Behandling af kronisk diabetisk nyresygdom

Livsstil: Vægttab, motion, sund kost, stop rygning

Basale behandling: god glykæmisk kontrol , blodtryks kontrol

Specifik behandling af kronisk diabetisk nyresygdom og hjertesygdom

SGLT2i

GLP-1 RA

ARB eller ACE

Non-steroid aldosteron hæmmer

Steroid aldosteron hæmmer

Statin Hjertemagnyl (evt. clopidogrel)

Ezetemibe PCSK-9 hæmmer en tendens til at øge kalium, mens f.eks. behandling med loop diuretika og thiazid har en tendens til at reducere se­kalium. I det senere forløb af den diabetiske nyresygdom bør hæmoglobin, calcium, PTH, og 25(OH) vitamin D samt vægten følges regelmæssigt (figur 1). NSAID bør frarådes til personer med kronisk nyresygdom, da de kan virke nefrotoksiske.

Behandling af den diabetiske nyresygdom

Primær forebyggelse af den diabetisk nyresygdom samt progression af nyresygdommen består i god glykæmisk kontrol og behandling af hypertension til et systolisk tryk på 130 mmHg, evt. ned til 120 mm Hg, hvis det kan opnås uden bivirkninger.

Patienten med diabetisk nyresygdom (figur 2)

Kost

Der anbefales omkring 0.8 gram protein/ kg legemsvægt per dag, og ikke over 2.3 gram salt i døgnet med henblik på at reducere hypertensionen.

Behandling med ARB eller ACE-hæmmer Hovedparten af patienter med type 2 diabetes har hypertension og er i behandling med en angiotensin 2­receptorblokker

(ARB) eller en ACE hæmmer, der ikke kun sænker blodtrykket, men også har en direkt beskyttende effekt på nyren. Hvis der opstartes ARB eller ACE hos en diabetisk patient med kronisk nyresygdom, vil initialt ofte ses et fald i eGFR, men så længe det er < 30 % fortsættes behandlingen.

Behandling med en SGLT2i

Den nyrebeskyttende farmakologiske behandling starter i dag med en SGLT2i uanset den glykæmiske kontrol (figur 2) og anbefales til patienter med > 300 mg/g i albumin/kreatinin ratio og > 20 ml/min i eGFR eller ved albuminuri/kreatinin ratio > 30 mg/g og eGFR < 60 ml/min. SGLT2i reducerer også HbA1c, dog minimalt når eGFR < 45 ml/min, hvor den nyre­ og hjertebeskyttende effekt fortsat er intakt. Når SGLT2i startes, ses et mindre fald i eGFR, men så længe det < 30 %, fortsættes behandlingen. SGLT2i behandling reducerer effektivt risikoen for hjertesvigt, hvor det også er blevet standard behandling. Bemærk at alle studierne med SGLT2i er udført i patienter i samtidig behandling med en ARB eller en ACE inhibitor.

Behandling med en GLP-1 receptor agonist

GLP­1 receptor agonister beskytter også den diabetiske nyre og reducerer albuminurien og faldet i eGFR, og specielt semaglutide (Ozempic®) har en signifikant effekt på den glykæmiske kontrol og på vægten, der er bedre end de øvrige antidiabetika. Det gælder også sammenlignet med en SGLT2i. I det store ”FLOW studie”, der aktuelt foregår, undersøges specifikt effekten af semaglutid på den diabetiske nyresygdom.

Behandling med finerenon

Finerenon, (Kerendia®) er en non­steroid miniralokorticoid antagonist, der reducerer progressionen i nyresygdom, og som beskytter mod hjertekarsygdom hos patienter med type 2 diabetes.

Finerenon har vist en reduktion af kardiovaskulære hændelser inklusiv hjertesvigt på 14 % (3 års opfølgning, NNT 46) og en 23 % reduktion af nyresvigt (terminal nyresvigt, fordobling af kreatinin eller nyredød), NNT 60. Der fandtes Ingen signifikant reduktion i risikoen for kardiovaskulær død, non­fatal MI, non fatal stroke, men 22 % reduktion i risikoen for at udvikle hjertesvigt

Der er klausuleret tilskud til finerenon (Kerendia®) til behandling af voksne med type 2­diabetes og diabetisk nyresygdom med eGFR ≥25 men <60 ml/min og vedvarende albuminuri (urin­albumin/kreatininratio på >30mg/g) trods behandling med maksimalt tolerable doser af ACE­hæmmer/ARB og SGLT2­hæmmer.

Behandlingen skal være iværksat af eller konfereret med en speciallæge i nefrologi eller endokrinologi og Kalium skal være < 4.8mmol/l når behandlingen startes med 10 mg finerenon, der kan øges til 20 mg efter 4 uger hvis kalium er < 4.8 mmol/l. Ved kalium > 5.5 mmol/l pauseres behandlingen.

Indikationen for finerenon er betinget af nyresygdom og finerenon har ikke en kardiovaskulær indikation, som f.eks. Hjertesvigt. Finerenon har kun mindre effekt på blodtrykket (2­4 mm Hg). Finerenon er let at bruge, dog skal kalium monitoreres. Bivirkninger i øvrigt var ikke forskellige fra placebo. I modsætning til behandling med steroid mineralokorticoid antagonister, f.eks. spironolakton er forhøjet kalium et mindre problem, og det samme gælder risikoen for at udvikle gynækomasti.

Da den diabetiske nyresygdom er associeret med hjertekarsygdom er behandling med statin eller anden lipidsænkende behandling og hjertemagnyl afgørende for at reducere risikoen for kardiovaskulær sygdom (figur 2)

Henvisning til nefrolog

Patienten henvises til nefrolog ved eGFR < 30 ml/min eller ved hurtigt fald i eGFR eller anden sygdom end diabetisk nyresygdom mistænkes. Baggrunden for at henvise er, at sikre optimal behandling af nyresygdommen, og ved eGFR < 30 ml/min er der tiltagende problemer med calciummetabolismen, da personen pga. nyresygdommen ikke kan omdanne nok 25(OH) vitamin D til 1.25(OH) vitamin D, der er det aktive hormon.

Kommentar

Der er således de seneste år kommet flere muligheder for at reducere progressionen af den diabetiske nyresygdom, så færre får behov for dialyse og nyretransplantation. Diabetisk nyresygdom er dog fortsat den hyppigste årsag til dialyse i den vestlige verden.

Med de behandlingsmuligheder vi har i dag, er det vigtigt at diagnosticere den diabetiske nyresygdom tidligt, så effektiv behandling kan opstartes. Måling af albuminuri og eGFR bør derfor indgå i de ambulante kontroller af patienter med type 2 diabetes.

Besøg www.cotedor.dk