Manejo da Presbiopia

Coordenador:

Dr. Antonio Méndez Noble antoniomendez@mac.com

Painel:

Dr. Edgar A. González edgar.agm10@hotmail.com

Dra. Ned Davila Avila nedmerari@gmail.com importante destacar os avanços que a cirurgia refrativa vem passando. Por enquanto não é o momento de falarmos sobre miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo. Chegamos à nossa nova fronteira com questões da presbiopia. a. Paciente com catarata. b. Paciente hipermetrópico. c. Maior de 50 anos de idade. d. Sem patologia ocular agregada. e. Todas as alternativas acima.

Como vimos em outros casos, é importante considerar as características do nosso paciente a ser tratado, em que uma série de opções de tratamento se abrem. Conhecer e saber aplicar cada uma delas é importante, já que – como sempre, na cirurgia refrativa – o nosso paciente não está doente, apenas precisa de óculos.

Sendo assim, tal questão é abordada por dois especialistas em cirurgia refrativa, na região noroeste do México (Tijuana B.C.): área caracterizada por, entre outras coisas, um grande turismo médico em cirurgia refrativa.

1. Em que caso escolher uma lente multifocal para o manejo da presbiopia?

Comentário:

No tratamento da presbiopia com implante de lente intraocular, uma das principais indicações é para pacientes maiores de 60 anos, uma vez que vários estudos relatam uma maior incidência de descolamento de retina regmatogênico (DRR) em pessoas com menos de 60 anos (0,50%), em comparação com pacientes maiores de 75 anos, nos quais a incidência diminui significativamente (0,04%)1,2. Considerando outros fatores de risco para DRR após a cirurgia de catarata, é preciso mencionar o comprimento axial (CA) maior que 25 mm, pois há relato do aumento da incidência desta complicação em comparação com o CA < 23,73 mm (p <0,001)2; motivo pelo qual pacientes hipermetrópicos apresentam um menor risco desta complicação. A este respeito, vale ressaltar a necessidade de uma revisão adequada da retina periférica para descartar a presença de lesões predisponentes que possam aumentar o risco de DRR antes e após a cirurgia3,4,5

Outro critério a ser atendido é a ausência de comorbidades sistêmicas e oculares que podem ser contraindicações relativas ou absolutas para implante de lente intraocular multifocal, principalmente aquelas que têm o potencial de afetar negativamente a sensibilidade ao contraste, como diabetes mellitus, glaucoma ou alterações da superfície ocular, como o são a síndrome do olho seco e a blefarite, que devem ser avaliadas e tratadas previamente ao procedimento cirúrgico.1

Dra. Ned Davila Avila

2. Em que caso escolher uma lente multifocal para o manejo da presbiopia?

a. Paciente com catarata.

b. Paciente hipermetrópico.

c. Maior de 50 anos de idade.

d. Sem patologia ocular agregada.

e. Todas as alternativas acima.

Comentário:

Meu paciente candidato ideal é o hipermetrópico com catarata sintomática, maior de 50 anos de idade. E por quê? Porque é descrito que a incidência de descolamentos de retina é maior em indivíduos com menos de 50 anos operados de cirurgia de catarata, do que em pacientes mais velhos. Cabe destacar que o risco aumenta ao longo do tempo: cerca de 2,3 vezes mais, em comparação com o risco basal1

Pessoas com defeitos refrativos hipermetrópicos representam uma alta porcentagem de satisfação com lentes multifocais (alguns relatos entre 84,3% e 93,56%) 2-3; isso pode estar relacionado à dependência de óculos pré-cirúrgicos para visão de longe e de perto.

Por outro lado, é importante considerar que “as lentes premium são para pacientes com olhos premium”. Como parte da avaliação geral, recomendo tratar o olho seco (se for o caso do paciente), medir as aberrações da córnea de alta ordem e o tamanho da pupila, já que podem ter um impacto negativo na sensibilidade ao contraste e nas disfotopsias3,4,5. Também, descartar condições na retina, como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade e membranas epirretinianas, que, embora consideradas contraindicações relativas, poderiam ter um impacto negativo no desempenho da lente multifocal4 a. Para pacientes entre 40 e 50 anos de idade. b. Para pacientes hipermetrópicos melhores que 3 dioptrias. c. Para os que toleram monovisão. d. Para pacientes com cristalino transparente. e. Todas as alternativas acima.

3. Para quem é indicada a cirurgia corneana para presbiopia?

Comentário:

Hoje existem várias técnicas cirúrgicas para a correção da presbiopia através da aplicação do laser excimer e, em geral, podemos dividi-las em três grupos:

-Monovisão. Um olho é tratado para focar para longe (olho dominante) e o outro, para perto (olho não dominante), o que é relatado com uma taxa de êxito de entre 50% e 75%, de acordo com a série revisada1,2

- Cirurgias que através de um perfil de ablação específico aumentam a profundidade de foco.

Um exemplo dessas técnicas é Presbyond®, que induz uma mudança controlada na asfericidade corneana e aberração esférica deixando o olho dominante emetrope e o não dominante, com uma refração de -1,50 D. Esta é a cirurgia que eu ofereço para o tratamento da presbiopia, uma vez que na literatura encontramos o relato de bons resultados: AV binocular de 20/25 ou melhor em 99%-100% dos casos e visão de perto > J3 em 95%-99% dos casos3 (estatística que pude verificar nos casos que eu tratei).

- Cirurgias de ablação multifocal. Faz-se a ablação de uma área corneana central corrigida para longe e uma área da periferia média corneana corrigida para perto (asfericidade negativa)3,4

É necessário mencionar que, em qualquer caso, os critérios da cirurgia não diferem quanto às características a serem atendidas, como qualquer outra cirurgia a laser: entenda-se uma topografia corneana normal, refração estável e ausência de doenças oculares, como olho seco, presença de catarata, infecções atuais ou prévias, como herpes5, e sistêmicas, como o uso de medicamentos que contraindicam o procedimento. Uma vez atendidos esses critérios, o paciente ideal é aquele que apresenta presbiopia manifesta acompanhada de erro refrativo para visão de longe. Portanto, o perfil ideal para esses procedimentos é o de pacientes abaixo de 50 anos e acima dos 40. A faixa de erro refrativo tratável nesses procedimentos tem sido descrita desde miopia de -8,00 D até hipermetropia de +3,00 D3. Pacientes com refrações fora dessa faixa poderiam ficar insatisfeitos.

Além da avaliação acima mencionada, é extremamente importante avaliar as necessidades do paciente e sua personalidade, determinar o olho preferido e sua tolerância à monovisão. Isso nos ajudará a estimar a capacidade neuroadaptativa e detectar pacientes que são visualmente exigentes e com expectativas pouco realistas6 a. Para pacientes entre 40 e 50 anos de idade. b. Para pacientes hipermetrópicos melhores que 3 dioptrias. c. Para os que toleram monovisão. d. Para pacientes com cristalino transparente. e. Todas as alternativas acima.

4. Para quem é indicada a cirurgia corneana para presbiopia?

Comentário:

A cirurgia corneana para tratar a presbiopia é realizada naqueles pacientes com cristalino claro e considerados jovens para realizar a cirurgia de catarata.

Existem várias estratégias para melhorar a visão de perto. Falando sobre a monovisão realizada com Lasik ou PRK, o olho dominante é corrigido para emetropia e o olho não dominante, com um target variável, geralmente entre -1,50 e 2,0 dioptrias, após um teste de tolerância prévio. Sabe-se atualmente que quando o desfoque monocular do olho não dominante atinge 2,5 dioptrias ou mais, há uma diminuição significativa na sensibilidade ao contraste e a binocularidade é inibida, seguida de supressão que retorna ao sistema óptico monofocal (mais complicado de tolerar). No entanto, diminuir o valor da anisometropia diminui a visão de perto 1,2

Por outro lado, na minha prática clínica eu realizo a cirurgia Presbyond®, que combina o efeito de micromonovisão (olho não dominante com target de -1,5 D, olho direito calculado para emetropia) e modifica a aberração esférica corneana para aumentar a profundidade de foco. Com este tratamento, os pacientes hipermetrópicos adquirem uma visão sem correção de longe de 20/20 ou melhor em 98,5% dos casos e uma acuidade visual de perto sem correção de J2 ou melhor em 95,6% dos casos, embora ela também tenha demonstrado bom desempenho em pacientes emetrópicos e com astigmatismo miópico 1,2,3

5. Um paciente administrador em empresa transnacional, que chega para consulta por não ver bem de perto, tem 45 anos de idade, AV binocular de 20/25 e melhora para 20/20 com +1,00 esférico em cada olho. Com essa correção, melhora a visão de perto para J2, e precisa de +1,00 para ver confortavelmente J1. Sem os óculos, ele vê J3 e não quer usar óculos. ¿O que se faz nesta situação?

Dr. Edgar A. González

a. Indicação de óculos.

b. Medicamento miótico.

c. Lentes de contato.

d. Lasik e. Lente multifocal / EDOF f. Implante corneano.

Comentário:

Na minha opinião, entendo que este paciente não é um bom candidato para uma correção cirúrgica, devido a vários fatores. Como primeiro ponto, poder-se-ia considerar que o paciente é emetrope e seu único problema é a presbiopia, embora deveríamos avaliar a refração sob cicloplegia porque é provável que ele apresente hipermetropia latente - caso em que poderíamos conversar com ele sobre a possibilidade de um tratamento em outro momento, quando apresente aumento da hipermetropia manifesta com consequente diminuição da AV de longe. Dependendo da idade em que isto se manifeste, poderíamos considerar - no momento - a cirurgia a laser ou um implante de lente multifocal /EDOF. Porém, agora, eu não consideraria nenhum desses tratamentos. Pelo contrário, poderíamos começar com tratamentos menos invasivos que começariam desde o uso de óculos (o que também nos ajudaria a manifestar sua hipermetropia), o uso de lentes de contato (que no caso de tolerar a monovisão, poderia ser feito com lentes de contato) ou, no seu caso, de lentes de contato multifocais. Outra opção viável que demonstrou ter alguma taxa de êxito é o tratamento com pilocarpina em doses baixas (1,25%, uma aplicação ao dia), em que foi observada melhora de 3 linhas de visão de perto em 30,7% dos pacientes, em comparação com placebo (8,1%)3 c. Lentes de contato. d. Lasik. e. Lente multifocal / EDOF. f. Implante corneano.

Independentemente das opções, é importante explorar as necessidades e as expectativas do paciente, que é o que se espera da cirurgia e, no nosso caso, mostrar para ele os resultados prováveis que podemos obter. Assim, podemos encontrar juntos a decisão que lhe seja benéfica e viável.

6. Um paciente administrador em empresa transnacional, que chega para consulta por não ver bem de perto, tem 45 anos de idade, AV binocular de 20/25 e melhora para 20/20 com +1,00 esférico em cada olho. Com essa correção, melhora a visão de perto para J2, e precisa de +1,00 para ver confortavelmente J1. Sem os óculos, ele vê J3 e não quer usar óculos. ¿O que se faz nesta situação?

Comentário:

Os pacientes mais desafiadores para o tratamento da presbiopia são o grupo dos emetrópicos (acuidade visual 20/25 ou melhor). Isso porque eles geralmente têm altas expectativas visuais para ter uma boa visão de longe e não costumam usar óculos; por isso, a demanda visual no pós-operatório é alta.

Parte da avaliação pré-operatória inclui explicar detalhadamente aos pacientes o panorama real do que essas cirurgias podem oferecer e seus possíveis efeitos indesejados, como uma diminuição na qualidade visual de longe.

No caso de tratamentos não cirúrgicos, uma das opções é o tratamento com pilocarpina, que pode induzir miose e contração do corpo ciliar, o que também ajudaria na acomodação do cristalino. O uso diário da solução oftálmica de cloridrato de pilocarpina a 1,25% em monoterapia é o regime aprovado pela FDA dos EUA. Seu uso é controverso, já que houve relatos de associar o início do tratamento com pilocarpina a 1,25% com casos de descolamento de retina (3 olhos de 2 pacientes)1,2 a. Indicação de óculos. b. Medicamento miótico.

Em relação ao tratamento de Lasik Presbyond® em pacientes emetrópicos, a indução de aberração esférica é complicada pela quantidade de refração a ser tratada, ainda que seja realizado um protocolo de micromonovisão asférica. No entanto, a micromonovisão é atribuída à melhora da visão de perto. Isso é adequado, segundo os resultados de Reinstein et al., 2012, em que eles descobriram que olhos dominantes tratados para visão de longe, apenas 34% tinham visão de perto de J7 ou melhor, em comparação com

Referências

1. Jorge L. Alio, Ana B. Plaza-Puche, Roberto Férnandez-Buenaga, Joseph Pikkel, Miguel Maldonado, Multifocal intraocular lenses: An overview, Surv Ophthal, 2017, Volume 62, 611-34.

2. 2. Thylefors, J., Jakobsson, G., Zetterberg, M. and Sheikh, R. (2022), Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol, 100: e1595-e1599.

3. Haug SJ & Bhisitkul RB (2012): Risk factors for retinal detachment following cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 23: 7–11.

4. Behndig A, Montan P, Stenevi U, Kugelberg M & Lundstrom M: One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. 2011, J Cataract Refract Surg 37: 1539–1545.

5. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB & Semmens JB (2012): Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol 130: 882–888 olhos não dominantes, em que 94% viam J2 ou melhor 3

Meu manejo neste contexto seria um Lasik para presbiopia. Especificamente neste grupo sugiro realizar teste de tolerância ambulatorial com lentes de contato de target -1,5 D no olho não dominante, uma vez que se relatou uma porcentagem de retratamentos neste grupo de 11,8%. No pós-cirúrgico até 3,4% dos pacientes não toleraram a micromonovisão 3