Dispositivos para glaucoma não vallados

1. Como funcionam os dispositivos não vallado para diminuir a pressão intraocular em pacientes com glaucoma?

Explicando em poucas palavras, eles são basicamente um tubo que comunica a câmara anterior com um prato localizado no espaço subconjuntival. A área, o material e as características desse prato podem variar entre os diferentes implantes; o que se cria ali é um reservatório de líquido que absorve o humor aquoso que, dependendo da técnica escolhida para o implante, será totalmente permeabilizado em certo momento (determinado pelo cirurgião).

2. Qual é a diferença no manejo pós-operatório precoce entre dispositivos valvulados e não valvulados para o tratamento do glaucoma?

Esses dispositivos reduzem a pressão intraocular favorecendo a drenagem do humor aquoso da câmara anterior para o espaço subconjuntival. Especificamente, os dispositivos de drenagem para glaucoma consistem em um tubo conectado a um prato que se fixa à esclera e sobre o qual se forma um reservatório de humor aquoso.

Os dispositivos valvulados começam a funcionar imediatamente, o que oferece a vantagem de obter pressões baixas a partir do momento da cirurgia. Existem condições específicas, como a do glaucoma neovascular, em que esta característica é necessária – o que se torna uma vantagem. Você pode deixar a câmara anterior totalmente cheia de viscoelástico, independentemente de ser dispersivo ou coeso, o que, inclusive, lhe ajudará no pós-operatório precoce. No entanto, a longo prazo há a limitação da área do prato do dispositivo que é menor.

Sobre os dispositivos não valvulados, como descrito em diferentes estudos, eles têm a tendência a ter um maior índice de complicações precoces, como hipotonia (mais frequentemente). Porém, isso pode ser previsto com a oclusão do tubo, seja com vicryl ou – como eu prefiro – com nylon intraluminal e prolene. Independe da técnica de oclusão escolhida, você é obrigado a manusear um tubo sem fluido e um dispositivo que ainda não está funcionando; então aproveite, seja das fenestrações na parede do tubo e/ou do uso de medicamentos hipotensores tópicos precocemente, enquanto consegue liberar a oclusão do lúmen do tubo. Algo que você deve se perguntar ao escolher o dispositivo a ser implantado é: preciso baixar a pressão imediatamente ou o meu paciente tolera algumas semanas de tratamento hipotensivo?

Dr. Gustavo Esponoza

A principal diferença é que os dispositivos não valvulados geralmente requerem tratamento hipotensivo a partir do pós-operatório imediato, uma vez que na técnica operatória se restringe o fluxo do aquoso para o prato, enquanto os não valvulados começam a funcionar desde o início, com uma redução da pressão intraocular imediata. Outra diferença é que, após as 4-6 semanas iniciais (período necessário para a formação da cápsula fibrosa), nos dispositivos não valvulados devemos remover as suturas que ocluem o tubo, sejam as da parte interna do lúmen do tubo ou as externas, que serão removidas a laser. No entanto, alguns cirurgiões usam suturas reabsorvíveis para a oclusão do tubo, a fim de evitar a manipulação pós-operatória e para que a drenagem do aquoso ocorra espontaneamente ao longo do mês.

3. Quais são as diferenças a longo prazo em termos de redução da pressão intraocular e do número de medicamentos entre os dispositivos valvulados e não valvulados, para o tratamento do glaucoma?

Dr. Juan Carlos Gutierrez

Definitivamente, para manter valores tensionais baixos a longo prazo, o tamanho do prato é importante – e dos dispositivos não valvulados temos 250 mm e 350 mm. Por outro lado, com o valvulado estamos limitados a 184 mm; por isso, não é difícil inferir que os pratos maiores se traduzirão clinicamente em pressões mais baixas e/ou menos medicamentos. Outro aspecto a considerar é a remodelação do cisto ao redor do prato que, como se sabe, produz cistos mais permeáveis e menos espessos se lhe permitirmos tempo suficiente sem a estimulação do fluxo do humor aquoso e todos os mediadores que este tem para as vesículas. Sendo assim, manter o tubo ocluído nos dispositivos não valvulados também oferece uma vantagem.

Dr. Gustavo Esponoza

Existem dois ensaios clínicos randomizados com acompanhamento de 5 anos realizados para determinar as diferenças entre os dois grupos de dispositivo. O que se concluiu de ambos os estudos foi que a pressão intraocular e a carga de medicamentos foram menores para o grupo de pacientes operados com dispositivos não valvulados. No entanto, essa maior redução da pressão intraocular vinha acompanhada por um risco aumentado de falha associada a complicações, cuja principal era hipotonia. Portanto, os autores de ambos os estudos concluíram que, se o objetivo era reduzir rapidamente a pressão intraocular no contexto de uma hipertensão ocular aguda, um dispositivo valvular poderia ser a melhor opção. Por outro lado, se o que se buscava era uma maior redução da pressão intraocular e dos medicamentos a longo prazo em um paciente com glaucoma crônico, a melhor opção seria um dispositivo de drenagem não valvulado.