Aanhoudende hoge rugpijn na meningitis
N=1 studie (nieuwe stijl) in het kader van de registratie tot cognitief gedragstheraut VGCt
1
2 Inhoudsopgave 1. Samenvatting cliëntgegevens 3 1.1 Anamnestische gegevens en intakeproces 3 1.2 Klachteninventarisatie 3 1.3 Voorgeschiedenis 4 1.4 (Differentiaal)diagnostiek 5 1.5 Beschrijvende diagnose 6 2. Holistische theorie, probleemselectie en gedragsanalyses 7 2.1 Holistische theorie 7 2.2 Probleemselectie, functie- en betekenisanalyses 8 2.3 Diagnostiek volgens het gevolgenmodel 13 3. Behandelplan 14 3.1 Behandeldoelen 14 3.2 Behandelplan 15 4. Onderzoeksvragen, design en metingen 19 5. Korte beschrijving van verloop en resultaat behandeling 21 5.1 Behandelverloop 21 5.2 Therapeutische relatie 24 5.3 Resultaat van de behandeling 25 5.4 Behandeldoelen 32 5.5 Evaluatie behandeling door cliënte 33 6. Kritische reflectie 34 6.1 Samenvatting behandelresultaten 34 6.2 Diagnostische fase 34 6.3 Interventiefase en afsluitingsfase 36 Literatuurlijst 38 Bijlage 1: Gedragsexperiment met neuroloog 41
Hoofdstuk 1. Samenvatting cliëntgegevens
Anamnestische gegevens en intakeproces
Deze casestudy betreft een 32-jarige alleenstaande vrouw, die door de huisarts wordt verwezen voor medisch specialistische revalidatie in verband met aanhoudende hoge rugpijn en stagnerende re-integratie na een recief herpes simplex virus type 2 meningitis (voor de tweede keer opgetreden hersenvliesontsteking op basis van een genitale herpesinfectie). In het revalidatiecentrum vindt medisch specialistische revalidatie plaats voor mensen met fysieke en/of cognitieve beperkingen door ziekte, aangeboren beperkingen of ten gevolge van een ongeluk. Doel is hierbij is in het dagelijks leven zo weinig mogelijk beperkingen te ervaren en zo optimaal mogelijk aan het maatschappelijk leven deel te kunnen nemen In het revalidatiecentrum heeft een intake van 60 minuten plaatsgevonden bij een revalidatiearts en een klinische neuropsycholoog uit het team Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH). Op basis van deze intake wordt cliënte ingepland bij mij (GZ-psycholoog uit het multidisciplinaire behandelteam voor mensen met NAH) en een fysiotherapeut uit hetzelfde behandelteam. De revalidatiearts vermeldt dat rugpijn bij beginnende meningitis voorkomt, maar dat deze ten tijde van de intake (een jaar na de recidief meningitis) niet meer medisch verklaard kan worden. Aan de GZ-psycholoog wordt gevraagd de in stand houdende factoren van de rugpijn in kaart te brengen en deze te behandelen met als doel “klachtenreductie en opbouw van taken”. Cliënte is alleenstaand en woont zelfstandig. Ze is werkzaam als verzorgende met een arbeidsovereenkomst van 24 uur per week, maar waarbij zij daadwerkelijk gemiddeld 36 uur per week (betaald) werkte. Ten tijde van de intake werkte zij vanwege haar pijnklachten drie dagen van zes uur op therapeutische basis Cliënte maakt een goed verzorgde indruk en oogt iets jonger dan haar kalenderleeftijd. Ze presenteert haar klachten aanvankelijk wat terughoudend uit angst voor onbegrip nadat de neuroloog heeft aangegeven dat er geen medische oorzaak gevonden is voor haar rugpijn. Haar initiële hulpvraag is vermindering van rugpijn of hiermee om leren gaan en het adequaat leren opbouwen van haar werk en sociale leven.
Klachteninventarisatie
Tijdens de intake en de eerste diagnostische fase uit het gedragstherapeutisch proces komen de volgende klachten naar voren: hevige hoge rugpijn met de daaropvolgende dag mildere kloppende pijn lager in haar rug, angst voor een nieuwe recidief meningitis met als gevolg sterven (met indringende beelden hierover), herbelevingen aan een medische fout tijdens haar recidief meningitis, onrustige slaap, somberheid, zorgen over haar financiële situatie en concentratieproblemen
Cliënte geeft aan sinds haar recidief meningitis in 2020 hoge rugpijn te hebben, tussen haar schouderbladen en uitspreidend naar beide zijkanten. De pijn wordt ervaren als “zeurend, alsof alles vastkrampt” en zeer hevig (10 op een schaal van 0-10). Frequentie is gemiddeld drie tot vier keer per week gedurende enkele uren, waarbij ze de daaropvolgende dag de hele dag beduidend mildere “kloppende” pijn lager in haar rug voelt. De pijn begint vaak aan het einde van de middag (ernst: 10/10). Zij probeert dan te ontspannen en stil te liggen, waardoor de pijn tijdelijk verdwijnt (ernst: 0/10). Zodra ze weer beweegt, voelt ze pijnscheuten (ernst: 10/10). Na haar nachtrust is de hoge rugpijn doorgaans verdwenen; er resteert dan nog kloppende pijn lager in haar rug (ernst: 2/10). Om deze pijn te verminderen verandert ze haar lichaamshouding; ze probeert haar schouders gefixeerd te houden en loopt enigszins voorovergebogen. Cliënte gebruikt geen pijnmedicatie vanwege de bijwerkingen die zij hiervan eerder ervaren heeft Bij haar eerste meningitis in 2017 had cliënte als eerste klacht ook neken rugpijn, maar deze was gering en verdween binnen enkele dagen. Cliënte vermoedt dat de rugpijn ontstaat ten gevolge van overprikkeling van haar zenuwstelsel, waarbij ze de hypothese heeft dat haar zenuwstelsel door de meningitis beschadigd is geraakt.
De huidige rugpijn gaat gepaard met forse angst. Beide keren dat cliënte een meningitis doormaakte waren de eerste klachten hoge rugpijn en nekpijn. Hierdoor is zij bang dat
3
de rugpijn een eerste signaal is voor een nieuwe meningitis. Het herpesvirus dat haar meningitis veroorzaakt heeft blijft in het lichaam aanwezig, hetgeen voor cliënte een duidelijke aanwijzing is dat het risico op een nieuwe meningitis bijzonder groot is. Aangezien haar tweede meningitis in vergelijking met de eerste meningitis gepaard ging met beduidend meer klachten, die bovendien niet goed herstelden, is haar verwachting dat een nieuwe infectie een nog ernstiger beloop zal hebben en uiteindelijk tot overlijden zal lijden. Soms heeft ze last van opdringende beelden waarin ze sterft als gevolg van een nieuwe recidief meningitis. In het ziekenhuis is vanwege de recidief meningitis onderzoek gedaan naar haar afweersysteem. Er werden geen bijzonderheden geconstateerd. Ook bleek er geen sprake van een HIV-infectie, die de recidief meningitis had kunnen verklaren.
Cliënte is bang voor medische complicaties. Tijdens de laatste ziekenhuisopname had zij een nare ervaring waarbij een stagiaire haar infuus foutief aangebracht heeft, waardoor in plaats van vloeistof lucht in haar vaten spoot. Ze zag dat meerdere verpleegkundigen in paniek aangerend kwamen. Het werd zwart voor haar ogen en ze dacht dat ze zou overlijden. Sindsdien is ze zeer angstig voor het aanbrengen van een infuus. Ook geeft ze desgevraagd aan nog meerdere keren per week herbelevingen te hebben ten aanzien van dit infuusincident. Deze treden soms op als ze rugpijn heeft, maar ook bij ziekenhuisbezoek en bij het zien van een infusen. Opvallend is dat zij de herbelevingen pas benoemt als hiernaar gevraagd wordt. Desgevraagd geeft ze aan dat ze het moeilijk vindt om erover te praten en dit vaak vermijdt. Ze slaapt vaak onrustig, maar denkt geen nachtmerries te hebben.
Cliënte voelt zich tevens somber. Door haar rugpijn zijn haar activiteiten ingeperkt en spreekt ze minder frequent met vriendinnen af Ze voelt zich eenzaam. Ook probeert ze actief rugpijn te voorkomen door haar rug zoveel mogelijk te ontlasten. Voorheen deed ze bijvoorbeeld dagelijks een half uur yoga, maar hiermee is ze gestopt. Ze beleefde altijd veel plezier aan dansen met haar heupen, maar ook dit vermijdt ze.
Ze maakt zich veel zorgen over haar werk. Ze heeft een tijdelijke arbeidsovereenkomst en vreest dat deze niet verlengd gaat worden omdat zij nog uitsluitend op arbeidstherapeutische basis werkt. Ook bemerkt ze tijdens haar werk enige concentratieproblemen en probeert ze tijdens tilwerkzaamheden zoveel mogelijk te vermijden om rugpijn te voorkomen. Haar werk omvat echter veel tilwerk en vanwege haar angst haar werk te verliezen verricht ze soms toch tilwerkzaamheden. Ter voorkoming van rugpijn probeert ze hierbij haar schouders “vast te krampen” Momenteel heeft zij beduidend minder inkomsten omdat zij voor haar recidief meningitis structureel meer werkte dan het aantal gecontracteerde uren. Ze had deze extra inkomsten nodig om eerder gemaakte schulden te kunnen aflossen. Ten tijde van de intake krijgt zij enkel haar contracturen uitbetaald. Ze vreest dat haar arbeidsovereenkomst niet verlengd zal worden en dat zij niet meer in staat zal zijn haar schulden af te lossen. Dit leidt tot veel spanning. Haar werkgever en collega’s lijken echter geen druk uit te oefenen op haar re-integratie.
Voorgeschiedenis
Cliënte is geboren in Suriname en opgegroeid in een één-oudergezin met moeder en een drie jaar oudere zus. Net voor haar geboorte zijn haar ouders vanwege huiselijk geweld gescheiden. Vader mishandelde moeder en zus zowel mentaal als fysiek. Op 2-jarige leeftijd is cliënte met moeder en zus naar Nederland verhuisd om te schuilen voor vader. Aanvankelijk verbleven ze enkele maanden in een blijf-van-mij-lijfhuis. Vader verhuisde echter ook naar Nederland, waarna ze later nog meerdere malen korte periodes in blijfvan-mijn-lijfhuizen hebben doorgebracht. Cliënte en haar zus hebben in hun jeugd psychologische hulp gehad in verband met de situatie rondom vader, maar cliënte heeft geen herinneringen aan deze behandeling en kan niet vertellen waarvoor ze behandeld werd.
4
Op 7-jarige leeftijd gaf moeder toestemming om in contact te komen met vader, omdat moeder de meerwaarde zag van een vaderfiguur in het leven van haar kinderen. Cliënte bouwde een zeer goede band met vader op. Na enkele jaren bemerkte ze echter plotseling bij vader gedragsveranderingen. In toenemende mate uitte hij zich denigrerend en scheldend naar moeder en cliënte is herhaaldelijk getuige geweest van verbale en fysieke agressie naar moeder. Cliënte is niet mishandeld door vader. Het beangstigde haar dat haar vader zo sterk veranderde en ze voelde zich onbelangrijk en machteloos omdat hij zich zelfs in haar aanwezigheid agressief opstelde naar anderen. Op 12-jarige leeftijd heeft cliënte het contact met vader verbroken. Vader stuurde met regelmaat brieven, die zij niet beantwoordde. Cliënte vertelt dat vader “gediagnosticeerd is met iets, mogelijk iets met narcisme”. Op 12-jarige leeftijd heeft cliënte een behandeling gehad voor “straatvrees”, waarover zij vertelt dat zij de neiging had om thuis te blijven om contact met mensen te vermijden. Verdere details kan zij zich niet herinneren
Cliënte heeft de basisschool en MAVO zonder doublures doorlopen. De tweede klas van de basisschool verliep enigszins moeizaam omdat cliënte erg vermoeid was en soms in de klas sliep. Er werd een lichte vorm van narcolepsie vastgesteld. In latere jaren kwam het niet meer voor dat zij ongewild in slaap viel. Een MBO-opleiding tot verpleegkundige heeft zij voortijdig beëindigd met een diploma op een lager niveau omdat zij naar eigen zeggen niet zo serieus was met school. Na afronding van school heeft ze enkele jaren, zoals ze het zelf noemt, “niet veel met haar leven gedaan”. Ze was niet gemotiveerd om te werken, had veel ruzie met moeder en ging veel uit. Na haar eerste meningitis in 2017 is ze gestart met een opleiding tot onderwijsassistent. De opleiding verliep goed tot aan haar stage, die ze niet haalde. Ze raakte hierdoor gedemotiveerd en beëindigde haar opleiding zonder diploma. Ze heeft een financiële schuld opgebouwd door deze opleiding en het niet betalen van de zorgverzekering. Sinds bijna twee jaar werkt cliënte als verzorgende en woont ze zelfstandig in een appartement. Cliënte heeft sindsdien weer een goede relatie met moeder en met zus en ondervindt veel steun van hen. Van moeder heeft cliënte geleerd dat het belangrijk is om (financieel) onafhankelijk te zijn. Cliënte omschrijft zichzelf als lief en zorgzaam, iemand die de kat uit de boom kijkt, subassertief en soms erg enthousiast.
(Differentiaal)diagnostiek Classificaties zoals beschreven in DSM-5 van de American Psychiatric Association (2014): • Posttraumatische-stressstoornis (PTSS) (309.81); Hoewel cliënte zich meldt met rugpijnklachten waarvoor zij verlichting zoekt, blijkt deze rugpijn pijnlijke herinneringen te activeren aan een situatie waarin cliënte werd blootgesteld aan een dreigende dood. De situatie waarin door een medische misser via een infuus veel lucht in haar bloedbaan terecht kwam kan levensbedreigend zijn. Cliënte was op dat moment in de veronderstelling dat zij zou komen te overlijden. Sindsdien heeft zij recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan dit infuusincident. Zij ervaart een intense lijdensdruk wanneer zij weer in aanraking komt met een infuus of signalen die zij interpreteert als een dreigende meningitis. Hoge rugpijn en infusen doen haar denken aan bovengenoemde traumatische ervaring, hetgeen tot fysiologische reacties als spierspanning en transpiratie leidt. Cliënte probeert rugpijn onder andere te vermijden omdat deze pijnlijke herinneringen oproept aan het infuusincident. Ook vermijdt ze doorgaans het praten hierover. Sinds de traumatische gebeurtenis is er sprake van persisterende angst en verminderde deelname aan werk, sport en sociale activiteiten. Ze is zeer alert op signalen die mogelijk duiden op meningitis. Ook ervaart zij concentratieproblemen en een onrustige slaap.
• Somatisch-symptoomstoornis met voornamelijk pijn, persisterend, matig (300.82);
Cliënte lijdt onder haar rugpijn en deze verstoort haar dagelijks leven in significante mate. Ze heeft disproportionele en persisterende gedachtes over de ernst van de pijn
5
en een persisterende angst voor mogelijke gevolgen ervan De klachten bestaan meer dan een half jaar.
• Ongespecificeerde huisvestings- of economisch probleem (V60.9).
Cliënte heeft schulden en kan deze niet meer aflossen door het verminderde inkomen bij een stagnerende arbeidsre-integratie.
Differentiaaldiagnostische overwegingen
• Ziekteangststoornis, zorgzoekende type (300.7). Er is sprake van een preoccupatie met het opnieuw krijgen van meningitis, maar deze ziektegerelateerde preoccupatie kan beter worden verklaard door een somatischsymptoomstoornis omdat bij cliënte lichamelijke klachten die veel lijdensdruk teweeg brengen op de voorgrond staan.
• Psychische factoren die somatische aandoening beïnvloeden, licht (316). Bij cliënte is er sprake van een somatisch symptoom. Echter het B-criterium veronderstelt dat de psychische en gedragsfactoren niet beter kunnen worden verklaard door een andere psychische stoornis. In deze casus kunnen deze factoren worden verklaard op basis van een PTSS.
• Depressieve stoornis. Cliënte rapporteert als klacht een sombere stemming, maar deze is doorgaans niet het grootste deel van de dag en dagelijks aanwezig. Hoewel ze beduidend minder activiteiten heeft, lijkt haar interesse hierin niet verminderd. Zij uit juist de wens om actiever te worden. Ze geeft aan te kunnen genieten. Om deze reden wordt een depressie op dit moment uitgesloten.
Beschrijvende diagnose
32-jarige alleenstaande verzorgende, met sinds haar recidief meningitis in 2020 vier tot vijf maal per week (redelijk stabiel in frequentie blijvende) hevige ‘vastkrampende’ en somatisch onvoldoende verklaarde rugpijn* tussen schouderbladen, die gepaard gaan met angst, somberheid en stagnerende opbouw van arbeid en sociale activiteiten in het kader van een somatisch-symptoomstoornis. Sindsdien is er tevens sprake van herbelevingen aan een ernstig infuusincident tijdens de recidief meningitis, angst bij rugpijn en concentratieproblemen en vermijding van bewegingen die mogelijk rugpijn oproepen of versterken in het kader van een posttraumatische stressstoornis bij een vrouw die gesteund wordt door moeder en zus, waarbij veel spanning rondom financieel onzekere situatie door haar huidige klachten.
* De rugpijn van cliënte wordt geduid als Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke klacht (SOLK). De NHG-Standaard SOLK (Olde Hartman et al., 2013) definieert dit als volgt: “Er is sprake van SOLK als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaard”. De term SOLK zal in de komende jaren worden vervangen door de term Aanhoudende Lichamelijke Klachten (ALK). In de rest van deze casestudie zal deze term aangehouden worden.
6
Hoofdstuk 2. Holistische theorie, probleemselectie en gedragsanalyses
Holistische theorie
Holistische theorie volgens de factsheet van de VGCt:
Toelichting holistische theorie
In hoofdstuk 1 is uitleg gegeven over de voorgeschiedenis van cliënte, waarbij met name het huiselijk geweld, het vluchten voor vader en de latere plotselinge gedragsverandering van vader hebben bijgedragen aan de wijze waarop zij zichzelf, anderen en de wereld is gaan zien. Cliënte lijkt hierdoor de kernopvattingen te hebben ontwikkeld dat zij machteloos is en dat anderen onvoorspelbaar zijn. Een hypothese is tevens dat zij door deze ervaringen de wereld als gevaarlijk is gaan zien. Op jonge leeftijd werd een lichte vorm van narcolepsie vastgesteld waardoor zij plotseling in slaap kon vallen. Dit heeft mogelijk ook bijgedragen aan haar gevoel van machteloosheid.
Vanuit bovengenoemde kernopvattingen lijkt zij een coping te hebben ontwikkeld die met name gericht is op vermijding van potentieel gevaarlijke en/of nare situatie. In haar jeugd laat zij al een patroon van vermijding zien nadat zij het contact met vader verbroken heeft. Indien cliënte situaties die zij als bedreigend beschouwd niet kan vermijden, probeert zij deze situaties zo goed mogelijk onder controle te houden om de gevreesde gevolgen af te wenden.
Haar huidige klachten (waarbij met name rugpijn, herbelevingen en angst op de voorgrond staan), ontwikkelden zich nadat zij geconfronteerd werd met een levensbedreigende medische fout met een infuus door het toedoen van een ander. Verondersteld kan worden dat deze gebeurtenis haar kernopvattingen (“ik ben machteloos”, “anderen zijn onvoorspelbaar”, “de wereld is gevaarlijk”) geactiveerd heeft. In de actualiteit leidt dit tot herbelevingen, angst en rugpijn. Dit wordt verder verduidelijkt in betekenisanalyse 1. Ook het twee maal doormaken van meningitis in een relatief korte periode zal naar verwachting bijgedragen hebben aan een gevoel van onveiligheid en machteloosheid. Dit wordt versterkt doordat de meningitis ontstaan zijn
7
als gevolg van een herpes genitalis, die gedurende haar leven in het lichaam aanwezig blijft. Dit leidt tot angst voor een nieuw recidief meningitis wanneer zij rugpijn voelt. Hierbij is er eveneens een angst voor het opnieuw ontstaan van nieuwe medische missers, hetgeen te begrijpen is vanuit haar kernopvatting dat anderen onvoorspelbaar zijn en haar recente ervaring met het infuusincident. Haar coping is erop gericht om zoveel mogelijk rugpijn te voorkomen door middel van vermijding van allerlei bewegingen en deze zoveel mogelijk onder controle te houden, onder andere door haar lichaamshouding aan te passen. Dit leidt echter weer tot een toename van haar rugpijn en angst. Een verdere toelichting hiervan staat in functieanalyses 1 en 2.
Haar klachten leiden tot beperkingen en participatieproblemen in de vorm van verlies van hobby’s en sociale activiteiten, een stagnerende arbeidsre-integratie, verminderde inkomsten en een onvermogen om haar schulden af te lossen. In combinatie met haar leefregel financieel onafhankelijk te moeten zijn, leidt dit tot een verdere toename van spanning en een onrustige slaap.
Probleemselectie, functie- en betekenisanalyses
In deze paragraaf worden de hypotheses gepresenteerd over het ontstaan van de belangrijkste klachten en de in stand houdende mechanismen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van functieanalyses en betekenisanalyses zoals deze beschreven worden door Korrelboom en ten Broeke (2014).
Gestart wordt met de betekenisanalyse van de PTSS. Daarna wordt haar angst voor herhaling van de meningitis en voor medische missers (met mogelijke dood als gevolg) uitgewerkt. Bijbehorend vermijdings- en veiligheidsgedrag wordt uitgewerkt in functieanalyses, die duidelijk maken waarom de rugpijn niet verder opknapt. Tot slot zal deze samenhang tussen de betekenis van de klacht en de diverse in stand houdende gevolgen worden getoond in een vicieuze cirkel, die voortkomt uit diagnostiek volgens het gevolgenmodel.
Er zijn geen betekenisanalyses opgesteld over haar verwachting dat ze door de rugpijn in financiële problemen komt, omdat deze verwachtingsrelatie de rugpijn niet sterk in stand lijkt te houden en daarom niet als direct aangrijpingspunt in de behandeling zal worden meegenomen. Bovendien betreft dit waarschijnlijk een realistische verwachting.
Vanuit de hulpvraag (minder rugpijn en opbouwen werk en sociale contacten) had overwogen kunnen worden om te starten met een functieanalyse. Hierbij zouden pijn, de stagnerende arbeidsre-integratie en de beperkte sociale contacten de feitelijke negatieve consequenties van probleemgedrag zijn. De klachten lijken echter in eerste instantie in stand gehouden te worden door een PTSS. Bij een PTSS is er in de regel sprake van situaties en gebeurtenissen die herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen activeren (Geurink et al., 2011). Onverwerkte traumatische herinneringen zoals het infuusincident kunnen lichamelijke klachten in stand houden omdat de lichamelijke klacht de herinnering aan de traumatische gebeurtenis activeert. Als de somatosensorische aspecten van deze herinnering een sterke gelijkenis vertonen met de huidige lichamelijke klacht, dan wordt de huidige lichamelijke klacht versterkt door de traumatische herinnering (van Rood & de Roos, 2017).
Bovenstaande is goed te begrijpen vanuit het verklaringsmodel van centrale sensitisatie. Ontstekingsreacties in het lichaam activeren een “alarmsysteem”, waardoor het centrale zenuwstelsel zorgt voor een tijdelijk toegenomen gevoeligheid voor signalen uit het betreffende gebied. Dit heeft een beschermende functie voor het getroffen weefsel. Sensoren in het lijf kunnen geen pijn doorgeven. Wel zijn er sensoren die reageren als er gevaar dreigt voor het weefsel (nociceptie). Pijn wordt pas in het brein gegenereerd. Pas als het brein concludeert dat er gevaar dreigt, wordt pijn gevoeld.
Aanhoudende pijn valt echter niet meer te verklaren vanuit aantasting van weefsels, maar komt voort uit de blijvende verhoogde waakzaamheid van het alarmsysteem in het centrale zenuwstelsel. Als het centrale zenuwstelsel blijft beschermen, ook als de weefsels niet meer aangetast zijn, dan wordt dit centrale sensitisatie genoemd. Bij circa
8
30% van de mensen met centrale sensitisatie speelt traumatisering. Activering van een traumatische herinnering kan fysieke pijn oproepen die aan het trauma gerelateerd is. Deze pijn kan bijzonder sterk door het brein gegenereerd worden, hetgeen een beschermende functie lijkt te hebben om te voorkomen dat opnieuw hetzelfde gevaar optreedt. Dit wijst erop dat een nieuwe neurotag gevormd is (verbinding in het centrale zenuwstelsel), waardoor pijnsensaties kunnen worden geactiveerd zonder enige input vanuit sensoren (Fleming & Vollebregt, 2016).
De zorgstandaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/somatisch-onvoldoende-verklaardelichamelijke-klachten-SOLK) beschrijft eveneens dat een posttraumatische stressstoornis kan samengaan met lichamelijke klachten en zich in eerste instantie tevens kan uiten als lichamelijke klacht.
Cliënte geeft aan dat haar rugpijn een trigger is voor herbelevingen aan het infuusincident. Mijn theorie is dat de rugpijn van cliënte in stand wordt gehouden en wordt verergerd door de somatosensorische aspecten van de herbeleving. Om deze reden is gekozen om met een referentiële betekenisanalyse te starten.
Betekenisanalyse 1: PTSS infuusincident
Rugpijn is één van de triggers die tot herbelevingen van het infuusincident leidt. De rugpijn activeert de geheugenrepresentatie van het infuusincident en leidt tot herbelevingen. Hierbij voelt cliënte zich erg angstig. De verwachting is dat somatosensorische aspecten van de herbeleving rugpijn omvatten, waardoor de pijn in stand gehouden wordt.
Betekenisanalyse 2: rugpijn als eerste signaal nieuwe meningitis
Bij veel theoretische modellen waarop de behandeling van chronische pijn gebaseerd is, wordt als uitgangspunt de betekenisverlening van de pijn genomen. Hierbij kan pijn worden gezien als de geconditioneerde stimulus die de voorspeller is van ellendige gebeurtenissen en daardoor een sterke geconditioneerde emotionele respons oproept (van Rood et al, 2021). Een model dat veel invloed heeft gehad op de behandeling van chronische pijnklachten is bijvoorbeeld het Vreesvermijdingsmodel van Vlaeyen en Linton (2000). Uitgangspunt van dit model is dat vermijding op basis van catastroferende gedachten over de pijn gepaard gaat met een ongunstig herstelbeloop, de cliënt inactiever maakt en lijdt tot beperkingen in het dagelijks leven. Vermijding van bewegingen en activiteiten die nog pijnlijk zijn is op de korte termijn echter bekrachtigend, omdat dit controle over de pijn biedt. Op confrontatie met activiteiten en bewegingen die mogelijk nog pijnlijk zijn, volgt echter vaak een gunstiger herstelbeloop. Dit sluit aan bij de betekenis die cliënte aan de pijn verleent en het gedrag dat hierop volgt. De betekenis die cliënte aan de pijn verleent wordt hieronder uitgewerkt. Haar gedrag is in functieanalyses verder uitgewerkt.
9
Bij cliënte begonnen beide keren dat zij meningitis kreeg met rugpijn, waardoor zij rugpijn als voorspeller van meningitis is gaan zien. De recidief meningitis ging gepaard met beduidend ernstigere klachten en stagnerend herstel, waardoor cliënte bang is dat een volgende meningitis een nog ernstiger beloop zal hebben en mogelijk tot de dood zal leiden. Soms heeft ze last van opdringende beelden waarin ze ten gevolge van een recidief meningitis sterft in het ziekenhuisbed. Dit maakt haar erg angstig.
Betekenisanalyse 3: nieuwe medische missers
Aanvankelijk leek cliënte vooral te denken dat zij aan een volgende meningitis zou sterven, maar al vlot bleek dat zij met name bang was te sterven aan medische fouten tijdens de behandeling van een volgende meningitis.
Functieanalyse 1: ontlasten van rug (first line of defense)
Op basis van bovenstaande betekenisanalyses is het duidelijk dat cliënte er alles aan wil doen om rugpijn te voorkomen of te verminderen. Hoewel rugpijn intrinsiek aversief is, heeft het voor cliënte ook de betekenis dat ze opnieuw meningitis zal krijgen met ernstige gevolgen en het leidt het tot herbelevingen aan het infuusincident. In het dagelijks leven probeert zij rugpijn te voorkomen door haar rug te ontlasten. Ze vermijdt bepaalde bewegingen, waardoor haar rug op de langere termijn juist zwakker wordt. Hierdoor voert ze bepaalde bewegingen niet meer uit die normaliter in een sociale context plaatsvonden, zoals bijvoorbeeld dansen. Zij ziet hierdoor haar vriendinnen beduidend minder, waardoor ze zich eenzaam en somber en voelt. Zwaar tillen wordt eveneens vermeden met als gevolg dat zij niet alle taken als verzorgende kan verrichten. Dit leidt tot spanning en onzekerheid over verlenging van haar arbeidsovereenkomst, waarbij ze bang is dat ze bij het verliezen van haar baan niet meer in staat zal zijn om
10
haar schulden af te lossen. Soms probeert ze in haar werk lichttilwerk toch uit te voeren. Hierbij krampt ze haar schouders vast om rugpijn op de korte termijn te voorkomen. Dit leidt echter op de langere termijn juist tot een toename van rugpijn ten gevolge van spierspanning.
Functieanalyse 2: zeer heftige rugpijn (second line of defense)
Zoals hierboven beschreven doet cliënte er alles aan om rugpijn te voorkomen, maar leidt het ontlasten van haar rug uiteindelijk juist tot het zwakker worden van haar rug en een toename van rugpijn. Haar rugpijn begint steeds met zeer ernstige klachten op een maximaal niveau. Cliënte voelt zich genoodzaakt om de rest van de avond zo stil mogelijk in bed te liggen en haar gedachtes op iets anders richten met als doel een afname van de rugpijn. Het stil liggen leidt direct tot klachtenreductie en daarmee neemt de verwachting opnieuw meningitis te krijgen af. Mogelijk draagt de afleiding en het stil liggen ook bij aan het afwenden van herbelevingen, maar dit wordt niet door cliënte benoemd.
Het stilliggen leidt echter opnieuw tot het zwakker worden van de rug, hetgeen rugpijn op de langere termijn in stand houdt Cliënte brengt gemiddeld meerdere malen per week de avond door in bed, waardoor haar sociale activiteiten sterk afgenomen zijn en zij zich somber en eenzaam voelt. De beginnende heftige rugpijn vindt voornamelijk in de avond thuis plaats en leidt hierdoor niet tot problemen t.a.v. het uitvoeren van haar werk.
11
Functieanalyse 3: afzwakkende mildere rugpijn (second line of defense) Nadat cliënte enkele uren zo stil mogelijk gelegen heeft en haar gedachtes actief op iets anders richt, valt ze vaak in slaap. De volgende ochtend is de rugpijn aanzienlijk milder. Ook dan probeert ze er alles aan te doen om een toename van rugpijn te voorkomen, omdat zij dit ziet als eerste signaal van een recidief meningitis en omdat het herbelevingen activeert. Ze past hiertoe voortdurend haar houding aan met als gevolg lokale overbelasting en spanning van spieren. Dit leidt opnieuw tot de instandhouding van rugpijn en zorgt ervoor dat zij haar werkzaamheden minder goed kan uitvoeren en sociale activiteiten minder goed mogelijk zijn. Hierdoor voelt ze zich somber en eenzaam.
12
Diagnostiek volgens het gevolgenmodel
Aanhoudende lichamelijke klachten kunnen tevens worden geanalyseerd door middel van diagnostiek volgens het gevolgenmodel. Diagnostiek volgens het gevolgenmodel is een taxatiestrategie waarbij de nadruk wordt gelegd op analyse van de belangrijkste in stand houdende factoren. Het protocol voor diagnostiek volgens het gevolgenmodel bestaat uit vijf stappen: (1) invullen van het gevolgenmodel, (2) controleren of het model intern consistent is, (3) selecteren van de belangrijkste in stand houdende factoren, (4) formeren van de vicieuze cirkel waarin de samenhang wordt weergegeven tussen de betekenis die aan de lichamelijke klacht verleend wordt en de belangrijkste gevolgen die de klacht in stand houden en (5) opstellen van het behandelplan. Het uitgangspunt is dat aanhoudende lichamelijke klachten beschouwd kunnen worden als een klacht die tegen de verwachting in niet hersteld is. Dit herstelproces kan d.m.v. het opheffen van de in stand houdende factoren weer op gang gebracht worden (Van Rood & De Roos, 2017). In onderstaande vicieuze cirkel worden de belangrijkste elementen uit de opgestelde functie- en betekenisanalyses in samenhang weergegeven.
13
Hoofdstuk 3. Behandelplan
Het behandelplan is gebaseerd op de analyses over de klachten uit hoofdstuk 2 en de behandeldoelen van cliënte. Bij het tot stand komen van het behandelplan is informatie over evidence based behandelingen, richtlijnen, zorgstandaarden en theoretische modellen over pijn in acht genomen.
Behandeldoelen
De hulpvraag van cliënte is vermindering van hoge rugpijn en het opbouwen van werk en haar sociale leven. In samenspraak met cliënte zijn de volgende behandeldoelen opgesteld:
1. Na afloop van de behandeling heeft cliënte geen herbelevingen meer aan het infuusincident.
Cliënte heeft op basis van de informatie uit hoofdstuk 2 psycho-educatie gekregen over PTSS en de rol van PTSS bij het in stand houden van rugpijn. Cliënte kan zich vinden in deze uitleg en is gemotiveerd voor traumabehandeling. Ook wil zij graag van de herbelevingen af en de angst die hiermee gepaard gaat. Dit doel wordt geëvalueerd aan de hand van de PTSS-klachtenschaal (Foa et al., 1993). Met dit zelfrapportage-instrument wordt de mate waarin de afgelopen week PTSS-gerelateerde klachten voorkwamen in kaart gebracht. De DSM-IV-versie is een betrouwbaar en gevalideerd instrument (o.a. Foa et al., 1993), maar de DSM-5 versie is nog niet onderzocht. De items worden gescoord op een vierpuntsschaal. De range voor de totaalscore is 0-66. Hogere scores representeren meer symptomen. Hoewel de lijst gevoelig is verandering, is onduidelijk welke veranderingen ten aanzien van de scores klinisch relevant zijn. Een score van 0 op de subschaal ‘herbelevingen’ lijkt echter indicatief voor afwezigheid van herbelevingen.
2. Na afloop van de behandeling zijn de frequentie en de duur van de aanvalsgewijze hoge rugpijn afgenomen.
De initiële hulpvraag van cliënte betrof het verminderen van hoge rugpijn. Na psychoeducatie is met cliënte besproken in hoeverre de pijnklachten dienen te verminderen. Zij hoopt op een volledig herstel waarbij iedere vorm van rugklachten afwezig is. Aangezien 80 tot 90% van de algemene bevolking één of meer lichamelijke klachten per week heeft (Mayou et al., 1995), wordt in samenspraak gekozen om enige aanwezigheid van lichamelijke klachten te normaliseren en het doel uitsluitend te richten op het verminderen van de hevige aanvalsgewijze hoge rugpijn. Om het effect van de behandeling op aanhoudende lichamelijke klachten te evalueren heeft het de voorkeur om klachtspecifieke lijsten te gebruiken, omdat deze betrouwbaarder zijn dan generieke meetinstrumenten. Zoals voor het merendeel van de aanhoudende lichamelijke klachten lijkt er echter voor hoge rugpijn geen klachtspecifieke lijst te bestaan. Om desondanks een betrouwbaar beeld te krijgen van ernst van de klachten (en de veranderingen hierin) worden dagboekregistraties geadviseerd. Deze zijn per definitie valide omdat ze feitelijk meten wat ze beogen te meten (Van Rood & De Roos, 2017). Bij aanvalsgewijze klachten, zoals de rugpijn van cliënte, wordt genoteerd wanneer een aanval optreedt en hoelang deze duurt. Bij aanvang van de behandeling had cliënte gemiddeld vier maal per week aanvallen van hoge rugpijn, waarbij de duur tenminste vier uur betrof (als zij niet volledig stil blijft liggen). Vaak ging zij slapen, waardoor het onbekend is hoelang de pijn zou aanhouden indien zij zou bewegen Doel van cliënte is om de aanvallen terug te brengen naar een maximale frequentie van eens per week en met een maximale duur van één uur.
3. Na afloop van de behandeling heeft cliënte haar werk verder opgebouwd. Vanwege de stagnerende arbeidsre-integratie was opbouw van werk een expliciete hulpvraag van cliënte. Hiervoor is zowel opbouw van arbeidsduur als het opbouwen van tilwerkzaamheden van belang. Arbeidsre-integratie is voor cliënte tevens van belang om haar schulden te kunnen blijven aflossen. Bovendien draagt een goede
14
sociaal-maatschappelijke integratie bij aan en betere kwaliteit van leven en dient dan ook te worden gezien als het uiteindelijke doel van revalidatie (Betting & Geurtsen, 2014).
De GGZ zorgstandaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/somatisch-onvoldoende-verklaardelichamelijke-klachten-SOLK) beveelt eveneens aan naast het inventariseren van het klachtenniveau ook het niveau van functioneren van een cliënt in kaart te brengen Om veranderingen ten aanzien van participatie te meten wordt gebruik gemaakt van de RAND-36. Deze vragenlijst wordt gebruikt voor het meten van ervaren gezondheidsbeleving en gezondheidsverandering. Het bevat schalen voor fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen (fysiek probleem), rolbeperkingen (emotioneel probleem), mentale gezondheid, vitaliteit en pijn en het is gevoelig voor fluctuaties in de gezondheidstoestand. Een hoge score komt overeen met een betere gezondheidsbeleving (van der Zee & Sanderman, 2012). Omdat cliënte als doel heeft gesteld om werk verder op te bouwen, wordt ten behoeve van dit doel specifiek gekeken naar de score op de subschalen ‘rolbeperkingen (fysiek probleem)’ en ‘rolbeperkingen (emotioneel probleem)’. Eerstgenoemde schaal meet problemen met werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van fysieke gezondheidsproblemen gedurende de afgelopen vier weken. Hoogscoorders ervaren geen problemen met werk of andere dagelijkse bezigheden. Een lage score duidt op problemen met werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van fysieke gezondheidsproblemen. Cliënte scoort tijdens de voormeting 0%. De schaal ‘rolbeperkingen (emotioneel probleem)’ meet overeenkomstige rolbeperkingen, maar deze zijn in deze schaal het gevolg van een emotioneel probleem. Cliënte scoort hierop in de voormeting 33%. De RAND-36 is gevoelig voor het meten van veranderingen, maar ook bij deze schaal is er geen normering aanwezig en is het onduidelijk welke mate van verandering klinisch relevant is. Daarom is gekozen voor een progressie van tenminste 25% op beide subschalen.
Concreet gericht op arbeid is het doel van cliënte om na afloop van de behandeling 24 uur per week (overeenkomstig haar arbeidsovereenkomst) in haar huidige functie te werken. Indien haar huidige arbeidsovereenkomst niet verlengd wordt, is het doel dat ze hetzelfde aantal uren werkt in een vergelijkbare functie elders.
4. Na afloop van de behandeling heeft cliënte haar sociale leven verder opgebouwd. Het opbouwen van het sociale leven is onderdeel van de initiële hulpvraag van cliënte. Wanneer gevraagd wordt hoe dit er concreet uitziet, geeft zij aan dat zij gemiddeld twee a drie maal per week met vriendinnen afspreekt en weer uitgaat. Deze frequentie is overeenkomstig met haar sociale leven voordat zij rugpijn had. Dit doel draagt evenals het vorige doel bij aan sociaal-maatschappelijke integratie, hetgeen een essentieel aspect van revalidatie is.
Opbouw van haar sociale leven wordt geoperationaliseerd door middel van de subschaal ‘sociaal functioneren’ van de RAND-36. Deze schaal betreft beperkingen in sociale activiteiten ten gevolge van gezondheidsproblemen. Een hoge score wijst op een normale deelname aan sociale activiteiten. Een lage score duidt op extreme en/of frequente beperkingen bij normale sociale activiteiten door fysieke en emotionele problemen. Bij de voormeting behaalde cliënte een score van 13%. Doel is dat dit tenminste met 25% toeneemt.
Behandelplan
Er zijn diverse behandelprotocollen beschikbaar voor specifieke aanhoudende lichamelijke klachten, maar er is geen behandelprotocol gevonden voor hoge rugpijn. De GGZ zorgstandaard Somatische Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten stelt dat bij aanhoudende lichamelijke klachten waarvoor geen protocol is, een gepersonaliseerde behandeling op basis van diagnostiek volgens het gevolgenmodel kan plaatsvinden. Diagnostiek volgens het gevolgenmodel resulteert in een gepersonaliseerde behandeling in de vorm van een vicieuze cirkel waarin de belangrijkste cognitieve, emotionele en
15
gedragsmatige instandhoudende factoren in relatie tot elkaar en toe de klachten worden weergegeven. De vicieuze cirkel vormt de basis voor de behandeling die tot doel heeft de vicieuze cirkel te doorbreken en zo de omstandigheden voor herstel te optimaliseren. Van Rood et al. (2011) stellen dat het effect van behandelingen op basis van individuele betekenis- en functieanalyses en op basis van diagnostiek van het gevolgenmodel naar verwachting niet van elkaar zullen verschillen.
Hier volgt een beschrijving van de interventies die worden ingezet om bovenstaande doelen te behalen. Ze zijn gebaseerd op de individuele functie-en betekenisanalyses, die ook in de vicieuze cirkel van het gevolgenmodel tot uiting komen. Ter optimalisatie van de interventies wordt echter al het vermijdings- en veiligheidsgedrag uit de functie- en betekenisanalyses in de behandeling betrokken.
Interventie 1: psycho-educatie
Het einde van de diagnostische fase en het begin van de behandelfase bij aanhoudende lichamelijke klachten lopen in elkaar over. In deze fase wordt de vicieuze cirkel, die op basis van het gevolgenmodel opgesteld is, gepresenteerd. Het doel hiervan is om met behulp van de vicieuze cirkel uitleg te geven over hoe de klacht in stand wordt gehouden door de gevolgen ervan en wat er nodig is om dit te doorbreken. Deze uitleg moet volgens de GGZ zorgstandaard SOLK aansluiten bij de stand van de wetenschap, begrijpelijk en acceptabel te zijn voor zowel zorgverlener als cliënt en moet aanzetten tot gedrag dat herstel bevordert.
Interventie 2: traumabehandeling middels EMDR
Het eerste behandeldoel betreft het niet meer optreden van herbelevingen, die in het kader van een PTSS plaatsvinden. Aangrijpingspunt van interventies op dit gebied is betekenisanalyse 1. Van Rood en de Roos (2017) stellen dat bij het doorbreken van de vicieuze cirkel het de voorkeur heeft om te starten met interventies waarvan snel veel effect te verwachten valt. Hieronder scharen zij traumabehandeling voor een enkele traumatische ervaring, als die herinnering een evidente invloed heeft op de beleving van de lichamelijke klacht. De Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Balkom et al., 2013) geeft aan dat de eerstekeuze behandeling van PTSS traumagerichte cognitieve gedragstherapie of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is.
Het belangrijkste elementen van de traumagerichte cognitieve gedragstherapie zijn herhaaldelijke imaginaire exposure aan de traumatische gebeurtenis(sen) en exposure in vivo aan situaties die in het dagelijks leven vermeden worden (Foa, Keane & Friedman, 2000). Onderzoek wijst uit dat EMDR even effectief is als traumagerichte cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van PTSS (Bradley et al., 2005; Seidler & Wagner, 2006; Bisson et al., 2007). Omdat beide interventies even effectief zijn, is aan cliënte uitleg gegeven over de verschillende behandelopties en is gevraagd welke interventie haar voorkeur heeft. Zij maakt de keuze voor EMDR.
EMDR is een techniek die direct gericht is op herevaluatie van de US/UR-representatie en heeft als doel een stagnerend verwerkingsproces weer op gang te brengen. Dit gebeurt door de negatieve emotionele lading die gepaard gaat met de herinnering te desensitiseren. Als gevolg van de behandeling gaat het denken aan de gebeurtenis niet meer gepaard met storende emotionele reacties. Daarnaast beoogt het de actuele disfunctionele betekenisverlening die de gebeurtenis heeft (bijv. “Ik ben machteloos”) te ontkrachten en te vervangen met meer functionele opvattingen (Korrelboom & ten Broeke, 2016). Bij cliënte is de verwachting dat als gevolg van EMDR activatie van de geheugenrepresentaties van het infuusincident (US/UR-representatie) niet meer gepaard gaan met angst en rugpijn en de disfunctionele betekenisverlening van machteloosheid en dood gaan. Het zal naar verwachting herbelevingen doen stoppen en leiden tot vermindering van rugpijn. De EMDR wordt uitgevoerd volgens het meeste recente EMDR standaardprotocol (Ten Broeke et al., 2021)
16
Interventie 3: flashforward verzwakking
Cliënte heeft soms last van intrusieve beelden van hoe zij in een ziekenhuisbed sterft ten gevolge van een toekomstige recidief meningitis of als gevolg van medische fouten ten gevolge van een recidief meningitis, weergegeven in betekenisanalyse 2 en 3. Deze angstwekkende rampbeelden over de toekomst worden ook wel flashforwards genoemd. Flashforward verzwakking is een directe US/UR-herevaluatietechniek en kan worden ingezet bij anticipatieangst, voortkomend uit een sequentiële betekenisanalyses (Korrelboom & ten Broeke, 2016). Cliënte beschouwt rugpijn als een voorspeller van een nieuwe, ernstigere recidief meningitis met sterven als gevolg, hetgeen haar beangstigt. De mate waarin een dergelijke verwachting geloofwaardig aanvoelt, wordt mede bepaald door de sterkte van de emotionele lading op het rampscenario. Naarmate de emotionele lading sterker is, wordt het daadwerkelijk optreden van de gevreesde ramp geloofwaardiger gevonden (Davey, 2006). Een sequentiële associatie tussen een CS (bij cliënte rugpijn) en heftig emotionerende US/UR-representatie (ernstigere meningitis) in de vorm van flashforwards kan leiden tot problemen bij het uitvoeren van exposure door responspreventie. Verwacht wordt dat flashforward verzwakking bij cliënte intrusieve beelden verminderd en de kans op adequate en effectieve exposure met responspreventie optimaliseert. Voor deze interventie wordt gebruik gemaakt van de meest recente versie van het Strandaardprotocol EMDR (Ten Broeke, 2021).
Interventie 4: exposure in vivo met responspreventie In betekenisanalyse 2 wordt duidelijk dat cliënte rugpijn beschouwt als een voorspeller van een nieuwe ernstige meningitis, wat tot angst leidt. Exposuretherapie is een effectieve manier om angststoornissen te behandelen. Het heeft als doel om disfunctionele verwachtingen te falsificeren. Bij herhaaldelijke blootstelling aan de CS (rugpijn) zonder dat de US (ernstigere meningitis) optreedt, zal de CR (angst) afnemen (Korrelboom en ten Broeke, 2016). Het veronderstelde werkingsmechanisme van exposure (en exposure met responspreventie) is het inhibitorisch-leermodel (Craske et al., 2014). Uit eerdere leerervaringen met meningitis heeft cliënte de conclusie getrokken dat rugpijn meningitis voorspelt, waardoor rugpijn nu tot angst leidt (vreesconditionering). Vanuit inhititorische leermodellen wordt verondersteld dat deze oorspronkelijke verwachtingsrelatie tussen de CS (rugpijn) en de US (ernstigere meningitis) blijft bestaan. Daarnaast ontwikkelt zich door exposure als gevolg van verwachtingsdisconfirmatie echter een nieuwe inhibitorische verwachtingsrelatie tussen de CS en de US, namelijk dat de CS (rugpijn) de US (ernstigere meningitis) niet langer voorspelt. Hoe groter de discrepantie tussen het verwachte gevolg van blootstelling aan de CS en wat er daadwerkelijke gebeurt, des te sterker wordt de inhibitorische verwachtingsrelatie (CS-> niet US/UR).
Als cliënte rugpijn niet heeft kunnen voorkomen, gaat zij liggen en richt zij haar aandacht op iets anders (zie functieanalyse 2) en past zij haar lichaamshouding aan (zie functieanalyse 3). Hiermee lijkt zij te proberen een nieuwe meningitis af te wenden als zij toch wordt geconfronteerd met rugpijn. Dit gedrag wordt ook wel veiligheidsgedrag genoemd: het betreft gedrag dat wordt ingezet als iemand wordt geconfronteerd met de CS met als doel het voorkomen van de gevreesde ramp (US/UR-representatie). Veiligheidsgedrag verstoort het proces van exposurebehandeling als het de cliënt belemmert om te leren dat de CS geen adequate voorspeller is van de US/URrepresentatie (Craske et al., 2014). Ook kan veiligheidsgedrag problemen vergroten. Bij responspreventie wordt veiligheidsgedrag geblokkeerd. Waar exposure juist ingrijpt op de betekenisanalyse, komt responspreventie voort uit de functieanalyse. Door het achterwege laten van gedrag (R: gaan liggen en lichaamshouding aanpassen) wordt de verwachting gefalsificeerd dat de gevolgen ervan (~S- het krijgen van ernstige meningitis) uitkomen. Exposure leidt vooral tot angstreductie (afname van CR) en responspreventie voornamelijk tot gedragsverandering (R) (Korrelboom & ten Broeke, 2016).
17
Bij cliënte verstoort veiligheidsgedrag een belemmerende rol omdat het tijdens exposure maximale verwachtingsdisconfirmatie verhinderd. Ze leert immers dat bij rugpijn meningitis niet opnieuw optreedt, alleen als zij er alles aan doet om de rugpijn te verminderen door middel van liggen en houdingsaanpassing. Het is echter van belang dat zij leert dat rugpijn ook zonder deze voorwaarde geen belangrijke voorspeller is van meningitis. Daarnaast leidt haar veiligheidsgedrag tot een scala aan klachten, waaronder toename van rugpijn op de lange termijn (zie ook functieanalyse 2 en 3). Indien haalbaar wordt geadviseerd veiligheidsgedrag direct te stoppen. Om drop-out van therapie te verminderen, kan veiligheidsgedrag gradueel afgebouwd worden. De verwachting is dan ook dat door middel van exposure met responspreventie de angst voor rugpijn afneemt en rugpijn op de langere termijn vermindert. Dit leidt weer tot meer sociale activiteiten en optimaliseert de mogelijkheden voor arbeidsre-integratie. Verwacht wordt dat gevoelens van somberheid en eenzaamheid hiermee teven afnemen. Hiermee komen behandeldoel 2 t/m 5 aan de orde.
Cliënte heeft ingestemd om op basis van bovengenoemde interventies tijdens de psychologische behandeling aan haar behandeldoelen te werken. Conform de aanbevelingen uit de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2013) worden voor EMDR sessies van 90 minuten gepland. De overige afspraken bedragen 45 minuten. Om te voorkomen dat cliënte uiteindelijk monodisciplinair binnen de revalidatie behandeld wordt (wat binnen de medisch specialistische revalidatie als niet wenselijk wordt geacht), wordt afgesproken dat de afspraken wekelijks plaatsvinden.
18
Hoofdstuk 4. Onderzoeksvragen, design en metingen
Om het effect van de behandeling te meten, wordt een viertal hypotheses getoetst.
Onderzoeksvraag 1: Leidt traumabehandeling (EMDR) ertoe dat cliënte geen herbelevingen meer heeft?
Deze vraag heeft betrekking op behandeldoel 1 en interventie 2 (EMDR), zoals beschreven in hoofdstuk 3. De hypothese is dat traumabehandeling haar herbelevingen doet stoppen.
Design: Er wordt gebruik gemaakt van een tweefasen AB-design, waarbij fase A een voormeting is voorafgaand aan de EMDR-behandeling en fase B gesitueerd is na de EMDR-behandeling.
Metingen: De PTSS-klachtenlijst wordt gebruikt om te beoordelen of in het algemeen de PTSS-klachten en specifiek de herbelevingen afgenomen zijn. Deze lijst wordt bij behandeldoel 2 in hoofdstuk 3 toegelicht.
Onderzoeksvraag 2: Leidt traumabehandeling (EMDR) bij cliënte tot afname van hoge rugpijn?
Deze vraag heeft betrekking op behandeldoel 1 en 2 en interventie 2 (EMDR). Zoals in hoofdstuk 2 uitgelegd wordt, is de hypothese dat de somatosensorische aspecten van de herbeleving rugpijn omvatten. Hierdoor wordt haar rugpijn versterkt. Verondersteld wordt dat traumabehandeling de herbelevingen doet afnemen en dat hierdoor de rugpijn eveneens afneemt.
Design: Er wordt gebruik gemaakt van een tweefasen AB-design, waarbij fase A de diagnostische fase betreft en fase B betreft de interventiefase van traumabehandeling.
Metingen: Er wordt gebruik gemaakt van dagboekregistraties ten aanzien van hoge rugpijn, waarbij de frequentie van pijnaanvallen per week en de duur van de pijnaanvallen worden geregistreerd. Beide zullen als uitkomstmaat dienen. Voor verdere uitleg van de dagboekregistraties wordt verwezen naar behandeldoel 2 in hoofdstuk 3.
Onderzoeksvraag 3: Leidt flashforward verzwakking en exposure met responspreventie bij cliënte tot een afname van hoge rugpijn? Deze vraag heeft betrekking op behandeldoel 2 en interventie 3 en 4.
Design: Er wordt gebruik gemaakt van een tweefasen AB-design, waarbij fase A de EMDR-fase betreft en fase B de interventiefase van Flashforward verzwakking en exposure met responspreventie.
Metingen: Er wordt wederom gebruik gemaakt van de dagboekregistraties ten aanzien van hoge rugpijn, waarbij zowel de duur van de aanvallen als de frequentie per week als uitkomstmaat dienen.
Onderzoeksvraag 4: Leidt de gehele behandeling tot een afname van beperkingen en participatieproblemen in de zin van opbouw van sociale activiteiten en arbeid? Deze vraag is gerelateerd aan het totaal aan interventies en bouwt voort op behandeldoel 3 en 4.
Design: Er wordt gebruik gemaakt van een driefasen ABC-design waarbij fase A een voormeting betreft, fase B zich tussen EMDR en de flash forward verzwakking bevindt en fase C een nameting betreft.
19
Metingen: Er wordt gebruik gemaakt van de RAND-36, waarbij de subschalen ‘Rolverandering (fysiek probleem)’ en ‘Rolverandering (emotioneel probleem)’ worden gebruikt om veranderingen op het vlak van arbeid en daginvulling in kaart te brengen. Ten aanzien van sociale activiteiten wordt de subschaal ‘Sociaal functioneren’ ingezet.
20
Hoofdstuk 5. Korte beschrijving verloop en resultaat behandeling
Behandelverloop
Behandelplan en psycho-educatie
Er hebben twee afspraken plaatsgevonden voor diagnostiek volgens het gevolgenmodel. Hierna is het behandelplan met cliënte besproken. Hierbij is o.a. gebruik gemaakt van de vicieuze cirkel die opgesteld is naar aanleiding van diagnostiek volgens het gevolgenmodel. Psycho-educatie was tevens gebaseerd op theorieën over de wijze waarop pijn in stand kan worden gehouden, zoals beschreven in hoofdstuk 2. Aan cliënte is het advies gegeven om het boek “Pijn en het brein” (Fleming & Vollebregt, 2016) te lezen als zij verdere verdieping in aanhoudende pijn wenste. Daarnaast werd uitleg gegeven over PTSS en evidence based behandeling hiervan. Op basis van deze uitleg en met name vanwege ervaringen van naasten koos zij voor EMDR als traumabehandeling. Cliënte gaf aan zich aanvankelijk onbegrepen te hebben gevoeld door neurologen die aangaven dat er geen medische verklaring was voor haar pijnklachten en dat dit gevoel tevens opkwam toen zij door de revalidatiearts naar een psycholoog verwezen werd. Zij vond het echter prettig dat er tijdens de (psychologische) diagnostische fase uitgebreid aandacht werd besteed aan haar rugpijn en de gevolgen hiervan. Dit reduceerde haar gevoel dat ze niet serieus genomen werd en ze geeft aan dat het haar tot nieuwe inzichten heeft gebracht. Daarnaast heeft de fysiotherapeut uit het revalidatieteam in dezelfde periode uitgebreid diagnostiek verricht, waarbij er (in overeenstemming met de uitleg die de revalidatiearts gegeven heeft) geen directe aanleiding voor de pijn gevonden werd. Hierbij werd met cliënte besproken dat er geen medische redenen zijn die het vermijdingsgedrag rechtvaardigen. Wel viel hem op dat cliënte moeite had om haar schouders en nek te ontspannen. Deze bevindingen ondersteunden voor cliënte de uitleg over de factoren die optimaal herstel van haar rugpijn belemmerden. Ze gaf aan de rationale van de behandeling te begrijpen en zich hierin te kunnen vinden. Ook heeft ze het geadviseerde boek gelezen, hetgeen haar verder motiveerde voor psychologische behandeling.
De behandeling is grotendeels conform behandelplan verlopen. Tijdens de behandeling bleek dat cliënte onvoldoende kennis had over de mortaliteit van virale meningitis en dat zij uitleg van de neuroloog over risicofactoren voor een recidief meningitis foutief geïnterpreteerd heeft. Omdat dit haar angst voor een recidief meningitis sterk in stand hield, is een gedragsexperiment aan de behandeling toegevoegd. Dit is verder uitgewerkt onder het kopje ‘Exposure met responspreventie’ van dit hoofdstuk. Daarnaast bemerkte de fysiotherapeut uit het multidisciplinaire revalidatieteam gedurende de behandeling dat cliënte bepaalde bewegingen met haar hoofd vermeed. Deze bleken eveneens tot doel te hebben toename van rugpijn en meningitis te voorkomen. Deze bewegingen werden ook bij de exposure met responspreventie betrokken.
Tijdens de behandeling werd duidelijk dat er tevens sprake was van een sociale angststoornis. Vanwege de ontbrekende relatie met de medische diagnose (meningitis) en met aanhoudende lichamelijk klachten, valt deze behandeling buiten de kaders van revalidatiebehandeling. Na afloop van de revalidatiebehandeling is cliënte naar de sGGZ verwezen voor behandeling van de sociale angst.
Traumabehandeling middels EMDR
EMDR-behandeling vond plaats in drie dubbele sessies van 45 minuten. Het eerste targetbeeld dat werd geselecteerd op basis van de hoogste actuele spanning betrof de stagiaire die bij cliënte foutief het infuus aanbrengt en waarbij cliënte onwel wordt. Dit beeld kwam regelmatig terug in haar herbelevingen. De disfunctionele betekenisverlening kwam tot uiting in de negatieve cognitie (NC) “Ik ben machteloos”. Desensitisatie van SUD 8 naar SUD 0 verliep binnen een sessie van 90 minuten en zonder noemenswaardige problemen. Er werden geen cognitive interweaves toegepast. Na de desensitisatie werd nog spanning bij een ander beeld uit dezelfde herinnering geconstateerd. Op dit beeld zag cliënte zichzelf in het ziekenhuisbed nadat het infuus foutief is aangebracht, waarbij ze hevig in paniek is (vanwege de verwachting dood te
21
gaan) en waarbij ze een aantal verpleegkundigen gehaast op zich af ziet komen rennen
De NC was opnieuw “Ik ben machteloos” en had aanvankelijke een hoge actuele emotionele lading (SUD 9). In twee sessies van 90 minuten werd dit targetbeeld volledig gedesensitiseerd, waarna de gewenste positieve cognitie (PC: Ik kan het aan) werd geïnstalleerd. Er resteerden geen beelden over het infuusincident meer die actuele emotionele spanning opriepen.
Cliënte was zeer vermoeid na de eerste dubbele EMDR-sessie en heeft zich twee dagen ziekgemeld van werk. Na latere sessies had ze minder klachten. Ze was erg verbaast dat na afloop van de EMDR de beelden rondom het infuusincident geen spanning meer opriepen. Wel was ze bang dat de beelden later haar mogelijk alsnog opnieuw zouden gaan beangstigen. Hoewel na afloop van de EMDR minder herinneringen over het infuusincident naar boven kwamen, was ze hierdoor geneigd deze te onderdrukken. Met behulp van een socratische dialoog kwam zij echter tot de conclusie dat het onderdrukken van de beelden niet nodig is. Ze besloot de beelden rustig toe te laten als ze spontaan zouden opkomen en deze niet weg te drukken.
Flashforward verzwakking
Er werd een sessie van 45 minuten besteed aan een flashforward verzwakking. Hierbij riep het beeld waarin zij stervende is na een toekomstig recidief meningitis een actuele spanning van SUD 8 op. Aanvankelijk daalde de SUD tijdens de desensitisatie nauwelijks, waarbij de werkgeheugenbelasting werd opgevoerd. Dit resulteerde in een gestage afname van de SUD tot 0. Het bevreemde cliënte dat dit nare beeld van toekomstig sterven geen spanning meer opriep.
Exposure in vivo met responspreventie
Samen met cliënte is een hiërarchie opgesteld van bedreigende activiteiten, die zij vermeed om rugpijn te voorkomen. Ook werd het veiligheidsgedrag dat zij vertoonde als zij desondanks rugpijn gekregen had (zie functieanalyses hoofdstuk 2) genoteerd Bovendien viel het de fysiotherapeut uit het multidisciplinaire revalidatieteam op dat cliënte bij rugpijn ook buiging van het hoofd naar voren vermeed, evenals (in mindere mate) rotatie van het hoofd. Bij navraag bleek dit ook als functie te hebben ergere rugpijn op korte termijn te voorkomen, alsmede het voorkomen van een (nieuwe) recidief meningitis. De bewegingen van het hoofd zijn toegevoegd aan het opgestelde overzicht.
In 8 sessies van 45 minuten werd exposure met responspreventie toegepast, waarbij cliënte in random volgorde blootgesteld werd aan de bewegingen en activiteiten die zij vermeed zonder haar schouders vast te krampen en waarbij zij haar lichaamshouding niet aanpaste als zij rugpijn had. Hierbij werd voortdurend onderzocht of de rugpijn tot een recidief meningitis leidde. De eerste twee sessies hiervan bestonden uit een combinatiebehandeling van psychologie en fysiotherapie, waarbij de bewegingen binnen het revalidatiecentrum gezamenlijk werden uitgevoerd. Daarna vond de exposure met responspreventie voornamelijk thuis en in de werksituatie plaats. De gezamenlijk uitgevoerde exposure met responspreventie verliep goed. Bij de overstap naar het zelfstandig uitvoeren liep de angst echter dermate hoog op dat cliënte aanvankelijk de huiswerkopdrachten niet uitvoerde. Bij navraag bleek dat zij bang was dat door de spanning haar immuunsysteem zou verzwakken, waardoor het risico op een recidief meningitis sterk zou toenemen. Ze schatte hierbij met een geloofwaardigheid van 80% in dat zij binnen vijf jaar zou overlijden aan meningitis of medische complicaties tijdens de behandeling ervan. Bij voorvragen bleek zij geen kennis te hebben over de verschillen tussen virale en bacteriële meningitis. Beiden infectieziektes veroorzaken dezelfde symptomen, maar virale meningitis is minder ernstig en geneest doorgaans spontaan zonder blijvende gevolgen (Quist-Paulsen et al., 2019). Bacteriële meningitis daarentegen kan zeer ernstig verlopen en kent een sterftepercentage van circa 20% (Brouwer & Van de Beek, 2012). Ze vertelde dat ze tijdens haar ziekenhuisopname aan de neuroloog had gevraagd wat zij zou kunnen doen om te voorkomen dat zij nogmaals meningitis zou krijgen. De neuroloog schetste hierop het belang van een gezonde levensstijl Cliënte heeft dit geïnterpreteerd als “Als ik een keer ongezond leef of
22
lichamelijke klachten heb, dan krijg ik meningitis”. De toegenomen spanning door de exposure met responspreventie en de vermoeidheid die hiermee gepaard ging, beschouwde zij als vormen van ongezond leven. Bovendien bleek zij na de EMDR sociale contacten al wat meer opgebouwd te hebben, waarbij ze meerdere malen per week alcohol en wekelijks drugs (XTC/MDMA of lachgas) gebruikte. Hierdoor schatte zij het risico op een nieuwe recidief meningitis erg hoog in. Na een socratische dialoog ontdekte zij dat de neuroloog mogelijk de verstrekte informatie anders bedoeld had en werd een gedragsexperiment opgesteld om haar angstige verwachtingen (zoals geformuleerd in bovenstaande ‘als…dan opvatting’) te toetsen. Er werden concrete vragen opgesteld over haar levensstijl en de risico’s die hieraan verbonden zijn voor het krijgen van meningitis. Ook werden vragen over het risico op sterven als gevolg van virale meningitis opgesteld, zij ook bijlage 1. Overwogen is om cliënte deze vragen aan de revalidatiearts uit het multidisciplinaire team te laten stellen, maar verwacht werd dat de verwachtingsdisconfirmatie groter zou zijn als haar neuroloog uit het ziekenhuis de vragen zou beantwoorden. Na het “interview” met de neuroloog trok cliënte de conclusie dat ze er goed aan zou doen om alcohol- en drugsgebruik te verminderen of stoppen, maar dat het gebruik niet direct tot meningitis zou leiden. Ook was zij gerustgesteld ten aanzien van het risico op overlijden indien zij toch nog een recidief meningitis op basis van haar herpesinfectie zou krijgen. Het toegenomen alcohol- en drugsgebruik (bij intake vrijwel nihil) bleek een uiting van veiligheidsgedrag in het kader van een sociale angststoornis bij toenemende sociale activiteiten. Cliënte bleek bij sociale contacten angstig voor afwijzing. Alcohol- en drugsgebruik zorgen ervoor dat zichzelf spontaner vond, waardoor ze voor haar gevoel afwijzing af kon wenden. Er is enige psycho-educatie over sociale angststoornissen gegeven en met cliënte besproken dat behandeling hiervan niet binnen de kaders van medisch specialistische revalidatie past. Zij stond open voor verwijzing naar de sGGZ na afloop van de revalidatiebehandeling. Het alcohol- en drugsgebruik heeft zij tijdens de verdere behandeling verminderd, maar niet gestaakt. De exposure met responspreventie verliep na het gedragsexperiment met de neuroloog beduidend beter. Wel had ze enige moeite om het “vastkrampen” van haar schouders los te laten als zij op het werk tilwerkzaamheden deed. Dit is nog enkele keren samen met de fysiotherapeut uit het revalidatieteam geoefend, waarna ze ook op haar werk met ontspannen schouders tilwerkzaamheden volbracht. Bij de meest hevige pijn (zie functieanalyse 2 in hoofdstuk 2) lukte het cliënte niet om te blijven bewegen. Zij ging hierbij toch in bed liggen, hoewel de duur hiervan sterk afnam. Ook richtte zij haar aandacht tijdens het liggen niet meer actief op andere zaken, waarbij ze merkte dat steeds meer haar gedachten vanzelf naar andere onderwerpen afdwaalden. Ze gaf aan het liggen niet te kunnen doorbreken omdat de pijn te heftig was. Motiverende gespreksvoering bracht hier geen verandering in.
Terugvalpreventie
Cliënte heeft zelf een terugvalpreventieplan geschreven, die in de laatste sessie besproken en aangevuld is. Hierin kwamen de volgende zaken aan de orde:
- Uitleg over hoe de gevolgen van haar hoge rugpijn haar klachten in stand kunnen houden (vicieuze cirkel).
- Samenvatting van welk vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag aanwezig was en adviezen over het blijven blootstellen aan de verschillende CS-en zonder veiligheidsgedrag om terugval te voorkomen (zie betekenisanalyses hoofdstuk 2).
- Valkuilen en risicosituaties
- Signalen van klachtentoename en hoe te handelen in geval van klachtentoename.
Het positieve behandeleffect is tevens zichtbaar in het scorebeloop op een multidimensionale klachtenlijst (SCL-90; Arrindell et al., 2003). Onderstaande tabel toont (in vergelijking met de normgroep ‘Algemene bevolking’) een afname van klachten over de verschillende meetmomenten.
23
SCL-90
Subschalen Na diagnostiek en psycho-educatie (voormeting)
Na EMDR Nameting
Angst zeer hoog zeer hoog hoog
Agorafobie zeer hoog zeer hoog hoog
Depressie zeer hoog zeer hoog gemiddeld
Somatische klachten hoog hoog gemiddeld
Insufficiëntie van denken en handelen zeer hoog zeer hoog gemiddeld
Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit
hoog hoog bovengemiddeld
Hostiliteit gemiddeld benedengemiddeld benedengemiddeld
Slaapproblemen zeer hoog hoog benedengemiddeld
Psychoneuroticisme (totaal) zeer hoog zeer hoog gemiddeld
Therapeutische relatie
In het begin van de behandeling gaf cliënte aan dat zij zich door de neuroloog niet begrepen had gevoeld toen deze aangaf dat er geen medische verklaring voor haar hoge rugpijn meer was. Zij nam het zichzelf kwalijk dat zij dit niet aangegeven heeft en benoemde dat zij zich vaak subassertief opstelt en de neiging heeft zich niet uit te spreken als ze het ergens niet mee eens is. Desgevraagd gaf zij aan dat zij zich door mij wel gehoord en begrepen voelde, met name door de uitgebreide aandacht voor haar rugpijn en de gevolgen ervan. Hierdoor merkte ze dat ze zelf tot nieuwe inzichten kwam. Bij het bespreken van subassertiviteit tijdens de psychologische behandeling gaf cliënte aan dat zij het lastig zou vinden om zaken aan te kaarten die zij tijdens de behandeling niet prettig vindt, zich onbegrepen voelt of zaken anders ziet dan ik. In overleg is besproken dat dit onderwerp iedere twee sessies expliciet besproken zou worden. Haar verwachting was dat zij eerlijk antwoord zal geven op vragen hierover en ze benoemde zich hiervoor voldoende veilig te voelen. Tijdens deze evaluatiemomenten gaf ze aan het contact zeer prettig te vinden en tevreden te zijn met de behandeling. Ze benoemde snel dat subassertiviteit geen grote rol had in de behandeling. Vanwege haar neiging tot subassertiviteit heb ik gekozen voor een overwegend socratische benadering. Hiermee wordt gestimuleerd dat zij zelf tot inzichten komt en het voorkomt naar verwachting dat zich onbegrepen voelt.
Tijdens de behandeling leek er sprake van een goede therapeutische relatie, waarbij ik geen interpersoonlijke problemen heb opgemerkt. Om de therapeutische relatie te monitoren is er op drie momenten tijdens de behandeling de Nederlandse verkorte versie van de Werk Alliantie Vragenlijst (WAV-12) bij cliënte afgenomen (Stickens, Ulburghs & Claes, 2009). De WAV-12 bestaat uit 12 stellingen die op een 5-puntsschaal gescoord moeten worden. Het brengt de emotionele band tussen cliënt en therapeut, overeenstemming in therapiedoelstellingen en overeenkomst in therapietaken in kaart. Een hogere score impliceert een betere therapeutische relatie. De WAV-12 is op drie momenten afgenomen; (1) na diagnostiek volgens het gevolgenmodel en psycho-educatie (na sessie 3), (2) na EMDR (na sessie 9) en (3) na de flashforward verzwakking en exposure met responspreventie (na sessie 17).
24
In bovenstaande figuur wordt de therapeutische relatie weergegeven aan de hand van de drie subschalen van de WAV-12 (weergegeven in de legenda), waarbij op de x-as het meetmoment weergegeven wordt en op de y-as de gemiddelde score op iedere subschaal.
Op alle meetmomenten is er op basis van de scores op de WAV-12 sprake van gemiddelde emotionele band (M=3,97, SD=0,86), een gemiddelde overeenstemming over doelen (M=3,60, SD=0,92) en een gemiddelde overeenstemming over therapietaken (M=3,71, SD= 0,88).
Resultaat van de behandeling
In de afgelopen jaren zijn verschillende methoden voorgesteld bij het analyseren van N=1 designs. Desondanks is er in de wetenschappelijke wereld geen consensus hierover en heeft elke methode ook zijn tekortkomingen (Onghena et al., 2019). Voor de analyse van single case-designs wordt meestal gebruik gemaakt van visuele analyse. Alle onderzoeksvragen zullen op basis van visuele weergaves geanalyseerd worden.
Onderzoeksvraag 1: Leidt traumabehandeling (EMDR) ertoe dat cliënte geen herbelevingen meer heeft?
Voor het onderzoeken van deze vraag is gebruik gemaakt van een tweefasen AB-design, waarbij fase A een voormeting voorafgaand aan de EMDR-behandeling is en fase B gesitueerd is na de EMDR-behandeling. Op beide meetmomenten is de PTSS-klachtenlijst (Fao et al., 1993) afgenomen. In figuur 2 worden de uitkomen hiervan weergegeven.
25
Op de PTSS-klachtenschaal behaalde cliënte voorafgaand aan de traumabehandeling een totaalscore van 34 uit een maximum van 66. Na afloop van de EMDR was haar totaalscore gereduceerd tot 26. Opvallend is dat zij op een aantal items hoger scoorde dan tijdens de voormeting. Dit waren o.a. vragen over risico nemen/dingen doen die schade kunnen veroorzaken en slaapproblemen. Hoewel dit niet aan cliënte is gevraagd, is het aannemelijk dat dit gerelateerd is aan haar toegenomen alcohol- en drugsgebruik bij toename van sociale contacten. Dit interpreteerde zij als een vergroot risico voor het krijgen van een recidief meningitis.
Op de subschaal herbelevingen scoorde zij tijdens de voormeting 8 uit een maximum van 15 punten. Na de EMDR was de score gereduceerd tot 4. Dit impliceert dat de herbelevingen afgenomen zijn, maar niet verdwenen. Zij gaf aan nog 2-4 keer per week last te hebben van pijnlijke gedachten of beelden over het trauma, terwijl ze er niet aan wil denken. Ook rapporteerde zij dat zij in de afgelopen week 1 keer de ervaring heeft gehad dat de traumatische gebeurtenis er weer was, of dat ze handelde of zich voelde als toen. Cliënte geeft aan dat denken aan het infuusincident geen spanning meer oplevert, maar dat zij dit net na de EMDR nog vermeed uit angst dat het later alsnog weer veel angst zou kunnen oproepen. Later in de behandeling gaf zij aan het denken aan het infuusincident niet meer te vermijden. Het is mogelijk dat “het gevoel dat de traumatische ervaring er weer was” voortkomt uit de nog aanwezig referentiele betekenisanalyse, passend bij een PTSS (betekenisanalyse 1 uit hoofdstuk2). Het is echter ook mogelijk dat zij bij rugpijn het gevoel had dat zij opnieuw meningitis kreeg (betekenisanalyse 2) en dat zij daardoor de vraag bevestigend heeft beantwoord. Van belang is dat in dit deel van de behandeling nog geen exposure in vivo plaatsgevonden had.
Concluderend kan worden gesteld dat traumabehandeling de herbelevingen gereduceerd heeft, maar dat ze mogelijk niet volledig verdwenen zijn.
Onderzoeksvraag 2: Leidt traumabehandeling (EMDR) bij cliënte tot afname van hoge rugpijn?
Voor het beantwoorden van deze onderzoeksvraag 2 is gebruik gemaakt van een tweefasen AB-design, waarbij fase A de metingen tijdens de baseline betreft en fase B de metingen tijdens de traumabehandeling. Zowel tijdens de baseline als tijdens de interventiefase van traumabehandeling hebben dagboekregistraties plaatsgevonden.
26
Hierbij zijn zowel de frequentie van de pijnaanvallen per week als de gemiddelde duur van de pijnaanvallen per week in kaart gebracht. In onderstaande figuren wordt de frequentie van pijnaanvallen gedurende de gehele behandeling grafisch weergegeven.
Per fase is het aantal pijnaanvallen (op de y-as) per week (x-as) uiteengezet. Voor onderzoekvraag 1 worden uitsluitend de baseline en de EMDR-fase in beschouwing genomen. Tijdens de baselinefase had cliënte gemiddeld 4,3 pijnaanvallen per week, waarbij de trend over deze periode stabiel is. Tijdens de EMDR-fase nam de frequentie pijnaanvallen af. In deze interventiefase had zij gemiddeld nog 2,7 pijnaanvallen per week. Hoewel het niet vast te stellen is of het een causale relatie betreft, is het aannemelijk dat de traumabehandeling tot een reductie van het aantal rugpijnaanvallen per week heeft geleid.
Naast de frequentie van rugpijnaanvallen heeft cliënte tevens de duur van deze aanvallen geregistreerd. Ze heeft als aanvalsduur het aantal minuten genoteerd tussen het ontstaan van de hevige pijn tot het moment dat zij weer kon bewegen zonder heftige pijnscheuten. In onderstaande figuur is de gemiddelde aanvalsduur per week uiteengezet.
27
In figuur 4 wordt tijdens de drie verschillende fases de gemiddelde duur van de rugpijnaanvallen (y-as) per week (x-as) weergegeven. Voor onderzoeksvraag 1 wordt uitsluitend naar de eerste twee fasen gekeken. Tijdens de baseline is er een lichte dalende trend van aanvalsduur te zien. Er was sprake van een gemiddelde aanvalsduur van 208,3 minuten. Tijdens de EMDR-fase nam de duur van de aanvallen verder af met een gemiddelde van 155 minuten.
Na de traumabehandeling is niet alleen de frequentie van de rugpijnaanvallen afgenomen, maar ook de gemiddelde duur hiervan.
De hypothese dat traumabehandeling (EMDR) bij cliënte tot een reductie van hoge rugpijn leidt, wordt op basis van de visuele analyses aangenomen.
Onderzoeksvraag 3: Leidt flashforward verzwakking en exposure met responspreventie bij cliënte tot een afname van hoge rugpijn?
Om dit te onderzoeken worden volgens een tweefasen AB-design de rugpijn (A) tijdens de EMDR-fase en (B) tijdens de interventiefase van flashforward verzwakking en exposure met responspreventie vergeleken. Zowel de frequentie van de ernstige pijnaanvallen als de duur van deze aanvallen wordt onderzocht.
Ten aanzien van de frequentie van rugpijnaanvallen is in figuur 3 zichtbaar dat deze gedurende zowel de EMDR-fase als de daaropvolgende fase afneemt. Tijdens de EMDR had zij gemiddeld 2,7 pijnaanvallen per week. Tijdens de fase van flashforward verzwakking en exposure met responspreventie is een dalende trend te zien van het aantal pijnaanvallen per week met een gemiddelde van 1,5. Opvallend is dat van week 7 t/m 10 de frequentie pijnaanvallen vrij stabiel blijft. In deze periode lukte het cliënte nog maar zeer beperkt om exposure met responspreventie in het dagelijks leven toe te passen wegens haar sterke angst voor een toename van spanning en vermoeidheid die het teweeg bracht. Ook lijkt het toegenomen drank- en drugsgebruik een rol te hebben gespeeld in het niet durven toe te passen van de responspreventie. Beiden zag cliënte immers als een vergroting van het risico op een nieuwe recidief meningitis. Het gedragsexperiment met de neuroloog vond in week 10 plaats en werd gevolgd door het beter toepassen van exposure met responspreventie in
28
zowel de thuis- als arbeidssituatie. Dit lijkt direct tot een daling van de hoeveelheid pijnaanvallen te hebben geleid.
Figuur 4 toont ten aanzien van de aanvalsduur tijdens de EMDR-fase een dalende trend, waarbij de een gemiddelde aanvalsduur per week 155 minuten bedraagt. De trendlijn van de flashforward verzwakking en exposure met responspreventie is eveneens sterk dalend, met een gemiddelde aanvalsduur van 83,6 minuten per week. Er is een evidente afname van aanvalsduur tussen de twee interventiefases. Evenals bij grafiek 3 is in de eerste weken van deze interventieperiode beperkt progressie zichtbaar, waarbij de verklaring gezocht wordt in het beperkt toepassen van exposure met responspreventie in het dagelijks leven. Voor de pieken in week 11 en 14 is geen verklaring gevonden.
Samenvattend zijn zowel de frequentie van pijnaanvallen als de duur ervan afgenomen na de tweede interventiefase met flashforward verzwakking en exposure met responspreventie. Ook wordt helder dat de frequentie van aanvallen en de duur ervan nauwelijks afnamen in de periode dat cliënte te weinig aan exposure met responspreventie deed. Dit bevestigt de hypothese dat exposure met responspreventie tot een afname van hoge rugpijn leidt
Onderzoeksvraag 4: Leidt de gehele behandeling tot een afname van beperkingen en participatieproblemen in de zin van opbouw van sociale activiteiten en arbeid?
Om het effect van de verschillende interventies op participatie enigszins in kaart te brengen is dit niet onderzocht met een tweefasen AB-design, maar met een driefasen ABC-design. Fase A betreft een voormeting, fase B bevindt zich tussen EMDR en de flashforward verzwakking en fase C is een nameting. Er wordt gebruik gemaakt van de RAND-36, waarbij de subschalen ‘Rolverandering (fysiek probleem)’ en ‘Rolverandering (emotioneel probleem)’ worden gebruikt om veranderingen op het vlak van arbeid en daginvulling in kaart te brengen. Ten aanzien van sociale activiteiten wordt de subschaal ‘Sociaal functioneren’ gebruikt. In figuur 5 wordt de totaalscore (‘Algemene gezondheidsbeleving’) en de verschillende subschalen van de RAND-36 op de drie meetmomenten getoond.
29
De y-as toont het percentage van de score die maximaal op een (sub)schaal behaald kan worden. Bij de interpretatie van de grafiek is het van belang dat een hogere score een gunstigere gezondheidstoestand definieert. De grafiek toont, overeenkomstig met de dagboekregistraties, een verbetering ten aanzien van het fysieke functioneren (van 80% naar 95%).
Wat betreft de rolveranderingen door een fysiek probleem toont de grafiek forse participatieproblemen bij de voormeting en na de EMDR (0%). Cliënte had in deze periode haar werk nog niet verder opgebouwd en ook zwaar tilwerk op haar werk werd veelal nog vermeden. Na de flashforward en exposure met responspreventie namen de rolbelemmeringen als gevolg van de fysieke problemen af (verbeterde score van 25%). Ze werkte inmiddels weer 24 uur per week, conform haar arbeidsovereenkomst. Graag had zij echter ook weer overgewerkt om haar schulden af te kunnen lossen. Dit verklaart dat zij nog minder tijd aan werk had besteed dan zij zou willen en dat ze minder bereikt had op dit vlak dan gewenst.
De scores op rolverandering door een emotioneel probleem zijn sterk wisselend in de verschillende metingen. In de voormeting scoorde zij 33%. Na de EMDR is er een achteruitgang zichtbaar naar 0%. Op de RAND-36 gaf cliënte aan veel belemmerd te worden in normale sociale bezigheden door emotionele problemen. Na de EMDR had cliënte sociale contacten weer enigszins opgebouwd, maar dit ging gepaard met een sterke toename van spanning, waarbij zij drank en drugs gebruikte als veiligheidsgedrag in het kader van een nog niet eerder vastgestelde sociale angststoornis. Verwacht wordt dat de sociale angststoornis meer op de voorgrond kwam te staan na opbouw van sociale contacten, waardoor de lagere score verklaard wordt op de subschaal ‘rolveranderingen door een emotioneel probleem’. De nameting toont een forse verbetering van de rolveranderingen door een emotioneel probleem. Mogelijk is dit gerelateerd aan een toename van sociale contacten en het verminderde alcohol- en drugsgebruik hierbij, waarbij zij mogelijk het middelengebruik als belemmerende factor heeft ervaren.
Ook zijn er fluctuaties ten aanzien van metingen over het sociaal functioneren. Voorafgaand aan de behandeling scoorde zij 13%. Na de EMDR is er een toename te zien naar 63%. Na afloop van de gehele behandeling is deze score gedaald naar 38%. De score op deze schaal blijkt berekend te worden aan de hand van slechts één vraag, namelijk “Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen vier weken uw sociale activiteiten (zoals het bezoek aan vrienden of naasten familieleden) belemmerd?”. Ook deze fluctuaties zijn mogelijk te verklaren vanuit de sociale angststoornis. Bij de voormeting had cliënte zeer beperkt sociale activiteiten (gemiddeld eens per twee weken), maar had zij wel een duidelijke wens dit op te bouwen. Een lage score is hier passend bij. Na de EMDR had zij sociale activiteiten al enigszins opgebouwd, waarbij ze middelen gebruikte. Mogelijk ervoer zij dankzij het middelengebruik minder belemmeringen in het sociale contact, wat de toename van de score kan verklaren. Tot slot nam naar aanleiding van het advies van de neuroloog haar middelengebruik af, waardoor zij mogelijk meer belemmeringen door emotionele problemen in het sociale contact ervoer. Hierdoor is mogelijk de score iets afgenomen ten opzichte van de meting na de EMDR. Wanneer uitsluitend de hoeveelheid sociale activiteiten in beschouwing wordt genomen, is er zeker sprake van een toename, zie figuur 6.
30
Voor aanvang van de behandeling sprak zij circa eens per twee weken af met vriendinnen of met haar moeder en zus. Na de EMDR had zij het aantal sociale afspraken opgebouwd naar circa 2 per week. Na afloop van de behandeling is dit toegenomen naar circa 3 sociale activiteiten per week.
Ook ten aanzien van het aantal arbeidsuren is er in de loop van de behandeling een duidelijke toename zichtbaar, zie figuur 7.
Cliënte werkte voorafgaand aan de behandeling nog volledig arbeidsongeschikt en werkte 3x6 uur per week op arbeidstherapeutische basis. Kort daarna werd dit omgezet naar 3x6 uur op loonwaarde. In de loop van de interventiefase exposure met responspreventie vorderde haar arbeidsre-integratie gestaag naar 24 uur per week, conform haar arbeidsovereenkomst.
31
Op basis van bovenstaande bevindingen wordt geconstateerd dat de behandeling heeft geleid tot een afname van beperkingen en participatieproblemen in de zin van opbouw van sociale activiteiten en arbeid. Cliënte werkt na afloop van de behandeling per week meer uren op loonwaarde en heeft meer sociale activiteiten. Ze ervaart na afloop zowel ten aanzien het arbeidsproces als in het sociaal functioneren minder belemmeringen als gevolg van fysieke en emotionele problemen. Wel blijkt tijdens de behandeling dat er sprake is van een sociale angststoornis, die een negatieve impact op haar sociale functioneren heeft.
Behandeldoelen
De behandeldoelen zullen hieronder per doel besproken worden.
1. Na afloop van de behandeling heeft cliënte geen herbelevingen meer aan het infuusincident.
Dit doel wordt geëvalueerd aan de hand van de uit de PTSS-klachtenschaal (Foa et al., 1993). Het meetbare doel was een 0-score op de subschaal ‘herbelevingen’. Zoals beschreven onder “Behandeldoel 1” van dit hoofdstuk namen zowel de PTSSgerelateerde klachten in het algemeen als de herbelevingen af na de EMDR. Een 0score werd desalniettemin niet behaald. Het doel is dus niet volledig behaald. Cliënte vertelde echter na afloop van de behandeling geen herbelevingen meer te hebben. De PTSS-klachtenschaal is uitsluitend voor en na de EMDR afgenomen. Hoewel na de EMDR geen traumabehandeling meer heeft plaatsgevonden, is het niet uit te sluiten dat de score op de subschaal ‘herbeleving’ nog zou veranderen.
2. Na afloop van de behandeling zijn de frequentie en de duur van de aanvalsgewijze hoge rugpijn afgenomen. Bij de baselinemetingen had cliënte gemiddeld 4,3 pijnaanvallen per week met een gemiddelde duur van 208,3 minuten. Het meetbare doel was een afname van de frequentie van pijnaanvallen naar maximaal eens per week en een afname van de duur naar maximaal een uur per aanval. Tijdens de EMDR-fase was de pijn gereduceerd tot gemiddeld 2,7 pijnaanvallen per week met een gemiddelde duur van 155 minuten. Tijdens de interventiefase van flashforward verzwakking en exposure met responspreventie was de gemiddelde frequentie gedaald tot 1,5 aanval per week met een gemiddelde duur van 83,6 minuten. Zowel de frequentie van de aanvallen als de gemiddelde aanvalsduur had een neerwaartse trend, waarbij in de laatste vijf weken nooit meer dan één pijnaanval per week had. Met uitzondering van de weken waarin zij geen pijnaanvallen had, bleef de duur meer dan een uur (70 -90 minuten). Mogelijk was de duur verminderd als cliënte niet stil was gaan liggen in bed Het behandelduur is behaald wat betreft de frequentie van pijnaanvallen. Hoewel de duur van de aanvallen sterk is afgenomen, is het doel van maximaal 60 minuten per aanval niet behaald.
3. Na afloop van de behandeling heeft cliënte haar werk verder opgebouwd. De veranderingen ten aanzien van werk zijn bij de uitwerking van onderzoeksvraag 4 in dit hoofdstuk uitgebreid beschreven. Doel was dat cliënte op de RAND-36 op de subschalen ‘rolbeperkingen (fysiek probleem)’ en ‘rolbeperkingen (emotioneel probleem)’ ten opzichte van de voormeting een progressie van tenminste 25% liet zien. Wat betreft de rolbeperkingen door een fysiek probleem liep de score van 0% bij de voormeting op naar 25% bij de nameting. De score van rolbeperkingen door een emotioneel probleem liep op van 33% in de voormeting naar 100% in de nameting.
Tevens wilde cliënte na afloop van de behandeling weer 24 uur per week (op loonwaarde) werken in haar huidige functie als verzorgende. Indien haar arbeidsovereenkomst niet verlengd zou worden, was het doel dat zij hetzelfde aantal
32
uren bij een andere werkgever in een vergelijkbare functie zou werken. Tijdens de EMDR liep haar tijdelijke arbeidsovereenkomst ten einde en deze werd, tegen de verwachting van cliënte in, omgezet naar een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur. Na afloop van de behandeling werkte zij weer 24 uur per week. Op alle gebieden is dit doel behaald.
4. Na afloop van de behandeling heeft cliënte haar sociale leven verder opgebouwd. Voor een beschrijving van de veranderingen op het gebied van sociale activiteiten wordt verwezen naar de resultaten van onderzoeksvraag 4 in dit hoofdstuk. Behandeldoel 4 was geoperationaliseerd met behulp van de subschaal ‘sociaal functioneren’ van de RAND-36. Daarnaast wilde zij op het niveau van sociaal functioneren van voor haar recidief meningitis terugkomen, namelijk twee tot drie sociale activiteiten per week.
Bij de voormeting op de RAND-36 behaalde zij op de subschaal ‘sociaal functioneren’ een score van 13%. De nameting toonde een score van 38%. Dit is helaas niet de 25% progressie die vooraf beoogd was. Hierbij lijkt met name de niet eerder gediagnosticeerde sociale angststoornis een negatieve invloed op de score te hebben gehad, zoals omschreven bij de uitwerking van onderzoeksvraag 4. Wel lukte het cliënte om de hoeveelheid sociale activiteiten op te bouwen van gemiddeld eens per twee weken voor de behandeling naar circa 3 sociale activiteiten per week na de behandeling.
Wanneer het opbouwen van het sociale leven in het kader van de rugpijn beschouwd wordt, lijkt het doel te zijn behaald. Behandeling van de sociale angststoornis is echter nog geïndiceerd.
Evaluatie behandeling door cliënte
Cliënte uitte zich erg tevreden over de behandeling. Zij was heel erg blij dat ze beduidend minder gehinderd werd door hoge rugpijn. Ook was ze tevreden over het opbouwen van zowel haar werk als sociale leven. Hoewel ze de behandelrationale begreep, vond ze het erg spannend om haar gedrag te doorbreken. Uiteindelijk merkte ze zelf echter ook dat dit leidde tot klachtenreductie. Ze vond het prettig dat de behandeling en de therapeutische relatie regelmatig geëvalueerd werd en ze gaf aan vertrouwen in de behandeling te hebben. Dat het haar niet lukte om bij een pijnaanval uit bed te blijven, vindt zij aanvaardbaar en logisch gezien de pijn. Ze gaf later aan dat het gevoel niet begrepen te worden niet optrad toen dit deel van de responspreventie onderwerp van gesprek werd.
Cliënte gaf aan al zeer lange tijd een sterke angst voor afwijzing te hebben bij sociale contacten. Zij ging direct akkoord met het voorstel voor verwijzing hiervoor.
Routine Outcome Monitoring binnen de medisch specialistische revalidatie vindt plaats over het gehele revalidatietraject en is dus niet representatief voor alleen de psychologische behandeling. Deze zal daarom buiten beschouwing gelaten worden.
Recent (enkele maanden na afloop van de psychologische behandeling) heeft cliënte een controleafspraak bij de revalidatiearts gehad. Haar pijnaanvallen kwamen nog steeds circa eens per twee weken voor. Ze kijkt nog steeds erg positief op de behandeling terug. De behandeling voor haar sociale angst is nog niet gestart.
33
Hoofdstuk 6: Kritische reflectie
Samenvatting behandelresultaten
Cliënte is een 32-jarige vrouw, die binnen de medisch specialistische revalidatie door de revalidatiearts naar mij wordt verwezen in verband met aanhoudende hoge rugpijn en stagnerende arbeidsre-integratie na een recief herpes simplex virus type 2 meningitis. Gevraagd wordt de in stand houdende factoren van de rugpijn in kaart te brengen omdat er geen medische oorzaak meer voor de klachten gevonden wordt. Tevens wordt gevraagd te behandelen met als doel “klachtenreductie en opbouw van taken”. Bij intake meldt cliënte de volgende klachten: hevige hoge rugpijn met de daaropvolgende dag mildere kloppende pijn lager in haar rug, angst voor een nieuwe recidief meningitis met als gevolg sterven (met indringende beelden hierover), herbelevingen aan een medische fout bij het aanbrengen van een infuus tijdens haar recidief meningitis, onrustige slaap, somberheid, zorgen over haar financiële situatie en concentratieproblemen. In DSMtermen wordt een PTSS en een somatisch-symptoomstoornis geclassificeerd.
Behandeldoelen zijn:
1. Cliënte heeft geen herbelevingen aan het infuusincident meer.
2. De frequentie en duur van de aanvalsgewijze hoge rugpijn zijn afgenomen.
3. Cliënte heeft haar werk verder opgebouwd.
4. Cliënte heeft haar sociale leven verder opgebouwd (naar het niveau van voor de recidief meningitis).
In deze casestudy wordt het effect van verschillende interventies op deze doelen onderzocht. Dit levert de volgende bevindingen op.
1. Traumabehandeling (EMDR) heeft ertoe geleid dat de herbelevingen verminderden. Uit vragenlijstonderzoek is niet geheel duidelijk of er aan het einde van de behandeling geen herbelevingen meer zijn, maar cliënte vertelt dat ze weg zijn.
2. Verondersteld wordt dat de hoge rugpijn een somatosensorisch aspect van de herbelevingen aan het infuusincident is, waardoor de rugpijn versterkt wordt. Traumabehandeling heeft inderdaad geleid tot een reductie van het aantal pijnaanvallen en van de duur hiervan.
3. Daarnaast probeert cliënte haar rug te ontlasten om rugpijn te voorkomen, maar de hypothese is dat dit op langere termijn tot een verzwakking van de rug leidt. Indien toch rugpijn optreedt, gaat zij o.a. stil liggen en past zij haar houding aan, waarbij eveneens de hypothese is dat dit de rugpijn versterkt. De interventies flashforward verzwakking en exposure met responspreventie hebben daadwerkelijk tot afname van hoge rugpijn geleid
4. Op participatieniveau heeft de behandeling geleid tot een toename van het aantal werkuren en het aantal sociale activiteiten. Bij toename van de sociale activiteiten bleek er echter sprake van een sociale angststoornis, waarvoor cliënte verwezen is.
Samenvattend bleken alle interventies effectief te zijn. De behandeldoelen zijn grotendeels behaald. Zoals beschreven was er een afname van herbelevingen, waarbij cliënte zelf aangaf ze niet meer te ervaren. De frequentie van de rugpijnaanvallen nam af tot maximaal eens per week. De duur ervan nam tevens af, maar bedroeg circa een kwartier langer dan het beoogde meetbare doel van maximaal een uur. Cliënte werkte weer het aantal uren van haar arbeidsovereenkomst op loonwaarde en behaalde de doelen ten aanzien van opbouw arbeid. Ook ten aanzien van sociale activiteiten kwam zij op haar premorbide niveau, maar haar scores op vragenlijsten hierover bleven enigszins achter op het gestelde doel vanwege de sociale angstproblematiek.
Diagnostische fase
Het uitvragen van de klachten en het helder krijgen waarom deze klachten voortbestaan verliep vrij soepel. De PTSS is tijdens de anamnese vastgesteld op basis van de criteria uit de DSM-5. De gouden standaard voor het vaststellen van een PTSS is echter de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS; Blake et al, 1995), in het Nederlands vertaald onder de naam Klinisch Interview voor PTSS (KIP DSM-5; Boeschoten et al., 2014). Dit is
34
een verbeterpunt, dat ik meeneem voor toekomstige cliënten. In de revalidatie is het niet gebruikelijk om cliënten uitgebreid te screenen op psychopathologie. Als ik desondanks vooraf bijvoorbeeld de MINI had afgenomen, dan had ik wellicht al eerder ontdekt dat er sprake was van een sociale angststoornis. Ik heb hiervan geleerd dat bij behandelingen vooraf screenen zeker meerwaarde kan hebben.
Wat betreft de analyses ben ik tevreden omdat deze efficiënt en doeltreffend lijken. Van mijn supervisor leerde ik hoe ik deze op een juiste wijze kon formuleren en een logische samenhang in de analyses kon aanbrengen. Hierdoor werd het makkelijker om er interventies aan te koppelen en doelgericht het behandelplan uit te voeren. Overwogen had kunnen worden om een referentiële betekenisanalyse met een kernthema toe te voegen (CS: ik, US/UR: machteloos). Hierbij zouden meerdere archieven van toepassing zijn, waaronder één over vader en één over medische aandoeningen. Tijdens de behandeling bleken de geselecteerde interventies aan de hand van de opgestelde analyses echter voldoende voor een behoorlijke klachtenreductie en opbouw van sociale contacten en werk. Indien dit niet het geval was geweest, zou het zinvol zijn om toch een analyse met een kernthema toe te voegen, waarbij bijvoorbeeld interventies gericht op ervaringen uit de archieven zinvol zouden kunnen zijn (bijv. EMDR of imaginaire rescripting). Ik ben echter tevreden met de analyses die nu opgesteld zijn, omdat deze in het kader van stepped care niet direct tot extra (in dit geval onnodige) interventies geleid hebben
Tijdens de behandeling bleek dat cliënte ongezond leven (CS) tevens als voorspeller van een nieuwe recidief meningitis (US/UR) zag. Als deze analyse eerder was uitgewerkt, had dit mogelijk tot verdere aanpassing van het behandelplan geleid in de zin van gedragsexperimenten om het effect van ongezond leven op het krijgen van meningitis te onderzoeken. Het lijkt in het algemeen (en in overleg met cliënte) echter zinvoller om ongezond gedrag te beperken.
Tot slot is een overweging geweest om een functieanalyse toe te voegen over het richten van de aandacht op de rugpijn (R) met als Sr-neg toename van de pijn. Dit zou in overeenstemming zijn met bijvoorbeeld het vreesvermijdingsmodel van Vlaeyen & Linton (2000). De vraag is echter in hoeverre dit intentioneel gedrag betreft dat makkelijk te beïnvloeden is met behulp van interventies. Verondersteld werd dat dit niet tot de belangrijkste factoren behoorde die de rugpijn in stand zouden houden. Bovendien kon cliënte niet aangeven of hiervan sprake was.
De behandeldoelen waren helder en meetbaar, maar de operationalisatie zou ik achteraf anders aangepakt hebben. Ik heb veel gebruik gemaakt van schalen zonder normgegevens en waarbij niet helder was welke veranderingen klinisch relevant zijn. Een alternatief voor de PTSS-klachtenschaal zou de PCL-5 zijn geweest, waarbij meer aanknopingspunten worden geboden voor interpretatie. Bij deze schaal is bekend wanneer veranderingen in scores niet meer toe te wijzen zijn aan toeval en klinisch relevant zijn. Ook is het de vraag of het zinvol is om subschalen als uitkomstmaat te nemen, wanneer de score hierop op slechts één vraag gebaseerd lijkt te zijn, zoals dat bij de RAND-36 het geval bleek. Gelukkig waren de doelen naast de scores op deze lijst aangevuld met meetbare doelen ten aanzien van aantal sociale activiteiten en werkuren. Op basis van de DSM-classificaties zijn er evidence based behandelprotocollen beschikbaar voor een PTSS, maar niet specifiek voor een somatisch-symptoomstoornis met hoge rugpijn. Ik ben tevreden met het behandelplan dat ik opgesteld heb op basis van het de functie- en betekenisanalyses en het gevolgenmodel, waarbij ik theoretische modellen over chronische pijn in acht heb genomen.
Ik heb sterk de indruk dat de multidisciplinaire benadering voorafgaand aan de interventiefase, waarbij de revalidatiearts uitleg heeft gegeven over dat pijn kan blijven als er geen medische verklaring meer is, mijn uitleg over de vicieuze cirkel en de diagnostiek van de fysiotherapeut elkaar hebben versterkt en ruimte hebben geboden voor een psychologische behandeling bij een cliënte die zich eerder door de neuroloog
35
niet serieus genomen voelde omdat er geen medische verklaring voor de klachten gevonden werd.
Interventiefase en afsluitingsfase
De behandeling is op enkele punten bijgesteld ten opzichte van het oorspronkelijke behandelplan. Tijdens fysiotherapie werd aanvullende vermijdingsgedrag waargenomen. Dit gedrag werd opgenomen in de exposure met responspreventie. Hoewel ook in deze behandeling de meerwaarde van multidisciplinaire samenwerking bleek, had ik bij het opstellen van de hiërarchie van activiteiten die vrees opwekken beter een gevalideerd instrument kunnen gebruiken, zoals de Photograph Series of Daily Activities (PHODA; Kugler et al., 1999). Respondenten geven bij honderd foto’s van dagelijkse activiteiten aan hoe schadelijk ze die activiteiten achten. Het biedt nuttige informatie over de negatieve verwachtingen die iemand heeft ten aanzien van specifieke activiteiten.
Tijdens de interventiefase is een socratische dialoog en een nieuw gedragsexperiment toegevoegd, waarbij cliënte haar interpretatie heeft getoetst van de uitleg van de neuroloog over het voorkomen van een recidief meningitis. Deze toevoeging lijkt mij een essentieel onderdeel van de behandeling, waarbij ik verwacht dat de behandeling beduidend minder zou hebben opgeleverd als dit experiment niet had plaatsgevonden. Wat betreft het tussentijds evalueren mis ik een nameting van de PTSS-klachtenschaal. Deze lijst is geschikt om wekelijks af te nemen, waardoor het een veel betrouwbaarder beeld had gegeven van de klachten dan bij de huidige wijze van meten (voormeting, na EMDR en nameting).
Daarnaast is het zinvol om in overweging te nemen dat het observeren van eigen gedrag door middel van dagboekregistraties al gedragsverandering teweeg kan brengen. Hierdoor is de mate waaraan de behandeleffecten aan de interventies toe te schrijven minder zeker. Anderzijds kan het observeren van gedrag ook leiden tot een toename van aandacht voor de pijn, waardoor deze ook kan toenemen. Statistische analyses zouden hier van meerwaarde zijn geweest. Wat betreft het evalueren van de therapeutische relatie is drie maal de verkorte werkalliantievragenlijst afgenomen. Het invullen van deze lijsten kost echter enige tijd, waardoor ik veel frequentere afname niet wenselijk vond. Mede gezien de subassertiviteit van cliënte en haar vaker terugkerende gevoel niet begrepen te worden heb ik de therapeutische relatie regelmatig expliciet bespreekbaar gemaakt en hierover vragen gesteld. Ook hier had ik beter gebruik kunnen maken van gevalideerde instrumenten, zoals de Session Rating Scale (SRS; Duncan et al., 2003). De SRS is een korte zelfrapportagelijst, waarbij op een visueel analoge schaal de kwaliteit van de therapeutische relatie, de mate van overeenstemming in doelen tussen cliënt en therapeut, de mate van overeenstemming in aanpak en werkwijze en een algehele beoordeling van de sessie. De betrouwbaarheid, interne consistentie en hertestbetrouwbaarheid zijn allen tenminste voldoende. Dit instrument zou heel geschikt zijn geweest om de therapeutische relatie per sessie te meten. Het zou echter geen vervanging kunnen zijn voor de werkalliantie vragenlijst, omdat het minder geschikt is als uitkomstmaat vanwege de zwakkere validiteit (Boezen et al., 2014). Voorheen besprak ik de therapeutische relatie regelmatig met cliënten, maar gebruikte ik geen instrumenten om dit in kaart te brengen. Ik heb geleerd dat de SRS hiervoor heel geschikt is en maar weinig tijd in beslag neemt. In het algemeen heb ik geleerd wat het belang is van het goed monitoren van de voortgang van de behandeling en ben ik van plan dit meer structureel te gaan doen.
Over de uitvoering van de interventies ben ik tevreden. Het is jammer dat het niet gelukt is om cliënte te motiveren om niet meer stil in bed te gaan liggen bij pijnaanvallen. Hoewel ik uitgelegd heb wat het belang hiervan is, had ik wellicht iets directiever kunnen zijn om meer effect te bereiken. Ik kan de neiging hebben cliënten te weinig te confronteren uit angst voor verslechtering van de therapeutische relatie. Met behulp van mijn supervisor ben ik dit meer gaan opmerken en kan ik confrontatie steeds beter inzetten. Hierbij doe ik voortdurend corrigerende ervaringen op ten aanzien van mijn
36
verwachtingen over het effect op de therapeutische relatie. Bij cliënte heb ik bewust gekozen voor een overwegend socratische stijl en dit lijkt bij haar over het geheel genomen goed uitgepakt te hebben.
Tijdens de behandeling heb ik het systeem niet betrokken. Wellicht was het zinvol geweest om moeder en/of zus uit te nodigen om hen uitleg te geven over waarom de rugpijn nog niet hersteld was, waardoor zij cliënte zouden kunnen steunen en motiveren bij gedragsverandering. Ik heb ervoor gekozen om aan cliënte te vragen of zij anderen vertelden over de behandeling en haar gevraagd om zelf uitleg te geven over welke gedragsveranderingen wenselijk zijn.
Over het geheel genomen ben ik tevreden over de diagnostiek en de behandeling. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van aanhoudende lichamelijke klachten een vermindering van deze klachten laat zien, maar de effecten blijken klein te zijn (Van Dessel et al., 2014). Wanneer ik dit in beschouwing neem, ben ik heel tevreden over de resultaten van de behandeling en cliënte is dat ook. Het schrijven van een N=1 verslag heeft mij veel geleerd over het gedragstherapeutisch proces en heeft een grote bijdrage geleverd aan mijn ontwikkelingsproces tot cognitief gedragstherapeut VGCt
37
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2014), Handboek voor classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Ediotione. (1e ed.). Amsterdam, Nederland: Boom.
Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (2003). Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimensionale psychopathologie-indicator. Lisse: Swets en Zeitlinger.
Balkom, A.L.J.M. van, Vliet, I.M. van, Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., & Meeuwissen, J.A.C. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
Betting, C. & Geurtsen, G.J. (2014). Activiteiten en participatie. In Heugten, C. van, Post, M., Rasquin, S. & Smits, P. (eds), Handboek Revalidatiepsychologie (pp 271-282)
Amsterdam: Boom.
Bisson, J. I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, 97-104.
Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G. Gusman, F.D., Charney, D.S, & Keane, T.M. (1995). The development of a clinician-administered PTSDS scale. Journal of Traumatic Stress, 8, 75 -90.
Boeschoten, M.A., Bakker, A., Jongedijk, R.A., Minnen, A. van, Elzinga, B.M., Rademaker, A.R., & Olff, M. (2014). Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 – Nederlandstalige versie. Diemen: Arq Psychotrauma Expert Groep.
Boezen-Hilberdink, L., Janse, P., Dijk, M. van, & Verbraak, M. (2014). De Outcome Rating Scale en de Session Rating Scale. De psychometrische eigenschappen van de Nederlandse Versies. Directieve Therapie, 34, 15-33.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227
Broeke, E., Jongh, A. de, & Hornsveld, H. (2021). EMDR standaardprotocol. Geraadpleegd op 31-07-2022, van https://mijnven.emdr.nl.
Brouwer, M.C. & Beek, D. van de (2014). Bacteriële meningitis. Nederlands Tijdschrift voor Thandheelkunde, 119, 238-242.
Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C.C., Zbozinek, T. & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapie: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-32.
Davey, G.C.L. (2006). Cognitive mechanisms in fear acquisition and maintenance. In Craske, M.G., Hermans, D. & Vansteenwegen, D. (eds). Fear and learning. From basic processes to clinical implications. Washington D.C.: American Psychological Association.
Dessel, N. van, Boeft, M. den, Wouden, J.C. van der, Kleinstäuber, M., Leone, S.S., Terlijn, B., H. van (2014). Non-pharmalogical interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database Systematic Review, 1.
38
Duncan, B.L., Miller, S.D., Sparks, J.A., Claud, D.A., Reynolds, L.R., Brown, J., & Johnson, L.D. (2003). The Session Rating Scale: Preliminary psychometric properties of a ‘working’ alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3-12.
Fleming, A. & Vollebregt, J. (2016). Pijn & het Brein. De rol van de hersenen bij ‘onverklaarde’ chronische klachten. Amsterdam: Bert Bakker.
Foa, E. B., Keane, T. M., & Friedman, M. (2000). Effective treatments for PTSD. Practice Guidelines from the International Society of Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.
Foa, E.B., Riggs, D.S., Dansu, C.V. & Rothbaum, B.O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459-473.
Geurink, M., Oppenheim, H.-J., & Broeke, E. ten (2021). GCGt en (complexe) posttraumatische-stressstoornis (C-PTSS). In Broeke, E. ten, Korrelboom, C.W., Verbraak, M. & Meijer, S. (eds), Praktijkboek Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie. Protocollaire behandelingen op maat (pp 425-478). Bussum: Coetinho.
Korrelboom, C.W. & Broeke, E. ten (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coetinho.
Kugler, K., Wijn, J., Gielen, M.I., Jong, J.R. de, & Vlaeyen, J.W.S. (1999). The Photograph Series of Daily Activities (PHODA). CD-rom version 1.0.
Mayou, R., Bass, C. & Sharpe, M. (1995). Treatment of functional somatic symptoms. Oxford: Oxford University Press.
Olde Hartman, T.C., Blankenstein, A.H., Molenaar, A.O., Bentz van den Berg, D., Horst, H.E. van der, Arnold, I.A., Woutersen-Koch, H. (2013). NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Huisarts Wet, 56, 222-230).
Onghena, P., Tanious, R., De, T.K., Michiels, B. (2019). Randomization tests for changing criterion designs. Behaviour research and therapy, 117, 18-27.
Quist-Paulsen, E., Ormaasen, V., Kran, A.B., Dunlop, O.m Ueland, .M., Ueland, T., Eileland, R. Aurkrust, P., & Nordenmark, T.H. (2019). Encephalitis and aseptic meningitis: Short-term and long-term outcome, quality of life and neuropsychological functioning. Scientific Reports, 9(1), 16158-16162.
Rood, Y. van, Kuile, M.M. ter, Vink, M. & Broeke, E. ten (2021). GCGt en somatischsymptoomstoornissen. In Broeke, E. ten, Korrelboom, C.W., Verbraak, M. & Meijer, S. (eds), Praktijkboek Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie. Protocollaire behandelingen op maat (pp 291-315). Bussum: Coetinho.
Rood, Y. van, & Roos, C. de (2017). Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatisch-symptoomstoornis – Protocol voor een gepersonaliseerd behandelpan voor patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). In Keijsers, G.P.J., Minnen, A. van, Verbraak, M.J.P.M., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (eds), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten - Deel 3 (pp. 19-61). Amsterdam: Boom Uitgevers
Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and traumafocused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological Medicine, 36, 1515-1522.
39
Stinckens, N., Ulbrughs, A., & Claes, L. (2009). De werkalliantie als sleutelelement in het therapiegebeuren. Meting met behulp van de WAV-12, de Nederlandse verkorte versie van de Working Alliance Inventory. Tijdschrift Klinische Psychologie, 39, 44-60.
Zee, K. van der, & Sanderman, R. (2012). Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de Rand-36: een handleiding (2e herziene druk). Groningen: UMCG/Rijksuniversiteit Groningen, Research Institute SHARE.
40
Bijlage 1: Gedragsexperiment met neuroloog
Vooraf opgestelde vragen
Antwoord neuroloog (genoteerd door cliënte)
De neuroloog zegt dat zij nog nooit heeft meegemaakt dat iemand een derde of vierde keer hersenvliesontsteking krijgt. Is mijn verwachting reëel dat ik nog een derde, vierde en vijfde keer hersenvliesontsteking krijg?
Ik heb nu twee keer hersenvliesontsteking gehad. De tweede keer had veel grotere gevolgen dan de eerste keer en ik word steeds ouder, waardoor mijn lichaam minder aan kan. Omdat het virus nog in mijn lichaam zit, ga ik ervan uit dat ik zeker nog een keer hersenvliesontsteking zal krijgen. Klopt dat?
Het herpesvirus zit in je lichaam, dus het is niet uit sluiten. De kans dat het gebeurt is bijzonder klein. Het advies was om een gezonde leefstijl aan te houden en voldoende rust te nemen. Ik slaap nu tussen 6 uur en 8,5 uur per nacht. Ik drink om de dag één tot vijf glazen bier (gemiddeld om de dag of twee dagen vier glazen). Ik gebruik 3 per jaar een beetje MDMA en ik gebruik ieder weekend lachgas. Los van dat alcohol en lachgas niet goed voor me zijn, hoe gevaarlijk is mijn gedrag specifiek voor het opnieuw krijgen van hersenvliesontsteking? Zijn er dingen in mijn gedrag die ik moet veranderen om veel minder kans te hebben op het krijgen van hersenvliesontsteking?
Ik ben mijn werk aan het opbouwen en kom vermoeid thuis. Heb ik hierdoor meer kans op hersenvliesontsteking.
Alcoholgebruik, drugsgebruik en lachgas staan niet direct in verband met het krijgen van hersenvliesontsteking, maar het zijn wel factoren die het immuunsysteem verlagen. Als het immuunsysteem verlaagd is, kan je sneller infecties krijgen. Lachgas is in het algemeen wel heel schadelijk. Af en toe een glas alcohol is geen probleem, maar dit is wel wat veel.
Nee, vermoeidheid zelf staat niet in verband met een verhoogd risico op hersenvliesontsteking. Het is wel belangrijk om een balans te vinden met voldoende rust.
Nee, zie antwoord vorige vraag. Hoe groot is de kans dat ik doodga aan hersenvliesontsteking aangezien ik herpes in mijn lichaam draag?
In hoeverre kan de hoeveelheid werk invloed hebben op het opnieuw krijgen van hersenvliesontsteking? Is een fulltime baan om die reden voor mij onverstandig?
Mensen gaan aan een hersenvliesontsteking door een virus niet dood. Bij virale meningitis slaat de ontsteking niet zomaar over naar het brein. Bacteriële meningitis is veel heftiger.
Conclusie: omdat ik best wel van een feestje houd en de zaken die daarbij horen, is dat niet bevorderlijk voor mijn gezondheid. Een feestje met wat alcohol en drugs leidt niet tot hersenvliesontsteking. Een tijdje moe zijn veroorzaakt ook geen hersenvliesontsteking. Lange tijd ongezond leven verzwakt wel het immuunsysteem en kan de kans op hersenvliesontsteking iets vergroten. De kans dat ik nog een keer hersenvliesontsteking krijg is niet zo groot. Ik zal er niet aan overlijden.
41
