De oversete piger og kvinder med ADHD

Piger og kvinder har i årevis været fejldiagnosticeret med angst, depression, stress, spiseforstyrrelser og personlighedsforstyrrelser, hvor svaret på deres livslange udfordringer i stedet skyldtes en underliggende opmærksomhedsforstyrrelse.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er i dag kendetegnet som en udviklingsforstyrrelse og således ikke længere som en adfærdsforstyrrelse. Dopaminhypotesen for ADHD lyder, at der i frontallapperne og de mere centrale områder i hjernen er en såkaldt ”hypodopaminerg neurotransmission” som er ansvarlig for udviklingen af symptomerne på ADHD. I frontallapperne styres vores eksekutive funktioner så som overordnet styring og planlægning. Jævnfør de nyere amerikanske diagnosekriterier i DSM­V, er hovedbetegnelsen ADHD, hvorunder der markeres en subtype som eksempelvis kombineret type eller overvejende opmærksomhedsforstyrrelse. For praktiske formål dækker betegnelsen ADHD over både ADD, den såkaldte ”stille ADHD” uden hyperaktivitet og ADHD.

Kernesymptomerne ved ADHD er udfordringer relateret til opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Personer med ADD vil overvejende være præget af opmærksomhedsforstyrrelse, og vil oftere blive overset og diagnosticeret senere, da deres adfærd ikke er til lige så stor gene for andre som adfærden hos en person med ADHD kan være­ det gælder både drenge og piger. Mere udadrettet adfærd kan være uro, forstyrrelser, impulsivitet, afbryden andre. Kønsfordelingen for ADHD er nogenlunde 50/50 og generelt er den kombinerede ADHD hyppigst forekommende for begge køn. Diagnosetidspunktet for drenge er ca. 9 år, mens gennemsnittet for piger ligger på 17 år. Der er et stærkt genetisk islæt, hvor lidelsen i 80 % af tilfældene nedarves fra en eller begge forældre. Symptomerne skal have været til stede i barndommen, men kan vise sig på forskellige måder. En forskergruppe har identificeret tre ”typer” af piger, herunder ”ADD­pigen,” som er dagdrømmende, stille, genert, forsigtig og ofte leger alene og påvirkes af ydre stimuli. Derudover ses ”ADHD­pigen,” den hyperaktive ”drengepige” der udviser risikofyldt adfærd, har svært ved at sidde stille i timerne, afbryder, dominerer i sociale sammenhænge og har søvnproblemer. En sidste type kaldes den ”dysforiske­type,” med mange humørsvingninger, og generelt er mere utilpasset, krævende og ofte i opposition.

Den canadiske psykiater Martin Katzman har identificeret tre spørgsmål, der kan benyttes til at spore sig ind på en underliggende og udiagnosticeret opmærksomhedsforstyrrelse:

Katzman’s 3 spørgsmål:

1 Har du haft vedvarende problemer med opmærksomhed og distraktion?

2 Har generne stået på de sidste 10­20 år?

3 Forestil dig selv i skolen, da du var barn. Hvordan vil du beskrive dig selv?

Hvis man svarer bekræftende på de første to spørgsmål, kan det tredje spørgsmål være med til at tegne et billede, der kan være foreneligt med en opmærksomhedsforstyrrelse. Herefter kan eksempelvis egen læge gå videre med screening i form af ASRS, Adult ADHD Self­report Symptom Checklist, samt uddybende anamnese. Ved mistanke om ADHD laves henvisning til psykiater, der bruger det særlige DIVA­5 spørgeskema til udredning af ADHD gerne med komparante oplysninger og grundig anamnese og observation. DIVA­5 er udviklet ud fra de amerikanske diagnosekriterier for ADHD, og det der i praksis bruges i Danmark.

Mange kvinder diagnosticeres først i voksenlivet, eksempelvis som led i, at deres barn eller børn bliver udredt for en opmærksomhedsforstyrrelse. Som sundhedsfaglig er det vigtig at være opmærksom på nogle af de symptomer og livsfortællinger, der kan vække mistanke om en underliggende opmærksomhedsforstyrrelse. Derudover er det relevant at have kendskab til hvordan symptomerne kan ændres i takt med hormonelle svingninger, eksempelvis i puberteten, igennem menstruationscyklussen, ved graviditet samt i overgangsalderen. En hypotese for hvorfor kvinder typisk diagnosticeres senere kan ligge i samspillet mellem dopamin og de kvindelige kønshormoner. Østrogen menes at øge dopaminsyntesen og nedsætte dets degradering foruden at opregulere dopaminreceptorer (Kooij). Fald i østrogen, som eksempelvis op til menstruationen, efter en fødsel eller ved klimakteriet, kan derfor medføre en forværring i symptomer på ADHD, mens en stigning i østrogen, som eksempelvis i første halvdel af menstruationscyklus og under en graviditet, kan have en beskyttende effekt.

Andre årsager til senere diagnostik hos piger og kvinder kan blandt andet skyldes, at forskning på området og diagnosekriterier i højere grad tager udgangspunkt i drenge og mænd. Derudover kan ses maskering, hvor piger og kvinder i højere grad udviser bedre coping­strategier og tilpasser sig sociale normer og forventninger. Mindre fokus på og viden om ADHD hos piger og kvinder i den generelle befolkning, i skoler, jobcentre samt hos fagprofessionelle i almen praksis, somatikken og psykiatrien spiller ligeledes en rolle. Derudover kan nævnes camouflering, hvor andre udfordringer som lavt selvværd og udfordringer der vækker mistanke om angst og depression skygger over symptomerne på en opmærksomhedsforstyrrelse og dermed spænder ben for den rette diagnostik. Et ”spotlys bias,” skyldes, at piger ikke i samme grad som drenge udviser udadtil forstyrrende adfærd (eksempelvis hyperaktivitet og impulsivitet) samt sjældnere har indlæringsproblemer og adfærdsproblemer, hvorfor de lettere overses.

Ved ADHD ses initielt hyppige differentialdiagnostiske overvejelser i forhold til en lang række psykiatriske tilstande. Dertil kan tilføjes, at der ved ADHD også ses hyppig komorbiditet i form af både psykiatriske og somatiske lidelser, hvorfor det kan være særligt udfordrende at komme frem til den eller de rigtige diagnoser. Har man gået længe med en ubehandlet opmærksomhedsforstyrrelse, vil mange til sidst udvikle angst, depression, belastningsreaktioner eller andre psykiatriske lidelser. Mange af disse lidelser er hyppigere forekommende hos kvinder. Eksempelvis ses hos kvinder med især uopdaget ADHD og samtidig spiseforstyrrelse både anorektiske symptomer men i langt højere grad overspisning, binge eating og bulimi som giver overvægt og kan ende med at kvinden bliver kandidat til en gastric bypassoperation. Spiseforstyrrelsen camouflerer ADHD, men trangen til overspisning kan være et resultat af rastløshed og impulsivitet som led i ubehand­ let ADHD. Herfor er det vigtigt at screene kvinder, der indstilles til gastric bypassoperation for ADHD først som blot et af mange eksempler på samarbejdet mellem krop og psyke. Som det ses i skemaet nedenfor er også mange autoimmune sygdomme hyppigere hos kvinder med ADHD og herfor væsentligt at få sondret og diagnosticeret begge dele. Symptomer omkring menstruationen, herunder præmenstruel syndrom (PMS) og præmenstruel dysfori (PMD) forekommer ligeledes hyppigt hos kvinder med ADHD. Det giver et langt bedre behandlingsrespons for den somatiske lidelse, at der også tages hånd om den psykiatriske lidelse.

I skemaet nedenfor er angivet en række komorbide lidelser, symptomer udover kernesymptomerne ved ADHD, samt sociale situationer, som forekommer hyppigere ved ADHD, og som kan få netværk og sundhedsprofessionelle omkring piger og kvinder med overset ADHD til at få tan­ ken: ”Kunne ADHD være underliggende årsag til den pågældendes udfordringer?”

Konsekvensen af en uopdaget opmærksomhedsforstyrrelse medfører store omkostninger for piger og kvinder, der ofte beskriver en følelse af at være anderledes eller beretter om mange afbrudte uddannelser, sygemeldinger med stress og skiftende jobs. Der kan hos især unge ses grænsesøgende og risikofyldt adfærd med eksempelvis ubeskyttet sex, stofmisbrug og underpræstation i skolen. En følelse af et uforløst potentiale eller undren over livets mange forhindringer og udfordringer kan være gennemgribende. Mange oplever sociale udfordringer med skiftende partnere og ustabile venskaber samt lavt selvværd og følelser af skyld, selvbebrejdelser og skam. Talrige psykologsamtaler eller medicinsk behandling for andre psykiatriske lidelser som angst, depression eller spiseforstyrrelser kan ligeledes være en omkostningsrig del af livshistorien.

Få tanken om ADHD hos kvinder

Sygdomshistorik

• Tidligere behandling for depression eller selvmordstanker og ­adfærd

• Tidligere behandling for angst, OCD eller PTSD

• Tidligere behandling for personlighedsforstyrrelse

• Tidligere behandling for spiseforstyrrelser, overvægt eller tidligere gastric bypassoperation

• Somatisk sygdom som autoimmune sygdomme, dysreguleret diabetes, inflammatoriske tarmsygdomme, hyppig hovedpine eller migræne

• Psykiske gener omkring menstruation, herunder PMS eller PMD

• Ufrivillig natlig vandladning efter 5­års alderen

Symptomer

• Hyppige humørsvingninger

• Udpræget dagstræthed

• Forstyrret søvn

• Overstimulering af sanser

• Overspisning eller overdreven motion

• Utilsigtede vredesudbrud og irritabilitet

• Ubehag i sociale situationer og lavt selvværd

• Afbryder eller taler meget

• Kommer for sent eller glemmer aftaler

• Svært ved at initiere eller gennemføre projekter

• Følelse af, at være forkert og ikke passe ind

• Følelser af skyld, skam og selvbebrejdelser

• Overspringshandlinger

• Kravsafvisning, en stærk retfærdighedsfølelse og ambivalens

Socialt

• ADHD hos forældre, søskende eller børn

• Tidligere traume, herunder seksuelle krænkelser eller mobning

• Sygemeldinger, eksempelvis med stress

• Skiftende partnere

• Svært ved at fastholde venskaber og relationer

• Risikofyldt adfærd, herunder trafikulykker, skadestuebesøg, aborter, tidlig graviditet, kønssygdomme

• Underpræstation i skolen, afbrudte uddannelser eller skiftende jobs

• Afhængighed af cigaretter, alkohol eller rusmidler

”Forsiden” af medaljen for ADHD kan ses i en tendens til at være kreativ, iderig og initiativrig. Personer med ADHD kan være særligt energiske, humoristiske og spontane eller yderst arbejdsomme, grundige og pligtopfyldende. De fleste oplever dog først at få overskud tilbage i hverdagen i takt med at de får den rette diagnose, modtager undervisning om lidelsen (psykoedukation) samt kommer i behandling med medicin, der ”erstatter” noget af det manglende dopamin i synapsespalten, der ligger til grund for symptomerne. Behandlingen består som førstevalg af centralt stimulerende medicin, som øger koncentrationen af dopamin mellem hjernecellerne. Nogle kvinder har behov for øget dosis af medicin for ADHD i perioder op til menstruationen, mens nogle kan have gavn af en hormonspiral eller p­piller til lindring af symptomer på PMS og PMD. Et samarbejde mellem praktiserende læger, gynækologer og psykiatere er her at foretrække.

Melatonin kan ofte være nødvendigt for de hyppigt forekommende søvnforstyr­ relser ved ADHD. Tyngdedyne er også et ”nyttigt redskab” for mange børn og voksne med ADHD og søvnforstyrrelse. Herudover er psykoedukation, fysisk aktivitet, ADHD­grupper, hjælp til struktur i form af AD apps, bullet­journals, samt noise­reduktion høretelefoner til brug både for at dæmpe indtryk og tankemylder arbejde, gode tiltag og hjælpemidler.

Det er håbet, at en bedre forståelse for ADHD hos kvinder og piger samt viden om ændringer i sværhedsgraden af symptomer i takt med hormonelle svingninger kan være med til, at sygdommen opdages hurtigere. At få tanken, at en underliggende opmærksomhedsforstyrrelse kan være årsag til en stor vifte af udfordringer er det første skridt i at få den rette hjælp til kvinderne og undgå udnødig lidelse og fejlbehandlinger. Det vil være til stor gavn for både patienterne, deres pårørende og behandlere.

Charlotte Jokumsen (f. 1963)

Uddannet læge fra Aarhus og Københavns Universitet. Privatpraktiserende psykiater i Silkeborg med speciale i ADHD og ADHD hos kvinder. Underviser, foredragsholder, forfatter og medvirkende i flere podcasts om ADHD. Forfatteren udkommer med bogen ”At leve med AD(H)D som kvinde” på Gads Forlag i sommeren 2023. Den kan bestilles med rabatkode ADHD20 direkte på gad.dk eller købes hvor du ellers handler bøger.