Lægemagasinet nr. 2, 2023

LÆGE MAGASINET

Magasin for praktiserende læger og speciallæger

Farmakologisk behandling af overvægt

Automatiske insulinpumper til type 1 diabetes

Renal sympatikus denervering til behandling af svær hypertension

Rehabilitering til mennesker med MS

Lad ikke klinikkens journalsystem fjerne dit fokus

Når du løber gennem dagen med fire patienter i timen, er problemer med journalsystemet det sidste, du vil tænke på. Derfor er driftssikkerhed en topprioritet hos NOVAX. Så du kan fokusere på det vigtige: Dine patienter. Heldigvis er det trygt at skifte til NOVAX. Læs hvorfor på novax.dk/almen

Ansvarshavende: Cand. polit John Vabø

Journalist: Gordon Vahle gordon@sciencejournalist.dk

Redaktør

Cand. polit John Vabø

Tlf. 39 90 80 00

Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07

e-mail: john@vaboe.dk

Redaktionen:

Speciallæge dr. med., Jette Ingerslev

Speciallæge i gynækologi, Christine Felding

Professor emeritus, dr. med., Hans Ibsen

Tina Brage Vabø

Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på e-mail: tina@vaboe.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

Abonnement: 4 udgaver (incl. moms): Kr. 240,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til info@vaboe.dk

Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail: info@vaboe.dk

Kontakt: John Vabø, jv@vaboe.dk

Tlf. +45 40 50 80 00

Udgiver:

Vabø Publishing ApS

Fjordternevej 16

4760 Vordingborg

Tlf. 39 90 80 00

ISSN Nr. 0902-1787

Layout og tryk: Stibo Complete

Sundhedsvæsenet får et løft, men skævheden består

Sundhedsreformer kommer i denne tid som perler på en snor. I marts 2022 blev en reform lanceret med parolen ”et sammenhængende, nært og stærkt sundhedsvæsen”. Og den seneste sundheds- og kræftpakke skal med blandt andet 5 årlige ekstra milliarder ”genoprette tilliden til sundhedsvæsenet”. Ét ord mangler dog i alle skåltaler: Lighed!

Det nu hedengangne forskningsmedie, Vid & Sans, sluttede sit korte liv som elektronisk medie med en stort anlagt serie om uligheden i det danske sundhedsvæsen. I en halv snes artikler beskriver sundhedsog samfundsforskerne under overskriften ”Det skæve sundhedsvæsen” de geografiske, økonomiske, sociale, uddannelsesmæssige og aldersrelaterede uligheder i sundhedsvæsenet.

Artiklerne kan ved første øjekast synes som en parodi på bibelcitatet ”… til den, som har … skal gives … men (fra) den, som ikke har... skal det tages, som han har”, der optræder adskillige steder i Biblen. Forskerne beskriver nemlig, hvordan de mest syge, de socialt udsatte, de gamle, de fattige og de uuddannede får den mindste og dårligste service fra sundhedsvæsenet. De kommer også med bud på, hvad der kan gøres for at rette op på skævhederne.

Pengene kanaliseres til de sundeste

Et andet elektronisk medie, Zetland, peger på, at uligheden allerede blev indbygget, da regionerne blev oprettet i 2007. Også dengang var uligheden stor. Der var fx flere psykisk syge, flere rygere og flere udsatte i Region Sjælland, end i nogen af de andre regioner. Og borgerne dér kunne se frem til at få tre færre gode leveår end borgerne i Region Hovedstaden.

Ét formål med strukturreformen fra 2007 var faktisk at gøre noget ved uligheden, og derfor indførte man en fordelingsnøgle for en del af de penge, som staten sender til regionerne.

”Nogle af de kriterier, som man fordeler pengene efter, er logiske. Antallet af borgere på overførselsindkomst, livslængde, antallet af psykiatriske diagnoser etc. Men derudover var der en række ekstra kriterier som fx, hvor mange der

bor i lejeboliger, og hvor mange der bor på ikke brofaste øer i regionen, forklarer sundhedsøkonom fra Syddansk Universitet,” Jes Søgaard i Zetland-artiklen.

Og nogle af disse ’ekstra’ kriterier kom til at virke mod hensigten. I Region Hovedstaden er der virkelig mange, der bor til leje, og der er endnu ikke en bro til Bornholm… Derfor fik – og får – den ’sundeste region’ nu ifølge sundhedsøkonomen ca. 1,3 milliarder kroner ’for meget’, mens regioner med store sundhedsmæssige udfordringen som Region Sjælland betaler gildet.

”Hvis man skal rette op på det, skal man tage penge fra nogen og give dem til andre. Det er politisk svært, og derfor bliver der ikke gjort noget,” påpeger Jes Søgaard.

Uddannelse spiller størst rolle

Den skævhed, der så at sige blev indbygget i systemet med strukturreformen, er siden blevet uddybet, så kløften mellem dem, der har, og dem, der ikke har, er blevet større.

”Der er stor forskel på, hvor syge vi bliver i løbet af livet, alt efter hvor meget uddannelse, og dermed indkomst og livsstil vi har. Både socialt og geografisk er danskernes sundhed ulige fordelt. En lille del af befolkningen er langt mere syge end resten og dør tidligere – og uligheden er voksende,” konkluderer Vid & Sans i den indledende artikel.

At forskerne tillægger netop uddannelse – eller snarere manglen på uddannelse – så stor vægt, forklarer de med, at der er ”myriader af små forskelle på livet i kortuddannede hjem og højtuddannede hjem”. Fx børster kortuddannede tænder i kortere tid end højtuddannede, overvægt er mere udbredt i kortuddannede hjem, og overvægt kan føre til mobning, ensomhed og depression. Sådan forstærkes de

De, der har mest brug for praktiserende læger, har færrest. Kortet viser antallet af indbyggere pr. praktiserende læge. Flest indbyggere pr. læge finder man i Nordvestjylland og Sydvestsjælland. I Jammerbugt er der hele 2401 indbyggere for hver læge, mens man i den anden ende af skalaen finder fx Hørsholm med ca. halvt så mange indbyggere pr. læge, nemlig 1240. (Screendump fra vidogsans.dk.

Kilder: Den Nationale Sundhedsprofil, 2021 og Sundhedsdatastyrelsen, 2022.)

små forskelle, og bliver senere i livet til virkeligt markante forskelle i sundhed og levealder.

Sundhedsstyrelsens rapport ’Social ulighed i sundhed og sygdom’ fra 2020 viser, at en 30-årig med grundskolen som højeste uddannelse kan forvente at leve ca. seks år kortere (5,7 år for kvinder og 6,3 år for mænd) end en person med en erhvervsfaglig, gymnasial eller videregående uddannelse.

Ulighed i mødet med sundhedsvæsenet

Uligheden ses allerede i mødet sundhedsvæsenet. Det handler om kommunikation – begge veje.

”Hvis et barn vokser op i et rygerhjem, har det større risiko for astma. Men kortuddannede forældre går ofte senere til lægen med det sløje barn. Lægen bruger længere tid på at forstå, hvad sygdomsbilledet handler om. Der går også tit længere tid, før lægen har besluttet sig for en behandling og får tilpasset behandlingen, end hvis forældrene havde haft de ressourcer til at presse på, som højtuddan-

nede har. I mellemtiden har barnet måske fået varige lungeskader,” lyder eksemplet fra forskningsleder på Indvandrermedicinsk Klinik i Odense, professor Morten Sodemann.

Selv om kommunikationen går begge veje, så mener Morten Sodemann helt klart, at ansvaret for, at man går skævt af hinanden, er lægens.

"Selv hvis begge parter taler dansk, så taler lægen et andet sprog end patienten. De patienter, som ikke har lært at tale ’lægesprog’, bliver ikke forstået. Det fører til, at der er en stor social slagside

VID & SANS LEVER ENDNU

– blandt andet når det gælder alle hjertekarsygdomme, gigt, astma, diabetes og nervemedicinske sygdomme. Mødet med sundhedsvæsenet og den kommunikation, der foregår, er en af de motorer, der driver uligheden", forklarer han.

’Ulige behandling’ skaber mere lighed

Danskerne er et af verdens mest lige folkefærd, når man måler på indkomst efter skat. Men når det gælder sundhed, er vi ikke lige. Tværtimod viser et europæisk studie om uddannelse og dødelighed, at uligheden i sundhed blev mindsket i ti ud af elleve vesteuropæiske lande i perioden fra 1990 til 2015. Kun i det ellevte land, Danmark, blev uligheden større og er nu blandt de største i Vesteuropa.

Det er naturligvis ikke en topplacering, vi kan være stolte af, og forskerne har da også nogle bud på, hvordan vi kommer uligheden til livs. Jes Bak Sørensen, der forsker i social ulighed i sundhed hos forsknings- og konsulenthuset Defactum under Region Midtjylland, formulerer det sådan:

”Vi har i dag fokus på lige adgang til sundhedsydelser. Vi skal i stedet stræbe efter at skabe lige effekt af sundhedsydelserne.”

”Der er stor forskel på, hvor mange ressourcer patienterne har til at tage sig af deres sygdom og til at samarbejde med sundhedsvæsenet om behandlingen. De, der har masser af ressourcer, behøver ikke at få ret meget hjælp. Men de, der ikke har ret mange ressourcer, eller som er kognitivt udfordret på grund af sygdom, har brug for langt mere hjælp til en bred vifte af opgaver. Her skal systemet hjælpe mere, end det gør i dag, for at patienten får den samme effekt af behandlingen, som den ressourcestærke patient får,” uddyber han.

Groft sagt kan man således skabe mere lighed i sundhedsvæsenet ved at indføre mere ulighed i behandlingen. Vi skal bruge flere ressourcer på de svage patientgrupper, og da vi har begrænsede ressourcer, dermed også færre ressourcer på de stærke.

Vid & Sans var et forskningsbaseret nyhedsmedie, der ”dækkede hverdagens nyheder med forskningens ekspertise”, som der stadig står på mediets hjemmeside. Vid & Sans udkom fra oktober 2021 til og med april 2023, inden det måtte lade livet af økonomiske årsager. Men mediet lever på sin vis stadig, idet alle artikler, som Vid & Sans nåede at udgive, nu takket være diverse donationer er gratis tilgængelige på hjemmesiden vidogsans.dk.

Hele serien om det skæve sundhedsvæsen kan du finde på https://vidogsans.dk/tema/den-skaeve-sundhed/.

Endnu et plaster på det blødende sår

Det danske sundhedsvæsen har været igennem en langstrakt proces med lappeløsninger på et system, som på længere sigt ikke er bæredygtigt. Regeringens nylige udspil præsenterer igen lappeløsninger, der ikke angriber det egentlige problem, nemlig at hele sundhedssystemet trænger til en gennemgribende reform.

Danmark befinder sig i en mindre gruppe af lande i Europa, som ”kun” har et offentligt hospitalssystem – sammen med Storbritannien og andre nordiske lande. I resten af Europa har man et system, der har både offentlige og privatejede hospitaler, og som opererer under det nationale sundhedssystem. Altså ikke som i Danmark og i Storbritannien at den private hospitalssektor ligger udenfor det nationale sundhedssystem og derfor kun bruges af systemet, når de offentlig ejede hospitaler ikke kan klare presset og ventetiderne bliver for lange – eller bruges af dem, som har råd til selv at betale eller som har en sygeforsikring, der kan gøre det.

Men privat indblanding i sundhed giver jo ulighed, lyder argumentet ofte. I Danmark er vi vant til, at familielægerne, speciallægerne, tandlægerne og ambulancekørselen foregår på privat basis. Men altså ikke hospitalerne, men når man har et så presset offentligt system, som alle er enige om, vi har i Danmark – og i Storbritannien – så kommer uligheden bragende, for så er det folk med penge, høj uddannelse og sygeforsikringer, der kan smutte uden om ventelisterne og købe sig ind på private hospitaler og klinikker, I lande, hvor man har et mix af private og offentlige hospitaler, får patienterne større valgmuligheder, samtidig med, at ventetiderne generelt er lavere.

Den nye ordning med at privathospitalerne i Danmark bliver en slags reserve i et par år, kan måske hjælpe med at få puklen efter Corona bragt ned, men det løser ikke de langsigtede problemer i sundhedssektoren, for den krise er ikke kun et efterslæb efter Corona, den er også et resultat af den demografiske udvikling, hvor vi får en stærk stigning i antallet af ældre (der ofte har mange sygdomme) og færre unge til at betale til det offentlige system – og

til at arbejde i sundhedssektoren – eller for den sags skyld i andre sektorer. Og når man så vil klare det problem ved at tiltrække udenlandsk arbejdskraft, så må man spørge: Hvor skulle de mennesker komme fra? Der er ingen ekstra kapacitet i Europa, og tager man arbejdskraft fra andre dele af verden, så skal der bruges en masse energi til at lære dem det danske sprog og dansk kultur. Og så er spørgsmålet i øvrigt, om man ud fra en etisk betragtning kan tillade sig at overbyde lande rundt omkring i verden, som har brug for personalet selv, og som har investeret i at uddanne arbejdskraften?

I Storbritannien er der nu startet en helt ny debat, som har været vanskelig at få i gang. NHS – National Health Service – er et lige så ”helligt” begreb som det dansk sundhedssystem er, men efter at man gennem mange år har sat flere og flere penge af til NHS, uden at det har haft effekt for patienterne, er man nu begyndt at diskutere, om ikke modellen burde reformeres grundlæggende.

Man burde i Danmark følge det eksempel og erkende, at der er fundamentale problemer i sundhedssystemet, som kalder på en gennemgribende transformation. Og så i øvrigt starte med at se lidt på, hvordan man klarer problemerne i landene omkring os og prøver at lære af de ideer.

Det bedste ville være, at man fik så mange politiske partier som muligt med i at fastægge en ramme for reformer og inkludere et håndslag om, at man ikke ville ændre på den aftale over en periode på f.eks. 10 år. Det er nødvendigt, fordi en dyb reform vil kræve et opgør med mange fastlåste siloer af traditioner, personalegrupper og deres organisationer – og for at forebygge, at populisme tager over i debatten om reformer.

En god start på reformer er at se grundigt på, hvordan Danmark ligger i forhold til de andre europæiske lande, og der er masser af data, der illustrerer det. F.eks. udgiver Europa-Kommissionen sammen med OECD hvert andet år en publikation, som hedder Health at a Glance1), og den kan man downloade gratis. Her kan man f.eks. se, at den danske levealder

AF FORMAND HANS MARTENS, CHES – COALITION FOR HEALTH, ETHICS AND SOCIETY

er lav i Europæisk perspektiv, og det har den været gennem mange år. Danskere levere f.eks. kortere end svenskere og nordmænd. Hvorfor? Alene at søge et svar på det på det spørgsmål kan måske give nogle svar på, hvad der er galt med sundhedssystemet. For det er ikke, fordi Danmark spenderer mindre på sundhedssystemerne and nabolandene. Det er heller ikke, fordi vi mangler hænder, som man siger, for ser man på hvor mange læger og sygeplejersker, der er i Danmark, så havde Danmark i 2020 4,3 læger pr. 1000 indbyggere, og det havde Sverige også. EU-gennemsnittet lå på 4 læger pr. 1000 indbyggere – altså lavere end i Danmark. Samme år havde Danmark 10,1 sygeplejersker pr. 1000 indbyggere. Sverige havde 10,3 og EU-gennemsnittet var på 8,3! Vi mangler hænder, men det gør alle i Europa, og Danmark er bedre forsynet med læger og sygeplejersker, end EUgennemsnittet.2) Så måske er problemet ikke (bare) hvor mange læger og sygeplejersker, vi har, men om vi bruger dem på den bedst mulige måde? Men det kræver meget politisk mod at stille det spørgsmål, og langt mindre mod at ”finde en pose penge”.

En anden ting, der er karakteristisk for Danmark er, hvor lidt der bruges på den forebyggende indsats og på den primære sundhedssektor. Danmark bruger kun 11 % af de samlede sundhedsudgifter på den primære sektor mod et EU-gennemsnit på 13 %.3) Samtidig har andre lande omkring os haft gode erfaringer med at modernisere den primære sektor, så den bliver bedre i stand til at stille præcise diagnoser og klare en del af patienternes problemer i en arbejdsform, hvor flere læger, sygeplejersker, arbejder sammen med diætister, fysioterapeuter m.fl. i en samlet organisation. Det gælder ikke mindst håndteringen af de kroniske sygdomme.

Netop de tidlige og robuste diagnoser er helt afgørende for, hvordan patienter og sundhedssystemet fungerer, og det ser man især på Danmarks position i forhold til den helt store dræber: Cancer.

Danmark har virkelig mange tilfælde af kræft, og har en meget høj dødelighed fra cancer. I 2019 lå Danmark helt i toppen omgivet af Central og Østeuropæiske lande, hvorimod Finland, Norge og Sverige lå helt i bunden.4) Hvorfor diskuterer man ikke det i Danmark, og hvorfor ser man ikke på, hvorfor vi ligger så dårligt, og så ad den vej prøver at finde modeller, der kan bedre situationen. Der bør man nok også se på uligheden i systemet, for der er ingen tvivl om, and uligheden – f.eks. målt efter social status og uddannelsesniveau –spiller en meget stor rolle. Men tænk hvad det ville betyde for hospitalerne, hvis vi kunne bringe cancer tilfældene ned på et niveau med de andre nordiske lande.

I det hele taget burde man også i reformerne af sundhedsvæsenet følge de fornuftige tendenser, som præger debatten ude omkring i Europa – nemlig først og fremmest forebyggelse i stedet for helbredelse – from Sick Care to Health Care, som man også siger på engelsk. Forebyggelse er bedre for patienterne og billigere for samfundet end indlæggelse på et superhospital.

Så konklusionen er: Sæt de nødvendige lappeløsninger ind i en langsigtet ramme for den transformation af det danske sundhedsvæsen, som kan gøre det robust i forhold til de nye omstændigheder og udfordringer, vi befinder og i. Og transformationen skal tage udgangspunkt i at sammenligne med de andre europæiske lande for at finde inspiration til, hvor problemerne er, og hvordan man kan gøre noget ved dem. Der er ingen grund til at opfinde den varme tallerken igen og igen. Dertil kommer en nødvendig transforma-

tion mod en bedre indsats for tidlige og præcise diagnoser – og at få hele befolkningen i alle sociale lag med.

Det vil medvirke til at mindske presset på hospitalerne, og i det hele taget er der flere ting, som ikke bør foregå på de dyre hospitaler, men i andre sammenhænge med færre omkostninger og tættere på borgerne. Så skal man gennem en proces hvor man ser på, om de menneskelige ressourcer bruges fornuftigt, og indføre reformer for at forbedre brugen af de menneskelige ressourcer, og det indbefatter også, at den teknik og de digitale løsninger, der investeres i, ikke tager mere tid for personalet, men sikrer, at der sættes ressourcer fri. Så disse løsninger skal ikke laves for teknikerne, men for og med sundhedspersonalet og patienterne.

Referencer

1 OECD/European Union (2022) Health at a Glance, Europe 2022. https://www.oecd. org/health/health-at-a-glance-europe/

2 Alle tal er fra Health at a Glance, Europe 2022, side 178 – 186. https://www. oecd-ilibrary.org/sites/507433b0en/1/3/2/5/5/index.html?itemId=/content/publication/507433b0-en&_csp_=69a 1197833db420974a2940c01518500&itemI GO=oecd&itemContentType=book

3 Health at a Glance, Europe 2022, side 137. https://www.oecd-ilibrary.org/ sites/507433b0-en/1/3/2/3/5/ index.html?itemId=/content/ publication/507433b0-en&_csp_=69a1197 833db420974a2940c01518500&itemIGO= oecd&itemContentType=book

4 Health at a Glance, Europe 2022, side 99. https://www.oecd-ilibrary. org/sites/507433b0-en/1/3/2/1/6/ index.html?itemId=/content/ publication/507433b0-en&_csp_=69a1197 833db420974a2940c01518500&itemIGO= oecd&itemContentType=book

Besøg

Farmakologisk behandling af overvægt – Hvad er i pipelinen?

Efter at Wegovy® blev markedsført for 6 måneder siden har debatten omkring behandling af fedme nået nye højder. I april måned blev der udskrevet omkring 45.000 recepter på Wegovy® i Danmark. Da der ikke er tilskud til Wegovy®, betaler de overvægtige selv behandlingen, og den er ikke billig. Figur 1 viser de aktuelle priser på Wegovy®. Vægttabet med Wegovy® er i gennemsnit 15 %, hvilket er 2-3 gange mere end vi tidligere har kunne opnå med farmakologisk behandling af overvægt (figur 2).

Aktuelt ser det ud til, at der relativt bliver udskrevet mest Wegovy® i Gentofte, hvor de slankeste danskere bor, og det har rejst debatten, om det er økonomien og ikke BMI der afgør behandlingsindikationen. Det skal ses på baggrund af, at der ikke er tilskud til Wegovy®, og erfaringsmæssigt er det meget vanskeligt at få enkeltilskud til et ”fedmepræparat”.

Indikationen for evt. at behandle — overvægt farmakologisk er et BMI over 27 kg/m2 i kombination med fedmeassocierede sygdomme, som f.eks. artrose smerter, søvnapnø fedtlever etc., eller et BMI over 30 kg/m2 (svær fedme).

Vi har ikke tidligere effektivt kunne behandle fedme. Livsstilsintervention eventuelt i kombination med de godkendte lægemidler til overvægtsbehandling har kun medført mindre vægttab på omkring 5- 6 % i gennemsnit og ofte kun forbigående. Efter livsstilsintervention har vægttabet 1-2 år efterfølgende være minimal eller helt forsvundet. De præparater, vi har haft til rådighed, har endvidere haft bivirkninger i form af problemer med hjerteklapper, øget risiko for hjertekarsygdom, evt. depression. Behandling af fedme har været en behandlingsmæssig fiasko.

Nu og i fremtiden bliver der mulighed for vægttab i størrelsen 15-30 % hos hovedparten af de svært overvægtige. Vi nærmer os således vægttabet som ses efter bariatrisk kirurgi på omkring 25-40 %.

Udviklingen i antifedme midler er ikke til at stoppe, og erfaringen er nu, at mange gerne vil betale den høje pris for behandlingen, og tilmed er lykkelige for at have tabt 10-20 kg i for første gang i deres liv med overvægt.

I aktuelle artikel omtales først resultaterne opnået med Wegovy, og herefter diskuteres hvad der er i pipeline og i fase 3 udviklingsprogram de næste 3- 5 år.

Semaglutid 2.4 mg (Wegovy®)

Semaglutid 1 mg (Ozempic®) er videreudviklet til brug af behandling af overvægt og fedme i en dosis på 2.4 mg. Semaglutid 2.4 mg er undersøgt i et stort fase 3 program (STEP studierne med 68 til 108 ugers varighed). Det placebojusterede vægttab i studierne har været på omkring 15 % på tværs af studierne, og 35 til 40 % af deltagerne tabte sig over 20 % i vægt (figur 2).

Effekten af Wegovy® på risikoen for iskæmisk hjertekarsygdom er aktuelt uafklaret, men semaglutid molekylet administreret som semaglutid 1 mg (Ozempic®) eller som oral semaglutid (Rybelsus®) har i store kardiovaskulære endepunktsstudier vist at beskytte mod hjertekarsygdom og at reducere mortalitet ved type 2 diabetes. Således blev MACE (sammensat endepunkt af mortalitet pga. hjertekarsygdom, ikke dødeligt myokardieinfarkt og ikke dødeligt apopleksia cerebri) reduceret med 25 %, og Ozempic® anbefales nu som behandling til type 2 diabetes patienter med erkendt kardiovaskulær sygdom, eller som har flere kardiovaskulære risikofaktorer.

Den hjertebeskyttende effekt vil formentlig blive mere udtalt med Wegovy® 2.4 mg, også pga. af det større vægttab, der vil have en gunstig effekt på de kardiovaskulære risikofaktorer. Effekten af Wegovy® på hjertekarsygdom undersøges aktuelt i det store SELECT studie, hvor 17.500 overvægtige uden diabetes men med erkendt hjertesygdom er inkluderet. Resultaterne forventes publiceret i efteråret 2023.

Wegovy® er godkendt i Danmark til behandling af svær overvægt med BMI > 30 kg/m2, eller BMI > 27 kg/m2 og mindst én vægtrelateret komorbiditet som hypertension, dyslipidemi, obstruktiv søvnapnø eller kardiovaskulær sygdom. Wegovy® har ikke fået generel klausuleret tilskud, og der skal søges om enkeltilskud, der erfaringsmæssigt er vanskelig at opnå.

AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL

Oral semaglutide

Oral semaglutide (Rybelsus®) op til 14 mg benyttes aktuelt til behandling af personer med type 2 diabetes. Oral semaglutide tages som en daglig tablet fastende med omkring 120 ml vand efterfulgt af 30 minutters faste. Når oral semaglutide er optager i kroppen er halveringstiden som det injicerede semaglutid. I OASIS 1 studiet blev oral semaglutide doseret op til 50 mg dagligt i overvægtige patienter med en gennemsnitsvægt på 105.4 kg. Efter 68 uger var vægttabet 15.1 % sammenlignet med 2.4 % i placebogruppen, altså et vægttab som det, der er set med 2.4 mg subkutant om ugen. Bivirkningerne ved oral semaglutid er de velkendte ved brug af GLP-1 receptor agonister, primært fra mavetarmkanalen i form af kvalme, opkastning og ændrede afføringsvaner, oftest obstipation. OASIS-programmet omfatter 3 yderligere fase 3 studier. Novo Nordisk vil søge om godkendelse i USA og Europa for oral semaglutid i 2023.

Tirzepatid (Mounjaro®)

Er den første dual GLP-1/GIP-receptor agonist, der aktuelt er registreret til behandling af type 2 diabetes i USA, hvor fase 3 studierne har vist vægttab på 11-13 kg og store reduktioner i HbA1c, hvor omkring 50 % af deltagerne i studierne har opnået en normal HbA1c < 5.7 % (39 mol/

I 2022 blev det første studie publiceret, hvor tirzepatid (Mounjaro®) blev undersøgt i relation til behandling af fedme og overvægt. I alt 2539 overvægtige personer med en gennemsnitsvægt på 105 kg (BMI 38.0 kg/m2) deltog i studiet. De blev randomiseret til behandling med tirsepatid 5 mg, 10 mg 15 mg eller placebo i 72 uger. Vægttabet var 16 % på tirzepatid 5 mg, 21.4 % på 10 mg og 22.5 % på 15 mg mod 2.4 % i placebogruppen for dem, der gennemførte behandlingen (figur 3). Omkring 56 % af deltagerne tabte mindst 20 % i vægt og omkring 36 % tabte mindst 25 % i vægt. Tirzepatid reducerede taljemål og blodtryk og havde en gunstig effekt på lipidprofilen og leverenzymer. I alt

Figur 1

Figur 2 viser vægttabet med Wegovy® over 68 ugers behandling, men også at vægten stiger hurtigt når behandlingen stoppes

93 % af deltagerne med prædiabetes før studiet fik normal glukosetolerance efter 72 uger. Bivirkningerne med tirzepatide er de velkendte fra behandling med en GLP-1 receptor agonister, og i alt 6.2 % stoppede behandling med 15 mg mod 2.6 % i placebogruppen pga. bivirkninger fra mavetarmkanalen i form af kvalme og opkastninger. Effekten af tirzepatid på hjertekarsygdom undersøges aktuelt i et stort kardiovaskulær endepunktsstudie. Tirzepatide er godkendt i USA og EU, men er aktuelt ikke markedsført i EU eller i Danmark. Prisen er ukendt

CagriSema

Et af de mest spændende antifedmepræparater i fase 3 udvikling er CagriSema, der består af to hormoner, subkutant semaglutide 2.4 mg, der er kombineret med en amylinanalog cagrilintid, der også er appetitregulerende. CagriSema doseres subkutant én gang ugentligt. I fase 2 studiet var vægttabet omkring 17 % allerede efter 20 uger i overvægtige personer uden diabetes. I overvægtige type 2 patienter var vægttabet efter 32 uger 15.4% med CagriSema, sammenlignet med 5.1 % med semaglutid 2.4 mg (press release Novo Nordisk august 2022). Der er de mest lovende resultater i personer med type 2 diabetes, hvor vægttabet med tirzepatide har ligget mellem 10-12%. Det er i øvrigt uklart, hvorfor personer med type 2 diabetes taber sig mindre end overvægtige uden diabetes, men forskellen i vægttab

er betydeligt og ses uafhængig af hvordan vægttabet er opnået.

Kommentar

Hidtil har vi behandlet følgesygdommene til overvægt og fedme, da vi ikke har haft en effektiv behandling af selve overvægten. Det har vi nu, og det bliver muligt at behandle årsagen til type 2 diabetes, søvnapnø, afhjælpe smerterne fra artroser, samtidig med at hypertensionen og dyslipidemien bedres ved at behandle overvægten effektivt.

Der er flere nye og meget potente lægemidler på vej til at behandle overvægt. Vægttab på over 25 % vil være realistisk i fremtiden, og mange vil tabe mere end 30 % i vægt. Det betyder, at type 2 diabetes og andre fedme-associerede sygdomme vil gå i remission eller bedres. I ”Direct” studiet medførte 15 kg vægttab 80 % remission af type 2 diabetes med kortere end 6 års diabetesvarighed og som ikke var i insulinbehandling. En mere vægtcentreret behandlingsstrategi ved type 2 diabetes er der allerede stor fokus på.

Det er uklart, hvordan effekten på hjertesygdomme er f.eks. for semaglutid 2.4 mg, men i 2023 vil vi resultaterne fra det store SELECT studie, der har inkluderet 17.500 overvægtige personer uden type 2 diabetes men med erkendt hjertekarsygdom, blive publiceret. Det bliver spændende, og studiet kan være med til at ændre holdningen til behandling af overvægt.

Vi har kun få studier, der har undersøgt betydningen af vægttab for hjertekarsygdom. I det svenske ”Swedish Obesity Study” (SOS) var der efter 20 års opfølgning et gennemsnitlig vægttab på 17 % opnået vha. fedmekirurgi, hvilket var associeret med 29 % reduktion i mortalitet, apopleksia cerebri var reduceret med 34 % og myokardieinfarkt med 29 % sammenlignet med en overvægtig kontrolgruppe. Forekomsten af diabetes var også signifikant reduceret.

En post-hoc analyse af LookAHEAD studiet viste, at 10 % vægttab over en 10 årsperiode medførte 21 % reduktion i risikoen for hjertekarsygdom.

Aktuelt er omkring 18-20 % af den danske befolkning overvægtige med et BMI > 30 kg/m2, og det går den forkerte vej. Flere og flere bliver svært overvægtige, og det er nødvendigt i Danmark med en ny overordnet strategi for behandlingen af overvægt og fedme. Den aktuelle har været en behandlingsmæssig fiasko og ofte spild af penge.

Til sammenligning I USA, hvor antallet af fede og overvægtige er signifikant højere end i Danmark havde i 2018 omkring 42 % et BMI > 30 kg/m2. De sidste prognoser fra USA estimerer, at omkring 49% af befolkningen i 2030 vil have et BMI > 30 kg/m2 og omkring 24 % vil være svært overvægtige med et BMI over 35 kg/m2, hvilket medfører et dystert billede omkring de fremtidige sundhedsudgifter til behandling af følgesygdommene til fedme.

Figur 3. Vægttabet over 72 uger under behandling med 5 mg, 10 mg, 15 mg tirzepatid sammenlignet med placebo

Behandling af fedme er fortsat problematisk

Fedme er for hovedparten af de overvægtige en kronisk livslang recidiverende sygdom. Således viste Step studierne, at når behandlingen med Wegovy® blev stoppet, tog patienterne på igen, og det går hurtigt (figur 2). Der er ingen studier, der tyder på at kroppens vægtregulation efter flere års behandling med vægtreducerende medicin vil acceptere den nye lavere vægt. Det er derfor vigtigt, at der forsøges ændringer i livsstil i form af bedre spisevaner, øget motion under den farmakologiske behandling for at begrænse vægtstigningen når denne del af behandlingen stopper. Eventuelt kan f.eks. frokosten erstattes med et lavkalorisk pulvermåltid. Alternativt kan intermitterende brug af antifedme midler være en løsning for at undgå vægtstigning.

Et andet stort problem er, at behand-

lingen synes at blive dyr, hvilket betyder, at formentlig kun velhavende, der er i stand til selv at betale for behandlingen, vil få behandlingen. Det er uheldigt, da forekomsten af fedme er skæv fordelt med en højere forekomst blandt de økonomisk dårligst stillede.

Vi mangler flere sundhedsfaglige analyser af hvilke grupper, hvor de nye behandlinger vil være mest optimale. Oplagte grupper er overvægtige personer med type 2 diabetes fra diagnosetidspunktet og de første år efter diagnosen. Normalisering af blodglukose vil spare penge pga. mindre forbrug af medicin til den antihyperglykæmiske behandling, færre ambulante kontroller og reduceret risiko for udvikling af de sendiabetiske komplikationer inklusiv kardiovaskulær sygdom. Andre grupper er personer med svære artrosegener, der vil bedres samtidig med, at de får bedre livskvalitet pga. bedre fysisk formåen. Store vægttab vil også øge

Der er mange fordomme om ADHD

Vi forsøger at nedbryde dem ved at udbrede viden om ADHD

ADHD er ikke altid til at få øje på. I mange år har børn og unge med diagnosen ADHD været betragtet som hyperaktive og dem, der ”kravler på væggene”. Men mange – især piger og kvinder – lever med ADHD som en skjult sygdom.

Hos piger med ADHD er det ikke nødvendigvis hyperaktiviteten, der er det mest iøjnefaldende. Ofte er de uopmærksomme, glemsomme og generte. Det er symptomer, der er svære at få øje på, og de bliver ofte overset af forældre og øvrige voksne, der omgås pigerne i deres dagligdag.

I vores brochureserie ”ADHD og ...” fokuserer vi på de mange aspekter ved ADHD. Brochurerne kan være til stor hjælp for dem, der har ADHD inde på livet – enten som patient eller som pårørende. Du finder alle 17 brochurer i serien på vores hjemmeside: medicenordic.dk

muligheden for at kunne blive fastholdt på arbejdsmarkedet, som vist i det svenske SOS-studie.

Det er vigtigt at slå fast, at overvægt koster samfundet mange penge, og i en dansk undersøgelse viste vi, at i perioden fra 2002 til 2018 kostede en normalvægtig person sundhedssystemet omkring 20.000 kr., mens overvægtig person kostede 41.000 kr. årligt, og jo mere overvægtig desto større udgifter. Endvidere var udgiften til overførselsindkomster 31 % større end for normalvægtige. Overvægt og følgesygdommene har derfor store personlige og samfundsøkonomiske omkostninger, og det vil ofte være en akceptabel samfundsforretning at behandle fedme. Der bør snarest initieres store randomiserede studier, hvor det mest optimale samspil mellem kommuner, praktiserende læger og hospitaler vurderes, og herefter udarbejdes en national strategi for behandling af overvægt og fedme.

Patienter og pårørende kan have stor glæde af emnerne i de 17 temabrochurer. Du er også velkommen til at bestille brochurerne til udlevering.

Du kan læse, downloade og bestille brochurerne her: medicenordic.dk. Du er også velkommen til at kontakt os på mail info@medicenordic.dk eller på tlf. 5786 2525

Bliv klogere på ADHD med brochureserien ”ADHD og

ANNONCE

ANNONCE

Automatiske insulinpumper til type 1 diabetes

– et kæmpe behandlingsfremskridt

I de seneste 100 år har insulin betydet overlevelse for patienter med type 1 diabetes. Insulin administreres i Danmark oftest som multiple daglige injektioner (MDI) med injektionspen af henholdsvis hurtigtvirkende insulin til måltiderne og langsomtvirkende insulin til at dække insulinbehovet udenfor måltiderne. Mens ca. 70 % af voksne og ca. 20 % af børn anvender MDI, er resten i behandling med en insulinpumpe, som kun anvender hurtigtvirkende insulin. Pumpen programmeres til at afgive varierende mængder af basal hurtigvirkende insulin over døgnet. Med begge behandlingsmetoder skal patienten ved måltiderne dosere en mængde hurtigvirkende insulin, som matcher madens kulhydratindhold, den fysiske aktivitet og det aktuelle og forventede blodglukose.

Hvor patienter siden 70’erne har kunnet hjemmemåle glukose med fingerprik og almindelige blodglukoseapparater, er der de seneste årtier sket en stor udvikling indenfor glukosemonitorering. Det drejer sig om kontinuerlige glukosemålere (CGM), der måler glukose i interstitielvæsken i det subkutane væv; det har vist sig muligt, fordi glukosen der kun afviger marginalt fra kapillærglukose. Med CGM kan patienter løbende følge deres aktuelle glukoseværdier og tage aktion til at undgå både hypo- og hyperglykæmi. Hidtil har det ikke været muligt for alle voksne med type 1 diabetes at få tildelt den eftertragtede kontinuerlige monitoreringsform, mens alle børn får tilbuddet om CGM. Alligevel estimeres det, at ca. 50 % af voksne på nuværende tidspunkt anvender en eller anden type CGM, det være sig betalt af kommunerne, regionerne eller selvbetalt. Baseret på kosteffektivitets analyser, har Behandlingsrådet for nyligt anbefalet, at alle med type 1 diabetes bør have muligheden for at måle med CGM. Den praktiske udmøntning af denne beslutning vil sandsynligvis ske i det kommende efterår. Baggrunden for beslutningen er, at brugen af CGM overordnet resulterer i lavere HbA1c, hvilket er afgørende for at reducere de sendiabetiske komplikationer

(retinopati, nefropati, neuropati og kardiovaskulær sygdom) (1,2). Desuden øges livskvaliteten også hos CGM-brugere. Med tilgangen af kontinuerlig glukosemonitorering opstod også et behov for en ny målestok for, hvilke CGM-værdier der er optimale, og som derfor skal tilstræbes i den daglige behandling. Der er desværre meget få studier af sammenhængen mellem CGM-værdier og sendiabetiske komplikationer i type 1 diabetes. Der savnes derfor evidens som direkte kan anvendes på samme måde, som studier har vist, at HbA1c under 53 mmol/mol er et godt mål at stile mod for at reducere risikoen for komplikationer. Enkelte studier indikerer dog en god sammenhæng mellem CGMværdier og udviklingen af sendiabetiske komplikationer hos type 1 diabetes (3,4) Der er endvidere demonstreret en vis korrelation mellem ”time in range” (TIR) for glukoseværdier 3.9-10 mmol/l og HbA1c, således at det at være i TIR 70 % af tiden, tilnærmelsesvis svarer til HbA1c på 53 mmol/mol (5). På baggrund heraf, har en stor ekspertgruppe efter konsensus anbefalet, at for de fleste med både type 1 og type 2 diabetes bør den gennemsnitlige tid, hvor CGM-værdier er under 3.9 mmol/l også kaldet ”time below range” (TBR), maksimalt må være 4 %, tiden i TIR, skal være mindst 70 % og tiden med værdier over 10 mmol/l, ”time above range” (TAR) maksimalt 25 %. For patienter med diabetesudfordringer som manglende erkendelse af hypoglykæmi, ældre og svage anbefales dog knap så skarpe grænser, og behandlingsfokus skal være på at minimere TBR (6)

Trods anvendelse af CGM sammen med MDI-behandling er det dog virkelig svært for patienter at opnå de ovenfor anførte konsensusanbefalinger for CGMværdier. I England har man undersøgt effekten af den CGM type, der kaldes Libre, og fundet, at blandt mere end 2000 brugere var TIR 43 % (7). Noget pænere værdier er set i Belgien hvor Libre er for alle med type 1 diabetes og der har brugerne TBR ca. 1 %, TIR ca. 52 % og TAR

AF PROFESSOR, OVERLÆGE OG FORSKNINGSLEDER KIRSTEN NØRGAARD STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN

ca 47 % (8). Et amerikansk interventionsstudium med CGM med alarm (Dexcom) opnåede TBR 0,3 %, TIR 61,2 % og TAR 38,1 % (9). I upublicerede data fra Steno Diabetes Center Copenhagen, har vi blandt 1622 voksne med type 1 diabetes og behandlet med MDI og monitoreret med CGM (alle typer inkluderet, både med og uden alarmer) fundet i gennemsnit TBR 2,4 %, TIR 54,0 % og TAR 41,9 %. Således i de nævnte studier og observationer for MDI med CGM, er behandlingsrekommandationerne meget langt fra at være opfyldt, især hvad angår TIR og TAR.

Efterhånden som CGM er blevet tiltagende nøjagtig, er der udviklet mulighed for integrering af værdierne i insulinpumper. De første versioner virker ved, at insulinpumpens basalrate infusion kan lukke en periode, hvis CGM viser truende hypoglykæmi og automatisk genoptage insulininfusionen, når CGM-kurven igen viser stigende værdier. Den type simple integration har i studier vist at reducere forekomsten af hypoglykæmi, uden at HbA1c steg (10,11). Herfra har udviklingen de seneste få år taget endnu et afgørende skridt med udviklingen af automatiske insulinpumper også kaldet hybrid closedloop systemer, i daglig tale kaldet AID (Automatic Insulin Delivery). En AID består som de tidligere integrerede systemer af insulinpumpe og en nøjagtig CGM, der ”taler sammen”, men nu med en meget avanceret algoritme. Det betyder, at pumperne automatisk både kan reducere OG øger insulinpumpens basalrate minut for minut OG give små korrektions insulinbolus’er om nødvendigt – alt afhængig af de

aktuelle og prædikterede CGM-værdier. Ved AID-behandling skal brugerne optimalt fortsat dosere insulin til måltiderne afhængig af planlagt kulhydratindtag. Skulle de glemme det eller over- eller undervurdere mængden, vil pumpen hjælpe med automatikken, så glukose ikke falder/ stiger så udtalt som med andre insulinpumper. Der opnås dog også med AIDpumperne de bedste glukoseresultater, hvis måltidsinsulin huskes og tages i god tid før måltidet.

Aktuelt er der på det danske marked, tre avancerede AID typer; Medtronic Minimed 780G, Tandem Control IQ og YpsoCamAPS, og vi afventer den allerede godkendte Omnipod 5 (Figur 1). De forskellige AID systemer adskiller sig bl.a. ved, at de tre allerede på markedet er pumper med infusionssæt, mens den vi afventer, er en patchpumpe. Algoritmerne bag deres funktionalitet er ret forskellige, og arbejdet med at justere pumperne for behandlerne er også forskelligt. Trods forskellighederne tyder studier ikke på nogen stor forskel i hvilke CGM-værdier der kan opnås i de forskellige målområder (12). Der er dog endnu ikke lavet randomiserede sammenlignende studier mellem nogle af AID systemerne.

AID systemer har været tilgængelige i Danmark de seneste 2-3 år. Real-world studier med over 12.000 brugere af Minimed 780G viser gennemsnitlig TBR 2,5 %, TIR 75,8 % og TAR 21,7 % (13). Tilsvarende er publiceret real-world data fra mere end 9.000 brugere af Tandem Control IQ, hvor data efter 12 måneder viste TBR 1 %, TIR 74 % og TAR 25 % (14). Real-world el-

ler langtidsdata med anvendelse af de to nyeste systemer findes endnu ikke, men for CamAPS er der publiceret talrige randomiserede studier, dog af relativ kort varighed. Det længste publicerede studium har varet 6 måneder og inkluderer børn og unge med type 1 diabetes. For Omnipod 5 har et kortere studium på 3 måneder vist, at voksne opnåede niveauer for TBR 1.1 %, TIR 73,9 % og TAR 25 % (15)

I Danmark, anvendte vi i begyndelsen AID pumper udelukkende til insulinpumpe-brugere med defekte tidligere modeller af insulinpumper uden garanti som så alligevel skulle skiftes, men der er nu et studium, der viser virkelig god effekt af at skifte direkte fra MDI til AID. I et europæisk studium med Medtronic Minimed 780G steg interventionsgruppen fra 36,4 % TIR til 70,6 % efter 6 måneders behandling, og TBR var uændret, mens kontrolgruppen på vanlig MDI behandling bibeholdt TIR omkring 42,6 % (16). På grund af disse overbevisende resultater har vi på Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC), i både børne- og voksenklinikken, på det seneste også valgt at starte AID direkte fra MDI. Vi har aktuelt mere end 650 AID brugere på SDCC, og brugernes glykæmiske kontrol er fuldstændig sammenlignelig med, hvad der er demonstreret i de publicerede randomiserede og real-world studier.

Således synes automatiske insulinpumper at være langt bedre end al anden behandling af type 1 diabetes. Det er vurderet ved studier af flere af systemerne i andre lande blandt andet i Sverige, at det er omkostningseffektivt at anvende

Figur 1. De fire AID-systemer som er på – eller tæt på det danske marked. a. Medtronic Minimed 780G, b. Tandem Control IQ, c. YpsoCamAPS, d. Omnipod 5

dem (17), men endnu har vi ingen danske tal. Prisen for AID varierer en smule afhængig af typen. Den årlige behandling med AID – altså indkøb med 4 års garanti, infusionsudstyr og CGM – er i størrelsesordenen ca. 30.000-45.000 kr.

Fremtiden for personer med type 1 diabetes, der ikke kan opnå de rekommanderede behandlingsmål, det være sig HbA1c, TBR, TIR og TAR vil formentlig i langt højere grad end nu indebære insulinpumpebehandling med AID. Der er ikke blot demonstreret virkelig overbevisende resultater for glukosekontrollen som ovenfor beskrevet, men også bedringer i andre parametre som livskvalitet, søvn etc.

References

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes melltus. N Engl J Med. 1993;329:977–86.

2. Gubitosi-Klug RA, Lachin JM, Backlund JYC, Lorenzi GM, Brillon DJ, Orchard TJ. Intensive diabetes treatment and cardiovascular outcomes in type1 diabetes: The DCCT/EDIC study 30-year follow-up. Diabetes Care. 2016;39(5):686–93.

3. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, Kollman C, Li Z, Brown AS, et al. Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care. 2019;42(3):400–5.

4. Ranjan AG, Rosenlund S V., Hansen TW, Rossing P, Andersen S, Nørgaard K. Improved time in range over 1 year is associated with reduced albuminuria in individuals with sensor-augmented insulin pump–treated type 1 diabetes. Diabetes Care. 2020;43(11):2882–5.

5. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, Kollman C, Carlson AL, Johnson ML, et al. The

Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbA1c. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(4):614–26.

6. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. 2019;42(8):1593–603.

7. Deshmukh H, Wilmot EG, Gregory R, Barnes D, Narendran P, Saunders S, et al. Effect of flash glucose monitoring on glycemic control, hypoglycemia, diabetesrelated distress, and resource utilization in the association of british clinical diabetologists (Abcd) nationwide audit. Diabetes Care. 2020;43(9):2153–60.

8. Visser MM, Charleer S, Fieuws S, De Block C, Hilbrands R, Van Huffel L, et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2021;397(10291):2275–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(21)00789-3

9. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, Ahmann A, Bergenstal R, Haller S, et al. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections the diamond randomized clinical trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2017;317(4):371–8.

10. Pinsker JE, Leas S, Muller L, Habif S. RealWorld Improvements in Hypoglycemia in an Insulin-Dependent Cohort With Diabetes Mellitus Pre/Post Tandem BasalIq Technology Remote Software Update. Endocr Pract. 2020;26(7):714–21.

11. Beato-Vıbora PI, Quiros-Lopez C, LazaroMmartin L, Arroyo-dı FJ, Gime ez-AM. Impact of Sensor-Augmented Pump Therapy with Predictive Low-Glucose Suspend Function on Glycemic Control and Patient Satisfaction in Adults and Children with Type 1 Diabetes. 2018;20(11):738–43.

12. Peacock S, Frizelle I, Hussain S. A Sy-

stematic Review of Commercial Hybrid Closed- Loop Automated Insulin Delivery Systems. Diabetes Ther [Internet]. 2023;14(5):839–55. Available from: https://doi.org/10.1007/s13300-02301394-5

13. Arrieta A, Battelino T, Scaramuzza AE, Da Silva J, Castañeda J, Cordero TL, et al. Comparison of MiniMed 780G system performance in users aged younger and older than 15 years: Evidence from 12 870 real-world users. Diabetes, Obes Metab. 2022;24(7):1370–9.

14. Breton MD, Kovatchev BP. One Year RealWorld Use of the Control-IQ Advanced Hybrid Closed-Loop Technology. Diabetes Technol Ther. 2021;23(9):601–8.

15. Brown SA, Forlenza GP, Bode BW, Pinsker JE, Levy CJ, Criego AB, et al. Multicenter Trial of a Tubeless, On-Body Automated Insulin Delivery System With Customizable Glycemic Targets in Pediatric and Adult Participants With Type 1 Diabetes. 2021;44(July):1630–40.

16. Choudhary P, Kolassa R, Keuthage W, Kroeger J, Thivolet C, Evans M, et al. Advanced hybrid closed loop therapy versus conventional treatment in adults with type 1 diabetes (ADAPT): a randomised controlled study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(10):720–31.

17. Jendle J, Buompensiere MI, Holm AL, de Portu S, Malkin SJP, Cohen O. The CostEffectiveness of an Advanced Hybrid Closed-Loop System in People with Type 1 Diabetes: a Health Economic Analysis in Sweden. Diabetes Ther [Internet]. 2021;12(11):2977–91. Available from: https://doi.org/10.1007/s13300-02101157-0.

Figur 2. Anbefalinger for hvor meget tid med en kontinuerlig glukosemåler, der helst skal opnås i forskellige glukoseintervaller. TBR: Tid under 3.9 mmol/l max. 4 %, TIR: tid mellem 3.9-10 mmol/l min. 70 % og TAR: tid over 10 mmol/l max. 25 % af tiden. Kurverne til højre viser TBR, TIR, TAR for forskellige behandlingsregimer hos voksne, hvor de to sidste er de mest brugte AID systemer.

Bedre resultater.

Mindre besvær.

MiniMed™ 780G-systemet

nu med Guardian™ 4 sensor.

Den eneste insulinpumpe med autokorrektioner hvert 5. minut

Justerer automatisk** insulinafgivelsen og korrigerer glukoseniveauet hele døgnet uden fingerprik*

Læs mere på https://www.medtronic-diabetes.com/da-DK/

* En blodsukker (BG)-måling er påkrævet ved indlæsning af SmartGuard™-funktionen. Brug et BG-apparat til at træffe beslutninger om diabeteshåndtering hvis glukosealarmer og CGM-målinger ikke stemmer overens med dine symptomer. Se SystembrugervejledningSmartGuard™-funktion. Nogen brugerinteraktion er påkrævet.

**Se Systembrugervejledning - SmartGuard™-funktion. Nogen brugerinteraktion er påkrævet.

Oplysningerne heri er ikke lægelig rådgivning og bør ikke bruges som et alternativ til at tale med din diabetesbehandler. Diskuter indikationer, kontraindikationer, advarsler, forholdsregler, potentielle bivirkninger og yderligere oplysninger med din læge.

DK-IPT-2200056© 2023 Medtronic. Medtronic, Medtronic logo, og Engineering the extraordinary er varemærker tilhørende Medtronic. Alle andre mærker er varemærker tilhørende en Medtronic-virksomhed.

Renal sympatikus denervering til behandling af svær hypertension

En veldokumenteret behandling efter mere end 10 års procedure udvikling og kontrollerede kliniske undersøgelser?

resultater. Undersøgelserne var præget af introduktion af nye metoder og jævnligt var den tekniske læring og erfaring begrænset. Et væsentligt problem har hele tiden været manglende metoder til vurdering af i hvor høj grad der blev opnået en renal sympatikus denervering – det er stadig en ”Black Box”.

Den tredje bølge af undersøgelser er gjort med nyere radiofrekvens ablations spiral katetre, som kan denervere mange steder i nyrearterierne – en meget instruktiv video er produceret af firmaet Medtronic (5) som til fulde viser det komplekse forhold mellem den meget rigelige innervation og spiralkateter til radiofrekvens ablation i nyrearterierne.

Vurderingen skal ske på specialiserede hypertensionsklinikker i samarbejde med trænet interventionspersonale.

Effekten synes at være vedvarende, men det diskuteres også i hvor høj grad, der sker re-innervation – og hvor ofte. Der er patienter der har fået gentaget indgrebet, men effekten heraf ikke godt dokumenteret.

I Dansk Kardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning (NBV) 2023 er der i hypertensionskapitlet et nyskrevet afsnit om renal denervering (6), som lægger sig tæt til ESC’S vejledning 2023. De vil vurdere indikationen i et ekspertpanel og følge et protokolleret forløb på selekterede patienter.

For mere end 10 år siden blev de første studier af renal sympatikus denerverings effekt på behandlings resistent hypertension publiceret (1) – se også Lægemagasinet fra 2012 (2)

De første undersøgelser – ofte ikke særlig velkontrollerede – viste forbløffende blodtryksfald, som førte til en heftig aktivitet på området. Baggrunden var naturligvis, at den renale sympatiske aktivitet er stærkt involveret i nyrens regulation af blodtryk og salt/vandudskillelse. Kunne den reduceres med enkle teknikker nærmede man sig ”The cure of hypertension” – begejstringen var stor! Der var også spændende undersøgelser (3,4) som viste god effekt af proceduren hos patienter der alligevel skulle have udført hjerte-ablation på baggrund af atrieflimren, den endelige konklusion på dette område er måske lidt usikker.

Den næste bølge (1) af bedre designede og kontrollerede undersøgelser gav skuffende resultater med meget variable udfald fra ingen til moderat store blodtryksfald – men alt i alt nærmest negative

Der er i de seneste år publiceret en række randomiserede, dobbeltblindede, Sham kontrollerede undersøgelser udført med de nyeste teknikker (1). Disse demonstrer en klar reduktion i blodtryk hos patienter med behandlingsrefraktær hypertension, dokumenteret ved døgn BT-målinger. Blodtryksfaldet er variabelt, men som gennemsnit er det 5-8 mmHg i systolisk døgn BT. Der er ingen sikre variable, som kan forudsige størrelsen af BT-faldt – på nær jo højere blodtryk ved baseline, jo større fald i blodtryk (1)

ESC har med sin ekspert hypertensions gruppe nyligt publiceret en omfattende status artikel (1), der redegør for de seneste arbejders blodtryksfald samt procedurerelaterede bivirkninger og komplikationer. Komplikationsfrekvensen er lille, men der kan forekomme læsioner på nyrearterien. De anbefaler vurdering til indgrebet efter en række retningslinjer, med særligt fokus på dokumentation for behandlingsrefraktær hypertension på trods af maksimalt tolereret medikamentel behandling, udelukke dårlig compliance, udelukke sekundær hypertension (se tabel).

Herhjemme har behandlingen ligget stille i flere år. Det har nærmest været et dekret, at der ikke er ressourcer til sådanne kateterbaserede intraarterielle pro-

1: Udelukke

a) Falsk resistent hypertension (anvend 24-timers blodtryksmåling eller hjemmeblodtryksmåling

b) sekundær hypertension

c) årsager som kan korrigeres (søvnapnø, højt saltindtagelse, medikamenter der øger blodtrykket).

2: Optimere den antihypertensive behandling, eks. ved udover tre medikamenter, at addere spironolacton hvis muligt (OBS. Kontrol af Se-kalium og nyrefunktion).

3: Anatomiske kontraindikationer, eks. nyrearteriostenose eller multiple nyrearterier.

Tabel 1: Forhold der skal overvejes før henvisning til eventuel renal denervering (se også reference 1 og 6).

AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

procedures.TheMDHTmeetsregularlyanddocumentstheindications ofRDNandrelatedmanagementstrategies.

Multidisciplinaryhypertensionteamsinvolvingexpertsonhypertension andpercutaneousCVinterventionsshouldevaluatetheindicationandperformRDN

ToqualifyforanRDNprogramme,thecentreshouldhaveahypertensionoutpatientclinic,inpatientward,radiologydivision,clinicaland hormonallaboratory,catheterisationlaboratory,coronarycareorintensivecareunit,andaccesstoanemergentvascularsurgeryfacility,eitheronsiteorremote.

Figure4 Meanchangein24-hourBPfrombaselineupto36monthsintheSPYRALHTN-ONMEDtrial.A)24-hoursystolicBP.B)24-hourdiastolic BP.*Meansham-controlmeasurementsat36monthsinclude13imputedcrossoverpatients’ BPvaluesfromthemostrecentmeasurementsbeforethe RDNprocedure.Errorbarsarestandarderrors(SE).Adaptedwithpermissionfrom28.BP:bloodpressure

allowanindividualisedpatientselection.Inlightoftheavailableevidence fromsham-controlledtrials9–12,RDNmaybeappliedinpatientswith uncontrolledhypertensiononfewerthan3drugs,iftheyexpressa strongpreferenceforRDNafterintensivecounsellingonRDNandalternativetreatmentoptions,includinglifestylemodificationand medications.

(2)hands-ontrainingusingabenchmodel(demoorsimulator)ofat leastoneclinicallyvalidatedandcommerciallyavailabledevice;

(3)offsiteattendanceofanactiveRDNcentretoacquireinsightson theorganisationalstructure,includingtheprocedure,patientpreparationandfollow-up;

Centreselection

Thedecision-makingprocessshouldincorporatethepreferenceofawellinformedandeducatedpatient.Tooptimisetheshareddecision-making,patientsmustbefullyinformedaboutthebenefits/limitationsandrisksassociatedwithRDN

(4)performanceofatleast fiveproctoredRDNcaseswitheachdevice intendedtobeusedatthesite.

Emanuele Barbato, Michel Azizi, Roland E. Schmieder. et al. Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal (2023) 00, 1–18. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehad054

Amultidisciplinaryhypertensionteam(MDHT)shouldoverseeRDN programmesandshouldincludeexpertsonhypertensionandpercutaneousCVinterventions.TheMDHTmayalsoinvolveaclinicalcardiologist,angiologistand/ornephrologistinsomehealthcaresystems. Thehypertensionexpertshouldhaveaclinicalfocusonhypertension managementandverifiedexpertiseinassessingsecondaryhypertension,ideallyrecognisedasahypertensionspecialistbyaccreditedbodies suchastheESH.TheinterventionalistsneedspecifictraininginRDN

Figure4

Training

TosetupanRDNcentre,extensivetrainingisrequired,whichshould include:

Det handler om et begrænset antal patien ter i hver praksis – nogle få procent af den samlede hypertensionspopulation – tænk på muligheden og find dem!

Theprocedureshouldbeperformedbyahighlyskilledinterventionalistwithexperienceinrenalarteryinterventionstoavoidhighcomplicationrates,asobservedinrenalarteryrevascularisationtrials50 51,and tominimisetheriskofineffectivetreatmentsrelatedtosuboptimalinterventions.Insomecountries,nationalsocietieshaveprovidedrecommendationsontheminimumnumberofrenalarteryinterventions (RDNorangioplasty/stenting)tobeperformedpersiteand/or operator48

Meanchangein24-hourBPfrombaselineupto36monthsintheSPYRALHTN-ONMEDtrial.A)24-hoursystolicBP.B)24-hourdiastolic BP.*Meansham-controlmeasurementsat36monthsinclude13imputedcrossoverpatients’ BPvaluesfromthemostrecentmeasurementsbeforethe RDNprocedure.Errorbarsarestandarderrors(SE).Adaptedwithpermissionfrom28.BP:bloodpressure

(1)access-sitemanagement(i.e.,proficiencyinfemoralarterypunctureandhaemostasis),radioprotectionmeasures(considering theyoungageofsomepatientsundergoingRDN),knowledgeof digitalsubtractionangiography,contrast-sparingtechniques,renal arteryanatomyandnervedistribution(Figure5),selectiverenalarterycatheterisation,andperiproceduralBPmanagementandanalgesia/sedation;

allowanindividualisedpatientselection.Inlightoftheavailableevidence fromsham-controlledtrials9–12,RDNmaybeappliedinpatientswith uncontrolledhypertensiononfewerthan3drugs,iftheyexpressa strongpreferenceforRDNafterintensivecounsellingonRDNandalternativetreatmentoptions,includinglifestylemodificationand medications.

Thedecision-makingprocessshouldincorporatethepreferenceofawellinformedandeducatedpatient.Tooptimisetheshareddecision-making,patientsmustbefullyinformedaboutthebenefits/limitationsandrisksassociatedwithRDN

2. Ibsen H. Renal sympaticus denervering radiofrekvens ablation hos patienter med behandlings-resistent hypertension. Lægemagasinet 2012; (3):22-23.

Centreselection

Preproceduralimaging

3. Ibsen. H. Renal denervering og hjerte ablation til forebyggelse af recidiv af atrieflimren. Lægemagasinet 2020 (2);18-19.

Preproceduralplanningshouldincludenon-invasiverenalarteryimaging toanticipateanatomicalpeculiarities(e.g.,presenceofaccessoryarteries) andscreenforanatomicalineligibilitycriteria(e.g.,inappropriatevessel diameter),suchasuntreatedsevereatheroscleroticrenalarterydisease

Amultidisciplinaryhypertensionteam(MDHT)shouldoverseeRDN programmesandshouldincludeexpertsonhypertensionandpercutaneousCVinterventions.TheMDHTmayalsoinvolveaclinicalcardiologist,angiologistand/ornephrologistinsomehealthcaresystems. Thehypertensionexpertshouldhaveaclinicalfocusonhypertension managementandverifiedexpertiseinassessingsecondaryhypertension,ideallyrecognisedasahypertensionspecialistbyaccreditedbodies suchastheESH.TheinterventionalistsneedspecifictraininginRDN

Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad054/7036012

4. Steinberg JS, Shabanov V, Ponomarev D, Losik D, Ivanickiy E, Kropotkin E, Polyakov K, Ptaszynski P, Keweloh B, Yao CJ, Pokushalov EA, Romanov AB. Effect of Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and Hypertension: The ERADICATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020; 323:248–55.

5. https://europe.medtronic.com/xd-en/ healthcare-professionals/therapies-procedures/cardiovascular/renal-denervation. html 17. maj 2023

6. https://nbv.cardio.dk/hypertension. 17. maj 2023

by guest on 24 February 2023

Figure5 Schematicillustrationoftherenalarterywithitssurroundingnerves.Thesympatheticnerve fibresoriginatefromtheabdominalgangliaand runconicallytothedistalpartofthevessel.Thelowercirclesshowthenervedistributionstratifiedaccordingtothetotalnumber(eachgreendot represents10nerves)andrelativenumber(aspercentpersegment)ofnerves.Adaptedwithpermissionfrom91

notbeeninvestigated.Fourth,whileradialarterialaccesshasbeenestablishedforpercutaneouscoronaryinterventionandsubsequentlydemonstratedtoleadtoalowerriskofaccess-sitecomplications,no dedicatedcathetersystemisyetcommerciallyavailablefortransradial RDN.Fifth,thevalueofsympatheticdenervationoforgansbesides thekidneyisunclearandremainstobeinvestigated.Sixth,welldesignedcost-effectivenessstudiesforRDNarelacking.

Supplementarydata

SupplementaryTable1.QualitycriteriaandlistofRCTstudies.

SupplementaryTable2.Majoradverseeventsinthesecondgenerationofsham-controlledtrialsandlargeregistries.

SupplementaryTable3.InclusioncriteriaofcompletedshamcontrolledRDNtrials.

SupplementaryTable4.ToolboxforRDNprocedures.

SupplementaryTable5.Medicationindicestoquantifymedication

Figur 1. Resultater fra en større kontrolleret undersøgelse. Efter ref. 1.

Barbato etal

Figur 2.Overblik over den meget rigelige sympatiske innervation af nyrer og nyrearterier. Efter ref. 1.

Figure6 PotentialfutureindicationsforRDNbeyondhypertension(currentlyunderinvestigation).HF:heartfailure;RDN:renaldenervation

Barbato Figur 3. Spiralkatetre i nyrearterierne samt en række yderligere indikationsområder der efterforskes. Efter ref. 1.

International forskning bag nye kostråd til personer med diabetes

Nordisk mad, middelhavsmad og vegetarmad kan bruges til behandling og forebyggelse af diabetes

Forekomsten af type 2 diabetes stiger i hele verden, og WHO peger på vigtigheden af sundhedspolitiske tiltag og livsstilsændringer for at stoppe type 2 diabetesepidemien, som forventes at omfatte 783 millioner mennesker i 2045.

Ernæring er vigtig ved forebyggelse og behandling af diabetes. Kosten kan reducere udsving i blodsukkerniveauet, reducere risikoen for komplikationer og forbedre livskvaliteten, men det kræver, at sundhedspersonale og patienter har adgang til evidensbaserede råd og vejledning om kost og diabetes. Derfor har Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) under den Europæiske Diabetesforening (EASD) opdateret sine kostråd, så de baserer sig på den nyeste og samlede viden om kost og diabetes.

– De opdaterede guidelines bygger på systematiske reviews og meta-analyser, hvoraf de fleste er udarbejdet af 17 internationale ernærings- og diabetesforskere, siger professor Kjeld Hermansen fra Hormon- og Knoglesygdomme på Aarhus Universitetshospital og Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet. Han er den eneste danske deltager i forskergruppen og medforfatter på tre af de meta-analyser, som de nye europæiske guidelines bygger på.

Spisevaner og diabetes

Forskergruppen anbefalinger kan sammenfattes til: Nordisk mad, middelhavsmad og vegetarmad. Forskerne anbefaler en kost, som indeholder mange fuldkornsprodukter, grøntsager, frugter, bælgfrugter, nødder, vegetabilske olier (oliven eller rapsolie), og at man holder igen med kød (især rødt og forarbejdet kød), sukkersødede drikke, alkohol, salt, sukker og raffinerede kornprodukter (fx hvidt brød og pasta).

Nordisk mad er rig på fuldkornsprodukter (især rug, byg og havre), bær, frugter (især æbler og pærer), grøntsager (især

rodfrugter og kål), bælgfrugter, fisk, nødder og rapsolie samt fedtfattige mejeriprodukter. Rådene om nordisk kost ligger meget på linje med middelhavskosten, som dog benytter olivenolie som fedtkilde i stedet for rapsolie.

Professor Kjeld Hermansen medforfatter på en metaanalyse om nordisk kost til personer med diabetes, og den tyder på, at personer med diabetes eller i risiko for diabetes har fordel af at spise nordisk mad, som sænker kolesteroltallet og giver en lille men vigtig nedsættelse af risikoen for hjerte-kar-sygdom og diabetes.

Patienterne skal støttes

Det er svært at bedømme fødevarekvalitet, måltidernes energiindhold og kulhydratindhold, ligesom det er svært at ændre vaner og undgå yndlingsretter. Derfor er det vigtigt, at det sundhedsfaglige personale omsætter de evidensbaserede anbefalinger til praktisk anvendelige råd.

– Kosten har en stor betydning for sundhed, komplikationer og livskvalitet hos personer med diabetes. Men selv om man ved det, er det svært at lave adfærdsændringer i en travl hverdag. Interventioner, som går ud på at omsætte viden og attituder hos patienten til færdigheder og kompetencer, har vist sig at forbedre resultaterne af diabetesbehandlingen, siger Kjeld Hermansen.

– Det sundhedsfaglige personale skal derfor hjælpe patienten med at udvælge den kost, som flugter med patientens værdier, præferencer og behandlingsmål for at sikre, at patienten kan overholde kostanbefalingerne over lang tid. Alt der kan fremme eller forhindre overholdelsen skal overvejes, når man sammen med patienten skal beslutte det bedste kostvalg, siger Kjeld Hermansen.

Bæredygtighed og fødevarefremstilling

Diabetes Nutrition Study Group har udvidet anbefalingerne, så de ikke kun omfatter råd om kost og spisevaner, patientstøtte samt kost ved diabetesremission, men også bæredygtighed og fødevarefremstilling.

Forskerne advarer imod såkaldt ultraforarbejdede fødevarer, som er forarbejdede og indeholder tilsætningsstoffer ud over, hvad der er nødvendigt for sikkerheden og holdbarheden af fødevarerne, og som derfor ikke længere ligner de oprindelige råvarer. Det gælder for eksempel sukkersødede drikkevarer, chokolade, slik, kyllingenuggets, pomfritter og chips. De kan have et højt energiindhold, indeholde sukker, salt og mættet fedt, mens de har lavt indhold af kostfibre, protein og mikronæringsstoffer.

– Vi anbefaler plantebaserede fødevarer, minimalt forarbejdede fødevarer samt begrænsede mængder sukker, salt og mættet fedt. Disse fødevarer vil både forbedre sundheden og have det mindste miljømæssige aftryk, siger Kjeld Hermansen.

Guidelines: Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes.

https://doi.org/10.1007/s00125-02305894-8

Professor Kjeld Hermansen

Indsigtsfuld bog beskriver livet med en opmærksomhedsforstyrrelse set fra et kvindeligt perspektiv

At leve med AD(H)D som kvinde

Antallet af danskere, der får stillet diagnosen ADHD/ADD er stigende, men kvinder og piger bliver ofte overset. Denne bog sætter fokus på denne diagnose hos kvinder. Bogen beskriver symptomer, udredning og behandling, og den leverer strategier og værktøjer til håndtering af nogle af de udfordringer, der følger med diagnosen. Derudover giver en række personlige fortællinger indblik i forskelliges kvinders liv med ADHD/ADD.

"Vi håber med denne bog at skabe øget opmærksomhed på denne diagnose og mere specifikt på den måde, den kommer til udtryk på hos kvinder. At få den tanke, at en underliggende ADHD kan forklare en kvindes udfordringer, kan gøre en stor forskel." - Charlotte Jokumsen i bogen I denne bog fortæller en række kvinder med ADHD/ADD om deres udfordringer i hverdagen i forhold til bl.a uddannelse, arbejdsliv, parforhold, morrollen, psykisk velbefindende og selvfølelse, og om deres kamp for at blive udredt med den korrekte diagnose.

Bogen beskriver de typiske kønsspecifikke symptomer ved ADHD/ADD med fokus på hormonelle forandringer i puberteten, ved menstruation og graviditet samt i klimakteriet, men også stresslignende symptomer som angst, depression og spiseforstyrrelser, som ofte følger med diagnosen ADHD/ADD. Sideløbende diagnoser som autisme og bipolar lidelse berøres også.

Bogen præsenterer strategier og værktøjer til håndtering af nogle af de udfordringer, der følger med at have en

opmærksomhedsforstyrrelse. Håbet er at give mulighed for, at kvinder kan spejle sig i andre kvinders erfaringer, udfordringer, strategier og succeser.

Charlotte Jokumsen (f. 1963) er privatpraktiserende psykiater og rusmiddelkonsulent i Silkeborg. Hun har mange års erfaring med patienter med ADHD/ADD og har i sin klinik mødt talrige kvinder, hos hvem diagnosen har været overset i årevis.

Eva Poulsen er uddannet læge fra Aarhus Universitet, bachelor i psykologi og ACT-terapeut. Stifter af Studenterlinjen, en anonym telefon- og chatrådgivning for studerende ved Aarhus Universitet.

Christina Wex (f. 1964) er journalist og forfatter. Hun har tidligere udgivet bl.a. Forklædt som normal om en ung pige med ADHD.

Rehabilitering til mennesker med MS – giver det mening?

• Alle ved, at medicinsk behandling er nødvendig, og hvor den findes.

• Kun få kender effekten af rehabilitering, og hvordan den iværksættes.

• Kun de allerfærreste anvender den etablerede viden om løsning af komplekse helbredsrelaterede problematikker, som rehabiliteringsfaget gennem mange år har udviklet.

Hvorfor bekymre sig om rehabilitering ved multipel sclerose?

FOTO: HANNE LOOP

WHO definerer 5

sundhedsindsatser:

Sundhedsfremme

Forebyggelse

Behandling

Rehabilitering

Palliation

Multipel Sclerose (MS) er en sygdom i stigning og er fordoblet siden år 2000. Stigningen i antallet af mennesker med sclerose skyldes dels, at flere får diagnosen stillet tidligere og dels, at man lever længere med sygdommen. Hyppigste diagnosetidspunkt er mellem 20-40 år, og 85 % er attakvis sclerose, hvor de nye behandlingsmuligheder har størst effekt.

Symptomerne ved MS er udpræget individuelle og forskelligartede og flere er usynlige og uden specifik tilgængelig medicinsk behandling alene.

Rehabilitering er individualiseret og nødvendig livslangt ved MS

Der er mange unge i begyndelsen af livet med uddannelse, arbejde og etablering af familieliv og fremtid, hvilket giver skærpet behov for rehabilitering for at kunne leve så meningsfyldt og selvstændigt et liv som muligt med bevaret livskvalitet. Samtidig stiger gruppen af ældre med sclerose, hvilket betyder flere med comorbiditet.

Det er velkendt, at de sclerosespecifikke symptomer forværres ved anden sygdom. Det er derfor væsentligt med opfølgning i almen praksis ud over opfølgningen ved neurologerne. Patienterne rapporterer om vanskeligheder ved at få lægehjælp til deres symptomer, når flere lægefaglige specialer er involverede. Ex. kan træthed, søvnløshed, smerter og andre almene symptomer blive kastebold mellem neurologer, hjertelæger, gigtlæger, almen læger osv. Godt kendskab hos almen lægen og tæt samarbejde med speciallæger er nødvendigt. Ofte vil der være brug for en helhedsorienteret og tværfaglig integreret tilgang, som kræver en særlig

AF SPECIALLÆGE, PHD, MASTER I OFF. LEDELSE MERETE STUBKJÆR CHRISTENSEN DIREKTØR FOR SCLEROSEHOSPITALERNE HASLEV OG RY

Fig. 1. Prævalens af mennesker med sclerose i Danmark. Kilde: Scleroseforeningen.

Fatigue/sclerosetræthed 60-80 % oplever en invaliderende træthed/energitab med betydning både fysisk, psykisk og socialt

Føleforstyrrelser Et hyppigt debutsymptom som rapporteres tilstede i høj eller meget høj grad af i alt 30-50 %

Gangbesvær >50 % har mærkbare problemer og flere ved specifikke testninger

Finmotorik 30-40 % har problemer med funktion af hænder

Kognitive udfordringer >50 % oplever manglende overblik, udtrætning, ordfindingsbesvær og varierende kognitiv formåen

Balanceproblemer >50 % har balanceproblemer

Nedsat muskel styrke 50 % oplever svækkelse

Spasticitet 30-40 % har spasticitet

Vandladningsproblemer 40-50 % har forskellige former for inkontinens eller recidualurin

Afføringsproblemer 20 % har tarmproblemer; herunder inkontinens

Smerter 20 % har store smerteproblematikker, og 25 % i nogen grad

Seksuelle dysfunktioner 20-30 % har erektil dysfunktion, føleforstyrrelser, spasticitetsgener og/eller manglende selvværd

Synsforstyrrelser 20-25 % har synsproblematikker

Psykiske og emotionelle problematikker

Nedtrykthed og depressive tilstande; angst, isolation og tab af håb er velkendte tilstande med sundhedsfaglig betydning

ihærdig indsats fra mange faggrupper og flere specialer.

Hertil kommer at MS er en kronisk progredierende sygdom, der forandrer sig over år, og hvor rehabilitering i mange år ikke har været anset for nyttig.

Denne misforståelse er både forkert, ulykkelig og skadelig helbredsmæssigt for den enkelte – og dyr for samfundet.

Netop ved komplekse tilstande som MS er tværfaglig og specialiseret rehabilitering nødvendig og har mulighed for at løse problematikker, der ikke egner sig til det øvrige sundhedsvæsens korte konsultationer med fokus på "én ting ad gangen".

I rehabilitering handler det om et helhedssyn på det enkelte menneske, dets forudsætninger, omgivelser, funktionsevne og mål. Ud fra dette sammensættes den rehabiliterende behandling ved psykoedukation, medicinske og terapeutiske tiltag1)

2 cases på effekt af sclerosespecifik rehabilitering på Sclerosehospitalerne

Case 1: Flemming

Flemming har fremskreden MS og et komplekst symptombillede med smerter, spasticitet, energitab og følgende håbløshed, søvnproblemer og tiltagende dysfagi. Hele situationen bliver tiltagende kompliceret og symptomerne potenserer hinanden i forværrende retning. Egen læge, MS-klinikken og hjemmehjælpen har forsøgt diverse behandlingstiltag uden ønsket effekt.

Effekt af interdisciplinær rehabilitering på Sclerosehospitalet:

En intensiv, patientinddragende samlet indsats fra fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygepleje, læge og psykolog med behandling, samtale, patientundervisning og afprøvning af tilgange behandler tilstanden. Patienten udskrives med forbedret livskvalitet og reducerede natlige smerter, forbedret søvn og dysfagi og anbefaling af forsættelse med anvendelse af en specialseng med bevægelse i stedet for natlig vending x 1 ved hjemmehjælpen.

Konklusion: Patienten får smertelindring, forbedret søvn og slipper for besøg hver nat. Kommunen sparer årligt 365 x 904 kr. til natlig vending mod en éngangsudgift på 35.000 kr. til en specialseng.

Case 2: Line

Line er 42 år og har MS uden de store fysiske udfordringer, men store energi-problemer. Hun har mindreårige børn og vanskeligt ved at passe forpligtelser i familien og truet jobsituation. Situationen er kritisk i flere henseender, og hun er modløs.

Effekt af interdisciplinær rehabilitering på Sclerosehospitalet:

Line får 2-ugers rehabilitering med fokus på energi fra alle faggrupper. Hun lærer årsager, teknikker og er med til at finde og afprøve egnede løsninger. Hun modtager gradueret, individualiseret tværfaglig behandling. Hendes mand deltager i undervisning, og tilretninger i arbejdsdagen formidles.

Konklusion: Line går ned i tid og fastholder sit job, og familien finder en ny vej, der er brugbar i deres hverdag. Truende førtidspension undgås, og Line fastholder sin identitet som mor, ægtefælle og professionel.

Evidensbaseret rehabilitering af MS

En nylig dansk opgørelse af rehabiliteringsindsatser ved MS er publiceret i en oversigtsartikel fra 2021 inkluderende 72 systematiske reviews (N>90.000)2)

• Multidisciplinær rehabilitering har høj grad af evidens på funktionsevne, aktivitet, deltagelse (sociale og kognitive effekter) og livskvalitet.

For effekt af specifikke metoder og anbefalinger henvises til artiklen.

Sclerosehospitalerne har gennemført en større kontrolleret undersøgelse af > 400 patientforløb med påvisning af signifikant effekt inden for alle 4 definerede områder af intensiv, interdisciplinær rehabilitering: fysisk, resiliens, energi og kognition3)

Fig 2. Symptombilledet ved MS

Kurven i fig. 3 viser gennemsnittet af de 4 forløbstyper, og både den og alle 4 hver for sig viser højsignifikant effekt.

Effekten er målt med en score på FAMS = Functional Assessment in MS. Scoren er helhedsorienteret med inddragelse af delområder for fysisk, psykisk, emotionel og kognitiv funktion. Der er målt på ændringer i scoren i forhold til ved indlæggelse, efter udskrivning, samt efter 6 og 12 måneder. Ændringer i FAMS > 3 er klinisk betydende. Det ses tydeligt af kurven, at markant funktionsstigning opnås gennem rehabilitering, og at vedligeholdelse efter udskrivning er væsentlig og kan forbedres. Det bemærkes også, at klinisk betydende funktionsstigning fastholdes 1 år frem, trods fald de første 6 måneder. Det understreger nødvendigheden af forsat rehabiliterende indsats efter udskrivning.

Sclerosehospitalernes rehabiliteringsmuligheder.

Sclerosehospitalerne er en del af det danske sundhedsvæsen og modtager henvisninger fra læger, som alle øvrige hospitaler i landet. De varetager højt specialiseret neurorehabilitering af mennesker med sclerose to steder i Danmark, Haslev og Ry.

Begge hospitaler giver MS-specifik rehabilitering og viden om sygdommen og forebyggende tiltag i livet med sclerose.

• Indlæggelse

Indlæggelse er 1, 2 og 3-ugers forløb vedr. specifikke eller komplekse problematikker, der kræver en specialiseret, intensiv, tværfaglig indsats. Såvel ny-diagnosticerede som MS-patienter gennem mange år kan henvises. Der fokuseres i hvert forløb på ét af 4 hovedområder: fysisk, resiliens, kognition og energi, men alle forløb sammensættes med individualiserede planer i samarbejde med patienten. Alle patienter får en kontaktperson, behandles tværfagligt med inddragelse af tværsektorielle partnere i det omfang, det giver mening, og alle får en udskrivningsplan og telefonisk faglig opfølgning efter nogle måneder.

• Daghospital

1-dags tværfaglig vurdering: Undersøgelse, samtale, undervisning, råd og vejledning inden for alle rehabiliteringsområder.

Udgående funktion: Vurdering i hjemmet af mennesker med fremskreden sclerose i forhold til specifikke problematikker, hjælpemidler eller vejledning/ rådgivning til kommunalt personale hos patienten.

Web-baseret introduktionsforløb til ny-diagnosticerede: Forløbet er on-line gennem tilsendte film, hvor forskellige af vores specialister underviser i sclerose, og hvordan man bedst lever et godt liv med MS. Filmene kan med fordel ses sammen med pårørende. Emneområderne drøftes i web-grupper på ca. 5 patienter i flere on-line samtaler.

Hele forløbet varer 2 uger. Det er vigtigt at afsætte tid til on-line grupperne, varighed 1 time x 4.

Årskontrol hos egen læge og

henvisning til rehabilitering ved behov

Almen praksis kan gennem årskontrol for deres MS-patienter afklare afledte problematikker af sclerosen (urologiske, smertemæssige, søvn, dysfagi, seksualitet mm.) og vurdere behov for specifik højt specialiseret neurorehabilitering.

Henvisning til rehabiliteringsforløb eller daghospitalsvurderinger på Sclerosehospitalet sendes til Sclerosehospitalerne i Danmark via den normale henvisningsprocedure. Beskriv gerne hvilke problematikker, der ønskes behandlet, og hvilke funktionsnedsættelser, patienten har. Der gøres opmærksom på eventuelle presserende behov.

Visitationen på Sclerosehospitalerne kontakter herefter patienten, og afklarer behovene nærmere, mhp. behandlingstilbud.

Referencer

1 Hvidbogen om rehabilitering. 2022. Rehabiliteringsforum Danmark.

2 Momsen AH, Ørtenblad L, Maribo T.Effective rehabilitation interventions and participation among people with multiple sclerosis: An overview of reviews. Ann Phys Rehabil Med. 2022 Jan;65(1):101529.

3 Boesen F et al. MSJ 2018; vol. 24 (3) 340349. Longer term effectiveness of inpatient multidisciplinary rehabilitation on healthrelated quality of life in MS patients: a pragmatic randomized controlled trial – The Danish MS Hospitals Rehabilitation Study.

Fig. 3. Effekt af multidisciplinær rehabilitering på Sclerosehospitalerne

Som sædvanlig lidt blandet info, bl.a. om en kommende behandling af endometriose. Samt et nyt middel mod gener i overgangsalderen. Lidt om et nostalgisk produkt.

Og listen over præparater i restordre er endnu længere end den plejer!

Ny medicin m.v. mbrace™ fra firmaet Orifarm mbrace™ er en ny kosttilskudsserie til kvinder i overgangsalderen.

KOSTTILSKUD MED VITAMINER OG MINERALER • Indeholder 13 vitaminer, 10 mineraler og cholin

Sammensætningen af næringsstoffer er udviklet til kvinder omkring overgangsalderen.

”Vitamin D bidrager til immunsystemets normale funktion, calcium er nødvendigt for vedligeholdelse af normale knogler, magnesium bidrager til normal muskelfunktion, zink bidrager til en normal kognitiv funktion, vitamin B2 bidrager til at vedligeholde normale slimhinder, Vitamin B12 bidrager til at mindske træthed og udmattelse samt bidrager til en normal psykologisk funktion”. Triple-layer tablet, hvor de aktive næringsstoffer udløses i tre trin.

Der er fem forskellige produkter: Womens complete – multivitamin og mineral tabletter.

Focus balance – vedligeholder normal hjernefunktion, når man bliver ældre. Menopause – letter hedeture, rastløshed og irritabilitet.

Good night – naturlig søvn, afslapning. Energy boost – mindsker træthed og udmattelse.

Multigyn® Actigel 2in1 fra firmaet Karo Pharma

Multigyn Actigel 2in1 er et dobbeltvirkende produkt, der er klinisk bevist til at behandle bakteriel vaginose og designet til at genoprette pH-niveauet for en sund vaginal flora. Det lindrer og fjerner gener som tyndt gråligt udflåd, fiskelugt, kløe, irritationer, følsomhed, rødme og ømhed.

Det indeholder 2QR-kompleks*, Xanthan Gum, Aqua, Glycerin, Caprylyl Glycol, Mælkesyre, Natriumhydroxid. * Udvundet fra Aloe Barbadensis bladekstrakt. pH 4,1.

Vivag® Intimsæbe med tranebær fra firmaet Orkla.

Vivag intimsæbe tranebær indeholder plejende tranebærekstrakt specielt udviklet til at give en behagelig forfriskende følelse af intim velvære hver dag. Sæben indeholder mælkesyre og har en lav pH-værdi på 4, som passer til skedens pH. Beskytter mod irritation og udtørring af huden. Den indeholder lidt parfume, for at give sæben en mild duft.

Nyheder

Ny behandling af smerter som skyldes endometriose. I England er p.t. et studie vedrørende en ikke-hormonel behandling med DICHLOROACETAT i gang. Man har fundet ud af, at celler fra peritoneum i pelvis producerer store mængder lactat – et potentielt skadeligt affaldsprodukt. Dichloroacetat nedsætter produktionen af lactat, så cellernes metabolisme normaliseres og smerterne forsvinder.

Læs mere her:

Endometriosis UK response to new research from Edinburgh University | Endometriosis UK (endometriosis-uk.org)

Fri abort – hvor skal grænsen gå? Der er nu diskussion om, grænsen skal hæves til 18 uger eller måske helt op til 22 uger. Emnet vil blive diskuteret på DSOGs (Gynækologselskabets) efterårsmøde til september.

Pudsigt nok fik Sovjetunionen fri abort allerede i 1920 – dette varede indtil man fandt ud af, at man havde brug for flere unge mænd som soldater, så holdt det op!

Politiken skriver:

Ny spansk lov baner vej for betalte sygedage under menstruation. Som det første land i Europa, har parlamentet vedtaget loven. Sygedage under menstruation er kun tilbudt i få lande i verden, heriblandt Japan, Indonesien og Zambia.

Brochure om lichen sclerosus hos børn: ”Julie og muslingeskallerne” og er en børnebog om denne kroniske hudsygdom, som heldigvis er sjælden hos børn. Læs mere her – hvor brochuren også kan bestilles:

Lichen Sclerosus Foreningen | Bog om LS

Opdatering om udgået medicin og medicin i restordre: Brentan® fra firmaet McNeil Brentan® vaginalkapsler indeholdende 400 mg miconazol til behandling af svamp i underlivet. Præparatet er afregistreret.

Canesten® creme fra firmaet Bayer Canesten® er et svampemiddel indeholdende 10 mg clotrimazol/g creme. Præparatet er afregistreret.

Estring® fra firmaet Pfizer Estring® er en vaginalring, som afgiver 7,5 µg østradiol daglig og som skiftes hver 3. måned. Præparatet skulle nu være i taksten igen.

Evista® fra firmaet Abacus

Evista® indeholder 60 mg raloxifen og bruges til behandling af ikke-traumatiske vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinder og forebyggelse ved øget risiko for osteoporose. Er et SERM-præparat (Selektiv østrogenreceptor modulator). Præparatet er i restordre p.g.a. leveringsvanskeligheder,

Duavive® fra firmaet Pfizer

Pregnyl® fra firmaet Organon (ikke i DK) Pregnyl® er beregnet til ovulationsinduktion og indeholder 5000 IE HCG. Kan indtil videre skaffes via https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/

Raloxifen ”Teva” fra firmaerne Orifarm og 2Care4

Raloxifen 60 mg, bruges til behandling af ikke-traumatiske vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinder og forebyggelse ved øget risiko for osteoporose. Er et SERM-præparat (Selektiv østrogenreceptor modulator). Præparatet er i restordre p.g.a. leveringsvanskeligheder, men der skulle komme en mindre portion omkring 1. juni.

Synarela® fra firmaet Pfizer

Synarela® næsespray indeholder 200 µg nafarelin pr dosis og bruges i forbindelse med IVF-behandling. Præparatet skulle nu være i taksten igen.

Tamoxifen® fra firmaet Viatris

Husker I Femidomet? Altså det kvindelige kondom? I Ugebladet SØNDAG skriver man om ”Det var dengang”. Læge Lasse Hessel opfandt Femidomet (som blev lanceret i Europa i 1990) i forbindelse med en udfordring han fik på et hospital i New York. Han tog imod udfordringen, stjal et par plastikhandsker og bad om at få et strygejern og et strygebræt. Med varmen fra jernet smeltede han handskerne om, så det blev til et hylster, dernæst tog han nogle pessarer, som han satte i hver sin ende, så den ene kunne sidde fast i livmoderhalsen og den anden udenfor skeden. Lasse Hessel måtte senere ”flygte” til London, da hans aktier var blevet så værdifulde, at det ville koste ham 80 millioner, at blive i Danmark. Han døde i Svendborg i 2019.

Sex og Samfund

Jeg har før skrevet om nyheder fra Sex og Samfund, men har glemt at sende et link til hvor man kan melde sig ind eller støtte foreningen: https://sexogsamfund.dk/ om-os/alt-om-indsamling-stoette-medlemskab/bliv-medlem-sex-samfund

Og den frie abort fylder 50 år! Tillykke med det!

Duavive® er et præparat til behandling af kvinder i overgangsalderen, indeholdende 0,45 mg konjugeret østrogen og 20 mg bazedoxifen. Præparatet foreløbig godkendt til brug af kvinder, der ikke tåler gestagener. Præparatet er i restordre p.g.a. produktionsproblemer, og det er højst usikkert, om det kommer tilbage på markedet.

Luveris® fra firmaet Merck Luveris® indeholder 75 IE lutrotropin alfa og bruges til fertilitetsbehandling. Præparatet er afregistreret.

MiniPe® fra firmaet Pfizer

MiniPe® er en minipille, indeholdende 35 µg norethisteron. Præparatet skulle være i taksten igen.

Minprostin® fra firmaet Pfizer

Minprostin® vagitorier indeholder 3 mg dinoproston og bruger til at modne cervix i forbindelse med igangsættelse af fødsler. Præparatet er i restordre i endnu nogle uger.

Pergotime® fra firmaet Merck-Serono Pergotime® er et syntetisk non-steroid med svag østrogenvirkning. Tabletten indeholder 50 mg Clomifen. Præparatet er udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen

Tamoxifen® 20 mg tabletter til brug ved behandling af østrogenreceptor følsom mammacancer. Præparatet er i restordre indtil slut juni 2023.

Vivelle Dot® fra firmaet Sandoz

Vivelle Dot® plastre er stadig i restordre. 25 µg skulle være tilbage omkring 1. august, 37,5 µg tilbage i uge 34, 50 µg skulle netop være tilbage igen. Plastre med 75 og 100 µg skulle være i taksten.

Sagt af populær bartender: – Jeg har altid undret mig over, hvad moral egentlig er?

Nu ved jeg det! Moral er en kemisk forbindelse, som er let opløselig i alkohol!

ANNONCE

SMARTE INSULINPENNE

Nu viser data vej

gemmer nemlig alle data om patienternes insulininjektioner, så de let kan deles digitalt med patientapps og kliniksystemer. Det giver et mere nøjagtigt billede af, hvordan patienternes injektionsadfærd påvirker blodsukkeret. Og det baner vejen for en mere individuel behandling, hvor du kan træffe beslutninger på basis af præcise injektionsdata.

Bliv klogere på den forskel vores flergangspenne kan gøre for dine patienter og dig.

Scan QR-koden med din mobil eller læs mere på pro.novonordisk.dk/smartpen