Livret Présentation Voyage à Rome - Collège de Licques by wweens4

ROME Voyage

scolaire

Livret à destination des parents du Collège Jean Rostand de Licques M. CHARLET

M. WEENS

Chers parents,

Avant toute chose, merci de votre confiance et de permettre à vos enfants de faire ce voyage qui, nous l’espérons, leur laissera d’impérissables souvenirs.

Vous trouverez dans ce livret :

Des renseignements précis sur le transport, l’hébergement, les accompagnateurs, les papiers d’identité, l’argent de poche, les moyens de communication, les bagages, le comportement, l’organisation générale et les papiers administratifs…………………………………………………………………………………………………………..…. Page 3

Le déroulement du séjour à Rome, des indications sur la participation financière et les aides possibles dont vous pouvez bénéficier ……………………………………………………………………………………………………………………. Page 9

Une information sur la Carte Européenne d’Assurance Maladie ………………………………………………….... Page 11

Un petit formulaire sur les allergies alimentaires et autres ………………………………………………………….... Page 12

Le formulaire d’autorisation de Sortie du Territoire (Cerfa n°15646*01)………………………………………….Page 13

Des informations sur la JPA et l’ANCV…………………………………………………………………………………………..… Page 15

Une grille dont les bénéfices sont individuels pour financer votre voyage…………………………………..…. Page 19

M. CHARLET et moi-même nous tenons à votre disposition si vous avez la moindre question,

Vale M. WEENS

TRANSPORTS TRANSPORT Ce séjour concerne 65 élèves de 4° et 3°. Le voyage se fera de nuit, en autocar grand confort avec ceintures de sécurité, climatisation, toilettes à bord, volant, etc. Le choix de la compagnie étant encore en discussion (nous sommes nombreux), nous vous informerons du nom de l’heureux élu aussitôt que possible. Comme l'impose la loi, nous aurons à notre disposition 2 chauffeurs avec un relais sur le trajet afin de respecter les temps de conduite et les temps de pause. De plus, tout véhicule de transport en commun subit tous les 6 mois une visite technique effectuée par le Service des Mines. Inutile de vous préciser que nous serons particulièrement attentifs au contrôle technique…

Chaque élève devra apporter son pique-nique pour le lundi 9 mars pour le repas du midi et du soir. Le bus fera évidemment plusieurs haltes sur des aires d’autoroute, libre à vous de préférer que votre enfant s’achète un sandwich sur place.

HEBERGEMENT HEBERGEMENT L’hébergement se fait à l’hôtel VILLA LINA à FIUGGI (à 1h15 de Rome en bus). Hotel VILLA LINA Via Vallicelle 24 FIUGGI Tel : 0039 0775 - 515738 Cet hôtel est habitué à recevoir des groupes scolaires. Les chambres sont de 3 ou 4 personnes. L’internet y est gratuit. Le dîner se fait dans l’hôtel-même, dans une grande salle commune et le repas du midi leur est fourni sous la forme d’un panier repas contenant sandwich et boisson pour la journée. Chaque chambre possède sa propre salle de bain et toilettes, une télévision (qui n’est pas dans les toilettes) et prises de courant

pour recharger les téléphones. Le couvre-feu se fait à 21h, tout élève surpris à circuler dans les couloirs après cette heure sera exécuté en guise d’exemple.

Nous attirons votre attention sur le fait qu'aucune autorisation de sortie nocturne ne sera accordée.

ACCOMPAGNATEURS Les élèves seront encadrés par une équipe de 5 professeurs plus ou moins compétents: Mme HERBEZ, professeur d’espagnol, docteur en gestion des événements imprévus et spécialiste de la Rome Antique (en parlant vite, l’italien ressemble beaucoup à l’espagnol…). Mme BENEFICE, professeur d’histoire-géographie, peut plier l’espace-temps par la simple force de sa volonté. M. VARLET, assistant d’éducation, expert en musique électronique italienne, docteur en surveillance d’élèves (option : autorité et bienveillance). M. CHARLET, professeur de lettres classiques, spécialiste des histoires glauques romaines, parle couramment italien, a participé à l’assassinat de César. M. WEENS, professeur de lettres modernes, porteur d’eau, peut dormir sur tout type de support.

PAPIERSD’IDENTITE D’IDENTITE PAPIERS Les ressortissants français ont besoin d’un passeport personnel OU d’une carte nationale d’identité en cours de validité. Pour la couverture médicale, il est nécessaire de demander à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie une carte européenne d’assurance maladie. Tout participant n’étant pas en règle pour le passage des frontières s’expose à un retour à ses frais et ne pourra prétendre à un quelconque remboursement de son séjour.

Cartes et papiers seront récupérés par le professeur avant le jour du départ.

ARGENT DE POCHE ARGENT DE POCHE Il semble que la somme de 50€ (simple suggestion) soit amplement suffisante pour permettre aux élèves de s’acheter des cartes postales, des timbres, souvenirs, cadeaux pour leurs parents qui se sont saignés aux quatre veines pour leur offrir ce voyage… Veillez à ne pas trop donner d’argent à vos enfants pour éviter les vols. Rome est une grande ville, les pickpockets sont nombreux.

POUR TELEPHONER D’UN PORTABLE POUR TELEPHONER D’UN: PORTABLE - De la France vers l'Italie : numéro habituel - De l'Italie vers la France : 00 + 33 + numéro à 9 chiffres de votre correspondant (c'est-àdire le numéro à 10 chiffres sans le 0 initial). L’usage des téléphones portables ne sera pas autorisé (sauf pour prendre des photos) en journée afin de ne pas perturber le déroulement ni le rythme des visites. En conséquence, aucun élève n’est autorisé à appeler ou recevoir des appels pendant la journée. De plus, le prix des communications étant relativement élevé, nous vous conseillons de privilégier l’envoi de SMS et de désactiver les « données à l’étranger » afin de ne pas recevoir une facture de téléphone pharaonique... Un téléphone portable d’urgence est emporté par les professeurs, le numéro vous sera transmis avant le départ et sera indiqué sur l’ENT du collège.

BAGAGES

UN PETIT SAC A DOS CONSERVE PAR L’ELEVE CONTENANT :

□ un pique-nique pour le déjeuner et dîner du lundi (ou argent pour acheter sur aire d’autoroute)

□ un minimum de matériel de toilette pour l’arrivée le mardi matin (brosse à dents, dentifrice...)

□ 1 vêtement de pluie si possible avec capuche (au cas où… le temps devrait être de 26° la semaine)

□ de quoi prendre quelques photos (facultatif) □ des lunettes de soleil et une casquette/chapeau/bob/casque de légionnaire (au choix) □ de la crème solaire

□ éventuellement un médicament contre le mal des transports car les professeurs ne sont pas autorisés à donner des médicaments.

□ traitement en cours en ayant pris soin d’en avertir le professeur responsable et de lui fournir les ordonnances du médecin

□ un sachet en cas de nausées pendant le transport □ quelques pansements en cas d’ampoules et mouchoirs

CONSEILS Vous pouvez également prévoir un coussin ou un oreiller de façon à pouvoir dormir plus confortablement dans le car. Les lingettes pour bébé ou les brumisateurs d’eau sont très utiles pour se rafraîchir. Pensez également à prendre une écharpe légère pour éviter les maux de gorge à cause de la climatisation dans le car. Le trajet étant particulièrement long, n’hésitez à prendre de quoi vous divertir en toute discrétion : Œuvres intégrales de Proust, jeu de go, déclaration d’impôts à remplir, etc.

UN SAC DE VOYAGE OU UNE VALISE EN SOUTE CONTENANT :

□ serviettes et des gants de toilette □ une trousse de toilette avec tout le petit nécessaire de toilette (déodorant en bille ou stick mais pas de spray svp)

□ des sous-vêtements (propres, de préférence) □ un pyjama □ des chaussons (facultatif) □ paires de chaussettes □ 1 ou 2 pantalons □ 1 ou 2 pulls □ tee-shirts ou chemises

□ 1 short ou un bermuda □ 1 paire de bonnes chaussures de marche □ 1 paire de chaussures plus légères □ 1 ou 2 stylos pour remplir le Carnet de Voyage Bonus : Une multi-prise peut aussi être une bonne idée pour permettre à tous les élèves d’une chambrée de recharger leur portable en même temps. Les consoles et lecteurs MP4 sont tolérés pour le transport mais évitez de prendre des objets de valeur et trop d'argent car les professeurs déclinent toute responsabilité en cas de perte ou de vol. Nous rappelons que tout élève surpris en train d’écouter Black M, Maitre Gims ou Jul sera abandonné sur l’aire d’autoroute la plus proche.

En résumé, nous limitons le nombre de bagages à 1 sac ou valise + 1 sac à dos par personne.

COMPORTEMENT LORS DU SEJOUR COMPORTEMENT LORS DU SEJOUR Lors des quartiers libres sur une zone bien précise, les élèves devront toujours rester en petits groupes, au minimum 2 ou 3. Dans le car, les élèves devront attacher leur ceinture, rester assis, ne pas manger et utiliser les sacs poubelles. Lors du séjour, les élèves seront priés de respecter et d’écouter chaque adulte. Il est à noter que le règlement intérieur du collège s'applique lors du séjour. Les enfants, en général se comportent très bien en voyage cependant nous devons déplorer parfois certaines attitudes qui nous obligent à faire les remarques suivantes : -Toute détérioration volontaire, dans l’hôtel, le car… sera à la charge du participant. -Aucun objet appartenant à l’hôtel ne doit disparaître. En cas de gros problème de comportement, l’élève sera rapatrié aux frais des parents. (« Avec les latinistes, ça ne peut pas arriver. » - M. WEENS).

Organisation générale ORGANISATION GENERALE Pour les demi-pensionnaires, les repas non pris au collège pendant la semaine ne vous seront pas facturés.

Le départ s'effectuera à 7h00 devant le collège le lundi 9 mars et le retour est prévu vers 20h le samedi 14 mars devant le collège. RDV à 6h30 le lundi 09/03 pour tous les participants avec les bagages sous le préau. Le départ est à 7h00, tout élève retardataire devra courir plus vite que le bus pour nous rattraper (bon courage…). Tout au long des visites de la semaine, chaque élève devra compléter avec sérieux le carnet de voyage qui lui sera remis dans le car et qui sera ramassé au retour. Les élèves s'efforceront de le remplir et l'agrémenter (tickets d'entrée, flyers, tickets de caisse, cartes postales, photos, chewing gum de Mme Herbez, poil de M. Charlet, etc.) afin de mettre à profit ce séjour et d'en garder un souvenir impérissable. Chaque soir, vous pourrez trouver sur l’ENT du collège un résumé de notre journée et quelques photos (un Live Report), afin de vous donner l’illusion de voyager avec nous… Nous rappelons aux parents qu’ils ne peuvent se dissimuler dans la soute afin de nous accompagner, même si cela nous brise le cœur à nous aussi.

PAPIERS ADMINISTRATIFS Papiers à restituer le plus tôt possible : -

Autorisation de Sortie de Territoire (placée à la fin du dossier) accompagnée d’une photocopie recto/verso de la carte d’identité du responsable légal. Si nous en avons connaissance, dans le cas de parents séparés, deux autorisations seront demandées. Attestation d’assurance

Formalités administratives à effectuer : -

Vérifier que la carte d’identité de l’enfant est bien valide. Demander une Carte Vitale Européenne auprès de votre Caisse d’assurance maladie.

Encore un grand merci pour leur avoir permis de participer à ce voyage, M. CHARLET et M. WEENS

SEJOUR A ROME 2019-2020 Madame, Monsieur, Le Conseil d’Administration ayant donné son aval à l’organisation d'un séjour à Rome, voici quelques informations concernant le programme, l'organisation et le coût du voyage à Rome. Le séjour se déroulera du lundi 9 mars au samedi 14 mars 2020 et s’adresse aux élèves latinistes de 4ème et 3ème pour 65 places disponibles (pour 5 accompagnateurs). Ce voyage a pour objectif de concrétiser les enseignements transmis depuis la 5ème lors de l’étude de la civilisation antique et de son héritage, et de découvrir les richesses culturelles de la glorieuse cité de Rome. Après étude des différents devis, ce voyage à travers les âges s’effectuera via le prestataire CLC (https://www.clc.fr/)

Le programme de la semaine sera le suivant : DE ROME A TIVOLI, VOYAGE AU CŒUR DE L’ANTIQUITE L’hébergement s’effectuera en hôtel ** (Chambres de 2 à 4 personnes).

JOUR 1 Lundi 9 mars Départ Lieu de rendez-vous : Collège Jean Rostand Mise en place : 06h30 Départ de l’autocar : 07h00 Itinéraire : Via Mulhouse Les repas n’étant pas pris en charge, prévoir deux sandwiches.

JOUR 2

Mardi 10 mars

La Rome Chrétienne

Arrivée à Rome à 7h00 (Immobilisation autocar de 09h00 obligatoire) Petit déjeuner au restaurant. Matin : visite de la place Saint-Pierre, de la Basilique. Déjeuner sous forme de panier repas. Après-midi : visite du Château Saint-Ange, des musées du Vatican et Chapelle Sixtine. Retour au bus vers 18h et transfert vers hôtel dans la région de Fiuggi. Accueil à 20h, installation, dîner et nuit.

Forum Romain Antique

JOUR 3

Mont Palatin

Mercredi 11 mars

La Rome Baroque

Départ 8h00 avec panier repas pour déjeuner. Matin : Catacombe di San Sebastian de la via Appia. Après-midi : Promenade : Piazza del Popolo, Panthéon, fontaine de Trevi et Piazza di Spagna. Dîner et nuit à l’hôtel. Thermes de Caracalla

JOUR 4

Jeudi 12 mars

Ostie et Tivoli

Départ 8h00 avec panier repas pour déjeuner. Matin : Ostie, visite du port antique militaire et économique Après-midi : Visite guidée de la Villa Adriana. Dîner et nuit à l’hôtel.

JOUR 5

Vendredi 13 mars

La Rome Antique

08h00 – 19h30 Départ 8h00 avec panier repas pour déjeuner. Matin : Visite du Palatin, du Forum Romain et du Colisée. Après-midi : Thermes de Caracalla, Cirque Maxime. Dîner au Ostia restaurant. Antica Départ vers la France à 20h30.

JOUR 6

Samedi 14 mars

Retour

Arrivée au collège vers 20h30. Les repas sont non inclus.

Le Colisée

Une pizza Villa Adriana

Catacombes romaines

Place Saint Pierre de Rome

La participation financière Le coût par élève s'élève à 350 € après déduction de la participation FSE. Ce prix comprend le transport, l'hébergement en hôtel ** et la pension complète, les entrées des sites prévus au programme, l'assistance 24h/24 et une assurance annulation. Il s'agit là du prix maximum et les actions qui vont être menées (vente de grilles, de gâteaux, fleurs à repiquer, soirée romaine etc.) vont permettre de faire baisser ce tarif de façon significative. Notre assistante sociale, Mme Dufour, se tient également à votre disposition pour établir avec vous un dossier afin de bénéficier de notre fond social, si besoin. N’hésitez pas à prendre contact. De plus, selon votre votre quotient familial (déterminé par la CAF), vous pouvez bénéficier de l’aide de la JPA (Jeunesse Plein Air) ou de l’ANCV (Agence Nationale des Chèques Vacances). Le dossier est inclus à la fin du livret. De plus, un paiement en plusieurs versements est mis en place selon l'échéancier suivant: – 1° versement de 70 € le 15 novembre 2019 (déjà fait) – 2° versement de 70 € le 15 décembre 2019 – 3° versement de 70 € le 15janvier 2020 – 4° versement de 70 € le 14 février 2020 – 5° versement du montant restant (avec déduction des bénéfices engendrés par les diverses actions menées, individuelles (grilles) et collectives (gâteaux, boissons, fleurs, etc.)) à la mi-mars. Le règlement se fera par chèque libellé à l'ordre de l'agent comptable du collège de Licques avec le nom, la classe de l'élève concerné et le numéro du versement inscrits au dos du chèque. Nous tenons également à vous rappeler que, même si une aide financière est toujours envisageable, il est impératif que les familles des élèves désirant participer au voyage s'engagent financièrement au moins pour le premier acompte. Nous avons bien conscience de l'effort que cela représente, mais l'aspect financier ne doit pas constituer un frein pour un élève désireux de participer à ce séjour car des solutions existent. Si besoin, n’hésitez pas à nous consulter rapidement afin d’en parler. Nous vous rappelons que, pour pouvoir partir, l'élève doit être en possession de sa propre pièce d'identité valide à la date du séjour et d'une carte d'assistance européenne au nom de l’élève qu'il vous faut demander à votre caisse d'assurance maladie et il doit également être couvert par une assurance individuelle accident valable lors de sorties scolaires qu’il vous revient de vérifier auprès de votre compagnie d’assurances. Mme CARON, Principale du collège

M. Weens et M. Charlet, Professeurs de français / latin

INFORMATION SANTE : La Carte Européenne d'Assurance Maladie Attention : Les conditions techniques de délivrance de la carte européenne d'assurance maladie n'étant pas, à ce jour, toujours réunies, votre caisse d'Assurance Maladie vous délivrera à la place un certificat provisoire de remplacement, d'une durée de validité de 3 mois. Le certificat provisoire de remplacement est individuel, nominatif et gratuit. Vous pouvez l'utiliser lors de vos séjours en Europe, dans les mêmes conditions que la carte européenne d'assurance maladie. Se renseigner auprès de votre CPAM

Qu’est-ce que la carte européenne d’assurance maladie ? La carte européenne d’assurance maladie atteste de vos droits à l’assurance maladie et vous permettra, lors d’un séjour temporaire en Europe, de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires, quel que soit le motif de votre déplacement (week-end, vacances, études, stages, détachement professionnel) et sous réserve de respecter les formalités en vigueur dans le pays de séjour (détails sur www.amelie.fr). Disponible en France depuis juin 2004, la carte européenne d'assurance maladie remplace le formulaire E 111 et d’autres formulaires (E 110, E 119, E 128) utilisés auparavant dans le cadre de séjours temporaires en Europe. La carte européenne d'assurance maladie est une carte individuelle et nominative. Chaque personne de la famille doit avoir sa propre carte, y compris les enfants de moins de 16 ans. La carte européenne d’assurance maladie est valable un an. Elle est gratuite. A noter : - la carte européenne d’assurance maladie ne remplace pas la carte Vitale : vous ne pouvez pas l’utiliser en France ; ce n’est pas non plus un moyen de paiement ; - la carte européenne d'assurance maladie n'est pas délivrée de façon automatique ; pour l'obtenir, il convient d'en faire la demande auprès de sa caisse d'Assurance Maladie. Quelles informations contient la carte européenne d'assurance maladie ? Les informations inscrites sur la carte européenne d'assurance maladie sont les suivantes: - nom, prénom, date de naissance et numéro de sécurité sociale du titulaire de la carte ; - numéro et date d'expiration de la carte ; - code du pays émetteur de la carte ; - numéro d'identification de l'institution d'assurance maladie. A noter : - la carte européenne d'assurance maladie ne contient que les informations qui sont inscrites dessus et que vous pouvez lire ; - la carte européenne d'assurance maladie ne contient aucune information d'ordre médical. Comment obtenir la carte européenne d’assurance maladie ? La carte européenne d’assurance maladie n’est pas délivrée de façon automatique : pour l’obtenir, adressezvous à votre caisse d’Assurance Maladie au moins 2 semaines avant votre départ, compte tenu du délai de réalisation de la carte et de son acheminement par la poste. Vous pouvez faire votre demande par téléphone ou en vous déplaçant à l’accueil. Vous recevrez votre carte européenne d’assurance maladie à votre domicile, par courrier. A noter : - la carte européenne d’assurance maladie est individuelle : n’oubliez pas d’en demander une pour chaque membre de votre famille, y compris les enfants de moins de 16 ans ; - aucun document particulier n'est à fournir lors de votre demande : votre caisse d'Assurance Maladie dispose de tous les éléments nécessaires pour vous la délivrer ; - si vous ne pouvez obtenir votre carte européenne d’assurance maladie en temps utile, votre caisse d’Assurance Maladie vous délivrera un certificat provisoire de remplacement. Dans quels pays pouvez-vous utiliser la carte européenne d'assurance maladie ?  Dans l'ensemble des Etats membres de l'Union européenne: Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède ;  insi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse. Que faire en cas d'oubli de votre carte européenne d'assurance maladie ? En cas de soins médicaux pendant votre séjour, vous devrez régler les frais sur place. Pensez à conserver toutes les factures et les justificatifs de paiement, et présentez les à votre caisse d'Assurance Maladie à votre retour.

Allergies et Informations médicales Dans un souci d’anticipation, merci de bien vouloir nous signaler par le biais de ce coupon si votre enfant souffre d’allergie(s) ou bénéficie d’un régime alimentaire particulier, afin que nous puissions rapidement prévenir les hôtels qui nous accueilleront. Si possible, pour des raisons de discrétion, merci de restituer ce coupon sous enveloppe à M. Charlet ou moi-même, le plus rapidement possible. Si votre enfant suit une traitement spécifique, merci de consulter votre médecin. En effet, durant le trajet, nous ne pourrons distribuer de médicaments à votre enfant sans qu’un certificat médical ou une prescription du médecin ne nous soit remise, nous indiquant la posologie. Si votre enfant ne souffre d’aucune allergie et ne suit aucun régime alimentaire particulier, merci de tout de même nous restituer le papier comportant simplement le nom, prénom et classe de l’élève.

M. CHARLET & M. WEENS

Renseignements médicaux sur allergies et régime alimentaire Mon enfant ………………………………………………………………...…………… en classe de …………………………………..….………...  Souffre d’allergies(s). Merci de préciser: …………………………………..………………...……………………………………………………  Bénéficie d’un régime alimentaire particulier. Merci de préciser :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Signature du responsable légal: À remettre sous enveloppe à M. CHARLET ou à M. WEENS. 12

AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE (AST) D’UN MINEUR NON ACCOMPAGNÉ PAR UN TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE

cerfa N° 15646*01

(article 371-6 du code civil ; décret n° 2016-1483 du 2 novembre 2016 relatif à l’autorisation de sortie du territoire d’un mineur non accompagné par un titulaire de l’autorité parentale ; arrêté du 13 décembre 2016)

1. PERSONNE MINEURE AUTORISÉE À SORTIR DU TERRITOIRE FRANÇAIS Nom (figurant sur l’acte de naissance) : ........................................................................................................................................................................................................ Prénom(s) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Né(e) le : Pays de naissance :

à (lieu de naissance) :

................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................

2. TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE, SIGNATAIRE DE L’AUTORISATION Nom (figurant sur l’acte de naissance) : ........................................................................................................................................................................................................ Nom d’usage (ex. nom d’épouse/d’époux) : ....................................................................................................................................................................................................................... Prénom(s) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Né(e) le : à (lieu de naissance) : ................................................................................................................................................ Pays de naissance : ......................................................................................... Nationalité : ................................................................................................................................. Qualité au titre de laquelle la personne exerce l’autorité parentale (cocher la case) :

❏

Père

Adresse :

Mère

❏

Autre (préciser) : ..................................................................................................................................................................................

..........................

.........................

...................................................................

.........................................................................................................................................................................

N°

(bis, ter)

Type de voie

Nom de la voie

Code postal : Commune : ......................................................................................................................................................................................... Pays : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone (recommandé) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __ Courriel (recommandé) : ........................................................................................................................................................................................................................................................... 3. DURÉE DE L’AUTORISATION La présente autorisation est valable jusqu’au : Elle ne peut excéder un an à compter de la date de sa signature.

inclus.

Exemple : une autorisation signée le 1er septembre ne peut excéder le 31 août de l’année suivante.

4. SIGNATURE DU TITULAIRE DE L’AUTORITÉ PARENTALE « Je certifie sur l’honneur l’exactitude des présentes déclarations »(1) : DATE : (1)

Signature du titulaire de l’autorité parentale :

Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal.

5. COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT L’IDENTITÉ DU SIGNATAIRE PRÉSENTÉE À L’APPUI DE L’AUTORISATION (1) : Type de document (cocher la case) : ❏ Carte nationale d’identité ❏ Passeport ❏ Autre (Préciser : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................)(2) Délivré(e) le : Par (autorité de délivrance) : .............................................................................................................................................................................................................................................. (1)

La photocopie du document officiel justifiant de l’identité du signataire doit être lisible et comporter les nom, prénoms, date et lieu de naissance, photographie et signature du titulaire, ainsi que dates de délivrance et de validité du document, autorité de délivrance.

(2)

Personne de nationalité française : carte nationale d’identité ou passeport, en cours de validité ou périmés depuis moins de 5 ans ; Ressortissant de l’Union européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace Économique Européen (Islande, Norvège et Liechtenstein) ou de la Suisse : carte nationale d’identité ou passeport, délivrés par l’administration compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité, ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA), en cours de validité ; Ressortissant d’un pays tiers à l’Union européenne : passeport délivré par l’administration compétente de l’État dont le titulaire possède la nationalité ou document de séjour délivré en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA) ou titre d’identité et de voyage pour réfugié(e) ou pour apatride, en cours de validité.

RAPPEL : « La présente autorisation n’a pas pour effet de faire échec aux mesures d’opposition à la sortie du territoire (OST) ou d’interdiction de sortie du territoire (IST). Si votre enfant fait l’objet d’une mesure d’interdiction de sortie du territoire sans l’autorisation des deux parents, il doit justifier de l’autorisation prévue à l’article 1180-4 du code de procédure civile. »

DISPOSITIF JEUNESSE AU PLEIN AIR - AGENCE NATIONALE POUR LES CHÈQUES-VACANCES

CLASSE DE DÉCOUVERTES (1 DEGRÉ) & VOYAGE SCOLAIRE ÉDUCATIF AVEC NUITÉES (2 ER

DEGRÉ)

02 - F I C H E B É N É F I C I A I R E

Formulaire 2020

A compléter et remettre à l’enseignant responsable du séjour avec le justificatif de QF. NB : si votre enfant est en situation de handicap, merci de joindre une copie de la notification de décision de la CDA ou de la MDPH le concernant.

CARACTÉRISTIQUES DES BÉNÉFICIAIRES FICHE INDIVIDUELLE ÉLÈVE NOM

PRÉNOM

ADRESSE EMAIL l Le lieu d’habitation de la famille de l’enfant est en zone urbaine : Oui Non NSP l Le lieu d’habitation de la famille de l’enfant est en : Zone rurale (moins de 2000 habitants) Zone de revitalisation rurale (ZRR)

SEXE AGE (ANNÉE DE NAISSANCE) Féminin Masculin CODE POSTAL VILLE NOM DE L’ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE l Le lieu d’habitation de la famille de l’enfant est situé dans un quartier prioritaire de la politique de la ville : Oui Non Ne sait pas

PARTIE RENSEIGNÉE PAR LA FAMILLE DE L’ENFANT Confidentialité et traçabilité informatique : Les renseignement recueillis sont traités de manière sécurisée au siège de la JPA à Paris, pour une saisie informatique destinée aux statistiques de l’ANCV. L’utilisation des données est détaillée dans le document Information des bénéficiaires sur l’utilisation des données à caractère personnel. l Types de ressources de la famille de l’enfant : Salaire Allocation chômage Retraite Allocations familiales Aucune ressource Autre Minimum social/minima sociaux

Renvoi 2 : Si la réponse est « Ressources spécifiques handicap et dépendance », préciser (réponse multiple possible) : AEEH (allocation d’éducation de l’enfant handicapé)

AJPP (allocation journalière de présence parentale)

PCH (prestation de compensation du handicap) ACTP

(Renvoi 1)

(allocation compensatrice pour tierce personne)

Ressources spécifiques handicap et dépendance (Renvoi 2)

Pension invalidité APA (allocation perte autonomie) AAH (allocation adulte handicapé) Autre

Renvoi 1 : Si la réponse est « minimum social / minimas sociaux », préciser (réponse multiple possible) : RSA (revenu de solidarité active) ASS (allocation spécifique de solidarité) AER (allocation équivalent retraite) Allocation veuvage ASV (allocation supplémentaire vieillesse) ASPA (allocation de solidarité personne âgée) RSO (revenu de solidarité, DOM) Ne sait pas Autre FAIT À

1/2

l Montant moyen mensuel des ressources du foyer de la famille de l’enfant : 0 à 500 € 501 à 1 000 € 1 001 à 1 500 € 1 501 à 2 000 € + de 2 001 € Ne souhaite pas le communiquer LE

l Type de logement de la famille de l’enfant : Logement autonome (propriétaire ou locataire)

Foyer de jeunes travailleurs Etablissement spécialisé du secteur social et médico-social Hébergement social ou d’urgence EHPAD Sans-domicile fixe Hébergé par famille ou amis Autre l A combien de temps remonte le dernier départ en vacances de votre enfant (pour une durée supérieure à 4 nuitées) ? à l’année dernière à 1 à 3 ans à 4 à 10 ans à plus de 10 ans enfant jamais parti l Votre enfant a-t-il déjà bénéficié d’une aide ANCV pour partir en vacances ? 1er départ aidé 2ème départ aidé 3ème départ aidé Plus de 3 départs aidés

SIGNATURE :

La Jeunesse au Plein Air - 21 rue d’Artois 75008 PARIS — Mél : jpa-ancv@jpa.asso.fr — Tél : 01.44.95.81.28 — www.jpa.asso.fr

À PROPOS DE L’ANCV L’Agence Nationale pour les Chèques-Vacances est un établissement public qui accomplit depuis plus de 30 ans une mission unique : rendre effectif le départ en vacances du plus grand nombre. En mettant au centre de son action la réalisation de projets de vacances, elle participe aux politiques publiques en faveur de la cohésion sociale et la lutte contre les exclusions. Elle contribue à l’apprentissage de la mobilité, de l’autonomie et à la construction de la citoyenneté. L’ANCV concourt également à l’économie du secteur touristique en diffusant le Chèque- Vacances à ses clients comités d’entreprise, mais également auprès d’acteurs économiques, publics et sociaux, qui le distribuent ensuite avec une bonification à leurs salariés ou bénéficiaires. Ces derniers, peuvent avec les Chèques-Vacances régler des prestations touristiques dans le domaine de l’hébergement, des transports, de la restauration et des activités de loisirs auprès de 170 000 prestataires situés partout en France. Impulsant un modèle économique respectueux de valeurs sociales et solidaires, l’ANCV témoigne de son engagement en affectant l’intégralité de ses excédents de gestion au financement de programmes d’action sociale. Ils sont destinés à faciliter le départ en vacances de publics en situation de fragilité familiale, médicale ou économique ainsi que la rénovation de certains hébergements touristiques.

À PROPOS DE LA JEUNESSE AU PLEIN AIR Militer pour le départ de tous les enfants en vacances Depuis 80 ans, la Jeunesse au Plein Air milite pour le départ de tous les enfants en vacances. La JPA rassemble 37 organisations nationales (organisateurs de séjours, syndicats, partenaires de l’école publique, organisations de jeunes, comités d’entreprise et collectivités territoriales), et dispose d’une couverture territoriale. L’engagement de la Jeunesse au Plein Air repose sur les valeurs de laïcité, de solidarité et de citoyenneté. Elle encourage la mixité sociale et culturelle, le vivre ensemble et l’accueil des jeunes en situation de handicap. La Jeunesse au Plein Air soutient financièrement le départ des enfants en colonies de vacances, centres de loisirs et classes de découvertes. Ce soutien est possible grâce : l a ux partenariats nationaux noués avec différents organismes (par exemple, l’Agence Nationale pour les Chèques-Vacances) et aux partenariats locaux (CAF, conseils départementaux, conseils régionaux, municipalités…) ; l à l’appel à la générosité et au mécénat. La Jeunesse au Plein Air aide chaque année 25 000 enfants en moyenne à partir en colonies de vacances ou en séjours scolaires.

Information des bénéficiaires sur l’utilisation des données à caractère personnel Dans le cadre de leur partenariat concernant l'aide aux séjours en classes de découvertes ou en voyages scolaires éducatifs, l’Agence Nationale des Chèques Vacances (ANCV) et la Jeunesse au Plein Air (JPA) vous informent des modalités d’utilisation et de stockage de vos données personnelles, conformément à la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 et au Règlement européen n°2016-679 du 27 avril 2016 sur la protection des données personnelles. Pour la JPA : Cette collecte s’inscrit dans le cadre d’un recueil facultatif de données. Les intéressés doivent y consentir expressément. Les informations recueillies dans la fiche bénéficiaire, indispensables pour l’attribution des aides, sont enregistrées dans un fichier informatisé hébergé par la JPA pour assurer le suivi des demandes d’aides, contrôler la conformité des aides attribuées avec les critères d’éligibilité et effectuer des statistiques et des évaluations concernant les dispositifs d’aides. Les données seront conservées pendant 3 ans et sont destinées aux services de la JPA, à son partenaire l’ANCV et à ses sous-traitants. Les exploitations statistiques anonymisées de ces données et les évaluations du dispositif d’aides seront diffusées aux partenaires de la JPA et pourront faire l’objet d’une communication grand public. Les intéressés sont informés qu’ils ont le droit de consulter leurs données, d’y apporter des modifications ou d’obtenir leur effacement en retirant leur consentement à la collecte, à tout moment et par tout moyen. Le cas échéant, ils pourront notamment exercer leurs droits en contactant : lajpa@jpa.asso.fr. Les intéressés sont également informés qu’ils ont le droit d’introduire une réclamation auprès de la Cnil, autorité de contrôle. Pour l’ANCV : L’Agence Nationale pour les Chèques-Vacances (ANCV) s’engage à ce que les données à caractère personnel collectées dans le cadre de la mise en œuvre du programme APV ne soient pas transmises ou communiquées à d’autres fin que de permettre à l’ANCV et à la JPA de suivre le processus de construction des projets de séjours par les Porteurs de projets, de contrôler les aides consenties dans le cadre du programme APV, et d’effectuer des statistiques concernant l’utilisation des aides consenties dans le cadre de ce programme, ces données étant destinées à ses services et sous-traitants chargés de l’exécution du programme APV. L’ANCV s’engage à respecter et faire respecter par l’ensemble de ses personnels susceptibles d’intervenir dans le cadre de l’exécution du programme APV les obligations suivantes : ‐ ‐ ‐ ‐

Ne prendre aucune copie des documents et supports d’information confiés à l’exception de ceux nécessaires pour les besoins de l’exécution du programme APV, Ne pas utiliser les documents et informations traités à des fins autres que celles spécifiées ci-dessus, Prendre toutes mesures permettant d’éviter toute utilisation détournée ou frauduleuse des fichiers informatiques dans le cadre de l’exécution du programme APV, A l’expiration du délai de trois ans courant à compter de la date de fin du séjour du bénéficiaire du programme APV-procéder à la destruction de tous fichiers manuels ou informatisés stockant les informations à caractère privé recueillies dans le cadre de l’exécution du programme APV.

Fait à Signature

Jeunesse au Plein Air 21 rue d’Artois 75008 PARIS  Tél : 01.44.95.81.28  Mail : jpa-ancv@jpa.asso.fr  www.jpa.asso.fr

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Année 2019-2020