VGCt magazine #2 2023

“De meesten zijn gemotiveerd om met hun gedrag te stoppen”

Van Genderen Opleidingen BV is opgericht door Hannie van Genderen en sinds januari 2022 overgenomen door Remco van der Wijngaart. Het team is onlangs uitgebreid met een ervaren docent K&J om te voldoen aan de grote vraag naar cursussen schematherapie voor Kinderen & Jeugdigen. We verzorgen zo een breed scala aan cursussen, trainingen en workshops op het gebied van schematherapie. Daarnaast dragen onze docenten bij aan diverse publicaties over schematherapie.

ONLINE SUMMERSCHOOL

15, 16 & 17

AUGUSTUS 2023

TWEEDE EDITIE

De eerste editie in 2021 was niet alleen geweldig om te organiseren maar werd ook bijzonder goed geëvalueerd en daarom organiseren we dit jaar de tweede editie van onze Summer School:

> 15, 16 & 17 augustus - 9.00-12.30 uur

> online/Engels gesproken

> 3 ochtenden verdieping in imaginaire rescripting, stoelentechniek en cluster C stoornissen

Inschrijven voor de Summerschool via www.schematherapy.nl

Al onze cursussen en workshops voldoen aan de eisen voor (her) registratie bij beroepsverenigingen zoals de VGCt, Vereniging voor Schematherapie (VSt) en andere relevante beroepsverenigingen. Al onze cursussen voor volwassenen zijn ook geaccrediteerd door de VEN.

NIEUWE WORKSHOPS

Naast cursussen schematherapie voor volwassenen, K&J, partnerrelaties en groepen hebben we ook vele workshops ontwikkeld die geaccrediteerd zijn als nascholing bij o.a. de Vereniging voor Schematherapie.

> Casusconceptualisatie - 26 mei

Leer over de nieuwe basisbehoeften, schema’s en modi in deze 1-dag workshop

> Schuld en schaamte - 8 december

Expert op dit gebied dr. Barbara Basile biedt inzichten en handvatten om schuld en schaamte te bewerken in schematherapie.

INTERNATIONAAL CONSORTIUM

VOOR IMAGINAIRE RESCRIPTING

We zijn verbonden aan een Internationaal Consortium voor Imaginaire Rescripting. Doel is het internationaal verspreiden van up-to-date kennis en vaardigheden over IR. We willen een online IR platform ontwikkelen voor clinici die IR toepassen.

Om dit platform aan te laten sluiten bij uw wensen vragen we uw input door het invullen van een anonieme vragenlijst. Bezoek onze website en geef in 2-3 minuten uw wensen aan voor een dergelijk kennisplatform over imaginaire rescripting.

VEN ACCREDITATIE

Al onze cursussen voor volwassenen zijn ook door de VEN geaccrediteerd. Accreditatie voor workshops en cursussen voor K&J zijn in aanvraag.

Netwerk

We spreken er al een aantal jaren over; de theorie die psychische problemen niet benadert volgens het latente variabele model, maar als een netwerk van symptomen. Op dat eerste model zijn onze stoornisspecieke behandelingen gebaseerd. Het gaat ervan uit dat bij psychische problemen sprake is van een ‘latente variabele’; een probleem dat we niet met het blote oog kunnen zien. Symptomen leggen het probleem bloot.

Het is een vrij medische benadering en de vraag is of die opgaat voor psychische klachten. McNally maakte de vergelijking met een tumor als latente variabele. Die is met een scan zichtbaar te maken, nog voordat de patiënt klachten ervaart. Kon dat maar met psychische klachten. Dat de psycholoog tegen een klachtenvrije patiënt zegt: ‘U weet het misschien nog niet, maar er is bij u sprake van een depressie'. Dat zou een knap staaltje preventie mogelijk maken!

Nee, de netwerktheorie lijkt beter bij psychopathologie –en trouwens ook bij CGT – te passen. Deze theorie gaat ervan uit dat symptomen elkaar beïnvloeden. Een patiënt heeft bijvoorbeeld een conflict op het werk en slaapt daardoor slecht, waardoor hij concentratieproblemen krijgt en fouten begint te maken, wat ertoe leidt dat hij onzeker wordt, daardoor nog meer piekert en nog slechter slaapt, et cetera.

Er wordt sinds een paar jaar in Nederland in het zwaartekrachtproject New Science of Mental Disorders systematisch onderzoek verricht naar deze benadering. De komende jaren zal hopelijk duidelijk worden of de netwerkbenadering de verwachte paradigmaverschuiving gaat opleveren. Gaan we psychopathologie beter begrijpen en zijn behandelingen die geënt zijn op individuele netwerken effectiever dan de huidige stoornisgerichte behandelingen? Gaat de netwerktheorie een uitkomst bieden om de kern van burn-out en met name de extreme vermoeidheid te doorgronden, zoals Ger Keijsers op pagina 39 oppert? Jan Willem van den Berg en zijn collega’s gebruiken de netwerkbenadering al om de casusconceptualisatie bij zedendeliquenten te verbeteren (pagina 32). Kortom, weer een editie om van te smullen!

Marleen Rijkeboer

Voorzitter VGCt

Foto: Christiaan Krop

Colofon

VGCt magazine is een uitgave van de VGCt en verschijnt vier keer per jaar.

Informatie over lidmaatschap en opzeggen vind je op vgct.nl.

Aan dit nummer werkten mee Hilde Bout, Mieke Ketelaars, Lisa de Kok, Mariëtte Lammers (VGCt), Manon Louwers, Hedy Jak, Yvette Hoogenboom, Wilbert Collet, Eline Bosman, Natascha van der Steen (Vrhl).

Acquisitie en drukwerk Elma Media B.V. elma.nl Silvèr Snoek: s.snoek@elma.nl 0226 33 16 67

Art direction, redactie en productie

Vrhl Content en Creatie

In opdracht van Elma Media B.V. In samenwerking met VGCt

Fotografie

De Beeldredacteur

Privacy

Op de verwerking van persoonsgegevens van abonnees is het privacystatement van Elma Media van toepassing.

Copyright © 2023:

Zet- en drukfouten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van VGCt verveelvoudigd of openbaar gemaakt worden. Bij het samenstellen van dit magazine is de grootste zorg besteed aan de juistheid van de hierin opgenomen informatie. VGCt is niet verantwoordelijk voor enige onjuist verstrekte informatie via dit magazine en VGCt is ook niet verantwoordelijk voor artikelen die onder de noemer ‘Marktvisie’ vallen. Dit zijn branded content artikelen van derden.

Werkdruktips

Professionals in de ggz ervaren steeds meer werkdruk. Dit heeft gevolgen voor de kwaliteit van de zorg én voor de behandelaars zelf in hun dagelijkse praktijk. De VGCt stelde daarom de vraag: waar kun je, als drukke professional in de ggz, op letten als het gaat om zorg voor jezelf? De vele reacties leverden waardevolle en leuke tips op voor het verbeteren van je eigen mentale welzijn, maar ook voor het creëren van meer verbinding binnen je organisatie. Doe er je voordeel mee!

OVERKOEPELEND

Kandidaten P3NL-prijs en bestuursleden gezocht!

Dit jaar reiken we de vijfde P3NL-prijs uit. De prijs gaat namens de professionals in het veld naar een collega die het vakgebied op een positieve, innovatieve en kwalitatief hoogstaande manier op de kaart zet. De vorige winnaars zijn Marc van der Gaag, Iva Bicanic, Kitlyn Tjin A Djie en Anita Jansen. Wie kunnen we aan dit rijtje toevoegen? Naast personen kun je ook een vakgroep of onderzoeksgroep nomineren. Op www.p3nl.nl/award lees je de criteria en alle praktische informatie. Nomineren kan tot medio augustus.

Bestuursleden gezocht

P3NL werkt toe naar een onafhankelijk bestuur van vier personen. Op dit moment bestaat het bestuur uit een onafhankelijke voorzitter en vier bestuursleden die ook bestuurslid van een P3NL-vereniging zijn. Een toekomstig bestuurslid mag geen werknemer, toezichthouder of bestuurder van een P3NL-vereniging zijn. Lid zijn van een vereniging is geen bezwaar.

Via www.p3nl.nl/over-ons/organisatie vind je de profielschetsen voor de drie bestuursleden en de openstaande vacature. Ben of ken je iemand die samen met en namens twaalf wetenschappelijke verenigingen en beroepsverenigingen wil bijdragen aan de missie van P3NL? Bekijk de vacature en stel je kandidaat of tip een collega. Je gaat samenwerken in een leuk team van bestuursleden, vertegenwoordigers van de twaalf verenigingen, directeur en bestuurssecretaris.

Criteria en praktische informatie over nomineren

Profielschetsen bestuursleden en de openstaande vacature

Nieuws van P3NL

… Flore

In deze rubriek drinken we koffie met een VGCt-(kader)lid en stellen we enkele persoonlijke vragen. Deze keer is de beurt aan Flore Meylan. Flore is cgw’er en sociotherapeut en werkt in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Ze is onlangs sectiebestuurslid geworden van de sectie CGW.

BEN JE EEN KOFFIEDRINKER?

“Ja. Altijd gewone zwarte koffie of een espresso.”

JE BENT NET IN HET SECTIEBESTUUR

VAN DE SECTIE CGW GEKOMEN.

WAT IS VOOR JOU EEN BELANGRIJK PUNT

OM IN TE BRENGEN?

Lachend: “Ze hebben mij naar binnen gehengeld! Ik heb nog geen duidelijk doel voor ogen en heb tot nu toe nog maar twee vergaderingen bijgewoond. Wel merk ik dat ik veel van de werkvloer weet. Die ervaring kan ik inbrengen.”

JE WERKT IN DE KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRIE. WAT IS BIJ DIE DOELGROEP

EEN BELANGRIJKE VAARDIGHEID VAN

EEN CGW’ER?

“Ik werk het meest met jongeren en ik merk dat je vooral moet aansluiten bij hun belevingswereld. Het is belangrijk om hun tempo te volgen. De ene keer moet je een beetje streng zijn en de andere keer zeg je: ‘Het is ook niet makkelijk als jongere, er wordt zoveel aan je getrokken’. Het is continu meebewegen. Jongeren krijgen van mij ook inspraak over hoe ze dingen willen leren. Dan geef ik een idee en komen zij met ideeën hoe we het nog leuker kunnen maken. Bijvoorbeeld bij exposureoefeningen.”

behandeling nog beter kunt afronden.”

WAT GEEFT JOU PLEZIER IN JE WERK?

“Contact met jongeren vind ik heel leuk. Het geeft echt een kick als jongeren iets hebben gedaan wat ze heel spannend vonden en er daarna meer vertrouwen in krijgen. Of als jongeren al een poos niet meer naar school gaan of geen vertrouwen hebben in contact met andere jongeren en die dan op de groep toch opbloeien. Dat is goud waard!”

Welk mooi moment uit de praktijk zul je niet snel vergeten? In deze editie vertelt klinisch psycholoog en psychotherapeut Michel van den Bogaard over een bijzondere case.

Vertrouwen op intuïtie van ouders

Bij specialistische jeugd-ggz Herlaarhof in Vught hebben ze veel te maken met angstige kinderen. Maar het jongetje dat enkele jaren geleden hulp nodig had, was angstig op een heel ander niveau. Hij was psychotisch gedecompenseerd en had daarnaast autisme, ADHD en DCD. Er was plek voor hem in Vught. Maar of dat de juiste plek was voor een jongen die bang was voor oorlog en parallel daaraan Kamp Vught?

Het middel mag natuurlijk niet erger zijn dan de kwaal”, zegt Michel van den Bogaard over de afweging die hij destijds met zijn collega’s maakte. Moesten ze het wel willen, om zo’n doodsbange jongen van elf jaar – laten we hem Douwe noemen – op te nemen op een plek die hij sterk associeerde met zijn grootste angst? De Dodenherdenking op 4 mei had zijn angsten en achterdocht versterkt. De dood van een vriendje bracht hem verder uit evenwicht. “De coronapandemie liet de boel escaleren en de emmer van Douwe liep continu over. Het was een stijfbevroren jongen met een verbaal IQ van in de 90 en een performaal IQ van in de 50. Hij kon dingen wel bedenken, maar hij kon die vervolgens moeilijk zelfstandig uitvoeren. Overall had hij de ondersteuningsbehoefte van een dreumes of peuter. Dat verlaagde naar die van een baby op het moment dat hij de psychose kreeg en katatoon werd.”

TEAM GROEN

De open IC-unit van Herlaarhof zou de best passende plek voor hem zijn, daarover was iedereen het eens. “Dus keken we toch naar de mogelijkheden om hem hier naartoe te halen. Daar hebben wij zijn ouders heel hard bij nodig gehad.” De ouders van Douwe hadden ‘Team Groen’ geïntroduceerd; een groep mensen die

“MOOI DAT HET ZWAARTEPUNT LIGT BIJ DE PRAKTISCH GEORIËNTEERDE INSTANTIES”

Michel van den Bogaard

Douwe vertrouwde. En ze hadden ontdekt dat het beste met hem te communiceren viel via zijn knuffelaap. “Op die manier hebben de ouders mij en mijn collega’s geïntroduceerd als leden van Team Groen. We hebben hem ook de douche laten zien. Om te bewijzen dat daar geen dodelijk gas uit kwam, ben ik er zelf onder gaan staan.” Douwes angst was iets minder geworden. Hoewel hij nog steeds bang was, verhuisde hij naar Vught. De eerste maand verbleef zijn moeder bij hem. “Douwes gedachten gingen van hot naar her. Dan waren we bij Pluk van de Petteflat, dan weer zaten we midden in de oorlog. Zijn moeder kon de associaties goed uitleggen en wist waar we op welk moment waren. Dat hielp ons en stelde Douwe gerust.”

MUZIEK ALS TOEGANGSDEUR

Michel leerde Douwe kennen als een leuk en ondeugend joch. Muziek bleek een belangrijk deel van de oplossing te zijn. “Zijn moeder zong veel liedjes met hem, dan veerde hij op.” Een muziektherapeut werd betrokken en liedjes werden een belangrijke ingang. “We namen de tekst van de liedjes vrij letterlijk. Met ‘Berend Botje ging uit varen’ gingen we de wereld buiten verkennen en vergroten. Als daar iets engs te zien was, zoals ganzen

waar hij eigenlijk niet langs durfde, zetten we een liedje in en zong hij uit volle borst mee. Muziek diende dus ook als afleiding, hielp in het hier en nu te komen en lastige situaties aan te gaan.” Gedurende een van de sessies vroeg Douwe zich af hoe hij zijn stemmen kon laten slapen. Tijdens eerdere sessies had hij geleerd dat het niet werkt om tegen de stemmen te vechten. “Dat deed hij dus ook niet; daar werkte zijn autisme in zijn voordeel. ‘Slaap kindje slaap’ bleek een invalshoek om stemmen te laten slapen, met parallellen tussen slaaphygiëne en stemmen de baas worden. Het was een kwestie van luisteren naar Douwe, daarbij durven vertrouwen op de intuïtie van zijn ouders, ingangen vinden en daar de systematiek op aanpassen.”

THUIS

Als het beter gaat met Douwe rijst de vraag: hoe nu verder? “Zijn ouders wilden hem graag thuis hebben. Dat wilde hij zelf ook en dat hebben we gelukkig voor elkaar gekregen. Wel met heel veel vijven en zessen, want de vervolghulpverlening past niet in het standaardaanbod.” Douwe krijgt nu veertig uur per week ambulante hulp, plus Fact. Michel: “Dat gaat best goed. Hij gaat naar dagbesteding en school, komt aan sporten toe en het gezin – Douwe heeft twee zussen –heeft een nieuw dynamisch evenwicht gevonden.”

De sleutel van het succes is de samenwerking binnen het ambulante team. “Ik vind het belangrijk dat het zwaartepunt ligt bij de praktisch georiënteerde instanties die Douwe helpen met de dagelijkse dingen, en dat zij niet continu analyseren, peuteren en leuteren. Het is niettemin wél belangrijk dat de psychiatrie nauw betrokken blijft. Als het de verkeerde kant op glijdt, wordt dat op tijd gezien.” Douwe woont inmiddels twee jaar thuis. Michel vertelt dat hij nog een keer psychotisch werd. “Maar het netwerk om hem heen bleek sterk genoeg om het thuis te redden.”

“ZIJN MOEDER KON ASSOCIATIES UITLEGGEN EN WIST WAAR

WE IN DOUWES GEDACHTESPRONGEN OP DAT MOMENT WAREN”

Autisme en eetproblematiek

De Vlaamse klinisch psycholoog Lotte Theuwis is gespecialiseerd in het behandelen van kinderen en jongeren met een autismespectrumstoornis (ASS) die kampen met eetproblemen. Bij deze groep manifesteert zich dat op verschillende wijzen en er is nog geen standaardprotocol hoe deze problematiek te behandelen. Toch is er wel degelijk een CGT­aanpak die kan aanslaan.

Ondanks haar drukke agenda – Lotte werkt op een crisisafdeling kinderpsychiatrie, runt haar eigen praktijk als gedragstherapeut en is erkend supervisor – maakt ze graag tijd vrij voor dit interview. Ze is blij dat er aandacht is voor dit onderwerp – kinderen en jongeren met ASS die moeilijkheden ondervinden met hun eetgedrag. Kennis daarover mag wijder verspreid worden, vindt ze.

SELECTIEVE ETERS

Kinderen en jongeren met autisme hebben in vijftig tot negentig procent van de gevallen een afwijkend eetpatroon, licht Lotte toe. “Zij hebben een grote sensorische gevoeligheid voor bijvoorbeeld de verschillende structuren van voeding. Ook hun verzadigingssignalen – wanneer een lichaam aangeeft te veel of juist te weinig gegeten te hebben – werken niet altijd voldoende. Daarnaast kunnen kinderen heel selectief eten; ze zijn gevoelig voor bepaalde smaken en geuren die ze niet kunnen verdragen. Zo eten sommige kinderen alleen krokant voedsel, of pikant eten of voedsel dat

alleen een bepaalde kleur heeft. Het valt binnen het verwachtingspatroon dat autistische kinderen hiermee te maken hebben. Soms valt daar prima mee te leven, maar er is ook een andere kant. Helaas zien we – ik werk in mijn praktijk samen met een diëtist – geregeld kinderen die sociaal uitvallen, activiteiten niet meer kunnen doen, of dermate weinig eten dat ze te veel afvallen en hun groei stagneert. Bij dergelijke problemen kan een behandeling uitkomst bieden.”

VOORSPELBAARHEID

Lotte vertelt dat CGT effectief kan werken om dergelijke problematiek te verminderen, maar dat er nog geen standaardprotocol is voor het behandelen van deze groep kinderen. Alleen voor het subtype waarbij er angst is voor het (ver)slikken, bestaat het SLIK­programma. Lotte: “Op dit moment zijn de collega’s van de SEYScentra in Nederland nog bezig een behandelprotocol te ontwikkelen dat specifiek gericht is op selectieve eetpatronen bij kinderen en jongeren. Om een kind met ASS en eetproblemen binnen het CGT­kader te

VASTLOPEN OP DETAILWAARNEMING VRAAGT VEEL VAN EEN KIND”

behandelen, gebruiken we de bestaande verklaringsmodellen rond autisme, om hun eetprobleem beter te begrijpen en een exposurebehandeling hierop af te stemmen. Aan de hand van bijvoorbeeld de Predicting coding hypothese, kunnen we het eetgedrag van een kind met autisme snappen. Deze theorie legt uit dat een brein van een kind met ASS minder flexibel omgaat met predictiefouten. Ze vinden gerechten met meerdere ingrediënten door elkaar daardoor vaak lastig. Het is voor hen dan moeilijk te voorspellen wat er gaat komen. Ze lopen vast in detailwaarneming en dat vraagt veel van een kind. Bij een wokgerecht of een ovenschotel zijn ze voortdurend bezig met het verwerken van wat er in hun mond zit: ‘Ah, een stukje prei, en nu een blokje kip, oh en nu een korrel rijst.’ Je ziet bij deze kinderen een voorkeur voor voorverpakt eten, denk aan vissticks. Deze zien en smaken altijd hetzelfde, met dezelfde voorspelbare structuur, vorm en smaak. Terwijl een tomaat steeds anders smaakt, afhankelijk van het soort, het seizoen en hoe rijp die is. Dan is het moeilijker te voorspellen hoe het smaakt.”

INTENSIEVE THERAPIE

Na een uitgebreide probleemanalyse kijkt Lotte vooral ook naar wat een kind nog wél eet. “Als dat duidelijk is, kan de exposuretherapie beginnen. Stap voor stap laten we een kind wennen aan het verdragen van andere structuren. Dat ze geen soep met stukjes eten, betekent niet dat gladde soepen afgezworen hoeven te worden.

En als een kind alleen rood fruit eet, gaan we daar verder mee aan de hand van foodchaining; we leggen een framboos in de vriezer, bieden gedroogd fruit aan en breiden zo heel langzaam het eetpatroon uit. Iemand zonder autisme heeft zeven tot tien proefbeurten nodig, iemand met autisme kan tot vijftig proefbeurten nodig hebben. Het kan met exposuretherapie heel lang duren voordat je een stap hebt gezet. Het is niet de bedoeling om hen de dingen die ze vies vinden te laten lusten. Wel dat de angst voor (nieuw) voedsel vermindert en ze durven te proeven. We hopen zo ook de variatie in hun voeding te verhogen.”

Volgens Lotte is de aanpak helpend, maar moet er wel een onderscheid worden gemaakt tussen het Nederlandse

“VAAK IS ER EEN VOORKEUR VOOR VOORSPELBAAR, VOORVERPAKT ETEN; EEN TOMAAT SMAAKT DAARENTEGEN STEEDS ANDERS”

en het Vlaamse systeem. “In België moeten mensen zelf de kosten van een gedragstherapeut betalen. Je kunt je voorstellen dat dat bedrag nogal oploopt als exposuretherapie langer duurt. Niet iedereen heeft de middelen om een frequente behandeling te betalen, waardoor behandelingen geregeld vastlopen. Dan zien we in Nederland prachtige effectiviteitscijfers bij intensieve behandelprogramma’s – zoals een dagbehandeling bij Seys­centra van vier tot zes weken waarbij er drie proefsessies per dag zijn – maar dat is niet te vergelijken met iemand die wekelijks één proefsessie kan doen.” Exposure is een vrij directieve behandelvorm en dat vraagt bij deze groep kinderen om een zorgvuldige balans, deelt Lotte. “Het is nodig om ze te stimuleren en aan te moedigen, maar de dwang of het opleggen moet er af. Dat is een grens die je niet uit het oog mag verliezen.”

DE SCHADE VAN DWANG

Lotte is ervan overtuigd dat CGT een belangrijk onderdeel is in de behandeling van deze groep kinderen. Ze blikt terug op een belangrijk moment in haar carrière als therapeut: “Een poos geleden begeleidde ik een meisje met autisme en eetproblemen. Ze had een heel medisch parcours afgelegd en haar ouders waren wanhopig op zoek naar passende hulp. Ze hadden de ziekenhuizen in half Vlaanderen doorlopen met hun dochter. Het ging niet goed met haar; ze kreeg onder dwang sondevoeding toegediend en wilde niet meer leven. Ze kwamen bij ons en de diëtist en ik hoorden het verhaal aan. Het maakte mij heel onzeker. Ik dacht: ‘Als dit allemaal niet gelukt is, wat kunnen wij dan hierin veranderen?’ Maar het verhaal was zo schrijnend dat we aan de slag zijn gegaan met dit meisje. We hebben de eerste vijf sessies heel goed geluisterd en gedetailleerd opgeschreven welke problemen

er speelden en ook wat er wel goed ging. We startten met haar favoriete producten en dat zijn we heel rustig en stap voor stap gaan uitbreiden, maar alleen nadat we haar startschot hadden gekregen. Het meisje ging geleidelijk meer eten en knapte enorm op, na twee maanden at ze voldoende om gelijk te blijven in gewicht. Maar deze korte periode is eerder uitzonderlijk. We zien wel eens vaker dat iemand met ASS de klik maakt, plots weer extreem veel durft en dat er nog nauwelijks problemen zijn. Maar evenzeer zijn er heel trage trajecten.”

SYMPTOOMBESTRIJDING

“Deze case leerde mij om mij niet te laten afschrikken door een medisch parcours dat mensen al hebben afgelegd. Het is zo belangrijk mensen erkenning te geven van wat ze hebben meegemaakt. Als je erkent hoe er met het meisje was omgegaan, voel je ook waar je naartoe moet bewegen in de CGT en exposuretherapie. Vanuit artsen is er het beeld: dit meisje is te licht en moet aankomen want de groei is in het gedrang. Ze pompen er sondevoeding in totdat ze genoeg weegt. Maar bij deze kinderen werkt deze forcerende en dwangmatige aanpak averechts; ze werd er heel erg bang van. Er wordt dan puur in een medisch model gedacht en in het oplossen van een symptoom, maar het brengt juist meer schade toe. Dan zien we dat het bij zorgprofessionals aan kennis over psychische beelden ontbreekt. Deze groep kinderen heeft specialistische zorg nodig.”

OUDERS BETREKKEN

Lotte benadrukt dat het voor een geslaagd behandeltraject belangrijk is ook de ouders van de kinderen te betrekken. “Om te beginnen hebben ouders veel uitleg nodig over de problematiek en de wijze van behandelen. De druk op eten moet eraf. Als ze exposuretherapie willen begrijpen, waarbij we hun kind erg uit zijn comfortzone halen, dan is psycho­educatie een vereiste. De generalisatie naar andere contexten verloopt bij ASS erg moeilijk, dus het betrekken van ouders is cruciaal. De stapjes die kinderen tijdens de exposuretherapie zetten, kunnen ouders doorvoeren in de huiskamer. Dat betekent op een speelse manier exposuremomenten aanbieden – door bepaalde voeding aan te blijven bieden en niet op te geven. Met de aantekening dat zij wel moeten leren wat ze wel en wat ze beter niet kunnen doen. Dat oudertraject is belangrijk, het ondersteunt en versterkt de therapie.”

“HET IS NODIG OM HEN TE STIMULEREN, MAAR DE DWANG MOET ERAF”

Lotte Theuwis

Wetenschappelijk onderzoeker

De registraties cgw’er (i.o.), cgt’er (i.o.) en supervisor bij de VGCt zijn welbekend. Tijd om ook onze minder bekende, maar zeker niet minder waardevolle registratie in het licht te zetten: de registratie als wetenschappelijk onderzoeker!

Als wetenschappelijke vereniging zet de VGCt zich, samen met haar leden, in voor een kwalitatief hoogwaardige en wetenschappelijk verantwoorde ontwikkeling en uitoefening van de cognitieve gedragstherapie. Dit doen we onder andere door het verzamelen en verspreiden van wetenschappelijke kennis. Daarnaast zetten we steeds meer in op valorisatie. Hiermee hopen we een brug te slaan tussen wetenschap en praktijk, tussen onderzoek en toepassing. En hoe kunnen we dit beter doen dan door meer de verbinding en samenwerking op te zoeken met universiteiten, kenniscentra en hun onderzoekers?

Dit is waar de registratie als wetenschappelijk onderzoeker om de hoek komt kijken. Deze registratie is niet alleen van toegevoegde waarde voor de VGCt en haar missie (het waarborgen van wetenschappelijke kennis en Nederland (mentaal) gezonder maken met bewezen effectieve psychologische behandelmethoden), maar ook voor de wetenschappelijk onderzoeker zelf, die zijn kennis binnen onze vereniging kan delen en impact kan maken. Een win-winsituatie!

Wil je je registratie als wetenschappelijk onderzoeker aanvragen? Check dan of je voldoet aan de volgende eisen. Kort gezegd gaat het om het volgende:

• Je doet wetenschappelijk onderzoek op het gebied van psychologie, pedagogische wetenschappen, gezondheidswetenschappen of geneeskunde, of een door de registratiecommissie gelijkwaardig geacht gebied (onderzoekseis)

• Daarnaast dien je te voldoen aan de werksettingseis of aan de publicatie-eis. Voor de werksettingseis is vereist dat je minimaal twaalf uur per week werkzaam bent aan een universiteit, onderzoeksinstituut of onderzoeksafdeling van een ggz-instelling als wetenschappelijk onderzoeker. Voor de publicatie-eis geldt dat je in de afgelopen vijf jaar minimaal vijftig punten behaald moet hebben met publicaties in de internationale (Engelstalige) en/of Nederlandse/Vlaamse vakpers

Het gaat te ver om de eisen hier volledig te behandelen. Zie daarom voor meer informatie:

• www.vgct.nl/vgct-registratie/de-opleidingen/cognitiefgedragstherapeut/wetenschappelijk-onderzoeker (of scan de code hieronder)

• Registratiereglement voor wetenschappelijk onderzoekers

VGCt (te vinden op bovenstaande websitepagina). Let wel op dat dit de regels zijn volgens het huidige reglement. Reglementen kunnen per 1 januari en 1 juli van elk jaar worden aangepast. Houd daarom onze website in de gaten voor de meest recente versie

We zien jouw registratie als wetenschappelijk onderzoeker graag tegemoet!

Lisa de Kok is juridisch beleidsmedewerker bij de VGCt.

MINDER HINDER VAN OORSUIZEN DOOR VR?

“Virtual Reality kan de werkelijkheid aanpassen aan de patiënt”

Mensen met tinnitus nemen constant een geluid zoals piepen, brommen of ruisen waar, zonder externe geluidsbron. Bij sommige mensen leidt dit tot allerlei gezondheidsproblemen. Virtual Reality kan patiënten helpen om hun hinder te verminderen. Maar… hoe werkt dat eigenlijk? En kunnen we er al mee aan de slag?

Olav Wagenaar is klinisch neuropsycholoog en doet wetenschappelijk onderzoek naar zelfhulp bij tinnitus. Hij was medeoprichter van een Facebookplatform en schreef het zelfhulpboek Eerste Hulp Bij Oorsuizen, dat in 2021 de basis vormde voor een gelijknamige e-healthmodule. Tinnitus is de rode draad in zijn carrière. Op de vraag wat tinnitus is, zegt hij: “Tinnitus is een waarneming van geluid in hoofd of oren zonder geluidsbron. Om tinnitus te onderscheiden van hallucinaties is het belangrijk om erbij te zeggen dat het niet gaat om het horen van stemmen. Het heeft voor sommige mensen gevolgen voor het functioneren in het dagelijks leven. De lijdensdruk die soms ervaren wordt, kan heel groot zijn. CGT, afleiding en ontspanning zijn nu de meest gebruikelijke interventies die kunnen helpen bij het omgaan met tinnitus.”

MINDER HINDER

Mensen met tinnitus krijgen regelmatig te horen dat ze er maar mee moeten leren leven. De stress en angst die de diagnose kan veroorzaken, kunnen ervoor zorgen dat de klachten erger worden. CGT kan helpen negatieve gedachten en gevoelens te verminderen. Maar volgens Olav heeft de inzet van Virtual Reality (VR) mogelijk ook effect op tinnitus. Momenteel ontwikkelt hij met een team van de

Universiteit van Antwerpen, het HagaZiekenhuis en een VR-bedrijf de VR-applicatie TinniVRee, voor de behandeling van de hinder van tinnitus. Hij hoopt volgend jaar met een onderzoek naar de effectiviteit van VR bij tinnitus te kunnen beginnen. “VR is heel geschikt als afleidingsmanoeuvre. Aandachtafleiding door nieuwe zintuigelijke stimulering kan zorgen voor minder hinder. Als mensen ervaren: ‘Ik hoor het wel, maar heb er geen last van’, maakt dat hen meer ontspannen. Een deel van de intensiteit van de waarneming is vaak gerelateerd aan de spanningen die het gevolg zijn van tinnitus.”

EXPOSURE 3.0

Prikkels leiden dus af. Maar waarom een VR-bril opzetten als je ook elders prikkels kunt opzoeken? “Het scheelt tijd, je kunt sneller effect bereiken”, legt Olav uit. “Ten eerste kun je met VR stimulering van prikkels sturen en beïnvloeden, en zo afleiding beheersen. Je kunt de werkelijkheid manipuleren en uitvergroten, waardoor mensen ervaren dat het ook anders kan. Ten tweede is VR een efficiëntere vorm van exposure. Tinnitus horen in een leuke context, waardoor men denkt: ‘Ik heb lol, ondanks dat ik die tinnitus de hele tijd hoor’; het desensitiseren van het geluid. In het dagelijkse leven ervaart men het geluid als storend. In een game kun je manipuleren dat het niet negatief, maar positief aanwezig is.

VR IS GEEN VERVANGING VAN ZORG, MAAR KAN ZORG MOGELIJK WEL BEPERKEN TOT

ENKEL DE NOODZAKELIJKE ZORG”

VR is de uitgelezen mogelijkheid om exposure 3.0 te doen.” Dat geldt overigens niet alleen voor tinnitus, want VR is bij meer psychische symptomen en klachten toepasbaar. “Je kunt ‘spelen’ in een werkelijkheid die geen werkelijkheid is, maar wel zo wordt ervaren. Op basis van de theorie die je aanhangt kun je hypotheses formuleren, die je vervolgens in VR uitwerkt. Je kunt met de beleving gaan experimenteren. Het biedt veel mogelijkheden voor verschillende soorten en vormen van exposure. Als psychologen proberen we de patiënt aan te passen aan de werkelijkheid, VR biedt juist de mogelijkheid om de werkelijkheid aan te passen aan de patiënt. Dat is veelbelovend.” VR kan ook ingezet worden om te leren ontspannen. Veel medische

toepassingen van VR richten zich daar nu al op. “Ontspanning is een methode om symptomen als tinnitus leefbaarder te maken. Als je tijdens een behandeling een ontspanningsoefening gaat doen met een patiënt, kan dat lastig zijn voor diegene om erin mee te gaan. Het vraagt om discipline. In VR is het toegankelijker, omdat de virtuele omgeving aanpasbaar is.”

COMMERCIEEL OF NIET?

Er zijn verschillende commerciële partijen die inspringen op de mogelijkheid om VR toe te passen bij tinnitus. Gamestudio’s ontwikkelen hiervoor applicaties. Wat vindt Olav daarvan? “Ik heb niets tegen commerciële partijen, zolang de werkzaamheid van de toepassing maar evidence based is. Bij mijn weten zijn er wel effectmetingen aan de gang voor de toepassingen die er nu zijn. Er zijn echter pas vier of vijf wetenschappelijke artikelen over het gebruik van VR bij tinnitus. Daardoor weten we wel dat het gebruik hierbij veilig is, in de zin dat oorsuizen door de inzet van VR niet toeneemt. Daarnaast bestaat een goede tinnitusbehandeling uit aspecten als educatie, gedragsverandering en geruststelling. Dat moet dus in een therapeutisch bedoelde VR-applicatie zitten, ook als die commercieel is.”

DRIE TYPEN PATIËNTEN

Volgens Olav zijn er drie groepen patiënten met tinnitus te typeren. “Er zijn mensen die het hebben, maar die je er nauwelijks over hoort. Er zijn ook mensen die er last van hebben, maar niet zodanig dat ze medicatie gebruiken of CGT krijgen. Voor deze groep – de risicogroep – is de preventieve inzet van VR heel geschikt, ook om bijkomende klachten mogelijk af te buigen. We moeten ervoor waken dat deze mensen niet bij de laatste groep gaan horen: mensen met bijkomende psychische en psychosomatische klachten.” Die laatste groep is de kleinste groep; de patiëntgroep. De risicogroep is daarentegen veel groter en heeft mogelijk het meeste baat bij VR. “De VR-toepassingen zijn denk

Olav Wagenaar

ik geschikt voor alle mensen met last van tinnitus. Ik verwacht echter dat hoe eerder je VR bij mensen in de risicogroep toepast, hoe meer baat je hebt door het preventieve karakter van dit soort interventies. Het betekent echter niet dat de patiëntgroep geen baat heeft bij VR. De inzet hiervan zal dan waarschijnlijk deel uitmaken van een breder behandelprogramma.”

VERBETEREN EN VERANDEREN

“Als ik uitga van de werkzaamheid die we nog moeten bewijzen, dan hoop ik dat VR-toepassingen zoals die van ons net zulke producten worden als e-healthtoepassingen. Zeker voor jongeren is VR heel geschikt. Voor 75-plussers zou ik het nog afraden, er zitten flinke zintuigelijke en bewegingscomponenten in. Voor mensen met epilepsie of ménière moet je het ook niet inzetten. Ik denk dat VR in de hele psychologie en psychiatrie kansen biedt; naar mijn mening is het een vernieuwing van exposurebehandelingen en heeft het een enorm toepassingsgebied. Mijn team en ik zijn er echter niet van overtuigd dat het mogelijk is om hiermee de tinnitus zelf te verminderen. Er zitten grenzen aan in curatieve zin. Het is denk ik vooral voor de ggz en

eerste lijn heel toepasselijk. Ik zie VR voor tinnitus als toepassing van preventieve gezondheidszorg, van bijkomende psychopathologie en progressie van tinnitus. In Nederland is er één project dat beoogt dat tinnitus met VR te verminderen is. Er zijn echter nog geen publicaties over. De meeste experimenten met VR en tinnitus gaan vooral over het verbeteren van welzijn en het veranderen van beleving. Het gaat uiteindelijk ook om de reductie van zorgconsumptie. VR is geen vervanging van zorg, maar kan zorg mogelijk wel beperken tot enkel de noodzakelijke zorg, zoals het bezoek aan de KNO-arts om middels diagnostisch onderzoek medische oorzaken uit te sluiten.”

VR IN DE PRAKTIJK

VR inzetten in de praktijk is een uitdaging. De techniek verandert snel; zodra er een applicatie is onderzocht en ontwikkeld, is er alweer andere hard- of software. Daarnaast blijkt het voor behandelaren ook niet eenvoudig om VR in de praktijk toe te passen. “Je moet mensen de inzet van VR evidence based kunnen adviseren. Een behandelaar adviseert geen VR-bril, maar de toepassing. De bril zullen patiënten zelf moeten aanschaffen. Mogelijk wordt de toepassing in de toekomst door de zorgverzekeraar vergoed, dat zou de ideale situatie zijn. VR is geen vervanging van een behandeling, maar is als tool bruikbaar binnen de CGT. Misschien kunnen we in de toekomst zo ver gaan dat het een CGT-interventie wordt. Ik vind het belangrijk om te kijken of de inzet van VR bij tinnitus psychiatrische comorbiditeit kan voorkómen.” Hij benadrukt het momentum. “We staan nu op een kantelpunt. Het is belangrijk om zo snel mogelijk toepassingen te ontwikkelen voor VR. Als we worden ingehaald door een andere techniek, moeten we weer opnieuw beginnen. Het is zonde om de huidige vorm van VR niet te benutten. Ik vind het dan ook heel belangrijk dat VR in de ggz wordt omarmd. Door dit soort innovaties kunnen behandelingen efficiënter worden.”

Luistertip

Olav nam samen met onderzoekscoördinator Rilana Cima een VGCt Podcast op over tinnitus. Benieuwd? Scan de code.

Wie de opleiding tot cgt’er volgt, bewijst zijn of haar bekwaamheid onder meer met een N=1. In deze rubriek blikt een cgt’er terug op de eigen bekwaamheidsproef.

Linda de Bruijn

Functie: Gz-psycholoog

Werk:

Linda werkt nu ruim een jaar als gz-psycholoog bij ggz-instelling Care to Change in Hilversum. Daar voerde ze haar N=1 uit. Afgelopen maart rondde ze haar opleiding tot cognitief gedragstherapeut af.

Beheersbaar piekeren

Maurice is zestig jaar en komt bij Linda de Bruijn met angst- en piekerklachten. Hij piekert onder andere over zijn dierbaren, financiën en eigen gezondheid. Daarnaast heeft hij last van somberheid, lichamelijke klachten en slaap- en concentratieproblemen. Door alle spanningen ligt zijn werk als zzp’er in de cultuursector stil, terwijl hij net weer aan het opbouwen was na de coronapandemie. Piekeren wordt voor Maurice steeds meer een gewoonte, waarop Linda met metacognitieve therapie start.

Ten tijde van de intake gebruikt Maurice citalopram en benzodiazepines, voorgeschreven door de huisarts. Dit om het piekeren en de lichamelijke spanning te verminderen en om beter te slapen. Naast het verminderen van de angstklachten is Linda’s tweede doel van de behandeling om het gebruik van de benzodiazepines af te bouwen.

DIAGNOSTIEK

Mogelijk is het piekeren al in zijn jeugd begonnen, toen Maurice in een samengesteld gezin en met een onvoorspelbare moeder altijd erg alert moest zijn. Hij omschrijft zijn moeder als een nare vrouw die alleen maar met zichzelf bezig was en uit het niks driftig kon worden.

PSYCHO-EDUCATIE

De protocollaire behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis (GAS) begint met psycho-educatie. In twee sessies bespreekt Linda de voorwaarden en verwachtingen voor cognitieve gedragstherapie. Met Maurice is afgestemd dat de metacognitieve therapie zich richt op de gedachten over het piekeren en niet op de inhoud van het piekeren, persoonsgerichte thema’s of verwerking van het verleden.

NEGATIEVE EN POSITIEVE METACOGNITIES

Linda pakt eerst Maurices negatieve metacognities aan, zoals ‘piekeren is onbeheersbaar’. Cliënt gaat hiervoor enthousiast aan de slag met gedragsexperimenten. Doordat het lukt om het piekeren uit te stellen, realiseert hij

zich dat piekeren niet onbeheersbaar is. Na de negatieve metacognities onderzoekt Linda de positieve metacognities, zoals ‘piekeren is behulpzaam’, met argumentatie voor en tegen het nut van piekeren. Maurice concludeert vanuit een retrospectief onderzoek dat zijn zorgen met betrekking tot bepaalde situaties vaak niet uitkomen.

KLEINE TERUGVAL

De behandeling verloopt voorspoedig, maar als Maurice een aantal weken met vakantie gaat, ervaart hij een kleine terugval. Hij piekert weer vanuit de positieve metacognitie. Niettemin lukt het hem om het piekeren zelfstandig te begrenzen. Linda besluit het metacognitief model te herhalen en besteedt extra aandacht aan punten die zijn weggezakt.

AFNAME PIEKERKLACHTEN

Na veertien sessies wordt het behandeldoel bereikt: Maurices angst- en piekerklachten zijn afgenomen naar een acceptabel niveau. Dat blijkt uit de resultaten op de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) en de idiosyncratische piekerregistratie. Daarnaast zijn de positieve en negatieve metacognities over piekeren afgenomen op de metacognitie vragenlijst (MCV) en op de idiosyncratische meting.

Terugblik

Linda: “Ik kijk positief terug op deze behandeling. Naast dat die voor Maurice succesvol was, heb ik er zelf ook veel van geleerd. Ik weet nu veel beter hoe het metacognitieve model werkt, handig voor toekomstige cliënten. Ook heb ik meer over mijn eigen valkuilen geleerd. Dat ik soms verleid werd tot het inhoudelijk behandelen van piekergedachten, terwijl dat met dit protocol juist niet de bedoeling is. Ik was bang dat ik Maurice tekortdeed door geen aandacht te schenken aan alle dingen waar hij zich druk om maakte, dat ging tegen mijn gevoel in. Twee keer heb ik dat wel gedaan en daar heb ik geen spijt van. Het had op dat moment meerwaarde voor de behandeling, omdat ik erachter kwam hoe zijn gedachten werken. Maar ik ben ook blij dat ik me daarna weer aan het protocol heb gehouden, ook in overleg met mijn supervisor, en weer alleen op het metacognitieve ben ingegaan. Mooi om te zien dat een protocol echt werkt, ook al denk je als therapeut soms van niet. Als ik Maurice opnieuw kon behandelen, was mijn aanpak grotendeels hetzelfde geweest. Omdat hij uiteindelijk niet volledig met zijn medicatie is gestopt, zou ik het stukje ‘angst voor het stoppen met medicatie’ een volgende keer nog meer aandacht geven. Al met al ben ik trots dat Maurice nu weet hoe hij met spanningen kan omgaan en beter voor zichzelf kan zorgen.”

Bovendien is Maurice niet meer somber, is hij zich bewust van oude patronen die leiden tot meer klachten, en weet hij ook hoe hij zichzelf gezond kan houden. Hierdoor kan hij ook weer aan het werk. Volledig stoppen met het gebruik van benzodiazepines is overigens niet gelukt. Wel blijkt uit de registraties dat het gebruik sterk is afgenomen.

DUURZAME GEDRAGSVERANDERING

Onderzoek naar gecombineerde leefstijlinterventie

Sanne Booij is senior onderzoeker en werkzaam bij het Centrum Integrale Psychiatrie (CIP) van Lentis, een grote ggz-organisatie in het noorden van het land. Daarnaast werkt ze bij het UMC Groningen, waar ze ook gepromoveerd is. Bij het CIP worden voornamelijk mensen met stemmings- en angststoornissen behandeld. Sanne doet sinds enkele jaren uitvoerig onderzoek naar de haalbaarheid en effectiviteit van een gecombineerde leefstijlinterventie bij deze patiënten. Samen met een team van junior- en senioronderzoekers, een psychiater en psychologen is ze druk bezig met het doorontwikkelen van de interventie. “Het is echt een team effort, waarin de verschillende expertises samenkomen.”

Sanne vertelt dat de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) een groepsbehandeling is die uit twaalf wekelijkse bijeenkomsten van zo’n tweeënhalf uur bestaat. Aan de hand van ervaringen van deelnemers zijn daar inmiddels drie terugkomsessies aan toegevoegd. Er komen diverse thema’s aan bod. In de originele pilotstudie waren dat voeding, beweging en ontspanning. Inmiddels zijn onderwerpen als slaaphygiëne, zingeving en middelengebruik aan het lijstje toegevoegd. Daarnaast worden onderwerpen besproken als duurzame gedragsverandering en het betrekken van het sociale netwerk.

ERVARINGEN UITWISSELEN EN EEN HELDER PLAN FORMULEREN

Deelnemers krijgen informatie over de thema’s en doen daarnaast bijvoorbeeld mindfulness­ en ontspanningsoefeningen. “Er wordt samen gegeten, ervaringen worden gedeeld en mensen gaan met hun eigen doel aan de slag”, legt Sanne uit. “Ze kijken waar ze tegenaan lopen, wat mogelijke barrières zijn, waar hun kwaliteiten liggen. Wat voor hulpbronnen ze kunnen inschakelen en waar ze precies aan willen werken en waarom. De bedoeling is dat ze hun doelen ‘smart’ formuleren om tot een helder plan te komen en zo goed voorbereid te zijn op het zetten van die eerste stap naar een leefstijlverandering. Het zijn vaak hele concrete doelen. Dat is de essentie van de interventie.”

“HET IS ECHT EEN TEAM EFFORT, WAARIN DE VERSCHILLENDE EXPERTISES SAMENKOMEN”

MET JE EIGEN DOELEN AAN DE SLAG

Nieuwe gedragsveranderingen zijn heel individueel bepaald. Mensen lopen ergens tegenaan. Bijvoorbeeld, ‘ik ben te weinig in de natuur’, ‘ik drink te veel koffie’. Of ‘ik wil minder glazen bier drinken’. Ze vragen zich dan eerst af of ze de verandering écht willen. Of ze – als ze alles tegen elkaar afwegen – het onderaan de streep nog altijd belangrijk genoeg vinden om te veranderen. En, heel concreet, op welk moment ze dat gaan doen en hoe ze het gaan aanpakken. Die nieuwe doelen kunnen heel divers zijn, al die onderwerpen passeren tijdens de interventie de revue. Dat is volgens Sanne ook de kracht van de interventie. Het is voor deelnemers mogelijk om zelf te kiezen met welk issue ze aan de slag willen om een duurzame gedragsverandering te bereiken. De een wil meer gaan bewegen, een ander wil gezonder gaan eten. De doelen zijn heel verschillend.

GESCHIKT VOOR ALLERLEI KLACHTENBEELDEN

“In principe is onze leefstijlinterventie geschikt voor mensen met allerlei klachtenbeelden”, vertelt Sanne.

“Tijdens de eerste studie betrof het voornamelijk mensen met stemmings­ en angststoornissen. Maar in

principe is deze leefstijlinterventie transdiagnostisch.” Het kan gaan over stemmings­ of angststoornissen, maar ook over mensen met trauma­ en stressgerelateerde stoornissen.

AANPASSEN AAN DE DOELGROEP IS NODIG

Toch is deze interventie niet voor iedereen even geschikt. Bepaalde doelgroepen hebben vaak wat andere behoeftes. Als autisme op de voorgrond staat, of een eetstoornis bijvoorbeeld. “Een aantal doelgroepen bieden we deze interventie dus niet aan”, zegt Sanne. “Dat wil overigens niet zeggen dat gecombineerde leefstijlinterventies niet geschikt kunnen zijn voor die doelgroepen. Alleen ónze leefstijlinterventies zijn daar niet geschikt voor. Wij zijn gaan werken vanuit de praktijk met de doelgroep die wij voornamelijk behandelen; mensen met stemmingsen angststoornissen. Maar er worden ook andere gecombineerde leefstijlinterventies ontwikkeld voor andere doelgroepen. Bij GGZ Centraal is bijvoorbeeld een gecombineerde leefstijlinterventie ontwikkeld die gericht is op mensen met een bipolaire stoornis of psychose die begeleid wonen. Daar ligt het accent meer op voeding en beweging.”

BREDERE UITKOMSTEN

Mensen met allerlei soorten klachten kunnen aan deze behandeling meedoen. Bovendien is de behandeling niet klachtgericht. Het gaat niet over symptoomreductie, maar over het verbeteren van de kwaliteit van leven en om te komen tot een duurzame gedragsverandering. Men leert technieken aan om meer zélf de regie over het leven in handen te krijgen. Er zijn nu meerdere pilots gedaan en die laten vooral op die uitkomsten veranderingen zien. Kwaliteit van leven, zelf de regie voeren, dat blijken mensen die in behandeling zijn, vaak net zo belangrijk te vinden als het verminderen van klachten.

“HET ZIJN VAAK HELE CONCRETE DOELEN. DAT IS DE ESSENTIE VAN DE INTERVENTIE”

Sanne Booij

VOLHOUDEN BLIJFT UITDAGING

Thuis werken de deelnemers uiteraard ook aan hun leefstijlverandering. Ze krijgen een werkboek om stapsgewijs met die – zelfgekozen – verandering aan de slag te gaan. Volgens Sanne blijkt dat het lastig is om gemotiveerd te blijven, zeker op de langere termijn. “De interventie is daarom over de tijd wat aangepast. Deelnemers dienen nu een buddy uit het eigen netwerk erbij te betrekken, die ook een keer meegaat naar de interventie. En er zijn ‘terugkom­bijeenkomsten’, waar het accent op het delen van ervaringen ligt. Allemaal bedoeld om de motivatie hoog te houden, om mensen te stimuleren het traject vol te houden. Dat blijft altijd een uitdaging.”

PILOT MET CONTROLEGROEP

Sanne vertelt dat de laatste pilot die ze gedaan hebben, wat groter van opzet was. Bovendien deed er een controlegroep mee, in een gerandomiseerd design. Dat is een wat sterker design dan de methode die eerder gebruikt was. “Na drie maanden hebben we wederom alle deelnemers geïnterviewd en je zag dat het bijna iedereen was gelukt de aangepaste gedragingen die ze tijdens de interventie hadden ingezet vol te houden. En sommigen gaven ook aan dat het makkelijker was geworden om nieuwe gedragsveranderingen aan te leren, omdat ze nu meer kennis en tools ter beschikking hadden dan voorheen. Dat was mooi om te horen.”

KOSTENEFFECTIVITEITSSTUDIE

Het CIP, waar Sanne werkt, is een afdeling binnen Lentis, een TOPGGz­afdeling. “Dat betekent dat we hoogspecialistische zorg leveren en een nieuw perspectief op herstel bieden aan patiënten met complexe psychische problematiek, in dit geval is dat nieuwe perspectief de integrale psychiatrie. Leefstijl wordt altijd al mee­

genomen in de behandeling. Er is een leefstijlcoach, bijvoorbeeld. Er wordt mindfulnesstraining gegeven en running therapy. Alleen worden die gecombineerde leefstijlinterventies in de ggz­praktijk nog bijna niet toegepast. We vonden wel positieve effecten op het welzijn, maar er is nog te weinig bewijs voor de effectiviteit. Dat is ook de reden dat we verder gegaan zijn met de ontwikkeling. We begonnen met een kleine, nietgecontroleerde pilotstudie. Zoals ik vertelde hebben we vorig jaar een gecontroleerde en gerandomiseerde pilotstudie gedaan en weer een verbeterslag gemaakt. Nu gaan we nog één keer een grotere gecontroleerde en gerandomiseerde pilotstudie doen. In de hoop dat we voldoende bewijs vinden dat aanleiding geeft tot een grotere kosteneffectiviteitsstudie. Want dán kan je echt bewijs in handen krijgen dat de interventie zowel effectief als kosteneffectief is. De gecombineerde leefstijlinterventie kan dan breder geïmplementeerd worden en wellicht op termijn door zorgverzekeringen vergoed. Daar is volgens mij echt behoefte aan.”

Lentis leefstijlinterventie: deelnemers delen hun ervaring

“HET GAAT NIET OVER SYMPTOOMREDUCTIE, MAAR OVER HET VERBETEREN VAN DE KWALITEIT VAN LEVEN”

Auteurs/redactie: Erik ten Broeke, Colin van der Heiden, Steven Meijer, Annemieke Driessen en Kees Korrelboom

ISBN: 978 90 244 3721 4

Recensie door: Petra Helmond, orthopedagoog (i.o. ta-psycholoog, i.o. cognitief gedragstherapeut VGCt), expertise coördinator gehechtheid en senior onderzoeker bij Levvel

In dit vervolg op het boek ‘Cognitieve therapie: de basisvaardigheden’ is het gedragstherapeutisch werken uitgebreider opgenomen dan in z’n voorganger. Deze geüpdatete versie vormt een mooi naslagwerk over de achtergrond en toepassing van zowel cognitieve als gedragstherapeutische interventies. De auteurs schenken niet alleen aandacht aan het cognitieve aspect van verandering, maar ook aan het voelen van verandering middels gedragsmatige en imaginaire ervaringsgerichte interventies. Het boek start met een kort overzicht van de cognitief gedragstherapeutische behandeling (inclusief casusconceptualisatie, functieanalyse en betekenisanalyse).

In de hoofdstukken daarna worden vervolgens de diverse basisvaardigheden uiteengezet, die concreet worden gemaakt door middel van stappenplannen, voorbeeldvragen en praktijkvoorbeelden. Daardoor is dit boek goed bruikbaar in de praktijk. Het boek geeft daarnaast verdiepende informatie, die bijdraagt aan het optimaal vormgeven en uitvoeren van interventies.

Opdringerige gedachten overwinnen

Auteurs/redactie: Sally M. Winston en Martin N. Seif

ISBN: 978 9057 1257 13

Recensie door: Yvette van der Pas, klinisch psycholoogpsychotherapeut, supervisor VGCt en NVP. Ze is ook auteur van Doorbreek je Dwang.

Dit boek wordt warm aanbevolen door Lee Baer, auteur van ‘Het duiveltje van de geest’. Baers boek was tot voor kort mijn bijbel om patiënten uit te leggen wat intrusies zijn. Ik vrees dat hij zichzelf uit de markt heeft geprezen, want ‘Opdringerige gedachten overwinnen’ is mijn nieuwe favoriete boek om psycho-educatie te geven. De ondertitel ‘Een gids op basis van cognitieve gedragstherapie bij beangstigende, obsessieve of verstorende gedachten’ beschrijft exact wat dit boek is. De auteurs Sally Winston en Martin Seif zijn gespecialiseerd in de behandeling van angst en depressie en hebben ruim dertig jaar ervaring. In tien hoofdstukken beschrijven zij diverse soorten opdringerige gedachten, mythen en feiten daarover, hoe het komt dat de piekergedachten maar blijven rondmalen en telkens terugkomen, hoe geruststelling averechts werkt en hoe je ervan afkomt. De afsluitende bijlage is humoristisch: een recept voor ongewenste opdringerige gedachten (wat je niet moet doen).

Cognitieve gedragstherapie: de basisvaardigheden

Dialexis

Het trainingsinstituut voor Dialectische Gedragstherapie (DGT) in Nederland en België gea lieerd aan Behavioural Tech

5-daagse DBT-PE

vervolgopleiding:

met DGT en Prolonged Exposure

ernstige suïcidaliteit en trauma in één programma te behandelen

Nieuwsgierig?

Scan de qr-code

najaarscongres 1 | 2 | 3 november 2023

The Truth is out there

vgctnajaarscongres.nl

Brug naar de praktijk

Uit de gesprekken die we op het najaarscongres met deelnemers hebben en uit de reacties die onze leden invullen in de enquête na het congres, komt één aspect duidelijk naar voren (even afgezien van het feit dat mensen de massagestoelen missen en graag weer eens een live band op de feestavond zouden zien): men mist het bruggetje van de theorie naar de praktijk.

De VGCt heeft dit ter harte genomen en op het komende najaarscongres gaan we een paar dingen anders doen. Zo bestaan de symposia uit minder lezingen. De tijd die hierdoor vrijkomt, wordt ingevuld door een discussant. Deze discussant zal de

informatie die in de lezingen is gedeeld samenvatten en ‘vertalen’ naar de praktijk.

Daarnaast zijn dit jaar de cgw'ers actief benaderd voor het indienen van een abstract. Niet alleen wordt het congres daardoor interessanter voor cgw'ers, het komt ook de uitwisseling tussen wetenschap en praktijk ten goede.

Hopelijk zeggen we straks met recht dat het najaarscongres dé ontmoetingsplek is voor wetenschap en de praktijk. Schrijf je in via vgctnajaarscongres.nl en ervaar het zelf! Tot en met 31 juli krijg je vroegboekkorting.

JONGE ONDERZOEKER

Angst bij 55-plussers

Angstklachten komen vaak voor bij 55-plussers. In deze leeftijdsgroep gaat het doorgaans om milde tot matig ernstige angstklachten die niet voldoen aan de criteria voor een angststoornis, terwijl ze wel het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven beïnvloeden. Daarom onderzocht Maartje Witlox (werkzaam op de afdeling Klinische Psychologie van de Universiteit Leiden) de effectiviteit van twee korte psychologische interventies voor angstklachten bij oudere volwassenen.

Maartje: “We vergeleken een blended Acceptance & Commitment Therapy (ACT-) interventie (een combinatie van online zelfhulp en vier face-toface-afspraken) met een korte, traditionele CGT-interventie (vier face-to-face-afspraken en huiswerkopdrachten). Het doel van ACT is het opbouwen van een waardevol en vitaal leven en niet primair het verminderen van negatieve gevoelens als angst. ACT is niet eerder op grote schaal onderzocht bij oudere volwassenen.

Aan het onderzoek deden 38 huisartsenpraktijken mee. Met hulp van datamanagers van de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde van het LUMC stuurden we informatie over het onderzoek aan meer dan 35.000 55-plussers die ingeschreven stonden bij de deelnemende huisartspraktijken. Ongeveer 700 mensen meldden zich aan, waarna 314 mensen startten met een van de behandelingen. Voor en na de behandeling beantwoordden de deelnemers online en telefonisch vragen over hun psychisch functioneren.

In allebei de interventiegroepen was sprake van een sterke afname van angstklachten. Deze afname was zichtbaar direct nadat deelnemers de interventies hadden afgerond (drie maanden na baseline) en bleef behouden tot negen maanden erna. Ook depressieve klachten waren na beide interventies verminderd in ernst. Een klein verschil tussen de interventies bleek bij de negen maanden follow-upmeting; de positieve mentale gezondheid was sterker toegenomen in de ACT-groep dan in de CGT-groep.

De bevinding dat 55-plussers met angstklachten goed geholpen kunnen worden met laagdrempelige en kortdurende interventies in de huisartspraktijk is hoopgevend. Oudere volwassen zoeken en ontvangen minder vaak psychologische hulp dan jongere mensen en slikken vaker kalmerende medicatie met (soms gevaarlijke) bijwerkingen. Kennis over en beschikbaarheid van evidence based behandelopties in de huisartspraktijk kan er hopelijk toe bijdragen dat 55-plussers tijdiger geholpen worden en minder worstelen met angstklachten.”

Maartje Witlox

Een supervisor en een supervisant gaan intensief met elkaar om. Een tijd van jezelf tegenkomen, reflectie en heel veel leren. En dat geldt meestal voor beide partijen.

Foto's: De Beeldredacteur

Samen aan

CGT-toolbox werken

Esther en Ilse waren al enkele jaren collega’s toen ze een supervisietraject met elkaar startten. Ilse helpt Esther haar ‘CGT-toolbox’ aan te vullen en in te zetten, en ondervindt daar zelf de voordelen van. Zo komt het geregeld voor dat Esther de randvoorwaarden schept om een behandeling die Ilse uitvoert, te verdiepen. Het geleerde wordt dus meteen toegepast in gezamenlijke behandelingen. Een bijzondere benadering van het supervisietraject.

Bij Brijder maakten we zo’n tien jaar geleden de stap naar een meer geïntegreerde werkwijze. In plaats van vooral te focussen op leefstijl en gedragsverandering, zijn we toegegaan naar een cognitief gedragstherapeutisch model waarbij meer aandacht is voor de invloed van gedachten en de functie van gedrag. En waarbij ook het systeem van jeugdigen meer wordt betrokken. Een groot aantal medewerkers is intern geschoold in de CGW-opleiding. Esther was een van de eersten die de opleiding volgde en van wie ik de supervisor werd. De reden dat ik ons heb opgegeven voor deze rubriek, is omdat ik vind dat zij het CGT-model goed in de vingers heeft. Ze werkt gestructureerd, is een kei in het maken van holistische theorieën en is leergierig en nieuwsgierig om met nieuwe technieken aan de slag te gaan. Dat maakt het samenwerken met Esther waardevol.

Ik probeer al mijn supervisanten te prikkelen om zich CGT-technieken eigen te maken. Ook als het gaat om nieuwere technieken waar cgw’ers zich minder vaak aan wagen, zoals gedragsexperimenten of imaginaire exposure. Ik vind dat als je dergelijke technieken goed oefent en je de protocollen volgt, cgw’ers een mooie bijdrage aan trajecten kunnen leveren. Esther laat zich door onze sessies inspireren om nieuwe technieken bij haar patiënten in te zetten. Dat is mijns inziens de enige manier om een nieuwe techniek onder de knie te krijgen;

het gewoon doen, ‘vlieguren maken’. We bereiden de behandeling samen voor en Esther voert de techniek uiteindelijk uit. Ze is nieuwsgierig naar de theorie achter interventies en vraagt me vaak waarom ik voor die ene interventie kies, en niet voor een andere. Ze staat voor veel open, en is tegelijkertijd kritisch, voelt zich vrij om haar eigen visie te geven en om met eigen ideeën te komen.

Esther is voor mij een belangrijke spiegel. Zo maakte Esther mij ervan bewust dat ik soms te doelgericht ben. Dan wil ik te snel en wil ik stappen zetten waar de patiënt nog niet aan toe is. Bij Brijder hebben we te maken met jongeren die verslaafd zijn en we zien vaak dat ze ambivalent tegenover de behandeling staan. Esther heeft daar voelsprieten voor en vraagt dan: ‘zitten jullie wel op dezelfde golflengte?’. Dat is haar kwaliteit; ze is sterk in het opbouwen en verdiepen van de behandelrelatie en ze voelt het aan als een patiënt nog niet klaar is voor een volgende stap. Dat maakt dat ze onze patiënten weet te motiveren en behouden. Dat resulteert in een mooie samenwerking, waarin zij de randvoorwaarden schept voor een verdiepende behandeling door mij, bijvoorbeeld traumaverwerking of een schematherapie.

Pas hadden we een jongen die fors verslaafd was aan verdovende middelen. Esther maakte voorafgaand aan de behandeling de holistische theorie. Hierdoor en door de inzet van motiverende gesprekstechnieken en aandacht

Supervisor

Ilse van Kuilenburg is gz-psycholoog en cognitief gedragstherapeut/supervisor VGCt bij Brijder Jeugd, waar ze kinderen en jongeren met verslaving en comorbide problemen behandelt. Daarnaast is zij EMDR practitioner K&J en Volwassenen en schematherapeut. Ilse heeft ook een eigen praktijk (BGGZ) in Leiden en geeft diverse trainingen.

voor de behandelrelatie, leerde ze hem goed kennen. Daarna kon zij aan de slag gaan met het CGT-protocol voor middelengebruik – zelfcontrolemaatregelen, afspraken maken enzovoorts. Gedurende de afbouw van het middelengebruik kwamen zijn trauma’s meer aan de oppervlakte. Zo was de jongen seksueel misbruikt en had hij een agressieve vader. Dankzij de betrokkenheid van Esther was er voor mij ruimte om te starten met verwerkingsgerichte behandeling. Altijd spannend, omdat traumabehandeling juist een trigger kan zijn om weer te gaan gebruiken. Esther bleef toen aan de zijlijn betrokken (voor monitoring en terugvalpreventie) en sloot in de afrondende fase aan met exposure in vivo en gedragsexperimenten. De samenwerking had tevens meerwaarde in het ondervangen van andere ‘uitdagingen’ on the road, zoals huisvestingsproblemen en eenmalige terugval in gebruik. Achteraf hoorden we van deze jongen dat hij onze samenwerking als heel veilig had ervaren en dat we als een vangnet voor hem hadden gevoeld.”

“ESTHER DURFT TE OEFENEN EN TE EXPERIMENTEREN MET NIEUWE TECHNIEKEN”

“Grappig dat Ilse een compliment maakt over mijn holistische theorieën, want dat was een van mijn belangrijkste leerdoelen. Van nature ben ik wat chaotisch, terwijl CGT van je vraagt om planmatig te werk te gaan. Een goede diagnostiek, op basis daarvan keuzes maken en steeds blijven toetsen of je het goede doet; door dat veel te oefenen ben ik er goed in geworden. En door te spieken bij andere cgt’ers en cgw’ers. Daar is Ilse er absoluut één van. Zij heeft me geleerd om minder verhalend en meer to-the-point te zijn in mijn diagnostiek. Ook tijdens het werk leer ik van haar. Want het klopt wat Ilse zegt; dat ik haar soms bewust maak van haar doelgerichtheid doordat ik meer op de relatie ben gefocust. Voor die feedback staat ze open, maar als zij denkt dat het nodig is, kan ze ook zeggen: ‘we gaan nu knopen hakken en doorzetten’. Dat vind ik knap van haar, want veel behandelaren in onze doelgroep hebben snel de angst dat patiënten decompenseren als we te snel gaan. Ilse heeft op goede momenten het vertrouwen dat we even door moeten zetten en streng moeten zijn. Dan weet ze zowel mij als de patiënt het vertrouwen te geven dat we best dat stapje vooruit kunnen zetten.

Met de CGW-opleiding hoopte ik me de CGT-interventies meer eigen te maken; een ander belangrijk leerdoel. Ik wil de technieken zo goed in de vingers hebben dat ik ermee kan spelen en dat ik er mijn creativiteit op kan

Supervisant

Esther Frusch is coördinerend behandelaar bij Brijder Jeugd en schoolcoach op het MaerlantLyceum in Den Haag. Daarnaast is ze het eerste bestuurslid CGW bij de VGCt.

loslaten. Aan Ilse heb ik een goede. Zij heeft een enorme CGT-toolbox, volgde een mindfulnessopleiding, is schematherapeut, werkt met EMDR en is nieuwsgierig naar nieuwe technieken. Waar ik niet zo gauw de literatuur in duik, doet Ilse dat wel. Ze heeft me meerdere keren geïnspireerd om ook een extra opleiding te volgen, omdat zij dacht dat het iets voor mij zou zijn. Hoewel je uit Ilses verhaal zou kunnen concluderen dat ik geen moeite heb om vervolgens met nieuwe technieken te experimenteren, kan ik daar heus wel spanning bij voelen. Maar het helpt dat ik me door haar gesteund voel. Als ik een nieuwe techniek ga toepassen in een sessie, bereiden we die sessie altijd samen voor. Ik weet dat ze eerlijk is en mij niet zou aanmoedigen om een techniek toe te passen die eigenlijk niet bij mij past. Als zij haar vertrouwen uitspreekt, durf ik het aan. Ik weet dat als ik ergens tegenaanloop, ik haar kan bellen.

Eigenlijk is dat de bottom line van mijn supervisietraject met Ilse: het is waardevol om te kunnen sparren en feedback te krijgen. Na vijf jaar supervisie met Ilse, maakt ze mijn blinde vlekken nog steeds zichtbaar. Met name als het gaat om diagnostiek, ziet zij soms dingen die ik niet oppik uit mijn gesprekken met patiënten. Ik kan anderen ook aanraden om een keer te wisselen van supervisor, omdat iedereen de technieken op een andere manier benadert. Als je van meerdere benaderingen leert, kan je

op basis daarvan je eigen visie of methode creëren, uiteraard binnen de kaders van de CGT. Vóór Ilse had ik een andere supervisor. Hij interpreteerde de terugvalpreventieschema’s iets anders dan zij, waardoor ik mijn ‘eigen’ schema heb kunnen ontwikkelen. Ik teken er van alles bij en werk met kleurtjes, zodat het een leuke variant is geworden, die ook mijn cliënten aanspreekt. Op die manier geeft het niet alleen mij, maar ook mijn cliënten – vaak met ADHD of autisme – houvast.”

JULLIE SUPERVISIETRAJECT IN VGCT MAGAZINE Heb jij ook een supervisor van wie je zegt: ‘Dáár heb ik veel van geleerd’? Of een supervisant waarmee je een bijzonder supervisietraject hebt (gehad)? We nodigen je uit om jullie verhaal te delen in een volgende editie van Reflectie. Stuur een e-mail naar communicatie@vgct.nl, dan neemt een redacteur contact met je op.

“NA AL DIE JAREN MAAKT ILSE MIJN BLINDE VLEKKEN NOG STEEDS ZICHTBAAR”

VRAAG EN ANTWOORD OVER...

Werken met zedendelinquenten

Werken in de forensische sector – en dan ook nog eens met plegers van zedendelicten –trekt maar weinig professionals. Ongemotiveerde patiënten, hopeloos werk en elke dag opnieuw geconfronteerd worden met de schaduwkant van de maatschappij: dat is het beeld. Maar Jan Willem van den Berg, psychotherapeut en gz-psycholoog bij De Tender en wetenschappelijk onderzoeker bij Transfore en KU Leuven, denkt daar heel anders over. “Wat is er mooier dan dat je elke dag mag werken aan het veiliger maken van de maatschappij?”

Je wil nadrukkelijk inzetten op de mooie kanten van het werken met zedendelinquenten.

Vanwaar die drive?

“Veel mensen hebben op voorhand een verkeerd beeld bij het werken in de forensische sector. Dat is zonde, want relevanter dan dit krijg je het niet. Daarnaast vind ik het jammer dat er wordt aangenomen dat je maar moeilijk effect kunt sorteren. Resultaat boeken bij depressieve patiënten; dát is pas lastig. En natuurlijk denk ik ook af en toe: ‘Gadverdamme, moet ik weer naar mijn werk’. Maar voor wie geldt dat niet?”

Waar komt jouw interesse in het behandelen van zedendelinquenten vandaan?

“Die begon al vroeg in mijn carrière, tijdens mijn stage. In de jaren negentig was incest vaak in het nieuws, nu is dat MeToo. Ik wilde daar iets in betekenen. Het werken met slachtoffers lag me goed, maar er ontbrak toch wat. Ik realiseerde me dat er steeds slachtoffers bij kwamen. Dat maakte me nieuwsgierig naar de daderkant. Wat maakt nou dat je tot seksueel grensoverschrijdend gedrag overgaat en hoe voorkom je dit in de toekomst?

Dat vraagstuk heeft me nooit meer losgelaten.”

In de literatuur wordt vaak geconstateerd dat we nog maar weinig weten over de behandeling van zedendelinquenten. Is dat een terechte conclusie?

“Dat hangt ervan af hoe je het bekijkt. Het is niet alsof we niets weten. We weten bijvoorbeeld dat het gebruik van het Risk-Need-Responsivity model (RNR-model) de behandeleffectiviteit van zedendelinquenten vergroot. Dat model gaat uit van drie beginselen: het risicobeginsel, het behoeftebeginsel en het responsiviteitsbeginsel. Het risicobeginsel stelt feitelijk dat de intensiteit van de interventie moet zijn afgestemd op het recidiverisico. Hoe hoger het risico op terugval met een zedendelict,

hoe intensiever en langduriger de behandeling. Vergelijk het met hoofdpijn. Als ik daarmee bij mijn huisarts kom, schat zij de ernst van de klacht in. Ik word niet meteen onder een CT-scanner gelegd, maar krijg waarschijnlijk te horen dat mijn hoofdpijn vanzelf over gaat. Het behoeftebeginsel stelt dat je de behandeling richt op dynamische risicofactoren. Dat zijn psychologische en gedragsmatige kenmerken die de kans op seksuele recidive beïnvloeden. Het responsiviteitsprincipe ten slotte bestaat uit algemene responsiviteit en specifieke responsiviteit. Algemene responsiviteit stelt dat bij voorkeur cognitief-gedragstherapeutische interventies gebruikt worden in de behandeling, vanwege hun bewezen effectiviteit. Specifieke responsiviteit gaat uit van het idee dat de interventie moet passen bij de kenmerken van de patiënt, zoals leervermogen en leerstijl, genderidentiteit, leeftijd en etniciteit.”

Het is één ding om met hoofdpijn naar de huisarts te gaan, maar met zedendelicten te maken hebben is toch wat anders. Kunnen we het ons permitteren om niet te behandelen?

“Het is goed om je te realiseren dat verreweg de meeste zedendelinquenten niet recidiveren, ook zonder behandeling. Uit onderzoek blijkt dat 25 procent van de veroordeelde plegers van een zedendelict over een periode van 20 tot 25 jaar opnieuw aangeklaagd of veroordeeld wordt voor seksueel grensoverschrijdend gedrag. 75 procent komt dus niet opnieuw in aanraking met justitie. Daarvoor geldt natuurlijk wel dat dit het percentage bekende recidivisten is; de mensen die vervolgd en veroordeeld zijn.”

Dat is op zich een fors percentage.

“Op zich wel, maar het is een opmerkelijk lager percentage dan bij andere delicttypen. Onderzoek van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum

(WODC) laat bijvoorbeeld zien dat 26 procent van het totaal aantal in 2017 veroordeelde volwassen daders in Nederland binnen twee jaar recidiveert. Maar als je dan kijkt naar het type delict, zie je dat slechts één procent van deze recidives een nieuwe veroordeling voor een zedendelict betreft, terwijl nieuwe veroordelingen voor vermogensdelicten zonder geweld, geweldsdelicten of drugsgerelateerde delicten met respectievelijk 42, 14, en 6 procent veel hoger liggen. Bovendien valt onder de noemer zedendelicten van alles: van het ongevraagd sturen van dickpics tot gewelddadige verkrachting.”

Zijn er specifieke groepen die vaker recidiveren?

“Jazeker. Bij exhibitionisme en bij mannen die jongens misbruiken bijvoorbeeld; in die groepen zien we een relatief hoger recidiverisico. Terwijl vrouwen met een zedenachtergrond juist een lager recidiverisico hebben. Maar er zijn ook persoonlijke eigenschappen die iemand kwetsbaarder maken. Je kunt dan denken aan de dynamische risicofactoren die ik net al noemde, zoals deviante seksuele interesses of seksuele preoccupatie. Het heersende beeld in de maatschappij is toch al snel dat alle zedendelinquenten een deviante seksuele behoefte hebben, maar dat klopt niet. Voor sommige mensen is seks bijvoorbeeld het enige middel om zich beter te voelen. Maar ook eenzaamheid, gebrekkige probleemoplossende vaardigheden of impulsiviteit kunnen leiden tot zedendelicten. Zedendelinquenten zijn dus niet in één hokje te plaatsen. Het delict centraal zetten, doet dan ook geen recht aan de onderliggende problematiek. Behandeling vraagt ook bij plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag om een gepersonaliseerde aanpak.”

Wat betekent dat voor de behandeling van zedendelinquenten?

“Vooral dat we een goede casusconceptualisatie moeten maken. Wat maakt dat iemand tot dit delict komt? Ik zou graag zien dat we daarbij meer gebruik gaan maken van de netwerkbenadering zoals die ook al wordt toegepast op psychopathologie. Denny Borsboom en zijn collega’s introduceerden deze benadering die gebruikt kan worden om centrale symptomen van een stoornis te detecteren. Zo’n symptoom heeft relatief veel invloed op andere symptomen. Binnen een depressiestoornis kan bijvoorbeeld slapeloosheid centraal staan wanneer deze leidt tot piekeren, inactiviteit, sombere stemming, vermoeidheid en verlies van energie. Het idee is dat – wanneer een centraal symptoom wordt verholpen – veel van de andere symptomen van depressie ook direct verminderen. Met collega’s heb ik dit uitgewerkt in het network-based

model of risk of sexual reoffending. Hierbij gaan we ervan uit dat het risico op seksuele recidive begrepen kan worden op basis van een netwerk van samenhangende dynamische risicofactoren. Op groepsniveau vinden we dat sociale afwijzing en eenzaamheid, impulsiviteit, tekorten in de probleemoplossende vaardigheden en desinteresse in het welzijn van anderen een centrale positie hebben in het netwerk van dynamische risicofactoren. Recent hebben we onderzocht in hoeverre we deze manier van denken kunnen gebruiken voor het verbeteren van de casusconceptualisatie. Deelnemers scoren in dit onderzoek (vijf keer per dag gedurende twee weken) hun dynamische risicofactoren op hun smartphone. Na die twee weken bespreken ze de uitkomsten met hun therapeut. In het feedbackrapport met alle verzamelde gegevens, is onder andere hun netwerk van dynamische risicofactoren weergegeven. Er kan bijvoorbeeld uitkomen dat de pleger van seksueel grensoverschrijdend gedrag zich afgewezen voelt door

“DE MEESTE ZEDENDELINQUENTEN ZIJN GEMOTIVEERD OM MET HUN GEDRAG TE STOPPEN”

STATIC/STABLE/ACUTE

Om recidive te voorkomen is het belangrijk dat relevante factoren goed in kaart worden gebracht. En dat kan met de STATIC/STABLE/ ACUTE-combinatie, drie risicotaxatieinstrumenten die mede door Jan Willem zijn vertaald naar het Nederlands. Uit recent onderzoek blijkt dat een vermindering van scores op dynamische risicotaxatieinstrumenten daadwerkelijk gepaard gaat met een lager recidiverisico. Het gebruik van deze instrumenten heeft naast de functie van risicotaxatie het grote voordeel dat ze ook richting kunnen geven aan de behandeling.

is opgegroeid, zich heeft ontwikkeld en hoe hij binnen een bepaalde context is overgegaan tot seksueel grensoverschrijdend gedrag. Dat bespreken en onderzoeken biedt allemaal mogelijkheden om contact te krijgen en te laten zien dat je het goed met iemand voorhebt. Ik zeg altijd: ‘Het is natuurlijk mijn doel om recidiverisico te verminderen, maar dat gaat gepaard met goede zorg voor jou.”

Feitelijk heb je dus een dubbele agenda.

“Dat klopt, in de zin van dat we samen ten minste twee punten op de agenda hebben; recidiverisico verminderen en het vergroten van iemands eigen welzijn. Je moet hierbij niet vergeten dat de meeste zedendelinquenten gemotiveerd zijn om met hun gedrag te stoppen. Dat betekent niet dat ze altijd erg meeleven met slachtoffers, ook dat wisselt enorm.”

Wat betekent het voor de behandeling als zedendelinquenten hun delict ontkennen?

de maatschappij. Deze gevoelens van afwijzing zorgen bij hem enerzijds voor angst wanneer er sprake is van contact met volwassen vrouwen en anderzijds boosheid. Vervolgens neemt zijn behoefte aan seks toe, doordat dit zijn dominante manier van coping is om met negatieve emoties om te gaan. Samen bespreek je vervolgens hoe dit netwerk van dynamische riscofactoren in het verleden kon resulteren in seksueel gedrag richting kinderen. Het gevoel van afwijzing kan dan, gezien de centrale rol, extra aandacht en prioriteit krijgen in de behandeling. In ons onderzoek geven de deelnemers aan dat het bijhouden van een elektronisch dagboek hen helpt meer zicht te krijgen op hun dynamische risicofactoren en de onderlinge samenhang.”

CGT is momenteel de eerstekeusbehandeling voor zedendelinquenten, maar wat dat dan precies inhoudt blijft onduidelijk. Wat zijn de werkzame elementen?

“Dat is een lastige vraag. De studies die zijn verricht, beschrijven de patiënten en de effecten van de behandeling, maar niet wat er precies in de behandeling is gedaan. Plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag vormen een heterogene groep. Een one size fits allbenadering is daarom gedoemd te mislukken. Maar we moeten ook niet vergeten dat een behandeling valt of staat met een goede therapeutische relatie. En laat dat nou net de uitdaging zijn bij deze groep. Patiënten kunnen erg wantrouwend zijn richting hulpverlening. Of ze zijn bang voor veroordeling.”

Hoe ga je daarmee om?

“Dat is vaak een interventie op zich. Ik zie het gezamenlijk opstellen van de casusconceptualisatie dan als een mooi begin. Samen kijken en onderzoeken hoe iemand

“Zelfs dat hoeft niet problematisch te zijn. Ontkenning kent ontzettend veel vormen. Zo kan iemand toegeven dat hij twee van de vijf delicten heeft begaan, of erkennen dat het delict wel heeft plaatsgevonden, maar van mening is dat het niet zo ver is gegaan als het slachtoffer zegt. En dan heb je natuurlijk ook nog de situatie waarin alles ontkend wordt. Voor al die situaties geldt dat het voor de behandeluitkomst feitelijk weinig uitmaakt. Het ontkennen van het delict an sich heeft geen voorspellende waarde.”

Dat is goed nieuws, maar hoe geef je je behandeling handen en voeten als de patiënt zijn delict ontkent?

“Eigenlijk verandert er weinig in de behandeling. In plaats van het uitgaan van het delict, stel je dan de vraag centraal hoe het komt dat iemand voor dat delict is veroordeeld en hoe we dat in de toekomst kunnen voorkomen.”

Maar ga je dan niet mee in de ontkenning?

“Nee, dat zeker niet. Je kunt het prima eens zijn over de risicofactoren, terwijl je het niet eens bent over het delict. Naar patiënten toe ben ik daarin ook heel duidelijk. Ik vertel dat ik er niet ben om te beoordelen of het delict gebeurd is of niet. Ik stel me eigenlijk op als een onpartijdige partner. Dat is overigens niet voor alle patiënten even gemakkelijk, want ze willen graag van mij horen wat ik ervan vind. Maar ik ben het meest echt als ik niet kies.”

Waarin kunnen we het behandelen van zedendelinquenten volgens jou nog verbeteren?

“Ik zou het mooi vinden als we wat meer gaan inzoomen op die dynamische risicofactoren en de manier waarop deze een onderling samenhangend netwerk vormen. Dat we dat vervolgens gaan vertalen naar behandelinterventies.

Maar daarin moet ik ook eerlijk zijn; we weten nog niet of die insteek werkt. Daarvoor is nader onderzoek nodig.”

HANS JACOBS OVER CGW-HISTORIE:

“We moesten ons bewijzen, maar rol was helder”

Wat begon met een paar hbo’ers die CGT ‘erbij’ deden, is uitgegroeid tot een grote, goed opgeleide groep cgw’ers die onmisbaar is geworden voor de CGT. De transformatie hebben we voor een groot deel te danken aan Hans Jacobs, die bij dat eerste, kleine hbo-groepje hoorde. In april ging hij met pensioen en hadden wij het genoegen om met hem terug te blikken én vooruit te kijken.

Eind jaren negentig; een tijd waarin het geven van cognitieve gedragstherapie formeel gezien was voorbehouden aan universitair opgeleide psychologen. En waarin CGT dus nog niet zoveel werd ingezet. Anderzijds waren er ook mensen zoals Hans; hbo-opgeleid en óók thuis in de CGT. Hans zelf werkte als verpleegkundige in de psychiatrie, maar wilde meer bezig zijn met de behandelingen. In Engeland hadden ze inmiddels gezien dat – de wat praktischer ingestelde – hbo’ers een mooie oplossing konden zijn voor het tekort aan psychologen. Daar werden de behavioural nurse therapists geïntroduceerd. Naar dat voorbeeld werd ook in Academisch Angst Centrum Maastricht een pilot-CGT-opleiding gestart voor hbo’ers. Na het volgen van de opleiding – met slechts drie andere gelijkgestemden – was Hans heel enthousiast. Er werd echter geen vervolg gegeven aan de pilot.

Dus nam hij het heft in eigen handen. “Ik stuurde een enquête naar alle instellingen waar CGT werd aangeboden, om erachter te komen of ik – en mijn drie opleidingsgenoten – de enigen waren die als hbo’er iets met CGT deden. Dat bleek niet zo te zijn en we richtten een vakgroep op.” De vakgroep fungeerde als kennisnetwerk en bestond uit zo’n veertig hbo’ers die CGT aanboden, vaak als verpleegkundige of als sociaal pedagogisch hulpverlener.

ONDERDEEL VAN DE VGCT

Na enkele jaren nam de VGCt contact op met Hans. We weten allemaal hoe dat afliep; in 2008 werd de vakgroep van Hans onderdeel van de VGCt. Een CGW-opleiding werd ontwikkeld en ‘cognitief gedragstherapeutisch werker’ was een begrip geworden. “Enkele cgt’ers waren sceptisch; kwamen wij hun werk goedkoop overnemen? Maar de meesten waren positief en ik heb me altijd serieus genomen gevoeld door de VGCt. Net zoals eerder in Engeland, was er het besef dat cgw’ers de werkdruk van cgt’ers kunnen verlagen. Bovendien werd al jarenlang geroepen dat de behandelingen zich meer naar buiten moesten verplaatsen. Die rol konden wij vervullen, door met patiënten op pad te gaan en de CGTtechnieken in het dagelijks leven toe te passen.”

“JE MOET MINSTENS NAAKT OVER STRAAT RENNEN OM GEK AANGEKEKEN TE WORDEN”

Hans Jacobs

Hans was initiatiefnemer en bestuursvoorzitter van de sectie Cognitief Gedragstherapeutisch Werker en lid van de ledenraad. Momenteel is hij bestuurslid van de sectie Angst, dwang en PTSS.

EVOLUTIE VAN DE CGW’ER

De verhoudingen evolueerden mee. “Voorheen bestond de neiging om ons te controleren; wij moesten vooral niet in zeven sloten tegelijk lopen. Maar we hebben ons bewezen. Én de praktijk heeft ons ingehaald. Binnen veel hbo-opleidingen – zoals die voor poh-ggz en hbo-verpleegkundige – is CGT een belangrijk onderdeel en daarmee is CGT breder inzetbaar geworden. Bovendien hadden we veel tijd geïnvesteerd in een goed onderbouwde CGW-opleiding. Dat was een belangrijke basis waarmee we hebben laten zien dat we niet zomaar wat doen.” Hans vindt dat het tijd is voor een volgende stap. “Het zou mooi zijn als er een opleiding komt voor cgw’ers die supervisor willen worden. Dat maakt het voor ambitieuze cgw’ers mogelijk om door te groeien. En eigenlijk vind ik het ook logisch dat je je eigen beroepsgroep superviseert.” Een andere stap die Hans graag gezet zou zien worden (“maar dat gaat

niet zo één, twee, drie gebeuren”) is dat er geen academische opleiding nodig is om cgt’er te worden. “We werken met een competentieprofiel; dat toont je kwaliteiten aan. In sommige gevallen zijn dat misschien wel de kwaliteiten van een cgt’er.”

EIGEN ANGSTEN OVERWINNEN

Hans zelf werd na het volgen van de pilot in Maastricht – en uiteraard de CGW-opleiding – sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV) en cgw’er. Hij ging werken in Angstcentrum Overwaal en specialiseerde zich in angst- en dwangstoornissen. Zijn dagen vulden zich grotendeels met ‘uitjes’ met patiënten, op zoek naar hun grootste angsten. Daardoor kwam hij soms ook in aanraking met die van hemzelf. “Ik ben solidair met mijn patiënten en doe zelf ook wat ik van hen vraag. Daardoor heb ik aan den lijve ondervonden dat exposure echt werkt en dat maakt het makkelijker om patiënten te motiveren. Ik kwam van een lichte spinnenfobie af door mijn hand in een schaal met spinnen te stoppen. En tijdens oefeningen tegen sociale angst ontdekte ik dat je op zijn minst in je blote kont over straat moet rennen, willen mensen je gek aankijken. Bij wijze van spreken dan hè, ik heb het nog niet geprobeerd. Het ergste wat ik deed? Een half opgekloven Sultana uit de prullenbak opeten.”

Rollatorweigeraar

Mijn vader is een rollatorweigeraar. Met zijn zeventig jaar vindt hij zichzelf te jong om zich achter een karretje te laten spannen. “Dan lijk ik zo oud”, is steevast zijn antwoord wanneer ik hem een rollende toekomst probeer aan te praten. Mijn reactie is uiteraard uiterst tactvol. “Pap, ik vind je óók oud als je schuifelend over straat gaat en daar onderuitgaat.” We lachen er samen om. Het verdriet is toch wel zichtbaar.

Zijn weerzin tegen een rollator komt natuurlijk voort uit angst. Toegeven dat je achteruitgaat en niet weten waar dat eindigt, is nu eenmaal verrekte lastig. Maar de reactie van mijn vader zie ik op grote schaal terug in psychologenland. We stoppen oudere patiënten liever in het verouderdomhoekje dan dat we iets met hen doen. Te kwetsbaar, te lastig, niet kosteneffectief. En als het aan onderzoekers ligt, houdt ouderdom op magische wijze op bij de Europese grens. Onderzoek naar de prevalentie van psychische klachten onder ouderen en naar de effectiviteit van CGT wordt namelijk vrijwel alleen in Aziatische landen gedaan. Daar hebben ze kennelijk wel ouderen.

Zou het iets zeggen over onze eigen angst? Zijn we bang om blootgesteld te worden aan onze eigen toekomst? Of denken we écht zo minzaam over onze ouderen? Een onterechte houding, want als je kijkt naar de effecten van CGT bij deze groep, zou het zomaar kunnen dat ze er meer van profiteren dan onze jeugd. En om het met mijn vaders woorden te zeggen: zeventig is echt zo oud nog niet. Misschien wel voor een rollator, maar niet om in behandeling te gaan.

Gelukkig is er nog iets aan te doen. CGT blijkt namelijk effectief in het wegnemen van vooroordelen rondom ouderdom. En… het werkt zelfs bij zorgprofessionals, een notoir complexe groep om te behandelen. Dus bespeur je bij jezelf een ambivalente houding richting senioren? Ga dan vooral in therapie. Voor je het weet gooi je de deuren van je behandelkamer ook voor hen open. Een tip daarvoor nog, want niet iedere oudere is een hardcore rollatorweigeraar. Doe wat aan die drempels. Het is al moeilijk genoeg om de stap naar behandeling te zetten.

Mieke Ketelaars is kennisredacteur en teamleider Kennis en Opleidingen bij de VGCt.

Behandeling van burn-out: waar staan we?

Cognitieve gedragstherapie is in het overgrote deel van de gevallen effectief bij cliënten met een burn-out. De meeste behandelaren hanteren de richtlijnen uit ‘Behandelprotocol Burn-out’, dat in 2015 werd uitgegeven door Boom uitgevers. Prof. Ger Keijsers was een van de auteurs. We spreken hem en drie anderen over de protocollaire behandeling en over de huidige relevantie en interpretatie daarvan. Waar staan we met de behandeling van mensen met een burn-out?

Keijsers legt uit dat hij zich op dit moment niet meer bezighoudt met burn-out. Hij onderzocht destijds ook andere onderwerpen en koos ervoor daarop te focussen. In dit interview blikt hij terug. “We hebben een burn-out nooit als ziekte beschouwd, maar als een ontregeling. We weten dat als je een lange tijd onder druk staat, er veranderingen plaatsvinden in je brein. Vermoeidheid is daar een belangrijk kenmerk van. Maar wat aan die vermoeidheid ten grondslag ligt, weten we niet.”

DE PROTOCOLLAIRE BEHANDELING

Over de wetenschap – en hoe die hem deed besluiten te stoppen met het onderzoek naar mensen met een burn-out – vertelt hij later meer. Eerst de protocollaire behandeling. “Mijn coauteurs en mij was gevraagd een praktische handleiding te schrijven over hoe je de behandeling van burn-out aanpakt.” Het resulteerde in een protocol met vaste onderdelen, die samen veertien sessies omvatten, en met keuzemodules van elk vier sessies. Het vaste onderdeel begint met klachtenreductie. De behandelaar inventariseert wat de klachten zijn en helpt de cliënt die te reduceren – bijvoorbeeld door iemand eerst rust te geven, met slaaphygiëne of met interventies

tegen piekeren. Vrij snel stimuleert hij zijn cliënt om het werk weer te hervatten. Zodra de overbelasting en spanningsklachten zijn verminderd, start cognitieve gedragstherapie, waarbij gedachtepatronen worden doorbroken. Keijsers: “Doorgaans hebben cliënten overtuigingen als ‘ik moet me altijd honderd procent inzetten’ of ‘ik mag geen fouten maken’. Daar worden de bekende CGT-technieken voor ingezet, zoals gedragsexperimenten.” De behandeling wordt afgesloten met recidiefpreventie, door cliënten te leren omgaan met stressvolle situaties. Indien relevant, kunnen behandelaren kiezen om aanvullend keuzemodules in te zetten: werkhervatting, timemanagement, organisatiegerichte interventies, conflicthantering en behandeling van de vermoeidheid.

WERKGEVER BETREKKEN

Volgens Keijers wordt de keuzemodule werkhervatting bijna altijd ingezet. “In deze module worden cliënten uitgedaagd om proactief met voorstellen te komen over hoe zij hun werkhervatting voor zich zien, zodat ze niet worden overvallen door de ideeën die de werkgever of de bedrijfsarts hierover heeft.” Een logische strategie, vindt gz-psycholoog Annemieke Plompen. Zij werkte jarenlang bij een organisatie die gespecialiseerd is in psychische werknemerszorg. In het geval van mensen met een burn-out werkte ze nauw samen met werkgevers en bedrijfsartsen. “Als de bedrijfsarts een vermoeden had van burn-out en langdurige uitval, verwees hij die persoon naar mij of mijn collega’s”, vertelt ze. In de basis hanteerde ze de richtlijnen uit Behandelprotocol Burn-out, maar zij betrok de werkgever van de cliënt daar vrijwel direct bij. “Op korte termijn werd een intake gepland, waarna ik bij de start van de behandeling – uiteraard na toestemming van de cliënt – contact opnam met de werkgever. Niet om de werkgever op

“IS HET EEN APARTE DIAGNOSTISCHE CATEGORIE OF IS HET BIJVOORBEELD EEN SPECIALE VORM VAN DEPRESSIE?”

de hoogte te stellen van wat in de behandelkamer besproken werd, maar om hem te betrekken bij het traject, verwachtingen te managen en algemeen advies te geven.”

DRIEGESPREKKEN

Het traject van Plompen begint met een gesprek tussen cliënt en behandelaar. Er wordt meteen een aantal afspraken ingepland waarbij ook de werkgever – en eventueel de bedrijfsarts – aanwezig is.

“Het eerste driegesprek vindt na ongeveer zes een-op-een-sessies plaats”, vertelt Plompen.

“De cliënt is dan dus iets verder in de behandeling.”

Tijdens dat eerste driegesprek worden de doelen en verwachtingen afgestemd vanuit een gezamenlijk doel: dat de cliënt weer duurzaam re-integreert in het werk. Als de bedrijfsarts niet bij het gesprek aanwezig was, krijgt hij een verslag van wat besproken is zodat hij op basis daarvan een re-integratietraject

kan opstarten. Plompen: “Het fijne aan die driegesprekken is dat de werkgever zich onderdeel van het traject voelt. Vaak ontstaat er toch een bepaalde afstand en is de werkgever vooral benieuwd wanneer hij zijn medewerker weer kan terugverwachten.

Maar uit zo’n traject kan een werkgever ook veel nuttigs halen. Ik gebruik de input uit de gesprekken met de cliënt nooit in mijn gesprekken met de werkgever, maar ik kan wel algemene tips geven over hoe je op de werkvloer omgaat met mensen die burn-outklachten ervaren. En tijdens de driegesprekken

“MISSCHIEN MÓÉTEN WE AANHOUDENDE VERMOEIDHEID NIET ZIEN ALS EEN ZIEKTEBEELD”

kunnen concrete situaties ter sprake komen, waarbij de cliënt de ruimte voelt om te delen hoe hij of zij die situatie heeft ervaren. Dat kan leerzaam zijn voor de werkgever, en geeft tegelijkertijd de cliënt het vertrouwen om de re-integratie in te gaan.” Plompen benadrukt dat het niet de bedoeling is dat zij de rol van mediator op zich neemt. “Zodra ik de indruk krijg dat er een onderliggend conflict speelt, verwijs ik terug naar de bedrijfsarts.”

ACTIVITEITENDAGBOEK EN THERMOMETER

Tijdens een behandeling komen de driegesprekken twee keer terug. Verder hanteert Plompen het protocol van Keijsers. “Bij de organisatie waar ik werkte gingen we iets sneller over op werkhervatting omdat we de richtlijnen voor verzuim volgden, maar verder was het protocol inderdaad bekend. Ik deed kleine aanpassingen. Zo vond ik het wat veel om mijn cliënten elk uur een cijfer te laten toekennen aan de klachten. Mijn cliënten gaven zelf ook aan dat te intensief te vinden. Ik vroeg hen daarom een activiteitendagboek bij te houden waarin ze aangaven wat zij ervoeren bij een activiteit. ‘Als ik tennis, krijg ik energie’. Of: ‘als ik een presentatie moet geven, klap ik dicht.’ En als onderdeel van het zelfcontroleprogramma ontwikkelde ik een thermometer van nul tot honderd, waarbij nul het moment is dat de klachten begonnen en honderd het moment dat de cliënt uitviel. Vervolgens noteerden we de klachten die de cliënt had ervaren en koppelden we die aan maatregelen die hij of zij kon inzetten om de klacht te laten verminderen. Een maatregel kon bijvoorbeeld zijn: bespreekbaar maken hoe je je voelt. Vaak kon ik daar een mooie brug slaan naar CGT, als een cliënt bijvoorbeeld aangaf het lastig te vinden grenzen aan te geven. Dan gingen we van daaruit op zoek naar de onderliggende disfunctionele gedachten.”

COMORBIDITEIT

Plompen merkt op dat een burn-out bijna nooit alleen komt. “Het is vaak een combinatie van stresserende factoren rond werk en privé én persoonskenmerken. Soms was de onderliggende problematiek dusdanig hardnekkig dat we doorverwezen naar een specialist. De laatste jaren zag ik veel problematiek rond perfectionisme, controlebehoeftigheid en zelfbeeld. Deze cliënten voelden zich na mijn behandeling wel beter, maar hadden het gevoel dat ze nog niet helemaal ‘beter’ waren. In die gevallen verwees ik door naar een specialist in bijvoorbeeld psychotherapie of schematherapie.”

MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK

We vragen nog een andere psycholoog naar haar ervaringen met het protocol. Sabine Klaver – bekend van de PsychoLogisch Podcast – werkt in de basis-ggz en vertelt dat ze veel samenwerkt met psychosomatische fysiotherapeuten. “Volgens het protocol start je met klachtenreductie, omdat cliënten bij wie écht het licht uit is gegaan, nog helemaal niet toe zijn aan een behandeling. Ik vind het een meerwaarde om in deze fase te richten op de fysieke belasting. Soms behandelt de psychosomatische fysiotherapeut mijn cliënt tegelijkertijd met mij en lopen onze behandelingen parallel aan elkaar. Wanneer er nog onvoldoende ruimte is voor psychologische behandeling gaat de psychosomatisch fysiotherapeut eerst aan de slag. In psychosomatische fysiotherapie ligt de nadruk op de invloed van stresssignalen op het lijf en leert de cliënt die te herkennen. Ook leert hij technieken om weer te ontspannen, bijvoorbeeld met mindfulness- en ontspanningsoefeningen. Het zijn behoorlijke verbeteringen die de psychosomatische fysiotherapeut teweegbrengt. Er is meer rust en ruimte bij de cliënt, van waaruit we met onderliggende patronen aan de slag kunnen.”

DIAGNOSE

Klaver haalt nog iets belangrijks aan, namelijk de diagnose van burn-out. “Eigenlijk spreek ik bijna nooit van een burn-out, omdat dat impliceert dat de klachten alleen door werk komen. Meestal heeft het ook te maken met een vervelende privésituatie, al dan niet versterkt door onderliggende problemen zoals een laag zelfbeeld.” En zo komt het dat somatische symptoomstoornissen en aanpassingsstoornissen worden gediagnosticeerd, en geen burn-out. “Terwijl

“SOMS BEHANDELT DE PSYCHOSOMATISCHE FYSIOTHERAPEUT MIJN CLIËNT TEGELIJKERTIJD MET MIJ EN LOPEN ONZE BEHANDELINGEN PARALLEL”

burn-out in de praktijk wel degelijk voorkomt, al dan niet in combinatie met andere psychische klachten”, besluit Klaver. Psychologische hulp hierbij wordt alleen niet vergoed door de zorgverzekering.

BEROEPSMATIG VERSCHIJNSEL

Feitelijk is burn-out geen medische diagnose, maar een beroepsmatig verschijnsel, vertelt Wilmar Schaufeli. Hij is hoogleraar Werk en Organisatiepsychologie en vertelt dat de ‘experts’ het niet eens worden over wat burn-out is. “Is het een aparte diagnostische categorie of is het bijvoorbeeld een speciale vorm van een depressie? Niemand heeft het antwoord en het gevolg is dat het ‘verschijnsel’, zoals ik het dus maar noem, niet in de DSM-5 staat en dus ook niet vergoed wordt.” De NHG – de beroepsvereniging van huisartsen in Nederland – heeft wel een richtlijn ontwikkeld waarin diagnostische criteria zijn opgenomen waarop zorgprofessionals kunnen terugvallen. Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen spanningsklachten, overspanning en burn-out. We noemen de problematiek ‘burn-out’, als sprake is van ‘chronische klachten waarbij moeheid en uitputting op de voorgrond staan’. Om die diagnose concreet te maken, ontwikkelde Schaufeli de Burn-out Assessment Tool (BAT). Op een vragenlijst noteert de cliënt hoe vaak bepaalde situaties voorkomen; nooit, zelden, soms, vaak of altijd.

Bijvoorbeeld: ‘op het werk voel ik me geestelijk uitgeput’. Of: ‘ik heb moeite met drukte en/of lawaai’.

KERN VAN DE VERMOEIDHEID

Keijsers is over de BAT te spreken. “Dit is een instrument met schalen die goed aansluiten bij wat we in de wetenschappelijke literatuur over chronische stress weten.” Over de wetenschappelijke vooruitgang in de laatste tien jaar, over het ontstaan en de instandhouding van burn-out, is hij minder enthousiast. “Als het gaat om de oorzaak van de voor burn-out zo

kenmerkende vermoeidheid, heb ik de indruk dat we geen stap verder zijn gekomen. Toen ik stopte met onderzoek naar burn-out werd in Europa veelbelovend onderzoek verricht, onder andere naar verstoring van de HPA-as en ontregeling in de opname van het hormoon cortisol. Ik had verwacht en gehoopt dat dit onderzoek inmiddels verder gevorderd zou zijn en dat het aanknopingspunten zou geven voor de oorzaak van de vermoeidheid. Het andere onderzoek ging over het beloningssysteem. Er zijn theorieën die ervan uitgaan dat bij burn-out het dopaminesysteem uit balans is geraakt: men heeft het gevoel aanhoudend veel te moeten investeren, maar daarvoor weinig beloond te worden.” Dat de kern maar niet duidelijk wordt, was voor Keijsers destijds de reden om te stoppen met onderzoek naar mensen met burn-out. “Het is natuurlijk prachtig dat we hebben aangetoond dat CGT bij burn-out werkt, maar ik vond het jammer dat we oorzaken en instandhouding van aanhoudende vermoeidheid niet konden achterhalen. Voor een goede diagnose wil je ook de kern vastleggen; waar zit de verstoring in? Dan hoeven cliënten met burn-outklachten ook niet meer tussen wal en schip te raken.”

NIEUWE BENADERING

Nu Keijsers al wat jaren ‘uit’ het burn-outonderzoek is, vragen we hem met een frisse blik naar het onderzoek te kijken. “Misschien moeten we burn-out op een andere manier benaderen. Misschien moeten we aanhoudende vermoeidheid niet zien als een ziektebeeld, maar als een verstoring van gezond gedrag, zoals depressies en onverklaarde aanhoudende pijn dat mogelijk ook zijn. Gezond functioneren en je goed voelen zijn mogelijk lang niet zo vanzelfsprekend als het lijkt, maar het resultaat van heel veel dingen die redelijk in balans zijn. Je had ooit een strenge vader, maar daar ben je allang overheen. De lat ligt echter wel altijd hoog voor je. Dus werk je hard en je hebt het druk. Jouw partner vindt dat je té hard werkt. Op een dag maak je een onhandige fout. Het zit je dwars. Je slaapt slecht. Je voelt je zelden uitgerust in de weken erna. Je piekert meer. Het gevoel dat je nogal hard werd afgerekend op jouw fout, laat je niet los. Dingen op het werk beginnen je tegen te staan. Je hebt weer woorden met jouw partner een maand later en kort daarna weer. En dat is de zoveelste dominosteen die omvalt. Je raakt uit evenwicht en voelt je moe. De netwerktheorie zou bij zo’n benadering passend zijn.”

Scan de code voor de Burn-out Assessment Tool.

Webinars

Velen kennen de website van Gedachten Uitpluizen, maar weten jullie ook dat daar mooie webinars door Mark van der Gaag te vinden zijn?

• ‘Transdiagnostische vreemde opvattingen, wanen, idée fixes en master belief systemen: verschil, overlap en therapeutische aangrijpingspunten’; clinical masterclass gehouden op het najaarscongres in 2020

• ‘Hoe voorkom je langdurige zorgtrajecten in de ggz?’. Subklinische psychose komt bij alle stoornissen voor en is een ernstmarker. Door subklinische psychose tijdig te onderkennen en te behandelen zijn langdurige zorgtrajecten

in de ggz te voorkomen. Daarom moeten alle ggz­professionals ervan weten!

• ‘Schizofrenie in ontwikkeling’. Mark schetst de ontwikkelingen in de afgelopen decennia en geeft een nieuw perspectief op behandeling en preventie van psychose. Uit wetenschappelijk onderzoek komt steeds meer naar voren dat schizofrenie te beschouwen is als een ernstige stressstoornis

• ‘Medicatie voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA)’. Een webinar voor alle hulpverleners die geen dokter zijn en werken met mensen met EPA: informatie over alle ins en outs, werking en bijwerkingen

Factsheet in wording

van veel gebruikte medicatie. Na het webinar kun je antwoord geven op veelvoorkomende vragen die patiënten stellen, of zouden moeten stellen

Sectie SAABB

De sectie Somatiek is in samenwerking met de sectie Angst, dwang en PTSS bezig met een transdiagnostische factsheet Experiëntiële vermijding. Zodra die klaar is, brengen we dat uiteraard onder jullie aandacht.

Webinars

Morfodysfore stoornis

De sectie Angst, dwang & PTSS organiseert op 12 oktober een studiemiddag over BDD. Een stoornis in de lichaamsbeleving, ofwel morfodysfore stoornis (BDD), geeft vaak ernstige klachten. De eigen verschijning leidt tot extreme walging, schaamte en angst met vaak veel vermijdingsgedrag tot gevolg. De lichaamsdelen worden aan een zeer grote hoeveelheid aandacht en strenge zelfkritiek onderworpen, met uitgebreide rituelen zoals in de spiegel kijken en bevestiging zoeken. Mensen met BDD hebben een hoog suïciderisico en de stoornis gaat vaak gepaard met persoonlijkheidsproblematiek en trauma. Het vereist behandeling op maat. Gelukkig is er een wetenschappelijk bewezen effectieve cognitieve gedragstherapie. Tijdens de studiedag staan we stil bij deze therapie en de specifieke interventies. Een middag vol informatie, film en praktische oefeningen over zowel de diagnostiek als de behandeling. Er komen verschillende sprekers van het Amsterdam UMC: o.a. psychiater dr. Nienke Vulink, gz­psycholoog en cgt’er i.o. Rachel van Loenen, verpleegkundig specialist en cgw’er Sylvia Boxmeer, en ervaringsdeskundige en filmmaker Niek Silvan.

Houd de agenda in de gaten!

Wil je alvast meer weten over BDD en de behandeling?

Lees dan ‘Spiegeltje, spiegeltje aan de wand, ik ben de lelijkste van het land’, van Maaike Schmitz. Hierin vertelt Maaike open en eerlijk over haar stoornis in de lichaamsbeleving, de behandeling die zij heeft gevolgd en ze staat stil bij de invloed van sociale media.

Sectie Angst, dwang & PTSS

Voorlichtingsvideo’s

De sectie Eetstoornissen en obesitas heeft een projectsubsidie gekregen voor het maken van voorlichtingsvideo's over CBT­E, een belangrijk en veelgebruikt protocol voor de behandeling van eetstoornissen. Inmiddels zijn we gestart met het ontwikkelen van korte, heldere video’s over onder andere ‘Wat is CBT­E?’ en ‘Tips voor naasten van iemand die een CBT­E­behandeling volgt’. We verwachten de video's te kunnen presenteren tijdens het najaarscongres. Deze zullen vervolgens vrij beschikbaar zijn.

Sectie Eetstoornissen en obesitas

Als de liefde knalt

De secties Relatie, gezin en naasten en Forensische CGT organiseren op 22 september 2023 een studiedag getiteld ‘Als de liefde knalt ­ (On)veiligheid in relaties’.

Veel (relatie)therapeuten zijn zich niet bewust van hoe ontzettend vaak partnergeweld voorkomt of zij missen de signalen. Dit blijkt uit uitspraken als ‘In mijn praktijk maak ik dat niet mee’ of ‘Ik zie geen koppels, dus het is niet relevant’. We willen met de studiedag bereiken dat we ons realiseren dat partnergeweld veel voorkomt, leren hoe we dit in kaart kunnen brengen en handvatten krijgen voor begeleiding of doorverwijzing van koppels die hiermee te maken hebben.

Wil je meer weten over deze studiedag? Check dan https://www.vgct.nl/agenda/ als-de-liefde-knalt/ of scan de code.

Om je een idee te geven hoe vaak huiselijk geweld voorkomt, geven we alvast wat cijfers van het CBS:

In maart en april van 2020 gaven 1,2 miljoen Nederlanders van 16 jaar of ouder (acht procent) aan in de voorgaande twaalf maanden slachtoffer te zijn geweest van huiselijk geweld. Bij 820 duizend van hen had dit een structureel karakter, zij maakten het (bijna) dagelijks, wekelijks of maandelijks mee. Van seksueel geweld – binnen of buiten de huiselijke kring – werden 1,6 miljoen 16­plussers slachtoffer. Voor 185 duizend van hen was dit structureel. Dat blijkt uit de Prevalentiemonitor Huiselijk Geweld en Seksueel Geweld die het CBS heeft uitgevoerd op verzoek van het Wetenschappelijk Onderzoek­ en Documentatiecentrum (WODC).

Sectie Relatie, gezin en naasten & Sectie Forensische CGT

UITGELICHT

Kort nieuws en agenda

Invoering CGT-opleiding nieuwe stijl per 1 juli

Na een ruime pilotperiode wordt op 1 juli 2023 officieel de CGT-opleiding nieuwe stijl ingevoerd. Ben je bezig met de CGT-opleiding? Let dan op het volgende.

• Start je ná 30 juni 2023 met het volgen van supervisie in het kader van de CGT-opleiding, dan volg je de opleiding nieuwe stijl

• Ben je voor 1 juli 2023 gestart met het volgen van supervisie in het kader van de CGT-opleiding én heb je tussen 1 januari 2022 en 1 juli 2023 niet gekozen voor de opleiding nieuwe stijl, dan volg je de opleiding oude stijl en val je binnen de overgangsregeling leertherapie

• De overgangsregeling leertherapie loopt tot 1 januari 2026. Vanaf die datum is het niet meer mogelijk leertherapie in het kader van de opleiding tot cognitief gedragstherapeut te laten meetellen. Dat betekent dat de leertherapie vóór deze datum volledig afgerond moet zijn

• Als je nu geregistreerd bent voor de CGT-opleiding oude stijl en nog geen supervisie hebt gevolgd, kun je nog overstappen naar de opleiding nieuwe stijl. Dit kan door een mail te sturen naar opleidingen@vgct.nl

Goed om te weten: ga je de CGT-opleiding nieuwe stijl volgen? Dan begin je met de e-learning voordat je start met supervisie. Op basis hiervan maak je namelijk een persoonlijk ontwikkelingsplan (POP), dat de leidraad vormt voor de supervisie.

Paniekcirkel

Bij dit magazine vind je als bijlage een illustratie van de paniekcirkel. De plaat is bedoeld als hulpmiddel om aan je patiënt uit te leggen hoe angst en paniek in stand worden gehouden en welke interventies kunnen helpen.

Wil je ons laten weten wat je van de plaat vindt of heb je tips? Graag! Mail naar communicatie@vgct.nl

12 SEPTEMBER, 10 OKTOBER, 7 NOVEMBER

EN 12 DECEMBER

(INDIEN NODIG, RESERVEDATUM: 16 JANUARI 2024) DEELS IN UTRECHT, DEELS ONLINE

Cursus supervisie geven aan cgw’ers voor cgt’ers (niet-BIG)

In deze vierdaagse cursus worden cgt’ers getraind om supervisie te geven aan cgw’ers.

22 SEPTEMBER LOCATIE NOG ONBEKEND

Studiedag ‘Als de liefde knalt - (On)veiligheid in relaties’

Zie pagina 45 voor meer informatie.

6 OKTOBER UTRECHT

Exposure; achtergronden, uitvoering en valkuilen

Deze laatste editie is met korting. Meld je dus snel aan voor de exposureworkshop van Else de Haan en Kees Korrelboom.

12 OKTOBER LOCATIE NOG ONBEKEND

Studiemiddag over BDD

Zie pagina 45 voor meer informatie.

1-3 NOVEMBER

VELDHOVEN EN (DEELS) ONLINE

VGCt najaarscongres

Call for workshops CGW-congres 2024 ‘Perfeksjonisme – doe maar gewoon’

Dien je abstract in voor 1 december 2023.

Meer informatie en inschrijven: vgct.nl/agenda

Volg de basiscursus Cognitieve Gedragstherapie gericht op volwassenen bij King nascholing gegeven door bevlogen docenten en aantrekkelijk geprijsd.

Aangeboden in verschillende varianten, op locatie, online en blended – ook incompany mogelijkheden.

Volg een blended cursus b� King nascholing, waarb� je 11 lesdagen volgt op locatie of online, en afwisselend met online meetings en het spelen met de knowingo app de literatuur oefent.

Basiscursus Cognitieve Gedragstherapie