VGCt magazine #3 2023

“Slaap beter uitvragen is deel van de oplossing”

Blijf jezelf ontwikkelen en pas nieuwe kennis toe in de praktijk

King nascholing biedt een breed aanbod VGCt

geaccrediteerde scholing, aangeboden in verschillende varianten, op locaties door heel Nederland, face to face, online en blended.

Begeleide intervisie ten behoeve van je registratie tot Cognitief Gedragstherapeut VGCt

Basis- en vervolgcursus Schematherapie

Vervolgcursus cognitieve gedragstherapie Traumastoornissen: behandeling en verwerkingstechnieken

Supervisorencursus VGCt

Geïntegreerd behandelen: CGT, Schematherapie, EMDR en lichaamsgericht werken

Ook incompany mogelijkheden

Bekijk een selectie uit alle King nascholing cursussen

Lesgeven bij King? Dat kan! Neem contact op.

info@kingnascholing.nl

De waarheid en niets anders dan de waarheid?

Binnenkort zien we elkaar hopelijk weer op het najaarscongres, dat dit jaar het interessante thema ‘The truth is out there’ heeft.

“Ieder mens leeft zijn eigen waarheid en geen enkel perspectief is ‘onwaar’”, lezen we in het boeiende interview met Floortje Scheepers (pagina 24), hoogleraar Innovatie in de GGZ bij UMC Utrecht en spreker tijdens ons congres. Vanuit de herstelgerichte benadering pleit zij er onder andere voor dat hulpverleners bij de intake meer oog hebben voor het perspectief van de cliënt en daarbij de eigen waarheden (bijvoorbeeld DSM-taal) opzij zetten. Er wordt hierbij ook uitdrukkelijk naar de sociale context van de cliënt gekeken.

Rosanne van den Berg (zie interview pagina 20) betrekt in haar benadering van OCS eveneens deze sociale context. Familieleden van mensen met OCS gaan namelijk vaak mee in de dwanghandelingen. Ondanks de goede bedoelingen verergert hierdoor de dwang. Het kan bijzonder behulpzaam zijn om hen mee te nemen in de behandeling.

De waarheid zoals mensen met dwanggerelateerde stoornissen als OCS en BDD die beleven (zie interview Nienke Vullink; pagina 27) kan soms waanachtige vormen aannemen. Het is niet verwonderlijk dat in reviews over het behandeleffect van CGT de response rates voor dwangstoornissen verontrustend laag zijn. Het blijkt lastig om mensen die hieraan lijden te helpen. Bang om de controle te verliezen, zoeken zij pas laat hulp. En als ze dan na een jaar of tien eindelijk de stap wagen, is de overtuiging vaak zo rotsvast dat een uitweg niet eenvoudig te vinden is. Iedere poging de behandeling te verbeteren is dus meer dan welkom!

Minstens zo interessant en hoopvol is het onderzoek van Hans Knoop en Tanja Kuut (zie pagina 14) naar de behandeling van aanhoudende vermoeidheidsklachten na een COVID-19-infectie. Net als bij bijvoorbeeld chronische pijn, kunnen attributies en bijbehorende leefregels voor het aanhouden en zelfs verergeren van klachten zorgen. Maar met een speciale CGT-module kan daar verandering in aangebracht worden.

Zoals Floortje aangeeft, kunnen we met CGT het verhaal van de cliënt ombuigen en zo een nieuwe beleefde waarheid creëren.

Ik wens jullie veel inspiratie en hopelijk tot ziens in Veldhoven!

Marleen Rijkeboer Voorzitter VGCt

Foto: Christiaan Krop

Colofon

VGCt magazine is een uitgave van de VGCt en verschijnt vier keer per jaar.

Informatie over lidmaatschap en opzeggen vind je op vgct.nl.

Aan dit nummer werkten mee Hilde Bout, Mieke Ketelaars en Mariëtte Lammers (VGCt), Manon Louwers, Yvette Hoogenboom, Eline Bosman, Ine Kaaijk, Natascha van der Steen (Vrhl).

Acquisitie en drukwerk Elma Media B.V. elma.nl

Silvèr Snoek: s.snoek@elma.nl

0226 33 16 67

Art direction, redactie en productie

Vrhl Content en Creatie

In opdracht van Elma Media B.V. In samenwerking met VGCt

Fotografie

De Beeldredacteur

Privacy

Op de verwerking van persoonsgegevens van abonnees is het privacystatement van Elma Media van toepassing.

Copyright © 2023:

Zet­ en drukfouten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van VGCt verveelvoudigd of openbaar gemaakt worden. Bij het samenstellen van dit magazine is de grootste zorg besteed aan de juistheid van de hierin opgenomen informatie. VGCt is niet verantwoordelijk voor enige onjuist verstrekte informatie via dit magazine en VGCt is ook niet verantwoordelijk voor artikelen die onder de noemer ‘Marktvisie’ vallen. Dit zijn branded content artikelen van derden.

10

14 CGT bij langdurige vermoeidheid na COVID-19

20

27

32 Vraag en antwoord over… Slaapproblemen bij adolescenten met ADHD

36 Jonge onderzoeker Angst­ en stemmingsklachten na hersenletsel

Factsheet suïcidaliteit onder jongeren

Met input van expert Maria Kaatee (klinisch psycholoog/psychotherapeut bij Levvel en supervisor VGCt) is de nieuwe factsheet CGT bij suïcidaliteit onder jongeren ontwikkeld. Scan de QR­code.

Kennisclip traumazorg

Samen met experts ontwikkelde de VGCt een kennisclip over de laatste stand van zaken op het gebied van trauma en PTSS. Heb je de video nog niet voorbij zien komen? Kijk dan snel op pagina 37 voor meer informatie of scan meteen de QR­code.

Cognitieve herstructurering

Bij dit magazine vind je als bijlage een illustratie over cognitieve herstructurering. Gebruik de plaat als praktisch hulpmiddel om aan je patiënt uit te leggen welke stappen je samen gaat nemen om niet­helpende gedachten te veranderen en welke technieken daarbij kunnen helpen. Wil je ons laten weten wat je van de plaat vindt of heb je tips?

Dat horen we graag!

Mail naar: communicatie@vgct.nl

OVERKOEPELEND

Vervolg versterken hbo-professionals

Het project ‘versterken van hbo­professionals’ gaat verder. Eind 2022 zijn er factsheets en een plan van aanpak opgesteld. P3NL heeft voor dit jaar subsidie voor o.a. een projectleider gekregen. Deze projectleider werkt samen met een initiatiefgroep (waarin ook de VGCt vertegenwoordigd is) verder aan het versterken van de positie van hbo­professionals die werken in het veld van het biopsychosociaal welzijn. De factsheets en het rapport met de gedeelde ambitie kun je teruglezen via de QR­code.

P3NL-middag en P3NL-prijs

Herijken kennisagenda

We gaan de kennisagenda van P3NL herijken. In de kennisagenda, gepubliceerd in 2020, staan de tien belangrijkste onderzoeksvragen vanuit de praktijk. Doel is om vanuit wetenschappelijk onderzoek de mentale gezondheid in Nederland te verbeteren. P3NL wil samen met professionals nagaan of deze tien vragen nog actueel zijn, of dat ze door (de implementatie van) onderzoek in de afgelopen jaren zijn ‘opgelost’. Eind september start een werkgroep met leden en medewerkers van een aantal verenigingen. Ook de VGCt is vertegenwoordigd.

Meer informatie over de huidige kennisagenda

6 oktober is de jaarlijkse P3NL­middag. We zien ernaar uit om de verenigingen, professionals en andere belangstellenden te ontmoeten. We laten ons bijpraten en inspireren door een aantal experts die zich inzetten voor betere zorg voor PTSS en psychose en op die middag wordt ook de vijfde P3NL­prijs uitgereikt. Houd de website in de gaten voor meer informatie.

… Hilda

In deze rubriek drinken we koffie met een VGCt-(kader)lid en stellen we enkele persoonlijke vragen. Deze keer is de beurt aan Hilda van der Steen. In oktober neemt ze afscheid van de registratiecommissie. Ze is dan negen jaar lid geweest van de taakgroep N=1. Hilda is klinisch psycholoog en psychotherapeut en heeft haar eigen praktijk.

BEN JE EEN KOFFIEDRINKER?

“Ja. Bij goed Weer drink ik ’s ochtends graag twee koffietjes op mijn balkon, voordat de werkdag begint.”

WAT WAS IN DIE NEGEN JAAR

JOUW MOTIVATIE OM N=1-VERSLAGEN TE BEOORDELEN?

“De diepere motivatie is dat ik vind dat ik veel te danken heb aan mijn opleiding. Dan voelt het goed om ook iets terug te doen. Daarnaast geven de N=1-verslagen, en het praten daarover, me veel inspiratie. Ik lees graag en zo blijf ik ook bij. Tot slot voel ik me door de VGCt gewaardeerd en dat is fijn.”

STEL DAT JE ZELF WEER EEN N=1

MOEST SCHRIJVEN. WAT ZOU JE ANDERS OF BETER DOEN?

“De aanpak van de N=1 is nu anders, er zit meer onderzoek in. Mijn N=1 heb ik onder supervisie van Pim Wippoo geschreven en ging over het vakgebied medische psychologie. Nu zou ik meer aandacht besteden aan analyses van de therapeutische relatie. Verder was de betekenisanalyse (BA) toen net nieuw en die zat er wel in, maar nu zou ik misschien ook een BA over de therapeutische relatie opnemen. Ik vond het pittig, vooral op het eind, maar achteraf voelde het ook heel fijn dat ik zo grondig naar een casus had gekeken.”

leerproces niet.”

WE HEBBEN ONLANGS EEN

SOORT INFOGRAPHIC UITGEBRACHT

MET ONTSPANNINGSTIPS.

WAT WERKT VOOR JOU?

“Op de sportschool groepslessen met muziek volgen. Naar buiten gaan. Ik probeer daarnaast te zorgen voor afwisseling door bijvoorbeeld tussen het werken door even te gaan fietsen. Het helpt ook om vervelende klussen (die te maken heb met mijn eigen praktijk) uit te besteden.”

Welk mooi moment uit de praktijk zul je niet snel vergeten? In deze editie vertellen Vera Waskowskij en Lisa Roelofs over een bijzondere case.

Paniekaanvallen opwekken

Bij GGZ Oost Brabant werden zo’n drie jaar geleden op elke jeugdlocatie exposuregroepsbehandelingen geïntroduceerd. Collega’s op de afzonderlijke locaties speelden een belangrijke rol in de opzet van de behandelingen. In Boxmeer pakten Lisa Roelofs en Vera Waskowskij – beiden gz-psycholoog – dit samen op. Inmiddels hebben ze drie groepen begeleid. In Mooi Werkmoment delen ze het verhaal van een cliënte die veel baat had bij exposure.

Deelnemers aan de groepsbehandeling zijn al bekend bij GGZ Oost Brabant. Het intakegesprek is dus geen kennismaking, maar wordt gebruikt om de doelen voor de groepsbehandeling scherp te krijgen. “We vragen cliënten wat zij verwachten dat er gebeurt als zij worden blootgesteld aan hun angst”, vertelt Lisa. “En we bespreken welk gedragsexperiment daarbij past.” Lisa herinnert zich het intakegesprek met het meisje uit dit verhaal. “Lexie [een fictieve naam, red.] was 21 jaar en had al zes jaar last van hevige paniekaanvallen. Eerdere negatieve ervaringen in de ggz zorgden ervoor dat ze geen vertrouwen had in de groepstherapie. Zo werd haar problematiek meermaals als te complex gezien, zat ze aan het maximum aantal sessies in de bggz waardoor ze niet verder geholpen kon worden en kwam ze op wachtlijsten terecht zonder dat de behandeling uiteindelijk aangeboden werd. Het was een uitdaging om haar vertrouwen te winnen.” Lisa en Lexie kwamen tot een compromis; ze zouden in ieder geval de eerste zes sessies doen, tot de tussentijdse evaluatie. Daarna zouden ze besluiten om wel of niet door te gaan.

FOCUS VERLEGGEN

Lisa vertelt dat Lexie de hoeveelheid paniekaanvallen die ze had gehad als belangrijkste graadmeter zag voor hoe het met haar ging. “Ze was gefocust op het laten stoppen van de aanvallen. Ze was heel bang om een

aanval te krijgen op haar werk, of op straat. Schaamte, angst voor bemoeienis en de naarheid van de aanvallen zelf speelden hier de voornaamste rol.” Ook tijdens de sessies was dat waar Lexie op focuste. In de therapie

Lisa Roelofs en Vera Waskowskij

“ZELF MOESTEN WE OOK EEN DREMPEL OVER”

richtten Lisa en Vera zich niet op het laten afnemen van de paniekaanvallen, maar op de overtuiging van Lexie dat ze haar paniekaanvallen niet aankon of dat mensen haar afwezen. Lisa: “Gesprekken gingen dus niet over wat de paniekaanval met haar deed, maar over hoe ze ermee was omgegaan en of haar angsten werkelijkheid waren geworden. Was het werkelijk zo dat mensen haar hadden afgewezen en ze de paniek niet aankon?”

HEFTIGE INTERVENTIE

Om te testen wat er zou gebeuren als Lexie een aanval zou krijgen met omstanders erbij, vroegen Lisa en Vera haar om toestemming om paniekaanvallen op te wekken. Vera: “Dat is best een heftige interventie, zeker in een groep met nóg iemand met paniekaanvallen en twee andere kwetsbare jongeren.” Door zwaar adem te halen wekte Lexie zelf een paniekaanval op.

“Dat was niet prettig om te zien. Ze hyperventileerde soms een half uur lang, trilde hevig en kneep zichzelf om de aanval te laten stoppen. We hadden afgesproken experiment ontdekken of het klopte dat ze een aanval niet aankon en er niet zelf uit kon komen.”

doen. Er waren momenten dat Vera en ik elkaar vragend aankeken of we dit echt moesten doorzetten. Dan is het fijn dat je na drie jaar zo goed op elkaar ingespeeld bent.

twaalf sessies bleken echter ontoereikend om ook met de schaamte rond de aanvallen aan de slag te gaan, dus besloten Vera en Lisa om daarna door te gaan met individuele exposuresessies; vijf bij Vera en vijf bij Lisa. “Toen zijn we ook echt de straat opgegaan om haar angstige verwachting te toetsen. Wij als therapeuten hebben Lexie de drempel over geholpen door zelf een paniekaanval te simuleren, zodat zij kon observeren hoe omstanders hierop reageerden. Daarna was zij aan de beurt om de oefening aan te gaan. Niet alleen Lexie, maar ook wijzelf moesten daarbij een drempel over.” Lexie ontdekte al snel dat ze in staat was om met de paniek om te gaan en dat de schaamte haar niet zo parten speelde als ze op voorhand had gedacht. Na de tien individuele sessies waren de paniekaanvallen teruggebracht van dagelijks naar wekelijks. Lisa: “Hoewel haar paniek niet over is, hebben we wel besloten de behandeling te stoppen. De paniek zit nu meer in coping, en daar past de schematherapie – die zij nu nog krijgt – beter bij.”

THERAPEUTISCHE HOUDING

Vera: “Gaandeweg de behandeling slaagden we er steeds meer in de regie bij Lexie te laten, wat zij eerst nog moeilijk verdroeg. Dit heeft naar ons idee bijgedragen aan het behandelresultaat en daar zijn we dus best een beetje trots op. We beschouwen dit als een mooi werkmoment, omdat zowel wij als Lexie over drempels en aannames heen zijn gestapt, waardoor uiteindelijk een hele mooie samenwerking ontstond. Lexie heeft door deze exposurebehandeling ook haar vertrouwen in de hulpverlening hervonden.”

“ZE HYPERVENTILEERDE SOMS EEN HALF UUR LANG, TRILDE HEVIG EN KNEEP ZICHZELF”

Guy Bosmans maakt gehechtheidstheorie concreet

Behandelen op onderbuikgevoel; een no­go natuurlijk. Toch laat de gehechtheidstheorie veel ruimte open voor eigen interpretatie, zo zegt Guy Bosmans. “De theorie is breed geaccepteerd, maar niet toetsbaar.” Samen met collega’s ontwikkelde hij een concrete leertheorie over gehechtheid, waar de praktijk mee aan de slag kan.

Voordat de gehechtheidstheorie werd geïntroduceerd, dacht men dat een moeder vooral diende als voeder en dat het geven van eten zorgde voor de band tussen moeder en kind. John Bowlby was een van de personen die dat idee weerlegden. Tijdens zijn werk voor de WHO bezocht hij weeshuizen en daar zag hij dat, hoewel de kinderen prima te eten kregen, het niet altijd goed met hen ging. Bowlby concludeerde dat relaties meer omvatten dan alleen het geven van eten, en dat de mens ook behoefte heeft aan veiligheid en bescherming. En dat een tekort daaraan een stresserend effect heeft; mensen voelen zich dan angstig, gekwetst of boos. Met andere woorden: emoties hebben een sociale betekenis.

VERDRIETIGE KINDEREN

Die nieuwe inzichten veranderden langzamerhand hoe met kinderen werd omgegaan. In de jaren vijftig werd gedacht dat kinderen die moesten herstellen van een operatie of andere ingreep, vooral rust moesten krijgen. Het werd ouders afgeraden om hun kind op te zoeken in het ziekenhuis. Bowlby filmde wat er met die kinderen gebeurde (scan de QR-code om zo’n video te bekijken). We zien in de video Laura, een jong meisje dat acht dagen in het ziekenhuis moest blijven nadat zij een kleine ingreep had ondergaan. Haar ouders kwamen niet op bezoek en er kwam steeds een andere zuster om Laura te verzorgen. In de video zien we dat Laura erg verdrietig wordt als een zuster naar haar toekomt. Guy Bosmans geeft context: “Laura vraag om haar moeder en wordt verdrietig omdat de zuster aan haar moeder doet denken. De stress activeert het verlangen naar de moeder. In de lange versie van de video is te zien dat het meisje uiteindelijk teruggetrokken reageert op haar moeder. Medici vonden het verdriet van de kinderen destijds normaal. De video’s van Bowlby hebben er in combinatie met zijn theorie over gehechtheid voor gezorgd dat er tegenwoordig bijna geen ziekenhuis meer is waar ouders niet 24/7 bij hun kinderen kunnen zijn.”

VAGE THEORIE

De gehechtheidstheorie beschrijft hoe vroege ervaringen in relaties met opvoeders invloed hebben op de ontwikkeling van het zelfbeeld van mensen en op de relaties die zij aangaan. Guy werkte er veel mee, maar noemt de theorie ook

‘vaag’. Hij zegt: “Iedereen benadert de theorie anders, waardoor er veel verschil is in onderzoek en toepassing. Dat zien we vandaag de dag eigenlijk niet meer in theorieën die zo breed geaccepteerd zijn”. Zijn doel was daarom om de theorie concreter te maken, te beginnen bij het begrip ‘gehechtheid’. Vroeger werd bij dat begrip bijvoorbeeld ook gedacht in termen van inlevingsvermogen en empathie. “Inmiddels weten we dat het bij gehechtheid gaat over de mate waarin je zeker bent van de beschikbaarheid van zorg.” En dus noemen we iemand ‘veilig gehecht’ als diegene zeker is over de beschikbaarheid van zorg en ‘onveilig gehecht’ als diegene onzeker is over de beschikbaarheid van zorg. Guy zelf spreekt liever van zeker en onzeker gehecht. “Omdat ‘onveilig’ suggereert dat sprake is van gevaar, waardoor sommigen het associëren met trauma. Terwijl er veel mensen zijn die wel onveilig gehecht zijn, maar geen trauma’s meegemaakt hebben.”

DE EZEL EN DE APPEL

Guy combineert de gehechtheidstheorie met de leertheorie. “Bij de leertheorie manipuleren we kernvariabelen. Dat kan ook in combinatie met de gehechtheidstheorie. Zo weten we dat als een ouder zorg biedt aan een kind, het oxytocinepeil bij het kind stijgt en het cortisolniveau daalt. Dat zorgt voor een prettig en opgelucht gevoel bij het kind. Het idee is dat naarmate de ouder die zorg vaker biedt, het kind de ouder gaat associëren met dat prettige gevoel.” Bij onderzoeken die Guy en zijn collega’s nu uitvoeren worden de kernvariabelen gemanipuleerd om te ontdekken of dat invloed heeft. Een voorbeeld is een experiment met ezels en appels. Guy legt uit: “Kinderen krijgen de stresserende taak om ezels een appel te voeren. Een zorgfiguur helpt hen daarbij; de mate waarin zij dat doen verschilt. In dit onderzoek zagen we dat kinderen die eerst een positieve leerervaring hebben gehad – dus veel hulp van de zorgfiguur kregen – minder vertrouwen verloren als zij daarna een negatieve leerervaring – minder hulp van de zorgfiguur – kregen dan kinderen die twee keer achter elkaar de negatieve leerervaring kregen. Dit experiment laat zien hoe eerdere zorgervaringen een invloed hebben op nieuwe zorgervaringen.”

ELKAAR TERUGVINDEN

Het is nog erg theoretisch, maar dataverzameling naar de praktische toepassing is in volle gang. Guy en zijn collega’s onderzoeken of het manipuleren van emotionele ondersteuning invloed heeft wanneer

sprake is van een onveilige (of onzekere) gehechtheid. “We werken met gesprekstechnieken waarvan we merken dat ze helpen. Die leggen bloot welke emotionele ondersteuning gemist wordt.”

Guy geeft een voorbeeld van een kind met suïcidale gedachten, waarbij het de ouders niet lukt om het kind te bereiken en waar veel spanningen zijn ontstaan in de relatie. “Plat gezegd is de vraag van de ouders: ‘Er is iets mis met mijn kind, hoe kunnen we dat repareren?’. Eigenlijk zou de insteek moeten zijn: ‘We zijn elkaar kwijtgeraakt, hoe kunnen we elkaar weer terugvinden?’”

EMOTIEVERDIEPEND

Het gesprek dat daarvoor nodig is niet makkelijk en vraagt om een kwetsbare opstelling vanuit beide kanten. Guy: “Bij het suïcidale kind uit het voorbeeld vragen we het kind – waar de ouders bij zijn – waarom hij de zware gevoelens die hij heeft niet durft uit te spreken naar zijn ouders toe. Het kind heeft allerlei negatieve verwachtingen; het denkt dat zijn ouders niet zullen luisteren of dat ze het gesprek niet aankunnen. De ouders reageren daarop met een relaas over dat die verwachting niet klopt. Het kind voelt zich niet begrepen en afgewezen en wordt boos, waarop de ouders en het kind elkaar van alles beginnen te verwijten.” Guy gebruikt emotieverdiepende gesprekstechnieken om de frustratie die dit gesprek oplevert om te buigen naar een constructief gesprek over de onderliggende gevoelens en behoeften. “We gaan op zoek naar de gevoelens van de ouders; wat verlangen ze te bieden aan het kind? En ook: wat ligt er op hun bord en in welke mate heeft dat invloed op wat ze hun kind kúnnen bieden? Met andere woorden: wat maakt het moeilijk om de ouder te zijn die ze willen zijn? Tegelijkertijd laten wij hen inzien dat zij heel hard hun best doen om hun kind te helpen en dat dat juist een teken is dat ze veel van hun kind houden.”

Vervolgens luistert de behandelaar naar de gehechtheidsgeschiedenis van de ouders zelf. “Konden zij bij hun ouders terecht voor hulp en steun? Vaak vertellen ouders verhalen van eigen teleurstelling in hun ouders. We gaan in op hoe eenzaam, verdrietig, angstig dit hen gemaakt heeft en hoe hard ze ernaar verlangden om hiervoor erkenning te krijgen van hun ouders. Dit brengt hen weer in contact met hun kwetsbare emoties. Door deze te activeren, kunnen we de ouders motiveren om eens op die manier naar hun kind te luisteren en om zo hun kind erkenning te geven.” Met de kinderen wordt gezocht naar de gebeurtenissen die voor hen tot breuken hebben geleid. “We stimuleren de kinderen om hun diepste emoties te delen met hun ouders, op het moment dat de ouders klaar zijn om ernaar te luisteren. Deze gesprekken leiden tot corrigerende gehechtheidservaringen en zorgen ervoor dat symptomen afnemen.” Guy vertelt dat de therapeut niet kritisch of belerend reageert, maar begrip toont voor de gevoelens van de ouders. “We doen suggesties. Bijvoorbeeld dat de ouder doorvraagt waar het gevoel van het kind vandaan komt. Hoogstwaarschijnlijk is dat het gevoel van steun dat het kind mist; simpelweg een arm om hem heen of een reactie in de trant van: ‘Wat erg voor je, ik ben er voor je.’”

TOEKOMST

In ‘Gehechtheidsontwikkeling in leertheoretisch perspectief’ stellen Guy en zijn collega’s interventies voor op verschillende niveaus; antecedente interventies, consequente interventies en exposure. Guy: “Deze interventies zijn bekend in de gedragstherapie, maar missen vaak een relationele laag. Dat hebben we geprobeerd toe te voegen.” Momenteel doet Guy samen met Claudi Bockting en Nadia van der Spek (Amsterdam UMC) onderzoek naar het effect van Attachment Based Family Therapy bij 138 jongeren met suïcidale gedachten. Daarnaast doet hij onderzoek naar de leerprocessen (de invloed van verschillende bekrachtigingsschema’s op het ontstaan van vertrouwen in zorg) en naar het effect dat emotionele ondersteuning heeft op hormonen: “Dat wil zeggen de mate waarin interindividuele variaties in bijvoorbeeld cortisol, dopamine of oxytocine invloed hebben op de kans dat kinderen kunnen leren vertrouwen op zorg. Er zijn nog zoveel vraagtekens. Meer duidelijkheid gaat ons betere handvatten geven bij het gebruik van de gehechtheidstheorie in combinatie met de leertheorie.”

“WE STIMULEREN DE KINDEREN OM HUN DIEPSTE EMOTIES TE DELEN MET HUN OUDERS”

Nieuweledendag

Jaaa, wij hebben iets nieuws voor jou als beginnend cgt’er i.o. of beginnend cgw’er i.o.: de nieuweledendag! Voor het eerst organiseert de VGCt een middag speciaal voor leden die de afgelopen twee jaar lid zijn geworden.

Een middag gevuld met van alles: kennismaken met je studiegenoten, meer informatie over je opleidingstraject (stel ons alle vragen die je hebt en wissel ervaringen uit), een workshop exposure van Lotte Hendriks en de keynotelezing van Floortje Scheepers tijdens het najaarscongres. Zo kun je meteen een beetje de sfeer van het najaarscongres proeven.

Speciaal voor deze dag geeft Lotte Hendriks een workshop over de toepassing van exposuretechnieken bij patiënten met PTSS. Tijdens de workshop staan we stil bij hoe cgt’ers en cgw’ers elkaar kunnen versterken tijdens een exposurebehandeling. Daarnaast komt aan bod hoe je trauma bespreekbaar maakt. Je gaat ook zelf met korte oefeningen aan de slag.

Verder horen we tijdens deze middag graag van jou hoe je het opleidingstraject en je lidmaatschap bij de VGCt ervaart. Waar ben je blij mee, wat mis je en wat wil je graag nog meer zien? Deze middag is de uitgelezen kans om ons dat te vertellen!

Maar vooral hopen we dat je aan het einde van de dag (die je nog kunt verlengen met een bij te boeken diner, pubquiz en feest op het najaarscongres) beter geïnformeerd bent, nieuwe contacten (studiegenoten, supervisor/ supervisiegever) hebt opgedaan en dat je met een goed gevoel de deur uit loopt.

Kortom, we nodigen je hierbij van harte uit om te komen en horen graag na afloop wat je ervan vond en of we nog iets kunnen doen om het volgend jaar nóg beter te maken. Want laten we eerlijk zijn, ook wij vinden het best spannend, zo’n nieuw evenement. Zien we jou op donderdag 2 november? Je kunt je via de QR­code aanmelden.

Lisa de Kok is juridisch beleidsmedewerker bij de VGCt.

CGT werkt bij vermoeidheid door COVID-19

Iedereen herinnert zich de onzekerheid aan het begin van de coronapandemie. Beangstigende beelden uit China en later Italië, en onbekendheid over de gevaren maakten dat iedereen zich bezighield met de kortetermijngevolgen en -oplossingen van COVID-19. In diezelfde periode voorspelden Hans Knoop en zijn collega’s al een probleem voor de langere termijn. Namelijk dat er patiënten zouden zijn die last zouden houden van vermoeidheidsklachten. Ze startten een onderzoek naar CGT-behandeling van de groep die we nu kennen als longcovidpatiënten. Onlangs publiceerden Hans en collega’s de resultaten; bij zestig procent van de patiënten werkt CGT bij langdurige vermoeidheid na COVID-19.

Hans Knoop is als hoogleraar medische psychologie verbonden aan het Amsterdam UMC. De laatste jaren verdiepte hij zich samen met anderen in hoe acute vermoeidheid na infecties chronisch wordt.

Bijvoorbeeld bij Q-koorts – waarvan in Nederland tussen 2007 en 2011 een uitbraak was – maar diezelfde soort chronische vermoeidheid kan ook optreden na de ziekte van Pfeiffer. Hans legt uit dat in de acute fase van een infectie vrijwel iedereen moe is. “Als het virus of de bacterie die de infectie veroorzaakt opgeruimd is, zou het lichaam in de regel weer moeten herstellen. Maar dat gebeurt dus niet altijd. Het herstel na een infectie kan soms met CGT alsnog op gang gebracht worden. We startten destijds met een onderzoek bij patiënten die ernstig moe bleven na Q-koorts. Een groep kreeg CGT, een groep kreeg antibiotica en een derde groep kreeg een placebo. CGT werkte het beste, al merkten we dat de vermoeidheid op termijn vaak weer terugkwam.”

ANALYSE

De resultaten van het onderzoek naar CGT bij chronische vermoeidheid na COVID-19 zijn beter, ook op de lange termijn; patiënten hebben langer profijt van de therapie. Tanja Kuut is klinisch psycholoog en onderzoeker en promoveert binnenkort aan het Amsterdam UMC, op het onderwerp chronische vermoeidheid na COVID-19. Ze vertelt dat de behandeling begint met een uitgebreide analyse van het probleem. “De infectie is de trigger van de ernstige vermoeidheid. We denken dat gedrag en opvattingen er vervolgens voor zorgen dat een deel van de patiënten niet herstelt.

“WE DENKEN DAT GEDRAG EN OPVATTINGEN ERVOOR ZORGEN

DAT EEN DEEL NIET HERSTELT”

En dat het aanpassen van dat gedrag en die opvattingen dus kan bijdragen aan herstel.” Daarom wordt eerst in kaart gebracht welke gedragingen en cognities een rol spelen bij het uitblijven van het herstel van de vermoeidheid. Patiënten vullen vragenlijsten in over de klachten en over hun opvattingen met betrekking tot de vermoeidheid. Ook dragen ze twee weken een beweegmeter en registeren ze hun slaap.

BEWEGEN EN SLAAP

Tanja en haar collega’s stemmen de CGT af op de in kaart gebrachte gedragingen en cognities van de individuele patiënt. “Als we naar de uitkomsten van de beweegmeter kijken, zien we bijvoorbeeld dat sommige mensen perioden van extreem actief zijn afwisselen met perioden van inactiviteit. Zo’n patroon hangt vaak samen met de overtuiging dat actief zijn goed of gezond voor hen is. Deze mensen proberen hun oude beweegpatroon te hanteren en gaan daarin soms te ver, waardoor ze vermoeid raken en daardoor juist weer niet actief zijn. Anderzijds zijn er mensen die in reactie op de moeheid telkens rust nemen in de hoop dat de moeheid hierdoor afneemt. Dat resulteert in een vicieuze cirkel van moeheid en inactiviteit.” In beide gevallen wordt ingezet op de gedachte die de patiënt heeft – bewegen is wel/niet goed voor me – en leert de patiënt actief te zijn in een mate die voor hem of haar gezond is. “De wisselend actieve patiënten helpen we activiteiten te doseren. De patiënten die alle activiteit vermijden, helpen we stapje voor stapje actiever te worden.” Als blijkt dat het slaap-waakritme verstoord is, wordt ingezet op slaaphygiëne. “We adviseren patiënten bijvoorbeeld om niet overdag te slapen.”

KEUZEMODULES

Beweging en slaap komen in elke behandeling terug. Daarnaast zijn er modules die behandelaren alleen

AFWISSELDEN

inzetten als daar behoefte aan is. Hans: “Aan het begin van de pandemie zagen we bijvoorbeeld dat veel patiënten zich grote zorgen maakten over herbesmetting en veel piekerden. Angst kan herstel belemmeren. In dat geval kan worden ingezet op de verwerking van de acute fase.” Met de ‘acute fase’ bedoelt Hans de fase waarin de COVID-besmetting en de bijbehorende ziekte plaatsvond. Een andere module gaat over de sociale context, bijvoorbeeld als de patiënt onbegrip of een gebrek aan steun van z’n omgeving ervaart. En dan is er nog de module waarin patiënten met pijnklachten leren om met die pijn om te gaan.

“AAN DE BEWEEGMETER ZAGEN WE DAT MENSEN PERIODEN

VAN EXTREEM ACTIEF ZIJN

MET PERIODEN

VAN INACTIVITEIT”

“UNIEK DAT JE GROTE GROEPEN MENSEN

NA EEN INFECTIEZIEKTE

VANAF HET BEGIN KUNT VOLGEN”

BETERE BEHANDELAARS

De resultaten liegen er niet om. Zo’n zestig procent van de patiënten is na de CGT-behandeling niet langer ernstig moe. Ook concentratieproblemen nemen af, waardoor de kwaliteit van leven verbetert. “Een deel van de mensen kan weer aan het werk en zegt zowel sociaal als fysiek beter te functioneren.” Anders dan in het onderzoek naar vermoeidheid bij Q-koorts, blijft die ernstige vermoeidheid ook op lange termijn weg. Hans denkt dat dat misschien komt doordat de klachtenduur van patiënten in het COVID-19-onderzoek aanmerkelijk korter was dan bij patiënten in het Q-koortsonderzoek. Ze zijn er eerder bij. Hans: “Mogelijk zijn de klachten daardoor makkelijker te veranderen.” Een andere verklaring is dat de behandelaren meer ervaring hebben opgedaan met het geven van de therapie. “We gebruiken een soortgelijke CGT als bij het Q-koortsonderzoek. Op inhoud verschilt er natuurlijk wel het een en ander; met de CGT-behandeling bij chronische vermoeidheid na COVID-19 zetten we in op elementen die specifiek voor de COVID-pandemie gelden, zoals de bijkomende onzekerheid en angst. Een ander verschil is dat – omwille van de anderhalve meter afstand – de behandeling gedeeltelijk digitaal plaatsvond. Ook is het mooi om te zien dat huisartsen nu regelmatig verwijzen naar CGT bij vermoeidheid na COVID.”

EEN VAN DE EERSTEN

Gevraagd hoe hun onderzoek zich verhoudt tot andere onderzoeken over dit onderwerp, is het antwoord van Hans en Tanja kort. “Er ís nog niet veel onderzoek gepubliceerd”, zegt Hans. Hij kan één onderzoek noemen waaruit blijkt dat lichamelijke training een positief effect heeft op de chronische vermoeidheid na COVID-19. Verder is het meeste onderzoek nog in volle gang. “Het is uniek dat wij zo vroeg met ons onderzoek begonnen”, licht hij toe.

“Er waren nog amper patiënten die ernstig moe bleven na COVID-19; we zaten midden in de begin-

fase van de pandemie. Door ons eerdere onderzoek konden wij die voorspelling doen en daarop inspelen nog voordat het een probleem werd. We kregen vrij snel goedkeuring van ZonMw en waren daardoor een van de eersten die resultaten konden publiceren. De komende tijd verwacht ik dat er meer onderzoeksresultaten zullen volgen, want er wordt veel meer onderzoek naar dit onderwerp verricht. Het is uniek dat je grote groepen mensen na een infectieziekte vanaf het begin kunt volgen om te kijken hoe het komt dat mensen klachten houden en wat je daaraan kan doen.”

VERVOLGONDERZOEK

Wat we verder weten is dat vrouwen een grotere kans op chronische vermoeidheid hebben na COVID-19 dan mannen. Ook de ernst van de klachten in de acute fase is van belang. De kans op langdurige vermoeidheid is groter als de klachten tijdens de besmetting zo ernstig waren dat bijvoorbeeld ziekenhuisopname of beademing noodzakelijk was.

“Waardoor dat komt, weten we niet. Wat we ook niet weten, is waarom veertig procent van de patiënten niet op de CGT-behandeling reageert. Het antwoord op deze vraag is belangrijk, want dan kunnen we de behandeling alleen beginnen bij mensen van wie we weten dat ze daar baat bij hebben. En met die kennis kunnen we hopelijk een behandeling ontwikkelen die wél werkt bij de groep die nu nog niet reageert op de CGT-behandeling.” Tanja en Hans zouden graag vervolgonderzoek doen naar de relatie tussen vermoeidheid, CGT en lichamelijke processen: is er fysiologisch gezien een verschil tussen mensen die wel of niet chronisch vermoeid worden na een besmetting?

“Ik ben ook heel benieuwd wat er gebeurt in het brein van mensen die dankzij CGT niet langer ernstig vermoeid zijn. Met andere woorden: op welke fysiologische processen heeft CGT effect? Als we het mechanisme wat daaronder ligt leren kennen, kunnen we behandelingen mogelijk gerichter inzetten.”

TRAININGSPROGRAMMA

Toekomstmuziek, maar dát CGT helpt bij een deel van de mensen die ernstig moe blijft na COVID-19 is bewezen. Nu is het wat Hans en Tanja betreft tijd om de behandeling op grotere schaal aan te bieden. Daarvoor zijn trainingen voor cgt’ers nodig. Momenteel worden gesprekken gevoerd over subsidiemogelijkheden om een trainingsprogramma te ontwikkelen. “Hopelijk kunnen we snel van start, want hoe eerder patiënten geholpen worden, hoe beter”, aldus Tanja.

Wie de opleiding tot cgt’er volgt, bewijst zijn of haar bekwaamheid onder meer met een N=1. In deze rubriek blikt een cgt’er terug op de eigen bekwaamheidsproef.

Annemarieke de Haan

Functie:

gz-psycholoog en psychotherapeut in opleiding tot specialist

Werk:

Annemarieke werkt nu ruim zes jaar als gz-psycholoog bij GGzE in Eindhoven. Daar voerde ze ook haar N=1 uit. Afgelopen januari rondde ze haar opleiding tot psychotherapeut af. Annemarieke is nu in opleiding tot klinisch psycholoog.

Trauma’s verwerken

Tulin is 46 jaar en komt bij Annemarieke de Haan met angstklachten, slaapproblemen, stemmen in haar hoofd en negatieve cognities. Ze denkt veel terug aan trauma’s uit het verleden. Hierdoor is ze altijd alert, durft ze geen tv te kijken en gaat ze bijna de deur niet meer uit. Dit om maar geen dingen tegen te komen die haar aan haar verleden doen denken. Tulin verlangt naar rust in haar hoofd, minder angst en een betere nachtrust. Na de diagnose PTSS zet Annemarieke EMDR in om patiënte te behandelen.

Het is goed om te weten dat deze casus onderdeel is van de studie RE.PROCESS, een wetenschappelijke studie waarin de werkzaamheid van traumabehandeling bij PTSS en psychose wordt onderzocht. Verschillende psychologen, waaronder Annemarieke, nemen deel aan deze studie. De behandeling verloopt volgens protocol en de behandelmethode wordt middels randomisatie gekozen. De behandelopties die in deze studie worden vergeleken met een wachtlijstconditie zijn EMDR, prolonged exposure en cognitieve herstructurering. Er zijn verschillende supervisoren betrokken bij dit onderzoek: Agnes van Minnen (PE), Ad de Jongh (EMDR), Carlijn de Roos (EMDR) en Amy Hardy (CR). Elk van hen nam een therapie voor zijn of haar rekening, met de bedoeling te borgen dat

de therapie volgens protocol wordt aangeboden en dat hiervan niet wordt afgeweken. Tulin wordt ingeloot bij EMDR, Annemarieke heeft hier zelf geen invloed op.

DIAGNOSTIEK

Mogelijk is de PTSS al in haar jeugd ontstaan toen Tulin veel nare dingen meemaakte. Onder andere misbruik, verwaarlozing en parentificatie zijn de oorzaak van haar trauma’s en klachten.

TRAUMAHIËRARCHIE

Annemarieke brengt eerst alle trauma’s van Tulin in kaart en zet die hiërarchisch onder elkaar: van meest beladen tot minst beladen. De a-waardige trauma’s, de herinneringen die voldoen aan PTSS, worden als eerste aangepakt.

EMDR

Tulin vindt de EMDR-behandeling spannend, maar is erg gemotiveerd omdat ze nu eindelijk af wil van de klachten waarmee ze al jaren rondloopt. Toch is ze voor de eerste behandeling erg angstig, wat het voor Annemarieke een uitdaging maakt om door te gaan en haar te motiveren. Als dat lukt en de behandeling aanslaat, is Tulin om en gaat ze vol enthousiasme de andere EMDR-sessies in. In de eerste acht EMDR-behandelingen verwerkt Tulin haar acht meest beladen trauma’s.

TUSSENTIJDSE EVALUATIE

Na negen sessies houden Annemarieke en Tulin een tussentijdse evaluatie. Ze evalueren de hersteldoelen en sturen waar nodig de behandeling bij. Hoewel de eerste behandelingen goed blijken te zijn aangeslagen, komt Annemarieke er ook achter dat Tulin behalve herinneringen aan het verleden ook last heeft van nare beelden over de toekomst, zogenoemde flashforwards. Daarop besluit ze de nare toekomstscenario’s van patiënte ook met EMDR te behandelen. Hierna is er ook nog ruimte om de nare psychosegerelateerde herinneringen te behandelen.

Terugblik

Annemarieke: “Ik kijk positief terug op deze behandeling. Niet alleen omdat het behandeldoel is bereikt, maar ook omdat het leuk is om te zien hoe snel iemand kan opknappen en zelf weer veel meer dingen kan oppakken. Naar buiten met de kinderen, zonder angst iets opzoeken op internet, Tulin was zelf ook flabbergasted dat ze dat allemaal weer zo snel durfde. Ik ben vooral trots op de eerste twee sessies, omdat Tulin daar veel weerstand gaf en haar angst ook op mij projecteerde. Door vol vertrouwen door te gaan en patiënte te motiveren en haar te laten zien dat het echt werkt, denk ik dat de rest van de behandeling ook zo goed is verlopen. Hierin was ook het vertrouwen en de feedback van de supervisoren die gekoppeld zijn aan de studie belangrijk. Ik voelde me gesteund om door te behandelen, ondanks dat het best spannend was. Wat enigszins belemmerde is dat ik me aan de protocollen van de studiecase moest houden. Ik had zelf bijvoorbeeld ook graag exposureopdrachten ingezet. Tegelijkertijd was het ook wel fijn om aan één methodiek vast te houden. Ik zou andere psychologen zeker aanraden om een keer deel te nemen aan een wetenschappelijke studie. Je leert hoe je een geprotocolleerde behandeling goed en gestructureerd uitvoert en wat er allemaal komt kijken bij wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast draag je bij aan het dichter bij elkaar brengen van wetenschap en klinische praktijk en krijg je goede en persoonlijke supervisie van de experts uit het vak. Hierdoor kun je jezelf als therapeut enorm ontwikkelen. Bovendien moet je na elke sessie jezelf beoordelen op je fidelity en regelmatig video’s van sessies terugkijken; iets wat ik in het begin best lastig vond, maar daar heb ik uiteindelijk wel het meest van geleerd.”

PTSS-KLACHTEN WEG

Na zestien sessies wordt het behandeldoel bereikt: Tulins

PTSS-klachten zijn helemaal weg. Patiënte slaapt beter, durft weer naar buiten en met mensen te praten, kan weer een film afkijken en pakt haar vrijwilligerswerk weer op. Omdat deze case onderdeel is van de RE.PROCESS-studie, wordt Tulin na twaalf maanden weer gecheckt en ook dan zijn haar PTSS-klachten nog steeds helemaal weg.

Familieaccommodatie bij

Rosanne van den Berg is klinisch psycholoog bij Pro Persona, een ggz-instelling in Gelderland. Voor haar kp-opleiding deed ze samen met collega’s William van der Veld en Mirjam Kampman onderzoek naar familieaccommodatie bij een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). Ze werkte eerder als gz-psycholoog bij Overwaal, het expertisecentrum voor angst, dwang en PTSS en was therapeut bij het FOCUS-programma waaronder het onderzoek heeft gedraaid. Voordat ze met het onderzoek startte had ze al ruime ervaring met de doelgroep en de ernst van dwangstoornissen. Ze besloot onderzoek te doen naar familieaccomodatie bij volwassenen met OCS. Enerzijds om zicht te krijgen op familieaccommodatie bij volwassen cliënten, anderzijds om te onderzoeken wat de afname van accommodatie betekent voor de behandeluitkomst bij deze groep. Rosanne: “Een dwangstoornis heb je nooit alleen. Het heeft ook grote impact op de mensen om je heen.”

VERSTERKING VAN HET MECHANISME

Familieaccommodatie is volgens Rosanne te onderscheiden in drie hoofdcategorieën: overmatige geruststelling bieden, ondersteuning bij dwangmatige handelingen of daaraan meedoen, en vermijding mogelijk maken door taken uit handen te nemen. “Denk aan iemand die continu om bevestiging vraagt: ‘Wil je even met me meekijken? Heb ik dat goed gecheckt?’.” Of aan iemand met smetvrees die de was niet durft te doen waardoor de partner deze taak overneemt. Je kunt ook denken aan jongeren die nog thuis wonen en bepaalde regels voor het gezin hebben gemaakt. Dat andere gezinsleden de schoenen bij de deur uit moeten doen of zich eerst moeten douchen voordat ze verder het huis in mogen.”

De impact op de omgeving van iemand met een obsessieve-compulsieve stoornis is groot. In sommige gevallen wordt een partner of gezinslid onderdeel gemaakt van de dwanghandelingen en/of -gedachten. Er is dan sprake van familieaccommodatie. Hoe doorbreek je die patronen?

Het kan ver gaan, ziet Rosanne in de praktijk. “Ik heb ooit een cliënt gezien die haar moeder volledig in de tang nam. Ze was zelf dagelijks uren bezig met dwang en haar moeder moest aan een heel ritueel voldoen, anders ontstond er knallende ruzie en raakte de cliënt in paniek. Die moeder probeerde te sussen, wat begrijpelijk is, en mee te gaan in haar gedachten en eisen, zodat haar dochter niet te erg overstuur zou raken.”

Dat is precies het probleem met dwang: zodra je hem één vinger geeft, dan neemt hij uiteindelijk je hele hand. “Het mechanisme wordt hierdoor alleen maar versterkt, waardoor je uiteindelijk klemzit.”

EFFECT OP KORTE EN LANGE TERMIJN

Begrijpt het systeem dat de dwangproblematiek hiermee in stand wordt gehouden? “Enerzijds wel. Naasten zien vaak zelf in dat het niet helemaal de bedoeling is om zo ver mee te gaan. Het is voor henzelf ook niet prettig. Ze kunnen er zelf ook last van krijgen. Tegelijkertijd voelen ze zich vaak gedwongen, omdat het thuis anders op bepaalde momenten uit de hand loopt met bijvoorbeeld paniekaanvallen of woede-uitbarstingen. Mensen met

dwang kunnen namelijk best naar worden als ze weerhouden worden van hun dwanghandelingen of als iemand er niet in wil meegaan. Om de lieve vrede te bewaren doen de naasten het dus vaak wel.”

Een andere, meer praktische reden om mee te gaan met de dwanggedachten van de ander is volgens Rosanne ook goed te begrijpen: “Stel dat iemand een ochtendritueel van twee uur heeft om de deur uit te komen en je moet samen weg, dan is het invoelbaar dat een partner taken overneemt zodat ze binnen een uur de deur uit kunnen. Het disfunctioneren door dwang wordt hierdoor beperkt of opgevangen, waardoor het voor de naasten wat meer behapbaar is. Op de korte termijn werkt accommodatie goed en is het begrijpelijk dat mensen dat doen. Op de lange termijn houdt het echter de dwangklachten in stand en worden deze alleen maar erger.”

Om familieaccommodatie boven tafel te krijgen moet er soms goed doorgevraagd worden bij de naasten. Veel mensen zijn zich van geen kwaad bewust of zijn het al lang gewend en vinden het normaal. “Het is niet wat zij als eerste op tafel leggen”, vertelt Rosanne. “Ik noem soms extreme voorbeelden. Dan denken zij: ‘Oh nee, zo erg doen wij dat niet.’ Vaak komen ze dan wel over de brug met minder extreme voorbeelden. Ze worden zich er vaak wel (pijnlijk) van bewust dat ze er onderdeel van zijn. Als ik vervolgens uitleg dat dat op termijn de dwangklachten in stand houdt of soms erger maakt, kunnen ze zich daar vervelend over voelen want dat is immers niet hun bedoeling. Dat gevoel is wel nuttig, want het helpt om ervoor te zorgen dat ze het minder gaan doen.”

OPTIMALE VERWACHTINGSDISCONFIRMATIE

Bij de ggz-instelling waar Rosanne onderzoek deed, worden cliënten met OCS behandeld tijdens een FOCUS-programma van een korte periode; twee weken intensieve behandeling waarna vier wekelijkse boosterbehandelingen volgen. In dit programma zitten duidelijke meetmomenten; voor de behandeling, na de eerste twee intensieve behandelweken en aan het einde. Het behandelen van dwangproblematiek en familieaccommodatie is een gelijklopend traject. “Je wilt twee vliegen in één klap slaan; dat je de exposure zo aanvliegt dat de cliënt zijn dwang mindert, en dat de naaste dat ook doet. Tijdens intensieve behandeldagen gebeurt dat automatisch; de partner of naaste is er niet de hele tijd bij. Je wil niet dat de familieaccommodatie vervolgens thuis ’s avonds of in het weekend wordt ingehaald. De naasten krijgen daarom een huiswerkopdracht mee om niet meer die accommodatie toe te passen, of in elk geval niet meer zo sterk als eerst. Het doel is dat de cliënt de exposure helemaal kan ondergaan, zodat optimaal geleerd wordt dat de ramp niet gebeurt als je de dwang achterwege laat. En als er wel iets gebeurt waar je angstig voor bent, dat je dat kunt verdragen. Dát moeten ze uiteindelijk zien te leren.”

“JE BEWIJST HET ABSOLUTE TEGENDEEL, ZODAT HET LEEREFFECT VOOR HET BREIN HET STERKST IS”

Als behandelaar moet je scherp zijn op de exposureopdracht, tipt Rosanne. “Samen met de cliënt zoek je naar zijn grootste angst. Bijvoorbeeld: ‘Als ik met mijn handen aan de prullenbak zit, dan word ik ernstig ziek.’ Daar kun je vervolgens een experiment van maken om zo zeker mogelijk te ‘toetsen’ of de ramp wel of niet gebeurt. Laat je cliënt meedenken over de ultieme exposure. Is dat een openbaar toilet bezoeken in de stad? Laat de cliënt daar iets in de prullenbak gooien, niet zijn of haar handen wassen en daarna iets eten. Als behandelaar moet je vervolgens scherp zijn op veiligheidsgedrag; niet afdekken met wc-papier of stiekem niets aanraken. Loopt dit allemaal goed, dan heb je in principe de optimale verwachtingsdisconfirmatie. Hiermee geef je exposuretherapie zo vorm dat de gevreesde gevolgen maximaal worden ontkracht. Je bewijst het absolute tegendeel, zodat het leereffect voor het brein het sterkst is.”

GEDWONGEN OM NA TE DENKEN

Twee weken voor de start van het programma is er een voorbereidingsdag waarop de cliënt een exposureoefenlijst invult om in kaart te brengen wat de gedachten zijn, wat de handelingen zijn en welke situaties er vermeden worden. Om inzicht te krijgen in familieaccommodatie is een interview – de interviewer rated Family Accomodation Scale – met iemand uit het systeem toegevoegd aan de standaard meetmomenten van het FOCUS-programma. Zo’n interview met een naaste vindt in totaal drie keer plaats. Die gesprekken dragen bij aan de bewustwording. “Er zijn twaalf vragen die diegene moet beantwoorden, waardoor hij of zij wordt ‘gedwongen’ om daar concreet over na te denken. ‘Wat doe je? En hoe vaak doe je dat dan?’ Al bij het tweede gesprek hoor je dat zij bepaalde dingen niet meer of minder doen.”

ONDERZOEKSHYPOTHESES

Voor het onderzoek is een aantal hypotheses opgesteld. Eén daarvan was: ‘Ook bij volwassenen komt familieaccommodatie duidelijk voor.’ “Bij meer dan negentig procent van de cliënten die wij in de studie hadden was hier sprake van. In veel gevallen was die mild tot matig, een enkel geval was extreem. Een verklaring hiervoor is mogelijk dat het bij volwassenen net wat anders werkt dan bij kinderen; kinderen zijn afhankelijker van hun ouders, waardoor ouders automatisch meer overnemen. Bij volwassenen is dit minder vanzelfsprekend. Daarnaast zaten er cliënten in de studie die niet samenwoonden, waardoor de mate van accommodatie mogelijk lager uitviel.” Een andere onderzoekshypothese was: ‘Familieaccommodatie neemt af gedurende de behandeling.’ “Het onderzoek toonde aan dat dit inderdaad het geval was. Het is aannemelijk dat dat komt doordat er tijdens de behandeling actief iets mee gedaan wordt. Dat mensen er vanuit het niets in één keer

“HET MECHANISME WORDT DOOR ACCOMMODATIE ALLEEN MAAR VERSTERKT”

mee ophouden is minder aannemelijk. Tegelijkertijd neemt de dwang natuurlijk ook duidelijk af door de exposureopdrachten, dus het zou ook zo kunnen zijn dat de accommodatie minder nodig is. De grootste daling vond vooral plaats binnen het intensieve deel van het behandelprogramma in de eerste twee weken. Het is belangrijk om te noemen dat het geen gecontroleerde studie was, waardoor we geen uitspraken kunnen doen over de oorzaak van de daling.”

INTERVIEWS VERSUS VRAGENLIJST

Het onderzoek spitste zich ook toe op de mate van familieaccommodatie in samenhang met de ernst van de dwang. “Hoe hoger cliënten scoorden op de vooraf ingevulde zelfinvulvragenlijst – die vier types dwang meet –, hoe hoger naasten scoorden op het interview over familieaccommodatie. Er was dus sprake van positieve correlatie. Hetzelfde resultaat haalden we niet uit het interview dat we afnamen over dwangklachten; de correlatie was hier net niet significant. Dat kan te maken hebben met dat we uiteindelijk ruim vijftig cliënten in de studie hadden. Soms heb je een groter aantal deelnemers nodig om een effect duidelijker te vinden. Er is wel een lijn te zien in de samenhang van die twee dingen: hoe meer dwang, hoe meer neiging tot accommodatie.”

De belangrijkste vraag voor dit onderzoek luidde tot slot: ‘Voorspelt een afname in familieaccommodatie in de intensieve behandelfase – de eerste twee weken – een betere behandeluitkomst?’ “Die samenhang zagen we inderdaad voor wat betreft het interview over dwangklachten; de eindmeting liet een lagere score in dwang zien als er een grotere afname was in familieaccommodatie. Dat was niet zo bij de zelfinvulvragenlijst over dwangklachten. Wat wel naar voren kwam is dat als er een grotere afname was in familieaccommodatie, een cliënt vaker geclassificeerd kon worden als ‘in remissie’. Dat is ook een positieve bevinding. Het interactie-effect bleek uiteindelijk helaas niet significant; een grotere afname in familieaccommodatie hing niet samen met een grotere afname in klachten tussen de voor- en eindmeting. Dit had mogelijk te maken met het feit dat de grootste afname in klachten vooral in het intensieve stuk van de behandeling plaatsvond. Daarna namen de klachten niet veel verder meer af.”

FLOORTJE SCHEEPERS SPREEKT OP HET NAJAARSCONGRES

“Een mensenleven is complexer dan één waarheid”

Floortje Scheepers is hoogleraar Innovatie in de ggz bij UMC Utrecht. In die hoedanigheid ontwikkelde ze met haar afdeling psychiatrie de ‘netwerkintake’ en De Verhalenbank Psychiatrie. Ze sluiten aan op haar visie dat psychiatrische klachten samenhangen met de beleving van de individuele patiënt. Daardoor wordt de ene persoon uit het veld geslagen nadat hij ontslagen is en ervaart de ander zo'n gebeurtenis juist als een mogelijkheid om eindelijk te doen wat hij altijd al wilde. Tijdens het najaarscongres vertelt Floortje hoe we volgens haar achter ‘de waarheid’ komen. In dit interview licht ze vast een tipje van de sluier op.

HOE ONTDEKKEN WE WAT ‘WAAR’ IS?

“Om zo dicht mogelijk bij de waarheid te komen hebben we de netwerkintake ontwikkeld. Dat is een tool die behandelaren helpt om samen met de patiënt op zoek te gaan naar de elementen die voor hem of haar hebben bijgedragen aan de ontregeling, of die juist kunnen bijdragen aan het herstel. Dat betekent dat behandelaren in die eerste ontmoeting hun kaders en eigen waarheden loslaten en écht openstaan voor het verhaal van de patiënt. En dat onze rugzak met protocollen en wetenschappelijke inzichten in eerste instantie dicht blijft.”

WAT BIEDT DE NETWERKINTAKE VOOR MEERWAARDE?

“De meeste zorgverleners zijn het erover eens dat we het individu centraal zouden moeten stellen. We zien dat in de praktijk alleen nog te weinig gebeuren, omdat zorgverleners daar beperkt handvatten voor hebben gekregen. Ze hebben wetenschappelijke kennis en protocollen en worden vooral beoordeeld op hoe snel ze resultaat boeken. Daarbij wordt nog veel gedacht in termen van ziektebeelden, die ergens door worden veroorzaakt.

Maar ieder persoon geeft een andere waarde en betekenis aan gebeurtenissen in het leven, waardoor je niet kan zeggen dat iets altijd zal leiden tot een bepaalde klacht. Een mensenleven en -brein is complexer dan dat. Daarom proberen we in de netwerkintake te achterhalen welke life events en interacties voor de patiënt van belang waren en hoe klachten en gebeurtenissen samenhangen. Dat doen we door het verhaal van de patiënt te visualiseren en in die visualisatie aan te geven wat helpend en verstorend is geweest en hoe elementen in het verhaal samenhangen met elkaar (zie ook de QR-code). Dan kom je tot andere interventies en conclusies dan wanneer je uitgaat van een lineaire oorzaak-gevolgrelatie. De netwerkintake helpt om dat gesprek te voeren, zonder dat we de efficiëntie verliezen. Je krijgt zo als behandelaar een breed beeld van de thema’s die spelen voor de patiënt, aan welke thema’s hij of zij wil werken, wat hij of zij daarin zelf kan doen, waarvoor hulp nodig is en van wie.”

WAT DOE JE ALS DIE THEMA’S BEKEND ZIJN?

“Als protocollen en technieken passend zijn, is dit het moment dat de rugzak open kan. Je kent het verhaal van je patiënt en kan daarmee beoordelen of en hoe je bijvoorbeeld CGT het beste kan insteken, waar de nadruk op moet liggen. Ik heb de indruk dat CGT nu soms als strakke methode wordt ingezet. Deze patiënt scoort hoog op depressie, dus het depressieprotocol is van toepassing. Maar als je het goed beschouwt in de praktijk, ben je met CGT het verhaal van iemand aan het ombuigen; dat is steeds opnieuw een zoektocht.”

WELKE ROL SPEELT DE VERHALENBANK?

“Met de Verhalenbank willen we de ervaringen van patiënten, zorgprofessionals en naasten gebruiken om zorg te verbeteren en een wetenschappelijke betekenis te geven. In de geneeskunde bestuderen we patiënten vooral aan de hand van klachten op groeps- en stoornisniveau, waardoor de zorg steeds verder is geprotocolleerd en op de ‘gemiddelde’ patiënt is afgestemd. Door verhalen van mensen

NAJAARSCONGRES OP 1, 2 EN 3 NOVEMBER

Op 1, 2, en 3 november vindt het jaarlijkse najaarscongres van de VGCt plaats. Dit keer met de titel: The Truth is Out There. Want is dat niet het doel van onderzoek, om dichter bij de waarheid te komen? Behalve vragen over gewenste en ongewenste therapie-effecten op de perceptie van waarheid, is het ook de vraag in hoeverre we kunnen weten of onze cliënten de waarheid spreken. Wat kunnen we inzetten om achter de waarheid te komen als iemand deze probeert achter te houden of erover liegt? Is waarheid meetbaar? Verandert de context, zoals een forensisch kader, het belang van ‘de waarheid’ kennen binnen de therapie? Tijdens het congres staan we uitgebreid stil bij alles wat te maken heeft met waarheid. We zullen meer te weten komen over hoe waarheid, waarheidsvinding en beïnvloeding van waarheid een rol spelen in onderzoek en de klinische praktijk. Schrijf je in vóór 5 oktober; daarna geldt een late fee over je aanmelding. Scan de code om je aan te melden.

Aanmelden voor het najaarscongres.

te verzamelen in een verhalenbank, kunnen we op zoek naar andere aanknopingspunten. Kwalitatieve analyses van de verhalen maar ook analyses met behulp van textmining leiden tot inzichten in de subjectiviteit, betekenis en samenhang van klachten en gebeurtenissen in levens van mensen. Die kunnen nieuwe inzichten bieden en bijdragen aan verbeterde behandelingen.”

WORDT DE DSM DAARMEE OVERBODIG?

“De DSM is bedacht voor wetenschappelijk onderzoek, niet voor de praktijk en zeker niet als spreektaal. Toch is het in de praktijk en spreektaal terechtgekomen. Ik denk dat het belangrijk is dat we hier als sector een dialoog over voeren. Taal is niet onschuldig. In de praktijk staat wat mij betreft het verhaal centraal en sluiten we aan bij de taal van de patiënt. Interacties, subjectiviteit en betekenis spelen een cruciale rol bij psychische ontregeling, maar die elementen zitten niet in de DSM.”

DUS: WAT IS WAAR?

“Ieder individu leeft zijn eigen waarheid en geen enkel perspectief is ‘onwaar’. Een persoon in een rolstoel kan zijn leven een negen geven, terwijl een ander in ogenschijnlijk betere omstandigheden zijn leven een vijf geeft. Beiden hebben gelijk.”

Informatie over de netwerkintake.

“MET CGT BEN JE HET VERHAAL VAN IEMAND AAN HET OMBUIGEN; DAT IS STEEDS OPNIEUW EEN ZOEKTOCHT”

CGT bij Body

Dysmorphic Disorder werkt

Mensen met Body Dysmorphic Disorder zijn ervan overtuigd dat één of meer lichaamsdelen afstotelijk zijn. Buitenstaanders valt meestal niets op. De lijdensdruk is groot en patiënten zijn doorgaans met niets anders bezig. Gelukkig werkt CGT. De uitdaging is alleen om BDD-patiënten te bereiken, vertellen Nienke Vulink en Rachel Loenen, beiden gespecialiseerd in BDD. “Ze zijn zo overtuigd van hun lelijkheid, dat het niet in hen opkomt dat het probleem psychisch is.”

ROTSVASTE OVERTUIGING

Bij Body Dysmorphic Disorder (BDD) is geen sprake van een afwijking. Of er is sprake van zo’n minimale afwijking dat die niet in verhouding staat tot de ernstige walging, angst en schaamte die de patiënt voelt. De persoon in kwestie kijkt continu in de spiegel, doet er uren over om zichzelf op te maken of zoekt geruststelling in zijn contact met anderen. Soms durven patiënten helemaal de straat niet meer op. De dwangmatige handelingen leiden vaak tot preoccupatie. Die zorgt voor een enorme lijdensdruk, vertelt Nienke Vulink. Zij is psychiater op de afdeling Psychiatrie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en heeft zich gespecialiseerd in BDD. “Hun leven staat in het teken van de obsessie die zij voor hun uiterlijk hebben. En doordat ze ervan overtuigd zijn dat het waar is wat zij ervaren, is het moeilijk om deze patiënten in beeld te krijgen. Ze zijn zich er immers niet van bewust dat wat zij ervaren in werkelijkheid een psychische klacht is.”

SAMENWERKING MET SPECIALISTEN

Mensen met BDD zoeken eerder hulp bij specialisten van wie zij denken dat die iets aan de lelijkheid kunnen doen, zoals plastisch chirurgen, kaakchirurgen en dermatologen. En dus deed Nienke haar eerste onderzoek op het gebied van BDD in samenwerking met hen. Ze liet patiënten van specialisten een vragenlijst invullen over de DSM-IVcriteria van BDD. De specialisten zelf beoordeelden op een visueel analoge schaal (VAS) de ernst van het ‘defect’. Wanneer aan de DSM-IV-criteria werd voldaan en de specialist had beoordeeld dat er sprake was van een afwezig of minimaal defect, scoorde de patiënt positief voor BDD. Bij maar liefst 10 procent van de patiënten van de kaakchirurg was dit het geval. Voor de dermatologiepatiënten gold een percentage van 8,5 procent en bij de plastisch chirurgie was dat 3 procent. “Dat betekent dat

HEEFT EIGENLIJK BDD”

dit de plekken zijn waar we mensen met BDD kunnen opsporen”, vertelt Nienke. Ze richtte samen met een dermatoloog van het Amsterdam UMC een psychodermatologiespreekuur op, waar patiënten met een vermoeden van BDD gezien kunnen worden. Want de problemen houden niet op als er medicijnen zijn voorgeschreven of een ingreep is verricht, vertelt Nienke. “Er zijn bijvoorbeeld BDD-patiënten die steeds terugkomen bij de dermatoloog voor Roaccutane, een geneesmiddel tegen acné dat slechts tijdelijk mag worden gebruikt omdat het allerlei risico’s en bijwerkingen met zich meebrengt. Het is absoluut niet wenselijk dat patiënten dit langer gebruiken.” Toch gebeurt het. En wie een ingreep laat doen voelt zich daarna meestal ook niet beter. Of in ieder geval: niet op de lange termijn. “In de meeste gevallen is de patiënt niet tevreden met het resultaat, verergert de BDD of verplaatst de hyperfocus zich naar een ander lichaamsdeel. Overigens is het lastig om hier harde cijfers aan te verbinden, omdat onderzoek naar dit onderwerp – waarbij je patiënten randomiseert voor ofwel een cosmetische, ofwel een psychiatrische behandeling – ethisch gezien ingewikkeld is.” 1, 2

OOG VOOR DETAIL

Het is niet helemaal duidelijk wat BDD veroorzaakt, maar de stoornis is complex en wordt waarschijnlijk multifactorieel bepaald. Zo gaat het samen met een genetische kwetsbaarheid; wie een eerstegraads familielid heeft met BDD, heeft acht tot tien keer meer kans om ook klachten te ontwikkelen. Traumatische ervaringen en nare gebeurtenissen spelen eveneens een rol. Denk aan pestgedrag, emotionele verwaarlozing en fysiek of mentaal misbruik. Persoonlijkheidseigenschappen die veel voorkomen in combinatie met BDD zijn perfectionisme, onzekerheid en een laag zelfbeeld. Daarnaast hebben mensen met BDD vaak meer oog voor detail. “Dat geldt dus niet alleen voor hun eigen uiterlijk, maar ook voor heel andere zaken waarbij zij naar de details kijken in plaats van naar het geheel. In hersenscans zien we dat de verwerking van prikkels anders verloopt en dat de hersenstructuren die betrokken zijn bij detailgerichte verwerking van visuele prikkels bij deze mensen actiever zijn dan bij mensen die geen hyperfocus hebben. Dit hebben we gemeten terwijl zij naar plaatjes van gezichten keken; mensen met een

“TIEN PROCENT VAN DE KAAKCHIRURGIEPATIËNTEN

hyperfocus bekijken gezichten detailgericht in plaats van holistisch. In de praktijk merken we dat bovengemiddeld veel mensen die binnenkomen voor BDD werken in de mode- of kunstindustrie; in zo’n omgeving is aandacht hebben voor details juist een kwaliteit.” 3, 4, 5

OBSESSIE VERMINDEREN

Het heeft geen zin om tegen iemand met BDD te zeggen dat zijn beeld van zichzelf niet klopt. Dat is wel de natuurlijke reactie van naasten. Nienke: “Een reactie als ‘je ziet er prachtig uit’ en ‘ik zie niet waar je je druk om maakt’ kan op de korte termijn voor geruststelling zorgen. Op de lange termijn houdt het de overtuiging in stand. Patiënten voelen zich vaak onbegrepen en zonderen zich af.” In de behandeling wordt daarom niet ingegaan op de directe overtuiging die iemand heeft over zijn uiterlijk (bijvoorbeeld: ‘ik vind mijn neus groot en lelijk’), maar op de aannames die hieruit volgen, vertelt Rachel Loenen. Zij is gz-psycholoog bij het AMC en werkzaam op de afdeling angst- en dwangstoornissen. Ze is een van de behandelaren binnen het CGT-programma voor BDD. “Mensen met BDD denken bijvoorbeeld dat anderen hun neus ook zo waarnemen en deze negatief beoordelen. En denken vervolgens dat als anderen één ding aan hen niet mooi vinden, zij als persoon als geheel, dus op alle fronten, worden afgekeurd. De overtuiging is bijvoorbeeld: als anderen mijn neus

niet mooi vinden, dan vinden ze mij lelijk, dan vinden zij mij niet de moeite waard, dan zal ik altijd alleen blijven en nooit een partner krijgen. In cognitieve therapie proberen we deze overtuigingen om te buigen naar meer helpende opvattingen en proberen we het uiterlijk minder belangrijk te maken. We werken aan een eigenwaarde die minder afhankelijk is van het uiterlijk. Zodat patiënten leren: ik bén niet mijn neus.”

CGT BIJ BDD

Bij het expertisecentrum voor BDD van het Amsterdam UMC begint de behandeling in veel gevallen met medicatie. Patiënten krijgen antidepressiva (SSRI’s) om de ergste klachten te verminderen, waardoor zij bijvoorbeeld weer naar buiten durven en minder geobsedeerd zijn door het lichaamsdeel dat ze lelijk vinden. “Vaak zijn patiënten zo in de ban van hun lelijkheid dat er geen ruimte is voor therapie. De medicatie brengt daar verandering in.” Dat duurt tien tot twaalf weken. Dan volgt een groepsbehandeling van twee dagen per week, die zestien weken duurt. Het doel is om niet-helpende gedragingen – in de spiegel kijken en camoufleren bijvoorbeeld – af te bouwen en de vermijding – zoals niet naar de supermarkt gaan – te doorbreken. De dagbehandeling is gebaseerd op CGT. Begeleide exposure is een belangrijk onderdeel om de vermijding tegen te gaan. Rachel: “We helpen de

patiënt met begeleide exposure om de eerste stappen te zetten en om meer zicht te krijgen op veiligheidsgedrag, zoals het vermijden van oogcontact of fel licht. In exposuresessies gaan we vervolgens oefenen om dit gedrag af te bouwen.” Ook dwangmatige handelingen of rituelen worden doorbroken, zodat de patiënt uit de hyperfocus op het lichaamsdeel kan komen. Rachel: “Patiënten zijn vaak uren bezig met in de spiegel kijken, vergelijken, googlen, make-uprituelen en geruststelling

vragen. Deze rituelen versterken de hyperfocus en negatieve gedachten. Daarom is het belangrijk om deze af te bouwen met responspreventie en aandachtstraining.”

MOTIVATIE

Een uitdaging is volgens Rachel de motivatie. “Zoals Nienke al aanstipte; patiënten geloven niet dat hun probleem psychisch is, maar denken echt dat er lichamelijk iets mis is.” De hardnekkigheid van die overtuiging verschilt per persoon. Sommige patiënten realiseren zich dat hun overtuiging niet helemaal realistisch is. In dat geval is motivatie meestal niet zo’n probleem. In de meeste gevallen - waarbij de overtuiging hardnekkiger is – is daar meer tijd en aandacht voor nodig. “Middels functieanalyses onderzoeken we of de BDD-rituelen helpend zijn, of dat ze de klachten juist verergeren. Zo onderzoeken we wat het oplevert en kost om continu jezelf in de spiegel te bekijken. Mensen komen dan vaak tot het inzicht dat dat op lange termijn de hyperfocus, negatieve gedachtes en negatieve gevoelens versterkt. Het lukt helaas niet iedereen om dat inzicht te krijgen.” Gelukkig hoeft voor een geslaagde behandeling de persoon in kwestie ook niet helemaal overtuigd te zijn dat die gaat helpen. “Maar hij moet het wél aan willen gaan”, zegt Rachel. “Diegene heeft vaak alles al geprobeerd. Dan daag ik hem uit om – ook al gelooft hij misschien niet dat het werkt – zestien weken het experiment aan te gaan. We spreken met de patiënt af dat hij in die periode geen ingrepen of cosmetische behandelingen mag ondergaan.” Rachel merkt dat werken in groepsverband een positief effect heeft. “Hoewel er nog geen onderzoek naar is gedaan, merk ik zelf dat de erkenning die ze in de groep krijgen helpt bij de motivatie. Vaak ontmoeten

zij in onze behandelsetting voor het eerst iemand anders met BDD-klachten. Ze voelen herkenning bij elkaar. Dat maakt het makkelijker om BDD en de patronen waarin ze vastzitten te begrijpen, samen oefeningen aan te gaan en moeilijke exposuresessies te doen.”

ONBEKEND FENOMEEN

Helaas krijgt niet iedereen de juiste hulp, simpelweg omdat mensen niet weten dat ze aan BDD lijden. Nienke: “Patiënten zijn vaak uitgeput als wij ze ontmoeten en soms zelfs suïcidaal. Dat er maar weinig bekendheid is rond BDD helpt ook niet mee. In de media wordt weinig aandacht besteed aan BDD en ook niet alle dermatologen, cosmetisch artsen en andere specialisten herkennen BDD.” De laatste jaren komt er echter iets meer bekendheid rond de aandoening. Nienke noemt het voorbeeld van een 75-jarige patiënt die al tientallen jaren rondloopt met klachten en onlangs bij haar aanklopte. “Het komt bijna niet voor dat mensen met BDD zelf de diagnose stellen. Deze man van 75 was een uitzondering. Toen hij 20 was kreeg hij klachten en die werden steeds ernstiger. Hoewel de klachten daarna stabiliseerden, bleven ze wel aanwezig. Op 75-jarige leeftijd lukte het hem om te reflecteren. Hij las over BDD en ontdekte dat dat is wat hij heeft. Dat zorgde natuurlijk voor een enorm gevoel van erkenning.”

MEER ERKENNING NODIG

Meer erkenning in de maatschappij is nodig, vinden Nienke en Rachel. Nienke: “Maar weinig mensen hebben gehoord van BDD of ze zien het als een aandoening die typisch is voor deze tijd. En dat terwijl Enrico Morselli, een Italiaanse arts en hoogleraar, er al in 1891 over schreef. De risico’s worden met de komst van sociale media wel groter, omdat iedereen zichzelf met de perfecte plaatjes van anderen vergelijkt.” Rachel haalt aan dat het gewenst is dat meer behandelaren zich bezighouden met BDD. “BDD kan complex zijn, maar als je CGT goed in de

vingers hebt is deze doelgroep ook heel dankbaar. Dat lijkt niet altijd zo, omdat effect soms wat langer op zich laat wachten dan in een reguliere CGT-behandeling. Uit recent Amerikaans onderzoek6 is gebleken dat voor de meerderheid van de patiënten elf sessies nodig zijn voor een initiële respons op therapie (afname van dertig procent of meer), en dat behandeling vaak 21 of meer sessies vraagt.” Desgevraagd twijfelt Nienke of een specialisme in BDD noodzakelijk is. “Eigenlijk is het dat wel. Het is complex. Dus behandelingen zou ik zeker in de tweede lijn houden en goede scholing is ook gewenst.”

TOEKOMST

Nieuw onderzoek is in volle gang. Zo wordt in het AMC onderzocht of ImRes (stand-alone of in combinatie) effectief is. Hierbij worden de behandelingen gericht op vroege ervaringen die gezorgd hebben voor bepaalde overtuigingen bij patiënten, die onderliggend lijken aan de BDD. Deze vroege ervaringen kunnen bijvoorbeeld pestervaringen zijn die hebben gezorgd voor de overtuiging om anders, lelijk of niet goed genoeg te zijn. Tot slot houdt Nienke zich bezig met onderzoek naar rTMS, waarbij een magnetische spoel op de cortex wordt gezet. “We hebben dit nu bij zes patiënten onderzocht. Drie weken zitten zij vijf keer per week een half uur in onze stoel. Bij vier van hen verminderden de BDD-klachten aanzienlijk. We doen nu een grotere RCT waarin we naar de effectiviteit van rTMS kijken. Mogelijk zal de combinatie van rTMS met CGT nog betere resultaten opleveren.”

Bronnen

1. Vulink, N. C. C., Rosenberg, A., Plooij, J. M., Koole, R., Bergé, S. J., & Denys, D. (2008). Body dysmorphic disorder screening in maxillofacial outpatients presenting for orthognathic surgery. International journal of oral and maxillofacial surgery, 37(11), 985-991.

2. Vulink, N. C., Sigurdsson, V., Kon, M., Bruijnzeel-Koomen, C. A., Westenberg, H. G., & Denys, D. (2006). Body dysmorphic disorder in 3-8% of patients in outpatient dermatology and plastic surgery clinics. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 150(2), 97-100.

3. Longobardi, C., Badenes-Ribera, L., & Fabris, M. A. (2022). Adverse childhood experiences and body dysmorphic symptoms: A metaanalysis. Body image, 40, 267-284. Longobardi, C., Badenes-Ribera, L., & Fabris, M. A. (2022). Adverse childhood experiences and body dysmorphic symptoms: A meta-analysis. Body image, 40, 267-284.

4. Feusner, J. D., Neziroglu, F., Wilhelm, S., Mancusi, L., & Bohon, C. (2010). What causes BDD: Research findings and a proposed model. Psychiatric annals, 40(7), 349-355.

5. Hong, Kevin, Vera Nezgovorova, and Eric Hollander. “New perspectives in the treatment of body dysmorphic disorder.” F1000Research 7 (2018).

6. Hoeppner, S. S., Hall, M. D., Hiranandani, M., Greenberg, J. L., Wilhelm, S., & Phillips, K. A. (2023). Time to Response in Therapy for Body Dysmorphic Disorder: A Comparison of Cognitive Behavioral Therapy and Supportive Psychotherapy. Behavior Therapy.

“ALS JE CGT GOED IN DE VINGERS HEBT, IS WERKEN MET MENSEN MET BDD HEEL DANKBAAR”

VRAAG EN ANTWOORD OVER...

Slaapproblemen bij adolescenten met ADHD

ADHD en slaapproblemen gaan vaak samen. Van adolescenten – ongeacht of ze wel of geen ADHD hebben – is bekend dat ze vaker last hebben van slaapproblemen dan kinderen. Hoe zit dat met adolescenten mét ADHD? Saskia van der Oord is als hoogleraar klinische kinderpsychologie verbonden aan de KU Leuven en heeft een bijzondere interesse in kinderen en jongeren met ADHD. Samen met haar collega’s dook ze in de literatuur en ontdekte ze dat zij zoals verwacht vaker last hebben van slaapproblemen dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD. Saskia vertelt over de uitkomsten en over de interventie die zij met haar team ontwikkelde.

Je bent in meer dan 8.000 bronnen gedoken. Dat zijn er nogal wat!

“Die hebben we niet allemaal uitvoerig onderzocht hoor, maar we hebben inderdaad 8.000 bronnen gescreend op relevantie. Naar ADHD is al veel onderzoek verricht en voor mij is het geen straf om daarin te duiken. Kinderen en jongeren heb ik altijd interessant gevonden, maar het onverwachte en spontane van mensen met ADHD maakt het werk met hen extra leuk en verrassend. En ik heb ervaren dat als je eenmaal in een specifieke groep duikt, je die ook vanzelf steeds interessanter gaat vinden. Want hoe meer je weet, hoe meer je ook níet weet. Over adolescenten met ADHD en slaapproblemen was nog niet eerder een helder overzicht met resultaten gepubliceerd. Terwijl het om meerdere redenen wel gewenst is om daar meer over te weten. In de puberteit begint het slaapritme namelijk te verschuiven. Jongeren worden later moe, maar moeten wel gewoon weer op tijd hun bed uit om naar school te gaan. Daar komt bij dat in die levensfase de controle door ouders vermindert; die zeggen minder gauw dat het tijd wordt om naar bed te gaan.”

Is het erg dat deze groep korter slaapt?

“In de praktijk zien we dat deze groep overdag vaak vermoeid is, wat resulteert in concentratieproblemen. Dus ja, dat heeft een negatieve impact; adolescenten hebben hetzelfde aantal uren slaap nodig als kinderen. Een eerder onderzoek naar deze doelgroep laat bovendien zien dat wanneer adolescenten korter slapen, ADHD-symptomen verergeren. In dit onderzoek werden

jongeren met ADHD in de zomervakantie – toen ze dus niet naar school hoefden – in drie groepen verdeeld; een groep met jongeren die korter sliepen dan ze gewend waren, een groep die langer sliep dan ze gewend was en een groep die het gelijke aantal uren bleef slapen. De eerste groep had significant meer last van onder andere aandachtsproblemen en oppositioneel gedrag. Het zou kunnen dat dit ook geldt voor volwassenen met ADHD (daar is nog geen onderzoek naar gedaan), maar volwassenen hebben doorgaans meer mogelijkheden om hun leven zelf in te richten. Ze kunnen soms andere werktijden kiezen of een baan kiezen die een zekere mate van flexibiliteit biedt. Jongeren moeten zich aanpassen aan de schooltijden die voor hen gelden.”

Slaap is het medicijn tegen ADHD-klachten?

“Als slaapproblemen inderdaad vaker voorkomen bij adolescenten met ADHD dan bij adolescenten zonder, dan kan dat – uitgaande van de uitkomsten van het zomervakantieonderzoek – betekenen dat er een sleutel ligt in slaap voor een groot deel van de groep met ADHD-klachten.”

“BEHANDELAARS MOGEN SLAAP BETER UITVRAGEN; HET KAN DEEL VAN DE OPLOSSING ZIJN!”

Hoe hebben jullie gemeten?

“Er zijn twee manieren om te meten hoe goed iemand slaapt. Bij subjectieve slaap wordt de ervaring van de persoon gemeten. Door middel van bijvoorbeeld een dagboek houden deelnemers aan het onderzoek bij wanneer ze in bed zijn gaan liggen, wanneer ze denken dat ze in slaap zijn gevallen en hoe laat ze wakker zijn geworden. Bij objectieve slaap wordt meestal gebruikgemaakt van een actigraaf. Dat is een soort smartwatch die het rust- en activiteitenpatroon meet op basis van het aantal bewegingen dat de persoon maakt. Met die gegevens kan de actigraaf meten hoelang de drager slaapt. Als we kijken naar subjectieve slaap, zien we dat adolescenten met ADHD langer wakker liggen en dat hun slaapefficiëntie [de verhouding tussen de tijd die een persoon slaapt en de totale tijd die aan slaap wordt besteed, uitgedrukt in een percentage, red.] minder goed is. In het doorslapen zagen we geen verschil. Kortom: adolescenten met ADHD slapen in het algemeen slechter dan hun leeftijdsgenoten zonder ADHD, maar als ze eenmaal slapen is er geen verschil. Als we kijken naar objectieve slaap, kunnen we uit de literatuur die we hebben geraadpleegd geen conclusies trekken. We zien daar geen substantieel verschil, waarschijnlijk doordat er te weinig studies zijn die de objectieve slaap meten.”

Wat zegt meer: objectieve of subjectieve metingen?

“Wij hechten meer waarde aan de subjectieve slaap, omdat die iets zegt over hoe de patiënt zich voelt. Je kan via een actigraaf wel meten dat een patiënt slecht geslapen heeft, maar als diezelfde patiënt zelf wél vindt dat hij goed geslapen heeft en overdag goed functioneert, dan zegt zo’n actigraaf natuurlijk niet zoveel. Momenteel zijn we bezig met een onderzoek onder meer dan negentig adolescenten met ADHD. Daarbij meten we met een actigraaf en dagboek hoe hun slaap is, om zo meer zicht te krijgen op hun objectieve en subjectieve slaapproblemen. Daar lijken – zowel in subjectief als in objectief onderzoek – vergelijkbare resultaten uit te komen.”

Waar worden slaapproblemen door veroorzaakt?

“We vermoeden dat een aantal oorzaken ervoor kan zorgen dat jongeren met ADHD slechter in slaap komen. Dat kan zijn omdat ze het gewoonweg saai vinden om in bed te liggen; er is geen directe beloning. Een andere mogelijkheid is dat het omschakelen van wakker zijn naar gaan slapen voor deze groep lastiger te maken is. Ze kunnen misschien hun energieniveau lastiger

VERVOLGONDERZOEK

Saskia en haar team zijn onder de naam ‘SIESTA’ nu aan het onderzoeken of de interventie effectief is bij adolescenten met ADHD, voor de verbetering van slaap en ADHD-symptomen.

Saskia: “We hebben meer dan 92 jongeren de interventie gegeven en zijn nu de resultaten van onze studie aan het analyseren. Als de interventie effectief is willen we die interventie en de interventiematerialen beschikbaar maken voor hulpverleners in Nederland, België en daarbuiten, om op deze manier zoveel mogelijk jongeren met ADHD beter te laten slapen.”

Scan voor meer informatie over het SIESTA-onderzoek de code.

afstemmen op de rust die nodig is voor slaap. We weten ook dat mensen met ADHD lastiger kunnen plannen, waardoor zij als ze willen gaan slapen misschien blijven piekeren over wat ze nog moeten doen. Sommige onderzoekers vermoeden daarnaast dat mensen met ADHD een verstoring in de melatonineaanmaak hebben.”

“WE HECHTEN MEER WAARDE AAN SUBJECTIEVE SLAAP; DIE ZEGT IETS OVER HOE DE PATIËNT ZICH VOELT”

Wordt in behandelingen rekening gehouden met het belang van slaap?

“Te weinig, als je het mij vraagt. Weinig psychologen en psychiaters vragen hun patiënten met ADHD naar het slaapgedrag. Dat betekent ook dat in de behandeling slaap vrijwel niet wordt meegenomen als deel van de oplossing. Mijn tip is dan ook om daar verandering in te brengen; slaap uitvragen is een belangrijke eerste stap. Online zijn diverse vragenlijsten te vinden, bijvoorbeeld op slaapstraat.nl.”

Wat doe je als er sprake is van slaapproblemen?

“Dan is het goed om eerst te focussen op het verbeteren van slaaphygiëne. Gewone CGT-i [CGT bij insomnie, red.] voldoet niet helemaal voor deze specifieke doelgroep. Voor een groot deel werkt CGT-i bij jongeren hetzelfde, maar jongeren met ADHD hebben andere uitdagingen in hun slaaphygiëne en de interventie vraagt vaak meer afstemming op de persoon. Planning van huiswerk of andere taken kunnen bijvoorbeeld uitdagingen zijn voor mensen met ADHD, waardoor slaap in het gedrang kan komen. En TikTok voor het slapengaan gaat eveneens niet helpen om lekker in te slapen.”

Jullie ontwikkelden een interventie.

“Dat klopt. Het is een persoonsgerichte interventie, speciaal voor deze doelgroep. Eerst stellen we een doel; wat wil de jongere veranderen? We sluiten aan bij de individuele behoeften. Het heeft doorgaans niet zoveel zin om een zestienjarige te vertellen dat het niet slim is om zijn telefoon mee naar de slaapkamer te nemen. Want één: dat weet hij zelf ook wel en twee: dat doel is voor een zestienjarige waarschijnlijk niet haalbaar. Wat wel helpt, is om samen naar oplossingen te zoeken; wat is voor die jongere wél haalbaar als het gaat om slaaphygiëne? Het kan bijvoorbeeld helpen om bepaalde Snapchat-groepen op stil te zitten.”

Wat is het verschil met gewone CGT-i?

“Bij de door ons ontwikkelde interventie worden ouders bij de behandeling betrokken; zij kunnen ondersteunen bij het formuleren en behalen van de slaapdoelen. De interventie sluit daarnaast aan bij de doelgroep, onder andere door rekening te houden met mogelijke aandachtsproblemen en door weinig tekst, maar bijvoorbeeld plaatjes en infographics te gebruiken. Ook wordt extra aandacht besteedt aan het monitoren van motivatie en aan plannen. Een tip kan zijn: ‘gebruik niet je telefoon als wekker, maar neem een gewone wekker’. Voor mensen met ADHD kan dat al een enorm ingewikkeld doel zijn. Zo’n doel maken we kleiner door samen te kijken waar en hoe een wekker gekocht kan worden en hoe de patiënt eraan kan denken die ook te gebruiken. Daardoor wordt zo’n doel ook voor deze doelgroep haalbaarder.”

Welke tip wil je cgt’ers en cgw’ers meegeven? “Vergeet slaap niet in het hulpverleningsproces, laat jongeren kiezen wat ze willen veranderen aan hun slaap en denk samen na hoe ze dat kunnen bereiken.”

Bronnen

1. Keuppens, L., Marten, F., Baeyens, D., Boyer, B., Danckaerts, M., van der Oord, S. (2023). Sleep IntervEntion as Symptom Treatment for ADHD (SIESTA)-Blended CBT sleep intervention to improve sleep, ADHD symptoms and related problems in adolescents with ADHD: Protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open, 13 (4). doi: 10.1136/bmjopen-2022-065355

2. Marten, F., Keuppens, L., Baeyens, D., Boyer, B., Danckaerts, M., Cortese, S., van der Oord, S. (2023). Sleep parameters and problems in adolescents with and without ADHD: A systematic review and metaanalysis. JCPP Advances, Art.No. e12151, 1-11. doi: 10.1002/jcv2.12151

“GEWONE CGT-I VOLDOET NIET HELEMAAL VOOR DEZE SPECIFIEKE DOELGROEP”

JONGE ONDERZOEKER

BreinACT:

Nieuwe behandeling bij angst- en stemmingsklachten na hersenletsel?

In Nederland hebben naar schatting ongeveer 650.000 mensen te maken met de gevolgen van hersenletsel. Ongeveer een derde van hen krijgt last van angstklachten en symptomen van depressie. Behandeling vormt echter een uitdaging. Johanne Rauwenhoff onderzocht of Acceptance and Commitment Therapy een geschikte therapie is.

Johanne: “Acceptance and Commitment Therapy (ACT) leert mensen om (negatieve) gedachten en gevoelens niet te vermijden of ertegen te vechten, maar om er flexibel mee om te gaan en tegelijkertijd keuzes te maken op basis van wat echt belangrijk voor hen is. Omdat mensen met hersenletsel cognitieve klachten kunnen ervaren, is het belangrijk om psychologische interventies voor stemmingsproblemen na hersenletsel aan te passen. Daarom hebben we een ACT-behandeling ontwikkeld die is aangepast aan de behoeftes en veelvoorkomende problemen van mensen met hersenletsel: BreinACT.

De effectiviteit van BreinACT hebben we getest door bij vier deelnemers met hersenletsel herhaaldelijk angst- en stemmingsklachten te meten tijdens een baseline-, interventie- en follow-upfase. Bij drie van de vier deelnemers zagen we dat de klachten significant afnamen. Op basis van de feedback van proefpersonen en hun behandelaren hebben we de behandeling verder aangepast.

Om de effectiviteit van de BreinACT-behandeling verder te onderzoeken hebben we een RCT uitgevoerd. Daarin vergeleken we de BreinACTbehandeling met een psycho-educatie en relaxatiebehandeling. Mensen met hersenletsel kregen in verschillende ziekenhuizen, revalidatie-instellingen en in een ggz-instelling door het hele land één van de twee behandelingen aangeboden. De resultaten van deze studie zullen in de loop van dit jaar worden gepubliceerd.

Rauwenhoff

We onderzochten ook de haalbaarheid van het aanbieden van de BreinACT- behandeling in de klinische praktijk door middel van een procesevaluatie.

ACT is een veelbelovende en haalbare behandeling voor mensen die symptomen van angst of depressie ervaren na hersenletsel. Wanneer de BreinACT-behandeling effectief blijkt te zijn in de BreinACT-RCT, kan deze worden geïmplementeerd in de klinische praktijk. Het BreinACT-protocol zal vrij beschikbaar zijn voor therapeuten om te gebruiken. Voor patiënten met hersenletsel en angst- of stemmingsklachten kan ACT overwogen worden als mogelijke behandeloptie.”

Johanne

Video over trauma en PTSS

‘Hebben jullie behoefte aan educatief materiaal over cognitieve gedragstherapie bij traumagerichte behandeling?’ Dat was de vraag die de VGCt alweer enige tijd geleden voorlegde aan diverse universiteiten. De reacties waren een volmondig ja! Daarop is kennisredacteur Maria Bekendam aan de slag gegaan, met als resultaat een mooie kennisclip.

Onze vraag aan de universiteiten kwam niet uit de lucht vallen. Het Zorginstituut Nederland heeft namelijk geconstateerd dat de traumazorg in Nederland beter kan en beter moet. De VGCt pakte de handschoen op en heeft samen met enkele experts een kennisvideo gemaakt over ‘Trauma en PTSS’.

De drie sprekers (Arnold van Emmerik, Judith Tummers en Manou van den Berg) voeren de kijker mee van basisinformatie over trauma en PTSS (hoe vaak komen traumatische gebeurtenissen voor, hoe herkennen we PTSS beter?), via evidence based behandelvormen en behandelingen die momenteel worden onderzocht, naar belemmeringen die de behandelaar kan tegenkomen in zijn praktijk en hoe hij die kan tackelen. Animaties verlevendigen en verduidelijken de informatie.

STAPPEN ZETTEN

Alle experts (want hoewel zij niet in beeld verschijnen, werkten ook Miriam Lommen, Joanne Mouthaan, Rianne de Kleine en Lotte Hendriks mee aan de video) en wijzelf zijn heel trots op het eindresultaat. We zijn er echter nog niet! De productie was slechts de eerste stap; de bedoeling

DE KENNISCLIP IS DOOR IEDEREEN GRATIS TE GEBRUIKEN

is natuurlijk dat psychologiestudenten (maar ook behandelaren in opleiding) de kennisclip gaan gebruiken. Stap twee is dan ook de verspreiding en promotie van de video. Uiteraard hebben we de universiteiten nogmaals aangeschreven, maar ook andere opleidingsinstituten zijn door ons aangemoedigd om de kennisclip op te nemen als lesmateriaal. Gratis en voor niets!

MEUBILAIR

Voor alle opleiders die zich nu afvragen waarom zij niet direct benaderd zijn én voor iedereen die de video nog niet op een andere manier voorbij heeft zien komen; klik op de QR-code hieronder en doe er je voordeel mee. Want hoewel we het halve meubilair op het VGCt-bureau heen en weer hebben gesjouwd om alles zo fraai mogelijk in beeld te krijgen, gaat het uiteindelijk maar om één ding: de traumazorg in Nederland kan en moet beter!

De experts die meewerkten aan de kennisclip:

• Drs. Manou van den Berg: klinisch psycholoog Neurocare Clinics Nederland, supervisor VGCt, EMDR practitioner

• Dr. Arnold van Emmerik: universitair docent Klinische psychologie, Universiteit van Amsterdam

• Dr. Lotte Hendriks: klinisch psycholoog, psychotherapeut en gedragstherapeut VGCt bij Overwaal Expertisecentrum Angst, Dwang en PTSS (Pro Persona)

• Dr. Rianne de Kleine: universitair docent Klinische Psychologie, Universiteit Leiden

• Dr. Miriam Lommen: universitair hoofddocent Klinische psychologie en experimentele psychopathologie, Rijksuniversiteit Groningen

• Dr. Joanne Mouthaan: universitair docent Klinische psychologie, Universiteit Leiden, en voorzitter Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma (NtVP)

• Drs. Judith Tummers: klinisch psycholoog bij ARQ Centrum’45

Auteurs/redactie: Anouk Vanden Bogaerde, Pauline Stas, Kristof Hoorelbeke en Ernst Koster

ISBN: 9789464148985

Recensie door: Lisette Visser, klinisch psycholoog/psychotherapeut, supervisor VGCt, EMDR-practitioner bij GGZ Breburg team Emotie en Persoonlijkheid.

Een zeer prettig leesbaar praktijkboek dat therapeuten handvatten biedt hoe je CGT kunt vertalen naar de klinische praktijk. Het boek is handig opgesplitst in drie delen. In het eerste deel wordt het fundament voor de rest van het boek gelegd. De auteurs beschrijven hierin de uitgangspositie en de theoretische achtergrond van CGT. Daarnaast schetsen ze het historisch perspectief en lichten ze toe waarom het klachtgericht denken plaatsmaakt voor het transdiagnostisch denken. Deel twee staat geheel in het teken van casusconceptualisatie. Er is aandacht voor het belang daarvan en voor de bijbehorende theoretische modellen. Vervolgens wordt het dynamisch diagnostisch procesmodel beschreven en worden de onderdelen daarvan in losse hoofdstukken uitgelegd. In het derde en laatste deel van het boek volgt een overzicht van de mogelijke gedragstherapeutische interventies die in het behandelplan opgenomen kunnen worden. ‘Cognitieve gedragstherapie, verandering op maat’ is een uitstekend praktijkboek voor therapeuten die hun cognitief gedragstherapeutische behandeling op een persoonsgerichte manier willen vormgeven.

Cognitieve gedragstherapie, verandering op maat Negatief zelfbeeld

Auteurs/redactie: Manja de Neef

ISBN: 9789024450251

Recensie door: drs. Gerrie Ham-Willemsen, gz-psycholoog, cognitief gedragstherapeut, supervisor en docent VGCt, EMDR-practitioner, junior schematherapeut, praktijkhouder van Gerrie Ham-praktijk voor BGGZ en supervisie te Nijkerk.

Deze herziene uitgave van het hulpboek over negatief zelfbeeld gaat allereerst in op de voorbereiding van een eigen aanpak van dit probleem. De auteur benadrukt dat motivatie belangrijk is, naast het kiezen van het goede moment en het inschakelen van een maatje. Daarna volgt een uitleg wat wordt verstaan onder een negatief zelfbeeld. De meeste aandacht gaat uit naar de techniek van het bijhouden van een witboek en hoe je hieraan positieve eigenschappen kunt toevoegen. Het boek gaat uitgebreid in op de leefregels en kritische gedachten die het positieve vernietigen. Het zet ook uiteen hoe je overlevingsstrategieën kunt aanpakken en hoe je kunt omgaan met kritiek, hoge eisen en perfectionisme. Het boek eindigt met een onderhouds- dan wel terugvalpreventieplan. Negatief zelfbeeld is vooral bedoeld voor mensen met veel zelfkritiek. Sterke punten van het boek zijn de mooie, overzichtelijke vormgeving en de vele praktische voorbeelden en opdrachten.

Moet u aan exposure doen?

Bent u geschoold in de CGT?

Nee

Denkt u: dat hele exposure-gebeuren is niets voor mij?

Bent u een nét geen BN’er of een nepobaby dan? Regent het?

Zeker weten? Heul hard?

Heeft exposure u al bekendheid gebracht?

Nee, maar dat is slechts een kwestie van tijd.

Start met exposure voor uw waanideeën.

Echte bekendheid, of een gevalletje ‘Lullig dat ze me net toen op de foto zetten?’

Nou ja, there’s no such thing as bad publicity hè…

Gaat u gekleed in een regenjas?

Bent u ónder uw regenjas gekleed?

Bent u in contact geweest met radioactief materiaal?

Gefeliciteerd! U bent wellicht de enige in Nederland die niet aan exposure hoeft te doen. Mocht u zich nu buitengesloten voelen, dan is exposure zeker aan te raden.

En baalt u verschrikkelijk van die zeikregen elke dag?

Doet u alstublieft NIET aan exposure. Trek wat kleren aan en doorloop de beslisboom bij nieuwe twijfel opnieuw.

Nee joh, goed voor de natuur enzo!

Zo erg dat u niet naar buiten durft of er nachtmerries van heeft?

Knap hoor! U heeft al aan exposure gedaan, maar helaas de verkeerde variant. Meld u aan voor echte exposure.

Een duidelijk gevalletje van ontkenning. Geen zorgen, dat is goed te behandelen. Start met exposure.

Hartstikke goed, u heeft de eerste stap gezet. Start met exposure. Aan de regen valt namelijk niets te doen.

U moet gewoon aan exposure doen. Ga niet langs start, u ontvangt geen herregistratie zonder exposure.

Een supervisor en een supervisant gaan intensief met elkaar om. Een tijd van jezelf tegenkomen, reflectie en heel veel leren. En dat geldt meestal voor beide partijen.

Foto's: De Beeldredacteur

Het zweet op de juiste rug

Berit is psycholoog op een mbo-school en zocht voor haar supervisietraject een supervisor die, net als zijzelf, affiniteit heeft met het onderwijs. Zo kwam ze uit bij Manoushka, die veel ervaring in het onderwijs heeft. Berit volgde bij haar twee trajecten; één toen Berit de opleiding volgde tot schoolpsycholoog, en een traject toen ze werkte aan haar N=1 als onderdeel van de CGT-opleiding.

Een psycholoog op een school heeft een andere rol dan een psycholoog in de ggz. Anders dan in de ggz, is de problematiek vaak nog mild en zet je als schoolpsycholoog veelal in op preventie. Je bent bovendien onderdeel van een organisatie waar het nog niet gewoon is dat een psycholoog deel uitmaakt van het team, want de schoolpsycholoog is een relatief nieuwe functie. Dat is soms pionieren. Enerzijds heb je contact met de studenten, anderzijds vraagt sommige problematiek om coaching van docenten, of om een adviserende rol aan het management. Soms is het zoeken naar je positie in de organisatie. Daar ging het eerste traject met Berit over. En over haar persoonlijke ontwikkeling en over het toepassen van interventies.

Het tweede traject had een hele andere focus, omdat dat als doel had om een eindproduct (de N=1) op te leveren. Berit zag er tegenop; ze zag het als de laatste hindernis die ze over moest om haar diploma te halen. Dat zie ik bij meer supervisanten en dan probeer ik hen te laten inzien dat de N=1 meer is dan een eindtoets. Ik denk dat, en de naam zegt dat al, het idee van de VGCt met de N=1 is dat je een wetenschappelijk onderzoek doet, maar dan met één cliënt. Daarmee verrijk je niet alleen jezelf, maar geef je mogelijk ook een cadeau aan je beroepsgroep, omdat we aan dat onderzoek allemaal iets kunnen hebben. Daarmee leg ik de lat misschien hoog,

maar als je op die manier naar de N=1 kijkt, is die ineens waardevol en interessant en niet alleen een toetsingsmoment. Ik hoop dat die denkwijze Berit heeft geholpen.

Berit is enthousiast en ambitieus. In de beginfase van ons eerste traject had ze het niet zo op de kaders van protocollen. Die voelden voor haar beperkend. Ik hoop dat ik haar heb kunnen meegeven dat protocollen juist helderheid kunnen geven. Voor de N=1 adviseerde ik haar een niet te ingewikkelde casus te kiezen, waarbij het relatief eenvoudig zou zijn om er een protocol op toe te passen. Het schrijven van een N=1 is al ingewikkeld genoeg en ik verwachtte dat een ‘eenvoudige’ casus het voor Berit makkelijker zou maken om dicht bij het protocol te blijven. Ik probeerde haar te laten inzien dat protocollen nog genoeg ruimte bieden voor een eigen invulling. Dat illustreerde ik door de technieken die Berit toepaste in haar N=1-case, ook te gebruiken in onze supervisiegesprekken. Ze liet eens vallen dat ze niet zoveel zag in een gedachtenrapport en dus gaf ik Berit de opdracht om zo’n gedachtenrapport voor zichzelf bij te houden. Daarmee hoopte ik dat ze inzag hoeveel moeite het een cliënt kan kosten om zo’n rapport in te vullen, maar tegelijk wilde ik haar laten zien wat de kracht ervan is. Als je dat zelf hebt ondervonden, pas je het makkelijker toe bij je cliënten.

Supervisor

Manoushka Moesker heeft een achtergrond in het basis-, speciaalen thuisonderwijs en werkte als schoolpsycholoog op een school voor kinderen met psychiatrische problematiek. Momenteel is ze supervisor en mede-eigenaar van kinderpsychologiepraktijk Spurt.

Dankzij het traject met Berit heb ik de rijkdom van het mbo leren kennen. Zelf had ik met name ervaring met jongere kinderen. Ik denk dat elke leeftijd uitdagingen met zich meebrengt en bij mbo-studenten zie je dat als er sprake is van kwetsbaarheden, die vaak op deze leeftijd tot uiting komen. Ik hoorde Berit over armoede en gebroken gezinnen, over trauma en gedragsproblemen en over hoe corona juist binnen deze groep tot angst en eenzaamheid zorgde. Haar enthousiasme over haar werk is aanstekelijk. Het is natuurlijk ook een prachtige rol: zo vroeg jongeren te kunnen coachen en binnen een voor hen natuurlijke omgeving. Soms moest ik Berit afremmen. Dan had ze weer een Eureka-moment dat ze met de wereld wilde delen en opperde ze een webinar over haar nieuwe inzichten te geven. Ik hielp haar dan herinneren: ‘Zorg je wel dat hoofdstuk twee volgende week af is?’. Over supervisietrajecten zeggen ze weleens dat het zweet op de juiste rug moet staan; niet op die van de supervisor, maar op die van de supervisant. Dat zat dankzij het enthousiasme van Berit bij ons wel goed!”

“DANKZIJ BERIT HEB IK DE RIJKDOM VAN HET MBO LEREN KENNEN”

Supervisant

Berit van den Berg van Saparoea is schoolpsycholoog bij een mbo-school.

“Bij het maken van de N=1 kwam ik mezelf tegen. Ik was ervan overtuigd dat ik het niet kon en dat het me niet zou gaan lukken. Manoushka liet me toen een gedachterapport invullen en zo werd ik me ervan bewust dat ik aan het vermijden was. Ik realiseerde me dat ik in een leerkuil zat en dat ik er wel weer uit zou komen. Het hielp dat Manoushka de CGT-technieken op mij toepaste. Daarmee hield ze me een spiegel voor en zo werkte het supervisietraject als therapie; het maakte mijn patronen zichtbaar. Niet alleen in mijn werk, maar ook daarbuiten.

Zo ontdekte ik dat ik conflictvermijdend kan zijn in zowel het contact met mijn collega’s, als in het contact met mijn cliënten. Ik vind het lastig om grenzen te stel len, uit angst dat ik de relatie in gevaar breng. Bijvoor beeld de student die zonder afmelding niet kwam opdagen; ik vond het lastig om daar iets van te zeggen, maar de situatie zat me wel dwars. Manoushka liet er weer een techniek op los; ze maakte er een gedrags experiment van. Ik verzamelde al mijn moed, ging het gesprek aan en gaf de student aan wat het met mij

“ZIJ LIET ME VOELEN: IK BEN GOED BEZIG, MAAR IK KAN NOG BETER”

deed als zij zich niet afmeldde. De student had zich dat niet gerealiseerd en beloofde zich de volgende keer wel af te melden. Ik leerde zo dat het stellen van grenzen juist iets positiefs is, want daarmee laat je zien dat je jezelf en de ander serieus neemt. Nu werk ik meer vanuit rust en overzicht, in plaats van meteen te rennen voor de ander. Ik weet nu dat dat de kwaliteit van mijn werk én mijn gezondheid ten goede komt.

Een andere eyeopener was dat metingen motiverend kunnen werken. Voor mij als behandelaar, maar vooral ook voor de cliënt. Ik vond het vervelend om mijn studenten met metingen te belasten, maar toen die over mijn eigen vooruitgang gingen, merkte ik hoe fijn het is om te zien dat alle energie die je in een traject steekt ook daadwerkelijk vruchten afwerpt. Ik vond het soms ook lastig om me met mijn, in mijn ogen bijzondere, doelgroep netjes aan de protocollen te houden. Jongeren zijn geen kinderen meer, maar ook nog geen volwassenen. Dus pakte ik er soms verschillende protocollen bij. Daar haalde ik elementen uit waarvan ik dacht dat ze van toepassing waren op mijn cliënt en die combineerde ik met elkaar. Manoushka hielp me om één protocol te hanteren en daar een eigen draai aan te geven, zodat het óók paste bij mijn cliënt. We maakten een protocol bijvoorbeeld concreter door te werken met voorbeelden uit de belevingswereld van de student. Werken met één protocol brengt structuur en maakt de kans van slagen groter; zo’n protocol is er immers niet voor niets.

GINGEN, MERKTE IK HOE MOTIVEREND ZE KUNNEN WERKEN”

Ik ben Manoushka dankbaar voor de manier waarop ze onze trajecten heeft aangepakt. Ik waardeer haar rust en warmte. Zij stelt vragen die je aan het denken zetten, zonder dat je daar onzeker van wordt. Ze doet dat op een manier dat je voelt: ‘ik ben goed bezig, maar ik kan nog beter’. Manoushka heeft veel kennis en ervaring en dat gaf vertrouwen om haar complexe situaties voor te leggen; ik wist dat zij mij richting kon geven. Haar achtergrond in het onderwijs was een groot pluspunt. Ze kent mijn positie en de verschillende niveaus – student, docent en management – waarop ik opereer en liet me elke keer weer nadenken op welk niveau het deze keer gepast was om te handelen. Ik vind supervisietrajecten waardevol en ik denk dat het goed is om af en toe weer zelf in therapie te gaan. Het laat je zien hoe een andere cgt’er technieken aanpakt en het geeft inzicht in je eigen patronen, zodat die je werk niet belemmeren. Maar het laat je ook zélf ervaren hoe het is om cliënt te zijn. Want het is nogal wat, om je kwetsbaar op te stellen.”

“IK VOND HET VERVELEND OM MIJN STUDENTEN MET METINGEN TE BELASTEN, MAAR TOEN DIE OVER MIJN EIGEN VOORUITGANG

Onderzoek constructionele gedragstherapie

Wij, de sectie CGT voor mensen met (L)VB, hebben ons het afgelopen jaar op diverse plekken in het zorgveld laten zien en zijn onderdeel geweest van dagprogramma’s op verschillende congressen. We spraken bijvoorbeeld op het VGCt najaarscongres in 2022, verzorgden een keynote op het CGW-congres in 2023 en gaven een workshop op de studiedag Forensische Zorg van Transfore. Het doel was steeds hetzelfde: het zichtbaar maken van mensen met een verstandelijke beperking binnen het zorgveld en het aanreiken van de constructionele gedragstherapie.

Deze vorm van gedragstherapie zijn we op dit moment in stappen aan het onderzoeken. In de eerste fase onderzoeken we het verschuiven van het blikveld van de klacht naar de context: ‘Kan de cliënt zien dat er ook contexten zijn waar de klacht niet optreedt?’. Daarvoor hebben we een animatie laten maken die zowel verbaal als schriftelijk wordt ondersteund.

Wil je een bijdrage leveren aan het onderzoek en kan je zorgen voor respondenten? Neem dan contact op met een van onze sectiebestuursleden: Ragna Plomp, Joske Prummel en Arjan Muller. Je kan ons bereiken via praktijkadisa@gmail.com

Sectie CGT voor mensen met (L)VB

Patiëntenfolders over eetstoornissen

Wil je iemand met eetproblemen informeren over wat een CGTbehandeling voor hem of haar kan betekenen? Op het Kennisnet (kennisnet.vgct.nl) kun je nu de nieuwe patiëntenfolders downloaden waarin uitleg wordt gegeven over CGT bij voedings- en eetstoornissen. Ook delen patiënten hun eigen ervaringen met CGT en bevatten de folders tips voor nuttige websites, boeken en documentaires. Er zijn aparte folders beschikbaar voor anorexia nervosa, eetbuistoornis en vermijdende/restrictieve voedingsinname stoornis (ARFID). Als dit magazine op de mat valt, is de brochure over boulimia nervosa inmiddels ook klaar. De folders zijn zowel voor volwassenen als jongeren bedoeld.

Wij als sectie willen iedereen aanmoedigen de folders in je behandelpraktijk te gebruiken!

Sectie Eetstoornissen en obesitas

Scan de code om de patiëntenfolders te downloaden

Grensoverschrijdend gedrag is een transdiagnostisch fenomeen dat zich kan voordoen binnen de hele ggz. Wij therapeuten neigen er in de therapeutische relatie naar om dit gedrag te ontwijken. Alleen al denken aan de classificatie ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’ kan de therapeut ontmoedigen als het gaat om de mogelijkheid een vertrouwensrelatie op te bouwen.

Want hoe doe je dat; verbinding maken terwijl je ondertussen waakzaam bent en handelt bij verhoogd risico? Hoe ga je als therapeut om met je eigen angsten en achterdocht als veiligheid een thema is?

Daarover gaat de podcastserie ‘De forensische zorg en de therapeutische relatie’. Mieke Ketelaars (kennisredacteur VGCt) en Petra Lenssen (psychotherapeut, supervisor en sectiebestuurslid) gaan in depth het gesprek aan met experts op dit terrein. Onlangs verscheen de aflevering met Arno van Dam (bijzonder hoogleraar antisociaal gedrag, psychiatrie en maatschappij) en deze herfst volgen afleveringen met Annika Smit (bijzonder hoogleraar Weerbaarheid Politie) en Erik Jongman (psychotherapeut, supervisor en trainer bij de Waag).

Sectie Forensische CGT

VGCt kennisnet is vernieuwd

Het VGCt kennisnet is een groeiende databank van (wetenschappelijke) informatie over evidenced based behandelen, in het bijzonder gericht op CGT. Kennisredacteuren van het VGCt-bureau werken nauw samen met sectiebestuursleden en andere leden om actuele informatie over het vak te brengen. De meeste informatie is niet alleen theoretisch, maar direct toepasbaar in de praktijk.

Het VGCt kennisnet heeft onlangs een update gekregen:

• De zoek- en filterfunctie is verbeterd

• Het VGCt magazine én de losse artikelen zijn overzichtelijker toegevoegd

• Pdf’s zijn direct leesbaar (maar kunnen ook nog steeds gedownload worden)

• Research snippets zijn als categorie toegevoegd

• Factsheets en patiënteninformatie zijn overzichtelijker gecategoriseerd

• De geschatte leestijd wordt per artikel weergegeven

• De vormgeving is gemoderniseerd

Wat vind ik op het VGCt kennisnet?

• Kennisberichten

• Factsheets

• Podcasts

• Video’s

• Boekrecensies

• Research snippets (kort wetenschappelijk nieuws)

• Protocollen

• Patiënteninformatie

VOOR WIE IS HET VGCT KENNISNET?

Als lid van de VGCt is het kennisnet onmisbaar om adequaat bij te blijven in de laatste ontwikkelingen en inzichten in de CGT. Dit geldt niet alleen voor leden; voor álle professionals in de ggz is het kennisnet zéér relevant en veelal direct toepasbaar in de praktijk. Ook vind je er nuttige informatie om te communiceren met je patiënten, zoals informatiefolders over psychische klachten en geweldige podcasts.

Heb je tips/suggesties voor het kennisnet of wil je ons gewoon laten weten wat je ervan vindt? Stuur een mail naar communicatie@vgct.nl.

Scan de code om het Kennisnet te bezoeken

Suïcidepreventie bij jongeren met LVB

De sectie CGT voor mensen met (L)VB wil graag de ‘Handreiking suïcidepreventie bij jongeren met een LVB’ onder de aandacht brengen.

Deze handreiking is een aanvulling op de leidraad suïcidepreventie bij jongeren en is gemaakt door professionals vanuit het hele jeugdnetwerk, jongeren met ervaringskennis en 113 Zelfmoordpreventie. Er is nog weinig bekend over suïcidaliteit bij jongeren met een LVB, maar het lijkt erop dat het hebben van een LVB kwetsbaarder maakt voor suïcidaliteit. En hoewel suïcidepreventie in wezen niet anders hoeft te zijn bij jongeren met een LVB, moet je er in het contact met de jongeren en naasten wel rekening mee houden. Deze handreiking biedt professionals daarom praktische handvatten. Je vindt het document door de QR-code te scannen.

UITGELICHT Kort nieuws en agenda

Deel je kennis op het CGW-congres 2024!

Op 15 maart 2024 is het thema van het CGW-congres

‘Perfeksjonisme – doe maar gewoon’. Tijdens dit congres gaan we op zoek naar antwoorden op onder meer de volgende vragen:

• Hoe kun je therapie nog beter vormgeven?

• Hoe leg je als therapeut bij jezelf de lat wat lager?

• En hoe kun je cliënten helpen die zelf de lat te hoog hebben liggen?

• Hoe blijf je in contact met je cliënt met alle protocollen die er zijn?

• Hoe blijf je authentiek?

6 OKTOBER UTRECHT Exposure; achtergronden, uitvoering en valkuilen

Exposure wordt wel beschouwd als het ‘kroonjuweel’ van de CGT. Toch blijkt het uitvoeren ervan vaak lastig. Leer van praktijksituaties in deze workshop van Kees Korrelboom.

10 OKTOBER 2023 / 7 NOVEMBER 2023 /

12 DECEMBER 2023 / 16 JANUARI 2024 DEELS IN UTRECHT, DEELS ONLINE. Cursus supervisie geven aan cgw’ers, voor cgt’ers (niet-BIG)

Word in deze vierdaagse cursus getraind in het geven van supervisie aan cgw’ers.

12 OKTOBER

VEENENDAAL

Een monster in de spiegel. De CGTbehandeling van morfodysfore stoornis

Hoe behandel je iemand die walgt van zijn eigen verschijning? Leer meer over Body Dysmorphic Disorder (BDD) en oefen met CGT-technieken die zich specifiek op deze klachten richten.

BEN JIJ CGW’ER OF CGT’ER?

Help je collega’s dan met het oefenen van technieken en het uitbreiden van kennis en verzorg een workshop. Het indienen van je abstract kan nog tot 1 december en doe je via de QR-code.

1,

2 EN 3 NOVEMBER

VELDHOVEN OF ONLINE

Najaarscongres: The truth is out there

Wie kunnen dit jaarlijkse en bruisende evenement nou beter omschrijven dan de deelnemers zelf?

‘Elk jaar weer een feestje waar ik slimmer en blijer van word!’

‘Voor professionals: een levensloopbestendig congres’

2 NOVEMBER

VELDHOVEN

Nieuweledendag

Welkom cgt’ers i.o. en cgw’ers i.o.! Ben jij korter dan twee jaar geleden lid geworden? Maak kennis met je vereniging op de gratis nieuweledendag en proef meteen die unieke VGCt-sfeer op het najaarscongres.

Meer informatie en inschrijven: vgct.nl/agenda

Dien je abstract in voor 1 december

De nieuwste boeken van Boom

Meer informatie op boompsychologie.nl

De VGCt-boekenclub

Wist je dat je als lid van de VGCt 20% korting ontvangt op alle e-books en geselecteerde vakliteratuur van Boom Psychologie & Psychiatrie? De selectie wisselt elke maand. Benieuwd welke boeken er deze periode in de actie zijn?

Bekijk het aanbod op boompsychologie.nl/vgct

Van Genderen Opleidingen BV is opgericht door Hannie van Genderen en sinds januari 2022 overgenomen door Remco van der Wijngaart. Het team van 10 ervaren schematherapeuten verzorgt een breed scala aan cursussen, trainingen en workshops op het gebied van schematherapie. Daarnaast dragen onze docenten bij aan diverse publicaties over schematherapie.

schema therapie

stapje voor stapje

bij kinderen en adolescenten

AUDIOVISUELE PRODUCTIE

‘Schematherapie, stapje voor stapje’ is een audiovisuele productie met meer dan 60 scenes waarin 5 ervaren Kinder& Jeugdtherapeuten laten zien hoe schematherapie toegepast kan worden bij kinderen en adolescenten.

De productie is in september beschikbaar.

Met Marjolein van Wijk-Herbrink, Hélène Bögels, Sigrid Geertzema, Natalie van Oort en Jeffrey Roelofs.

SUMMER SCHOOL 2023

TERUGBLIK

De online summer school was een groot succes; met meer dan 40 deelnemers is ingezoomd op imaginaire rescripting, de stoelentechniek en het bewerken van de Beschuldigende en Veeleisende Kritische kanten.

De opnames van deze summer school zijn nog beschikbaar op www.schematherapy.nl

CURSUSSEN

> 40 uurs online ISST geaccrediteerde cursus schematherapie 31 oktober start alweer de 8e editie van deze succesvolle Engelstalige online cursus.

> Onlinetraining schematherapie voor Oekraïense therapeuten 25 september begint de 2e editie van een 40 uurs online training schematherapie. Ter ondersteuning van Oekraïense therapeuten wordt deze training kosteloos aangeboden.

Check ons volledige aanbod: www.schematherapieopleidingen.nl

PUBLICATIES

> Doorbreek je patronen in vijf stappen

Dit boek biedt een praktisch vijf stappenplan voor het veranderen van je patronen op basis van de nieuwste inzichten op het gebied van schematherapie. Verschijnt per 1 september.

> Patronen doorbreken

Deze bestseller is geactualiseerd met de meest recente inzichten, nieuwe basisbehoeften, schema’s en copingstijlen binnen schematherapie.

> Cambridge guide to Schema Therapy

Dit uitgebreide handboek voor beginnende en gevorderde schematherapeuten bevat een rijkdom aan wetenschappelijk onderzoek, beschrijving van de technieken, de verschillende fasen van de behandeling, de toepassing bij verschillende klachten en doelgroepen, en nog veel meer.

WE STAAN MET STAND OP HET CONGRES VAN VST (15 SEPT) EN VGCT (2 & 3 NOV)