Effektiv lipidbehandling fra starten betaler sig – og bivirkningerne er få!

Effektiv statinbehandling er en hjørnesten i den sekundære forebyggelse efter akut myokardieinfarkt. I den daglige klinik oplever man imidlertid, at behandlingen er suboptimal og at behandlingen afsluttes efter nogen tid. Budskabet er ellers ret klart:

Den bedste forebyggende effekt af lipidregulerende behandling opnås ved den størst mulige reduktion af LDL-kolesterol og ved længst mulig varighed af behandlingen

Ovenstående budskab bygger på mange veldokumenterede videnskabelige undersøgelser og senest understøttes det af en ny finsk undersøgelse, der omfatter sammenhængen mellem den initiale statinbehandling af mere end 70.000 personer med akut myokardieinfarkt og udviklingen af nye kardiovaskulære hændelser i op til 10 år (1)

Undersøgelsen tog udgangspunkt i den initiale behandling af 72.401 konse­ kutive patienter (67% mænd) indlagt med akut myokardieinfarkt. Intensiteten af statinbehandlingen blev klassificeret som høj (atorvastatin 40­80 mg, rosuvastatin 20­40 mg), moderat (atorvastatin 10­20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 20­60 mg) og lav (simvastatin 10 mg). Dosisfordelingen forblev uændret gennem 10 år; men 24% af patienterne var ophørt med behandlingen efter de ti år.

Undersøgelsen viste at forekomsten af kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser (MACCE) var lavest blandt patienter i intensiv statinbehandling og at patienterne i moderat behandling tilsvarende klarede sig bedre end patienterne i lavdosis behandling (Fig.1), uanset alder, køn og anden medicinering. Forfatterne konkluderer derfor, at en initial højdosis statinbehandling efter et myokardieinfarkt er associeret med en bedre kardiovaskulær prognose på lang sigt. Hermed understøttes også Dansk Cardiologisk Selskabs anbefaling af, at højdosis statinbehandling bør iværksættes allerede under indlæg­ gelsen med akut myokardieinfarkt og fortsætte livslangt (2)

Bivirkninger – myter og facts

I den finske undersøgelse fandt man at 24% af patienterne var ophørt med statinbehandlingen og det fremgår at frafaldet faktisk skete allerede indenfor de første fire år. Lignende tal har været set i danske undersøgelser og diskussionen om bivirkninger blusser jævnligt op ikke mindst på sociale medier trods efterhånden 35 års klinisk erfaring med behandlingen. Overordnet taler man om begrebet statin intolerans (SI), der bredt defineres som enhver bivirkning, der påvirker livskvaliteten og fører til beslutningen om at reducere eller stoppe behandlingen. Resultatet af en hel ny metaanalyse viser imidlertid at forekomsten af SI er betydelig lavere end mange antager (3). Denne metaanalyse omfatter 176 studier fra det meste af verden med mere end 4 millioner patienter og viser en forekomst af SI på 9,1%. Analysen viser også at de væsentligste faktorer, der bidrager til forekomsten af SI er hypothyroidisme, høje statin doser, antiarytmika, overvægt og hyppigst ses hos kvinder og ældre.

I den daglige klinik oplever de fleste læger nok at patienterne hyppigst klager over muskelsmerter og er usikre på om det er en bivirkning af statin behandlingen. I en helt ny metaanalyse, der blev præsenteret ved den europæiske kardiologkongres sidste år fandt man imidlertid at 14 ud af 15 indrapporterede tilfælde af muskelsmerter ikke skyldtes statin (4) Analysen omfattede mere end 120.000 patienter, der havde deltaget i placebokontrollerede undersøgelser. I det første behandlings år fandt man en 7% større forekomst af muskelsmerter hos de statinbehandlede; mens forekomsten de følgende år var ens i de to grupper. Man konkluderede at statinbehandling medførte en let øget forekomst af muskelsmerter; men mere end 90% af de indrapporterede muskelsymptomer skyldtes ikke statin. Vejen frem må således være grundig information af patienterne, eventuelle dosis justeringer og overvejelser om sekundære årsager; men problematikken vil givetvis stadig fylde noget i den daglige klinik.

Hvem har ansvaret?

Det overordnede mål med højdosis statin behandling er i virkeligheden at opnå den nødvendige reduktion af LDL­kolesterol, så patienten opnår de ønskede behandlingsmål, som for patienten med akut myokardieinfarkt er et LDL­kolesterol mindre end 1,4 mmol/l. Hjerteafdelingerne bestræber sig på at udskrive patienten med den højest mulige statindosis; men tager sig sjældent af opfølgningen. Patienten skal ifølge retningslinjerne tilbydes et hjerterehabiliteringsforløb med den praktiserende læge som tovholder for at sikre kontinuitet og fastholdelse; men i dagens Danmark er det kun halvdelen af patienterne, der rent faktisk deltager i et rehabiliteringsforløb, på sygehuset eller i kommunen, og heraf opnår højst 40% behandlingsmålet for LDL­kolesterol (5). Optimering af den lipidregulerende behandling påhviler derfor den praktiserende læge, da mange patienter vil have behov for en mere intensiv behandling end den de blev udskrevet med. Ofte skal statinbehandlingen suppleres med ezetimibe og hos nogle yderligere med en såkaldt PCSK9 hæmmer, der alene kan sættes i værk af sygehuset.

Der er derfor stadig en del udfordringer før vi kan opnå den optimale lipidregulerende behandling til alle patienter, der har behov for intensiv højdosis og/eller kombinations behandling for at nå behandlingsmålene. Hjerteafdelingerne burde nok følge deres patienter lidt bedre til dørs, hjerterehabiliteringen og samarbejdet mellem primær­ og sekundærsektoren styrkes og muligheden for at henvise ”problempatienter” til sygehusenes lipidklinikker forbedres, hvis vi skal nå i mål.

Referencer

1. Kytö V, Rautava P, Tornio A. Initial statin dose after myocardial infarction and longterm cardiovascular outcomes. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy 2022­11­16; DOI: 10.1093/ ehjcvp/pvac064

2. Nationale Behandlingsvejledning (NBV). www.cardio.dk

3. Bytyci I, Penson PE, Mikhailidis DP, et al. Prevalence of statin intolerance: a metaanalysis. European Heart Journal (2022) 43:3213­3223

4. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta­analysis of large­scale, randomized, double­blind trials. Lancet (2022) 400:83245

5. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). Årsrapport 2021. www.rkkp.dk