Voorbeeld N=1-verslag: De Vicieuze Cirkel

Beoordeling verslag

De registratiecommissie heeft jouw verslag bestudeerd en keurt je verslag goed. Gefeliciteerd met dit resultaat!

Hieronder lees je onze argumenten en de toelichting daarop.

Sterke punten

Jouw verslag bevat een aantal sterke punten, hieronder staan ze op een rij:

• Je hebt de succesvolle behandeling beschreven van een 49-jarige man met burn-outklachten en uitval van werk. De casus betreft GGZ-problematiek en is voldoende complex. Je verslag is verzorgd uitgevoerd en prettig leesbaar.

• Je hebt een uitgebreide beschrijving gegeven van het intakeproces, de klachten, achtergrondgegevens en leergeschiedenis van je cliënt, leidend tot een beschrijvende diagnose, een DSM 5-classificatie en differentiaal diagnostische overwegingen.

• Je hebt een onderbouwde theorie opgesteld over het probleemgedrag van je cliënt, die je met tekstuele toelichting presenteert in een schematische Holistische Theorie. Vervolgens beschrijf je een probleemselectie die je met behulp van FA’s en BA’s gaat analyseren (zie ook aandachtspunten).

• Je hebt een mooi volledig behandelplan opgesteld, met voldoende literatuur onderbouwd en gebaseerd op hulpvraag en gedragsanalyses. De doelstellingen zijn helder en voldoende SMART geformuleerd. Je beschrijft welke interventies je gaat inzetten en hoe die passen in de fasering van het plan.

• Je hebt gekoppeld aan de behandeldoelen een aantal onderzoeksvragen geformuleerd, die je met een AB-design gaat onderzoeken. Je beschrijft met welke instrumenten je metingen gaat uitvoeren om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvragen. Je geeft aan wanneer je die metingen gaat afnemen, waarbij je in de interventiefase meerdere metingen uitvoert.

• Je geeft een uitgebreide beschrijving van het behandelverloop , waarbij je ingaat op problemen die je tegenkwam en waarbij je aangeeft waar je van het behandelplan afgeweken bent en wat daarvoor de reden was.

• De onderzoeksvragen beantwoord je aan de hand van de metingen, die allemaal visueel weergegeven zijn. Met trendlijnen maak je het verloop van de scores nog inzichtelijker.

• Je hebt een prachtige kritische reflectie geschreven, waarin je op alle aspecten van het gedragstherapeutische proces ingaat en terugkijkend een heel aantal aanbevelingen doet voor verbetering. Je reflecteert op de therapeutische relatie en noemt waarover je tevreden bent. In je kritische reflectie maak je gebruik van wetenschappelijke literatuur.

Punt van aandacht

• Je hebt je theorie over de klachten en het probleemgedrag van je cliënt maar beperkt onderbouwd met wetenschappelijke literatuur.

Tot slot

De registratiecommissie feliciteert je van harte met de goedkeuring van jouw N=1-verslag.

Met vriendelijke groet, 1)

Margreet van der Plas

Voorzitter registratiecommissie VGCt

1)

De voorzitter van de registratiecommissie ondertekent alle beoordelingen van de registratiecommissie. De beoordelingen van de N=1 verslagen worden uitgevoerd door de taakgroep N=1 van de registratiecommissie.

VOORBEELD N=1-verslag

Disclaimer en copyright

Dit voorbeeldverslag is beschikbaar gesteld voor persoonlijk gebruik in het kader van de opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt®. Je mag dit voorbeeldverslag niet verveelvoudigen, verspreiden, opslaan in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar maken op welke wijze en in welke vorm dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de VGCt.

Je kunt dit verslag gebruiken als voorbeeld voor het schrijven van je eigen N=1-verslag. De registratiecommissie heeft dit voorbeeldverslag als goed beoordeeld. Je kunt aan dit voorbeeldverslag echter geen rechten ontlenen voor je eigen N=1-verslag.

Lees het Registratiereglement voor cognitief gedragstherapeuten en supervisoren, artikel 2.1.7 en de Herziene richtlijnen N=1-verslag nieuwe stijl voor de actuele regels en richtlijnen voor het schrijven van een N=1-verslag. Je kunt deze documenten downloaden van de website van de VGCt.

Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie

Lunettenbaan 57

3524 GA Utrecht www.vgct.nl info@vgct.nl

De vicieuze cirkel

Als je denkt dat je lichaam je in de steek laat

GZ-psycholoog

December 2022

Inleiding

Het N= 1 verslag dat voor u ligt, is een belangrijk onderdeel van de opleiding tot cognitief gedragstherapeut VGCt® en een manier om de bekwaamheid in de cognitieve gedragstherapie te laten zien. Het verslag beschrijft het gedragstherapeutische proces dat de auteur samen met cliënt heeft doorlopen. De opbouw in hoofdstukken volgt het gedragstherapeutische proces van diagnostiekfase, interventiefase en afsluiting De keuzes die gedurende dit proces worden gemaakt, worden onderbouwd door de beschikbare wetenschappelijke literatuur. Vervolgens zal er door de auteur kritisch gereflecteerd worden op hoe dit proces is doorlopen en welke dingen in de toekomst wellicht anders zouden moeten worden gedaan.

Hoofdstuk 1: Clientgegevens

Het huidige onderzoek gaat over een 49-jarige man die via de huisarts wordt aangemeld vanwege burn-outklachten en uitval van werk. Allereerst zal er in dit hoofdstuk worden ingegaan op de behandelsetting waarin cliënt terecht is gekomen. Vervolgens zullen de klachten van cliënt nader besproken worden, net als de factoren van invloed (reeds aanwezige, uitlokkende en instandhoudende factoren), de hulpvraag van cliënt, de beschrijvende diagnose en de DSM-classificatie. Tot slot zal er worden ingegaan op de differentiaal diagnostiek.

1.1 Aanmeldprocedure en behandelsetting

De behandeling heeft plaats gevonden bij een landelijk opererende organisatie voor psychische zorg en gespecialiseerd in werknemerszorg.biedt behandelvormen aan die bewezen effectief zijn (o.a. cognitieve gedragstherapie en EMDR) voor veel voorkomende psychische klachten, zowel in de Basis GGZ als in de Specialistische GGZ.

Na aanmelding via de huisarts of bedrijfsarts wordt een cliënt uitgenodigd voor een intakegesprek. Voorafgaande aan dit intakegesprek wordt een persoonlijke vragenlijst (biografische gegevens), een algemene klachtenlijst (SQ-48) en een screeningsvragenlijst voor persoonlijkheidsproblematiek (ADPIV) afgenomen. Tijdens de intake vindt er een oriënterend en semi-gestructureerd gesprek plaats om een diagnostische inschatting te maken en een behandelplan op te stellen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de DSI (Diagnostisch Screenings- en Indicatie Instrument) waarmee de meest voorkomende symdroomstoornissen kunnen worden vastgesteld. De conclusie wordt vervolgens met cliënt besproken en, wanneer er vanuit de intake een indicatie voor SGGZ naar voren komt, wordt deze conclusie tevens voorgelegd aan een multidisciplinair overleg. Na akkoord vanuit dit overleg wordt cliënt aan een behandelaar toegewezen. In het geval van de huidige casus, is dit ook het moment geweest waarop cliënt aan behandelaar en tevens auteur van deze N=1 is toegewezen. Cliënt werd via de huisarts aangemeld vanwege burn-outklachten die zouden zijn ontstaan door een combinatie van omgevingsfactoren en persoonlijke eigenschappen, aldus de verwijzer.

1.2 Klachten, probleemgedrag en factoren van invloed

Aanmeldreden, klachten en beloop van de klachten

Bij aanmelding geeft cliënt aan last te hebben van chronische spanningsklachten in zijn lijf en het slecht kunnen verdragen van externe prikkels. Zo verdraagt hij het niet om tv te kijken en heeft hij de hele dag een zonnebril op omdat hij het licht niet kan verdragen. Bij geringe fysieke inspanning krijgt hij last van draaiduizeligheid en een drukkend gevoel op zijn borst. Hij vermijdt drukke plekken (veel mensen en prikkels) omdat hij bang is om een paniekaanval te krijgen en dat zijn hart het begeeft.

Cliënt heeft moeite met het onthouden van zaken en bij cognitieve inspanningen, zoals bij het lezen van de krant merkt hij slecht te kunnen focussen, informatie nauwelijks vast te kunnen houden en een drukkend gevoel in zijn hoofd te krijgen. Cliënt noemt zichzelf cognitief en analytisch erg sterk, wat hem altijd goed geholpen heeft., Nu merkt hij echter dat juist dit hem niet goed meer lukt en hij ook niet scherp krijgt wat er met hem aan de hand is en hoe dit opgelost kan worden. Hij piekert ook overmatig over zijn toekomst zoals het mogelijke verliezen van zijn baan en inkomsten en het aan lagerwal raken van hem en zijn gezin. Het feit dat hij niet gewoon zijn werk kan doen, niet de vader en man kan zijn die hij graag zou willen zijn en zijn vrouw en kinderen niet de financiële zekerheid kan bieden, geven hem het gevoel te falen in deze maatschappij en minderwaardig te zijn. Dit stemt hem somber. Ook piekert hij over wat er met hem aan de hand is, hoe dit zo gebeuren kon en welke oplossing er voor is. Hij ervaart gevoelens van angst en machteloosheid omdat hij geen grip op de situatie krijgt. Cliënt scant enerzijds continu zijn lichaam op zoek naar een signaal van mogelijk verdere achteruitgang of ernstige lichamelijke aandoening en anderzijds vermijdt hij ontspanningsoefeningen uit angst nog meer fysieke sensaties te gaan ervaren die hem dan weer gaan beangstigen. De lichamelijke klachten en de zorgen die hij zich maakt, zorgen er ook voor dat hij slaapproblemen ervaart. Hij kan 1 á 2 uur wakker liggen alvorens hij in slaap valt en wordt ook

tussendoor wakker. De volgende dag is hij niet uitgerust. Cliënt voelt zich dan ook mentaal en fysiek uitgeput.

Cliënt is zich sinds 2 maanden bewust van de klachten. Hij heeft de indruk dat de klachten ineens zijn ontstaan, maar terugkijkend ziet hij eerdere aanwijzingen voor de klachten zoals bijvoorbeeld het wazig zien, de vermoeidheidsklachten en de gespannen spieren, wat toch al wel een jaar speelde. Cliënt is uiteindelijk naar een opticien gegaan, maar deze gaf aan dat een bril niet nodig was. Cliënt heeft het er toen bij gelaten en is doorgegaan tot het moment dat hij op zijn werk instortte. Hij dacht een hartaanval te krijgen op zijn werk en hij werd met de ambulance weggevoerd. Het bleek niet om een hartaanval te gaan, maar om zware overbelasting. Sindsdien is cliënt ziekgemeld van werk

Sinds de ziekmelding van cliënt op werk een maand geleden, doet hij amper meer iets. Hij zit thuis veel op de bank, zonder de tv aan, omdat hij dit niet verdraagt. Hij sport niet meer (deed tennis), brengt zijn kinderen niet meer het hele land door voor hun sport en onderneemt nagenoeg geen sociale activiteiten meer. Door het jarenlang hard en veel werken, had cliënt sowieso al minder sociale contacten, maar ging hij nog wel met zij vrouw, broer en beste vriend uit eten. Dat heeft hij de afgelopen maanden niet meer gedaan

Cliënt gaat ten behoeve van zijn herstel en op advies van zijn bedrijfsarts tweemaal per week naar de psychosomatisch fysiotherapeut alwaar hij oefeningen krijgt voor lichamelijke ontspanning. Daarnaast wandelt hij wel nog twee keer per dag en doet hij wat huishoudelijke klusjes thuis. Cliënt heeft wel nog ongeveer een keer per maand contact met een beste vriend en spreekt ongeveer één keer per twee weken zijn broer, met wie hij tevens zijn klachten kan bespreken.

Leergeschiedenis in relatie tot de klachten

Cliënt groeit op in een gezin van twee kinderen. Hij heeft een jongere broer met wie hij het prima kan vinden. Cliënt vertelt als kind erg onzeker te zijn geweest. Dit had er mee te maken met dat er thuis veel nadruk lag op presteren, er weinig oog voor emoties was en er weinig ruimte was voor een autonome ontwikkeling. De vader van cliënt was een norse man, met een mentaliteit van niet zeuren en doorgaan. Hij was weinig spraakzaam en veel weg voor zijn werk. Moeder was zorgzaam en altijd thuis en zorgde voor de kinderen en het huishouden. Zij had zelf geen opleiding genoten en vond het belangrijk dat haar kinderen een goede toekomst zouden hebben. Cliënt was als kind introvert, niet erg populair op school, maar had wel twee vriendjes met wie hij veel speelde. Hij kon goed leren en merkte met het halen van goede prestaties op school zowel de goedkeuring van zijn ouders als van zijn leerkrachten te krijgen en dit gaf hem meer zelfvertrouwen. Cliënt kan zich nog goed herinneren een keer met een minder hoog cijfer op zijn rapport thuis te zijn gekomen en dat zijn ouders erg afwijzend hierop reageerde. Cliënt voelde zich toen erg klein en minderwaardig. En hoewel dit slechts een keer is voorgevallen, is dit hem wel altijd bijgebleven. Hij nam zich dan ook voor om de volgende keer nog harder zijn best te doen, zodat zijn ouders trots op hem konden zijn. Hij ging de lat steeds hoger voor zichzelf leggen, werd bang om te falen en stak daardoor ook extra veel tijd in het maken van huiswerk en het leren voor zijn tentamens. Thuis was er weinig ruimte voor emoties. Van vader kreeg cliënt duidelijk de boodschap mee ‘niet zeuren en doorgaan’. Dit deed cliënt dan ook. Door zijn focus op alles erg goed te doen, was hij minder bezig met vriendschappen en sociale activiteiten. Toen hij naar de middelbare school ging en zijn twee vriendjes niet bij hem in de klas kwamen, merkte hij het lastig te vinden om aansluiting te vinden. Hij had het gevoel anders dan de andere te zijn en er niet bij te horen en dit maakte hem erg onzeker. Uiteindelijk vond hij toch zijn plekje in de klas en ging hij zich meer zelfverzekerd voelen. Rond zijn 15de ging hij zich meer afzetten tegen zijn ouders. Hij ging roken en behaalde onvoldoendes. Dit leidde tot grote ruzies thuis, waarbij hem zeer duidelijk werd gemaakt dat dit gedrag niet getolereerd werd. Cliënt kreeg de indruk dat als hij niet presteerde hij weinig in de ogen van zijn ouders voorstelde. Hij ging zich somber voelen, zich meer terugtrekken op zijn kamer en ook zijn schoolcijfers hadden er onder te lijden. In die tijd had hij ook een kortstondige relatie, maar zij verbrak de relatie, wat zijn zelfbeeld nog meer naar beneden haalde. Na een gesprek met zijn decaan en ouders werd het voor cliënt duidelijk dat hij iets moest veranderen omdat hij anders geen universitaire opleiding kon gaan doen. En dit was iets wat hij zich altijd had voorgenomen en lager dan een

universitaire opleiding was voor hem niet denkbaar. Ook zijn ouders benadrukte hem dat er niets van hem terecht zou komen, als hij niet zijn best zou gaan doen. Er ging een knop bij cliënt om waarbij hij zijn emoties wegdrukte en hij besloot zich in te gaan spannen voor school. Uiteindelijk lukte het hem om met de hakken over de sloot te slagen voor het VWO. Hij ging economie studeren en moest daar ook echt alle zeilen bijzetten om goede cijfers te kunnen behalen. Het behalen van voldoendes of onvoldoendes was voor hem geen optie. Hij was niet van plan zich nogmaals zo te gaan voelen als tijdens de middelbare schoolperiode. Op zijn 18de verliet hij het ouderlijk huis en ontmoette hij zijn huidige partner. Hij kreeg meer vrienden en voelde zich meer zelfverzekerder. Op zijn 23ste studeerde hij net geen cum laude af, wat een tamelijk pijnlijk ervaring voor hem was. Hij liet zich er echter niet door uit het veld slaan en vond vrij snel een baan bij een middelgrote bank. Na vijf jaar vond er een reorganisatie plaats waarbij hij zijn baan verloor. Deze ervaring taste zijn zelfvertrouwen erg aan. Toen hij een half jaar later bij zijn huidige werkgever (een grote bank) aan de slag ging, nam hij zich voor dat dit hem nooit meer zou overkomen. Hij werkte hard en veel en ook regelmatig werkte hij over. Zijn collega’s deden hetzelfde. Toen er een reorganisatie plaats vond, waarbij hij zijn baan gewoon kon behouden, weidde hij dat mede aan zijn harde werken. Hij was inmiddels ook getrouwd en vader van drie kinderen geworden. Zijn vrouw was ook werkzaam en samen hadden ze voldoende inkomsten om een mooi en groot huis te kopen, meerdere malen per jaar op vakantie te gaan en hun kinderen op diverse hobby’s te laten gaan.

Cliënt bracht zijn kinderen het hele land door en nam vaak ook andere kinderen mee. Niets was hem te veel, al merkte hij wel dat hij zich met regelmaat erg vermoeid en gespannen voelde. Maar dit zette hij aan de kant. Hij was erg tevreden met wat hij allemaal bereikt had. Twee jaar geleden ontstonden er echter barsten in dit ideale plaatje van cliënt. Zijn vrouw werd ziek en viel uiteindelijk uit van werk. Er ontstond een juridische strijd tussen zijn vrouw en haar werkgever, waarbij cliënt de regelzaken op zich nam. Een half jaar later werd duidelijk dat zijn moeder dementie had en dat ze snel achteruit aan het gaan was en dat zij naar een verzorgingstehuis zou moeten gaan. Cliënt nam ook deze zorg en regelzaken op zich. In die tijd werd ook bekend dat er nog een reorganisatie aan zat te komen en dat cliënt daarbij zijn baan zou kunnen gaan verliezen. Hoewel zijn coping van doorgaan, voor anderen zorgen en alles zelf oplossen hem ver gebracht had, werkte het nu tegen hem. Als hij thuis kwam van werk, merkte hij steeds minder energie te hebben, hij had steeds vaker last van hoofdpijn en pijnlijke gespannen spieren. Toch ging hij door en een tandje minder doen was voor hem geen optie. Toen alles was opgelost en hij zijn baan behield, stortte hij in.

Zelfbeschrijving

Cliënt omschrijft zichzelf als gedreven, iemand die graag de controle behoudt, perfectionistisch en ongeduldig is en als iemand die te veel met de belangen van anderen bezig is. Daarnaast is hij iemand die niet geneigd is om met anderen over zijn eigen problemen te praten of om hulp te vragen. Hij is geneigd zaken zelf op te lossen, niet bij gevoelens stil te staan en door te gaan

Overige zaken

Cliënt is niet eerder in behandeling geweest voor psychische klachten Voor zover cliënte weet, komen er in zijn familie geen psychische stoornissen voor. Wel herkent hij het perfectionisme en het sterk analytische denken bij zijn vader en opa. In de familie komt zowel bij moeder, opa en grootvader dementie voor. De moeder van cliënt is recent in een verzorgingstehuis opgenomen vanwege dementie. De vader van cliënt woont nog op zichzelf en met zowel vader als moeder heeft cliënt een goede relatie.

Medische informatie

Cliënt heeft voorafgaande aan de intake meerdere malen de huisarts bezocht uit angst dat er wat ernstigs aan de hand was. Er is bloedonderzoek en hartonderzoek gedaan. Er bleken afwijkingen aan zijn hart te zijn, maar volgens de medische specialisten niet dermate ernstig dat het tot een hartaanval kon leiden Cliënt is nog in afwachting van de uitslag van de neuroloog. Sinds 1 maand gebruikt cliënt dagelijks 1 tablet van 10 mg Oxazepam. Dit heeft hij door de huisarts voorgeschreven gekregen en dit helpt hem enigszins om tot rust te komen. Hij dronk 5 koppen koffie

per dag, maar hier is hij sinds 1 maand mee gestopt. Hij drinkt iedere dag 1 glas wijn bij het avondeten en is niet geneigd om meer te drinken. Hij rookt verder niet en gebruikt ook geen drugs.

Uitslagen vragenlijst bij aanmelding

Met betrekking tot het algehele niveau van psychisch dan wel lichamelijk disfunctioneren over de recente tijdsperiode scoort cliënt op de SQ48 vragenlijst in totaal 53, hetgeen in vergelijking met de normale populatie hoog is (de score van de normale bevolking ligt rond de 30).

Op basis van een screeningsvragenlijst voor persoonlijkheidsstoornissen (ADP-IV), zijn er geen aanwijzingen gevonden voor persoonlijkheidspathologie. Cliënt scoort slechts op twee criteria van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis verhoogt.

Observaties

Bij de intake heeft cliënt een zonnebril op en legt uit deze nodig te hebben omdat hij het felle licht niet kan verdragen. Tijdens het gesprek doet hij deze af. Cliënt is verder goed verzorgd en oogt conform zijn kalenderleeftijd. Hij reageert gespannen, vriendelijk en coöperatief op de vragen van de onderzoeker. Cliënt maakt gemakkelijk contact en presenteert de klachten op een adequate en breedsprakige manier. Hij maakt normaal oogcontact. De stemming is geagiteerd en de affectmodulatie adequaat. Gedurende het onderzoek is er sprake van contactgroei. Cliënt maakt een gemotiveerde indruk en de lijdensdruk is duidelijk merkbaar.

Hulpvraag

Cliënt wil graag weer volledig aan het werk zijn (36 uur), meer energie hebben en minder klachten. Ook wil cliënt in de toekomst meer balans ervaren tussen werk en privé, zodat hij in de toekomst een terugval kan voorkomen

1.3 Beschrijvende diagnose, DSM-classificatie en differentiaaldiagnose

Beschrijvende diagnose

Client is een 49-jarige, goed verzorgde man, die conform kalenderleeftijd oogt en die via de huisarts wordt aangemeld vanwege burn-outklachten. Bij intake draagt cliënt een zonnebril vanwege de prikkelgevoeligheid. Daarnaast ervaart cliënt fysieke spanningsklachten, geestelijke en lichamelijke vermoeidheid, snellere vermoeidbaarheid, angstklachten en is cliënt excessief aan het piekeren over zijn lichamelijke klachten waardoor hij slecht slaapt. Klachten zijn ontstaan door een combinatie van werkfactoren (hoge werkdruk, reorganisatie en dreigend baanverlies), privéfactoren (mantelzorg partner en moeder en kinderen met veel buiten huiselijke activiteiten), persoonskenmerken (perfectionisme en controle behoeftigheid) en disfunctionele coping (doorgaan, overwerken, te veel voor anderen zorgen ten koste van zichzelf en overmatig piekeren). Terugkijkend zijn de klachten reeds lange tijd (meer dan 2 maanden) aanwezig, maar is cliënt hier geheel aan voorbij gegaan tot dat hij 2 maanden geleden een forse paniekaanval kreeg en uitviel van werk. Cliënt wil graag herstel van klachten, terugkeer naar werk en een goede balans tussen werk- en privé.

DSM-classificatie

300.82 Somatische Symptoomstoornis

Problemen verbandhoudend met werk of werkeloosheid

Differentiaal diagnostiek

Paniekstoornis

Aanvankelijk had cliënt last van paniekaanvallen, waarbij hij bang was een hartaanval te krijgen. Hij vreesde een nieuwe paniekaanval te krijgen en vermeed bepaalde plaatsen en activiteiten waarbij hij een mogelijke aanval kon krijgen. In die tijd werd cliënt medisch onderzocht en uiteindelijk bleken er een aantal afwijkingen aan zijn hart te zijn. Sinds hij duidelijkheid heeft gekregen en ook weet dat zijn klachten niet passend zijn voor zijn hartproblemen, heeft hij geen last meer gehad van paniekaanvallen. Hij is ook niet meer bang om een paniekaanval te krijgen en hij vermijdt geen plaatsen of activiteiten waarbij de kans op het krijgen van een paniekaanval aanwezig is. Derhalve wordt er geen paniekstoornis gediagnosticeerd.

Gegeneraliseerde angststoornis

Client geeft aan altijd al een piekeraar te zijn geweest, maar dit nooit als een probleem te hebben ervaren. Nu hij is uitgevallen van zijn werk, merkt hij dat het piekeren niet bevorderlijk is voor zijn klachten en deze zelfs versterken. Er is sprake van zowel positieve als negatieve metacognities over het piekeren. Omdat ten tijde van de aanmelding, het piekeren nog geen 6 maanden als problematische wordt ervaren, het piekeren met name gericht is op zijn onzekerheid aangaande de toekomst en zijn klachten en het tevens een veel voorkomende klacht is bij mensen met een burn-out, wordt de diagnose ‘gegeneraliseerde angststoornis’ niet gesteld.

Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Uit de ADP-IV (een screeningslijst voor persoonlijkheidsstoornissen) komen enige aanwijzingen voor (dwangmatige) persoonlijkheidsproblematiek naar voren. Gezien de klachten die cliënt formuleert, zou er gedacht kunnen worden aan kenmerken van een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Zo is hij erg perfectionistisch, gericht op details en ordelijkheid en kan hij moeilijk taken delegeren. Deze kenmerken zijn vanaf zijn tienerjaren aanwezig, maar hebben tot zijn uitval niet voor problemen gezorgd. Client herkend ze zelf als onderdeel van zijn persoonlijkheid en verandering van deze kenmerken lijkt dan ook lastig te zijn. Mocht behandeling tot onvoldoende verandering leiden, kan nadere diagnostiek hier meer duidelijkheid in bieden.

Hoofdstuk 2: Probleemsamenhang

Dit hoofdstuk start met de beschrijving van de holistische theorie die op basis van de eerder beschreven probleeminventarisatie tot stand is gekomen. Vervolgens zal aan de hand van de probleemselectie de functie en betekenisanalyses beschreven worden die de basis vormen voor het behandelplan.

2.1 Holistische theorie

Onderstaand model voor de holistische theorie is gebaseerd op de modellen van Orlemans (1987), Rombouts (2003) en Wispelwey (2011) en terug te vinden op de website van de VGCT (Ament, V., 2018)

Toelichting holistische theorie

In hoofdstuk 1 wordt uitgebreid ingegaan op de (omgevings)factoren in de (vroege) ontwikkeling van cliënt die naar verwachting een rol hebben gespeeld in de persoonlijkheidsontwikkeling en uiteindelijk het huidige klachtenbeeld van cliënt. Zo lijkt de kernovertuiging ‘ik ben niet goed genoeg’ te zijn ontstaan doordat ouders veelal de focus hadden op zijn prestaties en er verder weinig aandacht voor hem was als persoon en zijn emotionele behoeftes. Daarmee samenhangend en versterkt door een aantal negatieve ervaringen, zoals het missen van aansluiting met leeftijdsgenoten, het verbreken van zijn relatie, forse ruzies met ouders en het ontslagen worden bij een reorganisatie, ontstond ook de kernovertuiging ‘anderen zullen mij afwijzen als ik niet presteer’. Vanuit deze kernovertuigingen ontwikkelde cliënt de coping van alles

perfect willen doen en de focus op het behouden van controle. Van zijn vader kreeg hij heel duidelijk de boodschap mee ‘niet zeuren en doorgaan’. Dit lijkt een belangrijke rol te hebben gespeeld bij zijn coping van doorgaan, voorbijgaan aan fysieke signalen en kwetsbaarheid niet tonen. Als gevolg daarvan en vanuit de angst voor afwijzing was cliënt ook niet geneigd om grenzen aan te geven. Dit zou immers een teken van zwakte zijn. Daarbij is het aannemelijk dat cliënt deze grenzen ook niet goed aanvoelt omdat hij dit gewoonweg onvoldoende geleerd heeft. Dit alles maakte dat cliënt geneigd was problemen zelf actief het hoofd te bieden en vanwege zijn bovengemiddelde intelligentie en sterk analytische denkvermogen, ging hem dit ook lange tijd goed af. Andere bekrachtigende ervaringen zowel in zijn vroege ontwikkeling als in zijn werkende leven worden verondersteld deze coping verder versterkt te hebben. Omdat cliënt daar lange tijd ogenschijnlijk geen negatieve consequenties van ondervond, was er voor cliënt ook geen noodzaak tot verandering. Lange tijd lag de focus alleen op presteren op zijn werk, maar toen cliënt een partner en een gezin kreeg, moest hij ook in zijn rol als man en vader van zijn kinderen goed presteren, ofwel goed voor hen zorgen. Dit goed voor de ander willen zorgen, wordt ook zichtbaar als hij voor zijn dementerende moeder moet gaan zorgen. Deze neiging om goed voor zijn naaste te willen zorgen, wordt verondersteld samen te hangen met zijn groot verantwoordelijkheidsgevoel, zijn neiging tot perfectie (het goed willen doen) en zijn actief probleemoplossende coping. Ook wordt verondersteld dat zijn moeder hierin voor hem een rolmodel is geweest. Want naast de focus op presteren, was moeder altijd thuis en zorgde zij voor haar kinderen Bovenbeschreven patronen heeft cliënt lange tijd ogenschijnlijk niet belemmerd in zijn functioneren. Dat dit patroon wel al langer een probleem vormde wordt duidelijk in de lichamelijke en vermoeidheidsklachten die zich opbouwde en uiteindelijk resulteerde in gevoelens van uitputting, slaapproblemen en paniekgevoelens. Als gevolg van deze klachten, viel cliënt uit van werk en was hij niet meer in staat om de dingen te doen die hij leuk vond om te doen. Zijn coping van doorgaan en problemen actief het hoofd bieden, werkte niet en zelfs tegen hem. Hij ging overmatig piekeren, raakte gefocust op zijn lichaam, werd angstig en hij ging steeds meer dingen vermijden. Door de klachten en het niet meer in staat zijn om aan zijn eigen hoge verwachting te kunnen voldoen, kwamen zijn negatieve kerncognities ‘niet goed genoeg te zijn’ en anderen zullen me afwijzen als ik niet presteer’ aan de oppervlakte te liggen. Versterk door het gevoel geen grip te hebben op de situatie en het blijven vasthouden aan oude copingstrategieën kwam cliënt steeds meer verstrikt te zitten in een vicieuze cirkel van lichamelijke klachten, angst, somberheid en disfunctioneel gedrag Wat hem al die tijd wel erg geholpen heeft is het goede contact met zijn partner, een goed contact met zijn leidinggevende en een gezonde financiële basis.

2.2 Probleemselectie

In de holistische theorie zoals die voorgaand beschreven is, wordt duidelijk dat cliënt na een langdurige periode van overbelasting is uitgevallen waarbij hij diverse klachten ervaart en met name de disfunctionele omgang met de lichamelijke klachten op de voorgrond lijken te staan en een instandhoudende factor lijkt te zijn. De hulpvraag van cliënt is om te herstellen van zijn lichamelijke klachten zodat hij weer volledig aan het werk kan gaan en hij terugval in de toekomst kan voorkomen. Vanwege de vicieuze cirkel waarin cliënt vast lijkt te zitten en de hulpvraag van cliënt, komt de eerste focus in de behandeling te liggen op de lichamelijke klachten en de disfunctionele leefregels Tevens sluit dit aan bij het advies vanuit de vernieuwde zorgstandaard SOLK ( 2018). Zij adviseren namelijk om meer gepersonaliseerd aan het werkt te gaan, vertrekkende vanuit de vicieuze cirkel waarin de instandhoudende factoren belangrijk aangrijpingspunt zijn.

2.3 Functie- en betekenisanalyses

Onderstaande functie- en betekenisanalyses dragen voor een belangrijk deel bij aan het personaliseren van de behandeling en kunnen interveniëren op de juiste aangrijpingspunten. Omdat de disfunctionele omgang met de lichamelijke klachten als problematisch gedrag bij cliënt voorop staat, wordt vanuit de denkwijze van de Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie (Korrelboom & Ten Broeke, 2014) gestart met de een functieanalyse gericht op dit problematische gedrag. Onderstaande FA’s en BA’s worden uitgevoerd, zoals beschreven door Korrelboom en Ten Broeke (2014)

FA1

Omdat cliënt vreest voor een toenamen in klachten is de eerste neiging van cliënt om bij een naderende activiteit te gaan vermijden. Als gevolg hiervan onderneemt hij echter minder, waardoor zijn belastbaarheid afneemt, zijn lichamelijke klachten juist toenemen, zijn angst toeneemt alsmede zijn gevoelens van onmacht en somberheid

BA 1 De aanhoudende lichamelijke klachten roepen bij hem de angstige verwachting op dat hij langdurig niet in staat zal zijn om zijn verschillende maatschappelijke rollen te kunnen vervullen en misschien dit wel helemaal nooit meer zal kunnen doen.

BA 2

Het idee langdurig uit de running te zijn roept bij hem sterke gevoelens van minderwaardigheid op. Het doet hem denken aan zijn verleden waarin hij zich ook sterk minderwaardig heeft gevoeld. Hij ziet zichzelf als een zielig hoopje ellende wat niets kan bijdragen aan deze maatschappij. Zijn coping van doorgaan en goed presteren schiet nu tekort en dit besef versterkt nog eens zijn gevoel van minderwaardigheid en machteloosheid.

BA 3

Het niet meer in staat voelen om zijn rollen adequaat te kunnen vervullen in combinatie met zich minderwaardig voelen, roept tevens angst voor afwijzing op. Dit heeft hij in het verleden namelijk ook zo ervaren en hierbij hoort hij nog duidelijk de stem van zijn ouders in zijn hoofd

FA2

Zoals in de hier voor beschreven BA’s duidelijk wordt, is cliënt er alles aan gelegen om maar van zijn lichamelijke klachten af te komen of in ieder geval een toenamen te doen voorkomen. Als vermijden niet lukt dan zal hij in tweede instantie tijdens het uitvoeren van de activiteit erg op zijn lichaam gericht zijn, om zodoende verdere toenamen van lichamelijke klachten te doen voorkomen. Deze focus op zijn lichamelijke klachten hebben echter als gevolg dat hij erg bewust wordt van elk lichamelijk signaal, wat dus een potentiele dreiging voor hem kan beteken. Zijn angst neemt daardoor toe, zijn spierspanning ook en daarmee dus ook zijn lichamelijke klachten. En dan komen we weer terug bij BA 1,2 en 3.

FA 3

Op het moment dat zijn lichamelijke klachten inderdaad zijn toegenomen, dan is zijn eerste reactie om verdere inspanning te vermijden, thuis te gaan zitten en al piekerend naar een oplossing te zoeken in de hoop de controle over zijn lijf weer terug te krijgen. Het piekeren zorgt voor meer spanning en lichamelijke klachten. Het thuis zitten en onvoldoende in beweging zijn, zorgt ervoor dat zijn conditie achteruit gaat en hij zich meer vermoeid gaat voelen. Daarnaast gaat hij zich minderwaardig voelen, wat hem somber maakt Ook is hij bang voor afwijzing wat hem angstig maakt. Zodoende komt hij helemaal vast te zitten in een vicieuze cirkel waarbij hij angstvallig probeert te voorkomen, wat juist door zijn gedrag wordt versterkt en in stand wordt gehouden.

FA 4

In het hiervoor beschreven patroon wordt de controlebehoefte goed zichtbaar aangaande zijn lichamelijke klachten. Echter, dit is een patroon wat in zijn dagelijkse leven ook speelt. Hij is geneigd om taken gedetailleerd uit te voeren, niet te delegeren en kritisch op zijn eigen handelen te reflecteren. Dit alles om maar te voorkomen dat hij fouten over het hoofd ziet en anderen dit zouden zien en hem daarom zouden afwijzen (BA 3). Betrapt hij zichzelf op een imperfectie, dan wordt een gevoel van minderwaardigheid getriggerd (BA 2)Dit patroon houdt hij lange tijd vol, maar als er meerdere stressoren bij elkaar komen, is het voor cliënt niet meer vol te houden en neemt zijn belastbaarheid af en zijn fysieke klachten toe.

FA 5

Wat tevens een rol heeft gespeeld bij het ontstaan van de klachten is het doorgaan en geen grenzen aangeven. Zoals in onderstaande FA is te zien heeft dit ook alles te maken met het voorkomen van afwijzing (BA 3).

Hoofdstuk 3: Behandelplan

In het vorige hoofdstuk is ingegaan op de het probleemgedrag en klachten van cliënt en hoe deze verondersteld worden samen te hangen. In het dit hoofdstuk zal op basis van de hulpvraag, de analyses en wetenschappelijke literatuur worden bepaald op welke factoren er binnen de behandeling ingegrepen zal gaan worden om cliënt zo goed mogelijk te helpen zijn doelen te behalen.

3.1 Hulpvraag cliënt

Cliënt wil graag weer volledig aan het werk zijn (36 uur). Meer energie hebben en minder klachten. In de toekomst wil cliënt meer balans ervaren tussen werk en privé, zodat hij een terugval kan voorkomen

3.2 Behandeldoelen

Samen met cliënt en op basis van zijn hulpvraag worden onderstaande behandeldoelen geformuleerd:

1) Client wil zijn energieniveau terug hebben voor minstens 80%. Hij heeft dit behaald zodra hij zijn dochter weer naar het dansen kan brengen, de kinderen 1 keer per maand naar een wedstrijd kan brengen, hij meer huishoudelijke taken doet en hij weer uit eten gaat met zijn vrouw en kinderen;

2) Client wil graag voor minstens 80% teruggekeerd zijn naar werk en uiteindelijk weer 100% (36uur) kunnen werken in zijn huidige functie;

3) Een juiste balans vinden tussen werk en privé (niet overwerken);

4) Verbeteren adequate copingstrategieen zodat terugval in de toekomst voorkomen kan worden (zoals minder piekeren, meer zijn grens aangeven, minder dingen naar zich toehalen, niet meer overwerken, tijdig pauzes houden)

3.3 Interventies

De zorgstandaard SOLK/ALK (2018), waar de somatische symptoomstoornis onder valt, adviseert om cognitieve gedragstherapie in te zetten (of ACT als een vorm van CGT) met daarbij interventies gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel. Deze vicieuze cirkel betreft met name interpretatie van klachten en het daaruit volgende ziekte- en/ of hulpzoekgedrag en is voor elke cliënt uniek. In hoofdstuk 2 (toelichting vicieuze cirkel) wordt die van cliënt besproken en ook in de daarop volgende analyses is deze duidelijk terug te zien. De interventies gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel kunnen interventies zijn zoals cognitieve herstructurering, imaginaire exposure, exposure in vivo of een graded exposure traject en ontspanningstraining. Dit sluit tevens aan bij wat Chaufelli en Enzman (1998) in een wat ouder literatuuroverzicht concluderen, namelijk dat het sterkste behandeleffect gevonden wordt voor actieve interventieprogramma’s met cognitieve interventies of interventies gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. Deze interventies zouden bijdragen aan het verminderen van stemmings- en spanningsklachten en verlaagde scores op de uitputtingsschaal van de MBI.

Rekening houdend met bovenstaande en de eerder beschreven analyses (zie hoofdstuk 2) wordt er tot de onderstaande interventies gekomen:

- Psycho-eductie: Binnen de cognitieve gedragstherapie neemt het onderdeel psycho-educatie een belangrijke plek in en is dit ook vaak de interventie waarmee gestart wordt. Dat dit ook bij de somatische symptoomstoornis van belang is, blijkt ook uit een review van Henningsen (2022). In deze review komt naar voren dat de communicatie met cliënten in alle fases van de behandeling van groot belang is. Het betreft dan uitleg van de diagnostiek, de stoornis, de rationale van de behandeling en het motiveren om actief aan de slag te gaan met de lichamelijke klachten. Voor cliënt zal dit een belangrijk eerste stap zijn in het zicht krijgen op de vicieuze cirkel, die ook in FA 1, 2 en 3 zichtbaar wordt.

- Klachtenregistratie: Om goed zicht te krijgen in het verloop van de klachten en het effect van de behandeling zal aan cliënt gevraagd wordt om zijn klachten dagelijks te registreren middels

een registratieformulier. Tevens kan hiermee getoetst worden of de analyses juist zijn en maakt het cliënt bewust van welke factoren van invloed zijn op zijn klachtenbeeld en stimuleert het cliënt om voortdurend te werken aan het oplossen ervan (Korrelboom en ten Broeke, 2014).

- Leefstijlverbetering: In FA1 en FA2 wordt duidelijk dat cliënt activiteiten is gaan vermijden uit angst dat zijn lichamelijke klachten zullen toenemen. Onderzoek wijst uit dat het verbeteren van leefstijl waaronder het weer op gaan pakken van activiteiten bijdraagt aan het opbouwen van conditie en het verbeteren van het energieniveau (van der Staak et al., 2001). In het kader van het verbeteren van de leefstijl zal een dagprogramma worden opgesteld waarbij bepaald wordt welke plezierige en ontspannende activiteiten cliënt weer kan gaan oppakken ter activatie. En welke activiteiten cliënt kan gaan ondernemen ter verbetering van zijn conditie. Er zal een geleidelijk opbouwschema worden opgesteld met vaste uren voor rust en beweging. Activiteiten zullen in stapjes worden uitgebreid. Hierbij is het van belang om dit tijdscontingent te doen in plaats van klachtcontingent, omdat bij een klachtcontingente aanpak de kans groter is dat iemand over zijn grens heen gaat bijvoorbeeld met een goede dag en dan een terugslag kan krijgen (website: opbouwschema/re-integratie informatie, 2022). Naast activatie dient er actief aandacht te zijn voor het leren ontspannen, zoals eerder al werd aangegeven wordt dit ook vanuit de zorgstandaard geadviseerd. Hiervoor zal cliënt ontspanningsoefeningen aangereikt gaan krijgen. Ook wordt in de klachtenanamnese duidelijk dat cliënt last heeft van een verstoorde slaap, (zie ook FA 3). Schonnenschein et al.,(2016) deden onderzoek naar de invloed van verstoorde slaap op het herstellen van burn-outklachten. Zij concludeerde dat het niet herstellen van een verstoorde slaap (niet in slaap komen, tussentijds en/of vroeg wakker worden) herstel van burn-out in de weg kan zitten en dat dit dus een belangrijk onderdeel van de behandeling moet zijn. Het aanpakken van de slaapproblemen zal cliënt dus naar alle waarschijnlijkheid gaan helpen met het verbeteren van het energieniveau en herstel in klachten. Binnen het onderdeel leefstijlverbetering zal dan ook slaaphygiëne besproken gaan worden.

- Zelfcontrole programma: Zoals in FA 6 is te zien, is cliënt geneigd om door te gaan en voorbij te gaan aan zijn eigen grenzen. Om in de toekomst te voorkomen dat hij opnieuw overbelast raakt, zal cliënt moeten leren om signalen van overbelasting tijdig waar te nemen. Dit zal gedaan worden middels het zelfcontroleprogramma (Keijsers, et al., 2017). Later in de behandelingen zullen hier gedragsexperimenten aan worden toegevoegd waarbij cliënt gaat leren om zijn grenzen ook naar anderen aan te geven en zijn negatieve overtuigingen dat anderen hem zullen afwijzen te toetsen.

- Aandacht voor Werkhervatting: Omdat cliënt als gevolg van zijn klachten ook geheel gestopt is met werken, zal zodra de klachten enigszins zijn afgenomen, het onderwerp werkhervatting ook ter sprake komen. Het hervatten van werkzaamheden grijpt aan op het sequentiële verband wat in de BA 1 en 3 is beschreven. Het geeft cliënt hoop op het weer kunnen hervatten van diverse sociale rollen en het biedt cliënt de mogelijkheid om te toetsen of een imperfectie (het uitgevallen zijn van werk) bij collega’s ook werkelijk tot afwijzing leidt. Tevens blijkt dat wanneer iemand te lang geheel ziekgemeld blijft van werk, de drempel tot werkhervatting alleen maar groter wordt. Het betrekken van de werkcontext en het weer in kleine stapjes op gaan bouwen van werk bevordert het herstel, de kwaliteit van leven en duurzame verandering in gedrag en bespoedigtde werkhervatting (Hatinen et al, 2007). Hierbij zal tevens de samenwerking worden gezocht met de bedrijfsarts en de werkgever.

- Cognitieve therapie: Het meest onderzochte en gebruikte cognitieve model is het model van Beck en collega’s (1979), dat verondersteld dat de manier waarop we onze ervaringen interpreteren een grote rol speelt bij diverse psychische klachten. Mensen vormen op basis

van ervaringen ideeën over zichzelf, anderen en de wereld (leefregels en kerngedachtes) en aan de hand hiervan kan men zijn/ haar gedrag reguleren en evalueren. Zulke leefregels en kerngedachtes kunnen echter ook belemmerend zijn als ze tot negatieve gedachtes en emoties leiden. De belangrijkste interventies die voortvloeien uit het cognitieve model van Beck en collega’s (1979) zijn: negatieve gedachtes identificeren aan de hand van registratie (G-schema’s), automatische gedachtes uitdagen en alternatieve gedachtes formuleren. Met behulp van de G-schema’s zal dan onderzocht worden welke automatische negatieve gedachtes en leefregels, cliënt in het dagelijkse leven belemmeren en hoe die verband houden met zijn kernovertuigingen. Sprey (2015) geeft aan dat een door de therapeut begeleide ontdekking door de cliënt zelf het meest vruchtbaar is en ervoor zorgt dat cliënt zicht krijgt op de nadelen en onbewuste voordelen van zijn kerngedachtes. Wanneer de eerste fase van bewustmaking is doorlopen kan middels het stellen van socratische vragen gezocht gaan worden naar alternatieve verklaringen met als doel het doen afnemen van de geloofwaardigheid van deze automatische gedachtes, leefregels en negatieve kernovertuigingen en het bijbehorende negatieve gevoel en gedrag. In BA 2 en BA 3 is te zien dat bij cliënt de klachten zijn ontstaan en in stand worden gehouden door de negatieve kernovertuigingen ‘ik ben niet goed genoeg’ en ‘anderen zullen mij afwijzen als ik niet goed presteer’. Als eerst zal met behulp van G-schema’s deze kernovertuigingen bewust worden gemaakt om vervolgens middels het socratisch bevragen opzoek te gaan naar alternatieve overtuigingen. Met behulp van het bijhouden van een dagboek met positieve gebeurtenissen en acties die passen bij de meer adequatere alternatieve opvatting kan bewijs worden verzameld voor deze alternatieve opvatting en bewijs tegen de disfunctionele opvatting.

- Om het dichotoom denken te verminderen (BA 2) kan de continuumtechniek worden ingezet, waarbij cliënt zijn eigen opvatting scoort op een of meer continuüms (positief en negatief). Ook kan de techniek worden ingezet ‘anderen als referentiepunt gebruiken’ om de oude opvatting uit te dagen en een helpende nieuwe te ontwikkelen. Deze techniek zal een mooie eerste stap zijn met betrekking tot BA 3.

- Gezien de mate waarin cliënt zich verantwoordelijk voelt (FA 4) kan de taartpunttechniek worden ingezet om cliënt te helpen een meer genuanceerder beeld te krijgen van de mate waarin hij verantwoordelijk is. Ook kan het formuleren en oefenen van positieve zelfspraak aangrijpen op het BA 2 (kernovertuiging ‘ik ben niet goed genoeg’).

- Middels de inzet van deze cognitieve interventies hopen we de kernovertuigingen van cliënt te kunnen veranderen in een meer positieve kijk op zichzelf en anderen. Hierdoor zal minder de noodzaak ontstaan om terug te vallen op inadequate coping zoals de dingen perfect willen doen, over eigen grenzen heen gaan, etc, waardoor kans op terugval in klachten in de toekomst verkleint wordt.

- Gedragsexperimenten: Zoals in FA 1, 3, 4 en 5 te zien is, vertoont cliënt allemaal gedragingen uit angst voor ofwel een toenamen in klachten, fouten over het hoofd zien en afwijzing door anderen. Middels de cognitieve technieken heeft cliënt zicht gekregen op de onderliggende automatische gedachtes en kernovertuigingen en heeft hij er alternatieve gedachtes tegenover leren te zetten. Om deze alternatieve verklaringen en overtuigingen ook echt te laten doorvoelen, zal de volgende stap zijn het inzetten van gedragsexperimenten. Hierbij zullen de negatieve gedachtes worden getoetst als ware het hypotheses in een onderzoek. Door middel van het bijhouden van een formulier voor gedragsexperiment leert cliënt ‘objectief’ naar de situatie te kijken en kritisch te toetsen of het geen waar hij bang voor is wel werkelijk uit zal komen. Tevens geven gedragsexperimenten cliënt de gelegenheid om nieuwe gedachtes en gedragingen te integreren in het dagelijkse leven (Keijsers, et al., 2017).

- Terugval preventieplan: Wanneer de klachten voor een aanzienlijk deel zijn gereduceerd en cliënt in staat blijkt te zijn om de nieuwe aangereikte tools in de praktijk in te zetten zal de behandeling worden afgerond middels het opstellen van een terugval preventieplan. Bogels en van Oppen (2019) adviseren om de laatste sessie van de behandeling hieraan te besteden

en hierbij de belangrijkst inzichten die zijn opgedaan in de therapie nog eens door te nemen en ook specifiek aandacht te hebben voor mogelijke terugval en hoe dit te voorkomen of hoe ermee om te gaan als het wel gebeurd.

- Aandachtspunten binnen de therapeutische relatie Vanaf het begin van de behandeling zal er aandacht moeten zijn voor de neiging van cliënt om activiteiten te vermijden uit angst voor klachtentoenamen. Ook zal er voor gewaakt moeten worden dat cliënt de therapeut te veel als de expert gaat zien die het allemaal wel weet en hem gerust kan stellen. Hierdoor kan er een patroon van ongezonde afhankelijkheid ontstaan daar waar je juist naar een nieuw patroon van autonomie en vertrouwen wil toewerken. Het geven van psycho-educatie en het motiveren van cliënt zal daarbij een belangrijke rol spelen. Ook zal er aandacht moeten zijn voor zijn kernovertuiging van minderwaardigheid en zijn angst voor afwijzing (BA2 en BA3). Cliënt zal het vertrouwen moeten krijgen dat de therapeut hem accepteert zoals hij is en hem niet zal afwijzen. Een empathische, transparante houding, waarbij de therapeut naast cliënt gaat staan, zal daarbij van belang zijn. Zoals in FA4 te zien is, is cliënt geneigd om deze kernovertuigingen tegen te gaan door de controle te behouden en alles perfect te doen. Dit kan in de therapie resulteren in overmatig zijn best doen door bijvoorbeeld het huiswerk perfect te willen doen of opdrachten perfect uit te voeren, waardoor de focus minder komt te liggen op het opdoen van een nieuwe leerervaring. Ook kan cliënt geneigd zijn om door te gaan en geen grenzen aan te geven uit angst voor afwijzing. In de therapie kan dit resulteren in dat activiteiten te snel worden opgebouwd en cliënt doorgaat in het reeds al lang bestaand patroon van over eigen grenzen heen gaan.

Tot slot zal de therapeut ook aandacht moeten hebben voor wat de cliënt bij de therapeut zelf oproept. De hoge eisen van cliënt kan mogelijk ook het schema minderwaardigheid bij de therapeut triggeren, waardoor deze extra geneigd zal zijn haar best te doen en hard te gaan werken voor de cliënt. Op die manier komen we weer terug bij wat eerder besproken werd, namelijk het creëren van afhankelijkheid in plaats van autonomie.

Reactie cliënt op het behandelplan

Cliënt is akkoord met het behandelplan. Hij geeft aan het helder te vinden en dat het hem een gevoel van vertrouwen geeft dat hij geholpen kan worden.

Hoofdstuk 4: Onderzoeksvragen, design en metingen

In het vorige hoofdstuk is omschreven welke interventies ingezet zullen gaan worden om cliënt uiteindelijk te helpen bij het behalen van zijn behandeldoelen. In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op hoe we gaan onderzoeken of de gekozen interventies ook daadwerkelijk het beoogde effect hebben gehad. Aller eerst zal worden ingegaan op welke onderzoeksvragen er antwoord zal worden gezocht. Vervolgens zal het onderzoeksdesign worden besproken en op welke wijze de resultaten gemeten zullen worden.

4.1 Onderzoeksvraag

Hebben de interventies in het behandelplan in zijn totaliteit effect op:

a. Het afnemen van de klachten en daarmee ook het verbeteren van het energieniveau van cliënt?

b. Toename in re-integratie in werk?

c. Het verbeteren van de ervaren balans tussen werk en privé?

d. een toenamen in gezonde coping (niet overmatig piekeren, grenzen aangeven, niet overwerken en tijdig pauzes houden) waardoor uitval in de toekomst voorkomen kan worden?

4.2 Hypothese

Verwacht wordt dat het geheel aan interventies in het behandelplan een positief effect heeft op de klachtenafnamen en het verbeteren van het energieniveau en gezonde coping strategieën van cliënt. Er wordt namelijk het sterkste behandeleffect gevonden voor actieve interventieprogramma’s met interventies gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (Chaufelli en Enzman, 1998). Tevens heeft cognitieve therapie een significant effect op het doen afnemen van klinische burn-outklachten (Santoft et al. 2019) Ook wordt verwacht dat de behandeling resulteert in een toenamen in re-integratie naar werk omdat het betrekken van de werkcontext en het weer in kleine stapjes op gaan bouwen van werk, het herstel in klachten, de kwaliteit van leven en duurzame verandering in gedrag bevordert (Hatinen et al, 2007). Door de cognitieve therapie is de verwachting dat cliënt zijn leefregels en coping kan veranderen en daarmee zijn ervaren balans tussen werk- en privé kan verbeteren.

4.3 Design en Metingen

Omdat in de onderzoeksvraag en de daarbij behorende subvragen, er telkens twee fases met elkaar vergeleken gaan worden, namelijk van voor de behandeling (Fase A) en die van tijdens en na de behandeling (Fase B), wordt er voor alle onderzoeks(sub)vragen een AB design gekozen. Om de genoemde hypothese te toetsen zullen onderstaande vragenlijsten worden afgenomen:

Onderzoeksvraag 1a

Om onderzoeksvraag 1a te kunnen onderzoeken zal gebruik worden gemaakt van de algemene klachtenvragenlijst de Symptom Questionnaire met 48 items (SQ-48). Deze zelfrapportagevragenlijst, bestaat uit 48 items verdeeld over vier subschalen die algemene psychopathologie meten (depressie, angst, somatisatie en agorafobie) en vijf subschalen die meer specifieke gedragingen en functioneren meten (agressie, cognitieve problemen, sociale fobie, school/ werk en vitaliteit/ optimisme). Deze vragenlijst blijkt uit onderzoek een betrouwbaar en valide instrument te zijn (Carlier et al., 2012)

Tevens zal de Utrechtse Burnout Schaal (UBOS) worden afgenomen om het effect van de behandeling op het energieniveau te meten. De UBOS is de Nederlandse vertaling van de MBI en deze is internationaal het meest gebruikte instrument om de ernst van burn-out vast te stellen. Deze vragenlijst bevat de uitputtingsschaal, wat een duidelijk beeld kan geven over de ervaren uitputtingsklachten, ofwel het energieniveau. Beiden vragenlijsten zullen zowel voor de start van de behandeling, als tijdens (iedere vijf sessies) en bij afronding van de behandeling en bij follow-up (2 á 3 maanden na afronding van de behandeling) worden afgenomen. Verwacht wordt dat zowel de uitputtingschaal van de UBOS als de SQ-48 een daling in klachten laat zien.

Onderzoeksvraag 1b

Onderzoeksvraag 1b zal worden gemeten met behulp van de werkpercentage vragenlijst Deze vragenlijst zal om de vijf sessies en sowieso bij start behandeling, einde behandeling en bij follow-up worden ingevuld door cliënt. Cliënt geeft hierbij aan hoeveel uren hij werkzaam is ten opzichten van zijn contracturen. Het werkzame percentage is hierna makkelijk uit te rekenen. Verwacht wordt dat cliënt het aantal uren gaat opbouwen en dat hij bij de follow-up meting op 80% werkhervatting zal zijn bereikt.

Onderzoeksvraag 1c

Onderzoeksvraag 1c Gaat over de balans tussen werk en privé en is geconcretiseerd in het niet overwerken. Echter rijkt dit natuurlijk verder dan het overwerken. Er wordt er daarom voor gekozen om zelf een vragenlijst op te stellen (Aanvullende vragenlijst cliënt) waarbij cliënt een cijfer (0-10) moet geven in welke mate hij tevreden is ten aanzien van zijn werk- privébelans. Hierbij is de 0 zeer ontevreden en de 10 zeer tevreden. Met cliënt wordt afgestemd wat een goed genoeg cijfer is en hij geeft aan graag op een 8 te willen zitten. De vragenlijst zal iedere week en na 2 á 3 maanden na afronding van de behadeling worden afgenomen. In deze vragenlijst houdt hij tevens bij hoeveel tijd hij meer werkt dan afgesproken was. Verwacht wordt dat er een toename op deze vragenlijst is te zien en dat het cliënt gedurende de behandeling steeds beter lukt om zich aan de afgesproken werkuren te houden.

Onderzoeksvraag 1d

Onderzoeksvraag 1d gaat over het verbeteren van gezonde copingvaardigheden, geconcretiseerd in : het stoppen van overmatig piekeren, grenzen aangeven, minder dingen naar zich toehalen, niet meer overwerken en tijdig pauzes nemen. De mate van piekeren kan worden gemeten aan de hand van vraag ‘48’ uit de SQ-48, hier wordt namelijk letterlijk naar het piekeren gevraagd. Een daling in de score op deze vraag wordt dus verwacht. Verder kan dit ook onderzocht worden aan de hand van de subjectieve beleving van cliënt en de ervaringen van naasten (partner en collega’s). Bij onderzoeksvraag 2c, werd de aanvullende vragenlijst voor cliënt al genoemd en deze vragenlijst bevat tevens vragen ten aanzien van grenzen aangeven, delegeren van taken en de mate waarin hij tijdig pauzes houdt. Dit zal hij wekelijks bijhouden. Tevens zal cliënt zowel bij start van de behandeling, na afloop van de behandeling en 2 á 3 maanden na afronding van de behandeling aan partner en minimaal 1 collega vragen een scoring te geven op mate van overwerken, grenzen aangeven, delegeren en pauzes houden. Deze vragen staan in de aanvullende vragenlijst voor partner en collega. Zie de bijlage voor deze vragenlijst. Verwacht wordt dat er een toename in scoring op de verschillende vragen in deze lijst is te zien gedurende de behandeling, zowel bij cliënt als bij partner en collega.

De vragenlijsten met een * zijn in de bijlagen bij zijn geheel terug te vinden en zijn samen door cliënt en therapeut opgesteld.

Hoofdstuk 5: Behandeling en Resultaten

In dit hoofdstuk zal antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag die in het vorige hoofdstuk beschreven staat. Omdat deze onderzoeksvraag het geheel aan interventies betreft, zal eerst kort worden ingegaan op hoe de behandeling in zijn geheel is verlopen. Vervolgens zal antwoord worden gegeven op de subvragen en zullen daar tevens de meetresultaten bij worden besproken.

5.1 Behandelverloop

De behandeling is grotendeels volgens het vooraf bedachte plan doorlopen. De eerste drie sessies werden gebruikt om de klachten verder in beeld te brengen en het opstellen van de functie- en betekenisanalyses. Na de eerste sessie is cliënt gelijk met de klachtenregistratie begonnen. In het formulier is de mogelijkheid om het elk uur in te vullen. Cliënt kon kiezen om dit elk uur te doen of een andere dagelijkse frequentie wat hem beter paste. Hij koos ervoor om dit praktisch elk uur te doen, waarbij hij ook nog een toelichting gaf, zoals bijvoorbeeld: Hele dag licht gevoel in hoofd, onwerkelijk gevoel. Pijn hoofd drukkend en achter ogen. Af en toe opkomende draaierigheid/ duizelig..Bleef draaierig eind van de dag. Kon moeilijk mijn bed uit komen/ nergens zin op gestaan (moe /gapen). Veel met zonnebril op gezeten en ogen af en toe dicht gedaan. Activiteiten wandelen, fietsen , eten gemaakt en verder op bank gelegen / gezeten. Bodyscan gedaan De ernst scores van de klachten (010) werden gedurende de hele dag op een 10 (maximaal) en incidenteel op een 9 gescoord. Bij de volgende sessie gaf cliënt aan dat dit hem erg veel energie koste en dat hij zich er meer somber door ging voelen omdat de klachten maximaal bleven en er geen verandering optrad. Afgesproken werd dat cliënt de frequentie terug zou brengen naar 3 keer per dag, maar dat er wel zou worden doorgegaan met de registratie omdat dit een goed beeld zou geven van mogelijke fluctuatie in klachten en wat wel en niet helpende activiteiten zouden zijn. In de manier hoe cliënt met zijn huiswerkopdrachten omging kwam duidelijk zijn neiging tot perfectionisme naar voren.

Vanaf sessie 4 werd er aan de slag gegaan met de leefstijlverbetering. Hierbij was onder andere aandacht voor het dagprogramma, waarbij ook een ontspannende activiteitenlijst werd ingevuld ter inspiratie voor zijn dagprogramma en de slaaphygiëne. Ook werd met cliënt afgesproken dat hij meer zou gaan focussen op de dingen die al wel lukten in plaats van de dingen die nog niet helemaal lukte.

Dit omdat het hem erg ontmoedigde en somber maakte en hij de dingen niet zag die al wel lukte. Het positieve dagboek werd hier dan ook geïntroduceerd.

Bij de eerst volgende sessie vond de eerste evaluatie plaats. Cliënt gaf aan nog veel klachten te ervaren en het idee te hebben geen vooruitgang te boeken. We bespraken de resultaten op de vragenlijsten waarop wel een klachtenafnamen te zien was. Ook als we keken naar de dingen die cliënt wel al lukte, dan bleek er wel sprake te zijn van vooruitgang. Het werd echter duidelijk dat cliënt alles afzette tegenover zijn werk en wat hij daarin nog allemaal niet kon, waardoor alles wat hij buiten zijn werk bereikte in het niets viel. Hierin kwam zijn kritische perfectionistische kant duidelijk naar voren. Om cliënt hier nog meer bewust van te maken en vooral ook zicht te geven op de niet helpende kant ervan, werd ter plaatsen besloten om de meerstoelentechniek in te zetten gericht op de perfectionistische kant van cliënt. Cliënt vond deze oefening confronterend. Hij merkte dat dit een kant van hem was die vanaf jongs af aan aanwezig was en hem hielp om met zijn veeleisende ouders om te gaan. Het had hem ver gebracht, maar inmiddels was deze kant erg overheersend geworden en op de voorgrond komen te staan. Tevens werd duidelijk dat de meer kwetsbare kant nauwelijks naar voren kwam en goed was weggestopt. Ook bevestigde het de leefregel ‘als ik iets niet goed doe, dan zullen anderen mij afwijzen’ De evaluatie en de meerstoelentechniek hielpen cliënt om meer oog te hebben voor zaken die buiten zijn werk om wel al lukten en van belang waren en met meer mildheid naar zichzelf te kijken. De inzet van het positieve dagboek werd opnieuw besproken, omdat dit er wat bij ingeschoten leek te zijn. Omdat spontaan was besloten om deze meerstoelentechniek in te zetten, werd besloten om het voor dat moment te laten voor wat het was en het behandelplan verder te continueren. Omdat alle onderdelen van de leefstijlverbetering aan bod waren gekomen werd er bij de volgende sessie een start gemaakt met het zelfcontrole programma.

Het opstellen van het zelfcontrolleprogramma leverde weinig problemen op. De vele klachtenregistraties, het opstellen van het dagprogramma en de ontspannende activiteitenlijst gaven cliënt veel input. Het in de praktijk er ook naar handelen bleek lastiger te zijn voor cliënt. Hij was geneigd om zijn vaste dagprogramma te volgen, maar het inzetten van extra (ontspannende) activiteiten bij klachtentoename bleek lastig. We bespraken de link met de FABA’s die eerder waren opgesteld en dat dit nu precies ook het patroon was waardoor zijn klachten onder andere waren ontstaan (doorgaan, niet stilstaan bij signalen van overbelasting met als gevolg over eigen grenzen gaan en ontwikkeling van klachten). En ook hier dook weer zijn veel eisende perfectionistische kant op (‘ik moet dit kunnen’ en ‘ik moet doorgaan’). Met cliënt werd het doel nogmaals besproken en uitgevraagd waarom dit voor hem van belang was. Cliënt kon dit goed verwoorden en was gemotiveerd om ermee aan de slag te gaan.

Bij sessie 8 bleek cliënt een terugval in klachten te hebben. Op het werk van zijn vrouw was veel gedoe en dit greep hem erg aan. Hij kreeg weer last van forse spannings- en paniekklachten en raakte weer erg gefocust op zijn lichamelijke klachten. Dit terwijl het juist beter ging. Negatieve gedachtes als: ‘zie je wel, de behandeling helpt me niet’ en ‘ik kom nooit van mijn klachten af’ hadden hem die week erg belemmerd. Hoewel dit voorval vervelend voor cliënt was, vormde het wel een goede manier om te onderzoeken waar het zelfcontrole programma nog te wensen over liet. Hier werd dan ook bij stil gestaan en gekeken naar wat cliënt zou helpen om een volgende keer eerder in te grijpen. Ook maakte het inzichtelijk hoe sterk de invloed van negatieve gedachtes was, dit werd gebruikt als bruggetje om de volgende fase in te luiden. Het leren ombuigen van de negatieve overtuigingen leek namelijk een essentieel onderdeel te zijn om cliënt verder te helpen bij het doen verminderen van klachten en het komen tot verdere gedragsverandering. Tevens ging cliënt starten met opbouw in werkuren, wat hem voor voldoende uitdagingen zou stellen.

Vanaf sessie 9 maakte we een start met de cognitieve therapie. Er werd gestart met het opstellen van G-schema’s en het uitdagen van negatieve automatische gedachtes middels socratische vragen. Een greep uit de automatische gedachtes die aan bod kwam, waren: Als ik mijn baan verlies dan valt mijn wereld in duigen, Ik heb nog veel klachten, dus ik kan niet met de opbouw van werk beginnen, Ik moet toch eigenlijk op mijn werk zijn in plaats van hier een beetje zwemmen, enzovoort

Bij de evaluatie bij sessie 10 bleek dat het piekeren een prominente rol bleef spelen en werd duidelijk dat cliënt ook positieve cognities ten aanzien van het piekeren had. Zo had hij onder andere de overtuiging ‘door te piekeren kan ik negatieve gebeurtenissen voorkomen’. Bij de behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis wordt dit een metacognitie genoemd en wordt dit behandeld middels metacognitieve therapie (Heiden, van der, C., 2009). Vanwege het belemmerende effect van het piekeren werd besloten om enkele interventies van deze behandelmethode in te zetten. Te weten het opstellen van een voor- en nadelenbalans ten aanzien van het piekeren, het inlassen van een piekermoment en de mismatch strategie waarbij de voorspellingen die uit het gepieker komen, onderzocht werd op hun juistheid en of het piekeren inderdaad wel zo’n goede strategie iis. De piekerstop werkte in eerste instantie niet omdat hij geen notitieblad had. Na dit nogmaals besproken te hebben en naar de voorwaarden te hebben gekeken om het te doen slagen, lukte het cliënt met regelmaat. Hij gaf aan er minder door te piekeren en ook dat zijn spanningsklachten er door verminderde De voor- en nadelen balans gaf hem zicht op dat het piekeren over situaties waar hij geen controle over had, hem niet hielpen. Ten aanzien van de mismatchstrategie kwam hij zelf tot de conclusie dat hij het niet altijd bij het rechte eind had.

De interventies gericht op het piekeren leken effect te hebben en ik besloot de draad weer op te pakken en verder te gaan met de reguliere cognitieve therapie. Cliënt vulde trouw de g-schema’s in en kreeg dit snel onder de knie. Hij bleek goed in staat om zijn negatieve automatische gedachtes te bevragen en er meer helpende tegenover te zetten. In het onderstaande kader zijn 2 voorbeelden opgenomen.

In het tweede voorbeeld werd duidelijk dat cliënt beter in staat bleek te zijn om grenzen aan te geven en hij zijn gedrag aan het veranderen was. Ook leek het positief dagboek, wat cliënt vanaf sessie 4 al bijhield, zijn vruchten af te werpen en bij te dragen aan een positiever zelfbeeld en de negatieve kernovertuiging ‘ik ben niet goed genoeg’, tegen te gaan. Dat hij er nog niet helemaal was ten aanzien van het aangeven van zijn grenzen werd met name zichtbaar op zijn werk. Hij vond het nog erg lastig dat hij nog beperkt belastbaar was en was geneigd om meer tijd te werken dan aanvankelijk was afgesproken. Tijdens de sessie bespraken we dit en legde we de link met zijn kritische perfectionistische kant en keken we naar wat voor hem de voordelen en nadelen van dit gedrag waren. Cliënt realiseerde zich daardoor dat dit gedrag hem juist ook in de problemen had gebracht en dat het dus belangrijk was zich aan de afgesproken tijd te houden.

Bij de evaluatie na 15 sessies bleek er een mooie klachtendaling te zien te zijn. Cliënt weide dit zelf met name aan het beter zijn rust kunnen pakken, het anders tegen dingen aan kijken en het weer gestart zijn met zijn werk. Wel vond hij het nog lastig dat hij ’s ochtends nog wel eens de motivatie kon missen en dat hij nog steeds niet alle uren werkzaam was. We keken naar wat cliënt hierbij kon helpen en kwamen uit bij het de dag van tevoren formuleren van doelstellingen voor de dag erna. Het bedenken van de doelen voor de dag erna leek hem te helpen en dit ging hij vaker gebruiken. Omdat cliënt inmiddels aardig zicht had gekregen op zijn onderliggende automatische gedachtes en kernovertuigingen en er adequate alternatieve gedachtes tegenover kon zetten, was het tijd om de volgende de stap binnen de behandeling te zetten en deze nieuwe overtuigingen en gedragingen in de praktijk te gaan toetsen door middel van gedragsexperimenten. En omdat cliënt gestart was met zijn werk, vormde dit tevens een mooi oefenterrein voor cliënt.

Cliënt was geneigd de dingen erg goed te doen uit angst voor afwijzing van anderen. Daarom ging cliënt deze overtuiging uitdagen door middel van het doen van gedragsexperimenten gericht op het maken van fouten of dingen niet zo doen als dat ze hoorden. Zo ging hij bijvoorbeeld foutjes maken in mails naar collega’s, maar ook ging hij fouten van anderen niet herstellen, wat hij anders wel zou hebben gedaan, te laat op een afspraak komen en een dag later pas op de mail van zijn baas reageren. Deze gedragsexperimenten verhoogde de spanning bij cliënt behoorlijk. Hij was eerst geneigd om erg voorzichtig te werk te gaan en erg kleine stapjes te zetten. Bijvoorbeeld één letter verkeerd of 5 minuten te laat komen. Maar toen hij merkte dat daar niet op gereageerd werd, durfde hij grotere stappen te zetten. Dit was voor hem een echte eye-opener. Hij had namelijk verwacht, dat er best wel negatieve reacties zouden komen, met name op de fouten die hij niet van anderen herstelde, maar hij kwam er nu achter dat er helemaal niet op gereageerd werd en het mogelijk nog niet eens gezien werd. Cliënt zei hier zelf over dat dit hem echt het meeste geholpen had, omdat hij echt met de realiteit werd geconfronteerd in plaats van dat het alleen een mooi geformuleerde gedachte in zijn hoofd bleef.

Cliënt had inmiddels voldoende handvatten gekregen en had er vertrouwen in het nu zonder therapie te kunnen. In de laatste sessies stelde we het terugval preventieplan op. Hierin werd nogmaals duidelijk dat cliënt cognitief behoorlijk sterk was en dat hij in korte tijd veel geleerd had. Bij sessie 20 evalueerde we de behandeling. De lichte toename in de SQ-score weide hij zelf aan de opbouw in uren en het inzetten van nieuw gedrag, wat met momenten nog best spannend voor hem was

Toen aan cliënt gevraagd werd wat hem het meeste geholpen had, gaf hij aan dat het vertrouwen krijgen in zichzelf en zijn toekomst hem het meeste geholpen had. Hij was zich gaan realiseren dat ook al zou hij zijn baan verliezen, hij vast wel een andere baan zou vinden die bij hem paste. Ook gaf hij aan het contact met de therapeut als zeer prettig en ondersteunend te hebben ervaren. Hij had het gevoel alles te kunnen bespreken en dit had hem erg geholpen. En ook het doen van experimenteren in de praktijk hielp hem erg.

Extra leuk om te noemen, is dat cliënt twee maanden na afronding, bij follow-up, geheel gereintegreerd is en dat het echt goed met hem ging (zeer lage score op de SQ-48 en de UBOS)

5.2 Resultaat behandeling

De behandeldoelen zoals opgesteld in overleg met de cliënt voor de behandeling, zijn allen behaald. Ze zullen besproken worden aan de hand van de antwoorden op de opgestelde onderzoeksvragen.

Onderzoeksvraag 1a: Hebben de interventies in het behandelplan in zijn totaliteit effect op de klachtenafname en daarmee ook het verbeteren van het energieniveau van cliënt?

Antwoord onderzoeksvraag 1a:

De interventies in het behandelplan hebben in zijn totaliteit effect gehad op de klachtenafname en het verbeteren van het energieniveau.

Zoals in figuur 1 (zie volgende pagina) te zien is heeft de behandeling duidelijk een positief effect gehad op de klachtenreductie bij cliënt. Bij afronding zit het klachtenniveau zelfs op een gemiddeld niveau ten opzichte van de normale Nederlandse bevolking en bij de follow-up is deze zelfs verder gezakt naar een beneden-gemiddeld niveau. Ook op de uitputtingsschaal (figuur 2, volgende pagina), komt bij afronding op een laag niveau uit en bij de follow-up op een zeer laag niveau. Bij sessie 5 ervaart cliënt zelf minder een klachtenafnamen, terwijl de SQ-48 wel een daling in algehele klachten laat zien. Dit wordt verklaard doordat cliënt geneigd was naar het negatieve te kijken en dus niet de vooruitgang te zien die hij zelf wel maakte. Dat het toch wel begrijpelijk is dat cliënt geen verandering in klachten merkte wordt duidelijk als we naar figuur 2 kijken. Daar is amper een daling in uitputtingsklachten waar te nemen en ook de andere subschalen van de UBOS, doen weinig rond sessie 5. Na sessie 5 is een toename in klachten te zien op de SQ-48, dit komt overeen met de terugval die cliënt omschrijft bij sessie 8. Deze toename is echter niet zo duidelijk op de UBOS waar te nemen (figuur 2). Deze toename in klachten wordt aangegrepen om verder van te leren en mogelijk dat dat ook heeft bijgedragen aan de daling die te zien is vanaf sessie 10. Het keerpunt zit tussen sessie 10 en 15, ook op de uitputtingsschaal van de UBOS (figuur 2). In de behandeling vindt hier de overgang plaats van de eerste behandelfase (klachtenreductie) naar de tweede behandelfase (cognitieve therapie). Tevens is dit ook de periode dat cliënt zijn eerste stappen zet richting werkhervatting. Tussen sessie 15 en 20 is een lichte stijging in klachten te zien op de SQ-48 (figuur 1), maar niet op de UBOS uitputtingschaal (figuur 2). Dit wordt verklaard door het gaan doen van gedragsexperimenten wat de spanning voor cliënt verhoogde. Na sessie 20 nemen de klachten verder af op zowel de SQ-48 (figuur 1) als de uitputtingschaal van de UBOS (figuur 2). En verklaring hiervoor kan zijn, dat het nieuw geleerde beter ingeoefend is en hem dus beter afgaat. Ook kan het geheel terug gekeerd zijn naar werk hem veel voldoening en zelfvertrouwen hebben gegeven, wat resulteerde in een lage klachten score. Opvallend is dat de competentieschaal van de UBOS (figuur 2) een lichte golfbeweging laat zien en bij sessie 20 het hoogst uitkomt, maar dat de verschillen klein zijn en cliënt zichzelf een hoge score geeft. Gezien het aanwezige gevoel van minderwaardigheid bij cliënt is dit resultaat opvallend. Een verklaring zou kunnen zijn dat cliënt het antwoord heeft gebaseerd op zijn cognitieve capaciteiten en dat hij ondanks zijn toestand toch het vertrouwen heeft blijven houden, dat niet verloren te zijn en dat het gevoel van minderwaardigheid veel meer op zijn persoon gericht is in plaats van op zijn competenties. De lage score op de distantieschaal (figuur 2) komt overeen met cliënts motivatie om

weer aan de slag te willen gaan en dat hij gedurende de hele behandeling goed contact met zijn werk is blijven houden.

Kijken we naar het behandeldoel wat ten grondslag ligt aan deze onderzoeksvraag ‘Client wil zijn energieniveau terug hebben voor minstens 80%. Hij heeft dit behaald zodra hij zijn dochter weer naar het dansen kan brengen, de kinderen 1 keer per maand naar een wedstrijd kan brengen, hij meer huishoudelijke taken doet en hij weer uit eten gaat met zijn vrouw en kinderen’, dan kunnen we concluderen dat cliënt deze behaald heeft. Zijn energieniveau is sterk verbeterd en bij afronding, als de doelen doorgenomen worden met cliënt, dan geeft hij aan zijn dochter weer naar het dansen te brengen, de kinderen 1 keer per maand naar de wedstrijd te brengen en veel beter met andere ouders af te stemmen wie wat doet en hij pakt weer meer huishoudelijke taken op en hij gaat weer uit eten en kan daar ook echt van genieten

Onderzoeksvraag 1b: Hebben de interventies in het behandelplan in zijn totaliteit effect op toename in re-integratie in werk?

Antwoord: Geconcludeerd kan worden dat de behandeling in zijn totaliteit heeft bijgedragen aan reintegratie in werk. Zo is in figuur 3 is te zien dat cliënt vanaf sessie 10 weer werkzaam is en dat dit aantal zich opbouwt naar 100% bij de follow-up. Zijn behandeldoel ‘Client wil graag voor minstens 80% teruggekeerd zijn naar werk en uiteindelijk weer 100% (36uur) kunnen werken in zijn huidige functie ’ is dus behaald.

Onderzoeksvraag 1c: Hebben de interventies in het behandelplan in zijn totaliteit effect op het verbeteren van de ervaren balans tussen werk en privé?

Antwoord: Het behandelplan heeft in zijn totaliteit een positieve effect gehad op de ervaren balans tussen werk en privé.

Zoals in het vorige hoofdstuk reeds al was aangegeven wordt er bij de beantwoording van deze vraag zowel gekeken naar het aantal uren dat wordt overgewerkt en naar de tevredenheidscore van cliënt ten aanzien van zijn werk-privé balans, zie figuur 4. Deze vragenlijst is samen met cliënt opgesteld en de voormeting betreft de scores van net voor dat cliënt was uitgevallen van zijn werk. Het uren overwerk betreft het daadwerkelijk overgewerkte aantal uren, terwijl de overige scores over tevredenheid gaat. O betekend geheel ontevreden en 10 betekend geheel tevreden. Zoals in figuur 4 te zien is, werkt cliënt net voor dat hij uitviel van zijn werk fors over (15 uur per week!). Vanaf week 10 is een lichte stijging in uren overwerk te zien en dit fluctueert de daaropvolgende weken. De balans tussen werk- en privé wordt in eerste instantie als zeer negatief gescoord en hoe meer cliënt gaat opbouwen in uren, hoe positiever hij de balans scoort. Bij de followup scoort cliënt een 9, wat dus zoals in het vorige hoofdstuk is beschreven als meer dan een goed genoeg cijfer voor hem is. Het behandeldoel ‘Een juiste balans vinden tussen werk en privé (niet overwerken)’ is dan ook behaald. Waarbij met name het gaan doen van gedragsexperimenten, waarbij hij echt in de praktijk merkte wat het effect van zijn nieuwe gedrag was, hem erg geholpen heeft.

aanvullende vragenlijst clientl

balans tussen je werk- en privéleven Grenzen aangeven delegeren pauzes houden

uren overwerk

Figuur 4 resultaten aanvullende vragenlijst cliënt. AB-design A= B=

Onderzoeksvraag 1d: Hebben de interventies in het behandelplan in zijn totaliteit effect op een toenamen in gezonde coping (niet overmatig piekeren, grenzen aangeven, niet overwerken en tijdig pauzes houden) waardoor uitval in de toekomst voorkomen kan worden?

Antwoord: De interventies in het behandelplan hebben een positief effect gehad op een toenamen in gezonde coping.

Ten aanzien van het piekeren is in figuur 5 te zien dat dit juist eerst toeneemt, om vervolgens vanaf sessie 10 af te gaan nemen. Dit is ook het moment waarop in de behandeling wordt over gegaan op de cognitieve therapie en waarbij ook extra interventies op het piekeren wordt ingezet. De behandeling lijkt dus uiteindelijk een positief effect te hebben op het doen afnemen van het piekeren.

SQ-48 - vraag 48 (piekeren)

Of de behandeling ook geresulteerd heeft in het beter aangeven van grenzen, meer delegeren en pauzes nemen, wordt duidelijk als we kijken naar figuur 4, 6 en 7. In figuur 6 en 7 geven respectievelijk partner en collega aan hoe goed zij vinden het cliënt lukt om op de verschillende onderdelen te functioneren. De scoring op uren overwerk is hier ook op gericht en betreft dus niet het aantal uren overwerk wat cliënt maakt.

In figuur 4, 6 en 7, is te zien dat cliënt zelf een positieve ontwikkeling ervaart ten aanzien van zijn grenzen aangeven. Waar cliënt deze bij de voormeting nog als negatief scoort, is gedurende de behandeling hier een positieve ontwikkeling in te zien.. Hij eindig bij de follow-up op een 9, wat een stijging van 5 punten betekend ten opzicht van de beginscore (een 10 is een maximale score). Ook zijn partner herkent hierin een positieve ontwikkeling en scoort bij sessie 5 een 6 (cliënt scoort zelf een 5)en ook bij afronding scoort ze hem op een 9. Kijkend naar de score van een collega, valt op dat de eerste score pas rond de 15de sessies wordt gegeven en dat hij daar opvallend hoog bij scoort. Cliënt zegt hier zelf over, zijn collega toen ook pas voor het eerst benaderd te hebben, omdat hij daarvoor veelal vanuit huis werkte. Zijn collega scoort hem ook bij sessie 20 en bij de follow-up positief als het gaat om grenzen aangeven (2 maal een 9). Het beeld wat cliënt, partner en collega schetsen zijn hierin congruent.

Het delegeren van taken laat eerst een wisselend beeld zien Vanaf week 16 lijkt er een stabieler positief beeld te ontstaan. Cliënt eindigt op een 7. Opvallend is dat zowel partner (figuur 6) als collega (figuur 7) een meer positieve ontwikkeling zien. Mogelijk dat het voor cliënt nog meer onwennig voelt en dat hij dit mee laat wegen in zijn antwoorden en dat partner en collega puur naar het gedrag kijken en daar wel al echt verandering in zien.

Ten aanzien van pauzes houden, zien we in figuur 4 dat cliënt met namen in de eerste weken zeer goed zijn pauzes neemt. Opvallend is dat dit na week 4 wat lijkt af te nemen en daarna fluctueert en pas vanaf week 10 er een structurele positieve verandering komt en dat dit bij het einde van de behandeling lijkt te zijn gestabiliseerd. Bij de follow-up scoort hij zelfs een 10! Ook partner en collega (figuur 6 en 7) scoren hem hierop positief.

Het behandeldoel ‘verbeteren adequate copingstrategieën zodat terugval in de toekomst voorkomen kan worden (zoals minder piekeren, meer zijn grens aangeven, minder dingen naar zich toehalen, niet meer overwerken, tijdig pauzes houden)’ is dus behaald. Cliënt is minder gaan piekeren, beter zijn grenzen gaan aangeven, zaken meer gaan delegeren en beter pauzes gaan houden.

Figuur 5 Piekerscore op de SQ-48 AB-design A= B=

aanvullende vragenlijst partner

voormeting sessie 5 sessie 10 sessie 15 sessie 20 FU

Grenzen aangeven delegeren pauzes houden uren overwerk

Figuur 6 uitkomst aanvullende vragenlijst partner, AB-design. A= voormeting, B= interventiefase

aanvullende vragenlijst collega

sessie 5 sessie 10 sessie 15 sessie 20 FU

Grenzen aangeven delegeren pauzes houden uren overwerk

Figuur 7 uitkomst aanvullende vragenlijst collega

Samenvattend

Samenvattend kan dus gesteld worden dat het geheel aan interventies in het behandelplan een positief effect heeft gehad op het doen afnemen van de klachten en het verbeteren van het energieniveau, een toename in re-integratie naar werk, het verbeteren van de balans tussen werk en privé en een toenamen in gezonde coping strategieën.

Hoofdstuk 6: Kritische reflectie

In dit hoofdstuk zal er terug worden gekeken naar de behandeling en welke zaken hierin goed zijn gegaan en welke zaken minder goed zijn verlopen.

6.1 Het cognitief therapeutisch proces, behandelresultaten en eigen bijdragen

Diagnostische fase: Tijdens de behandeling werd duidelijk dat het piekeren een meer prominente rol had dan aanvankelijk werd gedacht. De vraag is echter of hier in de diagnostische fase voldoende aandacht voor is geweest en of de diagnose gegeneraliseerde angststoornis (GAS) niet ten onrechte is afgewezen. Bij intake werd namelijk al duidelijk dat cliënt last had van overmatig piekeren en dat er zowel sprake was van positieve als negatieve metacognities. De diagnose ‘gegeneraliseerde angststoornis’ (GAS) werd bij intake niet gesteld omdat het piekeren op dat moment nog niet 6 maanden als problematisch werd ervaren. Het piekeren met name gericht was op zijn onzekerheid aangaande de toekomst. En het piekeren tevens een veel voorkomende klacht is bij mensen met een somatische symptoomstoornis. De vraag is echter of de positieve kijk van cliënt op het piekeren en het negeren van psychische of lichamelijk klachten een vertekend beeld kan hebben gegeven van de invloed van het piekeren op zijn dagelijkse leven. Waardoor ten onrechte kan zijn aangenomen dat het gedrag niet langer dan 6 maanden als problematisch werd ervaren. Daarbij is wel de vraag of het missen van deze diagnose een groot verschil zou hebben gemaakt in het behandelplan. Het behandelplan is namelijk gebaseerd op de analyses ten aanzien van het problematische gedrag, gedachtes en gevoelens. Kijkend naar de analyses dan valt op dat het piekeren bij FA3 is opgenomen als gedrag om de controle te behouden, maar dat er niet wordt ingegaan op eventuele negatieve cognities ten aanzien van het piekeren. Vervolgens worden er geen interventies in het behandelplan opgenomen gericht op het leren omgaan met de neiging tot piekeren. Dit terwijl juist blijkt dat de manier hoe iemand aankijkt tegen het piekeren tot klachten en problemen kan leiden. Waarbij positieve cognities over het piekeren ertoe leiden dat iemand het steeds vaker als helpende strategie gaat inzetten en de negatieve cognities er juist toe leiden dat iemand juist meer angstig en gespannen kan worden (van der Heiden, 2009).

Ten aanzien van de behandeldoelen was het achteraf gezien helpend geweest als het vierde behandeldoel ‘Verbeteren adequate copingstrategieen zodat terugval in de toekomst voorkomen kan worden (zoals minder piekeren, meer zijn grens aangeven, minder dingen naar zich toehalen, niet meer overwerken, tijdig pauzes houden)’ meer was geconcretiseerd. Zo had bijvoorbeeld het minder piekeren kunnen worden geconcretiseerd in ‘ik ervaar controle over mijn piekergedachtes’ en ‘ik ben in staat om alternatieve strategieën in te zetten om problemen het hoofd te bieden, dan te gaan piekeren.’ En meer zijn grens aangeven, zou bijvoorbeeld kunnen worden geconcretiseerd in ‘ik ben in staat om nee te zeggen, op moment dat de ander iets aan mij vraagt om iets voor hem of haar te doen’. Het voordeel hiervan zou zijn geweest dat het veel beter meetbaar zou zijn of een behandeldoel al dan niet gehaald was. Ook geeft een concreet behandeldoel veel meer focus binnen de behandeling.

Verder valt op dat er in het behandelplan geen verwerkingsgerichte interventies zijn opgenomen, dit terwijl in de FABA’s wel een archief aanwezig is (BA 3). Het niet aanpakken van het archief had een belemmerde factor kunnen zijn bij het uitvoeren van bijvoorbeeld gedragsexperimenten. Bijvoorbeeld als cliënt gaat oefenen met het maken van fouten, dan kan het referentiele verband hem dermate in de weg zitten, dat hij te veel naar het verleden gezogen wordt in plaats van te kunnen leren van wat er in het hier en nu gebeurt. Rescripting had een interventie kunnen zijn, die hierbij had kunnen helpen. Dit omdat hij in die specifieke ervaring in het verleden iets gemist heeft (aandacht en waardering) in plaats van een te veel (geweld, etc).

Ook is de interventie ‘het positieve dagboek’ opgenomen in het behandelplan vanaf de fase van de cognitieve therapie. Ik besluit echter het positieve dagboek al veel eerder in de behandeling in te zetten. De vraag is of hier sprake is van therapistdrift of dat de interventie juist is ingezet, maar dat het een misser in het behandelplan is geweest om deze pas zo laat in te zetten. Ik ben geneigd om van het laatste uit te gaan. Vanuit de FABA’s en de anamnese wordt namelijk al duidelijk dat cliënt

geneigd is om te focussen op het negatieve. Het zou een kleine aanpassing hebben gevraagd om dit bijvoorbeeld op te nemen in de registratieopdrachten van cliënt. En mogelijk zou dit ook juist geholpen hebben bij het zich minder ontmoedigd te voelen in de eerste paar sessies. Tevens is er in het behandelplan geen aandacht geweest voor het gebruik van medicatie. Cliënt gebruikte bij intake 10 mg Oxazepam per dag. Dit kan in het begin van de behandeling zeker helpen om tot rust te komen, maar het is tevens een verslavend middel wat als bijwerking heeft dat iemand er suf, slaperig en moe van kan worden (apotheek.nl, 2022). Gezien dit een belangrijke klacht van cliënt was, had dit zeker aandacht binnen de behandeling moeten hebben, omdat je sec genomen, niet goed weet wat je aan het behandelen bent.

Interventiefase:

Terugkijkend op het behandelverloop valt mij in eerste instantie op dat ik in hoog tempo de interventies de revue liet passeren. Hierbij stel ik mezelf de vraag of ik daarin niet veel te snel ben gegaan en me te veel heb laten verleiden door het afwerken van het programma en dus mijn eigen hoge eisen en het apèl van cliënt om actief aan de slag te gaan met zijn klachten. Ook wordt gelijk duidelijk dat ik veel duidelijker met cliënt had moeten afstemmen hoe hij zijn huiswerk zou gaan maken. Hij was hier namelijk dermate contentieus mee aan de slag gegaan dat het zijn klachten juist versterkte. Deze valkuil had ik van te voren ook zien aankomen en toch ben ik er in getrapt. Dit verklaart wellicht ook deels waarom cliënt bij de eerste evaluatie niet het idee had dat de behandeling hem hielp, ook al gaven de resultaten iets anders weer. Tevens werd bij de eerste evaluatie duidelijk dat ik meer had moeten doen in het kader van psycho-educatie en cliënts neiging om te focussen op het negatieve. Dit had cliënt geholpen om meer vertrouwen in de behandeling te krijgen. Ook lijkt de focus op de lichamelijke klachten, cliënt weinig te hebben geholpen omdat de focus op de lichamelijke klachten juist onderdeel was van het problematische gedrag. Hier doet zich een spanningsveld voor, omdat cliënt enerzijds te veel gefocust was op lichamelijke klachten, maar anderzijds ook geneigd was om over eigen grenzen heen te gaan en deze ook niet zo goed aan te voelen. Wat hier uiteindelijk helpend in is geweest is de tijdcontigente aanpak en de overgang naar de cognitieve therapie.

Bij de inzet van de cognitieve therapie is een extra uitweiding gemaakt gericht op het piekeren. Dit is helpend geweest. De inzet van de meerstoelentechniek gericht op de perfectionistische kant van cliënt, heeft ook goed uitgepakt, maar dit was een minder doordachte en voorbereide interventie en kan ook gezien worden als therapist drift die vaak het effect van de behandeling niet ten goede komt (Waller, G. & Turner, H., 2016). Veel beter had ik dus een extra analyse kunnen maken, waarmee ik de al dan niet de passendheid van de interventie had kunnen onderbouwen. Verder valt op dat het systeem alleen in de context van werk betrokken werd Partner werd weliswaar gevraagd om vragenlijsten in te vullen, maar ze had bij meer onderdelen betrokken kunnen worden, zoals bijvoorbeeld de psycho-educatie en het oefenen met nieuwe gedragspatronen. Tevens bestond de kans dat er bepaalde instandhoudende factoren bijvoorbeeld die te maken hadden met de partnerrelatie over het hoofd zouden worden gezien. Hierbij bestond dan het risico dat gedragsverandering lastiger zou kunnen zijn of dat de duurzaamheid van gedragsveranderingen in het geding zou komen. Gezien het resultaat van de behandeling en het blijvende effect ook bij follow-up, lijkt dit bij cliënt echter niet gespeeld te hebben.

Bij afronding van de behandeling is cliënt al aardig hersteld in klachten en het opstellen van het terugvalpreventieplan helpt cliënt om nogmaals alles op een rijtje te zetten. Dat de behandeling hem ondanks, of dankzij, wat dwalingen goed heeft geholpen blijkt uit de follow-up, waarbij hij bijzonder goede resultaten op de klachtenlijst scoort en volledig is teruggekeerd naar werk. Ten aanzien van de dwalingen (driften) kan de vraag gesteld worden of dit allemaal ook echt dwalingen zijn geweest, of dat het juist passende aanpassingen zijn geweest na aanleiding van de evaluaties. Waller et al (2016) zeggen hierover dat de beste manier om ervoor te zorgen dat clinici op het juiste pad blijven is door onder andere de resultaten in de gaten te houden en hier adequaat op te reageren. Het meermaals evalueren van de behandeling en het bespreken van de behandelresultaten is dus erg belangrijk in de behandeling geweest. En ook de gestructureerde aanpak (diagnostiek, interventies en afronding), hielp omdat het zowel cliënt als mij als therapeut goede houvast gaf en duidelijkheid ten aanzien van de te volgen stappen en in te zetten interventies.

Onderzoeksdesign

Hoewel de meetresultaten er erg goed uitzien, kunnen er geen hard conclusies aan worden verbonden. Dit heeft te maken met dat er een AB-design is ingezet en er in de eerste fase (A) slechts één meting heeft plaats gevonden. Het is dus niet met zekerheid te zeggen of dit geen toevalstreffer is en de klachten wellicht bij meerdere metingen een stuk lager zouden liggen en de behandeling dus geen invloed zou hebben gehad op het klachtenniveau van cliënt. Dat het wel aannemelijk is dat de behandeling effect heeft gehad, is op te maken uit de informatie die cliënt geeft en dat de klachten ook bij de follow-up nog aanzienlijk lager liggen.

Ook kan ik door de inzet van het huidige design geen uitspraken doen over het effect van de specifieke interventies , Daar had ik dan bijvoorbeeld een ABC(D) design voor moeten nemen waarbij de interventies dan wel echt opeenvolgend in tijd zouden moeten worden ingezet en dus niet door elkaar hadden mogen lopen.

De therapeutische relatie

Voor aanvang van de behandeling had ik mezelf voorgenomen om aandacht te hebben voor de neiging van cliënt om te vermijden uit angst voor klachtentoenamen. Dat cliënt mij te veel zou gaan zien als de expert die het allemaal wel zou weten en hem gerust zou kunnen stellen, waardoor een patroon van ongezonde afhankelijkheid zou kunnen ontstaan daar waar juist naar een nieuw patroon van autonomie en vertrouwen toegewerkt zou moeten worden. En tevens had ik me voorgenomen aandacht te hebben voor de kernovertuiging van minderwaardigheid en zijn angst voor afwijzing en de daaruit voortvloeiende neiging om alles perfect te doen zodat ik hem niet zou afwijzen. Ik denk dat het me uiteindelijk goed gelukt is om met al deze voornemens om te gaan. Dit is wel een proces geweest. Cliënt was in het begin te overmatig contentieus bezig met zijn huiswerk en heeft dit toen ook zelf aangekaart. Ik vraag me wel af, wat ik had gedaan, als hij dit niet zelf had aangekaart. Het is namelijk ook erg fijn als een cliënt zijn huiswerk goed doet. Dit is een aandachtspunt voor mij dat ik zeker ook meeneem in andere behandelingen. In het begin was er ook sprake van het vragen van geruststelling en mij zien als expert. Dit heeft echter niet tot complicaties geleid, maar was juist helpend in het opbouwen van een goede behandelrelatie en toewerken naar meer autonomie. Vanuit de Roos van Leary is dit ook de bergrijpen (Remmerswaal, J., 2008). Cliënt zat in de onder positie, wat automatische de boven positie bij de ander oproept. Vanuit dit vertrouwde patroon kan er vanuit de samen positie toegewerkt gaan worden naar het bewegen richting een meer autonome positie. Dat dit goed heeft uitgepakt, blijkt ook uit het feit dat het contact tussen therapeut en cliënt gedurende de hele behandeling goed is geweest. Dit wordt ondersteund door de Werkalliantievragenlijst die naast een totaalscore ook drie subschalen heeft (overeenstemming over taken, emotionele band en overeenstemming over doelen) (Stinckens et al., 2009). Deze vragenlijst werd ieder evaluatiemoment afgenomen (zie tabel 1). Deze vragenlijst heeft een range van 0 tot 5, waarbij een 5 een maximaal positieve score is. Een score tussen 3 en 5 wordt als voldoende gezien. Zoals te zien is verbetert de relatie na het eerste evaluatiemoment. De verbetering vindt op alle gebieden plaats (emotioneel, overeenstemming in taken en doelen).

Afnamen moment resultaat

WAV evaluatie 1 4

WAV evaluatie 2 4.5

WAV evaluatie 3 4.7

WAV eind- evaluatie 4.6

Tabel 1

6.2 Behandeling, verwachting en uitkomst

Cliënt geeft aan dat de behandeling hem erg goed geholpen heeft en dat hij dit aanvankelijk niet verwacht had. Toen tijdens de eerste sessies klachtenreductie uitbleef, maakte hem dit onzeker over of de behandeling hem wel zou gaan helpen. Het samen evalueren en de inzet van extra interventies die merkbaar effect hadden, gaven hem vertrouwen in de behandeling en therapeut. De resultaten van het onderzoek en de feedback van cliënt wijzen duidelijk uit dat de behandeling effect heeft gehad. Hierbij was wel de verwachting dat er in de fase van klachtenreductie al meer resultaat zou worden behaald. Wellicht dat de cognitieve therapie beter aansloot bij de sterk rationele en analytische kant van cliënt.

6.3 Wat in de toekomst anders met de kennis van nu?

Met de kennis van nu zal ik in de behandeling echt meer aandacht gaan hebben voor het overmatig piekeren, het systeem van cliënt en het nog concreter maken van de interventies die volgen uit de FABA’s. Ook zal ik mijn behandeldoelen nog concreter formuleren zodat echt helder is wat het resultaat van de behandeling zal moeten zijn. Ook ten aanzien van de metingen, zal ik van te voren beter onderzoeken welke instrumenten ik zal gaan gebruik. Nu heb ik namelijk de UBOS gebruikt omdat dit een veel gebruikt instrument is binnen onze instelling Maar Van Dam, et al. (2017) noemen echter een aantal belangrijke nadelen zoals dat de vragenlijst er vanuit gaat dat mensen nog werken en dat een aantal items niet eenduidig kunnen worden geïnterpreteerd als mensen nog ziek thuis zitten. Ook blijkt de subschaal ‘verminderde persoonlijke bekwaamheid’ weinig veranderingsgevoelig te zijn. Chaufeli en Verolme (2022) noemen maar liefst 5 inhoudelijke tekortkomingen aan de vragenlijst. Van Dam, et al. (2017) adviseren om als alternatief de twintig items omvattende ‘Checklist Individuele Spankracht’ af te nemen. Dit zal ik dan een volgende keer ook doen.

Literatuurlijst

Ament, V. (2018, 4 juni). Factsheet: Holistische theorie. https://kennisnet.vgct.nl/bericht/factsheetholistische-theorie/

APA-stijl (7de editie) | Verwijzingen in de tekst & bronvermeldingen. Scribbr. Geraadpleegd op 11-112022 van, https://www.scribbr.nl/category/apa-stijl/ Bogels, S.M. & Oppen van, P. (2019). Cognitieve therapie, theorie en praktijk. (3de druk). Bohn Stafleu van Loghum

Belangrijk om te weten over Oxazepam. (z.d.). Apotheek.nl. Geraadpleegd op 9 november 2022 van, https://www.apotheek.nl/medicijnen/oxazepam#belangrijk-om-te-weten-over-oxazepam

Enzman, D., Schaufeli, W., Janssen, P & Rozeman, A. (1998). Dimensionality and validity of the burnout measure. Journal of occupational and organizational psychology. 71 (4), 331-351. https://doi.org/10.1111/j.2044-8325.1998.tb00680.x

Hätinen, M., Kinnunen, U., Pekkonen, M., & Kalimo, R. (2007). Comparing two burnout interventions: Perceived job control mediates decreases in burnout. International Journal of Stress Management, 14(3), 227–248.

https://doi.org/10.1037/1072-5245.14.3.227

Heiden, van der, C., (2009). Stop met piekeren Bohn Stafleu van Loghum.

Henningsen, P. (2018) Management of somatic symptom disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience. 20 (1), 23-31. https://DOI: 10.31887/DCNS.2018.20.1/phenningsen

Herman, J. (2022, 28 september). Opbouwplan. Re-integratie informatie. https://reintegratie.info/opbouwschema

Kijzers, G., Minnen van, A., Verbraak, M. Hoogduin, K. & Emmelkamp, p. (2017). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Boom

Korrelboom, K., & Ten Broeke, E. (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. (2de druk). Coutinho.

Korrelboom, K., Ten Broeke, E. & Verbraak, M. (2012). Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Protocollaire behandelingen op maat. Coutinho.

Remmelswaal, J. (2008). Handboek groepsdynamica, een inleiding op theorie en praktijk (9de druk). Nelissen.

Rogier, A. (2017). Handboek coachen bij stress en burn-out. Begeleiden naar mentale vitaliteit. Boom

Santoft, F., Salomonsson, S., Hesser, H., Lindsäter, E., Ljótsson, B. Lekander, M. Kecklund, G. Göran Öst, L. & Hedman-Lagerlöf, E. (2019). Mediators of Change in Cognitive Behavior Therapy for Clinical Burnout. Behavior Therapy, 50 (3), 475-488. https://doi.org/10.1016/j.beth.2018.08.005

Schaufeli, W. & Verolme, J.J. (2022). De burnout bubbel, het echte verhaal. Bohn Stafleu van Loghum

Schulte-Van Maaren, Y.C., Wardenaar, k., Giltay, E., Van Noorden, M. Vergeer, P. & Zitman, F. (2012). Development and validation of the 48-item Symptom Questionnaire (SQ-48) in patients with depressive, anxiety and somatoform disorders. Psychiatry Research. 200, (2–3), 904-910.

Sonnenschein, M., Sorbi, M.J., Doornen, van L.J.P., Schaufeli, W.B.. & Maas, C.J.M. (2006). Evidence that impaired sleep recovery may complicate burnout improvement independently of depressive mood. Journal of Psychosomatic Research. 62 (2007), 487 – 494.

Sprey, A. (2015). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen – DSM-5, diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie. (2de druk). Bohn Stafleu van Loghum.

Staak, van der, C.P.F., Keijsers, G.P.J. & Hoogduin, C.A.L. (2001) Psychologische interventies bij werkgerelateerde problematiek. Cure & Care.

Stinckens, N., Ulburghs, A. & Claes, L (2009). De werkalliantie als sleutelelement in het therapiegebeuren Meting met behulp van de WAV-12, de Nederlandstalige verkorte versie van de Working Alliance Inventory. Tijdschrift Klinische Psychologie, 39 (1), 44-60.

https://www.han.nl/projecten/2015/alliantiegericht-werken-sociale-professionals/De-werkalliantie-alssleutelement-in-het-therapiegebeuren.pdf

(2018). Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). GGZ Standaarden.

https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/somatisch-onvoldoende-verklaarde-lichamelijkeklachten-solk/introductie

Waller, G., & Turner, H. (2016). Therapist drift redux: Why well-meaning clinicians fail to deliver evidence-based therapy, and how to get back on track. Behaviour Research and Therapy, 77, 129137

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0005796715300693?via%3Dihub

Bijlage

Aanvullende vragenlijst cliënt Datum:

1. In welke mate ben je tevreden over jouw ervaren balans tussen je werk- en privéleven? 0 10

Geheel ontevreden Geheel tevreden

2. In welke mate ben je tevreden over hoe jij je grenzen hebt aangegeven afgelopen week?

Geheel ontevreden Geheel tevreden

3. In welke mate ben je tevreden over hoe jij de afgelopen week zaken hebt gedelegeerd? 0 10

Geheel ontevreden Geheel tevreden

4. In welke mate is het je afgelopen week gelukt om tijdig pauze te houden?

Geheel niet gelukt Geheel gelukt

5. Hoeveel tijd heb je de afgelopen week meer gewerkt dan van te voren was afgesproken:

Aanvullende vragenlijst partner/collega Datum:

1. In welke mate is …..in staat om zijn grenzen aan te geven?

Helemaal niet Heel erg goed

2. In welke mate is …..in staat om zaken te delegeren?

Helemaal niet Heel erg goed

3. In welke mate neemt …..tijdig pauze?

Hij neemt geen pauzes Neemt op tijd pauzes

4. Hoe vind jij dat het …lukt om zich aan de afgesproken werktijden te houden?

Geheel niet Heel goed