“Cirugía glaucopreventiva”

es, qué significa?

vención del cierre angular y el consecuente glaucoma. Algunos estudios postulan que la proporción de glaucoma por cierre angular en ángulos estrechos es pequeña, y por ese motivo propugnan no operar tempranamente y realizan solo iridotomías (2). Creemos que, si nuestro análisis se orienta, no en la frecuencia, si no en la gravedad de las consecuencias de no actuar oportunamente, nuestra visión del problema cambiaría radicalmente, ya que los datos estadísticos nos dicen que, aunque menos frecuente, el GPAE este es el causante de más del 50% de la ceguera por glaucoma.

El resultado final, la pérdida visual o ceguera, producida por dejar progresar el proceso, causa un daño muy devastador para el paciente; Tanto el glaucoma por cierre angular agudo, como la variante de cierre angular subclínico (menos aparatoso, pero igualmente dañino para el nervio óptico) pueden y deben ser evitados.

Cuando el riesgo de cierre angular se perpetúa en el tiempo, múltiples episodios de midriasis con una constante aposición del iris sobre el trabéculo, en condiciones mesópicas o escotópicas, permiten que los pacientes desarrollen gonio-sinequias, (3,4) esto unido al hecho de posponer la lensectomía, empeora el pronóstico. Las sinequias son un factor muy importante en el fracaso del control de la PIO luego de la cirugía y estas complicaciones se podrían haber evitado al realizar una operación temprana.

Figura 1 : Determinación por medio del UBM del mecanismo facomórfico utilizando la medida del Vault del lente. En este caso luego de trazar la línea espolón escleral espolón escleral (en verde) se tienden dos líneas perpendiculares una al endotelio (Azul) y otra a la cápsula anterior del cristalino(vault del lente, Amarilla) si la línea a la cápsula anterior (Vault del lente) es igual o mayor a un tercio de la línea al endotelio corneal el cristalino está contribuyendo fuertemente al cierre angular por causa de un mecanismo facomórfico.

El glaucoma por cierre angular es una afección “biométrica”, definida y estudiada por Lowe en 1969 (5) basándose en la medida de la longitud axial, su relación con la cámara anterior y el cristalino, pero hasta hoy ha sido poco comprendida. Actualmente por medio de la biometría óptica o ultrasónica, además de nuevas técnicas como el OCT del segmento anterior o mejor aún el UBM podemos obtener estos datos y reconocer los valores límite de riesgo de cierre angular: una cámara estrecha de menos de 2.5 mm (medida desde el endotelio hasta la cápsula anterior) junto a un cristalino mayor de 4.5 mm de grosor central, además de un adelantamiento del diafragma irido-cristaliniano, tomando como referencia la línea espolón escleral espolón escleral, definen con mucha certeza la existencia de un mecanismo facomórfico, que pone en alto riesgo la visión del paciente.(6) En múltiples oportunidades hemos sugerido a los fabricantes de equipos biométricos agregar un mensaje de advertencia cuando se obtengan estas mediciones críticas, sin ninguna respuesta efectiva hasta la actualidad.

Figura 2 Características preoperatorias del mecanismo facomórfico en un paciente hipermétrope con iris Plateau asociado, con cierre angular: Se aprecia claramente que el cristalino desplaza anteriormente el diafragma iridiano cerrando el ángulo, además de so constata el incremento del Vault en relación a la línea al endotelio al lado derecho se constata la aposición del iris con el trabéculo, en ese momento no se observa goniosinequias.

Basados en la experiencia del UBM y OCT definimos que el riesgo de cierre angular debido al mecanismo facomórfico está presente cuando “trazamos una línea que inicia y termina en el espolón escleral visible a ambos lados de la cámara anterior, luego desde esta base tendemos otras dos líneas perpendiculares, una a la cápsula del cristalino (vault, abovedamiento o anteriorización del cristalino) y otra al endotelio corneal. Luego comparamos las medidas de ambas y las correlacionamos; si el vault del cristalino obtenido es igual o mayor a un tercio de la línea tendida hacia el endotelio podremos concluir la presencia de este mecanismo” Figura 1.

Por lo tanto, si la amenaza o la causa de cierre angular es un mecanismo facomórfico puro o asociado a bloqueo pupilar o iris Plateau, la solución es retirar el cristalino y colocar un lente intraocular. La correlación entre una alta hipermetropía y el mecanismo facomórfico en la mayoría de estos pacientes nos permitirá en el mismo tiempo quirúrgico resolver tanto el defecto refractivo como el riesgo de cierre angular. Por supuesto que siempre es necesario una evaluación completa: gonioscopía, examen del nervio óptico incluyendo el conteo de CFNR además de las células ganglionares, así como el campo visual. Figuras 2 y 3.

Por fuera de todas estas consideraciones dejar avanzar en el tiempo una catarata con riesgo de cierre angular o tener entre manos que operar un cristalino en un ojo con glaucoma agudo,( con dolor, córnea opaca, PIO muy elevada, midriasis media y pupila poco móvil, cámara anterior muy estrecha, presión vítrea positiva, prolapso del iris en el intraoperatorio, mayor riesgo de ruptura capsular, hemorragia supracoroidea en el transoperatorio o desprendimiento coroideo hemorrágico post quirúrgico) será siempre una cirugía de alto riesgo y con muchas complicaciones.

Y por sobre todas estas consideraciones, si nadie se escandaliza en realizar una cirugía “Faco refractiva” porque deberíamos hacerlo por una cirugía “Glauco preventiva”.

Figura 3 Características postoperatorias de la resolución del mecanismo facomórfico y la persistencia de la configuración de Iris Plateau en un paciente hipermétrope. Comparando al mismo paciente casi un año después de la cirugía de lensectomía (cristalino no cataratoso) se observa la ampliación de la cámara anterior y aunque persiste la configuración anatómica de Iris plateau, el ángulo está abierto. Se puede ver claramente el espolón escleral y 500 micras delante de él, al trabéculo el cual no está expuesto a la aposición del iris, tal como se veía en el pre operatorio. La cirugía además pudo corregir el defecto refractivo con la colocación de un lente multifocal en una paciente de 43 años.

Referencias

1. Augusto Azuara-Blanco 1, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke Vale, Paul Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin Aung, Paul Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie; The effectiveness of early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial

2. Mingguang He , Yuzhen Jiang , Shengsong Huang , Dolly S Chang , Beatriz Munoz , Tin Aung , Paul J Foster, David S Friedman Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial

3. Carrie Wright, Mohammed A Tawfik , Michael Waisbourd , Leslie J Katz . Primary angle-closure glaucoma: an update. Acta Ophthalmol . 2016 May;94(3):217-25. doi: 10.1111/ aos.12784. Epub 2015 Jun 27.

4. Poemen P Chan, Jason C Pang , Clement C Tham . Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations Eye (Lond) . 2019 Jan;33(1):110119. doi: 10.1038/s41433-018-0278-x. Epub 2018 Nov 22.

5. R F Lowe Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure glaucoma. Ultrasonic biometry of normal and angle-closure glaucoma eyes Am J Ophthalmol. 1969 Jan;67(1):87-93. doi: 10.1016/0002-9394(69)90012-9.

6. Vasile Potop , Valeria Coviltir , Speranţa Schmitzer, Cătălina Gabriela Corbu , Cătălina Ioana Ionescu , Miruna Gabriela Burcel , Alina Ciocâlteu , Dana Dăscălescu Ultrasound biomicroscopy as a vital tool in occult phacomorphic glaucoma Rom J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;63(4):311-314.

Tema:

Córnea: provisión a las técnicas más actuales

Presenta:

Dra. María José Cosentino - Argentina

Participantes:

Panelistas: Dr. Mauro Campos

Los invitamos a participar de una nueva manera de compartir con los oftalmólogos de Latinoamérica conocimientos, opiniones, puntos de vista y sonrisas.