Considerações sobre a cirurgia de catarata em pacientes com Distrofia de Fuchs

distrofia de Fuchs é uma doença de origem hereditária que afeta as camadas profundas da córnea, a membrana de Descemet e as células endoteliais, tanto funcionalmente quanto em sua microestrutura. Começa na década dos 30 anos do indivíduo deteriorando primeiro a qualidade visual pela irregularidade de Descemet, guttata e maior refração, que aumentam a difração e a dispersão da luz. Os pacientes se queixam de ofuscamento a contraluz e podem não alcançar uma acuidade visual perfeita, apesar da correção adequada da sua ametropia. Progride causando redução da visão devido ao edema estromal da córnea – que é pior ao acordar, até que o edema estromal e epitelial diminuam a visão de forma constante.

Quando nos deparamos com a necessidade de operar a catarata de um paciente com Distrofia de Fuchs, geralmente nossa principal preocupação e esforço estão focadas em evitar descompensar uma córnea que ainda tem boa transparência e espessura. A cirurgia de catarata pode causar uma diminuição na contagem das células endoteliais, especialmente nesses pacientes. Por isso, tomamos extremo cuidado ao operá-los, evitando deixar a catarata progredir muito em densidade ou dureza, para reduzir ao máximo a energia empregada ao removê-la. Também prestamos atenção aos detalhes da técnica cirúrgica. Por exemplo, o tipo de incisão a ser utilizada para evitar descolamentos da

Descemet (mais frequentes em Fuchs), o uso de viscoelásticos coesivos ou dispersivos, fazer a facoemulsificação no saco capsular o mais distante possível do endotélio corneano, ou a técnica a laser (FLACS) para reduzir a energia dentro da câmara anterior, apenas para citar algumas opções.

No entanto, além de cuidar a função endotelial, há uma série de elementos relevantes na seleção do tipo de LIO a ser implantada que fazem com que o processo da tomada de decisão não seja igual à seguida em um paciente que não tem Distrofia de Fuchs. A seleção inadequada da LIO pode deteriorar ainda mais a qualidade visual desses pacientes.

Nessa condição, o astigmatismo corneano tanto anterior quanto posterior torna-se mais assimétrico gerando maior irregularidade nas aberrações de alta ordem de origem corneana à medida que a Distrofia de Fuchs progride em gravidade. Ocorre por um aplanamento da córnea inferior, seja na face anterior ou na posterior [1]. Isso torna menos previsível a correção do astigmatismo corneano no plano da LIO por meio de lentes tóricas; portanto, deve-se considerar cuidadosamente se a magnitude do astigmatismo corneano justifica sua correção. No astigmatismo corneano acima de 2,5 dioptrias, uma LIO tórica reduzirá o astigmatismo total do olho sem eliminá-lo completamente. Entretanto, à medida que o astigmatismo diminui, os resultados dependerão mais da evolução da córnea.

A maior dispersão da luz em pacientes com Distrofia de Fuchs resultante da alteração da anatomia corneana gera uma deterioração da qualidade visual que se correlaciona mais com a dispersão da luz para o anterior e posterior da córnea, do que com o aumento das aberrações de alta ordem [2] Essa condição torna pouco aconselhável o uso de LIOs multifocais difrativas, uma vez que a soma das aberrações de alta ordem dessas LIOs com as aberrações de alta ordem da córnea podem deteriorar significativamente a qualidade visual.

Devemos considerar então que, ao operar de catarata um paciente com uma Fuchs compensada, a córnea continuará sendo uma das causas da sua pior qualidade visual, e essa deterioração será progressiva. Embora nos estágios iniciais a Fuchs não afete significativamente o astigmatismo corneano e possa ser corrigida com previsibilidade relativamente boa, ela se torna mais irregular à medida que a doença progride e o resultado refrativo inicial vai se perdendo a médio e longo prazo [3].

Se estimarmos como alto o risco de exigir uma ceratoplastia endotelial no futuro (com base nos sintomas, no papel da córnea em relação à catarata na qualidade visual, no monitoramento da contagem de células endoteliais e na paquimetria), devemos ter em mente que, a menos que possamos garantir que faremos um DMEK bem-sucedido, as outras ceratoplastias endoteliais em suas diversas variantes mudarão o astigmatismo original que se tentou corrigir e também induzirão uma mudança refrativa hipermetrópica que, em média, é de 1,25 dioptria. Isso envolve criar expectativas realistas nesses pacientes que esperam ter o mesmo resultado refrativo dos seus conhecidos operados com lentes premium, mas sem ter Distrofia de Fuchs.

Referencias:

1. Yoshinori Oie, Yuichi Yasukura, Nozomi Nishida, Shizuka Koh, Ryo Kawasaki, Maeda Naoyuki, Vishal Jhanji, Kohji Nishida, Fourier analysis on regular and irregular astigmatism of anterior and posterior corneal surfaces in Fuchs endothelial corneal dystrophy, AJOPHT 11598, PII: S0002-9394(20)30554-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2020.09.045

2. Hidenaga Kobashi, Kazutaka Kamiya, Kimiya Shimizu, Factors Influencing Visual Acuity in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Optom Vis Sci 2018;95:21–26. DOI:10.1097/OPX.0000000000001157 Copyright © 2017 American Academy of Optometry

3. Hideaki Yokogawa, P. James Sanchez, Zachary M. Mayko, MS, Michael D. Straiko,Mark A. Terry, Corneal Astigmatism Stability in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Fuchs Corneal Dystrophy, Cornea, Volume 35, Number 7, July 2016