Helsefagenes etikk

Forfatteren henvender seg til helsefagutdanninger på universitets- og høgskolenivå, som studenter innen psykologi, medisin, sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og vernepleie. «Åge Wifstad er en helt.» skrev B. Hofmann (Tidsskrift for Den norske legeforening) begeistret da førsteutgaven kom i 2013. Åge Wifstad er førsteamanuensis i medisinsk filosofi ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. Han har lang erfaring fra etikkundervisning for helsefagstudenter.

Helsefagenes etikk

I andreutgaven er teksten gjennomgående revidert, og de nye nasjonale retningslinjene for helsefagutdanningene (RETHOS) er implementert.

Åge Wifstad

Helsefagenes etikk handler både om møtet med enkeltmennesket og om utfordringer på institusjons- og systemnivå. Her blir du kjent med etiske utfordringer som alle helsefagarbeidere bør kjenne til og reflektere over.

Forfatteren drøfter spørsmål som hva det vil si å arbeide for pasientens beste? Hvilke etiske hensyn er viktige innenfor helseopplysning?

Hvordan skal man prioritere mellom ulike helsetiltak? Han legger mer vekt på eksempler enn på etiske teorier og forankrer etikken i samfunnsoppdraget og lovgivningen. Hvert av de syv kapitlene avsluttes med en gjennomgang av hovedpunktene.

Åge Wifstad

En innføring Helsefagenes etikk

2. utgave

ISBN 978-82-15-04801-7

Helsefagenes etikk

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 1

16.10.2020 15:12

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 2

16.10.2020 15:12

Ă…ge Wifstad

Helsefagenes etikk En innføring

Universitetsforlaget

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 3

16.10.2020 15:12

© Universitetsforlaget 2020 1. utgave 2013 ISBN 978-82-15-04801-7 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: Cecilie Mohr / Ida Balslev-Olesen Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Goudy Oldstyle Std 11/13 Papir: 100 g Amber Graphic 1,25

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 4

20.10.2020 12:54

Innhold

Forord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Moralsk sikkerhet og usikkerhet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Allmennmoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verdier i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Om denne boka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 15 16 19

Kapittel 1 Samfunnsoppdraget. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Profesjonsbegrepet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forvalteransvaret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tillit og makt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yrkesetikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profesjonalitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dydsetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fem profesjonelle dyder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kunsten og kallet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24 25 26 28 30 32 34 37 42

Kapittel 2 Lovgrunnlaget. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Utviklingen av helseretten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menneskerettighetene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ny pasientrolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Retten til medbestemmelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selvbestemmelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rett til helsehjelp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faglig forsvarlig arbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Taushetsplikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juss og etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 5

44 45 46 48 48 49 51 52 54 56

16.10.2020 15:12

6

Innhold

Kapittel 3 Autonomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Positiv og negativ frihet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selvbestemt handlingsvalg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pliktetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Samtykke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Samtykkekompetanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verdighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 63 65 67 71 73 75

Kapittel 4 Pasientens beste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Bedre funksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedre helse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Livskvalitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gjøre godt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nytteetikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 77 80 82 84 89

Kapittel 5 Pasientens verden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Å lytte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kasus og person. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientens verdier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kommunikasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forståelseshorisont. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientens fortelling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Virkeligheten bak fortellingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utvidet blikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91 92 94 95 97 100 103 105 106

Kapittel 6 Sårbarhet, avmakt og tillit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Urørlighetssonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hverandres verden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tillit og mistillit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avmakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tvetydig teknologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sårbare grupper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 6

109 110 111 114 116 118 120

16.10.2020 15:12

Innhold

7

Kapittel 7 Befolkningens beste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Valg mellom formål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prioriteringskriterier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helse i alt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medikalisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Staten og individet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sterk og svak paternalisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helseopplysning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

For andres skyld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Felles ansvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Solidaritet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammenfatning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123 125 127 129 131 134 135 138 139 140 143

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 7

16.10.2020 15:12

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 8

16.10.2020 15:12

Forord

Denne boka vokste fram av arbeidet med et nytt, felles begynneremne for helsefagutdanningene ved Universitetet i Tromsø, det vil si: bioingeniør­fag, ergoterapi, farmasi, fysioterapi, medisin, odontologi, psykologi, radio­grafi, sykepleie og tannpleie. Boka er altså særlig myntet på første års helsefagstudenter, men jeg håper at også viderekomne studenter og ferdig utdannede helsearbeidere vil finne ting av interesse. Boka har i tillegg et mer allment siktemål. Vi kommer alle i kontakt med helsevesenet, og etiske utfordringer i helsearbeid angår derfor hvermann.

Mange har hjulpet meg. Jeg vil først og fremst takke Kari Milch ­Agledahl for konstruktiv kritikk og gode råd. Tor Anvik, Nanna Hauksdottir, Eivind Merok og Kristin Solberg har gitt viktige faglige innspill. Jeg vil også takke Kjersti Bakken, Helen Egestad og Torsten Risør for nyttige kommentarer.

Og sist, men ikke minst, en stor takk til forlagets konsulenter og sjefredaktør Mariann D. Bakken for verdifull hjelp.

I andreutgaven er strukturen beholdt, teksten gjennomgående revidert, og de nye nasjonale retningslinjene for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS) er implementert.

Tromsø, oktober 2020 Åge Wifstad

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 9

16.10.2020 15:12

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 10

16.10.2020 15:12

Innledning

En mann og en liten gutt går like foran deg. Du legger ikke spesielt merke til dem før mannen plutselig slår gutten med knyttneven. Det skjer uten forvarsel, og du vil instinktivt rive gutten vekk fra ham som du antar er faren. Men mannen er stor og kraftig. Du tør ikke gripe inn. Etter kort tid roer heldigvis situasjonen seg. Far og sønn runder gatehjørnet og blir borte i folkemengden. Du ser dem ikke lenger.

Moralsk sikkerhet og usikkerhet Du reagerte moralsk overfor det du så. Det vil si: Du tok moralsk stilling samtidig med at du så mannen slå. Du så et overgrep. Du registrerte ikke fakta først, for så å vurdere om mannen handlet moralsk riktig. Etterpå kan du kanskje, i tankene, skille mellom «faktabeskrivelse» og «vurdering», for eksempel slik: Du ser at mannen slår gutten. Deretter vurderer du denne handlingen opp mot det etiske prinsippet om ikke å skade andre. Konklusjonen blir at mannens handling er moralsk uakseptabel. Men det vil være pussig å rekonstruere hendelsen på denne måten. Der og da resonnerte du ikke. Du trakk ingen slutning. Du oppfattet handlingen som et overgrep.

Den moralske vurderingen var en del av måten du oppfattet situasjonen på.

Spesielt to ting er her verdt å merke seg. For det første er det vanskelig å skille mellom faktabeskrivelse og moralsk vurdering. For det andre er du sikker på at det mannen gjør, er galt.

Et annet eksempel: Du jobber på et sykehus som nylig har fått 30 millioner kroner ekstra fra det regionale helseforetaket. Direktøren er usikker på hva pengene bør brukes til. Lederen ved medisinsk avdeling sier at de trenger å øke kapasiteten for å gi et godt nok tilbud til eldre pasienter.

Grunnen er at antallet eldre pasienter øker, og denne gruppen har ofte kompliserte sykdomsforløp som krever lang oppfølging. Lederen ved den psykiatriske klinikken argumenterer for sin del med at hvis psykiatrien får pengene, kan ventelistene reduseres. Psykiatriske pasienter er ingen sterk pressgruppe. De har lenge nok kommet i andre rekke. Nå er det deres tur.

Det er derfor etisk mest riktig, sier klinikklederen til direktøren, at psykiatrien blir prioritert denne gangen.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 11

16.10.2020 15:12

12

Innledning

Direktøren spør sykehusets kliniske etikkomité, der du er medlem, om råd. Hva bør han gjøre?1 Du vet ikke helt hva du skal mene. Hvem har størst hjelpebehov – syke eldre eller yngre psykiatriske pasienter? Hvor vil pengene gjøre mest nytte for seg? Hvem er det sykehuset først og fremst har plikt til å hjelpe? Hva sier Helsedirektoratets retningslinjer? Slike spørsmål farer gjennom hodet på deg, og du synes det er vanskelig å ta standpunkt. Ulike hensyn må veies mot hverandre. Men hvordan skal en sammenlikne to ulike pasientgruppers behandlingsbehov og livskvalitet? Og hvilke etiske verdier og prinsipper bør legges til grunn for å veie ulike hensyn mot hverandre?

Du innser at selv om etikkomiteens medlemmer skulle bli enige om en konklusjon, vil det skape diskusjon. Relevante motargumenter kan framføres. Det er vanskelig å være moralsk sikker uansett hva løsningen blir.

Du må gjøre deg opp en mening, men du er glad for at du slipper å ta den endelige avgjørelsen.

Det er påfallende forskjeller mellom eksemplet med mannen som slår, og direktørens prioriteringsproblem. I det første eksemplet skal det godt gjøres bare å forestille seg at det er mulig å være usikker på om mannen gjør noe galt. I det andre eksemplet er det derimot nesten umulig å forestille seg at det går an å bli helt sikker på hva som er rett. I det første eksemplet synes det irrelevant å reflektere noe mer over hva som er rett og galt, men i det andre eksemplet er det ingen ende på hvor mye vi kan reflektere over motiver, verdier, konsekvenser eller prinsipper. Helt sikre kommer vi neppe til å bli.

Utfyllende informasjon om mannen og gutten vil ikke gjøre noen forskjell for vurderingen av handlingen. Etikken i eksemplet er enkel. Den kan formuleres slik: «Du skal ikke med vilje skade små barn.» En mer generell norm lyder: «Du skal, så langt det er mulig, unngå å skade andre.»

Mange vil i dette tilfellet kanskje også tenke på den såkalte gylne regel: «Gjør mot andre det du vil at andre skal gjøre mot deg.» Denne eldgamle moralregelen, som går igjen i de fleste religioner og livssyn, uttrykker blant annet en grunnleggende idé om et moralsk fellesskap. Det du gjør mot et annet menneske, gjør du til en viss grad også mot meg. Vi må derfor ta ansvar for hverandre og vise omsorg for hverandre. En som er svak og sårbar, har krav på spesiell beskyttelse. I din instinktive reaksjon overfor mannen som slår, har du hele denne tradisjonelle moralen i ryggen. Alle vil kjenne seg igjen i måten du reagerer på.

1

Alle helseforetak i Norge er pålagt å ha en tverrfaglig sammensatt klinisk etikkomité.

Komiteene skal blant annet gi råd om etisk vanskelige enkeltsaker og bidra til å høyne de ansattes kompetanse i klinisk etikk.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 12

16.10.2020 15:12

Innledning

13

Men som medlem av sykehusets kliniske etikkomité, som skal svare på utfordringen fra direktøren, har du minimal hjelp av den gylne regel. Når du skal prioritere mellom to pasientgrupper, hjelper det lite å si at du skal gjøre mot andre slik som du vil at andre skal gjøre mot deg. Både de eldre pasientene og de yngre psykiatriske pasientene er «de andre», og du kan ikke gjøre «det samme» mot alle. Etikken som passer i møtet med enkeltmennesket, har mindre å tilby når vi må fatte et vedtak om hvem som skal få tildelt ekstra ressurser. Et ideal om å beskytte den svake kan virke krystallklart når du ser barnet som blir slått, men det er ikke like klart hva det i praksis betyr når du blir bedt om å prioritere mellom to pasientgrupper.

Samtidig må også dette prioriteringsvedtaket være etisk holdbart, for det er opplagt at de gruppene som blir nedprioritert, sannsynligvis vil få et dårligere tilbud enn det de kunne ha fått med en annen fordeling av ressursene.

Når du ser mannen som slår, tar du stilling til én konkret handling i én bestemt situasjon. Når du blir bedt om å gi råd om prioritering av ressurser, blir det derimot vanskelig å begrunne det du mener er rett, ved å vise til at hvis pengene brukes på medisinsk avdeling, vil tiltaket forebygge en konkret forverring hos én bestemt person. Selv om en slik henvisning til én bestemt person kan være treffende i den mening at det er sant at forverringen hos denne enkeltpersonen vil kunne forebygges, kan ikke et enkelttilfelle brukes som argument for en bestemt policy for sykehuset som helhet. I en prioriteringsdiskusjon kan tvert imot for stor oppmerksomhet om enkelttilfeller fordreie og tilsløre sakens realiteter. Prioriteringsdiskusjonen må dreie seg om verdier, normer og regler, ikke enkeltskjebner.

Selv om det ofte er enklere å ta stilling til hva slags hjelp som trengs i ett konkret tilfelle, enn det er å bestemme seg for hva som bør tilbys en gruppe, er det ikke alltid slik. Det kan også være omvendt: Du kan være usikker på hva som er rett når det gjelder en enkeltperson, men sikker når det gjelder en gruppe.

Dødshjelp er et typisk eksempel på at det kan være stor usikkerhet og uenighet om hva som er rett å gjøre med tanke på én person. Hvis en døende pasient med store smerter ber om hjelp til å avslutte livet, bør den behandlingsansvarlige legen da gi ham den hjelpen han ber om? Ifølge norsk lov er svaret enkelt. Legen har ikke lov til å gi ham hjelp til å dø. Så svaret blir nei, men det etiske problemet er ikke dermed løst. Loven kan noen ganger ha urimelige konsekvenser. Selv om loven sier nei, er spørsmålet om etikken kanskje åpner for at pasienten i helt spesielle tilfeller bør få hjelp til å dø. Det er ingen allmenn enighet om hvordan dette spørsmålet bør besvares. Et eksempel på at vi kan være rimelig sikre på hvilke tiltak som er rett i forhold til en gruppe, er arbeidet til Global Alliance for Vaccines and

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 13

16.10.2020 15:12

14

Innledning

Immunisation (Gavi). Høsten 1998 inviterte ekteparet Bill2 og Melinda Gates en gruppe ledende forskere hjem på middag. Forskerne ble utfordret til å foreslå radikale løsninger på det voksende helseproblemet som skyldtes at millioner av barn fra fattige kår ikke ble vaksinert mot sykdommer selv om vaksine var tilgjengelig. En løsning som ble foreslått, var å etablere Gavi, et samarbeid mellom flere land og private der Gates Foundation ved starten forpliktet seg til å gi 750 millioner USD per år i fem år.3 Dette vaksinesamarbeidet har blitt vurdert som en stor suksess. Det anslås for eksempel at Gavi innen utgangen av 2018 hadde bidratt til å vaksinere mer enn 760 millioner barn.

Nå kan vi alltid diskutere om pengene heller burde ha blitt brukt på andre formål, jf. direktørens prioriteringsproblem. Dette gjelder også i forhold til Gavi. Er det riktig å bruke så mye penger på ett bestemt tiltak når vi vet at flere andre ting – unge mødres utdanning, for eksempel – er viktige for å redusere nyfødtdødeligheten? På tross av betimelige spørsmål som dette vil nok svært få (kanskje ingen?) i fullt alvor mene at det ikke er moralsk riktig å vaksinere små barn. Kan vi tenke oss et bedre formål enn å redde millioner av barns liv? Gavi framstår i praksis som et udiskutabelt positivt helseinitiativ. Og at ekteparet Gates velger å bruke milliarder av kroner på vaksinering av barn, må du være nokså hardhudet for ikke å beundre.

De to eksemplene jeg har brukt til å illustrere moralsk sikkerhet, handler begge om små barn. Forholdet til barn anskueliggjør på en særlig tydelig måte hvordan ansvaret for den svake og sårbare er et grunnleggende moralsk prinsipp i vår kultur. Juul Jensen (1995, s. 31 f.) hevder for eksempel at ansvaret for de svake er «... et forbillede i hverdagslivets almindelige praksis. Meget, meget ofte bliver det ikke efterlevet. Men hverdagslivets begreb om moral er uløseligt knyttet sammen med dette forbillede». Ansvaret for de svake eksisterer, slik Juul Jensen ser det, først og fremst som et praksisforbilde som vi kanskje sjelden formulerer for oss selv som et moralsk prinsipp. Men når vi, for eksempel, leser om nazistenes ugjerninger under den andre verdenskrigen, er det nettopp behandlingen av svake og sårbare som først og fremst slår oss: «Kærnen i fascismen og nazismen var netop den usminkede avvisning af det moralske princip om hensynet til den svage» (Juul Jensen, 1995, s. 24). Ansvaret for de svake er en grunnleggende verdi som kommer til uttrykk når vi utøver moralsk skjønn. Vi kan si at ansvaret for de svake kanskje er det tydeligste eksemplet på et allmennmoralsk praksisforbilde.

2

Sammen med barndomsvennen Paul Allen grunnla Bill Gates Microsoft Corporation i 1975. Han er i dag teknologirådgiver i selskapet og regnes som en av verdens rikeste personer.

3 http://www.gavialliance.org.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 14

16.10.2020 15:12

Innledning

15

Allmennmoral Vi tar ofte stilling nærmest på instinkt. Det «slår oss» at noe er riktig. Vi «føler det på oss». Da blir det nærliggende å spørre hvor slike intuisjoner får næring fra. Hva bygger de på? Hvordan vet jeg at det er galt å skade et lite barn? Juul Jensens svar er altså at det i vår praksis, i vår livsform, eksisterer visse etiske forbilder. Slike forbilder er med på å forme det moralske klimaet vi lever i. Vi er preget av tenkemåter og måter å oppfatte ting på som vi bare delvis har et bevisst forhold til. Allmennmoral er et annet ord for dette. Begrepet kan defineres slik: «Allmennmoralen er det sett av moralske verdier, normer og dyder – og de tilsvarende praksiser og institusjoner – som har bred aksept og er internalisert og respektert i en gitt kultur til en viss tid» (Tranøy, 1998, s. 106 f.).

Denne definisjonen favner vidt. Vi kan gjøre rede for allmennmoralen ved å peke på verdier eller normer, men begrepet allmennmoral kan også brukes om den måten vi oppfører oss på, for eksempel hvordan vi samhandler med andre, hvilke praksisforbilder vi lever etter – likevel uten at vi bevisst begrunner det vi gjør, ved hjelp av moralbegreper eller prinsipper.

Definisjonen favner vidt også på en annen måte fordi den åpner for at noen normer og verdier i allmennmoralen kan ha universell gyldighet, mens andre elementer kan variere med tid og sted.

Det er vanskelig å forestille seg et samfunn hvor det er moralsk uproblematisk å skade barn helt bevisst. Forbudet mot å skade små barn kan derfor oppfattes som universelt. Sannferdighet er et annet eksempel på en universell norm. Kan vi forestille oss en kultur der det er allment akseptert å lyve – hvis man føler behov for det?

Det er imidlertid like åpenbart at deler av allmennmoralen varierer med tid og sted. Nettopp dødshjelp illustrerer dette. I Norge er det – som nevnt – ikke allment godtatt at legen med vilje hjelper pasienten til å dø. Men det er lov i for eksempel Nederland, og holdningene både blant helsepersonell og i befolkningen for øvrig er annerledes der enn i Norge. På dette punktet skiller åpenbart norsk og nederlandsk allmennmoral seg fra hverandre. Og det som er spesielt interessant med dette eksemplet, er at Norge og Nederland ellers er to svært like land, kulturelt sett. På tross av at begge land tilhører en nokså ensartet nordeuropeisk kultur, er det altså i spørsmålet om dødshjelp en påfallende forskjell i holdninger og medisinsk praksis.

Og hvem vet hvordan nordmenns holdninger til dette spørsmålet vil være om, la oss si, 30 år?

Et annet slående eksempel på at allmennmoralen endrer seg, er synet på kvinners moralske status. I 1913 fikk kvinner i Norge stemmerett på like vilkår som menn. I Sveits fikk ikke kvinner stemmerett før i 1971, og i

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 15

16.10.2020 15:12

16

Innledning

Saudi-­Arabia fikk kvinner først i 2015 stemme ved lokalvalg. Stemmerett er ikke bare et politisk og juridisk spørsmål. At kvinner mangler stemmerett, sier åpenbart noe om kvinners moralske stilling i samfunnet.

Allmennmoralen, som altså inneholder både etiske målestokker og forbilder som det er vanskelig å tenke seg at ikke skulle gjelde, og målestokker og forbilder som er klart historisk og kulturelt betinget, er sannsynligvis den viktigste kilden til de moralske intuisjonene vi møter en gitt utfordring med. Allmennmoralen er internalisert, som Tranøy sier. Når vi reagerer med undring, kanskje sjokk, når vi får vite at kvinner i Saudi-Arabia inntil nylig manglet stemmerett, er det fordi holdningene til kvinner som kommer til uttrykk i en slik regel, bryter fundamentalt med våre allmennmoralske verdier og normer. Og det er kanskje særlig når vi blir konfrontert med eksempler som bryter med vår egen moral, at vi i det hele tatt blir bevisste på at vi i hverdagen baserer oss på en allmennmoral.

Verdier i praksis Helsefagene er praktiske fag. Dette kan forstås på minst på to måter. Det vi kanskje først tenker på, er at de fleste helsefagene legger vekt på opplæring i praktiske ferdigheter. En profesjonell helsearbeider skal kunne utføre bestemte håndgrep, bruke ulike undersøkelsesteknikker og kanskje beherske instrumenter og maskiner. Men i tillegg til denne konkrete betydningen av «praktisk» er helsefagene også praktiske ved at fagutøvelsen består av en serie målrettede handlinger. Når sykepleieren steller et operasjonssår og legger på ny bandasje, er dette en målrettet handling der dertil egnede midler brukes for å nå målet. Målet er å få såret til å gro. Midlene består blant annet i god hygiene og sterile kompresser. Mål–middel-strukturen er imidlertid ikke bare forbeholdt slike konkrete tiltak som å stelle et sår. Når psykologen har en terapisamtale med klienten, er dette også en målrettet handling der bestemte midler tas i bruk. Psykologen og klienten snakker ikke om vær og vind. Samtalen har et terapeutisk siktemål. Det vil si, det kan godt hende at samtalen berører både vær og vind og andre hverdagslige ting, men da er det fordi dette passer inn i opplegget psykologen har for timen. Som en terapeutisk samtale er relasjonen mellom psykolog og klient strukturert ut fra henholdsvis faglige, juridiske og etiske verdier og normer.

Det er for eksempel en ulikevektig relasjon på den måten at psykologen i kraft av å være fagperson – ekspert – langt på vei fastsetter rammene for samtalen. Vi kan også si at en terapeutisk samtale er bruk av teknologi – i hovedsak en språklig teknologi i form av bestemte ord, blikk, bruk av pauser, definerte tidsrammer og så videre.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 16

16.10.2020 15:12

Innledning

17

Nå er det et generelt trekk ved handlinger at de gjerne følger en mål– middel-logikk. Denne formålsrasjonaliteten, som den også kalles, er ikke forbeholdt helsefagene. Men fordi målet i helsefagene i siste instans er å bedre pasientens situasjon, fører mål–middel-logikken til at særegne problemstillinger oppstår.

En vanlig arbeidsdag på en sykehusavdeling kan beskrives som et stort antall målrettede handlinger som er kjedet sammen. Den enkelte helsearbeiderens handlinger henger sammen ved å være utført av en og samme person, men ulike helsearbeideres handlinger er også kjedet sammen i et arbeidsfellesskap. Det A gjør, er nødvendig for at B skal kunne gjøre det hun gjør, noe som igjen legger grunnlaget for at C kan utføre sin jobb, og så videre. En sykehusavdeling utgjør på denne måten et «klinisk kollektiv» (Juul Jensen, 1986). «Teamet rundt pasienten» er et annet uttrykk som brukes. Hvis vi i detalj beskrev alle de profesjonelle handlingene som blir utført på en sykehusavdeling i løpet av en tilfeldig valgt dag, ville vi ha endt opp med et meget stort antall forskjellige handlingsbeskrivelser. Og vi ville sikkert ha blitt overrasket over hvor mangfoldig hverdagen på en slik avdeling er. Men i dette mangfoldet av ulike handlinger ville vi sannsynligvis også ha vært i stand til å beskrive dem ved at de på en eller annen måte er knyttet til det overordnede målet å gi behandling og omsorg. Alt fra vasking av gulv til den mest avanserte medisinske behandling inngår i et felles helsefaglig prosjekt om å bedre pasientens helse.

Dette overordnede målet kommer ikke utenfra. Myndighetene har ikke fattet et eget vedtak om at sykehusenes formål er å bedre pasientenes helse.

Det sier seg selv at dette er formålet, tenker vi. Det betyr: Det overordnede målet å bedre pasientenes helse eksisterer som et iboende mål i helsefagene.

Når vi snakker om «helsefag», så mener vi virksomheter som blant annet har som formål å bedre pasientenes helse. Dette iboende formålet kan vi forstå som en verdi i seg selv. God helse er en verdi i seg selv for så vidt som helse ikke bare er et middel til noe annet.

I tillegg til at helsefaglig arbeid bygger på faktakunnskaper og vitenskapelig funderte forklaringer, er altså den helsefaglige virksomheten grunnleggende sett verdibasert.

Dette kan virke opplagt, men det er ikke så lett å si hva det konkret betyr. Én grunn er at «bedre helse» kan bety flere ting. Ta eksemplet med dødshjelp. Motstandere av å legalisere dødshjelp etter nederlandsk modell kan argumentere med at siden formålet med handlingen her er å avslutte livet, yter man ikke noen helsetjeneste med det mål å bedre pasientens helse. Målet med dødshjelp er ikke å bedre pasientens helse, men å ta livet av pasienten. Derfor kan det heller ikke være en helsefaglig oppgave å gi dødshjelp. Tilhengere av å legalisere dødshjelp kan på sin side argumentere

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 17

16.10.2020 15:12

18

Innledning

med at siden det å forkorte livet til en døende person som lider, reduserer lidelsene, kan dette nettopp sies å være helsehjelp, i og med at smertelindring generelt er en viktig helsefaglig oppgave. I dette perspektivet blir dødshjelp å forstå som den ytterste omsorgshandling.

Eksemplet med dødshjelp illustrerer hvorfor det kan være vanskelig å si nøyaktig hva det betyr at helsefagene er verdibaserte. For hvilke verdier er det tale om i tillegg til helse? De som vil legalisere dødshjelp, kan argumentere med at vi her må tillegge prinsippet om pasientens selvbestemmelse større vekt enn den iboende verdien av å bedre pasientens helse. Respekten for pasientens selvbestemmelse kan altså peke i én retning, nemlig at helsepersonell bør hjelpe vedkommende til å dø. Men den grunnleggende verdien av å bedre pasientens helse peker i motsatt retning, nemlig at det ikke er en helsefaglig oppgave å ta livet av pasienten. Hvilke av disse verdiene skal vi legge mest vekt på?

Når du, som profesjonell helsearbeider, står i en verdikonflikt, vil du som regel bli konfrontert med en annen, en som deg selv, en som har egne meninger om riktig og galt, godt og vondt. I siste instans må du se et annet menneske i øynene og stå for det du har gjort, eller det du har valgt ikke å gjøre. Det er i dette møtet med den eller de som er berørt, at verdigrunnlaget må erkjennes og eventuelt åpent diskuteres.

Du vil møte etiske utfordringer i forhold til enkeltmennesker – både pasienter, pårørende og kolleger – som vil likne litt på eksemplet med mannen som slår gutten. Du vil oppleve situasjoner der du ikke er i tvil om hva du bør (må) gjøre, men du vil også komme i situasjoner som likner mer på direktørens prioriteringsproblem. Da må du ta beslutninger, selv om mye kan være uoversiktlig og uavklart, og der mange berørte parter vil ha sitt ord med i laget. Faktagrunnlaget kan være mangelfullt, og det er kanskje usikkert hva gevinsten av ulike tiltak blir.

Etikk i helsefagene handler både om møtet med enkeltmennesket og om utfordringer på institusjons- og systemnivå. Det individuelle møtet og den administrative beslutningen er ulike deler av den samme helsevirkeligheten. Det ene kan ikke fullt ut forstås uavhengig av det andre. Møtet med den enkelte pasienten skjer innenfor bestemte rammer, der blant annet kultur og språk, faglige forutsetninger, økonomiske ressurser, lover, regler og uskrevne kollegiale hensyn danner vilkår for måten profesjonell behandling og omsorg kan utøves på. På den annen side må avgjørelser på systemnivå også være gjenkjennelige og ha legitimitet sett fra så vel pasientens, helsearbeiderens som befolkningens perspektiv.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 18

16.10.2020 15:12

Innledning

19

Om denne boka Du vet at du skal opptre høflig og vise respekt for pasienter, pårørende og kolleger. Du vet også at den svake part – som den lille gutten – har krav på ekstra beskyttelse. Og du vet at det er urettferdig å fordele ressursene slik at noen grupper får mye mer enn andre – med mindre det gis en svært god begrunnelse for det. Hensikten med denne boka er derfor ikke å lære deg hva som, grunnleggende sett, er rett og galt. Det vet du fra før. Men som helsearbeider vil du møte etiske utfordringer og dilemmaer som det likevel kan være vanskelig å finne ut av. Hensikten med boka er å drøfte etiske problemstillinger som er relevante for enhver helsearbeider, uansett profesjon. For eksempel: Hva vil det her og nå si å arbeide til det beste for pasienten? Hva kreves av en god helsearbeider? Hva vil det si å lytte til pasienten? Hvilke etiske hensyn er viktige i helseopplysning? Hvordan prioritere mellom ulike helsetiltak?

Boka introduserer noen felles etiske utfordringer som alle helsearbeidere, uansett profesjon, bør kjenne til og reflektere over. Det går an å beskrive et slikt felles etisk grunnlag for helsefagene som et sett av (teoretiske) prinsipper og normer som alle er forpliktet overfor. I denne boka har jeg imidlertid lagt mer vekt på konkrete og situasjonsbestemte utfordringer.

Ulempen med dette er at konkrete utfordringer gjerne angår én bestemt profesjon, for eksempel etiske aspekter ved lege–pasient-forholdet. Et slikt eksempel kan da oppleves som mindre relevant for andre enn legestudentene. Jeg håper likevel at eksemplene i boka har overføringsverdi til alle helsearbeidere. Selv om teknologien gjør at radiografens møte med pasienten byr på spesielle kommunikasjonsutfordringer (se kapittel 5), bør etikken i dette møtet være gjenkjennelig for alle som har med pasienter å gjøre. Til sjuende og sist likner mange av de etisk vanskelige situasjonene i helsearbeid på hverandre, uavhengig av profesjonstilhørighet.

Litt om ordbruken: Hvis ikke annet er nevnt, brukes «pasient(er)» som en fellesbetegnelse på den eller dem som mottar helsehjelp, også der hvor det kunne ha vært mer naturlig å si «klient», «bruker» eller «kunde». Det er to grunner til dette: Språklig sett er det enklest å bruke bare ett ord.

For det andre er pasient et innarbeidet begrep med et etisk viktig innhold: Ordet pasient kommer fra latin, av pati, som betyr «å lide». Den hjelpsøkende er nettopp ofte lidende i betydningen ute av lage, usikker, avhengig og sårbar. «Moral» brukes gjerne om de verdiene, prinsippene og normene vi handler etter i praksis, mens «etikk» er teoretisk refleksjon over hvordan disse verdiene, prinsippene og normene kan systematiseres og begrunnes.

Dette definitoriske skillet mellom moral og etikk harmonerer imidlertid dårlig med dagligtalen. Vi bruker ofte ordene om hverandre. Så også i den-

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 19

16.10.2020 15:12

20

Innledning

ne boka. Jeg skiller ikke mellom moral og etikk, og det vil forhåpentlig gå fram av sammenhengen når jeg i hovedsak snakker om verdier, prinsipper og normer i praksis, og når mer teoretiske perspektiver drøftes.

Kapittel 1 skisserer helsearbeideres samfunnsoppdrag. Hva en profesjon er, og hva det vil si å være profesjonell, beskrives. Helseprofesjonenes forvalter­ ansvar og noen grunnleggende profesjonsetiske prinsipper nevnes. Fordi det har vært vanlig å definere profesjonalitet ved hjelp av bestemte dyder, gjennomgås en mye brukt dydsetisk modell for helsefag. I tillegg drøftes to spesielt interessante praksisidealer innenfor henholdsvis medisin og sykepleie.

Samfunnsoppdraget kommer til uttrykk i helselovgivningen. Og selv om det er vesentlige forskjeller mellom juss og etikk, gir vedtatte lover og regler oss en grunnleggende forståelse av hvilke allmennmoralske verdier og normer som er ment å styre helseprofesjonenes virksomhet. I kapittel 2 beskriver jeg derfor noen hovedpunkter i helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven: pasientens rett til helsehjelp og rett til selvbestemmelse og medbestemmelse, kravet om at helsearbeideren skal opptre på en faglig forsvarlig måte, samt noen sentrale forhold ved taushetsplikten.

Respekt for pasientens autonomi har blitt et stadig viktigere prinsipp i moderne helselovgivning og helseetikk. Kapittel 3 beskriver bakgrunnen for denne utviklingen, og sentrale begreper som positiv og negativ frihet, samtykke og samtykkekompetanse gjennomgås. Respekt for autonomi er et typisk pliktetisk prinsipp, og grunntrekk ved pliktetikken blir presentert.

Skillet mellom den kantianske pliktetikkens begrep autonomi og liberalismens autonomiforståelse poengteres. For Kant er aktelse for moralloven og respekt for menneskets verdighet det sentrale, mens individuell valgfrihet er særlig viktig i liberalismen.

Ved siden av respekt for pasientens autonomi er det essensielt i alt helsearbeid å arbeide til det beste for pasientens helse. I kapittel 4 drøftes ulike måter å forstå pasientens beste på. Det vil ofte dreie seg om å bedre pasientens funksjon, men både helsebegrepet og livskvalitetsbegrepet må også trekkes inn. Å arbeide til det beste for pasienten er et eldgammelt etisk ideal. I moderne tid har man særlig lagt nytteetikkens forståelse av «best» til grunn, og kapitlet avsluttes derfor med en gjennomgang av hovedpunkt­ ene i nytteetikken.

For å kunne hjelpe pasienten må du også forholde deg åpent og konstruktivt til hans eller hennes egen virkelighet og virkelighetsforståelse. Kapittel 5 beskriver noen grunnleggende vilkår for å lykkes med dette. Det er blant annet viktig å kunne lytte til det pasienten forteller, og det er viktig å forstå at pasientens verdisyn og forståelseshorisont kan være annerledes enn helsearbeiderens. Denne åpenheten for pasientens virkelighet er ikke minst viktig for å iverksette hensiktsmessige behandlings- og omsorgstiltak.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 20

16.10.2020 15:12

Innledning

21

Ditt forhold til pasienten vil alltid være ulikevektig fordi sistnevnte ofte er i en sårbar og avhengig situasjon, mens du, som profesjonell, kan ha betydelig makt, for eksempel definisjonsmakt. Ulike etiske utfordringer i denne nære og ulikevektige relasjonen mellom helsearbeider og pasient blir diskutert i kapittel 6. Forholdet mellom henholdsvis makt og avmakt og tillit og mistillit belyses. Enkelte momenter fra den såkalte nærhetsetikken blir tematisert.

Boka avsluttes med et kapittel om etiske aspekter ved helsearbeid rettet mot grupper av befolkningen – eller hele befolkningen. Ulike perspektiver på, og kriterier for, ressursprioritering skisseres. En viktig etisk relevant forskjell mellom pasientbehandling og pasientomsorg og forebyggende og helsefremmende arbeid rettet mot befolkningen som helhet er at det i sistnevnte tilfelle ikke eksisterer noen pasient i tradisjonell forstand. Målet er i stedet å få folk til å endre atferd slik at helseproblemer kan unngås eller utsettes. To sentrale spørsmål blir da i hvor stor grad myndighetene har rett til å regulere folks helseatferd, og hvordan vi, som enkeltindivider, bør ta hensyn til fellesinteressene.

9788215048017_Wifstad_Helsefagenes etikk.indd 21

16.10.2020 15:12

Forfatteren henvender seg til helsefagutdanninger på universitets- og høgskolenivå, som studenter innen psykologi, medisin, sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og vernepleie. «Åge Wifstad er en helt.» skrev B. Hofmann (Tidsskrift for Den norske legeforening) begeistret da førsteutgaven kom i 2013. Åge Wifstad er førsteamanuensis i medisinsk filosofi ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. Han har lang erfaring fra etikkundervisning for helsefagstudenter.

Helsefagenes etikk

I andreutgaven er teksten gjennomgående revidert, og de nye nasjonale retningslinjene for helsefagutdanningene (RETHOS) er implementert.

Åge Wifstad

Helsefagenes etikk handler både om møtet med enkeltmennesket og om utfordringer på institusjons- og systemnivå. Her blir du kjent med etiske utfordringer som alle helsefagarbeidere bør kjenne til og reflektere over.

Forfatteren drøfter spørsmål som hva det vil si å arbeide for pasientens beste? Hvilke etiske hensyn er viktige innenfor helseopplysning?

Hvordan skal man prioritere mellom ulike helsetiltak? Han legger mer vekt på eksempler enn på etiske teorier og forankrer etikken i samfunnsoppdraget og lovgivningen. Hvert av de syv kapitlene avsluttes med en gjennomgang av hovedpunktene.

Åge Wifstad

En innføring Helsefagenes etikk

2. utgave

ISBN 978-82-15-04801-7