Capítulo 1. Conceptos generales sobre automatización en la cadena de valor de los laboratorios

Conceptos generales sobre automatización en la cadena de valor de los laboratorios

Prof.: Dra. Gabriela Jaramillo Koupermann PRODELAB 2021

1.

INTRODUCCIÓN............................................................................................. 2

2.

IMPLEMENTACIÓN DE UN LABORATORIO CLÍNICO MODERNO ......... 4 2.1 PREANALÍTICA ............................................................................................. 7 2.2 ANALÍTICA .................................................................................................. 11 2.3 POST ANALÍTICA. ....................................................................................... 13

3.

SISTEMA INFORMÁTICO DE LABORATORIO ......................................... 14

LECTURAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS ........................................... 16 REFERENCIAS ......................................................................................................... 17 Libros ...................................................................................................................... 17 Artículos .................................................................................................................. 17 Documentos oficiales ............................................................................................... 18 Videos ..................................................................................................................... 18

Conceptos generales sobre automatización en la cadena de valor de los laboratorios 1. INTRODUCCIÓN La globalización, el internet, la automatización y el surgimiento de nuevas tecnologías ocasionan cambios importantes en la sociedad y en el mundo (CEPAL, 2021, 96 https://www.cepal.org/es). El apoyo diagnóstico no es la excepción; así vemos, cada vez más, el uso de pruebas de laboratorio que sirven como información indispensable en la toma de decisiones clínicas. Las innovaciones en todo sentido: comunicaciones, tecnología, las exigencias de más tipos de pruebas y una cantidad mayor de las mismas, coadyuvan a que la organización interna de los laboratorios deba ajustarse a las necesidades de la población y, al mismo tiempo, procurar eficiencia, eficacia y seguridad del paciente.

Por los motivos expuestos, consideramos importante tratar el tema de las nuevas formas de trabajo en el laboratorio clínico y molecular con énfasis en la automatización de los procesos.

Imagínese por un momento que no tiene electricidad, que debe elaborar su propia ropa o cultivar sus propios alimentos; pues bien, antes de la revolución industrial esa era la vida normal de las personas. La principal máquina que impulsó la revolución industrial o industrialización (producción a gran escala de las cosas) fue la máquina de vapor inventada por James Watt en 1775; como consecuencia de este fenómeno, se crearon las fábricas lo cual desencadenó en una serie de cambios sociales, políticos y económicos entre los que se destacan:

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El trabajo rendía más (automatización) ya que se incorporó fuerza de trabajo proveniente de las máquinas de vapor, por lo tanto los países que contaban con estos recursos aumentaron su valor y con esto su riqueza.

Los campesinos que cultivaban la tierra terminaron por migrar a las grandes ciudades en búsqueda de las oportunidades que brindaban las industrias.

Se crea el modo de producción capitalista, se concentra la riqueza sobre las personas que son capaces de adquirir los medios de producción.

Se crean los movimientos laborales como respuesta a los horarios exigentes de trabajo.

Como usted se habrá dado cuenta, de aquel tiempo hasta acá, la automatización desarrollada y que se desarrollará en el futuro próximo genera muchos interrogantes, tanto a nivel de sus efectos sobre los trabajadores y el mercado de trabajo como a nivel de las posibles respuestas del Estado, el sector privado y las instituciones educativas.

El desarrollo de la tecnología puede generar desempleo tecnológico, sin embargo depende de la forma específica que tome la polarización del mercado de trabajo y de los salarios. La literatura actual parece estar de acuerdo en que los cambios sobre el mercado laboral y sobre las condiciones de empleo de los trabajadores serán profundos.

Más robots, ¿menos empleos? https://www.youtube.com/watch?v=epFDR308tKY (VIDEO)

Otro cambio importante a detallar es que los campesinos que cultivaban la tierra terminaron por migrar a las grandes ciudades en búsqueda de las oportunidades que brindaban las industrias.

Por otro lado, se creó el modo de producción capitalista, se concentra la riqueza sobre las personas que son capaces de adquirir los medios de producción; adicional a esto se crean los movimientos laborales como respuesta a los horarios exigentes de trabajo.

Desde aquel tiempo hasta los presentes días hemos sido testigos de varios cambios propiciados por el desarrollo de la ciencia, las economías de escala y la globalización.

Para entender el efecto de la automatización sobre el trabajo, es necesario conocer en primer lugar los tipos de ocupaciones. A continuación, se expone de forma esquemática los tipos de trabajos según el grado de automatización:

Fuente: Elaboración propia

Revisar el siguiente link: https://vimeo.com/332257681 (BID, 2020) El desarrollo de la tecnología puede generar desempleo tecnológico, sin embargo, depende de la forma específica que tome la polarización del mercado de trabajo y de los salarios. La literatura actual parece estar de acuerdo en que los cambios sobre el mercado laboral y sobre las condiciones de empleo de los trabajadores serán representativos.

Probablemente habrá muchos trabajadores que verán trastocada su situación laboral a causa de la automatización, por lo que uno de los aspectos relevantes de la discusión será cómo lidiar con las situaciones de transición para ellos.

Refiriéndonos específicamente al laboratorio clínico y a su automatización en nuestros días, la implementación de un laboratorio moderno implica varios requisitos que incluyen una planificación adecuada del espacio físico e infraestructura y/o una adecuación del flujo de trabajo, incorporación de equipamiento automatizado e integrado con el sistema informático, el adecuado manejo de los desechos y la incorporación del laboratorio a un sistema de gestión de calidad, entre otros.

Cuando existe planificación se obtienen resultados óptimos. Una vez implementado, el sistema debe permitir trazabilidad de los resultados, facilidad de acceso a la información, sistemas de alerta, trabajo en un ambiente bioseguro y principalmente la entrega de resultados fiables y oportunos al usuario.

2. IMPLEMENTACIÓN DE UN LABORATORIO CLÍNICO MODERNO

Actualmente, la implementación de un laboratorio moderno tiene mayor facilidad, debido a la gran oferta tanto de equipos como de métodos con cada vez más opciones certificadas para diagnóstico de uso in vitro. La incorporación en los laboratorios clínicos a sistemas de gestión de calidad, garantizan la generación de resultados confiables y eficientes.

La automatización en los laboratorios bioanalíticos mejora el rendimiento de las muestras y la integridad de los datos, acorta el tiempo de desarrollo del método y el tiempo total de respuesta el cual suele ser un indicador indispensable en la calidad del servicio. Además, los servicios de laboratorio son un componente esencial para una prestación de calidad en salud y requieren espacio y equipamiento para que el trabajo y la seguridad del personal, los pacientes, los clientes y los visitantes no se vea comprometido.

Los laboratorios son lugares potencialmente peligrosos debido al riesgo biológico. Las personas que enfrentan riesgos incluyen personal, clientes y visitantes que ingresan al entorno del laboratorio. La automatización lleva a una reducción de la manipulación de muestras biológicas por parte del personal, en particular en el transporte de muestras, alicuotado, operaciones preanalíticas y gestión de residuos.

Adicionalmente, la automatización evita errores humanos y manipulación no autorizada de muestras y datos garantizando trazabilidad e integridad de los especímenes. Además se reduce el riesgo laboral y las horas de trabajo humano innecesarias permitiendo reubicar a los trabajadores hacia labores más productivas y de calidad. La automatización permite también el crecimiento continuo del laboratorio y su cartera de servicios.

Se detallan algunos de los beneficios de la automatización en el laboratorio.  

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Al reducir el trabajo manual, se reduce el error humano.

Tiempo rápido de las entregas, los sistemas automatizados pueden ejecutar tareas a un rendimiento y ritmo ni siquiera imaginado por los humanos, a la vez que conservan propiedades como la exactitud.

Se usa mejor el recurso humano, es decir, los técnicos y científicos de laboratorio se concentran en desarrollar tareas que agregan valor, en lugar de ejecutar tareas repetitivas.

Los sistemas automatizados requieren cada vez menos reactivos, lo cual disminuye los desperdicios y los efectos adversos hacia el medio ambiente.

Mejora la seguridad del trabajador, al realizar trabajos automáticos, los robots eliminan la exposición de los técnicos a patógenos y sustancias tóxicas; además que colaboran en la disminución de enfermedades ocupacionales como tendinitis (al destapar tubos automáticamente).

Flujograma básico de trabajo en el laboratorio.

Tomado de: Gómez, L. (2013). Informática Médica: Sistemas de Información y Estándares en Salud: Modelo de Aplicación. Gómez, L.(2013). Telesalud e Informática Médica Normatividad, infraestructura e implementación, 115-134.

ORGANIZACIÓN DEL LABORATORIO / MAPA DE PROCESOS

Fuente: Rodrigo Miño 2021.

El mapa de procesos describe la secuencia lógica del desarrollo de las actividades en la organización y además permite establecer la segmentación adecuada para identificar fuentes de conformidad con los requisitos y oportunidades de mejora.

Se definen como procesos agregadores de valor a aquellos que le interesan directamente a nuestros clientes; es decir, una persona que acude al laboratorio clínico, en términos generales, le interesa: 

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Que se brinde información clara y oportuna acerca de las condiciones en las cuales debe presentarse el día de la cita del laboratorio, que la toma de muestra sea adecuada (sólo un pinchazo, indolora), que se identifiquen y que se conserven adecuadamente las muestras (proceso pre analítico).

Que los instrumentos de medida sean adecuados y que se haya demostrado con evidencias objetivas un desempeño adecuado para toma de decisiones clínicas. (proceso analítico).

Que los exámenes se entreguen en forma oportuna; es decir para el día de la cita médica (proceso post analítico).

En Ecuador, la normativa legal vigente es el Reglamento para el funcionamiento de los laboratorios clínicos (Acuerdo No. 00002393) en la que si bien no se hace referencia directa a la automatización, categoriza a los laboratorios en dos tipos según el grado de complejidad de las pruebas que se analizan.

La automatización en los laboratorios tiene más ventajas que desventajas, en general se solucionan la mayor parte de los problemas que hacen que un laboratorio se aleje de la calidad, se detalla a continuación: Ventajas Incremento de la productividad del laboratorio Disminución considerable del error humano Mejoramiento de los tiempos de respuesta y emisión de resultados válidos Mejor visualización de los resultados fuera de rango Mayor seguridad en los datos, estadísticas y control de procesos Reducción de procesos manuales y tiempos muertos de los operarios Reubicación del personal hacia tareas más agregadoras de valor

Desventajas Mayores costos de implementación Mayor costo de mantenimiento de equipos y sistemas informáticos Infraestructura más importante

Mayor necesidad de equipos informáticos

2.1 PREANALÍTICA Recepción e ingreso de la orden Un pilar fundamental para la optimización de un laboratorio es la automatización de la trazabilidad comenzando desde el ingreso de la información en un sistema informático

de laboratorio (LIS) y generación de un código de barras único para la identificación y seguimiento de la misma.

El lugar destinado al ingreso de la información debe ser muy organizado y el personal muy consciente ya que un error humano en este punto puede generar graves problemas hasta la generación de los resultados.

El sistema LIS debe ser capaz de ingresar tanto los datos demográficos del paciente así como los analitos o pruebas que van a ser procesadas. Comentarios y observaciones relevantes deberán ser ingresadas así como los datos del médico solicitante y contactos para entrega de resultados. Una vez ingresada la información se generará un código de barras único para identificación del caso y se imprimirán el número de etiquetas necesarias para todos los tubos o recipientes primarios y posibles secundarios (alícuotas) correspondientes a dicha orden.

Un punto importante a considerar es la automatización o generación de solicitudes de exámenes virtuales, es decir la eliminación de solicitudes físicas, sobre todo a nivel hospitalario. Es conocido que las solicitudes al ser elaboradas manualmente, en ocasiones, incluyen información incompleta o que no se entiende, fuente potencial de errores graves.

Además es importante tener la posibilidad de que el paciente y/o médico solicitante revisen los resultados de manera virtual y automáticas, evitando así la entrega física de resultados o el envío personal de correos electrónicos ya que esta es un punto común de consufión de informes y entrega errada de resultados.

Ejemplos de etiquetas y códigos de barras para identificación de pedidos, muestras y revisión automática de resultados (Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Sistema informático de laboratorio Infinity)

Validación de la orden, toma de muestra y etiquetado Posterior al ingreso, deberá darse una validación física (en caso de haberla) de la orden constatando de que la misma corresponda al paciente que está siendo atendido, se recomienda verificar con el usuario sus nombres y apellidos antes de continuar con la toma de la muestra.

Se preparará el material necesario para la atención (tubos, agujas, torniquete, alcohol pads, etc) y se acomodará al paciente de la forma más cómoda. Debe considerarse la implementación de un área de Toma de Muestras la cual garantice la comodidad tanto para el paciente como para el personal para que de esta forma el tiempo que se tome para la atención al usuario sea la menor posible y no se cause malestar. Debería

considerarse un punto de tomas especiales enfocado a pacientes con condiciones particulares como bebés, pacientes en silla de ruedas o con algún tipo de discapacidad de movimiento, ancianos, etc.

Las etiquetas deben ser visualmente verificadas antes de colocarlas en las muestras, se debe asegurar que la etiqueta corresponda a la orden y al paciente. Estos pasos serán los más propensos a confusiones ya que existe dependencia total del trabajo humano y si no se concientiza en la importancia de la verificación, no se podrá garantizar la integridad del resto del proceso.

En el lugar designado para toma de muestra debe existir todo el material necesario para la eliminación de los desechos generados en este punto, recipientes adecuados para cortopunzantes, contenedores para desechos infecciosos y también para desechos comunes, no se debe mezclar los desechos bajo ningún punto de vista.

Traslado y preparación de los especímenes para el proceso Las muestras serán trasladadas internamente respetando las normas de bioseguridad.

Deberán ser transportadas en recipientes debidamente etiquetados y exclusivos para el fin.

Luego serán clasificadas según su tipología y preparadas para el proceso analítico. Este paso dependerá del nivel de automatización; muchos laboratorios automatizados cuentan con sistemas preanalíticos que realizan parte de la preparación como por ejemplo la organización de los tubos y la centrifugación, otros inclusive realizan el alicuotado y etiquetado de los tubos secundarios, y hasta comunicación automática entre equipos, sin embargo, estas prestaciones no son las más comunes en los laboratorios de bajo y mediano flujo por lo que este paso suele ser realizado manualmente por los operadores.

Es importante que el sistema de preanálisis discrimine las muestras según prioridad (emergencia, hospitalización, rutina) así los tiempos de respuesta requeridos según el grado de importancia será el adecuado.

Flujo del proceso preanalítico automatizado. Tomado de: Ebubekir, B., Nurinnisa, O., & Nurcan, K. B. (2017). Automation in the clinical laboratory: integration of several

analytical and intralaboratory pre-and post-analytical systems. Turkish Journal of Biochemistry, 42(1), 1-13.

Puede revisar los siguientes videos y accesos con ejemplos de equipos preanalíticos:

Fotografías: Laboratorio Clínico Central, Hopsital de Especialidades Eugenio Espejo

Videos con ejemplos de equipos preanalíticos https://diagnostics.roche.com/es/es/products/systems/cobas-p-512-and-cobas-p-612pre-analytical-systems.html https://www.pharmatech.es/noticias/20200915/como-automatizar-preparacionmuestras-preanaliticas-en-laboratorio https://www.youtube.com/watch?v=mHVyevtEF1Y https://www.youtube.com/watch?v=IpdTeGPruFA https://www.youtube.com/watch?v=s30FPobi9iA

2.2 ANALÍTICA Un laboratorio moderno debe tener la capacidad de ser eficiente tanto en el número de analitos y pruebas ofertadas como en los costos y tiempos de respuesta. Las áreas destinadas para los laboratorios deberán ser lo más integrales posibles, evitando las separaciones innecesarias entre las áreas de trabajo. Se recomienda diseñar espacios centrales con posibilidad de comunicación y conexión entre equipos evitando la pérdida de tiempo y confusiones en traslados de especímenes entre áreas.

En el laboratorio abierto, pueden realizarse muchas determinaciones diferentes con técnicas distintas acopladas en un mismo sistema, que puede estar comunicado además con un sistema preanalítico que transporta las muestras hacia los equipos que realizarán las determinaciones, siendo el funcionamiento del laboratorio continuo.

Generalmente en el centro del diseño del laboratorio, deben colocarse los sistemas de mayor flujo (por ejemplo química y hematología), dejando los sistemas más especializados y de menor flujo hacia las partes externas.

Se deben analizar los flujos de trabajo de cada área para evitar las ineficiencias en el sistema de rutina. Se debe evitar a toda costa que el personal deba movilizarse muchas veces para realizar una actividad. Esta planificación debe ralizarse desde el modelo teórico del laboratorio y los equipos deben ubicarse de tal manera que los flujos sean continuos sin entorpecer el trabajo.

Gráfico de espaghetti para seguimiento de movilidad dentro del laboratorio. Fuente: https://www.pdcahome.com/4726/como-dibujar-y-que-es-un-diagrama-de-espaghettio-spaghetti-chart/ En cuanto a los equipo de última tecnología que están pensados para la automatización, tienen en general varias de las siguientes características: a) Los analizadores modernos utilizan pipetas capaces de pipetear varios volumenes tanto de muestras como de reactivos. b) Diferentes tipos dispensación de reactivos para garantizar optimización. c) En caso de necesitar calor, el control de temperatura Peltier es logrado por varios medios: baños de agua, aire o aceite o bloque calefactor. d) Los compartimentos de almacenamiento de reactivos garantizan la vida útil a bordo de los reactivos mediante cámaras refrigeradas en caso de ser necesario. e) Los reactivos y las muestras primarias son en general identificados por etiquetas de código de barras. f) Las mezclas de reactivos y muestras se dan en el momento y lugar de la reacció garantizando la estabilidad de los componentes. Todos los consumibles

necesarios serán identificados con el mismo código que la muestra para evitar confisiones. g) En estos analizadores, se utilizan varios tipos de detectores, que incluyen diferentes lámparas: tungsteno, halogeno de cuarzo, mercurio, xenón y láseres. h) Los reactivos líquidos, suelen ser listos para el uso evitando la manipulación de fórmulas con lo que se garantiza la reproducibilidad. i) La fase de reacción química se evalúa automáticamente frente a estándares dependiendo del método aplicado con fotómetros de reflectancia, fluorometría y luminómetros; fluorescencia, quimioluminiscencia, electroquimioluminiscencia y técnicas electroquímicas.

2.3 POST ANALÍTICA. Refiriéndonos específicamente a la cadena de valor en el laboratorio, luego de haber extraído la muestra y analizarla, inmediatamente comienza el proceso de validación de los resultados cuyo objetivo es prevenir y evitar la emisión de informes con errores o incongruencias que puedan traducirse en decisiones médicas incorrectas. Por lo tanto, luego de obtener los resultados el técnico de laboratorio debe liberar, convencionalmente de forma manual el resultado para que el personal médico pueda hacer uso de la información. Sin embargo, en los laboratorios de alto flujo, este trabajo manual puede ser engorroso, demorado y tedioso para el personal, por lo tanto se han sugerido alternativas de automatización para la validación de los resultados sin observaciones.

El desarrollo de software permite que, para los resultados de muestras que cumplen criterios específicos y con un nivel de seguridad alto, se apliquen algoritmos específicos de validación. Los algoritmos hacen una revisión automática y rápida de varios parámetros, mismos que se encuentran definidos con calidad y resumidos en el algoritmo. La validación automática permite liberar los resultados que cumplen ciertos requisitos inmediatamente, y por otro lado deja para la liberación manual (por parte del técnico del laboratorio) los resultados que no cumplen los criterios (entiéndase revisión como: ensayo de diluciones, confirmaciones, evaluación de interferencias, pruebas relacionadas, entre otros).

Para ello, en los últimos años se han desarrollado aplicaciones independientes o software que operan fuera o como parte del LIS (Sistema Informático de Laboratorio) y que permiten la verificación y liberación automática de los resultados siempre y cuando cumplan determinadas reglas previamente establecidas por el usuario condensadas en el algoritmo.

Es importante que los equipos se comuniquen directamente al LIS y los datos puedan ser exportados de manera automática para la posterior validación. Así habrá eliminación completa del error humano en transcripción de resultados y emisión manual de informes.

Si algún dato se encuentra fuera de los rangos definidos en el algoritmo de calidad, deberá registrarse mediante una alarma visible para ser atendido personalmente por el técnico encargdo de la validación.

Visión de la conección LIS del sistema cobas® 4800 (ROCHE Diagnostics). Hospital Eugenio Espejo

3. SISTEMA INFORMÁTICO DE LABORATORIO El Sistema informático de laboratorio es un sistema integral que permite la trazabilidad en el trabajo del laboratorio, integración de los pasos y automatización escalable de los procesos, este módulo no se encarga de la descripción automática de un sistema de laboratorios, sin embargo revisaremos algunas características generales.

Los sistemas pueden ser de varios tipos y de distintos grados de complejidad existiendo sistemas que incluso se complementan con los sistemas de gestión de calidad y que cumplen con varias prestaciones como se detalla a continuación:

Fuente https://www.ticportal.es/temas/sistema-gestion-calidad/lims-informacionlaboratorio (Acceso 29/09/2021)

Se pueden concebir algunas variantes dentro de los sistemas de laboratorio así se han desarrollado algunas varaintes de los mismos. 

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Electronic Laboratory Notebook (ELN): es un libro de anotaciones para resultados, sirve para compartir los resultados con los usuarios. Pueden los protocolos de análisis. Un ELN debe cumplir con la ISO 17025 (requisitos generales para la competencia de los laboratorios de ensayo y calibración), respetando el hecho de mantener siempre una copia de seguridad como respaldo. Puede ser independiente o parte del sistema integral del laboratorio y sirve para gestión de procesos y flujos.

Laboratory management system (LMS): Es la base del sistema de gestión de información del laboratorio. Es el núcleo de manejo de todos los usuarios, flujos, protocolos y módulos del sistema.

Laboratory information system (LIS): un sistema con funcionalidades específicas para instituciones de salud, hospitales, empresas farmacéuticas y

laboratorios clínicos. Puede estar conectado o ser parte de un sistema de salud más grande como es el sistema informático hospitalario (HIS). Permite gestionar la comunicación entre todos los puntos del proceso, preanálisis, análisis y post análisis. Debe tener la capacidad de comunicación entre equipos y manejo de trazabilidad y seguimiento de muestras y pacientes a lo largo del tiempo. En un laboratorio extra hospitalario el LIS debería cargar con tareas como el registro de pacientes, reporte y clasificación de enfermedades, en un sistema intrahospitalario estas tareas quedarían a cargo del HIS y mediante mecanismos de interoperabilidad serian comunicadas al LIS. El sistema LIS debe permitir la traabilidad sobre als modificaciones realizadas en la orden y durente todo el proceso desde el ingreso hasta la revisión de resultados.

LECTURAS COMPLEMENTARIAS OBLIGATORIAS 1. Lam, C. W., & Jacob, E. (2012). Implementing a laboratory automation system: experience of a large clinical laboratory. Journal of laboratory automation, 17(1), 16-23. https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2211068211430186 2. Lippi, G., & Da Rin, G. (2019). Advantages and limitations of total laboratory automation: a personal overview. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 57(6), 802-811. https://www.researchgate.net/profile/GiuseppeLippi/publication/330839116_Advantages_and_limitations_of_total_laboratory _automation_A_personal_overview/links/5c5686d592851c22a3a4bda7/Advan tages-and-limitations-of-total-laboratory-automation-A-personal-overview.pdf 3. Aretzweiler, G., Leuchter, S., Simon, C. O., Marins, E., & Frontzek, A. (2019). Generating timely molecular diagnostic test results: workflow comparison of the cobas® 6800/8800 to Panther. Expert review of molecular diagnostics, 19(10), 951-957. https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/14737159.2019.1665999

4. Cobb, B., Simon, C. O., Stramer, S. L., Body, B., Mitchell, P. S., Reisch, N., ... & Liesenfeld, O. (2017). The cobas® 6800/8800 System: a new era of automation in molecular diagnostics. Expert review of molecular diagnostics, 17(2), 167180. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14737159.2017.1275962?jour nalCode=iero20

REFERENCIAS Libros Gómez, L. (2013). Informática Médica: Sistemas de Información y Estándares en Salud: Modelo de Aplicación. Telesalud e Informática Médica Normatividad, infraestructura e implementación, 115-134. https://www.researchgate.net/publication/275648748_Informatica_Medica_Sistemas _de_Informacion_y_Estandares_en_Salud_Modelo_de_Aplicacion Ricós Aguilá, C. (2017). Laboratorio clínico y calidad: nuevas perspectivas. Fundació pel Control de la Qualidat dels Laboratoris Clínics. Barcelona España. https://books.google.com.ec/books/about/Laboratorio_cl%C3%ADnico_y_calidad.htm l?id=-WDovQEACAAJ&redir_esc=y

Artículos Bosch, M., Pages, C., & Ripani, L. (2018). El futuro del trabajo en América Latina y el Caribe. BID. https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/El-futuro-del-trabajoen-America-Latina-y-el-Caribe-Cual-es-el-impacto-de-la-automatizacion-en-el-empleoy-los-salarios.pdf Archetti, C., Montanelli, A., Finazzi, D., Caimi, L., & Garrafa, E. (2017). Clinical laboratory automation: a case study. Journal of public health research, 6(1). https://core.ac.uk/download/pdf/233621691.pdf Tapia, C., Vega, T., & Rojas, C. (2015). Implementación del laboratorio clínico moderno.

Revista Médica Clínica Las Condes, 26(6), 794-801. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864015001558 Ebubekir, B., Nurinnisa, O., & Nurcan, K. B. (2017). Automation in the clinical laboratory: integration of several analytical and intralaboratory pre-and post-analytical systems.

Turkish Journal of Biochemistry, 42(1), 1-13.

https://www.researchgate.net/profile/NurinnisaOeztuerk/publication/312666382_Automation_in_the_clinical_laboratory_Integration _of_several_analytical_and_intralaboratory_pre-_and_postanalytical_systems/links/5b39d2d54585150d23ee17b3/Automation-in-the-clinicallaboratory-Integration-of-several-analytical-and-intralaboratory-pre-and-postanalytical-systems.pdf

Sarkozi, L., Simson, E., & Ramanathan, L. (2003). The effects of total laboratory automation on the management of a clinical chemistry laboratory. Retrospective analysis of 36 years. Clinica Chimica Acta, 329(1-2), 89-94. https://www.beckmancoulter.com.tr/UploadFiles/ProductFiles/41163076-d5a6-4d9b9c6f-8427dc1a4192.pdf Sistema de gestión de información de laboratorio (LIMS): planea y sigue cada etapa del proceso de análisis https://www.ticportal.es/temas/sistema-gestion-calidad/lims-informacion-laboratorio

Documentos oficiales Ministerio de salud Pública del Ecuador Nº 00558 REGISTRO OFICIAL N16 1 sept – 09 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKE wig9daT6J_zAhVhTDABHaf3BCAQFnoECBIQAQ&url=http%3A%2F%2Finstituciones.msp .gob.ec%2Fdps%2Ftungurahua%2Findex.php%2Fcomponent%2Fdocman%2Fdoc_dow nload%2F70-permiso-funcionamientolaboratorios%3FItemId%3D86&usg=AOvVaw2b9zdaYVRPyqVslB15iye7 Field Science - Laboratory Manual https://www.fda.gov/science-research/field-science-and-laboratories/field-sciencelaboratory-manual

Videos https://vimeo.com/332257681 https://www.youtube.com/watch?v=epFDR308tKY https://diagnostics.roche.com/es/es/products/systems/cobas-p-512-and-cobas-p-612-preanalytical-systems.html https://www.pharmatech.es/noticias/20200915/como-automatizar-preparacion-muestraspreanaliticas-en-laboratorio https://www.youtube.com/watch?v=mHVyevtEF1Y https://www.youtube.com/watch?v=IpdTeGPruFA https://www.youtube.com/watch?v=s30FPobi9iA