Innføring i klinisk forskning og fagutvikling

Klinisk arbeid, forskning og fagutvikling går hånd i hånd. For å yte best mulig helsehjelp må helsepersonell bygge på et solid grunnlag, som må bygges opp gradvis og systematisk. I 18 korte kapitler beskriver for­fatterne veien fra kliniker til forsker og fagutvikler. De avslutter på beste vis med et informativt kapittel som heter «Hva kan gå galt i klinisk forskning og fagutvikling?».

Boken er skrevet for masterstudenter og andre som trenger kunnskap om klinisk forskning og fagutvikling. Boken er nyttig lesning også for ledere som ønsker å legge til rette for slik virksomhet i sine enheter.

MARIT KIRKEVOLD er sykepleier med doktorgrad fra Columbia University i New York.

Hun er professor i sykepleie og instituttleder for sykepleie og helsefremmende arbeid ved OsloMet og leder den nasjonale forskerskolen for de kommunale helseog omsorgstjenestene (MUNI-HEALTH-CARE).

SVEIN FRIIS er utdannet psykiater og psykoanalytiker. Han har drevet klinisk psykiatrisk forskning siden begynnelsen av 1970-årene og forskningsveiledning siden begynnelsen av 1980-årene. Han har vært hoved- eller biveileder for nær 40 kliniske doktorgrader og er professor emeritus.

PER VAGLUM er utdannet psykiater og psykoanalytiker. Han har drevet med klinisk forskning i en årrekke, veiledet et stort antall kliniske doktorgrader og er professor emeritus i medisinsk atferdsvitenskap.

ISBN 978-82-15-05659-3

Innføring i klinisk forskning og fagutvikling

ERLEND HEM er lege og professor i atferdsmedisin ved Universitetet i Oslo. Han har arbeidet som redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening i 20 år og er nå instituttleder ved Legeforskningsinstituttet.

E. Hem, M. Kirkevold, S. Friis og P. Vaglum

Helsetjenesten skal tilby den best dokumenterte utredning, behandling, oppfølging, omsorg og pleie. Som pasienter og pårørende tar vi det som en selvfølge. I praksis er det ikke så enkelt. Mye av det som gjøres i en klinisk hverdag, er fremdeles basert på tradisjon og ikke på forsknings­baserte resultater. På alle områder trengs ny, holdbar kunnskap. Ingen­ting av det som gjøres i helsetjenesten, er naturgitt. Alt kan og må utvikles videre.

Erlend Hem, Marit Kirkevold, Svein Friis og Per Vaglum

Innføring i

klinisk forskning

og

fagutvikling

Innføring i klinisk forskning og fagutvikling

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 1

20.09.2021 13:37

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 2

20.09.2021 13:37

Erlend Hem, Marit Kirkevold, Svein Friis, Per Vaglum

Innføring i klinisk forskning og fagutvikling

UNIVERSITETSFORLAGET

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 3

20.09.2021 13:37

© Universitetsforlaget 2021

ISBN 978-82-15-05659-3

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo

www.universitetsforlaget.no

Omslag: Cecilie Mohr Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Garamond 3 LT Std 11,5/14,5 Papir: 100 g Amber Graphic 1,25

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 4

20.09.2021 13:37

Innhold Introduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Kapittel 1 Hvorfor er klinisk forskning og fagutvikling viktig? . . . . . . . . 15 Hvorfor går det langsomt å bygge opp holdbar klinisk kunnskap? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Trenger vi klinikere i klinisk forskning og fagutvikling? . . . . . . 19 Fra kliniker til forsker og fagutvikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Identitetskrisene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Møtet med forskningsmiljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Forhold til tidligere kliniske kolleger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Kapittel 2 Hva er klinisk forskning? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Målet med klinisk forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Klinisk forskning – et samarbeidsprosjekt . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Hva er god forskning? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Hvordan innhentes sann kunnskap? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Kunnskapsinteresser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 «Common sense», klinisk erfaring og forskning . . . . . . . . . . . . 29 Normer for forskning og fagutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Forskning – en kumulativ prosess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kapittel 3 Hva er fagutvikling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Hvorfor er fagutvikling viktig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Hvordan gjennomføre fagutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Utvikling av kliniske retningslinjer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 5

20.09.2021 13:37

6

Innhold

Innføring av nye kliniske verktøy for standardisering av praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Bruk av rutinedata til forbedring av egen praksis . . . . . . . . . . 40 Benchmarking (sammenlikning mot beste praksis) . . . . . . . . 41 Noen viktige premisser for å lykkes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Kapittel 4 Brukermedvirkning i forskning og fagutvikling . . . . . . . . . . . 48 Hvorfor er brukermedvirkning i forskning viktig? . . . . . . . . . . 48 Hva innebærer brukermedvirkning i forskning og fagutvikling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Hva menes med bruker? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Tilrettelegging for å sikre brukermedvirkning i forskning . . . . . 51 Brukermedvirkning i forskningssirkelens ulike faser . . . . . . . . . 52 Fase 0 Forberedelse for å legge til rette for ­brukermedvirkning i forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Fase 1 Brukermedvirkning i valg og utforming av tema . . . . 53 Fase 2 Brukermedvirkning i gjennomgang av litteraturen . . . 53 Fase 3 Brukermedvirkning i utforming av problemstilling og forskningsspørsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Fase 4 Brukermedvirkning i utforming av design . . . . . . . . . 54 Fase 5 Brukermedvirkning i datainnsamlingsfasen . . . . . . . . 54 Fase 6 Brukermedvirkning i dataanalysen . . . . . . . . . . . . . . . 55 Fase 7 Brukermedvirkning i rapportering av resultater . . . . . 55 Fase 8 Brukermedvirkning i evaluering av forsknings­prosjektet og i implementering av funn . . . . . . . . . 55 Forutsetninger for å lykkes med ­brukermedvirkning i forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Farer og utfordringer med brukerinvolvering i forskning . . . . . . 57 Brukerinvolvering i fagutvikling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Kapittel 5 Planlegging av et forskningsprosjekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Spørsmål som bør besvares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1 Hva er formålet med undersøkelsen? . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2 Hvilke eksakte spørsmål vil du ha svar på? . . . . . . . . . . . . . 61 3 Hva har andre funnet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4 Hvordan skal undersøkelsen utføres? . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5 Hvordan analysere data? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 6

20.09.2021 13:37

Innhold

7

6 Hvordan skal funnene rapporteres? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7 Er det noen etiske betenkeligheter ved prosjektet? . . . . . . . 69 8 Hva trengs av forskeropplæring og veiledning? . . . . . . . . . 69 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Kapittel 6 Etiske problemer ved k ­ linisk forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 1 Vurdering av mulig smerte eller skade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2 Vurdering av nytten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3 Innhenting av frivillig informert samtykke . . . . . . . . . . . . . . . 73 4 Grundig planlegging og gjennomføring av undersøkelsen . . . 74 5 Sikring av personvern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Hvem må søke REK? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Kapittel 7 Hvordan utforme en problemstilling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Kjennetegn ved forskbare problemstillinger . . . . . . . . . . . . . . . 80 Vanlige nybegynnerfeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 For vag og altomfattende problemstilling . . . . . . . . . . . . . . . 81 Hva er kjent, og hva er ukjent? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Hvor kommer problemstillingen fra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Valg av problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Ny kunnskap er farlig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ti spørsmål som bør besvares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 1 Kan spørsmålet besvares med tilgjengelige metoder? . . . . . 84 2 Hvordan vil resultatene se ut når undersøkelsen er ferdig? . . 85 3 Hvilke slutninger kan man trekke av resultatene? . . . . . . . 85 4 «Who cares»? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5 Vil resultatene kunne knyttes til annen forskning? . . . . . . . 85 6 Hvilken arbeidsinnsats vil kreves? Står arbeidsinnsatsen i rimelig forhold til resultatets verdi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 7 Er problemet sentralt eller perifert? Gir resultatet ­konsekvenser for teori og/eller praksis? . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8 Hvordan vil tiden virke inn? Når forskningsprosjektet er ferdig, vil det fortsatt være et aktuelt spørsmål? . . . . . . . . 86 9 Er valget av problem og svarene på spørsmål 1 til 7 preget av «band wagon»-fenomenet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 10 Er dette forskningsproblemet en passe stor (ikke for stor – ikke for liten) utfordring? . . . . . . . . . . . . . . . 87 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 7

20.09.2021 13:37

8

Innhold

Kapittel 8 Hva har andre gjort? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Hvordan finne relevant litteratur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Viktige litteraturdatabaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Utviklingen av kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Første litteratursøk: klarlegging av p­ roblemområdet . . . . . . . . . 92 Vurdering av artikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Andre litteratursøk: klargjøring av målemetoder . . . . . . . . . . . . 94 Tredje litteratursøk: sammenlikning av egne ­resultater med andres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Eget litteraturarkiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Kapittel 9 Hvordan bygge opp et forskningsprosjekt? . . . . . . . . . . . . . . . 97 Målet med opplegget av et forskningsprosjekt . . . . . . . . . . . . . . 97 1 Maksimer forskjellene og variasjonen! . . . . . . . . . . . . . . . . 98 2 Reduser tilfeldig feilvariasjon mest mulig! . . . . . . . . . . . . . 98 3 Kontroller for systematiske feilkilder . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Hvilket design skal jeg bruke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Eksplorerende undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Deskriptiv undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Kvalitative undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Korrelasjonsundersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Eksperimentell eller kvasieksperimentell undersøkelse . . . . . 102 Prospektive og retrospektive designer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Prospektive undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Retrospektive undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Gruppedesign eller enkeltpasientdesign? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Kapittel 10 Hvem skal undersøkes, og hvor mange? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Hvilken enhet skal undersøkes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Hvordan foreta utvalget? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Tilfeldighetsutvalg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Ikke-tilfeldighetsutvalg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Frafall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Hvor mange skal inngå i undersøkelsen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Beregning av antall forsøkspersoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 8

20.09.2021 13:37

Innhold

9

Hvor lang tid vil det ta å få undersøkt mange nok? . . . . . . . . . . 117 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Kapittel 11 Hvilke metoder skal brukes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Om kvantitative metoder for datainnsamling . . . . . . . . . . . . . . 119 Valg av variabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Hvor mange variabler? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Om kvalitative datainnsamlingsmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Prinsipper for valg av metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Hva er de vanligste metodene for datainnsamling i klinisk forskning? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 1 Prøvetaking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 2 Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 3 Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4 Forskningsintervjuet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 5 Spørreskjemaer og graderingsskalaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Hvordan kan vi gå frem for å konstruere et eget spørreskjema? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 6 Indirekte kilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Registrering av data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Kapittel 12 Litt elementær statistikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Er statistikk bare en form for løgn? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fire forskjellige skalatyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Nominalskalaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Ordinalskalaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Intervallskalaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Ratioskalaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Valg av skalaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Måling av gjennomsnitt (sentraltendens) og spredning . . . . . . . 139 Ulike betydninger av begrepet gjennomsnitt . . . . . . . . . . . . . 140 Hvordan angis spredningen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Hva kjennetegner normalfordelte verdier? . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Hvordan finne ut om skåringene er normalfordelte? . . . . . . . 142 Det er to typer signifikans: klinisk og statistisk . . . . . . . . . . . . . 143 Hva innebærer det at en forskjell er klinisk signifikant? . . . . 143

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 9

20.09.2021 13:37

10

Innhold

Hvorfor kom statistikeren til et annet resultat enn klinikeren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Hva er en tilfredsstillende p-verdi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Klinikeren må selv vurdere forskjellene . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Hva er grunnen til at klinisk signifikante forskjeller ikke er statistisk signifikante? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Kapittel 13 Er de kvantitative d ­ ataene til å stole på? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Reliabilitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Ulike former for reliabilitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Hva skal til for å gi høy reliabilitet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Hvilken reliabilitetskoeffisient bør benyttes? . . . . . . . . . . . . . . . 151 Kan reliabiliteten bli for høy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Validitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Kapittel 14 Hvordan analysere k ­ vantitative data? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Planlegging av analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Noen enkle strategier: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 1 Få oversikt over dataene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 2 Bli kjent med materialet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 3 Undersøkelse av forskjeller og relasjoner . . . . . . . . . . . . . . . 160 4 Vurdering av behandlingseffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5 Sammenheng mellom variabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 6 Analysere selv eller bruke statistiker? . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Kan vi uttale oss om årsaker i klinisk forskning? . . . . . . . . . . . . 166 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Kapittel 15 Hvordan analysere k ­ valitative data? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Generell beskrivelse av kvalitativ tekstanalyse . . . . . . . . . . . . . . 168 De ulike trinnene i kvalitativ tekstanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Trinn 1 «Neddykking» i teksten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Trinn 2 Dele teksten opp i meningsenheter . . . . . . . . . . . . . . 170 Trinn 3 Kondensering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Trinn 4 Koding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Trinn 5 Kategorisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Trinn 6 Utvikle temaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 10

20.09.2021 13:37

Innhold

11

Kvalitetssikring av analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Validitet i kvalitative studier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Kapittel 16 Å skrive vitenskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Oppbygningen av en vitenskapelig artikkel . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Tittelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Hvem er forfatteren? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Sammendrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Innledningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Materiale og metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Tabeller og figurer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Kvalitative resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Vanlige feil ved resultatfremstillingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Diskusjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Litteraturreferanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Takksigelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Finansiering og interessekonflikter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Skriveprosessen – en smertefull tid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Stadier i utarbeidelsen av det endelige manuskript . . . . . . . . . . 189 Skriv kort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Artikkelsjanger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Gi ikke opp! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Kapittel 17 Å publisere vitenskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Valg av tidsskrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Innsending av manus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Fagfellevurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Å formidle forskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Kapittel 18 Hva kan gå galt i klinisk forskning og f­ agutvikling? . . . . . . . . 204 Fra kliniker til forsker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Uavklart motivasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Lite egnet som forsker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Søknaden blir avslått . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 11

20.09.2021 13:37

12

Innhold

Gjennomføring av prosjektet blir mislykket . . . . . . . . . . . . . . . 210 Mist ikke motet! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 12

20.09.2021 13:37

Introduksjon For mange fremstår forskning som en fremmed verden. Den som vil inn der, må passere en høy terskel. Med denne boken ønsker vi å senke terskelen. Du skal kunne lese den raskt og rett gjennom, for eksempel som en forberedelse til et innføringskurs. Samtidig ønsker vi at den skal dekke et minimum av kunnskaper om klinisk forskning og fagutvikling som alle klinikere og ledere bør ha. Selv om man ikke driver med det selv, er det viktig å ha tilstrekkelig forståelse for å kunne støtte opp under arbeidet som andre gjør. Det er lettere å heie når man har grunnleggende innsikt.

Ideen bak boken er kort og godt: Hvordan kan vi fremskaffe kunnskap som er til å stole på, og som er til nytte for mennesker som trenger helsehjelp? Kravet om kunnskapsbasert praksis er blitt grunnfestet i helsetjenesten. Pasienter og brukere skal være trygge på at de får den best dokumenterte utredning, behandling, oppfølging, omsorg og pleie. Dette er idealet. I praksis er det ikke så enkelt. Mye av det som gjøres i en klinisk hverdag, er fremdeles basert på tradisjon og ikke på forskningsbasert viten. På en rekke områder mangler det studier som kan avgjøre hva som er riktig å gjøre i klinisk arbeid. Ofte kan det nok finnes undersøkelser, men de er kanskje gamle, gjort på andre grupper eller i andre land. Vi vet derfor ikke om resultatene er relevante for oss.

Sykehusene har ifølge spesialisthelsetjenesteloven fire oppgaver: pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning samt opplæring av pasienter og pårørende. Forskning er altså en lovpålagt oppgave. I mai 2021 la Riksrevisjonen frem en rapport som tyder på at dette lovpålegget i beskjeden grad følges opp. Til sammen ble bare 0,8 % av pasientene ved norske sykehus rekruttert til kliniske studier i 2019. Stortinget har satt som mål at det må bli flere slike studier, og at flere pasienter skal få tilgang til å delta. I kommunehelsetjenesten er klinisk forskning enda

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 13

20.09.2021 13:37

14

Introduksjon

sjeldnere og behovet for å gjennomføre kliniske studier desto større.

Derfor er det gledelig at helsemyndighetene nå også legger økt vekt på forskning i denne sektoren. Behovet for helsepersonell med interesse for og kompetanse til å gjennomføre kliniske studier er stort.

Klinikk, forskning og fagutvikling går hånd i hånd. For å yte best mulig hjelp må praksis stå på et solid grunnlag. Dette fundamentet gjør seg ikke selv, men må bygges opp gradvis og systematisk, stein for stein. Det er kun ved møysommelig og grundig innsamling av data og pålitelige analyser at vi kan bli bedre og tilby pasienter og brukere så gode tjenester som mulig. Mange kunne nok ønsket seg en kvikkfiks, men den finnes dessverre ikke.

Denne boken er en videreføring av Fra idé til prosjekt – en innføring i klinisk forskning som ble utgitt i to utgaver, i 1986 og 1999. Siden det er gått mer enn 20 år siden forrige utgave, har det vært nødvendig med større endringer. Dette fremstår derfor som en ny bok, og den har også fått ny tittel, antall forfattere er fordoblet fra to til fire, forfatterne har bakgrunn fra både medisin og sykepleie, kvalitativ forskning har fått en mer fremtredende plass, og fagutvikling har blitt et eget tema.

Klinisk, pasientnær forskning og fagutvikling har naturligvis mange fellestrekk med annen type forskning og fagutvikling. Det er likevel slik at de kliniske prosjektene har en del særtrekk som gjør det mer besværlig å fremskaffe denne typen kunnskap enn det er på en del andre felter. I klinikken er det umulig å ha kontroll over alle faktorene som er i sving.

Det er lettere hvis man for eksempel driver med laboratorieforsøk. Det kan også være vanskelig å skaffe finansering til og å gjennomføre kliniske prosjekter, nettopp fordi de ofte ikke kan gjennomføres like stringent og med høyeste vitenskapelige kvalitet.

En viktig hindring for klinisk forskning og fagutvikling er mangel på skjermet tid for helsepersonell, tilstrekkelig støtte til å gjennomføre studier og god nok tilgang til rom og nødvendig utstyr. Det er derfor helt nødvendig at ledere i helsetjenesten er pådrivere for å sette i gang studier og støtter medarbeideres initiativ. Vår motivasjon for å skrive denne boken er derfor: Alle som ønsker å engasjere seg i klinisk forskning og fagutvikling, fortjener all mulig støtte. Vi håper at Innføring i klinisk forskning og fagutvikling kan være et bidrag til dette.

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 14

20.09.2021 13:37

Kapittel 1

Hvorfor er klinisk forskning og fagutvikling viktig?

I Norge foretar vi store investeringer for å sikre en best mulig helsetjeneste for alle. I 2020 var de samlete løpende helseutgifter i gjennomsnitt 72 000 kroner per innbygger. Totalt var de samlete utgiftene om lag 387 milliarder (SSB 2020). Investeringene reiser naturlig nok flere helt sentrale spørsmål: Hvor mye helsehjelp får vi reelt sett ut av disse store investeringene? Hvordan er kvaliteten, og hvordan er effekten av hvert enkelt hjelpetiltak? Kan tiltak forbedres? Bør noen tiltak droppes helt? Hvilke helt nye tiltak er det behov for? Er noen nye tiltak som er foreslått, ikke bedre enn de eksisterende? Hvordan kan man, særlig gjennom systematisk fagutvikling, bidra til fortløpende kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet og brukermedvirkning?

I 2017 ble det avsatt i alt 5 milliarder kroner til klinisk forskning og fagutvikling (NIFU 2017). Målet for både klinisk forskning og fagutvikling er å få frem ny, holdbar kunnskap som kan gi svar på slike spørsmål som vi nevnte innledningsvis, og hvilke konsekvenser den har for klinisk praksis. En nærmere beskrivelse av klinisk forskning og fagutvikling, og noen forskjeller mellom dem, er omtalt i kapittel 2 og 3. Her skal vi bare nevne at disse forskjellene med tiden stadig er blitt mindre, blant annet fordi begge er systematiske og planlagte aktiviteter basert på både kvantitative og kvalitative metoder. Det er derfor blitt vanlig å omtale dem sammen som FoU-området (Forskning og Utvikling).

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 15

20.09.2021 13:37

16

Kapittel 1 Hvorfor er klinisk forskning og fagutvikling viktig?

Når man kommer som ny inn i helsetjenesten, vil mange tenke at slik man diagnostiserer og behandler eller yter pleie og omsorg i praksis på vedkommende arbeidssted, slik har man alltid gjort det, og slik skal man fortsette å gjøre det. Men slik er det ikke. Ikke noen behandlingsform eller organisering av arbeidet i helsetjenesten er naturgitt. Alt er menneskeskapt og kan derfor også forandres og utvikles videre. Det innebærer ikke at man nødvendigvis stadig forandrer helsetjenesten. Det kan være sterke motkrefter mot dette hos myndighetene, fagforeningene, de enkelte behandlere og pårørende- og pasientorganisasjoner. Noen ønsker at det skal fortsette akkurat som det alltid har vært, for det gir trygghet og en følelse av kompetanse. Noen vil stille seg kritisk til hva man holder på med, og spørre om det er bortkastet tid, om det kan være til skade for pasienter og pårørende, eller om innsatsen kunne gitt enda bedre utbytte for pasientene. For å vurdere om man kan fortsette som før eller må prøve å forbedre den kliniske aktiviteten, trenger vi ny, holdbar kunnskap om diagnostikk, behandling, omsorg og pasienters erfaringer med og etterlevelse av behandling og andre hjelpetiltak. Kunnskap om de pårørendes egen situasjon og evne til å støtte pasienten er også viktig. Fordi det stadig også kommer ny kunnskap fra for eksempel epidemiologisk, psykologisk og biologisk forskning med relevans for klinisk virksomhet, er det en utfordring for klinisk forskning og fagutvikling å integrere også kunnskap fra slike forskningsområder til en integrert forståelsesmodell, en biopsykososial modell.

Psykiatrien kan være et illustrerende eksempel på den mangfoldige kunnskapen vi trenger i klinisk virksomhet. Forutsetningen for at psykiatri skal fungere som en klinisk spesialitet, er at den har mer å tilby sine pasienter enn vanlig sunn fornuft. Svært mange pasienter som søker psykiatrisk hjelp, kommer nettopp til psykiatrien fordi sunt folkevett hos dem selv, hos venner, slektninger, naboer, kolleger, presten, lensmannen og læreren ikke har vært nok. Dette «mer» må være kunnskaper om de ulike psykiatriske lidelser og hvordan genetiske, biologiske, psykologiske, miljømessige, kulturelle, materielle og historiske faktorer spiller sammen.

Dette «mer» må også omfatte kunnskaper om hvilke av disse faktorene som er påvirkelige ved behandling av den enkelte, og om hvilke pleie- og omsorgstiltak som best egner seg for ulike pasientgrupper i forskjellige faser av forløpet til de forskjellige lidelsene. Denne kunnskapen kan

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 16

20.09.2021 13:37

Kapittel 1 Hvorfor er klinisk forskning og fagutvikling viktig?

17

ikke oppnås uten klinisk forskning og fagutvikling som også innebærer praksiserfaringer.

Dessverre er det ikke noe sted i helsetjenesten så enkelt at bare vi får brakt pasient og behandler i kontakt med hverandre, er pasienten garantert å få en virksom behandling og omsorg. Det er heller ikke slik at helsetjenesten nødvendigvis utvikler seg etter «survival of the fittest»-prinsippet, på den måten at uvirksomme behandlingsmetoder automatisk forsvinner, mens virksomme metoder forblir. De færreste medisinske behandlingsmetoder er uten bivirkninger, noen av disse kan være farlige (se for eksempel Helsetilsynet 2015/5 om kirurgi). Dette gjelder også psykoterapeutisk behandling som kan ha skadelige effekter (von der Lippe et al. 2008, Barlow 2010). Å bruke behandlingsmetoder som faktisk er uten virkning, kan fremme en demoralisering blant behandlerne og dermed øke risikoen for at noen blir utbrent. Man kan komme til å gi pasientene skylden for det dårlige behandlingsresultatet, i stedet for å revidere behandlingen. Deltakelse i behandling kan også være krevende for pasientene, og det er viktig at heller ikke de kaster bort tiden på noe som ikke hjelper dem. Pasient­ erfaringer er derfor viktige i planlegging og evaluering av diagnostikk og behandling. Vi omtaler brukerperspektivet nærmere i kapittel 4.

Vi kan se på klinisk forskning og fagutvikling som en investering i både «produktkontroll» og «nyutvikling». En for svak investering i disse er i virkeligheten svært kostbar, da den kan tillate en stor grad av faglig stagnasjon og forfall. Det kan derfor hevdes at en lav grad av forskning og fagutvikling er direkte uetisk, for man kaster bort samfunnets ressurser.

Markedsføringen av ulike forståelsesformer eller behandlingsmetoder må ikke få bestemme hvilke institusjoner og behandlingsmetoder som skal overleve, og hvilke som skal «gå konkurs». Tvert imot bør behandling og pleie bygge på kunnskap fra forskning og fagutvikling. I kampen om offentlige midler blir det stadig mer nødvendig for de kliniske fagene å kunne dokumentere på en holdbar måte hva som er nødvendige forutsetninger (økonomi, utdanning, faglig organisering, verdigrunnlag, osv.) for å oppnå god behandling og omsorg.

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 17

20.09.2021 13:37

18

Kapittel 1 Hvorfor er klinisk forskning og fagutvikling viktig?

Hvorfor går det langsomt å bygge opp holdbar klinisk kunnskap?

Det er mange grunner til dette. Én viktig grunn er at forskning på mennesker i seg selv er vanskelig. Og det er heller ikke alltid lett å få med pasienter og behandlere på et forsknings- eller fagutviklingsprosjekt.

Det krever tillit til forskerne, en enighet om at problemstillingen i prosjektet er viktig, og at både forskere, behandlere og pasienter holder ut til prosjektet avsluttes. Klinisk forskning med syke mennesker er heller ikke noe laboratorieeksperiment som man kan «sette opp» en gang for alle, og så «kjøre» et tilstrekkelig antall ganger som i laboratoriefagene.

Den som forestiller seg et klinisk forskningsprosjekt som et krokketspill, hvor man ved å holde seg til bestemte regler, med litt utholdenhet, vil komme seg gjennom det hele, vil til sin overraskelse oppdage at det ofte går som i krokketkampen i Alice i Eventyrland: Køllene viser seg å være flamingoer, kulene pinnsvin, og bøylene vandrer av gårde i alle retninger.

For å møte slike utfordringer på en adekvat måte er det viktig med en god forskerutdanning og et sterkt forskningsmiljø.

En annen grunn til at klinisk kunnskap bygges opp langsomt, er at vi ikke uten videre kan importere ny diagnostikk eller nye pleie- og behandlingsmetoder fra utlandet. Selv om disse har vist seg å være virksomme og brukbare i klinisk arbeid i et annet land, kan nemlig kulturelle, ideologiske og organisasjonsmessige forhold (konteksten) medføre at de ikke nødvendigvis er egnet eller har samme effekt i vår helsetjeneste. Vi må derfor selv foreta klinisk forskning og fagutvikling for å se hvilke resultater fra andre land som vi kan reprodusere, og hvilke som ikke gjelder hos oss. Kontekstens betydning for kliniske forskningsresultater gjør det også nødvendig, i vårt land, å gjenta samme behandlingsundersøkelse eller fagutvikling i ulike settinger for å komme frem til mer generell nasjonal kunnskap. Iblant er det nødvendig at flere forskningsmiljøer samarbeider for å skape store nok pasientmaterialer, såkalte multisenterundersøkelser (Vaglum 2015). Dette stiller store krav til organisering og finansiering.

Gjennom selv å drive med forskning og fagutvikling blir våre egne forskere i stand til kritisk å vurdere nye funn som gjøres nasjonalt og internasjonalt. Dette gjør det også nødvendig at våre forskere er medlemmer av internasjonale forskernettverk.

9788215056593_Hem mfl_Innføring i klinisk forskning og fagutvikling.indd 18

20.09.2021 13:37

Klinisk arbeid, forskning og fagutvikling går hånd i hånd. For å yte best mulig helsehjelp må helsepersonell bygge på et solid grunnlag, som må bygges opp gradvis og systematisk. I 18 korte kapitler beskriver for­fatterne veien fra kliniker til forsker og fagutvikler. De avslutter på beste vis med et informativt kapittel som heter «Hva kan gå galt i klinisk forskning og fagutvikling?».

Boken er skrevet for masterstudenter og andre som trenger kunnskap om klinisk forskning og fagutvikling. Boken er nyttig lesning også for ledere som ønsker å legge til rette for slik virksomhet i sine enheter.

MARIT KIRKEVOLD er sykepleier med doktorgrad fra Columbia University i New York.

Hun er professor i sykepleie og instituttleder for sykepleie og helsefremmende arbeid ved OsloMet og leder den nasjonale forskerskolen for de kommunale helseog omsorgstjenestene (MUNI-HEALTH-CARE).

SVEIN FRIIS er utdannet psykiater og psykoanalytiker. Han har drevet klinisk psykiatrisk forskning siden begynnelsen av 1970-årene og forskningsveiledning siden begynnelsen av 1980-årene. Han har vært hoved- eller biveileder for nær 40 kliniske doktorgrader og er professor emeritus.

PER VAGLUM er utdannet psykiater og psykoanalytiker. Han har drevet med klinisk forskning i en årrekke, veiledet et stort antall kliniske doktorgrader og er professor emeritus i medisinsk atferdsvitenskap.

ISBN 978-82-15-05659-3

Innføring i klinisk forskning og fagutvikling

ERLEND HEM er lege og professor i atferdsmedisin ved Universitetet i Oslo. Han har arbeidet som redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening i 20 år og er nå instituttleder ved Legeforskningsinstituttet.

E. Hem, M. Kirkevold, S. Friis og P. Vaglum

Helsetjenesten skal tilby den best dokumenterte utredning, behandling, oppfølging, omsorg og pleie. Som pasienter og pårørende tar vi det som en selvfølge. I praksis er det ikke så enkelt. Mye av det som gjøres i en klinisk hverdag, er fremdeles basert på tradisjon og ikke på forsknings­baserte resultater. På alle områder trengs ny, holdbar kunnskap. Ingen­ting av det som gjøres i helsetjenesten, er naturgitt. Alt kan og må utvikles videre.

Erlend Hem, Marit Kirkevold, Svein Friis og Per Vaglum

Innføring i

klinisk forskning

og

fagutvikling