第
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第八篇 個體經濟學和公共政策
福利國經濟學 保障兒童健康
麻
薩諸塞州的自由派民主黨參議員泰
國兒童從醫療補助 (Medicaid) 中獲得健康保
德•甘迺迪 (Ted Kennedy) 和猶他州
險，這項醫療補助是被設計用於幫助窮人的
的保守派共和黨參議員歐林•海契 (Orrin
計畫。SCHIP 所做的事則是將保險擴充，多
Hatch) 在 1990 年代很少面對面接觸，然而
數百萬的兒童納入保險。根據法案創立者的
這兩個人於 1997 年聚在一起共同倡議一項
原意，這項法案是設計給那些因家庭所得太
新政府法案，這項法案被稱為 SCHIP (發音
高以致於不符合醫療補助計畫資格的兒童，
是ess-chip)，也就是國家兒童健康保險計畫
但不是給那些家庭所得高到可以負擔得起私
(State Children’s Health Insurance Program)。
人健康保險的兒童。
全國兒童健康保險。〔英文名稱裡的「邦」
計畫已經成為想要擴充這項計畫的民主黨員
(state) 是指聯邦政府提供經費給各邦或州，
和不想擴充這項計畫的共和黨員之間的一個
再由州政府來執行，而非聯邦自己直接執行
激烈的政治角力目標，但這項計畫當初卻是
這項法案。〕這並不是第一項兒童健康保險
由雙方黨員所共同倡議的。在現代美國裡，
計畫：在 1997 年時已經有接近 1,500 萬美
從事政治者通常在較低所得家庭應該獲得多
參議員泰德•甘迺迪 (左) 和歐林•海契 (右) 倡議 SCHIP，也就是國家兒童健康保險計畫。這項計畫是針對那些因 為家庭所得太高以致於不符合醫療補助計畫資格的兒童，而非那些家庭所得高到可以負擔得起私人健康保險的兒 童。
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在這項計畫創立 10 年後，SCHIP 這項
Tom Stewart/Corbis
SCHIP，如同它的名字所說明，提供了
Chip Somodevilla/Getty Images
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chapter 19-1
章 福利國經濟學
19-2
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
少幫助以支付其健康照護、居住、食物和其
畫集合稱之為福利國 (welfare state)。
它項目等議題上有所爭論，但也存在一項普
在這章的起始我們將會討論福利國計畫
遍的政治共識，也就是較低所得家庭應該獲
的主要理由，接著我們將會描述和分析兩種
得一些幫助。而且他們也的確獲得幫助。
在美國運作的計畫主要類型：收入補助計畫
這種現象在全世界都一樣，現代政府，
(income support programs)，其中佔最大宗支
特別是富有國家，花費了預算的龐大比例在
出的是社會安全 (Social Security)；以及健康
健康照護、老年人收入援助、低收入補助和
照護計畫 (health care programs)，其中主要
其它減少經濟危險的計畫，同時也在某種程
項目是醫療保障 (Medicare) 和醫療補助。
度上改善所得不均。從事這些工作的政府計
學習目標 h 福利國是什麼以及它背後的理由 是什麼。 h 貧窮的定義、原因與結果。
h 美國的所得不均如何隨著時間改 變。 h 計畫 (像是社會安全) 如何影響貧 窮與所得不均。
h 健康照護保險的特別關懷。 h 為何存在政治差異與福利國規模 的爭議。
貧窮、不均與公共政策 在二次大戰期間一位英國牧師發表了一篇演說，在這場演 說中他對照了納粹德國的「福利國」 (目的是為了征服) 以及英 福利國是一種設計來減輕經 濟困難的政府計畫集合。 政府移轉是一種政府給予個 人或家庭的支付。
國的「福利國」(目的是為了提供人民福利)。自此以後，福利國 (welfare state) 這個詞就變成有關設計於減輕經濟負擔的政府計畫集 合的代名詞。所有富裕國家的政府支出裡有很大的比例都是由政府 移轉 (government transfers) 所組成，也就是由政府所支付給個人和 家庭的支出。這種政府移轉提供給窮人財務援助，幫助失業員工， 給予老人保證收入，以及幫助那些有龐大健康照護支出的人支付醫 療帳單。
福利國的邏輯 假設泰勒的家庭每年只有 15,000 美元的所得，同時獲得政府 所給予的 1,500 美元支票。這張支票可能讓泰勒家族可以負擔得起
第
19 章 福利國經濟學
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一處較好的居住地，吃較多營養的食物，或者以其它方式改善他們 的生活品質。另外假設費雪家族每年有 30,000 美元的所得，但必 須額外面對 1,500 美元的稅。這可能不會對他們的生活品質造成太 大的差別：最糟的情況頂多就是他們可能必須放棄一些較奢侈的支 出。 這種假設性的交換說明了福利國背後的一項主要理由：減輕所 得不均。由於額外一塊錢對於窮人的價值比對有錢人來得高，從有 錢者適當移轉至貧窮者將會造成有錢人的一點損失，但卻讓窮人獲 得許多好處。因此，根據這項論點，一個扮演俠盜羅賓漢的政府， 從有錢人手上拿走金錢並給予窮人，其所做的事是利多於弊，這種 設計來援助窮人的計畫稱為貧窮計畫 (poverty programs)。 福利國背後還有第二項理由：減輕經濟危險。想像有十個家 庭，如果沒有任何意外，每個家庭下一年都預期可以有 50,000 美 元的收入。但假設有一個家庭會有機會發生某些意外，雖然沒有任 何人知道會是哪個家庭受害。例如，假設每個家庭都有十分之一的 機率經歷到所得突然大幅下降，因為家庭裡的一位成員被解雇或是 必須負擔龐大醫療費用。同時假設這起意外將會使這個家庭產生嚴 重危機，一位家庭成員將必須輟學或是整個家庭將失去房子。假設 現在有一項提供這個災難家庭援助的政府計畫，這項計畫是向過好 年的家庭課稅，然後給予受災家庭援助。於是這項計畫將會讓所有 的家庭都變得更好，因為即使這些目前沒有從計畫中獲得援助的家 庭，知道當災難發生時政府已經準備要協助，也會因此覺得比較安 全。這種設計來針對未預期財務危機的保護計畫稱為社會保險計畫 (social insurance programs)。 這兩種福利國的理由與我們在第 7 章學過的量能原則高度相 關。回想一下量能原則如何被用於正當化累進稅：低所得的人 (額 外一塊錢會造成巨大福利差異的這群人)，應該支付占所得較低比 例的稅；相反地，高所得的人 (額外一塊錢並未造成什麼差異的這 群人)，應該支付佔所得較高比例的稅。同樣的原則也建議那些所 得非常低的人應該從稅務系統裡獲得金錢。 更廣泛地說，如同追根究底裡的解釋，某些政治學家認為社會
貧窮計畫是一種設計來援助 窮人的政府計畫。 社會保險計畫是一種提供未 預期財務危機保護機制的計 畫。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
正義的原則為要求社會照顧窮人和倒楣的人。不過其他人則不同 意，認為福利國計畫超過了政府應該扮演的合適角色。兩種哲學態 度之間的差異在一種重要程度上定義了我們在政治上所謂的「自由 主義」 (liberalism) 和「保守主義」 (conservatism)。 但在我們扯太遠之前，了解事情不是這麼老套也很重要。即使 是相信有限政府的保守份子通常也支持某些福利國計畫，而即使是 支持福利國目標的經濟學家也關心對窮人和倒楣者大規模援助所帶 來的工作誘因效果和儲蓄效果。如同課稅一樣，福利國計畫可以創 造顯著的無謂損失，因此它們的真正經濟成本可能顯著大於直接的 金錢成本。在本章的後面我們將轉而討論福利國的成本和效益，但 現在讓我們先檢驗福利國想要闡明的問題。
貧窮的問題 對於過去至少 70 年而言，每位美國總統都承諾要盡其所能來 追根究底
正義和福利國 哲學家羅斯 (John Rawls)
們所謂的經濟正義。這是一種
常被視為是一位自由主義者的
在 1971 年出版了一本名為《正
成長的黃金法則 (Golden Rule)
回應。諾齊克認為正義是一種
義論》(A Theory of Justice) 的
的一般化版本：己所欲施於
權力而不是結果，同時政府沒
書，這是發展經濟公平性理論
人。
有權力強迫高所得者援助低
最著名的一本書。他要讀者想
羅斯更進一步地論證說，
所得者。他為了執行法律和
像眾人對於自己和他人的身分
在無知之幕底下的人們會選擇
提供安全的小政府提出辯護，
和特質處於一個「無知之幕」
對於社會較不幸人們有高價值
也就是「守夜人國家」(night
(veil of ignorance) 底下，但必
的政策：畢竟，我們每個人都
watchman state)，同時反對龐大
須決定經濟和社會政策。也就
有可能會是這些不幸的人之
政府支出的福利國家計畫。
是說，你知道自己會是一個人
一。因此，羅斯理論通常被用
類，但不知道自己會是有錢的
來當成一般福利國家的論點。
當然，哲學家並沒有管理 整個世界，但實際世界裡的政
人類或是貧窮的人類，也不知
在羅斯出版他的書之後的
治爭議通常也都很明顯地包含
道自己會健康或是生病等等。
第三年，另一位哲學家諾齊克
了不是羅斯類型就是諾齊克類
羅斯論證道，如果人們必須在
(Robert Nozick) 出版了《無政
型的論點。
無知之幕底下做決策，則在此
府、國家與烏托邦》(Anarchy,
狀況下出現的政策就定義了我
State, and Utopia)，這本書通
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19 章 福利國經濟學
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減少貧窮。1964 年美國總統詹森 (Lyndon Johnson) 甚至宣布「對貧 窮戰爭」 (war on poverty)，要以創造許多新計畫來援助窮人。反貧 窮計畫佔了美國福利國計畫裡的一大部分，儘管社會安全計畫佔的 比例更大。 但到底什麼是我們所謂的貧窮呢？任何的定義都有點隨意。但 從 1965 年開始就一直被使用的貧窮門檻 (poverty threshold) 的官方 定義，界定出足以購買生活必需品的最低年所得。所得低於貧窮門 檻的家庭被認為是貧窮家庭，這種官方定義的歷史也會在下面的追 根究底中描述。 這道官方的貧窮門檻取決於一個家庭的規模大小和組成份子。 在 2007 年，一位單獨生活成人的貧窮門檻是 10,787 美元；對於一 個由兩名成人和兩名小孩所組成的家庭來說，貧窮門檻是 21,027 美元。 貧窮趨勢 儘管官方貧窮門檻每年都會調整以反映目前生活成本的 變動，但與常見的錯誤想法相反的是，這項指標並沒有隨著時間向
追根究底
定義貧窮 是誰決定了一個美國家庭
因此她認為所得少於購買適當
食物支出佔所得的比例已經下
要避開貧窮需要多少所得？答
食物成本達三倍以上的任何家
降到低於 20%，但所得花在租
案是莫莉•歐桑斯基 (Mollie
庭，都是屬於沒有適當所得的
屋、健康照護、交通和兒童照
Orshansky)！歐桑斯基是美國
家庭。
護上的比例卻提高了。許多州
社會安全署 (Social Security
這是貧窮的正確衡量嗎？
政府已經發現這項趨勢，因此
Administration) 的研究分析
當這項指標被建立時，歐桑斯
讓所得高於貧窮門檻 150% 或
師，她發展出了美國 1963-
基的計算是非常合理的，自此
是 200% 的家庭也可以有資格
1964 年貧窮門檻的原始估計。
以後這種方法也成為美國貧窮
獲得某些貧窮計畫的協助，有
歐桑斯基一開始是以估計
統計的基礎。但現在許多經濟
些州政府甚至也提供給那些所
購買不昂貴但含有適當所需營
學家都認為這種衡量貧窮方法
得高於貧窮門檻 275% 到 300%
養食物的成本來計算，接著她
嚴重過時，因為低所得家庭的
的家庭協助。
觀察到有小孩的家庭大概會花
支出組成從 1960 年以來已經
費三分之一的所得在食物上；
發生顯著的變動。平均而言，
19-6
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
上調整以反映平均美國家庭生活水準的長期上升趨勢。結果，隨著 經濟成長，社會同時變得愈加富裕，平均所得也隨之提升，你可能 會預期生活水平低於貧窮門檻的人口比例應該會穩定地下降。 但令人有點驚訝的是，這種趨勢並未發生。圖 19-1 顯示美國 貧窮率是所得低於貧窮門檻 的人口百分比。
的從 1959 年到 2006 年的貧窮率 (poverty rate)：生活水平低於貧窮 門檻的人口比例。如你所見，貧窮率在 1960 年代和 1970 年代早期 大幅地下降，然而自此以後，貧窮率呈現上下波動而且沒有明顯的 趨勢。實際上，在 2006 年的貧窮率比 1973 年還高。 誰是窮人？ 許多美國人可能有一種對貧窮的刻板印象：不是非洲 裔美國人就是沒有丈夫的拉丁裔或失業一段時間的女性戶長。這種 想法不完全錯：貧窮問題在非洲裔美國人、拉丁裔和女性為戶長的 家庭的確是不成比例地高，但是大多數的窮人不見得符合這種刻板 印象。 在 2006 年時大約有 3,650 萬的美國人處於貧窮狀態，也就是 12.3% 或者大約是八分之一的人口。其中大約有四分之一的窮人屬 於非洲裔美國人，另外，拉丁裔也大約佔了四分之一。在這兩種族 群裡，其貧窮率都高於全國平均：非洲裔美國人是 24.3%，拉丁裔 是 20.6%。但另外還有很大的貧窮比例發生在非拉丁裔白人身上， 其貧窮率是 8.2%。
圖 19-1 美國貧窮率趨勢，1959 年至 2006 從 1960 年代到 1970 年代早期 貧窮率大幅下降，但此以後沒 有明顯的趨勢。
美國 貧窮率
資料來源：美國普查局。
年
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全球比較有錢國家的窮人 美國貧窮問題和其它富裕國家相
貧窮率
相對
比如何？答案是部分取決於貧窮的定
絕對
義。但是不管定義是什麼，美國都表 現得相對較差。 圖中顯示 5 個富裕國家 2000 年 在兩種定義之下的貧窮率。第一種定 義在跨國比較上被廣泛地運用，根據
美國
英國
加拿大
德國
瑞典
這裡的定義，一個人如果生活在所得 低於其國家中位所得的一半以上就是 窮人，這也是我們在前面所定義的貧窮。這
慮進去之後，美國是否仍然會有較高的貧窮
是貧窮的一種相對定義：如果你和國家裡的
比例？紫色直條使用的是貧窮的絕對定義，
其他人相比所得較低，則你就是窮人。如同
如同美國官方的貧窮門檻一樣。結果根據這
圖中的橘色直條所顯示的，根據這種衡量方
種衡量方法，美國不再是擁有最高貧窮率的
法，美國相對於其它富裕國家而言有較高的
國家，但她仍然成第二名。不管是用哪一種
貧窮比例。
衡量方法，美國相較於其他富裕國家而言都
反對前述比較的一項理由是美國比其它 富裕國家的所得更高，因此其中位所得也比 其它富裕國家更高。如果我們把這項因素考
擁有高貧窮率。 資料來源：T. Smeeding,“Poor People in Rich Nations: The United States in Comparative Perspective,”Syracuse University working paper, 2006。
家庭組成和貧窮也有相關性，以女性為首、沒有丈夫的家庭有 非常高的貧窮率：30.5%。已結婚的夫妻比較不可能貧困：其貧窮 率只有 4.9%；儘管如此，大約有 38% 的窮困家庭是已婚夫妻。 然而，從這些資料裡真正引人注目的是貧窮和缺乏合適工作 的關連性。一位有全職工作的成人非常不可能貧窮：在 2006 年只 有 2.7% 的全職員工是貧窮的。兼職成人或是完全沒工作的成人就 佔了 2006 年貧窮人口的 88.3%。許多產業，特別是零售業和服務 業，現在都主要仰賴兼職員工。兼職員工通常沒有像是醫療保險、 帶薪休假和退休福利等好處，而且他們的時薪通常比全職員工低。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
結果，許多窮人都是所謂的窮忙族 (working poor) 成員：所得下降 到貧窮門檻或低於貧窮門檻的工人。 什麼造成貧窮？ 造成貧窮的理由通常被怪罪為缺乏教育。教育水 準強烈地提高所得水準：教育水準愈高的人，平均而言，所得水準 相較於教育水準低的人來得高。例如在 1979 年，一名有大學學歷 者的平均時薪比只擁有高中學歷的人高了 36%；到了 2006 年，這 個「大學學歷好處」已經增加到 83%。英文不流利也是進入高所 得的障礙，例如在墨西哥出生但在美國工作的男性工人裡，有三分 之二沒有高中學歷，而且許多人的英文都很差，這些人賺的錢比在 美國出生的人少一半以上。同時，重要的是不要忽略種族和性別歧 視所扮演的角色。儘管今天已經比 50 年前變得開放，歧視仍然對 於許多美國人豎立了巨大的進步障礙。非白人賺的比較少，而且與 教育程度差不多的白人相比，較不可能被雇用。研究發現非裔美國 男性持續性地遭遇偏好白人、非裔女性和拉丁裔移民的雇主歧視。 女性賺取的所得也低於有同樣條件的男性。 此外，另一種不應該被忽視的貧窮重要來源是壞運氣。當一個 家庭支柱失去工作或是一位家庭成員生了重病，許多家庭都會發現 自己陷入窮困潦倒的狀態。 貧窮的結果 貧窮的結果通常非常嚴重，特別是對兒童而言更是， 目前美國大約有超過 17.4% 的兒童生活在貧窮裡。貧窮通常與缺 乏健康照護途徑相關，這可能會導致更進一步的健康問題，侵蝕上 學的能力以及未來生活的工作能力。可負擔租賃支出也是一道經常 性的問題，這使得窮困家庭必須經常搬家，中斷了求學和工作計 畫。目前的醫療研究顯示在嚴重貧困家庭裡成長的小孩傾向於遭遇 終身學習障礙。結果在貧窮或接近貧窮家庭裡長大的美國兒童在起 跑點上並沒有公平機會：他們傾向於在整個人生中一直處於劣勢。 例如，即使是來自貧窮家庭的聰明有天分兒童也不太可能完成大學 課程。 表 19-1 顯示美國教育部所指揮的長期研究結果。這項研究追 蹤一群 1988 年的八年級學生，在這一年學生們參與了一項數學測
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19 章 福利國經濟學
驗──這項研究用來作為其內在能力衡量的指標。這項研究同時也 根據學生家庭的社經背景打分數，這是一種將父母所得和工作納入 考量的衡量方法。如你所見，結果非常令人煩擾：在這次測驗中 獲得最高分的 25% 學生裡，其父母來自於低社經背景的人，只有 29% 會完成大學教育。相反地，父母來自高社經背景的同樣聰明 學生，有高達 74% 的機會完成大學教育：同時，高社經背景父母 的小孩即使測驗分數很低，也有 30% 的機會完成大學教育。這告 訴我們貧窮在一種重要程度上是不斷延續的：窮人的小孩相對於其 他美國人而言，從這麼一個劣勢狀態開始成長，要達到一個較好生 活對他們來說是非常困難的。 表 19-1 1988 年的八年級學生完成大學教育的比率 數學測驗最低的 25% 學生
數學測驗最高的 25% 學生
3%
29%
低社經背景父母
30
高社經背景父母
74
資料來源：National Center for Education Statistics, The Condition of Education 2003, p.47。
經濟不均 美國是一個富裕國家，在 2006 年平均美國家戶所得超過 66,000 美元。這項數字遠高於貧窮門檻，那麼怎麼可能有這麼多美 國人仍然生活在貧窮裡呢？答案是所得並非均等分配，有許多家戶 賺得比平均所得高很多，也有許多家戶賺得比平均所得少很多。 表 19-2 2006 年美國所得分配 所得群組
收入範圍
平均所得
底層等分
低於 $20,032
第二等分
$20,032 到 $37,771
28,777
8.6
第三等分
$37,771 到 $60,000
48,223
14.5
第四等分
$60,000 到 $97,030
76,329
22.9
最高等分
高於 $97,030
168,170
50.5
最高層 5%
高於 $174,000
297,405
22.3
均數所得＝$66,570 資料來源：U.S. Census Bureau。
$11,352
佔總所得比例 3.4%
中位數所得＝$48,201
19-9
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
表 19-2 顯示由普查局所估計的美國家庭在 2006 年的稅前所得 分配，也就是支付聯邦所得稅之前的所得分配。家戶以五等分法 (quintiles) 來分群，每一群包含了 20% 或五分之一的人口。第一等 分 (或底層等分) 包含了所得最低的 20% 家戶，第二等分則包含了 所得介在全部的 20% 到 40% 之間的家戶，依此類推。普查局同時 也提供了 5% 的最高所得階級資料。 對於每一等分來說，表 19-2 出現了三種數字，第二欄顯示所 定義的等分中收入的範圍。例如在 2006 年第一等分家戶的年度所 得低於 20,032 美元，下一個等分的家戶所得則介於 20,032 美元到 37,771 美元之間，依此類推。第三欄則是每個等分家戶的平均所 得，變動範圍從最底層的 11,352 美元到最高層 5% 的 297,405 美 元。第四欄則顯示每個等分家戶所得佔總所得的比例。 在表 19-2 的底部有兩項重要的數字有助於我們思考美國家戶 均數家戶所得是所有家戶的 平均所得。 中位數家戶所得是位在所得 分配正中間的家戶之所得。
所得，第一項是均數家戶所得 (mean household income)，也被稱之 為平均家戶所得，這是美國所有家戶所得的總和除以美國家戶數。 第二項是中位數家戶所得 (median household income)，這是正好在 所得分配中位數的所得，也就是有一半的家戶所得比它高，另一半 的家戶所得比它低的這個所得水準。這兩個數字並不是衡量同樣的 東西。為了理解這兩項數字的差異，讓我們先想像一個房間裡原先 包含了數十位賺取工資的工人，然後有一位每年賺取超過數十億美 元的華爾街大亨走進房間裡，對於這些房間裡原來的人的所得均數 和中位數有何影響。結果是平均所得大為上漲，因為大亨的所得拉 高了整體平均，但中位數所得幾乎一點都不會變。這個例子有助於 解釋為什麼經濟學家都把中位數所得視為是典型美國家庭經濟狀態 的較佳指標，而不是平均所得：均數所得會強烈地受到少數超高所 得美國人影響，這些人並不代表美國整體人口，但中位數所得則不 太會受到這種因素影響。 我們從表 19-2 所學到的是美國所得分配相當不均，最窮 20% 家戶的平均所得不到中間家戶平均所得的四分之一，而第五等分家 戶平均所得是中間家戶平均所得的 3 倍。同時第五等分家戶，平 均而言，所得大約是第一等分的 15 倍。實際上美國的所得分配從
第
19 章 福利國經濟學 19-11
1980 年以來愈來愈不均，不均的程度使得它已經變成是一項顯著 的政治議題。在後面的生活經濟學裡我們將會討論美國所得不均的 長期趨勢：1930 年代和 1940 年代不均程度下降，且在二次大戰後 至少穩定了 30 年，但在 1970 年代開始再度上升。 如果有一個單一數字可以總結一個國家所得不均水準將會更加 便利，吉尼係數 (Gini coefficient) 就是常用的不均衡量方法，它是 根據所得在不同等分家戶間如何分散所計算出的數字。一個有著完 全均等分配的國家，也就是最底層 20% 的家戶獲得 20% 的所得，
吉尼係數是一個數字，根據 所得如何不均等地在不同等 分家戶之間配置所摘要出來 的國家所得不均程度。
最底層 40% 的家戶獲得 40% 的所得，以此類推，則吉尼係數就會 是零。在最極端的例子裡，吉尼係數的最大可能數字是 1──也就 是如果一個國家的所得全部都在一個人身上，則吉尼係數將會是 1。 了解吉尼係數實際上代表什麼意思的一種方式是看看國際比 較。圖 19-2 顯示許多國家最近的吉尼係數估計，除了少數幾個非 洲國家以外，所得不均程度最高的國家是在南美洲，特別是巴西； 這些有著高程度所得不均現象的國家，像是巴西，其吉尼係數接近 0.6。所得分配最均等的國家在歐洲，特別是北歐；有著非常均等
歐洲
北美洲
圖 19-2 世界所得不均現象 所得不均程度最高的國家位 於非洲和拉丁美洲。所得分 配程度最均等的國家位在歐 洲，特別是北歐。和其它富 裕國家相比，在 2006 年吉尼 係數是 0.47 的美國，有著不 尋常的高度所得不均。 資料來源：世界銀行，《2007 年到 2008 年人力發展報告》 (Human Development Report 2007-2008)。
亞洲
非洲 南美洲 澳洲
無資料
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
所得的國家，像是瑞典，其吉尼係數大約是 0.25。美國在 2006 年 的吉尼係數是 0.47，雖然這個數字不像拉丁美洲一樣不均，但是相 較於其它富裕國家而言，美國仍舊有著不尋常的高度所得不均。 所得不均的議題有多嚴重呢？最直接來看，高度所得不均表示 某些人沒有享受到國家整體繁榮的好處。如同我們所見，所得不均 程度的上升可能可以解釋為什麼美國貧窮率在過去 35 年來沒有辦 法下降，即使國家整體而言已經變得更富裕亦然。同時，因為富裕 的少數人和其它人口之間的緊張關係使得極端所得不均，如同在拉 丁美洲所看到的這樣，也通常和政治不穩定相關。 然而我們必須了解表 19-2 中所顯示的資料，基於一些理由而 高估了美國所得不均的程度。首先，這份資料代表了單一年度的約 略印象，然而許多個別家庭的所得會隨著時間波動。也就是說在任 何一個給定年度，許多接近底層家戶可能正處於不尋常的壞年冬， 同時許多接近頂部的家戶可能正處於不尋常的好運年。但隨著時間 過去，他們的所得都回到正常水準，因此如果一個表格裡顯示的是 長期的五等分平均所得，像是 10 年平均，結果就不會出現這麼高 的不均程度。甚者，一個家庭的所得傾向於隨著其生活循環而變 動：大部分的人在其工作初期所賺得的收入會顯著少於工作後期， 接著當他們退休之後再經歷所得的顯著下降。結果，表 19-2 裡的 數字混合了年輕工作者、成熟工作者和退休者，因此會比只比較相 似年紀家庭顯示出更大的不均程度。 儘管有這些限制，但美國仍舊真的存在顯著的所得不均。甚 者，家庭所得每年都會波動也不完全是好消息。某一年的不均度衡 量方法的確高估真正的不均程度，但所得逐年波動也是一種令人擔 憂的經濟不安定問題，即使是富裕家庭亦然。
經濟不安定 如同我們早先所陳述的，儘管福利國背後的理由部分在於減少 貧窮和不均的社會好處，但它同時也部分基於減少經濟不安定的好 處，這種經濟不安定會讓相對富裕的家庭甚至感到更痛苦。 經濟不安定的一種形式是所得突然下降的風險，這通常會發生
第
19 章 福利國經濟學 19-13
在當一位家庭成員失去工作並花了很長一段時間待業，或者是當一 位家庭成員被迫從事一份薪水很低的工作時。根據目前的估計，在 任何給定的一年裡大約有六分之一的美國家庭將會看到自己的所得 比前一年少一半。相關的研究顯示出在 10 年資料裡，發現自己低 於貧窮門檻至少一年的人口比例，比只低一年的人口比例高出數 倍。 即使一個家庭沒有面臨所得的損失，它可能也會面對支出的激 增。這種激增最常見的理由是要求昂貴療程的醫療問題，例如心臟 疾病或是癌症。雖然許多美國人都有醫療保險可以支付大部分的支 出，但也有一些人沒有醫療保險，或是仰賴政府所提供的保險。
生活經濟學 美國所得不均的長期趨勢 不均程度隨著時間過去會傾向於增加、減少或不變？答案是三 者都有可能發生。在過去一個世紀以來，美國已經歷過由這三種趨 勢來刻劃的時期：在 1930 年代和 1940 年代之間的不均程度降低時 期，二次大戰後大約 35 年的穩定時期，以及過去一代的不均程度 提升時期。 詳細的美國所得等分可用資料只到 1947 年，像表 19-2 裡所用 的資料那樣。圖 19-3(a) 部分顯示的是經過通貨膨脹調整之後的所 得成長率，其中每個等分都包含了兩段期間：第一段是從 1947 年 到 1980 年，第二段是從 1980 年到 2005 年。這兩期之間有一項很 明顯的差異，在第一期裡，每個等分裡的所得大約都以同樣的速度 在成長，也就是說所得不均的程度並沒有太大的變動，只有全面性 的所得成長。然而在 1980 年以後高所得層家庭的所得成長的比中 間家庭更快，中間家庭所得成長的又比底層家庭更快，因此自從 1980 年以來，所得不均的程度顯著增加。整體而言，高層家庭經 過通貨膨脹調整的所得在 1980 年到 2005 年之間增加了 60%，但 底層家庭只增加 3%。 儘管在 1947 年以前沒有詳細的所得分配資料，但經濟學家
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
圖 19-3
美國所得不均趨勢 (a) 自 1947 年的所得成長率
所得成長
(b) 1917 年至 2006 年美國最有錢的 10% 人口 歸諸到最有錢 的 10% 人口 所得份額
底層
第二
第三
第四 最高層 所得群組 (等分)
圖 (a) 比較了從二次大戰以來兩個時期的不同等 分家庭所得成長率。在早先期間，所有等分的家 庭都以同樣速率成長，因此所得分配或多或少是 穩定的。但自從 1980 年以來，高所得層等分的家 庭所得成長得比中間等分或底層等分更快，因此
年 所得不均程度增加。圖 (b) 顯示從 1917 年以來所 得份額歸諸到最有錢的 10% 人口身上。它顯示了 1930 年間到 1940 年代早期 (也就是經濟大恐慌時 期) ，所得不均現象大幅減少，但自從 1980 年以 後不均程度提升。
已經使用其它資訊，像是所得稅資料等，來估計所得跑到最有錢 的10% 人口身上的比例，時間可追溯回到 1917 年。圖 19-3(b) 部 分顯示從 1917 年到 2006 年的這些衡量資料。這些資料就像是從 1947 年以來更詳細可用資料，顯示了美國所得不均程度在 1947 年 到 1970 年代之間相對穩定，但自此以後就顯著上升。然而這些較 長期的資料同時也顯示了 1947 年的所得分配相對均等，這件事有 點新奇。19 世紀晚期，通常被稱之為鍍金年代 (Gilded Age)，美國 人的所得分配非常不均；這種高度的不均現象一直持續到 1930 年 代，但不均程度到了 1930 年代和二次大戰結束以後就大幅下降。 在一篇著名的文章裡，兩位經濟史學家，克勞蒂亞•高定 (Claudia Goldin) 和羅伯•馬戈 (Robert Margo) 替這段所得不均程度減少的 美好時期取名為大壓縮 (the Great Compression) 時期。 大壓縮時期大約與二次大戰一致，是美國政府特別控制工資和 價格的時期。證據指出這些控制是以減少不均的方式被執行，例 如，它使得雇主提高最低所得員工的薪資比起提高執行階層薪水更
第
19 章 福利國經濟學 19-15
容易獲得允許。但現在仍然令人迷惑的是由戰爭期間控制所導引的 均等程度，在 1946 年控制被減少了以後仍繼續維持著較均等的分 配。 如同我們已經看到的，自從 1970 年代以來，所得不均程度已 經顯著地增加。實際上，今日的稅前所得似乎比起 1920 年代更加 不均等地分配在各個美國家庭裡，使得許多評論家描述現在國家的 狀態為一個「新鍍金年代」，儘管今日所得不均的效果已經被稅收 和福利國的存在所修正。經濟學家對於加深所得不均程度的原因存 在著強烈的爭論，最受歡迎的解釋是因為快速的技術變動，這種變 動使得對高技術員工或是有才能員工的需求增加得比其他員工的需 求更快，因而導致了高技術員工跟其他員工之間的工資差距。愈來 愈頻繁的國際貿易可能也使得美國可以從低工資國家進口勞力密集 產品而不是自己在國內製造，這也會減少對於美國較低技術員工的 需求，因而壓抑了他們的工資。愈來愈多的移民可能也是另一項來 源；平均而言，移民比起本國員工而言擁有較低的教育水準，同時 也增加了低技術勞動的供給，因而減少低技術工資。 然而，所有這些解釋都沒辦法說明一項關鍵特徵：大部分所得 不均的增加並不是反映高教育員工與低教育員工之間的遞增差距， 反而是反映高度教育員工之間的遞增差異。例如學校教師和高層企 業執行長有相似的高教育水準，但是企業執行長的薪水已經劇烈地 提升，然而教師的薪水卻沒有什麼改變。基於某些理由，經濟體系 現在支付少數的「超級巨星」，不僅包含娛樂業的超級巨星，還包 括華爾街的交易員以及公司上層的執行長，遠高於一個世代以前的 所得，但我們現在仍不清楚到底是什麼造成了這樣的變動。 理解力測驗
19-1
1. 請指出下面的計畫是一項貧窮計畫或是社會保險計畫。 a. 一項年金保證計畫，如果退休者因為自己雇主的破產而損失他們的就業 依據年金時，這項保證計畫就提供給退休者年金。 b. SCHIP 計畫，提供給家庭所得高於貧窮門檻但所得仍舊偏低的小孩健康 照護。 c. 第八區住宅計畫，提供低所得家戶居住補貼。
重點回顧
¾ 福利國計畫包含了政府移 轉，吸收了富裕國家的大 部分政府支出。 ¾ 量能原則解釋了福利國背 後的理由：減輕所得不 均。貧窮計畫就是藉由援 助窮人來達此目標。社會 保險計畫說明了第二項理 由：減輕經濟危險。 ¾ 美國官方的貧窮門檻每年 會調整以反映生活成本的 變動但不是平均生活標 準。但即使美國平均所 得已經增加，美國的貧窮 率仍不低於 30 年前的水 準。 ¾ 造成貧窮的原因可以包含 缺乏教育、種族和性別的 歧視以及厄運。貧窮的結 果對於兒童來說非常嚴 重。 ¾ 中位數家戶所得是一項比 均數家戶所得更好的衡量 典型家庭所得的指標。不 同國家之間的吉尼係數比 較顯示美國比起貧窮國家 有較低的所得不均，但比 起其它富裕國家則較高。 ¾ 在美國可以看見所得不均 的增加和減少。從 1980 年以來所得不均程度已經 顯著地增加，這大部分是 因為高教育員工之間的所 得不均程度提升。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
d. 聯邦洪水計畫，提供遭受水災社區財務幫助。 2. 回想一下貧窮門檻並沒有被調整到可以反映生活標準的變動，結果，貧窮 門檻是一種相對或是絕對的貧窮衡量？也就是說，貧窮門檻在定義什麼叫 貧窮時，是根據某種相對於其他人有多窮，或者是根據某些不會隨著時間 變動的固定衡量方法？請解釋。 3. 下表顯示一個非常小型經濟體的所得分配。 a. 均數所得是多少？中位數所得是什麼？哪
所 得 絲芙蘭
#39,000
一種衡量方法對於一個平均個人所得來說
凱莉
17,500
相對有代表性？為什麼？
保羅
900,000
維杰
15,000
奧斯卡
28,000
b. 哪一個所得範圍定義了第一等分？第三等 分又是什麼？
4. 下面的陳述哪一則可以更精確地反映美國今日遞增不均的主要來源？ a. 日昇銀行在地分行的經理薪水相對於附近加油站站長的薪水已經增加。 b. 日昇銀行執行長的薪水相對於擁有相似教育水準的在地分行經理的薪水 已經增加。
美國的福利國 美國的福利國的組成成分可以分為三項巨大計畫，社會安全、 醫療保障和醫療補助，以及其它相當大型計畫，包括低所得家庭臨 時救助方案 (Temporary Assistance for Needy Families)、食物券 (food stamps)、勞動所得租稅補貼制度 (Earned Income Tax Credit) 和許多 其它小型計畫。表 19-3 顯示將這些計畫分類的一種有用方法，以 及每項計畫在 2005 年的支出金額。 資產調查的方案是所得低於 某個水準以下的家庭或個人 才有資格參與的方案。
首先，這份表格將計畫分成兩類，一類是經過資產調查的 (means-tested)，另一類則沒有經過調查。在經資產調查的方案裡， 只有那些所得和 (或) 財富低於某些最低水準的家庭或個人才能獲 得好處。基本上，資產調查方案就是設計來幫助低所得家庭或個人 的貧窮方案。相反地，非資產調查方案提供了所有人好處，雖然這 種方案實際上傾向於降低所得不均。 其次，這份表格也將所有計畫分類成兩種，第一種是提供受益 者金錢移轉，使其選擇要如何花用時可以直接支付。第二種則是提
第
19 章 福利國經濟學 19-17
表 19-3 2005 年美國主要福利國計畫
經資產調查
金錢移轉
實 物
低所得家庭臨時救助方案：89 億 美元
食物券：285 億美元
補充社會安全收入：3,720 億美元 醫療保障：3,044 億美元 勞動所得租稅補貼：346 億美元 未經資產調查
社會安全：5,187 億美元
醫療補助：3,326 億美元
失業保險：318 億美元
供實物好處 (in-kind benefits)，是以提供食物或服務的形式嘉惠受 益者，但不是直接提供金錢。如同表中數字所示，實物好處方案裡 最重要的醫療保障和醫療補助，這是針對健康照護的支出。我們將 會在下一節討論健康照護，但目前先讓我們看看其它主要方案。
資產調查方案 當人們使用福利 (welfare) 這個詞時，通常都是在說給予窮困 家庭的金錢補助。在美國這樣的金錢補助的主要來源是「低所得家 庭臨時救助方案」。這項方案並不是針對所有窮人給予補助，而是 只針對有小孩的貧困家庭，而且只在有限時間裡提供。 「低所得家庭臨時救助方案」在 1990 年代導入，目的是為了 取代具有高度爭議性的失依兒童家庭救助計畫 (Aid to Families with Dependent Children, AFDC)。這項早先計畫廣泛地被控訴為了窮人 創造反誘因，包括像是鼓勵家庭破產等。部分基於方案改變的結 果，一旦經過通貨膨脹調整以後，現代「福利」的好處比起一個世 代以前顯著減少許多。同時，「低所得家庭臨時救助方案」也包含 了時間限制，因此福利接受者，即使是單親，最終也必須要去找工 作。如你在表 19-3 所見，「低所得家庭臨時救助方案」是現代美 國福利國裡相對較小的部分。 其它資產調查方案雖然較昂貴但卻也較少爭議。社會安全生活 補助金 (Supplemental Security income) 計畫幫助沒辦法工作或者沒 有收入來源的身心障礙者。食物券計畫則是幫助低所得家庭或個
實物好處是一種給予商品和 服務補貼形式。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
人，這些人可以使用食物券來買日常必需食物，但不能買其它東 西。 負所得稅是低所得工作家庭 的所得補貼計畫。
最後，經濟學家使用負所得稅 (negative income tax) 這個名詞 來提及補貼低所得家庭收入的計畫。在美國，這種計畫被稱為「勞 動所得租稅補貼制度」(Earned Income Tax Credit, EITC)，這套制度 提供了數百萬員工額外收入。當傳統福利變得愈來愈不慷慨時，這 項計畫卻變得愈來愈大方。只有賺取所得的工人可以從「勞動所得 租稅補貼制度」中獲得補助；所得在某個範圍內的工人如果工作收 入愈多，他從「勞動所得租稅補貼制度」所獲得的補助就愈高。也 就是說，對於低工資工人來說，「勞動所得租稅補貼制度」就像是 負所得稅一樣。在 2007 年，有兩名小孩的已婚夫妻如果每年的收 入比 11,790 美元還少，就可以從「勞動所得租稅補貼制度」那裡 收到大約相當於其收入 40% 的補貼。 (對單親家庭或是沒有小孩的 工人，補貼將會稍微少一點。) 當所得較高時，「勞動所得租稅補 貼制度」會逐步淘汰這些家庭，直到所得達到 37,783 美元就無法 再領取補助。
社會安全和失業保險 社會安全，美國福利國中最大的計畫，是一種非資產調查方 案，它保證所有合格的美國老人都可以獲得退休所得。它也提供 了好處給變成身心障礙的員工，並提供死亡者家庭成員「生存津 貼」。社會安全的資金來源是對工資課徵專屬稅：即總稅賦裡的社 會安全項目，也就是我們在第 7 章裡提到的支付社會安全好處。工 人在退休時所收到的好處，會取決於他們在工作期間所收到的可課 稅收入：如果你賺得愈多，使得總收入愈接近受限於社會安全稅 的最大額度 (2008 年是 102,000 美元)，則你在退休時就可以領得愈 多。然而這種好處並不是與收入呈現嚴格比例關係的。儘管這種好 處是根據一道給予高所得更多但給予低所得較少的公式來決定，但 根據一把計算尺，這項計畫會對於低所得者較為慷慨。 由於大部分資深員工都沒有從前雇主手上收到年金，同時他們 大部分人也沒有足夠的資產讓他們可以靠資產所得過活，因此社會
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19 章 福利國經濟學 19-19
安全津貼是他們所得的重要來源。大約有 60% 美國 65 歲以上老人 超過一半的所得都是仰賴社會安全津貼，同時有 20% 的人沒有任 何一點收入，完全仰賴社會安全津貼。 失業保險雖然比起社會安全而言是規模小得多的政府移轉，但 它也是另一種重要的社會保險計畫。它提供失去工作的工人大約相 當於之前薪水的 35% 的救助金，直到工人找到新工作或是滿 26 週 以後為止。失業保險的資金來源是對雇主課稅。
福利國對於貧窮和不均的效果 由於獲得政府移轉的人們傾向於與被課稅以支付這些移轉的人 不同，因此美國福利國計畫就會產生從某些人到另外一些人的所得 重分配效果。每年普查局都會估計這種重分配效果，並在名為「政 府租稅與移轉對於所得和貧窮的效果」(The Effects of Government Taxes and Transfers on Income and Poverty) 報告中公佈。這份報告 只計算了租稅和移轉的直接效果，並沒有將租稅和移轉可能造成的 行為變動考慮進去。例如，這份報告並沒有試著估計如果沒有收到 社會安全津貼的話，現在已經退休的年長者會有多少人會仍然繼續 工作。結果，這種估計只是福利國政策真正效果的部分指標而已。 但不管怎樣，這項結果仍然相當驚人。 表 19-4 顯示了租稅和政府移轉如何影響整個社會人口的貧窮 門檻，以及如何影響 2005 年不同年齡層的貧窮門檻。表中顯示每 個族群都有兩個數字：第一個數字是如果政府沒有課稅也沒有移 轉，所得會低於貧窮門檻的族群比例；另一個數字是一旦考慮政府 表 19-4 2005 年租稅和移轉對於貧窮率的效果 族群 (依年齡)
無課稅和移轉的 貧窮率
有課稅和移轉的 貧窮率
全部
18.9%
10.3%
18 歲以下
20.1
13.0
18 到 64 歲
14.6
9.9
65 歲以上
38.6
6.7
資料來源：美國普查局。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
課稅且移轉，則真正所得會低於貧窮門檻的族群百分比有多高。 (基於某些技術性理由，第二個數字會比標準貧窮率的衡量稍低。) 整體來說，租稅和移轉的綜合效果是減少接近一半的美國貧窮率。 年長者從這種重分配中獲得最大的好處，使得他們的潛在貧窮率 38.6% 因而降至實際貧窮率 6.7%。 表 19-5 顯示在 2005 年租稅和移轉對於總合所得分配到不同等 分家庭的份額效果。如同表 19-4 一樣，表 19-5 也顯示了如果政府 沒有課稅和移轉時的所得分配效果，以及政府進行課稅和移轉的實 際所得分配效果。政府計畫的效果是為了要讓所得份額跑到總人口 裡最窮 60% 的家庭身上，特別是希望最窮 20% 的家庭佔總所得份 額的比例可以增加並減少最有錢 20% 所佔的所得份額比例。 表 19-5 2005 年租稅和移轉對於所得分配的效果
等分 底層等分
無租稅和移轉的 總合所得份額 1.5%
有租稅和移轉的 總合所得份額 4.4%
第二等分
7.3
9.9
第三等分
14.0
15.3
第四等分
23.4
23.1
最高等分
53.8
47.3
資料來源：美國普查局。
生活經濟學 英國的對貧窮戰爭 在 1979 年到 1997 年之間，英國，就像美國一樣，歷經了顯著 的所得不均程度上升。英國沒有任何單一的官方貧窮定義，但最接 近美國貧窮門檻衡量方法的指標指出，英國的貧窮程度只在 1979 年到 1990 年代早期之間有些微下降，即使平均所得已經顯著提高 亦然。 然而在 1997 年英國政府的控制權從一般而言想要限制英國福 利國規模的保守黨，轉移到承諾減少貧窮和不均的工黨手上。為了
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19 章 福利國經濟學 19-21
達到這些目標，工黨政府採用了許多政策，包括支付給每個有小孩 家庭的兒童津貼，以及類似美國勞動所得租稅補貼制度但比美國更 慷慨的「工作津貼」。 如同圖 19-4(a) 部分所顯示，這些政策對於英國貧窮的效果令 人印象深刻：最接近美國衡量方法的英國貧窮指標顯示，在 1997 年到 2005 年之間的貧窮率大約下降了一半，雖然它後來又再度些 微上升。然而，英國政府對於其政策似乎無法幫助非常窮困的人脫 離下層階級，而覺得十分挫折。 工黨政策對於整體不均現象的效果則較不明顯，圖 19-4(b) 部 分顯示英國的吉尼係數在 1980 年代大幅上升，然後自此維持在一 個穩定水準但並未顯著下降。更詳細地檢視英國資料可以發現，所 得不均現象在總人口裡的 99% 之間的確下降了；然而就像美國一 樣，總人口裡最有錢的 1% 的所得卻上升得比所有人都快 (雖然程 度跟美國不一樣)。英國政府政策的辯護者認為即使是穩定的不均 也可以算是一種部分成功。他們認為沒有政府的均等政策，不均程
度就會持續上升，就像美國這樣。
圖 19-4
英國貧窮政策的效果 (a) 1979 年至 2006 年英國貧窮率
低於1998 年至 1999 年中位數 所得 50% 的人口 百分比
(b) 1980 年至 2006 年英國吉尼係數 吉尼係數
年 圖 (a) 顯示英國政府的政策使貧窮率有了令 人印象深刻的下降，在 1997 年到 2005 年 之間的貧窮率下降了一半。圖 (b) 顯示英國 的吉尼係數，在 1980 年代大幅上升，接著 就穩定地波動，但並未顯著下降。如同美 國一樣，但程度和美國不同，總人口中最
年 有錢的 1%，其所得上升速度遠比其他人來 得快許多。 資料來源：U.K. Department for Work and Pensions (圖 a)。U.K. Office for National Statistics (圖 b)。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
重點回顧
理解力測驗
¾ 資產調查方案是設計來減 少貧窮的方案，但實際上 非資產調查方案也在做這 件事。計畫可以根據他們 是提供金錢或是實物好處 來分類。 ¾ 「福利」，現在稱之為 TANF，是針對有小孩的 貧困家庭進行援助，但由 於擔心對工作和家庭破產 的反誘因，因而使得今日 的援助比起一個世代以前 較不慷慨。負所得稅說明 了這層擔憂：它只提供給 低所得有工作的家庭。 ¾ 社會安全是美國福利國裡 最大型的計畫，也是提供 長者退休所得的非資產調 查方案。它提供了老年人 大部分的所得來源。失業 保險也是重要的社會保險 計畫。 ¾ 美國福利國具有重分配效 果，它讓最窮的 60% 人 口所獲得的所得份額增 加，同時減少最有錢的 20% 人口的所得份額。
19-2
1. 請解釋負所得稅如何避免工作的反誘因 (這項反誘因刻畫了只是簡單給予 低所得者好處的貧窮計畫)。 2. 根據表 19-4，美國福利國對於整體貧窮率有什麼效果？對於 65 歲以上長 者的貧窮率又有什麼效果？
健康照護經濟學 在美國和其它富裕國家裡，福利國的很大一部分是支付給健康 照護。在大部分的富裕國家裡，政府支付了所有醫療成本的 70% 到 80%。另一方面，儘管私人部門在美國健康照護系統扮演了較 大的角色，然而就算在美國，政府也支付了接近一半的所有照護成 本；甚者，它也透過聯邦稅法來間接補貼私人健康保險。 圖 19-5 顯示在 2006 年是誰支付了美國健康照護。只有 12% 的醫療帳單是直接由個人支付，但更多比例，46%，是由政府來支 付，主要是透過醫療保障和醫療補助來支出。大約 34% 是由私人 保險公司來支付，最後的 7% 則主要由慈善事業支付。為了了解這 個軌跡，我們需要檢驗健康照護的特別經濟學。
圖 19-5 誰支付了 2006 年的美國健康照護 在 2006 年 46% 的美國健康照護成本是 由政府來支付，主要透過醫療保障和醫 療補助；12% 是直接由個人支付；34% 是由私人保險公司支付；最後的 7% 則 主要是由慈善事業支付。美國的獨特性 在於非常仰賴私人健康照護保險。 (數 字加總起來不等於 100% 是因為進位的 關係。) 資料來源：Department of Health and Human Services Centers for Medicare and Medicaid Services。
個人直接支付 12% 私人保險公司 34%
醫療補助 19% 醫療保障 15%
其它公共政策 12%
慈善事業 7%
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19 章 福利國經濟學 19-23
健康保險的需求 在 2006 年，美國個人健康照護支出是每個人 7,026 美元，佔 了國內生產毛額的 16%。然而這不表示典型美國人在醫療行為只 剛好花費 7,000 美元。實際上，在任何給定的一年裡，總人口有一 半的人只支付了一點點醫療支出，但總人口裡一小部分的人則面對 鉅額醫療成本。在 2002 年，20% 的美國人口負責了 80% 的醫療成 本，同時 5% 的總人口負責了幾乎一半的醫療成本。 是否有可能預測誰將會有較高的醫療成本？在有限程度上，是 的：對於生病的人而言有明顯的模式。例如，年長者比起年輕者更 可能需要昂貴的手術和藥。但任何人都可能發現自己需要非常昂貴 的醫學療程，在非常短的時間需要花費數千美元，遠超過大部分家 庭可以輕易負擔，然而沒有任何人希望在必須的時候卻無法負擔這 種醫學療程。 市場經濟對於這道問題有個解答：健康保險。在私人健康保 險 (private health insurance) 之下，一大群個人中的每位成員都同意 支付一個固定數額到一個由私人公司所管理的共同基金裡，基金再 給付成員的大部分醫療支出。儘管這些成員即使在沒有大幅醫療支 出的時候也必須付出費用，但他們也會從風險的降低中獲得好處： 如果他們真的面對高額醫療成本時，這個共同基金就會負責那些支 出。 然而，私人健康保險市場有一些先天的問題，這些問題來自於 醫療成本雖然無法預測，但並不是完全無法預測。也就是說，人們 通常會知道接下來幾年裡他們是否可能面臨巨大的醫療帳單，這對 於私人保險公司就創造了嚴重的問題。 假設保險公司提供一項一體適用 (one-size-fit-all) 的健康照護政 策，在這項政策之下消費者支付相當於平均美國人年度醫療支出的 年保險費，再加上一點點額外費用以負擔公司的營運支出和正常利 潤率，保險公司則負責支付消費者的醫療帳單以作為回報。 如果所有潛在消費者在某一年發生高額醫療費用上都有相等的 風險，這項政策就有可能是可行的生意。然而實際上人們通常在面 對高額醫療費用上有著不同的風險，而且更重要的是，他們通常是
在私人健康保險之下，個人 所組成的大型共同基金中每 位成員都支付一個固定數額 給私人公司，而私人公司則 同意支付成員醫療支出的大 部分比例。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
事先就知道這層風險。這項現實將會很快侵蝕保險公司提供一體適 用保險的意圖。這項政策對於健康的人來說將是一個壞主意，因為 這些人並沒有面對高額醫療帳單的高風險：平均而言，他們將會支 付比真正醫療帳單成本還高的保險費用。但這項政策對於患有慢性 病的人來說將是一個好主意，因為平均而言，他們將會支付比真正 醫療帳單成本還低的保險費用。結果，某些健康的人將可能會決定 冒險，不參加健康保險；因此保險公司的顧客將會比平均美國人來 得更不健康，進而提高每位顧客的公司成本。也就是說，保險公司 將會面臨所謂的逆向選擇 (adverse selection) 問題。這個問題在第 21 章裡將會有更詳細的分析。因為逆向選擇問題的出現，一個試 著以反映平均醫療成本的價格來提供每個人健康保險的公司會發現 自己將損失很多錢。 保險公司可以用提高費用的方式來回應這個問題，提高保費以 反映其顧客高於平均的醫療帳單。但這又會迫使更多健康的人離開 市場，留在公司裡的是更不健康、醫療成本更高的人，迫使保險公 司必須再把保費往上調升，然後又會有更多健康的人離開市場。這 種現象被稱之為逆向選擇死亡螺旋 (adverse selection death spiral)。 用健康保險來當成這項問題的處方可能會讓你相信私人健康保 險無法運作，但實際上很多美國人都的確有私人健康保險。保險公 司在某種程度上能夠藉由謹慎地篩選申請保險的人、向可能有高額 醫療支出的人收取高於平均的保費，或者，在許多例子裡，完全拒 絕提保……等方式來克服這種逆向選擇的問題。然而在大部分的狀 況裡，保險公司克服逆向選擇的方式是間接賣保險給人們的雇主， 而非賣給個人。這種根據就業的健康保險 (employment-based health insurance)，即公司提供給其員工的保險，在於這些員工可能也包 含健康者和較不健康者的代表性混和，而非只是一群預期將來必須 支付高額醫療支出因而想要保險的人。這在雇主是大型公司，且擁 有數百甚至數千員工時特別正確。只要健康的員工不被允許退出， 則通常會有足夠的健康員工可以幫助補貼較不健康雇員的成本。 在美國根據就業的健康保險會特別流行還有另外一項原因：它 可以獲得特別且受歡迎的稅務優惠，員工的薪水必須繳稅，但從雇
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19 章 福利國經濟學 19-25
主手中獲得健康保險好處卻不必根據這項好處的價值來課稅。因此 根據就業的健康保險，實際上就是美國稅務系統的補貼。經濟學家 估計這種補貼的每年價值大約是 1,500 億美元。 然而，儘管有這種補貼，許多美國人並沒有收到根據就業的健 康保險，這些人包括了大部分的美國老年人，因為比較少有雇主會 提供員工保險給這些退休後繼續工作的年長者；這些人還包括雇主 不提供保險的許多員工以及失業者。
政府健康保險 表 19-6 顯示 2006 年美國總人口之間的健康保險費用明細。大 部分的美國人，超過 1 億 7,700 萬的人口，都透過雇主獲得健康保 險。那些沒有私人保險的人裡面絕大多數都透過政府的兩種計畫： 「醫療保障」和「醫療補助」，來獲得保險。(表中數字加起來不 一樣，是因為有些人擁有超過一種以上的保險形式。例如，許多醫 療保障的接受者同時也會透過醫療補助或是私人保險以獲得額外保 險。)
追根究底
加州死亡螺旋 2006 年年初，超過 6,000
項計畫，因為它找不到保險公
健康的工人開始發現他們如果
家加州小型企業的 116,000 位
司願意提供保險計畫給它的會
自己直接買保險的話可以獲得
員工收到了來自 PacAdvantage
員企業。
較低的保險費率，即使這表示
計畫的健康承保，這是提供在
到底發生了什麼事？就
員工放棄了團體購買的好處亦
會員企業工作員工保險計畫選
是逆向選擇死亡螺旋惹的禍。
然。結果，PacAdvantage 開始
擇的「團體購買」。這項成立
PacAdvantage 提供了同樣的保
損失健康的顧客，留下來的是
於 1992 年計畫的背後概念是藉
險政策給所有人，不管他們之
較不健康以及昂貴的顧客群。
由小企業間聯合起來購買，小
前的保險歷史是怎樣。但員工
於是保費必須增加，這種保費
企業們就可以在雇員健康保險
並不必從 PacAdvantage 處得到
上漲又更進一步使得更多健康
上獲得較好的價格和內容。
保險，他們可以自由選擇 (如
工人退出，最後整套計畫就必
但在 2006 年 8 月時
果他們選擇退出以及自己買保
須關閉了。
PacAdvantage 宣佈必須關閉這
險的話)。同時可以確定的是，
19-26
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
表 19-6
「醫療保障」
2006 年接受健康保險的美國人數 (千人)
是所有超過 65 歲 201,690
以上的美國人都可
透過雇主
177,152 27,066
以領取，不管他們
直接購買 透過政府
80,270
醫療保障
38,281
少。它起始於 1996
醫療補助
40,343
年，一開始是一項
軍事健康照護
10,547
沒有覆蓋
46,995
透過私人健康保險
資料來源：U.S. Census Bureau。
的所得和財富有多
承保住院成本的計 畫，但後來就擴充 到許多其它的醫療
成本上。藉由比較 65 歲以上美國老人的每人中位數所得 (15,696 美元) 和每位醫療保障受益者的平均年度給付額 (根據 2006 年的資 料是超過 8,000 美元)，你可以獲得一項概念，也就是醫療保障對 於美國年長者財務所造成的差異有多大。 (不過一般而言考慮健康 照護支出時，用平均數字可能會造成誤導：在任何給定的一年裡， 大約有 7% 的醫療保障受益者佔用了醫療保障成本的 50%。) 與 「醫療保障」不同的是，「醫療補助」是一種資產調查方案。由於 這項計畫有一部分保費由州政府負擔，而每一州又有自己的規則， 因此目前並沒有簡單的方法來總結符合資格的標準。在 2006 年有 3,830 萬的美國人獲得醫療補助，其中 2,010 萬人是未滿 18 歲的小 孩，剩下的人裡面有許多是這些未滿 18 歲小孩的父母。 (我們在 一開始所提到的 SCHIP 計畫已經被計入這些數字中，因為它屬於 醫療補助的一部分。) 然而醫療補助的大部分成本只花在一小部分 年長美國人的身上，特別是那些需要長期照護的人。 除了有 7,900 萬美國人獲得醫療保障和醫療補助以外，大約 有 1,100 萬美國人因為軍事服務的關係而獲得健康保險。與醫療保 障和醫療補助 (二者直接支付醫療帳單但不直接提供健康照護) 不 同的是，擁有 440 萬顧客的美國榮民健康管理部 (Veterans Health Administration) 在全國各地營運醫院和診所以直接提供健康照護。 於是，美國健康照護系統提供了私人保險 (主要由雇主提供) 和不同形式公眾保險的混和。大部分美國人都有健康保險，不是來
第
19 章 福利國經濟學 19-27
自於私人保險公司，就是透過不同形式的政府保險。然而，美國也 有 4,700 萬人 (佔總人口的 15%) 沒有任何健康保險。什麼因素造成 這些沒有保險的人存在？以及這種沒有保險的問題有多重要？
沒有保險的問題 凱社家庭基金會 (Kaiser Family Foundation) 是一個研究健康照 護議題的獨立非營利團體，它提供了一個關於美國人誰是沒有保險 的簡單摘要：「沒有保險者大部分都是那些無法負擔保費，或者沒 有辦法保險的低所得成年員工。」沒有保險者主要是成人的理由， 醫療照護在 2006 年擴大至 是因為由 SCHIP 提供援助的醫療補助涵蓋了許多 (雖然不是全部) 包含處方藥的成本。 低所得兒童而且較不可能提供保險給成人，特別是如果他們沒有小 孩的話就更不容易獲得補助。低所得員工傾向於沒有保險有兩種理 由：(1) 他們比起較高所得員工而言，較不可能獲得有提供健康保 險紅利的工作，(2) 他們也較不可能有能力自己負擔直接購買健康 保險。最後，如果他們的既存醫療條件或是某些他們的醫療歷史暗 示他們在未來某個時點可能會需要高額醫療行為，那麼保險公司就 經常會拒絕承保他們的業務，不管他們的所得是多少。如此一來， 有許多所得被認為應該是中產階級的人也沒辦法獲得保險。 但很重要的是，缺乏保險並不等於貧窮。大部分沒有保險的美 國人其所得都高於貧窮門檻，而且沒有保險者裡面有 35% 的人其 所得超過貧窮門檻 2 倍以上。我們也應該要注意到某些沒有保險的 人是那些可以負擔得起保險的健康員工，他們偏好將保險費用存起 來然後碰運氣賭自己不太會生病，儘管目前對於有多少人是屬於這 種自願性不保險仍存在爭論。 就像貧窮一樣，缺乏健康保險也會有嚴重的問題，醫療上和財 務上的問題。從醫療的觀點來看。這些沒有保險的人通常沒有什麼 途徑獲得健康照護，圖 19-6(a) 部分顯示一些關於獲得照護的慣常 問題摘要，這裡面所有項目都是沒有保險的人比有保險的人更糟。 從財務的觀點來看，這些沒有保險的人在面對生病時通常都會面臨 嚴重的財務問題。圖 19-6(b) 部分顯示關於醫療照護的主要財務問 題，裡面所有項目也都是沒有健康保險的人會嚴重許多。
19-28
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
圖 19-6
沒有保險的結果 (a) 2003 年接受健康照護的障礙
(b) 2003 年支付醫療帳單的財務負擔
無正規照護來源
支付醫療帳單有 困難
因成本而延遲尋 求照護
支付醫療帳單而 大幅影響生活方 式
需要卻得不到照 護
遭追討醫療帳單 的費用
因成本而未抓藥
百分比 百分比 無保險
有保險
百分比 如同圖 (a) 所顯示的，沒有保險的人在獲得 健康照護上比有保險的人面臨了顯著較大的 障礙。與有保險的人相比，沒有保險者裡需 要健康照護的人有很高比例不是無法獲得保 險就是保險被延後。圖 (b) 說明了沒有保險
的嚴重財務結果。與有保險的人相比，對於 支付醫療帳單有困難的人，沒有保險者所佔 的比例比有保險者高很多。 資料來源：凱社家庭基金會，2003 年凱社健康保 險調查。
其它國家的健康照護 健康照護是美國和其它富裕國家 (包括歐洲國家和加拿大) 非 常不一樣的地方。實際上，美國的健康照護有三處和其它國家不 同。首先，美國比起其它富裕國家而言更加仰賴私人健康保險。其 次，美國支付在每人健康照護上比起其它富裕國家更多。最後，美 國是富裕國家中唯一還有許多人沒有健康保險的。 表 19-7 比較了美國跟其它三個富裕國家：加拿大、法國和英 國。美國是這四個國家裡唯一仰賴私人健康保險來承保大部分人的 國家；結果，美國也是唯一一個健康照護的私人支出比健康照護的 單一支付者系統是一種健康 照護系統，其中是由政府作 為醫療帳單的主要支付者， 並透過租稅來融通。
公共支出還 (稍微) 高的國家。加拿大擁有單一支付者系統 (singlepayer system)：透過稅收來融通，政府是醫療帳單主要支付者的一 種健康照護系統。與加拿大比較，美國的醫療保障基本上就是給 予美國老人的單一支付者系統。事實上，加拿大的系統也叫作醫
第
19 章 福利國經濟學 19-29
表 19-7 先進國家的健康照護系統 (除非特別標明，否則皆為 2005 年資料) 政府負擔的 健康照護支出
每人健康照護 支出 (美元，購買力 平價)
預期壽命 (出生的總 人口，歲)
嬰兒死亡率 (每千名出生兒 的死亡數)
美國
45.1%
$6,401
77.8*
6.8*
加拿大
70.3
3,326
80.2*
5.3*
法國
79.8
3,374
80.3
3.6
英國
87.1
2,724
79.0
5.1
*2004 年資料 資料來源：OECD 健康資料，2007 年。
療保障。英國的系統有點像是美國的榮民健康管理部，但它的提 供對象是所有人：它是由英國國家衛生署 (British National Health Service)，以經營免費提供給大眾的醫院和診所，來雇用健康照護 員工。法國系統在某種程度介於加拿大系統和英國系統之間：政府 像是一個單一支付者以提供健康保險給每個人，同時法國公民也可 以獲得私人醫生和醫院的的治療；但他們可以選擇是否要接受由法 國政府所直接運作的較大型健康照護。 這三種非美國系統都提供健康保險給其所有公民；美國卻沒 有，但這三個國家花費在每人健康照護支出上比起美國要少得多。 許多美國人因此會假設這必然表示外國健康照護的品質比較 差。但許多健康照護的專家並不同意其它國家健康照護系統提供的 是低品質的照護，如同他們所指出的，英國、加拿大和法國以許 多的健康照護提供的衡量方法 (像是每 10 萬人所擁有的醫生、護 士和病床數量) 來看，一般而言，不是跟美國一樣好就是比美國更 好。的確，美國的醫療照護在某些領域包含了更多先進技術，同時 也包含許多昂貴的手術程序。美國病人比起加拿大或英國的病人， 對於非急迫性外科手術有較短的等待期。然而，法國的病人也有非 常短的等待期。病患調查似乎暗示了加拿大、歐洲和美國的病人在 所獲得的照護上沒有太大的品質差異。同時如表 19-7 所顯示的， 如果以基本衡量方法來看 (像是預期壽命和嬰兒死亡率)，美國的確 顯著地比其它富裕國家還糟──雖然造成美國在這些指標上的糟糕
19-30
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
表現可能有其它的理由，特別是美國有相對高的貧窮水準和所得不 均。 比起其它富裕國家而言，為什麼美國會花這麼多錢在健康照護 上呢？某些差異是因為美國醫生有較高的薪水，但大部分的研究都 認為這是比較次要的因素。一種可能性是因為美國人比其它富裕國 家的人獲得更好的照護，但卻沒有顯示在病人經驗調查或健康表現 統計上。另一種可能性是美國系統遭遇了無效率性，而這是其它國 家打算避免的事。對於美國系統的批評強調這套系統仰賴私人保險 公司，因此會將資源花在像是行銷等活動上，並試著認定和除去高 風險病患，這些都會導致高運作成本。平均而言，私人健康保險者 的營運成本會吃掉顧客支付的 14% 保險費，只留下 86% 花在提供 健康照護上；相反地，醫療保障花了基金的 3% 在營運成本上，其 餘的 97% 全花在健康照護上。麥肯錫全球研究院 (McKinsey Global Institute) 的研究指出，美國花在健康照護機構上的每人支出幾乎是 其它富裕國家的 6 倍，美國同時也為了處方藥付出較高的價格，因 為其它富裕國家政府會跟製藥公司談判以獲得較低的藥品價格。
健康照護危機和改革計畫 不管一個人怎麼看待美國健康照護系統過去的表現，這套系統 在今日很顯然有大麻煩。問題的根源在於健康保險逐漸增加的成 本，不管是公眾的或是私人的都一樣。 一方面，私人保險的成本已經增加的比所得快，例如在 2001 年到 2007 年之間，根據就業的健康保險保費提高了 78%，但平均 工人的工資卻只增加 19%，到了 2007 年，一個四口家庭的平均保 險成本已經超過 12,000 美元。 由於這些增加的成本，65 歲以下美國人主要依賴的就業的健 康保險正在下降。圖 19-7 顯示 2000 年到 2006 年之間美國人保險 狀態的改變。在這個期間，總人口增加了 1,700 萬，但擁有根據就 業健康保險的人數不只沒辦法跟上人口成長，甚至還減少了超過 200 萬。然而，基於醫療補助的擴張，有愈來愈多人接受政府計畫 的保險。但這項擴張同樣也跟不上人口增加，同時有超過 800 萬的
第
19 章 福利國經濟學 19-31
圖 19-7 健康保險狀態的變動， 2000 年至 2006 年
變動 (百萬)
自從 2000 年以來，美國人口已經 顯著地成長，但擁有根據就業健康 保險人數確實下降。公共健康保 險，主要是醫療補助和 SCHIP，彌 補了部分差距，然而未保險人數也 增加了。 資料來源：美國普查局。
人口
雇主支付
醫療補助 和 SCHIP
無保險
圖 19-8 上升的健康照護成本 美國健康照護支出佔 GDP (總所得的 衡量方法) 的比例自從 1965 年以來 已經提高了 3 倍。同樣的趨勢也可 以在其它國家發現。大部分的分析 者相信這項趨勢背後的主要力量是 醫學進展：我們花了更多錢在健康 照護上，因為更多的醫學問題已經 變成可以治療的。
健康照護支出 (佔 GDP 百分比)
資料來源：醫療保障與醫療補助服務， 健康與人力服務中心 (Department of Health and Human Services Centers)。
人變成沒有保險者。 當私人健康保險似乎步履蹣跚，以及沒有保險的美國人數正在 增加之際，公共健康保險也在面臨了遞增的財務緊縮。這部分是因 為醫療補助和其它政府計畫現在比起過去涵蓋了更多人，但主要還 是因為政府健康保險的每位受益人成本，就像私人保險的每人成本 一樣，已經快速增加。 這些上升的成本背後到底是什麼因素？圖 19-8 顯示自從 1960 年代以來整體美國健康支出佔 GDP (國家總所得的衡量指標) 的比 例。如你所見，自從 1965 年以來，健康支出佔所得的比例已經增 加了 3 倍；這種支出的增加解釋了為什麼健康保險愈來愈昂貴。同 樣的趨勢也可以在其它國家裡觀察到。
年
19-32
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
但為什麼健康支出會增加呢？根據醫療專家的共識，這是醫學 進步的結果。當醫藥科學進步時，在過去無法治療的狀況都變得可 以治療了，不過通常只有在高額支出下才可以被治療。接下來的生 活經濟學裡會舉一些這樣的例子。私人承保者和政府計畫都覺得被 迫要涵蓋新的療程，但這表示較高的成本，因此必須收取較高的保 費或是要求較多的賦稅融通。 愈來愈高的成本再加上愈來愈多沒有保險的人，已經導致許多 人要求美國進行健康照護改革。然而，對於需要哪一種類型的改革 則在政治上強烈地對立著。廣泛言之，這種對立是在兩種不同立場 的群眾之間發生，一種是相信解答就是福利國要再更進一步地擴張 的人，另一種則是相信適當的回應應該是更仰賴市場和個人誘因。 一方面，許多自由主義者相信美國應該藉由創造一套全民的健 康保險系統以趕上其它富裕國家，儘管目前大部分的計畫允許個人 選擇要從政府或是私人公司獲得保險，但全民健康保險的倡議者仍 認為往這種方向前進將會減少美國系統的無效率性，特別是在減少 行政成本，以及提供保險給那些現在沒有保險的人方面更是顯著。 倡議者指出美國和其它富裕國家的巨大差異在於，一套統一系統將 會比現在美國擁有的系統更便宜。 另一方面，許多保守主義者認為美國系統的問題在於個人缺乏 誘因好好注意醫療成本，因為這些帳單是由公共或私人保險所支 付的。他們要求成立一套消費者主導型 (consumer-directed) 的健康 Ed Stein: © The Rocky Mountain News/Dist. by Newspaper Enterprise Association
照護，其中對於自己的帳單，個人 必須支付較大比例，如此一來個人 就會對於要選擇什麼樣的療程變得 更小心，也會花更多心思去談判價 格。他們通常爭論健康保險市場被 根據就業健康保險的稅務補貼所扭 曲。健康保險改革計畫在保守者這 一邊通常會牽涉到限制根據就業健 康保險的減稅額，並提供所得稅寬 減額給那些以個人身分購買保險的
第
19 章 福利國經濟學 19-33
人。然而，反對者認為這沒辦法解決因為既存醫療狀況而被私人保 險公司拒絕的個人所面對的問題。 不過有一件事是確定的：健康保險改革的爭議將會是美國政治 舞台的重要部分。
生活經濟學 醫學進展的麻煩 健康照護專家之間普遍同意醫學進步將會導致較高的健康照護 支出。一份美國國會預算局 (Congressional Budget Office, CBO) 的 2008 年報告試著為這種效果估計出數字，同時也提供許多驚人的 例子來說明這種進步是如何運作的。圖 19-9 顯示對於少數主要醫 學問題 (在不久之前都還是無法治療的問題) 的昂貴療程成長。 冠狀動脈疾病。「在 1950 年代和大部分 1960 年代，」美國國會 預算局寫道：「照顧有冠狀動脈疾病的患者不是太貴，因為醫生 能做的相當有限。」但後來開心手術的發展，以及其它技術的發 展，像是血管成形術，結果都讓許多早就可能已經死亡的心臟疾 病患者獲得生命的第二張契約──但是要花費鉅額支出。 腎功能不全。「直到技術和設備被發展到可以運作以前，移除壞 死腎臟 (腎臟替代性療法)」，美國國會預算局寫道：「遭遇嚴重 圖 19-9 醫學進展的成本，1970 年至 2004 年 有三項領域的療程已經隨著時間過去 有了驚人的進展，第一項是冠狀動脈 疾病，這一直到 1960 年代晚期以前都 還是或多或少無法治療的；第二項是 腎功能不全，這透過血液透析已經變 成可治療的疾病；第三項是損壞關節 的替換。所有這些新的醫學療程做了 好事但也提高了成本。
療程數 (千)
冠狀動脈疾病 腎功能不全 損壞關節替換
資料來源：國會預算局；健康與人力服務 中心；國家健康統計中心。
年
19-34
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
重點回顧
¾ 健康保險滿足了重要的需 求，因為昂貴的醫學療程 對於大部分的家庭來說都 是負擔不起的。私人健康 保險有一項本質上的問 題：逆向選擇死亡螺旋。 涵蓋最多美國人的根據就 業健康保險避免了這項問 題。 ¾ 大多數沒有私人保險的美 國人都接受醫療保障，這 是非資產調查方案而且 只限定 65 歲以上可以領 取。醫療補助則是根據所 得來發放。 ¾ 美國與其它富裕國家不同 之處在於高度仰賴私人健 康保險，和高額每人健康 照護支出。有些國家，像 是加拿大，擁有單一支付 者系統。相較於其它富裕 國家，美國系統有較高的 成本。令人驚訝的是，很 難找到清楚的證據證明美 國提供了較好的照護。
腎臟疾病的病人傾向於快速死亡。」現在，感謝血液透析，他們 可以繼續存活好幾年──再一次，要花費鉅額支出。 關節問題。關節問題在過去就是必須要忍耐，但現在接受踝關節 和膝關節的替換是非常常見的事。這是一項驚人的好處，但再度 需要花費鉅額支出。 醫學進步是一件美好的事。但也如同我們所見，不斷成長的健 康照護成本正對私人和公共健康保險造成嚴重的壓力，不管在美國 或其它國家都一樣。接下來，就是要看在醫生可以做的跟社會可以 負擔之間的緊繃程度將要如何被解決。 理解力測驗
19-3
1. 如果你在一所四年制的學校裡唸書，很可能被要求得參加一項你的學校所 負責的健康保險計畫。 a. 請解釋你和你的父母會如何從健康保險計畫獲得好處，雖然給定你的年 紀可能根本不需要醫療支出。 b. 請解釋你的學校的健康保險計畫如何藉由要求所有學生參加並支付保 費，而避免了逆向選擇死亡螺旋。 2. 根據批評，相較於其它富裕國家而言，到底是什麼因素要部分地為美國健 康照護系統的較高成本負責？
福利國的爭議 福利國的目標似乎是值得讚賞的：幫助窮人、保護所有人免於 財務危機，以及確保人們可以負擔基本的健康照護。但好的意圖並 不總是會做出好的政策。目前存在著對於福利國的規模應該有多大 的強烈爭論，這項爭議部分反映了不同哲學之間的差異，同時也反 映了對於福利國計畫可能帶來的反生產效果的憂慮。有關福利國規 模的爭論也是今日政治的一項關鍵性議題。
福利國的問題 對於福利國的論點有兩種不同方向。第一種我們在前面章節已
第
19 章 福利國經濟學 19-35
經討論過，是有關政府合適角色哲學的關心。有些政治理論家相信 所得重分配不是政府的正當角色，政府的角色應該被限制在維持法 律規則、提供公共財和管理外部性上。 對於福利國的更多慣常爭論牽涉到效率與公平之間的取捨，就 像我們在第 7 章討論過的累進稅制例子一樣。在那裡我們解釋過量 能原則，額外一塊錢對於較窮者會比對於較富者來得更重要的論 點，並建議租稅系統應該採累進制度，也就是高所得納稅者支付其 所得的較高比例，而低所得納稅者則支付較低比例。但邊際稅率太 高也會引發效率性的爭議，假設一套極端的累進稅制是對所得非常 高的人課徵 90% 的邊際稅率，這項問題在於這樣的高邊際稅率會 降低努力工作或從事高風險投資以增加家庭所得的誘因。如此一 來，一套極端的累進稅制系統傾向於使整個社會一起變窮，甚至可 能傷害本來在這套系統之下可以獲得好處的人。這也是為什麼即使 是強烈偏好累進稅制的經濟學家也不支持 1950 年代盛行的極端累 進稅制系統，當時美國最高的邊際所得稅率超過了 90% 以上。因 此，就像我們在第 7 章所解釋的，稅制的設計牽涉到了效率與公平 之間的取捨。 公平與效率之間取捨的另一則相似例子是福利國規模的爭論。 一個運作大型福利國計畫的政府比起限制自己只主要提供公共財 (像是國防) 的政府需要更多的收益，因此，有大型福利國計畫的國 家比起只有小型計畫的國家，必須有較高的稅收和較高的邊際稅 率。表 19-8 顯示「社會支出」，也就是大略相應於福利國支出的 一種衡量方法，它是以佔美國、英國和法國 GDP 的比例來表示； 它也同時比較了一個平均工資賺取者所面對的邊際稅率估計值，包 表 19-8 社會支出和邊際稅率 2003 年社會支出 (佔 GDP 百分比)
2006 年邊際稅率
美國
18.6%
33.98%
法國
22.1
40.60
英國
29.4
55.84
資料來源：OECD 社會支出資料庫；OECD 課工資稅資料庫。
19-36
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
括雇主所支付的薪資稅、州稅和地方稅。如你所見，法國的大型福 利國計畫伴隨著一個高邊際稅率而來，在下面的生活經濟學將會解 釋，有些 (但不是所有) 經濟學家相信高邊際稅率正是法國工時顯 著少於美國的主要理由。 大型福利國與高邊際稅率之間的取捨似乎建議了我們應該試著 降低福利國的成本。一種可行的方式是資產調查利益：只讓需要的 人參與福利國以獲得此利益。但是，資產調查本身也創造了不同形 式的公平與效率取捨。想像下面的例子：假設存在一些資產調查利 益，每年提供 2,000 美元的好處給每年家庭所得低於 20,000 美元 者。現在假設有個家庭年收入是 19,500 美元，且家庭中一位成員 正在決定是否要接受一份讓家庭所得可以增加到 20,500 美元的新 工作。很顯然，如果接受這份新工作就會讓整個家庭變得更糟，因 為他將會獲得 1,000 美元的薪資收入，但卻會損失 2,000 美元的政 府補貼利益。 這種賺更多卻反而使家庭因為損失政府補助而變得更糟的情況 被稱之為是一個缺口 (notch)，這在幫助窮人的計畫中是非常常見 的問題，而且結果就會很像是對所得課一個很高的邊際稅率一樣。 大部分的福利國計畫都會被設計來避免這種「缺口」問題產生，常 用的方法是設計一份利益的增減對照表，使得受益人所獲得的利益 會隨著所得增加而逐漸減少，而非突然結束補助。但即使如此，表 19-3 中主要資產調查方案，再加上其它像是某些州政府或地方政 府所提供住屋補助等資產調查方案，兩者的加總效果可以創造出非 常高的有效邊際稅率。例如一項 2005 年的研究發現，一個由兩名 成人加上兩名小孩所組成的家庭，如果其所得從一年 20,000 美元 (剛好跨過 2005 年貧窮門檻) 增加到一年 35,000 美元，這個家庭會 發現幾乎所有稅後所得增加的好處都會被政府補貼 (例如食物券、 勞動所得租稅補貼制度和醫療補助) 減少的損失所完全抵銷。
福利國的政治學 在 1791 年法國大革命的早先階段，法國有一種國會，國民議 會 (National Assembly)，其代表是根據社會階層來決定座位：喜歡
第
19 章 福利國經濟學 19-37
事情不要有太大改變的貴族坐在右邊，想要有大變革的平民坐在左 邊。自此以後，在政治論述上談論從事政治者是屬於「右派」 (比 較保守) 或是屬於「左派」 (比較自由) 就變成常見的用語。 但現代從事政治者的右派和左派到底在爭論什麼呢？在現代美 國，他們的主要爭論是福利國的合適規模。就像我們在一開始所提 到的 SCHIP 故事一樣，這項提供兒童健康保險的計畫在 1997 年創 立時是由兩黨所聯合倡議的，但在 2007 年卻為了是否要擴大這項 計畫而發生強烈的爭論。 你可能會認為將政治爭論歸結到只有一件事 (也就是福利國到 底要多大) 是一種過份簡化，但政治學者已經發現，一旦你仔細地 將國會議員由右排到左，一位國會議員在這種排序裡的位置就可以 很精準地預測他 (她) 在目前提議的法規上會投什麼票。現代政治 學當然不是完全單一面向的，但也非常接近了。 說明美國政治有強烈「左-右」光譜存在的研究，也顯示主要 政黨之間在這道光譜上的強烈兩極化。在 30 年前，這些政黨都還 有顯著的重疊性：某些民主黨員位於某些共和黨員的右邊，或者， 如果你比較偏好下面說法，某些共和黨員位於某些民主黨員的左 邊。然而到了今日，最右派民主黨員是在最左派共和黨員的左邊， 他們沒有任何交集。這也不必然有什麼錯。儘管大家通常會責難 「黨派偏見」，但我們很難說為什麼不同政黨的人不應該對政策有 不同的觀點。 經濟分析有沒有辦法幫忙解決這種政治衝突呢？答案是只在一 定程度上有用。 某些對於福利國的政治爭議牽涉到我們已經提過的取捨之意見 差異：如果你相信慷慨福利與高額賦稅的反誘因效果很強，你可能 對於福利國計畫就不會太贊成；但如果你相信這種負效果相當小， 你可能就會支持它。藉由增進我們對於實情的了解，經濟分析可以 有助於解決這裡面某些差異性。 但在一種重要程度上，對於福利國的意見差異反映的是價值和 哲學的差異，而這些是經濟學所無法解決的差異。
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
生活經濟學 法國家庭價值 在任何主要先進國家中，美國的福利國規模是最小的，法國則 是最大規模中的一個國家。如同我們已經描述的，法國的社會支出 佔 GDP 比例比美國更高，同時法國公民也面對比美國公民更高的 稅率。一項反對大型福利國的論點，是它對於效率性會產生負效 果。法國的經驗是否支持這項論點？ 從表面上看，答案似乎很清楚應該為「是」。法國每人 GDP 只有美國水準的 72%。這反映出法國工作得比較少的事實：法國 工人和美國工人每小時有著幾乎一樣的生產力，但法國人口中只有 一小部分被雇用，而且平均法國員工在一年裡的工作時數顯著少於 美國員工。某些經濟學家認為法國的高稅率可以解釋這種差異性： 在法國，工作的誘因比美國少，因為政府會從你的額外工作所賺取 的薪資中拿走很大一部分。 但一項更接近的解釋顯示這則故事遠比前面所提的更複雜。在 法國，低就業水準完全是因為年輕人和老年人的低就業率所造成 的。主要工作年齡，25 歲到 54 歲，的法國居民裡有 80% 的人被 雇用，這和美國的比例正好一樣，因此高稅率似乎沒有鼓勵法國人 在生命的黃金期遠離工作。同時法國的年輕人沒有工作，部分是因 為他們不必工作：大學教育一般而言是免費的，而且學生也會收到
重點回顧
¾ 對於福利國規模的密集爭 論主要是因哲學上和「公 平-效率」的考量。需要 高邊際稅率來融通福利國 擴張將會減少工作誘因。 以資產調查來降低福利國 成本，可能也會透過創造 高有效邊際稅率的方式造 成無效率性。 ¾ 政治通常被分為左派和右 派的對立；在現代美國 裡，這層分隔主要牽涉到 對於福利國適當規模的爭 論。
財務補助，因此法國學生不像美國學生，他們很少在就學時出去工 作。法國會告訴你這是他們系統的優點，不是問題。 較短的工時也反映除了稅率以外的因素。法國法律規定雇主必 須提供至少一個月的休假，但大部分美國工人的假期都少於兩個禮 拜。當然在這裡，法國又會再度告訴你這是他們制度比美國更好的 地方，因為這項制度有助於家庭花時間聚在一起。 就連法國政府也同意其政策是一項大問題的地方，在於他們的 退休系統允許工人獲得非常慷慨的年金，即使他們非常早退休也 一樣。結果，年紀在 55 歲到 64 歲之間的法國居民只有 40% 被雇 用，相較於美國超過 60% 的人被雇用，法國在這個年齡層的就業
第
19 章 福利國經濟學 19-39
率太低。支持所有這些很早退休者的成本是法國福利國的主要負 擔，而且隨著法國人口的老化，這項問題將會愈來愈糟。 理解力測驗
19-4
1. 請解釋下面每一項政策如何創造了工作反誘因，或者從事風險性投資的反 誘因。 a. 對消費者課高額銷售稅。 b. 當年度所得超過 25,000 美元時，住屋津貼會被取消。 2. 過去 30 年以來，美國國會的兩極化是增加，減少或是不變？
前 瞻 福利國以政府移轉的形式提供某些家庭額外所得。然而大部分
的情況是家庭獲得所得的方式是透過提供資源給經濟體以獲得報 酬，大部分是他們所提供的勞動，但也包含他們所提供的資本和他 們所擁有的土地。不過到底是什麼決定了工資率、土地租金和其它 的所得來源呢？在下一章我們將會討論要素市場 (factor market)， 也就是生產要素的市場，而非商品和勞務的市場，是如何運作的。
關鍵詞 福利國 19-2
中位數家戶所得 19-10
政府移轉 19-2
吉尼係數 19-11
貧窮計畫 19-3
資產調查的 19-16
社會保險計畫 19-3
實物好處 19-17
貧窮門檻 19-5
負所得稅 19-18
貧窮率 19-6
私人健康保險 19-23
均數家戶所得 19-10
單一支付者系統 19-28
19-40
經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策
習 題 1. 下表包含了美國經濟體從 1983 年到
a. 中位數所得在這段期間變動了多少百
2006 年的資料。第二欄顯示了貧窮門
分比？均數所得在這段期間又變動了
檻，第三欄則是消費者物價指數 (整體
多少百分比？
物價水準的指標)，第四欄則是每人國內
b. 在 1972 年到 2005 年之間，所得分配
生產毛額 (GDP，是生活標準的指標)。
變得較均等或是較不均等？請解釋。
貧窮門檻
消費者物價指數 (1982-1984=100)
每人國內 生產毛額
1983
$5,180
99.6
$15,092
2006
10,488
201.6
44,007
年
資料來源：美國普查局、勞工統計局、經濟分析局。
5. 馬克斯藍這個國家有下面的所得稅和社 會保險系統。每位公民的所得都以平均 稅率 100% 來課徵。於是其社會保險系 統就可以提供每位公民移轉，使得每位 公民的稅後所得都相等。也就是說，每
a. 從 1983 年到 2006 年美國的貧窮門檻
位公民透過政府移轉支付可以獲得所得
增加了幾倍？也就是它是變成 2 倍、
稅收裡的相同份額。請問一位個別公民
3 倍或……等？
的工作和賺取所得的誘因是什麼？馬克
b. 從 1983 年到 2006 年 CPI 增加了
斯藍的總稅收將會是多少？稅後所得
幾倍？也就是它是變成 2 倍、3 倍
(包括移轉支付) 又是多少？你認為這種
或……等？
創造完全平等的租稅系統能不能運作？
c. 從 1983 年到 2006 年每人 GDP 增加
7. 在納清漢城裡，每名工人會被給付每小
了幾倍？也就是它是變成 2 倍、3 倍
時 10 美元的工資率。納清漢城管理自
或……等？
己的失業津貼，其結構如下：如果你失
d. 有關被官方定義為窮人是如何畫分 的，你的結果告訴你什麼？
業了 (也就是一點工作都沒有)，你會得 到每天 50 美元的失業津貼 (從政府的移
3. 下表是來自美國普查局的 1972 年和
轉而來)。只要你工作 1 小時，失業津貼
2005 年男性工人中位數和均數所得，這
就會完全被取消，也就是這個津貼系統
些所得已經經過通貨膨脹的調整。
存在一道「缺口」。
中位數所得 年份
均數所得
作 4 小時的人會有多少日收入？他要
(2005 年物價)
1972
$42,617
$47,708
2005
42,188
58,779
資料來源：美國普查局。
a. 一名失業者每天有多少所得？一天工 工作多少小時才能剛好賺取如果他失 業時所領取的津貼？ b. 有沒有任何人會接受一份要求每天工
第
作 4 小時的兼職工作而不是變成失業 者？
年份
總人口
19 章 福利國經濟學 19-41
無保險人口
總貧窮 小孩數
無保險貧窮 小孩數
(百萬)
c. 假設納清漢城現在改變方法，決定逐
1997
269.1
43.4
14.1
3.4
漸將失業津貼取消。一個人如果多賺
1999
276.8
40.2
12.3
2.8
1 美元，則失業津貼就會減少 0.5 美
2001
282.1
41.2
11.7
2.5
2003
288.3
45.0
12.9
2.5
2005
293.8
46.6
12.9
2.4
元。那麼現在一個每天工作 4 小時的 人每天會有多少所得？現在是否有誘 因工作 4 小時而不是選擇失業？ 9. 下表顯示從 1997 年到 2005 年美國總人 口和無保險人口的資料。它同時也顯示 在美國貧窮小孩的數量 (那些未滿 18 歲 且低於貧窮門檻者)，以及沒有保險的貧 窮小孩數量。
資料來源：美國普查局。
對於每一年，請計算所有沒有保險人口 所占的比例，以及沒有保險的貧窮小孩 所占的比例。這些比例如何隨著時間變 動？對於未保險貧窮小孩的比例變動的 可能解釋是什麼？
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經濟學 —— 第八篇 個體經濟學和公共政策