ă&#x17D;n concluzie, m\surarea pierderii adeziunii clinice poate anticipa evolu-â&#x20AC;? ]ia bolii. Mai mult decât atât, pierderea din]ilor prin parodontit\ se asociaz\ cu pierderea adeziunii clinice. Dar, trebuie precizat c\ nivelul adeziunii clinice este un predictor slab pentru activitatea pa-â&#x20AC;? YTQTLNHAĂ?NUNJWIJWJFINSYJQZN­SQZRNSF urm\toarelor aspecte: la pacien]ii cu UFWTITSYNYA IJRTSXYWÂĄSIUNJWIJWJF FIJ_NZSNNHQNSNHJHTJ]NXYAUZSLNFHYN[JĂ?N inactive; numai un mic procent din pun-â&#x20AC;? gile adânci ale unui pacient evolueaz\ tipic spre pierderea adeziunii clinice ĂŽn câ]iva ani; evolu]ia din trecut nu reflect\ neap\rat progresiunea viitoare a bolii, ĂŽn special dac\ situsurile bolnave sunt tratate parodontal. 1LYHOXOUDGLRORJLFDORVXOXLĂźLGHIHFtele angulare ca factori de predic]ie a viabilit\]ii din]ilor pe termen lung Prin examinarea Rx conven]ionale, nu se poate stabili dac\ resorb]ia osoas\ alveolar\ este activ\ ĂŽn momentul ĂŽnre-â&#x20AC;? gistr\rii. Ar fi necesare evalu\ri seriate de Rx standardizate, la momente de timp diferite, cu compararea rezulta-â&#x20AC;? telor. Ă&#x17D;n ansamblu, pe radiografii se subestimeaz\ pierderea de os datorat\ bolii parodontale; prin compararea IFYJQTWTGBNSZYJWFINTQTLNHĂ?NHMNWZWLN-â&#x20AC;? cal, cercet\torii au remarcat c\ nivelul osului pe radiografiile periapicale subestimeaz\ pierderea osoas\ real\ HZ 2FNRZQYIJHÂĄYFYÂĄYT cortical\ osoas\ indemn\ poate masca o resorb]ie osoas\ medular\. Astfel se poate ajunge la o pierdere de adeziune clinic\ de 4 mm ĂŽnainte de a putea fi sesizat\ radiologic reducerea osului.


EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\ Tabelul 2 – Factorii care trebuie lua]i în considerare `n decizia de a men]ine sau de a extrage un dinte cu prognostic rezervat: Factor

Păstrare

Extracţie

1. Dorinţa pacientului

Da

Da

2. Carii a. susceptibilitatea la carie b. carii prezente c. posibilitatea restaurării

nu exagerată număr redus uşoară

exagerată extensive dificilă

3. Motive economice

se păstrează

4. Înălţimea coroanei a. în zona estetică b. necesită tratament endodontic

linie joasă a zâmbetului

linie înaltă a zâmbetului probabil se extrage

acceptarea variantei chirurgicale bună

nu acceptă chirurgia deficitară

5. Statusul parodontal a. atitudine parodontală b. însuşirea procedurilor de întreţinere c. nivelul osos 1. prin grefarea de os se poate salva dintele 2. pierderea suplimentară de os compromite situsul implantar 3. nivelul osului ≤ 10 mm d. mobilitate 1. stabilitate 2. confortul pacientului e. dinţi cu rezecţie f. probleme de sănătate generală (de ex. proteze valvulare) g. furcaţii 6. Status endodontic a. tratament endodontic corect b. necesită reintervenţia c. necesită rezecţie apicală d. patologie apicală 7. Pentru arcadă în ansamblu a. nici un plan protetic b. plan protetic complex

se păstrează mare grijă

se extrage

uşor de stabilizat pacientul se simte bine

necesită stabilizare extinsă pacientul nu se simte bine

se extrage Clasa I, a II-a sau a III-a

se extrage Clasa a III-a (cu igienă orală precară)

se păstrează

se păstrează

se extrage se extrage probabil se extrage

se extrage

8. Protetică a. necesită o proteză parţială b. alte implante

se stabilizează dinţii cu prognostic rezervat; oferă stabilitate ocluzală

existenţa unor pivoţi pe dinţii cu prognostic rezervat

9. Zona estetică

estetica nu este importantă

dacă pierderea suplimentară de os ar compromite estetica

10. Atitudinea pacientului

împotriva implantelor

11. Se caută o soluţie definitivă 12. Istoric dentar a. abcese b. tratament chirurgical

Concluzionând, Rx nu sunt un factor sensibil de predic]ie a evolu]iei paro-‐ dontitei. Cauza major\ pentru pierde-‐ rea din]ilor la adult este distrugerea osului datorat\ bolii parodontale. 9TYZÍNFHJFXYAFKNWRFBNJSZYWJGZ-‐ ie automat s\ conduc\ la ideea c\ resorb]ia osoas\ din antecedente ar putea fi predictor al pierderii suplimen-‐ YFWJIJTXÍNNRUQNHNYFHTRUWTRNYJWNN dintelui. Este bine de verificat mai întâi dac\ deteriorarea osului în antecedente poate fi considerat\ factor de predic]ie

26

se extrag dinţii cu prognostic rezervat niciunul sau doar o dată niciunul sau doar o dată

pentru evolu]ia bolii. Evalu\rile trebu-‐ NJXAHZUWNSIAFY¡YINSBNYWFYFBNH¡YÍN din]i netrata]i, atât pacien]i cu defecte FSLZQFWJH¡YÍNUFHNJSBNQFHFWJFHJXYJF lipsesc. Unii autori afirm\ c\ situsurile cu resorb]ie osoas\ netratate sunt mai predispuse la continuarea deterior\rii osoase. Ei consemneaz\ c\ pierderea TXTFXAQTSLNYZINSFQAþRRFUFWJ mai frecvent în situsurile cu defecte TXTFXJUWJJ]NXYJSYJÍNHTSHQZ_NTSJF_A c\ leziunile infraosoase reprezint\ un factor de risc pentru resorb]ie.

repetate repetat

Dimpotriv\, Mc GuireÍNNunn rapor-‐ teaz\ c\ prezen]a resorb]iei osoase în antecedentele pacien]ilor trata]i este un factor de predic]ie slab pentru con-‐ tinuarea deterior\rii osoase. Similar, HugosonÍNLaurell, respectiv LaurellÍN colaboratorii, au constatat c\, dup\ 17 ani, distrugerea osului apare în ambele tipuri de situsuri, cu sau f\r\ pierdere de os în antecedente, indicând faptul c\ resorb]ia osoas\ nu poate fi prev\-‐ zut\ pe baza istoricului de distruc]ie osoas\.


Se concluzioneaz\ c\ la pacien]ii trata]i, pierderea de os ĂŽn antecedente nu este un bun predictor al deterior\rii osoase viitoare. La pacien]ii netrata]i, prezen]a defectelor osoase angulare indic\ un risc crescut de pierdere osoas\. F\r\ tratament, ĂŽntr-â&#x20AC;?un studiu cu durata de 10 ani, s-â&#x20AC;?a ĂŽnregis-â&#x20AC;? YWFYZSUWTHJSYIJ IJUWJINHBNNUT_NYN[J­SHJUWN[JĂ?YJ WJQFBNF­SYWJUWJ_JSBFIJKJHYJQTWFSLZQFWJĂ?NHTSYNSZFWJF UNJWIJWNNIJTX ĂžRRÂ?SYWZSFQYXYZINZIZUAYWFYF-â&#x20AC;? mentul chirurgical, 48 pacien]i au fost monitoriza]i 5-â&#x20AC;?16 ani, pe durata tratamentului de ĂŽntre]inere. S-â&#x20AC;?a raportat c\ pacien]ii au prezentat inconstant dete-â&#x20AC;? WNTWFWJTXTFXAĂ?NHASZXFTGXJW[FYSNHNTINKJWJSBA­S HJUWN[JĂ?YJNSHNIJSBFWJXTWGBNJNTXTFXJ­SYWJXNYZXZWNQJHZ IJKJHYJFSLZQFWJĂ?NHJQJKAWAIJKJHYJIJFHJXYYNU*XYJIJ asemenea pertinent ce au ar\tat HeinsĂ?NHTQFGTWFYTWNN prin tratarea zonelor profunde ale defectelor angulare nu se lezeaz\ aspectele mai superficiale. Machtei Ă?NHTQFGTWFYTWNNFZTGXJW[FYHAUAXYWFWJFINSBNQTW considera]i â&#x20AC;&#x153;irecuperabiliâ&#x20AC;?, f\r\ s\ se recurg\ la tratament parodontal activ, influen]eaz\ negativ din]ii adiacen]i. Dimpotriv\, ĂŽn 2 alte studii se arat\ c\ p\strarea din]ilor irecuperabili, dup\ executarea tratamentului activ, nu are efecte negative asupra din]ilor adiacen]i. Ă&#x17D;n concluzie, nu pare s\ fie un risc mai mare de pierdere a osului ĂŽn cazul prezen]ei defectelor angulare, dac\ situsu-â&#x20AC;? rile respective sunt tratate. Prin alte investiga]ii s-â&#x20AC;?a urm\rit dac\ pierderea de os alveolar marginal poate prezice di-â&#x20AC;? struc]ia osoas\ viitoare. Krall Ă?NHTQFGTWFYTWNNFWFYA XYZINZ WJYWTXUJHYN[UJIJFSNHAINXYWZHBNFTXTFXAUWTLWJXN[A se asociaz\ semnificativ, la fum\tori, cu num\rul de din]i pierdu]i. Alte dou\ studii arat\ c\, la pacien]ii cu resorb]ie osoas\ netratat\, pierderea de os din antecedente este un bun predictor al distrugerii de os viitoare. Deci, chiar dac\ pierderea osoas\ este un factor de predic]ie slab ĂŽn ce UWN[JĂ?YJHTSYNSZFWJFINXYWZHBNJNTXTFXJUNJWIJWJFINSBNQTW este adesea precedat\ de distruc]ia osoas\. Este adesea necesar s\ apar\ resorb]ia osoas\ ĂŽnainte IJUNJWIJWJFZSZNINSYJHZUWTGQJRJUFWTITSYFQJ YTYZĂ?N pierderea de os ĂŽn antecedente nu ofer\ certitudinea c\ resorb]ia va continua pe viitor sau c\ dintele va fi com-â&#x20AC;? promis. De aceea concluziile ĂŽn urma analizei studiilor retrospective la pacien]ii afla]i ĂŽn tratament este aceea c\ deteriorarea osoas\ din antecedente nu este un bun predictor al conti-â&#x20AC;?nu\rii resorb]iei osoase sau al pierderii din]ilor. Mobilitatea ca factor de predic]ie a viabilit\]ii din]ilor pe termen lung Mobilitatea excesiv\ poate fi cauzat\ de: boal\ paro-â&#x20AC;? ITSYFQAINXYWTKNNTHQZ_FQJFQBNKFHYTWN IJJ]FGHJXIJ SFYZWAJSITITSYNHA8JHTSXNIJWAHAUWTLSTXYNHZQZSZN dinte este rezervat dac\ acesta prezint\ hipermobilitate.


EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

9TYZĂ?NSZJXYJHQFWIFHARTGNQNYFYJF poate fi considerat\ factor de predic-â&#x20AC;? ]ie pentru pierderea dintelui. Mai multe studii raporteaz\ c\ p\strarea hipermo-â&#x20AC;? bilit\]ii dup\ tratament poate fi asoci-â&#x20AC;? at\ cu pierderea viitoare de adeziune HQNSNHAĂ?NIJTXWang Ă?NHTQFGTWFYTWNN au constatat c\ din]ii hipermobili, cu interesarea furca]iei trata]i ĂŽn antece-â&#x20AC;? dente, au prezentat un risc mai mare de pierdere a adeziunii decât cei nemobili XFZHZRTGNQNYFYJWJIZXA RRKFBA IJRR Â?SHJUWN[JĂ?YJTXZQNieriĂ?NHTQFGTWFYTWNN au stabilit c\ prezen]a mobilit\]ii denta-â&#x20AC;? re la ĂŽnceputul tratamentului parodontal este ĂŽn strâns\ corela]ie cu reducerea suportului osos pe durata celor 10 ani de monitorizare. De obicei, rela]ia dintre gradul de pier-â&#x20AC;? IJWJFFIJ_NZSNNHQNSNHJĂ?NRTGNQNYFYJSZ poate fi cuantificat\, deoarece este va-â&#x20AC;? riabil\. GilbertĂ?NHTQFGTWFYTWNNHTSXYFYA HA INSYWJINSBNNHZUNJWIJWJFFIJ-â&#x20AC;? ziunii clinice de peste 7 mm manifest\ hipermobilitate. Dintr-â&#x20AC;?o alt\ perspec-â&#x20AC;? tiv\, ReinhardtĂ?NHTQFGTWFYTWNNWFUTW-â&#x20AC;? teaz\ c\ se constat\ o solicitare mai ĂŽnsemnat\ a ligamentului parodontal dup\ o pierdere a unui procent de  INSXZUTWYZQTXTX,WFIZQIJXYWJX HWJĂ?YJIFHAXJFOZSLJQFTUNJWIJWJIJ  Ă?NJXYJIJIJTWNRFNRFWJ IJHÂĄYSTWRFQIFHAXFUNJWIZY INS osul de suport. Se pare c\ dac\ osul este resorbit pe o distan]\ de 4-â&#x20AC;?6 mm se transmite la ligamentul parodontal un stres suplimentar; de aceea, din]ii trebuie s\ fie evalua]i periodic, pentru a se verifica o pierdere suplimentar\ de TXXFZTHWJĂ?YJWJFRTGNQNYABNN Alte studii sugereaz\ c\ hipermobilita-â&#x20AC;? tea dentar\ este un parametru impor-â&#x20AC;? tant pentru stabilirea unui prognostic, indiferent de tipul de dinte iar prin corelarea mobilit\]ii cu al]i factori, RNHWTGNTQTLNHNĂ?NNRZSTQTLNHNXFUZYZY prezice destul de bine pierderea de os la popula]ia vârstnic\. Pe de alt\ parte, prezen]a mobilit\-â&#x20AC;? ]ii dentare nu ĂŽnseamn\ neap\rat un parodon]iu afectat.

28

Hipermobilitatea poate fi rezultatul unor for]e exagerate ce ac]ioneaz\ asupra ZSZNUFWTITSBNZXASAYTXĂ?NSTWRFQ FSFYTRNH YWFZRATHQZ_FQAUWNRFWA XFZFQZSTWKTWBJRFXYNHFYTWNNTGNĂ?SZNYJ ce ac]ioneaz\ pe un parodon]iu sl\bit YWFZRATHQZ_FQAXJHZSIFWA:WRA toarele afirma]ii trebuie privite cu oare-â&#x20AC;? care rezerv\, deoarece rapoarte diferite ne prezint\ date contradictorii privind semnifica]ia hipermobilit\]ii dentare: Â&#x201E;

Â&#x201E;

Â&#x201E; Â&#x201E;

Â&#x201E;

Â&#x201E;

Nu ĂŽntotdeauna se constat\ mobi-â&#x20AC;? litate acolo unde se ĂŽnregistreaz\ o resorb]ie avansat\ de os; Dac\ este stabilizat\, hipermo-â&#x20AC;? bilitatea nu ini]iaz\ leziuni paro-â&#x20AC;? ITSYFQJĂ?NSZNSKQZJSBJF_AQJ_NZSNQJ inflamatorii asociate cu boala parodontal\; Din]ii mobili pot r\spunde favorabil la tratament; Hipermobilitatea crescut\ poate sau nu s\ contribuie la exacerba-â&#x20AC;? rea parodontitei progresive; Mobilitatea nu este unul dintre factorii ce influen]eaz\ pierderea din]ilor la fum\tori; Mc GuireĂ?NNunn nu au putut sta-â&#x20AC;? bili o corela]ie ĂŽntre hipermobilitate Ă?N­SWAZYABNWJFUWTLSTXYNHZQZNIZUA 8 ani.

Mc GuireĂ?NNunn sugereaz\ c\ este important\ evaluarea mobilit\]ii clinice deoarece hipermobilitatea pote fi influen]at\ de diferi]i factori: pierderea de adeziune clinic\, resorb]ia osoas\, NSXYFGNQNYFYJFTHQZ_NJNĂ?NUTXNGNQNYFYJF J]NXYJSBJNZSZNTGNHJN[NHNTX9TYZĂ?NXJ pare c\ nu exist\ suficiente dovezi care s\ ĂŽncurajeze utilizarea hipermobilit\]ii ca factor precis de predic]ie pentru o eventual\ pierdere a dintelui. Influen]a defectelor de furca]ie asupra viabilit\]ii din]ilor pe termen lung Numeroase studii retrospective evalu-â&#x20AC;? eaz\ viabilitatea pe termen lung a din-â&#x20AC;? ]ilor cu defecte de furca]ie. Ă&#x17D;n general,

FHJĂ?YNINSBNSZWAXUZSIQFYWFYFRJSYQF fel de bine ca cei f\r\ furca]ie, datorit\ dificult\]ii realiz\rii controlului pl\cii de c\tre pacient. Prin urmare, sistemele de evaluare consider\ de obicei din]ii cu defecte de furca]ie de clasa a II-â&#x20AC;?a sau a III-â&#x20AC;?a ca având un prognostic rezervat. Â?SHJUWN[JĂ?YJstabilitatea parodontal\, RossĂ?NThompson au analizat mai multe radiografii pentru a stabili gradul de reten]ie al din]ilor cu defecte de furca]ie dup\ tratamentul paro-â&#x20AC;? dontal. Aceste rezultate arat\ c\ exist\ un procent favorabil de supravie]uire la molarii cu furca]ie care au urmat un tratament parodontal, chiar dac\ ini]ial mul]i dintre ei prezentau o reducere FXZUTWYZQZNTXTXIJHJQUZBNS  9TYZĂ?NYWJGZNJWJRFWHFYHASZFZKTXY HTSXNIJWFBNĂ?NUFWFRJYWNNHQNSNHN Alte studii arat\ c\ molarii cu furca-â&#x20AC;? ]ie sunt problematici: s-â&#x20AC;?a constatat c\, dup\ 24 de luni, din]ii cu furca]ie la care pungile parodontale sunt ĂžRRWAXUZSIRFNXQFGQFYWFYF-â&#x20AC;? mentul parodontal decât molarii cu suprafa]\ plat\ sau ceilal]i din]i. Dup\ chiuretajul radicular, din]ii cu furca]ie au prezentat, de asemenea, sângerare RFNFHHJSYZFYAQFUFQUFWJFHZXTSIFĂ?N reducere mai pu]in evident\ a pungilor ITFWIJRRKFBAIJRR De asemenea, dup\ tratamentul pa-â&#x20AC;? rodontal, molarii cu furca]ie sunt mai UWJINXUZĂ?NQFUNJWIJWJFFIJ_NZSNNHQNSNHJ IJHÂĄYRTQFWNNKAWAKZWHFBNJ RR KFBAIJRR Rezultatele arat\ c\ rata de p\stra-â&#x20AC;? re a din]ilor cu furca]ie variaz\ ĂŽntre  ­SKZSHBNJIJXYZINZ Cu toate acestea, procentul de su-â&#x20AC;? pravie]uire pe termen lung la din]ii cu defecte de furca]ie este mai mare decât estimeaz\ sistemele de prognostic INXUTSNGNQJĂ?NIFYTWNYAXZUWFJXYNRAWNN ini]iale a gravit\]ii defectului de furca]ie. Pe de alt\ parte, dac\ rezultatele privind p\strarea pe termen lung sunt corecte, trebuie reconsiderate sistemele prognostice care eticheteaz\ din]ii cu defecte de furca]ie ca fiind â&#x20AC;&#x153;cu pro-â&#x20AC;? gnostic rezervatâ&#x20AC;?.


EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

Prin urmare, DannewitzĂ?NHTQFGTWFYTWNN au stabilit c\ din]ii cu defecte de furca-â&#x20AC;? ]ie de clasa I sau a II-â&#x20AC;?a au un prognos-â&#x20AC;? tic comparabil cu cei f\r\ defecte de furca]ie, dac\ se urmeaz\ un tratament activ parodontal. Mai mult decât atât, furca]iile de clasa a II-â&#x20AC;?a r\spund bine la tratamentul de regenerare tisular\ ghidat\, ĂŽn special UJKJBJQJ[JXYNGZQFWAĂ?NTWFQAFQJINSBN QTW9TYZĂ?NYJWFUNFIJWJLJSJWFWJUJ suprafe]ele proximale este mai â&#x20AC;&#x153;proble-â&#x20AC;? matic\â&#x20AC;?.

DirecĹŁii viitoare: cÄ&#x192;utarea unor parametri-surogat de ĂŽncredere Ă&#x17D;n vederea stabilirii unor markeri ai evolu]iei bolii, au fost analiza]i mai RZQBNUFWFRJYWNHQNSNHNGFHYJWNNĂ?NFQYJ peste 65 de elemente componente ale KQZNIZQZNHWJ[NHZQFWLNSLN[FQ IJJ]JR-â&#x20AC;? plu: enzime-â&#x20AC;?gazd\, mediatori ai infla-â&#x20AC;? RFBNJNUWTIZĂ?NIJSJHWT_AYNXZQFWA 9TYZĂ?N­SUWJ_JSYSNHNZSZQINSYWJFHJĂ?YN parametri nu poate fi considerat predic-â&#x20AC;? tor de ĂŽncredere al evolu]iei bolii. Ă&#x17D;n plus, cei mai mul]i mediatori din fluidul crevicular gingival sunt corela]i cu inflama]ia ]esuturilor moi, neputân-â&#x20AC;? IZXJKFHJINKJWJSBF­SYWJUFWTITSYNYAĂ?N gingivit\; de aceea, o modalitate mai precis\ de a diagnostica parodontita evolutiv\ ar fi cuantificarea moleculelor ]esutului conjunctiv implicate ĂŽn meta-â&#x20AC;? bolismul osos. Ă&#x17D;n unele studii pertinente se arat\ c\ telopeptida pyridinolin carboxyterminal cross-â&#x20AC;?linkINSHTQFLJSZQIJYNU. .(95 un produs rezultat prin distrugerea cola-â&#x20AC;? genului, este un marker promi]\tor al degrad\rii osoase. Ă&#x17D;n cele din urm\, cuantificarea molecu-â&#x20AC;? QJQTWRFYWNHJFQJ WJ_ZQYFYJUWNSINXYWZHBNN YNXZQFWJĂ?NFKFHYTWNQTWIJHWJĂ?YJWJXFZ reparatori ar putea ĂŽnlocui ĂŽnregistrarea parametrilor-â&#x20AC;?surogat ĂŽn vederea moni-â&#x20AC;? toriz\rii statusului parodontal. Mai mult decât atât, PageĂ?NHTQFGTWFYT-â&#x20AC;? rii au pus la punct un sistem computeri-â&#x20AC;?

30

zat de evaluare a riscului. Se utilizeaz\ 9 factori pentru a se evalua gradul de risc vizavi de compro-â&#x20AC;? miterea parodontal\. Aceast\ metodologie prezint\ un nivel ­SFQYIJFHZWFYJBJĂ?NIJ[JWNINHNYFYJ 9TYZĂ?NXNXYJRZQFKTXYYJXYFY­SXUJHNFQUJ pacien]i care nu au urmat un tratament specific. Introducerea mai multor factori de risc ĂŽn formula de prognoz\ a acti-â&#x20AC;? vit\]ii morbide poate avea doar valoare NSKTWRFYN[AĂ?NJXYJSJHJXFWHFXNXYJRZQ XAKNJYJXYFYĂ?NQFUFHNJSBNNHFWJFZZWRFY un tratament specific.

ast\zi, neexistând din p\cate o schem\ precis\, valabil\ pentru orice situa-â&#x20AC;? ]ie, care s\ faciliteze decizia clinic\ de extrac]ie. Ra]ionamentul difer\ de la caz la caz.

Realizarea protezÄ&#x192;rii: eterna dilemÄ&#x192; a posibilitÄ&#x192;ĹŁii pÄ&#x192;strÄ&#x192;rii dintelui ĂŽn caz de prognostic rezervat

Studiile care evalueaz\ parametrii FOLQLFLßLUHOD@LDDFHVWRUDFXS?V trarea din]ilor pe termen lung, indiferent de sistemul de prognostic utilizat, concluzioneaz\ c\ din]ii trata]i, care ini]ial aveau un prognostic rezervat, s-au dovedit a fi mai viabili decât se estimase ini]ial.

Se pare c\ este dificil\ prognozarea activit\]ii patologice, bazat\ pe para-â&#x20AC;? metri clinici, alta decât â&#x20AC;&#x153;favorabil\â&#x20AC;?. 9TYZĂ?NYWFYFRJSYZQUFWTITSYFQJXYJ KTFWYJJKNHNJSYĂ?NRZQBNINSBNHTSXNIJWFBN alt\dat\ cu prognostic nefavorabil pot KNFXYA_NYWFYFBNĂ?NYWFSXKTWRFBN­SINSBNHZ prognostic favorabil. Din]ii cu probleme parodontale, care nu necesit\ un tratament protetic ulte-â&#x20AC;? rior, beneficiaz\ de o gam\ larg\ de op]iuni terapeutice, chiar dac\ pro-â&#x20AC;? gnosticul lor ini]ial era rezervat. Se pot trata unul sau mai mul]i din]i cu probleme parodontale, ]inĂŽndu-â&#x20AC;?i sub observa]ie; dac\ parodon]iul se deteri-â&#x20AC;? oreaz\, trebuie luat\ o decizie: retratat sau extrac]ie. Pe de alt\ parte, practicianul se HTSKWZSYAHZINQJRFHÂĄSIĂ?NHZRXA introduc\ un dinte ĂŽntr-â&#x20AC;?o protez\ dac\ prognosticul acestuia nu este tocmai favorabil. Decizia se bazeaz\ pe aprecierea SZRJWTĂ?NQTWKFHYTWNUWJ_JSYFBNNSHQZXN[ starea parodon]iului, statusul endo-â&#x20AC;? dontic, importan]a strategic\ a din]ilor, XYFWJFLJSJWFQAFNSIN[NIZQZNĂ?NITWNSBF Ă?NHFUFHNYFYJFUFHNJSYZQZNIJFUFWYNHNUF Ă?NIJFWJXUJHYFRAXZWNQJIJ­SLWNONWJ TWFQAQFITRNHNQNZ YFGJQZQ Aceast\ recomandare este sus]inut\

Concluzii Nu s-a identificat un parametru clinic capabil s\ prezic\ cu precizie pe termen lung stabilitatea sau reten]ia dintelui; de aceea, este necesar\ evaluarea ĂŽn ansamblu a mai multor parametri clinici.

Aceast\ afirma]ie este adev\rat\ ĂŽn special pentru molarii cu furca]ie. Prin urmare, nu trebuie gr\bit\ decizia de a include extrac]ia ĂŽn planul de tratament. 'LQ@LLFRPSURPLĂźLFHXUPHD]?V?ILH LQFOXĂźLvQWUROXFUDUHWUHEXLHSULYL@L pu]in diferit. Pragmatic vorbind, dac\ este dificil de stabilit proJQRVWLFXOXQXLGLQWHĂźLGDF?JULMDF? incorporarea lui ĂŽntr-o lucrare este prea riscant\, decizia de a extrage dintele respectiv ]ine mai mult de strategie decât de argumente de prognostic parodontal. Pân\ la urm\, clinicianul trebuie s\ adune toate informa]iile la care DUHDFFHVĂźLGHODFD]ODFD]V?LDR hot\râre care s\ serveasc\ cel mai bine interesele pacientului. Hot\rârea de a extrage un dinte trebuie s\ ]in\ seama de statusul FOLQLFĂźLSDURGRQWDOGHGDWHOHGLQ OLWHUDWXU?GHH[SHULHQ@DFOLQLF?ĂźLGH obiectivele urm\rite de pacient. Â&#x201E;


EDUCA}IE CONTINU|

Chestionar 1 1. Pentru a evalua cu precizie la care dinte boala parodontal\ va continua s\ progreseze, de câte teste clinice specifice dispunem? a. 2; b. 16; c. 63; d. nici unul.

8. Cât de mult se poate reduce adeziunea clinic\ înainte s\ poat\ fi detectat\ radiologic pierderea de os? a. 3 mm; b. 4 mm; c. 5 mm; d. 6 mm;

2. Ce procent din num\rul total al adul]ilor sufer\ de parodontit\ distructiv\ sever\? a. U¡SAQF

b. U¡SAQF

c. U¡SAQF

d. U¡SAQF 

'HFkWHRULFUHüWHQLYHOXOGHVWUHVDVXSUD ligamentului parodontal fa]\ de valorile normale, dac\ osul s-a redus cu 60%? a. 1,85; b. 2,85; c. 3,85; d. 4,85.

3. Ce procent din pacien]ii trata]i pot prezenta recuren]e ale bolii? a. U¡SAQF

b. U¡SAQF

c. U¡SAQF

d. U¡SAQF  4. Care dintre urm\torii este factor de risc pentru pierderea din]ilor? a. vârsta; b. fumatul; c. s\n\tatea general\; d. toate cele de mai sus.

10. Telopeptida carboxyterminal pyridinolin crosslink este: a. produs rezultat din distruc]ia colagenului; b. fluid crevicular gingival; c. marker al activit\]ii osteoblastice; d. enzim\ bacterian\ dependent\ de pH.

CHESTIONAR 1 / nr. 37 / Mai 2008

a

b

c

d

5. Scopul final al tratamentului parodontal este: a. reducerea gingivitei; b. reducerea parodontitei; c. p\strarea dintelui; d.WJH¡ÍYNLFWJFFIJ_NZSNNQFTX

2.

6. De câte ori este mai mare gradul de risc de activare a bolii dac\ pungile parodontale sunt profunde fa]\ de cazul celor superficiale? a. 2; b. 3;; c. 4; d. 8;

5.

“Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\: prognosticul GLQ@LORUFRPSURPLüL parodontal”

6.

educa]ie continu\

'HüLSLHUGHUHDGHDGH]LXQHFOLQLF?SRDWHIL evaluat\ dup\ o perioad\ de timp oarecare, nu se poate confirma dac\ la un anumit moment stadiul evolutiv este: a. debut; b. stagnare; c.­SUQNSAIJXKAÍZWFWJ d. toate cele de mai sus.

32

1.

3. 4.

7. 8. 9. 10. R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.


EDUCA}IE CONTINU|

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentÄ&#x192; pentru protezele mobilizabile

Partea 1: Amprenta la edentat

Rezumat EvoluĹŁia materialelor de amprentÄ&#x192; Ĺ&#x;i a lingurilor standard utilizate pentru amprentarea edentatului total a contribuit la simplificarea tehnicii de amprentare pentru protezele mobile. Lingurile de amprentÄ&#x192; individualÄ&#x192; erau considerate indispensabile, dar ĂŽn prezent se pot obĹŁine modele fidele dupÄ&#x192; amprentarea ĂŽntr-o singurÄ&#x192; Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192; cu ajutorul tehnicilor noi. Ă&#x17D;n acest articol, primul dintr-o serie de trei, vor fi trecute ĂŽn revistÄ&#x192; informaĹŁiile de ordin istoric, conceptele de bazÄ&#x192;, câteva considerente privind materialele de lucru Ĺ&#x;i diferitele atitudini vizavi de amprentarea edentatului total.

Obiectivele urmÄ&#x192;rite enumerarea principiilor de bazÄ&#x192; ale amprentÄ&#x192;rii pacientului edentat; explicarea criteriilor care stau la baza alegerii lingurilor de amprentÄ&#x192; standard pentru edentatul total; discutarea avantajelor oferite de polivinil siloxani ca materiale de amprentÄ&#x192; pentru edentaĹŁia totalÄ&#x192;; descrierea conceptelor moderne de amprentare pentru proteza mobilÄ&#x192;.

Massad JJ, Cagna DR: Vinyl polysiloxane impression material in removable prosthodontics. Part 1: Edentulous impressions. Compendium, 28(8): 452-460, August 2007

34

R

ealizarea protezelor totale conven]ionale implic\ o teh-â&#x20AC;? nic\ protetic\ indirect\. Chiar de la ĂŽnceputul tratamentului trebuie s\ se ĂŽnregistreze un analog al câm-â&#x20AC;? pului protetic ĂŽn vederea confec]ion\-â&#x20AC;? rii protezei. Exactitatea cu care acest FSFQTLWJZĂ?JĂ?YJXAXNRZQJ_JIJYFQNNQJ intraorale, din punct de vedere atât FSFYTRNHHÂĄYĂ?NRJHFSNHIJYJWRNSA ĂŽn mare parte calitatea rezultatului tratamentului. Un aspect important al XNRZQAWNNTWFQJJXYJWJUWJ_JSYFYIJĂ?J-â&#x20AC;? din]a de amprentare a zonei de sprijin Ă?NFUJWNKJWNJNHÂĄRUZQZNUWTYJYNH­S vederea realiz\rii modelului de lucru. Tehnicile utilizate ĂŽn prezent pentru amprentarea pacien]ilor edenta]i au fost introduse ĂŽn practica stomato-â&#x20AC;? QTLNHAHZ_JHNIJFSN­SZWRA)JĂ?N perfec]ionarea materialelor a influen-â&#x20AC;? BFYZĂ?TWYJMSNHFFGTWIFWJFFRUWJS t\rii a r\mas ĂŽn mod surprinz\tor constant\ peste ani. Tradi]ional, ĂŽn RFOTWNYFYJFĂ?HTQNQTWXYTRFYTQTLNHJINS SUA se consider\ XUP?WRULLSDĂźL: (1) amprentarea preliminar\ cu un hidrocoloid ireversibil; (2) confec]ionarea lingurii individu-â&#x20AC;? ale; (3) adaptarea marginal\ intraoral\ a lingurii individuale; (4) amprentarea final\ cu un material de amprent\ corespunz\tor. De la introducerea lor ĂŽn practica stomatologic\, pastele pe baz\ de T]NIIJ_NSHJZLJSTQĂ?NRFYJWNFQJ-â&#x20AC;? le de amprent\ polisulfide au fost

considerate materiale standard pentru amprenta final\ la edentatul total. (FWFHYJWNXYNHNQJFHJXYTWRFYJWNFQJĂ?N cerin]ele de manevrabilitate impun utilizarea lingurilor individuale de amprent\. Lingurile individuale pot fi WJFQN_FYJINSWAĂ?NSAFZYTXFZKTYT-â&#x20AC;? polimerizabil\. Adaptarea marginilor lingurii se realizeaz\ de obicei cu materiale termoplastice, printr-â&#x20AC;?o tehnic\ veche, de la 1900. Mai nou FZKTXYIJXHWNXJĂ?NYJMSNHNHJZYNQN_JF_A UTQNJYJWNXFZUTQN[NSNQXNQT]FSN 5;8­S vederea adapt\rii marginale a lingurii individuale. F\r\ ĂŽndoial\, aceste tehnici standard de amprentare a edentatului total au XJW[NYHZHWJINSBAXYTRFYTQTLNFĂ?N[TW continua s\ o fac\ ĂŽnc\ mul]i ani de FNHN­SFNSYJ9TYZĂ?NXFZIJ_[TQYFYSTN HTSHJUYJRFYJWNFQJRTIJWSJĂ?NYJM-â&#x20AC;? nici inovatoare pentru a ĂŽmbun\t\]i FYÂĄYKNIJQNYFYJFĂ?NRFSJ[WFGNQNYFYJF RFYJWNFQJQTWHÂĄYĂ?NHTSKTWYZQUFHNJS-â&#x20AC;? tului, modificând abordarea standard Ă?NWJIZHÂĄSI­SFHJQFĂ?NYNRUSZRAWZQ Ă?JINSBJQTWIJUWTLWFRFWJ

Principii de bazÄ&#x192; Principalele obiective urm\rite prin amprentarea pacientului edentat sunt: men]inerea protezei, stabilitatea, XUWNONSZQJXYJYNHFTUYNRAĂ?NUAXYWFWJF s\n\t\]ii ]esuturilor orale. Pentru a realiza cu succes aceste obiective, medicul dentist trebuie s\ cunoasc\ FSFYTRNFĂ?NKN_NTQTLNFXYWZHYZWNQTW


EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

1

orale importante, materialele ce pot fi utilizate pentru amprentare, tehnicile IJFRUWJSYFWJIJGF_AĂ?NRFSFLJ-â&#x20AC;? mentul clinic al pacien]ilor. Amprenta arcadelor edentate trebuie XAWJXUJHYJFSFYTRNFĂ?NKN_NTQTLNF ]esuturilor orale. Urm\toarele principii sunt de baz\: Â&#x201E; Amprenta trebuie s\ cuprind\ ĂŽn-â&#x20AC;? treaga suprafa]\ de sprijin, protejând XASAYFYJFĂ?NKZSHBNTSFQNYFYJFBJXZYZWN-â&#x20AC;? QTWIJXZUTWYĂ?NFHJQTWQNRNYFSYJ Â&#x201E; Marginile amprentei trebuie s\ fie ­SFWRTSNJHZQNRNYJQJFSFYTRNHJĂ?N KZSHBNTSFQJFQJ_TSJNIJXUWNONSĂ?NHZ ]esuturile adiacente; de aceea, mar-â&#x20AC;? ginile amprentei se modeleaz\ prin RNĂ?HAWNKZSHBNTSFQJ Â&#x201E; Ă&#x17D;n interiorul portamprentei trebuie s\ fie suficient spa]iu pentru materia-â&#x20AC;? lul de amprent\; Â&#x201E; Este necesar un sistem de ghidaj pentru a pozi]iona corect lingura de FRUWJSYAKFBAIJHWJFXYFJIJSYFYAĂ?N ]esuturile vecine; Â&#x201E;&YÂĄYQNSLZWFHÂĄYĂ?NRFYJWNFQZQIJ FRUWJSYAYWJGZNJXAKNJKNIJQJĂ?NXYFGN-â&#x20AC;? le dimensional; Â&#x201E;(TSYZWZQĂ?NINRJSXNZSNQJFRUWJSYJN trebuie s\ corespund\ cu conturul Ă?NHZINRJSXNZSNQJUWJHTSN_FYJFQJ protezei totale. Propriet\]ile fizice ale lingurii de FRUWJSYAĂ?NRTIZQ­SHFWJFHJFXYF este manipulat\ sunt importante pentru amprentare. Ă&#x17D;n trecut, utiliza-â&#x20AC;? rea lingurilor de amprent\ individuale pentru amprentarea edentatului total a fost considerat\ esen]ial\ pentru un rezultat precis.

36

2

Ă&#x17D;n prezent, exist\ linguri de amprent\ XYFSIFWIIJINKJWNYJKTWRJĂ?NRAWNRN astfel ĂŽncât s\ se potriveasc\ ana-â&#x20AC;? tomic cu orice tip de câmp protetic edentat total. La alegerea unei linguri standard ĂŽn vederea amprentei finale trebuie considerate mai multe aspecte importante privind lingurile Ă?NYJMSNHFZYNQN_FYA Â&#x201E; Lingurile trebuie s\ fie suficient de rigide pentru a rezista la manevrele HJWZYJIJYJMSNHFIJFRUWJSYFWJĂ?N pentru a sus]ine o amprent\ final\ corect\ dimensional; Â&#x201E; Lingurile trebuie s\ corespund\ cu diferitele tipuri de arcad\; Â&#x201E; Lingurile trebuie s\ permit\ atât FIAZLFWJFIJRFYJWNFQHÂĄYĂ?NWJIZ-â&#x20AC;? cerea marginilor sau modificarea jgheabului. Lingurile din materiale termoplastice sunt ideale din acest UZSHYIJ[JIJWJ)JĂ?NQFQNSLZWNQJ standard metalice se poate ad\uga ZĂ?TWRFYJWNFQZQWJIZHJWJFXFZ­SITN-â&#x20AC;? rea jgheabului pot fi problematice; Â&#x201E; Mânerele lingurilor trebuie s\ se UWNSIAIJFHJXYJFĂ?NXANFXAINSLZWA f\r\ s\ jeneze buzele ĂŽn pozi]ia lor de repaos; Â&#x201E; Lingura sau sistemul de amprentare trebuie s\ dispun\ de reten]ie adec-â&#x20AC;? vat\ pentru materialul de amprent\. De la ĂŽnceput s-â&#x20AC;?a acordat o aten]ie sporit\ diferitelor materiale de amprent\ pentru pacientul edentat. Astfel, s-â&#x20AC;?au ĂŽncercat mai multe cate-â&#x20AC;? gorii: gips, materiale termoplastice, past\ de oxid de zinc -â&#x20AC;? eugenol, hidrocoloizi ireversibili, polisulfide, UTQNJYJWNĂ?N5;8

Figurile: 1 â&#x20AC;&#x201C; Linguri de amprentÄ&#x192; standard bimaxilare pentru edentatul total, prevÄ&#x192;zute cu margini vestibulare corect conturate, perforaĹŁii retentive, mânere anatoforme Ĺ&#x;i butoni de sprijin ergonomici. 2 â&#x20AC;&#x201C; Stopuri de ghidaj realizate cu PVS de vâscozitate mare. Se observÄ&#x192; la maxilar cele 4 stopuri Ĺ&#x;i la mandibulÄ&#x192; 3.

Alegerea materialului ]ine seama de propriet\]ile de manevrabilitate, de timpul de lucru, de timpul de UWN_AIJ[ÂĄXHT_NYFYJĂ?NIJKQZNINYF-â&#x20AC;? te, de fidelitatea tridimensional\, de acurate]ea red\rii detaliilor de suprafa]\, de duritate, de elasticitate, de rezisten]a la rupere, de biocompa-â&#x20AC;? tibilitate, de condi]iile impuse pentru amestecare, de cost, de posibilita-â&#x20AC;? tea de a turna mai multe modele ĂŽn FHJJFĂ?NFRUWJSYAIJYNRUZQINXUT-â&#x20AC;? nibil pân\ la turnarea modelului, de interac]iunile cu dintele/modelul, IJUTXNGNQNYFYJFIJ_NSKJHYAWNNĂ?NIJ consecin]ele acesteia, de stabilitatea dimensional\, de perioada de valabi-â&#x20AC;? litate a setului, de culoare, de miros, de gust, de disponibilitatea pe pia]\, de capacitatea de cur\]are a resturi-â&#x20AC;? lor de material. Pentru edentat, materialele de am-â&#x20AC;? prent\ uzuale sunt satisf\c\toare ĂŽn HTSINBNNHQNSNHJHTWJXUZS_AYTFWJĂ?N­S mâinile unui operator priceput. Pân\ la urm\, la alegerea materialului de amprent\, nu caracteristicile de manevrabilitate specifice sau pro-â&#x20AC;? priet\]ile acestuia atârn\ cel mai mult ĂŽn balan]\, ci faptul c\ stomatologul este familiarizat cu el. Conceptul de â&#x20AC;&#x153;amprent\ corectabil\â&#x20AC;? este inte-â&#x20AC;? WJXFSYĂ?NRJWNYAFKNQZFY­SXJFRA IJ exemplu, materialele termoplastice pot fi replastifiate ĂŽn vederea repet\-â&#x20AC;? rii amprent\rii, ĂŽn vreme ce la PVS se UTFYJ­SIJUAWYFZSXYWFYXZUJWKNHNFQĂ?N se va perfecta fidelitatea conturului marginal printr-â&#x20AC;?o amprent\ â&#x20AC;&#x153;de sp\-â&#x20AC;? QFWJç


EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

3

5TUZQFWNYFYJFHWJXH¥SIAF5;8�N a polieterilor pentru realizarea de WJXYFZWAWNKN]J�NUWJ_JSBFFHJXYTWF­S majoritatea cabinetelor face ca, la alegerea materialului de amprent\ pentru edentatul total s\ se ]in\ cont de faptul c\ aceste materiale sunt la ­SIJR¥SA�NHAUTYKNKTQTXNYJUJSYWZ ambele tipuri de edenta]ie.

Amprenta cu PVS PVS, materialele pe baz\ de siliconi de adi]ie, prezint\ PXOWLSOHDYDQWDMH pentru amprentarea final\ a câmpului protetic edentat total: Â&#x201E; Produc\torii ofer\ mai multe RFYJWNFQJHZ[ÂĄXHT_NYABNINKJWNYJĂ?NHZ timpi de lucru diferi]i. Vâscozitatea materialului trebuie s\ corespund\ cu HTSXNXYJSBFBJXZYZQZNĂ?NHZYJMSNHFIJ amprentare; Â&#x201E; Kitul con]ine de obicei tuburi auto-â&#x20AC;? mixante, pistol aplicator sau aparat IJRN]FWJFZYTRFYĂ?NHFUJYJXUNWFQFYJ pentru mixare. Capetele de mixare sunt astfel calibrate ĂŽncât s\ permit\ introducerea materialului ĂŽn lingur\; Â&#x201E; Straturile de material de amprent\ ad\ugate suplimentar peste materi-â&#x20AC;? alul deja polimerizat ader\ efectiv la acesta dup\ polimerizare. Se per-â&#x20AC;? mite astfel utilizarea unei tehnici de amprentare stratificate sau prin adi]ie, pas cu pas; Â&#x201E;)JĂ?NYNRUNNIJQZHWZĂ?NIJUTQNRJWN-â&#x20AC;? zare sunt diferi]i de la produc\tor la produc\tor, PVS ofer\ timp suficient pentru tehnica de inserare descris\ ĂŽn acest articol. De exemplu, sistemul

Figurile: 3 â&#x20AC;&#x201C; Stopurile se reduc cu ajutorul unui bisturiu pentru a minimiza contactul cu ĹŁesuturile. 4 â&#x20AC;&#x201C; Aspectul modelÄ&#x192;rii marginale dupÄ&#x192; ĂŽndepÄ&#x192;rtarea lingurii. S-au utilizat: la maxilar, un material cu vâscozitate mare, iar la mandibulÄ&#x192;, medie. Se observÄ&#x192; zonele denudate (indicate de sÄ&#x192;geĹŁi).

4

de amprentare descris aici ĂŽi ofer\ operatorului 30 secunde pentru a depune materialul ĂŽn lingur\, 1 minut pentru introducerea lingurii ĂŽn gura UFHNJSYZQZNĂ?NWJFQN_FWJFRTIJQAWNN RFWLNSFQJĂ?NRNSZYUÂĄSAQFUTQN-â&#x20AC;? merizarea final\. Trebuie avut\ mare LWNOAHÂĄSIXJUWJQZSLJĂ?YJRTIJQFWJF marginal\ peste 1 minut pentru c\ se poate produce plicaturarea suprafe]ei sau pliarea materialului; Â&#x201E; Materialul este suficient de elas-â&#x20AC;? YNH(ÂĄSI­SYÂĄQSJĂ?YJUWFLZWNIJBJXZY moale sau dur, amprenta prezint\ o elasticitate acceptabil\ clinic ce-â&#x20AC;?i permite revenirea dup\ scoaterea din cavitatea oral\; Â&#x201E; Materialul prezint\ rezisten]\ la rupere acceptabil\ clinic. Când se realizeaz\ amprentarea ĂŽn vederea confec]ion\rii unei proteze imediate, materialul care p\trunde ĂŽntre din]i iese din cavitatea bucal\ odat\ cu amprenta. Aceast\ caracteristic\ este mai evident\ la materialele cu vâsco-â&#x20AC;? zitate redus\; Â&#x201E; Produsele mai noi din aceast\ clas\ de materiale au fost modifi-â&#x20AC;? cate chimic de fabricant pentru a le ĂŽmbun\t\]i hidrofilitatea sau factorul de umectare. Prin ad\ugarea de sur-â&#x20AC;? factan]i neionici, se ob]in siliconi de adi]ie hidrofiliza]i. Aceste materiale, mai hidrofile, acoper\ mai bine ]esu-â&#x20AC;? YZWNQJRTNĂ?NIZWJKFHNQNYJF_AYZWSFWJF LNUXZQZNĂ?N­RGZSAYABJXHUWTUWNJYABNQJ de suprafa]\ la interfa]a dinte-â&#x20AC;?model; Â&#x201E; Acest tip de material nu induce, ĂŽn general, reac]ii de sensibilitate la pacien]i sau operator;

Materialul nu prezint\ gust sau miros nepl\cut. Autorii prefer\ un PVS cu 5 variante de vâscozitate, de la vâscozitate foarte redus\ pân\ la vâscozitate mare: extra-â&#x20AC;?fluid, fluid, mediu, RJINZHMNYTXĂ?NHMNYTX extra-â&#x20AC;?low, low, RJINZRRJINZRMNLMĂ?NMNLM Oricare dintre acestea poate fi utilizat pentru tehnica prezentat\ ĂŽn acest articol.

Â&#x201E;

CondiĹŁiile clinice Ĺ&#x;i principiile de amprentare Examinarea atent\ a câmpului prote-â&#x20AC;? YNHFHWJXYJQTWJIJSYFYJĂ?NF_TSJQTW de sprijin ale protezei eviden]iaz\ di-â&#x20AC;? ferite particularit\]i ale ]esuturile moi Ă?NIZWJ­SXUJHNFQUWN[NSIHTSYZWZQ HTSXNXYJSBFĂ?NRTGNQNYFYJF Capacitatea ]esuturilor de a oferi XUWNONSRJSBNSJWJĂ?NXYFGNQNYFYJTUYN-â&#x20AC;? me pentru proteza total\ variaz\, ĂŽn LJSJWFQQFFHJQFĂ?NUFHNJSYĂ?NIJQFZS pacient la altul. 5WJLAYNWJFYNXZQFWA­SFNSYJĂ?N­SYNRUZQ amprent\rii finale, va influen]a dra-â&#x20AC;? RFYNHFIFUYFWJFKZSHBNTSFQNYFYJFĂ?N confortul protezei. Â?SHJUWN[JĂ?YJINXYWNGZBNFKTWBJQTW­S timpul amprent\rii, exist\ 3 tipuri de amprente: (1) compresiv\; (2) de despov\rare; (3) cu presiune selectiv\. Indiferent de tipul de amprent\ prefe-â&#x20AC;? rat, nici o amprent\ final\ nu tre-â&#x20AC;? buie s\ fie realizat\ ĂŽn absen]a unor ]esuturi moi relativ s\n\toase.

37


EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

5

Ă&#x17D;n plus, stomatologul trebuie s\ ia ĂŽn considerare modificarea tehnicii pentru amprentarea mucoasei ba-â&#x20AC;? lante nesus]inute de-â&#x20AC;?a lungul crestei edentate. Fixarea sau nu a ]esuturilor moi mobile ĂŽn timpul tehnicii de am-â&#x20AC;? prentare poate influen]a semnificativ rezultatul final al tratamentului.

Figurile: 5 â&#x20AC;&#x201C; Toate suprafeĹŁele acoperite cu PVS care urmau sÄ&#x192; vinÄ&#x192; ĂŽn contact cu ĹŁesuturile au fost reduse cu 1-2 mm. Zonele unde materialul a fost complet ĂŽndepÄ&#x192;rtat ĂŽn prima fazÄ&#x192; de amprentare (fig. 4) au fost reduse suplimentar cu 2 mm. S-a ĂŽndepÄ&#x192;rtat stopul maxilar anterior. 6 â&#x20AC;&#x201C; Amprentele finale.

6

FRUWJSYFWJRNSNRJĂ?NFZSTWRF-â&#x20AC;? teriale pu]in vâscoase, prin care se evit\ deformarea tisular\. Utilizarea amprentei de despov\rare ĂŽn cadrul tratamentului prin protez\ total\ este acceptat\ ĂŽncontinuare. Amprenta cu presiune selectiv\

Comoditatea sistemelor automixante ZĂ?ZWJF_AXJRSNKNHFYN[RTIJQFWJFRFW-â&#x20AC;? LNSFQAĂ?NYJMSNHFIJFRUWJSYFWJKNSFQA la pacien]ii edenta]i.

Tehnica de amprentÄ&#x192; cu PVS la edentat Alegerea lingurii

Amprenta compresiv\

)JĂ?NSZUWJFXJRFNKTQTXJĂ?YJFXYA_N prin amprenta compresiv\ se ĂŽn-â&#x20AC;? cearc\ ĂŽnregistrarea zonei de sprijin sub presiune. Cei care sus]in aceast\ tehnic\ afirm\ c\ desprinderea prote-â&#x20AC;? zei apare mai probabil ĂŽn timpul soli-â&#x20AC;? cit\rilor masticatorii. Pentru a maxi-â&#x20AC;? miza poten]ialul de sprijin, men]inere Ă?NXYFGNQNYFYJUJUFWHZWXZQRFXYNHFBNJN ĂŽnregistrarea zonei de sprijin sub presiune este teoretic esen]ial\ pentru acest tip de amprent\ compresiv\. Amprenta de despov\rare

Principiile de baz\ ale acestui tip de amprent\ pleac\ de la caracteristicile amprentei mucostatice. Prin urmare, se ĂŽncearc\ ĂŽnregistrarea zonei de sprijin cu materiale de amprent\ cu vâscozitate redus\, ĂŽn linguri de am-â&#x20AC;? prent\ speciale, f\r\ s\ se deformeze sau mobilizeze ]esuturile. Proteza WJFQN_FYAZQYJWNTW[FF[JFXUWNONSĂ?N RJSBNSJWJTUYNRJ)JĂ?NGNTKN_NHF teoretic\ a principiului mucostatic nu JXYJUWFHYNHA­SHQNSNHA­NTKJWAYTYZĂ?N stomatologului posibilitatea de a ĂŽn]elege valoarea unor for]e de

38

Acest concept de amprentare ]ine seama de anatomia zonei de sprijin Ă?N­SHJFWHAXAINXYWNGZNJKZSHBNTSFQ sarcinile ĂŽnspre zonele cele mai ca-â&#x20AC;? pabile s\ tolereze astfel de presiuni. La maxilarul edentat, zona de sprijin primar este reprezentat\ de creasta edentat\, iar cea de sprijin secundar este reprezentat\ de zona rugilor. La mandibul\, zona de sprijin primar este reprezentat\ de fundurile de sac [JXYNGZQFWJĂ?NXJHZSIFWIJHWJFXYF edentat\. Elementele de tehnic\ prin care se poate modifica distribuirea diferen]iat\ a for]elor spre ]esuturile mai capabile s\ suporte func]ional sarcinile sunt: perforarea lingurii, XUFBNJWJF­SYWJQNSLZWAĂ?NBJXZYZWN[ÂĄX-â&#x20AC;? cozitatea materialului de amprent\. Acest tip de amprent\ este subliniat ĂŽn RFNRZQYJRFSZFQJHZSTXHZYJĂ?NJXYJ predat ĂŽn majoritatea facult\]ilor din Statele Unite. Tehnica de amprent\ descris\ ĂŽn aceast\ serie de articole poate fi catalogat\ ca amprentare cu pre-â&#x20AC;? siune selectiv\. Ă&#x17D;n cazul prezentat s-â&#x20AC;?a considerat c\ PVS ar fi cea mai bun\ op]iune. Tehnica beneficiaz\ de avantajele oferite de o gam\ larg\ de vâscozit\]i ale PVS.

)ZUAFSFRSJ_AINFLSTXYNHNSNBNFQĂ?N condi]ionare tisular\, se analizeaz\ INRJSXNZSNQJFWHFIJQTWJIJSYFYJĂ?NXJ FQJLJQNSLZWFXYFSIFWIUTYWN[NYA KNL 1NSLZWNQJIJFRUWJSYAXZSYHTSKJH BNTSFYJINSUTQN[NSNQNUTQNXYNWJSNHNĂ?NXJ prezint\ ĂŽn 5 dimensiuni, atât pentru RF]NQFWHÂĄYĂ?NUJSYWZRFSINGZQA 2ÂĄSJWJQJFSFYTKTWRJĂ?NGZYTSNN IJUWJXNZSJJWLTSTRNHNZĂ?ZWJF_A amprentarea. Perfora]iile lingurii maximizeaz\ reten]ia mecanic\ a materialului. Este total nerecomanda-â&#x20AC;? bil s\ se utilizeze adeziv PVS la acest tip de linguri. Este mai bine s\ se UTFYAXJXN_FĂ?YJWLJWJFRFYJWNFQZQZN­S zonele unde lingura jeneaz\ marginal ]esuturile periferice. Aceast\ â&#x20AC;&#x17E;sp\lareâ&#x20AC;? a materialului de amprent\ la marginile lingurii arat\ clar c\ este necesar s\ se ajusteze marginal lingura ĂŽnainte de amprenta final\. Adaptarea lingurii

Este posibil\ adaptarea lingurii la conturul anatomic existent. Lingurile din polimer polistirenic sunt termo-â&#x20AC;? plastice.


EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

5JSYWZFRTINKNHFZĂ?TWYWFNJHYTWNF marginal\, se trece rapid prin flac\r\ segmentul dorit, pân\ la ĂŽnmuierea WAĂ?NSNNF[ÂĄSILWNOAXASZXJXZUWF­S HAQ_JFXHAQNSLZWF4IFYAHJWAĂ?NSF s-â&#x20AC;?a ĂŽnmuiat, se modeleaz\ cu grij\ OLMJFGZQQNSLZWNNĂ?NXJWAHJĂ?YJHZFUA Marginile prea lungi pot fi ajustate prin reducerea cu o frez\ de acrilat conven]ional\. Stopuri distan]atoare

Amprenta final\ necesit\ repozi]iona-â&#x20AC;? rea de mai multe ori a lingurii ĂŽn cavi-â&#x20AC;? tatea oral\. Pentru a ob]ine de fiecare IFYAFHJJFĂ?NUT_NBNJYWJGZNJXHWJFQN-â&#x20AC;? zate stopuri distan]atoare. Cu ajutorul unui PVS chitos, se modeleaz\ patru sfere de material de dimensiunea ZSZNGASZBĂ?NXJNSYWTIZH­SQNSLZWFIJ amprent\ maxilar\ ĂŽn zona incisiv\, ĂŽn _TSFRTQFWAĂ?N­SWJLNZSJFHJSYWFQA FUFQFYZQZN KNL8JFĂ?JF_AQNSLZWF UJRF]NQFWZQJIJSYFYĂ?NXJHJSYWJF_A

cu grij\ pe câmp cu scopul de a se ob]ine o distan]are uniform\ a lingurii fa]\ de suprafa]a de sprijin. Dup\ polimerizare se scoate lingura Ă?NXJHTSYWTQJF_AXYTUZWNQJUJSYWZF [JWNKNHFLWTXNRJFQTWZSNKTWRAĂ?NHJS-â&#x20AC;? trarea conturului crestei ĂŽn interiorul lingurii. Se repet\ procedura pentru lingura mandibular\, la care se KN]JF_AXYTUZWN KNL Se reduce apoi din dimensiunea sto-â&#x20AC;? purilor cu ajutorul unui bisturiu ascu-â&#x20AC;? ]it, astfel ĂŽncât contactul cu ]esuturile XAKNJRNSNR KNL Prin realizarea lor corect\, stopurile distan]atoare asigur\:  spa]iu pentru materialul de am-â&#x20AC;? UWJSYAINXYWNGZNYHTWJHYĂ?NZSNKTWR­SYWJ QNSLZWAĂ?NBJXZYZWNQJIJXZUTWY  spa]ierea corect\ a lingurii, permi]ând reflectarea corespunz\-â&#x20AC;? toare a materialului de amprent\ la marginea vestibular\;  reproductibilitatea pozi]iei lingurii f\r\ risc de ĂŽnfundare.

Modelarea marginal\

Modelarea marginal\ este o ma-â&#x20AC;? noper\ definit\ ca â&#x20AC;&#x17E;modelarea zonelor marginale ale materialului de amprent\, ĂŽn vederea reproducerii HTSYZWZQZNĂ?NFINRJSXNZSNN[JXYNGZQZ-â&#x20AC;? QZNWJFQN_FYAUWNSRNĂ?HAWNKZSHBNTSFQJ executate de pacient sau prin mo-â&#x20AC;? bilizarea manual\ de c\tre medic a p\r]ilor moi adiacente marginilorâ&#x20AC;?. PVS prezint\ unele avantaje deosebite ca materiale de modelare marginal\, datorit\ vâscozit\]ilor diferite, alese pe baza condi]iilor clinice existente. De exemplu, la un maxilar edentat tipic, caracterizat prin dimensiunea medie FHWJXYJQTW5;8HMNYTĂ?NKZSHBNTSJF_A bine ca materiale de modelare margi-â&#x20AC;? SFQA9TYZĂ?NHÂĄSIXJFRUWJSYJF_AT mandibul\ edentat\ foarte resorbit\, autorii prefer\ utilizarea unui PVS de vâscozitate medie, pentru a permite o mai bun\ mobilizare a materialului de c\tre ]esuturile mai pu]in ferme.


EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

Pentru a realiza modelarea margi-â&#x20AC;? nal\ la lingura maxilar\, se depune o band\ de PVS de vâscozitate medie de-â&#x20AC;?a lungul marginilor, inclusiv ĂŽn zona de sigilare marginal\ distal\ UFQFYNSFQA8JNSXJWJF_AĂ?NXJHJS-â&#x20AC;? treaz\ lingura la maxilar cu ajutorul stopurilor de ghidaj. Pentru definirea periferic\ a marginilor, se reali-â&#x20AC;? zeaz\ urm\toarele manevre: Â&#x201E; Pentru redarea fundului de sac vestibular labial se apuc\ filtrumul ĂŽn FUWTUNJWJFRFWLNSNNWTĂ?ZQZNGZ_JNĂ?N apoi se trage ĂŽn jos; Â&#x201E; Pentru modelarea marginii vestibu-â&#x20AC;? QFWJQFGNFQJXJHJWJUFHNJSYZQZNXA­Ă?N BZLZNJGZ_JQJHFUJSYWZFXZLJĂ?NFUTN s\ zâmbeasc\ larg; Â&#x201E; Pentru fundul de sac vestibular QFYJWFQĂ?NRFWLNSNQJ[JXYNGZQFWJQFYJWFQJ XJFUZHATGWF_ZQHZIJLJYZQRFWJĂ?N HZHJQFWAYAYTWQFSN[JQZQHTRNXZWNNĂ?N XJYWFLJ­SFNSYJĂ?N­SOTX8JWJUJYA manevra pe partea cealalt\; Â&#x201E; Pentru a defini marginal spa]iul vestibular retrozigomatic se cere paci-â&#x20AC;? entului s\ deschid\ larg gura. Astfel, procesul coronoid va traversa spa-â&#x20AC;? BNZQWJYWT_NLTRFYNHRZĂ?HMNNQNRNYFSBN ajungând ĂŽn pozi]ia lor terminal\. Dac\ deschiderea gurii este limitat\, XJNSXYWZNJĂ?YJUFHNJSYZQXAGFQFSXJ_J mandibula de la stânga la dreapta; Â&#x201E; Pentru a modela func]ional margi-â&#x20AC;? nea posterioar\ a lingurii se execut\ manevra Valsalva. Se penseaz\ cu ITZAIJLJYJSAWNQJUFHNJSYZQZNĂ?NXJ cere s\ ĂŽncerce s\ sufle nasul. Prin aceast\ manevr\ palatul moale este for]at s\ coboare, modelând PVS de-â&#x20AC;?a lungul zonei de ĂŽnchidere distal\ a lingurii de amprent\. Dup\ polimerizarea PVS, se verific\ marginile amprentei care trebuie s\ redea corect toate detaliile anatomice Ă?NKZSHBNTSFQJ KNL)FHAQNSLZWF WAĂ?NSNHAYWFSXUFWJUWNSRFYJWNFQZQIJ amprent\, se reduce prin frezare. Ă&#x17D;n final, ĂŽn vederea amprent\rii finale, se ĂŽndep\rteaz\ cu o lam\ de bisturiu sau cu o frez\ un strat de material marginal de aproximativ 1-â&#x20AC;?2 mm

KNL5JSYWZWJFQN_FWJFRTIJQAWNN marginale la mandibul\, se aplic\ o band\ de PVS de vâscozitate medie de-â&#x20AC;?a lungul marginilor lingurii. Se centreaz\ lingura pe crestele eden-â&#x20AC;? tate cu ajutorul stopurilor de ghidaj. Pentru modelarea periferic\: Â&#x201E; Pentru a modela func]ional zonele QNSLZFQJĂ?NWJYWTRNQTMNTNINJSJXJHJWJ pacientului s\ scoat\ vârful limbii ­SFNSYJĂ?N­SFKFWAĂ?NXARNĂ?YJQNRGFIJ la stânga la dreapta; apoi, s\ retrag\ QNRGFĂ?NXAFYNSLAHZ[ÂĄWKZQFHJXYJNF palatul posterior; Â&#x201E; Pentru a reda fundul de sac vesti-â&#x20AC;? bular central se prinde buza de jos QFSN[JQZQWTĂ?ZQZNGZ_JNĂ?NXJYWFLJ­S FKFWAĂ?N­SXZX  Â&#x201E; Pentru a modela func]ional margi-â&#x20AC;? SNQJ[JXYNGZQFWJHJSYWFQJĂ?NQFYJWFQJXJ KN]JF_AQNSLZWFHZIJLJYZQRNOQTHNZĂ?N FWAYAYTWUJGZYTSNNIJUWJXNZSJĂ?NHZ degetul mare sub b\rbie. Se cere pacientului s\ ]uguie buzele HFUJSYWZFXZLJĂ?NFUTNXA_ÂĄR-â&#x20AC;? beasc\ larg; Â&#x201E; Pentru modelarea fundului de sac vestibular lateral, se prinde obrazul HZIJLJYJQJRFWJĂ?NFWAYAYTWQFSN[JQZQ HTRNXZWNNĂ?NXJYWFLJ­SXZXĂ?N­SFKFWA Se repet\ manevra contralateral. Dup\ polimerizarea PVS, se repet\ FHJNFĂ?NUFĂ?NHFĂ?N­SHF_ZQFRUWJSYJN RF]NQFWJ KNL

Amprenta finalÄ&#x192; Ă&#x17D;nainte de amprenta final\, se exami-â&#x20AC;? neaz\ cu mare aten]ie starea p\r]ilor RTNINS_TSFIJXUWNONS ­SUWNSHNUFQ HJFUWNRFWAFUWTYJ_JNFYÂĄYQFRF]N-â&#x20AC;? QFWHÂĄYĂ?NQFRFSINGZQA Se introduce materialul de amprent\ PVS ĂŽn lingur\ distribuind materialele cu vâscozitate diferit\ astfel ĂŽncât s\ corespund\ cu tipul de ]esut: materi-â&#x20AC;? alul cu vâscozitate redus\ de-â&#x20AC;?a lungul crestelor alveolare cu mucoas\ puter-â&#x20AC;? SNHFIJWJSYAĂ?NUJUFQFYĂ?NZSRFYJ-â&#x20AC;? rial extra-â&#x20AC;?fluid ĂŽn zone cu mucoas\ balant\ sau mobil\. Se repet\ toate RNĂ?HAWNQJIJRTIJQFWJRFWLNSFQA

Dup\ polimerizarea PVS, se verific\ din nou dac\ au fost redate cores-â&#x20AC;? punz\tor detaliile anatomice func-â&#x20AC;? BNTSFQJĂ?NIJXZUWFKFBA KNL Aten]ie! Dac\ pe muchia crestei edentate mucoasa este excesiv de mobil\, trebuie precau]ii speciale ĂŽnainte de a realiza amprenta final\ cu PVS extra-â&#x20AC;?fluid. Pentru a evita transportarea mucoasei cu mobilitate mare, se ĂŽndep\rteaz\ XYTUZWNQJIJLMNIFO KNLIFWZQYJWN-â&#x20AC;? or, trebuie mare grij\ s\ nu se ĂŽnfunde prea tare lingura ĂŽn timpul procedurii de amprentare final\. Dac\ rezultatul amprentei finale este satisf\c\tor, se toarn\ modelul utili-â&#x20AC;? zând un vacuum-â&#x20AC;?malaxor potrivit.

Concluzii Articolul de fa]\ a prezentat progrese-â&#x20AC;? le ĂŽnregistrate ĂŽn ultimii ani ĂŽn dome-â&#x20AC;? niul tehnicii de amprentare a edenta-â&#x20AC;? tului total. Perfec]ionarea materialelor IJFRUWJSYAĂ?NFUFWNBNFZSTWSTN linguri de amprent\ standard pentru edentat permite utilizarea unor tehnici moderne de amprentare, ce presupun turnarea unui singur model de lucru. Materialele de amprent\ PVS se com-â&#x20AC;? port\ bine ĂŽn situa]ia dat\, datorit\ LFRJNHTS[JSFGNQJIJ[ÂĄXHT_NYABNĂ?N timpi de lucru de care dispun ĂŽn pre-â&#x20AC;? zent, a sistemului de distribu]ie, posi-â&#x20AC;? bilit\]ii de multistratificare, elasticit\]ii, rezisten]ei la rupere, hidrofilit\]ii, GNTHTRUFYNGNQNYABNNLZXYZQZNĂ?NRNWTXZ-â&#x20AC;? lui agreabile. Tehnicile clinice descrise UTYKNFUQNHFYJZĂ?TWĂ?NHZXZHHJX­S orice cabinet stomatologic care ofer\ pacien]ilor proteze totale ca op]iune de tratament. Urm\toarele articole din serie v\ vor prezenta alte modalit\]i de utilizare a PVS ĂŽn tehnicile de protezare mobil\, cum ar fi: amprentarea ĂŽn vedere rea-â&#x20AC;? liz\rii de proteze totale imediate, de HAUYZĂ?NWNIJXZUWFUWTYJ_JUJNRUQFS-â&#x20AC;? te sau pentru utilizarea amprentei ex-â&#x20AC;? terne la evaluarea adapt\rii protezei. (va urma) Â&#x201E;

41


EDUCA}IE CONTINU|

Chestionar 2 7UDGL@LRQDOvQPDMRULWDWHDĂźFROLORUVWRPDWRORJLFHGLQ 68$VHFRQVLGHU?XUP?WRULLSDĂźL a. amprentarea preliminar\ cu un hidrocoloid ireversibil; b. confec]ionarea de linguri individuale; c. adaptarea marginal\ intraoral\ a lingurilor individuale; d. toate cele de mai sus. 2. Obiectivele de baz\ urm\rite la amprentarea pacientului edentat sunt: a. asigurarea men]inerii; b. asigurarea stabilit\]ii; c.FXNLZWFWJFXUWNONSZQZNĂ?NJXYJYNHNNTUYNRJ d. toate cele de mai sus. 3. De care din urm\toarele principii de baz\ trebuie ]inut seama la amprentarea arcadelor edentate? a.RFWLNSNQJFRUWJSYJNYWJGZNJXAKNJZĂ?TWXZUWFJ]YNSXJ pentru a se maximiza men]inerea; b. nu este necesar s\ se lase un spa]iu oarecare ĂŽn interiorul lingurii; c. amprenta trebuie s\ cuprind\ ĂŽn totalitate zona de sprijin; d.RNĂ?HAWNQJKZSHBNTSFQJFQJBJXZYZWNQTWFINFHJSYJSZXZSY importante pentru amprenta final\. 3ULQWUHDYDQWDMHOHGHRVHELWHRIHULWHGHPDWHULDOHOH PVS pentru amprentarea final\ se num\r\: a. existen]a unei game largi de materiale din aceast\ HFYJLTWNJF[ÂĄSI[ÂĄXHT_NYABNINKJWNYJĂ?NYNRUNIJQZHWZINKJWNBN b. kiturile de materiale con]in ĂŽntotdeauna tuburi mixante manual; c. materialul nu este elastic; d. toate cele de mai sus. Ă?QFHSULYHĂźWHPRGDOLWDWHDGHGLVWULEX@LHDSUHVLXQLL de amprentare asupra ]esutului de suport, care din urm\toarele reprezint\ o tehnic\ important\: a. amprenta compresiv\; b. amprenta cu presiune maxim\; c. amprenta cu presiune negativ\; d. toate cele de mai sus. /DPD[LODUXOHGHQWDW]RQDGHVSULMLQSULPDUHVWH reprezentat\ de: a. creasta edentat\; b. rugile palatine; c. palat; d. fundurile de sac vestibulare. /DPDQGLEXODHGHQWDW?]RQDGHVSULMLQSULPDUHVWH reprezentat\ de: a. creasta edentat\; b. zona lingual\ central\; c. tuberculul piriform; d. fundurile de sac vestibulare.

42

2GDW?UHDOL]DWHFRUHFWVWRSXULOHGHJKLGDM permit: a. s\ se renun]e la modelarea marginal\ a lingurii de amprent\; b. ĂŽnt\rirea rezisten]ei lingurii individuale; c. mobilizarea ]esuturilor moi subiacente; d. ob]inerea unui spa]iu pentru materialul de FRUWJSYAINXYWNGZNYHTWJHYĂ?NZSNKTWR­SYWJQNSLZWAĂ?N ]esuturile de suport. 6HLQVWUXLHĂźWHSDFLHQWXOSULYLQGPDQHYUD Valsalva pentru a: a. modela func]ional marginea vestibular\ labial\ a lingurii maxilare; b. ĂŽnregistra static zona de sprijin la amprentarea mandibulei edentate; c. ĂŽnregistra fundul de sac vestibular labial la maxilar; d. modela func]ional marginea posterioar\ a lingurii maxilare. Ă?QFHSULYHĂźWHYkVFR]LWDWHDvQ]RQHOHFX mucoas\ mobil\ sau balant\ este bine de utilizat un material: a. extra-â&#x20AC;?fluid; b. fluid; c. mediu; d. chitos.

CHESTIONAR 2 / nr. 37 / Mai 2008

a

b

c

d

3.

â&#x20AC;&#x153;Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabileâ&#x20AC;?

4.

educa]ie continu\

1. 2.

5. 6. 7. 8. 9. 10. R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.


B R E A K I N G

N E W S

InfluenĹŁa medicaĹŁiei cu bifosfonaĹŁi asupra conduitei stomatologice Rezumat Scopul acestui articol este de a informa medicul dentist cu privire la opĹŁiunile de tratament posibile ĂŽn cazul pacienĹŁilor care urmeazÄ&#x192; un tratament cu bifosfonaĹŁi, oral sau intravenos, cu atât mai mult cu cât popularitatea acestei medicaĹŁii pentru tratarea diferitelor afecĹŁiuni este ĂŽn continuÄ&#x192; creĹ&#x;tere. Expunerea se bazeazÄ&#x192; pe informaĹŁiile oferite deja ĂŽn prima parte a acestui articol, publicatÄ&#x192; ĂŽn numÄ&#x192;rul trecut.

Din partea autorilor: Scopul acestor articole (partea I publicatÄ&#x192; ĂŽn numÄ&#x192;rul trecut al revistei Ĺ&#x;i partea a II-a) nu este de a se constitui ĂŽn standarde sau parametri de ĂŽngrijire. Prin articolele prezentate intenĹŁionÄ&#x192;m doar sÄ&#x192; informÄ&#x192;m cititorul privind teoriile actuale. Analiza clinicÄ&#x192; riguroasÄ&#x192; a fiecÄ&#x192;rui caz ĂŽn parte este, de fapt, tratamentul standard curent.

Zak M: Bisphosphonates and the Dental Patient: Part 2. Compendium, 28(9): 510-516, Sept 2007

44

A

u fost eliberate aproape 191 milioane de re]ete pentru bifosfona]i administrabili per os de la introducerea pe pia]\ a FHJXYZNYNUIJRJINHFBNJ ­S8:&SW Se estimeaz\ c\, ĂŽn 2005, 14 milioane femei din Statele Unite au fost tratate pentru osteoporoz\ cu bifosfona]i administrabili oral. La un num\r de 150.000 de stomatologi activi ĂŽn SUA, este foarte probabil ca majoritatea s\ fi avut deja ĂŽn tratament pacien]i cu medica]ie bifosfonat\ administrat\ pe cale oral\. Num\rul pacien]ilor c\rora li se administreaz\ bifosfona]i intravenos (IVB) este mai dificil de stabilit, dar cu siguran]\ este mai mic decât cel al pacien]ilor care iau forma oral\. Se pare c\ pacien]ii cu IVB sunt ĂŽntr-â&#x20AC;?un fel mai invalida]i de afec]iunea UWNRFWAĂ?NFOZSLXAXTQNHNYJYWFYFRJSY dentar numai ĂŽn situa]ii de urgen]\. 9TYZĂ?N­SRZQYJHF_ZWNXJTGBNSJ o reducere semnificativ\ a simptoma-â&#x20AC;? tologiei dureroase ca rezultat al acestei medica]ii, iar dac\ bifosfona]ii FZKTXYNSYWTIZĂ?NXZKNHNJSYIJIJ[WJRJ ĂŽn economia tratamentului de fond este posibil ca unii pacien]i s\ nu RFNUWJ_NSYJIJQTHIZWJWN&HJĂ?YN pacien]i se pot prezenta pentru un tratament stomatologic de rutin\, iar stomatologul trebuie s\ fie preg\tit s\ ĂŽngrijeasc\ un astfel de subsegment popula]ional.

BifosfonaĹŁii administrabili oral Alendronate (Fosamax)Ă?N Residronate (Actonel) sunt

Partea a II-a

principalele medicamente utilizate ĂŽn tratamentul osteoporozeiĂ?NFQ osteopeniei WJIZHJWJFIJSXNYABNN TXTFXJHFWJUWJHJIJTXYJTUTWT_F GTQNFHAWTWNSHNIJSBAHWJĂ?YJTIFYA cu ĂŽnaintarea ĂŽn vârst\. Ambele medicamente sunt bifosfona]i cu azotĂ?NXJNFZIJTGNHJNTIFYAUJ s\pt\mân\. Ibandronate (Boniva) este un medicament mai nou, menit a fi luat doar o dat\ pe lun\. Ambele, AlendronateĂ?NResidronate, se asociaz\ cu osteonecroza maxilarelor indus\ de bifosfona]i (ONMIB). Ibandronate a p\truns pe pia]a din Statele Unite de mai pu]in IJZSFSĂ?NUÂĄSA­SUWJ_JSYSZXFZ raportat cazuri de asociere a acestuia HZ432.' YTYZĂ?N­S*ZWTUFZSIJ se administreaz\ de aproape zece ani, s-â&#x20AC;?a ĂŽnregistrat un caz, nefiind ĂŽns\ clar rolul jucat de Ibandronate ĂŽn necroza asociat\. De asemenea, nu s-â&#x20AC;?au raportat cazuri de ONMIB asociate cu Didronel, un bifosfonat administrabil oral, f\r\ azot, utilizat pentru tratamentul bolii PagetIJĂ?NF fost introdus pe pia]\ cu mult timp ĂŽn urm\. Pacien]ii care utilizeaz\ bifosfona]i oral au unele avantaje fa]\ de cei care necesit\ tratament intravenos. Se pare c\ la forma oral\ este semnificativ mai lung\ perioada de laten]\ dinainte de apari]ia semnelor clinice de 432.'2FOTWNYFYJFXUJHNFQNĂ?YNQTWXZSY IJUAWJWJHAJ]NXYATĂ?FSXAWJIZXA ca tratamentul oral cu bifosfona]i administrat mai pu]in de 3 ani s\ dezvolte semen de OMNIB.


BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

Ă&#x17D;n plus, consider\ c\ ONMIB este foarte rar la pacien]ii care iau pe cale oral\ bifosfona]i retard)JĂ?NJXYJ imposibil de evaluat num\rul exact, se pare c\ riscul variaz\ ĂŽntre 1-â&#x20AC;?7 cazuri QFUFHNJSBNYWFYFBN NSHNIJSBA IJ 9TYZĂ?NZSJQJXYZINN australiene raporteaz\ o inciden]\ a 432.'IZUAJ]YWFHBNNIJ  Pacien]ii care urmeaz\ s\ ĂŽnceap\ tratamentul cu bifosfona]i ar trebui s\ fie monitoriza]i atent din punct de vedere stomatologic. Din]ii irecuperabili, cu carie sau boal\ parodontal\ avansate, ar trebui s\ fie J]YWFĂ?N&HTQTZSIJXJUTFYJXJ[F urm\ri ĂŽmbun\t\]irea st\rii parodon-â&#x20AC;? ]iului prin tratament specific, inclusiv chirurgical. De asemenea, ĂŽntre]inerea unei igiene orale riguroase este esen-â&#x20AC;? ]ial\ pentru prevenirea ONMIB. Se impune o aten]ie special\ torusului RZQYNQTHZQFWĂ?NHWJXYJQTWRFSINGZQFWJ ascu]ite. Deoarece ĂŽn primii 3 ani de tratament cu bifosfona]i administra]i oral riscul de ONMIB este minim, se pot executa ĂŽn siguran]\ ĂŽn aceast\ perioad\ orice fel de interven]ii stomatologice, inclusiv inserarea de implante. Cercet\torii au emis ipoteza c\ administrarea concomitent\ de ELIRVIRQD@LĂźLFRUWLFRVWHURL]L, ĂŽn special de prednison, poate gr\bi IJGZYZQ432.')JĂ?NUÂĄSA­SUWJ_JSY nu sunt disponibile studii specifice care s\ sprijine aceast\ ipotez\, pare logic c\ prin efectul sistemic al corticosteroizilor ce ĂŽncetinesc procesul de vindecare, fie se va scurta timpul de laten]\, fie se va gr\bi evolu]ia denud\rii osoase ĂŽn momentul ĂŽn care ONMIB devine manifest\. Odat\ ce pacientul a luat bifosfona]i administrabili per os mai mult de 3 ani, riscul de dezvoltare a ONMIB HWJĂ?YJ5JSYWZFUWJ[JSNJ[JSYZFQJQJ complica]ii, stomatologul trebuie s\ discute cu medicul de familie al pacientului eventualitatea unei ĂŽntreruperi a tratamentului cu bifosfona]i cu cel pu]in 3 luni ĂŽnainte

46

IJNSYJW[JSBNNNS[F_N[J HZRFWKNJ]YWFH BNNQJXFZNSXJWFWJFIJNRUQFSYJĂ?NUÂĄSA QF[NSIJHFWJFTXTFXAHTRUQJYA ­SHA FQYJQZSN)T[J_NQJHQNSNHJUFWXA arate c\ ĂŽntreruperea tratamentului cu bifosfona]i administrabili oral permite instalarea vindec\rii osoase. Aceast\ scurt\ â&#x20AC;&#x17E;vacan]\ de medica]ieâ&#x20AC;? poate fi un instrument eficient atât pentru UWJ[JSNWJFHÂĄYĂ?NUJSYWZYWFYFRJSYZQ 432.'Ă?NSZUFWJXANSKQZJSBJ_J negativ maladia osoas\ primar\. )JĂ?NFWKNNIJFQHFKNJHFWJUFHNJSY care urmeaz\ un tratament oral cu bifosfona]i s\ ĂŽntrerup\ medica]ia pentru 3 luni ĂŽnainte de orice interven-â&#x20AC;? ]ie stomatologic\ invaziv\, acest lucru nu este ĂŽntotdeauna realist. Decât s\ XJFĂ?YJUYJQZSNJXYJRFNGNSJHF pacien]ii care se prezint\ cu durere sau cu o infec]ie acut\ s\ fie trata]i imediat printr-â&#x20AC;?o solu]ie definitiv\ J]YWFHBNF&WUZYJFKNUWZIJSYXAXJ amâne anumite interven]ii, cum ar fi inserarea de implante. Ă&#x17D;n aceste cazuri este esen]ial s\ se ob]in\ ĂŽn scris consim]\mântul informat al pacientului Ă?NXFZXAXJYWNRNYAUFHNJSYZQQF medicul specialist. De ĂŽndat\ ce osul a fost expus ca efect al administr\rii per os de bifosfona]i, XJNRUZSJTFHBNZSJUWTRUYAĂ?N HTSHJWYFYAFXYTRFYTQTLZQZNĂ?NF medicului generalist curant. Cel mai important, medicul dentist este cel HFWJXYFGNQJĂ?YJINFLSTXYNHZQUT_NYN[IJ ONMIB, excluzând alte afec]i-â&#x20AC;? uni cu simptomatologie asem\n\-â&#x20AC;? toare, cum ar fi osteomielita sau osteoradionecroza. Odat\ stabilit diagnosticul de certitudine, trebuie considerat\ varianta de ĂŽntrerupere a tratamentului cu bifosfona]i pentru aproximativ un an sau pot fi luate ĂŽn calcul terapii alternative de tipul HFQHNYTSNSXFQRTSYJWNUFWFYNIJĂ?N raloxifene. Ă&#x17D;n cazul pacien]ilor la care afec]iunea sistemic\ nu este grav\, ĂŽntreruperea tratamentului cu bifosfona]i trebuie urmat\ de controale periodice frecvente, nefiind necesar\ ĂŽnlocuirea medica]iei.

Aceast\ decizie apar]ine ĂŽns\ medicului generalist curant al pacientului. )JĂ?NRJINHFRJSYJQJUJGF_AIJ bifosfona]i sunt detectabile ĂŽn os timp de mai mul]i ani, poate chiar zeci de ani, unele rapoarte arat\ c\ dup\ cca 6 luni de la ĂŽntreruperea administr\-â&#x20AC;? WNNRF]NQFWZQĂ?NRFSINGZQFUFWXA ­Ă?NWJHÂĄĂ?YNLJUFWBNFQHFUFHNYFYJFIJ WJLJSJWFWJĂ?NXJUTFYJHMNFWTGXJW[F vindecarea ONMIB. Ă&#x17D;n general, osul necrotic trebuie ĂŽndep\rtat chirurgical, IFWXJUTFYJJ]KTQNFĂ?NXUTSYFS5TY KNKAHZYJ­SFHJFXYAUJWNTFIAĂ?NFQYJ extrac]ii sau interven]ii chirurgicale. 9TYZĂ?NXJ[FJ[NYFNSXJWFWJF implantelor dup\ reĂŽnceperea tratamentului cu bifosfona]i. Dac\ pacientul continu\ s\ ia medica]ie alternativ\, poate r\mâne un candidat bun pentru implantare. MarxĂ?NHTQFGTWFYTWNNXZXBNSHAXJ poate aprecia evolu]ia pacien]ilor care iau bifosfona]i pe cale oral\ prin HZFSYNKNHFWJFZSTWRFWPJWNTXTĂ?NIJ tipul telopeptidelor serice C-â&#x20AC;?terminale cross-â&#x20AC;?link (9= FHJĂ?YNRFWPJWNXZSY elibera]i prin clivajul colagenului de tip I ĂŽn timpul resorb]iei osoase osteoclastice. Pe m\sur\ ce resorb]ia TXTFXAXJWJIZHJXHFIJĂ?N[FQTFWJF (9=&HJXYKJSTRJSUTFYJKNTGXJW[FY la pacien]ii care iau pe cale oral\ bifosfona]i ce induc o reducere a activit\]ii osteoclastelor. Marx utilizeaz\ aceste valori ca punct de plecare pentru mare parte din tratamente. Pacien]ii cu valori ale (9=XZGULRQXZSYHTSXNIJWFBN ca având un risc mare de a dezvolta ONMIB, sau de a face complica]ii ĂŽn urma unor interven]ii chirurgicale, altfel minore, ĂŽn vreme ce pacien]ii HZ[FQTWNFQJ(9=IJUJXYJUL ml sunt considera]i ca neprezentând un risc crescut de a dezvolta ONMIB. Marx recomand\ ca pacien]ii care au urmat un tratament cu bifosfona]i per os peste 3 ani, sau care au luat acest tip de medica]ie sub 3 ani dar care concomitent au primit sistemic


Ă?NHTWYNHTXYJWTN_NXAKFHAFHJXYYNUIJYJXYUJSYWZFQN se stabili capacitatea de vindecare dup\ o eventual\ interven]ie chirurgical\. Recomand\ de asemenea s\ KNJYJXYFBNĂ?NUFHNJSBNNINFLSTXYNHFBNHZ432.'UJSYWZ a se putea alege momentul optim pentru chiuretajul radicular. Acest test nu pare s\ aib\ valoare la pacien-â&#x20AC;? ]ii trata]i cu IVB. Motivul este ĂŽnc\ neclar, dar ĂŽn prezent sunt conduse mai multe studii care ar putea elucida modalitatea cea mai bun\ de a utiliza aceste test sau alte teste sangvine utile pentru orientarea tratamentului.

BifosfonaĹŁii administrabili intravenos Pacien]ii sub tratament cu IVB prezint\ risc crescut de ONMIB. ArediaĂ?NZometa sunt bifosfona]i cu azot utiliza]i ĂŽn tratamentul metastazelor osoase ale YZRTWNQTWXTQNIJĂ?NUJSYWZHTSYWTQZQRNJQTRZQZNRZQYNUQZ Unele studii consider\ c\ riscul de dezvoltare a ONMIB dup\ o interven]ie chirurgical\ ĂŽn cazul acestor UFHNJSBNJXYJIJUÂĄSAQF 9WFYFRJSYZQIJSYFWQF pacien]ii cu IVB este cel mai bine descris ca â&#x20AC;&#x153;profilaxie agresiv\ç)JTFWJHJ432.'XJIJHQFSĂ?JF_AIJ obicei ĂŽn urma unor interven]ii chirurgicale minore J]YWFHBNNIJSYFWJJYHFHJXYYNUIJXNYZFBNNYWJGZNJUJ cât posibil, s\ fie total evitate. Odat\ ce osteonecroza mandibulei a ĂŽnceput, este aproape imposibil s\ se eradicheze. Osul denudat, semn distinctiv al ONMIB, va r\mâne descoperit sau chiar va evolua spre fracturare spontan\. De aceea, prevenirea infec-â&#x20AC;? BNJNĂ?NJ[NYFWJFNSYJW[JSBNNQTWHMNWZWLNHFQJIJSJHJXNYFYJ constituie piatra de hotar a tratamentului. Ideal, pacien]ii care urmeaz\ s\ ia IVB ar trebui s\ se prezinte mai ĂŽntâi la un control stomatologic riguros, ĂŽn cadrul c\ruia, aten]ia va fi ĂŽndreptat\ spre ĂŽndep\r-â&#x20AC;? tarea tuturor din]ilor irecuperabili sau cu prognostic ĂŽndoielnic. Este cazul pacien]ilor cu boal\ parodontal\ RTIJWFYAĂ?NXJ[JWAĂ?NFHJQTWHZHFWNNUWTKZSIJ Tratamentele de canal cu rezultate predictibile vor fi realizate corespunz\tor, dar din]ii care ar necesita YWFYFRJSYJXZUQNRJSYFWJ IJJ]JRUQZHTWTSTUQFXYNJ XFZWJ_JHBNJFUNHFQAYWJGZNJXAKNJJ]YWFĂ?N Tratamentul parodontal, inclusiv chirurgia parodontal\, se poate realiza tot ĂŽn aceast\ perioad\. Arcadele edentate trebuie s\ fie examinate atent, pentru a se depista existen]a unor eventuale proeminen]e osoase ascu]ite, a unor creste milohioidiene ascu]ite sau a unor torusuri care ar putea deveni zone de decubit prin purtarea protezei. Ideal, aceste tratamente ar trebui s\ fie instituite cu cel pu]in 4-â&#x20AC;?6 s\pt\mâni ĂŽnainte de debutul tratamentului cu bifosfona]i. Implantele dentare nu sunt recomandate.


BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

A

B

C

D

)JĂ?NSZXZSY­SHAINXUTSNGNQJXYZINN prospective pe aceast\ tem\, se pare HAJ]NXYAYTYZĂ?NTUJWNTFIAIJQFYJSBA de la debutul tratamentului cu IVB UÂĄSAQFIJHQFSĂ?FWJF432.'IJ luni. Ă&#x17D;n aceast\ perioad\ se pot face tratamente stomatologice de rutin\, inclusiv extrac]ii, interven]ii chirurgicale minore sau tratamente parodontale, cu un risc relativ redus de a se dezvolta ONMIB. Se reevalueaz\ WNLZWTXXYFYZXZQIJSYFWĂ?NYTYFHZRXJ vor executa ultimele proceduri invazive necesare. Dup\ ce pacientul a urmat deja timp de 6 luni tratamentul cu IVB, WNXHZQIJFXJIJ_[TQYF432.'HWJĂ?YJ semnificativ. Din acest moment, procedurile invazive trebuie s\ fie evitate complet, dac\ este posibil. Din]ii foarte caria]i trebuie s\ fie trata]i folosindu-â&#x20AC;?se pansamente desensibilizante. Dac\ este nevoie, se va face tratament de canal, inclusiv la din]ii nerestaurabili. Chiar resturile radiculare trebuie s\ beneficieze de tratamentul de canal, deoarece extrac-â&#x20AC;? ]ia lor ar putea determina o precipitare

48

a procesului de necroz\ osoas\. Din]ii cu mobilitate de gradul 1+ sau 2+ YWJGZNJXAKNJNRTGNQN_FBNĂ?NSZJ]YWFĂ?N Dac\ extrac]ia este absolut necesar\, pacientul trebuie s\ fie informat privind riscul apari]iei denud\rii TXTFXJĂ?NFFQYTWHTRUQNHFBNNIFYTWFYJ YWFYFRJSYZQZNHZGNKTXKTSFBN KNL &)Â?SHF_ZQFHJXYTWUFHNJSBNMarx recomand\ antibioterapie cu Pen VK, levofloxacin sau azitromicin\, ­SFNSYJĂ?NIZUANSYJW[JSBNFHMNWZWLNHFQA Procedurile restauratorii, printre care UZSBNQJĂ?NHTWTFSJQJHQFXNHJYWFYFRJSYJ IJNLNJSN_FWJIJWZYNSAĂ?NIJYFWYWFO supragingival se pot practica f\r\ probleme. Protezele mobilizabile pot fi utilizate ĂŽn continuare, dar trebuie XAKNJJ]FRNSFYJUJWNTINHĂ?NFIFUYFYJ corespunz\tor. Dispensarizarea r\-â&#x20AC;? mâne esen]ial\. Odat\ instalat\ ONMIB la pacien-â&#x20AC;? ]ii cu medica]ie IVB, tratamentul este, ĂŽn general, paleativ. Nici o terapie SZĂ?NFIT[JINYJKNHNJSBFUJSYWZ reepitelizarea osului denudat dup\ ONMIB. Majoritatea ĂŽncerc\rilor de a ĂŽndep\rta osul denudat s-â&#x20AC;?au soldat cu

Figura 1 1A â&#x20AC;&#x201C; Pacient de 70 ani cu mielom multiplu. Pacientul urmeazÄ&#x192; de 3 ani un tratament cu Aredia, dar medicul curant i-a ĂŽntrerupt medicaĹŁia cu 10 luni ĂŽn urmÄ&#x192;. Dintele 4.6. cu fistule recurente a fost de fiecare datÄ&#x192; refractar la tratamentul cu antibiotice Ĺ&#x;i drenaj. 1B - AcelaĹ&#x;i pacient la 6 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni postextracĹŁional. 1C - AcelaĹ&#x;i pacient la 12 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni dupÄ&#x192; extracĹŁie. 1D - Imagine mÄ&#x192;ritÄ&#x192; a Rx panoramice. Se observÄ&#x192; interesarea marginii bazilare a mandibulei. Acuzele subiective includ parestezia buzei inferioare, iar obiectiv, zona de fracturÄ&#x192; este mobilÄ&#x192; clinic.

J]YNSIJWJF_TSJNSJHWTYNHJĂ?NIJSZIFYJ KNL5FHNJSBNNHFWJIJĂ?NUWJ_NSYA os denudat intraoral, nu acuz\ nici un fel de simptomatologie trebuie s\ fie ITFWINXUJSXFWN_FBNĂ?NNSKTWRFBNHATXZQ cel mai probabil nu se va reacoperi Ă?NHAYWJGZNJXAXZUQNRJSYJ_JNLNJSF zilnic\ cu iriga]ii ale zonei afectate pentru a preveni acumularea de resturi alimentare. Se permite purtarea protezelor, dar acestea trebuie s\ fie examinate frecvent, pentru a se preveni apari]ia altor zone de infla-â&#x20AC;? ma]ie. Pacien]ii cu suprainfectarea zonei denudate necesit\ tratament prompt. Pentru a ]ine sub control infec]ia, este de obicei suficient s\ se asocieze iriga-â&#x20AC;? ]iile executate ĂŽn cabinet cu cl\tirea LZWNNHZHQTWMJ]NINSAQFITRNHNQNZĂ?N cu antibiotice sistemic. Penicilina este medicamentul de elec]ie ĂŽn aceast\ XNYZFBNJ 5JS;0RLIJTWN UJ_NYNRUIJ_NQJÂ?SHF_ZQ pacien]ilor alergici la penicilin\, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons recomand\ clindamicin\ 300mg, de 4 ori pe zi.


BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

2

Marx recomand\ la pacien]ii alergici QFUJSNHNQNSAQJ[TKQT]FHNS RL IFYAUJ_NIJTFWJHJJXYJIJUAWJWJ c\ acoper\ mai bine tulpinile de &HYNSTR^HJX2TWF]JQQFĂ?N*NPJSJQQF ce populeaz\ frecvent osul necrotic. Pentru a acoperi spectrul anaerob, se poate asocia metronidazol fie la Pen VK, fie la levofloxacin, dac\ semnele clinice sau culturile microbiene sugereaz\ aceast\ dezvoltare. Deoarece osul denudat r\mâne descoperit, sunt foarte posibile reinfec]ii. Tratamentul de elec]ie este cel cu antibiotice de prim\ linie. Dac\ penicilina a dat rezultate prima IFYAXJ[FFIRNSNXYWFĂ?N­SHF_ZQ recidivelor. Daca devine ineficient\, alte antibiotice alternative sunt: PHWURQLGD]ROXOYLEUDPLFLQDĂźL eritromicina. Se pot considera antibioticele retard dac\ infec]ia revine imediat dup\ ĂŽntreruperea antibioterapiei. Rareori, pentru combaterea unor infec]ii severe, sunt necesare antibiotice intravenos. La pacien]ii la care ĂŽntinderea osului denudat este mare, tratamentul WARÂĄSJUFQJFYN[ SJYJ_NWJF RFWLNSNQTWFXHZBNYJJYH1FZSNN pacien]i, denudarea osului necrotic progreseaz\ pân\ la a determina apari]ia de fracturi patologice de RFSINGZQA)JĂ?NWJ_JHFWJFTXZQZN SJHWTYNHĂ?NWJHTSXYWZHBNFHZUQAHZBA metalic\ ar fi indicate ĂŽntr-â&#x20AC;?un caz sever IJ432.'KWFLRJSYJQJRJ_NFQĂ?N respectiv, distal ale osului pot continua s\ se necrozeze. Ă&#x17D;n plus, p\r]ile moi ar putea s\ nu se vindece corespunz\tor.

Figura 2 â&#x20AC;&#x201C; Pacient 55 de ani cu metastaze de cancer de prostatÄ&#x192;, urmând de 2 ani un tratament cu Zometa, se prezintÄ&#x192; pentru diagnosticarea durerii resimĹŁitÄ&#x192; intraoral. Figura 3 â&#x20AC;&#x201C; Pe Rx se observÄ&#x192; prezenĹŁa unor canale practicate ĂŽn os ĂŽntr-o ĂŽncercare de a stimula vindecarea osoasÄ&#x192;.

3

.;'XZSYIJTGNHJNFIRNSNXYWFYJQZSFWĂ?N sunt foarte eficiente pentru tratamentul durerii asociate cu metastazele osoase. Pân\ ĂŽn prezent nu exist\ dovezi c\ ĂŽntreruperea medica]iei IVB ar fi benefic\ pentru tratamentul ONMIB. De aceea, medicul dentist trebuie s\ colaboreze cu generalistul curant ĂŽn continuarea tratamentului de fond. Ă&#x17D;ntreruperea tratamentului cu bifosfona]i ar putea determina o proliferare rapid\ a leziunilor osoase Ă?NTJ]FHJWGFWJFIZWJWNNWJXNRBNYAIJ pacient f\r\ nici un beneficiu pentru patologia oral\. Poate c\ singura excep]ie este situa-â&#x20AC;? ]ia pacientului care ia IVB ca m\sur\ profilactic\ pentru evitarea apari]iei de metastaze osoase. Curent, Aredia Ă?NZometa sunt aprobate a fi utilizate numai pentru boli osoase diseminate HJWYNKNHFYJ9TYZĂ?NHTSKTWRTUNSNJN oncologilor, chiar dac\ este dificil de dovedit, mul]i recurg la aceast\ â&#x20AC;&#x153;prevenireâ&#x20AC;? a disemin\rii. Ă&#x17D;n unele cazuri rare, ĂŽntreruperea IVB poate fi OZXYNKNHFYAIFHA432.'JXYJXJ[JWAĂ?N metastazele osoase nu sunt formate. Dup\ analiza raportului risc/beneficiu, RJINHZQIJSYNXYĂ?NLJSJWFQNXYXYFGNQJXH decizia terapeutic\. Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un studiu publicat recent se arat\ c\ se ob]ine o vindecare satisf\c\-â&#x20AC;? toare dac\ dup\ chiuretarea osului necrozat se introduce intraoperator plasm\ ĂŽmbog\]it\ cu plachete. Ă&#x17D;n alte studii, pentru vindecarea ONMIB, se KTQTXJĂ?YJYJWFUNFMNUJWGFWAHZT]NLJS Ambele tipuri de tratament amintite pot da oarecare rezultate, dar vor mai

trece Înc\ mul]i ani pân\ când studii ample, controlate, s\ poat\ confirma viabilitatea acestor metode. Surprinz\tor, pacien]ii cu o suprafa]\ denudat\ Însemnat\ pot de obicei XA­�NKTQTXJFXHAUWTYJ_JQJ)J�N sunt necesare unele modific\ri ale acestora, pacien]ii trebuie s\ fie Încuraja]i s\ le poarte dac\ adaptarea lor este suficient de bun\ pentru a fi confortabile. Atât statusul nutri]ional, H¥Y�NWJQFBNNQJXTHNFQJUTYKN­RGZSAYA ]ite sim]itor dac\ pacien]ii sunt ajuta]i s\ ob]in\ o func]ionalitate oral\ optim\.

Concluzii 9TBNRJINHNNIJSYNĂ?YNYWJGZNJXA cunoasc\ riscurile pe care le implic\ acest tip de medica]ie pentru s\n\-â&#x20AC;? YFYJFTWFQAUWJHZRĂ?NRTIZQ­SHFWJ trebuie trata]i pacien]ii. Cum cercet\-â&#x20AC;? rile privind complica]iile medica]iei cu bifosfona]i continu\ s\ avanseze, comunitatea stomatologic\ trebuie s\ BNSAUFXZQHZIFYJQJĂ?NRJYTIJQJQJLFYJ de acest subiect. De egal\ importan]\ este climatul medico-â&#x20AC;?legal, fiind necesar\ o eviden]\ corect\ a datelor medicale. Când se solicit\ consim]\mântul informat pentru o anumit\ interven-â&#x20AC;? ]ie chirurgical\ la un pacient care ia bifosfona]i trebuie men]ionat riscul de ONMIB, indiferent cât de mic ar fi acesta. Trimiterea prompt\ la un specialist chirurg este esen]ial\ pentru a asigura ĂŽngrijirea corespunz\toare a pacientului. Â&#x201E;

49


D E N T A L

U P D A T E

Microchirurgia endodonticÄ&#x192; Rezumat Ă&#x17D;n ultimii ani, endodonĹŁia a suferit vaste transformÄ&#x192;ri tehnologice Ĺ&#x;i tehnice. Poate cÄ&#x192; domeniul ĂŽn care s-au adus cele mai multe ĂŽmbunÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁiri este modul de realizare a manoperei chirurgicale. Cu ajutorul instrumentelor de ultimÄ&#x192; generaĹŁie, a materialelor noi, superioare, Ĺ&#x;i a microscopului chirurgical operator, s-a redus distanĹŁa dintre conceptele biologice Ĺ&#x;i posibilitatea obĹŁinerii unor rezultate clinice cu succes constant. Utilizarea acestor tehnici este cunoscutÄ&#x192; ĂŽn prezent sub numele de microchirurgie endodonticÄ&#x192;.

Kratchman SI: Endodontic microsurgery. Compendium, 28(7): 399-406, July 2007

50

T

radi]ional, chirurgia endodontic\ era considerat\ HFĂŚZQYNRFĂ?FSXAçĂ?NUWJ_JSYF conota]ii negative datorit\ lipsei de J]UJWNJSBAĂ?NIJ­SBJQJLJWJFRJWNYJQTW UWTHJIZWNN(QNSNHNJSNNJWFZINXUZĂ?Ns\ sacrifice o lucrare bine adaptat\ pentru a evita abordarea chirurgical\. NeĂŽn]elegerea microchirurgiei endo-â&#x20AC;? dontice, coroborat\ cu agresivitatea companiilor produc\toare de implante a determinat sacrificarea multor din]i HJFZKTXY­SQTHZNBNUWNSNRUQFSYJIJĂ?N o abordare chirurgical\ i-â&#x20AC;?ar fi putut XFQ[FHZZĂ?ZWNSBAHZZSXZHHJXJXYNRFY IJUJXYJ  KNL Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un studiu recent, se arat\ c\ UFHNJSBNNXZUZĂ?NYJWFUNJNJSITITSYNHJ microchirurgicale afirm\ c\ durerea postoperatorie resim]it\ a fost identic\, sau chiar mai redus\ comparativ cu tratamentul de canal conven]ional. Pacien]ii trebuie informa]i cu privire la dificultatea redus\ a microchirurgiei endodontice pentru o decizie ĂŽn HZSTĂ?YNSBAIJHFZ_AYWJHÂĄSIUJXYJ ideile preconcepute. Unul dintre riscurile inerente chirurgiei endodontice tradi]ionale era lezarea marilor vase sau a trunchiurilor SJW[TFXJ IJJ]JRUQZSJW[ZQ RJSYTSNJW)FYTWNYATXYJTYTRNJN J]HJXN[JĂ?NTGQNHNYABNNJ]FLJWFYJF suprafe]ei de sec]iune radicular\, se ajungea la un sacrificiu inutil de os HTWYNHFQĂ?NQFZSWFUTWYSJKF[TWFGNQ coroan\/r\d\cin\. &HJXYJUWTGQJRJFZKTXYIJUAĂ?NYJ prin utilizarea microscopului operator HMNWZWLNHFQĂ?NUWNSRNSNFYZWN_FWJF

NSXYWZRJSYFWZQZNHMNWZWLNHFQĂ?NIJ ultrasunete. Ă&#x17D;n prezent, vârful r\d\cinii poate fi mai ZĂ?TWWJUJWFYTXYJTYTRNFJ]JHZYFYA JXYJIJRNHAINRJSXNZSJ UAXYWÂĄSIZXJ THFSYNYFYJNRUTWYFSYAIJTXHTWYNHFQ iar rezec]ia apexului se realizeaz\ RFNXZUJWKNHNFQ UAXYWÂĄSIZXJXYWZHYZWF WAIAHNSNNĂ?NJ[NIJSBNNSIZXJHFSFQJQJ XZUQNRJSYFWJĂ?NNXYRZWNQJINSYWJ FHJXYJF:QYJWNTWFUJ]ZQUTFYJKN obturat corespunz\tor cu materiale XUJHNFQJGNTHTRUFYNGNQJĂ?NHZUTYJS BNFQTXYJTLJSNH IJJ]JRUQZ29& mineral trioxid aggregate <complex RNSJWFQYWNT]NI# Chiar dac\ unii clinicieni ĂŽncearc\ ĂŽnc\ s\ fac\ diferen]a prognostic\ ­SYWJLWFSZQTRĂ?NHMNXYXFZ­SYWJ HMNXYZQFIJ[AWFY HTRUQJYHNWHZRXHWNX Ă?NUXJZITHMNXY IJXHMNXXUWJFUJ]ZQ WAIAHNSNNFKJHYFYJUAWJWJFLJSJWFQA este c\ un anumit procent din aceste leziuni nu se vindec\ ĂŽn urma YWFYFRJSYZQZNĂ?NWJNSYJW[JS ]iei endodontice conven]ionale. Sintetizând diferitele opinii din studiile de specialitate, Nair a concluzionat c\, din punct de vedere pur patologic, FUWT]NRFYN[ INSYWJQJ_NZSNQJ periapicale vor necesita asocierea tratamentului chirurgical cu cel JSITITSYNHHTS[JSBNTSFQ KNL De asemenea, ĂŽn multe cazuri sunt UWJ_JSYJJWTWNIJYJMSNHA IJJ]JRUQZ transportarea apexului, praguri, ace WZUYJXFZUWTGQJRJFSFYTRNHJ IJ exemplu, ramificarea sau dimpotriv\ UWJ_JSBFNXYRZWNQTWFUNHFQJHFWJ impun interven]ia chirurgical\.


DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 1 Incisivul central, diagnosticat ca â&#x20AC;&#x153;de extras/ de ĂŽnlocuit prin implantâ&#x20AC;?, a fost salvat prin chirurgie endodonticÄ&#x192;.

a

b

c Fig. 2 Molar mandibular cu o leziune chisticÄ&#x192; ce a dispÄ&#x192;rut complet dupÄ&#x192; intervenĹŁia de chirurgie endodonticÄ&#x192;.

a

b

c

d

Dac\ sistemul de canale este acceptabil tratat, dintele este de obicei restaurat cu ajutorul unei reconstituiri corono-â&#x20AC;?radiculare bine adaptate, urmat\ de realizarea unei coroane; o reinterven]ie endodontic\ ar distruge practic restaurarea. Ă&#x17D;n aceast\ situa-â&#x20AC;? ]ie, interven]ia chirurgical\ poate fi considerat\ o abordare mai conservativ\. Pe lâng\ avantajele deja amintite, utilizarea microscopului chirurgical permite o m\rire semnificativ\, un

52

iluminat mai bun, o diferen]i-â&#x20AC;? JWJRFNHQFWA­SYWJTX RFNFQGĂ?N [ÂĄWKZQWAIAHNSNN RFNLFQGJSUJWRN ]ându-â&#x20AC;?i clinicianului s\ ĂŽndep\rteze HTRUQJYRFYJWNFQZQLWFSZQTRFYTXĂ?N s\ ĂŽnregistreze detaliile cazului prin imagini video sau prin fotografiere INLNYFQAINWJHYA8J­RGZSAYABJĂ?YJ astfel sim]itor [i comunicarea ĂŽntre XUJHNFQNXYĂ?NRJINHZQHZWFSYÂ?SUQZX se poate utiliza colorantul albastru de RJYNQJSHFWJGJSJKNHNNSIIJRAWNWJFĂ?N iluminarea corespunz\toare, permite

examinarea superioar\ a ligamentului parodontal, completa rezecare a FUJ]ZQZNĂ?NJ]NXYJSBFZSTWJ[JSYZFQJ fisuri, istmuri sau canale suplimentare. Designul lamboului trebuie s\ permit\ un acces optim la zona de lucru. Se practic\ de obicei incizii sulculare sau submarginale, ĂŽn func]ie de zona pe HFWJXJQZHWJF_AĂ?NIJXYFYZXZQ ]esutului parodontal. Ă&#x17D;n chirurgia JSITITSYNHAUJSYWZFZĂ?ZWFFHHJXZQ QFFUJ]JXYJSJHJXFWXAXJJ]JHZYJĂ?NT incizie vertical\ de desc\rcare.


DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 3 PoziĹŁionarea corectÄ&#x192; a pacientului ĂŽn vederea unei intervenĹŁii chirurgicale ĂŽn zona lateralÄ&#x192; mandibularÄ&#x192;.

a

b Fig. 4 Pacientului i s-a cerut sÄ&#x192; ĂŽnchidÄ&#x192; ĂŽn uĹ&#x;oarÄ&#x192; ocluzie de clasa a III-a pentru a facilita intervenĹŁia de chirurgie apicalÄ&#x192;.

a

b Fig. 5 Nivelul corect de secĹŁionare (#3) ce permite evidenĹŁierea ambelor canale Ĺ&#x;i a istmului, fÄ&#x192;rÄ&#x192; sÄ&#x192; se taie exagerat din vârful rÄ&#x192;dÄ&#x192;cinii.

5

Ă&#x17D;n general, când cerin]ele estetice SZXZSYRFOTWJ IJHNSZFWIJWFSOF foarte tare apari]ia unui grad oarecare de retrac]ie gingival\ tisular\ UJWNHTWTSFWAIZUAXZYZWFWJXJ practic\ o incizie sulcular\, urmat\ de decolarea unui lambou mucoperiostal. Inciziile muco-â&#x20AC;?gingivale submarginale sunt indicate ĂŽn regiunea frontal\, mai ales acolo unde urmeaz\ s\ se execute mai multe coroane de ­S[JQNĂ?Ă?NHTSYWFHBNFBJXZYZWNQTWRTN ar compromite estetica. Decolarea ]esuturilor moi se realizeaz\ cu decolatoare alungite din titan care se vor sprijini pe os f\r\ s\ afecteze HNWHZQFBNFQFRGTZQZNĂ?NJ[NYÂĄSI

54

dilacerarea tisular\. Când priza pentru decolare este dificil de realizat, ĂŽn special ĂŽn regiunea posterioar\ RFSINGZQFWAXJUWFHYNHAZSĂ?FSB­S os, apical de zona interven]iei, ob]i-â&#x20AC;? SÂĄSIZXJFXYKJQZSXUWNONSKJWRĂ?N confortabil. 5T_NBNFUFHNJSYZQZNĂ?NFTUJWFYTWZQZN sunt critice pentru succesul interven]iei chirurgicale. Ă&#x17D;n general, operatorul se UT_NBNTSJF_AÌ­SYWJTWJQJĂ?Nç­S func]ie de cadranul ĂŽn care urmeaz\ s\ se intervin\, iar pacientul st\ culcat pe spate, astfel ĂŽncât operatorul s\ vin\ din dreapta sus, men]inând o pozi]ie bun\ pentru manipularea microscopului.

Coatele operatorului trebuie s\ fac\ ZSZSLMNIJHHFqĂ?NXAKNJKJWR sprijinite de bra]ele fotoliului. O idee bun\ este ca genunchii operatorului s\ ating\ tetiera pacientului, FXYKJQ­SHÂĄYUWNSWNINHFWJFZĂ?TFWAF LJSZSHMNZQZNXAXJWNINHJUZBNSĂ?NHFUZQ pacientului, focalizându-â&#x20AC;?se foarte fin microscopul. Astfel, ambele mâini ale operatorului r\mân libere. 5T_NBNTSFWJFHFUZQZNĂ?NFHTWUZQZN pacientului este de asemenea critic\ pentru reducerea stresului interven]iei. Când se lucreaz\ ĂŽn regiunea frontal\, capul pacientului trebuie s\ fie ĂŽnclinat ĂŽnainte sau ĂŽnapoi, astfel ĂŽncât s\ permit\ vederea direct\ la microscop. Când se lucreaz\ ĂŽn zona lateral\, UFHNJSYZQXJ­SYNSIJUJTUFWYJHFĂ?N cum ar dormi, permi]ând operatorului s\ priveasc\ direct ĂŽn interiorul HÂĄRUZQZNTUJWFYTW KNL(ÂĄSIXJ lucreaz\ la molarii mandibulari, ar fi indicat ca pacientul s\ ĂŽnchid\ gura ĂŽn ZĂ?TFWATHQZ_NJIJHQFXFF...FFXYKJQ ĂŽncât fa]a vestibular\ s\ fie ĂŽmpins\ ĂŽn afar\, permi]ând o mai bun\ [N_ZFQN_FWJ KNL


DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 6 Prin secţionarea prea oblică a apexului s-a pierdut canalul palatinal (a). Tratamentul a eşuat datorită infiltrării bacteriene prin canalul palatinal (b).

a

b Fig. 7 Se evidenţiază istmul dintre canale cu ajutorul coloraţiei cu albastru de metilen.

c

Poate cel mai greu de vizualizat chirurgical este r\d\cina meziolingual\ a molarilor mandibulari; prin tehnica descris\ mai sus se poate stabili o vizibilitate direct\ la aceasta. 4XYJTYTRNFXJWJFQN_JF_AHZZÍZWNSBA cu freze Lindermann cu partea activ\ la cap\t sau lateral. Se utilizeaz\ ap\ distilat\ sau ser fiziologic pentru a se evita necrozarea localizat\ a osului. Pentru sec]ionarea osului se pot utiliza ÍNFQYJXNXYJRJHZRFWKNINXUT_NYN[JQJ piezoelectrice, dar acestea nu sunt la fel de eficiente ca turbina. Dispozitivele piezoelectrice pot fi utile la desprinderea fragmentului osos din situsul chirurgical sau la modelarea fin\ a osului în chirurgia parodontal\. Capul turbinei recomandate în chirurgia endodontic\ JXYJFSLZQFYQFÙUJSYWZFUJWRNYJT vizualizare mai bun\ a r\d\cinii, iar aerul NJXJUWNSXUFYJQJUNJXJNÍNSZUJQ¡SLA frez\, evitându-‐se astfel riscul de emfizem.


DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 8 Se observÄ&#x192; infiltrarea radicularÄ&#x192; pe lângÄ&#x192; gutapercÄ&#x192;; se reobtureazÄ&#x192; apexul cu EBA Ĺ&#x;i se constatÄ&#x192; vindecarea completÄ&#x192; a osului.

a

b

c

d

e

f

Fig. 9 Imagini histologice evidenĹŁiind formarea de cement ĂŽn imediata vecinÄ&#x192;tate a unei obturaĹŁii de furcaĹŁie cu MTA.

a

b

Diametrul osteotomiei trebuie s\ fie de aproximativ 4mm, cu excep]ia situa]iei când ]esutul de granula]ie impune un sacrificiu osos mai mare, astfel Încât s\ se permit\ p\trunderea În cavitate �N[NGWFWJFQNGJWAUJTINXYFSBAIJ câ]iva milimetri, În zona apexului, a unui cap ultrasonic de 3mm. Se recomand\ rezecarea redus\ FFUJ]ZQZN­SGN_TZZ�TWUJSYWZF se asigura descoperirea Întregului sistem de canale, p\strând cât mai mult posibil din osul vestibular. Uneori este necesar\ o sec]ionare oblic\ mai accentuat\, pentru a

58

permite examinarea apexului, dar ZSLMNZQSZYWJGZNJXAIJUAĂ?JFXHA 10Ă&#x2122;. Trebuie s\ se rezece 3mm din [ÂĄWKZQWAIAHNSNNINXUAWÂĄSIFXYKJQ  INSWFRNKNHFBNNQJFUNHFQJĂ?N INS HFSFQJQJFHHJXTWNN KNL)ZUA rezecarea apexului trebuie examinat\ la microscop suprafa]a de sec]iune colorat\ cu albastru de metilen. Ă&#x17D;n acest moment, operatorul caut\ s\ identifice eventualele fisuri, anomalii anatomice, canale suplimentare sau NXYRZWNĂ?N[JWNKNHAWJ_JHFWJFHTRUQJYA a r\d\cinii f\r\ ciocuri orale de ]esut IJSYFW KNL

Un istm este definit ca o comunicare ĂŽntre canalele dentare ce con]ine UZQUA KNL)JTFWJHJNXYRZWNQJKFH parte din sistemul de canale, acestea YWJGZNJXAKNJJ[NIFYJĂ?NTGYZWFYJ*]NXYA NXYRZWNHTRUQJYJĂ?NNSHTRUQJYJ1F 3mm distan]\ de apex, prezint\ istmuri  INSYWJWAIAHNSNQJ2;FQJRTQFWNQTW RF]NQFWN INSYWJWAIAHNSNQJ RJ_NFQJFQJRTQFWNQTWRFSINGZQFWNĂ?N  INSYWJUWJRTQFWNNRF]NQFWNXFZ mandibulari. Iat\ de ce, dup\ rezec]ia apexului, urmeaz\ o etap\ obligatorie IJTGYZWFWJFUNHFQA WJYWTLWFIA KNL)ZUAWJ_JHFWJFFUJ]ZQZNĂ?N examinarea cu obiectiv maxim, pasul urm\tor este reducerea factorului de m\rire, alegerea capului ultrasonic, FĂ?J_FWJFFHJXYZNF­SQNSNJIWJFUYAHZ F]ZQQZSLFQINSYJQZNĂ?NUWJUFWFWJF noului apex. Capetele ultrasonice sunt disponibile ĂŽn general ĂŽn toate angula-â&#x20AC;? BNNQJSJHJXFWJĂ?NIFYTWNYAKFUYZQZNHA sunt diamantate, sec]ioneaz\ eficient. Adâncimea optim\ de preparare retrograd\ corespunde cu cei 3mm ai capetelor de ultrasunete.


DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

a

b

c

d

a

b

Dup\ prepararea ultrasonic\ este necesar s\ se obtureze apexul cu un material biocompatibil care va forma ZSXNLNQNZFSYNGFHYJWNFSJYFSĂ? Poate c\ nu s-â&#x20AC;?a inventat ĂŽnc\ materialul de obtura]ie ideal, dar se ĂŽnregistreaz\ o evulu]ie ĂŽn timp a acestora. Amalgamul, primul material folosit pentru obtura]ia retrograd\, a fost ĂŽnlocuit ĂŽn marea majoritate a cazurilor cu cimenturi pe baz\ de oxid IJ_NSHHZRFWKN.72Ă?N8ZUJW*'&NFW ĂŽn prezent materialul cel mai aproape de ideal este MTA. MTA nu este doar un material biocompatibil; s-â&#x20AC;?a dovedit a avea Ă?NHFUFHNYFYJFIJNSIZHYTWFQKTWRA WNNIJTXIJSYNSAĂ?NHJRJSY KNL MTA permite regenerarea ]esutului

Fig. 10 - 11 RezecĹŁie apicalÄ&#x192; la molarul maxilar completatÄ&#x192; cu inserarea unei membrane de colagen (10 a-d); se observÄ&#x192; vindecarea completÄ&#x192; a osului (11 a-c).

c

periapical, inclusiv formarea de HJRJSY�NIJQNLFRJSYUJWNTITSYFQ MTA prezint\ un poten]ial ridicat IJNSIZHBNJF[NSIJHAWNN�NJXYJRFN biocompatibil ca orice alt material de obtura]ie retrograd\ disponibil. Rezultatul chirurgiei endodontice IJUNSIJIJXYFWJFNSNBNFQAFINSYJQZN�N a parodon]iului. Din punct de vedere chirurgical, situa]iile posibile sunt: (1) leziune periapical\ absent\ sau mic\; (2) leziune periapical\ ce intereseaz\ treimea apical\ pân\ la jum\tatea r\d\cinii; (3) confluarea leziunilor endodontice �NUFWTITSYFQJ  (4) fenestra]ia complet\ la nivelul suprafe]ei radiculare.

)JĂ?NUWTHJIJJQJIJLWJKFWJIJTXXZSY considerate specifice pentru interven-â&#x20AC;? ]iile parodontale sau peri-â&#x20AC;?implantare, este la fel de important pentru endo-â&#x20AC;? dont s\ aib\ acces la ele atunci când este necesar. Sunt cazuri când XTSIFWJFĂ?N7]UWJTUJWFYTWNNSZ descriu cu exactitate situa]ia real\, care devine practic evident\ numai dup\ decolarea lamboului; de aceea, XUJHNFQNXYZQYWJGZNJXAĂ?YNJHJXNYZFBNN clinice se preteaz\ la adi]ia de os sau QFNSXJWFWJFRJRGWFSJQTW KNL Prin utilizarea echipamentelor de ZQYNRALJSJWFBNJFRFYJWNFQJQTWĂ?NF instrumentarului care ĂŽmbin\ conceptele biologice cu cerin]ele clinice, abordarea microchirurgical\ ofer\ rezultate UWJINHYNGNQJ­SHJUWN[JĂ?YJ[NSIJHFWJF leziunilor de cauz\ endodontic\. Â&#x201E;

59


D E N T A L

U P D A T E

Tehnicile de biomodificare Ĺ&#x;i de remineralizare ca adjuvante ale albirii vitale Rezumat DeĹ&#x;i tehnicile de albire vitalÄ&#x192;, ĂŽn cabinet sau acasÄ&#x192; Ĺ&#x;i-au demonstrat eficacitatea, pentru unele cazuri de pete albe dure este necesar sÄ&#x192; se facÄ&#x192; eforturi suplimentare. Ă&#x17D;n cazul prezentat aici s-a utilizat o combinaĹŁie de tehnici de albire, ĂŽn cabinet Ĺ&#x;i la domiciliu, urmatÄ&#x192; de aplicarea, ĂŽn cabinet Ĺ&#x;i acasÄ&#x192;, a unei paste conĹŁinând cazein fosfopeptidÄ&#x192; Ĺ&#x;i fosfat de calciu amorf; se considerÄ&#x192; cÄ&#x192; ambele substanĹŁe acĹŁioneazÄ&#x192; eficient ĂŽn procesul de ĂŽnlocuire a mineralelor dentare pierdute, contribuind la creĹ&#x;terea rezistenĹŁei dinĹŁilor Ĺ&#x;i protejându-i de carie Ĺ&#x;i eroziune. DinĹŁii pacientului s-au albit de la o nuanĹŁÄ&#x192; iniĹŁialÄ&#x192; A2 la una uniformÄ&#x192; B1. Petele albe, ĂŽncÄ&#x192; vizibile dupÄ&#x192; albire, au dispÄ&#x192;rut dupÄ&#x192; 3 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni de aplicare acasÄ&#x192; a pastei remineralizante. TotuĹ&#x;i, la controlul de 3 luni, s-a constatat o revenire a petelor albe, dar nu la aceeaĹ&#x;i intensitate. DeĹ&#x;i sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua toate posibilele implicaĹŁii ale acestei tehnici, cazul prezentat sugereazÄ&#x192; cÄ&#x192; produsul amintit dispune de potenĹŁialul de remineralizare a structurilor dentare, putând fi util ca adjuvant al tehnicilor de albire tradiĹŁionale prin facilitarea obĹŁinerii unui aspect uniform, chiar Ĺ&#x;i ĂŽn situaĹŁia existenĹŁei unor pete albe.

Milnar FJ: Considering biomodification and remineralization techniques as adjuncts to vital tooth-bleaching regimens. Compendium, 28(5): 234-240, May 2007

60

D

in ce ĂŽn ce mai mult, ĂŽn cabinetele stomatologice moderne se promoveaz\, ori de câte ori este posibil, acele tratamente care cru]\ structurile naturale. Sunt importante: modul cum XJHZWABAHFWNNQJĂ?NHZRXJWJXYFZWJF_A ]esuturile restante, utilizarea corect\ FYJMSNHNQTWIJWJJHMNQNGWFWJĂ?NIJ XYFGNQN_FWJFQJRJINZQZNTWFQ UFWBNFQ XFZ­S­SYWJLNRJUWJHZRĂ?NRTIZQ­S care se rezolv\ problemele de estetic\. Cuvinte ca â&#x20AC;&#x153;biomodificareçĂ?N â&#x20AC;&#x153;biomimeticâ&#x20AC;? au fost introduse recent ĂŽn vocabularul de specialitate pentru a descrie terapiile de succes f\r\ a d\una caracteristicilor naturale ale din]ilor. Prin abordarea minim-invaziv\ se ĂŽncearc\ reconstruc]ia dintelui, respectându-â&#x20AC;?se propriet\]ile fizice Ă?NHMNRNHJIJGF_AFQJFHJXYZNF De exemplu, punând la dispozi]ia RJINZQZNTWFQHFQHNZKTXKFYĂ?NKQZTW acesta poate, ĂŽn condi]ii normale, s\ ­Ă?NWJHÂĄĂ?YNLJJHMNQNGWZQ IJJ]JRUQZ va putea realiza controlul bacterian, tamponarea pH-â&#x20AC;?ului acid, protejarea ­RUTYWN[FWNXHZQZNIJIJRNSJWFQN_FWJ prevenindu-â&#x20AC;?se astfel avansarea bolii. Reconstituirea structurilor dentare doar prin metode de biomodificare se realizeaz\ cu ajutorul produselor HJHTSBNSHFQHNZĂ?NKTXKFYINXUTSNGNQJ pe pia]\ ĂŽntr-â&#x20AC;?o varietate foarte mare. Aceste ingrediente au demonstrat f\r\ echivoc c\ au capacitatea de a remineraliza defectele dentare de suprafa]\, rezultând un smal] neted. De asemenea, prin experien]e

in situ la om, s-â&#x20AC;?a dovedit c\ produsele care con]in complexe de cazein fosfopeptid\ cu fosfat de calciu amorf (55&(5 IJJ]JRUQZLZRJIJ RJXYJHFYYFGQJYJĂ?NFUJIJLZWAUTY determina remineralizarea leziunilor de smal] subsuperficiale. Alte cerce-â&#x20AC;? t\ri, in vitro, au ar\tat c\ prin includerea CPP-â&#x20AC;?ACP ĂŽn cimentul ionomer de sticl\ se ob]ine o protec]ie sporit\ a dentinei adiacente expus\ la atacul acid. Albirea vital\ a din]ilor poate fi, la rândul ei, considerat\ un exemplu de biomodificare. Prin albire vital\ se ob]ine o ĂŽmbun\t\]ire conservativ\ a _ÂĄRGJYZQZNĂ?NFIJ[JSNYTUWTHJIZWA de rutin\ pentru multe cabinete stomatologice. Este minim-â&#x20AC;?invaziv\ Ă?NXFIT[JINYHARTINKNHAFXUJHYZQ din]ilor din profunzime spre exterior HZQTFWJFUWTUWNJNSYWNSXJHAKAWA a se utiliza mijloace distructive sau mecanice. Forma de albire cel mai bine FHHJUYFYA FQGNWJF[NYFQAUJYNRUZQ STUBNNXFIT[JINYFKNXNLZWAĂ?N eficient\, permi]ând p\strarea pe termen lung a culorii ob]inute, dac\ se utilizeaz\ o solu]ie de peroxid de HFWGFRNIA )NSYWJUWTHJIJJQJ pentru cabinet, o eficacitate deosebit\ o prezint\ gelul cu peroxid de HFWGFRNIA KTYTFHYN[FYHFWJ s-â&#x20AC;?a dovedit c\ permite o deschidere uniform\, de profunzime, a culorii dentinei. Â?SHJUWN[JĂ?YJWTQZQKTYTFHYN[AWNN­S procesul de albire, p\rerile sunt ĂŽmp\r]ite.


DENTAL UPDATE / 9JMSNHNQJIJGNTRTINKNHFWJĂ?NIJWJRNSJWFQN_FWJHFFIOZ[FSYJFQJFQGNWNN[NYFQJ

Unii cercet\tori, care au comparat efectele ac]iunii a 2 sisteme de albire ĂŽn cabinet pe o durat\ de observare de 2 s\pt\mâni, afirm\ c\ nu au constatat nici un avantaj la sistemul cu fotoactivare, fa]\ de cel chimic. Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un alt studiu, cercet\torii nu au observat nici o modificare de nuan]\ la grupul la care s-â&#x20AC;?a ĂŽncercat albirea prin fotoactivare fa]\ de grupul la care s-â&#x20AC;?a utilizat doar hidroxid de carbamid\ ESHTSHJSYWFBNJIJ  9TYZĂ?NFQBNHJWHJYAYTWNFZHTSXYFYFYHA prin ac]iunea luminii se augmenteaz\ efectul de albire al peroxidului, chiar 1

­SHTSHJSYWFBNNWJIZXJIJ 8J afirm\ c\ prin ac]iunea cumulat\ a UJWT]NIZQZNĂ?NFQZRNSNNXJTGBNSJT albire mai puternic\ decât prin efectul NSIN[NIZFQFQHJQTWITZAJQJRJSYJĂ?N c\, ĂŽn plus, sensibilitatea dentar\ mai FUFWJITFWUFXFLJWĂ?NHZNSHNIJSBA redus\. Al]i cercet\tori au constatat de asemenea c\ modific\rile de culoare sunt influen]ate semnificativ de interac]iunea lumin\-â&#x20AC;?sistem de albire. 8JSXNGNQNYFYJFIJSYFWAĂ?NNWNYFBNF gingival\ sunt efecte secundare TGNĂ?SZNYJFQJYWFYFRJSYZQZNIJFQGNWJ fie ĂŽn cabinet, fie acas\. Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un studiu 2

se afirm\ c\ prin utilizarea unui agent IJXJSXNGNQN_FSYUJGF_AIJKQZTWĂ?N nitrat de potasiu se poate reduce sensibilitatea la popula]ia predispus\; pentru analiz\ s-â&#x20AC;?a comparat efectul cu cel al unui placebo. Al]i cercet\tori au ar\tat c\ prin ad\ugarea de fosfat de calciu amorf la un gel de albire UWTKJXNTSFQAHZ UJWT]NIXJTGBNSJ TFQGNWJUJYJWRJSQZSLHZ RFN JKNHNJSYA HTJKNHNJSYZQIJUAXYWFWJF nuan]ei dup\ 6 luni a fost comparat cu cel ob]inut dup\ albirea cu un gel HTS[JSBNTSFQIJHÂĄYIZUAZYNQN_FWJF gelului de albire tradi]ional, ĂŽn vreme ce sensibilitatea dentar\, s\n\tatea UAWBNQTWRTNĂ?NFLNSLNJNFZ­SWJLNXYWFY valori comparabile.

Combinarea tehnicilor de biomodificare ĂŽntr-o nouÄ&#x192; abordare

3

4

5

6

7

8

62

Recent, albirea dentar\ a c\p\tat o nou\ dimensiune prin asocierea NSLWJINJSYJQTWKTYTHFYFQN_FYTFWJĂ?N Figurile: 1 - Imagine preoperatorie cu o uĹ&#x;oarÄ&#x192; discromie Ĺ&#x;i pete albe evidente. 2 - Pe cheia de culori Vita clasicÄ&#x192;, s-a determinat nuanĹŁa iniĹŁialÄ&#x192; a dinĹŁilor ca fiind A2. 3 - Spectrofotometrul a confirmat nuanĹŁa preoperatorie identificatÄ&#x192; cu ochiul liber. 4 â&#x20AC;&#x201C; Imediat ĂŽnainte de a ĂŽncepe albirea s-a utilizat pentru curÄ&#x192;ĹŁare o pastÄ&#x192; profilacticÄ&#x192; fÄ&#x192;rÄ&#x192; fluor. 5 - Pentru o protecĹŁie tisularÄ&#x192; adecvatÄ&#x192; s-a pensulat un protector gingival Ĺ&#x;i s-au aplicat rulouri. 6 - SuprafaĹŁa dinĹŁilor care urmau sÄ&#x192; fie albiĹŁi a fost â&#x20AC;&#x153;pensulatÄ&#x192;â&#x20AC;? cu un strat subĹŁire de activator pentru albire. 7 - Gelul de albire s-a aplicat pe dinĹŁii de lucru ĂŽntr-un strat de 0,5-1mm grosime. 8 - Pentru activarea gelului de albire, s-a folosit o lampÄ&#x192; de fotopolimerizare câte 1 minut pentru fiecare dinte. 9 - DupÄ&#x192; ce s-a ĂŽndepÄ&#x192;rtat de pe dinĹŁi gelul de albire, s-a folosit o cupÄ&#x192; de profilaxie pentru a aplica o pastÄ&#x192; cu calciu Ĺ&#x;i fosfat biodisponibile. 9


DENTAL UPDATE / 9JMSNHNQJIJGNTRTINKNHFWJĂ?NIJWJRNSJWFQN_FWJHFFIOZ[FSYJFQJFQGNWNN[NYFQJ

biomodificante la materialele tradi-â&#x20AC;? ]ionale pentru albire la domiciliu sau ĂŽn cabinet. Ă&#x17D;n sistemul de albire monitorizat de medic au fost incorporate un fotocatalizator din dioxid de titaniu, o past\ post-â&#x20AC;?albire HFWJHTSBNSJHFQHNZĂ?NKTXKFY ­SKTWRZQJ GNTINXUTSNGNQJĂ?NTXTQZBNJUJSYWZ FHFXAHZF_TYFYIJUTYFXNZĂ?NKQZTW Produc\torul afirm\ c\ prin concentra-â&#x20AC;? ]ia redus\ de peroxid de hidrogen  XJWJIZHJXJSXNGNQNYFYJFĂ?N c\ fotocatalizatorul determin\ o augmentare a efectului de albire ĂŽn prezen]a unui fascicul de lumin\ emis fie de o lamp\ special\, fie de una clasic\ pentru fotopolimerizare. De asemenea, noile formule pentru albire au un pH neutru; astfel, se reduce probabilitatea de IJRNSJWFQN_FWJFINSBNQTWĂ?NNRUQNHNY riscul de apari]ie a sensibilit\]ii. Unii cercet\tori au emis ipoteza c\ sensibilitatea se poate datora deshidrat\rii dintelui, asociat\ adesea cu un pH neechilibrat; prin urmare, metodele de albire moderne trebuie s\ includ\ o formul\ cu un pH ce nu d\uneaz\ smal]ului sau dentinei.

Prezentare de caz Un b\rbat de 25 ani s-â&#x20AC;?a prezentat plângându-â&#x20AC;?se ĂŽn principal de RTINKNHFWJFZĂ?TFWAIJHZQTFWJĂ?NIJ apari]ia unor pete albe dure la din]ii KWTSYFQN KNL)ZUATJ]FRNSFWJ WNLZWTFXANSHQZ_ÂĄSIWFINTLWFKNNĂ?N fotografii digitale intraorale, nu s-â&#x20AC;?a descoperit nici un element patologic care s\ contraindice albirea vital\, fie ĂŽn cabinet, fie la domiciliu. Ă&#x17D;n vederea ĂŽmbun\t\]irii zâmbetului, pacientului i s-â&#x20AC;?au prezentat diferitele variante IJFQGNWJJ]NXYJSYJĂ?NFQYJWSFYN[JQJ WJXYFZWFYTWNN IJJ]JRUQZWJXYFZWFWJF INWJHYAHZWAĂ?NSNHTRUT_NYJ WJXYFZWFWJFNSINWJHYA5FHNJSYZQF preferat metoda de albire. Pentru a aprecia cât mai corect nuan]a preoperatorie s-â&#x20AC;?au folosit 3 metode de evaluare diferite. Mai ĂŽntâi, nuan]a

10

11

12

13

14

15

din]ilor a fost comparat\ cu cheia de culori proprie a sistemului de FQGNWJFUTNHZHMJNFHQFXNHA;NYF KNL 3ZFSBFIJYJWRNSFYAFXYKJQFKTXY A2. S-â&#x20AC;?a confirmat cu ajutorul unui XUJHYWTKTYTRJYWZINLNYFQ KNL S-â&#x20AC;?au amprentat ambele arcade ĂŽn vederea turn\rii unor modele pe care s\ se confec]ioneze gutiere individuale vacuumformate. Ă&#x17D;nainte de ĂŽnceperea tratamentului de albire ĂŽn cabinet, suprafa]a din]ilor a fost cur\]at\ cu o past\ profilactic\ f\r\ fluor, la o tura-â&#x20AC;? BNJRF]NRAIJWUR KNL S-â&#x20AC;?au fixat dep\rt\toare pentru buze Ă?NTGWFONĂ?NNXFFUQNHFYUFHNJSYZQZN o masc\ facial\ pentru a se evita contactul accidental al gelului cu pielea pacientului. Pentru a preveni uscarea acestora ĂŽn timpul albirii, s-â&#x20AC;?a aplicat pe buze o cantitate generoas\ de balsam protector. Pacientului i s-â&#x20AC;?au IFYĂ?NTHMJQFWNIJUWTYJHBNJUJIZWFYF interven]iei.

16

Figurile: 10 - NuanĹŁa obĹŁinutÄ&#x192; imediat post-albire a fost B2. 11 - DeĹ&#x;i dupÄ&#x192; albirea la domiciliu s-a obĹŁinut o deschidere cu succes a nuanĹŁei pânÄ&#x192; la culoarea B1, petele albe erau ĂŽncÄ&#x192; uĹ&#x;or vizibile. 12 - SuprafeĹŁele incisivilor au fost demineralizate acid, respectându-se instrucĹŁiunile de la producÄ&#x192;tor. 13 - Prin gravajul acid s-au descoperit prismele de smalĹŁ, dezvÄ&#x192;luind un tipar particular de demineralizare. 14 - Pasta de cazein fosfopeptidÄ&#x192; / fosfat de calciu amorf a fost generos aplicatÄ&#x192; pe suprafeĹŁele dinĹŁilor cu o cupÄ&#x192; de profilaxie. 15 - Imagine dupÄ&#x192; aplicarea ĂŽn cabinet a pastei de calciu/fosfat biodisponibile. Se observÄ&#x192; cÄ&#x192; tiparul de demineralizare nu mai este evident. 16 - DupÄ&#x192; 3 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni de aplicare la domiciliu ĂŽn gutiera individualÄ&#x192; a unei paste cu calciu Ĺ&#x;i fosfat biodisponibile, s-a obĹŁinut o nuanĹŁÄ&#x192; B1 cu un aspect mai uniform.

63


DENTAL UPDATE / 9JMSNHNQJIJGNTRTINKNHFWJĂ?NIJWJRNSJWFQN_FWJHFFIOZ[FSYJFQJFQGNWNN[NYFQJ

17

Figura: 17 - Imagine mÄ&#x192;ritÄ&#x192; a incisivilor centrali maxilari dupÄ&#x192; 3 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni de aplicare zilnicÄ&#x192; la domiciliu a pastei cu calciu Ĺ&#x;i fosfat biodisponibile.

Din]ii ce urmau s\ fie albi]i au fost ZXHFBNHZOJYIJFJWĂ?NXFFUQNHFYZS UWTYJHYTWLNSLN[FQ KNL&HJXYF s-â&#x20AC;?a depus ĂŽntr-â&#x20AC;?un strat de 4-â&#x20AC;?5mm de la marginea gingival\ spre apical. &LJSYZQUWTYJHYTW[JSJFĂ?N­SHTSYFHY cu dintele pe o distan]\ de aproximativ 0,5mm ĂŽn dreptul marginii gingivale. Dup\ aplicarea protectorului gingival s-â&#x20AC;?a ac]ionat 10-â&#x20AC;?20 sec., cu o lamp\ de fotopolimerizare de 400-â&#x20AC;?500 nm. Cu ajutorul unei pensuli]e, s-â&#x20AC;?a aplicat un strat sub]ire de reactiv pe suprafa]a KNJHAWZNINSYJIJFQGNY KNL&ZWRFY uscarea cu jet de aer pentru a se ĂŽndep\rta excesul de reactiv. ,JQZQĂ?NQNHMNIZQIJFQGNWJFZKTXY amestecate ĂŽn seringa cu gel de albit pân\ s-â&#x20AC;?a ob]inut vâscozitatea dorit\. Gelul a fost apoi aplicat pe suprafa]a fiec\rui dinte de albit ĂŽntr-â&#x20AC;?un XYWFYIJRR KNL8FZYNQN_FY pentru activarea gelului o lamp\ de fotopolimerizare cu LED timp de 1 RNSZYUJSYWZKNJHFWJINSYJ KNL Dup\ activare s-â&#x20AC;?a ĂŽndep\rtat gelul de albire cu o compres\, dinspre cervical spre ocluzal/incizal. Apoi, cu ajutorul unei cupe de profilaxie, s-â&#x20AC;?a aplicat o UFXYAHZHFQHNZĂ?NKTXKFYGNTINXUTSNGNQJ Ă?NFKTXYQAXFYAXAFHBNTSJ_J RNSZYJ KNL5WNSFUQNHFWJFFHJXYJN UFXYJXJWJIZHJXJSXNGNQNYFYJFĂ?NXJ tamponeaz\ aciditatea pl\cii. Dup\ cl\tire s-â&#x20AC;?a analizat nuan]a ob]i-â&#x20AC;? nut\ imediat post-â&#x20AC;?albire. Rezultatul s-â&#x20AC;?a HTSKWZSYFYHZHMJNFIJHZQTWN;NYFĂ?N s-â&#x20AC;?a constatat o deschidere a culorii de QF&QF' KNL

64

9TYZĂ?NXFXYFGNQNYHA­SHF_ZQIJKFBA nu se putea ob]ine mai mult. Pân\ la ĂŽncheierea procesului de albire INSBNNXJRFN­SHMNIZĂ?TWQFHZQTFWJ KJSTRJSZQIJWJHZQHZFUWT]NRFYN[ o jum\tate de nuan]\; de aceea, culoarea final\ nu trebuie s\ fie ĂŽnregistrat\ imediat dup\ albire. Dup\ ce s-â&#x20AC;?au adaptat ĂŽn cabinet gutierele individuale, pacientul a fost instruit cum s\ utilizeze la domiciliu sistemul de albire pe baz\ de peroxid de hidrogen. La fel ca sistemul pentru cabinet, agentul de albire din kitul pentru acas\ prezenta un pH echilibrat FĂ?FHAUWTGFGNQNYFYJFIJF induce demineralizare dentar\ sau sensibilitate erau minime. Ă&#x17D;n plus, gelul pentru acas\ con]inea HFIJXJSXNGNQN_FSBNF_TYFYIJUTYFXNZĂ?N fluorur\ de sodiu. Pacientul a fost instruit s\ continue FQGNWJF­SHA_NQJĂ?NXABNSALZYNJWF cu gel de albire 2-â&#x20AC;?10 ore zilnic. +NJHFWJĂ?JINSBAIJFQGNWJJWFZWRFYA de aplicarea pastei desensibilizante UJSYWZFWJIZHJXJSXNGNQNYFYJFĂ?NF minimiza recolorarea. Dup\ terminarea tratamentului de albire la domiciliu s-â&#x20AC;?a evaluat cu precizie nuan]a ob]inut\. Cu cheia Vita clasic\ s-â&#x20AC;?a stabilit c\ nuan]a din]ilor s-â&#x20AC;?a modificat progresiv de la HJFNSNBNFQA& XFZ'NRJINFYIZUA FQGNWJF­SHFGNSJYQF' KNL 9TYZĂ?N­SHNZIFIJXHMNIJWNNSZFSBJN din]ilor, pacientul nu era mul]umit de rezultat. Petele albe nu disp\ruser\ HTRUQJYIJUJINSBNIZUAFQGNWJIJĂ?N deveniser\ mai pu]in vizibile. Dup\ Haywood, pentru a se ob]ine rezultatul estetic dorit ĂŽn cazurile cu pete albe, este necesar s\ se recurg\ la macroabraziune post-â&#x20AC;?albire. Macroabraziunea se poate realiza cu KWJ_JINXHZWNFGWF_N[JLZRJIJĂ?QJKZNY Ă?NUFXYJINFRFSYFYJIJQZXYWZNY 9TYZĂ?NUFHNJSYZQSZFKTXYIJFHTWIHZ utilizarea niciunei variante agresive. Ă&#x17D;n mod special a refuzat orice tratament care presupunea reducerea sau modificarea morfologic\ a

XYWZHYZWNQTWIJSYFWJ9TYZĂ?NIJTFWJHJ UFHNJSYZQĂ?NFRFSNKJXYFYIJXHMNIJWJF privind explorarea eficacit\]ii capacit\-â&#x20AC;? ]ii de remineralizare profunde a pastei HZHFQHNZĂ?NKTXKFYGNTINXUTSNGNQJ s-â&#x20AC;?a hot\rât testarea efectului de â&#x20AC;&#x153;remineralizareâ&#x20AC;? a din]ilor asupra UJYJQTWFQGJĂ?NNRUQNHNYFXZUWF zâmbetului ĂŽn ansamblu. S-â&#x20AC;?a demineralizat acid suprafa]a din-â&#x20AC;? ]ilor, urmând instruc]iunile produ-â&#x20AC;? HAYTWZQZN KNL8HTUZQFHJXYJN manopere este de a descoperi UWNXRJQJIJXRFQBĂ?NIJFTGBNSJT XZUWFKFBARFNUTWTFXA KNL Cu ajutorul unei cupe de profilaxie, s-â&#x20AC;?a aplicat pe suprafa]a dintelui o cantitate suficient\ de past\ con-â&#x20AC;? ]inând o protein\ derivat\ din lapte (55&(5HJKF[TWN_JF_A­SQTHZNWJF mineralelor pierdute din din]i, f\-â&#x20AC;? HÂĄSIZNRFNUZYJWSNHNĂ?NUWTYJOÂĄSIZN IJHFWNJ KNL9NUFWZQIJ demineralizare observat anterior nu a RFNKTXYJ[NIJSY KNL Apoi i s-â&#x20AC;?a recomandat pacientului s\ foloseasc\ pasta acas\ timp de 2-â&#x20AC;?3 s\pt\mâni. El trebuia s\ introduc\ o cantitate important\ de past\ ĂŽn gutier\, s\ pun\ gutiera ĂŽn gur\ UJSYWZRNSZYJĂ?NXAWJUJYJTUJWF ]iunea de 2-â&#x20AC;?3 ori pe zi. Scopul urm\rit FKTXYWJRNSJWFQN_FWJFXRFQBZQZNĂ?NF celorlalte ]esuturi dentare pentru a elimina petele albe r\mase. La controlul de 3 s\pt\mâni s-â&#x20AC;?a constat c\ din]ii prezentau o nuan]\ B1 cu aspect mai uniform decât imediat dup\ ĂŽncheierea tratamentului IJFQGNWJ­SHFGNSJYĂ?NFHFXA KNL )JĂ?NJXYJSJHJXFWXAXJHTSYNSZJ cercet\rile pentru a se evalua implica-â&#x20AC;? ]iile mai largi ale acestei tehnici de remineralizare chimic\, rezultatul individual prezentat aici sugereaz\ c\ produsele capabile de remineralizarea XYWZHYZWNQTWIJSYFWJ IJJ]JRUQZ HJQJHTSBNSÂĄSIHFQHNZĂ?NKTXKFY GNTINXUTSNGNQJUTYKNTHTRUQJYFWJ util\ pentru procesul de albire tradi-â&#x20AC;? ]ional, contribuind la un aspect general mai uniform. Â&#x201E;


D E N T A L

U P D A T E

GrefÄ&#x192; de periost reflectat IPG - Inverted Periosteal Graft Rezumat Se Ĺ&#x;tie cÄ&#x192; ĂŽn periostul uman adult se gÄ&#x192;sesc fibroblaste Ĺ&#x;i osteoblaste ĂŽmpreunÄ&#x192; cu precursorii acestora Ĺ&#x;i cu unele celule stem. La orice vârstÄ&#x192;, celulele periostului ĂŽĹ&#x;i pÄ&#x192;streazÄ&#x192; capacitatea de diferenĹŁiere ĂŽn fibroblaste, osteoblaste, condrocite, adipocite Ĺ&#x;i celule musculo-scheletale. Printre ĹŁesuturile care utilizeazÄ&#x192; aceste celule se numÄ&#x192;rÄ&#x192;: cementul, ligamentul periodontal Ĺ&#x;i osul. Prin grefarea de periost reflectat se urmÄ&#x192;reĹ&#x;te introducerea ĂŽn defectul parodontal a celulelor multipotente capabile sÄ&#x192; regenereze cementul, ligamentul periodontal Ĺ&#x;i osul.

Steiner GG, Kallet MP, Steiner DM, Roulet DN: The inverted periosteal graft. Compendium, 28(3): 154-161, March 2007

66

T

erapia parodontal\ a `nregis-â&#x20AC;? trat progrese semnificative UWNSIJ_[TQYFWJFYJMSNHNQTWĂ?N materialelor de regenerare tisular\. 5WNSLWJKFIJUJWNTXYWJKQJHYFY IPG -â&#x20AC;? inverted periosteal graftUAYWZSI ĂŽn defectul parodontal celule cu capacitatea de a produce cement, QNLFRJSYUJWNTITSYFQĂ?NTX7JUFWFBNF oaselor scheletului este rezultatul unei contribu]ii semnificative a periostului. Aceast\ metod\ de vindecare XHMJQJYFQAUTFYJKNFUQNHFYAĂ?N­S_TSJQJ cu parodon]iu lezat. Pentru a avea succes, orice tip de regenerare tisular\ trebuie s\ ĂŽndeplineasc\ anumite cerin]e. Mai ĂŽntâi trebuie s\ fie prezente ĂŽn zona de regenerare celulele potrivite, capabile s\ recreeze ]esutul dorit. Apoi, trebuie s\ existe materia prim\ necesar\ pentru fabricarea ]esutului, iar celulele cu poten]ial de regenerare tisular\ trebuie s\ fie stimulate. Ă&#x17D;n cele din urm\, trebuie s\ se creeze un mediu fiziologic corespunz\tor pentru optimizarea poten]ialului regenerator. 4IFYA­SYWZSNBNFHJĂ?YNKFHYTWN organismul dispune de poten]ialul de refacere a ]esuturilor distruse. 2F]NQFWZQĂ?NRFSINGZQFXFZKTWRFY prin osteogenez\ intramembranar\. Prin cudarea ]esutului facial, celulele JRGWNTSFWJFZIFYSFĂ?YJWJQFTFXJQJ fe]ei. Dup\ confec]ionarea oaselor, stratul de celule formatoare s-â&#x20AC;?a condensat, generând periostul. Celulele periostale p\streaz\ cea mai mare parte din caracteristicile embrionare multipotente.

8JĂ?YNJHA­SUJWNTXYZQZRFSFIZQYXJ LAXJXHFYÂĄYKNGWTGQFXYJĂ?NTXYJTGQFXYJ HÂĄYĂ?NUWJHZWXTWNNHJQZQFWNFNFHJXYTWF De asemenea, ĂŽn periostul uman se reg\sesc un num\r semnificativ de celule stem multipotente. Indiferent de [ÂĄWXYAHJQZQJQJUJWNTXYZQZNĂ?NFZIT[JINY capacitatea clonogenic\, prezentând YJQTRJWJQZSLNĂ?NWAXUZS_ÂĄSIUT_NYN[ la markeri ai celulelor stem. Atât HJQZQJQJXZĂ?AHÂĄYĂ?NUTUZQFBNNQJHJQZQFWJ monoclonale derivate s-â&#x20AC;?au dovedit a fi capabile de diferen]iere ĂŽn linii de HTSIWTHNYJTXYJTGQFXYJFINUTHNYJĂ?N celule musculo-â&#x20AC;?scheletale atât in vitro, HÂĄYĂ?Nin vivo. Periostul uman adult dispune de celule stem multipotente FKQFYJ­SKF_FSJINKJWJSBNFYA single-â&#x20AC;?cell level8YWFYZQUJWNTXYFQJ]YJWSFINFHJSY ]esutului conjunctiv, este compus din fibre dense de colagen, fibroblaste Ă?NUWJHZWXTWNFNFHJXYTWF(JWHJYAWNQJ au ar\tat c\ aceste celule, plasate ĂŽn vecin\tatea dentinei, sunt capabile s\ KFGWNHJHJRJSYĂ?NKNGWJIJHTQFLJSIJ leg\tur\. Pentru IPG, celulele stratului J]YJWSUJWNTXYFQ HJQJHZHFUFHNYFYJF IJFWJUWTIZHJHJRJSYĂ?NQNLFRJSY UJWNTITSYFQXZSYWAXYZWSFYJFHTUJWNSI por]iunea coronar\ a defectului parodontal. Astfel, primele celule care vor p\trunde ĂŽn zona defectului parodontal vor fi celulele apar]i-â&#x20AC;? nând statului extern periostal. Faza critic\ a tratamentului regenerativ UFWTITSYFQJXYJWJFYFĂ?FWJFKNGWJQTW de colagen la suprafa]a radicular\. 9TYZĂ?NWJLJSJWFWJFTXTFXAYWJGZNJXA ZWRJ_JWFUNIIZUAWJFYFĂ?FWJFKNGWJQTW de colagen la suprafa]a radicular\.


DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat

1A

1B

1C

1D

1E

1F

Figura 1 - A - Pacientul s-a prezentat cu parodontită cronică. La examenul clinic s-a evidenţiat pierderea orizontală masivă de os, precum şi existenţa unor defecte verticale. Prin retracţia gingiei şi dispariţia papilei, cementul a ajuns să fie expus 2mm. Ţesutul parodontal era cianotic şi sângera la palparea cu sonda. S-au găsit pungi parodontale de 7 şi 8mm mezial de dintele 2.4. şi distal de dinţii 2.5. şi 2.6. Erau evidente retracţia, vasodilataţia şi cianoza; B - Radiografia preoperatorie evidenţiază defectele verticale mezial de dintele 2.4. şi distal de dinţii 2.5. şi 2.6.; C - Aspectul vestibular al pierderii orizontale de os; D - Este îndepărtat ţesutul de granulaţie, evidenţiindu-se defectele mezial de 2.4. şi distal de 2.5. şi 2.6.; E - Pierderea de os alveolar palatinal; F - Se incizează periostul la baza lamboului şi se disecă lamboul vestibular. Se rulează periostul spre joncţiunea muco-gingivală şi se prinde cu pensa spre faţa vestibulară a premolarilor.

Anatomia normal\ a periostului prevede pentru stratul extern fibroblaste, precursori ai acestora ÍNHJQZQJXYJRFINFHJSYJBJXZYZQZN conjunctiv, iar pentru stratul intern TXYJTGQFXYJUWJHZWXTWNFNFHJXYTWFÍN celule stem adiacente osului. 1F.5,TXYJTGQFXYJQJÍNHJQZQJQJ lor precursoare acoper\ stratul de KNGWTGQFXYJÍNXZSYNRJINFYINXUTSNGNQJ pentru osteogenez\. În timpul vinde-‐ c\rii, celulele capabile s\ refac\ HJRJSYZQÍNQNLFRJSYZQUJWNTITSYFQ sunt primele care ajung la suprafa-‐ BFWFINHZQFWA4XYJTGQFXYJQJÍN celulele precursoare vin imediat dup\ KNGWTGQFXYJÍN[TWUTUZQFIJKJHYZQTXTX Prin IPG se introduc celulele potrivite în locul potrivit pentru regenerarea unui parodon]iu lezat. La adult, stratul intern osteoblastic este NSFHYN[ÍNKTFWYJXZGBNWJ9TYZÍNUWNS decolarea chirurgical\ a periostului se stimuleaz\ ambele straturi FQJUJWNTXYZQZNÍNXJ­SWJLNXYWJF_A o multiplicare celular\ activ\. +NGWTGQFXYJQJXYWFYZQZNJ]YJWSÍN

68

osteoblastele stratului intern, precum ÍNUWJHZWXTWNNQTWHJQZQFWNWAXUZSIQF IJHTQFWJFHMNWZWLNHFQAUWNS­SLWTÍFWJF UJWNTXYZQZNÍNHWJÍYJWJFFHYN[NYABNN celulare. La trainingul pentru utilizarea tehnicilor de inserare a membranelor-‐barier\ inerte se subliniaz\ necesitatea sutur\-‐ rii membranei ferm în jurul suprafe-‐ ]ei radiculare. Dac\ membrana nu a fost fixat\ ferm la suprafa]\, se permite invazia celulelor gingivale, ajungân-‐ IZXJNRUQNHNYQFJÍJHZQHMNWZWLNHFQ Când se utilizeaz\ IPG nu este absolut necesar s\ se fixeze ferm periostul la suprafa]a radicular\. Chiar dac\ suprapunerea intim\ a periostului pe suprafa]a radicular\ este benefic\ pentru interven]ie, pentru WJZÍNYFRFSTUJWJNJXYJXZKNHNJSYXA se introduc\ celulele cu poten]ial regenerativ în zona defectului. Când în vecin\tatea suprafe]ei radiculare se LAXJXHKNGWTGQFXYJÍNHTQFLJSNS[F_NF epitelial\ nu mai urmeaz\ tiparul tra-‐ di]ional de vindecare. Se pare c\, atunci când organismul are la dispo-‐

zi]ie toate celulele de care are nevoie pentru a se reface, este capabil s\ produc\ ]esut normal. Majoritatea oaselor din organism sunt acoperite de periost. Dac\ se introduce un fragment de periost în interiorul unui ]esut conjunctiv, se va dezvolta ]esut osos chiar dac\ înainte nu era. Periostul este de fapt un strat KTFWYJIJSXÍNWJ_NXYJSYIJBJXZYKNGWTX UWTLWFRFYXAFHBNTSJ_JHF­S[JQNÍTXTX ÍNHFWJ_JW[TWIJHJQZQJUWJHZWXTFWJ UJSYWZHWJÍYJWJFÍNWJUFWFWJFTXZQZN SLZWAUJWNTXYZQXJWJLAXJÍYJ­S orice zon\ unde osul este acoperit de mucoas\, mai pu]in sub suprafe]ele cu gingie fix\. Palatul dur este acoperit la W¡SIZQXAZHZUJWNTXYIJTFWJHJIJÍN mucoasa este cheratinizat\, nu este gingie fix\. Osul acoperit de periost este întotdeauna os cortical. SHF[NYFYJFTWFQAUJWNTXYZQUTWSJÍYJ de la nivelul jonc]iunii muco-‐gingivale ÍNHNWHZRXHWNJFY¡YRF]NQFWZQH¡YÍN mandibula. În consecin]\, o întreag\ arcad\, sau chiar denti]ia în totalitate, UTYKNYWFYFYJ­SYWTXNSLZWAÍJINSBA


DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat

1G

1H

1J

1K

G - Se incizeazÄ&#x192; periostul la baza lamboului palatinal Ĺ&#x;i se disecÄ&#x192; ĂŽnspre coronar. Ă&#x17D;n imagine periostul este prins cu pensa de ĹŁesuturi; H - Periostul vestibular este suturat de cel oral. Se ĂŽndepÄ&#x192;rteazÄ&#x192; puĹŁin periostul de premolari pentru a se evidenĹŁia spaĹŁiul disponibil pentru adiĹŁia de Biocement. I - Periostul oral se sutureazÄ&#x192; de cel vestibular, iar lamboul oral se ridicÄ&#x192; cu un decolator periostal; J - La o lunÄ&#x192; post-chirurgical se observÄ&#x192; pe radiografie reosificarea leziunii parodontale; K - La o lunÄ&#x192; post-chirurgical marginile gingivale se pÄ&#x192;streazÄ&#x192; la nivelul dinainte de intervenĹŁie, ĂŽnregistrându-se o reducere a ĹŁesutului interproximal jur-ĂŽmprejurul premolarilor. Vindecarea tisularÄ&#x192; este excelentÄ&#x192;, neĂŽnregistrându-se pungi parodontale sau sângerare la sondare.

deoarece este disponibil suficient periost În vecin\tatea zonei de grefare. .5,XJFYF�JF_AKNJQFQFRGTZQ gingival, fie la osul alveolar. Astfel, periostul va beneficia de aportul XFSLZNSSJHJXFW�N[FXZUWF[NJBZN chiar dac\ r\mâne descoperit dup\ NSYJW[JSBNJ)JTFWJHJ.5,JXYJFYF�FY fie la lamboul gingival, fie la os, poate fi suturat deasupra zonei grefate astfel Încât s\ sus]in\ materialul de adi]ie �NUAXYW¥SIXZKNHNJSYXUFBNZUJSYWZ regenerare. IPG poate fi asociat cu orice material IJFINBNJ9TYZ�NRFYJWNFQZQIJFINBNJ ideal nu trebuie s\ se resoarb\ Înainte de ini]ierea regener\rii; trebuie s\ stimuleze osteoblastele, s\ produc\ TXZQ�NXANSMNGJTXYJTHQFXYJQJUJSYWZ FXJUWJ[JSNJ�JHZQLWJKAWNN2FYJWNFQZQ de adi]ie trebuie s\ furnizeze materia UWNRASJHJXFWAKTWRAWNNTXZQZN�NXA KNJXNRUQZ�NJKNHNJSYYWFSXKTWRFYIJ osteoblaste În ]esut osos. Un alt factor important pentru regenerarea osului este c\ osteoblastele osului alveolar

prezint\ un poten]ial regenerator intrinsec limitat. IPG asociat\ cu materialul de adi-â&#x20AC;? ]ie corespunz\tor stimuleaz\ celulele regeneratoare, inhib\ celulele WJ_TWGYN[JĂ?NKZWSN_JF_ARFYJWNFUWNRA pentru regenerare. Rolul IPG este de a furniza la locul potrivit celule precursoare cu poten-â&#x20AC;? ]ial de regenerare a cementului, a QNLFRJSYZQZNUJWNTITSYFQĂ?NFTXZQZN HFUFGNQJIJFIJHQFSĂ?FNRJINFY procesul de regenerare.

Descriere Ĺ&#x;i exemplificare 5WNS.5,XJZWRAWJĂ?YJWJHTQYFWJFIJ UJWNTXYĂ?NNSYWTIZHJWJFFHJXYZNF­S leziunea parodontal\. Se poate ob]ine FHJQFĂ?NWJ_ZQYFYUWNSdou\ metode diferite, practicianul decidând care tehnic\ este mai potrivit\. (1) O variant\ este de a decola un lambou mucos p\strând periostul pe suprafa]a osului.

1I

Lamboul se extinde apical pân\ la un punct unde periostul poate fi sec]ionat Ă?NIJHTQFYHZZĂ?ZWNSBAIJUJTX5WNS aceast\ metod\, periostul r\mâne FYFĂ?FYIJTXUÂĄSA­S[JHNSAYFYJFOTSH ]iunii muco-â&#x20AC;?gingivale. Dup\ tratarea Ă?NWJKFHJWJFUWNSLWJKFWJFBJXZYZQZN UFWTITSYFQUJWNTXYZQ[JXYNGZQFWĂ?N oral se sutureaz\ interproximal cu fire resorbabile. Dup\ suturarea periostului peste materialul de adi]ie, QFRGTZWNQJRZHT_FQJ[JXYNGZQFWĂ?NTWFQ se afronteaz\ deasupra periostului reflectat. (2) O alt\ metod\ presupune decolarea unui lambou total muco-â&#x20AC;? periostal, incizarea periostului la limita FUNHFQAFQFRGTZQZNĂ?NINXJHFWJF acestuia de pe lambou. Din nou, dup\ tratarea leziunii parodontale Ă?NNSXJWFWJFLWJKJNTXTFXJQFRGTZQ periostal se sutureaz\ interproximal. Urmeaz\ suturarea lambourilor LNSLN[FQJ[JXYNGZQFWĂ?NTWFQUJXYJHJQJ periostale ce acoper\ deja grefa osoas\. Se va folosi tehnica lamboului par]ial sau tehnica lamboului total ĂŽn func]ie de urm\torii factori: tipul de leziune, cantitatea de gingie fix\, localizarea UJWNTXYZQZNĂ?NUT_NBNFINSBNQTW Fiecare pacient prezint\ anumite particularit\]i individuale astfel ĂŽncât trebuie analizat cu aten]ie cazul ĂŽn spe]\ ĂŽnainte de a ini]ia interven]ia de grefare cu periost reflectat. Primul set de fotografii descrie pas cu pas principalele aspecte ale interven-â&#x20AC;? BNJN.5, KNLZWNQJ&02TIZQ­SHFWJ poate fi utilizat IPG pentru tratamentul diferitelor tipuri de leziuni parodontale este ilustrat ĂŽn fig. 2-â&#x20AC;?6.

69


DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat

2A

2B

Figura 2 - A - Dinţii 4.6. şi 4.7. au fost programaţi pentru intervenţia chirurgicală de IPG combinată cu Biocement. S-a constatat că punga rădăcinii meziale a lui 4.6. ajungea în profunzime până la apex şi se observă şi un defect de furcaţie de clasa a 2-a pe faţa vestibulară; B - Imagine a leziunii de la nivelul dinţilor 4.6. şi 4.7. în momentul intervenţiei. Pe faţa mezială a dintelui 46 se constată un defect cu 1 perete care se extinde spre oral până la defectul de furcaţie de clasa a 2-a. C - Pe Rx la 2 luni post-operator se observă cum osul imatur umple defectul vertical, reducând adâncimea pungilor la maximum 3mm. Osul regenerat de pe faţa mezială a rădăcinii meziale a fost programat pentru biopsie, analiză histologică şi regrefare. 3A

3B

Figura 3 - A - Pe radiografia pre-operatorie se observă la 3.6. o leziune mezială cu 3 pereţi şi în vecinătatea apexului dinţilor 3.6. şi 3.7. o leziune interproximală severă cu 2 pereţi. La nivelul 3.7. se observă vestibular un defect de furcaţie de clasa a 2-a asociat distal cu pierderea orizontală de os; B - La 7 luni după intervenţia chirurgicală, defectul vertical şi cel de furcaţie sunt complet vindecate. Ţesutul gingival este sănătos şi nu se constată pungi parodontale. 4A

4B

Figura 4 - A - Pe radiografia pre-operatorie la nivelul 2.6. se observă mezial un defect de furcaţie de clasa a 2-a; B - Pe Rx postoperatorie se observă neoformarea osoasă la nivelul defectului mezial şi dispariţia pungii. Osul nou format prezintă o densitate mai mare ca cel din vecinătate. 5A

5B

Figura 5 - A - 2.6. prezintă un defect de furcaţie sever de clasa a 3-a şi patologie endodontică asociată. Clinic se constată retracţia gingiei până aproape de apexul rădăcinii vestibulo-distale; B - După amputaţia rădăcinii VD şi intervenţia de IPG asociată cu Biocement, 80% din osul furcaţiei s-a regenerat. Se constată formarea de os ectopic distal de molar în dreptul crestei.

70

2C

Discuţii Parodontologii în]eleg foarte bine procesul de vindecare ce urmeaz\ unei interven]ii chirurgicale parodontale. Dac\ lamboul este adaptat intim, epiteliul acoper\ rapid situsul HMNWZWLNHFQ­S[WJRJHJKNGWTGQFÍYNN din gingia fix\ caut\ s\ refac\ leg\-‐ YZWNQJHZTXZQÍNHZINSBNN7JLJSJWFWJF QNLFRJSYZQZNUJWNTITSYFQÍNFTXZQZN începe de la limita apical\ a leziunii ÍNF[FSXJF_A­SXJSXHTWTSFWU¡SAQF nivelul epiteliului gingival. Vindecarea postoperatorie dup\ regenerarea prin utilizarea de IPG este unic\. În primele dou\ s\pt\mâni nu se constat\ nici o dezvoltare a epiteliului XFZFLNSLNJNKN]J5FUNQFÍNRFWLNSNQJ LNSLN[FQJXZSYFIJXJFZÍTWWJYWFHYFYJIJ pe coroana din]ilor. În acest stadiu, periostul formeaz\ un ­S[JQNÍHFWJXJJ]YNSIJXZGQFRGTZ­S OZWZQWAIAHNSNQTWINSBNQTWNSYJWJXFBNÍN în contact intim cu acestea. Sonda nu poate p\trunde pe lâng\ acest ]esut. Dup\ o perioad\ de 2-‐6 s\pt\mâni, aspectul clinic al gingiei fixe revine treptat la normal. Imaginea radiologic\ a procesului de vindecare consecutiv IPG difer\, de asemenea, fa]\ de cea din regenerarea tisular\ ghidat\ (RTG). În timpul perioadei de vindecare dup\ RTG, regenerarea ligamentului UFWTITSYFQÍNFTXZQZNIJGZYJF_AQF apexul leziunii. Dimpotriv\, se pare c\ vindecarea dup\ IPG debuteaz\ SZSZRFNQFSN[JQFUNHFQHNÍN­S zona coronar\ a leziunii. Imaginea radiologic\ ini]ial\ a procesului de vindecare dup\ IPG poate fi o


DENTAL UPDATE

consecin]\ a materialului de grefare osoas\ utilizat în studiile respective. Radiografiile ini]iale obiectiveaz\ o radiotransparen]\. Pe m\sur\ ce procesul de regenerare avanseaz\, WFINTIJSXNYFYJFHWJÍYJIFWWAR¡SJ omogen\, deoarece zona grefat\ se umple rapid cu os nou netrabecular. Dup\ câteva luni, osul se remodeleaz\ UWNSHWJÍYJWJFWFINTIJSXNYABNNÍNFUFWN BNFYWFGJHZQJQTW)JÍNWFINTQTLNH se constat\ apari]ia ligamentului periodontal normal în situsul regenerat, nu sunt disponibile date histologice care s\ elucideze modalitatea de realizare a adeziunii. Studiile efectuate pe parcursul a trei ani de dezvoltare a tehnicii chirurgicale, se pare c\ producerea rapid\ de os netrabecular este

72

rezultatul capacit\]ii osteogenice a materialului de adi]ie de os. Readeziunea la dinte a unui nou ligament periodontal trebuie s\ fie rezultatul prezen]ei periostului. )NRJSXNZSJFÍNLWTXNRJFUJWNTXYZQZN [FWNF_A­SINKJWNYJQJ_TSJTWFQJÍNIJQF un pacient la altul. Trebuie cunoscut\ foarte bine structura anatomic\ subperiostal\ în vederea interven]iei HMNWZWLNHFQJ9TYZÍNFHHJXZQQFUJWNTXY ÍNWJHTQYFWJFLWJKJNUTYKNWJFQN_FYJ WJQFYN[WJUJIJÍNJKNHNJSYKNNSISJHJXFWJ TUWJLAYNWJÍNTJ]UJWNJSBAHTWJXUZS_A toare. Aceast\ procedur\ chirurgical\ permite practicianului s\ execute JKNHNJSYÍNXNLZWNSYJW[JSBNFWJLJSJWFYN[A UJSYWZYTFYJXZUWFKJBJQJÍNYTBNINSBNN unui cadran sau chiar pentru întreaga denti]ie.

Regenerarea osoas\ în interiorul leziunilor parodontale difer\ de restul organismului deoarece oasele XHMJQJYZQZNIJÍNXZSYFHTUJWNYJIJ periost, nu prezint\ gingie fix\. IPG ajut\ la vindecarea leziunilor UFWTITSYFQJUWNSNSYJWRJINZQFHJQZNFÍN proces de vindecare observat în cazul regener\rii în urma fracturilor osoase unde periostul joac\ rolul principal. Prin utilizarea sistemului de vindecare propriu organismului pentru regenerarea osoas\, IPG poate fi considerat un progres în tratamentul parodon]iului distrus. Periostul este adesea în contact cu suprafe]ele radiculare datorit\ malpozi]iei din]ilor sau dup\ unele tratamente chirurgicale. Deoarece situa]ia este bine tolerat\ de organism, nu s-‐au constatat complica]ii postoperatorii de lung\ durat\ în cei 3 ani de practicare a acestei tehnici. Reinterven]ia dup\ utilizarea IPG a eviden]iat o arhitectur\ parodontal\ normal\. (¡SIXJZWRAWJÍYJWJLJSJWFWJF osoas\ orizontal\, orice defect vertical, fisur\ sau furca]ie sunt augmentate prin injectarea materialului de adi]ie. Pentru partea superioar\ a crestei se utilizeaz\ o granula]ie mai mare ce va accelera timpul de priz\; granulele vor permite p\strarea spa]iului necesar în timpul primului stadiu de vindecare. Cazul de regenerare osoas\ orizontal\ prezentat în figura 6 a fost grefat cu Biocement combinat. Biocement este pe baz\ de fosfat de calciu catalogat de Food and Drug Administration ca gref\ de os cu component\ medicamentoas\. Cimentul fosfat de calciu ader\ la LNSLNJÍNTXF[¡SI­SUQZXHFWFHYJWNXYNHN de osteoconductor. Rolul componentei medicamentoase JXYJIJFXYNRZQFTXYJTGQFXYJQJÍNIJ FNSMNGFTXYJTHQFXYJQJÍNKFLTHNYJQJ Agentul de hidratare a grefei osoase TKJWAZSU-ÍNTHTSHJSYWFBNJNTSNHA optime pentru osteogenez\.


Figura 6 - Pacientul s-a prezentat cu parodontită generalizată tipul IV. Dinţii 1.3. şi 2.3. prezentau pungi cu exudat purulent de 6-7 mm. Pe Rx post-operatorii se observă reparaţia defectelor verticale şi regenerarea osoasă orizontală de cca 2-3mm.

Concluzii 7JLJSJWFWJFTXTFXAÍN[NSIJHFWJF depind de periost. Activarea periostului este esen]ial\ pentru vindecarea fracturilor osoase. În periost se g\sesc

celule nediferen]iate cu capacitate de reproducere a ]esutului conjunctiv. Osul alveolar este unic în organism. Gingia fix\ este necesar\ pentru o mastica]ie eficient\, dar prezen]a LNSLNJNKN]JÍNFGXJSBFUJWNTXYZQZN­S

zona respectiv\ nu permit fructificarea poten]ialului regenerator periostal ca în alte p\r]i ale organismului. Prin IPG este exploatat poten]ialul regenerativ unic al periostului de a reface parodon]iul distrus. „


D E N T A L

U P D A T E

GrefÄ&#x192; de os cortical mandibular

Partea a II-a: tehnicÄ&#x192; chirurgicalÄ&#x192;, indicaĹŁii Ĺ&#x;i morbiditate Rezumat Osul cortical mandibular, ĂŽn special cel al ramului ascendent, reprezintÄ&#x192; o sursÄ&#x192; de grefare importantÄ&#x192; pentru reconstrucĹŁia crestei alveolare ĂŽn vederea inserÄ&#x192;rii unui implant. Ă&#x17D;n grefele de os cortical mandibular se regÄ&#x192;seĹ&#x;te cea mai mare concentraĹŁie de proteine inductoare (de exemplu, proteine morfogenice osoase). Prima parte a acestui articol (publicat ĂŽn numÄ&#x192;rul anterior) a trecut ĂŽn revistÄ&#x192; consideraĹŁiile anatomice importante pentru intervenĹŁiile de grefare de os cortical mandibular, precum Ĺ&#x;i stadiile procesului de vindecare Ĺ&#x;i factorii care influenĹŁeazÄ&#x192; integrarea grefei. Partea a II-a descrie intervenĹŁia de grefare cu os recoltat din ramul mandibular, executatÄ&#x192; ĂŽn vederea inserÄ&#x192;rii unui implant, cu referiri la tehnica chirurgicalÄ&#x192;, indicaĹŁii Ĺ&#x;i morbiditate.

Nowzari H, Aalam AA: Mandibular cortical bone graft. Part 2: surgical technique, applications, and morbidity. Compendium, 28(5): 274-281, May 2007

74

P

entru inserarea implantelor endoosoase este nevoie ca, ĂŽn zona prestabilit\ protetic, HFQNYFYJFĂ?NHFSYNYFYJFTXZQZNXAKNJHT-â&#x20AC;? respunz\toare. Dac\ atrofia alveolar\ ĂŽmpiedic\ ob]inerea acestui deziderat, trebuie considerat\ augmentarea cres-â&#x20AC;? tei. Grefele de os autogen reprezint\ standardul de aur pentru reconstruc]ia Ă?NFZLRJSYFWJFHWJXYJNFQ[JTQFWJ?T-â&#x20AC;? nele donoare intraorale, cum ar fi sim-â&#x20AC;? fiza mandibular\, ramul mandibulei, ZSLMNZQRFSINGZQJNJ]TXYT_JQJĂ?NYZGJ-â&#x20AC;? rozitatea maxilarului au fost utilizate extensiv ĂŽn acest scop. Articolul de fa]\ descrie reconstruc]ia sau augmentarea osului alveolar atrofic prin grefarea de os recoltat din ramul mandibular, ĂŽn vederea inser\rii unor implante.

PregÄ&#x192;tire preoperatorie Decizia interven]iei trebuie luat\ numai dup\ stabilirea istoricului medical HTRUQJYĂ?NIZUAZSFYJSYJ]FRJSHQN-â&#x20AC;? nic oral. Pentru a preveni eventualele complica]ii chirurgicale, intereseaz\ ĂŽn special bolile sistemice. Orice afec-â&#x20AC;? ]iune sau medica]ie care vizeaz\ siste-â&#x20AC;? mul imun sau capacitatea de vindeca-â&#x20AC;? WJ IJJ]JRUQZINFGJYZQIJHTRUJSXFY UTFYJIZHJQFJĂ?JHZQYWFYFRJSYZQZN chirurgical. Clinic, se apreciaz\ modific\rile anatomice ale ]esutului moale sau dur. Adâncimea redus\ a fundului de sac vestibular, morfologia crestei, loca-â&#x20AC;? lizarea sau modificarea patologic\ FXNSZXZQZNĂ?NFSFYTRNFYWZSHMNZQZN vasculonervos pot limita interven]ia

chirurgical\. Prin examenul radiologic XJJ[FQZJF_AIJKJHYJQJIJHWJFXYAĂ?N FSFYTRNFRF]NQFWZQZNĂ?NFRFSINGZQJN O machet\ diagnostic\ din cear\ a reconstituirii defectului permite apreci-â&#x20AC;? erea corect\ a necesarului de grefare Ă?NHTSKJHBNTSFWJFZSZNLMNIFOHMNWZW-â&#x20AC;? LNHFQ,MNIFOZQHMNWZWLNHFQZĂ?ZWJF_A plasarea precis\ a transplantului.

TehnicÄ&#x192; chirurgicalÄ&#x192; Situsul donor Ă&#x17D;n zona situsului donor, ĂŽn dreptul regiunii molare, se practic\ o incizie HFWJXJJ]YNSIJUTXYJWNTWĂ?NXJIJHT-â&#x20AC;? leaz\ un lambou total mucoperiostal. 8JUWFHYNHAZĂ?TWRTINKNHFYAYJMSNHF tradi]ional\ de incizie pentru descope-â&#x20AC;? rirea molarului 3 inclus. Prima incizie pleac\ din zona disto-â&#x20AC;?vestibular\ a molarului 1, continu\ ĂŽn dreptul mola-â&#x20AC;? WZQZNĂ?NXJJ]YNSIJINXYFQ­SRZHTFXA ­S_TSFHWJXYJNJIJSYFYJ WJLNZSJF RTQFWZQZNYWJN1FRGTZQRZHTUJWNTXYFQ XJIJHTQJF_AXUWJNSKJWNTWĂ?NUTXYJWN-â&#x20AC;? or, expunându-â&#x20AC;?se ramul mandibular. 5JSYWZZĂ?ZWFWJFFHHJXZQZNXJKN]JF_A un dep\rt\tor chirurgical de-â&#x20AC;?a lungul marginii inferioare a lamboului. ?TSFIJTXYJTYTRNJXJJ]FRNSJF_AĂ?N se reevalueaz\ ĂŽn timpul interven]iei chirurgicale. Evaluarea radiologic\ tridimensional\ preoperatorie ajut\ la evitarea lez\rii nervului alveolar NSKJWNTW4TXYJTYTRNJJ]YJSXN[AĂ?N profund\, f\r\ localizarea precis\ ĂŽn prealabil a trunchiului vasculonervos inferior, poate conduce la lezarea nervului.


DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

Figurile: 1 â&#x20AC;&#x201C; Trei blocuri osoase recoltate din ram. 2 â&#x20AC;&#x201C; Situsul donor. Osteotomia executatÄ&#x192; la nivelul joncĹŁiunii os medular â&#x20AC;&#x201C; os cortical. 3 â&#x20AC;&#x201C; Blocul osos este fixat rigid cu Ĺ&#x;uruburi. 4 â&#x20AC;&#x201C; DupÄ&#x192; 4 luni se observÄ&#x192; vindecarea cu resorbĹŁie minimÄ&#x192;. 5 â&#x20AC;&#x201C; Restaurarea finalÄ&#x192;. Implantele sunt inserate ĂŽn poziĹŁia proteticÄ&#x192; idealÄ&#x192;: fixate cu Ĺ&#x;uruburi, fÄ&#x192;rÄ&#x192; angulaĹŁie. 6 â&#x20AC;&#x201C; Restaurarea finalÄ&#x192;. Creasta maxilarÄ&#x192; atrofiatÄ&#x192; a fost restauratÄ&#x192; la forma corespunzÄ&#x192;toare permiţând realizarea unui profil de emergenĹŁÄ&#x192; corect al restaurÄ&#x192;rii finale.

1

2

3

4

5

6

Osteotomia trebuie s\ se limiteze la grosimea corticalei vestibulare. Clinic, ĂŽn majoritatea cazurilor, confluen]a ­SYWJRFWLNSJFTWN_TSYFQAĂ?NWFRZQ ascendent dicteaz\ grosimea corti-â&#x20AC;? calei disponibile. Trebuie considerat\ o marj\ de siguran]\ de cca 2mm ĂŽn direc]ia canalului mandibular. Ă&#x17D;n plan transversal, osteotomia trebuie s\ se ĂŽncadreze ĂŽn limitele prestabilite, pen-â&#x20AC;? tru a evita o mezializare excesiv\. Ă&#x17D;n plan frontal, osteotomia se extinde din regiunea molarului doi spre creas-â&#x20AC;? YFTGQNHAJ]YJWSAĂ?NYWF[JWXJF_AWJLNZ-â&#x20AC;? nea molarului 3 spre ramul ascendent.

76

Osteotomia avanseaz\ ĂŽn adâncime pân\ se constat\ sângerarea la atingerea osului spongios ca semn al atingerii profunzimii dorite. Vertical, TXYJTYTRNFXJ­SYNSIJ­SQNRNYJQJĂ?N profunzimea dictat\ de caracteristicile FSFYTRNHJĂ?NIJUQFSZQKWTSYFQ(ÂĄSI incizia vertical\ se extinde anterior ĂŽn zona molar\ trebuie identificat\ pozi-â&#x20AC;? ]ia r\d\cinilor. O aten]ie deosebit\ trebuie acordat\ situa]iilor speciale de malpozi]ie a din]ilor, fenestra]ie sau dehiscen]\, de obicei asociate cu un parodon]iu sub]ire. Dac\ se impune, osteotomia api-â&#x20AC;?

HFQAXJUWFHYNHAQFXKÂĄWĂ?NYHÂĄSIJXYJ disponibil\ o cortical\ cu grosimea de RNSNRRRUJSYWZFZĂ?ZWFIJXUWNS-â&#x20AC;? derea grefei de situsul donor. O d\lti]\ fin\ sau un osteotom se deplaseaz\ ZĂ?TWIJFQZSLZQUJWNRJYWZQZNXYFGNQNY NFWUWNSZĂ?TFWJRNĂ?HAWNIJUJWHZBNJXJ desprinde fragmentul de mandibul\ KNLUWFHYNHÂĄSIZXJTXHNSIFWJF grefei de tip fractur\ â&#x20AC;&#x17E;ĂŽn lemn verdeâ&#x20AC;?. Se poate ob]ine o cantitate supli-â&#x20AC;? mentar\ de os cortical, de pe fa]a vestibular\ a ramului ascendent, prin sec]ionarea unui alt fragment poste-â&#x20AC;? WNTWĂ?NXZUJWNTWIJ_TSFRTQFWZQZN


DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

Aceast\ zon\ prezint\ avantajul c\ nu interfereaz\ cu nervul alveolar inferior; YTYZĂ?NHTWYNHFQFJXYJRFNXZGBNWJHF­S zona crestei oblice externe. Lungimea Ă?NRTWKTQTLNFKWFLRJSYZQZNIJTXYJTYT-â&#x20AC;? mie depind de dimensiunile necesare pentru grefare. 4XYJTYTRNFXJUTFYJWJFQN_FĂ?NHZT frez\ sferic\ mic\ cu gât lung, sub jet abundent de ap\. Nu trebuie utilizate frezele fissure datorit\ riscului crescut de rupere a p\r]ii active a frezei. Dup\ ĂŽndep\rtarea fragmentului osos se rotunjesc marginile restante neregulate HZTKWJ_AXFZQFRAIJGNXYZWNZĂ?NFUTN se sutureaz\. Transplantul se adapteaz\ apoi cu grij\ ĂŽn defectul osos, astfel ĂŽncât s\ se reduc\ spa]iul mort cât mai mult posi-â&#x20AC;? GNQ8J[FKN]FHZĂ?ZWZGZWNHMNWZWLNHFQJ de 1-â&#x20AC;?1,5mm diametru ce pot fi ĂŽnde-â&#x20AC;? p\rtate dup\ o perioad\ de vindecare de 2-â&#x20AC;?4 luni. Atunci când se poate, este GNSJXAXJZYNQN_J_JĂ?ZWZGZWNUJSYWZ a reduce riscul mobiliz\rii. Prin fixarea rigid\ se reduce resorb]ia transplan-â&#x20AC;? tului. Comparând transplantele de os cortical mandibular fixate cu cele nefixate, PhilippsĂ?NRahnn au observat, ĂŽn studii conduse pe animale adulte, TWFYARFNRFWJIJWJ[FXHZQFWN_FWJĂ?N reducerea nivelului resorb]iei ĂŽn cazul gref\rii fixe rigide. Suturarea complet\ a lamboului este indispensabil\ pentru succesul trata-â&#x20AC;? mentului. Sunt necesare adesea incizii suplimentare de desc\rcare pentru a asigura detensionarea ĂŽnchiderii primare a grefei. Pentru o vindecare optim\ este de asemenea critic tipul de lucrare protetic\ provizorie. Prin designul restaur\rii provizorii trebuie s\ se minimizeze irita]ia postchirur-â&#x20AC;? LNHFQAĂ?NUWJXNZSJFHJZWRJF_AFKN exercitat\ asupra ]esuturilor moi. Patul receptor maxilar De obicei patul receptor se desco-â&#x20AC;? per\ ĂŽnainte de prelevarea grefei. La maxilar, se practic\ incizii verticale pentru a se reduce extinderea ĂŽn sens

RJ_NTINXYFQĂ?NUJSYWZ ĂŽmbun\t\]irea accesului Ă?NF[N_NGNQNYABNN.SHN_NNQJ verticale pot fi executate la 5-â&#x20AC;?10mm distan]\ de marginea transplantului, ĂŽn dreptul unghiurilor proximale dentare pentru a include papila ĂŽn lam-â&#x20AC;? boul decolat sau pentru a putea fi evitat\ complet sec]ionarea acesteia. Inciziile verticale au o component\ orizontal\ ĂŽn por]iunea coronar\, o por]iune medie curbat\ spre interior Ă?NTUTWBNZSJIWJFUYA­S_TSFFUNHFQA mucozal\. Prin por]iunea orizontal\ XJKF[TWN_JF_ATGZSAFIFUYFWJĂ?NXZ-â&#x20AC;? turare a ]esuturilor. Segmentul curbat Ă?NHJQIWJUYUWNSHWJĂ?YJWJFQZSLNRNN inciziei, confer\ flexibilitate lamboului, reducând tensiunile. Dup\ reflectarea lamboului muco-â&#x20AC;? periostal se m\soar\ dimensiunile defectului de creast\ alveolar\. Manipularea cu grij\ a ]esuturilor moi Ă?NYWFZRFYN_FWJFRNSNRAFXNYZXZQZN receptor sunt esen]iale pentru succesul NSYJLWAWNNYWFSXUQFSYZQZN KNL

7

8

Patul receptor mandibular La mandibul\, nu se practic\ de obicei incizii verticale. Prin extindere RJ_NFQAĂ?NINXYFQAFQFRGTZQZNXJTG BNSJFYÂĄYTRFNGZSAKQJ]NGNQNYFYJHÂĄYĂ?N ZSFHHJXĂ?NT[N_NGNQNYFYJHTWJXUZS_A YTFWJ­S[JIJWJFFIFUYAWNNĂ?NWJLZQF-â&#x20AC;? riz\rii osoase. Posterior, lamboul se extinde mult dincolo de jonc]iunea muco-â&#x20AC;?gingival\ distal\ a platoului retromolar. Inciziile distale pleac\ din mucoasa RFXYNHFYTWNJ HMJWFYNSN_FYAĂ?NZWRJF_A osul subiacent. Extinderea distal\ limitat\ la mucoasa masticatorie reduce flexibilitatea lamboului, accesul Ă?N[N_NGNQNYFYJFĂ?NUTFYJUJWNHQNYFFKQZ]ZQ sanguin prin traumatizarea lamboului. Extinderea distal\ dincolo de jonc-â&#x20AC;? ]iunea muco-â&#x20AC;?gingival\ este o no]iune esen]ial\ pentru interven]ia de trans-â&#x20AC;?

9 Figurile: 7 â&#x20AC;&#x201C; Tomografia computerizatÄ&#x192; a situsului receptor. Se observÄ&#x192; dimensiunea redusÄ&#x192; vestibulo-oralÄ&#x192; a crestei, improprie inserÄ&#x192;rii implantului. 8 â&#x20AC;&#x201C; Fixarea rigidÄ&#x192; a blocului osos cu 3 Ĺ&#x;uruburi. 9â&#x20AC;&#x201C; Situsul receptor. Deschiderea sinusului.

plant din ram. Pasivitatea lamboului lingual se ob]ine prin dezinser]ia com-â&#x20AC;? UQJYAFRZĂ?HMNZQZNRNQTMNTNINFSIJUJ creasta milohioidian\, cu ajutorul unui NSXYWZRJSYGTSY KNL Pentru facilitarea revasculariz\rii gre-â&#x20AC;? fei, patul receptor mandibular sau cor-â&#x20AC;? ticala groas\ a maxilarului se vor per-â&#x20AC;? fora cu o frez\ sferic\ mic\. Trebuie s\ se evalueze cu mare grij\ dimensiunea defectului din zona receptoare pentru a se aproxima corect volumul grefei.

77


DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

10

11

12

13

14

15

16

Â?S[JIJWJFZSJNFIFUYAWNHTRUQJYJĂ?N a facilit\rii fix\rii corespunz\toare a grefei, osul din zona defectului patului receptor trebuie s\ fie regularizat cu grij\ sau chiar modificat, dac\ este necesar. Pentru remodelarea osului ĂŽnainte de fixarea transplantului, se pot folosi freze sau instrumente de mân\. *XYJJXJSBNFQHFBJXZYZWNQJIZWJĂ?NRTN din zona interven]iei chirurgicale s\ se integreze armonios pentru a se preveni IJXHTUJWNWJFYWFSXUQFSYZQZNĂ?NNSKJH-â&#x20AC;? tarea. Lifting sinus Transplantul de ram se frac]ioneaz\ ĂŽn particule mici cu ajutorul unui aparat care frac]ioneaz\ osul dens al grefei de ram mandibular. Pentru recolta-â&#x20AC;? rea medularei osoase din por]iunea superioar\ a ramului expus se poate ZYNQN_FĂ?NZSYWJKNS5JSJYWFGNQNYFYJF trefinului este limitat\ la cortical\;

78

17

acesta se pozi]ioneaz\ pe fa]a lateral\ a ramului. Pentru a separa fragmentul medular de situsul donor se utilizeaz\ o chiuret\ fin\ sau un elevator. Grava-â&#x20AC;? rea prealabil\ a conturului osteotomiei faciliteaz\ separarea fragmentului de medular\. Resorb]ia marcat\ a mandibulei ĂŽn zona distal\ se poate constitui ĂŽn contraindica]ie de recoltare a blocului TXTX7A_ZĂ?JQJIJTXFZKTXYHTSXNIJ-â&#x20AC;? rate de asemenea practice pentru une-â&#x20AC;? le situa]ii clinice. Se ob]ine o cantitate suficient\ de os cortical pentru a trata anumite defecte localizate, mici sau RJINN KNL Augmentarea vertical\ a crestei L\]imea crestei alveolare a patului receptor trebuie s\ fie de cel pu]in 5mm pentru a putea sus]ine o grefare vertical\. Dac\ este necesar, ĂŽnain-â&#x20AC;? te de augmentarea vertical\, se va

Figurile: 10 â&#x20AC;&#x201C; Situsul donor. Recoltarea medularei de pe faĹŁa superioarÄ&#x192; a ramului, la limita blocului osos. 11 â&#x20AC;&#x201C; Un bloc osos Ĺ&#x;i 2 fragmente de medularÄ&#x192; recoltate cu un trefin. 12 â&#x20AC;&#x201C; Bloc osos Ĺ&#x;i particule medulare ĂŽnainte de inserarea ĂŽn sinus. Se constatÄ&#x192; volumul de os disponibil. 13 â&#x20AC;&#x201C; CT a vindecÄ&#x192;rii ĂŽn urma grefÄ&#x192;rii osoase parasinuzale ĂŽn vederea inserÄ&#x192;rii implantului. 14 â&#x20AC;&#x201C; RestaurÄ&#x192;rile finale. RestaurÄ&#x192;rile supraimplantare fixate parĹŁial refac superior zona de sprijin lateral. 15 â&#x20AC;&#x201C; Augmentarea verticalÄ&#x192; a sextantului mandibular posterior. 16 â&#x20AC;&#x201C; Rx a grefei vindecate ĂŽnainte de inserarea implantului. 17 â&#x20AC;&#x201C; Inserarea a douÄ&#x192; implante ĂŽn zona de creastÄ&#x192; augmentatÄ&#x192; vertical.

m\ri dimensiunea orizontal\ a patului receptor prin grefare de os urmat\ de regularizare. Augmentarea verti-â&#x20AC;? cal\ se poate realiza la 4 luni dup\ augmentarea orizontal\. Transplantul XJFIFUYJF_AHZLWNOAUJHWJFXYAĂ?NXJ XYFGNQN_JF_AHZĂ?ZWZGZWNHMNWZWLNHFQJIJ 1-â&#x20AC;?1,5mm, ce pot fi ĂŽndep\rtate dup\ o UJWNTFIAIJ[NSIJHFWJIJQZSN KNL  Morbiditate Beneficiile alegerii unui situs donor intraoral confer\ o serie de avanWDMH: acces chirurgical convenabil, UWT]NRNYFYJFXNYZXZWNQTWITSTWĂ?NWJHJU-â&#x20AC;? YTWUWJHZRĂ?NWJIZHJWJFHTXYZWNQTWĂ?N al timpului operator. Alegerea locului JXYJHTSINBNTSFYAĂ?NIJRTWGNINYFYJF XNYZXZQZNITSTW)JĂ?NXNRKN_FRFSINGZ-â&#x20AC;? lar\ ofer\ un acces mai bun, au fost ĂŽnregistrate unele complica]ii postope-â&#x20AC;? ratorii.


DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

&ZKTXYWFUTWYFYJFUFWNBNFWNLNINYABNNĂ?N reducerea mobilit\]ii vestibulului ĂŽn XJ]YFSYZQFSYJWNTWFQYJWFWJFĂ?NWJIZHJ-â&#x20AC;? WJFXJSXNGNQNYABNN­S_TSFNSHNXN[NQTWĂ?NF caninilor; inciden]a acestor complica-â&#x20AC;? ]ii este ĂŽns\ redus\ dac\ interven]ia chirurgical\ se execut\ corect. Recent, CalveroĂ?NLundgren au Tabelul 1 â&#x20AC;&#x201C; Modific\ri de sensibilitate resim]ite postoperator de pacient ĂŽn urma interven]iilor de grefare cu recoltare din WFRZQĂ?NWJXUJHYN[INSXNRKN_FRFSINGZQFWA IZUA(FQ[JWTĂ?N1ZSILWJS SimfizÄ&#x192;

Ram

0-2 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni

modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii, dureri puternice (22/29 pacienĹŁi)

modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii limitare funcĹŁionalÄ&#x192; (fonaĹŁie, masticaĹŁie) (5/24 pacienĹŁi)

1 lunÄ&#x192;

absenĹŁa durerii, câteva cazuri de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

absenĹŁa limitÄ&#x192;rii funcĹŁionale 1 caz de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

18 luni

15 cazuri de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

1 caz de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

comparat morbiditatea situsului donor Ă?NHTRUQNHFBNNQJXZW[JSNYJ­SZWRFYWFSX-â&#x20AC;? UQFSYZQZNIJWFRĂ?NFHJQZNXNRKN_FW 9FGJQZQ Au diagnosticat modificarea sensibi-â&#x20AC;? lit\]ii la 16 din 53 pacien]i dup\ 18 QZSN)NSYWJFHJĂ?YNFFZFUFW BNSZYLWZUZQZNXNRKN_FW FQYJWFWJFKZSH ]iei nervoase a fost corelat\ cu lezarea ZSJNWFRZWNINSSJW[ZQRJSYTSNJWĂ?N numai un singur caz s-â&#x20AC;?a ĂŽnregistrat ­SLWZUZQIJWFR FQYJWFWJFKZSHBNJN nervoase a fost corelat\ cu lezarea SJW[ZQZNGZHFQ NkenkeĂ?NHTQFGTWFYTWNNFZJ[FQZFY morbiditatea recolt\rii grefei de os din regiunea retromolar\. S-â&#x20AC;?a utilizat un trefin pentru recoltarea de os medular. Nici unul din cei 20 pacien]i nu a pre-â&#x20AC;? zentat alter\ri de sensibilitate ĂŽn primul an dup\ interven]ie. Autorii atribuie aceste rezultate analizei imagistice HTWJHYJĂ?NXYFGNQNWNNHZLWNOAFUQFSZQZN IJYWFYFRJSYUWJHZRĂ?NWJXUJHYAWNN unei marje de siguran]\ de 2mm fa]\ de por]iunea cranian\ a canalului. Recuperarea este influen]at\ de vârsta Ă?NIJXJ]ZQUFHNJSYZQZNIJYJMSNHFIJ QZHWZ IJJ]JRUQZRTIZQHZRFKTXY RFSNUZQFYSJW[ZQĂ?NIJJ]NXYJSBFXFZ nu a unei lez\ri directe ĂŽn cursul inter-â&#x20AC;?

ven]iei. Fibrele sub]iri mielinizate sau amielinice, cum ar fi cele care conduc XJSXNGNQNYFYJFYJWRNHAĂ?NSTHNHJUYN[A UFWXAĂ?NWJ[NSARZQYRFNWJUJIJ decât fibrele mielinizate cu diametru RFNRFWJ HFWJHTSIZHXJSXNGNQNYFYJF JUNHWNYNHA S-â&#x20AC;?a constatat c\ exist\ o rela]ie direct\ ĂŽntre pozi]ia canalului mandibular fa]\ IJHTWYNHFQFNSYJWSAĂ?NWNXHZQIJJ]UZ-â&#x20AC;? nere chirurgical\ sau de parestezie UTXYTUJWFYTWNJ 9FGJQZQ

Concluzii Grefele de os autogen recoltate din ramul mandibular prezint\ numeroase avantaje pentru reconstruc]ia defec-â&#x20AC;? telor de creast\ alveolar\ ĂŽn vederea inser\rii unui implant. Perioada scurt\ de vindecare, resorb-â&#x20AC;? ]ia minim\, p\strarea densit\]ii osoa-â&#x20AC;? se, accesul intraoral, proximitatea XNYZXZQZNWJHJUYTWĂ?NFGXJSBFHNHFYWNHJN cutanate sunt numai câteva dintre FHJXYJF[FSYFOJ(ZSTFĂ?YJWJFXYWZH-â&#x20AC;? turilor anatomice, a procesului de [NSIJHFWJĂ?NFKFHYTWNQTWHFWJNSKQZJS ]eaz\ integrarea grefei reprezint\ elementul-â&#x20AC;?cheie al oric\rei tehnici de LWJKFWJXNLZWJĂ?NWJUWTIZHYNGNQJÂ&#x201E;

Tabelul 2 â&#x20AC;&#x201C; 7JQFBNF­SYWJUT_NBNFHFSFQZQZNRFSINGZQFWKFBAIJHTWYNHFQFNSYJWSAĂ?NWNXHZQIJFUFWNBNJFUFWJXYJ_NJNUTXYTUJWFYTWNN Autori

Material Ĺ&#x;i metodÄ&#x192;

Determinare

Rezultate

Concluzie

Tamas

82 mandibule uscate (164 de ramuri)

Radiografii, cu orientarea fasciculului antero-posterior

Ă&#x17D;mpÄ&#x192;rĹŁite ĂŽn 4 grupe, pe baza distanĹŁei dintre canal Ĺ&#x;i corticalÄ&#x192;

Grupele 1-3 (132/164 sau 80,5%) au prezentat cel puĹŁin 1 mm de os medular ĂŽntre canal Ĺ&#x;i corticalÄ&#x192;. Grupul 4 (32/164 sau 19,5) nu dispunea deloc de os medular.

Yamamoto Ĺ&#x;i colab.

20 de pacienĹŁi cu osteotomie bilateralÄ&#x192; prin secĹŁionare sagitalÄ&#x192; de ram

Tomografie computerizatÄ&#x192;

Ă&#x17D;n 10 cazuri (25%) canalul mandibular era ĂŽn contact direct cu faĹŁa medianÄ&#x192; a corticalei ramului Ĺ&#x;i s-au observat tulburÄ&#x192;ri neurosenzitive

TulburÄ&#x192;ri neurosenzitive semnificative când dimensiunea osului medular dintre corticalÄ&#x192; Ĺ&#x;i canal a fost de â&#x2030;¤ 0,8 mm

Ylikontiola Ĺ&#x;i colab.

20 de pacienĹŁi cu osteotomie bilateralÄ&#x192; prin secĹŁionare sagitalÄ&#x192; de ram

Radiografie panoramicÄ&#x192;, scanare Ĺ&#x;i tomografie computerizatÄ&#x192;

Localizarea vestibulo-lingualÄ&#x192; a canalului este mai bine vizualizatÄ&#x192; pe tomografia computerizatÄ&#x192;.

7/8 cazuri de tulburÄ&#x192;ri neurosenzitive pentru o dimensiune a osului medular < 2 mm

79


D E N T A L

U P D A T E

Parodontita, componentÄ&#x192; a procesului de hiperinflamaĹŁie Tratamentul parodontitei la pacienĹŁii diabetici obezi Rezumat Sunt disponibile din ce ĂŽn ce mai multe dovezi cÄ&#x192; boala parodontalÄ&#x192; se constituie ĂŽn factor de risc semnificativ pentru etiologia altor maladii cu componentÄ&#x192; inflamatorie, cum ar fi bolile cardiovasculare Ĺ&#x;i diabetul zaharat de tip 2. Astfel, ar putea fi posibilÄ&#x192; reducerea riscului altor boli cu componentÄ&#x192; inflamatorie prin menĹŁinerea unui parodonĹŁiu sÄ&#x192;nÄ&#x192;tos. SÄ&#x192;nÄ&#x192;tatea parodonĹŁiului este influenĹŁatÄ&#x192; atât de capacitatea de a ĹŁine sub control placa bacterianÄ&#x192; Ĺ&#x;i tartrul, cât Ĺ&#x;i de alĹŁi factori, ca de pildÄ&#x192;: regimul alimentar, greutatea corporalÄ&#x192;, stilul de viaĹŁÄ&#x192; Ĺ&#x;i stresul ambiant. Este din ce ĂŽn ce mai important ca stomatologul generalist sÄ&#x192; ĹŁinÄ&#x192; seama de aceĹ&#x;ti factori de risc suplimentari când realizeazÄ&#x192; un tratament convenĹŁional al bolii parodontale.

Johnson RB: Periodontitis as a component of hyperinflammation: treating periodontitis in obese diabetic patients. Compendium, 28(9): 500-505, Sept 2007

80

A

rticolul de fa]\ prezint\ o abordare multifactorial\ a tratamentului bolii parodontale, autorii considerând c\ "teoria infec]iei de focar" ĂŽnc\ mai poate fi considerat\ relevant\ pentru inflama]ia oral\. Ă&#x17D;n ultimii zece ani, numeroase studii de cercetare publicate au subliniat necesitatea reevalu\rii rela]iei dintre GTQNQJXNXYJRNHJĂ?NUFYTQTLNFTWFQAF NSIN[NIZQZNÂ?SUQZXFZKTXYIJXHWNĂ?N noi factori de risc pentru boala UFWTITSYFQAJ]YNS_ÂĄSIZXJ Ă?N UTXNGNQHTSYTUNSIZXJFXYKJQLFRF posibilit\]ilor de tratament aflate la INXUT_NBNFJHMNUJNIJUWTKJXNTSNĂ?YN Ă&#x17D;n lumina rezultatelor acestor studii recente, pacientul diabetic obez cu parodontit\ necesit\ un tratament vast condus atât de medicul curant, HÂĄYĂ?NIJXYTRFYTQTL9TYZĂ?NZSXYZINZ efectuat printre stomatologi arat\ c\ doar un num\r foarte redus dintre FHJĂ?YNFKFHscreening pentru diabet  XFZOTFHAZSWTQFHYN[­SHTSYWTQZQ INFGJYZQZN   O nou\ paradigm\ pentru tratamentul pacientului diabetic suferind de parodontit\ este necesitatea implic\rii active a medicului dentist ĂŽn tratamentul general al acestor pacien]i. Prin aceast\ paradigm\, se adaug\ la tratamentul conven]ional al parodontitei programe care vizeaz\ factorii de risc din categoria stil de [NFBA XJZWRAWJĂ?YJHTSYWTQZQLWJZYA ]ii, promovarea exerci]iului fizic, a ZSZNWJLNRFQNRJSYFWFIJH[FYĂ?NF RFSFLJRJSYZQZNXYWJXZQZN

Revizuirea teoriei infecĹŁiei de focar Ă&#x17D;n 1912, Billings a publicat primul studiu Ă?YNNSBNKNHXZGYNYQZQNSKJHBNFIJKTHFWÂ?S aceast\ lucrare se definea teoria "infec-â&#x20AC;? ]iei de focar", acceptat\ ani de-â&#x20AC;?a rândul FYÂĄYIJXYTRFYTQTLNHÂĄYĂ?NIJLJSJWFQNĂ?YN Teoria sus]inea c\ focarele de infec]ie permit p\trunderea microorganismelor XFZFUWTIZĂ?NQTWQTWIJRJYFGTQNXR ĂŽn circula]ia sistemic\, de unde pot da SFĂ?YJWJQFNSKJHBNNXJ[JWJTWNZSIJ­SFQYA parte ĂŽn organism. Organele ]int\ pentru bacterii sunt cu predilec]ie articula]iile, sistemul HFWINT[FXHZQFWĂ?NXNXYJRZQSJW[TX Deoarece infec]iile orale erau considerate focare primare de infec]ie, s-â&#x20AC;?au realizat multe extrac]ii inutile ĂŽn ĂŽncercarea de a se trata boala sistemic\. Ă&#x17D;n literatura de specialitate recent\ se sugereaz\ c\ infec]iile orale sunt factori de risc pentru mai multe boli sistemice, reevaluându-â&#x20AC;?se teoria "infec]iei de focar". 9TYZĂ?NINKZ_FWJFXNXYJRNHAFGFHYJWNNQTW orale nu pare s\ fie atât de distructiv\ pentru s\n\tatea general\ ca difuziunea XNXYJRNHAFHNYTPNSJQTWUWTNSKQFRFYTWNNĂ?N a proteinelor de faz\ acut\ eliberate ĂŽn timpul inflama]iei din focarele orale.

HiperinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; Dovezile recente sugereaz\ c\ diabetul zaharat de tip 2, parodontitaĂ?N obezitatea au unele caracteristici comune. Fiecare are o component\ NSKQFRFYTWNJĂ?N­SYTFYJYWJNHF_ZWNQJXJ elibereaz\ ĂŽn circula]ia sistemic\ citokine UWTNSKQFRFYTWNNĂ?NUWTYJNSJIJKF_AFHZYA


DENTAL UPDATE / Parodontita, component\ a procesului de hiperinflama]ie

(TJ]NXYJSBFFHJXYTWFHWJĂ?YJXYWJXZQ inflamator asupra organismului. S-â&#x20AC;?a afirmat c\ ar exista o rela]ie de YNUYWNZSLMN­SYWJTGJ_NYFYJINFGJYĂ?N parodontit\, sugerându-â&#x20AC;?se c\ oricare dintre aceste afec]iuni afecteaz\ NSHNIJSBFĂ?NXJ[JWNYFYJFHJQTWQFQYJ )JJ]JRUQZXJĂ?YNJHAUFWTITSYNYF determin\ o stare de hiperinflama-â&#x20AC;? ]ie cronic\ ĂŽn interiorul organismului, HJJFHJFWHWJĂ?YJWNXHZQIJTGJ_NYFYJ Ă?NIJWJ_NXYJSBAQFNSXZQNSA&HJFXYA interrela]ie ar impune o abordare "sindemic\" a tratamentului fiec\reia INSYWJFHJXYJGTQNFĂ?FHZRJXYJIJ obicei necesar când dou\ sau mai multe afec]iuni conexe ac]ioneaz\ sinergic, crescând agresivitatea fiec\-â&#x20AC;? reia ĂŽn parte. Astfel, pentru o ĂŽngrijire optim\ a pacientului, este necesar\ ĂŽntreruperea leg\turii dintre boli prin tratamentul FKJHBNZSNNUFWTITSYFQJĂ?NUWNS informarea pacientului privind r\s-â&#x20AC;? punsul inflamator; medicul dentist ocup\ ĂŽn cazul de fa]\ o pozi]ie excelent\ pentru a rupe cu succes aceste leg\turi distructive.

Citokinele proinflamatorii Ĺ&#x;i hiperinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; Ă&#x17D;n focarele de inflama]ie se elibereaz\ citokine proinflamatorii de tipul factorului de necroz\ tumoral\ 93+ÄŽĂ?NFNSYJWQJZPNSJN.1HFWJ UTYNSNBNFĂ?NRJSBNSJTXYFWJIJ HIPERINFLAMA}IE SISTEMIC|. IL-â&#x20AC;?6 este o protein\ de faz\ acut\, care stimuleaz\ ficatul s\ produc\ alte IL-â&#x20AC;?6, constituindu-â&#x20AC;?se ĂŽn factor etiologic pentru boli grave, inclusiv septicemia.

Obezitatea ca factor de risc pt. hiperfinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; bJXZYZQFINUTXUWTIZHJHNYTPNSJĂ?N proteine de faz\ acut\ propor]ional HZLWJZYFYJFXFĂ?NKZSHBNTSJF_AHF focar major de inflama]ie cronic\ la indivizii obezi. }esutul adipos produce .1Ă?N93+ÄŽ, ceea ce contribuie la

MNUJWNSKQFRFBNFXNXYJRNHAĂ?NQFWJ_NXYJS BFQFNSXZQNSA5WNSTGJ_NYFYJHWJĂ?YJ XNSYJ_FĂ?NJQNGJWFWJFIJ93+ÄŽĂ?NIJ IL-â&#x20AC;?6, ĂŽn vreme ce nivelul acestora se reduce dup\ sc\derea ĂŽn greutate. Dovezi recente sugereaz\ c\ obezitatea nu este factor de risc doar pentru diabetul zaharat de WLSFLĂźLSHQWUXSDURGRQWLW?

Diabetul zaharat de tip 2 ca factor de risc pentru hiperinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; Diabetul de tip 2 se manifest\ primar QFFIZQBNNSYJWJXÂĄSI INS num\rul total de diabetici. Cauza diabetului de tip 2 este dezvoltarea rezisten]ei la insulin\, combinat\ cu un oarecare grad de deficien]\ insulinic\ Ă?NMNUJWQNUNIJRNJ93+ÄŽ este implicat JYNTQTLNH­SUFWTITSYNYAIFW­SFHJQFĂ?N YNRUGQTHMJF_AĂ?NWJHJUYTWNNNSXZQNSNHN contribuind la apari]ia rezisten]ei la NSXZQNSAĂ?NFINFGJYZQZNIJYNU Ă&#x17D;n plus, ambele citokine amintite mai sus induc hiperlipidemie, o HFWFHYJWNXYNHAFYÂĄYFTGJ_NYABNNHÂĄYĂ?NF diabetului de tip 2. Diabetul de tip 2 JXYJFXTHNFYHZ[ÂĄWXYF­SFNSYFYA   din indivizii peste 65 ani sufer\ de FHJFXYAGTFQATGJ_NYFYJFNXYTWNHZQ KFRNQNFQĂ?NWFXFJYSNF1FUJWXTFSJQJHZ diabet, s-â&#x20AC;?au raportat concentra-â&#x20AC;? ]ii crescute de TNF-â&#x20AC;?ÄŽĂ?N.1Č&#x2022;, care se constituie ĂŽn factori de risc pentru dezvoltarea unei hiperinflama]ii sistemice, ĂŽn anumite condi]ii.

Parodontita ca factor de risc pentru hiperinflamaĹŁie Focarele de inflama]ie parodontal\ elibereaz\ numeroase citokine ĂŽn HNWHZQFBNFXNXYJRNHAUWNSYWJHFWJĂ?N.1 IL-â&#x20AC;?1Č&#x2022;Ă?N93+ÄŽ. Suprafa]a epiteliului gingival sulcular variaz\ de la 8-â&#x20AC;?20 cm2. Astfel, dac\ ĂŽntregul parodon-â&#x20AC;? ]iu este infectat, leziunile pot avea INRJSXNZSJFUFQRJNZSZNFIZQYĂ?NSZ ar fi cu siguran]\ neglijate ĂŽn orice alt\ parte a organismului.

Figura 1 â&#x20AC;&#x201C; GingivitÄ&#x192; asociatÄ&#x192; cu placÄ&#x192; dentarÄ&#x192; bacterianÄ&#x192;. Gingia este eritematoasÄ&#x192; Ĺ&#x;i hiperemiatÄ&#x192;, sângerândÄ&#x192; spontan Ĺ&#x;i la palpare.

9TYZĂ?NIJTFWJHJUFWTITSYNYFSZ JXYJJ[NIJSYAĂ?NFIJXJFXNRUYTRJQJ prezentate nu sunt debilitante, boala ajunge de multe ori s\ devin\ cronic\ Ă?NSZJXYJYWFYFYAHTWJXUZS_AYTW Mai mult decât atât, bacterii specifice parodontitei au fost identificate la distan]\ de cavitatea bucal\, ĂŽn zone ZSIJHMNFWFZIJHQFSĂ?FYZSWAXUZSX inflamator. Aceste bacterii pot fi eliberate din parodon]iu ĂŽn circula-â&#x20AC;? ]ia sistemic\ ĂŽn timpul mastica]iei sau IZUARFSNUZQAWNZĂ?TFWJFQJLNSLNJN De exemplu, irita]ia gingival\ produs\ de mestecarea gumei de mestecat determin\ la pacien]ii diabetici cu UFWTITSYNYATHWJĂ?YJWJHZ F nivelului seric al bacteriilor, comparativ HZTHWJĂ?YJWJIJITFW QFUFHNJS ]ii diabetici f\r\ parodontit\. Irita]ia gingival\ la periaj ar putea avea efect similar.

InteracĹŁiunea ĂŽntre parodontitÄ&#x192;, diabet Ĺ&#x;i obezitate Deoarece ĂŽn cadrul mai multor afec-â&#x20AC;? ]iuni inflamatorii cronice se reg\sesc unele caracterisitici specifice paro-â&#x20AC;? dontitei, este posibil s\ existe o inter-â&#x20AC;? HTSJ]NZSJ­SYWJFHJXYJRFQFINN8JĂ?YNJ c\ pacien]ii cu diabet de tip 2 prezint\ un risc de a face parodontit\ de dou\ TWNRFNRFWJHFWJXYZQUTUZQFBNJNĂ?N invers. De ĂŽndat\ ce parodontita s-â&#x20AC;?a instalat la o gazd\ diabetic\, controlul metabolic al diabetului devine mai dificil datorit\ eliber\rii constante ĂŽn circula]ia sistemic\ a bacteriilor UFYTLJSJUFWTITSYFQJĂ?NF93+ÄŽ.

81


DENTAL UPDATE / Parodontita, component\ a procesului de hiperinflama]ie

Studii recente, cu durata de 2 ani, arat\ c\ la pacien]ii diabetici cu parodontit\ sever\ controlul glicemiei se face de 6 ori mai greu. Ă&#x17D;n plus, pacien]ii diabetici cu parodontit\ sever\ prezint\ un risc crescut de a dezvolta complica]ii specifice pentru diabetul de tip 2, cum ar fi bolile [FXHZQFWJWJSFQJĂ?NWJYNSNJSJÂ?SYWZS XYZINZIJXKAĂ?ZWFYUJIZWFYFF FSN INSYWJUFHNJSBNNINFGJYNHNHZ parodontit\ sever\ au suferit de una sau mai multe afec]iuni circulatorii majore, inclusiv infarcte de miocard, accidente vasculare cerebrale sau leziuni vasculare periferice, ĂŽn vreme HJITFW INSYWJUFHNJSBNNINFGJYNHN f\r\ parodontit\ au prezentat astfel de complica]ii. Rezultatul este oarecum surprinz\tor, deoarece la cele dou\ grupuri nivelul de HbA1c avea valori similare. S-â&#x20AC;?a stabilit de asemenea c\ obezitatea este factor de risc atât pentru UFWTITSYNYAHÂĄYĂ?NUJSYWZINFGJYZQ de tip 2. Persoanele obeze prezint\ un risc de 10 ori mai mare de a face INFGJYIJYNUĂ?NIJTWNRFNRFWJ de a face parodontit\. Ă&#x17D;n plus, la cei care respect\ un regim alimentar s\n\tos, riscul de a face parodontit\ JXYJHZ RFNRNH8FWFUTWYFYHA modul ĂŽn care este distribuit\ gr\simea ĂŽn organism ar avea un rol crucial ĂŽn asocierea obezit\]ii cu parodontita. Cei mai importan]i factori de risc ar fi obezitatea p\r]ii superioare a TWLFSNXRZQZNWFUTWYZQYFQNJĂ?TQI <-7 -â&#x20AC;? waist-â&#x20AC;?to-â&#x20AC;?hip ratioĂ?NNSINHJQJIJRFXA HTWUTWFQA '2.body mass index

Factorii psihosociali ca factori de risc pentru parodontitÄ&#x192; Ĺ&#x;i hiperinflamaĹŁie Pacien]ii cu parodontit\ sau cu edenta]ii multiple prezint\ o s\n\tate oral\ medie spre precar\, ceea ce influen]eaz\ negativ calitatea vie]ii lor. Printre efectele adverse se num\r\: INKNHZQYFYJFIJFQNRJSYFWJĂ?NWJQF]FWJ evitarea angajamentului social,

82

modificarea percep]iei asupra sinelui Ă?NIZWJWJFXFZINXHTSKTWYZQ Stresul major din via]a de zi cu zi este, la rândul s\u, un factor de risc important pentru parodontit\, influen-â&#x20AC;? BÂĄSISJLFYN[Ă?NHTSYWTQZQLQNHJRNJN Indivizii cu nivel socioeconomic Ă?NJIZHFBNTSFQWJIZXXZSYIJHHF TWNRFNUWJINXUZĂ?NXAIJ_[TQYJ parodontit\. La fel persoanele cu satisfac]ii profesionale reduse sau cu depresie clinic\. Cei care urmeaz\ un program constant de exerci]ii fizice prezint\ un nivel sc\zut de IL-â&#x20AC;?6 seric\, comparativ cu cei sedentari. Concluzia important\ a acestor studii este c\, ­SFSXFRGQZXYNQZQIJ[NFBAXYWJXFSYĂ?N RTIZQ­SHFWJ­Ă?NHTSYWTQJF_AXYWJXZQ fiecare individ influen]eaz\ semnificativ WNXHZQIJUFWTITSYNYAĂ?NFIJXJFHTR plic\ tratamentul diabetului de tip 2.

Tratamentul pacientului diabetic obez cu boalÄ&#x192; parodontalÄ&#x192; Deoarece printre factorii de risc comuni pentru obezitate, UFWTITSYNYAĂ?NINFGJYIJYNUXJFKQA Ă?N-.5*7.3+1&2&b.&8.89*2.(a tratamentul care reduce inflama-â&#x20AC;? ]ia ĂŽn general ar trebui s\ reduc\ inciden]a oric\reia dintre aceste boli. Unii cercet\tori recomand\ o abordare proactiv\ a pacientului prin monitorizarea nivelului de glucoz\ din sânge, prin cooperarea cu medicul de familie al pacientului Ă?NUWNSHTTWITSFWJFUWTLWFRAWNQTW la stomatolog cu tratamentul de KTSI YTYZĂ?NXYZINNQJWJHJSYJFWFYA c\ procentul de stomatologi care aplic\ o astfel de abordare proactiv\ JXYJWJIZXÂ?SUQZXIJĂ?NUWTLWFRJQJ de renun]are la fumat s-â&#x20AC;?au dovedit JKNHNJSYJSZRFN INSYWJ stomatologi se implic\ ĂŽn acest tip de ac]iuni. 5WTKNQF]NFHMNZWJYFOZQWFINHZQFWĂ?N interven]iile chirurgicale sunt modali-â&#x20AC;? t\]i clasice de abordare a trata-â&#x20AC;? mentului parodontitei, ĂŽns\ datele recente sugereaz\ c\ pacientul

INFGJYNHSJHJXNYAĂ?NFQYKJQIJFHBNZSN pentru terapia inflama]iei parodontale. S-â&#x20AC;?a dovedit c\ prin asocierea detartrajului mecanic cu antibioticele administrate pe cale sistemic\ se ­RGZSAYABJĂ?YJFYÂĄYXASAYFYJFUFWTITS BNZQZNHÂĄYĂ?NSN[JQZQLQNHJRNJN&XYKJQ UWJ[JSNWJFĂ?NYWFYFRJSYZQUFWTITSYNYJN trebuie luate ĂŽn calcul ca parte integrant\ a controlului diabetului. Studiile recente arat\ c\ tratarea cu succes a parodontitei influen]eaz\ GJSJKNHĂ?NSN[JQZQIJ-G&1c, care indic\ un control al glicemiei pe termen lung. Aceste efecte apar probabil prin reducerea concentra]iei serice de TNF-â&#x20AC;?ÄŽ concomitent cu ob]ine-â&#x20AC;? rea controlului asupra parodontitei. Pe lâng\ tratamentul conven]ional parodontal, pacien]i diabetici cu parodontit\ trebuie s\ beneficieze de ĂŽndrumare ĂŽn vederea modific\rii stilului de via]\: managementul stresului, renun]area la fumat, modificarea dietei Ă?NHTSYWTQZQLWJZYABNN&XYKJQYWFYFRJSYZQ parodontitei poate cuprinde evaluarea Ă?NRTSNYTWN_FWJF<-7Ă?NF'2. concomitent cu ini]ierea unui program IJHWJĂ?YJWJFNRUQNHAWNN­SFHYN[NYABN fizice.

Concluzii Este important ca pacien]ii diabetici s\ fie ĂŽncuraja]i s\ se prezinte la controalele stomatologice periodice, ca parte integrant\ a tratamentului LJSJWFQ5FHNJSBNNINFGJYNHNINXUZĂ?N XAFUQNHJRAXZWNQJIJUWJ[JSBNJĂ?NIJ tratament pentru boala parodontal\ pot minimiza astfel riscul de dezvoltare ĂŽn viitor a complica]iilor diabetului. P\-â&#x20AC;? WJWNQJXZSY­SHA­RUAWBNYJ­SHJUWN[JĂ?YJ HTWJQFBNF­SYWJGTFQFUFWTITSYFQAĂ?N afec]iunile sistemice. Ă&#x17D;ns\, dac\ aceste teorii sunt corecte, semnifica]ia unei astfel de rela]ii este de importan]\ vital\Â?SUQZXHTSĂ?YNJSYN_FWJFUTXNGNQN t\]ii asocierii acestor afec]iuni este o motiva]ie excelent\ pentru ca pacientul XAFHHJUYJYWFYFRJSYZQUFWTITSYFQĂ?NXA aib\ grij\ de s\n\tatea oral\. Â&#x201E; UrmÄ&#x192;torul numÄ&#x192;r al revistei ActualitÄ&#x192;ĹŁi Stomatologice va apÄ&#x192;rea in luna iulie.


Actualitati Stomatologice 37  

The Journal of Romanian Dental Update

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you