“Cirurgia Glauco Preventiva” o que é, o que significa?

Resumo:

Apresentamos para consideração o conceito de “Cirurgia Glaucopreventiva”, baseado na experiência cirúrgica em pacientes com risco de fechamento angular principalmente pelo mecanismo Facomófico puro ou associado à íris platô e/ou bloqueio pupilar. Da mesma forma, na observação do exame do segmento anterior pré e pós-operatório por meio especialmente da UBM e ocasionalmente pela OCT. Recomendamos a cirurgia preventiva para uma condição fatal para o paciente, obtendo previamente um diagnóstico completo que inclui gonioscopia, estudo do nervo óptico, RNFL, CCG e campo visual, mas especificamente para definir a condição do fator da lente, com base na medição de “avanço” da lente para a câmara anterior.

Muito se tem discutido sobre o papel da lensectomia na redução da pressão intraocular. O estudo EAGLE concentrou-se no efeito dessa cirurgia na redução da PIO (1). Este estudo forneceu evidências sobre a redução da PIO após a cirurgia. No entanto, acreditamos que a maior utilidade da lensectomia, tanto em cristalinos transparentes quanto em cataratas, é o fato de poder ser uma ferramenta eficaz na prevenção do fechamento angular e consequente glaucoma. Alguns estudos postulam que a proporção de glaucoma por fechamento angular em ângulos estreitos é pequena, por isso defendem a não operação precoce e a realização apenas de iridotomias (2). Acreditamos que se a nossa análise fosse orientada, não pela frequência, mas pela gravidade das consequências de não actuarmos atempadamente, a nossa visão do problema mudaria radicalmente, pois os dados estatísticos dizem-nos que, embora menos frequentes, o GPAE é É a causa de mais de 50% da cegueira por glaucoma.

O resultado final, perda visual ou cegueira, produzida ao deixar o processo progredir, causa danos muito devastadores ao paciente; Tanto o glaucoma agudo de ângulo fechado quanto a variante subclínica de ângulo fechado (menos espetacular, mas igualmente prejudicial ao nervo óptico) podem e devem ser evitados.

Quando o risco de fechamento angular se perpetua ao longo do tempo, múltiplos episódios de midríase com aposição constante da íris sobre o trabéculo, em condições mesópicas ou escotópicas, permitem que os pacientes desenvolvam goniossinéquias, (3,4) do Vault em relação à linha do endotélio do lado direito, verifica-se a aposição da íris com o trabéculo, momento em que não se observa sinéquia gônica. isso aliado ao fato de adiar a lensectomia piora o prognóstico. As sinéquias são um fator muito importante na falha do controle da PIO após a cirurgia e essas complicações poderiam ter sido evitadas com a realização de uma operação precoce. quase um ano após a cirurgia de lensectomia (lente sem catarata), observa-se aumento da câmara anterior e, embora persista a configuração anatômica do platô da íris, o ângulo está aberto. O esporão escleral pode ser visto claramente e 500 mícrons à sua frente, o trabéculo que não está exposto à aposição da íris, como visto no pré-operatório. A cirurgia também foi capaz de corrigir o erro de refração com a colocação de uma lente multifocal em um paciente de 43 anos.

O glaucoma de ângulo fechado é uma condição “biométrica”, definida e estudada por Lowe em 1969 (5) com base na medida do comprimento axial, sua relação com a câmara anterior e o cristalino, mas até hoje pouco compreendida. Atualmente, por meio da biometria ótica ou ultrassônica, além de novas técnicas como a OCT do segmento anterior ou melhor ainda, a UBM, podemos obter esses dados e reconhecer os valores limite do risco de fechamento angular: uma câmara estreita de menos maior que 2,5 mm (medido do endotélio à cápsula anterior) juntamente com uma lente central maior que 4,5 mm de espessura, além de um avanço do diafragma irido-lente, tomando como referência a linha do esporão escleral, definem com grande certeza a existência de um mecanismo Facomófico, que coloca em risco a visão do paciente.(6) Em várias ocasiões, sugerimos aos fabricantes de equipamentos biométricos adicionar uma mensagem de alerta quando essas medições críticas forem obtidas, sem nenhuma resposta efetiva até o momento .

Com base na experiência do UBM e OCT, definimos que o risco de fechamento angular devido ao mecanismo facomórfico está presente quando “traçamos uma linha que começa e termina no esporão escleral visível em ambos os lados da câmara anterior, depois de desta base traçamos mais duas linhas perpendiculares, uma até a cápsula do cristalino (abóbada, abóbada ou anteriorização do cristalino) e outra até o endotélio corneano. Então comparamos as medidas de ambos e as correlacionamos; se a abóbada ótica obtida for igual ou superior a um terço da linha que tende para o endotélio, podemos concluir pela presença deste mecanismo”.

Referencias

1. Augusto Azuara-Blanco 1, Jennifer M Burr, Claire Cochran, Craig Ramsay, Luke Vale, Paul Foster, David Friedman, Zahidul Quayyum, Jimmy Lai, Winnie Nolan, Tin Aung, Paul Chew, Gladys McPherson, Alison McDonald, John Norrie; The effectiveness of early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial

2. Mingguang He , Yuzhen Jiang , Shengsong Huang , Dolly S Chang , Beatriz Munoz , Tin Aung , Paul J Foster, David S Friedman Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial

3. Carrie Wright, Mohammed A Tawfik , Michael Waisbourd , Leslie J Katz . Primary angle-closure glaucoma: an update. Acta Ophthalmol . 2016 May;94(3):217-25. doi: 10.1111/ aos.12784. Epub 2015 Jun 27.

4. Poemen P Chan, Jason C Pang , Clement C Tham . Acute primary angle closure-treatment strategies, evidences and economical considerations Eye (Lond) . 2019 Jan;33(1):110119. doi: 10.1038/s41433-018-0278-x. Epub 2018 Nov 22.

5. R F Lowe Causes of shallow anterior chamber in primary angle-closure glaucoma. Ultrasonic biometry of normal and angle-closure glaucoma eyes Am J Ophthalmol. 1969 Jan;67(1):87-93. doi: 10.1016/0002-9394(69)90012-9.

6. Vasile Potop , Valeria Coviltir , Speranţa Schmitzer, Cătălina Gabriela Corbu , Cătălina Ioana Ionescu , Miruna Gabriela Burcel , Alina Ciocâlteu , Dana Dăscălescu Ultrasound biomicroscopy as a vital tool in occult phacomorphic glaucoma Rom J Ophthalmol. 2019 Oct-Dec;63(4):311-314.

Tópico: Córnea: disponibilização das técnicas mais atualizadas

Apresenta:

Dra. María José Cosentino – Argentina

Participantes:

Panelistas: Dr. Mauro Campos

Convidamos a participar de uma nova forma de compartilhar com os oftalmologistas. Conhecimento, opiniões, pontos de vista e sorrisos da América Latina.